הכנות לאימביביציה תרמית של רקמות רכות. הערכת אולטרסאונד של שינויים באיברים מרובים בילדים עם אי ספיקת כליות. נספג ומשככי כאבים

מהן התכונות של הבחירה מכונת רנטגן

אבחון איכותי ובזמן הוא המפתח לטיפול מוצלח ויעיל. זו הסיבה שבעולם המודרני אף מוסד רפואי ואבחוני לא יכול להסתדר בלי מכשיר רנטגן.

מנהלי מרכזים רפואיים מתמודדים לא פעם עם שאלת בחירת הציוד הזה, אך כיצד לקבוע איזו מכשיר רנטגן ממגוון האפשרויות הרב בשוק מתאים למרפאה? מהם הפרמטרים לבחור ולקנות מכשיר רנטגן? איך לא לשלם יותר מדי עבור תכונות מיותרות ולא לפספס את העיקר?

כיום, לעתים קרובות יותר ויותר מכשירי "פילם" מיושנים מוחלפים במכונות רנטגן דיגיטליות, שמגבירות את תפוקת המשרד וממזערות את מינון הקרינה. האם כדאי לעשות בחירה לטובתם או לעבוד "בדרך הישנה"?

במאמר זה נספר לכם מהן מערכות רנטגן ובמה הן שונות זו מזו, על היתרונות והתכונות שלהן שחשוב לדעת למי שמחליט לרכוש מכשיר רנטגן.

סוגי מכשירים רדיוגרפיים

על פי תנאי ההפעלה, מכונת הרנטגן יכולהלהיות מחלקה, ניידת ונייחת.

סוגים מיוחדים של מכונות רנטגן מוצגים גם:

פ משמש בחדרי ניתוח להתערבויות כירורגיות - "GOOSE", "C-arc"

מכשירי אנגיוגרפיה - "זרוע C"

ממוגרפיה - "ממוגרפיה"

נייח לשניים ושלושה מקומות עבודה

אנגיוגרפי "זרוע C" "תסביכי אנגיו"

טומוגרפיה ממוחשבת עם מספר שונה של פרוסות

צילומי שיניים למחלקות שיניים

ישנם גם מכשירים ניידים בגודל קטן המשמשים ללימודי רנטגן פשוטים באמבולנס או בבית המטופל. היקף המכשירים הניידים מצומצם ביותר, בשל ההספק הנמוך מאוד שלהם, כך שהם אינם יכולים להחליף גם מכשיר נייד, לא כל שכן מכשיר רנטגן נייח.

יחידות רנטגן ניידות משמשות בעיקר במחלקות, בהקשר זה הן נקראות לעתים קרובות "מכונת רנטגן במחלקה". הספק של מכונות רנטגן ניידות נע בין 2.5 קילוואט ל-32 קילוואט בממוצע. ההספק של מכשירים נייחים קלאסיים מתחיל מ-40 קילוואט.

חלק מהמרכזים הרפואיים, שיש להם הגבלות משמעותיות על התקנת מכשיר רנטגן נייח, משתמשים בצילום רנטגן נייד (מחלקה) בהספק של 32 קילוואט לצורך בדיקות רנטגן במחלקה הרדיולוגית.

מכשיר הרנטגן מסוג U-arm הוא מכשיר רנטגן עם פולט וגלאי הממוקם על תומך מסתובב יחיד. לתמונות במצב "שוכב", נעשה שימוש בארבנה שקופה של רנטגן. סוג זה של מכונות רנטגן נייחות משמש לרוב בחדרים עם שטח קטן.

מערכות רנטגן המבוססות על שולחן חצובה נשלט מרחוק הן הסוג היקר ביותר של מכשירי רנטגן נייחים. אלו הן 3 ב-1 יחידות עבור מחלקת אבחון רנטגן של כל מוסד רפואי מודרני. הם מאפשרים לך לבצע את כל המחקרים הרנטגניים והפלואורוסקופיים האפשריים. הסוג הנפוץ ביותר של מערכות רנטגן נייחות במרכזים רפואיים הם מכונות רנטגן קלאסיות לשני מקומות עבודה. המרכיבים העיקריים של מערכות כאלה הם צינור רנטגן (תקרה או רצפה), שולחן הדמיה לשכיבה, מתלה הדמיה לעמידה וגנרטור.

בקניית מכשיר רנטגן חשוב לקבוע את פרופיל המחקר ואת מיקום הציוד. לאחר בחירת סוג מכונת רנטגן, אתה יכול להמשיך להערכת הפרמטרים הטכניים שלה.

מאפיינים טכניים חשובים של מכונות רנטגן

כוח גנרטור

בעת בחירת מכשיר, עליך לקחת בחשבון גם את המאפיינים הטכניים העיקריים. ככל שההספק של מכשיר ההזנה גבוה יותר, זמן החשיפה קצר יותר, החשיפה לקרינה נמוכה יותר, ובחלק מהמחקרים איכות התמונה גבוהה יותר. זה חשוב במיוחד כאשר בוחנים חולים שמנים.

עבור מכונות רנטגן נייחות, טווח הספק הגנרטור הוא בממוצע בין 40kW ל-80kW. התצורות הנפוצות ביותר הן אלו עם אספקת חשמל של 50 קילוואט, וזה מספיק לרוב המכריע של המחקרים. אך חשוב לקחת בחשבון שכוח הגנרטור חייב להיות תואם להספק ההפעלה של מוקדי שפופרת הרנטגן, הקובעים את כוח הפעולה של מערכת "הגנרטור - שפופרת רנטגן".

סוג גנרטור

בבחירת מכשיר רנטגן, חשוב לקחת בחשבון גם את סוג הגנרטור: ספקי כוח בתדר גבוה מאופיינים באדוות קטנה של מתח האנודה, מה שמגדיל את חיי צינור הרנטגן ומפחית את מנת קרינה למטופל.

הפתרונות הטכניים המיושמים בתכנון מיטב הגנרטורים המודרניים מספקים תמונות רנטגן עם ניגודיות ורזולוציה מרחבית גבוהה, כמו גם בטיחות מחקרית מרבית על ידי מזעור קרינת הרנטגן ה"רכה" שאינה מעורבת ביצירת תמונה.

פרמטרים של צינור רנטגן

המאפיינים העיקריים של צינור הרנטגן עצמו, החשובים לאבחון רנטגן, הםגדלי מיקוד יעילים .

הערך של הרזולוציה המרחבית הניתנת להשגה תיאורטית יורד ככל שגודל המיקוד גדל. עם גודל מיקוד של 2 מ"מ, על פי הערכות שונות, ניתן לזהות עד 3 זוגות קווים/מ"מ, גם אם לגלאי יש מאפיינים טובים יותר (סרט רנטגן, למשל, מאפשר להבחין בין 10-15 זוגות קווים / מ"מ). לכל הצינורות שני מוקדי עבודה. ככל שגודל הפוקוס של צינור הרנטגן נמוך יותר, כך התמונות המתקבלות יהיו ברורות יותר, אך הקטנת גודל המיקוד מפחיתה גם את עוצמת ההפעלה.

יחד עם זאת, חשוב שעוצמת המחולל של מכונת הרנטגן תתאים לכוח העבודה של מוקדי הצינור המסופק.

מאפיין נוסף של צינורות רנטגן הואערך קיבולת חום האנודה , המשפיעים על עוצמת המשאבים של המערכת. ככל שמדד זה גבוה יותר, כך גדל מספר המחקרים לפני שהצינור מתחמם יתר על המידה וכך הוא יימשך זמן רב יותר.

בעת בחירת מכונת רנטגן נייחת, כדאי לשים לב למאפיינים של טבלת ההדמיה.

הרכיבים היקרים והאמינים ביותר משמשים בייצור טבלאות הדמיה עם עומס מרבי גבוה. אינדיקטור טוב הוא העומס המרבי המותר על השולחן של 200 ק"ג, אך חלק מהיצרנים מייצרים דגמים אופציונליים של שולחנות עם עומס מותר של עד 290 ק"ג או אפילו יותר.

ניתן להצטייד במכשיר הרנטגן גם בשולחן הדמיה עם אפשרות "מעלית" המאפשרת להזיז את משטח השולחן במישור אנכי - בממוצע בטווח של 500-850 מ"מ ממפלס הרצפה.

אפשרויות הרכבה לצינור

למכונות רנטגן נייחות ל-2 מקומות עבודה יש ​​שתי אפשרויות להרכבת הצינור - על חצובה רצפה ותקרה.

הנפוצה ביותר במרכזים רפואיים פרטיים היא אפשרות הרכבת הצינור על מעמד רצפה. קל יותר להתקנה, אין הגבלות רציניות על הגובה המינימלי של התקרות ושטח חדר הרנטגן.

תושבת התקרה של הצינור היא אפשרות יקרה יותר, כולל התקנה, אך גם אמינה ונוחה יותר לשימוש. אם מידות החדר, התקרה והתקציב המוקצה למכשיר הרנטגן מאפשרים, אז עם זרימה מתוכננת גדולה של חולים, עדיף לעצור באפשרות של הרכבת תקרה על הצינור.

אם עם זרם גדול של חולים מתוכנן לרכוש מכונת רנטגן עם תושבת צינור רצפה, כדאי לשים לב לאפשרויות עם מעמד רצפה מחוזק.

