אספקת דם לג'ג'ונום ולאילאוםענפים עורק mesenteric superior: אא. jejunales, ilei ו-ileocolica.
עורק mesenteric superior , א. mesenterica superior, בקוטר של כ-9 מ"מ, יוצא מאבי העורקים הבטן בזווית חדה בגובה החוליה המותנית 1, 1-2 ס"מ מתחת לגזע הצליאק. ראשית, זה הולך retroperitoneally מאחורי צוואר הלבלב ווריד הטחול.
ואז הוא יוצא מתחת לקצה התחתון של הבלוטה, חוצה את ה-pars horizontalis duodeni מלמעלה למטה ונכנס למזנטריה מעי דק. כניסה למזנטריה של המעי הדק עורק mesenteric superiorנכנס בו מלמעלה למטה משמאל לימין, ויוצר עיקול קשתי, המכוון על ידי בליטה שמאלה.
כאן מעורק המזנטרי העליוןענפים למעי הדק יוצאים משמאל, א.א. jejunales et ileales. ענפים למעי הגס העולה והרוחבי יוצאים מהצד הקעור של העיקול ימינה ומעלה - א. קוליקה מדיה וא. קוליק דקסטרה.
עורק mesenteric superiorמסתיים בפוסה הכסל הימני עם הענף הסופי שלו - א. אילאקוליקה. הווריד בעל אותו השם מלווה את העורק, נמצא מימין לו. A. ileocolica מספקת דם למקטע הסופי של המעי הגס ולחלק הראשוני של המעי הגס.
לולאות המעי הדק ניידות מאוד, גלים של פריסטלטיקה עוברים דרכן, וכתוצאה מכך משתנה הקוטר של אותו קטע של המעי, המוני מזון משנים גם את נפח לולאות המעי באורכים שונים. זה, בתורו, יכול להוביל להפרעה באספקת הדם ללולאות מעיים בודדות עקב מעיכה של ענף עורקי כזה או אחר.
כתוצאה מכך, פיצוי מנגנון של זרימת בטחונותששומר על אספקת דם תקינה לכל חלק של המעי. מנגנון זה מסודר באופן הבא: כל אחד מעורקי המעי הדק במרחק מסוים מתחילתו (מ-1 עד 8 ס"מ) מחולק לשני ענפים: עולה ויורד. הענף העולה אנסטומוז עם הענף היורד של העורק העילי, והענף היורד עם הענף העולה של העורק הבסיסי, ויוצר קשתות (ארקדות) מהסדר הראשון.
דיסטלי (קרוב יותר לדופן המעי) יוצאים מהם סניפים חדשים, אשר, מתפצלים ומתחברים זה לזה, יוצרים ארקדות מהסדר השני. סניפים יוצאים מהאחרונים, ויוצרים ארקדות מהמסדר השלישי והגבוה יותר. בדרך כלל יש מ-3 עד 5 ארקדות, שקליברן יורד כשהן מתקרבות לדופן המעי. יש לציין שבמקטעים הראשוניים מאוד של הג'חנון יש רק קשתות מהסדר הראשון, וככל שמתקרבים לקצה המעי הדק, מבנה קשתות כלי הדם מסתבך יותר ומספרן עולה.
השורה האחרונה ארקדות עורקים 1-3 ס"מ מדופן המעי יוצר מעין כלי רציף, שממנו יוצאים עורקים ישירים לקצה המזנטרי של המעי הדק. כלי ישר אחד מספק דם לאזור מוגבל של המעי הדק (איור 8.42). בהקשר זה, פגיעה בכלים כאלה במשך 3-5 ס"מ או יותר משבשת את אספקת הדם באזור זה.
פצעים וקרעים של המזנטריה ב בתוך אולמות המשחקים(במרחק מדופן המעי), למרות שהם מלווים בדימום חמור יותר בגלל הקוטר הגדול יותר של העורקים, הם אינם מובילים, כאשר הם קשורים, להפרעה באספקת הדם למעי עקב בטחונות טובים. אספקת דם דרך הארקדות הסמוכות.
ארקייד לעשותניתן לבודד לולאה ארוכה של המעי הדק במהלך פעולות שונות בקיבה או בוושט. הרבה יותר קל למשוך לולאה ארוכה עד לאיברים הממוקמים בקומה העליונה של חלל הבטן או אפילו במדיאסטינום.
עם זאת, יש לזכור שגם זאת רשת בטחונות חזקהלא יכול לעזור עם תסחיף (חסימה על ידי קריש דם מנותק) של העורק המזנטרי העליון. לרוב, זה מוביל לתוצאות הרות אסון מהר מאוד. עם היצרות הדרגתית של לומן העורק עקב צמיחת רובד טרשת עורקים והופעת תסמינים תואמים, יש סיכוי לעזור למטופל על ידי תומכן או תותבות של העורק המזנטרי העליון.
סרטון חינוכי של האנטומיה של העורקים המזנטריים העליונים והתחתונים והענפים שלהם המספקים את המעיים
מדריכי וידאו נוספים בנושא זה הם:עורק mesenteric superior, א. mesenterica superior, הוא כלי גדול שמתחיל מאבי העורקים השטחי הקדמי, מעט נמוך יותר (1-3 ס"מ) של תא הצליאק, מאחורי הלבלב. יוצא מתחת לקצה התחתון של הבלוטה, העורק המזנטרי העליון יורד למטה. לימין. יחד עם הווריד המזנטרי העליון הממוקם מימינו, הוא שוכן על המשטח הקדמי של החלק האופקי (או העולה) של התריסריון, חוצה אותו לרוחבו, מיד מימין ל-flexura duodenojejunalis. לאחר שהגיע לשורש המזנטרי של המעי הדק, חודר העורק המזנטרי העליון בין העלים של האחרון, ויוצר קשת עם בליטה שמאלה, ומגיע לפוסה הכסל הימני.במהלכו, העורק המזנטרי העליון נותן הענפים הבאים: למעי הדק (למעט חלקו העליון של התריסריון) , צריף עם תוספתן, עולה וחלקית אל המעי הגס הרוחבי.העורקים הבאים יוצאים מהעורק המזנטרי העליון.
