I.S. גלברג, ש.ב. זְאֵב
יחידה מורפולוגית בסיסית של סרקואידוזיס- גרנולומה של סרקואיד, המאפיינים האופייניים לה הם היעדר דלקת אקסודטיבית ונמק קיסתי; התפתחות מוקדמת של טרשת טבעתית עם היאלינוזה באזור תאי הפיצוץ. הגרנולומה נוצרת על ידי תאי אפיתל ותאי ענק, כולל תאי Pirogov-Langhans במרכז, וכן מקרופאגים, היסטוציטים ולימפוציטים. האזור ההיקפי מורכב מלימפוציטים, מקרופאגים, פיברובלסטים, תאי פלזמה, סיבי קולגן הממוקמים באופן חופשי, כלי הלימפה וכלי הדם ממוקמים גם שם. גרנולומות ממוקמות בנפרד, גם אם הן רבות, הן מופרדות בבירור מהרקמה שמסביב. תכונה של הגרנולומה היא אחידותה, ללא קשר לאיבר בו היא מתרחשת. בציטופלזמה של תאי ענק יתכנו תכלילים - גופי אסטרואידים, תכלילים בזופילים של Schaumann.
באופן אופייניהתפתחות מוקדמת של רקמת חיבור סיבית בגרנולומה. בתקופה זו הטרשת מתעצמת ברקמת הריאה שמסביב. המחיצות הבין-אלוויאולריות מתרחבות, דפנות המכתשות, הסמפונות וכלי הדם כפופות. לפיכך, ההבדלים העיקריים בין הפקעת השחפתית והסרקואידית הם אחידות מבנה הגרנולומה, היעדר נמק קאזוזי במרכז, נוכחות של תכלילים בזופילים, גופי אסטרואידים. סרקואידוזיס מאופיין בטרשת מהירה יותר של גרנולומות. יחד עם זאת, הדמיון ביניהם משמעותי, שהיה אחת הסיבות לזיהוי הגורם האטיולוגי בסרקואידוזיס ושחפת.
גרנולומות בסרקואידוזיס יכולות לעבור ריפוי עצמי, ספיגה עם שיקום מלא של מבנה האיבר, אך לעתים קרובות יותר נוצר אתר של טרשת hyalinized במקומן. התהליך הפתולוגי יכול להשפיע על כל איבר. לרוב מושפע בלוטות לימפה תוך חזה, ריאות, בתדירות נמוכה יותר איברים אחרים. נפגעות קבוצות שונות של בלוטות לימפה תוך-חזה, המתגברות עקב הצטברות גרנולומות מרובות בהן. מעורבות בלוטות הלימפה היא בדרך כלל דו צדדית. לעתים רחוקות יותר, שינויים כאלה מתרחשים בבלוטות הלימפה ההיקפיות והמזנטריות, שבהן מעורבים לעתים קרובות יותר הצוואר הרחם והסופרקלביקולרי. הם ניידים, ללא כאבים, העור מעליהם אינו משתנה.
שתי הריאות מעורבות בתהליך, שבו גרנולומות סרקואידיות ממוקמות לאורך מסלולי הלימפה, ברקמות הפריווסקולריות והפריברונכיאליות. גרנולומות יכולות להיות מקומיות גם בדפנות הסמפונות. מיזוג מייצר מוקדים בגדלים שונים. לעתים קרובות גרנולומות ממוקמות בדפנות של כלי דם קטנים. יחד עם זאת, התופעות של דלקת כלי דם אלרגית מצויות בכלי הדם של alveoli. בעתיד, ככל שהטרשת מתפתחת, רקמה אלסטית יכולה להיפגע, שינויים יכולים להיות מוקדים ומפוזרים. התהליך משתרע גם על הסמפונות, אפשר גם לדחוס אותם עם בלוטות לימפה מוגדלות עם פגום ברונכיאלי, התרחשות של אמפיזמה בולוסית, לעתים רחוקות יותר אטלקטזיס. התפתחות מאסיבית של שינויים סיביים-הייליניים, הגברת דלקת ריאות מובילה להתפתחות של cor pulmonale ואי ספיקת לב ריאתית.
גרנולומות סרקואיד נמצאות לעתים קרובות בכבד ובטחול, בכליות. נזק לכליות (עד 10%) עלול להוביל לאי ספיקת כליות (פחות מ-1%). כמעט מחצית מהחולים עם סרקואידוזיס סובלים פגיעה בכבדעם זאת, ברוב המקרים, ביטויים קליניים של הפרות של תפקודו נעדרים. מתרחשים שינויים פתולוגיים בעצמות הידיים והרגלייםבצורה של ציסטות מעוגלות בודדות או מרובות, המתבטאות לפעמים באוסטיאופורוזיס מפוזר, במפרקים - בצורה של דלקת פרקים, סינוביטיס. תדירות הנזק היא 1-4%.
נגעים בעורנצפתה בכ-10-15% מהמקרים. נחשפים צורות קטנות-נודולריות, גדולות-נודולריות, כמו גם צורות לא טיפוסיות של סרקואידוזיס בעור. מטופלים הולכים לרופא בקשר להופעת פפולות, פלאק על העור, תצורות דמויות גידול ללא כאבים ברקמה התת עורית (תסמונת דריאיר-רוסי) וחודרים על הפנים, הגב, הזרועות.