היתרונות של מכונות רנטגן דיגיטליות

בשנים האחרונות, האבחון מתבצע יותר ויותר באמצעות דור חדש של ציוד רדיוגרפי דיגיטלי. הוא מספק תמונות מיידיות, מבטל את תהליך הפיתוח, מאפשר לאחסן תמונות ולבצע אבחון באמצעות טכנולוגיית מחשב.

מכונת הרנטגן הדיגיטלית מאופיינת בכך שהתמונות של מבנים אנטומיים המתקבלים באמצעות הקרנת רנטגן מעובדות בצורה דיגיטלית.

היתרונות העיקריים של שיטת אבחון מודרנית זו הם:

האיכות הגבוהה ביותר של התמונות שהתקבלו: אפשרות העיבוד הדיגיטלי שלהן מאפשרת לחשוף פרטים חשובים;

מהירות ונוחות העבודה: מיד לאחר ההליך, התמונה זמינה לניתוח;

נוחות אחסון וחיסכון במקום הודות ליצירת ארכיוני רנטגן ניידים ונגישים בקלות,

הורדת עלויות מחקר עקב היעדר סרט וריאגנטים, ובטיחות סביבתית עקב ביטול שלב הפיתוח.

כמו כן, חשוב למטופלים שמכשיר רנטגן דיגיטלי מודרני ממזער את החשיפה לקרינה במהלך הליך הבדיקה.

מכונות רנטגן המצוידות במערכת דיגיטלית הן יקרות יותר מאלו האנלוגיות, אך הן אינן דורשות מעבד עם חומרים מתכלים וחדר מוחשך מיוחד עבורו.

המעבר לטכנולוגיה דיגיטלית יכול להגדיל משמעותית את תפוקת חדר הרנטגן, להפחית את עומס המינון על המטופל, וגם להפחית את זמן ההמתנה לתוצאה עבור המטופל. ניתן לערוך ולעבד את התמונות שהתקבלו, כך שיהיה קל יותר למומחים לקבוע את האבחנה והפרטים של המחלה.

מערכת הגלאי המישורי של מצב מוצק היא טכנולוגיה מתקדמת עם רזולוציה גבוהה יותר.

מערכות CR מיישמות את העיקרון של רגישות לזרחן. כלפי חוץ, מדובר במכונת רנטגן קונבנציונלית, שבה נעשה שימוש בקלטת CR המבוססת על זרחני זיכרון במקום בקלטת סרט. לאחר צילום התמונה יש להוציא את הקסטה מהמכשיר ולהכניס לקורא מיוחד - דיגיטיזר. בסיום תהליך הקריאה, הדיגיטיזר מעביר את התמונה הדיגיטלית המתקבלת לעמדת העבודה של המעבדה, תוך כדי ניקוי הקלטת ומוכנה למחקר הבא.

מערכות DR משתמשות בגלאי לוח שטוח מוליכים למחצה. מכונת הרנטגן הדיגיטלית שתי תחנות יכולה להיות מצוידת בגלאי פאנל שטוח אלחוטי אחד, אותו יש להעביר מהשולחן אל מתלה ההדמיה, או שניים - הן עבור השולחן והן עבור מתלה ההדמיה.

במקרה זה, יש לקחת בחשבון שלעולם אין להפיל גלאי פאנל שטוח, ועלותו מהווה את רוב מערכת ה-DR כולה, בניגוד ל-CR, שם העלות של קלטת בודדת זניחה.

לאחר תמונת המצב, כמעט מיידית, גלאי הפאנל השטוח משדר תמונה דיגיטלית לתחנת העבודה של עוזר המעבדה. אין חוליה בשרשרת בדמות דיגיטיזר (דיגיטיזר), מה שמפחית משמעותית את זמן קבלת התמונה הדיגיטלית וכן את אמינות המערכת כולה.

מערכות גלאי לוח שטוח (DR) יקרות יותר ממערכות digitizer cassette (CR), אך הן מוצדקות עם זרימה גדולה של מטופלים, מכיוון שהן מגדילות משמעותית את התפוקה של חדר הרנטגן, אמינות יותר, וגם מספקות את איכות התמונה הטובה ביותר.

בנוסף לעמדת העבודה של המעבדת, הנכללת בדרך כלל באספקת מערכות CR או DR, לצייד את המחלקה הרדיולוגית במכשיר רנטגן דיגיטלי, תזדקק לעמדת עבודה של רופא, המצוידת במוניטור רפואי ברזולוציה גבוהה, ו- מדפסת מיוחדת להדפסת תמונות רנטגן.

בעת בחירה ורכישה של מכונת רנטגן, רצוי לקחת בחשבון את נוכחותה של רשת מרכזי שירות המורשים על ידי היצרן ברוסיה עם מחסן של חלקי חילוף בסיסיים המספקים גם אחריות וגם שירות לאחר אחריות.

לבחירה נכונה של ציוד ישנה חשיבות רבה לתפקוד מלא של מחלקת הרנטגן במרפאה פרטית.

פולט רנטגן לאבחון רפואי הוא מעטפת מתכת מלאה בשמן עם צינור רנטגן. צינור רנטגן הוא בקבוק עשוי זכוכית עמידה בחום, שבתוכו ממוקמים קתודה תרמית ואנודה בוואקום גבוה (איור 1).

2.3). הקתודה החמה מחוממת על ידי העברת זרם חשמלי דרך סליל הטונגסטן. בתהליך הפליטה התרמיונית של הקתודה ובשל הימצאות הפרש פוטנציאלים בין הקתודה לאנודה של 25–150 קילו וולט, נוצרת זרימה של אלקטרונים המפציצה את פני האנודה. אלומת האלקטרונים ממוקדת על ידי מערכת אלקטרוסטטית לנקודה מוקדית קטנה על פני האנודה.

האלקטרונים מייננים את האטומים של חומר האנודה, מאטים ועוצרים. רוב האנרגיה המועברת על ידי האלקטרונים לאנודה מומרת לחום, ורק חלק קטן ממנה (פחות מ-1%) מומרת ל-bremsstrahlung ולקרני רנטגן אופייניות. חלק מקרני הרנטגן הללו עוברות דרך חלונות היציאה של הבקבוק והמארז, המסנן, מכשיר הקולימפציה, ולאחר מכן דרך המטופל אל המקלט.

קרני רנטגן המתפשטות לכיוונים אחרים נספגות במעטפת הצינור. כל המבנה של הצינור מותקן על חצובה, מה שמאפשר מיצוב קל. הקולימטור נחוץ כדי לשלוט בגודל ובכיוון קרן הרנטגן.

אורז. 2.3. עיצוב צינור רנטגן של אנודה מסתובבת:

1 - מתג תרמי; 2 - כבל מתח גבוה; 3 - קתודה של חימום ישיר; 4 - חלון רדיולוקנטי; 5 - ואקום; 6 - בלוק קתודה; 7 - כבל מתח גבוה; 8 - תהליך הלחמה; 9 - מארז עופרת; 10 - בקבוק זכוכית; 11 - מטרה; 12 - אנודה; 13 - מגן חום; 14 - מחזיק מוליבדן; 15 - דיאפרגמת הרחבת שמן

על איור. 2.4. התצוגה החיצונית של צינור רנטגן מסוג אנודה מסתובב עבור מכונת רנטגן למטרות כלליות מוצגת.

העיצוב של יחידת הקתודה התרמית והמערכת האלקטרונית-אופטית ממלא תפקיד חשוב מאוד, שכן טשטוש התמונה תלוי במידה רבה בגודל הנקודה המוקדית על פני האנודה, ועוצמת הקרינה המוצאת של הצינור נקבעת על ידי האלקטרון זרם מגיע לאנודה.

הקתודה (לרוב מחוממת ישירות) היא ספירלת טונגסטן, המותקנת בקפסולת ניקל. קפסולה זו תומכת בחוט הנימה והיא מעוצבת כך שהשדה החשמלי שנוצר ממקד את האלקטרונים לאורה צרה. לאנודה המסתובבת יש משטח חרוטי עם זווית קהה בחלק העליון (איור 2.4, 2.5).

חלון היציאה קולט את קרני הרנטגן הנעות בערך בזווית ישרה לכיוון קרן האלקטרונים, כך שלקרני הרנטגן יש חתך מרובע במשטח המקלט, גם אם קרן האלקטרונים שמפציצה את המטרה מאוחדת היטב.

אורז. 2.4. צינור רנטגן עם אנודה מסתובבת:

1 - נורה, 2 - מכלול קתודה, 3 - אנודה אלכסונית (חרוטית), 4 - מכלול רוטור ומסבים

זווית הנטייה של משטח האנודה q נבחרה בהתאם למטרת הצינור ומשתנה בהתאם לדרישות לגודל השדה ולנקודת המוקד, וכן להספק המוצא של הצינור (איור 2.6). עבור צינורות רנטגן לשימוש כללי, הזווית q היא בערך 17°.

במקרים רבים, האנודה משופעת בשתי זוויות שונות, כמו גם שני חוטים, כדי לבחור נקודת מוקד צר או רחבה, וכדי לספק אמינות צינורית מוגברת.

מכיוון שרוב האנרגיה המופקת מזרימת האלקטרונים לאנודה הופכת לחום, אחת הבעיות החשובות ביותר היא בעיית ההפחתה שלו והסרה המהירה שלו ופיזורו. ואכן, הספק של קרן אלקטרונים במכונות רנטגן יכול להגיע לכ-100 קילוואט ´300 mA = 30 קילוואט. ניתן לפתור בעיה זו בצורה כזו ששטף האלקטרונים נופל על פני האנודה המסתובבת, ורצועת המיקוד נעה לאורך הפריפריה של דיסק האנודה. עבור צינורות לשימוש כללי, מהירות סיבוב האנודה היא כ-3000 סל"ד, וקוטר דיסק האנודה הוא כ-10 ס"מ.

