הריכוז המינימלי במכתשית (MAC) משמש להערכת עומק ההרדמה, כמו גם להשוואת כוחם של חומרי הרדמה נדיפים; 1.0 MAC הוא הריכוז המינימלי במכתשית של חומר הרדמה בשאיפה המונע תגובה מוטורית לגירוי סטנדרטי (חתך בעור) ב-50% מהמטופלים.
נזכיר כי ריכוז המכתשית (Cd) הוא הריכוז (לחץ חלקי) של חומר ההרדמה בחלק האחרון של תערובת הגז הנשיפה ב-37 מעלות צלזיוס ו-760 מ"מ כספית. אומנות. למעשה, ערך ה-MAC משקף את הלחץ החלקי של חומר ההרדמה במוח. מבחינה קונספטואלית, הרעיון של MAC קרוב ל-CONCEPT של המינון היעיל הממוצע (EO50) או ריכוז הריכוז היעיל (EC30), המקובל לחומרי הרדמה תוך ורידי. הערכים הממוצעים של ה-MAC של חומרי הרדמה שונים באווירה של 02 טהור מוצגים בטבלה. 2.1.
MAC יכול להשתנות בהשפעת גורמים פיזיולוגיים ותרופתיים שונים (גיל, מאפיינים חוקתיים של הגוף, מצב וולמי, טמפרטורת גוף, מחלות נלוות, נטילת תרופות אחרות וכו'). לפיכך, MAC הוא הגבוה ביותר בילדים מקבוצת הגיל הצעירה, ולאחר מכן הוא יורד בהדרגה, ומגיע למינימום בקרב קשישים.
בשימוש בו-זמני של שני חומרי הרדמה לשאיפה, ערכי ה-MAC של כל אחת מהתרופות מסוכמות. לפיכך, לתערובת של 0.6 MAC20 (66%) ו-0.4 MAC של sevoflurane (0.8%) יש את אותה השפעה נרקוטית כמו 1.0 MAC של כל אחד מהחומרים הללו בנפרד, או כ-1.0 MAC של כל חומר הרדמה אחר.
בניגוד ל-1.0 MAC, הערך של 1.3 MAC מספק רמה נאותה של הרדמה כללית ברוב המוחלט של החולים (חוסר תגובה מוטורית לחתך עור סטנדרטי ב-95% מהמטופלים). לפיכך, 1.3 MAC הוא מקבילה משוערת של EBd5 או EC95, ובהשוואה ל-1.0 MAC, הוא קריטריון אינפורמטיבי יותר לדיכאון CNS ברוב המוחלט של החולים.
חשוב לזכור שערכי שווי פוטנציאל MAC מאפשרים השוואה של עומק ההרדמה, אך לא את ההשפעות הפיזיולוגיות הנלוות. לפיכך, 1.3 MAC של halothane גורם לדיכאון שריר הלב בולט יותר מאשר 1.3 MAC של sevoflurane.
אינפוזיה-טרנספוזיה תוך-ניתוחית
אָב. סיטניקוב
משימות של טיפול עירוי-עירוי תוך ניתוחי:
שמירה על נפח נאות של דם במחזור הדם;
שמירה על רמה יעילה של הובלת חמצן;
שמירה על לחץ דם אוסמוטי קולואידי מיטבי;
תיקון של מצב חומצה-בסיס של הדם (KOS). במהלך התערבויות כירורגיות שאינן קשורות לאובדן דם משמעותי, המשימה העיקרית של טיפול עירוי היא לפצות על אובדן נוזלים תוך ניתוחי ולתקן BOS. הקצב הממוצע של עירוי במהלך פעולות מסוג זה צריך להיות 5-8 מ"ל / (ק"ג / שעה). בתחילת הניתוח ולפחות אחת לארבע שעות, מתבצע מחקר של הרכב הגזים וה-CBS של הדם.
אינדיקציות לטיפול בטרנספוזיה
עירוי של רכיבי דם מסומן אם היווצרות מופחתת, ההרס מואץ, התפקוד נפגע או יש אובדן של רכיבי דם ספציפיים (אריתרוציטים, טסיות דם) או גורמי קרישת דם.
אֲנֶמִיָה
המטוקריט.האינדיקציה העיקרית לעירוי אריתרוציטים היא הרצון לשמור על רמה יעילה של הובלת חמצן לרקמות. אנשים בריאים או חולים עם אנמיה כרונית, ככלל, סובלים בקלות ירידה ב-Ht (המטוקריט) עד 20%-25% עם נפח תקין של נוזל במחזור. זה נחשב חובה לשמור על רמה גבוהה יותר של Ht בחולים עם אי ספיקה כלילית או מחלת כלי דם היקפית סגורה, אם כי היעילות של הוראה זו לא הוכחה על ידי איש.
אם אנמיה מתרחשת בתקופה התוך ניתוחית, יש צורך לברר את האטיולוגיה שלה; זה עלול לנבוע מחינוך לא מספיק (אנמיה מחוסר ברזל), איבוד דם או הרס מואץ (המוליזה).
האינדיקציה היחידה לעירוי דםזה אנמיה.
ככלל, איבוד הדם נרשם לפי מספר המגבונים בהם נעשה שימוש, כמות הדם בצנצנת היניקה וכו'.
אתה יכול להעריך את נפח איבוד הדם (בריטניה) ובאמצעות הנוסחה הבאה:
בסדר= (ראשוני Ht - זרם Ht) BCC/ht מקורי
כאשר Ht initial - ערכו של Ht עם קבלת המטופל לחדר ניתוח;
זרם Ht - ערכו של Ht בזמן המחקר;
BCC-נפח הדם במחזור הדם (כ-7% ממשקל הגוף).
כמות הדם שצריכה לעבור עירוי כדי להגיע לרמת ה-Ht הרצויה ( Ht F ), ניתן לחשב באמצעות הנוסחה:
נפח עירוי =
= (htו - Ht מקורי ) BCC /htדם לעירוי
טרומבוציטופניה
ניתן לצפות לדימום ספונטני כאשר ספירת הטסיות נמוכה מ-20,000, אולם לתקופה התוך-ניתוחית רצוי להחזיק לפחות 50,000 טסיות.
תרומבוציטופניה יכולה להיות גם תוצאה של ירידה בהיווצרות (כימותרפיה, גידול, אלכוהוליזם) או הרס מוגבר (פורפורה טרומבוציטופנית, יתר טחול, טיפול בתרופות ספציפיות (הפרין, חוסמי H 2) של טסיות הדם. זה יכול להתרחש באופן משני עקב התפתחות של תסמונת עירוי דם מסיבית.
קרישה
האבחנה של דימום קרישה צריך להתבסס על תוצאות מחקר קרישת דם.
זמן דימוםהוא הזמן עד להיווצרות קריש דם. מבחינה טכנית זה נראה כך: כמה טיפות מדם המטופל מונחות על כוס ומערבבים כל הזמן בעזרת מוט זכוכית. רשום את זמן הופעת הקריש הראשון. מדויק יותר הוא מחקר in vivo: עם השרוול מנופח, נעשה חתך סטנדרטי (5 מ"מ באורך ו-2 מ"מ עומק) בגב היד. רשום את זמן תחילת היווצרות הקריש.
עלייה בזמן הדימום היא אינדיקטור אינטגרטיבי למצב מערכת קרישת הדם. בדרך כלל זה 5-7 דקות.
זמן קרישה מופעל(ABC) הוא שינוי של השיטה הקודמת. ABC רגיל הוא 90-130 שניות. הבדיקה הנוחה ביותר לביצוע טיפול בהפרין בחדר הניתוח (מעקף לב-ריאה, למשל, חייב להתבצע עם ABC למשך 500 שניות לפחות).
אם יש חשד למחלה של מערכת קרישת הדם, יש צורך במחקר קרישה מקיף.
טיפול עם רכיבי דם
אינדיקציות כלליות לטיפול ברכיבי דם מסוימים מסוכמים בטבלה. 18.1.
עירוי של 250 מ"ל של מסת אריתרוציטים (עם Ht כ-70%) מעלה את ה-Ht של חולה בוגר ב-2-3%.
כמה הערות לגבי עירוי דם
אין לתת עירוי דם בו-זמנית עם גלוקוז (המוליזה) או תמיסת לקטט של רינגר (מכיל יוני סידן, עלולים להיווצר קרישי דם).
בזמן עירוי דם רצוי להשתמש במסננים בקוטר 40 מיקרון (למשל Pall, ארה"ב) כדי למנוע כניסת מיקרואגרגטים למחזור הדם.
טבלה 18.1
אינדיקציות לעירוי
|
סם |
אינדיקציות |
|
|
דם מלא |
אריתרוציטים, לויקוציטים, טסיות דם, פלזמה |
אובדן דם חריף (איבוד בו-זמני של דם ופלזמה; יש לזכור שלאחר 72 שעות לויקוציטים מאבדים את פעילותם), חוסר בגורמי קרישה VII ו-VIII |
|
מסה אריתרוגנית |
אריתרוציטים, לויקוציטים, טסיות דם, מינימום פלזמה |
אנמיה מכל אטיולוגיה |
|
טסיות דם מרוכזות |
טסיות דם (מועשרות), אריתרוציטים, לויקוציטים, פלזמה |
טרומבוציטופניה, טרומבוציטופניה |
|
פלזמה טרייה קפואה |
פלזמה עם כל גורמי הקרישה, ללא טסיות דם |
קרישה |
|
Cryopricipitate |
פיברינוגן, גורמים VIII ו- XIII |
מחסור בגורמי קרישה רלוונטיים |
|
פלזמה ליאופיל |
חלבונים עם דנטורציה חלקית |
Hypoproteinemia, hypovolemia |
תחליפי פלזמה
בנוסף לפוליגלוצין, ריאופוליגלוצין וג'לטינול המוכרים בארצנו, שיש להם מספר תופעות לוואי, כדאי להשתמש לתיקון היפובולמיה:
- חֶלְבּוֹן(איזוטוני - 5%, או היפרטוני 10 - ו 20% פתרונות) היא פלזמה מפוסטרת; הסיכון לסיבוכי עירוי ועירוי מופחת; זמן מחצית חיים - 10-15 ימים;
Dextran 70 (Macrodex) ו- Dextran 40 (Rheomacrodex), פוליגלוקין ו-reopoliglyukin באותה מידה, הם פוליסכרידים במשקל מולקולרי גבוה. Macrodex, כתרופה במשקל מולקולרי גבוה יותר, אינו מסונן על ידי הכליות; שתי התרופות עוברות פירוק ביולוגי אנזימטי ולא אנזימטי בגוף; זמן מחצית חיים - 2-8 שעות; דקסטרנים מפחיתים את תכונות ההדבקה של טסיות דם וגורמים לעיכוב הפעילות של גורם הקרישה VIII; היפוקרישה, ככלל, נצפתה לאחר הכנסת דקסטרנים במינון של לפחות 1.5 גרם / ק"ג; תגובות אנפילקטאידיות נצפות בכ-1% מהחולים (בעת שימוש בפולי-ו-Rheopolyglucin - לעתים קרובות יותר);
- HAES- סטֵרִילִי- תחליף פלזמה קולואידי, זה מגדיל את נפח הפלזמה, ובכך משפר את תפוקת הלב והובלת חמצן. כתוצאה מכך, HAES-steriI משפר את פעילות האיברים הפנימיים ואת התמונה הכוללת של המודינמיקה בחולים עם היפובולמיה והלם. 6% HAES-steriI משמש לחידוש נפח לא מורחב, משך זמן בינוני, בפרקטיקה כירורגית שגרתית. מכיוון ש-6% HAES-steriI דומה ביעילות לאלבומין אנושי של 5% ופלזמה קפואה טרייה, השימוש בו בהיפווולמיה ובהלם מפחית משמעותית את הצורך באלבומין ופלזמה. 10% HAES-steriI משמש לחידוש נפח ממושך, בינוני, גם בחולים עם היפובולמיה והלם, אם המטרה היא עלייה מהירה ומסיבית יותר בנפח והשפעה חזקה יותר על המודינמיקה, מיקרו-סירקולציה ואספקת חמצן. דוגמאות כוללות חולי טיפול נמרץ עם אובדן דם חריף מסיבי, חולים כירורגיים עם הלם ממושך, פגיעה במיקרו-סירקולציה ו/או סיכון מוגבר לתסחיף ריאתי (PTE). 10% HAES-steril גם חוסך משמעותית אלבומין בחולים עם היפובולמיה/הלם. חידוש נפח במקרה של איבוד דם/פלזמה.
סיבוכים של HEMOTRANSFUSION
פרק 7 פרמקולוגיה קלינית חומרי הרדמה בשאיפה
עם שחר ההרדמה, נעשה שימוש רק בחומרי הרדמה לשאיפה - תחמוצת חנקן, אתר וכלורופורם - להשראת ושימור הרדמה כללית. אֶתֶר וכלורופורם נאסר מזמן לשימוש בארה"ב (בעיקר עקב רעילות ודליקות). נכון להיום, ישנם שבעה חומרי הרדמה באינהלציה בארסנל ההרדמה הקלינית: תחמוצת חנקן, הלוטן (הלוטן), מתוקסיפלורן, אנפלורן, איזופלורן, סבופלורן ודספלורן.
מהלך ההרדמה הכללית מחולק לשלושה שלבים: 1) אינדוקציה; 2) תחזוקה; 3) התעוררות. אינדוקציה של הרדמה בשאיפה שימושית בילדים מכיוון שהם אינם סובלים החדרת מערכת עירוי תוך ורידי. במבוגרים, להיפך, עדיפה זירוז מהיר של הרדמה עם חומרי הרדמה ללא שאיפה. בחולים בכל גיל, נעשה שימוש נרחב בחומרי הרדמה לשאיפה לשמירה על הרדמה. ההתעוררות תלויה בעיקר בסילוק חומר ההרדמה מהגוף.
בשל דרך המתן הייחודית, חומרי הרדמה בשאיפה מציגים תכונות פרמקולוגיות מועילות שאין לחומרי הרדמה שאינם בשאיפה. לדוגמה, אספקת חומר הרדמה בשאיפה ישירות לריאות (ולכלי הריאה) מאפשרת לו להגיע לדם העורקי מהר יותר מאשר תרופה הניתנת לוריד. חקר הקשר בין מינון התרופה, ריכוז התרופה ברקמות ומשך הפעולה נקרא פרמקוקינטיקה. חקר פעולת התרופה, כולל תגובות רעילות, נקרא פרמקודינמיקה.
לאחר תיאור הפרמקוקינטיקה הכללית (איך הגוף משפיע על התרופה) והפרמקודינמיקה (איך התרופה משפיעה על הגוף) של חומרי הרדמה בשאיפה, פרק זה יאפיין את הפרמקולוגיה הקלינית של חומרי הרדמה בשאיפה בודדים.
^ פרמקוקינטיקה של חומרי הרדמה בשאיפה
מנגנון הפעולה של חומרי הרדמה בשאיפה נותר לא ידוע. מקובל בדרך כלל שההשפעה הסופית של פעולתם תלויה בהשגת ריכוזים טיפוליים ברקמת המוח. לאחר הכניסה למעגל הנשימה מהוופורייזר, חומר ההרדמה מתגבר על מספר "מחסומים" ביניים לפני שהוא מגיע למוח (איור 7-1).
^ גורמים המשפיעים על הריכוז החלקי של חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת (Fi)
גז טרי ממכונת ההרדמה מעורבב עם הגז במעגל הנשימה ורק לאחר מכן מועבר למטופל. לכן, ריכוז חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת לא תמיד שווה לריכוז שנקבע על הוופורייזר. ההרכב בפועל של התערובת הנשאפת תלוי בזרימת הגז הטרי, נפח מעגל הנשימה וכושר הספיגה של מכונת ההרדמה ומעגל הנשימה. ככל שזרימת הגז הטרי גדולה יותר, נפח מעגל הנשימה קטן יותר והספיגה נמוכה יותר, כך ריכוז חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת מתאים יותר לריכוז שנקבע במכשיר האידוי]מבחינה קלינית זה כן
FSG (זרימת גז טרי) תלוי בהגדרות אידוי הרדמה
והדוסימטר של גזים רפואיים F i (ריכוז חלקי של חומר הרדמה בתערובת הנשאפת) תלוי בדברים הבאים
גורמים:
1) מהירות PSG
2) נפח מעגל הנשימה
3) ספיגת חומר הרדמה במעגל הנשימה F A (ריכוז מכתשית חלקי של חומר הרדמה) נקבעת על ידי מספר גורמים:
1) ספיגת חומר ההרדמה בדם [ספיגה = λ c/g x C(A-V)]
2) אוורור
3) אפקט ריכוז והשפעת גז שני
א) אפקט ריכוז
ב) ההשפעה של זרימה מוגברת
F a (ריכוז חלקי של חומר הרדמה בדם עורקי) תלוי במצב של יחסי אוורור-זלוף
אורז. 7-1."מחסומים" בין מכונת ההרדמה למוח
התשובה מתבטאת בזירוז מהיר של הרדמה ובהתעוררות המהירה של המטופל לאחר סיומה.
^ גורמים המשפיעים על ריכוז מכתשית חלקי של חומר ההרדמה ( fa )
זרימת חומר הרדמה מהאלוואולי לדם
אם חומר ההרדמה לא ייכנס לדם מהמכתשות, אזי ריכוז המכתשית (FA) שלו ישתווה במהירות לריכוז השבר בתערובת הנשאפת (Fi). מכיוון שבמהלך האינדוקציה חומר ההרדמה תמיד נספג במידה מסוימת בדם של כלי הריאה, הריכוז המפרקציוני של חומר ההרדמה תמיד נמוך מהריכוז השברי שלו בתערובת הנשאפת (FA / Fi pi קובע את ההשפעה הקלינית. לכן, ככל שקצב כניסת חומר ההרדמה מהאלוואולי לדם גבוה יותר, כך גדל ההבדל בין Fi ל-fa , ככל שהשראת הרדמה איטית יותר.
שלושה גורמים משפיעים על קצב כניסת חומר ההרדמה מהמכתשית לדם: מסיסות חומר ההרדמה בדם, זרימת דם מכתשית והבדל בלחצים החלקיים של גז מכתשית ודם ורידי.
חומרי הרדמה מסיסים גרועים (חנקן תחמוצת) נספגים בדם הרבה יותר לאט מאשר מסיסים (הלוטן). בהתאם לכך, ריכוז המכתשי השבר של ההלוטן עולה לאט יותר, והשראת ההרדמה נמשכת זמן רב יותר מאשר עם תחמוצת החנקן. מקדמי החלוקה (טבלה 7-1) מאפיינים את המסיסות היחסית של חומרי הרדמה באוויר, בדם וברקמות.
^ טבלה 7-1. מקדמי התפלגות של חומרי הרדמה בשאיפה ב-37
0
ג
| חומר הרדמה | דם/גז | מוח/דם | שריר/דם | שומן/דם |
| חמצן דו חנקני | 0,47 | 1,1 | 1,2 | 2,3 |
| Halothane | 2,4 | 2,9 | 3,5 | 60 |
| מתוקסיפלורן | 12 | 2,0 | 1,3 | 49 |
| אנפלורן | 1,9 | 1,5 | 1,7 | 36 |
| איזופלורן | 1,4 | 2,6 | 4,0 | 45 |
| דספלורן | 0,42 | 1,3 | 2,0 | 27 |
| סבופלורן | 0,59 | 1,7 | 3,1 | 48 |
כל גורם הוא היחס בין ריכוזי ההרדמה בשני השלבים בשיווי משקל. שיווי משקל מוגדר כמצב המאופיין באותו לחץ חלקי בשני השלבים. לדוגמה, עבור תחמוצת החנקן, מקדם החלוקה של דם/גז (λq/g) ב-37°C הוא 0.47. המשמעות היא שבמצב של שיווי משקל 1 מ"ל דם מכיל 0.47 מכמות תחמוצת החנקן שיש ב-1 מ"ל של גז מכתשית, למרות אותו לחץ חלקי. במילים אחרות, קיבולת הדם לתחמוצת החנקן היא 47% מהיכולת של הגז. המסיסות של ההלוטן בדם גבוהה משמעותית מזו של תחמוצת החנקן; מקדם חלוקת הדם/גז ב-37 0 C עבורו הוא 2.4. לפיכך, כמעט פי 5 יותר הלוטן חייב להיות מומס בדם מאשר תחמוצת החנקן כדי להשיג שיווי משקל. ככל שיחס הדם/גז גבוה יותר, כך מסיסותו של חומר ההרדמה גבוהה יותר, כך הוא נספג בדם בריאות. בשל המסיסות הגבוהה של חומר ההרדמה, הלחץ החלקי המכתשי עולה לאט והאינדוקציה נמשכת זמן רב.מכיוון שמקדם החלוקה של שומן/דם עבור כל חומרי ההרדמה הוא > 1, אין זה מפתיע שמסיסות חומר ההרדמה בדם עולה על רקע היפרליפידמיה לאחר ארוחה (כלומר היפרליפידמיה פיזיולוגית המתרחשת לאחר אכילה) ויורדת עם אנמיה.
הגורם השני המשפיע על קצב המעבר של חומר ההרדמה מהמככיות לדם הוא זרימת דם אלוואולרית, אשר (בהיעדר shunt ריאתי פתולוגי) שווה לתפוקת הלב. אם תפוקת הלב יורדת לאפס, חומר ההרדמה מפסיק לזרום לדם. אם תפוקת הלב עולה, אז קצב כניסת חומר ההרדמה לדם, להיפך, עולה, קצב העלייה בלחץ החלקי המכתשי מואט והשראת ההרדמה נמשכת זמן רב יותר. עבור חומרי הרדמה עם מסיסות דם נמוכה, שינויים בתפוקת הלב ממלאים תפקיד מועט מכיוון שהמשלוח שלהם אינו תלוי בזרימת הדם המכתשית. תפוקת לב נמוכה מגבירה את הסיכון למינון יתר של חומרי הרדמה עם מסיסות דם גבוהה, מכיוון שריכוז המכתשיים השברירי עולה הרבה יותר מהר.ריכוז ההרדמה עולה על הצפוי, מה שבאמצעות מנגנון משוב חיובי מוביל לירידה נוספת בתפוקת הלב: חומרי הרדמה רבים בשאיפה (לדוגמה, הלוטן) מפחיתים את התכווצות שריר הלב.
לבסוף, הגורם האחרון המשפיע על קצב כניסת חומר ההרדמה מהמככיות לדם הוא ההפרש בין הלחץ החלקי של חומר ההרדמה בגז המכתשית לבין הלחץ החלקי בדם הוורידי. שיפוע זה תלוי בספיגת חומר ההרדמה על ידי רקמות שונות. אם חומר ההרדמה לחלוטין לא נספג ברקמות, אזי הלחצים החלקיים הוורידים והמכתשיים יהיו שווים, כך שחלק חדש של חומר ההרדמה לא יגיע מהאלוואולים לדם. העברת חומרי ההרדמה מהדם לרקמות תלויה בשלושה גורמים: מסיסות חומר ההרדמה ברקמה (מקדם חלוקת דם/רקמות), זרימת דם ברקמות וההבדל בין הלחץ החלקי בדם העורקי לזה שבדם העורקי. רִקמָה.
בהתאם לזרימת הדם ומסיסות חומרי ההרדמה, ניתן לחלק את כל הרקמות ל-4 קבוצות (טבלה 7-2). המוח, הלב, הכבד, הכליות והאיברים האנדוקריניים מהווים קבוצה של רקמות עם כלי דם גבוהים, וכאן נכנסת מלכתחילה כמות משמעותית של חומרי הרדמה. הנפח הקטן והמסיסות המתונה של חומרי ההרדמה מגבילים באופן משמעותי את קיבולת הרקמות של קבוצה זו, כך שמתחולל בהן במהירות מצב של שיווי משקל (לחצים חלקיים של העורקים והרקמות משתווים). זרימת הדם בקבוצת רקמות השריר (שרירים ועור) פחותה וצריכת חומר ההרדמה איטית יותר. בנוסף, הנפח של קבוצת רקמות שריר, ובהתאם, קיבולתן גדול בהרבה, לכן, על מנת להגיע לאיזון
^ טבלה 7-2.קבוצות רקמות זוהו בהתאם לזילוף ולמסיסות של חומרי הרדמה
| מאפיין | רקמות עם כלי דם היטב | שרירים | שמן | רקמה עם כלי דם חלש |
| חלק ממשקל הגוף, % | 10 | 50 | 20 | 20 |
| נתח תפוקת הלב, % | 75 | 19 | 6 | O |
| זלוף, מ"ל/דקה/100 גרם | 75 | 3 | 3 | O |
| מסיסות יחסית | 1 | 1 | 20 | O |
עשוי לקחת מספר שעות. זרימת הדם בקבוצת רקמות השומן כמעט שווה לזרימת הדם בקבוצת השרירים, אך המסיסות הגבוהה ביותר של חומרי הרדמה ברקמת השומן גורמת לקיבולת כוללת כה גבוהה (Total Capacity = Tissue/Blood Solubility X Tissue Volume) לוקח מספר ימים להגיע לשיווי משקל. בקבוצת הרקמות עם כלי דם חלש (עצמות, רצועות, שיניים, שיער, סחוס), זרימת הדם נמוכה מאוד וצריכת חומרי הרדמה זניחה.
