כדי להבין את מהות ההרדמה הכללית, יש לזכור את מרכיבי ההרדמה, שהעיקריים שבהם הם משככי כאבים והרגעה. כאשר מתכננים את הטקטיקה של ההרדמה המוצעת, מדמיין הרופא המרדים איזו תרופה (או תרופות) הוא יספק למטופל שינה, ואיזו (מה) - ההרדמה שלו.

תרופות נרקוטיות נחשבות למשככי כאבים - פנטניל, מורפיום, פרומדול, סטאדול וכו'.

לדיאזפאמים, דורמיקום, GHB, ברביטורטים, רקופול יש השפעה מרגיעה, היפנוטית.

ישנן תרופות המשלבות השפעות הרגעה ומשכך כאבים, כמו קטמין (קליפסול).

לחומרי הרדמה בשאיפה יש אפקט הרגעה טוב, המרכיב משכך כאבים בינוני.

תרופות הרגעה ומשככי כאבים הם סינרגיסטים, כלומר. לחזק אחד את השני.

ישנן תרופות שאינן תרופות הרגעה או משככי כאבים, אך משפרות את השפעתן. תרופות אלו - דרופידול, חוסמי גנגליון, קלונידין - משפרות את ההגנה הנוירו-וגטטיבית.

הרדמה כללית מודרנית לניתוחי בטן היא לרוב רב-רכיבית או משולבת, לעיתים היא נקראת מאוזנת מרובה רכיבים (משולבת). מהי ההגדרה של איזון?

תפקידו של הרופא המרדים הוא לבחור את הרכיבים על פי מאפייני המטופל, ולעתים קרובות יותר מאלו הקיימים, לקבוע את מינוני התרופות, תוך התחשבות במשקל הגוף, מצבו של המטופל וטראומה של הניתוח.

כבר במהלך הניתוח נעשות לרוב התאמות בהתאם לתגובת הגוף, הן לתרופות והן לאיבוד דם, מניפולציות טראומטיות וכו'. לפי סדר הדברים, שינוי מינונים, שימוש בכספים נוספים או נטישת המיועדים.

לרוב, הרדמה כללית משמשת כיום בשתי גרסאות - תוך ורידי או שאיפה. הרדמה כללית מתבצעת בדרך כלל תחת אוורור ריאות מלאכותי (ALV), שכן עקב שימוש במינונים גדולים של תרופות וחומרי הרגעה, נשימה ספונטנית מעוכבת, ומשתמשים בתרופות להרפיית שרירים כדי להבטיח הרפיית שרירים, אשר מכבה גם את שרירי הנשימה.

בחלק מהפעולות הלא טראומטיות, כאשר בלתי אפשרי או בלתי אפשרי לבצע הרדמה מקומית או אזורית, מתבצעת הרדמה כללית תוך שמירה על נשימה ספונטנית. במקרים כאלה מופחתים המינונים של מרכיבי ההרדמה כדי לא לעכב נשימה ספונטנית. נשמרת הפעילות המוטורית של החולים, מה שמקשה על עבודת המנתח.

הרדמה כללית תוך ורידיכרוך בשימוש במשכך כאבים נרקוטי (פנטניל, פרומדול) ובחומר הרגעה (דיאזפאם, רקופול). השיטה נחשבת אוניברסלית להרדמה מתוכננת וחרום, משום. עם הבחירה האופטימלית של תרופות מספקת את ההשפעה הפחותה ביותר על המודינמיקה ויכולת השליטה של ​​המצב.

בְּ הרדמה כללית בשאיפה (אנדוטרכיאלית) נעשה שימוש בחומרי הרדמה מודרניים לשאיפה - sevoflurane, sevoran. למרכיב משכך הכאבים משלימים משככי כאבים נרקוטיים במינונים קטנים יותר מאשר בהרדמה תוך ורידית. בהשוואה להרדמה תוך ורידי, להרדמה בשאיפה יש השפעה גדולה יותר על ההמודינמיקה, אך היא ניתנת לניהול - החולים מתעוררים הרבה יותר מהר. בהתבסס על תכונות אלה, הוא משמש לעתים קרובות יותר בהרדמה מתוכננת.

שיטות הרדמה משולבות (משולבות).כמרכיב משכך כאבים (במקום משככי כאבים נרקוטיים) בהרדמה כללית, נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית או משכך כאבים. הָהֵן. המטופל ישן עקב תרופות הרגעה או הרדמה בשאיפה, וההרדמה מתבצעת בשיטה האזורית. לדברי כמה מחברים, לטכניקה זו יש יתרונות על פני שיטות קלאסיות בפעולות טראומטיות במיוחד.

משככי כאבים

מורפיום (מורפיום הידרוכלוריד) הוא משכך כאבים נרקוטי, המשמש לעתים רחוקות להרדמה, בעל השפעה חזקה וארוכת טווח. לא רצוי להשתמש בו לניתוחים קצרים, הוא משמש לרוב לניתוחים באיברי החזה, בלב. מספק הקלה בכאבים לאחר הניתוח ואפשרות לאוורור מכאני ממושך.

PROMEDOL הוא משכך כאבים סינטטי נרקוטי, המשמש בעיקר לטיפול תרופתי, לשיכוך כאבים לאחר ניתוח, אך ניתן להשתמש בו גם לשמירה על הרדמה כללית, עדיף במיוחד לניתוחים בקנה מידה גדול ולטווח ארוך.

Butorphanol tartrate (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) הוא משכך כאבים סינטטי (אגוניסט/אנטגוניסט), המשמש בעיקר לשיכוך כאבים לאחר הניתוח, אך ניתן להשתמש בו גם לשמירה על הרדמה כללית.

FENTANIL היא תרופה נרקוטית סינטטית קצרת טווח. פעולה חזקה, מהירה, אך קצרה.

מינון: 5-12 או יותר מק"ג לק"ג לשעה, בהתאם לפולשניות הפעולה (טבלה 1).

תופעות לוואי: רגישות מופחתת לפחמן דו חמצני, דיכאון נשימתי מרכזי, ברדיקרדיה, נוקשות שרירים, בחילות והקאות, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, מיוזיס, עווית הסוגר, לעיתים שיעול במתן מהיר.

לא ניתן להשתמש בהקלה על כאבי צירים.

KETAMINE (קליפסול) - בעל אפקט משכך כאבים ומהפנט כללי.

תרופה בעלת אפקט היפנוטי בולט. לא מדכא נשימה, רפלקסים מהגרון. למעשה אינו מדכא את מערכת הלב וכלי הדם. האפקט משכך כאבים שורר בשימוש במינון של עד 1 מ"ג לק"ג. ככל שהמינון עולה, ההשפעה ההיפנוטית שולטת. אולי שימוש תוך שרירי בתרופה.

אינדיקציות (מונואנסתזיה): חבישות כואבות, התערבויות כירורגיות קלות, הרדמה בילדים.

התוויות נגד יחסית: יתר לחץ דם עורקי, איסכמיה בשריר הלב, אקלמפסיה, לחץ תוך גולגולתי גבוה, אפילפסיה, אלכוהוליזם, מחלות נפש, יתר פעילות בלוטת התריס, תאונות כלי דם במוח, הפרעה חמורה בתפקודי כבד.

יש לזכור שמינונים גדולים של קטמין עקב השפעה דיסוציאטיבית חזקה על מערכת העצבים המרכזית להאריך את זמן ההתעוררות ולהפוך אותו לכאוב עבור המטופל.

תופעות לוואי: קטטוניה, חלומות והזיות לא נעימים, יתר לחץ דם וטכיקרדיה. היפרטוניות של השרירים. תופעות הלוואי מופחתות על ידי שילוב עם דיאזפאם, דרופידול.

בתקופה שלאחר הניתוח, העירור מוסר על ידי החדרת 4-5 מ"ל של תמיסה של 0.5-1% של נובוקאין ב / מ' או / פנימה. ניתן להשתמש באותן מינונים של נובוקאין גם כדי למנוע הופעת תסיסה וסחרחורת על ידי מתן אותם לפני הרדמת קליפסול.

תרופות הרגעה

THIOPENTAL-SODIUM הוא ברביטורט בעל אפקט היפנוטי ומשכך כאבים קל עם התחלה מהירה. הם משמשים למניפולציות קלות הדורשות הרפיה והרגעה לטווח קצר - אינטובציה של קנה הנשימה, הפחתת נקעים, מיקום מחדש וכו'.

התוויות נגד יחסית: אי ספיקת לב, פריקרדיטיס, מחלת ריאות חסימתית, הפרעה בתפקוד ריאתי חמור (אסתמה הסימפונות), היפובולמיה, תת לחץ דם חמור, איסכמיה שריר הלב, הלם, יתר לחץ דם עורקי, מחלת אדיסון, חמצת, הפרעה בתפקוד הכבד. אין להשתמש בניתוח קיסרי, כי. עובר דרך מחסום השליה ויכול לגרום לדום נשימה בעובר. ניתן להשתמש בחולים עם רעלת הריון או רעלת הריון. עם דיכאון נשימתי ופגיעה בפעילות הלב, bemegride משמש כאנטגוניסט.

פרמקולוגיה: בואו נתמוסס היטב בשומנים, הוא מעט מיונן, הוא עובר חילוף חומרים לחלוטין בכבד. עלול לגרום לשחרור היסטמין.

