בקע של פתח הוושט של הסרעפת. סוגר הוושט (הלב) התחתון

הסרעפת היא איבר רב עוצמה המורכב בעיקר משרירים ומפריד בין חלל החזה לחלל הבטן, וכן משתתף בפעולת הנשימה. בחלק המרכזי של הסרעפת ישנם פתחים טבעיים שדרכם עוברים כלי דם גדולים (אבי העורקים) ואיברים (וושט), במקומות אלו נוצרים לעיתים קרובות בקע.

בקע הפסקת בקע מתרחש כאשר הקיבה העליונה, הוושט התחתון או המעיים נעים לתוך חלל החזה. איברים אחרים יכולים לנוע באותו אופן, כגון הטחול, האונה השמאלית של הכבד ואזור האומנטום הגדול יותר.

קצת אנטומיה

הסרעפת מחוברת למשטחים הפנימיים של הצלעות, עמוד השדרה ועצם החזה. יש לו שתי כיפות, שחלקה המרכזי מורכב מרקמת חיבור חזקה. ישירות מעל כיפות הסרעפת נמצאים הריאות והלב, ומתחתיהן החלק הבטני של הוושט, הקיבה והכבד.

ייצוג דיאגרמטי של הקיבה הוושט הוא בצורת צינור ומחבר את הלוע עם הקיבה, אורכו כ-25 ס"מ. בחלל הבטן אורך הוושט הוא כ-3-4 ס"מ, עובר בהדרגה לחלק הלבבי של הקיבה. במקום הזה נוצרת הזווית של His, שיש לה חשיבות רבה בבחירת שיטה לטיפול כירורגי בבקע היאטלי. הקיבה מחולקת לחלקים הבאים:

• שֶׁל הַלֵב;
• תחתית הבטן;
• גוף הקיבה;
• מחלקת פילורי;
• פילורוס (סוגר המפריד בין הקיבה לתריסריון).

סיבות להתפתחות בקע

בילדים, בקע בחלק הוושט של הסרעפת מתרחש לעיתים קרובות עם ושט קצר, מום מולד שבו החלק הלבבי של הקיבה ממוקם בחלל החזה. כאשר מתגלה פתולוגיה זו, מתבצעת התערבות כירורגית.

בקע של פתיחת הוושט של הסרעפת מתפתחים גם מסיבות אחרות, ביניהן:

• היחלשות הקשורה לגיל של מנגנון הרצועה של הקיבה והוושט;
• מחלות הקשורות לאנומליה מולדת בהתפתחות מנגנון הרצועה (תסמונת מרפן, דליות של הגפיים התחתונות, דיברטיקולוזיס של המעי הגס הסיגמואידי);
• מחלות דלקתיות של מערכת העיכול (כיב קיבה וכיב תריסריון, דלקת קיבה כרונית, דלקת כיס המרה, לבלב);
• מחלות של הוושט (דלקת בוושט, דיברטיקולה וכוויות של הוושט, הוושט של בארט, היצרות, דליות של הוושט);
• נזק טראומטי לסרעפת ולוושט;
• לחץ מוגבר ממושך בחלל הבטן (עבודה פיזית קשה, הרמת משקולות, הקאות מתמשכות, עצירות ממושכת, גזים, השמנת יתר, מיימת, מחלות גידול).

בהשפעת הגורמים לעיל, פתח הוושט של הסרעפת מתרחב, וכתוצאה מכך נמתח מנגנון הרצועה, ואיברי הבטן עוברים לתוך חלל החזה.

מִיוּן

ישנם 4 סוגים של בקע היאטלי:

1. בקע הזזה (צירי).מתרחשת כאשר החלק הבטן של הוושט ותחתית הקיבה חודרים בחופשיות לתוך חלל החזה. יחד עם זאת, זווית His (הנוצרת בין הוושט לתחתית הקיבה) מ-20 מעלות מגיעה בהדרגה ל-180 מעלות, ובמקרה זה יש כשל בסוגר הוושט התחתון. סוג זה של בקע מתרחש ב-85-90% מהמקרים, כמעט אף פעם לא הופר.
2. בקע פריוזופגאלי (פארא-וושט).פחות שכיח - ב-15-10% מהמקרים. עם בקע זה, הוושט מקובע במקומו האופייני, וקרקעית הקיבה או איברים אחרים בולטים בחופשיות דרך פתח הוושט של הסרעפת אל חלל החזה. סוג זה של בקע סרעפתי נוטה להיכלא, מה שמצריך התערבות כירורגית מיידית.
3. בקע מעורבלשלב את המאפיינים של שני סוגי הבקעים הקודמים.
4. נרכש ושט קצרהוא נוצר במהלך פציעות בבטן ובחזה או מחלות דלקתיות שבהן הוושט מושפע, מה שמוביל לקיצור אורכו. במקרה זה, הקיבה נמשכת לתוך המדיאסטינום (הרווח בין שתי הריאות). זה מצריך ניתוח פלסטי בוושט.

ישנם שלושה שלבים של בקע היאטלי:
אני במה.החלק הבטני של הוושט שקוע במדיאסטינום, וחלק התחתון של הקיבה נוגע היטב בסרעפת.
שלב שני.החלק הלבבי של הקיבה ותחתית הקיבה ממוקמים בפתח הוושט של הסרעפת.
שלב III.המדיאסטינום מכיל את הוושט הבטן, הלב, הפונדוס וגוף הקיבה.

תסמינים

מקובל כי בקע היאטלי קיימים ללא תסמינים במשך עשרות שנים וניתן לגלות אותם במקרה במהלך בדיקה רפואית שגרתית.

תסמיני הבטן העיקריים כוללים:

• צַרֶבֶת. זה מתרחש לעתים קרובות מאוד ויש לו אופי בולט, חולים מוטרדים מתחושת צריבה מאחורי עצם החזה. זה מתרחש לעתים קרובות יותר לאחר אכילה, במצב שכיבה, בעת כיפוף (קשירת שרוכי נעליים, ביצוע עבודות בית), במהלך מאמץ פיזי. צרבת היא סימן מוקדם למחלת קיבה ושט.
• כאב מאחורי עצם החזה ובאפיגסטריום. הם קשורים לסחיטת האיברים הבולטים דרך פתח הוושט של הסרעפת. כאבים אלו יכולים להיות בלתי נסבלים כאשר מתרחש בקע חנוק. הם יכולים גם להתחזות למחלת לב (אנגינה פקטוריס, אוטם שריר הלב).
• גיהוק. סימפטום זה מלווה בתחושת מרירות וחומציות בפה.
• הַפרָעַת הַבְּלִיעָה. מלווה בהפרה של תנועת המזון דרך הוושט, מתרחשת לאחר ארוחה נמהרת, שתייה מרובה, צריכה של מזון חריף ומטוגן.
• שיהוקים, הקאות מדי פעם.

תסמינים לבביים:

• כאב באזור הלב;
• טכיקרדיה;
• לְהִשְׁתַעֵל;
• ציאנוזה של עור הפנים לאחר אכילה.

לאחר שמצא 3 או יותר מהתסמינים הללו, על המטופל להתייעץ עם רופא ולעבור קורס מלא של בדיקה כדי לאשר או להפריך נוכחות של בקע היאטלי.

אבחון

בין שיטות הבדיקה היעילות ביותר המסייעות לאבחן במדויק בקע היאטלי, ניתן להבחין בין הדברים הבאים:

פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה. זוהי שיטת מחקר ותיקה אך אמינה המראה את ההקלה על פני השטח הפנימיים של איברי מערכת העיכול. החולה צריך לשתות תערובת בריום מנוגדת, תוך ביצוע סדרה של צילומי רנטגן בהקרנות שונות, שבהן ניתן לזהות נוכחות של בליטה לתוך פתח הוושט של הסרעפת ולקבוע את שלב התפתחות המחלה. בצילומי רנטגן רגילים של החזה ניתן לראות את בועת הגז של הקיבה, הממוקמת בחלל החזה, תזוזה של הלב והמדיאסטינום לצד הלא מושפע.

Fibroesophagogastroscopy. באמצעות פיברסקופ ניתן לבחון חזותית את הקרום הרירי של הוושט והקיבה לאיתור שחיקות, כיבים, היצרות (היצרות ציקטרית של האיבר), דיברטיקולה (כיס נפרד של הוושט) ועיוותים אנטומיים.

אולטרסאונד. בדיקת אולטרסאונד יכולה לגלות פגם בסרעפת, עקירה של גבולות הלב וכלי המדיאסטינליים.

SKT. טומוגרפיה ממוחשבת היא "תקן הזהב" באבחון של בקע היאטלי. בשיטה זו ניתן לזהות בבהירות מספקת את גודל הפגם, תכולתו, אספקת הדם ויחס איברי חלל הבטן והפלאורל.

