מה גורם לפציעות סגורות ולפציעות של שלפוחית ​​השתן? פציעות ופציעות של שלפוחית ​​השתן קרע אקסטרפריטוניאלי של שלפוחית ​​השתן

פציעות שלפוחית ​​השתן פתוחות וסגורות. בימי שלום, פציעות סגורות של שלפוחית ​​השתן שכיחות הרבה יותר, שמתחלקות לחוץ ותוך-צפקי (איור 12.4).

מידת הנזק שכזה יכולה להיות שונה: חבורה, נזק לא שלם (לא חודר) או מלא (חודר) לדופן השלפוחית, הפרדה של שלפוחית ​​השתן מהשופכה. בין הפציעות הסגורות (קרעים) של שלפוחית ​​השתן, ישנן פשוטות (חוץ או תוך-פריטונאליות), מעורבות (שילוב של קרעים תוך-וחוץ-צפקיים), משולבות (בשילוב עם שברים בעצמות האגן או עם פגיעה באיברים אחרים) ו נזק מסובך (הלם, דלקת הצפק וכו').

נזק סגור לשלפוחית ​​השתן נצפה לרוב עם מכה ישירה לאזור הסופרפובי. מצב נטייה הוא הצפת שתן של שלפוחית ​​השתן. קרע חוץ-צפקי של שלפוחית ​​השתן מתרחש לרוב כאשר עצמות האגן נשברות כתוצאה ממתח של רצועות הווסקופלביות או נזק על ידי שברי עצמות. קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית ​​השתן מתרחש כאשר השלפוחית ​​מלאה עקב חבורות, לחץ על דופן הבטן הקדמית.

אורז. 12.4. פגיעה בשלפוחית ​​השתן:

א -קרע חוץ פריטוניאלי;ב -קרע תוך פריטונאלי

נזק לשלפוחית ​​השתן יכול להיות גם יאטרוגני, הקשור למניפולציות אינסטרומנטליות (ציסטוסקופיה, cystolithotripsy, צנתור של שלפוחית ​​השתן עם צנתר מתכתי), עם התערבות כירורגית (לפרוטומיה, הרניוטומיה וכו').

תסמינים ומהלך קליני. תסמינים של פגיעה בשלפוחית ​​השתן סגורה הם כאבים מעל הערווה, הפרעה במתן שתן, המטוריה וסימנים של דליפת שתן לרקמת הפריבסיקלית והאגן (בצקת שתן) או לחלל הבטן (דלקת הצפק). עם טיפול מאוחר בחולה עם קרע חוץ-צפקי של שלפוחית ​​השתן, שקורה עם השתנה נשמרת, עלולים להופיע אדמומיות ונפיחות על דופן הבטן הקדמית באזור הסימפיזה, באזורי המפשעות, על פני השטח הפנימיים של הירכיים כתוצאה מכך. של התפתחות פסי שתן ודלקת.

קרעים חוץ-צפקיים של שלפוחית ​​השתן מלווים בדרך כלל בכאבים באזור הסופרפובי, אצירת שתן, דחף תכוף להשתין. הכאב הוא מפוזר באופיו, הוא קבוע, מחמיר בגלל הדחף להטיל שתן, במיוחד בעת מאמץ. לפעמים הכאב מקרין לפרינאום, פי הטבעת, הפין.

עם נזק סגור חוץ-צפקי לשלפוחית ​​השתן, דחף שווא להטיל שתן אופייני, המלווה בטנסמוס כואב ושחרור של כמות קטנה של שתן או דם מוכתמים בדם. במישוש נקבעים מתח של דופן הבטן מעל הערווה וקהות צליל הקשה בבטן התחתונה.

ההפרעה במתן שתן מוסברת על ידי התרוקנות שלפוחית ​​השתן לחלל הפריביציאלי דרך הפגם שנוצר בדופן שלה. ככל שההמטומה הפאראוזלית גדלה, מופיעים כאבים בבטן התחתונה ומתגברים עם הזמן, מקרינים לפרינאום ולאיברי המין החיצוניים, מופיע מתח של דופן הבטן מעל הערווה, ומזהה צליל עמום ללא גבולות ברורים הקשה, המתפשט אל אזור מפשעתי. עם תוספת של זיהום מתפתחים פלגמון שתן ו- urosepsis.

המטוריה עם פגיעה בשלפוחית ​​השתן היא שכיחה, אך אינה סימפטום קבוע. דימום עז יותר מופיע כאשר הפצע ממוקם בצוואר ובתחתית שלפוחית ​​השתן. פגיעה בדופן הקדמית או בקודקוד שלפוחית ​​השתן אינה מלווה בדרך כלל בהמטוריה חמורה. היעדר המטוריה אינו שולל את האפשרות של קרע בשלפוחית ​​השתן.

עם קרעים תוך פריטוניאליים של שלפוחית ​​השתן, הנפגעים בשעות הראשונות לאחר הפציעה נמצאים לעתים קרובות במצב של הלם או קריסה. התסמין השכיח והמוקדם ביותר הוא כאב, אשר מתמקם תחילה באזור הסופרפובי, ולאחר מכן מתפשט ברחבי הבטן והוא מפוזר (לעתים נדירות מתכווצות) באופיו.

אחד התסמינים התכופים של קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית ​​השתן הוא הפרה של מתן שתן עם דחף תכוף ושקרי אליו. בחולים כאלה, השתן נכנס לחלל הבטן דרך פגם בדופן שלפוחית ​​השתן.

אצירת שתן על רקע של דלקת הצפק גוברת היא סימפטום אמין יותר של קרעים תוך פריטוניאליים של שלפוחית ​​השתן. כבר בשעות הראשונות שלאחר הפציעה הבטן מתוחה, מאוחר יותר מתנפחת וכואבת בצורה חדה עקב התפתחות דלקת הצפק. עם הזמן, כתוצאה מעלייה בהרעלת שתן, הקורבן הופך לרדום, אדינמי. עקב הצטברות נוזלים בחלל הבטן, הבטן מתנפחת, צליל ההקשה מעל הערווה ובחלקיו המשתפלים מתעמעם, מצוין סימפטום חיובי של שצ'טקין. קהות של צליל הקשה מעל הערווה נצפתה גם במהלך היווצרות המטומה. עם בדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת, ניתן לזהות יתר של השריר הרקטובסקילי.

אבחון. פגיעה בשלפוחית ​​השתן מאובחנת על סמך אנמנזה, נתונים של מחקרים אינסטרומנטליים וקרני רנטגן. בעת איסוף אנמנזה יש צורך לזהות את מנגנון הפגיעה (מכה בבטן, פגיעה ברכב, נפילה מגובה וכו'). בדיקה אובייקטיבית יכולה לקבוע את קהות צליל הקשה מעל הרחם, כאב במישוש, תסמינים של גירוי פריטוניאלי.

לעיתים, יש חשד לפגיעה בשלפוחית ​​השתן רק בצנתור חקרני. עם קרעים חוץ-צפקיים, שתן לא נכנס דרך הצנתר, או שכמות קטנה שלו משתחררת בזרם חלש מעורבב בדם. עם קרעים תוך צפקיים, כאשר הקטטר עובר דרך פגם בדופן שלפוחית ​​השתן אל חלל הבטן, ניתן להשתחרר כמות גדולה של נוזל המכילה עד 10% חלבון או יותר.

אחת השיטות העיקריות לאבחון קרע בשלפוחית ​​השתן היא ציסטוגרפיה עולה, המאפשרת לקבוע את מיקומו וצורתו של הקרע, את מיקומם של שברי עצמות (איור 12.5, א).

בעזרת ציסטוגרפיה ניתן להבחין בין קרעי שלפוחית ​​השתן הבלתי חודרים לחודרים ולהימנע מהתערבויות כירורגיות מיותרות, להבדיל בין פציעות חוץ-צפקיות לבין פציעות תוך-פריטונאליות (הצטברות של חומר רדיואקטיבי נוזלי ברקמה הצפקית היא סימן לפריצה חוץ-צפקית, ובחלל הבטן - תוך צפקי); לזהות את מיקום פסי השתן ובקירוב את לוקליזציה של הקרעים (איור 12.5, ב).

אם לא ניתן להעביר צנתר דרך השופכה, יש לבצע אורוגרפיה של הפרשה או עירוי. בהלם, כאשר תפקוד ההפרשה של הכליות פוחת, אורוגרפיה הפרשה היא התווית נגד.

יַחַס. עם פציעות סגורות של שלפוחית ​​השתן, הטיפול צריך להיות מוקדם ומורכב.

עם פציעות סגורות לא חודרות של שלפוחית ​​השתן, הטיפול הוא שמרני. אם קיימת סכנה לקרע מוחלט, נקבעת מנוחה קפדנית במיטה למשך 5-8 ימים, קומפרסים קרים על הבטן, טיפול המוסטטי ואנטי דלקתי, ובמידת הצורך משככי כאבים.

במקרה של קושי במתן שתן או אצירת שתן, יש צורך להתקין מערכת השקיה של שלפוחית ​​השתן עם תמיסה חיטוי למשך 5-8 ימים.

אורז. 12.5. ציסטוגרמות עולות:

א -קרע חוץ-צפקי של שלפוחית ​​השתן;ב -קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית ​​השתן

מטופלים עם פציעות שלפוחית ​​סגורה מלאה מטופלים בשיטות ניתוחיות בלבד. אם יש חשד לקרע בשלפוחית ​​השתן, הנפגע מאושפז בדחיפות ונותח לאחר הכנה קצרה. היקף ההתערבות הכירורגית תלוי בחומרת הפציעה, באופי הנזק לשלפוחית ​​השתן, במאפיינים האישיים ובמצבו הכללי של המטופל.

במקרה של קרעים תוך פריטוניאליים, מבצעים לפרוטומיה, רוויזיה של חלל הבטן, נקבעת לוקליזציה של הנזק, שלפוחית ​​השתן נתפרת עם תפר catgut דו-שורה ומנקזים פסי שתן. לאחר ניתוח הלפרוטומיה מיובשים היטב את חלל הבטן ובודקים את איברי חלל הבטן והאגן הקטן. הניתוח מסתיים על ידי ניקוז שלפוחית ​​השתן (התקנת מערכת השקיה של שלפוחית ​​השתן למשך 6-8 ימים, בתדירות נמוכה יותר - epicystostomy).

עם קרע חוץ-צפקי של שלפוחית ​​השתן, הקיר הקדמי שלה מבודד חוץ-צפקית על-ידי חתך חציוני בין הרחם לטבור, שלפוחית ​​השתן נבדקת והפגם נתפר. הניתוח מסתיים בניקוז שלפוחית ​​השתן (אפיציסטוסטומיה). עם דליפת שתן, רקמת האגן מתנקזת גם לפי Buyalsky-McWorter דרך פתחי האובטורטור.

כאשר צוואר שלפוחית ​​השתן מופרד מהשופכה, לאחר בדיקה יסודית של דפנות השלפוחית ​​והפתח הפנימי של השופכה, צוואר שלפוחית ​​השתן נמשך אל השופכה באמצעות צנתר פולי (עם בלון מתנפח) ואת השופכה תפורה לצוואר שלפוחית ​​השתן עם תפר חתולי חתולים. הניתוח מסתיים עם אפיציסטוסטומיה, ניקוז רקמת החזה והאגן.

