סוגי הרדמה במהלך ניתוחים. הרדמה בניתוחי חוץ: אינדיקציות, יישום, השלכות. כללי ומקומי אינם סוגים של הרדמה

הרדמה מקומית היא הרדמה של כל אזור ברקמות אנושיות, הנגרמת באמצעים מכניים, כימיים או פיזיים, תוך שמירה על ההכרה של המנותח.

המטרה של הרדמה מקומית היא להבטיח הולכה ללא כאבים.

הרדמה מקומית בניתוח מושגת בשיטות שונות: שימון רקמות, בעיקר ריריות, תמיסת הרדמה, קירור אזור הניתוח, הזרקת תמיסות הרדמה לרקמות.

לשימון ממברנות ריריות, נעשה שימוש בתמיסת דיקאין של 1-3%. סוג זה של הרדמה משמש בתחום אף אוזן גרון, אורולוגיה, רפואת עיניים.

שימון או ריסוס של הממברנות הריריות של הלוע, הוושט, הגרון, קנה הנשימה והסימפונות הראשיים משמשים לבדיקת לרינגוסקופיה או לוושט, ברונכוסקופיה, ברונכוגרפיה.

כדי למנוע ספיגה מהירה של חומר ההרדמה לדם, שעלולה להוביל לשיכרון, מוסיפים לתמיסות דיקאין חומרי כלי דם - 0.1% אדרנלין או תמיסת אפדרין 5% 1 טיפה לכל 1 מ"ל של חומר הרדמה.

כדי להרדים את גלגל העין, יש צורך להכניס 2-4 טיפות של תמיסת דיקאין 2% לתוך שק הלחמית.

הרדמה מקומית עם קירור מושגת כיום על ידי ריסוס אזור הניתוח (לרוב לפתיחת מורסות הממוקמות באופן שטחי) עם כלורואתיל. נקודת הרתיחה של כלורואתיל היא +12°. מתאדה מהירה ממשטח העור המרוסס, הכלוראתיל גורם לקירור משמעותי שלו וכתוצאה מכך לשיכוך כאבים. "הקפאה", כמו גם שחזור הרגישות לאחר מכן במהלך ההתחממות, מלווה בכאב.

הרדמה עם קירור מקומי של הגפה (תחת חוסם עורקים) דורשת זמן רב ומלאת סיבוכים (הפרעות טרופיות, דלקת עצבים, הלם עלולים להתרחש לאחר הסרת חוסם העורקים - הלם עורקים).

על ידי החדרת חומרי הרדמה כגון נובוקאין ונגזרותיו או אנלוגים לרקמות, מושגת הרדמה מקומית, הנקראת הרדמה חדירתית.

בניגוד להרדמה מסוג זה, ניתן להשיג הרדמה של אזור מסוים על ידי הזרקת תמיסת הרדמה ליד המוליכים העצביים (פרינאורלית) או לעובי שלהם (אנדוניוראלית). הרדמה כזו נקראת הולכה.

כאשר נובוקאין מכבה אזור מסוים המועצב על ידי עצב כזה או אחר, מושגת הרדמה אזורית.

מבין סוגי ההרדמה המקומית המפורטים, הרדמה מקומית בניתוח בשיטת ההסתננות הזוחלת זכתה להכרה הנרחבת והאוניברסלית ביותר. שיטה זו שונה מהשיטות המוצעות להרדמת הסתננות (שיטת Reclus ושלייך).

ההרדמה המקומית המפותחת בניתוח התבססה על הוראות חדשות ביסודו, כלומר:

השימוש בתמיסות חלשות של נובוקאין, שהוכנו על פי מרשם מיוחד, המספקות את האפקט ההרדמה המרבי בהיעדר השפעות רעילות של חומר ההרדמה.

החדרה שכבה אחר שכבה של נובוקאין לרקמות באמצעות "מקרים" טבעיים לקידום תמיסת ההרדמה; תוך התחשבות בעקרון של בניית "מקרה" של גוף האדם.

החדרת נובוקאין בלחץ, שתרם לקידום חומר ההרדמה דרך המקרים, מתן מגע ישיר עם העצב באזור שדה הניתוח וברקמות שמסביב. בתנועה בלחץ לאורך המקרים והחריצים הבין-גזיים, הנובוקאין חודר, כביכול, "מזחל", שוטף את קצות העצבים והמוליכים, תוך כדי הרדמה.

הסתננות הדוקה של רקמות עם תמיסת נובוקאין אפשרה להשיג את המגע הישיר ביותר של חומר ההרדמה עם העצב, מה שהבטיח את אפקט ההרדמה הרצוי כאשר נעשה שימוש בתמיסות חלשות של נובוקאין.

חדירת נובוקאין, העוברת לרקמות תחת לחץ, תורמת ל"הכנה ההידראולית" שלהן, ומקלה על הפעולה (הפרדת הידבקויות, בידוד הגידול, מניפולציות בהסתננות).

"הכנה הידראולית" של רקמות עם תמיסת נובוקאין משמשת רבים הפועלים בהרדמה.

על פי המתכון הקלאסי, תמיסת נובוקאין מוכנה באופן זמני. כממס לנובוקאין, נעשה שימוש בנוזל היפוטוני בהרכב הבא:

• NaCl - 5.0
• KCl - 0.075
• CaCl - 0.125
• א.ק. דהסט.- 1000.0

הנוזל הזה מוכן לעתיד. בערב הפעולה מסננים אותו, מחממים אותו לרתיחה ויוצקים לתוך הנוזל הרותח את כמות אבקת הנובוקאין הדרושה לקבלת תמיסה של 0.25% (למתכון זה 2.5 גרם). הנוזל עם נובוקאין רותח עוד דקה אחת, הוא מוסר ומוסיפים אדרנלין לתמיסה עדיין רותחת (Sol. Adrenalini hydrochlorici 1: 1000-2.0).

כמו כן הוצעה שיטה פשוטה יותר להכנת נובוקאין, המשתמשת בתמיסה היפוטונית חלשה (0.5-0.6%) של מלח רגיל.

העקרונות הכלליים של הרדמה מקומית על פי וישנבסקי הם כדלקמן: הרדמה חובה של העור לאורך קו החתך המוצע על ידי היווצרות של גוש תוך עורי - מה שנקרא קליפת לימון. האחרון נוצר על ידי החדרת נובוקאין לעובי העור עם מזרק של 2 גרם דרך מחט קטנה. לאחר מכן, עם זריקות נפרדות עם מחט ארוכה, שתולים על מזרק של 10-20 גרם, הרקמה התת עורית מורדמת. שטח ההרדמה צריך להיות מעט יותר משטח החתך המוצע. רצוי להשתמש בפתרונות חמים של נובוקאין.

לטכניקת הרדמה נוספת בניתוח יש תכונות בהתאם לסוג הפעולה, אזור ההתערבות.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

הרדמה בהסתננות היא אחד מהסוגים המקומיים, כאשר הרקמות ממש ספוגות בחומר הרדמה, והיא חוסמת את הדחפים העצביים המספרים למוח על כאב. כלומר, השטח בו תתבצע הפגיעה משולל רגישות לחלוטין.

סוג זה של הרדמה משמש כאשר הרופא צריך לבצע כמות קטנה של מניפולציות (פעולות):

• ברפואת שיניים (בטיפול, הסרה והשתלה של שיניים). קרא עוד על המאמר באתר שלנו.
• בפתיחת מורסה (אבצס);
• מיצוי של גוף זר (לא תמיד);
• הסרת גידולים קטנים;
• ביצוע תיקון בקע;
• בעת תפירת פצעים והתערבויות אחרות.

יתרונות	פגמים
מהיר יחסית (בניגוד למשל להרדמה) ואיכותי.	תחום ההרדמה די מוגבל.​​​​​​​
כמות קטנה של חומר הרדמה בתמיסה, כלומר בטוחה יותר למטופל.	זה כמעט בלתי אפשרי לספק הרדמה באיכות גבוהה בלסת התחתונה בשימוש ברפואת שיניים.
אפקט משכך כאבים לטווח ארוך, בנוסף, ניתן להזריק מחדש את חומר ההרדמה.​​​​​​	השפעת ההרדמה על העיסה מופחתת עקב ספיגת חומר ההרדמה.
חומר ההרדמה מופרש במהירות מהגוף	אם חומר ההרדמה משתחרר ממקום ההזרקה, המטופל עלול לחוות טעם לא נעים.

סט מכשיר להרדמת הסתננות

להרדמת הסתננות יש להחיל:

• (לחיטוי אזור ההזרקה);
• 2 מזרקים: 2-5 ו-10-20 מ"ל;
• מחטים באורכים ובקטרים ​​שונים (להזרקה תוך עורית ותוך שרירית);
• תמיסה של 0.25%, לרוב נובוקאין או חומר הרדמה אחר;
• הלבשה.

הכנות להרדמת הסתננות

לרוב, הרדמת הסתננות מתבצעת עם תמיסה של נובוקאין או לידוקאין, אך משתמשים גם בטרימקאין, בופיוקאין, מפיוואקאין, ארטיקאין.

מכיוון שכאשר מזריקים חומרי הרדמה מקומיים לרקמות הם יכולים להיספג בדם (להיכנס למחזור הדם), משתמשים רק בחומרים נמוכים רעילים במהלך ההרדמה. וכדי להגדיל את משך החשיפה, מוסיפים לתמיסות חומרים מכווצי כלי דם (אדרנלין, אפינפרין וכו').

להרדמת הסתננות משתמשים רק בתמיסות סטריליות של חומרי הרדמה מקומיים. לכן, הרדמה מסוג זה מתרחשת רק עם חומרים שמתמוססים היטב במים ואינם ניתנים להרס במהלך העיקור.

אמצעים להרדמת חדירות הם פתרונות של חומרי הרדמה מקומיים בריכוז נמוך (0.25-0.5%), אך בכמויות גדולות מספיק (200-500 מ"ל), הם מוזרקים לרקמות בלחץ.

טכניקת הרדמה בהסתננות

סוגי הרדמת הסתננות בניתוח:

1. השיטה של ​​הסתננות רוחבית מעגלית של הגפה במהלך קטיעה;
2. הסתננות מעגלית של רקמות מסביב לשדה הניתוח במהלך פעולות על הגולגולת;
3. הרדמת הסתננות לפי שיטת וישנבסקי ("הסתננות זוחלת").

השיטה הפופולרית ביותר בניתוח היא השיטה האחרונה. להרדמת הסתננות לפי וישנבסקי משתמשים בתמיסה של נובוקאין 0.25% המוזרקת לרקמות. בהינתן מבנה ה"מקרה" של גוף האדם, ניתן להשיג הרדמה על ידי החדרת חומר הרדמה לתיקים, בלחץ נובוקאין יתפשט עוד יותר, יחדור אל סיבי העצבים והקצוות. שיטת וישנבסקי נקראת גם הרדמת מקרה.

קצת קודם לכן, שיטה דומה הומצאה על ידי שלייך-רקל, אולם היה לה חסרון משמעותי. הרקמות הוספגו בשכבות, ואפקט הרדמה טוב ניכר רק בעור וברקמת השומן. על מנת שחומר ההרדמה יפעל על השכבות העמוקות יותר, יש להמתין לפחות 5 דקות, ובניתוחים מורכבים הדבר עלול לגרום לסיבוכים. שיטת וישנבסקי לוקחת בחשבון אפשרות של איחוי, הידבקויות, ולכן היא שכיחה ביותר בניתוח.

הטכניקה של הרדמת הסתננות היא כדלקמן:

1. מלכתחילה, העור מטופל באמצעות חומר הרדמה, כי מחט ההזרקה משמשת גדולה, ואפילו בקוטר גדול למדי.
2. לאחר מכן מחדירים את המחט לעובי העור ומזריקים כמות קטנה של חומר הרדמה. העובדה שהוא נספג תצוין ב"קליפת לימון" במקום הנפיחות שנוצרת על פני העור.
3. הזרקה חדשה נעשית לאורך קצה הגוש. זה נעשה לאורך כל אתר החתך של הרקמה.
4. לאחר מכן, המחט מוחלפת למחט דקה וארוכה יותר, וחומר ההרדמה מוזרק לרקמה התת עורית. העובדה שהוא התחיל לפעול מעידה בנפיחות של הרקמות, כמו גם בכניסה הרכה של המחט.
5. לאחר 5 דקות, חומר ההרדמה מתחיל לפעול. המזרקים מונחים בצד, אתרי ההזרקה מטופלים בחומר חיטוי.

הרדמת הסתננות מקומית משמשת גם ברפואת נשים, למשל, בניתוח קיסרי או ניתוחי איברי המין. אבל מניפולציות על איברי הבטן מתבצעות רק אם הם ניידים, אחרת, עם הידבקויות והידבקויות, הסתננות והרדמה לא יהיו יעילים.

ניתן לראות עוד על טכניקת הרדמת הסתננות בסרטון.

התוויות נגד

התוויות נגד כוללות אי סבילות אינדיבידואלית לתרופה המרדימה, כמו גם בדיקת שאיפה חיובית.

הכנסת חומר הרדמה תמיד כרוכה בסכנה כלשהי, לכן, לפני שממשיכים בהרדמה מסוג זה, עם הרדמה חודרת, בדיקת שאיבה היא חובה. זאת על מנת להבטיח שקצה המחט לא ייכנס לכלי דם ושחומר ההרדמה לא ייכנס לזרם הדם ויגרום לבעיות קרדיווסקולריות.

בדיקת שאיבה מתבצעת באופן הבא: לאחר החדרת המחט למקום ההזרקה העתידית, בוכנת המזרק נמשכת מעט כלפי עצמה (לא יותר מ-1 מ"מ). כל נוכחות של דם נחשבת לבדיקה חיובית, ולא ניתן להזריק חומר הרדמה למקום הזה! לאחר מכן ניתן להחדיר את המחט לאזור הסמוך, ולעשות את אותו הדבר עד שבדיקת השאיבה תיתן תוצאה שלילית.

סיבוכים של הרדמת הסתננות

אנו מזכירים לך כי כל סיבוך ממוזער אם ההליך מבוצע על ידי איש מקצוע.

• הרדמה לא מספקת. זה יכול לקרות אם חומר ההרדמה הוזרק בלחץ גבוה מהר מדי, ובמקרה זה אין לתרופה זמן להרוות את האזור הדרוש, מכיוון שהיא נדחפת על ידי לחץ המזרק לשכבות מרוחקות יותר.
• נזק לכלי עם מחט. במקרה זה נוצרת המטומה שעלולה לגרום לכאב לא נעים.
• נזק לגזע העצבים. זה יכול להיות מורגש בצורה של תסמונת כאב ממושכת והפרה של רגישות באזור של נזק עצבי.
• תגובה אלרגית לחומר ההרדמה.

ניתוחים פלסטיים תמיד מבוקשים ממגוון סיבות. אלו יכולות להיות פציעות, מחלות שונות וכו'. פלסטיק משמש להתערבות כירורגית על הוושט, המפרקים והעור.

לא מעט ניתוחים מבוצעים בניתוחים אסתטיים. הם נועדו לתקן את המראה. מומחים הצליחו להשתמש בטכניקות מודרניות בניתוחים אסתטיים בשל הרדמה מפותחת מאוד.

מהי הרדמה למטרות PC

יש צורך בהרדמה למטרות הבאות:

• היפטרות מכאב, אי נוחות, מתח תפעולי חמור;
• יצירת תנאים מתאימים לביצוע כל המניפולציות הדרושות על ידי המנתח;
• מניעת איום על חייו של המנותח, שעלול להתעורר עקב ניואנסים של הניתוח, סוג מסוים של משכך כאבים.

כל סוג של ניתוח נחשב לטראומה פיזית, פסיכולוגית. קולטנים היקפיים, הממוקמים בתוך הדרמיס, השרירים, הממברנות הסרוסיות והריריות של כל האיברים, קולטים את השפעת הגירוי. דחפים אלה נשלחים לחוט השדרה לאורך העצבים, גזעי העצבים. ואז הם הולכים למוח.

כאב במהלך הניתוח הוא רק מודעות לנזק שנגרם לגוף על ידי קליפת המוח. תפיסה זו אפשרית עקב גירוי של קולטני כאב היקפיים. שינה רפואית ללא הרדמה או עם הרדמה שטחית לא תוכל למנוע את ההשפעות השליליות של הכאב על הגוף.

במהלך השינה, דחפי כאב נשלחים דרך גזעי העצבים, חוט השדרה לאיברים כאלה:

• מרכזי נשימה;
• מרכז לב וכלי דם;
• שרירים חלקים ומפוספסים;
• בלוטות אנדוקריניות.

בגלל תגובה זו, מתפתחת תגובה מורכבת, המתבטאת בהפרות כאלה של תפקודם של איברים ומערכות:

• שינוי בעומק, קצב הנשימה;
• התכווצויות שרירים לא מודעים;
• vasospasm היקפי;
• שינוי בתדירות, בקצב הלב;
• עלייה / ירידה בלחץ הדם;
• קרישת דם מוגברת;
• תפקוד לקוי של הכליות, הכבד;
• הפרה של מיקרו-זרימת הדם;
• הידרדרות של תהליכים מטבוליים.

אם הרופא בוחר את סוג ההרדמה בצורה שגויה או מבצע את הליך ההרדמה בצורה לא מיומנת, הדבר עלול להחמיר את ריפוי הפצעים, להגדיל את תקופת ההחלמה לאחר הניתוח, למנוע מהמנתח לבצע את המשימה ועלול לגרום לתוצאות טראומטיות.

הרדמה בכירורגיה פלסטית ותכונותיה הוא הנושא של סרטון זה:

סוגי הרדמה בניתוחים פלסטיים

ההבדל בין שיטות ההרדמה טמון בניואנסים הבאים:

• אזור השפעה;
• מנגנון פעולה על הגוף;
• מורכבות היישום;
• ציוד, תכשירים המשמשים להרדמה;
• תכונות של המתודולוגיה.

בהתחשב בגורמים אלה, מומחים מבחינים בין סוגי ההרדמה הבאים:

• מְקוֹמִי;
• מוֹלִיך;
• אֵזוֹרִי;
• הרדמה כללית.

עבור שלושת סוגי ההרדמה הראשונים משתמשים בתרופות הבאות:

• "נרופין".
• "מרקיין".
• "Bupivacaine".

לקרנות הללו יש בערך אותו מנגנון פעולה. תרופות אלו קוטעות את העברת הדחפים מכאב, טמפרטורה, קולטני מישוש לאורך מערכת העצבים ההולכה. העומק, השטח, משך ההרדמה מושפעים מגורמים כגון:

• התרופה עצמה;
• כמות חומר ההרדמה שניתנה;
• ריכוז הרדמה;
• שיטת ניהול;
• אתר מתן התרופה.

מְקוֹמִי

בניתוחים פלסטיים ניתן לבצע הרדמה מקומית בדרכים הבאות:

• יישום. המהות של שיטה זו של מתן חומר הרדמה היא מריחת הרדמה מקומית בצורה של ג'ל, משחה, תיקון על אזור קטן של הדרמיס, הקרום הרירי. במקרה זה, ההרדמה היא קצרת טווח, שטחית, היא יכולה לשמש מנתחים, קוסמטיקאיות בעת ביצוע מניפולציות ללא כאבים על אזור קטן של העור. שיטת הרדמה זו יכולה רק לעורר;
• זריקה. טכניקה זו בקרב מומחים נקראת הרדמה מקומית. זה מבוצע על ידי המנתח המבצע. המהות של שיטת הרדמה זו היא החדרת שכבה אחר שכבה של תרופה הרדמה באמצעות הזרקות חוזרות ונשנות לדרמיס, הרקמה התת עורית. חומר ההרדמה מוזרק לאזור הניתוח עד לעומק הנדרש על ידי הרופא. עם סוג זה של הרדמה, החולה אינו חש כאב, אך הוא עלול להיות מוטרד מאי נוחות.

אם המומחה מקפיד על המינונים שנקבעו, לוקח בחשבון את משקל המטופל, מצבו הכללי של המטופל, ההשפעה הרעילה השלילית של התרופה אינה נכללת. התרחשות של סיבוכים אפשרית רק כאשר יש מנת יתר משמעותית או שהתרופה מוכנסת לזרם הדם. במקרה זה, עלולה להתרחש תגובה אלרגית.

אם מוסיפים אדרנלין לחומרי הרדמה, מתרחשת היצרות של כלי דם קטנים. זה מגדיל את משך התרופות בשימוש, מפחית את הספיגה לדם (ספיגה). הרדמת הסתננות משמשת בעיקר לפעולות קלות, מניפולציות כואבות בגפיים, בחלקים אחרים של הגוף (,).

מנצח

הרדמת הולכה מתבצעת על ידי מנתח (בדרך כלל רופא מרדים). המהות של שיטת הרדמה זו היא הכנסת חומר הרדמה לאזור העצב המוליך, מספר עצבים, גזע העצב במרחק מרוחק מאזור המניפולציות הכירורגיות. שיטה זו של מתן תרופה הרדמה מספקת חסימה של הולכה נוספת של דחפים. הוא משמש בדרך כלל בניתוחים קוסמטיים לניתוחים בגפיים (לרוב מתחת לברך, מפרק המרפק), על הפנים, עם.