חסרונות: אין לו תכונות משככות כאבים; יכול לגרום לשיעול, שיהוקים, גרון וסמפונות; מגביר את הרפלקסים מהלוע; דיכאון שריר הלב עם ירידה בתפוקת הלב; דיכאון נשימתי ודום נשימה מתפתחים לעתים קרובות זמן קצר לאחר המתן; הפרעות קצב: לרוב אקסטרסיסטולות חדריות. בהרדמה עמוקה: הרחבת ורידים היקפיים, ירידה בהחזר ורידי, לחץ דם נמוך, פגיעה בתפקודי כבד, ירידה ברמות הורמון אנטי-דיורטי וכתוצאה מכך ירידה במתן שתן.

HEXENAL - בעל השפעה דומה ל- thiopental. בניגוד לתיאופנטל, הקסנל אינו מכיל גופרית, ולכן קיים פחות סיכון לפתח ברונכיולו ועווית גרון. פחות אפקט גירוי מקומי.

בנזודיאזפינים (סיבזון, סדוקסן, רלניום)

יש להם השפעה מרגיעה, מהפנטת, מרגיעה שרירים ונוגדת פרכוסים.

אינדיקציות: טיפול קדם תרופתי, אינדוקציה, כמרכיב ההרגעה העיקרי של הרדמה.

מידאזולם (דורמיקום).

תרופה מסיסה במים מקבוצת הבנזודיאזפינים. גורם לשינה והרגעה, אמנזיה אנטגרדית. יש לו השפעה נוגדת פרכוסים ומרפה שרירים. מאמינים שיש לו פעולה חזקה יותר ופחות ממושכת בהשוואה לדיאזפאמים אחרים. תופעת לוואי פחותה מתבטאת בבירור - חולים לאחר הרדמה והתעוררות פחות מנומנמים, פעילים יותר ומספקים.

אינדיקציות: זירוז ותחזוקה של הרדמה, שינה והרגעה.

פרופופול

ההופעה בארסנל המרדימים של פרופופול, חומר היפנוטי תוך ורידי, אפשרה להגביר את יכולת השליטה בהרדמה ולצמצם את זמן ההתעוררות פי כמה.

»» מס' 2 "99 (הרצאה. חלק 1)

A.U. לקמנוב, א.י. סלטנוב

התפיסה המודרנית של הרדמה כללית מסתמכת בעיקר על מושגים כמו הלימות והאופי המרכיב של ההרדמה. תחת נאותות ההרדמה, הכוונה היא לא רק להתאמה של רמתה לאופי, חומרתה ומשך הפגיעה הניתוחית, אלא גם בהתחשב בדרישות לה בהתאם לגיל המטופל, מחלות נלוות, חומרת הניתוח. מצב התחלתי, מאפייני המצב הנוירו-וגטטיבי וכו'. במקביל, נאותות ההרדמה מובטחת על ידי ניהול המרכיבים השונים של טיפול ההרדמה. המרכיבים העיקריים של הרדמה כללית מודרנית מיישמים את ההשפעות הבאות: 1) עיכוב של תפיסה נפשית (היפנוזה, הרגעה עמוקה); 2) חסימת כאב (אפרנטית) דחפים (שיכוך כאבים); 3) עיכוב של תגובות אוטונומיות (hyporeflexia); 4) כיבוי פעילות מוטורית (הרפיית שרירים או מיופלגיה).

על מנת לשמור על הרדמה נאותה ולהגשים את העיקרון של ריבוי רכיבים, הרדמה מודרנית משתמשת בחומרים פרמקולוגיים שונים התואמים אחד או אחר מהמרכיבים העיקריים של ההרדמה - משככי כאבים, משככי כאבים, מרפי שרירים. השימוש בתרופות אלו במדריך ההרדמה מטיל את הדרישה העיקרית לתרופות - אולי קרוב ל-100% יעילות, שכן היעדר או אי ספיקה של ההשפעה עלול להוביל לסיבוכים חמורים.

בנוסף, פרמקולוגיה מודרנית מאפשרת לממש תכונות חשובות נוספות של תרופות להרדמה כללית. התכונות הפרמקוקינטיות שלהם צריכות לכלול: לינאריות של הפצה, זמן מחצית חיים קצר של התרופה, פינוי בלתי תלוי בתפקודי הגוף, סילוק בלתי תלוי באיברים של התרופה, ללא הצטברות של התרופה בגוף, מטבוליטים לא פעילים. במקרה זה, פרמטרים פרמקוקינטיים אינם צריכים להיות תלויים בגיל, במשקל ובמין של המטופל.

כמו כן, ניתן לייחד תכונות רצויות לפרמקודינמיקה של חומרי הרדמה חדשים: משך ההשפעה תלוי מינון, אפשרות מתן כעירוי (המאפשר שימוש בתרופות מודרניות במצב טיטרציה מתמשך), החלמה מהירה ו היעדר אינטראקציה עם תרופות אחרות.

בהקשר זה הועלה לאחרונה הרעיון של התכשיר התרופתי המכונה "אידיאלי". כנראה שאי אפשר ליצור תרופה שתספק את כל המשאלות הפרמקוקינטיות והפרמקודינמיות, אבל גישה זו מציעה את הכיוונים והמגמות העיקריות בהתפתחות הפרמקולוגיה.

רופאי ילדים מודעים היטב למאפיינים כאלה של גוף הילד כמו ירידה ביכולת הקישור של חלבונים, נפח הפצה מוגבר, ירידה בשיעור השומן ומסת השריר, מה שמשנה באופן משמעותי את הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של רוב חומרי ההרדמה. בהקשר זה, המינונים הראשוניים והמרווחים בין זריקות חוזרות ונשנות בילדים לעיתים קרובות שונים באופן משמעותי מאלו של חולים מבוגרים. כמו כן, יש לזכור כי בהרדמת ילדים, הרוב המכריע של ההתערבויות הכירורגיות (כולל המחקרים ה"קטנים") והאבחוניים ביותר מתבצעים בהרדמה כללית.

אמצעי הרדמה בשאיפה

שאיפה (בספרות האנגלית - חומר הרדמה "נדיף" (נדיף) מהמאייד של מכונת ההרדמה במהלך האוורור נכנס לאלבוליים, ששטחם הכולל הוא יותר מ-90 מ"ר. בהדרגה, הלחץ החלקי (מתח) של חומר ההרדמה מתגבר, ומהריאות, יחד עם הדם, הוא חודר לכל הרקמות. במקביל, באיברים כמו המוח, הכבד, הכליות, הלב, מתח ההרדמה גדל במהירות, במקביל לעלייה במתח שלו בריאות. לעומת זאת, בשרירים ובמיוחד ברקמת השומן, מתח ההרדמה גדל לאט מאוד ומפגר הרבה אחרי הצמיחה בריאות.

חילוף החומרים של חומר השאיפה בגוף משחק תפקיד בהתפתחות ההרדמה. טבלה 1 מציגה נתונים על התכונות הפיזיקליות-כימיות של חומרי שאיפה מודרניים. מכיוון שהשינוי המטבולי הוא זניח (20% עבור ההלוטן) או נמוך מאוד (עבור תרופות מודרניות אחרות), יש קשר מסוים בין כמות הריכוז בשאיפה לבין השגת ריכוז זה ברקמות הגוף. הקשר היחסי ישיר חל רק על תחמוצת החנקן, שאינה עוברת חילוף חומרים. עבור חומרי הרדמה אחרים, השפעה זו מופיעה רק בריכוז גבוה מאוד בשאיפה.

במנגנון ההפצה והספיגה שלאחר מכן, מבחינים בשני שלבים. בשלב הריאתי הראשון, המתח של חומר הרדמה בשאיפה עולה בהדרגה מדרכי הנשימה אל המכתשים ובהמשך אל נימי הריאה. כאשר אספקת ההרדמה מופסקת, התהליך הולך בכיוון ההפוך. אינדיקטורים אופטימליים של נשימה חיצונית תורמים לרוויה מואצת של הגוף, וההפרות שלהם מונעות זאת. בשלב מחזור הדם, חומר ההרדמה נספג בדם ומועבר לרקמות.

בינתיים, עומק ההרדמה תלוי בעיקר במתח שלה במוח. בתורו, זה קשור למתח של חומר ההרדמה בדם. המתח של חומר ההרדמה בדם קשור במידה מסוימת לפרמטרים פיזיולוגיים כמו נפח אוורור המכתשית (שלב ריאתי) ותפוקת הלב של המטופל, כך שירידה בהנשמה מכתשית או עלייה בתפוקת הלב מאריכה את תקופת אינדוקציה. השינוי ההפוך במדדים אלו, למשל, ירידה חדה בתפוקת הלב בזמן הלם, מלווה בהעמקה מהירה מאוד של ההרדמה, מה שעלול להוביל לתוצאות מסוכנות עקב מנת יתר של חומר ההרדמה. כאשר מתאוששים מהרדמה, יש חשיבות מיוחדת לנפח הנמוך של אוורור המכתשית, מה שמוביל להתארכות משמעותית של תקופה זו.

השפעה חשובה יותר מופעלת על ידי מסיסות חומר ההרדמה בדם - מה שנקרא מקדם מסיסות אוסוולד. כפי שניתן לראות מהנתונים המוצגים (טבלה 1), המסיסות של חומרי הרדמה בשאיפה היא נמוכה (desflurane, sevoflurane, nitrous oxide) או גבוהה (halothane, isoflurane, enflurane). לעומת זאת, דיאתיל אתר, מתאוקסיפלורן, כלורופורם וטריכלורואתילן, בהם נעשה שימוש מועט כיום, הם בעלי מסיסות גבוהה מאוד.