שלפוחית ​​השתן היא איבר חשוב במערכת השתן. כל פגיעה בו עלולה להוביל להשלכות בריאותיות חמורות. לכן, יש צורך לזכור את הסימנים הראשונים של פציעה ואת תכונות הטיפול.

תכונות של פגיעה בשלפוחית ​​השתן

פגיעה בשלפוחית ​​השתן מתייחסת לכל הפרה של שלמות הקיר שלה. זה קורה כתוצאה מהשפעה חיצונית. קשה לסבול פציעות כאלה על ידי הקורבנות ויכולות להיות להן השלכות קריטיות. לכן, כאשר התסמינים הראשונים מזוהים, יש צורך מיד לבקש עזרה ממומחים.

איבר זה אינו מוגן בשום דבר, כך שאפילו מכה קטנה בבטן עלולה לפגוע בו. ההחלמה תיקח הרבה זמן. הטיפול יתבצע בבית חולים.

סיווג נזקים

בהתאם למיקום האזור הפגוע, ניתן לחלק את כל הפציעות בשלפוחית ​​השתן למספר קטגוריות:

1. תוך בטני. פציעות כאלה נובעות לרוב מהעובדה ששלפוחית ​​השתן הייתה מלאה בזמן הפציעה. במקרה זה, התוכן נשפך לתוך חלל הבטן.
2. חוץ בטני. פציעות אלו מתרחשות עם שברים בעצמות האגן. שתן אינו נכנס לחלל הבטן.
3. מְשׁוּלָב. אם השלפוחית ​​התמלאה בשבר בעצמות האגן, והנזק שלה התרחש בכמה אזורים בבת אחת, אז השתן נשפך לחלל הבטן.

אם ניקח בחשבון את כל הפציעות במונחים של סוג הפציעה, אז ניתן להבחין בין הסוגים הבאים:

1. פציעה סגורה. במקרה זה, אין פגיעה וקרע של העור והרקמות שמסביב. איברים פנימיים אינם באים במגע עם הסביבה החיצונית.
2. פציעה פתוחה. הוא מאופיין בפגיעה בעור ובמגע של איברים עם גורמים חיצוניים.

ניתן לסווג גם פגיעות בשלפוחית ​​השתן לפי חומרה. במקרה זה, הקבוצות הבאות נבדלות:

1. קרע מוחלט של האיבר.
2. קרע לא שלם של דופן האיבר.
3. פציעה. נזק כזה אינו מרמז על פגיעה בשלמות שלפוחית ​​השתן.

במקרים מסוימים, לא רק השלפוחית ​​עצמה פגומה, אלא גם איברים סמוכים. בהתבסס על מאפיין זה, פציעות מחולקות למספר קטגוריות:

1. מְבוּדָד. רק השלפוחית ​​עצמה פגומה.
2. מְשׁוּלָב. במקביל לשלפוחית ​​השתן, נפגעים גם איברים סמוכים.

תוכנית הטיפול תפתח על ידי מומחה, בהתאם לסוג ומאפייני הפציעה. במקרה זה, המטופל יצטרך לבלות זמן מה בבית החולים.

כיצד מתבטאת המחלה?

על מנת לקבוע נכון את שיטת הטיפול, יש לשים לב לתסמינים הנלווים לבעיה. ביניהם:

1. כאבים בבטן התחתונה.
2. אובדן היכולת להטיל שתן.
3. איתור זיהומים בדם בשתן.
4. דחף תכוף ללכת לשירותים, אך אין מתן שתן. כמות קטנה של דם עלולה לצאת.
5. מוצאים סימנים של דימום פנימי, למשל, ירידה בלחץ הדם, הלבנת העור, דופק מהיר.
6. ישנם סימנים להתפתחות דלקת הצפק. תופעה זו מתרחשת כאשר השתן חודר לחלל הבטן. תסמינים אלו כוללים: כאבים שפוכים רק בחצי ישיבה, חום, טונוס מוגבר של שרירי הבטן, התקפי הקאות ובחילות ונפיחות בבטן.
7. אם הפציעה היא מסוג חוץ בטני, עלולה להופיע נפיחות בבטן התחתונה, כמו גם כחולות של העור באזור זה.

כאשר מופיעים תסמינים כאלה, יש צורך לעבור בדיקה ולהתחיל בטיפול בהקדם האפשרי. עיכוב במצב כזה מאיים בתוצאות חמורות.

הגורמים העיקריים לפציעה

אתה יכול לקבל פגיעה בשלפוחית ​​​​השתן במצבים הבאים:

1. בעת נפילה מגובה על חפץ.
2. במהלך פצע דקירה או ירי.
3. כאשר קופצים מהר מדי. זה קורה לעתים קרובות אם שלפוחית ​​השתן הייתה מלאה במהלך הקפיצה.
4. כשהמכה נפלה על הבטן התחתונה.
5. במהלך הליך של צנתור של שלפוחית ​​השתן. כאשר מחדירים צינור לאיבר על מנת להבטיח יציאת שתן מלאה, תיתכן פגיעה בדפנות שלפוחית ​​השתן.
6. במהלך בוגינאז' של השופכה. הליך זה כרוך בהרחבת הערוץ על ידי החדרת פיני מתכת לתוכו.
7. התערבות כירורגית לשברים בעצמות האגן.
8. מחלות יכולות גם לגרום לפציעה: אדנומה של הערמונית, היצרות של השופכה, סרטן הערמונית.

לעתים קרובות פציעות מתרחשות בזמן שיכור. זה מפחית את הדחף להשתין.

שיטות אבחון בסיסיות

כדי לבצע אבחנה מדויקת, המומחה עורך מספר אמצעי אבחון. הם כוללים:

1. בדיקת המטופל ואיסוף אנמנזה. הרופא חוקר את הנפגע בנושא תלונות, פגיעות דומות קודמות, שימוש בתרופות כלשהן.
2. ניתוח דם כללי. מאפשר לקבוע נוכחות של דימום, רמת המוגלובין ותאי דם אדומים נקבעת.
3. ניתוח שתן. במהלך המחקר מתגלה נוכחות של תאי דם אדומים בדגימה.
4. אולטרסאונד. מחקר מתבצע לא רק של שלפוחית ​​השתן, אלא גם של הכליות. זה מאפשר לך להעריך את הגודל והמבנה של הגוף, לזהות נוכחות של קרישי דם, הפרה של מעבר שתן. בנוסף לכך, ניתן לבצע אולטרסאונד של כל חלל הבטן. זה עוזר לזהות שטפי דם בחלל הבטן.
5. ציסטוגרפיה רטרוגרדית. חומר מיוחד מוזרק לשלפוחית ​​השתן, הנראה בבירור בצילום הרנטגן. התמונות יראו בבירור את תכונות הנזק ואת מצב עצמות האגן.
6. אורוגרפיה. לקורבן מוזרק סם שנכנס לכליות. לאחר מכן מתבצעת בדיקת רנטגן. טכניקה זו מאפשרת לקבוע את הלוקליזציה של הפציעה, כמו גם את מידת חומרתה.
7. MRI. שיטה זו מאופיינת ברמת דיוק גבוהה. זה מאפשר לך ללמוד את שלפוחית ​​השתן בהקרנות שונות. הודות לכך ניתן לברר את אופי הנזק, חומרתו וכן פגיעות באיברים סמוכים.
8. לפרוסקופיה. חתכים קטנים נעשים בבטן התחתונה. דרכם מוכנס בדיקה עם מצלמה. בדיקה כזו מאפשרת לקבוע את נוכחות הדימום ואת עוצמתו, את מיקום הפצע ואת נוכחותן של פציעות נלוות.
9. סריקת סי טי. זוהי שיטת מחקר רדיוגרפית המאפשרת לקבל תמונה תלת מימדית. בעזרתו, אתה יכול לקבוע במדויק את אופי הנזק, חומרתו, עוצמת הדימום.

הבחירה בטכניקה ספציפית מתבצעת על בסיס הציוד הקיים במוסד הרפואי, מאפייני גוף המטופל.

כללי טיפול

הרפואה המודרנית מציעה את השיטות הטיפוליות הבאות:

1. טיפול רפואי. השימוש בסמים מותר רק לפציעות קלות: חבורה או קרע קטן בדופן השלפוחית. תרופות המוסטטיות ואנטי דלקתיות, אנטיביוטיקה נקבעות. בנוכחות כאב חמור, משככי כאבים נקבעים. במקרה זה, על המטופל לדבוק במנוחה במיטה.
2. תפירת שלפוחית ​​השתן בשיטה לפרוסקופית או דרך חתך.
3. ציסטוסטומיה. הליך זה מיושם על גברים. צינור גומי קטן מוכנס לשלפוחית ​​השתן כדי לנקז שתן.

אם נשפך שתן לחלל הבטן, יידרש ניקוז. שיטת הטיפול הספציפית נבחרת על סמך חומרת הפציעה.

אילו סיבוכים יכולים ללוות את הפציעה?

במקרים חמורים עלולים להתפתח סיבוכים של המחלה. ביניהם:

1. Urosepsis. פצע פתוח יכול להידבק במיקרואורגניזמים. כתוצאה מכך מתחיל התהליך הדלקתי.
2. הלם עקב איבוד דם רב. זה מתבטא באובדן הכרה, דופק מהיר, נשימה רדודה וירידה בלחץ הדם.
3. תהליך מוגלתי בשלפוחית ​​השתן.
4. אוסטאומיאליטיס. זוהי דלקת של עצמות האגן.
5. היווצרות פיסטולה. ספיגה של דם ושתן מתרחשת ליד שלפוחית ​​השתן. זה מעורר הרס של חלק מקיר האיבר. כתוצאה מכך נוצרת תעלה שדרכה יכול לזרום שתן לחלל הבטן.
6. דַלֶקֶת הַצֶפֶק. מופיע כאשר השתן חודר לחלל הבטן.

כאשר תוצאות כאלה מופיעות, יידרש סט נוסף של אמצעים טיפוליים. התוכנית פותחה על ידי המומחה המטפל על בסיס מאפייני המחלה.

איך למנוע פציעה?

על מנת למנוע השלכות בריאותיות חמורות, יש לפעול לפי ההמלצות הבאות:

1. לזהות ולטפל בזמן במחלות של בלוטת הערמונית.
2. נסו להימנע ממצבים טראומטיים.
3. לוותר על הרגלים רעים, במיוחד על השימוש במשקאות אלכוהוליים.
4. עקוב באופן קבוע אחר רמת האנטיגן הספציפי לערמונית. ריכוזו עולה עם מחלות של בלוטת הערמונית.

אם הפציעה אכן התרחשה, אז במשך שלושה חודשים לאחר סיום הטיפול, יש צורך להיבדק על ידי אורולוג.

אבחון בזמן וטיפול נכון בפציעה יסייעו למנוע השלכות בריאותיות חמורות. עם סימני האזהרה הראשונים יש לפנות לרופא.

קרעים ספונטניים של שלפוחית ​​השתן, נזקיה במהלך מחקרים אינסטרומנטליים מתוארים: cystolithotripsy, TUR ומתיחה הידראולית להגברת הקיבולת.

