25.01.2017
לבסיס החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית יש צורה משולשת לא סדירה. המשטח הקדמי שלו, המתאים לגובה הקשתי, קמור, והמשטח האחורי, העובר לתוך החריץ של הסינוס הסיגמואידי, קעור.
ניתוח של העצם הטמפורלית בצילומי רנטגן בתחזיות הסקר הראשיות והנוספות של הגולגולת מוצג בסעיפים הרלוונטיים.
הקרנה אלכסונית. נכונות ההנחה על רנטגן הראייה בהקרנה אלכסונית (איור 49) נשלטת על ידי צירוף מקרים של פתחי השמיעה החיצוניים והפנימיים של הצד הנחקר.
נקבע החלק הסלעי המקוצר של הצד הנבדק. המפרק הטמפורמנדיבולרי (44) מוקרן מלפנים ומעט מתחתיו, ותהליך המסטואיד (21) מוקרן מאחוריו.
לבסיס החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית יש צורה משולשת לא סדירה. המשטח הקדמי שלו (15), המתאים לגובה הקשתי, קמור, והמשטח האחורי, העובר לתוך החריץ של הסינוס הסיגמואידי (20), קעור.
אורז. 49. צילום רנטגן ותרשים של העצם הטמפורלית בהקרנה אלכסונית (לפי שולר). 15 - משטח קדמי של החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית; 16 - פינת צ'יטלי; 19 - פתחים שמיעתיים חיצוניים ופנימיים; 20 - חריץ של הסינוס הסיגמואידי; 21 - תהליך מאסטואיד; 44 - מפרק טמפורמנדיבולרי; 45 - "הליבה" של מבוך העצם: 46 - החלק העליון של החלק האבני. תאי אוויר; 47 - מערת מסטואיד; 48 - תאי מסטואיד; 49 - תאי תוף
בנקודת המעבר של המשטח הקדמי לאחורי, נוצרת זווית חדה, שהיא השלכה של החלק החיצוני של הקצה העליון של החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית (זווית Citelli - 16). קשה לזהות את קודקוד החלק הפטרוסי (46), שכן הוא חופף להקרנה של המפרק הטמפורמנדיבולרי.
האחרון, כפי שהוא ממוקם קרוב יותר לקסטה, נותן תמונה ברורה (44). ראשו, חלל ומרווח המפרקים ביניהם נמצאים במעקב טוב (אנטומיית רנטגן של המפרק הטמפורמנדיבולרי נדון להלן). החלק המרכזי של החלק הפטרוס של העצם הטמפורלית נותן צל עז, בשל חומר העצם הצפוף המקיף את יסודות האוזן הפנימית וכאמור לעיל קיבל את השם "ליבת" מבוך העצם (45). כאשר מונח כהלכה בחלק המרכזי של "הליבה" של מבוך העצם, מוקרנת הארה בצורת עגולה, המייצגת תמונת סיכום של תעלות השמע החיצוניות והפנימיות (19), כמו גם את חלל התוף. תאי אוויר מוקרנים סביב "הליבה" של מבוך העצם, הממוקם בעיקר בחלק האחורי העליון של החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית. תא האוויר הגדול ביותר שוכן ישירות מאחורי "הליבה" של המבוך הגרמי ונקרא מערת המסטואיד (47). מאחור ומטה מ"הליבה" של המבוך נמצא תהליך המסטואיד (21).
אורז. 50. צילומי רנטגן של החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית בהקרנה אלכסונית (לפי שולר). אפשרויות לפנאומטיזציה של תהליך המסטואיד:
a - פנאומטי; b - פנאומטיזציה חלקית; ג - לא פנאומטית (סקלרוזית). חיצים בודדים מציינים גובה מקושת, חיצים כפולים מציינים גג תוף.
ניתן לנתח גרסאות של פנאומטיזציה של העצם הטמפורלית במלואה בצילום רנטגן בהקרנה אלכסונית (איור 50). מגוון רחב של פנאומטיזציה של תהליך המסטואיד וחלקים אחרים של העצם הטמפורלית מקשה על הערכתו. כדי לאפיין את מידת הפנאומטיזציה של העצם הטמפורלית, פותחו תוכניות סיווג שונות. הנפוצה ביותר בארצנו הייתה החלוקה שהציע ד.ג. רוקלין לפי מידת הפנאומטיזציה של תהליכי המסטואיד. ישנם תהליכים פנאומטיים מלאים (א), פנאומטיים חלקיים (ב) ולא פנאומטיים (סקלרוזיים), מסטואידים. הוא האמין כי מידת הפנאומטיזציה תלויה במאפייני התפתחות תהליך המסטואיד.
תכונות גיל. תהליך המסטואיד נוצר ברחם. בשנה הראשונה לחיים מתפתחת פנאומטיזציה של הכיס האפיטומי ומערת המסטואיד על ידי גדילה לתוכם של הקרום הרירי המכסה את דפנות חלל התוף. בעתיד, הצמיחה של הקרום הרירי משתרע אל חללי מח העצם של החומר הספוגי של תהליך המסטואיד וחלקים אחרים של העצם הטמפורלית הסמוכים לו, והופכים אותם לתאי אוויר. בדרך כלל, עד גיל 5, תהליך המסטואיד כבר עובר פנאומטציה.
אורז. 51. Roentgenograms של החלק הפטרוס של העצם הטמפורלית בהקרנה אלכסונית (לפי שולר).
אפשרויות למיקום הסולקוס של הסינוס הסיגמואידי והפקעת של וריד הצוואר:
a - מצג סינוס; b - לטרופוזיציה של הסינוס; c - עמידה גבוהה של הנורה של וריד הצוואר.
החצים מציינים את המרחק בין תעלת השמע החיצונית לקו המתאר הקדמי של הסולקוס של הסינוס הסיגמואידי, החץ המשולש מציין את התעלה של וריד המוצא של המסטואיד, שלושת החצים מציינים את פוסת הצוואר במעמד גבוה של הנורה של וריד הצוואר.
עם זאת, התפתחות החללים הפנאומטיים שלו נמשכת לאורך כל חייו של אדם. התרחשות התהליך הדלקתי של האוזן התיכונה בילדות המוקדמת מעכבת התפתחות של פנאומטיזציה של תהליך המסטואיד. לכן, מאמינים כיום שתהליך פנאומטיזציה מלא משקף את התהליך הרגיל של התפתחות פנאומטיזציה, ותהליך פנאומטיזציה חלקית ולא פנאומטי מעיד על הפרה של מהלכו. לקביעת רנטגן של המבנה הפנאומטי של תהליך המסטואיד יש חשיבות קלינית. אז, בתהליכים פנאומטיים, צוין מהלך חריף של תהליכים דלקתיים מסוג אמפיאמה, ובתהליכים שאינם פנאומטיים זה היה כרוני.
בצילום רנטגן של העצם הטמפורלית בהקרנה אלכסונית, לרדיולוג יש הזדמנות לבצע ניתוח השוואתי של המבנה, השקיפות, וכתוצאה מכך, הפנאומטיזציה של תאי העצם הטמפורלית בצד ימין ושמאל. . הטשטוש של המחיצות הממוקמות בין התאים והצללת התאים אופייניים לתהליך דלקתי חריף.
כאשר לומדים גרסאות של המבנה של החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית, חשוב למרפאת אף-אוזן-גרון לנתח את המשטחים הקדמיים (15) והאחוריים שלה. כפי שהוזכר לעיל, קו המתאר הקמור הקדמי של החלק האבני נובע מתמונה של גובה קשתי (איור 50 b, c; מסומן בחץ בודד), החופף בדרך כלל בהקרנה עם קווי המתאר של גג התוף. עם התפתחות משמעותית של הגובה הקשתי, הוא אינו עולה בקנה אחד עם הקרנת גג התוף (מסומן על ידי יחיד
חצים) ויוצר קו מתאר נוסף הממוקם מעל ומקביל לקו המתאר של גג התוף (מסומן על ידי חץ כפול, איור 50b). בדרך כלל, המרחק בין הגג התוף לקצה העליון של תעלת השמע החיצונית הוא 4-5 מ"מ. קביעת הסטיות של מרחק זה מהגרסה הממוצעת של הנורמה חשובה בעת עריכת תוכנית להתערבות כירורגית.
כדי לקבוע סטיות מהמיקום הרגיל של הסולקוס של הסינוס הסיגמואידי והפוסה הצווארית, יש צורך בניתוח של קווי המתאר של המשטח האחורי של החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית. החריץ של הסינוס הסיגמואידי יכול להעניק הארה אחידה דמוית סרט ברוחב 8-10 מ"מ, הממוקם מאחורי החלק האבני (ראה איור 49). הארה זו נראית בבירור בתהליך המסטואיד המנוגד לחלוטין. עם פנאומטיזציה בולטת של התהליך, ההארה עקב החריץ של הסינוס הסיגמואידי אינה מובחנת בבירור על רקע תאי המסטואיד.
ללא קשר לפנאומטיזציה של התהליך, המשטח האחורי של החלק הפטרוסי מתאר בבירור; בקטע החיצוני, זהו הקיר הקדמי של הסולקוס של הסינוס הסיגמואידי. החריץ העמוק של הסינוס הסיגמואידי הבולט לתוך החלק האבני נותן קו מתאר עז נוסף על הרקע שלו.
כאשר מתכננים ניתוח בתהליך המסטואיד, יש צורך לציין את המרחק המינימלי מהחלל התוף לדופן הקדמית של הסולקוס של הסינוס הסיגמואידי. בצילום הרנטגן של העצם הטמפורלית בהקרנה אלכסונית, חלל התוף חופף לפתח השמיעה החיצוני, ולכן המרחק נמדד בין קו המתאר האחורי של האחרון לקו המתאר הקדמי של התלם; בדרך כלל הוא מגיע ל-12-14 מ"מ (איור 51). מרחק קטן מ-10 מ"מ נחשב כמצג סינוס (איור 51 א'). על המנתח לקחת בחשבון את מצג הסינוס עקב הסיכון לנזק במהלך הניתוח ואפשרות של הפצת זיהום מהאוזן התיכונה, המסובך על ידי התפתחות פקקת סינוס.
נתונים פחות אמינים ניתן לקבל באמצעות שיטת מחקר רנטגן בקביעת אפשרות נוספת למיקום החריץ של הסינוס הסיגמואידי - לטרופוזיציה (איור 51ב). המיקום המאוחר של הסינוס מובן כחדירה משמעותית של התלם שלו לדופן הצדדית של הגולגולת. תלם עמוק בצילום הרנטגן נותן הארה מובהקת יותר דמוית סרט, עם זאת, ניתן להקטין את מידתו, כמו בגרסאות בינוניות של עומק התלם, על ידי סיכום עם תאי עצב וחזה בעלי פנאומטציה חדה. בנוסף, הרעיון הקליני והאנטומי והרדיולוגי של לטרופוזיציה אינו תואם לחלוטין. רופאים תחת תנוחת הסינוס מתכוונים לשתי אפשרויות: הראשונה, כאשר חריץ עמוק מוביל לדילול משמעותי של העצם, בהתאמה, החלק התחתון של החריץ, השנייה, כאשר חריץ רדוד שטוח ממוקם על העצם של קטן עוֹבִי. עם האפשרויות הללו, שרק הראשונה מביניהן נחשבת על ידי אנטומיסטים ורדיולוגים כאלטראופוזיציה, הסיכון לנקב בתחתית הסינוס סולקוס במהלך הניתוח זהה. לכן, שתי האפשרויות הללו ברפואת אף-אוזן-גרון נחשבות כאלטרוזיציה של הסינוס.
אורז. 52. שרטוט סכמטי של חתך של העצם הטמפורלית (א). צילום רנטגן (ב) ותרשים (ג) של העצם הטמפורלית בהקרנה רוחבית (לפי סטנברס).
19 - בשר שמיעתי חיצוני; 21 - תהליך מאסטואיד; 23 - הקצה העליון של החלק האבני של העצם הטמפורלית; 24- חור ותעלה של meatus השמיעתי הפנימי; 24a - עצב הפנים; 24b - עצב vestibulocochlear: 37 - סינכונדרוזיס פטרואוציפיטל; 45 - "הליבה" של מבוך העצם; 46 - קצה החלק האבני של העצם הטמפורלית; 47 - מערת מסטואיד; 54 - חלל התוף עם עצמות שמיעה; 55 - גג תוף; 56 - גובה מקושת; 57 - דיכאון טריגמינלי; 58 - תעלות חצי מעגליות; 58a - קדמי;, 58b-lateral; 59 - חילזון; 60 - ערוץ מנומנם; 60a - חלק אנכי של תעלת הצוואר; 61 - צינור שמיעתי. תעלת עצב הפנים מסומנת בקווים מקווקוים, הפרוזדור מסומן בכוכבית.