שולחן 1 תכונות פיזיקליות וכימיות של חומרי הרדמה לשאיפה

שולחן 2 מאפיינים של משאפים

מאפיין	Halothane	אנפלורן	איזופלורן
התנגדות כלי דם היקפיים	לְהַפחִית	=	לְהַפחִית
פעילות ואזומוטורית	לְהַפחִית	+	לְהַפחִית
פעילות חמודה. מערכת עצבים	לְהַפחִית	לְהַפחִית
רגישות לקטכולאמינים	2 זום	=	=
רמת הגלוקוז בדם	להגביר	לְהַפחִית
דיכאון שריר הלב	+	++	+
קוטר הסימפונות	2 זום	להגביר
לחץ תוך גולגולתי	להגביר	להגביר	להגביר
רעילות בכבד	+	+	-
רעילות נפרו		+
שיכוך כאבים	-	+ (?)	+ (?)
עוצמה של NMB לא דה-פולריזציה	להגביר	2 זום	2 זום

ככל שמסיסות חומר ההרדמה בדם גבוהה יותר, כך לוקח יותר זמן להגיע לשיווי משקל. לכן, בשימוש בחומרי הרדמה מסיסים ביותר, בהזרקה להרדמה, נעשה שימוש בריכוזים הידועים כגבוהים מהנדרש להתפתחות מצב ההרדמה, ובהגעה לעומק הדרוש מופחת הריכוז בשאיפה. זה לא נדרש עבור חומרי הרדמה במסיסות נמוכה.

המסיסות הגבוהה של חומר ההרדמה קשורה לאינרציה בולטת של השפעתו על המוח, כך ששינוי בריכוז הנשאף שלו מלווה בשינוי מושהה במתח ההרדמה במוח, בניגוד לתרופות מסיסות נמוכה, שינוי בריכוזו מלווה בשינוי כמעט מיידי במתח במוח. לכן, השימוש בחומרי הרדמה בעלי מסיסות נמוכה מאפשר לרופא המרדים לשלוט ביתר קלות ולשנות במהירות את עומק ההרדמה. בהתאם לכך, עם החלמה מהרדמה, תהליך זה מתרחש מהר יותר עם שימוש בחומרי הרדמה מסיסים גרועים.

עוצמת ההרדמה של חומר הרדמה באינהלציה מוערכת בדרך כלל לפי הערך של ריכוז המכתשית המינימלי (MAC), כלומר. אותו ריכוז מינימלי בנשיפה של חומר הרדמה, אשר ב-50% מהמטופלים מעכב לחלוטין את התגובה המוטורית לגירוי כאב סטנדרטי. בהרדמה המודרנית משתמשים בעיקר בחומרי הרדמה המכילים הלוגן, שעל פי עוצמת פוטנציאל ההרדמה שלהם ניתן לדרג בהתאם ל-MAC (טבלה 1) בסדר יורד: הלוטן, איזופלורן, אנפלורן/סבופלורן ודזפלורן. תחמוצת החנקן אינה יכולה להשיג MAC, ולכן היא משמשת רק כמרכיב של הרדמה.

בהרדמה ילדים משתמשים יותר במעגל שאינו הפיך, שיש לו מספר חסרונות לעומת הפיך, בפרט איבוד חום למטופלים, זיהום אווירת חדר הניתוח וצריכה גבוהה של גזי הרדמה. בשנים האחרונות, עקב הופעתו של דור חדש של ציוד וניטור הרדמה ונשימה, נעשה יותר ויותר שימוש בשיטת המעגל ההפוך המבוססת על מערכת ההרדמה בזרימה נמוכה (הרדמה בזרימה נמוכה). זרימת הגז הכוללת במקרה זה היא פחות מ-1 ליטר לדקה.

טבלה 2 מציגה נתונים על השפעת חומרי הרדמה הלוגן המשמשים כיום ברוסיה על כמה פרמטרים של הומאוסטזיס. אנו מציינים תכונות נפוצות עבורם כמו אפקט קרדיו-דכאוני, עלייה בעוצמה של מרפי שרירים שאינם מפיחים קוטביות ועלייה בלחץ התוך גולגולתי. אל לנו לשכוח איכות כזו שעלולה להיות מסוכנת, אם כי נדירה למדי, של חומרי הרדמה המכילים הלוגן, כמו פרובוקציה של היפרתרמיה ממאירה. בילדים היא מתפתחת לעתים קרובות יותר (מקרה אחד ל-15,000-50,000) מאשר אצל מבוגרים (מקרה אחד ל-50,000-100,000 חולים). התסמינים המסוכנים של היפרתרמיה ממאירה כוללים הופעה של קשיחות שרירי השלד במקביל לעלייה מתקדמת בטמפרטורת הגוף לאחר שאיפת חומרי הרדמה נדיפים.

לבסוף, חיסרון משמעותי מאוד של חומרי הרדמה באינהלציה הוא השפעתם השלילית המוכחת על אנשי חדר הניתוח, במיוחד מרדימים ואחיות מרדים.

במבנה של הרדמה כללית משתמשים בחומרי שאיפה לעתים קרובות יותר בילדים מאשר בחולים מבוגרים. הדבר נובע בעיקר מהשימוש הנרחב בהרדמת מסכות בילדים. חומר ההרדמה הפופולרי ביותר ברוסיה הוא הלוטן (הלוטן), המשמש בדרך כלל בשילוב עם תחמוצת חנקן. לעתים קרובות הרבה פחות, למרבה הצער, הם enflurane ו-isoflurane. חומרי ההרדמה החדשים לשאיפה Desflurane ו- Sevoflurane אינם נמצאים בשימוש עדיין ברוסיה.

יש לציין שעוצמת ההרדמה של חומרי הרדמה בשאיפה תלויה במידה רבה בגיל (מניחים ש-MAC פוחת עם הגיל). בילדים, במיוחד תינוקות, ה-MAC של חומרי הרדמה בשאיפה גבוה משמעותית מאשר בחולים מבוגרים. כדי לשמור על אותו עומק הרדמה בתינוקות, נדרשת עליה של כ-30% בריכוז חומרי ההרדמה בהשוואה למטופלים מבוגרים. הסיבות לכך עדיין אינן ברורות עד כה.

המוזרויות של הילדות הן גם צריכה והפצה מהירה יותר של חומרי הרדמה נדיפים בילדים בהשוואה למבוגרים. ייתכן שהסיבה לכך היא העלייה המהירה בריכוז ההרדמה המכתשית בילדים עקב היחס הגבוה בין אוורור מכתשית לבין קיבולת שיורית תפקודית. חשוב גם האינדקס הלבבי הגבוה ושיעורו הגבוה יחסית בזרימת הדם המוחית. זה מוביל לכך שאצל ילדים הכניסה להרדמה והיציאה ממנה, כל שאר הדברים שווים, מהירה יותר מאשר אצל מבוגרים. יחד עם זאת, תיתכן גם התפתחות מהירה מאוד של אפקט קרדיודיכאוני, במיוחד ביילודים.

Halothane (Ftorotan, Narkotan, Fluotan) הוא חומר ההרדמה הנפוץ ביותר ברוסיה כיום. זהו נוזל שקוף עם ריח מתוק ("ריח תפוחים רקובים"), המאוחסן בבקבוקים כהים. האדים שלו אינם נדלקים או מתפוצצים.

Halothan בילדים גורם לאובדן הדרגתי של הכרה (תוך 1-2 דקות), אינו מגרה את הריריות של דרכי הנשימה. עם חשיפה נוספת ועלייה בריכוז הנשאף ל-2.4-4% נפח, 3-4 דקות לאחר תחילת השאיפה, מתרחש אובדן הכרה מוחלט. להלוטן תכונות משככות כאבים נמוכות יחסית, ולכן הוא משולב בדרך כלל עם תחמוצת חנקן או משככי כאבים נרקוטיים. להלוטאן יש אפקט מרחיב סימפונות מובהק, אשר עשוי לנבוע מגירוי בטא אדרנרגי, ההשפעה על cAMP וכתוצאה מכך, הרפיית השרירים החלקים של הסימפונות. בהקשר זה, זה עשוי להיות שימושי במיוחד בילדים עם אסתמה הסימפונות. יחד עם זאת, ההלוטן משפיע על הנשימה - הוא מפחית את נפח הגאות, מגביר את קצב הנשימה וגורם לאגירת פחמן דו חמצני. ילדים, למעט יילודים, פחות רגישים להשפעה המעכבת של התרופה על הנשימה.

Halothane שונה מחומרי הרדמה אחרים המכילים הלוגן בכך שהוא מגביר באופן דרמטי את הרגישות לקטכולאמינים אקסוגניים, ולכן מתן שלהם במהלך הרדמה עם Halothan הוא התווית נגד. יש לו גם אפקט קרדיודיכאוני (מעכב את היכולת האינוטרופית של שריר הלב), במיוחד בריכוזים גבוהים, מפחית את ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים ואת לחץ הדם. Halothane מגביר באופן ניכר את זרימת הדם במוח ולא ניתן להמליץ ​​עליו בילדים עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר.