הרדמה בהולכה בניתוחים פלסטיים משמשת לעתים רחוקות מאוד.

החיסרון של שיטת מתן זו הוא שלפני הכנסת חומר הרדמה, נדרש זיהוי נסיוני של גזע העצבים, עצב דרך מחט, וזה גורם לתחושות לא נעימות וכואבות.

כמו כן, סוג זה של מניפולציה קשור לסיכון של נזק לכלי בינוני גדול וסמוך חולף. במקרה זה, אחד גדול יכול להתרחש, עצב, גזע עצב יכול גם להיפצע. סיבוכים אלו עלולים לגרום להפרעה ארוכת טווח של רגישות העור, הפרעה בתפקוד התקין של סיבי השריר באזור העצבים. בנוסף, תקופת ההחלמה מוגברת משמעותית.

אֵזוֹרִי

סוג זה של הרדמה מתבצע רק על ידי רופא מרדים מנוסה. הוא משמש לפעולות עצומות, כואבות מאוד, טראומטיות. ישנם שני סוגים של הרדמה אזורית:

שֶׁל עַמוּד הַשִׁדרָה

סוג זה של הרדמה נקרא הרדמה ספינאלית, תת-עכבישית. להרדמה מקומית משתמשים בתרופות הבאות:

• "מרקיין".
• "לידוקאין".
• "נרופין".
• "בוביקיין".

תרופות אלו מוזרקות לתעלת עמוד השדרה (1 - 3 מ"ל) דרך מחט ארוכה ודקה מיוחדת. מחט זו מוחדרת בין חוליות החזה האחרונות והחוליות המותניות הראשונה (1-2, 2-3 חוליות מותניות). ברמות אלו, חוט השדרה נעדר, מה שמונע פגיעה בו.

ההרדמה מתרחשת לאחר 1 - 3 דקות ונמשכת כ-40 - 120 דקות (השפעת חומר ההרדמה תלויה בסוג התרופה בה משתמשים). אזור ההרדמה מכסה את האזור בגובה 2-4 ס"מ מעל הטבור ועד למשטח הצמח. אם נפח ההרדמה מצטמצם, רמת ההרדמה העליונה יורדת.

הליך זה אינו כואב, מה שמבטיח הרדמה מלאה של ההתערבות הכירורגית. הרדמה בעמוד השדרה מספקת חסימה של העברת הדחפים לשרירים המפוספסים (זה מבטיח את הרפיה המלאה שלו). שיטת הרדמה זו מספקת תנאים אופטימליים לעבודת המנתח, היא משמשת לניתוחים פלסטיים של איברי המין החיצוניים;

אפידורל

סוג זה של הרדמה דומה להרדמה בעמוד השדרה מבחינת הטכניקה והיעילות. אבל במקרה זה, הרופא משתמש במחט בקוטר גדול יותר מאשר בהרדמה בעמוד השדרה. חומר ההרדמה אינו מוזרק לתעלת עמוד השדרה. התרופה (10 - 20 מ"ל) מופצת על פני הדורה מאטר. הוא רוחץ את החלקים הרגישים והמוטוריים של שורשי העצבים הנכנסים או יוצאים מקטעי חוט השדרה.

לביצוע ניתוח בחלקים האמצעיים של בית החזה, האגן, הבטן, מוזרק חומר ההרדמה ברמה מסוימת (אמצע החזה, תחתון-חזה, מותני). משך פעולת ההרדמה, כמו בהרדמה בעמוד השדרה.

היתרון בשיטה זו הוא היכולת להחדיר בנוסף חומר הרדמה דרך צנתר, מה שמעניק עלייה של משך ההרדמה עד 7-8 שעות.

סיבוכים אפשריים כוללים:

• כאב בעמוד השדרה;
• המטומה אפידורלית;
• דיכאון נשימתי;
• חסימת עמוד השדרה הכוללת (זה מעורר על ידי ניקור מקרי של הדורה מאטר).

הרדמה כללית

המהות של הרדמה כללית היא עיכוב של קליפת המוח, מבנים תת-קורטיקליים. בהתאם לעומק ההרדמה, הוא יכול לעכב את מרכזי הנשימה הווזומוטוריים ב-medulla oblongata. דחפי כאב מגיעים למוח, אך תפיסתם ותגובתם מעוכבים.

הסוגים העיקריים של הרדמה כללית הם:

1. תוֹך וְרִידִי. זה מתבצע באמצעות "Propofol", "Diprivan", "";
2. שְׁאִיפָה. המהות של שיטה זו היא הכנסת חומר הרדמה לדם באמצעות שאיפה. בדרך כלל רופאים משתמשים ב"נרקוטן", "סבורן", "תחמוצת חנקן", "איזופונאר".

שיטת השאיפה של הרדמה היא משני סוגים:

1. מסכה. הוא מתבצע עם נשימה ספונטנית של המטופל באמצעות מסכה המחוברת לתערובת הגזים;
2. אנדוטרכיאלי. סוג זה של הרדמה מתבצע במספר שלבים:
   • הרדמה תוך ורידי באמצעות "Profol", "Geksenal", "Dormicum", "Ketamine";
   • החדרת צינור אנדוטרכיאלי המחובר למכונת ההרדמה;
   • הכנסת תרופות מרגיעות ארוכות טווח, תחילת ההרדמה העיקרית;
   • הפסקת הרדמה לאחר ניתוח.

הרדמה בכירורגיה פלסטית. המנתח יספר על ה"צינור" בגרון בסרטון למטה:

התוויות נגד

מבין התוויות נגד להרדמה בניתוחים פלסטיים, הרופאים מבחינים בין הדברים הבאים:

• פתולוגיה מנותקת של איברים פנימיים (,

הרדמה - מדע ההרדמה ושיטות ההגנה על גופו של המטופל מפני ההשפעות הקיצוניות של טראומה כירורגית.

הרדמה ומניעת השפעות לא רצויות של התערבות כירורגית מושגות בעזרת הרדמה מקומית (שיכוך כאבים בהכרה) או הרדמה (שיכוך כאב עם אובדן הכרה ורפלקסים זמני).

השלבים העיקריים בהתפתחות ההרדמה

הכתבים שהגיעו אלינו ממצרים העתיקה מעידים שכבר באלף ה-3-5 לפני הספירה. נעשו ניסיונות להרדים במהלך התערבויות כירורגיות בעזרת טינקטורות של אופיום, בלדונה, מנדרייק, אלכוהול וכו'. עם זאת, היעילות של הרדמה כזו, כמובן, הייתה מועטה, ואפילו הניתוח הכי לא משמעותי הסתיים לעתים קרובות במותו של המטופל מהלם כאב.

16 באוקטובר 1846 נחשב לתאריך הלידה הרשמי של ההרדמה המודרנית. ביום זה, רופא השיניים האמריקני וויליאם תומס מורטון הפגין בפומבי הרדמה עם דיאתיל אתר במהלך הסרת גידול באזור התת-לנדיבולרי והוכיח בבירור שאפשרות פעולות ניתוחיות ללא כאבים. יש לו גם עדיפות בפיתוח אב טיפוס של מנגנון הרדמה מודרני - מאייד דיאתיל אתר. כמה חודשים לאחר מכן, החלו להשתמש בהרדמת אתר באנגליה, צרפת, וב-7 בפברואר 1847, השתמשו בה לראשונה במוסקבה על ידי F.I. אינוזמצב.

יש לציין שבשנת 1844 גילה ג'י וולס (ארה"ב) את ההשפעה המרדימה של תחמוצת דיניטרוגן (גז צחוק) במהלך עקירת שיניים. עם זאת, ההדגמה הרשמית של השיטה למנתחים לא צלחה, והרדמה עם תחמוצת דיניטרוגן הוכפשה במשך שנים רבות, אם כי כיום משתמשים בהרדמה משולבת עם תחמוצת דיניטרוגן בפרקטיקה הכירורגית.

המחלוקות של מדענים ממדינות שונות על מגלי ההרדמה נפתרו על ידי הזמן. מייסדי ההרדמה הם U.T. מורטון, המורה שלו

סי ג'קסון וג'י וולס. עם זאת, למען ההגינות, כדי להחזיר את האמת והעדיפות, יש לצטט עובדה היסטורית, שלמרבה הצער לא צוינה על ידי בני זמננו ונשכחה על ידי בני ארצה. בשנת 1844, מאמר מאת יא.א. צ'יסטוביץ' "על כריתת הירך באמצעות אתר גופרתי". מאחר שכל שלוש העובדות של השימוש הראשון בהרדמה התרחשו ללא תלות זו בזו ובערך באותו זמן, U.T. Morton, G. Wells ו- Ya.A. צ'יסטוביץ'.

חומר ההרדמה הקלאסי השלישי התגלה על ידי האנגלי ג'יימס יאנג סימפסון. ב-18 בנובמבר 1847 פרסם עבודה על השימוש בהרדמה כלורופורמית במהלך הלידה. בתחילה, שיטה זו הייתה בשימוש נרחב בעולם הרפואה והתחרתה בצורה מוצלחת למדי עם האתר. עם זאת, הרעילות הגבוהה של כלורופורם, הטווח הטיפולי הנמוך ובהתאם, סיבוכים תכופים הובילו בהדרגה לנטישה כמעט מוחלטת של סוג זה של הרדמה. למרות ההמצאה בשנות ה-60 של מאייד מדויק למדי לכלורופורם, סוג זה של הרדמה מעולם לא שוקם. סיבה חשובה לכך הייתה עובדת הסינתזה של תרופות מודרניות, פחות רעילות להרדמה: ציקלופרופן, הלוטן.

חשיבות רבה הייתה לעובדת ביצוע הרדמת אתר ברוסיה F.I. Inozemtsev פחות מ-4 חודשים לאחר ההפגנה של U.T. מורטון ו-3 שנים לאחר הפרסום של יא.א. צ'יסטוביץ'. תרומה שלא תסולא בפז לפיתוח ההרדמה ניתנה על ידי N.I. פירוגוב. מהר מאוד הוא הפך לתומך נלהב של הרדמה והיה מהראשונים שהשתמשו בהרדמה עם דיאתיל אתר וכלורופורם ברוסיה, פיתח ולמד בניסוי שיטות הרדמה, יצר מכשיר להרדמת אתר ("אתריזציה"), היה הראשון שעשה. להצביע על התכונות השליליות של הרדמה, סיבוכים אפשריים, הצורך בידע בתמונה קלינית של הרדמה, הרדמה אתר וכלורופורמית בניתוחי שטח צבאיים. במערכה בסבסטופול בשנים 1854-1855. בהנחיית נ.י. פירוגוב, כ-10,000 ניתוחים בוצעו בהרדמה ללא מקרה מוות אחד ממנו. בשנת 1847 נ.י. פירוגוב היה הראשון ברוסיה שהשתמש בהרדמה במהלך הלידה, לאחר מכן הוא פיתח שיטות של הרדמה פי הטבעת, תוך וסקולרית, תוך קנה הנשימה, וביטא את הרעיון של הרדמה "טיפולית" שטחית.

רעיונות נ.י. פירוגוב שימש תנאי מוקדם לפיתוח הרדמה תוך ורידית. בפעם הראשונה, נעשה שימוש בהרדמה תוך ורידית על ידי הפרופסור של האקדמיה הצבאית לרפואה של סנט פטרבורג S.P. פדורוב, שהשתמש בהדונאל שהושג על ידי הפרמקולוגית N.P. קרבקוב. לאחר מכן, שיטה זו רכשה את העולם

תהילה תחת השם "רוסית". גילוי של N.P. קרבקוב וש.פ. פדורוב בשנת 1909 של הרדמה נהנתית תוך ורידי הייתה תחילת הפיתוח של אי-שאיפה מודרנית, כמו גם הרדמה משולבת, או מעורבת.

במקביל לחיפוש אחר תרופות הרדמה חדשות לאינהלציה, פותחו סוגי הרדמה שאינם בשאיפה. בשנות ה-30, הוצעו נגזרות של חומצה ברביטורית, הקסוברביטל ונתרן תיאופנטל, להרדמה תוך ורידי. תרופות אלו לא איבדו את חשיבותן בתרגול ההרדמה עד היום והן משמשות להרדמה תוך ורידית. בשנות ה-60 של המאה העשרים, סודיום אוקסיבט, חומר קרוב למטבוליטים טבעיים ובעל אפקט אנטי-היפוקסנטי רב עוצמה, ופרופנידיד, תרופת הרדמה בעלת טווח קצר להרדמה תוך ורידי, הוכנסו לפרקטיקה הקלינית.

במקביל להתפתחות ההרדמה הכללית, פותחו ושופרו באופן אקטיבי שיטות של הרדמה מקומית. V.K תרם תרומה רבה לפיתוח קטע ההרדמה הזה. Anrep, M. Oberst, G. Braun, A.I. Lukashevich, A. Vir ואחרים. בשנת 1905, A. Eingorn סינתזה פרוקאין, והרדמה מקומית הפכה לנפוצה. אָב. וישנבסקי פיתח בפירוט והכניס לפרקטיקה הקלינית שיטות של הרדמת הסתננות עם פרוקאין.

ניסיונות לסנתז חומר אידיאלי עבור מונונרקוס - תוך ורידי או שאיפה - לא צלחו. אפשרות מבטיחה יותר להרדמה העומדת בדרישות הבסיסיות של מנתחים היא שילוב של מספר תרופות, אשר, בשל ההשפעה המחזקת, מפחיתות את המינונים של חומרים רעילים (במיוחד, דיאתיל אתר, כלורופורם). עם זאת, לסוג זה של הרדמה היה גם חסרון משמעותי, שכן השגת השלב הניתוחי של ההרדמה והרפיית השרירים השפיעו לרעה על תפקודי הנשימה, זרימת הדם וכו'.

עידן חדש לחלוטין בתחום ההרדמה החל בשנת 1942, כאשר המדענים הקנדיים גריפית' וג'ונסון השתמשו בתרופת ה-curare Intokostrin במהלך ההרדמה. לאחר מכן, סונתזו תכשירים דמויי קוראר קצרים וארוכים, שהתבססו היטב בתרגול ההרדמה. סוג חדש של הרדמה הופיע - אנדוטרכיאלי עם אפשרויות לאוורור ריאות מלאכותי (ALV). זה שימש דחף לפיתוח של שינויים שונים של מכשירי הנשמה מלאכותית וכמובן כיוון חדש מבחינה איכותית בניתוחי בית החזה, פרוצדורות כירורגיות מורכבות.

התערבויות באיברי הבטן, מערכת העצבים המרכזית (CNS) וכו'.

התפתחות נוספת של הרדמה קשורה בפיתוח העקרונות של הרדמה מרובה רכיבים, שעיקרם הוא ששימוש בשילוב של תרופות להרדמה ותרופות אחרות (שילוב של תרופות עם חוסמי גנגליוניים, תרופות הרגעה, מרפי שרירים וכו'). , אפשר להשפיע באופן מכוון על מבנים מסוימים במערכת העצבים.

עיקרון זה תרם לפיתוח בשנות ה-50 של לאברי והוגנרד של שיטת התרדמה ונוירופלגיה באמצעות תערובות ליטיות. עם זאת, חסימה נוירו-וגטטיבית עמוקה ותרדמת חורף אינם משמשים כיום בפרקטיקה של הרדמה, שכן כלורפרומזין, שהוא חלק מה"קוקטייל", מדכא את התגובות המפצות של גוף המטופל.

הסוג הנפוץ ביותר של נוירופלגיה הוא נוירולפטאנלגזיה (NLA), המאפשרת לבצע התערבויות כירורגיות בדרגת הרדמה מספקת ללא דיכאון עמוק של מערכת העצבים המרכזית. ההרדמה נשמרה עם פנטניל, דרופידול (IV) ותחמוצת דיניטרוגן אנדוטרכיאלית עם חמצן.

מייסד האלקטרונרקוזיס הוא המדען הצרפתי לימון, שלראשונה ב-1902 ערך ניסויים בבעלי חיים. נכון לעכשיו, סוג זה של הרדמה משמש בתרגול מיילדותי, מכשיר מיוחד "Electronarcosis" משמש עבורו, ככלל, בשילוב עם כמות קטנה של תרופות משככות כאבים, נוגדות פרכוסים והרגעה. היתרונות של שימוש בהרדמה מסוג זה במיילדות על פני אחרים ברורים, שכן לכל חומרי ההרדמה הכימיים יש השפעה מדכאת על התכווצות הרחם, חודרים את מחסום השליה ומשפיעים על העובר.

הרדמת מחט אינה מספקת בדרך כלל הקלה מלאה בכאב, אך מפחיתה משמעותית את הרגישות לכאב. זה מתבצע בשילוב עם משככי כאבים במינונים קטנים. הרדמה מסוג זה מתבצעת רק על ידי רופאים מרדימים שסיימו קורס של דיקור סיני.

במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה של 1941-1945. בעיית ההרדמה נפתרה בהצלחה בעזרת הרדמת הסתננות מקומית, כמו גם הרדמת מסכת אתר.

תרומה רבה לפיתוח ההרדמה הביתית בתקופה שלאחר המלחמה ניתנה על ידי המנתחים I.S. זורוב, א.נ. באקולב, א.א. וישנבסקי, E.N. משאלקין, B.V. פטרובסקי, א.מ. עמוסוב ואחרים הם פעילים

אך הם תרמו ליצירת ציוד הרדמה ונשימה חדיש, לפיתוח שיטות הרדמה חדשות, והכי חשוב, העלו תלמידים רבים שעמדו בראש שירות ההרדמה בארצנו.

הרדמה מקומית

הרדמה מקומית - חיסול הפיך של רגישות לכאב בחלק מסוים של הגוף, הנגרמת על ידי פעולה של תרופות מיוחדות.

נכון להיום, כ-50% מהפעולות הניתוחיות מבוצעות בהרדמה מקומית.

אינדיקציותלהרדמה מקומית נקבעים על פי היתרונות שלה: אין צורך בהכנה מיוחדת לטווח ארוך לפני הניתוח; זה יכול לשמש במקרים שבהם יש התוויות נגד להרדמה; החולה אינו זקוק לניטור מתמיד לאחר הניתוח, כמו לאחר הרדמה. בהרדמה מקומית, הניתוחים מבוצעים על בסיס אשפוז. הרדמה מקומית ניתנת במקרים בהם הפעולה בהרדמת אינטובציה קשורה בסיכון גבוה לחייו של המטופל. קבוצת חולים זו כוללת קשישים וסניליים, כחושים, הסובלים מאי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית. במקרים אלו, הרדמה עלולה להיות מסוכנת יותר מהניתוח עצמו.

התוויות נגד להרדמה מקומית:

1) חוסר סובלנות של המטופל לחומרי הרדמה עקב רגישות אינדיבידואלית מוגברת;

2) גיל צעיר מ-10 שנים;

3) נוכחות של הפרעות נפשיות בחולים, התרגשות עצבית מוגברת;

4) נוכחות של שינויים דלקתיים או ציטריים ברקמות המונעים יישום של הרדמת הסתננות;

5) דימום פנימי מתמשך, המצריך ניתוח דחוף להפסקה.

התרופות העיקריות להרדמה מקומית ותכונותיהן ניתנות בטבלה. אחד.

בהכנה כללית לניתוח, המטופל מתוודע לתכונות ההרדמה המקומית: ההכרה, המישוש והרגישות העמוקה נשמרות, אך אין תחושת כאב. זה הכנה פסיכולוגית.לפני הניתוח מתבצעת תרופה מקדימה (זריקות תמיסות של trimeperedine, אטרופין, droperidol), עבור חולים עם לאביליים

שולחן 1.מאפיינים פרמקולוגיים של חומרי הרדמה מקומיים.

מערכת העצבים כמה ימים לפני הניתוח, תרופות הרגעה נקבעות.

שיטות הרדמה מקומית, חסימת פרוקאין הרדמה חדירת לפי A.V. וישנבסקי

הרדמת הסתננות לפי A.V. וישנבסקי משלב את התכונות החיוביות של הרדמה של חדירות והולכה.

מבחינה אנטומית, השיטה מבוססת על המאפיינים המבניים של תצורות פאשיאליות. תמיסת ההרדמה, המוזרקת בלחץ למקרים אלו, מתפשטת לתוכם וחודרת לעצבים ולקצות העצבים. חדירות פרוקאין הדוקות נעות (זוחלות) לאורך המקרים ומתמזגות זו עם זו, ולכן א.וו. וישנבסקי כינה את שיטת ההרדמה שלו שיטת ההסתננות הזוחלת.

ההרדמה מתבצעת על ידי הרופא המנתח במהלך הניתוח, תוך שימוש לסירוגין, עם חיתוך שכבת הרקמה, מזרק ואזמל.

