Boutonniere עם עיוות של האצבעות. דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת. סיווג של עיוות כרוני לפי סוג בוטוניירה

דלקת מפרקים שגרונית היא אחת המחלות השכיחות ביותר המובילות לנכות ולנכות שלאחר מכן. התסמינים הראשונים של דלקת מפרקים שגרונית באדם חולה הם סימנים ברורים של דלקת כרונית במפרקי הידיים, המתבטאת בעקמומיות ובעיוות של האצבעות. המיומנויות המוטוריות שלהם מתדרדרות, המטופל לא יכול לעשות אפילו את העבודה הפשוטה והמוכרת ביותר.

הגורמים המדויקים התורמים להופעת דלקת מפרקים שגרונית לא הוכחו.

גורמים אפשריים לדלקת מפרקים שגרונית הם:
• פציעות שונות, פעולות בהיסטוריה;
• וירוסים וחיידקים (זיהום סמוי);
• מתח ודיכאון ממושך;
• מערכת חיסון מוחלשת ואלרגיות;
• הַשׁמָנָה;
• מחלות של הכבד והכליות;
• מנת יתר של תרופות הורמונליות;
• הרגלים רעים;
• תוֹרָשָׁה.

בקרב קרובי דם של חולים בדלקת מפרקים שגרונית, הסיכון לחלות גבוה פי 4 בערך.

לא המחלה עצמה עוברת בתורשה, אלא התגובה הפגומה של מערכת החיסון לפעולת גורמים זיהומיים ואחרים, שבמהלכה מתפתחת דלקת פרקים.

תאים-לימפוציטים, שבדרך כלל אמורים להגן על הגוף מפני גורמים זרים, מפסיקים להבחין בין חיידקים ונגיפים פתוגניים מהתאים שלהם ומתחילים להרוס באופן פעיל רקמות בריאות. הממברנות הסינוביאליות של הקפסולות המפרקיות מושפעות במיוחד, יותר מכל במקום שהן מצמידות את המפרקים הסחוסים עם העצם.

יש בהם הצטברות של נוזל בין מפרקי. זה מוביל לנפיחות, כאב, היפרטרופיה (עלייה בגודל), במקרים מסוימים, ממברנות קפסולריות גדלות לסחוס, רצועות או עצם, מה שמשבש את תפקוד המפרק בכללותו.

כ-1% מאוכלוסיית העולם סובל מדלקת מפרקים שגרונית.
קבוצת סיכון גיל: 22 - 55 שנים.
נשים חולות לעתים קרובות יותר, היחס הוא 3:1.

התסמינים הראשונים של דלקת מפרקים שגרונית

סימנים כלליים

1. נוקשות וחוסר תחושה של הגפיים בבוקר.
   עם התקדמות המחלה יכולה להימשך במשך כל היום.
2. למטופל קשה לעשות תנועות באצבעותיו, הכל "נופל לו מהידיים".
3. עייפות מהירה של הגפיים גם עם פעילות בישיבה, כאבים וכאבים, כיפוך במפרקים.
4. טמפרטורה מוגברת של כל הגוף או אזורים מעל מפרקים דלקתיים, האדמומיות והנפיחות שלהם.
5. בלוטות לימפה מוגדלות.
6. הופעת תצורות פתולוגיות צפופות - גושים שגרוניים, שהם קטנים בגודלם ובולטים מתחת לעור במקומות של דלקת. הם כמעט ללא כאבים, מספרם יורד או עולה.
7. שיכרון כללי של הגוף, צמרמורות, אובדן תיאבון וירידה במשקל, חיוורון של העור, ניוון שרירים.

סימני נזק למפרקי האצבעות

סימטריה אופיינית לדלקת מפרקים שגרונית: אם מפרק המרפק של יד ימין נפגע, אז גם המפרק השמאלי עלול להידלק.

בדלקת מפרקים שגרונית של מפרקי האצבעות, נבדלים מספר סוגים של היווצרות של יד שגרונית אופיינית:

• "boutonniere";
• "צוואר ברבור";
• "יד עם לורגנט".

היד והאצבעות במקרים אלה אינן מתכופפות בזוויות פיזיולוגיות ומקובעות במיקום מסוים, הדומה לאובייקט זה או אחר. אם לא מטופלים, ניידות הגפיים עלולה לאבד לחלוטין.

מפרקים קטנים וגדולים אחרים כפופים אף הם לשינויים, כאשר הדברים הבאים מתרחשים:

• היווצרות של כף רגל שגרונית - הבוהן הראשונה מעוותת;
• שינויים במפרק הברך - נוצרים ציסטה של ​​בייקר ועיוותים בכיפוף;
• ההופעה בעמוד השדרה הצווארי של תת-לוקסציות של המפרק האטלנטו-צירי;
• פגיעה בגרון (מפרק קריקואריטנואיד) - יש קשיים בבליעה, הקול הופך מחוספס.

פגיעה ברקמות פרי מפרק

1. , ידיים (טנוסינוביטיס). נפיחות וכאב מופיעים באזור זה, חריקה אופיינית נשמעת בזמן תנועה.
2. , מלווה בהצטברות של exudate (bursitis). לרוב זה מתרחש באזור המרפק.
3. מנגנון הרצועה מושפע, הניידות הפתולוגית והדפורמציה שלו מתפתחים.
4. פגיעה בשרירים: ניוון, בעיקר עקב טיפול בהורמונים סטרואידים וכן שימוש בפניצילאמין.