נגעים בעינייםהם נדירים יחסית (1-4%), עם זאת, חלק מהכותבים מספקים נתונים המצביעים על נגע תכוף יותר. הקביעות והתדירות של בדיקות עיניים עשויות לשחק תפקיד, שכן צורה זו של סרקואידוזיס עשויה להיות א-סימפטומטית. עם סרקואידוזיס של העין, choroid מושפע לעתים קרובות יותר, יש iridocyclitis, הרשתית ועצב הראייה עלולים להיות מושפעים.
סימנים של פגיעה בסרקואידוזיס של מערכת העצביםנצפה ב-1-8% מהחולים. התבוסה של מערכת העצבים המרכזית ממשיכה כדלקת קרום המוח תת-חריפה או כרונית או דלקת קרום המוח. גרנולומות יכולות להיות ממוקמות בחומר עצמו של המוח, ה- pia mater. התהליך עשוי להיות מפוזר באופיו, אך תיתכן גם צורה דמוית גידול. ישנן עובדות של נגעי סרקואידוזיס של ההיפותלמוס.
לאחרונה ניתנה תשומת לב מחלת לב, אשר נובע ממספר סיבות - תהליך גרנולומטי, התפתחות קור pulmonale עקב יתר לחץ דם של עיגול קטן, אפקט רעיל, כאשר מתפתחים בעיקר שינויים דיסטרופיים בשריר הלב.
לעתים קרובות מושפע בלוטות רוק, טחול. מקרים נדירים כוללים פציעה קיבה, גרון, רחם ותוספות, אשכים, בלוטת התריס. כמה מחברים מתארים דלקת חניכיים של סרקואידוזיס.
בשנים האחרונות חלה פתומורפיזם שלילי, במידה מסוימת, של סרקואידוזיס, המתבטאת בעלייה במספר החולים עם צורות מפוזרות, כלליות, קונגלומרטיביות וחודרות-פניאומוניות של סרקואידוזיס ריאתי עם מרפאה בולטת יותר, סיבוכים תכופים, ונסיגה ספונטנית נדירה יותר של התהליך.
על פי מחברים שונים, התמותה בסרקואידוזיס נעה בין 1.7 ל-710% מהמקרים. סיבת המוות השכיחה ביותר היא אי ספיקת לב ריאתית מתקדמת, לעיתים הכללה של התהליך עם נגע שולט במערכת העצבים המרכזית, הכבד, הטחול והכליות עם אי ספיקה תפקודית גוברת, תוספת של זיהום לא ספציפי על רקע חוסר חסינות. .
סרקואידוזיס
סרקואידוזיס (מחלת בסנייר-בק-שאומן)– מחלה מערכתית שפירה של אטיולוגיה לא ידועה, המבוססת על היווצרות של גרנולומות תאי אפיתליואיד ללא קיסוזיס, בהיעדר Mycobacterium tuberculosis. עם סרקואידוזיס, 95-100% מבלוטות הלימפה מושפעות (פריפריאלי, תוך-חזה, מזנטרי), 80-86 - ריאות, 65 - טחול וכבד, 40 - עור, 30 - שרירים, 20 - עיניים ולב, 19% - עצמות , כליות ואיברים אחרים (מערכת העצבים, בלוטות הרוק). האטיולוגיה של סרקואידוזיס עדיין לא ידועה. רוב החוקרים רואים בסרקואידוזיס מחלה פוליאטיולוגית.
סיווג של סרקואידוזיס של מערכת הנשימה
בהתאם להסכמים בינלאומיים, שלבי המחלה נקבעים על בסיס נתוני רנטגן של החזה:
שלב 0: אין שינויים בצילומי רנטגן;
שלב 1: לימפדנופתיה הילרית דו צדדית;
שלב 2: לימפדנופתיה הילרית דו-צדדית ושינויים בפרנכימה הריאה;
שלב 3: שינויים בפרנכימה הריאה ללא לימפדנופתיה הילארית דו-צדדית;
שלב 4: שינויים פיברוטיים ברקמת הריאה, כולל היווצרות של ריאה "חלת דבש".
שלב 0 מתייחס לחולים שאין להם שינויים בצילומי חזה, אך יש להם ביטויים חוץ-חזה של סרקואידוזיס.
השלב הראשון נקרא סרקואידוזיס של בלוטות הלימפה התוך חזה (CHLN). זה מאופיין על ידי הגדלה סימטרית דו-צדדית של בלוטות לימפה ברונכו-פולמונריות, לעתים קרובות פחות בלוטות לימפה tracheobronchial ו-paratracheal מושפעות.
השלב השני הוא mediastinal-pulmonary, או סרקואידוזיס של ה-VLN והריאות. על רקע ירידה או שימור שינויים ב-VLN ברקמת הריאה, מופיעים: מוקדים בגודל 6-10 מ"מ, אזורי הסתננות לאורך הכלים והסמפונות, בעיקר סביב השורשים, באזור האמצעי והתחתון של הריאות, ומשאיר את החלק העליון חופשי.
השלב השלישי והרביעי (סרקואידוזיס של הריאות) מאופיינים בעלייה נוספת בנזק לרקמת הריאה בהיעדר שינויים בולטים ב-VLN. אולי התפתחות של התפשטות מוקד קטן צפוף, ירידה בכיוון האפיקו-קאודלי, שינויים מוקדים וקונגלומרטים בצורות וגדלים שונים עם היווצרות הדרגתית של ריאה "חלת דבש", עלייה ב-pneumofibrosis ושינויים שחמת הכבד בעיקר באמצע חלקים בסיסיים של הריאות משני הצדדים.
