לא טיפול אנטיבקטריאלי, אלא הקפדה על ההקפדה. אינדיקציות לרישום אנטיביוטיקה שימוש מניעתי באנטיביוטיקה

2. אנטיביוטיקה בניתוח. סיווג, אינדיקציות לשימוש. סיבוכים אפשריים. מניעה וטיפול בסיבוכים

בקבוצות שונות של ayatibiotics, המנגנון הכימי של פעולתם על חיידקים שונה; אנטיביוטיקה רבות מעכבות את הסינתזה של חומרים היוצרים את דפנות החיידקים, בעוד אחרות משבשות את הסינתזה של חלבונים על ידי ריבוזומים חיידקיים. סוגים מסוימים של אנטיביוטיקה מפריעים לשכפול ה-DNA בחיידקים, בעוד שאחרים משבשים את תפקוד המחסום של ממברנות התא. בשולחן. טבלה 5.1 מפרטת את האנטיביוטיקה הנפוצה ביותר וסיווגם בהתאם להשפעה המעכבת על המאפיינים התפקודיים של חיידקים.

טבלה 5.1. סיווג אנטיביוטיקה בהתאם להשפעתם המעכבת על תפקודי חיידקים

אזור יישום	קוטל חיידקים	בקטריוסטטי
סינתזה של דופן התא	פניצילינים Cephalosporins Vancomycin
תפקוד מחסום של קרום התא	Amphotericin B Polymyxin	ניסטטין
סינתזה של חלבונים בריבוזומים	אמינוגליקוזידים	Tetracycline Chloramphenicol Erythromycin Clindamycin
שכפול הדנ"א	גריסופולווין

העקרונות הבסיסיים של טיפול אנטיביוטי הם כדלקמן: 1) שימוש בתרופה יעילה נגד הפתוגן שזוהה, 2) יצירת גישה נאותה של האנטיביוטיקה למוקד המיקרוביאלי, 3) היעדר תופעת לוואי רעילה של התרופה, ו-4) חיזוק ההגנה של הגוף כדי להשיג את ההשפעה האנטיבקטריאלית המקסימלית. חומר לבדיקה בקטריולוגית, במידת האפשר, יש תמיד לקחת לפני תחילת האנטיביוטיקה. לאחר קבלת מסקנה בקטריולוגית לגבי אופי המיקרופלורה ורגישותה לאנטיביוטיקה, במידת הצורך, ניתן לשנות את האנטיביוטיקה. לפני קבלת תוצאות מחקר בקטריולוגי, הרופא בוחר אנטיביוטיקה על סמך הביטויים הקליניים של הזיהום והניסיון שלו. זיהומים רבים יכולים להיות פולימקרוביאליים ולכן עשויים לדרוש שילוב של אנטיביוטיקה לטיפול.

טיפול אנטיביוטי מלווה בהכרח בשינויים בהרכב המיקרופלורה הרגילה של המעי. קולוניזציהשם את הביטויים הכמותיים של שינויים במיקרופלורה הנגרמים על ידי שימוש באנטיביוטיקה. זיהום על -היא מחלה זיהומית חדשה הנגרמת או מתעצמת על ידי טיפול אנטיביוטי. זיהום-על הוא לעתים קרובות תוצאה של קולוניזציה.

מניעת זיהום באמצעות אנטיביוטיקה

בטיפול בפצעים שעלולים להיות נגועים, נרשמים אנטיביוטיקה למניעת סיבוכים זיהומיים, בעוד שהשימוש באנטיביוטיקה משלים פירוק כירורגי, אך בשום אופן לא מחליף אותו. הצורך באנטיביוטיקה מונעת בנוסף לניקוי כירורגי נאות מוכתב על ידי הסיכון הכרוך בזיהום מיקרוביאלי. לאחר פעולות המבוצעות בתנאים אספטיים, הסיכון מינימלי ואין צורך באנטיביוטיקה. פעולות עם סיכון לזיהום מיקרוביאלי הן אלו המבוצעות עם פתיחת לומן או מגע עם האיברים החלולים של דרכי הנשימה והשתן או מערכת העיכול. פעולות "מלוכלכות" הן פעולות הכוללות דליפת תוכן מעי או טיפול בפצעים שאינם ניתוחיים. פצעים "מלוכלכים" הם אלו שבאים במגע עם מוקד זיהומי קיים, כגון אבצסים תוך-צפקיים או פאררקטליים.

בנוסף למידת הזיהום, שהסיכון לה קיים במהלך פעולות מסוימות, האפשרות לפתח סיבוכים זיהומיים מושפעת מגורמים הקשורים למצב גופו של המטופל. קבוצת סיכון מיוחדת להתפתחות סיבוכים זיהומיים הם חולים עם תזונה מופחתת או להיפך עם השמנת יתר, קשישים ובעלי חוסר חיסוני.

הלם ו/או אספקת דם לקויה לרקמות באזור הניתוח גם מגבירים את הסיכון לסיבוכים זיהומיים. במקרים אלו יש לשקול טיפול מונע אנטיביוטי. באופן עקרוני, השימוש באנטיביוטיקה לצורך טיפול מונע צריך להתחיל מוקדם מספיק כדי להבטיח ריכוזים טיפוליים של התרופה ברקמות ובגוף במהלך הניתוח. לעתים קרובות יש צורך במתן תוך ניתוחי של האנטיביוטיקה כדי לשמור על הריכוז הראוי שלה ברקמות. משך הניתוח וזמן מחצית החיים של אנטיביוטיקה בגוף הם גורמים משמעותיים שיש לקחת בחשבון במניעה.

בשולחן. טבלה 5.2 מספקת רשימה קצרה של פעולות שבהן בדרך כלל טיפול מונע באנטיביוטיקה מביא לתוצאה הרצויה.

טבלה 5.2. פעולות ומצבים בהם מתאים טיפול מונע אנטיביוטי

פעולות בלב ובכלי הדם	השתלת מעקף עורק כלילי, השתלת מעי
ניתוחים אורטופדיים	החלפת מפרק ירך
ניתוחים מיילדותיים וגינקולוגיים	ניתוח קיסרי, כריתת רחם
ניתוחים בדרכי המרה	גיל מעל 70, כריתת כלים, צהבת חסימתית, דלקת כיס מרה חריפה
ניתוחים במערכת העיכול	ניתוחים במעי הגס, כריתת קיבה, ניתוחי אורו-לוע
ניתוחים אורולוגיים	כל התערבות אלא אם קדמה לה בקטריוריה

חיטוי מעיים

מניעת זיהום של פצעים תוך צפקיים במהלך פעולות על המעיים מורכבת מירידה ראשונית בנפח המיקרופלורה הרגילה. אחת השיטות הסטנדרטיות היא לצום יומיים עם מים, ולאחר מכן ניקוי מעיים אינטנסיבי עם חוקנים יום לפני הניתוח. Neomycin ו- erythromycin למתן אנטרלי, שאינם נספגים במערכת העיכול, נרשמים 1 גרם כל אחד ב-13, 14 ו-23 שעות ביממה לפני הניתוח. שיטה זו של חיטוי מעיים הוכחה כמפחיתה את השכיחות של סיבוכים חיידקיים לאחר הניתוח, אך אינה מונעת סיבוכים הקשורים לטעויות בטכניקת ההפעלה והחלטות טקטיות שגויות.

תרופות אנטי-מיקרוביאליות

חשוב שהטיפול האנטיביוטי יהיה מכוון נגד הפתוגן הרגיש לו, ולא רק יהיה טיפול בצורה נוזולוגית ספציפית. טיפול אנטי-מיקרוביאלי יעיל דורש אבחון בקטריולוגי מדויק עם קביעת רגישות המיקרופלורה המבודדת לאנטיביוטיקה מסויימת. כאשר מעריכים את היעילות של טיפול אנטיביוטי, חשוב לשים לב לדינמיקה של לויקוציטוזיס בדם היקפי. האנטיביוטיקה השונות הנפוצה בשימוש בניתוח מתואר להלן.

פניציליניםשייכים לאנטיביוטיקה החוסמת את הסינתזה של חלבונים המרכיבים את דופן החיידק. טבעת B-lactam היא הבסיס לפעילות האנטיבקטריאלית שלהם. חיידקים המייצרים β-lactamase עמידים בפניצילינים. ישנן מספר קבוצות של פניצילינים. 1) פניצילין G משמיד ביעילות את הפלורה החיובית לגרם, אך אינו מתנגד ל-p-lactamase המיקרוביאלי. 2) למתיצילין ולנפצילין יש עמידות ייחודית ל-p-lactamase, אך השפעתם החיידקית כנגד חיידקים גרם חיוביים נמוכה יותר. 3) אמפיצילין, קרבניצילין וטיקרצילין הם בעלי קשת הפעולה הרחבה ביותר בהשוואה לפניצילינים אחרים ומשפיעים על מיקרואורגניזמים גרם חיוביים וגרם שליליים כאחד. עם זאת, הם אינם יציבים כנגד β-lactamase. 4) פניצילין V וקלוקסצילין הם צורות פומיות של פניצילין. 5) Mezlocillin ו-piperacillin הם פניצילינים חדשים עם ספקטרום מורחב עם פעילות בולטת יותר נגד חיידקים גרם שליליים. תרופות אלו יעילות נגד Pseudomonas, Serratiaו קלבסיאלה.

צפלוספוריניםשייכים לפניצילינים, שגם להם יש השפעה חיידקית. במקום ליבה של חומצה 6-aminopenicillanic, יש להם ליבה של 7-aminocephalosporanic ויוצרים סדרה של דורות, בהתאם לפעילותם הממושכת נגד חיידקים גרם שליליים. צפלוספורינים מהדור הראשון יעילים באופן סביר כנגד חיידקים גראם חיוביים, אך יעילים במידה חלשה כנגד חיידקים אנאירוביים ויעילים רק במידה בינונית כנגד חיידקים גראם שליליים. תרופות אלו, לעומת זאת, זולות בהרבה מהדור הבא של צפלוספורינים ונמצאות בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית. צפלוספורינים מהדור השני יעילים יותר נגד חיידקים גרם שליליים ואנאירוביים. הם יעילים במיוחד נגד Bacteroides fragilis.מספר אנטיביוטיקה, המייצגת את הדור השני של צפלוספורינים, יעילות למדי לטיפול בזיהום מוגלתי תוך בטני, במיוחד בשילוב עם אמינוגליקוזידים. לדור השלישי של צפלוספורינים יש קשת פעילות רחבה אף יותר נגד חיידקים גרם שליליים. הם שימושיים במיוחד לטיפול בזיהומים נוסוקומיים. תרופות אלו עמידות מאוד בפני β-lactamase. החיסרון שלהם הוא פחות יעילות נגד אנאירובים וסטפילוקוקים. בנוסף, הם יקרים יחסית.

אריתרומיצין -לקטון מאקרוציקלי. זה יעיל נגד חיידקים גרם חיוביים. מנגנון הפעולה שלו בקטריוסטטי יותר מאשר קוטל חיידקים. הוא פועל על חיידקים על ידי עיכוב סינתזת חלבון בהם. אריתרומיצין המיועד לשימוש תוך-מעי נסבל בדרך כלל היטב, אך עלול לגרום להפרעות במערכת העיכול. צורה זו של התרופה משמשת עבור חיטוי מעיים. אריתרומיצין היא תרופת הבחירה בטיפול בזיהום במיקופלזמה ובמחלת הלגיונרים.

טטרציקליניםמתייחסים גם לתרופות בקטריוסטטיות. הם אנטיביוטיקה דרך הפה רחבת טווח, יעילה נגד טרפונמה, מיקובקטריה, כלמידיה וריקטסיה. יש להימנע משימוש בטטרציקלינים בילדים ובמטופלים עם אי ספיקת כליות.

לבומיציטין (כלורמפניקול) -אנטיביוטיקה רחבת טווח עם פעולה בקטריוסטטית. הוא משמש לטיפול בקדחת טיפוס, סלמונלוזיס, זיהומים (כולל אלו הגורמים לדלקת קרום המוח) עם פתוגן עמיד בפניצילין. תופעות הלוואי יכולות להתבטא באנמיה היפופלסטית, שלמרבה המזל היא נדירה. קריסת מחזור הדם תוארה גם כתופעת לוואי אצל פגים.

אמינוגליקוזידים -אנטיביוטיקה קוטל חיידקים, יעילה באותה מידה נגד מיקרופלורה גרם חיובית וגרם שלילית; לעכב את סינתזת החלבון על ידי היצמדות ל-RNA שליח. עם זאת, יש להם תופעות לוואי בצורה של רעילות נפרו ואוטוטוקסית. בעת שימוש באנטיביוטיקה אלו, יש צורך לעקוב אחר רמת הקראטינין בסרום הדם והפינוי שלו. הוכח כי אמינוגליקוזידים מאופיינים בסינרגיה עם אנטיביוטיקה מסוג p-lactam, כגון צפלוספורין או קרבניצילין, כנגד קלבסיאלהו פסאודומונסבהתאמה. אמינוגליקוזידים נחשבות לתרופות בעלות הערך הרב ביותר לטיפול בסיבוכים זיהומיים מסכני חיים הנגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים במעי. נגד אנטיביוטיקה אלו מתפתחים זנים עמידים של חיידקים גרם שליליים שונים. Amikacin ו-netilmicin נחשבים כאנטיביוטיקה מילואים לטיפול בזיהומים נוסוקומיים קשים הנגרמים על ידי חיידקים גראם שליליים. :

פולימיקסינים -אלו תרופות בעלות אופי פוליפפטיד, יעילות נגד Pseudomonas aeruginosa.הם חייבים להינתן באופן פרנטרלי. עקב רעילות, המתבטאת בכאבי חושים, סחרחורת, נזק לכליות או עצירת נשימה פתאומית אפשרית, תרופות אלו משמשות כיום במידה מוגבלת.

לינקוסאמידים,במיוחד קלינדמיצין, פועל בעיקר נגד אנאירובים. השפעה טובה של השימוש בתרופות אלו מצוינת גם בטיפול בזיהומים גרם חיוביים בריאות. תופעת הלוואי העיקרית היא התפתחות של קוליטיס פסאודוממברני 1, המתבטאת בשלשול דמי; הקשורים לפעולת הנמק של רעלן המיוצר על ידי Clostridium difficile. Cl. עמיד לדפיציללפעולה של קלינדמיצין והופך למיקרופלורה הדומיננטית של המעי כאשר "שימוש אוראלי או פרנטרלי באנטיביוטיקה זו.

ונקומיצין קוטל חיידקים נגד מיקרופלורה גרם חיובית, כולל סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק וקלוסטרידיה. זה טוב במיוחד נגד חיידקים גראם חיוביים עמידים לריבוי תרופות. בצורה אוראלית, הוא יעיל נגד C1. קושי.תופעת הלוואי המשמעותית שלו היא רעילות אוטו. בנוסף, עם אי ספיקת כליות, זמן השהייה בדם מתארך באופן משמעותי.

מטרונידזול - אנטיביוטיקה יעילה נגד אמבות, טריכומונאדות וג'יארדיה. פעולתו משתרעת גם על אנאירובים. התרופה חוצה בקלות את מחסום הדם-מוח ויעילה בטיפול במורסות מוח מסוימות. Metronidazole הוא חלופה ל-vancomycin במאבק נגד Cl. קושי.

אימיפנם (syn. thienam) הוא קרבפנם, בעל ספקטרום הפעולה האנטיבקטריאלי הרחב ביותר בין שאר אנטיביוטיקה מסוג p-lactam. התרופה נקבעת בשילוב עם cilastatin, המעכב את חילוף החומרים של אימיפנם בצינוריות הכליה ומונע את התרחשותם של חומרים נפרוטוקסיים. אימיפנם יכול לשמש גם לבד לטיפול בזיהומים חיידקיים מעורבים שאחרים דורשים שילוב של אנטיביוטיקה רבות.

קווינולונים - משפחה של אנטיביוטיקה בעלת אפקט חיידקי, המתממשת באמצעות עיכוב סינתזת ה-DNA רק בתאי חיידקים. הם יעילים נגד חיידקים גרם שליליים וחיידקים גרם חיוביים, אך מעכבים בצורה גרועה את הצמיחה של אנאירובים. ציפרלקס היא אחת התרופות הנפוצות ביותר בקבוצה זו. הוא יעיל במיוחד בטיפול בדלקת ריאות, זיהומים בדרכי השתן, העור ורקמות התת עוריות.

סמים אנטי פטרייתיים

אמפוטריצין בהיא התרופה האנטי-פטרייתית היחידה שיעילה במיקוזים מערכתיים. Amphotericin B משנה את החדירות של הציטולמה הפטרייתית, הגורמת לציטוליזה. התרופה יכולה להינתן תוך ורידי או מקומי. זה נספג בצורה גרועה ממערכת העיכול. תופעות לוואי רעילות כוללות חום, צמרמורות, בחילות, הקאות וכאבי ראש. אפקט נפרוטוקסי עם תפקוד כליות לקוי מתבטא רק בשימוש מתמשך ממושך.

גריסופולווין -תכשיר קוטל פטריות ליישום מקומי ובעל פה. הוא משמש לטיפול במיקוזים שטחיים של העור והציפורניים. טיפול ארוך טווח בתרופה זו נסבל היטב על ידי חולים.

ניסטטין גם משנה את החדירות של הציטולם של פטריות ויש לו אפקט פונגיסטטי. הוא אינו נספג במערכת העיכול. ניסטטין משמש בדרך כלל למניעה וטיפול בקנדידאזיס במערכת העיכול משנית לסיבוך של טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח.

פלוציטוזיןמעכב תהליכים סינתטיים בגרעינים של תאי פטרייה. הוא נספג היטב במערכת העיכול ובעל רעילות נמוכה. פלוציטוזין משמש לקריפטוקוקוזיס וקנדידאזיס, לעתים קרובות בשילוב עם אמפוטריצין B.

פלוקונאזולמשפר את סינתזת ארגוסטרול בתאי פטרייה. התרופה מופרשת בשתן וחודרת בקלות לתוך נוזל המוח.

SULPHANYLAMS

אלו היו התרופות האנטי-מיקרוביאליות הראשונות. יש להם אפקט בקטריוסטטי והם נמצאים בשימוש נרחב במיוחד עבור דלקות בדרכי השתן הנגרמות על ידי Escherichia coli. בנוסף, נגזרות סולפונאמיד משמשות לטיפול מקומי בפצעי כוויות קשים. פעילותן של תרופות אלו מדוכאת על ידי מוגלה, העשירה בחומצות אמינו ופורינים, הקשורה לפירוק חלבונים וחומצות גרעין. התוצרים של ריקבון זה תורמים להשבתת הסולפנאמידים.

Sulfisoxazole ו- sulfamethoxazole משמשים לטיפול בדלקות בדרכי השתן. Mafenide הוא קרם לטיפול בפצעי כוויות. כאבים מנמק רקמות הם תופעת לוואי משמעותית של טיפול בתרופות אלו. Sulfamethoxazole בשילוב עם trimethoprim נותן השפעה טובה נגד דלקות בדרכי השתן, ברונכיטיס ודלקת ריאות הנגרמת על ידי Pneumocystis carini.התרופה משמשת בהצלחה גם נגד זנים עמידים של סלמונלה.

תופעות לוואיבטיפול אנטיביוטי ניתן לסווג לשלוש קבוצות עיקריות - אלרגיות, רעילות וקשורות להשפעה הכימותרפית של אנטיביוטיקה. תגובות אלרגיות אופייניות לאנטיביוטיקה רבות. התרחשותם אינה תלויה במינון, אך הם מתגברים עם קורס חוזר ועלייה במינונים. תופעות אלרגיות מסכנות חיים כוללות הלם אנפילקטי, אנגיואדמה של הגרון, אי-סכנת חיים - גירוד בעור, אורטיקריה, דלקת הלחמית, נזלת וכו'. תגובות אלרגיות מתפתחות לרוב בשימוש בפניצילינים, במיוחד פרנטרלי ומקומי. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למרשם של אנטיביוטיקה ארוכת טווח. תופעות אלרגיות שכיחות במיוחד בחולים עם רגישות יתר לתרופות אחרות.

השפעות רעילות במהלך טיפול אנטיביוטי נצפו לעתים קרובות יותר מאלרגיות, חומרתן נובעת מהמינון של התרופה הניתנת, דרכי הניהול, אינטראקציה עם תרופות אחרות ומצבו של המטופל. השימוש הרציונלי באנטיביוטיקה כרוך בבחירה של לא רק התרופה הפעילה ביותר, אלא גם התרופה הפחות רעילה במינונים לא מזיקים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לילודים ולילדים צעירים, לקשישים (עקב הפרעות מטבוליות הקשורות לגיל, חילוף חומרים של מים ואלקטרוליטים). תופעות נוירוטוקסיות קשורות לאפשרות של נזק לעצבי השמיעה על ידי כמה אנטיביוטיקה (מונומיצין, קנאמיצין, סטרפטומיצין, פלורימיצין, ריסטומיצין), ההשפעה על המנגנון הוסטיבולרי (סטרפטומיצין, פלורימיצין, קנאמיצין, ניומיצין, גנטמיצין). אנטיביוטיקה מסויימת יכולה גם לגרום להשפעות נוירוטוקסיות אחרות (פגיעה בעצב הראייה, פולינויריטיס, כאבי ראש, חסימה נוירו-שרירית). יש להקפיד על מתן האנטיביוטיקה תוך-גיומלית בשל האפשרות להשפעה נוירוטוקסית ישירה.

תופעות נפרוטוקסיות נצפות בשימוש בקבוצות שונות של אנטיביוטיקה: פולימיקסינים, אמפוטריצין A, אמינוגליקוזידים, גריאופולווין, ריסטומיצין, כמה פניצילינים (מתיצילין) וצפלוספורינים (צפלורידין). רגישים במיוחד לסיבוכים נפרוטוקסיים הם חולים עם תפקוד הפרשת כליות לקוי. כדי למנוע סיבוכים, יש צורך לבחור אנטיביוטיקה, מינונים ותכניות השימוש בה בהתאם לתפקוד הכליות תחת ניטור מתמיד של ריכוז התרופה בשתן ובדם.

ההשפעה הרעילה של אנטיביוטיקה על מערכת העיכול קשורה להשפעה מגרה מקומית על הריריות ומתבטאת בצורה של בחילות, שלשולים, הקאות, אנורקסיה, כאבי בטן וכו'. לעיתים נצפתה עיכוב בהמטופואזה עד עד אנמיה היפו-אפלסטית עם שימוש בכלורמפניקול ואמפוטריצין B; אנמיה המוליטית מתפתחת עם השימוש בכלורמפניקול. ניתן להבחין בהשפעה עוברית בטיפול בנשים הרות עם סטרפטומיצין, קנאמיצין, ניומיצין, טטרציקלין; לכן, השימוש באנטיביוטיקה שעלולה להיות רעילה בנשים הרות אינו התווית.

תופעות הלוואי הקשורות להשפעה האנטי-מיקרוביאלית של אנטיביוטיקה מתבטאות בהתפתחות של זיהום-על וזיהומים נוסוקומיים, דיסבקטריוזיס ובהשפעה על מצב החסינות בחולים. דיכוי חיסון אופייני לאנטיביוטיקה אנטי סרטנית. לחלק מהאנטיביוטיקה האנטיביוטית, כגון אריתרומיצין, לינקומיצין, יש השפעה אימונוסטימולטורית.

באופן כללי, התדירות והחומרה של תופעות הלוואי בטיפול אנטיביוטי אינן גבוהות יותר, ולעיתים נמוכות משמעותית מאשר עם מינוי של קבוצות אחרות של תרופות.

