אנמיה היא מצב המאופיין בירידה בכמות ההמוגלובין ליחידת נפח דם, לרוב עם ירידה בו-זמנית במספר תאי הדם האדומים. אנמיה נחשבת לירידה בתכולת ההמוגלובין בדם של פחות מ-100 גרם/ליטר, אריתרוציטים פחות מ-4.0×10 12/ליטר וברזל בסרום נמוך מ-14.3 מיקרומול/ליטר. יוצאי הדופן הם אנמיה מחוסר ברזל ותלסמיה, שבהן מספר תאי הדם האדומים תקין.
ישנם סיווגים שונים של אנמיה:
- על פי המורפולוגיה של אריתרוציטים, אנמיה מיקרוציטית, נורמוציטית ומקרוציטית מובחנת. הקריטריון העיקרי לחלוקה זו הוא נפח האריתרוציטים הממוצע ( יָם):
- מיקרוציטוזיס - SEA פחות מ-80 פל.,
- normocytosis - SEA - 80-95 fl.,
- macrocytosis - SEA יותר מ-95 fl.
- אנמיה היפוכרומית ונורמכרומית נקבעת על פי מידת הרוויה עם המוגלובין. החלק השני של המונח - "כרומי" - מתייחס לצבע של כדוריות דם אדומות.
על פי סיווגים אלה, ישנם:
- אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית (תאי דם אדומים קטנים וחיוורים; SEA נמוך);
- אנמיה מאקרוציטית (תאי דם אדומים גדולים; SEA מוגבר).
- אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית (תאים בגודל ומראה נורמלי, SEA נורמלי).
על פי חומרת האנמיה הם:
- דרגה קלה (המוגלובין 91 - 119 גרם לליטר),
- חומרה בינונית (המוגלובין 70 - 90 גרם לליטר),
- כבד (המוגלובין פחות מ-70 גרם/ליטר).
קיים סיווג פתוגני של אנמיה:
- אנמיה הנגרמת על ידי פגיעה בסינתזת המוגלובין ומטבוליזם של ברזל, המאופיינת במיקרוציטוזיס והיפוכרומיה (אנמיה מחוסר ברזל, אנמיה במחלות כרוניות, אנמיה סידרובלסטית, תלסמיה).
- אנמיה הנגרמת כתוצאה מהפרה של סינתזת ה-DNA במצבים של מחסור בויטמין B 12 או חומצה פולית (אנמיה מאקרוציטית).
- אנמיה נורמוציטית נורמוציטית שאין להן מנגנון פתוגני משותף ומתחלקות בהתאם לתגובת מח העצם לאנמיות היפופלסטיות ואפלסטיות, המוליטיות ופוסט-המוררגיות.
יש לשים לב לקיומם של מצבים המאופיינים בסימני אנמיה, אך אינם מלווים בירידה בהמוגלובין או אריתרוציטים, אלא מתבטאים בהפרה של היחס בין מספר אריתרוציטים לנפח הפלזמה (הידרמיה בהריון, הידרציה יתרה). באי ספיקת לב, CRF) וירידה בנפח הפלזמה (התייבשות, דיאליזה פריטונאלית, חמצת סוכרת).
באנמיה, להיפוקסיה של איברים ורקמות עם התפתחות אפשרית של תהליכים דיסטרופיים יש את המשמעות הפתוגנית העיקרית. ישנם מנגנוני פיצוי שמטרתם להפחית ולחסל את ההשלכות של היפוקסיה. אלה כוללים תפקוד יתר של מערכת הלב וכלי הדם, עקב פעולתם של מוצרים שאינם מחומצנים על מרכזי הוויסות של מערכת הלב וכלי הדם. בחולים קצב הלב ונפח הדקות עולים, ההתנגדות ההיקפית הכוללת עולה.
כמו כן, מנגנוני פיצוי כוללים: עלייה בפעילות הפיזיולוגית של אריתרוציטים, שינוי בעקומת ניתוק האוקסיהמוגלובין ועלייה בחדירות דופן כלי הדם לגזי דם. כמו כן, ניתן להגביר את התוכן והפעילות של אנזימים המכילים ברזל (ציטוכרום אוקסידאז, פרוקסידאז, קטלאז), שהם נשאי חמצן פוטנציאליים.
מרפאת התסמונת האנמית מאופיינת בתלונות אנמיות כלליות של חולשה כללית, סחרחורת, נטייה להתעלפות, דפיקות לב, קוצר נשימה, בעיקר בזמן מאמץ גופני, וכאבי דקירה באזור הלב. עם ירידה בהמוגלובין של פחות מ-50 גרם לליטר, מופיעים סימנים של אי ספיקת לב חמורה.
במהלך הבדיקה מתגלה חיוורון של העור, טכיקרדיה, עלייה קלה בגבול השמאלי של קהות לב יחסית, אוושה סיסטולית בקודקוד ו"רעש עליון" בוורידי הצוואר. אק"ג יכול לחשוף סימנים של היפרטרופיה של חדר שמאל, ירידה בגובה גל T.
תסמונת סידרופנית
תסמונת זו מאופיינת בירידה בתכולת הברזל בדם, מה שמוביל לירידה בסינתזה של המוגלובין ובריכוזו באריתוציטים, וכן בירידה בפעילותם של אנזימים המכילים ברזל, בעיקר α-glycerophosphate dehydrogenase. .
מבחינה קלינית, התסמונת מתבטאת בשינוי בטעם, התמכרות לאכילת גיר, משחת שיניים, חימר, דגנים גולמיים, קפה נא, גרעיני חמנייה לא מקולפים, פשתן מעומלן (עמילופאגיה), קרח (פגופגיה) וריחות של חימר, ליים, בנזין. , אצטון, דיו להדפסה.
יובש וניוון של העור, שבריריות של ציפורניים ושיער, נשירת שיער הם ציינו. הציפורניים פחוסות, לפעמים בעלות צורה קעורה (בצורת כפית) (koilonychia). מתפתחות תופעות של סטומטיטיס זוויתי, ניוון של הפפילות של הלשון והאדמומיות שלה, הבליעה מופרעת (דיספגיה סידרופנית, תסמונת פלאמר-וינסון).
במחקרי מעבדה מתגלה ירידה בברזל בסרום (פחות מ-12 מיקרומול/ליטר), עלייה בקיבולת הכוללת של ברזל (יותר מ-85 מיקרומול/ליטר), ירידה בתכולת הפריטין בדם. מספר הסידרובלסטים במח העצם יורד.
תסמונת דימומית
תסמונת דימומית היא מצב פתולוגי המאופיין בנטייה לדימום פנימי וחיצוני ובהופעת שטפי דם בגדלים שונים. הסיבות להתפתחות התסמונת הדימומית הן שינויים בטסיות הדם, הפלזמה וכלי הדם של הדימום. בהתאם לכך, קיימות שלוש קבוצות של מחלות המתבטאות בתסמונת דימומית.
הקבוצה הראשונה של מחלות
הקבוצה הראשונה כוללת מחלות שבהן מספר ותכונות התפקוד של טסיות הדם משתנים (תרומבוציטופניה, טרומבוציטופתיה). המרפאה של קבוצת מחלות זו מאופיינת בהופעה על העור והריריות של "חבורות" בגדלים שונים ודימומים נקודתיים קטנים (פטקיות). אופייני גם התפתחות של דימום ספונטני - אף, חניכיים, מערכת העיכול, רחם, המטוריה. עוצמת הדימום וכמות הדם שאבדה בדרך כלל אינם משמעותיים. סוג דימום זה אופייני, למשל, למחלת ורלהוף (פורפורה טרומבוציטופנית) ומלווה בעלייה במשך הדימום, הפרעה בנסיגה של קריש הדם, ירידה במדד השימור (הדבקות) ובספירת הטסיות. תסמינים של חוסם עורקים ובדיקת צביטה וחפת הם חיוביים.
הקבוצה השנייה של מחלות
הקבוצה השנייה כוללת מחלות שבהן הדימום נגרם על ידי מחסור תורשתי או נרכש של תרופות מעודדות קרישה או תכולה מוגברת של נוגדי קרישה, המובילים להפרעות קרישה (המופיליה, היפו-ואפברינוגנמיה, דיספרוטרומבינמיה). חולים מפתחים שטפי דם מסיביים ברקמות רכות ובמפרקים (hemarthrosis). אין פטקיות. יתכנו דימום ממושך מהאף, דימום מהחניכיים לאחר עקירת שיניים ודימום לאחר פציעות פתוחות של העור והרקמות הרכות. סימני מעבדה - הארכת זמן קרישת הדם, שינויים בפרמטרים של בדיקת אוטוקרישה.
הקבוצה השלישית של מחלות
הקבוצה השלישית מורכבת ממחלות שבהן חדירות כלי הדם משתנה (Randu-Osler Hereditary Telangiectasia, Shenlein-Genoch hemorrhagic vasculitis). מחלת רנדו-אוסלר מאופיינת בטלנגיאקטזיות על השפתיים והריריות ועלולה להופיע עם המופטיזיס, דימום מעיים והמטוריה. במחלת שנליין-גנוך מופיעה פריחה דימומית קטנה-מנוקדת על רקע דלקתי. הפריחה עולה מעט מעל פני העור ונותנת תחושה קלה של נפח במישוש. ייתכן שיש המטוריה. בדיקות קרישה סטנדרטיות לא שונו.
תסמונת המוליטית
התסמונת כוללת מחלות המתאפיינות בירידה במספר אריתרוציטים ובריכוז ההמוגלובין בדם עקב המוליזה מוגברת של אריתרוציטים.
הרס מוגבר של תאי דם אדומים נובע מהגורמים הבאים:
- שינויים במטבוליזם ובמבנה של ממברנות, סטרומה אריתרוציטים ומולקולות המוגלובין;
- השפעה מזיקה של גורמים כימיים, פיזיים וביולוגיים של המוליזה על קרום האריתרוציטים;
- האטת תנועת אריתרוציטים בחללי האינטרסינוסים של הטחול, מה שתורם להרס שלהם על ידי מקרופאגים;
- פעילות פגוציטית מוגברת של מקרופאגים.
אינדיקטורים של המוליזה הם:
- עלייה ביצירת בילירובין חופשי ושינוי מקביל במטבוליזם הפיגמנט;
- שינוי בהתנגדות האוסמטית של אריתרוציטים;
- רטיקולוציטוזיס.
מחלות דם בילדים ובני נוער מאופיינות במספר מאפיינים. זה חל לא רק על גבולות הפרמטרים ההמטולוגיים שלהם, אלא גם על כמה מאפיינים אפידמיולוגיים וקליניים. בנוסף, חלק ממחלות הדם המתפתחות אצל מבוגרים (לוקמיה לימפוציטית כרונית) אינן מתרחשות בילדות, ולהפך, מחלות שנקבעו גנטית (אנמיה דיאמונד-בלאקפאן וכו') מופיעות בילדות המוקדמת. לכן, בשנת 1988, ההמטולוגיה של ילדים הופרדה רשמית למומחיות נפרדת.
בניגוד להמטולוגיה כללית, שהבסיס התיאורטי שלה הוא דוקטרינת ההמטופואזה וויסותה, ההמטולוגיה של ילדים כמדע מבוססת על חקר האונטוגניות של המערכת ההמטופואטית והחיסונית, מקושר היסטוגנטי על ידי תא גזע בודד, דרכים נפוצות להתמיינות. והגירה; על חקר דפוסי היווצרות, תפקוד, התמיינות סופנית ואפופטוזיס של מבנים תאיים המספקים הומאוסטזיס ביוכימי וחיסוני ונשימת רקמות; על חקר פגמים ביולוגיים וגנטיים מולקולריים בתפקוד תאי הדם ומערכת החיסון.
ליקויים אלו מביאים להתפתחות ליקויים חיסוניים, גידולים של מערכת החיסון, היווצרות מחלות נרכשות בדם ובמערכת החיסון בילדים ובני נוער. אחד המאפיינים של ההמטולוגיה של ילדים הוא הקשר ההדוק שלה עם אונקולוגיה ילדים, כה קרוב עד שאי אפשר היה להפריד ביניהם בפועל. לפיכך, בתרגול ילדים, המובלסטוזות (לוקמיה חריפה וכרונית, לימפומות ממאירות שאינן הודג'קין, לימפומה הודג'קין והיסטוציטוזיס) מהוות מחצית מהמחלות האונקולוגיות בילדות.
אריתרופואיזיס והסדרתו בתקופות העובר, העובר והילודים ישנם הבדלים משמעותיים בין אריתרופואזיס עוברי, עוברי, ילוד ובוגר. ברצף הכרונולוגי, השינויים הבאים: מקום הייצור של אריתרוציטים ותכונותיהם, סוגי המוגלובינים מסונתזים (עוברי, עוברי, בוגר). מכיוון שדם העובר מחומצן על ידי דיפוזיה של O2 מדם האם (CO2 מוסר בתהליך הפוך), הדבר גורם להיפוקסמיה עוברית יחסית בהשוואה לחמצון מבוגרים.
pO2 נמוך אופייני לחיי העובר, מה שמתחיל הסתגלות אריתרון להגברת מתן וספיגת O2.
ייצור המוגלובין
במהלך ההתפתחות העוברית והעוברית, סינתזה של המוגלובין (Hb) עוברת ברצף מסוג עוברי לסוג עוברי ובוגר. כל סוג של Hb שונה זה מזה בחלק הגלוביני של המולקולה. שרשראות הגלובין העובריות המוקדמות ביותר הן: שרשרת ζ, שהיא מסוג α, ושרשרת ε, הדומה לשרשרת γ המאוחרת. ההמוגלובין העיקרי של עוברים עד 5-6 שבועות להריון הוא Hb Gower 1 (ζ2ε2). Hb Gower 2 (α2ε2) נמצא בעוברים של 4 שבועות של הריון ונעדר בעוברים מעל 13 שבועות. Hb Portland (ζ2, γ2) נמצא בעוברים מוקדמים אך קיים גם בילודים עם α-תלסמיה הומוזיגוטית. הסינתזה של שרשראות ε- ו-ζ פוחתת בהדרגה, בעוד שהסינתזה של שרשראות α ו-γ עולה.
התקדמות זו מתרחשת כאשר הכבד מחליף את שק החלמון כאתר העיקרי של אריתרופואיזיס.
Hb עוברי (HbF, α2γ2) נמצא גם בעוברים מוקדמים מאוד והוא ה-Hb העיקרי בחיים העובריים. הוא מהווה 90-95% מהכמות הכוללת של Hb בעובר, עד 34-36 שבועות להריון. ניתן לזהות סינתזה של HbA בעוברים ב-9 שבועות להריון. בעוברים משבוע 9 עד 21 להריון, כמות HbA עולה מ-4 ל-13% מהכמות הכוללת של Hb. לאחר 34-36 שבועות של הריון, אחוז ה-HbA ממשיך לעלות, בעוד שאחוז ה-HbF יורד. ריכוז ה-HbF בדם יורד לאחר הלידה בכ-3% בשבוע וב-6 חודשי חיים בד"כ פחות מ-2. -3% מהכמות הכוללת של Hb. שיעור זה של ירידה בייצור Hb קשור קשר הדוק לגיל ההיריון של היילוד ונראה כי הוא בלתי תלוי בשינויים סביבתיים ו-pO2 המתרחשים במהלך הלידה.
