ממוקם הממברנה הארכנואידית של חוט השדרה. נדן של חוט השדרה. דורה מאטר, ארכנואיד מאטר, פיאה מאטר של חוט השדרה. ציוני דרך גרמיים אנטומיים

קליפת עכביש, arachnoidea , דק, שקוף, נטול כלי דם ומורכב מרקמת חיבור מכוסה באנדותל. הוא מקיף את חוט השדרה והמוח מכל צדדיו ומחובר עם הקרום הרך השוכב ממנו פנימה בעזרת טרבקולות ארכנואידיות רבות, ובמספר מקומות גדל יחד איתו.

arachnoid mater של חוט השדרה

אורז. 960. הממברנה הארכנואידית של חוט השדרה (תמונה. דגימה V. Kharitonova). (אזור התכשיר המוכתם לחלוטין. טרבקולות של החלל התת-עכבישי.)

קורי עכביש של חוט השדרה, arachnoidea mater spinalis (איור; ראה איור,), כמו גם הקליפה הקשה של חוט השדרה, היא שקית המקיפה את חוט השדרה בחופשיות יחסית.

בין הארכנואיד לפיה מאטרים של חוט השדרה נמצא חלל תת-עכבישי, cavitas subarachnoidea, - חלל נרחב פחות או יותר, במיוחד בחלק הקדמי והאחורי, המגיע ל-1-2 מ"מ בכיוון הרוחבי ויוצר נוזל מוחי, ליקר cerebrospinalis.

הארכנואיד של חוט השדרה מחובר לדורה מאטר של חוט השדרה באזור שורשי עצבי השדרה, באותם מקומות שבהם שורשים אלו חודרים לדורה מאטר של חוט השדרה (ראה קודם לכן). הוא מחובר ל- pia mater של חוט השדרה באמצעות מספר רב של, במיוחד בחלקים האחוריים, arachnoid trabeculae, היוצרים את המחיצה התת-עכבישית האחורית.

בנוסף, הארכנואיד של חוט השדרה מחובר הן לממברנות הקשות והן הרכות של חוט השדרה בעזרת מיוחד רצועות שיניים, ligamenta denticulata. הן לוחות רקמת חיבור (20-25 בסך הכל) הממוקמות במישור הקדמי משני צידי חוט השדרה ונמשכות מהקליפה הרכה אל המשטח הפנימי של הקליפה הקשה.

קרום ארכנואיד של המוח

Arachnoidea mater encephali (איור ,), מכוסה, כמו קרום חוט השדרה באותו השם, באנדותל, מקושר לפיה מאטר של המוח על ידי trabeculae subarachnoid, ועם הקליפה הקשה על ידי גרגירים של הממברנה הארכנואידית. בינו לבין המעטפת הקשה של המוח יש חלל תת-דוראלי דמוי חריץ מלא בכמות קטנה של נוזל מוחי.

המשטח החיצוני של הממברנה הארכנואידית של המוח אינו מתמזג עם הקליפה הקשה הסמוכה. עם זאת, במקומות מסוימים, בעיקר לאורך צידי הסינוס הסגיטלי העליון ובמידה פחותה לאורך צידי הסינוס הרוחבי, וכן בקרבת סינוסים אחרים, תהליכים בגדלים שונים – מה שנקרא. גרגירה ארכנואידית, granulationes arachnoideales, נכנסים לקליפה הקשה של המוח ויחד איתה לתוך המשטח הפנימי של עצמות הגולגולת או לתוך הסינוסים. במקומות אלה נוצרים שקעים קטנים בעצמות, מה שנקרא גומות של גרגירים; הם רבים במיוחד ליד התפר הסגיטלי של קמרון הגולגולת. הגרגירים של הארכנואיד הם איברים המבצעים את יציאת נוזל המוח השדרתי לתוך המיטה הוורידית על ידי סינון.

המשטח הפנימי של הארכנואיד פונה למוח. על החלקים הבולטים של פיתולי המוח, הוא נצמד היטב לפיה מאטר של המוח, מבלי לעקוב, עם זאת, אחר האחרון אל מעמקי התלמים והסדקים. כך, הקרום הארכנואידי של המוח נזרק, כביכול, על ידי גשרים מהג'ירוס לג'ירוס, ובמקומות שבהם אין הידבקויות, נשארים רווחים הנקראים רווחים תת-עכבישיים, cavitates subarachnoideale.

החללים התת-עכבישיים של כל פני המוח, כמו גם חוט השדרה, מתקשרים זה עם זה. במקומות מסוימים, החללים הללו די משמעותיים ונקראים בורות תת-עכבישיים, cisternae subarachnoideae(אורז. , ). ניתן להבחין בין הטנקים הגדולים ביותר:

1. בור מוחין-מוחי, cisterna cerebellomedullaris, שוכנת בין המוח הקטן ל-medulla oblongata;
2. בור של הפוסה הצידית של המוח, cisterna fossae lateralis cerebri, - בסולקוס הצידי, המקביל לפוסה הצדדית של המוח הגדול;
3. בור interpeduncular, cisterna interpeduncularis, - בין רגלי המוח;
4. בור צלב, cisterna chiasmatis, - בין הכיאזמה האופטית לאונות הקדמיות של המוח.

בנוסף, ישנם מספר חללים תת-עכבישיים גדולים שניתן לייחס לבורות מים: עוברים לאורך המשטח העליון והברך של הקורפוס קלוסום. בור קורפוס קלוסום; ממוקם בתחתית הסדק הרוחבי של המוח הקטן, בין האונות העורפיות של ההמיספרות והמשטח העליון של המוח הקטן, טנק עוקף, בעל מראה של תעלה העוברת לאורך צידי רגלי המוח וגג המוח האמצעי; טנק בצד הגשר, שוכב מתחת לשולי המוח האמצעיים, ולבסוף, באזור החריץ הבזילרי של הגשר - בור מים אמצעי של הגשר.

החללים התת-עכבישיים של המוח מתקשרים זה עם זה, כמו גם דרך הפתחים החציוניים והצדדיים עם חלל החדר IV, ודרך האחרון עם חלל החדרים הנותרים של המוח.

בחלל התת-עכבישי נאסף נוזל מוחי, ליקר cerebrospinalisמחלקים שונים של המוח.

יציאת הנוזל מכאן עוברת דרך הסדקים הפרי-וסקולריים, הפרינאורליים ודרך הגרגירים של הממברנה הארכנואידית למסלולי הלימפה והוורידים.

חוט השדרה מכוסה מבחוץ בקרומים שהם המשך של ממברנות המוח. הם מבצעים את הפונקציות של הגנה מפני נזק מכני, מספקים תזונה לנוירונים, שולטים בחילוף החומרים במים ובחילוף החומרים של רקמת העצבים. בין הממברנות מסתובב נוזל מוחי שאחראי על חילוף החומרים.

חוט השדרה והמוח הם חלקים ממערכת העצבים המרכזית המגיבה ושולטת בכל התהליכים המתרחשים בגוף – מנפשי ועד פיזיולוגי. תפקידי המוח נרחבים יותר. חוט השדרה אחראי על פעילות מוטורית, מגע, רגישות של כפות הידיים והרגליים. ממברנות חוט השדרה מבצעות משימות מסוימות ומבטיחות עבודה מתואמת כדי לספק תזונה ולהסרת מוצרים מטבוליים מרקמות המוח.

מבנה חוט השדרה והרקמות שמסביב

אם תלמדו בקפידה את מבנה עמוד השדרה, יתברר שהחומר האפור מוסתר היטב תחילה מאחורי החוליות הניידות, אחר כך מאחורי הקרומים, מהם יש שלושה, ואחריו החומר הלבן של חוט השדרה, המבטיח את הולכה של דחפים עולים ויורדים. ככל שמטפסים במעלה עמוד השדרה, כמות החומר הלבן עולה, ככל שמופיעים אזורים מבוקרים יותר - זרועות, צוואר.

החומר הלבן הוא אקסונים (תאי עצב) המכוסים במעטפת מיאלין.

החומר האפור מספק חיבור בין האיברים הפנימיים למוח בעזרת החומר הלבן. אחראי על תהליכי זיכרון, ראייה, מצב רגשי. נוירוני החומר האפור אינם מוגנים על ידי מעטפת המיאלין והם פגיעים מאוד.

על מנת להזין בו זמנית את הנוירונים של החומר האפור ולהגן עליו מפני נזקים וזיהום, הטבע יצר מספר מכשולים בצורת קרומי עמוד השדרה. למוח ולחוט השדרה יש הגנה זהה: ממברנות חוט השדרה הן המשך של ממברנות המוח. כדי להבין כיצד פועלת תעלת עמוד השדרה, יש צורך לבצע מאפיין מורפופונקציונלי של כל אחד מהחלקים הנפרדים שלו.

פונקציות מעטפת קשה

הדורה מאטר ממוקם ממש מאחורי דפנות תעלת השדרה. זה הצפוף ביותר, מורכב מרקמת חיבור. מבחוץ יש לו מבנה מחוספס, והצד החלק מופנה פנימה. השכבה הגסה מספקת סגירה הדוקה עם עצמות החוליות ומחזיקה את הרקמות הרכות בעמוד השדרה. שכבת האנדותל החלקה של הדורה מאטר של חוט השדרה היא המרכיב החשוב ביותר. הפונקציות שלו כוללות:

• ייצור הורמונים - תרומבין ופיברין;
• חילופי רקמות ונוזל לימפה;
• בקרת לחץ דם;
• אנטי דלקתי ואימונומודולטורי.

