Mediastiinum on elundite, närvide, lümfisõlmede ja veresoonte kogum, mis asuvad samas ruumis. Eest piirab seda rinnaku, külgedelt - pleura (kopse ümbritsev membraan), taga - rindkere selgroogu. Altpoolt eraldab mediastiinum kõhuõõnest suurima hingamislihasega - diafragma. Ülevalt pole piire, rind läheb sujuvalt kaela ruumi.
Klassifikatsioon
Rindkere organite uurimise suurema mugavuse huvides jagati kogu selle ruum kaheks suureks osaks:
- eesmine mediastiinum;
Esiosa jaguneb omakorda ülemiseks ja alumiseks. Nende vaheline piir on südame alus.
Ka mediastiinumis eraldatakse rasvkoega täidetud ruumid. Need asuvad anumate ja elundite kestade vahel. Need sisaldavad:
- retrosternaalne või retrotrahheaalne (pindmine ja sügav) - rinnaku ja söögitoru vahel;
- pretrahheaalne - hingetoru ja aordikaare vahel;
- vasak ja parem trahheobronhiaalne.
Piirid ja peamised organid
Tagumise mediastiinumi piir ees on perikardi ja hingetoru, taga - rindkere selgroolülide kehade esipind.
Eesmises mediastiinumis asuvad järgmised elundid:
- süda koos seda ümbritseva kotiga (perikard);
- ülemised hingamisteed: hingetoru ja bronhid;
- harknääre või harknääre;
- freniline närv;
- vaguse närvide esialgne osa;
- keha suurima anuma kaks osakonda - osa ja kaar).
Tagumine mediastiinum sisaldab järgmisi organeid:
- aordi laskuv osa ja sellest välja ulatuvad veresooned;
- seedetrakti ülemine osa - söögitoru;
- osa vaguse närvidest, mis asub kopsujuurte all;
- rindkere lümfijuha;
- paaritu veen;
- poolpaarimata veen;
- kõhu närvid.
Söögitoru struktuuri tunnused ja anomaaliad
Söögitoru on mediastiinumi üks suurimaid organeid, nimelt selle tagumine osa. Selle ülemine piir vastab VI rindkere selgroolülile ja alumine XI rinnalülile. See on torukujuline organ, mille sein koosneb kolmest kihist:
- limaskesta sees;
- lihaskiht, mille keskel on rõngakujulised ja pikisuunalised kiud;
- väljas seroosne membraan.
Söögitoru jaguneb emakakaela, rindkere ja kõhu osaks. Neist pikim on rind. Selle mõõtmed on ligikaudu 20 cm. Samal ajal on emakakaela piirkond umbes 4 cm ja kõhupiirkond ainult 1-1,5 cm.
Söögitoru atresia on elundi kõige levinum väärareng. See on seisund, mille korral seedekanali nimetatud osa ei satu makku, vaid lõpeb pimesi. Mõnikord moodustab atresia söögitoru ja hingetoru vahel ühenduse, mida nimetatakse fistuliks.
Fistuleid on võimalik moodustada ilma atreesita. Need lõigud võivad tekkida hingamiselundite, pleuraõõne, mediastiinumi ja isegi otse ümbritseva ruumiga. Lisaks kaasasündinud etioloogiale moodustuvad fistulid pärast vigastusi, kirurgilisi sekkumisi, vähi- ja nakkusprotsesse.
Laskuva aordi struktuuri tunnused
Arvestades rindkere anatoomiat, tuleks see lahti võtta - see on keha suurim anum. Mediastiinumi tagaosas on selle laskuv osa. See on aordi kolmas osa.
Kogu anum on jagatud kaheks suureks osaks: rindkere ja kõhuosa. Esimene neist asub mediastiinumis IV rinnalülist kuni XII. Sellest paremal on paaritu veen ja vasakul poolpaaritu veen, ees - bronh ja südamekott.
Annab keha siseorganitele ja kudedele kaks harude rühma: vistseraalsed ja parietaalsed. Teine rühm sisaldab 20 interkostaalset arterit, 10 mõlemal küljel. Sisemised hõlmavad omakorda järgmist:
- - enamasti on neid 3, mis kannavad verd bronhidesse ja kopsudesse;
- söögitoru arterid - neid on 4 kuni 7, mis varustavad söögitoru verega;
- veresooned, mis varustavad perikardi verd;
- mediastiinumi oksad - kannavad verd mediastiinumi ja rasvkoe lümfisõlmedesse.
Paaritu ja poolpaaritu veeni struktuuri tunnused
Paaritu veen on parempoolse tõusva nimmearteri jätk. See siseneb peamise hingamisorgani - diafragma - jalgade vahele tagumisse mediastiinumi. Seal, veeni vasakul küljel, on aort, selg ja rindkere lümfijuha. Sellesse voolab paremal küljel 9 roietevahelist veeni, bronhiaal- ja söögitoru veeni. Paaritu veeni jätk on alumine õõnesveen, mis kannab verd kogu kehast otse südamesse. See üleminek asub IV-V rindkere selgroolülide tasemel.
Poolpaaritu veen moodustub ka tõusvast nimmearterist, mis asub ainult vasakul. Mediastiinumis asub see aordi taga. Pärast seda, kui see jõuab selgroo vasakule poole. Sellesse voolavad peaaegu kõik vasakpoolsed roietevahelised veenid.
Rindkere kanali struktuuri tunnused
Arvestades rindkere anatoomiat, tasub mainida lümfisüsteemi rindkere osa. See osakond pärineb diafragma aordi avast. Ja see lõpeb ülemise rindkere ava tasemel. Esiteks katab kanal aordi, seejärel söögitoru seinaga. Sellesse voolavad mõlemalt poolt roietevahelised lümfisooned, mis kannavad lümfi rinnaõõne tagumisest küljest. See hõlmab ka bronho-mediastiinumi pagasiruumi, mis kogub lümfi rindkere vasakust küljest.
II-V rindkere selgroolülide tasemel pöördub lümfijuha järsult vasakule ja seejärel läheneb VII kaelalülile. Selle pikkus on keskmiselt 40 cm ja valendiku laius 0,5–1,5 cm.
Rindkere kanali ehitusest on erinevaid variante: ühe või kahe tüvega, ühe hargneva tüvega, sirge või silmustega.
Veri siseneb kanalisse roietevaheliste veresoonte ja söögitoru arterite kaudu.
Vagusnärvide struktuuri tunnused
Tagumise mediastiinumi vasak ja parem vagusnärv on isoleeritud. Vasak närvitüvi siseneb rindkere kahe arteri vahele: vasakpoolse subklavia ja ühise unearteri vahele. Vasakpoolne korduv närv väljub sellest, ümbritsedes aordi ja kaldudes kaela. Edasi läheb vaguse närv vasaku bronhi taha ja veelgi madalamale - söögitoru ette.
Parem vagusnärv asetatakse esmalt subklaviaarteri ja veeni vahele. Sellest väljub parem korduv närv, mis, nagu vasak, läheneb kaela ruumile.
Rindkere närv eraldab neli peamist haru:
- eesmine bronhiaalne - on osa eesmisest kopsupõimikust koos sümpaatilise pagasiruumi harudega;
- tagumine bronhiaalne - on osa tagumisest kopsupõimikust;
- südamekotti - väikesed oksad kannavad närviimpulsi perikardisse;
- söögitoru - moodustavad söögitoru eesmise ja tagumise põimiku.
Mediastiinumi lümfisõlmed
Kõik selles ruumis asuvad lümfisõlmed on jagatud kaheks süsteemiks: parietaalne ja vistseraalne.
Lümfisõlmede vistseraalne süsteem sisaldab järgmisi moodustisi:
- eesmised lümfisõlmed: parem ja vasak eesmine mediastiinum, põiki;
- tagumine mediastiinum;
- trahheobronhiaalne.
Uurides, mis asub tagumises mediastiinumis, tuleb erilist tähelepanu pöörata lümfisõlmedele. Kuna muutuste esinemine neis on nakkusliku või vähiprotsessi iseloomulik tunnus. Üldistatud suurenemist nimetatakse lümfadenopaatiaks. Pikka aega võib see kulgeda ilma sümptomiteta. Kuid lümfisõlmede pikaajaline suurenemine annab lõpuks tunda selliste häirete korral:
- kaalukaotus;
- söögiisu puudumine;
- suurenenud higistamine;
- kõrge kehatemperatuur;
- stenokardia või farüngiit;
- maksa ja põrna suurenemine.
