Reiearteritesse pääseb kubeme sideme all oleva külgmise vertikaalse sisselõike kaudu. Patsiendi asend lamab selili, jäse on mõnevõrra pööratud väljapoole. Lõikuse pikkus oleneb plaanitava sekkumise iseloomust, tavaliselt on see ca 7-12 cm.Sisselõike ülemine nurk on 1-2 cm üle kubemevoldi või viimase kõrgusel.
Naha sisselõige tehakse tavaliselt 1,5–2 cm arteri projektsioonijoonest väljapoole, mis määratakse palpeerimise teel selle pulsatsiooni teel või vastavalt piki Quaini joont (1844) - kubeme sideme keskosast kuni tuberculum adductoriumini, mis asub reieluu mediaalsel epikondüülil (op. V. V. Kovanovi, T. I. Anikina järgi, 1974).
Lõike nihkumine külgsuunas väldib lümfisõlmede ja veresoonte kahjustamist. Lõika lahti nahk, nahaalune kude ja fastsia. Lümfisõlmed nihutatakse nüri konksuga sissepoole. Viimastel aastatel lahkame kudesid külgsuunas lihasele (m. iliopsoas) ja nihutame mediaalselt lihase lümfisõlmed, lümfisooned, kiud ja fastsia. Haav isoleeritakse nahast mähkmetega. Vaskulaarse kimbu fastsiaalne kest lõigatakse lahti dissektori ja kääride abil.
Üldine reiearter, mis asub vahetult kubemevoldi all, asub reieluuveenist väljapoole ja distaalselt asub pindmine reiearter samanimelistest veenidest väljapoole ja ees. Reieluu kolmnurga tipus paikneb pindmine reieluuveen arteri taga ja on sellega tihedalt külgnev.
Reieluu närv asub väljaspool ühist reiearterit. Selle tüve pikkus on 3-4 cm ja see jaguneb peagi paljudeks harudeks, sealhulgas p. saphenus, mis asub piki pindmise reiearteri eesmist ümbermõõtu. Kui see närv on operatsiooni ajal kahjustatud, kogevad patsiendid naha tundlikkuse häireid reie eesmise ja sisemise piirkonnas.
Eristatakse ühise reiearteri hargnemist ning pindmiste ja sügavate reiearterite esialgseid sektsioone. Ühisest reiearterist algavad alumine epigastiline ja pindmine, niude ümbritsev arterid, samuti välised pudendaalarterid. Need ligeeritakse või ligeeritakse tavaliselt siis, kui on vaja suurt reiearteri ekspositsiooni.
"Aordi ja suurte veresoonte kirurgia", A.A. Šalimov
Tavaliselt piisab, kui paljastada aordi osa, mis on distaalne alumise mesenteriaalarteri lähtepunktist, kuni see hargneb. Kui on vaja kinnitada ühised niudearterid, isoleeritakse ka nende anterolateraalsed pinnad aordi bifurkatsiooni piirkonnas. Ümberehitamise käigus šunteerimise teel tehakse proteesi ja aordi anastomoos otsast-küljele. Sel juhul piisab, kui isoleerida ainult aordi anterolateraalne pind, kinnitades see külgmiselt Satinsky klambriga ...
Niudearterite ühepoolse oklusiooni korral teostame poolavatud meetodil tromboendarterektoomiat läbi pikisuunaliste arteriotoomiate aordi, ühiste niudearterite ja ühiste reiearterite bifurkatsioonide piirkonnas, kasutades meie disainitud intima tromboekstraktorit. Enamik kirurge kasutab selleks rõngaste deobliteraatoreid. Üldise reieluu pikilõike ja mõnel patsiendil ühise niudearteri asemele õmmeldakse autovenoosne plaaster, et ...
Kaudsetest rekonstruktsioonidest on tuntumad põiki suprapubiline reieluu-reieluu või niude-reieluu (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972 jt) ja aksillaarne-reieluu subkutaanne ümbersõit (Low, 1963, 1963, Blaisdell6 ja3 Hall; Blaisdell6; Stipa, 1971; Burger et al., 1971 jne). Kirjeldatud on ka aksillaarne-popliteaalne (Ito et al., 1972), põrna-reieluu (Low, 1964) ja unearteri-reieluu (Kuhlgatz, 1974) möödaviigu vaatlusi. Nagu…
Bifurkatsiooniline aortofemoraalne protees ehk bypass on kirurgiline sekkumine alajäsemete verevarustuse taastamiseks. See seisneb proteesi (šundi) paigaldamises reiearterite ja aordi vahele, ummistunud segmendist mööda minnes. Terminaalse aordi ja/või niudearterite blokeerimiseks tehakse bifurkatsiooniline aortofemoraalne šunteerimine (ABBS).
Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Kui see asetatakse mõjutatud anumatega paralleelselt, on see ümbersõit. Kui see asendab täielikult ummistunud arterid, siis on see proteesimine.
Näidustused:
1. Infrarenaalse aordi aneurüsm läbimõõduga üle 40 mm.
2. Infrarenaalse aordi aneurüsmi rebend.
3. Infrarenaalse aordi oklusiivsed kahjustused, alajäsemete kroonilise isheemiaga peamised arterid 2B, 3, 4 kraadi (Fontaine - A.V. Pokrovsky järgi).
Näidustused samaaegseks sekkumiseks aordi-reieluu ja reieluu-popliteaalse segmenti:
1. Sügava reiearteri väike läbimõõt (alla 3 mm).
2. Pikaajaline stenoos kogu sügava reiearteri ulatuses
3. Angiograafiaga tuvastatud nõrk vool sügavast reiearterist popliteaalarteri süsteemi.
Vastunäidustused:
1. Koronaarvereringe ägedad häired (kuni 3 kuud pärast müokardiinfarkti).
2. Äge tserebrovaskulaarne õnnetus (kuni 6 nädalat pärast ägedat tserebrovaskulaarset õnnetust).
3. Raske maksafunktsiooni häire. 4. Neerufunktsiooni väljendunud kahjustus (seerumi kreatiniini algväärtus üle 150 µm/l).
Juurdepääs infrarenaalsele aordile oklusiivsete kahjustuste ja aneurüsmide korral:
1. Retroperitoneaalne juurdepääs Robi järgi;
2. Mediaan laparotoomia;
3. Vasakpoolne torakofrenolumbotoomia piki 9. roietevahet.
Juurdepääs reiearterile m viiakse läbi kubeme sideme all oleva külgmise poollõike kaudu. Juurdepääs põlveliigese lõhe kohal asuvale popliteaalarterile toimub rekonstrueerimise käigus põlveliigese lõhe kohal, kui põlveliigese arter on angiograafia järgi kontrasteeritud läbivalt. Mööda kõõluse serva tehakse 8-10 cm pikkune naha, nahaaluse koe ja pindmise fastsia sisselõige. adductor magni reieluu kondüüli ülemisest servast ülalt. Jauberti süvendis mobiliseeritakse popliteaalarter nüri ja teravalt 3-4 cm ulatuses. Juurdepääs popliteaalarterile ja proksimaalsele tagumisele sääreluu ja peroneaalarterile põlveliigese all. Võrdluspunktid on sääreluu mediaalne serv ja gastrocnemius lihase mediaalne pea. Piki sääreluu mediaalset serva tehakse 10–12 cm pikkune nahalõige, taandudes sellest 1 cm tagant. Lõike algus asub 1 cm allpool tuberositas sääreluu. Pärast õige fastsia dissektsiooni tõmmatakse gastrocnemius lihase mediaalne pea mediaalselt sisse (jalg peab olema põlveliigesest kõverdatud), samas kui väikeses lahtise koe kihis eraldatakse põlvearter neurovaskulaarsest kimbust ja võetakse edasi. käepidemed. Sääreluu sisemise serva tallalihase ülemise mediaalse serva sälkumisel paljastatakse peroneaalsed ja tagumised sääreluu arterid.
Kõhuaordi operatsioonide tehnika
Aordi protees
Pärast süsteemset hepariniseerimist madala ja keskmise oklusiooniga isoleeritakse aort, kinnitatakse klambriga ja tehakse transektsioon vahetult oklusioonikoha kohal. Aordi ummistunud distaalne segment õmmeldakse kaherealise õmblusega. Proksimaalne ots-ots-anastomoos rakendatakse aordi ja bifurkatsiooniproteesi põhiharu vahele 3,0 monofilamentlõnga ja pideva keerdõmblusega. Aordi väikese läbimõõduga moodustub kaldus anastomoos. Pärast anastomoosi lõppu kinnitatakse proteesi oksad klambriga ja kontrollitakse tsentraalse anastomoosi tihedust. Vajadusel kantakse teflontihendile täiendavad U-kujulised õmblused. Kõhuaordi vähese oklusiooni ja alumise mesenteriaalarteri stenoosi korral tuleks alumine mesenteriaalarter konserveerida ja rekonstrueerida. Selleks ületatakse aort alumise mesenteriaalarteri päritolu altpoolt ja tükeldatakse eesmine sein. Tehke endarterektoomia alumisest mesenteriaalarterist ja asetage aordi ja proteesi peamise haru vahele kaldus anastomoos. Kõrge aordi oklusiooni korral on eelistatav mediaan laparotoomia või torakofrenolumbotoomia, kuna sageli on vajalik trombektoomia aordi luumenist. Aort lõigatakse läbi 3-4 cm oklusioonikohast allpool. Sel juhul ei rakendata klambrit ummistunud aordile, kuna on oht neeruarterite nihkumiseks ja emboliseerimiseks intima ja trombi tükkidega. Suletud aordi distaalne segment on õmmeldud. Kinnitage aort neeruarterite kohal. Suletud aort lõigatakse pikisuunas mööda vasakut külgseina. Aordist ja neeruarterite avadest tehakse avatud endarterektoomia. Pärast seda rakendatakse proteesiga otsast lõpuni anastomoos. Aordi-reieluu ümbersõit Bypass rekonstrueerimisel tehakse proksimaalne anastomoos proteesi ja aordi vahel otsast-küljele. Sel juhul piisab ainult aordi eesmise-külgmise pinna esiletõstmisest. Aort on kinnitatud anastomoosi koha kohal ja all. Võib-olla aordi parietaalne pigistamine Satinsky klambriga. Aort lõigatakse mööda eesmist seina, eemaldatakse kaltsiumi tükid või parietaalsed verehüübed. Protees lõigatakse viltu ja anastomoos õmmeldakse distaalse nurga alt. Proksimaalse anastomoosi pikkus on 30 mm. Pärast anastomoosi lõppu vabastatakse lühiajaliselt aordi klamber ja kontrollitakse anastomoosi tihedust. Kinnitage proteesi harude põhja, eemaldage klamber aordist, taastades verevoolu alajäsemetes. Järgmine etapp on tunneli loomine proteesi okste ülekandmiseks puusadele. Kusejuhid peaksid jääma üle proteesi, oksad üle niudearterite. Pärast okste pikendamist puusadeni, kontrollides keerdumist, moodustuvad distaalsed anastomoosid. Säilinud antegraadse verevooluga, otsast-külje-anastomoos koos reiearteriga. Kui antegraadne verevool puudub, moodustub anastomoos vastavalt "otsa-otsa" tüübile.
Enne anastomooside lõpetamist tehakse harust ja kõikidest arteritest testvere laskmine, millele järgneb verehüüvete pesemine. Kõik haavad õmmeldakse kihtidena 9 koos reitel ja retroperitoneaalse ruumi haavade kohustusliku äravooluga. Infrarenaalse aordi aneurüsmi resektsiooni tehnika intraluminaalse proteesiga Esialgu isoleeritakse aort aneurüsmi proksimaalselt, samal ajal vabanevad ainult selle eesmised ja külgmised seinad. Samamoodi mobiliseeritakse terminaalne aort või niudearterid. Pärast hepariniseerimist suletakse aneurüsmi kaela kohal asuv aort aeglaselt arteriaalse rõhu kontrolli all. Alumise mesenteriaalarteri külge rakendatakse buldogiklambrit. Pärast niudearterite klammerdamist avatakse aneurüsmaalne kott pikisuunas, eemaldatakse trombootilised massid ja õmmeldakse seestpoolt toimivate nimmearterite avad. Aordi tagumist seina ei ületata. Lineaarne või (niudearterite kahjustuse korral) bifurkatsiooniline protees anastomoositakse aneurüsmi õõnsuse seestpoolt aordiga pideva keerdõmblusega niidiga 3, 0. Klamber avatakse, anastomoosi tihedus on kontrollitud. Pärast liigse proteesi lõikamist tehakse anastomoos aordi distaalse osaga või niudearteritega (bifurkatsioonprotees).