רקמת החיבור במהלך התפתחות העובר מגיעה מהמזנכיים - התאים שמהם מתפתחים לאחר מכן הכלים, השרירים והעור.

מבנה המעטפת החיצונית של חוט השדרה נובע ממידת ההגנה הדרושה של החומר האפור והלבן: ככל שגבוהה יותר - כך עבה וצפוף יותר. בחלק העליון הוא מתמזג עם עצם העורף, ובאזור עצם הזנב הוא הופך דק יותר למספר שכבות של תאים ונראה כמו חוט.

מאותו סוג של רקמת חיבור נוצרת הגנה על עצבי עמוד השדרה, המחוברת לעצמות ומקבעת היטב את התעלה המרכזית. ישנם מספר סוגים של רצועות שבאמצעותן מהודקת רקמת החיבור החיצונית לפריוסטאום: אלה הם אלמנטים מחברים לרוחב, קדמי, גב. אם יש צורך לחלץ את הקליפה הקשה מעצמות עמוד השדרה - פעולה כירורגית - רצועות (או מיתרים) אלו מהוות בעיה בשל המבנה שלהן עבור המנתח.

ארכנואיד

פריסת הקונכיות מתוארת מהחוץ לפנים. הארכנואיד של חוט השדרה ממוקם מאחורי הקשה. דרך חלל קטן הוא נצמד אל האנדותל מבפנים ומכוסה גם בתאי אנדותל. נראה שקוף. בארכנואיד קיים מספר עצום של תאי גליה המסייעים ביצירת דחפים עצביים, משתתפים בתהליכים המטבוליים של נוירונים, משחררים חומרים פעילים ביולוגית ומבצעים פונקציה תומכת.

שנויה במחלוקת עבור רופאים היא שאלת העצבנות של הסרט הארכנואידי. אין לו כלי דם. כמו כן, כמה מדענים רואים את הסרט כחלק מהקליפה הרכה, שכן ברמה של החוליה ה-11 הם מתמזגים לאחד.

הממברנה החציונית של חוט השדרה נקראת ארכנואיד, שכן יש לה מבנה דק מאוד בצורת רשת. מכיל פיברובלסטים - תאים המייצרים מטריצה ​​חוץ-תאית. בתורו, הוא מספק הובלה של חומרים מזינים וכימיקלים. בעזרת הממברנה הארכנואידית מתרחשת תנועת נוזל המוח השדרתי לתוך הדם הוורידי.

גרגירים של הממברנה האמצעית של חוט השדרה הם וולי החודרים לתוך הקליפה החיצונית הקשה ומחליפים נוזל מוחי דרך הסינוסים הוורידים.

מעטפת פנימית

המעטפת הרכה של חוט השדרה מחוברת לקליפה הקשה בעזרת רצועות. עם שטח רחב יותר, הרצועה צמודה למעטפת הרכה, ועם אזור צר יותר, למעטפת החיצונית. לפיכך, ההידוק והקיבוע של שלושת הממברנות של חוט השדרה מתרחש.

האנטומיה של השכבה הרכה מורכבת יותר. זוהי רקמה רפויה בה ישנם כלי דם המספקים תזונה לנוירונים. בשל ריבוי הנימים, צבע הרקמה ורוד. ה- pia mater מקיף לחלוטין את חוט השדרה ומבנהו צפוף יותר מרקמת מוח דומה. הקליפה מחוברת כל כך בחוזקה לחומר הלבן, עד שבדיסקציה הקטנה ביותר היא מופיעה מהחתך.

ראוי לציין שרק לבני אדם ויונקים אחרים יש מבנה כזה.

שכבה זו נשטפת היטב על ידי הדם ולכן מבצעת תפקיד מגן, שכן הדם מכיל מספר רב של לויקוציטים ותאים אחרים האחראים לחסינות האדם. זה חשוב ביותר, שכן כניסת חיידקים או חיידקים לחוט השדרה עלולה לגרום לשיכרון, הרעלה ומוות של נוירונים. במצב כזה, אתה יכול לאבד את הרגישות של חלקים מסוימים בגוף, עליהם היו אחראים תאי עצב מתים.

למעטפת הרכה מבנה דו-שכבתי. השכבה הפנימית היא אותם תאי גליה הנמצאים במגע ישיר עם חוט השדרה ומספקים לו את התזונה והסרת תוצרי ריקבון, וכן משתתפים בהעברת דחפים עצביים.

מרווחים בין ממברנות חוט השדרה

3 קונכיות אינן במגע הדוק זו עם זו. ביניהם יש רווחים שיש להם תפקידים ושמות משלהם.

אפידורלהמרווח הוא בין עצמות עמוד השדרה לקליפה הקשה. מלא ברקמת שומן. זהו סוג של הגנה מפני חוסר תזונה. במצבי חירום שומן יכול להפוך למקור תזונה לנוירונים, מה שיאפשר למערכת העצבים לתפקד ולשלוט בתהליכים בגוף.

השבריריות של רקמת השומן היא בולם זעזועים, אשר, בפעולה מכנית, מפחית את העומס על השכבות העמוקות של חוט השדרה - חומר לבן ואפור, ומונע את העיוות שלהם. קרומי חוט השדרה והמרווחים ביניהם מהווים חיץ דרכו מתרחשת התקשורת בין השכבות העליונות והעמוקות של הרקמה.

Subduralהחלל ממוקם בין הממברנה הקשה והממברנה הארכנואידית (ארכנואידית). הוא מלא בנוזל מוחי. זוהי הסביבה המשתנה בתדירות הגבוהה ביותר, שנפחה הוא כ-150 - 250 מ"ל במבוגר. הנוזל מיוצר על ידי הגוף ומתעדכן 4 פעמים ביום. תוך יום בלבד, המוח מייצר עד 700 מ"ל של נוזל מוחי (CSF).

משקאות חריפים מבצעים פונקציות הגנה וטרופיות.

1. תחת השפעה מכנית - הלם, נפילה, שומר על לחץ ומונע עיוות של רקמות רכות, גם עם שברים וסדקים בעצמות עמוד השדרה.
2. הרכב המשקאות מכיל חומרים מזינים - חלבונים, מינרלים.
3. לויקוציטים ולימפוציטים בנוזל השדרה מדכאים התפתחות זיהום ליד מערכת העצבים המרכזית על ידי קליטת חיידקים ומיקרואורגניזמים.

משקה חריף הוא נוזל חשוב שרופאים משתמשים בו כדי לקבוע אם לאדם היה שבץ מוחי או נזק מוחי המשבש את מחסום הדם-מוח. במקרה זה, אריתרוציטים מופיעים בנוזל, מה שבדרך כלל לא אמור להיות.

הרכב נוזל המוח משתנה בהתאם לעבודתם של איברים ומערכות אנושיות אחרות. לדוגמה, במקרה של הפרות במערכת העיכול, הנוזל הופך לצמיג יותר, וכתוצאה מכך הזרימה קשה ומופיעות תחושות כואבות, בעיקר כאבי ראש.

ירידה ברמות החמצן פוגעת גם בתפקוד מערכת העצבים. ראשית, הרכב הדם והנוזל הבין-תאי משתנה, לאחר מכן התהליך מועבר לנוזל השדרה.

התייבשות היא בעיה גדולה עבור הגוף. קודם כל, מערכת העצבים המרכזית סובלת, אשר בתנאים קשים של הסביבה הפנימית, אינה מסוגלת לשלוט בעבודתם של איברים אחרים.

החלל התת-עכבישי של חוט השדרה (במילים אחרות, החלל התת-עכבישי) ממוקם בין ה- pia mater וה-arachnoid. הנה הכמות הגדולה ביותר של משקאות חריפים. זה נובע מהצורך להבטיח את הבטיחות הגדולה ביותר של חלקים מסוימים של מערכת העצבים המרכזית. לדוגמא - תא המטען, המוח הקטן או המדוללה אולונגאטה. במיוחד יש הרבה נוזל מוחי באזור תא המטען, שכן יש את כל המחלקות החיוניות שאחראיות על הרפלקסים והנשימה.

בנוכחות כמות מספקת של נוזל, השפעות חיצוניות מכניות על אזור המוח או עמוד השדרה מגיעות אליהם במידה הרבה פחות, שכן הנוזל מפצה ומפחית את ההשפעה מבחוץ.

בחלל הארכנואידי, נוזל מסתובב לכיוונים שונים. המהירות תלויה בתדירות התנועות, הנשימה, כלומר, היא קשורה ישירות לעבודה של מערכת הלב וכלי הדם. לכן, חשוב להקפיד על משטר הפעילות הגופנית, ההליכה, תזונה נכונה ושתיית מים.

חילופי נוזל מוחי

משקאות חריפים דרך הסינוסים הוורידים נכנסים למערכת הדם ולאחר מכן נשלחים לניקוי. המערכת המייצרת את הנוזל מגנה עליו מפני חדירת חומרים רעילים מהדם, ולכן מעבירה באופן סלקטיבי אלמנטים מהדם לנוזל השדרה.