ביטויים מערכתיים בדלקת מפרקים שגרונית

גושים שגרוניים - חותמות פתולוגיות הממוקמות מתחת לעור, עוברות טראומה לרוב במרפק ועל פני האמה. במקרים נדירים הם נוצרים באיברים הפנימיים (קנה הנשימה, ריאות), בכ-20-50% מהחולים.
אנמיה עלולה להתפתח, כי עקב הפרה של הכבד בגוף, חילוף החומרים של ברזל מאט; תכולת הטסיות בדם יורדת.
תסמונת פלטי: מספר הנויטרופילים בדם יורד, גודל הטחול גדל.
תסמונת סטילס:

• טמפרטורת הגוף - 39 מעלות צלזיוס ומעלה, נמשכת שבוע או מספר שבועות;
• כאבי פרקים הנמשכים יותר משבועיים;
• פריחה ורודה בהירה (בצבע סלמון) המכסה את העור בזמן חום.

תסמונת סיוגרן: ייבוש של הריריות של העיניים והפה.
בדלקת מפרקים שגרונית מאובחנים גם תסמינים של אוסטאופורוזיס ועמילואידוזיס. אולי הופעת כיבים לא מרפאים באזור הרגליים, דלקת בעורקים.

דלקת מפרקים שגרונית מתפשטת לרוב לאיברים הפנימיים: כבד, כליות, לב, ריאות וכו'.

ראו את הסרטון להיסטוריה רפואית וטיפול בחולה עם דלקת מפרקים שגרונית, המלצות הרופאים.

אבחון

כדי לקבוע או לאשר את האבחנה, מוקצה קומפלקס של מחקרים, הכולל:

1. בדיקת דם (בדיקות כלליות וראומטיות).
   עם דלקת, הוא ציין: עלייה בתוכן בדם, seromucoid, fibrinogen; גורם ראומטי חיובי ב-70-90% מהמקרים; אֲנֶמִיָה; עלייה ב-ESR.
2. ניתוח של exudate articular.
   בנוכחות פתולוגיה, יש לו צבע מעונן, צמיגות נמוכה, מספר מוגבר של לויקוציטים ונויטרופילים.
3. ניתוח שתן כללי.
   תכולת החלבון ורמות העודף של קריאטינין ואוריאה בסרום מאשרים את האבחנה.
4. רדיוגרפיה.
   התמונות מציגות בבירור את טשטוש הגבולות של משטחי החיבור של הרקמות המפרקיות. במקרים חמורים, איחוי העצמות המפרקים במפרק מורגש.

האגודה הראומטולוגית האמריקאית קבעה קריטריונים לאבחון של דלקת מפרקים שגרונית. זה דורש נוכחות של לפחות 4 מהתסמינים הבאים:

• נוקשות של הגפיים במשך יותר משעה אחת בשעות הראשונות לאחר ההתעוררות;
• דלקת פרקים של שלושה מפרקים או יותר;
• דלקת פרקים של מפרקי האצבעות;
• סימטריה של דלקת פרקים;
• נוכחות של גושים פתולוגיים;
• גורם ראומטי חיובי;
• שינויים רדיוגרפיים.

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית

התוצאות הטובות ביותר בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית הראו טיפול מורכב. אין תרופה ספציפית אחת שתבטל את כל ההפרעות הנגרמות על ידי פתולוגיה זו.

הרופא בוחר שילוב יעיל של תרופות לכל מקרה ספציפי. הבחירה תלויה בגיל החולה, שלב המחלה, פתולוגיות נלוות ורקע וכו'.

טיפול רפואי

כולל בדרך כלל שימוש בקבוצות התרופות הבאות:

1
NSAIDs: meloxicam, nimesulide, celecoxib.

תופעת הלוואי שלהם מינימלית, יש להם השפעה אנטי דלקתית ומשככת כאבים חזקה.

אם משקל הגוף של המטופל נמוך מ-50 ק"ג, מומלץ לרשום את המינון המינימלי של התרופה. אתה לא יכול לשלב תרופות לא סטרואידיות, שכן הסיכון לתופעות לוואי עולה עם רמת יעילות קבועה.

2
הכנות בסיסיות.

הם נקבעים מיד לאחר האבחנה של "דלקת מפרקים שגרונית". האמצעים העיקריים לטיפול בסיסי הם:

• אנברל (etanercept)
• מתוטרקסט,
• לפלונומיד (ערבה),
• ציקלופוספמיד,
• sulfazalazine,
• רמיקייד (אינפליקסימאב),
• אזתיופרין,
• D-פניצילאמין,
• תרופות לטיפול באנזימים (wobenzym, phlogenzym) וכו'.

היעילות של תכשירים בסיסיים מוערכת תוך 3 חודשים. אם זה לא מספיק גבוה, הם מוחלפים או משולבים עם במינונים קטנים, מה שמדכא את הפעילות של דלקת מפרקים שגרונית.

יש לרשום טיפול בסיסי לא יאוחר משישה חודשים ממועד האבחנה.

במהלך יישומו, הרופא מעריך כל הזמן את פעילות התפתחות המחלה ואת הביטוי של תופעות לוואי, במידת הצורך, מתקן את הטיפול.

בטיפול מערכתי, התרופה Wobenzym עם קשת פעולה רחבה (אנטי דלקתית, משככת כאבים ואימונומודולטורית) משמשת לעתים קרובות יותר. לעתים קרובות הוא משולב עם תרופות לא סטרואידיות, בסיסיות והורמונליות.

מרשם רגיל: 7-10 טבליות שלוש פעמים ביום; עם טיפול תחזוקה: 3-5 טבליות שלוש פעמים ביום.

3
גלוקוקורטיקוסטרואידים ().

ניתן לרשום הורמונים כגורם אנטי דלקתי ומקומי כאשר תרופות אחרות אינן יעילות. בשלב האינטנסיבי של התהליך הדלקתי, הטיפול ההורמונלי הוא היעיל ביותר. ללא ביטויים מערכתיים, נקבע טיפול כמובן.