בכפוף לעקרונות הבסיסיים של רישום אנטיביוטי רציונלי, ניתן למזער תופעות לוואי. יש לרשום אנטיביוטיקה, ככלל, כאשר הגורם הגורם למחלה מבודד מחולה נתון ונקבעת רגישותו למספר אנטיביוטיקה וכימותרפיה. במידת הצורך, קבע את ריכוז האנטיביוטיקה בדם, בשתן ובנוזלי גוף אחרים כדי לקבוע את המינונים, מסלולי ומשטרי הניהול האופטימליים.

השימוש המניעתי באנטיביוטיקה בניתוח מובן כמתן לפני הניתוח על מנת להפחית את הסיכון לזיהום בפצע לאחר הניתוח.

גורמי סיכון לזיהום בפצע

התפתחות זיהום בפצע בתקופה שלאחר הניתוח מושפעת ממצב החסינות המקומית והכללית, אופי ההכנה לפני הניתוח, טכניקת ביצוע הניתוח, טראומה כירורגית של רקמות, איבוד דם, נוכחות של גופים זרים, מידת החיידקים. זיהום הפצע, ארסיות המיקרופלורה ועמידות החיידקים ל-AMP. אחד הגורמים העיקריים המשפיעים על הסבירות לפתח זיהום בפצע הוא מידת הזיהום המיקרוביאלי. בהתאם לכך, הפצעים מחולקים ל נקי, נקי בתנאי, מזוהםו "מְלוּכלָך".

מומלץ, אך למרבה הצער, לא מקובל בדרך כלל, אנטיביוטיקה מונעת במהלך התערבויות כירורגיות עם היווצרות טהור על תנאי(כריתת אונה, פילורופלסטיקה, ניתוח שופכן וכו') ו מְזוֹהָם(acute non-perforative non-gangrenous appendicitis) של פצעים, וכתוצאה מכך ירידה בשכיחות של זיהום לאחר ניתוח מ-10% ל-1-2% ומ-22% ל-10%, בהתאמה. במבצעים עם חינוך טָהוֹרפצעים (תיקון בקע, כריתת טחול, קשירת חצוצרות וכו') אין צורך בטיפול אנטיביוטי מונע. היוצא מן הכלל הוא מקרים בהם התפתחות זיהום בתקופה שלאחר הניתוח מהווה סכנה חמורה למטופל (לדוגמה, השתלת מפרק ירך מלאכותי, השתלת מעקף עורק כלילי). בְּ "מְלוּכלָך"פצעים (דלקת תוספתן מחוררת וכו'), גם אם AMP ניתן למטרות מניעתיות לפני הניתוח, הטיפול האנטיביוטי מתבצע במלואו בתקופה שלאחר הניתוח.

הגורמים העיקריים לזיהום בפצעים

הפתוגנים הנפוצים ביותר של זיהומים של פצעים לאחר ניתוח מוצגים ב. הנתונים הנתונים מוכללים, ספקטרום המיקרואורגניזמים נקבע בנוסף על פי סוג ההתערבות הכירורגית, משך הזמן שלה, משך שהותו של המטופל בבית החולים לפני הניתוח והדפוס המקומי של עמידות המיקרופלורה ל-AMP.

טבלה 1. הגורמים השכיחים ביותר לזיהומים בפצעים לאחר ניתוח

בַּקטֶרִיָה	תדירות זיהומים, %
S. aureus	17
Enterococci	13
KNS	12
אי - קולי	10
P.aeruginosa	8
אנטרובקטר spp.	8
פ. מיראביליס	4
K.pneumoniae	3
סטרפטוקוקוס spp.	3
C.albicans	2
ציטרובקטר spp.	2
S. marcescens	1
קִמָחוֹן spp.	פחות מ 1

עקרונות מניעת אנטיביוטיקה

התפיסה המודרנית של טיפול מונע אנטיביוטי מבוססת על העקרונות הבאים.

• זיהום מיקרוביאלי של פצע הניתוח הוא כמעט בלתי נמנע, אפילו עם שמירה מושלמת על כללי האספסיס והאנטיספסיס. בסיום הניתוח, ב-80-90% מהמקרים, הפצעים מזוהמים במיקרופלורה שונות, לרוב בסטפילוקוקוס.
• כאשר מבצעים טיפול מונע אנטיביוטי, אין לשאוף למיגור מוחלט של חיידקים. ירידה משמעותית במספרם כבר מקלה על עבודת המערכת החיסונית ומונעת התפתחות של זיהום מוגלתי.
• יש להגיע לריכוז היעיל של AMP בפצע הניתוח עד תחילת הניתוח ולשמור עליו עד לסיומו.
• ב / בהכנסת AMP למטרות מניעתיות, ככלל, מתבצע 30-40 דקות לפני תחילת הניתוח.
• המשך מתן AMP יותר מ-24 שעות לאחר הניתוח אינו מוביל לעלייה ביעילות של טיפול מונע אנטיביוטי.

קריטריונים לבחירת תרופה לטיפול מונע אנטיביוטי

תרופות לבחירה. מנקודת מבט של יעילות ובטיחות, המתאימים ביותר לטיפול מונע אנטיביוטי בניתוח הם צפלוספורינים מדור I-II (cefazolin, cefuroxime) ואמינופניצילינים מוגנים במעכבים (אמוקסיצילין/קלבולנט, אמפיצילין/סולבקטם). הסיבוכים העיקריים בשימוש ב-β-lactams הם תגובות אלרגיות, שברוב המקרים ניתן למנוע עם נטילת היסטוריה זהירה.

תוכניות שונות של טיפול אנטיביוטי ניתוחי פותחו בהתאם לסוג ההתערבות הכירורגית ולפתוגן לכאורה (). בהתמקדות במשטרים לעיל, יש לקחת בחשבון גם נתונים מקומיים על הפתוגנים של זיהומי פצעים ורגישותם ל-AMP על מנת לבצע שינויים בזמן בפרוטוקולים של טיפול מונע פרי-ניתוחי.

טבלה 2 משטרי טיפול מונע אנטיביוטי לפרוצדורות כירורגיות

סוג או לוקליזציה של הפעולה	תרופה מומלצת	מינון למבוגר לפני הניתוח
פעולות על גפיים
מפרק מלאכותי, קיבוע פנימי של השבר	צפזולין ונקומיצין	2.0 גרם, i.v. 1.0 גרם, i.v.
קטיעת רגל עקב איסכמיה	צפזולין ונקומיצין	1.0-2.0 גרם, i.v. 1.0 גרם, i.v.
ניתוחים בראש ובצוואר
גישה דרך הפה או הגרון	צפזולין קלינדמיצין + גנטמיצין	1.0-2.0 גרם, i.v. 0.6-0.9 גרם, i.v. 1.5 מ"ג/ק"ג iv
קרניוטומיה	צפזולין ונקומיצין	1.0-2.0 גרם, i.v. 1.0 גרם IV
ניתוחי עיניים	גנטמיצין או טוברמיצין או neomycin/dexamethasone/ polymyxin B צפזולין	מתן טפטוף מקומי מרובה תוך 2-24 שעות 0.1 גרם, תת-לחמית לאחר ההליך
פעולות בלב ובכלי הדם
השתלת מעקף של העורקים הכליליים, השתלת מסתם מלאכותי, קוצב לב מלאכותי, סטטינג	צפזולין צפורוקסים ונקומיצין	2.0 גרם, i.v. 1.5 גרם, i.v. 1.0 גרם, i.v.
ניתוחים באבי העורקים הבטן וכלי הגפיים התחתונות, תותבות כלי דם, shunting להמודיאליזה	צפורוקסים אמוקסיצילין/קלבולנט אמפיצילין/סולבקטם	1.5 גרם, i.v. 1.2 גרם, i.v. 1.5 גרם, i.v.
ניתוחים בריאות
כריתת אונה, כריתת ריאות	צפזולין צפורוקסים אמוקסיצילין/קלבולנט אמפיצילין/סולבקטם	1.0-2.0 גרם IV 1.5 גרם IV 1.2 גרם, i.v. 1.5 גרם, i.v.
ניתוחים באיברי הבטן
ושט, קיבה, תריסריון, קבוצת סיכון גבוהה	צפורוקסים אמוקסיצילין/קלבולנט אמפיצילין/סולבקטם	1.5 גרם, i.v. 1.2 גרם, i.v. 1.5 גרם, i.v.
ZhVP, קבוצת סיכון גבוה	צפורוקסים אמוקסיצילין/קלבולנט אמפיצילין/סולבקטם	1.5 גרם, i.v. 1.2 גרם, i.v. 1.5 גרם, i.v.
המעי הגס פעולות מתוכננות פעולות חירום	בְּתוֹך: קנאמיצין (או גנטמיצין) + אריתרומיצין מבחינה הורית:

בפרקטיקה הכירורגית, למניעת סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח, ישנה חשיבות רבה לטיפול מונע אנטיביוטי. טיפול אנטיביוטי ניתוחי מתייחס למניעת זיהומים הנובעים או קשורים ישירות להתערבויות כירורגיות או פולשניות אחרות. המהות הפרמקוקינטית של טיפול מונע אנטיביוטי היא השגת ריכוזים יעילים של אנטיביוטיקה ברקמות עד לזיהום החיידקי האפשרי שלהן ושמירה על רמה טיפולית של פעילות אנטיביוטית ברקמות לאורך כל הניתוח וב-3-4 השעות הראשונות לאחריו. השימוש המניעתי באנטיביוטיקה, שהחל בפרקטיקה הכירורגית לפני יותר מ-30 שנה, נתן תקווה לפתרון בעיית הסיבוכים הזיהומיים שלאחר הניתוח. עם זאת, במחלקות כירורגיות רבות נוצרו והשתרשו תפיסות שגויות שאינן תואמות את ההשקפה המודרנית על פתרון בעיה זו.

מצד אחד, הרופאים המבצעים בטוחים שסיבוכים לאחר הניתוח הם ליקויים בעבודת המנתח הקשורים בטכניקה כירורגית לקויה והפרה של כללי האספסיס והאנטיספסיס. מצד שני, רוב המומחים רושמים טיפול אנטיביוטי לאחר ניתוח (למשך 3-7 ימים), שהוא בעצם אמצעי מניעה. כיום אין פירושו של טיפול מונע אנטיביוטי מהלך מניעתי של אנטיביוטיקה לאחר ניתוח, אלא מרשם ניתוחי של אנטיביוטיקה, כלומר. פי אחת-שתיים-שלוש ממינוי התרופה לפני הניתוח או במהלכו. למרבה הצער, נקודת המבט השגויה שכיחה למדי שהארכת טיפול מונע אנטיביוטי למספר ימים לאחר הניתוח לפחות לא תזיק ואף תפחית את הסיכון לסיבוכים זיהומיים. נתונים ניסויים וקליניים שהתקבלו כתוצאה ממחקרים אקראיים רב-מרכזיים מוכיחים באופן משכנע שטיפול אנטיביוטי רציונלי בפרקטיקה הכירורגית מפחית את השכיחות של סיבוכים לאחר הניתוח מ-20-40% ל-5-1.5%. ככלל, נושא הטיפול האנטיביוטי נפתר בצורה חיובית עד סוף שנות ה-70, וכרגע אף אחד לא מטיל ספק ביתרונותיו. בספרות, השאלה אינה האם יש לרשום טיפול מונע אנטיביוטי, אלא באיזו תרופה מסוימת יש להשתמש בהתחשב ביעילות הקלינית והפרמקו-כלכלית שלה. יש להצדיק את המינוי של תרופות אנטיבקטריאליות למטרות מניעתיות, ולהבדיל ולאזן את ההתוויות למתן מניעתי של אנטיביוטיקה.

נקבע כי 3 השעות הראשונות מרגע כניסת החיידקים לפצע מכריעות בהתפתחות זיהום לאחר הניתוח. השימוש באנטיביוטיקה לאחר זמן זה נחשב למאוחר, והמשך מתןם לאחר סיום הניתוח נחשב למיותר ואינו מביא להפחתה נוספת בזיהום. מתן מניעתי של אנטיביוטיקה הרבה לפני הניתוח אינו מוצדק, שכן הם אינם מספקים טיהור טרום ניתוחי של החולה, והסיכון להופעת מיקרואורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה עולה באופן משמעותי.

בדרך זו, התפיסה המודרנית של טיפול מונע אנטיביוטי מבוססת על העקרונות הבאים :

1.זיהום מיקרוביאלי של פצע הניתוח הוא כמעט בלתי נמנע, אפילו עם שמירה מושלמת על כללי האספסיס והאנטיספסיס. בסיום הניתוח, ב-80-90% מהמקרים, קצוות הפצע מזוהמים במיקרופלורה שונות ממקור אקסוגני ו(או) אנדוגני.

2.כאשר מבצעים טיפול מונע אנטיביוטי, אין לשאוף למיגור מוחלט של חיידקים. הפחתה משמעותית במספרם מקלה על עבודת מערכת החיסון ומונעת התפתחות של זיהום מוגלתי.

3.יש להגיע לריכוז היעיל של התרופה האנטי-מיקרוביאלית בפצע הניתוח עד תחילת הניתוח ולשמור עליו עד לסיומו.

4.מתן תוך ורידי של תרופה אנטי-מיקרוביאלית למטרות מניעתיות, ככלל, מתבצע 30-40 דקות לפני הניתוח.

5.המשך מתן של חומר אנטי-מיקרוביאלי יותר מ-24 שעות לאחר הניתוח אינו משפר את יעילות הטיפול האנטיביוטי.

השימוש באנטיביוטיקה מונעת בפרקטיקה כירורגית אמור להשיג באופן אידיאלי את המטרות הבאות:

למנוע זיהום לאחר ניתוח ברקמות האזור הניתוחי או להפחית את הסבירות להתפתחותו;

למנוע תחלואה ותמותה זיהומיות לאחר הניתוח;

להפחית את משך השהות של המטופל בבית החולים;

להפחית את עלות הטיפול;

למזער את השפעת האנטיביוטיקה על פלורת החיידקים התקינה של המטופל;

· למזער השפעות חיידקים;

למזער את ההשפעות השליליות של התנגדות לא ספציפית על מערכת החיסון.

האינדיקציות העיקריות לטיפול מונע אנטיבקטריאלי הן פצעים נקיים ומזוהמים בתנאי ניתוח, אשר בסך הכל מהווים 30-40%. יחד עם זאת, טיפול מונע לפני הניתוח מפחית משמעותית את הסיכון לזיהום. בהתערבויות כירורגיות נקיות, טיפול מונע אנטיביוטי הוא בעל התוויה מוגבלת, שכן הסיכון לזיהום בפצעים נמוך מ-2%. בפעולות נקיות מותנות, הסיכון לפתח זיהום בפצע אינו עולה על 10%, עם מזוהמים - כ-20%, עם "מלוכלכים" - עד 40%.

הסיווג השלם ביותר של התערבויות כירורגיות בהתאם לסיכון לסיבוכים זיהומיים בפצע הוצע על ידי B.R. גלפנד וחב'. . על פי סיווג זה, כל ההתערבויות הכירורגיות מחולקות לארבע קטגוריות: נקי, מזוהם מותנה, מזוהם ו"מלוכלך".

כאשר מסווגים פעולות כ"נקיות", הן חייבות להיות בעלות התכונות הבאות: מתוכננת; תפר פצע ראשוני, ללא נקזים; ללא שגיאות טכניות; היעדר תהליך דלקתי באזור הניתוח; לא משפיע על מערכת העיכול, דרכי גניטורינאריות ואורופארינקס (ניתוחים בבלוטת החלב; באזור הראש והצוואר מחוץ לאורולוע ולסינוסים; התערבויות קרדיווסקולריות, אורתופדיות ונוירוכירורגיות, תיקון בקע, כריתת אורכיקטומיה, ניתוחים לווריקוצלה).

קריטריונים לפעולות "מזוהמות על תנאי": לא טראומטיות; משפיע על מערכת העיכול, מערכת גניטורינארית ואורופרינקס (ללא זיהום מוגזם); טעויות טכניות קלות; הצורך בשימוש בנקזים (כריתת תוספתן; ניתוחים בדרכי המרה ללא בקטריוקוליה; ניתוחים אלקטיביים במעי הגס; ניתוחים בראש ובצוואר עם מעורבות של אורופרינקס; ניתוחים בקיבה ובתריסריון 12; ניתוח קיסרי; כריתת רחם; כריתת כליה; כריתת ערמונית בהיעדר דלקת שתן).

לפעולות "מזוהמות" כוללות טראומטיות; באזור התהליך הדלקתי; עם טעויות טכניות משמעותיות (ניתוחי חירום במעי הגס; ניתוחים לדלקות בדרכי המרה; ניתוחים אורולוגיים לדלקת אורו).

הסימנים העיקריים לפעולות "מלוכלכות" הם טראומטיים; התערבויות מאוחרות בנוכחות גופים זרים, רקמות שאינן קיימות, זיהום חיידקי משמעותי; ניקוב של איברים חלולים; אזורים של תהליכים דלקתיים מוגלתיים (ניתוחים לדלקת התוספתן הרסנית, טראומה חודרת).

אחת המשימות העיקריות בתכנון טיפול מונע אנטיביוטי היא זיהוי גורמי סיכון נוספים להתפתחות סיבוכים זיהומיים.

מנתחים כלליים מזהים גורמי סיכון הקשורים למטופל (מאקרואורגניזם), פתוגן פוטנציאלי (מיקרואורגניזם), תנאי הניתוח ומהלכו.

גורמים הנובעים ממצבו של החולה (מאקרואורגניזם):

גיל מעל 60 שנים;

הפרעות מטבוליות (היפוטרופיה, השמנת יתר, סוכרת);

זיהומים של לוקליזציה אחרת (ברונכו-ריאה, מערכת השתן וכו');

אֲנֶמִיָה

מצב חיסוני (תהליך אונקולוגי, טיפול בקרינה, קורטיקוסטרואידים);

עישון (היפוקסמיה);

מחלות נלוות (סוכרת, אי ספיקת כליות או כבד כרונית, אי ספיקת מחזור).

גורמים הקשורים לפתוגן (מיקרואורגניזם):

סוג של זיהום חיידקי (אקסוגני, אנדוגני);

ארסיות של חיידקים

סינרגיזם של חיידקים (אירובים + אנאירובים).

גורמים אלו חיוניים בטיפול מונע אנטיבקטריאלי. התפתחות הזיהום מתרחשת בנוכחות מספר משמעותי של מיקרואורגניזמים המסוגלים להפעיל השפעה פתוגנית על המארח. קשה לקבוע את המספר המדויק של מיקרואורגניזמים או מידת הזיהום החיידקי הדרושה להתפתחות זיהום; ככל הנראה, זה תלוי בסוג המיקרואורגניזם, כמו גם במצב המטופל. מומלץ לקחת בחשבון שהסף הקריטי להתפתחות דלקת חיידקית הוא הצטברות של 100 אלף גופים מיקרוביאליים ל-1 גרם רקמה. באופן טבעי, בתנאים אלה, מניעת זיהום בפצע צריכה להיות המלאה ביותר. גורמים כמו ארסיות של מיקרואורגניזמים, מידת הסינרגיה, קשים למחקר, כמו גם תפקידם באטיולוגיה הרב-פקטוריאלית של זיהום בפצע.

ישנם גם מה שנקרא גורמי בית חולים:

טיפול אנטיביוטי מספר ימים לפני הניתוח;

ממושך (במיוחד יותר מ-5 ימים לפני הניתוח) או אשפוז חוזר;

הכנת תחום הניתוח, הסרת שיער.

גורמי בית החולים כוללים גם גורמים שאינם קשורים ישירות לעבודת המנתח, מצבו של המטופל או אופי ההתערבות: הכנה טרום ניתוחית של המטופל, תנאי אשפוז או אשפוז לביצועה. במקרה האחרון, משך השהות של החולה בבית החולים לפני הניתוח הוא משמעותי. קיום קורס של טיפול אנטיביוטי במשך חודש לפני ההתערבות מצריך מינוי של תרופה אנטיבקטריאלית חזקה יותר (גורם זה הוא לעתים מכריע בבחירת צפלוספורינים דור שלישי-רביעי (ceftazidime, ceftriaxone, cefpime) במקום תרופות מהדור השני (cefazolin, צפלקסין, צפורוקסים)).

גורמים תוך ניתוחיים:

משך ההתערבות

מידת הנזק והטראומה של רקמות אנטומיות;

גישה תפעולית

אופי ההתערבות (פעולות משולבות);

diathermocoagulation;

· איבוד דם של יותר מ-800 - 1000 מ"ל והמוסטזיס לא מספיק (דימום);

השימוש בחומרים זרים (קשרים, תותבות) ואיכות חומר התפר;

סטריליות ציוד;

עירוי דם (דם מלא);

סוג ההלבשה

ניקוז פצעים

יתר לחץ דם במהלך הניתוח

טיפול בעור עם אלכוהול וחומרי חיטוי המכילים כלור;

כישוריו של המנתח.

גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להתפתחות זיהום בתחום ההתערבות הכירורגית הם פצעים "מזוהמים" ו"מלוכלכים" (ניתוחים); סיכון תפעולי גבוה; משך הניתוח ארוך; פעולות המלוות באובדן דם משמעותי; הפרה של כללי האספסיס; פעולות חירום וחירום. באופן כללי, ניתן לחשב את הסיכון לפתח זיהום בפצע לאחר ניתוח בחולה מסוים על סמך המדדים הבאים: מחלקת הניתוח לפי מידת הזיהום החיידקי, מידת הסיכון התפעולי (נוכחות ומספר המחלות הנלוות) , ומשך הניתוח.

במהלך התערבויות כירורגיות באיברי הבטן, הסיכון לסיבוכים זיהומיים עולה באופן דרמטי, במיוחד בעת פתיחת לומן של איבר חלול, מה שמוביל לזיהום במיקרופלורה הרגילה של מערכת העיכול.

כיום, שום אנטיביוטיקה או שילוב של אנטיביוטיקה לא יכולים להיחשב כתרופה מונעת אידיאלית לכל הניתוחים. הבחירה בתרופה אנטיבקטריאלית צריכה להתבסס על יעילותה כנגד פתוגנים אקסוגניים ואנדוגניים פוטנציאליים של סיבוכים חיידקיים. השיטה העיקרית למתן התרופה היא תוך ורידי. הפרמטרים הפרמקוקינטיים של תרופה אנטיבקטריאלית קובעים את משך הריכוז היעיל שלה בדם. תרופות עם זמן מחצית חיים קצר צריכות להינתן מחדש כל שעתיים עד שלוש שעות במהלך הניתוח. עם ניתוחים ארוכים יותר, תרופות כאלה אינן בשימוש. התרופה האנטיבקטריאלית המשמשת לטיפול מונע צריכה להיות יעילה נגד הפתוגנים העיקריים של זיהומים לאחר הניתוח. טיפול מונע אנטיביוטי אמור למנוע התפתחות של שני סוגים של סיבוכים זיהומיים: ראשית, זיהום בפצעים, בעיקר בשל הפלורה החיובית של העור (בעיקר Staphylococcus aureus ו-Staphylococci האפידרמיס, הגורמים לדלקת ברקמה התת עורית ב-70-90% של חולים); שנית, זיהום עם לוקליזציה של דלקת חיידקית באיברים ורקמות אחרים הקשורים ישירות ולא קשור לאתר ההתערבות הכירורגית. במקרה זה, התרופה האנטיבקטריאלית צריכה להיות יעילה נגד חיידקים גרם שליליים ומיקרואורגניזמים אנאירוביים. נכון לעכשיו, סיבוכים לאחר הניתוח נגרמים על ידי ספקטרום פולימיקרוביאלי של פתוגנים עם דומיננטיות של פלורה פתוגנית מותנית.