ספיגת הרדמה יכולה להיות מיוצגת כעקומה המאפיינת את העלייה ב-fa במהלך השראת הרדמה (איור 7-2). צורת העקומה נקבעת לפי כמות הספיגה של חומרי הרדמה בקבוצות שונות של רקמות (איור 7-3). העלייה הפתאומית הראשונית ב-fa מוסברת על ידי מילוי בלתי מפריע של המכתשים במהלך האוורור. לאחר מיצוי היכולת של קבוצת רקמות עם אספקת דם טובה וקבוצת רקמות שריר, קצב העלייה ב-fa מואט באופן משמעותי.
אוורור
ניתן לפצות על ירידה בלחץ החלקי המכתשי של חומר ההרדמה עם כניסתו לדם על ידי עלייה באוורור המכתשית. במילים אחרות, עם אוורור מוגבר, חומר ההרדמה מסופק באופן רציף, מפצה על ספיגה על ידי מחזור הדם הריאתי, השומר על ריכוז המכתשית השבר ברמה הנדרשת. ההשפעה של היפרונטילציה על העלייה המהירה של F/\/Fi בולטת במיוחד כאשר משתמשים בחומרי הרדמה בעלי מסיסות גבוהה, מכיוון שהם נספגים בדם במידה רבה.
אורז. 7-2. fa מגיע ל-Fi מהר יותר עם תחמוצת החנקן (חומר הרדמה עם מסיסות דם נמוכה) מאשר עם methoxyflurane (חומר הרדמה עם מסיסות דם גבוהה). הסברים על הכינויים fa ו-Fi ניתנים באיור. 7-1. (מתוך: Eger E. L. II. Isoflurane: A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. משוכפל בשינויים, ברשות.)
אורז. 7-3.עלייה וירידה בלחץ החלקי המכתשי מקדימות שינויים דומים בלחץ החלקי ברקמות אחרות. (מתוך: Cowles A. L. et al. קליטה והפצה של חומרים מאלחשים באינהלציה בתרגול קליני. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. משוכפל בשינויים, באישור).
בעת שימוש בחומרי הרדמה עם מסיסות דם נמוכה, להגברת האוורור השפעה קטנה בלבד. במקרה זה, היחס FA/Fi מגיע במהירות לערכים הנדרשים ללא התערבויות נוספות. בניגוד להשפעה על תפוקת הלב, דיכאון נשימתי המושרה על ידי הרדמה (למשל, הלוטן) מחליש את קצב העלייה בריכוז המכתשי המפרקציוני על ידי מנגנון משוב שלילי.
ריכוז
ניתן לפצות על הירידה בלחץ החלקי המרדים של חומר ההרדמה עם הכניסה לדם על ידי עלייה בריכוז החלקי של חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת. אני תוהה שעלייה בריכוז החלקי של חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת לא רק מגבירה את ריכוז המכתשית השברית, אלא גם מגבירה במהירות את FA/Fi.תופעה זו נקראת אפקט הריכוז והיא תוצאה של שתי תופעות. הראשון שבהם נקרא בטעות אפקט הריכוז. אם 50% מחומר ההרדמה נכנס למחזור הדם הריאתי, והריכוז החלקי של חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת הוא 20% (20 חלקי חומר ההרדמה ל-100 חלקי הגז), אזי הריכוז המפרקציוני של חומר ההרדמה יהיה 11% (10). חלקי חומר ההרדמה לכל 90 חלקי הגז). אם הריכוז החלקי של חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת יעלה ל-80% (80 חלקי חומר הרדמה ל-100 חלקי גז), אזי הריכוז השברירי של חומר ההרדמה כבר יהיה 67% (40 חלקי הרדמה ל-60 חלקי גז). לפיכך, למרות שבשני המקרים 50% מחומר ההרדמה חודר לדם, עלייה בריכוז החלקי של חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת מובילה לעלייה לא פרופורציונלית בריכוז המכתשי הפרקציוני של חומר ההרדמה. בדוגמה שלנו, עלייה של פי 4 בריכוז הפרקציונלי בתערובת הנשאפת גורמת לעלייה של פי 6 בריכוז המפרקציוני. אם ניקח את המקרה הקיצוני הבלתי מציאותי בעליל, כאשר הריכוז החלקי של חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת הוא 100% (100 חלקים מתוך 100), אזי, למרות הספיגה של 50% מהחומר ההרדמה בדם, ה-fractional alveolar. ריכוז חומר ההרדמה יהיה 100% (50 חלקים של חומר ההרדמה לכל 50 חלקי הגז).
השפעת הזרימה המוגברת היא התופעה השנייה שבגינה מתרחשת השפעת הריכוז. נחזור לדוגמא למעלה. כדי למנוע קריסה של המכתשים, יש להחליף 10 חלקים מהגז הנספג בנפח שווה ערך של תערובת 20% הנשאפת. לפיכך, ריכוז המכתשי השבר יהיה שווה ל-12% (10 + 2 חלקי הרדמה לכל 100 חלקי גז). לאחר שהדם ספג 50% מחומר ההרדמה עם ריכוז חלקי בתערובת הנשאפת של 80%, יש צורך להחליף את 40 חלקי הגז החסרים בנפח שווה ערך של 80% מהתערובת. זה יוביל לעלייה בריכוז המכתשי המפרקציוני מ-67 ל-72% (40 + 32 חלקי הרדמה ל-100 חלקי גז).
השפעת הריכוז היא החשובה ביותר בעת שימוש בתחמוצת החנקן מכיוון שבניגוד לחומרי הרדמה אחרים לשאיפה, ניתן להשתמש בו בריכוזים גבוהים מאוד.אם, על רקע ריכוז גבוה של תחמוצת החנקן, נותנים הרדמה לשאיפה נוספת, אזי כניסתם של שני חומרי ההרדמה למחזור הריאתי תגבר (בשל אותו מנגנון). השפעת ריכוז גז אחד על ריכוז גז אחר נקראת השפעת הגז השני.
^ גורמים המשפיעים על הריכוז החלקי של חומר הרדמה בדם עורקי (Fa)
הפרה של יחסי אוורור-זלוף
בדרך כלל, הלחץ החלקי של חומר ההרדמה במכתשות ובדם העורקי לאחר הגעה לשיווי משקל הופך להיות זהה. הפרה של יחסי אוורור-זלוף מובילה להופעת גרדיאנט אלווולו-עורקי משמעותי: הלחץ החלקי של חומר ההרדמה במככיות עולה (במיוחד בעת שימוש בחומרי הרדמה מסיסים ביותר), בדם העורקי הוא יורד (במיוחד בעת שימוש ב-low- חומרי הרדמה מסיסים). לפיכך, אינטובציה שגויה של הסימפונות או שאנט תוך לבבי מעכבים את השראת ההרדמה עם תחמוצת החנקן במידה רבה יותר מאשר עם הלוטן.
^ גורמים המשפיעים על סילוק חומר ההרדמה
התעוררות לאחר הרדמה תלויה בירידה בריכוז חומר ההרדמה ברקמת המוח. סילוק חומר ההרדמה מתרחש דרך הריאות, כמו גם על ידי טרנספורמציה ביולוגית ודיפוזיה דרך העור. ביוטרנספורמציה, ככלל, משפיעה רק במעט על קצב הירידה בלחץ החלקי של חומר ההרדמה במככיות. חומרי הרדמה מסיסים מאוד (למשל, מתוקסיפלורן) עוברים את חילוף החומרים ביותר. הטרנספורמציה הביו-טרנספורמציה של ההלוטן גבוהה מזו של אנפלורן, ולכן סילוק ההלוטן, למרות מסיסותו הגבוהה יותר, מהיר יותר. פיזור חומרי הרדמה דרך העור קטן.
התפקיד החשוב ביותר הוא חיסול של חומרי הרדמה בשאיפה דרך הריאות. גורמים רבים המזרזים את השראת ההרדמה מאיצים גם הם את ההתעוררות: הסרת תערובת הנשיפה, זרימת גז טרי גבוהה, נפח קטן של מעגל הנשימה, ספיגה זניחה של חומר הרדמה במעגל הנשימה ובמכונת ההרדמה, מסיסות הרדמה נמוכה, אוורור מכתשית גבוה.סילוק תחמוצת החנקן מתרחש כל כך מהר עד שהריכוז המכתשי של חמצן ופחמן דו חמצני יורד. מתפתחת היפוקסיה בדיפוזיה, אותה ניתן למנוע על ידי שאיפה של 100% חמצן למשך 5-10 דקות לאחר כיבוי אספקת החנקן. התעוררות בדרך כלל לוקחת פחות זמן מאינדוקציה מכיוון שלרקמות מסוימות לוקח הרבה מאוד זמן להגיע לשיווי משקל וממשיכות לספוג את חומר ההרדמה עד שהלחץ החלקי של הרקמה עולה על המכתשית. לדוגמה, רקמת השומן ממשיכה לספוג את חומר ההרדמה גם לאחר כיבוי האספקה שלו עד שהלחץ החלקי של הרקמה עולה על המכתשית, ובכך מאיץ את ההתעוררות. לאחר הרדמה ממושכת, חלוקה מחדש כזו אינה מתרחשת (כל קבוצות הרקמות רוויות בחומרי הרדמה), ולכן קצב ההתעוררות תלוי גם במשך השימוש בחומרי ההרדמה.
^ פרמקודינמיקה של חומרי הרדמה בשאיפה
תיאוריות הפעולה של חומרי הרדמה כלליים
הרדמה כללית היא מצב פיזיולוגי שונה המאופיין באובדן הכרה הפיך, שיכוך כאבים מלא, אמנזיה ומידה מסוימת של הרפיית שרירים.ישנם מספר רב של חומרים שעלולים לגרום להרדמה כללית: גזים אינרטיים (קסנון), תרכובות אנאורגניות פשוטות (חנקן תחמוצת), פחמימנים הלוגנים (הלוטן), תרכובות אורגניות מורכבות (ברביטורטים). תיאוריה מאוחדת של פעולת חומרי הרדמה אמורה להסביר כיצד תרכובות כה מגוונות במונחים של מבנה כימי גורמות למצב סטריאוטיפי למדי של הרדמה כללית. במציאות, ככל הנראה חומרי הרדמה מממשים את פעולתם באמצעות מנגנונים שונים (תיאוריית הספציפיות של פעולת חומרי ההרדמה). לדוגמה, אופיואידים מקיימים אינטראקציה עם קולטנים סטריאו-ספציפיים, בעוד שלחומרי הרדמה בשאיפה אין קשר מדויק בין מבנה ופעילות (קולטנים לאופיאטים עשויים לתווך חלק מההשפעות המשניות של הרדמה בשאיפה).
ברמה המקרוסקופית, אין אזור אחד במוח שבו כל חומרי ההרדמה בשאיפה משפיעים. חומרי הרדמה משפיעים על מערכת ההפעלה הרשתית, קליפת המוח, גרעין הספנואיד, קליפת הריח וההיפוקמפוס. חומרי הרדמה גם מדכאים את העברת הגירוי בחוט השדרה, במיוחד ברמת האינטרנוירונים של הקרניים האחוריות המעורבים בקליטת כאב. מרכיבי ההרדמה השונים מתווכים על ידי השפעת חומרי ההרדמה על רמות שונות של מערכת העצבים המרכזית. למשל, אובדן הכרה ואמנזיה נובעים מפעולת חומרי הרדמה על קליפת המוח, בעוד שדיכוי תגובה ממוקדת לכאב נובע מהשפעה על גזע המוח וחוט השדרה. במחקר שנעשה על חולדות, נמצא כי הסרת קליפת המוח אינה משפיעה על עוצמת חומר ההרדמה!
ברמה המיקרוסקופית, חומרי הרדמה כלליים מדכאים באופן משמעותי העברה סינפטית של עירור בהשוואה להובלה אקסונלית, אם כי גם אקסונים בקוטר קטן מושפעים. חומרי הרדמה גורמים לדיכאון מעורר הן ברמה הטרום-סינפטית והן ברמה הפוסט-סינפטית.
לפי השערה יחידהמנגנון הפעולה של כל חומרי ההרדמה בשאיפה ברמה המולקולרית זהה. עמדה זו מאושרת על ידי התצפית, ממנה עולה כי כוחו של חומר ההרדמה תלוי ישירות במסיסות השומן שלו. (כלל מאייר-אוברטון), על פי השערה זו, הרדמה מתרחשת עקב התמוססות של מולקולות במבנים הידרופוביים ספציפיים. כמובן, לא כל המולקולות המסיסות בשומן הן חומרי הרדמה (חלק מהמולקולות הללו, להיפך, גורמות לעוויתות), והמתאם בין העוצמה לחומר הרדמה מסיס בשומן הוא משוער בלבד (איור 7-4).
השכבה הבי-מולקולרית של פוספוליפידים בממברנות התא של נוירונים מכילה מבנים הידרופוביים רבים. על ידי התקשרות למבנים אלו, חומרי הרדמה מרחיבים את השכבה הבימולקולרית של הפוספוליפיד לנפח קריטי, ולאחר מכן תפקוד הממברנה עובר שינויים. (השערת נפח קריטי).למרות פישוט היתר הברור שלה, השערה זו מסבירה את התופעה המעניינת של ביטול הרדמה בפעולת לחץ מוגבר. כאשר חיות מעבדה נחשפו ללחץ הידרוסטטי מוגבר, הן הפכו עמידות לחומרי הרדמה. ייתכן שלחץ מוגבר מעקר חלק מהמולקולות מהממברנה, מה שמגביר את הצורך בחומר הרדמה.
התקשרות של חומר הרדמה לממברנה יכולה לשנות באופן משמעותי את המבנה שלו. שתי תיאוריות (תורת הנזילות ותורת ההפרדה של הפאזה הרוחבית)להסביר את השפעת חומר ההרדמה בהשפעה על צורת הממברנה, תיאוריה אחת היא ירידה במוליכות. ניתן להסביר את האופן שבו שינוי במבנה הממברנה גורם להרדמה כללית בכמה מנגנונים. לדוגמה, הרס של תעלות יונים מוביל להפרה של חדירות הממברנה לאלקטרוליטים. שינויים קונפורמטיביים בחלבוני ממברנה הידרופוביים עשויים להתרחש. כך, ללא קשר למנגנון הפעולה, מתפתח דיכאון של העברה סינפטית. חומרי הרדמה כלליים יכולים להשפיע על תעלות יונים, תפקוד שליח שני, וקולטנים של נוירוטרנסמיטר. לדוגמה, חומרי הרדמה רבים מגבירים את דיכאון מערכת העצבים המרכזית בתיווך חומצת גמא-אמינו-בוטירית. יתרה מכך, אגוניסטים לקולטן GABA מעמיקים את ההרדמה, בעוד שאנטגוניסטים מבטלים רבות מהשפעותיהם של חומרי הרדמה. השפעות על תפקוד GAMK עשויות להיות מנגנון הפעולה העיקרי של חומרי הרדמה רבים.אנטגוניסטים של קולטני N-methyl-D-aspartate (קולטני NMDA) יכולים להעצים את ההרדמה.
^
ריכוז מכתשית מינימלי
(פָּרָג)הוא הריכוז המכתשי של חומר הרדמה בשאיפה שמונע מ-50% מהחולים לנוע בתגובה לגירוי סטנדרטי (למשל, חתך בעור). MAC הוא אינדיקטור שימושי מכיוון שהוא משקף את הלחץ החלקי של חומר הרדמה במוח, מאפשר השוואה של עוצמתם של חומרי הרדמה שונים, ומספק סטנדרט למחקרים ניסיוניים (טבלה 7-3). עם זאת, יש לזכור ש-MAC הוא ערך ממוצע סטטיסטי וערכו בהרדמה מעשית מוגבל, במיוחד בשלבים המלווים בשינוי מהיר בריכוז המכתשית (למשל בזמן אינדוקציה). ערכי MAC של חומרי הרדמה שונים מתווספים יחד. לדוגמה, תערובת של 0.5 MAC תחמוצת חנקן (53%) ו 0.5 MAC של הלוטן (0.37%) גורם לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית השווה בערך לדיכאון המתרחש עם הפעולה של 1 MAC של enflurane (1.7%). בניגוד לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית, דרגות הדיכאון של שריר הלב בחומרי הרדמה שונים עם אותו MAC אינן שוות ערך: 0.5 MAC של halothane גורם לעיכוב בולט יותר של תפקוד השאיבה של הלב מאשר 0.5 MAC של תחמוצת החנקן.
אורז. 7-4.קיים קשר ישיר, אם כי לא ליניארי למהדרין, בין עוצמתו של חומר הרדמה למסיסות השומנים שלו. (מתוך: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. צ'רצ'יל, 1969. משוכפל בשינויים, ברשות.)
MAC מייצג רק נקודה אחת בעקומת המינון-תגובה, כלומר ED 50 (ED 50%, או 50% מינון יעיל, הוא המינון של התרופה שגורם להשפעה הצפויה ב-50% מהמטופלים. - הערה. לְכָל.).ל-MAC יש ערך קליני אם ידועה צורת עקומת המינון-תגובה עבור חומר ההרדמה. בערך, 1.3 MAC של כל חומר הרדמה בשאיפה (לדוגמה, עבור halothane 1.3 X 0.74% = 0.96%) מונע תנועה במהלך גירוי כירורגי ב-95% מהחולים (כלומר 1.3 MAC - שווה ערך ל-ED 95%); ב-0.3-0.4 MAC, מתרחשת התעוררות (MAC של ערות).
שינויים ב-MAC בהשפעת גורמים תרופתיים פי פיזיולוגיים (טבלה 7-4). MAC כמעט ואינו תלוי בסוג היצור החי, האיול שלו ומשך ההרדמה.
^ פרמקולוגיה קלינית של חומרי הרדמה בשאיפה
חמצן דו חנקני
תכונות גשמיות
תחמוצת החנקן (N 2 O, "גז צחוק") היא התרכובת האנאורגנית היחידה של חומרי ההרדמה לשאיפה המשמשים בפרקטיקה הקלינית (טבלה 7-3). תחמוצת החנקן היא חסרת צבע, כמעט חסרת ריח, אינה מתלקחת או מתפוצצת, אך תומכת בעירה כמו חמצן. בניגוד לכל שאר חומרי ההרדמה לשאיפה בטמפרטורת החדר ובלחץ אטמוספרי, תחמוצת החנקן היא גז (כל חומרי ההרדמה לשאיפה נוזלים מומרים למצב אדים בעזרת מאיידים, ולכן הם נקראים לפעמים חומרי הרדמה מאיידים. - הערה. לְכָל.).בלחץ, ניתן לאחסן תחמוצת החנקן כנוזל מכיוון שהטמפרטורה הקריטית שלו היא מעל טמפרטורת החדר (ראה פרק 2). תחמוצת החנקן היא חומר הרדמה לשאיפה זול יחסית.
^ השפעה על הגוף
א.מערכת לב וכלי דם.תחמוצת החנקן מגרה את מערכת העצבים הסימפתטית, מה שמסביר את השפעתה על מחזור הדם. למרות ש בַּמַבחֵנָהחומר ההרדמה גורם לדיכאון שריר הלב, בפועל לחץ הדם, תפוקת הלב וקצב הלב אינם משתנים או עולים מעט עקב עלייה בריכוז הקטכולאמינים (טבלה 7-5).
^ טבלה 7-3. מאפיינים של חומרי הרדמה מודרניים לשאיפה
1 ערכי ה-MAC המוצגים מחושבים עבור אנשים בגילאי 30-55 ומבוטאים כאחוז מאטמוספירה אחת. בשימוש בגובה רב, יש להשתמש בריכוז גבוה יותר של חומר הרדמה בתערובת הנשאפת כדי להשיג את אותו לחץ חלקי. * אם MAC > 100%, אזי נדרשים תנאים היפרבריים כדי להגיע ל-1.0 MAC.
דיכאון שריר הלב עשוי להיות בעל חשיבות קלינית במחלת עורקים כליליים והיפווולמיה: יתר לחץ דם עורקי כתוצאה מכך מגביר את הסיכון לאיסכמיה של שריר הלב.
תחמוצת החנקן גורמת להתכווצות עורק הריאה, אשר מגבירה את ההתנגדות של כלי הדם הריאתיים (PVR) ומובילה ללחץ פרוזדורי ימין מוגבר. למרות התכווצות כלי הדם של העור, ההתנגדות הכוללת של כלי הדם ההיקפיים (OPVR) משתנה מעט.
^ טבלה 7-4.גורמים המשפיעים על MAC
| גורמים | השפעה על MAC | הערות |
| טֶמפֶּרָטוּרָה | ||
| היפותרמיה | ↓ | |
| היפרתרמיה | ↓ | אם מעל 42 מעלות צלזיוס |
| גיל | ||
| צָעִיר | | |
| סֵנִילִי | ↓ | |
| כּוֹהֶל | ||
| שיכרון חריף | ↓ | |
| צריכה כרונית | | |
| אֲנֶמִיָה | ||
| המטוקריט | ↓ | |
| PaO 2 | ||
| | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95 מ"מ כספית אומנות. | ↓ | נגרם כתוצאה מירידה ב-pH ב-CSF |
| תפקוד בלוטת התריס | ||
| יתר פעילות בלוטת התריס | לא משפיע | |
| תת פעילות בלוטת התריס | לא משפיע | |
| לחץ עורקי | ||
| BP cf. | ↓ | |
| אלקטרוליטים | ||
| היפרקלצמיה | ↓ | |
| היפרנתרמיה | | עקב שינוי בהרכב CSF |
| היפונתרמיה | ↓ | |
| הֵרָיוֹן | ↓ | |
| תרופות | ||
| חומרי הרדמה מקומיים | ↓ | חוץ מקוקאין |
| אופיואידים | ↓ | |
| קטמין | ↓ | |
| ברביטורטים | ↓ | |
| בנזודיאזפינים | ↓ | |
| וראפמיל | ↓ | |
| תכשירי ליתיום | ↓ | |
| סימפטוליטיקה | ||
| מתילדופה | ↓ | |
| רסרפין | ↓ | |
| קלונידין | ↓ | |
| סימפטומימטיקה | ||
| אמפטמין | ||
| שימוש כרוני | ↓ | |
| שיכרון חריף | | |
| קוֹקָאִין | | |
| אפדרין | |
מכיוון שחנקן תחמוצת מגביר את ריכוז הקטכולאמינים האנדוגניים, השימוש בו מגביר את הסיכון להפרעות קצב.
^ ב. מערכת הנשימה. תחמוצת החנקן מגבירה את קצב הנשימה (כלומר, גורמת לטכיפניאה) ומקטינה את נפח הגאות כתוצאה מגירוי CNS ואולי הפעלה של קולטני מתיחה ריאתית. ההשפעה נטו היא שינוי קל בנפח הנשימה הדקות וב-PaCO 2 במנוחה. דחף היפוקסי, כלומר, עלייה באוורור בתגובה להיפוקסמיה עורקית, המתווכת על ידי קולטנים כימיים היקפיים בגופי הצוואר, מעוכבת באופן משמעותי כאשר נעשה שימוש בתחמוצת חנקן, אפילו בריכוזים נמוכים. זה יכול להוביל לסיבוכים חמורים עבור המטופל בחדר ההתאוששות, שבו לא תמיד ניתן לזהות במהירות היפוקסמיה.
^ ב.מערכת העצבים המרכזית. תחמוצת החנקן מגבירה את זרימת הדם במוח, וגורמת לעלייה מסוימת בלחץ התוך גולגולתי. תחמוצת החנקן גם מגבירה את צריכת החמצן של המוח (CMRO 2). תחמוצת החנקן בריכוז מתחת ל-1 MAC מספקת הקלה נאותה בכאב ברפואת שיניים ובעת ביצוע התערבויות כירורגיות קלות.
^ ד הולכה נוירומוסקולרית. בניגוד לחומרי הרדמה אחרים בשאיפה, תחמוצת החנקן אינה גורמת להרפיית שרירים ניכרת. לעומת זאת, בריכוזים גבוהים (בשימוש בחדרים היפרבריים), הוא גורם לקשיחות שרירי השלד. נראה כי תחמוצת החנקן אינה גורמת להיפרתרמיה ממאירה.