פרופורציות מוגברות של HbF בלידה נצפים בילודים עם גיל הריון נמוך (מוקדם), כמו גם באלה שעברו היפוקסיה תוך רחמית כרונית. ירידה ברמות HbF בלידה נמצאה בילודים עם טריזומיה 21.
ויסות של אריתרופואיזיס עוברי ועוברי
הרגולטור העיקרי של אריתרופואיזיס בכל שלבי ההתפתחות העוברית והעוברית הוא ארינטופואטין. ניתן למדוד את רמת האריתרופויאטין בדם העובר בשבוע ה-16 להריון, ורוב המחקרים מראים עלייה הדרגתית ברמת ההורמון עד למועד רזולוציית ההריון במקביל לעלייה בריכוז Hb. עבור עובר בוגר, הגבול התקין העליון של רמת הארינטופואטין מיד לפני הלידה הוא כ-50 mU/ml. בהריונות חריגים, מספר מצבים יכולים להיות קשורים להרעבת חמצן של העובר ובהתאם לעלייה בערכים של ארינטופואטין עוברי. מצבים אלו כוללים: הפרעה בהבשלה של העובר, יתר לחץ דם אימהי, רעלת הריון, חיסון Rh וסוכרת.
ייצור הארינטופואטין בחיי העובר והעובר נשלט, כמו בחיים הבוגרים, על ידי מצב חמצון הרקמות. העובר והעובר מסוגלים לפצות על היפוקסמיה באמצעות ייצור מוגבר של ארינטופואטין. הפיצוי מתרחש במצבים בהם הגורם להיפוקסמיה הוא העובר או העובר עצמו (אנמיה), השליה (הפחתת זלוף O2), או האם (אנמיה או היפוקסמיה). רמות גבוהות של erintopoietin ואריתרוציטים נמצאות בדם הטבורי של עוברים שעברו היפוקסיה כרונית.
בהריון, מחזור הדם האימהי והעובר מופרד כמעט לחלוטין מבחינה אנטומית. זה חל גם על אריתרופואזיס, הן בייצור והן בשליטה. המתאם הנמוך שנמצא בין רמות האריתרופויאטין בעובר ובין האם הוא אפוא אחת האינדיקציות העקיפות לכך שריכוזי האריתרופויאטין אינם מאוזנים על פני השליה האנושית ושההורמון אינו חוצה לשני הכיוונים. היעדר העברה של ארינטופואטין על פני השליה הוא תנאי הסף העיקרי לשימוש טיפולי בארינטופואטין רקומביננטי אנושי באנמיה של הריון.
אריתרופואיזיס של יילודים
ילודים בריאים הם פוליציטמיים יחסית בלידה עם ריכוזי Hb בדם טבורי בממוצע של 168 גרם/ליטר, עם שינויים מ-137 ל-201 גרם/ליטר. וריאציות אלו משקפות אירועים סביב הלידה, בפרט תשניק, וכן את תנועת הדם מהשליה ליילוד לאחר הלידה. הידוק חבל מושהה יכול להגדיל את נפח הדם של יילוד בעד 55%. ערכי Hb והמטוקריט עולים בשעות הראשונות לחיים עקב מעבר של פלזמה מהחלל התוך-וסקולרי לחלל החוץ-וסקולרי. התוכן של Hb בדם הוורידי של יילוד פחות מ-145 גרם/ליטר ו/או ירידה משמעותית ברמות Hb והמטוקריט ביום הראשון לחייו הם אינדיקטורים חריגים.
בתינוקות שנולדו, רמות ההמוגלובין יורדות בהדרגה לשפל של 100-119 גרם/ליטר במהלך 2-3 החודשים הראשונים ולאחר מכן עולות לממוצע של 125 גרם/ליטר, שנשמר לאורך כל שנת החיים הראשונה. ירידה כזו בריכוז ההמוגלובין בחודשים הראשונים לחייו של ילד מייצגת את מה שמכונה "אנמיה פיזיולוגית של היילוד" ולעתים רחוקות קשורה לביטויים קליניים של היפוקסיה. ריכוזי Hb בדם הטבורי של פגים אינם קשורים. שונים באופן משמעותי מאלה של טווח מלא. עם זאת, הירידה שלאחר הלידה ברמות Hb בפגים היא מוקדמת יותר, מהירה יותר ומשמעותית יותר בגודלה: שיעור הירידה והריכוז הנמוך ביותר קשורים ביחס הפוך לגיל ההריון.
אריתרוציטים בילודים הם מאקרוציטיים בלידה, אך נפח התאים והקוטר הממוצעים יורדים לאחר השבוע הראשון לחיים, ומגיעים לערכי מבוגרים ב-9 שבועות. במריחת דם של יילוד, מוצאים מספר תאים אריתרואידים בעלי גרעין, תאים מאקרוציטים, נורמכרומים ופוליכרומזיה. אפילו בילודים בריאים עלולות להתרחש אניסוציטוזיס ופויקילוציטוזיס; מ 3 עד 5% של אריתרוציטים מקוטעים עם היווצרות של "מטרות" ועיוות של פני השטח.
רמת הברזל בסרום בדם הטבורי של ילודים רגילים עולה. כושר קשירת הברזל הכולל של הסרום עולה גם במהלך שנת החיים הראשונה. הרוויה הממוצעת של טרנספרין עם ברזל יורדת מ-67% ב-15 ימים ל-23% ב-12 חודשים. רמות הפריטין בסרום, הגבוהות בלידה (בממוצע של 160 מיקרוגרם/ליטר), עולות עוד יותר במהלך החודש הראשון להתפתחות ולאחר מכן יורדות בהדרגה ל-30 מיקרוגרם/ליטר עד גיל 12 חודשים.
ויסות של אריתרופואיזיס ביילוד
קצב ייצור RBC יורד באופן משמעותי במהלך השבוע הראשון לחיים. רמות גבוהות של ארינטופויטין נמצאות בדם טבורי בלידה, אך בשבוע הראשון לחיים, תכולת ההורמון יורדת בחדות לערכים כמעט בלתי מדידים, ועולה בהדרגה לאחר 6 ימים. ירידה ראשונית זו בייצור הארינטופואטין קשורה לרוויה של O2 עורקי וריאתי, מה שמקל על אספקת O2 לרקמות. במהלך החודש השני לחיים, יש עלייה משמעותית בריכוז הארינטופויטין בסרום לרמות דומות לאלו של מבוגרים שאינם אנמיים. , מלווה בעלייה ברטיקולוציטים. רמות Erytopoietin, כמו אצל מבוגרים, קשורות ביחס הפוך לריכוז Hb.
כפי שכבר הוזכר, החל מהתקופה הטרום לידתית המאוחרת ובמהלך חיי היילוד המוקדמים, ישנו מעבר הדרגתי מסינתזת HbF לסינתזת HbA. המנגנון של מתג זה אינו ידוע, אך erintopoietin ממריץ את הייצור של שניהם Hb. עד הלידה, מ-55% עד 65% מהסינתזה הכוללת היא הסינתזה של HbF, ולאחר מכן היא פוחתת ונעלמת ב-4-5 חודשי חיים. ל-HbF זיקה נמוכה יותר ל-O2 מאשר ל-HbA ולכן קושר את O2 בצורה חזקה יותר. במהלך 3 החודשים הראשונים לחיים, עקומת הדיסוציאציה של Hb-O2 עוברת בהדרגה ימינה לכיוון המיקום של מבוגרים כתוצאה ממעבר מסינתזת HbF לסינתזת HbA. זה, בתורו, מקל על העברת O2 לרקמות למרות רמות Hb נמוכות. לפיכך, במהלך השבועות הראשונים לחיים, פוליציטמיה יחסית ותזוזה של עקומת הדיסוציאציה Hb-O2 ימינה מספקות אספקה נאותה של O2 לרקמות, מה שמוביל לירידה בייצור הארינטופואטין ואריתרוציטים עד חודשיים של חַיִים.
לילודים עם מחלת לב ציאנוטית מולדת יש רמות גבוהות של ארינטופואטין בסרום במהלך השבועות הראשונים לחייהם, הגורמת להתפתחות פוליציטמיה עקב גירוי אריתרופואיזיס. עובדה זו מצביעה על כך שהיפוקסיה היפוקסית היא גירוי לייצור ארינטופויטין ואריתרוציטים בתקופת גיל זו. אנמיה מהווה גם גירוי לייצור ארינטופואטין בתקופה זו, אם כי רמת ה-Hb שבה ייצור ההורמון מוגבר עשויה להיות נמוכה יותר בין גיל 0 ל-3 חודשים בהשוואה לבגרות.
תכונות של אנמיה בילדים
הגבולות התחתונים של רמת ה-Hb הנורמלית הם: 145 גרם לליטר ביילודים, 110 גרם לליטר בילדים מתחת לגיל 6 ו-120 גרם לליטר בילדים מעל גיל 6. רוב האנמיות בילדים הן אסימפטומטיות ומתגלות על ידי זיהוי רמות Hb נמוכות בסריקה שגרתית. לעיתים רחוקות, ילד אנמי עשוי להיות חיוור (בדרך כלל עם Hb
הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה מיקרוציטית בילדים היא מחסור בברזל, הנגרם ברוב המקרים על ידי גורמים תזונתיים. אצל מתבגרים, התפתחות תכופה של מחסור בברזל קשורה לעלייה אינטנסיבית במסת השריר אצל בנים ולהופעת תפקוד הווסת אצל בנות. גופו של יילוד משתמש במאגרי הברזל המתקבלים מהאם במהלך החודשים הראשונים לחייו. לכן, בתינוקות שנולדו מתחת לגיל 6 חודשים, מחסור בברזל הוא נדיר ביותר. אצל פגים, מחסור בברזל מתפתח בדרך כלל עד שמשקל הגוף הוכפל.
לפיכך, ילדים צעירים ובני נוער מהווים את קבוצת הסיכון העיקרית שבה יש צורך בעיקר בבדיקת Hb. אנמיה מחוסר ברזל בילדים מטופלת בקלות באמצעות תוספי ברזל. המינונים הרגילים של ברזל הם 3-6 מ"ג/ק"ג ליום לטיפול ו-1-2 מ"ג/ק"ג ליום לטיפול מונע. יתר על כן, טיפול בזמן באנמיה מחוסר ברזל אצל ילד יכול למנוע פגיעה קוגניטיבית בעתיד. לעתים רחוקות יותר נצפית אצל ילדים אנמיה של מחלות כרוניות, אשר בכל זאת נצפית לעתים קרובות אצל אלו שחולים לעיתים קרובות ולטווח ארוך על רקע מחלות זיהומיות שונות ולא זיהומיות. הרבה פחות שכיח, אנמיה מיקרוציטית אצל ילד יכולה להיגרם על ידי תלסמיה והרעלת עופרת.
לאנמיה נורמוציטית יש סיבות רבות, ולעתים קרובות מקשה על האבחנה. קביעת ספירת הרטיקולוציטים מסייעת באבחנה המבדלת: עם זאת, ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות כדי לשלול אנמיה של מחלה כרונית, המוליזה, המוגלובינופתיות, פגמים בקרום ואנזימופתיה (מחסור ב-Glucose-6-phosphate dehydrogenase ו-pyruvate kinase). אצל ילודים מוקדמים, סוג של אנמיה נורמוציטית הוא אנמיה מוקדמת של פגים. ליילוד יש רמות גבוהות של "דם אדום", ורמת ההמוגלובין בדם הטבור של פג אינה שונה מזו של תינוקות בלידה מלאה.
לאחר הלידה, ריכוז ההמוגלובין יורד במהירות ל-90-110 גרם/ליטר במהלך השבועות הראשונים של החיים שלאחר הלידה. עם זאת, הירידה ברמת ההמוגלובין בפגים היא מוקדמת ומשמעותית יותר ומגיעה ל-70-90 גרם/ליטר. לאחר 2 חודשי חיים, רמת ההמוגלובין בפגים מתחילה לעלות, וב-5 חודשים היא הופכת שווה ערך לרמת ההמוגלובין בפגים.
נכון לעכשיו, האופי הפוליאטיולוגי של אנמיה מוקדמת של פגים מוכר. בין הגורמים התורמים להתפתחות אנמיה בפגים, החשובים ביותר הם: ירידה באריתרופואיזיס עקב ייצור נמוך של ארינטופואטין, עלייה בנפח הדם במחזור הדם, ירידה במאגרי הברזל בגוף, מחסור בחומצה פולית. וויטמין E, ו"מתג" של סינתזה מ-Hb עוברי ל-HbA.
שאלת הטיפול באנמיה מוקדמת של פגים, עד לאחרונה, נראתה די קשה. מינוי מוקדם (בשבועות הראשונים לחיים) של תכשירי ברזל, חומצה פולית וויטמין E אינו מונע התפתחות אנמיה. עירוי RBC עלול להוביל לסיבוכים חמורים, ועירויים חוזרים ונשנים בקנה מידה קטן, הקשורים בדרך כלל לתורמים רבים ושונים, מגבירים את הסיכון לזיהום ומובילים לרגישות בגוף הילד. הופעתו של ארינטופואטין אנושי רקומביננטי בפרקטיקה הקלינית שיפרה משמעותית את תוצאות הטיפול באנמיה של פגים.
השימוש ב-rh-EPO הוכח כטיפול יעיל ובטוח ביותר לאנמיה מוקדמת של פגים. החדרת rh-EPO במינון של 600-750 IU/kg לשבוע בשילוב עם תכשירי ברזל מלווה בעלייה של פי שניים במספר הרטיקולוציטים תוך 10 ימים מתחילת הטיפול, האטה בקצב. של ירידה במספר אריתרוציטים, המוגלובין, המטוקריט והתייצבות של אינדיקטורים אלה לאחר 3-4 שבועות. יחד עם זאת, עיכוב הסינתזה של הארינטופויטין של הילד עצמו אינו מתרחש.
אנמיה מקרוציטית אינה שכיחה בילדים, אך עשויה לנבוע ממחסור בחומצה פולית ו/או בוויטמין B12, תת פעילות של בלוטת התריס ומחלות כבד. הצורה הנעורים של אנמיה מזיקה היא מחלה נדירה ושונה ממחלת מבוגרים בכך שהפרשת חומצת הקיבה אינה מופרעת ואין שינויים היסטולוגיים. התסמינים מתבטאים בגיל 9 חודשים עד 5 שנים. ככל שמהלך המחלה מחמיר, מופיעות עצבנות, אנורקסיה והפרעות נוירולוגיות. אנמיה מאופיינת במאקרוציטיות ובמאקרובולוציטוזיס ניכרת של אריתרוציטים. נויטרופילים גדולים ומפולחים יתר על המידה.