יש לבצע חדירת רקמות לפני פתיחת התיק, שכן אם התיק נחתך או ניזוק בטעות, תמיסת ההרדמה תישפך לתוך הפצע, וכתוצאה מכך לא ניתן יהיה ליצור הסתננות זוחלת צפופה, ולכן להשיג אפקט משכך כאבים מספיק. הסתננות הדוקה של רקמות בתמיסת הרדמה מבצעת הכנה הידראולית של רקמות, כלי דם ועצבים מזוהים בקלות בתסנין, מה שמונע פגיעה בהם, ומקל על עצירת הדימום. להרדמת הסתננות משתמשים בתמיסות 0.25% של פרוקאין או לידוקאין בתוספת אפינפרין (3 טיפות של תמיסת אפינפרין 1:1000 לכל 100 מ"ל תמיסת הרדמה). עבור הרדמה במקרה, הצריכה

ישנה כמות גדולה של תמיסה (עד 800 ואפילו 1000 מ"ל), אך עקב הריכוז הנמוך של חומר ההרדמה וזליגת התמיסה לפצע בעת פתיחת התיקים, מתרחשת שיכרון במהלך הניתוח.

דוגמה לכך היא שיכוך כאבים במהלך ניתוח בלוטת התריס. להרדמה משתמשים ב-2 מזרקים (2 ו-5 מ"ל או 5 ו-10 מ"ל). כדי להרדים את העור, תמיסת ההרדמה מוזרקת תוך עורית במחט דקה, ויוצרת גוש בצורת "קליפת לימון" לאורך כל קו החתך בעור (איור 10). כל הזרקה נעשית בקצה הגוש שנוצר מההזרקה הקודמת. דרך העור המסתנן מוזרק פרוקאין לרקמה התת עורית. הסתננות מספקת של הרקמה התת עורית נקבעת על ידי העלאת כל שטח החתך בצורה של רולר.

לאחר דיסקציה של העור, הרקמה התת עורית והשריר התת עורי של הצוואר, מוזרקת תמיסת ההרדמה לאורך קו האמצע, חודרת לשרירים, ולאחר מכן מתחת לשרירים בכיוון מעלה, מטה ולצדדים.

הזרקת פרוקאין מתחת לשרירים מובילה להפצתו מתחת לגיליון האמצעי של הפאשיה של הצוואר, בעוד שהיא מכסה את בלוטת התריס בצורה של מקרה.

לאחר דיסקציה של שרירי הצוואר ונקע לתוך הפצע, מחדירים לאונות בלוטת התריס בנוסף תמיסה מאלחשית של הרקמות בקוטב העליון והתחתון של הבלוטה ולאורך פניה האחוריים.

הרדמה אזורית

הרדמה אזורית מבוצעת כדי להרדים אזור טופוגרפי או חלק מסוים בגוף. ישנם סוגים הבאים של הרדמה אזורית: הולכה, תוך כלי דם (תוך ורידי, תוך עורקי), תוך עצבי, עמוד שדרה, אפידורל וכו'.

הרדמת הולכה

הוא מחולק לסוגים הבאים: הרדמה של גזעי העצבים, הרדמה של מקלעות העצבים, הרדמה של בלוטות העצבים (פראוורברלית), הרדמה ספינלית ואפידורלית (אפידורלית). חומר ההרדמה מנוהל מוקדם יותר באופן אנדונוראלי.

הרדמת הולכה של האצבע לפי לוקשביץ'-אוברסט משמש לניתוחים באצבע (עם עבריינים, פצעים, גידולים). חוסם עורקים מגומי מורחים על בסיס האצבע, מרוחק אליו, על המשטח האחורי של הפאלנקס הראשי, מרדימים את העור והרקמות התת עוריות, ולאחר מכן מקדמים את המחט אל העצם (איור 11). לאחר מכן, המחט מועברת תחילה לצד אחד של פלנקס העצם ומזריקים 2-3 מ"ל של תמיסה 1-2% של פרוקאין או לידוקאין, ולאחר מכן מורדמים את הצד השני באותה כמות של פרוקאין. לפיכך, פרוקאין מנוהל בסמיכות לעצבי האצבע העוברים לאורך פני השטח הצדדיים שלה.

הרדמה בין צלעית משמש עבור צלעות שבורות. בצעד לאחור כמה סנטימטרים ממקום שבר הצלעות לכיוון עמוד השדרה, העור מורדם על ידי הזרקה תוך עורית של תמיסת פרוקאין ממזרק עם מחט (איור 12). בניצב לצלע השבורה במקום הרדמת העור, מחט מוזרקת וכאשר היא עוברת,

אורז. 12.הרדמה בין צלעית.

נע לעצירה בצלע מוזרק לאט פרוקאין. לאחר משיכת המחט ב-2-3 מ"מ, רקמות רכות נעקרות בקצה שלה, המחט מועברת לקצה התחתון של הצלע, מחליקה לאורך פני השטח שלה, ו-3-5 מ"ל של תמיסה 1-2% של פרוקאין, לידוקאין מוזרק באופן perineurally. מבלי להוציא את המחט, החזירו אותה למשטח החיצוני של הצלע, התקדם על ידי החלקה לקצה העליון שלה והזריק 2-3 מ"ל של תמיסה 1-2% של פרוקאין או לידוקאין, ולאחר מכן מסירים את המחט. אם מספר צלעות נשברות, ההליך חוזר על עצמו.

הרדמה של מקלעת הזרוע לפי Kulenkampf משמש בניתוחים על הגפה העליונה. תנוחת המטופל על הגב, הראש מופנה לכיוון ההפוך, הזרוע תלויה בחופשיות מהשולחן. באמצע עצם הבריח, לאורך הקצה העליון שלו, נקבעת ההקרנה של העורק התת-שוקי. מקלעת הזרוע משתרעת החוצה

אורז. 13.הרדמה של מקלעת הזרוע לפי Kulenkampf.

העורק התת-שוקי. לאחר חדירת העור עם תמיסה של פרוקאין מחדירים מחט ארוכה ללא מזרק כלפי חוץ ממקום פעימת העורקים 1 ס"מ מעל עצם הבריח ומחליקה לאורך הקצה העליון של הצלע ה-1, מקדימה כלפי מעלה לכיוון של התהליכים השדרים של חוליות החזה ה-1 וה-2 (Th I-II) ומגיע למקלעת (איור 13). הופעת אי נוחות ביד, תחושת נימול או תחושת כאב "יורה" מעידה על מפגש של המחט עם אחד מגזעי העצבים של המקלעת. שחרור הדם מהמחט מעיד על כך שהוא נכנס לכלי. במקרים כאלה, המחט נמשכת מעט לאחור וכיוון מסלולה משתנה. לאחר שמוודאים שלא ישתחרר דם מהמחט, מוזרקים 30-35 מ"ל של תמיסה 1% של פרוקאין או לידוקאין. ההרדמה מתרחשת תוך 10-15 דקות ונמשכת 2-6 שעות.

הרדמה תוך בטנית של העצבים הספלוניים לפי בראון משמש כתוספת להרדמת הסתננות מקומית במהלך כריתת קיבה. לאחר הלפרוטומיה, האונה השמאלית של הכבד מחוברת למעלה ולימין, והקיבה - שמאלה ומטה. באזור האומנטום הקטנה, עם האצבע המורה של יד שמאל, פעימת אבי העורקים נבדקת מעל מוצא עורק הצליאק והאצבע מונחת כנגד עמוד השדרה מימין לאבי העורקים. לפיכך, האצבע ממוקמת בין אבי העורקים לווריד הנבוב התחתון. להרדמה משתמשים במחט ארוכה, שתולה על מזרק עם תמיסה של 0.5% של פרוקאין. המחט מועברת לאורך האצבע של יד שמאל עד שהיא נעצרת ב-Th XII ואז נמשכת מעט לאחור. מושכים את הבוכנה של המזרק, מוודאים שהדם אינו זורם, והזריקו לסיב 50-70 מ"ל של תמיסה 0.5% של פרוקאין או לידוקאין, המתפשטת בחלל הרטרופריטונאלי ושוטפת את מקלעת השמש. ההרדמה מתרחשת תוך 5-10 דקות ונמשכת 1.5-2 שעות.

חסימות פרוקאין

חסימות פרוקאין - הכנסת תמיסות חלשות של פרוקאין (0.25-0.5%) או לידוקאין לחללים התאיים על מנת לחסום את גזעי העצבים העוברים דרכם. חסימות משמשות למניעה וטיפול בהלם טראומטי וכבסיס להרדמת הסתננות לאחר מכן, כמו גם לטיפול במחלות דלקתיות מסוימות.

חסימה מעגלית (מקרה) של הכתף לבצע כדלקמן. על המשטח הקדמי של השליש האמצעי של הכתף, כשהזרוע כפופה במפרק המרפק, מוזרק פרוקאין לעור עם מחט דקה כדי להרדים את העור. לאחר מכן, עם מחט ארוכה המחוברת למזרק עם תמיסה של 0.25% של פרוקאין או לידוקאין, הם חודרים את העור, הפאשיה של הכתף, ואת הדו-ראשי של הכתף. על ידי שליחת תמיסת הפרוקאין למהלך המחט, הם עוברים לעצם הזרוע; משיכת מעט את המחט, מוזרקת 50-60 מ"ל של תמיסה כדי למלא את המארז הפשיאלי של השריר הדו-ראשי בפרוקאין ובאותה רמה עם איבר מיושר - עוד 50-60 מ"ל של תמיסה 0.25% של פרוקאין או לידוקאין. המקרה של שריר התלת ראשי של הכתף (איור 14).

אורז. ארבעה עשר.חסימת פרוקאין מעגלית (מקרה) של הגפיים.

חסימה מעגלית (מקרה) של האמה מבוצע בשליש האמצעי של האמה. 60-80 מ"ל של תמיסה של 0.25% של פרוקאין או לידוקאין מוזרקים למקרים הפשיאליים של הכופפים והמרחיבים (ראה איור 14).

חסימה מעגלית (מקרה) של הירך מתבצעת על ידי החדרת מחט לשליש האמצעי של הירך לאורך המשטח הקדמי, שליחת תמיסת פרוקאין לתנועתה, העברת המחט לעצם ומשיכתה מעט אחורה, הזרקת 150-180 מ"ל של תמיסה 0.25%. של לידוקאין או פרוקאין (ראה איור 14).

חסימה מעגלית (מקרה) של הרגל התחתונה המבוצעת על פי טכניקה דומה, מוזרקת תמיסה של פרוקאין למיטות הפשיאליות של הכופפים והפושטים של הרגל התחתונה בגובה השליש האמצעי שלה. אתרי הזרקת המחט ממוקמים בצד החיצוני והפנימי של השוקה. 80-100 מ"ל של תמיסה 0.25% של לידוקאין או פרוקאין מוזרקים לכל מארז שריר (ראה איור 14).

חסימה רטרומארית משמש לטיפול בצורות הראשוניות של דלקת השד או כמרכיב של הרדמה מקומית במהלך ניתוחים בבלוטת החלב (כריתה מגזרית, פתיחת המורסה). ב-3-4 נקודות בבסיס בלוטת החלב (בקוטב העליון והתחתון ומהשטח החיצוני), מוזרקת תמיסה של 0.5% של פרוקאין דרך העור (איור 15).

אורז. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה.חסימת פרוקאין רטרומאמרי.

לאחר מכן, מחט ארוכה המחוברת למזרק, רושם פתרון של פרוקאין, מוכנסת לחלל הרטרו-מאמי. דרך כל הזרקה של המחט מוזרקים 50 מ"ל של תמיסה 0.25% של פרוקאין או לידוקאין. במקרה זה, אין לחוש התנגדות, וכאשר מוציאים את המזרק, פרוקאין לא אמור לזרום החוצה מהמחט. עם חסימה שבוצעה כהלכה, בלוטת החלב עולה ונשכבת כמו על כרית.

חסימה וגוסימפטית צווארית משמש למניעה וטיפול בהלם pleuropulmonary בטראומה בחזה וכבסיס להרדמה לאחר מכן.

המטופל שוכב על הגב עם כרית מתחת לצוואר, הראש מופנה לכיוון ההפוך, היד בצד החסימה נמשכת בחוזקה כלפי מטה. בקצה האחורי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד ברמה שמעל או מתחת להצטלבות השריר עם וריד הצוואר החיצוני, העור מורדם בתמיסת פרוקאין 0.25%. על ידי לחיצה עם האצבע המורה של יד שמאל במקום הגוש שנוצר על ידי פרוקאין, השריר הסטרנוקלידומאסטואיד נדחק קדימה פנימה יחד עם הכלים הממוקמים מתחתיו. עם מחט ארוכה, שמים מזרק עם תמיסה של 0.25% של פרוקאין, העור מנוקב דרך הגוש, ובמתן פתרון של פרוקאין, המחט מקדימה כלפי מעלה פנימה, תוך התמקדות על פני השטח הקדמיים של עמוד השדרה. משוך מדי פעם את הבוכנה של המזרק כדי לקבוע את המראה האפשרי של דם. הזן 40-50 מ"ל של תמיסת פרוקאין 0.25% בכל צד עם חסימה דו צדדית. סימן לחסימה שבוצעה נכון הוא הופעה לאחר מספר דקות של סימפטום של הורנר (הרחבה של האישון בצד החסימה).

חסימה מותנית (פרינפרית). משמש להלם עירוי דם, paresis מעיים כבסיס להרדמה מקומית לאחר מכן במהלך ניתוחים באזור המותני ובמרחב הרטרופריטוניאלי.

המטופל שוכב על צד בריא, עם רולר מתחת לגב התחתון. הרגל הממוקמת למעלה מורחבת, השנייה כפופה במפרק הברך. נקודת הזרקת המחט ממוקמת בפינה שנוצרה ע"י הצלע XII ושריר הגב הארוך, במרחק של 1-1.5 ס"מ מהפינה לאורך החצייה ב-1-1.5 ס"מ. לאחר הרדמת העור, מזריקים מחט ארוכה עם מזרק מאונך למשטח הגוף ומתקדם, רושם תמיסת הרדמה. לאחר מעבר דרך הפאשיה המותנית, המורגשת כאשר קצה המחט מתגבר על המכשול, המחט נכנסת לרקמה הפרינפרית (איור 16). על ידי משיכת בוכנת המזרק, יש לוודא שאין דם ולהזריק בקלות 60-80 מ"ל של חומר הרדמה מכל צד. אם טיפות תמיסה אינן זורמות מתוך המחט במנותק מהמזרק, אז היא מפוזרת.

אורז. 16.חסימת פרוקאין פארארנלית מותנית.

ממוקם נכון. כאשר מופיע דם במחט, הוא נמשך מעט למעלה ואז מוזרק תמיסה של פרוקאין. האחרון מתפשט לאורך הרקמה הרטרופריטונאלית, שוטף את הכליות, האדרנל, מקלעת השמש ועצבי הצליאק.

הרדמה תוך ורידית

הרדמה תוך ורידית משמשת במהלך ניתוחים בגפיים (טיפול כירורגי בפצעים, הפחתת נקע, מיקום מחדש של שברי עצמות, ארטרוטומיה). בתנאים מודרניים, סוג זה של הרדמה משמש לעתים רחוקות ביותר. השיטה מבוססת על ההשפעה המקומית (עקב דיפוזיה ברקמת סם ההרדמה המוזרקת לווריד) של חומר ההרדמה על קצות העצבים של מקטע הגפה המבודד מזרימת הדם הכללית על ידי חוסם העורקים (איור 17).

על ידי דקירה או חיתוך, חומר ההרדמה מוזרק לוורידים השטחיים של האמה או המרפק, לווריד הסאפני הגדול או הקטן של הרגל. ליציאת דם ורידי מגביהים את הגפיים למשך 1-2 דקות ומורחים תחבושת אלסטית או חוסם עורקים פרוקסימלית למקום הניתוח המיועד לעצירת זרימת הדם העורקית. במהלך פעולות בכף הרגל, הרגל התחתונה, מפרק הברך, מוחל חוסם עורקים

אורז. 17.הרדמה תוך ורידי.

בשליש התחתון של הירך, במהלך פעולות על היד, האמה, מפרק המרפק - בשליש התחתון של הכתף. במקום תחבושת אלסטית, ניתן להשתמש בשרוול ממכשיר לחץ דם (BP), אליו נשאב אוויר עד להפסקת זרימת הדם העורקית. במהלך פעולות על הגפיים העליונות, משתמשים ב-150-200 מ"ל, בגפיים התחתונות - 200-250 מ"ל של תמיסה 0.25% של פרוקאין.

בסיום הניתוח מסירים את חוסם העורקים או השרוול באיטיות כדי למנוע כניסה מהירה של תמיסת הפרוקאין למחזור הדם הכללי.

הרדמה תוך אוססת

הרדמה תוך אוססת היא סוג של הרדמה מקומית תוך ורידי. משומש לעתים רחוקות. חומר ההרדמה המוזרק תוך-אוססאי נכנס למערכת הוורידית של הגפה, משם הוא מתפזר לרקמות (איור 18). הרדמה תוך אוססת משמשת

אורז. שמונה עשרה.הרדמה תוך אוססת. הפצת חומר ההרדמה כאשר מוזרק לקונדיל הירך (א), לתוך עצם השוק (ב). אם חוסם העורקים מוחל בצורה לא נכונה, החומר המרדים נכנס לזרם הדם הכללי (ג).

פעולות גפיים. הגפה מבודדת מזרימת הדם הכללית על ידי מריחת תחבושת אלסטית או שרוול טונומטר. חומר הרדמה מוזרק על הגפה העליונה לתוך הקונדילים של הכתף, אולקרנון, עצמות היד, בחלק התחתון - לתוך הקונדילים של הירך, הקרסוליים, שוק השוק. בניתוחים בגפה העליונה מורחים את חוסם העורקים על הכתף, בניתוחים בכף הרגל - לשליש התחתון של הרגל התחתונה, בניתוחים ברגל התחתונה - לשליש התחתון של הירך, בניתוחים בירך - לשליש העליון שלו.

מעל מקום ניקור העצם מחדירים לעור תמיסה של 0.25% של פרוקאין, ולאחר מכן מרדימים את הרקמות העמוקות יותר ואת הפריוסטאום עם אותה מחט. מחט עם מנדרינה לדקירת עצם מועברת דרך העור, סיבים, ובתנועות סיבוביות חודרת דרך הצלחת הקורטיקלית לתוך העצם הספוגית. במהלך ניתוחים בכף הרגל והרגל התחתונה משתמשים ב-100-150 מ"ל, על הירך - 150-200 מ"ל, על הגפה העליונה - 100-150 מ"ל של תמיסה 0.25% של פרוקאין. לאחר הסרת חוסם העורקים, ניתן להבחין בהשפעה רעילה-ספיגה של התרופה המרדימה (חולשה, סחרחורת, יתר לחץ דם עורקי, בחילות, הקאות).

כדי למנוע את ההשפעה הרעילה של פרוקאין (שמתרחשת אם היא נכנסת במהירות למחזור הדם הכללי לאחר סיום הניתוח), מזריקים למטופל 2 מ"ל תמיסת קפאין תת עורית לפני הסרת חוסם העורקים, ואז חוסם העורקים לאט.

הגברת אפקט

היעילות של הרדמה מקומית עולה בשילוב עם תרופות אנטי פסיכוטיות (דרופרידול) ומשככי כאבים נרקוטיים (פנטניל). עם הרדמה משולבת, כולל הרדמה מקומית ו-NLA, השפעת ההרדמה המקומית גוברת עם ההשפעה המיטיבה של תרופות אנטי פסיכוטיות על המצב הפסיכו-רגשי של המטופל.

NLA ושיכוך כאבים מרכזי משמשים להעצמת השפעותיהן של סוגים שונים של הרדמה מקומית (חדירה, הולכה, עמוד שדרה, אפידורל), מה שמאפשר להפחית את המינון (ובכך את ההשפעה הרעילה) הן של חומרי הרדמה מקומיים והן של חומרים נרקוטיים.

סיבוכים

סיבוכים של הרדמה מקומית קשורים לתגובות אלרגיות למתן תרופה הרדמה, מנת יתר של האחרון או אפינפרין. רגישות אישית מוגברת

רגישות לחומרי הרדמה מקומיים מתבטאת בצורה של פריחה בעור, גירוד, בצקת קווינקה, גרון או ברונכוספזם. אנטיהיסטמינים, גלוקוקורטיקואידים, נוגדי עוויתות משמשים לעצירת תגובות אלרגיות.

מנת יתר של חומר הרדמה עם הרדמה מקומית מתרחשת כאשר כמות גדולה של התרופה חודרת למחזור הדם. תסמינים של מנת יתר הם חרדה של המטופל, היפרמיה בעור, קצב לב מוגבר, לחץ דם מוגבר, עוויתות. במקרים חמורים, עם שיכרון גובר, מתפתחים תרדמת, קריסה, דום נשימה ודום לב. ניתן לבטל ביטויים קלים של מנת יתר על ידי הכנסת ברביטורטים, תרופות נרקוטיות ושאיפת חמצן. במקרים חמורים נעשה שימוש במרחיבי לב וכלי דם, עירויים של תחליפי דם נגד הלם, אוורור מכני ועיסוי לב מתבצע במקרה של דום לב.