תמונה קלינית
המחלה מתרחשת בעיקר (80%) בקרב אנשים בגילאי 20 עד 40 שנים, נשים חולות בתדירות גבוהה פי 2 מגברים. סרקואידוזיס של איברי הנשימה יכול להתרחש ב חַדאוֹ כְּרוֹנִיטופס. בְּ צורה כרוניתתחילת המחלה היא לעתים קרובות אסימפטומטית (35-40% מהחולים) - הפתולוגיה מתגלה במהלך בדיקה פלואורוגרפית מונעת. תיתכן גם התפרצות אסימפטומטית של המחלה, שבה חולים עלולים להתלונן על חולשה, עייפות, הזעה, המתפתחות בהדרגה, טמפרטורה תת-חוםית וכאבי מפרקים "מעופפים". יש שיעול יבש, אי נוחות מאחורי עצם החזה. ככל שהמחלה מתקדמת, מופיע קוצר נשימה.
ל צורה חריפהסרקואידוזיס, יחד עם לימפדנופתיה מדיסטינלית, מאופיינים ב: חום של עד 38-39 מעלות צלזיוס לתקופה קצרה (5-7 ימים), כאבי פרקים, הופעת אריתמה נודוזום ברגליים, לעיתים על הידיים, עליה ב בלוטות לימפה היקפיות, כאבים בחזה, שיעול יבש, ירידה במשקל. התחלה חריפה תמיד מלווה בעלייה ב-ESR ל-40-50 מ"מ לשעה.
תסביך הסימפטומים, כולל לימפדנופתיה מדיסטינלית, חום, אריתמה נודוסום, ארתרלגיה ו- ESR מוגבר, נקרא תסמונת לוגרן(לופגרן) על שם המדען שתיאר זאת בחולים עם סרקואידוזיס בשנת 1946. תסמונת Löfgren מופיעה בעיקר בנשים מתחת לגיל 30.
ב-10-12% מהמקרים, תחילתה החריפה של סרקואידוזיס מאופיינת בהופעה תסמונת Heerfordt(Heerfordt, 1909) בצורה של uveitis subacute או כרוני, הגדלה של הפרוטיד וקבוצות אחרות של בלוטות רוק, paresis של עצבי הגולגולת, בעיקר n. פנים.
התפרצות חריפה ותת-חריפה עשויה להתאפיין ב תסמונת מיקוליץ'- נגעים סרקואידים של בלוטות הדמעות והרוק, מה שמוביל לירידה בדמעות וברוק ולהופעת יובש בפה.
נדיר יחסית לראות תסמונת מורוזוב-ג'ונגלינג, שבה מתפתחת דלקת סיסטיק מרובה עם פגיעה בפלנגות הקצה של האצבעות והבהונות, שם נוצרות ציסטות קטנות.
בְּ בדיקה גופניתבחולים עם סרקואידוזיס, הנתונים מועטים. מצבם של החולים בדרך כלל אינו סובל. חלקם נוטים לעודף משקל. Erythema nodosum מתרחשת על העור. בלוטות לימפה היקפיות מוגדלות לעתים קרובות יותר ב- supraclavicular, צוואר הרחם, בית השחי, לעתים רחוקות יותר בקבוצות המרפק והמפשעה. בלוטות הלימפה אינן מולחמות זו לזו ולרקמות שמסביב, בעלות עקביות אלסטית צפופה, אינן כואבות במישוש, ואינן נוטות להתפורר וליצור פיסטולות (בניגוד לשחפת). מבחינה פרקוטרית, יתכן קיצור של הצליל בחלל הבין-סקפולרי ובפראססטרנל. תמונת ההשמעה של הריאות בשלבים הראשונים של סרקואידוזיס בדרך כלל אינה שונה מהנורמה. נשימה מוחלשת עשויה להישמע. בשלב היווצרות ריאה "תאית" מופיע קרפיטוס.
בְּ סרקואידוזיס כלליתיחד עם התמונה של התפשטות בריאות, תסמינים הנובעים מלוקליזציות חוץ-ריאה של התהליך עולים לעתים קרובות לידי ביטוי. חמורים במיוחד הם סרקואידוזיס של הכבד והטחול, הכליות, מערכת העצבים המרכזית והלב.
בניתוח הקליני של דם עבור חולים עם סרקואידוזיס, נוכחות לוקופניה ולימפוניה היא האופיינית ביותר. מבין השינויים הביוכימיים יש היפרגמגלבולינמיה, ירידה במקדם אלבומין-גלובולין ועלייה בתכולת הסידן בדם ובשתן. Mycobacterium tuberculosis נעדר בחומר הבדיקה, הרגישות לשחפת נמוכה ושליליה, כמו גם תגובות סרולוגיות לנוכחות נוגדנים נגד שחפת.
צילום רנטגןבְּ- סרקואידוזיסהרחבה של צל של mediastinum ושורשי הריאות מצוינת. הנגע הוא בדרך כלל דו צדדי. ב-2/3 מהחולים יש עיבוי של הצדר הבין-לוברי. בטומוגרפיות של המדיאסטינום, בלוטות הלימפה מופיעות כקונגלומרטים גדולים, קווי המתאר שלהן ברורים, בלוטות הלימפה עגולות או סגלגלות.
