Polütsüstiliste munasarjade sündroomi patogenees on hormonaalsed muutused. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi patogenees. Anamnees ja füüsiline läbivaatus

polütsüstiliste munasarjade sündroom- neuroendokriinne sündroom, mis väljendub anovulatsioonis ja hüperandrogeneemias. Polütsüstiliste munasarjade sündroom, mida esineb 5–10% naistest, on endiselt üks peamisi menstruaaltsükli häirete ja reproduktiivfunktsiooni põhjuseid.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi klassifikatsioon

Praegu on kliinilises praktikas kõige vastuvõetavam polütsüstiliste munasarjade sündroomi klassifikatsioon, mille järgi haigus jaguneb tüüpiliseks (munasarjade) vormiks, segavormiks (munasarja-neerupealiste) ja tsentraalseks, mille puhul hüperandrogeneemia on põhjustatud kesknärvisüsteemi kahjustusest. .

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi etioloogia ja patogenees

Praeguses etapis polütsüstiliste munasarjade sündroomi patogenees Seda ei käsitleta mitte ainult hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi, munasarjade ja neerupealiste rikkumise seisukohast, vaid hõlmab ka ainevahetushäireid munasarjade steroidhormoonide sünteesi reguleerimise häire taustal.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi patogeneesis on suur tähtsus kroonilise anovulatsiooni ja biokeemiliste ning sageli ka kliiniliste hüperandrogeneemia sümptomite kombinatsioonil.

Samuti on oluline märkida, et LH / FSH suhte suurenemine, polütsüstiliste munasarjade ultraheli tunnused on ainult olulised, kuid kaugeltki mitte kohustuslikud polütsüstiliste munasarjade sündroomi tunnused.

Geneetilised haigused, rasvumine ja insuliinitaseme reguleerimise defektid võivad põhjustada hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi normaalse funktsiooni häireid.

Hüpotalamuse vabastavate hormoonide tootmise rikkumine võib toimuda psühhogeensete tegurite mõjul. Endogeensete opioidide sünteesi suurenemine põhjustab vabastavate hormoonide sekretsiooni dopamiinergilise regulatsiooni häireid. See omakorda põhjustab LH tootmise suurenemist ja FSH produktsiooni mõningast vähenemist.

Suurenenud LH kogus põhjustab polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientidel androgeenide sünteesi suurenemist.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientide sageli kaasnev rasvumine on samuti kesksel kohal patogeneesis ja on seotud opioidide toime rikkumisega nälja- ja küllastustunde reguleerimise keskusele. Kõrgetes kontsentratsioonides endorfiin põhjustab hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi aktiveerumist ning kortikosteroidide ja androgeenide sünteesi suurenemist, mis vastutavad rasvumise ja kudede insuliiniresistentsuse tekke eest.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi kliinik

Kõigi polütsüstiliste munasarjade sündroomi vormide korral märgivad patsiendid menstruaaltsükli häireid (menometrorraagia, oligomenorröa, sekundaarne amenorröa). Samuti esineb polütsüstiliste munasarjade sündroomi mis tahes vormis reproduktiivfunktsiooni rikkumine.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi tüüpiline vorm avaldub sagedamini oligomenorröana, harvemini sekundaarse amenorröana. Selle vormi puhul täheldatakse menstruaaltsükli häireid juba menarhe algusest, mille vanus on tavaliselt, nagu elanikkonnas, 12–13 aastat.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi segavorm mida iseloomustab hilisem menarhe. Menstruaaltsükli rikkumine omandab sekundaarse amenorröa foorumi. Krooniline anovulatsioon põhjustab viljatust.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi keskse vormiga esimene menstruatsioon tuleb 12-13 aastaselt, aga menstruaaltsükli ebastabiilsus viib kuidagi oligo- või amenorröa. Reproduktiivfunktsioon on häiritud: esineb harjumuspärane lühiajaline raseduse katkemine ja sekundaarne viljatus. Nii günekoloogiline patoloogia kui ka muud hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi rikkumise sümptomid võivad põhjustada stressi, ajukahjustust ja esimest seksuaalvahekorda.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi üheks peamiseks sümptomiks on liigne karvakasv – hirsutism. Seda täheldatakse 50–100% juhtudest ja see on patsientide peamine ja mõnikord ainus kaebus arsti vastuvõtul.

Hirsutism polütsüstiliste munasarjade sündroomi tüüpilises vormis areneb järk-järgult pärast menarhe algust. Liigset karvakasvu täheldatakse sagedamini ülahuule piirkonnas, lõual, piki kõhu valget joont. Selle polütsüstiliste munasarjade sündroomi vormi puhul ei ole aga väljendunud hirsutism iseloomulik.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi segavormi korral täheldatakse hirsutismi 100% juhtudest. Suurenenud karvakasvu täheldatakse reitel, säärtel, näol. Suurenenud kehakarvad tekivad alates menarhe hetkest või varem.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi keskse vormiga kaasneb hirsutism 60-90% juhtudest. Samal ajal areneb see 3-5 aastat pärast menstruaaltsükli funktsiooni rikkumist. Hirsutismi suurim raskusaste jõuab reproduktiivse vanuseni. Düstroofsed nähtused väljenduvad kõhul, rinnal ja puusadel esinevate striiate, rabedate küünte ja juuste kujul.

Mis puutub rasvumisse, siis pooltel juhtudel täheldatakse polütsüstiliste munasarjade sündroomi tüüpilise vormi korral ülekaalulisust ja rasvkude on ühtlaselt jaotunud. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi segavormiga kaasneb harva rasvumise teke, mida ei saa öelda tsentraalse vormi kohta, mille puhul patsientide üheks peamiseks kaebuseks on ülekaalulisus. Sel juhul ulatub rasvumine II-III astmeni, rasvkude paikneb peamiselt õlavöötmes ja puusades.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimine

Kliiniliselt on polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnostilised kriteeriumid hirsutism ja rasvumine. Kliitori hüpertroofia progresseerumine, defeminisatsioon ja hääle karestumine ei ole polütsüstiliste munasarjade sündroomi jaoks tüüpilised.

Üks kõige informatiivsemaid polütsüstiliste munasarjade sündroomi uurimismeetodeid on ultraheli, mis määrab polütsüstiliste munasarjade iseloomulikud tunnused: mahu suurenemine üle 9 cm3, strooma hüperplaasia, mis võtab enda alla umbes veerandi munasarjade mahust, rohkem kui 10 atreetilist folliikulit piki perifeeriat, munasarjakapsli paksenemine.

Hormonaalse profiili uurimisel määratakse LH / FSH suhte suurenemine rohkem kui 3-3,5 korda. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral määratakse ka vaba testosterooni suurenenud kontsentratsioon.

Munasarjade ja polütsüstiliste munasarjade sündroomi segavormide diferentsiaaldiagnoos põhineb 17-hüdroksüprogesterooni taseme määramisel, mis on haiguse esimese vormi puhul normi piires ja teisel kõrgenenud. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi keskne vorm eristub teistest vormidest õigesti kogutud anamneesi ja neuroloogilise uuringuga.

Kõigile polütsüstiliste munasarjade sündroomiga naistele kohustuslik uuring on hüperinsulineemia ja insuliiniresistentsuse määramine. Kui uuringu käigus tuvastatakse insuliinsõltuva suhkurtõve tekkimine, kontrollib selle tüsistuse ravi efektiivsust glükoosiprofiil.

Laparoskoopia infosisu polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral on nii kõrge, et see operatsioon on mõnikord diagnoosi panemisel ammendav uurimismeetod. Iseloomulik laparoskoopiline pilt polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral on kuni 5-6 cm pikkused ja 4 cm laiused pärlvalkjad munasarjad, nende kapsel on silutud ja paksenenud.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi

Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientide raviplaan oleneb patsiendi kaebustest, üldistest kliinilistest sümptomitest ja patsiendi vanusest. Kuna enamik polütsüstiliste munasarjade sündroomiga naisi kaebab viljatuse üle, on ravi peamine eesmärk taastada reproduktiivfunktsioon, mis hõlmab ka menstruaaltsükli häirete kõrvaldamist. Lisaks on polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravis suur tähtsus sihtorganite hüperplastiliste protsesside ennetamisel ja haiguse ülejäänud sümptomite kompleksi kõrvaldamisel.

Rasvumise ravi algab dieediteraapia ja massaažiga. Kehakaalu normaliseerimiseks on soovitatav määrata ka füsioteraapia harjutused, nõelravi. Hüpotalamuse-hüpofüüsi düsfunktsiooniga on paastumine vastunäidustatud. Kaalulangus on polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientide ravi põhipunkt, kuna rasvumine põhjustab hüperinsulineemia ja insuliiniresistentsuse süvenemist, suurendab androgeenide hulka organismis. Sageli on aga polütsüstiliste munasarjade sündroomi puhul raske kaalulangust saavutada, eriti geneetiliselt määratud rasvumisega naistel. Polütsüstiliste munasarjade tsentraalse sündroomi korral nõuab kehakaalu normaliseerimine sageli neurotransmitterite metabolismi korreleerivate ravimite - difeniin, klorakoon - määramist.

Traditsiooniliselt kasutatakse ovulatsiooni stimuleerimiseks klomifeeni, millel on antiöstrogeenne toime. Pärast ravimi ärajätmist täheldatakse gonadotroopide funktsiooni normaliseerumist. Klomifeen põhjustab ovulatsiooni mitte otsese toimega munasarjadele, vaid kaudselt hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi lühiajalise normaliseerimise kaudu. Ravimit soovitatakse manustada annuses 100 mg tsükli 5. kuni 10. päevani. Kui klomifeeni kasutamise ajal ovulatsiooni ei toimu, ei ole soovitatav selle annust suurendada. Sel juhul on soovitatav kasutada gonadotroopsete ravimite määramist - pergonaal- ja humegoni-, mida kasutatakse vastavalt individuaalsetele skeemidele.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi kirurgiline ravi on suunatud gonadotroopse sekretsiooni normaliseerimisele, vähendades polütsüstiliste munasarjade androgeene sekreteerivat kude. Selleks tehakse polütsüstiliste munasarjade kiiluresektsioon, termokauterisatsioon, termoaurustamine või dekapsuleerimine. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi tüüpilise vormi korral on kirurgiline ravi kõige tõhusam. Kirurgiliste ravimeetodite eeliste hulka kuulub minimaalne risk mitmikraseduste ja munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi tekkeks. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi kirurgilise ravi kõige vastuvõetavam juurdepääs on laparoskoopiline.

Kui naine ei plaani rasestuda, viiakse polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi läbi hirsutismi kõrvaldamise ja menstruaaltsükli normaliseerimise, samuti polütsüstiliste munasarjade sündroomi pikaajaliste tagajärgede ennetamise suunas.

Menstruaaltsükli häirete ravi, millega kaasneb meno- või metrorraagia, algab emaka eraldi diagnostilise kuretaažiga. Edasine ravi taktika sõltub endomeetriumi morfoloogilise uuringu tulemustest.

Menstruaaltsükli häirete kõrvaldamiseks kasutatakse kombineeritud suukaudseid kontratseptiive (COC), mis lisaks menstruaaltsükli funktsiooni normaliseerimisele vähendavad androgeenide taset ja aitavad vältida hüperplastilisi protsesse. Insuliiniresistentsuse ravi ajal on ette nähtud suukaudsed rasestumisvastased vahendid. KSK-de kombinatsioon antiandrogeenidega, nagu Diane-35, on efektiivne. Lisaks on tuntud diureetikumil veroshpironil antiandrogeenne toime, mille pikaajalisel kasutamisel ööpäevases annuses 100 mg väheneb hirsutismi raskus märkimisväärselt.

1. Esmane läbivaatus – juhitakse tähelepanu lapse ilmselgele androgeensusele, karvasusele, hääle karestumisele, suguelundite suuruse märgatavale suurenemisele. 2. Kliinilised testid - 17-OPN (17-hüdroksüprogesteroon), 17-KS taseme määramine uriinis (17-ketosteroidid), kõrge ACTH tase, DEA (testosterooni prekursor) taseme tõus.

3. Ultraheli ei ole kõige informatiivsem meetod, selle abil on võimalik hinnata neerupealiste seisundit (ultraheli puhul on see üliraske). 4. Radiograafia - hinnake luustumise punkte, nende vastavust vanusenormile (reeglina täheldatakse kasvu kiirenemist). 5. MRI ja CT - võimaldab teil uurida neerupealiste piirkonda, määrata olemasolevat patoloogiat, välistada kasvajaprotsess.

Ravi

Adrenogenitaalse sündroomi ravi hõlmab elukestvat glükokortikoidide asendusravi. Ravimite annus valitakse individuaalselt kontrolli all 17-ketosteroidide igapäevases uriinis. Soola kaotavas vormis on lisaks ette nähtud mineralokortikoidid, samuti naatriumkloriid. Hüpertensiivse vormi korral on naatriumkloriid dieedis piiratud (mitte rohkem kui 3 grammi päevas). Vanemate või patsiendi soovil tehakse välissuguelundite plastika - klitorektoomia, tupeplastika. Psühhoteraapial on suur tähtsus adrenogenitaalse sündroomi ravis.

33. Polütsüstiliste munasarjade sündroom ja haigus. Etiopatogenees, klassifikatsioon, kliinik,

diagnoosimine, ravi.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS), tuntud ka kui Stein-Leventhali sündroom või munasarjade sklerotsüstoos, on endokriinne haigus, mille korral munasarjad on laienenud ja sisaldavad palju väikeseid vedelikuga täidetud vesiikuleid. Polütsüstiline haigus tekib siis, kui munasarjad toodavad üle meessuguhormoone (androgeene), mida toodetakse tavaliselt väga väikestes kogustes.

Etioloogia

Geneetiline eelsoodumus on väga oluline; eeldatakse polügeenset pärilikkust. Kandidaatgeenide hulka kuuluvad insuliini ja steroidhormoonide biosünteesis osalevad geenid: INS, VNTR, CYPII jt. On tõenäoline, et geneetiline eelsoodumus PCOS-i tekkeks on sarnane II tüüpi suhkurtõve (DM-2) ja rasvumise omaga. Enamiku PCOS-iga patsientide perekonna ajalugu raskendavad ülekaalulisus, CD-2 ja muud nn metaboolse sündroomi komponendid.

Patogenees

1. Patogenees põhineb androgeenide ületootmisel munasarjade poolt; koos sellega võib ülemäärases koguses toota neerupealiste androgeene.

