מפרצת מולדת של הסינוס של Valsalva היא כיס דק דופן, שקית או דמוי אצבע בדופן אבי העורקים של הסינוס. זה עלול לבלוט לתוך חלל קרום הלב. מפרצת מתפרצת לרוב לחלקים המציגים של הלב, ויוצרת פיסטולות אבי העורקים, כמו גם לתוך חלל קרום הלב. לעתים קרובות למדי, מפרצת של הסינוסים של Valsalva משולבות עם CHD.

תסמונת הקרע החריף תוארה לראשונה בשנת 1839 על ידי הופ ובאופן עצמאי על ידי תורמן בשנת 1840. למקרה שתיאר הופ, הוא הוסיף חמישה משלו. לאף אחד מהם לא הייתה הפסקה. בספרות הרוסית, התיאור הראשון שייך לאופנחובסקי. אבוט היה הראשון שהציע כי המפרצת של הסינוס של Valsalva היא ממקור מולד, ולא נרכשה עקב אנדוקרדיטיס או עגבת, כפי שהאמינו באותה תקופה. בחיים, מפרצת קרע חריפה אובחנה לראשונה על ידי Venning בשנת 1951. אורם ומזרח אובחנו בשנת 1955 על ידי נוכחות של shunt משמאל לימין בצנתור לב, אם כי אנגיוגרפיה לא בוצעה. אאורטוגרפיה של פאלהולט ותומסן שימשה לראשונה לאבחון מפרצת לא נפרצה בשנת 1953. התיקון הכירורגי המוצלח הראשון של מפרצת של הסינוס של Valsalva בוצע בשנת 1956 במעקף לב-ריאה. Morrow et al וביגלו ובארנס סגרו בהצלחה מפרצת קרע בהיפותרמיה בינונית וחסימה של הווריד הנבוב, אך בטכניקה זו לא נעשה שימוש לאחר מכן. תרומה גדולה לחקר האנטומיה, יצירת סיווג של אתרי קרע נעשתה על ידי Sakakibara ו-Konno. הם הפנו את תשומת הלב לשכיחות הגבוהה של אנומליה זו ביפן ולקשר התכוף עם VSD ואי ספיקת מסתמי אבי העורקים.

תדירות

מפרצת מולדת של הסינוס של Valsalva, על פי מחברים שונים, היא 0.1-3.5% מכלל CHD. בתרגול של המחבר, זה התרחש ב-16 חולים, וב-3 מהם לא היה קרע, ומפרצת של הסינוס הימני של Valsalva הייתה ממצא מקרי במהלך תיקון VSD. ב-75% מהמקרים, אנומליה זו נצפית אצל גברים.

אטיולוגיה ופתוגנזה

הסיבה למפרצת מולדת של הסינוס של Valsalva היא מחסור באלסטין וסיבי שריר בדופן הסינוס, מה שמוביל להידלדלותו מעל הטבעת שבבסיס עלי המסתם. השערה אחת קושרת את התרחשות מפרצת של הסינוס של Valsalva עם הפרה של מבנה המחיצה של החרוט. חשיפה המודינמית ללחץ מערכתי מובילה למתיחה ודילול של דופן הסינוס הפגום.

אֲנָטוֹמִיָה

ישנם שני סוגים של מפרצת של הסינוסים של Valsalva, הנבדלים זה מזה בצורה מורפולוגית, הן בכיוון מתיחת הקיר והן בצורה, גודל והסתברות לקרע: מולדת ונרכשת. הסוג המולד מאופיין בבליטה שקית או דמוית אצבע לתוך חלקים סמוכים של הלב, לרוב עם נקב אחד או יותר בקודקוד. זה הושווה ל"שרוול רוח".

מפרצת מולדת מאובחנת לעתים קרובות על ידי הרחקה של אטיולוגיות אחרות ועל ידי CHD במקביל. קשיים אבחוניים מתעוררים עם מפרצת מיקוטית, שכן ב-5-10% מהמקרים אנדוקרדיטיס מסבכת מפרצת מולדת, ועם נמק חציוני בחולים עם תסמונת מרפן, כמו גם עם נמק חציוני בחלק מהחולים עם מפרצת מולדת של הסינוס של Valsalva. הפרה של מבנה הסינוסים של אבי העורקים המלווה את תסמונת מרפן, בנוסף להתרחבות המפרצת שלהם, מאופיינת בסימנים אחרים ובמהלך קליני.

רוב המפרצות המולדות מקורן בסינוס אבי העורקים הכלילי הימני, 20-25% מהסינוס הלא-קורונרי, והשאר מהסינוס השמאלי. לעיתים ישנן מפרצות מרובות של שניים או אפילו שלושה סינוסים.

הרחבה נרכשת של הסינוסים של Valsalva נצפית כגרסה של הנורמה אצל מבוגרים והיא שכיחה יותר אצל גברים הנוטים ליתר לחץ דם עורקי. מפרצת נרכשת יכולה להיגרם על ידי נמק חציוני, עגבת, טרשת עורקים, אנדוקרדיטיס, נגעים חודרים וניתן להבדיל בקלות מצורות מולדות. הם מפוזרים יותר, מערבים מספר סינוסים ואבי העורקים העולה, ובולטים לתוך קרום הלב מחוץ ללב.

מפרצת בוגרת נקרעת לתוך תא הלחץ הנמוך הסמוך של הלב. המיקום המרחבי של אבי העורקים עם מיקומו בין ארבעת חדרי הלב יוצר את התנאים המוקדמים לכך שקרע המפרצת יכול להתרחש בכיוון של כל חדר בלב. הכי פחות סביר הוא קרע של מפרצת של הסינוס הימני לתוך הפרוזדור השמאלי. קרע של מפרצת של סינוס אבי העורקים כלפי חוץ, כלומר. לתוך חלל קרום הלב, היא תופעה נדירה ביותר ומסכנת חיים. קרע לתוך חלל קרום הלב נגרם כמעט תמיד על ידי פציעה סגורה בחזה.