בנוכחות ביטויים מערכתיים, מתבצע טיפול בדופק, שבו משתמשים בהורמונים במינונים גבוהים יחד עם תרופות איטיות, מה שמגביר באופן משמעותי את יעילותן. במקרה זה, בדרך כלל משתמשים בתרופה פרדניזולון, בעלת השפעה חיובית על המפרקים.

מכיוון שהשיפור הקרוב אינו ממושך, טיפול כזה נדרש כל 3-4 חודשים. ארבע
אמצעים חיצוניים (משחות, ג'לים וקרמים).

אלה כוללים: איבופרופן, piroxicam, ketoprofen, diclofenac. התכשירים מכילים תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, משמשות כמריחות על המפרקים המעורבים בתהליך הדלקתי.

טיפול משלים

1. טיהור דם (פלסמופרזה ולימפוציטופרזה).
2. (שיקום מאזן הסידן).
3. (לא יותר מ-15 הליכים).
4. קריותרפיה (10 - 20 הליכים).
5. הקרנה של מפרקים חולים באור אולטרה סגול.
6. פונופורזה עם הידרוקורטיזון, מגנטותרפיה, זרמי דחף.
7. עיסוי, וטיפול בפעילות גופנית.
8. בלנאותרפיה: אמבטיות מימן גופרתי ורדון, יישומי בוץ.

חולים צריכים להיות במעקב מתמיד על ידי ראומטולוג.

• ללא נזק לאיברים פנימיים - לפחות אחת לשלושה חודשים;
• עם פגיעה באיברים פנימיים - כל 2-4 שבועות.

תהליך הטיפול במחלה ארוך עם חזרות קבועות על קורסי תרופות ופיזיותרפיה.

משימה חשובה לרופא ולמטופל היא לא לפספס את הופעת התסמינים הראשונים של דלקת מפרקים שגרונית.

אבחון מוקדם, תזונה מתאימה, סירוב ליטול אלכוהול וטבק, פעילות גופנית במינון ומתון יסייעו להגביר את ההשפעה הטיפולית ולהאריך תקופות של שיפור זמני בבריאות המטופל.

אַקסִיוֹמָה: תמיד יש להעריך מחדש ממצאים שליליים בחולה עם חשד לפגיעה בגיד כדי להבהיר את האבחנה, במיוחד בחולה ללא מגע.

עיוות בוהן הפטיש ללא שבר קשור

יְסוֹדִי שִׁחזוּריש לראות בתפר שהוטל ב-72 השעות הראשונות מרגע הנזק. תפר מושהה מיושם בשבוע הראשון מרגע הנזק, ותפר משני - לאחר היעלמות מוחלטת של בצקת וריכוך הצלקת, לרוב לאחר 4-10 שבועות מרגע הנזק. יש להדגיש שתפר גידים ראשוני הוא שיטת הבחירה במידת האפשר.

עיוות בוטוניירה

תפר מושההיש להחיל אם יש טראומה במקביל ויש לדחות את שיקום תפקוד היד, או אם מצב הפצע עקב זיהום או בצקת אינו מאפשר תפר ראשוני. תפר משני מסומן בנוכחות פציעות נלוות חמורות או סבירות לסיבוכים מהפצע. פגיעה חלקית בגיד מטופלת באמצעות סד לא ניתוחי.

סד אקסטנסור המשמש לקריעת גיד המתח בחיבורו לפלנקס הדיסטלי

פציעות גיד אקסטנסורבדרך כלל סגורים. אם יש ניתוק של הגיד מהחדרתו במפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי, הטיפול מורכב מסד המפרק בהרחבה. יש להימנע מהארכת יתר, כפי שכבר הודגש. בנוסף, התנועה במפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי חייבת להישאר ללא חסימה.
longuetaחייב להישאר במקום למשך 6 שבועות. למטופלים המשתמשים הרבה ביד ובקצות האצבעות, ניתן להמליץ ​​על קיבוע גבס.

עיוות בוהן הפטישהוא עיוות כפיפה של המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי, שבו מתאפשרת הרחבה פעילה פסיבית מוחלטת, אך לא שלמה, במפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי. סוג זה של פציעה מתרחש בדרך כלל עם מכה פתאומית בקצה האצבע המורחבת.

פריצה עלולה להתרחש גידיםמנקודת ההתקשרות שלו, או יתכן שבר אוולציה של הפלנקס הדיסטלי, שבו הגיד נשאר מחובר לשבר העצם. קרע בגיד במפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי יכול להוביל לעיוות דמוי בוטוניירה; יש להפנות את כל החולים עם סוג זה של פציעה למנתח לצורך החלמה.

דפורמציה לפי סוג חורי כפתוריםמורכבת בכיפוף של האצבע במפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי ובמתיחת יתר של המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי. היא מתרחשת בדרך כלל כאשר הגיד האקסטנסורי נקרע ונפלט מהחדרתו על פני השטח הגבי של הפלנקס האמצעי. הצרורות הרוחביים נמתחים בהתמדה, מחליקים בצורה וולרית לאורך ציר המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי והופכים לכופפי מפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי. עיוות זה בדרך כלל אינו מופיע מיד לאחר הפציעה, אלא מתפתח כאשר הצרורות הצדדיות מחליקות לכיוון וולארי.
קרעים בגידיםמעל המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי מטופל באותו אופן כמו קרעים בפלנגות האמצעיות (תוך 3-4 שבועות). מומלץ מאוד לפנות למומחה.