מניעת סיבוכים הרדמה מקומית היא להבהיר את הנתונים האנמנסטיים על הסבילות של תרופות והקפדה על המתודולוגיה ליישום שלה.

הרדמה בעמוד השדרה

הרדמה בעמוד השדרה מתייחסת להולכה ומתבצעת על ידי הכנסת תרופה מאלחש לחלל התת-עכבישי של חוט השדרה. הוא משמש לניתוחים באיברים הממוקמים מתחת לסרעפת: קיבה, מעיים, כבד ודרכי מרה, טחול, איברי אגן, כמו גם בגפיים התחתונות. חומר ההרדמה חוסם את השורשים האחוריים (החושיים) של חוט השדרה, מה שמוביל לאובדן הכאב, המישוש, הרגישות לטמפרטורה, והשורשים הקדמיים (המוטוריים) עם התפתחות שיתוק מוטורי (הרפיית שרירים). גם הסיבים הסימפתטיים הפרה-גנגליוניים העוברים דרך השורשים הקדמיים חסומים, מה שגורם לשינויים בעצבוב כלי הדם, מה שמוביל להתרחבות העורקים באזור העצבוב. עם חסימת הסיבים הסימפתטיים המעורבים ביצירת סיבי הצליאק, התרחבות כלי חלל הבטן, האגן והגפיים התחתונות עלולה להוביל לשקיעה של דם בהם ולירידה בלחץ הדם.

לצורך הרדמה בעמוד השדרה יש צורך במחטים מיוחדות עם ציר מתאים היטב, מזרקים בדרגת עשיריות מיליליטר, עם בוכנות מותאמות היטב. יש למרוח תמיסת לידוקאין 2%, תמיסת בופיוואקין 0.5%, תמיסת פרוקאין 5%, תמיסת בופיוואקין 0.75% בדקססטרוז.

המטופל מושיב על פני השולחן, הרגליים מונחות על שרפרף, יש להרים את הברכיים, לכופף את הגב ככל האפשר. האחות עומדת מול המטופל, מכופפת את כתפיו ומסייעת לשמור על העמדה המקובלת. בעת ביצוע דקירה בשכיבה, המטופל מונח על צדו, גבו ממוקם על קצה השולחן, ברכיו נמשכות אל בטנו, סנטרו נלחץ אל החזה, וגבו כפוף בצורה מקסימלית. . הסייעת עומדת מול המטופל, ומחזיקה את המטופל ביד אחת בצוואר, ביד השנייה באגן, מקבעת אותו במצב זה, מנסה לכופף את עמוד השדרה שבו מתבצע הדקירה.

הדקירה מתבצעת בדרך כלל בין תהליכי עמוד השדרה של L III ו-L IV או L II ו-L III. נקודת ההתייחסות היא תהליך עמוד השדרה L IV, הממוקם על הקו המחבר את עמודי השדרה הכסל העליונים האחוריים (איור 19). שדה ההפעלה מטופל בדיאתיל אתר ואלכוהול. לעור באתר ההזרקה מחדירים תמיסת פרוקאין 0.25%. המחט מוחדרת לאורך קו האמצע בין התהליכים השדרים

אורז. 19.טכניקת ניקור עמוד השדרה: א - בחירת מקום הדקירה עם המטופל בישיבה; ב - כיוון ההתקדמות של המחט, בהתאם לנטיית התהליך השדרתי.

קאמי עם שיפוע קל (5-10?) כלפי מטה. כאשר המחט עוברת דרך הרצועות הבין-שדרתיות, העל-פרספיניות והצהובות, מורגשת התנגדות שנעלמת כאשר הרצועות נקבצות. התנגדות קלה נוספת מציינת כאשר הדורה מנוקבת; לאחר שהתגברו עליו, נעצרת התקדמות המחט, מסירים את המנדרינה, המחט מתקדמת ב-2-3 מ"מ בתנועות סיבוביות, חודרת את הסדין הפנימי של הדורה מאטר. המראה של נוזל מוחי צלול מעיד על ניקור שבוצע כהלכה. בהעדר או זרימה לא מספקת של נוזל, המחט מסובבת סביב ציריה ומתקדמות 1-2 מ"מ קדימה. אם לא מופיע נוזל מהמחט או שמוצג דם, המחט מוסרת והדקירה חוזרת על עצמה בין תהליכי עמוד שדרה אחרים.

לאחר שמוודאים שהדקירה בוצעה כהלכה, נשאבים למזרק 2-3 מ"ל של נוזל מוחי, מערבבים בתמיסת הרדמה ומוזרקים לתעלת עמוד השדרה. המטופל מונח מיד על שולחן הניתוחים, מוריד את קצה הראש של השולחן ב-15? (עם החדרת לידוקאין או תמיסת bupivacaine 0.5%) או הרמתו (עם החדרת פרוקאין או תמיסת bupivacaine 0.75%). מתן תנוחה מתאימה למטופל מסייע במניעת התפשטות תמיסת ההרדמה לחלקים הגבוהים יותר של חוט השדרה ולמדולה אולונגטה, התלויה בצפיפות חומר ההרדמה. תמיסת לידוקאין ותמיסת בופיוואקין 0.5% בעלות צפיפות נמוכה יותר מנוזל מוחי ולכן יתפשטו כלפי מעלה, בעוד שתמיסת פרוקאין ותמיסת בופיוואקין 0.75% הן בעלות צפיפות גבוהה יותר ויתפשטו כלפי מטה.

התוויות נגד עבור הרדמה בעמוד השדרה הם הלם טראומטי, שיכרון חמור עם דלקת הצפק, מלווה ביתר לחץ דם עורקי, מחלות עור דלקתיות בגב, עיוותים בעמוד השדרה.

כָּבֵד תַסבִּיךהרדמה בעמוד השדרה - ירידה בלחץ הדם עקב חסימת הסיבים הסימפתטיים. לעתים קרובות יותר, סיבוך מתרחש במהלך הרדמה ברמה של החלקים התחתונים של בית החזה והמותני העליון של חוט השדרה. עם הרדמה ברמה של המקטעים המותניים התחתונים של חוט השדרה, תת לחץ דם עורקי בדרך כלל אינו מתרחש. כדי למנוע תת לחץ דם, תרופות לכיווץ כלי דם ניתנות לפני הניתוח, וכאשר מתרחש סיבוך, הן משולבות עם עירוי של תחליפי דם נגד הלם. כדי לרכז את זרימת הדם, הרם וחבוש את הגפיים התחתונות.

עם התפשטות התרופה המרדימה במעלה החלל התת-עכבישי, ניתן לכבות את סיבי העצב,

עיוור השרירים הבין צלעיים, מה שעלול להוביל לכשל נשימתי או להפסקת נשימה. במקרה של כשל נשימתי משתמשים בטיפול בחמצן ובמקרה של עצירת נשימה משתמשים באוורור מלאכותי של הריאות.

בתקופה המאוחרת לאחר הרדמה בעמוד השדרה, עלולים להופיע כאבי ראש, paresis מוטורי, דלקת קרום המוח מוגלתית כתוצאה מהפרעות אספטיות. עקב הסיבוכים של הרדמה בעמוד השדרה, השימוש בה מוגבל. כיום, נעשה שימוש נרחב בהרדמה אפידורלית.

הרדמה אפידורלית

הרדמה אפידורלית היא סוג של הרדמת הולכה. האפקט משכך כאבים מושג על ידי חסימת שורשי חוט השדרה באמצעות תרופה מאלחשית המוזרקת למרווח האפידורלי שבין הדורה מאטר לפריוסטאום של החוליות (איור 20). להרדמה מסוג זה יש את כל התכונות החיוביות של הרדמה בעמוד השדרה והיא נטולת חסרונותיה.

טכניקת הדקירה של החלל האפידורלי דומה לזו של החלל התת-דוראלי בזמן הרדמה בעמוד השדרה. ניתן לבצע את הדקירה בכל רמה של עמוד השדרה, בהתאם לאופי הפעולה. יש לזכור על אפשרות של ניקור של הדורה מאטר וחדירה של חומר ההרדמה לחלל התת-עכבישי, הטומן בחובו סיבוכים חמורים. הדקירה מתבצעת באמצעות מחט המונחת על מזרק עם תמיסת נתרן כלורי איזוטונית. התקדמות המחט מלווה בהתנגדות כאשר מופעל לחץ על הבוכנה. ברגע שהמחט חודרת דרך הרצועות לחלל האפידורלי נעלמת ההתנגדות ללחיצה על הבוכנה והתמיסה

אורז. עשרים.דקירה של החלל האפידורלי והסאבדורלי: 1 - חלל אפידורלי; 2 - חלל תת-דוראלי; 3 - מחט בחלל האפידורלי; 4 - מחט בחלל הסאבדוראלי.

קל להחדרה, מורגש כשל במחט. סימן נוסף לדקירה שבוצעה כהלכה הוא היעדר דליפה של נוזל מוחי מבית המחט; כאשר מחברים מד מים למחט, הלחץ שנקבע צריך להיות שלילי. ניתן להזריק את חומר ההרדמה דרך מחט או צנתר שעבר דרך לומן המחט ולהשאיר אותו לאורך זמן. כדי להאריך את ההרדמה, ניתן להעביר תרופות דרך הצנתר בשברים.

עבור הרדמה אפידורלית, תמיסת לידוקאין 2%, תמיסת בופיוואקאין 0.5%, תמיסת ropivacaine 0.75%. כדי להגביר את האפקט משכך הכאבים במהלך פעולות טראומטיות, מוזרקים משככי כאבים נרקוטיים (מורפיום ופנטניל) לחלל האפידורלי. בתקופה שלאחר הניתוח, חסם אפידורלי ארוך טווח משמש כשיטה יעילה לשיכוך כאבים, המאפשרת להפחית את המינון של משככי כאבים נרקוטיים.

הרדמה אפידורלית משמשת לפעולות טראומטולוגיות ואורתופדיות בגפיים התחתונות, ניתוחים באיברי חלל הבטן, האגן. סוג זה של הרדמה מיועד לאנשים מבוגרים וסניליים, חולים עם מחלות קשות של הלב וכלי הדם, מערכות הנשימה, הפרעות מטבוליות (השמנה, סוכרת).

סיבוכיםמתרחשים לעתים רחוקות. תת לחץ דם עורקי והפרעות נשימה, בחילות, הקאות, התקפים עוויתיים אפשריים. ב-5% מהמקרים לא מתרחשת הרדמה, מה שקשור להימצאות מגשרים בחלל האפידורלי, המגבילים את התפשטות תמיסת ההרדמה.

הַרדָמָה

הַרדָמָה- מצב המאופיין באובדן הכרה זמני, כל סוגי הרגישות (כולל כאב), כמה רפלקסים והרפיית שרירי השלד עקב השפעות של חומרים נרקוטיים על מערכת העצבים המרכזית.

בהתאם לדרך מתן חומרים נרקוטיים לגוף, מבחינים בהרדמה בשאיפה ובאי-שאיפה.

תיאוריות של הרדמה

נכון להיום, אין תיאוריית הרדמה המגדירה בבירור את מנגנון הפעולה הנרקוטית של חומרי הרדמה. בין התיאוריות הקיימות, החשובות ביותר הן הבאות.

תורת השומניםהוצעו על ידי G. Meyer (1899) ו-C. Overton (1901), אשר קשרו את פעולתן של תרופות נרקוטיות עם יכולתן להתמוסס בחומרים דמויי שומן של ממברנות תאי עצב ובכך לשבש את פעילותם, מה שמוביל להשפעה נרקוטית. הכוח הנרקוטי של חומרי ההרדמה תלוי ישירות ביכולתם להמיס שומנים.

לפי תורת הספיחה Traube (1904) ו-O. Warburg (1914), חומר נרקוטי מצטבר על פני קרומי התאים במערכת העצבים המרכזית, ובכך משנה את התכונות הפיזיקוכימיות של התאים, ומשבש את תפקודם, מה שגורם למצב של הרדמה.

בהתאם ל תיאוריה של עיכוב תהליכי חמצון Fervorna (1912), תרופה נרקוטית חוסמת אנזימים המווסתים תהליכי חיזור בתאי רקמת המוח.

לפי תורת הקרישהברנרד (1875), בנקרופט וריכטר (1931), תרופות נרקוטיות גורמות לקרישה הפיכה של הפרוטופלזמה של תאי עצב, המאבדים את יכולתם להתרגש, מה שמוביל להופעת שינה נרקוטית.

מַהוּת תיאוריה פיזיולוגיתהרדמה B.C. גלקין (1953), המבוסס על תורתו של I.M. Sechenov, I.P. פבלובה, N.E. Vvedensky, מצטמצם להסבר של שינה נרקוטית מנקודת המבט של עיכוב CNS המתרחש בהשפעת חומרים נרקוטיים. היווצרות הרשתית של המוח רגישה ביותר לפעולת חומר הרדמה (אנוכין P.A.).

לפיכך, המנגנונים הפיזיולוגיים של שינה נרקוטית תואמים את ההוראות המודרניות של נוירופיזיולוגיה, והמנגנון הישיר של הפעולה של תרופה על תא עצב מבוסס על אחד התהליכים הכימיים או הפיזיים: ההשפעה על קולואידים של תאים, קרומי תאים, פירוק שומנים וכו'.

שלבי הרדמה

תרופות גורמות לשינויים אופייניים בכל האיברים והמערכות. במהלך תקופת הרוויה של הגוף בתרופה נרקוטית, מצוין דפוס מסוים (סטייג'ינג) בשינוי התודעה, הנשימה ומחזור הדם. בהקשר זה, ישנם שלבים המאפיינים את עומק ההרדמה. השלבים בולטים במיוחד במהלך הרדמת אתר.

ישנם ארבעה שלבים: I - שיכוך כאבים, II - עוררות, III - שלב כירורגי, מחולק ל-4 רמות, IV - התעוררות.

שלב של שיכוך כאבים (I)

המטופל בהכרה, אך מעוכב, מנמנם, עונה על שאלות בחד-הברות. אין רגישות שטחית לכאב, אך נשמרת רגישות המישוש והתרמית. בתקופה זו ניתן לבצע התערבויות קצרות טווח (פלגמון פתיחה, מורסות, מחקרים אבחוניים). השלב הוא קצר מועד, אורך 3-4 דקות.

שלב עירור (II)

בשלב זה מעוכבים מרכזי קליפת המוח, אך המרכזים התת-קורטיקליים נמצאים במצב של עירור: ההכרה נעדרת, מתבטאת עירור מוטורי ודיבור. החולים צורחים, מנסים לקום משולחן הניתוחים. העור הוא היפרמי, הדופק תכוף, לחץ הדם מוגבר. האישונים רחבים, אך מגיבים לאור, מציינת דמעות. לעתים קרובות יש שיעול, הפרשת הסימפונות מוגברת, הקאות אפשריות. לא ניתן לבצע מניפולציות כירורגיות על רקע עירור. במהלך תקופה זו, יש צורך להמשיך להרוות את הגוף בחומר נרקוטי להעמקת ההרדמה. משך השלב תלוי במצב המטופל, ניסיונו של הרופא המרדים. עירור נמשך בדרך כלל 7-15 דקות.

שלב כירורגי (III)

עם תחילת שלב זה של הרדמה, המטופל נרגע, הנשימה הופכת להיות אחידה, הדופק ולחץ הדם מתקרבים לרמה ההתחלתית. במהלך תקופה זו, התערבויות כירורגיות אפשריות. בהתאם לעומק ההרדמה, ישנן ארבע רמות של הרדמה בשלב III.

רמה ראשונה (III 1). המטופל רגוע, הנשימה אחידה, לחץ הדם והדופק מגיעים לערכים המקוריים שלהם. האישונים מתחילים להצטמצם, התגובה לאור נשמרת. יש תנועה חלקה של גלגלי העיניים, מיקומם האקסצנטרי. רפלקס הקרנית והלוע-גרון נשמרים. טונוס השרירים נשמר, ולכן פעולות הבטן קשות.

הרמה השנייה (Ш 2). התנועה של גלגלי העין נעצרת, הם ממוקמים במיקום מרכזי. האישונים מתחילים להתרחב בהדרגה, התגובה שלהם לאור נחלשת. רפלקס הקרנית והלוע-גרון נחלשים ונעלמים עד סוף רמה III 2. הנשימה רגועה, אפילו. לחץ הדם והדופק תקינים. מתחיל ב-

ירידה בטונוס השרירים, המאפשרת פעולות בטן. בדרך כלל הרדמה מתבצעת ברמה III 1-III 2.

הרמה השלישית (Ш 3). הרדמה עמוקה. האישונים מורחבים, מגיבים רק לגירוי אור חזק, רפלקס הקרנית נעדר. במהלך תקופה זו מתרחשת הרפיה מוחלטת של שרירי השלד, כולל השרירים הבין-צלעיים. הנשימה הופכת רדודה, דיאפרגמטית. כתוצאה מהרפיית שרירי הלסת התחתונה, האחרון עלול לצנוח, במקרים כאלה שורש הלשון שוקע וסוגר את הכניסה לגרון, מה שמוביל להפסקת נשימה. כדי למנוע סיבוך זה, יש צורך להביא את הלסת התחתונה של המטופל קדימה ולשמור אותה במצב זה. הדופק ברמה זו מואצת, מילוי קטן. BP יורד. יש לדעת כי ביצוע הרדמה ברמה זו מסוכנת לחייו של המטופל.

הרמה הרביעית (Ш 4). ההתרחבות המרבית של האישונים ללא תגובתם לאור, הקרנית עמומה, יבשה. הנשימה היא שטחית, מתבצעת עקב תנועות הסרעפת עקב תחילת שיתוק השרירים הבין-צלעיים. הדופק חוטי, תכוף, לחץ הדם נמוך או אינו מזוהה כלל. העמקת הרדמה לרמה III 4 מסוכנת לחייו של המטופל, שכן עלול להתרחש הפסקת נשימה ומחזור הדם.

שלב ההתעוררות (IV)

ברגע שנפסקת אספקת החומרים הנרקוטיים, ריכוז חומרי ההרדמה בדם יורד, המטופל עובר את כל שלבי ההרדמה בסדר הפוך ומתרחשת התעוררות.

הכנת המטופל להרדמה

הרופא המרדים מעורב ישירות בהכנת המטופל להרדמה ולניתוח. המטופל נבדק לפני הניתוח, תוך מתן תשומת לב לא רק למחלה הבסיסית, שבגינה יש לבצע את הניתוח, אלא גם בירור מפורט של הימצאות פתולוגיה נלווית. אם המטופל מנותח בצורה מתוכננת, אז במידת הצורך הם מטפלים במחלות נלוות, מחטאים את חלל הפה. הרופא מברר ומעריך את מצבו הנפשי של המטופל, ההיסטוריה האלרגית, מבהיר האם המטופל עבר ניתוח והרדמה בעבר, שם לב לצורת הפנים, בית החזה, מבנה הצוואר וחומרת השומן התת עורי. כל זה נחוץ כדי לבחור את השיטה הנכונה של הרדמה וסמים נרקוטיים.

כלל חשוב בהכנת המטופל להרדמה הוא ניקוי מערכת העיכול (שטיפת קיבה, ניקוי חוקנים).

כדי לדכא את התגובה הפסיכו-רגשית ולבלום את תפקודי עצב הוואגוס, המטופל מקבל הכנה רפואית מיוחדת לפני הניתוח - תרופות מראש.מטרת הטיפול המקדים היא להפחית את תדירות הסיבוכים תוך ואחרי ניתוח באמצעות שימוש בתרופות. כדורי שינה ניתנים בלילה, תרופות הרגעה (למשל דיאזפאם) ניתנות למטופלים עם מערכת עצבים לאבילית יום אחד לפני הניתוח. 40 דקות לפני הניתוח, משככי כאבים נרקוטיים ניתנים תוך שרירית או תת עורית: 1 מ"ל של תמיסה 1-2% של trimeperedine או 2 מ"ל של פנטניל. כדי לדכא את תפקודי עצב הוואגוס ולהפחית ריור, מוזרק 0.5 מ"ל של תמיסה 0.1% של אטרופין. בחולים עם היסטוריה אלרגית עמוסה, טיפול תרופתי כולל אנטיהיסטמינים. מיד לפני הניתוח בודקים את חלל הפה ומוציאים תותבות נשלפות.

במקרה של התערבויות חירום, הקיבה נשטפת לפני הניתוח, וטיפול תרופתי מבוצע על שולחן הניתוחים, תרופות ניתנות תוך ורידי.

הרדמה תוך ורידית

היתרונות של הרדמה כללית תוך ורידי הם כניסה מהירה להרדמה, היעדר עוררות והירדמות נעימה למטופל. עם זאת, תרופות נרקוטיות למתן תוך ורידי יוצרות הרדמה לטווח קצר, מה שלא מאפשר להשתמש בהן בצורתן הטהורה להתערבויות כירורגיות ארוכות טווח.

נגזרות של חומצה ברביטורית - נתרן תיאופנטל והקסוברביטל, גורמים להתחלה מהירה של שינה נרקוטית. אין שלב של עירור, ההתעוררות מהירה. התמונה הקלינית של הרדמה בעת שימוש בנתרן תיאופנטל והקסוברביטל זהה. Hexobarbital גורם פחות דיכאון נשימתי.