בצילום המטרה של העצם הטמפורלית בהקרנה אלכסונית, נקבעת לעתים קרובות תעלה של בוגר וריד המסטואיד (איור 51 א'; מסומן בחץ משולש), שנראית כמו מעוקל עם קווי מתאר ברורים ואינטנסיביים של הסרט. -כמו הארה. הפתח הפנימי של התעלה של וריד מוצא המסטואיד נמצא בדרך כלל בשליש האמצעי של הסולקוס של הסינוס הסיגמואידי. מיקום גבוה יותר של הפתח הפנימי על הגבול עם החריץ של הסינוס הרוחבי אפשרי גם כן. יש לקחת זאת בחשבון בעת תכנון פעולות, שכן תעלה שוכנת גבוהה של וריד מוצא המסטואיד יכולה
להיכנס לתחום הניתוח, שבקשר אליו תיתכן פציעתו.
פתח המסטואיד החיצוני של תעלת וריד מוצא המסטואיד, הנפתח בבסיס תהליך המסטואיד או באזור תפר העורף-מאסטואיד, מזוהה פחות בבירור בצילומי רנטגן.
בצילום המטרה של העצם הטמפורלית בהקרנה אלכסונית עם עמידה גבוהה של הנורה של וריד הצוואר, הפוסה הצווארית שבה היא שוכנת נקבעת כהארה עם קו מתאר עליון קמור ברור הממוקם מתחת להקרנה של תעלות השמע (איור 51 ג). המעמד הגבוה של הנורה של וריד הצוואר נלקח בחשבון על ידי המנתח בעת תכנון הניתוח.
באותה השלכה, המפרק הטמפורומנדיבולרי מובחן בבירור.
הקרנה רוחבית. בצילום הרנטגן הממוקד של העצם הטמפורלית בהקרנה הרוחבית (איור 52b), החלק האבני נותן צל לא-הומוגני עז ונראה לכל אורכו מהקודקוד ועד לבסיס ללא שכבות הקרנה ועיוותים. לאורך הקצה העליון של החלק הפטרוס של העצם הטמפורלית (23) ניתן לעקוב אחר: בבסיס - השטחה המקבילה לגג התוף (55), מדיאלית - הרמה קשתית (56), בקודקוד - שקע טריגמינלי (57). מתחת לגג התוף נראים תאי התוף של החלק הפטרוסי, ואפילו נמוך יותר, בכניסה למקטע יוצר הקצוות, מתחת לקשקשים העורפיים, יש תהליך מסטואידי עם תאי אוויר (21). מתחת לכבוד הקשתי, "הליבה" של המבוך הגרמי (45) מוגדרת בבירור, שעל רקע שלה נראות בבירור הארות ליניאריות של שתי תעלות חצי מעגליות (58): הקדמית (האנכית) והצדדית (האופקית), המתמזגות. באזור הפרוזדור. באמצע ולמטה מהפרוזדור יש הארה של התעלה הספירלית של השבלול (59), ומדיאלית ומעלה יש הארה דמוית סרט ישר של תעלת השמע הפנימית (24), שאינה מגיעה לראש השבלול. חלק פטרוסי. באזור הקודקוד, מתחת לבשר השמיעה הפנימי, יש הארה פחות ברורה, אך רחבה יותר של תעלת הצוואר (60), ואפילו נמוכה יותר, הארה צרה ומוגדרת בבירור דמוית סרט של הסינכונדרוזיס הפטרואוציפיטלי (37). , מסתיים בפורמן הקרוע.
המפרק הטמפורמנדיבולרי, המוקרן מתחת לחלק הפטרוסי הקדמי לתהליך המסטואיד, מעוות באופן משמעותי בהקרנה ולכן אינו כפוף לאנטומיה של קרני רנטגן.
אורז. 53. צילום רנטגן ותרשים של העצם הטמפורלית בהקרנה הצירית (לפי מאייר). 15 - קו מתאר קדמי של החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית; th - קו המתאר האחורי של החלק הפטרוס של העצם הטמפורלית; 24 - בשר שמיעתי פנימי; 46 - החלק העליון של החלק הסלעי; 47 - מערת מסטואיד; 54 - תמונה מסוכמת של בשר השמיעה החיצוני וחלל התוף עם עצמות השמיעה; ב - ערוץ מנומנם.
הקרנה צירית. בצילום המטרה של עצם הרקה בהקרנה הצירית (איור 53), הנחת הנכונה נבדקת על ידי התאמת ההקרנה של התמונה של חלל התוף עם בשר השמיעה החיצוני של הצד הנבדק. החלק הפטרוס מוארך באופן משמעותי בהקרנה ונותן צל אינטנסיבי לא אחיד עם קווי מתאר ברורים בגבול הפוסה האמצעית והאחורית של הגולגולת (15, 20). באזור הפוסה האחורית של הגולגולת נקבעים תפרים lamdoid, parieto-mastoid ו-occipital-mastoid. באזור בסיס החלק האבני, הארה דמוית סרט צמודה לקו המתאר האחורי, בגלל החריץ של הסינוס הסיגמואידי.
על בסיס החלק האבני, מרובדים באופן השלכתי תאי מסטואיד נושאי אוויר, שמתחתם ניתן לאתר הארה גדולה יותר בעלת צורה לא סדירה, המקבילה למערת המסטואיד (47).
מתחת ומלפנים למערת המסטואיד, ברמת ה"ליבת" של המבוך הגרמי, מובחנת lucency בצורת אליפסה לא הומוגנית עם קווי מתאר ברורים ושווים, המהווה תמונת סיכום של בשר השמיעה החיצוני והחלל התוף עם עצמות השמיעה (54).
באזור קודקוד החלק הפטרוסי, קרוב יותר לקו המתאר הקדמי שלו, מתארכת הארה מוארכת ומוגדרת בבירור, עקב תעלת הצוואר (60). מעליו, קרוב יותר לקו המתאר האחורי, נקבעת הארה דומה, שהיא השתקפות של המטוס השמיעתי הפנימי (24). מעט קדמי לחלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית מוקרן מפרק טמפורמנדיבולרי מוגדל.
תגיות: צילום רנטגן, עצם טמפורלית, ניתוח, אפשרויות פנאומטיזציה, שינויים הקשורים לגיל, חלק אבן
תחילת פעילות (תאריך): 25/01/2017 09:54:00
נוצר על ידי (מזהה): 645
מילות מפתח: צילום רנטגן, עצם טמפורלית, ניתוח, אפשרויות פנאומטיזציה, שינויים הקשורים לגיל
לציטוט: Garov E.V., Garova E.E. עקרונות מודרניים של אבחון וטיפול בחולים עם דלקת אוזן תיכונה כרונית // RMJ. 2012. מס' 27. ס' 1355
דלקת אוזן תיכונה כרונית (CSOM), על פי ארגון הבריאות העולמי, היא בעיה חשובה בבריאות הציבור בעלת חשיבות כלכלית וחברתית. CHSO הוא הגורם העיקרי לאובדן שמיעה נרכש. לפי ארגון הבריאות העולמי, CHSO הוא זיהום כרוני באוזן התיכונה ובקרום התוף, המלווה באוטורריאה במשך יותר משבועיים. .
ברחבי העולם, CGSO משפיע על 1 עד 46% מהאנשים החיים במדינות מפותחות ומתפתחות. מדובר בכ-65-330 מיליון אנשים, ל-60% מהם יש אובדן שמיעה משמעותי. השכיחות של CHSO בארצנו נעה בין 8.4 ל-39.2 לכל 1000 אוכלוסייה. בקרב חולים עם פתולוגיה של אף אוזן גרון הנעזרים בבתי חולים אף אוזן גרון, 5.7-7% סובלים מ-CHSO. השכיחות של CHSO עם כולסטאטומה באוכלוסייה היא 0.01%. שיא ההתרחשות מתרחש בממוצע בעשור השני והשלישי לחיים. Cholesteatoma מזוהה ב-24-63% מהחולים עם CHSO עם כל לוקליזציה של ניקוב של קרום התוף. ספיגת עצם בדלקת אוזניים עם כולסטאטומה נמצאת ב-78.8% מהמקרים. לכן CHSO עם החמרות תכופות הוא הגורם לסיבוכים אוטוגניים.
המעבר של השלב החריף של דלקת האוזן התיכונה לכרונית קשור לטיפול לא הולם בשלב החריף (רישום אנטיביוטיקה שאינה ספציפית לפלורה שגרמה למחלה). אפיזודות תכופות של דלקת אוזן תיכונה חריפה, המובילה לשיבוש השכבה הסיבית של הקרום התוף, המאפיינים האנטומיים של מבנה האוזן התיכונה (חללים צרים של חלל התוף, אדיטוס, כיסים בעליית הגג החיצונית, סינוסים של היפוטימפנום ו קטעים retrotympanic) תורמים לתהליכים דלקתיים סמויים ארוכי טווח, אשר מסתיימים בהתפתחות של שינויים פיברוטיים, מחמירים את התהליך. הפרת מנגנוני ההגנה החיסונית המקומית, פתולוגיה כרונית של הלוע האף וחלל האף מובילים ללחץ שלילי מתמשך בחלל התוף, בחלל הרטרוטימפני, בתאי המסטואיד ולתהליך חריף ממושך באוזן התיכונה עם נטייה להפוך להפרשה צורות פיברוזה.
לפי I.I. Potapov (1959), בהתבסס על גודל, לוקליזציה של ניקוב של קרום התוף וריאנטים של מהלך המחלה, מזוטימפניטיס, אפיטימפניטיס, אפימזוטימפניטיס. בהתחשב בכך, בנוסף לאמור לעיל, קיימות צורות עם רירית, עם הפוגה יציבה, עם היווצרות של תהליכים פיברוציסטיים, טימפנו-טרשתיים, עששת וכולסטאטומה בחללי האוזן התיכונה (לכל צורה יש מהלך ותוצאה משלה) , המצריך גישה ספציפית לטיפול, יש לשנות סיווג זה.
Mesotympanitis (chronic tubotympanic purulent otitis media, H 66.1) היא צורה של CHSO עם לוקליזציה של ניקוב בקרום התוף המתוח, עם פרוגנוזה חיובית יחסית, מכיוון שלחולים אלו אין סימנים של אוסטאודסטרוקציה. אף על פי כן, בין הממצאים התוך ניתוחיים, ישנם שינויים עשניים בעצמות השמיעה (התהליך הארוך של האינקוס, מבני המדרגה, ידית הפטיש) כתוצאה מהחמרה של התהליך. בעבר, האמינו שתהליך הכולסטאטומה אינו אופייני למזוטימפניטיס, אך לאחרונה, לעתים קרובות יותר ויותר במהלך הניתוח, מזוהה כולסטאטומה מסוג Mesotympanum, המתפשטת לחלקים אחרים של חלל התוף. על פי הנתונים הסטטיסטיים של המחלקה למיקרוכירורגיה אוזניים של MNPCSO לתקופה שבין 2009 ל-2012, נמצאה mesotympanum cholesteatoma ב-12.4% מכלל החולים המנותחים עם אבחנה של מזוטימפניטיס.
Epitympanitis (כרוני epitympanic-antral purulent otitis media, H 66.2) היא צורה של CHSO המאופיינת בלוקליזציה של ניקוב בחלק הרופף של קרום התוף. כיסי נסיגה עמוקים נוצרים לעתים קרובות עם הרס של הדופן הצדדית של עליית הגג, אפידרמיסציה של עליית הגג והחלקים הרטרוטימפניים והיווצרות כולסטאטומה. Cholesteatoma מלווה בתהליך דלקתי כרוני המאופיין בצמיחה מתקדמת והרס של מבני האפיתל והעצם הבסיסיים של האוזן התיכונה. בצורה זו, התהליך ההרסני נצפה בעליית הגג, האדיטוס, האנטרום ובתאים של תהליך המסטואיד, לעתים קרובות עם פלישה של האפידרמיס למבנים הבסיסיים והרס של מבנים אנטומיים מרכזיים ("גג" של חלל התוף, "גג " של האנטרום, קירות הסינוס הסיגמואידי, תעלות חצי מעגליות, תעלת עצב הפנים, קיר פרומונטורי). על פי מחקרים, ככל שהפגם בקטע הרופף של הממברנה קטן יותר, כך גדלה כמות ההרס בחלל התוף ובחתך האנטומסטואידי. עקב לוקליזציה של התהליך (הקומות העליונות של חלל התוף), קשה ניקוי עצמי של מחלקות אלו, מה שמוביל לתהליך דלקתי מתמשך וממושך, בגבולו נוצר אזור גרנולציה בחלל התוף, אשר תומך בדלקת החמורה ממילא באזור זה. לכן, בעת אבחון צורה זו של המחלה, יש לציין טיפול כירורגי מוקדם של חיטוי.
עם epimesotympanitis, ישנם סימנים של שתי הצורות לעיל.