ב-VSD, המפרצת יורדת דרך אזור דליל של שריר הלב לתוך החדר הימני מתחת לקצה העליון של הפגם. המפרצת מופרדת מה-VSD על ידי קו הקיבוע של עלי המסתם אבי העורקים בחלק המחיצה של צומת החדר השמאלי-אבי העורקים. ברבע מהחולים, המפרצת לא נראית כמו שק יורד, אלא נראית כמו דופן בולטת של אטריום ימין עם תקשורת ישירה מאבי העורקים ללב. גרסה זו עשויה להיות מזוהה זמן קצר לאחר הלידה. מפרצת בשרוול הרוח מקורה בדרך כלל בסינוס הכלילי הימני ונקרעת לתוך החדר הימני. פיסטולה ישירה מתקשרת בין הסינוס הלא-קורונרי לאטריום הימני. מפרצת חוץ לבבית מקורה בסינוס הכלילי השמאלי והן נדירות.

כיוון וקטור קרע המפרצת תלוי במיקום היחסי של הסינוסים של אבי העורקים וחדרי הלב הסמוכים. המפרצת השכיחה ביותר של הצד השמאלי של הסינוס הכלילי הימני של אבי העורקים היא בצורת שרוול רוח, הפורץ לתוך מערכת היציאה של החדר הימני הסמוך מתחת לשסתום הריאתי. זה יכול להגיע מהחלק המרכזי של הסינוס הימני, הנפתח בגבול החרוט והמחיצות הבין-חדריות, או מהחלק הימני של הסינוס הזה, להיכנס לחדר הימני מתחת לפדיקלה הקודקודית באזור המחיצה הממברנית. לעיתים רחוקות, מפרצת עלולה להיקרע לתוך תא המטען הריאתי.

מפרצת שמקורה בסינוס הלא-קורונרי, בדרך כלל מצידו השמאלי, פורצות לאטריום הימני ומדי פעם לחדר הימני. ידועים מקרים של פריצת דרך בו-זמנית לחדר הימני ולאטריום הימני או למחיצה הבין חדרית השרירית. מפרצת שמקורה בחלק האחורי של הסינוס הלא-קורונרי עשויות להיקרע לתוך חלל הפריקרד. בספרות ניתן למצוא תיאורים בודדים של מפרצת של הסינוס הימני או הלא-קורונרי הפורצות לחדר השמאלי. הנדירות של פריצת דרך לחדר השמאלי נובעת מהדופן העבה והלחץ הגבוה בחדר זה. מפרצת שמקורה בסינוס הכלילי השמאלי עשויות להיקרע לאטריום השמאלי, החדר השמאלי, גזע הריאה או קרום הלב.

סינוס של מפרצת Valsalva בצמוד לשסתום התלת-צדדי, צומת AV וצרור של His עלולות לגרום לחסימה רוחבית מלאה, לחסום ענף צרור ימני ולפרפור חדרים.

חריגות נלוות

מפרצת עשויה להיות מבודדת או קשורה ל:

קוארטציה של אבי העורקים;

היצרות אבי העורקים תת-סתמיים;

שסתום אבי העורקים הדו-צדדי;

טטרד מפלוט;

פגם במחיצה חדרית הוא המום השכיח ביותר הקשור למפרצת של הסינוס של Valsalva. זה נרשם ב-30-50% מהחולים. כאשר המפרצת מקורה בשליש השמאלי של הסינוס הכלילי הימני, ה-VSD הוא תת-עורקי, כלומר. קשור לשני השסתומים למחצה. הקצה העליון שלו נוצר על ידי הטבעות של השסתומים של אבי העורקים והעורק הריאתי. כאשר המפרצת מקורה בשליש האמצעי של הסינוס הכלילי הימני, ה-VSD הוא תת-אבי העורקים או ממוקם במחיצה השרירית של דרכי היציאה. עם בליטה מפרצת של השליש הימני של הסינוס הימני או החלק הקדמי של הסינוס הלא-קורונרי, הפגם ממוקם בחלק הקונובנטריקולרי או הממברני של המחיצה.

חריגות במסתום אבי העורקים והרגורגיטציה שכיחות בסינוסים של מפרצת Valsalva, על פי כמה דיווחים, ב-35-43% מהחולים. כתוצאה מקרע של המפרצת, העלון מאבד את תמיכתו הטבעית. בנוסף, דליפת דם מאבי העורקים לחדרי הלב יוצרת אפקט ברנולי, המושך את העלון מטה מהסגר. בנוכחות VSD, אי ספיקת מסתם אבי העורקים נגרמת על ידי צניחת אחד העלונים. בהיעדר VSD, רגורגיטציה נובעת מחריגות מבניות אחרות של המסתם, כולל המבנה הדו-צמידי שלו. אם הבסיס הסיבי של העלון הצניח נשאר שלם, המפרצת בולטת לכיוון החדר מעליו והעלה יורד לתוך הפגם. עם קיומה לטווח ארוך של הפתולוגיה, בסיס העלון נמתח ויחד עם המפרצת הוא יוצר שק משותף. העלון של שסתום אבי העורקים צונח בתדירות נמוכה יותר עם קרע מפרצת. במפרצת לא נפרצה עם VSD ואי ספיקת אבי העורקים בשק המשותף, קשה לקבוע את בסיס העלון.

היצרות ריאתית והיצרות תת-אבי עורקים עם שיפוע לחץ קטן נראים לעתים קרובות בסינוסים של מפרצת Valsalva. היצרות יכולה להיות מסתם, אך לעתים קרובות יותר היא נוצרת עקב בליטה של ​​המפרצת לתוך המחיצה האינפונדיבולרית ולתוך דרכי היציאה של החדר השמאלי. היצרות ריאתית יכולה להתרחש גם כתוצאה מתזוזה של המחיצה החרוטית מלפנים, כמו בטטרולוגיה של תסמונת פאלוט ותסמונת VSD עם אי ספיקה של אבי העורקים.

מרפאה ואבחון

קרע של מפרצת קיימת עשוי להתרחש לאחר שנים רבות של מהלך אסימפטומטי. כל מפרצת חמישית היא אסימפטומטית לאורך החיים או לפחות עד גיל 30-40. הגיל הממוצע שבו מאובחנת מפרצת של הסינוס של Valsalva הוא 30 שנה. זה מתגלה במהלך אקו לב ואאורטוגרפיה המבוצעת עבור VSD או אי ספיקת מסתם אבי העורקים, כמו גם אנגיוגרפיה כלילית. לעיתים רחוקות, מפרצת בלתי נפרצה גורמת ל-regurgitation של המסתם התלת-צמידי או לחסימה של דרכי היציאה של החדר הימני.

