Stabiilne tõsine seisund intensiivravis: mida see tähendab? Patsiendi seisundi hindamine Üldise seisundi raskusastme klassifikatsioon

Õppeaine "Nõrkus. Kollaps. Kooma. Äge vaskulaarne puudulikkus." sisukord:
1. Minestus. Ahenda. kooma. Äge vaskulaarne puudulikkus. Definitsioon. Terminoloogia. Kooma, kollapsi, minestamise määratlus.
2. Teadvuse rõhumise klassifikatsioon (A. I. Konovalova). Teadvuse seisundi hindamine. Teadvuse rõhumise astmed. Glasgow skaala.
3. Patsiendi üldine seisund. Patsiendi üldise seisundi hindamine. Patsiendi üldise seisundi tõsidus.
4. Koomaseisundid. Kooma põhjused (etioloogia). Kooma klassifikatsioon.
5. Teadvuse kaotus. Teadvuse kaotuse tüübid. Teadvuse kaotuse tüüpide süstematiseerimine. Üldised soovitused erakorraliseks abiks. Pealtnägijate intervjuude skeem.
6. Äkiline ja lühiajaline teadvusekaotus. Äkilise ja lühiajalise teadvusekaotuse põhjused. Lihtne minestus (posturaalne minestus). Lihtsa minestuse põhjused (etioloogia).
7. Lihtsa minestuse patogenees. Lihtsa minestamise kliinik. Lihtsa minestuse (posturaalne minestus) diferentsiaaldiagnostika.
8. Äkiline ja lühiajaline teadvusekaotus aju varustavate arterite ahenemise või ummistuse tõttu. Patogenees.
9. Äkiline ja pikaajaline teadvusekaotus. Koomas oleva patsiendi uurimise skeem.
10. Pikaajaline järkjärguline teadvusekaotus. Järkjärgulise alguse ja pikaajalise teadvusekaotusega kooma põhjused (etioloogia) ja diagnostilised tunnused. Patsiendi üldine seisund. Patsiendi üldise seisundi hindamine. Patsiendi üldise seisundi tõsidus.

Lisaks teadvuse kahjustuse hindamisele ja etioloogilise teguri väljaselgitamisele on oluline hinnata patsiendi üldine seisund.

Kliinik eristab Patsiendi üldise seisundi 5 raskusastet: rahuldav, mõõdukas, raske, äärmiselt raske ja lõplik.

Rahuldav seisukord- selge teadvus. Elutähtsad funktsioonid ei ole kahjustatud.

Mõõdukas seisukord- teadvus on puhas või esineb mõõdukat uimastamist. Elulised funktsioonid on veidi häiritud.

tõsine seisund- Teadvus on häiritud sügava stuupori või uimasuseni. Hingamis- või kardiovaskulaarsüsteemis on tõsiseid häireid.

Äärmiselt raske seisund- mõõdukas või sügav kooma, hingamis- ja/või kardiovaskulaarsüsteemi kahjustuse sümptomid.

Terminali olek- ülemäärane kooma, millel on tõsised pagasiruumi kahjustuse tunnused ja elutähtsate funktsioonide häired.

Standardite rakendamise kohustuslikud tingimused.

1. Standardi valik peaks vastama kliinilisele olukorrale.

2. Abi tase peaks vastama tervishoiuasutuse töötajate kvalifikatsioonile ja võimalustele.

3. Õde on kohustatud tundma ja mõistma standardit tervikuna (sh märkmeid).

4. Standardit saab muuta, võttes arvesse patsiendi seisundi eripära, tema individuaalseid iseärasusi ja see konverteeritakse individuaalseks hooldusplaaniks.

5. Hooldus, vastavalt standardile, tagatakse võimalikult varakult minimaalses piisavas koguses.

6. Õigeaegne arsti kutsumine, nõustamise korraldamine.

Tuleb meeles pidada, et katsed standardiseerida meditsiinilist protsessi ja õendusprotsessi põhjustavad paljudes arstides teatud negativismi; õenduspersonal. Sõna "standard" tähendab standardsete olukordade, haiguste, patsientide olemasolu, mida nagu teate, pole olemas.

On üsna ilmne, et standardeid vajavad rohkem noored spetsialistid, tervishoiuasutuste administratsioon, kuna "standardid" on juhtimistegevuse tööriist, tänu standarditele väheneb abi ja hoolduse osutamise aeg, tervishoiuteenuste kvaliteet. hooldus paraneb, õe tööd hinnatakse objektiivselt.

TEEMA № 6: „PATSIENDI FUNKTSIONAALSE SEISUNDI HINDAMINE. ÕE ROLL PATSIENTIDE VAATLEMISEL»

PLAAN LOENG nr 15:

Õe roll patsiendihoolduses.
Patsiendi üldise seisundi määramine.
Patsiendi teadvuse seisundi jälgimine: selge, hägune teadvus, stuupor, stuupor, kooma, deliirium, hallutsinatsioonid. Õe taktika deliiriumi ja hallutsinatsioonide korral.
Patsiendi tegevusviisid, patsiendi asend voodis (aktiivne, passiivne, sunnitud).
Näoilme jälgimine, naha uurimine.

Kaasaegsetes tingimustes muutub üha olulisemaks õe töö kvaliteet, tõusevad nõuded tema erialasele ettevalmistusele.

Patsientide ravi edukus sõltub suuresti nende õigest, pidevast jälgimisest ja kvaliteetsest hooldusest.

Patsientide pidev jälgimine on vajalik, et õigeaegselt märgata muutusi nende terviseseisundis, tagada nõuetekohane abi ja vajadusel osutada vältimatut arstiabi.

Pärast patsiendi kaebuste, haiguse arengu ajaloo jms läbivaatamist. nad liiguvad objektiivse uurimiseni ehk teisisõnu „praeguse seisukorra“ definitsioonini (Status presents).

Patsiendi üldist seisundit hinnatakse tema teadvuse, voodiasendi, näoilmete ja haigusnähtude põhjal.