מבחינה מורפולוגית, כולסטאטומה של האוזן התיכונה מאופיינת בשגשוג של תאי אפיתל והיווצרות רקמת גרנולציה. מדענים רבים מציעים קשר בין התפתחות כולסטאטומה ותעלת השמיעה החיצונית בהתבסס על הזהות שנמצאה של הביטוי של סמני אפיתל של כולסטאטומה ושל האפידרמיס של תעלת השמיעה החיצונית.
הקצאת כולסטאטומה מולדת ונרכשת. במאמר זה, אנו רואים רק את הגרסה הנרכשת שלו. עד כה, ישנן 5 תיאוריות של הפתוגנזה של כולסטאטומה נרכשת.
1. תורת הנדידה, לפיה אפיתל הקשקש צומח לתוך חלל האוזן התיכונה דרך ניקוב הקרום התוף.
2. על פי תיאוריית כיס נסיגת הכולסטאטומה מתפתחת מכיס נסיגה, הנוצר כתוצאה מתפקוד כרוני של צינור השמיעה ואינו מסוגל לניקוי עצמי.
3. לפי התיאוריה של היפרפלזיה של תאי בסיס, כולסטאטומה נוצרת על ידי גידול פפילרי פולשני של קרטינוציטים בשכבה הראשית.
4. לפי תורת המטאפלזיה, יש טרנספורמציה מטאפלסטית של האפיתל של הקרום הרירי של האוזן התיכונה לתוך מטריצת הכולסטאטומה.
5. ב-10 השנים האחרונות הופיעה תיאוריה נוספת של התפתחות כולסטאטומה: תיאוריית הנסיגה וההתפשטות, המשלבת את היסודות של תיאוריית האינוואגינציה ותיאוריית התאים הבסיסיים. התפשטות תאי האפיתל של כיס הנסיגה משתנה בהשפעת גירוי דלקתי של השכבה התת-אפיתלית, מה שמוביל להיווצרות כולסטאטומה.
כמו כן, נקבע אחד ממנגנוני התפתחות הכולסטאטומה מאחורי הקרום התוף השלם והיווצרות מיקרוכולסטאטומה עקב פלישת תאי אפיתל דרך קרעים בקרום הראשי לתוך השכבה התת-אפיתלית של רקמת החיבור.
למרות המספר הרב של מחקרים שנערכו בשנים שונות ונועדו להבהיר את הדרכים והגורמים להתפתחות כולסטאטומה, אין מנגנון אחד לכל גרסאות הכולסטאטומה. עם זאת, ישנם תנאים מוקדמים אנטומיים להיווצרות כולסטאטומה, שהם זהים עבור רוב הגרסאות שלה. אלה כוללים חסימה מכאנית של הסרעפת הטימפנית, חסימה של האדיטוס, סינוס טימפני אחורי וחוסר תפקוד חמור של צינור השמיעה, המוביל ליצירת ואקום מתמשך בחלל האנטומסטואידי, המהווה תנאי מוקדם להתפתחות כולסטאטומה ב עליית הגג עקב התפתחות כיס נסיגה. נסיגה של הממברנה נוצרת לפני ומאחורי ראש ה- malleus, מה שמוביל להיווצרות כולסטאטומה בעליית הגג הקדמית והסינוס העל-טובלי ובכיסים של עליית הגג החיצונית (כיס של פרוסק, כיס של קרצ'מן, כיסים של Troelch), שם כולסטאטומה שקועה בסיסטיק מתפתחת לעתים קרובות יותר. נסיגה של הקרום בחלקים הקדמיים והאחוריים של החלק המתוח של הקרום התוף יכולה להפוך למקור להתפתחות כולסטאטומה במזוטימפנום. בסינוס העל-טובלי, ב-50% מהמקרים, מתחילה קרטיניזציה של האפיתל והפיכתו לכולסטאטומה. ב-60% מהמקרים, מקום נוח להתפתחות כולסטאטומה הוא הסינוסים התת-פנים והאחוריים (סינוסים של הנישה של חלון הפרוזדור).
נכון להיום, אין גם הסכמה לגבי הגורמים להישנות וצמיחה אגרסיבית של כולסטאטומה. ההתנהגות האגרסיבית של מטריצת הכולסטאטומה נובעת ככל הנראה משחרור אנזימים ליטיים, לימפוקינים, ציטוקינים וגורמי גדילה מהתאים הבסיסיים שמסביב על רקע התהליך הדלקתי. מחקרים רבים הראו הפרעות בשגשוג, התמיינות והגירה של קרטינוציטים במטריצת הכולסטאטומה יחד עם הפעלה של פיברובלסטים פרימטריקס. תהליך זה נשמר על ידי הצטברות והרס של פסולת תא (פסולת) בצד האפיתל של האפיתל הקשקשי שפלש לחללי האוזן התיכונה. חוקרים רבים גם מקשרים את המהלך האגרסיבי של כולסטאטומה עם הפלורה הפתולוגית המלווה תמיד את CHSO.
ככלל, בחולים עם CHSO וכולסטאטומה, נזרעת פלורה פולימורפית (אירובית-אנאירובית) מעורבת, המורכבת בדרך כלל מ-2-3 מיקרואורגניזמים. הפלורה האירובית מלווה את התהליך הדלקתי הכרוני ב-60.3%, אנאירובית - ב-38.2% מהמקרים. המיקרואורגניזמים העיקריים המדביקים את הכולסטאטומה הם Pseudomonas aeruginosa, מבודד ב-31.1% מהמקרים, Staphylococcus aureus - ב-19.1%. במקרים רבים נמצא staphylococcus aureus שלילי לקואגולאז.
בקרב אנאירובים, קוקי גרם חיוביים אנאירוביים נזרעים לעתים קרובות יותר: פפטוקוקוס ופפטוסטרפטוקוקוס (ב-17.2% מהמקרים), בתדירות נמוכה יותר - Bacteroides (ב-12.4%). אנאירובים שנמצאו בבידוד מובילים לעתים קרובות יותר להתפתחות של סיבוכים חמורים של CHSO (מסטואידיטיס, סיבוכים תוך גולגולתיים); 1.4% נופלים על פלורה הפטרייתית (לעיתים קרובות הסוג אספרגילוס).
עמידות לאנטיביוטיקה של פלורה זו נותרה בעיה גדולה. אחת הסיבות לכך היא לא רק הפולימורפיזם שלו, אלא גם היכולת ליצור ביופילם על פני האפיתל הקשקשי. ביופילמים הם קהילות של מיקרואורגניזמים סגורות במטריצה חוץ-תאית בייצור עצמי וצמודות/התמזגו בחוזקה לפני השטח של רקמת האפיתל. ב-CHSO, במיוחד עם כולסטאטומה, נוצרים ביופילמים פולימורפיים מעורבים המכילים מושבות של אירובים ואנאירובים. מיקרוקולוניות חיידקיות משובצות במטריצה הפולימרית התאית; כחלק מביופילם, הן יכולות להיווצר מתחת למטריצת הכולסטאטומה. בהקשר זה, הדגימה הסטנדרטית שלהם למחקר מיקרוביולוגי קשה, הם הופכים בלתי פגיעים לטיפול אנטיבקטריאלי (סיסטמי ואקטואלי) במינונים סטנדרטיים. לכן האוזן החולה חשופה כל הזמן לזיהום חוזר וסופר, ורק טיפול כירורגי הוא השיטה היחידה לטיפול במחלה זו. אחת הסיבות לחזרה של כולסטאטומה באוזן התיכונה היא היווצרות סרטי ביופילם עמידים אפילו לטיפול אנטיבקטריאלי כירורגי ושמרני משולב.
חיידקים בתוך הביופילמים עוברים חילוף חומרים פעיל ומייצרים אנדוטוקסינים ומוצרי פסולת אחרים, מה שמעורר את מסלול התגובה הדלקתי הקלאסי ותורם להמשך התחזוקה של התהליך הדלקתי. הם יכולים גם לפעול ישירות על מערכת האיתות של תאי אפיתל (עקב הידבקות על פני השטח של קרטינוציטים, כגון P. aeruginosa), מה שמעורר את תהליכי ההתמיינות והשגשוג. מנגנוני פעולה אלה, בתורם, מובילים לצמיחה מהירה אגרסיבית של מטריצת הכולסטאטומה ולספיגת העצם.
אבחון CGSO צריך לכלול, בנוסף לאיסוף תלונות ואנמנזה, בדיקה יסודית של איברי אף אוזן גרון, כולל אוטומיקרוסקופיה (אוטואנדוסקופיה), אנדוסקופיה של חלל האף והאף. בעת ניתוח תלונות ואנמנזה של המחלה, תשומת לב משך המחלה, תדירות החמרות התהליך, אופי ההפרשות מהאוזן, נוכחות הפרעות וסטיבולריות ואמצעים קודמים לטיפול ב-CHSO. במיקרוסקופיה אוטו(אנדו) יש צורך להבהיר את מיקומם וגודלם של כיסי נסיגה, נקבים, מצב הקצוות של הפגם (התכווצות, האפידרמיס, האם יש תנופת קצוות), הקרום הרירי של התוף. חלל (רירית, גרנולציה), נוכחות של סימנים של כולסטאטומה, דלקת ו/או הרס, אופי ההפרשה (אם יש) בחלל התוף (רירי, מוגלתי, סימנים של זיהום פטרייתי). במידת הצורך, יש לקחת פריקה לבדיקה מיקרוביולוגית נוספת של רגישות הפלורה לתרופות אנטיבקטריאליות. אז יש צורך לקבוע את מצב הפונקציות של צינור השמיעה, את מידת הפטנציה שלו. לאחר מכן, מבוצעים מחקרים אודיולוגיים על מנת להעריך את מצב השמיעה (נוכחות של מרכיב נוירו-סנסורי, גודל מרווח העצם-אוויר, מצב השמיעה של האוזן הנגדית).
אם יש חשד לכולסטאטומה באוזן התיכונה, יש צורך בבדיקת רנטגן של העצמות הטמפורליות. מידע רב על מצב המבנים של העצם הטמפורלית ניתן לקבל באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (CT) בצעד של 1-2 מ"מ בהקרנות ציריות וקורונליות, המתבצעת בשלב הפוגה של המחלה. מחקר זה מאפשר לקבוע נוכחות של מצע פתולוגי בחללי האוזן התיכונה, בטיחות השרשרת האוסיקולרית, המאפיינים האנטומיים של מבנה תהליך המסטואיד ומבנים סמוכים (previa של הסינוס הסיגמואיד, מעמד נמוך של החלק התחתון של הפוסה הגולגולת האמצעית, מיקום גבוה של הנורה של וריד הצוואר), כמו גם נוכחות של הרס של קירות חלל התוף, האנטרום, מצב התעלה של עצב הפנים והאוזן הפנימית. למרבה הצער, זה כמעט בלתי אפשרי לקבוע את אופי המצע הפתולוגי (כולסטאטומה, פיברוזיס, גרנולציה, אקסודאט, מוגלה, גרנולומה של כולסטרול) באמצעות שיטה דנסימטרית ישירה, ניתן להניח זאת רק על ידי סימנים טומוגרפיים משניים. ההסמכה של מומחה משחקת תפקיד חשוב בפענוח נתוני CT.
על פי CT של העצמות הטמפורליות, מזוטימפניטיס מאופיינת בשינוי בקרום הרירי בחלל התוף, תהליך ציקטרי סביב שרשרת עצמות השמיעה, יתכן פגם בשרשרת, לעיתים קרובות יותר עקב תמוגה של הרגל הארוכה של האינקוס. אנטרום עם מזוטימפניטיס בהפוגה הוא בדרך כלל פנאומטי. סימן לתהליך כרוני הוא טרשת של תאי תהליך המסטואיד. לכולסטאטומה בחולים עם CHSO יש לרוב סימני CT של אוסטאודסטרוקציה ומלווה בעששת חמורה של השרשרת האוסיקולרית, קווי מתאר חלודים של דפנות חלל התוף, התרחבות הכניסה לאנטרום, כמו גם עלייה בגודלו, הרס של דופן התעלה לרוחב חצי עיגול ותעלה של עצב הפנים.
למרות תכולת המידע הגבוהה של CT של העצמות הטמפורליות, האבחון של מצב התהליך באוזן התיכונה והטקטיקה של טיפול בחולה עם CHSO תלויים בהערכה מקיפה של כל שיטות המחקר. יחד עם זאת, נתוני CT של העצמות הטמפורליות ממלאים תפקיד חשוב בקביעת הגישה הכירורגית והיקף הניתוח בחולים עם CHSO.
בשנים האחרונות, בספרות זרה ומקומית, הופיע מידע על האפשרות לאבחון מדויק של כולסטאטומה של העצם הטמפורלית באמצעות הדמיית תהודה מגנטית (MRI) במצבים מסוימים.