תסמינים של מפרצת של הסינוס של Valsalva יכולים להיות די חמורים, פתאומיים ותלויים בגודל ובכיוון ההתפשטות שלו. אלה כוללים איסכמיה בשריר הלב עם התקפי אנגינאליים עקב דחיסה של הפה של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים, הפרעות קצב לב עד להתפתחות חסימת AV מוחלטת, חסימה של מערכת היציאה של החדר הימני עקב דחיסה על ידי מפרצת מתגברת. במהלך הפגם, סימנים קליניים של אי ספיקה של מסתם אבי העורקים הקשורים לצניחת העלון שלו הן לתוך השער של שק המפרצת והן לתוך לומן של VSD עשויים לשלוט. ישנם דיווחים על תסחיף מסינוס לא נפרץ של Valsalva.

קרע של מפרצת של הסינוס של Valsalva אצל ילד יכול להתרחש עם פציעה בחזה, במהלך משחק חיצוני או ספורט, אצל מבוגרים לרוב במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית. תסמינים חריפים מתרחשים ב-35% מהחולים עם מפרצת קרע. ב-45% מהמטופלים, באופן מוזר, קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית מופיע בהדרגה, 20% מהמטופלים אינם מתלוננים כלל. כאשר מפרצת נקרעת, מתרחשים לפתע קוצר נשימה פתאומי, כאבים רטרוסטרנליים חריפים ובאזור האפיגסטרי עקב גודש חריף בכבד. במקרים מסוימים, מוות עלול להתרחש תוך מספר ימים מכשל של חדר ימין, אך ברוב החולים המצב מתייצב, מתרחשת תקופת חביון שיכולה להימשך שבועות, חודשים ושנים.

הפתאומיות והחומרה של התסמינים המתפתחים קשורים לחוסר הסתגלות של המטופל לניתוח מעקפים בנפח גדול. קרעים קטנים, הממוקמים לרוב בחלק העליון של "שרוול הרוח", עלולים לגדול עם הזמן, ולהוביל לעלייה הדרגתית בסימפטומים. מאפיין אופייני של השלב הסופי הוא שילוב של אי ספיקה של מסתמי אבי העורקים והתלת צדדיים. ב-5-10% מהמקרים, קיום אפילו של shunt קטן יכול להוביל להתפתחות אנדוקרדיטיס חיידקית.

הסימפטומים של מפרצת קרע תלויים בכיוון השאנט. לרוב, מפרצת נקרעת לתוך חלל החדר הימני עם היווצרות של shunt שמאלי-ימין. בדיקת דם מתבטאת ברשרוש סיסטולי-דיאסטולי מתמשך עם שיפור סיסטולי או דיאסטולי. אם המפרצת נקרעת בחלל החדר השמאלי, התסמינים עשויים להידמות לאלה של אי ספיקה חריפה של אבי העורקים. פגם נלווה, בפרט VSD, עלול להסוות את הקרע של המפרצת ולסבך את האבחנה בזמן. ניתן לראות תמונה דומה בנוכחות מומי לב נלווים אחרים. מאפיין ייחודי של הרעש במהלך קרע במפרצת הוא שהוא שטחי, מלווה ברעד גס. עם פריצת דרך לאטריום הימני, הוא נשמע בתחתית עצם החזה או מימין לו. אם התרחשה פריצת דרך בתא הלחץ הגבוה, האוושה עשויה להיות מיוצגת רק על ידי המרכיב הדיאסטולי.

מפרצת נקרעת מאופיינת גם בדופק גבוה ולחץ דיאסטולי נמוך. פעימה מוגברת של וריד הצוואר היא סימן סביר לפריצת דרך לאטריום הימני, אך לעתים קרובות יותר היא מעידה על אי ספיקת שסתום תלת-צדדי.

צילום חזה רגיל מראה סימנים של הגדלה לבבית. בדיקת דם המכוונת לחלל הלב הימני מובילה לעלייה בדפוס הריאתי, והאק"ג מראה סימנים של עומס יתר של החדר הימני או היפרטרופיה של שני החדרים. אקו לב טרנס-חזה וטרנס-וושט מאפשר לקבוע אבחנה מדויקת.

חיטוט בחללי הלב ואנגיוקרדיוגרפיה מבהירים את האבחנה, מדגימים את המאפיינים האנטומיים הקשורים לקיומם של פגמים נלווים, גודל הלחץ בחללי הלב ומידת יתר לחץ דם ריאתי. קשה להעריך את הגודל האמיתי של ה-VSD באמצעות אנגיוקרדיוגרמה כאשר העלון הכלילי הימני צונח לתוך ה-VSD.

האבחנה המבדלת צריכה להיעשות עם חריגות בעורקים הכליליים, צורות לא טיפוסיות של PDA, פגם במחיצה אבי העורקים, מנהרת חדר שמאל של אבי העורקים ו-VSD עם צניחת עלים של מסתם אבי העורקים.

כִּירוּרגִיָה

מפרצת קרע של הסינוס הימני של Valsalva עם VSD

במפרצת שמקורה בצד ימין של הסינוס הכלילי הימני, ה-VSD הוא לרוב פריממברני. הגישה הנוחה ביותר היא דרך האטריום הימני, לפעמים עם חיתוך הקודקודים והמחיצה של השסתום התלת-צדדי. אם המפרצת תופסת את הצד השמאלי של הסינוס הכלילי הימני של Valsalva, ה-VSD ממוקם במחיצת היציאה מתחת לשני הכלים הגדולים. הגישה הרגילה לאזור זה היא דרך החדר או תא המטען הריאתי. בנוסף לאמור לעיל, יש צורך להשתמש בגישה טרנס-אורטית לבסיס המפרצת.

בבדיקה חיצונית, שורש אבי העורקים נראה בדרך כלל תקין. לאחר תחילת מעקף לב-ריאה מתחילים בקירור ומיד מהדקים את אבי העורקים העולה, מבצעים חתך קצר באטריום הימני ומנקז את האטריום השמאלי דרך החלון הסגלגל. ברוב המקרים, מתרחשת אי ספיקת מסתם אבי העורקים. שורש אבי העורקים נפתח בחתך רוחבי. הזרקת תמיסה קרדיופלגית קרה ישירות לתוך הפתחים של העורקים הכליליים או לאחור דרך הסינוס הכלילי. משיכת העלון הכלילי הימני, אתה יכול לראות את ה-VSD, אבל אתה לא צריך לנסות לסגור אותו דרך שורש אבי העורקים, שכן קשה לקבוע את הלוקליזציה המדויקת של הפגם ואת ההקרנה של צרור His מגישה זו. עם פגם קונובנטריקולרי, הצרור צמוד לקצה הפגם, עם VSD תת-אאורטלי, צרור ה-His אינו גובל בקצה הפגם. יתירות העלון הכלילי הימני או צניחתו מוערכת, אך התיקון נדחה.

