טיפול ביולוגי מהונדס גנטית - מוות, תרופות: adalimumab, infliximab, rituximab, golimumab, belimumab. כתב העת המדעי המדעי של סטודנטים בינלאומיים טיפול ביולוגי מהונדס גנטית

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית בתרופות מהדור החדש מסייע בשיפור מצבם של אנשים חולים ומניעת נכותם המוקדמת. בהיעדר טיפול בזמן, נכות יכולה להתרחש כבר 5 שנים לאחר הופעת הסימנים הראשונים לפתולוגיה. מחלה כרונית גורמת להרס של סחוס מפרקי ועצם. הוא מלווה בהפרעות אוטואימוניות ומוביל להתפתחות תהליכים דלקתיים מערכתיים. דלקת מפרקים שגרונית לא רק פוגעת משמעותית באיכות החיים של אנשים, אלא גם מקצרת את חייהם.

טיפול בסיסי בדלקת מפרקים שגרונית

הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מתבצע בעזרת תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות (DMARDs). הם המרכיב העיקרי של טיפול תרופתי במחלה והם נרשמים לכל חולה בהיעדר התוויות נגד. DMARDs עוזרים לעצור במהירות את הסימפטומים של דלקת מפרקים שגרונית פעילה, בנוסף, לעצור את התהליכים ההרסניים ברקמות המפרקיות והפרי-פרקיות.

תרופות בסיסיות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית נרשמות לעתים קרובות בשלב המוקדם שלה, כאשר יש תקופה לפני ביטוי של תסמינים חיים ("חלון טיפולי"). הם מומלצים עוד לפני בירור האבחנה. טיפול בסיסי יעזור למנוע את התרחשותם של עיוותים חמורים במפרקים, פתולוגיות קרדיווסקולריות ושברים אוסטאופורוטיים.

תרופות בסיסיות שייכות למדכאי חיסון. דיכוי חיסון רפואי (דיכוי חיסון) הוא עמוד התווך של הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. כדי להשיג שיפור משמעותי במצבו של חולה עם דלקת פרקים ולהאט את התקדמות התהליכים הפתולוגיים, יש להבדיל טיפול מדכא חיסוני, ארוך טווח ומתמשך.

תרופת הבסיס Methotrexate

Methotrexate הוא הטיפול בסטנדרט הזהב לדלקת מפרקים שגרונית. תרופה שמטרתה לעכב ועיכוב תהליכי החלוקה והצמיחה הפתולוגית של רקמות חיבור (ציטוסטטיות) שייכת לקבוצת האנטי-מטבוליטים, אנטגוניסטים של חומצה פולית. הוא מעכב חלוקת תאים, מעכב את הסינתזה והתפקוד של תיקון DNA, בנוסף, משפיע במידה פחותה על ייצור ה-RNA והחלבון.

ל- Methotrexate יש השפעה מדכאת חיסונית בולטת אפילו במינונים נמוכים יחסית. כ-70% מהחולים עם דלקת מפרקים שגרונית המשתמשים במתוטרקסט חווים בסופו של דבר הפוגה יציבה של המחלה.

התרופה נסבלת היטב על ידי חולים. לעתים רחוקות הם מתלוננים על ביטויים שליליים. חמישית מהמטופלים חווים פריחות בעור, צואה מעורפלת, קשיי שתן ו"עור אווז". בעת רישום מתוטרקסט מתבצע ניטור קליני ומעבדתי המאפשר לזהות בשלב מוקדם תקלות בעבודת הכליות, הכבד ובמערכת ההמטופואטית. אם מתגלים שינויים שליליים, המינון מותאם.

Methotrexate נלקח דרך הפה מדי שבוע בבת אחת או ב-3-4 מנות עם מרווח של 12 שעות. אם המטופל מתלונן על בעיות עיכול, ניתן לתת את תרופת הבסיס תוך ורידי או תוך שריר. כל 2-4 שבועות, המינון גדל, ומשיג את התוצאה הקלינית הרצויה. לאחר 1-1.5 חודשים, המטופל מרגיש שיפור משמעותי ברווחה.

ביום בו המטופל נוטל מתוטרקסט אסור להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

תרופת טיפול בסיסית Leflunomide (ערבה)

ערבה פותחה במיוחד לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. זה מעכב את ייצור האנזים dehydroorotate dehydrogenase, המעורב בסינתזה של uridine monophosphate. עיכוב ייצור נוקלאוטידים של פירמידין מוביל לשינוי בתגובה האוטואימונית. מונע התפתחות של דלקת מפרקים שגרונית, Leflunomide אינו משפיע על פגוציטוזיס אנושי. זה יעיל בשלבים המוקדמים והמאוחרים של המחלה. ההשפעה האנטי דלקתית מתפתחת לאחר 30 יום מהשימוש בו. בממוצע, הקלה ברווחתו של המטופל מתרחשת בשבוע ה-9 לטיפול.

לאחר 6 חודשי טיפול, יש ירידה בקצב ההתקדמות של דלקת מפרקים שגרונית. מספר השחיקות החדשות במפרקי כפות הרגליים והידיים פוחת משמעותית. נפיחות של המפרקים והכאב שלהם הופכים פחות בולטים. התוצאה שהושגה נשמרת לאורך זמן. מחקרים אישרו את היעילות הגבוהה של התרופה 3 שנים לאחר תחילת השימוש בה.

תוצאה חיובית מטיפול עם Leflunomide מצוינת ב-94% מהמקרים. ערבה מדגימה יעילות גבוהה יותר בהשוואה לטיפול "סטנדרט הזהב" - Methotrexate. תוצאה דומה מתפתחת רק לאחר שנה של שימוש ב- Methotrexate.

ערבה נקבעת על פי התוכנית הסטנדרטית. במהלך 3 הימים הראשונים, המינון המרבי מוחל, ואז כמות התרופה מופחתת. אם קיימת אפשרות של אי סבילות לתרופה, המינון הראשוני מופחת. Leflunomide נתפס על ידי חולים טוב יותר מאשר Methotrexate.

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם זהב

טיפול בסיסי בפתולוגיה יכול להתבצע עם מלחי זהב. אורותרפיה נותנת תוצאות טובות בשלב הראשוני של התפתחות המחלה. זה מוצג לאנשים שהפתולוגיה שלהם מתפתחת במהירות. תכשירי זהב נרשמים לאנשים הסובלים מכאבי תופת מפרקים ומשעות רבות של נוקשות בוקר. הם יעזרו במקרים בהם תרופות אחרות נגד כאבים אינן מעניקות את האפקט הרצוי.

אורותרפיה מומלצת לדלקת מפרקים שגרונית סרו-חיובית. בחולים כאלה מואטים באופן משמעותי תהליכי ההרס ברקמת הסחוס. היווצרות של ציסטות עצם ושחיקות מושעה. מלחי זהב משפרים מינרליזציה של העצם. ידועים מקרים של היעלמות של שחיקות עצם בתוך עצמות המפרקים הפגועים של הרגליים והידיים.

אורותרפיה עוזרת לרפא דלקת מפרקים שגרונית נעורים. היא מאפשרת להקל על מצבם של אנשים שאובחנו עם סיבוכים חמורים של דלקת מפרקים שגרונית - תסמונת פלטי או תסמונת סיוגרן. במקרה האחרון, מלחי זהב יעזרו להתמודד רק עם תסמיני המחלה.

מלחי זהב יכולים לשמש למחלות נלוות, כולל זיהומיות ואונקולוגיות. יש להם בנוסף אפקט אנטיבקטריאלי ואנטי פטרייתי. התוצאה הצפויה מורגשת לאחר 2-3 חודשים. אם שישה חודשים לאחר תחילת נטילת מלחי זהב אין שינויים חיוביים, יש להפסיק את הטיפול בשל אי הולם שלו.

ההשפעה הטיפולית הגדולה ביותר מושגת כאשר משתמשים בכמות התרופות המכילות פחות מ-1 גרם זהב בסך הכל. לאחר הגעה לגבול זה, הטיפול נחשב כלא יעיל. אם מאוחר יותר תתפרץ שוב דלקת מפרקים שגרונית, אורותרפיה לא תעזור למטופל.

תגובות שליליות של אורותרפיה

שיפור בולט במצבם של מפרקים חולים מלווה לעתים קרובות בביטוי של תגובות שליליות. חולים מוצאים פריחה בצורה של כתמים ורודים ושלפוחיות קטנות, מגרדות בעוצמה. תסמינים של תגובות עור בולטים יותר תחת קרני השמש. העור עשוי לקבל גוון ברונזה. לפעמים מלוחים של זהב מופקדים ויוצרים כתמים סגולים על העור. תגובות דרמטולוגיות המתרחשות עם אורותרפיה נחשבות לעתים קרובות בטעות לאקזמה. עם שימוש ממושך במלחי זהב, עלול להתרחש נמק של אזורי עור.

בדלקת מפרקים שגרונית, תכשירי זהב יכולים לעורר נפרופתיה. על מנת למנוע סיבוכים במהלך אורותרפיה, מתבצע מעקב אחר פרמטרי השתן של המטופל. על רקע הטיפול במלחי זהב, הריריות עלולות להיות דלקתיות.

גלוקוקורטיקוסטרואידים, NSAIDs וסולפנאמידים

גלוקוקורטיקוסטרואידים משמשים כמדכאים חיסוניים בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. יש להם גם אפקט אנטי דלקתי, שיכול להתפתח תוך 2-3 שעות לאחר ההזרקה התוך מפרקית. עם טיפול ארוך טווח במינונים נמוכים של גלוקוקורטיקוסטרואידים, נצפה עיכוב של תהליך השחיקה בעצמות, ניידות המפרק משתפרת.

בחולים בשלב מוקדם של המחלה ועם ביטויים פרה-קליניים של פתולוגיה, נמצא אי ספיקה תפקודית של ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה. לכן, טיפול הורמונלי במינונים נמוכים של תרופות הוא תחליף, שמטרתו לתקן את הפעילות של איברי המערכת האנדוקרינית.

מחלה ראומטית מטופלת:

• פרדניזולון;
• טריאמצינולול;
• דקסמתזון;
• מתילפרדניזולון;
• Betamethasone.

תכשירים הורמונליים משמשים באופן מערכתי (דרך הפה) או מקומי (זריקות תוך מפרקיות). בשל ההשפעה השלילית על הגוף, הם משמשים לזמן קצר במצבים קשים של חולים.

תרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית משמשת כמצב חירום לכאבים עזים. הדור החדש של NSAIDs גורם להרבה פחות תופעות לוואי. פעולתם נובעת מחסימה סלקטיבית של איזופורמה אחת בלבד של האנזים cyclooxygenase (COX-2), השולטת בייצור מתווכי כאב - פרוסטגלנדינים. NSAIDs סלקטיביים נסבלים בקלות על ידי חולים ולעיתים נדירות גורמים למחלות של מערכת העיכול.

רשימת ה-NSAIDs מהדור החדש מכילה 2 סוגי תרופות - בעיקר סלקטיביות וסלקטיביות מאוד. בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, לרוב הסוג הראשון מועדף (Nimesulide, Movalis). עם כאב חמור, ריכוז COX-1 עולה פי 4. לכן, כדי להשיג אפקט משכך כאבים, עדיף להשתמש ב-NSAIDs החוסמים גם את האיזופורמים COX-1 וגם COX-2.

הטיפול הבסיסי כולל גם את Sulfasalazine, תרופה מקבוצת הסולפנאמידים. זה יעיל כמו DMARDs אחרים כאשר ניתן לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם קצב התקדמות איטי. סולפונאמידים נסבלים היטב ואינם גורמים לסיבוכים חמורים. הטיפול מתחיל במינון מינימלי, ומגדיל אותו בהדרגה במהלך חודש. התוצאה הצפויה מופיעה לאחר 6-10 שבועות.

טיפול בפתולוגיה עם תכשירים ביולוגיים

בשנים האחרונות נעשה יותר ויותר שימוש בתרופות ביולוגיות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. הם ניתנים למטופלים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית חמורה עם פרוגנוזה גרועה והתקדמות קבועה (יותר מחמישה מפרקים מעוותים ודלקתיים).

תרופות ביולוגיות שונות מתרופות בסיסיות בפעולתן המהירה. בעזרתם, אתה יכול להשיג הקלה בולטת במצבו של המטופל 7-14 ימים לאחר המנה הראשונה של התרופה. לפעמים עוצמת התסמינים יורדת בחדות לאחר מספר ימים. על פי מידת ההשפעה על הגוף, ניתן להשוות סוכנים ביולוגיים לתרופות לטיפול נמרץ.

תרופות ביולוגיות משמשות לעתים קרובות בשילוב עם תרופות בסיסיות. הם מחזקים את ההשפעות המועילות אחד של השני. תכונה זו בולטת ביותר בשילוב עם Methotrexate.

המונח "ביולוגי" מתייחס לתרופות המיוצרות באמצעות הנדסה גנטית. הם מאופיינים בפעולה סלקטיבית מדויקת יותר ברגעי מפתח של התגובה הדלקתית בהשוואה לתרופות בסיסיות. האפקט הטיפולי מושג על ידי השפעה על מולקולות המטרה האחראיות על דלקת חיסונית.

יצירת תכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית (GEBP) היא אחד ההישגים המשמעותיים ביותר של הטיפול התרופתי המודרני. השימוש ב-GIBP יכול להפחית משמעותית את פעילות התהליך האימונופתולוגי ולהגיע במהירות לתוצאה הקלינית הרצויה. בעזרתם ניתן לשפר את איכות החיים של החולים. GIBP יכול להאט את התקדמות הנזק למפרקים גם בחולים שלא נעזרו בטיפול בסיסי.

החיסרון של תכשירים ביולוגיים הוא היכולת לעכב חסינות אנטי זיהומית ואנטי גידולית. מכיוון שהתרופה הביולוגית היא חלבון, קיימת אפשרות גבוהה לתגובות אלרגיות.

תרופה ביולוגית אינפליקסימאב (רמיקייד)

GEBA הפופולרי ביותר עבור דלקת מפרקים שגרונית הוא אינפליקסימאב (Remicade). הוא נקשר ל-TNF-alpha, ויוצר תרכובת יציבה. חלבון TNF-a מעורב בתגובות אנטי דלקתיות רבות. לאחר השימוש באינפליקסימאב, הירידה בחלל המפרק מתרחשת לאט יותר, תהליך השחיקה דועך.

לפני הטיפול ב-Infliximab, יש צורך לבצע בדיקה של המטופל על מנת לזהות שחפת. המינון הראשוני של התרופה מנוהל תוך ורידי. מנות עוקבות של אינפליקסימאב ניתנות לאחר שבועיים ו-6 שבועות, ולאחר מכן כל 8 שבועות. אם האפקט הטיפולי לא מושג, ניתן להגדיל את המינון. מהלך הטיפול המינימלי הוא בדרך כלל שנה. לאחר ביטול הסוכן הביולוגי ממשיכים לטפל במחלה בתרופות בסיסיות.

במהלך הטיפול בתרופות ביולוגיות ובמשך שישה חודשים לאחר הגמילה מהן, נשים צריכות להשתמש באמצעי מניעה אמינים. לאינפליקסימאב השפעה פתולוגית על מערכת החיסון של העובר המתפתח.

דלקת מפרקים שגרונית על פי הנחיות קליניות היא פתולוגיה אוטואימונית ראומטית בעלת אטיולוגיה לא ידועה, המתבטאת בדלקת כרונית של מפרקי העצם ובנגעים מערכתיים של מערכות ואיברים. לרוב, המחלה מתחילה עם תבוסה של מפרק אחד או יותר עם דומיננטיות של כאבים בעוצמה משתנה, נוקשות ותסמינים כלליים של שיכרון.

עקרונות בסיסיים של אבחון

על פי ההנחיות הקליניות, האבחון של דלקת פרקים צריך להתבצע בצורה מורכבת. לפני ביצוע אבחנה, יש צורך לנתח את מצבו הכללי של המטופל, לאסוף אנמנזה, לערוך בדיקות מעבדה ומכשירים, להפנות את המטופל להתייעצות עם מומחים צרים (במידת הצורך). כדי לבצע אבחנה של דלקת מפרקים שגרונית, יש לעמוד בקריטריונים הבאים:

• נוכחות של מפרק אחד לפחות עם סימני דלקת בבדיקה גופנית.
• אי הכללה של פתולוגיות אחרות של מפרקי העצם (בהתבסס על ניתוחים וסימנים אחרים).
• על פי המלצות קליניות המבוססות על סיווג מיוחד, ציון 6 נקודות לפחות (הנקודות מבוססות על התמונה הקלינית, חומרת התהליך והתחושות הסובייקטיביות של המטופל).