2. PCOS-iga määratakse gonadotropiini vabastava hormooni tootmise sageduse ja amplituudi suurenemine, mille tulemusena suureneb LH tootmine; see on ilmselt tingitud anovulatsioonist ja madalast progesterooni tasemest. Liigne LH aitab kaasa androgeenide tootmise suurenemisele theca rakkude poolt ja nende hüperplaasiale.

3. Enamikul PCOS-iga patsientidel on teatud määral rasvumine ja selle tulemusena hüperinsulineemia. Munasarja stroomas leidub insuliini ja IGF-1 retseptoreid ning insuliin LH juuresolekul võib stimuleerida androgeenide tootmist. Lisaks aitab insuliin alandada suguhormoone siduva globuliini (SHBG) taset, mis süvendab hüperandrogenismi, kuna. soodustab androgeenide ja östrogeenide vabade fraktsioonide taseme tõusu (joon. 1).

4. Hüperandrogenism takistab folliikulite normaalset kasvu ja aitab kaasa väikeste folliikulite tsüstide ja folliikulite tsüstilise atreesia tekkele (polütsüstiline). PCOS-i korral suureneb munasarjade suurus 3-6 korda; enamikul patsientidest tuvastatakse skleroos ja albugiine märkimisväärne paksenemine.

Praegu on kliinilises praktikas kõige vastuvõetavam klassifikatsioon polütsüstiliste munasarjade sündroom, mille järgi haigus jaguneb tüüpiliseks (munasarjade) vormiks, segavormiks (munasarjade-neerupealiste) ja tsentraalseks vormiks, mille puhul hüperandrogeneemia on põhjustatud kesknärvisüsteemi kahjustusest

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi tüüpiline vorm avaldub sagedamini oligomenorröana, harvemini sekundaarse amenorröana. Selle vormi korral on menstruaaltsükkel häiritud juba menarhe algusest, mille vanus on tavaliselt, nagu elanikkonnas, 12-13 aastat.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi segavorm mida iseloomustab hilisem menarhe. Menstruaaltsükli rikkumine omandab sekundaarse amenorröa foorumi. Krooniline anovulatsioon põhjustab viljatust.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi keskse vormiga esimene menstruatsioon tuleb 12-13 aastaselt, aga menstruaaltsükli ebastabiilsus viib kuidagi oligo- või amenorröa. Reproduktiivfunktsioon on häiritud: esineb harjumuspärane lühiajaline raseduse katkemine ja sekundaarne viljatus.

Üks peamisi sümptomeid on liigne karvakasv – hirsutism. Seda täheldatakse 50-100% juhtudest.Hirsutism polütsüstiliste munasarjade sündroomi tüüpilises vormis areneb järk-järgult pärast menarhe algust. Liigset karvakasvu täheldatakse sagedamini ülahuule piirkonnas, lõual, piki kõhu valget joont.

Segavormi korral täheldatakse hirsutismi 100% juhtudest. Suurenenud karvakasvu täheldatakse reitel, säärtel, näol. Suurenenud kehakarvad tekivad alates menarhe hetkest või varem.

Tsentraalse vormiga kaasneb hirsutism 60-90% juhtudest. Samal ajal areneb see 3-5 aastat pärast menstruaaltsükli funktsiooni rikkumist.

Mis puutub rasvumisse, siis pooltel juhtudel täheldatakse tüüpilisel kujul liigset kehakaalu ning rasvkude on ühtlaselt jaotunud. Segavormiga kaasneb harva rasvumise teke, mida ei saa öelda tsentraalse vormi kohta, mille puhul on patsientide üheks põhiliseks kaebuseks ülekaalulisus. Sel juhul ulatub rasvumine II-III astmeni, rasvkude paikneb peamiselt õlavöötmes ja puusades.

PCOS-i diagnoosimine

1. Patsiendi anamnees.

2. Laboratoorsed diagnostikad: täielik vereanalüüs, vereanalüüs RW, HBs, HIV, biokeemiline vereanalüüs, koagulogramm, vere glükoosisisaldus.

3. Günekoloogiline ajalugu (menstruaaltsükli häired ja anovulatsioon, menarhe).

4. Günekoloogiline läbivaatus.

5. Objektiivsel uurimisel tuvastatakse hirsutismi olemasolu ja aste

6. Vere hormoonide taseme määramine. Seondunud ja vaba testosterooni sisalduse suurenemine, mis viitab kaudselt insuliinitaseme tõusule ja insuliiniresistentsuse esinemisele.

7. Hormoonide taseme määramine uriinis

8. Insuliinitundlikkuse test (glükoosi tolerantsuse test: glükoositaseme määramine enne ja 2 tundi pärast 75 g glükoosi suukaudset manustamist);

9. Vaagnaelundite ultraheli (munasarjade suuruse ja struktuuri määramine). PCOS-i kriteeriumid on munasarjade suuruse ja mahu (üle 12 cm3) kahepoolne suurenemine, samuti parenhüümi visualiseerimine, kui skaneeritakse piki telge enam kui 10 kaja-negatiivset kandmist läbimõõduga 2 kuni 8 mm

10. Munasarjade kompuutertomograafia: selgelt piiritletud kapsel, homogeenne sisestruktuur, õhukesed seinad, piiripealsete munasarjakasvajate korral määratakse piki kapsli sisepinda kuni 4 x 5 cm suurused suurenenud tihedusega alad.

Ravi

Konservatiivsed ravimeetodid

1. Dieetteraapia, mille eesmärk on vähendada kehakaalu

2. Menstruaaltsükli reguleerimine. Kasutage viimase põlvkonna suukaudseid kombineeritud rasestumisvastaseid vahendeid, millel ei ole androgeenset toimet. Kasutage madala östrogeenisisaldusega ravimeid (mitte rohkem kui 0,03 mg); 1 vahekaart. tsükli 5. kuni 25. päevani 3-kuuliste lühikursustena, millele järgneb 1-kuuline paus: Marvelon (desogestreel - 150 mcg, etinüülöstradiool - 30 mcg); logest (20 mcg etinüülöstradiooli ja 75 mcg gestodeeni);

3. Ovulatsiooni stimuleerimine: a) ovulatsiooni stimuleerimine klomifeeni ja inimese kooriongonadotropiiniga:

klomifeen (klostilbegid) - 1 tab. (50 mg) tsükli 5. kuni 19. päevani. Klomifeeni toimel täheldatakse paljude folliikulite samaaegset küpsemist. b) ovulatsiooni stimuleerimine fenobarbitaaliga - 200 mg / päevas

päevas 6 nädala jooksul, millele järgneb üleminek 50 mg-le päevas; c) ovulatsiooni stimuleerimine FSH-ga

4. Hirsutismi ravi. PCOS-iga patsientide valikravim on: Diane-35, mis sisaldab antiandrogeeni (2 mg tsüproteroonatsetaati) koos östrogeeniga.

5. Metaboolse sündroomi ravi. Metformiin (Siofor) - suu kaudu koos toiduga, 500 mg 3 korda päevas, 10-14 päeva.

6. Antioksüdandid:

Metioniin 1 tab. (0,25 mg) 3 korda päevas. 30 minuti pärast. enne sööki, 10-15 päeva;

Lipoehape 25 mg 2-3 korda päevas. pärast söömist 20 päeva;

7. Vitamiiniteraapia:

Tiamiinvesinikkloriidi 6% lahus, 1 ml intramuskulaarselt ülepäeviti, nr 10. Püridoksiinvesinikkloriidi 5% lahus, 1 ml intramuskulaarselt ülepäeviti nr 10 või tablettidena. 10 mg 1-2 korda päevas, 3 nädalat.

Foolhape 1 mg 2-3 korda päevas, 3 nädalat;

Kirurgilised meetodid PCOS-i raviks

1. Munasarja kiiluresektsioon

3. Ovulatsiooni endokirurgiline stimulatsioon Stein-Leventhali sündroomi korral

4. Laparoskoopiline endotermokoagulatsioon PCOS-i ravis

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) on munasarjade struktuuri ja funktsiooni patoloogia, mida iseloomustab munasarjade hüperandrogenism koos menstruaaltsükli ja generatiivse düsfunktsiooniga.

POLÜTSÜSTILISTE OMASARJADE SÜNDROMI SÜNONÜÜMID

Polütsüstilised munasarjad, primaarsed polütsüstilised munasarjad, Stein-Leventhali sündroom, skleropolütsüstilised munasarjad.

RHK-10 KOOD E28.2 Polütsüstiliste munasarjade sündroom.

POLÜTSÜSTILISTE OMASARJADE SÜNDROOMI EPIDEMIOLOOGIA

PCOS-i esinemissagedus on fertiilses eas naiste hulgas ligikaudu 11%, endokriinse viljatuse struktuuris ulatub see 70% -ni ja hirsutismiga naistel avastatakse PCOS 65–70% juhtudest.

POLÜTSÜSTILISTE MUNARAJATE SÜNDROOMI ETIOLOOGIA JA PATogenees

Vaatamata pakutud teooriate suurele arvule ei ole PCOS-i etiopatogenees täielikult mõistetav. Samal ajal peab enamik teadlasi PCOS-i heterogeenseks haiguseks, mis on pärilikult põhjustatud ja mida iseloomustavad menstruaaltsükli häired, krooniline anovulatsioon, hüperandrogenism, munasarjade suuruse suurenemine ja nende morfoloogilise struktuuri tunnused: kahepoolne suurenemine. munasarjad 2–6 korda, strooma- ja teekarakkude hüperplaasia ning palju tsüstilise atresia folliikuleid, läbimõõduga 5–8 mm, munasarjakapsli paksenemine.

PCOS-i peamine sümptom- munasarjade hüperandrogenism. Selle probleemi kohta olemasolevaid teaduslikke töid kokku võttes on võimalik kindlaks teha järgmised patogeneesi mehhanismid.

Gonadotroopse funktsiooni rikkumine. GnRH sünteesi ja rakendamise ajastu 80ndatel. ei andnud mitte ainult ovulatsiooni esilekutsumise võimalust, vaid ka põhjalikumat uuringut gonadotroopse düsfunktsiooni rolli kohta PCOS-i patogeneesis. Esitati hüpotees GnRH vabanemise tsirkulaarse rütmi esmasest rikkumisest alates puberteedieast kui PCOS-i põhjusest, mis võib olla geneetiliselt määratud. Oluline roll on keskkonna (stressi) teguritel, mis häirivad neuroendokriinset kontrolli GnRH sekretsiooni reguleerimisel, mille tulemuseks on LH sünteesi baastaseme tõus ja FSH tootmise suhteline vähenemine. Teatavasti on puberteet tüdruku elus kriitiline periood, mille vastu aitavad geneetilised ja keskkonnategurid kaasa erinevate neuroendokriinsete sündroomide avaldumisele.

LH liigse stimulatsiooni tulemusena suureneb androgeenide tootmine teekarakkudes, moodustub folliikulite tsüstiline atreesia koos teekarakkude ja strooma hüperplaasiaga, puudub domineeriva folliikuli valik ja areng. FSH suhtelise defitsiidi tagajärjel, mis on vajalik androgeenide östrogeenideks metabolismi ensüüme aktiveeriva tsütokroom P450 sünteesiks, tekib androgeenide akumuleerumine ja östradiooli defitsiit. Negatiivse tagasiside mehhanismide abil stimuleerib östradiooli taseme langus LH sünteesi, mis on LH baastaseme tõstmise teine ​​tegur. Lisaks suurendavad östrogeenid (peamiselt östroon), mida sünteesitakse ekstragonadaalselt testosteroonist suurtes kogustes, hüpofüüsi rakkude tundlikkust GnRH suhtes, mis aitab kaasa LH kroonilisele hüpersekretsioonile. Androgeenide hüperproduktsioon põhjustab folliikulite atreesia, teeka-raku strooma ja albugiine hüperplaasiat. Lisaks on kõrgenenud androgeenide kontsentratsioon positiivses korrelatsioonis inhibiini B tasemega, mis pärsib FSH sekretsiooni.

Teisest küljest ei pruugi GnRH sekretsiooni suurenemine olla esmane, vaid sekundaarne vastusena androgeenide hüperproduktsioonile ja östradiooli sünteesi vähenemisele munasarjades. Samal ajal on munasarjade hüperandrogenism folliikulite kasvu ja küpsemise autoparakriinse regulatsiooni, samuti tsütokroom P450c17 düsregulatsiooni tagajärg. Nende häirete tagajärjel väheneb östradiooli süntees, mis tagasisidemehhanismi toimel stimuleerib GnRH sekretsiooni. Normaalse gonadotropiinitasemega patsientidel täheldatakse munasarjade hüperandrogenismi. See näitab polütsüstiliste munasarjade teekarakkude hüperreaktsiooni LH normaalsele tasemele.

insuliiniresistentsus ja hüperinsulineemia. Hüperandrogenismi ja insuliiniresistentsuse kombinatsioonist PCOS-is teatati esmakordselt 1980. aastal, mis aitas kaasa hüpoteesile, et rasvumine ja hüperinsulineemia peaksid mängima olulist rolli PCOS-i patogeneesis insuliiniresistentsusega patsientidel. Kuid hüperinsulineemiat täheldatakse ka normaalse kehakaaluga ja PCOS-iga patsientidel. Seetõttu aitab rasvumine kaasa PCOS-i insuliiniresistentsuse tekkele, kuid ei ole selle peamine tegur. Insuliiniresistentsuse esinemissagedus on 35–60%. Insuliiniresistentsuse patogeneetilised mehhanismid ei ole täielikult teada, need on multifaktoriaalsed ja enamikul PCOS-iga patsientidest ei ole need põhjustatud insuliini retseptori defektist, vaid insuliini signaali retseptori häiretest ja retseptori järgsetest tasemetest. transduktsioon rakku.

Tavaliselt seondub insuliin transmembraanse insuliiniretseptoriga, aktiveerides mitmeid protsesse, eelkõige türosiini autofosforüülimist ja järjestikuseid glükoosi rakku transpordi reaktsioone. Käimasolevate kaskaadmehhanismide tulemusena käivitatakse insuliini vahendatud glükoosi transport rakku. Insuliiniresistentsuse kujunemisel on oluline roll insuliiniretseptori fosforüülimise türosiinkinaasi raja geneetiliselt määratud rikkumisel. Retseptori seriini fosforüülimine pärsib insuliini retseptori türosiinkinaasi aktiivsust. PCOS-iga patsientidel on tõestatud insuliini signaali ülekande pärssimine rakku seriini fosforüülimise levimuse tõttu. Samad mehhanismid suurendavad tsütokroom P450c17 aktiivsust, mis on võtmetähtsusega androgeenide sünteesis nii munasarjades kui ka neerupealistes.