רמות ויטמין B12 בסרום הן מתחת ל-100 pg/mL (נורמלי הוא 200-300 pg/mL), רמות ברזל וחומצה פולית תקינות או מוגברות. בניגוד למבוגרים, ילדים אינם יכולים לזהות נוגדנים המכוונים לתאי פריאטלי או לגורם פנימי. בביופסיה של הקיבה נמצא קרום רירי ללא שינוי, אך אין פעילות של גורם פנימי בהפרשת הקיבה. לאחר מתן פרנטרלי של ציאנוקובלמין, תגובה מהדם מתפתחת במהירות. יש צורך בטיפול תומך לאורך חיי המטופל.
צורות נדירות של אנמיה שנקבעה גנטית, שהביטוי שלה, ככלל, מתרחש בילדות כוללות אנמיה של Diamond-Blackfan, אנמיה של Fanconi, אנמיה המוליטית כדורית תורשתית (מחלת מינקובסקי-צ'ופרד), אליפטוציטוזיס תורשתית וכו'.
תכונות גיל של קרישת דם בילדים
רוב האינדיקטורים של דימום דם בילדים בגילאי 1 עד 14 אינם שונים זה מזה באופן משמעותי, כמו גם מהערכים של האינדיקטורים המתאימים אצל מבוגרים. בילדים מתחת לגיל שנה, ערכים בודדים (זמן קרישת דם, ספירת טסיות דם ואינדקס הפעלת טסיות דם, מספר פרמטרים המשקפים את התכונות ההמוסטטיות של קריש דם) עשויים להיות שונים במקצת מאלו של ילדים מבוגרים יותר, מה שמשקף את המאפיינים התפקודיים של תקופת היילוד.
בלידת ילד בריא לטווח המלא, ישנה רמה נמוכה של גורם מגע XII (Hageman) עד 0.33-0.73 U/ml. השגת רמת הגיל המבוגר מתרחשת במהלך 6-12 החודשים הראשונים לחיים. רמת פלטשר פקטור (פרקליקריין) ופיצ'רלד-פלוג' (קינינוגן במשקל מולקולרי גבוה) מופחתת גם היא ל-0.53-0.21 U/ml ו-0.3-0.78 U/ml, בהתאמה, בהשוואה לתכולתם בילדים של שנת החיים הראשונה. ( 0.62-1.2 U/ml) ומבוגרים (0.5-1.36 U/ml). הגורם המורכב XII - kininogen במשקל מולקולרי גבוה של prekallikrein הוא הטריגר לכל המערכות הפרוטאוליטיות בפלזמה, לכן, עם מחסור תורשתי של מרכיביו, הן קרישת הדם והן המנגנון הפנימי של הפעלת הפיברינוליזה מופרעים.
מבחינה קלינית ניתן לממש זאת על ידי נטייה לסיבוכים פקקתיים על רקע ביטויים דימומיים. רמת הגורמים של שלב המגע של הקרישה עולה בצורה האינטנסיבית ביותר תוך 6 חודשים, ומגיעה לערך ממוצע עבור כל אחד מהגורמים עד 0.7 U / ml, ובגיל שנה, התוכן של גורמים אלה אינו שונה מ זה בילדים גדולים יותר. התוכן של גורמים תלויי ויטמין K בילודים מלאים ביום הראשון לחיים מופחת: רמת הפרותרומבין (II) היא 0.37-0.59 U/ml, פרוקונברטין (VII) - 0.47-0.85 U / ml, פקטור חג המולד (IX) - 0.34-0.75 U / ml, Stuart-Prower factor (X) - 0.26-0.54 U / ml. בימים הבאים של החיים, ריכוז הגורמים הללו יורד, ומגיע למינימום ביום השני-3.
קרישה פיזיולוגית נעלמת ללא תיקון תרופתי מיוחד עד היום ה-5-7. רמת הפקטור VII עד סוף השבוע הראשון לחיים מגיעה ל-0.62-1.16 IU/ml. התוכן של פקטור II, IX, X עולה בצורה האינטנסיבית ביותר במהלך 2-6 החודשים הראשונים, ומגיע לרמה ממוצעת של 0.7 U / ml בשישה חודשים, ובגיל שנה הוא שונה מהתוכן בילדים גדולים יותר. מידת הדיכאון של גורמים II, IX, X והסיכון למחלה דימומית של היילוד בתחילת תקופת הילודים מופחתים באופן משמעותי עם התקשרות מוקדמת של הילד לשד (ב-2-3 השעות הראשונות לאחר הלידה), שכן כמו גם עם קשירת חבל טבור מאוחרת. "היפוקואגולציה פיזיולוגית" במצבים של פקקת חובה של כלי חבל הטבור היא בעלת אופי אדפטיבי, שכן עלייה בפעילות קרישת הדם לרמה של חולים בוגרים יכולה לתרום להתפתחות פקקת ו-DIC גם במצבים פתולוגיים קלים.
מניעת היווצרות פקקת ושמירה על המצב המצטבר של הדם תלויה במידה רבה ברמת האנטיתרומבין III, מעכב קרישה אוניברסלי, המהווה עד 80% מכלל פעילות נוגדת הקרישה בפלזמה. בילודים מלאים, רמת האנטיתרומבין III בלידה היא 0.5-0.75 U/ml, היא עולה בחדות ב-6 חודשים ל-0.94-1.14 U/ml. במהלך הזמן הבא, התוכן של אנטיתרומבין III נשאר זהה לזה של מבוגרים. רמות מעכבי קרישה אחרים - α2-מאקרוגלובולין (1.4 U/ml) ו-α1-antitrypsin (0.93 U/ml) בלידה כמעט זהות לאלו של מבוגרים, 1.6 U/ml ו-1.0 U/ml, בהתאמה. עד גיל 6 חודשים, התוכן של α2-macroglobulin עולה בחדות ל-1.9 U/ml, ויורד בהדרגה בשנה לרמה של ילדים גדולים יותר. תכולה גבוהה יותר של α2-macroglobulin בילדים בתקופת היילוד היא, ככל הנראה, תגובה מפצה של הגוף שמטרתה למנוע סיבוכים פקקת עקב המחסור היחסי של אנטיתרומבין III.
זה מאושש על ידי עלייה חדה יותר ברמת המעכבים (α2-MG ו-α1-AT) בהשוואה לשינוי בפעילות של אנטיתרומבין III ב-DIC תת-חריף בילדים בני אותו גיל עם מחלות פיו-דלקתיות.
מדד המאפיינים המבניים של הקריש, המדד המוסטטי הכללי, נסיגת הקריש, מדד הפעלת הטסיות בילודים של השבוע הראשון והחודש הראשון לחיים נמוך בהשוואה לאותם אינדיקטורים בילדים מעל גיל שנה. שָׁנָה. תכונה זו של תקופת היילוד היא אחת הסיבות לנטייה לסיבוכים דימומיים בחולים צעירים. בנוסף, עקב היווצרות קריש פגום בהמוסטטי, קצב הפיברינוליזה הספונטני עולה בחדות, דבר שאינו תואם את מצב מערכת הפלסמין.
תכולת הפלסמינוגן ו-α2-אנטיפלסמין עד לזמן הלידה היא הנמוכה ביותר, בעוד שפעילות הפלסמינוגן הרקמה היא הגבוהה ביותר. במהלך תקופה זו, רמת מעכב המפעיל של פלסמינוגן רקמות היא פי שניים מזו של מבוגרים. בשנה אחת, תכולת הפלסמינוגן עולה ל-1 U/ml במקביל לעלייה ברמת ה-α2-anti-plasmin ל-1.2 U/ml על רקע ירידה בתכולת מפעיל פלסמינוגן רקמות. הפעלת פיברינוליזה ביילודים בולטת במיוחד בדקות הראשונות של החיים, הקשורה לכניסה לזרם הדם מהריאות בתחילת הנשימה של כמות גדולה של מפעיל פלסמינוגן. תהליך זה בולט ביותר עם קשירה מאוחרת של חבל הטבור (עד 5 דקות). כך, בימים הראשונים לאחר לידת הילד, מערכת ההגנה המוסטטית מותנית בתהליכי ההסתגלות של היילוד.
דַמֶמֶת
המופיליה מתייחסת לקרישת דם עם הפרה ישירה של המוסטזיס, המאופיינת בחוסר יציבות מבודד של אחד מכל גורם קרישת דם. יש המופיליה A (המופיליה הקלאסית), הנגרמת על ידי מחסור בגלובולין אנטי-המופילי של פקטור VIII, והמופיליה B (מחלת חג המולד), הקשורה למחסור בפקטור IX. השכיחות של המופיליה A היא 70-80%, והמופיליה B 6-13%. חסרים של שני גורמי קרישה אלו מהווים 96-98% מכלל הקרישה התורשתית. מ 0.3 עד 1.5% הוא המחסור של גורמים VII - proconvertin, XI - פלזמה thromboplastin precursor, X - Stuart-Prauer.
העובדה שהמופיליה היא מחלה תורשתית הייתה ידועה כבר במאה ה-5 לספירה. ה. כבר אז הם ידעו על נשים - משדרות של המופיליה לבניהן. מנצחות נשיות יכולות להעביר המופיליה לא רק לילדיהן, אלא גם דרך בנות-מנצחות לנכדים, נינים ובהמשך לצאצאים, מסיבה זו, התורשה של המופיליה בתמונה הקלינית לא תמיד מוכרת. שכיחות ההמופיליה במדינות שונות נעה בין 6.6 ל-18 לכל 100,000 תושבים גברים. הגנים המווסתים את הסינתזה של גורמים VIII ו-IX ממוקמים על כרומוזום X של הגן האחראי על הביוסינתזה של הגורם האנטי-המופילי. הגן הזה הוא רצסיבי.
מוליכות המחלה - נשים בעלות כרומוזום X תקין שני, ככלל, אינן סובלות מדימום, שכן פעילות הכרומוזום הפתולוגי מוסווה על ידי גנים דומיננטיים הממוקמים על הכרומוזום הבריא. אצל גברים, מחלה זו מתבטאת, שכן בכרומוזום הפגוע אין גנים הקובעים את הביוסינתזה של גורמים VIII ו-IX, כמו גם בכרומוזום Y. עם זאת, הפעילות של פקטור VIII אצל נשים מוליכות מופחתת בחצי בהשוואה לנורמה, והן עלולות לחוות דימומים במהלך הלידה, במהלך ניתוחים ופציעות. נשים הומוזיגוטיות מפתחות המופיליה חמורה.
הגורם להמופיליה יכול להיות שינויים כמותיים ואיכותיים בגורמי קרישת הדם. ישנן צורות תורשתיות וספונטניות של המחלה, האחרונה היא תוצאה של מוטציה חדשה שהופיעה. כיום ידוע שמוטציות ב-spermatogenesis גבוהות פי 30 מאשר באוגנזה. לכן, מוטציה של גנים בכרומוזום X עשויה להופיע בתחילה בגוף האב מאשר באם. המופיליה C (מחלת רוזנטל) קשורה למחסור בפקטור XI. הגן המופיליה C מקובע על כרומוזום Y, המחלה אוטוזומלית, בנות ובנים חולים, היא מופיעה בצורות הטרו והומוזיגוטיות. הצורה ההומוזיגוטית קשה.
בהתאם למהלך הקליני, נבדלות שלוש הצורות הבאות של המחלה.
1. צורה סמויה – דימום מופיע רק עם פציעות נרחבות והתערבויות כירורגיות גדולות, וגם אז לא בכל המקרים. בהיעדר מצבים אלה, ייתכן שאדם אינו מודע למחלה.
2. צורות קלות - ככלל, ביטויים דימומיים נעדרים. דימום יכול להתרחש עם טראומה או ניתוח.
3. לצורות חמורות של המחלה יש קווי דמיון עם המופיליה A. דימום ספונטני מתון מהקרום הרירי של חלל הפה והאף נצפה. לפעמים, עם חשיפה לאור, מתרחשות חבורות והמטומות לא מספקות, יתכנו hemarthroses חריפים, כמה בנות בתקופת ההתבגרות חוות מחזור בשפע, אשר פוחת עם הגיל.
פתוגנזה. התפתחות הדימום מתרחשת בקשר עם הפרה של קרישת דם עקב חוסרים בגורמים VIII, IX או XI (קדם פלזמה טרומבופלסטין).
תמונה קלינית. המופיליה מאופיינת באפיזודות חוזרות של דימום ורגישות מוגברת לפציעה. המופיליה מאופיינת בעיקר בדימום מסוג ההמטומה - המטומות בין-שריריות גדולות, תוך-שריריות, שטפי דם חריפים חוזרים במפרקים, שכנגדם מתרחשת דלקת מפרקים כרונית. ישנם מאפיינים הקשורים לגיל של אופי הדימום. אז, לילודים יש cephalohematomas נרחב, דימום מאוחר מחבל הטבור, שטפי דם תת עוריים ותוך עוריים. רוב הילדים אינם חווים שטפי דם עד שהם מתחילים לזחול וללכת. החיסון בשנה הראשונה לחיים גם אינו שלם ללא דימום, במהלך בקיעת שיניים, מהחור של השן העקורה בילדים חולים, צוין דימום. לאחר 3 שנים מצטרפים שטפי דם במפרקים שונים.
דימום עם המופיליה ממושך. המטומות תת עוריות יוצרות "גידולים" ללא כאב בגדלים שונים, אשר חולפים במשך זמן רב (עד חודשיים) עם פריחה מכחול-סגול לצהוב. דימום בעור יכול להימשך עד 16 ימים או יותר. דימום מהריריות מתרחש ב-3/4 מהחולים עם המופיליה. הדימום השכיח ביותר מהאף והחניכיים.
דימום ממערכת העיכול נובע מטראומה לבטן, בנוכחות אבנים בכליות יתכן דימום כליות ספונטני.
המטומות תוך שריריות מתרחשות לאחר חבורות ונראות בעיקר בהמופיליה חמורה. הם יכולים לחזור מדי שנה באותו אזור, מלווים בחום, חולה, צהבת, urobilinuria, אנמיה. חבלה של העין עלולה לגרום לדימום רטרואורביטלי, אקספטלמוס, דחיסת עצבים ועיוורון.
לרוב נצפה נזק למפרק, אשר באופן קלאסי עובר שלב מסוים: hemarthrosis - hemarthritis - ankylose. דימום לתוך המפרק מתבטא בעלייה מהירה בנפח המפרק (לעיתים קרובות הברך). מישוש המפרק אינו כואב, אך עם דימום גדול, המתח של השקית המפרקית גורם לכאבים עזים, נוצר קושי בתנועה והרגל תופסת תנוחה כפופה יותר. עם ספיגת הדם היוצא, הטמפרטורה עלולה לעלות, קצב שקיעת האריתרוציטים עשוי לעלות.