1. בדיקה גופנית: איסוף אנמנזה של נוזלים, אנמנזה של המחלה, בדיקת העור והריריות, בדיקת מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה, העיכול.
2. נתוני מעבדה (OAC: עלייה במספר הלויקוציטים, ESR במהלך החמרה של המחלה, ניתוח b/x: נוכחות של גורם שגרוני, CRP, עלייה בחומצות סיאליות, seromucoid). עם שלב מתקדם של דלקת מפרקים שגרונית, תיתכן עלייה במדדים נוספים: CPK, ALT, AST, אוריאה, קריאטינין וכו'.
3. מחקרים אינסטרומנטליים כוללים צילום רנטגן של המפרקים, אבחון אולטרסאונד. שיטה נוספת היא הדמיית תהודה מגנטית של המפרק הנדרש.

האבחון החובה של התהליך הפתולוגי, על פי המלצות קליניות, כולל צילומי רנטגן של כפות הרגליים והידיים. שיטה זו מתבצעת הן בשלב הראשוני של המחלה, והן עבור חולים כרוניים מדי שנה על מנת לנטר באופן דינמי את מהלך התהליך הפתולוגי. סימנים אופייניים להתפתחות נגעים שגרוניים הם: היצרות של חלל המפרק, סימני אוסטאופורוזיס, דילול עצם ועוד. MRI היא השיטה הרגישה והחושפנית ביותר בראומטולוגיה. על בסיסו ניתן לומר על השלב, הזנחת התהליך, נוכחות של שחיקות, התכווצויות וכו'. לרוב מבוצעים אולטרסאונד של הידיים או הרגליים ואולטרסאונד של מפרקים גדולים. שיטה זו מספקת מידע על הימצאות נוזלים ודלקות בקפסולת המפרק, מצב המפרקים והימצאות תצורות נוספות עליהם.

השימוש בשיטות האבחון הנ"ל, על פי המלצות קליניות, מספק מידע רב ערך על התואר והשלב, כמו גם החמרת התהליך. הודות לשיטות נוספות, ניתן לקבוע אפילו את הסימנים הראשוניים ביותר של המחלה. בהתבסס על הנתונים שהתקבלו, הראומטולוג עורך אבחנה של המחלה וקובע טיפול ספציפי. להלן דוגמה לניסוח נכון של האבחנה (נתונים מהנחיות קליניות):

דלקת מפרקים שגרונית סרו-חיובית (M05.8), שלב מוקדם, פעילות II, לא שוחקת (רנטגן שלב I), ללא ביטויים מערכתיים, ACCP (+), FC II.

אבחון דיפרנציאלי של פתולוגיה שגרונית בהתבסס על הנחיות קליניות.

גילויים		דלקת מפרקים שגרונית	אוסטיאוארתריטיס
מהלך המחלה	איטי כל הזמן מתקדם	התחלה חריפה והתפתחות מהירה	המחלה מתפתחת לאורך זמן
אֶטִיוֹלוֹגִיָה	הסיבות להתפתחות המובילות לתגובה אוטואימונית אינן מובנות במלואן.	זיהום חיידקי סטרפטוקוקלי, בעבר או בהווה	לחץ מתמיד, השפעה מכנית, הרס סחוס עם הגיל
תסמינים	הבס תחילה קשרים קטנים, אחר כך בינוניים וגדולים. הופעה חריפה עם סימני דלקת והחמרה במצב הכללי	הופעה בולטת, מלווה בחום גבוה, כאבים עזים, שיכרון וכל סימני הדלקת	אי נוחות ואי נוחות מתרחשים עם הגיל במהלך מאמץ גופני והליכה ארוכה
ספציפיות של נגעים מפרקים	המחלה פוגעת בעיקר במפרקים הקטנים של הידיים והרגליים, ועוברת בהדרגה למפרקים גדולים יותר.	כאבים חזקים ופתאומיים במפרקים בגודל בינוני	בתחילה, המפרקים הבין-פלנגיים של הידיים והרגליים מושפעים, והורסים בהדרגה את הסחוסים הנורביים.
ביטויים חוץ מפרקיים עיקריים	גושים שגרוניים, נגעים בעיניים, פריקרדיטיס, דלקת ריאות וכו'.	סימנים של שיכרון כללי של הגוף	לֹא
סיבוכים	קיבוע מפרק	פגיעה מתמשכת בלב, במערכת העצבים וכו'.	אובדן תנועה עקב אי ספיקת מפרקים
מדדי מעבדה	נוכחות של סמנים שגרוניים (גורם שגרוני, CRP וכו')	דיז של חומצה אנטי-סטרפטוהיאלורונית (ASH) ואנטי-סטרפטולידס (ASL-O) חיוביים בבדיקות	אין שינויים ספציפיים
תמונת רנטגן	היצרות מרווח המפרקים, אובדן עצם, סימני אוסטאופורוזיס	עלול להיעדר עקב הפיכות התהליך הדלקתי	סימנים של אוסטאוסקלרוזיס, אוסטאופורוזיס
תַחֲזִית	המחלה מובילה לנכות, ולכן לא חיובית	עם טיפול ומניעה נאותים, חיובי	מוטל בספק. טיפול יכול לעכב את תוצאת המחלה לאורך זמן - נכות

מגמות מודרניות בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית

על פי ההמלצות הקליניות, המטרה העיקרית של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים שגרונית היא הפחתת פעילות התהליך הדלקתי והשגת הפוגה במחלה. ראומטולוג צריך לנהל ולקבוע טיפול, אשר בתורו יכול להפנות את המטופל להתייעצויות למומחים צרים אחרים: טראומטולוגים אורטופדיים, נוירולוגים, פסיכולוגים, קרדיולוגים וכו'.

כמו כן, ראומטולוג צריך לנהל שיחה עם כל מטופל לגבי העיתוי להארכת הפוגה של המחלה. מניעת ההתקפים כוללת: ויתור על הרגלים רעים, נרמול משקל הגוף, פעילות גופנית מתמדת בעצימות נמוכה, בגדים חמים בחורף, זהירות בעת עיסוק בספורט טראומטי.

• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (נימסוליד, קטורול) משמשות להקלה על כל הסימנים של התהליך הדלקתי. הם משמשים הן פרנטרלית והן בצורה של טבליות.
• יש להשתמש במשככי כאבים (analgin, baralgin) לכאבים בשלב החריף של המחלה.
• תכשירים הורמונליים מסדרת הגלוקוקורטיקואידים (מתילפרדניזולון, דקסמתזון) משמשים עקב תופעות לוואי עם תמונה קלינית בולטת של המחלה, וכן בשלב מתקדם. משמש בצורה של טבליות, תוך ורידי, תוך שרירי, כמו גם זריקות תוך מפרקיות.
• תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות (מתוטרקסט, לפלונומיד), על פי המלצות קליניות, משפיעות על הפרוגנוזה ומהלך התהליך הפתולוגי, מדכאות את ההרס של רקמת העצם והסחוס. הם משמשים לרוב באופן פרנטרלי.
• תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית (אינפליקסימאב, rituximab, tocilizumab)

על פי ההמלצות הקליניות, מינוי של טיפול נוסף: מולטי ויטמינים, מרפי שרירים, חוסמי משאבות פרוטונים, אנטיהיסטמינים, יכול להפחית משמעותית את הסיכון לתופעות לוואי מתרופות טיפול בסיסיות, כמו גם לשפר את מצבו הכללי של המטופל ואת פרוגנוזה של המחלה.

תפקידה של המחלה בחברה המודרנית

דלקת מפרקים שגרונית היא מצב פתולוגי חמור המתרחש עם תקופות של החמרה והפוגה. השלב האקוטי, על פי ההמלצות הקליניות, מלווה תמיד בכאבים ודלקות עזים, הפוגעים באופן משמעותי בביצועים ובמצב הכללי של החולים. תקופות של ירידה של החמרה מאופיינות בהיעדר או חומרה קלה של סימפטומים של דלקת. השכיחות של מחלת מפרקים שגרונית, על פי ההנחיות הקליניות העדכניות ביותר, בקרב האוכלוסייה הכללית של אנשים היא כ-1-2%. המחלה מתחילה לעתים קרובות בגיל העמידה (לאחר 40 שנה), אך כל קבוצות הגיל עשויות להיות מושפעות (למשל, דלקת מפרקים שגרונית נעורים). לנשים יש סיכוי גבוה פי 1.5-2 לחלות מאשר גברים.

בפנייה למומחה בשלב הראשוני של המחלה, אבחון מוכשר וטיפול בזמן, כמו גם ביצוע כל המלצות הרופא, ניתן לשמור על הפוגה במחלה למשך מספר שנים ולדחות את אובדן כושר העבודה והפעילות הגופנית למשך מספר שנים. שנים רבות.

סיכום

למרות התפתחות הרפואה והראומטולוגיה, בפרט, בקהילה המדעית המודרנית יש עדיין מחלוקות לגבי המקור, ההתפתחות והטיפול של דלקת מפרקים שגרונית. למחלה זו אין מניעה ספציפית, וכמעט בלתי אפשרי לחזות את הופעתה. עם זאת, ישנם אמצעים שיעזרו להפחית את הסיכון לפתח מחלה זו. אמצעים אלה כוללים: חיזוק החסינות של האדם עצמו, טיפול בזמן במחלות זיהומיות, תברואה של מוקדי דלקת, נטישת הרגלים רעים, הקפדה על יסודות התזונה הנכונה, שליטה במשקל הגוף, צריכה מספקת של ירקות ופירות, כמו גם מניעת בדיקות על ידי מטפל ורופא ילדים (במקרה של דלקת מפרקים שגרונית נעורים).

Myasoutova Leysan Ildarovna - ראומטולוג ראשי של מחלקת הבריאות של קאזאן של משרד הבריאות של הרפובליקה של טטרסטן, עוזרת של המחלקה לטיפול בבתי חולים, SBEE HPE "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של קאזאן" של משרד הבריאות של רוסיה

כיום הרפואה לא עומדת במקום, אלא מתפתחת ומתקדמת כל הזמן, והכל הודות להתקדמות בתחום המדע. הרופאים פועלים ללא הרף לשיפור שיטות האבחון והטיפול. מספר החולים במחלות ראומטולוגיות גדל בהתמדה. רוב המחלות הראומטולוגיות מאופיינות בסיבוכים קשים ומעניקות אחוזי נכות גבוהים.

המאמר יתמקד בטיפול ביולוגי מהונדס גנטית, שהפך לפריצת דרך גדולה בתחום הראומטולוגיה. אנחנו מדברים על זה עם הראומטולוג הראשי של מחלקת הבריאות של קאזאן של משרד הבריאות של הרפובליקה של טטרסטן לייסן אילדרובנה מיאסוטובה.

- לייסן אילדרובנה, בבקשה ספר לנו על השימוש בתרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית בראומטולוגיה?

— ברוסיה נעשה שימוש בתכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית (GEBPs) מאז תחילת המאה ה-21. האינדיקציות העיקריות לשימוש בהן הן דלקת מפרקים שגרונית, מחלת בכטרוו (אנקילוזינג ספונדיליטיס), דלקת מפרקים פסוריאטית. תרופות לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית ובוסקוליטיס מערכתית יושמו בפועל.

מעכבי גידול נמק אלפא (TNF), שהופיעו בשוק לפני יותר מ-20 שנה, היו התרופות הראשונות מקבוצת ה-GIBD. כעת הם מוכרים לעמיתינו ברחבי העולם. מיליוני חולים קיבלו וקיבלו אותם. אלו הן תרופות קו ראשון שהן מהיעילות ביותר. בנוסף לראומטולוגיה, מעכבי TNF משמשים בגסטרואנטרולוגיה בטיפול במחלות כמו קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן.

מגוון התרופות הקשורות ל-GIBD ממשיך להתרחב. הופיעו מה שנקרא תרופות קו שני עם מנגנוני פעולה אחרים, הם נרשמים עבור דלקת מפרקים שגרונית במקרה של חוסר יעילות של מעכבי TNF.

נכון להיום רשומות בארצנו 9 תרופות מקבוצת GIBD. יש לציין כי מדובר בפריצת דרך עצומה ברפואה. הם משמשים הן תוך ורידי ותת עורי. לפני מספר חודשים נרשמה התרופה האחרונה בפדרציה הרוסית, אשר כנראה גם תהיה שייכת לקבוצה זו כבר בצורת טבליות. בידיו של ראומטולוג מיומן, GIBP הוא נשק יעיל במאבק במחלות ראומטולוגיות.

נכון לעכשיו, ישנן דעות שונות לגבי האם יש ליטול תרופות אלו לכל החיים, או שבמקרים מסוימים תיתכן הפסקה בטיפול. מומחים מובילים בעולם עם ניסיון של 10-20 שנים בשימוש בתרופות אלו אומרים שניתן לבטל זמנית מספר תרופות או להחליף אותן באחרות. אנו עובדים עם תרופות אלו זמן רב, ולדעתנו, ביטול תרופה זו מביא במקרים מסוימים להחמרה של המחלה הבסיסית. בעיקרון זה עניין של ניסוי וטעייה. חשוב כאשר עובדים עם תרופות כאלה לקחת בחשבון הן את התכונות החיוביות והן את תופעות הלוואי שלהן.

— אילו אירועים בתחום הראומטולוגיה מתוכננים לשנה הקרובה?

- 2014 היא שנת דרך עבור הראומטולוגיה של קאזאן. בנוסף ליום השנה של המרכז הראומטולוגי, האביב הזה משמעותי בכך שיום השנה ה-200 לאוניברסיטה לרפואה מדינתית קאזאן יחגגו, כחלק מאירועים אלו, באופן מסורתי באפריל, המחלקה לטיפול בבתי חולים, הפועלת בשיתוף עם המרכז למחלות ראומטיות ואוסטאופורוזיס, יקיים קריאות של סליקוב. אירוע שנתי זה משמעותי עבור כל הראומטולוגים של המחוז הפדרלי של וולגה.

— מהן המחלות הראומטיות הנפוצות ביותר ברפובליקה של טטרסטן?

המחלות השכיחות ביותר הן דלקת מפרקים ניוונית ואוסטיאופורוזיס. מחלות אלו פשוטות יותר מבחינת הפתוגנזה. הם שייכים לקבוצת בעלי משמעות חברתית, ורוב הקשישים כפופים להם. עם זאת, איננו רואים התקדמות כזו בטיפול במחלות אלו.

- המדע צועד קדימה דווקא בבחינת מחלות אוטואימוניות, כמו דלקת מפרקים שגרונית, מחלת בכטרוו, זאבת אדמנתית מערכתית. בהקשר זה נעשתה פריצת דרך מהפכנית. מולקולות חדשות יירשמו ב-2014. טיפול ביולוגי, חקר מנגנונים חדשים של הפתוגנזה של מחלות ראומטולוגיות, קביעת האינטראקציה של מולקולות ברמת הפתוגנזה, מוביל להופעתם של תרופות חדשות המשפיעות על נקודות הפתוגנזה המגוונות ביותר. זה תהליך מאוד מעניין. נכון לעכשיו, ניסויים תרופתיים של מולקולות תרופות חדשות מתבצעים על בסיס המרכז שלנו, שיהפוך לקשר ביניים בין טיפול ביולוגי רציני לטיפול בסיסי סטנדרטי.

— עם אילו קשיים מתמודד ראומטולוג מטפל?

- זו השאלה הקשה ביותר. כמובן, יש שאלות שאיננו יכולים לענות עליהן. והתהליך הזה הוא מאוד דינמי. כשעבדנו עם GIBP, הרגשנו צורך ברופאים של התמחויות אחרות.

כעת ישנה עבודה משותפת ענקית עם טראומטולוגים אורטופדיים בראשות ראש המחלקה לטראומה, אורטופדיה וכירורגיה של מצבים קיצוניים של KSMU, פרופסור I.F. אחתיאמוב, במונחים של תותבות למטופלים שלנו, כולל אלה בטיפול ביולוגי, פותר את בעיות הטיפול באוסטיאופורוזיס.