החדר הימני נפתח בחתך רוחבי או אורכי, בהתאם לפיזור הענפים של העורק הכלילי הימני. גישה חלופית עשויה להיות חתך בתא המטען הריאתי. שרוול "רוח" בעל קירות דקים, לרוב עם נקבים אחד או יותר, נכרת, ויוצר פגם גדול בסינוס הכלילי הימני. פגם זה מופרד מה-VSD על ידי בסיס העלון הכלילי הימני, כלומר. מקום הקיפול שלו. רוב המפרצת שהוסרה נעדרת מאמצעי אבי העורקים. כדי לסגור את ה-VSD ואת הפגם בדופן של הסינוס של Valsalva, טלאי בודד נתפר בצורה כזו שקו הקיפול של העלון הכלילי הימני מקובע עם תפר לתיקון ברמה המתאימה.

לאחר תפירת החתך בחדרי, בודקים את מצב מסתם אבי העורקים ובמידה וקיימת צניחת עלים מבוצע תיקון טרנר. בחולים מבוגרים עם דפורמציה חמורה של המסתם, מבוצעת התותבת שלו.

אם נקבע בהחלט שה-VSD אינו conoventricular, כל התיקון מתבצע על ידי גישה דרך שורש אבי העורקים. תפירת הבסיס של הקצה הכלילי הימני לתיקון נוחה יותר בגישה זו מאשר באמצעות ventriculotomy.

קרע של המפרצת של הסינוס של Valsalva באטריום הימני

סינוס של מפרצת Valsalva שמקורה בסינוס הלא-קורונרי או מדי פעם מהסינוס הימני נקרע לאטריום הימני. במקרה זה, הגישה נעשית דרך הפרוזדור ואבי העורקים. אחת מהגישות הללו עשויה להספיק אם אין רגורגיטציה של מסתם אבי העורקים או VSD. התמיסה הקרדיופלגית מוזרקת לשורש אבי העורקים על ידי לחיצה על הנקב באצבע. בנוכחות אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, מבצעים אאורטוטומיה והתמיסה מוזרקת ישירות לפתחי העורקים הכליליים או בצורה רטרוגרדית לתוך הסינוס הכלילי. יש צורך לוודא שאין VSD, שכן הוא יכול להיות מכוסה על ידי מפרצת צונחת או עלון מסתם ואינו מזוהה לפני הניתוח. המפרצת נכרת מהצד של האטריום הימני. החור נתפר או סגור עם טלאי מהצד של אבי העורקים ומהאטריום הימני.

מפרצת לא מופרעת של הסינוס של Valsalva

ברוב המקרים ניתן לבצע ניתוח דרך אבי העורקים העולה. אם נעשה שימוש בצינור ורידי יחיד, צנתר הניקוז מוחדר דרך הווריד הריאתי העליון הימני. תמיסה קרדיופלגית מוזרקת לאבי העורקים העולה או רטרוגרדית. הפה של המפרצת נסגר במדבקה, תוך הימנעות מפגיעה בעלון ובפה של העורק הכלילי. מפרצת גדולה עם אי ספיקת אבי העורקים עשויות לדרוש החלפת מסתם או החלפת שורש אבי העורקים.

טכניקה כירורגית אלטרנטיבית

במפרצת טיפוסית של שרוול רוח מחורר, ניתן להעיף את השק המפרצת לחלוטין ולהחזיר אותו לתוך לומן אבי העורקים. לאחר תפירה וכריתה חלקית של המפרצת, נסגרים שעריה במדבקה. מומחים רבים משתמשים בטכניקה זו, מכיוון שבטוח יותר לבצע כריתת מפרצת בשליטה חזותית מאבי העורקים ולהימנע מנזק לרקמות בריאה של הקצה והפתח של העורק הכלילי הימני. כאשר הפה של כלי הדם הכליליים ממוקם בסמיכות לשער המפרצת, תיקון התיקון יכול להיות קשה מבחינה טכנית. מומלץ לבצע תפירה נוספת של המפרצת מהצד של חלל הלב אליו היא צונחת. הסטה של ​​ה"שרוול" של המפרצת לתוך לומן של אבי העורקים לא תמיד אפשרית. אם המפרצת נקרעת לתוך לומן של החדר השמאלי, ניתן לתפור את הקרע דרך מסתם אבי העורקים. אם הגישה לקודקוד המפרצת קשה מבחינה טכנית, מומלץ לסגור רק את שעריה.

תוצאות של טיפול כירורגי

רוב החולים שורדים את התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. התמותה הממוצעת, על פי נתונים משולבים של מספר מרכזים, היא 3-3.5%. תוצאות ארוכות טווח טובות אם לא בוצעה החלפת מסתם אבי העורקים. עם זאת, קיים דיווח על התקדמות אי ספיקת אבי העורקים בתקופה שבין 7 ל-13 שנים לאחר הניתוח. בחלק מהחולים, הן לפני ואחרי ההתערבות, נצפות הפרעות קצב. מפרצת הגורמת לשחיקה של המחיצה הבין חדרית ב-2-3% מהחולים הופכות לגורם לחסימת AV לכל החיים. לניסיון המקומי של 18 ניתוחים כאלה לא היו תוצאות קטלניות. מטופל אחד נאלץ לעבור ניתוח חוזר לצורך shunting 15 שנים לאחר ההתערבות הראשונה וחולה אחד בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. מקרים דומים פורסמו על ידי מחברים אחרים. עם סגירת פיסטולה פשוטה, shunting מתרחש ב-20-30% מהמקרים. ניתוחים חוזרים נדירים אם המפרצת נכרתת והחור נסגר במדבקה.

אינדיקציות לניתוח

ישנם ספקות לגבי הצורך בתיקון כירורגי של מפרצת אסימפטומטית שאובחנה במהלך בדיקה למחלה אחרת. אם הניתוח מתבצע עבור מומי לב, יש להסיר את המפרצת הקיימת של הסינוס של Valsalva עקב אפשרות הקרע שלה, התפתחות של אי ספיקה משנית של מסתמי אבי העורקים או AV והתרחשות של אנדוקרדיטיס חיידקי.