טיפול שמרני
טיפול אנטיבקטריאלי (כללי או מקומי) נקבע במקרים הבאים: החמרה של CHSO, הופעת סיבוכים, טיפול כירורגי בהחמרת CHSO, דלקת לאחר ניתוח במקרה של ניתוח CHSO אלקטיבי וכשלב הכנה לניתוח אוזן תיכונה. המגמה של השנים האחרונות היא סירוב לרשום אנטיביוטיקה להתערבויות אוטו-כירורגיות מתוכננות ו"נקיות" יחסית. כאשר רושמים טיפול אנטיביוטי, יש צורך לקחת בחשבון את המוזרויות של הפלורה ואת הרגישות שלה לתרופות אנטיבקטריאליות. אחת התרופות האנטיבקטריאליות היעילות ביותר, ובהתאם לכך, הנפוצות ביותר הן פלורוקינולונים מהדור השני ופלורוקינולונים נשימתיים (ציפרלקס ולבופלוקסצין). Cephalosporins ואמוקסיצילין עם חומצה קלבולנית הם גם תרופות בחירה, אם כי הם פחות פעילים נגד פלורה אנאירובית.
במקרה של צמחייה מעורבת, נעשה שימוש בשילובים של 2-3 תרופות כדי להצליב את כל סוגי המיקרואורגניזמים הפתוגניים בבת אחת, למשל, cephalosporins, fluoroquinolones ו-metronidazole. שילוב של תרופות אנטיבקטריאליות מקומיות עם חומרים אנטי פטרייתיים אפשרי.
לאחרונה הופיעו יצירות רבות של מחברים זרים על שימוש בצורות אנטיבקטריאליות חדשות ביסודו, במיוחד אלו היעילות נגד צורות עמידות לאנטיביוטיקה (S. aureus, P. aeruginosa) ופטריות. לפיכך, מחקרים על השימוש בפפטידים אנטי-מיקרוביאליים אוטוטופיים בעכברים מבוצעים בהצלחה.
כִּירוּרגִיָה
טקטיקות כירורגיות בצורות שונות של CGSO שונות. ראשית עליך לקבוע את צורת ה-CHSO ואת השלב (החמרה או הפוגה).
בשלב החריף, ניתוח מומלץ רק אם החולה נמצא בסיכון לפתח מצב מסכן חיים (סיבוכים תוך גולגולתיים, דלקת מבוך, מסטואידיטיס, פקקת סינוס סיגמואידית, אלח דם אוטגני) או אם הדלקת עמידה לטיפול שמרני.
במהלך המסובך של CHSO מבוצעות פעולות חיטוי ממושכות (ניתוח רדיקלי מורחב קלאסי עם חשיפה של הדורה מאטר או קרום הסינוס), במצבים אחרים - אטיקואנטרומסטוידוטומיה עם ניקוז אנטרום או אטיקאנטרוטומיה עם כריתה של הקרום הרירי שהשתנה וניקוז הטימפנית. חָלָל. במקרה זה יש לבצע את שלבי הניתוח בחלל התוף באמצעות אופטיקה.
בכל שאר המקרים, הניתוח צריך להתבצע בצורה מתוכננת במחלקה מתמחה עם שימוש חובה במיקרוסקופ על מה שנקרא "אוזן יבשה", שכן זה לא רק מקטין את נפח הניתוח, מספק הדמיה טובה , שימור מבנים ללא שינוי, אך גם מקדם תיקון רקמות לאחר ניתוח ומפחית את הסיכון להישנות התהליך.
עם מזוטימפניטיס מבוצעות פעולות לשיפור השמיעה - טימפנופלסטיקה מסוגים I, II, III, בהתאם למידת ההרס של שרשרת עצמות השמיעה, באמצעות תותבות שונות (אוטופרוטזות מסחוס וסדן, תותבות טיטניום, תותבות טיטניום משולבות עם פלואורפלסט, תותבות קרמיות, שימוש במלט ביולוגי). עם epitympanitis, epimesotympanitis, במיוחד בנוכחות cholesteatoma, קודם כל, סניטציה מסומנת. במידת האפשר, שיפור השמיעה מתבצע במקביל. חללי האוזן התיכונה עוברים חיטוי באמצעות סגור (הדופן האחורית של תעלת השמע החיצונית נשמר או משוחזר) וטכניקות פתוחות באמצעות גישות כירורגיות שונות (תוך-מיאטלי, אנדאורלי עם חתך גרמן, מאחורי האוזן). ככל שהגישה רחבה יותר, כך יש יותר הזדמנות למנתח לבחון את אזור הניתוח.
האינדיקציות לשימוש בשיטות סגורות של פעולות חיטוי ב-CHSO הן כדלקמן: תהליך גרגירי עששת מוגבל באזור עליית הגג-אנטראל, אפיטימפניטיס מוגבלת, כולסטאטומה עלייתית מוגבלת, כולסטאטומה של חלל התוף, סוג פנאומטי של מבנה המסטואיד, גיל צעיר של המטופל, מצב הרוח של המטופל עבור תיקון לאחר מכן. גרסאות סגורות של ניתוחים כוללות ניתוחים עם שימור הדפנות החיצוניות של החללים (אטיקוטומיה חלקית או מלאה, אטיקואדיטו/אנטרוטומיה חלקית), שבהן הקיר החיצוני של עליית הגג, האדיטוס או האנטרום מוסר בגרסאות שונות, ולאחר מכן שיקום אלה. קירות. במהלך פעולות אלה מבוצעות כריתה מלאה של מטריצת הכולסטאטומה, שיקום הדפנות שהוסרו עם שבר של עצם עצמית או אוטו-סחוס ועם אלמנטים של טימפנו ו-osiculoplasty. ישנן אפשרויות רבות לטכניקות סגורות עם גישות כירורגיות שונות עם שיטות שונות של ניתוחים פלסטיים של הדפנות שהוסרו, אלמנטים של השרשרת האוסיקולרית וקרום התוף.
המגמה העיקרית בזמן האחרון היא שילוב של שיטות פתוחות וסגורות, כלומר. ביצוע כריתת atticoanthro/mastoidectomy עם מחיקה של החלקים האנטראליים/mastoid עם עצם אוטולוגית, autocartilage, flip musculoskeletal fascial, pedunculated muscle of חומר סינתטי ביולוגי אינרטי אחר (Stimuloss, hydroxyapatite, bioceramics). כתוצאה מכך נשמר המבנה האנטומי של האוזן התיכונה והחיצונית, קרוב למקור, איכות החיים של החולה משתפרת, שכן אין סיכון לפתח את המחלה בחלל שלאחר הניתוח ולכן הצורך לתצפית לכל החיים על ידי כירורג אף אוזן גרון.
על פי מחברים שונים, לתוצאות התפקודיות (שיפור שמיעה) אין הבדלים משמעותיים בעת שימוש בטכניקות סגורות ופתוחות, כמו גם תדירות הישנות הכולסטאטומה (עם סגור - 3-13.2%, עם פתוח - 7-9%) .
קיים דיון פעיל בכל העולם בנוגע לשלב הטיפול הכירורגי בחולים עם CHSO. אז, מ' סאנה ואח'. (2003) סבורים שניתוח אוסיקולופלסטיקה המבוצע לאחר ניתוח טימפנופלסטיק נותן תוצאות תפקודיות טובות יותר. אותם מחברים מעדיפים טכניקות פתוחות על פני טכניקות סגורות, מאחר שהאחרונות מעלות את הסיכון לכולסטאטומה חוזרת או שיורית. במקרים של תהליך כולסטאטומה, גם שלב מתקבל בברכה - שלבי חיטוי ושחזור.
למעשה, הגישה וסוג הטיפול הניתוחי, מספר השלבים תלויים במיומנות המנתח, הוראות בית הספר הכירורגי בו גדל ובהעדפותיו. מספר מנתחים מעדיפים רק גרסאות פתוחות של ניתוחים המבוצעים מאחורי האוזן, אחרים מעדיפים סגורות המבוצעות באופן אנדורי. חשוב להקפיד על העקרונות הבסיסיים של ניתוח CGSO, כגון ביצוע התברואה העדינה ביותר של חללי האוזן התיכונה עם התוצאה התפקודית המקסימלית עבור המטופל, כלומר. השגת שמיעה נאותה (במידת האפשר), צמצום זמן ההחלמה לאחר הניתוח, שיפור איכות החיים של המטופל. עם זאת בחשבון, רוב מנתחי אף אוזן גרון מעדיפים ניתוח חד-שלבי.
בעת ביצוע התערבויות כירורגיות על העצם הטמפורלית, יש צורך להשתמש ככל האפשר בכל הארסנל של ציוד אינסטרומנטלי נוסף: micromirrors, otoendoscopes. אי אפשר להפריז בשימוש באנדוסקופ, שכן בעזרת אנדוסקופ דק (2.7-3 מ"מ) עם זוויות ראייה של 30o, 70o, ניתן לראות אזורים "עיוורים" שקשה להגיע אליהם (סינוס צינורי). , אזור גיד m. tensor tympani, סינוסים על-פנים, אזור תהליך פירמידלי), המאפשר להפחית את נפח הניתוח או לשנות את הגישה הכירורגית לגישה פחות טראומטית ונפחית. לכן, אם אתה חושד ב-Antrum cholesteatoma או ניתוח רוויזיה דרך גישה תוך-מטאלית לאחר אטיקוטומיה עם אנדוסקופ, אתה יכול לבחון את האדיטוס ואת האנטרום או לשלול הישנות של cholesteatoma. בשל השילוב של שימוש במיקרוסקופ ואנדוסקופ, תדירות הישנות הכולסטאטומה מופחתת בחדות בניתוח CGSO.
ניתוח רוויזיה
החיסרון של טכניקות סגורות הוא הצורך בניתוח "מבט שני" - עדכון של חללי האוזן התיכונה על מנת לשלול את הישנות הכולסטאטומה לאחר 8-12 חודשים. לאחר הניתוח.
יש צורך להבחין בין המושגים של כולסטאטומה חוזרת (חדשה) ושארית (תאים שמאליים של מטריצת הכולסטאטומה). ניתן לחשוד בהישנות של כולסטאטומה על ידי ניקוב בלתי נסגר מתמשך של הקרום הניאו-טימפני, הפרשות תקופתיות מחלל התוף ואובדן שמיעה מתקדם בסוף התקופה שלאחר הניתוח.
עד לאחרונה, בהיעדר תלונות כלשהן מהמטופל, ניתן היה לאבחן הישנות כולסטאטומה רק בעזרת רוויזיה כירורגית. עם זאת, אחת הדרכים (במידה והמטופל אינו מעוניין לבצע ניתוח שני) לפתור בעיה זו יכולה להיות אבחון קרינה. CT של העצמות הטמפורליות אינו אינפורמטיבי במיוחד בהערכת מצב האוזן שלאחר הניתוח, מכיוון שלרקמת צלקת, גרגירים וחומר אוטומטי פלסטי יש אותה צפיפות כמו כולסטאטומה. ניתן לקחת בחשבון נתוני CT רק בדינמיקה (גידול של היווצרות "חשודה" בתקופת התצפית). עם זאת, מדובר בשיטת אבחון די יקרה, ולא כל מטופל יכול להרשות זאת לעצמו.
לאחרונה, האבחון של כולסטאטומה, כולל הישנות שלה, תופס תאוצה באמצעות MRI בשימוש במצבים שונים (DWT1, T2, EPI DWI, non-EPI DWI). לטובת כולסטאטומה, יעידו אות יתר או בינוני במצב T2 ו-DWI b-1000.
אם מתגלה חזרה של כולסטאטומה, נפח הניתוח יכול להיות מינימלי (הסרת ציסטת כולסטאטומה במעטפת) או להתרחב עד לכדי אטיקואנתרומאסטוידוטומיה עם הסרת הקיר האחורי.
לפיכך, בדיקה מקיפה לפני הניתוח של חולים עם CHSO, הכנה קפדנית ושימוש בארסנל מודרני של ציוד במהלך הניתוח, שיטות יישומו וניהול איכותי לאחר הניתוח יכולים להגביר את יעילות הטיפול בחולים עם מחלה זו.
מאמר זה מציג את תוצאות הניתוחים שבוצעו במחלקה למיקרוכירורגיה של אוזניים מ-2009 עד 2012: 978 התערבויות כירורגיות עבור CHSO, כולל 708 ניתוחים עבור מזוטימפניטיס ו-270 ניתוחי חיטוי עבור אפי- ואפימזוטימפיטיס. בכל החולים בוצעו הניתוחים באופן מתוכנן ובתקופת ההפוגה של המחלה.