במנגנון הקרע, אופי וחוזק ההשפעה הטראומטית, מידת המילוי של שלפוחית ​​השתן משנה. עלייה פתאומית בלחץ תוך שלפוחית ​​מועברת בעוצמה שווה לכל דפנות שלפוחית ​​השתן המכילות שתן. יחד עם זאת, הדפנות הצדדיות שלו, המוקפות בעצמות, ובסיס שלפוחית ​​השתן, הסמוך לסרעפת האגן, מנוגדים ללחץ התוך שלפוחית ​​המוגבר, בעוד שהחלק הפחות מוגן והכי דליל של שלפוחית ​​השתן, הפונה לחלל הבטן, הוא קָרוּעַ. קרעים תוך-צפקיים של דופן שלפוחית ​​השתן, הנובעים ממנגנון זה, התפשטו מבפנים אל החוץ: ראשית, הקרום הרירי, לאחר מכן השכבות התת-רירית והשריריות, ולבסוף, הצפק.

במספר מקרים, הצפק נותר שלם, מה שהוביל להתפשטות תת-צפקית של תוכן שלפוחית ​​השתן. קרע הידרודינמי דומה יכול להיגרם על ידי דחיסה של שלפוחית ​​השתן העולה על גדותיה על ידי שברי טבעת האגן שחופפים זה את זה במהלך השברים שלה ללא פגיעה ישירה בדופן השלפוחית ​​על ידי שברי עצמות.

גורם משפיע נוסף הוא המתח של רצועות הערווה-שלפוחית ​​במהלך התפצלות שברי עצמות הערווה ומפרק הערווה, וקרע זה חשוף לעיתים קרובות יותר לשלפוחית ​​השתן החוץ-צפקית. לבסוף, פגיעה בשלפוחית ​​​​השתן ליד צווארה גורמת לשברים עקורים של עצמות הערווה והשיס, אם כי במהלך הניתוח ניתן למצוא אותם רק לעתים רחוקות בפצע של שלפוחית ​​השתן.

עובדה זו מסבירה את גמישות טבעת האגן, וכתוצאה מכך שברי עצם, הפוגעים בשלפוחית ​​השתן בזמן הפציעה, יכולים לאחר מכן לצאת מתעלת הפצע. לא כל השברים של עצמות האגן, אפילו עם הפרה של המשכיות טבעת האגן, מלווים בקרעים של שלפוחית ​​השתן. ככל הנראה, על נזקיו יש צורך בכמות שתן מספקת, דבר התורם למיקומם הקרוב של הדפנות לעצמות האגן ולפחות תזוזה של שלפוחית ​​השתן בזמן הפציעה.

ישנן חבורות, קרעים לא שלמים של דופן השלפוחית ​​(השתן אינו נשפך מעבר לו) וקרעים מלאים עם דליפת שתן לרקמות שמסביב או לחלל הבטן. קרע לא שלם הופך לקרע שלם כתוצאה משינויים דלקתיים ונמקיים בפצע, הצפת השתן של שלפוחית ​​השתן ועלייה בלחץ התוך ורידי בזמן מתן שתן. מנגנון זה מוביל לקרע דו-שלבי.

תסמינים של פציעות סגורות ופציעות שלפוחית ​​השתן

פציעות סגורות של שלפוחית ​​השתן מתאפיינות בשילוב של תסמינים של פגיעה בשלפוחית ​​עצמה, סימני פגיעה באיברים אחרים ובעצמות האגן, ביטויים של סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של פציעה. המטוריה, הפרעות במתן שתן, כאבים בבטן התחתונה או באזור הסופרפובי במהלך הבדיקה הראשונית של מטופל עם היסטוריה של טראומה מרמזים על נזק לשלפוחית ​​השתן.

עם פציעות בודדות, כאב מתרחש באזור הסופרפובי. בריחת שתן והמטוריה. הפרעות במתן שתן עם פגיעה בשלפוחית ​​השתן שונות. אופי ההפרעה קשור למידת ההתרוקנות של שלפוחית ​​השתן דרך פתח הפצע אל הרקמות שמסביב או אל חלל הבטן. עם חבורות וקרעים לא שלמים של שלפוחית ​​השתן, מתרחשת מתן שתן תכוף וכואב, ואצירת שתן חריפה אפשרית.

לפעמים עם פציעות קלות, מתן שתן נשאר תקין. קרעים מלאים מתאפיינים בהיעדר הטלת שתן עצמאית עם דחפים תכופים וכואבים, אולם בניגוד לאצירת שתן, מחלת הטימפניטיס נקבעת מעל הערווה. עם נזק חוץ-צפקי, הוא מוחלף במהרה בקהות גוברת, שאין לה גבולות ברורים; עם קרעים תוך-צפקיים, מחלת הטימפניטיס משולבת עם נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן. עם קרעים של שלפוחית ​​השתן על רקע דחף עקר למתן שתן, לעיתים ניתן לשחרר כמה טיפות דם, היעדר ממושך של מתן שתן ודחף למתן שתן.

סימפטום חשוב של פגיעה בשלפוחית ​​השתן הוא המטוריה, שעוצמתה תלויה בסוג הנזק ובמיקומו. עם חבורות, קרעים חיצוניים ופנימיים לא שלמים, תוך פריטונאליים, מאקרוהמטוריה היא קצרת טווח או אפילו נעדרת, בעוד שעם קרעים משמעותיים בצוואר ובמשולש שלפוחית ​​השתן, היא בולטת. עם זאת, קרעים מבודדים של שלפוחית ​​השתן מלווים לעיתים רחוקות ביותר באובדן דם משמעותי והלם.

עם קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית ​​השתן, התסמינים הצפקיים מתפתחים באיטיות, מתגברים בהדרגה (תוך 2-3 ימים), מתבטאים בצורה חלשה ואי-עקבית, מה שלעתים קרובות הוא הגורם לאבחון מאוחר של דלקת הצפק בשתן.

בתחילה מקומי באזור הסופרפובי, הכאב הופך מפוזר באופיו, כאבי מעיים, נפיחות, אצירת צואה וגזים, בחילות והקאות מצטרפים. לאחר חוקן ניקוי, יש צואה וגזים עוברים. הבטן מעורבת בנשימה, המתח בשרירי דופן הבטן והכאב במישוש הבטן אינם משמעותיים או בולטים במידה בינונית; התסמינים הצפקיים קלים; פריסטלטיקה של המעי נשמעת במשך זמן רב.

יום לאחר מכן, מצבו של החולה מחמיר, מצטרפים סימני שיכרון, לויקוציטוזיס, אזוטמיה מתפתחים. בליעת שתן נגוע לתוך חלל הבטן מובילה להופעה מוקדמת יותר של תמונה של דלקת צפק מפושטת, אולם המרפאה של חסימת מעיים דינמית, המלווה בנפיחות חדה של המעי, באה לידי ביטוי. בהיעדר מידע אנמנסטי על הפציעה, תמונה קלינית כזו נחשבת כהרעלת מזון.

עם נזק חוץ-צפקי, כמה שעות לאחר הפציעה, עוצמת ההמטוריה יורדת, אך התדירות והכאב של מתן שתן עולים. באזורים העל-פוביים והמפשעתיים מופיעה נפיחות של העור והרקמות התת עוריות בצורה של נפיחות בצקית. מצבו של הנפגע מתדרדר בהדרגה עקב שיכרון שתן גובר והתפתחות של פלגמון או אבצסים באגן, כפי שמעידים על חום גוף גבוה, בבדיקות מעבדה - לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה שמאלה, אנמיה היפוכרומית, עלייה בשאריות החנקן, אוריאה. וקריאטינין בסרום הדם.

ב-50-80% מהמקרים חולים עם פגיעות משולבות בשלפוחית ​​השתן נמצאים במצב של קריסה והלם, המשנים באופן משמעותי את אופי הביטויים הקליניים ומקשים על האבחנה. שברי אגן מבודדים עם המטומה פריסקילית יכולים להתבטא גם בכאב, דיסוריה, מתח ורגישות במישוש של דופן הבטן הקדמית, גזים, צואה ואצירת שתן. תסמינים אלה קשורים כנראה לגירוי של המטומה של הצפק הפריאטלי, דחיסה של צוואר שלפוחית ​​השתן.

חשד לפגיעה בשלפוחית ​​השתן מהווה אינדיקציה למחקרים מיוחדים המאפשרים לך לאשר את עובדת הנזק לשלפוחית ​​השתן, לקבוע את סוגה ולתכנן טקטיקות טיפול.

סיבוכים של פציעות סגורות ופציעות שלפוחית ​​השתן

סיבוכים של פציעות בשלפוחית ​​השתן מתרחשים לרוב עקב אבחון מאוחר של נזק או טיפול בטרם עת.

סיבוכים של פציעות בשלפוחית ​​השתן:

• אורהמטומה גדלה:
• פלגמון של האגן;
• מורסות מקומיות;
• דלקת הצפק בשתן;
• חסימת מעיים דביקה;
• אֶלַח הַדָם.

אם צוואר שלפוחית ​​השתן, הנרתיק, פי הטבעת ניזוק, ללא חיסול בזמן, מתפתחים בריחת שתן, פיסטולות בשתן והיצרות. יתכן שיידרש ניתוח פלסטי מאוחר יותר

טראומה נרחבת לעצם העצה, לשורשי העצה או לעצבי האגן מובילה לעצבוב של שלפוחית ​​השתן ולהפרעה בתפקוד השתן. אם הגורם לתפקוד לקוי של שלפוחית ​​השתן הוא הפרה של עצבוב, יתכן שיידרש צנתור למשך זמן מה. בחלק מהפציעות הקשות של מקלעת העצה, הפרעה במתן שתן עלולה להיות מתמשכת עקב ירידה בטונוס שרירי שלפוחית ​​השתן וחוסר תפקוד נוירוגני שלו.

סיבוכים של חבורות וקרעים לא שלמים של שלפוחית ​​השתן הם נדירים: המטוריה, זיהום בדרכי השתן, ירידה בנפח שלפוחית ​​השתן, לעתים רחוקות יותר היווצרות פסאודיוורטיקולום של שלפוחית ​​השתן.

אבחון פציעות סגורות ופציעות שלפוחית ​​השתן

אבחון של פציעות סגורות של שלפוחית ​​השתן מבוסס על ניתוח נסיבות ומנגנון הפגיעה, נתוני בדיקה גופנית, שיטות אבחון מעבדתיות ורדיולוגיות.

בשלב הטרום-אשפוזי קשה לאבחן פגיעות בשלפוחית ​​השתן: רק 20-25% מהנפגעים נשלחים לבתי חולים עם אבחנה מאובחנת נכונה, שבהם הזיהוי של קרעים חוץ-צפקיים אינו גורם לקשיים מיוחדים. השכיחות הגבוהה של שילובים של פגיעה בשלפוחית ​​השתן עם שברים באגן מדאיגה את הרופאים, ובנוכחות תלונות רלוונטיות, הפרעות במתן שתן, דם בשתן, יש צורך במחקרי אולטרסאונד ורנטגן נוספים, המאפשרים לקבוע את אבחון נכון בשלב מוקדם וביצוע טיפול כירורגי בשעות הראשונות לאחר האשפוז.

