תְרֵיסַריוֹן, תריסריון, - קטע של המעי הדק, שמקורו ישירות מהקיבה. הוא קיבל את שמו בשל העובדה שאורכו שווה בממוצע ל-12 קוטרים של אצבע אנושית. בעיקרון, יש לו צורת פרסה, אבל יש גם בצורת טבעת וצורת V. אורך התריסריון 25-30 ס"מ, ורוחב 4-6 ס"מ, קצהו הקעור עוטף את הראש.
התריסריון הוא איבר חשוב במערכת העיכול, אליו זורמים צינורות בלוטות העיכול הגדולות (והלבלב). נוצרים הורמונים בקרום הרירי שלו: סודין, pancreozymin-cholecystokinin, פפטיד מעכב קיבה, פפטיד vasoactive intestinal, motilin, enteroglucagon וכו'. התריסריון מחולק לארבעה חלקים:- עליון, pars superior,
- יורד, pars descendens;
- אופקי, pars horizontalis;
ועולה, פארס עולה.
חלק עליון, pars superior, ס. bulbus, - הקצר ביותר, אורכו הוא
3-4 ס"מ, קוטר - עד 4 ס"מ. מקורו מהשוער בגובה החוליה המותנית II, חוזר וימינה לאורך המשטח הימני של עמוד השדרה, flexura duodeni superior.
משער הכבד לחלק העליון של התריסריון עוברת רצועת הכבד, lig. hepatoduodenal, המכיל: צינור מרה משותף, וריד שער ועורק כבד תקין, כלי לימפה ועצבים. הרצועה חשובה בפרקטיקה הכירורגית במהלך פעולות באזור הלבלב.
חלק יורד, pars descendens, - בעל אורך של 9-12 ס"מ, קוטר של 4-5 ס"מ. הוא לוקח את תחילת העיקול העליון של המעי, הולך בקשתי או אנכי ומגיע לרמה של III-IV של החוליות המותניות , שם הוא יוצר את העיקול התחתון, flexura duodeni inferior. בחלק האמצעי משמאל, צינור המרה המשותף וצינור הלבלב זורמים לתוך המעי ויוצרים קפל אורכי על הקרום הרירי, plica longitudinalis duodeni, פפילה תריסריון גדולה, papilla duodeni major (Vateri).
מעליו עשויה להיות פפילה קטנה, papilla duodeni minor; הוא פותח צינור לבלב נוסף, ductus pancreaticus accessorius. יציאת המרה ומיץ הלבלב מווסתת על ידי השריר הסוגר של אמפולת הכבד-לבלב, מ. sphincter ampullae (s. Oddi). הסגר [סוגר] נוצר על ידי צרורות של סיבי שריר מעגליים, אלכסוניים ואורכיים השזורים זה בזה ומתפקדים ללא תלות בשרירי המעי.
חלק אופקי, pars horizontalis, - בעל אורך של עד 9 ס"מ, עובר ברמה של חוליות מותניות III-IV מימין לשמאל מתחת למזנטריה של המעי הגס הרוחבי.
החלק העולה, pars ascendens, - באורך 6-13 ס"מ, עולה לקצה השמאלי של החוליות המותניות I-II, שם נוצר עיקול תריסריון-חלול, flexura duodenojejunalis, מקום המעבר למעי הריק. העיקול מקובע על ידי השעיית שריר התריסריון, מ. suspensorius duodeni s. M. (טריצי). סיבי השריר נובעים מהשכבה המעגלית של המעי בעיקול ועולים מאחורי הלבלב, שם הם שזורים לתוך הפאשיה וסיבי השריר של הצלב השמאלי של הסרעפת. כיפוף התריסריון, עקב קיבועו בצד שמאל של החוליה המותנית השנייה, מהווה נקודת ציון קוגניטיבית בניתוח המסייעת למצוא את תחילת הג'חנון.
טופוגרפיה של התריסריון
התריסריון נמצא בקשרים טופוגרפיים ואנטומיים מורכבים עם איברים שכנים. הוא ממוקם בחלל הרטרופריטונאלי, בעיקר מאחורי הקיבה. החלק היורד של המעי ממוקם מימין לעמוד השדרה, והחלקים האופקיים חוצים את המישור החציוני שלו. החלק העולה של התריסריון צמוד לעמוד השדרה משמאל.שלד.החלק העליון ממוקם בגובה החוליה המותנית השנייה (לפעמים בית החזה XII). הוא חוצה את המישור החציוני שלו מימין לשמאל. החלק היורד של המעי צמוד למשטח הימני של גופות החוליות המותניות II-III ומגיע לקצה התחתון של החוליה המותנית III. החלק האופקי ממוקם בגובה החוליה המותנית III, הוא חוצה את המישור החציוני שלו מימין לשמאל בכיוון הרוחבי. החלק העולה מגיע לרמה II של החוליה המותנית משמאל ונכנס לעיקול הריק בתריסריון, flexura duodenojejunalis.
סינטופיה.האיברים הבאים צמודים לחלק העליון, pars superior, של התריסריון: מלמעלה - האונה הימנית של הכבד, צינור המרה המשותף, צוואר כיס המרה ו-v. portaer, מלמטה - ראש הלבלב וחלק מהמעי הגס הרוחבי; מלפנים - האונה השמאלית של הכבד; מאחור - רצועת hepatoduodenal, lig. hepatoduodenale.
חלק יורד, pars descendens, התריסריון מוגבל על ידי איברים כאלה: מלפנים - אדוות המעי הגס הרוחבי; מאחור - על ידי הכליה הימנית וחלקית על ידי השופכן הימני. על המשטח האחורי של החלק היורד, בקצהו השמאלי, יש צינור מרה משותף, ductus choledohus, וצינור לבלב, ductus pancreatics, המתמזגים באמצע החלק היורד. משמאל, ראש הלבלב צמוד לחלק היורד, ומימין, לולאות המעי הדק.