מנומטריה של הוושט. שיטה זו מאפשרת לך להעריך את הפונקציונליות של הסוגרים של הוושט והלב של הקיבה, את יעילות הטיפול.

סיבוכים

כמו סיבוכים טרום ניתוחיים של בקע של פתח הוושט של הסרעפת הם:

ריפלוקס ושט הוא סיבוך ואחד התסמינים הראשונים של בקע מסוג זה.

• הֲפָרָה.לרוב, הבטן מופרת, מה שעלול לעורר דלקת מוגלתית ומוות שלה. חולים מתלוננים על כאבים עזים בבטן העליונה, שיהוקים, צרבת, הקאות, כאבים בחזה וחולשה כללית. במקרים כאלה, יש צורך לבצע מיד את הפעולה, לשחרר את הקיבה מהפרה ולפקח על המטופל בעתיד.
• ריפלוקס ושט.לעתים קרובות זהו התסמין הראשון של בקע, שבהופעתו מגיע המטופל לרופא. במקרה זה, החולה חש צרבת לאחר אכילה, פעילות גופנית ובמצב אופקי.
• שחיקה, כיבים של הוושט והקיבה.כאשר הקיבה והוושט נמצאים בשק הבקע במשך זמן רב, איברים אלו מפסיקים לתפקד כרגיל, הסוגרים נחלשים והתוכן החומצי של הקיבה מתחיל לזרום לוושט. זה מוביל להופעת שחיקות, ולאחר מכן כיבים של הקרום הרירי, אשר מביאים כאב, תחושת חומצה בפה וצרבת.
• דימום במערכת העיכול.לעתים קרובות יש אופי נסתר ומתרחש על רקע כיבים ושחיקות של הקיבה. מתבטאת בהקאות בתערובת של דם או בצורה של "שטחי קפה", חולשה כללית, חיוורון של העור, לפעמים איבוד הכרה. ניתן לטפל בסיבוך זה בעזרת טיפול שמרני.

טיפול בבקע היאטלי

טיפול ללא ניתוח

יש צורך להתחיל טיפול בבקע היאטלי בשיטות שמרניות, במיוחד בשלבים 1-2.

יש צורך להקפיד על דיאטה תזונתית, כלומר:

• לאכול 5-6 פעמים ביום במנות קטנות;
• לאחר אכילה של שעה אל תשכב על המיטה;
• ארוחת ערב צריכה להיות 2-3 שעות לפני השינה;
• אתה יכול לאכול פירות וירקות מגוררים, בשר ודגים מבושלים, דגנים, כוסות, מרקי ירקות;
• לפני הארוחות, לשתות 1 כף שמן חמניות או שמן זית;
• אסור לקחת מזון מטוגן, שומני, מלוח;
• העישון אסור.

כאשר צרבת, גיהוקים, כאבי בטן מתחילים להפריע, אז אתה יכול לפנות לטיפול רפואי. בלילה מומלץ ליטול תרופות המפחיתות חומציות בקיבה (אומפרזול, esomeprazole), H2-histmanoblockers (ranitidine, famotidine), נוגדי חומצה (אלומיניום הידרוקסיד). יעילים גם הם סוכנים הממריצים את הפריסטלטיקה של הקיבה והוושט, כלומר metoclopramide, domperidone.

טיפול כירורגי

יש להפעיל בקע מחליק רק בביטויים קליניים חמורים של ריפלוקס ושט, שאינם ניתנים לטיפול שמרני. החל גם גישה מהבטן וגם מהחזה.

הסרת בקע על פי ניסן כיום נעשה שימוש נרחב בפעולות שיכולות להעלים ריפלוקס (ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט). אחת הפעולות הללו היא פונדופליקציית ניסן, שבמהלכה מצמצמים את פתח הוושט של הסרעפת בתפרים קטועים. במהלך הניתוח, חלק מהקיבה כרוך סביב הוושט הבטן, מחדד את הזווית של His, מה שמונע ריפלוקס של תוכן חומצי. פתח הוושט של הסרעפת מצטמצם חלקית, מה שלא מאפשר לאיברים לבלוט לתוך חלל החזה. ניתוח מסוג זה יכול להתבצע הן באופן גלוי והן באופן לפרוסקופי.

בקע פרא-וושט מתאפיין בקיבוע חזק של החלק הלבבי של הקיבה לסרעפת, בעוד קרקעית הקיבה או לולאות המעי נכנסות לחלל החזה דרך פתח הוושט המורחב. סוג זה של בקע הוא נדיר, אך לעתים קרובות מאוד מוביל לסיבוכים - חנק או דימום. לכן, בקע כזה מנותח לעתים קרובות יותר מאשר הזזה. העיקרון הבסיסי שעליו מקפידים המנתחים הוא צמצום פתח הוושט וקיבוע קרקעית הקיבה לסרעפת.

תקופה שלאחר הניתוח

עם בקע לא פשוט, תקופה זו נמשכת בסך הכל 7-8 ימים.

ביום הראשון לאחר הניתוח יש למטופל בדיקה בקיבה להוצאת תכולת הקיבה. המטופל עובר טיפול עירוי (החדרת תמיסות מלח לווריד), אסור לשתות ובנוסף, לאכול.

ביום השני, תמיסות מלח או גלוקוז מוכנסות דרך הבדיקה כדי לעורר את המעיים. המטופל יכול לשבת, לעמוד ולנוע באיטיות.

ביום השלישי מותר לשתות מים בכמויות קטנות ורק בישיבה מוציאים את הגשושית מהקיבה. מהיום הרביעי מותר לאכול ג'לי, מרק ירקות, תפוחים אפויים, קציצות, חלוקת צריכת המזון ב-5-6 פעמים.

בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח יש להקפיד על דיאטה, להפסיק לעשן ולקפה ולהגביל מאמץ גופני כבד.

שמות אחרים: סוגר לב, סוגר קיבה ושט.

סוגר הוושט התחתון (LES) הוא שסתום המבטיח, מצד אחד, מעבר מזון ונוזל מהוושט לקיבה, ומצד שני מונע כניסת תכולת קיבה אגרסיבית לוושט.

התנועה החד-צדדית של המזון מתאפשרת על ידי הזווית החדה של מפגש הוושט לתוך הקיבה (זווית His). חדות הזווית עולה עם מילוי הקיבה. מכיוון שהלחץ בתוך הקיבה גבוה יותר מאשר בוושט, חשוב שכאשר הסוגר התחתון של הוושט נפתח, תוכן הקיבה לא יידחף לוושט. תפקיד המסתם מתבצע על ידי קפל השפתיים של הקרום הרירי במפגש הוושט לתוך הקיבה, התכווצות סיבי השריר האלכסוניים של הקיבה ורצועת הוושט הסרעפתית. כאשר הקיבה מלאה, גוברת הטון של הלב, מה שמונע מהשלכת תוכן הקיבה לוושט.

סוגר הוושט התחתון הוא יותר מבנה פונקציונלי מאשר מבנה אנטומי. מבחינה אנטומית, הסוגר התחתון של הוושט נחשב לעיבוי של הקרום השרירי בחלק הבטן של הוושט, הממוקם בתוך התכווצות הלב שלו ונוצר על ידי השכבה השרירית המעגלית שלו וסיבים אלכסוניים של קרום השרירי של הקיבה.

תוך הפרה של תפקוד האובטורטור של סוגר הוושט התחתון, התוכן האגרסיבי של הקיבה והתריסריון הנכנס לקרום הרירי של הוושט ואיברים אחרים עלול לגרום למחלת ריפלוקס קיבה-וושטי (GERD) ומחלות אחרות, כולל אסטמה ודלקת גרון.

אחד מסוגי ההפרות של תפקוד האובטורטור של ה-LES הם מה שנקרא הרפיות חולפות או הרפיה ספונטנית (TPRS) - אפיזודות של ספונטניות, שאינן קשורות לצריכת מזון, ירידה בלחץ ב-LES לרמת הלחץ ב-LES. הבטן נמשכת יותר מ-10 שניות.

כדי לחקור את המצב התפקודי של הסוגר התחתון של הוושט, נעשה שימוש ב-pH-metry יומי וקצר טווח, מנומטריה של הוושט ומחקרים נוספים.