Teatud roll perifeerses insuliiniresistentsuses on hüperandrogenismil, kuna androgeenid muudavad lihaskoe struktuuri II tüüpi lihaskiudude levimuse suunas, mis on insuliini suhtes vähem tundlikud. Samaaegne rasvumine, sagedamini vistseraalne, süvendab ligikaudu 50% patsientidest olemasolevaid insuliinitundlikkuse häireid, pakkudes sünergistlikku toimet.

Tavaliselt ei mängi steroidogeneesis olulist rolli mitte insuliin, vaid rohkem insuliinisarnane kasvufaktor I. Kuid insuliini toime normist kõrgemates kontsentratsioonides ei realiseeru mitte ainult insuliiniretseptorite, vaid ka insuliinitaolise kasvufaktori I retseptorite kaudu. Insuliin ja insuliinitaoline kasvufaktor I võimendavad LH-sõltuvat androgeeni sünteesi teekarakkudes ja stroomas, stimuleerivad liigset LH sekretsiooni. Insuliin suurendab ka tsütokroom P450c17 aktiivsust, suurendades seega munasarjade ja neerupealiste androgeenide tootmist. Hüperandrogenism aitab kaasa ka vaba bioloogiliselt aktiivse testosterooni kontsentratsiooni suurenemisele, mis on tingitud SHBG moodustumise vähenemisest maksas. On näidatud, et insuliin reguleerib SHBG tootmist. Hüperinsulinemia korral väheneb SHBG süntees, mis põhjustab nii testosterooni kui ka östradiooli vabade fraktsioonide kontsentratsiooni suurenemist. Lisaks pärsib insuliin valkude tootmist, mis seovad insuliinisarnast kasvufaktorit I, suurendades nende bioloogilist aktiivsust ja sellest tulenevalt androgeenide sünteesi munasarjades.

Ülekaalulisuse roll väheneb testosterooni ja östrooni ekstragonadaalsele sünteesile. See protsess on autonoomne ega sõltu gonadotroopsest stimulatsioonist. Rasvkoes sünteesitud östroon sulgeb PCOS-i tekke patogeneesis "nõiaringi", suurendades hüpofüüsi tundlikkust GnRH suhtes.

munasarjafaktorid. Hiljutised uuringud selgitavad androgeenide hüperproduktsiooni tsütokroom P450c17, munasarjade ja neerupealiste androgeenide sünteesi võtmeensüümi, geneetiliselt määratud düsregulatsiooniga. Selle tsütokroomi aktiivsust reguleerivad samad mehhanismid, mis on seotud insuliiniretseptori aktiveerimisega, s.t. on olemas munasarjade, neerupealiste hüperandrogeensuse ja insuliiniresistentsuse geneetiline determinant. On näidatud, et PCOS-iga patsientidel on apoptoosi inhibiitori kontsentratsioon veres suurenenud, s.o. püsivate folliikulite atreesia protsess väheneb.

On teada, et ligikaudu 50% PCOS-iga patsientidest on neerupealiste hüperandrogenism. Normaalsete ja ülekaaluliste patsientide suurenenud DHEAS-i tootmise mehhanismid on erinevad. Normaalse kehakaaluga patsientidel (ligikaudu 30%) esineb tsütokroom P450c17 geneetiliselt määratud düsregulatsioon, mis põhjustab ühe mehhanismi abil suurenenud neerupealiste ja munasarjade androgeenide tootmist. Ülekaalulisusega patsientidel on neerupealiste androgeense funktsiooni aktiveerimine tingitud kortikoliberiini ja vastavalt ACTH liigsest tootmisest, mistõttu suureneb mitte ainult DHEAS-i, vaid ka kortisooli süntees.

Arvukate uuringute tulemuste analüüsi põhjal saab välja pakkuda kaks PCOS-i patogeneesi varianti normaalse kehakaaluga patsientidel ja insuliiniresistentsetel patsientidel (joonis 181, 182). Neerupealiste ja munasarjade hüperandrogenismi geneetilistele põhjustele normaalse kehakaaluga patsientidel viitavad ka anamnees ja kliinilised andmed, kuna varasemate haiguste esinemissagedus ei ole suurem kui elanikkonnal ning lisaks menstruaal- ja generatiivsetele funktsioonide häiretele on ka patsiendid. neid ei häiri miski. Kui rasvumisega patsientidel suureneb ägedate hingamisteede viirusnakkuste ja paljude dientsefaalsete sümptomite esinemissagedus, mis viitab PCOS-i tekke kesksele hüpotalamuse tekkele - GnRH sekretsiooni neuroendokriinse kontrolli rikkumisele.

PCOS-i patogenees insuliiniresistentsetel patsientidel on järgmine (joonis 18-2). Puberteeti iseloomustab insuliiniresistentsus, mis on tingitud kasvuhormooni suurenenud tootmisest. Insuliin on oluline mitogeenne hormoon, see on vajalik puberteedieas kõrgendatud kontsentratsioonides normaalseks füüsiliseks arenguks ning reproduktiivsüsteemi elundite ja kudede küpsemiseks. Nagu juba märgitud, on see elu kriitiline periood, mil võib ilmneda mis tahes geneetiliselt määratud patoloogia, eriti erinevate keskkonnategurite mõjul.

Riis. 18-1. PCOS-i patogenees normaalse kehakaaluga patsientidel.

Joon.18-2. PCOS-i patogenees insuliiniresistentsetel patsientidel.

Seega on PCOS-i patogenees multifaktoriaalne, kaasates patoloogilisse protsessi munasarjade, neerupealiste ja munasarjaväliste tegurite ning normaalse kehakaalu, rasvumise ja insuliiniresistentsusega patsientidel erinevad mehhanismid.

POLÜTÜSTILISTE MUNARAJATE SÜNDROOMI KLIINILINE PILT

PCOS-i kliiniline pilt mida iseloomustab menstruaaltsükli rikkumine, esmane viljatus, liigne karvakasv, akne. Viimastel aastatel on üha sagedamini (umbes 50%) normaalse kehakaaluga, kerge androgeenist sõltuva dermatopaatiaga naisi, nn hirsute-vabu patsiente. Menarche õigeaegne - 12-13 aastat. Menstruaaltsükli rikkumine menarhe perioodist - vastavalt oligomenorröa tüübile enamikul naistest (70%), harvemini düsfunktsionaalne emakaverejooks (7-9%). Sekundaarne amenorröa (kuni 30%) esineb ravimata üle 30-aastastel naistel, kellel on kaasuv rasvumine, normaalse kehakaaluga patsientidel aga menarhega ega sõltu anovulatsiooni kestusest.

POLÜTSÜSTILISTE MUNASARJADE SÜNDROOMI DIAGNOOS

Praegu on enamik teadlasi aktsepteerinud 2004. aasta Rotterdami konsensusel välja pakutud diagnostilisi kriteeriume: oligomenorröa ja/või anovulatsioon, hüperandrogenism (kliinilised ja/või biokeemilised ilmingud), polütsüstiliste munasarjade ehhograafilised tunnused. Nendest kolmest märgist kahe olemasolu diagnoosib PCOS-i, välistades muud PCOS-i tekke põhjused.

ANAMNEES

Anamneesis ei ole normaalse kehakaaluga patsientidel varasemate haiguste esinemissagedus suurem kui elanikkonnas; rasvumisega - neuroinfektsioonide kõrge sagedus, ekstragenitaalne patoloogia, insuliinsõltumatu suhkurtõve süvenenud pärilikkus, rasvumine, arteriaalne hüpertensioon.

FÜÜSILINE LÄBIVAATUS

Füüsilisel läbivaatusel on morfotüüp naissoost, ülekaalulised, enamikul patsientidel on rasvkoe jaotus vistseraalne; hirsutismi raskusaste nõrgast kuni väljendunud. Kehamassiindeks määratakse: ülekaalulisus loetakse, kui kehamassiindeks on üle 26 kg/m2 ja rasvumine, kui kehamassiindeks on üle 30 kg/m2. Sõltuvalt rasvkoe jaotumise olemusest võib rasvumine olla naissoost või günoidset (rasvkoe ühtlane jaotumine) või meeste tüüpi (keskne, cushingoid, android, vistseraalne) ülekaaluga rasvkoe ladestumisega. õlavöötme, kõhu eesseina ja siseorganite mesenteeria piirkonnas. Vistseraalset tüüpi rasvumisega kaasneb sagedamini insuliiniresistentsus ja seda täheldatakse 80% PCOS-i ja ülekaaluliste patsientide puhul. Soovitatav on määrata mitte ainult kehamassiindeksi, vaid ka vöökoha ja puusade suhe. See indeks iseloomustab rasvumise tüüpi ja metaboolsete häirete riski. Talje ja puusade mahu suhe üle 0,85 vastab vistseraalsele tüübile ja alla 0,85 - naissoost rasvumise tüübile.

Insuliiniresistentsuse kliiniline ilming on "acanthosis nigroid" olemasolu: naha hüperpigmentatsiooni piirkonnad hõõrdumise kohtades (kubemes, aksillaarne jne). Piimanäärmete palpeerimisel määratakse enamikul patsientidest fibrotsüstilise mastopaatia nähud. Normaalse kehakaaluga patsientide günekoloogilisel läbivaatusel määratakse munasarjade suurenemine.

LABORATOORNE UURIMUS

Vere hormoonide taseme uurimisel määrab enamik patsiente LH, testosterooni, 17-OP suurenenud kontsentratsiooni, LH / FSH suhte suurenemise üle 2,5; 50-55% juhtudest - SHBG kontsentratsiooni langus, DHEAS kontsentratsiooni suurenemine, 25% patsientidest - prolaktiini kontsentratsiooni tõus. Tundlik meetod hüperandrogenismi diagnoosimiseks on vaba androgeeni indeksi määramine, mis arvutatakse järgmise valemi abil:

Vaba androgeenide indeks = T x 100 / SHBG

17-OP ja DHEAS taseme märkimisväärne tõus nõuab ennekõike CAH kõrvaldamist. Selleks kasutatakse kaasaegses kliinilises praktikas ACTH testi. 17OP ja DHEAS taseme tõus (rohkem kui 8–10 korda) vastuseks ACTH manustamisele viitab CAH-le, mille põhjuseks on geneetiliselt määratud ensüümi 21 hüdroksülaasi puudulikkus.

Munasarjade ja neerupealiste osalus testosterooni sünteesis on ligikaudu sama - kumbki 30%. Seetõttu ei saa testosterooni suurenenud kontsentratsioon eristada neerupealiste ja munasarjade hüperandrogeensust. Sellega seoses võivad praktikud diferentsiaaldiagnostika eesmärgil soovitada enne ja pärast deksametasooniga testimist DHEAS-i määramist vereplasmas, mis on neerupealiste hüperandrogenismi peamine marker. 17 kortikosteroidi ja uriini steroidprofiili uuring ei ole väga informatiivne, kuna see peegeldab kõigi androgeenide metabolismi ega suuda nende allikat täpselt tuvastada isegi pärast deksametasooni testi.

Ainevahetushäirete diagnoosimine on eelkõige suunatud insuliiniresistentsuse tuvastamisele suukaudse glükoositaluvuse testi abil. Samal ajal määratakse veres põhiline ja stimuleeritud 75 g insuliini ja glükoosi glükoosisisaldus. Kui 2 tunni pärast taastub veresuhkru tase algsetele väärtustele, kuid insuliini pole, näitab see insuliiniresistentsust. Kui 2 tunni pärast suureneb mitte ainult insuliini, vaid ka glükoosi tase, näitab see glükoositaluvuse halvenemist. Samal ajal suureneb basaalinsuliini kontsentratsioon. Ainevahetushäirete järgmises staadiumis areneb välja insuliinsõltumatu suhkurtõbi, mida diagnoositakse nii glükoosi kui ka insuliini suurenenud baaskontsentratsiooniga. Siiski ei soovitata teha glükoositaluvuse testi.

Insuliiniresistentsuse peamised kliinilised ja biokeemilised kriteeriumid on: vistseraalne rasvumine, acanthosis nigricans, glükoosist stimuleeritud hüperinsulineemia, tühja kõhuga insuliini tase 12,2 mIU/l või rohkem, HOMA indeks üle 2,5 (tühja kõhuga insuliin x tühja kõhuga glükoos / 22,5).

INSTRUMENTAALÕPINGUD

PCOS-i diagnoosimise kõige olulisem meetod on polütsüstiliste munasarjade ehhoskoopiline pilt.

Polütsüstiliste munasarjade ehhoskoopilised kriteeriumid:

• munasarjade maht üle 8 cm3;
• hüperhehoilise strooma piirkonna suurenemine;
• kuni 10 mm läbimõõduga kajatute folliikulite arv on vähemalt kümme;
• suurenenud verevool ja rikkalik veresoonte võrgustik stroomas (Doppleri abil).

Erinevalt varajasele puberteedile, hüpogonadotroopsele amenorröale, resistentsete munasarjade sündroomile iseloomulikust multifollikulaarsete munasarjade ehhoskoopilisest pildist on multifollikulaarsete munasarjade spetsiifiliseks manifestatsiooniks ultraheliuuringul väike arv umbes 10 mm läbimõõduga folliikuleid, mis paiknevad kogu munasarjas munasarjade vahel. väike kogus nõrga kajasignaaliga stroomat ja munasarjade maht ei ületa 8 cm3.