השתמש בתמיסות טריות של ברביטורטים. לשם כך, תוכן הבקבוקון (1 גרם מהתרופה) מומס ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית (תמיסת 1%) לפני תחילת ההרדמה. הווריד מנוקב והתמיסה מוזרקת באיטיות - בקצב של 1 מ"ל תוך 10-15 שניות. לאחר הזרקה של 3-5 מ"ל מהתמיסה למשך 30 שניות, נקבעת רגישות המטופל לברביטורטים, ולאחר מכן ממשיכים בתרופה עד לשלב הניתוח של ההרדמה. משך ההרדמה הוא 10-15 דקות מתחילת שינה נרקוטית לאחר סינגל

מתן ברגל של התרופה. כדי להגדיל את משך ההרדמה, משתמשים במתן חלקי של 100-200 מ"ג של התרופה. המינון הכולל שלו לא יעלה על 1000 מ"ג. בשלב זה, האחות עוקבת אחר הדופק, לחץ הדם והנשימה. רופא מרדים לקביעת רמת ההרדמה עוקב אחר מצב האישונים, תנועת גלגלי העיניים, נוכחות רפלקס הקרנית.

עבור ברביטורטים, במיוחד נתרן thiopental, דיכאון נשימתי אופייני, ולכן, כאשר משתמשים בו להרדמה, יש צורך במכשיר נשימה. כאשר מתרחשת דום נשימה, אתה צריך להתחיל אוורור באמצעות מסכה של מכשיר נשימה. ההחדרה המהירה של נתרן thiopental יכולה להוביל לירידה בלחץ הדם, לדיכוי פעילות הלב. במקרה זה, יש צורך להפסיק את מתן התרופה. נתרן thiopental הוא התווית נגד אי ספיקת כבד חריפה. בתרגול כירורגי, הרדמה עם ברביטורטים משמשת לניתוחים קצרי טווח, הנמשכים 10-20 דקות (פתיחת אבצסים, פלגמון, הפחתת נקעים, מיקום מחדש של שברי עצמות). ברביטורטים משמשים גם לזירוז הרדמה.

סודיום הידרוקסידיון סוצ'ינט בשימוש במינון של 15 מ"ג/ק"ג, המינון הכולל הוא ממוצע של 1000 מ"ג. התרופה משמשת לעתים קרובות במינונים קטנים יחד עם תחמוצת דיניטרוגן. במינונים גבוהים עלול להתפתח תת לחץ דם עורקי. על מנת למנוע סיבוכים כגון פלביטיס וטרומבופלביטיס, מומלץ להזריק את התרופה באיטיות לווריד המרכזי בצורה של תמיסה של 2.5%. סודיום הידרוקסיד succinate משמש להרדמה אינדוקציה, כמו גם למחקרים אנדוסקופיים.

נתרן אוקיאטניתן לווריד באיטיות רבה. המינון הממוצע הוא 100-150 מ"ג/ק"ג. התרופה יוצרת הרדמה שטחית, ולכן היא משמשת לעתים קרובות בשילוב עם תרופות אחרות, כגון ברביטורטים. משמש לעתים קרובות להרדמה אינדוקציה.

קטמיןיכול לשמש למתן תוך ורידי ותוך שרירי. המינון המשוער של התרופה הוא 2-5 מ"ג לק"ג. קטמין יכול לשמש עבור מונונרקוזה ואינדוקציה של הרדמה. התרופה גורמת לשינה שטחית, מגרה את פעילות מערכת הלב וכלי הדם (לחץ הדם עולה, הדופק מואץ). קטמין הוא התווית נגד יתר לחץ דם. בשימוש נרחב בהלם בחולים עם תת לחץ דם עורקי. תופעות הלוואי של קטמין הן הזיות לא נעימות בתום ההרדמה ועם היקיצה.

פרופופול- הרדמה תוך ורידית קצרת טווח. מיוצר באמפולות של 20 מ"ל של תמיסה 1%. זוהי תחליב לבן חלבי-איזוטוני במים המכילה פרופופול (10 מ"ג ב-1 מ"ל) וממס (גליצרין, פוספטיד ביצה מטוהרת,

נתרן הידרוקסיד, שמן סויה ומים). זה גורם להתחלה מהירה (לאחר 20-30 שניות) של שינה נרקוטית כאשר היא ניתנת לווריד במינון של 2.5-3 מ"ג לק"ג. משך ההרדמה לאחר הזרקה בודדת הוא 5-7 דקות. לעיתים יש דום נשימה לטווח קצר - עד 20 שניות, ולכן יש צורך במכשיר הנשמה באמצעות מכונת הרדמה או שקית אמבו. במקרים נדירים, אלרגיות, ברדיקרדיה עלולה להתרחש. התרופה משמשת להרדמת אינדוקציה, כמו גם לשיכוך כאבים במהלך פעולות כירורגיות קלות (ליחה פתיחה, מורסות, הפחתת נקעים, מיקום מחדש של שברי עצם, תברואה לפרוסטומיה של חלל הבטן וכו').

הרדמת שאיפה

הרדמה בשאיפה מושגת בעזרת נוזלים המתנדפים (נדיפים) בקלות (הלוטן, איזופלורן וכו') או חומרים נרקוטיים גזים (תחמוצת דיניטרוגן).

Halothane- נוזל חסר צבע עם ריח מתוק. נקודת רתיחה 50.2? התרופה מסיס מאוד בשומנים. מאוחסן בבקבוקים כהים, ללא חומר נפץ. יש לו השפעה נרקוטית רבת עוצמה: הכניסה להרדמה מהירה מאוד (3-4 דקות), שלב ההתרגשות נעדר או מתבטא בצורה חלשה, התעוררות מתרחשת במהירות. המעבר משלב אחד של הרדמה לאחר הוא מהיר, ולכן תיתכן מנת יתר של התרופה. משפיע על הגוף, הלוטן מעכב פעילות לב וכלי דם, מוביל להאטה בקצב הלב וירידה בלחץ הדם. התרופה רעילה לכבד, אך אינה מגרה את דרכי הנשימה, מרחיבה את הסמפונות, ולכן ניתן להשתמש בה בחולים עם מחלות בדרכי הנשימה. זה מגביר את הרגישות של שריר הלב לאפינפרין ונוראפינפרין, ולכן אין להשתמש בתרופות אלו במהלך הרדמה עם הלוטן.

דיאתיל אתר, כלורופורם, cyclopropane אינם בשימוש בהרדמה מודרנית.

איזופלורן- נוזל חסר צבע שאינו מתפרק באור. כך גם לגבי חומרי הרדמה המכילים פלואור. ניתן לשמור על רמת ההרדמה הניתוחית ב-1-2.5% מהתרופה בתערובת של תחמוצת חמצן-דיניטרוגן. מעצימה את פעולתם של כל מרפי השרירים. עם אוורור ספונטני גורם לדיכאון נשימתי תלוי מינון. השימוש בתרופה בריכוז הרדמה מביא לירידה קלה בתפוקת הלב, בעוד שיש עליה קלה בקצב הלב. איזופלורן הוא פחות מפלואוריד אחר

חומרי הרדמה, גורמים לרגישות שריר הלב לקטכולאמינים. בריכוזים קטנים הוא אינו משפיע על איבוד דם במהלך ניתוח קיסרי, ולכן הוא נמצא בשימוש נרחב במיילדות. בעת שימוש בתרופה, גם בהרדמה ממושכת, לא היו מקרים של השפעות רעילות על הכבד והכליות.

סבופלורןנרשם ברוסיה לאחרונה, אך בארה"ב, יפן ובמדינות האיחוד האירופי נעשה בו שימוש במשך כ-10 שנים. הרדמה ניתנת לניהול, הרדמה במסכת היכרות אפשרית, וזה נוח ברפואת ילדים וברפואת חוץ. תגובות רעילות בעת שימוש בתרופה אינן מתוארות.

תחמוצת דיניטרוגן - "גז צחוק", חסר צבע, חסר ריח, לא נפיץ, אבל בשילוב עם דיאתיל אתר וחמצן תומך בעירה. הגז מאוחסן בגלילי מתכת אפורים, שם הוא נמצא במצב נוזלי בלחץ של 50 אטמוספירה. תחמוצת דיניטרוגן היא גז אינרטי; הוא אינו יוצר אינטראקציה עם איברים ומערכות כלשהן בגוף; הוא מופרש על ידי הריאות ללא שינוי. להרדמה, תחמוצת דיניטרוגן משמשת רק בשילוב עם חמצן, בצורתו הטהורה היא רעילה. היחסים הבאים של תחמוצת דיניטרוגן וחמצן משמשים: 1:1; 2:1; ג:1; 4:1. היחס האחרון הוא 80% תחמוצת דיניטרוגן ו-20% חמצן. הפחתת ריכוז החמצן בתערובת הנשאפת מתחת ל-20% אינה מקובלת, מכיוון שהדבר מוביל להיפוקסיה חמורה. בהשפעת תחמוצת דיניטרוגן, החולה נרדם במהירות ובשלווה, עוקף את שלב העירור. ההתעוררות מתרחשת ברגע שהאספקה ​​של תחמוצת דיניטרוגן נפסקת. החיסרון של תחמוצת דיניטרוגן הוא השפעתה הנרקוטית החלשה, גם בריכוז הגבוה ביותר (80%) הוא נותן הרדמה שטחית. אין הרפיית שרירים. על רקע הרדמה עם תחמוצת דיניטרוגן ניתן לבצע התערבויות כירורגיות קטנות ונמוכות.

מרפי שרירים

מרפי שרירים: טווח קצר (סוקסאמטוניום כלוריד, מיבאקוריום כלוריד), זמן הרפיה 5-20 דקות, טווח פעולה בינוני (20-35 דקות) - אטראקוריום בנזילט, רוקורוניום ברומיד; טווח ארוך (40-60 דקות) - pipecuronium bromide.

מכשיר להרדמה

לביצוע הרדמה בשאיפה עם חומרים נרקוטיים נדיפים וגזים, משתמשים במכשירים מיוחדים - מכונות הרדמה. המרכיבים העיקריים של מכונת ההרדמה: 1) צילינדרים

אורז. 21.מכשיר להרדמה (תכנית): א - צילינדרים עם חומרים גזים; b - בלוק של דוסימטרים ומאיידים; ג - מערכת הנשימה.

לחומרים גזים (חמצן, תחמוצת דיניטרוגן); 2) דוסימטרים ומאיידים לתרופות נוזליות (לדוגמה, הלוטן); 3) מעגל נשימה (איור 21).

חמצן מאוחסן בגלילים כחולים בלחץ של 150 atm. כדי להפחית את הלחץ של חמצן ודיניטרוגן תחמוצת ביציאת הגליל, משתמשים במפחיתים המפחיתים אותו ל-3-4 אטמוספירות.

מכשירי אידוי מיועדים לחומרים נרקוטיים נוזליים והם צנצנת אליה יוצקים חומר נרקוטי. אדים של החומר הנרקוטי נשלחים דרך השסתום למעגל של מכונת ההרדמה, ריכוז האדים תלוי בטמפרטורת הסביבה. המינון, במיוחד דיאתיל אתר, אינו מדויק, ביחידות קונבנציונליות. נכון להיום, נפוצים מאיידים עם מפצה טמפרטורה, המאפשרים מינון מדויק יותר של החומר הנרקוטי - באחוז נפח.

מד דוסימטרים מיועדים למינון מדויק של תרופות גזים וחמצן. לעתים קרובות נעשה שימוש במדדי דוסימטר סיבוביים - סיבובי סיבוב מסוג צף. זרימת הגז בתוך צינור הזכוכית ממהרת מלמטה למעלה. תזוזה המצוף קובעת את זרימת הגז הדקה בליטרים (ליטר/דקה).

מעגל הנשימה מורכב מפרווה נושמת, תיק, צינורות, שסתומים, סופח. דרך מעגל הנשימה, החומר הנרקוטי מהדוסימטר ומהמאייד מופנה אל המטופל, והאוויר שנושף המטופל נשלח למכשיר.

תערובת נשימתית נרקוטית נוצרת במכונת ההרדמה על ידי ערבוב גזים או אדים של חומרים נרקוטיים עם חמצן.

חמצן, לאחר שעבר דרך הדוסימטר, מעורבב בתא מיוחד עם תחמוצת דיניטרוגן, cyclopropane, שעבר גם דרך הדוסימטר, בפרופורציות מסוימות הנחוצות להרדמה. בעת שימוש בחומרים נרקוטיים נוזליים, התערובת נוצרת על ידי מעבר חמצן דרך המאייד. לאחר מכן הוא נכנס למערכת הנשימה של המנגנון ובהמשך לדרכי הנשימה של המטופל. כמות התערובת הנרקטית הנכנסת צריכה להיות 8-10 ליטר / דקה, מתוכם חמצן - לפחות 20%. היחס בין גזים נרקוטיים ואוויר נשוף לאוויר אטמוספרי יכול להיות שונה. בהתאם לכך, ארבע שיטות של מחזור (מעגלי נשימה) מובחנים.

1. שיטה פתוחה (קונטור). המטופל שואף תערובת של אוויר אטמוספרי שעבר דרך המאייד של מכונת ההרדמה, ונשיפה מתרחשת לאווירה שמסביב לחדר הניתוח. בשיטה זו ישנה צריכה גבוהה של חומרים נרקוטיים וזיהום שלהם באוויר חדר הניתוח, אותו נושמים כל הצוות הרפואי המעורב בניתוח.

2. שיטה חצי פתוחה (קונטור). המטופל שואף מהמכשיר תערובת חמצן עם חומר נרקוטי ונושף אותו לאווירת חדר הניתוח. זהו מעגל הנשימה הבטוח ביותר עבור המטופל.

3. שיטה חצי סגורה (קונטור). השאיפה מתבצעת מהמכשיר, כמו בשיטה הפתוחה למחצה, והנשיפה מתבצעת בחלקה לתוך המנגנון, ובחלקה לאווירת חדר הניתוח. התערובת שנשפת לתוך המנגנון עוברת דרך הסופח, שם היא משתחררת מפחמן דו חמצני, נכנסת למערכת הנשימה של המנגנון ומתערבבת עם התערובת הנרקוטית שנוצרה, נכנסת שוב למטופל.

4. השיטה הסגורה (מעגל) מספקת שאיפה ונשיפה, בהתאמה, מהמכשיר למכשיר. תערובות גזים בשאיפה ובנשיפה מבודדות לחלוטין מהסביבה. תערובת הגז-נרקוטי הנשיפה, לאחר שהשתחררה מפחמן דו-חמצני בסופח, נכנסת שוב למטופל, בשילוב עם התערובת הנרקוטית החדשה שנוצרה. סוג זה של מעגל להרדמה הוא חסכוני וידידותי לסביבה. חסרונו הוא סכנת היפרקפניה למטופל במקרה של החלפה בטרם עת של הסופג הכימי או איכותו הירודה (יש להחליף את הסופג לאחר 40 דקות - שעה של פעולה).

הרדמת שאיפה

הרדמה בשאיפה יכולה להתבצע בשיטות מסכה, אנדוטרכאל ואנדוברונכיאליות. קודם כל כדאי להכין את מכונת ההרדמה לעבודה. כדי לעשות זאת, עליך: 1) לפתוח את השסתומים

צילינדרים עם חמצן ותחמוצת דיניטרוגן; 2) בדוק את נוכחות הגז בצילינדרים לפי האינדיקציות של מד הלחץ המפחית; 3) חבר את הצילינדרים למכשיר באמצעות צינורות; 4) אם הרדמה מתבצעת עם תרופות נדיפות נוזליות (לדוגמה, הלוטן), שפכו אותן למאיידים; 5) למלא את הסופח עם סופג כימי; 6) הארקה את המנגנון; 7) בדוק את אטימות המכשיר.

הרדמת מסכה

לצורך ביצוע הרדמה במסכה, הרופא עומד בראש המטופל ומרכיב מסיכה על פניו. בעזרת רצועות, המסכה מקובעת על הראש. מקבעים את המסכה ביד, היא נלחצת בחוזקה לפנים. המטופל לוקח מספר נשימות אוויר דרך המסכה, ואז היא מחוברת למכשיר. בתוך 1-2 דקות, חמצן נשאף, ולאחר מכן מופעלת אספקת חומר נרקוטי. המינון של החומר הנרקוטי גדל בהדרגה, לאט. במקביל, החמצן מסופק בקצב של לפחות 1 ליטר לדקה. במקביל, הרופא המרדים עוקב כל הזמן אחר מצבו של המטופל ומהלך ההרדמה, והאחות שולטת ברמת לחץ הדם והדופק. הרופא המרדים קובע את מיקום גלגלי העין, מצב האישונים, נוכחות רפלקס קרנית ואופי הנשימה. בהגיעם לשלב הניתוח של ההרדמה, הם מפסיקים להגדיל את אספקת החומר הנרקוטי. עבור כל מטופל נקבעת מינון אישי של חומר נרקוטי באחוז נפח, הדרוש להרדמה ברמה הראשונה או השנייה של השלב הניתוחי (III 1 -III 2). אם ההרדמה הועמקה לשלב III 3, יש צורך להקדים את הלסת התחתונה של המטופל.

לשם כך, לחץ על זווית הלסת התחתונה עם האגודלים והזיז אותה קדימה עד שהחותכות התחתונות נמצאות לפני העליונות. במצב זה, החזק את הלסת התחתונה III, IV ו-V באצבעות. ניתן למנוע את נסיגת הלשון על ידי שימוש בתעלות אוויר שמחזיקות את שורש הלשון. יש לזכור שבמהלך ההרדמה בשלב III 3 קיימת סכנה של מנת יתר של חומר נרקוטי.

בתום הניתוח סוגרים את אספקת החומר הנרקוטי, המטופל נושם חמצן למשך מספר דקות ולאחר מכן מסירים את המסכה מפניו. לאחר סיום העבודה, סגור את כל השסתומים של מכונת ההרדמה והגלילים. מהמאיידים מתנקזים שאריות של חומרים נרקוטיים נוזליים. הצינורות והשקית של מכונת ההרדמה מוסרים ומעקרים בתמיסת חיטוי.

חסרונות של הרדמת מסכה

1. טיפול קשה.

2. צריכה משמעותית של סמים נרקוטיים.

3. סיכון להתפתחות סיבוכי שאיפה.

4. רעילות עקב עומק ההרדמה.

הרדמה אנדוטרכיאלית

בשיטת ההרדמה האנדוטרכאלית, החומר הנרקוטי נכנס לגוף מהמכשיר דרך צינור המוחדר לקנה הנשימה. היתרונות של השיטה הם בכך שהיא מספקת סבלנות חופשית של דרכי הנשימה וניתן להשתמש בה בניתוחים בצוואר, בפנים, בראש; האפשרות של שאיפת הקאות, דם אינו נכלל; כמות התרופה בשימוש מופחתת; משפר את חילופי הגזים על ידי צמצום החלל ה"מת".

הרדמה אנדוטרכיאלית מיועדת להתערבויות כירורגיות גדולות, היא משמשת כהרדמה מרובה רכיבים עם מרפי שרירים (הרדמה משולבת). השימוש הכולל במספר תרופות במינונים קטנים מפחית את ההשפעות הרעילות על הגוף של כל אחת מהן. הרדמה משולבת מודרנית משמשת ליישום משכך כאבים, כיבוי התודעה, הרפיה. משככי כאבים וחוסר הכרה מושגים באמצעות חומר נרקוטי אחד או יותר - בשאיפה או לא בשאיפה. ההרדמה מתבצעת ברמה הראשונה של השלב הניתוחי הרפיית שרירים

(הרפיה) מושגת על ידי מתן חלקי של תרופות להרפיית שרירים. ישנם שלושה שלבים של הרדמה.

שלב א' - מבוא להרדמה. ניתן לבצע הרדמה אינדוקציה עם כל חומר נרקוטי המספק שינה הרדמה עמוקה מספיק ללא שלב העירור. לרוב משתמשים בברביטורטים, ולעתים קרובות נעשה שימוש בנתרן תיאופנטל. התרופות ניתנות לווריד בצורה של תמיסה של 1%, במינון של 400-500 מ"ג (אך לא יותר מ-1000 מ"ג). על רקע הרדמת אינדוקציה משתמשים בתרופות להרפיית שרירים ומבצעים אינטובציה של קנה הנשימה.

שלב II - תחזוקה של הרדמה. כדי לשמור על הרדמה כללית, אתה יכול להשתמש בכל תרופה שיכולה להגן על הגוף מפני טראומה כירורגית (הלוטן, תחמוצת דיניטרוגן עם חמצן), כמו גם NLA. ההרדמה נשמרת ברמה הראשונה או השנייה של השלב הניתוחי (III 1 -III 2), ונותנים תרופות להרפיית שרירים כדי להעלים מתח שרירים, הגורמים למיופלגיה של כל קבוצות שרירי השלד, כולל אלו בדרכי הנשימה. לכן, התנאי העיקרי של המודרני בשילוב

שיטת ההרדמה היא אוורור מכני, המתבצע על ידי סחיטה קצבית של שקית או פרווה באמצעות מכשיר הנשמה מלאכותית.