אינדיקטורים מנומטריים של סוגר הוושט התחתון

לפי או.א. סטורונובוי וא.ס. Trukhmanov במבוגרים, סוגר הוושט התחתון מאופיין בדרך כלל בדמויות הבאות:

• לחץ מנוחה של סוגר הוושט התחתון - מצב הטונוס של סוגר הוושט התחתון במנוחה מחוץ ללוע - 10-25 מ"מ כספית. אומנות.
• משך הרפיה של סוגר הוושט התחתון - הזמן שבו יש ירידה בגוון הסוגר התחתון של הוושט עד לעלייה לרמה הקודמת (או יותר) - 5-9 שניות
• הרפיה של הסוגר התחתון של הוושט (% מההרפיות) - בדרך כלל, הסוגר התחתון של הוושט רגוע לחלוטין לקו הבסיסי של לחץ הקיבה ב-90% מהמקרים; מחושב לפי הנוסחה:

% הרפיות = (לחץ במנוחה בסוגר הוושט התחתון - לחץ שיורי) / (לחץ במנוחה בסוגר הוושט התחתון) × 100 %

• לחץ שיורי - ההפרש בין הלחץ הנמוך ביותר שהושג בתהליך הרפיה לבין הלחץ הבסיסי בקיבה (למעשה שיפוע הלחץ הוושט-קיבה) - לא יותר מ-8 מ"מ כספית. אומנות.
• מיקום הסוגר התחתון של הוושט הוא 43-48 ס"מ מכנף האף. עשוי להשתנות בעת נשימה עמוקה, כגון בחולים עם בקע היאטלי.

גורמים המשפיעים על הטון של סוגר הוושט התחתון

הגורמים הבאים מגבירים או מפחיתים את הלחץ של סוגר הוושט התחתון (O.B. Dronova et al.):

גורמים	הגבר את הלחץ של ה-LES	הפחת לחץ LES
הורמונים	גסטרין, מוטילין, חומר P, היסטמין	פוליפפטיד מעי vasoactive, glucagon, progesterone, secretin, somatostatin, cholecystokinin
מזון	מוצרי בשר	שומנים, שוקולד, הדרים, פלפל, נענע, תה, קפה, אלכוהול
תרופות וגורמים נוספים			לא מתועד

בקע hiatal (דיאפרגמה) HHH) מאופיינת בחדירה של חלק מהקיבה לחלל החזה דרך פתח הוושט של הסרעפת. השכיחות של בקע מסוג זה עולה עם הגיל: בקרב חולים בגילאי 50-60 שנים היא נקבעת בכ-60% מהנבדקים. ארבעה מתוך חמישה חולים הם מעל גיל 40. HH מהווה 90% מכלל הבקעים הסרעפתיים. השכיחות אצל בנות ובנים זהה, עם זאת, אצל נשים לעתים קרובות יותר (הריון ולידה, נטייה לשובע, תוחלת חיים ארוכה) מאשר אצל גברים.

סיווג בקע:

1. טראומטי ולא טראומטי.
2. לא נכון (היעדר שק בקע, למשל, טראומטי) ונכון.
3. מולד ונרכש.
4. בקע דיאפרגמה:
   - בקע hiatal;
   - בקע של החלק הקדמי של הסרעפת;
   - הרפיה של הסרעפת (אין פגם, וחלק מהסרעפת בולט עקב אי ספיקה של שריר הסרעפת).

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הקצאת בקע היאטלי מולד (בילדים) ובקע נרכש (במבוגרים). הגורמים העיקריים לבקעים נרכשים: חולשה של רקמת החיבור ולחץ תוך בטני מוגבר.

יש חשיבות לאנומליות של מנגנון השרירים לקיבוע הלב של התהוות המולדות והנרכשות הקשורות לגיל. הרחבת הטבעת הסרעפתית עם אפשרות הכנסת 1-3 אצבעות לתוכה מסבירה את אפשרות חופש התנועה (Halter). לעתים קרובות שילוב עם בקע של לוקליזציות אחרות, דליות, רגליים שטוחות, diverticula, visceroptosis.

ירידות משמעותיות בלחץ התוך בטני (גזים ועצירות, אכילת יתר, מיימת, עבודה פיזית) הן גורם מעורר!

פתוגנזה

ישנם בקע הזזה (צירי) ופרא-וושט (פארא-וושט). בקע הזזה מתפתח עם לחץ תוך בטני מוגבר, התכווצויות אורכיות של הוושט והיצמדות חלשה של צומת הוושט לסרעפת. כתוצאה מכך, יש תזוזה כלפי מעלה של תחתית הקיבה והחיבור הזה.

המהות של בקע של פתח הוושט של הסרעפת היא בצניחת עקבית של הוושט הבטן, הלב והקיבה העליונה. אנלוגי של ספיגת מעיים. יש להבחין בין בקע פרה-ושט, שבו החלק העליון של הקיבה נושר ללא עקירה של הלב והוושט.

עם בקע מחליק, החיבור האנטומי של הקיבה והוושט נמצא מעל הסרעפת, והזווית בין הוושט לקרקעית הקיבה אובדת. עם בקע פרה-וושט, צומת הוושט-קיבה נשאר במצב תקין, וקרקעית הקיבה והעקמומיות הגדולה יותר עוטפים מעל הסרעפת.

יכול להיות שילוב של צירי ופארא-ושט. חלק מהמומחים מאמינים שמצב זה הוא התפתחות מוזנחת של בקע פארא-ושט עם מתיחה חמורה של הלב, המוביל להופעת בקע מחליק נוסף.

הבקעים גדלים לאט, עם השנים, אך מתקדמים בהתמדה בהתאם לחוקי הבקע. עצב הוואגוס מעורב משני, מה שמוביל להפרעות תפקודיות. התוצאה של בקע היא ריפלוקס ושט. ריפלוקס ושט (דלקת בוושט פפטית) מתרחשת עקב ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט עקב תפקוד לקוי של סוגר הוושט התחתון.

התהליך הפתולוגי ב-HH מתנהל באופן הבא: דחיסה וכיפוף של איברי הבטן בפתח הבקע → דחיסה של הריאה וכיפוף של המדיאסטינום → תפקוד לקוי של הסרעפת.

תסמינים

ישנן שתי קבוצות גדולות של סימפטומים: מערכת העיכול והקרדיו-נשימה. המרפאה תלויה בשילובים שונים של סוג האיברים הצניחים, מידת המילוי שלהם וכן גודל ומיקומו של פתח הבקע.

בדרך כלל נעדרים ביטויים קליניים בבקעים קטנים הזזה. אבל עם בקע גדול, תסמינים אפשריים, בעיקר עקב ריפלוקס ושט. ריפלוקס קיבה-וופגי מתגלה בחולים רבים, אך לא כולם מפתחים דלקת בוושט. התוצאה תלויה ביחס של התנגדות רירית ואגרסיביות של מיץ קיבה.

לרוב, חולים מתלוננים על כאבים בעוצמה משתנה הקשורה באכילה, אך עשויים להיות כאלה עצמאיים. הכאבים הם רטרוסטרנליים ויכולים להיות מקומיים באזור של תהליך ה-xiphoid. אנגינה רפלקסית ב-HH קשורה לצריכת מזון או החמרה של דלקת ריפלוקס ושט. לעתים קרובות, HH מלווה בצרבת, גיהוקים ובדלקת ריפלוקס חמורה של הוושט, דיספגיה ודימום.

בקע פריזופאגאלי נוצר במהלך קיבוע תקין של צומת הוושט-קיבה, והפורניקס של הקיבה נעקר לתוך המדיאסטינום האחורי דרך הסרעפת ליד צומת הוושט-קיבה. בניגוד להחלקה, בקע פרה-ושט ניתן להפרה ולחנק. לבקע פריזופאגאלי בדרך כלל אין תסמינים אופייניים. רק חלק מהחולים מפתחים דיספאגיה, כאבים באזור האפיגסטרי ומאחורי עצם החזה וגיהוקים לאחר אכילה.

בקע הפסקה מזוהים בדרך כלל בקלות בצילום רנטגן. בקע הזזה נוצרים מעל הסרעפת, הם בצורת אליפסה, ולעתים קרובות מראים קפלים של רירית הקיבה דרך פתח הוושט של הסרעפת. זיהוי של הלב מתחת לסרעפת הוא סימן פתוגנומוני של בקע החלקה. סימנים עקיפים לבקעים אלו כוללים התרחבות של השליש התחתון של הוושט, זווית קהה מפותחת של His עם מפגש גבוה של הוושט לתוך הקיבה וירידה בבועת הגז של הקיבה.

התוצאה של בקע היא דלקת של ריפלוקס ושט, לעתים קרובות מחופשת כסימנים של מחלות כגון כיב קיבה ותריסריון, דלקת כיס המרה, דלקת הלבלב, תריסריון, קוליטיס, מחלות כלילית (מה שנקרא " מסכת בטן עליונה"(C.Harrington)). עם זאת, יש לזכור כי ריפלוקס ושט משולבת לעיתים קרובות עם מחלות אחרות של מערכת העיכול. במקרה זה, הסימפטומים של ריפלוקס ושט נכללים בתמונה הקלינית הכוללת, כחלק. עם זאת. , 10-20% מהחולים הם בעלי מהלך אסימפטומטי.