^ ד. כליות.תחמוצת החנקן מפחיתה את זרימת הדם הכלייתית עקב התנגדות מוגברת של כלי הדם הכלייתיים. זה מפחית את קצב הסינון הגלומרולרי ואת השתן.
A. Bogdanov, FRCA
חומרי הרדמה נדיפים הם קבוצה של כימיקלים המשמשים להרדמה. נכון להיום, קבוצת תרופות זו - ובהתאם, הרדמה עם חומרי הרדמה נדיפים - תופסות מקום מוביל בשיטות ההרדמה המודרניות. יש לכך מספר סיבות. קודם כל, זוהי יכולת שליטה קלה של ההרדמה: עומקה יכול להשתנות לבקשת הרופא המרדים, בהתאם למצב הקליני; לאחר הפסקת אספקת חומרי ההרדמה, המטופל מתעורר לאחר זמן קצר למדי. מנקודת מבט קלינית, תכונות אלו מספקות את התנאים להרדמה בטוחה ובקרה בקלות. מצד שני, ישנם כמה מאפיינים של חומרי הרדמה נדיפים שמקשים על השימוש בהם. זה כולל את הצורך במערכות הרדמה ומינון מתוחכמות למדי. לא המקום האחרון תופסת בעיית הרעילות של חומרי הרדמה נדיפים, כמו גם זיהום סביבתי.
עם זאת, בהערכה הסופית של היתרונות והחסרונות, היתרונות הקליניים של חומרי הרדמה נדיפים עולים על החסרונות הקלים יחסית שלהם. בנוסף, קבוצת תרופות זו היא הנחקרת ביותר מבין כל תרופות ההרדמה.
מגוון חומרי ההרדמה הנדיפים המשמשים בתרגול ההרדמה המודרני השתנה באופן משמעותי במהלך 5 עד 10 השנים האחרונות. מספר תרופות הן כרגע בעלות עניין היסטורי בלבד - אתר, כלורופורם, מתאוקסיפלורן, ציקלופרופן. בהתאם, השיחה תתמקד בחומרי הרדמה מודרניים יותר – איזופלורן, אנפלורן וכדומה. תרופות אלו מהוות כיום את הבסיס לחימוש ההרדמה, אך גם ההלוטן יכוסה בהרחבה, שלמרות שאינה כל כך חדשה, משמשת כנקודת התייחסות והשוואה חשובה ביותר לחומרי הרדמה אחרים. בשנים האחרונות הופיעו בשוק חומרי הרדמה חדשים בעלי איכויות יוצאות דופן - דספלורן וסבופלורן.
רוחב זה של הארסנל מצביע על היעדר תרופה אידיאלית, אם כי שני חומרי ההרדמה האחרונים הם הקרובים ביותר אליו.
להבנה מספקת, ובהתאם, לשימוש המוסמך בתרופות אלו, לא מספיק רק להכיר את הפרמקולוגיה שלהן ואת תכונות השימוש הקליני שלהן. כמעט את המקום העיקרי בנושא זה תופסות שאלות של פיזיולוגיה יישומית, פרמקולוגיה ופרמקודינמיקה. לכן, בהצגת נושא זה, יינתנו לנושאים אלו תשומת לב חשובה.
מדידת עוצמת ההרדמה של חומרי הרדמה נדיפים: כפי שכבר הוזכר, קמפיינים תרופתיים מציעים מגוון רחב למדי של חומרי הרדמה נדיפים. הצורך במינון מדויק שלהם הוביל לצורך במערכת להשוואת חומרי הרדמה זה לזה במרפאה ובפרקטיקה המחקרית. כך הופיע המושג MAC, או ריכוז מכתשית מינימלי, שהגדרתו היא מניעת תגובה מוטורית ב-50% מהחולים בתגובה לגירוי כירורגי (חתך עור).
קביעת ערך ה-MAC מעניקה לרופא מספר מאפיינים חשובים. קודם כל, הריכוז המכתשי שנקבע לאחר תחילת שיווי המשקל משקף את ריכוז התרופה ברקמות. ערך ה-MAC קבוע מספיק עבור קבוצות שונות של בעלי חיים, מה שמאפשר להשתמש בתרופות חדשות, תוך מינון במידה מספקת של ביטחון על סמך התכונות הפיזיקליות-כימיות שלהן. באמצעות ערך ה-MAC ניתן להשוות בין חומרי הרדמה שונים מבחינת חוזק ההרדמה.
הערך המספרי של ה-MAC נמצא בקורלציה הדוקה למסיסות חומר ההרדמה בשומנים - ככל שמסיסות השומן גבוהה יותר, ערך ה-MAC נמוך יותר, ובהתאם גם עוצמתו של חומר ההרדמה.
למרות שערך ה-MAC יציב עבור מין נתון, ערך זה משתנה עם הגיל ומספר נסיבות אחרות. אלו כוללים:
- ה-MAC יורד עם טיפול קדם-תרופות אופיאט.
- MAC מופחת עם תחמוצת החנקן.
- שינויים ב-MAC במצבים פתולוגיים מסוימים, למשל, זה עולה עם תירוטוקסיקוזיס ויורד עם מיקסדמה.
- גירוי של מערכת העצבים הסימפתטית, כמו בהיפרקפניה, מלווה בעלייה ב-MAC. לכן, קביעת ערך ה-MAC דורשת מצב שיווי משקל יציב של המטופל.
- MAC יורד עם הגיל. הערך המרבי שלו נצפה בילודים, עם ירידה הדרגתית עם ההזדקנות. לדוגמה, עבור הלוטן, ערכים אלה הם 1.1% עבור יילוד, 0.95% עבור ילד בן שנה, ירידה הדרגתית ל-0.65% עד גיל 80.
- תרופות שמשנות את שחרור הנוירוטרנסמיטורים משפיעות על MAC. ערכו של ה-MAC עולה עם השימוש באפדרין, אמפטמינים ויורד בנוכחות רזרבין, מתילדופה, קלונידין.
- MAC משתנה עם שינויים בלחץ האטמוספרי, מכיוון שכוח ההרדמה קשור ישירות ללחץ חלקי. לדוגמה, עבור enflurane, MAC בלחץ אטמוספרי הוא 1.68%, ובלחץ של 2 אטמוספרות - 0.84%.
טבלה 1: תכונות פיסיקליות-כימיות של חומרי הרדמה נדיפים.
|
סבופלורן |
איזופלורן |
אנפלורן |
פלואורוטן |
דספלורן |
|
|
(דלטון) |
|||||
|
נקודת רתיחה (C°) |
|||||
|
לחץ אדים (kPa) |
|||||
|
מקדם חלוקת דם/גז |
|||||
|
נפט/גז |
|||||
|
מְיַצֵב |
|||||
מנגנון הפעולה של חומרי הרדמה נדיפים אינו ברור לחלוטין, כמו גם מנגנון תחילת ההרדמה. חומרי הרדמה נדיפים קוטעים את הולכת הדחפים בחלקים רבים של מערכת העצבים. הם יכולים לשפר או לדכא הולכה ברמת האקסונים או הסינפסות. נמצאו השפעות טרום-ופוסט-סינפטיות של חומרי הרדמה נדיפים, מה שמסבך עוד יותר את התמונה. מוסכם על כך שלמרות שהמנגנונים הכלליים עדיין אינם ברורים, נקודת הסיום של היישום של חומרי הרדמה נדיפים היא קרום התא. האינטראקציה הישירה של חומרי הרדמה עם הממברנה היא סבירה למדי, אם כי האפשרות לערב מערכת איתות משנית בתהליך זה אינה נכללת כלל. מתאם ברור בין MAC למסיסות השומנים של חומרי הרדמה נדיפים מצביע על כך שמקום הפעולה הוא האזורים הליפופיליים של הממברנה. חומרי הרדמה נקשרים לשומנים ולחלבונים של הממברנה, משבשים את הקשר המבני ביניהם. עם זאת, נכון להיום לא ברור מי מהמרכיבים הוא החשוב ביותר וכיצד שינויים במבנה הממברנה מובילים להתפתחות מצב ההרדמה.
ספיגה והפצה של חומרי הרדמה נדיפים
על מנת ליצור ריכוז של חומר הרדמה נדיף במוח המספיק לתחילת ההרדמה, יש צורך במערכת למתן חומר הרדמה למטופל. יחד עם זאת, יש להימנע מריכוז יתר של חומר ההרדמה, מה שמוביל לעיכוב של מרכזים חיוניים. לכן, יש צורך בידע על הגורמים הקובעים את הקשר בין תכונותיו של חומר הרדמה נדיף, הריכוז בשאיפה שלו, תכונות מערכת ההרדמה המשומשת (מעגל הנשימה) וריכוזו במוח כדי להבין את ניהול ההרדמה עם אלה. סמים. גורמים אלו הם המהווים את הבסיס לספיגה והפצה של חומרי הרדמה.
הקשר בין ריכוזים בשאיפה למכתשית: כאשר שואפים חומר הרדמה נדיף, נוצר שיפוע ריכוז במספר אתרים חשובים מבחינה פיזיולוגית. אזורים אלו, ובהתאם מקומות הפרש הלחצים החלקיים, הם ברצף: התערובת הנשאפת - גז מכתשית, גז מכתשית - דם ורידי, הנושא את חומר ההרדמה מהמככיות, ולבסוף - המוח. ריכוז חומר ההרדמה בנקודות אלו אינו זהה ומשפיע על קצב ההרדמה בדרכים שונות. כתוצאה ממחקר מפורט, נמצא שהשיפוע החשוב ביותר הוא שיפוע הריכוז של חומר ההרדמה הנדיף בתערובת הנשאפת (Fi) ובגז המכתשי (Fa). הריכוז המכתשי של חומר הרדמה נדיף הוא גורם מפתח המשפיע על ריכוזו בכל שאר הרקמות בגוף, ובראש ובראשונה במוח. לכן, חשוב לעקוב אחר האופן שבו הערכים של Fi ו-Fa מתואמים, שכן ברור שככל שערכו של Fa מתקרב מוקדם יותר לזה של Fi, כלומר לערך בסולם המאייד, כך ריכוז זה ב- המוח מתקרב ל-Fi, כלומר, ככל שההרדמה מתרחשת מוקדם יותר. . שני גורמים משפיעים על יחס ה-Fa/Fi: ריכוז חומר ההרדמה בגז הנשאף (נושא זה יידון מעט בהמשך) ואוורור מכתשית.
השפעת האוורור משמעותית מאוד. בהיעדר דיכאון נשימתי, ריכוז המכתשית יתקרב במהירות לריכוז הנשאף (Fa/Fi=1). אולם משוואה זו חייבת לכלול גם את ספיגת חומר ההרדמה בדם, כלומר קצב סחיפת חומר ההרדמה עם הדם ובהתאם יורד ריכוזו במכתשית. במילים אחרות, לספיגה של חומר ההרדמה יש השפעה הפוכה מאוורור.
ספיגת חומר הרדמה מנקודת מבט מתמטית נקבעת על פי תוצר של שלוש כמויות: מסיסות בדם, תפוקת לב ושיפוע הלחצים החלקיים של חומר ההרדמה במכתשית ובדם ורידי. מכיוון שהספיגה המתקבלת היא תוצר, בערך אפס של כל אחת מהכמויות המעורבות, כל הספיגה הופכת להיות שווה לאפס, כלומר היא נעצרת. זה מוביל לעלייה מהירה בריכוז המכתשית ובגישתו לשאיפה, מה שמאיץ את תחילת ההרדמה. לפיכך, אם המסיסות של חומר הרדמה נדיף בדם קרובה לאפס (חנקן תחמוצת), תפוקת הלב יורדת לערכים נמוכים או נעלמת לחלוטין (דיכאון שריר הלב או דום לב), או שהגרדיאנט המכתשי-ורידי נעלם (כלומר , מתרחש שיווי משקל של ריכוזים במכתשית ובדם ורידי), ואז נפסקת ספיגת חומר ההרדמה מהמכתשית.
מסיסות: מקדם חלוקת הגז/דם קובע את הזיקה היחסית של חומר ההרדמה לשני שלבים אלו ואת התפלגותו בהם. לדוגמה, עבור אנפלורן, מקדם זה הוא 1.9, כלומר בשיווי משקל, ריכוז האנפלורן בדם יהיה גבוה פי 1.9 מאשר בגז המכתשית. במילים אחרות, מילימטר מעוקב של דם יכיל פי 1.9 יותר חומר הרדמה מאותו נפח גז.
ערך מקדם ההתפלגות נקבע על פי התכונות הפיזיקוכימיות של חומר ההרדמה הנדיף. ערכים גבוהים (כלומר מסיסות גבוהה) מובילים לספיגה מהירה יותר של חומר ההרדמה מהמכתשית ומאטים את תחילת שיווי המשקל Fa/Fi. היות והלחץ החלקי של חומר ההרדמה ברקמות מתקרב לזה שבמכשכתיים, קבלת הריכוז במוח הדרוש לתחילת ההרדמה עלולה להתעכב במקרה של חומרי הרדמה מסיסים ביותר (אתר, מתאוקסיפלורן). מנקודת מבט קלינית, ניתן להמחיש זאת על ידי העובדה שהשראת הרדמה בשאיפה עם אתר (מקדם מסיסות גבוה) ארכה זמן רב; אותה הרדמה אינדוקציה עם הלוטן (מקדם מסיסות נמוך יחסית) לוקחת הרבה פחות זמן.
תפוקת הלב: ההשפעה של תפוקת הלב על ספיגת חומרי ההרדמה ברורה: ככל שיותר דם נשאב דרך הריאות, כך נסחף יותר חומר הרדמה מהאלוואולי, כך ערך ה-Fa/Fi נמוך יותר. לעומת זאת, עם ירידה בתפוקת הלב, Fa/Fi מתקרב ל-1 מהר יותר.
שינוי בתפוקת הלב דומה במידה מסוימת לשינוי במסיסות: עלייה במסיסות בפקטור 2 מגדילה את תכולת חומר הרדמה ביחידת נפח של דם בפקטור של 2. עלייה של פי 2 בתפוקת הלב מכפילה גם את כמות חומרי ההרדמה, אך על חשבון עלייה של פי 2 בנפח הדם.
שיפוע מכתשי-ורידי: ההבדל בלחץ החלקי של חומר ההרדמה הנדיף במככיות ובדם ורידי נובע מקליטת חומר ההרדמה ברקמות. אם הספיגה נפסקת, אז הדם שחוזר לריאות יכיל חומר הרדמה כמו גז המכתשית, כלומר הגרדיאנט יהיה אפס.
גורמים המשפיעים על ספיגת הרקמה של חומר ההרדמה הם אותם גורמים כמו לספיגה מהמככיות: מסיסות הרדמה ברקמות, זרימת דם ברקמות, שיפוע לחץ חלקי עורקי ורידי.
מקדם החלוקה של דם/גז משתנה מאוד מ-0.42 ל-desflurane ל-15 עבור methoxyflurane. מצד שני, מקדם חלוקת הדם/רקמות של חומרי הרדמה נדיפים אינו משתנה כל כך, ונע בין 1 ל-4. המשמעות היא שרקמות שונות אינן שונות מדי ביכולתן לספוג חומרי הרדמה נדיפים. עם זאת, רקמות שונות שונות באופן משמעותי מבחינת הזילוף שלהן. בהתאם, לנפח גדול יותר של רקמה יש נפח גדול יותר לספיגת חומר ההרדמה. שתי מסקנות נובעות מכך: נפח גדול יותר של רקמה מגביר את קליטת חומר הרדמה מהדם לרקמה; יותר נפח רקמה לוקח יותר זמן להרוות, כלומר, נפח רקמה גדול יותר מאפשר לשמור על הגרדיאנט העורקי-ורידי לאורך זמן רב יותר עקב ספיגת חומר ההרדמה. המוח, המאופיין בקצבי זלוף גבוהים, רווי במהירות בחומרי הרדמה עד למצב של שיווי משקל. שרירים, המפוזרים ב-1/20 מזה של המוח, יגיעו למצב של ריכוזי שיווי משקל למשך זמן ארוך בהרבה (פי 20).
לרקמת השומן יש מקדם חלוקה גבוה, שנע בין 2.3 לתחמוצת החנקן ל-62 להלוטן. המשמעות היא שלרקמת השומן יש יכולת פוטנציאלית עצומה לספוג חומרי הרדמה נדיפים. למרות שבסופו של דבר רוב חומר ההרדמה יעבור מהדם ומרקמות אחרות לרקמת השומן, הלחץ החלקי של חומר ההרדמה ברקמה זו מתקרב לנקודת שיווי המשקל באיטיות רבה, בשל נפחו הגדול והזלוף הנמוך.
קבוצות בדים
המפתח להבנת הפרמקוקינטיקה של חומרי הרדמה נדיפים ופרמקוקינטיקה בכלל היא הרעיון של קבוצות רקמות בהתאם למקדם הזילוף והפיזור שלהן, כלומר, בדיוק אותם מאפיינים הקובעים את משך קיומו של גרדיאנט עורקי-רקמה. ישנן ארבע קבוצות של רקמות (ראה טבלה).
טבלה 2: מאפיינים של קבוצות רקמות שונות
|
בעל כלי דם טוב |
רקמת שומן |
בעל כלי דם גרוע |
||
|
% ממשקל הגוף |
||||
|
זלוף כ-% מתפוקת הלב |
הקבוצה הראשונה מורכבת מרקמות עם כלי דם בשפע של המוח, הלב, הכבד, הכליות והאיברים האנדוקריניים. קבוצה זו מהווה פחות מ-10% ממשקל הגוף הכולל אך מקבלת כ-75% מתפוקת הלב. נפח זרימת הדם הגדול מאפשר לקבוצת רקמות זו לספוג כמות גדולה יחסית של חומר הרדמה נדיף ברגעי ההרדמה המוקדמים ביותר. עם זאת, מכיוון שהנפח הפיזי של הרקמות בקבוצה זו קטן, שיווי המשקל של הלחצים החלקיים של חומר ההרדמה ושל הרקמות של קבוצה זו מגיע במהירות. למשל, זמן תחילתו של חצי שיווי משקל (כלומר, הלחץ החלקי של חומר ההרדמה ברקמות שווה למחציתו בדם העורקי) עבור תחמוצת חנקן הוא כדקה, עבור הלוטן או אנפלורן - עד שתי דקות. שיווי המשקל של הלחצים החלקיים (עד 90%) בקבוצה זו מתרחש לאחר כ-4 - 8 דקות, כלומר לאחר 8 דקות, ספיגת חומרי ההרדמה מהדם קטנה (הדרגה מתקרבת ל-0), על מנת להשפיע באופן משמעותי על ריכוז alveolar של חומר ההרדמה. לאחר פרק זמן זה, ספיגת חומר ההרדמה מתרחשת בעיקר על ידי השרירים.
לשרירים ולעור, המרכיבים את הקבוצה הבאה, יש ערכים דומים של זלוף ומקדם פיזור. הזילוף הכולל של קבוצת רקמות זו נמוך בהרבה מזה של הראשונה. המסה הכוללת של הרקמות בקבוצה זו היא כמחצית ממסת הגוף, אך הזילוף הוא רק 1 ליטר לדקה. מסת הרקמה הגדולה, בשילוב עם זלוף נמוך יחסית, מביאה לכך שכמעט כל חומרי ההרדמה הנדיפים המועברים בזרם הדם נספגים לחלוטין. זמן תחילתו של חצי שיווי משקל משתנה בין 20 - 25 דקות (חנקן תחמוצת) ל-70 - 90 דקות (הלוטן, אנפלורן). לאחר שקבוצת הרקמות הראשונה כבר הגיעה לשיווי משקל של הלחצים החלקיים של חומר ההרדמה, השרירים ממשיכים לספוג כמות משמעותית של חומר ההרדמה ותחילת שיווי המשקל אורכת עד 4 שעות.
לאחר שהגיע שיווי המשקל של הלחץ החלקי של חומר ההרדמה הנדיף בשרירים ובדם, קבוצת הרקמות היחידה שממשיכה לספוג את חומר ההרדמה היא רקמת השומן. בדרך כלל, השומן תופס כ-20% ממשקל הגוף וזרימת הדם שלו היא כ-300 מ"ל לדקה. עם זאת, רקמת השומן מאופיינת ביכולת גבוהה לספוג חומרי הרדמה נדיפים, מה שמאריך משמעותית את הזמן להופעת מצב שיווי משקל. לדוגמה, הזמן להגיע לחצי שיווי משקל עבור תחמוצת החנקן הוא 70 - 80 דקות, ולתכשירים כמו הלוטן או אנפלורן - בין 19 ל-37 שעות. שיווי משקל בלחץ החלקי של חומר ההרדמה הנדיף בקבוצה זו אינו מתרחש בזמן הרדמה רגילה.
קבוצת הרקמות עם כלי דם גרועים כוללת עצמות, רצועות, רקמת סחוס. הזילוף של רקמות אלה נמוך מאוד או לא קיים. רקמות אלו אינן לוקחות חלק בספיגת חומרי הרדמה נדיפים, למרות העובדה שהן מייצגות עד 20% ממשקל הגוף.
סיכום קצר של גורמים המשפיעים על Fa/Fi
בקצרה, אנו יכולים לסכם את ההשפעה המשולבת של אוורור, מסיסות שומנים והתפלגות זרימת הדם על יחס ה-Fa/Fi. העלייה המהירה הראשונית ב-Fa/Fi היא מהירה עבור כל חומרי ההרדמה הנדיפים, ללא קשר למסיסות השומנים שלהם.
עלייה מהירה כזו קשורה להיעדר שיפוע לחץ חלקי מכתשית-ורידי, שכן בתחילה אין חומר הרדמה בריאות ליצירת שיפוע זה. בהתאם לכך, אין ספיגה של חומר ההרדמה בדם מהריאות. לפיכך, ברגעים המוקדמים של ההרדמה, אוורור ממלא את התפקיד החשוב ביותר בקביעת הערך של Fa/Fi. עם הזמן, יותר ויותר חומרי הרדמה מועברים לאלבוליים, מה שמוביל לעלייה מתקדמת בגרדיאנט המכתשית-ורידי ולעלייה מקבילה בספיגת חומר ההרדמה לדם. כלומר, הקליטה בהקשר זה פועלת בכיוון ההפוך לאוורור, מורידה את ה-Fa/Fi. בסופו של דבר קיים שיווי משקל יחסי בין מתן חומר ההרדמה לבין ספיגתו בדם, שבא לידי ביטוי בחלק ההולך ושטוח של העקומה בגרף. יחס ה-Fa/Fi שבו מתרחש שיווי משקל זה תלוי במסיסות השומנים של חומר ההרדמה. מסיסות גבוהה יותר מובילה לספיגה מוגברת, ולכן רמת הרמה של הגרף תהיה בערך נמוך יותר. יחד עם זאת, ניתן לציין את הופעת ה"ברך" הראשונה על העקומה (ראה גרף) ברמה גבוהה יותר עבור תחמוצת החנקן (מסיסות נמוכה), רמה נמוכה יותר עבור ההלוטן (מסיסות גבוהה יותר).
איור 1. קשר Fa/Fi לחומרי הרדמה שונים כפונקציה של זמן האוורור
האיזון המושג בין אוורור בצד אחד לבין ספיגת חומר ההרדמה אינו נשאר קבוע. הערך של Fa/Fi ממשיך לגדול, אם כי הרבה יותר לאט מאשר בדקות הראשונות. ירידה זו בקצב העלייה ביחס ה-Fa/Fi מוסברת על ידי הירידה המתקדמת בספיגת חומרי הרדמה על ידי קבוצת רקמות בעלת כלי דם עשירים. הספיגה פוחתת והופכת לזניחה לאחר כ-8 דקות. כך, לאחר כ-8 דקות, 75% מנפח הדם החוזר לריאות (כמות הדם המספקת קבוצת רקמות זו) מכיל חומר הרדמה כמעט כמו הדם היוצא מהריאות. בהתאם, חלה ירידה במקדם הלחץ החלקי של חומר ההרדמה, המפחיתה עוד יותר את הספיגה; השפעת האוורור, המגבירה את הריכוז התוך-אלוואולרי של חומר ההרדמה, שולטת.
לאחר הפסקת ספיגת חומר ההרדמה על ידי קבוצה של רקמות עשירות בכלי דם, השרירים ורקמות השומן הופכות לקבוצות הספיגה העיקריות. קצב השינוי בשיפוע הלחץ החלקי בין דם עורקי לרקמות אלו הוא איטי, וכתוצאה מכך נוצר שלב שטוח במגרש ה-Fa/Fi. עלייה הדרגתית בערך של Fa/Fi בתקופה זו מתרחשת כאשר הלחץ החלקי של חומר ההרדמה בין הדם, השרירים ובמידה פחותה, רקמת השומן מאוזן. אם העקומה נמשכת מספר שעות, אז אפשר היה למצוא את ה"ברך" הבאה, הפחות בולטת, המשקפת את תחילתו של שיווי משקל בלחץ החלקי בין הדם לשרירים. מנקודה זו ואילך, ספיגת חומר ההרדמה תלויה רק ברקמת השומן.