תמונת רנטגן סרקואידוזיס של הריאות ו-VLNמאופיין בשינויים בדפוס הריאתי של אופי רשת והיווצרות צללים מוקדיים עקב היווצרות גרנולומות. לשינויים יש לוקליזציה דו-צדדית עם התפלגות דומיננטית בחלקים האמצעיים-תחתונים של הריאות.
סמיוטיקת רנטגן ב סרקואידוזיס של הריאות ללא עלייה נראית לעין ב-VLNמאופיין בנוכחות של צללים מוקדיים וחותמות אינטרסטיציאליות בריאות, לעתים קרובות יותר בחלקים האמצעיים העליונים של הריאות ובצפיפות רבה יותר בחלקי הקורטיקליים של הריאות. עם התפתחות פנאומוסקלרוזיס חמורה, נוצרת תמונה של ריאה "חלת דבש", וייתכנו בולאות גדולות הדומות לחללים שחפתים.
בְּ ברונכוסקופיהלחשוף: נפיחות מפוזרת של הקרום הרירי וההיפרמיה שלה, היפר-וסקולריזציה, פריחות שחפת על הקרום הרירי, היצרות סימפונות קטנות עקב נגעים חודרניים או מתרבים של הקרום הרירי; סימנים עקיפים של עלייה ב-VLLU (התרחבות של התפצלות קנה הנשימה, בליטה של דפנות הסמפונות).
שטיפה ברונכואלוואולריתמאפשר לך לזהות את התכונות של הציטוגרם של שטיפה ברונכואלוואולרית (BAS). ציטוגרמה תקינה מאופיינת בהרכב התא הבא: מקרופאגים מכתשי - 85-87%, לימפוציטים - 7-10, נויטרופילים - 2-5%. עם הקורס הפעיל של סרקואידוזיס, ללא קשר לוקליזציה, מצוין לימפוציטוזיס גבוה - עד 80% והופעה של עד 10% מהנויטרופילים.
המבחן של קוויםמורכב במתן תוך עורי של אנטיגן סרקואידי המתקבל מאיברים המושפעים מסרקואידוזיס (הומוגנטים של הטחול שהוסר או VLN). התגובה נחשבת חיובית אם 3-4 שבועות לאחר ההזרקה התוך-עורית של 0.1 מ"ל של אנטיגן Kveim, נוצרת פאפולה באמה או בירך, המורכבת מגרנולומות סרקואידיות, שנוכחותן מאושרת בבדיקה היסטולוגית.
אבחון היסטולוגי.השיטה הפשוטה והנגישה ביותר היא ביופסיה טרנסברונכיאלית של הרירית, הדופן התת-רירית של הסימפונות, בלוטת הלימפה הסמוכה אליה, ואפילו הריאה במהלך פיברוברונוכוסקופיה. ניתן גם לקחת ביופסיה של העור, בלוטות הלימפה היקפיות, במידת הצורך - הכבד, הטחול, בלוטת התריס. המצע הפתומורפולוגי העיקרי של סרקואידוזיס הוא גרנולומה אפיתליואידית, המורכב כמעט אך ורק מתאי אפיתל ותאי ענק Pirogov-Langhans בודדים, עם שפת תאי לימפה צרה לאורך הפריפריה, ללא מוקדים של נמק גבינתי במרכז, ללא MBT, אך לעיתים עם נוכחות של נמק אספטי.
הפתוגנזה של סרקואידוזיס מבוססת על הפרעות במערכת החיסון. המחלה היא ראשונית, כלומר אינה מתעוררת כתוצאה ממחלות אחרות בגוף (למשל עקב סוכרת או שחפת), אלא כפתולוגיה עצמאית, המאופיינת במנגנון התפתחות מסוים.
הסיבה המדויקת לסרקואידוזיס לא נקבעה. יש רק מעטים, ולכל אחד מהם יש זכות קיום.
Alveolitis
כאשר נחשף לגוף גורם אטיולוגי לא ידוע (נקווה ש"עד כה" לא ידוע), מתחיל השלב הראשון של התהליך – דלקת המכתשים.
הגוף מגיב להשפעה זו עם הצטברות מקומית של מקרופאגים ותאים חיסוניים. תאי מקרופאג הם שמשחקים תפקיד חשוב - בשל שחרור של כמה חומרים ביולוגיים פעילים, כלומר:
- Interleukin-1 (IL-1). הוא, כביכול, "קורא לעזרה" לימפוציטים מסוג T, התאים העיקריים של מערכת החיסון, שנמצאים מיד באתר הדלקת.
- פיברונקטין: ממריץ את צמיחת הפיברובלסטים ומגביר את פעילותם.
- מתווכים ("מתווכים") של תאים אחרים: לימפוציטים מסוג B, מונוציטים, לימפובלסטים, והזכרנו לעיל, פיברובלסטים.
לפיכך, מקרופאגים שחררו חומרים המושכים את התאים הנ"ל; הצטברותם נצפתה בשלב הראשוני של המחלה.
תאים המגיעים מייצרים את הכימיקלים שלהם: לימפוציטים מסוג T מפרישים אינטרלוקין-2 (IL-2, לא להתבלבל עם IL-1), הגורמים לייצור לימפוקינים. בנוסף, מיוצרים חומרים שאמורים "לתקן" פצעים - פיברובלסטים, שהצטברותם מובילה לפיברוזיס.