השימוש ב-NLA כרוך בשימוש בתחמוצת דיניטרוגן עם חמצן, פנטניל, דרופידול, מרפי שרירים. הרדמה מבוא לווריד. ההרדמה נשמרת על ידי שאיפת תחמוצת דיניטרוגן עם חמצן ביחס של 2:1, מתן חלקי תוך ורידי של פנטניל ודרופידול - 1-2 מ"ל כל 15-20 דקות. עם עלייה בקצב הלב ניתנת פנטניל; עם עלייה בלחץ הדם ניתנת דרופידול. סוג זה של הרדמה בטוח יותר עבור המטופל. פנטניל משפר את הקלה בכאב, דרופידול מדכא תגובות וגטטיביות.

שלב III - גמילה מהרדמה. בסיום הניתוח מפסיק הרופא המרדים בהדרגה את מתן חומרים נרקוטיים ומשככי שרירים. ההכרה חוזרת למטופל, נשימות ספונטניות וטונוס השרירים משוחזרים. הקריטריון להערכת הלימות הנשימה הספונטנית הוא אינדיקטורים pO 2, pCO 2, pH. לאחר התעוררות, שיקום הנשימה הספונטנית וטונוס שרירי השלד, יכול הרופא המרדים להדביק את המטופל ולהעבירו לחדר ההתאוששות להמשך התבוננות.

היתרונות של הרדמה משולבת אנדוטרכיאלית

1. היכרות מהירה להרדמה, ללא שלב של עירור.

2. הזדמנות לנתח בשלב של שיכוך כאבים או שלב III ד

3. הפחתת צריכת תרופות נרקוטיות, הפחתת רעילות ההרדמה.

4. שליטה קלה בהרדמה.

5. מניעת שאיבה ואפשרות תברואה של קנה הנשימה והסימפונות.

שיטות למעקב אחר התנהלות ההרדמה

במהלך הרדמה כללית, הפרמטרים העיקריים של המודינמיקה נקבעים ומוערכים כל הזמן. למדוד לחץ דם, לקבוע את הדופק כל 10-15 דקות. באנשים הסובלים ממחלות לב וכלי דם, כמו גם בפעולות בית החזה, חשוב במיוחד לעקוב כל הזמן אחר פעילות הלב.

ניתן להשתמש בתצפית אלקטרואנצפלוגרפית כדי לקבוע את רמת ההרדמה. כדי לשלוט על אוורור ריאות ושינויים מטבוליים במהלך הרדמה וניתוח, יש צורך ללמוד את מצב החומצה-בסיס (pO 2, pCO 2, pH, BE).

קריטריונים להתאמה של הרדמה

1. היעדר טכיקרדיה ורמת לחץ דם יציבה.

2. צבע רגיל ויובש טבעי של העור.

3. הטלת שתן - 30-50 מ"ל לשעה.

4. רמה תקינה של ריווי חמצן בדם ותכולת CO 2.

5. א.ק.ג. תקין.

הסטייה של האינדיקטורים המפורטים בתוך 20% מהרמה ההתחלתית נחשבת מקובלת.

בזמן ההרדמה האחות מובילה כרטיס הרדמהמטופל, שבו הוא מתקן בהכרח את האינדיקטורים העיקריים של הומאוסטזיס: דופק, לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי (CVP), קצב נשימה, פרמטרים של הנשמה. מפה זו משקפת את כל שלבי ההרדמה והניתוח, מציינת את המינונים של חומרים נרקוטיים ומשככי שרירים, כל התרופות המשמשות במהלך ההרדמה, כולל אמצעי עירוי, מצוינות. מועד כל שלבי הפעולה ומתן התרופות נרשם. בסיום הניתוח נקבעת הכמות הכוללת של כל התרופות בהן נעשה שימוש ונרשמת גם בכרטיס ההרדמה. נערך רישום של כל הסיבוכים במהלך ההרדמה והניתוח. כרטיס ההרדמה מוטבע בהיסטוריה הרפואית.

סיבוכים של הרדמה

סיבוכים במהלך ההרדמה עשויים להיות קשורים לטכניקת ההרדמה או להשפעה של חומרי הרדמה על איברים חיוניים.

הקאות, רגורגיטציה

אחד הסיבוכים הוא לְהַקִיא.בתחילת ההרדמה, הקאות עשויות להיות קשורות לאופי המחלה הבסיסית (היצרות פילורית, חסימת מעיים) או להשפעה הישירה של התרופה על מרכז ההקאות. על רקע הקאות מסוכן שְׁאִיפָה- כניסה של תוכן קיבה לקנה הנשימה והסמפונות. תוכן קיבה שיש לו תגובה חומצית בולטת, נכנס למיתרי הקול ואז חודר לקנה הנשימה, יכול להוביל לעווית גרון או ברונכוספזם, וכתוצאה מכך לאי ספיקת נשימה עם היפוקסיה שלאחר מכן - מה שנקרא תסמונת מנדלסון, המתבטאת בציאנוזה, ברונכוספזם, טכיקרדיה.

מְסוּכָּן רגורגיטציה- זריקה פסיבית של תוכן קיבה לקנה הנשימה והסמפונות. זה מתרחש, ככלל, על רקע הרדמת מסכה עמוקה עם הרפיה של הסוגרים והצפת הקיבה או לאחר החדרת מרפי שרירים (לפני אינטובציה).

בליעה לריאות במהלך הקאות או רגורגיטציה של תוכן קיבה חומצי מובילה לדלקת ריאות חמורה, לרוב קטלנית.

כדי למנוע הקאות והחזרות, יש צורך להסיר את תוכנו מהקיבה עם בדיקה לפני ההרדמה. בחולים עם דלקת הצפק וחסימת מעיים, הבדיקה נשארת בקיבה במהלך כל ההרדמה, בעוד שמומלץ על תנוחת טרנדלנבורג מתונה. לפני תחילת ההרדמה, למניעת רגורגיטציה, ניתן להשתמש בתמרון Selick - לחץ על סחוס הקריקואיד מאחור, הגורם לדחיסת הוושט.

אם מתרחשת הקאות, יש להוציא מיד את תכולת הקיבה מחלל הפה בעזרת ספוגית ושאיבה; במקרה של רגורגיטציה, תוכן הקיבה מוסר בשאיבה דרך צנתר המוחדר לקנה הנשימה והסמפונות.

הקאות ואחריהן שאיבה יכולות להתרחש לא רק במהלך ההרדמה, אלא גם כאשר המטופל מתעורר. כדי למנוע שאיפה במקרים כאלה, יש צורך לשים את המטופל אופקית או במצב טרנדלנבורג, להפנות את ראשו לצד אחד. יש צורך לפקח על המטופל.

סיבוכים בדרכי הנשימה

סיבוכים בדרכי הנשימה עשויים להיות קשורים לפגיעה ביכולת הנשימה. ייתכן שהסיבה לכך היא תקלה במכשיר ההרדמה, ולכן לפני תחילת ההרדמה יש לבדוק את פעולת המכונה, אטימותה וחדירות גזים דרך צינורות הנשימה.

חסימת דרכי הנשימה עלול להתרחש כתוצאה מנסיגת הלשון במהלך הרדמה עמוקה (הרמה השלישית של השלב הניתוחי של ההרדמה - III 3). במהלך ההרדמה, גופים זרים מוצקים (שיניים, תותבות) יכולים להיכנס לדרכי הנשימה העליונות. כדי למנוע זאת, יש צורך להתקדם ולתמוך בלסת התחתונה של המטופל על רקע הרדמה עמוקה. לפני ההרדמה יש להסיר שיניים תותבות, לבדוק את שיניו של המטופל.

סיבוכים במהלך אינטובציה של קנה הנשימה, המבוצעת בשיטה של ​​laryngoscopy ישיר, ניתן לקבץ כדלקמן: 1) נזק לשיניים על ידי להב של laringoscope; 2) פגיעה בתקשורת הקולית

zok; 3) החדרת צינור אנדוטרכיאלי לוושט; 4) הכנסת צינור אנדוטרכיאלי לסימפונות הימניים; 5) יציאה מקנה הנשימה של הצינור האנדוטרכיאלי או מהקיפול שלו.

ניתן למנוע את הסיבוכים המתוארים עם ידע ברור של טכניקת האינטובציה ושליטה על מיקומו של הצינורית האנדוטרכיאלית בקנה הנשימה מעל ההתפצלות שלו (באמצעות האזנת ריאות).

סיבוכים ממערכת הדם

תת לחץ דם עורקי - ירידה בלחץ הדם הן בתקופת ההרדמה והן במהלך ההרדמה - יכולה להתרחש בהשפעת חומרים נרקוטיים על הלב או המרכז כלי הדם-מוטורי. זה קורה עם מנת יתר של חומרים נרקוטיים (בדרך כלל הלוטן). תת לחץ דם עורקי עשוי להופיע בחולים עם נפח נמוך של דם במחזור הדם (BCV) עם המינון האופטימלי של חומרים נרקוטיים. כדי למנוע סיבוך זה, לפני ההרדמה, יש למלא את המחסור ב-BCC, ובמהלך הניתוח, מלווה באיבוד דם, לבצע עירוי תמיסות מחליפי דם ודם.

הפרעות בקצב הלב (טכיקרדיה חדרית, חוץ-סיסטולה, פרפור חדרים) עלולה להתרחש עקב מספר סיבות: 1) היפוקסיה והיפרקפניה שהתרחשו במהלך אינטובציה ממושכת או אוורור מכני לא מספיק במהלך הרדמה; 2) מנת יתר של חומרים נרקוטיים - ברביטורטים, הלוטן; 3) שימוש באפינפרין על רקע ההלוטן.

כדי לקבוע את קצב פעילות הלב, יש צורך בבקרת א.ק.ג.

יַחַסתלוי בגורם לסיבוך, זה כולל חיסול היפוקסיה, ירידה במינון התרופה, שימוש בתרופות כינין.

אִי סְפִיקַת הַלֵב (סִינקוֹפָּה)-הסיבוך הנורא ביותר במהלך ההרדמה. הסיבה לכך היא לרוב הערכה שגויה של מצב המטופל, טעויות בטכניקת הרדמה, היפוקסיה, היפרקפניה.

הטיפול מורכב מהחייאת לב ריאה מיידית.

סיבוכים ממערכת העצבים

במהלך הרדמה כללית, לעיתים קרובות נצפית ירידה מתונה בטמפרטורת הגוף עקב השפעת חומרים נרקוטיים על מערכת העצבים המרכזית.

מנגנונים טרולים של ויסות חום, כמו גם בשל הקירור של המטופל בחדר הניתוח.

הגוף של חולים עם היפותרמיה לאחר הרדמה מנסה לנרמל את טמפרטורת הגוף עקב חילוף חומרים מוגבר. על רקע זה מופיעות צמרמורות בתום ההרדמה ולאחריה. לרוב, צמרמורות מתרחשות לאחר הרדמת הלוטן.

כדי למנוע היפותרמיה, יש צורך לעקוב אחר הטמפרטורה בחדר הניתוח (21-22 מעלות צלזיוס), לכסות את המטופל, במידת הצורך, טיפול בעירוי, לערוך תמיסות מחוממות לטמפרטורת הגוף, לשאוף תרופות נרקוטיות לחות חמות ולשלוט על המטופל. טמפרטורת הגוף.

בצקת מוחית - תוצאה של היפוקסיה ממושכת ועמוקה במהלך הרדמה. יש להתחיל בטיפול מיד, בהתאם לעקרונות של התייבשות, היפרונטילציה וקירור מקומי של המוח.

הרדמה מקומית- מדע החוקר שיטות להגנה על הגוף מפני השפעות טראומה מבצעית, על ידי השפעה על המבנים ההיקפיים של מערכת העצבים. במקביל, ניתן לחסום סיבי עצב המוליכים דחפי כאב (נוציספטיביים) הן ישירות באזור הניתוח (הרדמה סופנית, חדירת), והן בדרך לחוט השדרה - הרדמה אזורית (הולכה, אפידורל ועמוד שדרה). הרדמה), ברמה של שורשי עצב עמוד השדרה.מוח. הרדמה אזורית תוך אוססת ותוך ורידיתכיום בשימוש נדיר מאוד. שתי שיטות אלו קרובות במהותן ובשיטת הביצוע. אולי השימוש בהם בניתוחים בגפיים. חוסם עורקים מוחל על הגפה, ותמיסת ההרדמה מוזרקת לווריד או לעצמות בעלות מבנה ספוגי (קונדילים של הירך, הכתף או השוקה, עצמות בודדות של כף הרגל או היד). להזרקה תוך אוססת, משתמשים במחטי מנדרינה מיוחדות. חסימת דחפי הכאב יכולה להיגרם לא רק על ידי חומרים תרופתיים, אלא גם על ידי גורמים פיזיים:

• קר (הקפאת פני השטח באמצעות כלורואתיל).
• אלקטרואנלגזיה.
• אלקטרואקפונקטורה.

הרדמה כללית(שם נרדף להרדמה כללית) הוא מצב הנגרם על ידי גורמים תרופתיים ומאופיין באובדן הכרה, דיכוי תפקודי רפלקס ותגובות לגירויים חיצוניים, המאפשר לבצע התערבויות כירורגיות ללא השלכות מסוכנות לגוף ועם אמנזיה מלאה של תקופת המבצע. המונח "הרדמה כללית" באופן מלא יותר מהמונח "הרדמה", משקף את מהות המצב שיש להשיג לביצוע בטוח של פעולה כירורגית. במקרה זה, העיקר הוא ביטול התגובה לגירויים כואבים, ודיכוי התודעה הוא פחות חשוב. בנוסף, המושג "הרדמה כללית" רחב יותר, שכן הוא כולל גם שיטות משולבות.

היסטוריה של התפתחות הרדמה מקומית וכללית

פתיחה בתחילת המאה ה-19 לשיטות יעילות של הרדמה כירורגית קדמה תקופה בת מאות שנים של חיפוש לא יעיל אחר אמצעים ושיטות להעלמת תחושת הכאב הכואבת המתרחשת במהלך פציעות, ניתוחים ומחלות.

התנאים המוקדמים האמיתיים לפיתוח שיטות הרדמה יעילות החלו להתגבש בסוף המאה ה-18. בין התגליות הרבות של אותה תקופה היה מחקרו של היקמן בשנת 1824 על ההשפעה הנרקוטית של תחמוצת החנקן, דיאתיל אתר ופחמן דו חמצני, הוא כתב: "הרס הרגישות אפשרי באמצעות שאיפה שיטתית של גזים ידועים ובכך הפעולות המסוכנות ביותר יכולות להתבצע ללא כאבים".

התפתחות ההרדמה המקומית גרמה להכנסת מזרק לפרקטיקה הרפואית (Wood, Pravets, 1845) ולגילוי תכונות ההרדמה המקומית של קוקאין. בשנת 1905, אינגור חקר את המבנה הכימי של קוקאין ונובוקאין מסונתז. בשנים 1923-1928 A. V. Vishnevsky יצר שיטה מקורית של הרדמה מקומית עם נובוקאין, שהפכה לנפוצה ברוסיה ומחוצה לה. לאחר סינתזה של נובוקאין, שהוא פי כמה פחות רעיל מקוקאין, עלתה משמעותית האפשרות להשתמש בהרדמת הסתננות והולכה. הניסיון המצטבר במהירות הראה כי בהרדמה מקומית ניתן לבצע לא רק פעולות קטנות, אלא גם בינוניות ומורכבות, הכוללות כמעט את כל ההתערבויות באיברי הבטן.

בפיתוח וקידום הרדמת הולכה, זכות גדולה שייכת למנתח הרוסי המפורסם V. F. Voyno-Yasenetsky, אשר למד את השיטה במשך שנים רבות והציג את התוצאות העיקריות של עבודתו בשנת 1915 בעבודת הדוקטור שלו. בשנות ה-20 וה-30 של המאה ה-20 התבטא בבירור ההבדל בגישה לתמיכה בהרדמה של ניתוחים על ידי מנתחים מקומיים וזרים. בעוד שהרדמה בהסתננות מקומית הפכה לשיטה השלטת בארצנו, המנתחים במערב אירופה ובארצות הברית העדיפו הרדמה כללית לניתוחים בהיקף בינוני וגדול, שעבורן היה מעורב צוות רפואי שעבר הכשרה מיוחדת. תכונות אלו בגישה לבחירת הרדמה נמשכות עד היום. 16 באוקטובר 1846. ביום זה, בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, רופא השיניים וויליאם פ. מורטון הרדים בחור צעיר עם אתר גופרית, שנותח על ידי המנתח ג'ון סי וורן בגלל גידול כלי דם תת-לנדיבולרי. במהלך הניתוח המטופל היה מחוסר הכרה, לא הגיב לכאבים ולאחר סיום ההתערבות החל להתעורר. זה היה אז שוורן השמיע את המשפט המפורסם שלו: רבותי, זה לא טריק!

הניסיון החיובי בהשתתפות הרופאים המרדים במתן החייאה היה משכנע עד כדי כך, שביום 19.8.69 הוציא משרד הבריאות צו מס' 605 "על שיפור שירות המרדים וההחייאה בארץ", לפיו רופא ההרדמה. המחלקות הפכו למחלקות הרדמה והחייאה, והמרדימים הפכו למרדימים-מחייאים.

סוגים ושיטות של הרדמה מקומית וכללית.

סוגי הרדמה מקומית:
א) שטחי (טרמינלי),
ב) הסתננות,
ג) אזורי (מוליך). גבעול, מקלעת, תוך-עורקי, תוך ורידי, תוך-עורקי, גנגליוני (הרדמה אפידורלית ותת-עכבישית),
ד) חסימת נובוקאין.

1. הרדמה סופנית.השיטה הפשוטה ביותר של הרדמה מקומית. במקביל, משתמשים כיום בדיקאין ובפירומקאין. מיועד לניתוחים מסוימים בריריות וחלק מהליכי אבחון, למשל ברפואת עיניים, אף אוזן גרון, בחקר מערכת העיכול. תמיסת הרדמה מוחלת על ממברנות ריריות על ידי שימון, הזלפה וריסוס. בשנים האחרונות, בעת ביצוע הרדמה סופנית, ניתנת עדיפות לתרופות פחות רעילות ויעילות למדי מקבוצת האמיד, בפרט לידוקאין, טרימקאין, תוך שימוש בתמיסות של 5% 10%.

2. הרדמת הסתננות מקומית.שיטת ההרדמה בהסתננות, שיטת ההסתננות הזוחלת, באמצעות תמיסה של 0.25% של נובוקאין או טרימקאין, הפכה לנפוצה בפרקטיקה הכירורגית במהלך 60-70 השנים האחרונות. שיטה זו פותחה בתחילת המאה ה-20. הייחודיות שלו היא שאחרי הרדמה של העור והשומן התת עורי, חומר ההרדמה מוזרק בכמויות גדולות לחללים הפשיאליים המקבילים באזור הניתוח. בדרך זו נוצרת חלחול הדוק, שבשל הלחץ ההידרוסטטי הגבוה שבו, מתפשט למרחק ניכר לאורך התעלות הבין-גזאליות, שוטף את העצבים והכלים העוברים דרכם. הריכוז הנמוך של התמיסה והסרתה תוך כדי זרימתה לפצע מבטל למעשה את הסיכון לשיכרון, למרות הנפח הגדול של התרופה.

יצוין כי יש להשתמש בהרדמת הסתננות בניתוח מוגלתי בזהירות רבה (על פי אינדיקציות מחמירות) עקב הפרות של נורמות אספסיס!, ובפרקטיקה האונקולוגית, נורמות אבלסיות!

השימוש בתמיסות הרדמה בריכוז נמוך משמש בתמיסות 0.25% -0.5% של נובוקאין או לידוקאין, בעוד שבמהלך ההרדמה בטוח להשתמש עד 200-400 מ"ל תמיסה (עד 1 גרם חומר יבש).

שיטת הסתננות הדוקה.כדי לגשת לחומר ההרדמה לכל הקולטנים, יש צורך להסתנן לרקמות, תוך יצירת הסתננות זוחלת לאורך החתך הקרוב, כך שרק הזריקה הראשונה כואבת. שכבות, כאשר העור בהשפעת חומר ההרדמה הופך ל"קליפת לימון", אז התרופה מוזרקת לשומן התת עורי, הפאשיה, השרירים וכו'. חשוב לקחת בחשבון שהפאשיה מהווה מכשול להתפשטות של את חומר ההרדמה.

3. הרדמת הולכה או (אזורית).מוליך נקרא הרדמה אזורית, מקלעת, אפידורלית ושדרה, המושגת על ידי הבאת חומר הרדמה מקומית למקלעת העצבים. הרדמה אזורית קשה יותר מבחינה טכנית מהרדמת הסתננות. זה דורש ידע מדויק של המיקום האנטומי והטופוגרפי של המוליך העצבי ומיומנויות מעשיות טובות. תכונה של הרדמת הולכה היא התחלה הדרגתית של פעולתה (בניגוד להסתננות), בעוד שקודם כל מושגת הרדמה של הסעיפים הפרוקסימליים, ולאחר מכן את אלה המרוחקים, הקשורה למוזרות של מבנה סיבי העצב.

