Lastel on see omandatud soolesulguse vorm, mis on põhjustatud kõhuõõnes pärast.
Adhesiivse soolesulguse esinemissagedus lastel on umbes 2% kõigist kõhuorganite operatsioonidest. Kõige sagedamini tekib kleepuv obstruktsioon pärast põletikulisi protsesse kõhuõõnes ja soolestiku isheemilisi seisundeid.
Laste kleepuva soolesulguse põhjused
- Kõhukelme katte kahjustus kirurgiliste sekkumiste ajal.
- Tampoonide paigaldamine kõhuõõnde.
- Võõrmaterjal kõhuõõnes krobelise õmblusmaterjalina, kindatalk
- Isheemilised seisundid kõhuõõnes.
Adhesiooni moodustumise patogenees on seotud põletikuliste adhesioonide resorptsiooni protsessi rikkumisega ja nende kiulise muutumisega, mis hõlmab parietaalset ja vistseraalset kõhukelme. Tekkivad kiulised adhesioonid võivad paikneda soolestiku silmuste, soolestiku ja parietaalse kõhukelme, parietaalse kõhukelme ja omentumi vahel. Nende moodustiste vahel võivad tekkida üksikud adhesioonid, mis tekitavad kägistamisobstruktsiooni ohu või hajusad tasapinnalised adhesioonid koos soolekonglomeraatide moodustumisega ja obstruktiivse adhesiivse obstruktsiooni tekkega.
Kleepuva soolesulguse sümptomid lastel
Kliinilise kulgemise järgi eristatakse varajast vormi, mis tekib ühe kuu jooksul pärast operatsiooni, ja hilist, mis areneb mitu kuud või aastat pärast operatsiooni.
Varajane liim lastel avaldub perioodiliselt suureneva kõhuvalu, korduva oksendamise tõttu. Välisel vaatlusel puhitus ja selle asümmeetria, nähtav soole peristaltika. Tooli pole. Röntgenuuring näitab mitut horisontaalset taset ja gaasimulle nende kohal. Soolestiku silmused on üle venitatud.
Hiline kleepuv soolesulgus lastel avaldub äkilise krampliku kõhuvalu, korduva oksendamise näol. Tool ja gaasid ei lahku. Välisel vaatlusel on kõht paistes, asümmeetriline, nähtav soolestiku peristaltika. Rektaalsel uuringul - päraku sulgurlihase lõdvestamine ja pärasoole tühi ampull. Röntgenuuring horisontaaltasapinnad ja gaasimullid nende kohal, gaasi moodustumise puudumine või vähenemine alumistes osades.
Adhesiivse soolesulguse ravi lastel
Varajase adhesiivse obstruktsiooni ravi algab konservatiivsete meetmetega ja hõlmab epiduraalanesteesiat, selle puudumisel kahepoolset pararenaalset prokaiini (novokaiini) blokaadi, hüpertooniliste lahuste intravenoosset manustamist, neostigmiinmetüülsulfaadi (prozeriini) süstimist. puhastav klistiir. Konservatiivsete meetmete kestus ei ületa 2-3 tundi.Kui efekti pole, on näidustatud kirurgiline ravi.
Liimimisprotsess kaasneb iga kõhuõõne põletiku või vigastusega. Igasugune laparotoomia, isegi kui seda tehakse aseptilistes tingimustes, võib olla soodustavaks momendiks adhesioonide tekkeks seroosmembraani vältimatu kahjustuse tõttu tampoonide, kirurgiliste instrumentide jms abil.
Operatsioonijärgsel perioodil kulgeb enamikul lastel liimimisprotsess füsioloogilises raamistikus ega põhjusta tüsistusi. Kuid mõnel juhul (eriti püsiva soolepareesi korral) kleepuvad mitmed adhesioonid soolesilmused kokku, häirides sisu läbimist ja luues tingimused obstruktsiooni tekkeks, mis on obturatsiooni iseloomuga. Sarnast operatsioonijärgse perioodi tüsistust täheldatakse ka siis, kui soolestiku silmused suletakse tekkinud kõhuõõne põletikulise infiltraadi (abstsessi) sisse.
Moodustunud nööritaolisi adhesioone tavaliselt ei teki, kuid mõnel lapsel võivad need kuud või aastaid pärast operatsiooni põhjustada kägistamisiileust.
Seega tuleks äge adhesiivne soolesulgus praktilises töös jagada kahte põhirühma, millel on teatud erinevused kliinilistes ilmingutes, kirurgilises taktikas ja kirurgilise ravi meetodites: varajane adhesiivne obstruktsioon - obstruktiivne, areneb esimese 3-4 nädala jooksul pärast operatsiooni silmused ja kokkusurumine mitme adhesiooniga);
Nii varajast kui ka hilist adhesiivset obstruktsiooni täheldatakse peamiselt pärast kõhuõõne organite ägedaid haigusi ja vigastusi, harvem seoses plaanilise laparotoomiaga. Kõige sagedamini raskendab adhesiivne obstruktsioon ägedat pimesoolepõletikku. Meie andmetel registreeriti Peterburi lastekirurgiahaiglates ägeda pimesoolepõletiku tõttu opereeritud 562 lapse hulgas 335 adhesiivset obstruktsiooni (alguses - 86, hilises - 249). Nende näitajate analüüs aastate kaupa näitas, et komplikatsioonide arv on viimase kümnendi jooksul oluliselt suurenenud.
Vähenenud. Selle põhjuseks on ennetusmeetmete komplekti kasutuselevõtt.
Koos üldtunnustatud meetmetega adhesioonide tekke vältimisel (hoolikas suhtumine kudedesse, kaitse soolesilmuste kuivamise eest, hoolikas hemostaas jne) oleme töötanud alates 1960. aastast. füsioterapeutilisi protseduure hakati kasutama varasel operatsioonijärgsel perioodil (4-5 päeva UHF-välja kõhuõõnes, seejärel 20-25 kaaliumjodiidi elektroforeesi seanssi), mis viiakse läbi ambulatoorselt ja korratakse aasta jooksul kolmel korral. kursused 25 seanssi (2-3-kuulise vaheajaga) . Lisaks süstiti obstruktsiooni tõttu tehtud laparotoomia käigus hüdrokortisooni kõhuõõnde. Kõik see vähendas adhesiivse obstruktsiooni juhtude arvu 2,6%-lt 1955. aastal 0,9%-ni 1963. aastal. Viimase 10 aasta jooksul on meid hakatud laialdaselt kasutama meie linna haiglates pärast destruktiivse pimesoolepõletiku, peritoniidi ja kõhuorganite vigastuste, pikaajaline epiduraal anesteesia kombinatsioonis teiste adhesioonivastaste ainetega. Varajase adhesiivse obstruktsiooni juhtude koguarv vähenes 0,01%-ni ja mõnes kliinikus sel perioodil juhtumeid ei esinenud. Hilise kleepuva obstruktsiooni osakaal vähenes 0,2%-ni.
^
VARANE KLEEMIV SOOLEKUMISTUS
Varajane kleepuv obstruktsioon võib tekkida operatsioonijärgse perioodi erinevatel etappidel. Tüsistuste tekke aja, selle olemuse ja põhihaiguse kulgemise vahel on teatav seos. Märkasime, et esimese 3-4 päeva jooksul pärast difuusse mädase peritoniidi operatsiooni tekib adhesiivne obstruktsioon tavaliselt raske soolepareesi taustal ja sellistel juhtudel tekib obstruktsiooni varajane adhesiiv-pareetiline vorm. Kõige sagedasemat tüsistust täheldatakse aga 1. nädala lõpuks ja kuni operatsioonijärgse perioodi 2.-13. päevani, mil lapse üldseisund oluliselt paraneb. Sellistel juhtudel sõltub avatuse rikkumine ainult soolesilmuste kõverdumisest ja kokkusurumisest tasapinnaliste adhesioonidega. Varajase kleepuva obstruktsiooni kõige tüüpilisem ja lihtsam vorm. Sel perioodil (5.-13. päev) võib tekkida ka kleepuv obstruktsioon, mille põhjuseks on põletikuline infiltraat, millesse soolesilmused on suletud. Mõnel lapsel tekib äge soolesulgus 3.-4. nädalal. Sellistel juhtudel täheldatakse varajase adhesiivse obstruktsiooni hilinenud vormi, mille puhul koos obturatsiooniga võivad kõhuõõnes selleks ajaks tekkinud nööritaoliste adhesioonide tõttu tekkida kägistusnähtused.
Varajase kleepuva obstruktsiooni selline jagunemine on tingitud asjaolust, et ravimeetodite valimisel on iga sellise vormi puhul kliinilise ilmingu ja meditsiinilise taktika tunnused.