עם הישנות, צילום הרנטגן מראה אוסטאופורוזיס של המשטחים המפרקים עקב ניקוי הסתיידות. ההתפתחות ההפוכה של hemarthrosis מתרחשת בשבוע 2-3. לעתים קרובות זהו הסימן הראשון והיחיד לביטוי של המופיליה. הדם שנשפך לחלל המפרק יכול להיספג לחלוטין ללא השפעות שיוריות, אך שטפי דם חוזרים ונשנים באותו מפרק מובילים להפרה בתפקודו.
Hemarthritis - תוספת של דלקת של הממברנות הסינוביאליות לדימום לתוך המפרק - מביאה לתהליך כרוני במפרק שנשאר נפוח ואינו יורד בנפחו.
הטיפול בהמופיליה מורכב מהחלפת הגורם החסר, כמו גם ביטול ההשלכות של שטפי דם, בעיקר במפרקים.
שיטות מודרניות לטיפול בהמופיליה הן:
1) שיטה מניעה;
2) טיפול במקרה של דימום. מטרת שיטת המניעה היא לשמור על פעילות הגורם החסר ברמה של 5% מהנורמה המאפשרת הימנעות משטפי דם במפרקים. הטיפול מתחיל בדרך כלל בגיל שנה עד שנתיים לפני או אחרי תחילת הדימום הראשון. משך הטיפול המונע הוא לכל החיים. במצב זה, לילדים אין נזק למערכת השרירים והשלד, הם מותאמים חברתית, הם יכולים לעשות ספורט.
ההכנות לטיפול בתחליפי המופיליה מתחלקות לשתי קבוצות: מתקבלות מפלסמה תורמת ומתקבלות באמצעות טכנולוגיית DNA רקומביננטי. היתרונות של גורמים רקומביננטיים הם: אי תלות בייצור מפלסמה התורם, פעילות ספציפית גבוהה, בטיחות ויראלית מוחלטת. המינונים המומלצים של גורמי קרישה במקרים ספציפיים שונים ומחושבים תוך התחשבות במשקל הגוף של הילד, הפעילות הספציפית של התרופה ושלב המחלה.
וסקוליטיס דימומית
Hemorrhagic vasculitis - hemorrhagic immune microthrombovasculitis או (מחלת Schönlein-Genoch) היא מחלת הדימום השכיחה ביותר בילדות. זה מבוסס על microthrombovasculitis מרובה, אשר משפיע על כלי העור והאיברים הפנימיים (נימים, עורקים, ורידים). ילדים מגיל שנתיים עד 8 חולים לעתים קרובות יותר בשכיחות של 25 מקרים לכל 10,000 ילדים. אטיולוגיה.
דלקת כלי דם דימומית היא מחלה פוליאטיולוגית, שהתפתחותה מקודמת על ידי גורמים אלרגניים: זיהום סטרפטוקוקלי ונגיפי בדרכי הנשימה, אשר, ככל הנראה, קשורה בשכיחות הגדולה ביותר בעונה הקרה, כמו גם חיסונים, אלרגיות למזון ולתרופות. כל הגורמים הללו פועלים כאנטיגנים המעורבים ביצירת החלק האנטיגני של קומפלקס האנטיגן-נוגדנים.
פתוגנזה. נכון לעכשיו, אין הוכחות משכנעות לכך שדלקת כלי דם דימומית היא מחלה אוטואימונית. לאנטיגנים ממקורות שונים ותגובת אנטיגן-נוגדנים לא ספציפית יש השפעה מזיקה על נימים, עורקים ווורידים. יתרה מכך, קומפלקסים של אנטיגן-נוגדנים, כידוע, משקעים ומסולקים מזרם הדם על ידי תאים פגוציטים. קומפלקסים חיסוניים מסיסים או במחזור נוצרים עם דומיננטיות כמותית משמעותית של אנטיגן על פני נוגדנים. הקומפלקסים החיסונים במחזור והמשלימים המופעלים על ידם הם הגורמים לדלקת כלי דם עם נמק פיברינואידי, בצקת פריוואסקולרית, חסימת מיקרו-סירקולציה, חדירת לויקוציטים, שטפי דם ושינויים דיסטרופיים בנגע, עד לנמק.
פני השטח המופרעים של דופן כלי הדם הם היוזם של תהליך פקקת תוך וסקולרית. אלמנטים מבניים של דופן כלי הדם, כאשר הם פגומים, מתחילים לקדם הידבקות טסיות דם, להפעיל את התגובה של שחרור גורמי צבירה אנדוגניים מהם, להשתתף בהצטברות הטסיות ולהפעיל את שלב המגע של תהליך קרישת הדם. הגורם מייצב הפיברין של דופן כלי הדם מקדם את היווצרות הפיברין הסופי. Microthrombovasculitis מתפתח עם קרישיות יתר, השוררת בכל שלבי המחלה.
יחד עם קומפלקס האנטיגן-נוגדנים עם המשלים, פועלים על דופן כלי הדם חומרים דמויי היסטמין והיסטמין, המצטברים יתר על המידה בדם החולים. למנגנון הנוירווסקולרי התורם להתפתחות מיקרוטרומבוזה יש חשיבות רבה.
תמונה קלינית. מחלה דימומית זו מאופיינת בדימום וסגוליטי-סגול עם הביטוי השכיח ביותר של דימום על העור (תסמונת העור); אלמנטים של הפריחה מורמות מעט ומתוחמים בקפדנות, אינם נעלמים כאשר לוחצים עליהם. עבור ילדים, יחד עם פריחות, אנגיואדמה אופיינית לכפות הידיים והרגליים, השפתיים, האוזניים, העיניים והקרקפת.
פריחות עשויות להיות מלווה בפוליארתריטיס - תסמונת עור-מפרקית. במקרה זה, יש נפיחות באזור המפרקים הגדולים (במיוחד לעתים קרובות בברך ובקרסול), המלווה בכאבי תעופה בעוצמה משתנה. תסמונת הבטן יכולה להתבטא על רקע תסמונת עור או עור-מפרקי, אך לעיתים רחוקות קודמת להן, ומתבטאת בבידוד עם שטפי דם בדופן המעי או בצפק, בצקות ודיסקינזיה של מערכת העיכול. כאבי בטן יכולים לחזור תוך יום, מספר ימים, שבוע או יותר. התסמונת מלווה לרוב בחום, עלייה במספר הלויקוציטים בדם ההיקפי ועלייה בקצב שקיעת אריתרוציטים, עם איבוד דם גדול עלולות להתפתח אנמיה וקריסה. ההמוסטזיוגרמה מראה היפרתרומבוציטוזיס וקרישיות יתר.
הביטויים הקליניים של התסמונת הכלייתית הם למעשה גלומרולונפריטיס חריפה שהתפתחה על רקע תסמונות עור, עור-פרקי או אחרות. נזק לכליות יכול להתרחש גם בהתאם לסוג הגלומרולונפריטיס הכרונית. בכל מקרה, מיקרו ומקרוהמטוריה, פרוטאינוריה, צילינדרוריה נצפים. יתר לחץ דם עורקי בצורה זו של דלקת כליות בילדים הוא נדיר. לפעמים מתפתחת תסמונת נפרוטית. גרסאות נדירות של מהלך של וסקוליטיס דימומי הן קרדיטיס והפרעות נוירולוגיות.
אבחון. בנוסף לאנמנזה וקביעת סוג הדימום וסקוליטי-סגול, הושלם האבחון של מחקר ההמוגרמה וההמוסטזיוגרמה. דם היקפי מאופיין היפרתרומבוציטוזיס, לויקוציטוזיס עם אאוזינופיליה.
מצב קרישת יתר שורר בהמוסטזיוגרמה, שהגורם הפתוגני העיקרי שלה הוא ירידה משמעותית בתכונות נוגדות קרישה, הפחתה בזמן הטרומבין, האצת נטרול (או אי שימוש תפקודי) בהפרין המוסף מבחוץ - עליה ב סבילות לפלסמה להפרין.
כמעט לכל החולים יש עיכוב של המערכת הפיברינוליטית: אחוז נמוך של פיברינוליזה ספונטנית, ישנה גם עלייה משמעותית בצפיפות קריש הדם. סוג זה של המוסטזיוגרמה אופייני לשלב קרישיות יתר של DIC. המחקרים הבאים חשובים להערכת החומרה והווריאציה של מהלך התהליך.
1. קביעה כמותית של תכולת פקטור פון וילברנד בפלזמה. רמתו בדלקת כלי דם דימומית עולה באופן טבעי (פי 1.5-3.0), מידת העלייה תואמת את חומרת ושכיחות הנזק המיקרו-וסקולרי (נזכיר כי האנדותל של כלי הדם הוא האתר היחיד לסינתזה של פקטור פון וילברנד).
2. קביעת התוכן של קומפלקסים חיסוניים במחזור בפלזמה מאשרת את הקשר של המחלה עם מנגנון בסיסי זה. רמות הפלזמה של קומפלקסים אלו בדרך כלל מוגברות בדלקת כלי דם דימומית.
3. היפר-פיברינוגנמיה, רמות מוגברות בפלזמה של α2- ו-γ-גלובולינים, וכן α1-acid glycoprotein משקפים את חומרת וחומרת המחלה.
4. קביעת אנטיתרומבין III ומידת העמידות להפרין בפלזמה חשובה לבחירת המינון הנדרש של סודיום הפרין וסילוק חלבוני "פאזה חריפה" מדם המטופל. כדי להעריך את פעילות התהליך הדלקתי, כדאי ללמוד חלבונים בשלב אקוטי (C-reactive, α1-glycoprotein, fibrinogen), ואת מידת ההפעלה של מונוציטים.
יַחַס. נקבע על ידי המנגנונים הידועים של התפתחות של וסקוליטיס דימומי, צריך להיות מורכב ואינדיווידואלי. ישנם סוגים בסיסיים, אלטרנטיביים ותסמינים של טיפול. טיפול בסיסי כולל: הגבלת פעילות ודיאטה; השימוש בנוגדי טסיות ותרופות נוגדות קרישה; אנטרוסורבנטים ואנטי-היסטמינים; טיפול בעירוי; סוכנים אנטיבקטריאליים; טיפול פרדניזולון.
טיפול סימפטומטי: נוגדי עוויתות ומשככי כאבים; טיפול בפתולוגיה נלווית; שיקום של זיהום כרוני. ילדים שחלו בדלקת כלי דם דימומית דורשים שיקום והשגחה מרפאה במהלך השנה.
מחלות ממאירות של מערכת הדם והמערכת החיסונית בילדים
מבין הגידולים הממאירים בילדים, 34% הם לוקמיה, מחלות מיאלופרוליפרטיביות ומחלות מיאלודיספלסטיות. הנפוצים ביותר הם: לוקמיה לימפובלסטית חריפה - 35-40 ילדים לכל מיליון ילדים; לוקמיה מיאלובלסטית חריפה - 7 ילדים למיליון; מחלה מיאלופרוליפרטיבית כרונית - 1.2-1.7 למיליון ילדים; תסמונת מיאלודיספלסטית היא 1.4 לכל מיליון ילדים; לימפומות חולות מדי שנה מ-6 עד 9 ילדים לכל מיליון ילדים.
ישנם מאפיינים הקשורים לגיל של מבנה ההיארעות: לתסמונת המיאלודיספלסטית יש שיא בילדים משנת החיים הראשונה, אצל מתבגרים שיעור הלוקמיה החריפה יורד, אך שיעור הלימפומות עולה באופן משמעותי.
שיעור ההישרדות של ילדים עם ניאופלסמות ממאירות לפי רישום סרטן טריטוריאלי שונה מאוד: שיעור ההישרדות של ילדים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה הוא 75-80%, עם לימפומות - 80-86% בקבוצת הגיל 1-4 שנים - 17.5 לכל מיליון ילדים. שיא התמותה מלימפומות (5 למיליון) מתרחש אצל מתבגרים בני 15-17.
אבחון המחלה מבוסס על ההיסטוריה, הבדיקה הגופנית ומערכת של פרמטרים מעבדתיים:
1) בדיקת דם כללית;
2) ניתוח ביוכימי של דם;
3) אולטרסאונד של חלל הבטן;
4) צילום חזה;
5) א.ק.ג, אקו לב;
6) בדיקה אצל רופא עיניים ורופא אף אוזן גרון;
7) ניקור בעמוד השדרה;
8) מיאלוגרמה.
האבחנה מבוססת על ההערכה הבאה של מצע הגידול במח העצם ובנוזל השדרה.
1. בדיקה ציטולוגית.
2. מחקר ציטוכימי.
3. אימונופנוטייפ (מאפשר לזהות תת-קבוצות של לוקמיה בעלות התנהגות קלינית שונה, חושף מספר סימנים פרוגנוסטיים במהלך המחלה, מאפשר לתכנת את עוצמת הטיפול).
4. שיטות גנטיות ציטוגנטיות ומולקולריות.
השיטות מאפשרות להעריך את מצב המנגנון הכרומוזומלי והבנת היסודות של טרנספורמציה ממאירה. כרומוזום פילדלפיה (Ph-chromosome) הוא אנומליה ציטוגנטית המופיעה ב-3-5% מהילדים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה ובעלת פרוגנוזה גרועה (שיעור ההישרדות הוא 25-30% מהילדים החולים). תכונה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים מתחת לגיל שנה היא סידור מחדש של הגן MLL (גורם פרוגנוסטי לא חיובי). תכונה ציטוגנטית חיובית היא טרנסלוקציה t עם היווצרות הגן TEL/AML1. ביטוי של TEL/AML1 בלוקמיה לימפובלסטית חריפה הוא אינדיקטור לפרוגנוזה טובה ולסבירות להפוגה ארוכת טווח. גורם פרוגנוסטי חשוב הוא הערכת מחלה שיורית מינימלית. נוכחות MRD לאחר השראת הפוגה או לפני טיפול תחזוקה נמצא בקורלציה עם פרוגנוזה גרועה.
יַחַס. משך ההפוגה המושרה במחלות ממאירות נקבע על ידי הקפדה על עקרונות הטיפול המבויים:
1) טיפול אינדוקציה הולם;
2) איחוד רב-סוכנים של הפוגה;
3) כימופרופילקסיס וכימורדיופרופילקסיה של נוירולוקמיה (ילדים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי T ומתחת לגיל שנה הם קבוצת סיכון גבוהה);
4) טיפול תחזוקה ארוך טווח.
