אנמיה היפופלסטית היא מחלה של מערכת הדם המאופיינת בעיכוב תפקוד ההמטופואטי של מח העצם ומתבטאת בהיווצרות לא מספקת של אריתרוציטים, לויקוציטים וטסיות דם (פנהמוציטופניה) או רק אריתרוציטים בלבד (אנמיה היפופלסטית חלקית, אריתרובלסטופיזיס). הבסיס של התהליך הפתולוגי הוא הפרה של התפשטות והתמיינות של תאי מח עצם. תכונה אופיינית של מחלה זו של מערכת הדם היא דלדול מוחלט (אפלסיה) של מח העצם והפרה עמוקה של תפקודו, המלווה באנמיה חמורה, לויקופניה וטרומבוציטופניה. ייצור לא מספיק של תאים על ידי מח העצם קובע את המנגנונים העיקריים של התפתחות המחלה - תסמונת אנמית, סיבוכים זיהומיים עקב גרנולוציטופניה ותסמונת דימומית.
הגורמים האטיולוגיים העיקריים של אנמיה היפופלסטית הם: קרינה מייננת; קוטלי חרקים; תרופות ציטוטוקסיות; תרופות אחרות; נוגדנים נגד תאי מח עצם; זיהומים ויראליים (דלקת כבד ויראלית); גורמים תורשתיים; אנמיה היפו- ואפלסטית אידיופטית.
תמונת דם
במחקר של דם היקפי, pancytopenia, אנמיה חמורה עם reticulocytosis נמוך, anisopoycylocytosis בולטת מצוינים. תכולת ההמוגלובין יורדת ל-15-20 גרם/ליטר. לויקופניה, טרומבוציטופניה בדרגות שונות. תאוצה חדה של ESR - עד 60--80 דקות לשעה. המחקר של המטופואזה של מח העצם באנמיה אפלסטית חושף תמונה של הרס כמעט מוחלט של מח העצם
פתוגנזה
נכון לעכשיו, הגורמים הפתוגנטיים העיקריים של אנמיה אפלסטית הם:
- תבוסה של תא גזע המטופואטי פלוריפוטנטי;
- פגיעה במיקרו-סביבה התאית של תא הגזע ההמטופואטי ופגיעה עקיפה בתפקודו;
- דיכאון חיסוני של hematopoiesis ואפופטוזיס של תאי גזע hematopoietic;
- קיצור החיים של אריתרוציטים;
- · הפרה של חילוף החומרים של תאים hematopoietic.
תבוסה של תא גזע המטופואטי פלוריפוטנטי- הגורם הפתוגני החשוב ביותר של אנמיה אפלסטית. תא הגזע הוא האב הקדמון של כל התאים ההמטופואטיים. עם אנמיה אפלסטית, יכולת יצירת המושבה של מח העצם מופחתת באופן משמעותי, שגשוג התאים ההמטופואטיים מופרע, ובסופו של דבר נוצרת תסמונת pancytopenia - לויקופניה, אנמיה, טרומבוציטופניה. לבסוף, מנגנון העיכוב של פעילותם של תאים המטופואטיים גזע פלוריפוטנטי לא הובהר.
תמונה קלינית
התסמינים הקליניים והמעבדתיים העיקריים של אנמיה היפו-אפלסטית נרכשת עם נזק לכל שלושת הנבטים ההמטופואטיים של מוח העצם נובעים מעיכוב מוחלט של ההמטופואזה, כמו גם היפוקסיה של איברים ורקמות, ותסמונת דימומית. חומרת התסמינים תלויה בחומרת ובמהלך האנמיה.
החולים מציגים תלונות האופייניות לתסמונת אנמית. אופייניים דימום (דימום חניכיים, אף, מערכת העיכול, כליות, רחם) ומחלות זיהומיות ודלקתיות תכופות. בצורה החריפה, הסימפטומים מתפתחים במהירות ומהלך המחלה הוא חמור כבר מההתחלה. אבל ברוב החולים, המחלה מתפתחת לאט למדי, בהדרגה, במידה מסוימת, חולים מסתגלים לאנמיה. המחלה מזוהה בדרך כלל עם תסמינים חמורים.
כאשר בודקים חולים, תשומת הלב נמשכת לחיוורון הבולט של העור ולריריות הנראות לעין, לעתים קרובות עם גוון איקטרי; פריחות דימומיות על העור, לעתים קרובות בצורה של חבורות בגדלים שונים. לעתים קרובות באתר ההזרקה (תוך שרירי, תוך ורידי, תת עורי) נוצרות המטומות נרחבות. פריחה דימומית ממוקמת בעיקר באזור הרגליים, הירכיים, הבטן, לפעמים על הפנים. ייתכנו שטפי דם בלחמית ובריריות הנראות לעין - שפתיים, רירית הפה. ייתכנו דימום חמור באף, במערכת העיכול, הכליה, הריאתי, הרחם, תוך מוחי. בלוטות לימפה היקפיות אינן מוגדלות.
בעת בדיקת איברים פנימיים, ניתן לזהות את השינויים הבאים:
- מערכת הנשימה - ברונכיטיס תכופה, דלקת ריאות.
- · מערכת לב וכלי דם - תסמונת ניוון שריר הלב.
- · מערכת העיכול - עם תסמונת דימום חמורה ניתן לזהות שחיקה בקרום הרירי של הקיבה, תריסריון 12.
לעתים קרובות, hemosiderosis של איברים פנימיים מתפתחת עקב הרס מוגבר של אריתרוציטים פגומים, ירידה בשימוש בברזל על ידי מח העצם, פגיעה בסינתזת heme, ועירויים תכופים של מסת אריתרוציטים.
נתוני מעבדה ומחקרים אינסטרומנטליים
ניתוח דם כללי- ירידה בולטת במספר תאי הדם האדומים וההמוגלובין; אנמיה ברוב החולים היא נורמכרומית, נורמוציטית; מאופיין בהיעדר או ירידה חדה במספר הרטיקולוציטים (אנמיה רגנרטיבית); יש לויקופניה עקב גרנולוציטופניה עם לימפוציטוזיס יחסית; מאופיין בתרומבוציטופניה. לפיכך, הביטוי המעבדתי המשמעותי ביותר של אנמיה היפו-אפלסטית הוא פנציטופניה. ESR גדל.
כימיה של הדם- תכולת הברזל בסרום גדלה, אחוז ריווי הטרנספרין בברזל גדל באופן משמעותי.
בדיקת נקודת החזה (מיאלוגרמה)-- ירידה בולטת בתאי השורות האריתרוציטים והגרנולוציטים, לימפוציטים והפחתה משמעותית בנבט המג-קריוציטי. במקרים חמורים, מח העצם נראה "הרוס", ניתן למצוא רק תאים בודדים בנקודת החזה. במח העצם, תכולת הברזל, הממוקמת הן חוץ תאי והן תוך תאי, עולה באופן משמעותי.
קריטריונים לאבחון
- אנמיה נורמוציטית נורמוציטית עם ירידה חדה או היעדר מוחלט של רטיקולוציטים, עלייה ב-ESR.
- · לויקוציטופניה, גרנולוציטופניה מוחלטת, לימפוציטוזיס יחסי.
- טרומבוציטופניה.
- · חסר מוחלט בולט במיאלוגרמה של תאים של אריתרו, לוקו וטרומבופואזה, עיכוב בהבשלתם.
- * עלייה בתכולת הברזל בתוך אריטרוקריוציטים ומחוץ לתא.
- ירידה חדה במספר או היעלמות מוחלטת של תאים המטופואטיים והחלפת מח עצם המטופואטי ברקמת שומן בטרפנוביופטט של הכסל היא השיטה העיקרית לאימות האבחנה של אנמיה היפו-אפלסטית).
- עלייה ברמות הברזל בסרום.
לרוב, מחסור בברזל בגוף גורם לאיבוד דם, כתוצאה מכך יש אי התאמה בין צריכת הברזל בגוף עם המזון לבין רמת הניצול שלו במהלך יצירת כדוריות דם אדומות.
בפרט, אנמיה מחוסר ברזל יכולה להיגרם על ידי: שטפי דם מכלי דם שנפגעו במהלך היווצרות כיבים פפטי של הקיבה והתריסריון, איבוד דם וסתי. לפעמים ביילודים וילדים, עוצמת האריתרופואזיס גוברת על צריכת ברזל, הגורמת לאנמיה ללא איבוד דם.
