פטמה גדולה. פפילית תריסריון גדולה. בדיקת הפפילה התריסריון הראשית. פטמות יכולות להיות בגדלים שונים, צורות וצבעים שונים

פפילה תריסריון מרכזית(מילים נרדפות: פפילה תריסריון גדולה, הפטמות של ווטר, הפטמה של ווטר; La T. papilla duodeni major) - מבנה אנטומי בצורת גובה חצי כדורי, בצורת חרוט או שטוח מגובה של 2 מ"מ עד 2 ס"מ, הממוקם בקצה הקפל האורכי של הקרום הרירי באמצע החלק היורד של התריסריון בקירוב. 12-14 ס"מ מתחת לפילורוס. ב-80% מהמקרים הוא נפתח לומן של התריסריון עם פתח אחד המשותף לצינורות המרה והלבלב. בכ-20% מהמקרים, צינור הלבלב נפתח ב-2-4 ס"מ גבוה יותר.

הסוגר של אודי ממוקם בפפילה של Vater, המווסתת את זרימת מיץ המרה והלבלב אל התריסריון ומונעת מתוכן המעי להיכנס לצינורות המרה והלבלב.

כתוב סקירה על המאמר "פפילה תריסריון מרכזית"

הערות

מקורות

• מילון רפואי גדול. .

הצג תבנית זו מעל הבטן בֶּטֶן מעי דק המעי הגס פִּי הַטַבַּעַת אוכל גדול בלוטות העיכול

קטע המתאר את הפפילית התריסריון הראשית

"אז איך אתה יכול להסביר את ה'מכתב' הזה, סיימון?" ראדן התעקש.
כבר אמרתי לך, אני לא יודע! – קרא האביר בכעס. "ניסיתי בטיפשות למצוא אותך בהקדם האפשרי. ובהכרת תודה קיבל חוסר אמון! הקנאה מעוורת את עיניך, אני חושב. אחרת, לא היית מעליב אותי כל כך שלא בצדק!
שמעון המקומם התעסק בסדין לבן זעיר בידיו, כולו מכוסה ברונים גדולים ומסודרים - ה"אות" כביכול של מגדלנה... כל השאר היו מבולבלים בעליל - הם הכירו זה את זה כל כך הרבה זמן שזה באמת היה בלתי אפשרי להאמין בבגידה של אחד משלהם... אבל אז למה זה קרה? אחרי הכל, מריה מעולם לא הבחנה אחד מהם, ודנה במשהו חשוב באמת! הם תמיד עבדו יחד בכל דבר. וה"מסר" הזה הפך את כל ההוראה של קטאר על ראשה, ושינה באופן דרמטי את המשמעות של מה שמגדלנה לימדה במשך זמן כה רב. האם זה לא באמת היה בלתי מובן, ולפחות, מוזר? ..
"סלח לנו, סיימון, אנחנו לא רוצים להאשים אותך. אבל הנסיבות מאוד לא מובנות. אמר אחד מאבירי המקדש באיפוק. - איך מצאת את עצמך ליד מרי בדיוק ברגע שהיא כתבה את האיגרת הרעה הזו? ואיך הגעת למערת הקודש בדיוק כשהם נהרגו?!. – ונרגע מעט, הוסיף: – האם אמרה משהו?
- לא, לא אמרתי... רק ביקשתי מכם לקרוא את זה לכולכם. אמר סיימון בכעס. "אם היא לא הייתה מתה, זה לא היה נראה מוזר!?" והאם זו אשמתי שהייתי שם? אם לא הייתי מוצא אותם, אולי אפילו עכשיו לא היית יודע מה קרה להם! ..
היה קשה מאוד לשפוט אותו מבלי לדעת את האמת. כולם היו אבירי רדומיר. החברים הלוחמים הקרובים ביותר שעברו יחד בדרך מסוכנת וארוכה... אבל כמה שהטמפלרים ניסו לחשוב בצורה חיובית, מה שקרה היה מדאיג - הכל קרה באופן מאוד חריג...