Mitte ainult meditsiinitöötajatel, vaid ka tavalistel inimestel peaks olema ettekujutus tagumise mediastiinumi struktuurist ja selles olevate elundite kohta. Lõppude lõpuks on see väga oluline anatoomiline moodustis. Selle struktuuri rikkumine võib põhjustada tõsiseid tagajärgi, mis nõuavad spetsialisti abi.
Mediastiinum on piirkond, mis asub pleurakottide vahel. Piirnetuna külgmiselt mediastiinumi pleuraga, ulatub see ülemisest rindkere sisselaskeavast diafragmani ja rinnakust selgrooni. Mediastiinum on potentsiaalselt liikuv ja seda hoitakse tavaliselt keskmises asendis mõlema pleuraõõne rõhu tasakaalu tõttu. Harvadel juhtudel põhjustavad mediastiinumi pleura augud sidet pleurakottide vahel. Imikutel ja väikelastel on mediastiinum äärmiselt liikuv, hiljem muutub see jäigemaks, mistõttu ühepoolsed rõhumuutused pleuraõõnes mõjutavad seda vastavalt vähem.
Joonis 34. Mediastiinumi jaotused.
| Mediastiinumi osakond | Anatoomilised piirid | Mediastiinumi elundid on normaalsed |
| Superior (perikardi kohal) | Ees - rinnaku käepide, taga - I-IV rindkere selgroolüli | Aordikaar ja kolm selle haru, hingetoru, söögitoru, rinnajuha, ülemine õõnesveen ja nimetu veen, harknääre (ülemine osa), sümpaatilised närvid, frenic närvid, vasakpoolne korduv kõri närv, lümfisõlmed |
| Eesmine (perikardi ees) | Ees - rinnaku keha, taga - perikardi | Harknääre (alumine osa), rasvkude, lümfisõlmed |
| Keskmine | Piiratud veel kolme osakonnaga | Perikard ja sisu, tõusev aort, peamine kopsuarter, freniaalsed närvid |
| tagumine | Ees - perikardi ja diafragma, taga - alumine 8 rindkere selgroolüli | Laskuv aort ja selle oksad, söögitoru, sümpaatilised ja vagusnärvid, rindkere kanal, lümfisõlmed piki aordi |
Anatoomid jagavad mediastiinumi 4 osaks (joonis 34). Ülemise mediastiinumi alumine piir on tasapind, mis on tõmmatud läbi rinnaku ja IV rindkere selgroolüli. See meelevaldne piir kulgeb aordikaare all vahetult hingetoru hargnemise kohal. Teiste sektsioonide anatoomilised piirid on näidatud tabelis 18. Suureneva mahuga kahjustused mediastiinumis võivad nihutada anatoomilisi piire, nii et kahjustus, mis tavaliselt hõivab oma tsooni, võib levida teistele. Väikese ülekoormatud mediastiinumi muutused on eriti altid suvaliste piiride ületamiseks. Kuid tavaliselt ulatuvad mõned moodustised rohkem kui ühte osakonda, näiteks harknääre, mis ulatub kaelast läbi ülemise mediastiinumi esiosa, aordi ja söögitoruni, mis paiknevad nii ülemises kui ka tagumises mediastiinumis. Mediastiinumi anatoomiline jaotus on vähese kliinilise tähtsusega, kuid mediastiinumi kahjustuste lokaliseerimine annab väärtuslikku teavet diagnoosi seadmisel (tabel 19 ja joonis 35). Siiski on harva võimalik diagnoosi panna ja veelgi harvem eristada hea- ja pahaloomulisi kahjustusi enne täpsete histoloogiliste andmete saamist. 1/5 juhtudest võivad mediastiinumi kasvajad või tsüstid muutuda pahaloomuliseks.
Joon.35. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide lokaliseerimine lateraalsel röntgenpildil.
| Mediastiinumi osakond | Lüüa saada |
| Ülemine | Harknääre kasvajad Teratoom tsüstiline hügroom Hemangioom Mediastiinumi abstsess aordi aneurüsm Söögitoru kahjustused Lümfoomid Lümfisõlmede haaratus (nt tuberkuloos, sarkoidoos, leukeemia) |
| Esiosa | Harknääre suurenemine, kasvajad ja tsüstid Heterotoopne harknääre Teratoom Intratorakaalne kilpnääre heterotoopne kilpnääre Pleuroperikardi tsüst herniaalne ava Morganji tsüstiline hügroom Lümfoomid Lümfisõlmede kahjustus |
| Keskmine | aordi aneurüsm Suured anomaaliad Südame kasvajad Bronhogeensed tsüstid Lipoom |
| tagumine | Neurogeensed kasvajad ja tsüstid Gastroenteraalsed ja bronhogeensed tsüstid Söögitoru kahjustused Bogdaleki avause hernia meningotsele aordi aneurüsm Kilpnäärme tagumised kasvajad |
Tagumise mediastiinumi eesmine piir on südamepauna ja hingetoru, tagumine piir on selgroog. See sisaldab: rindkere aordi, paarituid ja poolpaarimata veene, rindkere kanalit, söögitoru, vagusnärve ja sümpaatilisi piiritüvesid, millest ulatuvad splanchnilised närvid.
Söögitoru, söögitoru, ulatub VI kaelalülist XI rindkere selgroolülini. See on lihaseline toru, millel on sisemine rõngakujuline ja välimine pikisuunaline lihaskiht. Umbes 15 cm on kaugus hammastest söögitoru alguseni. Kui söögitoru kaelaosale langeb 3-4 cm, kõhupiirkonnale 1-1,5 cm, siis rindkere piirkonnas on söögitoru keskmine pikkus ligikaudu 20 cm.
Söögitoru süntoopia . Kui söögitoru läheb kaelast rinnaõõnde, asub hingetoru selle ees. Pärast tagumist mediastiinumi tungimist hakkab söögitoru järk-järgult vasakule kalduma ja viienda rinnalüli tasemel ristub vasak bronhe seda ees. Sellelt tasemelt läheb rindkere aort järk-järgult söögitoru tagumisele pinnale. Kuni IV rindkere selgroolülini asub söögitoru selgroo ja hingetoru vahel, mis külgneb esiosaga. Sellest tasemest allpool katab söögitoru paaritu veeni ja aordi vahelist soont, sulcus azygoaortalis. Söögitoru taga külgnevad rinnajuha ja selg; tema ees katta süda ja veresooned; õige - v. azygos; vasak - rindkere aort.
Söögitoru atresia- väärareng, mille puhul söögitoru ülemine segment lõpeb pimesi. Elundi alumine segment suhtleb sageli hingetoruga. Söögitoru atresia anatoomilised vormid on kas ilma hingetoruga ühenduseta või trahheo-söögitoru fistuliga. Atresia teises variandis on söögitoru ülemine segment II-III rindkere selgroolüli tasemel ja alumine segment on ühendatud fistuloosse trakti kaudu hingetoru või bronhi tagumise või külgseinaga.
Söögitoru fistulid. On vaja eristada hingamiselundite, mediastiinumi, pleura ja välise fistuleid. Välised fistulid emakakaela piirkonnas suhtlevad söögitoruga, rindkere piirkonnas - pleuraõõne kaudu. Fistulid on vähkkasvajad, traumaatilised, nakkuslikud ja operatsioonijärgsed.
laskuv aort. Aorta descendens on aordi kolmas osa. See jaguneb rindkere- ja kõhupiirkonnaks. Rindkere aort, aorta thoracalis, ulatub rindkere selgroolüli IV kuni XII. XII rindkere selgroolülide tasemel läheb aort läbi diafragma aordiava, hiatus aorticus retroperitoneaalsesse ruumi. Parempoolne rindkere aort piirneb rinnajuha ja paaritu veeniga, vasakul poolpaarimata veeniga, ees - perikardi ja vasaku bronhiga ning taga - selgrooga. Rindkere aordist väljuvad oksad rinnaõõne organitesse - vistseraalsed oksad, rami visceralis ja parietaalsed oksad, rami parietales. Parietaalsed harud hõlmavad 9-10 paari interkostaalseid artereid, aa. roietevahelised.