^ kliiniline pilt. Lapsed, kellel on raske soole parees ja peritoniit esimestel päevadel pärast operatsiooni, arenevad obstruktsiooni varajane adhesiiv-pareetiline vorm. Patsiendi raske üldise seisundi ja põhihaiguse väljendunud sümptomite tõttu ei ole obstruktsiooni sümptomid alguses selgelt väljendunud ja arenevad järk-järgult. Laps kaebab perioodiliselt kasvavat püsivat valu kõhus, mis ei erine palju soolestiku pareesi tõttu tekkinud valudest. Järk-järgult muutub valu kramplikuks, oksendamine - sagedamaks ja tugevamaks. Kui lapse makku sisestati püsisond, võib täheldada imetava vedeliku koguse suurenemist. Pareesile omane ühtlane kõhu paisumine muudab mõnevõrra selle iseloomu - asümmeetria ilmneb üksikute soolestiku silmuste tõttu, mis on gaasiga üle voolanud. Mõnikord on kõhuseina kaudu võimalik jälgida loid peristaltikat. Auskultatsioon näitas perioodiliselt nõrku soolehelisid. Kõhu palpatsioon on valulik olemasolevate kõhukelme nähtuste tõttu. Kõhuseina silitamine suurendab peristaltikat ja põhjustab korduvaid valuhooge. Iseseisev väljaheide puudub, pärast sifooniklistiiri võite saada väikese koguse väljaheiteid, lima ja gaase.
^ Röntgenuuring aitab kinnitada obstruktsiooni diagnoosi. Kõhuõõne tavalistel röntgenülesvõtetel on näha mitu horisontaalset taset ja gaasimulle laienenud soolesilmustes (joonis 53).
Kui adhesiivse obstruktsiooni nähtused tekkisid intensiivse antipareetilise ravi taustal (pikaajaline epiduraalanesteesia jne), on diagnoosimine oluliselt hõlbustatud. Pärast sekkumist paraneb lapse üldine seisund järk-järgult, pareesinähtused hakkavad taanduma ja sel perioodil tekivad krambid kõhus, oksendamine, asümmeetriline puhitus, nähtav soolemotoorika. Nad lõpetavad gaaside läbilaskmise. Häällikud soolemürad on selgelt kuuldavad. Siiski on mehaanilise obstruktsiooni erksamate sümptomite periood suhteliselt lühike ja toimub soole parees progresseerumine. Tuleb meeles pidada, et kleepuva obstruktsiooni ilmnemise esimestel tundidel suurendab iga trimekaiini sisseviimine epiduraalruumi valuhooge, sellega kaasneb oksendamine, ummistuskoha kohal asuvate soolesilmuste nähtava peristaltika märgatav elavnemine. .
Äge soolesulgus tekib üliharva esimese 2-3 päeva jooksul pärast suhteliselt kerget, kiireloomuliselt või plaanipäraselt tehtud operatsiooni. Sümptomid tekivad ootamatult, tavapärase operatsioonijärgse seisundi taustal. Laps hakkab karjuma tugevast valust kõhus. Esineb mao sisu oksendamist. Uurimisel ei ole kõht paistes, mõnikord määratakse selle asümmeetria ja nähtav peristaltika. Palpatsioon on mõnevõrra valus. Kuuldakse perioodiliselt helisevaid soolemürasid. Tooli pole, gaasid ei välju. Sellistel juhtudel peaks kirurg mõtlema kombinatsioonina tekkinud haigusele - kägistamistüüpi ägedale mehaanilisele obstruktsioonile. Meil oli 3 sarnast patsienti.
^ Varajase kleepuva takistuse lihtne vorm, mis areneb kõhukelme nähtuste taandumise ja lapse üldseisundi paranemise perioodil (5-13. päeval pärast operatsiooni), avaldub kõige selgemini. Lapsel on äkki kõhupiirkonnas paroksüsmaalne valu, mille intensiivsus järk-järgult suureneb. Ilmub oksendamine, esmalt koos toidumassidega, seejärel sapiseguga. Kõhupiirkonna uurimisel ilmneb paistes soolesilmustest tingitud asümmeetria. Aeg-ajalt on näha peristaltikat, millega kaasnevad valuhood. Kuuldakse valju sooleheli. Eespool
Tümpaniidi määravad paistes soolesilmuste piirkonnad. Palpatsiooniga võib kaasneda suurenenud peristaltika ja korduvad valuhood. Rünnakute vaheaegadel on kõht pehme, palpatsiooniks ligipääsetav. Gaasid väljuvad perioodiliselt, tool võib alguses olla iseseisev.
Varase kleepuva obstruktsiooni lihtsa vormi korral on iseloomulik kliiniliste sümptomite suurenemine. Mõne tunni pärast halveneb üldine seisund märgatavalt, oksendamine muutub sagedaseks, laps on järsult mures kõhuvalu tõttu. On märke dehüdratsioonist. Keel muutub kuivaks, valge kattega. Pulss on sagedane. Vere- ja uriinianalüüside andmed - ilma funktsioonideta. Kõhuõõne tavaline röntgenograafia näitas ebaühtlast horisontaalset taset, ilma iseloomuliku lokaliseerimiseta.
Valuhood võivad lõppeda spontaanselt, kuid sagedamini asendub valu ajutine lakkamine soolesulguse sümptomite kompleksi kordumisega. Gaasid lakkavad väljumast, tooli pole.
^ Põletikulisest infiltraadist põhjustatud varajase adhesiivse obstruktsiooni korral, mida iseloomustab ka suhteliselt järkjärguline algus. Tavaliselt eelneb aga obstruktsiooni nähtustele lapse üldise seisundi halvenemine, kehatemperatuuri tõus. Kõhuõõnes palpeeritakse valulik tihe infiltraat. Vereanalüüside tulemused viitavad mädasele protsessile. Harvadel juhtudel moodustub infiltraat (intestinaalne abstsess) ilma patsiendi märgatava üldise reaktsioonita ja seejärel võimaldab lapse läbivaatus seoses obstruktsiooninähtustega diagnoosida areneva patoloogilise protsessi peamist põhjust. kõhuõõnde.
^ Varajane hilinenud kleepuvus mis tekib operatsioonijärgse perioodi 3.-4. nädalal, raskendab tavaliselt rasket, pikaajalist peritoniiti. Sellistel juhtudel arenevad lihtsale varasele kleepuvale obstruktsioonile iseloomulikud sümptomid järk-järgult, perioodiliselt intensiivistudes. Siiski võib obstruktsioon tekkida lapsel, kes läbis edukalt operatsiooni või kirjutati koju pärast operatsiooni ägeda pimesoolepõletiku, kõhutrauma vms tõttu. Sel juhul kaasneb obstruktsioon tavaliselt ägeda kliinilise pildiga ja selle põhjuseks võib olla nööritaoliste adhesioonide põhjustatud kägistamine.
^ Varajase liimi töötlemine obstruktsioon nõuab individuaalset lähenemist sõltuvalt lapse üldisest seisundist, põhihaiguse arengust, kaasnevatest tüsistustest ja esimesest operatsioonist möödunud ajast. Kõikidel juhtudel algab ravi konservatiivsete meetmete kompleksiga, mis operatsioonieelse ettevalmistusena võimaldavad suhteliselt sageli obstruktsiooni kõrvaldada.
Kirurgi kõige raskem ja vastutusrikkam ülesanne - õigesti määrake konservatiivse ravi vastuvõetavad tingimused ja kui see on ebaefektiivne, valige ratsionaalne kirurgilise sekkumise meetod.
^ Konservatiivne ravi algavad pärast esimeste kleepuva obstruktsiooni tunnuste avastamist. Kõigil juhtudel tühistatakse suu kaudu toitmine, määratakse meetmete komplekt, mis parandab soolestiku motoorikat, hoiab ära joobeseisundi ja dehüdratsiooni ning tõstab ka keha reaktiivseid jõude. Konservatiivse ravi intensiivsus ja kestus sõltuvad lapse üldisest seisundist, soolepareesi olemasolust ja staadiumist, samuti varajase adhesiivse obstruktsiooni sümptomite ilmnemise ajast.
Kui esimestel päevadel pärast operatsiooni tekkis tüsistus olemasoleva peritoniidi ja 11-III astme raske soolepareesi taustal, peaks see konservatiivne ravi olema suunatud esmalt obstruktsiooni pareetilise komponendi kõrvaldamisele (või vähendamisele).
Kui operatsioonijärgsel perioodil hõlmasid antipareetilised meetmed pikaajalist epiduraalanesteesiat, siis tavaliselt selleks ajaks, kui lapsel tekib adhesiivne obstruktsioon, on soolemotoorika osaliselt taastunud. Sellistel juhtudel jätkatakse trimekaani sisestamist epiduraalruumi tavapärasel ajal ja samal ajal viiakse läbi muid ravimeetmeid: magu pestakse 2% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega, manustatakse sifooni klistiir, hüpertooniline. naatriumkloriidi lahust ja prozeriini manustatakse intravenoosselt. Sarnast kompleksi korratakse iga 2 1/2-3 tunni järel.