- גידול ממאיר של הפפילה של Vater, הממוקם באזור התריסריון. מאופיין בצמיחה איטית וגרורות מאוחרות עם הופעה מוקדמת של צהבת חסימתית. נצפים כאבים, חום תקופתי, הגדלה של הכבד וכיס המרה. בשלבים המאוחרים יותר יתכן דימום. האבחנה נקבעת תוך התחשבות בסימפטומים, נתוני רנטגן, פיברוגסטרודואודנוסקופיה ותוצאות ביופסיה. טיפול כירורגי: כריתת גסטרו-פנקריאטו-תריסריון, כריתת פפילקטומי, כריתת תריסריון, התערבויות פליאטיביות.

מידע כללי

סרטן הפפילה התריסריון הראשי הוא ניאופלזיה ממאירה של הפפילית התריסריון הראשית (Vater), הממוקמת בחלק היורד של התריסריון ומייצגת את פיסטולה של צינור הלבלב הראשי וצינור המרה המשותף. זה מהווה 40% מהמספר הכולל של הנגעים האונקולוגיים של אזור ה- pyloroduodenal, 5% מהמספר הכולל של ניאופלזיה במערכת העיכול ו-1-2% מהמספר הכולל של סוגי הסרטן של לוקליזציות שונות. סרטן של הפפילה התריסריון הראשי הוא הגורם השלישי בשכיחותו לצהבת חסימתית. בדרך כלל משפיעה על חולים מבוגרים, הגיל הממוצע של החולים הוא 54 שנים. נדיר מאוד לראות בילדים. נשים מושפעות פחות מגברים. הטיפול מתבצע על ידי מומחים בתחום האונקולוגיה, גסטרואנטרולוגיה וכירורגיית בטן.

גורמים לסרטן הפפילה של Vater

הסיבות לגידול אינן ברורות בדיוק. מומחים מציינים כי לנטייה תורשתית יש חשיבות מסוימת - המחלה מאובחנת לרוב במשפחות שחבריהן סובלים מפוליפוזיס משפחתי. בנוסף, לחלק מהחולים יש מוטציה גנטית K-ras. הוכח כי ניאופלזיה יכולה להתפתח כתוצאה מממאירות של אדנומה של פפילה Vater. רשימת גורמי הסיכון כוללת גם דלקת לבלב כרונית ומחלות של מערכת הכבד והרב.

מקור הסרטן של הפפילה התריסריון הראשי הוא תאים שעברו טרנספורמציה של האפיתל של רירית התריסריון, צינור הלבלב או צינור המרה המשותף. הניאופלזמה מאופיינת בצמיחה אקסופיטית איטית. במראה, ניאופלזיה דומה לפפילומה, גידול בצורת פטריה או בצורת תפרחת כרובית. פחות נפוץ, צורות אנדופיטיות מתגלות. עם צורות אקזופיטיות של סרטן של הפפילה התריסריון העיקרית, צהבת מתאפקת לעתים קרובות, עם צורות אנדופיטיות היא קבועה. קוטר הצומת במהלך הסרתו הכירורגית הוא 3 מ"מ בממוצע.

בדיקה מיקרוסקופית מגלה צבירי תאים ותאים אנדוקריניים השוכבים בנפרד בצורת ציר, משולש וגליל. מספר התאים האנדוקריניים יורד ככל שרמת ההתמיינות של הניאופלזיה יורדת. בדרך כלל סרטן של הפפילה התריסריון הראשי נובט בצינור המרה המשותף, אפשר גם לפגוע בלבלב ובדופן התריסריון, גרורות לימפוגניות ומרוחקות. גרורות לימפוגניות נמצאות ב-21-51% מהחולים. לעתים רחוקות מתגלים מוקדים משניים מרוחקים. בדרך כלל משפיע על הכבד, לעתים רחוקות יותר - העצמות, המוח, הריאות ובלוטות האדרנל.