אנמיה עקב דלקת כרונית
אנמיה מתרחשת לעתים קרובות בחולים עם מחלות דלקתיות ארוכות טווח (יותר מחודש). חומרת האנמיה קשורה ישירות למשך ולחומרתה של הדלקת. המחלות שמובילות לרוב לאנמיה ממקור זה הן אנדוקרדיטיס חיידקית תת-חריפה, אוסטאומיאליטיס, אבצס בריאות, שחפת ודלקת פיאלונפריטיס.
מחלות אוטואימוניות (דלקת מפרקים שגרונית ועוד) מאפיינות גם דלקת כרונית ואנמיה.
אחד הגורמים לאנמיה בחולים עם ניאופלזמות ממאירות הוא הדלקת הכרונית הקשורה.
אנמיה כתוצאה מדלקת כרונית נגרמת על ידי:
1. עיכוב של אריתרופואיזיס עקב גירויה לטווח ארוך על ידי ציטוקינים (גורמים מעוררי מושבה) הנוצרים ומשתחררים על ידי אפקטורים תאיים מופעלים של דלקת כרונית.
2. אי פיצוי על הירידה באורך החיים של אריתרוציטים.
באנמיה על רקע דלקת כרונית, ירידה בתכולת הברזל באריתרובלסטים היא תוצאה של הפרה של משלוחו לתאים המתפתחים של שושלת האריתרואידים של מח העצם. מחסור בברזל מוביל להיפוכרומיה ולמיקרוציטוזיס של אריתרוציטים. מחסור בברזל זמין לסינתזה של המוגלובין מוביל לעלייה בתכולת הפרוטפורפירין באדמית. מסת הברזל הזמינה לאריתרופואזיס, למרות התוכן הרגיל שלו בגוף, מופחתת על ידי הפעלה מערכתית מוגזמת של פגוציטים חד-גרעיניים, כמו גם היפרפלזיה שלהם.
כתוצאה מהיפרפלזיה והיפראקטיבציה במערכת הפגוציטים החד-גרעיניים, קיימת לכידה מוגזמת של ברזל על ידי תאים מונו-גרעיניים מופעלים, בעלי יכולת מוגברת לקלוט יסוד קורט זה. היכולת המוגברת של תאים חד-גרעיניים לספוג ברזל נובעת בעיקר מהריכוז הגבוה של אינטרלוקין-1 בדם במחזור הדם, שגדל עם דלקת כרונית. בהשפעת interleukin-1, שמסתובב עם הדם בריכוז מוגבר, נויטרופילים של האורגניזם כולו משחררים לקטופרין באופן אינטנסיבי. חלבון זה קושר ברזל חופשי, המשתחרר במהלך הרס תאי דם אדומים גוססים, ומעביר אותו בכמויות מוגברות לתאים חד-גרעיניים, הלוכדים ושומרים על המיקרו-אלמנט הזה. כתוצאה מכך מעכבת אריתרופואיזיס, הנובעת מירידה בזמינות הברזל להיווצרות תאים אריתרואידים.
יש להניח שאחד הקישורים בפתוגנזה של אנמיה עקב דלקת כרונית יכול להיחשב להרס מוגזם של אריתרוציטים כתוצאה מהיפראקטיבציה והיפרפלזיה במערכת הפגוציטים החד-גרעיניים.
עדות לכך היא קיצור חייהם של אריתרוציטים כמעט נורמליים, שהשינויים הפתולוגיים בהם מופחתים לתוכן מופחת של ברזל ולעלייה בתכולת הפרוטופורין.
אנמיה סידרובלסטית
אנמיות אלו קשורות לסינתזה לקויה של heme כמרכיב של המוגלובין. הפרות של סינתזת המוגלובין באנמיה סידרובלסטית מאפיינת את הצטברות הברזל במיטוכונדריה הממוקמת סביב הגרעין של תאי אריתרואידים פתולוגיים (סידרובלסטים). תאים אלה יוצרים קו מתאר דמוי טבעת סביב גרעין התא. הפרעות בסינתזה של heme בחולים עם אנמיה סידרובלסטית גורמות להיפוכרומיה ומיקרוציטוזיס.
ישנם שני סוגים של אנמיה סידרובלסטית:
1. אנמיה סידרובלסטית תורשתית, שהיא מחלה מונוגנית, שהעברתה מההורים לחולה קשורה לכרומוזום X או עוברת בתורשה בצורה אוטוזומלית רצסיבית. ככל הנראה אנמיה סידרובלסטית תורשתית נגרמת על ידי מחסור מולד בפעילות האנזים גמא-אמינולבוליני חומצה סינתטאז (אנזים מרכזי בשלב הראשון בסינתזה של פורפירינים).
עיכוב פעילות האנזים עשוי להיות ראשוני או עשוי להיות תוצאה של מום מולד של הקופקטור החיוני שלו, פירידוקסל-5-פוספט.
2. אנמיה סידרובלסטית נרכשת מתרחשת לעתים קרובות יותר מאשר תורשתית. אנמיה סידרובלסטית נרכשת עלולה להיות תוצאה של תופעות לוואי של תרופות (איזוניאזיד וכו'). בנוסף, הם עשויים להיות אידיופטיים.
הפרת ניצול ברזל ליצירת heme באנמיה סידרובלסטית מתבטאת בעלייה בתכולת קטיוני הברזל החופשיים בסרום, וכן בעלייה בריכוז הפריטין בו.
תלסמיה היא מחלה מונוגנית, המבוססת על עיכוב הסינתזה של אחת משרשרות הפולימר המרכיבות את מולקולת הגלובין. בהתאם לסוג השרשרת, שהסינתזה שלה אינה מספקת, התלסמיה מסווגת לאחת משתי קבוצות עיקריות:
1. אלפא תלסמיה. מחלות אלו נגרמות על ידי מחיקה (הסרה) של גנים אלפא-גלובין מהגנום. ישנם ארבעה גנים כאלה. בהתאם לגן שאבד בגנום, אנמיה סידרובלסטית נעה בחומרה בין קלה לחמורה, מה שמוביל למוות עוברי ברחם.
2. בטא תלסמיה, הגורמת להיעדר או לחוסר תפקוד של הגן המקביל. כאשר גן אינו מתפקד, השעתוק שלו מתרחש אך גורם לייצור של חומצה ריבונוקלאית (RNA) לא תקינה. בנוסף, הפרעה בתפקוד הגנים עשויה להיות מורכבת גם מהיווצרות מופחתת של RNA תקין. הגנום מכיל שני גנים נפרדים של בטא-גלובין. לכן, ישנם שני סוגים של בטא תלסמיה. עם צורה חמורה יותר של בטא-תלסמיה (אנמיה של קולי), הסימפטומים שלה מתגלים כבר בילדות. בדרך כלל בגיל שלושים, למרות עירוי דם, מתרחשת תוצאה קטלנית. בבטא תלסמיה פחות חמורה, אין אינדיקציה לעירויי דם, ואנמיה אינה מגבילה את תוחלת החיים.
כאשר בודקים כתם דם בחולים עם תלסמיה, מתגלה פויקילוציטוזיס, כלומר, שונות פתולוגית בצורת כדוריות הדם האדומות.
סיווג אטיופתוגני של אנמיה המוליטית שהוצע על ידי ג.א. אלכסייב,כולל את הטפסים העיקריים הבאים. *****שם36
שקול כמה מהצורות הנפוצות ביותר של אנמיה המוליטית.
אנמיה המוליטית כדורית מולדת (משפחתית) (מילים נרדפות: מחלת מינקובסקי-צ'אפארד; ספרוציטוזיס תורשתית). מחלה זו עוברת בתורשה לפי סוג דומיננטי; מאופיין במהלך סמוי ארוך, לרוב עם הסימפטום הקליני היחיד בצורת צהבת ותמונה המטולוגית טיפוסית ( מיקרוספרוציטוזיס). גורמים המעוררים החמרה של המחלה הם היפותרמיה, עבודה יתר, זיהומים ביניים. בתקופה החריפה, כלומר עם המוליזה מסיבית של אריתרוציטים המתרחשת בתאי מערכת הרשתית (בעיקר בטחול), יש טחולו צַהֶבֶתעם אורובילינמיהו אורובילינוריה,כמו גם עלייה בטמפרטורה. לעתים קרובות יש כיבים טרופיים של הרגל התחתונה, המתפתחים על רקע הפרה של זרימת הדם המקומית הנגרמת על ידי microthrombosis (micrthrombosis נוצרים במהלך המוליזה של אריתרוציטים). אנמיה, microspherocytosis, reticulocytosis, עמידות אוסמוטית מופחתת של אריתרוציטים מאובחנים בהמטולוגית. אופייני למחלה זו שלא כל האריתרוציטים שנכנסו אליה עוברים המוליזה בטחול, אלא רק אלה בעלי ההתנגדות האוסמוטית הפחותה ביותר, כלומר הטחול "מסנן" את האריתרוציטים הכי משתנים ומעביר אותם להמוליזה. בעיסת הטחול, תאי דם אדומים נפוחים נחשפים לליזוליציטין ונספגים על ידי מקרופאגים.