גורמים המשנים את קצב השינוי של Fa/Fi
בסעיף זה יישקלו גורמים כמו אוורור ותפוקת לב.
אוורור: על ידי האצת העברת חומרי הרדמה לריאות, אוורור מוגבר מוביל לעלייה בקצב צמיחת ה-Fa/Fi. לשינוי באוורור יש את ההשפעה הגדולה ביותר במקרה של חומרי הרדמה, עם ערך גבוה של מקדם מסיסות הדם-גז. לדוגמה, הגברת האוורור מ-2 ל-8 ליטר/דקה משלשת את ריכוז האתר המכתשי ב-10 דקות ויש לה השפעה מועטה עד לא על ריכוז תחמוצת החנקן.
ניתן להסביר את השפעת מסיסותו של חומר ההרדמה כך: במקרה של חומר הרדמה בעל מקדם חלוקת דם/גז נמוך (למשל תחמוצת החנקן), קצב העלייה בערך ה-Fa/Fi גבוה גם במקרה. של ערכי אוורור נמוכים. מכיוון ש-Fa לא יכול להיות גבוה מ-Fi, בפועל השפעת האוורור על קצב העלייה ביחס קטנה. עם זאת, אם המסיסות גבוהה, אזי רוב חומרי ההרדמה המועברים לאלבוליים נספגים ונישאים בדם. בהתאם לכך, עלייה באוורור (כלומר לידה) עם תפוקת לב ללא שינוי תוביל לעלייה ב-Fa, ומכאן ל-Fa/Fi.
מאחר והעלייה בערך ה-Fa/Fi פירושה בפועל עלייה בעומק ההרדמה, ובהתאם, דיכאון של מערכת הלב וכלי הדם, נדרשת זהירות בשימוש בהנשמה מכנית עם חומרי הרדמה בעלי מקדם פיזור דם/גז גבוה. במקרה של נשימה ספונטנית, יש לזכור כי חומרי הרדמה נדיפים כשלעצמם מעכבים את האוורור, ובהתאם, את הספיגה שלהם. חומרי הרדמה מודרניים - halothane, enflurane, isoflurane - הם מדכאים נשימתיים בולטים למדי, אשר מפחיתים בהדרגה את הלידה שלהם אל alveoli.
השפעת שינויים בתפוקת הלב: בדיון בנושאים הקודמים, מאז ומתמיד ההנחה היא שערך תפוקת הלב נותר ללא שינוי. עם זאת, לעתים קרובות זה לא המקרה בסביבה הקלינית. עלייה בתפוקת הלב (זרימת הדם דרך הריאות) מגבירה את ספיגת חומר ההרדמה לדם, כלומר מאטה את קצב צמיחת ה-Fa/Fi. כמו במקרה של אוורור, לשינויים בתפוקת הלב יש השפעה מועטה על ריכוז המכתשית של חומרי הרדמה מסיסים גרועים, אך הרבה יותר במקרה של חומרים מסיסים מאוד.
המנגנון של אפקט זה דומה לזה של אוורור. לירידה בתפוקת הלב לא יכולה להיות השפעה משמעותית על העלייה ב-Fa/Fi במקרה של חומרי הרדמה לא מסיסים, שכן העלייה הראשונית בריכוז ה-F היא גבוהה בכל ערכים של תפוקת הלב. לעומת זאת, כמעט כל חומרי ההרדמה המסיסים ביותר בשלבים הראשונים של ההרדמה נקלטים בדם, ולכן חציית זרימת הדם דרך הריאות (תפוקת הלב) מובילה לעלייה משמעותית (כמעט פי 2) בריכוז המכתשית. .
השפעה זו של תפוקת הלב מעידה על כך שהירידה שלו (הלם) עשויה להוביל ליצירת ריכוז מכתשית גבוה באופן בלתי צפוי. במקרים כאלה, כדי למנוע מנת יתר, יש צורך להפחית את הריכוז בשאיפה (Fi).
לחומרי הרדמה נדיפים יש השפעה משמעותית על מערכת הלב וכלי הדם, בדרך כלל מובילה לירידה בתפוקת הלב. עם זאת, בניגוד לדיכוי נשימתי, הדבר מוביל לירידה בספיגת חומרי הרדמה מהמככיות ולעלייה ב-Fa, אשר בתורה מגבירה את ה-Fa/Fi ומדכאת עוד יותר את מערכת הדם. הסבירות לשרשרת אירועים כזו עולה עם הגדלת המסיסות של חומר ההרדמה בדם. יש להשתמש בזהירות בריכוזים גבוהים בשאיפה של חומרי הרדמה מסיסים ביותר כגון הלוטן או אנפלורן, במיוחד כאשר נעשה שימוש באוורור מכני.
תקופת החלמה מהרדמה
כמעט כל הגורמים המפורטים המשפיעים על תחילת ההרדמה ממלאים את אותו תפקיד במהלך הפסקתה ויציאתה ממנה. הירידה בריכוז המכתשית של חומר ההרדמה מתרחשת מהר מאוד עם הפסקת אספקתו. ככל שריכוז המכתשית יורד, שיפוע הלחץ החלקי של חומר ההרדמה משנה כיוון והחומר ההרדמה מתחיל לזרום מהדם אל המכתשית, ובכך נוגד את השפעת האוורור שמטרתו הפחתת ריכוז המכתשית. היעילות של שיפוע הווריד-אלוואולרי נקבעת לפחות בחלקה על ידי מסיסות חומר ההרדמה בדם. לתרופה מסיסה מאוד יהיה מאגר גדול יותר (דם), ולכן הירידה בלחץ החלקי תהיה איטית יותר; בהתאם לכך, קצב הירידה של הפא יהיה איטי יותר בהשוואה לחומר הרדמה פחות מסיס. מבחינה קלינית המשמעות היא שההחלמה מההרדמה תהיה מהירה יותר בשימוש בחומרי הרדמה בעלי יחס מסיסות דם/גז נמוך.
היפוקסיה בדיפוזיה: השימוש בתחמוצת חנקן במהלך הרדמה הוא נוהג נפוץ למדי. עם זאת, במהלך ההתאוששות מההרדמה, הסרת כמות גדולה של תחמוצת החנקן מהגוף לזמן קצר מובילה להתפתחות של מה שנקרא היפוקסיה דיפוזיה, שבה יש ירידה ברוויה ל-80 - 85%. ישנם שני הסברים אפשריים לתופעה זו. ראשית, שחרור מסיבי של תחמוצת החנקן מהדם לתוך המככיות פשוט מוביל לירידה בריכוז החמצן אצל האחרונים, המתבטאת קלינית כהיפוקסיה. שנית, יש דילול רציני של פחמן דו חמצני במכתשית עקב אותו מנגנון, מה שמוביל לעיכוב מסוים של מרכז הנשימה כתוצאה מהיפוקפניה.
כפי שהוזכר לעיל, נדרש נפח גדול מספיק של תחמוצת חנקן כדי לפתח את האפקט הזה. בשל מסיסותו הנמוכה בדם, שחרור מסיבי של גז מהדם מתרחש ב-5 - 10 הדקות הראשונות לאחר הפסקת אספקתו בתערובת הנשימה, כלומר, היפוקסיה מהווה סכנה ממשית ב-5 - 10 הראשונות הללו. דקות. הסכנה של היפוקסיה כזו מוגברת על ידי העובדה שלוקח זמן מה להחזיר את הנשימה כראוי לאחר הרדמה, במיוחד במקרה של שימוש באופיאטים ובמרפי שרירים. לכן, אמצעי המניעה המקובל הוא שימוש ב-100% חמצן ב-10 - 15 הדקות הראשונות לאחר הפסקת ההרדמה. זה מתאים במיוחד לחולים עם מחלות של מערכת הנשימה והלב וכלי הדם, כאשר אפילו היפוקסיה קצרת טווח אינה רצויה.
פרמקולוגיה של חומרי הרדמה נדיפים
בהיבטים רבים, הפרמקולוגיה של חומרי הרדמה נדיפים מודרניים דומה (הלוטן, אנפלורן, איזופלורן), ולכן סעיף זה ייבחן מנקודת מבט כללית, תוך התעכב על מנגנוני הפעולה הכלליים ומאפיינים ההשוואתיים של התרופות.
פרמקולוגיה קצרה של שרירי הסימפונות: חלק זה חשוב להבנת האינטראקציה של חומרי הרדמה נדיפים וסמפונות. השרירים החלקים של דרכי הנשימה משתרעים באופן דיסטלי עד לרמת הסימפונות הסופיות. הטון שלו מושפע מהחלקים הסימפתטיים והפאראסימפטתיים של מערכת העצבים. העצבית הנרתיקית של הסמפונות מתוארת היטב. עצבנות סימפטית, למרות שהיא פחות מוגדרת מבחינה מבנית, ממלאת גם תפקיד חשוב בוויסות הטונוס של הסימפונות.
השפעתה של מערכת העצבים האוטונומית מתממשת ברמה התאית באמצעות שינוי ברמה התוך-תאית של אדנוזין מונופוספט מחזורי (CAMP) וגואנוזין מונופוספט מחזורי (CGMP) בתאי השריר החלק הסימפונות. אצטילכולין או גירוי וגלי מעלה את ריכוז ה-cGMP ביחס לריכוז ה-cAMP, מה שמוביל להתכווצות השריר החלק של הסימפונות. שחרור היסטמין יכול להוביל לפעילות נרתיקית מוגברת, ואחריה לכיווץ הסימפונות. בהתאם לכך, ניתן לבטל או להפחית השפעה זו על ידי מתן אטרופין.
קולטנים אדרנרגיים משני הסוגים (a - b -) קיימים במערכת הסימפונות האנושית. יש לציין כי תפקידם של קולטני a בסימפונות אינו ברור, ונראה שהגירוי שלהם אינו ממלא תפקיד קליני משמעותי.
לעומת זאת, גירוי של קולטני b גורם להרחבת סימפונות ניכרת. מאמינים כי השפעה זו מתממשת באמצעות עלייה בריכוז התוך תאי של AMP מחזורי בהשוואה ל-CGMP. מנקודת מבט זו, קולטני b 2 הם הפעילים ביותר.
גם פרוסטגלנדינים נכללים בקבוצת החומרים המשפיעים על טונוס הסימפונות. תפקידם הספציפי עדיין נדון, עם זאת, עד 15% מהחולים עם אסתמה הסימפונות רגישים לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (אספירין), שהשפעתה התרופתית מתממשת באמצעות החסימה של cyclooxygenase, האנזים האחראי על סינתזה של פרוסטגלנדינים ממטבוליטים של חומצה ארכידונית.
חומרי הרדמה נדיפים ומערכת הנשימה
השפעות על טונוס הסימפונות: מאז כניסתו לפרקטיקה הקלינית, ההלוטן הומלץ לשימוש בחולים עם אסטמה של הסימפונות או ברונכיטיס כרונית (מצבים עם טונוס סימפונות מוגבר). שאיפת הלוטן גורמת הן לירידה בטונוס המוגבר של שרירי הסימפונות והן להרפיה שלהם בתנאים של טונוס תקין. תכונות דומות טבועות ב-enflurane וב-isoflurane.
לחומרי הרדמה נדיפים יש מספר נקודות יישום המובילות לפתרון התכווצות הסימפונות או למניעתה. מנגנונים אפשריים כוללים פעולה ישירה על השריר החלק של הסימפונות וכן חסימה מרכזית של דחפים המובילים לכיווץ הסימפונות. זה זמן רב האמינו כי, לפחות עבור halothane, הרחבת סימפונות היא תוצאה של גירוי b של שריר חלק הסימפונות. עם זאת, ניסויים מאוחרים יותר הראו כי למרות שהלוטאן מוביל לעלייה בריכוז התוך תאי של cAMP כתוצאה מגירוי אדנוציקלאז, השפעה זו אינה קשורה לגירוי של קולטני b כשלעצמם.
מחקרים עם אלקטרודות תוך-תאיות הראו שהלוטן מפחית את רמת יוני הסידן בציטופלזמה של מיוציטים, או מוביל לביטולם הביולוגי. בנוסף, הכניסה הטרנסממברנית של סידן לתא מופחתת. לאחרונה צצה נקודת מבט, לפיה מאמינים כי לחומרי הרדמה נדיפים יש השפעה ישירה על שרירי הסמפונות, המתממשת באמצעות מנגנונים הכוללים AMP מחזורי. חלק מהותי מפעולת הרחבת הסימפונות של חומרי הרדמה הוא פעילותם האנטיקלציום ברמה התוך תאית. גם האפשרות לאינטראקציה של חומרי הרדמה עם מערכת הפרוסטגלנדינים, הממלאים תפקיד משמעותי למדי בוויסות הטונוס של הסימפונות, אינה נשללת.
המשמעות הקלינית של תופעה זו גדולה למדי. ברונכוספזם יכול להתרחש לא רק עם אסטמה של הסימפונות. בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית, קיים תמיד אלמנט של עווית הסימפונות, אשר מגביר את ההתנגדות של דרכי הנשימה. בנוסף, תוארה התפתחות של ברונכוספזם בחולים בריאים כתוצאה מגירוי של עורק הריאה, פרנכימה הריאה או קנה הנשימה. סיבוכים דומים מתוארים בכריתה של הערמונית. באופן כללי, ברונכוספזם שניתן לזהות קלינית אינו נדיר בתגובה לגירויים כגון גירוי של קנה הנשימה על ידי צינור אנדוטרכיאלי במהלך אינטובציה כאשר עומק ההרדמה אינו מספיק. הציפייה לתגובות כאלה בחולים עם תגובתיות מוגברת של הסימפונות, הבחירה בתרופות קדם-תרופתיות, חומר להשראת הרדמה, תרופה מרגיעה וכן הלאה, יכולה למנוע או לפחות למזער סיבוכים כאלה.
כפי שצוין לעיל, במשך זמן רב נחשבה הלוטן כתרופה המועדפת לחולים עם אסתמה. למרות שמספר מחברים עדיין מחשיבים את פלואורוטן כמרחיב הסימפונות החזק ביותר, לאחרונה הוכח באופן משכנע שגם לאיזופלורן וגם לאנפלורן יש לפחות אותה פעילות ביחס להרחבת הסימפונות והם יכולים לשמש כחומרי הרדמה חלופיים במצבים כאלה. בנוסף, יש לציין כי יש להשלים את השפעת הסמפונות של חומרי הרדמה על ידי עומק מספיק של הרדמה כדי לדכא תגובות לא רצויות מהאזורים הרפלקסוגניים. זה חשוב במיוחד בעת ביצוע התערבויות אינסטרומנטליות בעץ הסימפונות, הדוגמה הפשוטה ביותר שלה היא אינטובציה של קנה הנשימה.
חומרי הרדמה נדיפים והמודינמיקה ריאתית: למרות שאין ספק שישנם היבטים מערכתיים של השפעת חומרי ההרדמה על המודינמיקה הריאתית באופן כללי, נראה כי השפעתם על המודינמיקה הריאתית האזורית חשובה יותר. הדבר נובע בעיקר מתופעה הנקראת כיווץ כלי דם ריאתי היפוקסי. הקשר לעיל הוא עניין מכיוון שכיווץ כלי דם היפוקסי הוא מנגנון חשוב המייעל את זרימת הדם בריאה. מנקודת מבט מעשית, תופעה זו מתבטאת בכך שעם ירידה בלחץ החלקי של החמצן במכתשית, מתרחשת התכווצות כלי הדם של הכלים המביאים דם למכתשית זו. לפיכך, הפיזור מחדש של זרימת הדם בריאה מתרחש באופן שבו אזורים מאווררים גרועים של הריאה מקבלים אספקת דם מינימלית, וזרימת הדם העיקרית מופנית לאזורים מאווררים היטב של הריאה.
ההנחה היא שהמנגנון העיקרי שבאמצעותו מתממשת תופעה זו הוא מנגנוני רגולציה מקומיים, בהם NO, המנגנון האנדותל החשוב ביותר המווסת את הטון של כלי דם רבים, ממלא תפקיד חשוב. מערכת העצבים הסימפתטית עשויה להדגיש תגובה זו במידה מסוימת, במיוחד בנוכחות היפוקסיה מערכתית.
בריאה רגילה, כיווץ כלי דם מופיע כאשר PAO2 יורד מתחת ל-100 מ"מ כספית, ומגיע למקסימום ב-PAO2 בסביבות 30 מ"מ כספית. חומצה מגבירה מאוד את התכווצות כלי הדם בנוכחות היפוקסיה ועלולה לגרום לה בעצמה.
במהלך ההרדמה נצפית גם ירידה ב-PaO2 וגם עליה בשיפוע PAO2/PaO2. ישנן סיבות רבות להתפתחותן של הפרעות אלו: התפתחות אטלקטזיס ריאות פרוגרסיבי בהשפעת הרדמה כללית, ירידה בנפח השיורי התפקודי של הריאות וסיבות דומות. עוד בשנות ה-60, צוין כי חומרי הרדמה נדיפים מפחיתים התפתחות של כיווץ כלי דם היפוקסי ריאתי, המהווה גורם נוסף בהפחתת PaO2. המנגנון של תופעה זו אינו ברור עד כה, אולם ניתוח מסכם של הספרות מראה שכמעט כל חומרי ההרדמה הנדיפים, כולל אתר, הם בעלי תכונה זו.
יש לקחת בחשבון השפעה כזו של חומרי הרדמה נדיפים על רפלקס אדפטיבי חשוב בעת הרדמה של חולים עם מחלות ריאה נלוות, כמו גם בהתפתחות של היפוקסיה במהלך הרדמה.
חומרי הרדמה נדיפים ותפקוד האפיתל הריסי: האפיתל הריסי ממלא תפקיד חשוב כמנגנון הגנה בריאות. האפיתל משתרע באופן דיסטלי עד לרמת הסימפונות הסופיות, אם כי צפיפות התאים הריסים יורדת מקנה הנשימה אל המכתשים. תאי האפיתל המופרש מופצים באופן דומה. התנועה של cilia מתואמת בצורה של גל המכוון בכיוון הפרוקסימלי. אופי זה של התנועה, בשילוב עם הסוד המכסה את הריסים, מאפשר לך ללכוד גופים זרים, תאים מתים ולהסיר אותם מעץ הסימפונות.
השפעת ההרדמה בכלל וחומרי הרדמה נדיפים בפרט על תפקוד האפיתל הריסי נחקרה לאחרונה ברצינות, מאחר שהוכח בצורה משכנעת שמידת דיכוי התפקוד הרירי נמצא בקורלציה עם שכיחות של סיבוכים ריאתיים לאחר ניתוח.
ידוע כי שאיפת גז קר ובעיקר יבש מביאה לירידה משמעותית בתפקוד האפיתל הריסי. עם זאת, גם כאשר הטמפרטורה והלחות של הגז הנשאף היו מבוקרות והיו קרובות לערכים פיזיולוגיים, השימוש בהלוטן עדיין היה מלווה בדיכוי תפקוד רירי. תוצאות דומות התקבלו עבור חומרי הרדמה נדיפים אחרים, בין אם הם שימשו עם או בלי תחמוצת חנקן. רק אתר בריכוז של עד 2.4 MAC לא גרם לאפקט דומה.
הדיכוי היה בולט ביותר בעת שימוש בהנשמה מכנית עם אנטובציה אנדוטרכיאלית ונמשך עד 6 שעות לאחר הפסקת ההרדמה.
מנקודת מבטו של הידע המודרני, ניתן לקבוע בוודאות מספקת שהרדמה ממושכת בשילוב אוורור מכני, אינטובציה אנדוטרכיאלית ושימוש בחומרי הרדמה נדיפים (למעט אתר) תלווה בעיכוב תפקוד הרירי עם עיכוב הפרשה. חולים בסיכון מוגבר מבחינת סיבוכים אלו הם חולים עם הפרשת סימפונות גבוהה באופן חריג, כלומר חולים עם ברונכיטיס כרונית, אסטמה, דלקות בדרכי הנשימה. ישנה נקודת מבט מבוססת לפיה השימוש בטכניקות אזוריות בחולים כאלה מלווה בפחות סיבוכים ריאתיים בהשוואה להרדמה כללית.
חומרי הרדמה נדיפים ושליטה בתפקוד הנשימה: הדיכוי הנשימתי של חומרי הרדמה נדיפים נמדד בדרך כלל באמצעות העקרונות הפיזיולוגיים של ויסות תפקודי כימורצפטורים. בדיקות אלו כוללות מדידת תפקוד נשימתי בתגובה לשינוי בריכוז של גירויים כימיים שונים, ולאחר מכן חזרה על אותה בדיקה לאחר מתן חומרי הרדמה (כלומר, במהלך ההרדמה).
ניתן להעריך את ההנעה הנשימתית על ידי שינויים באוורור בתגובה לשינוי ב-PaCO2 (PaCO2 במנוחה, סף דום נשימה) ומירידה ב-PaO2 (היפוקסיה). מדידת PaCO2 במנוחה היא הבדיקה הנפוצה ביותר למדידת כונן נשימתי. סטייה מהערך התקין (35 - 45 מ"מ כספית) נחשבת כהפרה של כונן הנשימה, או הפרה של מכניקת הנשימה. כידוע, היפרקפניה היא אחד הסימנים השכיחים ביותר לאי ספיקת נשימה.
חומרי הרדמה נדיפים הם מדכאים, מידת הדיכאון משתנה בהתאם לחומר ההרדמה. מחקרים רבים קבעו שדיכוי נשימתי עם חומרי הרדמה שונים יכול להתבטא ברצף הבא: halothane = enflurane > isoflurane בעת שימוש בריכוזי שוויון פוטנציאלים ובהיעדר גירוי כירורגי.
סף דום נשימה הוא הערך הגבוה ביותר של PaCO2 שבו הנבדק יכול לעצור את נשימתו מרצונו. בדיקה זו, כמובן, אינה ניתנת לבדיקה בהרדמה. הוא האמין כי סף דום נשימה של 5 מ"מ כספית. גבוה מ-PaCO2 במנוחה. בדיקה עקיפה להערכת מדד זה בהרדמה כללית היא זמן ההתאוששות של הנשימה לאחר הרדמה עם אוורור מכני, כל שאר הדברים שווים. הוכח בצורה משכנעת שהשפעת חומרי ההרדמה על ערך סף הפסקת נשימה זהה לרמת PaCO2 במנוחה עבור כל שלושת חומרי ההרדמה, ללא קשר לריכוז המיושם.
שונות באוורור בתגובה לרמות שונות של PaCO2 היא בדיקה נפוצה להערכת ההשפעה של תרופות שונות על הכונן הנשימתי. בדרך כלל, עקומה של תלות אוורור ב-PaCO2 נבנית לפני ואחרי השימוש בתרופה. תלילות השיפוע של עקומה זו היא מדד התלות של כונן הנשימה ברמה של PaCO2.
כל חומרי ההרדמה הנדיפים מדכאים את דחף הנשימה. מידת העיכוב משתנה בהתאם לחומר ההרדמה בו נעשה שימוש וריכוזו. פעילות חומרי ההרדמה בבדיקה זו זהה לזו הקודמת: halothane = enflurane > isoflurane. עם זאת, עם עלייה בריכוז הנשאף ל-2.5 MAC, אין עלייה באוורור בתגובה לעלייה ב-PaCO2. הוספת תחמוצת החנקן לתערובת הנשימה מחמירה עוד יותר את דיכוי הנשימה.
לתכונות הנ"ל של חומרי הרדמה יש משמעות קלינית מסוימת. הצטברות פחמן דו חמצני בהרדמה והחמצת הנלווית לכך עלולים לגרום או להחמיר חוסר תפקוד קיים של איברים שונים, כולל הלב (הפרעות קצב). בנוסף, במהלך ההרדמה, מערכת הנשימה אינה מסוגלת לפצות על העלייה ברמות CO2 בעת שימוש בציוד פגום (בולם, מעגל נשימה). השימוש בקפנוגרפים במהלך ההרדמה מונע רבות מהבעיות הקשורות בהצטברות וסילוק של פחמן דו חמצני.