סרטן של הפפילה התריסריון הראשי יכול לחסום לחלוטין את לומן של צינור המרה, לעיתים רחוקות מתגלה היצרות. אפילו עם דחיסה חלקית עקב נפיחות של הרירית, מתרחשות הפרעות חמורות של יציאת המרה, הגורמות להתפתחות צהבת חסימתית. מופיע יתר לחץ דם מרה, מלווה בהרחבה של דרכי המרה ודרכי הלבלב. חסימת מעיים מתפתחת לעיתים רחוקות מאוד. עם התפשטות התהליך, תיתכן נביטה של ​​דופן המעי והתמוטטות ניאופלזיה עם התפתחות של דימום פנימי.

תסמינים של סרטן הפפילה של Vater

הביטוי הראשון של המחלה הוא לעתים קרובות צהבת חסימתית, אשר התעוררה על רקע של רווחה סומטית. בתחילה, צהבת היא בדרך כלל לסירוגין, הנורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים בדם נובעת מירידה בבצקת באזור צינור המרה הסטנוטי. עם התקדמות הסרטן של הפפילה התריסריון הראשי, הצהבת הופכת מתמשכת יותר, שינוי בצבע העור מתגלה לאחר כאב עז, מלווה בצמרמורות והזעות כבדות. חולים מתלוננים על גירוד חמור. אופי הצהבת לסירוגין בשלבים המאוחרים יותר (מתגלה ב-51% מהמקרים) נובע מהתפרקות הסרטן של הפפילה התריסריון העיקרית, המלווה בשיקום זמני של הפטנציה של צינור המרה.

במישוש נקבעת hepatomegaly. ב-60% מהחולים, כיס מרה מוגדל מורגש מתחת לקצה התחתון של הכבד (תסמין Courvoisier). עם חסימה ממושכת של דרכי המרה, שחמת הכבד ודלקת לבלב כרונית מתרחשים. עם פלישת הסרטן של הפפילה התריסריון העיקרית לדופן המעי והתמוטטות הגידול שלאחר מכן, דימום (מאסיבי חריף או קטין חוזר) אפשרי עם התפתחות אנמיה. עם גרורות אזוריות, מציינים שינוי בתסמונת הכאב.

תכונה אופיינית לסרטן של הפפילה התריסריון העיקרית היא ירידה מוקדמת במשקל. הסיבה לירידה במשקל היא היצרות או חסימה של צינורות הלבלב, עקב כך האנזימים הדרושים לפירוק חלבונים ושומנים מפסיקים להיכנס למערכת העיכול. הפרת הפטנציה של צינור המרה המשותף מחמירה עוד יותר את הפרעות ספיגת השומן ופוגעת בספיגת ויטמינים. ירידה במשקל ומחסור בויטמינים גורמים לאדינמיה.

בחולים עם סרטן של הפפילה התריסריון הראשי, נצפה לעיתים קרובות שלשול, המלווה בנפיחות וכאבים בבטן. המוני הצואה הם צורמים, אפור חימר. במקרים מתקדמים עלולה להתגלות צואה שומנית. עם הופעת גרורות אזוריות, מבחין שינוי באופי של תסמונת הכאב. בשלבים המאוחרים יותר נקבעות תשישות והפרעות בתפקוד של איברים המושפעים מגרורות מרוחקות.

אבחון סרטן הפפילה של Vater

האבחנה קשורה לקשיים משמעותיים עקב תסמינים לא ספציפיים. בתהליך האבחון מתמקד האונקולוג בתלונות, נתונים מבדיקה אובייקטיבית, רדיוגרפיה, כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית או תוך ורידית, צלילים בתריסריון, פיברוגסטרו-דואודנוסקופיה ומחקרים נוספים. עם צהבת, רמה גבוהה של בילירובין נקבעת עם דומיננטיות של החלק הישיר, stercobilin נעדר בצואה. בשלבים המאוחרים יותר של סרטן הפפילה התריסריון הראשי, מתגלה אנמיה.

מחקר אמין מספיק הוא צלילים בתריסריון, שבמהלכו לעתים קרובות ניתן לזהות דם בתוכן התריסריון. לפעמים במהלך מחקר זה מתגלים תאי ניאופלזיה ואנזימי לבלב. סימנים רדיוגרפיים לסרטן של הפפילה התריסריון העיקרית הם קווי מתאר לא אחידים או פגם מילוי באזור הקיר הפנימי של התריסריון, כמו גם חוסר סבלנות או עיוות של צינור המרה באזור הקרוב לפטמת Vater.