החלק האופקי, pars horizontalis, מוגבל: מלמעלה - בקצה התחתון של הלבלב; מלמטה - לולאות של המעי הדק; מאחור - אבי העורקים הבטן, מימין - הווריד הנבוב התחתון; מלפנים - לולאות של המעי הדק.
החלק העולה, pars ascendens, מוגבל: מימין - א. mesenterica superior, מלמעלה - על ידי המשטח התחתון של גוף הלבלב, הצדדים הנותרים - על ידי לולאות של המעי הדק. (מבנה דופן התריסריון נחשב יחד עם הריק והמעי הגס).
אנומליות של התריסריון
אנומליות של התריסריון מוצגות לרוב בצורה של מעי ארוך וניידות יתר על המידה או חלקיו הנפרדים ומיקומו ההפוך (GA Zedgenidze, 1983). במקרה זה, התארכות לא מלאה או עלייה בתנועתיות של המעי יכולה להיות מוגבלת רק לחלק האופקי העליון, ולעיתים ללכוד את החלק היורד של המעי. בשל נוכחות המזנטריה שלו, החלק המוארך של המעי יוצר עיקולים ולולאות יוצאי דופן עבורו בדרך כלל, אשר תלויים למטה ומשתנים בגבולות רחבים.העיקול של המעי עם מיקומו הלא טיפוסי יכול לנבוע מיד לאחר הנורה או באזור הברך התחתונה של התריסריון. במקרה זה, לולאת המעי אינה מופנית שמאלה, אלא קדמית וימינה, וכתוצאה מכך אין עיקול ריק בתריסריון.
אספקת דם.אספקת הדם לתריסריון מתבצעת על ידי עורקי הלבלב התריסריון העליון והתחתון, aa. pancreaticoduodenals superior et inferior (ענף של a. gastroduodenalis ו- a. mesenterica superior). יציאת ורידים מתבצעת לאורך אותם ורידים מזווגים, vv. pancriaticoduodenales superior et inferior, לתוך הווריד המזנטרי והטחול העליון, ולאחר מכן לתוך הווריד הפורטלי, v. portae.
לִימפָהזורם מהתריסריון לתוך בלוטות הלימפה הפילוריות, הקיבה הימנית, הכבדית, המותנית והמזנטרית העליונה.
עצבנותהתריסריון מתבצע על ידי ענפים של עצבי הוואגוס, מקלעת הכבד, הקיבה ומקלעת העצבים המזנטרית העליונה.
התריסריון (תריסריון), באורך 25-30 ס"מ, מתחיל בהרחבה בולבוסית מהסוגר הפילורי ומסתיים בכיפוף תריסריון (flexura duodenojejunalis), המחבר אותו לג'חנון (איור 240). בהשוואה לחלקים אחרים של המעי הדק, יש לו מספר מאפיינים מבניים וכמובן פונקציות וטופוגרפיה. יש לציין כי בתריסריון, כמו גם בקיבה, מתרחשים לעתים קרובות תהליכים פתולוגיים, המצריכים לעתים לא רק טיפול טיפולי, אלא גם התערבות כירורגית. מצב זה מטיל דרישות מסוימות לידע באנטומיה.
התריסריון נטול מזנטריה והמשטח האחורי שלו מחובר לדופן הבטן האחורית. האופייני ביותר (60% מהמקרים) הוא מעי לא סדיר בצורת פרסה (איור 240), שבו החלקים העליונים (pars superior), היורדים (pars descendens), האופקיים (pars horizontalis inferior) והעולים (pars ascendens). נבדלים.
החלק העליון הוא קטע של המעי מהסוגר הפילורי ועד לעיקול העליון של התריסריון, אורך 3.5-5 ס"מ, קוטר 3.5-4 ס"מ. החלק העליון סמוך ל-m. psoas major ולגוף החוליה המותנית 1 מימין. אין קפלים בקרום הרירי של החלק העליון. שכבת השריר דקה. הצפק מכסה את החלק העליון מזופריטוניאלית, מה שמבטיח ניידות רבה יותר בהשוואה לחלקים אחרים. החלק העליון של המעי מלמעלה נמצא במגע עם האונה המרובעת של הכבד, מלפנים - עם כיס המרה, מאחור - עם וריד השער, צינור המרה המשותף ועורק הקיבה התריסריון, מלמטה - עם ראש הלבלב ( איור 241).
240. תריסריון (פתוח חלקית) וללב עם צינורות מנותחים (מבט מלפנים).
1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (נחות) תריסריון; 6 - plicae circulares; 7 - papilla duodeni major; 8 - papilla duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior.
241. תריסריון, לבלב, כיס מרה ודרכי מרה (מבט לאחור).
1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - פריטוניום; 8 - caput pancreatis; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12-א. mesenterica superior; 13-v. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - מרגו סופריור; 17 - קורפוס לבלב; 18 - vena lienalis.
לחלק היורד של התריסריון אורך של 9-12 ס"מ, קוטר של 4-5 ס"מ. הוא מתחיל מהעיקול העליון (flexura duodeni superior) ובגובה החוליה המותנית I מימין לעמוד השדרה. ומסתיים בכפיפה התחתונה בגובה החוליה המותנית III.