Niudearterite kahjustuse korral tuuakse proteesi oksad välja reitele ja anastomoositakse eelnevalt eraldatud reiearteritega. Säilinud avatavusega, kuid halva verevooluga alumises mesenteriaalarteris implanteeritakse see aordi seinast platvormile proteesiks. Pärast verevoolu alustamist läbi alumise mesenteriaalarteri lõigatakse aneurüsmaalse koti seinad osaliselt välja ja õmmeldakse proteesi peale, et isoleerida see soolestikust. Retroperitoneaalne ruum tühjendatakse. Haavad õmmeldakse kihtidena. Operatsioonide tehnika alajäsemete põhiarteritel Reieluu liigese manööverdamise (proteesimise) operatsioonitehnika põlveliigese lõhe kohal Teostatakse pindmise reiearteri oklusiooniga, kuid puutumata popliteaalarter. Pärast ühise reiearteri ja popliteaalarteri bifurkatsiooni isoleerimist gunteri kanalist väljumise kohas moodustub distaalne anastomoos vastavalt tüübile otsa 10 küljele (otsast otsani antegraadse verevoolu puudumisel). transplantaat koos popliteaalarteriga pideva keerdõmblusega 5/0 monofilamentkeermega või 6/0. Anastomoosi pikkus on umbes 15 mm. Seejärel viiakse siirdamine mööda neurovaskulaarset kimpu reie ülemisse kolmandikku ja moodustub proksimaalne anastomoos:
1. Pindmise reiearteri säilinud avatuse korral ülemises kolmandikus moodustatakse anastomoos vastavalt siiriku otsa tüübile ühise reiearteri küljes koos üleminekuga pindmise reiearteri esialgsesse sektsiooni;
2. Pindmise reiearteri ummistuse korral otse suus lõigatakse arter ära, õmmeldakse distaalne ots ja suust sisselõiget pikendatakse 1,5-2,0 cm piki ühise reiearteri esiseina. ja ühise reiearteriga moodustub kaldus anastomoos. Anastomoos moodustatakse 5/0 monofilamentniidiga, plastmaterjalina eelistatakse sünteetilisi proteese.
6604 0
Rasked tüsistused, et see perifeersete veresoonte kahjustus on täis veenmist nende võimalikult varajase kirurgilise ravi vajaduses. Esiteks kehtib see pulseerivate hematoomide kohta, mis on eriti ohtlikud rebenemisohu poolest, ja nn kaarekujuliste hematoomide kohta, mille puhul täheldatakse põhiveresoonte, lihaste külgmiste ja närvide kokkusurumist, mis sageli põhjustab gangreen, halvatus ja lihaste atroofia. Tuleb arvestada, et 1-10. päeval pärast pulseeriva hematoomi moodustumist on ümbritsevate kudede reaktsioon nõrgalt väljendunud, mistõttu operatsiooniga ei kaasne erilisi raskusi. Kui mingil põhjusel ei saa esimestel päevadel pärast vigastust operatsiooni teha, mis sageli juhtub vaenutegevuse ajal, siis tõsiste vereringehäirete ja haiguse stabiilse kliinilise kulgemise puudumisel on soovitatav see välja kirjutada pärast 2. 4 kuud. Selleks ajaks on põletikulised nähtused elimineeritud, hemorraagiline infiltraat taandub, moodustub aneurüsmaalse koti sein ja tekib optimaalne tagatiste areng. Samal ajal ei ole ülalnimetatud aneurüsmide negatiivsetel tagajärgedel sel perioodil aega avalduda. Viimaste pikaajalisel eksisteerimisel võivad kujunevad muutused muutuda pöördumatuks.
Sklerootilised ja eriti mükootilised aneurüsmid, mis on anatoomilisest vaatepunktist arteriaalsed, ei kujuta endast vähem rebenemisohtu kui traumaatilised arteriaalsed aneurüsmid.
Operatsiooni näidustuste määramisel tuleks lisaks aneurüsmi iseloomule hinnata patsiendi üldist seisundit, vajalike tingimuste olemasolu (eriti sõjaajal) ja kirurgi kogemust. Kaelajuure, koljupõhja ja muude lokalisatsioonide raskesti eemaldatavate aneurüsmide korral on vaja kaaluda aneurüsmist väljumisega ja kirurgilise sekkumisega kaasnevaid riske.
Aneurüsmide kirurgilised sekkumised on veresoontekirurgia puhul kõige raskemad. Varasema verejooksu ja posthemorraagilise aneemia tekke korral (traumaatiliste aneurüsmidega, aneurüsmakoti rebendiga) on kohustuslik abinõu vere, verd asendavate vedelike, valgupreparaatide ja vitamiinide manustamine. Raskete südamehäiretega patsientidel, mis arenevad sagedamini koos arteriovenoossete aneurüsmidega, peab operatsioonieelne ettevalmistus hõlmama sobivaid ravimeetmeid. Kui aneurüsmi moodustumine on tingitud põletikulisest protsessist, tuleb läbi viia ennetav antibiootikumravi.
Kuna suurte arteritüvede kirurgilise sekkumise tagajärjeks võib olla ligeerimine, mida ei ole võimalik ette näha, samuti tüsistuda tromboosiga, tuleb enne operatsiooni kindlaks teha, kas arteri väljalülitamine toob kaasa jäseme või organi isheemia. Selleks tuleks määrata tagatise tsirkulatsiooni seisund, mida saab teha funktsionaalsete testide ja angiograafilise uuringu abil. Tagatiste ebapiisava väljatöötamise korral on vajalik nende koolitamine, mis hõlmab mitmeid tegevusi:
1) proksimaalse arteri süstemaatiline korduv vajutamine (soovitavalt digitaalne);
2) vasodilataatorite süstid;
3) termilised protseduurid;
4) operatsioonimeetodid (sümpatektoomia).
Operatsioonisisese tagatisringluse piisavust saab hinnata retrograadse verevoolu järgi (Kenon-Henley-Lexeri test).
Anesteesia aneurüsmide operatsioonide ajal peaks tagama tõrgeteta operatsiooni, olenemata selle kestusest, traumast, verekaotusest, samuti võimalikest tüsistustest (emboolia, ajuisheemia jne). Nendest positsioonidest on kõige põhjendatum endotrahheaalne anesteesia, mis võimaldab lühendada sekkumise kestust, vältida patsiendipoolseid erinevaid emotsionaalseid ilminguid, eriti operatsioonisiseste tüsistuste korral.
Kirurgilised lähenemisviisid
Juurdepääs aneurüsmile, adduktorile ja eferentsetele veresoontele peaks olema piisavalt lai, et teha haava revisjon ja tagada eelnevalt žgutiga võetud arterite ja veenide "juhitavus". Tehke sisselõiked piki veresoonte kimbu projektsiooni, mida kasutatakse veresoonte haiguste kirurgilises korrigeerimises. Oluline on operatsiooni järjestus: esiteks paljastatakse peamised veresooned, proksimaalsed ja distaalsed aneurüsmi suhtes. Veresoonte valimine toimub hoolikalt, sest veresoonte ümber toimuva tsikratsiaalse protsessi ja veresoonte seinte hõrenemise tõttu võib ootamatult tekkida tõsine verejooks, mis raskendab operatsiooni oluliselt. Aneurüsmi kohal olevatele jäsemetele on soovitatav eelnevalt paigaldada hemostaatiline žgutt. Pärast aduktiivsete ja eferentsete veresoonte väljalülitamist avatakse aneurüsmikott, sellest eemaldatakse trombid, veresoone seinas ja aneurüsmakotti voolavate kollateraalide suudmes leitakse defekt. Mõnikord ei eemaldata aneurüsmikotti, vaid see lõigatakse osaliselt välja ja töödeldakse antiseptiliste lahustega.
Taastava kirurgia meetodi valik sõltub patoloogia olemusest, veresoone defekti suurusest. Lõplik otsus tehakse pärast veresoonte kimbu läbivaatamist. Kasutatakse veresoonte õmblust, autovenoosset plasti, proteesimist autoveeniga või sünteetilist proteesi.
Reiearteris on kolm sektsiooni:
1) pupartsideme alumisest servast sügava reiearteri päritoluni;
2) sügava reiearteri suudmest kuni veresoone sisenemiseni Gunteri kanalisse;
3) mööda Gunteri kanalit.
Filiaalid väljuvad esimesest sektsioonist: a. epigastrika superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, a. pudenda externa. Selles piirkonnas asub reiearter veenist väljapoole v. femoralis ja n. femoralis. Teisest kohast, kus arter asub reie eesmises soones, väljuvad lihaste oksad. See osa on külgedelt piiratud m-ga. vastus medialis ja t. adductor longus ning ees - t. sartorius. Arter läheb siin veeni esipinnale. Reiearteri kolmandast osast väljuvad a. genu descendens ja rami muscularis. Selle piirkonna veen asub väljaspool ja arteri taga.
Kirurgiline juurdepääs reieluu veresoonte esimesele osale. Reie ülemise kolmandiku sisselõige piki Keni joone projektsiooni algab 2 cm kauguselt kesk- ja sisemise kolmandiku vahelisest piirist ja läheb vertikaalselt alla reie sisemise kondüüli suunas. Jäse on puusa- ja põlveliigestest kergelt painutatud ning pööratud väljapoole. Pärast naha ja nahaaluse rasvkoe dissektsiooni avatakse reie fastsia lata foramen ovale. Eraldades kiudu ettevaatlikult spaatli ja kääridega, eraldatakse sellest mediaalselt paiknev arter ja veen. Samal ajal püütakse mitte kahjustada reieluu veeni suurt haru - v. safhena magna, mis suubub sellesse esiseina küljelt.
Kirurgiline juurdepääs reieluu veresoonte teisele osale. Samuti tehakse sisselõige piki Keni joont reie alumisse kolmandikku. Pärast naha lahtilõikamist nahaaluse rasva ja fastsia lataga paljastavad reied sartoriuse lihase ja liigutavad seda konksuga sissepoole. Lamina vastoadductoria dissekteeritakse, veresoonte voodist eraldatakse arter ja veen. Veen asub selles piirkonnas arteri taga.
Sügav reiearter ja -veen- a. et v. sügav femoris. Sügav reiearter väljub reiearteri tagumisest tagumisest poolringist selle esimese ja teise sektsiooni vahelisel piiril. See on suur anum, mis toidab reie tagumist osa ja annab välja järgmised oksad: a. circumflexa femoris medialis, a. circumfleza lateralis, a. perforantes. Vastavalt sellele lähevad veenid arterisse ja selle harudesse, mis paiknevad samanimelisest arterist mediaalselt ja mõnevõrra tagant.
Sügavate reieluu veresoonte kirurgilised lähenemisviisid on nende veresoonte sügava esinemise ja tagatiste rohkuse tõttu rasked. B.V. Petrovski kirjeldas järgmist juurdepääsu sügavale reiearterile. Naha sisselõige algab puntra sideme keskmise ja sisemise kolmandiku vahelisest piirist ning jätkub allapoole ja Keni joonest mõnevõrra väljapoole. Lõika nahk nahaaluse rasvkoe ja laia reie fastsiaga lahti. Sartoriuse lihas nihutatakse väljapoole, isoleeritakse reiearteri ülemine osa, mis on ümbritsetud marli lindiga. Tõmmates reiearterit esi- ja mediaalselt, paljastage ja isoleerige sügava reiearteri suu. Kui arterit on vaja suures ulatuses isoleerida, on vaja täiendavalt tükeldada reie liitlihaste kiud ja lõigata läbi reie süvaveen.
Popliteaalne arter ja veen(a. et v. poplitea) paiknevad popliteaalses lohus järgmiselt: istmikunärv või sääreluu närv läbib väljastpoolt, mediaalselt ja sügavamale - popliteaalveen ning veelgi sügavamale ja mediaalselt - popliteaalarter, mis asub otse platool. sääreluust. Popliteaalarteri pikkus on 17-18 cm, see on jagatud kaheks osaks. Esimene lõik on arteri algusest kuni kohani, kus a. a. genu superioris medialis et lateralis. 4 cm ulatuses on arteri osa suurtest okstest vaba ja on seetõttu mugav ligeerimiseks ja muudeks manipulatsioonideks (bypass). Teine sektsioon on põlveliigese ülemistest arteritest kuni popliteaalarteri jagunemiseni. Sellel on mitmeid harusid: a. perekonna meedia, a. perekond suprema a. perekond inferior lateralis, a. perekond inferior medialis ja a.a. suralis superficialis et profunda.