השיטה היעילה ביותר לטיפול באנמיה זו היא כריתת טחול (כלומר, חיסול המוקד העיקרי של המוליזה של תאי דם אדומים).
יצוין כי כניסתה הנרחבת של ניתוח זה הלכה למעשה הובילה לעלייה במספר החולים באנמיה ספרוציטית, שכן, עקב העלייה בתוחלת החיים במנותחים, חולים בפתולוגיה תורשתית זו שורדים עד לגיל הפוריות.
אנמיה המוליטית הקשורה למחסור ב-Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD) באריתרוציטים.האנמיה הזו היא המוליטי(לפי כמה מנגנוני התפתחות וביטויים) ו "חָסֵר"(לפי האטיולוגיה). אנמיה זו נקראת גם תְרוּפָתִי,מאז המוליזה של אריתרוציטים במחלה זו מעוררת על ידי צריכת תרופות (או כמה מוצרים צמחיים) עם השפעה חמצונית.
המחלה עוברת בתורשה לפי הסוג הקודומיננטי, המקושר לכרומוזום X, כלומר, כמו המופיליה, היא מתבטאת קלינית בעיקר בגברים, ואצל נשים, מרפאה מבריקה של המחלה נצפית רק במקרה של הומוזיגוזיות לכך. גֵן.
אנמיה זו שכיחה בעיקר בקרב תושבי "חגורת המלריה" של מדינות חמות או בקרב מהגרים מהן, הקשורה לעמידות מעט מוגברת של אריתרוציטים החסרים ב-G-6-PD ל Plasmodium falciparum- הגורם הסיבתי למלריה טרופית. כך, מחלה אחת הופכת לאמצעי של סוג של הגנה ביחס לאחרת, חמורה יותר.
תפקידו של G-6-PD עבור אריתרוציט מצטמצם להשתתפותו ב מחזור גלוטתיון.הגורם העיקרי בהגנה על אריתרוציט מפני השפעות חמצון. ספק המימן להפחתת G-SH הוא ניקוטינמיד אדנין דינוקלאוטיד פוספט מופחת (NADP-H2), והיווצרות NADP-H2 מ-NADP מתרחשת בהשתתפות G-6-PD. *****שם37
היעדר G-6-PD מוביל לירידה בכמות הגלוטתיון המופחת באריתרוציט, ולכן, לעלייה בפגיעותו ללחץ חמצוני. אריתרוציטים נטולי גרעין, שלא כמו אריתרובלסטים, אינם מסוגלים לסנתז G-6-PD, מכיוון שהם אינם מכילים מיטוכונדריה. עם מחסור מולד של G-6-PD, אריתרוציטים מאבדים במהירות את המינימום של אנזים זה שיש להם, ולכן מזדקנים מהר יותר. פרוגריה(הזדקנות מואצת) של אריתרוציטים פגומים מזוהה בבדיקה מיקרוסקופית אלקטרונית, המראה שהמבנה הגרגירי התקין אינו נצפה במעטפת של אריתרוציטים פגומים (כמו גם ישנים). בקבלה של התרופות המתאימות אריתרוציטים ישנים (או "מיושנים" בטרם עת) עוברים המוליזה קודם כל.
המנגנון של המוליזה של אריתרוציטים כאלה לא הובהר במלואו. ההנחה היא שעם דלדול הרזרבות של גלוטתיון מופחת באריתרוציטים, תהליכי החמצון גדלים בחדות, מה שמוביל להשבתת מערכות האנזים התוך-תאיות ולדנטורציה של הממברנה. החדירות שלו גדלה, המעבר של יוני נתרן ומים לתוך האריתרוציט עולה באופן משמעותי, מה שמוביל לנפיחות שלו. המוליזה RBC מלווה בצמרמורות קשות, חום (קדחת המוליטית), צהבת, המוגלובינוריה ואנמיה חמורה.
התרופות העיקריות הגורמות להמוליזה של אריתרוציטים במחסור ב-G-6-PD הן תרופות כימותרפיות קינולין, סולפונאמידים, משככי חום ומשככי כאבים, ויטמין K.
פייביזם- זהו מקרה מיוחד של אנמיה חסרת G-6-PD. אבל במקרה זה, הסיבה להמוליזה חריפה של אריתרוציטים היא אכילה שעועית.המוליזה יכולה להתרחש גם כאשר שואפים אבקה מצמחי קטניות. כמחלה אנדמית, פאביזם מתרחש באזור השעועית וישה פאווה- באיטליה, יוון, טורקיה, עיראק וכמה מדינות אחרות במזרח הקרוב והתיכון. בשל השכיחות בתקופת הפריחה של הקטניות בעיראק, אנמיה זו אף קיבלה את השם קדחת האביב בבגדד.פאביזם נמצא גם במדינות אחרות, אך בעיקר בקרב אנשים מהאזור הנ"ל.
אנמיה המוליטית רעילה.אנמיה המוליטית חריפה יכולה להתרחש כאשר מורעלים עם רעלים מסוימים (ארס פטריות ונחשים, ארסן אנהידריד, פנילהידראזין, עופרת).
בעוד שרוב האנמיות הרעילות-המוליטיות מתרחשות באופן ספורדי, אנמיה הקשורה להרעלת עופרת ("עופרת" אנמיה) היא מחלת מקצוע של עובדים בתעשיית הדפוס, כמו גם מפעלים כימיים רלוונטיים. בשנים האחרונות, בקשר להכנסת ההקלדה וההדפסה הממוחשבת לענף הדפוס, "אנמיה עופרת" לעובדים בתחום זה מאבדת ממשמעותה.
אנמיה המתרחשת בעת הרעלה באדי עופרת, על פי מנגנון ההתפתחות, מקורה כפול:
עופרת, חוסמת את קבוצות האנזים המעורבות בסינתזה של פרוטופורפירינים, מעכבת את הסינתזה של heme, ומונעת את כניסת הברזל לטבעת הפורפירין;
עופרת, חוסמת קבוצות SH, מסירה את ההשפעה נוגדת החמצון המגנה של גלוטתיון, מה שמוביל לקיצור החיים של אריתרוציטים והמוליזה שלהם.
לפיכך, במקרה של הרעלת עופרת, אריתרוציטים מומוסים אינם משוחזרים עקב יכולת ההתחדשות המופחתת של מח העצם, ומידה גדולה של פגיעה ביצירת המוגלובין מובילה להיפוכרומיה. השפעת הקרישה של עופרת באה לידי ביטוי פנצ'ר בזופיליאריתרוציטים (באריתרוציטים כאשר צובעים מריחת דם לפי רומנובסקי-גימסהיש לציין מספר רב של נקודות כחולות קטנות). אי ספיגה של ברזל מביאה לעלייה בריכוזו בפלזמה ולמראה סידרובלסטים(תאים המכילים גרגירים של ברזל לא מנוצל).
מחלה המוליטית של היילוד.ב-80-90% מהילודים נצפתה מה שנקרא צהבת פיזיולוגית ( icterus neonatorum simplex), אשר קשורה להמוליזה פיזיולוגית של אריתרוציטים עובריים במהלך הלידה ואשר, ככלל, נעלמת ללא עקבות בימים הראשונים של התקופה שלאחר הלידה. עם זאת, חלק מהתינוקות מפתחים מחלה המוליטית ( icterus neonatorum gravis), המתאפיין בחומרה יוצאת הדופן של הקורס וככלל, מסתיים במותו של הילד.