- עורק הלבלב התריסריון התחתון, א. pancreatico-duodenalis inferior (לעיתים לא יחיד), מקורו בקצה הימני של הקטע הראשוני של העורק המזנטרי העליון, יורד למטה וימינה לאורך המשטח הקדמי של הלבלב, מתכופף סביב ראשו לאורך הגבול עם התריסריון. . עורק הלבלב התריסריון התחתון נותן ענפים ללבלב ו תריסריון ואנסטומוזות עם עורק הלבלב העליון - ענף א. gastroduodenalis.
- עורקי מעיים עד 15 יוצאים ברצף אחד אחרי השני מהחלק הקמור של הקשת של העורק המזנטרי העליון. עורקי המעי נשלחים בין יריעות המזנטריה אל לולאות הג'ג'ונום והאילאום - אלו הם העורקים הג'ג'ונליים ועורקי האיל, aa .. jejunales et aa. ilei. בדרכו, כל ענף מתחלק לשני גזעים, אשר אנסטומוזים עם אותם גזעים שנוצרו מחלוקת עורקי מעיים שכנים. אנסטומוזות כאלה נראות כמו קשתות או ארקדות. מקשתות אלו יוצאים ענפים חדשים, שגם הם מתחלקים, ויוצרים קשתות מהסדר השני, בגודל קטן יותר. מהקשתות של הסדר השני, שוב יוצאים עורקים, אשר, מתחלקים, יוצרים קשתות מהסדר השלישי, וכן הלאה. מסדרת הקשתות האחרונה, המרוחקת ביותר, ענפים ישרים נמשכים ישירות אל דפנות הלולאות של ה-. מעי דק. בנוסף ללולאות מעיים, קשתות אלו נותנות ענפים קטנים המספקים דם לבלוטות הלימפה המזנטריות.
- עורק איליוקולי, א. ileocolica, יוצא מחצי הגולגולת של העורק המזנטרי העליון, מימין לשורש המזנטריה של המעי הדק. בכיוון ימינה ולמטה מתחת לצפק הקודקודי של דופן הבטן האחורית לקצה המעי הגס ואל המעי הגס, העורק האיליאוקולי מתחלק לשני ענפים המספקים את המעי הגס, תחילת המעי הגס והמעי הטרמינלי. הענפים המשתרעים מהעורק הכסל-קוליק הם כדלקמן.
- עורקים קדומים ואחוריים, aa .. cecales anterior et posterior, לכיוון המשטחים המקבילים של caecum.
- ענף האייל הוא המשך של א. ileocolica, יורד לזווית ה-ileocecal, שם, בחיבור עם הענפים הסופיים של aa .. ilei, הוא יוצר קשת, שממנה הענפים משתרעים אל האיילום הטרמינל.
- ענף המעי הגס הולך ימינה למעי הגס העולה. לפני שמגיעים לקצה המדיאלי של המעי הגס הזה, הוא מחולק לשני ענפים, שאחד מהם הוא הענף העולה, g. ascendens, עולה לאורך הקצה המדיאלי של המעי הגס העולה ואנסטומוז (יוצר קשת) עם א. קוליקה דקסטרה; הענף השני יורד לאורך הקצה המדיאלי של המעי הגס ואנסטומוז (יוצר קשת) עם a. אילאקוליקה. מקשתות אלו יוצאות ענפים, המספקים את המעי הגס העולה ואת המעי הגס, כמו גם את התוספתן דרך העורק של התוספתן, א. appendicularis.
- עורק קוליק ימני, א. colica dextra, יוצא מהצד הימני של העורק המזנטרי העליון בשליש העליון שלו, בגובה שורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, והולך כמעט רוחבי ימינה, עד לקצה המדיאלי של המעי הגס העולה. במרחק מסוים מהמעי הגס העולה, עורק הקוליק הימני מתחלק לענפים עולים ויורדים. הענף היורד מתחבר לענף א'. ileocolica, והענף העולה anastomoses עם הענף הימני של a. קוליקה מדיה. מהקשתות שנוצרות על ידי האנסטומוזות הללו יוצאים ענפים אל דופן המעי הגס העולה, אל הפלקסורה coli dextra ולמעי הגס הרוחבי.
- עורק הקוליק האמצעי, א. colica media, יוצא מהמקטע הראשוני של העורק המזנטרי העליון, פונה קדימה וימינה בין יריעות המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, ומחולק לשני ענפים: ימין ושמאל . הענף הימני מתחבר לענף העולה א. colica dextra, והשמאלי, העובר לאורך הקצה המזנטרי של המעי הגס הרוחבי, אנסטומוז עם הענף העולה א. colica sinistra, שיוצא מא. mesenterica inferior. מתחבר בדרך זו עם הענפים של העורקים הסמוכים, עורק הקוליק האמצעי יוצר קשתות. מענפי הקשתות הללו נוצרות קשתות מסדר שני, שלישי, המעניקות ענפים ישירים לקירות המעי הגס הרוחבי, flexura coli dextra et sinistra.
העורקים המזנטריים העליונים והתחתונים אחראים על אספקת הדם לאיברים מסוימים ויוצאים מאבי העורקים הראשי. יש להם ענפים רבים המשתרעים לחלקים שונים של המעיים, הקיבה והכליות. הפרעות בעורקים המזנטריים גוררות חוסר תזונה, מה שמוביל להתפתחות מחלות.
מבנה הכלי המזנטרי העליון
כלי גדול נוצר בחלק הקדמי של אבי העורקים. מקום מוצאו של העורק המזנטרי העליון 1-3 ס"מ מתחת לגזע הצליאק. הוא הולך מאחורי הלבלב, משם הוא יורד ימינה. לידו - בצד ימין - נמצא הווריד המזנטרי. יחד הם הולכים לאורך הקיר הראשון של התריסריון אופקית ולרוחב, מתרחקים לצד ימין מהשבר הדק.