המצב שונה לגמרי באבחון של קרעים תוך צפקיים. תמונה אופיינית של נזק תוך צפקי מופיעה בכ-50% מהנפגעים, ולכן המעקב אחר החולים מתעכב. סימנים קליניים של פציעה (מצב כללי חמור; דופק מהיר, נפיחות, נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן, תסמינים של גירוי בצפק, הפרעה במתן שתן וסימנים נוספים) נעדרים או קלים על רקע הלם ואיבוד דם.

שפשופים, חבלות וסימני טראומה נוספים בבטן ובאגן, בירור מנגנון הנזק, הערכת מצב המטופל ומידת מילוי שלפוחית ​​השתן מסייעים לחשוד בפגיעה בה. מישוש דרך פי הטבעת קובע את נוכחות הנזק שלה, המטומה ודליפת שתן של שברים בעצמות, תליית יתר של קפל הווסקו-רקטלי.

כאשר בודקים מטופל, יש צורך לשים לב לשפשופים והמטומות תת עוריות של דופן הבטן הקדמית, hematomas על הפרינאום והירכיים הפנימיות. יש צורך להעריך חזותית את צבע השתן.

התסמינים האופייניים ביותר לפציעות בשלפוחית ​​השתן הם המטוריה גסה (82%) וכאבי בטן במישוש (62%). תסמינים נוספים של פגיעה בשלפוחית ​​השתן הם מיקרוהמטוריה, חוסר יכולת להטיל שתן, המטומה באזור הסופרפובי, מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית, תת לחץ דם עורקי, ירידה בשתן.

אם החולה שיכור, התסמינים לעיל אינם מופיעים מיד. עם דיאפרגמה אורוגניטלית שלמה, דליפת שתן מוגבלת לאזור האגן. במקרה של קרע של הפאשיה העליונה של הסרעפת האורגניטלית, השתן חודר לשק האשכים, פרינאום ודופן הבטן. כאשר הפאשיה התחתונה של סרעפת האגן נקרעת, שתן חודר לפין ו/או לירך.

הפשוטה, המשתלמת ביותר ואינה דורשת כישורים גבוהים ושיטת ציוד מיוחד לאבחון פגיעות בשלפוחית ​​השתן היא צנתור אבחנתי, המתבצע בקפידה עם צנתר רך, בהיעדר סימני פגיעה בשופכה.

סימנים המעידים על נזק לשלפוחית ​​השתן:

• היעדר או כמות קטנה של שתן בשלפוחית ​​השתן בחולה שלא הטיל שתן במשך זמן רב:
• כמות גדולה של שתן, החורגת משמעותית מהיכולת הפיזיולוגית של שלפוחית ​​השתן;
• תערובת של דם לשתן (יש צורך לשלול את המקור הכלייתי של המטוריה);
• אי התאמה בין נפחי הנוזל המוזרקים ומופרשים דרך הצנתר (תסמין חיובי של זלדוביץ');
• הנוזל המשוחרר (תערובת של שתן ואקסודט) מכיל עד 70-80 גרם/ליטר חלבון.

בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב באולטרסאונד, לפרוסקופיה ולפרוצנזה (דקירה אבחנתית של דופן הבטן הקדמית) לאיתור דם ושתן חופשיים בחלל הבטן. הצנתר המוחדר לחלל הבטן מופנה לסירוגין מתחת להיפוכונדריום, באזור הכסל ובחלל האגן, מוציא את תוכן חלל הבטן באמצעות מזרק. עם קבלת דם, נוזל בתערובת של מרה, תוכן מעי או שתן, מאובחנים פגיעה באיברים הפנימיים ומבצעים לפרוטומיה חירום. במקרה בו הנוזל אינו חודר לחלל הבטן דרך הצנתר, מוזרקים 400-500 מ"ל תמיסת נתרן כלורי מלוחים, לאחר מכן נשאבים ונבדקים לאיתור דם, דיאסטז ושתן. תוצאה שלילית של laparocentesis מאפשרת לך להימנע מלפרוטומיה.

כדי לזהות כמות קטנה של שתן בהפרשת הפצע ונוזל תוך צפק המתקבל במהלך הלפרוצנזה או במהלך הניתוח, נקבעת נוכחותם של חומרים המרוכזים באופן סלקטיבי בשתן ומהווים את האינדיקטורים שלו. החומר האנדוגני המתאים ביותר הוא אמוניה, שריכוזה בשתן גדול פי אלפי מונים מאשר בדם ובנוזלים ביולוגיים אחרים.

שיטה לקביעת שתן בנוזל הבדיקה הוסף 5 מ"ל של תמיסת חומצה טריכלורואצטית 10% (להשקעת חלבון) ל-5 מ"ל מנוזל הבדיקה, מערבבים ומסננים דרך מסנן נייר. בתסנין שקוף וחסר צבע לצורך אלקליזציה, יוצקים 3-5 מ"ל מתמיסה 10% של אשלגן קאוסטי (KOH) ו-0.5 מ"ל מגיב של נסלר. אם נוזל הבדיקה מכיל יותר מ-0.5-1% של שתן, הוא מקבל צבע כתום, הופך לעכור ונוצר משקע חום, הנחשב כפגיעה באיברי השתן. בהיעדר שתן בנוזל הבדיקה, הוא נשאר בצבע שקוף, מעט צהוב.

אולטרסאונד, צנתור שלפוחית ​​השתן וניקור בטן הן השיטות המקובלות ביותר לאבחון פגיעות בשלפוחית ​​השתן בפרקטיקה של טיפול חירום.

אותן שיטות הן טכניקות האבחון העיקריות בשלב מתן טיפול כירורגי מוסמך, שאינו מצויד בציוד רנטגן.

הערך האבחוני של ציסטוסקופיה במקרה של קרעים בשלפוחית ​​השתן מוגבל על ידי הקושי בהנחת המטופל בכיסא האורולוגי (הלם, שברים באגן), חוסר האפשרות למלא את השלפוחית ​​בזמן קרעים והמטוריה עזה המונעת בדיקה עקב ראות לקויה. בהקשר זה, אין לשאוף לבצע ציסטוסקופיה אם יש חשד לפגיעה בשלפוחית ​​השתן. ניתן להשתמש בו בשלב הסופי, אם נתונים קליניים ורדיולוגיים אינם מאשרים, אך אינם שוללים באמינות מספקת נוכחות של נזק, ומצבו של המטופל מאפשר לבצע ציסטוסקופיה.

הקפד לבצע בדיקת דם מעבדתית כדי להעריך את חומרת איבוד הדם (המוגלובין, המטוקריט ותאי דם אדומים) והשתן. רמה גבוהה של אלקטרוליטים, קריאטינין ואוריאה בסרום מעלה חשד לקרע תוך-צפקי של שלפוחית ​​השתן (השתן חודר לחלל הבטן, מיימת שתן ונספג בצפק).

, , ,

המטוריה גסה

המטוריה גסה היא סימפטום קבוע וחשוב ביותר, אך לא סימפטום חד משמעי המלווה את כל סוגי הפגיעה בשלפוחית ​​השתן. מחקרים רבים מראים כי המטוריה גסה בשבר בירך נמצאת בקורלציה חזקה עם נוכחות של קרע בשלפוחית ​​השתן. במהלך קרע שלפוחית ​​השתן, המטוריה גסה מתרחשת ב-97-100%, ושבר בירך מתרחש ב-85-93% מהמקרים. הנוכחות בו-זמנית של שני מצבים אלו מהווה אינדיקציה קפדנית לציסטוגרפיה.

המטוריה מבודדת ללא כל עדות לטראומה בדרכי השתן התחתונות אינה אינדיקציה לציסטוגרפיה. גורמים נוספים המאפשרים לחשוד בפגיעה בשלפוחית ​​השתן הם תת לחץ דם עורקי, ירידה בהמטוקריט, מצבו הכללי החמור של החולה והצטברות נוזלים בחלל האגן. אם הטראומה של עצמות האגן אינה מלווה בהמטוריה גסה, הסבירות לנזק רציני לשלפוחית ​​השתן פוחתת.

במקרה של urthrorrhagia, יש לבצע אורתרוגרפיה רטרוגרדית לפני ציסטוגרפיה כדי לזהות נזק אפשרי לשופכה.

מיקרוהמטוריה

השילוב של שבר בטבעת האגן ומיקרוהמטוריה מצביע על פגיעה בדרכי השתן, אך אם בניתוח הכללי של השתן יש פחות מ-25 תאי דם אדומים בשדה הראייה בהגדלה גבוהה של המיקרוסקופ, אזי הסבירות לקרע שלפוחית ​​השתן. קטן. לכל החולים עם קרע שלפוחית ​​השתן יש המטוריה - יותר מ-50 אריתרוציטים לשדה ראייה בהגדלה גבוהה.

ביצוע ציסטוגרפיה רצוי אם לפי מחקר השתן בהגדלה גבוהה, מספר האריתרוציטים עולה על 35-50 ואף 200 בשדה הראייה.

יש לנקוט משנה זהירות עם פציעות בילדות, כי על פי מחקרים, אם נמצאו 20 אריתרוציטים בשדה הראייה בהגדלה גבוהה, ניתן לפספס עד 25% מהקרעים בשלפוחית ​​השתן ללא ציסטוגרפיה.

רדיוגרפיה רגילה חושפת שברים בעצמות, נוזלים וגזים חופשיים בחלל הבטן.

אורוגרפיה של הפרשה עם ציסטוגרפיה יורדת ברוב הפציעות בשלפוחית ​​השתן, במיוחד אלה המסובכות על ידי הלם, אינה אינפורמטיבית במיוחד בשל העובדה. שריכוז חומר הניגוד אינו מספיק כדי לזהות דליפת שתן. השימוש באורוגרפיה הפרשה לפציעות בשלפוחית ​​השתן והשופכה ב-64-84% מהמקרים נותן תוצאה שלילית שגויה, כתוצאה מכך השימוש בה לאבחון אינו מעשי. השלב הציסטוגרפי הרגיל במהלך אורוגרפיה סטנדרטית להפרשה אינו שולל פגיעה בשלפוחית ​​השתן.

ציסטוגרפיה

ציסטוגרפיה רטרוגרדית היא "תקן הזהב" לאבחון פגיעות בשלפוחית ​​השתן, המאפשרת לזהות פגיעה בשלמות שלפוחית ​​השתן. לערוך אבחנה מבדלת בין קרעים תוך-צפקיים, לבסס נוכחות ולוקליזציה של פסים. בנוסף לתכולת מידע גבוהה, השיטה בטוחה, אינה מחמירה את מצבו של הנפגע; אינו גורם לסיבוכים מחדירת חומר ניגוד לחלל הבטן או לרקמת הפריבסיקלית - אם מתגלה קרע, לאחר ציסטוגרפיה מתבצע ניתוח עם ניקוז של חלל הבטן או ניקוז פסים. רצוי לשלב ציסטוגרפיה רטרוגרדית עם Ya.B. זלדוביץ'.

על מנת להבטיח תכולת מידע גבוהה במחקר הצנתר, לפחות 300 מ"ל של תמיסה של 10-15% של חומר ניגוד מסיס במים בתמיסה של 1-2% של נובוקאין עם אנטיביוטיקה רחבת טווח מוכנסים לאט לתוך שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. בצע סדרה של צילומי רנטגן של שלפוחית ​​השתן בהקרנות הקדמיות (אנטרופוסטריוריות) והסגיטליות (אלכסוניות). הקפידו לצלם לאחר ריקון שלפוחית ​​השתן כדי להבהיר את המיקום והאופי של התפשטות הפסים ברקמה הפריווסיקלית והרטרופריטונאלית, מה שמגביר את יעילות המחקר ב-13%.