- ההתמחות השנייה בה אנו מתעניינים היא פתיסיולוגיה. תופעת הלוואי העיקרית של התרופות שלנו היא התפתחות של זיהומים אופורטוניסטיים, קודם כל, שחפת. לכן, קיימת עבודה משותפת עם המחלקה ל-Pthisiopulmonology של KSMU, בראשות פרופסור A.A. ויזל והמרפאה לפיטיסיאטרית של קאזאן. לפני עשר שנים לא יכולנו אפילו לדמיין שיהיו לנו קשרים הדוקים עם רופאי שחפת.

- נוצרים קשרים עם רופאי עור, שכן דלקת מפרקים פסוריאטית מטופלת על ידי רופאי עור וראומטולוגים כאחד.

- החל שיתוף פעולה פעיל עם ראומטולוגים ילדים, שכן GEBAs משמשים גם בטיפול בילדים עם מחלות ראומטולוגיות. יחד עם ראומטולוגים ילדים אנו פותרים את כל הנושאים המתעוררים, אנו עובדים באופן פעיל עם צוות המחלקה לרפואת ילדים בבית החולים של KSMU, בית החולים הרפובליקני הקליני לילדים.

— היבטים חשובים בהארכת טיפול ביולוגי מהונדס גנטית הם בעיות פיננסיות ותופעות לוואי אפשריות. אנו מתייעצים עם עמיתים מהמכון לראומטולוגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה (מוסקבה) באמצעות כנסים מקוונים או שולחים חולים קשים להתייעצות עם מומחים מוסמכים יותר. והשלב האחרון והמשמעותי בעבודה עם חולים המקבלים GIBD (יש כ-100 איש בבסיס שלנו) הוא ארגון בתי ספר לחולים.

האם ניתן למנוע הרס של סחוס מפרקי בעומסים עזים של אדם מודרני, כמו גם לשחזר את הרס הסחוס ללא תופעות לוואי שליליות ממערכת העיכול?

- קולגן הידרוליזט נמצא בשימוש פעיל בראומטולוגיה בארה"ב ובמערב אירופה. ניתן להשתמש בו הן בצעירים כאמצעי מניעה, והן בחולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית כדי למנוע הרס סחוס נוסף. חשוב שצורת הקולגן הידרוליזט תהיה בצורה הנוזלית הנספגת ביותר בגוף, שנמצאת על המדפים בבתי המרקחת.

— ראש המרכז למחלות ראומטיות ואוסטאופורוזיס, בית החולים סיטי קליני 7ראוויה גאיאזובנה מוחינה: "על בסיס המרכז שלנו למחלות ראומטיות ואוסטאופורוזיס, נעשה שימוש בכל ה-GEBP הרשומים בארצנו.

באפריל 2013, על בסיס בית החולים הקליני העירוני מספר 7 המודרני, נפתח חדר לטיפול ביולוגי מהונדס גנטית במתכונת חדשה. הוא ייחודי ואחד הטובים באזור הוולגה. על בסיס המחלקה הראומטולוגית יש רופא מוסמך העוסק בטיפול ביולוגי מהונדס גנטית ואחות מוסמכת המבצעת את הצד הטכני של הנושא. אין מומחים מהסוג הזה שעובדים עדיין במשרד לטיפול באנטי-ציטוקינים במחוז הפדרלי של וולגה.

גולנארה עבדוקאיבה

לציטוט: Belov B.S., Nasonov E.L. תכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית וזיהומים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית: המצב הנוכחי של הבעיה // RMJ. 2009. מס' 21. ס' 1418

בעשורים האחרונים חלו שינויים משמעותיים בראומטולוגיה, הקשורים בעיקר בהחדרה הפעילה לפרקטיקה הקלינית של מה שנקרא תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית (GEBP), אשר פעולתן מכוונת למרכיבים ספציפיים של הפתוגנזה של מחלות ראומטיות (RD). . עם הצטברות הניסיון הקליני העולמי, התברר כי השימוש בתרופות אלו קשור בסיכון הולך וגובר לפתח זיהומים בעלי אופי מגוון ולוקליזציה.

עד כה, המנגנונים העומדים בבסיס העלייה בסיכון לזיהומים הנגרמים כתוצאה משימוש ב-GEBAs לא נחשפו במלואם. עם זאת, ניתן להסביר את הרגישות של חולים לסוגים מסוימים של זיהומים על ידי העובדה ש"מטרות" של תרופות אלו הן מרכיבי מפתח בהגנה החיסונית של האדם, כלומר גורם נמק גידולי-a (TNF-a), אינטרלוקין-1, interleukin-6 (IL-6), לימפוציטים B ו-T וכו'.

דיון בנושאים הקשורים לקשר של "זיהום GIBD" צריך להתבצע תוך התחשבות בסיכון הרקע לפתח סיבוכים זיהומיים, הן בשל נוכחות של RD אוטואימונית והן מהצורך לרשום תרופות אנטי-ראומטיות אחרות בעלות השפעות מדכאות חיסוניות.

התדירות הגבוהה של זיהומים נלווים (CI) המסבכים את מהלך RA ידועה ב-45 השנים האחרונות. CIs בחולי RA מתפתחים פי 1.5 יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, ותופסים את המקום ה-2-3 בשכיחות בין סיבות המוות של חולים אלו. על פי מחקר רוסי, בשנים 2002-2005. (כלומר לפני השימוש הפעיל ב-GEBA) השכיחות של CI באוכלוסיית החולים המאושפזים הייתה 9.7%. יחד עם זאת, שכיחות הזיהומים המשניים הייתה הגבוהה ביותר בקרב חולים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) - 38.1%.

על פי תוצאות מחקר העוקבה, הסיבוכים הזיהומיים השכיחים ביותר של RA כוללים (בסדר יורד): דלקת מפרקים ספטית, אוסטאומיאליטיס, דלקות עור ורקמות רכות ודלקת ריאות. לדברי אותם מחברים, המנבאים העיקריים להתפתחות CI ב-RD הם מחלת ריאות כרונית, לויקופניה, ביטויים חוץ מפרקיים של המחלה, נוכחות של גורם שגרוני, עלייה ב-ESR וטיפול בגלוקוקורטיקואידים. מחקר פרוספקטיבי בן שנה הראה כי השימוש במתוטרקסט בחולים עם RA הוביל לעלייה משמעותית במספר הכולל של CI משני בהשוואה לביקורות (62.5 ו-47%, בהתאמה, p.<0,05) .

מעכבי גורם נמק
גידולים- א

גילוי של ציטוקינים פרו-דלקתיים עיקריים, בעיקר גורם נמק גידול- א(TNF- א), הובילה ליצירת קבוצת תרופות (אינפליקסימאב, adalimumab, etanercept) החוסמות את פעולתה. השימוש במעכבי TNF א(אם לא- א), בעיקר בר"א, הייתה הצלחה גדולה. עם זאת, במהלך מחקרים קליניים, בעיה כגון עלייה בתדירות ההתפתחות וחומרת הזיהומים, כולל אופורטוניסטיים (mycoses פולשני, pneumocystis pneumonia, וכו '), כמו גם סיכון מוגבר להפעלה מחדש של סמוי זוהה זיהום, בעיקר שחפת (TB). כמו כן, נרשמו מקרים של זיהומים קשים (דלקת ריאות, אלח דם, דלקת מפרקים חיידקית, פגיעה בעור וברקמות הרכות ועוד), לרבות כאלו עם תוצאה קטלנית. הנתונים לגבי הסיכון לפתח זיהומים היו מאוד סותרים. לפיכך, ברוב הניסויים המבוקרים האקראיים (RCTs), הוכחה שכיחות נמוכה של זיהומים חמורים, בדומה לזו של DMARDs אחרים (בפרט, methotrexate) או באופן כללי עבור חולים עם RA (טבלה 1). במקביל, השימוש ב-IFNO- α בפועל קליני אמיתי ב-RA ו-RDs אחרים הוביל לעלייה ברורה בתדירות הזיהומים, כולל חמורים. במהלך מחקר אקראי שכלל 709 חולים עם מחלות RD שונות, הצהירו מחברים בריטיים כי בשימוש פעיל ב-TNF- α בין 1997 ל-2004, שכיחות זיהומים חמורים, כלומר. הדורשים אשפוז ואנטיביוטיקה פרנטרלית גדלו מ-3.4 ל-10.5 ל-100 שנות מטופל. מרשימים עוד יותר הם הנתונים של חוקרים שוויצרים, לפיהם במהלך הטיפול באינפליקסימאב ואטנרספט התפתחו זיהומים חמורים ב-18.3% מהמקרים. במקביל, התדירות השנתית של זיהומים חמורים בחולי RA שטופלו ב-GEBAs אלו עלתה מ-0.008 ל-0.181 ל-100 שנות מטופל, כלומר. 22 (!) פעמים.

על פי מחקר עוקבה גדול שכלל יותר מ-5,000 חולי RA, הסיכון לפתח זיהומים חיידקיים מאומתים בחולים שטופלו ב-IFN-α, בהשוואה לאלו שטופלו במתוטרקסט, היה גבוה פי 2 באופן כללי ופי 4 במהלך 6 הראשונים. חודשים תֶרַפּיָה.

השכיחות המוגברת של סיבוכים זיהומיים בטיפול ב-iTNF-α מאושרת על ידי הנתונים של רישומים לאומיים. לפיכך, בקרב חולים עם RA הנכללים ב-British Register of Biologicals, התדירות של סיבוכים זיהומיים חמורים במהלך 90 הימים הראשונים של הטיפול ב-TNF-α עלתה על זו שבטיפול ב-DMARDs הן באופן כללי והן עבור etanercept, אינפליקסימאב ו-adalimumab בנפרד ( 4.6, 4.1, 5.6 ו-3.9 פעמים, בהתאמה). לפי הרישום הגרמני, השכיחות של זיהומים חיידקיים חמורים בטיפול ב-RA עם etanercept הייתה 6.4, אינפליקסימאב - 6.2, DMARD - 2.3 ל-100 שנות מטופל (p=0.016). ניתוח נתונים מהמרשם השוודי הראה כי שכיחות זיהומים חמורים על רקע טיפול ראשוני ב-iTNF-α הייתה 5.4, ועם חוסר היעילות של האחרון והחלפת iTNF-α אחד באחר, היא הייתה 10 לכל 100 מטופלים. -שנים.

בהתחשב בכך ש-TNF-α ממלא תפקיד מפתח ביצירת גרנולומה באמצעות השראת אפופטוזיס ותחזוקתה, ההנחה היא שחסימת ציטוקין זה מובילה להתפתחות (או החמרה של זיהום גרנולומטי קיים). בהקשר זה, תוצאות מחקר של J. Keane וחב', המבוסס על ניתוח של מסד הנתונים של AERS (Adverse Effects Report System) של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA), הן מעידות למדי, כאשר כל הדיווחים הספונטניים של תגובות הלוואי נאספות, הן מרופאים והן מיצרני תרופות. התברר כי על רקע ההחדרה הפעילה של אינפליקסימאב לטיפול בחולים עם RA, תדירות הזיהום הפעיל בטלוויזיה עלתה פי 4. על פי הרישום הספרדי של BIOBADASER, התדירות של שחפת פעילה בחולי RA במהלך הטיפול ב-TNF-α עלתה פי 6.2. בשוודיה לתקופה 1999-2001. הוצהרה עלייה של פי 4 בסיכון לפתח שחפת. כתוצאה ממחקר פרוספקטיבי בן 3 שנים שנערך בצרפת ( יַחַס ), 69 מקרים חדשים של שחפת זוהו בחולים עם RD שטופלו ב-TNF-a. מתוכם, 36 חולים קיבלו אינפליקסימאב, 28 קיבלו adalimumab ו-5 -etanercept. כאשר נותחו בשיטת "מקרה בקרה", התברר כי השימוש באינפליקסימאב או באדלימומאב מלווה בעלייה בסיכון לזיהום בשחפת בהשוואה לאטנרצפט, פי 13.3 ו-17.1 בהתאמה. לטענת החוקרים, עובדה זו נובעת מהבדלים במנגנון הפעולה של שני סוגי iTNF-a על TNF הקשור לממברנה, וכתוצאה מכך, מהשפעות שונות על תאי T אפקטור ומווסת. גורמי סיכון נוספים לשחפת היו גיל, השנה הראשונה לטיפול ב-iTNF-a ומגורים באזור אנדמי. נתונים דומים מוצגים ב-British Registry of Biologicals, שם אובחן זיהום פעיל בשחפת ב-29 חולים שטופלו ב-TNF-a. בהשוואה לאטנרצפט, הסיכון לפתח שחפת עלה פי 2.84 עבור אינפליקסימאב ופי 3.53 עבור אדלימומאב. ההנחה היא שבשלבים המוקדמים של הטיפול ב-TNF-a מופעל מחדש תהליך השחפת הסמויה, ובשלב מאוחר יותר מתרחשת התפתחות של זיהום בשחפת. דה נובו. בחולים כאלה עלולות להתעורר בעיות בטיפול בשחפת עקב היעילות הנמוכה של משטרי טיפול סטנדרטיים.

האמור לעיל הצריך פיתוח המלצות לגילוי מוקדם, אבחון ומניעה של שחפת בעת תכנון וביצוע טיפול iTNF-a בחולים עם RD. נכון להיום, ההמלצות הרלוונטיות פותחו ויושמו בפרקטיקה הקלינית במדינות שונות, כולל. ברוסיה .

נראה כי הנתונים ממחקרים בנוגע לשימוש ב-iTNF-a בחולים הנגועים בנגיף הפטיטיס B (HBV) ובנגיף C (HCV) אינם ברורים. בפרט, בחולים עם HBV, הוכח תפקיד חשוב של TNF-α בפינוי, ובזמן אינטראקציה עם אינטרפרון, דיכוי של שכפול ויראלי. לכן, עיכוב של TNF-α עלול להוביל לירידה בסילוק ולהגברת שכפול של HBV ובכך להישנות הפטיטיס. זה מאושש על ידי תיאורים של מקרים של הפעלה מחדש של זיהום HBV המוביל להתפתחות של הפטיטיס פולמיננטי בחולים עם RA ומחלת Still במהלך טיפול אינפליקסימאב. בהתאם לקונצנזוס שפורסם בשנת 2008 על השימוש ב-GEBD ב-RD, המינוי של IFNO-a אינו מיועד לחולים עם זיהום HBV מאומת. עם זאת, מספר מחברים סבורים שאם יש אינדיקציות ברורות ואין אלטרנטיבה לטיפול ב-IFN-α, ניתן לבצע אותו (בזהירות!) בנשאי HBV עם שימוש מניעתי חובה בתרופות אנטי-ויראליות עם ספקטרום מורחב (למיוודין, אנטקאביר, וכו.). אלו האחרונים נקבעים 2-4 שבועות לפני תחילת הטיפול ב-IFN-a ונמשכים לפחות 6-12 חודשים. לאחר השלמתו.

מקרים של הפעלה מחדש של HCV בטיפול ב-GEBD לא תוארו עד היום. אף על פי כן, העניין של החוקרים בבעיה זו עדיין רב. ידוע ש-TNF-α, יחד עם ציטוקינים פרו-דלקתיים אחרים, מיוצר במהלך הדבקה ב-HCV, ולכן, ממלא תפקיד חשוב במהלך הטבעי של המחלה. הוכח כי TNF-a יכול לגרום לייצור של גורם גדילה-b משתנה, שביטויו קשור קשר הדוק לחומרת ההיסטולוגית של פעילות התהליך ולנמק הלובולרי בחולים עם זיהום HCV כרוני. יתרה מכך, לרמות גבוהות של TNF-a יש השפעה שלילית על תגובת המארח של חולה HCV לטיפול באינטרפרון. לכן, לחסימת TNF-a עשויה להיות השלכות מועילות עבור חולים עם זיהום ב-HCV. הוכח כי השילוב של etanercept עם טיפול אנטי ויראלי סטנדרטי (אינטרפרון + ribavirin) הוביל לתוצאה חיובית יותר (p=0.04). עם זאת, משך הטיפול במחקר זה לא עלה על 3-9 חודשים. לצורך הערכה סופית של בטיחות השימוש ב-iTNF-a, כמו גם GEBAs אחרים ב-RD בשילוב עם HCV, יש צורך במחקרים רחבי היקף עם תקופות טיפול ומעקב ארוכות יותר.