Patsiendi üldine seisund võib olla rahuldav, mõõdukas ja raske.

Kell rahuldav seisund patsiendi asend voodis on aktiivne, näoilme tunnusteta, teadvus selge. Patsient saab ennast teenindada, vestleb aktiivselt oma toakaaslastega. Paljusid haigussümptomeid saab määrata, kuid need ei takista patsiendi aktiivsust.

Kell mõõdukas seisukord patsiendi teadvus on selge, näoilme valus. Enamasti on ta voodis, kuna aktiivne tegevus suurendab üldist nõrkust ja valulikke sümptomeid. Põhihaiguse sümptomid ja patoloogilised muutused siseorganites ja süsteemides on rohkem väljendunud.

Kell tõsine seisund patsiendi asend voodis on passiivne, võimalik on erineva raskusastmega teadvuse depressioon, väljenduvad kaebused ja haigusnähud, nägu kannatab.

Patsiendi ülduuring (inspektsioon) kui diagnostiline meetod säilitab oma tähtsuse mistahes eriala tervishoiutöötaja jaoks, vaatamata instrumentaalsete ja laboratoorsete uurimismeetodite suurenemisele. Läbivaatuse abil ei saa mitte ainult üldist ettekujutust patsiendi keha seisundist tervikuna, vaid ka õige diagnoosi seadmine "ülevaade" (akromegaalia, türeotoksiline struuma jne). Kontrollimist on kõige parem teha päevavalguses või luminofoorlampidega, kuna tavalise elektrivalgustuse korral on võimatu tuvastada naha ja kõvakesta ikterilist värvust. Järjepidevalt eksponeerides patsiendi keha, uurivad nad seda otsese ja külgvalgustusega. Pagasiruumi ja rindkere kontrollimine on kõige parem teha subjekti vertikaalses asendis; kõhtu tuleks uurida vertikaalses ja horisontaalses asendis. Kontrollimine peab olema süstemaatiline. Kui uuringuplaani ei järgita, võite märkamata jätta olulisemad tunnused, mis annavad diagnoosi võtme - "maksapeopesad", vaskulaarsed "tärnid" maksatsirroosi korral jne.

Esmalt tehakse ülduuring, mis võimaldab tuvastada üldise tähtsusega sümptomeid ning seejärel piirkondade kaupa kehaosi: pea, nägu, kael, torso, jäsemed, nahk, luud, liigesed, limaskestad, juuksepiir. Patsiendi üldist seisundit, nagu eespool mainitud, iseloomustavad järgmised tunnused: teadvuse seisund ja patsiendi vaimne välimus, tema asend ja kehaehitus.

Teadvuse kahjustus on tavaliselt mööduv häire, mis esineb sageli somaatiliste haiguste, infektsioonide või mürgistuse tüsistusena.

Neid iseloomustab ebamäärane keskkonnataju, sageli desorientatsioon ajas, kohas ja olukorras, mõtlemishäired koos otsustusraskustega ja enam-vähem väljendunud mäluhäired.

Stuupor- Teadvuse uimastamine või osaline seiskumine. Teadvuse kaotuse esialgne staadium. Iseloomustab unisus, patsient on osaliselt desorienteeritud ruumis, ajas, olukorras. Oma isiksuses hästi orienteeritud. Vastab küsimustele ühe sõnaga. Verbaalne kontakt on raske. Säilitatakse kaitsereaktsioon valule.

Sopor- (teadvusetus) teadvuse väljalülitamine verbaalse kontakti puudumisega koos koordineeritud kaitsereaktsioonide säilitamisega valusatele stiimulitele. Teadvus on rõhutud. Patsient reageerib tugevale valule, heli- ja valgusstiimulitele. Patsient võib grimassi ajada. Ei täida käske.

kooma- sügav uni (kreeka keeles) - teadvuseta seisund, mille refleksi aktiivsus ja siseorganite talitlushäired on ajukoore ja subkorteksi sügava rõhumise taustal. Suuline kontakt puudub. Ei reageeri stiimulitele. Pilk eksleb. Tähelepanu võita on võimatu. Puuduvad elutähtsad funktsioonid.

Märatsema- see on vale, absoluutselt parandamatu otsus. Eristage vaikset ja vägivaldset deliiriumi. Vägivaldse deliiriumiga patsiendid on äärmiselt ärevil, hüppavad voodist välja, sellises seisundis võivad nad kahjustada nii ennast kui ka ümbritsevaid. Selliste patsientide hooldamiseks ja jälgimiseks korraldatakse individuaalne õepunkt.

hallutsinatsioonid- ümbritseva reaalsuse vale, ebaadekvaatne tajumine meeltega. Need on visuaalsed, kombatavad, haistvad, kombatavad.

Muudel juhtudel võivad esineda hallutsinatsioonid, luulud (ärritavad teadvusehäired), mille puhul patsient võib ennast ja teisi vigastada. Sellise patsiendi suhtes peate olema eriti tähelepanelik, peaksite olema pidevalt tema läheduses, lahkumata. Võimalusel korraldatakse sellise patsiendi läheduses individuaalne õekoht. Õe tööülesannete hulka kuulub hingamise (selle sagedus, sügavus ja rütm), pulsi (sagedus, rütm, pinge, täituvus, suurusjärk) ja vererõhu jälgimine. Lisaks täidab õde kõiki arsti ettekirjutusi haigete hooldamisel, seega peaksid läheduses olema kõik raskelt haigete hooldamiseks vajalikud esemed: süstlad, vajalikud ravimained. Elufunktsioonide järsu rikkumise korral peaks õde viivitamatult kutsuma arsti.

Teadvuse kahjustus võib olla pikk või lühike:

- lühike - ajuvereringe ajutise häire tõttu;

- pikenenud - kesknärvisüsteemi raske haiguse, ajuverejooksu vms tõttu.

Haiglas võib patsient olla:

Ø vabal (aktiivsel) režiimil;

Ø palatirežiim;

Ø poolvooditugi;

Ø voodipuhkus;

Ø Range voodirežiim.

vaba režiim- see on siis, kui patsient saab minna söögituppa, tualetti, jalutama.