Sisemiste harude hulka kuuluvad:
1. Rami bronchiales - bronhide oksad - 2-4, sagedamini 3 varustavad verega bronhe ja kopse.
2. Rami oesophageae - söögitoru arterid - 4-7 hulgas varustavad verega söögitoru seina.
Z. Rami pericardiaci - südamekoti oksad varustavad selle tagaseina verega.
4. Rami mediastinales - mediastiinumi oksad - varustavad verega tagumise mediastiinumi lümfisõlmed ja kude.
Paaritu veen, v. azygos, on otsene jätk paremale tõusvale nimmeveenile, v. lumbalis ascendens dextra. Läbinud diafragma sisemise ja keskmise koore vahelt tagumisse mediastiinumi, tõuseb see üles ja asub aordist, rindkere kanalist ja selgroolülidest paremal. Oma teel saab ta 9 parema poole alumist roietevahelist veeni, samuti söögitoru veenid, vv. söögitoru, tagumised bronhiaalveenid, vv. bronhiale posteriores ja tagumise mediastiinumi veenid, vv. mediastinales posteriores. IV-V rindkere selgroolülide tasemel avaneb paaritu veen, mis ümardab paremat kopsujuurt tagant ettepoole, ülemisse õõnesveeni, v cava superior. See võib voolata paremasse aatriumi, paremasse subklaviaveeni, paremasse innominaalsesse veeni, vasakusse innominaalsesse veeni või vasakusse ülemisse õõnesveeni koos sinus inversusega.
Poolpaaritu veen, v. hemiazygos - on vasakpoolse tõusva nimmeveeni jätk, v. lumbalis ascendens sinistra, tungib läbi pilulaadse avause diafragma sisemise ja keskmise jala vahel ning läheb tagumisse mediastiinumi. See kulgeb rindkere aordi taga, seejärel lülikehade vasakust küljest üles ja võtab vastu suurema osa roietevahelistest veenidest vasakul küljel.
Interkostaalsete veenide ülemine pool avaneb lisaveeni, v. hemiazygos accessoria, mis voolab otse paaritusse veeni. Lülisamba poolpaaritu veeniga ristumine toimub erineval viisil: VIII, IX, X või XI rindkere selgroolülide tasemel.
rindkere lümfijuha. Tagumises mediastiinumis asub rindkere kanali rindkere osa, pars thoracalis ductus thoracici, mis kulgeb diafragma aordiavast ülemise rindkere sisselaskeavani. Seejärel asub rinnajuha paaritu aordisoones, sulcus azygoaortalis. Diafragma lähedal jääb rindkere kanal katteks aordi servaga, kõrgemal katab seda eest söögitoru tagumine pind. Rindkere piirkonnas voolavad sellesse paremalt ja vasakult roietevahelised lümfisooned, mis koguvad lümfi rindkere tagumisest osast, aga ka bronho-mediastiinumitüvest truncus bronchomediastinalis, mis suunab lümfi rinnaõõne vasaku poole elunditest. . Jõudnud III-IV-V rinnalülini, teeb juha pöörde vasakule söögitoru taga olevasse vasakusse subklaviaveeni, aordikaare ja sealt edasi VII kaelalülini läbi aperture thoracis superior. Rindkere kanali pikkus ulatub tavaliselt 35-45 cm läbimõõduga 0,5-1,7 cm Rindkere on kõige õhem oma keskosas, IV-VI rindkere selgroolülide tasemel. Rindkere kanaleid vaadeldakse ühetüve kujul - monomagistraal, paaritud rindkere kanalid - bimagistraal, hargnenud rinnajuhad või moodustades nende teel ühe või mitu silmust - silmustega. Seal on ühe-, kahe- ja kolmekordsed silmused ning isegi harvadel juhtudel neli silmust. Kanali verevarustust teostavad roietevahelised arterid ja söögitoru arterid.
vaguse närvid. Vasak vaguse närv siseneb rindkereõõnde ühise unearteri ja vasaku subklavia arteri vahele ning ületab eesmiselt aordikaare. Aordi alumise serva tasemel vasakpoolne n. vagus annab välja vasaku korduva närvi, n.recurrens sinister, mis läheb tagant ümber aordikaare ja naaseb kaela. Vasaku vaguse närvi all järgib vasaku bronhi tagumist pinda ja edasi mööda söögitoru esipinda.
Parempoolne vaguse närv siseneb rindkereõõnde, mis asub parempoolsete subklaviaalsete veresoonte - arteri ja veeni - vahelises pilus. Olles ümardanud ees subklavia arteri, annab vaguse närv välja n. kordub dexter, mis naaseb ka kaela parema subklavia arteri taha. Parema vaguse närv läbib parema bronhi taga ja asub seejärel söögitoru tagumisel pinnal.
Söögitoru vagusnärvid moodustavad silmuseid ja nende tugevaid venitatud oksi nimetatakse söögitoru stringideks, chordae oesophageae.
Rindkere vagusnärvist väljuvad järgmised harud:
1. Rami bronchiales anteriores - eesmised bronhiaaloksad - on suunatud mööda bronhi esipinda kopsu ja moodustavad koos sümpaatilise piiritüve harudega eesmise kopsupõimiku, plexus pulmonalis anterior.
2. Rami bronchiales posteriors - tagumised bronhiaaloksad - anastomoseeruvad ka sümpaatilise piiritüve harudega ja sisenevad kopsuväravatesse, kus moodustavad tagumise kopsupõimiku, plexus pulmonalis posterior.
3. Rami oesophagei - söögitoru oksad - söögitoru esipinnal moodustuvad söögitoru eesmine plexus, plexus oesophageus anterior (vasakpoolse vagusnärvi tõttu). Sarnane plexus - plexus oesophageus posterior (parema vagusnärvi tõttu) - asub söögitoru tagumisel pinnal.
4. Rami pericardiaci – südamekoti oksad – lahkuvad väikeste okstena ja innerveerivad südamekotti.
sümpaatsed tüved. Truncus sympathicus – paarismoodustis – paikneb lülisamba küljel. Kõigist tagumise mediastiinumi organitest paikneb see kõige külgsuunas ja vastab rannikupeade tasemele.
Iga piiritüve sõlm, ganglion trunci sympathici s. selgroogne, annab välja valge ühendusharu, ramus communicans albus ja halli ühendusharu, ramus communicans griseus. Valget ühendusharu esindavad tsentrifugaalsed pulpi närvikiud, mis läbivad eesmise juure, radix anterior, lülisamba ganglioni rakkudesse. Neid kiude nimetatakse prenodaalseteks kiududeks, fibrae praeganglionares. Hall ühendusharu, ramus communicans griseus, kannab selgroolüli ganglionist pärinevaid mittelihalisi kiude ja saadetakse seljaaju närvi osana. Neid kiude nimetatakse sõlmejärgseteks kiududeks, fibrae postganglionares.
splanchnilised närvid
1. N. splanchnicus major - suur splanchnic närv - algab viie juurega rindkere sõlme V kuni IX. Pärast ühte tüve ühendamist läheb närv diafragmasse ja tungib kõhuõõnde crus mediale ja crus intermedium diaphragmatis'e vahele ning osaleb päikesepõimiku, plexus solaris'e moodustamises.
2. N. splanchnicus minor - väike splanchnic närv - algab rindkere sümpaatiliste sõlmede X-st XI-ni ja tungib koos n-ga. splanchnicus major kõhuõõnde, kus see on osaliselt plexus solaris'e osa ja moodustab peamiselt neerupõimiku, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. miinimum, s. tertius - paaritu, väike või kolmas splanchniline närv - algab XII rindkere sümpaatilisest sõlmest ja siseneb ka neerupõimikusse.
Laste mediastiinumi elundite tunnused. Vastsündinud lapse süda on ümara kujuga, tänu diafragma kõrgele asendile asub süda horisontaalselt, hiljem võtab see kaldu. Hingetoru on suhteliselt lai, seda toetavad avatud kõhrerõngad ja lai lihaskile. Laste bronhid on kitsad, mõlema bronhi hingetorust väljumise nurk on sama, võõrkehad võivad siseneda nii paremasse kui ka vasakpoolsesse bronhi. Siis muutub nurk ja võõrkehad leitakse sagedamini paremas bronhis, kuna see on justkui hingetoru jätk. Vastsündinute söögitoru algab III ja IV kaelalüli vahelise kõhre tasandilt. 2-aastaselt on ülempiir IV-V selgroolülide tasemel ja 12. eluaastaks seatakse see nagu täiskasvanul VI-VII kaelalülide tasemele. Söögitoru on ebakorrapäraselt silindriline. Vastsündinu harknääre on 12 g ja kasvab kuni puberteedieani. See ulatub ülevalt 1–1,5 cm rinnaku käepideme kohale, alt ulatub III, IV või V ribini.