גורם רציני הקובע את היעילות של טיפול מונע אנטיביוטי הוא זמן מתן התרופה. נראה הגיוני שיש לשמור על ריכוז החיידקים של התרופה האנטיבקטריאלית ברקמות פצע הניתוח לאורך כל הניתוח עד לרגע התפירה. הוכח שמרשם אנטיביוטיקה יותר משעתיים לפני הניתוח או 3 שעות אחריו קשור בסיכון גבוה יותר לזיהום (3.8 ו-3.3%, בהתאמה) מאשר מתן הפריט-ניתוח. הנושא העיקרי הגורם למחלוקת קשור ישירות למשך המניעה עצמה. הרבה דעות, ככל הנראה, קשורות לחשש להפעיל רופאים להגביל טיפול מונע עם פי 1-3 מינוי של אנטיביוטיקה במהלך היום הראשון. במקביל, נתונים על סוגים שונים של התערבות כירורגית, המעידים על היעדר יתרונות כלשהם בהארכת השימוש המניעתי באנטיביוטיקה ביום השני והשלישי לאחר הניתוח בהשוואה לשימוש חד פעמי.

מנקודת המבט של עקרון הספיקות הסבירה, אנטיביוטיקה לטיפול מונע צריכה להיות בעלת ספקטרום של פעילות מספיק כדי לכסות את הפתוגנים הסבירים העיקריים של סיבוכים לאחר הניתוח, בעוד שמשך הטיפול המונע צריך להיות קצר ככל האפשר. הבחירה באנטיביוטיקה היעילה והבטוחה ביותר למטרות מניעתיות חשובה הרבה יותר מאשר לטיפול, שכן במקרה זה התרופה נרשמה כמעט לכל החולים המופנים לטיפול כירורגי. ניתן להמליץ ​​על תוכניות רציונליות יותר למניעת אנטיביוטיקה אמפירית בהתבסס על ניטור מיקרוביולוגי של מיקרואורגניזמים שמסתובבים במחלקה הכירורגית, כולל זיהוי וקביעת רגישותם לאנטיביוטיקה וחומרי חיטוי.

דרישות לאנטיביוטיקה האופטימלית לטיפול מונע:

התרופה חייבת להיות פעילה נגד הפתוגנים העיקריים של סיבוכים לאחר הניתוח;

התרופה צריכה לחדור היטב לרקמות - אזורי סיכון לזיהום ולהיקשר בצורה גרועה לחלבוני פלזמה;

זמן מחצית החיים של האנטיביוטיקה לאחר הזרקה בודדת אמור להספיק כדי לשמור על ריכוז החיידקים בדם וברקמות לאורך כל הניתוח;

האנטיביוטיקה צריכה להיות בעלת רעילות נמוכה;

התרופה לא אמורה לקיים אינטראקציה עם האמצעים המשמשים בהרדמה, במיוחד עם מרפי שרירים;

האנטיביוטיקה לא אמורה לגרום להתפתחות מהירה של עמידות של מיקרואורגניזמים פתוגניים;

התרופה צריכה להיות אופטימלית מבחינת עלות/יעילות.

ההוראות העיקריות של מניעה

אין להשתמש באנטיביוטיקה עם קשת פעולה רחבה מאוד לצורך טיפול מונע. השימוש בתרופות כאלה יתרום להיווצרות מהירה יותר של עמידות של מיקרואורגניזמים ויצמצם את מספר האנטיביוטיקה היעילות ובהתאם לכך, הניתנות לטיפול.

- אין להשתמש בתרופות בעלות אפקט בקטריוסטטי (טטרציקלינים, כלורמפניקול, סולפונאמידים). המינוי של bacteriostatics לא יספק אפקט מהיר ולא יוכל "לחטא" את פני הפצע ואת הרקמות המזוהמות במיקרואורגניזמים.

- השימוש בתרופות עם זמן מחצית חיים קצר מאוד (בנזילפניצילין, אמפיצילין) אינו מומלץ. השימוש בכספים כאלה מותר לפעולות קצרות מאוד, או שהחדרה מחדש תכופה שלהם היא הכרחית (כל שעה עד שעתיים).

- הגיוני לא להשתמש באנטיביוטיקה שיש לה רמה גבוהה של עמידות חיידקית טבעית או נרכשת (פניצילין, אמפיצילין, אמוקסיצילין, קרבניצילין, גנטמיצין, קו-טרימוקסזול), וכן בתרופות התורמות להתפתחות מהירה של עמידות (קרבניצילין). , טיקרצילין, פיפרצילין ואזלוצילין). השימוש בחומרים כאלה יכול להפחית את היעילות של טיפול מונע אנטיביוטי ולהכפיש שיטה זו.

- אין להשתמש בתרופות רעילות (גנטמיצין, אמינוגליקוזידים אחרים, פולימיקסינים), מכיוון שהדבר עלול לגרום לתופעות לוואי בחולים רבים ולהוביל לעלייה כוללת משמעותית בעלות הטיפול.

- אין להשתמש בתרופות המגבירות את הסיכון לדימום (cefamandol, cefotetan, cefoperazone, carbenicillin, ticarcillin, piperacillin ו-azlocillin). קבוצה זו של סוכנים אנטיבקטריאליים עלולה להוביל להפרעה בדימום, כמו גם ליצור תנאים להתפתחות זיהומים אנאירוביים.

צפלוספורינים הם התרופות האנטיביוטיות המונעות הנפוצות ביותר. השימוש הסטנדרטי של צפלוספורינים מהדור הראשון והשני אינו מפחית מספיק את הסיכון לסיבוכים חיידקיים. למטרות אלה נקבעים צפלוספורינים מהדור השלישי.

טיפול מונע אנטיביוטי יכול להפחית משמעותית את הצורך בטיפול אנטיביוטי, בעל השפעה כלכלית משמעותית. טיפול מונע אנטיביוטי נחשב כלא יעיל אם התרחש זיהום לאחר הניתוח באזור החתך הכירורגי העיקרי; אם יש צורך בניקוז של אזור ההפעלה; אם היה צורך בשימוש לא מוסבר בתרופות אנטי-מיקרוביאליות בתוך תקופה של 4 שבועות לאחר הניתוח הראשוני.

למרות שלטיפול מונע אנטיביוטי תפקיד חשוב בהפחתת שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח, יש לזכור גורמים נוספים: טכניקת המנתח, משך הניתוח, מצב חדר הניתוח והמקום בו נמצא המטופל. לאחר הניתוח. V.S. Saveliev et al. מציינים כי "טיפול מונע אנטיבקטריאלי אינו תרופת פלא נגד טעויות בטכניקה כירורגית, הפרות של משמעת חיטוי, ההשלכות של הכנה לא מספקת לפני הניתוח." לבסוף, הגורם המשפיע על הסבירות לסיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח הוא הבריאות הכללית של המטופל (זקנה, השמנת יתר, סוכרת, היפוקסמיה, נוכחות של מוקד זיהום כרוני, טיפול בקורטיקוסטרואידים, ניתוח אחרון, נוכחות של תהליך דלקתי כרוני. , שימוש בחומרים חיסוניים, מצבים מדוכאים חיסוניים).

ההשלכות השליליות הפוטנציאליות של טיפול מונע אנטיביוטי כוללות את ההשפעה הסבירה שלו על פלורת החיידקים. טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי יכול לשנות את המיקרופלורה החיידקית האופיינית (הטבעית), ולהגביר את הסבירות לזיהום-על וגם להתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה. זה נכון במיוחד כאשר טיפול מונע אנטיביוטי נמשך יותר מ-24 שעות. רוב הניסויים הרב-מרכזיים האקראיים מדגימים עלייה ברמת העמידות לאנטיביוטיקה כאשר המערכת של טיפול מונע אנטיביוטי נכנסת לפועל, ומכאן הרצון להשתמש בתרופות בעלות קשת פעולה מצומצמת יותר למניעת אנטיביוטיקה במידת האפשר.

הסיבות להתפתחות העמידות לאנטיביוטיקה לא הוכחו במלואן, אך אין ספק שלשימוש בלתי סביר בתרופות אנטי-מיקרוביאליות תפקיד חשוב בכך. זה מוביל לבחירה של זנים עמידים של מיקרואורגניזמים. ברגע שלפחות חולה אחד הופך לנשא של זן עמיד, מתאפשר להעבירו לחולים אחרים.

לפיכך, שימוש מניעתי באנטיביוטיקה, המאפשר מתן פרי-ניתוחי של תרופות רחבות-ספקטרום בעלות אפקט חיידקי ושימוש במינונים אופטימליים, עיתוי, משך, דרכי מתן, הוא חלק חשוב ממערך האמצעים למניעה. של פצעי ניתוח, מה שעוזר להפחית את תדירותם ויש לאמץ אותו לשימוש בפעולות נקיות ומזוהמות על תנאי.

סִפְרוּת

1.Bulavkin V.P., Kosinets A.N., Okulich V.K. // חדשות על ניתוח. - 1998. - N2. - עמ' 17 - 19.

2.גלפנד B.R., Gologorsky V.A., Burnevich S.Z. ואחרים // טיפול אנטיבקטריאלי בזיהום ניתוחי בטן. - מ.: T-Visit, 2002. - עמ' 73 - 79.

3.גוסטישצ'וב V.K. // גישות רציונליות למניעת סיבוכים זיהומיים בניתוח: שיטה. המלצות. - M.: Universum Publishing, 1997. - S. 2 - 11.

4.Gostishchev V.K., Omelyanovsky V.V. // ניתוח. - 1997. - N8. - עמ' 11 - 15.

5.גרינברג א.א., גוסיאטין ס.נ. // אנטיביוטיקה וכימותרפיה. - 2000. - T.45, N 3. - P.7 - 8.

6.Efimova N.V., Sorokina M.I., Kuznetsov N.A. ואחרים // כירורגיה. - 1991. - N 7. - S. 137 - 151.

7.זובקוב מ.נ. // טריז. כימותרפיה. - 1999. - N 1. - S. 13 - 16.

8.Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. מחלות דלקתיות מוגלתיות של נספחי הרחם. - מ.: Medpress, 1999.

9.Ogopovsky V.K., Podilchak M.D., Mats'kiv A.S. // עלון ניתוחים. - 1993. - N 5 - 6. - S. 78 - 81.

10.אומליאנובסקי V.V. // ניתוח. - 1997. - N 7. - S. 50 - 51.

11.Savelyev V.S., Gelfand B.R. // עלון ניתוחים. - 1990. - N 6. - ש' 3-7.

12.Saenko V.F., Tolopykho L.I., Viktorov A.P.// Klin. כִּירוּרגִיָה. - 1992. - נ 2. - ש' 54-57.

13.Sivets N.F., Adarchenko A.A., Gudkova E.I. וכו' // שירותי בריאות. - 2004. - N 1. - S. 9 - 13.

14.Sivets N.F., Gudkova E.I., Durovich P.G. וכו' // מד. חֲדָשׁוֹת. - 2004. - N 11. - S. 98 - 101.

15.Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. // מדריך מעשי לכימותרפיה אנטי זיהומית. - מ', 2002. - ס' 393 - 397.

16.Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // יורו. J. Gynaec. Oncol. - 1994. - V. 15, N 1. - P. 14 - 18.

17.Classen D.C. // New Engl. J. Med. - 1992. - V. 326. -ר' 281 - 286.

18.Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // להדביק. בקרה והוספ. אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. - 1994. - V. 15, N 3. - P. 182 - 188.

19.דויבון מ.ג. // J. Reprod. Med. - 1994. - V. 39, N4. - עמ' 285 - 296.

20.Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // מחלה מדבקת. - ו.ב. Sounders Comp., 1998. -ר' 1025 - 1037.

21.מרטין סי // אינפקט. בקרה והוספ. אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. - 1994. - V. 15, N 7. -ר' 463 - 471.

22.Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. סקנד. - 1996. - V. 75, N 8. -ר' 757 - 761.

23.Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. וגינקול. - 1996. - V. 87, N 5. -ר' 884-890.

24.Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // obstet. Gynecol. - 1994. - V. 83, N 2. -ר' 280 - 286.

25.טיילור אי.וו. // אנטיביוטיקה וכימותרפיה. - צ'רצ'יל ליווינגסטון, 1997. - עמ' 594 - 614.

26.Thrano A. // Amer. J. Surg. - 1992. - V. 164, N 4A. —ר' 16 - 20.

27.Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // להדביק. בקרה והוספ. אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. - 1999. - V. 20, N 9. -ר' 610 - 613.

חדשות רפואיות. - 2005. - מס' 12. - ס' 32-36.

תשומת הלב! המאמר מופנה לרופאים מומחים. הדפסה מחדש של מאמר זה או קטעיו באינטרנט ללא היפר-קישור למקור המקורי נחשבת להפרת זכויות יוצרים.

AP ניתוחי הוא מניעת זיהומים הנובעים או קשורים ישירות להתערבויות כירורגיות או פולשניות אחרות, ולא הטיפול בזיהום הבסיסי שההתערבות נועדה לחסל. המהות של AP היא להשיג את הריכוזים הנדרשים של אנטיביוטיקה ברקמות עד לרגע הזיהום המיקרוביאלי האפשרי שלהן ולשמור על רמה זו במהלך ההתערבות הכירורגית וב-3-4 השעות הראשונות לאחריה.

הוכח כי מתן מניעתי של אנטיביוטיקה מפחית את השכיחות של סיבוכים לאחר הניתוח מ-40-20% ל-5-1.5%. במקרה זה, העניינים הבאים:

מידת הזיהום החיידקי של הפצע, הארסיות והרעילות של הפתוגן;

מצב הפצע (נוכחות של עצמים זרים, נקזים, קרישי דם ורקמות מתות, אספקת דם לא מספקת)

מצב החולה (סוכרת, טיפול בסטרואידים, דיכוי חיסוני, השמנת יתר, קצ'קסיה של הגידול, גיל);

גורמים טכניים (הכנה לפני ניתוח, טכניקה ניתוחית, משך הניתוח, איכות האספסיס).

3-6 השעות הראשונות מרגע כניסת החיידקים לפצע, מכריעות להתפתחות זיהום, במהלכו הם מתרבים ונצמדים לתאי מארח מוכשרים, המהווים את הטריגר לתחילת התהליך הזיהומי-דלקתי בפצע. השימוש באנטיביוטיקה לאחר תקופה זו הוא באיחור, והמשך מתןם לאחר סיום הניתוח ברוב המקרים מיותר ואינו מביא לירידה נוספת באחוז הזיהום בפצעים, שכן תפקידם המניעתי של גורמים אלו הוא בעיקר כדי להפחית את ריכוז סף החיידקים בפצע ולמנוע הידבקותם. .

בעת ביצוע AP, נעשה שימוש בסיווג של פצעי ניתוח לפי מידת הזיהום המיקרוביאלי התוך ניתוחי:

סוג I - פצעי ניתוח נקיים, לא נגועים, באזור שאין בהם דלקת, ללא חדירה לחזה, לחלל הבטן, ללא מגע עם דרכי השתן; פצעים כאלה נסגרים מתוך כוונה ראשונית ובמידת הצורך מתנקזים בניקוז סגור, אלה כוללים חתכים כירורגיים לפציעה לא חודרת, אם מתקיימים התנאים לעיל;

Class II - פצעים נקיים על תנאי, פצעי ניתוח עם גישה מסוימת למערכת הנשימה, העיכול והגניטורינארית, ללא זיהום משמעותי (ניתוחים בדרכי המרה, הנרתיק, אורופארינקס, אם לא היו סימני זיהום והפרות של כללים אספטיים במהלך הניתוח. התערבות כירורגית);

מחלקה III - פצעים מזוהמים; פצעים טראומטיים פתוחים טריים, בנוסף, קטגוריה זו כוללת ניתוחי נתיחה עם הפרות חמורות של כללי האספסיס במהלך הניתוח (לדוגמה, עיסוי לב פתוח) או דליפה משמעותית של תוכן ממערכת העיכול, וכן חתכים בהם סימנים של נמצאות דלקת חריפה שאינה מוגלתית;

סוג IV - פצעים מלוכלכים, נגועים; פצעים טראומטיים ישנים עם רקמות לא קיימות, כמו גם פצעים לאחר ניתוח, באזור שכבר היה זיהום או התרחש ניקוב מעי.

בהתחשב באפשרות של השפעות שליליות של אנטיביוטיקה על הגוף, השימוש המניעתי בהן צריך להיות מוגבל רק למצבים בהם קיים סיכון סביר לזיהום בפצעים. עם פצעים נקיים (אספטיים), סיבוכים לאחר הניתוח אינם מהווים יותר מ-1-4% מהמקרים, ולכן אנטיביוטיקה ניתנת רק כאשר התפתחות זיהום יכולה לשלול את ההשפעה של התערבות כירורגית מורכבת או להוות איום על החיים והבריאות של המטופל. התערבויות אלו כוללות, במיוחד:

ניתוחים אורטופדיים גדולים;

פעולות שחזור על עצמות באמצעות מבני מתכת;

פעולות שיקום בכלי היד, הרגל;

כל ניתוח נקי הנמשך יותר מ-3 שעות.

כפי שמראה הניתוח, תוך הקפדה על אספסיס, כבר בדקה הראשונה לאחר החתך, ב-8% מהמקרים, פצע נקי יכול להזדהם בחיידקים; בתום השעה הראשונה של הניתוח, נתון זה מגיע ל-18%, במהלך החבישה הראשונה, כמעט מחצית (47.8%) מהמטופלים עם פצע נזרעים בחיידקים.

עם פצעים נקיים על תנאי הקשורים לניתוחים מתוכננים באיברי הבטן, חללי החזה והאגן הקטן, תדירות הסיבוכים לאחר הניתוח מגיעה ל-7-9%, המהווה אינדיקציה ל-AP.

כל הפצעים הטראומטיים מזוהמים חיידקית - תדירות ההדבקה בפצע מגיעה ל-25% או יותר. הכנסת אנטיביוטיקה לטראומה צריכה להתחיל מוקדם ככל האפשר, ומשך השימוש בהם מוגבל ל-48-72 שעות, אם מהלך המחלה אינו מצריך המשך טיפול אנטיביוטי. יחד עם זאת, מומלץ לשלוט במידת הזיהום של הפצע על ידי קביעה כמותית של תכולת הגופים המיקרוביאליים בו (רמת הזיהום החיידקי של 100 אלף תאים מיקרוביאליים ל-1 גרם רקמה נחשבת קריטית).

יש לזכור ששימוש מניעתי באנטיביוטיקה ללא טיפול כירורגי בפצע טראומטי אינו מבטיח ריפוי לזיהום בפצע, והסרת רקמות נמק ב-6 השעות הראשונות לאחר פציעה, גם ללא AP, מפחיתה את שכיחות המחלה. suppuration מ-40 ל-14.7%.

עבור פציעות עם נזק לאיברים שונים, כדאיותם של קורסים מניעתיים קצרים (3-4 ימים) הוכחה רק במקרה של:

טראומה חודרת לבטן, אם נוצר או קיים חשד לנזק לאיברים חלולים, במיוחד למעי הגס;

שברים פתוחים של עצמות גדולות.

היעילות המניעתית של אנטיביוטיקה לא הוכחה לפציעות של המוח, אזור הלסת, איברי החזה (כולל אלה המסובכים על ידי ריאות ריאות והמוטורקס), פציעות קלות ביד והלם טראומטי.

במהלך ניתוחים של פצעים נגועים (מלוכלכים) המכילים מוגלה, איברים מחוררים או פצעים טראומטיים ישנים (בהם תדירות הסיבוכים לאחר הניתוח מגיעה ל-40%), יש צורך ב-AP עם מינוי תרופות לפני הניתוח, במהלכו ובתקופה שלאחר הניתוח בקטריולוגית. שליטה במצב הפצעים.

על מנת להשיג את ההשפעה המקסימלית של AP, יש לפעול לפי מספר המלצות.

1. AP הכרחי עבור כל הניתוחים שבהם ניסויים קליניים הראו הפחתה בשכיחות של סיבוכים זיהומיים כתוצאה מהשימוש בו, וכן לניתוחים שבהם התרחשות סיבוכים תוביל לתוצאות הרות אסון.

2. עבור AP, רצוי להשתמש בתרופות בטוחות ולא יקרות בעלות השפעה חיידקית נגד רוב האורגניזמים המזהמים הסבירים ביותר עבור פעולה זו.

3. זמן מתן המינון הראשוני של החומר האנטי-מיקרוביאלי נקבע כך שריכוז החיידקים בסרום וברקמות מובטח עד לרגע החתך בעור.

4. יש לשמור על ריכוזי הסרום והרקמות של החומר האנטי-מיקרוביאלי ברמות טיפוליות לאורך כל הניתוח ולמשך מספר שעות לאחר סגירת הפצע בחדר הניתוח; מכיוון שכל פצעי הניתוח מכילים דם קרוש, חשוב לשמור על הריכוז הטיפולי של התרופה לא רק ברקמות, אלא גם בסרום.

לפי משך, 4 סכימות AP מובדלות:

טיפול מניעתי במנה אחת (במהלך תרופה מוקדמת; מנה שנייה ניתנת רק אם הניתוח נמשך יותר מ-3 שעות);

Ultrashort (במהלך קדם-תרופות, ולאחר מכן 2-3 מנות של התרופה במהלך היום);

לטווח קצר (1.5-2 שעות לפני הניתוח ותוך 48 שעות לאחר הניתוח);

לטווח ארוך (12 שעות או יותר לפני הניתוח וכמה ימים לאחר הניתוח).

תצפיות קליניות וניסיוניות רבות הראו את העדיפות של טיפול מונע עם מנה בודדת ומשטרי אולטרה קצרים. טקטיקה זו יעילה למדי, מפחיתה את הסבירות לתופעות לוואי של אנטיביוטיקה, מגבילה את האפשרות לפתח עמידות חיידקית לתרופות כימותרפיות, ומספקת עלות טיפול נמוכה יותר. זה מוסבר על ידי העובדה ששימוש מניעתי באנטיביוטיקה הרבה לפני הניתוח או יותר מ-48 שעות בתקופה שלאחר הניתוח מוביל להפרה של הביוקנוזה של מערכת העיכול ולהתיישבות של החלקים העליונים שלה עם המיקרופלורה של המעי הגס עם התפתחות של זיהום אנדוגני על ידי טרנסלוקציה חיידקית של פלורה אופורטוניסטית דרך מערכת הלימפה של המעי הדק. בנוסף, הסיכון לזיהום-על עולה עקב בחירת זנים עמידים לאנטיביוטיקה. לפיכך, יש לתת למטופל את האנטיביוטיקה במינון המתאים מיד 10-15 דקות לפני תחילת הניתוח (תוך ורידי בזמן הרדמה) או 40-60 דקות לפני ההתערבות (תוך שרירי) עם זריקות חוזרות לאחר מכן לפי האינדיקציות.

היעילות של AP תלויה במידה רבה בבחירה הנכונה של אנטיביוטיקה. מומלץ להנחות את ההוראות הבאות

אין להשתמש ללא התוויות מיוחדות באנטיביוטיקה רחבת טווח המשמשת לטיפול בזיהומים כירורגיים (צפלוספורינים מהדור הרביעי, קרבפנמים, פלורוקינולונים, אורידפנוצילינים: אזלו-, מזולו-ופיפרצילין)

אין להשתמש בתרופות בעלות אפקט בקטריוסטטי (טטרציקלינים, כלורמפניקול, סולפונאמידים);

אין להשתמש באנטיביוטיקה רעילה (אמינוגליקוזידים, פולימיקסינים)

יש לזכור שחלק מהאנטיביוטיקה (cefamandol, cefotetan, cefoperazone, ureidopenicillins) יכולה להשפיע על מערכת קרישת הדם ולהגביר את הדימום;

זה לא מתאים להשתמש באנטיביוטיקה עם זמן מחצית חיים קצר (בנזילפניצילין, אמפיצילין);

לא רצוי להשתמש באנטיביוטיקה התורמת להתפתחות מהירה של עמידות לחיידקים (קרבניצילין, טיקארצילין, פיפרצילין, אזלוצילין)

עם משך ניתוח שהוא יותר מפי שניים ממחצית החיים של התרופה, מומלץ לתת אותה מחדש, עם משך ניתוח של יותר מ 6-7 שעות, רצוי להשתמש באנטיביוטיקה עם מחצית חיים ארוכה. (לדוגמה, ceftriaxone).