לפיכך, סיכון מוגבר לפתח זיהומים הוא תופעה לא רצויה הספציפית לכל קבוצת ה-IFN-a. נוכחותו באופן כללי אינה תלויה במנגנון הספציפי של חסימת TNF, בטכנולוגיית הייצור, בנתיב הניהול ובמאפיינים אחרים של התרופה. תדירות זיהומים חיידקיים חמורים בטיפול ב-TNF-a עולה פי 2-4, במיוחד ב-90 הימים הראשונים לטיפול, ועולה בשילוב עם מתוטרקסט. על פי מחקרים מבוקרי פלצבו, תדירות הזיהומים והדפוס שלהם זהים בערך עבור אינפליקסימאב, אטנרצפט (למעט שחפת) ואדלימומאב.

Rituximab

Rituximab הוא נוגדנים חד שבטיים מהונדסים גנטית (כלומר, מורכב מחלבון אנושי ועכבר) לאנטיגן CD-20 של תאי B. האינדיקציה העיקרית למינויה היא טיפול ב-RA בינוני וחמור, עמיד בפני IFN- א. בנוסף, Rituximab משמש בהצלחה גם במחלות RD אחרות (זאבת אדמנתית מערכתית, תסמונת Sjögren, וסקוליטיס וכו').

על פי ה-RCTs (טבלה 2), טיפול ב-rituximab הראה עלייה בשכיחות הזיהומים (כולל זיהומים חמורים בדרכי הנשימה והשתן), אך לא נצפו הבדלים משמעותיים מתרופות הייחוס. בפרט, במחקרי שלב IIB, שיעור ההדבקה היה 28% בקרב חולים שטופלו במתוטרקסט, ו-35% עבור כל אחת מקבוצות הריטוקסימאב. במהלך המחקר רֶפלֶקס שיעורי הזיהומים החמורים היו 3.7 ו-5.2 ל-100 שנות מטופל עבור פלצבו ו-rituximab, בהתאמה. לפי RCTs, השכיחות הכוללת של זיהומים חמורים בקרב חולי RA שטופלו ב-rituximab הייתה 5.0, בקבוצת הביקורת 3.4 ל-100 שנות מטופל. מעקב פרוספקטיבי ארוך טווח של קבוצה גדולה של חולי RA (1053 אנשים) שקיבלו זריקה של ≥1 של Rituximab הראה שכיחות מתמשכת (אך לא עולה) של זיהומים (כולל חמורים) (טבלה 3).

אין עדות לסיכון מוגבר לשחפת או לזיהומים אופורטוניסטיים הנגרמים על ידי פתוגנים אופורטוניסטיים בחולים שטופלו ב-rituximab עבור RA. במקביל, ישנם תיאורים של מקרים של הפעלה מחדש של זיהום HBV בחולים עם לימפומות. זה עשוי להטיל הגבלות על השימוש ב-rituximab ב-RA בשילוב עם הזיהום שהוזכר. ראויות לציון העובדות של שימוש מוצלח ובטוח בריטוקסימאב בחולים עם דלקת כלי דם קריוגלובולינמית הקשורה ל-HCV. עם זאת, לחלק מהחולים הללו היו מקרים של וירמיה חולפת של HCV. בהתאם להמלצות האגודה הצרפתית לראומטולוגיה, בחולים עם זיהומי HBV ו-HCV פעילים, יש להחליט בנושא רישום ריטוקסימאב רק לאחר התייעצות עם רופא הפטולוג.

לפיכך, השימוש בריטוקסימאב, כמו גם תרופות אימונומודולטוריות אחרות, מעלה את הסיכון לזיהומים בחולים עם RA. שכיחות זיהומים חמורים היא 5/100 שנות מטופל ואינה משתנה משמעותית לאחר הזרקות חוזרות של התרופה. למרות היעדר אינדיקציות להתפתחות שחפת במסגרת מחקרים על rituximab, יש להדגיש כי הרוב המכריע של החולים שנכללו ב-RCT היו חולים עם טיפול קודם ב-TNF-α לא מוצלח. כתוצאה מכך, כולם כבר הוקרנו בטלוויזיה. על פי המומחים של הקונצנזוס שכבר הוזכר משנת 2008, נכון לעכשיו אין מספיק נתונים כדי להחליט אם יש צורך (או לא הולם) לסנן חולים עם RA לאיתור שחפת לפני התחלת rituximab. לכן, על הרופא להישאר ער להתפתחות אפשרית של שחפת במהלך הטיפול בתרופה זו.

אבאטספט

Abatacept היא מולקולת חלבון היברידית מסיסה המורכבת מ-2 מרכיבים - התחום החוץ-תאי של CTLA4 ומקטע Fc של גלובולין IgG1. על ידי קשירה ל-CD80/86, מולקולות CTLA4 מונעות באופן תחרותי את האינטראקציה של CD28 איתן על פני השטח של לימפוציטים T, ובכך חוסמות את ההפעלה של האחרונים.

ב-RCT, השכיחות של זיהומים (כולל חמורים) עם טיפול באבטספט הייתה נמוכה למדי (טבלה 2). עם זאת, במהלך מחקר AIM שנמשך שנה, זיהומים חמורים שלטו בקבוצת האבאטספט. כאשר מעריכים את הבטיחות של abatacept בתרגול קליני אמיתי (מחקר לְהַבטִיחַ ) תדירות הסיבוכים הזיהומיים, כולל זיהומים חמורים, לא הייתה שונה משמעותית מהביקורת (56.0 ו-54.1%, 2.9 ו-1.9%, בהתאמה). עלייה בשכיחות של זיהומים חמורים הוכחה כאשר אבאטספט משולב עם IFN-a אחר. בסך הכל, בהערכה של 5 RCTs גדולים, השכיחות של זיהומים חמורים בטיפול באבטספט עלתה על זו בביקורות (3 ו-1.3%, בהתאמה). האתרים השכיחים ביותר של זיהומים חמורים היו איברי הנשימה (דלקת ריאות, ברונכיטיס, סינוסיטיס), מערכת האורגניטלית (פיאלונפריטיס), העור והרקמות הרכות ומערכת העיכול (דיברטיקוליטיס). נרשמו 6 מקרים של שחפת, שהסתכמו ב-0.06 ל-100 שנות חולה. כמו כן נרשמה עלייה בתדירות של זיהום בנגיף הרפס בהשוואה לביקורת (2 ו-1%, בהתאמה). לא נצפו מקרים של זיהום בנגיף HBV, HCV, HIV ו-JC.

לפיכך, טיפול באבטספט קשור לסיכון בינוני לפתח זיהומים חיידקיים, אשר עולה עם השימוש בו זמנית באבטצפט ו-IFN-α.

Tocilizumab

Tocilizumab הוא נוגדן מונושבטי רקומביננטי לקולטן האינטרלוקין-6 האנושי (IL-6), אשר חוסם את שני מסלולי האיתות של הפעלה סלולרית התלויה ב-IL-6.

נכון לעכשיו, תוכנית הניסויים הקליניים של tocilizumab כוללת כ-4,000 חולים עם RA, מה שמאפשר ליצור רושם מסוים לא רק לגבי היעילות, אלא גם לגבי הבטיחות של תרופה זו.

כפי שניתן לראות באיור 1, שכיחות זיהומים חמורים שהתפתחו במהלך הטיפול ב-tocilizumab הייתה דומה לזו בחולים שטופלו ב-IFN-a. דומה היה גם המבנה של סיבוכים זיהומיים, שכללו דלקת ריאות, פלגמון, הרפס זוסטר- זיהום, דלקת מפרקים חיידקית והפעלה מחדש, זיהומים סמויים, כולל. mycobacterial. במקרים מסוימים, זיהומים חמורים הובילו למוות. ישנם 2 מקרים של התפתחות שחפת בחולי RA שקיבלו tocilizumab במשך זמן רב (1.5 ו-2 שנים), מה שמצריך בדיקה מתאימה לפני תחילת הטיפול. בנוסף, על פי מומחים מהמכללה לראומטולוגיה של יפן, על מנת למזער התפתחות של זיהומים אופורטוניסטיים, חולים עם RA צריכים לעמוד בתנאים הבאים לפני מתן מרשם ל-Tocilizumab; א) ספירת לויקוציטים בדם היקפי ≥4000/mm3, ב) ספירת לימפוציטים בדם היקפי ≥1000/mm3, ג) בדיקת סרום שלילית ל-1,3-b-D-Glucan (סמן של מיקוז פולשני עמוק).

ביצירת ההגנה האנטיבקטריאלית של המקרואורגניזם, תפקידו המיוחד של IL-6 טמון גם בעובדה שמצד אחד, בהיותו פירוגן אנדוגני, הוא יוזם עלייה בטמפרטורת הגוף, ומצד שני, מגרה את הייצור של חלבונים בשלב אקוטי. כתוצאה מכך, בטיפול בחולים עם RA עם tocilizumab, סימפטומים קליניים (חום, חולשה) ומעבדה (עלייה ב-ESR ו-CRP) של התהליך הזיהומי עשויים להימחק או להיעדר. לכן יש צורך לשמור על דריכות גבוהה על מנת לאתר סיבוכים זיהומיים בשלב מוקדם, כולל. רְצִינִי. כקאזיסט, ניתן תיאור של מקרה של דלקת ריאות חמורה עם ביטויים קליניים מינימליים בהתחלה והתפתחות של מצב הלם תוך יום אחד מתחילת הטיפול ב-Tocilizumab.

חיסון

נכון לעכשיו, לרופאים יש מספר מספיק של תרופות אנטי-זיהומיות בארסנל. אבל רק בעזרתם אי אפשר לפתור את כל הבעיות הקשורות לזיהומים בראומטולוגיה, כמו בתחומים אחרים ברפואה. לכן, בעתיד הקרוב, תוקדש תשומת לב רבה ליצירה, שיפור והחדרה אקטיבית של חיסונים שונים לפרקטיקה הקלינית.

בהתאם להמלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC) והאגודה הצפון אמריקאית למחלות זיהומיות משנת 2009, יש לחסן את כל החולים הבוגרים עם דיכוי חיסוני עקב המחלה עצמה והן מהשימוש בתרופות אימונומודולטוריות נגד שפעת וזיהום פנאומוקוקלי. . הוראה זו ניתנת בצדק לאקסטרפולציה לרוב החולים עם RD, כולל קטגוריית החולים הנחשבת במאמר זה.

האם המנגנונים שהופכים חולי RD יותר רגישים לזיהומים עלולים לגרום לתגובה חיסונית מוחלשת לחיסון? האם הפעלת מערכת החיסון הנגרמת על ידי החיסון תוביל להתפתחות או להחמרה של RD קיים כבר? שני נושאים אלה נותרו עד לאחרונה המניעים העיקריים לשימוש נרחב בחיסונים בראומטולוגיה. הנתונים הזמינים עד כה מצביעים על היעדר השפעה שלילית של החיסון על מהלך ה-RD הראשי, כמו גם על שימור או ירידה קלה סטטיסטית לא מובהקת ברמת הנוגדנים האנטי-זיהומיים המושרים על ידי החיסון, כולל. בחולי RA המקבלים GEBA.

נתונים על ההשפעה של iTNF-α על התגובה החיסונית לאחר החיסון מסוכמים בטבלה 4. Kaine et al. לאחר מתן חיסון השפעת, רמת ההגנה של נוגדנים בחולי RA שטופלו ב-adalimumab לא הייתה שונה מזו שבביקורת הפלצבו (98 ו-94.55%, בהתאמה). על פי אותם מחברים, רמות ההגנה של נוגדנים לאחר הכנסת חיסון פנאומוקוק פוליסכריד בעל 23 ערכיות היו דומות גם בקבוצות אלו (85.9 ו-81.7%, בהתאמה). במחקר עוקבה פרוספקטיבי על ידי מחברים הולנדים, רמת ההגנה של נוגדנים בתגובה לחיסון נגד שפעת נשמרה ב-80% מהחולים שקיבלו iTNF-a, 82-93% - DMARDs אחרים ו-89-94% - בבקרות בריאות. טיטרים לאחר חיסון של נוגדנים נגד פנאומוקוק בחולי RA שטופלו באינטרפרון-a לא היו שונים מאלה שבביקורות ועלו באופן משמעותי על הנתונים שהתקבלו בטיפול במתוטרקסט.

לפיכך, חיסון נגד שפעת וזיהום פנאומוקוק חשוב בטיפול בחולי RA המקבלים GEBA, למרות העובדה שבמחקרים מסוימים התגובה החיסונית לחיסונים אלו לא הייתה מלאה. מתן חיסונים חיים הוא התווית נגד. יש לבצע חיסון בחיסונים אלו לפחות 4 שבועות לפני תחילת הטיפול ב-GIBD. על מנת למצוא אינדיקציות ברורות יותר לחיסון ולהעריך את ההשפעה של GEBAs שונים על תוצאותיה, יש צורך במחקרים רב-מרכזיים נוספים בקנה מידה גדול.

לסיכום, אנו רואים לנכון למקד את תשומת הלב של הרופאים בנקודות החשובות ביותר הקשורות למזעור השפעת הזיהום על טיפול GEBA.

בשלב הראשוני:

. בחירה קפדנית של חולים בהתאם לאינדיקציות;

. הדרה של חולים עם זיהום משמעותי מבחינה קלינית בצורה הפעילה;

. בדיקה יסודית לאיתור זיהום סמוי, טיפול מתאים אם התגלה, עיכוב התחלת טיפול ב-GIBD;

. זהירות יתרה בעת החלטה על טיפול ב-GIBD בחולים עם רגישות מוגברת לזיהומים, עם זיהום כרוני או היסטוריה של זיהומים חוזרים.

במהלך הטיפול ואחריו:

. מידע של חולים על האפשרות של GIBP להגביר את היכולת לפתח זיהומים;

. הדרכה למטופלים לגבי הצורך לפנות מיד לרופא אם מופיעים תסמינים של זיהום במהלך או לאחר הטיפול ב-GIBD (עלייה בטמפרטורת הגוף, חולשה כללית, שיעול או תסמינים דמויי שפעת) או סימנים המאפשרים לחשוד בשחפת (חום בדרגה נמוכה , שיעול ממושך, ירידה במשקל וכו'). );

. מעקב צמוד למשך 6 חודשים לפחות. לאחר סיום הטיפול ב-GIBD (בפרט, iTNF-a);

. הפסקת טיפול ב-GIBD עם התפתחות זיהום חמור ובקשר לכך בדיקה וטיפול מתאימים.