אז, השלב הראשון של התפתחות המחלה התרחש - חדירת לימפואיד-מקרופאגהאיבר הפגוע (במקרה של הריאות, זוהי דלקת המכתש).
היווצרות גרנולומה
חומרי התא ממשיכים לעבוד בצורה אינטנסיבית מהרגיל, מה שמוביל להופעת גרנולומות. הם יכולים להיות ממוקמים באיברים ורקמות שונות, אך לרוב בבלוטות הלימפה התוך-חזה.
הגרנולומות עצמן מורכבות מתאי Pirogov-Langenghans - זהו קומפלקס של מונוציטים ומקרופאגים. הרכב הגרנולומה כולל גם לימפוציטים ופיברובלסטים.
גיבוש וגמר היווצרות גרנולומהוייחשב לשלב השני של הפתוגנזה של סרקואידוזיס.
הפעלת גרנולומה
נוצר גרנולומות מתחילות לייצר חומרים משלהןכגון אנזים הממיר אנגיוטנסין. ההנחה היא כי אנזים זה מעורב באופן פעיל ביצירת פיברוזיס.
חומר נוסף המיוצר הוא ויטמין D (האחראי על הסידן בגוף), שהופך ליותר מהנדרש ומפתח היפרקלצמיה, קלציוריה ושקיעה של הסתיידויות באיברים ורקמות. גם רמת הפוספטאז הבסיסי עולה.
יש לציין שגרנולומות סרקואידוזיס שונות מאלו של שחפת: נמק כבד אינו אופייני לסרקואידוזיס. או יותר פשוט - גרנולומות אינן נהרסות, ומערבות את התאים והרקמות הבריאים שמסביב בתהליך.
תוצאה של גרנולומות
זהו השלב האחרון והסופי בפתוגנזה של סרקואידוזיס.
גרנולומות יכולות להתמוסס לחלוטין, או פיברוזיס, אשר מבחינה קלינית תתאים לשלב השלישי של המחלה - פיברוזיס ריאתי.
פיברוזיס מציינת, על פי דיווחים מסוימים, לא כל כך לעתים קרובות - בכ-10-25 אחוז מהמקרים. כמו כן, המצב יכול להתרחש עם סיבוכים - אתה יכול לברר יותר.
סרקואידוזיס היא מחלה מערכתית של אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בהתפתחות של דלקת פרודוקטיבית באיברים שונים עם היווצרות גרנולומות של תאי אפיתליואיד ללא נמק עם תוצאה בספיגה או פיברוזיס.
החלוצים של מחלה זו היו רופאי עור. המקרה הראשון תואר כמחלת עור ב-1869. גטשנסון (ג'יי האצ'ינסון), שהשתמש בשם "מחלת מורטימר" (על שמו של אחד החולים). המושג הקליני של "סרקואידים של העור" הוצג על ידי M. Kaposi בשנת 1893, בשילוב שם זה עם נגעי עור דמויי גידול במחלות שונות. בשנת 1899, מהקבוצה האמורפית של גידולי עור סרקואידיים לפי קאפוסי, בודד רופא העור הנורבגי בק (S. Voesk) מחלת עור שנודעה בשם הסרקואיד בק; לסרקואיד שתיאר בק היה מבנה שחפת בבדיקה היסטולוגית.
בשנת 1934, בקונגרס הבינלאומי של רופאי עור בשטרסבורג, נקראה המחלה מחלת Besnier-Beck-Schaumann (BBS), ובשנת 1948, בכנס בוושינגטון, אומץ שם נוסף - סרקואידוזיס.
במשך זמן רב, סרקואידוזיס הייתה מחלה נדירה. לאחרונה חלה עלייה מתמדת בשכיחות ובשכיחות של סרקואידוזיס ברחבי העולם. נכון לעכשיו, השכיחות הממוצעת במדינות שונות היא בין 10 ל-20 לכל 100,000 אוכלוסייה. סרקואידוזיס שכיח מעט יותר בנשים (53-66%); גילם של רוב החולים (80%) הוא 20-40 שנים, אך המחלה יכולה להופיע בכל גיל.
אֶטִיוֹלוֹגִיָהסרקואידוזיס אינו ידוע. ההנחה היא שסרקואידוזיס נגרמת מצורות שונה - ניתנות לסינון עדין או גרגירי של Mycobacterium tuberculosis. ההשערה לגבי האופי הפוליאטיולוגי של המחלה נפוצה. כמו כן הועלו מספר השערות אחרות.
פתוגנזה.תהליך דלקתי פרודוקטיבי האופייני לסרקואידוזיס עם היווצרות של גרנולומות תאי אפיתליואיד מתרחש על רקע הפרה בולטת של חסינות, המתבטאת בדיכוי מערכת ה-T - ירידה בלימפוציטים T של עוזרים והפעלה של לימפוציטים B. .
אנטומיה פתולוגית. ישנם שלושה שלבים פתואנטומיים של סרקואידוזיס: 1. pregranulomatous - alveolitis, 2. granulomatous, 3. סיבי; ספיגה של גרנולומות עלולה להתרחש.
גרנולומות תאי אפיתליואיד יכולות להיווצר בכל איברים: בלוטות לימפה, ריאות, עור, כבד, טחול, כליות, בלוטות רוק, עיניים, לב, שרירים, עצמות, מעיים, מערכת העצבים המרכזית והפריפרית וכו'. בלוטות לימפה תוך-חזה מושפעות לרוב. (95%) וריאות. ב-25-30% נפגעות רק בלוטות הלימפה התוך-חזה, ב-65% זה משולב עם נזק ריאתי, וב-5% התהליך ממוקם רק בריאות.