הקונכיות ומרווחי המעטפת של חוט השדרה נשטפים על ידי מערכת סגורה של נוזל מוחי, ולכן, בתנאים רגילים, הם מבטיחים את הפעולה היציבה של מערכת העצבים המרכזית.

תהליכים פתולוגיים שונים שמתחילים בכל חלק של מערכת העצבים המרכזית יכולים להתפשט לשכנות. הסיבה לכך היא מחזור רציף של נוזל מוחי והעברת זיהום לכל חלקי המוח וחוט השדרה. לא רק זיהומיות, אלא גם הפרעות ניווניות ומטבוליות משפיעות על כל מערכת העצבים המרכזית.

ניתוח של נוזל המוח הוא מרכזי לקביעת מידת הנזק לרקמות. מצב המשקאות מאפשר חיזוי מהלך המחלות ומעקב אחר יעילות הטיפול.

עודף CO2, חומצות חנקתיות וחומצות חלב מוסרים לזרם הדם כדי לא ליצור השפעה רעילה על תאי העצב. אנו יכולים לומר שלמשקאות חריפים יש הרכב קבוע בהחלט ושומר על קביעות זו בעזרת תגובות הגוף להופעת חומר גירוי. נוצר מעגל קסמים: הגוף מנסה לרצות את מערכת העצבים, לשמור על איזון, ומערכת העצבים, בעזרת תגובות מותאמות היטב, עוזרת לגוף לשמור על איזון זה. תהליך זה נקרא הומאוסטזיס. זהו אחד התנאים להישרדות האדם בסביבה החיצונית.

חיבור בין קונכיות

ניתן לאתר את החיבור של ממברנות חוט השדרה מרגע היווצרות המוקדם ביותר - בשלב ההתפתחות העוברית. בגיל 4 שבועות יש לעובר כבר את יסודות מערכת העצבים המרכזית, שבה רקמות שונות של הגוף נוצרות מכמה סוגי תאים בלבד. במקרה של מערכת העצבים, זהו המזנכיים, המוליד את רקמת החיבור המרכיבה את ממברנות חוט השדרה.

באורגניזם שנוצר, כמה ממברנות חודרות זו לזו, מה שמבטיח את חילוף החומרים ואת הביצוע של פונקציות כלליות כדי להגן על חוט השדרה מהשפעות חיצוניות.

עמיתים יקרים, החומר שהוצע לכם הוכן על ידי המחבר עבור ראש המדריך להרדמה עצבית, אשר ממספר סיבות לא הושלם ולא פורסם. אנו מאמינים כי המידע המוצג להלן יעניין לא רק רופאים מרדימים מתחילים, אלא גם מומחים מנוסים, שכן הוא משקף את הרעיונות המודרניים ביותר לגבי האנטומיה של עמוד השדרה, האפידורל והתת עכבישי מנקודת מבטו של רופא מרדים.

אנטומיה של עמוד השדרה

כידוע, עמוד השדרה מורכב מ-7 חוליות צוואר הרחם, 12 חוליות בית חזה ו-5 חוליות מותניות כאשר העצה והזנב צמודות אליהן. יש לו כמה קימורים קליניים משמעותיים. הכפיפות הגדולות ביותר מלפנים (לורדוזיס) ממוקמות ברמות C5 ו-L4-5, מאחור - ברמות Th5 ו-S5. מאפיינים אנטומיים אלה, יחד עם הבריות של חומרי הרדמה מקומיים, ממלאים תפקיד חשוב בהתפלגות המגזרית של רמת הבלוק השדרתי.

תכונות של חוליות בודדות משפיעות על הטכניקה, קודם כל, של ניקור אפידורלי. התהליכים השדרים מתעוררים בזוויות שונות ברמות שונות של עמוד השדרה. באזורי צוואר הרחם והמותני, הם ממוקמים כמעט אופקית ביחס לצלחת, מה שמקל על גישה חציונית כאשר המחט מאונכת לציר עמוד השדרה. ברמה האמצעית-בית החזה (Th5-9), התהליכים הספינוסיים יוצאים בזוויות חדות למדי, מה שהופך את הגישה הפרה-מדיאלית עדיפה. התהליכים של חוליות החזה העליון (Th1-4) וחוליות החזה התחתונות (Th10-12) מכוונים ביניים בהשוואה לשתי התכונות לעיל. ברמות אלה, אף אחת מהגישה לא מקבלת עדיפות על פני האחרת.

הגישה לחלל האפידורלי (EP) והתת-עכבישי (SP) מתבצעת בין הלוחות (אינטרלמינרי). התהליכים המפרקיים העליונים והנחותים יוצרים את מפרקי הצד, אשר ממלאים תפקיד חשוב במיקומו הנכון של המטופל לפני ניקור אנדודונט. המיקום הנכון של המטופל לפני ניקור ה-EP נקבע על ידי כיוון מפרקי הפן. מאחר ומפרקי הפן של החוליות המותניות מכוונים במישור הסגיטלי ומספקים כיפוף קדימה-אחורה, כיפוף עמוד השדרה המרבי (תנוחת העובר) מגדיל את המרווחים הבין-למינריים בין החוליות המותניות.

מפרקי הפן של חוליות החזה מכוונים אופקית ומספקים תנועות סיבוביות של עמוד השדרה. לכן, כיפוף מוגזם של עמוד השדרה אינו מספק יתרונות נוספים עבור ניקור אנדודנטי ברמת בית החזה.

ציוני דרך גרמיים אנטומיים

זיהוי המרחב הבין חולייתי הנדרש הוא המפתח להצלחת הרדמה אפידורלית ועמוד השדרה, כמו גם תנאי מוקדם לבטיחות המטופל.

במסגרת קלינית, בחירת רמת הדקירה נעשית על ידי הרופא המרדים באמצעות מישוש על מנת לזהות נקודות ציון מסוימות של עצמות. ידוע כי לחוליה הצווארית ה-7 יש את התהליך השדרתי הבולט ביותר. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון כי בחולים עם עקמת, תהליך עמוד השדרה של חוליית החזה ה-1 עשוי להיות הבולט ביותר (בערך ⅓ מהחולים).

הקו המצטרף לזוויות התחתונות של עצם השכמה עובר בתהליך עמוד השדרה של חוליית החזה ה-7, והקו המצטרף לפסגות הכסל (קו טפייר) עובר דרך החוליה המותנית ה-4 (L4).

זיהוי המרחב הבין חולייתי הנדרש בעזרת ציוני דרך של עצמות אינו תמיד נכון. תוצאות ידועות של מחקר של Broadbent et al. (2000), שבה אחד המרדימים השתמש בסמן כדי לסמן חלל בין חולייתי מסוים בגובה המותני וניסה לזהות את רמתו בישיבה של המטופל, השני עשה את אותו ניסיון כשהמטופל בתנוחת צד. לאחר מכן, הוצמד סמן ניגודיות מעל הסימן שנעשה ובוצעה הדמיית תהודה מגנטית.

לרוב, הרמה האמיתית שבה נעשה הסימן הייתה נמוכה באחד עד ארבעה מקטעים מאלה שדווחו על ידי הרופאים המרדימים שהשתתפו במחקר. ניתן היה לזהות נכון את החלל הבין חולייתי רק ב-29% מהמקרים. דיוק הקביעה לא היה תלוי במיקומו של המטופל, אלא החמיר בחולים עם עודף משקל. אגב, חוט השדרה הסתיים ברמת L1 רק ב-19% מהמטופלים (בשאר ברמת L2), מה שיצר סיכון לפגיעה בו אם נבחרה בטעות רמת ניקור גבוהה. מה מקשה על בחירת החלל הבין חולייתי הנכון?

ישנן עדויות לכך שקו Tuffier מתאים לרמת L4 רק ב-35% מהאנשים (Reynolds F., 2000). עבור 65% הנותרים, קו זה ממוקם ברמה מ-L3-4 ל-L5-S1.

יש לציין כי טעות של 1-2 מקטעים בבחירת רמת הניקוב של החלל האפידורלי, ככלל, אינה משפיעה על יעילות ההרדמה והכאבים האפידורליים.

רצועות של עמוד השדרה

על פני השטח הקדמיים של גופי החוליות מהגולגולת ועד לעצם העצה עוברת הרצועה האורכית הקדמית, המקובעת בקשיחות לדיסקים הבין-חולייתיים ולקצוות של גופי החוליות. הרצועה האורכית האחורית מחברת את המשטחים האחוריים של גופי החוליות ויוצרת את הקיר הקדמי של תעלת השדרה.

לוחות החוליות מחוברים על ידי הרצועה הצהובה, והתהליכים האחוריים בעמוד השדרה על ידי הרצועות הבין-שדרתיות. הרצועה העל-פרספינוסית עוברת לאורך המשטח החיצוני של תהליכי עמוד השדרה C7-S1. pedicles של החוליות אינם מחוברים על ידי רצועות, כתוצאה מכך, נקב בין-חולייתי נוצרים שדרכם עצבי עמוד השדרה יוצאים.