ביוני 2004 פורסמו ההמלצות של קבוצת העבודה של כותבי ההנחיות למניעת זיהומים כירורגיים, בהתבסס על ניתוח של כל ההמלצות שפורסמו בעבר. ההוראות העיקריות שלהם הן

עירוי אנטיבקטריאלי צריך להתחיל 60 דקות לפני החתך הניתוחי;

AP לא אמור להימשך יותר מ-24 שעות לאחר הניתוח;

בעת שימוש ב-cephalosporins, יש צורך לשלול נוכחות של תגובות אלרגיות לאנטיביוטיקה β-lactam בהיסטוריה. עם זאת, בנוכחות היסטוריה של אלרגיה ל-β-lactams, ניתן להשתמש בבדיקות עור ובשיטות אבחון אחרות;

מינון התרופה האנטיבקטריאלית נקבע על סמך נתוני משקל הגוף או מדד מסת הגוף של המטופל, מנה שנייה ניתנת במשך פעולה שהוא פי שניים ממחצית החיים;

תרופות המשמשות למניעת זיהום בפצע צריכות לעמוד בקריטריונים הבאים:

בעלי פעילות חיידקית גבוהה כנגד המיקרופלורה שעלולה להיות בפצע;

המינון, הפרמקוקינטיקה ודרך המתן אמורים להבטיח ריכוז גבוה ברקמות המנותחות;

להיות רעיל נמוך ולתת מינימום של תופעות לוואי;

יש פעילות נגד סטפילוקוקוס (הנפוץ ביותר בפצע הניתוח).

מבין קבוצות רבות של אנטיביוטיקה, צפלוספורינים עומדים בצורה הטובה ביותר בדרישות הנ"ל, שכן יש להם מגוון רחב של פעולת חיידקים, הכוללת סטפילוקוקים המייצרים פניצילין נאזו, מרווח משמעותי בין מינונים טיפוליים ורעילים. החסרונות העיקריים שלהם כוללים:

לא יעיל בזיהומים אנטרוקוקליים

חדירה לקויה דרך מחסום הדם-מוח (למעט כמה צפלוספורינים מהדור השלישי);

עלייה אפשרית ברעילות נפרו בשילוב עם אמינוגליקוזידים.

למניעת סיבוכים זיהומיים, משתמשים בדרך כלל בצפלוספורינים מהדור הראשון (cefazolin) וה-2 (cefuroxime ו-cefamandol), מהם יש לצפורוקסים יתרונות על פני cfazolin מבחינת ספקטרום הפעולה על חיידקים גרם שליליים (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis), ולפני cefamandole - לתקופת המחזור בגוף (זמן מחצית חיים - 1.3 ו -0.5 שעות, בהתאמה). צפלוספורינים מהדור השלישי משמשים רק לעתים נדירות למטרה זו (למעט צפטריאקסון, תרופה ארוכת טווח הניתנת פעם אחת בכל מנה), מכיוון שהם פעילים פי 2-4 נגד סטפילוקוקוס ויקרים פי כמה מתרופות 1 ו דורות 2. עם זאת, צפלוספורינים אלו הכרחיים בטיפול בזיהומים קשים ומעורבים הנגרמים על ידי פלורה גרם-שלילית.

מניעה נחשבת כלא יעילה אם מתפתח זיהום באזור החתך הראשוני, כמו גם במקרה של שימוש לא מוצדק באנטיביוטיקה תוך 4 שבועות לאחר הניתוח הראשוני. זיהום באתר מרוחק (למשל, דלקת ריאות, דלקת בדרכי השתן וכו') אינו נחשב לכישלון של AP.

צריך לציין ש:

השימוש הנרחב באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות מוביל בהכרח לבחירה של זנים עמידים ומגביר את הסבירות לזיהום-על בחולים מנותחים; ניתן למזער סיכון זה אם משתמשים באנטיביוטיקה מיד לפני הניתוח, ולא הרבה לפני תחילתו, ומשתמשים בה פחות מ-24 שעות בתקופה שלאחר הניתוח; טקטיקה זו מוצדקת גם מנקודת מבט כלכלית;

למניעת זיהום בפצעים וטיפול אנטיביוטי, רצוי להימנע משימוש באותה אנטיביוטיקה.

AP אינו שולל את הצורך לעמוד בכללי האספסיס במהלך הניתוח.

טקטיקות של טיפול אנטיביוטי רציונלי כרוכה

הבחירה הנכונה של תרופות, תוך התחשבות בעמידות הטבעית והנרכשת של פתוגנים מזוהים או חשודים (לפני קבלת תוצאות בדיקה בקטריולוגית);

השימוש במינונים אופטימליים להשגת ריכוז טיפולי במוקד הזיהום;

שיטות ותדירות אופטימלית של מתן תרופות;

משך הולם של קורסי טיפול;

שינוי קצבי סביר של אנטיביוטיקה או מינויה בשילובים מקובלים משפר את האפקט הטיפולי.

הכרת המבנה האטיולוגי של זיהום בפצע בצורות שונות של המהלך ולוקליזציה של התהליך והמאפיינים העיקריים של אנטיביוטיקה הם הבסיס לטיפול אמפירי (כולל משולב) אנטי-מיקרוביאלי לפני בידוד הפתוגן. תיקון הטיפול לאחר מכן מתבצע תוך התחשבות באופי המיקרופלורה המבודדת וברגישותה לאנטיביוטיקה. במידה ויש ברירה ניתנת עדיפות לתרופות קו ראשון, שבמידת הצורך מוחלפות באנטיביוטיקה מילואים או בתרופות קו שני לפי התוויות.

כך, למשל, במקרה של שברים פתוחים עם סימנים של נפיחת פצעים, טיפול משולב נקבע עד לבידוד הפתוגן, בהתבסס על המיקום של התפקיד המוביל של סטפילוקוקוס והשיעור הגבוה של אסוציאציות מיקרוביאליות בזיהומים פוסט טראומטיים. במקרה זה, נעשה שימוש בגנטמיצין (4.5 מ"ג/ק"ג ליום) יחד עם אוקסצילין (4-6 גרם ליום), צפזולין (3 גרם ליום) או לינקומיצין (1200-1800 מ"ג ליום) - עם סיכון גבוה של מפתחים זיהומים אנאירוביים.

כאשר פצעים לאחר ניתוח נדבקים, אפשריות אפשרויות שונות לטיפול אנטיביוטי אמפירי בהתאם לחומרת מהלך הזיהום בפצע ולמאפייני היווצרות עמידות חיידקית לאנטיביוטיקה בבית חולים מסוים. לזיהומים ברקמות רכות ללא סימני אלח דם, התרופות המועדפות עשויות להיות צפזולין, אמפיצילין עם אוקסצילין ותרופות מילואים - מקרולידים, ציפרלקס לבד או בשילוב עם אמפיצילין או לינקומיצין (כמו גם השילוב של האחרון עם אמינוגליקוזידים). באלח דם, לפני מבודד הפתוגן, נעשה שימוש לעתים קרובות יותר בטיפול משולב: אוקסצילין + אמינוגליקוזיד (נטילמיצין או אמיקצין עדיף, מכיוון שמספר הפתוגנים של זיהום פצעים העמידים לג'נטמיצין גדל בהתמדה) ציפרלקס + לינקומיצין (או קלינקומיצין) או להתחיל עם מונותרפיה ב-carbapenem (meropenem או imepenem).

לפירוש נכון של תוצאות הניתוח הבקטריולוגי, יש לזכור כי:

סטפילוקוקים המייצרים פניצילינאז (עמידים בפניצילין) עמידים לאמינופניצילין (אמפיצילין ואמוקסיצילין), קרבוקסיפנצילין (קרבניצילין וטיקצילין), אורידופניצילין;

סטפילוקוקים עמידים למתיצילין ואוקסצילין עמידים לכל אנטיביוטיקה β-lactam (כולל צפלוספורינים) ובדרך כלל עמידים לאמינוגליקוזידים ולינקוסמינים;

אם staphylococci עמידים לאחד האמינוגליקוזידים, לא כדאי לרשום תרופות אלה, שכן עמידות לכל האנטיביוטיקה של קבוצה זו מתפתחת במהירות;

עבור חיידקים גרם שליליים, עמידות לאמינוגליקוזידים היא הצלבה חלקית: חיידקים עמידים לגנטמיצין (טוברמיצין) רגישים ל-methylmycin, amikacin, אך לא להיפך.

לפיכך, הכרת קשת הפעילות האנטימיקרוביאלית של אנטיביוטיקה וניטור העמידות לאנטיביוטיקה של פתוגנים של זיהום בפצעים היא הבסיס לשימוש נכון בתרופות אנטיביוטיות במרפאה, ועל מנת לחזות את ההשפעה הקלינית של אנטיביוטיקה במהלך טיפול אטיוטרופי, יש צורך לקחת בחשבון את הריכוז הסביר שלהם במוקד הזיהום ואת הנתונים המצטברים על תוצאות השימוש בתרופה לטיפול בזיהומים ספציפיים.

באופן כללי, שימוש נרחב בטיפול אנטיביוטי בניתוחי בטן לא רק כדי למנוע התפתחות של זיהום בפצע, אלא גם כדי למנוע סיבוכים דלקתיים כלליים (אלח דם, דלקת הצפק). יש להבין את השימוש המניעתי בתרופות אנטי-מיקרוביאליות בניתוח כמניעת סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח באמצעות מתן טרום-ניתוחי (פרי-ניתוחי) של תרופות בעלות קשת רחבה של פעילות אנטי-מיקרוביאלית, המכסות את הפתוגנים הצפויים באיבר המנותח ובפצע הניתוח (ב- סוף ההתערבות הכירורגית) ולספק ריכוז ברקמות מספיק כדי לדכא את המיקרופלורה. טיפול מונע אנטיביוטי מוביל להפחתת מספר הפירות לאחר הניתוח, תמותה, וגם לירידה בעלויות הכלכליות הקשורות להתפתחות זיהום.

אפשר להתווכח על נכונות המושג "טיפול אנטיביוטי" עצמו, שכן אנטיביוטיקה הניתנת למטרות מניעתיות אינה מונעת מהפתוגן להיכנס לפצע הניתוח, אלא רק מדכאת את רבייתו במהלך הניתוח. ארגון הבריאות העולמי המדויק ביותר מחשיב את המונח "טיפול מניעתי פרי-ניתוחי", שפירושו עירוי אנטיביוטיקה, החל מרגע נטילת התרופה, ובמידת הצורך, נמשך במהלך ואחרי הניתוח למשך 24-72 שעות. מרשם אנטיביוטיקה נחשב כטיפול מניעתי אם הוא מיושם בפעולות שנקראות "נקיות" ובפעולות עם סיכון מוגבר לזיהום. במובן הרחב יותר, טיפול אנטיביוטי כרוך בשימוש בחומרים אנטיבקטריאליים על רקע כניסה אפשרית של חיידקים לפצע, אך בהיעדר ביטויים קליניים של דלקת. במצבים בהם יש ביטויים קליניים או מעבדתיים של התהליך הדלקתי, המונח "טיפול מונע אנטיביוטי" אינו תקף, שכן מצב זה מצריך משטרים טיפוליים לרישום חומרים אנטיבקטריאליים.

התפתחותם של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים בניתוחי בטן מושפעת באופן משמעותי ממספר גורמים: משך המחלה, גיל החולה, נוכחות פתולוגיה נלווית (מחלת ריאות כרונית, סוכרת, השמנת יתר, אנמנזה אונקולוגית), סוג הניתוח (דחוף, מתוכנן), משך הזמן שלו, שכיחות השינויים הדלקתיים בחלל הבטן, סניטציה נאותה וניקוז של חלל הבטן. בניתוחי בטן אלקטיביים, מטפלים הן בפעולות "זוהמות בינוניות" (ניתוחים בדרכי המרה, אזור הוושט, הלבלב, הכבד) והן פעולות "מלוכלכות" (ניתוחים במעי הדק והגס). בניתוחי חירום, שורר מגוון הפעולות ה"מזוהמות" וה"מלוכלכות" (ניתוחים לנקב כיבים במערכת העיכול, דלקת כיס המרה הרסנית, דלקת לבלב, דלקת התוספתן). השכיחות של סיבוכים דלקתיים מוגלתיים לאחר ניתוח לאחר פעולות "מזוהמות על תנאי" היא 3.9%, לאחר "מזוהמים" - 8.5%, "מלוכלכים" - 12.6%. בניתוח אופי המיקרופלורה שנלקחה מחלל הבטן, יש לציין שבכל סוגי הפעולות הנ"ל, הספקטרום הפולימיקרוביאלי שלה רווח (אנאירובים, הסוג קנדידה, חיידקים גרם שליליים). השימוש בשיטות מחקר מיוחדות איפשר לבודד קבוצה גדולה של פתוגנים שזוהו בעבר - אנאירובים שאינם קלוסטרידיאלים ולמזער שגיאות באבחון האטיולוגי של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי הבטן (חיידקים גראם-שליליים - Bacteroides, Fusobacterium, הליקובקטר הם העניין הגדול ביותר).

טיפול אנטיביוטי מונע בניתוחי בטן אלקטיביים

למרות השיפור בטכניקת ההתערבויות הכירורגיות והשימוש במערכות של אמצעי מניעה, תדירות הזיהום בפצעים לאחר ניתוח במהלך ניתוחים באיברי הבטן נותרה גבוהה. תדירות ההנקה של פצעים לאחר הניתוח נקבעת על פי אופי המחלה, מידת הטראומה של התערבות כירורגית והאפשרות של זיהום מיקרוביאלי של הפצע.

הסיבוך החמור ביותר בניתוחי בטן הוא דלקת הצפק, ששכיחותה נעה בין 3 ל-70%, בעוד התמותה מגיעה ל-20%.

אם קודם לכן נדונה בהרחבה סוגיית השימוש באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות בניתוחי בטן, הרי שכיום הגיעו רוב החוקרים למסקנה ששיטה זו הכרחית וחשובה. כיום, טיפול אנטיביוטי למחלות זיהומיות לאחר ניתוח הוא חלק נפוץ בפרקטיקה הכירורגית בפעולות "נקיות" ו"מלוכלכות", כמו גם בחלק מההליכים הנקיים.

יש לציין כי עם קבלתו לבית החולים, החולה מתמודד עם זני בית חולים של מיקרואורגניזמים. יחד עם זאת, ככל שמשך השהייה במוסד רפואי עולה, הסבירות להחלפת המיקרופלורה של המטופל בבית חולים עולה. בהקשר זה, תהליכים זיהומיים המתפתחים בחולים מאושפזים יכולים להיגרם הן ממיקרופלורה מחוץ לבית החולים והן ממיקרופלורה בבית החולים.

הפתוגנים המבודדים ביותר לְהִשָׁאֵר: Staphylococcus aureus, Staphylococcus שלילי קואגולה, Enterococcus spp. ו-Escherichia coli. פתוגנים עמידים לאנטי מיקרוביאליים כגון S. aureus (MRSA) ו-Candida albicans עמידים במתיצילין מבודדים יותר ויותר.

ידוע כי השימוש התכוף באנטיביוטיקה רחבת טווח משפיע על פלורת החיידקים, וגורם לבחירה של אוכלוסיה עמידה ממוקד הזיהום או המיקרופלורה האנדוגנית של החולה. זנים של מיקרואורגניזמים יכולים להיות מועברים ממטופל למטופל דרך הידיים והסביבה תוך הפרה של המשטר הסניטרי וההיגייני במחלקה הכירורגית. ידוע שכאשר מטופל נמצא בבית חולים כירורגי במשך 48 שעות, האקונישים הביולוגיים שלו (עור, ריריות של דרכי הנשימה ודרכי העיכול) מאוכלסים בזני בית חולים של מיקרואורגניזמים.

במהלך 20 השנים האחרונות, השימוש המניעתי באנטיביוטיקה בניתוח הציל יותר חיים מכל התקדמות אחרת בתחום זה.

הזמן האופטימלי להתחיל טיפול מונע אנטיביוטי הוא מתן טרום הרדמה של המנה הראשונה של התרופה כך שההתערבות הכירורגית מתבצעת על רקע הריכוז המרבי של האנטיביוטיקה בדם וברקמות, הנמשך לאורך כל התקופה של ההתערבות הכירורגית.

הטעות העיקרית בתזמון מנת האנטיביוטיקה הראשונה היא התחלת המהלך המניעתי לאחר הניתוח, שכן במהלך הניתוח מתרבה המיקרופלורה שנכנסה לפצע בנוכחות "מדיום תזונתי טוב", והשימוש באנטיביוטיקה הופך לֹא יָעִיל.

הוכח כי אם מתחילים בטיפול אנטיביוטי יותר משעתיים לפני החתך, אזי מתפתח זיהום לאחר הניתוח ב-3.8% מהמקרים לעומת 0.5% בהחדרת אנטיביוטיקה שעה לפני הניתוח. אם האנטיביוטיקה ניתנת לאחר תחילת הניתוח, שכיחות הזיהום מתחילה לעלות, ומגיעה ל-5% עד 8-9 שעות לאחר החתך, וככל שמתבצע מאוחר יותר לאחר תחילת הניתוח, כך עולה סבירות לזיהום.

מחקרים פרמקוקינטיים של צפלוספורינים מצביעים על כך שלאחר מתן יחיד של תרופות לפני ניתוח בעת ביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית, הריכוז המרבי שלהם בדם מגיע לאחר 15 דקות. מרשם פרי-ניתוחי של אופלוקסצין למטרות מניעתיות בתצורות כבד מוקדיות (המנגיומה, אדנוקרצינומה, אכינוקוקוס) מראה שכאשר המנה הראשונה של 200 מ"ג של אופלוקסצין ניתנת 15 דקות לפני תחילת הניתוח, נוצר ריכוז טיפולי מספיק של התרופה. רקמות דם וכבד. השימוש במטרונידזול (Metrogil) כתרופה אנטי-אנאירובית לא רק מאפשר לך לפעול על הפלורה האנאירובית, אלא גם מעצימה את ההשפעה של צפלוספורינים על חיידקים אירוביים. זה יוצר תנאים לפעולה על כל ספקטרום הפתוגנים של זיהום תוך ניתוחי.

לגבי העיתוי של שימוש טרום ניתוחי באנטיביוטיקה בניתוחי בטן אלקטיביים, אין כיום קונצנזוס וזה נושא לדיון. ישנם מספר מרווחי זמן למשך רישום אנטיביוטיקה בתקופה שלאחר הניתוח. בפעולות נקיות, נעשה שימוש במתן אנטיביוטיקה לפני הרדמה בודדת. קורס אולטרה קצר (תוך 24 שעות) עם מתן חובה לפני הרדמה מומלץ לניתוחים נקיים מותנה. טיפול מונע לטווח קצר (48-72 שעות) משמש לעתים קרובות יותר עבור פעולות מלוכלכות, ובמקרים מסוימים, עבור פעולות נקיות על תנאי. טיפול אנטיביוטי לטווח ארוך (יותר מ-3 ימים) משמש לפעולות "מזוהמות" ו"מלוכלכות". טיפול מונע אנטיביוטי הנמשך לא יותר מ-24 שעות נחשב על ידי חלק מהכותבים כזמן האופטימלי. עם עלייה בטווח הזמן של מרשם אנטיביוטיקה, זה נחשב כטיפול אנטי מיקרוביאלי.

התקופה האופטימלית לשימוש מניעתי באנטיביוטיקה בניתוחי בטן היא 48-72 שעות עם מתן חובה לפני הרדמה של התרופה. יחד עם זאת, אי אפשר לשלול עלייה בתקופה זו, המתבטאת במצב קליני ספציפי.

הבחירה בחומר אנטי-מיקרוביאלי חשובה למטרות מניעה. נקודות ההתייחסות הן אופי המיקרופלורה הצומחת באיבר המנותח, וכן מידע מלא על זני בית החולים של בית חולים זה. בתנאים אלה, אנטיביוטיקה רחבת טווח המסוגלת לפעול ביעילות על פתוגן פוטנציאלי הן אמצעי הבחירה. בבחירת אנטיביוטיקה, אחד התנאים החשובים הוא הבטחת ריכוז מספיק בדם וברקמות האיבר המנותח למשך כל תקופת ההתערבות הכירורגית. האנטיביוטיקה צריכה להיות בעלת רעילות מינימלית. התרופה צריכה להיות אופטימלית מבחינת עלות/יעילות. עיקרון חשוב בעת רישום חומר אנטי-מיקרוביאלי הוא לדעת האם במהלך ניתוח מתוכנן תינתן גישה לאותם חלקים בגוף שמתנחלים בצורה מהימנה על ידי אנאירובים חובה (Bacteroides spp.). אם יש חשד לקיומו של מיקרופלורה אנאירובית, יש להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות היעילות נגד Bacteroides spp.

בעת בחירת מינון של אנטיביוטיקה, התנאי העיקרי צריך להיות הבטחת ריכוז מספיק בדם וברקמות. בחירת המסלול למתן אנטיביוטיקה תלויה במצב הקליני. ההקדמה מבטיחה יצירה מהירה של ריכוז גבוה של התרופה בדם וברקמות.

יחד עם זאת, במתן תוך שרירי, אנטיביוטיקה נשמרת ברקמות זמן רב יותר, נוצר מחסן לכניסתם הדרגתית לדם.

בהקשר לאמור לעיל, נשאלת השאלה באילו תרופות אנטי-מיקרוביאליות יש להשתמש למטרות מניעתיות. נכון לעכשיו, אין תוכניות אוניברסליות. אין אנטיביוטיקה אחת שיכולה למנוע את כל סוגי הזיהום הניתוחי. כל אחד ממשטרי המניעת האנטיביוטיקה עלול להתברר כלא יעיל אם לא ניקח בחשבון את גורמי הסיכון להתפתחות סיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח, וכן את הנוף המיקרוביולוגי של הצומח בבית החולים, שהוא אינדיבידואלי לכל בית חולים כירורגי.

העיקרון העיקרי של טיפול מונע אנטיביוטי הוא מתן פרי-ניתוחי של תרופה רחבת טווח במינונים נאותים. בעת בחירת סוכן אנטי מיקרוביאלי, יש צורך לקחת בחשבון לא רק את מצבו של המטופל, אלא גם את הגורמים לתוקפנות כירורגית.

מניעת מחלות של איברים פנימיים שאינם תרופתיים ותרופות היא חלק בלתי נפרד מהרפואה הקלינית. עם זאת, האם שימוש מניעתי באנטיביוטיקה אפשרי, ואם כן, מתי ולכמה זמן, נותר נושא לוויכוח ער.

ההבדל המהותי בין אנטיביוטיקה לתרופות מקבוצות אחרות הוא שהן פועלות לא על קולטני תאים אנושיים, אלא על מיקרואורגניזמים. יחד עם זאת, כל אנטיביוטיקה משמידה את כל החיידקים הרגישים לה או מעכבת את גדילתם ורבייתם, ללא קשר לשאלה אם הם אשמים בגרימת המחלה אצל החולה או לא. לכן, היווצרות ושיפור של מנגנונים שונים ויעילים של עמידות (התנגדות) לאנטיביוטיקה הפכו לתנאי להישרדותם של מיקרואורגניזמים בסביבה שונה. הופעתה והתפשטותה של עמידות לאנטיביוטיקה בקרב פתוגנים הובילה (ותמשיך להוביל) לאובדן המשמעות הקלינית של חלק מהאנטיביוטיקה ועוררה את החיפוש אחר דרכים להתגבר על הקשיים שהתעוררו. לבסוף, השינוי לאורך זמן בשכיחות וחומרת העמידות לתרופות בודדות ולקבוצות של אנטיביוטיקה מחייב עדכון תקופתי של הסטנדרטים לשימוש הקליני בהן.