Kirurgiline juurdepääs popliteaalsoonte soontele. Tehke nahale, nahaalusele rasvkoele ja fastsia popliteale vertikaalne sisselõige keskjoonest veidi mediaalselt. Ettevalmistus algab sääreluu närviga, seejärel isoleeritakse veen ja alles pärast seda - arter, mis asub kõige sügavamal. See juurdepääs ei ole alati mugav, eriti kui isoleeritakse veresoone distaalsed osad, millele on kõige parem läheneda mediaalse lähenemisega.
mediaalne juurdepääs. Lõige tehakse piki reie alumise kolmandiku sisepinda ja edasi alla jala mediaalsele pinnale. Sel juhul peaks jäse olema põlveliigesest veidi painutatud. Lõika lahti nahaalune rasv ja fastsia. M. sartorius on tagant sisse tõmmatud. M. semitendinosus ja m. semimembranosus, samuti pea m. gastrocnemius eraldatakse reieluu kondüüli tagumisest pinnast, kus leitakse popliteaalarter ning seejärel veen ja närv sellest väljapoole. Sellest sisselõikest paljastub ka popliteaalarteri jagunemise koht (sääreluu lähenemine) (MS Coughan, 1958; Imperato, 1974).
Sääreluu tagumine arter ja veen(a. et v. tibialis posterior) ülemises ja keskmises kolmandikus paljastatakse sisselõikest piki sääre sisepinda. Samal ajal m. gastrocnemius tõmmatakse taha ja väljapoole, a m. soleus dissekteeritakse ja kihistatakse pikisuunas, misjärel tükeldatakse sääre sügav fastsia. Arter asub kahe veeni vahel. V. tibialis asub väljaspool arterit. Alumises kolmandikus paljastatakse arter ka mediaalsest lähenemisest. Paljand a. tibialis posterior mediaalse malleolus on näidustatud trombektoomia jaoks Fogarty sondiga või emboolide ja trombide vaakumekstraheerimiseks.
Sääreluu eesmine arter ja veen(a. et v. tibialis anterior) paljanduvad sisselõigetest piki sääre esipinda. Kui see on pikisuunas kihistunud ja osaliselt dissekteeritud m. tibialis anterior ja nii edasi extensor hallucis longus ja jõuavad luudevahelise sidemeni, kus asub kahe veeniga arter ja p.peroneus profundus, mis asub väljaspool veresooni.
Traumaatilise aneurüsmi operatsiooni üle saab otsustada ainult kogenud kirurg (S.P. Shilovtsev, 1950). L.M. Ratner oma kümnest "käsust kirurgidele" traumaatiliste aneurüsmidega patsientide ravimisel andis esimesena järgmise käsu: "ära karda verejooksu, ära muretse ja ära eksi, ükskõik kui suur see ka poleks. ja ükskõik kui ootamatult see ka ei juhtuks." Arteriaalse aneurüsmi külmal perioodil saab rakendada mitmeid tehnikaid:
1. Arteriaalne õmblus.
2. Kahjustatud arteri adduktori ja eferentsete segmentide ligeerimine pärast aneurüsmakoti dissektsiooni (Sim-Kukutsi operatsioon).
3. Antilluse operatsioon (arterite ligeerimine vigastuse kohal ja all, koti ja selle tamponaadi avamine).
4. Aneurüsmkoti eemaldamine Filagriuse järgi (aneurüsmkoti kohal ja all oleva arteri ligeerimine, sellesse piirkonda ulatuvate kollateraalide ligeerimine ja aneurüsmakoti dissektsioon).
5. Endorraafia Matas-1 järgi (aneurüsmakoti paljastamine, avamine, trombide eemaldamine, soone külgmised avad koti sisemusest õmmeldakse vaskulaarse õmblusega, koti õõnsus õmmeldakse kruviõmblusega ).
Operatsioon Matas-2 on järgmine. Kitsakujuliste arteriovenoossete fistulite korral ligeeritakse arteriovenoosne fistul kahe ligatuuriga. Viimastel aastatel on kasutatud mitme arteriovenoosse fistuli emboliseerimise meetodit. Kui kuded aneurüsmide piirkonnas mädanevad, kasutatakse šundioperatsioone proteesidega väljaspool mädane fookus (supramuskulaarne-reieluu, reieluu-reieluu). Nakatumata aneurüsmide ravis reiearteri piirkonnas eemaldatakse anastomoosi resektsiooniga osaliselt vana protees ja asendatakse uuega.
Veresoontekirurgia praeguses arengujärgus tehakse reeglina, kui tingimused seda võimaldavad, aneurüsmi radikaalne ekstsisioon rekonstruktiivse operatsiooniga autoveeni või sünteetilise proteesi abil.
Pärast operatsiooni asetatakse jäse lahasele. Opereeritud jäseme koormusega patsiendi aktiveerimine sõltub esialgsest kliinilisest pildist, aneurüsmi asukohast ja kirurgilise sekkumise omadustest. Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi traditsiooniline antibakteriaalne, trombotsüütidevastane ja vajadusel antikoagulantravi.
Perifeersete arterite aneurüsmide diagnoosimine ja ravi on viimastel aastatel oluliselt paranenud. Sellegipoolest nõuab see patoloogia osa patsientide hoolikat ettevalmistamist operatsiooniks ja piisavat ravi postoperatiivsel perioodil. Patsientide ravis on juhtival kohal verekaotuse täiendamine, haavade mädanemise ja retrombooside vältimine.
Valitud loengud angioloogiast. E.P. Kokhan, I.K. Zavarina
VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISHOIU- JA MEDITSIINITÖÖSTUSE MINISTEERIUM
KASANI RIIK MEDITSIINIÜLIKOOL
OPERATSIOONIKIRURIA OSAKOND
TOPOGRAAFILISE ANATOOMIGA
UDC6!1.1/.8:616.13-089
TOPOGRAFANATOOMILINE
PÕHJENDUS JA TEHNIKA
LÕPPUPEATUS
ARTERIAALNE VERITUS
KASAAN 1995
UDK 611.1/.8:616.13-089
Avaldatud Kaasani Riikliku Meditsiiniülikooli keskse koordineeriva metoodilise nõukogu otsusega.
Vaskulaarkirurgia üldiselt ja eriti erakorraline veresoontekirurgia on üks kaasaegse meditsiini pakilisemaid probleeme. Vaatamata edule suurte veresoonte vigastustega patsientide ravimisel spetsialiseeritud keskustes, ei ole teiste tervishoiuüksuste arstidel reeglina piisavaid teadmisi ja kogemusi sellistele patsientidele kiirabi osutamisel.
Esimeses osas kirjeldatakse üksikasjalikult juurdepääsu kaela, ülemiste ja alajäsemete suurtele anumatele. Antud on neurovaskulaarsete kimpude topograafilised ja anatoomilised tunnused.
Teises osas kirjeldatakse selgelt ja üksikasjalikult meetodeid arteriaalse verejooksu lõplikuks peatamiseks veresoonte ligeerimisega ning kirjeldatakse ka veresoonte kahjustuse taastavate operatsioonide tehnikat ja taktikat tänapäevastest positsioonidest.
Arvustajad:
Kirurgiaosakonna juhataja nr 2 KSMU professor
V. N. Medvedev
KSMU kirurgia ja onkoloogia osakonna nr 1 professor
Il.Salikhov
KASANI RIIK
MEDITSIINIÜLIKOOL
SISSEJUHATUS
Paljudes piirkondades asutatud veresoontekirurgia keskused, mis pakuvad veresoonte patoloogiaga patsientidele erakorralist ja plaanilist abi, tulevad edukalt toime neile pandud ülesannetega. Kirjanduse analüüs näitab aga, et viimase paarikümne aasta jooksul ei ole põhisoonte kahjustustest tingitud suremus ja invaliidsus oluliselt muutunud.
Üksikasjalikul uurimisel langeb kirurgilise abi osutamisel kõige suurem osa diagnostilistest vigadest, taktikalistest valearvestustest ja tehnilistest vigadest traumapunktidele ja keskhaiglatele. kuni 60%
Ägeda vaskulaarse vigastuse ja emboolia kõrvaltoimed on seotud kas eriarstiabi hilinemisega või kirurgilise sekkumise valiku ja tehnika defektidega. On ilmselge, et just nende üksuste meditsiinipersonal on kõige vähem valmis abi andma eelkõige veresoonte vigastustega patsientidele. Patsientide ravi reisiva angiokirurgi poolt ei ole alati võimalik 6–12 tunni jooksul, i.е. kui pöördumatuid muutusi pole veel toimunud.
Kavandatav metoodiline juhend on pühendatud vaid väikesele fragmendile erakorralise abi osutamisel suurte veresoonte vigastustega patsientidele - suurte kirurgiliste sekkumiste läbiviimise tehnikale ning nende topograafilisele ja anatoomilisele põhjendusele. .
Mis tahes kirurgiline sekkumine koosneb järgmistest etappidest:
1. Interneti-juurdepääs;
2. Operatiivne vastuvõtt;
3. Kirurgilise haava õmblemine.
I. Juurdepääs kaela ja jäsemete suurtele veresoontele
1.1. Juurdepääs ühisele unearterile
Üldsätted:
Patsiendi asend seljal abaluude all oleva rulliga, pea
pööratud operatsioonikohast vastassuunas.
Tööjuurdepääs piki projektsioonijoont:
vasakule
alalõua nurga ja mastoidprotsessi vahelise kauguse keskelt kuni sternocleidomastoid lihase rinnaku pedikuli välisservani.
paremal
alalõua nurga ja mastoidprotsessi vahelise kauguse keskelt kuni sternoklavikulaarse liigeseni.
Hariliku unearteri üsna suure pikkuse tõttu
arteri, on võimalik seda paljastada 3 kohas (juurdepääsud mööda Tsangi,
Malgen ja Cooper).
a. Juurdepääs tangidele (sternocleidomastoid lihase jalgade vahele)
Naha sisselõige piki projektsioonijoont ülalt alla, 6 cm pikk.
Nahaaluse koe ja pindmise fastsia dissektsioon;
Kaela enda fastsia tükeldatakse piki soonega sondi. Kell
yapgom kirurg siseneb prescalene ruumi. Tselluloos
seda täitev osa nihutatakse nüri viisil lahku ja see vabastatakse
seejärel tõmmatakse eesmine kägiveen rangluu külge tagasi;
Kaela keskmine fastsia tükeldatakse mööda soonega sondi ja
paljastatakse kaela peamine neurovaskulaarne kimp. Sisemine
kägiveen vabaneb fastsiast ja liigub väljapoole ning
sternocleidomastoid lihase sternaalne pedicle sissepoole. Kell
see muutub nähtavaks ühine unearter.
b. Malgenya juurdepääs (abaluu-hingetoru kolmnurgas)
sisselõige tehakse piki projektsioonijoont kilpnäärme kõhre alumisest servast alla 6 cm pikkuselt Nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia tükeldatakse koos nahaaluse lihasega;
piki soonelist sondi lõigatakse kaela enda sidekirme sternocleidomastoid lihase kohalt ja alla ning viimane tõmmatakse väljapoole. Abaluu-hüoidlihase ülemine kõht (läbib operatsioonihaava ülalt alla ja seestpoolt väljapoole) tõmmatakse väljapoole ja vajadusel kilpnäärme sagar koos seda katvate lihastega. sissepoole tõmmatud;
Kaela peamise neurovaskulaarse kimbu elementide eraldamisel ümbritsevatest kudedest tuleb arvestada, et vaguse närv külgneb väljast ühise unearteriga ja alumine kõri närv on taga.
sisse. Cooperi juurdepääs (uneskolmnurgas)
Naha sisselõige piki projektsioonijoont kilpnäärme kõhre ülemisest servast ülalt alla, 6 cm pikk;
Kaela enda sidekirme tükeldatakse piki soonega sondi piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva ja eemaldatakse see väljapoole;
Seest poolläbipaistev läbi tupe tagaseina
sisemise kägiveeni sternocleidomastoid lihas
lõikamine piki soonega sondi paljastab ühise unearteri;
Arteri eraldamisel ümbritsevatest kudedest arvestage sellega
arteri tagumine-välimine serv asub vagusnärv ja tagumises
sisemine (prevertebraalse fastsia all) - sümpaatiline
pagasiruumi.
1.2. Juurdepääs välistele ja sisemistele unearteritele
Naha ja teiste kaela kudede sisselõige piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva alalõua nurga all, 6 cm pikkune;
Lõige piki soonega sondi paljastab hargnemise
unearteri veresooned ja seda tunneb ära iseloomulikud tunnused
läbiotsitud alus.