הסימן הרדיולוגי העיקרי לפגיעה בשלפוחית ​​השתן הוא הימצאות (דליפה) של חומר ניגוד מחוצה לה, עקיף - דפורמציה ותזוזה כלפי מעלה או הצידה. סימנים עקיפים נצפים לעתים קרובות יותר עם קרע חוץ-צפקי והמטומות פריסקיליות.

סימני רנטגן ישירים אופייניים של קרע תוך צפקי הם גבולות לרוחב ברורים, קו מתאר עליון קעור ולא אחיד של השלפוחית ​​עקב חפיפה של צל שלפוחית ​​השתן עם ניגודיות שפכה. עם קרעים תוך-צפקיים, לולאות של המעי מנוגדות: דיכאון רקטובסקי (פי הטבעת-רחם). צללים של חומר הניגוד שנשפך לחלל הבטן מוגדרים היטב בשל מיקומם בין לולאות המעי הנפוח.

סימנים של קרע חוץ-צפקי קו מתאר מעורפל של שלפוחית ​​השתן, עמימות: פסים של החומר הרדיופאק ברקמה הפריווסיקלית בצורה של פסים נפרדים (לשונות להבה, קרניים שונות) עם צל קטן דמוי ענן - בינוני; האפלה מתמשכת ללא קווי מתאר ברורים - פערים גדולים.

כל הפסים, ככלל, נמצאים מתחת לקצה העליון / ossa acetabulum.

אם לא מקפידים על הכללים לעיל, קיימת אפשרות לקבלת תוצאה כוזבת. הסיווג של פציעות שלפוחית ​​השתן לפי הפרוטוקול של האיגוד האירופי לאורולוגיה (2006) מבוסס על נתוני ציסטוגרפיה.

, , , , ,

הליך אולטרסאונד

השימוש באולטרסאונד לאבחון פגיעות בשלפוחית ​​השתן אינו מומלץ כשיטת מחקר שגרתית בשל העובדה שתפקידה באיתור פגיעות בשלפוחית ​​השתן קטן.

אולטרסאונד יכול לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן, היווצרות נוזל (urohematoma) ברקמת האגן, קרישי דם בחלל שלפוחית ​​השתן, או חוסר הדמיה של השלפוחית ​​כאשר היא מתמלאת דרך הצנתר. השימוש באולטרסאונד מוגבל כיום בשל העובדה שחולים עם פוליטראומה עוברים לעיתים קרובות CT, שיטת אבחון אינפורמטיבית יותר.

סריקת סי טי

למרות העובדה ש-CT היא שיטת הבחירה לחקר פגיעות קהות וחודרות בבטן ובירך, בכל זאת, השימוש השגרתי שלו, גם עם שלפוחית ​​מלאה, אינו מעשי, שכן אי אפשר להבדיל בין שתן לטרנסודאט. מסיבה זו, על מנת לאבחן פגיעות בשלפוחית ​​השתן, מתבצע CT בשילוב עם ניגוד רטרוגרדי של השלפוחית ​​- CT ציסטוגרפיה.

ציסטוגרפיה CT מאפשרת לאבחן פגיעות בשלפוחית ​​השתן בדיוק של 95% ובספציפיות של 100%. ב-82% מהמקרים נתוני ה-CT תואמים לחלוטין לנתונים שהתקבלו במהלך הניתוח. באבחון של פגיעה בשלפוחית ​​השתן התוך-צפקית, ציסטוגרפיה CT רגישה ב-78% וספציפית ב-99%. בעת ביצוע CT cisgography, ביצוע סריקה נוספת לאחר ריקון שלפוחית ​​השתן אינו מעלה את רגישות השיטה.

לפיכך, ל-CT עם ניגודיות שלפוחית ​​השתן ולציסטוגרפיה רטרוגרדית מנקודת המבט של אבחון פגיעות בשלפוחית ​​יש את אותו ערך אינפורמטיבי, אך השימוש ב-CT מספק גם הזדמנות לאבחן פציעות נלוות של איברי הבטן, מה שללא ספק מעלה את הערך האבחוני של זה. שיטת מחקר.

, , , , , ,

אנגיוגרפיה

הדמיה בתהודה מגנטית

MRI באבחון פגיעות בשלפוחית ​​השתן משמש בעיקר לאבחון פגיעות משולבות של השופכה.

עם סימנים קליניים של נזק לאיברי הבטן, האבחנה הסופית של סוג הנזק לשלפוחית ​​השתן מתבצעת לעתים קרובות במהלך התיקון שלו במהלך הניתוח. לאחר עדכון של כל איברי הבטן, נבדקת שלמות שלפוחית ​​השתן. דרך הפצע של שלפוחית ​​השתן, עם גודלו המספיק, מתבצעת ביקורת של כל הדפנות כדי למנוע גם קרעים חוץ-צפקיים.

טיפול בפציעות סגורות מוחלטות הוא תמיד מהיר. התוצאות הטובות ביותר נצפות בשלבים המוקדמים של הניתוח. לפני ניתוח או נזק לשלפוחית ​​השתן, המשימה העיקרית היא לייצב את מצבו הכללי של המטופל.

בחולים רבים עם קרע חוץ-צפקי סגור של שלפוחית ​​השתן, צנתור יעיל, גם אם יש הוצאת שתן מאחורי הצפק או לאזור הפות.

על פי מחקרים של קוריירה וסנדלרה, 39 חולים עם קרע בשלפוחית ​​השתן נרפאו רק בגלל הניקוז שלו ובכל המקרים נרשמה תוצאה טובה. Cass, לאחר ריפא 18 חולים עם קרע חוץ-צפקי של שלפוחית ​​השתן עם ניקוז אחד בלבד, ראה סיבוכים ב-4 מקרים בלבד.

לדברי חלק מהכותבים, עדיף ניקוז דרך השופכה של שלפוחית ​​השתן, מה שמוביל לרמה נמוכה יותר של סיבוכים. צנתר השופכה נשאר לתקופה של 10 ימים עד 3 שבועות. הוסר לאחר ציסטוגרפיה.

במקרה של פציעות חוץ-צפקיות קטנות של שלפוחית ​​השתן שהתרחשו במהלך פעולות אנדורולוגיות, ניתן טיפול שמרני על רקע ניקוז שלפוחית ​​השתן למשך 10 ימים. בשלב זה, ב-85% מהמקרים, פציעות שלפוחית ​​השתן יחלימו מעצמן.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בטראומה קהה חוץ-צפקית:

• נזק לצוואר שלפוחית ​​השתן;
• שברי עצמות בעובי שלפוחית ​​השתן ופגיעה בדופן השלפוחית ​​בין שברי עצמות;
• חוסר יכולת לנקז כראוי את השלפוחית ​​באמצעות צנתר השופכה (היווצרות קריש, המשך דימום);
• פגיעה נלווית בנרתיק או בפי הטבעת.

התרגול מראה שככל שהניתוח מבוצע מוקדם יותר עבור פציעות תוך-וצפקית מסוג זה של שלפוחית ​​השתן, כך התוצאות טובות יותר.

מטרת הניתוח היא רוויזיה של שלפוחית ​​השתן, סגירה של פגמיה בתפר חד-שורה באמצעות חומר תפר נספג, הסחת שתן על ידי אפיציסטוסטומיה וניקוז פסי שתן paravesical ו-urohematoma של רקמת האגן.

עם נזק תוך פריטונאלי, מבוצעת לפרוטומיה חציונית. חלל הבטן מיובש היטב. הפצע בשלפוחית ​​השתן נתפר עם תפרים חד-שורים או דו-שוריים עם תפרים נספגים סינתטיים. לאחר תפירת הפגם בדופן השלפוחית, בודקים את אטימות התפר. ניקוז פוליוויניל כלוריד דק נותר בחלל הבטן.

להחדרת אנטיביוטיקה, חלל הבטן נתפר גם למקום הניקוז שנמסר. אם במהלך הניתוח קשה לזהות פגם בדופן שלפוחית ​​השתן ולבדוק את אטימות התפר בתום הניתוח בשלפוחית ​​השתן, החדרת תמיסה 1% של מתילן כחול או 0.4% אינדיגו קרמין לתוך שלפוחית ​​השתן דרך הצנתר משמש, בעקבות המקום שבו הצבע נכנס לחלל הבטן. אם קשה לתפור את הפצע בשלפוחית ​​השתן, מבצעים אקסטרה-פריטוניזציה.

קרעים חוץ-צפקיים, נגישים בקלות, של שלפוחית ​​השתן נתפרים בחומר נספג עם תפר דו-שורה. עם לוקליזציה של נזק באזור התחתון והצוואר של שלפוחית ​​השתן, בגלל חוסר הנגישות שלהם, אפשר להחיל תפרים שקועים בצד החלל שלה. אל פתח הפצע מביאים מבחוץ ניקוזים אשר מוסרים, בהתאם בלוקליזציה של הפצע, דרך הגישה העל-פובית: אולם רצוי דרך הפרינאום לפי קופריאנוב או פתח האובטורטור לפי Buyalsky-McWorger. ואז הצנתר מקובע לירך במתח למשך יום ומוסר לא לפני 7 ימים.

כאשר צוואר שלפוחית ​​השתן נתלש מהשופכה, תפירת החלקים המפוזרים היא כמעט בלתי אפשרית בשל הקשיים הטכניים בתפירה באזור זה והסתננות השתן המפותחת עד למועד הניתוח. כדי להחזיר את הפטנטיות של השופכה ולמנוע היווצרות היצרות ארוכות לאחר פינוי האורהמטומה לשלפוחית ​​השתן, מוחדר צנתר דרך השופכה.

לאחר מכן, בצעד אחורה 0.5-1.5 ס"מ מקצה הפצע בצוואר שלפוחית ​​השתן, מוחלים 1-2 קשירים של catgut על ימין ועל שמאל, בעוד שהדטרוזור של השלפוחית ​​וקפסולת הערמונית נתפרים ליד פתח השופכה. קשירות קשורות בהדרגה, מקרבות את שלפוחית ​​השתן ומבטלות את הדיאסטזה בין צוואר השלפוחית ​​לקצה הפרוקסימלי של השופכה. שלפוחית ​​השתן מקובעת במיטה האנטומית שלה. שלפוחית ​​השתן והחלל הפריווזיקלי מנוקזים בצינורות סיליקון (ויניל כלוריד).

צנתר השופכה נשמר עד 4-6 ימים. אם אי אפשר למרוח קשרים קרובים יותר, מקבעים, משתמשים בצנתר פולי, שהבלון שלו מתמלא בנוזל והמתח על הצנתר מקרב את צוואר שלפוחית ​​השתן לערמונית, מניחים תפרים ביניהם בנגישים בקלות. מקומות והקטטר מקובע לירך במתח. במצב קשה של החולה והתערבות ממושכת, ההשוואה של צוואר שלפוחית ​​השתן עם השופכה נדחית למועד מאוחר יותר, והניתוח מסתיים עם ציסטוסטומיה וניקוז החלל הפריביציאלי.