בעת ביצוע פיברוגסטרודואודנוסקופיה, מתגלה היווצרות דמוי גידול ומבצעים ביופסיה אנדוסקופית של האזור החשוד. במקרים מסוימים, לא ניתן לקבוע את האבחנה של סרטן הפפילה התריסריון הראשי באמצעות שיטות סטנדרטיות; כדי להבהיר את אופי הפתולוגיה, יש צורך לבצע ניתוח לפרוטומיה, לנתח את צעיפות הפטמה, לקחת רקמה, ולאחר מכן להחליט על היקף של הניתוח בהתבסס על נתוני בדיקה היסטולוגית דחופים. אבחנה מבדלת מתבצעת עם הפטיטיס, סרטן ראש הלבלב וסרטן דרכי המרה.

טיפול בסרטן הפפילה של Vater

השיטה העיקרית לטיפול בפתולוגיה זו היא ניתוח, אשר בהתאם לשכיחות התהליך יכול להיות רדיקלי או פליאטיבי. קבוצת הניתוחים הפליאטיביים כוללת כעשרה סוגים שונים של אנסטומוזות, המאפשרות להחזיר את יציאת המרה למערכת העיכול או (לעתים קרובות יותר) למנוע דחיסה של התריסריון על ידי סרטן גדל של הפפילה התריסריון הראשי.

ניתוח רדיקלי הוא התערבות קשה ומורכבת, לכן, הוא מבוצע רק לאחר בחירה קפדנית של חולים בהתאם לסטנדרטים, כולל מידת התשישות המקובלת, רמת החלבונים בדם, אינדיקטורים מסוימים לדופק ויכולת חיונית של הריאות וכו' חולים עם סרטן של הפפילה התריסריון העיקרית עוברים כריתה של גסטרופנקריאטו-תריסריון. אם יש התוויות נגד להתערבות רדיקלית, מבוצעות פעולות רדיקליות מותנות: כריתת פפילקטומיה, כריתת תריסריון או כריתה חסכונית של הלבלב. רדיותרפיה וכימותרפיה לסרטן של הפפילה התריסריון העיקרית אינם יעילים.

פטמות האישה הן שתי ארולות עם תצורות טבעיות צפופות בולטות מעליהן. צבעם עשוי להשתנות בהתאם לכמות פיגמנט המלנין הכלול בעור של בעליו. אז, אצל נשים אדומות שיער, הפטמות כמעט חסרות צבע או מעט ורודות - ורדרדות, אצל נשים חומות שיער - חומות בהיר, ואצל ברונטיות - חום כהה. הם יכולים להיות גם זעירים וגם ענקיים, תלוי בגודל החזה, אם כי זה לא תמיד אינדיקטור של 100%.

צורת הפטמות יכולה להיות אליפטית, ארוכה, עבה ובליטה הפוכה. לפטמות אליפטיות יש צורה מוארכת ומוארכת עם ציר סימטריה החורג מעט מאנכי ישר. במקרה של בליטה הפוכה, הם יוצרים שקע קטן ואינם בולטים מעל פני החזה. הקטגוריה של ארוכים כוללת פטמות, שגודלן בהקרנה אנכית גדול מאוד גם במנוחה. ולבסוף, עבים - הם מאסיביים מאוד ובעלי רדיוס אופקי רחב במיוחד הן במצב של התרגשות והן במצב של מנוחה.

פטמות לא סטנדרטיות

ישנם מספר מינים הנבדלים בצורה יוצאת דופן. אלה כוללים עטרה קמורה של פטמה, אשר בולטת באופן ניכר מעל עור השד ונגרמת על ידי מצב מופחת של השרירים של אזור זה, כמו גם נפח מוגבר של רקמה תת עורית. במצב של עוררות, פטמות עם עטרה קמורה בדרך כלל מאבדות את צורתן. כמו כן, נכללים בקטגוריה זו כאלה שהקוטר שלהם עולה באופן משמעותי על קוטר של עיפרון רגיל.