חומרי ההרדמה העיקריים להרדמת הולכה: נובוקאין, לידוקאין, טרימקאין, בופיבוקאין.

הנפחים הקטנים שלהם משמשים, ריכוזים גבוהים למדי (עבור נובוקאין ולידוקאין טרימקאין - 1-2% תמיסות, עבור בופיבוקאין 0.5-0.75%). המינון היחיד המרבי לחומרי הרדמה אלו בתוספת אדרנלין (1:200,000 ולא יותר, כדי למנוע נמק רקמות) הוא 1000 מ"ג, ללא אדרנלין - 600. ההרדמה המקומית ניתנת בדרך כלל באופן perineurally באזורים המוגדרים לכל גזע עצב. האפקטיביות והבטיחות של הרדמת הולכה תלויה במידה רבה בדיוק הציות לכללים הכלליים ליישום שלה ובידע על מיקומם של גזעי העצבים. יש להימנע מזריקות אנדונוראליות, מכיוון שהדבר טומן בחובו התפתחות של דלקת עצבית חמורה, כמו גם הזרקה תוך וסקולרית (סכנה לתגובות רעילות כלליות).

שיטות הרדמה משולבות ממלאות תפקיד חשוב בהרדמה המודרנית. השילובים הנפוצים ביותר הם:

הרדמת הולכה אזורית + טיפול הרגעה תוך ורידי.
(הַרגָעָה)
הרדמה אפידורלית + הרדמה אנדוטרכיאלית.

השפעה על מערכת העצבים המרכזית:הרדמה פרמקודינמית (ההשפעה מושגת על ידי פעולת חומרים פרמקולוגיים).

על פי שיטת מתן התרופות:
הרדמת שאיפה- הכנסת תרופות מתבצעת דרך דרכי הנשימה. בהתאם לשיטה של ​​החדרת גזים, מסכה, הרדמה בשאיפה אנדוטרכיאלית מובחנת. הרדמה ללא שאיפה - החדרת תרופות מתבצעת לא דרך דרכי הנשימה, אלא תוך ורידי (ברוב המוחלט של המקרים) או תוך שרירית.

לפי מספר התרופות בשימוש:
מונונרקוס- שימוש בתרופה בודדת.
הרדמה מעורבת- שימוש בו-זמני בשתי תרופות נרקוטיות או יותר.
הרדמה משולבת - שימוש בתרופות שונות, בהתאם לצורך (משככי שרירים, משככי כאבים, חוסמי גנגליון).

לשימוש בשלבים שונים של הפעולה:
אֲקָדֵמַאִי- לטווח קצר, ללא שלב עירור, משתמשים כדי לצמצם את זמן ההירדמות ולהציל את החומר הנרקוטי.
תומך (עיקרי)מיושם לאורך כל הפעולה.
בסיסי- שטחי, בו ניתנות תרופות המפחיתות את צריכת הגורם העיקרי.

סוגים ושיטות של הרדמה כללית

נכון להיום, ישנם סוגים הבאים של הרדמה כללית.
שְׁאִיפָה(בשאיפה דרך מסיכת פנים), (אנדוטרכיאלי עם או בלי מרפי שרירים);
אי-שאיפה- תוך ורידי (דרך צנתר תוך ורידי);
מְשׁוּלָב.

יש להבין את ההרדמה הכללית כאמצעים ממוקדים של חשיפה רפואית או חומרה שמטרתם למנוע או להחליש תגובות פתופיזיולוגיות כלליות מסוימות הנגרמות על ידי טראומה כירורגית או מחלה כירורגית.

מסכה או סוג שאיפה של הרדמה כלליתהוא סוג ההרדמה הנפוץ ביותר. זה מושג על ידי החדרת חומרים נרקוטיים גזים לגוף. למעשה שאיפה יכולה להיקרא השיטה רק כאשר המטופל שואף את הכספים תוך שמירה על נשימה ספונטנית (עצמאית). זרימת חומרי הרדמה בשאיפה לדם, פיזורם ברקמות תלוי במצב הריאות ובמחזור הדם בכלל.

במקרה זה, נהוג להבחין בין שני שלבים, ריאתי ומחזורי. חשיבות מיוחדת היא תכונתו של חומר ההרדמה להתמוסס בדם. זמן הכניסה להרדמה ומהירות ההתעוררות תלויים במקדם המסיסות. כפי שניתן לראות מהנתונים הסטטיסטיים, לציקלופרופן ותחמוצת החנקן יש את מקדם המסיסות הנמוך ביותר, לכן הם נספגים בדם בכמות מינימלית ומעניקים במהירות אפקט נרקוטי, גם התעוררות מתרחשת במהירות. חומרי הרדמה בעלי מקדם מסיסות גבוה (מתוקסיפלורן, דיאתיל אתר, כלורופורם ועוד) מרווים לאט את רקמות הגוף ולכן גורמים לאינדוקציה ממושכת עם עלייה בתקופת ההתעוררות.

התכונות של טכניקת ההרדמה הכללית של המסכה והקורס הקליני נקבעות במידה רבה על ידי הפרמקודינמיקה של הסוכנים המשמשים. חומרי הרדמה לשאיפה, בהתאם למצב הפיזי, מחולקים לשתי קבוצות - נוזלי וגזי. קבוצה זו כוללת אתר, כלורופורם, הלוטן, מתוקסיפלורן, אתרן, טריכלוראתילן.

שיטת הרדמה כללית אנדוטרכאלית.השיטה האנדוטרכיאלית עונה בצורה הטובה ביותר על הדרישות של הרדמה מודרנית רב-רכיבית. בפעם הראשונה, שיטת ההרדמה האנדוטרכאלית עם אתר הייתה בשימוש ניסיוני בשנת 1847 על ידי N. I. Pirogov. הלרינגוסקופ הראשון שהקל על אינטובציה של קנה הנשימה והפרקטיקה הגרונית הומצא בשנת 1855 על ידי מ' גרסיה.

כיום, הרדמה אנדוטרכיאלית היא השיטה העיקרית ברוב חלקי הניתוח. השימוש הנרחב בהרדמה כללית אנדוטרכיאלית קשור ליתרונות הבאים:

1. הבטחת סגרת דרכי נשימה חופשית ללא קשר לעמדת הניתוח של המטופל, אפשרות לשאיבה שיטתית של רירית הסימפונות והפרשות פתולוגיות מדרכי הנשימה, בידוד אמין של מערכת העיכול של המטופל מדרכי הנשימה, המונע שאיבה בזמן הרדמה וניתוח עם התפתחות של מסלולי נזק נשימתי חמור של תוכן קיבה אגרסיבי (תסמונת מנדלסון)

2. תנאים מיטביים לאוורור מכאני, ירידה בשטח המת, המבטיח חילופי גזים נאותים, הובלת חמצן וניצולו על ידי איברי ורקמות המטופל עם המודינמיקה יציבה. 3.

שימוש בתרופות להרפיית שרירים, המאפשרים למטופל לפעול בתנאים של קיבוע מוחלט והרדמה משטחית, שברוב המקרים מבטל את ההשפעה הרעילה של חלק מחומרי ההרדמה.

החסרונות של השיטה האנדוטרכיאלית כוללים את המורכבות היחסית שלה.

מרפי שרירים(חומרים דמויי curare) משמשים להרפיית השרירים בזמן ההרדמה, מה שמאפשר להפחית את מינון ההרדמה ואת עומק ההרדמה, לאוורור מכני, להקלה על מצב עוויתי (היפרטוניות) ועוד. יש לזכור שה- הכנסת מרפי שרירים מובילה בהכרח להפסקת העבודה של שרירי הנשימה ולהפסקת נשימה ספונטנית (ספונטנית), הדורשת אוורור מכני.

מחקרים על הפיזיולוגיה של הולכה עצבית-שרירית ופרמקולוגיה של חוסמי עצב-שריר בעשור האחרון הראו שההשפעה מתרחשת בשתי דרכים (חסימה של הצלחת הקצה של הקולטנים הכולינרגיים עקב התקשרותם על ידי מרפי שרירים של פעולת הדה-פולריזציה Francois J. et al. ., 1984), מרגיעים חד פאזיים (טובוקורארין, פנקורוניום וכו'). השימוש בתרופות להרפיית שרירים דו-פאזיים (יש אנטי-דפולריזציה מתמשכת של הפוטנציאל של קרומי התא של העצב המוטורי, התרופה דיתילין ו-listenone, מיורלקסין וכו'). לתרופות השפעה ארוכת טווח (עד 30-40 דקות). האנטגוניסט של קבוצה זו הוא פרוזרין.

שיטות ללא שאיפה (תוך ורידי) של הרדמה כללית.באופן מסורתי, שיטות אחרות נחשבות לווריד (הנפוצה ביותר), כמו גם פי הטבעת, תוך שרירית ופאלית. נכון לעכשיו, נעשה שימוש מוצלח בשיטות גירוי חשמלי לא תרופתי של הרדמה - הרדמה מרכזית של גירוי חשמלי, electroneedling (אזורי), אטרלגיה, שיכוך כאבים מרכזי, נוירולפטאנלגיה. מגמה זו נובעת הן משיקולים מעשיים (הפחתת רעילות ההרדמה למטופלים ולצוות בחדר הניתוח) והן מהנחת יסוד תיאורטית חשובה - השגת הרדמה כללית יעילה ובטוחה למטופל באמצעות שימוש משולב במרכיביה השונים עם השפעה סלקטיבית. .

יש סיבה להאמין שבשנים הקרובות יתמלאו קבוצות התרופות המפורטות בתרופות חדשות.

בין התרופות הקיימות, הברביטורטים שומרים היטב על מקומם בהרדמה מעשית, הנציגים הקלאסיים הם נתרן thiopental (פנטותל), hexenal (evipan sodium), המשמשים לאינדוקציה והרדמה כללית, מחקרים אנדוסקופיים. חומר הרדמה לא ברביטוראט של פעולה קצרה במיוחד (Propanidide, sombrevin, בשימוש מאז 1964). Sodium oxybuterate (GHB) משמש תוך ורידי, תוך שרירי, פי הטבעת, דרך הפה, במונואלחוש בתרגול טיפולי.

תרופות המשמשות להרדמה מקומית וכללית

תרופות המשמשות להרדמה מקומית.מנגנון הפעולה של חומרי הרדמה מקומיים הוא כדלקמן: בעל lipoidotropism, מולקולות הרדמה מרוכזות בממברנות של סיבי עצב, בעוד שהן חוסמות את תפקוד תעלות הנתרן, ומונעות את התפשטות פוטנציאל הפעולה. בהתאם למבנה הכימי, חומרי ההרדמה המקומיים מחולקים לשתי קבוצות:

• אסטרים של חומצות אמינו עם אלכוהול אמינו (קוקאין, דיקאין, נובוקאין).
• אמידים ממשפחת הקסילידינים (לידוקאין, טרימקאין, פירומקאין).

תרופות המשמשות בהרדמה כללית. אתר (דיאתיל אתר) - מתייחס לסדרה האליפטית. זהו נוזל שקוף חסר צבע עם נקודת רתיחה של 35ºС. בהשפעת האור והאוויר הוא מתפרק לאלדהידים ופרוקסידים רעילים, לכן יש לאחסן אותו במיכל זכוכית כהה סגור היטב. דליק בקלות, האדים שלו נפיצים. לאתר יש פעילות נרקוטית וטיפולית גבוהה, בריכוז של 0.2-0.4 גרם לליטר מתפתח שלב שיכוך הכאב, וב-1.8-2 גרם לליטר מתרחש מנת יתר. יש לו השפעה מגרה על המערכת הסימפתטית-אדרנל, מפחית את תפוקת הלב, מגביר את לחץ הדם, מגרה את הריריות ובכך מגביר את הפרשת בלוטות הרוק. זה מגרה את רירית הקיבה, יכול לגרום לבחילות, הקאות בתקופה שלאחר הניתוח, תורם להתפתחות פרזיס ובמקביל, תפקוד הכבד יורד.

כלורופורם (טריכלורומתאן) - נוזל שקוף חסר צבע עם ריח מתוק. נקודת רתיחה 59-62 מעלות צלזיוס. תחת פעולת האור והאוויר הוא מתפרק, ונוצרות חומצות המכילות הלוגן ופוסגן. מאוחסן באותו אופן כמו אתר. כלורופורם חזק פי 4-5 מאתר, ורוחב הפעולה הטיפולית שלו קטן, ולכן מינון יתר מהיר אפשרי. ב-1.2-1.5 כרך% מתרחשת הרדמה כללית, וב-1.6% כרך עלול להתרחש דום לב. (עקב השפעות רעילות על שריר הלב). זה מגביר את הטון של החלוקה הפאראסימפתטית של מערכת העצבים האוטונומית, אינו מגרה את הממברנות הריריות, אינו נפיץ, מדכא את מרכזי כלי הדם והנשימה, הוא רעיל לכבד, מקדם היווצרות נמק בתאי הכבד. כתוצאה מהשפעות רעילות על הכליות והכבד, כלורופורם אינו נמצא בשימוש נרחב בתרגול הרדמה.

פלואורוטן (הלוטן, פלואוטן, נרקוטן) - חומר הרדמה חזק המכיל הלוגן, חזק פי 4-5 מאתר ופי 50 מתחמוצת חנקן. זהו נוזל שקוף וחסר צבע עם ריח מתוק. נקודת רתיחה 50.2 מעלות צלזיוס. מתפרקת בחשיפה לאור, מאוחסנת עם מייצב. פלואורוטן גורם להתחלה מהירה של הרדמה כללית והתעוררות מהירה, אינו נפיץ, אינו מגרה ריריות, מעכב את הפרשת בלוטות הרוק והסימפונות, מרחיב את הסמפונות, מרפה את השרירים המפוספסים, אינו גורם לגרון ולעווית הסימפונות. בהרדמה ממושכת הוא מדכא את הנשימה, משפיע באופן דכאני על תפקוד ההתכווצות של שריר הלב, מוריד לחץ דם, משבש את קצב הלב, מדכא את תפקוד הכבד והכליות ומפחית את טונוס השרירים. הרדמה כללית (הלוטן + אתר) נקראת אזאוטרופית, ואפשר גם להשתמש בהלוטן עם תחמוצת חנקן.

מתאוקסיפלורן (פנטרן, אינהלאן) - חומר הרדמה המכיל הלוגן - הנו נוזל נדיף חסר צבע, תערובת (4 נפח%) עם אוויר מתלקחת בטמפרטורה של 60 מעלות צלזיוס. לא נפיץ בטמפרטורת החדר הרגילה. יש לו אפקט משכך כאבים עוצמתי עם השפעות רעילות מינימליות על הגוף, מייצב המודינמיקה, אינו גורם לגירוי של הממברנות הריריות, מפחית את התרגשות הרפלקס מהגרון, אינו מוריד לחץ דם, ויש לו אפקט מרחיב כלי דם. עם זאת, הוא רעיל לכבד ולכליות.

אטראן (enflurane) - אתר מופלר - נותן אפקט נרקוטי רב עוצמה, מייצב פרמטרים המודינמיים, אינו גורם להפרעות בקצב הלב, אינו מדכא נשימה, בעל אפקט מרגיע שרירים בולט, נטול תכונות רעילות לכבד ונפרוטוקסיות.

טריכלוראתילן (טרילן, רוטילאן) - כוח נרקוטי גבוה פי 5-10 מזה של אתר. הוא מתפרק ליצירת חומר רעיל (פוסגן) ולכן לא ניתן להשתמש בו במעגל סגור למחצה. נמצא יישום להתערבויות כירורגיות קטנות, אינו מגרה ריריות, מעכב רפלקסים של הגרון, מגרה את עצב הוואגוס, מפחית את נפח הנשימה, גורם להפרעות בקצב הלב בריכוזים גבוהים.

חמצן דו חנקני - ההרדמה הכללית הפחות רעילה. זהו גז חסר צבע, אינו מתלקח, חולים מוכנסים במהירות להרדמה ומתעוררים במהירות, אין לו השפעה רעילה על איברים פרנכימליים, אינו מגרה את הריריות של דרכי הנשימה ואינו גורם להפרשת יתר. עם העמקת ההרדמה, קיימת סכנה להיפוקסיה, ולכן מונואלחוש עם תחמוצת חנקן מיועדת לפעולות ומניפולציות נמוכות טראומטיות.

ציקלופרופן (טרימתילן) - גז דליק חסר צבע, בעל אפקט נרקוטי רב עוצמה, חזק פי 7-10 מתחמוצת חנקן, מופרש מהגוף דרך הריאות. יש לו פעילות נרקוטית גבוהה, אינו מגרה את הריריות, משפיע באופן מינימלי על הכבד והכליות, תחילתה המהירה של ההרדמה וההתעוררות המהירה, גורמת להרפיית השרירים.

הכנת המטופל להרדמה כללית מקומית

משימות: א) הערכת המצב הכללי, ב) זיהוי תכונות האנמנזה הקשורות להרדמה, ג) הערכת נתונים קליניים ומעבדתיים, ד) קביעת מידת הסיכון לניתוח והרדמה (בחירת שיטת הניתוח. הרדמה), ה) קביעת אופי התרופה הנחוצה.

מטופל העובר ניתוח מתוכנן או חירום כפוף לבדיקה של רופא מרדים-החייאה על מנת לקבוע את מצבו הגופני והנפשי, להעריך את הסיכון בהרדמה ולערוך את ההכנה הקדם-הרדמה והשיחה הפסיכותרפויטית הנדרשת.

לצד בירור תלונות ואנמנזה של מחלות, מבהירה אחות המרדים מספר נושאים בעלי חשיבות מיוחדת בקשר לניתוח הקרוב ולהרדמה כללית: הימצאות דימומים מוגברים, תגובות אלרגיות, שיניים תותבות, ניתוחים קודמים, הריון וכו'.

ערב הניתוח, הרופא המרדים ואחות המרדים מבקרים את המטופל לשיחה ועל מנת לברר נושאים שנויים במחלוקת, מסבירים למטופל איזו תועלת הרדמה יש להעניק, הסיכון בהטבה זו וכו'. בערב לפני הניתוח המטופל מקבל כדורי שינה ותרופות הרגעה, (פנוברביטל, לומינל, סדוקסן בטבליות, אם למטופל יש תסמונת כאב, נרשמים משככי כאבים).

טיפול תרופתי. החדרת תרופות מיד לפני הניתוח, על מנת להפחית את תדירות הסיבוכים תוך ואחרי ניתוח. טיפול קדם-תרופות הכרחי כדי לפתור מספר בעיות:

• ירידה בגירוי הרגשי.
• ייצוב נוירו-וגטטיבי.
• יצירת תנאים אופטימליים לפעולת חומרי הרדמה.
• מניעת תגובות אלרגיות לתרופות המשמשות בהרדמה.
• ירידה בהפרשה של בלוטות.

תרופות בסיסיות עבור טיפול קדם-תרופות, משתמשים בקבוצות הבאות של חומרים תרופתיים:

• כדורי שינה (ברביטורטים: נתרן אטמינל, פנוברביטל, רדדורם, נוזפאם, טוזפאם).
• תרופות הרגעה (דיאזפאם, פנאזפאם). לתרופות אלו השפעה היפנוטית, נוגדת פרכוסים, היפנוטית ואמנזה, מסלקות חרדה ומעצימות את פעולת חומרי ההרדמה, מעלות את סף הרגישות לכאב. כל זה הופך אותם לאמצעי המוביל לתרופות קדם-תרופות.
• תרופות אנטי פסיכוטיות (כלורפרומזין, דרופידול).
• אנטיהיסטמינים (דיפנהידרמין, סופרסטין, טבגיל).
• משככי כאבים נרקוטיים (פרומדול, מורפיום, אומנופון). הסר כאב, יש השפעה מרגיעה ומהפנטת, העצמת פעולת חומרי הרדמה. ∙ אנטיכולינרגיות (אטרופין, מטאצין). התרופות חוסמות רפלקסים ואגליים, מעכבות הפרשת בלוטות.

שלבים של הרדמת אתר

מבין הסיווגים המוצעים של המהלך הקליני של הרדמת אתר, הסיווג של Guedel הפך לנפוץ ביותר. בארצנו, סיווג זה שונה במקצת על ידי I. S. Zhorov (1959), שהציע לייחד את שלב ההתעוררות במקום השלב העגום.

במה ראשונה - שיכוך כאבים - מתחיל מרגע שאיפת אדי האתר ונמשך בממוצע 3-8 דקות, ולאחר מכן מתרחש אובדן הכרה. שלב זה מאופיין בעמעום הדרגתי של התודעה: אובדן התמצאות, המטופל עונה בצורה שגויה על שאלות, הדיבור הופך לבלתי קוהרנטי, המצב מנומנם למחצה. עור הפנים הוא היפרמי, האישונים בגודל המקורי או מורחבים במקצת, מגיבים באופן פעיל לאור. הנשימה והדופק מואצים, לא אחידים, הלחץ העורקי מוגבר מעט. רגישות המישוש, הטמפרטורה והרפלקסים נשמרים, רגישות הכאב נחלשת, מה שמאפשר בשלב זה לבצע התערבויות כירורגיות קצרות טווח (הרדמת פריחה).