בחולים עם מזוטימפניטיס, בוצע ניתוח טימפנופלסטיקה מסוג I ב-566 (79.9%) מקרים, סוג III - ב-134 (18.9%) וסוג IV - ב-8 (1.2%) מקרים. אפידרמיס זוחל או כולסטאטומה ציסטית קטנה בתוך חלל התוף בשילוב עם עששת או תמוגה חלקית של השרשרת האוסיקולרית זוהה תוך ניתוחית ב-87 (12.3%) חולים. חולים אלו עברו רוויזיה של חלל התוף עם הסרת כולסטאטומה וטימפנופלסטיקה מסוג I ב-56 (9.9%) מקרים, סוג III - ב-31 (23.1%). טימפנופלסטיקה מסוגים I-IV בוצעה באמצעות צלחות חצי סחוס אוטופאשיות, שהונחו על ידית הפטיש, הסדן, ראש המדרגה או החלון העגול. Ossiculoplasty בוצע באמצעות autocartilage עם חומר תמיכה (ספונגוסטן) בצורה של תותב בצורת T, קולומלה, "כדורים".
בחולים עם CHSO עם כולסטאטומה, בוצעו פעולות חיטוי מסוג סגור ב-206 (76.3%) מקרים, וניתוחים מסוג פתוח בוצעו ב-64 מקרים (23.7%). כמעט כל החולים בשלב הטרום ניתוחי עברו CT של עצמות הטמפורליות, שנתוניו נלקחו בחשבון בעת תכנון היקף הניתוח והגישה. אחוז המקריות של ממצאים תוך ניתוחיים ובדיקת CT עמד על 91%. בהתאם לאופי ושכיחות התהליך הפתולוגי, מידת הנזק למבנים האנטומיים של האוזן התיכונה, מידת הלקות השמיעה, אטיק- (19 מקרים, 9.2%), atticoadito- (100 מקרים, 48.5%), atticoanthrotomy (62 מקרים, 30,1%), וכן atticoanthromastoidotomy נפרד (25 מקרים, 12.2%) עם הסרת כולסטאטומה ושחזור בו-זמני של הקיר הצדי של עליית הגג, אדיטוס וטימפנופלסטיקה מסוגים I-IV (על פי H וולשטיין) עם אוסיקולופלסטיקה עם חומרים אוטומטיים (אוטו-סחוס ואוטופשיה). במחלקה שלנו אנו מקפידים על הטקטיקה הנהוגה במחלקת המיקרו-כירורגיה של אוזניים - שחזור חד-שלבי עם סניטציה.
מבין פעולות החיטוי שבוצעו בטכניקה הפתוחה, 24 בוצעו בגישה האנדאורלית (atticoanthrotomy) ו-40 בגישת מאחורי האוזן (atticoanthromastoidotomy). ככל שהגישה קטנה יותר, נפח החללים שנוצרו קטן יותר והתוצאה התפקודית טובה יותר: תקופת ההחלמה קצרה יותר, שטח משטח התיקון קטן יותר ותפקוד השמיעה טוב יותר. בעת שימוש בטכניקות פתוחות, נעשה שימוש בגישה אנדאורלית כדי למחוק את האנטרום, האדיטוס/עליית הגג עם אוטו-סחוס, שברים אוטולוגיים ודש בשר שנעקר יחד עם טימפנופלסטיקה מסוג III-IV. בעת ביצוע פעולות בגישה מאחורי האוזן, לאחר שלב החיטוי, ביצענו ניתוח שחזור סימולטני עם טימפנופלסטיקה מסוג III-IV, מסטואידופלסטיקה, מטוקונכופלסטיקה עם חומרים אוטומטיים (אוטו-סחוס, עצם עצמית, דש שרירי-פאזיאלי). ב-10 מקרים לא בוצע שלב שיפור השמיעה עקב התהליך הדלקתי הפעיל.
הישנות כולסטאטומה התרחשה ב-17% מהמקרים בעת שימוש בטכניקה סגורה, וב-7% בעת שימוש בטכניקה הפתוחה.
לפיכך, יעילות הטיפול בחולים עם CHSO תלויה בבדיקה מקיפה לפני הניתוח, הכנה מדוקדקת וביצוע מוסמך של הפעולה באמצעות אופטיקה מגוונת. בחירת טכניקת הניתוח מושפעת מאופי התהליך באוזן התיכונה, מהיכולות הטכניות ומרמת הכשרת המומחים. ההעדפה לאפשרויות סגורות לפעולות חיטוי בחולים עם CHSO נובעת מירידה בתדירות ההחמרות ועלייה באיכות החיים של החולים.
סִפְרוּת
1. מניעת לקות שמיעה מדלקת אוזן תיכונה כרונית. דוח של סדנת קרן WHO/CIBA, לונדון: 19-21 בנובמבר 1996.
2. Tos M., Thomsen J., Peitersen E. Proceedings of the Third International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery. אמסטרדם: Kugler & Gehdini, 1989.
3. Otorhinolaryngology: הנחיות לאומיות / עורך. V.T. פלצ'ון. מ.: GEOTAR-Media, 2008.
4. אנטומיה קלינית של האוזן: ספר לימוד / O.V. Stratiev. סנט פטרסבורג: SpecLit, 2004. S. 30-106.
5. אף אוזן גרון: מדריך לרופאים. Palchun V.T., Kryukov A.I. מ.: רפואה, 2001. צ'. 9-10.
6. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of atic carlesteatoma באוזן התיכונה: תמיכה קלינית ואימונוהיסטוכימית לשילוב של נסיגה ותיאוריית ריבוי // Am J Otol. 2000 כרך 21. ר' 782-792.
7. Yamamoto-Fukuda T., Hishikawa Y., Shibata Y., Kobayashi T., Takahashi H., Koji T. Pathogenesis of Ear Middle Ear Cholesteatoma. אודה חדשה של כולסטאטומה הנגרמת בניסוי אצל גרבילים מונגוליים // Am J Pathol. 2010 כרך. 176(6). ר' 2602-2606.
8. Jahnke K. ניתוח אוזן תיכונה. התקדמות אחרונות וכיוונים עתידיים. Georg Thieme Verlag, 2004. פרק 4, עמ' 73-93.
9. Sudhoff H., Linthicum F. Cholesteatoma מאחורי קרום התוף שלם - עדות היסטופתולוגית למקור קרום התוף // Otol Neurootol. 2001 כרך. 22. ר' 444-446.
10. Ricciardiello F., Cavaliere M., Mesolella M., Iengo M. הערות על המיקרוביולוגיה של cholesteatoma: ממצאים קליניים וטיפול // Acta Otorhinolaryngol (איטליה). 2009 כרך. 29(4). ר' 197-202.
11. Wang E. et al. זני Pseudomonas aeruginosa אוטופתוגניים כיוצרי ביופילם מוכשרים // קשת אוטולירינגול ראש צוואר. 2005 כרך. 131. ר' 983-989.
12. Chole R., Faddis B. Evidens for biofilms microbial in cholesteatomas // Arch otolaryngol head neck surg. 2002 כרך. 128. ר' 1129-1133.
13. זליקוביץ' א.י. בדיקת CT של העצם הטמפורלית באבחון של דלקת אוזן תיכונה כרונית סופורטיבית. עלון אוזן גרון. 2004. מס' 4. ש' 42-46.
14. הדמיה של העצם הטמפורלית. J.D.Swartz, H.R.Harnsberger. Thieme, ניו יורק, 1998. פרק 3.
15. לי י' ואח'. Di-K19Hc, פפטיד אנטי-מיקרוביאלי כחומר אוטוטופלי חדש לטיפול בדלקת אוזן תיכונה // Acta Oto-Laryngologica. 2010 כרך. 130. ר' 897-903.
16. Sanna M., Sunose H., Mancini F., Russo A., Taibah A. Microsurgery Ear Middle and Mastoid. Georg Thieme Verlag, 2003. פרק 5, 13, 14.
17. Reddy T., Shetty A., Dutt S., Maini S. Transcanal atticoaditotomy and transcortical mastoidectomy for cholesteatoma: the Farrior-Olaizola טכניקת בדיקה חוזרת // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 כרך. 110(8). ר' 739-745.
18. Dornhoffer J. Retrogade mastoidectomy with canal wall reconstruction: a singlestage technique for removal cholesteatoma // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000. כרך 109(11). ר' 1033-1039.
19. מדריך לניתוחי אוזן תיכונה. גישות, מירינגופלסטיקה, אוסיקולופלסטיקה וטימפנופלסטיקה, ed. אָב. אישה זקנה. טומסק, האוניברסיטה הממלכתית לרפואה בסיביר, 2005. כרך 2.
20. קוסיאקוב ש.יה. נושאים נבחרים של ניתוח אף מעשי. מ.: MTsFER, 2012.
21. Lee W., Kim S., Moon I., Byeon H. Reconstruction wall canal and obliteration mastoid in canal wall down patients tympanomastoidectomized // Acta otolaryngologica. 2009 כרך. 129. ר' 955-961.
22. Kim J., Choi S., Chung J. תוצאות קליניות של atticoantrotomy עם שחזור עליית הגג או מחיקת עליית הגג עבור חולים עם cholesteatoma עליית הגג // Otorhinolaryngology קלינית וניסויית. 2009 כרך. 2(1). ר' 39-43.
23. Kim M., Choi J. et al. תוצאות שמיעה לפי סוגי כריתת מסטואידקטומיה: השוואה בין כריתת מסטואיד CWU ו-CWD // Otorhinolaryngology קלינית וניסויית. 2010 כרך. 3. מס' 4. ר' 203-206.
24. Ajalloueyan M. ניסיון בניהול כירורגי של cholesteatomas // Arch otolaryngol head neck surg. 2006 כרך 132. ר' 931-933.
25 פלק ס' ואח'. התוצאות התפקודיות והאנטומיות של דופן התעלה במורד טימפנופלסטיקה בכולסטאטומה נרחבת. 2009; כרך יד. 129. ר' 1388-1394.
26. Stankovic M. תוצאות אודיולוגיות של ניתוח לכולסטאטומה: מעקב קצר וארוך טווח אחר גורמים משפיעים // Otology Neurotology. 2008 כרך. 29. ר' 933-940.
27. Kos M., Castrillon R., Montandon P., Guyot G-P. תוצאות אנטומיות ופונקציונליות לטווח ארוך של כריתת מסטואיד מטה // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004 כרך 113(11). ר' 872-876.
28. Bercin S. et al. תוצאות כריתת מאסטואידקטומיה // Acta otolaryngologica. 2009 כרך. 129. ר' 138-141.
29. Ayache S., Tramier B., Strunski. אוטואנדוסקופיה בניתוח כולסטאטומה של האוזן התיכונה: אילו יתרונות ניתן לצפות? // אוטולוגיה ונוירוולוגיה. 2008 כרך. 29(8). ר' 1085-1090.
30. Marchioni D., Mattioli F., Alicandri-Ciufelli M., Presutti. גישה אנדוסקופית לקפל טנזור בחולים עם כולסטאטומה עליית הגג // Acta Otol-Laryngologica. 2009 כרך. 129. ר' 946-954.
סימנים עקיפים של מצג סינוס סיגמואידייכול להיות: א) תהליך מסטואיד קטן; ב) משטח קמור של תהליך המסטואיד; ג) הקרבה של הסדק המסטואיד-קשקשי לדופן האחורית של תעלת השמע.
סִימָן מיקום לא טיפוסי של הדורה מאטרהפוסה הגולגולתית האמצעית יכולה להיות המיקום הקרוב של הרכס הסופרמאסטואיד לדופן הגרמית העליונה של תעלת השמע ועמוד השדרה העל-אנאלי.
מֵעַל נתוני ספרות מצוטטיםעל כך שכיפות גבוהות של נורות ופוסות צוואריות גדולות נפוצות יותר מקטנות (בפרקטיקה שלנו מצאנו את ההיפך). הפוסה הצווארית הגבוהה מהווה סכנה כירורגית. פוסה צווארית גדולה יכולה להיות ממוקמת בחזית ובאמצע החלק המסטואידי של תעלת עצב הפנים או לכבוש את כל החלל הרטרו-לבירינטי.
צוואר רחב מאוד הפוסה יכולה להגיע לכף הרגלתעלה חצי עגולה אחורית או לשכב בינה לבין הדורה מאטר. הפוסה הצווארית הגדולה יכולה ליצור קשר עם אמת המים של הפרוזדור והפתח של צינור השבלול, לעוות את הצינורות, לעצב את הקוטר שלהם, ואפילו לשנות את המהלך האנטומי שלהם.
על ידי שימוש ב שיטות רדיולוגיותמחקר יכול למדוד בצורה מהימנה את רוחב הנקבים הצוואריים ואת בסיס הנורה של וריד הצוואר. עם זאת, לעתים קרובות רק על שולחן הניתוחים יכול לקבוע במדויק את המיקום של הסינוס הסיגמואידי, את המרחק בין הסינוס לבין הנורה של וריד הצוואר, כמו גם את גובה הנורה בחלל התוף.
מידות הנורה של וריד הצוואר ומרחק לסינוס הסיגמואידי.
איך לקבוע מידות הנורה של וריד הצווארואת המרחק ממנו לסינוס הסיגמואידי, נראה על החלל היכן בוצעה האנטרומסטוידוטומיה.
מהחלק התחתון של הפוסה הגולגולת האמצעיתבמרכז חלל המסטואיד לראש התהליך, אנו מציירים את הציר הראשי, הקו (1). המרחק (1) הוא 35 מ"מ.