הרצועה הצהובה מורכבת משני עלים התמזגו לאורך קו האמצע בזווית חדה. בהקשר זה, הוא, כביכול, נמתח בצורה של "סוכך". באזורי צוואר הרחם והחזה, ייתכן שהרצועה פלבום לא תתמזג בקו האמצע, מה שגורם לבעיות בזיהוי EP על ידי מבחן אובדן התנגדות. הרצועה הצהובה דקה יותר לאורך קו האמצע (2-3 מ"מ) ועבה יותר בקצוות (5-6 מ"מ). באופן כללי, יש לו את העובי והצפיפות הגדולים ביותר באזור המותני (5-6 מ"מ) וברמה החזה (3-6 מ"מ), והקטנים ביותר באזור צוואר הרחם (1.53 מ"מ). יחד עם קשתות החוליות, הרצועה הצהובה יוצרת את הקיר האחורי של תעלת השדרה.

כאשר מעבירים את המחט דרך הגישה החציונית, היא חייבת לעבור דרך הרצועות העל-שדרתיות והאינטרספיניות, ולאחר מכן דרך הרצועה הצהובה. עם גישה פרא-מדיאלית, המחט עוברת את הרצועות הסופרספינוסיות והבין-שדרתיות, ומגיעה מיד לרצועה הצהובה. הרצועה הצהובה צפופה יותר מאחרות (80% מורכבות מסיבים אלסטיים), לכן ידוע שהעלייה בהתנגדות במהלך המעבר שלה עם מחט, ואחריה אובדן שלה, משמשת לזיהוי EP.

המרחק בין הרצועה הצהובה לדורה מאטר באזור המותני אינו עולה על 5-6 מ"מ ותלוי בגורמים כגון לחץ עורקי ורידי, לחץ בתעלת עמוד השדרה, לחץ בחלל הבטן (הריון, תסמונת תא הבטן, וכו'). ) וחלל החזה (IVL).

עם הגיל, הרצועה הצהובה מתעבה (מתעלפת), מה שמקשה על העברת מחט דרכה. תהליך זה בולט ביותר ברמת מקטעי בית החזה התחתונים.

קרום המוח של חוט השדרה

לתעלת השדרה שלוש קרומי רקמת חיבור המגינים על חוט השדרה: הדורה מאטר, הממברנה הארכנואידית (ארכנואידית) והפיאה מאטר. ממברנות אלו מעורבות ביצירת שלושה חללים: אפידורלי, תת-דוראלי ותת-עכבישי. ישירות חוט השדרה (SC) והשורשים מכוסים על ידי pia mater בעל כלי דם היטב, החלל התת-עכבישי מוגבל על ידי שני ממברנות צמודות - ארכנואיד ודורה מאטר.

כל שלושת המעטפות של חוט השדרה ממשיכות בכיוון הרוחבי, ויוצרות את כיסוי רקמת החיבור של שורשי עמוד השדרה ועצבי עמוד השדרה המעורבים (אנדוניוריום, פרינאוריום ואפינאוריום). החלל התת-עכבישי משתרע גם למרחק קצר לאורך השורשים ועצבי עמוד השדרה, ומסתיים בגובה החור הבין חולייתי.

במקרים מסוימים, האזיקים שנוצרו על ידי הדורה מאטר מתארכים בסנטימטר או יותר (במקרים נדירים ב-6-7 ס"מ) לאורך עצבי עמוד השדרה המעורבים ומתרחבים באופן משמעותי אל מעבר לחור הבין חולייתי. עובדה זו חייבת להילקח בחשבון בעת ​​ביצוע חסימה של מקלעת הזרוע מגישות supraclavicular, שכן במקרים אלה, גם עם כיוון נכון של המחט, הזרקה תוך-תיקלית של הרדמה מקומית מתאפשרת עם התפתחות של חסם עמוד שדרה מוחלט.

ה-dura mater (DM) הוא יריעה של רקמת חיבור המורכבת מסיבי קולגן המכוונים הן לרוחב והן לאורך, כמו גם כמות מסוימת של סיבים אלסטיים המכוונים בכיוון האורך.

במשך זמן רב, האמינו שלסיבי דורה מאטר יש כיוון אורכי בעיקר. בהקשר זה, הומלץ לכוון את הקטע של מחט השדרה עם קצה חיתוך אנכית במהלך ניקור החלל התת-עכבישי כך שלא יחצה את הסיבים, אלא ידחוף אותם זה מזה. מאוחר יותר, בעזרת מיקרוסקופיה אלקטרונית, התגלה סידור אקראי למדי של סיבי דורה - אורכי, רוחבי ומעגלי בחלקו. עובי ה-DM משתנה (מ-0.5 עד 2 מ"מ) ועשוי להיות שונה ברמות שונות באותו מטופל. ככל שה-DM עבה יותר, כך יכולתו להחזיר (לכווץ) את הפגם גבוהה יותר.

ה-dura mater, העבה מכל ממברנות ה-SM, נחשב מזה זמן רב למחסום המשמעותי ביותר בין EP לרקמות הבסיסיות. במציאות, זה לא כך. מחקרים ניסיוניים עם מורפיום ואלפנטניל שבוצעו על בעלי חיים הראו שה-DM הוא הקרום החדיר ביותר של ה-SM (Bernards C., Hill H., 1990).

המסקנה השגויה לגבי פונקציית המחסום המובילה של הדורה בנתיב הדיפוזיה הובילה לפרשנות שגויה של תפקידה ביצירת כאבי ראש לאחר דקירה (PPPH). בהנחה ש-PDHF נובע מדליפת נוזל מוחי (CSF) דרך פגם בניקור בקרומי ה-SC, עלינו להסיק נכון מי מהם אחראי לדליפה זו.

מכיוון שה-CSF ממוקם מתחת לממברנה הארכנואידית, הפגם של הממברנה הזה, ולא ה-DM, הוא זה שמשחק תפקיד במנגנונים של PDPH. נכון להיום, אין ראיות לכך שהפגם של ממברנות ה-SC, ומכאן צורתו וגודלו, וכן קצב איבוד ה-CSF (ומכאן הגודל והצורה של קצה המחט) הם המשפיעים על התפתחות ה-PDPH.

זה לא אומר שהתצפיות הקליניות אינן נכונות, מה שמצביע על כך שהשימוש במחטים דקות, מחטים עם עיפרון והכיוון האנכי של החתך של מחטי Quincke מפחיתים את השכיחות של PDPH. עם זאת, ההסברים להשפעה זו אינם נכונים, בפרט, הקביעות כי עם כיוון אנכי של החתך, המחט אינה חוצה את סיבי הדורה, אלא "מפזרת" אותם. הצהרות אלו מתעלמות לחלוטין מרעיונות עכשוויים לגבי האנטומיה של הדורה, המורכבת מסיבים מסודרים באופן אקראי, ואינם מכוונים אנכית. יחד עם זאת, לתאי הממברנה הארכנואידית יש אוריינטציה צפלו-קאודלית. בהקשר זה, עם כיוון אורך של החתך, המחט משאירה בה חור דמוי חריץ צר, ופוגעת במספר קטן יותר של תאים מאשר בכיוון מאונך. עם זאת, זוהי רק הנחה הדורשת אישור ניסוי רציני.

ארכנואיד

הממברנה הארכנואידית מורכבת מ-6-8 שכבות של תאים שטוחים דמויי אפיתל הממוקמים באותו מישור וחופפים זה את זה, מחוברים זה לזה באופן הדוק ובעלי כיוון אורך. הארכנואיד אינו רק מאגר פסיבי עבור CSF, הוא מעורב באופן פעיל בהובלה של חומרים שונים.

לאחרונה נמצא שהארכנואיד מייצר אנזימים מטבוליים שיכולים להשפיע על חילוף החומרים של חומרים מסוימים (למשל, אדרנלין) ושל נוירוטרנסמיטורים (אצטילכולין) החשובים ליישום מנגנוני הרדמה בעמוד השדרה. הובלה פעילה של חומרים דרך הממברנה הארכנואידית מתבצעת באזור האזיקים של שורשי עמוד השדרה. כאן, ישנה תנועה חד-צדדית של חומרים מה-CSF ל-EP, מה שמגביר את פינוי חומרי הרדמה מקומיים המוכנסים למיזם המשותף. המבנה הלמלרי של הממברנה הארכנואידית מקל על ההפרדה הקלה שלו מה-DM במהלך ניקור עמוד השדרה.

הארכנואיד הדק, למעשה, מספק יותר מ-90% עמידות לדיפוזיה של תרופות מ-EN לתוך CSF. העובדה היא שהמרחק בין סיבי הקולגן בכיוון אקראי של הדורה מאטר גדול מספיק כדי ליצור מחסום בנתיב מולקולות התרופה. האדריכלות התאית של הארכנואיד, להיפך, מספקת את המכשול הגדול ביותר לדיפוזיה ומסבירה את העובדה ש-CSF ממוקם בחלל התת-עכבישי, אך נעדר בתת-דורל.