Palati režiim piiratud patsiendi liikumisega palatis.

Pool voodipuhkust- patsient võib voodis istuda, ise süüa, ta võib võtta anuma, pissuaari. Patsient on voodi kõrval.

Voodipuhkus- on piiratud ainult patsiendi voodis pööramisega, ta ei saa ennast teenindada.

Kell range voodirežiim patsiendil on keelatud pöörduda voodis ilma meditsiinitöötajate abita. Tegevusviis sõltub patsiendi raskusastmest.

Patsiendi asend voodis näitab reeglina haiguse tõsidust ja võib olla: aktiivne, passiivne, sunnitud.

Kell aktiivne patsiendi asend saab vabalt muuta oma asendit voodis ja isegi kõndida.

Kell passiivne Patsiendi asend ei saa iseseisvalt oma asendit muuta, lamab liikumatult, ei reageeri ümbritsevatele sündmustele. Seda täheldatakse raskete vigastuste, haavade, halvatuse, kooma jne korral.

sunnitud asend, millega patsient oma seisundit leevendab, leitakse perforeeritud maohaavandi, efusioonperikardiidi, bronhiaalastma korral. Mõne kopsuhaiguse (kopsuabstsess, bronhoektaasia) puhul on väga oluline saavutada röga vaba eritumine, kuna selle viivitus suurendab organismi mürgitust. Seetõttu luuakse patsiendile nn drenaažiasend - ühel või teisel küljel, seljal, kus röga väljub kõige täielikumalt, s.t. bronhide puu tõhus drenaaž. Patsient peaks seda asendit võtma mitu korda päevas 2-30 minutit.

Patsiendi mugavaks asendiks kasutatakse funktsionaalseid voodeid ja erinevaid seadmeid (peatugi, rull, jalatugi jne). Kaasaegne funktsionaalne voodi on mõeldud mitte ainult pea- ja jalaotste soovitud asendisse viimiseks, vaid ka hõlpsasti liigutatav, sisaldab sisseehitatud öökappe, tilgutite aluseid, pesasid anumate hoidmiseks ja pissuaari. Voodipea tõstmine või langetamine toimub spetsiaalse käepideme vajutamisega, patsiendid ise selleks ei pinguta.

Näoilme sõltub erinevatest patoloogilistest vaimsetest ja somaatilistest seisunditest, vanusest, soost. Tuntud diagnostilist rolli mängivad meeste naiselikud näojooned ja naiste mehelikud tunnused (mõnede endokriinsete häiretega), samuti järgmised näomuutused:

punnis nägu täheldatud:

Üldise turse tõttu neeruhaiguste korral;

Lokaalse venoosse ummiku tagajärjel koos sagedaste lämbumis- ja köhimishoogudega;

Lümfisüsteemi kokkusurumisel koos suurte efusioonidega pleura ja perikardi õõnes, mediastiinumi kasvajate, suurenenud mediastiinumi lümfisõlmede, adhesiivse mediastinoperikardiidi, ülemise õõnesveeni ("Stokesi krae") kokkusurumisel

Corvisari nägu- tüüpiline südamepuudulikkusega patsientidele. See on ödeemne, kollakas-kahvatu sinaka varjundiga. Suu on pidevalt poolavatud, huuled tsüanootilised, silmad kleepuvad, tuhmid.
Palavikuline nägu (facies febrilis)- naha hüperemia, säravad silmad, erutatud ilme.
Muutunud näojooned ja väljendus erinevate endokriinsete häirete korral:

- Akromegaaliline nägu väljaulatuvate osade (nina, lõug, põsesarnad) suurenemisega esineb akromegaalia ja mõnel naisel raseduse ajal vähemal määral;

- Myxedematous nägu näitab kilpnäärme talitluse vähenemist: see on ühtlaselt paistes, limaskesta turse, palpebraalsete lõhede vähenemine, näo kontuurid on silutud, kulmude väliskülgedel puuduvad karvad ja põsepuna olemasolu kahvatul taustal meenutab nuku nägu;

- lunane, intensiivne punane, läikiv nägu koos habeme ja vuntside tekkega naistel on iseloomulik Itsenko-Cushingi tõvele.

"Lõvi nägu" pidalitõve korral täheldatakse naha tuberkuloosset-sõlmelist paksenemist silmade all ja kulmude kohal ning suurenenud nina.
"Parkinsoni mask"- entsefaliidiga patsientidele iseloomulik amimichesky inimene.
Vaha nuku nägu- kergelt pundunud, väga kahvatu, kollaka varjundiga ja justkui poolläbipaistev nahk on iseloomulik Addison-Birmeri aneemiaga patsientidele.
Sardoonia naer (risus sardonicus)- teetanusega patsientidel täheldatakse püsivat grimassi, mille puhul suu laieneb nagu naeru korral ja otsmik moodustab voldid, nagu kurbusega.
Hippokratese nägu (facies Hippocratica)- Hippokratese poolt esmakordselt kirjeldatud näojoonte muutused, mis on seotud kollapsiga kõhuorganite raskete haiguste korral (difuusne peritoniit, mao- või kaksteistsõrmiksoole haavand, sapipõie rebend): sissevajunud silmad, terav nina, surmavalt kahvatu nahk. sinakas varjund, mõnikord kaetud suured külma higi tilgad.
Näolihaste liigutuste asümmeetria jäänud pärast ajuverejooksu või näonärvi neuriiti.

Läbivaatuse käigus pöörab õde tähelepanu naha värvusele, elastsusele, niiskusele, erinevatele löövetele ja armidele.

Tovstukha Jaroslav Konstantinovitš

Reeglina teab enamik inimesi, kes ei ole otseselt meditsiiniga seotud, sellest kontseptsioonist veidi. Kui küsite seda küsimust tänaval, võite kuulda selle sõna mitmesuguseid ja mõnikord täiesti mõeldamatuid tõlgendusi: alates "surevate patsientide osakonnast" kuni "filmi "Resuscitator" peategelase põhitegevuseni.