עם מפרצת אסימפטומטית של הסינוס של Valsalva, בדיקה יסודית יכולה תמיד לזהות סימנים של פתולוגיה:

הפרעות קצב;

אי ספיקה מתקדמת של מסתם אבי העורקים.

נכון לעכשיו, הסיכון להתערבות כירורגית במהלך ניתוח לב אלקטיבי נמוך, ולכן טקטיקות אקטיביות מוצדקות. יחד עם זאת, התרחבות מפרצת של הסינוסים של Valsalva כלפי חוץ נחשבת גרסה של הנורמה, אינה באה לידי ביטוי בשום צורה ואינה דורשת התערבות כירורגית. יוצאת דופן היא מפרצת ענק הבולטות כלפי חוץ ומלוות בתסמינים קליניים. במקרים חמורים, מפרצת יכולה להתחרות בגודלה עם גודל הלב, ואינדיקציות לניתוח אינן מוטלות בספק. במפרצת ענק, התערבות כירורגית מורכבת מכריתה חלקית, שכיחה ושחזור פלסטי של דופן המפרצת.

הרחבה של אבי העורקים ברמת הסינוסים של Valsalva

נשאל על ידי: ולנטינה

מין נשי

גיל: 51

מחלות כרוניות: לא מוגדר

שלום, לאחר מחקר אקו-קרדיוגרפי התקבלה המסקנה: התרחבות אבי העורקים ברמת הסינוסים של Valsalva. חותם AC. רגורגיטציה על תעלת אבי העורקים שלב 1. רגורגיטציה על המסתם המיטרלי שלב 1. רגורגיטציה על השסתום התלת-צדדי של השלב הראשון. רגורגיטציה של שסתום ריאתי. מה זה ואיך מטפלים?

הרחבת מפרצת אבי העורקים, הרחבת מסתם עולה 45 מ"מ, הסתיידות מסתם אבי העורקים לאחר פלואורוגרפיה שבוצעה בתאריך 28.11.17, הראה בתמונה חשד לדלקת בבלוטת הלימפה של שורש הריאה הימנית, נרשמה פלואורוגרפיה על רקע חום, לחץ 140/90 ועצמות כואבות. לאחר פלואורוגרפיה הומלצה טומוגרפיה ממוחשבת של הריאה. 12/01/17 בוצעה טומוגרפיה ממוחשבת אשר הראתה כי אין בעיות בריאות אך התגלתה הרחבה של אבי העורקים העולה בקוטר 45 מ"מ, נרשמה הסתיידות של מסתם אבי העורקים. ברמות אחרות, אבי העורקים הוא 26 מ"מ. בשנת 2013 היה התקף אחד עם כאבים חזקים בחזה, הזעה חזקה, לחץ 75/45, החזרה הייתה שנה לאחר מכן ב-2014. זה לא היה המצב בשנים שלאחר מכן. בבקשה ספר לי איך לטפל בזה, האם נדרש ניתוח,

3 תשובות

אל תשכח לדרג את תשובות הרופאים, עזרו לנו לשפר אותן על ידי שאילת שאלות נוספות על נושא השאלה הזו.
אל תשכח גם להודות לרופאים.

שלום! אלו הם שינויים בכלי הדם ובלב המתרחשים עקב לחץ דם גבוה ו/או מחלת לב כלילית, או גיל, או מאפיינים אנטומיים בודדים. כשלעצמו, זה לא מטופל וחייך אינם מאוימים. שליטה בלחץ, יש להקפיד אצל הקרדיולוג, פעם בשנה - echokg.
להיות בריא!

אלנה 2015-03-20 23:04

שלום! הילד בן 11 שנים 6 חודשים, גובה 146 ס"מ, משקל 30 ק"ג, עוסק באופן פעיל בטאקוונדו כבר 4 שנים. הם רצו להיכנס לחיל הצוערים, בשביל זה עשו אולטרסאונד של הלב (בפעם הראשונה).
הרופא כתב: הלב נוצר וממוקם נכון. חללי הלב אינם מוגדלים. שריר הלב אינו מעובה. התכווצות כללית ותפקוד אבחנתי של החדרים היו בגבולות הנורמליים. מיתר שווא בחלל החדר השמאלי כגרסה של הנורמה. המחיצות שלמות. השסתומים לא שונו ומתפקדים כרגיל. כלי דם גדולים וקרום הלב ללא פתולוגיה. אבי העורקים מורחב מעט בגובה הסינוסים של Valsalva.
מסקנה: לא נמצאו נתונים עבור CHD.
הרחבה קלה של אבי העורקים בגובה הסינוסים של Valsalva. השגחה על ידי קרדיולוג. בקרת ECHO-KG לאחר 12 חודשים.
מידות
M-mode 2D-mode
IVS (מ"מ) 6 אבי העורקים, סינוסים (מ"מ) 28
EDR LV (מ"מ) 42 אבי העורקים, קטע עולה (מ"מ) 22
ZS LV (מ"מ) 6 LR (מ"מ) 24
KSR LV (מ"מ) 26
EF(%) 69
FU (%) 38

דופלרוגרפיה

VEMK(m/s) 1.06
TC (m/s) 0.66
מחשב (מ/ש) 0.8
AO עלייה. (מ/ש) 1.4
AO ₪. (מ/ש) 1.4
ספר לי עד כמה האבחנה הזו רצינית, והאם היא יכולה להוות מכשול בכניסה לחיל הצוערים. תודה.

שלום! אין סכנת חיים. יש צורך לעקוב אחר הדינמיקה. לגבי חיל הצוערים, אני לא יכול לענות לך, אני לא מכיר את החוקים שלהם, צריך לדון בזה עם הרופאים של ועדת הבחירה.

חיפוש אתר

אם לא מצאת את המידע שאתה צריך בין התשובות לשאלה זו, או אם הבעיה שלך מעט שונה מזו שהוצגה, נסה לשאול שאלה נוספתרופא באותו עמוד, אם הוא על נושא השאלה העיקרית. אתה גם יכול לשאול שאלה חדשה, ואחרי זמן מה הרופאים שלנו יענו על זה. זה בחינם. אתה יכול גם לחפש מידע רלוונטי ב שאלות דומותבדף זה או דרך דף החיפוש באתר. נהיה אסירי תודה אם תמליץ עלינו לחברים שלך ב ברשתות חברתיות.