חילוף חומרים של הלוטן מתרחש בכבד, וכתוצאה מכך נוצרים טריפלואורואצטילאתנולמיד, כלורוברומודיפלואורואתילן וחומצה טריפלואורית. מטבוליטים אלו מופרשים מהגוף תוך שלושה שבועות בממוצע. ידוע שהלוטן עלול לגרום להתפתחות של מה שנקרא הפטיטיס הלוטן, אם כי אין בדיקות לזיהוי הפטיטיס שנוצר כהלוטן. שכיחותו בחולים מבוגרים היא כ-1:30,000. בילדים, דיווחים על התפתחות של הפטיטיס מסוג halothane הם נדירים ביותר. עם זאת, לא ניתן להמליץ ​​על שימוש בהלוטן בילדים עם מחלת כבד.

Enflurane (Etran) - מאחר שמסיסות הדם/גז שלו מעט נמוכה מזו של ההלוטן, האינדוקציה וההחלמה מההרדמה מעט מהירים יותר. יש לו תכונות משככות כאבים. ההשפעה הדיכאונית על הנשימה בולטת. ההשפעה הקרדיו-דיכאונית של Etran בולטת אפילו יותר מזו של ההלוטן, אך היא מגבירה את הרגישות לקטכולאמינים אקסוגניים פי 3 פחות ולכן ניתן להשתמש בה בילדים המקבלים אפינפרין (אדרנלין). טכיקרדיה במהלך חשיפה ל-Etran נובעת מרפלקסים מ-baroreceptors. אטראן מגביר עריסות מוחיות ולחץ תוך גולגולתי, ההשפעה על פעולתם של מרפי שרירים שאינם מפיחים קוטביות גבוהה מזו של ההלוטן.

נתוני רעילות הכבד של אטראן שונים מעט מאלו של ההלוטן. ישנם דיווחים על ההשפעה הנפרוטוקסית של מטבוליטים Etran בחולים מבוגרים עקב עלייה בריכוז יוני הפלואוריד האנאורגניים במהלך חשיפה ממושכת של התרופה, ולכן לא מומלץ להרדמה ממושכת בילדים עם תפקוד כליות לקוי.

בריכוז Etran של יותר מ-2.5%, מתגלים עליות בפעילות האפילפטיפורמית ב-EEG, העולים עם היפוקפניה ויורדים עם היפרקפניה, אם כי פעילות אנטי-אפילפטית מתגלה קלינית בריכוזים נמוכים (0.5-1.5%). בהקשר זה, בילדים עם אפילפסיה, יש להשתמש בזהירות בריכוזים גבוהים של Etran.

איזופלורן - אפילו פחות מסיס מאתראן; גורם לחילוף חומרים של כ-0.2% מהתרופה, כך שהרדמת איזופלורן ניתנת לניהול ואינדוקציה והתאוששות מהירה יותר מהלוטן. בעל אפקט משכך כאבים. בניגוד להלוטן ואטרן, לאיזופלורן אין השפעה משמעותית על שריר הלב, רק בשימוש במינונים גבוהים ניתן להבחין בדיכאון לב. איזופלורן מוריד את לחץ הדם עקב הרחבת כלי הדם ומעלה מעט את קצב הלב עקב רפלקס ה-baroreceptor בתגובה להרחבת כלי הדם. אינו גורם לרגישות לשריר הלב לקטכולאמינים. פחות מהלוטן ואטרן, משפיע על זלוף מוחי ולחץ תוך גולגולתי. החסרונות של isoflurane כוללים עלייה בהשראת הפרשה פרודוקטיבית של דרכי הנשימה, שיעול ומקרים תכופים למדי (יותר מ-20%) של עווית גרון בילדים. לכן, ישנן המלצות לאינדוקציה בילדים עם הלוטן ולאחר מכן מעבר לאיזופלורן.

Dezflurane ו-sevoflurane הם חומרי הרדמה באינהלציה מהדור האחרון.

חילוף החומרים של Desflurane הוא מינימלי, העוצמה אינה גבוהה (MAC - 6-7.2%) עם יחס דם/גז נמוך מאוד. השימוש בו בילדים הראה שבמהלך האינדוקציה הוא נותן ריגוש בכמעט 100% מהילדים, מקרים של עווית גרון הם תכופים. הניתוח ממשיך בשאיפה של Desflurane בצורה חלקה מאוד בתנאים של המודינמיקה יציבה במיוחד. התרופה מסולקת מהר מאוד, כך שההחלמה אורכת כ-9 דקות (בהרדמה עם הלוטן - 19 דקות).

Sevoflurane כמעט אינו מגרה את דרכי הנשימה העליונות ונעים לשאיפה. זמן האינדוקציה קצר משמעותית מאשר עם אנפלורן וקצר פי 1.5-2 מאשר עם הלוטן. סבופלורן מסולק מהר יותר מהלוטן, אך איטי יותר מדזפלוראן. סבופלורן מפחית מעט את לחץ הדם המערכתי ויש לו השפעה מועטה על קצב הלב. ההשפעה של sevoflurane, כמו desflurane, על עריסות מוחיות ולחץ תוך גולגולתי דומה לזו של isoflurane. עם זאת, ריכוז הפלזמה של יוני פלואוריד עולה בצורה ניכרת לאחר הרדמת sevoflurane, ולכן תיתכן אפקט נפרוטוקסי. איכות שלילית נוספת של התרופה היא שהיא אינה יציבה בנוכחות סודה ליים, מה שמקשה על השימוש במעגל הפוך.

לפיכך, כיום, אם מדברים על הסוכן ה"אידיאלי" להרדמת שאיפה בילדים, אנו יכולים לומר שסבופלורן להשראת הרדמה ודספלורן לתחזוקה ושיקום שלו הם הקרובים ביותר לכך.

תחמוצת החנקן היא גז חסר צבע כבד יותר מאוויר עם ריח אופייני וטעם מתקתק; הוא אינו נפיץ, למרות שהוא תומך בעירה. מסופק בצורה נוזלית בגלילים, כך ש-1 ק"ג של תחמוצת חנקן נוזלית יוצר 500 ליטר גז. אינו עובר חילוף חומרים בגוף. יש לו תכונות משככות כאבים טובות, אבל חומר הרדמה חלש מאוד, ולכן הוא משמש כמרכיב של הרדמה בשאיפה או יחד עם תרופות תוך ורידי. הוא משמש בריכוזים של לא יותר מ-3:1 ביחס לחמצן (ריכוזים גבוהים יותר טומנים בחובם התפתחות של היפוקסמיה). דיכאון לב ונשימה, ההשפעות על מיטות המוח הן מינימליות. החסרונות של תחמוצת החנקן כוללים את הצורך להפחית את שבריר החמצן הנשאף (FiO2). בנוסף, הוא מסיס פי כמה מחנקן, שהוא המרכיב העיקרי בהרכב האוויר בחללים הסגורים של הגוף. לכן, כאשר הוא מושרה, תחמוצת החנקן יכולה לגרום להוצאת חנקן מהירה מאוד, ובקשר לכך לגרום להתנפחות בולטת של המעי, לעלייה חדה באמפיזמה ריאתית מולדת או לעלייה ב-pneumothorax. לכן, במהלך האינדוקציה מבוצעת תחילה דניטרוגניקציה באמצעות שאיפה של 100% חמצן דרך מסכה למשך 4-5 דקות, ורק לאחר מכן מתחילה שאיפת תחמוצת החנקן. להיפך, בתום ההרדמה לאחר הפסקת השאיפה של תחמוצת החנקן, הוא ממשיך לזרום מהדם לריאות בהתאם לחוקי הדיפוזיה למשך זמן מסוים. בהקשר זה, אתה לא יכול לעבור מיד לנשום אוויר אטמוספרי, אלא לתת למטופל חמצן למשך 4-5 דקות.

בנוסף, חשיפה ממושכת לתחמוצת החנקן עלולה להוביל להתפתחות מיאלודפרסיה ואגרנולוציטוזיס. נמצא שאפילו ריכוזי עקבות של תחמוצת החנקן מחמצנים את ויטמין B12, המחסור בו מפחית את פעילות המתיונין סינתטאז, הנחוץ לסינתזת DNA. שירות הבריאות האמריקאי ורוב מדינות אירופה הציגו ערכי סף לריכוז המותר של תחמוצת החנקן באוויר הפנימי (25-100 ppm), שהעודף בהם מזיק לבריאות הצוות.

חמצן - הוא חלק בלתי נפרד מכל הרדמת שאיפה. עם זאת, כיום ידוע היטב כי היפר חמצון יכול להוביל להשפעות פתולוגיות. במערכת העצבים המרכזית, זה מוביל להפרה של ויסות חום ותפקודים נפשיים, תסמונת עווית. בריאות, היפרוקסיה גורמת לדלקת ברירית דרכי הנשימה ולהרס של חומר פעיל שטח. מסוכן במיוחד הוא השימוש ב-100% חמצן בפגים, שבהם, בקשר לכך, מתרחשת פיברופלזיה רטרולנטלית, המובילה לעיוורון. מאמינים שאצל ילדים אלו זה נובע מכיווץ כלי דם חד של כלי הרשתית הלא בשלה בריכוזי חמצן גבוהים. רק לאחר 44 שבועות של הריון, היפרוקסיה מובילה ל-vasospasm ברשתית. לכן, אצל ילדים כאלה, המינוי של ריכוזים גבוהים של חמצן אסור! במידת הצורך, יש לבצע ניטור עם אספקת חמצן בריכוזים המלווה במתח חמצן עורקי (PaO2) של לא יותר מ-80-85 מ"מ כספית. בילדים גדולים יותר, עם סיכון רציני להיפוקסיה, יש צורך להימנע מריכוז חמצן של 100% במידת האפשר, אם כי במקרים קיצוניים ניתן לפנות לשאיפתו למשך לא יותר מיממה. ניתן להשתמש בריכוז החמצן בתערובת הנשאפת עד 40% למשך מספר ימים.