Mitte igaüks ei saa seda sõna õigesti hääldada ega kirjutada. Pidin kohtuma erinevate variatsioonidega: "reanimatsioon", "reanimatsioon" ja isegi "mäletsemine" (!)

Nii et sõna tähendus. Mulle õpetati, et elustamine (ladina juurtest uuesti sõna otseses mõttes "millegi taasalustamine" ja anima- "elujõud, elu") on meetmete kogum keha taaselustamiseks, mitte hospiitsi tüüpi haiglaosakond ( hospy oma- raskete, ravimatute patsientide raviasutus (surevad patsientide põhihaiguse tõttu; meie riigis pole need praktiliselt levinud). Muide: see, mida varem nimetati intensiivraviosakondadeks ehk reanimatsiooniks, on nüüd saanud õigema, ravi spetsiifikat kajastava nimetuse: Intensiivraviosakonnad (ICU). Täpselt nii intensiivne, mitte "loid", "episoodiline", "rutiinne", "homöopaatiline", "kiirgus" ega "käsitsi"! No muidugi - teraapia, mitte diagnostika, kirurgia või näiteks sünnitusabi.

Ma ei taha sugugi solvata kõigi loetletud erialade lugupeetud kolleege ega alandada nende tegevuse tähtsust meie meditsiinis. Tahan veel kord rõhutada - selle artikli eesmärki: intensiivravi ja anestesioloogia õige mõistmise kujundamine inimestel, kes pole nende mõistetega kokku puutunud.

Mõiste "intensiivravi" ei tähenda ainult "täiustatud, süvendatud ravi", vaid palju võtteid ja meetodeid patsientide abistamiseks, kelle seisund ei ole lihtsalt tõsine või üliraske, vaid võib viia inimese surmani.

Maailma meditsiini kogemus on näidanud, et õigeaegne ja piisav abi hädaolukordades on paljudel (kuid kahjuks mitte kõigil) juhtudel õigustatud haigestunud inimeste tervise ja töövõime hilisem taastamisega. Piisava ravi jaoks elujõuline patsiendid sisse eluohtlik osariikides ja hakati organiseerima haiglates eraldi palateid ja seejärel terveid osakondi.

Meie riigis on IT-osakondade töökorraldus ja tegevus reguleeritud tervishoiuministeeriumi vastavate juhendite ja nõuetega, arvestades praktilist vajadust tagada meditsiinipersonali, diagnostika- ja meditsiinitehnika, meditsiiniasutuste hügieeninõudeid, materjali- ja meditsiiniline tugi. Tervishoiuteenuste puhul igas riigis ületab ressursside kulu intensiivraviosakonna patsiendi kohta päevas reeglina iga teise osakonna igapäevase ravi maksumust. See on tegelikult tõsi: intensiivravi osakonnad kulutavad ühe patsiendi kohta kõige rohkem elektrit, vett, voodipesu, ravimeid ja meditsiinitarbeid.

Intensiivraviosakonna arstide, kesk- ja nooremmeditsiinitöötajate töö on arstide seas nii füüsiliselt kui emotsionaalselt üks raskemaid.

Otsustage ise: kliiniku arstid töötavad patsientidega ainult visiitide ajal (patsient kliinikusse või arst patsiendi koju).

Muidugi on kiirabibrigaadid sunnitud töötama igal aastaajal ja päeval, igas haiguse (õnnetuse) kohas ja sageli ka kõige kujuteldamatud tingimustes. Kuid nende kontakt patsiendiga ei kesta kaua: stabiliseerusid, transporditi, anti haigla arstidele üle ja "unustati" - ees ootab järgmine kõne (või ravimite täiendamine kiirabijaamas).

Meditsiinilise diagnostika spetsialistid saavad töötada raskelt haigete patsientidega, kuid jällegi: ainult uurimistöö läbiviimisel: nad viisid läbi uuringu, kirjeldasid ja "lahutasid" selle patsiendiga.

Märkimisväärne osa erinevates somaatilistes osakondades viibivatest patsientidest on mõõduka raskusastmega, suhteliselt stabiilse seisundiga ning saavad ravi mitmeks päevaks ette planeeritud skeemi järgi. Enamik patsiente suudab end ise toita; märkimisväärne osa - ilma välise abita (või toakaaslaste, sugulaste abiga) suudab tagada loomulike vajaduste rahuldamise, teostada lihtsamaid hügieenimeetmeid (röga sülitamine, pesemine jne). Peaaegu kõigil patsientidel ei esine elutähtsate funktsioonide häireid, mis võivad mõne minuti jooksul põhjustada surma (hingamine, südametegevus, teadvus). Temperatuuri, vererõhu ja südame löögisageduse kontroll mitte rohkem kui 2 korda päevas. EKG, laboratoorsete parameetrite ja muude riistvara-diagnostika andmete kontroll maksimaalselt 1 kord päevas ja sageli - 1 kord 4-7 päeva jooksul. Selliste patsientide arst "vaatab" parimal juhul 2 korda päevas. Valvur või manipulatsiooniõde viibib palatites "patsiendi voodi kõrval" maksimaalselt 4-6 tundi päevas. Nooremõde ("lapsehoidja", "õde") on kohustatud 20-40 voodikohaga haiglas oma tööga (puhastamine, patsiendi üldhooldus) sammu pidama.

Raske töö operatiiverialade arstidele: erineva profiiliga kirurgid, sünnitusabi-günekoloogid, operatsiooniõed, nooremoperatsiooniõed. Kuid praktiliselt keegi neist ei veeda päevagi samade patsientidega. Sageli tekivad neil ka pärast üliraske patsiendi operatsiooni pause, mil saab kindad käest võtta, vähemalt psühholoogiliselt lõõgastuda või järgmisele patsiendile "lülituda".

Kui palju tööaega ja vaeva kulub intensiivraviosakonna töötajate otseseks kontaktiks patsiendiga? Tead, mulle tundub, et võrreldes ülalkirjeldatud arstide tööga - palju rohkem.