סִפְרוּת
1. Sokka T, Abelson B, Pincus T. תמותה בדלקת מפרקים שגרונית: עדכון 2008. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(5 משלים 51): 35-61.
2. B. S. Belov, R. M. Balabanova, S. G. Manukyan, M. V. Polyanskaya, E. N. Otteva, V. N. Sorotskaya, I. M. Marusenko, and N. L. Prokop'eva, J. Commun. זיהומים נלווים במחלות ראומטיות. XVI Ross. nat. congr. "אדם ורפואה": הליכים. להגיש תלונה מ', 2007. ס' 527.
3. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O'Fallon WM, Gabriel SE תדירות זיהום בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית בהשוואה לביקורות: מחקר מבוסס אוכלוסייה. דלקת פרקים ראוום. 2002;46(9):2287-2293.
4. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O'Fallon WM, Gabriel SE מנבאים של זיהום בדלקת מפרקים שגרונית. דלקת פרקים ראוום. 2002;46(9):2294-2300.
5. van der Veen MJ., van der Heide A., Kruize AA., Bijlsma JWJ. שיעור זיהומים ושימוש באנטיביוטיקה בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית שטופלו במתוטרקסט. אן. ריאום. Dis., 1994; 53:224-228.
6. St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, Maini RN, Bathon JM, Emery P, Keystone E, Schiff M, Kalden JR, Wang B, Dewoody K, Weiss R, Baker D; מחקר מבוקר פעיל של חולים המקבלים אינפליקסימאב לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית של קבוצת המחקר. דלקת פרקים ראוום. 2004;50(11):3432-3443.
7. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Weisman M, Emery P, Feldmann M, Harriman GR, Maini RN; ניסוי גורמי נמק נגד גידולים בדלקת מפרקים שגרונית עם קבוצת מחקר טיפול במקביל. אינפליקסימאב ומתוטרקסט בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. ניסוי גורמי נמק נגד גידולים בדלקת מפרקים שגרונית עם קבוצת מחקר טיפול במקביל. N Engl J Med. 2000;343(22):1594-1602.
8. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Furst D, Weisman MH, St Clair EW, Keenan GF, van der Heijde D, Marsters PA, Lipsky PE; Anti-Tumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy Study Group.שיפור מתמשך לאורך שנתיים בתפקוד הגופני, נזק מבני וסימנים ותסמינים בקרב חולים עם דלקת מפרקים שגרונית שטופלו באינפליקסימאב ומתוטרקסט. דלקת פרקים ראוום. 2004;50(4):1051-1065.
9. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Moreland LW, Weisman MH, Birbara CA, Teoh LA, Fischkoff SA, Chartash EK Adalimumab, נוגדן חד-שבטי אלפא אנטי-גידולי נמק אנושי לחלוטין, לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית בחולים נטילת מתוטרקסט במקביל: ניסוי ARMADA. דלקת פרקים ראוום. 2003;48(1):35-45.
10. Furst DE, Schiff MH, Fleischmann RM, Strand V, Birbara CA, Compagnone D, Fischkoff SA, Chartash EK. Adalimumab, נוגדן מונוקלונלי נגד גידול נמק-אלפא אנושי לחלוטין, וטיפול אנטי-ראומטי סטנדרטי לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית: תוצאות של STAR (ניסוי בטיחות של Adalimumab בדלקת מפרקים שגרונית). J Rheumatol. 2003;30(12):2563-2571.
11. van de Putte LB, Atkins C, Malaise M, Sany J, Russell AS, van Riel PL, Settas L, Bijlsma JW, Todesco S, Dougados M, Nash P, Emery P, Walter N, Kaul M, Fischkoff S, Kupper H. יעילות ובטיחות של adalimumab כמונותרפיה בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית שעבורם מחלה קודמת שמשנה טיפול תרופתי אנטי-ראומטי נכשלה. אן Rheum Dis. 2004;63(5):508-516.
12. Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT, Tannenbaum H, Hua Y, Teoh LS, Fischkoff SA, Chartash EK תוצאות רדיוגרפיות, קליניות ופונקציונליות של טיפול עם adalimumab (נוגדן חד שבטי נגד גידול נמק) בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית פעילה המקבלת במקביל טיפול במתוטרקסט: ניסוי אקראי, מבוקר פלצבו, בן 52 שבועות. דלקת פרקים ראוום. 2004;50(5):1400-1411.
13. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, Cohen SB, Pavelka K, van Vollenhoven R, Sharp J, Perez JL, Spencer-Green GT. מחקר PREMIER: ניסוי קליני רב-מרכזי, אקראי, כפול סמיות של טיפול משולב עם אדלימומאב בתוספת מתוטרקסט לעומת מתוטרקסט בלבד או אדלימומאב בלבד בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת ואגרסיבית שלא טופלו קודם בטיפול במתוטרקסט. דלקת פרקים ראוום. 2006;54(1):26-37.
14. van Riel PL, Taggart AJ, Sany J, Gaubitz M, Nab HW, Pedersen R, Freundlich B, MacPeek D; הוסף את Enbrel או החלף את חוקרי מחקר Methotrexate. יעילות ובטיחות של שילוב Etanercept ו-methotrexate לעומת etanercept לבד בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית עם תגובה לא מספקת ל-methotrexate: מחקר ADORE Ann Rheum Dis. 2006; 65(11): 1478-1483.
15. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP, Gough A, Kalden J, Malaise M, Martin Mola E, Pavelka K, Sany J, Settas L, Wajdula J, Pedersen R, Fatenejad S, Sanda M; חוקרי מחקר TEMPO (ניסוי של Etanercept ו- Methotrexate עם תוצאות רדיוגרפיות של חולים). השפעה טיפולית של השילוב של etanercept ו-methotrexate בהשוואה לכל טיפול לבד בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית: ניסוי אקראי מבוקר כפול סמיות. אִזְמֵל. 2004;363(9410):675-681.
16. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, Keystone EC, Wasko MC, Moreland LW, Weaver AL, Markenson J, Cannon GW, Spencer-Green G, Finck BK. Etanercept לעומת methotrexate בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת: תוצאות רדיוגרפיות וקליניות לשנתיים. דלקת פרקים ראוום. 2002; 46(6):1443-1450.
17. Salliot C, Gossec L, Ruyssen-Witrand A, Luc M, Duclos M, Guignard S, Dougados M. זיהומים במהלך טיפול חוסמי נמק גידול אלפא למחלות ראומטיות בתרגול יומיומי: מחקר רטרוספקטיבי שיטתי של 709 חולים. ראומטולוגיה . 2007; 46(2):327-334.
18. Kroesen S, Widmer AF, Tyndall A, Hasler P זיהומים חיידקיים חמורים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית בטיפול אנטי-TNF-alpha. ראומטולוגיה. 2003; 42(5): 617-621.
19. Curtis JR, Patkar N, Xie A, Martin C, Allison JJ, Saag M, Shatin D, Saag KG. סיכון לזיהומים חיידקיים חמורים בקרב חולי דלקת מפרקים שגרונית החשופים לנוגדי אלפא של גורם נמק של גידול. דלקת פרקים ראוום. 2007;56(4):1125-1133.
20. Dixon WG, Symmons DP, Lunt M, Watson KD, Hyrich KL, Silman AJ; קונסורציום מרכז הבקרה של האגודה הבריטית לריאומטולוגיה ביולוגית; רישום האגודה הבריטית לריאומטולוגיה ביולוגית. זיהום חמור בעקבות טיפול אלפא בגורם אנטי-גידולי נמק בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית: לקחים מפענוח נתונים ממחקרים תצפיתיים. //דלקת פרקים ראוום. 2007;56(9):2896-2904.
21. רישום J, Strangfeld A, Kary S, Rau R, von Hinueber U, Stoyanova-Scholz M, Gromnica-Ihle E, Antoni C, Herzer P, Kekow J, Schneider M, Zink A. Infections in Patients with Rheumatoid Arthritis עם חומרים ביולוגיים.// דלקת פרקים ראוום. 2005 נ;52(11):3403-3412.
22. Askling J, Fored CM, Brandt L, Baecklund E, Bertilsson L, Feltelius N, Coster L, Geborek P, Jacobsson LT, Lindblad S, Lysholm J, Rantapaa-Dahlqvist S, Saxne T, van Vollenhoven RF, Klareskog L. עלייה תלוית זמן בסיכון לאשפוז עם זיהום בקרב חולי RA שוודים שטופלו בנוגדי TNF. אן Rheum Dis. 2007; 66(10):1339-1344.
23. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, Siegel JN, Braun MM. שחפת הקשורה לאינפליקסימאב, גורם מנטרל אלפא של גורם נמק גידול. N Engl J Med. 2001; 345(15): 1098-1104.
24. Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mola EM, Montero MD; קבוצת BIOBADSER. טיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם מעכבי גורם נמק של גידול עלול לגרום לעלייה משמעותית בסיכון לשחפת: דוח מעקב פעיל רב-מרכזי. דלקת פרקים ראוום. 2003;48(8):2122-2127.
25. Askling J, Fored CM, Brandt L, Baecklund E, Bertilsson L, Coster L, Geborek P, Jacobsson LT, Lindblad S, Lysholm J, Rantapaa-Dahlqvist S, Saxne T, Romanus V, Klareskog L, Feltelius N. Risk ומאפייני מקרה של שחפת בדלקת מפרקים שגרונית הקשורה עם אנטגוניסטים של גורם נמק של גידול בשוודיה. דלקת פרקים ראוום. 2005; 52(7): 1986-1992.
26 Tubach F, Salmon D, Ravaud P, Allanore Y, Goupille P, Breban M, Pallot-Prades B, Pouplin S, Sacchi A, Chichemanian RM, Bretagne S, Emilie D, Lemann M, Lorthololary O, Mariette X; מחקר שנערך בנושא סובלנות של ביו-תרפיה. הסיכון לשחפת גבוה יותר עם נוגדנים מונוקלונליים של גורם נמק נגד גידולים מאשר עם טיפול בקולטן לגורם נמק של גידול מסיס: המחקר הצרפתי הפרוספקטיבי בן שלוש השנים התמקד בסובלנות ברישום הביותרפיות. דלקת פרקים ראוום. 2009;60(7):1884-1894.
27. Dixon WG, Hyrich KL, Watson KD, Lunt M, Symons DPM. סיכון ספציפי לתרופה לשחפת בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית שטופלו בטיפול אנטי-TNF: תוצאות מהמרשם הביולוגי של BSR (BSRBR). אן Rheum Dis. 2008; 67 (ספק II): 178.
28. Taylor JC, Orkin R, Lanham J. Tuberculosis בעקבות טיפול עם infliximab עשויה להיות עמידה לטיפול אנטיביוטי. ראומטולוגיה 2003;42: 901-902.
29. אבחון זיהום בשחפת בעת תכנון וביצוע טיפול בחוסמי TNF-a בחולים עם מחלות ראומטיות: מדריך לרופאים. אד. מִי. פרלמן, א.ל. נסונוב. מ', 2008. 40 עמ'.
30. Michel M, Duvoux C, Hezode C, Cherqui D. Fulminant hepatitis after infliximab בחולה עם נגיף הפטיטיס B שטופל במחלת הדומם של מבוגרים. J Rheumatol. 2003; 30(7):1624-1625.
31. Ostuni P, Botsios C, Punzi L, Sfriso P, Todesco S. Reactivation Hepatitis B בנשא אנטיגן משטח הפטיטיס B כרוני עם דלקת מפרקים שגרונית שטופלה באינפליקסימאב ובמינון נמוך של מתוטרקסט. אן Rheum Dis. 2003; 62(7):686-687.
32. Furst DE, Keystone EC, Kirkham B, Kavanaugh A, Fleischmann R, Mease P, Breedveld FC, Smolen JS, Kalden JR, Burmester GR, Braun J, Emery P, Winthrop K, Bresnihan B, De Benedetti F, Dorner T , Gibofsky A, Schiff MH, Sieper J, Singer N, Van Riel PL, Weinblatt ME, Weisman MH. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על סוכנים ביולוגיים לטיפול במחלות ראומטיות, 2008. Ann Rheum Dis. 2008;67(נספח 3):2-25.
33. Vassilopoulos D, Calabrese LH סיכונים של טיפולים מדכאים חיסוניים כולל תרופות ביולוגיות בחולים עם מחלות ראומטיות וזיהומים ויראליים כרוניים. Curr Opin Rheumatol. 2007;19(6):619-625.
34. Zingarelli S, Frassi M, Bazzani C, Scarsi M, Puoti M, Airo P. מניעתי וטיפול בזיהום HBV ב-20 חולים שטופלו בתרופות אנטי-ראומטיות לשינוי מחלה או בתרופות ביולוגיות למחלות ראומטיות. J Rheumatol. 2009;36(6):1188-1194.
35. Peterson JR, Hsu FC, Simkin PA, Wener MH. השפעת נוגדי אלפא של גורם נמק של גידול על טרנסאמינאזות בסרום וויראמיה בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית וזיהום כרוני בהפטיטיס C. Ann Rheum Dis 2003; 62:1078-1082.
36. קבוצת המחקר Zein NN ו-Etanercept. Etanercept כתוסף לאינטרפרון וריבאווירין בחולים תמימים לטיפול עם זיהום כרוני בנגיף הפטיטיס C: מחקר אקראי שלב 2, כפול סמיות, מבוקר פלצבו. J Hepatol. 2005; 42:315-322.
37. Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, Schechtman J, Szczepanski L, Kavanaugh A, Racewicz AJ, van Vollenhoven RF, Li NF, Agarwal S, Hessey EW, Shaw TM; קבוצת לימוד DANCER. היעילות והבטיחות של rituximab בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית פעילה למרות טיפול במתוטרקסט: תוצאות של ניסוי שלב IIB אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, בטווח מינון. דלקת פרקים ראוום. 2006;54(5):1390-1400.
38. Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz-Sosnowska A, Emery P, Close DR, Stevens RM, Shaw T. היעילות של טיפול ממוקד תאי B עם rituximab בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית N Engl J Med. 2004;350(25):2572-2581.
39. כהן SB, Emery P, Greenwald MW, Dougados M, Furie RA, Genovese MC, Keystone EC, Loveless JE, Burmester GR, Cravets MW, Hessey EW, Shaw T, Totoritis MC; קבוצת ניסיון REFLEX. Rituximab עבור דלקת מפרקים שגרונית עמיד לטיפול בגורם אנטי-גידולי נמק: תוצאות של ניסוי רב-מרכזי, אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, שלב III, המעריך את היעילות והבטיחות העיקרית לאחר עשרים וארבעה שבועות. 2006;54(9):2793-2806.
40. לוני RJ, Srinivasan R, Calabrese LH. ההשפעות של rituximab על יכולת חיסונית בחולים עם מחלה אוטואימונית. דלקת פרקים ראוום. 2008;58(1):5-14.
41. van Vollenhoven R, Emery P, Bingham C, Keystone E, Greenwald M, Moreland LW et al. נתוני בטיחות ארוכי טווח ממעקב ממושך ושימוש חוזר בריטוקסימאב בדלקת מפרקים שגרונית. Ann Rheum Dis 2007; 66 (ספק II): 88.
42. Ahmed MS, Wong CF האם rituximab צריך להיות טיפול ההצלה עבור קריוגלובולינמיה מעורבת עקשנית הקשורה להפטיטיס C? J Nephrol 2007; 20:350-356/
43. לייק-בקאר ג'י, דסטין ל', מקיטינג ג'יי, ניוטון קיי, פרימן V, פרוסט SD. קינטיקה של וירוס הפטיטיס C ושל alaninaminitransferase בעקבות דלדול לימפוציטים B עם rituximab: עדות לתפקיד משמעותי של חסינות הומורלית בשליטה על וירמיה במחלת כבד HCV כרונית. דָם. 2007;109(2):845-846.
44. Pham T, Fautrel B, Gottenberg JE, Goupille P, Hachulla E, Masson C, Morel J, Mouthon L, Saraux A, Schaeverbeke T, Wendling D, Mariette X. Rituximab (MabThera) טיפול וניהול בטיחות. עמוד השדרה המפרק 2008; 75 (ספק 1): 1-99.
45. קרמר JM, Westhovens R, Leon M, Di Giorgio E, Alten R, Steinfeld S, Russell A, Dougados M, Emery P, Nuamah IF, Williams GR, Becker JC, Hagerty DT, Moreland LW. טיפול בדלקת מפרקים שגרונית על ידי עיכוב סלקטיבי של הפעלת תאי T עם חלבון היתוך CTLA4Ig. N Engl J Med. 2003;349(20):1907-1915.
46. ​​Genovese MC, Becker JC, Schiff M, Luggen M, Sherrer Y, Kremer J, Birbara C, Box J, Natarajan K, Nuamah I, Li T, Aranda R, Hagerty DT, Dougados M. Abatacept for rheumatoid arthritis עמיד בפני עיכוב אלפא של גורם נמק הגידול. N Engl J Med. 2005; 353(11): 1114-1123.
47. Kremer JM, Genant HK, Moreland LW, Russell AS, Emery P, Abud-Mendoza C, Szechinski J, Li T, Ge Z, Becker JC, Westhovens R. Effects of abatacept בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית פעילה עמידה ל-methotrexate: ניסוי אקראי. אן מתמחה מד. 2006;144(12):865-876.
48. Weinblatt M, Combe B, Covucci A, Aranda R, Becker JC, Keystone E. Safety of the Selective Costimulator Modulator abatacept בחולי דלקת מפרקים שגרונית המקבלים רקע תרופות אנטי-ראומטיות ביולוגיות ולא ביולוגיות: תרופה אקראית, פלסבו- לשנה מחקר מבוקר. דלקת פרקים ראוום. 2006;54(9):2807-2816.
49. Weinblatt M, Schiff M, Goldman A, Kremer J, Luggen M, Li T, Chen D, Becker JC. אפנון קוסטימולציה סלקטיבי באמצעות אבאטספט בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית פעילה בזמן קבלת etanercept: ניסוי קליני אקראי Ann Rheum Dis. 2007; 66(2):228-234.
50. שיף M, Keiserman M, Codding C, Songcharoen S, Berman A, Nayiager S, Saldate C, Li T, Aranda R, Becker JC, Lin C, Cornet PL, Dougados M. ב-ATTEST: מחקר שלב III, רב-מרכזי, אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית ותגובה לא מספקת ל-methotrexate. אן Rheum Dis. 2008;67(8):1096-1103.
51. Sibilia J, Westhovens R. Safety of modulation co-stimulation co-T-cell with abatacept בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. Clin Exp Rheumatol. 2007; (5 משלים 46):46-56.
52. Smitten A, Simon T Qi K et al. זיהומים מאושפזים בתוכנית הפיתוח הקלינית של RA: הערכה אפידמיולוגית מעודכנת עם חשיפה של מעל 10,000 שנות אדם. ארתריטיס Rheum 2008; 58 (מוסף 9): 786-787.
53. Nishimoto N, Yoshizaki K, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Hashimoto J, Azuma J, Kishimoto T. טיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם נוגדן לקולטן אנטי-אינטרלוקין-6 הומני: רב מרכזי, כפול סמיות, ניסוי מבוקר פלצבו. דלקת פרקים ראוום. 2004 יוני;50(6):1761-1769.
54. Maini RN, Taylor PC, Szechinski J, Pavelka K, Broll J, Balint G, Emery P, Raemen F, Petersen J, Smolen J, Thomson D, Kishimoto T; קבוצת לימוד כריזמה. ניסוי קליני אקראי מבוקר כפול סמיות של אנטגוניסט הקולטן לאינטרלוקין-6, tocilizumab, בחולים אירופאים עם דלקת מפרקים שגרונית שהיתה להם תגובה לא מלאה ל-methotrexate. דלקת פרקים ראוום. 2006 ספטמבר;54(9):2817-2829.
55. Nishimoto N, Hashimoto J, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Murata N, van der Heijde D, Kishimoto T. מחקר של מונותרפיה פעילה מבוקרת המשמשת לדלקת מפרקים שגרונית, מעכב IL-6 (SAMURAI): עדות לתועלת קלינית ורנטגן מניסוי אקראי מבוקר עם עיוור קוראי רנטגן של tocilizumab Ann Rheum Dis. 2007 Sep;66(9):1162-1167.
56. Nishimoto N, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Azuma J. בטיחות ויעילות לטווח ארוך של tocilizumab, נוגדן חד שבטי לקולטן אנטי-אינטרלוקין-6, במונותרפיה, בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (ה-STREAM מחקר): עדות לבטיחות ויעילות במחקר הארכה בן 5 שנים. Ann Rheum Dis פורסם באינטרנט ב-19 בנובמבר 2008. www.ard.bmj.com.
57. Emery P, Keystone E, Tony HP, Cantagrel A, van Vollenhoven R, Sanchez A, Alecock E, Lee J, Kremer J. עיכוב קולטני IL-6 עם tocilizumab משפר את תוצאות הטיפול בחולים עם דלקת מפרקים שגרונתית עמידה לאנטי-גידולים גורמים ביולוגיים של גורם נמק: תוצאות מניסוי רב-מרכזי אקראי מבוקר פלצבו בן 24 שבועות. אן Rheum Dis. 2008;67(11):1516-1523.
58. Nishimoto N, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Azuma J, Kishimoto T. מחקר של מונותרפיה אקטיבית מבוקר של tocilizumab לחולי דלקת מפרקים שגרונית עם תגובה לא מספקת למתוטרקסט (SATORI): ירידה משמעותית בפעילות המחלה ובנסיוב גורם גדילה אנדותל כלי דם על ידי טיפול עיכוב קולטן IL-6. Mod Rheumatol. 2009;19(1):12-19.
59. Smolen JS, Beaulieu A, Rubbert-Roth A, Ramos-Remus C, Rovensky J, Alecock E, Woodworth T, Alten R; אופציה חוקרים. השפעת עיכוב קולטן אינטרלוקין-6 עם tocilizumab בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (מחקר OPTION): ניסוי כפול סמיות, מבוקר פלצבו, אקראי. אִזְמֵל. 2008;371(9617):987-997.
60 Genovese MC, McKay JD, Nasonov EL, Mysler EF, da Silva NA, Alecock E, Woodworth T, Gomez-Reino JJ. עיכוב קולטן Interleukin-6 עם tocilizumab מפחית את פעילות המחלה בדלקת מפרקים שגרונית עם תגובה לא מספקת לתרופות אנטי-ראומטיות שמשנות מחלה : ה-tocilizumab בשילוב עם מחקר טיפול תרופתי אנטי-ראומטי מסורתי לשינוי מחלה. דלקת פרקים ראוום. 2008;58(10):2968-2980.
61. Hirabayashi Y, Ishii T, Harigae H.. יעילות קלינית של tocilizumab בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית פעילה בתרגול קליני אמיתי. Rheumatol Int. 2009 פורסם באינטרנט: 22 באוגוסט 2009 www. springerlink.com/content/hr7j313w331526t6/
62. Nishimoto N, Miyasaka N, Yamanaka K, Kawai S, Takeuchi T, Ito K, Kakehi T. פרופיל בטיחות של tocilizumab בחולים יפניים עם דלקת מפרקים שגרונית - שכיחות של זיהומים במחקרים קליניים ארוכי טווח ביפנים-. Ann Rheum Dis 2008;67 (Suppl II):335.
63. Koike R, Harigai M, Atsumi T, Amano K, Kawai S, Saito K, Saito T, Yamamura M, Matsubara T, Miyasaka N. Japan College of Rheumatology 2009 הנחיות לשימוש ב-tocilizumab, אנטי-אינטרלוקין הומני- נוגדן חד שבטי קולטן 6, בדלקת מפרקים שגרונית. Mod Rheumatol. 2009; יט(4):351-357.
64. Fujiwara H, Nishimoto N, Hamano Y, Asanuma N, Miki S, Kasayama S, Suemura M. Masked. תסמינים מוקדמים של דלקת ריאות בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית במהלך טיפול ב- tocilizumab: דיווח על שני מקרים. Mod Rheumatol. 2009;19(1):64-68.
65. לוח חיסון מומלץ למבוגרים: ארצות הברית, 2009. Ann Intern Med 2009;150(1):40-44.
66. Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, Gall SA, Grogg SE, Poland GA, Rodewald LE, Schaffner W, Stinchfield P, Tan L, Zimmerman RK, Orenstein WA. תוכניות חיסונים לתינוקות, ילדים, מתבגרים ומבוגרים: הנחיות לתרגול קליני על ידי האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה. Clin Infect Dis 2009; 49:817-840.
67. Kapetanovic MC, Saxne T, Nisson JA, Geborec P. חיסון נגד שפעת כמודל לבדיקת אפנון חיסוני המושרה על ידי טיפול אנטי-TNF ו-methotrexate בחולי דלקת מפרקים שגרונית. ראומטולוגיה 2007; 46:608-611.
68. Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, Luo AY. תגובות חיסוניות לאחר מתן חיסונים נגד שפעת ופניאומוקוק לחולים עם דלקת מפרקים שגרונית המקבלים Adalimumab. J Rheumatol 2007;34:272-279.
69. Kapetanovic MC, Saxne T, Sjoholm A, Truedsson L, Jonsson G, Geborek P. השפעת מתוטרקסט, חוסמי TNF ופרדניזולון על תגובות נוגדנים לחיסון פיוליסוכר פנאומוקוק בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. ראומטולוגיה 2006; 45:106-111.
70. Fomin I, Caspi D, Levy V, Varsano N, Shalev Y, Paran D, Levartovsky D, Litinsky I, Kaufman I, Wigler I, Mendelson E, Elkayam O. תרופות, כולל חוסמי TNFa. Ann Rheum Dis 2006;65:191-194.
71. Chalmers A, Scheifele D, Patterson C, Williams D, Weber J, Shukett R, Teufel A. חיסון של חולים עם דלקת מפרקים שגרונית נגד שפעת: מחקר של בטיחות חיסונים ואימונוגניות. J Rheumatol 1994; 21:1203-1206.
72. Del Porto F, Lagana B, Biselli R, Donatelli I, Campitelli L, Nisini R, Cardelli P, Rossi F, D'Amelio R. מתן חיסון נגד שפעת בחולים עם זאבת אריתמטית מערכתית ודלקת מפרקים שגרונית. בטיחות ואימונוגניות. חיסון 2006; 24:3217-3223.
73. Francioni C, Rosi P, Fioravanti A, Megale F, Pipitone N, Marcolongo R. חיסון נגד שפעת בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית: תגובה קלינית ונוגדנים. Recenti Prog Med 1996; 87:145-149.
74. Visvanathan S, F. Keenan GF, Baker DG,. לוינסון א.ל. ואגנר צ.ל. תגובה לחיסון פנאומוקוק בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת המקבלים אינפליקסימאב בתוספת מתוטרקסט או מתוטרקסט בלבד. J Rheumatol 2007;34: 952-957.
75. Gelinck LBS, van der Bijl AE, Beyer WEP, Visser IG, Huizinga TWJ, van Hogezand RA, Rimmelzwaan GF, Kroon FP. Ann Rheum Dis 2008; 67:713-716.