העיקרון המודרני של אונקוהמטולוגיה ילדים הוא חלוקת המטופלים לקבוצות לפי עוצמת הטיפול המשמש, בהתאם לפרוגנוזה הצפויה. בהתבסס על המאפיינים הפרוגנוסטיים שהוכנסו למערכות הסיווג של הפרוטוקולים הטיפוליים, המטופלים מחולקים לקבוצות ומתגבשת אסטרטגיית טיפול ועוצמתה. הפרוטוקולים הטובים ביותר בשימוש ברפואת ילדים כוללים את אלה של מספר קבוצות אירופאיות ומספר חוקרים אמריקאים.
כל המחקרים הללו שיפרו משמעותית את שיעור ההישרדות ללא מחלה של חמש שנים בילדים (למשל, עד 78-80% עבור לוקמיה לימפובלסטית חריפה).
ברוסיה, FNKTs DGOI אותם. דמיטרי רוגאצ'ב פיתח פרוטוקול חדש לטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים "מוסקבה-ברלין 91". הרעיון המרכזי של התוכנית הוא למנוע התפתחות של נוירולוקמיה (פרדניזולון הוחלף בדקסמתזון, משטר של שימוש ארוך טווח באספרגינאז וכימופרופילקסיה מקומית עם שלוש תרופות הוכנסו במהלך השנה הראשונה לטיפול). הפרוטוקול מציג דחיה של כימותרפיה אינטנסיבית במינון גבוה, כתוצאה מכך - טיפול בחולים במרפאות חוץ, ירידה בצורך בטיפול נלווה ועירויים של רכיבי דם, לעיתים קרובות - דחיית הקרנת גולגולת.
אחת משיטות הטיפול המתקדמות לילדים עם מחלות ממאירות של מערכת הדם היא השתלת תאי גזע המטופואטיים, תאי גזע מדם היקפי, דם טבורי. עם זאת, יש להכיר בכך שהופעתם של פרוטוקולים יעילים יותר לטיפול תרופתי אגרסיבי נמוך במספר מחלות עשויה להעביר את ההשתלה לקו הטיפול השני או להפוך אותה למיותרת לחלוטין. דוגמה לכך היא היעילות הגבוהה של כימותרפיה סטנדרטית ללוקמיה לימפובלסטית חריפה או טיפול בלוקמיה פרומיאלוציטית המבוססת על שילוב של כימותרפיה ו-ATRA. בהיעדר טיפול אלטרנטיבי יעיל, HSCT אלוגני או אוטולוגי הופך לאופציה הכרחית בטיפול במחלות דם ממאירות בילדים.
מַהוּת : שינויים ספציפיים בבדיקת הדם ובמח העצם עקב האטיולוגיה והוריאנט הפתוגנטי של אנמיה.
שיטות מחקר במעבדה:
1. ירידה ברמת המוגלובין
(אצל גברים, ירידה ברמות ההמוגלובין מתחת ל-130 גרם לליטר, בנשים מתחת ל-120 גרם לליטר.)
2. הפחתת מספר תאי הדם האדומים
(עבור גברים פחות מ-4 X 10 12/ליטר, לנשים 3.7 X 10 12/ליטר)
3. שינוי אינדקס הצבעים
(נורמה 0.82 - 1.05; עם אנמיה היפוכרומית< 0,82, при гиперхромной > 1,05)
4. שינוי בצורה, גודל, צבע של אריתרוציטים:
שונות של אריתרוציטים בצורה - פויקילוציטוזיס (פלנוציטים, מיקרוספרוציטים,
אובליציטים, בצורת מגל, סטומטוציטים וכו')
הבדל בעוצמת הצבע - אניזוכרומיה (היפוכרומית, היפרכרומית)
על פי הקוטר הממוצע של אריתרוציטים, אנמיה נורמוציטית, מיקרוציטית,
מקרוציטי
הופעת אריתרוציטים מיקרוציטיים-היפוכרומיים וירידה במדד הצבעים אופיינית לאנמיה הנגרמת על ידי מחסור בברזל בגוף או הפרה של הובלתו, ניצולו או ניצולו מחדש (מחסור בברזל ואנמיה סידרובלסטית, אטרנספרינמיה)
נוכחות של מקרוציטים היפרכרומיים בדם ועלייה במדד הצבע נצפים באנמיה מגלובלסטית.
מקרוציטוזיס מתגלה גם באנמיה הנגרמת על ידי טיפול ציטוסטטי. תאי הדם האדומים האופייניים בצורת מגל הם ספציפיים לאנמיה חרמשית. בנוסף, עם מחלה זו, כמו גם עם אנמיה מחוסר ברזל, יש הטרוגניות של אריתרוציטים בגודל (אניסוציטוזיס: קוטר אריתרוציטים משתנה בין 3 ל-15 מיקרון) ובצורה (פויקילוציטוזיס).
מספר אנמיות הנגרמות כתוצאה מפגיעה בהמטופואזה מתבטאות במצבים נורמוציטיים נורמוכרומיים: אנמיה היפופלסטית (אפלסטית), אנמיה היפו-פרוליפרטיבית (עם מחלת כליות, תפקוד לקוי של בלוטת התריס ובלוטת יותרת המוח, דלדול חלבון), אנמיה המתרחשת עם שחפת או השפעות רעילות על רקמה מיאלואידית של כימיקלים (קוטלי חרקים, chloramphenicol, hydantoins).
באנמיה הנגרמת מתהליך דלקתי זיהומי או כרוני, מתגלים תחילה אריתרוציטים נורמכרומיים-נורמוציטים, אך לאחר מכן מספר המיקרוציטים ההיפוכרומיים עולה.
ירידה במספר אריתרוציטים בקצב העולה על 10% בשבוע מעידה בבירור על הרס המואץ שלהם. המנגנונים הרגילים של תופעה זו הם כדלקמן: הצטברות והרס של אריתרוציטים בטחול; המוליזה הנגרמת על ידי נוגדנים; הפרה של המבנה של ממברנות אריתרוציטים; פגמים מולקולריים (גנטיים) בהמוגלובין. במקרים אלה, האינדיקטור של התנגדות אוסמוטי של אריתרוציטים (התנגדות להמוליזה) הוא אינפורמטיבי.
אבחנה מבדלת של אנמיה המוליטית מבוססת על מחקרים המטולוגיים נוספים: קביעת זמן דימום, נסיגת קריש, זמן פרוטרומבין, תוצרי פירוק פיברין וכו'.
5. שינוי במספר הרטיקולוציטים (בדרך כלל, מספר הרטיקולוציטים הוא 0.2 - 1% מכלל תכולת האריתרוציטים)
עלייה ברטיקולוציטים יכולה לשמש קריטריון להפעלת המטופואזה במח העצם. זה נצפה עם אובדן דם (במיוחד חריף), אנמיה המוליטית (אנמיה היפר-רגנרטיבית).
ירידה במספר הרטיקולוציטים (מוחלט או יחסי) היא אינדיקטור לירידה בהמטופואזה. זה נצפה עם אנמיה היפופלסטית (אפלסטית), עם אנמיה הנגרמת על ידי מחסור בברזל, ויטמין B 12 או חומצה פולית, כמו גם בעת נטילת תרופות ציטוסטטיות או מחלת קרינה (אנמיה היפורגנרטיבית).
6. קביעת ההתנגדות האוסמטית של אריתרוציטים (בדרך כלל, המוליזה של אריתרוציטים מתחילה בריכוז נתרן כלורי של 0.42 - 0.46%, והמוליזה מלאה - ב-0.3 - 0.32%)
7. שינוי בתכולת הברזל בסרום (תכולת הברזל הרגילה בסרום היא 12.5 - 30.4 מיקרומול/ליטר). עלייה בשיעור מתרחשת עם אנמיה המוליטית, מפרנית והיפופלסטית. ניתן להבחין בעלייה כוזבת במקרים בהם המטופל קיבל תכשירי ברזל פרנטרליים במשך 2-3 חודשים לפני המחקר. ירידה במדד נצפית עם אנמיה מחוסר ברזל.
8. יכולת קושרת הברזל הכוללת של הסרום (OZhSS) 30.6 - 84.6 מיקרומול/ליטר - עולה עם אנמיה מחוסר ברזל.
9. ביצוע בדיקת דספרל (קביעת ברזל בכמות השתן היומית לפני ואחרי מתן דספרל, שהוא קומפלקסון ברזל, במינון של 500 מ"ג; הנורמה היא 0.8-1.3 מ"ג ברזל). נצפית ירידה בהפרשת ברזל באנמיה מחוסר ברזל.
10. קביעת רמת הפריטין בסרום (מצביע על ברזל - רזרבות); נורמלי אצל גברים - 106 ± 21.5 מיקרוגרם לליטר, בנשים - 62 ± 4.1 מיקרוגרם לליטר. ירידה במדד נצפית עם אנמיה מחוסר ברזל.
11. עלייה במיאלוגרמה במספר האלמנטים האריתרואידים
פתולוגיה פרטית
אנמיה עקב איבוד דם (אנמיה פוסט-מורגית).
אנמיה פוסט-דמורגית חריפהמתפתח כתוצאה מאובדן דם בודד או חוזר תוך תקופה קצרה. איבוד דם חריף של 500 מ"ל או יותר מהווה איום רציני על בריאותו של מבוגר. אובדן מהיר של 25% מכמות הדם הכוללת עלול להוביל למוות אם לא ניתן טיפול רפואי מיידי.
בתמונה הקלינית באות לידי ביטוי תופעות של אי ספיקת לב וכלי דם חריפה, הלם פוסט-המוררגי, עקב ירידה משמעותית בנפח הדם במחזור הדם וחוסר חמצן כללי (תסמונת מחזורית-היפוקסית).
תסמונת המטולוגית באובדן דם חריף: שינויים בתכולת ההמוגלובין והאריתרוציטים משתלבים בשלושה שלבים. ביום הראשון לאחר איבוד הדם, פרמטרי ההמוגרמה משתנים מעט או תואמים לאנמיה בינונית, שכן בתגובה לאוליגמיה, הדם זורם מהמחסן. בימים 2-3, כתוצאה מהתפתחות הידרמיה, יורד תכולת אריתרוציטים והמוגלובין בנפח הדם. מ-3-7 ימים בדם ההיקפי, מתגלים סימנים להפעלה חדה של אריתרופואזיס: רטיקולוציטוזיס, נורמובלסטוזיס, פוליכרומטופיליה, לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה וטרומבוציטוזיס.
אנמיה פוסט-המוררגית כרוניתלמעשה, זוהי אחת הגרסאות של אנמיה מחוסר ברזל. הוא מתפתח כתוצאה מאובדן דם כרוני ברור או בלתי מורגש (נסתר), המוביל לאובדן משמעותי של ברזל.
אנמיה עקב הפרעה ביצירת RBC
ו (או) המוגלובין
אנמיה מחוסר ברזל
אנמיה מחוסר ברזל מהווה 80% מכלל האנמיות. הבסיס לאנמיה מחוסר ברזל הוא מחסור בגוף של ברזל, הדרוש לבניית המוגלובין, המתרחש כתוצאה מתהליכים פתולוגיים שונים:
עם אובדן מוגבר (ריאתי, מערכת העיכול, דימום רחמי וכו')
הכנסה לא מספקת
צריכה מוגברת וצורך בברזל (גיל ההתבגרות, הריון, הנקה),
הפרעות ספיגה (דלקת מעיים כרונית וכו').
הקריטריונים העיקריים לאנמיה מחוסר ברזל הם:
1. תסמונת מחזורית-היפוקסית
2. תסמונת סידרופנית
3. תסמונת המטולוגית:
אינדקס צבע נמוך (היפוכרומיה),
אניסוציטוזיס, פויקילוציטוזיס, פוליכרומזיה במריחת דם היקפית,
הפחתת תכולת הרטיקולוציטים (אנמיה מחוסר ברזל לא מטופלת היא היפו-רגנרטיבית).
ירידה בפריטין בסרום והפחתת הפרשת ברזל בשתן בבדיקת הדפרל.
B 12 - ו-FOLIO-DEFICIENCY ANEMIA (אנמיה מאקרוציטית, מגלובלסטית)
הסיבה להתפתחות אנמיה זו יכולה להיות:
צריכת תזונה לא מספקת של ויטמין B12 או חומצה פולית,
חוסר ספיגה של ויטמין B 12 או חומצה פולית: מחלת Immerslund-Gresbeck (היעדר מולד של קולטנים לוויטמין B 12 במעי הדק), פגיעה בייצור גסטרומוקופרוטאינים - גורם קאסל "פנימי", כריתת קיבה מלאה,
ספיגה תחרותית של ויטמין B 12 במעי (פלישה רחבה של תולעי סרט), דלקת מעיים, כריתות של המעי הדק, אלכוהוליזם
הוצאה מוגברת (הריון, יילודים).
הקריטריונים העיקריים לאנמיה של B 12 וחסר פולאט הם:
2. תסמונת חוסר B 12.
3. תסמונת המטולוגית.
תסמונת המטולוגית כוללת:
ירידה בכמות ההמוגלובין ותאי הדם האדומים,
אינדקס צבע גבוה (היפרכרומי),
מקרוציטוזיס, מגלוציטוזה, אניסוציטוזיס, פויקילוציטוזיס,
נורמובלסטים בדם, גופים עליזים, טבעות קאבוט,
רטיקולוציטופניה (היפו-, מתחדשת) בהיעדר טיפול בוויטמין B 12,
היפר-סגמנטציה של נויטרופילים,
לויקופניה, טרומבוציטופניה,
Megaloblastic hematopoiesis (בהיעדר טיפול B 12).
אנמיה היפו-אפלסטית
קבוצה זו של אנמיה מבוססת על הפרה (עיכוב) של שגשוג תאי אריתרואיד במח העצם, לרוב בשילוב עם הפרה מחיידקים אחרים עקב נגעי גידול במח העצם (לוקמיה, מיאלוקרצינוזה), אפלזיה, מיאלופיברוזיס, כמו גם בסוגים שונים של מיאלודיספלסיה (תסמונת מיאלודיספלסטית).
קבוצה זו יכולה לכלול גם אנמיה עם מנגנונים מורכבים יותר, שאחד מהם הוא אי ספיקת מח עצם. אלה עשויים לכלול אנמיה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, אנדוקרינופתיות מסוימות (היפופיטויטריזם, תת פעילות של בלוטת התריס), היפרנפרום.
אנמיות אלו יכולות להופיע בעת חשיפה לקרינה מייננת, שיכרון (בנזן, ציטוסטטים ותרופות אחרות), זיהומים כרוניים (כולל ויראליים), גרורות של גידולים ממאירים.
הקריטריונים העיקריים לאנמיה הקשורה לאי ספיקת מח עצם הם:
1. תסמונת מחזורית-היפוקסית.