אתר Medportalמספקת ייעוץ רפואי באופן התכתבות עם רופאים באתר. כאן אתה מקבל תשובות מעוסקים אמיתיים בתחומך. נכון לעכשיו, באתר ניתן לקבל ייעוץ ב-46 תחומים: אלרגיסט, רופא מין, גסטרואנטרולוג, המטולוג , גנטיקה , גינקולוג , הומאופת , רופא עור , גניקולוג ילדים, נוירולוג ילדים, מנתח ילדים, אנדוקרינולוג ילדים, תזונאית , אימונולוג , מומחה למחלות זיהומיות , קרדיולוג , קוסמטיקאית , קלינאית תקשורת , מומחה אף אוזן גרון , ממולוגית , עורך דין רפואי, נרקולוג , נוירולוג , נוירוכירורג , נפרולוג , אונקולוג , אונקורולוג , אורטופד-טראומטולוג, רופא עיניים , רופא ילדים , ניתוח פלסטי, פרוקטולוג , פסיכיאטר , פסיכולוג , רופא ריאות , ראומטולוג , רדיולוג , סקסולוג-אנדרולוג, רופא שיניים , אורולוג , רוקח , הרבליסט , פלבולוג , מנתח , אנדוקרינולוג .

אנו עונים על 95.97% מהשאלות.

הישארו איתנו ותהיו בריאים!

שסתום אבי העורקים, המורכב מהדפים הימניים, השמאליים והאחוריים למחצה, במילים אחרות, נקרא הסינוס של Valsalva.

מפרצת של הסינוסים של valsalva.

מפרצת סינוס Valsalva נגרמת על ידי מוטציה גנטית פתאומית. חריגה זו מאובחנת לעיתים רחוקות מאוד מיד לאחר הלידה. ישנן דעות כי מפרצת של הסינוסים של valsalva נוצרות כתוצאה מחולשת החיבור של דופן אבי העורקים. תקופת תחילת ההתקדמות של פתולוגיה זו לא נקבעה על ידי מדענים. על פי התיאוריה, מפרצת יכולה להתחיל כבר בתקופה העוברית. ישנן מספר סיבות שיכולות לעורר התרחשות של מפרצת אצל תינוקות.
- סיבה חשובה להיווצרות מפרצת עשויה להיות התפתחות של סטייה תת-ריאה של המחיצה הבין חדרית.
- פגיעה בשורש אבי העורקים יכולה להשפיע על קרע בסינוסים.
- נטייה גנטית. עם רשימה גדולה של מחלות שונות, הקשורות ישירות להתרחבות מפוזרת של שורש אבי העורקים.
- עגבת שלישונית.
הסטייה הנ"ל מתבטאת בהידרדרות מיידית ופתאומית במצבו הכללי של המטופל. קוצר נשימה מתרחש, קצב הלב עלול לעלות, בהתאמה, כתוצאה מכך מתרחשת אי ספיקת לב. ניתן לאבחן מפרצת סינוס Valsalva על ידי האזנה לאוושה סיסטולית בצד שמאל של בית החזה. אם המטופל מקבל אלקטרוקרדיוגרמה, לא יתגלו שינויים. כתוצאה ממעבר צילום הרנטגן ימצא המטופל עלייה בלב. התינוק יכול לגדול, להתפתח ללא ביטוי של סטיות. אבל במהלך החיים, המפרצת מסוגלת להגדיל את גודלה, בהתאמה, הקירות מתחילים להיות דקים, כתוצאה מכך מתרחש קרע. בשל הקרע, למטופל יש הפרה של תנועת הדם בלב, לחץ ריאתי מוגבר.
על מנת לאשר את ההנחות שלהם, מומחים מוסמכים רושמים למטופל אקו לב, אשר יראה את המפרצת של הסינוסים של Valsalva, ולפעמים אפילו קרע. כדי לקבוע פתולוגיה זו, ניתן לרשום למטופל גם אאורוגרפיה. אבי העורקים מבוסס על בדיקה מלאה של אבי העורקים באמצעות חומרי ניגוד מיוחדים.
טיפול במחלה זו יכול להתרחש בעזרת תרופות מסוימות. מהלך הטיפול מבוסס על מניעה מקסימלית של התקדמות תהליך זה. ככלל, חולים רושמים תרופות שיכולות להוריד את לחץ הדם, בהתאמה, תהיה ירידה בלחץ על דפנות אבי העורקים. אם הטיפול הרפואי אינו מראה את התוצאה הרצויה, המטופל נקבע לניתוח. המטופל מקבל כריתה של שק המפרצת או התפירה הרגילה של החור שנוצר.
תנאי הכרחי לכך שהמטופל יעבור ניתוח הוא הידוק אבי העורקים העולה וכן שימוש בקרדיופלגיה להזרקת התמיסה הקרדיופלגית ישירות לשורש אבי העורקים, אך רק כאשר הלב הימני נפתח בתחילה, וכן הידוק הבסיס. של מפרצת. התערבות כירורגית מבוססת לא רק על כריתה, אלא גם על חיזוק מקסימלי של המקום בו מחוברים דפנות אבי העורקים לטבעת המסתם אבי העורקים. במידת הצורך, המטופל עובר ניתוח שחזור או תותבות מסוג המסתם הנ"ל.

הרחבה של הסינוסים של valsalva.

סינוס של Valsalva היא מחלת לב מולדת נדירה. התרחבות הסינוסים של valsalva במילים אחרות נקראת מפרצת. פתולוגיה זו מתרחשת כתוצאה מהעובדה שקירות מערכת כלי הדם הופכים חלשים, בהתאמה, יש הפרה של היווצרות מלאה של מערכת כלי הדם ברחם.
הביטוי האקו-קרדיוגרפי של סטייה זו הוא בליטה ניכרת של דופן הסינוס בחלל מסוים של הלב. כאשר עוברים סונוגרפיה דופלר, זרימת הדם נרשמת בחלל הדרוש. יש לציין כי בילדות האבחנה של הרחבת סינוסים של valsalva היא לרוב לא כלילי, מה שאומר שהרחבת הסינוסים עלולה שלא להתקדם לשלב של מפרצת. בדיקה מפורטת ארוכה של קטגוריית חולים זו מצביעה על הסבירות לאופי שפיר של הסטייה הנ"ל, כמו גם היעלמותה הפתאומית בהתאם למידת הגדילה של חולה קטן.
בעת ביצוע כריתה של ההתרחבות הנובעת של הסינוסים של valsalva, ההסתברות לתוצאה קטלנית מופחתת ל-12 - 38%. ניתן לאתר את הסבירות לסיבוכים לאחר שהמטופל עבר כריתה רק ב-5-10% מהחולים.
שימו לב, רק היום!