Mediastiinumi rakulised ruumid. Eesmise mediastiinumi kiud ümbritseb hingetoru ja bronhe, moodustades peritrahheaalse ruumi, mille alumine piir moodustab aordikaare fastsiaalse ümbrise ja kopsujuure. See sisaldab veresooni, lümfisõlmi, vaguse ja sümpaatiliste närvide harusid ning ekstraorgaanilisi närvipõimikuid.
Tagumises mediastiinumis on perisofageaalne rakuruum. Seda piirab eesmine söögitoru fastsia, tagantpoolt söögitoru tagumine fastsia ja külgmiselt mediastiinumi fastsia. Fastsiaalsed kannused kulgevad söögitorust fastsiavoodi seinteni, milles veresooned läbivad. Periesofageaalne ruum on kaela retrovistseraalse koe jätk ja paikneb ülemises osas lülisamba ja söögitoru vahel ning allpool - aordikaare ja söögitoru laskuva osa vahel. Samal ajal ei lasku kiud allapoole IX-X rindkere selgroolüli.
Parietaalsed lümfisõlmed. Rindkere tagaseinal asuvad parietaalsed sõlmed - prevertebraalsed, nodi lymphatici prevertebrales ja interkostaalsed, nodi lymphatici intercostales; esiseinal - perithoracic, nodi lymphatici paramammarii ja peristernaalsed, nodi lymphatici parasternals; alumisel seinal - ülemine diafragma, nodi lymphatici phrenici superiores.
vistseraalsed sõlmed. Seal on preperikardiaalsed ja külgmised perikardi sõlmed, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; eesmised mediastiinumi sõlmed, nodi lymphatici mediastiinumi anteriores ja tagumised mediastiinumi sõlmed, nodi lymphatici mediastiinumi posteriores.
Mediastiinumi kirurgia, üks nooremaid kirurgiaharusid, on saanud märkimisväärse arengu tänu anesteetikumi juhtimise, kirurgiliste tehnikate ning erinevate mediastiinumiprotsesside ja kasvajate diagnostika arengule. Uued diagnostikameetodid võimaldavad mitte ainult täpselt määrata patoloogilise moodustise lokaliseerimist, vaid võimaldavad hinnata patoloogilise fookuse struktuuri ja struktuuri, samuti saada materjali patoloogiliseks diagnoosimiseks. Viimaseid aastaid on iseloomustanud mediastiinumihaiguste kirurgilise ravi näidustuste laienemine, uute ülitõhusate vähetraumaatiliste ravimeetodite väljatöötamine, mille kasutuselevõtt on parandanud kirurgiliste sekkumiste tulemusi.
Mediastiinumi haiguste klassifikatsioon.
- Mediastiinumi vigastused:
1. Suletud trauma ja mediastiinumi vigastused.
2. Rindkere lümfikanali kahjustus.
- Spetsiifilised ja mittespetsiifilised põletikulised protsessid mediastiinumis:
1. Mediastiinumi tuberkuloosne adeniit.
2. Mittespetsiifiline mediastiniit:
A) eesmine mediastiniit;
B) tagumine mediastiniit.
Kliinilise kursuse järgi:
A) äge mittemädane mediastiniit;
B) äge mädane mediastiniit;
C) krooniline mediastiniit.
- Mediastiinumi tsüstid.
1. Kaasasündinud:
A) perikardi tsöloomsed tsüstid;
B) tsüstiline lümfangiit;
C) bronhogeensed tsüstid;
D) teratoom
D) esisoole embrüonaalsest embrüost.
2. Ostetud:
A) tsüstid pärast hematoomi perikardis;
B) perikardi kasvaja kokkuvarisemise tagajärjel tekkinud tsüstid;
D) piirialadelt lähtuvad mediastiinumi tsüstid.
- Mediastiinumi kasvajad:
1. Mediastiinumi organitest (söögitoru, hingetoru, suured bronhid, süda, harknääre jne) väljuvad kasvajad;
2. Mediastiinumi seintest väljuvad kasvajad (rindkere seina, diafragma, pleura kasvajad);
3. Kasvajad, mis pärinevad mediastiinumi kudedest ja paiknevad elundite vahel (ekraorgaanilised kasvajad). Kolmanda rühma kasvajad on tõelised mediastiinumi kasvajad. Need jagunevad histogeneesi järgi närvikoe, sidekoe, veresoonte, silelihaskoe, lümfoidkoe ja mesenhüümi kasvajateks.
A. Neurogeensed kasvajad (15% sellest lokalisatsioonist).
I. Närvikoest pärinevad kasvajad:
A) sümpatoneuroom;
B) ganglioneuroom;
B) feokromotsütoom;
D) kemodektoom.
II. Närvikestadest tekkivad kasvajad.
A) neuroom;
B) neurofibroom;
C) neurogeenne sarkoom.
D) schwannoomid.
D) ganglioneuroom
E) neurilemmoomid
B. Sidekoe kasvajad:
A) fibroom;
B) kondroom;
C) mediastiinumi osteokondroom;
D) lipoom ja liposarkoom;
E) veresoontest pärinevad kasvajad (hea- ja pahaloomulised);
E) müksoomid;
G) hibernoomid;
E) lihaskoe kasvajad.
B. Harknääre kasvajad:
A) tümoom;
B) harknääre tsüstid.
D. Kasvajad retikulaarsest koest:
A) lümfogranulomatoos;
B) lümfosarkoom ja retikulosarkoom.
E. Emakavälisetest kudedest pärit kasvajad.
A) retrosternaalne struuma;
B) intrasternaalne struuma;
C) kõrvalkilpnäärme adenoom.
Mediastiinum on kompleksne anatoomiline moodustis, mis asub rinnaõõne keskel ja on suletud parietaalsete lehtede, selgroo, rinnaku ja diafragma all ning sisaldab kiude ja elundeid. Mediastiinumi organite anatoomilised suhted on üsna keerulised, kuid nende tundmine on selle patsientide rühma kirurgilise abi osutamise nõuete seisukohast kohustuslik ja vajalik.
Mediastiinum jaguneb eesmiseks ja tagumiseks. Nende vaheline tingimuslik piir on kopsujuurte kaudu tõmmatud frontaaltasand. Eesmises mediastiinumis paiknevad: harknääre, osa aordikaarest koos okstega, ülemine õõnesveen koos selle päritoluga (brachiocephalic veenid), süda ja südamepauna, vagusnärvide rindkere osa, phrenic närvid, hingetoru ja bronhide esialgsed lõigud, närvipõimikud, lümfisõlmed. Tagumises mediastiinumis paiknevad: aordi laskuv osa, paardumata ja poolpaarimata veenid, söögitoru, kopsujuurte all olev vaguse närvide rindkere osa, rindkere lümfikanali (rindkere piirkond), piir sümpaatiline tüvi koos tsöliaakia närvidega, närvipõimikutega, lümfisõlmedega.
Haiguse diagnoosi, protsessi lokaliseerimise, selle seose naaberorganitega kindlaks tegemiseks on mediastiinumi patoloogiaga patsientidel kõigepealt vaja läbi viia täielik kliiniline läbivaatus. Tuleb märkida, et haigus algstaadiumis on asümptomaatiline ja patoloogilised moodustised on juhuslikud leidud fluoroskoopia või fluorograafia käigus.
Kliiniline pilt sõltub patoloogilise protsessi asukohast, suurusest ja morfoloogiast. Tavaliselt kurdavad patsiendid valu rinnus või südame piirkonnas, abaluudevahelises piirkonnas. Sageli eelneb valule ebamugavustunne, mis väljendub raskustundes või võõrmassis rinnus. Sageli on õhupuudus, õhupuudus. Ülemise õõnesveeni kokkusurumisel võib täheldada näo ja keha ülaosa naha tsüanoosi, nende turset.
Mediastiinumi organite uurimisel on vaja läbi viia põhjalik löökpillid ja auskultatsioon, määrata välise hingamise funktsioon. Uuringus on olulised elektro- ja fonokardiograafilised uuringud, EKG andmed, röntgenuuring. Radiograafia ja fluoroskoopia tehakse kahes projektsioonis (otsene ja külgmine). Kui tuvastatakse patoloogiline fookus, tehakse tomograafia. Uuringut täiendab vajadusel pneumomediastinograafia. Kui kahtlustatakse retrosternaalset struumat või ebanormaalset kilpnääret, tehakse ultraheli ja stsintigraafia I-131 ja Tc-99-ga.
