בפרקטיקה כירורגית רחבה, הניתוח של פיני נקרא פילורופלסטיקה, אך חלק מהכותבים, לא בכדי, קוראים לזה גסטרודואודנוסטומיה (Kraft R., Fry W., 1963]. נמשיך להשתמש במונח הראשון והנפוץ ביותר.
בעת ביצוע פילורופלסטיקה לפי פיני (איור 13), דופן התריסריון נתפר בתפרים אפורים-סרואיים קטועים מחוטים סינתטיים לעקמומיות הגדולה יותר של קטע היציאה של הקיבה למשך 5-6 ס"מ. לומן של הקיבה והתריסריון נפתחים עם חתך בצורת פרסה העובר דרך עיסת הפילורי ככל האפשר קרוב יותר לקו התפרים האפורים-סרואיים, ואז השורה השנייה של תפר מתמשך catgut יוצרת את השפה האחורית של האנסטומוזה. השפה הקדמית נוצרת באמצעות תפרים קטועים בשורה אחת תכופים מחוטים סינתטיים. רוחב תעלת הקיבה התריסריון 5-6 ס"מ. I. S. Bely and R. Sh.
אורז. 13. סכימה של פילורופלסטיקה לפי פיני.
a - שקיעה של התריסריון לעקמומיות הגדולה יותר של קטע המוצא של הקיבה; ב - היווצרות השפה האחורית של האנסטומוזה באמצעות תפר דו-שורתי; c - היווצרות השפה הקדמית של האנסטומוזה עם תפר בשורה אחת.
כיב תריסריון של כיב מחורר או מדמם, יש לכרות את האחרון באותו חתך בצורת פרסה בדיוק, המתבצע כמעט במקביל לראשון ומתכנס עם קצותיו. שאר שלבי הניתוח אינם שונים מניתוח פילורופלסטיקה של פיני.
שינויים קטנים, אך מקלים על התערבות כירורגית במקרים מסוימים, הוכנסו לניתוח של פיני על ידי Yu. M. Pantsyrev ו-A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).
עבור כיבים בתריסריון הממוקמים מתחת לפפילית התריסריון הראשית ומסובכים על ידי היצרות בולטת, ניתוח ה-Heineke-Mikulich pyloroplasty הוא חסר תועלת, וייתכן שניתוח פיני לא יהיה אפשרי. השימוש בגסטרוג'יונוסטומיה קונבנציונלית כפעולת ניקוז אינו רצוי, שכן ככל שהכיב מרפא וההתכווצות הציקטרית של התריסריון, עלולה להתפתח חסימה מוחלטת שלו מתחת למפגש של צינור המרה. בתנאים אלה, התריסריון יכול להתנקז רק בדיעבד דרך הקיבה. במקרה זה, שיפרנו את פעולתו של L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomy - וקראנו לזה גסטרו-דואונוג'ינוסטומיה (1972). המהות של הניתוח היא שאנסטומוזיס מוחלת בין הלולאה הראשונית של הג'חנון, המועברת דרך החלון במזנטריה של המעי הגס הרוחבי, הקיבה הפילורית, הנורה והחלק האנכי של התריסריון. במקביל חוצים את הסוגר הפילורי, והחתך של התריסריון משתרע מתחת להיצרות שלו. אז המבצע הזה
אורז. 14. תכנית ניתוח ניקוז כיב נמוך בתריסריון.
א - הקו המקווקו מציין את קו החתך של דופן הקיבה והתריסריון;
b - תכנית של gastroduodenojejunoanastomosis.
משלב את התכונות של פילורופלסטיקה ואנסטומוזה במערכת העיכול (איור 14).
בין פעולות הניקוז, שבמהלכן הסוגר הפילורי אינו מצטלב, הנפוצות ביותר הן gastroduodenoanastomosis על פי Jabuleי ו-gastrojejuno-anastomosis.
א) אינדיקציות לפילורופלסטיקה לפי Heineke-Mikulich, Finney, Jabulei:
- מתוכנן: חסימה ציטרית של מחלקת הפלט; לאחר פילורוטומיה שבוצעה במהלך פעולות אחרות.
- פעולות חלופיות: גסטרואנטרוסטומיה, הרחבה.
ב) הכנה לפני הניתוח:
- מחקרים טרום ניתוחיים: רדיוגרפיה ניגודיות, אנדוסקופיה.
- הכנת המטופל: צינור אף.