יתר על כן, אלמנט הדם מגיע לשורש המזנטריה ועובר בין שכבות המעי הדק, ויוצר קשת קמורה שמאלה. לפיכך, הוא עובר לפוסה הכסל הימני ומחולק למספר ענפים. עורקים יוצאים ממנו:
- pancreatoduodenal נחות. זה מתחיל בנקודת ההתחלה של כלי הדם ומחולק לקדמי ואחורי. הם יורדים ועוברים לאורך הקיר הקדמי של הלבלב, עוקפים את הראש באזור החיבור עם המעיים. ענפים קטנים משתרעים אל הבלוטה והתריסריון, ואז מתפצלים מיסודות הדם העליון של הלבלב התריסריון.
- ג'חנון. בסך הכל, ישנם 7 עד 8 בגוף האדם, ויסודות הדם יוצאים בזה אחר זה מהאזור הקמור. הם נשלחים דרך המזנטריה אל הג'חנון. כל ענף של העורק המזנטרי מחולק עוד יותר ל-2 גזעים ושזור בכלי ענפי המעי.
- אילאו-מעיים. צאו ללולאות של האילאום. יש 5-6 כאלה בגוף. כמו הקודמים, יסודות הדם הכסל מחולקים ל-2 גזעים ויוצרים קשתות מהסדר השני (בגודל קטן). עורקים קטנים אפילו יותר יוצאים מהם שוב והולכים אל דפנות הלולאות של המעי הדק. הם גם יוצרים ענפים קטנים שאחראים להזנת בלוטות הלימפה של אזור המזנטרים.
- ileocolic-מעיים. זה מתחיל באזור של החלק הגולגולתי של הכלי המזנטרי והולך לצד ימין באזור האיליאום לאורך הקיר האחורי של חלל הבטן. הוא מחולק לענפים נוספים העוברים אל המעי הגס והמעי הגס, כמו גם לאזור האילאום של המעי.
- המעי הגס הימני—פְּנִימִי. יוצר תהליך בצד ימין של העורק המזנטרי הראשי, מתחיל מהשליש העליון. הולך לקצה המעי הגס.
- המעי הגס האמצעי—פְּנִימִי. מקורו בחלק העליון של העורק המזנטרי, עובר דרך המזנטריה של אזור המעי הגס ומחולק ל-2 ענפים. הימני הולך לכלי העולה, והשמאלי יוצר ענף דרך הקצה המזנטרי של המעי.
- colica constanta - זוג עולה ויורד;
- sigmoideae - עם מספר ענפים היוצרים קשת;
- rectalis superior - יורד לתוך המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי ונכנס לאגן הקטן, ויוצרים מספר ענפים לרוחב לפי הטבעת.
כמה ענפים גדולים מופרדים מהכלי האיליאוקולי. הראשון הוא העורק העולה, היוצא מימין למעי הגס ועולה לענף הדם היוצא מאזור זה. באותו מקום הוא יוצר קשת, ממנה נוצרים ענפי המעי הגס. הם אחראים על אספקת הדם לחלק העליון של המעי הגס ולחלק העולה של לולאת המעי הגס.
מאותו ענף דם יוצאים עורקי הצום הלוך ושוב, לכיוון המעי הגס. הם יוצרים רשת כלי דם הנמשכת לזווית האילאוקאלית, שם הם מתחברים עם העורקים הסופיים של קשת האיליאו-מעיים.
אלמנט האכלה נוסף הוא התוספתן, שאחראי על אספקת הדם לאזור זה. עורקים אלה עוברים דרך המזנטריה של התוספתן.
העורק המזנטרי העליון אינו כלי דם נפרד, אלא מערכת שלמה של ענפים יורדים עם שיפוע ימינה.
מבנה הענף המזנטרי התחתון
החלק התחתון של הכלי המזנטרי ממוקם בקצה החוליה השלישית, ממש מעל לחלוקת אבי העורקים. הוא יורד שמאלה וממוקם מאחורי דופן הבטן על פני שריר ה-psoas. ישנם מספר ענפים באנטומיה של העורק המזנטרי התחתון:
היווצרות כלי דם מהעורקים הללו יוצרים אנסטומוזות לכל אורך פי הטבעת.
פונקציות עיקריות
העורקים המזנטריים העליונים והתחתונים הם חלק ממערכת הדם. מכיוון שמדובר בכלים גדולים למדי, הם נחשבים למקורות התזונה העיקריים של איברי הבטן, כולל כל הענפים. העורק העליון מספק דם ליותר ממחצית מהמעיים, כמו גם לבלב כולו.
הפרה של הפונקציות של כלי המיזנטרי העליון מובילה להידרדרות כללית במחזור הדם. בשל כך סובלים האיברים הפנימיים המצויים בצפק, לרוב המעי הגס.
תסחיף של מיזנטריה במחזור הדם
מחלה נפוצה של העורק העליון מתחילה בכאב חריף בבטן, הממוקמת באזור הטבור. בחלק מהחולים, התסמינים מתחילים בבטן הימנית התחתונה. עוצמת הכאב תלויה בגורמים רבים ויכולה להשתנות מאוד.
במישוש, הרופא מזהה בטן רכה מדי, כמו גם מתח קל בשרירי הקיר הקדמי. כאב במהלך הבדיקה נעדר כמעט. במקרים מסוימים, יש פריסטלטיקה מוגברת של המעיים.
חולים עם תסחיף סובלים לרוב מהקאות, בחילות ושלשולים. יחד עם זאת, במהלך הבדיקה לא התגלו הפרעות תפקודיות. בשלבים המוקדמים מתגלה דם סמוי בבדיקות צואה, אך אין זיהומים נראים לעין.
ניתן לחשוד בנוכחות של תסחיף על ידי שילוב של תסמינים ממערכת העיכול, כמו גם ממערכת הלב וכלי הדם. זה לא נדיר שמתפתח תסחיף אצל אנשים שעברו לאחרונה התקף לב או שיש להם מחלת מסתם ראומטית.