מרפאה.תחילתה של סרקואידוזיס יכולה להיות אסימפטומטית, הדרגתית או חריפה. הופעה אסימפטומטית מצויה ב-10% מהחולים וב-35% מהמקרים המחלה מתגלה בבדיקה פלואורוגרפית. לרוב (אצל 2/3 מהחולים) יש התחלה הדרגתית של המחלה עם תסמינים קליניים לקויים: קוצר נשימה בזמן מאמץ גופני, כאב קל בחזה, בין השכמות, שיעול יבש, חולשה, חולשה, הזעה, אובדן תיאבון, טמפרטורה תת חום, כאבי מפרקים, במותניים. כ-1/4 מהחולים, המחלה מתחילה בצורה חריפה עם עלייה קצרת טווח בטמפרטורה ל-38-39 מעלות צלזיוס, כאבים במפרקים, לרוב בקרסוליים, נפיחות שלהם, הופעת אריתמה נודוסום, בדרך כלל על משטח קדמי של הרגליים. קומפלקס הסימפטומים המצוין בסרקואידוזיס של בלוטות הלימפה התוך-חזה אופייני לתסמונת Löfgren (S. Löfgren).
ב-19-20% מהמקרים, סרקואידוזיס של איברי הנשימה משולבת עם פגיעה באיברים אחרים, שלרוב מצטרפת לתהליך התוך-חזה. הנגעים השכיחים ביותר הם בלוטות לימפה היקפיות (עד 40%) ועור (עד 20%). התבוסה של בלוטות הרוק, המתבטאת ביובש בפה, אופיינית למדי. אולי שילוב של פגיעה בבלוטות הפרוטיד עם אובאיטיס ו-iridocyclitis - תסמונת Heerfordt (С.F. Neerfordt). מצבם הכללי של החולים בדרך כלל משביע רצון. השמנת יתר מופיעה ב-15% מהחולים. ניתן לזהות מגוון של שינויים בעור: פפולים, פלאקים, חדירות, לופוס פרניו, צלקות קלואידיות, סרקואיד בק גדול-נודולרי וקטן-נודולרי, אריתמה נודוסום ומספר צמתים צפופים (סרקואיד תת עורי) ברקמה התת עורית. בלוטות לימפה היקפיות מוגדלות ניתנות למישוש בדרך כלל בצוואר, בפוסה העל-פרקלביקולרית. היעדר שינויים סטטקוסטיים אופייני גם עם נזק ריאתי נרחב; רק מדי פעם, נשמעים רעידות מבעבעות עדינות מתחת לשכמות. לפעמים יש עלייה בכבד ובטחול.
התפקיד המוביל באבחון של סרקואידוזיס נשימתי שייך לבדיקת רנטגן: צילום רנטגן וטומוגרפיה דרך מישור השורשים; טומוגרפיה ממוחשבת משמשת כשיטת הבהרה. סרקואידוזיס מאופיין בהגדלה דו-צדדית של בלוטות הלימפה התוך-חזה, בעיקר ברונכו-ריאה (לעיתים נדירות, נגע חד-צדדי אפשרי); אדנופתיה יכולה להיות מבודדת או לשלב עם שינויים בריאות בצורה של הפצה. התפשטות ריאתית מתבטאת בצללים דמויי מוקד מ-2 עד 7 מ"מ הפזורים על רקע דפורמציה דקיקה של דפוס הריאתי, הממוקם קרוב יותר באזורי בית השחי. במקרים נדירים, יש נגע ריאתי מבודד ללא אדנופתיה. מדי פעם, וריאנט ריאות של סרקואידוזיס מתרחש עקב חדירות והיפוונטילציה של אזור הריאות.
בדיקת כיח אינה אינפורמטיבית. בדיקות דם לרוב תקינות. במקרים מסוימים, לוקופניה מציינת, אם כי מדי פעם עשויה להיות לויקוציטוזיס (עד 14 109 / ליטר); לימפפניה אופיינית, לפעמים נצפתה מונוציטוזיס. ניתן להגדיל את ESR עד 20-30 מ"מ לשעה. קלציוריה והיפרקלצמיה נצפים ב-15-20% מהחולים. ברונכוסקופיה עשויה לחשוף שינויים האופייניים לסרקואידוזיס. נתונים לטובת סרקואידוזיס ופעילותו ניתן לקבל ממחקר של נוזל שטיפה ברונכואלוואולרית. כאשר בוחנים את תפקוד הנשימה החיצונית בחלק מהמטופלים, מתגלות הפרעות מגבילות וחסימתיות קלות. התגובה לבדיקת Mantoux ברוב המוחלט של המקרים (94%) היא שלילית.
אבחון. ב-35-40% מהחולים, האבחנה נקבעת על פי המכלול הקליני והרדיולוגי האופייני, במקרים אחרים, האימות מתבצע על פי בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של האיברים הפגועים. יש להבדיל בין סרקואידוזיס של בלוטות הלימפה התוך-חזה, משחפת של בלוטות הלימפה התוך-חזה, צורה מדיסטינאלית של לימפוגרנולומטוזיס ולימפומות אחרות, גרורות סרטניות לבלוטות הלימפה של המדיאסטינום, ומונונוקלאוזיס זיהומיות. סרקואידוזיס ריאתי דורש התמיינות משחפת ריאתית מפושטת, קרצינומטוזיס, סרטן ברונכי-אלוואולרי, צורה מדיסטינאלית-ריאה של לימפוגרנולומאטוזיס, דלקת כאבים וממספר הפצצות ריאתיות אחרות.