Viimastel aastatel kasutatakse patsientide uurimisel laialdaselt instrumentaalseid uurimismeetodeid: torakoskoopia ja mediastinoskoopia koos biopsiaga. Need võimaldavad visuaalselt hinnata mediastiinumi pleurat, osaliselt mediastiinumi elundeid ja võtta materjaliproove morfoloogiliseks uurimiseks.
Praegu on mediastiinumi haiguste diagnoosimise peamised meetodid koos radiograafiaga kompuutertomograafia ja tuumamagnetresonants.
Teatud mediastiinumi haiguste kulgemise tunnused:
Mediastiinumi vigastus.
Sagedus - 0,5% kõigist läbistavatest rindkere vigastustest. Kahjustused jagunevad avatud ja suletud. Kliinilise kulgemise tunnused on tingitud verejooksust koos hematoomi moodustumisega ja selle organite, veresoonte ja närvide kokkusurumisega.
Mediastiinumi hematoomi nähud: kerge õhupuudus, kerge tsüanoos, kägiveenide turse. Röntgenikiirgus - mediastiinumi tumenemine hematoomi piirkonnas. Sageli tekib hematoom nahaaluse emfüseemi taustal.
Vagusnärvide vere imbumisega areneb vagaalne sündroom: hingamispuudulikkus, bradükardia, vereringe halvenemine, konfluentse kopsupõletik.
Ravi: piisav valu leevendamine, südametegevuse säilitamine, antibakteriaalne ja sümptomaatiline ravi. Progresseeruva mediastiinumi emfüseemi korral on õhu eemaldamiseks näidatud lühikeste ja jämedate nõeltega rinnakelme ja rindkere ja kaela nahaaluse koe punktsioon.
Kui mediastiinum on vigastatud, täiendab kliinilist pilti hemotoraksi ja hemotoraksi areng.
Aktiivne kirurgiline taktika on näidustatud välise hingamise funktsiooni järkjärgulise kahjustuse ja jätkuva verejooksu korral.
Rindkere lümfikanali kahjustusi võivad põhjustada:
- 1. kinnine rindkere vigastus;
- 2. noa- ja laskehaavad;
- 3. intratorakaalsete operatsioonide ajal.
Reeglina kaasneb nendega tõsine ja ohtlik chylothoraxi tüsistus. Ebaõnnestunud konservatiivse ravi korral 10-25 päeva jooksul on vajalik kirurgiline ravi: rindkere lümfikanali ligeerimine kahjustuse kohal ja all, harvadel juhtudel kanalihaava parietaalne õmblemine, implanteerimine paaritusse veeni.
Põletikulised haigused.
Äge mittespetsiifiline mediastiniit- mediastiinumi koe põletik, mis on põhjustatud mädasest mittespetsiifilisest infektsioonist.
Äge mediastiniit võib tekkida järgmistel põhjustel.
- Mediastiinumi lahtised vigastused.
- Mediastiinumi organite operatsioonide tüsistused.
- Nakkuse kontaktlevik külgnevatest elunditest ja õõnsustest.
- Infektsiooni metastaatiline levik (hematogeenne, lümfogeenne).
- Hingetoru ja bronhide perforatsioon.
- Söögitoru perforatsioon (traumaatiline ja spontaanne rebend, instrumentaalne vigastus, võõrkehade kahjustus, kasvaja lagunemine).
Ägeda mediastiniidi kliiniline pilt koosneb kolmest peamisest sümptomite kompleksist, mille erinev raskusaste põhjustab selle kliinilisi ilminguid. Esimene sümptomite kompleks peegeldab raske ägeda mädase infektsiooni ilminguid. Teine on seotud mädase fookuse lokaalse ilminguga. Kolmandat sümptomite kompleksi iseloomustab kahjustuse või haiguse kliiniline pilt, mis eelnes mediastiniidi tekkele või oli selle põhjuseks.
Mediastiniidi sagedased ilmingud: palavik, tahhükardia (pulss - kuni 140 lööki minutis), külmavärinad, vererõhu langus, janu, suukuivus, õhupuudus kuni 30-40 minutis, akrotsüanoos, agiteeritus, eufooria üleminekuga apaatia.
Tagumise mediastiinumi piiratud abstsesside korral on düsfaagia kõige levinum sümptom. Võib esineda kuiv haukuv köha kuni lämbumiseni (kaasatud hingetoru protsessi), häälekähedus (korduvnärvi haaratus), samuti Horneri sündroom – kui protsess levib sümpaatilise närvi tüvele. Patsiendi asend on sunnitud, poolistuv. Võib esineda kaela ja rindkere ülaosa turset. Palpatsioonil võib söögitoru, bronhi või hingetoru kahjustuse tagajärjel tekkida nahaaluse emfüseemi tõttu krepitus.
Kohalikud nähud: valu rinnus on kõige varasem ja püsivam mediastiniidi tunnus. Valu süveneb allaneelamisel ja pea tahapoole kallutamisel (Romanovi sümptom). Valu lokaliseerimine peegeldab peamiselt abstsessi lokaliseerimist.
Kohalikud sümptomid sõltuvad protsessi lokaliseerimisest.
|
Eesmine mediastiniit |
Tagumine mediastiniit |
|
Valu rinnaku taga |
Valu rinnus, mis kiirgub abaluudevahelisse ruumi |
|
Suurenenud valu rinnakule koputades |
Suurenenud valu koos survega ogajätketele |
|
Suurenenud valu pea kallutamisel - Gercke sümptom |
Suurenenud valu neelamisel |
|
Pastolisus rinnaku piirkonnas |
Pastolisus rindkere selgroolülide piirkonnas |
|
Ülemise õõnesveeni kokkusurumise sümptomid: peavalu, tinnitus, näo tsüanoos, kaela veenide turse |
Paaritud ja poolpaaritute veenide kokkusurumise sümptomid: roietevaheliste veenide laienemine, efusioon rinnakelmes ja perikardis |
|
CT ja NMR - pimendustsoon eesmise mediastiinumi projektsioonis |
CT ja NMR - pimendustsoon tagumise mediastiinumi projektsioonis |
|
Röntgenikiirgus - vari eesmises mediastiinumis, õhu olemasolu |
Röntgenikiirgus - vari tagumises mediastiinumis, õhu olemasolu |
Mediastiniidi ravis kasutatakse aktiivset kirurgilist taktikat, millele järgneb intensiivne võõrutus, antibakteriaalne ja immunostimuleeriv ravi. Kirurgiline ravi seisneb optimaalse juurdepääsu tagamises, vigastatud ala paljastamises, lõhe õmblemises, mediastiinumi ja pleuraõõne drenaažis (vajadusel) ning gastrostoomi tegemises. Ägeda mädase mediastiniidi suremus on 20-40%. Mediastiinumi dreneerimisel on kõige parem kasutada N. N. Kanshini (1973) tehnikat: mediastiinumi drenaaž torukujuliste dreenidega, millele järgneb fraktsionaalne pesemine antiseptiliste lahustega ja aktiivne aspiratsioon.
Krooniline mediastiniit jagatud aseptilisteks ja mikroobseteks. Aseptiliste hulka kuuluvad idiopaatilised, posthemorraagilised, koniootilised, reumaatilised, düsmetaboolsed. Mikroobid jagunevad mittespetsiifilisteks ja spetsiifilisteks (süüfiitne, tuberkuloosne, mükoosne).
Kroonilisele mediastiiniidile on omane põletiku produktiivne iseloom koos mediastiinumi koe skleroosi tekkega.
Suurim kirurgiline väärtus on idiopaatiline mediastiniit (fibroosne mediastiniit, mediastiinumi fibroos). Lokaliseeritud vormiga sarnaneb seda tüüpi mediastiniit mediastiinumi kasvaja või tsüstiga. Üldistatud vormis on mediastiinumi fibroos kombineeritud retroperitoneaalse fibroosi, kiulise türeoidiidi ja orbitaalse pseudotuumoriga.
Kliinik on tingitud mediastiinumi organite kokkusurumisastmest. Tuvastatakse järgmised kompressiooni sündroomid:
- ülemise õõnesveeni sündroom
- Kopsuveenide kompressiooni sündroom
- Trahheobronhiaalne sündroom
- Söögitoru sündroom
- Valu sündroom
- Närvi kokkusurumise sündroom
Kroonilise mediastiniidi ravi on peamiselt konservatiivne ja sümptomaatiline. Kui mediastiniidi põhjus on välja selgitatud, viib selle kõrvaldamine ravile.