על ידי ביחס לציר הראשי(1) שחזר ארבעה ניצבים: קו (2) עובר מהדופן התחתון של תעלת האוזן; קו (3) - מאמצע הקפל של הגיד של השריר העיכול; קו (4) - מהבסיס התחתון של קפל הגיד של השריר העיכול; קו (5) - מהחלק העליון של תהליך המסטואיד.
קטע קו(2-5) מתאים למרחק מהדופן התחתון של תעלת השמע לקודקוד התהליך ונע בין 20 ל-22.5 מ"מ. קווים מאונכים המצוירים לציר הראשי מחלקים את המרחק (2-5) לשלושה מקטעים.
לאחר מכן, קבענושהקטע (2-3) הוא המרחק מהדופן התחתון של תעלת השמע לחלק העליון של הנורה של וריד הצוואר. המרווח (2-4) מתאים למרחק מהדופן התחתון של תעלת השמע לבסיס הנורה של הווריד. מרחק (3-4) מציג את גובה הנורה של וריד הצוואר. העלילה (4-5) שווה למרחק מבסיס הנורה לראש תהליך המסטואיד. כפי שניתן לראות, הקטעים התבררו כשווים כמעט ולכל אחד מהם אורך של עד 7.3 מ"מ בממוצע (תנודות של 6.7 ± 1.2 מ"מ) (ראה איור 52).
לְהַגדִיר רוחב וריד הצוואראפשרי לאורך הקו (4). לשם כך יש למדוד את המרחק מהבסיס התחתון של קפל הגיד העיכול לציר הראשי (1), שיתאים לרוחב בסיס הנורה. בחישובים שלנו, רוחב בסיס הנורה היה 10 מ"מ. נקודת החיתוך של הקו (4) עם הציר (1) מציינת את מקום המעבר של הסינוס הסיגמואידי לנורת וריד הצוואר.
לְהַגדִיר גובה וריד הצוואראפשרי לאורך הקו (4). לשם כך, אנו מחלקים את רוחב בסיס הנורה (המרחק מהבסיס התחתון של קפל השריר הדיגסטרי לציר הראשי) לשניים ומשחזרים את האנך לקו (3) במרכז. הקו הניצב יתאים לגובה הנורה של הווריד.
אורך קו מאונך(H), או גובה הנורה, שווה למרחק (3-4). לפיכך, גובה הנורה הוא 7.3 מ"מ. נקודת החיתוך של הניצב (H) עם הקו (3) מתאימה לחלק העליון של הנורה של וריד הצוואר.
לאחר מכן, נגדיר מרחק בין הנורה של וריד הצווארוסינוס. לשם כך, נחלק את הקו (3) לשלושה חלקים: ממרכז הקפל של השריר העיכול לחלק העליון של הנורה (3a), מהחלק העליון של הנורה לציר הראשי (3b) ומ הציר הראשי למדרון הקדמי של הסינוס הסיגמואידי (Sv).
יש לנו קטעים כמעט שווים- 5.5 מ"מ כל אחד (5 ± 1.3 מ"מ). כפי שאתה יכול לראות, המרחק מהדופן הקדמית של חלל המסטואיד לראש הנורה הוא 5.5 מ"מ, מהחלק העליון של הנורה ועד לקליבוס של הסינוס הסיגמואידי - 11 מ"מ (10 ± 2.2 מ"מ).
אז המרחק מהדופן התחתון של תעלת האוזןלראש הנורה של וריד הצוואר, גובה הנורה עצמה והמרחק מבסיס הנורה לנקודה הגבוהה ביותר של קודקוד תהליך המסטואיד היו שווים והיו בממוצע 7.3 מ"מ כל אחד.
הוצג מודל מתמטימבוצע על ידינו על ארבעים תהליכי מסטואיד באורך 35 מ"מ. לכן, אנו מציעים לפנות לחומר סטטיסטי נרחב יותר. אלו הן התוצאות שהתקבלו על ידי J. Nadol (1991) ו-A. Asian (1997) במחקר של אלף פירמידות של העצם הטמפורלית.
עם אורך תהליך המסטואיד של 35 מ"מ, גובה הנורה של וריד הצוואר הוא 8 ± 2 (מ"מ), מהדופן התחתון של תעלת השמע החיצונית ועד לראש הנורה - 9 ± 2 (מ"מ) .
עם אורך תהליך של פחות מ-35 מ"מ, גובה הנורה של וריד הצוואר הוא 5.3 ± 3 (מ"מ), מהדופן התחתון של תעלת השמע החיצונית ועד לראש הנורה - 6.6 ± 3.5 (מ"מ).
עם אורך תהליך של יותר מ-35 מ"מ, גובה הנורה של וריד הצוואר הוא 6 ± 2.9 (מ"מ), מהדופן התחתון של תעלת השמע ועד לראש הנורה - 8.5 ± 3.7 (מ"מ).
בתנאים רגילים, הקירות באזור הקרומי-סחוסי צמודים זה לזה. הצינור נפתח בעת לעיסה, פיהוק ובזמן תנועות בליעה. פתיחת לומן הצינור מתרחשת עם התכווצות השרירים - מתאמץ את וילון הפלטין mt. tensor veli palatini) והעלאת החך הרך (m. levator veli palatini). הסיבים של השרירים הללו שזורים בעובי דופן הקטע הקרום-סחוסי של הצינור.
הקרום הרירי של צינור השמיעה מרופד באפיתל ריסי ומכיל מספר רב של בלוטות ריריות. תנועת הריסים מופנית לעבר פתח הלוע, וזה מספק פונקציה הגנה.
אספקת דםחלל התוף מגיע ממערכת עורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים. האגן של עורק הצוואר החיצוני כולל א. stylomastoidea - ענף של א. auricularis posterior, א. tympanica anterior - ענף א. maxillaris. הענפים יוצאים מעורק הצוואר הפנימי אל החלקים הקדמיים של חלל התוף. יציאת ורידים מתבצעת בעיקר ב- plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. יציאת הלימפה מהחלל התוף עוברת לבלוטות הלימפה הרטרו-לועיות והעמוקות בצוואר הרחם.
העצבים של הקרום הרירי של חלל התוף נובעת בעיקר מהעצב התוף (n. tympanicus), שמקורו במערכת n. glossopharyngeus, anastomosing עם ענפים של הפנים, עצבים טריגמינליים ומקלעת סימפטית של עורק הצוואר הפנימי.
מאסטואיד. החלק האחורי של האוזן התיכונה מיוצג על ידי תהליך המסטואיד (processes mastoideus), שבו ישנם תאי אוויר רבים המחוברים לחלל התוף דרך האנטרום והאדיטוס אד האנטרום בחלק האחורי העליון של החלל האפיטומפני. ביילודים, תהליך המסטואיד אינו מפותח והוא בצורת הגבהה קטנה ליד הטבעת התימפנית מלמעלה ומאחור, המכילה רק חלל אחד - האנטרום. התפתחות תהליך המסטואיד מתחילה בשנה ה-2 לחיים ומסתיימת בעיקר בסוף ה-6 - תחילת השנה ה-7 לחיים.
תהליך המסטואיד של מבוגר דומה לקונוס שקצהו מופנה כלפי מטה. הגבול העליון הוא linea temporalis, המהווה המשך של התהליך הזיגומטי ומתאים בערך לרמת התחתית של הפוסה הגולגולתית האמצעית. הגבול הקדמי של תהליך המסטואיד הוא הקיר האחורי של תעלת השמע החיצונית, שבקצה העליון האחורי שלה יש בליטה - spina suprameatum (עמוד השדרה של הנלה). בליטה זו נמצאת מעט מתחת וקדמית להקרנת המערה (אנטרום), הממוקמת בעומק של כ-2-2.5 ס"מ מפני השטח של העצם.
מערת המסטואיד היא תא אוויר מולד בעל צורה עגולה הנוכח כל הזמן בתהליך המסטואיד, ללא קשר לצורתו ולמבנהו. זוהי ההתייחסות האנטומית האמינה ביותר עבור כמעט כל ניתוחי האוזניים.
אצל תינוקות הוא ממוקם מעל תעלת האוזן ובאופן שטחי למדי (בעומק של 2-4 מ"מ), ואז עובר בהדרגה לאחור ולמטה. גג המערה (tegmen antri) הוא לוח עצם המפריד בינה לבין הדורה מאטר של הפוסה הגולגולתית האמצעית.
מבנה תהליך המסטואיד משתנה בהתאם למספר חללי האוויר בו, גודלם ומיקומם. היווצרותם של חללים אלה מתרחשת על ידי החלפת רקמת מח העצם עם mucoperiosteum חודרנית. ככל שהעצם גדלה, מספר תאי האוויר המתקשרים עם המערה גדל כל הזמן. על פי אופי הפנאומטיזציה, נבדלים סוגים פנאומטיים, דיפלוטיים וטרשתיים של מבנה המסטואיד.
עם סוג מבנה פנאומטי, תאי האוויר ממלאים כמעט את כל התהליך ולעיתים אף מתרחבים עד לקשקשי העצם הטמפורלית, התהליך הזיגומטי והפירמידה. בדרך כלל נוצר אזור של תאים קטנים יותר בסמוך למערה, לכיוון הפריפריה הם הופכים גדולים יותר ויותר, לרוב עם תא אפיקי גדול.
דיפלוטי(ספוג, ספוגי) סוג המבנה מאופיין במספר קטן של תאי אוויר. הם ממוקמים בעיקר סביב המערה והם חללים קטנים מוגבלים על ידי טרבקולות.
טרשתיתסוג (קומפקטי) של מבנה התוספתן הוא תוצאה של הפרעות מטבוליות או תוצאה של מחלות דלקתיות כלליות או מקומיות. במקרה זה, תהליך המסטואיד נוצר על ידי רקמת עצם צפופה ללא תאים או מספר מינימלי שלהם.
הסינוס הסיגמואידי (סינוס sigmoideus) נמצא בסמוך למשטח האחורי של תהליך המסטואיד - סינוס ורידי שדרכו זורם דם מהמוח למערכת ורידי הצוואר. מתחת לחלק התחתון של חלל התוף, הסינוס הסיגמואידי יוצר התרחבות - הנורה של וריד הצוואר. הסינוס הוא שכפול של ה-dura mater והוא תחום מהמערכת התאית של תהליך המסטואיד על ידי צלחת עצם דקה אך צפופה למדי (lamina vitrea). התהליך ההרסני-דלקתי בתהליך המסטואיד במחלות של האוזן התיכונה עלול להוביל להרס של צלחת זו ולחדירת זיהום לתוך הסינוס הוורידי.
מצג סינוס, כאשר הוא ממוקם קרוב לדופן האחורית של תעלת האוזן, או לרוחב (מיקום שטחי), מהווה סיכון לפציעה במהלך ניתוח אוזניים.
על פני השטח הפנימיים של קודקוד תהליך המסטואיד יש חריץ עמוק (incisura mastoidea), שבו מחובר השריר העיכול. דרך תלם זה, מוגלה לפעמים נשברת מתאי התהליך מתחת לשרירי צוואר הרחם.
אספקת דםאזור המסטואיד מתבצע מהמערכת של עורק הצוואר החיצוני דרך א. auricularis posterior, מוצא ורידי - לתוך הווריד בעל אותו השם, שזורם לתוך v. jugularis externa. האזור של תהליך המסטואיד מועצב על ידי עצבים תחושתיים ממקלעת צוואר הרחם העליונה: n. auricularis magnus ו-n. occipitalis minor.
אורז. 101. השלכה צירית אחורית של הגולגולת.
a - תמונת מצב; b - תכנית.
מהסינוסים המקסימליים, והקשתות הזיגומטיות עוברות את קו המתאר של הגולגולת, מבצבצות ללא סופרפוזיציה של הצללים של תצורות אנטומיות אחרות ונמצאות במעקב טוב לאורך כל הדרך. הקרנה זו אופטימלית ללימודם (בקטע אופקי).
המבנה של החלקים המרכזיים של fossae הגולגולת האמצעיים והאחוריים נראה בבירור, שכן עמוד האוויר של הגרון והצל של עצם ה-hyoid החופפים ביניהם נחלשים או נעלמים לחלוטין עקב מרחק משמעותי מהסרט. זה תורם לזיהוי טוב יותר של הסינוסים הספנואידיים (6), שקווי המתאר שלהם הופכים ברורים יותר, ואת המבנה של הבלומנבך clivus (7). נקב סגלגל (8) וקוצני (9) מזוהים היטב. על רקע הפירמידות נראים בצורה ברורה יותר הבהרות של תעלת השמע (10) והחלל התוף עם פרטיו. התמונה של חוליות צוואר הרחם, המונחת על גבי הפורמן מגנום (11) והפוסה הגולגולתית האחורית, הופכת פחות אינטנסיבית. נראה שהפוסה האחורית כולה מורחבת באופן נרחב.