הוצעו מספר סיווגים של סרקואידוזיס. הסיווג הנפוץ ביותר הוא Wurm (K. Wurm, 1958), המבחין בין 3 שלבים (צורות) של סרקואידוזיס: 1 - מדיאסטינלי, 2 - מדיאסטינל-ריאתי, 3 - ריאתי עם שינויים פיברוטיים חמורים.
יַחַס.בטיפול בחולים עם סרקואידוזיס, משתמשים בחומרים כדי לדכא את התגובה הדלקתית ולמנוע טרנספורמציה סיבית של גרנולומות.
קורטיקוסטרואידים הם כיום הטיפול היעיל ביותר. טיפול בקורטיקוסטרואידים מתבצע במשך זמן רב: במשך 6-8 חודשים. המינון הראשוני האופטימלי של פרדניזולון הוא 25-30 מ"ג; לאחר רישום השפעה חיובית, המינון מופחת בהדרגה עד לביטול מוחלט. נעשה שימוש גם בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (דלגיל, פלאקווניל), נוגדי חמצון (נתרן תיוסולפט, אלפא-טוקופרול, אסקורטין) וטיפול אימונומודולטורי. שיטות טיפול לא תרופתיות: פריקה וטיפול דיאטטי, פיזיותרפיה, פלזמפרזיס.
מהלך הסרקואידוזיס הוא בדרך כלל חיובי. נסיגה ספונטנית עלולה להתרחש ב-8-17% מהחולים. עם זאת, ניהול ציפייה אפשרי רק בצעירים בהיעדר ביטויים קליניים ונזק ריאתי משמעותי. במהלך הטיפול, רוב המטופלים משיגים תוצאות חיוביות, אך 25-40% חווים החמרות והישנות. בחלק מהמטופלים התהליך יכול להימשך מהלך כרוני. קורס פרוגרסיבי עם עלייה ב-pneumosclerosis נצפה ב-7-13% מהחולים. תמותה, שהסיבה לה עשויה להיות אי ספיקת לב ריאתית עם פיברוזיס ריאתי חמור, תוספת של זיהום לא ספציפי, שחפת היא 0.5-2%.
בהתאם להוראה של משרד הבריאות של אוקראינה מס' 233 מיום 29 ביולי 1996, חולים עם סרקואידוזיס נצפים במרפאות נגד שחפת כמצב עצמאי.
המחלה מתרחשת בעיקר בגיל צעיר (20-40 שנים), נשים חולות לעתים קרובות יותר מגברים. מספר החולים בסרקואידוזיס גדל בעשורים האחרונים.
פתוגנזה של סרקואידוזיס:
המחלה מובילה לפגיעה באיברים הקרביים. הריאות, העצמות, המפרקים, איברי הראייה, הבלוטות האנדוקריניות, בלוטות הלימפה, מערכת העצבים מושפעים. בסרקואידוזיס, הסימנים השכיחים ביותר הם דלקת מדיה ונגעים בריאותיים (עד 95% מהחולים).מבחינה רדיולוגית נקבעות בלוטות לימפה תוך-חזה מוגדלות ודחוסות, כמו גם עלייה בדפוס הריאתי והפסקות מוקדיות מרובות. נגעים ספציפיים מאוד של העצמות, המתבטאים בדלקת פסאודוציסטית מרובה. התבוסה של העצמות נקבעת באופן רדיולוגי על ידי מוקדי הנדירות של רקמת העצם בעלת צורה מעוגלת, ומתבטאת קלינית על ידי עיבוי בצורת ציר של הפלנגות ושברים ספונטניים (שברים).
נגעי עיניים מתפתחים בצורה של דלקת של הממברנות המבניות שלו (קשתית העין, הרשתית, האישון) - pridocyclitis, chorioretinitis, iritis. Iridocyclitis יכול להיות משולב עם חזרת, dacryocystitis (דלקת של הרוק, בלוטות הדמעות). שילוב זה נקרא תסמונת Heerfordt. לחולים יש כבד, טחול, פרוטיד, בלוטות לימפה תת-מנדיבולריות והיקפיות מוגדלות. לפעמים נצפתה לימפוגרנולומטוזיס שפירה. הכליות, הנספחים אצל נשים והאשכים אצל גברים עלולים להיות מושפעים.
היפרפרוטינמיה (עלייה בחלבון הדם), היפרגלובולינמיה (עלייה בגלובולינים בדם), היפרקלצמיה (עלייה בסידן בדם) נצפתה בדם, רמת הפוספטים הבסיסיים מוגברת, וה- ESR מואץ בסרקואידוזיס מפושט. בדרך כלל לא מתרחשת עלייה בטמפרטורת הגוף.