הרדמה כללית, או הרדמה כללית, היא אחד מסוגי ההרדמה הקשים ביותר. הרדמה כללית פירושה כיבוי ההכרה של המטופל. סוגים אחרים של הרדמה אינם מספקים שינה עמוקה בו זמנית, אובדן זיכרון והרפיה של שרירי הגוף כולו. הבה נבחן ביתר פירוט מהי הרדמה כללית, מה היתרונות והחסרונות שלה והאם יש לה סיבוכים.

מהי הרדמה

• הרדמה במהלך ניתוח היא שינה עמוקה המושרה באופן מלאכותי. במהלכו מתרחשים האירועים הבאים:
• עיכוב עמוק של פעילות מערכת העצבים המרכזית;
• אובדן מוחלט של הכרה וזיכרון;
• השבתה או הפחתה משמעותית של רפלקסים;
• היעדר מוחלט של רגישות לכאב.

הרדמה משמשת להאטת התגובות הכלליות של הגוף לפעולה הניתוחית.

הרדמה מוגדרת כהרדמה כללית. אם אתה צריך להרדים חלק כלשהו בגוף, אז הם מדברים על הרדמה מקומית. לכן, ההבדל העיקרי בין הרדמה כללית להרדמה מקומית הוא בדיוק השבתת ההכרה.

מהם המרכיבים של הרדמה כללית

מרכיבי ההרדמה הם אמצעים המסייעים למנוע או להחליש שינויים פתולוגיים מסוימים. בסך הכל ישנם 7 רכיבים כאלה:

1. אובדן הכרה מוחלט. לשם כך משתמשים בחומרי הרדמה. לעתים קרובות זה יכול לספק הרדמת שאיפה שטחית.
2. משכך כאבים, כלומר, כיבוי רגישות לכאב.
3. עיכוב נוירו-וגטטיבי. כאן אנחנו מדברים על דיכוי תגובות מוגזמות של מערכת העצבים האוטונומית. בהתערבויות טראומטיות, תרופות נוירולפטיות מיוחדות משמשות להרדמה.
4. הרפיה שרירית. הרדמה מודרנית היא בעיקר שימוש בתרופות רבות התורמות להשגת הדרגה האופטימלית ביותר של הרפיית שרירים.
5. שמירה על חילופי הגזים הדרושים. לרופא המרדים חשוב למנוע היפוקסיה והגברת הנשימה.
6. שמירה על זרימת הדם היא המרכיב המשמעותי ביותר של הרדמה מודרנית. ואכן, במהלך ניתוח כירורגי, נפח הדם במחזור סובל במידה רבה יותר, ותפקוד הלב וכלי הדם בהיקף קטן יותר.
7. ניהול מטבולי הוא המרכיב השביעי של הרדמה כללית. הוא הכי קשה לניהול.

כפי שניתן לראות, מרכיבי ההרדמה הכללית הם מרכיבים חשובים ביותר להקלה יעילה על הכאב.

שיטות הרדמה

ישנן שיטות הרדמה כאלה:

• הרדמה בשאיפה - חומר הרדמה ניתן בשאיפה דרך מסכה. בעבר, הרדמת אתר בוצעה בדרך זו, כעת נעשה שימוש בגזים נרקוטיים אחרים;
• תוך ורידי - החומר ניתן לווריד דרך צנתר;
• מְשׁוּלָב.

בהתאם למצב דרכי הנשימה ויכולת הנשימה הרגילה של המטופל, מוכרעת שאלת שיטת הרדמת השאיפה. אין שימוש במכשירים מיוחדים אם המטופל יכול לנשום בעצמו או שהניתוח נמשך לא יותר מחצי שעה. ואם הנשימה של המטופל אינה מספקת, אז משתמשים בצינורות אנדוטרכיאליים. במקרים כאלה, חומר ההרדמה ניתן גם דרך הווריד. הרדמה מרובה רכיבים כזו היא היעילה ביותר.

אז, שיטות הרדמה כוללות שיטות שונות של מתן חומר הרדמה. בכירורגיה מודרנית משתמשים בעיקר בהרדמה כללית מרובה רכיבים.

אילו חומרים ניתנים להרדמה

הרדמה כללית נעשית בעזרת תרופות מיוחדות. פעולתם מבוססת על דיכוי רפלקסים בלתי מותנים, תודעה, רגישות ושימור תפקודי מרכז הנשימה והווזומוטורי. אמצעי הרדמה מחולקים לשאיפה ולאי-שאיפה. לדוגמה, החומרים האחרונים מנוהלים במהלך ריפוי של חלל הרחם.

תרופות אינהלציה להרדמה הן הלוטן, תחמוצת חנקן, איזופלורן, סבורן, דספלורן, קסנון.

לחומרי הרדמה אלו יתרונות גדולים, ובעיקר בכך שהם מאפשרים לשלוט בעומק ההרדמה. אבל החסרונות של השימוש בהם הם, במיוחד, נוכחות של שלב של עירור והשפעה רעילה על מערכת הלב וכלי הדם, בהתאם לתרופה במידה רבה או פחותה.

תרופות אינהלציה להרדמה מוכנסות לגוף בעזרת מסכת הרדמה, כמו גם צינור אנדוטרכיאלי. למינון המדויק של התרופה, נעשה שימוש בציוד מיוחד. הדרישות לתרופות אינהלציה הן כדלקמן:

• פעילות גבוהה;
• יחס גדול בין הריכוז הנדרש להרדמה כירורגית לבין הריכוז הגורם לשיתוק של המרכזים החיוניים של המוח;
• יכולת משכך כאבים מספקת;
• אין השפעה רעילה על הכליות והכבד;
• חיי מדף ארוכים;
• ללא גירוי בדרכי הנשימה.

לכל אחד מהאמצעים שלהם להרדמת שאיפה יש יתרונות או חסרונות משלו. אבל באופן כללי, אף אחת מהתרופות בשימוש נרחב להרדמה אינה עומדת במלואה בכל הדרישות הדרושות. לפיכך, להרדמת אתר, במיוחד, יש שלב בולט של עירור. בנוסף, הוא גורם להידרדרות במחזור הרקמות, בחילות, הקאות והשפעה שלילית על הלב. כרגע לא בשימוש.

הרדמה כללית מודרנית מתבצעת באמצעות האמצעים הטובים ביותר - Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane. הם חסרים כמעט לחלוטין התוויות נגד.

חומרים שאינם משאיפתלהרדמה, הם משמשים למתן תוך ורידי, לעתים רחוקות יותר למתן תוך שרירי ופי הטבעת. כעת משתמשים בעיקר בברביטורטים ונציגים של קבוצות פרמקולוגיות אחרות. ההבדל בשימוש בהם הוא שהם לא נותנים שלב של עוררות. עם זאת, אי אפשר לומר חד משמעית איזו הרדמה עדיפה - זה תלוי בכל מצב ספציפי. אז הרופא המרדים משתמש בסוגים שונים של הרדמה בהתאם לסוג הניתוח, מצב המטופל וכדומה.

סיבוכים של הרדמה

סיבוכים של הרדמה כללית יכולים להיות מסכני חיים. הסכנה העיקרית בכל הרדמה היא חנק (תשניק). זה תמיד קשור לעודף פחמן דו חמצני ולאספקה ​​לא מספקת של חמצן לגוף. תשניק מתרחשת גם כאשר קנה הנשימה חסום על ידי הקאה. מה שמוביל להיפוקסיה (מחסור בחמצן). סיבוכים אחרים כוללים:

• חסימת דרכי הנשימה;
• לרינגו וסמפונות;
• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• הלם מבצעי.

גם הרדמה ללא שאיפה גורמת לסיבוכים. כך, למשל, אם הרדמה נעשית עם קטמין, מטופל מורדם עלול לחוות הזיות, פסיכוזה במהלך היקיצה. Thiopental לעיתים קרובות גורם לאלרגיות.

התוויות נגד להרדמה כללית

תמיד יש לקחת בחשבון התוויות נגד להרדמה בעת ביצוע כל פעולה. שימו לב שהתוויות נגד להרדמה הן יחסיות. משמעות הדבר היא שאם ניתנת אישור לניתוח חירום למטופל, אזי יש לבצעו בהרדמה כללית. התוויות נגד יחסית להרדמה הן:

• פעולות תלויות הורמונים;
• פתולוגיות קרדיווסקולריות;
• אסתמה של הסימפונות;
• מצב לאחר אסטמה;
• שיכרון אלכוהול.

בכל מקרה, הרופא תמיד לוקח בחשבון את התוויות נגד להרדמה, כדי שלפעולה בהרדמה יהיו כמה שפחות סיבוכים.

להרדמה ללא שאיפה יש גם התוויות נגד. לפיכך, התווית של thiopental אסורה בחולים עם אסתמה של הסימפונות. הרדמה עם קטמין אינה נעשית בחולים עם מחלת לב כלילית והפרעות נפשיות.

הרדמה ללפרוסקופיה

לפרוסקופיה ניתן לראות הרדמה. תכונה של הרדמה במהלך לפרוסקופיה היא הצורך באוורור נאות של הריאות והרפיית שרירים טובה.