ב) סיכונים ספציפיים, הסכמה מדעת של המטופל:
- עיכוב/האצה של ריקון הקיבה
- סטייה של קו התפר
- דימום
- פגיעה בלבלב
- פגיעה בדרכי המרה
ז) הַרדָמָה. הרדמה כללית (אינטובציה).
ה) עמדת מטופל. שוכב על הגב.
ה) גישה לניתוח פילורופלסטיקה. לפרוטומיה חציונית עליונה, אך תיתכן גם לפרוטומיה רוחבית או חתך בהיפוכונדריום הימני.
ו) שלבי פילורופלסטיקה:
- חיתוך לאורך
- דיסקציה של הקיר הקדמי
- קו תפר הושלם
- פילורופלסטיקה לפי פיני
- עקרון ג'בולי
ח) מאפיינים אנטומיים, סיכונים רציניים, טכניקות כירורגיות:
- פעולת Heineke-Mikulich בלתי אפשרית בנוכחות דופן סיבי, דלקתי, עמוק עמוק של המעי הדק.
- החתך של Heineke-Mikulich נעשה באמצע הדופן הקדמית של הקיבה, בעוד שבניתוחים של פיני וג'בולי, החתך נעקר לעקמומיות וללבלב הגדולים יותר.
- ניוד רחב של התריסריון (תמרון קוכר).
- בעת שימוש במהדק, בחר מהדקים בגודל 4.8 מ"מ.
- אזהרה: הימנע מ"אוזני כלב" עקב אנסטומוזה רחבה מדי.
ו) אמצעים לסיבוכים ספציפיים. אזהרה: היזהרו מהיצרות פפילרית ומפגיעה בצינור המרה. אם יש ספק, בצעו בדיקה מיידית של צינור המרה (צילום רנטגן, אנדוסקופיה).
ל) טיפול לאחר ניתוח לאחר פילורופלסטיקה:
- טיפול רפואי: הסר את צינור האף לאחר 2-3 ימים, תלוי בריפלוקס. בצע מעקב אנדוסקופיה תוך 3-6 שבועות.
- האכלה מחודשת: תזונה נוזלית מהיום הרביעי (תלוי במצב הכללי). אכילת מזון מוצק לאחר הצואה/פלטוס הראשון לאחר הניתוח.
- הפעלה: מיד.
- פיזיותרפיה: תרגילי נשימה.
- תקופת נכות: 1-3 שבועות.
ל) טכניקה אופרטיבית של פילורופלסטיקה:
- העיקרון של פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich
- חיתוך לאורך
- דיסקציה של הקיר הקדמי
- תפירה רוחבית עם תפרים נפרדים
- קו תפר הושלם
- פילורופלסטיקה לפי פיני
- עקרון ג'בולי
1. העיקרון של פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich. לאחר חתך אורך של הפילורוס וגיוס קוצ'ר של התריסריון, ניתן להרחיב את הפילורוס ללא מתח באמצעות תפר רוחבי.
2. חתך לאורך. בין מחזיקי התפרים נעשה חתך אורך של הדופן הקדמית, הנמשך באופן סימטרי לשני הכיוונים: אל הפילורוס והתריסריון.
3. דיסקציה של הקיר הקדמי. הקיר הקדמי מנותח לעובי המלא בין מחזיקי התפרים. הכיב או רקמת הצלקת נכרת. הלומן חייב להיות חופשי לחלוטין. התריסריון מגויס במלואו לפי קוצ'ר, מה שמאפשר להשוות את קצוות הפצע ללא מתח.
4. תפירה רוחבית עם תפרים נפרדים. לאחר ניוד מוחלט של התריסריון, החתך האורכי נתפר בתפרים בודדים רוחביים. יש להימנע ממתח יתר על תפרי הריטיינר כדי למנוע היווצרות של אוזני כלב.
5. קו תפר הושלם. השילוב הנכון של החתך והמתח של מחזיקי התפרים מאפשר ביצוע פילורופלסטיקה בהרחבה אלסטית חלקה וללא "אוזני כלב".
6. פילורופלסטיקה לפי פיני. פילורופלסטיקה לפי פיני מורכבת מניתוח אורכי של הפילורוס עם הכללת החלק המרוחק של הקיבה והחלק הפרוקסימלי של התריסריון בצורה של "ו" הפוך לתוך החתך. פיסטולה רחבה בין הקיבה והתריסריון נוצרת על ידי תפירה מתאימה של הדשים.