שלפוחית ​​השתן מנוקזת לכל קרע בה, בעיקר באמצעות אפיציסטוסטומיה, ועדיף להתקין את צינור הניקוז קרוב ככל האפשר לחלק העליון של השלפוחית.

הצינור מקובע בעזרת catgut לדופן השלפוחית, לאחר תפירת פצע השלפוחית ​​מתחת לצינור, אזור הסטרומה נתפר לאפונורוזיס של שרירי הישר. המיקום הגבוה של צינור הניקוז מונע התפתחות של אוסטאומיאליטיס של עצמות הערווה. רק במקרים מסוימים, עם נזק קל מבודד לשלפוחית ​​השתן בנשים, היעדר דלקת הצפק ופסי שתן, אטימות התפר של הפצע בשלפוחית ​​השתן, ניקוז עם קטטר קבוע מקובל למשך 7-10 ימים.

בתקופה שלאחר הניתוח, רצוי להסיר שתן באופן פעיל באמצעות ניקוז סיפון, מכשיר ניקוז UDR-500 ו-vibroaspirator. שאיבת ואקום נייחת. במידת הצורך, מתבצעת שטיפה בזרימה של שלפוחית ​​השתן עם תמיסות אנטיבקטריאליות המגיעות דרך השטיפה התוך ניקוזית של ניקוז הלומן הכפול או צינור נימי נוסף המותקן דרך הגישה העל-פובית. שיפור התוצאות של פציעות שלפוחית ​​השתן הסגורה נקבע על ידי אבחון מוקדם והתערבות כירורגית בזמן. הקטלניות במספר מוסדות ירדה ל-3-14%. סיבת המוות של הקורבנות
פציעות קשות מרובות, הלם, אובדן דם, דלקת צפק מפוזרת ו- urosepsis.

במצב חמור ביותר של המטופל, מבצעים כיסוסטומיה ומנקזים את הרקמה הפריווסיקלית. ניתוח שחזור מתבצע לאחר התייצבות מצבו של המטופל.

בחולים עם שבר באגן, יש לבצע ניתוח משחזר של שלפוחית ​​השתן לפני קיבוע תוך-אוססאי של שברים.

בתקופה שלאחר הניתוח, אנטיביוטיקה רחבת טווח, תרופות המוסטטיות, משככי כאבים נקבעות. ברוב המוחלט של המקרים, כאשר משתמשים בשיטה זו לטיפול בנזק, מתרחש ריפוי מלא תוך תקופה שאינה עולה על 3 שבועות.

קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית ​​השתן הוא אינדיקציה מוחלטת לניתוח חירום; התווית נגד - רק המצב האגוני של המטופל. אם יש חשד לפגיעה משולבת באיברי הבטן, רצוי לשלב כירורג בטן בצוות המבצע.

גישה אופרטיבית - לפרוטומיה חציונית תחתון. לאחר פתיחת חלל הבטן, מתבצעת עדכון יסודי של האיברים על מנת למנוע את הפציעות המשולבות שלהם. בנוכחות פציעות כאלה, מבוצע תחילה שלב הבטן של הניתוח.

קרע שלפוחית ​​השתן נצפה בדרך כלל באזור קפל המעבר של הצפק. אם קשה לזהות את המקום של קרע בשלפוחית ​​השתן, רצוי להשתמש במתן תוך ורידי של תמיסה 0.4% של אינדיגו קרמין או תמיסה 1% של מתילן כחול, הצובעים את השתן בכחול ומקלים בכך על זיהוי פגיעות בשלפוחית ​​השתן. .

לאחר זיהוי פגיעה בדופן שלפוחית ​​השתן, מבצעים אפיציסטוסטומיה, ותופרים את הרווח בתפר דו-שורתי באמצעות חומר נספג. לפעמים השלפוחית ​​מנוקזת בנוסף עם צנתר השופכה, במשך 1-2 ימים נוצרת שטיפה מתמדת של השלפוחית ​​בתמיסות חיטוי.

בהיעדר פגיעות משולבות של איברי הבטן, הניתוח מסתיים עם תברואה וניקוז. צינורות ניקוז מותקנים דרך חתכים נגדיים לתוך חלל האגן ולאורך תעלות צד ימין ושמאל של חלל הבטן. עם דלקת צפק מפוזרת, אינטובציה של nasogastrointestinal מבוצעת.

בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול אנטיבקטריאלי, המוסטטי, אנטי דלקתי, עירוי, גירוי מעיים ותיקון הפרעות הומאוסטזיס.

משך הניקוז של חלל הבטן ושלפוחית ​​השתן נקבע בנפרד, בהתאם למאפיינים של מהלך התקופה שלאחר הניתוח. במקביל, הם מונחים על ידי אינדיקטורים של שיכרון, משך המטוריה, נוכחות של סיבוכים זיהומיים ודלקתיים.

• כאבים בבטן התחתונה, מעל הערווה או בבטן כולה.
• דם בשתן.
• אצירת שתן – החולה אינו יכול להטיל שתן בעצמו.
• דחף תכוף, לא מוצלח להטיל שתן, שבו יוצאות כמה טיפות דם.
• הפרשת שתן מהפצע - עם פציעות פתוחות של שלפוחית ​​השתן (עם הפרה של שלמות העור).
• סימני דימום (עור חיוור, לחץ דם נמוך, דופק מהיר).
• תסמינים של דלקת הצפק (דלקת של דפנות חלל הבטן) - מתרחשים עם קרע תוך צפקי של שלפוחית ​​השתן (חלל שלפוחית ​​השתן מתקשר עם חלל הבטן - החלל בו נמצאים המעיים, הקיבה, הכבד, הלבלב, הטחול ):
  • כאבי בטן;
  • מצב מאולץ של המטופל: חצי ישיבה (כאב בבטן מתגבר כאשר המטופל שוכב ונחלש בישיבה);
  • עלייה בטמפרטורת הגוף;
  • נפיחות;
  • מתח בשרירי הבטן;
  • שימור צואה;
  • בחילות והקאות.

• עם קרע חוץ-צפקי של שלפוחית ​​השתן (אין תקשורת בין חלל השלפוחית ​​לחלל הבטן), ניתן לראות את הדברים הבאים:
  • נפיחות מעל הערווה, באזורי המפשעה;
  • ציאנוזה של העור (עקב הצטברות דם מתחת לעור) מעל הערווה.

טפסים

יחסית לבטן (החלל שבו נמצאים המעיים, הקיבה, הכבד, הלבלב, הטחול) פולטים:

• קרע חוץ פריטוניאלי שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן (מתרחש לרוב עם שברים בעצמות האגן, חלל שלפוחית ​​השתן אינו מתקשר עם חלל הבטן);
• קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית ​​השתן (מתרחש לרוב כאשר השלפוחית ​​הייתה מלאה בזמן הפציעה, ובמקרה זה חלל השלפוחית ​​מתקשר עם חלל הבטן);
• קרע משולב שלפוחית ​​השתן (טראומה הביאה לשבר בעצמות האגן, ובאותו רגע שלפוחית ​​השתן הייתה מלאה; השלפוחית ​​פגומה במספר מקומות, כאשר יש תקשורת עם חלל הבטן וחלל האגן (החלל שבו פי הטבעת, הערמונית בלוטה) נמצא)).

לפי סוג הנזק:

• פגיעה שלפוחית ​​השתן הפתוחה (עם הפרה של שלמות העור, תוך תקשורת של איברים פנימיים עם הסביבה החיצונית);
• פגיעה בשלפוחית ​​השתן סגורה (מבלי לשבור את שלמות העור).

לפי חומרה פציעות הן:

• פציעה (שלמות שלפוחית ​​השתן אינה נשברת);
• קרע לא שלם של דופן שלפוחית ​​השתן;
• קרע מוחלט של דופן שלפוחית ​​השתן.

על ידי נוכחות של נזק לאיברים אחרים:

• פגיעה מבודדת בשלפוחית ​​השתן (נזק מתרחש רק לשלפוחית ​​השתן);
• פגיעה משולבת בשלפוחית ​​השתן (בנוסף לשלפוחית ​​השתן, אברי הבטן נפגעים).

הסיבות

• ליפול מגובה על חפץ קשה.
• זעזוע מוח חד של הגוף בעת קפיצה (על רקע שלפוחית ​​השתן העולה על גדותיו).
• מכה בבטן (בדרך כלל עקב תאונת דרכים).
• ירי או דקירה.
• מניפולציות רפואיות:
  • צנתור שלפוחית ​​השתן (החדרת צינורית פלסטיק או מתכת דקה לשלפוחית ​​השתן להוצאת שתן);
  • bougienage של השופכה (הרחבה של השופכה בעזרת מוטות מתכת);
  • פעולות כירורגיות באיברי האגן עם שברים בעצמותיו.
• שיכרון אלכוהול - תורם להופעת פגיעה בשלפוחית ​​השתן, שכן תחושת הדחף למתן שתן מתקהה.
• מחלות שמובילות להפרה של יציאת השתן משלפוחית ​​השתן תורמות להופעת פגיעה בשלפוחית ​​השתן:
  • אדנומה של הערמונית (גידול שפיר של הערמונית);
  • סרטן הערמונית (גידול ממאיר של הערמונית);
  • היצרות של השופכה (היצרות השופכה).

אבחון

• ניתוח אנמנזה של המחלה ותלונות - מתי התרחשה הפגיעה, כאשר הופיע דם בשתן, קושי במתן שתן, האם בוצע טיפול בהזדמנות זו, בדיקה, האם היו פגיעות קודמות בשלפוחית ​​השתן.
• ניתוח אנמנזה של החיים - מאילו מחלות אדם סובל, אילו ניתוחים הוא עבר. תשומת לב מיוחדת נמשכת למחלות של בלוטת הערמונית.
• ספירת דם מלאה - מאפשרת לקבוע סימני דימום (ירידה ברמת כדוריות הדם האדומות (כדוריות הדם האדומות הנושאות חמצן), המוגלובין (חלבון המכיל ברזל המצוי בתאי הדם האדומים המעורב בהובלת חמצן ו פחמן דו חמצני)).
• בדיקת שתן - מאפשרת לקבוע נוכחות של אריתרוציטים (כדוריות דם אדומות) ולקבוע את מידת הדימום.
• בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של הכליות, שלפוחית ​​השתן - מאפשרת להעריך את הגודל והמבנה, נוכחות של הצטברות דם ליד שלפוחית ​​השתן, נוכחות של קרישי דם בתוך שלפוחית ​​השתן, כדי לזהות הפרה של יציאת השתן מהשתן. כליות.
• בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של איברי הבטן. מאפשר לך לזהות נוכחות של דם בבטן, אשר לא אמור להיות נורמלי.
• ציסטוגרפיה רטרוגרדית. חומר הנראה בצילום רנטגן מוזרק לחלל שלפוחית ​​השתן דרך השופכה. השיטה מאפשרת לקבוע את סוג הנזק לשלפוחית ​​השתן, את מצב עצמות האגן.
• אורוגרפיה תוך ורידית. לווריד החולה מוזרקת תרופה חיובית לצילום רנטגן, המופרשת מהכליות לאחר 3-5 דקות, אז מבוצעות מספר תמונות. השיטה מאפשרת להעריך את מידת הפגיעה בשלפוחית ​​השתן, לזהות את המקום בו יש פגם בשלפוחית ​​השתן.
• הדמיית תהודה מגנטית (MRI) היא שיטה מדויקת ביותר לאבחון פגיעה בשלפוחית ​​השתן, המבוססת על אפשרות בדיקה שכבה אחר שכבה של האיבר. השיטה מאפשרת לקבוע את מידת הנזק לשלפוחית ​​השתן. כמו כן, בשיטה זו ניתן לזהות נזק לאיברים שכנים.
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא מחקר רנטגן המאפשר לך לקבל תמונה מרחבית (3D) של איבר. השיטה מאפשרת לקבוע במדויק את מידת הנזק לשלפוחית ​​השתן, כמו גם את נפח הדם, השתן, הממוקם ליד שלפוחית ​​השתן. כמו כן, בשיטה זו ניתן לזהות נזק לאיברים שכנים.
• לפרוסקופיה היא שיטת אבחון המבוססת על הכנסת מצלמת וידאו ומכשירים לחלל הבטן דרך חתכים קטנים בעור. השיטה מאפשרת לקבוע את סוג הנזק לשלפוחית ​​השתן, מידת הדימום, להעריך נזק לאיברים פנימיים.
• ניתן גם להתייעץ.