Esiteks nõustuge, et intensiivraviosakondade patsiendid on tavaliselt kõige raskemad (hüpoteetiliselt - elujõulistest, paljutõotavad intensiivravi meetoditega).

Teiseks mõelge, kuhu võib patsiente erinevatest haiglaosakondadest suunata. Spetsialiseerunud somaatilistest osakondadest on kolm "teed": stabiliseerimise, paranemise või taastumise korral - tühjendamiseks; kui seisund halveneb, minge samasse intensiivravi osakonda (ja siis, kui on lootust paraneda); surma korral (tavaliselt ennustatav, näiteks ravimatu haiguse viimases staadiumis) - haigla surnukuuri. Intensiivraviarsti koolitus peaks olema laiem kui mis tahes muu profiiliga eriarsti koolitus. Erinevate patsientide vaevusi ravitakse erinevates spetsialiseeritud osakondades, kuid nende seisundi ettenägematul halvenemisel “kogunevad” intensiivravi osakonda. Intensiivraviosakonnast on patsientidel vaid kaks teed: kas tagasi spetsialiseeritud osakonda või sama "pat.anatoomi" juurde. Tertium non datur(Kolmandat pole). Intensiivarstil pole oma patsienti halvenemise korral kuhugi ümber tõsta. Ta jääb koos oma töötajatega patsiendi voodi kõrvale kuni kriisi lõppemiseni: kas kuni patsiendi seisundi stabiliseerumiseni või kuni tema surmani.

Kolmandaks võib intensiivravihaigete seisund võimalikult lühikese aja jooksul oluliselt muutuda, nii paranemise kui ka halvemuse poole. Intensiivarsti "lisasilmad ja käed" - keskmine ja noorem meditsiinipersonal praktiliselt ei lahku patsientidega palatitest. Temperatuuri, vererõhu, pulsi, hingamissageduse kontrolli teostatakse iga patsiendi kohta vähemalt 4-6 korda päevas ning ebastabiilse hemodünaamika korral mõõdetakse vererõhku ja pulssi iga 2,5-5 minuti järel (!). Intensiivravi plaan allkirjastatakse iga tunni järel ja seda korrigeeritakse õigeaegselt vastavalt patsiendi seisundi muutustele. Reeglina on ravimite ühe- ja päevaannused võrdsed suurimaga (maksimaalne lubatud). Ravimite tarbimine intensiivraviosakonnas patsiendi kohta ööpäevas on suurem kui üheski teises osakonnas. Kaks kõrgelt kvalifitseeritud anestesioloogiõde peavad hakkama töötama kuue intensiivraviosakonna patsiendiga (2 ametikohta) ja hoolitsema kuue voodihaige, sageli teadvuseta patsiendi – ühe nooremõe – eest. Need kolm tervishoiutöötajat peavad palju tööd tegema:

Tihtipeale suunab intensiivarst ravi otse intensiivraviosakonnas, patsiendi voodi kõrval, teeb erinevaid meditsiinilisi ja diagnostilisi manipulatsioone ning hoiab korras tohutul hulgal meditsiinilist dokumentatsiooni.

Neljandaks ei kanna vähem koormust laborandid, kes uurivad iga intensiivraviosakonna patsiendi verenäitajaid (näiteks hüübimisaega) ja uriini kuni 6 korda päevas.

Viiendaks, kui haiglas on kirurgilise profiiliga osakonnad, lisanduvad intensiivraviosakondade funktsioonid ka operatsioonide ajal anesteetilise abiga. Seejärel lisatakse intensiivraviosakonna nimele A-täht (anestesioloogia): OAIT. Peaaegu kõik teavad seda "lõigata"(tegelikult - tegutsema!) kirurgid. Kuid mitte kõik ei tea seda "annab"(tegelikult - viib läbi!) anesteesia - anestesioloog. Ja kui kirurg keskendub operatsiooni ajal ainult operatsioonihaavale, siis "ülejäänud patsiendile" (sama hemodünaamika, hingamine, südametegevuse kontroll, urineerimine, piisav anesteesia, piisava sügavusega narkootilise une tagamine, lihaste lõdvestamine, operatsioonide ajal vedelikukaotuse taastamine jne) - vastab anestesioloog (reeglina - tegemist on intensiivraviarstiga). Infokoormuse intensiivsuse järgi on anestesioloogi töö operatsioonisaalis võrreldav lennujuhi tööga suures lennujaamas (nagu analüütikud ütlevad). Pärast raskelt haigele patsiendile tehtud operatsiooni saab kirurg kindaid käest võttes patsiendi lähedastele kuulutada: "Tegin kõik, mis suutsin. Nüüd – sõna jääb anestesioloogile (intensiivarstile)"; kirjutage rahulikult operatsiooni protokoll ja külastage patsienti paar korda ... anestesioloogia ja intensiivravi osakonda. Mida teeb hea anestesioloog ja tema abilised pärast anesteesiat raskelt haige patsiendi heaks? See on õige: ta ei lõdvestu, ta ei "pööra nooli" kirurgi poole, vaid viib läbi samale patsiendile intensiivravi, stabiliseerib keha põhifunktsioone, võitleb šokiga, täiendab verekaotust, viib läbi kompleksravi mitte ainult peamisest kirurgilisest haigusest, aga ka kaasuvast kroonilisest südame ja kopsude, maksa, neerude, veresoonte patoloogiast – kes mida põeb. Ühesõnaga - põetamine patsient pärast operatsiooni, aitab üle elada operatsioonistressi. Sellise patsiendi üleviimine eriosakonda on suur vastutus sama anestesioloogi südametunnistusel: tema teeb lõpliku otsuse. Anestesioloog võib patsiendi kliinilistel põhjustel intensiivraviosakonnas kinni pidada või nõuda oma osakonnast üleviimist, lähtudes eelkõige patsiendi seisundist, kliinilisest olukorrast ja vastavalt kehtivatele Tervishoiuministeeriumi dokumentidele.