בקרום הרירי של החלק היורד מתבטאים היטב קפלים עגולים וחרוטי. באזור האמצעי של החלק היורד של המעי, צינור המרה המשותף וצינור הלבלב נפתחים על הדופן האחורית. התעלות חודרות את הקיר בצורה אלכסונית ועוברות דרך התת-רירית, מרימות את הקרום הרירי, ויוצרות קפל אורכי (plica longitudinalis duodeni). בקצה התחתון של הקפל יש פפילה גדולה (papilla major) עם פתח של הצינורות. 2-3 ס"מ מעליו נמצאת פפילה קטנה (פפילה מינור), שבה נפתח הפה של צינור הלבלב הקטן. כאשר צינורות הלבלב וצינור המרה המשותף עוברים בדופן השרירי, הוא הופך ויוצר סיבי שריר מעגליים סביב פיות הצינורות, ויוצרים סוגר (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (איור 242). הסוגר קשור מבחינה אנטומית לקרום השרירי של המעי, אך הוא עצמאי מבחינה תפקודית, בהיותו בשליטה של מערכת העצבים האוטונומית, כמו גם גירויים כימיים והומורליים. הסוגר מווסת את זרימת מיץ הלבלב ומרה הכבד אל המעי.
242. מבנה הסוגר של צינור המרה המשותף וצינור הלבלב (לפי T. S. Koroleva).
1 - ductus choledochus;
2 - ductus pancreaticus;
3 - מ'. sphincter ampullae hepatopancreaticae;
4 - שכבה של שרירים אורכיים של התריסריון;
5 - שכבה עגולה של התריסריון.
החלק היורד אינו פעיל; הוא ממוקם מאחורי הצפק והוא מתמזג עם דופן הבטן האחורית, ראש הלבלב והצינור שלו, וגם עם צינור המרה המשותף. חלק זה נחצה על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. החלק היורד של התריסריון נמצא במגע מלפנים עם האונה הימנית של הכבד, מאחור - עם הכליה הימנית, הווריד הנבוב התחתון, לרוחב - עם החלק העולה של המעי הגס, מדיאלית - עם ראש הלבלב.
החלק האופקי מתחיל מהעיקול התחתון של התריסריון, באורך של 6-8 ס"מ, חוצה את גוף החוליה המותנית III מלפנים. קפלים מעגליים מתבטאים היטב בקרום הרירי, הממברנה הסרוסית מכסה את החלק האופקי רק מלפנים. החלק האופקי של הקיר העליון נמצא במגע עם ראש הלבלב. הקיר האחורי של המעי צמוד לוריד הנבוב התחתון ולווריד הכליה הימני.
החלק העולה ממשיך מהחלק האופקי של התריסריון, אורכו 4-7 ס"מ. הוא ממוקם משמאל לעמוד השדרה ובגובה החוליה המותנית II עובר לתוך הג'חנון ויוצר את העיקול התריסריון ( flexura duodenojejunalis). החלק העולה חוצה את שורש המזנטריה של הג'חנון. העורק המזנטרי העליון והווריד עוברים בין הקיר הקדמי של התריסריון העולה לגוף הלבלב. החלק העולה של התריסריון נמצא במגע מלמעלה עם גוף הלבלב, מלפנים - עם שורש המזנטריה, מאחור - עם הווריד הנבוב התחתון, אבי העורקים ווריד הכליה השמאלי.
עם מיקום אנכי של אדם ונשימה עמוקה, התריסריון יורד בחוליה אחת. החלקים החופשיים ביותר הם הנורה והחלק העולה של התריסריון.
רצועות של התריסריון. רצועת הכבד (lig. hepatoduodenale) היא יריעה כפולה של פריטוניום. הוא מתחיל מהדופן האחורית העליונה של החלק העליון של התריסריון, מגיע לשער הכבד, מגביל את הקצה הימני של האומנטום התחתון, ומהווה חלק מהדופן הקדמית של פתח שק האומנטום (ראה מבנה של האומנטום. צֶפֶק). בקצה הרצועה, צינור המרה המשותף שוכן מימין, משמאל - עורק הכבד עצמו, מאחור - וריד השער, כלי הלימפה של הכבד (איור 243).
243. תוכן רצועת הכבד. 1 - hepar; 2 - omentum מינוס; 3-v. portae; 4-r. דקסטר א. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6-א. ציסטיקה; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9-א. hepatica propria; 10-א. gastrica dextra; 11-א. gastroduodenalis; 12-א. hepatica communis; 13 - חדרי הלב; 14 - לבלב; 15 - תריסריון; 16 - קולון רוחבי; 17 - כניסה לעבור. epiploicum; 18 - vesica fellea.
הרצועה התריסריון (lig. duodenorenale) היא צלחת רחבה של הצפק המתוחה בין הקצה העליון האחורי של החלק העליון של המעי לאזור שער הכליה. הרצועה מהווה את הדופן התחתונה של הפתח של שקית המילוי.
רצועת הקוליק התריסריון - רוחבית (lig. duodenocolicum) היא הצד הימני של הליג. gastrocolicum, עובר בין המעי הגס הרוחבי לחלק העליון של התריסריון. ברצועה עובר העורק הגסטרופיפלי הימני לקיבה.
רצועת השעיה (lig. suspensorium duodeni) היא שכפול של הצפק המכסה את flexura duodenojejunalis ומחובר בתחילת העורק המזנטרי העליון ולקרוה המדיאלית של הסרעפת. בעובי של רצועה זו יש צרורות שרירים חלקים.
גרסאות של צורת התריסריון. צורת המעי המתוארת לעיל מתרחשת ב-60% מהמקרים, מקופלת - ב-20%, בצורת V - ב-11%, בצורת C - ב-3%, טבעתית - ב-6% (איור 244).
244. גרסאות של צורת התריסריון.
1 - אבי העורקים; 2 - לבלב; 3 - flexura duodenojejunalis; 4-א. mesenterica superior: 5 - תריסריון; 6 - רן; 7-v. קאווה נחות.