המודעות לתפקידו של הארכנואיד כמחסום העיקרי לדיפוזיה מ-EPO ל-CSF מאפשרת לנו להסתכל מחדש על התלות של יכולת הדיפוזיה של תרופות ביכולתן להתמוסס בשומנים. באופן מסורתי מקובל שתכשירים ליפופיליים יותר מאופיינים ביכולת דיפוזיה גדולה יותר. זהו הבסיס להמלצות לשימוש המועדף באופיואידים ליפופיליים (פנטניל) עבור EA, המספקים כאבים סגמנטליים המתפתחים במהירות. יחד עם זאת, מחקרים ניסויים קבעו כי החדירות של מורפיום הידרופילי דרך ממברנות חוט השדרה אינה שונה משמעותית מזו של פנטניל (Bernards C., Hill H., 1992). נמצא כי 60 דקות לאחר הזרקת האפידורל של 5 מ"ג מורפיום ברמה של L3-4 כבר נקבעות בנוזל השדרה בגובה מקטעי צוואר הרחם (Angst M. et al., 2000).

ההסבר לכך הוא העובדה שהדיפוזיה מהחלל האפידורלי לחלל התת-עכבישי מתבצעת ישירות דרך תאי הממברנה הארכנואידית, שכן החיבורים הבין-תאיים צפופים עד כדי כך שהם שוללים אפשרות של חדירת מולקולות בין תאים. בתהליך הדיפוזיה על התרופה לחדור לתא דרך קרום השומנים הכפול, ולאחר מכן, שוב תוך התגברות על הממברנה, להיכנס ל-SP. הממברנה הארכנואידית מורכבת מ-6-8 שכבות של תאים. לפיכך, בתהליך הדיפוזיה, התהליך הנ"ל חוזר על עצמו 12-16 פעמים.

תרופות בעלות מסיסות שומנים גבוהה יציבות יותר מבחינה תרמודינמית בדו-שכבת השומנים מאשר בחלל התוך-תאי המימי, ולכן קשה להן יותר לעזוב את קרום התא ולעבור לחלל החוץ-תאי. לפיכך, הדיפוזיה שלהם דרך הארכנואיד מואטת. לתרופות בעלות מסיסות שומנים ירודה יש ​​בעיה הפוכה - הן יציבות בסביבה המימית, אך כמעט ולא חודרות לקרום השומנים, מה שגם מאט את הדיפוזיה שלהן.

תרופות בעלות יכולת ביניים להתמוסס בשומנים הן הפחות רגישות לאינטראקציות של מים-שומנים לעיל.

יחד עם זאת, היכולת לחדור דרך הממברנות של ה-SM אינה הגורם היחיד שקובע את הפרמקוקינטיקה של תרופות המוכנסות ל-EN. גורם חשוב נוסף (שלעיתים קרובות מתעלמים ממנו) הוא כמות הספיגה שלהם (סילוק) על ידי רקמת השומן של EPO. בפרט, נמצא כי משך השהות של אופיואידים ב-EP תלוי באופן ליניארי ביכולתם להתמוסס בשומנים, שכן יכולת זו קובעת את כמות ההסתגרות של התרופה ברקמת השומן. בשל כך, החדירה של אופיואידים ליפופיליים (פנטניל, סופנטניל) ל-SM קשה. ישנן סיבות טובות להאמין שעם עירוי אפידורלי מתמשך של תרופות אלו, האפקט משכך כאבים מושג בעיקר בשל ספיגתן לזרם הדם והפעולה העל-סגמנטלית (מרכזית). לעומת זאת, במתן כבולוס, ההשפעה המשככת כאבים של פנטניל נובעת בעיקר מפעולתו ברמה הסגמנטלית.

לפיכך, הרעיון הרווח שתרופות בעלות יכולת התמוססות גדולה יותר בשומנים לאחר מתן אפידורל חודרות ל-SC מהר יותר ובקלות אינה נכונה לחלוטין.

חלל אפידורלי

EP הוא חלק מתעלת השדרה בין הדופן החיצונית שלו ל-DM, המשתרעת מהפורמן מגנום לרצועה העצבית. ה-DM מחובר לפורמן מגנום, כמו גם לחוליות הצוואר ה-1 וה-2; לכן, התמיסות המוזרקות ל-EP אינן יכולות לעלות מעל לרמה זו. EP ממוקם קדמי לצלחת, תחום לרוחב על ידי pedicles, ומלפנים על ידי גוף החוליה.

EP מכיל:

• רקמת שומן,
• עצבי עמוד השדרה היוצאים מתעלת עמוד השדרה דרך הנקבים הבין חולייתיים
• כלי דם המזינים את החוליות וחוט השדרה.

כלי הדם של ה-EP מיוצגים בעיקר על ידי ורידים אפידורליים היוצרים מקלעות ורידים עוצמתיות עם סידור אורכי בעיקר של כלי דם בחלקים הצדדיים של ה-EP וענפים אנסטומוטיים רבים. ל-EP יש מילוי מינימלי בעמוד השדרה הצווארי והחזה, ומקסימום באזור המותני, שבו הוורידים האפידורליים בקוטר מקסימלי.

תיאורי האנטומיה של EP ברוב מדריכי ההרדמה האזוריים מציגים רקמת שומן כשכבה הומוגנית הסמוכה לדורה וממלאת את ה-EP. הוורידים של ה-EP מתוארים בדרך כלל כרשת רציפה (מקלעת הוורידים של בטסון) הצמודה ל-SM לכל אורכו. למרות שבשנת 1982 פורסמו נתונים ממחקרים שבוצעו באמצעות CT וניגודיות של הוורידים של ה-EP (Meijenghorst G., 1982). על פי נתונים אלו, ורידי האפידורל ממוקמים בעיקר בחלקים הקדמיים וחלקם בחלקים הצדדיים של ה-EP. מאוחר יותר, מידע זה אושר בעבודותיו של Hogan Q. (1991), אשר הראה, בנוסף, כי רקמת השומן ב-EP מסודרת בצורה של "חבילות" נפרדות, הממוקמות בעיקר בחלקים האחוריים והצדדיים של ה-EP. EP, כלומר, אין לו אופי של שכבה רציפה.

הממד הקדמי של ה-EP מצטמצם בהדרגה מהרמה המותנית (5-6 מ"מ) לרמת החזה (3-4 מ"מ) והופך למינימלי ברמה C3-6.

בתנאים רגילים, ללחץ ב-EP יש ערך שלילי. הוא הנמוך ביותר באזורי צוואר הרחם ובית החזה. עלייה בלחץ בחזה בזמן שיעול, תמרון Valsalva מוביל לעלייה בלחץ ב-EP. החדרת נוזל ל-EP מגבירה את הלחץ בו, גודל עלייה זו תלוי בקצב ובנפח התמיסה המוזרקת. במקביל גובר גם הלחץ במיזם המשותף.

הלחץ ב-EP הופך לחיובי בסוף ההריון עקב עלייה בלחץ התוך בטני (המועבר ל-EP דרך הפורמן הבין חולייתי) והתרחבות ורידי האפידורל. ירידה בנפח ה-EN מקדמת פיזור רחב יותר של חומר ההרדמה המקומי.

עובדה שאין עליה עוררין שהתרופה המוכנסת ל-EP נכנסת ל-CSF ול-SM. פחות נלמדת השאלה - איך זה מגיע לשם? מספר הנחיות בנושא הרדמה אזורית מתארות את ההתפשטות הצידית של תרופות המוזרקות ל-EP עם דיפוזיהן לאחר מכן דרך האזיקים של שורשי עמוד השדרה לתוך ה-CSF (Cousins ​​M., Bridenbaugh P., 1998).

מושג זה מוצדק באופן הגיוני על ידי מספר עובדות. ראשית, ישנם גרגירים ארכנואידים (villi) בחפתים של שורשי עמוד השדרה, בדומה לאלו שבמוח. הוויליות הללו מפרישות CSF לחלל התת-עכבישי. שנית, בסוף המאה ה- XIX. במחקרים ניסיוניים של Key ו-Retzius, נמצא כי חומרים שהוכנסו ל-SP של בעלי חיים נמצאו מאוחר יותר ב-EP. שלישית, נמצא כי אריתרוציטים מוסרים מה-CSF על ידי מעבר דרך אותם arachnoid villi. שלוש העובדות הללו שולבו באופן הגיוני, והגיע למסקנה שמולקולות תרופה, שגודלן קטן מגודלם של אריתרוציטים, יכולות לחדור גם מהאפיתל אל התת-עכבישי דרך ה-arachnoid villi. מסקנה זו, כמובן, מושכת, אך היא שקרית, מבוססת על מסקנות ספקולטיביות ואינה נתמכת בשום מחקר ניסיוני או קליני.

בינתיים, בעזרת מחקרים נוירו-פיזיולוגיים ניסיוניים, הוכח כי ההובלה של חומרים כלשהם דרך ה-arachnoid villi מתבצעת באמצעות מיקרופינוציטוזיס ורק בכיוון אחד - מה-CSF אל החוץ (Yamashima T. et al., 1988 ואחרים). אם זה לא היה המקרה, אז כל מולקולה ממחזור הדם הוורידי (רוב הוויליות שטופות בדם ורידי) הייתה יכולה להיכנס בקלות ל-CSF, ובכך לעקוף את מחסום הדם-מוח.