האטיולוגיה של מחלה זו התבררה בשנת 1940, כאשר לנדשטיינרו וינרגילה אגלוטינוגן חדש באריתרוציטים אנושיים, זהה לאגלוטינוגן בדם קוף Macaccus rhesus,בשם גורם Rh (Rh 0).גורם זה הוא תורשתי והוא כלול בדמם של 85% מהאנשים הבריאים, ללא קשר לשיוך הקבוצתי שלהם; ל-15% מהאנשים אין את הגורם הזה.
הפתוגנזה של מחלה המוליטית של היילוד עם אי תאימות Rh היא כדלקמן: *****48 באישה שלילית Rh במהלך ההריון, עובר Rh חיובי (שקיבל את אנטיגן Rh מהאב Rh חיובי) יוצר אגלוטינינים אנטי Rh. נוגדנים אימהיים חודרים את השליה לדם העובר, גורמים לאגלוטינציה של תאי הדם האדומים שלו ולהמוליזה לאחר מכן, וכתוצאה מכך הילוד מפתח צהבת המוליטית ואנמיה עם אריתרובלאסטוזיס. Erythroblastosis היא תגובה של מח העצם בתגובה לפירוק "סערה" של תאי דם אדומים המתרחשת בעובר.
מחלה המוליטית של היילוד יכולה להתבטא בצורות הבאות:
- הילד מת ברחם (בשבוע 20-30 להריון);
- נולד עם בצקת אוניברסלית (צורה טיפונת);
- נולד עם צהבת קשה ו/או אנמיה קשה.
בכל המקרים, לצד התסמינים ההמטולוגיים לעיל, ישנה עלייה בכבד ובטחול.
מכיוון שנוגדנים נגד רזוס בגוף האם מצטברים בכל הריון עוקב, וריכוז גבוה מספיק שלהם נחוץ כדי להשפיע על העובר, במהלך ההריון הראשון והלידה, מחלה המוליטית ביילוד, ככלל, אינה מתפתחת, וילדים עם מחלה המוליטית נולדים מ-2-3 הריונות (והבאים).
הפרוגנוזה של מחלה המוליטית של היילוד קשה ביותר.
הטיפול היעיל ביותר למחלה המוליטית של היילוד הוא לְהַחלִיףעירוי (סה"כ) של דם Rh שלילי, המתבצע ב-3-5 הימים הראשונים לחיים.
באשר למניעת מחלה המוליטית של היילוד, היא מורכבת מלידה מוקדמת (שבועיים לפני המועד הטבעי).
נעשה שימוש גם בחוסר רגישות של נשים בהריון עם דם שלילי Rh: שלושה חודשים לפני הלידה, מושתל לאישה דש עור מבעל Rh חיובי.
בנוסף, ניתן לחסן גבר שלילי Rh בנוגדנים כנגד גורם Rh המתקבל מאישה בהריון עם קונפליקט Rh. בגופו של גבר כזה נוצרים נוגדנים לנוגדנים נגד רזוס של האם (לא מתפתח אצלו קונפליקט Rh, מאחר שהוא שלילי Rh). החדרת סרום דם המתקבל מגבר זה לאישה בהריון מובילה להרס של נוגדנים נגד רזוס בגופה ומונעת התרחשות של מחלה המוליטית של היילוד.
אלו הן הצורות של האנמיה הנפוצה ביותר.
11. המטולוגיה / O.A. Rukavitsyn, A.D. פבלוב, E.F. מורשקובה [ואחרים] / עורך. או.א. רוקאביצין. - סנט פטרסבורג: LLC "DP", 2007. - 912 עמ'.
2. קרדיולוגיה. המטולוגיה / עורך. על. בונה, נ.ר. מכללה ואחרים - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 עמ'.
3. המטולוגיה חזותית / תרגום מאנגלית. בעריכתו של פרופ. IN AND. ארשוב. - מהדורה שנייה. - מ.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 עמ': ill.
4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. אנמיה בילדים: מדריך לרופאים. - סנט פטרסבורג: פיטר. - 2001 - 384 עמ'.
5. פתופיזיולוגיה: ספר לימוד: ב-2 כרכים / עורך. V.V. נוביצקי, א.ד. גולדברג, או.אי. אוראזובה. - מהדורה רביעית. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 עמ': חולה.
6. פתופיזיולוגיה: ספר לימוד, ב-3 כרכים: [א.י. וולוז'ין ואחרים]; ed. א.י. וולוז'ינה, G.V. להזמין. - מ .: מרכז הוצאה לאור "האקדמיה", 2006.- V.2 - 256 עמ': ill.
8. מדריך להמטולוגיה / אד. A.I. Vorobieva. - M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 p.
9. שיפמן F.J. פתופיזיולוגיה של הדם. - מ.: הוצאת BINOM, 2009. - 448 עמ'.
אנמיה המוליטית היא קבוצה של מחלות המאופיינת בהרס אינטנסיבי מבחינה פתולוגית של תאי דם אדומים, היווצרות מוגברת של מוצרי הריקבון שלהם, כמו גם עלייה תגובתית באריתרופואיזיס. נכון להיום, כל האנמיות המוליטיות מחולקות בדרך כלל לשתי קבוצות עיקריות: תורשתית ונרכשת.
אנמיה המוליטית תורשתית, בהתאם לאטיולוגיה ופתוגנזה, מחולקת ל:
I. ממברנופתיה של אריתרוציטים:
א) "תלוי בחלבון": מיקרוספרוציטוזיס; ovalocytosis; stomatocytosis; pyropoykylocytosis; מחלה "Rh-null";
ב) "תלוי שומנים": אקנתוציטוזיס.
II. אנזימופתיה של אריתרוציטים עקב מחסור:
א) אנזימים של מחזור פנטוז פוספט;
ב) אנזימי גליקוליזה;
ג) גלוטתיון;
ד) אנזימים המעורבים בשימוש ב-ATP;
ה) אנזימים המעורבים בסינתזה של פורפירינים.
III. המוגלובינופתיה:
א) הקשורים להפרה של המבנה העיקרי של שרשראות גלובין;
ב) תלסמיה.
אנמיה המוליטית נרכשת:
I. אנמיה אימונוהמוליטית:
א) אוטואימונית;
ב) הטרואימונית;
ג) איזואימונית;
ד) טרנסאימוניות.
II. ממברנופתיה נרכשת:
א) המוגלובינוריה לילית התקפית (מחלת Marchiafava-Mikeli);
ב) אנמיה של תאי דורבן.
III. אנמיה הקשורה לנזק מכני לתאי דם אדומים:
א) המוגלובינוריה צועדת;
ב) הנובע מתותבות של כלי דם או מסתמי לב;
ג) מחלת מושקוביץ' (אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית).
IV. אנמיה המוליטית רעילה של אטיולוגיות שונות.
מנגנוני התפתחות ומאפיינים המטולוגיים של אנמיה המוליטית מולדת
הסיווג שלעיל של אנמיה המוליטית מצביע בצורה משכנעת על כך שהגורמים האטיופתוגנטיים החשובים ביותר בהתפתחות המוליזה אריתרוציטים הם הפרות של המבנה והתפקוד של ממברנות אריתרוציטים, חילוף החומרים שלהם, עוצמת התגובות הגליקוליטיות, חמצון פנטוז פוספט של גלוקוז כמו גם. ושינויים כמותיים במבנה ההמוגלובין.
I. תכונות של צורות בודדות של אריתרוציטים membranopathies
כפי שכבר צוין, הפתולוגיה יכולה להיות קשורה לשינוי במבנה החלבון, או לשינוי במבנה השומנים של קרום האריתרוציטים.
הממברנופתיות התלויות בחלבון הנפוצות ביותר כוללות את האנמיה המוליטית הבאה: מיקרוספרוציטוזיס (מחלת מינקובסקי-צ'ופרד), אובליציטוזיס, סטומטוציטוזיס, צורות נדירות יותר - pyropoykylocytosis, מחלת Rh-null. ממברנופתיות תלויות שומנים מופיעות באחוז קטן של ממברנופתיות אחרות. דוגמה לאנמיה המוליטית כזו היא אקנתוציטוזיס.
אנמיה המוליטית מיקרוספרוציטית (מחלת מינקובסקי-צ'ופרד). המחלה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. ההפרעות במיקרוספרוציטוזיס מבוססות על תכולה מופחתת של ספקטרין החלבון דמוי האקטומיוזין בקרום האריתרוציטים, שינוי במבנה שלו והפרה של הקשר עם מיקרופילמנטים של אקטין ושומנים של המשטח הפנימי של קרום האריתרוציטים.