7906 0

בהופעת הבכורה, RA מתבטא כתסמונת מפרקית. מטופלים מתלוננים על כאבים במפרקים הקטנים של הידיים והרגליים, העזים ביותר בבוקר ופוחתים בערב. לעיתים קודמים להיווצרות דלקת פרקים כאבי שרירים, כאבי פרקים בינוניים, בורסיטיס ודלקת גידים. יש לציין כי הסימפטומים של התקופה הראשונית של המחלה (מה שמכונה RA "מוקדם") אינם תמיד פתוגנומוניים, מה שיוצר קשיים מסוימים בביצוע אבחנה.

נזק למפרקים בשלבים הראשונים של RA יכול להיות לא יציב. לפעמים חולים מפתחים הפוגה ספונטנית עם היעלמות התסמונת המפרקית. עם זאת, לאחר זמן מה, התהליך הפתולוגי מתחדש שוב עם נזק למספר רב של מפרקים, הכאב הופך חמור יותר, המחייב מינוי NSAIDs או glucocorticoids.

אופייני ל-RA הוא נגע סימטרי של המפרקים המטה-קרפופלנגאליים, הפרוקסימליים האינטרפלנגאליים ו-II-V metatarsophalangeal. בעתיד מעורבים בתהליך הפתולוגי שורש כף היד, הברך, הכתף, הירך, המרפק, מפרקי הקרסול, מפרקי הטרסל, עמוד השדרה הצווארי והמפרקים הטמפורמנדיבולריים. בשלב הראשוני של המחלה, הכאב מתרחש רק בזמן תנועות, אך ככל שהוא מתקדם, הם מפריעים לחולים במנוחה. מתפתחת נפיחות ואדמומיות של העור מעל המפרקים הפגועים, נוקשות בתנועות וכתוצאה מכך חוסר תפקוד של המפרקים. ככלל, גידים, שקיות מפרקים, שרירים ועצמות מעורבים בתהליך. ניוון שרירים מתפתח על פני השטח הגבי של הידיים.

נוקשות בוקר היא אחד התסמינים החשובים ביותר של RA והיא משמעותית מבחינה אבחנתית אם משך הזמן שלה הוא יותר משעה. אחת הסיבות להתפתחות נוקשות בוקר היא הפרה של הקצב התקין של ייצור הורמוני יותרת הכליה עם שינוי שיא ייצורם לתקופה מאוחרת יותר של היום, כמו גם הצטברות ציטוקינים בבצקת. נוזל של מפרקים דלקתיים במהלך השינה.

בחולים עם RA קיימת הגבלה של תנועות אקטיביות ופסיביות במפרקים הפגועים כביטוי לתגובת הגנה עקב תסמונת הכאב וכן כתוצאה מהתפתחות התכווצויות שרירים. תהליך דלקתי מתקדם במפרקים מוביל להגבלה משמעותית בתנועתם, התפתחות של סטיות מפרקים, עיוותים ואנקילוזיס.

סטיות מפרקיות נובעות מהיווצרות זווית בין שתי עצמות סמוכות. זה נובע מהתפתחות של תת-לוקסציות והתכווצות ממושכת של קבוצות שרירים בודדות, שבסופו של דבר הופכות לבלתי הפיכות. בחולים עם RA, לעתים קרובות מתגלה סטייה אולנרית - סטייה של האצבעות לכיוון האולנה ("סנפיר וולרוס") (איור 4.2, ראה תוספת צבע).

עיוותים במפרקים מופיעים כתוצאה מהתפשטות התהליך הדלקתי למקטעי הסחוס והמפרקים, וכן מהתפתחות התכווצויות של שרירים סמוכים. עקב מתיחה של קפסולת המפרק והרצועות, מתפתחות תת-לוקסציות של המפרקים.

אנקילוזיס נוצר כתוצאה מהרס הסחוס והיווצרות רקמת חיבור בין מבני העצם התת-כונדרליים של שתי האפיפיזות (אנקילוזיס סיבי), ולאחר מכן מרכיבי עצם המקבעים לבסוף את המפרק (איור 4.3). התפתחות אנקילוזיס מגבילה באופן משמעותי את ניידות החולה ומובילה להתפתחות של אי ספיקה תפקודית חמורה של המפרקים.

אורז. 4.2. דלקת מפרקים שגרונית. סינוביטיס של המפרקים metacarpophalangeal של יד שמאל. סטייה אולנרית של הידיים

אורז. 4.3. דלקת מפרקים שגרונית. תת-לוקסציות מרובות ואנקילוזיס של מפרקי האצבעות

השלב המתקדם של RA מאופיין בכמה עיוותים אופייניים:
. עיוות של האצבעות מסוג "צוואר הברבור" - הרחבת יתר של המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי והתכווצות כפיפה של המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי;
. יד "עכביש" - המטופל אינו יכול לגעת במשטח השולחן בכף ידו בשל חוסר היכולת ליישר את אצבעותיו;
. עיוות boutonniere - התכווצות כיפוף של המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי עם הרחבת יתר בו-זמנית של המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי (איור 4.4, ראה צבעים, הוספה);
. עיוות valgus (varus) של מפרקי הברך. שינויים מתפתחים במפרקי היד מובילים להפרה משמעותית של תפקודה. מטופלים אינם יכולים לבצע תנועות רגילות - להרים את הקומקום, להחזיק את הספל, לפתוח את הדלת עם מפתח, להתלבש בעצמם וכו'.

זה מקל גם על ידי התפתחות של tenosynovitis של extensor של האצבעות על גב היד ואת extensor ארוך של האגודל. בנוסף, גושים שגרוניים יכולים להיווצר על הגידים, ולגרום לכאבים עזים כאשר האצבעות מכופפות. Tenosynovitis של היד עשוי להיות מלווה בתסמונת התעלה הקרפלית עם סימנים של נוירופתיה דחיסה. מפר את תפקוד היד ואת ההתכווצות המתהווה של האגודל.