Kuuendaks: üks intensiivraviarst peab hakkama saama kuue raskekujulise patsiendi raviga intensiivraviosakonnas, juhendama oma alluvaid, koolitama neid praktilisteks oskusteks ja tegema oma kliinikus nõustamistööd, sealhulgas olema vajadusel valmis elustamiseks igas valveosakonnas.

Seitsmendaks: kahjuks pole kaugeltki alati võimalik patsiendi surma ära hoida ka kvalifitseeritud ja kogenud arstidel kõige energia- ja ressursimahukama haigla osakonna tingimustes. Inimesed surevad erinevatel põhjustel, erinevatesse haigustesse ja mitte mingil juhul seetõttu, et ravi viimases etapis tegi keegi vea või tegi oma tööd halvasti. Tihtipeale asub intensiivraviarst tegelema konkreetse raske patsiendi raviga, nähes teda "esimest korda elus", omades piisavalt andmeid haiguse arengu ajaloo, krooniliste patoloogiate staadiumi ja allesjäänud ressursside kohta. keha, lootes, et ta saab aidata. Ägedate äkiliste eluhäiretega patsiente ei ole alati võimalik päästa.

Patsiendi omastele tema surmast rääkimine on üks raskemaid hetki intensiivarsti tegevuses. Erinevad inimesed suhtuvad halbadesse uudistesse erinevalt. Mõnikord on just intensiivraviarst, kes oma tööd ausalt ja lõpuni teinud, surmavalt väsinuna, emotsionaalselt masenduses, on sunnitud leinast ärritunud surnud patsiendi lähedaste ja sõprade viimaste needustega silmitsi seisma.

Tervishoiuministeeriumi ühe direktiivdokumendi kohaselt on "Haiglaravi vastunäidustused intensiivraviosakondades ja intensiivraviosakondades on kõik ravimatud (ravimatud) seisundid, mis ei ole kliiniliseks remissiooniks paljutõotavad." Teisisõnu: intensiivravi on näidustatud ainult neile patsientidele, kellel on reaalne võimalus terveks saada. Ma arvan, et see on õige. Mitte ainult majanduslikust vaatenurgast. Meie riigis ei muretse ükski tervishoiuministeeriumi korraldus ega tööseadustik arstide läbipõlemissündroomi pärast. Kuid just vähetõotavate patsientide ebapiisav hospitaliseerimine intensiivsetes osakondades, selliste patsientide ravi hilisemad tulemused põhjustavad nende osakondade meditsiinitöötajate emotsionaalset depressiooni. OAIT töötajad kulutavad oma tööle maksimaalselt jõupingutusi, närve ja tervist. Iga surm CUITis avaldab oma sünge puudutust siirale, lootusrikkale suhtumisele oma töösse. Ja see insult on kaks korda "pikem ja paksem", kui surev inimene hospitaliseeritakse intensiivravi osakonda, kellel pole väljavaateid paraneda.

Töötajad kaotavad entusiasmi ja omandavad aja jooksul ükskõiksuse, esmalt alateadlikult ja seejärel teadlikult säästes energiat oma mõttetu, "sisüfeeliku" töö pealt. Seejärel laieneb sarnane suhtumine kliiniliselt paljutõotavatele patsientidele. Mis on täis - mõelge ise.

Väga erineval mõjul on elujõulisel patsiendil ravi positiivne tulemus. Reeglina mäletavad sellised inimesed OAITi töötajaid pikka aega ja osakonna töötajad saavad oma tööks vähemalt moraalset jõudu, kuna nende töötasu ei ole sugugi samaväärne kulutatud jõupingutustega.

Soovin kõigile lugejatele, külalistele ja saidi kasutajatele head tervist ja heaolu. Hoolitse enda, oma pere ja sõprade eest. Ja kui peate läbima raskeid katsumusi, kohtate sõnu "elustamine", "anestesioloogia", "intensiivravi", pidage meeles, et intensiivraviarstid ei ole alati haarajad, küünikud ja joodikud. Enamasti on nad ausad, osavõtlikud, kuid sageli surmväsinud, unepuuduses ja suhteliselt vaesed inimesed. Austa nende rasket ja sageli tänamatut tööd!

Oluline on sellest aru saada traumaatilise ajukahjustuse raskusaste ja patsiendi seisundi tõsidus- erinevad mõisted. Patsiendi seisundi tõsidus peegeldab kindlasti vigastuse raskust, kuid see võib, kuid ei pruugi vastata aju tõelistele morfoloogilistele kahjustustele, mis sõltub paljudest põhjustest. Teisest küljest võib igas ajukahjustuse kliinilises vormis, sõltuvalt traumaatilise ajukahjustuse (TBI) perioodist ja selle kulgemise suunast, täheldada erineva raskusastmega tingimusi.

Ajukahjustuse läbinud patsiendi seisundi raskuse hindamine, sealhulgas tema elu ja paranemise prognoos, saab olla täielik ainult siis, kui kasutatakse vähemalt kolme seisunditerminit, nimelt: teadvus, elutähtsad funktsioonid ja fokaalsed neuroloogilised funktsioonid. . Traumaatilise ajukahjustusega patsientide seisundi raskusastme järgi eristatakse viit järgmist: rahuldav, mõõdukas, raske, äärmiselt raske, terminaalne.

TBI-ga patsientide seisundi raskusastme gradatsioon

Rahuldav seisukord mida iseloomustavad järgmised kriteeriumid:
selge teadvus;
puuduvad elutähtsate funktsioonide rikkumised ja puuduvad ka sekundaarsed (dislokatsiooni) neuroloogilised sümptomid;
primaarsed poolkera- ja kraniobasaalsed nähud puuduvad või on kerged (näiteks motoorne kahjustus ei ulatu pareesini).

Seisundi rahuldavaks kvalifitseerimisel on objektiivsete näitajate kõrval lubatud arvestada ka kannatanu kaebusi. Adekvaatse ravi korral pole ohtu elule, paranemise prognoos on tavaliselt hea.