Ehograafiliste ja endoskoopiliste uuringute andmetel eristati kahte tüüpi polütsüstilisi munasarju olenevalt folliikulite asukohast strooma suhtes: I tüüpi polütsüstilised munasarjad - difuusne - ja II tüüp - folliikulite perifeerne paiknemine folliikulite suhtes. hüperehoiline strooma. I tüüpi esineb sagedamini normaalse kehakaaluga patsientidel, kellel on nõrk hirsutism, kes on resistentsed klomifeeni suhtes, kõrge sekundaarse amenorröa ja OHSS-i esinemissagedus. Kõigile hästi tuntud II tüüpi polütsüstilised munasarjad (klassikaline) avastatakse rasvunud patsientidel sagedamini. Just I tüüpi polütsüstiliste munasarjadega patsientidel oli anamneesis rasedus, mis lõppes varases staadiumis spontaanse abordiga. Funktsionaaldiagnostika testide kohaselt testitakse neis perioodiliselt ovulatsioonitsükleid NLF-iga, visuaalsel vaatlusel laparoskoopia käigus avastatakse aga 10–20 mm läbimõõduga tekaluteiini tsüstid, mis on sarnased ovulatsioonita folliikuli luteinisatsiooni sündroomiga. Samal ajal on munasarjad suured, munasarja kapsel õhuke, kuid sile ilma stigmadeta, mis viitab anovulatsioonile. See PCOS-i kliiniline ja morfoloogiline variant (normaalne kehakaal, kehv hirsutism, sekundaarse amenorröa kõrge esinemissagedus, I tüüpi polütsüstilised munasarjad) on muutumas levinumaks. Nende patsientide seas täheldatakse ovuleerivaid polütsüstilisi munasarju (ligikaudu 9–11%). Sageli avastatakse laparoskoopiaga OHSS ilma eelneva ovulatsiooni stimulantide kasutamiseta tekaluteiini tsüstidena, mis on mõnikord mitmekambrilised ja mille kogumõõt on 5–10 cm. Seda niinimetatud endogeenset hüperstimulatsiooni, mis on tingitud tema enda gonadotropiinide mõjust, mille tase võib olla normaalne, esineb ligikaudu 11-14% I tüüpi polütsüstiliste munasarjadega patsientidest. See asjaolu näitab teeka rakkude hüperreaktsiooni LH normaalsele kontsentratsioonile.

Endomeetriumi biopsia on näidustatud atsüklilise verejooksuga naistele endomeetriumi hüperplastiliste protsesside suure levimuse tõttu. Praegu pole kahtlust, et PCOS-iga naistel on suur risk endomeetriumi vähi tekkeks. Raskendavate tegurite hulka kuuluvad ainevahetushäired ja anovulatsiooni kestus.

POLÜTsüstiliste munasarjade sündroomi DIFERENTSIAALDIAGNOOS

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi normaalse kehakaaluga CAH-ga patsientidel ja rasvumusega - sekundaarsete polütsüstiliste munasarjadega metaboolse sündroomiga patsientidel (tabelid 18-1, 18-2). Nagu esitatud andmetest nähtub, ei erine sekundaarsete polütsüstiliste munasarjade moodustumisel hormonaalne ja ehhograafiline pilt rasvumisega PCOS-i omast. Ainult anamneesiandmete põhjal (regulaarse menstruatsiooni, raseduse, sünnituse, sekundaarse menstruaaltsükli ja generatiivse düsfunktsiooni olemasolu kaalutõusu taustal) saab rasvumisega PCOS-i eristada sekundaarsetest polütsüstilistest munasarjadest. Meie arvates on see praktiseerivate arstide jaoks oluline, kuna kroonilise hüperandrogeense anovulatsiooni kestus on PCOS-i (menarhega) ja rasvumisega patsientidel oluliselt pikem, mis mõjutab ennekõike erinevate ovulatsiooni stimuleerimise meetodite tõhusust.

Tabel 18-1. Normaalse kehakaaluga VDKN-i ja PCOS-i diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid

Tabel 18-2. Sekundaarse PCOS-i diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid MS-i ja rasvumisega PCOS-i taustal

POLÜTSÜSTILISTE MUNARAJATE SÜNDROOMI RAVI

RAVI EESMÄRGID

PCOS-iga patsientide ravi on suunatud:

• kehakaalu normaliseerimine ja ainevahetushäired;
• ovulatoorsete menstruaaltsüklite taastamine;
• generatiivse funktsiooni taastamine;
• endomeetriumi hüperplastiliste protsesside kõrvaldamine;
• hüperandrogenismi kliiniliste ilmingute kõrvaldamine - hirsutism, akne.

POLÜTSÜSTILISTE MUNARAJATE SÜNDROOMI MEDITSIINILINE RAVI

Olenemata ravi lõppeesmärgist on esimesel etapil vaja normaliseerida kehakaalu ja korrigeerida ainevahetushäireid. Keerulist metaboolset ravi, sealhulgas ratsionaalse toitumise ja ravimite põhimõtteid, kirjeldatakse üksikasjalikult metaboolse sündroomi jaotises.

Normaalse kehakaaluga insuliiniresistentsetel patsientidel on I staadiumis soovitatav kasutada metformiinravi, biguaniidide klassi kuuluvaid ravimeid. Metformiin põhjustab perifeerse insuliiniresistentsuse vähenemist, parandades glükoosi kasutamist maksas, lihastes ja rasvkoes. Ravim on ette nähtud 1000-1500 mg päevas glükoositaluvuse testi kontrolli all. Ravi kestus on 3-6 kuud, sealhulgas ovulatsiooni stimuleerimise taustal.

Ovulatsiooni stimuleerimine toimub rasedust planeerivatel patsientidel pärast ainevahetushäirete normaliseerumist. Ovulatsiooni esilekutsumise esimeses etapis kasutatakse klomifeentsitraati. Tuleb märkida, et kaua kasutatud ovulatsiooni stimuleerimise meetod östrogeeni-progestiini ravimite väljakirjutamise teel, mis põhineb nende tühistamisel tekkinud tagasilöögiefektil, ei ole oma populaarsust kaotanud. Klomifeentsitraat on sünteetiline antiöstrogeen, selektiivsete ER-modulaatorite klass. Selle toimemehhanism põhineb ER-i blokeerimisel reproduktiivsüsteemi kõigil tasanditel. Pärast klomifeentsitraadi kaotamist suurendab tagasisidemehhanism GnRH sekretsiooni, mis normaliseerib LH ja FSH vabanemist ning vastavalt munasarjade follikulogeneesi. Klomifeentsitraati määratakse menstruaaltsükli 5.-9. päevani, 50-100 mg päevas. Kui 100 mg väljakirjutamisel ei ole mõju, ei ole klomifeentsitraadi annuse edasine suurendamine soovitatav. Ovulatsiooni puudumisel maksimaalse annusega 3 kuu jooksul võib patsienti pidada klomifeentsitraadi suhtes resistentseks. Ovulatsiooni stimulatsiooni efektiivsuse hindamise kriteeriumiks on regulaarsete menstruaaltsüklite taastumine hüpertermilise basaaltemperatuuriga 12-14 päeva, progesterooni tase tsükli teise faasi keskel on 15 ng/ml või rohkem, samuti ovulatsiooni kinnitusena individuaalse testiga, mis määrab LH preovulatoorse piigi uriinis.

Hüperinsulineemia vähendab ovulatsiooni stimuleerimise efektiivsust, seetõttu määratakse PCOS-iga insuliiniresistentsetele patsientidele metformiini võtmise ajal klomifeentsitraat, mis suurendab ovulatsiooni ja raseduse esinemissagedust võrreldes ainult klomifeentsitraadiga. Hüperandrogeense anovulatsiooni kestus (üle 10 aasta), vanus üle 28 aasta võib samuti soodustada resistentsust klomifeentsitraadi suhtes. Eristada saab järgmisi klomifeeniresistentsuse kriteeriume: vanus üle 30 aasta, kehamassiindeks> 25, munasarjade maht> 10 cm3, LH tase> 15 IU/l, östradiooli tase<150 пмоль/л.

Kombineeritud raviskeemid klomifeentsitraadi raviks. 10 000 RÜ hCG ovulatoorse annuse manustamine võib suurendada rasestumisvõimalust, kui klomifeentsitraadile üksi ei reageerita. Samal ajal on vajalik kasvava folliikuli ultraheli jälgimine, hCG-d manustatakse domineeriva folliikuli läbimõõduga vähemalt 18 mm, misjärel 34–36 tunni pärast registreeritakse ovulatsioon.implantatsiooniprotsess. Seoses klomifeentsitraadi antiöstrogeense toimega võib ovulatoorsel perioodil esineda emakakaela lima ebapiisavat pinget, endomeetriumi proliferatiivsete protsesside vähenemist. Seetõttu on klomifeentsitraadi mõju ovulatsiooni esilekutsumisel suurem kui raseduse alguses. Nende kõrvaltoimete raviks on soovitatav tsükli 9. kuni 14. päevani välja kirjutada looduslikke östrogeene - östradiooli annuses 2–4 mg. NLF-iga saate suurendada klomifeentsitraadi annust või määrata gestageenid tsükli teises faasis 16. kuni 25. päevani. Sel juhul eelistatakse looduslikke progesterooni preparaate (düdrogesteroon 20 mg päevas või progesteroon 200 mg päevas).

Kombineeritud ravi klomifeentsitraadi ja gonadotropiinidega on efektiivsem. Klomifeentsitraati määratakse 100 mg tsükli 2.–3.–6.–7. päeval, seejärel 5., 7., 9., 11., 13. päeval manustatakse ultraheli kontrolli all rekombinantset FSH-d 50–150 RÜ päevas. follikulogenees. Kui ovulatoorse folliikuli läbimõõt on vähemalt 18 mm, manustatakse 10 000 RÜ hCG-d. Teist faasi saab toetada gestageenide (düdrogesteroon, progesteroon) määramisega. Raseduse puudumisel ovulatsioonitsüklite taustal on ette nähtud laparoskoopia, et välistada viljatuse peritoneaalsed tegurid. Viimastel aastatel on GnRH antagoniste kasutatud tagasilöögiefekti saavutamiseks pärast nende ärajätmist (sarnaselt östrogeeni-progestageeni ravimitega). Kuid GnRH antagonistide taustal toimub gonadotroopse funktsiooni tugevam pärssimine, seetõttu on ovulatsiooni stimuleeriv toime pärast ärajätmist suurem kui pärast östrogeeni progestiiniravimeid. Soovitatav on 4–6 GnRH antagonisti süsti. Seda ovulatsiooni stimuleerimise meetodit on soovitatav soovitada I tüüpi polütsüstiliste munasarjadega normaalse kehakaaluga noortele patsientidele, et vältida OHSS-i teket.

Ovulatsiooni stimuleerimise teises etapis PCOS-iga klomifeenresistentsetele patsientidele, kes planeerivad rasedust, määratakse gonadotropiinid. Viimase põlvkonna ravimid on loodud põhimõtteliselt uute tehnoloogiate abil. Üks esimesi oli puhta FSH rekombinantne preparaat - puregoon ©, selle analoog - gonalF ©, mille kasutamisel on väiksem risk OHSS-i tekkeks. Gonadotropiinide määramisel tuleb patsienti teavitada mitmikraseduse ohust, võimalikust OHSS-i tekkest, samuti ravi kõrgest maksumusest. Sellega seoses tuleks ravi läbi viia alles pärast emaka ja torude patoloogia, meeste viljatuse teguri, välistamist. Gonadotropiiniga raviskeeme on palju (neid on üksikasjalikult kirjeldatud asjakohastes juhistes). Gonadotropiinide ravi peamine põhimõte on range transvaginaalne ultraheli jälgimine stimulatsiooni õigeaegseks lõpetamiseks, et vältida OHSS-i teket. GnRH antagonistide kasutamist ovulatsiooni indutseerimise protokollides PCOS-iga patsientidel kasutatakse üha enam, kuna see pärsib liigse LH sekretsiooni tippe, mis parandab munarakkude kvaliteeti ja vähendab OHSS-i tekke riski.

POLÜTsüstiliste munasarjade SÜNDROOMI KIRURGILINE RAVI

Kirurgiline laparoskoopiline ovulatsiooni esilekutsumine on taskukohase ravihinna tõttu kõige populaarsem PCOS-iga klomifeenresistentsetel naistel. Lisaks on laparoskoopia eeliste hulgas OHSS-i riski puudumine, mitmikraseduste algus ja sageli kaasneva peritoneaalse viljatuse teguri kõrvaldamise võimalus. Lisaks kiilukujulisele resektsioonile pakub laparoskoopia erinevate energiate (termo, elektro, laser) abil munasarjade kauteriseerimist, mis põhineb strooma hävitamisel. Ovulatsiooni puudumine 2–3 tsükli jooksul nõuab täiendavalt klomifeentsitraadi ja insuliiniresistentsetel patsientidel metformiini määramist, mis suurendab rasestumist. Rasestumine toimub reeglina 6-12 kuu jooksul, edaspidi raseduse sagedus väheneb.

Ovulatsiooni kirurgilise stimuleerimise meetodi valik sõltub polütsüstiliste munasarjade tüübist ja mahust, anovulatsiooni kestusest. Polütsüstiliste munasarjade mahu olulise suurenemisega, olenemata tüübist, on soovitatav kiilu resektsioon. Polütsüstiliste munasarjade mahu vähese suurenemisega on võimalik läbi viia strooma endokoagulatsioon demedulatsiooni tüübi järgi. See taktika põhineb ovulatsiooni kirurgilise stimuleerimise patogeneetilistel mehhanismidel - polütsüstiliste munasarjade androgeeni sekreteeriva strooma maksimaalne eemaldamine (või hävitamine), mille tulemusena väheneb östrooni ekstragonadaalne süntees testosteroonist ja munasarjade tundlikkus. hüpofüüsi GnRH-le normaliseerub.

EDASINE JUHTIMINE

Vaatamata erinevate ovulatsiooni stimuleerimise meetodite (75–80%) üldisele üsna kõrgele efektiivsusele PCOS-iga patsientide ovulatsiooni ja viljakuse taastamisel, märgib enamik praktikuid sümptomite kordumist. Enamasti täheldatakse retsidiivi patsientidel, kes on konservatiivsete ravimeetodite abil realiseerinud generatiivse funktsiooni, samuti pärast polütsüstiliste munasarjade kauteriseerimist. Seetõttu on pärast sünnitust vaja ennetada PCOS-i kordumist, samuti endomeetriumi hüperplastiliste protsesside tekke riski ja insuliiniresistentsuse pikaajalisi tagajärgi - südame-veresoonkonna haigused, insuliinsõltumatu suhkurtõbi. Sel eesmärgil on kõige otstarbekam määrata KSK-sid, eelistatavalt ühefaasilisi (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane © jt) ning rasvumisega patsientidele on soovitatav kasutusele võtta intravaginaalne hormoone vabastav süsteem NovaRing © , mille kasutamisel ei teki kaalutõusu. KSK-de halva talutavuse korral võib tsükli teises faasis soovitada gestageene.

Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside ravi. Kui avastatakse histoloogilise uuringuga kinnitatud endomeetriumi hüperplaasia, viiakse esimeses etapis läbi ravi östrogeeni progestageenide, progestageenide või GnRH antagonistidega, rasvumise korral eelistatakse gestageenide kasutamist. Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside hormoonravi näeb ette ravimi tsentraalse ja lokaalse toimemehhanismi, mis seisneb hüpofüüsi gonadotroopse funktsiooni pärssimises, mis pärsib follikulogeneesi ja selle tulemusena vähendab steroidide endogeenset sünteesi; hormonaalsete ravimite lokaalne toime aitab kaasa endomeetriumi atroofilistele protsessidele. Endomeetriumi hüperplaasia hormonaalne ravi PCOS-iga insuliiniresistentsetel patsientidel toimub metaboolse ravi taustal. Ilma metaboolsete häirete (hüperinsulineemia, hüperglükeemia, düslipideemia) korrigeerimiseta on loomulik retsidiiv, mis on seotud rasvkoe rolliga steroidogeneesis, samuti hüperinsulineemia olemasolevate endokriinsete häirete süvenemisel PCOS-i korral.

Menstruaaltsükli reguleerimiseks ja androgeenist sõltuvate dermatopaatiate raviks on soovitatav kasutada antiandrogeense toimega KSK-sid. Pikaajaline KSK-de võtmise režiim on hirsutismi vähendamisel tõhusam, kuna seitsmepäevase pausi jooksul taastub hüpofüüsi gonadotroopne funktsioon ja sellest tulenevalt androgeenide süntees.

BIBLIOGRAAFIA
Gevorkyan M.A., Manukhin I.B. et al. // Paljunemisprobleemid. - 2004. - nr 3. - S. 20.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. // Sünnitusabi ja günekoloogia. - 2001. - nr 6. - S. 33–36.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. Polütsüstiliste munasarjade sündroom. - M., 2004. - 240 lk.
Manukhin I.B., Tumilovitš L.G., Gevorkyan M.A. Kliinilised loengud günekoloogilisest endokrinoloogiast. - M., 2006.
Nazarenko T.A. Polütsüstiliste munasarjade sündroom. - M., 2005. - S. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 1995. - Vol. 80.-P 400–405.
Bachmann G.A. // Olen. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 179, nr 6. - P. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endokrinool. Investeeri. - 1998. - Vol. 21.-lk 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Viljakas. Steriilne. - 2000. - Vol. 73, nr 4. - Lk 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. jt. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. - Lk 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Vol. 69.-lk 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Steriilne. - 2000. - Vol. 73, nr 6. - Lk 1149–1154.
Rosenfield R. Külgpolütsüstiliste munasarjade sündroom. - 2001. - Lk 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endokrinool (Oxf). - 2004. - Vol. 60.-P 1-17.

I.B. Manukhin, M.A. Gevorkjan
Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli arstiteaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakond

Esitatakse kaasaegsed andmed polütsüstiliste munasarjade sündroomi etiopatogeneesi, kliiniku, diagnoosimise ja ravi kohta.

Lühendid:

PCOS - polütsüstiliste munasarjade sündroom;
IPFR, insuliinitaoline kasvufaktor;
GI - hüperinsulineemia;
IR, insuliiniresistentsus;
PSSH – sugusteroidid, mis seovad globuliine;
LDL - madala tihedusega lipoproteiinid;
VLDL - väga madala tihedusega lipoproteiinid;
HDL - suure tihedusega lipoproteiinid;
FCM - fibrotsüstiline mastopaatia;
AGS - adrenogenitaalne sündroom;
DUB - düsfunktsionaalne emakaverejooks;
KMI – kehamassiindeks;
MFN, multifollikulaarsed munasarjad;
COC - kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid;
OHSS on munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) on munasarjade struktuuri ja funktsiooni patoloogia, mille peamisteks kriteeriumiteks on krooniline anovulatsioon ja hüperandrogenism. PCOS-i esinemissagedus on günekoloogide-endokrinoloogide patsientide seas umbes 30% ja endokriinse viljatuse struktuuris ulatub see 75% -ni.

Selle patoloogia munasarjade struktuurimuutused on hästi uuritud ja neid iseloomustavad:

• Munasarjade suuruse kahepoolne suurenemine 2-6 korda.
• Stroomi hüperplaasia.
• Teekarakkude hüperplaasia koos luteinisatsioonipiirkondadega.
• Paljude tsüstiliste-atreetiliste folliikulite olemasolu läbimõõduga 5-8 mm, mis paiknevad kapsli all "kaelakee" kujul.
• Munasarja kapsli paksenemine.

PCOS-i patogenees

Võttes kokku peamised kaasaegsed ideed selle patoloogia kohta, võib eristada järgmisi patogeneesi põhisätteid. Kuid kõigepealt tuletagem meelde munasarjade steroidogeneesi põhitõdesid. Androgeenide süntees toimub 5–8 mm läbimõõduga teatud küpsusastmega folliikulite teekarakkudes ja stroomas. Reguleerib androgeenide LH insuliinitaolise kasvufaktori I (IPFR-I) ja ensüümi (tsütokroom P450c17) sünteesi. Tsütokroom P450c17 osaleb androgeenide (testosteroon ja androsteendioon) muundamisel östrogeenideks (östradiool ja östroon), nn androgeenide aromatiseerimisprotsessis. Ensüümi sünteesi reguleerib FSH.

PCOS-i korral on hüperandrogenism järgmistel põhjustel:

• LH taseme tõus GnRH ja gonadotropiinide vabanemise tsirkulaarse rütmi rikkumise tagajärjel, mis moodustub puberteedieas reproduktiivsüsteemi hormonaalse funktsiooni moodustumise ajal. Võimalik põhjus on geneetilised tegurid. LH hüperstimulatsioon häirib follikulogeneesi munasarjades, moodustub folliikulite tsüstiline atresia koos teekarakkude hüperplaasia, strooma ja androgeenide sünteesi suurenemisega. Androgeenide aromatiseerivate ensüümide sünteesiks östrogeenideks vajaliku FSH defitsiidi tagajärjel tekib androgeenide kuhjumine ja östradiooli defitsiit.
• Hüperandrogenismi oluline mehhanism on PCOS-ile iseloomulik insuliiniresistentsus (IR), mis on glükoosi kasutamise vähenemine organismis. Tulemuseks on kompenseeriv hüperinsulineemia. Kuna insuliini retseptorites on defekt, toimub selle toime IPFR-I retseptorite kaudu. Insuliin ja IPFR-I suurendavad LH-sõltuvat androgeeni sünteesi teekarakkudes ja stroomas, samuti stimuleerivad LH vabanemist.
• Vaba bioloogiliselt aktiivse T kontsentratsiooni suurenemine PSSH moodustumise vähenemise tõttu. PSSH süntees väheneb östradiooli taseme languse ja hüperinsulineemia tõttu.
• – Teatud roll on rasvkoel. Rasvumise korral on glükoositaluvus halvenenud diabetogeense tüübi tõttu. Areneb insuliiniresistentsus ja kompenseeriv hüperinsulineemia. Nende ainevahetushäirete tulemusena paraneb androgeenide süntees adipotsüütides (rasvarakkudes) ja vastavalt testosterooni muundumine (aromatiseerimine) östradiooliks ja androsteendiooni östrooniks. See protsess on autonoomne ega sõltu gonadotroopsest stimulatsioonist. Seega on rasvkude ekstragonadaalse päritoluga androgeenide ja östrogeenide (peamiselt östrooni) allikas.

Suguhormoonide sünteesi häired PCOS-i korral ja nende kliinilised ilmingud on esitatud skeemil 1.

PCOS-i peamised kliinilised ilmingud on krooniline anovulatsioon ja munasarjade hüperandrogenism. Erinevused patogeneesis, ühe või teise mehhanismi ülekaal võimaldavad eristada kaks peamist tekkemehhanismi: PCOS rasvumisega ja PCOS ilma rasvumiseta, näidatud joonisel 2.

Rasvumise korral esineb IR ja sellest tulenevalt GI, mis suurendab LH-sõltuvat androgeeni sünteesi teeka rakkudes (nagu eespool mainitud). Normaalse kehakaaluga naistel stimuleerib suurenenud kasvuhormooni tase IPFR-i sünteesi granuloosrakkudes, mis omakorda avaldab teeka-rakkudele IPFR-i parakriinset toimet. Koos LH taseme tõusuga põhjustab see androgeenide ületootmist sama mehhanismi abil nagu rasvumise korral. Nagu näete, on erinevused ainult käivitusmehhanismis, tulemuseks on androgeenide sünteesi suurenemine munasarjades.

Niisiis on PCOS multifaktoriaalne, võib-olla geneetiliselt määratud patoloogia, mille patogeneesis on hüpofüüsi gonadotroopse funktsiooni kesksed mehhanismid (alates puberteedieast), kohalikud munasarjafaktorid, munasarjavälised endokriinsed ja ainevahetushäired, mis määravad kindlaks kliinilised sümptomid ja morfoloogilised muutused. munasarjad osalevad.

Kliiniline pilt

PCOS-i iseloomustavad järgmised sümptomid:

1. Menstruaaltsükli ebaregulaarsus oligoamenorröa tüüp. Kuna munasarjade hormonaalse funktsiooni rikkumine algab puberteedieas, alates munasarjafunktsiooni füsioloogilise aktiveerumise hetkest, algavad tsüklihäired menarhega ega kipu normaliseeruma. Tuleb märkida, et menarhe vanus vastab elanikkonna vanusele - 12–13 aastat, erinevalt neerupealiste hüperandrogeensusest adrenogenitaalse sündroomi (AGS) korral, kui menarhe on hiline. Ligikaudu 10–15% patsientidest on endomeetriumi hüperplastiliste protsesside taustal DMC-laadsed menstruaaltsükli häired. Seetõttu on PCOS-iga naistel oht endomeetriumi adenokartsinoomi, FCM-i ja rinnavähi tekkeks.
2. anovulatoorne viljatus. Oluline on märkida, et viljatus on primaarne erinevalt neerupealiste hüperandrogeensusest AGS-is, mille puhul on rasedus võimalik ja raseduse katkemine on tüüpiline.
3. hirsutism, erineva raskusastmega, areneb järk-järgult alates menarhe perioodist. Pange tähele, et AGS-i korral areneb hirsutism enne menarhe algust, alates neerupealiste hormonaalse funktsiooni aktiveerimisest adrenarhe perioodil.
4. Liigset kehakaalu täheldatakse ligikaudu 70% naistest, kelle KMI on 26-30, mis vastab II-III rasvumise astmele. Rasvumine on sageli universaalse iseloomuga, mida tõendab talje ja puusade mahu suhe (W/H) alla 0,85, mis iseloomustab naissoost rasvumist. OT / OB suhe üle 0,85 iseloomustab cushingoidi (meeste) rasvumise tüüpi ja on vähem levinud.
5. Piimanäärmed on õigesti arenenud, igal kolmandal naisel fibrotsüstiline mastopaatia(FCM), mis areneb kroonilise anovulatsiooni ja hüperöstrogenismi taustal.

Viimastel aastatel on leitud, et PCOS on sageli esinenud insuliiniresistentsus (IR) ja kompenseeriv hüperinsulineemia (GI)- Diabeedi tüüpi süsivesikute ja rasvade ainevahetuse häired. Samuti esineb düslipideemiat, kus ülekaalus on aterogeense kompleksi lipoproteiinid (kolesterool, triglütseriidid, LDL ja VLDL). See omakorda suurendab riski haigestuda 2.–3. eluaastal südame-veresoonkonna haigustesse, mille puhul need haigused ei ole iseloomulikud.

Diagnostika

Iseloomulik ajalugu, välimus ja kliinilised sümptomid hõlbustavad PCOS-i diagnoosimist. Kaasaegses kliinikus saab PCOS-i diagnoosida ilma hormonaalsete uuringuteta, kuigi neil on ka iseloomulikke jooni.

PCOS-i diagnoosi saab määrata transvaginaalne ultraheli , põhineb ehhoskoopilise pildi selgetel kriteeriumidel: munasarjade maht on üle 9 cm 3, hüperplastiline strooma on 25% mahust, üle 10 atreetilist folliikulit läbimõõduga kuni 10 mm, mis paiknevad piki perifeeriat paksendatud kapsli all. Munasarjade maht määratakse valemiga: cm 3 \u003d DS T ½ W ½ 0,5, kus D, T, W on munasarja pikkus, paksus ja laius, 0,5 on koefitsient. Hüperplastilisest stroomast tingitud munasarjade mahu suurenemine aitab eristada PCOS-i normaalsest (tsükli 5.–7. päeval) või multifollikulaarsest (MFN). Viimased on tüüpilised varase puberteediea, hüpogonadotroopse amenorröa, kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite pikaajalise kasutamise korral. MFN-i iseloomulik ultrahelipilt on väike arv folliikuleid läbimõõduga 4–10 mm, mis paiknevad kogu stroomas, ja mis kõige tähtsam, normaalne munasarjade maht. M.V. Medvedev, B.I. Zykin (1997) annab MFN-i järgmise definitsiooni: "mööduvad muutused munasarjade struktuuris paljude 5–10 mm läbimõõduga kaja-negatiivsete lisandite kujul, millel on vastupidine areng. polütsüstiliste munasarjade kliinilise pildi ja ehhostruktuuri puudumisel" .

Kõrge eraldusvõimega transvaginaalsete ehhograafiaseadmete kasutuselevõtt on oluliselt parandanud PCOS-i diagnoosimist, lähendades seda morfoloogilisele. Viimane saavutus oli Dewailly jt tutvustamine. (1994) arvutipõhine ultrahelitehnika strooma ja munasarja folliikulite aparatuuri üksikasjalikuks uurimiseks.

Seega on ultraheli mitteinvasiivne ja väga informatiivne meetod, mida võib pidada PCOS-i diagnoosimise kuldstandardiks.

PCOS-i hormonaalsed omadused . PCOS-i diagnoosimise kriteeriumid on: LH taseme tõus, LH / FSH suhe üle 2,5, üld- ja vaba T taseme tõus normaalse DEA-C ja 17-OHP sisaldusega. Pärast deksametasooniga testimist väheneb androgeenide sisaldus veidi, umbes 25% (neerupealiste fraktsiooni tõttu). ACTH test on negatiivne, mis välistab AGS-ile iseloomuliku neerupealiste hüperandrogenismi. Samuti tõusis insuliinitase ja vähenes PSSH tase veres.