נגע דלקתי של מפרק המרפק מוביל להגבלה של תנועות עם היווצרות לאחר מכן של התכווצות במצב של חצי כפיפה וחצי פרונציה, אולי הפרה של העצב האולנרי עם התפתחות של paresthesia של אזור העצבוב.

עבור נזק למפרק הכתף, אופייניים נפיחות שלו, כאב במישוש, תנועות אקטיביות ופסיביות, פגיעה בניידות עם התפתחות של ניוון שרירים לאחר מכן. התהליך הדלקתי כרוך לא רק בקרום הסינוביאלי של המפרק, אלא גם בשליש המרוחק של עצם הבריח עם התפתחות בורסיטיס, נדן סינוביאלי ושרירי חגורת הכתפיים, הצוואר והחזה. לעיתים ישנה תת-לוקסציה קדמית של עצם הזרוע עקב חולשה מתפתחת של השק המפרקי.

מפרק הירך ב-RA מעורב לעתים רחוקות יחסית בתהליך הפתולוגי (איור 4.5). הנגע שלו מתבטא בתסמונת כאב עם הקרנה לחלקים המפשעתיים או התחתונים של אזור העכוז והגבלת סיבוב פנימי של הגפה. יש נטייה לקבע את הירך במצב של חצי כפיפה. נמק אספטי של ראש הירך, המתפתח במקרים מסוימים, ואחריו בליטה של ​​האצטבולום, מגביל בצורה חדה את התנועה במפרק הירך ומצריך ניתוח פרקים.

דלקת פרקים של מפרקי הברך מתבטאת בכאב שלהם בעת ביצוע תנועות אקטיביות ופסיביות, עיוות עקב התפתחות סינוביטיס, מישוש במקרים כאלה קובע את ההבלטה של ​​פיקת הברך. עקב לחץ תוך מפרקי גבוה, נוצרות לעיתים קרובות בליטות של ההיפוך האחורי של הקפסולה המפרקית לתוך הפוסה הפופליטאלית (ציסטה של ​​בייקר). כדי להקל על הכאב, לעיתים מנסים המטופלים לשמור על הגפיים התחתונות במצב של כפיפה, מה שעלול להוביל לאורך זמן להופעת התכווצות כפיפה, ולאחר מכן אנקילוזיס של מפרקי הברך (איור 4.7). לעתים קרובות, נוצר עיוות valgus (varus) של מפרקי הברך.

אורז. 4.4. דלקת מפרקים שגרונית. עיוות בוטון בוטון

אורז. 4.5. דלקת מפרקים שגרונית. צילום רנטגן של מפרק הירך הימני. צמצום החלל המשותף

אורז. 4.6. דלקת מפרקים שגרונית. סינוביטיס ועיוות של מפרקי הברך

אורז. 4.7. דלקת מפרקים שגרונית. היצרות משמעותית של מרווחי המפרקים של מפרקי הברך

מפרקי הרגליים, כמו גם הידיים, מעורבים בתהליך הפתולוגי מוקדם למדי, המתבטא לא רק בתמונה הקלינית של דלקת פרקים, אלא גם בשינויים מוקדמים בצילומי הרנטגן של הרגליים והידיים. אופייני יותר הוא הנגע של המפרקים המטטרסופאלנגאליים של אצבעות II-IV עם התפתחות העיוות שלהן בעקבות תת-לוקסציות מרובות ואנקילוזיס (איור 4.8, ראה צבעים, הוספה). חולים גם מפתחים לעתים קרובות הלוקס ולגוס. התבוסה של מפרק הקרסול מתבטאת בכאב ובנפיחות שלו בקרסוליים.

אורז. 4.8. דלקת מפרקים שגרונית. עיוות של מפרקי האצבעות

נזק למפרקי עמוד השדרה, ככלל, אינו מלווה באנקילוזציה שלהם, אלא מאופיין בכאבים, בעיקר באזור צוואר הרחם, והתפתחות של נוקשות. לפעמים יש subluxations של המפרק atlantoaxial, אפילו פחות לעתים קרובות - סימנים של דחיסה של חוט השדרה.

המפרקים הטמפורומנדיבולריים מושפעים לעתים קרובות במיוחד בילדות, אך עשויים להיות מעורבים גם בתהליך הפתולוגי אצל מבוגרים. הדבר מוביל לקשיים משמעותיים בפתיחת הפה, והוא גם הגורם לרטרוגנציה, המשווה לפנים של המטופל מראה "ציפור".

מפרקי העצים מושפעים לעתים רחוקות ביותר ב-RA, וסימנים של sacroiliitis מתגלים רק בבדיקת רנטגן.

סימטריה פירושה תבוסה של אותם מפרקים משני הצדדים. בנוסף, ב-RA, כל המפרק מעורב בתהליך, בניגוד לאוסטאוארתריטיס, כאשר רק אותם אזורים החשופים ביותר ללחץ מכני נפגעים.

9. מה זה פאנוס?

המוקד העיקרי של התהליך הדלקתי ב-RA הוא מקומי בקרום הסינוביאלי של המפרק. ההסתננות הדלקתית מורכבת מתאי מונו-גרעיניים, בעיקר לימפוציטים מסוג T, וכן מקרופאגים פעילים ותאי פלזמה, שחלקם מייצרים גורם שגרוני. תאים סינוביאליים מתרבים באינטנסיביות, הממברנה הסינוביאלית מתנפחת, מתעבה, יוצרת יציאות ברקמות הבסיסיות. קרום סינוביאלי כזה נקרא פאנוס; יש לו את היכולת לצמוח לתוך רקמת עצם וסחוס, מה שמוביל להרס של מבני מפרקים.