לרוץ כאשר הרחבת ראש קשה לבצע תמונה אחורית צירית לחלוטין. הוא חושף את אותם פרטים אנטומיים. כל עצם העורף והגולגולת האחורית
פוסה עם נקב עורפי, משוחררת יותר מצללים של הצוואר והחוליות. ב-foramen magnum, השוליים האחוריים שלו והחלק האחורי של ה-clivus בעלי קווי מתאר ברורים במיוחד. על רקע הפורמן מגנום, החלק האחורי של ה-sella turcica מוקרן בצורת מרובע המורחב כלפי מעלה עם פינות מוארכות - התהליכים הספנואידיים האחוריים (כדי ללמוד פרטים אלה, לעתים משתמשים בתמונה כזו באופן מכוון). הקשת האחורית של האטלס נראית כמעט במקביל לשוליים האחוריים של הפורמן מגנום. כל המאפיינים המבניים של עצם העורף מתגלים. ההארה של הסולקוס של הסינוסים הסגיטליים, הרוחביים והסיגמואידים נראית בבירור, ובצומתם - ניקוז הסינוסים. בסינוס הסאגיטלי באזור הפאראזגיטלי, ניתן לעקוב אחר בורות של lacunae לרוחב וקטנות יותר - הבורות של הווילי.
הפירמידות של העצמות הטמפורליות מזוהות בנפרד על התמונות בכל ההקרנות הראשיות והנוספות, למעט זו הרוחבית, שנותנת תמונה כוללת של שתי הפירמידות החופפות זו לזו.
התחזיות האופטימליות לחקר הפירמידות הן הסקר האחורי הישיר והעורף האחורי; בשתי ההקרנות ניתן לצלם יריות ממוקדות מוגבלות רק לאזור הפירמידות, מה שנותן תמונה ברורה יותר. תמונות בו-זמנית של שתי הפירמידות מאפשרות לקבל מושג על צורתן, מיקומן ויחסן הן זו לזו והן לחלקים סמוכים של בסיס הגולגולת.
בתמונת הסקירה האחורית, הפירמידות משתלבות לחלוטין בתמונה של ארובות העיניים המוגדלות באופן השלכתי, הממוקמות לאורך הקוטר הרוחבי שלהן (ראה איור 98). התמונות שלהם סימטריות. קווי המתאר העליונים ממוקמים על קו ישר אחד או בזווית קטנה (בתוך 160 מעלות), פתוחים כלפי מעלה. ירידה בזווית זו או אסימטריה במיקום הפירמידות מעידה על הפרה של היחסים האנטומיים באזור הפוסה הגולגולת האחורית (ראה עמ' 174). בתצלום העורף האחורי (ראה איור 99), הפירמידות ממוקמות באופן סימטרי גם בצידי הפתח הגדול של עצם העורף, מתמזגות עם הקצוות שלה. הצירים שלהם הולכים באלכסון ומתכנסים בדרך כלל בזווית בקצה הקדמי של הפורמן מגנום או מעט קדמי לו. כדי ללמוד את כל הפרטים של המבנה האנטומי של פירמידת העצם הטמפורלית, הכוללת את איבר השמיעה, איבר האיזון ועוד מספר מבנים אנטומיים חשובים, אין די בתמונות המפורטות, והוא נלמד, כמו כלל, בשלוש תחזיות מיוחדות - אלכסוני, רוחבי ואורכי שינויים רבים של תחזיות אלו, אשר נקראו על שם שמות המחברים שהציעו לראשונה וביססו אותן מבחינה אנטומית.
תמונות מיוחדות מבוססות על העיקרון של שימוש בתנועות הקרנה של התמונה של חלקים בודדים בהתאם למיקומם האנטומי ביחס לשלושת המישורים העיקריים של הגולגולת - המישור הסגיטלי ומישור האוזן אנכי ואופקי פיזיולוגי, שהוא מושגת על ידי מיקום ראש מתאים וכיוון הקורה המרכזית. יחסים אלו קובעים את אופי התמונה של פרטים אנטומיים בתמונות שצולמו בכל הקרנה.
אורז. 102. היחס בין הפרטים האנטומיים של העצם הטמפורלית הימנית עם המישורים הראשיים של הגולגולת (סכמה).
a - במישור האוזן אנכית (מבט קדמי); ב - במישור האופקי הפיזיולוגי (מבט מלמעלה).
בתמונות מיוחדות מתקבלת תמונה של עצם הרקה של צד אחד בלבד הצמוד לסרט, לכן נהוג לצלם שתי תמונות נפרדות של שני הצדדים בהקרנה זהה לשם השוואה. הפרטים האנטומיים של העצם הטמפורלית (איור 102) ממוקמים במישורים שונים של הראש והם בפרופורציות שונות עם מישורי האוזן אנכיים (OS) והאופקי הפיזיולוגי (PH). תעלות השמע החיצוניות והפנימיות ממוקמות במישור האוזן אנכית, אך ברמות אופקיות שונות: תעלת השמע החיצונית (1) נמצאת ישירות מתחת למישור האופק הפיזיולוגי, והפנימית (2) מעליה. חלל התוף (אוזן תיכונה), הממוקם בין תעלת השמע החיצונית והפנימית ומהווה המשך ישיר של התעלה החיצונית, ממוקם ברמות שונות. החלק העליון שלו (עליית הגג) עם כל עצמות השמיעה (3) ממוקם מעל האופקי הפיזיולוגי ואחורי לאוזן אנכית. החלק האמצעי שלו, הממוקם בגובה תעלת השמע החיצונית ומופרד ממנה על ידי קרום התוף (4), והחלק התחתון, הממשיך לתוך צינור השמיעה (5), ממוקמים מתחת לחזית האופקית הפיזיולוגית האנכית לאוזן. . מעל עליית הגג ומאחורי האוזן אנכית יש מערה (6) והכניסה שלה (7), שבאמצעותה היא מחוברת
כמעט כולם (חוץ מהחלק התחתון של השבלול) ממוקמים מעל מישור האופקי הפיזיולוגי, ומישור האוזן האנכי עובר דרכו כך שהשבלול (8) קדמי לו, והפרוזדור עם החצי העגול. התעלה היא אחורית (9). בסביבה הקרובה של השבלול עוברת התעלה של עורק הצוואר הפנימי. הוא ממוקם (10) מתחת לאופק הפיזיולוגי והקדמי לאוזן
אֲנָכִי. היחסים המפורטים של הפרטים האנטומיים החשובים ביותר של הפירמידות עם המישורים העיקריים של הגולגולת הם הבסיס לביצוע תמונות מיוחדות.
בתמונות מיוחדות, הראש ממוקם בתחילה במישור הסגיטלי כך שמישור האופק הפיזיולוגי מאונך למישור השולחן. לאחר מכן הפוך כך שהמישור הסגיטלי של הראש נוטה לכיוון השולחן בזווית הנדרשת מהקרנה זו. הקרן המרכזית מכוונת גם לזוויות מתאימות, חוצה את ציר הפירמידה בכיוון זה או אחר. חשיפות מיוחדות נעשות עם צינור צר ודורשות דיוק ערימה רב. הם מאפשרים ללמוד לא רק את הפירמידות, אלא גם את הקטעים הסמוכים של הפוסה הגולגולת האמצעית והאחורית.
תמונה מלוכסנת של פירמידה לפי שולר. תמונה זו מצולמת בתנוחת שכיבה (איור 103). הסרט ממוקם במישור השולחן. הראש שוכב, כמו בצילום צד. הקרן המרכזית מכוונת בזווית של 25°, פתוחה בגולגולת, אל תעלת השמע החיצונית של הצד הנבדק הצמוד לסרט (ראה איור 103, א), חוצה באלכסון בזווית של 45° את ציר הפירמידה (ראה איור 103, ב).
תמונה אלכסונית של הפירמידה היא, כביכול, גרסה ממוקדת של תמונת הסקירה הרוחבית של הגולגולת. ההבדל נעוץ בעובדה שבתמונה הצדדית שתי הפירמידות נותנות תמונה כוללת, בעוד שבתמונה האלכסונית תמונת הפירמידה הרחוקה ביותר מהסרט מושלכת כלפי מטה.
הפירמידה הנבדקת, שצפויה לקצר מעט, ממוקמת באלכסון; קודקודו נע כלפי מטה וחופף לראש המפרקי של הלסת התחתונה. תהליך המסטואיד וכל המערכת הפנאומטית של העצם הטמפורלית פרוסים היטב, שלצורך מחקרו הוצעה השלכה זו על ידי המחבר. מישור האוזן אנכי על התמונה האלכסונית מאונך לסרט ובהתאם לכך על התמונה (ראה איור 103, ג) תעלות השמע החיצוניות והפנימיות והחלל התוף ביניהן, הממוקמים במישור זה. (ראה איור 102), משתלבים זה בזה, ויוצרים הארה מעוגלת, מוגדרת בבירור עם קו מתאר כפול. הפנימית קטנה יותר, עם קו מתאר מסומן בצורה אינטנסיבית יותר, שייכת לתעלת השמע הפנימית (1). צירוף המקרים שלהם הוא קריטריון לדיוק ההקרנה. במקרה של טעויות בהנחה או בכיוון האלומה המרכזית, הארה של תעלות השמע החיצוניות והפנימיות מתפצלת למעלה ולמטה או לצדדים. הבהרות תעלות האוזן תופסות מקום מרכזי על רקע צל עז מאוד בשל גרעין העצם הצפוף של המבוך (2). לפירמידה יש צורה של טריז קצר עם קווי מתאר אחוריים (3) וקדמיים מוגדרים בבירור, המחוברים בזווית חדה (זווית Citelli) (4).
קו המתאר הקדמי הוא קו גלי קמור, הנגרם מהגבהה קשתית (חצי עיגול) (מעל התעלה החצי עיגולית העליונה של המבוך), חופף באופן השלכתי לקו המתאר של הגג, מציג את הגבול בין הפוסה הגולגולת האמצעית והאחורית של התוף. חלל (5). קו מתאר זה נמצא במרחק של 4-5 מ"מ מהקצה העליון של הנקבים השמיעתיים. במקרים מסוימים, עם בליטה משמעותית של הגבהה קשתית או מיקום עמוק של גג חלל התוף, נוצר קו מתאר כפול עם שני קווים מקבילים (עליון - גובה קשתי, תחתון - גג
אורז. 103. צילום אלכסוני של הפירמידה הימנית.
א - הצדקה אנטומית של ההשלכה (תכנית); ב - תמונת מצב; c - תכנית.
חלל התוף). החלק העליון של הקרנת הפירמידה עולה בקנה אחד עם אזור המפרק הטמפורמנדיבולרי, שנמצא מעט נמוך יותר וקדמי לו ומזוהה היטב בהקרנה זו. הראש המפרקי (6), חלל המפרק עם הפקעת המפרקית על התהליך הזיגומטי (7), העצם הטמפורלית והפיסורה המפרקית בצורת קשתי ברוחב 3-4 מ"מ (8) מתארים בבירור. מאחורי חלל המפרק ניתן לאתר הארה של הסדק הפטרוטימפאני (9).
קו המתאר של החלק הקדמי של קודקוד הפירמידה, כאשר הוא מונח נכון, חוצה את הראש המפרקי (10), אך כאשר הנטייה של הקורה המרכזית משתנה, היא נעה מעליה או מתחתיה. ניתן להשתמש בהקרנה אלכסונית גם לבדיקה תפקודית של המפרק עם פה פתוח וסגור מבלי לשנות את מיקום הראש (ראה איור 91, ב, ג). בחלק העליון של הפירמידה יש הארה מתנהלת לרוחב של סינכונדרוזיס פטרואוקיפיטל, המפרידה בינה
מאוד משתנה. מעל, סמוך לו, מוקרנת הארה גדולה יותר, אך פחות אינטנסיבית, של הפוסה הצווארית (13).
קו המתאר האחורי של הפירמידה, מקומר משהו, מפריד בין הפירמידה לתהליך המסטואיד ובו בזמן הוא קו המתאר של הסינוס הסיגמואידי (14). תהליך המסטואיד ממוקם אחורי ותחתון מהפירמידה. מעל ומחוץ, הוא מופרד מעצמות הקודקוד והעורף על ידי קווים מתפתלים דקים של תפרים עורפית-מאסטואיד (15) ופריאטלי-מסטואיד (16), המתחברים בחלק העליון כמעט בזווית ישרה, שקודקודם ממוקם במפגש עם תפר הלמבדוד (אזור אסטריון) (17). לפעמים קדמי לקודקוד של תהליך המסטואיד או על רקע שלו, חוצה את לומן של הפורמן הצווארי, ניתן לאתר את נבט הסטיילואיד (אם הוא גדול). מאחורי הפירמידה ותהליך המסטואיד, באזור הפוסה הגולגולת האחורית, ניתן להקרין קטע קטן מהקצה האחורי של הפורמן מגנום. הפירמידה המרוחקת מהסרט מוצגת בצורה של קו שבור המוקרן על צוואר הלסת התחתונה (18).