ד.ע. קראטייב, המכון לראומטולוגיה, האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, מוסקבה, ראומטולוגיה מודרנית מס' 2 '08

דלקת מפרקים שגרונית (RA) היא מחלה אוטואימונית ראומטית בעלת אטיולוגיה לא ידועה המאופיינת בדלקת מפרקים שחיקה כרונית (סינוביטיס) ונזק מערכתי לאיברים פנימיים. RA מתאפיין במהלך פרוגרסיבי עם היווצרות עיוותים במפרקים, התפתחות הפרעות תפקודיות קשות ונגעים באיברים פנימיים, נכות של חולים והפחתה בתוחלת החיים. המחלה היא בעיה חברתית רצינית.

ב-10-15 השנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית ביכולת לשלוט על מהלך המחלה. הדבר נובע הן משינוי בגישות לניהול חולים (המושג "RA מוקדם" ו"חלון הזדמנויות"), והן מהרחבה משמעותית של מגוון התרופות. טיפול פתוגנטי מודרני ב-RA מבוסס על שימוש בשלוש קטגוריות של חומרים מדכאים חיסוניים - תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות (DMARDs), גלוקוקורטיקואידים (GCs) ותרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית.

השימוש הנרחב בתרופות ביולוגיות, המסמן את כניסתו של המושג רפואה מולקולרית לראומטולוגיה, הפך לשלב הקיצוני ביותר בטיפול ב-RA ב-10 השנים האחרונות. מעכבים (חוסמים) בשימוש נרחב במיוחד TNF α: נוגדן חד שבטי כימרי ל-TNF α - infliximab; נוגדן חד שבטי אנושי ל-TNF α - אדלימומאב; etanercept, שהוא קולטן TNF-α מסיס. בארצנו, במשך מספר שנים, התרופה היחידה מקבוצה זו הייתה אינפליקסימאב, המאושרת לשימוש בכל שלבי RA, כולל RA מוקדם, ונכללת במשטרי הטיפול העיקריים בגרסאות הפעילות והפרוגרסיביות של המחלה.

בשנת 2007, התרופה הראשונה והיחידה של מחלקה חדשה של מעכבי TNF α, שהיא חלבון אנושי לחלוטין, נרשמה בפדרציה הרוסית - אדלימומאב. התרופה בעלת אימונוגניות נמוכה והיא מתאימה היטב לטיפול במרפאות חוץ, מכיוון שהיא אינה מצריכה תרופה מוקדמת והיא ניתנת תת עורית אחת לשבועיים.

התרופה נוגדת לימפוציטים B rituximab, שהיא נוגדן חד שבטי כימרי לאנטיגן פני השטח של לימפוציטים CD20 B, נמצאת יותר ויותר בשימוש, ולכן עלולה לגרום לדלדול של תאים אלה, הממלאים מספר תפקידי מפתח בפתוגנזה של RA.

לתרופות ביולוגיות יש מאפיינים האופייניים ל-DMARDs (דיכוי פעילות דלקתית, עיכוב הרס מפרק, זירוז אפשרי של הפוגה), אך השפעתם, ככלל, מתפתחת הרבה יותר מהר ובולטת הרבה יותר, כולל עיכוב הרס המפרק, מאשר בעת שימוש. DMARDs סטנדרטיים כגון מתוטרקסט. לכן, המונחים "DMARDs סינתטיים" ו-"DMARDs ביולוגיים" משמשים כיום לעתים קרובות.

האפשרות להגיע לשיפור קליני מובהק ועיכוב הרס מפרקי גם בחולים עם פעילות RA מתמשכת גבוהה העמידים ל-DMARDs סינתטיים, מצד אחד, והיבטים כלכליים הקשורים לעלות הגבוהה ולמורכבות הטיפול בתרופות ביולוגיות, מצד שני. יד, נדרשה דיון מורחב בשיטות השימוש בהן.והגעה להסכמה מסוימת (קונצנזוס) בין ראומטולוגים ממדינות שונות. הסכמים כאלה באים לידי ביטוי בהנחיות קליניות מקומיות לטיפול ב-RA. הסכמים של ראומטולוגים ממדינות שונות - קונצנזוס על מוצרים ביולוגיים - מתפרסמים בחסות הליגה האירופית נגד שיגרון (EULAR) - הארגון הבינלאומי המשפיע ביותר, בו חברים רבים ראומטולוגים רוסים מובילים.

בשנת 1999 D. Furst et al. הצדיק את הצורך בפיתוח הסכמה לגבי גורמים ביולוגיים (אז רק חוסמי TNF-α) בעובדה שעם התלהבות משמעותית מסוג חדש של תרופות, יש עלות גבוהה מאוד של טיפול וחוסר ידע מספיק על ההשלכות ארוכות הטווח שלו. . לאחר מכן פורסמו המלצות מעודכנות מדי שנה: בשנים 2000 ו-2001. כקונצנזוס של EULAR על חוסמי TNF-α, ומאז 2002 - כהסכמה על טיפול ביולוגי (מכיוון שהם כללו גם הסכמות על תרופות אחרות). במהלך תהליך פיתוח הקונצנזוס נדונו נושאים מרכזיים על ידי מספר רב של ראומטולוגים מנוסים ממדינות שונות (מ-80 מומחים בתחילת הדרך ועד 160 ריאומטולוגים וביולוגים מ-21 מדינות שהשתתפו בכנס לפיתוח קונצנזוס מוגבר ב-2007) .

בנוסף להסכמים הביולוגיים שהוזכרו לעיל למחלות ראומטיות (בהן המידע על טיפול ב-RA הוא המוקד העיקרי), פורסמו הסכמות מיוחדות לגבי השימוש בחוסמי TNF-α בדלקת ספונדיליטיס, כמו גם על הטיפול ב-RA עם rituximab.

אם נסתכל על ההיסטוריה של התפתחות הקונצנזוס על טיפול ביולוגי בראומטולוגיה, הנמשכת יותר מ-7 שנים, הדבר הראשון שמושך תשומת לב הוא הרחבת האינדיקציות לשימוש בטיפול ביולוגי. אם בקונצנזוס של שנת 2000 נרשמו רק דלקת מפרקים RA ודלקת מפרקים כרונית נעורים בין האינדיקציות לחסמי TNF-α, הרי שכבר בשנת 2001 הומלץ השימוש בהם לדלקת מפרקים פסוריאטית ודלקת מפרקים אנקילוזית, בעתיד, רשימת המחלות מתרחבת מדי שנה, כולל א. מספר רב של קריאות לא רשמיות ("לא תווית").

בשנת 2002, הקבוצה השנייה של תרופות ביולוגיות הופיעה בקונצנזוס - חוסמי אינטרלוקין 1, המיוצגים על ידי התרופה היחידה anakinra. מאז 2006, הקונצנזוס כלל המלצות לטיפול ב-rituximab, תרופה נגד תאי B הרשומה ל-RA. כמו כן, מאז 2006 קיימות המלצות לשימוש ב-abatasept, שהוא מה שנקרא חוסם קוסטימולציה של תאים אימונו-קומפטנטים, שעד אז היה רשום לטיפול ב-RA בארצות הברית.