Väliste ja sisemiste unearterite eristavad tunnused
1.3. Juurdepääs subklavia arterile
a. Juurdepääs subklavia arteri II segmendile
Naha sisselõige B. V. Petrovski järgi (horisontaalne sisselõige 10 cm pikkune, 1 cm rangluu kohal ja horisontaalse sisselõike keskelt T-kujuline allapoole 5 cm) või Yu.Yu. Dzhanelidze järgi (horisontaalne sisselõige, 1 cm kaugusel sternoklavikulaarsed liigesed, paralleelselt rangluuga ja kuni selle keskpaigani, seejärel 5 cm pikkused piki delta-rindkere soont);
Fastsia, pectoralis major, subklavia lihaste dissektsioon, rangluu saagimine ja selle otste lahjendamine külgedele;
Pärast subklaviaveeni röövimist allapoole ja frenic närvi sissepoole ristatakse eesmine skaalalihas;
Subklaviaarter, mis asub õlavarre kimpude ja pleura kupli vahel, eraldatakse hoolikalt ümbritsevatest kudedest.
b. Juurdepääs subklavia arteri III segmendile.
Naha, nahaaluse koe sisselõige mööda horisontaalset joont, mis on tõmmatud paralleelselt rangluuga ja 1 cm sellest kõrgemal trapetslihase esiservast kuni sternocleidomastoid lihase tagumise servani;
Pindmise fastsia dissektsioon koos kaelanahka pingutava lihasega kogu naha sisselõike ulatuses;
Kaela enda fastsia avatakse piki soonega sondi, seejärel lõigatakse kaela keskmine fastsia rangluu ja abaluu-hüoidlihase alakõhu vahelt;
Eesmise soomuslihase kaudu allapoole esimesel ribil minnes leitakse subklaviaarter pulsatsiooni teel ja isoleeritakse kudedest.
1.4. Juurdepääs aksillaarsele arterile
a. Juurdepääs aksillaarse arteri I ja II segmendile
naha sisselõige 5-7 cm pikk, 1 cm allpool ja paralleelselt rangluuga. Sisselõike algus peaks vastama rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku vahelisele piirile. Tükeldatakse nahaalune kude, pindmine fastsia, nahka pingutavad lihased;
Eesmine plaat tükeldatakse piki soonega sondi
rindkere enda fastsia, käe külgmine saphenoosveen vabaneb fastsiast ja tõmbub väljapoole. Rinnalihas lõigatakse paralleelselt rangluuga, selle servad on lahku;
Rindkere enda fastsia tagumine plaat ja rangluu-rindkere fastsia lõigatakse läbi, mille järel muutub nähtavaks väike rinnalihas;
Subklaviaarteri I segmenti otsitakse I ribi ja väikese rinnalihase siseserva (külgmiselt asuvad õlavarre põimiku kimbud, mediaalselt - subklaviaveen, nende moodustiste vahel ja tagantpoolt - subklaviaarter).
Subklavia arteri II segment leitakse pärast rinnanäärme väikese lihase rangluuga paralleelset dissektsiooni.
b. Juurdepääs subklavia arteri III segmendile
Otsene juurdepääs:
Naha sisselõige piki õla sisemise soone jätkumist suure rinnalihase alumisest servast kuni kaenla ülaosani;
Nahaalune kude ja pindmine fastsia tükeldatakse. Tihe enda aksillaarne sidekirme, mille all asub kaenlaalune veen, lõigatakse piki soonega sondi lahti. Aksillaarne veen isoleeritakse nüri ja tõmmatakse küljele, misjärel muutub aksillaararter nähtavaks.
Juurdepääs ringteelt:
naha sisselõige 6-8 cm pikkune kaenla ülaosast õlavarrelihase mediaalse pea poolt moodustatud kühmuni;
Brachii õlavarre nahaaluse koe, pindmise fastsia ja fastsiaalse ümbrise dissektsioon. Lükates selle sisemist pead väljapoole, tükeldatakse fastsiaalse ümbrise tagumine sein mööda soonega sondi ja kesknärvile keskendudes eraldatakse kudedest aksillaarne arter.
1.5. Juurdepääs õlavarrearterile
a. Õlg:
Vältimaks kesknärvi kokkusurumist operatsioonijärgse armi poolt, on soovitatav paljastada õlavarrearter mitte sisselõikega piki projektsioonijoont (õla sisemine soon), vaid sellest 1 cm kaugusel väljapoole, s.o. läbi õlavarre biitsepsi fastsiaalse ümbrise.
Naha, nahaaluse koe, pindmise fastsia sisselõige 6 cm pikkune;
Brachii biitsepsi fastsiaalse ümbrise eesmine sein on lahti lõigatud. Seejärel tõmmatakse lihas väljapoole. Seejärel avatakse piki soonelist sondi õlavarre-biitsepsi lihase fastsiaalse ümbrise tagumine sein, millest paistab läbi õlavarrearteriga kaasnev keskmine närv.
Brahiaalarter eraldatakse ümbritsevatest kudedest. Kus
Tuleb märkida, et keskmine närv:
õla ülemises kolmandikus - asub väljaspool õlavarrearterit;
õla keskmises kolmandikus - ületab selle ees;
õla alumises kolmandikus - asub mediaalselt õlavarrearterist.
b. Kubitaalses süvendis:
Naha sisselõige küünarluu nahavoldi keskosast ülespoole punktini, mis on 4 cm kõrgusel õlavarreluu mediaalsest kondüülist;
Subkutaansed veenid isoleeritakse hoolikalt ja suunatakse külgedele või ristatakse ligatuuride vahel;
Olles leidnud õla biitsepsi aponeuroosi alumise serva, läbivad nad selle mööda soonega sondi. Brachiaalarter asub keskmise närvi (asub mediaalselt) ja õlavarre biitsepsi kõõluse (asub külgsuunas) vahel.
1.6. Juurdepääs küünarvarre suurtele anumatele
Küünarvarre suurte veresoonte projektsioonijooned
Küünarvarre peopesa pind on jagatud kahe vertikaalse joonega kolmeks võrdse laiusega nii saidi ülemises kui ka alumises osas. Sisemine joon vastab ulnaararteri kulgemisele ja välimine joon radiaalarterile.
a. Küünarvarre ülemises pooles asuvasse ulnaararterisse.
Naha sisselõige piki projektsioonijoont või mööda joont, mis on tõmmatud sisemisest epikondüülist pisiformi luuni (Pirogovi joon);
Nahaaluse koe ja pindmise fastsia tükeldamine ja lahjendamine külgedele. Küünarvarre enda fastsia tükeldatakse mööda soonega sondi käe ulnar painutaja ja sõrmede pindmise painutaja siseserva vahel;
Sõrmede pindmine painutaja tõmmatakse nüri konksu abil väljapoole;
Sõrmede sügavale painutajale, mis tekkis haava sügavuses, taandudes 1-3 cm ulnaarnärvist väljapoole, otsitakse ulnaararterit.
b) Küünarvarre alumise poole ulnaararterisse.
Naha, nahaaluse koe ja pindmise fastsia sisselõige mööda
projektsioonijoon;
Küünarvarre õige sidekirme tükeldatakse piki soonega sondi käe ulnaarpainutaja kõõluse ja sõrmede pindmise painutaja sisemise kõõluse vahel.
Nende lihaste kõõlused on aretatud ja haava sügavusest leitakse fastsiaga ümbritsetud neurovaskulaarne kimp, milles külgmiselt paikneb küünarluuarter ja mediaalselt küünarnärv.
sisse. Radiaalsesse arterisse küünarvarre ülemises pooles.
Naha sisselõige ja pindmine fastsia piki projektsioonijoont 7-8 cm pikkune;
Küünarvarre enda fastsia tükeldatakse piki soonega sondi;
Kirurgilise haava välisservas asuv brachioradialis lihas tõmmatakse nüri konksuga väljapoole. Küünarvarre vabanenud välissoones leitakse radiaalnärvi pindmisest harust mediaalselt asetsev radiaalarter.
d) Radiaalsesse arterisse küünarvarre alumises pooles.
Naha ja pindmise fastsia sisselõige piki projektsioonijoont 7-8 cm pikkune;
Küünarvarre õige sidekirme tükeldatakse mööda soonega sondi õlavarrelihase kõõluste ja käe radiaalse painutaja vahel. Radiaalne arter asub pealiskaudselt vahetult küünarvarre enda fastsia järel.
1.7. Juurdepääs reiearterile
Operatiivset juurdepääsu reiearterile saab teostada selle projektsioonijoone (Keni joon) mis tahes osas, mis on tõmmatud kubeme sideme keskosast kuni suure aduktorlihase kõõluse kinnituskohani reie mediaalse epikondüüli külge. Keni joon vastab ainult reiearteri projektsioonile
kui jäse on puusa- ja põlveliigestest kõverdatud, pööratud ja mõnevõrra väljapoole tõmmatud.
1.7.1. Juurdepääs reieluuarterile reieluu sees
(Skarpovski) kolmnurk
a. Reieluu kolmnurga põhjas
Naha sisselõige piki projektsioonijoont 1 cm kubeme sideme kohal pikkusega 6-7 cm;
Nahaaluse koe ja pindmise fastsia dissektsioon. Reie lai sidekirme lõigatakse mööda soonega sondi. Sattunud lümfisõlmed tõmmatakse külgedele tagasi;
Reiearteri leidmisel tuleks keskenduda kubeme sideme keskkohale, kuna reieluu närv (lamab väljapoole) ja reieveen (lamab sissepoole) ei ole nähtavad enda väljendunud fastsiatupe tõttu (V.V. Kovanov, T.IAnikina , 1985).
b. Reieluu kolmnurga tipus
Naha sisselõige piki Keni joont 6–8 cm pikkune punktist, mis asub piki projektsioonijoont 2–4 cm kubeme sidemest allpool kuni reieluu kolmnurga tipuni;
Nahaaluse koe dissektsioon. Ettevaatlik (vältimaks jala suure saphenoosveeni kahjustamist) pindmise fastsia lahtilõikamine ja haava servade lahjendamine;
Sartoriuse lihase fastsiaalne ümbris lõigatakse mööda soonega sondi ja viimane tõmmatakse nüri konksuga väljapoole. Sartorius-lihase ümbrise tagumises seinas tehakse sisselõige piki soonega sondi reiearteri kohal, mis on läbi selle poolläbipaistev. Reiearteri isoleerimisel paravasaalsetest struktuuridest tuleb meeles pidada, et reieluuveen asub arteri taga ja saphenoosnärv on väljaspool.
1.7.2. Juurdepääs sees olevale reiearterile
eesmine reieluu kanal
Naha sisselõige piki projektsioonijoont reieluu kolmnurga tipust 6-8 cm pikkune.Ülejäänud sammud on samad, mis eelmises.
tee;
Reiearter asub mediaalse vahelises soones
reie lailihas ja reie pikk adduktor.
1.7.3. Juurdepääs sees olevale reiearterile
juhtiv (Gunteri) kanal
Naha sisselõige paralleelselt ja 1 cm tagapool Keni joonega, nii et sisselõike keskkoht on 10-12 cm reieluu mediaalsest kondüülist kõrgemal;
Pärast nahaaluse koe ja pindmise fastsia dissektsiooni avatakse sartoriuse lihase fastsiaalne ümbris, mis tõmmatakse tagasi;
Laia aduktormembraani alla, mis on venitatud reie vastus-mediaalse lihase (väljastpoolt) ja suure aduktorlihase kõõluse (sees) vahele, sisestatakse soonega sond, mis nihutab põlveliigese kõhunärvi ja laskuvat arterit. Laialt liitev membraan on kogu ulatuses lahti lõigatud;
Reiearteri isoleerimisel tuleb arvestada sellega
selle ees asub saphenoosnärv ja taga reieluuveen.
1.8. Juurdepääs popliteaalarterile
a. Juurdepääs Jauberti lohu kaudu
Naha sisselõige piki reie suure aduktorlihase kõõluse serva reieluu mediaalsest kondüülist ülespoole, 7-8 cm pikk;
Sartoriuse lihase nahaaluse koe, pindmise fastsia ja fastsiaalse ümbrise dissektsioon. Nüride konksudega tõmmatakse rätsepa- ja suured aduktorlihased ettepoole ning poollihased, poolmembraansed ja peenikesed lihased - tagant;
Luule lähemal asuvas rasvkoes, keskendudes popliteaalse lohu keskele, leiavad nad popliteaalarteri, millest väljapoole jäävad popliteaalveen ja sääreluu närv.
b. Juurdepääs poplite fossa kaudu
Vertikaalne naha sisselõige läbi popliteaalse lohu keskosa 10-12 cm pikkune;
Nahaaluse rasvkoe ja pindmise fastsia dissektsioon. Popliteaalne aponeuroosi eemaldatakse hoolikalt rasvkoest. Lõike alumisest nurgast leitakse Pirogovi fastsiakanalis paiknev väike saphenoosveen ja sellega kaasnev jala sisemine nahanärv. Võimalikult lähedal väikesele saphenoosveenile, kuid sellega kaasnevat närvi kahjustamata, lahkatakse popliteaalne aponeuroosi.