במובן הרחב, מניעת זיהומים אינה יכולה להיות מוגבלת לשימוש בתרופות (לא רק באנטיביוטיקה!), אלא כוללת מכלול של אמצעים: יישום אמצעים נגד מגיפות, עמידה בהמלצות ההיגיינה, חיסון וכו'. במאמר זה נתמקד אך ורק בשימוש באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות.

כאשר דנים בסוגיה זו, שקול:
1) אינדיקציות אפשריות לשימוש מניעתי באנטיביוטיקה;
2) עדות ליעילות/אי ההתאמה של טיפול אנטיביוטי (ABP), כולל:
- מחיר;
- ניידות;
- קשר עם התפשטות ההתנגדות;
3) קבוצות סיכון בהן השימוש באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות מוצדק;
4) משך ה-ABP;
5) דרך מתן ומינונים של אנטיביוטיקה.

באופן מסורתי, מניעה ראשונית ומשנית של מחלות מובחנת. במחלות זיהומיות, מניעה ראשונית כוללת:
1) מניעת זיהומים חיידקיים באנשים בריאים ובחולים עם מחלות נלוות, לרבות חולים עם מחלות של אטיולוגיה ויראלית;
2) מניעת התפתחות של מספר מחלות מערכתיות הקשורות לפתוגנים מסוימים (לדוגמה, קדחת ראומטית חריפה);
3) מניעת סיבוכים זיהומיים לאחר פציעות, התקנת מכשירים, התערבויות אבחנתיות או טיפוליות פולשניות;
4) מניעת זיהומים חיידקיים על פי אינדיקציות מגיפה, אשר צמודה למניעת חשיפה לאחר חשיפה;
5) מניעת זיהומים נוסוקומיים בחולים מאושפזים.

מניעה משנית כרוכה במניעה (או הפחתה משמעותית של מקרים) של הישנות/התקפים/הישנות של מחלה זיהומית/פוסט-זיהומית שהמטופל חווה בעבר.

דוגמה אחת לשימוש באנטיביוטיקה באופן מניעתי למניעת זיהומים חיידקיים באנשים בריאים היא השימוש באזיתרומיצין באנשי צבא. צעירים בריאים שזומנו לשירות צבאי נמצאים בסיכון מוגבר לזיהומים בדרכי הנשימה, בפרט דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (CAP). אמצעים היגייניים בלבד יכולים להפחית את השכיחות, אך היעילות של התערבויות כאלה אינה מספקת. גם חיסון נגד שפעת או פנאומוקוק אינו מבטל את הבעיה, שכן, למשל, קשה לחזות את הזן של נגיף השפעת שישלוט בעונה הקרה הקרובה, והגורמים הגורמים לשפעת הם לרוב. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeומיקרואורגניזמים אחרים שכרגע אין להם חיסונים יעילים.

המחקר על מניעת CAP כלל מתגייסים שזומנו לשירות צבאי בסתיו ושהו במרכז אימונים באזור המרכזי של החלק האירופי של רוסיה. אנשי הצבא חולקו אקראית ל-3 קבוצות: בקבוצה הראשונה נקבעו לאזיתרומיצין 500 מ"ג בשבוע למשך 8 שבועות (508 אנשים נכללו בניתוח הסופי), בקבוצה השנייה, 1500 מ"ג אזיתרומיצין פעם אחת בזמן ההכללה. במחקר (507 אנשים), בקבוצה השלישית (678 אנשים) לא נרשמו תרופות. כל אנשי הצבא שנכללו במחקר היו במעקב במשך 22 שבועות. השכיחות של CAP עבור פרק הזמן שצוין מוצג באיור. 1. ההבדלים בין קבוצות ה-ABP לקבוצה ללא אנטיביוטיקה (3) הגיעו למובהקות סטטיסטית. מספר החולים שיש לרשום להם azithromycin כדי למנוע מקרה אחד של CAP בשתי קבוצות ההתערבות עלה במעט על 8 אנשים.

לצד ירידה בשכיחות ה-CAP בקבוצות שנרשמו לאזיתרומיצין למטרות מניעתיות, ירדה שכיחות הצטננות וברונכיטיס חריפה, ובשני המקרים ירידה זו הייתה מובהקת סטטיסטית. מצד שני, תופעות לוואי לא קשות, שהובילו רק פעם אחת להפסקה מוקדמת של azithromycin, היו מעט יותר שכיחות בקבוצות ה-ABP. יתרה מכך, לפני תחילת המחקר, כל הפנאומוקוקים שבודדו מהאף של הלוע של אנשי צבא היו רגישים לאזיתרומיצין ("יום 0"). הרגישות של pneumococci לאנטיביוטיקה זו ירדה בחדות בקבוצות ABP 10 שבועות לאחר תחילת ההתערבות (איור 2). למרות ששיפור ברגישות לאנטיביוטיקה צוין כאשר נקבע מחדש 21 שבועות לאחר תחילת המחקר, הוא לא חזר לקו הבסיס. מדאיגה במיוחד היא העובדה שבקבוצה הראשונה (ABP לטווח ארוך עם azithromycin), לחלק ניכר מהזנים העמידים היה פנוטיפ עמידות MLSb, מה שנותן עמידות גבוהה לכל המקרולידים והלינקוסאמידים.

תוצאות דומות (אישור היעילות של טיפול מונע באזיתרומיצין והופעת זנים עמידים של פנאומוקוקים לאחר השלמת ABP) התקבלו מוקדם יותר במחקר על אנשי צבא שנערך בארצות הברית. למען ההגינות, יש לציין שמחקרים רבים לא חשפו את הבחירה של פנאומוקוקים עמידים למקרולידים במהלך ABP עם אזתרומיצין. יתרה מכך, אף אחד מהמחקרים המצוטטים לא דיווח על עלייה בתחלואה ובתמותה כתוצאה מ-ALD.

לפיכך, היתרון של ABP עבור זיהומים בדרכי הנשימה באנשי צבא קטן יחסית. בנוסף, יש לשקול את היתרונות האפשריים של ABP יחד עם ההשלכות השליליות, כלומר הסיכון המוגבר לתופעות לוואי של תרופות (AEs) והופעת עמידות לאנטיביוטיקה בשימוש במהלך ABP בפתוגנים בעלי חשיבות קלינית.

מניעת זיהומים חיידקיים אצל אנשים עם מחלות נלוותניתן לשקול על הדוגמה של מניעת mycobacteriosis בחולים הנגועים בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV). המחקר כלל 694 אנשים נגועים ב-HIV עם ספירת לימפוציטים CD4< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, נעשה שימוש בשלושה משטרי ABP: azithromycin 1200 מ"ג לשבוע, rifabutin 300 מ"ג ליום, ושילוב של azithromycin עם rifabutin. שכיחות הזיהומים הנגרמים על ידי הקומפלקס M.avium, לאורך כל השנה מוצג באיור. 3.

השילוב של אנטיביוטיקה הוכח כיעיל ביותר. יחד עם זאת, הסבילות שלו הייתה גרועה יותר מהשימוש באזיתרומיצין בלבד. הסיכון היחסי (RR) של AAE עם השילוב היה 1.67 (p = 0.03).

מחקר זה, למרבה הצער, אינו מספק תשובות לשאלות רבות. למשל, לא ברור אם שכיחות הזיהומים עקב Pneumocystis jiroveciאו וירוסים הממלאים תפקיד משמעותי באטיולוגיה של זיהומים בקרב אנשים נגועים ב-HIV; כיצד ABP השפיע על התפשטות העמידות לאנטיביוטיקה משומשת בקרב פתוגנים אופורטוניסטיים; האם ההתערבות מוצדקת מבחינה כלכלית.

השימוש באנטיביוטיקה עבור מניעת זיהומים חיידקיים בחולים עם מחלות של אטיולוגיה ויראליתהיא אחת התפיסות השגויות הנפוצות ביותר. לרוב, אנטיביוטיקה נקבעת לחולים עם זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה. יתרה מכך, על פי האוכלוסייה הלא-רפואית של אוקראינה, הצטננות, יחד עם טמפרטורת גוף גבוהה, היא הסיבה השכיחה ביותר לשימוש באנטיביוטיקה (איור 4).

אנטיביוטיקה אינה פועלת על וירוסים, ולכן השימוש בהן למטרות טיפוליות בזיהומים ויראליים אינו מוצדק. אבל אולי השימוש באנטיביוטיקה מונע תוספת של זיהום חיידקי ומשפר את תוצאת המחלה? עמדה זו לא אושרה לא בניסויים קליניים אקראיים (RCTs) או בסקירות שיטתיות של RCTs. השימוש באנטיביוטיקה בזיהומים חריפים לא מסובכים בדרכי הנשימה העליונות לא שיפר את התוצאות הקליניות ולא השפיע על שכיחות הסיבוכים או התקדמות המחלה. לפיכך, על פי סקירה שיטתית של 12 RCTs בילדים עם הצטננות (סה"כ 1699 חולים), השימוש באנטיביוטיקה, לעומת פלצבו, לא מנע את התקדמות המחלה והופעת סיבוכים ולא הפחית את מספר מקרים של חוסר שיפור או החמרה ביום ה-6-14 מתחילת הטיפול (איור 5). סקירה שיטתית נוספת כללה 9 RCTs בחולים עם הצטננות (סה"כ 2249 אנשים בגילאי חודשיים עד 79 שנים) בהשוואה בין אנטיביוטיקה לפלסבו. הקריטריונים להכללת חולים במחקרים היו משך תסמיני הצטננות פחות מ-7 ימים או נזלת חריפה צרובה ומוגלתית שנמשכה פחות מ-10 ימים. ABT לא הוביל לשינוי משך הימשכות תסמיני הצטננות, למרות שהוא מלווה בהפחתה בהתמדה של נזלת מוגלתית. במקביל, התדירות של NAEs עלתה באופן מובהק סטטיסטית בקבוצת האנשים שקיבלו אנטיביוטיקה, בעיקר במבוגרים (איור 6).

אין לראות בנתונים המוצגים, כמובן, את האמת הסופית. לדוגמה, חולים נבחרו ל-RCT על בסיס סימנים קליניים. מאחר שהתסמינים של מחלות מדבקות ומחלות שאינן מדבקות חופפות, ישנה אפשרות שלא כל החולים שנכללו במחקרים אכן היו הצטננו. למשל, נזלת יכולה להיות ביטוי הן לזיהום ויראלי נשימתי חריף (ARVI) והן לנזלת אלרגית, שיעול יכול להיות סימפטום של SARS, ברונכיטיס אבק ואסטמה וכו'. עם זאת, ניתן להסיק כמה מסקנות:
- אין לרשום אנטיביוטיקה כדי למנוע סיבוכים חיידקיים של הצטננות אצל מבוגרים וילדים;
- במבוגרים, טיפול אנטיביוטי מלווה בעלייה במספר ה-NLA;
- התועלת בשימוש באנטיביוטיקה הוכחה בנזלת חריפה מוגלתית וסרוסית, אך אין להמליץ ​​על שימוש שגרתי בהן, שכן רובם המכריע של החולים מחלימים ללא אנטיביוטיקה.

לפיכך, בזיהומים ויראליים של דרכי הנשימה העליונות, אין לרשום אנטיביוטיקה למניעת סיבוכים חיידקיים.

קדחת שגרונית חריפה (ARF, או שיגרון) היא סיבוך פוסט-זיהומי של דלקת שקדים (דלקת שקדים) או דלקת הלוע הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס β-המוליטי קבוצת A (GABHS), בצורה של מחלה דלקתית מערכתית של רקמת החיבור עם לוקליזציה דומיננטית ב מערכת הלב וכלי הדם (קרדיטיס), המפרקים (פוליארתריטיס נודדת), המוח (כוריאה) והעור (אריתמה ארוזה, גושים ראומטיים), המתפתחים אצל אנשים בעלי נטייה נטייה, בעיקר צעירים (בני 7-15), עקב התפתחות של תגובה אוטואימונית של הגוף לאנטיגנים סטרפטוקוקליים ותגובתיות צולבת עם אוטואנטיגנים דומים של רקמות אנושיות מושפעות (תופעה של חיקוי מולקולרי). מניעה ראשונית של ARF מופחתת לאבחון בזמן וטיפול הולם בזיהום GABHS פעיל בלוע (דלקת שקדים, דלקת הלוע). המונח "דלקת שקדים", המתייחס לעתים קרובות לדלקת של השקדים, פירושו "דחיסה, חנק", ולכן עדיף להשתמש במונח "דלקת שקדים" או אפילו "דלקת שקדים", שכן דלקת שקדים היא לרוב חלק מדלקת הלוע הכללית, וההבדל הקליני בין אלה מטושטשים עם שני מושגים.

המטרות של מניעה ראשונית של ARF הן: 1) לקטוע את התפשטות זיהום GABHS, ו-2) למנוע התקדמות של זיהום GABHS ב-ARF. בשנת 1954, מומחים מארגון הבריאות העולמי (WHO) הגיעו למסקנה כי המניעה העיקרית של ARF באמצעות טיפול בזיהום GABHS קודם באנטיביוטיקה היא השיטה היעילה והיעילה ביותר למניעת מחלות לב ראומטיות. עם זאת, 30 שנה מאוחר יותר, הועלו הצעות לבסס את הגישה מבוססת האוכלוסייה למניעת ARF ומחלות לב ראומטיות על מניעה משנית ולא ראשונית של ARF, בעיקר בגלל אילוצי משאבים במדינות מתפתחות.

לאחרונה נעשה שימוש נרחב בספרות המדעית במונח DALY (Disability-Adjusted Life Years), המתייחס לשנות החיים שאבדו כתוצאה מנכות. לפי חישובים, מניעה משנית של ARF עולה 142 דולר ארה"ב לכל 1 DALY שנרכש ו-5520 דולר אמריקאי לכל מוות נמנע 1 (במחירים בסוף המאה הקודמת). לעומת זאת, מניעה ראשונית של ARF יקרה יותר מפי 7: $1,049 עבור 1 DALY שנרכש ו-40,920 $ עבור מוות אחד שנמנע.

קשיים משמעותיים מוצגים גם על ידי בחירת המטופלים בהם מתאימה מניעה ראשונית של ARF. הגורמים לדלקת שקדים יכולים להיות וירוסים (ברוב המקרים) וחיידקים (GABHS, סטרפטוקוקים אחרים, arcanobacteria, Neisseria, corynebacteria וכו'), ו-GABHS מהווה 15-30% מכלל מקרי המחלה. למרבה הצער, דלקת שקדים הנגרמת על ידי S.pyogenes, לא ניתן לאבחן לפי סימנים קליניים או מעבדתיים, או שילוב של שניהם. האבחנה מאושרת על ידי תרבית של ספוגית אורופרינג או בדיקה מהירה. יחד עם זאת, הבידוד של BHSA במהלך מחקר תרבותי אינו מאפשר להבחין בין זיהום אמיתי למצב נשא.

בזמנים שונים הוצעו כללים שונים לחיזוי קליני של זיהום ב-GABHS, כשהמפורסמים שבהם הם כללי WHO וקריטריוני Tsentor. כללי WHO מיועדים לילדים בגילאים< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

בעת חיזוי דלקת שקדים הנגרמת על ידי GABHS, הסימנים הקליניים הבאים (קריטריוני סנטור) התבררו כאמינים ביותר: נוכחות של exudate על השקדים, רגישות של בלוטות הלימפה הצוואריות הקדמיות, היעדר שיעול וחום באנמנזה של זה. מַחֲלָה. הערך הניבוי של סימנים אלה של מחלה נתונה תלוי בשכיחות של זיהום GABHS באוכלוסייה. במספר מחקרים בחולים בוגרים עם דלקת שקדים, הוכח שאם מתגלים 3 או 4 קריטריונים של Zentor, ההסתברות שהמחלה נגרמת בפועל על ידי GABHS היא 40-60%, ובתוצאות בדיקה שליליות, ההסתברות לאי אטיולוגיה סטרפטוקוקלית היא כ-80%.

היעילות של אנטיביוטיקה למניעה ראשונית של ARF הוערכה במטה-אנליזה של 77 RCTs ו-quasi-RCTs בחולים עם דלקת הלוע. החיפוש אחר מחקרים שפורסמו המתאימים לניתוח בוצע עד שנת 2003 כולל. RCT נבחרים כללו מטופלים ללא היסטוריה של ARF והשוו אנטיביוטיקה עם פלצבו או ללא טיפול. תנאי רצוי אך לא מחייב להכללת חולים היה אישור של זיהום GABHS על ידי תרבית או קביעה של אנטיגנים סטרפטוקוקליים.

הניתוח הסופי כלל 10 RCTs שבוצעו בבית חולים. בסך הכל נותחו 7,665 חולים, מתוכם 3,996 קיבלו אנטיביוטיקה, ו-3,669 קיבלו פלצבו או ללא טיפול ספציפי. שמונה מתוך 10 RCT בוצעו בבתי חולים צבאיים בארה"ב בין השנים 1950 ו-1957, כל החולים היו גברים מעל גיל 17, RCT אחד כלל ילדים בגילאי 3 עד 16 שנים, RCT אחד נוסף כלל ילדים ומבוגרים. הכותבים ציינו נטייה לכלול חולים עם דלקת שקדים GABHS (נוכחות של exudate על השקדים או רירית הלוע). חולים מקבוצת ההשוואה ב-3 RCT קיבלו פלצבו, בשאר - טיפול סימפטומטי או שלא קיבלו טיפול כלל. האיכות המתודולוגית של כל ה-RCT הכלולים הוערכה על ידי מחברי המטה-אנליזה כדלה.

נמצא כי ABT בחולים עם דלקת הלוע הפחיתה את הסיכון ל-ARF בכפי 3, וטיפול בפניצילין פי 5 (איור 7). בהתאם להמלצות של מומחי WHO, אנטיביוטיקה β-lactam משמשת למניעה ראשונית של ARF ולטיפול בדלקת שקדים GABHS, ומקרולידים (אריתרומיצין) משמשים לאלרגיה לפניצילין (טבלה 1).

מתקבל הרושם שההמלצות לעיל אינן משקפות באופן מלא את מצב הבעיה הנוכחי הן מבחינת תרופות קו ראשון והן מבחינת משך הטיפול. היעילות הבקטריולוגית של קורסים בני 10 ימים של טיפול אנטיביוטי עם צפלוספורינים דרך הפה עבור GABHS-tonsillopharyngitis בילדים עלתה על הטיפול האנטיביוטי עם פניצילינים פומיים בשלושת העשורים האחרונים (איור 8). נראה כי העליונות של צפלוספורינים אינה נובעת מתנגודת מוגברת S.pyogenesלפניצילינים (GABHS שומרים על רגישות של כמעט 100%), אך עמידות גדולה יותר ל-β-lactamases, המיוצרים על ידי חיידקים המתיישבים את אורופלינקס, למרות שהם אינם ממלאים כל תפקיד בהתרחשות של דלקת שקדים. נתונים על יעילות בקטריולוגית מאוששים גם על ידי היעילות הקלינית הגדולה יותר של קורסים בני 10 ימים של ABT עם צפלוספורינים דרך הפה (איור 9), אם כי כאשר מנתחים רק מחקרים באיכות גבוהה (6 RCT כפול סמיות, בסך הכל 1432 חולים), הבדלים מובהקים סטטיסטית ביעילות הקלינית בין טיפול עם פניצילינים וצפלוספורינים לא התגלו.

השאלה לגבי משך הזמן האופטימלי של ABT נותרה פתוחה. היעילות הבקטריולוגית של קורסים קצרים (4-5 ימים) של טיפול בפניצילינים הייתה נחותה מזו של קורסי טיפול מסורתיים (10 ימים) עם אותה סוג של אנטיביוטיקה, בעוד היעילות של קורסים קצרים ומסורתיים של טיפול במקרולידים (למעט עבור azithromycin) היה בר השוואה (איור 10). קורסים קצרים של טיפול בצפלוספורינים היו עדיפים ביעילות בקטריולוגית על קורסים מסורתיים של טיפול בפניצילין. למרבה הצער, לא ניתן להשוות בין תדירות חיסול GABHS בעת שימוש בקורסים קצרים ומסורתיים של טיפול בצפלוספורין.

לפיכך, נראה כי המניעה העיקרית של ARF באמצעות דלקת שקדים ABT היא עתירת משאבים ויקרה מנקודת מבט כלכלית. זה מוצדק במקרה של GABHS-tonsillopharyngitis מאומת. כדי לזהות חולים עם אטיולוגיה סטרפטוקוקלית כנראה של המחלה, רצוי להשתמש בקריטריונים של Tsentor (נוכחות של exudate על השקדים, רגישות של בלוטות הלימפה הצוואריות הקדמיות, היעדר שיעול והיסטוריה של חום). השימוש באנטיביוטיקה מוצדק כאשר נמצאו 3 קריטריונים או יותר. תרופות הבחירה הן אנטיביוטיקה β-lactam (רצוי cephalosporins), ובמקרה של אלרגיה ל-β-lactam, מקרולידים. בעת שימוש בפניצילינים, משך הטיפול צריך להיות 10 ימים. משך הטיפול האופטימלי עם צפלוספורינים ומקרולידים לא נקבע בבירור. כאשר רושמים צפלוספורינים, עדיף להמשיך לדבוק בקורסים בני 10 ימים (עד לקבלת נתונים על היעילות ההשוואתית של קורסי טיפול קצרים ומסורתיים). נראה שמקרולידים ניתנים בקורסים קצרים (4-5 ימים).

חלופה למרשם דחוף (דחוף) של אנטיביוטיקה בחולים עם חשד ל-GABHS-tonsillopharyngitis עשויה להיות השימוש המושהה (מושהה). המושג של רישום מושהה של אנטיביוטיקה (המכונה גם רישום לפי הצורך) הפך למעין תגובה לשימוש הנרחב בתרופות אלו (למרות התועלת הצנועה) בדלקות בדרכי הנשימה העליונות. היא מורכבת מרישום אנטיביוטיקה (או הוצאת מרשם לרכישתה), אשר לא ישמש את החולים באופן מיידי, אלא רק אם תסמיני המחלה אינם משתפרים במהלך הטיפול ללא אנטיביוטיקה. תקופת ההמתנה להשפעה ללא אנטיביוטיקה במחקרים שונים נעה בין פחות מ-3 ל-7 ימים. גרסה של תפיסה זו יכולה להיות שרופאים רושמים אנטיביוטיקה רק למטופלים שבעצמם מבקשים זאת או, לדעת הרופאים, היו רוצים לקחת אותה, גם אם הרופאים עצמם אינם רואים צורך דחוף במרשם שלהם.

דחיית מרשם האנטיביוטיקה מפחיתה את השימוש בהם על ידי המטופלים ומפחיתה את מספר הביקורים החוזרים לרופאים. יתרונות ברורים של מרשם דחוי של אנטיביוטיקה הם: 1) חינוך המטופלים והכללתם בתהליך קבלת ההחלטות; 2) הפחתת עלות הטיפול; 3) קיצור NLA; 4) מניעת הופעת התנגדות במהלך הטיפול. עם זאת, לא כל הרופאים הכלליים מאשרים את דחיית המרשם של אנטיביוטיקה. התנגדויות סבירות כוללות פחדים מ"החמצה" (אי זיהוי) של מחלה קשה, חשש מבעיות רפואיות-משפטיות נלוות, תגובות שליליות והאשמות של חוסר יכולת מצד המטופלים, כמו גם העובדה שהפחתת העמידות לאנטיביוטיקה חשובה לרופאים ולרופאים. החברה, באופן כללי, אך מעניינת מעט מטופל מסוים. לבסוף, היעילות של מתן אנטיביוטיקה מושהה בחולים עם חשד לדלקת שקדים מסוג GABHS במונחים של מניעה ראשונית של ARF עדיין לא נחקרה כראוי.