במשך זמן רב נשמרה הדעה שמכיוון שהתגובה הנשימתית להיפוקסיה מווסתת על ידי מנגנונים שונים לחלוטין מהתגובה לשינויים ב-PaCO2, מנגנון ויסות זה נשאר שלם במהלך ההרדמה. עם זאת, מחקרים שנערכו בשנות ה-70 הראו כי התגובה הנשימתית להיפוקסיה מדוכאת במהלך הרדמה עם הלוטן ביחס לריכוז המיושם. הוכחה גם השפעה סינרגטית של היפרקפניה והיפוקסיה. מחקרים נוספים הראו כי הרדמה עם הלוטן בריכוז של 1.1 MAC מבטלת כמעט לחלוטין את התגובה הנשימתית להיפוקסיה. המשמעות הקלינית של נתונים אלו נעוצה בעובדה שבמטופלים שבהם ויסות הנשימה תלוי בגירוי היפוקסי (מחלת ריאות חסימתית כרונית המובילה להיפרקפניה כרונית), שימוש אפילו בריכוזים מתונים של חומרי הרדמה נדיפים עלול להוביל לדום נשימה עקב חיסול הכונן ההיפוקסי.
השפעת חומרי הרדמה נדיפים על מערכת הלב וכלי הדם
ההשפעה נטו של חומרי ההרדמה על מערכת הדם מתבטאת בירידה בלחץ הדם. פלואורוטן, אנפלורן ואיזופלורן בריכוז של 1 MAC מפחיתים את הלחץ העורקי הממוצע ב-25%. פלואורוטן ו-enflurane מפחיתים את תפוקת הלב; לאיזופלורן יש השפעה מועטה על ביצועי הלב. מצד שני, התנגדות כלי דם היקפית משתנה מעט בהשפעת ההלוטן, יורדת עם אנפלורן ויורדת משמעותית עם איזופלורן. לפיכך, בסיכום השפעת חומרי ההרדמה על מערכת הלב וכלי הדם, ניתן לטעון שהם מפחיתים את תפוקת הלב ברצף הבא: enflurane > ftorothane > isoflurane; תנגודת כלי דם היקפית משתנה בהשפעת חומרי הרדמה: isoflurane > enflurane > ftorothane. שתי ההשפעות מובילות לירידה בלחץ הדם.
הירידה בתפוקת הלב מוסברת בהשפעת חומרי הרדמה על שריר הלב, שניתן לספק בכמה דרכים. חומרי הרדמה נדיפים יכולים:
1. הפחתת ריכוז הסידן התוך תאי
- הגבלת זרימת יוני הסידן דרך הסרקולמה
- על ידי הפחתת שחרור סידן על ידי הרשת הסרקופלזמית.
2. להפחית את הרגישות של חלבונים מווסתים ומתכווצים ליוני סידן.
המנגנון העיקרי להפחתת כניסת יוני הסידן לתא הוא הפחתת הדיפוזיה שלו דרך תעלות סידן "איטיות". ההשפעה של חומרי הרדמה שונים על ערוצים אלה משתנה בחוזקה ברצף שהוצג לעיל.
ירידה בהתנגדות היקפית מערכתית בהשפעת חומרי הרדמה מתרחשת כתוצאה מהרפיית השרירים החלקים של כלי הדם. השפעה זו מוסברת גם על ידי פעולת "אנטי סידן" של חומרי הרדמה, כפי שקורה בשריר הלב. מנגנון אפשרי נקרא גם שינוי בקצב הסינתזה של אנדותל כלי הדם של חנקן חמצן, מרחיב כלי הדם החזק ביותר.
הירידה בלחץ הדם בגוף תקין שאינו מורדם, מפצה על ידי עלייה בקצב הלב ובטונוס כלי הדם ההיקפיים. כל התופעות הללו הן ביטויים של רפלקס ה-baroreceptor, שהחיישנים שלו ממוקמים באזור ההתפצלות של עורק הצוואר, והאותות למרכז הווזומוטורי מועברים דרך ענף 1X של זוג עצבים גולגולתיים. רפלקס זה, הממלא תפקיד חשוב בשמירה על לחץ דם תקין, משתנה בהשפעת חומרי הרדמה. כל שלושת חומרי ההרדמה מפחיתים את קצב הלב בתגובה לירידה בלחץ הדם. Isoflurane הוא הפחות פעיל בהקשר זה, מה שמסביר את שימור תפוקת הלב בהשפעתו.
המנגנון של דיכאון הרפלקס אינו ברור לחלוטין. ישנן עדויות לכך שבהשפעת חומרי הרדמה, הפלט הסימפטי האפרנטי מופחת.
מנקודת מבט קלינית, יש לזכור שעם היפובולמיה, לחץ הדם נשמר באמצעות ברורפלקס. השימוש בחומרי הרדמה נדיפים במצב זה עלול להוביל לירידה חדה בלחץ באמצעות כל המנגנונים הנ"ל.
רעילות של חומרי הרדמה נדיפים
הרעילות של חומרי הרדמה נדיפים היא נושא רלוונטי מאוד, במיוחד בהתחשב בעובדה שחומרי הרדמה נדיפים הם "הליבה" של ארסנל ההרדמה כמעט בכל מדינות העולם. ניסיונות להחליפם בחומרי הרדמה תוך ורידיים יעילים למדי, אך "רק" מכשול אחד עומד בדרכה להכנסת ההרדמה המוחלטת לווריד - עלות. עד כה, חומרי הרדמה נדיפים מספקים את הדרך הזולה והאמינה ביותר לספק הרדמה כמעט לכל סוגי הניתוחים. נושא הבטיחות עומד מעט בנפרד וקשור קשר הדוק לנושא הרעילות. סעיף זה כולל מספר תתי סעיפים: השפעת ריכוזי עקבות של חומרי הרדמה נדיפים על גוף האדם (זה נוגע בעיקר לאנשי חדר ניתוח), טרנספורמציה ביולוגית של חומרי הרדמה ורעילות בכבד.
ריכוזי עקבות של חומרי הרדמה נדיפים הם המציאות היומיומית של כל מרדים וצוות חדר ניתוח. ללא קשר לשלמות המערכת לניקוי וסחרור תערובות אוויר וגזים, באוויר חדרי ניתוח נמצאות כמויות קטנות של חומרי הרדמה. השפעת ההשפעה ארוכת הטווח של ריכוזי העקבות שלהם על גוף האדם נחקרת מעט, אך המשמעות הפוטנציאלית של השפעה כזו היא גדולה מאוד. מחקרים רבים בבעלי חיים נערכו, אך לא ניתן להעביר את תוצאות המחקרים הללו באופן אוטומטי לבני אדם. לכן, נעשה שימוש בניתוח אפידמיולוגי רטרוגרדי, עם דגש מיוחד על ההשפעה האפשרית של ריכוזי עקבות של חומרי הרדמה על גופן של רופאות מרדימות.
מכיוון שמחקרים אלו הם רטרוגרדיים באופיים, קשה לפרש את התוצאות שלהם. התוצאה המהימנה היחידה היא שעשוי להיות שיעור מוגבר של הפלות ספונטניות באוכלוסייה זו. לא נמצאה עדות לקשר בין השפעות רעילות או כל תופעות אחרות בקרב צוותי ההרדמה.
עם זאת, ראוי להזכיר כי ישנם מספר דיווחים על פגיעה בתפקוד כבד אצל רופאים מרדימים שנחשפו באופן כרוני לריכוזים עקבים של פטורותן, ולאחר מכן נורמליזציה לאחר הפסקת התרופה.
ביוטרנספורמציה של חומרי הרדמה נדיפים: עד אמצע שנות ה-60, האמינו כי חומרי הרדמה נדיפים כמעט ולא עוברים חילוף חומרים בגוף האדם. אולם לאחר בחינה מדוקדקת של סוגיה זו, התברר שלא כך הדבר, אשר מילא תפקיד חשוב בפתרון בעיות הרעילות של חומרי הרדמה.
טבלה 3: מידת הטרנספורמציה הביולוגית של חומרי הרדמה נדיפים בגוף האדם
קצב חילוף החומרים של הרדמה (%)
מתוקסיפלורן 75
כלורופורם 50
פלואורטאן 25
אתר 6.0
Enfluran 3.0
איזופלורן 0.2
כל חומרי ההרדמה המודרניים הם מבחינה כימית פחמימנים הלוגנים (הלוטן) או אתרים הלוגנים (איזופלורן, אנפלורן). הקשר הכימי היציב ביותר הוא פחמן-הלוטן, ואחריו בסדר יורד קשרי פחמן-כלור, פחמן-ברום, פחמן-יוד. יציבות נוספת למולקולה ניתנת על ידי נוכחותם של 2 או יותר אטומי הלוגן המחוברים לאותו אטום פחמן. לדוגמה, קבוצות טריפלואורומתיל במולקולות של הלוטן, איזופלורן, סבופלורן יציבות מאוד ודורשות אנרגיה חיצונית משמעותית כדי להשמיד אותן. במקביל, התצורה של אטום כלור אחד או שניים המחוברים לפחמן נתונה בקלות לדהלוגנציה אנזימטית (טריכלוראתילן, מתוקסיפלורן).
טרנספורמציה ביולוגית של חומרי הרדמה נדיפים עלולה להוביל להופעה בגוף של מטבוליטים וחומרי ביניים רעילים שעלולים להוביל לפגיעה בכבד ובכליות. לדוגמה, חילוף החומרים של מתוקסיפלורן מביא לשחרור כמויות גדולות של יוני פלואור. בעת שימוש בתרופה זו, צוין ההופעה כסיבוך של אי ספיקת כליות פוליאורית. סיבוך זה קשור לריכוז גבוה (יותר מ-40 - 50 ננומול/ליטר) של יוני פלואור.
מסלולי הטרנספורמציה הביולוגית של חומרי הרדמה נדיפים תלויים במידה מסוימת בנוכחות חמצן ברקמות הכבד. האנזים העיקרי הקשור לחילוף החומרים של חומרי הרדמה הוא מערכת הציטוכרום P-450, המספקת את המטבוליזם החמצוני של תרופות רבות. עם זאת, קיים מסלול מטבולי חלופי (רדוקטיבי), אשר מביא ליצירת מטבוליטים שונים לחלוטין. לפיכך, בתנאים רגילים, כמעט ולא מתרחשת דה-פלורציה של הלוטן; בתנאים של היפוקסיה בכבד, כמות משמעותית למדי של יוני פלואור מופיעה כתוצאה מחילוף החומרים.
אם חומר ההרדמה עובר מטבוליזם למוצרים שעלולים להיות רעילים, אז אינדוקציה של אנזימי כבד יכולה לשפר מאוד תהליך זה. לדוגמה, הוכח כי פנוברביטל, מעורר אנזים סטנדרטי, משפר מאוד את הביו-טרנספורמציה של מתוקסיפלורן. בהתאם, למעכבי אנזימים יש השפעה הפוכה. חומרי הרדמה מודרניים יותר (enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane) עוברים מטבוליזם בכמויות קטנות, כך שלשינויים בפעילות אנזימי הכבד אין השפעה משמעותית על הביו-טרנספורמציה שלהם. לפיכך, הסיכון לתגובות שליליות ורעילות הקשורות למטבוליטים של חומרי הרדמה נדיפים מופחת משמעותית עם השימוש בתרופות חדשות.
רעילות בכבד של חומרי הרדמה נדיפים: אחד הדיווחים הראשונים על צהבת לאחר ניתוח ומוות של חולה לאחר השימוש בהלוטן הופיע ב-1958. במשך הזמן, תוארו מספר משמעותי למדי של מקרים של הפרעה בתפקוד הכבד הקשורים להרדמת פלורוטן. כדי להבהיר את הנושא, נערכו מספר מחקרים, הגדול והמשמעותי שבהם היה מחקר הפלואורטאן הלאומי בארה"ב ב-1963. מחקר זה בדק נתונים מכמה עשרות אלפי הרדמת הלוטן במספר מרכזים כירורגיים גדולים בארה"ב. התוצאה הסופית של המחקר הייתה המסקנה שהלוטן הוא חומר הרדמה בטוח, אם כי זוהו גורמי סיכון הקשורים להתפתחות הפרעה בתפקוד הכבד, שסביר יותר להרדמה מרובה, בחולים בגיל העמידה ומעלה, עם השמנת יתר, לעתים קרובות יותר. במטופלות.
מנקודת מבט קלינית, הפרעה בתפקוד הכבד מתבטאת בשני אופנים. התגובה השכיחה ביותר, שנצפתה ב-8-40% מהמטופלים 1-3 ימים לאחר הרדמת ההלוטן, היא עלייה חולפת ברמת האמיטרנספראזות בהיעדר מוחלט של תסמינים קליניים.
הסוג השני של תגובות מתבטא בצורה של hepatonecrosis. בדרך כלל, תגובה זו מתבטאת 5 ימים לאחר ההרדמה ומלווה בעלייה חדה בפעילות האמינוטרנספראז. משך ההרדמה אינו משחק תפקיד גדול; תגובות קטלניות תוארו לאחר ניתוחים קצרים. למרבה המזל, תגובות מסוג זה נדירות, התדירות הממוצעת משתנה בהתאם למקור המצוטט, אך הדעה הכללית נוטה להיות 1:35,000, כלומר תגובה אחת ל-35,000 הרדמות. התמותה עם סיבוך זה נעה בין 50 ל-80%.
מספר עצום של מחקרים נעשו כדי להסביר את המנגנון של תגובות כאלה. המודל המקובל כיום הוא המודל האימונולוגי. אחד המטבוליטים של ההלוטן, טריפלואורואצטט, נקשר לחלבוני ממברנה של תאי כבד, כולל ציטוכרום P-450. שילוב זה של חלבון וטריפלואוראצטט במספר חולים גורם לייצור נוגדנים לחלבוני כבד, מה שמוביל לנמק לאחר מכן. ניתן היה למעשה להדגים נוכחות של נוגדנים ב-70% מהחולים עם נמק כבד כתוצאה משימוש בהלוטן. מדוע תגובה כזו מתרחשת בחולים אלה נותרה לא ברורה עד כה. במשך זמן מה הייתה השערה פופולרית הקושרת נמק בכבד עם עודף של יוני פלואור. עם זאת, עם כניסת הסבופלוראן לפועל, שחילוף החומרים שלו עלול לגרום לעלייה בריכוז יוני הפלואור מעל תקני הבטיחות המקובלים, ולהיעדר חריגות כלשהן מצד בדיקות הכבד, השערה זו מוטלת בספק רציני.
בשנת 1986, הוועדה לבטיחות בסמים פרסמה הנחיות המחייבות שימוש בהלוטן במרווחים של 3 חודשים לפחות. בנוסף, נוכחות של היסטוריה של צהבת בלתי מוסברת והיפרתרמיה לאחר השימוש בהלוטן מהווה התווית נגד לשימוש בו. למען ההגינות, יש לציין שאם רעילות הכבד של ההלוטן באמת מיושמת באמצעות מנגנונים אימונולוגיים, אז עצם הרעיון של מרווח בטוח מאבד כל משמעות.
תגובות הפטוטוקסיות תוארו עבור חומרי הרדמה נדיפים אחרים, אם כי תדירותם פוחתת בהדרגה עם השימוש בתרופות חדשות יותר. לדוגמה, עבור enflurane, תדירות התגובות מוערכת ב-1:200,000, ולאיזופלורן בתדירות נמוכה יותר - עד כה תוארו רק מקרים בודדים. עם זאת, גורם חשוב לרעילות הכבד של חומרי הרדמה נדיפים הוא כמות הסוכן שעבר חילוף חומרים. בהתאם לכך, ככל שמידת חילוף החומרים נמוכה יותר, כך רמת הבטיחות של חומר ההרדמה גבוהה יותר.
לסיום סעיף זה, יש לומר כי במהלך הזמן האחרון חלו שינויים גדולים בארסנל חומרי ההרדמה הנדיפים, המאפשרים הימנעות מתגובות רעילות חמורות. עם זאת, זה לא אומר שחומרי ההרדמה הנדיפים החדשים בטוחים לחלוטין. פורסמו מקרים של תגובות רעילות לאיזופלורן, דספלורן. תגובות אלה מבודדות לחלוטין בטבען, אולם הן מתוארות.
מאפיינים של תרופות בודדות
פלואורוטן(2-bromo-2-chloro-1.1.1-trifluoroethane) הוא אחד מכמה חומרי הרדמה הלוגנים שסונתזו בין השנים 1950 ו-1955. נכון לעכשיו, פטרוטאן הוא ככל הנראה אחד מחומרי ההרדמה הנפוצים ביותר בעולם, אם כי בעשור האחרון השימוש בו הצטמצם באופן משמעותי במדינות מפותחות עקב בעיית רעילות הכבד והופעת תרופות חדשות ומודרניות יותר.
מקדם חלוקת הדם/גז להלוטן קטן יחסית (2.3), כך שזמן השראת ההרדמה והיציאה ממנו מהירים למדי; עומק ההרדמה נשלט בקלות. לתרופה אין תכונות משככות כאבים; לפעמים מיוחסים לו תכונות "אנטי כאבים", כלומר כאשר משתמשים בו בריכוזים נמוכים, סף הכאב יורד.
כמות משמעותית של הלוטן עוברת חילוף חומרים (20 - 45%) ומחומצנת לחומצה טריפלואוראצטית וליוני כלור וברום. האחרונים מופרשים לאט למדי בשתן (במיוחד יוני ברום) וניתן לזהות אותם בגוף במשך מספר שבועות לאחר ההרדמה, ובהתחלה מספיק כדי לגרום להרגעה מתונה (יוני ברום).
בניגוד לזו החמצונית, המטבוליזם הרדוקטיבי של ההלוטן קיים בדרך כלל בכמויות קטנות מאוד, אם כי מסלול זה הוא שמתחזק משמעותית במהלך היפוקסיה בכבד ומוביל ליצירת יוני פלואור ותרכובות דו-קרבוקסיליות הלוגנריות, נוכחות של אשר קשורה לרעילות הכבד של ההלוטן.
פלואורוטן אינו מגרה את דרכי הנשימה ואינו מגביר הפרשת רוק או הפרשת ברונכו-גרון. עם זאת, כמו כל הנגזרות המכילות הלוגן, הוא גורם לעלייה הפיכה בייצור המוצין, וגם מפחית את פעילות האפיתל הריסי של הסימפונות. הריכוזים המשמשים בתרגול קליני מדכאים את רפלקס הגרון והלוע. פלואורוטן גם מפחית את הטונוס של שרירי הסימפונות על ידי שילוב של גירוי b ופעולה ישירה על שרירי הסמפונות (ההערכה היא שהדבר מתממש באמצעות אנטגוניזם של סידן), ולכן הוא מיועד במיוחד לחולי אסטמה.
התגובה הנשימתית להיפרקרביה מופחתת ב-50% עם 1 MAC של halothane ונעדרת כמעט לחלוטין עם 2 MAC. תגובה דומה להיפוקסיה נעלמת ב-1 MAC. תופעה דומה אופיינית גם לחומרי הרדמה נדיפים אחרים - הפרה של הוויסות הכימי של מערכת הנשימה.
לפלואורטאן יש השפעה משמעותית על מערכת הלב וכלי הדם. הוא משפר את הטונוס הנרתיק, מעכב את הצומת הסינוטריאלי ואת תגובתו לגירוי סימפטי, אשר יחד מוביל להופעת קצב צמתים. גם התכווצות שריר הלב יורדת (ב-30% ב-1 MAC), המלווה בירידה בתפוקת הלב. יש לציין כי עם הרדמה ממושכת, מחוון זה משוחזר לאורך זמן.
פלואורוטן גורם לשינויים קטנים יחסית בתנגודת כלי הדם ההיקפיים, ומפחית אותה בכ-7% ב-1.5 MAC. ירידה זו מתרחשת בעיקר עקב ירידה בהתנגדות בכלי העור, המוח, ואולי גם באיברי הבטן והשרירים. המנגנון של השפעה זו לא הובהר במלואו. במהלך הרדמת הלוטן, רמת הקטכולאמינים האנדוגניים יורדת, מה שמסביר לפחות חלקית את ההשפעה הנצפית. ויסות אוטומטי של זלוף איברים נעלם באיברים כמו המוח. לכן, במהלך הרדמת הלוטן, זרימת הדם המוחית תלויה ישירות בתפוקת הלב, מה שעלול להוביל לתוצאות לא רצויות במצבים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר. לדוגמה, ב-2 MAC, ישנה עלייה של פי 4 בזרימת הדם התוך גולגולתית עם ירידה בו-זמנית בזרימת הדם הכבדית ב-25%, אם כי נתונים אלו תלויים בלחץ הדם. בנוסף, ההלוטן מעכב כמעט לחלוטין את ויסות זרימת הדם במוח בתגובה לשינויים בלחץ החלקי של גזי הדם, במיוחד פחמן דו חמצני.
פלואורתאן מפחית את זרימת הדם הכלילי, אך יכול להיות לו גם השפעה חיובית על חמצון שריר הלב, שכן בהשפעת פלואוטן, עומס האפטר מופחת משמעותית עם שינוי קטן יחסית באספקת החמצן. בנוסף, הרגישות של שריר הלב לאיסכמיה יורדת. לכן, התדירות של אפיזודות איסכמיות בעת שימוש בהלוטן נמוכה.
באופן כללי, השפעת ההלוטן על מערכת הלב וכלי הדם מתבטאת בירידה בלחץ הדם. ההשפעה תלויה במינון המיושם, אשר יכול לשמש ליתר לחץ דם מבוקר.
בעת שימוש בהלוטן, הפרעות קצב שכיחות למדי. הסיבה השכיחה ביותר לכך היא עלייה ברגישות שריר הלב לקטכולאמינים. גורמים נוספים נקראים היפוקלמיה, היפוקלצמיה, הפרעות באיזון חומצה-בסיס. התופעה של רגישות שריר הלב לקטכולאמינים בהשפעת ההלוטן ידועה. מחקרים אחרונים הראו שגירוי של קולטני a 1 ו-b הוא הכרחי לפיתוח רגישות. לפיכך, כל גורם המוביל לעלייה בהפרשה האנדוגנית של קטכולאמינים (היפוקסיה, היפרקרביה, אינטובציה אנדוטרכיאלית) יכול לגרום להתפתחות הפרעת קצב. לרוב במצבים כאלה מתרחשות ביגמיניות חדרית או מולטיפוקליות חוץ-סיסטולות חדריות, שבמקרים חמורים עלולות להפוך לפרפור חדרים. סכנה מיוחדת הן הזרקות של תרופות המכילות אדרנלין (חומרי הרדמה מקומיים). באופן אידיאלי, אין להשתמש בתרופות כאלה במהלך הרדמת הלוטן. אם היישום הכרחי לחלוטין, יש להשתמש בריכוז של 1:100,000 (10 מיקרוגרם / מ"ל), המינון המרבי לא יעלה על 100 מיקרוגרם. ניתן להכפיל מינון זה עם 0.5% לידוקאין. השימוש בפפטידים מכווצי כלי דם אינו משפיע על התעוררות של שריר הלב וניתן להשתמש בהם במהלך הרדמה עם הלוטן ללא הגבלות.
הפרעות קצב בשימוש בהלוטן בדרך כלל מפסיקות מעצמן כאשר הגורם המעצבן (לדוגמה, היפרקרביה) מסולק. טיפול ספציפי מיועד רק במקרים של הפרעות קצב המאיימות על הפרעות המודינמיות חמורות. הפרעות קצב כאלה מתוקנות היטב על ידי שימוש בלידוקאין או חוסמי B.
פלואורוטן, כמו כל חומרי הרדמה הלוגנים, גורם להרפיה של שרירים חלקים (כלי דם, מערכת העיכול, שלפוחית השתן, רחם), כמו גם שרירי השלד.
פלואורתאן משפר את ההשפעות של חומרים מרגיעים שאינם מקטבים באופן תלוי מינון, אם כי לא באותה מידה כמו אנפלורן ואיסופורן.
בנוסף לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית ועיכוב קדם-סינפטי של שחרור אצטילכולין, חומרי הרדמה הלוגנים גורמים גם לחוסר רגישות של קולטנים פוסט-סינפטיים. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בירידה בצורך בחומרים מרפים כאשר משתמשים בהם יחד עם הלוטן לשמירה על הרפיית שרירים נאותה. ההשפעה בולטת ביותר בעת שימוש ב- Tubocurarine ו- Pancuronium, מעט פחות - עבור אטראקוריום ו- Vecuronium.
לסיכום כל האמור לעיל, אנו יכולים להסיק שהלוטאן הוא חומר הרדמה נדיף רב עוצמה. הכניסה להרדמה והיציאה ממנה מגיעים מהר, עומק ההרדמה נשלט בקלות. התרופה אינה מגרה את דרכי הנשימה, אלא גורמת לדיכאון בולט למדי של מערכת הלב וכלי הדם, הגורם לברדיקרדיה, ירידה בתפוקת הלב, המתבטאת קלינית בירידה בלחץ הדם. זה מעצים את ההשפעה של תרופות להרפיית שרירים לא מפיחות וגורם להרפיה של שרירים חלקים, כולל הרחם. החסרונות החשובים ביותר של ההלוטן הם יכולתו לגרום לרגישות שריר הלב לקטכולאמינים, כמו גם הפוטנציאל לגרום לנזק לכבד, אם כי הצורה החמורה של סיבוך זה נדירה מאוד.