Rasvkoe lõdvestamisel leitakse luu lähedalt popliteaalarter. Samanimeline veen ja sääreluu närv asuvad väljaspool arterit.
1.9. Juurdepääs sääreluu tagumisele arterile
Sääreluu tagumise arteri projektsioonijoon tõmmatakse sääreluu siseservast mediaalselt 2 cm kaugusel olevast punktist mediaalse malleoluse tagumise serva ja kalkaani (Achilleuse) kõõluse siseserva vahelise kauguse keskpaigani.
a) Juurdepääs sääre ülemisse kolmandikku
Naha sisselõige piki projektsioonijoont 8 cm pikkune;
Nahaaluse rasvkoe ja pindmise fastsia dissektsioon. Sääre enda fastsia (sääre aponeuroos) lõigatakse mööda soonega sondi piki gastrocnemius lihase siseserva, mis seejärel tõmmatakse väljapoole. Haavas tekkiv tallalihas tükeldatakse mööda projektsioonijoont nii, et skalpelli kõht vaatab sääreluu poole. Tallalihase kõõlusplaat tükeldatakse mööda soonega sondi läbi selle nähtava sääreluu närvi kohal;
b. Juurdepääs sääre keskmisest kolmandikust
Naha, nahaaluse koe ja pindmiste fastsiate sisselõige piki projektsioonijoont 7-8 cm pikkune;
Sääre enda fastsia dissektsioon piki soontega sondi ning gastrocnemius- ja tallalihaste servade tagasitõmbamine nüri konksuga väljapoole. Fastsia tükeldatakse mööda soonega sondi poolläbipaistva sääreluu närvi kohal;
Otsitakse tagumist sääreluu arterit mediaalselt sääreluu närvist.
c) Juurdepääs sääre alumises kolmandikus
Naha, nahaaluse koe, pindmise sidekirme sisselõige keskele mediaalse malleolus'i ja lubjakõõluse vahel;
Sääre enda fastsia ja spetsiaalse sideme dissektsioon - paindekõõluste hoidja (Retinaculum musculorum flexorum);
Otsitakse tagumist sääreluu arterit, mis asub mediaalse malleoluse 3. kanalis:
1. kanal (vahetult mediaalse malleoluse taga) - sääreluu tagumise lihase kõõlus;
Kanal 2 (kanali 1 taga) - sõrmede pika painutaja kõõlus;
3. kanal (kanali 2 taga) - sääreluu tagumised veresooned ja nende taga asetsev sääreluu närv;
Kanal 4 (kanali 3 taga ja väljapoole) - suure varba pika painutaja kõõlus.
1.10. Juurdepääs sääreluu eesmisele arterile
Sääreluu eesmise arteri projektsioonijoon tõmmatakse pindluu pea ja sääreluu mugula vahelisest keskpunktist kuni välimise ja sisemise pahkluu vahelise punktini.
a) Juurdepääs sääre ülemisse poole
Naha sisselõige piki projektsioonijoont sääreluu mugulast allapoole, 8-10 cm pikk;
Nahaalune rasvkude ja pindmine fastsia tükeldatakse kihtidena. Avastamiseks uuritakse hoolikalt sääre enda fasciat
sidekoe kiht eesmise sääreluu lihase ja sõrmede pika sirutajalihase vahel. Lihased jagunevad ja nüride konksude abil tõmmatakse ette ja külgedele;
Sääreluu eesmist arterit otsitakse luudevahelisel membraanil, kusjuures sügav peroneaalne närv jääb sellest väljapoole.
b) Juurdepääs sääre alumises osas
6-7 cm pikkune nahalõige piki projektsioonijoont, mille alumine serv peaksid lõppema 1-2 cm pahkluude kohal;
Pärast nahaaluse rasvkoe, sääre pindmise ja korraliku fastsia, sääreluu eesmise lihase kõõlused ja suure varba pika sirutajalihase lahkamist aretatakse konksudega;
Sääreluu eesmine-välispinnal paikneb eesmine sääreluu arter ja sellest mediaalselt asetsev sügav peroneaalnärv.
P. PÕHITOIMINGUD
VERESONEERITEL
Veresoonte vigastuste ja haiguste operatsioonid jagunevad tavaliselt 4 rühma (vastavalt B. V. Petrovskile):
1. Operatsioonid, mis kõrvaldavad veresoonte valendiku.
2. Operatsioonid, mis taastavad veresoonte läbilaskvuse.
3. Palliatiivsed operatsioonid.
4. Operatsioonid veresooni innerveerivatel autonoomsetel närvidel.
2.1. Laevade ligeerimine (üldsätted)
Verejooksu ajutiselt või püsivaks peatamiseks võib kasutada veresoonte ligeerimist. Võttes arvesse veresoonte läbilaskvuse taastamiseks mõeldud kirurgiliste sekkumiste laialdast kasutuselevõttu keskustes, mis pakuvad vaskulaarsete patoloogiatega patsientidele arstiabi, saab peaveresoone ligeerimist verejooksu lõplikuks peatamiseks kasutada ainult viimase abinõuna (raske kaasuv vigastus, võimatus). kvalifitseeritud angioloogilise abi osutamine suure vooluga vigastatud või kirurgiliseks sekkumiseks vajaliku puudumisega
tööriistakomplekt). Tuleb meeles pidada, et peamise veresoone ligeerimisel tekib alati ühel või teisel määral krooniline verevoolu puudulikkus, mis põhjustab erineva raskusastmega funktsionaalsete häirete või halvimal juhul gangreeni väljakujunemist. Operatsiooni – veresoone ligeerimise – sooritamisel tuleks rangelt järgida mitmeid üldsätteid.
Operatiivne juurdepääs. Operatiivne juurdepääs peaks võimaldama minimaalse traumaga mitte ainult kahjustatud anumat, vaid ka teisi neurovaskulaarse kimbu komponente. Suurtele veresoontele juurdepääsuks on kõige parem kasutada tüüpilisi projektsioonijoone sisselõikeid. Kui haav asub neurovaskulaarse kimbu projektsioonis, saab selle kaudu juurdepääsu teha. Sel juhul teostatav haava kirurgiline ravi taandub saastunud ja elujõuliste kudede väljalõikamisele, samuti anuma kahjustatud piirkondade eemaldamisele. Pärast seda, kui neurovaskulaarne kimp koos seda ümbritseva fastsiaalse ümbrisega on piisavalt pikalt eksponeeritud, on vaja kahjustatud veresoon “isoleerida”, s.o. eraldades selle teistest neurovaskulaarse kimbu komponentidest. See operatiivse juurdepääsu etapp viiakse läbi järgmiselt: pärast fastsia kinnistamist anatoomiliste pintsettidega vabastab kirurg selle ümbritsevatest kudedest, silitades kergelt soonega sondi piki anumat. Kasutada võib ka teist tehnikat: anuma seinale võimalikult lähedale paigaldatakse suletud lõugadega sääseklamber. Ettevaatlikult (et vältida veresoone seina vigastamist või veresoone rebenemist), laotades oksi piki üht või teist seina, vabaneb veresoon ümbritsevast fastsiast. Kirurgilise tehnika edukaks rakendamiseks on vaja anum isoleerida vigastuskohast 1-1,5 cm üles- ja allapoole.
Operatiivne vastuvõtt. Suurte ja keskmise suurusega arterite ligeerimisel tuleb kanda 3 ligatuuri mitteimenduvat õmblusmaterjali (joonis 2.1).
Riis. 2.1
1. ligatuur - ligatuur ilma õmbluseta. Õmblusniit viiakse veresoone alla (verevoolu suuna suhtes) kahjustatud ala kohale. Selle protseduuri hõlbustamiseks kasutatakse pealiskaudselt lamava veresoone puhul Deschampsi nõela või Cooperi nõela, kui ligeeritav anum asub sügaval.
Selleks, et vältida ligatuuris oleva närvi kinnijäämist või veeni kahjustamist, tuleb nõel kerida närvi (veeni) küljelt. Niit seotakse kirurgilise sõlmega;
2. ligatuur - ligatuur õmblusega. See asetseb ligatuuri all ilma õmblemiseta, kuid vigastuskoha kohal. Ligikaudu jämeduse keskel augustava nõelaga torgatakse anum läbi ja seotakse mõlemalt poolt kinni. See ligatuur hoiab ära pealmise sideme libisemise ilma õmblemiseta;
3. ligatuur - ligatuur ilma õmbluseta. See asetatakse veresoone kahjustuskoha alla, et vältida verejooksu, kui veri siseneb kahjustatud anumasse läbi tagatiste.
Pärast kahjustatud veresoone ligeerimist on kollateraalse verevoolu kiireimaks arenguks soovitatav see ristuda 2. ja 3. ligatuuri vahel. Peaarteriga kaasneva veeni ligeerimine on sobimatu, kuna see kahjustab ainult ligeerimiskohast distaalset vereringet.
Kirurgiline vastuvõtt lõpeb neurovaskulaarse kimbu ülejäänud elementide põhjaliku uurimisega, et tuvastada võimalikud kahjustused.
Kirurgilise haava õmblemine. Kui haav on madal ja kirurgilise ravi kvaliteedis pole kahtlust, siis õmmeldakse see kihtidena tihedalt kokku. Vastasel juhul õmmeldakse haav hõredate õmblustega, jättes kinda kummist drenaaži.
2.2. Kollateraalse verevoolu teed
suurte veresoonte ligeerimine
2.2.1. Kaasne verevool
ühise unearteri ligeerimisel
Ringteel tsirkulatsioon ligeeritud arteriga varustatavas piirkonnas toimub:
Läbi välise unearteri terve poole harude, anastomoosides koos opereeritava poole välise unearteri harudega;
Mööda subklaviaarteri harusid (sito-emakakaela tüvi – alumine kilpnäärmearter) opereeritavast küljest, anastomoosides välise unearteri (ülemine kilpnäärmearter) harudega ka opereeritavast küljest;
Sisemise unearteri eesmise ja tagumise sidearteri kaudu. Nende veresoonte kaudu ringleva verevoolu võimaluse hindamiseks on soovitatav määrata kraniaalne indeks
(CI), sest dolichocephal (CI väiksem või võrdne 74,9) sagedamini,
kui brahütsefaalne (CI 80,0 või suurem) üks või mõlemad
suhtlevad arterid puuduvad:
CHI \u003d Lx100 / L
kus W on parietaalsete mugulate vaheline kaugus, D on glabella ja välise kuklaluu eendi vaheline kaugus.
Läbi opereeritava külje oftalmoloogilise arteri harude välise unearteri terminaalsete harudega (lõualuu ja pindmised ajaarterid).
2.2.2.
väline unearter
Kollateraalse verevoolu arenemise viisid on samad, mis ühise unearteri ligeerimisel, välja arvatud subklaviaarteri harud operatsiooni poolt. Sisemise unearteri tromboosi vältimiseks on võimalusel soovitav väline unearter ligeerida ülemise kilpnäärme ja keelearterite päritolu vahelisel ajal.
2.2.3.
Kollateraalne verevool ligeerimise ajal
subklaviaar- ja aksillaarne arter
Subklaviaarteri ligeerimisel selle 1. segmendis (enne interstitsiaalsesse ruumi sisenemist) enne abaluu põikiarteri ja sisemise rinnaarteri väljutamist pole praktiliselt mingeid võimalusi ringteeliseks verevooluks. Ainus võimalik verevarustuse viis on anastomoosid roietevaheliste arterite ja aksillaararteri (abaluu ümbritsev arter ja rindkere seljaarter) rindkere harude vahel. Ligeerimine subklavia arteri 2. segmendis (interstitsiaalses ruumis) võimaldab teil osaleda ringliikumises mööda abaluu põikarteri ja sisemise rinnaarteri ülalkirjeldatud rada. Subklaviaarteri ligeerimine
3. segmendis (1. ribi servani) või aksillaararteri ligeerimine 1. või 2. segmendis (vastavalt rinnalihasesse või selle alla) lisab ringteele verevoolule viimase allika - sügava haru. kaela põikarterist. Aksillaararteri ligeerimine 3. segmendis (alumise rinnalihase alumisest servast suure rinnalihase alumisse serva) allpool abaluu arteri alguspunkti ei jäta ringteele verevooluks mingeid radu.
2.2.4. Kollateraalne verevool ligeerimise ajal
õlavarrearter
Brahiaalarteri ligeerimine õla sügava arteri päritolu kohal on lubamatu, kuna puuduvad võimalused möödaviigu tsirkulatsiooni arendamiseks.