תסמינים של סרקואידוזיס:
המחלה מתחילה בצורה חריפה או ממשיכה כתהליך כרוני. מקרים חריפים של סרקואידוזיס ידועים כתסמונת Löfgren ומאופיינים בחום, אריתמה נודוסום, בלוטות לימפה מדיהסטינליות מוגדלות ודלקת פרקים בעיקר של מפרקי הברך או הקרסול. מפרקים נפוחים עקב נפיחות של רקמות periarticular; לעתים נדירות נמצא נוזל בחלל שלהם, אדמומיות ורגישות של המפרקים נראים במישוש. בממברנה הסינוביאלית במקרים כאלה, נמצא סינוביטיס לא ספציפי, אך ניתן למצוא גרנולומה אופיינית כאשר בודקים בלוטות אדמומיות בעור. התהליך מלווה בלוקופניה, אאוזינופיליה, אנמיה, עלייה ב-ESR. זוהי הצורה השפירה ביותר של סרקואידוזיס, אשר מסתיימת לרוב בהחלמה מלאה לאחר 1-6 חודשים. אם התהליך נמשך יותר מ-6 חודשים, קיימת סכנה להיות כרוני.סרקואידוזיס כרוני מתבטא באדנופתיה ריאתית אסימפטומטית או אי ספיקה ריאתית מתקדמת, לא כל כך כתוצאה מתהליך גרנולומטי בריאות, אלא כתוצאה מהתפתחות של שינויים פיברוטיים בהן. תיתכן הגדלה כללית של בלוטות הלימפה, פגיעה בכבד ובטחול, שלעתים קרובות אינה באה לידי ביטוי קליני. נגעים אסימפטומטיים של איברים פנימיים נחשבים לאחד המאפיינים האופייניים של מחלה זו.
בסרקואידוזיס כרוני, העיניים (אובאיטיס גרנולומטיות, אירידוציקליטיס, רטיניטיס ועוד) והעור עשויים להיות מעורבים בתהליך. גושים סרקואידים, פפולות בצבע חום-אדמדם יכולים להיות מקומיים בחלקים שונים של הגוף, על הפנים, ולאחר מכן משאירים צלקות עמוקות.
לפעמים הם נמצאים באזור האצבעות, שבפלנגותיהם, במהלך בדיקת רנטגן, מתגלים פגמים מעוגלים (סרקואידוזיס של העצמות). ציסטות "שקטות" כאלה במהלך בדיקה אקראית יכולות להימצא בחלקים שונים של השלד, בגולגולת, בעמוד השדרה. נזק למפרקים בסרקואידוזיס כרוני מתרחש בדרך כלל חודשים ואף שנים לאחר הופעת המחלה הבסיסית. לרוב מדובר בהתפרצויות אפיזודיות של פוליארתריטיס, שעלולות להוביל לעיוות כרוני במפרקים. התהליך הוא סימטרי, משפיע על המפרקים הקטנים של הידיים, פרקי הידיים, וניתן לזהות גורם שגרוני במחקר מעבדה, המעיד על הפרעות חיסוניות האופייניות לסרקואידוזיס, ולא על שילוב של המחלה עם דלקת מפרקים שגרונית. במקרים מסוימים, התפתחות מונו-ארתריטיס סרקואידית אפשרית. בממברנה הסינוביאלית בצורות כרוניות של סרקואידוזיס, מתגלות גרנולומות ספציפיות.
אבחון סרקואידוזיס:
האבחנה יכולה להתבצע כאשר דלקת פרקים משולבת עם נזק לריאות, לעור ולאיברים אחרים. כדי לאשר את האבחנה, מתבצעת ביופסיה טרנסברונכיאלית תוך-חייתית של רקמת הריאה, בלוטות העור, בלוטות הלימפה, הכבד, הממברנה הסינוביאלית והשרירים. עם זאת, יש לחסוך מהמטופל, להימנע מביופסיה של רקמת ריאה במקרים בהם התמונה הקלינית של התהליך אופיינית למדי לסרקואידוזיס.בדיקת Kveim נחשבת ספציפית, המורכבת מהזרקה תוך-עורית של 0.2 מ"ל של תרחיף 10% של רקמת סרקואיד (בלוטות לימפה, טחול), שהוכנה בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. התוצאה נלקחת בחשבון לאחר 4-6 שבועות, כאשר במקום ההזרקה נוצר נודול, שהוא גרנולומה "לא מכורבלת". הבדיקה חיובית ביותר מ-60-75% מהמטופלים, אולם הכנסתה לתרגול נרחב קשה בשל מורכבות הכנת המגיב והסטנדרטיזציה שלו.
טיפול בסרקואידוזיס:
במקרים חריפים, התהליך נוטה לרגרסיה ספונטנית, ולעיתים מספיקים סליצילטים לטיפול. במקרים ממושכים או כאשר התהליך פעיל ביותר, יש צורך בקורטיקוסטרואידים, אשר יעילים מאוד במחלה זו. מינון התרופה ומשך השימוש תלויים בלוקליזציה ובמאפיינים של מהלך התהליך. עם ביטויים חוץ-ריאה וריאותיים, הטיפול מתחיל עם 40-60 מ"ג של פרדניזולון ליום, תוך הפחתת המינון בהדרגה במשך 5-6 חודשים. עם זאת, בטיפול במינונים נמוכים עלולה להתרחש החמרה בתהליך המצריכה מתן חוזר של מינונים גבוהים יותר. לעתים קרובות, הטיפול מתבצע במשך 3 שנים או יותר. הגרוע מכל, סרקואידוזיס עם שינויים הרסניים בעצמות ניתנים לטיפול.עם תסמונות מפרקיות ועור, ניתן לרשום תרופות קינולין. ההיתכנות של שימוש בחומרים חיסוניים לא הוכחה במלואה.