מערכת נושאת האוויר של העצם הטמפורלית משתנה מאוד בנפרד. התרחשותו מתייחסת לתקופה התוך רחמית. הקרום הרירי המרפד את חלל התוף, הולך וגדל, יוצר את הכיס האפיתימפני ואת מערת המסטואיד. לאחר מכן, הוא חודר לתוך חללי מח העצם של החומר הספוגי של תהליך המסטואיד וחלקים סמוכים של העצם הטמפורלית, והופך אותם לתאי אוויר המתקשרים דרך חלל התוף וצינור השמיעה עם אוויר אטמוספרי ומהווים את הסינוסים הפרה-נאסאליים של העצם. חלל התוף. עד גיל 5, תהליך זה הסתיים ברובו, אך עשוי להימשך מאוחר יותר.
מידת הפנאומטיזציה מגוונת ביותר - מהיעדרה המוחלט ועד לביטוי החד ביותר, כאשר כל תהליך המסטואיד, מקטעים סמוכים של החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית, קשקשיו והתהליך הזיגומטי שלו עוברים פניאומטציה. יש פנאומטיזציה מלאה (מבנה ספוג-פנאומטי של העצם הטמפורלית) (איור 104, א), חלקית (מבנה מעורב ללא תאים ספוגיים) (איור 104, ב) והעדר פנאומטיזציה (ספוגית-קומפקטית, טרשתית) מבנה) (איור 104, ב). היעדר פנאומטיזציה הוא לרוב תוצאה של תהליכים טרשתיים. ב-20-25% מהמקרים, הפנאומטיזציה של עצמות הזמניות הימנית והשמאלית שונה.
מערכת תאי האוויר של העצם הטמפורלית, המקובצת סביב "הליבה" של הפירמידה, קיבלה שמות נפרדים בהתאם לוקליזציה (איור 104, ד). התא הגדול והקבוע ביותר - המערה המסטואידית, או הטמפאנית (אנטרום) (1) - מוקרן ישירות מאחורי הצל העז של "הליבה" (2) בין ההבלטה הקשתית לסינוס הסיגמואידי. מאחורי האנטרום, מגיעים לזווית של Citelli, ישנם תאים פריאנטרליים (3), מעל הזווית של Citelli - זוויתית (4), וקדמי ומטה ממנה - תאי קנה מידה (5)
וזיגומטי (6).
בְּ הפירמידה התחתונה האחורית ותהליך המסטואיד מכילים תאים פרסינוס (או שוליים) המקיפים את הסינוס הסיגמואידי (7). תאים פריפאציאליים (8) ממוקמים בקצה הקדמי של תהליך המסטואיד ובחלק היורד של תעלת הפנים
אורז. 104. פנאומטיזציה של העצם הטמפורלית.
a, b, c - אפשרויות פנאומטיזציה; d - מערכת תאי אוויר (תכנית).
עצב, peribulbar (9) - בפוסה הצווארית, peritubar (10) - בחלק החיצוני של תעלת העצם של צינור השמיעה והטרמינל (11) (טרמינלי) - בחלק העליון של תהליך המסטואיד. לא תמיד כל קבוצות התאים המפורטות מתבטאות באופן שווה. לרוב, התאים של תהליך המסטואיד והאזור הפריאנטרלי באים לידי ביטוי היטב. בתהליך המסטואיד הם בגודל בינוני, באזור הפריאנטרלי הם בדרך כלל קטנים יותר.
בתמונה אלכסונית, בנוסף למערכת הפנאומטית של העצם הטמפורלית, נחשפות היטב המאפיינים של הסינוס הסיגמואידי העובר לווריד הצוואר, המתוארים בנפרד בכל צד, וזה בעל חשיבות רבה למרפאה (איור 1). 105; ראה גם איור 103). החריץ של הסינוס הוורידי הסיגמואידי, הממוקם מאחורי הפירמידה, נותן לומן אחיד ומוגדר בבירור דמוי סרט.
אורז. 105. אפשרויות למיקום הסינוס הסיגמואידי והפוסה הצווארית (סכמה).
leniya (ראה איור 105, א). הוא מתחיל מראש הפירמידה ומתעקל בצורה קשתית בגובה זווית Citelli מאחור, ועובר לתוך הסינוס הרוחבי, שאינו נראה בהקרנה זו. רוחב ההארה הוא בדרך כלל 8-10 מ"מ (משתנה בין 5 ל-15 מ"מ). מימין, הסינוס לרוב רחב יותר מאשר משמאל, אך ניתן לראות גם יחסים הפוכים.
משתנה לא רק ברוחב, אלא גם במיקום הסינוס. בדרך כלל זה נמצא במצב כזה שהמרחק בין קו המתאר האחורי של פתח תעלת השמע החיצונית לקו המתאר הקדמי של הסינוס סולקוס (h1) הוא 12-15 מ"מ ומתאר זה עולה בקנה אחד עם הגבול האחורי של הפירמידה. במקרים מסוימים, חריץ הסינוס נע קדמי וממוקם על המשטח האחורי של הפירמידה. גרסה זו נקראת מצגת סינוס. עם זה, יש ירידה במרחק בין קווי המתאר של תעלת השמע החיצונית לסינוס (h2). אם זה שווה ל-10 מ"מ, זה נחשב סימפטום של מצגת. עם מידת הצגה גדולה עוד יותר, קו המתאר של הקיר הקדמי של הסינוס יכול לנוע קדמי לגבול האחורי של הפירמידה, ואז יתחקו כאן שני קווים מקבילים (ראה איור 105, א).
אם מצג הסינוס, כלומר שינוי במיקומו, מוגדר די ברור על תמונה אלכסונית, אז האפשרות השנייה היא שינוי
הארה עקב הסינוס היא גרועה או לא מוצאת כלל. העמקה משמעותית של תלם הסינוס לתוך דופן הפוסה הגולגולת האחורית עם דילול של תחתית הקיר, הנקראת לטרופוזיציה (מצב רוחבי) של הסינוס, מתבטאת בעלייה חדה בעוצמת ההארה שלו. עם זאת, ייתכן שסימנים אלה אינם ברורים. שתי הווריאציות של הסינוס הסיגמואידי - הצג ומאוחר יותר - מתרחשות הן בבידוד והן ביחד, והן הן דו-צדדיות והן חד-צדדיות (לעתים קרובות יותר מימין).
הסינוס הסיגמואידי מסתיים בפורמן הצוואר, שלידו נמצא הפוסה הצווארית לנורת הווריד הצווארי. בדרך כלל פוסה זו רדודה וווריד הצוואר ממוקם במרחק מסוים מהקיר האחורי התחתון של חלל התוף. על תמונה אלכסונית, הנקב הצווארי מוקרן בקצה הסינכונדרוזיס הפטרווסי. הפוסה מעניקה הארה בעוצמה נמוכה מעליה (מתחת ומאחורי פתח תעלת האוזן). במקרים מסוימים (ראה איור 103, 11, 12, 13) ישנה העמקה של פוסה זו, שיכולה להגיע לתחתית חלל התוף עם מיקום גבוה של הנורה של וריד הצוואר. במקרים אלה, בתמונה אלכסונית, הפוסה הצווארית מופיעה כאינטנסיבית
הארת רגל עם חלק עליון מעוגל, מגיעה לקצה האחורי של בשר השמיעה החיצוני (ראה איור 105, ג).
תמונה אלכסונית חושפת לפעמים את התעלה של מוצא המסטואיד. הוא ממוקם בחלק האמצעי של תהליך המסטואיד בניצב לסינוס הסיגמואיד בצורה של פס מעוקל, מוגדר בבירור של הארה ברוחב 1-3 מ"מ. במקרים מסוימים, הבוגר עשוי להיות ממוקם באלכסון, החל מהסינוס הסיגמואידי ברמה של זווית Citelli. כגרסה נדירה, בוגר המסטואיד יכול להיות רחב מאוד, שווה ברוחב לסינוס הסיגמואידי, אך שונה ממנו במיקומו. לעתים רחוקות יותר, מתגלים שני סינוסים קטנים - אחד קשקשי-אבני באזור הקשקשים, ליד בסיס הפירמידה, ואחד אבני עליון, העובר לאורך הרכס העליון של הפירמידה. זה האחרון יכול להיות ברוחב של 2-3 מ"מ, קו מתאר תחתון, ומגיע לסינוס הסיגמואידי בקו המתאר האחורי של בסיס הפירמידות, מתפצל. בנוסף לסינוסים הוורידים ולבוגרים, ניתן לעקוב אחר תבנית עורק קרום המוח (הענף האחורי שלו) גם בתמונה אלכסונית. כל הפרטים הרדיוגרפיים המתוארים הם במקרה של דרגת פנאומטיזציה בינונית ונמוכה של העצם הטמפורלית. עם פנאומטיזציה בולטת, הם אובדים על רקע תאי אוויר, ואפילו קווי המתאר של הפירמידה הופכים בצורה גרועה.
צילום רוחבי של הפירמידה לפי סטאנברס. תמונה זו מצולמת בתנוחת שכיבה (איור 106). הסרט ממוקם במישור השולחן. הראש הופנה כך שהעצם הזיגומטית והקצה העליון של המסלול של הצד הנבדק צמודים לסרט. במצב זה, המישור הסגיטלי של הגולגולת יוצר זווית של 45° עם מישור השולחן והסרט, פתוחים מאחור. הקרן המרכזית מכוונת בזווית של 10-15°, פתוחה גולגולתית, באמצע בין בשר השמיעה החיצוני לבין הקצה החיצוני של הכניסה למסלול, בצמוד לסרט (א). הוא חוצה את ציר הפירמידה לרוחב.
התמונה הרוחבית חושפת בצורה הטובה ביותר את מבנה האוזן הפנימית, שלצורך מחקריה הציע המחבר השלכה זו.
התמונה הרוחבית משלימה לסקירה הישירה (קדמית ואחורית) ולתמונות העורפית. בתמונה רוחבית מתקבלת תמונה מבודדת נטולת הקרנה של הפירמידה, המשקפת באופן מלא את התצורה האנטומית שלה (ב, ג). הפירמידה נראית לכל אורכה מקודקוד צר יותר לבסיס רחב יותר, המסתיים בתהליך המסטואיד (1). עצם העורף צמודה לקו המתאר התחתון של הפירמידה (2), מופרדת ממנה בקטע הקדמי על ידי הארה של סינכונדרוזיס פטרואוציפיטלית (3), העוברת באזור הקודקוד לתוך נקב קרוע (4).
מאחור, צל עז של קשקשי עצם העורף, שבו מתארים בבירור קווי המתאר של הלוחות החיצוניים והפנימיים (5), חוצה את תהליך המסטואיד בצורה אלכסונית. במקביל לצלחת הפנימית, מתארת הארה דמוית סרט של הסינוס הסיגמואידי.
(6). הגבול האחורי שלו חופף בהקרנה עם קו המתאר של הצלחת הפנימית. החלק העליון של תהליך המסטואיד בולט 12-15 מ"מ מעבר לקו המתאר של הצלחת החיצונית, ללא סופרפוזיציה של צללים. קו המתאר העליון של הפירמידה הוא גלי. החל מהבסיס, הוא פחוס במקצת, המתאים לגג של חלל התוף (7); באמצע יש בולטות קשתית (8) ובקודקוד יש שקע טריגמינלי (9). מתחת לגובה הקשתי הוא
אורז. 106. חתך של הפירמידה הימנית.
א - הצדקה אנטומית של ההקרנה; ב - תמונת מצב; c - תכנית.
זוהי "גרעין" צפוף של המבוך (10), שעל רקע נראית בבירור הארה של שתי תעלות חצי מעגליות - האנכית (העליונה) (11) והאופקית (החיצונית) (12). התעלה החצי-עגולה האחורית אינה נראית בצילום הרנטגן. שתי התעלות בחלקן התחתון מחוברות בזווית של כ-30° לתוך פתח קטן מעוגל - הפרוזדור (13). מדיאלית ולמטה, הפרוזדור עובר לשבלול בצורת ספירלה (14), ובאמצעי ולמעלה ל-lucency דמוי סרט, צר וקצר (10-15 מ"מ) של תעלת השמע הפנימית עם קו מתאר עליון ברור מאוד, שמסתיים לפני שמגיעים לראש הפירמידה (חמש עשרה). מתחת לתעלת השמע הפנימית, בחלק העליון של הפירמידה, יש בהיר יותר של תעלת הצוואר (16), ולרוחב, בחלק האמצעי של הפירמידה בצורת חרוט, יש לומן של תעלת השמע החיצונית עם קו מתאר עליון ברור.
חלל התוף מובחן בצורה גרועה בתמונה זו. זה מזוהה 4-5 מ"מ מתחת לפרוזדור בצורה של קטן, לא ברור