7. עקרון ג'בולי. העיקרון של ג'בולי הוא להדיר את שומר הסף. זוהי ניתוח גסטרודואודנוסטומי מצד לצד. ניתן לבצע באמצעות תפר דו-שורה או חד-שורה, אם מצב דפנות האיברים מאפשר זאת. שומר הסף נותר ללא נגיעה.
8. שיעור וידאו של פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich .
- חזור לכותרת הסעיף "
המונח "פילורופלסטיקה" מתייחס לסוג של התערבות כירורגית, במהלכה מתבצעת הרחבת החור הממוקם בין הקיבה לתריסריון. זה הכרחי על מנת להבטיח מעבר תקין של מזון מעובד למעי הדק. נכון להיום, קיימות מספר טכניקות לביצוע הפעולה. פיני פילורופלסטיקה נחשבת לשיטה הטובה ביותר.
אינדיקציות
במהלך ההתערבות הכירורגית, שלמות מערכת העיכול אינה מופרת. המשימה של הרופאים היא רק להרחיב את האזור המצומצם מבחינה פתולוגית, המתרחשת עקב השפעתם של סוגים שונים של גורמים מעוררים. פילורופלסטיקה לפי פיני אינה קשה. בנוסף, הסיכון לפתח השלכות שליליות הוא מינימלי. בשל כך, הרופאים עשויים לכלול ניתוח במשטר הטיפול שלהם עבור מספר רב של חולים.
האינדיקציות העיקריות לפילורופלסטיקה על פי פיני:
- בפרט, מחלקת הפילורי. ככלל, פתולוגיה זו מתרחשת בחולים קשישים.
- היצרות של אופי ציטרי וכיבית אצל ילדים צעירים.
- כִּיב. פילורופלסטיקה לפי פיני מבוצעת גם בנוכחות סיבוכים בצורת דימום רב וניקבים.
- היצרות פילורית מולדת אצל תינוקות.
בנוסף, הניתוח מיועד לאנשים הסובלים ממחלות נלוות הדורשות כריתת ואגוטומיה. מונח זה מתייחס לנתיחה כירורגית של ענפי עצב הוואגוס או כל תא המטען שלו, ולאחר מכן יורדת הפרשת חומצה הידרוכלורית.
הַדְרָכָה
פילורופלסטיקה לפי פיני היא ניתוח הדורש הכנה מוקדמת. ראשית, על המטופל לבצע בדיקת דם ושתן וכן לעבור בדיקת רנטגן. בהתבסס על תוצאות האבחון, הרופא מחליט על התאמת ההתערבות הכירורגית.
מיד לפני הניתוח חל איסור מוחלט על המטופל לאכול ולשתות מים. משך תקופת הצום צריך להיות לפחות 10 שעות. שלב חובה בהכנה הוא הגדרת חוקן ניקוי. אם המטופל סובל מבחילות ו/או הקאות, ריקון הקיבה מתבצע באמצעות צינור מיוחד.
טֶכנִיקָה
הניתוח מתבצע אך ורק בהרדמה כללית. החולה מוכנס למצב שינה, בו התחושות הכואבות נחסמות לחלוטין. לאחר מכן, הניתוח מתחיל. טכניקת פיני פילורופלסטיקה אינה קשה במיוחד למנתחים.
הפעולה מתבצעת לפי האלגוריתם הבא:
- על מנת לספק גישה לפילורוס, הרופא מבצע חתך בבטן העליונה. בשנים האחרונות, לעתים קרובות יותר ויותר, הניתוח מתבצע באמצעות מכשירים לפרוסקופיים, המייתרים את הצורך לחתוך את הדופן הקדמית של הצפק.
- הרופא מבצע תפרים באורך 4-6 ס"מ המחברים את הקיבה והתריסריון לאורך הקימור הגדול יותר. במקרה זה, שומר הסף צריך להיות בחלק העליון.
- המנתח פותח את לומן התריסריון והקיבה. החתך צריך להיות מעוקל.
- על מנת לתפור את דפנות האנסטומוזה, הרופא מורח תפר רציף. הוא מכסה את כל שכבות הקיבה והתריסריון.
- המשימה הבאה של המנתח היא למנוע מתח בתפרים. לשם כך הוא מגייס את התריסריון לפי שיטת קוצ'ר. המהות של השיטה טמונה בשחרור החלק היורד של הגוף ובתפירה שלאחר מכן של הקצה הפנימי שלו עם עיקול גדול של החלק הפילורי של הקיבה.
- המנתח יוצר אנסטומוזה. במילים אחרות, זה חיבור של רקמות.
- לאחר פילורופלסטיקה לפי פיני, הרופא משחזר את שלמות רקמת השריר. סוגריים או תפרים מוחלים על העור באתר החתך.