החדות המתמדת של הפטמה הנשית, לעומת זאת, כמו מצבה השטוח והרגוע, היא נורמה פיזיולוגית מוחלטת.

סוג נוסף שאינו סטנדרטי הוא צורה גלילית גדולה מאוד וברורה, הנותנת רושם של קשיות רבה. אלה מושווים לעתים קרובות למקדחות ספסל או כלי חיתוך זכוכית. ההיפך המוחלט שלהן הן פטמות רחבות גדולות, אשר במבנהן דומות לחומר רך הגורם לקשר עם מסטיק.

נשים מנסות לדאוג למראה החיצוני שלהן, הן דואגות למצב העור והגזרה שלהן, ומקדישות תשומת לב רבה לחזה שלהן. חלקן מגלות שהפטמות שלהן גדולות מספיק ומנסות למצוא דרך לתקן את המצב ולהעניק לשד את המראה שלדעתם יעמוד בסטנדרט כלשהו של יופי. אבל כדאי להבין למה לילדה יש ​​פטמות גדולות, האם זו חריגה, והאם כדאי להילחם עם תכונה פיזיולוגית כזו.

מבנה השד

ראשית, כדאי להבין מהי המטרה העיקרית של השד היא ייצור חלב, הנחוץ בתקופת ההנקה. כמו כן, חלק זה של הגוף קשור ישירות למיניות.

החזה כלפי חוץ נראה כמו הגבהות, הממוקמות ברמה של 3-6 זוגות צלעות. המבנה הפנימי הוא גוף דיסקואידי מוקף בשכבות שומניות. במרכז בלוטות החלב נמצאת הפטמה המוקפת באזור העטרה. צבעם נע בדרך כלל בין ורוד לחום. על פני השטח יש הרבה קמטים קטנים, בחלק העליון יש את היציאות של צינורות החלב. במקרים מסוימים, גודלה הגדול של העטרה הוא שגורם לאישה להיות לא מרוצה מהפטמות שלה וכתוצאה מכך גם מהשדיים.

למה לנשים יש פטמות גדולות?

קודם כל, הגודל שלהם תלוי בגנטיקה. בדרך כלל אצל נשים, קוטר העטרה הוא כ-3 עד 5 ס"מ. עבור חלק מהשאלה היא מדוע פטמה אחת גדולה מהשנייה. בדרך כלל זה קשור לאסימטריה פיזיולוגית, וניתן גם לעצב את בלוטות החלב. בדרך כלל זו לא סטייה.

במקרים רבים, השאלה מדוע הפכו הפטמות גדולות יותר נשאלת על ידי נשים לאחר לידה והנקה. גם בשלב ההריון השד משתנה בצורה ניכרת, דבר הגורר שינוי בצורתו ובגודלו. זה מקל על ידי הרקע ההורמונלי, נטייה. הגדלת חזה במהלך ההריון וההנקה מובילה למתיחה של רקמות. זה גם מסביר מדוע לאישה מניקה יש פטמות גדולות.

בנות גם מודאגות איך לתקן את המצב הזה. נשים מניקות צריכות להמתין עד לסיום ההנקה. השד ישנה צורה, גודל וגם הפטמות יקטן. לפעמים הם הופכים להיות כמו לפני ההריון, במקרים אחרים אי אפשר לסמוך על תוצאה כזו. זה תלוי במאפיינים האישיים ובטיפול בשד במהלך הלידה וההאכלה של הילד.

שיטת המחקר הטובה ביותר היא כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית. אם במהלך כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית יש מעבר חופשי של חומר אטום רדיואקטיבי לתוך התריסריון ודרך קטע צר של צינור המרה המשותף הדיסטלי, אותו ניתן לראות בבירור בצילום הרנטגן, אין צורך בבדיקה אינסטרומנטלית של Vater papilla. בנוכחות מסך מתעצם, ניתן להעריך טוב יותר את הסוגר של אודי ומצבו התפקודי. עם זאת, אם יש צורך בביצוע כולדוכוטומיה להוצאת אבנים מצינור המרה המשותף, לרוב מתבצעת בדיקה אינסטרומנטלית של הפפילה התריסריון הראשית, למרות המבנה והתפקוד האנטומי הנורמלי שלה, מאושרת בכולנגיוגרפיה תוך ניתוחית.