חשוב לציין כי לויקוציטים פולימורפונוקלאריים (PMNL) כמעט ואינם נמצאים בממברנה הסינוביאלית, בעוד שהם שולטים בנוזל הסינוביאלי. אנזימים פרוטאוליטיים של נויטרופילים תורמים גם הם להרס הסחוס המפרקי.

10. רשום את עיוות היד הנפוצים ביותר ב-RA. נפיחות פיוסית- סינוביטיס של המפרקים האינטרפלנגאליים הפרוקסימליים, רוכשים צורה של ציר.

עיוות בבוטונייר (חורי כפתורים).- כיפוף מתמשך של המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי והרחבה של המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי הנגרמת על ידי חולשה של הסיבים המרכזיים של הגיד האקסטנסורי ותזוזה של הסיבים הצדדיים של אקסטנסור זה לצד כף היד; כתוצאה מכך, נראה שהאצבע מושחלת לתוך חור הכפתור.

עיוות בצוואר הברבור- התפתח עקב התכווצות מתמשכת של השרירים הכופפים של המפרקים המטקרפופלנגאליים, התכווצויותיהם, כמו גם מתיחת יתר במפרקים הבין-פלנגיים הפרוקסימליים וכיפוף במפרקים הבין-פלנגיים הדיסטליים.

סטייה אולנרית של האצבעותעם נקעים לא שלמים במפרקים metacarpophalangeal.

א. עיוותים באצבעות מסוג "צוואר ברבור" (אצבעות II-IV) ומסוג "בוטוניירה" (אצבע V). ג. סטייה אולנרית של האצבעות (שימו לב לגושים שגרוניים). (מתוך: Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases. Atlanta, American College of Rheumatology, 1991; באישור.)

11. רשום את העיוותים הנפוצים ביותר בכף הרגל ב-RA.

התהליך הדלקתי במפרקי המטטרסופלנגאליים מוביל ל-subluxations של ראשי המטטרסאליים ובסופו של דבר לעיוות הנפוץ ביותר של אצבעות הרגליים בחולי RA - "בהונות בצורת טפרים", או "בצורת פטיש"אצבעות. לחולים אלו יש קושי לנעול נעליים מכיוון שהם מרבים לשפשף את קצות האצבעות שלהם, מה שעלול לגרום ליבלות או כיבים. בנוסף, כריות הפיברו-שומן שבדרך כלל מונחות מתחת לראשי עצמות המטטרסאליות נעקרות, וחושפות את האחרון. יחד עם זאת, תהליך ההליכה מלווה בכאבים עזים מאוד, יבלות מתפתחות על פני השטח הצמחיים של הפלנגות הדיסטליות (חולים משווים את התחושות שלהם עם הליכה על אבנים חדות). מעורבות המפרקים המטטרסאליים בתהליך גורמת להשטחה של הקשת ולעיוות ואליו של כף הרגל.

עורך מדעי: Strokina O.A., מטפלת, דוקטור לאבחון תפקודי.
נובמבר, 2019.

דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה דלקתית המאופיינת בנזק סימטרי למפרקים ודלקת של איברים פנימיים.

שכיחות וגורמים

בשנת 2018 נרשמו ברוסיה כ-300 אלף חולים עם דלקת מפרקים שגרונית (~0.61% מהאוכלוסייה הבוגרת). ככלל, אחוז החולים ברחבי העולם נע בין 0.5 ל-2%.

נשים מושפעות פי 3 יותר מגברים. שיא השכיחות של דלקת מפרקים שגרונית היא 40-55 שנים, אך היא מופיעה גם בגיל צעיר יותר. מחצית מהחולים מאבדים את יכולתם לעבוד ב-3-5 השנים הראשונות למחלה.

הסיבה לדלקת מפרקים שגרונית אינה ידועה. לאחרונה, חוקרים נוטים להאמין שהגורם המוביל להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית הוא שילוב של גורמים פנימיים (גנטיקה, ייצור הורמוני מין) וגורמים סביבתיים (זיהומים חיידקיים וויראליים, סיכונים תעסוקתיים, מתח).

הוכח כי עישון הוא הגורם החיצוני המוביל בהתפתחות הפתולוגיה. פורסמו תוצאות מחקר גדול המראות כי עישון פסיבי בילדות גם מעלה משמעותית את הסיכון לפתח דלקת מפרקים שגרונית בבגרות.

תסמינים של דלקת מפרקים שגרונית

התפתחות המחלה מתרחשת בהדרגה. ראשית, מופיעים תסמינים כלליים ותסמינים קלים של נזק למפרקים.

סימנים כלליים

• עייפות - מופיעה בדרך כלל מספר שבועות או חודשים לפני התפתחות תסמינים אחרים. עייפות יכולה להיות קבועה או לסירוגין.
• עלייה קלה בטמפרטורת הגוף בשילוב עם תסמיני מפרקים (בעוד שטמפרטורה מעל 38 מעלות צלזיוס בדרך כלל אינה אופיינית לדלקת מפרקים שגרונית).
• בעיות עיניים (גירוד, דלקת או הפרשות) - תסמונת סיוגרן.
• הרזיה.

גושים שגרוניים הם תצורות תת עוריות צפופות, הממוקמות בדרך כלל באזורים שלעתים קרובות סובלים מטראומה (לדוגמה, באזור האולקרנון, על פני השטח המורחבים של האמה). הם נצפים ב-20-50% מהחולים. לעתים רחוקות מאוד נמצא באיברים פנימיים (לדוגמה, בריאות).

במקרים מסוימים, יש עלייה בטחול.

כמו כן, עם דלקת מפרקים שגרונית, סימנים של אוסטאופורוזיס (זוהי נדירה של רקמת העצם), עמילואידוזיס עשוי להופיע.