ישנה תיאוריה נפוצה נוספת המסבירה את חדירתן של תרופות מ-EN לתוך ה-SM. לפי תיאוריה זו, תרופות בעלות יכולת גבוהה להתמוסס בשומנים (ליתר דיוק, צורות לא מיוננות של המולקולות שלהן) מתפזרות דרך דופן העורק הרדיקולרי העובר ל-EP ונכנסות ל-SC עם זרימת הדם. גם למנגנון זה אין נתונים תומכים.

במחקרים ניסיוניים על בעלי חיים, קצב החדירה של פנטניל ל-SC, שהוכנס ל-EP, נחקר עם עורקים רדיקולריים שלמים ולאחר הידוק אבי העורקים, חסימת זרימת הדם בעורקים אלה (Bernards S., Sorkin L., 1994 ). לא היו הבדלים בקצב החדירה של פנטניל ל-SC, אולם נמצאה סילוק מושהה של פנטניל מה-SC בהיעדר זרימת דם דרך העורקים הרדיקולריים. לפיכך, העורקים הרדיקולריים ממלאים תפקיד חשוב רק ב"שטיפה" של תרופות מה-SM. עם זאת, התיאוריה ה"עורקית" המופרכת של הובלת תרופות מ-EN ל-SM ממשיכה להיות מוזכרת בהנחיות מיוחדות.

לפיכך, נכון לעכשיו, רק מנגנון אחד לחדירת תרופות מ-EN לתוך CSF/SC אושר בניסוי - דיפוזיה דרך הממברנות של SC (ראה לעיל).

נתונים חדשים על האנטומיה של החלל האפידורלי

רוב המחקרים המוקדמים של האנטומיה של ה-EP בוצעו באמצעות מתן תמיסות רדיופאק או בנתיחה. בכל המקרים הללו, החוקרים נתקלו בעיוות של היחסים האנטומיים הנורמליים עקב תזוזה של רכיבי ה-EP זה לזה.

נתונים מעניינים התקבלו בשנים האחרונות בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת וטכניקה אפידורוסקופית, המאפשרת לימוד האנטומיה התפקודית של EP בקשר ישיר לטכניקת הרדמה אפידורלית. לדוגמה, באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת, אושר כי לתעלת עמוד השדרה מעל אזור המותני יש צורה אליפסה, ובמקטעים התחתונים היא משולשת.

באמצעות אנדוסקופ 0.7 מ"מ שהוכנס דרך מחט Tuohy 16G, נמצא שנפח ה-EP גדל עם נשימה עמוקה, מה שעשוי להקל על הצנתור שלו (Igarashi, 1999). לפי CT, רקמת השומן מרוכזת בעיקר מתחת לרצועה הצהובה ובאזור הנקבים הבין חולייתיים. רקמת השומן נעדרת כמעט לחלוטין ברמות C7-Th1, בעוד שהקליפה הקשה נמצאת במגע ישיר עם הרצועה הצהובה. השומן של החלל האפידורלי מסודר לתאים המכוסים בקרום דק. בגובה מקטעי בית החזה, השומן מקובע לדופן התעלה רק לאורך קו האמצע האחורי, ובמקרים מסוימים הוא מחובר באופן רופף לקליפה הקשה. תצפית זו יכולה להסביר חלקית את המקרים של הפצה אסימטרית של פתרונות MA.

בהיעדר מחלות ניווניות של עמוד השדרה, הנקבים הבין חולייתיים פתוחים בדרך כלל, ללא קשר לגיל, מה שמאפשר לתמיסות המוזרקות לצאת בחופשיות מה-EP.

בעזרת הדמיית תהודה מגנטית התקבלו נתונים חדשים על האנטומיה של החלק הזנב (הסקראלי) של ה-EP. חישובים שבוצעו על שלד העצם הראו שנפחו הממוצע הוא 30 מ"ל (12-65 מ"ל). מחקרים שבוצעו באמצעות MRI אפשרו לקחת בחשבון את נפח הרקמה הממלאת את החלל הזנב ולקבוע שנפחה האמיתי אינו עולה על 14.4 מ"ל (9.5-26.6 מ"ל) (Crighton, 1997). באותה עבודה, אושר כי השק הדורלי מסתיים ברמה של השליש האמצעי של מקטע S2.

מחלות דלקתיות וניתוחים קודמים מעוותים את האנטומיה הרגילה של EP.

מרחב תת דורי

מבפנים, הממברנה הארכנואידית קרובה מאוד ל-DM, אשר, עם זאת, אינו מתחבר אליו. החלל שנוצר על ידי ממברנות אלו נקרא תת-דוראלי.

המונח "הרדמה תת-דוראלית" אינו נכון ואינו זהה למונח "הרדמה תת-עכבישית". הזרקה מקרית של חומר הרדמה בין הארכנואיד לדורה עלולה לגרום להרדמה לא מספקת של עמוד השדרה.

מרחב תת-עכבישי

הוא מתחיל מהפורמן מגנום (שם הוא עובר לתוך החלל התת-עכבישי התוך גולגולתי) וממשיך בערך עד לרמת המקטע הקודש השני, מוגבל לעכבישה ולפיאה מאטר. זה כולל את SM, שורשי עמוד השדרה ונוזל מוחי.

רוחב תעלת השדרה הוא כ-25 מ"מ בגובה צוואר הרחם, בגובה בית החזה הוא מצטמצם ל-17 מ"מ, במותני (L1) הוא מתרחב ל-22 מ"מ, ואפילו נמוך יותר ל-27 מ"מ. הגודל האנטירופוסטריורי לכל אורכו הוא 15-16 מ"מ.

בתוך תעלת השדרה נמצאים ה-SC וה-cauda equina, CSF וכלי דם המזינים את ה-SC. סוף ה-SM (conus medullaris) הוא ברמה של L1-2. מתחת לקונוס, ה-SM הופך לצרור של שורשי עצב (cauda equina), "צפים" בחופשיות ב-CSF בתוך השק הדורלי. ההמלצה הנוכחית היא לנקב את החלל התת-עכבישי בחלל הבין חולייתי L3-4 כדי למזער את הסיכוי לפציעה ממחט ה-SC. שורשי הקוקו ניידים למדי, והסיכון לפגיעה בהם במחט קטן ביותר.

עמוד שדרה

הוא ממוקם לאורכו של הנקבים העורפיים הגדולים עד לקצה העליון של החוליה המותנית השנייה (לעיתים רחוקות מאוד השלישית). אורכו הממוצע הוא 45 ס"מ. אצל רוב האנשים, ה-SM מסתיים ברמה של L2, במקרים נדירים מגיע לקצה התחתון של החוליה המותנית ה-3.

אספקת דם לחוט השדרה

ה-CM מסופק על ידי ענפי עמוד השדרה של העורקים החוליה, צוואר הרחם העמוק, הבין-צלעי והמותני. העורקים הרדיקולריים הקדמיים נכנסים לחוט השדרה לסירוגין - מימין או משמאל (בדרך כלל משמאל). עורקי השדרה האחוריים הם המשכיות כלפי מעלה ומטה של ​​העורקים הרדיקולריים האחוריים. הענפים של עורקי השדרה האחוריים מחוברים באמצעות אנסטומוזות עם ענפים דומים של עורק השדרה הקדמי, ויוצרים מקלעות כורואיד רבות בפיאה מאטר (וסקולטורת פיאל).

סוג אספקת הדם לחוט השדרה תלוי ברמת הכניסה לתעלת השדרה של העורק הרדיקולרי (radiculomedullary) בקוטר הגדול ביותר, מה שנקרא עורק Adamkiewicz. קיימות אפשרויות אנטומיות שונות לאספקת הדם של ה-SC, כולל אחת שבה כל המקטעים מתחת ל-Th2-3 מוזנים מעורק אדמקוביץ' אחד (אפשרות א', כ-21% מכלל האנשים).

במקרים אחרים, זה אפשרי:

ב) העורק הרדיקולומדולרי התחתון הנוסף המלווה אחד מהשורש המותני או השורש הקודש הראשון,

ג) עורק אביזר עליון המלווה את אחד משורשי החזה,

ד) סוג תזונה רופף של ה-SM (שלושה עורקים radiculomedullary קדמיים או יותר).

גם בגרסה a וגם בגרסה c, החצי התחתון של ה-SM מסופק רק על ידי עורק אחד של Adamkiewicz. נזק לעורק זה, דחיסה שלו על ידי המטומה אפידורלית או אבצס אפידורלי עלול לגרום לתוצאות נוירולוגיות קשות ובלתי הפיכות.

דם זורם מה-SC דרך מקלעת הוורידים הפתלתלה, שנמצאת גם היא ב- pia mater ומורכבת משישה כלים בכיוון האורך. מקלעת זו מתקשרת עם מקלעת החוליה הפנימית EP ממנה הדם זורם דרך הוורידים הבין-חולייתיים למערכות הוורידים הבלתי מזווגים והחצי לא מזווגים.

לכל המערכת הוורידית של EP אין שסתומים; לכן היא יכולה לשמש כמערכת נוספת ליציאת דם ורידי, למשל, בנשים הרות עם דחיסה של אבי העורקים. מילוי יתר של ורידי אפידורל בדם מגביר את הסיכון לנזק שלהם במהלך ניקור וצנתור של ורידים אפידורליים, כולל הסבירות להזרקה תוך-וסקולרית בשוגג של חומרי הרדמה מקומיים.