אנפלורן(2-כלורו, 1,1,2-trifluoroethyl difluoromethyl ether) נמצא בשימוש נרחב מאוד בארה"ב ובמדינות אירופה המפותחות במהלך 20 השנים האחרונות, והחליפו בהדרגה את ההלוטן בשל האיום של רעילות הכבד של האחרון. זהו נוזל שקוף נדיף עם ריח נעים למדי. דליק רק בריכוזים מעל 5.7%. לאנפלורן מקדם חלוקת דם/גז נמוך (1.8), כך שהכניסה והיציאה מההרדמה נשלטת בקלות. אנפלורן חלש במידת מה מהלוטן מבחינת כוח ההרדמה, כך שריכוזים של עד 5% משמשים להרדמה אינדוקציה, ו-1-2% לתחזוקה. בשימוש בריכוזים קטנים, יש לו תכונות משככות כאבים, ולכן הוא משמש בחבישות ובפעם אחת שימש להרדמת לידה. עם זאת, השימוש האחרון הזה לא היה בשימוש נרחב עקב הצורך בשימוש ארוך טווח, שלרוב מלווה בהרגעה מוגזמת.
בניגוד להלוטן, אנפלורן עובר חילוף חומרים בגוף בכמויות קטנות יחסית, כך שיותר מ-90% מהתרופה מופרשת ללא שינוי. המסלול המטבולי העיקרי הוא חמצון לפחמן דו חמצני, חומצה דיפלואורומתוקסידיפלואורואצטילית, יוני פלואור וכלור. למעוררי ומעכבי אנזימים אין כמעט השפעה על קצב חילוף החומרים של אנפלורן בכבד. תגובות רעילות ורגישות יתר עם נזק לכבד הן נדירות מאוד, וגם לאחר הרדמה ממושכת ב-enflurane, מציינים רק שינויים קלים מאוד בתפקוד הכבד, שחוזרים במהרה לקדמותם.
יוני פלואוריד, שיוחסו לתפקיד נפרוטוקסי, אינם ממלאים תפקיד משמעותי בשימוש ב-enflurane, שכן רמתם עולה מעט, אם כי עלייה כזו יכולה להימשך זמן רב - 24 - 48 שעות.
אנפלורן אינו מגרה את דרכי הנשימה וגורם להרחבת סימפונות מסוימת, אם כי הוא נחות מהלוטן מבחינה זו. במהלך אוורור ספונטני, אנפלורן גורם לעלייה בנשימה עם ירידה בנפח הגאות והשפל. במקרה זה, יש עיכוב של התגובה הנשימתית לשינויים ב-PaCO2 במידה רבה יותר מאשר בשימוש בהלוטן, מה שהופך את ה-enfluran לדכא הנשימה החזק ביותר מבין כל חומרי ההרדמה הנדיפים.
התגובה הנשימתית להיפוקסיה ולכיווץ כלי דם היפוקסי ריאתי מדוכאת באופן תלוי מינון עם אנפלורן בערך באותה מידה כמו עם חומרי הרדמה נדיפים אחרים.
אנפלורן גורם לירידה בכל הפרמטרים של מערכת הלב וכלי הדם. השפעה זו בולטת יותר מאשר בהלוטן, למעט רמות ההרדמה השטחיות ביותר (0.5 MAC). יתרה מכך, שינוי שווה ערך בריכוז האינפלורן בשאיפה גורם לדיכאון הגדול ביותר של מערכת הלב וכלי הדם מאשר בכל חומר הרדמה נדיף אחר. לכן, סף הבטיחות של אנפלורן נמוך מזה של תרופות דומות אחרות. במהלך הרדמה משטחית (0.5 MAC), נפח השבץ ותפוקת הלב אינם משתנים; הירידה בלחץ הדם מתרחשת עקב ירידה מסוימת בתנגודת כלי הדם ההיקפיים. בריכוזים גבוהים יותר, enflurane מפחית באופן משמעותי את תפוקת הלב; בריכוז של יותר מ-1.5 MAC, תפוקת הלב יורדת ל-50% מהרמה ההתחלתית. ניתן להגביר את ההשפעה האינוטרופית השלילית עם שימוש בו-זמני של חוסמי b וחוסמי תעלות סידן.
קצב הלב אינו משתנה ב-0.5 MAC, אך עם עלייה בריכוז, מציינים את העלייה שלו, מה שמפחית במידה מסוימת את ההשפעה של הפחתת תפוקת הלב. התנגדות כלי הדם ההיקפיים מופחתת ב-25% ללא קשר לעומק ההרדמה, אשר בשילוב עם ירידה בתפוקת הלב, מובילה ליתר לחץ דם בולט יותר מאשר בשימוש בהלוטן.
זרימת הדם הכלילי במהלך השימוש ב-enflurane אינו משתנה או עולה מעט.
לכל חומרי ההרדמה הלוגניים יש פוטנציאל לגרום להפרעות קצב לב על ידי רגישות שריר הלב לאדרנלין. במהלך הרדמת אנפלורן מצטמצמת הפרשת אמינים פעילים ביולוגית, ולכן מנקודת מבט זו עדיפה האנפלורן על פני הלוטן. בניגוד להלוטן, אנפלורן גורם לשינוי קטן מאוד בזמן ההולכה של צומת AV, למעט מצבים בהם נעשה שימוש במקביל בחוסמי תעלות סידן, כאשר זמן ההולכה מתארך. מבחינה קלינית, תופעה זו יכולה לבוא לידי ביטוי בצורה של הפרעות קצב, במיוחד בלוטות. עם זאת, בפועל, הפרעות קצב עם אנפלורן הן נדירות, גם כאשר נעשה שימוש בחדירת רקמות עם חומרי הרדמה מקומיים המכילים אפינפרין. לכן, עדיף אנפלורן על הלוטן במצבים המאיימים על התפתחות הפרעות קצב.
ריכוז אנפלורן של 0.5 MAC משבש את הוויסות האוטומטי של זרימת הדם המוחית, ועלייה ל-1 MAC מבטלת אותו לחלוטין, כך שזרימת הדם המוחית תלויה ישירות בתנודות בלחץ הדם. שינויים אלה מועצמים על ידי היפרקרביה ומעוכבים על ידי היפוקרביה. בהתאם לכך, אנפלורן מגביר את הלחץ התוך גולגולתי ב-TBI, ומפחית את האפשרות לוויסות שלו. אנפלורן אינו משמש בנוירוכירורגיה.
השימוש בריכוזים גבוהים (עד 3%) של אנפלורן גורם לשינויים ב-EEG, במיוחד עם היפוקרביה (למשל בזמן היפרונטילציה), המעידים על נוכחות של פעילות עוויתית מוקדית הנצפית במהלך התקפים אפילפטיים. פעילות חריגה כזו ב-EEG יכולה להיות מופחתת או להפסיק לחלוטין על ידי הפחתת ריכוז ה-enflurane והחזרת PaCO2 תקינה. עם זאת, הפרעות EEG כאלה יכולות להימשך זמן רב למדי (עד 30 יום) לאחר ההרדמה. למרות ששינויים כאלה לעיתים רחוקות קשורים לביטויים היקפיים כלשהם, מומלץ לא להשתמש ב-enflurane בחולים עם אפילפסיה או כל תסמונת עווית אחרת.
כמו חומרי הרדמה הלוגנים אחרים, לאנפורן יש תכונות מרגיעות שרירים עקיפות, מה שמשפר את ההשפעה של תרופות להרפיית שרירים ללא דה-פולריזציה. בהתאם לכך, מומלץ להפחית את המינון של האחרון בעת שימוש בריכוז גבוה של אנפלורן.
בדומה להלוטן, ה-enflurane גורם להרפיה של שרירי הרחם בערך באותה מידה.
לסיכום, אנפלורן הוא חומר הרדמה לאינהלציה עם מאפיינים משותפים לכל חומרי ההרדמה הלוגנים. בהשוואה להלוטן, הוא חלש בערך פי 2, אם כי זמן השראת ההרדמה עבור שתי התרופות אינו שונה באופן משמעותי. אנפלורן אינו גורם לרגישות לשריר הלב לאדרנלין, ולכן גורם להרבה פחות הפרעות קצב מהלוטן. לאנפורן יש תכונות מרפיות שרירים בולטות יותר מאשר להלוטן. התרופה עלולה לגרום לשינויים אפילפטיים ב-EEG ואינה מומלצת לשימוש בחולים עם אפילפסיה. אנפלורן עובר חילוף חומרים מועט יחסית ולמעשה אינו גורם להפרעות בתפקודי הכבד והכליות.
איזופלורן- 1-כלור, 2.2.2 trifluoroethyl difluoromethyl ether - הוא איזומר של אנפלורן, אך שונה ממנו במספר איכויות. ההבדלים הללו הם שהפכו את איזופלורן לחומר ההרדמה הנפוץ ביותר במדינות מפותחות.
איזופלורן אינו מתפרק בנוכחות אור ואינו מצריך חומר משמר לאחסון. הוא אינו דליק בריכוזים בשימוש קליני והוא יציב מאוד בשימוש עם חומר סופג.
יחס חלוקת הגז/דם נמוך, ולכן הכניסה והיציאה מההרדמה מהירה ורמת ההרדמה נשלטת בקלות. מבחינת כוח ההרדמה, איזופלורן תופס עמדת ביניים בין הלוטן לאנפורן (MAC - 1.2). עבור הרדמה אינדוקציה, ריכוזים של עד 4% משמשים, לתחזוקה, ככלל, 1 - 1.5%. בדומה לאנפורן, לאיזופלורן יש תכונות משככות כאבים בשימוש בריכוזים קטנים (עד 0.5 MAC).
מבין כל חומרי ההרדמה הנדיפים בשימוש נרחב, איזופלורן עובר חילוף חומרים הכי פחות (0.2%), כלומר כמעט כל התרופה מופרשת מהגוף ללא שינוי. המטבוליט העיקרי של איזופלורן הוא חומצה טריפלואורואצטילית, יוני פלואור וכמות קטנה של תרכובות אורגנופלואור, שאף אחת מהן לא הייתה קשורה לתגובות רעילות. רמת יוני הפלואור עולה מעט מאוד ועלייה זו חוזרת במהירות לקדמותה לאחר ההרדמה; אין דיווחים על תפקוד כליות לקוי בשימוש באיזופלורן.
איזופלורן מגרה את דרכי הנשימה העליונות אך אינו גורם לכיווץ הסימפונות. מספר הסיבוכים בשימוש בו אינו עולה על זה בהלוטן. השפעת הרחבת הסימפונות חלשה, אם כי בתקופה האחרונה עמדה זו מוטלת בספק רציני, שכן נמצא כי איזופלורן יעיל לפחות בטיפול בסטטוס אסטמטי כמו בהלוטן.
Isoflurane גורם לדיכאון נשימתי תלוי מינון במהלך אוורור ספונטני. דרגת העיכוב היא ביניים בין זו של ההלוטן והאנפלורן. דיכאון של התכווצות היפוקסית ריאתית גבוהה מתבטא באותו אופן כמו בהלוטן. ההבדל העיקרי בין isoflurane, ftorothane ו-enflurane הוא השפעתם על מערכת הלב וכלי הדם. כל חומרי ההרדמה הנדיפים גורמים לירידה בנפח השבץ ובתפוקת הלב. ניתן לפצות במידה מסוימת את הירידה בתפוקת הלב על ידי עלייה בקצב הלב. ריכוז ההרדמה של איזופלורן (1.0 - 1.5 MAC) גורם לירידה קטנה יחסית בנפח השבץ (10 - 20%) ותפוקת הלב משתנה מעט יחסית. במקביל, ישנה עלייה קלה בקצב הלב; בנוסף, לאיזופלורן יש השפעה מועטה על מערכת הברוררצפטורים.
איזופלורן אינו גורם להפרעות קצב לב, ואפילו פחות מאשר אנפלורן, גורם לרגישות לשריר הלב לקטכולאמינים. עם זאת, יש לציין כי הרדמה אינדוקציה עם thiopental כמעט הפחיתה בחצי את סף הפרעת הקצב עבור כל חומרי ההרדמה. זמן הולכת הדחף דרך הצומת האטrioventricular אינו משתנה עם השימוש באיזופלורן, למעט מקרים של שימוש משותף בחוסמי תעלות סידן.
מאפיין אופייני להשפעה של isoflurane על מערכת הלב וכלי הדם הוא אפקט הרחבת כלי הדם העוצמתי שלו, בולט במיוחד בעת שימוש בריכוזים גבוהים. כאשר משתמשים בו, זרימת הדם של הכבד ושל שריר הלב עולה, מה שמשפר את החמצן של איברים אלה.
הרחבת כלי דם של כלי מוח בהשפעת איזופלורן מתרחשת בריכוזים של יותר מ-1 MAC. לפני ריכוז סף זה, זרימת הדם אינה משתנה ואין עלייה בלחץ התוך גולגולתי, דבר שחשוב מאוד בנוירואנסטזיולוגיה. יתרה מכך, איזופלורן בריכוז זה אינו משפיע על הוויסות האוטומטי של זרימת הדם במוח, ובכך משאיר מקום לוויסות שלו בהתאם לרמת ה-PaCO2. תכונות אלו הופכות את איזופלורן לתרופה המועדפת בנוירואנסטזיולוגיה.
הבטיחות של isoflurane בחולים עם מחלת עורקים כליליים מוטלת בספק כבר זמן רב. הוא האמין כי תכונות מרחיבות כלי דם בולטות של התרופה בחולים עם מחלת עורקים כליליים עלולות להוביל להתפתחות של תסמונת הגניבה, אשר תחמיר עוד יותר את אספקת הדם לאזורים הפגועים של שריר הלב. עם זאת, תוצאות מחקר שנערך לאחרונה על קבוצת חולים שהורדמו לצורך השתלת מעקף בעורק הכלילי הראו שלא מספר האפיזודות האיסכמיות ולא מהלך התקופה המיידית שלאחר הניתוח היו שונים עם השימוש בכל שלושת חומרי ההרדמה הנדיפים. עכשיו isoflurane נמצא בשימוש נרחב למדי בניתוחי לב. יש לזכור כי ישנם מספר גורמים המשפיעים על זרימת הדם הכליליים. יתר לחץ דם, במיוחד בשילוב עם טכיקרדיה, עלול לפגוע משמעותית באספקת הדם של שריר הלב. תיאורטית, מצבים כאלה סבירים יותר בשימוש באיסופורן, מרחיב כלי דם רב עוצמה. לכן, כאשר משתמשים בו בחולים עם מחלת עורקים כליליים חמורה או לא יציבה, מומלץ להשתמש בניטור מרבי.
קיימת דעה כי איזופלורן והלוטן עשויים להיות שימושיים אפילו בתסמונת של שריר הלב ה"מאובן". מצב זה מאופיין בהפרה זמנית (שעות - ימים) של תכונות ההתכווצות של שריר הלב, לרבות הרפיה לאחר סיסטולה, בשילוב עם דיכוי של תהליכים ביוכימיים במיופיברילים כתוצאה מחסימה קצרת טווח של העורק הכלילי. הוכח כי איזופלורן והלוטן מאיצים את ההתאוששות של התכווצות תקינה של שריר הלב.
מנקודת מבט תיאורטית, קיים פוטנציאל רציני לאינטראקציה בין חומרי הרדמה נדיפים הלוגנים לבין אנטגוניסטים של תעלות סידן, בעיקר מבחינת השפעתם על מערכת הלב וכלי הדם. ישנם קווי דמיון רבים במנגנון הפעולה של שתי קבוצות התרופות: להלוטאן ולאנפורן פעילות אנטיקלציום ביחס לשריר הלב, הדומה לוורפמיל ולדילטיאזם; isoflurane משפיע בעיקר על חילוף החומרים של סידן תוך תאי, בדומה לניפדיפין ולנקרדיפין. עם שימוש בו-זמני בחומרי הרדמה נדיפים ובאנטגוניסטים של תעלות סידן, יש לזכור את הסיכון לפתח תת לחץ דם חמור כתוצאה מעיכוב התכווצות שריר הלב, הפרעות קצב הלב והרחבת כלי הדם. המצב יכול להחמיר עוד יותר על ידי שימוש בו זמנית בחוסמי b. תיקון של תת לחץ דם הנובע מאינטראקציה זו יכול להיות בעייתי מאוד. השימוש בקטכולאמינים אינו משיג את ההשפעה הרצויה, שכן הצריכה התוך-תאית של סידן נחסמת כמעט. להחדרת סידן יש השפעה קצרת טווח בלבד. מבטיח יותר היה השימוש במעכבי גלוקגון ופוספודיאסטראז.
בניגוד לאנפורן, איזופלורן גורם לדיכוי פעילות ה-EEG במוח מבלי לגרום לשינויים עוויתיים.
איזופלורן פחות פעיל מהלוטאן בהעצמת פעולתם של תרופות להרפיית שרירים לא מפיחות קוטביות.
התכווצות הרחם בהשפעת איזופלורן מעוכבת באותה מידה כמו תחת פעולת ההלוטן. עם זאת, ריכוזים נמוכים של איזופלורן (כ-1-1.2%) לא הוכחו כמשפיעים על איבוד דם במהלך ניתוח קיסרי, ולכן תרופה זו נמצאת בשימוש נרחב במיילדות.
לסיכום, איזופלורן שונה במובנים רבים מהלוטן ואנפלורן. למרות שהוא מפחית את לחץ הדם, הדבר נובע בעיקר מהרחבת כלי הדם, בעוד שפטורוטן ו-enflurane גורמים לירידה משמעותית בתפוקת הלב.
מנקודת מבט ביוכימית, איזופלורן מאוד יציב, רק כמות מינימלית עוברת ביוטרנספורמציה.
מבחינת השפעתו על זרימת הדם המוחית, איזופלורן עדיף באופן משמעותי על פני פטורותן ו-enfluran כתרופה לנוירואנסטזיה בכך שאינו מגביר את זרימת הדם המוחית, אינו משבש את הוויסות האוטומטי שלו ואינו משפיע באופן משמעותי על הלחץ התוך גולגולתי.
המאפיינים שלעיל הובילו לעובדה שאיסופורן החליף למעשה את ההלוטן והאנדלורן מהארסנל של מרדימים במדינות מפותחות.
חומרי הרדמה נדיפים חדשים
עם ארסנל כל כך מספיק של אמצעים להרדמה, עוד שתי תרופות הופיעו בשוק בתחילת שנות ה-90, המייצגות דור חדש של חומרי הרדמה נדיפים. אלה כוללים sevoflurane ו-desflurane. המראה שלהם מוכתב על ידי דרישות חדשות להרדמה – בטיחות גבוהה יותר למטופל, כניסה ויציאה מהירה מההרדמה, מידה רבה יותר של שליטה על רמת ההרדמה, התעוררות מהירה ושלמה יותר לאחר הפסקת אספקת חומר הרדמה נדיף.
סבופלורןסונתז לראשונה בשנת 1969 במהלך מחקר של תכונותיהן של תרכובות הלוגניות בארצות הברית. במקביל, צוינו תכונות ההרדמה של תרכובת זו. הניסויים הראשונים בבני אדם בוצעו ב-1981 במיאמי. מכמה סיבות, סבופלורן נמצא בשימוש הנפוץ ביותר ביפן, שם נעשה בו שימוש נרחב מאז 1991.
נקודת הרתיחה של sevoflurane ממוקמת בסביבות 58.5 מעלות צלזיוס, לחץ האדים הרווי ב-20 מעלות צלזיוס הוא 21.33 kPa. מנקודת מבט זו, מאפייני התרופה דומים פחות או יותר לאלו של חומרי הרדמה נדיפים אחרים. באופן עקרוני, זה אומר שניתן להשתמש במכשיר אידוי בעיצוב קונבנציונלי למינון סבופלורן.
מקדם חלוקת הדם/גז עבור sevoflurane הוא 0.60, שהוא נמוך בהרבה מחומרי הרדמה נדיפים אחרים, ומתקרב לערכים שהתקבלו עבור תחמוצת החנקן (0.42) ודספלורן (0.46). ערך נמוך זה של מקדם החלוקה מצביע על כך שקצב הספיגה של חומר ההרדמה מהמעגל והפרשתו מהגוף צריכים להיות גבוהים.
מכיוון שעלות הסבופלורן גבוהה למדי, השימוש בו, מסיבות כלכליות גרידא, צריך להיות חסכוני ככל האפשר. תנאים כאלה ניתנים בעת שימוש בהרדמה בזרימה נמוכה במעגל סגור, שמרכיב חשוב בו הוא סופח. מכאן בעיית היציבות הקלינית של סבופלורן בשימוש עם בולם. כעת די ברור שכאשר משתמשים בתרופה במעגל סגור, חלק ממנה מתפרק. הכלל הכללי עבור כל חומרי ההרדמה הוא שיציבותם יורדת עם עליית הטמפרטורה. עבור כל חומרי ההרדמה הנדיפים, מידת היציבות בעת שימוש בסופח היא כדלקמן: desflurane > isoflurane > ftorothane > sevoflurane.
Sevoflurane מתפרק על ידי הסופח עם עליית הטמפרטורה ובמיוחד בנוכחות אשלגן הידרוקסיד. אחד התוצרים של פירוק זה הוא מה שנקרא תרכובת (או רכיב) A, אשר בניסוי על חולדות גרמה לנזק בכליות עד להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה. באופן טבעי, נתונים כאלה גרמו לבהלה בקרב רופאים. מחקרים נוספים הראו כי נזק לכליות רעיל בחולדות אינו נגרם על ידי תרכובת A עצמה, אלא על ידי תוצרי חילוף החומרים שלה כאשר היא מבוקעת על ידי אנזימים ספציפיים לאפיתל הצינורי של חולדה. כשלעצמה, תרכובת A אינה רעילה לבני אדם, מה שאושר במלואו על ידי שנים רבות של ניסיון בשימוש בתרופה זו ביפן (כמה מיליוני הרדמה) שבה לא היו הפרעות בתפקוד הכליות הקשורות לסבופלורן.
כוח ההרדמה של סבופלורן נמוך בהשוואה להלוטן - MAC הוא 2.0.
השפעת התרופה על מערכת הלב וכלי הדם והנשימה דומה להשפעות של חומרי הרדמה נדיפים אחרים. קיים דיכאון נשימתי תלוי מינון, המתבטא בעלייה של PaCO2. התגובה הנשימתית להיפוקסיה והיפרקרביה מעוכבת. קצב הנשימה בדרך כלל עולה ככל שנפח הגאות והשפל יורד.
ההשפעה של sevoflurane על מערכת הלב וכלי הדם דומה לזו של isoflurane; sevoflurane גם אינו גורם לרגישות לשריר הלב לקטכולאמינים. ניסויים על מתנדבים הראו ירידה בלחץ הדם בהשפעת הסבופלורן, בעוד שהלחץ הדיאסטולי ירד יותר מאשר הסיסטולי. קצב הלב נותר כמעט ללא שינוי. מחקר נוסף של התרופה הראה שסבופלורן שונה מאיסופורן בכך שהוא גורם לעלייה קטנה יותר בקצב הלב ב-1.2 MAC.
לא ניתן לומר שסבופלורן הוא תרכובת יציבה מאוד. חלק ממנו מתפרק עם אינטראקציה עם הסופח (ראה לעיל); חלק גדול למדי עובר טרנספורמציה ביולוגית על ידי הגוף - על פי מקורות שונים, בין 2 ל-6%. אחד המטבוליטים שלו הוא יון הפלואוריד האנאורגני, שעלייתו בתנאים קליניים אינה מגיעה ל-50 ננומול/ליטר (סף רעיל משוער). מעניין שבניסוי עם הרדמה ממושכת מאוד עם sevvoflurane התקבלו גם ערכים גבוהים יותר של רמת הפלואור, שלמרות זאת לא לוותה בתפקוד כליות לקוי, מה שמטיל ספק בכל ההשערה של רנופתיה תלוית פלואוריד. .
תוצאות מחקרים מוקדמים של סבופלורן הצביעו על נטייה מסוימת לרעילות בכבד, מאוחר יותר התברר שירידה מסוימת בתפקודי הכבד קשורה בעיקר לירידה בזרימת הדם בכבד, ולא לתכונות התרופה.