Mediastiinumi kasvajad. Kõik mediastiinumi mahuliste moodustiste kliinilised sümptomid jagunevad tavaliselt kolme põhirühma:
1. Sümptomid kasvaja poolt pigistatud mediastiinumi organitest;
2. Vaskulaarsed sümptomid, mis tulenevad veresoonte kokkusurumisest;
3. Neurogeensed sümptomid, mis arenevad närvitüvede kokkusurumise või idanemise tõttu
Kompressioonisündroom avaldub mediastiinumi kokkusurutud elundites. Kõigepealt surutakse kokku brahhiotsefaalse ja ülemise õõnesveeni veenid – ülemise õõnesveeni sündroom. Edasise kasvu korral täheldatakse hingetoru ja bronhide kokkusurumist. See väljendub köhimises ja õhupuuduses. Söögitoru kokkusurumisel on neelamine ja toidu läbimine häiritud. Korduva närvi kasvaja kokkusurumisel häirub fonatsioon, vastava külje häälepaelte halvatus. Frenic närvi kokkusurumisega - diafragma halvatud poole kõrge seis.
Horneri sündroomi piiripealse sümpaatilise tüve kokkusurumisel - ülemise silmalau rippumine, pupilli ahenemine, silmamuna tagasitõmbumine.
Neuroendokriinsed häired avalduvad liigeste kahjustuste, südame rütmihäirete, emotsionaalse-tahtelise sfääri häiretena.
Kasvajate sümptomid on erinevad. Juhtroll diagnoosimisel, eriti varajases staadiumis enne kliiniliste sümptomite ilmnemist, kuulub kompuutertomograafiale ja röntgenimeetodile.
Õige mediastiinumi kasvajate diferentsiaaldiagnostika.
|
Asukoht |
Sisu |
pahaloomuline kasvaja |
Tihedus |
|||||
|
Teratoom |
Kõige tavalisem mediastiinumi kasvaja |
Eesmine mediastiinum |
Märkimisväärne |
Limaskestad, rasv, karvad, elundi alged |
Aeglane |
elastne |
||
|
neurogeenne |
Teine sagedus |
Tagumine mediastiinum |
Märkimisväärne |
homogeenne |
Aeglane |
Hägune |
||
|
Sidekoe |
Sageduselt kolmas |
Erinevad, sagedamini eesmine mediastiinum |
Erinevad |
homogeenne |
Aeglane |
|||
|
Lipoom, hibernoom |
Erinevad |
Erinevad |
Segatud struktuur |
Aeglane |
Hägune |
|||
|
Hemangioom, lümfangioom |
Erinevad |
Hägune |
Tümoome (harknääre kasvajaid) ei klassifitseerita päris mediastiinumi kasvajate hulka, kuigi lokaliseerimisomaduste tõttu käsitletakse neid koos nendega. Nad võivad käituda nii healoomuliste kui ka pahaloomuliste kasvajatena, andes metastaase. Need arenevad kas näärme epiteelist või lümfoidkoest. Sageli kaasneb müasteenia (Miastenia gravis) areng. Pahaloomuline variant esineb 2 korda sagedamini, kulgeb tavaliselt väga raskelt ja viib kiiresti patsiendi surmani.
Kirurgiline ravi on näidustatud:
- väljakujunenud diagnoos ja mediastiinumi kasvaja või tsüsti kahtlus;
- ägeda mädase mediastiniidiga, keskseinandi võõrkehad, mis põhjustavad valu, hemoptüüsi või mädanemist kapslis.
Operatsioon on vastunäidustatud:
- tuvastatud kauged metastaasid teistesse elunditesse või emakakaela ja kaenlaaluste lümfisõlmedesse;
- ülemise õõnesveeni kokkusurumine üleminekuga mediastiinumile;
- häälepaela püsiv halvatus pahaloomulise kasvaja esinemisel, mis väljendub hääle käheduses;
- pahaloomulise kasvaja levik koos hemorraagilise pleuriidi esinemisega;
- patsiendi üldine tõsine seisund kahheksia, maksa-neerupuudulikkuse, kopsu- ja südamepuudulikkuse sümptomitega.
Tuleb märkida, et vähihaigete kirurgilise sekkumise mahu valimisel tuleb arvesse võtta mitte ainult kasvaja kasvu ja levimuse olemust, vaid ka patsiendi üldist seisundit, vanust ja elutähtsat seisundit. elundid.
Mediastiinumi pahaloomuliste kasvajate kirurgiline ravi annab halbu tulemusi. Kiiritusravi allub hästi lümfogranulomatoosile ja retikulosarkoomile. Mediastiinumi tõeliste kasvajate (teratoblastoomid, neurinoomid, sidekoe kasvajad) korral on kiiritusravi ebaefektiivne. Keskseinandi pahaloomuliste tõeliste kasvajate ravi kemoterapeutilised meetodid on samuti ebaefektiivsed.
Mädane mediastiniit nõuab erakorralist operatsiooni, mis on ainus viis patsiendi päästmiseks, olenemata tema seisundi raskusest.
Eesmise ja tagumise mediastiinumi ning seal paiknevate organite paljastamiseks kasutatakse erinevaid operatiivseid lähenemisi: a) rinnaku täielik või osaline pikisuunaline dissektsioon; b) rinnaku põiki dissektsioon, samal ajal kui mõlemad pleuraõõned on avatud; c) vasaku ja parema pleuraõõne kaudu saab avada nii eesmist kui ka tagumist mediastiinumi; d) diafragmotoomia koos kõhuõõne avamisega ja ilma; e) mediastiinumi avamine läbi sisselõike kaelas; f) tagumine mediastiinum on läbitav selja tagant ekstrapleuraalselt mööda lülisamba külgpinda mitme ribi pea resektsiooniga; g) mediastiinumi saab ekstrapleuraalselt sisestada pärast rinnaku lähedal asuvate ranniku kõhrede resektsiooni ja mõnikord ka osalise rinnaku resektsiooniga.
Taastusravi. Tööalase konkurentsivõime eksam.
Patsientide kliiniline läbivaatus
Patsientide töövõime määramiseks kasutatakse üldisi kliinilisi andmeid kohustusliku lähenemisega igale uuritavale isikule. Esmase läbivaatuse käigus on vaja arvesse võtta kliinilisi andmeid, patoloogilise protsessi olemust – haigust või kasvajat, vanust, ravist tulenevaid tüsistusi ja kasvaja olemasolul – ning võimalikke metastaase. Puudega üleviimine enne erialasele tööle naasmist on tavaline. Healoomuliste kasvajate puhul pärast nende radikaalset ravi on prognoos soodne. Pahaloomuliste kasvajate puhul on prognoos halb. Mesenhümaalse päritoluga kasvajad kipuvad arenema ägenemiste ja järgnevate pahaloomuliste kasvajatega.
Edaspidi on oluline ravi radikaalsus, komplikatsioonid pärast ravi. Selliste tüsistuste hulka kuuluvad jäsemete lümfostaas, kiiritusravi järgsed troofilised haavandid, kopsude ventilatsioonifunktsiooni kahjustus.
testi küsimused
- 1. Mediastiinumi haiguste klassifikatsioon.
- 2. Mediastiinumi kasvajate kliinilised sümptomid.
- 3. Mediastiinumi neoplasmide diagnoosimise meetodid.
- 4. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide kirurgilise ravi näidustused ja vastunäidustused.
- 5. Operatiivne juurdepääs mediastiinumi eesmisele ja tagumisele küljele.
- 6. Mädase mediastiniidi põhjused.
- 7. Mädase mediastiniidi kliinik.
- 8. Mediastiniidiga abstsesside avamise meetodid.
- 9. Söögitoru rebenemise sümptomid.
10. Söögitoru rebendite ravi põhimõtted.
11. Rindkere lümfikanali kahjustuse põhjused.
12. Külotoraksi kliinik.
13. Kroonilise mediastiniidi põhjused.
14. Mediastiinumi kasvajate klassifikatsioon.
Olukorra ülesanded
1. 24-aastane patsient võeti vastu kaebustega ärrituvuse, higistamise, nõrkuse ja südamepekslemise kohta. 2 aastat haige. Kilpnääre ei ole suurenenud. Põhivahetus +30%. Patsiendi füüsiline läbivaatus ei tuvastanud patoloogiat. Röntgenuuring eesmises mediastiinumis paremal II ribi tasemel määrab 5x5 cm ümara kuju moodustumise selgete piiridega, kopsukude on läbipaistev.