במקביל חלה ירידה בכמות הכולסטרול והפוספוליפידים וכן שינוי ביחס ביניהם בממברנת האריתרוציטים.
הפרעות אלו הופכות את הממברנה הציטופלזמית לחדירת מאוד ליוני נתרן. עלייה מפצה בפעילות של Na, K-ATPase אינה מספקת הסרה מספקת של יוני נתרן מהתא. זה האחרון מוביל להידרציה של אריתרוציטים ותורם לשינוי בצורתם. אריתרוציטים הופכים לספרוציטים, מאבדים את תכונותיהם הפלסטיות, ועוברים דרך הסינוסים והמרווחים הבין-סינוסיים של הטחול, נפצעים, מאבדים חלק מהממברנה שלהם והופכים למיקרוספרוציטים.
תוחלת החיים של מיקרוספרוציטים קצרה בערך פי 10 מזה של אריתרוציטים רגילים, ההתנגדות המכנית נמוכה פי 4-8, וגם ההתנגדות האוסמוטית של המיקרוספרוציטים נפגעת.
למרות האופי המולד של אנמיה המוליטית מיקרוספרוציטית, הביטויים הראשונים שלה נצפים בדרך כלל בילדים גדולים יותר, מתבגרים ומבוגרים, לעיתים רחוקות אצל תינוקות וקשישים.
בחולים עם אנמיה מיקרוספרוצית מופיעה צהבהבות של העור והריריות, טחול מוגדל, ב-50% מהחולים הכבד מתגדל, ויש נטייה להיווצרות אבנים בכיס המרה. בחלק מהחולים עלולות להופיע חריגות מולדות של השלד והאיברים הפנימיים: גולגולת מגדל, חיך גותי, בריידי או פולידקטילי, פזילה, מומים בלב ובכלי הדם (מה שנקרא החוקה המוליטית).
תמונת דם. אנמיה בדרגות חומרה שונות. מספר מופחת של תאי דם אדומים בדם היקפי. תכולת ההמוגלובין בזמן משברים המוליטיים יורדת ל-40-50 גרם/ליטר, בתקופת הבין-משבר היא בערך 90-110 גרם/ליטר. מדד הצבעים עשוי להיות תקין או מופחת מעט.
מספר המיקרוספרוציטים בדם ההיקפי שונה - מאחוז קטן ועד לעלייה משמעותית במספר הכולל של אריתרוציטים. תכולת הרטיקולוציטים גדלה באופן מתמשך ונעה בין 2-5% בתקופה הבין-משברית ל-20% או יותר (50-60%) לאחר משבר המוליטי. במהלך משבר, ניתן לזהות אריתרוקריוציטים בודדים בדם ההיקפי.
מספר הלויקוציטים בתקופת הבין-קריזיס היה בטווח התקין, ועל רקע משבר המוליטי - לויקוציטוזיס עם מעבר נויטרופילי של הנוסחה שמאלה. ספירת הטסיות בדרך כלל תקינה.
נקודת מוח העצם גילתה היפרפלזיה בולטת של הנבט האריתרובלסטי עם מספר מוגבר של מיטוזות וסימנים של התבגרות מואצת.
באנמיה מיקרוספרוציטית, כמו באנמיה המוליטית אחרת, ישנה עלייה ברמת הבילירובין בסרום הדם, בעיקר בשל החלק הלא מצומד.
אנמיה המוליטית אובליציטית (אליפטוציטוזיס תורשתית). אובליציטים הם צורה ישנה יותר מבחינה פילוגנטית של אריתרוציטים. בדם של אנשים בריאים הם נקבעים באחוז קטן - מ-8 עד 10. בחולים עם אליפטוציטוזיס תורשתית, מספרם יכול להגיע ל-25-75%.
המחלה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. הפתוגנזה נובעת מפגם בקרום האריתרוציטים, שבו חסרים מספר חלקים של חלבוני ממברנה, כולל ספקטרין. זה מלווה בירידה בהתנגדות האוסמוטית של איבולוציטים, עלייה באוטו-המוליזה וקיצור תוחלת החיים של איבולוציטים.
הרס הביציות מתרחש בטחול, ולכן לרוב החולים יש עליה בו.
תמונת דם. אנמיה בחומרה משתנה, לרוב נורמכרומית. הנוכחות בדם ההיקפי של אובליציטים יותר מ-10-15%, רטיקולוציטוזיס מתון. בסרום הדם, עלייה בבילירובין עקיף. אובליציטוזיס משולבת לעתים קרובות עם צורות אחרות של אנמיה המוליטית, כגון אנמיה חרמשית, תלסמיה.
stomatocytosis תורשתית. סוג הירושה הוא אוטוזומלי דומיננטי. זוהי פתולוגיה נדירה. האבחנה מבוססת על גילוי סוג מוזר של כדוריות דם אדומות במריחת דם: אזור לא מוכתם במרכז כדורית הדם האדומה מוקף באזורים צבעוניים המחוברים בצדדים, המזכירים פה פעור (סטומה יוונית). . השינוי בצורת אריתרוציטים קשור לפגמים גנטיים במבנה חלבוני הממברנה, מה שמוביל לעלייה בחדירות הממברנה ליוני Na+ ו-K+ (חדירה פסיבית של נתרן לתא עולה בכ-50 פעמים ושחרור אשלגן. מאריתרוציטים עולה פי 5). ברוב נשאי האנומליה, המחלה אינה באה לידי ביטוי קליני.
תמונת דם. חולים מפתחים אנמיה, לרוב נורמכרומית. במהלך המשבר ההמוליטי, יש ירידה חדה בהמוגלובין, רטיקולוציטוזיס גבוה. בסרום הדם עולה רמת הבילירובין העקיף.
ההתנגדות האוסמטית ותוחלת החיים של אריתרוציטים פגומים מופחתים.
ערך אבחוני הוא קביעת מספר מוגבר של יוני נתרן באריתרוציטים משתנים וירידה ביוני אשלגן.
אנמיה המוליטית אקנתוציטית. המחלה שייכת לממברנופתיות תלויות שומנים, עוברת בתורשה בצורה אוטוזומלית רצסיבית ומתבטאת בגיל הרך. עם פתולוגיה זו, אריתרוציטים מוזרים - אקנתוציטים (ביוונית akanta - קוץ, קוץ) נמצאים בדם של חולים. על פני השטח של אריתרוציטים כאלה יש בין 5 ל-10 נקודות ארוכות דמויות קוצים.
מאמינים שבממברנות של אקנתוציטים יש הפרעות בשבריר הפוספוליפידים - עלייה ברמת הספינגומילין וירידה בפוספטידילכולין. שינויים אלה מובילים להיווצרות של אריתרוציטים פגומים.
יחד עם זאת, בסרום הדם של חולים כאלה, כמות הכולסטרול, הפוספוליפידים, הטריגליצרידים מופחתת, אין חלבון β. המחלה נקראת גם abetalipoproteinemia תורשתית.
תמונת דם. אנמיה, לרוב נורמכרומית בטבע, רטיקולוציטוזיס, נוכחות של אריתרוציטים עם יציאות דמויות ספייק אופייניות.
בסרום הדם, התוכן של בילירובין עקיף גדל.
II. אנמיה המוליטית תורשתית הקשורה לפעילות לקויה של אנזימי אריתרוציטים
אנמיה המוליטית הקשורה למחסור באנזימים במחזור הפנטוז הפוספט. אי ספיקה של גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז של אריתרוציטים עוברת בתורשה בסוג המקושר למין (סוג X-כרומוזומלי). בהתאם לכך, הביטויים הקליניים של המחלה נצפים בעיקר אצל גברים שירשו פתולוגיה זו מאם עם כרומוזום X שלה, ובנשים הומוזיגוטיות - על כרומוזום לא תקין. בנשים הטרוזיגוטיות, הביטויים הקליניים יהיו תלויים ביחס בין אריתרוציטים ואריתרוציטים תקינים עם מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז.
נכון לעכשיו, יותר מ-250 גרסאות של מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז תוארו, מתוכם 23 גרסאות התגלו בברית המועצות.