כך, עד סוף שנות ה-90, התחדש הארסנל של הרופא המרדים בחומר הרדמה חדש, יקר למדי. החסרונות שלו כוללים חוסר יציבות בשימוש במעגל סגור, רמה גבוהה למדי של חילוף חומרים עם היווצרות של מוצרים שעלולים להיות רעילים. יש להדגיש שנושא הרעילות של סבופלורן נסגר כעת באופן מעשי - למרות ההשפעות האפשריות מבחינה תיאורטית, במציאות לא תוארו תגובות רעילות.
הסיבה להחדרה (והפופולריות המאסיבית למרות העלות הגבוהה) של סבופלורן לפרקטיקה הקלינית הייתה היתרונות שלו על פני תרופות אחרות. אלה כוללים את ריחו הנעים למדי וחוסר גירוי של דרכי הנשימה. יחס חלוקת הדם/גז הנמוך אומר שהכניסה והיציאה מההרדמה מהירה. שתי התכונות הללו לבדן הופכות את סבופלורן למתאים מאוד לשימוש ברפואת ילדים, שם הוא נמנע מזריקות כואבות. השימוש בריכוזים גבוהים (8%) גורם לאובדן הכרה בילדים תוך 60 שניות, אשר די דומה בזמן למתן תוך ורידי של פרופופול. ניתן להשתמש בהצלחה בהרדמת אינדוקציה בשאיפה במבוגרים.
Sevoflurane מאפשר לך לשלוט על עומק ההרדמה בקלות ובמהירות, מה שהופך את ההרדמה לניתנת לניהול ולכן בטוחה יותר. הפרופיל הקרדיווסקולרי והנשימתי של סבופלורן דומה לזה של איזופלורן. ההתחלה המהירה של ההתעוררות עם זנב ההרדמה הקטן יותר מספקת יתרונות ברורים בהרדמה אמבולטורית. בטיחות התרופה אינה מוטלת כיום בספק, שכן לא תוארו תגובות רעילות הקשורות לשימוש בה.
דספלורןסונתז גם בארה"ב כחלק מהתוכנית שכבר הוזכרה, שהובילה להופעת אנפלורן, איזופלורן וקצת מאוחר יותר - סבופלורן.
למרות שדספלורן צוין בתחילה כבעל תכונות הרדמה, המחקר שלו נדחה עד סוף שנות ה-80 ממספר סיבות. קודם כל, קשיים רציניים בסינתזה שלה הפכו את העלות של תרופה זו לגבוהה למדי לשימוש קליני בעת שימוש בחומרי הרדמה חלופיים זולים למדי. בנוסף, לחץ אדי הרוויה של דספלורן הוא 88.53 kPa ב-20 מעלות צלזיוס (לחץ אטמוספרי הוא 101.3 kPa). מבחינה מעשית, זה אומר שדספלורן מתאדה במהירות יוצאת דופן בטמפרטורת החדר, עד לנקודה שבה אם הוא נשפך בשוגג, הוא מתאדה במהירות הבזק בצליל דמוי כותנה. נקודת הרתיחה של התרופה היא 23.5 מעלות צלזיוס, כלומר קרובה מאוד לטמפרטורת החדר. השילוב של נקודת רתיחה נמוכה כל כך עם לחץ אדים גבוה מאוד מחייב עיצוב מאייד חדש לחלוטין.
בסוף שנות ה-80 ותחילת שנות ה-90, בהדרכתו של פרופסור ג'ונס, הושלם המחקר הקליני של דספלורן, וחשוב מכך, יצירת מכשיר אידוי מיוחד.
הגורם שגרם לנו לחזור לתרופה מסונתזת ארוכה למדי היה התכונות הפיזיקליות-כימיות שלה, שהבטיחו מספר תכונות הרדמה חיוביות. Desflurane הוא נגזרת פלואור של מתיל אתיל אתר, הוא עובר הלוגנציה רק עם פלואור, מה שאומר שהמולקולה יציבה ביותר. כוח ההרדמה של דספלורן נמוך, MAC הוא 6%. אחד הגורמים החשובים ביותר שמשכו את תשומת לבם של החוקרים הוא מקדם חלוקת הדם/גז הנמוך מאוד של 0.42, שהוא אפילו נמוך יותר ממקדם תחמוצת החנקן. כמו עם sevoflurane, ערך נמוך זה מרמז על ספיגה מהירה מאוד של התרופה מהריאות, עם סילוק מהיר דומה לאחר מכן.
למרות שה-MAC של דספלורן די גבוה, כוח ההרדמה שלו מספיק לשימוש עם ריכוזי חמצן גבוהים (עד 80%).
נכון לעכשיו, desflurane נחשב לעמיד ביותר מבין חומרי ההרדמה הנדיפים בשימוש בעת אינטראקציה עם חומר סופח. זה חשוב מכיוון שבגלל עלותו הגבוהה, דספלורן משמש אך ורק להרדמה בזרימה נמוכה במעגל סגור.
השפעת התרופה על מערכת הלב וכלי הדם דומה לחומרי הרדמה נדיפים אחרים, במיוחד איזופלורן. ישנה ירידה תלוית מינון בלחץ הדם, בעוד שריר הלב אינו רגיש לקטכולאמינים.
Desflurane גם גורם לירידה תלוית מינון בתנגודת כלי הדם המוחיים עם עלייה קטנה מאוד בזרימת הדם המוחית (ולכן לחץ תוך גולגולתי). בריכוזים של עד 1.5 MAC. במקביל, פעילות ה-EEG פוחתת, כמו בשימוש באיזופלורן.
כפי שכבר צוין, דספלורן הוא מולקולה יציבה ביותר. לדוגמה, בעת שימוש ב-desflurane 1 MAC/שעה, רמת יוני הפלזמה של פלואוריד לא עלתה על הערכים שהושגו שבוע לאחר הפסקת ההרדמה. כמות התרופה העוברת ביוטרנספורמציה היא 0.02%. מעוררי ומעכבי אנזימים אינם משפיעים על חילוף החומרים של דספלורן. בניסוי, גם לאחר שימוש ארוך מאוד בדספלורן. תוצאות דומות התקבלו בהרדמה חוזרת ומרובה.
ל-Desflurane יש ריח די לא נעים וגורם לגירוי של דרכי הנשימה (שיעול, עצירת נשימה). עם השראת הרדמה בשאיפה עם דספלורן, 60% מהחולים מפתחים שיעול ועווית גרון. יש לציין כי ברונכוספזם לא צוין בכל מקרה. למעשה, התרופה אינה משמשת להרדמת אינדוקציה בשאיפה. גירוי של דרכי הנשימה העליונות מוביל להשפעה בלתי רצויה נוספת: במספר קטן של חולים (1 - 2%), שינוי חד בריכוז הנשאף של דספלורן ביותר מ-1 MAC (כלומר 6%) גורם לגירוי של העצבים הסימפתטיים מערכת כתוצאה מגירוי של דרכי הנשימה העליונות. מבחינה קלינית, זה מתבטא בצורה של טכיקרדיה, לחץ דם מוגבר. למרות שאפיזודה כזו היא בדרך כלל קצרת מועד (עד 3-5 דקות), אך עם זאת, בחולים עם הפרעות במערכת הלב וכלי הדם, אפילו אפיזודה קצרת מועד כזו יכולה להוביל לתוצאות בלתי רצויות. לכן, למרות שה-desflurane אינו התווית בחולים עם מחלת עורקים כליליים, עדיין מומלץ להשתמש בו במקרים כאלה בזהירות.
סִפְרוּת
- Burnell R. et al "Biodegradation and organ toxicity of new volatile anesthetics" Current Opinion in Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
- Kharash ED "Biotransformation of sevoflurane" Anesthesia - Analgesia 1995, Dec 81 (6 suppl) s27 - 38
- Kazuyuki I et al "Pharmakokinetics and pharmacodynamics of new volatile anesthetics" Current Opinion in Anesthesiology 1993, 6:639-643
- יוארט אי.א. et al "הרדמה נדיפה: התפתחויות אחרונות" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
- סי ג'יי הצעיר "חומרי הרדמה לשאיפה: דספלורן וסבופלורן" J. Clin. אנסט. 1995, 7 בנובמבר(7), 564-577
- Calvey N.T., Williams N.E. "עקרונות ופרקטיקה של פרמקולוגיה עבור מרדימים" Blackwell Scientific Publications, 1991
- מילר ר.ד. "הרדמה", צ'רצ'יל ליווינגסטון, 1990
כַּתָבָה
1990 - יפן1995 - ארה"ב
השימוש בחומרי הרדמה ב
פרקטיקה קלינית
(מִצטַבֵּר)
20
*סבופלורן
15
10
5
כְּלוֹרוֹפוֹרם
*דספלורן
*איזופלורן
*אנפלורה
*מתוקסיפלורן
נ
Halothane
אתיל ויניל אסטר
*פלורוקסן
אתר פרופיל מתיל
Esopropenyl Venyl Ether
טריכלוראתילן
ציקלופרופן
ויניטן
אתילן
אתיל כלוריד
0
אֶתֶר
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
שנה בשוק
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. פיתוחים חדשים בהרדמת אינהלציה. Anesthesiol News Report Special 1998;24:1–8.
RUSEV150262
2
רגע מכריע
לאחר ההופעה בהלוטן - הראשון שאינו דליקanesthetics (1956) אחת הבעיות העולמיות של שאיפה
ההרדמה נפתרה
מאותו רגע יכולה להיות תשומת לב קרובה יותר
להתמקד בנוחות של חומרי הרדמה ובטיחות למטופלים
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
3
3 משימות (השפעה של הרדמה כללית)
1לכבות
תוֹדָעָה
(הַרגָעָה)
2
הַרדָמָה
(משכך כאבים)
3
הרפיית שרירים
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
4
תחומי השפעה של חומרי הרדמה
פרופופול, ברביטורטים,בנזודיאזפינים
1
משככי כאבים נרקוטיים,
מרפי שרירים
3
חומרי הרדמה בשאיפה
2
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
5
לסבופלורן יש אפקט משכך כאבים ברמת חוט השדרה
C-response (%)"תגובת C" נוציספטיבית לגירוי תרמי בעמוד השדרה
בעלי חיים בנוכחות ריכוזים שונים של sevoflurane
תלוי במינון של סבופלורן
מעכב תגובה לגירוי
סיבי C נוציספטיביים
cP<0.01 vs исходное значение (до
שְׁאִיפָה)
ריכוז סבופלורן (נפח%)
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
6
מנגנון הפעולה המשכך כאבים של סבופלורן כולל פעולה על קולטני GABA ואופיואידים.
ירידה באפקט משכך כאביםsevoflurane לאחר מתן של נלוקסון אנטגוניסט לאופיואידים
ירידה באפקט משכך כאבים
sevoflurane לאחר מתן
bicuculline - אנטגוניסט GABA
קולטנים
1% סבופלורן
ללא סבופלורן
1% סבופלורן
ללא סבופלורן
C-response (%)
C-response (%)
לאחר
לפני
זמן (דקות)
SS* - לפני מתן נלוקסון 0.4 מ"ג/ק"ג (גרף שמאלי) ו
bicuculline 0.1 מ"ג/ק"ג (גרף ימני)
לאחר
לפני
זמן (דקות)
Ying-wei WANG וחב', Acta Pharmacologica Sinica 2005 ספטמבר; 26(9): 1045–1048
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
7
שלבי הרדמה (מתודולוגית)
תחזוקההַרדָמָה
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
8
"ארוחות נפרדות" או "מזנון"?
1. הרדמת אינהלציהVIMA
- יותר תחזוקה
2. הרדמה תוך ורידית
TIVA
- לעתים קרובות יותר אינדוקציה
3. הרדמה אזורית
- שיכוך כאבים
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
9
10. איזה סוג של הרדמה צריכים הרופאים המרדימים?
נכסים רצויים:אינדוקציה מהירה ובטוחה ו
יוצא מההרדמה
יכולת שינוי מהיר
מעמקים
הרפיית שרירים מספקת
טווח טיפולי גדול
אין רעילות בקונבנציונאלי
מינונים
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
10
11. המצב היום
אתריםנכון לעכשיו, בשוק התרופות, רוב
ישנם שישה חומרי הרדמה לשאיפה בשימוש במדינות ברחבי העולם:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
חמצן דו חנקני
הלוטן
סבופלורן
enflurane
איזופלורן
דספלורן
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
11
12. 1971 - תחילת ההיסטוריה של סבורן
סבופלורן- נגזרת מופלרת
מתיל איזופרופיל אתר
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
12
13. MAC (אנגלית - MAC)
מינימום ריכוז AlveolarMAK הוא ריכוז הגז במוח, ב
להגיע לאיזה 50% מהמטופלים יהיו
אין תגובה מוטורית לחתך בעור
עבור Sevoran MAC הוא בערך 2% vol (זהו ערך טבלאי)
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
13
14. MAC Awakening
MACawakeשמתחתיו משוחזרת היכולת
50% מהמטופלים ממלאים פקודות
עבור רוב חומרי ההרדמה המודרניים לשאיפת MACawake
הוא כשליש מערך ה-MAC (עבור sevoflurane - 0.34
מק)
להלוטן ולחנקן תחמוצת יש יחס
MACawake/MAC, הרבה יותר
(0.55 ו-0.64 בהתאמה).
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
14
15. גירוי קנה הנשימה של MAC
MACstהוא הריכוז המינימלי במכתשית,
בהגיעו לאיזה שיעול מדוכא
רפלקס בתגובה לגירוי של קנה הנשימה והאחורי
דופן הלוע, ללא עיכוב רפלקס
נשימה או עווית גרון בעת ביצוע
אקסטובציה של קנה הנשימה.
עבור sevoflurane, MACst במבוגר הוא 1.07%. זֶה
ריכוז שבו החדרת מסכת גרון אפשרית.
האם אני יכול לעשות אינטובציה עם MACst?
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
15
16. ניתוח MAC
1.3 MAC של כל חומר הרדמה בשאיפהמונע תנועה במהלך הניתוח
גירוי ב-95% מהחולים.
דוגמא:
סבופלורן ניתוחי MAC
(מטופל בן 40)
1.3 * 2.1 % vol = 2.73 % vol
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
16
17. MAC EI (אינטובציה)
MACEIריכוז חומר הרדמה בסוף הנשיפה,
שב-50% מהחולים מונע
תנועה בתגובה להתנפחות השרוול
אינטובציה של קנה הנשימה: מבוגרים - 1.5 - 1.75 MAC
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
17
18. MAC-BAR (בלוק המודינמי)
MAC-BAR- MAC bar - ריכוז מכתשית של חומר הרדמה,
חסימת אדרנרגית (מתח) ו
תגובות המודינמיות לחתך בעור ב-50% מהנבדקים
עבור sevoflurane MAC-BAR הוא 1.75 - 2.2 MAC
עם MAC-BAR, קווים ישרים שולטים
השפעות המודינמיות - ירידה
לחץ דם וירידה
תפוקת לב
זה יכול להיות מסוכן עבור חולים עם נמוך
עתודות של מערכת הדם, מיובש ו
חולים תשושים
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
18
19. האם אפשר איכשהו להשפיע על ה-MAC של Sevoran?
כאשר משתמשים בהרדמה אינדוקציה עם סבופלורן בשילובעם תרופות הרגעה, חומרי הרדמה אחרים, משככי כאבים ו
מרפי שרירים צריכים לקחת בחשבון את ההשפעה הסינרגטית.
לדוגמה, בעת מתן 3 מיקרוגרם/ק"ג פנטניל:
MACawake נשאר כמעט ללא שינוי,
ה-MAC חצו בערך
MAC-BAR ב-60 - 83% והופך
קרוב ל-MAC
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
19
20. מה אם מוסיפים עוד חומר הרדמה?
MACs של חומרי הרדמה בשאיפה מסוכמים,לכן, הוספת 60% תחמוצת חנקן (0.5 MAC) למעגל
מאפשר להפחית את ריכוז הסבופלורן ב-0.5 MAC
סיבוכים
N2O/Sevo 8%
סבו 8%
תנועות לא מתואמות
13%
15%
לְהִשְׁתַעֵל
8%
6%
דום נשימה
5%
8%
הַפרָשָׁת רִיר
0
0
גרון עווית
0
0
אינדוקציה נכשלה
0
0
הוספת 60% ניטרוס למעגל עלולה להיות מסוכנת בשל
הפחתה של O2 בתערובת הנשאפת עד 32-34%
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
20
21. גורמים המשפיעים על MAC
תקופת היילודגיל מבוגר
יַלדוּת
הֵרָיוֹן
היפרתרמיה
תת לחץ דם
תירוטוקסיקוזיס
היפותרמיה
קטכולאמינים ו
סימפטומימטיקה
תת פעילות בלוטת התריס
שימוש לטווח ארוך
אופיואידים
כָּהֳלִיוּת
הרעלה חריפה
אמפטמין
היפרנתרמיה
הַצָגָה
פָּרָג
α2-אגוניסטים
תרופות הרגעה
שיכרון חריף
אופיואידים
אלכוהוליסט חריף
הַרעָלָה
מלחי ליתיום
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
21
22. הדבר היחיד שצריך לזכור
1MAC Sevo = 2% volפָּרָג
%
%
פָּרָג
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1.3 MAC = X
X = 3.5%
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
22
23.
השפעות של ערכי MAC שוניםריכוז
מיוחד
יִעוּד
השפעה
0.3-0.4 MAC
ערה של MAC
להתעורר/להירדם
0.5-0.6 MAC
MAC-st
אובדן רפלקסים מהחלק האחורי של הגרון. פחית
להתקין מסכת גרון.
1 MAC
-
אובדן פעילות מוטורית ב-50% מהחולים
תגובה לחתך בעור.
1.3 MAC
-
95% מהחולים מאבדים מוטוריקה
תגובה לחתך בעור.
1.5 MAC
-
100% מהחולים מאבדים מוטוריקה
תגובה לחתך בעור.
1.5-1.75 MAC
-
ניתן לבצע אינטובציה ללא משככי כאבים ומשככי שרירים.
MAC-BAR
אובדן תגובה המודינמית למקסימום
גירוי כאב. מעכשיו, עם עלייה
ריכוזים מתחילים לעכב מאוד את המודינמיקה
ונשימה.
1.75-2.2 MAC
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
23
24. ערכי MAC מותאמים לגיל עבור sevoflurane
בין 0 לחודש אחד (ילודים לטווח ארוך) - 3.3%בין 1 עד 6 חודשים - 3%
מ-6 חודשים עד 3 שנים - 2.8%
(2,0)
מגיל 3 עד 12 - 2.5%
25 שנים - 2.6%
(1,4)
40 שנים - 2.1%
(1,1)
גיל 60 - 1.7%
(0,9)
80 שנים - 1.4%
(0,7)
בסוגריים הם ערכי MAC 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| סודי החברה © 2013
24
25. זכור את התכונות של חומר הרדמה אידיאלי
1. מהיר ובטוחזירוז והתאוששות מהרדמה
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
25
26. "כניסה" מהירה
קצב האינדוקציה על ידי SEVOran דומה במהירות לאינדוקציה של פרופופול
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
26
27.
עומק מתאים של הרדמה:מושגת ומתוחזקת במהירות בעת יישום
מיתוג
סבופלורן
עם פרופופול
עבור sevoflurane
סבופלורן
פרופופול
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J Clin Anaesth 2003;15:24-28
| סודי החברה © 2013
27
28. "כניסה" בטוחה
עם השראת Sevoran, דום נשימה מתרחש בתדירות נמוכה יותר ושיעול לאחר אינדוקציה מאשר עם אינדוקציה של פרופופול
Thwaites A, Edmends S, Smith I. אינדוקציה של שאיפה עם sevoflurane: השוואה כפולה סמיות עם פרופופול. בר ג'יי אנסט. 1997 אפריל;78(4):356-61.
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
28
29.
יציאה מהירהזמן ההתעוררות לאחר הרדמה עם סבורן אינו תלוי
משך ההרדמה - 8 דקות ב-80% מהמטופלים
ג'יימס מ. ביילי, אנסט' אנלג. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
29
30. סבורן - תקופת ההחלמה קצרה יותר בהשוואה לפרופופול
יציאה מהירהסבורן - תקופת ההחלמה קצרה יותר
לעומת פרופופול
RUSEV150262
שיר ד' ואח', אנסט אנאלג. פברואר 1998; 86(2): 26773
| סודי החברה © 2013
30
31. זכור את התכונות של חומר הרדמה אידיאלי
2. יכולת במהירותשינויים בעומק
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
31
32. ניהול קל של הרדמה
Sevoran מספק את היכולת לשנות במהירותעומק הרדמה עקב מתן בולוס
דגם ב- GasMan
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
32
33.
מה לעשות אם אין מנתח גז?ללא מנתח גז
עם מנתח גז
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. נגזרות אלקטרואנצפלוגרפיות ככלי לניבוי עומק ההרגעה וההרדמה הנגרמת על ידי sevoflurane. הרדמה. 1998
Mar;88(3):642-50. Zamyatin M.N., Teplykh B.A. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות-מתודיות. מוסקבה, 2007.
RUSEV150262
1.
| סודי החברה © 2013
33
34. זכור את התכונות של חומר הרדמה אידיאלי
4. טווח טיפולי גדולRUSEV150262
| סודי החברה © 2013
34
35. לסבורן יש את אחד היחסים הנמוכים ביותר של MACawake/MAC מבין חומרי הרדמה בשאיפה.
1מק
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halothane
איזופלורן
סבורן
זמיאטין מ.נ. הרדמה אינדוקציה עם סבופלורן במבוגרים. המלצות חינוכיות. מוסקבה 2007
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
35
36. זכור את התכונות של חומר הרדמה אידיאלי
5. אין רעילות במינונים רגילים= אבטחה
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
36
37. השפעה על CCC
מפחית מעט את התכווצות שריר הלב (להרבה פחותמעלות מהלוטן)
אינו גורם לטכיקרדיה משמעותית מבחינה המודינמית
לחץ הדם לא יורד משמעותית
מפחית OPSS ב-15-22% (השפעה ישירה על שריר חלק של כלי הדם
על רקע הטון ללא שינוי של ה-NS הסימפטי) במידה פחותה מ
בעת שימוש ב- Isoflurane ו- Desflurane
אפקט אריתמוגני אינו אופייני (אינו משנה את הרגישות של שריר הלב ל
קטכולאמינים)
השפעה מינימלית על הולכה פרוזדורית
אינו מפחית את זרימת הדם הכלילי
בעל אפקט מגן על הלב
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
37
38. מנגנוני פעולה של חומרי הרדמה נדיפים על מערכת הדם
חסימה של תוך תאיפעולות Ca++
מוצרים
אנדוגני
לא
הַדחָקָה
baroreflex
לִשְׁלוֹט
OPSS
OLSS
טון ורידי
התכווצות שריר הלב
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
38
39.
לחץ עורקי ממוצע (מ"מ כספית)Dezflurane
איזופלורן
סבופלורן
90
80
70
60
50
מְקוֹרִי
מַצָב
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
זמן הרדמה 1.2 או 1.5 MAC, דקות
אברט וחב'. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
39
40.
דופק ממוצע (בדקה)Dezflurane
איזופלורן
120
סבופלורן
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
התחלתי
מצב זמן הרדמה 1.2 או 1.5 MAC, דקות
אברט וחב'. אנסט אנלג RUSEV150262
1995;81:S11.
| סודי החברה © 2013
40
41. יציבות המודינמית
RUSEV150262| סודי החברה © 2013
41
42. אפקט מגן לב של Sevoflurane
2.9 פעמים4.7 פעמים
2.3 פעמים
4.06 פעמים
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M.D.; פישר, סוזן מ.ד.; Detter, Christian M.D.; פיטר, קלאוס M.D.// Anesthesiology: Vol. 99(4).-2003.-עמ'
| סודי החברה © 2013
42
826-833
43. צורך בתמיכה אינוטרופית ובתרופות כלי דם
RUSEV150262| סודי החברה © 2013
43
44. מנגנונים של התניה מוקדמת של שריר הלב
הפעלת חלבון קינאז C (PKC).זרחון בתיווך PKC
חלבונים
הפעלת ערוצי K(ATP).
דיכוי היווצרות רדיקל סופראוקסיד במהלך איסכמיה
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
44
45. Sevoran מגן על שריר הלב מפני נזקי איסכמי וריפרפוזיה עקב ההשפעות הבאות
*CA קטכולאמינים** דופק HR
1. Tsypin L. E. et al., "Sevoflurane Anesthesia in Children", Moscow 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec.1995, pp 11S22S 4. Kozlov I.A., et al., Consilium Medicum, extra issue, 2006
5. Nikiforov Yu.V., et al., Consilium Medicum, גיליון נוסף, 2006
| סודי החברה © 2013
45
RUSEV150262
46. השפעה על מערכת הנשימה החיצונית
בעל ריח נעים יחסיתגירוי מינימלי בדרכי הנשימה
(שיעול 6%, עצירת נשימה 6%, תסיסה
6%, עווית גרון 5%)
דיכוי תלוי מינון של היפוקסי
כיווץ כלי דם של כלי ריאתי
גורם לדיכאון נשימתי תלוי מינון
(דיכוי התכווצות של הסרעפת,
דיכאון מרכזי של נוירונים נשימתיים)
דיכוי תלוי מינון של שריר חלק הסימפונות
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
46
47. מידת הגירוי של דרכי הנשימה בריכוזים שונים של חומרי הרדמה
RUSEV150262| סודי החברה © 2013
47
48.