2. תסמונת המטולוגית:
תסמונת המטולוגית כוללת:
אריתרוציטופניה, לויקופניה, טרומבוציטופניה - פנציטופניה,
רטיקולוציטופניה (היפורגנרטיבית, מחדשת),
מדד הצבע מופחת או תקין (היפוכרומי, עשוי להיות נורמכרומי),
לימפוציטוזיס יחסית,
בדקור עצם החזה באנמיה אפלסטית, מח העצם חסר באלמנטים תאיים, מח העצם מוחלף ברקמת שומן.
עם טרפנוביופסיה, החלפה של מח העצם ברקמה סיבית אופיינית למיאלופיברוזיס ואוסטאומיאלוסקלרוזיס.
3. תסמונת הדימום.
4. תסמונת הכשל החיסוני.
אנמיה עקב הרס מוגבר של אריתרוציטים
אנמיה המוליטית
התסמין העיקרי של קבוצת אנמיה זו הוא קיצור תוחלת החיים של אריתרוציטים, שהוא בדרך כלל כ-120 יום.
המוליזה יכולה להתרחש במהלך תהליכים פתולוגיים שונים, להתקדם באופן קבוע או אפיזודי בצורה של משברים, להיות בעיקר תוך תאית או תוך כלי דם.
יש צורך להבחין בין 2 קבוצות של אנמיה המוליטית - תורשתית ונרכשת, הנבדלות ביניהן בהפרעות העיקריות שבבסיס ההמוליזה, במהלך המחלות, בשיטות האבחון והטיפול.
אנמיה תורשתית מחולקת ל-3 קבוצות:
ממברנופתיה (אנמיה מיקרוספרוצית של מינקובסקי-צ'ופרד).
המוגלובינופתיות (אנמיה חרמשית, תלסמיה).
פרמנטופתיות.
הגורמים המובילים להיווצרות אנמיה המוליטית נרכשת הם כמה אקזוטוקסינים זיהומיות, כמה רעלים (פטריות, נחש וכו'), חומרים כימיים (עופרת, מתכות כבדות וכו'), גורמים מכניים (מסתם לב מלאכותי, המוגלובינוריה במרץ וכו'. ).
הפתוגנזה של אנמיה המוליטית נרכשת מבוססת על מנגנוני חיסון. העיקריים שבהם הם:
מנגנון איזו-אימוני של נזק אריתרוציטים (מחלה המוליטית של היילוד, אנמיה המוליטית לאחר עירוי) - נוגדנים מיוצרים לאיזואנטיגנים של אריתרוציטים (A, B, Rhesus),
מנגנון הטרואימוני של פגיעה באדמית - נוגדנים מיוצרים כנגד קומפלקס של אנטיגנים אריתרוציטים של חומרים זרים (מיקרואורגניזמים, תרופות, כימיקלים),
מנגנון אוטואימוני של פגיעה באריתרוציטים - נוגדנים מיוצרים ביחס לאנטיגנים ללא שינוי של אריתרוציטים משלהם, אשר נובע מהתמוטטות של סבילות אימונולוגית (עם זאבת אדמנתית מערכתית, עם שחמת הכבד, לוקמיה לימפוציטית כרונית).
הקריטריונים העיקריים לאנמיה המוליטית הם:
1. תסמונת מחזורית - היפוקסית,
2. תסמונת של צהבת סופרהפטית:
היפרבילירובינמיה עקב עלייה בתכולת הבילירובין העקיפה (לא מצומדת, חופשית),
צבע איקטרי של העור והריריות בעוצמה משתנה.
היפרפיגמנטציה של שתן וצואה (urobilinuria, עלייה בסטרקובילין בצואה), הנובעת מעיבוד אינטנסיבי של כמות עודפת של בילירובין עקיף על ידי הפטוציטים.
3. תסמונת טחול (ספלנומגליה מתונה).
4. תסמונת הפטומגליה.
5. תסמונת המטולוגית:
תסמונת המטולוגית כוללת:
ירידה בכמות ההמוגלובין ותאי הדם האדומים,
רטיקולוציטוזיס, לפעמים נורמובלסטים בדם,
הגדלת תכולת הברזל בסרום,
לויקוציטוזיס נויטרופילי (עם משברים המוליטיים),
היפרפלזיה של הנבט האריתרואידי של מח העצם,
Aniso- ו-poikilicytosis, בהתאם לסוג האנמיה, ייתכן שיש מיקרוספרוציטוזיס.
ירידה ברמת Hb< 135 г/л для мужчини, <120 г/л для женщин
ירידה בהמטוקריט< 40% у мужчини, < 36% у женщин
הפחתת מספר תאי הדם האדומים מתחת ל-4.0 מיליון ב-1 מ"מ 3 לגברים, מתחת ל-3.7 מיליון ב-1 מ"מ 3 לנשים
עלייה בנפח התאים האדומים הממוצע (MCV) > 100 µm3
עלייה בממוצע אריתרוציטים Hb (MCH) > 35pg
עלייה במדד הצבעים >1.1
עלייה במספר המקרוציטים (אריתרוציטים גדולים אובליים בקוטר של >100 מיקרומטר בדם היקפי, הופעת מגלוציטים–אריתרוציטים בקוטר של יותר מ-120 מיקרומטר. עקומת פרייס-ג'ונס נעה ימינה
במח העצם: סוג מגלובלסטי של hematopoiesis
1. נבט אדום "מרגיז": היחס בין חיידקים מיאלואידים ואריתרואידים הוא 1:3 בשיעור של 3:1
2. הופעת מגלובלסטים ומטאמיאלוציטים ענקיים
בדם היקפי:
1. שינוי במורפולוגיה של אריתרוציטים (פויקילוציטוזיס, צורות גרעיניות, שאריות של הגרעין - גופי ג'וליה, טבעות קאבוט)
2. היפר-סגמנטציה של נויטרופילים
3. לויקופניה, טרומבוציטופניה, רטיקולוציטופניה
4. נוכחות של מגלובלסטים (לא תמיד)
שאלה 21.אנמיה עם מחסור בחומצה פולית. אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, שינויים במח העצם ובדם היקפי.
| אטיולוגיה של אנמיה מחוסר חומצה פולית |
| צריכה לא מספקת של חומצה פולית מהמזון: צום; האכלת תינוקות בחלב עיזים; חוסר בירקות ירוקים בתזונה; טיפול בחום ממושך במזון. הפרת ספיגה וניצול ויטמין וניצול חומצה פולית: בפגים; מחסור בויטמין B 12; פתולוגיה של המעי הדק (דלקת מעי, פוליפוזיס, זרבובית טרופית, אנטרופתיה של גלוטן, כריתה, סרטן וכו'); כָּהֳלִיוּת; נטילת תרופות (אמצעי מניעה דרך הפה, נוגדי פרכוסים, תרופות נגד שחפת וכו'). צריכה מוגברת של חומצה פולית: בתנאים פיזיולוגיים (הריון, הנקה, התבגרות); במצבים פתולוגיים - במחלות בעלות קצב גבוה של תהליכי התפשטות תאים (אנמיה המוליטית, מיאלומה נפוצה, מיאלוזיס תת-לוקמיה), שחפת וכו' הפרה של שקיעת חומצה פולית: (עם דלקת כבד רעילה וויראלית, שחמת הכבד, סרטן הפטוצלולרי, וכו.) |
מרפאה דומה לזו של אנמיה אדיסון-בירמר
שאלה 22.אנמיה אהרסטית. אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, שינויים במח העצם ובדם היקפי.
B 12 (FOLIO) - אנמיה אכרסטית
תחת השם "אנמיה אכרסטית" תיארו לראשונה ישראלס ווילקינסון (1936) סוג של אנמיה מגלוציטית היפר-כרומית, השונה מאנמיה מזיקה קלאסית בפתוגנזה שלה ובעמידותה לטיפול בכבד.
אנמיה זו כונתה אכרסטית, כלומר "אנמיה מחוסר שימוש". זה הדגיש כי אנמיה מתרחשת בשל העובדה שמח העצם אינו מסוגל להשתמש בחומרים האנטי-אנמיים הזמינים בגוף (ויטמין B12, חומצה פולית). הכבד של אלו שמתו מאנמיה אכרסטית מכיל ויטמין B 12 וחומצה פולית, אך ויטמינים אלו אינם נספגים במח העצם. מצב זה נחשב כיום כקדם לוקמיה.
מרפאה.בניגוד למחלת אדיסון-בירמר, עם אנמיה מסוג B12 (פולית)-הרחקת, אין סימנים לפגיעה במערכת העיכול והעצבים: אין גלוסיטיס, אין אכיליה, מיץ קיבה מכיל חומצה הידרוכלורית ופפסין; לא נצפו תופעות דיספפטיות, במיוחד שלשולים. גם הסימפטומים של פירוק דם מוגבר אינם מתבטאים: אין צהבת, הכבד והטחול אינם מוגדלים.
תמונת דם.הדם מתאים לתמונה של אנמיה מזיקה במהלך ההישנה; מספר אריתרוציטים יורד ל-1,000,000 ומטה, מדד הצבע הוא מעל אחד. בין אריתרוציטים, מאקרו ומגלוציטים שולטים; האחרונים מהווים עד 20-30% מכלל אריתרוציטים. רטיקולוציטוזיס נמוך. עמידות אוסמוטית של אריתרוציטים היא נורמלית. מספר הלויקוציטים תקין או מופחת (עקב גרנולוציטופניה). במח העצם נקודתי, נמצאת תמונה של hematopoiesis megaloblastic (megaloblasts בשלבי הבשלה שונים). אריתרופואיזיס נורמובלסטי מדוכא.
פתוגנזה.היעדר תסמינים של הרס מוגבר של אריתרוציטים אינו כולל את תפקיד המוליזה בפתוגנזה של אנמיה אכרסטית.
עם אנמיה אכרסטית, אין נזק למעיים, לכן, הספיגה של חומרים אנטי-אנמיים אינה נפגעת, אין הפרות של הפרשת קיבה - הגורם האנטי-אנמי בקיבה (פנימי) נשמר (כפי שמעידה חולדה חיובית- תגובת רטיקולוציטים).
הוכח כי לכבד של אלו שמתו מאנמיה אכרסטית יש פעילות אנטי-אנמית ולכן הוא מכיל ויטמין B12 וחומצה פולית.
עובדות אלו נותנות בסיס להציע כי באנמיה B 12 -(פולית)-אכרסטית, ויטמינים המטופואטיים נספגים במעי ומושקעים בכבד, אך אינם מנוצלים על ידי מח העצם.
מהלך המחלה מתקדם בהתמדה, ללא הפוגות. המחלה נמשכת כ-1.5-2 שנים.
הפרוגנוזה לא חיובית.
שאלה 23.אנמיה מחוסר ברזל. אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, שינויים במח העצם ובדם היקפי.
IDA מהווה 70% מכלל האנמיות. על פי העיקרון הפתוגני, תוך התחשבות בסיבות האטיולוגיות העיקריות, אנמיה מחוסר ברזל מחולקת לחמש תת-קבוצות עיקריות (L.I. Idelson):
1) קשור לאובדן מוגבר של ברזל;
2) קשור לרמות ברזל לא מספיקות בסיסיות;
3) קשור לצריכה מוגברת של ברזל;
4) קשור לפגיעה בספיגה של ברזל וצריכה לא מספקת שלו עם מזון (מזיני);
5) קשור להובלה לקויה של ברזל.
גורמים ומנגנונים להתפתחות מצבי חוסר ברזל
| גורמים אטיולוגיים | מאפיין | פתוגנזה |
| תקופות חיים מיוחדות | פגים ויילודים ילדים משנות החיים הראשונות | רמה ראשונית לא מספקת של ברזל |
| צמיחה אינטנסיבית (גיל ההתבגרות) הריון הנקה | ||
| מצבים פתולוגיים | איבוד דם כרוני: עם הקזת דם טיפולית תכופה, תרומה; למחלות של מערכת הלב וכלי הדם(יתר לחץ דם, טלנגיאקטזיה דימומית וכו'); עם פתולוגיה של מערכת העיכול(דליות ורידים של הוושט, בקע סרעפתי, כיבי קיבה ותריסריון, קוליטיס כיבית, דיברטיקולוזיס, טחורים וכו'); מהאיברים של מערכת גניטורינארית(נפרופתיה אלכוהולית, שחפת כליות, נפרוליתיאסיס, פוליפים וסרטן שלפוחית השתן, מנורגיה מרובה, אנדומטריוזיס, שרירנים ברחם וכו'); מאברי מערכת הנשימה(סרטן ריאות, שחפת, ברונכיאקטזיס וכו'); למחלות של מערכת הדם(לוקמיה, אנמיה אפלסטית וכו'); פתולוגיות של מערכת הדימום (טרומבוציטופניה אוטואימונית, המופיליה, DIC וכו') | איבוד ברזל מוגבר |
| מצבים פתולוגיים ומחלות | פתולוגיה של מערכת העיכול: כריתה של הקיבה והמעיים; הפרשת יתר של מיץ קיבה; דלקת מעיים כרונית; Dysbacteriosis; נגיעות תולעים וכו'. | חוסר ספיגה של ברזל |
| אטרנספרינמיה תורשתית היפוטרנספרינמיה נרכשת (הפרה של תפקוד סינתזת החלבון של הכבד) | הפרה של הובלת ברזל | |
| כָּהֳלִיוּת | שילוב של גורמים: צריכת ברזל לא מספקת; הפרה של הובלת ברזל; הפרעת ספיגת ברזל; איבוד ברזל | |
| חוסר ספיגה של ברזל | תזונה לא הגיונית: רעב; דיאטה צמחונית; האכלה מלאכותית של תינוקות | אספקה לא מספקת של ברזל |
| פעילות גופנית מוגזמת | צריכת ברזל מוגברת |
תמונה קלינית
1. תסמונת אנמית.
2. תסמונת סידרופנית מאופיינת בתסמונת היפוקסית, שביטוייה תלויים במידת הירידה בהמוגלובין. שינויים בעור ובריריות אופייניים: יובש וגרד בעור, נשירת שיער, ציפורניים שבירות ושינוי בצורתן (koilonychia - ציפורניים בצורת כפית); עקב ניוון של הפפילות של הלשון, גלוסיטיס מתפתחת ושינויים ברגישות הטעם (ילדים שמחים לכרסם גיר, פחם, חימר או קרח במקום ממתקים), לעיתים קרובות מתרחשת סטומטיטיס זוויתי ("ריבות"), ייתכנו הפרעות דיספפטיות ו סימנים של דלקת בוושט. בחולים עם IDA, החסינות יורדת ומצטרפות מחלות זיהומיות.
בדיקת דם קלינית
בבדיקת הדם הכללית עם IDA תירשם ירידה ברמת ההמוגלובין והאריתרוציטים. אריתרוציטופניה מתונה עשויה להופיע עם Hb<98 г/л, однако снижение эритроцитов <2·1012/л для ЖДА не характерно. При ЖДА будут регистрироваться изменения морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарных индексов, отражающих количественно морфологические характеристики эритроцитов.