אם בכולנגיוגרפיהפפילה תריסריון מרכזית גילתה חריגות אנטומיות ותפקודיות של הסוגר של Oddi ונוכחות של אבנית חנוקה, יש צורך בתיקון האינסטרומנטלי שלו.

למחקר פפילה תריסריון גדולהבטוח יותר להשתמש בבדיקות מחודדות בצורת זית ועשויות מגומי, פלסטיק או משי. בדיקות פלסטיק או משי הן קשיחות למחצה בהשוואה לגומי רך יותר ובדיקות מתכת קשה יותר. ניתן להשתמש בבדיקות מתכת רק במקרים חריגים, מכיוון שהם עלולים לפגוע בצינור המרה המשותף ובפאפילה התריסריון הראשית. אם משתמשים במרחיבי מתכת של Bakes (למרות שמם, מאחר שהם נועדו במקור להרחיב את הפפילה), יש להשתמש בהם רק כבדיקה ולא כמרחיבה.

הוא נחשב ללא היצרות אם מעבירים דרכו מרחיב Bakes 3 מ"מ. הרחבת הפפילה אינה נדרשת כלל, כי, ככלל, היא חוזרת למצבה הקודם בקרוב מאוד, וטראומה לפפילה עלולה לגרום לעווית, נפיחות, המטומה ואפילו קרע. מצד שני, ניסיונות להרחיב את הפפילה בכוח עלולים להוביל להיווצרות של מעברי שווא מסוכנים. אין להעביר בדיקה שעברה בקלות לתוך התריסריון דרך הפפילה מספר פעמים שלא לצורך כדי לאשר מחדש את פתיחותה. זה מספיק כדי לפצוע אותו, מה שעלול לגרום לעווית, נפיחות וחסימה.

בזמן האינסטרומנטלי מחקר על הפפילה של Vaterיש צורך לקבוע אם המכשיר הבודק עבר דרך לומן הפפילה או אם הפפילה נדחפה החוצה על ידי מכשיר זה. כדי לבסס הבדלים אלה, נעשה שימוש בקריטריוני ההערכה הבאים:

1. אם הבדיקה עברה דרך לומן הפפילה, היא בולטת את דופן התריסריון שממולה, ונותנת הרושם שכמעט חוררה אותה. אם נעשה שימוש בבדיקה מתכתית, מופיע גוון המתכת המבריק האופייני שתיאר וולזל בשנת 1919. סימן וולזל אינו מופיע אם הבדיקה דוחפת את הפפילה קדימה.

2. אם הבדיקה עברה דרך הפפילה, הקצה שלה נע בחופשיות בלומן של התריסריון; זה לא נצפה כאשר הוא דוחף החוצה את הפפילה.

3. אם הבדיקה עוברת דרך הפפילה, היא מתרחשת בדרך כלל 4-5 ס"מ מתחת לרמה שבה נמצא הפפילה התריסריון הראשי.

4. במישוש הגשושית, נקבע כי היא אינה מוקפת ברקמה, אלא שוכבת בחופשיות בלומן של התריסריון.

מגשים עדכון של הפפילה התריסריון, יש לזכור כי בחלק מהחולים לומן של צינור המרה המשותף הדיסטלי אינו תואם לומן של המקטע המצומצם (מקטע תוך-פריאטלי). לומן של המקטע המצומצם יש מיקום אקסצנטרי או רוחבי ביחס למקטע של צינור המרה המשותף, שקוטרו רחב יותר וממוקם מעליו. כתוצאה מכך, כאשר הבדיקה, העוברת בקלות דרך צינור המרה המשותף הדיסטלי, מגיעה למקטע המצומצם הממוקם לרוחב. הוא אינו נכנס ישירות ללומנם של קטע זה, אלא מתנגש בקיר שלו. יחד עם זאת, המנתח חושב שההיצרות הזו היא הפפילית התריסריון הגדולה, מה שלא לגמרי נכון.