Konservatiivset ravi on raskem läbi viia adhesiivse obstruktsiooni tekkes lastel, kellel ei kasutatud operatsioonijärgsel perioodil pikaajalist epiduraalanesteesiat. Sellistel juhtudel algab ravi epiduraalruumi punktsiooniga ja trimekaiini "toimeannuse" kasutuselevõtuga. Samal ajal pestakse magu, tehakse sifooni klistiir ja üldised tugevdamismeetmed. Alles 3-7 blokaadi järel (7-12 tunni pärast) paraneb tavaliselt üldine seisund ja ilmneb märgatav soolemotiilsus. Samal ajal väheneb mõnevõrra läbi sondi imetud maosisu kogus. Sellest ajast alates määratakse lapsele samaaegselt epiduraalblokaadi ravimid, mis suurendavad soolemotoorikat (hüpertoonilised lahused, prozeriin jne), jätkatakse maoloputust, sifooni klistiiri, see tähendab, et nad hakkavad läbi viima kogu konservatiivse ravi kompleksi. Mehaanilise takistuse korral aitab see kaasa iileuse iseloomulike sümptomite ilmnemisele - laps hakkab perioodiliselt muretsema, kaebab suurenenud valuhoogude üle, ilmneb kõhu asümmeetria, mõnikord nähtav peristaltika.
Adhesiivse obstruktsiooni ja tugeva soolepareesiga lastel jätkatakse konservatiivseid meetmeid vähemalt 10-12 tundi.Kui sel perioodil valuhood suurenevad või jäävad sama intensiivsusega, siis last opereeritakse. Kui üldseisund on märgatavalt paranenud, valud ja imetud maosisu hulk on vähenenud või gaasid on eemaldatud sifoonklistiiriga, jätkatakse ravi veel 10-12 tundi.Selleks ajaks allesjäänud või korduvad sümptomid obstruktsiooni korral on vaja kirurgilist sekkumist.
Konservatiivsele ravile kuulub ka varane adhesiivne obstruktsioon, mis tekib peritoneaalsete nähtuste taandumise ja lapse üldise seisundi paranemise perioodil. Esiteks pestakse patsient maoga ja tehakse puhastus ning seejärel sifooni klistiir. Kui samal ajal ei ole gaasid väljunud ja väljaheidet pole saadud, alustatakse pikaajalist epiduraalanesteesiat. Pärast trimekaiini "toimeannuse" kasutuselevõttu määratakse intravenoosne prozeriin, hüpertooniline naatriumkloriidi lahus, korratakse sifooni klistiiri, mao pestakse. Kõigi nende tegevustega kaasneb tavaliselt ki peristaltika aktiveerumise tõttu mõningane valu suurenemine (mõnikord korduv oksendamine). kaelus. Kuid "/ 3 lapsel pärast 2-3 sellise ravikuuri obstruktsiooninähtused taanduvad, sellistel juhtudel jätkuvad konservatiivsed meetmed kuni 18-24 tunnini ja need võivad lõppeda tüsistuse täieliku kõrvaldamisega. Kui ravi ajal esimesed 5-6 tundi konservatiivne ravi ei too leevendust või annab ainult ajutise toime, seejärel on näidustatud relaparotoomia.
Sama taktikat järgitakse varajase adhesiivse obstruktsiooni korral, mis tekib kõhuõõnde tekkivast infiltraadist tingitud piiratud peritoniidi korral.
Obstruktsiooni ilmnemisega operatsioonijärgse perioodi 3-4 nädalal on võimalik iileuse kägistav olemus. Sellega seoses on lubatud lühiajaline (2-3 tundi) ja intensiivne konservatiivne ravi. Patsient pestakse kõhuga, asetatakse sifooni klistiir. Harvadel juhtudel obstruktsiooni nähtused kõrvaldatakse, kuid tavaliselt seisund ei parane ja last opereeritakse.
^ Operatiivne ravi. Kirurgilise sekkumise mahu ja olemuse määrab varajase adhesiivse obstruktsiooni vorm. Tuleb meeles pidada, et mitme tasapinnalise adhesiooni eraldamine ja samaaegne takistuse "radikaalne" kõrvaldamine on kõige riskantsemad toimingud. Organiseeritud adhesioonide ja soolestiku seroosse katte vältimatu kahjustus selle sekkumise ajal loob tingimused liimimisprotsessi kiireks levikuks ja obstruktsiooni kordumiseks. Samas, kui tasapinnalisi “värskeid” adhesioone “vigastada ei saa, siis aktiivse põletikuvastase ja füsioterapeutilise ravi korral toimub nende vastupidine areng lastel suhteliselt kiiresti. Seetõttu on varajase adhesiivse obstruktsiooni korral kõige õigem kirurgiline sekkumine ajutise enterostoomi pealekandmine, eeldades adhesioonide resorptsiooni ja soolestiku normaalse läbipääsu spontaanset taastumist. Meie tähelepanekud näitavad, et 40 lapsel, kellele tehti enterostoomia, tekkis iseseisev väljaheide esimese 17 päeva jooksul pärast operatsiooni. Defekatsiooni toimimise normaliseerimine võimaldab teil eemaldada soole fistuli.
Varajase adhesiivse obstruktsiooni operatsioon viiakse läbi endotrahheaalse anesteesia ja kaitsva vereülekandega.
^ Interneti-juurdepääs valitakse, võttes arvesse esimese laparotoomia käigus tehtud kõhuseina sisselõike lokaliseerimist. Kõige sagedamini on vaja kasutada vasakpoolset parameediaalset juurdepääsu, kuna varase kleepuva obstruktsiooni korral võib operatsioon põhjustada peensoole fistuli. Vajadusel seda sisselõiget laiendatakse ja tehakse muud tüüpi kirurgilist sekkumist, mille olemus täpsustatakse lõplikult alles pärast kõhuõõne avamist.
Operatsioonitehnika varajase kleepuva-pareetilise obstruktsiooni korral. Kõhuõõs avatakse vasakpoolse parameediaalse sisselõikega (5-6 cm) naba tasemel. Operatsiooni edasine käik sõltub liimimisprotsessi iseloomust ja ulatusest. Kui haavale on asetatud õrnade tasapinnaliste adhesioonidega “liimitud” paistes ja kokkuvarisenud sooleaasad, siis ei ole kõhuõõne ülevaatamine soovitatav, kuna obstruktsiooni obstruktiivne iseloom on ilmne. Sellistel juhtudel vabastab kirurg ettevaatlikult peensoole kõige paistes silmuse ja jätkab enterostoomia kehtestamist.
enterostoomi tehnika. Mobiliseeritud soolesilmus viiakse haavale ja õmmeldakse eraldi õhukeste siidist (kapron) õmblustega atraumaatilise nõelaga kõhukelme ja aponeuroosi külge (joon. 54, a). Seejärel kinnitatakse soolestik haruldaste õmblustega nahale, moodustades 4-2 cm suuruse ekstraperitoneaalse ala, haava ümbermõõt kaetakse steriilse tsinkpasta kihiga, soole luumen avatakse elektrinoaga risti ja sisu imetakse ettevaatlikult välja (joonis 54, b). 
Kui kõhuõõnes avastatakse märkimisväärne kogus mädast efusiooni ja on näha paistes turseid ja adhesioonideta soolesilmuseid, siis obstruktsiooni põhjuse väljaselgitamiseks laiendatakse haav ja kontrollitakse kõhuõõnde. Efusioon imetakse ära elektrilise imemisega. Paistes soolesilmuste ettevaatlik läbimisel süstitakse mesenteeriasse 7-20 ml 0,25% novokaiini lahust ja tehakse kindlaks kleepumisprotsessi lokaliseerimine (sagedamini põletiku esmase fookuse piirkonnas või operatsioonijärgses perioodis). arm). Seejärel leitakse tasapinnalisi adhesioone eraldamata vaba peensoole kõige distaalsem aduktiivne osa (gaasiga täispuhutud) ja märgitakse enterostoomi koht. Pärast seda tehakse täiendav sisselõige (mitte rohkem kui 3-4 cm pikkune) kõhuseina külgmises osas, mis on kleepumisprotsessi fookusele lähemal, ja õmmeldakse soolesein, et luua fistul vastavalt meetodile. eespool kirjeldatud. Kõhuõõs on tihedalt kinni õmmeldud. Pärast seda avatakse elektrinoaga eritunud peensoole luumen. Harvadel juhtudel, kui esineb märkimisväärne kogus paistes soolestiku silmuseid, mis muudavad kõhuõõne õmblemise võimatuks, avatakse õmmeldud soolestik (või torgatakse jämeda nõelaga tulevase fistuli kohas) enne operatsiooni lõppu. operatsiooni.
Operatsioonitehnika varajase kleepuva obstruktsiooni lihtsaks vormiks. Kõhuõõs avatakse alumises külgmises piirkonnas (esimese operatsiooni vastasküljel) väikese sisselõikega (4-5 cm). Iseloomuliku kleepumisprotsessi leidmisel kõhuõõnde ei kontrollita ja gaasist paistes soolestiku aasale tehakse enterostoomia.