משך הניתוח הוא בממוצע 1-2 שעות.
תקופת החלמה
השעות הראשונות לאחר הניתוח, המטופל נמצא במעקב מתמיד. אחיות עוקבות באופן קבוע אחר לחץ הדם, טמפרטורת הגוף, קצב הנשימה וקצב הלב.
ב-1-2 הימים הראשונים מזריקים תמיסות תזונתיות תוך ורידי לגוף המטופל. לאחר הניתוח מותר לשתות רק מעט מים (עד 0.5 ליטר). מהיום השני, הגבלה זו מוסרת. החולה מועבר לתזונה רפואית. הדיאטה כוללת ארוחות תכופות, אך המנות צריכות להיות קטנות מאוד. הרחבת התזונה היא הדרגתית.
מהיום השני מותר גם לעשות הליכות קצרות ולעשות תרגילי נשימה. בכל פעם עצימות הפעילות הגופנית צריכה להיות גדולה יותר. חריג הוא מצבים בהם המטופל מרגיש לא מספק או חווה כאבים עזים.
התפרים מוסרים 8-10 ימים לאחר ניתוח הקיבה פיני. החולה משוחרר אם מצבו מוערך כמספק, ותוצאות בדיקות המעבדה אינן מעוררות דאגה.
סיבוכים אפשריים
לא נשללת האפשרות של השלכות לא רצויות. אבל חשוב לדעת שהם מופיעים רק במקרים בודדים. בין הסיבוכים:
- דַלֶקֶת הַצֶפֶק;
- דלקת הלבלב;
- דימום פנימי;
- הפרה של תהליך הפינוי של מזון מעוכל חלקית מהקיבה;
- שלשול בעל אופי כרוני;
- הפרה של שלמות המעי;
- היווצרות בקע באזור החתך.
הסיכון לסיבוכים עולה עם התייבשות, עישון, תזונה לא מאוזנת, השמנת יתר. גורמים מעוררים הם גם מחלות בדרכי הנשימה, זקנה, הפרעות בקרישת דם ומחלות לב.
סוף כל סוף
במהלך הפיני פילורופלסטיקה, המנתח מרחיב את האזור המצומצם מבחינה פתולוגית בין הקיבה והתריסריון. נכון לעכשיו, שיטה זו נחשבת אופטימלית לפתרון בעיה זו. בנוסף, היא אינה קשורה לסיכון גבוה לסיבוכים לאחר הניתוח. הקריטריונים להתערבות מוצלחת הם מצבו המשביע רצון של המטופל, תוצאות בדיקות טובות והחזרת פינוי תקין של מזון מעוכל חלקית.
כהתערבויות כירורגיות עצמאיות, טכניקות ניקוז אינן משמשות, אך כתוספת לוואגוטומיה, חיסול הקיבה הפרוקסימלית, הן שימושיות. מתי להתקין ניקוז, הרופא מחליט. זה מבוצע לעתים קרובות אם מאובחנים כיב תריסריון או פילורוס, הפרה של העצבים של הקיבה, שהתרחשה לאחר היצרות ציקטרית וכיבית של התריסריון 12.
איזו אפשרות עדיפה?
ישנם יותר משני תריסר סוגים של פעולות ניקוז, המחולקות לשיטות כאלה: עם ובלי הצטלבות של השריר הפילורי. הסוג הראשון כולל פילורופלסטיקה על הקיבה לפי הייניק-מיקוליץ' ולפי פיני. המטרה היא שחזור של שומר הסף על מנת להרחיב את התעלה שלו. מנקודת מבט כירורגית, התערבויות אלו פשוטות למדי ואינן מובילות לסיבוכים רציניים ולסיכון גבוה לתחלואה ולאחר מכן למוות. כמו כן, המנתחים משתמשים הן בגישה המסורתית לניתוח והן בגישה לפרוסקופית. זה האחרון מפחית משמעותית את הטראומה ומקצר את תקופת השיקום של המטופל.
הסוג השני כולל gastroduodenoanastamosis, שבהשוואה לפילורופלסטיקה, יש כמה חסרונות:
- לא תמיד מספק ניקוז יעיל של הקיבה.
- זה נעשה הרבה יותר קשה.
- אינו מבטיח את שלמות הקיבה.
- מפר את הערבוב הפיזיולוגי של הפרשות הלבלב והמרה עם מסת המזון.