Milliseid täiendavaid uuringuid on diagnoosi selgitamiseks vaja? Milline on teie strateegia patsiendi ravimisel?
2. Patsient on 32-aastane. Kolm aastat tagasi tundis ta ootamatult valu paremas käes. Teda raviti füsioteraapiaga – valud vähenesid, kuid täielikult ei kadunud. Seejärel märkas ta tihedat, konarlikku moodustist kaela paremal küljel supraklavikulaarses piirkonnas. Samal ajal suurenes valu näo ja kaela paremas pooles. Siis märkas ta parema palpebraalse lõhe ahenemist ja higistamise puudumist näo paremal poolel.
Parema rangluu piirkonna uurimisel avastati tihe, muguljas, liikumatu kasvaja ja ees keha ülaosa pindmise veenilõike laienemine. Parema õlavöötme ja ülajäseme kerge atroofia ja lihasjõu vähenemine. Löökpillide heli tuhmus parema kopsu tipu kohal.
Millist kasvajat võite mõelda? Milliseid täiendavaid uuringuid on vaja? Mis on teie taktika?
3. Patsient on 21-aastane. Ta kaebas survetunnet rinnus. Röntgenipilt paremalt kuni mediastiinumi varju ülaosani külgneb ees oleva täiendava varjuga. Selle varju välimine kontuur on selge, sisemine sulandub mediastiinumi varjuga.
Millist haigust võite mõelda? Milline on teie strateegia patsiendi ravimisel?
4. Viimase 4 kuu jooksul tekkis patsiendil paremas hüpohondriumis ebamäärane valu, millega kaasnesid suurenevad düsfaagilised muutused. Parempoolsel röntgenuuringul selgus paremas kopsus, mis asub südame taga, selgete kontuuridega umbes 10 cm läbimõõduga vari. Söögitoru on sellel tasemel kokku surutud, kuid selle limaskesta ei muudeta. Kompressioonist kõrgemal on söögitorus pikk viivitus.
Teie oletatav diagnoos ja taktika?
5. 72-aastasel patsiendil tekkis kohe pärast fibrogastroskoopiat paremal pool kaelas retrosternaalne valu ja turse.
Millist komplikatsiooni võite mõelda? Milliseid täiendavaid uuringuid teete diagnoosi selgitamiseks? Milline on teie strateegia ja ravi?
6. Haige 60 aastat. Päev tagasi ekstraheeriti haiglas kalaluu tasemel C 7. Pärast seda tekkis kaelale turse, temperatuur kuni 38°, rohke süljeeritus, infiltraat 5x2 cm, valulik, hakati tuvastama. palpatsioon paremal. Röntgeni tunnused kaela flegmonist ja mediastiinumi keha laienemine ülalt.
Mis on teie diagnoos ja taktika?
1. Intrasternaalse struuma diagnoosi selgitamiseks on vaja läbi viia järgmised täiendavad uurimismeetodid: pneumomediastinograafia - kasvajate lokaalse asukoha ja suuruse selgitamiseks. Söögitoru kontrastaine uuring - selleks, et tuvastada mediastiinumi organite nihestus ja kasvajate nihkumine neelamisel. Tomograafiline uuring - veeni ahenemise või nihkumise tuvastamiseks neoplasmi poolt; kilpnäärme funktsioonide skaneerimine ja radioisotoopide uuring radioaktiivse joodiga. Türeotoksikoosi kliinilised ilmingud määravad näidustused kirurgiliseks raviks. Retrosternaalse struuma eemaldamine selles lokalisatsioonis on vähem traumaatiline, kui seda tehakse emakakaela kaudu, järgides V. G. Nikolajevi soovitusi sternohyoidi, sternocleidomastoid lihaste ületamiseks. Kui kahtlustatakse struuma sulandumist ümbritsevate kudedega, on transtorakaalne juurdepääs võimalik.
2. Võite mõelda mediastiinumi neurogeensele kasvajale. Lisaks kliinilisele ja neuroloogilisele uuringule on vajalik radiograafia frontaal- ja lateraalprojektsioonides, tomograafia, pneumomediastinograafia, diagnostiline pneumotooraks ja angiokardiopulmograafia. Sümpaatilise närvisüsteemi häirete tuvastamiseks kasutatakse Linara diagnostilist testi, mis põhineb joodi ja tärklise kasutamisel. Test on positiivne, kui higistamise ajal tärklis ja jood reageerisid, omandades pruuni värvi.
Närvilõpmete kokkusurumist põhjustava kasvaja ravi on kirurgiline.
3. Võite mõelda tagumise mediastiinumi neurogeensele kasvajale. Kasvaja diagnoosimisel on peamine teha selle täpne lokaliseerimine. Ravi seisneb kasvaja kirurgilises eemaldamises.
4. Patsiendil on tagumises mediastiinumis kasvaja. Tõenäoliselt neurogeenne. Diagnoos võimaldab teil selgitada mitmekülgset röntgenuuringut. Samal ajal saab tuvastada naaberorganite huvi. Arvestades valu lokaliseerimist, on kõige tõenäolisem põhjus phrenic ja vaguse närvide kokkusurumine. Kirurgiline ravi, vastunäidustuste puudumisel.
5. Võite mõelda söögitoru iatrogeensele rebendile koos emakakaela mediastiniidi tekkega. Pärast söögitoru röntgenuuringut ja röntgenkontrastuuringut on näidustatud kiireloomuline operatsioon - rebenemistsooni avamine ja drenaaž, millele järgneb haava puhastamine.
6. Patsiendil on söögitoru perforatsioon, millele järgneb kaelaflegmoonide moodustumine ja mädane mediastiniit. Ravi on kaela flegmoni kirurgiline avamine ja drenaaž, mädane mediastinotoomia, millele järgneb haava puhastamine.
- morfoloogiliselt heterogeensete kasvajate rühm, mis paikneb rinnaõõne mediastiinumis. Kliiniline pilt koosneb mediastiinumi kasvaja kokkusurumise või idanemise sümptomitest naaberorganites (valu, ülemise õõnesveeni sündroom, köha, õhupuudus, düsfaagia) ja üldistest ilmingutest (nõrkus, palavik, higistamine, kehakaalu langus). Mediastiinumi kasvajate diagnoosimine hõlmab röntgenikiirgust, tomograafiat, endoskoopilist uuringut, transtorakaalset punktsiooni või aspiratsioonibiopsiat. Mediastiinumi kasvajate ravi - operatiivne; pahaloomuliste kasvajate korral täiendatakse seda kiiritus- ja keemiaraviga.
Üldine informatsioon
Mediastiinumi kasvajad ja tsüstid moodustavad kõigi kasvajaprotsesside struktuuris 3-7%. Neist 60–80% juhtudest avastatakse healoomulised mediastiinumi kasvajad ja 20–40% -l pahaloomulised (mediastiinumi vähk). Mediastiinumi kasvajad esinevad meestel ja naistel ühesuguse sagedusega, peamiselt vanuses 20-40 aastat, see tähendab elanikkonna kõige sotsiaalselt aktiivsemal osal.
Mediastiinumi lokaliseerimisega kasvajaid iseloomustab morfoloogiline mitmekesisus, primaarse pahaloomulise või pahaloomulise kasvaja tõenäosus, potentsiaalne oht mediastiinumi elutähtsate organite (hingamisteed, suured veresooned ja närvitüved, söögitoru) invasiooni või kokkusurumise oht, kirurgilise eemaldamise tehnilised raskused. . Kõik see muudab mediastiinumi kasvajad tänapäevase rindkerekirurgia ja pulmonoloogia üheks pakilisemaks ja keerulisemaks probleemiks.
Mediastiinumi anatoomia
Ees oleva mediastiinumi anatoomilist ruumi piiravad rinnaku, tagumise sidekirme ja ranniku kõhred; taga - rindkere lülisamba pind, prevertebraalne fastsia ja ribide kaelad; külgedel - mediastiinumi pleura lehtedega, altpoolt - diafragma poolt ja ülalt - tingimusliku tasapinnaga, mis kulgeb mööda rinnaku käepideme ülemist serva.