סיבוכים

בקע כלוא מתרחש לעתים רחוקות והם בדרך כלל פרה-וושטיים. סיבוכים של ריפלוקס ושט:

• שחיקה וכיבים של הוושט, דימום מהם,
• היצרות הוושט,
• דַלֶקֶת הַגָרוֹן,
• שאיפה ריאתית,
• החלפה של האפיתל הקשקשי השכבתי של הוושט בגלילי חד-שכבתי (וושט של ברט),
• טרום סרטן עם סיכון לפתח אדנוקרצינומה.

אבחון

בסיס האבחנה הוא בדיקת רנטגן. בקע פרי-וושט מתגלה בעיקר בבדיקת רנטגן. צילום רנטגן רגיל של החזה מגלה מראה מעוגל על ​​רקע הצל של הלב במדיאסטינום האחורי. בעת נטילת בריום, מתברר מיקום הקרדיה ביחס לסרעפת וחוקרים את הקשר של חלק הקיבה שצונח לתוך הבקע עם הוושט. המפתח הוא מחקר מולטיפלנר ניגודי בשכיבה עם עלייה בלחץ התוך בטני (ללא קנאות). סימן ישיר: ריפלוקס של תרחיף בריום מהקיבה אל הוושט. בנוסף: חלקות או היעדר זווית His, "עיבוי" פורניקס של הקיבה, שינויים בבועת הגז של הקיבה, עקירה של הוושט במהלך נשימה של יותר מ-3 ס"מ.

שיטות מחקר אנדוסקופיות (וושט וגסטרוסקופיה) אינן חשובות באבחון של HH, עם זאת, אנדוסקופיה מספקת מידע נוסף. לאבחון, חשוב לראות את חלל הבקע, שמתחיל מאחורי הלב הפעור שנעקר בכיוון הפה. שילוב של הדברים הבאים חשוב:

• ירידה במרחק מהחותכות לקרדיוה (39-41 ס"מ אצל גברים ו-38-39 אצל נשים);
• נוכחות של חלל בקע;
• לב פעור;
• ריפלוקס קיבה ושט עם תוכן קיבה;
• דלקת ושט דיסטלי.

בחשד הקטן ביותר לסרטן, עם דימום, מבנה פפטי של הוושט וכיבים, שבאמצעותם מתבצעת אבחנה מבדלת, מצוינת ושט עם ביופסיה ומנומטריה של הוושט. בנוכחות מרפאה של ריפלוקס ושט, יש להתחיל לחשוב עם HH.

לוושט הקצר המולד עם קיבה "בית החזה" יש תסמינים דומים לאלו שב-HH. נתונים אנמנסטיים המצביעים על נוכחות של מצב דומה מהילדות המוקדמת מאפשרים לחשוד במחלה מולדת.

יַחַס

בקע היאטלי אסימפטומטי אינם דורשים כל טיפול. אם בקע החלקה מלווה ברפלוקס ושט, יש לטפל. הקריטריון ליעילות הטיפול השמרני הם שינויים חיוביים בתמונה האנדוסקופית של רירית הוושט.

עם בקע פרא-וושט, עקב הסיכון להפרה, יש לבצע טיפול כירורגי. אינדיקציות לניתוח:

1. ריפלוקס ושט מסובך (דימום ואנמיה ברורים וסמויים, כיבים, היצרות), רגורגיטציה.
2. בקע ענק עם תסמונות אנמיות, דימומיות ודחיסה.
3. סוגים פרה-ושטיים של בקע עקב הסיכון להפרה.
4. מחלות נלוות של הקומה העליונה של חלל הבטן, הדורשות טיפול כירורגי.

משימת הטיפול הכירורגי: שיקום מנגנון הנעילה של הקרדיה, ביטול הגורם הפפטי. הוצעו עשרות סוגי פעולות. הניסיון הקולקטיבי הראה שהגישה הבטן עדינה יותר. יתר על כן, החולים הם אנשים מהמחצית השנייה של החיים. נכון להיום, הטכניקה הנפוצה ביותר היא ר' ניסן (1955), המבוצעת מהגישה הבטן בשילוב עם ואגוטומיה במקרה של חומציות מוגברת בקיבה. הגרסה הלפרוסקופית של טכניקת ניסן צוברת פופולריות.

בקע הפסקה, או בקע הפסקה, היא מחלה נפוצה מאוד. רדיולוגים מנוסים, הבודקים מטופלים בצורה נכונה, מוצאים את זה ב-5-10% מכלל הנתונים לפלואורוסקופיה של הקיבה לתלונות "קיבה".

העבודה הביתית העיקרית הראשונה שהוקדשה לחקר בקע הפסקה הייתה עבודת הגמר של המועמד של הרדיולוג E.M. Kagan, שהוגן ב-1949. מאפייני הבקע ההיאטאלי בילדים מכוסים היטב בעבודותיו של ש.יא. דולצקי (1958, 1960).

התחלנו לנתח חולים עם בקע סרעפתי מסוג זה מסוף שנות ה-40, ובשנת 1959 הנחינו את עמיתנו נ.נ.קנשין לעבוד על התפתחות בעיה זו ביתר פירוט. ב-1963 הגן על עבודת הדוקטורט שלו, וכעת השלים את עבודת הדוקטורט שלו. צוות המרפאה שלנו גם הגן על עבודות מועמדות על חקר בקע של הוושט עם קיצור של הוושט (AF Chernousov, 1965) ואבחון של דלקת בוושט פפטית, מסובכת על ידי בקע הפסקה (VM Arablinsky, 1966).

מחקר מקיף של בעיה זו אפשר למרפאתנו לצבור ניסיון משמעותי באבחון וטיפול בבקע היאטלי, המסוכם במספר עבודות.

לפני שתמשיך לבחון בקע של פתיחת הוושט של הסרעפת, יש צורך להיזכר בכמה מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של האזור האקסופגוקרדיאלי.

בדרך כלל, הוושט זורם לתוך הקיבה מתחת לסרעפת, לאחר שעבר בעבר דרך פתח מיוחד - hiatus esophageus, שנוצר על ידי הרגליים המדיאליות של החלק המותני של הסרעפת. קיבוע הוושט בחור זה מתבצע באמצעות קרום הוושט-דיאפרגמטי, המהווה המשך של הפאשיה המכסה את הפדיקלים הסרעפתיים.

ההתמזגות של הוושט עם הקיבה מתרחשת בזווית חדה (זווית של His), התואמת לחלק העליון שלה קפלי הקרום הרירי בולטים לתוך לומן הקיבה, ופועלים כשסתום לב (המסתם של גובארב) (איור. 123).

בנוסף לשסתום, יש גם עיסת באזור הלב, אך מבחינה אנטומית היא מתבטאת בצורה גרועה. אין עיבוי ברור של צרורות השרירים, כפי שנצפה, למשל, באזור הפילורוס, ותפקיד העיסה מתבצע על ידי השכבה המעגלית של הקרום השרירי של הוושט הסופי. 3-4 הס"מ האחרונים של הוושט נקראים פרוזדור הקיבה-ושט (vestibulum gastrooesophageale), או קרדיה פיזיולוגית.

השכבה המעגלית של הקרום השרירי באזור הלב הפיזיולוגי מחוץ לפעולת הבליעה מכווצת באופן מתון. התכווצות זו, יחד עם פעולת שסתום גובארב, מונעת דליפה של תוכן קיבה. במהלך פעולת הבליעה, הסוגר הוושט נרגע באופן רפלקסיבי והקרדיה הופכת לעבירה. אז מצטמצמת שוב העיסה, מה שמוביל גם לסגירת שסתום Gubarev.

בשנים האחרונות הוכח שהסרעפת (כלומר, צרורות השרירים שלה היוצרים את קצוות ה-hiatus esophageus) אינה לוקחת חלק בסגירת הלב ואינה הסוגר החיצוני של האחרון. זה נקבע באמצעות מדידת הלחץ התוך-חזה שכוח ההתכווצות של הסוגר הוושט אינו משמעותי מאוד, אך אזור הלחץ המוגבר באזור הלב הפיזיולוגי אצל אנשים בריאים מזוהה בצורה ברורה מאוד. במצב של מנוחה פיזיולוגית, הלחץ הגבוה ביותר נמצא באזור הוושט, ובקיבה ובוושט הוא נמוך יותר; מיד לאחר תנועת הבליעה, הקרדיה נפתחת באופן רפלקסיבי.

ישנם מספר סוגים של בקע היאטלי. הסיווג הראשון, שהיווה את הבסיס לכל אלה שלאחר מכן, הוצע בשנת 1926 על ידי אוקרלונד. הוא חילק אותם לשלושה סוגים:

1. בקע עם קיצור מולד של הוושט, בקע פרה-ושט,
2. הבקעים הנותרים של פתח הוושט (לאחר מכן קיבלו את השם של המחליקים).

המרפאה שלנו אימצה את הסיווג הבא (איור 124).