- זה לא מאפשר לקבוע במדויק את מקום הדימום וליישם במהירות עצירה מקומית של דם בחולים עם כיב מדמם.
- המומחה אינו יכול לנתח את מצב הקרום הרירי של מערכת העיכול הקדמית וכיבים.
בעת ביצוע ההתערבות, חשוב לא לגעת בהיווצרות הכיב עצמו. מלכתחילה מתבצעת בדיקה ראשונית של איברי חלל הבטן ונקבע מקום הדימום. זה מסומן עבור היצרות cicatricial על רקע של כיב פילורי. הסוגר הפילורי נחצה בכיוון האורך. דופן התריסריון והקיבה מושפעת. לאחר מכן, התריסריון נתפר עם מחזיק עם פילoroduodenotomy נרחבת נוספת. יש להשתמש בקשירת התפר, ללכוד את הרירית במרחק של חצי סנטימטר עד 2 מהאולקוס, על מנת להימנע מחיתוך בקצוותיה. לאחר מכן, חתך הפילורוטומי נסגר, במצב אורך, והחתך נתפר בתפר חד-שורה.
יש לזכור כי קיים סיכון של פגיעה בצינור המפרק עבור מרה, אז אתה לא צריך להבהב עמוק מאוד.
פילורופלסטיקה לפי פיני
לעתים קרובות יותר שיטה זו משמשת כאשר הסוג הקודם של פילופלסטיקה אינו יכול להבטיח את ניקוז הקיבה. החתך נעשה רחב יותר מאשר בשיטה הקודמת, מורחים תפרים סרואיים-שריריים, מבצעים חתך קשתי ונוצר אנסטומוזה. התריסריון מקובע לפי קוצ'ר, לאחר מכן מנתחים את קטע הפילורוס של הקיבה והחלק הראשוני של התריסריון בחתך רציף באורך של עד 6 ס"מ. העיקול הגדול יותר של החלק הפילורי של האפיגסטריום מחובר עם תפרים קטועים לגבול הפנימי של החלק הראשוני של המעי הדק. יתר על כן, הקליפה העליונה של הקיבה והמעיים מחולקת על ידי קטע ללא הפרעה. על השפה הדיסטלית של האנסטומוזה, מורחים תפר בלתי פוסק עם חומר חופף למניעת דימום.
ההתערבות משולבת מטבעה.
הליך זה כולל קיבוע התריסריון לפי קוצ'ר וביצוע אנסטומוזיס גסטרודואודנל בקוטר של לפחות 2.5 ס"מ מצד לצד. על מנת להביא את החלק הרחוק של הקיבה בכפיפה גדולה אל קרום התריסריון, הוא משוחרר מהצטברות. בזהירות, ללא חתך של הסוגר, הקרום הקדמי של האפיגסטריום והמעי מנותח עם זוג חתכים. לאחר מכן, נקבעים שני תפרים אנטי-המורגיים פנימיים עם חוט רציף. לאחר חתך בתריסריון ובקיבה, נוצרת פיסטולה צידית של גסטרו-תריסריון באמצעות חתכים אורכיים (ללא חציית הפילורוס).
פילורופלסטיקה היא ניתוח שמטרתו להרחיב את הפתח המצומצם מבחינה פתולוגית בין התריסריון לקיבה, שמטרתו להבטיח מעבר תקין של מזון מעוכל חלקית (מה שנקרא chyme) מהקיבה למעי הדק.
פילורופלסטיקה - יחד עם גסטרוג'יונוסטומיה וגסטרודואונוסטומיה - היא קבוצה נפרדת של פעולות ניקוז שנועדו להבטיח פינוי ללא בעיות של התוכן הנוזלי למחצה של הקיבה ומעברה לאחר מכן דרך התריסריון.
תיאור
ההתערבות הכירורגית, הנקראת פילורופלסטיקה, נועדה למימוש משימה אחת: להרחיב את תעלת הפילורוס (התקן המסתם המפריד בין איבר העיכול הראשי לתריסריון) באמצעות שחזור חלקי שלו.
פילורופלסטיקה לא מפרה בשום אופן את שלמות מערכת העיכול. הוא מבטל רק חלקית את השלב האנטרלי של הפרשת חומצת קיבה ומפחית את האפשרות של כיבים שוליים, שיכולים להיגרם על ידי גסטרוג'ינוסטומיה, פעולה כירורגית שבה הג'חנון מחובר לפתח שנעשה בקיבה.
פילורופלסטיקה שייכת לקטגוריה של התערבויות כירורגיות שאינן מורכבות במיוחד מבחינה טכנית, כך שלאחריהן, ככלל, אין סיבוכים רציניים, ושיעור התמותה נמוך למדי.