אורז. 2.5. תכנית מערכת האבחון של רנטגן

האנודה עשויה בדרך כלל מטונגסטן, אם כי מוליבדן משמש ליישומים מיוחדים הדורשים קרני רנטגן אנרגית פוטון נמוכה. המספר האטומי של טונגסטן הוא Z = 74, לטונגסטן יש את המוליכות התרמית ואת קיבולת החום הדרושים, כמו גם נקודת התכה גבוהה. חשוב שהמספר האטומי של חומר האנודה יהיה גדול, מכיוון שתפוקת ה-bremsstrahlung מהאנודה גדלה עם המספר האטומי, וספקטרום קרני הרנטגן המיוצר על ידי יסוד עם מספר אטומי גדול מתאים להדמיה של חלקים מסיביים יותר של הגוף. כדי להאריך את חייו של צינור רנטגן, משתמשים לעתים קרובות בסגסוגת טונגסטן-רניום (ביחס של 90:10). זה מפחית את ההרס של משטח האנודה (בצורה של סדקים מיקרוניים) הנגרם על ידי תהליכי חימום וקירור מחזוריים ממושכים.

אורז. 2.6. שימוש באנודה משופעת כדי להקטין את הגודל האפקטיבי של נקודת המוקד. רוחב קרן האלקטרונים הוא lcosq, בעוד שגודל הנקודה המוקדית, נמדד ביחס לציר המרכזי של שדה הקרינה, הוא lsin q.

חשוב שלדיסק האנודה תהיה קיבולת חום כוללת גבוהה. קיבולת החום הגדולה הקשורה לגידול בגודל ובמשקל האנודה מאפשרת להשיג מרווחי זמן קצרים יותר בין חשיפות. עבור צינורות הפועלים במצב לחוץ, ניתן להגדיל את קיבולת החום של האנודה על ידי הכנסת מצע מוליבדן, מכיוון שלמוליבדן קיבולת חום סגולית גבוהה יותר מאשר טונגסטן (טבלה 2.1).

טבלה 2.1 תכונות מוליבדן וטונגסטן

דיסק האנודה מותקן על מוט מוליבדן דק, המפחית את זרימת החום ההפוכה ומגן על מיסבי הרוטור מפני התחממות יתר. חום מסולק מהאנודה המסתובבת בעיקר על ידי קרינה לנורת הזכוכית ולאחר מכן, עקב מוליכות תרמית, לשמן השנאי הממלא את המעטפת.

הכונן החשמלי לסיבוב האנודה מסודר על פי העיקרון של מנוע אסינכרוני, והרוטור, המחובר בקשיחות לאנודה, מסתובב בתוך הבקבוק בוואקום גבוה, והסטטור ממוקם בחוץ ומקורר בשמן.

עמוד נוכחי: 2 (סה"כ הספר כולל 8 עמודים) [קטע קריאה נגיש: 2 עמודים]

שאלות מבחן

1. רשום את המאפיינים של פציעות טראומטיות של אזור הלסת.

2. מה הכוונה במושג "חוסר עקביות במראה ובחומרת הנזק"? מהי המשמעות המעשית של מושג זה?

3. אילו איברים ותפקודים חיוניים מופרים במקרה של פגיעה טראומטית של אזור הלסת?

4. הנוכחות של אילו תצורות אנטומיות מבדילה באופן יסודי את אזור הלסת מאזורים אחרים בגוף האדם?

5. איזו תכונה יש לכלי אזור הלסת בניגוד לכלי אזורים אחרים בגוף?

6. אילו תכונות של הרקמות הרכות של אזור הלסת תורמות להתחדשות מוגברת?

7. מהם היתרונות ומהם השליליים הקשורים בשיניים?

8. האם ניתן להשתמש במסכת גז קונבנציונלית פצועה, ואם לא, מדוע ובמה משתמשים?

פרק 3
מאפיינים כלליים של טראומטיק נזק לרקמות רכות של אזור MAXILLO-FACIAL

פציעות רקמות רכות יכולות להיות פתוחות או סגורות.

פציעות פתוחות הן פציעות המלוות בהפרה בשלמותן של הרקמות השליליות, הכוללות את העור והקרום הרירי. פציעות אלו מכונות פצע. לפצע שלושה סימנים עיקריים - כאב, דימום ופעור (התרחקות של הקצוות). פציעה סגורה מאופיינת בשני סימנים - כאב ודימום. במקרה זה, אין פעורים של קצוות הפצע של העור או הקרום הרירי. פגיעה ברקמות רכות סגורות מתבטאת בחבלות, שהן תוצאה של מכה קלה בפנים עם חפץ קהה עם פגיעה ברקמה התת עורית, בשרירי הפנים מבלי לשבור אותם והכלים הממוקמים באזור הפגוע. ישנן שתי אפשרויות לדימום:

- עם היווצרות של חלל - כאשר הדם זורם לתוך החלל הבין-סטיציאלי, במקרה זה נוצרת המטומה;

- אימביביציה של רקמות עם דם, כלומר, הספגה שלהם ללא היווצרות של חללים.

בהתאם למיקום, המטומות יכולות להיות שטחיות או עמוקות. המטומות שטחיות ממוקמות ברקמה התת עורית, והמטומות עמוקות ממוקמות בעובי או מתחת לשרירים (לדוגמה, מתחת ללעיסה, טמפורלית), בחללים עמוקים (לדוגמה, pterygo-maxillary, בפוסה האינפר-טמפורלית, ב-. פוסה כלבית), מתחת לפריוסטאום.

המטומה שטחית וספיגת רקמות עם דם מתבטאת בשינוי בצבע העור. לעור מעל ההמטומה יש בתחילה צבע סגול-כחול או כחול ("חבורה"). צבע זה נובע מהתמוטטות של תאי דם אדומים עם היווצרות של המוסידירין והמוטוידין. עם הזמן, הצבע משתנה לירוק (לאחר 4-5 ימים), ולאחר מכן צהוב (לאחר 5-6 ימים), ההמטומה חולפת לבסוף לאחר 14-16 ימים.

המטומה הממוקמת בחללים פטריגו-מקסילריים, לעיסה או אינפרא-טמפורלית עלולה לגרום לקושי בפתיחת הפה. המטומה שנוצרה באזורי פטריגו-לכסי, פריפרינגאלי, תת-לשוני ושורשי הלשון עלולה להוביל לקושי בבליעה. כל ההמטומות הנ"ל הן עמוקות, ולכן האבחנה שלהן, כלומר, קביעת נוכחות ההמטומות בחללים אלה, יכולה להיות קשה.

נוכחות של המטומה באזור הפוסה הכלבית, עקב דחיסה של העצב התת-אורביטלי, עלולה לגרום להפרת רגישות באזור העצבות על ידי עצב זה (העור של האזור התת-אורביטלי וה- כנף האף, החותכות של הלסת העליונה), אשר יש לקחת בחשבון באבחון המבדל של המטומה עם שבר בלסת העליונה לאורך שולי המסלול התחתון.

המטומות באזור הנקב הנפשי עשויות להיות מלוות גם באובדן תחושה באזור הסנטר והשפה התחתונה של הצד המקביל, דבר שיש לקחת בחשבון באבחנה המבדלת בין חבלה ברקמות הרכות לשבר בלסת התחתונה באזור זה. .

המטומות הממוקמות עמוק יכולות להופיע על העור לאחר 3-4 ימים. המטומה תמיד מלווה בבצקת פוסט טראומטית. במיוחד זה מתבטא בטראומה בעפעפיים. יחד עם זאת, יש לזכור שאם האזור האינפראורביטלי ניזוק, בצקת בעפעפיים מתרחשת לעיתים קרובות לא רק בגלל המטומה, אלא גם בגלל דחיסה של כלי הלימפה המספקים ניקוז לימפה, מה שמוביל בתורו ללימפוסטזיס ולבצקת בעפעפיים. . כתוצאה מכך, להמטומה יכולות להיות שלוש גרסאות של התפתחות: ספיגה, אנקפסולציה ו- suppuration. במקרים השני והשלישי, יש צורך לנקז את ההמטומה במצבים נייחים, ולאחר מכן טיפול אנטי דלקתי.

טראומה סגורה כוללת שפשופים בעור, כאשר רק האפידרמיס של העור נפגע, ופגיעה שטחית ברירית הפה.

3.1. מאפיינים קליניים של פציעות ללא ירי של אזור הלסת

מאפיינים של פציעות ללא ירי:

- ערוץ הפצע, ככלל, אחיד, אין פגם ברקמה, למעט פצעים קרועים, חבולים וננשכים;

- אזור הנמק הראשוני תלוי בסוג הנשק;

- אזור הנמק המשני קשור להתפתחות תהליכים דלקתיים, נוכחות של פגם ברקמה הרכה, נזק נלווה לעצמות שלד הפנים, פגיעה בזרימת הדם והעצבנות;

- חומרת הנזק נקבעת לפי אזור המגע בין הנשק לרקמות הרכות, סוג הנשק, כוח ומהירות המכה ומבנה הרקמות.

חתך פצעיםניתן ליישם עם סכיני גילוח ישרים, סכיני גילוח בטיחותיים, שברי זכוכית, סכינים וחפצים חדים אחרים.