תכונות של טיפול
טיפול בתסחיף אפשרי בשיטות שמרניות, אך במהלך החריף של המחלה, התוצאות הטובות ביותר נצפות רק לאחר התערבות כירורגית. נעשה שימוש בשיטת הלפרוטומיה, בה פותחים את העורק העליון ומבצעים כריתת אמבולקטומיה.
כתוצאה מהניתוח חוזרת זרימת הדם, וכן נקבע מצב המעי הדק. לפעמים במהלך ההליך, נמק של חלק מהרקמות של חלק זה של המעי מזוהה. לאחר מכן, במהלך הניתוח, הרופאים מסירים תאים פגומים. לאחר הניתוח נקבעת נתיחה נוספת לאחר 24 שעות על מנת להבטיח את קיימות המעי.
- עורק mesenteric Superior, mesenteric superior. ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן. זה מתחיל בערך 1 ס"מ מתחת לגזע הצליאק, שוכב תחילה מאחורי הלבלב, ואז עובר לפני התהליך הבלתי נסתר. הענפים שלו ממשיכים לתוך המזנטריה של המעי הגס הקטן והרוחבי. אורז. א, ב.
- pancreatoduodenal artery inferior pancreaticoduodenalis inferior. הוא יוצא בגובה הקצה העליון של החלק האופקי של התריסריון. ענפיו מונחים לפני ומאחורי ראש הלבלב. אורז. א.2א ענף קדמי, ראמוס קדמי. אנסטומוז עם עורק הלבלב העליון הקדמי. אורז. בְּ.
- עורקי ג'ג'ונאל, aajejunales. הולכת לג'חנון במזנטריה שלה. אורז. אבל.
- עורקי האיל, אא איליאלים. הם מתקרבים לאילאום בין שני היריעות של המזנטריה שלו. אורז. אבל.
- עורק איליאוקולי, א. אילאקוליקה. במזנטריה של המעי הדק יורד וימינה לזווית האיליוצקית. אורז. אבל.
- ענף המעי הגס, ראמוס קוליקוס. הולך למעי הגס העולה. אנסטומוז עם עורק המעי הגס הימני. אורז. אבל.
- עורק הצום הקדמי, א. caecalis (cecalis) קדמי. בקפל הצום, הוא מתקרב לפני השטח הקדמי של המעי הגס. אורז. אבל.
- עורק הצום האחורי, א. caecalis (cecalis) אחורי. ראשים מאחורי האיליום הטרמינל אל המשטח האחורי של המעי הגס. אורז. אבל.
- עורק התוספתן, א. appendicularis. הוא חוצה מאחורי ה-ileum ושוכב לאורך הקצה החופשי של המזנטריה של התוספתן. מקום המוצא של העורק אינו יציב, זה יכול להיות כפול. אורז. א 9א ענף אילעאל, ראמוס איל: עליס. זה הולך אל ileum ו anastomose עם אחד מעורקי המעי הדק. אורז. אבל.
- עורק המעי הגס ימני, א. קוליק דקסטרה. אנסטומוז עם הענף העולה של עורקי המעי הגס האיליאוקוליים והאמצעיים. אורז. A. 10a עורק של כיפוף ימין של המעי הגס, aflexura dextra. אורז. אבל.
- עורק המעי הגס האמצעי, א. קוליקה מדיה. הוא ממוקם במזנטריה של המעי הגס הרוחבי. אורז. A. Pa עורק המעי הגס אזורי, א. marginalis coli[]. אנסטומוזה של הקוליק השמאלי והסיגמואידי. אורז. ב.
- עורק mesenteric inferior, ו-tesenterica inferior. יוצא מהחלק הבטני של אבי העורקים ברמה של L3 - L4. פונה שמאלה ומספקת את השליש השמאלי של המעי הגס הרוחבי, היורד, המעי הגס סיגמואידי, כמו גם את רוב פי הטבעת. אורז. ב' יב א עורק עולה [בין-מזנטרי], אסקנדאוס. אנסטומוז עם עורקי המעי הגס השמאלי והמעי הגס האמצעי. אורז. א, ב.
- עורק המעי הגס שמאלי, א. קוליק סינסטרה. באופן רטרופריטוני הולך למעי הגס היורד. אורז. ב.
- עורקי מעיים סיגמואידים, א.א. sigmoideae. יורד באלכסון אל דופן המעי הגס הסיגמואידי. אורז. ב.
- עורק פי הטבעת העליון, א. rectalis superior. מאחורי פי הטבעת, הוא חודר לאגן הקטן, שם הוא מחולק לענפים ימין ושמאל, אשר, מחוררים את שכבת השריר, מספקים לרירית המעי דם לדשי פי הטבעת. אורז. ב.
- עורק יותרת הכליה האמצעי, ואמצעי סופרנרליס (אדרנליס). הוא יוצא מהחלק הבטני של אבי העורקים ומספק לבלוטת יותרת הכליה דם. אורז. בְּ.
- עורק הכליה, א. renalis. הוא מתחיל מאבי העורקים ברמה של L 1 ומתחלק למספר ענפים המגיעים אל הילום של הכליה. אורז. C, D. 17a עורקים קפסוליים, aaxapsulares (perirenales). אורז. בְּ.
- עורק יותרת הכליה התחתון, א. suprarenalis inferior. משתתף באספקת הדם לבלוטת יותרת הכליה. אורז. בְּ.
- ענף קדמי, ראמוס קדמי. אספקת דם למקטעים העליונים, הקדמיים והתחתונים של הכליה. אורז. V, G.
- עורק מקטע עליון, א. מקטע מעולה. מתפשט אל המשטח האחורי של הכליה. אורז. בְּ.
- עורק של המקטע הקדמי העליון, a.segmenti anterioris superioris. אורז. בְּ.
- עורק של המקטע הקדמי התחתון, a segmenti anterioris inferioris. ענף לקטע anteroinferior של הכליה. אורז. בְּ.
- עורק של המקטע התחתון, א. segmenti inferioris. זה מתפשט למשטח האחורי של האיבר. אורז. בְּ.