בקע היאטלי הזזה שכיחים יותר. הם נקראים כך לא בגלל שתוכן הבקע יכול לנוע למעלה ולמטה, אלא באנלוגיה לסוג המקביל של בקע הירך והמפשעתי. העובדה היא שהדופן האחורית של החלק העליון של החלק הלבבי של הקיבה אינו מכוסה על ידי הצפק, וכתוצאה מכך, כאשר הלב נע כלפי מעלה לתוך המדיאסטינום, חלק זה של דופן הקיבה משתתף בהיווצרות של שק בקע. על בסיס זה, הבקע מסווג כמחליק. בקע הזזה של הוושט נקראים לפעמים גם ציריים, שכן העקירה מתרחשת לאורך ציר הוושט.

עם בקע פרא-וושט, הלב נשאר קבוע מתחת לסרעפת, ואיבר בטן כזה או אחר נעקר לתוך המדיאסטינום ליד הוושט. לכן, בקע נקרא פרה-וושט, כלומר פרה-וושט.

בקע הזזה ניתנים לתיקון ולא קבוע, במקרה האחרון הם מתאפסים מעצמם כאשר המטופל נמצא במצב זקוף. בקע גדול (קרדיופונדל וענק) תמיד קבוע עקב פעולת היניקה של חלל החזה. קיבוע הבקע קשור לקיצור של הוושט. האחרון עשוי להיות מולד, בהתאם לאנומליה של התפתחות עוברית. חולים עם "וושט קצר" מולד נצפים, ככלל, על ידי מנתחי ילדים. אצל מבוגרים, קיצור הוושט ברוב המוחלט של המקרים נרכש. נתעכב על הסיבות להתפתחות פתולוגיה זו להלן. קיצור הוושט מתחלק לשתי דרגות. עם קיצור של דרגת I, הקרדיה מקובעת לא יותר מ-4 ס"מ מעל הסרעפת. קיצור משמעותי יותר מסווג כדרגה II.

שמותיהם של סוגים מסוימים של בקע של פתח הוושט של הסרעפת ניתנים על ידינו בהתאם לאיזה איבר או חלק מהאיבר מעורב ביצירת הבקע. לכן, כאשר הקרדיה נעקרת לתוך המדיאסטינום עם אזור קטן סמוך של הקיבה, אנחנו מדברים על בקע לבבי של הוושט. אם בנוסף לקרדיוה, גם קרקעית הקיבה צונחת דרך פתח הבקע, אז אנו קוראים לבקע כזה בקע קרדיו-פונדללי. בקע קיבה תת-סכומי וסך-הכל הובחנו בעבר לסוג נפרד - בקע ענק, אולם נכון יותר לסווג אותם כחלקים מחליקים, שכן הם תוצאה של עלייה נוספת בבקעים קרדיו-פונדליים. לפיכך, עצם השם של בקע נותן מושג ברור מאוד על הטבע הפתולוגי שלו.

בִּדְבַר מקור הבקעיםפתיחת הוושט, אם כן, כמו בקע של לוקליזציות אחרות, הם יכולים להיות מולדים ונרכשים. בקע הפסקה נרכש נצפה הרבה יותר, ושינויים הקשורים לגיל משחקים תפקיד משמעותי במקורם. ברוב המוחלט של המקרים, הבקעים הללו, על פי התצפיות שלנו, נצפים לאחר גיל 40 שנה. בנוסף להתרחבות ה-hiatus esophageus, עקב אינבולוציה הקשורה לגיל, והיחלשות הקשר בין הוושט לסרעפת, ישנה חשיבות רבה לנטייה חוקתית תורשתית להיווצרות בקע. זה תלוי בחולשה המובנית של הרקמה המזנכיאלית. בחולים כאלה, בנוסף לבקע הפסקה, נצפים לעתים קרובות בקע של לוקליזציות אחרות, רגליים שטוחות, דליות ורידים של הגפיים התחתונות.

היחלשות הקשר בין הוושט לסרעפת, הנגרמת מסיבה כזו או אחרת, היא הרקע שעליו מתפתח בקע. במנגנון הישיר של היווצרות, ניתן להבחין בין שני סוגים של גורמים: פעימה ומתיחה.

גורם דופק- זוהי עלייה בלחץ התוך בטני, עם מאמץ גופני כבד, אכילת יתר, גזים, עצירות, הריון, חבישת חגורות ומחוכים הדוקים, עם גידולים גדולים וציסטות של חלל הבטן.

גורם מתיחהקשור להתכווצות מוגברת של שרירי האורך של הוושט.

חוקרים רבים בניסוי מצאו שגירוי של הענפים של עצבי הוואגוס או האיברים המועצבים על ידם גורם להתכווצות אורכית רפלקסית של הוושט. במקרה זה, הלב נמשך למעלה. עם מחלות כרוניות שונות של האיברים המוטרפים ע"י עצבי הוואגוס, נטייה כזו של הוושט להתכווצות אורכית עלולה להוביל להתפתחות של בקע מתיחה של הוושט. התכווצות אורכית של הוושט נחוצה גם לביצוע הפעולה של הֲקָאָה. לכן, הקאות תכופות תורמות גם להתפתחות בקע היאטלי.

אנו מייחסים חשיבות מיוחדת להתכווצות אורכית ספסטית של הוושט במקור הקיצור הנרכש של איבר זה. הסיבה השנייה לקיצור הוושט היא התפתחות רקמת צלקת בדופן שלו כתוצאה מרפלוקס פפטי ושט.

מרפאה.מרפאת הבקעים המחליקים של פתח הוושט תלויה בעיקר בהפרעה בתפקוד המסתם של הלב המתרחשת איתם. כאשר הקרדיה נעקרת כלפי מעלה, זווית His הופכת קהה, מה שמוביל להחלקה של קפלי הקרום הרירי, הפועלים כשסתום. הטון החלש של הסוגר הוושט הופך ללא מסוגל לעמוד בלחץ תוך קיבה, ותכולת הקיבה מתחילה לזרום לוושט, כלומר. זה נקרא ריפלוקס גסטרווושטי. במקרה זה, מיץ קיבה פעיל פפטית שורף את הקרום הרירי של הוושט. לעתים קרובות חולים כאלה מתלוננים על צרבת מייגעת, גיהוקים, רגורגיטציה. תסמינים אלו מחמירים לאחר אכילה ועם תנוחות גוף המעודדות ריפלוקס, מה שגורם גם לכאב מאחורי עצם החזה או גבוה באזור האפיגסטרי וההיפוכונדריום השמאלי. יחד עם זאת, בחולים רבים, במיוחד עם אכיליה, בקע עשוי שלא לתת כמעט סימפטומים.

חשיפה מתמדת של רירית הוושט למיץ קיבה פעיל פפטי מובילה להתפתחות של דלקת הוושט של ריפלוקס, שבמקרים מסוימים הופכת לשחיקה ואף כיבית. עקב בצקת דלקתית וצלקות, עלולה להיווצר היצרות פפטית של הוושט עד לזיהום מלא של לומן. ראינו סיבוך דומה ב-16 חולים. הקרום הרירי המודלק של הוושט נפצע בקלות, המלווה בדימום. אצל חלק מהחולים זה מוביל להתפתחות אנמיה היפוכרומית.

ההוכחה לכך שכל הסימפטומים הללו תלויים ברפלוקס גסטרו-וופגי היא העובדה שמתפתחת תמונה קלינית דומה לחלוטין בחולים שעוברים esophagofundostomy בגלל קרדיוספזם. נאלצנו לנטוש את הניתוח הזה לחלוטין עקב התפתחות ריפלוקס גסטרו-וופגי לאחריו. נכון לעכשיו, התערבות כזו צריכה להיחשב אנטי-פיזיולוגית ולא מקובלת עבור קרדיו-ספזם.

ריפלוקס מתרחש לרוב עם בקע לבבי, במיוחד אם הוא משולב עם קיצור של הוושט. עם בקע לב-פונדאלי, עקב ההתאוששות המתרחשת לעתים קרובות במדיאסטינום של הזווית החדה של His, ריפלוקס פחות שכיח. אבל עם צורה זו של בקע, עקב קיפאון ורידי בחלק העל-קרדיאלי של הקיבה, דימום לכל diapedesin לתוך לומן של האיבר יכול להתרחש, מה שמוביל להתפתחות של אנמיה היפוכרומית.

בקע הזזה של הוושט לעולם אינו מופר. זה תלוי בעובדה שהקרדיה איתם נעקרה מעל הסרעפת, ואם יש דחיסה מסוימת של הקיבה בפתח הבקע, אזי קיפאון ורידי מוחלט בחלק העל-דיאפרגמטי של הקיבה אינו מתרחש, שכן יציאת הדם יתבצע דרך ורידי הוושט, וריקון חלל החלק העל-דיאפרגמטי של הקיבה מתבצע בוושט. לפיכך, עם בקע היאטלי גולש, אין תנאים הכרחיים להתפתחות כליאה, בעוד שבקע פרה-וושט יכול להיכלא באותה קלות כמו בקע גחון רגיל.