אופי הפציעה במקרה זה שונה מהותית מאופי הפציעה. פתחי הכניסה והיציאה הם בדרך כלל באותו גודל, תעלת הפצע אחידה, לעתים נדירות הרקמות נמקיות לאורך תעלת הפצע. קצוות הפצע מתקרבים ומתואמים היטב. הקצוות של כלי דם ועצבים פגומים חלקים, מה שמקל מאוד על האפשרות לאיתור שלהם עם קשירה או תפירה לאחר מכן. פצעים חודרים בחלל העזר של האף וחלל הפה יש לייחס גם לפצעים חודרים. מבחינת חומרה, פצעים חודרים של הרקמות הרכות של הפנים קלים יותר מאשר עיוורים. עם זאת, אם השרירים המעורבים בתנועת הלסת התחתונה, כלי דם גדולים (עורקי הפנים והלשוניים), החיך הרך, בלוטות הרוק הגדולות (פרוטידי, תת-הלסת, תת-לשוני) נפגעים, יש להעריך את המהלך הקליני של הפציעה כבינוני. .

פצעי דקירהלהתעורר לאחר פציעה עם נשק חד ודק (סטילטו, מחט, כידון, מרצע) או כל נשק אחר בעל גוף דק ארוך. המוזרות של פצעי דקירה היא שעם פציעות קטנות גלויות, עומקן יכול להיות משמעותי. ערוץ הפצע יכול להשפיע לא רק על השרירים, אלא גם על כלי דם, עצבים, בלוטות רוק, חללים באזור הלסת והחללים. לכן יש צורך בתיקון יסודי של הפצע ובדיקת המטופל. פצעי דקירה מלווים לעתים קרובות בפיתוח של תהליכים מוגלתיים עמוקים (פלגמון, מורסות), אשר מקל על ידי זיהום של הפצע, היעדר פריקת פצע עקב גודלו הקטן של הכניסה, נוכחות של המטומה אינטרסטיציאלית, הנוצר לעומק ומהווה תווך תזונתי טוב לפיתוח תהליכים מוגלתיים.

פצעים קצוצים.אופיו של פצע קצוץ תלוי בחדות נשק החיתוך, משקלו ובכוח בו נגרמה הפגיעה. פצעים קצוצים הם תוצאה של מכה עם חפץ חד כבד (לדוגמה, גרזן). הם מתאפיינים בפעור רחב של הפצע, חבלה וזעזוע מוח של רקמות, ועשויים להיות מלווים בפגיעה בעצמות שלד הפנים עם היווצרות של שברים.

פצעים פצועים ופצעים- תוצאה של פגיעת חפץ קהה. הם מאופיינים בנוכחות של רקמות מרוסקות. הקצוות של פצעים כאלה אינם אחידים. יתכן פגם ברקמה וכן פגיעה בעצמות שלד הפנים. כלי דם מופקקים לעיתים קרובות, מה שמוביל להפרעה באספקת הדם לאזור הפגוע ולנמק. המטומות עלולות להתרחש. מהלך של פצעים כאלה עקב זיהום ופגיעה באספקת הדם מלווה בהתפתחות של תהליך דלקתי. במקרה זה, הפצע מרפא בכוונה משנית, נוצרות צלקות, מה שמוביל לעיוות פנים. פצע חבול עשוי להיות חלקי.

פצעי נשיכהלהתרחש כאשר רקמות רכות נפגעות משיני אדם או בעלי חיים. סימנים אופייניים של פצעים ננשכים הם נזק בצורת שתי קשתות; במרכז - צורה מאורכת של חותכים, בקצוות - מעוגלים (בצורת משפך) מכלבים. פצעי נשיכה מאופיינים בקצוות מרופטים, המלווים לרוב בפגמים ברקמות, בעיקר חלקים בולטים בפנים – אף, שפתיים, אוזניים ולשון, ודרגה גבוהה של זיהום. פצעים מסובכים נרפאים על ידי כוונה משנית עם היווצרות צלקות מעוותות. עם פגמים ברקמות הרכות, יש צורך בניתוח פלסטי. הגורמים הגורמים לעגבת, שחפת, זיהום ב-HIV וכו' יכולים להיות מועברים באמצעות נשיכה.

כאשר ננשך על ידי בעלי חיים (כלב, חתול, שועל וכו'), יכול להתרחש זיהום בכלבת או בבלוטות (סוס). לכן, יש צורך לברר איזו חיה גרמה לנשיכה (ביתית, תועה או פראית). בכל המקרים בהם אי אפשר לקבוע את מצב בעל החיים יש צורך בחיסון נגד כלבת, המתבצע על ידי מנתח טראומה בעל הכשרה מיוחדת במתן טיפול נגד כלבת לאוכלוסייה. החיסון מתבצע בתנאי חוץ או במצב נייח בהתאם להוראות השימוש בתרופות נגד כלבת.

ניתן לשלב פצעים שאינם ירי עם נוכחות של גוף זר בפצע. זה יכול להיות זכוכית, לבנים, אדמה, חתיכות עץ, כלומר אותם חומרים שהיו במקום הנזק. ברפואת שיניים, גוף זר יכול להיות מחט הזרקה, בורות, שיניים, חומר מילוי. הלוקליזציה שלהם אפשרית ברקמות רכות, סינוס מקסילרי, תעלת הלסת התחתונה. גוף זר צריך לכלול גם מכשירים אנדודונטיים - מקדחה, קובץ K, קובץ H, מילוי תעלות, חולץ עיסת, מפזר וכו'.

3.2. מאפיינים קליניים של פציעות ירי של אזור הלסת

במנגנון היווצרות פצע ירי, ארבעה גורמים הם בעלי חשיבות עיקרית:

- השפעה של גל הלם;

- פגיעת קליע פצוע;

- השפעת האנרגיה של פגיעת צד, שבמהלכה נוצר חלל פועם באופן זמני;

- השפעת ערות המערבולת.

עם פציעות ופציעות ללא ירי, רק אחד מארבעת הגורמים חשובים - פגיעת הקליע הפוגע. פצעי ירי, שלא כמו פצעי ירי, מאופיינים בהרס רקמות לא רק באזור תעלת הפצע (נמק ראשוני), אלא גם מחוצה לו עם היווצרות מוקדי נמק חדשים תוך מספר ימים לאחר הפציעה ( נמק משני). ניתן להבחין בשלושה אזורי נזק:

- אזור של ערוץ הפצע;

- אזור של חבלה או אזור של נמק ראשוני, כלומר אזור של נמק סימולטני של רקמות רכות עקב חשיפה ישירה;

- אזור המהומה (lat. רַחַשׁ- הלם) או אזור של הלם מולקולרי הקשור לפעולת כוח האנרגיה הקינטית המתרחשת בעת שימוש בנשק קל במהירות גבוהה. כתוצאה מכך נוצר חלל פועם בלחץ גבוה, גדול פי עשרה מקוטר תעלת הפצע ופי 1000-2000 מזמן המעבר של הקליע הפצוע. זה מסביר את המראה של אזורים של נמק משני, שהוא מוקד בטבע.

התמונה הקלינית של נזק לרקמות הרכות של אזור הלסת תלויה במידה רבה בסוג ובצורה של האובייקט הפוגע. פצעי ירי, בניגוד לפצעים שאינם ירי, הם חמורים יותר, מלווים לרוב בפגיעה בעצמות שלד הפנים, פגמים ברקמות הרכות ופגיעה בתפקודים חיוניים (נשימה, לעיסה וכו').

על פי הנתונים שהתקבלו מניתוח השוואתי של פצעי ירי באזור הלסת במהלך מלחמת העולם השנייה ותקליטורי LP מודרניים, התדירות שלהם, בהתאם לאופי הפציעות, מתחלקת באופן הבא:

- עד - 14.6% (VOB) ו-36.5% (LVK);

- עיוור - 79.6% (GDV) ו-46.2% (DVK);

- משיקים - 5.7% (VOB) ו-14.4% (LVK);

ניתן להסביר את העלייה בפציעות ירי חודרות ב-LVC בהשוואה לתקופת מלחמת העולם השנייה על ידי עלייה בשיעור השימוש בנשק מהיר.

פצעי ירי קשים יותר חודרים. הם מאופיינים בנוכחות של פתח כניסה, ערוץ פצע ושקע. אם הכניסה יכולה להיות קטנה, אז השקע גדול בכמה סדרי גודל מהכניסה. זה מוסבר על ידי העובדה שכאשר כדור עם מרכז כובד נעקר מוכנס לגוף, הוא, עובר דרך הרקמות, מתהפך ויוצא במצב רוחבי. נוכחות של חלל פועם והתפתחות של אנרגיה קינטית מובילה לנזק רב לאורך ערוץ הפצע. נוצרת כמות גדולה של רקמה נמקית, קצוות כלי הדם והעצבים נמחצים.

פצעים עיוורים מאופיינים בכניסה, תעלת פצע וגוף זר.

גופים זרים מסווגים לפי הקריטריונים הבאים:

1. ביחס לקרני Rg:

- רדיופאק;

אינם אטומים לרדיו.

2. לפי מיקום:

- ברקמה התת עורית, בשרירים;

- עם נזק לעצם;

- בחללי האביזרים של האף;

- בחללים העמוקים של אזור הלסת (pterygo-maxillary, parapharyngeal, רצפת הפה);

- בעובי הלשון;

3. לפי סוג הקליע הפצוע:

- רסיס;

- שיניים שנמצאות מחוץ לחורים (פגיעה משנית בקליעים);

- אחר.