נוזל מוחי

חוט השדרה נשטף על ידי CSF, אשר ממלא תפקיד בולם זעזועים, מגן עליו מפני פציעה. CSF הוא אולטרה-פילטר דם (נוזל צלול וחסר צבע) המיוצר על ידי מקלעת הכורואיד בחדרים הרוחביים, השלישיים והרביעיים של המוח. קצב הייצור של CSF הוא כ-500 מ"ל ליום, כך שאפילו אובדן משמעותי של CSF מפצה במהירות.

CSF מכיל חלבונים ואלקטרוליטים (בעיקר Na+ ו-Cl-) וב-37°C יש לו משקל סגולי של 1.003-1.009.

גרגירי ארכנואיד (pachion) הממוקמים בסינוסים הוורידים של המוח מנקזים את רוב ה-CSF. קצב הקליטה של ​​CSF תלוי בלחץ במיזם המשותף. כאשר לחץ זה עולה על זה שבסינוס ונוסוס, צינוריות דקות בגרגירי הפכיון נפתחות כדי לאפשר מעבר CSF לתוך הסינוס. לאחר השוויון הלחץ, לומן הצינוריות נסגר. לפיכך, יש זרימה איטית של CSF מהחדרים ל-SP ובהמשך לסינוסים הוורידים. חלק קטן מה-CSF נספג על ידי ורידי SP והלימפה, כך שמחזור CSF מקומי מתרחש בחלל התת-עכבישי החולי. הספיגה של CSF מקבילה לייצור שלו, כך שהנפח הכולל של CSF הוא בדרך כלל בטווח של 130-150 מ"ל.

הבדלים אינדיבידואליים בנפח CSF בחלקים lumbosacral של תעלת השדרה אפשריים, אשר עשויים להשפיע על התפלגות MA. מחקרי NMR חשפו שונות בנפחי CSF lumbosacral שנעו בין 42 ל-81 מ"ל (Carpenter R., 1998). מעניין לציין שלאנשים הסובלים מעודף משקל יש נפח CSF נמוך יותר. קיים מתאם ברור בין נפח CSF להשפעה של הרדמה בעמוד השדרה, בפרט, השכיחות המקסימלית של החסימה וקצב הרגרסיה שלו.

שורשי עמוד השדרה ועצבי עמוד השדרה

כל עצב נוצר על ידי חיבור של השורשים הקדמיים והאחוריים של חוט השדרה. לשורשים האחוריים יש עיבויים - הגרעינים של השורשים האחוריים, המכילים את גופי התא של עצבים תחושתיים סומטיים ואוטונומיים. השורשים הקדמיים והאחוריים עוברים בנפרד לרוחב דרך הארכנואיד והדורה לפני שהם מתאחדים ברמת הנקבים הבין חולייתיים ליצירת עצבי עמוד השדרה המעורבים. בסך הכל ישנם 31 זוגות של עצבי עמוד השדרה: 8 צוואר הרחם, 12 בית החזה, 5 מותני, 5 עצבי עמוד השדרה ואחד coccygeal.

ה-SM גדל לאט יותר מעמוד השדרה, ולכן הוא קצר יותר מעמוד השדרה. כתוצאה מכך, המקטעים והחוליות אינם נמצאים באותו מישור אופקי. מכיוון שקטעי ה-SM קצרים יותר מהחוליות המקבילות, בכיוון מקטעי צוואר הרחם אל הקודקוד, המרחק שעל עצב עמוד השדרה להתגבר על מנת להגיע לנקב הבין-חולייתי "שלו" גדל בהדרגה. בגובה העצה, מרחק זה הוא 10-12 ס"מ. לכן, השורשים המותניים התחתונים מתארכים ומתכופפים בזנב, ויוצרים קוקו יחד עם שורשי העצה והזנב.

בתוך החלל התת-עכבישי, השורשים מכוסים רק בשכבה של הפיה מאטר. זאת בניגוד ל-EP, שם הם הופכים לעצבים מעורבים גדולים עם כמויות משמעותיות של רקמת חיבור הן בתוך העצב ומחוצה לו. נסיבות אלו הן הסבר לעובדה שנדרשים מינונים נמוכים בהרבה של הרדמה מקומית להרדמה בעמוד השדרה בהשוואה לאלו של חסימה אפידורלית.

מאפיינים אישיים של האנטומיה של שורשי עמוד השדרה עשויים לקבוע את השונות בהשפעות של הרדמה בעמוד השדרה והאפידורל. גודל שורשי העצבים אצל אנשים שונים יכול להשתנות באופן משמעותי. בפרט, קוטר עמוד השדרה L5 יכול לנוע בין 2.3 ל-7.7 מ"מ. השורשים האחוריים גדולים יותר מהשורשים הקדמיים, אך מורכבים מטרבקולות המופרדות זו מזו בקלות. בשל כך, יש להם משטח מגע גדול יותר וחדירות רבה יותר לחומרי הרדמה מקומיים בהשוואה לשורשים קדמיים דקים ולא טרבקולריים. תכונות אנטומיות אלו מסבירות בחלקן את ההישג הקל יותר של חסם חושי בהשוואה לחסימה מוטורית.

חוט השדרה האנושי הרבה פחות מורכב מהמוח. אבל זה גם די מסובך. הודות לכך, מערכת העצבים האנושית יכולה לקיים אינטראקציה הרמונית עם השרירים והאיברים הפנימיים.

מוקף בשלושה קונכיות הנבדלות זו מזו. ביניהם יש רווחים, הכרחיים גם למזון ולהגנה. כיצד מסודרים ממברנות חוט השדרה? מה התפקידים שלהם? ואיזה עוד מבנים ניתן לראות לידם?

מיקום ומבנה

על מנת להבין את תפקידי המבנים של השלד האנושי, יש צורך לדעת היטב כיצד הם מסודרים, היכן הם ממוקמים ועם אילו חלקים אחרים בגוף הם מתקשרים. כלומר, קודם כל, אתה צריך לדעת את המאפיינים האנטומיים.

חוט השדרה מוקף ב-3 מעטפות של רקמת חיבור. כל אחד מהם עובר לאחר מכן לקליפה המתאימה של המוח. הם מתפתחים מהמזודרם (כלומר, שכבת הנבט האמצעית) במהלך התפתחות העובר, אך נבדלים זה מזה במראה ובמבנה.

רצף המיקום, החל מבפנים:

1. רך או פנימי - ממוקם סביב חוט השדרה.
2. ממוצע, אינטרנט.
3. מוצק או חיצוני - ממוקם ליד דפנות תעלת השדרה.

פרטים לגבי המבנה של כל אחד מהמבנים הללו ומיקומם בתעלת השדרה נדון בקצרה להלן.

רַך

המעטפת הפנימית, הנקראת גם רכה, עוטפת היטב את חוט השדרה ישירות. זוהי רקמת חיבור רופפת, רכה מאוד, כפי שניתן לראות אפילו מהשם. בהרכבו מבחינים בין שני גיליונות, שביניהם יש הרבה כלי דם. החלק החיצוני מכוסה באנדותל.

רצועות קטנות מתחילות מהעלה החיצוני, המחוברות לקליפה הקשה. רצועות אלו נקראות שיניים. הצמתים חופפים לנקודות היציאה של שורשי העצבים הקדמיים והאחוריים. רצועות אלו חשובות מאוד לקיבוע חוט השדרה והאינטגמנט שלו, ומונעות ממנו להימתח לאורך.

קוֹרֵי עַכָּבִישׁ

הקליפה האמצעית נקראת ארכנואיד. זה נראה כמו צלחת שקופה דקה שמתחברת לקליפה הקשה ביציאה מהשורשים. מכוסה גם בתאי אנדותל.

בחלק המבני הזה אין כלים כלל. הוא אינו רציף לחלוטין, שכן ישנם חורים קטנים דמויי חריץ במקומות לכל האורך. הוא תוחם את החללים התת-דוראליים והתת-עכבישיים, המכילים את אחד הנוזלים החשובים ביותר בגוף האדם - נוזל מוחי.

מוצק

הקליפה החיצונית או הקשה היא המאסיבית ביותר, מורכבת משתי יריעות ונראית כמו גליל. העלה החיצוני מחוספס ופונה לכיוון דפנות תעלת השדרה. פנימי חלק, מבריק, מכוסה באנדותל.

הוא הרחב ביותר באזור הפורמן מגנום, שם הוא מתמזג חלקית עם הפריוסטאום של עצם העורף. בכיוון מטה, הגליל מצטמצם באופן ניכר והוא מחובר לפריוסטאום של עצם הזנב בצורה של גדיל או חוט.

מרקמת הקליפה הקשה נוצרים כלי קיבול לכל עצב בעמוד השדרה. הם, מתרחבים בהדרגה, הולכים לכיוון הפורמנים הבין חולייתיים. לעמוד השדרה, או ליתר דיוק, לרצועה האורכית האחורית שלו, ההידוק מתבצע באמצעות מגשרים קטנים העשויים מרקמת חיבור. כך מתרחש קיבוע לחלק העצם של השלד.