אינדיקציות
הבסיס לביצוע פילורופלסטיקה הוא נוכחות של:
- פילורוס או תריסריון, דימום מסובך (ניקוב) ודימום רב.
- היצרות של החלק הפילורי של הקיבה, מתרחשת לרוב בחולים קשישים. פילורופלסטיקה מיועדת גם למטופלים הסובלים ממחלות נלוות קשות הדורשות וגוטומיה, ניתוח המורכב בנתיחה של גזע עצב הוואגוס או אחד מענפיו על מנת להפחית את ייצור חומצת הידרוכלורית בקיבה.
- היצרות פילורית מולדת אצל תינוקות.
- כיב כיב בתריסריון כיב.
סיבוכים
סיבוכים לאחר פילורופלסטיקה הם נדירים למדי, אך האפשרות של התרחשותם אינה נכללת. ניתן להציג אותם:
- עקב כשל בתפרים.
- לאחר הניתוח, הנובע לאחר הבהוב של הכלי, ממוקם בתחתית הכיב, חודר (כלומר, מאכל את דפנות הקיבה וחודר לאיברים שכנים) לתוך הלבלב.
- דימום לתוך לומן מערכת העיכול מקו התפרים הניתוחיים.
- הפרעות בפינוי כימי מהקיבה כתוצאה משינויים תפקודיים (לדוגמה, הידרדרות בגוון הקיבה או בתנועתיות שלה, הנצפים לעיתים קרובות במקרים של שילוב של היצרות עם דימום) או גורמים מכניים (פגמים טכניים ב pyloroplasty או anastomosis - תהליך דלקתי באזור של חיבור מלאכותי של כלי איברים במערכת העיכול).
- דימום לתוך חלל הבטן (מתרחש לרוב עקב פגיעה בטחול או בכלי הדם המלווים את עצבי הוואגוס).
- נזק למעיים.
- שלשול כרוני.
- התרחשות באתר של חתך כירורגי.
כגורמים המגבירים את הסבירות לסיבוכים, הרופאים קוראים:
- התמכרות לעישון;
- גיל מבוגר;
- נוכחות של פתולוגיות נשימתיות או לבביות;
- בעיות עם קרישת דם;
- תת תזונה כרונית;
- ניתוח בטן אחרון;
- נוכחות של השמנת יתר.
הדרך היחידה להימנע מהסיבוכים לעיל היא שמירה קפדנית על כל הניואנסים של טכניקה כירורגית, כמו גם ניהול מוכשר של מטופלים בכל שלבי הטיפול.
סוגים
כיום פותחו טכניקות יעילות רבות לביצוע פילורופלסטיקה, עם מספר רב של שינויים. שיטות פיני והיינקה-מיקוליץ' הן המבוקשות ביותר.
פעולות לפי השיטות של ז'בולי (במקורות מסוימים נמצא האיות "ז'אבולה") ופרד-רמשטדט מבוצעות בתדירות נמוכה בהרבה.
הדרישה העיקרית להתערבויות כירורגיות מסוג זה היא לספק רוחב של ארבעה או חמישה סנטימטרים של תעלת הפילורדואדנל.
דרישה זו נובעת מכך שפיה של האנסטומוזה שנוצרה - עקב תהליך ההצטלקות הטבעית - מתחיל להצטמצם בהדרגה עם הזמן.
לפי פיני
פילורופלסטיקה על פי פיני היא הטכניקה האופטימלית לניקוז הקיבה של פעולה כירורגית, שביצועה מצוין בעיקר בנוכחות היצרות כיבית-כיבית של יציאת הקיבה.
גרסה זו של פילורופלסטיקה דורשת יציאה רחבה יותר מהקיבה מאשר הניתוח המבוצע על פי שיטת הייניק-מיקוליץ'.
- ראשית, מורחים תפרים שריריים-שרירים, המחברים את התריסריון והקיבה לאורך הקימור הגדול יותר במשך ארבעה עד שישה סנטימטרים (כך שהפילורוס נמצא בחלק העליון).
- לומן הקיבה והתריסריון נפתח בחתך קשתי העובר דרך הפילורוס.
- תפר מתמשך catgut מוחל דרך כל שכבות התריסריון והקיבה, שנועד לתפור את דפנות האנסטומוזה (קודם כל, הקיר האחורי נתפר, ואז הקדמי).