אִבחוּן.כאשר מזהים בקע של פתח הוושט, יש לשים לב לתלונות של המטופל: בעל תכונות של ריפלוקס גסטרווושטי. ניתן להגדיר אותם די ברור.

יש צורך בבדיקת רנטגן לאבחון בקע של פתח הוושט של הסרעפת. זה מתחיל במצב זקוף של המטופל. עם בקע קרדיו-פונדי או ענק, חלק מבועת הגז של הקיבה נמצא במדיאסטינום האחורי. מחקר מנוגד משכנע שההארה שנמצאה נוגעת לקיבה שנעקרה כלפי מעלה.

ניתן לזהות בקע לבבי רק כאשר המטופל מועבר למצב אופקי, אם כי בעמידה הוא מתבטא במספר סימנים רדיולוגיים עקיפים המאפשרים לחשוד בו. אלה כוללים ירידה בגודל בועת הגז של הקיבה, עד להיעדרה המוחלט, קיצור של הוושט הבטן, זווית קהה של His ועיבוי קפלי הקרום הרירי של החלק הלבבי של הקיבה. תופעות אלו קשורות לאי ספיקה של תפקוד המסתם של הלב ולטראומה לקיבה, שחודרת מעת לעת לתוך פתח הבקע הצר יחסית. במצב אופקי, מתגלה בליטה של ​​חלק מהחלק הלבבי של הקיבה לתוך המדיאסטינום האחורי.

באבחון סיבוכים של בקע בוושט, אנו משתמשים מאוד בצילום רנטגן, המאפשר לנו לזהות שינויים עדינים מאוד.

ריפלוקס קיבה-וושטי מזוהה לעיתים קרובות ברנטגן, אך לרוב ניתן לזהות אותו על ידי בדיקה של הוושט עם החדרת נוזל צבעוני לקיבה, כמו גם esophagomanometry, המאפשרת גם לקבוע את מידת הפירוק של סוגר הוושט.

להלן סיפור המקרה של חולה עם תמונה קלינית בולטת של בקע היאטלי לבבי.

וולנאיה ש., בת 37, אושפזה עם תלונות על כאבים באזור האפיגסטרי, שאינן קשורות לאכילה, תחושת צריבה בשליש התחתון של הוושט, צרבת וגיהוקים לאחר אכילה, הקאות תקופתיות, ירידה במשקל (על ידי 5 ק"ג). כאבים באזור האפיגסטרי סובלים במשך כ-5 שנים. במהלך השנה האחרונה החלו להטריד צרבת וכאבים בהיפוכונדריום הימני והשמאלי. דיספאגיה לא מצוינת. מצבו של החולה משביע רצון. שינויים פתולוגיים מבדיקות דם ושתן לא נחשפו. דיאסטזיס בשתן 64 יחידות. בהתבסס על תלונות, עלה חשד לבקע של פתח הוושט של הסרעפת, המסובך על ידי ריפלוקס ושט. בדיקת רנטגן בעמדת טרנדלנבורג גילתה בקע לבבי של הוושט (איור 125). כאשר esophagomanometry בחלק הסופי של הוושט, העווית שלו נקבעת, עקב דלקת ושט סופנית, מתבטא ריפלוקס גסטרווושטי.

יַחַס.טיפול בחולים עם בקע היאטלי מחליק צריך להתחיל באמצעים שמרניים. קודם כל, אלה כוללים דיאטה ודיאטה מתאימות. חולים צריכים לאכול לעתים קרובות, במנות קטנות, מה שעוזר להפחית ריפלוקס. דיאטה עם הפרשת קיבה תקינה צריכה להתקרב לאנטי-אולקוס. בשום פנים ואופן אסור לאכול בלילה. הארוחה האחרונה צריכה להיות 3-4 שעות לפני השינה. אין לשכב לנוח לאחר האוכל, שכן הדבר מקל גם על הופעת ריפלוקס. לאחר האכילה רצוי לעשות הליכה קצרה או לשבת, נשען מעט לאחור. המטופלים צריכים גם לישון עם קצה ראש המיטה מורם, על שתי כריות. עם תסמינים בולטים של ריפלוקס ושט, ניתן לרשום טיפול תרופתי, אותו יש לשלב עם טיפול תרופתי נגד אולקוס שמטרתו להפחית את הפרשת הקיבה ולהקל על תופעות ספסטיות משרירים חלקים.

רק בהיעדר השפעת טיפול שמרני, יש להמליץ ​​על ניתוח לחולים עם תסמינים חמורים של דלקת של ריפלוקס ושט.טיפול כירורגי מיועד גם למספר סיבוכים: דימום המוביל לאנמיה, היצרות פפטית של הוושט, וולוולוס של הקיבה, עקירה כמעט לחלוטין לחלל החזה וחשד להתפתחות גידול ממאיר. יש לציין כי בקע היאטלי משולבים לעתים קרובות עם קרצינומה של הוושט. תוך פחות מ-10 שנים, ראינו 35 חולים כאלה. ישנה דעה כי בקע, המוביל לתהליך דלקתי כרוני, תורם להתפתחות סרטן. קשה מאוד לאבחן גידול המתפתח באזור הוושט שנעקר. לכן, חולים עם חשד שלא נדחה לסרטן צריכים תמיד לעבור ניתוח.

עם בקע פרה-וושט עקב הפרה, יש לציין גם טיפול כירורגי.

מתוך למעלה מ-600 חולים עם בקע היאטלי גולש שהגיעו למרפאתנו, נותחו 109. יש לקחת בחשבון כי למוסד הניתוח מגיעים חולים עם התמונה הקלינית הבולטת ביותר של ריפלוקס ושט.

בטיפול כירורגי בבקע היאטלי, ניתן להשתמש בגישה טרנספריטונאלית ומעבר חזה. יש לתת עדיפות לגישה טרנספריטונאלית פחות טראומטית. הגישה הטרנספלוראלית במרפאה שימשה בעיקר באותם מקרי המחלה כאשר הבקע היה משולב עם קיצור הוושט. ניתוח לבקע מחליק של הוושט צריך להיות מכוון לא רק להעלמת הבקע עצמו, אלא בעיקר לשיקום תפקוד המסתם של הלב.

ישנם מספר סוגי פעולות.

הפחתה של הקיבה לתוך חלל הבטן ופלסטיק של טבעת הבקע.השלב העיקרי של ההתערבות, שניתן לבצע הן דרך הבטן והן בצורה טרנספלוראלית, הוא התפירה מאחורי הוושט זה עם זה של הקרורה המדיאלית של הסרעפת, עקב כך פתח הבקע מצטמצם. פעולה זו נקראת cruroraphy. מתוארות גם שיטות אחרות לתיקון בקע, כולל אלו המשתמשות בחומרים אלופלסטיים. פיתחנו טכניקה לפלסטיק של פתחי בקע עם עיטוף של הוושט עם דש סרעפתי מעוצב. ניתוח כזה, המבוצע דרך חזה, מבטל למעשה את האפשרות של הישנות בקע.

למרבה הצער, לאחר הורדה פשוטה של ​​הקיבה לתוך חלל הבטן, ריפלוקס גסטרו-וופגי לא תמיד נעלם. זה נובע מהעובדה שאצל חלק מהמטופלים הזווית של שלו נשארת פרוסה. בנוסף, עם מהלך ארוך של המחלה, מתרחש דקומפנסציה של סוגר הוושט-לב (עקב מתיחת יתר תכופה במהלך ריפלוקס). לכן, אנו ממליצים לבצע קרורופיה רק ​​בשילוב עם התערבות כזו או אחרת שמטרתה ספציפית לשחזר את תפקוד המסתם של הלב.

כדי לשחזר את מסתם הלב, וושפונדורפיה , כלומר, תפירה של תחתית הקיבה עם הוושט, שבגללה הזווית החדה של שלו משוחזרת. אנו מבצעים פעולה זו עם עטיפה חלקית של החלק הסופי של הוושט עם דופן קרקעית הקיבה (איור 126).

Esophagofundorrhaphy יעיל רק בהיעדר דקומפנסציה חמורה של סוגר הוושט, את מצבו התפקודי אנו קובעים באמצעות esophagomanometry. אם תפקודו של הסוגר הזה נפגע באופן משמעותי, אזי יש לפנות לא ל-esophagofundorrhaphy, אלא ל-fundoplication שהציע ניסן.

fundoplication מורכבת במעטפת השלמה של החלק הסופי של הוושט עם דופן קרקעית הקיבה (איור 127). במקביל, נוצר שסתום בורג באזור הלב, המתפקד גם עם פירוק מוחלט של סוגר הוושט. ב-64 מטופלים שעברו ניתוח זה במרפאתנו, ריפלוקס גסטרו-וופגי נעלם לחלוטין. Fundoplication, כמו כל שאר הפעולות שמטרתן לשחזר את תפקוד המסתם של הלב, אנו ממליצים להשלים עם פילורופלסטיקה, שכן לאחר מניפולציות באזור הלב, שבו עוברים גזעי עצבי הוואגוס, ניתן להבחין בהמשך בפילורוספאזם.