Äärmiselt harva avastatakse pärast kõhuõõne avamist adhesioonideta soolesilmuseid ja läbipaistva või hemorraagilise efusiooni olemasolu. Sellistel juhtudel võib kahtlustada obstruktsiooni kägistamismehhanismi ja kirurg peaks laiaulatuslikuks uurimiseks avama kõhuõõne eraldi keskmise sisselõikega. Obstruktsiooni põhjustavate tasapinnaliste adhesioonide korral luuakse esimese külgmise sisselõike abil normaalne peensoole fistul. Kui leitakse nööritaolisi ja tihedalt moodustunud lamedaid adhesioone, siis need tükeldatakse, eemaldatakse sooletoru keerdkohad, veendutakse soolestiku elujõulisuses ja süstitakse kõhuõõnde hüdrokortisooni 10 ml 0,25% lahuses. novokaiini lahus kiirusega 1-2 mg lapse 1 kg kehakaalu kohta koos laia toimespektriga antibiootikumidega. Kõhuseina haavad õmmeldakse tihedalt kihtidena kokku.
Põletikulisest infiltraadist põhjustatud obstruktsiooni kirurgiline tehnika. Määratud infiltraadi kohal tehakse mediaan (paramediaan) laparotoomia. Uurige kõhuõõne vaba osa ilma adhesioonide eraldamiseta (nakkusoht!). Kui infiltraati joodetakse ainult terminaalne niudesool, moodustub möödaviigu anastomoos (ileotransversaalne anastomoos), kuna ei saa loota põletikulise liimprotsessi kiirele kõrvaldamisele.
Kui revisjoni käigus ilmneb märkimisväärne infiltraat ja vaba tühisoole suhteliselt lühike adduktorsegment, võib möödaviik anda lapsele ajutist leevendust. Sellistel juhtudel visatakse tsüme järk-järgult distaalselt tekkinud anastomoosini ja anastomoosi ja obstruktsioonikoha vahel paikneva soolestiku ülevoolu tõttu tekivad valuhood.
Sillad. Sarnane tüsistus võib tekkida esimestel päevadel pärast operatsiooni soolestiku läbitava ala olemasolul infiltraadi äärealadel või ilmneda siis, kui põletik kaob ja tasapinnalised adhesioonid taanduvad (hiljem kägistamine nööritaoliste adhesioonide ja sooleseina nekroos).
Kirjeldatud tüsistuste vältimiseks oleme välja töötanud ja kasutame kaheetapilise operatsiooni infiltraadis suletud sooleosade ajutiseks sulgemiseks koos väljalaskeaasa eemaldamisega kõhu eesseinale järgnevaks toitainete manustamiseks. väljalülitatud soolestiku lahendused ja “treening”.
Väljalülitamise operatsiooni esimese etapi tehnika vastavalt G. A. B a ja r umbes sisse. Tühisoole distaalne ots seotakse kinni jämeda niidiga, väljudes infiltraadile ülemineku kohast 7-10 cm, kinnitatakse klambriga veidi kõrgemale ja ristitakse (joon. 55, a). Seejärel luuakse tühisoole suulise otsa ja põiki käärsoole vahele otsast-külje-anastomoos (joonis 55, b). Väljalaskeaasa ots viiakse läbi eraldi sisselõike üheharulise fistuli kujul kõhu eesseina, soolestik õmmeldakse mööda ümbermõõtu seestpoolt kõhukelme ja väljast naha külge haruldase siidiga. õmblused. Naha kohal väljaulatuvasse soolestiku luumenisse sisestatakse kummitoru ja kinnitatakse selle külge, sidudes selle ümber siidniidi (joon. 55, c). Pärast antibiootikumide manustamist suletakse kõhuõõs tihedalt.
Infiltraadi sisse joodetud distaalse soolestiku läbilaskvus taastub meie andmetel 20-40 päeva jooksul pärast operatsiooni. 5-6 kuu pärast, kui adhesioonide spontaanse resorptsiooni võimalus on täielikult ammendatud, viiakse läbi operatsiooni II etapp, mis normaliseerib suhted kõhuõõnes, kaasa arvatud seedimisel oluline osa peensoolest.
Tehnika II (rekonstruktiivne) operatsiooni etapp. Fistul lõigatakse ääristava sisselõikega ja vabastatud soole otsa asetatakse klamber, sisselõiget laiendatakse ülespoole ja toimiv jejunotransversaalne anastomoos jagatakse, läbides klambrit mööda peensoole ja õmmeldes kinni tekkinud defekti jämesoole soolestik kaherealise õmblusega kaldus suunas.peensoole proksimaalsed ja varem lahtiühendatud osad.
Kirurgiline tehnika varajase hilinenud adhesiivse obstruktsiooni jaoks. Tehakse lai mediaan laparotoomia (imikutel - paramediaan) ja soolestikku uuritakse hoolikalt. Tavaliselt leitakse palju tekkivaid nööritaolisi ja tihedaid tasapinnalisi adhesioone. Adhesioonid lõigatakse lahti, taastades täielikult soolestiku läbilaskvuse, mesenteeria infiltreeritakse 0,25% novokaiini lahusega (7-10 ml) ja pärast hüdrokortisooni sisseviimist suletakse kõhuõõs tihedalt.
^ operatsioonijärgne ravi. Kõik lapsed läbivad 4-5 päeva kestva pikaajalise epiduraalanesteesia ja adhesiiv-pareetilise obstruktsiooni korral määratakse lisaks ravimid.
Tozny tähendab, et parandab soolestiku motoorikat. Jätkata põhihaiguse intensiivset ravi. Parenteraalne toitmine viiakse läbi tilkinfusioonidega subklaviaveeni, torkades selle Seldingeri sõnul läbi. Alates 2. päevast on ette nähtud adhesioonivastane füsioteraapia.
Enterostoomi olemasolul tehakse haavale mitu korda päevas tualettruumi ja seda ümbritsevale nahale kantakse tsinkpasta. Fistulile asetatakse steriilsed salvrätikud (mitte sidemega), mida märjaks ja määrdumisel vahetatakse. Kui ilmub normaalne väljaheide (soolestiku läbilaskvus taastub), kaetakse fistul rasvsidemetega ja seotakse sidemega. Enamasti sulgub enterostoomia iseenesest, mõnel juhul on vaja soole fistul kirurgiliselt kõrvaldada.
Alates 4-5. päevast pärast infiltraadiga suletud soolestiku väljalülitamist süstitakse fistuli kaudu 5% glükoosilahust (15-20 ml iga 2-3 tunni järel), seejärel suurendatakse vedeliku kogust 30-50 ml-ni. . Pärast fistuli kaudu eraldatud sooleosa läbilaskvuse taastamist sisestage 3–4 korda päevas aeglaselt 100–150 ml toitainelahuseid (puljong, glükoos, koor), mis imenduvad osaliselt. Lapsed lastakse haiglast välja pärast väljaheite normaliseerumist. Osakondade vanemad on spetsiaalselt koolitatud lapse õigeks hooldamiseks. Kirurgi korduvad uuringud on vajalikud iga 2-3 nädala järel enne suunamist operatsiooni II etappi.
Liigne soolehaigusega laste diagnoosimise kvaliteedi ja ravi tõhususe parandamise probleem on jätkuvalt praktilises rahvatervises. On teada, et kleepuv soolesulgus on seedetrakti läbilaskvuse rikkumine. See on üks kõhukelme kleepuva haiguse ilmingutest, mida iseloomustab kõhusiseste adhesioonide ja adhesioonide esinemine. Märkimisväärsel arvul lastel on see krooniline ägenemine. Selle patoloogia osakaal teiste laste obstruktsiooni tüüpide hulgas on kuni 30-40%.
Lastel tehakse praegu kuni 60% kõigist relaparotoomiatest ägeda adhesiivse soolesulguse tõttu. Adhesioonid jagunevad päritolu järgi operatsioonijärgseteks, traumajärgseteks ja kaasasündinud. Viimaseid esineb sagedamini väikelastel, kellel on olnud emakasisene peritoniit ja mädane-nekrootilised protsessid kõhuõõnes.
Kleepumisprotsessi kõige raskem ilming lapse kõhuõõnes on äge soolesulgus. Kliinilises praktikas on kleepuva sooleobstruktsiooni tekkimise ajastus pärast esmast kirurgilist sekkumist väga oluline, kuna need määravad terapeutiliste meetmete olemuse ja kestuse. S.Ya Doletsky tõi välja kolm peamist kleepuva-sooleobstruktsiooni tüüpi: a) adhesiivne-pareetiline obstruktsioon - areneb esimestel päevadel pärast operatsiooni; b) varajane adhesiivne soolesulgus - areneb kuni 1 kuu; c) hiline adhesiivne soolesulgus – tekib hiljem kui 1 kuu pärast sekkumist.
Kleepuva sooleobstruktsiooni kliinilisi ilminguid iseloomustavad eesmise kõhuseina operatsioonijärgsed armid ja kõhukelme raske kleepuva haigusega lastel täheldatakse jämedat tsikatritaalset protsessi, armid võivad olla hüpertrofeerunud, sissetõmbunud või esindatud keloidiga. .