שלב שני - עירור - מתחיל מיד לאחר אובדן ההכרה ונמשך 1-5 דקות, אשר תלוי במאפיינים האישיים של המטופל, כמו גם בכישוריו של הרופא המרדים. התמונה הקלינית מאופיינת בדיבור ובעירור מוטורי. העור הוא היפרמי חד, העפעפיים סגורים, האישונים מורחבים, התגובה לאור נשמרת, תנועות שחייה לא רצוניות של גלגלי העין מצוינות. הנשימה מהירה, אריתמית, הלחץ העורקי מוגבר.

שלב שלישי - כירורגי (שלב של "שנת הרדמה") - מתרחש 12-20 דקות לאחר תחילת ההרדמה הכללית, כאשר, כאשר הגוף רווי באתר, העיכוב מעמיק בקליפת המוח ובמבנים תת-קורטיקליים. מבחינה קלינית, על רקע שינה עמוקה, יש אובדן של כל סוגי הרגישות, הרפיית שרירים, עיכוב רפלקסים, האטה בנשימה. הדופק מאט, לחץ הדם יורד מעט. האישון מתרחב, אבל (תגובה חיה לאור נשמרת).

שלב רביעי - התעוררות - מגיעה לאחר כיבוי האתר ומאופיינת בשיקום הדרגתי של רפלקסים, טונוס שרירים, רגישות, תודעה בסדר הפוך. ההתעוררות איטית, ובהתאם למאפייניו האישיים של המטופל, משך ועומק ההרדמה הכללית, נמשכים בין מספר דקות למספר שעות. בשלב הניתוח יש ארבע רמות עומק.

אינדיקציות והתוויות נגד להרדמה מקומית וכללית

התווית נגד מוחלטת להרדמת הולכה ומקלעת היא נוכחות של זיהום רקמות באזור החסימה, מצבים היפווולמיים חמורים ותגובות אלרגיות לחומר ההרדמה.

יחד עם שיטות ההרדמה האזורית שצוינו לעיל, לעתים קרובות נעשה שימוש בהרדמה של אזור השבר וחסימה של העצבים הבין-צלעיים לשיכוך כאב. שברים של עצמות צינוריות גדולות (עצם הירך, השוקה, הומרוס) מלווים בדרך כלל בהיווצרות המטומות באזור השבר. החדרת 20-30 מ"ל של תמיסה של 1% או 2% של נובוקאין לתוכו לאחר 2-3 דקות. מוביל לתחושת "קהות" במקום הפציעה. החסימה של העצבים הבין-צלעיים מתבצעת ברמת זוויות החוף ולאורך הקווים האחוריים או השחיים. מחט דקה באורך 3-5 ס"מ מוחדרת לכיוון הצלע. לאחר מגע עם העצם, העור המתוח משתחרר והמחט מועברת לקצה התחתון של הצלע. לאחר שהגיעה למאוחר יותר, מקדמים את המחט בנוסף לעומק של 3-4 מ"מ ולאחר בדיקת שאיבה (סכנת פגיעה בעורק הבין-צלעי ובריאות), מוזרקים 3-5 מ"ל של תמיסת הרדמה 0.5-1%.

אין התוויות נגד מוחלטות להרדמה כללית. בעת קביעת ההתוויות, יש לקחת בחשבון את אופי והיקף ההתערבות המוצעת, הן בפרקטיקה החוץ והן במסגרת הקלינית, ניתן לבצע חלק מההתערבויות הכירורגיות בהרדמה מקומית במרפאה, לרוב נעשה שימוש בשיטת הרדמה אפידורלית. התוויות נגד יחסית כוללות את אותם מצבים (בהיעדר דחיפות בניתוח) בהם יש צורך לייצב את מצבו של המטופל: ביטול היפובולמיה, אנמיה, תיקון הפרעות אלקטרוליטים וכו'.

הרדמה מקומית מותנית בכל המקרים בהם אין התוויות נגד ליישומו וכאשר קיימות התוויות נגד כל סוגי ההרדמה הכללית.

הרדמה כללית מסומנת במקרים הבאים:

• במהלך ניתוחים, כולל קצרים, כאשר זה מאוד בעייתי או בלתי אפשרי להבטיח חופש דרכי אוויר.
• חולים עם מה שנקרא בטן מלאה, כאשר תמיד קיימת אפשרות של רגורגיטציה ושאיפה.
• רוב החולים נותחו את איברי הבטן.
• חולים שעברו התערבויות תוך חזה, בליווי פנאומוטורקס כירורגי חד צדדי או דו צדדי.
• במהלך התערבויות כירורגיות בהן קשה לשלוט על הפטנציה החופשית של דרכי הנשימה עקב המיקום על שולחן הניתוחים (המיקום של פאולר, טרנדלנבורג, אוברהולט וכו').
• במקרים בהם במהלך הניתוח היה צורך להשתמש בחומרי הרפיית שרירים ואוורור מכני עם לחץ חיובי לסירוגין, שכן אוורור ידני דרך המסכה של מכונת ההרדמה קשה ועלול לגרום לתערובת הגז-נרקוטית לחדור לקיבה, שברוב המקרים מוביל לרגורגיטציה ושאיפה.
• במהלך פעולות על הראש, שלד הפנים, הצוואר.
• ברוב הניתוחים באמצעות טכניקות מיקרוכירורגיות (במיוחד ארוכות).
• במהלך ניתוחים בחולים הנוטים לעווית גרון (מחקרים ציסטוסקופיים ומניפולציות ארוכות טווח, כריתת טחורים וכו').
• ברוב הניתוחים בהרדמה ילדים.

סיבוכים של הרדמה מקומית וכללית

סיבוכים של הרדמה מקומית.אין שיטות הרדמה בטוחות לחלוטין, והרדמה אזורית אינה יוצאת דופן. רבים מהסיבוכים (במיוחד חמורים שנצפו במהלך יישום חסימות מרכזיות) מתייחסים לתקופת השליטה והחדרה של RA לפרקטיקה הקלינית. סיבוכים אלו היו קשורים לציוד טכני לא מספיק, לא כישורים מספקים של רופאים מרדימים ושימוש בחומרי הרדמה רעילים. עם זאת, קיים סיכון לסיבוכים. בואו נתעכב על המשמעותיים שבהם.

בשל מנגנון הפעולה של החסימה הסגמנטלית המרכזית, תת לחץ דם עורקי הוא המרכיב האינטגרלי והצפוי שלו. חומרת יתר לחץ הדם נקבעת על פי רמת ההרדמה ויישום מספר אמצעי מניעה. התפתחות תת לחץ דם (ירידה בלחץ הדם ביותר מ-30%) מתרחשת ב-9% מהמנותחים ובתנאי EA. זה מתרחש לעתים קרובות בחולים עם יכולות פיצוי מופחתות של מערכת הלב וכלי הדם (גיל מבוגר וסנילי, שיכרון, היפווולמיה ראשונית).

סיבוך מסוכן מאוד של RA מרכזי הוא התפתחות של חסימה מוחלטת בעמוד השדרה. זה מתרחש לרוב עקב ניקור לא מכוון ובלתי מורגש של הדורה במהלך EA והחדרת מינונים גדולים של הרדמה מקומית לחלל התת-עכבישי. יתר לחץ דם עמוק, אובדן הכרה והפסקת נשימה דורשים החייאה מלאה. סיבוך דומה עקב אפקט רעיל כללי אפשרי גם בהזרקה תוך-וסקולרית בשוגג של מנת הרדמה מקומית המיועדת ל-EA.

סיבוכים נוירולוגיים לאחר הניתוח (דלקת קרום המוח אספטית, ארכנואידיטיס דבק, תסמונת cauda equina, ligamentosis interspinous) נדירים (ב-0.003%). מניעת סיבוכים אלו היא שימוש במחטים חד-פעמיות של עמוד השדרה בלבד, הסרה זהירה של חומר החיטוי ממקום הדקירה. דלקת קרום המוח זיהומית ואפידוריטיס מוגלתית נגרמות על ידי זיהום של החלל התת-עכבישי או האפידורלי לעתים קרובות יותר במהלך הצנתור שלהם ודורשות טיפול אנטיביוטי מסיבי.

המטומה אפידורלית. עם חסימה מוטורית ממושכת לאחר EA, ראוי לבצע טומוגרפיה ממוחשבת כדי לא לכלול המטומה אפידורלית; כאשר הוא מזוהה, יש צורך בדיקומפרסיה כירורגית.

תסמונת Cauda equina קשור לטראומה לאלמנטים של cauda equina או שורשי חוט השדרה במהלך ניקור עמוד השדרה. אם מופיעות paresthesias במהלך החדרת המחט, יש צורך לשנות את מיקומה ולהשיג את היעלמותם.

ליגמנטוזיס בין עמוד השדרה קשור לדקירות חוזרות ונשנות טראומטיות ומתבטא בכאב לאורך עמוד השדרה; אינו דורש טיפול מיוחד שנפתר באופן עצמאי על ידי 5-7 ימים.

כְּאֵב רֹאשׁ לאחר הרדמה בעמוד השדרה, המתוארת על ידי A. Bier, מתרחשת על פי מחברים שונים בתדירות של 1 עד 15%. זה מופיע בתדירות גבוהה יותר בצעירים מאשר בקשישים, ובנשים לעתים קרובות יותר מאשר בגברים. זה לא סיבוך מסוכן, אבל סובייקטיבי מאוד לא נעים. כאב ראש מופיע 6-48 שעות (לעיתים נדחה 3-5 ימים) לאחר ניקור תת-עכבישי ונמשך ללא טיפול למשך 3-7 ימים. סיבוך זה קשור ל"דליפה" איטית של נוזל עמוד השדרה דרך חור הדקירה בדורה, מה שמוביל לירידה בנפח נוזל עמוד השדרה ותזוזה כלפי מטה של ​​מבני מערכת העצבים המרכזית.

הגורם העיקרי המשפיע על התפתחות כאבי ראש לאחר דקירה הוא גודל מחט הדקירה ואופי ההשחזה. השימוש במחטים עדינות של חידוד מיוחד ממזער כאבי ראש לאחר ניקור.

התנאי העיקרי לצמצום סיבוכים הוא ההסמכה הגבוהה של המומחה, והקפדה על כל הכללים לביצוע הרדמה אזורית:

• הקפדה על העיקרון הכירורגי של אטראומטיות במהלך ניקור של החללים התת-עכבישיים והאפידורליים, הרדמה של גזעי העצבים והמקלעות;
• שמירה קפדנית על כללי האספסיס והאנטיספסיס;
• השתמש רק בערכות חד פעמיות;
• החדרה של מחט השדרה רק דרך המכניס בעת ביצוע SA;
• שימוש בחומרי הרדמה מקומיים עם רעילות מינימלית ובריכוזים בטוחים;
• שימוש בתמיסות רשמיות בלבד של חומרי הרדמה מקומיים כדי למנוע זיהום של נוזל המוח והחדרה של חומרים משמרים לתוכו;
• שמירה קפדנית על הפרוטוקולים שפותחו לביצוע RA, תוך התחשבות בהתוויות נגד מוחלטות ויחסיות.

יישום כל שיטה של ​​הרדמה אזורית מותרת רק בחדרי ניתוח עם ניטור חובה של מצבו התפקודי של המטופל ועמידה בכל כללי הבטיחות שאומצו בהרדמה הקלינית המודרנית.

סיבוכים של הרדמה כללית. בעת ביצוע הרדמה משולבת מודרנית, סיבוכים נדירים ביותר, בעיקר ב-15 הדקות הראשונות של ההרדמה (תקופת האינדוקציה), במהלך התעוררות המטופל ובתקופה שלאחר ההרדמה, כשהם ברוב המקרים תוצאה של טעויות של הרופא המרדים. ישנם סיבוכים נשימתיים, קרדיווסקולריים ונוירולוגיים.

סיבוכים נשימתיים כוללים דום נשימה, עווית הסימפונות, עווית גרון, התאוששות לא מספקת של נשימה ספונטנית והחזרה. דום נשימה (עצירת נשימה) נובעת מהיפרונטילציה, גירוי רפלקס של הלוע, הגרון, שורש הריאות, המזנטריה, ברונכיולספאזם, פעולתם של מרפי שרירים, מנת יתר של תרופות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית. (מורפיום, ברביטורטים וכו'), סיבוכים נוירולוגיים (עלייה בלחץ תוך גולגולתי) וכו'. ברונכיוספזם (שלם או חלקי) יכול להופיע אצל אנשים עם פתולוגיה ריאתית כרונית (גידולים, אסטמה של הסימפונות) וכאלה הנוטים לתגובות אלרגיות. עווית גרון מתפתחת כאשר הפרשות מצטברות בגרון, כתוצאה מחשיפה לאדים מרוכזים של חומרי הרדמה כלליים לשאיפה, אבק סיד סודה, טראומה של גרון ואינטובציה גסה (על רקע הרדמה משטחית).

התאוששות לא מספקת של נשימה ספונטנית נצפית לאחר הרדמה כללית על רקע מיופלגיה מוחלטת וקשורה למנת יתר של מרפי שרירים או חומרי הרדמה כלליים, היפרונטילציה, היפוקלמיה, טראומה כירורגית נרחבת ומצבו הכללי של החולה. ריקורריזציה - הפסקת נשימה לאחר שכבר התאוששה במלואה אצל המטופל. ככלל, סיבוך זה מופיע עם מינון לא מספיק של פרוסרין, לאחר שימוש בתרופות מרגיעות אנטי-דיפולריזציה.

סיבוכים קרדיווסקולריים כוללים הפרעות קצב, ברדיקרדיה, דום לב. הפרעות קצב מתפתחות בנוכחות היפוקסיה, היפרקפניה, גירוי של קנה הנשימה עם צינור אנדוטרכיאלי, החדרת תרופות מסוימות (אדרנלין, cyclopropane). ברדיקרדיה נגרמת מגירוי של עצב הוואגוס במהלך הניתוחים, החדרת חומרים וגוטוניים (פרוזרין - לשחזור נשימה ספונטנית). דום לב יכול להתרחש עם גירוי חזק של האזורים הרפלקסוגניים, עקב איבוד דם מסיבי, היפוקסיה, היפרקפניה, היפרקלמיה.

סיבוכים נוירולוגיים כוללים רעד בעת היקיצה, היפרתרמיה, עוויתות, כאבי שרירים, רגורגיטציה והקאות. רעד מתרחש בטמפרטורה נמוכה בחדר הניתוח, איבוד דם גדול, ניתוח ארוך בחזה הפתוח או בבטן. ניתן להבחין בהיפרתרמיה בתקופה שלאחר הניתוח עקב עליית הטמפרטורה המוגברת כבר אצל המטופל, שימוש בתרופות המשבשות הזעה רגילה (אטרופין); עקב תגובה מוגזמת לאחר חימום החולה בעת ביצוע פעולות בתנאים של היפותרמיה כללית או עם התפתחות תגובה פירוגנית למתן תוך ורידי של תמיסות.

פרכוסים הם סימן לגירוי יתר של מערכת העצבים המרכזית. - עשוי להיות עקב היפרונטילציה, היפרקפניה, מנת יתר או מתן מהיר של חומרי הרדמה כלליים, שנצפו במחלות של מערכת העצבים המרכזית. (גידול במוח, אפילפסיה, דלקת קרום המוח). כאבי שרירים נצפים כאשר משתמשים בתרופות מרגיעות דה-פולריזציה (דיטלין) למטרת מיופלגיה לאחר הרדמה כללית קצרת טווח. עם אוורור ספונטני ומלאכותי של הריאות, שאיבה או הזרקת נוזלים לקנה הנשימה אפשרית כתוצאה מהחזרה של תוכן מערכת העיכול עם חסימת מעיים, דימום כבד במערכת העיכול. הקאות מתפתחות לעיתים קרובות במהלך טיפול קדם תרופתי לא מספק, רגישות יתר של חלק מהמטופלים לתכשירי מורפיום, אינטובציה חמורה של קנה הנשימה בחולה שלא מורדם מספיק. ישנה קטגוריה של חולים בהם מתרחשות הקאות ללא כל סיבה נראית לעין.

תכונות של הרדמה מקומית וכללית בילדים

תכונות של הרדמה מקומית.הרדמה מקומית היא אחת ההליכים הנפוצים ביותר ברפואת ילדים, וחומרי הרדמה מקומיים הם אחת התרופות הנפוצות ביותר. בארסנל של מנתח מדובר בכלי טקטי חזק, שרוב פרוטוקולי הטיפול המודרניים בלתי אפשריים בלעדיו.

נושא ההרדמה המקומית מתחדד במיוחד בילדים מתחת לגיל 4 שנים. עד היום אין לנו אמצעי הרדמה מקומית יעילים ובטוחים לקבוצת גיל זו. כפי שמראה הניסיון הקליני, מתעורר הצורך בהרדמה מקומית בטיפול בילדים מגיל 4 ומטה. בתרגול של רוב הרופאים העובדים עם ילדים, ישנם מקרים רבים שבהם התערבות רפואית מצריכה הרדמה. עם זאת, משך ומורכבות ההתערבות לא תמיד מצדיקים את הכנסת הילד להרדמה. הרדמה בהזרקה נותרה הפתרון האופטימלי ביותר במצב זה, בדומה לאופן שבו היא נעשית בילדים גדולים יותר, אך תמיד תוך התחשבות במאפייני הגיל הרך.

בהתבסס על התכונות הפרמקולוגיות, התרופות היעילות ביותר ברפואת שיניים כיום הן חומרי הרדמה על בסיס ארטיקאין ומפיוואקאין. זה הוכח בפרקטיקה הקלינית, אך השימוש בהם, כמו גם צורות קנייניות המכילות חומרי הרדמה אלו, אינם מיועדים לילדים מתחת לגיל 4 עקב היעדר נתונים על יעילות ובטיחות. מחקרים כאלה לא בוצעו. לכן למעשה אין לרופא האמצעים לפתור את הבעיה הקלינית שהוטלה עליו. עם זאת, בפועל קליני אמיתי, ילדים מתחת לגיל 4 שנים, במהלך טיפול שיניים, מקבלים הרדמה מקומית עם תרופות המבוססות על ארטיקאין ומפיוואקין. למרות היעדר סטטיסטיקה רשמית בנושא זה, ניתוח של תדירות ומבנה הסיבוכים במהלך הרדמה מקומית בילדים מתחת לגיל 4 שנים מצביע על הניסיון החיובי המצטבר של המומחים שלנו ושל המומחים הזרים.

אין ספק שהרדמה מקומית בניתוחי ילדים היא מניפולציה הכרחית. כמו כן, יש להכיר בכך שהסיכון לסיבוכים בהרדמה מקומית בילדות גבוה יותר, אך המבנה שלהם יהיה שונה. הניסיון שלנו והניסיון של עמיתינו מלמדים שהסוג הנפוץ ביותר של סיבוכים הם תגובות רעילות. הם שייכים לקבוצת הסיבוכים הניתנים לחיזוי, לכן יש להקדיש תשומת לב מיוחדת של הרופא למינון חומר ההרדמה, לזמן ולטכניקה של מתןו.

תכונות של הרדמה כלליתבשל המאפיינים האנטומיים, הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים של הגוף של הילד. בגיל עד 3 שנים מוצגות השיטות החסכנות ביותר של זירוז הרדמה, אשר, כמו תרופות טרום-תרופות, מתבצעות בכל הילדים מתחת לגיל 12 בסביבה מוכרת, לרוב במחלקה. הילד נמסר לחדר הניתוח כבר במצב של שינה נרקוטית.

אצל א' בערך. בילדים, ניתן להשתמש בכל החומרים הנרקוטיים, אך יש לזכור שהרוחב הנרקוטי שלהם בילד מצטמצם, וכתוצאה מכך, הסבירות למינון יתר ודיכאון נשימתי עולה. בילדות, מערכת ויסות החום היא מאוד לא מושלמת, לכן, תוך 1-2 שעות של ניתוח, אפילו בילדים גדולים יותר, טמפרטורת הגוף יכולה לרדת ב-2-4 מעלות.

עוויתות, שהתפתחותן עשויה להיות קשורה להיפוקלצמיה, היפוקסיה, כמו גם בצקת תת-גלוטי של הגרון, הם בין הסיבוכים הספציפיים של A. o. שנצפו בילדים. מניעה של סיבוכים אלו מורכבת ממתן תנאים נאותים לאוורור ריאות מלאכותי במהלך הניתוח, תיקון הפרעות מים ואלקטרוליטים, בחירת הגודל הנכון של הצינורית האנדוטרכיאלית (ללא חפתים אטימה) ושמירה על משטר הטמפרטורה על שולחן הניתוחים באמצעות מזרון מחמם.