Kui õlavarre arterit ligeeritakse õla sügava arteri ja ülemise sidestava ulnaararteri alguspunktist allapoole kuni selle jagunemiseni ulnaar- ja õlavarrearteriteks, toimub ligeerimiskohast distaalne vereringe kahel peamisel viisil:
1. Õla sügav arter → keskmine kollateraalarter →
küünarliigese võrk → radiaalne korduv arter → radiaalne
arter;
2. Brahiaalarter (olenevalt ligeerimise tasemest) →
ülemine või alumine kollateraalne ulnaararter →
küünarliigese võrk → küünarluu eesmine ja tagumine korduv
arter -» ulnar arter.
2.2.5. Kollateraalne verevool ligeerimise ajal
ulnar ja radiaalsed arterid
Verevoolu taastamine radiaalsete või ulnaararterite ligeerimisel toimub pindmiste ja sügavate peopesakaarte, aga ka suure hulga lihaste harude tõttu.
2.2.6. Kollateraalne verevool ligeerimise ajal
reiearter
Reiearteri ligeerimisel reieluu kolmnurga põhjas pindmise epigastimaalse arteri ja niudelihast ümbritseva pindmise arteri alguspunkti kohal, on nende veresoonte kaudu võimalik ringleva vereringe areng, anastomoosides vastavalt ülemise arteri harudega. epigastimaalne arter ja nimmearterite perforeerivad oksad. Peamine ringtee verevoolu arendamiseks on aga seotud sügavate reieluuarteritega:
Sisemine niudearter – obturaatorarter –
reieluu ümbritseva mediaalse arteri pindmine haru
luu - reie sügav arter;
Sisemine niudearter - ülemine ja alumine
tuharaarter - külgarteri tõusev haru
ümbritsev reieluu - reie sügav arter.
Reiearteri ligeerimisel reieluu kolmnurga sees sügava reiearteri alguspunktist allpool, eesmises reieluukanalis, seostatakse möödaviigu tsirkulatsiooni areng reit ümbritseva välise arteri laskuva haruga ning anastomoosiks eesmise ja reiearteriga. tagumised korduvad sääreluu arterid, mis tulenevad eesmisest sääreluuarterist.
Reiearteri ligeerimisel aferentse kanali sees põlve laskuva arteri tekkekohast allapoole koos ülalkirjeldatud teed mööda areneva ringtee vereringega (reiearteri ligeerimisel reie sügava arteri alguspunktist allpool ), viiakse läbi ka kollateraalne verevool piki anastomoose põlve laskuva arteri ja eesmise sääreluu korduva arteri vahel, mis tuleneb eesmisest sääreluuarterist.
2.2.7. Tagatud verevool popliteaalarteri ligeerimise ajal
Ringtee tsirkulatsiooni arenguteed popliteaalarteri ligeerimisel on sarnased reieluuarteri ligeerimise teedega adduktorkanalis põlve laskuva arteri alguspunktist allpool.
2.2.8. Kollateraalne verevool eesmise ligeerimise ajal ja sääreluu tagumised arterid
Verevoolu taastamine sääreluu eesmise või tagumise arteri ligeerimisel toimub nii lihasharude kui ka arterite tõttu, mis on seotud välis- ja sisemiste pahkluude veresoonte võrgu moodustumisega.
2.3. TOIMINGUD, MIS TAASTAVAD VERESKONNA TOIMIVUST
2.3.1. Veresoonte avatuse ajutine taastamine (ajutine väline manööverdamine)
Vaskulaarne šunteerimine- see on verevoolu taastamine, möödudes peamisest toiteanumast. Põhimõtteliselt kasutatakse manööverdamist elundite või jäsemete segmentide isheemia kõrvaldamiseks, millega kaasneb peaveresoonkonna oluline (üle 80%) ahenemine või täielik ummistus, samuti kudede verevarustuse säilitamiseks põhiveresoonte operatsioonide ajal. laev. Väline manööverdamine hõlmab verevoolu taastamist, möödudes kahjustatud piirkonnast.
Kui suur veresoon on vigastatud ja kvalifitseeritud angioloogilist abi ei ole võimalik lähitulevikus osutada, võib verejooksu ajutiseks peatamiseks ja isheemiliste koekahjustuste vältimiseks kasutada ajutist välist manööverdamist (eriti nendes piirkondades, kus ringteeks puuduvad või ei ole piisavalt võimalusi). vere voolamine).
Toimingu etapid:
1. Interneti-juurdepääs.
2. Operatiivne vastuvõtt:
a. Ajutine väline manööverdamine V.A. Arkatovi järgi
Peatage kahjustatud anumast verejooks
kattuvad ligatuuride kahjustuskoha proksimaalselt ja distaalselt
või turnikeed;
Sissejuhatus ennekõike šundi nõela veresoone proksimaalsesse ossa, seejärel pärast šundi täitmist verega proksimaalsesse (joonis 2.2).
Riis. 2.2
b. Suurekaliibrilise anuma kahjustamise korral on soovitatav
kasutada ajutiseks väliseks manööverdamiseks
silikoonitud plasttoru:
Žguttide paigaldamine vigastuskohale proksimaalselt ja distaalselt;
Soone läbimõõdule sobiva toru sisseviimine läbi veresoone seina defekti proksimaalses suunas ja selle kinnitamine ligatuuriga veresoone seina külge. Seejärel lõdvendatakse žgutt, et toru täidaks verega. Nüüd sisestatakse toru vaba ots anumasse distaalses suunas ja fikseeritakse ligatuuriga (joonis 2.3). Sondi seisundi visuaalseks kontrollimiseks ja ravimite sisseviimiseks kuvatakse osa tuubi nahale.
Igal ajutise välise manööverdamise korral peaks patsient lähitundide jooksul läbima veresoonkonna rekonstruktiivse operatsiooni.
2.3.2. Lõplik verejooksu peatamine
(taastamisoperatsioonid)
Kirurgiline sekkumine laeva terviklikkuse taastamiseks koosneb
1. Interneti-juurdepääs.
2. Operatiivne vastuvõtt:
Riis. 2.3
Pöördväravad paigaldatakse vigastuskoha kohale ja alla;
Veresoonte, närvide, luude ja pehmete kudede põhjalik ülevaatus, et tuvastada kahjustuse olemus ja ulatus;
Angiospasmi kõrvaldamiseks, paravasaalsete kudede infiltratsiooniks sooja 0,25% novokaiini lahusega, vasodilataatorite intravaskulaarne manustamine;
Anuma terviklikkuse taastamine käsitsi või mehaanilise vaskulaarse õmbluse abil.
3. Haava sulgemine pärast selle sanitaartehnilist puhastamist (verehüüvete, mitteelujõuliste kudede eemaldamine ja antibiootikumidega pesemine).
Operatsiooniprotseduuri kõige vastutustundlikum ja keerulisem hetk on veresoone terviklikkuse taastamine, kuna kirurg peab valima mitte ainult optimaalse taktikalise võimaluse anuma defekti sulgemiseks, et vältida selle ahenemist, vaid ka rakendada kõige sobivamat rohkem kui 60 (G.M. Soloviev, 1955) vaskulaarse õmbluse modifikatsioonist.
2. 3.3. Tehnika ja põhilised ühendamisviisid
veresooned
Vaskulaarse õmbluse etapid:
1. Laeva mobiliseerimine: kumera klambriga eristuvad selle esi-, külgpinnad ja kõige lõpuks ka tagakülg. Alus võetakse hoidikule, seotakse kinni ja ristitakse sellest ulatuvad oksad.
Mobiliseerimine on lõppenud, kui kahjustatud laeva otsad saab ilma märkimisväärse pingeta kokku viia.
2. Laeva otste ligikaudne väärtus: anuma otsad püütakse kinni vaskulaarsete klambritega, mis rakendatakse nende pöörlemise hõlbustamiseks sagitaaltasandil servadest 1,5–2,0 cm kaugusel. Anuma seinte kokkusurumise aste klambritega peaks olema selline, et anum ei libiseks välja, kuid intima ei saaks kahjustatud.
3. Anuma otste ettevalmistamine õmblemiseks: anum pestakse antikoagulandi lahusega ja seina muutunud või ebaühtlased servad, liigne adventitsia lõigatakse välja.
4. Vaskulaarne õmblus: kasutatakse üht või teist käsitsi või mehaanilise õmbluse pealekandmise meetodit. Õmblused tuleb paigaldada anuma servast 1-2 mm kaugusele ja jälgida nende vahelist samasugust vahemaad. Enne viimase õmbluse pingutamist on vaja anuma luumenist õhk eemaldada. Selleks eemaldatakse žgutt (tavaliselt perifeersest piirkonnast) ja anum täidetakse vere väljatõrjuva õhuga või täidetakse anum viimase pingutamata õmbluse pilu kaudu füsioloogilise soolalahusega.
5. Vere käivitamine läbi veresoone: esmalt eemaldage distaalsed ja alles pärast seda proksimaalsed žgutid.
Nõuded veresoonte õmblusele:
Veresoonte õmblus peab olema õhukindel;
Ei tohiks põhjustada õmmeldud veresoonte ahenemist;
Õmmeldud alad peavad olema ühendatud sisemiste membraanidega (intima);
Nii vähe kui võimalik õmblusmaterjali peaks kokku puutuma anumat läbiva verega.
Vaskulaarsete õmbluste klassifikatsioon:
Vaskulaarne õmblus
Käsitsi mehaaniline
Piirkondlik
Invaginatiivne
sõlm
Pidev
Kõige sagedamini kasutatavad vaskulaarsed õmblused on:
a. Serva pidev õmblus Carrel:
Õmblemine-teibitud: anuma otsad torgatakse läbi kogu seinte paksuse nii, et sõlm jääb adventitia küljele. Veel kaks õmblust asetatakse võrdsele kaugusele. Õmblushoidjate venitamisel omandab veresoone sein kolmnurga kuju, mis välistab vastasseina edasise vilkumise (joonis 2.4 a);
Kasutades üht niidihoidja niiti, kantakse pidev keerdõmblus õmbluse sammuga 0,5–1,0 mm (joonis 2.4 b). Kolmnurga ühe külje õmblemise lõpus seotakse õmbluse õmblemiseks kasutatav niit õmbluse ühe niidi - hoidiku - külge. Kolmnurga ülejäänud küljed õmmeldakse samal viisil, pöörates alust hoidikutega.
Riis. 2.4.
b. Briandi ja Jabouley eraldi õmblus:
Anuma esi- ja tagaseinale asetatakse U-kujulised õmblusniidid-hoidjad, mille sõlmed asuvad adventitiaalse membraani küljel;
Pöörates anumat õmbluste hoidjate poolt, kantakse kogu anastomoosi perimeetrile 1 mm sammuga eraldi U-kujulised õmblused (joonis 2.5).
See õmblus ei sega anuma kasvu, seetõttu on selle kasutamine lastel soovitav.
Riis. 2.5
sisse. Invaginatsiooniõmblus Solovjovi topeltmansetiga:
4 invagineeriva niidihoidja paigaldamine üksteisest võrdsele kaugusele järgmiselt: veresoone keskosas, eemaldudes selle servast 1,5 osa läbimõõdust, õmmeldakse selle adventitsia väikesel alal kaks korda. Seejärel õmmeldakse selle sein sama niidiga anuma servast 1 mm kaugusel läbi kõigist kihtidest. Veresoone perifeerne segment õmmeldakse intima küljelt läbi kõigi kihtide (joonis 2.6 a);
Õmblushoidikute sidumisel pöördub keskse segmendi sisekesta väljapoole ja tungib perifeerse segmendi valendikku (joonis 2.6 b).
Riis. 2.6
Õmbluse ebapiisava tiheduse korral kantakse manseti piirkonda eraldi katkestatud õmblused.
d) tagaseina õmblus, mis asetatakse peale
võimetus anumat pöörata, Blalock:
Pideva U-kujulise õmbluse paigaldamine veresoone tagaseinale: nõel süstitakse adventitia küljelt ja see torgatakse küljelt
intima. Soone teisele segmendile süstitakse sama niidiga nõel intima küljelt ja seejärel läbi kogu seina väljastpoolt sissepoole (joonis 2.7).
Riis. 2.7
Tõmmates niite ühtlaselt vastassuundades, pingutatakse õmblust, kuni õmmeldavate anuma segmentide sisemised kestad on tihedalt kokku puutunud;
Pideva õmbluse esiseina õmblemine ja niitide sidumine taga- ja esiseina õmblustest.
2.3.4. Taktikalised tehnikad laeva terviklikkuse taastamiseks
1. Laeva täieliku põikihaavaga moodustub pärast muudetud otste väljalõikamist anastomoos otsast lõpuni. See on võimalik kuni 3-4 cm veresoonekoe defektiga, kuid nõuab ulatuslikumat mobilisatsiooni.