Haigusel on reeglina äge iseloom, see algab äkki, sageli pärast toitumisviga, SARS-i taustal, väljendub väljendunud valusündroomi, väikelaste ärevusena. Lapsed võtavad sundasendi, kõhule viidud jalad, näost paistab valugrimass. Kliinilistes sümptomites domineerivad oksendamine (refleks ja seejärel seisev iseloom), puhitus, väljaheidete puudumine. Soole peristaltika haiguse varases staadiumis paraneb ning aja möödudes ja tüsistuste tekkega kaob.
Kleepuva soolesulguse ja kõhukelme adhesiivse haiguse diagnoos peaks olema kõikehõlmav. Peamine roll on röntgenuuringu meetodil. Adhesiivse soolesulguse kahtlus on otsene näidustus kõhuõõne mõõdistusröntgeni tegemisel vertikaalasendis (eriti rasketel patsientidel - lateropositsioonis - külili. Adhesiivse soolesulguse peamised radioloogilised sümptomid on vedeliku ja gaasitase, nn Kloiberi kupud, soole Samal ajal on adhesiivne-pareetiline soolesulgus väljendunud mitme väikese vedelikusisalduse esinemises, hilise kleepuva soolesulguse korral, aga ka kaugelearenenud obstruktsiooni juhtumeid iseloomustab esinemine. ühekordse vedeliku tasemega seedetrakti ülejäänud osade gaasitäite puudumise taustal - "tumm » kõht.
Et hinnata kontrastaine läbimist seedetraktist ja jälgida käimasolevate konservatiivsete meetmete tõhusust kleepuva sooleobstruktsiooniga patsientidel (kägistuskomponendi puudumisel ja peritoniidi korral), viiakse läbi seedetrakti röntgenkontrastne uuring koos. Näidustatud on baariumsulfaat Vastsündinute ja esimeste elukuude lastel, kellel on samaaegne tsüstiline fibroos, viiakse sellised uuringud läbi vees lahustuva kontrastainega. Röntgenpildid tehakse pärast 1, 3, 6, 9 jne. tundi vastavalt näidustustele. Sel juhul on kontrastaine maost väljumise aeg lastel keskmiselt 1-2 tundi, 3-6 tunni jooksul täidab kontrastaine peensoole ja järgmise 9-12 tunni jooksul jõuab see jämesoolde ja eritub. kehast. See uuring võimaldab lisaks seedetrakti läbimise kiirusele hinnata mao deformatsioonide olemasolu, selle motoorika olemust, soolesilmuste joodetud konglomeraatide olemasolu, milles toimub kontrasti kogunemine ja säilimine. , soolesulguse tase (peensool, jämesool) ja selle olemus (täielik või osaline ) Madala käärsoole obstruktsiooni korral on näidatud, et see toimib. Retrograadse kontrasti kasutamine - irrigograafia, mis võimaldab visualiseerida soolestiku deformatsiooni ja tuvastada obstruktsiooni taset.
Ultraheliuuringul (ultraheli) tuvastatakse soolesulguse iseloomulikud tunnused: vedeliku olemasolu kõhuõõnes, laienenud ja kokkuvarisenud soolestiku aasad, pendli peristaltika, vereringehäired soolestiku veresoontes ja sooleseinas.
Meditsiiniline taktika. Kui lapsel kahtlustatakse adhesiivse soolesulguse tekkimist, on näidustatud erakorraline haiglaravi kirurgilises haiglas. Samuti tuleb märkida, et varem opereeritud lastel tuleb kõigil kõhuvalu, oksendamise ja puhitusjuhtudel pöörduda kirurgi konsultatsiooni ja haiglaravi poole. Kiireloomulised meetmed kleepuva soolesulguse korral on järgmised: a) seedetrakti dekompressioon (ülemised sektsioonid - maosondi paigaldamisega, alumised sektsioonid - puhastava hüpertoonilise klistiiri määramine ja gaasi väljalasketoru seadistamine); b) vedelikupuuduse täiendamine, korrigeerimine elektrolüütide ja happe-aluse häired; c) patoloogiliste impulsside eemaldamine (novokaiini blokaadid, spasmolüütikumid); d) soolestimulatsioon on näidustatud dünaamilise soolesulguse, adhesiiv-pareetilise ja varajase adhesiivse soolesulguse korral. Mehaanilise soolesulguse korral on soolestimulatsioon vastunäidustatud; e) antibakteriaalsete ravimite määramine;
f) haige lapse erakorraline hospitaliseerimine kirurgias.
Operatsiooni näidustused määrab kirurg uuringuandmete põhjal: seisundi üldine tõsidus ning vee- ja elektrolüütide häirete raskusaste, kägistuskomponendi olemasolu, samuti tüsistused (peritoniit, soolenekroos. operatsioon määratakse tavaliselt intraoperatiivselt ja see sõltub adhesiivse protsessi ulatusest ja vereringehäirete raskusastmest kägistatud soolestiku seinas. Tänapäeval saab operatsioone teha juba laparoskoopiliselt ehk traditsioonilise laparotoomiaga, millega kaasneb adhesioonide dissektsioon, ja vajadusel kahjustatud soolestiku resektsioon ja isegi soolestiku stoomi eemaldamine.
(SKN) lastel on kõhukirurgia puhul üsna levinud tõsine haigus, mis nõuab erakorralist kirurgilist sekkumist. Selle patoloogia osakaal teiste obstruktsiooni tüüpide hulgas on 30-40%. Kuni 60% kõigist laste relaparotoomiatest tehakse ägeda SCI korral. Viimastel aastatel on mitmete autorite hinnangul suurenenud VCI-ga laste arv, mis on seotud kirurgiliste sekkumiste arvu ja mahu suurenemisega, ekslike diagnooside arvu ja põhjendamatute operatsioonidega.
Lisaks omandab kleepumisprotsess kõhuõõnes 7–10% juhtudest progresseeruva pahaloomulise iseloomu, põhjustades korduva SCI kliinilise pildi.
Alla 3-aastastel lastel esineb ägedat VCI-d harvemini; vanemates vanuserühmades areneb sama sagedusega. Poisid haigestuvad sagedamini kui tüdrukud.
Kõige sagedamini tekib VCI pärast ägeda pimesoolepõletiku operatsiooni (umbes 80%), palju harvemini pärast laparotoomiat soole väärarengute, intussusseptsiooni ja kõhuorganite traumaatiliste vigastuste korral.
Oluline on alati meeles pidada: kui lapsel on kõhuvalu ja anamneesis on viiteid kõhuõõne organite kirurgilisele sekkumisele, tuleb ennekõike silmas pidada ägedat VCI-d.
Klassifikatsioon
Kliinilises praktikas on ägeda VCI kaks peamist vormi - vara ja hilja. Varane tekib esimesel 3-4 nädalal, hiline tekib kuid ja aastaid pärast operatsiooni. Selline jaotus on tingitud asjaolust, et kõigi nende SCI vormide puhul on ravimeetodite valimisel teatud kliiniliste ilmingute ja meditsiinilise taktika tunnused.
Etioloogia ja patogenees
Üheks oluliseks teguriks adhesioonide tekkimisel on kõhuõõne infektsioon antibiootikumide suhtes resistentse mikroflooraga. Pikaajaline põletikuline protsess kõhuõõnes suurendab adhesioonide moodustumist. Kõik SCI tüübid tekivad tõenäolisemalt pärast ägedat haigust. (apenditsiit, soole intussusseptsioon) ja kõhuorganite vigastused, harvemini tekivad need seoses planeeritud laparotoomiaga.
On väljaandeid, mis osutavad immuunhäirete rollile kõhuõõne liimhaiguse tekkes.
Adhesioonide tekke olulised tegurid on soole enda operatsioonisisene trauma ja parietaalse kõhukelme terviklikkuse rikkumine suurel alal koos laia laparotoomiaga.
Liimihaigusega lastel on operatsioonijärgsed armid nahal sageli karedad, hüpertrofeerunud, mis kinnitab teooriat patsiendi kehas toimuvate parandusprotsesside üldise rikkumise kohta. Operatsioonijärgsel perioodil tuleb selle rühma lastele määrata ravimid, mis aeglustavad kollageeni sünteesi ja kiirendavad selle kasutamist.
Kliiniline pilt ja diagnoos
Ägeda SCI kliinilised ilmingud lastel on üsna mitmekesised ja sõltuvad suuresti haiguse vormist ja kestusest, soolekahjustuse tasemest, adhesioonide levimusest, lapse vanusest ja muudest teguritest.
Varajane SKN
tavaliselt esitatakse kleepuv-pareetiline vorm, areneb tugeva soolepareesi taustal. Kliinilised sümptomid selles haiguse staadiumis ei avaldu selgelt patsiendi raske üldise seisundi tõttu. Järk-järgult muutub valu sündroom selgeks paroksüsmaalne iseloom, rohked korduvad oksendamine, ekssikoos ja. Palpeerimisel muutub kõht valusaks, ilmnevad märgid. Auskultatsioon näitas suurenenud peristaltilist soolemüra. Eraldi tooli pole. Peatumata põletikulise protsessiga täheldatakse kehatemperatuuri tõusu.