בילודים וילדים של שנת החיים הראשונה, התריסריון ארוך יחסית מאשר אצל מבוגר; החלק האופקי התחתון ארוך במיוחד. קפלי הקרום הרירי נמוכים, בלוטות העיכול של המעי מפותחות היטב, חלקיו אינם מובחנים. צורת המעי היא טבעתית. תכונה היא גם מפגש של צינור הלבלב וצינור המרה המשותף, הזורמים לתוך הקטע הראשוני של התריסריון.
הכבד תופס את ההיפוכונדריום הימני, את האזור האפיגסטרי עצמו, ובחלקו את ההיפוכונדריום השמאלי. הגבול העליון של הכבד מוקרן לאורך הקו האמצעי-צלעי השמאלי בחלל הבין-צלעי החמישי, לאורך הקו הפאראסטרנלי הימני על הסחוס של הצלע ה-5, לאורך הקו האמצעי-צלעי הימני בחלל הבין-צלעי הרביעי, לאורך הקו האמצעי-צלעי הימני אל ה-5. צלע 8, ובעמוד השדרה בצלע ה-11. בדרך כלל, קצה הכבד בצד ימין לאורך קו האמצע השקסי מתאים לחלל הבין-צלעי העשירי, ואז יוצא מתחת לקשת החוף, הולך באלכסון שמאלה ולמעלה, בולט לאורך קו האמצע של הגוף באמצע המרחק בין הטבור לבסיס תהליך ה-xiphoid. הקצה התחתון של הכבד חוצה את הצד השמאלי של קשת החוף בערך בגובה הסחוס של הצלע VI. לכבד צורה בצורת טריז עם קצוות מוחלקים. לכבד שני משטחים: העליון, או הסרעפת, דוהה diaphragmatica, והתחתון, או הקרביים, דוהה visceralis, כמו גם שני קצוות. הקצה התחתון הוא תמיד חד ויש לו שני חריצים: רושם מכיס המרה וחריץ מהרצועה העגולה של הכבד. הקצה האחורי הפונה לדופן הבטן האחורית מעוגל. המשטח העליון של הכבד קמור וחלק, מתאים לצורת הסרעפת. המשטח התחתון, או הקרביים, של הכבד אינו אחיד, יש לו טביעות מאיברים סמוכים. רצועה עגולה של הכבד, lig. teres hepatis, עובר מהטבור בחריץ בעל אותו השם לשערי הכבד. הוא מכיל v. Umbilicalis ו-v. paraumbilicales. החלק הקדמי של הרצועה הפלציפורמית מתמזג עם הרצועה העגולה. Falciform ligament, lig. falciforme hepatis, נמתח במישור הסגיטלי בין הסרעפת למשטח הקמור העליון של הכבד, ומאחור - מימין ומשמאל עובר לרצועה הכלילית. רצועה קורונלית של הכבד, lig. coronarium hepatis, המעבר של הצפק הפריאטלי במישור הקדמי מהמשטח התחתון של הסרעפת האחורית לצפק הקרביים של הכבד באזור המשטח הסרעפתי האחורי. היריעות העליונות והתחתונות של הרצועה הכליליות, המתמזגות בקצוות הימניים והשמאליים של הכבד, יוצרים רצועות משולשות, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
המשטח התחתון של הכבד מחובר עם העקמומיות הפחותה של הקיבה והחלק העליון של התריסריון על ידי שכפול מתמשך של הצפק - hepatic-gastric, lig. hepatogastricum, ו hepatoduodenal, lig. hepatoduodenale, רצועות. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastrophrenicum, חיבור התריסריון, העקמומיות הפחותה של הקיבה וחתך הלב שלה עם הכבד והסרעפת, מרכיבים את ה-lesser omentum, omentum minus. רצועת הפטודואודנל , בין העלים נמצאים עורק הכבד וענפיו, צינור המרה המשותף וצינורות הכבד והציסטיים הנפוצים היוצרים אותו, הווריד הפורטלי, v. portae. בנוסף, בלוטות לימפה וכלי דם ממוקמים ברצועה זו. בקטע התחתון של הרצועה עוברים הקיבה הימנית, א. et v. Gastricae dextrae, ו-gastroduodenal, א. et v. gastroduodenales, כלי. עורק הכבד מוקף במקלעת עצב הכבד הקדמית, plexus hepaticus.
תָכְנִית חלוקה מגזרית כבד דרך מערכת הפורטל לפי קווינו. לכבד 2 אונות (ימין ושמאל), 5 מגזרים ו-8 מקטעים קבועים ביותר. המקטעים, המקובצים לאורך הרדיוסים סביב שערי הכבד, נכללים בחלקים עצמאיים גדולים יותר של האיבר, הנקראים סקטורים.
דרכים לעצור דימום במהלך ניתוח כבד . כדי להפסיק את הדימום באופן זמני, ניתן להשתמש בדחיסה דיגיטלית של הכבד, הטלת מהדקים אלסטיים עליו ודחיסה זמנית של רצועת הכבד. דחיסה של רצועת הכבד מבוצעת עם אצבעות יד שמאל או עם מהדק מיוחד. לעצירה הסופית של דימום מהפרנכימה של הכבד, הוצעו שיטות מכניות, פיזיקליות, כימיות, ביולוגיות, כמו גם תכשירים מיוחדים להמוסטטיים. השיטות הפשוטות והאמינות ביותר הן שיטות מכניות: תפר כבד, קשירת כלי דם בפצע, טמפונדה בפצע. מבין השיטות הפיזיות לעצירת דימום, משתמשים בקומפרסים חמים. כרית גזה הרטובה בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה מונחת על פצע הכבד ונלחצת בחוזקה למשך 5-10 דקות. לפעמים משתמשים באלקטרו-קרישה. מבין השיטות הביולוגיות לעצירת דימום, לרוב נעשה שימוש בטמפונדה עם אומנטום עם תכונות דימום.