2. Kui veresoone kudede defekt on üle 4 cm, siis taastatakse arteri avatus autoveeniga, mis on võetud reie suurest sapeenveenist või õla välisveenist. Autovenoosse siiriku pikkus peaks olema 3-4 cm pikem kui asendatud defekt. Klapiaparaadi olemasolu tõttu õmmeldakse autoveeni distaalne ots arteri proksimaalsesse (kesksesse) segmenti ja vastupidi.
3. Suurekaliibriliste arteriaalsete veresoonte oluliste defektide korral on rekonstruktiivsel operatsioonil soovitav kasutada sünteetilisi vaskulaarseid proteese.
4. Soone seina põikhaavaga kantakse marginaalne õmblus.
5. Veresoone pikihaav, vältimaks selle ahenemist, õmmeldakse autovenoosse plaastri (joon. 2.8) või plaastri abil,
valmistatud teflonist, orlonist, polüpropüleenist ja muudest veresoontekirurgias kasutatavatest materjalidest.
6. Erineva kaliibriga veresoonte ühendamiseks on soovitav kasutada mansetiga õmblusi või ristuda väiksema veresoone kaldus suunas, et joondada anastomoosi tekkega seotud veresoonte seinte lõikude perimeetrid.
Riis. 2.8.
OLUKORRALISED ÜLESANDED
Ülesanne 1
Patsient A., 30-aastane, viidi piirkonnahaiglasse 1. jaanuaril 1991 30 minuti pärast. pärast torkehaava kaelas paremal arteriaalse verejooksu tunnustega. Kiirabiarst tegi verejooksu ajutise peatamise ühise unearteri digitaalse vajutamisega.
Läbivaatusel: üldine seisund on raske. Nahk on kahvatu, pulss on 100 lööki/min, BP 90/55. Kaela parempoolses eesmises piirkonnas sternocleidomastoid lihase ees, alalõualuu nurga ja kilpnäärme kõhre ülemise serva vahel on 0,5x1,5 cm suurune verehüüvetega haav. Näoarteri pulsatsioon vasakul ja paremal ei ole määratud.
Mis on teie esialgne diagnoos ja selle põhjendus?
Kohaliku tuimestuse all tehtud operatsiooni käigus paljastas kirurg unearterite bifurkatsiooni. Põikhaavaga arteriaalsele veresoonele, mis asub rohkem taga ja väljapoole, millega kaasneb suur veen ja närv, rakendatakse ligatuure: vigastuskoha alla - õmblusega ligatuur, kahjustatud piirkonna kohal - õmblusega ligatuur ja ilma sidemeteta ligatuur. õmblemine. Sest vigastuskoha alla pandud õmblusligatuurist eemaldati väike kogus verd (1-1,5 ml/min), kirurg paigaldas kindakummist drenaaži ja õmbles operatsioonihaava.
Tehke lõplik diagnoos. Analüüsige kirurgi tegevust, osutage tema vigadele.
2. ülesanne
Ligatuuride paigaldamine välise unearteri ligeerimisel unearterite hargnemiskohta põhjustas sisemise unearteri eluohtliku tromboosi.
Milliste välise unearteri harude alguses tuleks see ligeerida, et vältida seda sisemise unearteri tüsistust või embooliat?
3. ülesanne
45-aastane B. viidi kliinikusse 2. veebruaril 1992, 48 tundi pärast parema õla noahaava. Kaebused valu paremas käes, nõrkus selles, tuimus ja
parema käe "külm". 31. jaanuaril 1992 pussitati teda kubitaalse lohu piirkonda. 3 tunni pärast tehti piirkonnahaiglas esmane haavade kirurgiline ravi veritsevate veresoonte ligeerimisega.
Uurimisel: parem käsi on kahvatu, sõrmede liigutused piiratud, katsudes külm, radiaalarteril pulss puudub. Pöidla kõrguse nahatundlikkus puudub, pöidla meelevaldne liitmine on võimatu. Kubitaalses lohus on 5 cm pikkune õmmeldud haav.
Mis on teie diagnoos?
1. ülesande vastused
Kuna haav asub unearterite hargnemise lähedal, on suure tõenäosusega üks unearteritest kahjustatud;
Sisemise unearteri vigastus (vt eristavad tunnused);
Kirurgilised sekkumised suurte veresoonte kahjustuse korral tehakse eelistatavalt üldnarkoosis;
Sisemine unearter ligeeriti, mis on jäme taktikaline viga. Oli vaja kas soone defekt õmmelda või teha ajutine möödaviik ja kutsuda veresoontekirurg “enese peale” või transportida patsient veresoontekirurgia keskusesse;
Rikkus arteriaalse veresoone kesk- ja perifeersete otste ligatuuride reeglit.
Vastus ülesandele 2
väline unearter on eelistatavalt ligeeritud ülemise kilpnäärme ja keelearterite vahel.
Vastus probleemile 3
Ligatsioon õlavarrearteri kahjustuse tõttu kubitaalses lohus. Kesknärvi ligatuuri kahjustus või kinnijäämine.
KIRJANDUS
BASIC:
1. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. Ed.
prof. V. V. Kovanova. M., Meditsiin, 1985, 364 lk.
2. Operatiivne kirurgia lapse topograafilise anatoomiaga
vanus.. Ed. prof. Yu.F.Isakova, prof. Yu.Mlopukhin. M.,
Meditsiin, 1977, 620 lk.
3. Frauchi V.Kh.
rind ja jäsemed. Kaasan, Kaasani ülikooli kirjastus,
1968, 606 lk.
4. Frauchi V.Kh. Topograafiline anatoomia ja operatiivne kirurgia
pea ja kael. Kaasan, Kaasani ülikooli kirjastus, 1967,
593s.
VALIKULINE:
1. Littmann I. (toim.) operatiivne kirurgia, Budapest,
Ungari Teaduste Akadeemia kirjastus, 1981, 1174 lk.
2. Matjušin I.F. Operatiivse kirurgia juhend, kibe,
Volgo-Vjatka raamatukirjastus, 1982, 254 lk.
3. Matjušin I.F. Operatsioonid veresoontel(loeng teemal
operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia üliõpilastele,
alluvad ja kirurgid), Gorki, 1975, 38 lk.
4. V. V. Kovanov, T. I. Anikina. Paranemise kirurgiline anatoomia
inimese vasaalsed sidekoe struktuurid, M., meditsiin,
1985, 254 lk.
5. V. V. Kovanov. A. A. Travin. Jäsemete kirurgiline anatoomia
inimene, M., Meditsiin, 1983, 495 lk.
6. V. N. Klimov, V. Ja Vasjutkov, N. P. Makarova, VL. Ermolajev.
erakorraline veresoontekirurgia, Krasnojarski ülikooli kirjastus,
7. Kudede ühendamine kirurgias. B.O. Milkov (toim.), Tšernivtsi,
Piirkondliku polügraafikirjastuse toimetus- ja kirjastusosakond, 1992, 110 lk.
8. V. N. Medvedev, L. M. Miroljubov. Arteriseeritud kasutamine
autovenoosne transplantaat alumiste arterite plastika jaoks
ateroskleroosiga jäsemed(juhendid), Kaasan, 1988, 9 lk.
Sissejuhatus ................................................... . ................................................ .. .............................. 3
I.. Juurdepääs suurtele kaela ja jäsemete veresoontele ................................................ ........ .......................... neli
1.1 Juurdepääs ühisele unearterile 4
a. Juurdepääs tangidele (sternocleidomastoid lihase jalgade vahele). 4
b. Juurdepääs mööda Malgenit (abaluu-hingetoru kolmnurgas) 4
c. Cooperi juurdepääs (uneskolmnurgas) ................................................ ...................................... 5
1.2. Juurdepääs välistele ja sisemistele unearteritele ................................................ .............................. 5
1.3. Juurdepääs subklaviaarterile ................................................ .................................................. .. 6
a.. Juurdepääs subklavia arteri II segmendile ................................................ ...................... 6
b.. Juurdepääs subklavia arteri III segmendile ................................................ ...................... 6
1.4... Juurdepääsud aksillaararterile................................................ ...................................... 6
a.. Juurdepääs aksillaararteri I ja II segmendile ..................................... ...................... 6
b.. Juurdepääs subklavia arteri III segmendile ................................................ ...................... 7
1.5... Juurdepääsud õlavarrearterile................................................ ...................................................... 7
a.. Õla peal ................................................ .................................................. ................... 7
b.. Kubitaalses süvendis ................................................... ................................................... .. ........ kaheksa
1.6... Juurdepääs küünarvarre suurtele veresoontele ................................................ .......................................... kaheksa
a .. Küünarvarre ülemises pooles. Küünarluuarterisse .................................................. 8
b.. Küünarvarre alumises pooles. Küünarluuarterisse .................................................. 9
aastal .. Küünarvarre ülemises pooles. Radiaalsesse arterisse................................................ 9
d) Küünarvarre alumises osas. Radiaalsesse arterisse ................................................... ................ 9
1.7 Juurdepääs reiearterile ................................................ .................................................. 9
1.7.1 Juurdepääs reiearterile reieluu (Skarpovski) kolmnurgas 10
a. Reieluu kolmnurga põhjas ................................................... ..... .................. kümme
b.Reieluu kolmnurga tipus ................................................ ..... ................... kümme
1.7.2. Juurdepääs reieluuarterile eesmises reieluukanalis.......................................11
1.7.3. Juurdepääs reiearterile adduktori (Gunteri) kanalis ................................... ............ 11
1.8. Juurdepääs popliteaalarterile ................................................ ................................... üksteist
a. Juurdepääs Jauberti süvendist ................................... .. .................................. üksteist
b. Juurdepääs popliteaalse lohu kaudu ................................................... ........................... 12
1.9. Juurdepääs sääreluu tagumisele arterile ................................................ .............................. 12
a. Juurdepääs sääre ülemisse kolmandikku ................................................ ...................................................... ..................................... 12
b. Juurdepääs jala keskmisele kolmandikule ................................................ ...................................................... ..................................... 13
c. Juurdepääs sääre alumisele kolmandikule ................................... ...................................................... ...........1.3
1.10. Juurdepääs sääreluu eesmisele arterile ................................................... .................. .. 13
a. Juurdepääs sääre ülemisse poole ................................................ ...................... 13
b. Juurdepääs sääre alumises osas ................................................ ...... ................... neliteist
II.. Põhioperatsioonid veresoontel ................................................ .......................................... neliteist
2.1. Laeva ligeerimine (üldisätted) ................................................ ........................... neliteist
2.2. Kollateraalse verevoolu viisid suurte veresoonte ligeerimisel 16
2.2.1. Kollateraalne verevool ühise unearteri ligeerimise ajal 16
2.2.2. Kollateraalne verevool välise unearteri ligeerimise ajal ................................................ ...................... 17
2.2.3. Kollateraalne verevool subklavia ja aksillaarse arteri ligeerimisel ................................17
2.2.4. Kollateraalne verevool õlavarrearteri ligeerimise ajal ................................................ ...................... 18
2.2.5. Kollateraalne verevool ulnaar- ja radiaalarterite ligeerimisel ................................................ ...................... 18
2.2.6. Kollateraalne verevool reiearteri ligeerimise ajal 19
2.2.7. Kollateraalne verevool popliteaalarteri ligeerimise ajal 19
2.2.8. Kollateraalne verevool eesmise ja tagumise osa ligeerimisel
sääreluu arterid ................................................... ................................................................ ......... kakskümmend
2.3. Operatsioonid veresoonte läbilaskvuse taastamiseks ................................................ ... .. ...kakskümmend
2.3.1. Veresoonte avatuse ajutine taastamine (ajutine väline
manööverdamine) ................................................... ................................................... .. ..... kakskümmend
2.3.2. Verejooksu lõplik peatamine (taastusoperatsioonid) 21
2.3.3. Veresoonte ühendamise tehnika ja põhimeetodid 22
2.3.4. Taktikalised tehnikad laeva terviklikkuse taastamiseks 26
Olukorra ülesanded ................................................ .............................................................. .......................... 28
Kirjandus................................................................ .................................................. ........................... kolmkümmend
Prinditud seadmele "Rizograph"
STC JSC Forti dialoog
Välise niudearteri eksponeerimine ekstraperitoneaalse juurdepääsuga vastavalt N. I. Pirogovile. Patsient lamab selili tõstetud vaagnaga. Pehmete kudede sisselõige tehakse paralleelselt kubeme sidemega ja selle kohal 2 cm.Sisselõike pikkus on 10-15 cm, selle keskkoht peaks ühtima arteri projektsioonijoonega, mis kulgeb naba ja kubeme keskosa vahel sideme. Lõika nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia, kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi. Tõmmake sisemiste kaldus ja põiki kõhulihaste alumine serv üles. Nad lõikavad lahti põiki sidekirme ja tungivad lahtise preperitoneaalse koe kihti. Kõhukelme kott ja seemnejuhe lükatakse üles ja piitsa-. ri. Esipinnal m. Shore-soas, mis on selle mediaalsele servale lähemal, on välimine niudearter ja -veen. Viimane asub mediaalselt arterist.