Kõhuõõne organite tavalisel röntgenpildil SCI juuresolekul saab tuvastada vedeliku tasemeid erineva kaliibriga gaasimullidega). Kahtlastel juhtudel tehakse dünaamiline radiopaque uuring.
Hiline SKN
avaldub kõige sagedamini äkilised teravad valud kõhus. Vahel valu mõnevõrra taandub, kuid siis taastub uuesti. Eriti tugev valu tekib siis, kui soolestik pöördub ümber kleepuva nööri, mis on seotud väljendunud kägistamiskomponendiga. Varasematel ridadel täheldatakse ekssikoosi kiiret suurenemist. Tekib alistamatu oksendamine, peristaltika märgatav tõus. Röntgenikiirgus paljastab mitu horisontaalset taset ja gaasimulle mõõdukalt laienenud soolesilmustes. Mõnel juhul algab SCI aeglaselt, järk-järgult, justkui järk-järgult. Valud on nõrgad, harvad. Seisundi järsku halvenemist ei toimu. Sellest hoolimata võib patoloogiline protsess ulatuda väga kaugele, kuni soole gangreeni ja.
Ägeda SKN-i diagnoosimine
Traditsiooniline röntgenimeetod võtab keskmiselt vähemalt 8-9 tundi ja võimaldab ainult kinnitada või välistada mehaanilise soolesulguse fakti. Kui diagnoos saab kinnitust, on optimaalne hetk kirurgilise sekkumise teostamiseks niikuinii mööda lastud: selle aja jooksul võib kägistatud soole seinas esineda olulisi mikrotsirkulatsiooni häireid kuni nekrootiliste muutusteni välja.
Samuti tuleb arvestada, et röntgenkontrastne uurimismeetod ägeda SCI diagnoosimisel annab kokku olulise ioniseeriva kiirguse doosi, mis ei ole ükskõikne lapse kasvava keha suhtes. Seetõttu on soovitatav kasutada uusi väga informatiivseid objektiivseid meetodeid. Erinevat tüüpi soolesulguse diagnoosimiseks kasutatakse ehhograafilist uuringut. Kahjuks ei ole saadud andmete tõlgendamine alati objektiivne, eriti seedetrakti raske pareesi korral. Ala- ja ülediagnoosimise sagedus on 5-10%. Sellega seoses on laparoskoopial vaieldamatud eelised, mis võimaldab väga täpselt kinnitada või välistada ägeda SCI diagnoosi võimalikult lühikese aja jooksul.
Tuleb märkida, et varase ja hilise SCI endoskoopilisel semiootikal on iseloomulikud tunnused.
Varajase ägeda SCI jaoks
kõhuõõnes leitakse mõõdukas koguses hemorraagilise varjundiga läbipaistvat kollakat efusiooni, mõnikord hägune. Enamasti paikneb obstruktsiooni koht operatsioonijärgse armi piirkonnas, kus määratakse soolestiku silmuste konglomeraat, mis on joodetud kõhu eesseina külge. Tavaliselt on adhesioonid lahtised, tursed, kuid mõnel patsiendil erinevad need juba 10-12 päeval pärast operatsiooni märkimisväärse tiheduse poolest. Peensoole paistes ja kokkuvarisenud silmustel on iseloomulik asukoht kõhuõõnes (olenevalt obstruktsiooni tasemest) ja need on fikseeritud kirurgilise vigastuse kohas. Obstruktsiooni koht on tavaliselt kaetud paistes soolesilmustega ja seda piirkonda on sageli üsna raske leida ning manipulaatorit kasutamata peaaegu võimatu.
Endoskoopiline pilt hilise ägeda SCI korral
Sellel on ka oma omadused, millest peamine on hästi moodustunud tihedate adhesioonide olemasolu). Peaaegu alati on postoperatiivse armi piirkonnas adhesioonid. Kui sond nihutab liigselt venitatud soolesilmuseid, tekib nende jäikuse ja fikseerimise tunne. Manipulaator viiakse teatud pingutusega läbi soolte, sellele järgnevad libisevad aasad, mis sondi eemaldamisel naasevad kohe algsele kohale. Määratud endoskoopiline märk ( soolestiku silmuste fikseerimise sümptom) on tingitud soolestiku liikumatusest obstruktsioonitsoonis, mis on tingitud selle deformatsioonist ja kinnitumisest adhesioonide abil. Eriti selgelt tuvastatakse see sümptom ümberpööramise või kägistamise ajal. Sooleseina jäikus on tingitud selle tursest, suurenenud soolesisesest rõhust ja sisu kogunemisest selle luumenisse.
Ravi
Ägeda haigusvormiga patsiente opereeritakse erakorraliselt pärast lühikest operatsioonieelset ettevalmistust. Subägeda või ägeda vormi korral tuleb ravi alustada järgmiste konservatiivsete meetmetega:
I mao tühjendamine (püsisondi abil) perioodilise loputusega 2-3 tunni pärast;
Ganglionide blokaad;
Intravenoosne soolestimulatsioon:
10% naatriumkloriidi lahus, 2 ml 1 eluaastaks;
0,05% neostigmiinmetüülsulfaadi lahus, 0,1 ml 1 eluaastaks;
Sifooni klistiir 30-40 minutit pärast stimulatsiooni.
Samaaegselt radiograafiliselt kontrollitud baariumsulfaadi läbipääs mööda soolestikku. Need tegevused viiakse läbi rikkumiste parandamise taustal homöostaas, hemodünaamika stabiliseerumine, mikrotsirkulatsiooni taastamine. Selle taktika kasutamine alaägeda ja ägeda vormi korral võimaldab konservatiivsete meetmetega peatada VCI enam kui 50% patsientidest.
Konservatiivsete meetmete ebaõnnestumise korral on kirurgiline ravi takistuse kõrvaldamine ( adhesioonide lahkamine). Samal ajal võetakse arvesse selliseid tegureid nagu liimimisprotsessi levimus, soole pareesi raskusaste ja retsidiivide sagedus.
Täieliku liimimisprotsessiga on isegi ägedal perioodil võimalik teostada täielikku vistserolüüsi ja horisontaalset testinolüüsi ( Noble'i operatsioon) kasutades meditsiinilist liimi ilma õmbluseta. Lapsi ei õmmelda soolestiku ajal, kuna nende sooleseina on õhuke, see on võimalik. Samuti ei ole otstarbekas teostada osalist soolestiku operatsiooni, kuna see ei välista kordumise võimalust.
Viimastel aastatel on paljud kliinikud edukalt kasutanud laparoskoopilist uuringut ägeda SCI diagnoosimisel ja ravil. Väljatöötatud punktsioonlaparoskoopia tehnika võimaldab võimalikult lühikese aja jooksul suure täpsusega kinnitada või välistada ägeda SCI diagnoosi. Laparoskoopiliste operatsioonide tegemine endoskoopilise videosüsteemi abil võimaldab peatada soolesulguse ja vältida laparotoomiat enam kui 90% ägeda SCI-ga patsientidest, mis viitab meetodi kõrgele terapeutilisele potentsiaalile.
Lastekirurgia: M. V. Drozdovi loengukonspektid
1. Varajane kleepuv soolesulgus
Varajane adhesiivne obstruktsioon võib tekkida operatsioonijärgse perioodi erinevatel etappidel. Tüsistuste tekke aja, selle olemuse ja põhihaiguse kulgemise vahel on teatav seos.
Kliiniline pilt
Raske soolepareesi ja peritoniidiga lastel tekib esimestel päevadel pärast operatsiooni varajane adhesiiv-pareetiline obstruktsiooni vorm. Patsiendi raske üldise seisundi ja põhihaiguse väljendunud sümptomite tõttu ei ole obstruktsiooni sümptomid alguses selgelt väljendunud ja arenevad järk-järgult. Laps kaebab perioodiliselt kasvavat püsivat valu kõhus, mis ei erine palju soolestiku pareesi tõttu tekkinud valudest. Järk-järgult muutub valu kramplikuks, oksendamine - sagedamaks ja tugevamaks. Kui lapse makku sisestati püsisond, võib täheldada imetava vedeliku koguse suurenemist. Pareesile omane ühtlane kõhu paisumine muudab mõnevõrra selle iseloomu - asümmeetria ilmneb üksikute soolestiku silmuste tõttu, mis on gaasiga üle voolanud. Mõnikord on kõhuseina kaudu võimalik jälgida loid peristaltikat. Auskultatsioonil ilmnes perioodiliselt nõrk soolemüra.
Kõhu palpatsioon on valulik olemasolevate kõhukelme nähtuste tõttu. Kõhuseina silitamine suurendab peristaltikat ja põhjustab korduvaid valuhooge. Iseseisev väljaheide puudub, pärast sifooniklistiiri võite saada väikese koguse väljaheiteid, lima ja gaase.
Röntgenuuring aitab kinnitada obstruktsiooni diagnoosi. Tavalised kõhu röntgenpildid näitavad mitut horisontaalset taset ja gaasimulle laienenud soolesilmustes.