סגירת כבד :
לעצירה סופית של דימום מהפרנכימה של הכבד, מורחים תפר בצורת U (מזרון), קושרים את הכלים בפצע והפצע הוא טמפונדה. בעת יישום תפר כבד, משתמשים במחט עם קצה קהה, המאפשרת למחט לעבור דרך הפרנכימה של האיבר מבלי להפר את שלמות כלי הדם ודרכי המרה. התפרים מועברים דרך האומנטום, העוטף את הכבד. השימוש באמנטום על הרגל מונע מהתפרים לחתוך.
6. רצועת גסטרו-לבלבנוצר כאשר הצפק עובר מהקצה העליון של הלבלב אל הקיר האחורי של הגוף, הלב והפונדוס של הקיבה; מכיל את עורק הקיבה השמאלי.
אספקת דם לקיבהמסופק על ידי מערכת תא המטען של הצליאק.
1. עורק קיבה שמאלמחולק לענפים עולים בוושט ויורדים, אשר עוברים לאורך העקמומיות הפחותה של הקיבה משמאל לימין, נותנים את הענפים הקדמיים והאחוריים.
2. עורק קיבה ימנימקורו בעורק הכבד עצמו. כחלק מרצועת הכבד, העורק מגיע לחלק הפילורי של הקיבה ובין העלים של האומנטום התחתון לאורך העקמומיות הקטנה הולך שמאלה לכיוון עורק הקיבה השמאלי, ויוצר את הקשת העורקית של העקמומיות הקטנה של הקיבה.
3. עורק גסטרופיפלאי שמאליהוא ענף של עורק הטחול וממוקם בין יריעות הרצועות הקיבה והגסטרוקוליות לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה.
4. עורק גסטרופיפלואי ימנימתחיל בעורק הגסטרו-תריסריון ועובר מימין לשמאל לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה לכיוון העורק הגסטרופיפלואי השמאלי, ויוצר קשת עורקים שנייה לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה.
5. עורקי קיבה קצריםבכמות של 2-7 ענפים יוצאים מעורק הטחול ועוברים ברצועת הגסטרו-טחול, מגיעים לתחתית לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה.
ורידי הקיבהמלווים את העורקים בעלי אותו השם וזורמים לוריד השער או לאחד משורשיו.
ניקוז לימפה.כלי הלימפה המתפרצים של הקיבה זורמים לתוך בלוטות הלימפה מהסדר הראשון, הממוקמות באמנטום התחתון, הממוקמות לאורך העקמומיות הגדולות יותר, בשערי הטחול, לאורך הזנב והגוף של הלבלב, לתוך התת-פילורית והעליונה. בלוטות לימפה מזנטריות. הכלים היוצאים מכל בלוטות הלימפה הרשומות מסדר ראשון נשלחים לבלוטות הלימפה מסדר שני, הממוקמות ליד גזע הצליאק. מהם, הלימפה זורמת לתוך בלוטות הלימפה המותניות.
עצבוב של הקיבהמסופק על ידי החלקים הסימפטתיים והפאראסימפטתיים של מערכת העצבים האוטונומית. סיבי העצב הסימפתטיים העיקריים נשלחים אל הקיבה ממקלעת הצליאק, נכנסים ומתפשטים באיבר לאורך הכלים החוץ ותוך-אורגניים. סיבי עצב פאראסימפתטיים נכנסים לקיבה מעצבי הוואגוס הימני והשמאלי, היוצרים את גזעי הוואגוס הקדמי והאחורי מתחת לסרעפת.
אנטומיה טופוגרפית של התריסריון
ישנם ארבעה מקטעים בתריסריון:
1. למעלה
2. יורד
3. אופקי
4. עולה.
1. חלק עליון (נורה)התריסריון ממוקם בין הפילורוס לכיפוף העליון של התריסריון.
קשר לצפק:מכוסה תוך צפקית בחלקים ההתחלתיים, מזופריטונאלית בחלקים האמצעיים.
שלד- L1-L3
תחביר:מלמעלה כיס המרה, מתחת לראש הלבלב, מול האנטרום של הקיבה.
2. חלק יורד מהתריסריוןיוצר עיקול בולט פחות או יותר ימינה ועובר מהעיקול העליון לתחתון. צינור המרה המשותף וצינור הלבלב על הפפילה התריסריון הראשי נפתחים לחלק זה. מעט מעליו תיתכן פפילית תריסריון קטנה שאינה קבועה, עליה נפתחת צינור לבלב נוסף.
קשר לצפק:ממוקם retroperitoneally.
שלד– L1-L3.
תחביר:משמאל ראש הלבלב, מאחור ומימין הכליה הימנית, וריד הכליה הימני, הווריד הנבוב התחתון והשופכן, מול המזנטריה של המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק.
3. חלק אופקי של התריסריוןעובר מהעיקול התחתון אל ההצטלבות עם הכלים המזנטריים העליונים.
קשר לצפק:ממוקם retroperitoneally. שלד - L3.
תחביר:מלמעלה לראש הלבלב, מאחורי הווריד הנבוב התחתון ואבי העורקים הבטן, מלפנים ומתחת ללולאה של המעי הדק.
4. חלק עולה של התריסריוןעובר מהצומת עם כלי המזנטרים העליונים שמאלה ועד לכיפוף התריסריון-ג'ונלי ומקובע על ידי הרצועה המתיחה של התריסריון.