- על מנת למנוע מתח תפרים מגייסים את התריסריון לפי קוצ'ר: חלקו היורד משתחרר על ידי פתיחת הצפק הפריאטלי מהקצה הימני של המעי. בעזרת תפרים שריריים קטעים, הקימור הגדול יותר של החלק הפילורי של הקיבה נתפר לקצה הפנימי של התריסריון.
- לאחר פתיחת הקיר הקדמי של הקיבה והתריסריון על ידי ביצוע חתך קשתי מתמשך, נוצרת אנסטומוזה.
לדברי הייניק-מיקוליץ'
פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich מורכבת ביישום פתח אורך של דפנות התריסריון והקיבה ותפירת קצוות החתך, אך בכיוון הרוחבי.
- לאחר שציינו את מיקום הפילורוס (בעזרת הווריד הפילורוס ושימוש בו כמדריך), הם מתחילים לתפור תפרים על התריסריון משני צידי חצי העיגול הקדמי של הפילורוס, תוך קשירת הווריד הפילורוס בו זמנית.
- לאחר מכן, לאחר ביצוע חתך אורך של שישה סנטימטרים העובר דרך החור המחורר, נפתח הקיר הקדמי של תעלת הפילורוס, תוך שמירה על אותו מרחק משני צידי הפילורוס.
- לאחר ביצוע שני חתכים חצי סגלגלים, מסירים את התסנין הכיבי.
- על ידי משיכת מחזיקי התפרים, החתך האורכי של הקירות הקדמיים של הקיבה והתריסריון מועבר לחתך רוחבי.
- כדי לסגור את החתך, תחילה מבצעים תפר מתמשך עם חוט נספג בחתול, לוכד את כל שכבות הקרום הרירי.
- על גביו נעשית שורה שנייה של תפרים קטועים סרואיים-שריריים ללא מתח משמעותי של הרקמות התפורות. טכניקה זו מאפשרת לך למנוע היצרות של אנסטומוזה.
ג'אד-הורסלי
פילורופלסטיקה על פי Judd-Horsley מיועדת לחולים עם כיב מדמם הממוקם על הקיר הקדמי של התריסריון.
במהלך ההתערבות הכירורגית נכרתים דפנות הכיב באופן מעוין, ולאחר מכן מקשרים את הקצוות של פצע הפילורדואודנוטומיה שנוצר (בדומה לאופן שבו עושים זאת בעת ביצוע פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich).
ג'בולי
מהי ואגוטומיה עם פילורופלסטיקה?
הם קוראים לניתוח כירורגי לנתח את הגזע הראשי או אחד מענפי עצב הוואגוס, שבטיפול בכיבים בתריסריון ובכיבי קיבה משולבים בביצוע פעולות ניקוז בקיבה.
קיימות יותר מעשרים אפשרויות לפעולות ניקוז, המחולקות בבירור לשתי קטגוריות שונות מהותית: הראשונה שבהן כוללת התערבויות כירורגיות הדורשות הצטלבות של השריר הפילורי, השנייה - פעולות המבוצעות ללא צומתו.
הקטגוריה הראשונה כוללת פעולות ניקוז, המיוצגות על ידי: פילורופלסטיקה פיני (יחד עם השינויים שלה), ניתוחי פילורופלסטיקה של Heineke-Mikulich, וכן מספר התערבויות פלסטיות באזור ה- pyloroduodenal.
כיצד מתבצע הפעולה?
הליך פילורופלסטיקה כרוך בנתיחה של הפילורוס, תחילה אנכית, ולאחר מכן בזווית ישרה ביחס לחתך שנעשה. מניפולציות אלו מסייעות להרפיית סוגר השריר וליצירת פתח מוגדל המזרז ומקל על תהליך ריקון הקיבה.
פילורופלסטיקה משולבת לרוב עם ואגוטומיה, הליך כירורגי הדורש חיתוך של עצבי הוואגוס, הממריצים את ייצור חומצת הידרוכלורית ואת תפקוד הקיבה.
הַדְרָכָה
- לפני ביצוע פילורופלסטיקה, על המטופל לעבור בדיקת רנטגן, וכן לעבור בדיקת שתן ודם.
- ערב הניתוח חל איסור על החולה לשתות ולקחת כל מזון.
- מושם מטופל מאושפז, המיועד לניקוי מעיים יעיל.
- אם קיים, קיבת המטופל מתרוקנת עם צינור שאיבה.
הַרדָמָה
פעולת פילורופלסטיקה מתבצעת בהרדמה כללית, הטבילה של המטופל במצב שינה, כמו גם חסימת כאב לחלוטין.