Mediastiinumi piires on harknääre, ülemise õõnesveeni ülemised osad, aordikaar ja selle oksad, brahhiotsefaaltüvi, unearterid ja subklaviaararterid, rindkere lümfijuha, sümpaatilised närvid ja nende põimikud, vagusnärvi harud, fastsiaalsed ja rakulised moodustised, lümfisõlmed, söögitoru, südamepauna, hingetoru bifurkatsioon, kopsuarterid ja veenid jne. Mediastiinumis 3 korrust (ülemine, keskmine, alumine) ja 3 sektsiooni (eesmine, keskmine, tagumine) eristatakse. Mediastiinumi põrandad ja osakonnad vastavad seal paiknevatest struktuuridest lähtuvate neoplasmide lokaliseerimisele.
Klassifikatsioon
Kõik mediastiinumi kasvajad jagunevad primaarseteks (algselt tekkinud mediastiinumi ruumis) ja sekundaarseteks (väljaspool mediastiinumi paiknevate neoplasmide metastaasid).
Mediastiinumi esmased kasvajad moodustuvad erinevatest kudedest. Vastavalt geneesile on mediastiinumi kasvajate hulgas:
- neurogeensed kasvajad (neurinoomid, neurofibroomid, ganglioneuroomid, pahaloomulised neuroomid, paraganglioomid jne)
- mesenhümaalsed kasvajad (lipoomid, fibroomid, leiomüoomid, hemangioomid, lümfangioomid, liposarkoomid, fibrosarkoomid, leiomüosarkoomid, angiosarkoomid)
- lümfoidsed kasvajad (lümfogranulomatoos, retikulosarkoomid, lümfosarkoomid)
- disembrogeneetilised kasvajad (teratoomid, intrathoracic struuma, seminoomid, koorionepitelioom)
- harknääre kasvajad (hea- ja pahaloomulised tümoomid).
Ka mediastiinumis on nn pseudotuumorid (tuberkuloosi ja Becki sarkoidoosi lümfisõlmede suurenenud konglomeraadid, suurte veresoonte aneurüsmid jne) ja tõelised tsüstid (tsöloomilised perikardi tsüstid, enterogeensed ja bronhogeensed tsüstid, ehhinokokk-tsüstid).
Ülemises mediastiinumis leitakse kõige sagedamini tümoome, lümfoome ja retrosternaalset struumat; eesmises mediastiinumis - mesenhümaalsed kasvajad, tümoomid, lümfoomid, teratoomid; keskmises mediastiinumis - bronhogeensed ja perikardi tsüstid, lümfoomid; tagumises mediastiinumis - enterogeensed tsüstid ja neurogeensed kasvajad.
Mediastiinumi kasvajate sümptomid
Mediastiinumi kasvajate kliinilises käigus eristatakse asümptomaatiline periood ja raskete sümptomite periood. Asümptomaatilise kulgemise kestuse määrab mediastiinumi kasvajate asukoht ja suurus, nende olemus (pahaloomuline, healoomuline), kasvukiirus ja suhted teiste organitega. Asümptomaatilised mediastiinumi kasvajad avastatakse tavaliselt profülaktilise fluorograafia käigus.
Mediastiinumi kasvajate üldisteks sümptomiteks on nõrkus, palavik, arütmiad, brady- ja tahhükardia, kaalulangus, artralgia, pleuriit. Need ilmingud on iseloomulikumad mediastiinumi pahaloomulistele kasvajatele.
Valu sündroom
Mediastiinumi hea- ja pahaloomuliste kasvajate varaseimad ilmingud on valu rinnus, mis on põhjustatud neoplasmi kokkusurumisest või idanemisest närvipõimikutes või närvitüvedes. Valu on tavaliselt mõõdukalt intensiivne, võib kiirguda kaela, õlavöötmesse, abaluudevahelisse piirkonda.
Vasakpoolse lokaliseerimisega mediastiinumi kasvajad võivad simuleerida valu, mis meenutab stenokardiat. Piiri sümpaatilise pagasiruumi mediastiinumi kasvaja kokkusurumisel või invasioonil areneb sageli Horneri sümptom, sealhulgas mioos, ülemise silmalau ptoos, enoftalmos, anhidroos ja kahjustatud näopoole hüpereemia. Luuvalu korral tuleks mõelda metastaaside olemasolule.
Kompressiooni sündroom
Veenitüvede kokkusurumine avaldub ennekõike nn ülemise õõnesveeni sündroomina (SVCS), mille puhul on häiritud venoosse vere väljavool peast ja keha ülaosast. SVC sündroomi iseloomustavad raskustunne ja müra peas, peavalu, valu rinnus, õhupuudus, tsüanoos ning näo ja rindkere turse, kaelaveenide turse ja tsentraalse venoosse rõhu tõus. Hingetoru ja bronhide kokkusurumisel ilmnevad köha, õhupuudus, stridorhingamine; korduv kõri närv - düsfoonia; söögitoru - düsfaagia.
Spetsiifilised ilmingud
Mõnedel mediastiinumi kasvajatel tekivad spetsiifilised sümptomid. Niisiis, pahaloomuliste lümfoomide korral täheldatakse öist higistamist ja sügelust. Mediastiinumi fibrosarkoomidega võib kaasneda spontaanne veresuhkru taseme langus (hüpoglükeemia). Mediastiinumi ganglioneuroomid ja neuroblastoomid võivad toota norepinefriini ja epinefriini, mis põhjustab hüpertensioonihooge. Mõnikord eritavad nad vaso-soolestiku polüpeptiidi, mis põhjustab kõhulahtisust. Intratorakaalse türotoksilise struuma korral tekivad türeotoksikoosi sümptomid. 50% tümoomiga patsientidest tuvastatakse myasthenia gravis.
Diagnostika
Kliiniliste ilmingute mitmekesisus ei võimalda alati pulmonoloogidel ja rindkerekirurgidel diagnoosida mediastiinumi kasvajaid anamneesi ja objektiivse uurimise põhjal. Seetõttu on mediastiinumi kasvajate tuvastamisel juhtiv roll instrumentaalsetel meetoditel.
- Röntgendiagnostika. Põhjalik röntgenuuring võimaldab enamikul juhtudel selgelt kindlaks määrata mediastiinumi kasvaja asukoha, kuju ja suuruse ning protsessi levimuse. Kohustuslikud uuringud mediastiinumi kasvaja kahtluse korral on rindkere röntgen, polüpositsiooniline röntgen, söögitoru röntgen. Röntgeni andmeid täpsustatakse luuüdi punktsiooni abil koos müelogrammi uuringuga.
- Kirurgiline biopsia. Eelistatud meetodid morfoloogiliseks uuringuks materjali saamiseks on mediastinoskoopia ja diagnostiline torakoskoopia, mis võimaldavad visuaalse kontrolli all teha biopsiat. Mõnel juhul on mediastiinumi läbivaatamiseks ja biopsiaks vaja läbi viia parasternaalne torakotoomia (mediastinotoomia). Suurenenud lümfisõlmede olemasolul supraklavikulaarses piirkonnas tehakse skaleeritud biopsia.
Mediastiinumi kasvajate ravi
Pahaloomuliste kasvajate ja kompressioonisündroomi tekke vältimiseks tuleks kõik mediastiinumi kasvajad võimalikult varakult eemaldada. Mediastiinumi kasvajate radikaalseks eemaldamiseks kasutatakse torakoskoopilist või avatud meetodit. Kasvaja retrosternaalse ja kahepoolse asukoha korral kasutatakse pikisuunalist sternotoomiat peamiselt operatiivse lähenemisviisina. Mediastiinumi kasvaja ühepoolse lokaliseerimisega kasutatakse anterolateraalset või lateraalset torakotoomiat.
Raske üldise somaatilise taustaga patsientidel võib läbi viia mediastiinumi neoplasmi transtorakaalse ultraheliaspiratsiooni. Mediastiinumi pahaloomulise protsessi korral viiakse mediastiinumi organite dekompressiooniks läbi kasvaja radikaalne laiendatud eemaldamine või kasvaja palliatiivne eemaldamine.
Kiirituse ja keemiaravi kasutamise küsimus mediastiinumi pahaloomuliste kasvajate korral otsustatakse kasvajaprotsessi olemuse, levimuse ja morfoloogiliste tunnuste põhjal. Kiiritus- ja keemiaravi kasutatakse nii iseseisvalt kui ka kombineerituna kirurgilise raviga.