קשר לצפק:ממוקם mesoperitoneally.
שלד– L3-L2.
תחביר:מלמעלה המשטח התחתון של גוף הלבלב, מאחורי הווריד הנבוב התחתון ואבי העורקים הבטן, מלפנים ומתחת ללולאה של המעי הדק.
רצועות של התריסריון
רצועת הפטודואודנל- בין שערי הכבד למקטע הראשוני של התריסריון ומכיל עורק כבד משלו, הממוקם ברצועה משמאל, צינור המרה המשותף, הממוקם מימין, וביניהם ומאחור - וריד השער.
רצועת תריסריון-כליהבצורת קפל, הצפק נמתח בין הקצה החיצוני של החלק היורד של המעי לבין הכליה הימנית.
אספקת דם
אספקת הדם מסופקת מהמערכת של תא הצליאק ומהעורק המזנטרלי העליון.
עורקי הלבלב העליון האחורי והקדמי העליוןלצאת מהעורק התריסריון.
עורקי הלבלב התחתונים האחוריים והקדמייםלצאת מהעורק המזנטרי העליון, ללכת לכיוון שני העליונים ולהתחבר אליהם.
ורידים של התריסריוןלחזור על מהלך העורקים באותו שם ולהסיט דם למערכת ורידי השער.
ניקוז לימפה
כלי הלימפה הנוצצים מתנקזים לבלוטות הלימפה מהסדר הראשון, שהם בלוטות הלבלב העליונות והתחתונות.
עצבנות
העצבים של התריסריון מתבצעת ממקלעות העצבים הצליאק, המזנטרים העליון, הכבד והלבלב, כמו גם ענפים של שני עצבי הוואגוס.
תפר מעי
תפר מעי הוא מושג קולקטיבי המשלב את כל סוגי התפרים המורחים על איברים חלולים (וושט, קיבה, מעי דק וגס).
הדרישות העיקריות לתפר המעי:
1. צפיפות- מושגת על ידי מגע של הממברנות הסרוסיות של המשטחים התפורים. המוסטטיות - מושגת על ידי לכידת בסיס עבה וצמיג של איבר חלול לתוך התפר (התפר אמור לספק דימום, אך ללא הפרעה משמעותית באספקת הדם לדופן האיבר לאורך קו התפר).
2. הסתגלות- יש לבצע את התפר תוך התחשבות במבנה המעטפת של דפנות מערכת העיכול לצורך התאמה מיטבית של קרומי צינור המעי באותו השם אחד עם השני.
3. עמידות- מושגת על ידי אחיזה לתוך התפר מתחת. שכבה רירית, שבה ממוקמים מספר רב של סיבים אלסטיים.
4. אספטיות (ניקיון, אי זיהום)- דרישה זו מתקיימת אם רירית האיבר אינה נלכדת בתפר (שימוש בתפרים חד-שורים "נקיים" או טבילה של תפרים דרך (נגועים) עם תפר שרירי-שרירי "נקי".
בדופן האיברים החלולים של חלל הבטן מבחינים בארבע שכבות עיקריות: הקרום הרירי; שכבה תת-רירית; שכבת שריר; שכבה סרוסית.
לממברנה הסרוסית יש תכונות פלסטיות בולטות (המשטחים של הממברנה הסרוסית שהובאו במגע בעזרת תפרים לאחר 12-14 שעות מודבקים היטב יחד, ולאחר 24-48 שעות המשטחים המחוברים של השכבה הסרוסית מתמזגים היטב עם כל אחד מהם. אַחֵר). לפיכך, תפירה, המפגישה את הממברנה הסרוסית, מבטיחה את אטימות תפר המעי. התדירות של תפרים כאלה צריכה להיות לפחות 4 תפרים לכל 1 ס"מ מאורך האזור התפור. המעיל השרירי נותן גמישות לקו התפר ולכן לכידתו היא תכונה הכרחית של כמעט כל סוג של תפר מעי. השכבה התת-רירית מספקת את החוזק המכני של תפר המעי, כמו גם וסקולריזציה טובה של אזור התפר. לכן, החיבור של קצוות המעי מיוצר תמיד עם לכידת התת-רירית. לקרום הרירי אין חוזק מכני. החיבור של קצוות הקרום הרירי מספק הסתגלות טובה של קצוות הפצע ומגן על קו התפר מפני חדירת זיהום מהלומן של האיבר.
טופוגרפיה של חלל הבטן
חלל הצפק, cavum peritonei, הגדול מבין החללים הפנימיים של הגוף והוא החלל הקואלומי. הוא מרופד בממברנה סרוסית ומייצג חלל סגור לחלוטין אצל גברים; אצל נשים, חלל זה מתקשר עם פתחי החצוצרות עם חלל הרחם , בהתאמה., עם הסביבה, ולכן, הוא חלל פתוח.