סינוס של מפרצת Valsalva (SV) הוא מום מולד של שורש אבי העורקים, המאופיין בבליטה של ​​דופן הסינוס הכלילי, לעתים קרובות עם פריצת דרך לחלקי הלב הנוכחיים. השכיחות היא 0.1-3.5% מסך המקרים של מחלת לב מולדת (CHD). במקביל, מפרצת של הסינוס הכלילי הימני מתרחשת, על פי מחברים שונים, ב-75-95% מהמקרים. לרוב, מפרצת נקרעת לתוך חלל הפרוזדור הימני, לעתים רחוקות יותר לתוך החדר הימני. תוארו גם מקרים בודדים של פריצת דרך DIA לעורק הריאתי, אטריום שמאל, חדר שמאל וקרום הלב.

הטיפול הוא כירורגי וכולל כריתה של המפרצת במעקף לב-ריאה.

כדוגמה קלינית מהפרקטיקה שלנו, אנו מציגים מקרה של אבחון וטיפול כירורגי מוצלח של מפרצת של הסינוס הימני של Valsalva עם פריצת דרך לחלל החדר הימני.

מטופל F., בן 49, אושפז במרפאה הרפובליקנית לקרדיולוגיה עם תלונות על כאבי לחיצה בחזה בעת הליכה על שטח שטוח לאורך 100 מטר, טיפוס לקומה 1, עצירה במנוחה לאחר 5 דקות, קוצר נשימה חמור. עם מעט מאמץ גופני, הפסקות קצרות טווח בעבודה של הלב, עלייה בלחץ הדם ל-170/90 מ"מ כספית. אמנות, מלווה בכאב ראש, חולשה כללית.

במהלך השנתיים האחרונות, הוא ציין תחושת אי נוחות, כאב מאחורי עצם החזה, קוצר נשימה עם מאמץ גופני מתון. הידרדרות חדה במצב ב-22 ביולי 2014, כאשר חולה עם תסמינים של התקף אנגינאלי ממושך לאורך קו "03" נמסר לבית החולים סיטי קליני מס' 1 בצ'בוקסארי. תופעות של אי ספיקת לב זכו לפיצוי שמרני. 4 באוגוסט 2014 התקף אנגינאלי חוזר במנוחה, ירידה בלחץ הדם ל-90/70 מ"מ כספית. אומנות. בדיקות קרדיו-ספציפיות שליליות, D-dimer שלילי, על פי בדיקת CT של בית החזה, סימנים של דלקת ריאות, הידרותורקס דו-צדדי. על פי אקו לב (EchoCG), פיצול של הסדינים של קרום הלב, הרחבה של הסינוס של Valsalva עד 40 מ"מ. החולה הועבר ל-BU "RKD".

התנאי הכללי בקבלה לב"ו "רק"ד" חמור. התודעה מפגרת. חולה עם מבנה היפרסטני. גובה 165 ס"מ, משקל 85 ק"ג, מדד מסת הגוף - 31.2. מבנה הגוף תקין. התפתחות הרקמה התת עורית מוגברת. אין בצקות. צבע העור חיוור. צבע הקרומים הריריים ורוד חיוור. הלשון נקייה ולחה. בלוטות הלימפה אינן מוגדלות. השרירים אינם כואבים במישוש. חזה בצורה הנכונה. קצב הנשימה הוא 20 לדקה. הנשימה היא שלפוחית, נחלשת בחלקים התחתונים משני הצדדים. צפצופים נשמעים בחלקים התחתונים של הריאות משני הצדדים. קולות הלב עמומים, קצביים. דופק - 94 פעימות/דקה. אוושה בלב: אוושה סיסטולית-דיאסטולית מחוספסת בנקודת Botkin-Erb, מבוצעת לכל נקודות ההשמעה, גוון מבטא II מעל אבי העורקים. לחץ דם: בזרוע שמאל - 130/80 מ"מ כספית. אמנות, בצד ימין - 130/80 מ"מ כספית. אומנות. דופק מילוי משביע רצון - 94 פעימות/דקה. כבד על קצה קשת החוף. הטחול אינו מורגש. הבטן רכה וללא כאבים במישוש. הטלת שתן היא בחינם. דיורזה מספיקה. הסימפטום של הקשה הוא שלילי משני הצדדים.

לפי EchoCG: חדר שמאל (LV) - גודל דיאסטולי קצה (EDD) 5.60 ס"מ, גודל סיסטולי סוף (ESD) 3.50 ס"מ, נפח דיאסטולי קצה 153.66 מ"ל, נפח סיסטולי קצה 50.87 מ"ל, נפח שבץ 102.80 מ"ל, שבר פליטה 66.90%, שבר קיצור 37.50%. חלל ה-LV אינו מוגדל. על פי מקטע הפליטה נשמרת ההתכווצות של החדר השמאלי. יש אקורד נוסף בחלל ה-LV. דופן ה-LV האחורי והמחיצה הבין-חדרית אינם מעובים בדיאסטולה. המסה של שריר הלב LV הייתה בטווח התקין. באזור תת-אבי העורקים, זרימת הפרשות משמאל-ימין ברוחב 3-4 מ"מ. החדר הימני (RV) בגובה המסתם התלת-צדדי (TC) KDR 3.50 ס"מ. חלל הלבלב אינו מורחב, ללא הפרעות מבניות. אטריום שמאלי (LP) - DAC 4.90. הגדלה של חלל LA של מדרגה 1. האטריום הימני, הגודל העליון-תחתון הוא 5.90 ס"מ, מוגדל, הגודל המדיאלי-לטרלי הוא 4.90 ס"מ, גדל. מחיצה בין-אטריאלית ללא תכונות. אבי העורקים - קוטר הטבעת הסיבית 2.30 ס"מ - אינו מוגדל, הקוטר בגובה הסינוס של Valsalva הוא 3.70 ס"מ - גדל, הקוטר בגובה המקטע העולה הוא 3.20 ס"מ - בטווח התקין. הסינוס הכלילי הימני מורחבת מפרצת 13*10 מ"מ עם זרימת פריקה שמאלה-ימנית לחלל הלבלב עד 12 מ"מ. מסתם אבי העורקים - סטייה סיסטולית של המסתמים בטווח התקין. סהרונים דחוסים טרשת עורקים. זרימת רגורגיטציה של אבי העורקים 1 כף. שסתום מיטרלי - טבעת סיבית קוטר 3.30 ס"מ. רגורגיטציה מיטראלית 1 כף. שסתום tricuspid - קוטר הטבעת הסיבית הוא 3.50 ס"מ, מידת יתר לחץ דם ריאתי לאורך השיפוע הסיסטולי דרך TC 50.0. לחץ סיסטולי בעורק הריאתי (LA) 55.00 מ"מ כספית. אומנות. מסתם LA - מהירות זרימת דם 2.10 - מוגברת.