לעתים קרובות יש כיבים על עור הרגליים, דלקת של העורקים.

צילום: לוקליזציה של גושים שגרוניים

נזק למפרקים

סימטריה של מעורבות מפרקים היא תכונה חשובה של דלקת מפרקים שגרונית (לדוגמה, מפרקי מרפק ימין ושמאל או מפרקי ברך ימין ושמאל מושפעים)

עייפות היא אחד התסמינים ה"מתישים" של דלקת מפרקים שגרונית (כמו של מחלות אוטואימוניות רבות אחרות). בעיית המאבק בעייפות ועייפות במחלות אוטואימוניות זוכה לאחרונה ליותר ויותר תשומת לב, לפי מחקר משנת 2018, עייפות פתולוגית היא אחת הסיבות לירידה בביצועים אצל אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית.

צילום: מפרקי מטרה ומנגנון הנזק למפרקים בשלב מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית.

ספירת דם לא ספציפית

• אנמיה עקב האטה בחילוף החומרים של ברזל בגוף הנגרמת כתוצאה מתפקוד כבד לקוי;
• ירידה במספר טסיות הדם, נויטרופילים.

דפוסי התחלה נפוצים

דלקת מפרקים שגרונית יכולה להתחיל בדרכים שונות. תסמיני המפרק השכיחים ביותר האופייניים להופעת המחלה מתוארים להלן:

• הכאב והנוקשות מתגברים בהדרגה, לעתים קרובות במפרקים הקטנים של הידיים. בדרך כלל, הביטויים אינם קשורים לשעה ביום. מפרקים סימטריים מושפעים בהכרח. משך העלייה בסימפטומים הוא מספר חודשים.
• נוקשות רבה של מפרקי הידיים והרגליים בבוקר. במקרה זה, זיהוי מוקדם של גורם שגרוני בדם אופייני.
• דלקת טנוסינובית חוזרת, בעיקר באזור שורש כף היד (דלקת בגיד, המאופיינת בנפיחות, כאב וחריקה מובהקת בזמן תנועה).
• דלקת במפרקי הברך או הכתפיים, ולאחריה מעורבות מהירה של המפרקים הקטנים של הידיים והרגליים.

כמו כן, כדאי לזכור כי בחלק ניכר מהחולים, דלקת מפרקים שגרונית מתחילה בביטויים לא אופייניים, למשל, בדלקת במפרקים גדולים ולא קטנים.

צילום: מפרקים מעוותים בדלקת מפרקים שגרונית

אבחון

תכונות חשובות

קריטריוני אבחון של האגודה הראומטולוגית האמריקאית לדלקת מפרקים שגרונית. נוכחות של לפחות 4 מהבאים:

• נוקשות בוקר במשך יותר משעה;
• דלקת פרקים של 3 מפרקים או יותר;
• דלקת פרקים של מפרקי הידיים;
• דלקת מפרקים סימטרית;
• גושים שגרוניים;
• גורם שגרוני חיובי;
• שינויים רדיולוגיים.

מחקר מעבדה

בניתוח כללי וביוכימי של דם:

• אֲנֶמִיָה,
• עלייה ב-ESR,
• עלייה בתכולת חלבון C-reactive.

גורם שגרוני (נוגדנים לאימונוגלובולינים מסוג M) חיובי ב-70-90% מהמקרים.

ערכים גבוהים של ACCP (נוגדנים לפפטיד ציטרולינאט מחזורי).

נוזל המפרק עכור, עם צמיגות נמוכה, מספר הלויקוציטים והנויטרופילים גדל.

מחקר אינסטרומנטלי

עם תוצאות מעורפלות של רדיוגרפיה, הרופא עשוי לרשום MRI של המפרקים, בגלל. MRI היא שיטה רגישה יותר.

על פי האינדיקציות, ניתן לרשום אולטרסאונד של מפרקים קטנים או רדיוגרפיה של מפרקים גדולים. אם יש חשד לפגיעה בריאות, מזמינים בדיקת CT.

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית

טיפול תרופתי כולל שימוש בשלוש קבוצות של תרופות:

• הכנות בסיסיות
• נוגד דלקת לא סטרואידי (NSAID)
• גלוקוקורטיקואידים

הכנות בסיסיות

התרופות העיקריות לטיפול בסיסי בדלקת מפרקים שגרונית הן:

• מתוטרקסט
• לפלונומיד
• סולפסאלזין
• הידרוקסיכלורוקין

ברוסיה, הטיפול המקובל הוא טיפול במתוטרקסט או השילוב שלו עם סולפסאלזין והידרוקסיכלורוקין. יש להתחיל בהכנות לבסיס מוקדם ככל האפשר.

יש להחליף תרופות בסיסיות שאינן יעילות למשך 1.5-3 חודשים או להשתמש בשילוב שלהן עם הורמונים במינונים קטנים, מה שמפחית את פעילותה של דלקת מפרקים שגרונית.

שישה חודשים הם תקופה קריטית מהופעת סימפטומים של נזק למפרקים, לא יאוחר ממנה יש לבחור טיפול בסיסי יעיל.

במהלך הטיפול בתרופות בסיסיות, מתבצע מעקב קפדני אחר פעילות המחלה ותופעות הלוואי. יש צורך לשלוט על הפרמטרים של בדיקת הדם הכללית, AST, ALT וקריאטינין.

חָשׁוּב!על רקע הטיפול במתוטרקסט, להפחתת הסיכון לתופעות לוואי, מומלץ ליטול חומצה פולית, לפחות 5 מ"ג בשבוע. זה נלקח לאחר יום לאחר נטילת methotrexate.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

NSAIDs הנפוצים ביותר הם:

• דיקלופנק,
• נימסוליד,
• מלוקסיקאם,
• קטופרופן,
• סלקוקסיב.