- ענף אחורי, ראמוס אחורי. ראשים אל החלק האחורי, הגדול ביותר של הכליה. אורז. V, G.
- עורק של המקטע האחורי, א. segmenti posterioris. ענפים בקטע המקביל של הכליה. אורז. ג.
- ענפי שופכה, rami ureterici. ענפים לשופכן. אורז. בְּ.
9738 0
הטיפול בהפרעות חריפות של מחזור הדם המזנטרי ברוב המכריע של המקרים כרוך בהתערבות כירורגית דחופה, שיש לבצעה ברגע שהאבחנה נקבעה או שיש חשד סביר למחלה זו. רק טקטיקות כירורגיות אקטיביות נותנות סיכויים אמיתיים להציל את חיי החולים. יש להשתמש בשיטות טיפול שמרניות בשילוב עם אלה כירורגיות, משלימות, אך בשום מקרה לא מחליפות אותן. אמצעים טיפוליים והחייאה הננקטים במצבים בהם מתאפשרת התפתחות של הפרעות לא חוסמות בזרימת הדם המזנטרית יעילים רק עד להופעת תסמינים קליניים מאיברי הבטן ויכולים להיחשב רק כאמצעי מניעה.
התערבות כירורגית אמורה לפתור את המשימות הבאות:
1) שחזור זרימת הדם המזנטרית;
2) הסרה של חלקים לא קיימא של המעי;
3) להילחם נגד דלקת הצפק.
אופי והיקף ההתערבות הכירורגית בכל מקרה ומקרה נקבעים על ידי מספר גורמים: מנגנון הפרעות בזרימת הדם המזנטרית, שלב המחלה, מיקום והיקף האזורים הפגועים במעי, מצבו הכללי של החולה, ציוד כירורגי והניסיון של המנתח. כל סוגי הפעולות מצטמצמים לשלוש גישות:
1) התערבויות כלי דם;
2) כריתה של המעי;
3) שילובים של שיטות אלו.
ברור שפעולות כלי דם הן המתאימות ביותר. בדרך כלל אנחנו מדברים על התערבות בעורק המזנטרי העליון. שיקום זרימת הדם דרך העורקים המזנטריים במהלך 6 השעות הראשונות לאחר החסימה מוביל בדרך כלל למניעת גנגרנה של המעי ולשיקום תפקודיו. עם זאת, כאשר חולה מאושפז במועד מאוחר יותר, כאשר מתרחשים שינויים בלתי הפיכים בקטע מורחב פחות או יותר של המעי, בנוסף להסרתו, ייתכן שיהיה צורך בניתוח בכלי המזנטרים כדי להחזיר את זרימת הדם למצבו הקיים. מקטעים. לכן ברוב המקרים יש צורך לשלב פעולות כלי דם והתערבויות כריתה.
השלבים העיקריים של התערבות כירורגית כוללים:
- גישה כירורגית;
- עדכון של המעי והערכת הכדאיות שלו;
- עדכון של הכלים המזנטריים העיקריים;
- שחזור זרימת הדם המזנטרית;
- כריתת מעי על פי אינדיקציות;
- החלטה על עיתוי האנסטומוזה; תברואה וניקוז של חלל הבטן.
תיקון מעייםבהכרח קודם לפעולות כירורגיות אקטיביות. הפעולות הבאות של המנתח תלויות בקביעה הנכונה של אופי, לוקליזציה, שכיחות וחומרת הנזק למעי. גילוי גנגרנה מוחלטת של המעי הדק מאלץ אותנו להגביל את עצמנו ללפרוטומיה נסיונית, שכן השתלת מעיים, אחת הניתוחים הקשים ביותר ברפואה המודרנית, למרות ההתקדמות שהושגה בשנים האחרונות, עדיין אינה מנת חלקו של ניתוח חירום.
הערכת כדאיות מעייםמבוסס על קריטריונים קליניים ידועים: צבע דופן המעי, קביעת פריסטלטיקה ופעימה של העורקים המזנטריים. הערכה כזו במקרים של נמק לכאורה היא פשוטה למדי. קביעת הכדאיות של מעי איסכמי היא הרבה יותר קשה. עבור הפרות של זרימת הדם המזנטרית, ה"פסיפס" של הפרעות איסכמיות אופייני: חלקים שכנים של המעי יכולים להיות במצבים שונים של מחזור הדם. לכן, לאחר שלב כלי הדם של התערבות כירורגית, יש צורך בבדיקה יסודית חוזרת ונשנית של המעי. במקרים מסוימים, רצוי לבצעו במהלך כריתה רלפרוטומית יום לאחר הניתוח הראשון.
עדכון של הכלים המזנטריים העיקריים- השלב החשוב ביותר של התערבות כירורגית. התיקון של העורקים מתחיל בבדיקה ומישוש של הכלים ליד המעי. בדרך כלל, הפעימה נראית בבירור חזותית. אם זרימת הדם המזנטרית מופרעת, הפעימה לאורך קצה המעי נעלמת או נחלשת. גם הבצקת המתפתחת של הדופן המזנטרית ודופן המעי מונעת את גילויה. זה נוח לקבוע את הפעימה לאורך הקצה המזנטרי על ידי אחיזה במעי עם האגודל, האצבע והאצבע האמצעית של שתי הידיים.
ניתן לקבוע את הפעימה של תא המטען של העורק המזנטרי העליון באמצעות שתי טכניקות שונות (איור 50-2).
אורז. 50-2. שיטות לקביעת הפעימה של העורק המזנטרי העליון.
הראשוןהוא כדלקמן: מתחת למזנטריה של המעי הדק, האגודל של יד ימין, מרגיש את פעימת אבי העורקים, מתקדם גבוה ככל האפשר למקום המוצא של העורק המזנטרי העליון. במקביל, שורש המזנטריה של המעי הדק נתפס מלמעלה באצבע המורה מיד מימין לעיקול התריסריון-עור.