מאפיינים מורפולוגיים של אריתרוציטים. גודלם של תאי הדם האדומים הוא תקין, מוגדל (מאקרוציטוזיס) או מופחת (מיקרוציטוזיס). IDA מאופיין בנוכחות של מיקרוציטוזיס. אניסוציטוזיס - הבדלים בגודל תאי הדם האדומים באותו אדם. IDA מאופיין באניסוציטוזיס בולט. פויקילוציטוזיס - נוכחות בדם של אותו אדם של תאי דם אדומים בצורות שונות. עם IDA, ייתכן שיש פויקילוציטוזיס בולט. אינדקס הצבע של תאי אריתרוציטים (CP) תלוי בתכולת ההמוגלובין שבהם. האפשרויות הבאות לצביעה של אריתרוציטים אפשריות:
אריתרוציטים נורמוכרומיים (CP = 0.85-1.05) - תכולת המוגלובין תקינה באריתרוציטים. אריתרוציטים במריחת דם הם בעלי צבע ורוד אחיד בעוצמה בינונית עם הארה קלה במרכז;
אריתרוציטים היפוכרומיים (CP<0,85) - содержание гемоглобина в эритроците снижено. В мазке крови такие эритроциты имеют бледно-розовую окраску с резким просветлением в центре. Для ЖДА гипохромия эритроцитов является характерной и часто сочетается с микроцитозом;
אריתרוציטים היפרכרומיים (CP>1.05) - תכולת ההמוגלובין באדמית גדלה. במריחת דם, אריתרוציטים אלה בעלי צבע עז יותר, הלומן במרכז מופחת באופן משמעותי או נעדר. היפרכרומיה קשורה לעלייה בעובי של תאי דם אדומים ולעיתים קרובות קשורה למקרוציטוזיס;
polychromatophiles - אריתרוציטים מוכתמים במכת דם בצבע סגול בהיר, לילך. עם צביעה עליון מיוחדת, אלה רטיקולוציטים. בדרך כלל, הם יכולים להיות בודדים במריחה.
אניסכרומיה של אריתרוציטים - צבע שונה של אריתרוציטים בודדים במריחת דם.
שאלה 24.אנמיה אפלסטית. אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, שינויים במח העצם ובדם היקפי.
אנמיה אפלסטית- קבוצה הטרוגנית של מחלות של מערכת הדם, שבסיסן הוא ירידה בייצור תאי מח עצם, לעתים קרובות יותר של שלוש שורות תאים (אריתרוציטו, לוקו וטרומבוציטופואזיס).
סיבותאנמיה אפלסטית יכולה להיות:
· כימיקלים (ארסן, מלחים של מתכות כבדות).
· קרינה מייננת. (ראה מארי סקלודסקה-קירי)
תרופות (NSAIDs, cytostatics, mercazolil, analgin).
גורמים זיהומיים (וירוסים, m / o).
· תהליכים אוטואימוניים (SLE, תסמונת שירן).
פתוגנזה
המנגנון של עצירת התפשטות תאי גזע פלוריפוטנטיים נותר לא ברור. ההנחה היא חוסר תפקוד ראשוני של המיקרו-סביבה הסטרומלית, המספקת לתאי גזע גורמי גדילה. עם זאת, הפעלה של גורמי דיכוי חיסון חוץ-תאיים המכוונים לתאי גזע פלוריפוטנטיים נראית סבירה יותר. תוצאות חיוביות המתקבלות בשימוש בתרופות נוגדות חיסון במספר לא מבוטל של חולים מדברות בעד המנגנון האחרון. האפשרות של נטייה גנטית להתפתחות אנמיה אפלסטית מצוינת בשכיחות הגבוהה של אנטיגנים מסוג 11 של מערכות DR-2 ו-DPw3 שזוהו ב-AA. ידועים מספר גורמים אטיולוגיים: תרופות מסוימות, תרכובות כימיות, קרינה מייננת וזיהומים ויראליים העלולים לגרום למחלות. אנמיה אפלסטית אלו נחשבות משניות ובעלות פרוגנוזה טובה יותר. בהיעדר נתונים מהימנים על האטיולוגיה של המחלה, אנמיה אפלסטית מוגדרת כאידיופתית, בעלות פרוגנוזה לא חיובית יותר ומתרחשות ב-65% מהחולים.
סיווג אנמיה אפלסטית.
I. אנמיה אפלסטית אידיופטית.
1. מולד (אנמיה של פנקוני)
2. נרכש
II. אנמיה אפלסטית משנית
א. עקב חשיפה לתרופות וכימיקלים:
ב. תרופות (כלורמפניקול, סולפנאמידים, פירוזולונים, תכשירי זהב ואחרים)
ג. כימיקלים (בנזן ונגזרותיו, קוטלי חרקים ואחרים)
ד. גורמים זיהומיים וויראליים (דלקת כבד ויראלית, שחפת מיליארית, אלח דם ואחרים)
ה. מטבולי (דלקת לבלב, הריון)
III. אימונולוגית (אוטואימונית, עם תגובה שתל מול מארח)
IV. עם המוגלובינוריה לילית התקפית
מרפאה
חולים עם אנמיה אפלסטית חיוורים, עם שומן תת עורי משומר או מוגזם. הם מתלוננים על חולשה כללית, עייפות, ביצועים מופחתים. לרוב ישנם שטפי דם בעור ובריריות, דימומים מהאף והחניכיים, דימום רחם, מערכת העיכול והכליות, שטפי דם במוח ובכל איבר אחר.
בין אנמיה אפלסטית בילדים, לצד צורות נרכשות שאינן שונות באופן משמעותי מאנמיה אפלסטית אצל מבוגרים, יש וריאנטים מולדים ומשפחתיים.
אנמיה פנקוני, שהיא משפחתית, שכיחה יותר בקרב בנים. התסמינים הראשונים של המחלה מופיעים בדרך כלל בגיל 6-8 שנים. שינויים בהמטופואזה משולבים עם תסמונת דימומית וחריגות שונות בהתפתחות השלד והאיברים הפנימיים בצורה של ירידה במספר עצמות שורש כף היד, היעדר או היפופלזיה של האגודל, קלינודקטיליה, מיקרוצפליה, עיוות בחזה, מומים. של איברי הנשימה, הכליות ודרכי השתן, מומי לב מולדים ועוד שינויים. קיימות גם הפרעות אנדוקריניות בצורת פיגמנטציה של העור והריריות, שחומרתן תואמת לרוב את חומרת התהליך.
Joseph-Diamond-Blackfan אנמיה אפלסטית חלקית מולדתמתפתח בילדות המוקדמת. אולי זה קשור לתהליך אוטואימוני המתרחש במהלך התפתחות העובר או עם פגם מטבולי מולד. אנמיה בדרגות שונות משולבת עם אריתרו ונורמובלסטוניה עמוקה על רקע מיאלקריוציטופניה. Leukopeiez ו-thrombopoiesis נשמרים, דימום אינו נצפה.
ל אנמיה אפלסטית משפחתית Estrena-Dameshekאותם שינויים מהמופואזה אופייניים, זה באנמיה אפלסטית של מבוגרים. בניגוד לאנמיה האפלסטית של פנקוני, צורה זו אינה מציגה חריגות בהתפתחות השלד והאיברים הפנימיים.
שאלה 25.אנמיה המוליטית תורשתית, סיווג. פרמנטופתיות: סיווג. מחסור ב-Gl-6-FDG: אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, שינויים במח העצם ובדם היקפי.
אנמיה המוליטית תורשתיתמחולקים לשלוש קבוצות גדולות:
1. ממברנופתיה של אריתרוציטים עם מורפולוגיה אופיינית של תאים (ספרוציטוזיס, אליפטוציטוזיס, סטומטוציטוזיס, אקנטוציטוזיס וכו').
2. אנמיה אנזימופתית (אנזימטית), או אנזימופתיה אריתרוציטים (הקשורה למחסור באנזימי מחזור הפנטוז הפוספט - גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז וכו'; קשורה למחסור באנזימי גליקוליזה - פירובאט קינאז וכו'; עם הפרה של חילוף החומרים הנוקלאוטידים, מחסור בפירמידין-5-נוקלאוטידאז וכו').
3. המוגלובינופתיות ("המוגלובינופתיות איכותיות" HbS, C, D, E וכו' והמוגלובינופתיות "כמותיות" - תלסמיות).
אנזימופתיהעקב מחסור תורשתי במספר אנזימים אריתרוציטים. בעולם יש כמה מאות מיליוני אנשים (כ-1/20 מהאנושות) - נשאים של מחסור תורשתי של גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז (Gl-6-PDH). עם חוסר ב-Gl-6-FDG נחסמת תגובת החמצון של גלוקוז-6-פוספט במחזור פנטוז פוספט, וכתוצאה מכך פוחתת היווצרות הצורה המופחתת של גלוטתיון, המגנה על קבוצות ה-SH של גלובין. ואת קרום אריתרוציטים מההשפעות המזיקות של סוגים שונים של חומרי חמצון. זה מלווה בירידה בהתנגדות של אריתרוציטים לפעולה של מיני חמצן תגובתיים, דנטורציה חמצונית של המוגלובין וחלבוני קרום אריתרוציטים, ולאחר מכן המוליזה תוך-וסקולרית של תאים.
תוארו כ-90 צורות מוטציות שונות של Gl-6-FDG, מהן העיקריות שבהן הן צורת המחסור האירופית (פעילות אנזים בטווח של 90% מהנורמה), אפריקאית (10-15%) וים תיכונית (פחות מ- 1%). מחסור ב-Gl-6-FDG עובר בתורשה כתכונה הקשורה ל-X, ולכן בעיקר גברים חולים.
מבחינה קלינית, הובלת מחסור ב-GL-6-FDG מתבטאת במשברים המוליטיים חריפים בעת נטילת תרופות מסוימות בעלות תכונות חמצון: כינין, סולפונאמידים, נגזרות חומצה סליצילית וכו', בעת אכילת שעועית פאבה וצמחי קטניות (פאביזם), וכן נגד רקע המחלה נגיפית הפטיטיס או שפעת. במהלך המשבר ההמוליטי, חולים מראים סימנים של המוליזה תוך-וסקולרית - חום, חיוורון, איקטרוס קל של העור והסקלרה, כאבי ראש, הקאות, שלשולים. עקב המוגלובינוריה עלולה להתפתח אי ספיקת כליות חריפה.
שאלה 26.ממברנופתיה: סיווג. מיקרוספרוציטוזיס תורשתית (מחלת מינקובסקי-צ'ופרד): אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, שינויים במח העצם ובדם היקפי.
ממברנופתיה.המרכיב הפתוגני העיקרי של קבוצה זו של אנמיה המוליטית הוא פגם גנטי במבנה החלבון-שומני של קרום האריתרוציטים, המוביל לשינוי בצורה וגמישות התאים. כתוצאה מכך נפגעת יכולתם של אריתרוציטים להתעוות בחלקים צרים של זרימת הדם, בפרט במהלך המעבר מחללי האינטרסינוסים של הטחול לסינוסים. במהלך מחזור הדם, אריתרוציטים מאבדים בהדרגה את הממברנה שלהם ובסופו של דבר נהרסים על ידי מקרופאגים RES. מבין קבוצת הממברנופתיות, המחלה השכיחה ביותר היא מיקרוספרוציטוזיס תורשתית (מחלת מינקובסקי-שופרד)), המבוססת על פגם תורשתי בחלבוני הממברנה (אנקירין, ספקטרין, רצועות חלבון 3, 4, 2), התורם לעלייה בחדירותו ליוני נתרן. עודף נתרן, ואיתו מים, מגדיל את נפח תאי הדם האדומים ומעניק להם צורה כדורית אופיינית (ספרוציטוזיס). אובדן חלק מממברנת התא מוביל לירידה בגודלם של אריתרוציטים וליצירת מיקרוספרוציטים (מיקרוספרוציטוזיס). כתוצאה מפיצול פרוגרסיבי של הממברנה, לאחר שניים או שלושה מעברים עוקבים דרך סינוס הטחול, מיקרוספרוציטים עוברים המוליזה תוך תאית. אחת הסיבות לקיצור תוחלת החיים של מיקרוספרוציטים (עד 7-14 ימים) היא גם דלדול משאבי האנזים שלהם (ATP, צריכת גלוקוז) בתהליך של הוצאת עודפי מים מהתאים.
האנומליה מועברת עם כרומוזום אוטוזומלי ועוברת בתורשה באופן דומיננטי, כלומר. המחלה מתבטאת לא רק בהומוזיגוטים, אלא גם בהטרוזיגוטים. משברים המוליטיים מתרחשים כאשר הם נחשפים לקור, מתח רגשי, הריון, זיהומים. את המקום המרכזי בתמונה הקלינית תופסים שלושה תסמינים מובילים (שלישיית צ'ופרד): צהבת, חיוורון של העור והריריות, טחול (ב-75-80% מהחולים).
שאלה 27.המוגלובינופתיה: סיווג. תלסמיה: אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, שינויים במח העצם ובדם היקפי.
המוגלובינופתיה(המוגלובינוזים) קשורים להפרה תורשתית של סינתזת המוגלובין. "איכות"המוגלובינופתיות ומלוות בשינוי במבנה הראשוני של מולקולת ההמוגלובין, "כמותי"המוגלובינופתיות מאופיינות בהפרה של היחס הכמותי של HbA ו-HbF בדם עקב היווצרות לא מספקת של שרשראות פוליפפטידים גלובין בודדים. בנוסף לשאת מחסור ב-GL-6-FDG, המוגלובינופתיות תורשתיות הן בין החריגות הגנטיות השכיחות ביותר באוכלוסיית האדם. בין הצורות הידועות של המוגלובינופתיות, המוגלובינוזיס S (אנמיה חרמשית) ותלסמיה הם בעלי החשיבות המעשית הגדולה ביותר.
תלסמיה(אנמיה ים תיכונית) קשורה לירידה או חוסר סינתזה של שרשראות α-, β-, δ- או γ של גלובין. בהתאם לכך, α -, β-, δ- ו- γ-תלסמיה נבדלים. ההפרעה השכיחה ביותר בסינתזה של שרשראות β-גלובין היא β-תלסמיה. במקרה זה, התוכן של HbAl (α 2 β 2) פוחת, בעוד שרמת HbF (α 2 γ 2) ו- HbA2 (α 2 δ 2), להיפך, עולה. סינתזה לא מספקת של שרשראות β מובילה להיווצרות יתר של שרשראות α. עודף שרשראות γ תורמים להופעת המוגלובין לא יציב, אשר מזרז ומשקע באריתרוציטים בצורה של "גופי הכללה", המעניק להם צורה של מטרות. בנוסף, שרשראות ה-α הנוצרות בעודף נכנסות לשילוב עם קבוצות ה-SH של הממברנה ומגבירות את חדירותו, תהליכי הטמעת ברזל וסינתזת המוגלובין מופרעים. זה גורם למוות מוקדם של אריתרוציטים כתוצאה מהמוליזה תוך תאית עם התפתחות של אנמיה היפוכרומית.