סיבות להסרה חובה של גוף זר:

- הגוף הזר נמצא במישור השבר;

- ליד הכלים נמצא גוף זר, מה שעלול להוביל להתפתחות פצעי לחץ של דופן כלי הדם ולהופעת דימום משני מוקדם ולעיתים מאוחר;

- נוכחות של כאב מתמיד;

- הגבלת תנועה של הלסת התחתונה;

- נשימה לקויה;

- דלקת ממושכת;

- מציאת גוף זר בחלל העזר של האף.

העיתוי ומקום הוצאתו של גוף זר תלויים במצב בו הפצע התקבל. במהלך פעולות האיבה, המבצע לפינוי גוף זר נובע מהמצב הצבאי והרפואי ותנאי הפינוי.

V. I. Voyachek (1946) מזהה ארבעה שילובים של היחס בין תגובות מקומיות וכלליות לנוכחות של גוף זר, שבהם תלוי זמן הסרתו:

1) גישה נוחה לגוף זר בהיעדר השלכות לא נעימות הקשורות אליו (החילוץ מתבצע בתנאים נוחים);

2) גישה נוחה, אך יש תגובה מקומית או כללית בולטת (הוסרה בהקדם האפשרי);

3) גישה קשה, אך אין תגובה לגוף זר (הוא מוסר רק מסיבות מיוחדות);

4) גישה קשה, אך בנוכחות אי נוחות או תסמינים מאיימים (הוסר עם אמצעי הזהירות הדרושים).

בהקשר לאמור לעיל, ניתן לחלק אינדיקציות להסרת גופים זרים מותנה, מוחלט ויחסי.

אם נוכחות של גוף זר בטוחה, אינה גורמת לפגיעה תפקודית וניתן להסירה בקלות, אזי אינדיקציות כאלה הן מותנהוהוצאת גוף זר יכולה להתבצע בכל עת ובכל שלב של פינוי רפואי, בהתאם למצב הרפואי והצבאי.

אם הסרת גוף זר אינה קשה, ונוכחותו מסכנת חיים, אז האינדיקציות להסרתו מוּחלָט. במקרה זה, הפעולה מתבצעת בהקדם האפשרי.

אם פינוי של גוף זר קשה מבחינה טכנית ועלול להוביל ליותר סיבוכים מאשר נוכחות של גוף זר עצמו, אזי ההסרה מתבצעת כאשר ניתן סיוע מוסמך או מיוחד, ואז ניתן לקבל אינדיקציות להסרה של גוף זר. נחשב קרוב משפחה.

בזמן שלום, הפצוע פונה לבית חולים, שם יש להעניק לו סיוע מיוחד על מנת להוציא את הגוף הזר. בתקופה שלפני הניתוח יש צורך בבדיקת רנטגן. בבדיקה רגילה, שתי תמונות רנטגן נלקחות בהכרח בשתי הקרנות - ישירות ולרוחב, על מנת לקבוע את הלוקליזציה של הגוף במרחב ביחס לציוני דרך אנטומיים. אפשריות גם שיטות נוספות לבדיקת רנטגן: אורתופנטומוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת וכו'.

במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני, תיקון של תעלת הפצע והאזורים הסמוכים לו היא חובה. זיהוי חזותי של גוף זר חשוב במיוחד כאשר יש חשד להימצאות חומרים שאינם אטומים לרדיו. באזור הלסת לא ניתן לבצע חתכים נוספים על מנת לחפש גוף זר. בנוסף לבדיקה החזותית של תעלת הפצע במהלך טיפול כירורגי ראשוני, ניתן להשתמש בבדיקה אנדוסקופית (Samoilov A.S. [et al.], 2006). במקרה של ספק לגבי נוכחות של גוף זר, הטלת תפר עיוור במהלך הטיפול הניתוחי הראשוני אינה מומלצת. ניתן למרוח תפר עיוור לאחר 5-7 ימים, ולוודא שאין תהליך דלקתי. במהלך כל תקופת התצפית, על מנת לצמצם את פעורי קצוות הפצע, ניתן להשתמש ברצועות גבס דביקות, למרוח תפרים למלריים או נדירים (ראו איור 24, 25). על איור. 4, 5, 6, 7, 8 הם דוגמאות לגופים זרים מסוגים ולוקליזציות שונות.

חומרת הנזק לרקמות הרכות של הפנים תלויה בלוקליזציה של הפצע, נפח הרקמות הממוקמות באזור הנזק וסוג הקליע הפוגע. עם זאת, עבור כל פציעה, מהלך תהליך הפצע אופייני, המחולק על תנאי לארבע תקופות. (בתנאי, כי המעבר מתקופה אחת לאחרת אינו מתרחש בפתאומיות, אלא בהדרגה. בתקופה אחת מתחילה התפתחותה של אחרת).

מחזור ראשוןמוגבל ל-48 שעות ומאופיינת בבצקת טראומטית עקב עלייה בחדירות דופן כלי הדם. בצקת טראומטית יכולה להימשך בין 3 ל-5 ימים. עם זאת, כבר בתקופה זו, סימני נמק נקבעים בשרירים וברקמות התת עוריות. ההפרשה מהפצע היא סרבית בטבעה, אך עד סוף התקופה יש להפרשה אופי סרוזי-דימומי ולאחר מכן מוגלתי.

אורז. ארבע.צילום רנטגן של עצמות הפנים של הגולגולת בהקרנה לרוחב. בלסת העליונה נראה שבר של סכין

אורז. 5.צילום רנטגן בהקרנה הצידית של הלסת התחתונה. פצע רובה ציד

אורז. 6.צילום רנטגן בהקרנה הצידית של הלסת העליונה. ישנה מחט הזרקה בסינוס המקסילרי

אורז. 7.צילום רנטגן בהקרנה לרוחב של ענפי הלסת התחתונה. גוף זר - כדור

אורז. שמונה.רנטגן רגיל בהקרנה ישירה של הגולגולת. גוף זר - כדור של מערכת ה"צרעה" בסינוס המקסילרי

מחזור שנימוגבל לתקופה של 3 עד 7 ימים ומאופיין בתהליך דלקתי. כל פצע נגוע, ופצעים של אזור הלסת יכולים להידבק בנוסף דרך חללי העזר של האף, חלל הפה (פצעים חודרים), עקב שיניים הרוסות. ההפרשה מהפצע הופכת לסרוסית-מוגלתית, ואז מוגלתית. במהלך תקופה זו, "פסים" מוגלתיים והתפשטות תהליך מוגלתי לתוך החללים העמוקים של אזור הלסתות (פטריגו-לסתי, לעיסה, שורש הלשון, פוסה פריפרינגיאלית, טמפורלית ואינפרטמפורלית, לאורך הצרור הנוירווסקולרי של הצוואר כדי המדיהסטינום וכו') אפשריים. עד סוף תקופה זו, עם פצעי ירי, רקמות שנפגעו ברמה התת-מולקולרית מתוחמות לאלו שלמות. כבר בתקופה זו מציינים תופעות האופייניות לתקופה הבאה: ברקמת השומן התת עורית ובשרירים מתרחשת התפשטות אנדותל, נוצרים כלי דם חדשים, אשר בעתיד הם הבסיס להתפתחות רקמת גרנולציה. עד סוף התקופה מתחיל ניקוי הפצע.

שיעור שלישינמשך 8-10 ימים ומאופיין בניקוי פצעים ופיתוח רקמת גרנולציה. בשלב זה, כיווץ הפצע מתחיל עקב היווצרות רקמה סיבית מקצוותיו.

התקופה הרביעיתיכול להימשך בין 11 ל-30 ימים ומאופיין באפיתל וצלקות. רקמת גרנולציה הופכת לסיבי קולגן והופכת צפופה יותר. יש ארגון צלקות ואפיתליזציה. האפיתל נוצר מקצוות הפצע ואינו יכול להתחרות בקצב התפתחות סיבי הקולגן, שכן קצב צמיחתו מקצוות הפצע סביב ההיקף אינו עולה על 1 מ"מ תוך 7-10 ימים. זה מה שקובע את ריפוי הפצע המשני, שמאופיין תמיד בנוכחות של צלקת.

מהלך תהליך הפצע של רקמות רכות של אזור הלסת שונה מפצעים של לוקליזציה אחרת. בשל מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים, ריפוי הפצעים ממשיך בזמן קצר יותר. וסקולריזציה טובה, עצבנות, נוכחות של תאים מזנכימליים בעלי התמיינות נמוכה של הרקמות הרכות של הפנים קובעים מראש יכולת התחדשות טובה, מקצרים את תקופת ריפוי הפצע ומאפשרים להגדיל את זמן הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע עד 48 שעות .

משך תקופות תהליך הפצע וחומרת הקורס תלויים בגורמים כגון:

- תקופת הסיוע והתאמתו בשלב הטרום-אשפוזי (קדם-אשפוזי);

- מצבו הכללי של המטופל (גיל, התייבשות, תשישות מזון וכו');

- מחלות נלוות (CVD, סוכרת, מחלת כליות כרונית, מחלת כבד וכו');

- נזק משני.

תשומת הלב! זהו קטע מבוא של הספר.

אם אהבתם את תחילת הספר, אז את הגרסה המלאה ניתן לרכוש מהשותף שלנו - מפיץ התוכן המשפטי LLC "LitRes".