האבחנה התקבלה: מפרצת של הסינוס הימני של Valsalva עם פריצת דרך לחדר הימני.

לאחר התייצבות המצב הכללי וביצוע מכלול אמצעי האבחון הנדרשים, המטופל עבר טיפול כירורגי. בהתחשב באופי הפגם, מרפאת אי ספיקת לב, הוחלט לתקן את הפגם בניתוח בתנאים של מעקף לב-ריאה, היפותרמיה וקרדיופלגיה פרמקו-קר.

במהלך הניתוח בוצעה הגישה ללב בשיטת סטרנוטומיה חציונית. קרום הלב פתוח לרווחה. לפי הטכניקה המקובלת, אבי העורקים והווריד הנבוב עברו צינורית. מכונת הלב-ריאה חוברה והחלה זלוף היפותרמי. יוצרה ventriculotomy אורך בצד ימין. במהלך התיקון בחלל הלבלב, התגלתה בליטה של ​​דופן הסינוס הימני של Valsalva בגודל של 30 * 30 מ"מ, עם פריצת דרך. היווצרות מפרצת נכרתה, והחור שנוצר נתפר בתפרים נפרדים בצורת U שמחוזקים במרווחים. הפצע של דופן החדר הימני נתפר עם תפר דו-שורה על הרפידות. פעילות הלב שוחזרה לאחר שתי פריקות דפיברילטור.

המהלך שלאחר הניתוח חלק. הפצע נרפא מתוך כוונה ראשונה. בדיקת אקו לב בקרה לא גילתה סימנים של חילופי דם משמאל לימין. החולה שוחרר ביום ה-13 לאחר הניתוח במצב משביע רצון.

ניתן להניח שהידרדרות חדה במצב הבריאותי של המטופל שלנו הייתה קשורה לפריצת דרך של המפרצת לחלל החדר הימני. לאחר אפיזודה של הפרה חריפה של המודינמיקה תוך-לבבית, הפעלת מנגנוני פיצוי אפשרה לגוף להסתגל לתכונות פתולוגיות חדשות של זרימת הדם. עם זאת, תרחיש כה חיובי של אירועים הוא חריג לכלל, רוב החולים עם קרע DIA מתים, והאבחנה נעשית על סמך תוצאות הבדיקה שלאחר המוות. EchoCG נחשב באופן מסורתי ל"תקן הזהב" לאבחון ASV, אולם במקרים מסוימים, תמונת אולטרסאונד לא טיפוסית מקשה על הבחנה בין המחלה, הדורשת שימוש בשיטות אבחון נוספות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת, הדמיית תהודה מגנטית, אנגיוגרפיה. השימוש בשיטות מחקר מודרניות מאפשר לבצע את האבחנה הנכונה ולבצע בזמן תיקון כירורגי של הפגם.

לעתים קרובות קורה שחולים עם תמונה קלינית של אי ספיקת לב מגיעים ל-ECHOCG. בחולים כאלה, למרבה הצער, התמונה בבדיקת אקו לב היא בלתי צפויה לחלוטין, החל מהיעדר שינויים ועד לפתולוגיות נדירות שיש לנתח. לכן כל בדיקת אקו לב דורשת מחקר זהיר במיוחד, במיוחד אם למטופל יש תלונות על קוצר נשימה, נפיחות או כאב בלב.

מטופל א', ללא כל תיעוד רפואי, בן 50! שנים מתלונן על קוצר נשימה במאמץ. במבט קדימה, אני אגיד שלאחר שהאבחון נעשה על ידי אקו לב ותשאול מדוקדק יותר, קרובי המשפחה דיווחו שמשהו נמצא בא' באולטרסאונד של הלב, אבל הם לא זכרו מה.

אז הנה פרוטוקול המחקר.

קטע ציר ארוך פאראסטרנל מראה התרחבות של הסינוס הכלילי הימני, דבר המצביע על אבחנה של מפרצת. שמתי את החץ על הבליטה, שתופס את העין - משהו שלא דומה לתמונת ההד הרגילה של חתך שורש אבי העורקים.

כידוע, הכלל העיקרי באולטרסאונד הוא שהפתולוגיה צריכה להיות גלויה בשני מקטעים, אז למדתי את הקטע של שורש אבי העורקים לאורך הציר הקצר (איור 2) וראיתי שגם כאן יש בליטה.

אם יש פתולוגיות כלשהן בבדיקת האקו לב, הצעד הבא שלנו הוא להפעיל את ה-CFM ולחפש איפוס. אז זה מה שקרה עם ה-CDC. מציג את ההקרנה האפיקית. בצורה של מזרקות אדומות עם אפקט כינוי, נראית פריקת דם לחדר ימין.

הגורם לקוצר נשימה של חולה זה הוא יתר לחץ דם ריאתי עקב מפרצת של הסינוס של Valsalva עם הפרשה בצד ימין. המקרה נתון להתייעצות עם מנתח לב על מנת להחליט האם לסגור את הפורקן או לפתוח ניתוח לב. במידה ומנתח הלב לא ראה צורך לבצע ניתוח, הקרדיולוג ירשום לא' את הטיפול הפתוגנומוני הדרוש, שיביא לשיפור במצבה ולהעלמת התסמינים.

לכן, אקו לב חשובה כל כך באבחון הגורם לאי ספיקת לב.