שְׁנִיָהקבלה - יד ימין מובאת מתחת ללולאה הראשונה של הג'חנון והמזנטריה שלו (כשהאגודל ממוקם מעל המעי) ונמשכת מעט כלפי מטה. באצבעות יד שמאל נמצא חוט במזנטרי, בו ממששים את העורק המזנטרי העליון. לאורך גזעו עם מזנטריה לא שומנית, לפעמים ניתן למשש תסחיף. סימנים עקיפים של פקקת הם טרשת עורקים בולטת של אבי העורקים ונוכחות של רובד באזור הפה של העורק. על ידי הזזת המעי הדק והמזנטריה שלו ימינה, ניתן לקבוע את פעימת אבי העורקים והעורק המזנטרי התחתון.
במקרים מפוקפקים (עם בצקת מזנטרית, תת לחץ דם מערכתי, השמנת יתר חמורה), רצוי לבודד את הגזעים של העורקים המזנטריים ולתקן אותם. זה הכרחי גם כדי לבצע התערבות עליהם, שמטרתה להחזיר את זרימת הדם במעיים.
חשיפת העורק המזנטרי העליוןניתן לעשות משתי גישות: קדמית ואחורית (איור 50-3).
אורז. 50-3. חשיפה של העורק המזנטרי העליון: (1 - עורק המזנטרי העליון; 2 - עורק הקוליק האמצעי; 3 - העורק האיליוקולי; 4 - אבי העורקים; 5 - הווריד הנבוב התחתון; 6 - וריד הכליה השמאלי; 7 - העורק המזנטרי התחתון): a - גישה קדמית; ב - גישה אחורית.
גישה קדמיתפשוט יותר והוא משמש בדרך כלל לתסחיף. לשם כך מכניסים את המעי הגס הרוחבי לתוך הפצע ומשכים את המזנטריה שלו. המזנטריה של המעי הדק מיושרת, לולאות המעיים מוזזות שמאלה ומטה. הקטע הראשוני של המזנטריה של הג'חנון נמתח גם הוא. העלה האחורי של הצפק הקודקודי נחתך לאורך מהרצועה של טריץ לאורך הקו המחבר אותו עם הזווית האילאוקאלית. עם מזנטריה שומנית או בצקת שלה, אתה יכול להשתמש בעורק המעי הגס האמצעי כמדריך, לחשוף אותו לכיוון הפה, לנוע בהדרגה לכיוון גזע העורק הראשי. ענפים גדולים של הווריד המזנטרי העליון, השוכבים מעל תא המטען של העורק, מגויסים, נעקרים, אך בשום מקרה אינם חוצים. הגזע והענפים של העורק המזנטרי העליון חשופים למשך 6-8 ס"מ. גישה קדמית לרוב אינה חושפת את 2-3 הס"מ הראשונים של הגזע והפתח שלו, המכוסים ברקמה סיבית צפופה למדי. הווריד המזנטרי העליון נחשף בצורה דומה.
לגישה אחורית(לשמאל ביחס לשורש המזנטריה של המעי הדק), לולאות המעי מזיזות ימינה ולמטה. הרצועה של טריץ נמתחת ומנתחת, וכפוף התריסריון-ג'ונלי מגויס. לאחר מכן מנתחים את הצפק הקודקוד מעל אבי העורקים באופן שמתקבל חתך עקום ימני. עדיף לנתח רקמות מלמטה: אבי העורקים חשוף, ואז וריד הכליה השמאלי, שמגוייס ונסוג כלפי מטה. מעל הווריד נחשף הפה של העורק המזנטרי העליון. רצוי להשתמש בגישה זו לפקקת, שכן רובד טרשת עורקים ממוקם לעתים קרובות יותר באזור הפה של העורק. כדי לבצע שחזור כלי דם אפשרי, יש צורך להקצות קטע של אבי העורקים מעל ומתחת לפתח.
למטרות הדגשה עורק mesenteric inferiorלהאריך את החתך האורכי של הצפק כלפי מטה לאורך אבי העורקים. תא המטען של העורק נמצא לאורך קו המתאר הצדי השמאלי שלו.
שחזור זרימת הדם המזנטריתמיוצר בדרכים שונות, בהתאם לאופי החסימה של כלי הדם. אמבולקטומיהמהעורק המזנטרי העליון מתבצע בדרך כלל מהגישה הקדמית (איור 50-4).
אורז. 50-4. תוכנית של כריתה עקיפה מהעורק המזנטרי העליון: a, b - שלבי הניתוח; 1 - עורק הקוליק האמצעי.
ארטריוטומיה רוחבית מבוצעת 5-7 מ"מ מעל הפתח של עורק הקוליק האמצעי כך שניתן לבצע את תיקון הצנתר שלו יחד עם האיליוקוליק ולפחות אחד מענפי המעי. כריתת אמבולקטומיה מתבצעת באמצעות צנתר בלון פוגרטי. הארטריוטומיה נתפרת עם תפרים סינתטיים נפרדים על מחט אטראומטית. כדי למנוע אנגיוספזם, מבוצעת חסימת נובוקאין של השורש המזנטרי. השיקום היעיל של זרימת הדם נשפט על ידי הופעת פעימה של תא המטען והענפים של העורק המזנטרי העליון, שחזור הצבע הוורוד של המעי והפריסטלטיקה.
פעולות כלי דם לפקקת עורקים קשות יותר מבחינה טכנית, הן צריכות להתבצע במצב לא ידוע של המיטה המזנטרית הדיסטלית, והן נותנות תוצאות גרועות יותר. בשל הלוקליזציה השלטת של פקקת בקטע I של תא המטען של העורק המזנטרי העליון, מסומנת גישה אחורית לכלי.
בהתאם למצב הקליני, בצע תרומבין thymectomyואחריו תפירה של מדבקה אוטוורידית או סינתטית (איור 50-5), מעקף, השתלה מחדש של העורק לאבי העורקים, תותבת של העורק המזנטרי העליון.
אורז. 50-5. תכנית של כריתת תרומבין מהעורק המזנטרי העליון.