מאז שנת 2000, הקונצנזוס האירופי על טיפול ביולוגי כלל המלצות לסקר לפני רישום תרופות, דיון בהתוויות ובסיכונים של הטיפול, וכן אינדיקציות לגבי הכלים הדרושים למעקב אחר מצבו של המטופל במהלך הטיפול. מאז 2001, כאשר הופיע בסיס גדול מספיק של תצפיות קליניות, החלו לציין קטגוריות של ראיות A-D (ראה טבלה) עבור כל המלצה. במקביל, מאז 2005, ניתנה גם רשימה מרשימה של מחקרים לא-ראיות ("אנקדוטליים"). מאפיין אופייני לקונצנזוס EULAR הוא נוכחותו של סעיף מיוחד המוקדש לכיוונים העיקריים למחקר נוסף, המסופק עם רשימה של נושאים הדורשים פתרון עדיפות.

מידת הראיות:	קטגוריית (חוזק) של ראיות:
Ia - מטה-אנליזה של RCTs Ib - לפחות RCT אחד IIa - לפחות מחקר מבוקר אחד ללא אקראי IIb - מחקר מעין ניסוי אחד לפחות III - מחקרים תיאוריים (השוואה, קורלציה, מקרה-בקרה) IV - חוות דעת של ועדות מומחים, ניסיון של מומחים סמכותיים	א' - מבוסס ישירות על קטגוריה I B - מבוסס ישירות על קטגוריה II או אקסטרפולציה מקטגוריה I C - מבוסס ישירות על קטגוריה III או אקסטרפולציה מקטגוריה I או II D - מבוסס ישירות על קטגוריית IV או אקסטרפולציה מקטגוריה II או III

הערה. RCTs - ניסויים קליניים אקראיים.

הקונצנזוס הביולוגי האחרון פורסם בנובמבר 2007. המקום המשמעותי ביותר בו תופס על ידי המלצות על שימוש בקבוצת תרופות זו ב-RA, אם כי יש גם כמות גדולה של חומר על טיפול במחלות ראומטיות אחרות, כמו גם פתולוגיות אחרות עם ביטויים ראומטיים אפשריים (קוליטיס כיבית). , וכו.). יצוין שלטיפול בתרופות ביולוגיות של דלקת מפרקים פסוריאטית ודלקת ספונדיליטיס יש מאפיינים מסוימים בהשוואה לטיפול ב-RA, בעוד שתופעות לוואי נראות שכיחות לכל האינדיקציות.

עבור רופאים רוסים, ההמלצות הרלוונטיות ביותר הן לטיפול ב-RA בתרופות הרשומות בארצנו: חוסמי TNF-α infliximab ו אדלימומאבוהתרופה נגד תאי B rituximab. יחד עם זאת, לאינפליקסימאב יש את מגוון האינדיקציות הרחב ביותר, הכוללות לא רק RA, דלקת מפרקים פסוריאטית ודלקת ספונטנית, אלא גם קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן.

הקונצנזוס מצביע על כך שכאשר רושם תרופות ביולוגיות, על הרופא לקחת בחשבון את ההבדלים באגרסיביות של מהלך המחלה בחולים שונים, בהשפעה על איכות החיים, בחומרת התסמינים ובנטייה להתפתחות השפעות רעילות. . המשותף לכל התכשירים הביולוגיים המשמשים ב-RA הוא ההמלצה לשימוש באינדיקטורים כמותיים מאושרים להערכת היעילות והתגובה לטיפול: מדדי פעילות DAS, SDAI, CDAI, אינדקס תפקודי HAQ, סולם אנלוגי חזותי, מדדים מפרקים. עם זאת, לא מומלץ להשתמש בקריטריונים של המכללה האמריקאית לראומטולוגיה (ACR) להערכת תגובה אינדיבידואלית לטיפול (קטגוריית ראיות ב').

המקום העיקרי בטיפול ב-RA בקרב תרופות ביולוגיות תופס על ידי חוסמי TNF-α. למינוי שלהם, ההמלצות העיקריות הן:

• ברוב החולים, חוסמי TNF-α נקבעים בשילוב עם מתוטרקסט, אך ניתן לשלב אותם גם עם DMARDs אחרים - Leflunomide, sulfasalazine (קטגוריות עדות A, B);
• חוסמי TNF-α עשויים להיות יעילים בחולים שלא קיבלו בעבר מתוטרקסט, ובחלק מהחולים יכולים לשמש כ-DMARD הראשון (קטגוריות של עדות A,D);
• במידת הצורך ניתן להשתמש בחוסמי TNF-α במונותרפיה, אך השילוב עם מתוטרקסט עדיף על מונותרפיה עם חוסמי TNF-α מבחינת התגובה לטיפול וההשפעה על ההתקדמות הרדיולוגית (קטגוריית ראיות A);
• אין ראיות לכך שחוסם TNF-α כלשהו יעיל יותר מתרופות אחרות מקבוצה זו ויש להשתמש תחילה (קטגוריות של עדויות A, B);
• ההשפעה של טיפול עם חוסם TNF-α צריכה להתרחש תוך 12 שבועות (קטגוריית ראיות A, B), במקרה של יעילות לא מספקת, יש לציין עדכון של משטר הטיפול - עלייה במינון של תרופה ביולוגית, שינוי ב-DMARDs (קטגוריית ראיות א');
• בטיפול ארוך טווח עם כל חוסם TNF-α, עשויה להופיע תופעת "אובדן ההשפעה", זה לא אומר שגם חוסם TNF-α אחר לא יהיה יעיל, אבל המעבר לחוסם TNF-α אחר הוא בעל ערך מוגבל (קטגוריות ראיות ב, ד);
• במקרה של אי סבילות לאחד מחוסמי TNF-α, החולה עשוי להגיב לטיפול בתרופה אחרת מקבוצה זו, אך הסבירות לאי סבילות לשנייה עולה גם היא (קטגוריות עדויות B, D);
• חוסמי TNF-α מעכבים באופן משמעותי את התפתחות התהליך השחיקה, כולל בחולים עם השפעה קלינית חלשה (קטגוריית עדויות A), אך המשמעות של זה להערכת תוצאות הטיפול ארוכות הטווח עדיין אינה ברורה;
• השימוש בחוסמי TNF-α הוא חסכוני (קטגוריית ראיות D).

אמצעי זהירות לגבי התפתחות תופעות לוואי במהלך טיפול בחוסמי TNF-α מהווים חלק נפרד בקונצנזוס. ההוראות העיקריות לגבי הבטיחות של חוסמי TNF-α מוצגות להלן.

בכל הנוגע לזיהומים, תשומת הלב מתמקדת בעובדה הידועה של סיכון מוגבר לפתח או הפעלת שחפת, מה שיכול לתת תמונה קלינית לא טיפוסית (קטגוריית ראיות C), ולכן מוכח הצורך של כל חולה לבצע סקר בדיקה, כולל נטילת אנמנזה, לפני רישום חוסם TNF-α, בדיקה גופנית, צילום חזה ובדיקת טוברקולין (קטגוריות ראיות B,C,D).

הסיכון לפתח זיהומים חיידקיים חמורים מוערך ב-1 עד 3 בהשוואה לזה של חולים שאינם מקבלים חוסמי TNF-α (עדויות מקטגוריה B), האתרים השכיחים ביותר הם העור, הרקמות הרכות והמפרקים (עדויות מקטגוריה C). שילוב של תרופות ביולוגיות שונות אינו מומלץ עקב עלייה משמעותית בסיכון לזיהומים חמורים (עדות א'). טיפול בחוסמי TNF-α אינו מתחיל או מופסק במקרה של זיהומים חיידקיים ו/או אופורטוניסטיים חמורים (קטגוריית עדות C), ניתן להמשיך בטיפול לאחר טיפול הולם בזיהום (קטגוריית עדות D). קיימת אפשרות לפתח זיהומים אופורטוניסטיים, אך תדירותם נמוכה מאוד (קטגוריות עדויות C,D).

אין לתת חוסמי TNF-α לחולים הנגועים בנגיף הפטיטיס B (עדות מקטגוריה C), אך הם אינם מחמירים את מצבם של החולים ואת העומס הנגיפי בהפטיטיס C (עדויות מקטגוריה C ו-D).

תגובות עירוי במהלך הטיפול באינפליקסימאב ובאדלימומאב נצפות לעיתים רחוקות והן חמורות לעיתים רחוקות (קטגוריות של ראיות A, B, C), הטיפול בתגובות עירוי מורכב במינוי של HA ואנטי-היסטמינים (קטגוריות של עדות B, C).

קיים מידע סותר לגבי הסיכון לפתח ניאופלזמות ממאירות במהלך טיפול בחוסמי TNF-α, אשר מוסבר במידה מסוימת על ידי סיכון מוגבר לניאופלזמות ב-RA באופן כללי, במיוחד לימפומות (קטגוריית ראיות C). כמה מטא-אנליזות ומחקרים מבוססי אוכלוסיה מראים סיכון מוגבר קטן לפתח גידולים מוצקים, כולל גידולי עור (עדויות מקטגוריה C). יתכן סיכון מוגבר לגידולי ריאה במעשנים ובאלה עם מחלת ריאות חסימתית כרונית.

אין הוכחות סופיות לשיעור מוגבר של התקדמות אי ספיקת לב (HF) או תמותה קשורה במינונים סטנדרטיים של אינפליקסימאב (עד 5 מ"ג/ק"ג משקל גוף) או אטנרצפט, אם כי אינפליקסימאב 10 מ"ג/ק"ג משקל גוף קשור ל- סיכון להחמרה במצבם של החולים, במיוחד באי ספיקת לב מסוג NYHA III-IV.

מקום משמעותי בקונצנזוס ניתן לריטוקסימאב, בעל ניסיון רב בהמטולוגיה (להתוויה הראשונה שלו - טיפול בלימפומות תאי B). להלן ההוראות העיקריות לגבי השימוש בו בראומטולוגיה:

• rituximab מיועד לטיפול ב-RA חמור ובינוני כקו טיפול שני במקרה של תגובה לא מספקת לחסמי TNF-α (קטגוריות של ראיות A, C, D), וכן כאשר אי אפשר לרשום אותם (קטגוריית ראיות D) );
• rituximab משמש בשילוב עם methotrexate או כמונותרפיה (קטגוריית עדויות A, D) בקורסים של 2 עירוי של 1000 מ"ג (500 מ"ג במקרים מסוימים) עם מרווח של שבועיים (קטגוריית עדות A);
• קורסים חוזרים של rituximab מתבצעים לא לפני 16 שבועות, בדרך כלל לאחר 24 שבועות (קטגוריית ראיות D);
• rituximab מאט את ההתקדמות הרדיולוגית בחולים עם תגובה לא מספקת לחסמי TNF-α (קטגוריית ראיות D);
• השפעת הטיפול ב-rituximab עשויה להיות תלויה בנוכחות של גורם שגרוני (RF) - השפעה פחות בולטת עשויה להופיע בחולים שליליים לנוגדנים ל-RF ולאנטיציטרולין (קטגוריית עדויות D);
  

יצוין שלמרות שההתוויה הרשמית ל-rituximab בריאומטולוגיה היא RA, התרופה שימשה בהצלחה במספר רב של מחלות אחרות: מחלת סיוגרן, זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת כלי דם מערכתית הקשורה ל-ANCA (עדויות מקטגוריה C), המוליטיקה אוטואימונית. אנמיה, סקלרודרמה מערכתית, תסמונת אנטי-פוספוליפיד וכו'.

מלבד חוסמי TNF-α ו-rituximab, הקונצנזוס דן גם בתרופות ביולוגיות מקבוצות אחרות (ראה לעיל) - אנאקינרה ואבאטספט, שאינן מוצגות רשמית ברוסיה.

ראוי לציין במיוחד, הקונצנזוס האירופי מדגיש את הצורך הדחוף לתעד נתוני מעקב של חולים עם מחלות ראומטיות המקבלים תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית ברישומים מיוחדים כדי להבטיח אינטראקציה הדוקה בין ראומטולוגים, סוכנויות ממשלתיות ותעשיית התרופות ולהבטיח איכות טיפול מיטבית, כולל זמינות. של שיטות הטיפול המודרניות ביותר.

סִפְרוּת

1 האריס E.D. ג'וניור דלקת מפרקים שגרונית: פתופיזיולוגיה והשלכות לטיפול. N Engl J Med 1990; 322:1277-89.

2. Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V. סטנדרטים מודרניים של טיפול תרופתי עבור דלקת מפרקים שגרונית. טיפול קלין פארם 2005; 1:72-5.

3. נסונוב א.ל. טיפול תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית - המלצות מודרניות. דוקטור 2007; 1:1-4.

4. טיפול בדלקת מפרקים שגרונית. הנחיות קליניות. אד. E.L. Nasonova. "יהלום" 2006; 118 עמ'.

5. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. בנייה לקראת קונצנזוס לשימוש בחומרים חוסמי גורם נמק גידול. Ann Rheum Dis דצמבר 1999; 58:725-6.

6. Smolen J., Breedveld F.C., Burmester G. et al. הצהרת קונצנזוס על התחלה והמשך של טיפולים חוסמי גורם נמק גידולים בדלקת מפרקים שגרונית. אן Rheum Dis, יולי 2000; 59:504-5.

7. Furst D.E., Breedveld F.C., Burmester G. et al. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על חומרים חוסמי גורם נמק גידולים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (מאי 2000). אן Rheum Dis, נובמבר 2000; 59:i1-2.

8. Furst D.E., Keystone E., Breedveld F.C. et al. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על חומרים חוסמי גורם נמק גידולים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ומחלות ראומטיות אחרות (אפריל 2001). אן Rheum Dis, נובמבר 2001; 60:2-5.

9. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על סוכנים ביולוגיים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ומחלות ראומטיות אחרות (מאי 2002), אן Rheum Dis, נובמבר 2002; 61:2-7.

10. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על סוכנים ביולוגיים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ומחלות דלקתיות אחרות בתיווך חיסוני (מאי 2003), אן Rheum Dis, נובמבר 2003; 62:2-9.

11. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על סוכנים ביולוגיים, במיוחד חומרים חוסמי גורם נמק גידול (TNF)

ואנטגוניסט לקולטן אינטרלוקין-1 (IL-1ra), לטיפול במחלות ראומטיות, 2004. Ann Rheum Dis, נובמבר 2004; 63:ii2-12.

12. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על גורמים ביולוגיים, במיוחד חומרים חוסמי גורם נמק גידול (TNF) ואנטגוניסט קולטן אינטרלוקין-1 (IL-1ra), לטיפול במחלות ראומטיות, 2005. Ann Rheum Dis, נובמבר 2005; 64:iv2-14.

13. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על סוכנים ביולוגיים לטיפול במחלות ראומטיות, 2006, Ann Rheum Dis, נובמבר 2006; 65:iii2-15.

14. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. הצהרת קונצנזוס מעודכנת על סוכנים ביולוגיים לטיפול במחלות ראומטיות, 2007. Ann Rheum Dis Nov; 2007 66 (תוספת 3):iii2-22.

15. Braun J., Pham T., Sieper J. et al. הצהרת קונצנזוס בינלאומית של ASAS לשימוש בחומרים נגד גורמי נמק בחולים עם אנקילוזינג ספונדיליטיס. אן Rheum Dis, ספטמבר 2003; 62:817-24.

16. Braun J., Davis J., Dougados M. et al. עבור קבוצת העבודה של ASAS, עדכון ראשון של הצהרת הקונצנזוס הבינלאומית של ASAS לשימוש בתרופות אנטי-TNF בחולים עם דלקת ספונדיליטיס. אן Rheum Dis, מרץ 2006; 65:316-20.

17. Smolen J.S., Keystone E.C., Emery P. et al. קבוצת העבודה על הצהרת הקונצנזוס של Rituximab. הצהרת קונצנזוס על השימוש בריטוקסימאב בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. אן Rheum Dis, פברואר 2007; 66:143-50.

אנא הפעל JavaScript כדי להציג את

המדע מחפש ויוצר כל הזמן תרופות שיכולות לפתור את הבעיה של מחלות מסכנות חיים, מחלות כרוניות או חשוכות מרפא. לרשימתם, יחד עם גידולים ממאירים, זיהום ב-HIV, סוכרת, משלימים דלקת מפרקים שגרונית, שהטיפול בה יידון בפרסום זה.