Arteri ligeerimise või obliteratsiooni korral areneb kollateraalne vereringe sisemise niudearteri (a. iliaca inlerna, a. obturatoria, a. glutea inferior) harude anastomooside tõttu sügava reiearteri (aa) harudega. Circumflexa femoris medialis et lateralis), samuti väliste ja sisemiste pudendaalarterite anastomooside tõttu.
Reiearteri ja närvi kokkupuude. Reiearteri projektsioonjoon (Keni joon) tõmmatakse kubeme sideme keskosast mediaalse reieluu kondüüli tuberkuloosini. Alajäse on põlve- ja puusaliigestest painutatud ning pööratud väljapoole. Interneti-juurdepääs reiearteri võib teostada kohe kubeme sideme all, reieluu kolmnurgas või adduktorkanalis.
Reiearteri ja närvi kokkupuude kubeme sideme all. Lõige tehakse piki 8-10 cm pikkust neurovaskulaarse kimbu projektsioonijoont, mis algab kubeme sidemest või 1-2 cm sellest kõrgemal ja viib alla. B. V. Petrovski pakkus välja T-kujulise sisselõike. Lõika nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia. Leidke kubeme sideme alumine serv ja hiatus saphenus - jala suure saphenoosveeni (v. saphena magna) ühinemiskoht v. femoraHs. Reie laia sidekirme pindmine leht tükeldatakse piki soonega sondi ja läheneb neurovaskulaarsele kimbule. Veen paikneb kõige mediaalselt, arter on külgsuunas ja reieluu närv on kõige lateraalsem (joon. 244). Reiearteri ligeerimisel rakendatakse ligatuur sügava reiearteri päritolu alla. Ligeerimine kuni tühjenemiseni a. profunda femoris põhjustab sageli jäseme gangreeni arengut. Kollateraalne tsirkulatsioon taastatakse alumise tuharaarteri ja reieluu külgmise arteri anastomooside, samuti reieluu ümber paikneva ummistusarteri ja mediaalse arteri anastomooside kaudu.
Reiearteri (C. sa-phenus) eksponeerimine reieluu (Skarpovi) kolmnurgas. Arterly projektsioonijoon
sama. Lõik, kuid 8-10 cm pikkune projektsioonjoon (joonis 245). Lõike alumine ots asub reieluu kolmnurga tipus (13-15 cm kubeme sidemest). Lõika nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia. Sond lõikab läbi oma fastsia, mis moodustab rätsepa lihase jaoks tupe. Viimane tõmmatakse väljapoole. Vagiina tagumine sein lõigatakse läbi ja lähenetakse neurovaskulaarsele kimbule. Kõige pindmisemalt paikneb n. saphenus, seejärel reiearter ja veen.
Sügava reiearteri tõttu taastub kollateraalne vereringe.
Reiearteri ja p.sh-pkenuse eksponeerimine aferentses (gunteri) kanalis. Projektsioonijoon on sama. Lõige tehakse mööda reie suure aduktorlihase kergesti palpeeritavat kõõlust (joonis 246). Lõike keskosa peaks vastama adduktorkanali eesmisele avale, mis asub 13-15 cm reieluu mediaalsest kondüülist kõrgemal. Lõika nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia. Reie enda fastsia tükeldatakse mööda sondi, sartoriuslihas tõmmatakse sissepoole, avades lamina vastoadductoria ja kanali eesmise ava, mille kaudu väljub n. saphenus
 |
ja laskuv põlvearter (a. ge-nus descendens). Membraan vastoadductoria tükeldatakse piki sondi, mis on sisestatud kanali eesmisse avausse. Kõige pealiskaudsem on saphenoosnärv, millele järgneb reiearter ja -veen. Kollateraalne tsirkulatsioon areneb sügava reiearteri ja põlveliigese arteriaalse liigesevõrgu tõttu.
Istmikunärvi kokkupuude tuhara piirkonnas. Patsiendi asend kõhul või tervel küljel. Naha, nahaaluse koe ja pindmise fastsia sisselõige tehakse kaarekujuliselt, alustades eesmisest ülemisest niudelülist, edasi reieluu suurema trohhanteri ees läbi tuharavoldi kuni reide. Nad lõikavad lahti oma fastsia ja gluteus maximus lihase kõõlused, tungides sõrmedega lihase alla ja tükeldades selle alumise osa. Tõmbatakse üles suur luu- ja lihaskonna klapp ja mediaalselt liigutatakse tuharapiirkonna keskmise kihi lihaseid kattev kiud lahku. Leitakse piriformis lihas (m. piriformis), mille alumises servas, olles väljunud subpiriformsest avast, asub istmikunärv.
Istmikunärvi kokkupuude reitel. Patsient lamab kõhuli. Lõike projektsioonijoon kulgeb ischiaalse vahemaa keskelt ülalt alla
ny mugul ja reieluu suurem trohhanter kuni popliteaalse lohu keskpaigani. Mööda projektsioonijoont tehakse 10–12 cm pikkune sisselõige. Lõigake nahk, nahaalune kude, reie pindmine ja lai sidekirme, tungige mediaalselt pool- ja poolmembraansete lihaste ning külgsuunas reie-kakspealihase vahelisse ruumi. Neid lihaseid ja kiude üksteisest eemale surudes leiavad nad istmikunärvi tüve.
Popliteaalarteri ja sääreluu närvi kokkupuude popliteaalõõnes. Patsiendi asend kõhul, jalg on põlveliigesest kergelt painutatud. 10–12 cm pikkune sisselõige tehakse piki popliteaalse lohu rombi pikka diagonaali veidi sissepoole, et mitte vigastada väikest saphena veeni (v. saphena par-va) (joon. 247). Mõnikord tehakse kaarjas sisselõige. Lõika nahk, nahaalune kude, pindmine ja oma fastsia. P. tibialis, mis paikneb pealiskaudselt popliteaalse lohu koes, tõmmatakse väljapoole. Sügavamal ja mõnevõrra mediaalselt avaneb popliteaalveen ja vahetult selle all, rohkem mediaalselt, peaaegu põlveliigese kotil, asub popliteaalarter. Popliteaalarteri ligeerimise korral paigaldatakse ligatuur ülemise lateraalse ja mediaalse ko-
lenny arterid (aa. genus superior me-dialis et la1egas), kuna nende sulgemine põhjustab tõsiseid vereringehäireid. Arteriaalse põlveliigese võrgustiku kaudu taastatakse tagatisvereringe.
Popliteaalarteri paljastamine Joberi lohu kaudu. Kuna popliteaalarter on kõige sügavamal positsioonil, toimub juurdepääs sellele kõige sagedamini Joberi süvendi kaudu. See juurdepääs kaitseb popliteaalarteri liigeseharusid kahjustuste eest. Joberi lohk on hästi tuvastatav, kui jäse on põlveliiges painutatud ja selle moodustab ees suure aduktorlihase kõõlus, taga poolmembraanse ja poollihase kõõlused, ülalt sartoriuse serv. lihase ja altpoolt reieluu mediaalse kondüüli ja gastrocnemius lihase mediaalse pea poolt. Patsiendi asend on seljal, jäse röövitakse ja pööratakse väljapoole. Lõikusjoon kulgeb piki reie suure aduktorlihase kõõluse serva reieluu mediaalse kondüüli ülemisest servast ülespoole pikkusega 6-- 8 cm (joonis 248). Tükeldage nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Pärast reie õige fastsia avamist tõmmatakse sartoorlihas mediaalselt, reie liitlihase kõõlus tõmmatakse ettepoole ning poolmembraanse, semitendinosuse ja peenlihaste kõõlused on tagantpoolt. Nüril moel lahtises kius, nahaaluses
ventraalne lohk, leitakse popliteaalarter. Popliteaalveen ja sääreluu närv jäävad kirurgilisest haavast väljapoole, st pinnapealsemalt ja külgsuunas.
Arteriaalse põlveliigese võrgustiku kaudu areneb tagatisringlus.
Ühise peroneaalse närvi kokkupuude. Harilik peroneaalne närv, mis on P. ischiadicuse haru, paikneb popliteaalsüvendis külgsuunas peamisest neurovaskulaarsest kimbust. Seejärel läheb see sääre mittepunetavale pinnale, paindub ümber pindluu pea taha ja alla, mis asub sääre enda fastsia all. Siin, pindluu pea all, jaguneb harilik peroneaalnärv pindmisteks ja sügavateks harudeks.
Patsiendi asend on tervel küljel, jalg on põlveliigesest kergelt painutatud. Lõige algab reieluu biitsepsi kõõluse tasemelt, juhitakse alla ja ettepoole, paindudes tagant ümber pindluu pea. Pea taga ja all lõigatakse sääre enda fastsia, paljastades pindluu pea all paikneva närvi.
Sääreluu eesmise arteri ja sügava peroneaalse närvi kokkupuude. Neurovaskulaarse kimbu projektsioonijoon on tõmmatud suure kimbu vahelise kauguse keskelt. sääreluu luu ja pindluu pea pahkluude vahelise kauguse keskpaigani. Lõige on mööda 6-8 cm pikkust projektsioonijoont (joonis 249). Lõika nahk, nahaalune kude, pindmine ja oma fastsia. Leidke lihastevaheline lõhe eesmise sääreluu lihase ja sõrmede pika sirutajalihase vahel. Sääreluu eesmine arter asub sügaval interossea membraanil, sügav peroneaalne närv on arterist külgsuunas. Kui neurovaskulaarne kimp paljastub sääre alumises kolmandikus, tuleb meeles pidada, et see asub eesmise sääreluulihase ja suure varba pika sirutajalihase vahel. Närv on arteri suhtes mediaalne. Tagatisringlus taastub pärast
 |
 |
sääreluu tagumise arteri ja selle harude loendamine.
Sääreluu tagumise arteri ja sääreluu närvi kokkupuude jala keskmises kolmandikus. Neurovaskulaarse kimbu projektsioonijoon on tõmmatud ülalt punktist, mis asub 1 cm kaugusel sääreluu mediaalsest servast mediaalse malleolus'i ja luukõõluse (alumine) vahelise kauguse keskpaigani (joonis 250). Jäse on põlveliigesest painutatud ja pööratud väljapoole. Lõikus on mööda 6-8 cm pikkust projektsioonijoont.Lõikatakse nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Oma fastsia tükeldatakse piki sondi ja gastrocnemius lihas nihutatakse tahapoole. Haava põhjas avaneb tallalihas, mis lõigatakse, suunates skalpelli otsa luu poole. Lihaskiud lükatakse tömpide konksudega lahku, avatakse sääre enda fastsia sügavplaat ja paljastatakse neurovaskulaarne kimp. Sääreluu närv asub arteri külgmisel küljel.
Sääreluu tagumise arteri ja sääreluu närvi paljastamine sääreluu mediaalse malleoluse taga. Neurovaskulaarse kimbu projektsioonijoon on sama. 5-6 cm pikkune kaarekujuline sisselõige, mis ümbritseb tagantpoolt mediaalset malleolust (joon. 251). Ras-
lõigake nahka, nahaalust kudet ja pindmist sidekirme. Painutuskõõluse võrkkesta (retinaculum musculorum flexo-rum) lõigatakse mööda sondi lahti. Haav on laienenud, neurovaskulaarne kimp leitakse sõrmede pika painutaja ja suure varba pika painutaja kõõluste vahel.
Sääreluu närv asub a-st tagapool. tibialis posterior. Tagatud vereringe taastatakse eesmiste sääreluu ja peroneaalarterite harude abil.
Jala dorsaalse arteri ja sügava peroneaalse närvi kokkupuude. Arteri projektsioonijoon tõmmatakse pahkluude vahelise kauguse keskelt (ülal) esimese intermetatarsaalse ruumini (all) (joonis 252). Mööda projektsioonijoont on 5-6 cm pikkune sisselõige, tükeldatakse nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Oma sidekirme lõigatakse piki sondi suure varba pika sirutajakõõluse kõõlusetupest veidi väljapoole. Leitakse neurovaskulaarne kimp, milles närv asub knut-ri arterist. Tagumise bolerobernia arteri harude tõttu taastub tagatis vereringe.