לאחר יציאתו מההרדמה, המטופל יחוש כאב, לשיכוך הכאבים ייקבעו משככי כאבים.
תיאור מהלך הפעולה
- ממש בתחילת הניתוח נעשה חתך בבטן העליונה, המאפשר גישה לפילורוס. בתנאים של מרפאות מודרניות המצוידות בציוד מתאים, הלפרוסקופיה משמשת יותר ויותר לביצוע פילורופלסטיקה, טכניקה כירורגית זעיר פולשנית שאינה מצריכה חתך בדופן הבטן הקדמית.
- במהלך הניתוח, המנתח יצור את האנסטומוזה הפילורית באופן שיבטיח פתיחה רחבה יותר של הסוגר הזה.
- לאחר שחזור הפילורוס, שלמות שרירי דופן הבטן משוחזרת.
- העור מהודק עם סיכות או סגור עם תפרים.
כמה זמן זה לוקח?
משך הזמן הממוצע של הליך פילורופלסטיקה נע בין שעה לשעתיים.
תקופה שלאחר הניתוח
מיד לאחר פילורופלסטיקה, החולה שוהה בחדר ההשכמה למשך מספר שעות, בהם צוות רפואי שעבר הכשרה מיוחדת עוקב אחר הדופק, קצב הנשימה, לחץ הדם וטמפרטורת הגוף שלו.
הנשימה של המנותח לאחר הרדמה ובשל כאבים באזור החתך הניתוחי לרוב חלשה מהרגיל. במידת הצורך נותנים לו חומר הרדמה.
מצב השטח המנותח מפוקח בקפידה. הבסיס לאזעקה הוא התרחשות של נפיחות, אדמומיות או סימני נשימה.
תוך 24-48 שעות - עד לקביעת דיאטה קלה מיוחדת וחידוש פעולת המעיים - מוזרקות תמיסות תוך ורידי לגופו של המנותח.
כללים בסיסיים לניהול מטופל מבוגר
- במהלך היום הראשון לאחר פילורופלסטיקה, המטופל רשאי לשתות עד 500 מ"ל מי שתייה. החל מהיום השני, ההגבלה על צריכת הנוזלים מוסרת.
- מאותו רגע מועבר המטופל לתזונה מיוחדת (טבלה תזונתית מס' 0), המאפשרת צריכה תכופה של מנות קטנות של מזון. התזונה של הימים הראשונים מורחבת בהדרגה: ביום 6-7, הארוחות הופכות לשש פעמים ביום, המטופל מועבר לטבלה התזונתית מס' 1א (למעט מנות שהוכנו עם חלב מלא).
- מיד לאחר החלמה מההרדמה, מומלץ למטופל להזיז את הגפיים התחתונות (התנועות יכולות להיות אקטיביות ופסיביות כאחד). למחרת לאחר הניתוח, המטופל יכול לעשות תרגילי נשימה, בשילוב עם כמה אלמנטים של תרגילי פיזיותרפיה.
- חולים שאין להם התוויות נגד (המיוצגות על ידי מצב כללי חמור של המטופל, ניקוז חלל הבטן או איום של דימום חוזר מפצע הניתוח) רשאים לקום מהמיטה ולצאת לטיולים קצרים בשני או בשלישי. יום התקופה שלאחר הניתוח. בכל יום מומלץ להגדיל בהדרגה את משך ההליכות.
- תפרים מוסרים שמונה עד עשרה ימים לאחר פילורופלסטיקה. בשחרור המטופלים נלקחים בחשבון מצב כללי משביע רצון ותוצאות בדיקות מעבדה המעידות על היעדר אנמיה.
תינוקות
טיפול בימים הראשונים
בימים הראשונים לאחר פילורופלסטיקה, המטופל רושם:
- טיפול עירוי שמטרתו להעלים אנמיה ולהחזיר את נפח הדם במחזור הדם.
- טיפול נגד אולקוס.
- אנטיביוטיקה רחבת טווח המסייעת במניעת התפתחות של סיבוכים זיהומיים.
- פרוקינטיקה (תרופות הממריצות את התנועתיות של איברי מערכת העיכול).
- נוגדי קרישה (תרופות המפחיתות את פעילות מערכת קרישת הדם ומונעות היווצרות קרישי דם)), עוזרות לחולים עם סבירות גבוהה לסיבוכים תרומבואמבוליים לאחר הניתוח.
- ביצוע חוזר, שנועד לשחרר את המעי הגס מיציאת הדם.