אני. קומה עליונה
1.1 אטמי שמן גדולים וקטנים
1.2 שקיות אומנטליות, ימין ושמאל לכבד וקדם קיבה
רצועת כבד 1.3
1.4 רצועות שטחיות ועמוקות של הקיבה
1.5 רצועת קוליק סרעפתית שמאלית
איברים
2.1 ושט
2.2 תריסריון
2.3 לבלב
2.5 כיס מרה
2.6 דרכי מרה חוץ כבדיות
2.7 קיבה
2.8 טחול
3. כלי שיט:
3.1 ענפים של גזע הצליאק
3.2 וריד שער
מקלעת צליאק 3.3
4. עצבים:
4.1 ענפים של עצב הוואגוס
אני. קומה עליונה
1. תצורות פריטונאליות עיקריות:
1.1 אטמי שמן גדולים וקטנים
1. Omentum ma j us- omentum גדול יותר - מתחיל מהקימור הגדול יותר של הקיבה ולעיתים תלוי למטה בצורת סינר עד לגובה עצמות הערווה. לעתים קרובות האומנטום הגדול יותר מקופל ובמקרים אלו אינו מגיע לעצמות הערווה, מסתיים בגבהים שונים של חלל הבטן. החלק הפרוקסימלי שלו (מהקיבה למעי הגס הרוחבי) בולט תחת השם של הרצועה הגסטרוקולית. הוא מורכב משתי לוחות פריטוניאליות, שהן המשך של הצפק של הקירות הקדמיים והאחוריים של הקיבה. לאחר חיבור, שתי הלוחות הללו עוקבים מטה מלפנים המעי הגס רוחביוברמה אחרת הם מתעטפים שוב, עוברים מקדימה מהקולון transversum, אליו הם מחוברים בדרך. בדרך זו, lig. גסטרוקוליקוםמורכב משתי יריעות של צפק, וחלק מהאומנטום חופשי, pars libera cmtnti majoris, מתוך ארבעה. במקרים בהם העלה הפנימי של האומנטום הגדול, הנוצר מהצפק היורד מהדופן האחורית של הקיבה, מתעטף מוקדם יותר, מסתבר שהעלה החיצוני בחלק התחתון של הגדול יותר מורכב משתי לוחות של הצפק בלבד.
הפער בין היריעות של האומנטום הגדול נוצר בכמויות שונות של רקמת שומן, ולעתים קרובות מגיע לדרגת התפתחות גבוהה מאוד. רקמת שומן זו ממלאת את הרווח בין השכבה הקדמית והאחורית של האומנטום הגדול יותר שהיה במצבו העובר; בתהליך של פיתוח נוסף, הפער הזה גדל לחלוטין. לפיכך, חלל האומנטום הגדול יותר, cavum omenti majoris, בדרך כלל משתרע כלפי מטה רק עד לרמת המעי הגס הרוחבי.
שתי היריעות הקדמיות המאוחדות יוצרות את הלוח הקדמי של האומנטום הגדול יותר, lamina anterior omenti majoris, שני העלים האחוריים, הגדלים יחד, יוצרים את הצלחת האחורית של האומנטום הגדול יותר, lamina posterior omenti majoris. בין האומנטום הגדול יותר לדופן הבטן הקדמית נמצא חלל דמוי חריץ הנקרא החלל הפרה-אומנטלי. spatium praeepiploicum.
2. אומנטום מינוס- leser omentum - הוא שכפול של הצפק, הנמתח משער הכבד, כמו גם מהחצי האחורי של החריץ הסגיטלי השמאלי של הכבד אל העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה ועד לקטע הראשוני של החלק האופקי. של התריסריון. הוא מורכב משלוש רצועות: hepatogastric, hepatopyloric ו hepatoduodenal.
לאמנטום התחתון יש צורה של טרפז עם בסיס תחתון של כ-15-18 ס"מ ובסיס קצר עליון של כ-6 ס"מ.
1.2. שקיות אומנטליות, ימין ושמאל לכבד וקדם קיבה
1.2.1 בורסה אומנטליס - שקית מילוי - היא חלל דמוי חריץ הממוקם מאחורי הקיבה. בחלל זה ניתן להבחין בששת הקירות הבאים: קדמי, אחורי, עליון, תחתון, ימין ושמאל.
הדופן הקדמית של שקית המילוי, אם הולכים מלמעלה למטה, נוצרת על ידי: אומנטום קטן, המשטח האחורי של הקיבה והרצועה הגסטרוקולית.
הקיר האחורי מיוצג על ידי הצפק הקודקודי, מרפד את הלבלב וכלים גדולים השוכבים על עמוד השדרה .; הקיר העליון נוצר על ידי האונות השמאליות והזנביות של הכבד.
הקיר התחתון הוא המעי הגס הרוחבי והמזנטריה שלו, מזוקולון; הגבולות השמאלי והימני של השקית נוצרים על ידי קפלי מעבר של הצפק.
רצועות הגסטרו-לבלב מחלקות את חלל השקית לשתי קומות נפרדות: העליונה היא החלל של האומנטום התחתון, cavum omenti minorls,תחתון - חלל האומנטום הגדול יותר , cavum omenti majorisלחלל הזה יש את הגבולות הבאים: מלפנים הוא נוצר על ידי רצועות של האומנטום התחתון (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum ו-lig. hepatoduodenale).
הקיר האחורי של חלל האומנטום הקטן נוצר על ידי הצפק הקודקוד השוכב על אבי העורקים; הקיר העליון מיוצג על ידי האונות השמאלית והקאודטית של הכבד; הדופן התחתונה - רצועות גסטרו-לבלב.
הקיר השמאלי מיוצג על ידי הצפק, שוכב על המשטח הימני של החלק הבטן של הוושט, וגם מרפד את המשטח האחורי של הלב. ניתן לכנות את השקע הממוקם כאן היפוך לב של חלל האומנטום התחתון, recessus cardialis caviomenti minoris.
הדופן הימני של החלל של האומנטום התחתון נוצר על ידי שלוש רצועות פריטוניאליות שביניהם נוצר הנקב האומנטלי של ווינסלו (foramen epiploicum) דרך חור זה, שקית המלית מתקשרת עם חלל הבטן הגדול, cavum peritonei majus.
גבולות הפתח הם כדלקמן: מלפנים נמצאת רצועת הפטודואודנל, lig. hepatoduodenale; מאחור - רצועת כבד-כליה, lig. hepatorenale: מלמעלה - האונה הקאודטית של הכבד, lobus caudatus (Spigelii), ומתחת - הרצועה השתים עשרה הכליה-שוקית, lig. תריסריון.