תמונה מפורטת של אנמיה המוליטית חמורה מתרחשת עם תורשה הומוזיגוטית של סינתזה לקויה של שרשראות β - מחלת קולי, המתבטאת בחוסר התפתחות פיזית ונפשית, צבע איקטרי חיוור של העור עם סימני המוזידרוזיס, נותן לעור גוון חום ירקרק, עיוות של עצמות הגולגולת (גולגולת מגדל, הגדלה של הלסת העליונה, סתימה; בצילום - התרחבות תעלת המדולרי של עצמות צינוריות, הפס הרוחבי של העצמות השטוחות של הגולגולת - פריוסטוזיס מחט), כיבים בגפיים התחתונות , כבד וטחול חמור.
שאלה 28.אנמיה חרמשית: אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים, שינויים במח העצם ובדם היקפי.
המוגלובינוזיס S.המחלה מתרחשת עקב תורשה של המוגלובין S פתולוגי, שבו החומצה הגלוטמית ההידרופלית במיקום ה-6 של שרשרת β של הגלובין מוחלפת בוואלין הידרופובי. זה מוביל לשינוי במטען החשמלי ובפילמור של המוגלובין בתנאים היפוקסיים, ירידה במסיסותו עם היווצרות טקטואידים (גבישים מחודדים בצורת ציר), אשר מותחים את קרום האריתרוציטים. כתוצאה מכך, תאים מקבלים צורה של "מגל", מאבדים פלסטיות, מגבירים את צמיגות הדם, מאטים את זרימת הדם וגורמים לקיפאון. קיפאון, בתורו, מוביל להתפתחות היפוקסמיה, ומגביר עוד יותר את רמת ה"מחלה" של תאי דם אדומים. עם הקצוות החדים שלהם, אריתרוציטים בצורת מגל יכולים לפגוע באדריתוציטים אחרים שהשתנו וללא שינוי, המלווה בהמוליזה תוך-וסקולרית. חלק מהאריתרוציטים בצורת מגל נהרס בטחול. תוחלת החיים הממוצעת של תאי דם אדומים באנמיה חרמשית אינה עולה על 17 ימים.
אנמיה חמורה מתרחשת רק בנשאי HbS הומוזיגוטים. עלייה ביצירת אריתרוציטים בצורת סהר עם התפתחות של משבר המוליטי נצפתה בהשפעת טמפרטורות נמוכות, מצבים פתולוגיים המלווים בחמצת, זיהומים, התייבשות, חום, רעב, מחלות ריאה והיפוקסיה. עקב טחול מפצה, סביר להניח כי אריתרוציטים מסיביים בטחול בחלק מהחולים מסיבות לא ידועות, מה שעלול לגרום ליתר לחץ דם ולמוות פתאומי. בהטרוזיגוטים, המחלה היא בדרך כלל אסימפטומטית. מכיוון שאריתרוציטים בצורת מגל אינם מתאימים לחיים של פלסמודיה של מלריה, אנשים הנושאים HbS לא תקין עמידים למלריה.
הפתוגנזה של מחלת תאי חרמש
שאלה 29. אנמיה המוליטית נרכשת: סיווג, ביטויים באיברים המטופואטיים ובדם היקפי. TTH: אטיולוגיה, פתוגנזה, מאפיינים של צורות קליניות, שינויים במח העצם ובדם היקפי, עקרונות טיפול ומניעה.
אנמיה המוליטית נרכשת.בין המחלות של קבוצה זו, מובחנים אנמיה המוליטית חיסונית ואנמיה הקשורה לחשיפה להמוליזינים ישירים ולגורמים מזיקים אחרים.
מחלה המוליטית של היילוד(GBN) או אריתרובלסטוזיס עוברימתפתחת כתוצאה מחוסר התאמה בין האם לעובר לפי אנטיגנים אריתרוציטים של מערכת Rh (D) (בילדים חיוביים ל-Rh מאמהות שליליות Rh) או לפי אנטיגנים אריתרוציטים של מערכת ABO (בילדים עם סוג דם A, B או AB, אשר לאמהותיהם יש סוג דם 0). ההיריון הראשון של אם Rh שלילית עם עובר Rh חיובי בדרך כלל מתקדם כרגיל. במהלך הלידה, האם מחוסנת באנטיגנים של אריתרוציטים עובריים עם ייצור של נוגדנים אנטי אריתרוציטים (אנטי Rh (D) -IgG), אשר במהלך ההריון השני עם עובר Rh חיובי מקובעים על אריתרוציטים של העובר וגורמים למוות של תאי אריתרוציטים על ידי המוליזה תוך תאית עם התפתחות של אריתרובלסטוזיס עוברית. התסמינים העיקריים של HDN הם צהבת, כבד וטחול, במקרים חמורים - בצקת, מיימת (עקב כשל במחזור הדם). התסמין המסוכן ביותר של אנמיה הוא "צהבת גרעינית" עם סימני פגיעה במערכת העצבים עקב השפעות רעילות של בילירובין עקיף, הכוללות ניסטגמוס, עוויתות עוויתות ובכי גבוה. ישנם מקרים של לידת מת.
אנמיה המוליטית טרנס-אימונית מתפתחת כאשר נוגדנים אנטי-אריתרוציטים של אם הסובלת מאנמיה המוליטית אוטואימונית חודרים לגופו של יילוד.
אנמיה תחת פעולת המוליזינים ישירים וגורמים מזיקים אחרים -הקבוצה זו של אנמיה משלבת מצבים המוליטיים שבהם אריתרוציטים שלמים מבחינה מורפופונקציונלית נהרסים בהשפעת גורמים שונים. הפתוגנזה של אנמיות אלו שונה - הרס של קרום האריתרוציטים, דלדול מערכות האנזים שלהם וכו'.
המוליטי (פנילהידרזין, עופרת, בנזן, מימן ארסן, צבעי אנילין, רעל נחשים ופטריות וכו'),
שאלה 30.אנמיה המוליטית אוטואימונית: סיווג, אטיולוגיה, פתוגנזה, ספקטרום autoAT ב-AIHA. מאפיינים של המוגלובינוריה קרה התקפית.
אנמיה: חולשה כללית, עייפות, נמנום, ירידה ביכולת העבודה, סחרחורת, קוצר נשימה, דפיקות לב בהליכה, חיוורון של העור והריריות הנראות לעין, טכיקרדיה, אוושה סיסטולית בקודקוד, בבדיקת הדם: ירידה בהמוגלובין. ולעיתים קרובות אריתרוציטים ליחידת נפח דם, שימו לב לרמת הרטיקולוציטים ואינדקס הצבע.
SIDEROPENIC: סטייה של טעם, ריח, חום בדרגה נמוכה, נטייה לזיהומים, עור יבש, שבירות ורצועות רוחביות של הציפורניים, קוילוניכיה, חולשה של שרירי שלפוחית השתן, הוושט, התקפים, נמנום, פגיעה בזיכרון, ירידה בברזל בסרום. (נורמות - m-14.3- 26.0 ו-w-10.7-21.5 mmol/l).
תסמונת מערכת העיכול עם אנמיה של מחסור ב-B12: ניוון של הרירית של מערכת העיכול כולה ("Genter's glossitis" - לשון ארגמן עם פפילות מוחלקות, קלינית - כאב, עקצוץ בלשון, דלקת קיבה אטרופית, ניוון של המעי, קולונסקופיה במעיים, קולונסקופיה. RRS)
תסמונת מערכת העצבים המרכזית עם אנמיה של מחסור ב-B12: פגיעה בעמודים הצדדיים של חוט השדרה - מיאלוזיס פוניקולרי (פרסטזיה, סימפטום של "כפפות" ו"גרביים", "רגלי כותנה", הליכה לא יציבה)
שטפי דם: יבש: שטפי דם תת עוריים ללא כאבים על העור, פטכיות, אלמנטים מנומרים על העור בצורה של שטפי דם, המטומות, פריחה דימומית, אכימוזה, ורידי עכביש;
רטוב: דימום מהאף, חניכיים ללא צחצוח שיניים, פי הטבעת, מנורגיה, מטרורגיה, מלנה,
ירידה בטסיות הדם, שינויים בקרישה.
לימפואדנופתיה: הגדלה של בלוטות לימפה היקפיות/צוואר הרחם, בית השחי, הקוביטלי, מפשעתי וכו'/; שימו לב לעקביות שלהם, הלכידות עם הרקמות הסובבות, גודל, כאב, סימטריה. הגדלה של בלוטות לימפה תוך חזה ובטן (באולטרסאונד, CT)
HEPATOSPLENOMEGALY: הגדלה של הכבד והטחול, גודל הקשה, מישוש, עקביות, כאב.
כיב נמק: פגמים ברירית הפה, חניכיים, שקדים, חוסר יכולת לאכול מזון כלשהו, ירידה במשקל, כאבים בבליעה, לעיסה, חום.
מח עצם: אפיון המטופואזה של מח עצם על ידי שלושה נבטים /אדום, לבן, טסיות דם/, לשים לב לסוג ההמטופואזה, להצביע על נוכחות של עלייה בתאי פיצוץ במיאלוגרמה /N- עד 2%/ ומחקר הציטוכימי שלהם כדי לאמת לוקמיה חריפה. שימו לב למספר מגהקריוציטים / נורמה - 4-5 לכל 100 p / חזון /. עם התרוקנות מח העצם על ידי נבטים אדומים, לבנים וטסיות דם, ניתן לחשוד באנמיה אפלסטית (היפוצלולריות ל / m או panmyelophthis - מח עצם ריק).
PLETORIC: רעש בראש, כאבי ראש מתמשכים, לחץ דם מוגבר, אריתרומאלגיה, גירוד בעור לאחר טיפולי מים, הפרעות טרופיות, שטיפה של עור הפנים, הצוואר, פלג הגוף העליון, כפות הידיים, סקלרה (תסמין של עין ארנבת), פנציטוזיס או שניים -ציטוזיס גדילה, Hb גבוה, המטוקריט. מאפיין אריתמיה.
חום: אופי החום, מספרים, משך, תנודות במהלך היום ותלות בטיפול אנטיביוטי.
תסמונת INTOXICATION או שיכרון גידול: חולשה, חולשה, כאבי ראש, ירידה במשקל, חום, ללא קשר למינוי של טיפול אנטי פטרייתי, אנטיביוטי, כאבים בעצמות, מפרקים, הזעה.
תסמונת איבוד דם: לפי האנמנזה יש להבהיר את התאריכים, כמות איבוד הדם, תדירות, חשוד במקור. בבדיקת הדם: Hb, אריתרוציטים, אינדקס צבע, המטוקריט בדינמיקה.
תסמונת כשל חיסוני משני:
הנטייה והתדירות של זיהומים של לוקליזציה שונות: SARS, זיהום הרפס, פיודרמה, ברונכיטיס, דלקת ריאות, דלקת שלפוחית השתן וכו'/, נוכחות של מוקד זיהום עם ביטויים קליניים ושינויים בבדיקת הדם, שאינם תמיד אופייניים ל מחלות אלו, כלומר. ESR מואץ, אנמיה, לויקוציטוזיס עם לימפוציטוזיס (עם זיהומים ויראליים) או לויקוציטוזיס נויטרופילי, לויקוציטוזיס עם תזוזה מתונה שמאלה (עם זיהומים חיידקיים), לויקופניה צריכה. שינויים באימונוגרמה.
היפרבילירובינמיה: צהבת של רירית הפה, סקלרה, עור בשילוב עם אנמיה. בבדיקת הדם, עלייה בשבר העקיף של בילירובין, ירידה ב-Hb ובאריתרוציטים (ושינוי בצורתם), רטיקולוציטוזיס. מאפיין אנמיה המוליטית.
תסמונת PROTEIN PATHOLOGY: ESR מוגבר, פרוטאינוריה, עלייה הכוללת של חלבון (פרוטאינמיה), hyperγ- או hyperβ-globulinemia במהלך אלקטרופורזה חלבון, זיהוי של דרגת M (חלבונים חד-שבטיים) במהלך אימונופרזה של חלבון בסרום ובשתן ב-MB. עלייה בצמיגות הדם, המתבטאת לעיתים קלינית ברפיון, נמנום ותרדמה.
PARA-AMYLOID SYNDROM: במקומות אופייניים (עור, כליות, גרון, מפרקים, מדיאסטינום, לשון) עם MB.
תסמונת אוסלגיה: כאבים מתמשכים (מתמשכים) בעצמות השטוחות (צלעות, עמוד שדרה, שכמות, גולגולת, אגן), אך מאוחר יותר בצינוריות (פמורלית, פיבולרית, עצם הזרוע וכו'), טבעם, חומרתם. R-לוגית לחשוף הפרות של מבנה רקמת העצם (מוקדי הרס, אוסטאופורוזיס) ושברים פתולוגיים.
תסמונת הנגע בעור: על פי סוג ה-mycosis fungoides, נגעים פוסטולים, הרפס זוסטר לעיתים קרובות יותר בגידולים לימפופרוליפרטיביים כרוניים.
תסמונת היפרפלסטית: (לוקמידים על העור - גרורות עור של תאי פיצוץ מכל לוקליזציה, היפרפלזיה של החניכיים, אשכים בגברים, אפרכסת, בלוטות לימפה מוגדלות, כבד, טחול) עם OL.
תסמונת נוירולוקמיה: נגעים גרורתיים של מערכת העצבים המרכזית ב-AL, לעתים רחוקות יותר ב-CML, CLL (תסמינים מוחיים או מוקדיים).
TUMOR LYSIS SYNDROM היא תהליך פתולוגי המתפתח כתוצאה מהרס ספונטני או כתוצאה מהרס של מספר רב של תאי גידול המתרבים במהירות עם שחרור תוכן תוך תאי למחזור הדם, ומתבטא בהיפראוריצמיה, היפרקלמיה, היפרפוספטמיה, היפוקלצמיה. וחמצת לקטית בשילובים שונים.
HEMATOLOGICAL: ספירת לויקוציטים, פורמולת לויקוציטים (לויקוציטוזיס עם הסטה של נוסחת לויקוציטים שמאלה או עם לימפוציטוזיס מוחלט, נוכחות של תאי פיצוץ או לויקופניה), מספר אריתרוציטים, Hb, אינדקס צבע, רטיקולוציטים (אנמיה נורמו-, היפר-ציט). -, hypochromic, normo-, hyper- , hyporegenerative), טסיות דם (תרומבוציטוזיס, טרומבוציטופניה), pancytosis, pancytopenia, ESR מואץ, מושהה. תן הערכה של הפרמטרים לאבחון.