תפקיד המפתח של G-6-PDH הוא השתתפותו בשיקום NADP ו-NADPH2, המבטיחים את התחדשות הגלוטתיון באדמית. גלוטתיון מופחת מגן על תאי דם אדומים מפני ריקבון במגע עם חומרים מחמצנים. אצל אנשים עם מחסור של גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז, חמצון ממקור אקסוגני ואנדוגני מפעילים חמצון שומנים של קרומי אריתרוציטים, מגבירים את החדירות של קרום האריתרוציטים, משבשים את האיזון היוני בתאים ומפחיתים את העמידות האוסמטית של אריתרוציטים. המוליזה תוך וסקולרית חריפה מתרחשת.
ידועים יותר מ-40 סוגים שונים של חומרים רפואיים, שהם חומרי חמצון ומעוררים המוליזה של אריתרוציטים. אלה כוללים תרופות נגד מלריה, תרופות ואנטיביוטיקה רבות של סולפנילאמיד, תרופות נגד שחפת, ניטרוגליצרין, משככי כאבים, נוגדי חום, ויטמינים C ו-K וכו'.
המוליזה יכולה להיגרם על ידי שיכרון אנדוגני, כגון חמצת סוכרת, חמצת באי ספיקת כליות. המוליזה מתרחשת עם רעילות של נשים בהריון.
תמונת דם. משבר המוליטי הנגרם על ידי נטילת תרופה מלווה בהתפתחות של אנמיה נורמכרומית, רטיקולוציטוזיס, לויקוציטוזיס נויטרופילי ולעיתים התפתחות של תגובה לוקמואידית. אריתרובלסטוזיס תגובתי הוא ציין במח העצם.
ביילודים עם מחסור בולט בפעילות של גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז, משברים המוליטיים מתרחשים מיד לאחר הלידה. זוהי מחלה המוליטית של היילוד, שאינה קשורה לקונפליקט אימונולוגי. המחלה ממשיכה עם תסמינים נוירולוגיים חמורים. הפתוגנזה של משברים אלה אינה מובנת היטב; ההנחה היא כי המוליזה מתעוררת על ידי צריכת תרופות בעלות השפעה המוליטית על ידי אם בהריון או מניקה.
אנמיה המוליטית תורשתית עקב מחסור בפעילות אריתרוציטים פירובאט קינאז. אנמיה המוליטית מולדת מתרחשת אצל אנשים הומוזיגוטים לגן אוטוזומלי רצסיבי. נשאים הטרוזיגוטיים הם כמעט בריאים. האנזים פירובאט קינאז הוא אחד האנזימים התוחמים של הגליקוליזה, המספק את היווצרות ATP. בחולים עם מחסור בפירובאט קינאז, כמות ה-ATP באריתרוציטים יורדת ומצטברים תוצרי גליקוליזה מהשלבים הקודמים - פוספופנול פירובט, 3-פוספוגליצרט, 2,3-דיפוספוגליצראט ותכולת הפירובט והלקטט יורדת.
כתוצאה מירידה ברמת ה-ATP, כל התהליכים התלויים באנרגיה מופרעים, וקודם כל, העבודה של Na +, K + -ATPase של קרום האריתרוציטים. ירידה בפעילות של Na+, K+-ATP-ase מביאה לאובדן יוני אשלגן על ידי התא, ירידה בתכולת היונים החד-ערכיים והתייבשות אריתרוציטים.
התייבשות של תאי דם אדומים מקשה על חמצן המוגלובין ושחרור חמצן מההמוגלובין ברקמות. עלייה ב-2,3-diphosphoglycerate באריתרוציטים מפצה חלקית על פגם זה, מכיוון שהזיקה של המוגלובין לחמצן פוחתת כאשר הוא יוצר אינטראקציה עם 2,3-diphosphoglycerate, ולפיכך, מתן חמצן לרקמות מקל.
הביטויים הקליניים של המחלה הינם הטרוגניים ויכולים להתבטא במשברים המוליטיים ואפלסטיים, ובחלק מהחולים - בצורה של אנמיה קלה או אפילו אסימפטומטית.
תמונת דם. אנמיה מתונה, לרוב נורמכרומית. לפעמים מאקרוציטוזיס מזוהה; ההתנגדות האוסמוטית של אריתרוציטים מופחתת או לא משתנה; במהלך משברים, התוכן של בילירובין עקיף בפלזמה עולה. מספר הרטיקולוציטים בדם ההיקפי בזמן משבר עולה בחדות, בחלק מהחולים מופיעים אריתרוקריוציטים בדם.
III. המוגלובינופתיה
זוהי קבוצה של אנמיה המוליטית הקשורה להפרה של המבנה או הסינתזה של המוגלובין.
יש המוגלובינופתיות הנגרמות על ידי חריגה במבנה הראשוני של המוגלובין, איכותית (אנמיה חרמשית), ונגרמת על ידי הפרה של הסינתזה של שרשראות המוגלובין, או כמותית (תלסמיה).
אנמיה חרמשית. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1910 על ידי הריק. בשנת 1956, Itano ו-Ingram קבעו כי המחלה היא תוצאה של מוטציה גנטית, שגורמת לשינוי חומצת אמינו במיקום VI של שרשרת ה-β-polypeptide של המוגלובין של חומצה גלוטמית ל-Valine ניטרלי והמוגלובין S לא תקין מתחיל להיות מסונתז, אשר מלווה בהתפתחות של poikilocytosis חמורה והופעת צורות אריתרוציטים חרמשיים.
הסיבה להופעת אריתרוציטים בצורת מגל היא שלהמוגלובין S במצב חסר חמצן יש פי 100 פחות מסיסות מהמוגלובין A, כמו גם יכולת פילמור גבוהה. כתוצאה מכך נוצרים גבישים מוארכים בתוך האריתרוציט, המקנים לאריתרוציט צורת חצי סהר. אריתרוציטים כאלה נעשים נוקשים, מאבדים את תכונותיהם הפלסטיות ומקבלים המוליזה בקלות.
במקרה של נשיאה הומוזיגוטית, מדברים על אנמיה חרמשית, ובמקרה של נשיאה הטרוזיגטית, אנומליה של תאי חרמש. המחלה שכיחה במדינות "חגורת המלריה" של הגלובוס (מדינות הים התיכון, המזרח הקרוב והתיכון, צפון ומערב אפריקה, הודו, גאורגיה, אזרבייג'ן ועוד). הנוכחות של המוגלובין S בנשאים הטרוזיגוטיים מספקת להם הגנה מפני מלריה טרופית. בתושבי מדינות אלה, המוגלובין S מופיע עד 40% באוכלוסייה.
הצורה ההומוזיגוטית של המחלה מאופיינת באנמיה נורמכרומית מתונה, תכולת ההמוגלובין הכולל היא 60-80 גרם לליטר. מספר הרטיקולוציטים גדל - 10% או יותר. תוחלת החיים הממוצעת של תאי דם אדומים היא כ-17 ימים. תכונה אופיינית היא הנוכחות במריחה המוכתמת של אריתרוציטים בצורת מגל, אריתרוציטים עם ניקור בזופילי.
המוליזה של אריתרוציטים תורמת להתפתחות של סיבוכים פקקת. תיתכן פקקת מרובה של כלי הטחול, הריאות, המפרקים, הכבד, קרומי המוח, ולאחר מכן התפתחות התקף לב ברקמות אלו. בהתאם לוקליזציה של פקקת באנמיה חרמשית, נבדלות מספר תסמונות - בית החזה, שרירי השלד, הבטן, המוח וכו'. החמרה של אנמיה עלולה להיות קשורה למשבר היפופלסטי, המתרחש לרוב בילדים על רקע זיהום. במקביל, מבחין עיכוב של hematopoiesis של מח העצם ורטיקולוציטים נעלמים בדם ההיקפי, מספר אריתרוציטים, נויטרופילים וטסיות דם יורד.
משבר המוליטי יכול להיות מופעל בחולים עם אנמיה חרמשית מחלות זיהומיות, מתח, היפוקסיה. בתקופות אלו, מספר כדוריות הדם האדומות יורד בחדות, רמת ההמוגלובין יורדת, הופעת שתן שחור, צביעה איקטרית של העור והריריות והבילירובין העקיף בדם עולה.
בנוסף למשברים אפלסיים והמוליטיים באנמיה חרמשית, נצפים משברי ספיגה, בהם חלק ניכר מהאריתרוציטים מופקד באיברים הפנימיים, בפרט בטחול. כאשר אריתרוציטים מופקדים באיברים הפנימיים, הם יכולים להיהרס באתרי השקיעה, אם כי במקרים מסוימים אריתרוציטים אינם נהרסים במהלך השקיעה.