פתח האומנטלי מוגבל ע"י שלוש רצועות המתוחות בין שלושה איברים פנימיים: הכבד, התריסריון והכליה הימנית. דרך פתח זה ניתן לחדור מבלי לנתח את הרצועות רק באצבע או במכשיר דק. עם זאת, בדיקה דיגיטלית של חלל האומנטום הקטנה, cavum omenti minoris, אפשרי רק בחלק הימני שלו, כלומר, באזור הפרוזדור של שקית האומנטל, vestibulum bursae omentalis.
לחלל האומנטום הגדול יש את הגבולות הבאים: מלפנים הוא נוצר על ידי הקיר האחורי של הקיבה והרצועה הגסטרוקולית, lig. גסטרוקוליקום;מאחוריו מיוצג על ידי הצפק הקדמי השוכב על הלבלב, וגם חלקית על ידי רצועת הגסטרו-לבלב; מלמטה, חלל זה מוגבל על ידי המעי הגס הרוחבי והמזנטריה שלו; מלמעלה - רצועות גסטרו-לבלב עם פתח גסטרו-לבלב ביניהן; בצד שמאל - היפוך הטחול של חלל האומנטום הגדול יותר, recessus lienalis caviomenti majoris, ומימין - כיס הלבלב-תריסריון של חלל האומנטום הגדול יותר , recessus pancreaticoduodenalis caviomenti majoris.
כפי שכבר הוזכר, מימדי החלל של האומנטום הגדול עולים באופן משמעותי על מימדי החלל של האומנטום הקטן יותר. הגודל הרוחבי של החלל של האומנטום הגדול חורג מאורכו, מכיוון שרוחבו משתרע מימין לחריץ הלבלב התריסריון, sulcus pancreaticoduodenalis, משמאל - לשער הטחול. במקרים בהם יריעות האומנטום הגדול מתאחות עם מחיקה מוחלטת של חריץ האומנטום הגדול יותר, אורך החלל של האומנטום הגדול יותר קצר יותר, והמפלס התחתון של החלל במקרים אלו תואם את מיקומו של האומנטום הגדול יותר. המעי הגס רוחבי והמזנטריה שלו. באותם מקרים נדירים, כאשר העלים של האומנטום הגדול אינם נלחמים, חללו משתרע מטה, לפעמים עד לקצה התחתון של האומנטום הגדול.
בחלל האומנטום הגדול יותר, יש ארבע היפוך:
1) העליון, המשמעותי ביותר, ממוקם בין הלבלב לדופן האחורי של הקיבה - גסטרו-לבלב eversion , recessus gastropancreaticus;
2) מלמטה - שקע בין החלק הפרוקסימלי של הסדינים של האומנטום הגדול יותר - ה-Eversion התחתון, recessus inferior;
3) משמאל - היפוך טחול, recessus lienalis, שנוצר על ידי התכנסות בצורת טריז לשערי הטחול של שתי רצועות: מול הגסטרו-טחול, lig. גסטרולינאלי הוא, ומאחורי הלבלב-טחול, lig. pancreaticolienale. הרצועה האחרונה נמתחת בין הזנב של הלבלב לבין הילום של הטחול.
4) בצד ימין יש את היפוך הלבלב-תריסריון, recessus pancreaticoduodenalis, שהוא המעבר של הצפק של הרצועה הגסטרוקולית לצפק הפריאטלי, השוכב על הלבלב
1.2.2. Bursa hepatica dextra - שק כבד ימני - ממוקם בין הסרעפת לאונה הימנית של הכבד. הוא מוגבל: מלמעלה - על ידי מרכז הגיד של הסרעפת; מתחת - המשטח העליון של האונה הימנית של הכבד, מאחורי - הרצועה העטרה הימנית של הכבד, lig. coronanum hepatis dextrum, מהרצועה התלייה הפנימית או הפלציפורמית, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, בחוץ - החלק השרירי של הסרעפת , pars muscularis diaphragmatis. שקית זו משמשת לרוב כמיכל לכיבים תת-סרעפתיים.
1.2.3 Bursa hepatica sinistra - שק כבד שמאלי - ממוקם בין האונה השמאלית של הכבד לסרעפת. גבולותיו: מלפנים - החלק השרירי של הסרעפת, pars muscularis diaphragmatis, מאחור - הרצועה הכליליית השמאלית של הכבד, lig. כבדי קורוניום sinistrum, מבפנים - השעיה, או falciform, רצועה של הכבד, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, ו_ בחוץ - הרצועה המשולשת השמאלית של הכבד, lig. triangulare hepatis sinistrum
1.2.4 Bursa praegastrica - שקית פרגסטרית a - ממוקמת בין הקיבה לאונה השמאלית של הכבד. גבולות מדויקים יותר הם כדלקמן: מלפנים - המשטח התחתון של האונה השמאלית של הכבד, מאחור - הדופן הקדמית של הקיבה, מעל - האומנטום הקטן והפורטה של הכבד.
רצועת הפטודואודנל
Lig. hepatoduodenale-hepatoduodenal - היא אחת משלושת הרצועות של האומנטום הפחותה והיא בעלת החשיבות הגדולה ביותר. צרור זה מכיל: צינור המרה, ductus choledochus, וריד השער , v. פורטה,ועורק כבד משלו, א. hepatica propria.
רצועה זו נמתחת משער הכבד לחלק האופקי העליון של התריסריון. הקצה הימני שלו מסתיים בחופשיות ולוקח חלק בהגבלה מול קופסת המלית. בצד שמאל, זה עובר ישירות לתוך הרצועה הפילורית, lig. hepatopyloricum