מנקודת מבט טכנית, כריתת תרומבינתימקטומיה היא הפשוטה ביותר. כדי למנוע רטרומבוזה, רצוי לבצע חתך אורך של העורק ארוך יותר מאזור האינטימה שהוסרה, ולהקפיד לכופף את הקצה המרוחק של האינטימה באמצעות תפרים בצורת U.
פעולות ה-shunt מבטיחות כאשר תא המטען של העורק המזנטרי העליון עובר אנסטום בעורק הטחול, בעורק הכסל המשותף הימני או באבי העורקים. רטרומבוזה לאחר התערבויות אלו מתרחשת בתדירות נמוכה יותר. תותבות של העורק המזנטרי העליון מסומנים לפקקת המשמעותית שלו. ניתן לתפור את התותב לאחר כריתה של העורק במקטע הראשון, בין אבי העורקים לקצה המרוחק של העורק, וכן לחבר את המיטה המזנטרית לעורק הכסל המשותף הימני.
כריתת טרומבקטומיה מוריד מיזנטרי עליוןמכוון בעיקר למניעת פקקת וריד השער. תא המטען של הווריד המזנטרי העליון נחשף מתחת למזנטריה של המעי הגס הרוחבי, מבצעים ניתוח פלבוטומי רוחבי ומסרים מסות פקקת באמצעות צנתר פוגרטי. עם בצקת חדה של המזנטריה, כאשר קשה לחשוף את תא המטען של הווריד המזנטרי העליון, ניתן לבצע כריתת פקקת דרך ענף מעי גדול.
כריתת מעיבמקרה של הפרעות בזרימת הדם המזנטרית, זה יכול לשמש כהתערבות עצמאית, או בשילוב עם פעולות כלי דם. כפי ש פעולה עצמאיתכריתה מסומנת עבור פקקת ותסחיף ענפים דיסטלייםעורקים mesenteric עליון או תחתון, מוגבל באורך פקקת ורידים, משוחרר הפרעות לא חסימותזרימת דם. במקרים אלה, היקף הנגע במעי, ככלל, קטן, ולכן, לאחר כריתה, בדרך כלל לא מתרחשות הפרעות עיכול.
יחד עם זאת, כריתת מעיים במקרה של חסימות של מקטע I של העורק המזנטרי העליון כפעולה עצמאית אינה מבטיחה, ואם עדיין לא התרחש נמק מוחלט בהתאם לרמת החסימה, יש לשלבו תמיד עם פעולת כלי דם.
הכללים לביצוע כריתת מעיים שונים בהתאם לשאלה האם היא מבוצעת כפעולה עצמאית או בשילוב עם התערבות בכלי הדם. במקרה של חסימה של הענפים של העורקים המזנטריים, כאשר לא מתבצעת התערבות בהם, יש לסטות מהגבולות הנראים של החלק הלא-קיימא של המעי ב-20-25 ס"מ לכל כיוון, תוך התחשבות בחריגה. דינמיקה של שינויים נמקיים בשכבות הפנימיות של המעי. בחציית המזנטריה יש לוודא כי בהתאם לרמת הכריתה אין בו כלי פקקת והכלים המוצלבים מדממים היטב. אם הכריתה מבוצעת יחד עם ניתוח כלי דם, אז לאחר שחזור זרימת הדם מוסרים רק אזורים של המעי הבלתי קיימא בעליל, גבול הכריתה עלול לעבור קרוב יותר לרקמות הנמקיות. במצב כזה, הטקטיקה של אנסטומוזה מושהית במהלך רלפרוטומיה מוצדקת במיוחד.
הדומיננטיות של חסימה גבוהה ומונחים מאוחרים של התערבויות כירורגיות עבור הפרעות חריפות של מחזור הדם המזנטרית קובעות לעתים קרובות את הביצועים של כריתות תת-סך הכל של המעי הדק. בשל הטווח הרחב של אורך המעי הדק, אורך הקטע שהוסר עצמו אינו מכריע מבחינת הפרוגנוזה. הרבה יותר חשוב הוא גודל המעי הנותר. הערך הקריטי ברוב החולים הבריאים יחסית בהתחלה הוא כ-1 מ' מהמעי הדק.
בעת ביצוע כריתה עבור התקף לב, יש להקפיד על כמה כללים טכניים. יחד עם המעי המושפע מהתקף לב, יש צורך להסיר את המזנטריה שהשתנה עם כלי פקקת, כך שהוא נחצה לא לאורך קצה המעי, אלא נסוג ממנו באופן משמעותי. במקרה של פקקת של הענפים של העורק המזנטרי העליון או הווריד, לאחר דיסקציה של יריעת הצפק 5-6 ס"מ מקצה המעי, הכלים מבודדים, חוצים ומתקשרים. עם כריתות נרחבות עם החתך של תא המטען של העורק המזנטרי העליון או הווריד, מתבצעת כריתה בצורת טריז של המזנטריה. הגזע של העורק המזנטרי העליון נחצה בצורה כזו שלא ישאיר גדם "עיוור" גדול ליד הענף הפועם היוצא.
לאחר כריתה בגבולות הרקמות הקיימות מהימנות, מבצעים אנסטומוזה מקצה לקצה על פי אחת השיטות המקובלות. אם יש אי התאמה משמעותית בין קצוות המעי הכרות, נוצרת אנסטומוזה מצד לצד.
אנסטומוזה מושהית הופכת לעתים קרובות לפתרון המתאים ביותר. הסיבות לטקטיקות כאלה הן ספקות לגבי הקביעה המדויקת של כדאיות המעי ומצבו הקשה ביותר של המטופל במהלך הניתוח. במצב כזה, הניתוח מסתיים על ידי תפירת גדמי המעי הכרותים וניקוז פעיל באף המעי של המקטע האדוקט של המעי הדק. לאחר התייצבות מצבו של החולה על רקע טיפול אינטנסיבי מתמשך (בדרך כלל תוך יום), במהלך רלפרוטומיה, בודקים סופית את כדאיות המעי באזור הכריתה, במידת הצורך מבוצעת כריתה ורק לאחר מכן מתבצעת אנסטומוזה בין-מעי. מיושם.