פונקציות

כל 3 המעטפות של חוט השדרה נחוצות לתפקוד תקין של מערכת העצבים, בפרט יישום תנועות מתואמות ורגישות נאותה של כמעט כל הגוף. פונקציות אלה של חוט השדרה יכולות לבוא לידי ביטוי במלואן רק אם כל המרכיבים המבניים שלו שלמים.

בין ההיבטים החשובים ביותר של תפקידם של שלושת הממברנות של חוט השדרה הם הבאים:

• הֲגָנָה. מספר לוחות רקמת חיבור, הנבדלים בעובי ובמבנה, מגינים על החומר של חוט השדרה מפני זעזועים, זעזועים וכל השפעות מכניות אחרות. לרקמת העצם של עמוד השדרה יש עומס גדול למדי במהלך התנועה, אך באדם בריא זה לא ישפיע על מצב המבנים התוך חולייתיים בשום צורה.


• הפרדת חללים. בין מבני רקמת החיבור יש חללים שמתמלאים בחפצים ובחומרים החשובים לגוף. זה יידון ביתר פירוט להלן. בשל העובדה שהם מוגבלים זה מזה ומן הסביבה החיצונית, נשמרים סטריליות ויכולת תפקוד תקין.
• קיבוע. המעטפת הרכה מחוברת ישירות לחוט השדרה, לכל אורך הרצועות היא מחוברת בחוזקה לקשה, והאחרונה לרצועה המקבעת את מבני העצם של עמוד השדרה. כך, כל אורך חוט השדרה מקובע היטב ואינו יכול לזוז ולהתמתח.
• הבטחת סטריליות. הודות למחסום אמין, חוט השדרה ונוזל המוח הם סטריליים, חיידקים מהסביבה החיצונית לא יכולים להגיע לשם. זיהום מתרחש רק כאשר הוא ניזוק או אם אדם סובל ממחלות קשות מאוד בשלבים חמורים (כמה גרסאות של שחפת, נוירוסיפיליס).
• הולכה של מבני רקמת העצבים (שורשים קדמיים ואחוריים של העצבים, ובמקומות מסוימים גזע העצב) וכלי קיבול עבורם.

כל אחת מ-3 הקליפות חשובה מאוד ומהווה מבנה הכרחי של השלד של גוף האדם. בזכותם ניתנת הגנה מלאה מפני זיהומים ונזק מכני לחלקים ממערכת העצבים המרכזית ולחלקים קטנים של העצבים המגיעים לחלקים ההיקפיים של הגוף.

רווחים

בין הקליפות, כמו גם בינן לבין העצם, ישנם שלושה מרווחים של חוט השדרה. לכל אחד מהם יש שם, מבנה, גודל ותוכן משלו.

רשימת החללים המתחילים מבחוץ:

1. אפידורל, בין המעטפת הקשה למשטח הפנימי של רקמת העצם של תעלת השדרה. הוא מכיל מספר עצום של מקלעות חוליות של כלי דם, העטופים ברקמת שומן.
2. Subdural, בין קשה לארכנואיד. הוא מלא בנוזל מוחי, כלומר, נוזל מוחי. אבל יש כאן מעט מאוד, כי החלל הזה מאוד קטן.
3. Subarachnoid, בין הארכנואיד לפיה מאטר. חלל זה מתרחב בחלקים התחתונים. הוא מכיל עד 140 מ"ל של משקאות חריפים. לצורך ניתוח, זה נלקח בדרך כלל מהחלל הזה באזור שמתחת לחוליה המותנית השנייה.

3 הרווחים הללו חשובים מאוד גם להגנה על המדוללה, במידה מסוימת אפילו זו שבחלק הראש של מערכת העצבים.

שורשים

חוט השדרה עם כל המרכיבים המבניים המרכיבים את הרכבו מחולק למקטעים. זוג עצבים בעמוד השדרה יוצאים מכל מקטע. כל עצב מתחיל בשני שורשים, המתאחדים לפני היציאה מהנקבים הבין חולייתיים. השורשים מוגנים גם על ידי קרום עמוד שדרה קשיח.

השורש הקדמי אחראי על התפקוד המוטורי, והשורש האחורי אחראי על הרגישות. עם פציעות של ממברנות חוט השדרה, קיים סיכון גבוה לנזק לאחד מהם. במקרה זה מתפתחים התסמינים המתאימים: שיתוק או עוויתות אם השורשים הקדמיים נפגעים, וחוסר רגישות מספקת אם השורשים האחוריים נפגעים.

כל המבנים שתוארו לעיל חשובים מאוד לתפקוד מלא של הגוף, עצבוב של מרבית מבנה הגוף ורוב האיברים הפנימיים, וכן להעברת אותות מקולטנים למערכת העצבים המרכזית. על מנת לא לשבש את האינטראקציה, חשוב לעקוב אחר בריאות עמוד השדרה והשרירים המחזקים אותו, שכן ללא מיקום נכון של מרכיבי השריר והשלד, קיבוע תקין אינו אפשרי, וסיכונים להפרות ולהתפתחות בקע. להגביר.

חוט השדרה מכוסה בשלוש ממברנות של רקמת חיבור ( קרומי המוח). אם ניקח בחשבון את הקליפות הללו מהשכבות החיצוניות אל הפנימיות, אז נדבר על קליפה קשה ( דורה מאטר), ארכנואיד ( arachnoidea) וקליפה רכה ( pia mater). בואו נשקול אותם ביתר פירוט.

דורה מאטר של חוט השדרה

Dura mater spinalis, או דורה מאטר, הוא כמו שק המכיל את חוט השדרה. זה לא בא במגע קרוב עם הקירות של תעלת עמוד השדרה, מכוסה periosteum. שם נוסף לפריוסטאום של תעלת עמוד השדרה הוא היריעה החיצונית של הקליפה הקשה.

בין הקליפה הקשה לפריוסטאום נמצא החלל האפידורלי, או cavitas epiduralis. זהו אגירה של רקמת שומן ומקלעות ורידים, נכנס לכאן דם ורידי מהחוליות ומחוט השדרה. מצד הגולגולת, הקליפה הקשה מתמזגת עם פתח גדול של עצם העורף, והיא מסתיימת באזור חוליית הקודש II או III, ובקצה היא מצטמצמת כמעט לגודל של חוט שהוא מחובר לעצם הזנב.

המשטח הפנימי של הקליפה הקשה מכוסה בשכבה אנדותלאז זה נראה חלק ומבריק בצד הזה.

ארכנואיד

לאחר מכן מגיע הממברנה הארכנואידית של חוט השדרה, או arachnoidea spinalis. הוא נראה כמו יריעה דקה ושקופה ללא כלים, שבאה במגע עם הקליפה הקשה מבפנים, אך בו זמנית מופרדת ממנה בעזרת חלל תת-דוראלי דמוי חריץ שחודרים אליו מוטות צולבים דקים ( ספאטיום סובדורל).

חוט השדרה מכוסה על ידי פיא מאטר, אך בינו לבין הארכנואיד יש חלל תת-עכבישי ( cavitas subarachnoidalis). בו, שורשי העצבים והמוח נמצאים במצב חופשי, הם מושקים בנוזל מוחי ( ליקר cerebrospinalis). החלק הרחב ביותר של החלל הזה תופס את החלק התחתון של השק הארכנואידי, כאן הוא מוקף בקוקו ( cauda equina). החלל התת-עכבישי מתמלא בנוזל, המתקשר ברציפות עם הנוזל מהחלל התת-עכבישי של המוח וגם של חדרי המוח.

אתה יכול גם למצוא מחיצה ( Septum cervicale intermedium), העובר לאורך קו האמצע בין הממברנה הרכה והארכנואידית ומכסה את אזור צוואר הרחם מאחור. המישור הקדמי (צידי חוט השדרה) תפוס על ידי רצועות שיניים ( lig. denticulatum). הרצועה מורכבת משני תריסר שיניים (מ-19 עד 23), אשר תופסות את הרווחים בין השורשים האחוריים והקדמיים. רצועות השיניים עוזרות להחזיק את המוח במקום ומונעות ממנו להימתח לאורך. שתי הרצועות הללו מחלקות את החלל התת-עכבישי לשני חלקים: חֲזִיתו חלק אחורי.

Pia mater של חוט השדרה

הפיא מאטר האחרון של חוט השדרה ( pia mater spinalis) הוא המשטח המכסה את האנדותל. זה צמוד ישירות לחוט השדרה.

המעטפת הרכה בין שתי היריעות מכילה כלים, יחד איתם, נכנסים לחריצים של חוט השדרה לָשָׁד, אשר יוצר ליד הכלים את מה שנקרא רווחי לימפה perivascular.

מבנים אחרים

כלי של חוט השדרה אה. spinales קדמי ואחורי) יורדים לאורך חוט השדרה. הם מחוברים זה לזה על ידי ענפים רבים היוצרים את כלי הדם (או vasocorona) בחלק העליון של המוח. יוצאים ממנו לצדדים, החודרים, כמו תהליכי המעטפת הרכה, לתוך המדולה. לוורידים יש תפקיד דומה לעורקים ובסופו של דבר זורמים לתוך מקלעות החוליות הפנימיות.

ל מערכת הלימפה בעמוד השדרהכוללים את החללים המקיפים את הכלים (מה שנקרא החללים הפריווסקולריים), המתקשרים עם החלל התת-עכבישי.