כאשר משולבים בקע עם קיצור של הוושט ממדרגה 1, במרפאתנו, לאחר פונדופליקציה, ללא ביטול הבקע, מתבצעת הרחבה נוספת של פתח הבקע, מנתח את הסרעפת קדמית ותופרת הקיבה בתפרים נפרדים. לפתח ושט רחב למדי של הסרעפת. פרט זה של הניתוח נקרא מדיהסטינליזציה של הקרדיה בשל העובדה שהאחרון נשאר קבוע במדיאסטינום.

הצעה זו נובעת מכך שאם מורידים את הקיבה לחלל הבטן במהלך קיצור הוושט ומבצעים crurorrhaphy, אזי הנטייה המתמשכת של הוושט להתכווצות ספסטית אורכית עלולה להוביל לחזרה של בקע מתיחה, אשר אנו נצפה בתרגול שלנו. התכווצות שרירי האורך של הוושט בתגובה לגירויים כרוניים מסוימים של קולטני עצב הוואגוס היא אחת הגורמים המובילים לקיצור נרכש של הוושט. לכן, הישנות של בקע עם ושט קצר הן תכופות מאוד. אם הקיבה עוברת לתוך המדיאסטינום יחד עם שרוול הפונדופליקציה, הריפלוקס בחולים כאלה אינו מתחדש, אך כאב ספסטי הנגרם על ידי דחיסה של הקיבה בטבעת הרניאלית צרה, ככלל, הוא משמעותי.

עם mediastinalization של הלב, בשילוב עם fundoplication, ריפלוקס נעלם עקב יצירת שסתום בורג, ודחיסה של הקיבה אינה מתרחשת, שכן פתח הבקע הופך רחב מספיק. קיבוע הקיבה לשולי פתח הבקע מונע את תזוזה נוספת לתוך המדיאסטינום. במרפאתנו 24 מקרים של מדיאסטינליזציה של הקרדיאס שבוצעו באמצעות גישה לפרוטומית, ולא צוינו סיבוכים הקשורים בהשארת הקרדיה במדיאסטינום.

עם קיצור של הוושט בדרגה II, כאשר הקרדיה מקובעת מעל הסרעפת ביותר מ-4 ס"מ, לא ניתן לבצע פונדופליקציה מהגישה ללפרוטומיה. במקרים כאלה, ניסן (1960) הציע לבצע את הפונדופליקציה טרנספלורלית. אם אי אפשר להביא את הקיבה לגמרי מתחת לסרעפת בגלל קיצור משמעותי של הוושט, ניסן עוזב את החלק העליון שלה בחלל הצדר, כפי שנעשה בזמן כריתה של החלק הלבבי של הקיבה עם הטלת ושט תוך-פלורלי. עם זאת, בשל העובדה שחלק ניכר מהחולים הללו הם קשישים, ניתוח טרנספלוראלי טראומטי אינו פותר לחלוטין את הבעיות של טיפול כירורגי בוושט מקוצר בדרגה II.

פיתחנו התערבות המאפשרת לנו לפעול דרך הבטן במקרה של קיצור מדרגה II של הוושט. פעולה זו, הנקראת שסתום קיבה, מורכבת מיצירת שסתום מדופן הקיבה ובו זמנית הארכת הוושט על חשבון הקיבה. זה מבוצע כדלקמן. לאחר ניוד של החלק הלבבי של הקיבה וסרעפת סגיטלית קטנה, החלק העליון של החלק הלבבי של הקיבה הופך לצינור היוצר המשך של הוושט עם תפרים מתאספים. מסביב לצינור זה נוצר שרוול מדופן הקיבה כמו פונדופליקציית ניסן (איור 128). כפי שהראו תצפיות על 9 חולים שנותחו במרפאה, גסטרופליקציית מסתמים משחררת לחלוטין חולים ברפלוקס ושט.

להמחשה, אנו מציגים את סיפור המקרה של מטופל שעבר ניתוח זה לפני 3 שנים.

חולה מ', בן 61, אושפז במרפאה ב-28/VIII 1964 עם אבחנה של גידול של הלב. התלוננה על מעבר קשה של פצעונים דרך הוושט, צרבת תופת, כאבים באזור האפיגסטרי. צרבת וכאב באזור האפיגסטרי הופיעו זמן קצר לאחר האכילה והפכו עזים יותר אם הוא היה במצב אופקי. חולה מאז 1956. כל הזמן הזה הוא טופל בגסטריטיס חומצית יתרה. בהקשר לצרבת, הוא נטל כמות גדולה של סודה לשתייה. דיספאגיה התעוררה במאי 1964. תחושת העיכוב במזון הייתה מקומית ברמת תהליך ה-xiphoid. עם קבלתו למרפאה, מצבו של המטופל היה משביע רצון. בהתבסס על תלונות המטופל, עלה חשד לבקע של פתח הוושט של הסרעפת עם ריפלוקס ושט בולט. צילום רנטגן גילה בקע קרדיו-פונדאלי של הוושט עם קיצור של הוושט (איור 129). האבחנה של גידול קרדני נדחית. בדיקת הוושט גילתה תופעות של דלקת ושט פפטית בולטת עם כיב צלקת בדופן הקדמית של הוושט הטרמינל. במהלך הוושט, ניתן היה לצפות בזריקת תוכן הקיבה לוושט. בשל העובדה שמעולם לא בוצע טיפול ממוקד בבקע היאטלי, המטופל שוחרר לביתו בתאריך 19/9 לטיפול שמרני, אשר עם זאת התברר כלא יעיל, ובתאריך 9/XII, 1964, הוא היה שוב מאושפז. בדיקת הרנטגן הביקורתית אישרה את האבחנה של בקע קרדיו-פונדאלי עם קיצור בדרגת הוושט II. בחלק הסופי של הוושט נקבע אזור של עווית לא קבועה, המתאים לו יש כתם של מסה מנוגדת עם קפלי רירית המתכנסים אליו והיצרות חלקית של הוושט. ריפלוקס גסטרווושטי מתבטא בבירור. אבחון קליני: בקע קרדיו-פונדי של פתח הוושט של הסרעפת, קיצור דרגת הוושט II, דלקת ריפלוקס כיבית, השלב הראשוני של היצרות פפטית של הוושט. ב-6 בינואר 1965 בוצע ניתוח בהרדמה אנדוטרכיאלית. מהגישה הלפרוטומית העליונה, החציונית, בוצעה גסטרופליקציית מסתמיים עם מדיהסטינליזציה של הלב ו-extramucosal pyloroplasty. התקופה שלאחר הניתוח הייתה חסרת אירועים, 26/1 חולים שוחררו לביתם במצב משביע רצון. מצבו עד היום (3 שנים לאחר הניתוח) נותר משביע רצון. כל התלונות, כולל דיספאגיה, נעלמו לאחר הניתוח. צילום רנטגן מגלה שסתום לב מתפקד היטב שנוצר מדופן הקיבה. הוושט עובר בחופשיות. אין ריפלוקס קיבה ושט. זה גם לא זוהה במהלך בדיקה של הוושט והוושט.

בקע של פתח הוושט של הסרעפת נמצא לעיתים קרובות בחולים מבוגרים ותשושים, כלומר. באנשים שבהם ניתוח מהווה סיכון משמעותי. עם תסמינים כואבים של ריפלוקס esophagitis במקרים כאלה, התערבות פליאטיבית מומלצת לפעמים, כלומר הצטלבות של עצב הפרן השמאלי בצוואר.

יש לנו 5 תצפיות כאלה. ב-3 חולים, ניתוח זה היה יעיל. איך אפשר להסביר את ההשפעה החיובית של הפרניקוטומיה? העובדה היא שהשיתוק של הכיפה השמאלית של הסרעפת, ראשית, מפחית את הלחץ התוך בטני, ושנית, הכיפה המשותקת של הסרעפת, העולה למעלה, גוררת איתה את קרקעית הקיבה, מה שמוביל לעצמה. הפחתת הבקע ושיקום הזווית החדה של His. עם זאת, יש לזכור שכמעט חסר טעם לבצע פעולה זו כאשר הוושט מתקצר, שכן הבקע במקרים כאלה מקובע היטב במדיאסטינום ולא ייסוג מעצמו.

לסיכום, יש להדגיש שוב את התדירות הגבוהה של הפתולוגיה שחשבנו עליה, את הצורך במחקר רציני של האבחון, המרפאה והסיבוכים של בקע מסוג זה והאמצעים הטיפוליים הנכונים, המובחנים בקפדנות והמיושמים באופן אינדיבידואלי.