טיפול בפגיעה בשלפוחית ​​השתן

טיפול שמרני (לא כירורגי) אפשרי עם פציעות קלות של שלפוחית ​​השתן (חבלה, קרע קטן בדופן עם פציעה חוץ-צפקית).

• התקנה בשלפוחית ​​השתן דרך השופכה של צנתר השופכה (צינור גומי דק) למשך מספר ימים.
• מנוחה קפדנית במיטה.
• קבלה:
  • תרופות המוסטטיות;
  • אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה;
  • תרופות אנטי דלקתיות;
  • משככי כאבים.

טיפול כירורגי עם חתך בעור הבטן או לפרוסקופי (מכשירים עם מצלמת וידאו מוחדרים לבטן דרך חתכים קטנים בעור):

• תפירה של קרע שלפוחית ​​השתן;
• ניקוז של האגן הקטן או חלל הבטן (התקנת צינורות ליד שלפוחית ​​השתן, שדרכם זורמים דם ושתן);
• אצל גברים, cystostomy היא התקנה של צינור גומי לתוך חלל שלפוחית ​​השתן כדי לנקז שתן.

סיבוכים והשלכות

• דימום רב עם הופעת הלם (חוסר הכרה, לחץ דם נמוך, דופק מהיר, נשימה רדודה מהירה). המצב יכול להוביל למוות.
• Urosepsis הוא חדירת מיקרואורגניזמים לדם והתפתחות של דלקת בכל הגוף.
• ספיגה של דם ושתן סביב שלפוחית ​​השתן.
• היווצרות של פיסטולות בשתן. ספיגה של דם ושתן ליד שלפוחית ​​השתן מובילה להפרה של שלמות הרקמות, אשר בתורה מובילה לפריצת דרך של המורסה דרך העור. כתוצאה מכך נוצר ערוץ שבאמצעותו הסביבה החיצונית מתקשרת עם איברים פנימיים.
• דלקת הצפק - דלקת של הדפנות והאיברים בחלל הבטן.
• אוסטאומיאליטיס היא דלקת של עצמות האגן.

מניעת פגיעה בשלפוחית ​​השתן

• טיפול בזמן במחלות של בלוטת הערמונית, כגון אדנומה של הערמונית (גידול שפיר), סרטן הערמונית (גידול ממאיר של הערמונית).
• אי הכללת פציעה.
• הימנעות מצריכת אלכוהול מופרזת.
• לאחר פציעה, מעקב קבוע למשך 3 שנים לפחות.
• בקרת PSA (אנטיגן ספציפי לערמונית - חלבון ספציפי המצוי בדם, המתגבר עם מחלות ערמונית, כולל סרטן).

פציעות ופציעות שלפוחית ​​השתן מסווגות כטראומה חמורה לבטן ולאגן, הדורשת טיפול רפואי חירום.

קוד ICD 10

S37.2. פגיעה בשלפוחית ​​השתן.

קוד ICD-10

S37 פגיעה באיברי האגן

אפידמיולוגיה של פגיעה בשלפוחית ​​השתן

מבין פציעות הבטן הדורשות טיפול כירורגי, פגיעות שלפוחית ​​השתן מהוות כ-2%: פציעות סגורות (קהות) - 67-88%. פתוח (חודר) - 12-33%. ב-86-90% מהמקרים, הגורמים לפציעות שלפוחית ​​השתן הסגורה הם תאונות דרכים.

עם פציעות סגורות (קהות), קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית ​​השתן מתרחשים ב-36-39%, חוץ-פריטונאלי - 55-57%, פציעות משולבות חוץ-וצפקיות - 6% מהמקרים. באוכלוסיה הכללית מופיעים קרעים חוץ-צפקיים ב-57.5-62%, תוך-צפקיים - 25-35.5%, פציעות חוץ ותוך-צפקיות משולבות - 7-12% מהמקרים. בפגיעות סגורות (קהות) כיפת שלפוחית ​​השתן ניזוקה ב-35%, עם פציעות פתוחות (חודרות) ב-42% - הדפנות הצדדיות.

פציעות משולבות שכיחות - ב-62% מהמקרים עם פציעות פתוחות (חודרות) ו-93% עם פציעות סגורות או קהות. ב-70-97% מהחולים מתגלים שברים בעצמות האגן. בתורו, עם שברים בעצמות האגן, פציעות שלפוחית ​​השתן בדרגה כזו או אחרת מתרחשות ב-5-30% מהמקרים.

ב-29% מהמקרים ישנן פגיעות משולבות בשלפוחית ​​השתן ובדופן האחורי של השופכה. ב-85% מהחולים עם שברים באגן מתרחשות פציעות נלוות קשות, מה שמוביל לשיעורי תמותה גבוהים - 22-44%.

חומרת מצבם של הנפגעים ותוצאות הטיפול נקבעות לא כל כך על ידי פגיעה בשלפוחית ​​השתן, אלא על ידי שילובם עם פגיעה באיברים אחרים וסיבוכים קשים הנובעים מדליפת שתן לרקמות שמסביב ולחלל הבטן. סיבת מוות שכיחה היא פציעות משולבות קשות של שלפוחית ​​השתן ואיברים אחרים.

עם פגיעה בודדת של שלפוחית ​​השתן, שיעור התמותה בתקופה השנייה של המלחמה הפטריוטית הגדולה עמד על 4.4%, בעוד בשילוב של פציעות שלפוחית ​​השתן ועצמות האגן - 20.7%, פגיעה בפי הטבעת - 40-50%. תוצאות הטיפול עם פציעות סגורות ופתוחות משולבות של שלפוחית ​​השתן בזמן שלום נותרו בלתי משביעות רצון. בהשוואה לנתוני המלחמה הפטריוטית הגדולה, במלחמות מקומיות מודרניות ובעימותים מזוינים, שיעור הפציעות המרובות והמשולבות גדל באופן משמעותי; מסירתם המהירה של הפצועים לשלבי הפינוי הרפואי תרמה לכך שחלק מהפצועים לא הספיקו למות בשדה הקרב, אלא הגיעו עם פצעים קשים ביותר, לעיתים בלתי עולים בקנה אחד עם החיים, שאפשרו להרחיב את אפשרויות להעניק להם טיפול כירורגי במועד מוקדם יותר.

פצעי ירי משולבים נצפים ב-74.4% מהמקרים, התמותה בפצעי ירי משולבים של אברי האגן היא 12-30%. והפיטורים מהצבא עלו על 60%. שיטות אבחון מודרניות, רצף הטיפול הכירורגי עם פצעי ירי משולבים מאפשרים להחזיר 21.0% מהפצועים לשירות ולהפחית את התמותה ל-4.8%.

פציעות יאטרוגניות של שלפוחית ​​השתן במהלך פעולות גינקולוגיות מתרחשות ב-0.23-0.28% מהמקרים (מתוכם פעולות מיילדותיות - 85%. גינקולוגיות 15%). על פי נתוני הספרות, פציעות יאטרוגניות מהוות עד 30% מכלל המקרים של פגיעות בשלפוחית ​​השתן. יחד עם זאת, נמצאות פציעות נלוות של השופכן ב-20% מהמקרים. אבחון תוך ניתוחי של פגיעות בשלפוחית ​​השתן, בניגוד לפציעות השופכה, גבוה - כ-90%.

גורמים לפגיעה בשלפוחית ​​השתן

פציעות בשלפוחית ​​השתן יכולות לנבוע מטראומה קהה או חודרת. בשני המקרים, ייתכן קרע של שלפוחית ​​השתן; פציעה סגורה יכולה להוביל לחבלה פשוטה (פגיעה בדופן שלפוחית ​​השתן ללא דליפת שתן). קרעים בשלפוחית ​​השתן הם תוך-צפקיים וחוץ-צפקיים, או משולבים. קרעים תוך-בטניים מתרחשים לרוב באזור קודקוד שלפוחית ​​השתן, לרוב כאשר השלפוחית ​​מלאה בזמן הפציעה, דבר שכיח במיוחד בילדים, שכן שלפוחית ​​השתן שלהם מונחת בחלל הבטן. קרעים חוץ-צפקיים שכיחים יותר במבוגרים ונובעים משברים באגן או מפציעות חודרות.

פציעות בשלפוחית ​​השתן יכולות להיות מסובכות על ידי זיהום, בריחת שתן וחוסר יציבות בשלפוחית ​​השתן. פציעות נלוות לאיברי הבטן ועצמות האגן הן שכיחות, שכן נדרש כוח טראומטי משמעותי כדי לפגוע בשלפוחית ​​השתן המוגנת היטב מבחינה אנטומית.

, , ,

מנגנונים של פגיעה בשלפוחית ​​השתן

הרוב המכריע של הפציעות בשלפוחית ​​השתן הן תוצאה של טראומה. שלפוחית ​​השתן היא איבר שרירי חלול הממוקם בעומק חלל האגן, המגן עליו מפני השפעות חיצוניות. שלפוחית ​​שתן מלאה יכולה בקלות להינזק בכוח קטן יחסית. ואילו כדי לפגוע בשלפוחית ​​ריקה, יש צורך במכה הרסנית או בפצע חודר.

לרוב, פגיעה בשלפוחית ​​השתן נוצרת כתוצאה ממכה חדה בבטן התחתונה, עם שלפוחית ​​מלאה ושרירים רפויים של דופן הבטן הקדמית, האופיינית לאדם במצב של שכרות. במצב זה, קרע תוך צפקי של שלפוחית ​​השתן מתרחש לעתים קרובות יותר.

עם שבר בעצמות האגן, תיתכן נזק ישיר לשלפוחית ​​השתן על ידי שברי עצם או קרע של דפנות עקב המתיחה שלהם על ידי רצועות במהלך עקירה של שברי עצם.

ישנם גם גורמים שונים בעלי אופי יאטרוגני (לדוגמה, פגיעה בשלפוחית ​​השתן במהלך הצנתור שלה, ציסטוסקופיה, מניפולציות אנדוסקופיות).