ניתן לשקול מניעת סיבוכים זיהומיים לאחר פציעות, התקנת מכשירים, התערבויות אבחנתיות או טיפוליות פולשניות על הדוגמאות של מניעה: 1) דלקת קרום המוח בחולים עם שברים בבסיס הגולגולת; 2) סיבוכים לפני התקנת התקנים תוך רחמיים; 3) זיהומים באזור התערבות כירורגית (SSI); 4) אנדוקרדיטיס זיהומית (IE).

טיעון בעד מניעת דלקת קרום המוח בחולים עם שברים בבסיס הגולגולת הוא סיכון מוגבר לזיהום של קרומי המוח על ידי חיידקים מהסינוסים הפאראנזאליים, האף-לוע והאוזן התיכונה. הסיכון לדלקת קרום המוח עולה עם דליפת נוזל מוחי. סקירה שיטתית של מחקרים על שימוש באנטיביוטיקה למניעת דלקת קרום המוח בחולים עם שברים בבסיס הגולגולת (חיפוש נתונים עד ספטמבר 2005) ניתחה את התוצאות של 5 RCT ו-17 מחקרים קליניים לא אקראיים (CTs) שהשוו ABP עם פלצבו או ללא התערבות. הכותבים לא חשפו הבדלים בין הקבוצות בהשוואה מבחינת ההשפעה על שכיחות דלקת קרום המוח, תמותה כללית ותמותה מדלקת קרום המוח, הצורך בהתערבות כירורגית בחולים עם דליפת נוזל מוחי.

אנטיביוטיקה מניעתית (200 מ"ג דוקסיציקלין או 500 מ"ג אזתרומיצין) לפני החדרת התקנים תוך רחמיים הושוו לפלסבו או ללא התערבות. בקבוצת ABP נמצאה ירידה מובהקת סטטיסטית בביקורים לא מתוכננים לרופא (RR 0.82; 95% CI 0.70-0.98) (איור 11). עם זאת, ABP לא השפיע על שכיחות זיהומים באגן או על הסבירות להסרה של התקנים תוך רחמיים בתוך 90 יום לאחר החדרתם.

שימוש מניעתי בתרופות אנטי-מיקרוביאליות בניתוח מובן כמתן שלהם לאנשים ללא סימני זיהום קליניים ומעבדתיים למניעת התפתחותו, וכן בנוכחות סימנים של זיהום מיקרוביאלי, כאשר שיטת הטיפול העיקרית היא ניתוח. מטרת שימוש כזה היא למנוע זיהום הנגרם על ידי מיקרואורגניזמים אקסוגניים, או למנוע החמרה, הישנות או הכללה של זיהום סמוי.

כמות הזיהום החיידקי של שדה הניתוח היא כנראה הגורם החשוב ביותר המוביל להופעת SSI. פעולות כירורגיות (ולפיכך, פצעים) מתחלקות לנקות, נקיות על תנאי, מזוהמות (מזוהמות) ומלוכלכות (נגועות). עם פצעים נקיים, הסיכון לנשימה לאחר הניתוח אינו עולה על 5%, עם פצעים נקיים על תנאי - 7-10%, עם פצעים מזוהמים - 12-20%, ועם מלוכלכים - יותר מ-20%. פעולות מתוכננות עם שדה ניתוח סטרילי מסווגות כנקיות, במקרים אחרים (ניתוחים באורולוע, מערכת העיכול, איברי המין הנשיים וכו') - לפעולות נקיות על תנאי.

BPA נאות אינו יכול להחליף טיפול איכותי בחולה, הכולל טכניקה ניתוחית גבוהה, הכנה קדם ניתוחית הכרחית של המטופל וחדר הניתוח, טיפול מיומן בפצעים בתקופה שלאחר הניתוח, אמצעי שליטה בזיהומים בבית החולים.

אי אפשר להימנע מזיהום מיקרוביאלי של פצע הניתוח אפילו עם שמירה מושלמת על כללי האספסיס והאנטיספסיס. עד תום הניתוח, 80-90% מהפצעים מזוהמים במיקרואורגניזמים, בעיקר סטפילוקוקים. הכלל העיקרי של ABP הוא ליצור ריכוזי פלזמה נאותים של האנטיביוטיקה המתאימה מיד לפני הניתוח, במהלך הניתוח וזמן מה לאחריו, כלומר בדיוק כאשר מתרחש הזיהום המרבי של שדה הניתוח. למעט חריגים נדירים, ABP מצוין במקרים בהם השכיחות הצפויה של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח ללא שימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות עולה על 5%. ניתן לרשום ABP גם להתערבויות "נקיות" במערכת הלב וכלי הדם (ניתוח לב פתוח, השתלת מעקף עורק כלילי), כאשר כל סיבוך זיהומי טומן בחובו השלכות חמורות, בעת התקנת גופים זרים (השתלה של מפרק ירך מלאכותי), איבר ו פעולות השתלת רקמות, ובמספר מצבים נוספים.

ABP צריך להתחיל 30-45 דקות לפני ההפרה של שלמות מבנה הגוף (חתך בעור). לעתים קרובות זהו הרגע של זירוז הרדמה. מוקדם מדי (יותר משעתיים לפני החתך) או מאוחר מדי (2-8 שעות לאחר החתך) החדרת אנטיביוטיקה מלווה בעלייה משמעותית בסיכון ל-SSI (פי 3-10). התרופה ניתנת במינון טיפולי מלא. הצורך במינונים חוזרים של האנטיביוטיקה (בדרך כלל אחת או שתיים) תלוי במשך ההתערבות ובפרמקוקינטיקה של התרופה. הכנסת מנה שנייה במהלך הניתוח נחוצה רק להתערבויות הנמשכות יותר מ-3 שעות (או אם משך הניתוח הוא פי שניים מזמן מחצית החיים (T 1/2) של האנטיביוטיקה), וכן במקרים של מסיבי אובדן דם (יותר מ-1500 מ"ל) ודילול תוך ניתוחי 15 מ"ל/ק"ג או יותר. הכנסת אנטיביוטיקה ליותר מ-24 שעות לאחר הניתוח אינה מוצדקת.

עבור ABP בניתוח, המקובלים ביותר מבחינת יעילות קלינית, כדאיות כלכלית ובטיחות הם צפלוספורינים מהדור הראשון (cefazolin) ו-2 (cefuroxime) ופנצילין מוגן מעכבים (אמוקסיצילין/קלבולנט). המלצות מפורטות על שימוש באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות בניתוח מופיעות בהנחיות הרלוונטיות.

הבסיס של ABP IE הוא מניעת בקטרמיה חולפת הקשורה להתערבויות רפואיות ומניפולציות. הסיבות התיאורטיות לשימוש באנטיביוטיקה למניעת IE היו אלה: 1) בקטרמיה מובילה ל-IE בחולים עם חריגות במסתמי הלב; 2) לאחר התערבויות פולשניות, חולים רבים מפתחים בקטרמיה; 3) במחקרים בבעלי חיים, השימוש באנטיביוטיקה לפני עומס חיידקים מפחית משמעותית את הסיכון ל-IE. עם זאת, באיזו מידה עובדות אלו חלות על בני אדם? in vivo, נשאר לא ברור. יתרה מכך, IE מתפתח לעתים קרובות בחולים עם מסתמי לב תקינים (עד 47% במחקר אחד שנערך לאחרונה בצרפת), ואנשים אלה בדרך כלל אינם הופכים למטרות עבור ABP.

צחצוח שיניים ולעיסת שיניים יומיות גורמים לבקטרמיה סטרפטוקוקלית חולפת, אשר, במצטבר, גדולה באלפי ומיליוני מונים בשנה מזו הודות לעקירת שן בודדת. עם זאת, מעולם לא הוכח קיומו של קשר ישיר בין צחצוח ללעיסה מחד, לבין התרחשות IE מאידך. יתרה מכך: עוצמת הבקטרמיה במקרים כאלה נמוכה פי 2-4 מערך הסף להתרחשות IE בבעלי חיים. אין גם ראיות לכך שמשך הבקטרמיה מתאם עם הסיכון ל-IE.

התדירות, החומרה ומשך הבקטרמיה משתנים באופן משמעותי עם התערבויות שונות, כך שקשה מאוד להעריך את הסיכון ל-IE. עדיין לא ברור מי מהגורמים המפורטים אחראי יותר להתרחשות IE. לא ניתן לשלול ש-ABP לפני התערבויות פולשניות הוא דווקא מחווה למסורת, והיגיינת הפה והעור כנראה משמעותית יותר למניעת IE.

למרות היעדר עדות ישירה לתועלת מ-ABP ב-IE, רוב המומחים ממליצים על שימוש מניעתי באנטיביוטיקה בחולים בסיכון גבוה (לעתים נדירות) בסיכון בינוני במהלך התערבויות הקשורות לסיכון משמעותי לבקטרמיה. גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר ל-IE כוללים חריגות מבניות של הלב הקשורות לזרימת דם סוערת או לנזק למשטח האנדוקרדיאלי: מסתמי לב תותבים, קרדיומיופתיה חסימתית היפרטרופית, צניחת מסתם מיטרלי עם רגורגיטציה מסתמית או עיבוי של עלי המסתם, נרכש או היצרות אבי העורקים מולדת, מומי לב מולדים "כחולים", סבלו בעבר IE.

לאחר זיהוי נוכחות וחומרת גורמי הסיכון ל-IE בחולה מסוים, מוערכת הסבירות לבקטרמיה משמעותית במהלך ההתערבות המתוכננת. למרות שפע המחקרים המוקדשים לחקר בקטרמיה לאחר התערבויות אבחנתיות וטיפוליות שונות, הפרשנות של תוצאותיהם קשה. הסיבה העיקרית לקשיים נעוצה בהבדלים המתודולוגיים המשמעותיים בין המחקרים, כלומר:
- בזמן דגימת דם לתרבית (מ-1 עד 20 דקות לאחר סיום ההתערבות);
- בפרשנות של המשמעות הפוטנציאלית של מיקרואורגניזמים מבודדים (לדוגמה, הכללה או אי הכללה של סטפילוקוקוס שלילי קואגולה או אנאירובים);
- בקביעת בקטרמיה משמעותית (בהתחשב בסוג המיקרואורגניזם, כמותו ומועד דגימת הדם לאחר תום ההליך);
- בשיטות של תרבית דם;
- בחוסר היכולת לתקן התערבויות או תנאים מסוימים (לדוגמה, לעיסה).

קבוצת ההתערבויות עם הסיכון הגבוה ביותר לבקטרמיה כוללת:
- רוב המניפולציות ברפואת שיניים, בעיקר כל התערבות פולשנית או מניפולציות על החניכיים;
- כריתת שקדים;
- הרחבת היצרות של הוושט;
- סקלרותרפיה של דליות;
- התערבויות רבות באיברים של מערכת גניטורינארית (כולל ביופסיה טרנסרקטלית של הערמונית);
- רוב הפעולות הכירורגיות הפתוחות המשפיעות על הקרום הרירי של דרכי הנשימה, המעיים, דרכי הגניטורינאריות.

במחקרים ניסיוניים, אושר שוב ושוב שהשימוש באנטיביוטיקה לפני הופעת הבקטרמיה הנגרמת מונע התפתחות של IE על מסתמי לב פגומים. עם זאת, אין מספיק ראיות ברפואה הקלינית לתועלת של ABP. מצד אחד, מעט חולים בסיכון גבוה נוטלים אנטיביוטיקה מונעת כאשר יש התוויה, מה שמקשה על הוכחת יעילות האנטיביוטיקה. מצד שני, המחקרים שכן הצליחו להוכיח את היתרונות של ABP הם גם פגומים. למרות שאין עדות ראיה חותכת לתועלת של ABP בספרות הזמינה עד כה, אף אחד מהמחקרים שנערכו לא היה מספיק חזק כדי לחשוף אפילו הבדל של 20% בין הקבוצות בהשוואה.

היעילות של ABP מעולם לא אושרה ב-RCT, ונבדקה רק במחקרי מקרה-ביקורת. במחקר בן שנתיים של 275 מטופלים בהולנד, נמצא כי רוב המקרים של IE נובעים מבקטרמיה מקרית ולא מהליכים פולשניים. גם אם יעיל ב-100%, ABP יכול למנוע רק כמה מקרים של IE בשנה. במחקר שנעשה בצרפת, התערבויות דנטליות גם לא היו קשורות לסיכון מוגבר ל-IE. למרות קשר עצמאי בין קנה המידה לבין IE שנגרם על ידי סטרפטוקוקוס פומי, יעילות ההגנה של ABP לא הייתה משמעותית. במחקר אחר ב-54 בתי חולים בארצות הברית, התערבות דנטלית ב-3 החודשים הקודמים. התרחש באותה תדירות הן בחולים עם IE והן בחולים מקבוצת הביקורת.

יחד עם זאת, התוצאות השליליות של המחקרים הנ"ל אינן מעידות כלל על חוסר היעילות של ABP ככזה. חישובים מתמטיים מראים שהסיכון ל-IE עקב התערבויות דנטליות הוא 1 ל-46,000 ויורד ל-1 ל-150,000 בחולים שנטלו אנטיביוטיקה מונעת. במילים אחרות, יהיה צורך במספר עצום של מנות מניעתיות של אנטיביוטיקה כדי למנוע מספר מוגבל של מקרים של IE. מספר רב של מחלות לב הנוטות להופעת IE, שפע של הליכים פולשניים המלווים בבקטרמיה חולפת, הצורך לכלול מספר עצום של חולים ב-RCT כדי להדגים את היעילות של ABP (יותר מ-6000 אנשים בכל אחת מהקבוצות ) לא מאפשרים לבצע מחקרים כאלה. יתרה מכך, ארגון RCT שבודק השערה המנוגדת לפרקטיקה המקובלת יעורר שאלות אתיות ומשפטיות.

ההצעה להגביל את האינדיקציות ל-ABP IE רק לאותם חולים המסוגלים להפיק ממנו את התועלת המרבית הועלתה לראשונה בשנת 2002 בהנחיות הצרפתיות הרשמיות. הטיעונים העיקריים בעד הפחתת האינדיקציות ל-ABP היו אלה: 1) יש להניח תפקיד משמעותי של בקטרמיה יומיומית בהתרחשות IE; 2) כדי למנוע מקרה אחד של IE דורש הכנסת מספר עצום של מנות אנטיביוטיקה; 3) היעדר מידע מדעי לזיהוי מניפולציות שבהן יש לבצע ABP. האינדיקציות ל-ABP במהלך השנתיים האחרונות הופחתו עוד יותר (טבלה 2).

טיפול מונע אנטיביוטי מיועד להתערבויות עם סיכון גבוה לבקטרמיה, ובדרך כלל אינו מומלץ אם הסיכון לבקטרמיה נמוך. בחירת האמצעים עבור ABP מושפעת מ:

ברוב המקרים, אמוקסיצילין היא התרופה המועדפת. תרופה זולה זו מציגה פעילות גבוהה נגד סטרפטוקוקים, בעלת זמינות ביולוגית גבוהה ונסבלת היטב. אם אמוקסיצילין פומי אינו זמין, מומלץ אמפיצילין תוך ורידי (IV). המלצות מפורטות לגבי הבחירה והמינון של אנטיביוטיקה מופיעות בהנחיות הרלוונטיות.

היעילות של ABP תהיה גבוהה יותר, ככל שריכוז התרופה בדם יהיה גבוה יותר עד תחילת המניפולציה. הזמן להגיע לריכוז המרבי של האנטיביוטיקה בדם תלוי בדרך המתן. לכן, מומלץ ליטול אנטיביוטיקה בתוך שעה אחת לפני ההליך. אנטיביוטיקה להזרקה ניתנת 30 דקות לפני תחילת ההתערבות.

כשלעצמו, השימוש אפילו במנה בודדת של אנטיביוטיקה רחוק מלהיות בלתי מזיק. בין תופעות הלוואי של ALD ראוי לציין אנפילקסיס, והסיכון לתגובות אנפילקטיות קטלניות יכול להגיע ל-15-25 מקרים לכל מיליון איש. על פי נתונים אחרים, אנפילקסיס נרשמת ב-4-10 מקרים לכל 100,000 מנות חולה עם אמוקסיצילין פומי וב-15-20 מקרים לכל 100,000 מנות חולה עם אמפיצילין תוך ורידי. תופעות לוואי אחרות של תרופתיות, בעיקר פריחות, שכיחות פי 10 יותר. תופעות לוואי נדירות כוללות קוליטיס הקשורה Clostridium difficile, שיכול להתפתח אפילו בשימוש יחיד באנטיביוטיקה.

ההשפעה של קורסים קצרים של ABP IE על הופעת עמידות לאנטיביוטיקה נותרה לא ברורה. למרות שהקשר בין שימוש באנטיביוטיקה להתפשטות העמידות לאנטיביוטיקה נראה הגיוני, הוא עדיין לא הוכח באופן משכנע במחקרי אוכלוסיה.

השימוש באנטיביוטיקה על פי אינדיקציות מגיפה בזואונוזות (מגיפה, אנתרקס) נמשך לאורך כל החשיפה או התפרצות המחלה. תרופת הבחירה היא דוקסיציקלין (100 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום) או פלואורוקינולון (בדרך כלל ציפרלקס 500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום). במקרים של טרור ביולוגי, תרופות אלו נלקחות למשך שבוע (מגיפה), שבועיים (טולרמיה) או 60 יום (אנתרקס). במקרה האחרון, משך ABP מבוסס על תקופת הדגירה הארוכה ביותר במהלך שאיפת נבגי מיקרואורגניזם דרך מעברי האף.

טיפול מונע לאחר חשיפה כולל שימוש באנטיביוטיקה: 1) לנשיכות של יונקים; 2) נפגעות אלימות מינית; 3) במגע עם חולים עם שעלת, דלקת קרום המוח וכו'.

רוב זיהומי נשיכת היונקים הם פולימקרוביאליים, כולל אנאירובים. כאשר נושכים כלבים, בין הפתוגנים הסבירים יש לקרוא פסטרלה קאניס, P. multocida, Staphylococcus aureus, סטפילו וסטרפטוקוקים אחרים, נייסריה, דיפתרואידים ואנאירובים, עם נשיכות חתולים - במיוחד P. multocida; S. aureus, סטפילו וסטרפטוקוקים אחרים, נסיריה, דיפתרואידים ואנאירובים שכיחים פחות. עבור נשיכות אנושיות (2-3% מכלל נשיכות היונקים, השלישית בשכיחותה אחרי נשיכות כלבים וחתולים), רשימת הפתוגנים הסבירים כוללת סטרפטוקוקוס spp., S. aureus, Eikenella corrodens, המופילוס spp., אנאירובים. מבנה הפצעים לאחר עקיצות נשלט על ידי חתכים (31-45%) ושפשופים שטחיים (30-43%), לעתים רחוקות יותר - פצעי דקירה (13-34%).

במקרה של פצעים מסובכים לאחר עקיצות של יונקים (כלומר, פגיעה במבנים עמוקים: עצמות, מפרקים, גידים וכו'), כל החולים מקבלים מיד טיפול אנטיביוטי. בפצעים לא פשוטים, ABP מוצדק ספקולטיבית, שכן שיעור ההדבקה הצפוי לאחר עקיצות יכול להגיע עד 50%. שיעורי ההידבקות מושפעים ממיקום הפצע (גפיים עליונות > פנים), אספקת דם (רגל קדמית > פנים), נוכחות של מחלות נלוות (סוכרת > ללא סוכרת), וסוג היונק שנשך את הקורבן (אדם > חתולים > > כלבים ).

סקירת Cochrane ניתחה את התוצאות של 8 RCTs (סה"כ 674 מטופלים). הנתונים שהתקבלו אינם מאפשרים לנו לדבר על עליונות ABP על פני פלצבו בעקיצות יונקים, אם כי היעילות של ABP הוכחה בעקיצות אנושיות (ב-1 RCT), כמו גם בעקיצות יונקים ביד (איור 12). ). בפרט, כדי למנוע מקרה אחד של זיהום במקרה של עקיצות של יונקים ביד, יש לבצע ABP ב-4 אנשים. מאידך, עורכי הסקירה השיטתית הציעו ש-ABP לאחר חשיפה אינו מפחית את שכיחות הזיהומים לאחר נשיכת חתול וכלב, אך לא ניתן היה להסיק מסקנה סופית בשל מספר המטופלים המועט ב-RCT. סוג הפצע (קרע, ניקוב) לא השפיע על היעילות של טיפול מונע לאחר חשיפה.

יש לציין כי אנטיביוטיקה שונות נבדקו ב-RCT המנותח: פניצילין, אוקסצילין, דיקלוקסצילין, קו-טרימוקזול, אריתרומיצין, צפלקסין, צפזולין, צפקור. גיוון כזה עלול להשפיע לרעה על תוצאות הניתוח.

נכון לעכשיו, BPA לאחר חשיפה מומלץ בדרך כלל:
- חולים בסיכון גבוה עם נשיכות של בעלי חיים (נזק לזרועות, לרגליים, לפנים; פצעי דקירה (אופייניים במיוחד לעקיצות חתולים); צורך בניקוי ניתוחי; פצעים המערבים מפרקים, גידים, רצועות; חשד לשברים);
- עם פצעים תפורים;

בדרך כלל אין צורך באנטיביוטיקה אם חלפו יותר מיומיים מאז הנשיכה, ואין סימנים לזיהום מקומי או מערכתי.

למרות הנתונים המוגבלים על היעילות של ABP בכלל ואנטיביוטיקה אינדיבידואלית בפרט, כל הקורבנות של עקיצות אנושיות וחלק מהחולים שננשכו על ידי כלבים או חתולים (בעיקר אלה שננשכו ביד) יהיו מועמדים ל-ABP. סביר להניח שרוב הרופאים יבחרו לרשום אנטיביוטיקה גם לעקיצות חתולים, מכיוון ששכיחות הזיהומים במקרים כאלה גבוהה יותר מאשר בעקיצות כלבים, ו-RCT קטן אחד בעקיצות חתול (12 אנשים) הראה הבדלים בשיעורי ההדבקה בין מטופלים לבין לא. חולים שטופלו. שטופלו באנטיביוטיקה כמעט הגיעו למובהקות סטטיסטית (עמ'< 0,06) .

רוב המומחים ממליצים על amoxicillin/clavulanate כתרופה המועדפת. ב-RCT ישן למדי, היעילות של תרופה זו הושוותה עם פניצילין (± דיקלוקסצילין). לא היו הבדלים ביעילות הקלינית, אך הסבילות של amoxicillin/clavulanate הייתה גרועה יותר באופן מובהק סטטיסטית.

בחולים עם רגישות יתר לפניצילין, מומלץ להשתמש ב-cefotaxime או ceftriaxone (לעקיצות של כלבים וחתולים) או clindamycin בשילוב עם co-trimoxazole (לעקיצות אנושיות). למען ההגינות, יש לציין כי בחירת התרופות לאי סבילות לפניצילין אינה מוגבלת לאנטיביוטיקה הנ"ל.

הזיהומים הנפוצים ביותר בקרב נפגעי אלימות מינית הם טריכומוניאזיס, וגינוזיס חיידקי, זיבה וכלמידיה. עם זאת, כולן נפוצות בקרב נשים פעילות מינית, וגילוי הזיהומים הללו לאחר אונס אינו מעיד בהכרח על קשר סיבתי ביניהן.