Nendel juhtudel, kui kleepuva obstruktsiooni nähtused tekkisid intensiivse antipareetilise ravi (pikaajaline epiduraalanesteesia) taustal, on diagnoosimine oluliselt hõlbustatud. Pärast sekkumist paraneb lapse üldine seisund järk-järgult, pareesinähtused hakkavad taanduma ja sel perioodil tekivad krambid kõhus, oksendamine, asümmeetriline puhitus, nähtav soolemotoorika. Nad lõpetavad gaaside läbilaskmise. Häällikud soolemürad on selgelt kuuldavad. Mehaanilise obstruktsiooni eredamate sümptomite periood on aga suhteliselt lühike ja soole parees progresseerub.
Tuleb meeles pidada, et kleepuva obstruktsiooni ilmnemise esimestel tundidel suurendab iga trimekaiini süstimine epiduraalruumi valuhooge, sellega kaasneb oksendamine, ummistuskoha kohal asuvate soolesilmuste nähtava peristaltika märgatav elavnemine.
Äge soolesulgus tekib üliharva esimese 2-3 päeva jooksul pärast suhteliselt kerget, kiireloomuliselt või "plaaniliselt" tehtud operatsiooni. Sümptomid tekivad ootamatult tavapärase operatsioonijärgse seisundi taustal. Laps hakkab karjuma tugevast valust kõhus. Esineb mao sisu oksendamist.
Uurimisel ei ole kõht paistes, mõnikord määratakse selle asümmeetria ja nähtav peristaltika. Palpatsioon on mõnevõrra valus. Kuuldakse perioodiliselt helisevaid soolemürasid. Tooli pole, gaasid ei välju. Sellistel juhtudel peaks kirurg mõtlema sellest tulenevale kaasuvale haigusele - kägistamistüüpi ägedale mehaanilisele obstruktsioonile.
Varajase kleepuva takistuse lihtne vorm, mis areneb kõhukelme nähtuste taandumise ja lapse üldseisundi paranemise perioodil (5-13. päeval pärast operatsiooni), avaldub kõige selgemini. Lapsel on äkki kõhupiirkonnas paroksüsmaalne valu, mille intensiivsus järk-järgult suureneb. Ilmub oksendamine, esmalt koos toidumassidega, seejärel sapiseguga.
Kõhupiirkonna uurimisel ilmneb paistes soolesilmustest tingitud asümmeetria. Aeg-ajalt saate jälgida nähtavat peristaltikat, millega kaasnevad valuhood. Au-skultativno kuulis tugevat soolemüra. Löökriistad paistes soolesilmuste piirkondades määratakse tümpaniidiga. Palpatsiooniga võib kaasneda suurenenud peristaltika ja korduvad valuhood. Rünnakute vaheaegadel on kõht pehme, palpatsiooniks ligipääsetav. Gaasid väljuvad perioodiliselt, tool võib alguses olla iseseisev.
Varajase adhesiivse obstruktsiooni lihtsale vormile on iseloomulik kliiniliste sümptomite suurenemine. Mõne tunni pärast halveneb üldine seisund märgatavalt, oksendamine muutub sagedaseks, laps on järsult mures kõhuvalu tõttu. On märke dehüdratsioonist. Keel muutub kuivaks, valge kattega. Pulss on sagedane. Andmed vere- ja uriinianalüüsidest ilma tunnusteta. Tavalised kõhuõõne radiograafilised kujutised näitavad ebaühtlast horisontaalset taset, ilma iseloomuliku lokaliseerimiseta.
Valuhood võivad lõppeda spontaanselt, kuid sagedamini asendub valu ajutine lakkamine soolesulguse sümptomite kompleksi kordumisega. Gaasid lakkavad väljumast, tooli pole.
Põletikulisest infiltraadist põhjustatud varajase adhesiivse obstruktsiooni korral on iseloomulik ka suhteliselt järkjärguline tekkimine. Tavaliselt eelneb aga obstruktsiooni nähtustele lapse üldise seisundi halvenemine, kehatemperatuuri tõus. Kõhuõõnes palpeeritakse valulik tihe infiltraat. Vereanalüüside tulemused viitavad mädasele protsessile. Harvadel juhtudel moodustub infiltraat ilma patsiendi märgatava üldise reaktsioonita ning seejärel võimaldab lapse läbivaatus seoses obstruktsiooninähtustega diagnoosida kõhuõõnes areneva katastroofi peamise põhjuse. .
Varajane hilinenud kleepuvus, mis tekkis operatsioonijärgse perioodi 3-4 nädalal, raskendab tavaliselt rasket, pikaajalist peritoniiti. Sellistel juhtudel on kliinilised sümptomid sagedamini iseloomulikud lihtsale varasele kleepuvale obstruktsioonile - need arenevad järk-järgult, perioodiliselt intensiivistudes. Siiski võib obstruktsioon tekkida lapsel, kes läbis edukalt operatsiooni või kirjutati koju pärast operatsiooni ägeda pimesoolepõletiku, kõhutrauma tõttu. Sel juhul kaasneb obstruktsioon tavaliselt ägeda kliinilise pildiga ja selle põhjuseks võib olla nööritaoliste adhesioonide põhjustatud kägistamine.
Ravi
Varajase adhesiivse obstruktsiooni ravi nõuab individuaalset lähenemist sõltuvalt lapse üldisest seisundist, põhihaiguse arengust, kaasnevatest tüsistustest ja esimesest operatsioonist möödunud ajast. Kõikidel juhtudel algab ravi konservatiivsete meetmete kompleksiga, mis operatsioonieelse ettevalmistusena võimaldavad suhteliselt sageli obstruktsiooni kõrvaldada.
Kirurgi kõige raskem ja vastutustundlikum ülesanne on õigesti määrata konservatiivse ravi vastuvõetavad tingimused ja kui see on ebaefektiivne, valida ratsionaalne kirurgilise sekkumise meetod.
Konservatiivne ravi algavad pärast esimeste kleepuva obstruktsiooni tunnuste avastamist. Kõigil juhtudel tühistatakse suu kaudu toitmine, määratakse meetmete komplekt, mis parandab soolestiku motoorikat, hoiab ära joobeseisundi ja dehüdratsiooni ning tõstab ka keha reaktiivseid jõude. Konservatiivse ravi intensiivsus ja kestus sõltuvad lapse üldisest seisundist, soole pareesi olemasolust ja staadiumist, samuti varajase adhesiivse obstruktsiooni sümptomite ilmnemise ajast.
Kui esimestel päevadel pärast operatsiooni tekkis tüsistus olemasoleva peritoniidi ja II-III astme raske soolepareesi taustal, peaks konservatiivne ravi olema suunatud eelkõige obstruktsiooni pareetilise komponendi kõrvaldamisele või vähendamisele.
Kui operatsioonijärgsel perioodil hõlmasid antipareetilised meetmed pikaajalist epiduraalanesteesiat, siis tavaliselt selleks ajaks, kui lapsel tekib adhesiivne obstruktsioon, on soolemotoorika osaliselt taastunud. Sellistel juhtudel jätkatakse trimekaiini sisestamist epiduraalruumi tavapärasel ajal ja samal ajal viiakse läbi muid ravimeetmeid: magu pestakse 2% soodalahusega, manustatakse sifooni klistiir, hüpertooniline. veeni manustatakse soolalahust ja prozeriini. Sarnast kompleksi korratakse iga 2,5-3 tunni järel.
Konservatiivset ravi on raskem läbi viia adhesiivse obstruktsiooni tekkes lastel, kellel ei kasutatud operatsioonijärgsel perioodil pikaajalist epiduraalanesteesiat. Sellistel juhtudel algab ravi epiduraalruumi punktsiooniga ja trimekaiini kasutuselevõtuga. Samal ajal pestakse magu, tehakse sifooni klistiir ja üldised tugevdamismeetmed. Alles 3–7 blokaadi järel (7–12 tunni pärast) paraneb tavaliselt üldine seisund ja ilmneb märgatav soolemotiilsus. Samal ajal väheneb mõnevõrra läbi sondi imetud maosisu kogus. Sellest ajast alates määratakse lapsele samaaegselt epiduraalblokaadiga ravimid, mis suurendavad soolemotoorikat (hüpertoonilised lahused, prozeriin), jätkatakse maoloputust, sifooni klistiiri, st alustatakse kogu konservatiivse ravi kompleksi. Mehaanilise takistuse korral aitab see kaasa iileuse iseloomulike sümptomite ilmnemisele - laps hakkab perioodiliselt muretsema, kaebab suurenenud valuhoogude üle, ilmneb kõhu asümmeetria, mõnikord nähtav peristaltika.
Adhesiivse obstruktsiooni ja raske soolepareesiga lastel jätkatakse konservatiivseid meetmeid vähemalt 10-12 tundi.Kui sel perioodil valuhood suurenevad või jäävad sama intensiivsusega, siis on ette nähtud operatsioon. Juhtudel, kui üldine seisund on märgatavalt paranenud, valu on vähenenud ja imetava maosisu hulk vähenenud või gaasid on eemaldatud sifoonklistiiriga, jätkatakse ravi veel 10-12 tundi.Selleks ajaks jääb alles või korduvad obstruktsiooni sümptomid nõuavad kirurgilist sekkumist.