במהלך הרדמה במהלך לפרוסקופיה, ניתן להשתמש בשיטות הרדמה של שאיפה ואי-שאיפה. וטכניקת ההרדמה ללפרוסקופיה זהה לזו של התערבויות אחרות.

הרדמה בסוג זה של התערבות משמשת לאבחון וטיפול מוצלחים.

הרדמה יעילה במהלך לפרוסקופיה בהרדמה נעשית עם:

• הסרת הנספח;
• הסרת כיס המרה;
• הסרת ציסטות בשחלות ופעולות אחרות

הרדמה מחושבת בהתאם לזמן הלפרוסקופיה. הייחודיות בלפרוסקופיה היא שהמנתח מבצע מספר דקירות בדופן הבטן, דרכן מוחדרים מצלמת וידאו ומכשירי מניפולציה שונים. משך הלפרוסקופיה הוא בין 20 דקות למספר שעות. סיבוכים לאחר ניתוח כזה הם נדירים ביותר.

תכונות של הרדמה בגינקולוגיה

בגינקולוגיה, הפלה או ריפוי של הרחם מצריכים הרדמה כללית. בהתאם לניתוח, הרדמה כללית מרובה רכיבים יכולה להיות בשאיפה או תוך ורידי.

אז, תחת הרדמה תוך ורידי, ריפוי של חלל הרחם, הפלה מתבצעת. הרדמה מקומית משמשת לחדירת הרקמות סביב צוואר הרחם. באר הרדמה מקומית חוסמת כאב ברחם.

מחלות מסוימות של הרחם דורשות הרדמה עמוקה. במקרים כאלה, הרדמה כללית אינה שונה מזו הנהוגה בפעולות אחרות. למשל שרירנים של גוף הרחם, בעת הוצאת הרחם עם נספחים.

משך השהות של המטופל בהרדמה כללית תלוי בפתולוגיה של הרחם ונע בין חמש דקות למספר שעות. סיבוכים של הרדמה הם נדירים ביותר.

סיבוכים לאחר ניתוחים גינקולוגיים (חשטת רחם, קיפוח, הפלה, כריתת שריר השריר), סוגים שונים של ניתוחי בטן (ניתוחים לפרוסקופיים או פתוחים) מתפתחים בהתאם למצבו הכללי של הגוף ותגובתו להרדמה.

אז, הרדמה היא לא רק שינה עמוקה. זהו מצב מיוחד של הגוף הנגרם כתוצאה מפעולת תרופות. עם זה, התודעה כבויה לחלוטין, רגישות לכאב נעלמת. ההרדמה היא זכותו של הרופא המרדים, שכן רק הוא יכול להבטיח את המהלך התקין של תהליך מורכב זה תוך שמירה על התפקודים החיוניים של הגוף ברמה הראויה.

• 1. כללי
• 1. אי-שאיפה
• 2. אינהלציה
• 3. רב רכיבים
• 4. שימוש בשיטות לא תרופתיות
• 2) מקומי
• 1. שטחי (יישום) (מבוצע ללא הזרקה. זה קורה בצורת ג'ל או תרסיס. ניתן להשיג חומרי הרדמה מודרניים אפילו בטעמי פירות יער ופירות. הרדמת יישום משמשת להסרת משקעים דנטליים, הסרת שיניים נעות, לחיטוי רירית לפני ביצוע סוג עמוק יותר של הרדמה, כמו גם כדי להקל על כאבים מהזרקה.)
• 2. הסתננות (זהו סוג ההרדמה הנפוץ ביותר. חומר ההרדמה מוזרק מתחת לקרום הרירי, הפריוסטאום או תוך-אוססאי. הרדמה חודרת משמשת בטיפול בשיניים ובתעלות שיניים, ניתוחים בעיסה הדנטלית. משך ההרדמה הוא לפחות 60 דקות.)
• 3. אזורי:
  • - מוליך
  • - מקלעת
  • - תוך ורידי מתחת לחוסם עורקים
  • - בלוקים עצביים מרכזיים (עמוד שדרה, אפידורל, סקראלי, משולבים)

מרכיבי הרדמה כללית:

• 1. עיכוב תפיסה מחשבתית או כיבוי התודעה. דיכוי התגובות הרגשיות של הילד לפני הניתוח ניתן על ידי טיפול קדם תרופתי או הרדמה בסיסית. במהלך הניתוח, ההכרה נכבית על ידי כל חומר הרדמה בשאיפה או לא בשאיפה, או שילוב של שניהם. כיבוי או דיכוי התודעה של הילד למשך הניתוח או מניפולציה כואבת היא חובה!
• 2. מתן שיכוך כאבים מרכזי או היקפי (העלמת כאב). שיכוך כאבים מרכזי מסופק על ידי חסימה של מבני העצבים המרכזיים המעורבים בתפיסת הכאב. ניתן להשיג שיכוך כאבים על ידי מתן משככי כאבים נרקוטיים; מורפיום, פרומדול, פנטניל; לכל חומרי ההרדמה הכללית יש גם אפקט משכך כאבים בולט למדי. שיכוך כאבים היקפי פירושו כיבוי קליטה ו/או הולכה של דחפי כאב לאורך האקסונים של המערכת הנוציסנסורית על ידי חומרי הרדמה מקומיים הניתנים בכל דרך שהיא. השילוב של שיכוך כאבים מרכזי והיקפי משפר משמעותית את איכות ההרדמה הכללית. הרדמה טרום ניתוחית
• 3. חסימה נוירו-וגטטיבית. במידה מסוימת, חסימה neurovegetative מסופקת על ידי חומרי הרדמה ומשככי כאבים. זה מושג בצורה מהימנה יותר על ידי שימוש בחוסמי גנגליו, נוירופלגיים, אנטיכולינרגיים מרכזיים והיקפיים ואדרנוליטים, בעזרת הרדמה מקומית. התרופות של קבוצות אלו מפחיתות את התגובות האוטונומיות וההורמונליות המוגזמות של המטופל לגורמי דחק המתעוררים במהלך הניתוח, במיוחד אם הניתוח ארוך וטראומטי.
• 4. הרפיית שרירים. הרפיית שרירים מתונה נחוצה להרפיית שרירי הילד כמעט בכל הניתוחים, אך כאשר אופי ההתערבות הכירורגית מצריך אוורור מכני או הרפיה מלאה של השרירים באזור הניתוח, הרפיית השרירים הופכת למרכיב חשוב במיוחד. רמה מסוימת של הרפיה מסופקת על ידי חומרי הרדמה כלליים. ניתן להשיג הרפיה של השרירים ישירות באזור הניתוח בכל שיטות ההרדמה המקומית (למעט חדירות). מיופלגיה מוחלטת היא דרישת חובה בניתוחי חזה ובעת ביצוע מספר ניתוחים. על מנת להשיגו משתמשים בתרופות להרפיית שרירים - תרופות החוסמות את הולכת הדחפים בסינפסות עצביות-שריריות.
• 5. תחזוקה של חילופי גזים נאותים. הפרעות בחילופי גזים במהלך הרדמה וניתוח תלויות מסיבות שונות: אופי המחלה הבסיסית או הפציעה הניתוחית, עומק ההרדמה, הצטברות ליחה בדרכי הנשימה של הילד, העלייה בריכוז הפחמן הדו חמצני בגוף. מערכת מכשיר מטופל, מיקום המטופל על שולחן הניתוחים ואחרים אוורור ריאתי יעיל מסופק בכפוף לתנאים הבאים: 1) בחירה נכונה של נשימה ספונטנית או מבוקרת של הילד במהלך הניתוח; 2) שמירה על חופש דרכי הנשימה; 3) גדלים של מסכות, צינורות אנדוטרכיאליים, מחברים, מעגל נשימה, שנבחרו לפי גיל ומאפיינים אנטומיים. יש לקחת בחשבון הוראות אלה לא רק להרדמת שאיפה, אלא גם לכל סוגי ההרדמה האחרים.
• 6. הקפדה על זרימת דם נאותה. ילדים רגישים במיוחד לאובדן דם, מצבים היפו-וולמיים, שכן היכולות המפצות של תפקוד השאיבה של הלב ביחס ליכולת הכלים מצטמצמות בהם. בהקשר זה, שמירה על זרימת דם נאותה דורשת תיקון קפדני של הפרעות מים ואלקטרוליטים ואנמיה לפני הניתוח. יחד עם זה, יש צורך לשמור כראוי על BCC במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח. נפח איבוד הדם ברוב ההתערבויות הכירורגיות בילדים ידוע בערך. רוב הרופאים המרדימים בעבודתם המעשית משתמשים בשיטה הגרבימטרית לקביעת איבוד דם, תוך שקילת חומר הניתוח ה"פסולת" ובהתחשב בכך ש-55-58% מהמסה הכוללת שלו היא דם. השיטה פשוטה מאוד; אבל מאוד קרוב. באופן טבעי, המצב התפקודי של זרימת הדם הוא אחד הקריטריונים למידת ההרדמה. על מנת לשמור על רמה תקינה ולתקן הפרעות המודינמיות המתעוררות, הרופא המרדים יכול להשתמש לא רק באמצעי עירוי, אלא גם בתרופות עם השפעות קרדיו-וזואקטיביות.
• 7. שמירה על חילוף חומרים נאות היא אספקת משאבי האנרגיה הדרושים לגוף, חילוף חומרים של חלבונים ופחמימות, ויסות מאזן המים והאלקטרוליטים, CBS, משתן וטמפרטורת הגוף בתקופה התוך ניתוחית.