לתרופות אלו תופעות לוואי מינימליות ושומרות על פעילות אנטי דלקתית ומשככת כאבים גבוהה.

Meloxicam (Movalis) בתחילת הטיפול עם פעילות התהליך הדלקתי נקבע ב-15 מ"ג ליום, ולאחר מכן הם עוברים ל-7.5 מ"ג ליום. כטיפול תחזוקה.

Nimesulide נקבע במינון של 100 מ"ג פעמיים ביום.

Celecoxib (Celebrex) הוא מרשם 100-200 מ"ג פעמיים ביום.

עבור קשישים, בחירת מינון התרופה אינה נדרשת. עם זאת, בחולים עם משקל גוף נמוך מהממוצע (50 ק"ג), רצוי להתחיל טיפול במינון הנמוך ביותר המומלץ.

יש להימנע משילוב של שתיים או יותר תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, שכן יעילותן נותרת ללא שינוי, והסיכון לתופעות לוואי עולה.

גלוקוקורטיקוסטרואידים (הורמונים)

עם רמה גבוהה של פעילות דלקתית משתמשים בהורמונים, ובמקרים של ביטויים מערכתיים של דלקת מפרקים שגרונית - בצורת טיפול בדופק (הורמונים בלבד או בשילוב עם חומר ציטוסטטי - cyclophosphamide), ללא ביטויים מערכתיים - בצורה של טיפול קורס. בדרך כלל משתמשים בפרדניזולון.

הורמונים משמשים גם כטיפול אנטי דלקתי תחזוקה כאשר תרופות אחרות אינן יעילות.

במקרים מסוימים, הורמונים משמשים כטיפול מקומי.

משחות, קרמים, ג'לים המבוססים על תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (איבופרופן, פירוקסיקאם, קטופרופן, דיקלופנק) משמשים כיישומים על מפרקים דלקתיים.

כדי להגביר את ההשפעה האנטי דלקתית, יישומים של צורות המשחה שהוזכרו לעיל של תכשירים משולבים עם יישומים של תמיסת דימתיל סולפוקסיד בדילול של 1:2-1:4.

טיפול משלים

בהיעדר תגובה לטיפול תרופתי סטנדרטי בחולים עם פעילות גבוהה של דלקת מפרקים שגרונית, נעשה שימוש בפלזמפרזיס, לימפוציטפרזה.

נקודה חשובה בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית היא מניעת אוסטאופורוזיס – החזרת איזון סידן מופרע בכיוון של הגברת ספיגתו במעי והפחתת ההפרשה מהגוף.

בשביל זה יש דיאטה. עם תכולת סידן גבוהה.

מקורות לסידן הם מוצרי חלב (בעיקר גבינות קשות, וכן גבינה מעובדת; במידה פחותה גבינת קוטג', חלב, שמנת חמוצה), שקדים, אגוזי לוז ואגוזי מלך ועוד, וכן תכשירי סידן בשילוב ויטמין D או המטבוליטים הפעילים שלו.

התרופה, אותה ניתן לייחס לתרופות הבסיסיות נגד אוסטאופורוטיות, היא מיאקלסית. זה זמין להזרקה תוך שרירית ב-100 IU וכתרסיס לאף; נקבע על פי הסכימה יחד עם תכשירי סידן (קלציטונין) ונגזרות של ויטמין D.

טיפול בלייזר משמש גם בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. במיוחד בהחמרות חמורות של דלקת מפרקים שגרונית, נעשה שימוש נרחב בשנים האחרונות בשיטות טיפול חוץ גופיות (בעיקר דימוי ספיגה ופלזמפרזיס).

טיפול בלייזר מתאים במיוחד בשלב מוקדם של התהליך. הקורס אינו עולה על 15 הליכים.

על מנת להפחית את הכאב ולחסל עווית של הרקמות הפריקטיקולריות, נעשה שימוש בקריותרפיה (טיפול בקור), במהלך של 10-20 הליכים.

על מנת להשפיע על תהליכים אלרגיים, לשפר את תזונת הרקמות ולחסל דלקת, נעשה שימוש גם בשיטות טיפול פיזיות אחרות.

עם הופעת שינויים מתמשכים יותר במפרקים ובהיעדר סימנים לפעילות גבוהה, נקבעים פונופורזה של הידרוקורטיזון, טיפול מגנטי וזרמים מפושטים.

תרגילי פיזיותרפיה ועיסוי נקבעים לכל המטופלים על מנת להקל על התכווצות שרירים, השיקום המהיר ביותר של תפקוד המפרקים.

כל החולים בדלקת מפרקים שגרונית צריכים להיבדק באופן שיטתי ולבדוק על ידי ראומטולוג.

חולים עם מהלך מתקדם לאט ללא נזק לאיברים פנימיים צריכים להופיע אצל הראומטולוג פעם אחת ב-3 חודשים. בנוכחות פגיעה באיברים פנימיים, חולים נבדקים על ידי ראומטולוג אחת ל-2-4 שבועות.

טיפול ספא בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית מומלץ להתבצע מדי שנה ללא שלב ההחמרה.

עם מהלך שפיר של התהליך ללא שינויים בולטים במפרקים, השימוש באמבטיות רדיואקטיביות ב- Tskhaltubo ו- Belokurikha מצוין; עם תהליך פרוגרסיבי טיפוסי - טיפול באמבטיות מימן גופרתי בסוצ'י, סרנובודסק, פיאטיגורסק, קמרי; עם עיוותים והתכווצויות חמורות - טיפול עם יישומי בוץ ב- Evpatoria, Saki, Pyatigorsk, Odessa.