טיפול מונע לאחר חשיפה לנפגעות אלימות מינית מורכב מ-3 מרכיבים:
- חיסון נגד הפטיטיס B (ללא החדרת אימונוגלובולין נגד הפטיטיס B), המתבצע באופן מיידי (אם החולה לא חוסן קודם לכן), ומנות חוזרות של החיסון ניתנות 1-2 ו-4-6 חודשים. מאוחר יותר לאחר הכנסת המנה הראשונה;
- ABP אמפירי של טריכומוניאזיס, זיבה, כלמידיה ונוגינוזה חיידקית;
- אמצעי מניעה לשעת חירום (עם איום הריון).

מסיבות אתיות, ביצוע RCT כדי לקבוע את היעילות של טיפול מונע לאחר חשיפה הוא בקושי אפשרי; לכן, משטרי ה-ABP המומלצים לנפגעות אלימות מינית הם תוצר של הסכמה כללית של מומחים (קונצנזוס). במיוחד, ההנחיות האחרונות של המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC) מציעות להשתמש במשטר ה-ABP הבא: ceftriaxone 125 מ"ג תוך שרירית (IM) פעם אחת + מטרונידזול 2 גרם דרך הפה פעם אחת + אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה פעם אחת או דוקסיציקלין 100 מ"ג פנימה 2 פעמים ביום למשך 7 ימים.

היעילות של משטרי ה-ABP המוצעים במניעת זיהומים לא נחקרה. יש לזכור על האפשרות של התרחשות של NLA, בעיקר ממערכת העיכול. השימוש בתרופות נוגדות הקאה מותר. במהלך הבדיקות הראשונות ובמידת הצורך הבאות, יש ליידע את המטופל על: 1) הסימפטומים של מחלות המועברות במגע מיני, הצורך בבדיקה דחופה אם הן מתרחשות, ו-2) הצורך להימנע מקיום יחסי מין עד ל-ABP של מחלות אלו הושלמו.

ABP במגע עם חולים עם שעלת ודלקת קרום המוח הוא היעיל ביותר אם מתחילים ביום הראשון לאחר מגע קרוב. ידוע שחסינות שעלת פוחתת 5-10 שנים לאחר המנה האחרונה של החיסון. טיפול מונע לאחר חשיפה (לאחר מגע עם חולה שעלת) מיועד למגעים א-סימפטומטיים (אם לא חלפו יותר מ-21 ימים מאז הופעת השיעול אצל חולה שעלת) - במגעים בבית ובקבוצות סגורות, וכן נשים בשליש השלישי להריון וילדים מתחת לגיל 12 חודשים התרופה המועדפת היא azithromycin, אשר נקבעת:
- ילדים מתחת לגיל 6 חודשים. - 10 מ"ג לק"ג ליום למשך 5 ימים;
- ילדים בני 6 חודשים. ומעלה - 10 מ"ג / ק"ג (מקסימום 500 מ"ג) ביום הראשון, ולאחר מכן - 5 מ"ג / ק"ג (מקסימום 250 מ"ג) מהיום השני עד החמישי;
- מבוגרים - 500 מ"ג ביום הראשון, ולאחר מכן - 250 מ"ג מהיום השני עד החמישי.

יעילות אנטיביוטיקה במיגור Neisseria meningitidisמלוע האף בנשאים בריאים אושר שוב ושוב במחקרים מבוקרי פלצבו. יחד עם זאת, התועלת משימוש באנטיביוטיקה נמשכה 1-2 שבועות לאחר מכן (איור 13, 14), ובשימוש בריפמפיצין, גם 4 שבועות לאחר סיום ההתערבות. לכן, כאשר במגע עם דלקת קרום המוח חולה הנגרמת על ידי N.meningitidis, ABP מומלץ. קבוצת הסיכון כוללת אנשים שהיו בקשר הדוק עם החולה במשך 4 שעות לפחות במהלך השבוע שקדם להופעת המחלה (מגעי בית, גני ילדים), וכן כאלה שהיו במגע עם הרוק של החולה. . מומלצת מנה אחת של פלואורוקינולון (למשל, ציפרלקס 500 מ"ג דרך הפה) או תרופה אנטי דלקתית עם ריפמפיצין 600 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך יומיים. המלצות עבור ABP של דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי hemophilus influenzae, סוג B ומספר זיהומים נוספים כלולים גם הם במדריכים שהוזכרו.

תחום נוסף של שימוש מניעתי באנטיביוטיקה הוא מניעת זיהומים נוסוקומיים בחולים מאושפזים. לדוגמה, דלקת ריאות נוזוקומאלית (NP) מתפתחת ב-0.5-1.0% מהחולים המאושפזים והיא הזיהום השכיח ביותר הקשור לטיפול רפואי שיכול להוביל למוות של חולים. אם מתרחש NP, משך השהות של המטופל בבית החולים עולה ב-7-9 ימים. NP שהתפתח בחולים עם אוורור ריאות מלאכותי (ALV) נקראה דלקת ריאות הקשורה בהנשמה (VAP). התמותה ב-VAP היא 24-50% ומגיעה ל-76% בזיהומים הנגרמים על ידי פתוגנים עמידים לריבוי תרופות. VAP מהווה עד 25% מכלל הזיהומים ביחידות לטיפול נמרץ (ICU). הסיכון למחלת VAP הוא הגבוה ביותר בשלבים המוקדמים של שהות החולה בטיפול נמרץ והוא 3% ליום ב-5 הימים הראשונים של הנשמה מכנית, לאחר מכן 2% ליום ב-5 הימים הבאים, ולאחר מכן 1% ליום. .

אפשרות אחת למניעת NP, ובפרט VAP, באמצעות חומרים אנטי-מיקרוביאליים היא טיהור סלקטיבי של מערכת העיכול (SDBT), שהוא שימוש באנטיביוטיקה מערכתית, לבד או בשילוב עם אנטיביוטיקה מקומית לא נספגת. נתוני רפואה מבוססי עדויות על היעילות של SDPT במניעת זיהומים בדרכי הנשימה והפחתת התמותה מוצגים באיור 1. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה.

השיטה הטובה ביותר של SDPT היא שימוש משולב באנטיביוטיקה מערכתית וחומרים אנטיבקטריאליים מקומיים שאינם נספגים. טיפול מונע עם אנטיביוטיקה בלתי נספגת בלבד קשור להפחתה בזיהומים בדרכי הנשימה אך לא לתמותה. מתן מערכתי של חומרים אנטי-מיקרוביאליים למטרות מניעתיות (ללא שימוש נוסף באנטיביוטיקה מקומית) מלווה בירידה בסיכון ל-VAP בחולים עם פציעות נוירולוגיות או כוויות הנמצאים בהנשמה מכנית; השפעה חיובית על תמותה לא הוכחה באופן משכנע.

המצב ומשך ה-SDPT האופטימליים אינם ידועים. ברוב ה-RCT, SDBT ניתנה לאורך כל שהותו של החולה ביחידה לטיפול נמרץ, עם אנטיביוטיקה מערכתית ניתנת למשך 3-4 ימים בלבד, אם כי משך השימוש בהן עשוי להשתנות במהלך הטיפול באלח דם. באופן כללי, יש להשתמש בשילוב של אנטיביוטיקה מקומית וסיסטמית הפעילה נגד מוטות גראם שליליים עבור SDPT. הבחירה במשטר ה-SDPT צריכה להתבסס על נתונים על הרגישות לאנטיביוטיקה של הפלורה המקומית.

למרות כמה פרסומים, אין עדויות משכנעות להשפעה השלילית של SDPT על הופעתה והתפשטות העמידות לאנטיביוטיקה. יש להשלים את השימוש ב-SPDT על ידי שיפור אמצעי בקרת זיהומים בבית החולים וניטור פרוספקטיבי של הדינמיקה של רגישות לאנטיביוטיקה של פתוגנים מרכזיים לזיהוי וביטול בזמן של בעיות אפשריות.

הבדלים במערכות הבריאות ובעלויות המשאבים בין המדינות מונעים שימוש בהערכות עלות/תועלת של RTBS ​​פרט לאלו המבוצעות במחלקת בית חולים נתונה. למרות שהעלות הראשונית של יישום SPRT עשויה להיות גבוהה יותר מהטיפול הרגיל בחולים, השימוש ב-SPRT יכול להיות חסכוני לכל שורד.

לסיכום הדיון, ניתן להסיק שאם משך ההנשמה המכנית הצפוי בחולים המאושפזים בטיפול נמרץ עולה על 48 שעות, יש להשתמש ב-SPDT כדי למנוע את התרחשות VAP.

דוגמאות קלאסיות ל-ALD משני הן השימוש באנטיביוטיקה בחולים עם ARF ודלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת.

מניעה משנית של ARF מכוונת למניעת התקפים חוזרים והתקדמות המחלה אצל שורדים. לאור משאבים מוגבלים במדינות מתפתחות, קיימות הצעות לבסס את הגישה מבוססת האוכלוסייה למניעת ARF ומחלות לב ראומטיות על מניעה משנית ולא ראשונית של ARF. לכן, באחד המחקרים הוכח שבמניעה משנית של ARF, כמעט פי 8 פחות כסף מושקע כדי לרכוש DALY 1 (כלומר, שנת חיים אחת שאבדה כתוצאה מנכות) ולמנוע מוות 1 מאשר בראשון. מְנִיעָה.

היעילות של פניצילין למניעה משנית של ARF נבדקה במטה-אנליזה לאחרונה. החיפוש אחר RCTs המתאימים למטא-אנליזה בוצע עד פברואר 2005 כולל. האנליזה הסופית כללה 9 RCTs ו-quasi-RCTs בחולים עם היסטוריה של ARF (3008 חולים) באיכות מתודולוגית ירודה. מחברי המטה-אנליזה הציבו 3 שאלות עיקריות:

1) האם פניצילין עדיף על שליטה (פלצבו/ללא ABP)?

2) האם מתן פניצילין דומה לבליעה של פניצילין?

3) האם מתן פניצילין תוך שרירי כל 2-3 שבועות הוא עדיף. ההקדמה שלו ב / m עם מרווח של 4 שבועות.?

מתוך 3 RCTs (1301 חולים), שבהם הושוו היעילות של טיפול מונע משני של ARF עם פניצילין לזו של ביקורת, הפניצילין היה עדיף על פני הביקורת ב-RCT אחד בלבד (איור 16). למרבה הצער, בשל ההטרוגניות של הנתונים, מטה-אנליזה אינה אפשרית, אולם, יעילות המניעה המשנית של ARF ככזו אינה צפויה להיות מוטלת בספק רציני על ידי אף אחד.

כאשר השוו את היעילות של ABP ORF פרנטרלי ופאלי, המסקנה הייתה חד משמעית: כל 4 RCTs (1098 חולים) הראו עדיפות של מתן תוך שרירי של פניצילין.

היעילות של מתן פרנטרלי של פניצילין למניעה משנית של ARF במרווחי זמן קצרים (כל 2-3 שבועות) ומסורתיים (כל 4 שבועות) הושוותה ב-2 RCTs: ב-RCT 1 (360 חולים), פניצילין IM כל 2 שבועות. . בהשוואה למבוא כל 4 שבועות., ב-RCT 1 (249 חולים) - פניצילין / מ' כל 3 שבועות. וכל 4 שבועות. בשני המחקרים, מתן תכוף יותר של פניצילין היה קשור בסיכון מופחת לדלקות גרון סטרפטוקוקליות, ושימוש בפניצילין כל שבועיים. - ועם הפחתה מובהקת סטטיסטית בהתקפי ARF (איור 17).

למרות עשרות שנים של שימוש בפניצילין בפרקטיקה הקלינית, GABHS, הגורמים הגורמים ל-ARF, שומרים על רגישות של 100% אליו. לכן, למניעה משנית של ARF, נעשה שימוש קבוע במתן פניצילין ארוך טווח (בנזתין בנזילפניצילין), הזמין בצורות מינון שונות. השימוש בתרופה זו בצורת bicillin-5 איפשר להפחית משמעותית (פי 4-12) את תדירות ההתקפים הראומטיים החוזרים, וכתוצאה מכך להגדיל את תוחלת החיים של חולים במחלת לב ראומטית. יחד עם זאת, ישנן אינדיקציות בספרות לכך שביצילין-5 אינו יעיל מספיק בחלק ניכר מהחולים. נכון להיום, תרופה יעילה ובטוחה ביותר למניעה משנית של ARF היא בנזאתין בנזילפניצילין במינון של 1.2 מיליון יחידות (לילדים במשקל< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

חלופה לבנזתין בנזילפניצילין, בהתאם להמלצות ועדת המומחים של ארגון הבריאות העולמי, הן phenoxymethylpenicillin (250 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום) ובמידה ואי סבילות לפניצילינים - אריתרומיצין 250 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום.

ההמלצות על משך הזמן של ABP בז"ן סותרות. כמה מחברים זרים מציעים שזה יתבצע עד גיל 30, מה שמניע המלצה זו בהתייחסות לנדירויות של GABHS-tonsillopharyngitis ו-ARF באנשים מעל גיל 30. מותאמות יותר לתנאי ארצנו הן הצעות לבצע ABP למשך 5 שנים לפחות באנשים שסבלו מ-ARF ללא קרדיטיס, ובמטופלים שעברו התקף ראשוני או חוזר של מחלה עם נזק לבבי (במיוחד אם יש סימנים של מחלת לב מתהווה/נוצרת) - יותר מ-5 שנים או לכל החיים.

אולי ההמלצה הברורה ביותר לגבי משך ה-ALD המשני מוצגת בדו"ח של ועדת המומחים של WHO. יש לבצע ABP:
- בתוך 5 שנים לאחר הפרק האחרון של ARF או עד גיל 18 (נבחר קורס ארוך יותר);
- עם קרדיטיס קלה או נרפאת - בתוך 10 שנים לאחר האפיזודה האחרונה של ARF או עד גיל 25 (נבחר קורס ארוך יותר);

הגישות הבאות מוצעות להפחתת הכאב של זריקות בנזתין בנזילפניצילין:
- שימוש במחטים קטנות;
- עלייה בנפח הממס;
- הוספת תמיסה 1% של לידוקאין או מלח פרוקאין (נובוקאין) של בנזילפניצילין.

דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת היא דלקת שלפוחית ​​השתן סימפטומטית המתרחשת לאחר אפיזודה קודמת של דלקת שלפוחית ​​השתן נפתרה קלינית, בין אם כתוצאה מטיפול אנטיביוטי או (פחות תכופות) באופן ספונטני. הם מופיעים לעתים קרובות אצל נשים צעירות בריאות עם דרכי שתן תקינות מבחינה אנטומית ופיזיולוגית.

הרוב המכריע של הישנות של דלקת שלפוחית ​​השתן הן זיהום חוזר (הדבקה חוזרת בזן אחר מאותו מין או בסוג אחר של מיקרואורגניזם). בתרגול קליני, הישנות מכונה בדרך כלל אפיזודה חוזרת של דלקת שלפוחית ​​השתן הנגרמת מאותו סוג של מיקרואורגניזם כמו הפרק הקודם, בתנאי שההישנות התרחשה תוך שבועיים לאחר השלמת הטיפול הקודם. אם הישנות המחלה מתרחשת מאוחר יותר משבועיים לאחר סיום הטיפול בפרק הקודם של דלקת שלפוחית ​​השתן, הם מדברים על זיהום חוזר.

נכון לעכשיו, אפשרויות שונות למניעת דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת משמשות בפרקטיקה הקלינית:
1) נטילת מינונים נמוכים של חומרים אנטיבקטריאליים פעם בלילה;
2) מנה אחת של אנטיביוטיקה לאחר קיום יחסי מין;
3) מתן עצמי של אנטיביוטיקה כאשר מופיעים תסמינים קליניים;
4) צריכת מיץ/תרכיז חמוציות;
5) טיפול מונע אימונואקטיבי:
- חלקים אימונואקטיביים אי - קוליבְּתוֹך;
- חיסון תוך נרתיק או תוך נרתיק עם חיידקים אורופתוגנים מומתים (מחוממים);
6) ריקון שלפוחית ​​השתן לאחר קיום יחסי מין;
7) בנשים לאחר גיל המעבר - שימוש periurethral ואינטר-ווגינלי בקרמים הורמונליים.

טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי של דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת לעיתים קרובות (יותר מ-2 החמרות תוך 6 חודשים או יותר מ-3 החמרות תוך שנה) נקבע לאחר מיגור (השמדה) של הזיהום הקיים, אשר צריך להיות מאושר על ידי תוצאות שליליות של תרבית שתן 1-2 שבועות לאחר השלמתו. של טיפול. מחקרים קליניים הוכיחו את היעילות של שלושה משטרי ABP עבור דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת:
- נטילת מינונים נמוכים של חומרים אנטיבקטריאליים פעם בלילה;
- מנה אחת של אנטיביוטיקה לאחר קיום יחסי מין;
- מתן עצמי של אנטיביוטיקה כאשר מופיעים תסמינים קליניים.

האחרון שבהם צריך להיחשב כטיפול אנטיבקטריאלי ולא כטיפול מונע.

טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי ארוך טווח בהשוואה לפלסבו או ניסיון של חולים בעבר מפחית את שיעור ההישנות ב-95% (מ-2.0-3.0 UTIs לחולה בשנה ל-0.1-0.2). היעילות הקלינית והמיקרוביולוגית של טיפול אנטיביוטי לטווח ארוך עבור דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת נותחה בסקירה שיטתית (איור 18). משך ABP במחקרים שנכללו בניתוח הסופי נע בין חודשיים לחודשיים. (2 RCTs) עד 6 חודשים. (8 RCTs). בין האנטיביוטיקה שנבדקה (בדרך כלל במינונים נמוכים) היו נציגים של מחלקות שונות: cephalosporins, co-trimoxazole, nitrofurans, fluoroquinolones. תוצאות הניתוח מעידות על היעילות הגבוהה של הגרסה המוצעת של ה-BPA. באופן מוזר, עם עלייה בתדירות המגע המיני (מ-2 ל-3 או יותר בשבוע), תדירות ההתקפים המיקרוביולוגיים עלתה בקבוצת הפלצבו ולא השתנתה בקבוצת ה-ABP.

יש לציין גם את המגבלות של מחקר זה. ראשית, במקרה של הישנות, ה-ALD הופסק בכל ה-RCT. לפיכך נותרה פתוחה השאלה לגבי הסיכויים לשימוש נוסף באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות, שעל רקע התפתחה הישנות. כמו כן, לא ניתן לקבוע את האנטיביוטיקה האופטימלית ואת המינון שלה עבור ABP.

החיסרון של טיפול אנטיביוטי לטווח ארוך הוא הסבילות הלא אופטימלית שלה. בקבוצת ה-ABP, בהשוואה לפלסבו, נרשמה עלייה מובהקת סטטיסטית בשכיחות של APD לא חמורים (גירוד בנרתיק, בחילות) (RR 2.36; 95% CI 1.22-4.54) ועלייה לא מובהקת ב-ABP. מספר הסירובים להמשיך ABP עקב AEDs (RR 1.58, 95% CI 0.47-5.28).

חסרון נוסף של ABP לטווח ארוך הוא היעדר השפעה ארוכת טווח על שיעור הזיהומים הראשוני. לכן, לאחר הפסקת ABP אפילו לטווח ארוך, כ-60% מהנשים נדבקות מחדש ב-3-4 החודשים הבאים. .

הסקירה השיטתית שלעיל לא כללה RCT מבוקר פלצבו שפורסם מאוחר יותר של יעילות Fosfomycin trometamol במניעת דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת. האנטיביוטיקה נרשמה במנה אחת של 3 גרם דרך הפה כל 10 ימים למשך 6 חודשים. המחקר כלל 302 נשים שאינן בהריון שסבלו מדלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת. תוצאות המחקר מוצגות בטבלה. 3 . היתרון הברור של fosfomycin trometamol הוא היכולת לקחת את התרופה אחת ל-10 ימים, וזה אטרקטיבי מנקודת מבט של הגברת ההיענות של המטופל.

רוב המחברים ממליצים ליטול אנטיביוטיקה למשך 6 חודשים. פעם בלילה. עם זאת, לאחר הפסקת הטיפול המונע ברוב הנשים, שיעור ההישנות חוזר לקו הבסיס. במצבים כאלה מומלץ טיפול מונע ארוך יותר - עד שנתיים ומעלה.

סוגיות רבות הקשורות ל-ABP ארוכות טווח של דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת רחוקות כיום מלהיות פתורות. עדיין לא ברור אם מספר ההתקפים בהיסטוריה תואם את היעילות של ABP. נותר לראות כיצד ABP לטווח ארוך משפיע על התפשטות ההתנגדות. המלצות למשך ה-BPA הן עדיין יותר חוות דעת של מומחים בודדים מאשר עובדות מדעיות מבוססות. לא לגמרי ברור באילו תנאים להתחיל ABP. בפרט, חוות דעת מומחים שונות מאוד: ABP עבור דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת צריכה להתחיל במינימום של שניים עד מקסימום שש הישנות בשנה.

בחולים בהם מגע מיני קשור לדלקות UTI חוזרות, אנטיביוטיקה מונעת לאחר קיום יחסי מין עשויה להיות מתאימה יותר מאשר טיפול מניעתי יומיומי לטווח ארוך. אולי במחקר מבוקר פלצבו היחיד עד כה, השימוש ב-co-trimoxazole תוך 2 שעות לאחר קיום יחסי מין היה יעיל הן בקיום יחסי מין תכופים והן בתדירות נמוכה (איור 19). שיעור ההישנות בקבוצת ה-co-trimoxazole היה 0.3 מקרים לאדם בשנה, בעוד שבקבוצת הפלצבו הוא היה 3.6. תוצאות דומות עם חומרים אנטיבקטריאליים אחרים הושגו במחקרים לא מבוקרים רבים. צריכת אנטיביוטיקה במקרה של שימוש מניעתי לאחר קיום יחסי מין נמוכה משמעותית מאשר בטיפול מונע יומיומי לטווח ארוך.

החסרונות של RCT מבוקר פלצבו של co-trimoxazole כוללים מספר קטן של חולים (27 חולים). ראויה לציון העובדה ש-NLA נרשמו ב-4 מתוך 16 אנשים שקיבלו co-trimoxazole, בעוד בקבוצת הפלצבו - אף אחד מ-11 החולים.

1 RCT השווה את היעילות של טיפול אנטי-מיקרוביאלי לאחר קיום יחסי מין עם זו של טיפול אנטי-מיקרוביאלי ארוך טווח. 135 נשים חולקו באקראי ל-2 קבוצות מניעתיות עם ciprofloxacin 125 מ"ג דרך הפה, לאחר קיום יחסי מין או יומי. מספר החזרות המיקרוביולוגיות לאדם אחד בשנה בקבוצה המקבלת לאחר קיום יחסי מין היה 0.46, בקבוצת השימוש המתמשך - 0.42 (p=0.80). לא היו הבדלים בתדירות של AAEs: בקבוצה שקיבלה לאחר קיום יחסי מין, הם נרשמו ב-6% מהחולים לעומת 14% בקבוצת השימוש המתמיד (RR 0.40; 95% CI 0.13-1.24).

טיפול עצמי עם קורסים של שלושה ימים של קו-טרימוקסזול או פלואורוקינולונים עשוי להיות מומלץ לנשים שאינן מעוניינות ליטול אנטיביוטיקה במשך זמן רב, בתנאי שיש להן:
- ישנן עדויות תיעודיות שאין עוררין על הישנות של דלקת שלפוחית ​​השתן;
- אין ספק שיש מספיק מוטיבציה ונכונות לעמוד במרשמים של הרופאים;
- נוצרו קשרי עבודה טובים עם עובדי בריאות (אם התסמינים של דלקת שלפוחית ​​השתן אינם נעלמים לחלוטין תוך 48 שעות, על המטופל לפנות לעובדי הבריאות לעזרה);
- אין אפשרות לגישה בזמן לטיפול רפואי.