IMBIBITION , imbibitio (מ lat. imbibe - לספוג מחדש), הספגה. המונח I. מקובל לציין הספגה של חומר צפוף יותר על ידי תווך נוזלי כזה או אחר; יחד עם זאת, בפיזי תחושה, המנגנון של הספגה זו יכול להיות שונה. במקרים nek-ry אפשר לדבר על And. מולקולרית, בהנחה שבבסיס מנגנון ההספגה ספיחה מולקולרית של נוזל על ידי חומר צפוף; במקרים אחרים, חדירת הנוזל לרקמה מתבצעת על פי חוקי הנימים (נימי I.), במקרים שלישיים, ניתן לחשוב על נפיחות של קולואידים כבסיס ל-I. לעתים קרובות, שילוב של הגורמים לעיל אפשר גם להניח. בפרט, ניתן לייחס I. להספגה של בדים עם צבעים מלאכותיים מסוימים (I. צבע); יתרה מזאת, כאשר מטביעים איברים מסוימים או חומרים אחרים (לדוגמה, לוחות פייר נמקים עם טיפוס) במרה, הם מדברים על I. bile; הספגה של רקמות בנוזל מעבר במהלך בצקת היא גם I. - לבסוף, בפתולוגיה, אנטומיה ורפואה משפטית, יש חשיבות רבה ל-Cadaveric I., כלומר, הספגה של רקמות של גופה בדם מתפרק Hb. המהות של תופעה זו מסתכמת בעובדה שבמהלך פירוק גופות של דם, Hb שוטף מאריתרוציטים ומתמוסס בפלזמה; בקשר לכך נחשף פני השטח הפנימיים של כלי הלב והחללים המכילים דם וקרישי דם ל-I. Hb המומס בפלזמה, המתבטא בצביעה של חלקים אלו בצבע אדום מלוכלך. בעתיד, עקב חדירת פלזמה מוכתמת ב-Hb דרך דפנות הכלים לתוך הרקמה הסובבת, מתרחשת פלזמה I. עם Hb של רקמות רכות הממוקמות לאורך הכלים. תופעה מהסוג האחרון נצפתה קודם כל והיא בולטת ביותר באותם מקומות שבהם יש היפוסטזות קדבריות; במיקום של גופה על הגב מקום כזה הוא עור של משטח אחורי של גזע וגפיים, על חתך כתוצאה מ I. על מהלך הוורידים המתוחים בדם יש רשת מקורית מרצועות חומות-ארגמן. ליד ורידי הצוואר (bulbus ven. jugul.) יש גם הספגה מוגבלת בולטת של סיבים רופפים, הדומה לחבלה. מהאיברים הפנימיים של ה-Cadaveric I., נחשפים החלקים האחוריים של הריאות, הלולאות הבסיסיות של המעיים, הדופן האחורית של הקיבה, הכליות, הממברנות וחומר המוח בחלקים האחוריים שלהם. בפרט, בריאות עם I. בולט, חלקי הגב הופכים כמעט שחורים וחסרי אוויר, ובדופן האחורית של הקיבה מה-I. מופיעים פסים בצבע קפה לאורך הוורידים המלאים בדם עקב שינוי ב. Hb בהשפעת התוכן החומצי של הקיבה. Cadaverous I., השייך לקבוצת השינויים הגויים, מתחיל בדרך כלל להתגלות על גופה 12-15 שעות לאחר המוות; עם זאת, Cadaveric I. מגיע להתפתחותו המלאה, המתבטאת בהופעת הרשת לעיל על העור של החלקים האחוריים של הגופה ושינויים פתאומיים בחלקים האחוריים של הריאות ואיברים פנימיים אחרים, רק לאחר 3-4 ימים. לעומת זאת, על גופות של אנשים שמתו מתהליכי ספיגה, במיוחד כאשר הגופה מאוחסנת בחדר חם, מתרחשים תוך מספר שעות ביטויים עזים מאוד של I. גווי. נקודת המבט של תופעת הגופות I. חשובות מכיוון שבמקרים מסוימים הם עוזרים לשפוט את הזמן שחלף מאז המוות. מלבד היכרות עם השינויים בהתאם ל-And., זה הכרחי לבית המשפט.- רפואי. מומחה לאור העובדה ששינויים כאלה יכולים לפעמים לדמות שטפי דם תוך-וויטליים מפציעות, ובריאות - דלקת ריאות.

לִלמוֹד:

• 
  PROTARGOL (Protargol, Argentum proteini-cum), תכשיר קולואידי מכסף, ב-Krom מוצרי קולואיד מגן הם...

אי ספיקת כליות בילדים היא אחד המצבים הקשים ביותר. ירידה חדה בתפקוד הכליות בילדים, המחייבת שימוש בשיטות טיפול חלופי, מלווה בשינויים פתולוגיים כמעט בכל האיברים והמערכות, ללא קשר לשאלה אם מצב זה התרחש בצורה חריפה או התפתח לאורך תקופה ארוכה. בהתאם לכך, במהלך בדיקת אולטרסאונד של מטופל, ייתכן שיהיה צורך לחקור מגוון איברים ומערכות, בעוד שהמוזרות של התמונה האקוגרפית מקשה על הפרשנות על ידי מומחים שאין להם ניסיון משמעותי משלהם בעבודה עם קבוצה זו. של חולים.

חומרים ושיטות

במהלך השנים 1998-2003, יותר מ-200 ילדים עם אי ספיקת כליות חריפה וכרונית הדורשים טיפול חלופי כליות נבדקו במחלקה לאבחון אולטרסאונד (USD). בהתחשב בחומרת המצב הקיצונית ובנוכחות של שינויים מרובים באיברים, בוצעה בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) לא רק של הכליות, אלא גם של איברים ומערכות אחרות. נעשה שימוש בחיישנים קמורים רב-תדרים (2-5 ו-4-8 מגה-הרץ) וליניאריים (5-8 ו-8-15 מגה-הרץ), מחקרים בוצעו במצב B, כמו גם מחקר דופלר של זרימת דם באיברים במצבים של סריקה דופלקסת ​​בצבע ואנרגיה ודופקת. הכנה רפואית מיוחדת של חולים לא בוצעה. משך המחקר נע בין 3 ל-20 דקות.

תוצאות ודיון

טקטיקות אולטרסאונד מסורתיות בחולים עם אי ספיקת כליות כוללות אולטרסאונד של הכליות, דרכי השתן וברוב המקרים, אקו לב. הניסיון שלי הראה שבנוסף לכך, ילדים עם אי ספיקת כליות צריכים לבצע אולטרסאונד של כל האיברים והאזורים האפשריים, כולל (איור 1):

• נוירוסאונוגרפיה לילדים עם פונטנלים פתוחים,
• אולטרסאונד של איברי הבטן (בעיקר, הלבלב, לולאות מעיים, הערכת נוכחות של נוזל חופשי או מארגן),
• אולטרסאונד של דופן הבטן הקדמית והמרווח הרטרופריטוניאלי (המטומות, בצקת),
• (כאשר מגדילים את גודלו),
• אולטרסאונד של כלי דם ששימשו (או - השתמשו בעבר) לדיאליזה.

אורז. אחד.
א) דופן בטן קדמית.
ב) התוכן של חלל הבטן החופשי.
ג) לבלב.
ד) כליות ורטרופריטוניאום.
ה) כיס מרה.
ה) המוח.
ז) חללי פלאורל.
ח) פיסטולות דיאליזה.
ט) שברי לולאות מעיים.
י) רקמת שק האשכים.
יא) כלים עיקריים.
מ) ראייה כללית של הילד.

בעת עריכת נוירוסאונוגרפיה, נעשה שימוש בשיטות ועקרונות מסורתיים להערכת השינויים האקוגרפיים שזוהו. לא היו סטיות ספציפיות הגלומות רק בילדים עם אי ספיקת כליות, או שהשפיעו באופן מהותי על הטיפול בו נעשה שימוש.

אולטרסאונד של חללי הצדר בוצע כדי לקבוע נוכחות של רכיב נוזלי בילדים עם אי ספיקת כליות חריפה או החמרה של אי ספיקת כליות כרונית, פירוק המחלה. הסריקה בוצעה מגישה אפיגסטרית אלכסונית, גישה בהיפוכונדריום הימני, בהיפוכונדריום השמאלי, לאורך הקווים הקדמיים או האמצעיים של בית השחי. סונוגרפיה בוצעה עם מטופלים בשכיבה. מחקרים מהגב כמעט ולא בוצעו עקב חומרת מצבם של ילדים, הפרעות מרובות איברים, נוכחות של מספר צנתרים וכו'. נקבעו נוכחות, לוקליזציה וכמות הנוזלים בחללי הצדר. ברוב המקרים, הנוזל נקבע בחלל הצדר הימני, בסינוס, בעוד שעובי שכבת הנוזל נע בין 8 ל-20 מ"מ. לשינויים הסונוגרפיים הללו לא הייתה משמעות קלינית מהותית. כמות גדולה יותר של נוזל (עובי שכבת הנוזל בסינוס הוא 20-40 מ"מ) ו/או נוכחותו בשני חללי הצדר המתבטאים בדרך כלל באי ספיקת נשימה. במקרים בודדים, עובי משמעותי של שכבת הנוזל (יותר מ-30-40 מ"מ בסינוס) היה מלווה בהתרחשות של אטלקטזיס דחיסה שולית של הריאה עם תופעה אקוסטית של ברונכוגרמה אווירית. בכל המקרים, תכולת חללי הצדר הייתה נוזלית, ללא תכלילים, וניתן היה לעקוב אחר היציאה הנשימתית של הריאה בזמן אמת (איור 2).