סִפְרוּת [הופעה]

1. Doletsky S. Ya בקע סרעפתי בילדים. M., I960.
2. מדריך רב כרכים לניתוח. ת' 6, ספר. 2. מ', 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. ניתוח דיאפרגמה. ל', 1966.

מָקוֹר: פטרובסקי B.V. הרצאות נבחרות בנושאי כירורגיה קלינית. מ', רפואה, 1968 (לימודי ספרות לסטודנטים של מכונים רפואיים)

(W. His, 1863-1934, אנטומיסט גרמני)

הזווית בין דפנות הוושט והקיבה; מידה G. ב. משפיע על קצב מעבר המזון מהוושט לקיבה.

• - המפגש של ורידי הצוואר התת-שפתיים והפנימיים, ויוצרים את ה-brachiocephalic ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - ראה קדחת תעלות...

  אנציקלופדיה רפואית

• - ראה חסימה של רגל ימין של צרור שלו לא טיפוסי ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - ראה צינור בלוטת התריס-לשוני...

  אנציקלופדיה רפואית

• - התיאוריה לפיה העובר בשלבים המוקדמים של העובר הוא כמו פסיפס של בלסטומרים בעלי הגדרה שונה שאינם מסוגלים לשנות את כיוון התפתחותם...

  אנציקלופדיה רפואית

• - פעולה כירורגית לפיסטולה קדם-אוריקולרית מולדת, המורכבת בכריתה מלאה של קירותיה ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - ראה את תורת הפסיפס של גיזה...

  אנציקלופדיה רפואית

• - ראה צרור Atrioventricular ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - שכפול של הקרום הרירי התלוי על פני השטח האחוריים של הקשת הפלאטוגוסלית ומכסה את פני השטח האינפרו-צדדיים של שקד הפלטין ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - הזווית, שקודקודה הוא נקודת הצמתים של המערכת האופטית של העין, והצדדים הם הקווים הנמשכים ממנה לנקודות הקיצוניות ההפוכות של האובייקט הנדון ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - אזור המעבר של ileum לעיוור ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - ראה קרנית ססגונית ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - הזווית שנוצרה על ידי עמוד השדרה המותני והקצה התחתון של הצלע XII ...

  אנציקלופדיה רפואית

• - ראה Metroangle...

  אנציקלופדיה רפואית

• - קטע של המוח התחום בקצה האחורי של הגשר, המוח הקטן והזית של המדולה אובלונגטה; נקודת יציאה של עצבי הגולגולת ה-7 וה-8

  אנציקלופדיה רפואית

• - זווית, מילת יחס על הפינה, בפינה ובפינה, מ' 1. מחצלת. חלק ממישור בין שני קווים ישרים היוצאים מאותה נקודה. מדידת זווית. זווית נכונה. זווית קהה. פינה חדה...

  מילון אקדמי קטן

"פינת גיסא" בספרים

מְחַבֵּר פטרוב רם ויקטורוביץ'

מכונה מורכבת - חסינות. אבל ככל שהמכונה מורכבת יותר, כך גדל הסיכוי שהיא תתקלקל. האם זה כך?

מתוך הספר שיחות על האימונולוגיה החדשה מְחַבֵּר פטרוב רם ויקטורוביץ'

מכונה מורכבת - חסינות. אבל ככל שהמכונה מורכבת יותר, כך גדל הסיכוי שהיא תתקלקל. האם זה כך? - מכונה זו מורכבת - חסינות. מומים מולדים וזקנה - כן, לא קל. - אבל ככל שהמכונה מורכבת יותר, כך גדל הסיכוי שהיא תתקלקל. - זה

אוטו

מתוך הספר השתקפויות של כלב מזחלת מְחַבֵּר Ershov Vasily Vasilievich

מכונה מה שאני טס באוויר נקרא "מטוס נוסעים לטווח בינוני Tu-154". אבל כמו שבאנגלית המילה "ספינה" היא נקבה, כך אנחנו, הטייסים, מדברים על המטוס המקומי שלנו: "היא", "מכונית". המזין שלנו. זה לבד מרמז שאנחנו

אוטו

מתוך הספר עיצוב פנים הסופרת מיטינה נטליה

המכונית של המעצב, כמו הזאב, ניזונה מהרגליים. וגם אם בהתחלה תוכלו להסתדר בלי רכב, אז עם הזמן תרגישו שהזמינות שלו עבורכם הולכת ונעשית יותר ויותר

אוטו

מְחַבֵּר

מכונית קראו לילדכם את החרוז: במכונית, במכונית, הנהג יושב. המכונית, המכונית מגיעה, מזמזמת: "בי-בי-בי! בי-בי-בי!" ראשית, קראו בקצב איטי, התינוק מסובב באיטיות "הגה" דמיוני מול החזה שלו ומסתובב בחדר - "רוכב" במכונית. שתוק - מותק

בית ומכונית

מתוך הספר האקדמיה למשחקי פיתוח. לילדים מגיל שנה עד 7 מְחַבֵּר נוביקובסקיה אולגה אנדרייבנה

בית ורכב קח שתי קוביות, פריזמה ולבן. הסבירו לילד כיצד, על ידי הנחת קובייה על קובייה, ניתן לבנות בית. לאחר מכן הראו את ה"מכונית" העשויה מלבן וקוביה המונחת עליה. דבר את כל מעשיך. לדוגמה: "אני אשים גג (פריזמה)

מכונית אחת, שתי מכוניות...

מתוך הספר משחקים, שימושי מאוד להתפתחות הילד! 185 משחקים קלים שכל ילד חכם צריך לשחק מְחַבֵּר שולמן טטיאנה

מכונית אחת, שתי מכוניות... כדי שהזמן בכביש יעבור מהר יותר, אפשר לספור! אפשר לספור כל דבר: נורות במדרגות הנעות, גברים שנכנסים ויוצאים נשים, גברים צעירים במעילים אדומים. מכוניות מהבהבות ליד החלון

אוטו

מתוך הספר סימני גורל ואומנות החיים מְחַבֵּר שרמטבה גלינה בוריסובנה

רכב עבור אנשים רבים, המכונית הפכה לעוזר, חבר הכרחי, ואף החליף את הבית והמשפחה. לעתים קרובות אפשר לשמוע ש"מכונית היא אשתו העיקרית של גבר". זה דורש טיפול ותשומת לב כאלה שאנשים קרובים אף פעם לא מקבלים. לאן הולכים גברים - יוצאים פנימה

אוטו

מתוך הספר זוכר את עצמי מְחַבֵּר ברטון רוברט ארל

מכונה עבור מכונה שרוצה להישאר מכנית ולבזבז זמן, זכירה עצמית היא מכשול. המכונה מעדיפה את הגשמת רצונותיה מאשר את הזיכרון העצמי שמונע זאת. פ"ד אוספנסקי הציע לנו שאישיות כוזבת מתנגדת

II. אוטו

מתוך הספר Decline of Europe. מאמרים על המורפולוגיה של ההיסטוריה העולמית. כרך 2 מְחַבֵּר שפנגלר אוסוולד

II. טכניקת מכונה היא באותו גיל כמו החיים הנעים בחופשיות בחלל באופן כללי. רק הצמח, כפי שאנו רואים אותו בטבע, הוא פשוט זירת התהליכים הטכניים. חיה, במידה שהיא זזה, גם היא בעלת טכניקה של תנועה, עם

עיד (זה) - מכונה

מתוך הספר דבר מהחלל הפנימי הסופר ז'יז'ק סלבה

אוטו

מתוך הספר מפקד א מאת שאה אידריס

המכונה לאחרונה דיברתי עם מדען וממציא מכובד. הוא הסביר לי איך לטפל במכשיר ביתי חדש. אמרתי, "זה בסדר, אבל צריך לטפל במכונה. האם תוכל להפוך את זה לאוטומטי כך שעקרת הבית לא תצטרך

אוטו

מתוך ספרו של המחבר

רכש חלקי מכונה ניתן לחלק את המכונה לשלושה חלקים: צילינדר, סליל ומנגנון הילוכים. הסליל מורכב משני חלקים - אחד קבוע, מולחם לצילינדר, וצלחת ניתנת להזזה השולטת על אספקת הקיטור. החלק הקבוע של הסליל מנוסר החוצה

אוטו

מתוך הספר אנציקלופדית מילון (M) הסופר ברוקהאוז פ.א.

Machine Machine - המילה "M." כולם מבינים, אבל ההגדרה המדויקת של המושג שמסומן במילה זו נקבעה רק במהלך המאה הנוכחית הודות למאמצים של מספר מדענים שעבדו על סיווג מושגי המכניקה המעשית. התקבל ב

אוטו

מתוך הספר האנציקלופדיה הסובייטית הגדולה (MA) של המחבר TSB