- זוהי פתולוגיה דלקתית בעלת אופי אוטואימוני, אשר הורסת את המפרקים, ובשלבים המאוחרים יותר של האיברים הפנימיים. בגלל גורמים מסוימים (גנטיקה, השפעה עקיפה של זיהומים וכו'), החסינות הופכת להיות פעילה מדי, מתחילה להדביק תאים בריאים, מזהה אותם ברמה המולקולרית כזרים. כתוצאה מכך מתפתחת דלקת.

טיפול תרופתי מודרני בדלקת מפרקים שגרונית (RA): מה זה כולל

בסיס הטיפול הוא NSAIDs, קורטיקוסטרואידים ותרופות בסיסיות. בואו נתחשב בהם.

תרופות אנטי דלקתיות: כדורים, זריקות

קבוצת ה-NSAIDs היא התרופות המועדפות, הן נרשמות מלכתחילה, שכן, בהשוואה לתרופות בסיסיות והורמונליות, יש להן פחות תופעות לוואי. הם זמינים בצורה של כמוסות, טבליות, זריקות ומשחות. פעולה - עיכוב מתווכים דלקתיים והקלה בכאב. התרופות המפורסמות ביותר:

• דיקלופנק,
• אינדומתצין,
• מובליס,
• נימסוליד,
• איבופרופן.

לקורטיקוסטרואידים השפעה אנטי דלקתית בולטת יותר ומקלה על כאבי מפרקים. בשל ההשפעה השלילית על הגוף, הם נקבעים בזהירות, ויש להקפיד על המינון שנקבע. הזרקות לחלל המפרק יעילות במיוחד. דוגמה לקרנות היא Prednisolone, Dexamethasone.

תרופות בסיסיות

אלה כוללים מלחי זהב, סולפנאמידים וציטוסטטים (Azathioprine, Methotrexate, Sulfasalazine). תרופות אלו מעכבות את פעילות מערכת החיסון, עוצרות את התהליך הדלקתי. קבוצת הטיפול הבסיסי כוללת גם תרופות אנטי מלריה ו-D-פניצילאמין, אך הם כמעט ואינם בשימוש כיום.

טיפול מקומי

ג'לים, קרמים ומשחות לדלקת מפרקים שגרונית עוזרים להקל על כאבים ונפיחות ומשלימים תרופות דרך הפה. דוגמאות לקרנות:

• דיקלופנק,
• אינדומתצין,
• וולטרן,
• דולגית,
• פירוקסיקאם,
• קטופרופן.

NSAIDs עבור דלקת מפרקים שגרונית (NSAIDs)

הפעולה העיקרית של תרופות אלה היא אנטי דלקתית, משככת כאבים, נוגדת חום. שקול את סוגי התרופות הלא סטרואידיות לדלקת בדלקת מפרקים שגרונית.

חוסמי cyclooxygenase לא סלקטיביים

תרופות בקבוצה זו מעכבות את שני סוגי המתווכים הדלקתיים - COX-1 ו-COX-2 - ונקראות גם לא סלקטיביות. נציגים עיקריים:

• אַספִּירִין,
• איבופרופן,
• אינדומתצין,
• פירוקסיקאם,
• קטורולק,
• דיקלופנק,
• נפרוקסן.

תרופת ה-NSAID הראשונה שהתגלתה הייתה אספירין (1897). בנוסף לדיכוי COX, הוא מונע היווצרות של קרישי דם ויעיל כמניעה של סיבוכים מהלב וכלי הדם.

מעכבי COX-2 סלקטיביים

יש להם השפעה אנטי דלקתית בולטת. שמות התרופות:

• סלברקס,
• rofecoxib,
• ארקוקסיה,
• פארקוקסיב.

תשומת הלב! NSAIDs הם התווית נגד מחלת כיב פפטי, קרישת דם לקויה, הריון והנקה, פתולוגיות כליות.

תרופות שאינן סטרואידיות ניתנות מבתי המרקחת ללא מרשם, אך יש צורך בהתייעצות עם רופא וקביעת תור.טיפול עצמי לדלקת מפרקים שגרונית עם NSAIDs בלבד אינו מקובל, שכן הם אינם מרפאים את המחלה, אינם משפיעים על המנגנון האוטואימוני, אלא רק מקלים על כאבים, נפיחות ומפחיתים דלקת.

הקפד לצפות בסרטונים על שילובים מסוכנים של NSAIDs עם תרופות אחרות.

טיפול הורמונלי: גלוקוקורטיקוסטרואידים (GCs) עבור דלקת מפרקים שגרונית

במאה האחרונה, גילוי היעילות של תרופות אלו לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית זכה בפרס נובל. אבל לאחר מכן התברר שלשימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים יש מגבלות חשובות.

מה חשוב לדעת על טיפול הורמונלי

הפרקטיקה הרפואית הראתה ששימוש ממושך ומינונים גדולים של HA מובילים להתפתחות תופעות לוואי חמורות מצד האיברים הפנימיים, העור והריריות, שכן יש להם השפעה רעילה חזקה.

מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקוסטרואידים (יותר מ-30 מ"ג ליום) נקבעים אך ורק בנסיבות מסוימות:

• דלקת שגרונית של פעילות גבוהה;
• סיבוכים מסכני חיים של דלקת כלי דם;
• השלכות חמורות של טיפול באמצעים בסיסיים.

תופעות הלוואי הניתנות למניעה או לניהול של HA כוללות גלאוקומה, סוכרת, מחלת כיב פפטי, אי ספיקת לב, אוסטאופורוזיס, יתר לחץ דם, אקנה, בעיות שינה.

השפעות בלתי הפיכות ובלתי נשלטות של טיפול הורמונלי:

• טרשת עורקים,
• הפרעות נפשיות,
• אוסטאונקרוזיס,
• מיופתיה,
• קָטָרַקט,
• נגעים בעור,
• התפתחות חמורה של זיהומים,
• עלייה במשקל.

הרופא בוחר במינונים נמוכים ובינוניים בהתאם למאפייני התהליך השגרוני בחולה מסוים. בעיקרון, הם נקבעים בשילוב עם טיפול בסיסי לשינויים הרסניים במפרק (שחיקת עצם). אם הדלקת לא התפשטה מעבר לממברנה הסינוביאלית, אז הבסיס הוא NSAIDs ותרופות בסיסיות. סינוביטיס בולט מאפשר הזרקות תוך מפרקיות של HA.

פרדניזולון

זוהי התרופה העיקרית מקבוצת הגלוקוקורטיקואידים שנרשמה לדלקת מפרקים שגרונית. זה נחשב להתייחסות, כלומר, המינון של שאר ה-HAs מושווה איתו. לדוגמה, 10 מ"ג פרדניזולון תואמים 1.5 מ"ג דקסמתזון או 8 מ"ג מתילפרדניזולון.

דקסמתזון

המינון הטיפולי המינימלי הוא 0.5 מ"ג, המקסימום הוא 10-15 מ"ג. כמו בכל GCs, המינון גדל בהדרגה ולאחר מכן מופחת באיטיות. לרוב מומלץ ליטול טבליות עם הארוחות וסותרי חומצה כדי להגן על הקיבה בין הארוחות.

מתילפרדניזולון

על ידי פעילות נגד דלקת, הוא חזק פי 5 מהידרוקורטיזון, הוא מעכב לויקוציטים ומקרופאגים של רקמות (תאי חיסון). בדלקת מפרקים שגרונית ודלקת סינוביטיס, זה נקבע כזריקות למפרק או לרקמות רכות או בצורה של טבליות.

כיצד הורמונים משפיעים על דלקת פרקים וכלי דם

גלוקוקורטיקואידים מפחיתים את החדירות הנימים, שומרים על הטון של כלי דם גדולים (עורקים). על הרכב הדם, GCs פועלים כדלקמן:

• מפחית את רמת הלימפוציטים, המוגלובין, מונוציטים, בזופילים, אריתרוציטים, אאוזינופילים;
• מגדיל את מספר הלויקוציטים.

תשומת הלב!תנאי חשוב למינוי HA הוא היעדר לחץ דם גבוה.

בין תופעות הלוואי ביחס למערכת הלב וכלי הדם ניתן למנות יתר לחץ דם עורקי, ברדיקרדיה (קצב לב איטי), אי ספיקת לב, הפרעות קצב, פקקת, קרע בשריר הלב.

הורמונים פועלים על דלקת פרקים על ידי הפחתת דלקת במפרקים באמצעות דיכוי תאי מערכת החיסון והשפעה אנטי דלקתית.

אילו תרופות כוללות טיפול בסיסי בדלקת מפרקים שגרונית

זה כולל חמש קבוצות של תרופות: ציטוסטטטיקה, תכשירי זהב, סולפסאלזין, תרופות נגד מלריה ו-D-פניצילאמין. נשקול רק את שלושת הראשונים, שכן השניים האחרים אינם רלוונטיים כעת.

ציטוסטטיקה (מדכאים חיסוניים)

הנציגים העיקריים של הקבוצה:

• מתוטרקסט,
• אזתיופרין
• ציקלוספורין
• ערבה,
• רמיקייד.

נחשבת לאחת התרופות הטובות ביותר לטיפול בדלקת פרקים - שגרונית ופסוריאטית. היעילות המובעת נצפית ב-80% מהמקרים. היעיל ביותר בדלקת מתקדמת במהירות.

חָשׁוּב! Methotrexate ו-NSAIDs אינם נלקחים באותו היום, וחשוב גם ליטול חומצה פולית כאשר מטפלים בתרופה זו.

מלחי זהב: Myocrysin, Auranofin

שני הנציגים העיקריים הם Aurothiomalat (שמות מסחריים Myokrizin, Tauredon, Krizanol) ו-Auranofin. בשימוש מאז המחצית הראשונה של המאה הקודמת. המראה של ציטוסטטים דחף אותם לרקע, אבל עדיין תרכובות זהב נקבעות אם ל- Methotrexate אין השפעה ואין התוויות נגד.

על פתק!היתרון של תרופות אלו הוא שניתן להשתמש בהן להרבה פתולוגיות כרוניות ואונקולוגיה נלוות.

יעיל ביותר בשלבים הראשוניים ועם התקדמות מהירה של דלקת מפרקים שגרונית והופעה מוקדמת של גושים תת עוריים ושחיקות על פני העצמות. עם גרסה סרונגיטיבית, הם כמעט לא בשימוש.

סולפסאלזין

יחד עם Saladopyridazine, הוא שייך לקבוצת הסולפונאמידים. מעט פחות יעיל ממלחי זהב וציטוסטטים - להשפעה טיפולית נדרשת צריכה ארוכת טווח (לפחות שישה חודשים). היתרון של sulfonamides הוא שהם הרבה יותר נסבלים. תופעות הלוואי הן נדירות והפיכות.

תרופות מקומיות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית

באופן מקומי, הפתולוגיה מטופלת במשחות ובעזרת זריקות תוך מפרקיות.

NSAIDs חיצוניים ומשככי כאבים

קרמים, ג'לים ומשחות יכולים להקל יחסית על המצב עם דלקת של המפרקים:

• דיקלופנק,
• אינדומתצין,
• קטופרופן,
• ג'ל פאסטום.

הם פועלים בצורה חלשה ולזמן קצר, שכן כמות קטנה של חומר פעיל מגיעה למפרק.

זריקות מפרקים

מבוצע לרוב באמצעות גלוקוקורטיקוסטרואידים - פלוסטרון, דיפרוספאן, מטיפרד, קנאלוג ועוד. היתרון הוא מהירות הפעולה. מוצג בשלב הראשון של דלקת עם כאב חמור, לעתים קרובות הם לא ניתן לעשות. זריקה אחת בדרך כלל מאפשרת לשכוח מתסמונת הכאב למשך 2-3 שבועות.

טיפולים ביולוגיים לדלקת מפרקים שגרונית: מוצרים ביולוגיים מהונדסים גנטית בראומטולוגיה

הם פועלים בכוונה על המשתתפים הפעילים בדלקת אוטואימונית - על תאים ועל קולטני תפיסה. אלו ההתפתחויות האחרונות ברפואה.

Humira עבור דלקת פרקים

שם נוסף לתרופה הוא Adalimumab, התרופה מיוצרת בגרמניה. נכלל בקבוצה של מדכאי חיסון רקומביננטיים, מעכב תגובות דלקתיות חיסוניות. תרופה זו היא נוגדן חד שבטי שנוצר באופן סינתטי על ידי העתקת שרשרת הפפטידים האנושית IgG1. התרופה יעילה בדלקת מפרקים שגרונית, פסוריאטית, אנקילוזינג ספונדיליטיס.

אקטמרה

אחת התרופות המודרניות הראשונות לטיפול ב-RA, שנוצרה באמצעות טכנולוגיית הנדסה גנטית. זהו מעכב של קולטני אינטרלוקין-6, תרכובת ביולוגית המעורבת ישירות בדלקת אוטואימונית.

כנרת בטיפול ביולוגי

השם המסחרי של התרופה הוא Anakinra. הוא מיועד לטיפול ב-RA בשלב הביניים ובמקרים חמורים, אם הטיפול הבסיסי לא הביא תוצאות.

תשומת הלב!כנרת אינה משמשת לטיפול בחולים מתחת לגיל 18, ותופעת הלוואי העיקרית שלה היא אלרגיות מקומיות ותוספת של זיהומים חמורים.

התרופה מוזרקת תת עורית. זוהי צורה רקומביננטית של אנטגוניסטים לקולטן אינטרלוקין-1 (IL-1) אנושיים, חוסם סלקטיבי.

חדשות בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית

הרפואה לא עומדת במקום, ותגליות בתחום הטיפול במחלות קשות מעודדות.

רשימה של תרופות מהדור החדש

לאחר שלמדנו את החדשות על גילויים אחרונים ותרופות פטנט, ריכזנו רשימה של התרופות העדכניות ביותר לטיפול בנזק למפרקים שגרוני:

• אקטמרה,
• הומירה,
• כנרת,
• הומירה,
• רמיקיד,
• אורנס,
• אנברל.

שיטות הטיפול העדכניות ביותר ברוסיה ומחוצה לה

תקוות גדולות נתונות לפיתוחים חדשים של תרופות לדלקת מפרקים שגרונית, שבוצעו בישראל ובארצות הברית. בית הספר לרפואה בהרווארד בודק את קומפלקס הנוגדנים החד שבטיים נגד CD3. ומדענים ישראלים חוקרים את היעילות של תרכובות גליקוליפידים.

התרופה BCD-121 הומצאה ברוסיה (המפתחת היא חברת הביוטכנולוגיה BIOCAD). זהו נוגדן חד שבטי עם פעולה ספציפית כפולה. הוא חוסם שני חלבונים בבת אחת בתגובה אוטואימונית - גורם נמק של גידול ואינטרלוקין.

Sarilumab (Kevzara) נוצר בארצות הברית. אלו הם נוגדנים חד שבטיים המעכבים אינטרלוקין-6. מחקרים מצאו כי התרופה יעילה יותר מ-Adalimumab.

האם נמצאה תרופה טובה יותר ל-RA?

תרופות מהונדסים גנטית ופיתוחים מודרניים אחרים מראים יעילות גבוהה. הם יכולים להיקרא האפשרויות הטובות ביותר כיום. הבעיה עד כה היא רק אחת - העלות הגבוהה וחוסר הנגישות בקנה מידה עצום.

לכן, אם ניגשים מנקודת מבט מעשית, אז תרופות בסיסיות, NSAIDs וגלוקוקורטיקוסטרואידים נשארים אופציה אמיתית לטיפול עבור הרוב.

כמובן שאין לשכוח תזונה נכונה, תרגילים טיפוליים ופיזיותרפיה שהם תוספת חשובה והכרחית לטיפול התרופתי RA.

האם אוכל לקבל תרופות בחינם

דלקת מפרקים שגרונית נכללת בקטגוריית המחלות שבגינן ניתן לקבל תרופות שנקבעו על ידי רופא ללא תשלום במסגרת ההטבה האזורית. גם לנכים עם חבילה סוציאלית יש זכות לקבל תרופות.

סרטון שימושי

סיפורו של הרופא על תרופות ביולוגיות לדלקת מפרקים שגרונית.

טיפול תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית כולל שימוש ב-NSAIDs, גלוקוקורטיקואידים ותרופות בסיסיות. בין התרופות החדשות ביותר ניתן למצוא הנדסה גנטית (נוגדנים חד-שבטיים), אך הן יקרות ועדיין אינן זמינות לרובן. כל התרופות צריכות להירשם על ידי רופא, שכן טיפול עצמי ב-RA אינו מקובל.