1 MAC2 MAC
RUSEV150262
| חֶברָה
זכויות יוצרים © 2013
דיקמן
& al. הַרדָמָה
2003 48
49. השפעה על המנגנון העצבי-שרירי
הרפיה מתונה של המפוספסיםשרירים
מאפשר אינטובציה של קנה הנשימה או
הגדרת LM ללא שימוש בשריר
מרגיעים
מעצימה את החסימה הנוירו-שרירית הנגרמת על ידי
מרפי שרירים
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
49
50. נוירו-ביטחון
השפעה מינימלית של Sevoran על זרימת הדם במוחמטה ב כו'. השפעות ישירות של הרחבת כלי דם במוח של Halothane, Isoflurane ו- Desflurane במהלך אלקטרואנצפלוגרמה איזו-אלקטרית הנגרמת על ידי פרופופולין
ב-Humans Anesthesiology, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
50
51. הגנה עצבית
Sevoran מגן על רקמת העצבים מפני היפוקסיה48 שעות לאחר איסכמיה (פרפוזיה חוזרת) ברקמת חוט השדרה לאחר התניה מוקדמת עם סבורן,
נזק משמעותי פחות בולט (פחות ואקואוליזציה, נוירונים קיימא יותר)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
51
52. השפעה על מערכת העצבים המרכזית
עלייה תלוית מינון ב-ICP ועלייה בזרימת הדם במוחאינו מפר את המנגנון של ויסות אוטומטי של זרימת הדם המוחית, עם
hypocapnia ICP אינו עולה
מפחית את צריכת החמצן במוח (ב-2 MAC
עד 50%
בריכוזים נמוכים, זה גורם לעלייה בתדירות ו
אמפליטודות EEG
שינויים מינימליים בתגובות התנהגותיות בתקופת p/o ו
אמנזיה רטרוגרדית
ירידה בפעילות ההתקפים
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
52
53. בטיחות הכבד
סבורן ופרופופול מראים קרובבטיחות מבחינת השפעות על הכבד
J. C. Song השוואה של תפקודי כבד לאחר כריתת כבד עם חסימת זרימה
בין Sevoflurane ו-Propofol Anesthesia. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
53
54. בטיחות הכבד
טרנספורמציה ביולוגית של הלוטן עם היווצרות מטבוליטים המסוגליםלהיקשר לחלבוני כבד - הגורם ל-"halothane hepatitis"
(תדירות 1:35,000 הרדמה)
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
54
55.
RUSEV150262| חֶברָה
כרך 7 סודי,
© 2013 №1,
55 2001
* CNS
גרור את Rewies.
56.
חלבון + TFA = אנטיגן+
אנטי-TFA
נוגדנים
Halothane
איזופלורן
סבופלורן
Isoflurane יוצר TFA פי 100 פחות מ
הלוטן
Sevoflurane אינו יוצר TFA
RUSEV150262
* CNS Drag Rewies. כרך 7, מס' 1, 2001
| סודי החברה © 2013
56
57. בטיחות הכבד
סילוק מהיר של Sevoran מהריאות מפחית (פחות מ-5%)מטבוליזם של תרופות בכבד בהשפעת ציטוכרום P450
Hexaphthoisopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al. אנסט אנלג. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
57
58. בטיחות הכבד
מסקנות:במהלך חילוף החומרים של Sevoran בכבד,
לא TFA (חומצה טריפלואורית), אלא אינרטי
מטבוליט HFIP (hexaphthoisopropanol)
בעת שימוש ב-Sevoran, לא
בסיס פתופיזיולוגי להתפתחות
הפטיטיס "halothane"!
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
58
59. Nephrosafety
במהלך חילוף החומרים של Sevoran, יוני פלואוריד נוצריםיוני פלואוריד
ריכוז סף
יוני פלואוריד הוא
50 מיקרומטר
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
59
60. Nephrosafety
עקומות של ריכוזי פלואור אנאורגני בחוליםעם אי ספיקת כליות כרונית (n=41)
אף אחד מהמטופלים
לא מוזכר
החמרה של הכליה
מתפקד לאחר
הַרדָמָה
Peter F. Conzen et al, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
60
61. תגובה עם סופח
תלוי ב:לחות
טֶמפֶּרָטוּרָה
ריכוז הרדמה
זרימת הגז
CO (?), חומרים A ו-B, C, D, E…
מאת: Eger E.I. דספלורן
(Suprane): קומפנדיום ו
התייחסות. נוטלי נ.ג'יי. אנקווסט,
1993: 1-119
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
61
62.
במהלך הרדמה עם sevoflurane, גורמים המוביליםהגדלת הריכוז של תרכובת A כוללים:
(1) טכניקות זרימה נמוכה או לולאה סגורה,
(2) שימוש בבריום הידרוקסיד יבש, לא בסודה
ליים,
(3) ריכוזים גבוהים של סבופלורן במעגל הנשימה,
(4) סופג בטמפרטורה גבוהה
(5) סופג טרי.
מעניין, התייבשות סיד בריום גוברת
ריכוז תרכובת A, והתייבשות סודה ליים
מפחית את הריכוז שלו. מוצרי פירוק מבודדים ב
מצבים קליניים, אינם גורמים לתופעות לוואי בבני אדם,
אפילו עם הרדמה בזרימה נמוכה.
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
62
63. Nephrosafety
ריכוז רכיב A בין 50ו-115 ppm גורם לחולף
תפקוד לקוי של הכליות בחולדות
נפרוטוקסיות מבוססת על
תגובה המערבת את האנזים בטא-ליאז
סף בחולדות: 50 p.p.m. 3 שעות או 200 p.m. 1 שעה
סף אנושי: 150-200 p.p.m.
הריכוזים האמיתיים נמוכים פי 2-8
הפעילות של אנזים זה בבני אדם נמוכה פי 10,
מאשר בחולדות, וספיגת הגזים נמוכה פי 3.
אין נתונים זמינים לגבי רעילות נפרו במעל 195 מיליון חולים
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
63
64. הצתה במעגל הנשימה
התוצאה של האינטראקציה בין סופגים עם אלקליות חזקות (בכולל Baralyme) ו-sevoflurane.
כאשר סופג יבש עם אלקליות חזקות בא במגע עם
sevoflurane, ניתן להעלות את הטמפרטורה של הבולם עד
כמה מאות מעלות.
עלייה בטמפרטורה, היווצרות מוצרים דליקים
פירוק (פורמלדהיד, מתנול וחומצה פורמית) והנוכחות
סביבה עם חמצן או תערובת חמצן חנקן מספקת הכל
התנאים הדרושים לתחילת שריפה.
הימנעות משילוב של sevoflurane עם סופגים יבשים המכילים
אלקליות חזקות, במיוחד Baralyme, היא הדרך הטובה ביותר
למנוע סיבוכים שעלולים לסכן חיים.
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
64
65. סבורן נגד פרופופול
RUSEV150262| סודי החברה © 2013
65
66. השראת הרדמה עם SEVORAN
זמן החלמה ספונטנינשימה בזמן אינדוקציה
פרופופול וסבופלורן3
תדירות דום נשימה במהלך היישום
פרופופול וסבופלורן3
סבופלורן (n=51)
סבופלורן (n=51)
פרופופול (n=51)
65*
פרופופול (n=51)
126
94
%
חולים
שניות
16
*פ<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. אינדוקציה לשאיפה עם סבופלורן: השוואה כפולה עם
פרופופול. Jnl הבריטי של אנסטזיה. 1997; 78:356-361
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
66
67. זירוז הרדמה עם SEVORAN
לחץ עורקי ממוצע וקצב לב בזמנים מוגדרים 3
סבופלורן
פרופופול
סבופלורן
פרופופול
*
*
*
מַפָּה
*
(ממ כספית)
קצב לב
(פעמים לדקה)
predop
זמן (דקות)
predop
זמן (דקות)
לחץ עורקי ממוצע (MAP) וקצב לב (HR) לפני
השראת הרדמה (Pred.) ובנקודות הזמן המצוינות לאחר השראת הרדמה
פרופופול או 8% סבופלורן. ערכים ממוצעים מצוינים ± SD * P< 0,05 в сравнении с
פרופופול3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. אינדוקציה של שאיפה עם sevoflurane: השוואה כפולה עם פרופופול.
Jnl הבריטי של אנסטזיה. 1997; 78:356-361
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
67
68. השראת הרדמה עם SEVORAN
שינויים ביחס האלסטיות האנדסיסטולית של שמאלחדר ועורק יעיל
גמישות (∆Ees ⁄Ea)4
סבופלורן
שינויים ממוצעים
לחץ דם
(ממוצע ∆)4
סבופלורן
פרופופול
∆ממוצע
שינויים בקצב הלב
(∆ HR)4
פרופופול
סבופלורן
פרופופול
∆HR
(ממ כספית)
(פעמים לדקה)
פסי שגיאה מציגים CO4
*הבדלים משמעותיים בין הקבוצות, עמ'< 0,054
4.
נישיקאווה. ק.עטל. ביצועים מכניים של חדר שמאל בחולים קשישים לאחר השראת הרדמה. השוואה של
אינדוקציה שאיפה עם sevoflurane ואינדוקציה תוך ורידית עם פנטניל ופרופופול. הרדמה, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
68
69. חיזוי המודינמי
בחולים בסיכון גבוה עם תפקוד לקוי של שריר הלב מיבוצעה התערבות בעורקים הכליליים, סופקו SEVOran ו-desflurane
שימור טוב יותר של תפקוד הלב לאחר CPB עם פחות נזק לשריר הלב,
מאשר פרופופול8
ריכוז של טרופונין I לבבי בקבוצות פרופופול,
דספלורן וסבופלורן 8
סבופלורן
פרופופול
דספלורן
ריכוז הלב
טרופונין I בקבוצות
פרופופול, דספלורן ו
סבופלורן לפני כן
תפעול (שליטה), עם
קבלה למחלקה
טיפול נמרץ (T0), ו
עד 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
ו-36 שעות (T36)8
טרופונין I
(ng/ml)
לִשְׁלוֹט
8.
DeHert et al. השפעות של פרופופול, דספלורן וסבופלורן על התאוששות של תפקוד שריר הלב לאחר
ניתוח כלילית בחולים קשישים בסיכון גבוה. Anesthesiology 2003; 99:314-23
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
69
70. חיזוי המודינמי
מספר חולים הזקוקים לאינוטרופיתתמיכה ומתן תרופות כלי דם9
סבופלורן
פרופופול
דספלורן
מידאזולם
#
#
#
O
טיפול נמרץ
תמיכה אינוטרופית
9.
מספר חולים
דורש אינוטרופי
תמיכה ומינוי
vasopressors, ב
חדר ניתוח (O) ו
יחידה לטיפול נמרץ
טיפול (ICU) עם
תוכניות שונות
הַרדָמָה.
# משמעותי סטטיסטית
הבדלים (עמ'< 0,05) от группы
בדרך כלל תוך ורידי
הרדמה 9
#
O
טיפול נמרץ
מַטָרָה
תרופות כלי דם
DeHert et al. בחירת משטר הרדמה ראשוני יכולה להשפיע על משך השהייה ביחידה לטיפול נמרץ לאחר מכן
ניתוח כלילי עם מעקף לב-ריאה. הרדמה. 2004.101:9-20
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
70
71. חיזוי המודינמי
עקומות תמותה של חולים בשלוש קבוצות לימוד10
ערכי טרופונין T מקסימליים ב
התקופה שלאחר הניתוח לא הייתה שונה
בין קבוצות 10
סבופלורן
SEVORAN ודספלורן מסופקים
משך האשפוז החציוני
9 ימים לעומת 12 ימים עם
שימוש בפרופופול10
בקבוצת SEVORAN, הכי הרבה
תמותה נמוכה בתוך שנה אחת - 3.3%, ב
לעומת TIVA - 12.3% ו-6.9% בקבוצה
desflurane10
דספלורה
נ
תמותה
(%)
כאשר השוו את עקומות התמותה, צוין
הבדל משמעותי בין הקבוצות (p=0.034)
זמן (חודש)
10.
דהרט. ש' ואח'. השוואה בין חומרים נדיפים ובלתי נדיפים להגנת לב במהלך ניתוח כלילי עם משאבה. הַרדָמָה. 2009.64:953-960
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
71
72. מאפיינים נוירולוגיים
SEVORAN מפחית באופן לא משמעותי את רווית Sj02 במהלך CABG inבהשוואה לפרופופול, שסביר יותר להפחית
רוויה Sj0215
עקומת הרוויה הצווארית (SjO2)15
סבופלורן
איזופלורן
פרופופול
רִוּוּי
דם פנימה
צווארי
וָרִיד
(%)
עקומת רוויית הדם פנימה
וריד הצוואר (SjO2) במהלך
לאורך כל תקופת הלימודים. T0=
לאחר זירוז הרדמה; T1=
30 דקות לאחר החיבור
מְלָאכוּתִי
מחזור הדם (IC); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 לאחר IC15
**עמ'<0,05 при сравнении группы
פרופופול עם קבוצות
isoflurane ו-sevoflurane15
15.
ננדט. ק.עטל. השפעות של הרדמה איזופלורן, סבופלורן ופרופופול על חמצן ורידי נורה צווארית
רוויה בחולים העוברים ניתוח מעקף כלילי. Jnl Anaesth הבריטי. 2000.84:5; 631-633
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
72
73. מאפיינים נוירולוגיים
בחילות והקאות במהלך תקופת ההחלמה17סבופלורן (n=26)
פרופופול (n=24)
הנתונים מוצגים ב
חציון וגבולות17
מספר
חולים
כן
17.
לֹא
בחילות והקאות פנימה
שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ
פרק זמן
אין מידע
סנייד ג'יי.אר. etal. השוואה בין פרופופול/רמיפנטניל לסבופלורן/רמיפנטניל לצורך תחזוקה
של הרדמה לניתוח תוך גולגולתי אלקטיבי. Jnl Anaesth הבריטי. 2005.94; 6:778-83
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
73
74. החלמה והחלמה מהרדמה
תנועות של המטופל במהלך הניתוח נצפו לעתים קרובות יותר באופן משמעותי בקבוצהפרופופול מאשר בקבוצת התרופה SEVOran22
עירוי מבוקר ממוקד של פרופופול דרש התאמות תכופות יותר מאשר
אספקת התרופה SEVORAN דרך המאייד22
אירועים תוך ניתוחיים דורשים
שינויים בתכנית ההרדמה22
סבופלורן
פרופופול
תנועות
ערכים שהוצגו
ככמות (%)
אירועים או חציון
(מגבלות)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. ת'ווייטס. פרופופול מבוקר מטרה v sevoflurane: כפול סמיות, אקראי
השוואה בהרדמה ביום. הַרדָמָה. 1999.54:745-752
| סודי החברה © 2013
74
75. החלמה והחלמה מהרדמה
הגיע הזמן להתעוררות, אקסטובציה והתמצאות מחדשקצר משמעותית בקבוצת SEVORAN בהשוואה ל-propofol25
זמן החלמה לאחר הפסקת ההרדמה25
הזמן מוקדם
התאוששות
(דקה)
סבופלורן
*
הִתעוֹרְרוּת
25.
אקסטובציה
פרופופול
דספלורן
זמן החלמה
לאחר הסיום
הרדמה בשלוש קבוצות
תומך
הַרדָמָה. מיוצג
ערכים ממוצעים ±СО25
*פ< 0,05 относительно
שתי קבוצות אחרות25
*
נטייה
העברה לטיפול נמרץ
מדד Aldrete = 10 שהות נמרץ
שִׁיר. D.etal. זכאות מהירה לאחר הרדמה אמבולטורית: השוואה של דספלורן,
סבופלורן ופרופופול. אנסט ואנאל. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
75
76. Sevoflurane: אינדיקציות רחבות לשימוש
מבוגריםתחזוקה
הַשׁרָאָה
יְלָדִים
קל ליישום
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
76
77. השימוש היעיל ביותר בזירוז הרדמה עם סבופלורן:
מונואינדוקציה:סיכון לאינטובציה קשה של קנה הנשימה
הצורך לשמור על נשימה ספונטנית: (אפיגלוטיטיס,
גופים זרים, חסימת גידול)
סירוב של ניקור ורידים או חוסר גישה ורידית
אין מגע פרודוקטיבי עם המטופל
התערבויות אמבולטוריות
הליכי אבחון טראומטיים
התערבויות קצרות בחולים שמנים
ברפואת ילדים
אינדוקציה משולבת:
חולים עם רזרבות תפקודיות נמוכות
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
77
78. מהם היתרונות של אינדוקציה של Sevoran?
מהירות אינדוקציה מהירה דומה לאינדוקציה IVיכולת בקרה של הפיכות אינדוקציה בכל שלב
אינו מגרה את דרכי הנשימה, בעל ריח נעים
אינו גורם לסמפונות ולעווית גרון
שימור נשימה ספונטנית ללא סיכון
היפוקסיה בחולה במקרה של אינטובציה כושלת
הפרעות המודינמיות מינימליות
בטיחות האינדוקציה בחולים עם לב וכלי דם
לְהִסְתָכֵּן
מונואינדוקציה אינה דורשת מניפולציות נוספות
לא משחרר היסטמין
לא הפרעות קצב
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
78
79. שיטות אינדוקציה בשאיפה עם סבופלורן
1. מבוסס תורות מסורתיהַשׁרָאָה
2. אינדוקציה ליכולת חיונית
3. השראת נשימה גאותית
03.12.2017
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
79
80.
1. צעד אחר צעד (שלב אחר צעד)מתחילים בריכוז נמוך ועוברים
ריכוז IA על המאייד ב-0.5-1 נפח%
בהדרגה, כל 3-4 נשימות; אובדן ההכרה
מגיע תוך 5-8 דקות.
זרימת גז טרי - קבועה, גבוהה
תוֹצָאָה:
טכניקה איטית
מאריך את שלב העירור
רמות גבוהות יותר של שיעול ותסיסה
בהשוואה לשיטות אחרות)
הוצאה גדולה
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
80
81.
כיצד להכין את המטופל?
מגע מילולי: נשיפה עמוקה מסיכת פנים שאיפה עמוקה מ
להחזיק את מסכת הנשימה
איך מכינים מערכת הרדמה
מַנגָנוֹן?
מלאו את מכונת ההרדמה בחומר הרדמה:
זרימת גז טרי גבוהה (חמצן) 8-10 ליטר/דקה
איטום מעגל הנשימה - שסתום 30 cmH2O, סגור
טי
מדד הריכוז של המאייד Sevoflurane 8 vol.%
שקית נשימה ריקה 2-3 פעמים או יותר (זמן: 40-45 שניות) -
מילוי NDA
כבה את זרימת הגז הטרי
חָשׁוּב:
מילוי שגוי של מעגל ה-NDA מוביל לממושך
הַשׁרָאָה
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
81
82. מדוע חשוב להשלים את מתווה ה-NDA?
ככל שהריכוז של Sevoran בנשאף גבוה יותרתערובות, ככל שהאינדוקציה מהירה יותר:
כאשר ממלאים את המעגל עם 6-8% Sevoran, המטופל
מאבד את ההכרה בנשימות הראשונות
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
82
83.
2. אינדוקציה בנפח היכולת החיוניתריאות, (שיטת אינדוקציה "בולוס")
איך עושים אינדוקציה?
קשר מילולי →
אטום את מעגל הנשימה, הפעל את זרימת הגז הטרי →
המטופל נושם נשימה עמוקה
מסכת פנים
נשימה עמוקה מהמסכה
זמן אינדוקציה במהלך נשימה ספונטנית 3-3.5 דקות →
כיבוי זרימת גז טרי →
אינטובציה של קנה הנשימה וחיבור מעגל הנשימה ל-ETT→
הריכוז של Sevoflurane על המאייד הוא 3 vol.%, אנו מפעילים את זרימת הגז הטרי
– 2 ליטר לדקה (תחזוקה).
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
83
84. NOTA BENE!!!
1. הפרה אפשרית של הפטנציה של דרכי הנשימה העליונות - האטה אועצירת זרימת חומרי ההרדמה והאטת האינדוקציה
2. הבעיה עשויה להיות עיכוב של נשימה ספונטנית במהלך
שימוש בריכוז גבוה של חומר הרדמה
על מנת לא להפריע לתהליך הרוויה בחומר הרדמה בזמן דיכוי
נשימה והתרחשות של דום נשימה, אתה יכול להשתמש ב:
▫ PEEP קטן 4-5 ס"מ מים.
▫ אוורור מסייע עם שקית מכונת הרדמה
12/03/2017RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
84
85. כיצד להעריך את מצבו של המטופל במהלך השראת בולוס עם Sevoran?
שניות ראשונות40-50 שניות
150 שניות
210 שניות
אובדן ההכרה
לֹא רְצוֹנִי
תְנוּעָה. הַעֲלָאָה
שלב עירור
דופק, לא אחיד
נְשִׁימָה.
נורמלי: דופק,
כִּירוּרגִי
קצב הנשימה
שלב הרדמה 1.3
תנועה, מדים
פָּרָג
נְשִׁימָה
אינטובציה ללא
אפשרי: vasoplegia,
מרפי שרירים ו
ירידה בלחץ הדם,
משככי כאבים 1.7 ירידה בקצב הלב
פָּרָג
פְּלִיטָה
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
85
86. בטיחות אינדוקציה של Sevoran וגורמים המונעים זיהום אוויר
החלפה בזמן של הסורבנטיישום מערכות שאיבה אקטיביות לגזים רפואיים
מעגל אטום של המכשיר
לחיצה בחוזקה את המסכה לפנים
כיבוי זרימת הגז הטרי במהלך
זמן של laringoscopy ו אינטובציה
אוורור אספקה ואוורור פליטה טובים
נוכחות של זרימה למינרית מעל שולחן הניתוחים
RUSEV150262
סודי החברה © 200X
| חברת אבוט
זכויות יוצרים © 2013
86
87. אינדוקציה של 8% Sevoran מאפשרת להגיע במהירות ל-MAC במוח
חָשׁוּב:MAC נקבע לפי ריכוז הסבורן במוח, ולא לפי התוכן שלו במוח
תערובת בשאיפה
ניטור תכולת חומר הרדמה בתערובת הגז עד למצב של שיווי משקל
משקף ערכי MAC אמיתיים
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
87
88. השפעת משקל המטופל על קצב הזירוז
RUSEV150262| סודי החברה © 2013
88
89. אינדוקציה לנשימה גאות
1. מתאר מקדים למשך 30-60 שניות. ממולאתערובת גז המכילה סבופלורן ברמת גבוה
ריכוז (6%-8%), זרימת גז 8L/min
2. מרחי מסכה על הפנים
▫ המטופל נושם באופן שווה
▫ אינדוקציה נמשכת 3.5 - 5 דקות
3. זרימת תערובת טרייה כבויה, אינטובציה
4. ריכוז הסבופלורן על המאייד מצטמצם ל
תחזוקה, זרימת הגז מצטמצמת ל 1 ליטר / דקה
5. תחילת הפעולה
12/03/2017RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
89
90. סבורן
חומר אינדוקציה אידיאלי למבוגרים וילדיםעם אינטובציה קשה צפויה
עם מונואינדוקציה עם sevoflurane, זה אפשרי
אינטובציה של קנה הנשימה באופן ספונטני
נְשִׁימָה
ללא משככי כאבים נרקוטיים
ומשככי שרירים.
אם לא מצליח, אין צורך במכשיר הנשמה עם מסכה,
התעוררות מהירה אפשרית של המטופל.
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013
90
91. הרדמה אינדוקציה עם סבורן בחולים עם אינטובציה קשה צפויה של קנה הנשימה
שיטת בחירה- בחולים עם היצרות קנה הנשימה, במיוחד עם
מחלת לב איסכמית נלווית, יתר לחץ דם, COPD
(Watters M.P.R., Anaesth. טיפול נמרץ, 1997)
- פתיחת פה לא מלאה
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- בילדים עם דלקת גרון חריפה
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998)
- בילדים ומבוגרים עם נפיחות של האפיגלוטיס
(Spalding M.B., Anesthesiology, 1998)
RUSEV150262
| סודי החברה © 2013