אורז. 2.
א) ילד בן שנתיים עם תסמונת המוליטית-אורמית. סריקה רוחבית אלכסונית בהיפוכונדריום הימני, בדיקת B-mode. כמות משמעותית של הרכיב הנוזלי נקבעת בחלל הצדר הימני (חץ).
ב) ילד בן 4 עם אי ספיקת כליות חריפה על רקע גלומרולונפריטיס חריפה (AGN). באפיגסטריום. מרכיב הנוזל בשני חללי הצדר (חצים).
ג) ילד בן שנה עם אי ספיקת כליות חריפה על רקע דיספלזיה של רקמת הכליה. כמות גדולה של תוכן נוזלי בחלל הצדר הימני. נקבע אזור חסר אוויר בחלק התחתון של הריאה (אטלקזיס דחיסה שולית, חץ).
ז-ז) יציאה של שבר ריאה ללא אוויר במהלך נשימת הילד.

כיס המרה בילדים עם אי ספיקת כליות מושפע, ברוב המקרים, בתסמונת המוליטית-אורמית, כמו גם באי ספיקת כליות חריפה על רקע המוליזה של כל אטיולוגיה. ישנם 2 סוגי שינויים:

• סימנים אקוגרפיים כגון "דלקת כיס מרה חריפה" בצורת עיבוי של הדפנות, תרחיף עדין בלומן (לעיתים בכמויות משמעותיות) וירידה פריפוקלית באקוגניות עקב בצקת של הרקמות הפריווזיקליות,
• סימני הד של קרישים בודדים בלומן כיס המרה.

הסוג הראשון של השינויים היה נפוץ יותר בתסמונת המוליטית-אורמית בתחילת המחלה.

בשום מקרה לא היו סימני הד של חסימת דרכי המרה, התרחבות של הצינורות התוך או החוץ-כבדיים. בדינמיקה של המחלה, כאשר הביטויים של תסמונת המעי שוככים בתסמונת המוליטית-אורמית, השינויים האקוגרפיים בכיס המרה נעלמו במהירות. לא היו מקרים של היווצרות אבנית בכיס המרה. ביילודים עם אי ספיקת כליות חריפה נצפתה לעיתים קרובות בצקת בדפנות כיס המרה ו/או ברקמות הפריווזיקליות ללא סימני הד של תרחיף מפוזר או קרישים בלומן של האיבר (איור 3).

אורז. 3.
א) ילד בן 3 עם תסמונת המוליטית-אורמית, כל לומן כיס המרה מלא בהשעיה עדינה (חץ).
ב) ילד בן 5 עם תסמונת המוליטית-אורמית. בלומן של כיס המרה - קרישים בודדים (חץ).
ג) ילד בן 3 עם אי ספיקת כליות חריפה על רקע גלומרולונפריטיס חריפה. אזור הירידה הפריפוקלית באקוגניות סביב כיס המרה (חצים) נקבע, נחשב בצקת.
ד) ילד בן 10 עם תסמונת המוליטית-אורמית. הלבלב מוגדל משמעותית בגודלו (ראש - 28 מ"מ, גוף - 16 מ"מ, זנב - 30 מ"מ), פרנכימה - עם ירידה לא אחידה מפוזרת באקוגניות.

הלבלב באי ספיקת כליות חריפה משתנה באופן סונוגרפי לעיתים רחוקות, בעיקר בתסמונת המוליטית-אורמית עם תסמונת מעיים חמורה. מתאם ברור בין פרמטרי מעבדה לתמונה האקוגרפית טרם נמצא. שוב ושוב, עם עלייה מתונה בעמילאז ובדיאסטאז, אולטרסאונד גילה רק "שינויים דיפוזיים" לגמרי לא ספציפיים בפרנכימה הלבלב בצורה של תכלילים אקוגניים בנקודה קטנה מבלי להגדיל את גודלו. רק ב-4 ילדים (3 מתוכם עם תסמונת המוליטית-אורמית) חלה עלייה משמעותית ארוכת טווח בגודל הלבלב עם ירידה לא אחידה באקוגניות שלו (איור 3).

המחקר של שברי לולאות מעיים באי ספיקת כליות חריפה בילדים הוא בעל חשיבות מיוחדת עם תופעות נלוות של אנטרוקוליטיס או קוליטיס דימומי. בידוד דם מהחלחולת בילדים צעירים הוא אחד הביטויים הקליניים של ספיגת מעיים, ולשם הרחקתו, אולטרסאונד של שברי מעיים הוא משמעותי ביסודו. לעתים קרובות למדי, אולטרסאונד מזהה שברי לולאות מעיים עם דופן מעובה משמעותית, קשיח, פריסטלטי גרוע, מחקרי דופלר מאפשרים להמחיש דפוס כלי דם משופר בדופן המעי שהשתנה. עם תופעות של proctitis, proctosigmoiditis, בהקרנה של האגן הקטן, פי הטבעת עם קיר hypoechoic מעובה הוא דמיוני. אופי התוכן או היעדרו בלומן של לולאות המעי המושפעות מובחן בבירור (איור 4).

אורז. ארבע.שינויים במעיים באי ספיקת כליות חריפה בילדים (שלפוחית ​​1).
א-ג) שבר של המעי בחצי הימני של חלל הבטן בילד בן 5 עם תסמונת המוליטית-אורמית, בדיקה במצב B, בדיקת דופלר במצבי צבע וזרימת דם, בהתאמה. הדפנות של שבר המעי הינן היפו-אנכואיות, מעובות בחדות, דפוס כלי הדם בהם משופר בחדות, הלומן אינו מוגדר (עווית).
ד) שינויים בפי הטבעת בילד בן 14 חודשים עם תסמונת המוליטית-אורמית, המוקוליטיס. דופן פי הטבעת בצקתית חדה (חצים), בלומן - תוכן נוזלי.
ה) שינויים דומים בילד בן 4, בלומן של פי הטבעת בצקת מורחבת - תוכן הטרוגני.
ו, ז) שבר של מעי של ילדה בת 10 חודשים שאושפזה במרפאה עם חשד לספיגת מעיים. סריקה במישורים שונים. קטע של המעי עם דופן מעובה בחדות (בצקת) נקבע, פריסטלטיקה אינה עקבה.
ח) שיתוק מעיים בילד עם אי ספיקת כליות חריפה, קטע מורחב של המעי עם תוכן נוזלי בלומן.
i-l) מחקר במצב B, מחקר דופלר באופני מיפוי צבע ואנרגיה של זרימת הדם, בהתאמה, של ילד בן 9 חודשים עם ספיקת מעיים. קביעה של אינטוסוסספציה (תסמין של ה"מטרה"), זרימת הדם בדפנות המעי נשמרת.

הימצאות נוזל חופשי בחלל הבטן באי ספיקת כליות חריפה היא תופעה שכיחה ונקבעת באופן מהימן על ידי אולטרסאונד (איור 5). בכל המקרים, סריקה פוליפוציאלית אפשרה לאתר במדויק את נוכחות הנוזל (אזור האגן, תעלות לרוחב, חלל תת-סרעפתי, אזור תת-כבדי, חלל בטן חופשי). תפליט לא מאורגן באי ספיקת כליות חריפה או דיאליזה לא נגוע הוא אנקואיני מבחינה אקוגרפית ואינו מכיל תכלילים כלשהם. עם התפתחות דלקת הצפק בחולים על רקע דיאליזה פריטונאלית, ניתן לארגן כמות משמעותית של הרכיב הנוזלי, בעוד שהאחרון מקבל מבנה "רשת" אקוגרפי: מחיצות דקות מרובות, ביניהן קבוע הרכיב הנוזלי. תפליט מארגן כזה ממוקם מיד מתחת לדופן הבטן הקדמית ויכול לכסות את כל לולאות המעיים כמו קליפה, להתפשט כמעט בכל חלקי חלל הבטן ולהגיע לעובי של 4-5 ס"מ בילדים. ללולאות המעי הבסיסיות יש בדרך כלל דופן מעובה, הן קשיחות, הפריסטלטיקה נחלשת בחדות או שלא ניתן לאתר אותו באופן אקוגרפי. על רקע הטיפול השמרני המתמשך, התפליט נעלם בהדרגה (עד מספר שבועות) (איור 5).

אורז. 5.
1 - שלפוחית ​​השתן, 2 - כיס מרה, 3 - שבר של המעי.
א) רכיב נוזל לא מאורגן (חצים) בהקרנה של האגן הקטן, רטרוווזית בילד בן 5 עם תסמונת המוליטית-אורמית.
ב) כמות גדולה של תכולת נוזלים בחלל הבטן של ילדה בת 8 עם גלומרולונפריטיס חריפה, אי ספיקת כליות חריפה. סריקה בהיפוכונדריום הימני, הנוזל נקבע מעל פני הכבד (חץ) ובהקרנה של הרצועה הפלציפורמית של הכבד (חץ כפול).
ג) כמות גדולה של תכולה מארגנת בחלל הבטן של ילדה בת 11 עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית על רקע מגה-אורטר. במהלך דיאליזה פריטונאלית, הילדה פיתחה דלקת צפק עם התארגנות של דיאליזה בחלל הבטן.
ד) אותו ילד. תוכן ארגון ממוקם מתחת לדופן הבטן הקדמית, לולאות מעיים שוכנות עמוק יותר, הקירות שלהם מעובים.