Ainevahetushäired PCOS-iga on iseloomulikud: triglütseriidide, LDL-i, VLDL-i taseme tõus ja HDL-i langus. Kliinilises praktikas on lihtne ja juurdepääsetav meetod insuliini halvenenud glükoositaluvuse määramiseks suhkrukõver. Veresuhkru määramine tühja kõhuga ja seejärel 2 tunni jooksul pärast 75 g glükoosi võtmist. Tulemuste põhjal koostatakse glükeemiline kõver. Kui 2 tunni pärast ei saavuta veresuhkru tase algväärtusi, viitab see glükoositaluvuse häirele, s.t. IR ja vajab asjakohast ravi.
Endomeetriumi biopsia on näidustatud naistele, kellel on endomeetriumi hüperplastiliste protsesside kõrge sageduse tõttu atsükliline verejooks.

Seega tehakse PCOS-i diagnoos järgmiste andmete põhjal:

• õigeaegne menarhe vanus,
• menstruaaltsükli rikkumine alates menarhe perioodist enamiku oligomenorröa tüüpide korral,
• hirsutism ja enam kui pooltel naistest on alates menarheest rasvunud,
• esmane viljatus,
• krooniline anovulatsioon,
• munasarjade mahu suurenemine stroomi ja tsüstiliste folliikulite tõttu vastavalt transvaginaalsele ehhograafiale,
• testosterooni taseme tõus,
• LH ja LH/FSH suhte suurenemine.

PCOS-i diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi AGS-i põhjustatud hüperandrogenismiga, samuti munasarjade ja / või neerupealiste viriliseerivate kasvajatega.

Ravi

Reeglina pöörduvad PCOS-iga patsiendid arsti poole viljatuse kaebustega. Seetõttu on ravi eesmärk ovulatsioonitsüklite taastamine.

Ülekaalulisuse ja normaalse kehakaaluga PCOS-i korral on ravimeetmete jada erinev.

Rasvumise korral on teraapia esimene etapp kehakaalu normaliseerimine . Kaalulangus vähendava dieedi taustal viib süsivesikute ja rasvade ainevahetuse normaliseerumiseni. Dieet näeb ette toidu kalorisisalduse vähendamist 2000 kcal-ni päevas, millest 52% moodustavad süsivesikud, 16% valgud ja 32% rasvad ning küllastunud rasvad ei tohiks moodustada rohkem kui 1/3 kogu kalorisisaldusest. rasv. Dieedi oluline komponent on vürtsikate ja soolaste toitude, vedelike piiramine. Väga head efekti täheldatakse paastupäevade kasutamisel, paastumine ei ole soovitatav glükoneogeneesi protsessis valgu tarbimise tõttu. Füüsilise aktiivsuse suurendamine on oluline komponent mitte ainult kehakaalu normaliseerimiseks, vaid ka lihaskoe insuliinitundlikkuse suurendamiseks. Kõige olulisem on veenda patsienti kehakaalu normaliseerimise vajaduses kui PCOS-i ravi esimese etapina.

Ravi teine ​​etapp on metaboolsete häirete (IR ja GI) medikamentoosne ravi vähendava dieedi ja kehalise aktiivsuse mõju puudumisel. Ravim, mis suurendab perifeersete kudede tundlikkust insuliini suhtes, on biguaniidide klassi metformiin. Metformiin vähendab perifeerset IR-i, parandab glükoosi kasutamist maksas, lihastes ja rasvkoes, normaliseerib vere lipiidide profiili, vähendades triglütseriidide ja LDL-i taset. Ravim on ette nähtud 1000-1500 mg / päevas 3-6 kuud glükoositaluvuse testi kontrolli all.

PCOS-iga normaalse kehakaalu taustal algavad nad viljatusraviga, s.o. ovulatsiooni stimuleerimine. Ovulatsiooni stimuleerimine viiakse läbi pärast kehakaalu normaliseerumist, munajuhade ja meeste viljatuse tegurite välistamist. Praegu kasutavad enamik arste klomifeeni ovulatsiooni esilekutsumise esimese sammuna. Tuleb märkida, et kaua kasutatud ovulatsiooni stimuleerimise meetod östrogeeni-progestiini ravimite kasutamisega, mis põhineb nende tühistamisel tekkinud tagasilöögiefektil, ei ole oma populaarsust kaotanud. Östrogeeni-gestageenide, klomifeenravi mõju puudumisel on soovitatav määrata gonadotropiinid või stimuleerida ovulatsiooni kirurgiliselt.

Ovulatsiooni stimuleerimine klomifeen algab menstruaaltsükli 5.-9. päeval annusega 50 mg päevas. Selles režiimis toimub klomifeeni poolt indutseeritud gonadotropiinide taseme tõus ajal, mil domineeriva folliikuli valik on juba lõpule viidud. Varasem klomifeeni manustamine võib stimuleerida mitme folliikulite teket ja suurendada mitmikraseduste riski. Ovulatsiooni puudumisel võib vastavalt basaaltemperatuurile klomifeeni annust suurendada igas järgnevas tsüklis 50 mg võrra, jõudes 200 mg-ni päevas. Kuid paljud arstid usuvad, et kui 100–150 mg väljakirjutamisel ei ole mõju, siis ei ole klomifeeni annuse edasine suurendamine soovitatav. Ovulatsiooni puudumisel maksimaalse annusega 3 kuu jooksul võib patsienti pidada klomifeeni suhtes resistentseks. Ovulatsiooni stimuleerimise efektiivsuse kriteeriumiks on regulaarsete menstruaaltsüklite taastamine hüpertermilise basaaltemperatuuriga 12–14 päeva jooksul pärast tsükli teist faasi, progesterooni tase tsükli teise faasi keskel on 15 ng / ml või rohkem, ovulatoorne LH piik; samuti ultraheli ovulatsiooni tunnused tsükli 13-15 päeval - domineeriva folliikuli olemasolu vähemalt 18 mm, endomeetriumi paksus vähemalt 8-10 mm. Nende näitajate juuresolekul on soovitatav manustada ovulatsiooni annus 7500–10 000 inimese kooriongonadotropiini - hCG (Prophasi, Pregnyl), mille järel ovulatsioon märgitakse 36–48 tunni pärast. Oluline on meeles pidada, et hCG varajane manustamine võib põhjustada ebaküpse folliikuli enneaegset luteiniseerumist ja hCG hiline manustamine võib põhjustada luteolüütilist toimet. Klomifeeniga ravimisel tuleb meeles pidada, et sellel on antiöstrogeensed omadused, see vähendab emakakaela lima (“kuivkael”) hulka, mis takistab spermatosoidide tungimist ja pärsib endomeetriumi proliferatsiooni ning põhjustab munaraku viljastumise korral implantatsiooni halvenemist. Nende klomifeeni kõrvaltoimete kõrvaldamiseks on soovitatav võtta pärast klomifeeni võtmise lõppu 10. kuni 14. päeval looduslikke östrogeene annuses 1–2 mg või sünteetilisi östrogeene (mikrofolliini) annuses 0,05 mg. tsükkel emakakaela lima läbilaskvuse ja endomeetriumi proliferatsiooni suurendamiseks.

Luteaalfaasi (NLF) puudulikkuse korral on soovitatav määrata gestageenid tsükli teises faasis 16 kuni 25 päeva. Sel juhul eelistatakse progesterooni preparaate (duphaston), kuna norsteroidi derivaatidel võib olla luteolüütiline toime.

Ovulatsiooni esilekutsumise sagedus klomifeeni ravis on ligikaudu 60-65%, raseduse algus 32-35%, mitmikraseduste, peamiselt kaksikute, sagedus on 5-6%, emakavälise raseduse ja spontaanse raseduse katkemise risk. ei ole suurem kui üldpopulatsioonis. Raseduse puudumisel ovulatsioonitsüklite taustal on laparoskoopia ajal vaja välistada peritoneaalsed viljatustegurid.

Klomifeeni resistentsuse korral määrake gonadotroopsed ravimid - otsesed ovulatsiooni stimulaatorid. Kasutatakse postmenopausis naiste uriinist valmistatud HMG-d. HMG preparaadid sisaldavad LH-d ja FSH-d, kumbki 75 ühikut (pergonaal, humigon jne). Viimastel aastatel on kõrge LH-ga naiste ovulatsiooni stimuleerimiseks välja töötatud kõrgelt puhastatud FSH preparaat (metrodiin). Geenitehnoloogia abil saadud rekombinantse FSH kliiniline kasutamine on paljutõotav. Seda kõrgelt puhastatud preparaati manustatakse subkutaanselt, mida on mugav kasutada patsiendil endal. Kuid nende kõrge hind takistab laialdast kasutamist praktikas. Gonadotropiinide määramisel tuleb patsienti teavitada mitmikraseduse ohust, hüperstimulatsiooni sündroomi (OHSS) võimalikust tekkest, samuti ravi kõrgest maksumusest. Ravi tuleb läbi viia alles pärast emaka ja torude patoloogia, samuti meeste viljatuse teguri välistamist. Ravi käigus on follikulogeneesi ja endomeetriumi seisundi transvaginaalne ultraheliuuring kohustuslik. Ovulatsioon algab hCG ühekordse süstiga annuses 7500–10 000 RÜ, kui esineb vähemalt üks 17 mm folliikuli. Kui tuvastatakse rohkem kui 2 folliikulit, mille läbimõõt on üle 16 mm, või 4 folliikulit, mille läbimõõt on üle 14 mm, on hCG kasutuselevõtt mitmikraseduse ohu tõttu ebasoovitav.

Kui gonadotropiinid stimuleerivad ovulatsiooni, tõuseb rasedustase 60%-ni, mitmikraseduse risk on 10–25%, emakaväline rasedus 2,5–6%, spontaansed raseduse katkemised rasedusega lõppevates tsüklites ulatuvad 12–30%-ni ja OHSS on täheldatud 5–6% juhtudest.

Munasarjade kiilukujuline resektsioon, kirurgiline meetod ovulatsiooni stimuleerimiseks, 30ndatel pakutud oli kõige levinum kuni 60ndateni, enne klomifeeni ajastut. Kleepumisprotsessi tõttu, mis vähendab oluliselt rasestumist, on enamik arste loobunud laparotoomilisest munasarjade resektsioonist. Viimastel aastatel on huvi kirurgilise ravi vastu suurenenud tänu operatiivse laparoskoopia kasutuselevõtule, mille eelisteks on minimaalne invasiivne sekkumine ja vähenenud risk adhesiooni tekkeks. Lisaks on laparoskoopilise resektsiooni eelised järgmised: hüperstimulatsiooni ohu puudumine, mitmikraseduse algus ja sageli kaasneva peritoneaalse viljatuse teguri kõrvaldamise võimalus. Kiilresektsiooni patofüsioloogilised mehhanismid ovulatsiooni stimuleerimisel põhinevad steroide tootva munasarja strooma mahu vähenemisel. Selle tulemusena normaliseerub hüpofüüsi tundlikkus GnRH suhtes ja taastuvad hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade ühendused.

Lisaks kiilresektsioonile on laparoskoopia käigus võimalik erinevate energiate (termo-, elektro-, laser) abil teostada munasarjade kauterisatsiooni, mis põhineb strooma hävitamisel punktelektroodiga. Igas munasarjas tehakse 15 kuni 25 punktsiooni, operatsioon on vähem traumaatiline ja pikem kui kiilu resektsioon. Piisava tehnilise varustuse ja kirurgi kogemuse korral võtab laparoskoopiline munasarjade resektsioon aega 10-15 minutit, verekaotus on minimaalne. Hemostaas viiakse eelistatavalt läbi koagulatsiooni teel, kuna õmblemine suurendab adhesioonide riski. Kõhuõõne põhjalik pesemine on kohustuslik, mis vähendab operatsioonijärgsete adhesioonide riski. Laparoskoopia eelisteks on ka kosmeetiline efekt ja haiglas viibimise kestus mitte rohkem kui 2 päeva. Laparoskoopiliste tüsistuste analüüsimisel selgus, et valdav enamus neist on täheldatud kõhuõõnde sisenemise etappides. Operatsioonijärgsel perioodil täheldatakse 3–5 päeva pärast menstruatsioonilaadset reaktsiooni ja 2 nädala pärast ovulatsiooni, mida testitakse basaaltemperatuuriga. Ovulatsiooni puudumine 2-3 tsükli jooksul nõuab klomifeeni täiendavat määramist. Rasestumine toimub reeglina 6-12 kuu jooksul, edaspidi raseduse sagedus väheneb. Raseduse puudumine ovulatoorsete menstruaaltsüklite korral tingib vajaduse välistada munajuhade viljatuse tegur.

Ovulatsiooni esilekutsumise sagedus pärast kirurgilist laparoskoopiat on 84–89%, keskmine rasedusmäär on 72%.

Vaatamata üsna suurele mõjule ovulatsiooni stimuleerimisel ja rasedusel, märgib enamik arste PCOS-i ja kliiniliste sümptomite kordumist umbes 5 aasta pärast. Seetõttu on pärast rasedust ja sünnitust vajalik PCOS-i kordumise ennetamine , mis on oluline, arvestades endomeetriumi hüperplastiliste protsesside tekke ohtu. Selleks on kõige otstarbekam välja kirjutada kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid (COC), eelistatavalt ühefaasilised (Marvelon, Femoden, Diana, Mercilon jt). KSK-de halva taluvuse korral, mis juhtub ülekaaluga, võib tsükli teises faasis soovitada gestageene: duphaston 20 mg tsükli 16.-25. päeval, medroksüprogesteroonatsetaati (MPA) 10-20 mg tsükli teisest faasist. Tsükli 16. kuni 25. päev või 17-OPK 12 5% IM tsükli 16. ja 21. päeval, 125-250 mg.

Naistel, kes ei planeeri rasedust pärast ovulatsiooni stimuleerimise esimest etappi klomifeeniga, mille eesmärk on tuvastada reproduktiivsüsteemi reservi, on soovitatav määrata ka COC-d või gestageenid tsükli reguleerimiseks, hirsutismi vähendamiseks ja hüperplastiliste protsesside vältimiseks.

Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside ravi PCOS-iga naistel. Kui avastatakse histoloogilise uuringuga kinnitatud endomeetriumi hüperplaasia, on esimene etapp ravi östrogeeni-gestageeni ja progestageeni preparaatidega, rasvumise korral eelistatakse gestageenide kasutamist. Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside hormoonravi näeb ette ravimi keskse ja lokaalse toimemehhanismi, mis seisneb hüpofüüsi gonadotroopse funktsiooni pärssimises, mis põhjustab follikulogeneesi pärssimist munasarjades ja selle tulemusena endogeense steroidi sisalduse vähenemist. süntees; hormonaalse ravimi kohalik toime väheneb endomeetriumi hüpoplastilisteks protsessideks. Östrogeeni-gestageensetest ravimitest kasutatakse bissecuriini, marveloni, femodeni, mersiloni, millele on ette nähtud 1 tablett päevas tsükli 5. päevast 25. päevani 6 kuu jooksul; gestageenidest - norkolut 5-10 mg päevas või medroksüprogesteroonatsetaat - 20 mg päevas tsükli 16. päevast kuni 26. päevani. Korduvate hüperplastiliste protsesside, adenomatoosi korral on näidustatud ravi gestageenidega pidevas režiimis (tõestus 250 mg 2-3 korda nädalas) 6 kuu jooksul kontrolldiagnostilise kuretaažiga 3 ja 6 kuu pärast ravi algusest. Tuleb meeles pidada, et munasarjade resektsiooni näidustus ei ole mitte ainult viljatus, vaid ka korduvad hüperplastilised protsessid PCOS-iga naistel. Reproduktiivses eas naiste adenomatoosi ravis, eriti neil, kes ei ole generatiivset funktsiooni täitnud, on paljutõotav gonadoliberiini analoogide (G.E. Chernukha, V.P. Smetnik, 1998) - Zoladex, dekapeptüül ja teised - määramine 6 kuuks. Kuid ravi kõrge hind piirab selle laialdast kasutamist praktikas.

Hüperplastiliste protsesside ravi teine ​​etapp on ovulatoorsete menstruaaltsüklite taastamine, mida sageli täheldatakse pärast hormoonravi katkestamist (tagasilöögiefekt). Võite määrata ka klomifeeni - vastavalt üldtunnustatud skeemile basaaltemperatuuri kontrolli all.

Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside ravi hädavajalik tingimus on metaboolsete häirete (hüperinsulineemia, hüperglükeemia, düslipideemia) korrigeerimine vähendava dieedi ja ravimite taustal. Vastasel juhul on võimalik retsidiiv, mis on seotud östrogeenide moodustumisega rasvkoes.

Hirsutismi ravi on kõige raskem ülesanne. Juuksefolliikuli tasemel muundatakse testosteroon ensüümi 5a-reduktaasi toimel aktiivseks dihüdrotestosterooniks. Vähetähtis pole ka vaba testosterooni taseme tõus, mis süvendab hüperandrogenismi kliinilisi ilminguid.

Hirsutismi ravi hõlmab androgeenide toime blokeerimist mitmel viisil:

• sünteesi pärssimine endokriinsetes näärmetes,
• PSSH kontsentratsiooni tõus, s.o. bioloogiliselt aktiivsete androgeenide sisalduse vähenemine,
• dihüdrotestosterooni sünteesi pärssimine sihtkoes ensüümi 5a-reduktaasi aktiivsuse pärssimise tõttu,
• androgeeniretseptorite blokeerimine juuksefolliikuli tasemel.

Rasvunud naiste hirsutismi ravi hädavajalik tingimus on kehakaalu normaliseerimine. Androgeeni taseme ja KMI vahel ilmnes selge positiivne korrelatsioon.

Kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid (COC) kasutatakse laialdaselt hirsutismi raviks, eriti kergete vormide korral. COC-de toimemehhanism põhineb LH sünteesi pärssimisel, samuti PSSH taseme tõusul, mis vähendab vabade androgeenide kontsentratsiooni. Kliiniliste uuringute kohaselt on kõige tõhusamad desogestreeli, gestodeeni, norgestimaati sisaldavad KSK-d.

Üks esimesi antiandrogeene oli tsüproteroonatsetaat (androkur) - vastavalt keemilisele struktuurile gestageen, medroksüprogesteroonatsetaadi (MPA) derivaat. Toimemehhanism põhineb androgeeniretseptorite blokeerimisel sihtkoes ja gonadotroopse sekretsiooni pärssimisel. Diane-35 on ka antiandrogeen, 2 mg tsüproteroonatsetaadi ja 35 mcg etinüülöstradiooli kombinatsioon, millel on ka rasestumisvastane toime. Diana antiandrogeenset toimet saab suurendada, kui määrate Androkuri täiendavalt annuses 25–50 mg tsükli 5. kuni 15. päevani. Ravi kestus 6 kuud kuni 2 aastat või rohkem. Ravim on hästi talutav, mõnikord on võtmise alguses kõrvaltoimetest täheldatud letargiat, turset, mastalgiat, kehakaalu tõusu ja libiido langust (seksuaalne tunne).

Spironolaktoon (veroshpiron) omab ka antiandrogeenset toimet, blokeerides perifeerseid retseptoreid ja androgeenide sünteesi neerupealistes ja munasarjades, vähendades tsütokroom P450c17 aktiivsust; pärsib ensüümi 5a-reduktaasi aktiivsust, soodustab kehakaalu langust. Pikaajalisel kasutamisel 100 mg päevas väheneb hirsutism. Kõrvaltoime: nõrk diureetiline toime (esimese 5 ravipäeva jooksul), letargia, unisus. Ravi kestus on 6 kuni 24 kuud või rohkem.

flutamiid on mittesteroidne antiandrogeen, mida kasutatakse eesnäärmevähi raviks. Toimemehhanism põhineb peamiselt juuste kasvu pärssimisel retseptorite blokeerimisega ja testosterooni sünteesi vähesel pärssimisel. Kõrvaltoimeid ei täheldatud. Seda on ette nähtud 250-500 mg päevas 6 kuud või kauem. Juba 3 kuu pärast täheldati väljendunud kliinilist toimet ilma androgeenide taseme muutusteta veres. Kuna sellel ei ole rasestumisvastast toimet, võib seda kombineerida OK-ga.

Finasteriid - ensüümi 5a-reduktaasi spetsiifiline inhibiitor, mille mõjul moodustub aktiivne dihüdrotestosteroon. Ravimi peamine eesmärk on eesnäärme healoomulise hüperplaasia ravi. Venemaal kasutatakse flutamiidi ja finasteriidi hirsutismi raviks harva.

Gonadotroopse vabastava hormooni (a-GnRH) agonistid (Zoladex, Lucrin-depot, Buselerin, Decapeptil) on tõhusad hirsutismi ravis PCOS-i korral, eriti kõrge PH korral. Toimemehhanism põhineb hüpofüüsi gonadotroopse funktsiooni blokeerimisel ja sellest tulenevalt LH-sõltuval androgeeni sünteesil munasarja teeka rakkudes. Puuduseks on kliimakteriaalsele sündroomile iseloomulike kaebuste ilmnemine munasarjade funktsiooni järsu vähenemise tõttu. Neid ravimeid kasutatakse hirsutismi raviks harva.

Hirsutismi uimastiravi ei ole alati efektiivne, seetõttu kasutatakse laialdaselt erinevat tüüpi karvade eemaldamist (elektro-laser, keemiline ja mehaaniline).

Hüperandrogenismi ja kroonilist anovulatsiooni täheldatakse selliste endokriinsete häirete korral nagu AGS, neurovahetus endokriinne sündroom, Cushingi tõbi ja hüperprolaktineemia. Samal ajal arenevad munasarjades PCOS-ile sarnased morfoloogilised muutused. Sellistel juhtudel räägime nn sekundaarsest PCOS-ist ja ravi peamine põhimõte on ülaltoodud haiguste ravi.

Formin(metformiin) - Ravimite toimik

Mis on polütsüstiliste munasarjade sündroom

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) on munasarjade struktuuri ja funktsiooni patoloogia kroonilise anovulatsiooni ja hüperandrogenismiga neurometaboolsete häirete taustal. PCOS esineb 5–10% reproduktiivses eas naistest, kusjuures 73% neist patsientidest kannatab anovulatoorse viljatuse, 85% hirsutismi ja 95% hüperandrogenismi all. PCOS on reproduktiivses eas naiste menstruaaltsükli ja reproduktiivfunktsiooni häirete kõige levinum põhjus.

Kliinilises praktikas kõige praktilisem on ML-i pakutud klassifikatsioon. krimmi. See põhineb polütsüstiliste munasarjade sündroomi kolme vormi jaotamisel. "Tüüpilise" vormiga kaasneb munasarjade hüperandrogenism ("esmased" polütsüstilised munasarjad); "kombineeritud" või "sega" vorm hõlmab munasarjade ja neerupealiste hüperandrogenismi; "Keskne" vorm põhjustab hüperandrogenismi ja reproduktiivsüsteemi keskosade tõsiseid talitlushäireid koos neurovahetus-endokriinsete häirete ("sekundaarsed" polütsüstilised munasarjad) ülekaaluga.

Mis põhjustab polütsüstiliste munasarjade sündroomi?

Praegune arusaam PCOS-i patogeneesist hõlmab lisaks hüpotalamuse-hüpofüüsi kompleksi, munasarjade ja neerupealiste häiretele ka ainevahetushäireid ja autoparakriinseid tegureid, mis reguleerivad munasarjade steroidogeneesi.

PCOS-i korral on krooniline anovulatsioon koos menstruaaltsükli häiretega seotud hüperandrogenismi kliiniliste ja/või biokeemiliste ilmingutega. Võimalikud, kuid mitte kohustuslikud diagnostilised kriteeriumid on LH/FSH suhte suurenemine, polütsüstiliste munasarjade ehhograafilised tunnused ja insuliiniresistentsus.

On endogeensed ja eksogeensed tegurid, mis aitavad kaasa hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi düsfunktsioonile ja LH sünteesi suurenemisele: geneetiline, rasvumine, insuliini metabolism, munasarjasisesed tegurid ja hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi lõplik reaktsioon perifeersetele steroididele.

LH sekretsiooni sageduse ja amplituudi suurenemine põhjustab peamiselt muutusi GnRH sünteesis. Menarhe perioodi GnRH vabanemise tsirkoraalse rütmi rikkumine võib olla stressitegurite tagajärg. Endogeensete opioidide suurenenud süntees ja vabanemine häirib GnRH sekretsiooni dopamiinergilise regulatsiooni ja viib LH sekretsiooni baastaseme tõusuni ja FSH tootmise suhtelise vähenemiseni. LH vabanemise amplituudi suurenemine PCOS-is on tingitud nii GnRH sünteesi esmasest rikkumisest kui ka kroonilisest anovulatsioonist. Mõlemad mõjud on vastastikku võimendatud.

LH stimuleerimine põhjustab PCOS-iga patsientidel androgeenide sünteesi suurenemist steroidogeneesi ensümaatiliste häirete tagajärjel. Kuid pärast ravi GnRH-ga gonadotroopse funktsiooni pärssimiseks ei vähene androgeenide sekretsioon polütsüstiliste munasarjade teekarakkudes, mis kinnitab oletust, et androgeenide autonoomset sekretsiooni polütsüstilistes munasarjades mõjutavad kohalikud tegurid.

Polütsüstiliste munasarjade granuloosrakkude hormoonide biosünteesi uuring näitas, et luteiniseerunud rakud kaotavad oma võime sünteesida progesterooni. See on üks võimalikest anovulatsioonimehhanismidest PCOS-iga patsientidel.

PCOS-iga patsientide rasvumine on keskse päritoluga ja seda seletatakse nälja ja täiskõhutunde eest vastutavate hüpotalamuse keskuste opioidide regulatsiooni rikkumisega. Endorfiinide kontsentratsiooni tõus aktiveerib hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi ning suurendab rasvumise ja insuliiniresistentsuse tekke eest vastutavate kortikosteroidide ja androgeenide sünteesi. Kroonilist stressi peetakse ülekaalulisuse peamiseks etioloogiliseks teguriks. Rasvumine ei mängi PCOS-i patogeneesis otsustavat rolli, kuid hüperinsulineemia ja insuliiniresistentsuse tõttu süvendab olemasolevaid endokriinseid häireid.

Patogenees (mis juhtub?) Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ajal

Insuliiniresistentsuse patogeneetilised mehhanismid PCOS-iga patsientidel on põhjustatud häiretest retseptori järgsel tasemel. Insuliini retseptorid ei muutu, kuid glükoosi kasutamine raku poolt väheneb. Eksperimentaalselt on näidatud, et insuliin ja insuliinitaoline kasvufaktor (IGF) avaldavad granuloosrakkude proliferatsiooniga mitogeenset toimet munasarjadele ja võimendavad gonadotropiinide toimet. Steroidogeneesi protsessides munasarjades ei osale mitte ainult gonadotroopsed hormoonid, vaid ka IGF, epidermaalne kasvufaktor, fibroblastide kasvufaktor. PCOS-i metaboolsed häired, peamiselt hüperinsulinemia ja insuliiniresistentsus, süvendavad endokriinse seisundi häireid, mis kliiniliselt väljendub suurenenud hirsutismis ja sekundaarse amenorröa sageduse suurenemises.

Rohkem kui 50% PCOS-iga patsientidest on kõrgenenud DHEA-C-androgeeni tase, mida sünteesitakse suuremal määral neerupealistes. Mõne patsiendi munasarjade kiilukujulise resektsiooni ebaefektiivsus viitab neerupealiste-munasarjade kombineeritud hüperandrogenismile.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi sümptomid

Peamised kliinilised sümptomid kõigi PCOS-i vormide puhul on menstruaal- ja reproduktiivfunktsiooni häired. PCOS-iga kaasnevad menstruaaltsükli häired, nagu menometrorraagia, oligomenorröa, sekundaarne amenorröa.

PCOS-i "tüüpilise" vormiga, kus ülekaalus on munasarjade hüperandrogenism, täheldatakse oligomenorröa, harvem sekundaarset amenorröa. Selles vormis on menstruaaltsükkel häiritud alates menarhe perioodist, kuna hormonaalne düsfunktsioon algab puberteedieas. Menarhe vanus on 12-13 aastat, nagu elanikkonnas.

PCOS-i "segatud" vormiga on menarhe hilisem, menstruaaltsüklit häirib sekundaarse amenorröa tüüp. Reproduktiivses eas täheldatakse kroonilist anovulatsiooni ja sagedamini primaarset viljatust.

PCOS-i "keskse" vormi korral toimub menarhe normaalsel ajal. Kuid menstruaaltsüklil on "ebastabiilne" iseloom, mis põhjustab oligo- või amenorröa. Reproduktiivfunktsiooni häired ilmnevad lühiajalise raseduse katkemise ja sekundaarse viljatusena. Lisaks menstruaaltsükli häiretele ilmnevad hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi düsfunktsiooni ilmingud. Stress, adenoviirusnakkus, ajukahjustus ja seksuaalse tegevuse algus võivad haigust esile kutsuda.