אי אפשר לדמיין התערבות כירורגית מודרנית ללא הרדמה מספקת. חוסר הכאב של פעולות כירורגיות מסופק כיום על ידי ענף שלם של מדע הרפואה הנקרא הרדמה. מדע זה עוסק לא רק בשיטות ההרדמה, אלא גם בשיטות השליטה בתפקודי הגוף במצב קריטי, שהוא הרדמה מודרנית. בארסנל של רופא מרדים מודרני שבא לעזרתו של מנתח, מספר רב של טכניקות - החל מפשוטות יחסית (הרדמה מקומית) ועד לשיטות המורכבות ביותר לשליטה בתפקודי הגוף (היפותרמיה, תת לחץ דם מבוקר, מעקף לב-ריאה).

אבל זה לא תמיד היה כך. במשך כמה מאות שנים הוצעו תמיסות משגעות כאמצעי להילחם בכאב, החולים הומומו או אפילו נחנקו, וגזעי העצבים נמשכו בעזרת חוסמי עורקים. דרך נוספת הייתה להפחית את משך הניתוח (לדוגמה, N.I. Pirogov הסיר אבנים משלפוחית ​​השתן תוך פחות מ-2 דקות). אבל לפני גילוי ההרדמה, ניתוחי בטן לא היו נגישים למנתחים.

עידן הכירורגיה המודרנית החל בשנת 1846, כאשר תכונות ההרדמה של אדי האתר התגלו על ידי הכימאי C.T. Jackson ורופא השיניים W.T.G. Morton ובוצעה עקירה ראשונה של שן בהרדמה כללית. מעט מאוחר יותר, המנתח מ. וורן ביצע את הניתוח הראשון בעולם (הסרת גידול בצוואר) בהרדמת אינהלציה באמצעות אתר. ברוסיה הקלה על הכנסת טכניקות הרדמה על ידי עבודתם של F. I. Inozemtsev ו- N. I. Pirogov. העבודות של האחרון (הוא עשה כ-10 אלף הרדמה במהלך מלחמת קרים) מילאו תפקיד גדול במיוחד. מאז, טכניקת ביצוע ההרדמה הפכה להרבה יותר מסובכת ומשופרת, מה שפותח הזדמנויות למנתח לבצע התערבויות מורכבות בצורה יוצאת דופן. אבל השאלה מהי שנת הרדמה ומהם מנגנוני התרחשותה עדיין נותרה פתוחה.

מספר רב של תיאוריות הועלו כדי להסביר את תופעת ההרדמה, שרבות מהן לא עמדו במבחן הזמן והן בעלות עניין היסטורי בלבד. אלו הם, למשל:

1) תיאוריית הקרישה של ברנרד(לפי רעיונותיו, התרופות ששימשו לזירוז להרדמה גרמו לקרישה של הפרוטופלזמה של נוירונים ולשינוי בחילוף החומרים שלהם);

2) תיאוריית הליפואידים(לפי רעיונותיה, סמים נרקוטיים ממיסים את החומרים השומנים של ממברנות תאי העצב וחודרים פנימה גורמים לשינוי בחילוף החומרים שלהם);

3) תורת החלבון(חומרים נרקוטיים נקשרים לחלבוני אנזים של תאי עצב וגורמים להפרה של תהליכי חמצון בהם);

4) תורת הספיחה(לאור תיאוריה זו, מולקולות תרופות נספגות על פני התאים וגורמות לשינוי בתכונות הממברנות, וכתוצאה מכך, בפיזיולוגיה של רקמת העצבים);

5) תיאוריה של גזים אינרטיים;

6) תיאוריה נוירופיזיולוגית(עונה באופן מלא על כל שאלות החוקרים, מסביר את התפתחות הרדמה בהשפעת תרופות מסוימות על ידי שינויי פאזה בפעילות היווצרות הרשתית, מה שמוביל לעיכוב של מערכת העצבים המרכזית).

במקביל, נערכו מחקרים לשיפור שיטות ההרדמה המקומית. המייסד והמקדם העיקרי של שיטת הרדמה זו היה A. V. Vishnevsky, שעבודותיו הבסיסיות בנושא זה עדיין חסרות תקדים.

2. הרדמה. מרכיביו וסוגיו

הַרדָמָה- זוהי שינה עמוקה המושרה באופן מלאכותי ללא הכרה, שיכוך כאבים, עיכוב רפלקסים והרפיית שרירים. מתברר שניהול הרדמה מודרני של התערבות כירורגית, או הרדמה, הוא ההליך הרב-רכיבי המורכב ביותר, הכולל:

1) שינה נרקוטית (הנגרמת על ידי תרופות להרדמה). כולל:

א) כיבוי התודעה - אמנזיה רטרוגרדית מלאה (אירועים שקרו למטופל במהלך ההרדמה מתועדים בזיכרון);

ב) ירידה ברגישות (הרדמה, היפסטזיה, הרדמה);

ג) שיכוך כאבים תקין;

2) חסימה נוירו-וגטטיבית. יש צורך לייצב את התגובות של מערכת העצבים האוטונומית לניתוח, שכן האוטונומיה אינה נשלטת במידה רבה על ידי מערכת העצבים המרכזית ואינה מווסתת על ידי תרופות הרדמה. לכן, מרכיב זה של הרדמה מתבצע באמצעות אפקטורים היקפיים של מערכת העצבים האוטונומית - תרופות אנטיכולינרגיות, חוסמי אדרנו, חוסמי גנגליון;

3) הרפיית שרירים. השימוש בו ישים רק עבור הרדמה אנדוטרכיאלית עם נשימה מבוקרת, אך הוא הכרחי עבור פעולות על מערכת העיכול והתערבויות טראומטיות גדולות;

4) שמירה על מצב נאות של תפקודים חיוניים: חילופי גזים (המושגים על ידי חישוב מדויק של היחס בין תערובת הגזים הנשאפת על ידי המטופל), זרימת דם, זרימת דם מערכתית תקינה ואיברים. ניתן לעקוב אחר מצב זרימת הדם לפי ערך לחץ הדם, וכן (בעקיפין) לפי כמות השתן המופרשת בשעה (שעת חיוב שתן). זה לא צריך להיות נמוך מ-50 מ"ל לשעה. שמירה על זרימת דם ברמה נאותה מושגת על ידי דילול דם - דילול דם - על ידי עירוי תוך ורידי קבוע של תמיסות מלח בשליטה של ​​לחץ ורידי מרכזי (ערך תקין הוא 60 מ"מ של עמודת מים);

5) שמירה על תהליכים מטבוליים ברמה הראויה. יש צורך לקחת בחשבון כמה חום מאבד המטופל במהלך הניתוח, ולבצע חימום נאות או, להיפך, קירור המטופל.

אינדיקציות להתערבות כירורגית בהרדמה כלליתנקבע על פי חומרת ההתערבות המתוכננת ומצבו של המטופל. ככל שמצבו של המטופל חמור יותר וההתערבות נרחבת יותר, כך יש יותר אינדיקציות להרדמה. התערבויות קלות במצב משביע רצון יחסית של המטופל מתבצעות בהרדמה מקומית.

סיווג של הרדמהלאורך המסלול של מתן תרופה לתוך הגוף.

1. אינהלציה (חומר נרקוטי בצורת אדים מסופק למערכת הנשימה של החולה ומתפזר דרך המכתשים לדם):

1) מסכה;

2) אנדוטרכיאלי.

2. תוך ורידי.

3. בשילוב (ככלל, הרדמה אינדוקציה עם תרופה הניתנת תוך ורידי, ולאחריה חיבור של הרדמת אינהלציה).

3. שלבים של הרדמת אתר

במה ראשונה

שיכוך כאבים (שלב היפנוטי, הרדמה עגולה). מבחינה קלינית, שלב זה מתבטא בדיכאון הדרגתי של תודעת המטופל, אשר עם זאת אינו נעלם לחלוטין בשלב זה. הדיבור של המטופל הופך בהדרגה לבלתי קוהרנטי. עורו של המטופל הופך לאדום. הדופק והנשימה עלו מעט. האישונים באותו גודל כמו לפני הניתוח, הם מגיבים לאור. השינוי החשוב ביותר בשלב זה נוגע לרגישות לכאב, שנעלמת כמעט. סוגי הרגישות הנותרים נשמרים. בשלב זה לא מבוצעות התערבויות כירורגיות, ככלל, אך ניתן לבצע חתכים שטחיים קטנים והפחתת נקעים.

שלב שני

שלב עירור. בשלב זה החולה מאבד את הכרתו, אך חלה עלייה בפעילות המוטורית והאוטונומית. החולה אינו אחראי על מעשיו. ניתן להשוות את התנהגותו להתנהגות של אדם שנמצא במצב של שכרות קיצונית. פניו של המטופל הופכים לאדומים, כל השרירים נמתחים, ורידי הצוואר מתנפחים. מצד מערכת הנשימה יש עליה חדה בנשימה, תיתכן עצירה קצרת טווח עקב היפרונטילציה. הפרשה מוגברת של בלוטות הרוק והסימפונות. לחץ הדם והדופק עולים. עקב רפלקס הגאג המוגבר, עלולות להתרחש הקאות.