Mõõdukas seisukord mida iseloomustavad järgmised kriteeriumid: teadvuse seisund on selge või mõõdukas uimastamine;
elutähtsad funktsioonid ei ole kahjustatud (võimalik on ainult bradükardia);
fokaalsed sümptomid - võib täheldada poolkera ja kraniobasaalseid märke, mis on sagedamini selektiivsed: jäsemete monoparees või hemiparees, üksikute kraniaalnärvide parees, pimedus või nägemise järsk langus ühes silmas, motoorne või sensoorne afaasia jne; on võimalikud ühetüvelised sümptomid (spontaanne nüstagm jne).

Mõõduka raskusastmega seisundi tuvastamiseks piisab nende rikkumiste olemasolust vähemalt ühes parameetris. Näiteks piisab mõõduka uimastamise (või jäsemete hemipareesi, sensoorse või motoorse afaasia selge teadvusega) tuvastamisest, et hinnata patsiendi seisundit mõõdukaks. Piisava ravi korral on oht patsiendi elule ebaoluline, taastumise prognoos on sageli soodne.

tõsine seisund diagnoositakse järgmistel juhtudel:
teadvus on häiritud - tekib sügav stuupor või uimasus;
esineb elutähtsate funktsioonide häire, tavaliselt mõõdukas 1-2 näitajaga;
fokaalsed sümptomid: varre sümptomid on mõõdukalt väljendunud (anisokoria, pupillide reaktsioonide vähenemine, pilgu piiramine ülespoole, homolateraalne püramiidpuudulikkus, meningeaalsete sümptomite dissotsiatsioon mööda keha telge jne); poolkera ja kraniobasaalsed nähud on selgelt väljendatud nii ärritusnähtude (epilepsiahood) kui ka prolapsi kujul (motoorsed häired võivad ulatuda pleegia astmeni).

Patsiendi raske seisundi kindlakstegemiseks on vajalik nende rikkumiste olemasolu vähemalt ühes parameetris. Näiteks piisab stuupori tuvastamisest isegi elutähtsate ja fokaalsete parameetrite häirete puudumisel või kerge raskusastmega või hemipleegia (mõlema silma pimedus, täielik afaasia jne) tuvastamine isegi mõõduka uimastamise korral, et hinnata seisundit tõsine. Oht patsiendi elule on märkimisväärne, elu prognoos sõltub suuresti raske seisundi kestusest. Prognoos töövõime taastamiseks on kohati ebasoodne.

Äärmiselt raske seisund diagnoositud, kui:
patsient on mõõdukas või sügavas koomas;
elutähtsaid funktsioone iseloomustavad jämedad rikkumised samaaegselt mitmes parameetris;
fokaalsed sümptomid: ajutüve kahjustuse jämedad nähud (refleksne parees või ülespoole suunatud pilgu pleegia, tooniline spontaanne nüstagm, tugev anisokooria, õpilaste valgusreaktsioonide järsk nõrgenemine, silmade lahknemine vertikaal- või horisontaalteljel, detserebraalne jäikus, kahepoolsed patoloogilised nähud jne) ; poolkera ja kraniobasaalsed sümptomid on väljendunud, kuni kahepoolse ja mitmekordse pareesini.

Oht patsiendi elule on maksimaalne, elu prognoos sõltub suuresti üliraske seisundi kestusest. Töövõime taastumise prognoos on sageli ebasoodne.

Terminali olek mida iseloomustavad järgmised kriteeriumid: teadvus on kadunud, on terminaalne (peale) kooma;
on elutähtsate funktsioonide kriitilised rikkumised;
fokaalsed sümptomid: tüve tunnused - kahepoolne fikseeritud müdriaas, pupilli ja sarvkesta reflekside puudumine; poolkera ja kraniobasaalsed sümptomid on kaetud aju- ja varrehäiretega.
Ellujäämine on tavaliselt võimatu.

Insuldi tagajärjed on erinevad. Verevoolu rikkumine aju veresoontes võib põhjustada neuronite väikeseid kahjustusi, millele järgneb taastumine. Kuid traagiline tulemus on võimalik ka raske insuldi korral, kui nekroosi fookus on ulatuslik, elutähtsad keskused on kahjustatud või ajustruktuuride väljendunud nihkumine. Insuldi varases staadiumis (äge ja äge) on kõige rohkem eluohtlikke tüsistusi. Määratud periood on ajavahemik haiguse algusest kuni 3 nädalani (kõige ägedam periood on esimesed 24 tundi). Mida raskem on patsiendi seisund, seda suurem on oht elule haiguse alguses.

Insult võib olla erineva raskusastmega.

Sellepärast tuleks peamised ravimeetmed läbi viia võimalikult varakult. Hoolduse korrektsus insuldi algstaadiumis vähendab surma tõenäosust ja suurendab paranemisvõimalusi. Raske insuldiga patsientide elulemus sõltub otseselt veresoonte õnnetuse asukohast ja ravi kvaliteedist.

Lühidalt klassifikatsioonist

Sõltuvalt insuldi raskusastmest jagatakse need kolme rühma:

Kerget insulti iseloomustavad fokaalsed sümptomid ilma väljendunud ajukliinikuta. Teadvuse depressiooni ei esine. Pärast 3 nädala möödumist haiguse algusest on kahjustatud funktsioonide täielik taastamine võimalik.
Mõõduka raskusega ACVA-le on iseloomulikud ka valdavalt püsivad fokaalsed sümptomid. Puuduvad märgid turse või aju nihestuse, ajukelme ärrituse kohta.
Tõsine insult tähendab tõsiste tüsistuste tekkimist, mis seavad ohtu täieliku taastusravi ja mõnikord isegi ellujäämise. Seda seisundit seostatakse alati teadvuse rõhumisega. Kooma on insuldi raske vormi sagedane ilming. Neuroloogilised sümptomid on mitmekesised ja arenevad kiiresti. Ajuturse ja selle struktuuride nihkumine raskendavad patsiendi seisundit, ähvardades elu.