Noorte patsientide peamine arsti külastamise põhjus on liigne karvakasv, mille esinemissagedus PCOS-i korral on erinevate autorite hinnangul 50–100%.

Hirsutism PCOS-i "tüüpilises" vormis areneb järk-järgult alates menarhe perioodist, erinevalt adrenogenitaalsest sündroomist, kui hirsutism areneb enne menarhe, alates neerupealiste hormonaalse funktsiooni aktiveerimise hetkest. Liigne karvakasv on võimalik ülahuulel, lõual, piki kõhu valget joont. Selge hirsutism ja hüpertrichoos ei ole selle PCOS-i vormi jaoks tüüpilised.

"Sega" vormiga patsientidel täheldatakse hirsutismi 100%. Liigset karvakasvu täheldatakse reite sise- ja välispinnal, kõhu valgel joonel, säärtel, näo "antennidel". Juuste kasv algab menarhe ajal või enne seda.

60-90% PCOS-i "keskse" vormiga patsientidest ilmneb hirsutism hiljem, 3-5 aastat pärast menstruaaltsükli häireid, ilmneb juba rasvumise taustal ja väljendub reproduktiivses eas. Nendel patsientidel esineb ka düstroofseid muutusi: venitusarmid rinnal, kõhul, reitel, rabedad küüned ja juuksed.

50% -l PCOS-i "tüüpilise" vormiga patsientidest esineb noorukieas ülekaalulisus, nahaaluse rasvkoe jaotus on ühtlane. Rasvumine on segatüüpi PCOS-i korral haruldane. Kesksel kujul on juhtiv kaebus ülekaalulisus. Rasvumine ulatub II-III astmeni, rasvkude paikneb peamiselt õlavöötmel, alakõhul ja reitel.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimine

PCOS-i diagnoosimine algab põhjaliku anamneesi kogumisega. PCOS moodustub puberteedieas ja seda iseloomustab menstruaaltsükli moodustumise rikkumine. Ebaregulaarne menstruatsioon alates puberteedieast eristab "primaarset" ja "sekundaarset" polütsüstilist munasarja. Menstruaaltsükli funktsiooni rikkumine oligomenorröast ja sekundaarsest amenorröast menometrorraagiani viitab anovulatsioonile. Krooniline anovulatsioon on viljatuse põhjus, enamasti esmane.

PCOS-i diagnoosimise kliiniline kriteerium on hirsutism (69% PCOS-i patsientidest), mis ilmneb samaaegselt puberteedi algusega. Teiste hüperandrogenismi kliiniliste ilmingute raskusaste on erinev. Virilisatsiooni sümptomite progresseerumine - kliitori hüpertroofia, figuuri defeminiseerimine, hääle tämbri alandamine nõuab munasarjade ja neerupealiste hormonaalselt aktiivsete kasvajate väljajätmist ega ole PCOS-i jaoks tüüpiline. Rasvumine on PCOS-i oluline kliiniline diagnostiline kriteerium.

Ultraheli on PCOS-i diagnoosimisel väga informatiivne meetod. Transvaginaalse ultraheliga munasarjade ehhoskoopilise pildi jaoks on selged kriteeriumid:

a) munasarjade mahu suurenemine üle 9 cm3, keskmiselt 16-20 cm3;

b) hüperplastiline strooma, mis moodustab 25% mahust;

c) rohkem kui 10 atreetilist folliikulit, mis paiknevad piki perifeeriat paksenenud kapsli all (joonis H.1.).

Multifollikulaarsed munasarjad, mis on iseloomulikud ka puberteedile ja amenorröale kaalulanguse taustal, erinevad PCOS-i munasarjadest väiksema arvu väikeste folliikulite poolest.

PCOS-i diagnoosimise hormonaalsed kriteeriumid hõlmavad LH/FSH suhet üle 3-3,5. Kuid hiljutised uuringud näitavad, et gonadotroopsete hormoonide normaalne tase ei välista PCOS-i diagnoosimist (LH / FSH suhte suurenemine tuvastatakse ainult 20% PCOS-i tüüpilise vormiga patsientidest). Hüperandrogenismi, eriti munasarjade hüperandrogenismi diagnoosimisel aitab kaasa vaba testosterooni määramine. Vaba testosterooni taseme tõus PCOS-i korral on korrelatsioonis hirsutismi raskusastmega. DHEA-C ja 17-hüdroksüprogesterooni tase on "tüüpilisel" kujul normaalne ja neerupealiste komponendis kõrgenenud (PCOS-i "segavorm"). PCOS-i "keskses" vormis on LH/FSH suhe sama, mis tüüpilisel kujul, kuid iseloomulik ajalugu ja kliinilised sümptomid võimaldavad seda PCOS-i vormi kontrollida.

PCOS-iga patsientide uurimise kohustuslik etapp on metaboolsete häirete - hüperinsulineemia ja insuliiniresistentsuse - diagnoosimine. Insuliini/glükoosi indeksi väärtus üle 3 viitab hüperinsulineemiale. Glükoosisisalduse määramine aitab diagnoosida insuliinsõltumatut diabeeti. Vere metaboolse profiili uurimine on edasise ravi jaoks oluline, kuna hüperglükeemia korral on ovulatsiooni stimuleerimine vastunäidustatud, et vältida munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi.

Laparoskoopia võimaldab teil munasarju visuaalselt hinnata. Tüüpiline munasarjade laparoskoopiline pilt: suurendatud 5-6 cm pikkuseks ja 4 cm laiuseks, kapsel on silutud, paksenenud, pärlmuttervalkjas. Läbipaistvate follikulaarsete harjade ja ovulatsioonistigmade puudumine näitab munasarjakapsli suurenenud paksust, mis muudab biopsia keeruliseks.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi

PCOS-iga patsientide ravimeetmete järjestus sõltub kaebustest, haiguse kliinilistest ilmingutest ja patsiendi vanusest. Kuna fertiilses eas patsientide peamiseks arsti poole pöördumise põhjuseks on viljatus, siis on ravi eesmärgiks menstruaal- ja reproduktiivfunktsioonide samaaegne taastamine, hüperplastiliste protsesside ennetamine sihtorganites ja valitseva sümptomikompleksi korrigeerimine. Sel eesmärgil kasutatakse konservatiivseid ja kirurgilisi ravimeetodeid.

Rasvumise ravi esimene etapp, olenemata haiguse vormist, on kehakaalu normaliseerimine. Suurima efekti annab dieediteraapia kombinatsioon massaažiga, füsioteraapia harjutused, nõelravi. Terapeutiline nälgimine on vastunäidustatud hüpotalamuse-hüpofüüsi düsfunktsiooni nähtudega patsientidel.

Ülekaalulisus PCOS-iga patsientidel süvendab hüperinsulineemiat ja insuliiniresistentsust, mille tagajärjel muutub androgeenide metabolism ja areneb hüperandrogenism. Kaalulangus toob kaasa endokriinse vereprofiili normaliseerumise, insuliini ja androgeeni taseme languse ning regulaarse menstruatsiooni taastumise. Mõnedel PCOS-i ja geneetiliselt määratud rasvumisega patsientidel on aga raske saavutada püsivat kehakaalu langust. "Keskaalse" geneesiga PCOS-i korral on neurotransmitterite metabolismi korreleerivate ravimite (difeniin, klorakoon) kasutamine patogeneetiliselt õigustatud.

Ravi järgmine etapp on ovulatsiooni stimuleerimine, mis algab klomifeeni kasutamisega. Klomifeenil on antiöstrogeensed omadused, blokeerides östradiooli retseptoreid. Pärast ravimi ärajätmist normaliseerub gonadotroopne funktsioon. Klomifeen ei stimuleeri otseselt munasarju, vaid kutsub esile ovulatsiooni hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi lühiajalise normaliseerimise kaudu. Ravim on ette nähtud 100 mg 5. kuni 10. päevani. Ravi klomifeeniga taastab ovulatsiooni 48-80% patsientidest, rasedus esineb 20-46%. Resistentsuse korral klomifeeni suhtes ei tohiks selle annust suurendada. Sellistel juhtudel saab ovulatsiooni stimuleerida gonadotroopsete ravimitega (Pergonal, Humegon) vastavalt individuaalsetele skeemidele. Kuid ovulatsiooni stimuleerimine, eriti kõrgenenud insuliinitaseme ja rasvumise korral, suurendab hüperstimulatsiooni sündroomi või vastuse puudumise riski. Sellega seoses kasutatakse endoskoopilise juurdepääsuga ovulatsiooni stimuleerimise kirurgilisi meetodeid.

Kirurgiline ravi põhineb gonadotroopse sekretsiooni normaliseerimisel polütsüstiliste munasarjade androgeene sekreteerivate kudede mahu vähenemise ja sellest tulenevalt ekstragonadaalsete östrogeenide taseme languse tulemusena, mis suurendavad hüpofüüsi tundlikkust GnRH suhtes. . Kirurgilised meetodid PCOS-i korrigeerimiseks hõlmavad kiilu resektsiooni, termokauterisatsiooni, termoaurustamist ja polütsüstiliste munasarjade kapseldamist. Kirurgiline ravi on kõige tõhusam PCOS-i tüüpilise vormi korral. Kirurgiliste ovulatsioonimeetodite eeliseks on mitmikraseduste ja munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi tekke riski puudumine. Kirurgilise ravi valikmeetodiks jääb endoskoopiline juurdepääs, mis vähendab adhesioonide esinemissagedust. Erinevate kirurgilise korrigeerimise meetodite efektiivsus on ligikaudu sama. Ovulatsioon taastub 64-92%, viljakus - 53-85% juhtudest.

Naiste ravil, kes ei planeeri rasedust, on kaks eesmärki: hirsutismi ja menstruaaltsükli häirete kõrvaldamine ning PCOS-i pikaajaliste elukvaliteeti vähendavate tüsistuste ennetamine. Menometrorraagia tüübi järgi esinevad menstruaaltsükli häired on näidustus eraldi diagnostiliseks kuretaažiks. Edasine ravi sõltub endomeetriumi morfoloogilise seisundi tulemustest. Menstruaaltsükli normaliseerimiseks kasutatakse kombineeritud suukaudseid kontratseptiive (COC), mis vähendavad androgeenide taset, normaliseerivad menstruaaltsüklit ning aitavad kaasa hüperplastiliste protsesside, atüüpilise hüperplaasia ja endomeetriumi vähi ennetamisele. Patsientidel, kellel on PCOS ja rasvade metabolismi häired, on soovitatav kombineerida KSK-sid insuliiniresistentsuse raviga. KSK-de kombinatsioon antiandrogeenidega võimendab androgeenide sekretsiooni vähenemist. Antiandrogeenid blokeerivad androgeeni retseptoreid sihtkoes ja pärsivad gonadotroopset sekretsiooni. Diane-35, millel on ka rasestumisvastane toime, kuulub antiandrogeenide hulka. Diane-35 antiandrogeense toime tugevdamine võib olla androcur 25-50 mg täiendav määramine menstruaaltsükli 5. kuni 15. päevani. Ravi kestus 6 kuud kuni 2 aastat või rohkem.

Antiandrogeense toime annab veroshpiron, mis blokeerib perifeersed retseptorid ja androgeenide sünteesi neerupealistes ja munasarjades. Selle pikaajaline kasutamine 100 mg päevas vähendab hirsutismi. Hirsutismi medikamentoosne ravi ei ole aga alati efektiivne ja seetõttu kasutatakse kosmeetikat.

Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside sagedus ning atüüpilise hüperplaasia ja endomeetriumi vähi risk PCOS-iga patsientidel, eriti "tüüpiliste" ja "tsentraalsete" vormide korral, määravad nende patsientide juhtimise aktiivse taktika isegi kaebuste puudumisel. PCOS-iga patsientide tuvastamine ja ravi on endomeetriumivähi arengu ennetamise meetmed. Endomeetriumivähi riski tõttu, eriti metaboolsete häirete korral, näidatakse PCOS-iga patsientidele emaka limaskesta diagnostilist kuretaati.

Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on polütsüstiliste munasarjade sündroom?

25.04.2019

Tulemas on pikk nädalavahetus ja paljud venelased lähevad linnast välja puhkama. Ei ole üleliigne teada, kuidas end puugihammustuste eest kaitsta. Maikuu temperatuurirežiim aitab kaasa ohtlike putukate aktiveerumisele ...

05.04.2019

Läkaköha esinemissagedus Venemaa Föderatsioonis 2018. aastal (võrreldes 2017. aastaga) peaaegu kahekordistus1, sealhulgas alla 14-aastastel lastel. Teatatud läkaköha juhtude koguarv jaanuaris-detsembris kasvas 5415 juhtumilt 2017. aastal 10 421 juhtumile 2018. aastal samal perioodil. Läkaköha esinemissagedus on alates 2008. aastast pidevalt kasvanud...

20.02.2019

Lasteftiisiaatrid külastasid Peterburi kooli nr 72, et uurida põhjuseid, miks 11 koolilast tundis esmaspäeval, 18. veebruaril tuberkuloositesti järel nõrkust ja uimasust.

18.02.2019

Venemaal on viimase kuu jooksul olnud leetrite puhang. Aastataguse perioodiga võrreldes on kasv enam kui kolmekordne. Viimati osutus nakkuse keskpunktiks Moskva hostel ...

Meditsiinilised artiklid

Peaaegu 5% kõigist pahaloomulistest kasvajatest on sarkoomid. Neid iseloomustab kõrge agressiivsus, kiire hematogeenne levik ja kalduvus pärast ravi taastuda. Mõned sarkoomid arenevad aastaid ilma midagi näitamata ...

Viirused mitte ainult ei hõlju õhus, vaid võivad sattuda ka käsipuudele, istmetele ja muudele pindadele, säilitades samal ajal oma aktiivsuse. Seetõttu on reisimisel või avalikes kohtades soovitatav mitte ainult välistada suhtlemist teiste inimestega, vaid ka vältida ...

Hea nägemise tagastamine ning prillide ja kontaktläätsedega igaveseks hüvasti jätmine on paljude inimeste unistus. Nüüd saab selle kiiresti ja turvaliselt teoks teha. Uusi võimalusi nägemise laserkorrektsiooniks avab täiesti kontaktivaba Femto-LASIK tehnika.

Naha ja juuste eest hoolitsemiseks mõeldud kosmeetilised preparaadid ei pruugi tegelikult olla nii ohutud, kui me arvame.