לעתים קרובות, חולים חווים הטלת שתן לא רצונית. אישונים בשלב זה מתרחבים, תגובתם לאור נשמרת. משך שלב זה במהלך הרדמת האתר יכול להגיע ל-12 דקות, כאשר ההתרגשות הבולטת ביותר בחולים שהתעללו במשך זמן רב באלכוהול ובנרקומנים. קטגוריות אלו של חולים זקוקות לקיבוע. אצל ילדים ונשים, שלב זה כמעט אינו מתבטא. עם העמקת ההרדמה, המטופל נרגע בהדרגה, השלב הבא של ההרדמה מתחיל.

שלב שלישי

שלב שינה בהרדמה (ניתוחי). בשלב זה מתבצעות כל ההתערבויות הכירורגיות. בהתאם לעומק ההרדמה, ישנן מספר רמות של שינה בהרדמה. כולם חסרי תודעה לחלוטין, אבל לתגובות המערכתיות של הגוף יש הבדלים. בהקשר לחשיבות המיוחדת של שלב זה של הרדמה לניתוח, רצוי להכיר את כל רמותיו.

שלטים שלב ראשון, או שלבים של רפלקסים משומרים.

1. חסרים רק רפלקסים שטחיים, רפלקסים גרוניים וקרנית נשמרים.

2. הנשימה רגועה.

4. האישונים מעט מצומצמים, התגובה לאור חיה.

5. גלגלי עיניים נעים בצורה חלקה.

6. שרירי השלד במצב תקין, ולכן בהיעדר מרפי שרירים לא מבוצעות פעולות בחלל הבטן ברמה זו.

שלב שנימאופיין בביטויים הבאים.

1. להחליש ולאחר מכן להיעלם לחלוטין רפלקסים (גרון-לוע וקרנית).

2. הנשימה רגועה.

3. דופק ולחץ דם ברמת טרום הרדמה.

4. אישונים מתרחבים בהדרגה, במקביל לכך, תגובתם לאור נחלשת.

5. אין תנועה של גלגלי העין, האישונים מכוונים במרכז.

6. מתחילה הרפיה של שרירי השלד.

שלב שלישיבעל המאפיינים הקליניים הבאים.

1. אין רפלקסים.

2. הנשימה מתבצעת רק עקב תנועות של הסרעפת, לכן רדודה ומהירה.

3. לחץ הדם יורד, הדופק עולה.

4. האישונים מתרחבים, ותגובתם לגירוי האור הרגיל נעדרת כמעט.

5. שרירי השלד (כולל בין צלעיים) רפויים לחלוטין. כתוצאה מכך, לעיתים קרובות הלסת צונחת, נסיגת הלשון והפסקת הנשימה עלולה לחלוף, ולכן הרופא המרדים תמיד מביא את הלסת קדימה בתקופה זו.

6. המעבר של המטופל לרמת הרדמה זו מסוכן לחייו, לפיכך במידה ומתעורר מצב כזה יש צורך להתאים את מינון חומר ההרדמה.

רמה רביעיתנקרא בעבר אגונלי, מכיוון שמצבו של האורגניזם ברמה זו הוא למעשה קריטי. בכל רגע, עקב שיתוק נשימה או הפסקת מחזור הדם, עלול להתרחש מוות. החולה זקוק למכלול של אמצעי החייאה. העמקת ההרדמה בשלב זה היא אינדיקטור לכשירות הנמוכה של הרופא המרדים.

1. כל הרפלקסים נעדרים, אין תגובה של האישון לאור.

2. האישונים מורחבים בצורה מקסימלית.

3. הנשימה שטחית, מואצת בחדות.

4. טכיקרדיה, דופק חוטי, לחץ דם מופחת משמעותית, ייתכן שלא יתגלה.

5. אין טונוס שרירים.

שלב רביעי

מתרחש לאחר הפסקת אספקת התרופות. הביטויים הקליניים של שלב זה תואמים את ההתפתחות ההפוכה של אלו במהלך טבילה בהרדמה. אבל הם, ככלל, ממשיכים מהר יותר ואינם בולטים כל כך.

4. סוגים מסוימים של הרדמה

הרדמת מסכה.בהרדמה מסוג זה, חומר ההרדמה במצב גזי מסופק לדרכי הנשימה של המטופל באמצעות מסכה בעיצוב מיוחד. המטופל יכול לנשום בעצמו, או שתערובת הגז מסופקת בלחץ. בעת ביצוע הרדמה במסכת אינהלציה, יש צורך לדאוג לחופשיות קבועה של דרכי הנשימה. לשם כך, ישנן מספר שיטות.

2. הסרת הלסת התחתונה קדימה (מונעת נסיגת הלשון).

3. הקמת צינור הפה או הלוע.

הרדמה מסכה די קשה לסבול על ידי מטופלים, ולכן היא אינה משמשת לעתים קרובות כל כך - עבור התערבויות כירורגיות קלות שאינן דורשות הרפיית שרירים.

יתרונות הרדמה אנדוטרכיאלית. זאת על מנת להבטיח אוורור יציב קבוע של הריאות ומניעת חסימה של דרכי הנשימה על ידי שאיבה. החיסרון הוא המורכבות הגבוהה יותר של הליך זה (בנוכחות רופא מרדים מנוסה, הגורם הזה לא ממש משנה).

תכונות אלו של הרדמה אנדוטרכיאלית קובעות את היקף היישום שלה.

1. פעולות עם סיכון מוגבר לשאיפה.

2. ניתוחים עם שימוש בתרופות להרפיית שרירים, בעיקר חזה, שבהן עשוי להיווצר לעיתים קרובות צורך באוורור נפרד של הריאות, אשר מושג באמצעות צינורות אנדוטרכיאליים כפולים לומן.

3. ניתוחים בראש ובצוואר.

4. פעולות עם הפיכת הגוף על הצד או הבטן (אורולוגי וכו'), בהן הנשימה הספונטנית הופכת לקשה מאוד.

5. התערבויות כירורגיות ארוכות טווח.

בכירורגיה מודרנית, קשה להסתדר ללא שימוש בתרופות להרפיית שרירים.

תרופות אלו משמשות להרדמה במהלך צנרת קנה הנשימה, ניתוחי בטן, במיוחד במהלך התערבויות כירורגיות בריאות (צנרת קנה הנשימה עם צינור כפול לומן מאפשרת אוורור של ריאה אחת בלבד). יש להם את היכולת להעצים את פעולתם של מרכיבי הרדמה אחרים, כך שכאשר משתמשים בהם יחד, ניתן להפחית את ריכוז חומר ההרדמה. בנוסף להרדמה, הם משמשים בטיפול בטטנוס, טיפול חירום עבור עווית גרון.

עבור הרדמה משולבת, מספר תרופות משמשות בו זמנית. מדובר בכמה תרופות להרדמה בשאיפה, או בשילוב של הרדמה תוך ורידי ובשאיפה, או שימוש בחומר הרדמה ובמרפי שרירים (בעת הפחתת נקעים).

בשילוב עם הרדמה נעשה שימוש גם בשיטות מיוחדות להשפעה על הגוף - תת לחץ דם מבוקרת והיפותרמיה מבוקרת. בעזרת תת לחץ דם מבוקרת מושגת ירידה בזילוף הרקמה, כולל בתחום ההתערבות הכירורגית, מה שמוביל למזעור איבוד הדם. היפותרמיה מבוקרת או הורדת הטמפרטורה של הגוף כולו או חלק ממנו מובילות לירידה בדרישת החמצן לרקמות, מה שמאפשר התערבויות ארוכות טווח עם אספקת דם מוגבלת או כבויה.

5. סיבוכים של הרדמה. צורות מיוחדות של הרדמה

צורות מיוחדות של הרדמה הן נוירולפטאנלגזיה- שימוש בשילוב של תרופה אנטי-פסיכוטית (דרופרידול) ותרופה מאלחשית (פנטניל) לשיכוך כאבים - ואטרלגיה - שימוש בכדור הרגעה ובסם מאלחש לשיכוך כאבים. ניתן להשתמש בשיטות אלו להתערבויות קטנות.

אלקטרואנלגזיה- השפעה מיוחדת על קליפת המוח עם זרם חשמלי, מה שמוביל לסנכרון של הפעילות החשמלית של הקורטקס ב ? -קצב, שנוצר גם בזמן הרדמה.

הרדמה מחייבת נוכחות של רופא מרדים מומחה. מדובר בהליך מורכב ובהפרעה חמורה מאוד בתפקוד הגוף. הרדמה המבוצעת כהלכה, ככלל, אינה מלווה בסיבוכים, אך הם עדיין קורים אפילו עם מרדימים מנוסים.

כַּמוּת סיבוכי הרדמהגדול במיוחד.

1. דלקת גרון, tracheobronchitis.

2. חסימה של דרכי הנשימה - נסיגת הלשון, כניסת שיניים, תותבות לדרכי הנשימה.

3. אטלקטזיס בריאות.

4. דלקת ריאות.

5. הפרות בפעילות מערכת הלב וכלי הדם: קריסה, טכיקרדיה, הפרעות קצב לב אחרות עד פרפור ועצור במחזור הדם.

6. סיבוכים טראומטיים בזמן אינטובציה (פצעים של הגרון, הלוע, קנה הנשימה).

7. הפרות של הפעילות המוטורית של מערכת העיכול: בחילות, הקאות, רגורגיטציה, שאיבה, paresis מעיים.

8. אצירת שתן.

9. היפותרמיה.