הצורה ההטרוזיגוטית של המוגלובינופתיה S (אנומליה של תאי חרמש) היא אסימפטומטית ברוב החולים, שכן תכולת ההמוגלובין הפתולוגי באריתרוציטים נמוכה. לאחוז קטן של נשאים הטרוזיגוטיים של המוגלובין לא תקין במהלך מצבים היפוקסיים (דלקת ריאות, עלייה) עשויים להיות שתן כהה ומגוון סיבוכים פקקת.
תלסמיה. זוהי קבוצה של מחלות עם הפרה תורשתית של הסינתזה של אחת משרשרות הגלובין, המוליזה, היפוכרומיה ואריתרוציטופואזיס לא יעיל.
תלסמיה שכיחה במדינות הים התיכון, מרכז אסיה, טרנס-קווקזיה ועוד. גורמים סביבתיים ואתניים, נישואי בני משפחה ושכיחות מלריה באזור נתון משחקים תפקיד משמעותי בהתפשטותה.
המחלה תוארה לראשונה על ידי רופאי הילדים האמריקאים קולי ולי בשנת 1925 (כנראה צורה הומוזיגוטית של α-תלסמיה).
הגורם האטיולוגי בתלסמיה הם מוטציות של גנים מווסתים, סינתזה של RNA שליח לא יציב בצורה חריגה או לא מתפקדת, מה שמוביל לשיבוש ביצירת שרשראות α-, β-, γ- ו-δ של המוגלובין. יתכן שהתפתחות תלסמיה מבוססת על מוטציות קשות של גנים מבניים כמו מחיקות, שיכולות להיות מלווה גם בירידה בסינתזה של שרשראות הפוליפפטידים הגלובין התואמות. בהתאם להפרה של הסינתזה של שרשראות פוליפפטיד מסוימות של המוגלובין, α-, β-, δ- ו- βδ-תלסמיה מבודדים, עם זאת, כל צורה מבוססת על מחסור של חלק ההמוגלובין הראשי - HbA.
בדרך כלל, הסינתזה של שרשראות פוליפפטיד שונות של המוגלובין מאוזנת. בפתולוגיה, במקרה של חוסר בסינתזה של אחת משרשראות הגלובין, מתרחש ייצור מוגזם של שרשראות פוליפפטידיות אחרות, מה שמוביל להיווצרות ריכוזים מוגזמים של המוגלובינים לא תקינים מסוגים שונים. לאחרונים יש את היכולת לזרז ולנשור באדרציט בצורה של "גופי הכללה", המעניקים להם צורה של מטרות.
סיווג תלסמיה:
1. תלסמיה הנגרמת כתוצאה מהפרה של הסינתזה של שרשרת הגלובין (α-תלסמיה ומחלות הנגרמות מסינתזה של המוגלובינים H ובארטס).
2. תלסמיה הנגרמת מסינתזה לקויה של שרשראות β-ו-δ-גלובין (β-תלסמיה ו-β-, δ-תלסמיה).
3. התמדה תורשתית של המוגלובין עוברי, כלומר, עלייה גנטית של המוגלובין F במבוגרים.
4. קבוצה מעורבת - מצבים הטרוזיגוטיים כפולים לגן התלסמיה והגן לאחת ההמוגלובינפתיות ה"איכותיות".
α-תלסמיה. הגן האחראי לסינתזה של שרשרת ה-α מקודד על ידי שני זוגות גנים הממוקמים בכרומוזום ה-11. אחד מהזוגות גלוי, השני הוא משני. במקרה של התפתחות α-thalassemia, מתרחשת מחיקה של גנים. בתפקוד לקוי הומוזיגוטי של כל 4 הגנים, שרשרת α גלובין נעדרת לחלוטין. המוגלובין בארטס מסונתז, המורכב מארבע שרשראות γ שאינן מסוגלות לשאת חמצן.
נשאים של α-תלסמיה הומוזיגוטית אינם ברי קיימא - העובר מת ברחם עם תסמינים של צנפת.
אחת הצורות של α-thalassemia היא המוגלובינופתיה H. עם פתולוגיה זו, ישנה מחיקה של שלושה גנים המקודדים לסינתזה של שרשראות α המוגלובין. בקשר למחסור בשרשראות α, מסונתז המוגלובין H חריג, המורכב מ-4 שרשראות β. המחלה מאופיינת בירידה במספר אריתרוציטים, המוגלובין (70-80 גרם/ליטר), היפוכרומיה חמורה של אריתרוציטים, הכוונה שלהם וניקור בזופילי. מספר הרטיקולוציטים גדל באופן מתון.
מחיקה בגן אחד או שניים המקודדים לשרשרת α גורמת למחסור קל בהמוגלובין A ומתבטאת באנמיה היפוכרומית קלה, נוכחות של אריתרוציטים עם ניקור בזופילי ואריתרוציטים מסוג מטרה ועלייה קלה ברמת הרטיקולוציטים. כמו בצורות אחרות של אנמיה המוליטית, עם α-thalassemia הטרוזיגוטי, צביעה איקטרית של העור והממברנות הריריות, מציינת עלייה בבילירובין עקיף בדם.
β-תלסמיה. זה מתרחש לעתים קרובות יותר מאשר α-תלסמיה, ויכול להיות בצורות הומוזיגוטיות והטרוזיגוטיות. הגן המקודד לסינתזה של שרשרת ה-β נמצא בכרומוזום ה-16. בקרבת מקום נמצאים הגנים האחראים לסינתזה של שרשראות γ ו-δ של גלובין. בפתוגנזה של β-תלסמיה, בנוסף למחיקת הגנים, יש הפרה של שחבור, המובילה לירידה ביציבות ה-mRNA.
הומוזיגוט β-תלסמיה (מחלת קולי). לרוב המחלה מתגלה בילדים בגילאי שנתיים עד 8 שנים. יש צביעה איקטרית של העור והריריות, עלייה בטחול, עיוותים של הגולגולת והשלד, פיגור בגדילה. בצורה חמורה של β-תלסמיה הומוזיגוטית, תסמינים אלו מופיעים כבר בשנה הראשונה לחייו של הילד. הפרוגנוזה לא חיובית.
מצד הדם ישנם סימנים לאנמיה היפוכרומית חמורה (CP כ-0.5), ירידה בהמוגלובין ל-20-50 גרם/ליטר, מספר אריתרוציטים בדם ההיקפי הוא 1-2 מיליון לכל.
הטרוזיגוטי β-תלסמיה. היא מאופיינת במהלך שפיר יותר, סימני המחלה מופיעים בגיל מאוחר יותר ופחות בולטים. אנמיה בינונית. התוכן של אריתרוציטים הוא כ 3 מיליון ב 1 מיקרון, המוגלובין הוא 70-100 גרם / ליטר. תכולת הרטיקולוצינים היא 2-5% בדם היקפי. לעתים קרובות מזוהים אריתרוציטים מסוג אניסו ופויקילוציטוזיס, מיקוד אריתרוציטים, אריתרוציטים מחוררים בזופילים אופייניים. תכולת הברזל בסרום היא בדרך כלל תקינה, לעתים רחוקות יותר - מעט מוגברת. בחלק מהחולים, בילירובין בסרום עקיף עשוי לעלות מעט.
בניגוד לצורה ההומוזיגוטית, עם β-תלסמיה הטרוזיגטית, לא נצפים עיוותים בשלד ואין פיגור בגדילה.
האבחנה של β-תלסמיה (צורות הומו והטרוזיגוטיות) מאושרת על ידי עלייה בתכולת ההמוגלובין העוברי (HbF) ו-HbA2 באדמית.
קישור ביבליוגרפי
Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. הרצאה 5. אנמיה המוליטית, סיווג. מנגנוני התפתחות ומאפיינים המטולוגיים של אנמיה המוליטית מולדת ותורשתית // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. - מס' 6-1. - עמ' 162-167;כתובת אתר: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (תאריך גישה: 18/07/2019). אנו מביאים לידיעתכם את כתבי העת בהוצאת ההוצאה "האקדמיה להיסטוריה של הטבע"
אנמיה פוסטמורגית יכולה להיות חַדו כְּרוֹנִי.