לעיתים יש צורך באולטרסאונד של דופן הבטן הקדמית עבור חשד להמטומות, במיוחד בילדים המקבלים טיפול בהפרין, וכן עבור נוכחות של תכלילי נוזלים בסיבוכים של דיאליזה פריטונאלית (איור 6). המטומות של דופן הבטן הקדמיות מומחשות בבירור בצורה של תכלילים נוזליים מופרדים, ואילו לוקליזציה אקוגרפית מדויקת של ההמטומה אפשרית: בעובי הרקמה התת עורית, בעובי שכבת השריר או מעל האפונורוזיס. בצקת של הרקמות הרטרופריטונאליות נקבעת לעיתים רחוקות, בעוד שיכול להיות קשה מאוד להבדיל אותה קלינית מהצטברות נוזלים בחלל הבטן. צפינו בילד בן 11 חודשים שבצקת הרקמה הרטרופריטונאלית שלו הייתה כה בולטת, שמבחינה קלינית עלייה בגודל הבטן גרמה לחשוד במחלת הירשפרונג. אין זה נדיר במקרים בהם עלייה בגודל הבטן בילדים עם אי ספיקת כליות חריפה או החמרה באי ספיקת כליות כרונית נחשבה קלינית כביטוי של מיימת, ורק מבחינה סונוגרפית ניתן היה להבדיל בין הבצקת המובהקת של הרטרופריטונאל. רקמות מהצטברות נוזלים בחלל הבטן.

אורז. 6.
1 - רקמה תת עורית, 2 - rectus abdominis, 3 - המטומה, 4 - לולאת מעיים, 5 - כליות.
א) המטומה רטרופריטונאלית מסיבית (הגבולות שלה מוצגים בחצים) לאחר נפרוביופסיה בילדה בת 13 עם אי ספיקת כליות חריפה, גלומרולונפריטיס חריפה.
ב) ילד בן 12 עם אי ספיקת כליות חריפה על רקע גלומרולונפריטיס מתקדם במהירות.
ג) אותו ילד, נקבעת המטומה בעובי שריר הבטן הישר.
ד) ילד בן שנה עם אי ספיקת כליות חריפה על רקע דיספלזיה של רקמת הכליה. בטן מוגדלת בחדות. מבחינה קלינית, זה נחשד במיימת, מחלת הירשפרונג.
ה,ו) אותו ילד. הבצקת המובהקת של החלל הפרינפרי נקבעת (חצים).

המטומות פארארנליות מתרחשות בחולים מקבוצת המחקר לאחר נפרוביופסיות ניקור ודורשות ניטור דינמי. לא היו מקרים של קרע כליות ספונטני באי ספיקת כליות חריפה במחקר שלנו.

לפעמים בילדים עם אי ספיקת כליות חריפה (לרוב בתחילת דלקת הכליה), יש נפיחות חדה של שק האשכים, וכדי למנוע פתולוגיה חריפה של שק האשכים ואבחון דיפרנציאלי של טפטוף של ממברנות האשכים ובצקת שלהם, רצוי לבצע אולטרסאונד (איור 7). במקרה זה, הצטברות הנוזלים בקרומי האשכים ו/או הבצקת שלהם נבדלת, מבנה האשכים ושמירה על דפוס כלי הדם האשכים מוערכים. לפעמים נקבעת היפרמיה של ממברנות האשכים.

אורז. 7.
1 - אשך, 2 - נוזל בקליפות האשך.
א) הופעת המטופל.
ב, ג) לימוד במצב B וסריקת דופלר דופלקס במצב, בהתאמה. נקבעת נפיחות בולטת של רקמות רכות. החץ מציג את האפידידימיס.

מחקר של כלי הירך והאיליאק בילדים נחוץ במקרים של סיבוכים של המודיאליזה באמצעות גישה לכלי דם אלה (איור 8). לעתים קרובות נקבעים המטומות פרוואזיות קטנות ופקקים קטנים המודינאמיים חסרי משמעות. סיבוך נדיר היה התרחשות של פיסטולה עורקית ורידית ספונטנית לאחר המודיאליזה ארוכת טווח באמצעות כלי עצם הירך, כאשר הנער עצמו התלונן ש"משהו זמזם" במפשעה. זה אופייני שהילד נצפה בקפידה כל הזמן מתחילת המחלה, ותלונות על "זמזום" הופיעו שנתיים לאחר סיום ההמודיאליזה ולא לוו בשינויים גלויים במצב.

אורז. שמונה.
a - עורק, v - וריד.
א) ילד בן 10, מצב לאחר צנתור וריד הכסל מימין, בדיקת כלי הכסל במצב B. נוכחותם של תכלילים פריאטליים קבועים בלומן של הווריד נקבעת (חץ כפול) והכללה hypoechoic paravasal (חץ), נחשבת המטומה.
ב, ג) אותו ילד, סריקת דופלר דופלקס. פקקת פריאטלית בווריד הכסל מוצגת בבירור (חץ כפול).
ד) ילד בן 9 עם גלומרולונפריטיס כרונית (CGN), מצב לאחר דיאליזה ממושכת תוך שימוש בכלי הכסל הימניים. איבר לא מושפע (שמאלי), כלי איליאק שלמים בגובה הקפל המפשעתי.
ה) אותו ילד, רגל ימין, אותם מצבי סריקה. "ענן צבעוני" מסיבי, זרימות דם מהירות נקבעות.
ה) אותה גישה, אופטימיזציה של תמונה. האנסטומוזה העורקית-ורידית נקבעת עם פריקת דם מהעורק לווריד.
ז) אותה גישה, בחינת מצב B. שינויים בדפנות כלי הדם.
ח, ט) דופלרוגרפיה ברמת העורק הכסל והווריד, בהתאמה, משמאל.
י) דופלרוגרפיה: נפח חיפוש בהקרנה של עורק הכסל בגובה השאנט. זרימת הדם העורקית נקבעת עם מאפייני התנגדות מופחתים בחדות.
יא) דופלרוגרפיה: נפח חיפוש בהקרנה של וריד הכסל בגובה השאנט. זרימת דם הנעה רב כיוונית נקבעת.
יב) דופלרוגרפיה: נפח החיפוש בהקרנה של וריד הכסל הוא מעט גולגולתי ל-shunt.

בעיות בדיאליזה באמצעות פיסטולות עורקיות שנוצרו באופן מלאכותי קובעות את הצורך באולטרסאונד של האזורים הרלוונטיים (איור 9). במהלך הלימוד יש צורך להקטין למינימום לחץ על עור הילד, רצוי במידת הצורך להשתמש בשיטת "ג'ל pad" ולהשתמש בחיישנים בתדר גבוה (עד 12-14 מגה-הרץ), שכן גודל ה- האמה של ילד עם אי ספיקת כליות כרונית קטנה. בשלבים המוקדמים לאחר יצירת פיסטולות, קוטר הווריד המתפרץ בילדים בגילאי 5-12 עולה רק לעתים רחוקות על 4-5 מ"מ, ואפילו דחיסה קלה עלולה לעוות בחדות את התמונה האקוגרפית. לאחר בדיקה במצב B (זיהוי לומן כלי דם, תכלילים paravasal), יש צורך במחקר דופלר של זרימת דם אזורית, תחילה במצב צבע, המאפשר להבהיר את מהלך כלי הדם, נוכחות זרימת הדם בהם, להציע התפתחות של היצרות ולזהות גזעי כלי דם נוספים. המחקר במצב מאפשר לך לאמת סוף סוף נוכחות של פיסטולה, לזהות את הכלים האפרנטיים והעפרנטיים. בהיעדר זרימת דם בפיסטולה, אפשרי אימות אקוגרפי של הפקקת שלה, דחיסה חיצונית על ידי המטומות, אימביביציה של רקמות רכות וכו'.

אורז. 9.
א) פיסטולה עורקית תקינה.
ב) דימום לתוך הרקמות המקיפות את פיסטולה העורקית. החלק המרוחק של הווריד מורחב מעט (חץ כפול), האנסטומוזה העורקית עצמה הצטמצמה (חץ).
ג) אותו ילד, סריקת דופלר דופלקס. זרימת דם במהירות גבוהה דרך התכווצות הפיסטולה (חץ).
ד,ה) דופלרוגרפיה ברמה של עורק ווריד, בהתאמה.
f-h) דימום ברקמות הרכות ליד הפיסטולה (חץ) עם פקקת חלקית של השאנט.
i) פקקת של פיסטולה העורקית; מיפוי הצבע אינו מראה את זרימת הדם בשברי כלי הדם (חצים).
j, k) פקקת פיסטולה עורקית והמטומה מסיבית (חצים) בקרבתה.

לפיכך, במהלך אולטרסאונד של ילדים עם אי ספיקת כליות חריפה, על מאבחן האולטרסאונד למעשה להיות מוכן לבחון כל איברים ומערכות ובהתאם, להכיר גם את השינויים המורפולוגיים באיברים שונים באי ספיקת כליות חריפה וגם את התמונה הסונוגרפית של שינויים אלו. בכל המקרים, רצוי לבצע אולטרסאונד בנוכחות הרופא המטפל של הילד כדי להבהיר את פרטי התמונה הקלינית ולפתור מיידית את סוגיית תכונות האיברים המוצגים.