כאשר מתגלים סימנים לאי-כדאיות של המעי הגס והמעי הגס העולה, יש צורך לבצע כריתת צד ימין יחד עם כריתה של המעי הדק. במקרה זה, הניתוח הושלם עם ileotransversostomy.
שינויים נמקיים שנמצאים במחצית השמאלית של המעי הגס מצריכים כריתה של המעי הגס הסיגמואידי (עם פקקת של הענפים של העורק המזנטרי התחתון או הפרעה לא חוסמת של זרימת הדם המזנטרית) או כריתת המיקולקטומיה בצד שמאל (עם חסימה של תא המטען של המעי הגס. עורק mesenteric inferior). בשל מצבם החמור של החולים והסיכון הגבוה לכשל של אנסטומוזה המעי הגס הראשוני, יש להשלים את הניתוח, ככלל, בקולוסטומיה.
כאשר מתגלה גנגרנה במעיים, רצוי ליישם את ההליך הבא להתערבות כירורגית. ראשית, כריתה של לולאות מעיים נמקיות בבירור מתבצעת עם כריתה בצורת טריז של המזנטריה, ומשאירה אזורים בעלי כדאיות מפוקפקת. במקרה זה, הניתוח בעורקים המזנטריים מתעכב ב-15-20 דקות, אך העיכוב מפוצה על ידי תנאים טובים יותר להמשך ניתוח, שכן לולאות המעי הנפוחות שאינן קיימות מקשות על התערבות בכלי המזנטריה. בנוסף, הליך ניתוח כזה מונע עלייה חדה באנדוטוקסיקוזיס לאחר שחזור זרימת הדם דרך כלי המזנטריה, הפלגמון האפשרי שלו, ובמידה מסוימת עוצר זיהום של חלל הבטן והתפתחות של דלקת הצפק מוגלתית. גדם המעי הכרות נתפר במכשיר מסוג UKL ומונח בחלל הבטן. לאחר מכן מתבצעת התערבות על הכלים. לאחר ביטול חסימת העורקים, ניתן להעריך סופית את כדאיות לולאות המעי הנותרות, להכריע בסוגיית הצורך בכריתת מעי נוספת ובאפשרות של אנסטומוזה.
רצוי להשלים את ההתערבות על המעי עם אינטובציה באף המעי, הנחוצה למאבק בפארזיס לאחר ניתוח ובאנדוטוקסיקוזיס. תברואה וניקוז של חלל הבטן מבוצעים באותו אופן כמו בצורות אחרות של דלקת צפק משנית.
בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול נמרץ כולל אמצעים שמטרתם שיפור זרימת הדם המערכתית והרקמותית, החשובים במיוחד למצב המיטה המיקרו-סירקולטורית של המעי, שמירה על חילופי גזים וחמצן נאותים, תיקון הפרעות מטבוליות, מאבק ברעלתמיה ובקטרמיה. יש לזכור שכריתה של מעי לא בר-קיימא אינה מבטלת הפרעות מערכתיות חמורות, שעלולות אף להחמיר בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.
עמידות נמוכה של חולים נוטה להתפתחות של סיבוכים כירורגיים כלליים (אלח דם ניתוחי בטן, דלקת ריאות, תסחיף ריאתי). ניתן למנוע סיבוכים אלו על ידי טיפול אינטנסיבי מורכב. יחד עם זאת, כל אמצעי שמרני במקרה של הישנות או התקדמות של חסימת כלי דם יהיו חסרי תועלת. מאמצי האבחון העיקריים בתקופה שלאחר הניתוח צריכים להיות מכוונים לזיהוי גנגרנה מתמשכת ודלקת הצפק.
בחולים עם גנגרנה מתמשכת של המעישימו לב ללוקוציטוזיס מתמשך ושינוי דקירה בולט עם נטייה לעלות, ESR עולה. התפתחות היפרבילירובינמיה והצטברות מתקדמת של סיגים חנקניים בדם הם סימנים אופייניים של גנגרנה מתמשכת של המעי, המעידים על נגע רעיל עמוק של פרנכימה של הכבד והכליות. מתן השתן פוחת בהדרגה עד לאנוריה, למרות כמות הנוזלים הגדולה שניתנה ומינונים משמעותיים של משתנים. בדיקת שתן מגלה התפתחות של נפרוזה רעילה, המתבטאת בפרוטאינוריה מתמשכת ומתגברת, צילינדרוריה ומיקרוהמטוריה. חשדות סבירים של גנגרנה מתמשכת של המעי משמשים אינדיקציה לכריתת חירום רלפרוטומיה.
רלפרוטומיה ממוקדת (מתוכנתת) מוקדמתמבוצע על מנת לשלוט על מצב חלל הבטן או להטיל אנסטומוזה מושהית. הצורך בתיקון חוזר של חלל הבטן מתעורר כאשר, לאחר revascularization, סימנים של כדאיות מפוקפקת של המעי (בצקת, ציאנוזה של המעי, פריסטלטיקה מוחלשת ופעימה של העורקים לאורך השוליים המזנטריים) נמשכים לאורך כל המעי (במיוחד המעי הדק) או על החלק הקטן הנותר שלו לאחר כריתה נרחבת.
סימני יכולת מפוקפקת נעלמים בדרך כלל תוך 12-24 שעות, או מתפתחת גנגרנה ברורה של המעי, ובמקרים ניתנים לניתוח, במהלך רלפרוטומיה מתוכנת, ניתן להסיר אזורים מוגבלים במעי הפגוע מבלי להמתין להתפתחות של דלקת צפק רחבה ושיכרון. משך הזמן לניתוח רלפרוטומיה הוא 24 עד 48 שעות לאחר הניתוח הראשוני. התערבות חוזרת במידה מסוימת מחמירה את מצבו של המטופל. יחד עם זאת, זוהי דרך יעילה להציל חלק ניכר מהחולים עם הפרעות בזרימת הדם המזנטרית.
לִפנֵי הַסְפִירָה סבלייב, V.V. אנדרייאשקין