Konservatiivsele ravile kuulub ka varane adhesiivne obstruktsioon, mis tekib peritoneaalsete nähtuste taandumise ja lapse üldise seisundi paranemise perioodil. Esiteks pestakse patsient maoga ja tehakse puhastus ning seejärel sifooni klistiir. Kui samal ajal ei ole gaasid väljunud ja väljaheidet pole saadud, alustatakse pikaajalist epiduraalanesteesiat. Pärast trimekaiini "toimeannuse" sisseviimist määratakse intravenoosne prozeriin, naatriumkloriidi hüpertooniline lahus, korratakse sifooni klistiir, magu pestakse. Kõigi nende tegevustega kaasneb tavaliselt soolemotoorika aktiveerumise tõttu mõningane valu suurenemine (mõnikord korduv oksendamine). Kuid 1/3 lastest pärast 2-3 sellise ravikuuri obstruktsiooninähtused taanduvad, sellistel juhtudel jätkatakse konservatiivseid meetmeid kuni 18-24 tundi ja need võivad lõppeda tüsistuse täieliku kõrvaldamisega. Kui esimese 5-6 tunni jooksul konservatiivne ravi lapsele leevendust ei too või mõjub vaid ajutiselt, on näidustatud relaparotoomia.
Sama taktikat järgitakse varajase adhesiivse obstruktsiooni korral, mis on tekkinud kõhuõõne tekkiva infiltraadi tõttu piiratud peritoniidiga.
Obstruktsiooni ilmnemisega operatsioonijärgse perioodi 3-4 nädala jooksul on võimalik iileuse kägistav olemus.Sellega seoses on lubatud lühiajaline intensiivne konservatiivne ravi. Patsient pestakse kõhuga, asetatakse sifooni klistiir. Harvadel juhtudel obstruktsiooni nähtused kõrvaldatakse, kuid tavaliselt seisund ei parane ja lapsele määratakse operatsioon.
Kirurgiline ravi. Kirurgilise sekkumise mahu ja olemuse määrab varajase adhesiivse obstruktsiooni vorm. Tuleb meeles pidada, et mitme tasapinnalise adhesiooni eraldamine ja takistuse samaaegne "radikaalne" kõrvaldamine on kõige riskantsem operatsioon. Organiseeritud adhesioonide ja soolestiku seroosse katte vältimatu kahjustus selle sekkumise ajal loob tingimused liimimisprotsessi kiireks levikuks ja obstruktsiooni kordumiseks. Samal ajal, kui tasapinnalised "värsked" adhesioonid ei ole vigastatud, siis aktiivse põletikuvastase ja füsioterapeutilise ravi korral toimub nende vastupidine areng lastel suhteliselt kiiresti. Seetõttu on varajase adhesiivse obstruktsiooni korral kõige õigem kirurgiline sekkumine ajutise enterostoomi moodustamine, eeldades adhesioonide resorptsiooni ja soolestiku normaalse läbipääsu spontaanset taastumist.
Varajase adhesiivse obstruktsiooni operatsioon viiakse läbi endotrahheaalse anesteesia ja kaitsva vereülekandega.
Postoperatiivne ravi. Kõigile lastele tehakse pikaajaline epiduraalanesteesia 4–5 päeva ja kleepuva-pareetilise obstruktsiooni vormi olemasolul määratakse lisaks soolemotoorikat tugevdavad ravimid. Jätkata põhihaiguse intensiivset ravi. Parenteraalne toitmine viiakse läbi tilkinfusioonidega subklavia veeni. Alates 2. päevast on ette nähtud adhesioonivastane füsioteraapia.
Enterostoomi olemasolul tehakse haava tualettruumi mitu korda päevas ja nahka töödeldakse tsinkpastaga. Fistulile asetatakse steriilsed salvrätikud (mitte sidemega), mida märjaks ja määrdumisel vahetatakse.
Kui ilmub normaalne väljaheide (soolestiku läbilaskvus taastub), kaetakse fistul rasvsidemetega ja seotakse sidemega. Enamasti sulgub enterostoomia iseenesest, mõnel juhul on vaja soole fistul kirurgiliselt kõrvaldada.
4.-5. päeval pärast operatsiooni lülitatakse infiltraadi sisse suletud sool välja, fistuli kaudu juhitakse 5% glükoosilahust (15-20 ml iga 2-3 tunni järel), seejärel suurendatakse vedeliku kogust 30-50 ml.
Lahtiühendatud soolestiku läbilaskvuse taastamisel viiakse läbi fistuli aeglaselt 3-4 korda päevas 100–150 ml toitaineid (puljong, glükoos, koor), mis osaliselt imenduvad. Lapsed vabastatakse pärast väljaheidete normaliseerumist.
Vanemad kliinikus on spetsiaalselt koolitatud lapse õigeks hooldamiseks. Kirurgi korduvad uuringud on vajalikud iga 2-3 nädala järel enne suunamist operatsiooni II etappi.
Raamatust Sinu koera tervis autor Anatoli Baranov autor25. Soolesulgus Soolesulgust (iileust) iseloomustab soolesisu liikumise lakkamine maost pärasoole suunas ja see on üks kohutavamaid sündroome, mida kõhuõõneoperatsioonidel ette tuleb.
Raamatust Pediatric Surgery: Lecture Notes autor M. V. Drozdov26. Paralüütiline iileus, mehaaniline iileus, kliinik Paralüütiline iileus (paralüütiline iileus). Esineb soolestiku pareesi või halvatusega. Seda tüüpi obstruktsiooni kõige levinumad põhjused on
Raamatust Kirurgilised haigused autor Tatjana Dmitrievna SeleznevaLOENG nr 14. Kleepuv soolesulgus Liimimisprotsess kaasneb iga kõhuõõne põletiku või traumaga. Igasugune laparotoomia, isegi aseptilistes tingimustes, võib olla adhesiooni moodustumise eelsoodumus, kuna see on vältimatu.
Raamatust Lastekirurgia autor A. A. Drozdov2. Hiline adhesiivne iileus Hiline adhesiivne iileus tekib tavaliselt mitu kuud või aastaid pärast laparotoomiat terve lapse keskel. Harvem eelnevad obstruktsioonile perioodilised valuhood kõhus.
Raamatust Kirurgilised haigused autor Aleksander Ivanovitš Kirienko1. Spastiline soolesulgus Spastiline soolesulgus on suhteliselt haruldane. Tavaliselt on selle esinemise põhjuseks helmintiainvasioon.Kliiniline pilt Spastilise soolesulguse kliinilist pilti iseloomustavad
Raamatust Hädaabi käsiraamat autor Jelena Jurievna Khramova2. Paralüütiline iileus Paralüütiline iileus, mis on operatsioonijärgse perioodi kõige sagedasem ja tõsisem tüsistus, omab suurimat praktilist tähtsust laste erakorralises kirurgias.
Raamatust Haigused A-st Z-ni. Traditsiooniline ja mittetraditsiooniline ravi autor Vladislav Gennadievitš LifljandskiSoolesulgus Soolesulgust (iileust) iseloomustab soolesisu liikumise lakkamine maost pärasoole suunas ja see on üks kohutavamaid sündroome, mida kõhuõõneoperatsioonides ette tuleb.
Autori raamatust49. Kleepuv soolesulgus Kleepuv protsess kaasneb iga kõhuõõne põletiku või traumaga. Igasugune laparotoomia, isegi kui seda tehakse aseptilistes tingimustes, võib vältimatute kahjustuste tõttu soodustada adhesiooni teket.
Autori raamatust50. Varajane kleepuv soolesulgus. Kliinik Esimestel operatsioonijärgsetel päevadel raske soolepareesi ja peritoniidiga lastel areneb varajane adhesiiv-pareetiline obstruktsiooni vorm. Patsiendi raske üldise seisundi tõttu ja raske
Autori raamatust52. Hiline adhesiivne soolesulgus Hiline adhesiivne obstruktsioon tekib tavaliselt mitu kuud või aastaid pärast laparotoomiat, lapse täieliku tervise juures Kliiniline pilt. Lapsel tekivad äkki tugevad krambid
Autori raamatust53. Spastiline soolesulgus Spastiline soolesulgus on suhteliselt haruldane. Tavaliselt on selle esinemise põhjuseks helmintia invasioon.Kliiniline pilt. Spastilise soolesulguse kliiniline pilt
Autori raamatust54. Paralüütiline iileus Paralüütiline iileus, mis on operatsioonijärgse perioodi kõige sagedasem ja tõsisem tüsistus, omab suurimat praktilist tähtsust laste erakorralises kirurgias.
Autori raamatustÄge soolesulgus Vajadus teadaÜldised küsimused. Äge soolesulgus (AIO) kui patoloogiline seisund, mis raskendab erinevate kõhuorganite haiguste kulgu. Selle patoloogia esinemissagedus ja koht muude kirurgiliste sekkumiste hulgas