Joonised NIHSS skaala jaoks patsientide kirjeldamiseks objektide nimetamise uurimisel ja hindamisel

Insuldi raskusastme objektiivseks hindamiseks on NIHSS-i skaala kõige mugavam. See sisaldab teadvuse taseme hindamist; liikumis- ja tunnetushäired; nägemis-, kõne- ja koordinatsioonihäired. Iga eseme eest antakse punkte, mille summa näitab patsiendi seisundi tõsidust. Tavaliselt on see võrdne 0-ga. Võib rääkida rasketest neuroloogilistest häiretest, mille skoor on üle 13.

Insuldi raske vorm on patsiendile tõsine oht. Ulatuslik veresoonte katastroof ei lõpe kunagi täieliku taastumisega. Surma tõenäosus sellise raskusastmega insuldi korral on suur ning ellujäämise korral kaovad paljud funktsioonid jäädavalt.

Raske vaskulaarse õnnetuse riskifaktorid

Insuldi soodustavad tegurid

Kas on võimalik ennustada, kui raske on insuldi neuronaalne kahjustus? On mitmeid tegureid, mis suurendavad oluliselt insuldi raske vormi tõenäosust:

Kardiovaskulaarsüsteemi samaaegne patoloogia suurendab kahjustuse ulatust ja sümptomite raskust. Hüpertensioon, suhkurtõbi, ateroskleroos põhjustavad muutusi veresoonte seinte struktuuris, luues soodsad tingimused ulatusliku isheemia fookuse tekkeks.
Suitsetamine ja liigne alkoholitarbimine. Need halvad harjumused mõjutavad negatiivselt veresooni, mistõttu võivad need suurendada raske insuldi riski.
Varasemad tserebrovaskulaarse õnnetuse episoodid. Nende hulka kuuluvad mitte ainult kerge ja mõõduka raskusega insult, vaid ka mööduvad isheemilised atakid.

Kõik need tegurid raskendavad insuldi korral patsiendi seisundit ja soodustavad haiguse kulgu raskel kujul.

Abi haiglaeelses etapis

Kirjeldatud insuldi vormiga kaasnevad sageli elutähtsate funktsioonide rikkumised ja see kujutab endast ohtu elule. Võib osutuda vajalikuks elustamine, sest raske insuldi korral ei juhtu kliinilist surma nii harva. Isegi kui patsient on teadvusel, tuleb meeles pidada, et tema seisund võib kiiresti kriitiliseks halveneda, seega on pulsi ja hingamise kontroll kohustuslik.

Kiirabiarstide ülesanne on patsient kiiresti erihaiglasse toimetada, elu säilitada, võimalusel seisundit stabiliseerida.

Insuldihaige transportimine ja toimetamine ravikohta

Seega on haiglaeelses etapis tegevuskava järgmine:

Hingamisfunktsiooni normaliseerimine: hingamisteede läbilaskvuse ja piisava hapnikuga varustamise tagamine. Vajadusel - IVL.
Vererõhu kontroll ja stabiliseerimine: vasopressorite kasutamine madala vererõhu või antihüpertensiivsete ravimitega, kui rõhk tõuseb üle 200/120 mm Hg. Art.
Elustamine elu katkemise korral.
Sümptomaatiline ravi.
Patsiendi viivitamatu üleviimine haiglasse.

Raske insult on eluohtlik seisund. Patsienti on võimalik tõhusalt aidata ainult statsionaarse ravi staadiumis. Kuid juba enne haiglasse jõudmist võivad tekkida surmani viivad tüsistused. Igasugune viivitus abi osutamisel aitab kaasa tragöödiale.

Statsionaarse ravi põhimõtted

Insuldi raske vormi diagnoosiga patsiendid hospitaliseeritakse intensiivravi osakonda. Väga sageli saabuvad nad koomas, sageli hingamispuudulikkusega, mis nõuab nende ühendamist ventilaatoriga. Selliste patsientide hemodünaamika on samuti tõsiselt kahjustatud. Tuleb läbi viia vererõhu ja müokardi kontraktiilsuse kontroll ja stabiliseerimine (vasopressorid, antihüpertensiivne ravi, südameglükosiidid, antiarütmikumid, olenevalt olukorrast).

Ajuturse ravis on suur tähtsus diureetikumide rühma kuuluvatel ravimitel (mannitool, furosemiid), mis tagavad liigse vedeliku eemaldamise organismist. Koos sellega on oluline taastada normaalne vereringe aju veresoontes, parandada rakkude ainevahetust. Nendel eesmärkidel kasutatakse trombotsüütidevastaseid aineid ja neuroprotektoreid.

Hemorraagilise insuldi ravis on suur tähtsus antihüpertensiivsel ravil, mis aitab vähendada verejooksu intensiivsust. Siiski tuleb seda teha vererõhu kontrolli all, kuna tõsine hüpotensioon süvendab neuronite hüpoksiat. Koos sellega määratakse hemostaatilised ravimid (dicynone).

Hemostaatiline ravim

Hemorraagilise insuldi korral esineb sageli aju nihkumist, see tähendab selle elementide nihkumist suureneva hematoomiga. See on äärmiselt ohtlik seisund, kuna see võib põhjustada aju oluliste osade kokkusurumist. Sel juhul on vajadus kirurgilise sekkumise järele. Siiski tuleb meeles pidada, et kooma, kompenseerimata kaasuv patoloogia ja patsiendi ebastabiilne raske seisund on operatsiooni vastunäidustused.

Raske insuldi prognoos

Selle insuldi vormiga kaasnevad tõsised tüsistused võivad haiguse varases staadiumis põhjustada surma. Surm on kõrge. Vanadus, kaasuvad haigused ainult halvendavad olukorda. Tõhus elustamine kliinilise surma korral ei tähenda, et edaspidi elu ei katkeks.

Veresoonkonna katastroofi ulatusliku ulatuse tõttu on kaotatud funktsioone praktiliselt võimatu täielikult taastada. Taastusravi prognoos on halb. Enamik raske insuldi ellujäänuid jäävad puudega.