אנמיה פוסט-דמורגית חריפה מתפתחת לאחר איבוד דם בודד, מהיר ומסיבי (לפחות 10% מהנפח הכולל של הדם במחזור). מצב זה מתרחש לרוב כאשר כלי דם גדולים נפגעים, וכן עם דימום פנימי (למשל, כאשר חצוצרה נקרעת במהלך הריון חוץ רחמי, דימום קיבה, פגיעה בכלי גדול בריאות עם שחפת וכו').
בדינמיקה של אנמיה פוסט-המוררגית חריפה, מבחינים בארבעה שלבים.
שלב הקריסה.הוא מתרחש מיד לאחר איבוד הדם (או אפילו בתהליך שלו) ונמשך כיום לאחר הפסקת הדימום. בשלב זה, התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימפטומים הִתמוֹטְטוּת,והתמונה של דם היקפי בתקופה זו כמעט ואינה שונה מהנורמה, שכן עם איבוד דם מסיבי מהיר, ירידה בכמות ההמוגלובין והאריתרוציטים בדם נובעת רק מירידה בכמות הדם הכוללת במחזור הדם. מערכת כלי הדם (ובכל יחידת נפח דם, לא נצפו סטיות מהנורמה, שכן כמות ההמוגלובין והאריתרוציטים יורדת באופן יחסי). לפיכך, התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימפטומים הקשורים רק לירידה בנפח הכולל של הדם במחזור הדם: לחץ העורקים יורד בחדות, חיוורון העור והריריות הנראות לעין; ההיפוקסיה הנובעת מובילה לגירוי של קולטני כימותרפיה וטכיקרדיה; ירידה ב-pO 2 בדם מעוררת את מרכז הנשימה, וגורמת לטכיפניאה. הגורם המפצה בשלב זה הוא העווית של הכלים ההיקפיים, המביא את ה-BCC בקנה אחד עם נפח מיטת כלי הדם, וגם שומר על הרמה הדרושה של המודינמיקה מרכזית, המספקת אספקת דם לאיברים ההיקפיים. לפיכך, אנמיה, מיד לאחר איבוד הדם, מאופיינת בתמונה קלינית ברורה למדי, ללא סימנים המטולוגיים בו זמנית.
שלב הידרודינמי.ירידה ב-BCC (על ידי גירוי של קולטני הנפח של מיטת כלי הדם) מובילה להפעלת מנגנונים שמטרתם להחזיר את כמות הנוזלים המסתובבים במערכת כלי הדם: נוזל הרקמה עובר לכלי הדם; הצימאון שנוצר ממריץ את זרימת המים לתוך הגוף, אשר יחד עם ירידה בשתן, המתפתח הן כתוצאה מהתכווצות של כלי הכליות, והן כתוצאה מאצירת נתרן בגוף בהשפעת אלדוסטרון. המשתחררת על ידי בלוטות יותרת הכליה במהלך תגובת הלחץ, מביאה לעלייה בכמות המים במיטה כלי הדם (יש הידרמיה). במקביל, אריתרוציטים משתחררים לדם מהמחסן. כעת, לאחר עלייה ב-BCC (המתבטאת בעיקר בעלייה בלחץ הדם), מופיעים גם סימנים המטולוגיים של אנמיה, כלומר, נרשמת ירידה בכמות ההמוגלובין והאריתרוציטים ליחידת נפח דם. עם זאת, הן האריתרוציטים שנותרו במערכת כלי הדם והן האריתרוציטים שנזרקו מהמחסן (כלומר, בשני המקרים לא מסונתזים לאחר איבוד דם) מכילים כמות תקינה של המוגלובין (כלומר, אנמיה היא נורמכרומית בשלב זה), היפוקסיה המתרחשת מיד לאחר איבוד דם מפעיל הפרשה על ידי הכליות אריתרופויאטין ולכן מגרה אריתרופואיזיס במח העצם. אבל תהליך זה לוקח זמן, ולכן הסימנים הראשונים שלו נצפים רק 4-5 ימים לאחר איבוד הדם. בשלב זה, השלב השני מסתיים, והשלישי מתחיל.
שלב משבר רטיקולוציטים.בשלב הזה יש אריתרופואזיס מוגבר,כפי שמעידה עלייה משמעותית בנפח יחידת הדם רטיקולוציטים- אריתרוציטים לא בשלים, כלומר, תאי דם אדומים עם חיטוי לא שלם (שרידי החומר הגרעיני מתגלים כאשר צובעים מריחות דם בצורת רשת, ומכאן שמם של תאים אלו). מכיוון שהעלייה במספר הרטיקולוציטים מתרחשת די מהר, שלב זה נקרא משבר רטיקולוציטים.
בתחילת שלב זה קיים חוסר פרופורציה בין קצב האריתרופואיזיס לקצב סינתזת ההמוגלובין (האחרון משתרך מאחור), המתבטא בירידה במדד הצבע (היפוכרומיה) ו פוליטוכרומטופיליהאריתרוציטים (פוליכרומטופיליה - תוצאה של ערבוב הצבעים של פרוטופלסמה בזופילית והמוגלובין אוקסיפילי). הפיגור של יצירת המוגלובין מסינתזה של אריתרוציטים קשור ככל הנראה להפרה של אספקת ברזל, הנחוצה לסינתזה של heme, לאתרי אריתרופואזיס. עם זאת, רטיקולוציטים, שהופיעו בדם ההיקפי במספרים משמעותיים ויש להם פי 500 יותר מאשר אריתרוציטים, זיקה ל פריטין(נשא ברזל), להחזיר את הובלת הברזל למח העצם. השלב של משבר הרטיקולוציטים נמשך בממוצע עד שבועיים, ועובר בצורה חלקה לשלב ההחלמה.
שלב ההחלמה.כתוצאה מהתהליכים המתפתחים בשלב משבר הרטיקולוציטים, ההמוגלוביניזציה של אריתרוציטים מנורמלת, הפוליכרומטופיליה נעלמת, ואינדקס הצבע משוחזר. עם אינרטיות מסוימת, האריתרופואיזיס נשאר משופר במשך זמן מה לאחר השיקום המלא של נפח איבוד הדם, עקב כך מספר הרטיקולוציטים בדם ההיקפי גדל (עד 1.5%), ומופיעים גם אריתרובלסטים בודדים. המספר הכולל של כדוריות הדם האדומות וההמוגלובין עשוי אף לעלות על הרמה ההתחלתית למשך זמן מסוים. יחד עם אריתרופואזיס, גם לויקופוזיס מגורה, המתבטאת בליקוציטוזיס קלה. שלב זה נמשך בדרך כלל כשבועיים, אך משך הזמן שלו משתנה בהתאם לרמת האריתרופואיזיס הקודמת של האדם. המצב הכללי של הגוף, כמו גם גודל וקצב איבוד הדם.
הסימן ההמטולוגי העיקרי לאנמיה פוסט-המורגית כרונית הוא היפוכרומיה חמורה של אריתרוציטים, המעידה על ירידה חדה בסינתזה של המוגלובין וקשורה במקרה זה למחסור בברזל. אריתרוציטים היפוכרומיים מתחת למיקרוסקופ נראים כמו טבעות של טבעות, *****45 שכן אצלם המוגלובין ממוקם בעיקר בפריפריה של התא, ובמרכזו יש מעט מאוד ממנו. הצריכה היומית של ברזל נמצאת בכפית אחת של דם שאבד על ידי הגוף. אובדן כרוני של כמות דם זו מוביל לדלדול ברזל, ולכן אנמיה פוסט-המוררגית כרונית היא תמיד חסר ברזל.מחסור בברזל, שהוא חלק ממבנה לא רק של המוגלובין, אלא גם של אנזימי נשימה, מוביל, יחד עם היפוקסיה, לירידה בייצור האנרגיה. אולי מנגנון זה גורם להיווצרות של אריתרוציטים קטנים ( מיקרוציטוזיס), שאופייני מאוד לכל אנמיה מחוסר ברזל. מתח ממושך של מנגנון האריתרופואזיס מוביל לדלדול הפונקציונליות שלו. כתוצאה מכך מופיעים תאי דם אדומים בעלי צורה מכוערת - מה שנקרא פויקילוציטים.
עקרונות הטיפול באנמיה פוסט-המורגית מצטמצמים לשיקום נפח הדם המוזרם במערכת כלי הדם, חידוש מחסור בברזל וגירוי אריתרופואיזיס. באנמיה פוסט-המורגית כרונית, טיפול במחלה הבסיסית נחוץ גם כדי לחסל את הגורם לאנמיה.