הגורמים השכיחים ביותר לפציעות שלפוחית ​​השתן סגורה הם:

• תאונות דרכים, במיוחד אם הולך הרגל הקשיש שנפגע הוא שיכור עם שלפוחית ​​שתן מלאה:
• נפילה מגובה (קטטראומה);
• פציעות עבודה:
• פציעות רחוב וספורט.

הסבירות לנזק לשלפוחית ​​השתן עולה בנוכחות פציעות קשות של אברי האגן והבטן.

כמו כן יש לציין כי קרעים תוך צפקיים של שלפוחית ​​השתן ב-25% מהמקרים אינם מלווים בשברים בגוף. עובדה זו מצביעה על כך שקרעים תוך-צפקיים של שלפוחית ​​השתן הם בעלי אופי דחוס ומתפתחים כתוצאה מעלייה בלחץ התוך שלפוחית, המוביל לקרע במקום הגמיש ביותר, מקטע כיפת השלפוחית ​​המכוסה על ידי הצפק.

הגורם העיקרי לקרע חוץ-צפקי הוא לחץ ישיר מעצמות האגן או שבריהן, ולכן האתרים של שבר האגן וקרע שלפוחית ​​השתן עולים בקנה אחד בדרך כלל.

פציעות שלפוחית ​​השתן מתואמות עם דיאסטזיס של הסימפיזה, דיאסטזיס סמיוסיו-סקראלי, שברים בענפי העצמות, הכסל ועצמות הערווה ואינן קשורות לשבר ב-fossa acetabulum.

בילדות, קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית ​​השתן מתרחשים לעתים קרובות יותר, בשל העובדה שאצל ילדים רוב השלפוחית ​​ממוקמת בחלל הבטן ומסיבה זו היא פגיעה יותר לטראומה חיצונית.

במקרה של נפילה מגובה ופציעה מפיצוץ מוקשים, זה אפשרי

פציעות שלפוחית ​​השתן יאטרוגניות מתרחשות במהלך פעולות גינקולוגיות וכירורגיות באיברי האגן, תיקון בקע והתערבויות טרנס-שופתית.

בדרך כלל, ניקוב דופן השלפוחית ​​מתבצע באמצעות לולאת פרוקטוסקופ במהלך כריתת דופן האיבר כאשר השלפוחית ​​מלאה או כאשר תנועת הלולאה אינה עולה בקנה אחד עם פני דופן השלפוחית. גירוי חשמלי של עצב האובטורטור במהלך כריתת שלפוחית ​​השתן עם גידולים הממוקמים על הדפנות הצדדיות התחתונות מגביר את הסבירות לנקבים תוך וחוץ-צפקיים.

אנטומיה פתולוגית של פגיעה בשלפוחית ​​השתן

ישנן חבורות (זעזוע מוח) וקרעים בדפנות שלפוחית ​​השתן. כאשר הקיר חבול, נוצרים שטפי דם תת-ריריים או תוך-פריאטליים, לרוב הם חולפים ללא עקבות.

קרעים לא שלמים יכולים להיות פנימיים תוך הפרה של שלמות הקרום הרירי והשכבה התת-רירית בלבד או נזק חיצוני (לרוב שברי עצם) של השכבות החיצוניות (השריר) של הקיר. במקרה הראשון, דימום מתרחש לתוך חלל שלפוחית ​​השתן, שעוצמתו תלויה באופי הכלים הפגועים: הוורידים נעצרים במהירות, העורקי מוביל לעתים קרובות לטמפונדה של שלפוחית ​​השתן עם קרישי דם. עם קרעים חיצוניים, הדם זורם לתוך החלל הפריווזיקלי, מה שגורם לעיוות ותזוזה של דופן השלפוחית.

עם קרע מוחלט, שלמות דופן השלפוחית ​​מופרת לאורך כל העובי. במקרה זה, קרעים תוך-פריטוניאליים וחוץ-צפקיים מובחנים. קרעים תוך צפקיים שלמים ממוקמים על הקיר האחורי העליון או העליון לאורך קו האמצע או בקרבתו; לעתים קרובות יותר בודד, אפילו, אך עשוי להיות מרובה וצורתו לא סדירה; יש כיוון סגיטלי. הדימום עם קרעים אלו קטן עקב היעדר כלי דם גדולים באזור זה והתכווצות של כלי פגום יחד עם התרוקנות שלפוחית ​​השתן לחלל הבטן. השתן היוצא נספג חלקית (מה שמוביל לעלייה מוקדמת בריכוז האוריאה ותוצרים אחרים של חילוף החומרים של חלבון בדם), גורם לגירוי כימי של הצפק, ואחריו דלקת הצפק אספטית ולאחר מכן מוגלתית. עם קרעים תוך-צפקיים מבודדים, הסימפטומים הצפקיים מתגברים לאט, לאחר מספר שעות. בשלב זה, כמות משמעותית של נוזלים מצטברת בחלל הבטן עקב שתן ואקסודאט.

קרעים חוץ-צפקיים, ככלל, הנובעים משברים באגן, ממוקמים בדרך כלל על פני השטח הקדמיים או הקדמיים של שלפוחית ​​השתן, הם קטנים בגודלם, בצורתם קבועה, לרוב בודדים. לפעמים שבר עצם פוגע בדופן הנגדי מהצד של חלל השלפוחית ​​או בו זמנית פוגע בדופן פי הטבעת. לעתים רחוקות למדי, בדרך כלל עם שברים בעצמות האגן הנגרמים מנפילה מגובה ופציעה מפיצוץ מוקשים, צוואר שלפוחית ​​השתן מנותק מהשופכה. במקרה זה, שלפוחית ​​השתן נעה כלפי מעלה יחד עם הסוגר הפנימי, ולכן ניתן לאגור שתן באופן חלקי בשלפוחית ​​השתן ולרוקנו מעת לעת לחלל האגן. זה מפריד עוד יותר את שלפוחית ​​השתן והשופכה.

קרעים חוץ-צפקיים, ככלל, מלווים בדימום משמעותי לתוך הרקמה הפריווסיקלית ממקלעת הוורידים ושברים של עצמות האגן, לתוך חלל שלפוחית ​​השתן מתוך כלי הדם של הצוואר ושלפוחית ​​השתן. במקביל לדימום, השתן חודר לרקמות הפרוסקיות, מה שמוביל לחדירתן.

כתוצאה מכך, נוצרת urohematoma, אשר מעוות ועקירה את שלפוחית ​​השתן. הספגה של רקמת האגן בשתן, שינויים מוגלתיים-נקרוטיים בדופן השלפוחית ​​והרקמות הסובבות, ספיגת שתן ותוצרי ריקבון מביאים להגברת שיכרון הגוף, היחלשות מנגנוני הגנה מקומיים וכלליים. פיר הגרנולציה בדרך כלל אינו נוצר

הזיהום המצטרף מוביל להמסה מהירה של מחיצות הפאסיאליות: מתחיל פירוק אלקליני של שתן, משקעי מלח והצטברות של רקמות שחדרות ונמקיות על ידם, ליחה בשתן של האגן, ולאחר מכן מתפתח שומן רטרופריטוניאלי.

התהליך הדלקתי מאזור הפצע בשלפוחית ​​השתן מתפשט לכל דופן, דלקת שלפוחית ​​השתן מוגלתית-נמקית ואוסטאומיאליטיס מתפתחות עם שברים משולבים בעצמות האגן. כלי האגן מעורבים בתהליך הדלקתי באופן מיידי או לאחר מספר ימים מתפתחים פקקת ופריפלביטיס. הפרדת קרישי דם מובילה לעיתים לתסחיף ריאתי עם התפתחות אוטם ריאתי ודלקת ריאות אוטם. עם טיפול כירורגי בטרם עת, התהליך מקבל אופי ספטי: דלקת כליות רעילה, פיאלונפריטיס מוגלתי מתפתחת ואי ספיקת כבד וכליות מופיעה ומתגברת במהירות. רק עם קרעים מוגבלים וכניסה של מנות קטנות של שתן לרקמות הסובבות, התפתחות של סיבוכים דלקתיים מוגלתיים מתרחשת מאוחר יותר. במקרים אלו נוצרות מורסות נפרדות ברקמת האגן.

בנוסף לקרעים בשלפוחית ​​השתן, נתקלים במה שנקרא זעזוע מוח שלפוחית ​​השתן, שאינם מלווים בהפרעות פתולוגיות במהלך אבחון רדיו. זעזוע מוח של שלפוחית ​​השתן הוא תוצאה של פגיעה בקרום הרירי או בשרירי שלפוחית ​​השתן מבלי להפר את שלמות דפנות השלפוחית, המאופיינת בהיווצרות המטומות בשכבה הרירית והתת-רירית של הדפנות.

לפציעות כאלה אין משמעות קלינית רצינית ונעלמות ללא כל התערבות. לא פעם, על רקע פציעות אחרות, מפציעות כאלו זוכות להתעלמות ואף לא מוזכרות במחקרים רבים.

לדברי קאס, השכיחות האמיתית של זעזוע מוח בשלפוחית ​​השתן מתוך המספר הכולל של כל הפציעות היא 67%. סוג נוסף של פגיעה בשלפוחית ​​השתן הוא פגיעה לא מלאה או בין-סטיציאלית: במחקר ניגוד, נקבעת רק התפשטות תת-רירית של חומר הניגוד, ללא אקסטראוסציה. לדברי כמה מחברים, פציעות כאלה מתרחשות ב-2% מהמקרים.

סיווג של פגיעה בשלפוחית ​​השתן

כפי שניתן לראות מהאמור לעיל, פגיעות בשלפוחית ​​השתן יכולות להיות מגוונות מאוד הן מבחינת מנגנון ההתרחשות והן מבחינת כמות הנזק.

כדי לקבוע את המשמעות הקלינית של פציעות בשלפוחית ​​השתן, הסיווג שלהן חשוב מאוד.

נכון לעכשיו, הסיווג של פציעות שלפוחית ​​השתן לפי I.P הוא די נרחב. שבצוב (1972).

• גורמים לנזק לשלפוחית ​​השתן
  • פציעות.
  • פציעות סגורות.
• לוקליזציה של פציעות בשלפוחית ​​השתן
  • חלק עליון.
  • גוף (קדמי, אחורי, דופן לרוחב).
  • צוואר.
• סוג של פגיעה בשלפוחית ​​השתן
  • נזק סגור:
    • פציעה;
    • הפסקה לא מלאה:
    • הפסקה מוחלטת;
    • ניתוק שלפוחית ​​השתן מהשופכה.
  • נזק פתוח:
    • פציעה;
    • הפצע אינו שלם;
    • פצע שלם (דרך, עיוור);
    • ניתוק שלפוחית ​​השתן מהשופכה.
• פגיעה בשלפוחית ​​השתן ביחס לחלל הבטן
  • חוץ צפקי.
  • תוך צפקי.

הסיווג של פציעות שלפוחית ​​השתן שהוצע על ידי האקדמיה N.A. לופטקין ופורסם במדריך לאורולוגיה (1998).

סוג הנזק

• סגור (עם שלמות העור):
  • פציעה;
  • קרע לא שלם (חיצוני ופנימי);
  • הפסקה מוחלטת;
  • קרע דו-שלבי שלפוחית ​​השתן:
  • ניתוק שלפוחית ​​השתן מהשופכה.
• פצעים פתוחים):

  התמותה היא כ-20%, וככלל, היא קשורה לפציעות קשות הקשורות.