לפיכך, יש כיום עדויות מצטברות ליעילות השימוש באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות במצבים קליניים מסוימים וחוסר יעילות/אי התאמה באחרים. במקרים מסוימים, ABP מיועד לא לכל אוכלוסיית האנשים שנמצאים בסיכון להתרחשות / התקף חוזר / הישנות של זיהום, אלא רק עבור חולים בסיכון גבוה. יש לקבוע את משך ה-ABP, דרך המתן ומינוני האנטיביוטיקה תוך התחשבות בנתוני הרפואה מבוססת הראיות, ובהעדרם, תוך התחשבות בחוות דעת של מומחים. ההחלטה לרשום אנטיביוטיקה צריכה להיעשות תוך התחשבות בעלות ההתערבות, סבילותה והסיכון להופעה והתפשטות של עמידות.

סיכום

1. מניעת זיהומים אינה מוגבלת רק לשימוש בתרופות (לא רק באנטיביוטיקה!), אלא כוללת מכלול של אמצעים: יישום אמצעים נגד מגיפות, עמידה בהמלצות ההיגיינה, חיסון וכו'.

2. אינדיקציות לטיפול אנטיביוטי ראשוני יכולות להיות:
- מניעת זיהומים חיידקיים באנשים בריאים ובחולים עם מחלות נלוות, לרבות חולים עם מחלות של אטיולוגיה ויראלית;
- מניעת התפתחות של מספר מחלות מערכתיות הקשורות לפתוגנים מסוימים (לדוגמה, קדחת ראומטית חריפה);
- מניעת סיבוכים זיהומיים לאחר פציעות, התקנת מכשירים, התערבויות אבחנתיות או טיפוליות פולשניות;
- מניעת זיהומים חיידקיים על פי אינדיקציות מגיפה, אשר צמודה למניעת חשיפה לאחר חשיפה;
- מניעת זיהומים נוסוקומיים בחולים מאושפזים.

3. מניעה משנית כרוכה במניעה (או הפחתה משמעותית של מקרים) של הישנות/התקפים/הישנות של מחלה זיהומית/פוסט-זיהומית שהמטופל חווה בעבר.

4. ההחלטה לרשום אנטיביוטיקה מונעת צריכה להתבסס על ראיות ליעילות/אי-התאמת התערבות זו, לרבות עלותה, סבילותה, הקשר עם התפשטות העמידות, וכן צריכה לקחת בחשבון קבוצות סיכון בהן השימוש באנטיביוטיקה מונעת. מוצדק. בחירת האנטיביוטיקה, המינון, המסלול ומשך הטיפול נעשית תוך התחשבות באטיולוגיה הצפויה של המחלה שיש למנוע, נתוני רפואה מבוססי ראיות ו/או המלצות מומחים.

5. מתן מניעתי של אזתרומיצין ל-8-9 צעירים בריאים (שנקראו לשירות צבאי ובמחנות אימונים) מונע מקרה אחד של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה. ההשלכות השליליות של טיפול מונע אנטיביוטי הן סיכון מוגבר לאירועי תרופות שליליות והופעת עמידות לאנטיביוטיקה המשמשת בפתוגנים בעלי חשיבות קלינית.

6. טיפול מונע אנטיביוטי עם אזתרומיצין ו/או ריפאבוטין יכול להפחית באופן סטטיסטי משמעותית את תדירות הזיהומים הנגרמים על ידי הקומפלקס. Mycobacterium avium, באנשים הנגועים ב-HIV. עם זאת, תדירות הזיהומים הנגרמים על ידי Pneumocystis jiroveciאו וירוסים, ההשפעה של טיפול מונע אנטיביוטי על התפשטות העמידות לאנטיביוטיקה משומשת בקרב פתוגנים אופורטוניסטים, והיתכנות התערבות זו מנקודת מבט כלכלית.

7. אין לרשום אנטיביוטיקה למניעת סיבוכים חיידקיים של הצטננות במבוגרים וילדים. למרות שהתועלת של אנטיביוטיקה בנזלת חריפה מוגלתית וסרוסית, אין להמליץ ​​על שימוש שגרתי בהן, שכן רובם המכריע של החולים מחלימים ללא אנטיביוטיקה. יתרה מכך, במבוגרים, הטיפול האנטיביוטי מלווה בעלייה במספר תופעות הלוואי התרופתיות.

8. מניעה ראשונית של קדחת ראומטית חריפה באמצעות טיפול אנטיביוטי בדלקת שקדים (דלקת שקדים) נראית עתירת משאבים ויקרה מבחינה כלכלית. Tonsillopharyngitis הנגרמת על ידי S.pyogenes, לא ניתן לאבחן לפי סימנים קליניים או מעבדתיים, או שילוב של שניהם. בעד סבירות של דלקת שקדים חיידקית מתבטאת בנוכחות של ≥ 3 קריטריונים של Zentor: נוכחות של exudate על השקדים, רגישות של בלוטות הלימפה הצוואריות הקדמיות, היעדר שיעול והיסטוריה של חום באנמנזה של מחלה זו. טיפול אנטיבקטריאלי בחולים עם דלקת לוע חיידקית מפחית את הסיכון לקדחת שיגרון חריפה בכפי 3, וטיפול בפניצילין פי 5.

9. תרופות הבחירה למניעה ראשונית של קדחת שגרונית חריפה הן אנטיביוטיקה מסוג β-lactam (רצוי צפלוספורינים), ולאלרגיה ל-β-lactams, מקרולידים. בעת שימוש בפניצילינים, משך הטיפול צריך להיות 10 ימים. משך הטיפול האופטימלי עם צפלוספורינים ומקרולידים לא נקבע בבירור. כאשר רושמים צפלוספורינים, סביר להקפיד על הקורסים המקובלים של 10 ימים (עד לקבלת נתונים על היעילות ההשוואתית של קורסי טיפול קצרים ומסורתיים). נראה שמקרולידים ניתנים בקורסים קצרים (4-5 ימים).

10. לרישום אנטיביוטיקה למניעת דלקת קרום המוח בחולים עם שברים בבסיס הגולגולת ודליפת נוזל מוחי אין השפעה חיובית על שכיחות דלקת קרום המוח, תמותה כללית ותמותה מדלקת קרום המוח, הצורך בהתערבות כירורגית.

11. שימוש מניעתי בדוקסיצילין או אזתרומיצין לפני החדרת התקנים תוך רחמיים אינו משפיע על הסבירות להסרתם תוך 90 יום לאחר ההחדרה, ואף לא על שכיחות דלקות האגן, למרות שהוא מלווה בירידה מובהקת סטטיסטית בביקורים לא מתוכננים לרופא.

12. שימוש מניעתי בתרופות אנטי-מיקרוביאליות בניתוח משמעו מתן שלהם לאנשים ללא סימני זיהום קליניים ומעבדתיים למניעת התפתחותו, וכן בנוכחות סימנים של זיהום מיקרוביאלי, כאשר שיטת הטיפול העיקרית היא ניתוח. המטרות של שימוש כזה כוללות מניעת זיהום הנגרם על ידי מיקרואורגניזמים אקסוגניים, או מניעת החמרה, הישנות או הכללה של זיהום סמוי.

13. טיפול מונע אנטיביוטי הולם אינו יכול להחליף טיפול איכותי בחולה הכולל טכניקה ניתוחית גבוהה, הכנה קדם-ניתוחית נכונה של החולה וחדר הניתוח, טיפול מיומן בפצעים בתקופה שלאחר הניתוח, אמצעים למניעת זיהומים בבית החולים.

14. טיפול אנטיביוטי מונע כאשר השכיחות הצפויה של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח ללא שימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות עולה על 5%. למטרות מניעתיות, ניתן לרשום אנטיביוטיקה גם להתערבויות "נקיות" במערכת הלב וכלי הדם (ניתוח לב פתוח, השתלת מעקף של העורקים הכליליים), בעת התקנת גופים זרים (השתלה של מפרק ירך מלאכותי), פעולות השתלת איברים ורקמות, וב. עוד מספר מצבים.

15. טיפול מונע אנטיביוטי צריך להתחיל 30-45 דקות לפני ההפרה של שלמות מבנה הגוף (חתך בעור). התרופה ניתנת במינון טיפולי מלא. הכנסת מנה שנייה במהלך הניתוח נחוצה רק להתערבויות הנמשכות יותר מ-3 שעות (או אם משך הניתוח הוא פי שניים מזמן מחצית החיים של האנטיביוטיקה), וכן במקרים של איבוד דם מסיבי (יותר מ-1500). מ"ל) ועם דילול תוך ניתוחי של 15 מ"ל/ק"ג או יותר. הכנסת אנטיביוטיקה ליותר מ-24 שעות לאחר הניתוח אינה מוצדקת.

16. מנקודת המבט של יעילות קלינית, כדאיות כלכלית ובטיחות, המתאימים ביותר לטיפול מונע אנטיביוטי בניתוח הם צפלוספורינים מהדור הראשון (צפזולין) ושני (צפורוקסים) ופנצילין מוגן מעכבים (אמוקסיצילין / קלבולנט).

17. היעילות של טיפול מונע אנטיביוטי לאנדוקרדיטיס זיהומיות מעולם לא אושרה בניסויים קליניים אקראיים, ונבדקה רק במחקרי מקרה-ביקורת. מספר רב של מחלות לב הנוטות להתרחשות של אנדוקרדיטיס זיהומית, שפע של הליכים פולשניים המלווים בבקטרמיה חולפת, הצורך לכלול מספר עצום של חולים בניסויים קליניים אקראיים כדי להוכיח את היעילות של טיפול מונע אנטיביוטי (יותר מ-6,000 אנשים ב- כל אחת מהקבוצות) לא מאפשרת לערוך מחקרים כאלה. יתרה מכך, ארגון של ניסוי קליני אקראי, שיבדוק השערה המנוגדת לפרקטיקה המקובלת, יגרור שאלות בעלות אופי אתי ומשפטי.

18. הטיעונים בעד הפחתת האינדיקציות לטיפול אנטיביוטי לאנדוקרדיטיס זיהומיות הן כדלקמן:
- בהתרחשות המחלה, יש להניח תפקיד משמעותי של בקטרמיה יומיומית;
- כדי למנוע מקרה אחד של אנדוקרדיטיס זיהומית דורש הכנסת מספר עצום של מנות אנטיביוטיקה;
- חוסר בנתונים מדעיים לזיהוי מניפולציות שבהן יש לבצע טיפול מונע אנטיביוטי.

19. אנטיביוטיקה מונעת מיועדת להתערבויות עם סיכון גבוה לבקטרמיה ובדרך כלל אינן מומלצות אם הסיכון לבקטרמיה נמוך. בחירת האנטיביוטיקה מושפעת מ:
- הרכב המינים של הצומח החיידקי באתר ההתערבות;
- ספקטרום פעילות, עלות, קלות השימוש באנטיביוטיקה;
- היסטוריה אלרגית של המטופל.

20. ברוב המקרים, אמוקסיצילין היא התרופה המועדפת. אם מתן אמוקסיצילין דרך הפה אינו אפשרי, מומלץ אמפיצילין תוך ורידי.

21. ההשפעה השלילית של קורסים קצרים של טיפול מונע אנטיביוטי לאנדוקרדיטיס זיהומית על התרחשות עמידות לאנטיביוטיקה במחקרי אוכלוסיה לא הוכחה באופן משכנע.

22. השימוש באנטיביוטיקה לאינדיקציות מגיפה בזואנוזות (מגיפה, אנתרקס) נמשך לאורך כל החשיפה או התפרצות המחלה.

23. מומלץ לרשום אנטיביוטיקה למטרות מניעתיות במקרה של עקיצות יונקים:
- עם עקיצות אנושיות (אם העור ננשך);
- חולים בסיכון גבוה עם נשיכות של בעלי חיים (נזק לזרועות, לרגליים, לפנים; פצעי דקירה (אופייניים במיוחד לעקיצות חתולים); צורך בניקוי ניתוחי; פצעים המערבים מפרקים, גידים, רצועות; חשד לשברים);
- עם פצעים תפורים;
- חולים בסיכון לסיבוכים חמורים של זיהום בפצע (סוכרת, שחמת כבד, אספניה, דיכוי חיסוני);
- חולים עם מסתמי לב תותבים או עם עקיצות פרוקסימליות למפרק התותב.

24. תרופת הבחירה לעקיצות יונקים היא אמוקסיצילין/קלבולנט. בחולים עם רגישות יתר לפניצילין, ניתן להשתמש ב-cefotaxime או ceftriaxone (לעקיצות של כלבים וחתולים) או קלינדמיצין בשילוב עם קו-טרימוקסזול (לעקיצות אנושיות). אם חלפו יותר מיומיים מאז הנשיכה, ואין סימנים לזיהום מקומי או מערכתי, בדרך כלל לא נרשמים אנטיביוטיקה.

25. טיפול מניעתי לאחר חשיפה לנפגעות אלימות מינית מורכב מ-3 מרכיבים: 1) חיסון נגד הפטיטיס B (ללא החדרת אימונוגלובולין נגד הפטיטיס B), המתבצע באופן מיידי (אם החולה לא חוסן קודם לכן), וכן מנות חוזרות של החיסון ניתנות לאחר 1-2 ו-4-6 חודשים. לאחר הכנסת המנה הראשונה; 2) טיפול אנטיביוטי אמפירי של טריכומוניאזיס, זיבה, כלמידיה ונוגינוזה חיידקית; 3) אמצעי מניעה לשעת חירום (עם איום הריון). בהתאם להמלצות המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC), מוצע להשתמש במשטר האנטיביוטי המונע הבא: צפטריאקסון 125 מ"ג לשריר פעם אחת + מטרונידזול 2 גרם דרך הפה פעם אחת + אזיתרמיצין 1 גרם פומי פעם אחת או דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום במשך 7 ימים.

26. לאחר מגע עם חולה שעלת, ניתנת אנטיביוטיקה למטרות מניעתיות לאנשי קשר אסימפטומטיים (אם לא חלפו יותר מ-21 ימים מתחילת השיעול בחולה עם שעלת) - במגעים בבית ובקבוצות סגורות. , כמו גם נשים בשליש השלישי להריון וילדים מתחת לגיל 12 חודשים תרופת הבחירה היא azithromycin.

27. טיפול אנטיביוטי מונע במגע עם חולה עם דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי N.meningitidis. קבוצת הסיכון כוללת אנשים שהיו בקשר הדוק עם החולה במשך 4 שעות לפחות במהלך השבוע שקדם להופעת המחלה (מגעי בית, גני ילדים), וכן כאלה שהיו במגע עם הרוק של החולה. . מומלצת מנה אחת של פלואורוקינולון או ריפמפיצין למשך יומיים.

28. אם משך ההנשמה המכנית הצפוי בחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ עולה על 48 שעות, יש להשתמש בטיהור סלקטיבי של מערכת העיכול כדי למנוע את התרחשות של דלקת ריאות הקשורה בהנשמה. מומלץ בדרך כלל שימוש משולב באנטיביוטיקה סיסטמית הפעילה נגד מוטות גרם שליליים וחומרים אנטיבקטריאליים מקומיים שאינם נספגים. המצב ומשך הזמן האופטימליים של טיהור סלקטיבי של מערכת העיכול אינם ידועים. הבחירה במשטר המניעתי צריכה להתבסס על נתונים על הרגישות לאנטיביוטיקה של הפלורה המקומית.

29. נכון לעכשיו, אין ראיות משכנעות להשפעה השלילית של טיהור סלקטיבי של מערכת העיכול על הופעתה והתפשטות העמידות לאנטיביוטיקה.

30. בנזאתין בנזילפניצילין במינון של 1.2 מיליון יחידות (לילדים במשקל< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- בתוך 5 שנים לאחר ההתקף האחרון של קדחת שגרונית חריפה או עד גיל 18 (נבחר קורס ארוך יותר);
- עם קרדיטיס קלה או נרפאת - בתוך 10 שנים לאחר ההתקף האחרון של קדחת שגרונית חריפה או עד גיל 25 (נבחר קורס ארוך יותר);
- עם דלקת לב חמורה יותר או ניתוח במסתמי הלב - לכל החיים.

31. כדי להפחית את הכאב של זריקות בנזאתין בנזילפניצילין, רצוי:
- השתמש במחטים קטנות;
- להגדיל את נפח הממס;
- הוסף תמיסה 1% של לידוקאין או מלח פרוקאין (נובוקאין) של בנזילפניצילין.

32. מחקרים קליניים הוכיחו את היעילות של שלושה משטרי טיפול אנטיביוטי לדלקת שלפוחית ​​השתן:
- נטילת מינונים נמוכים של חומרים אנטיבקטריאליים פעם בלילה;
- מנה אחת של אנטיביוטיקה לאחר קיום יחסי מין;
- מתן עצמי של אנטיביוטיקה כאשר מופיעים תסמינים קליניים.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Guchev I.A., Grey G.C., Klochkov O.I. שני משטרים של טיפול מונע באזיתרומיצין נגד זיהומים בדרכי הנשימה ועור/רקמות רכות שנרכשו בקהילה בקרב מתאמנים צבאיים // Clin. לְהַדבִּיק. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Gray G.C., Witucki P.J., Gould M.T. et al. ניסוי קליני אקראי, מבוקר פלצבו של טיפול מונע באזיתרומיצין פומי נגד זיהומים בדרכי הנשימה באוכלוסייה צעירה בסיכון גבוה // Clin. לְהַדבִּיק. Dis. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et al. מחקר כפול-סמיות, מבוקר פלצבו, המשווה את ההשפעה של azithromycin עם clarithromycin על מיקרופלורת אורופרינגס ומעי אצל מתנדבים // Eur. ג'יי קלין. מיקרוביול. לְהַדבִּיק. Dis. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Grey G.C., Biedenbach D.J. et al. שיעורי שכיחות התיישבות בלוע עבור Streptococcus pyogenes ו-Streptococcus pneumoniae במחקר התערבות בהמופרופילקטיקה נשימתית באמצעות azithromycin // Clin. מיקרוביול. לְהַדבִּיק. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. גישה למחלות זיהומיות במהלך היערכות צבאית // קלינ. לְהַדבִּיק. Dis. - 2007. - 44: 424-30.

6Havlir D.V. et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Bereznyakov I.G., Obukhova O.S. // טריז. מיקרוביול. אנטי מיקרוביאלי כימותר. - 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. השימוש באנטיביוטיקה לעומת פלצבו בהצטננות // The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. סקירה שיטתית של הטיפול בזיהום בדרכי הנשימה העליונות // Arch. Dis. יֶלֶד. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. ועוד. השפעות של טיפול אנטיביוטי בתת-קבוצה של חולי הצטננות עם חיידקים בהפרשות האף-לוע // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. בלוב ב.ש. קדחת ראומטית חריפה בתחילת המאה ה-XXI // קלין. אנטיביוטיקה. - 2004. - 4: 4-14.

12. ועדת מומחים של ארגון הבריאות העולמי: מחלות ראומטיות // סדרת הדוחות הטכניים של ארגון הבריאות העולמי. - 1954. - 78: 1-18.

13. קבוצת המחקר של ארגון הבריאות העולמי: קדחת שגרונית ומחלת לב שגרונית // סדרת הדוחות הטכניים של ארגון הבריאות העולמי. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. et al. ניתוח עלות-תועלת של אסטרטגיות התערבות להפחתת הנטל של מחלת לב ראומטית // קדחת שגרונית / אד. מאת J. Narula, R. Virmani, K.S. רדי, ר' טנדון. - וושינגטון: הרישום האמריקאי לפתולוגיה, 1999: 485-97.

15. קפלן א.ל. הנחיות קליניות לדלקות גרון סטרפטוקוקליות מקבוצה A // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. זיהומים חריפים בדרכי הנשימה בילדים: ניהול מקרים בבתי חולים קטנים במדינות מתפתחות, מדריך לרופאים ולעובדי בריאות בכירים אחרים. WHO/ARI.90.5. - ז'נבה: WHO, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khalaf N. et al. יעילות ההנחיות הקליניות לטיפול משוער בדלקת הלוע סטרפטוקוקלית בילדים מצריים // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. האבחנה של דלקת גרון אצל מבוגרים בחדר מיון // מד. החלטה. הֲכָנָה. - 1981. - 1: 239-46.

19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. עקרונות שימוש מתאים באנטיביוטיקה לדלקת לוע חריפה במבוגרים: רקע // אן. מתמחה. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. אנטיביוטיקה למניעה ראשונית של קדחת שגרונית חריפה: מטה-אנליזה // BMC Cardiovascular Disorders. - 2005. - 5: 11 דוי: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. מטה-אנליזה של טיפול בצפלוספורין מול פניצילין של דלקת שקדים סטרפטוקוקלית מקבוצה A בילדים // רפואת ילדים. - 2004. - 113: 866-82.

22. קייסי J.R., Pichichero M.E. מטא-אנליזה של טיפול אנטיביוטי בקורס קצר לקבוצת דלקת שקדים סטרפטוקוקלית // Pediatr. לְהַדבִּיק. Dis. י' - 2005. - 24(10): 909-17.

23. הנחיה קלינית של נייס 69. דלקות בדרכי הנשימה - רישום אנטיביוטיקה. רישום אנטיביוטיקה לזיהומים מגבילים את עצמם בדרכי הנשימה במבוגרים וילדים בטיפול ראשוני. תאריך הנפקה: יולי 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. אנטיביוטיקה מונעת למניעת דלקת קרום המוח בחולים עם שברי גולגולת בזילרית // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - גיליון 1. אמנות. מס': CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. אנטיביוטיקה מונעת להחדרת אמצעי מניעה תוך רחמי // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1999. - גיליון 3. אמנות. מס' CD001327.

26. רוזנסון או.ל. טיפול אנטיביוטי ניתוחי בניתוח // כימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית מודרנית / אד. ל.ס. סטרצ'ונסקי, ס.נ. קוזלוב. - מ': בורחס, 2002. - ס' 395-403.

27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. זיהומים בניתוח. טיפול תרופתי ומניעה. - סמולנסק, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. האפידמיולוגיה של זיהום בפצע: מחקר פרוספקטיבי בן 10 שנים של 62,939 פצעים // Surg. קלינ. צפון אם. - 1980. - 60(1): 27-40.

29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. בקרת זיהומים בניתוח. - K .: PC World Ukraine, 2000.

30. טיילור אי.וו. זיהומים כירורגיים בבטן ואחרים // אנטיביוטיקה וכימותרפיה: חומרים אנטי זיהומיים והשימוש בהם בטיפול: מהדורה 7. /Ed. מאת F. O'Grady, H.P. למברט, ר.ג. פינץ', ד' גרינווד. - ניו יורק: צ'רצ'יל ליווינגסטון, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. פרספקטיבות חדשות בטיפול מונע אנטיביוטי לניתוח תוך בטני // J. Hosp. אינפ. - 2002. - 50 (תוספת א'): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et al. גורמי סיכון בניתוח // J. Chemother. - 2001. - 13 גיליון מיוחד מס' 1: 6-11.

33. Bergan T. מבוא: פרמטרים למניעת זיהומים לאחר ניתוח // J. Chemother. - 2001. - 13 (גיליון מיוחד מס' 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. העיתוי של מתן מניעתי של אנטיביוטיקה והסיכון לזיהום בפצע ניתוח // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. האגודה האמריקאית לרוקחים במערכת הבריאות. הנחיות טיפוליות של ASHP בנושא מניעת מיקרוביאלית בניתוח // Am. J. Health-Syst. פארם. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. טיפול מניעתי פרי ניתוחי בניתוחי בטן // קלין. מיקרוביול. אנטי מיקרוביאלי כימותר. - 2004. - 6(2): 186-92.

37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. טיפול אנטיביוטי מונע לאנדוקרדיטיס זיהומי // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Hoen B. אפידמיולוגיה וטיפול אנטיביוטי באנדוקרדיטיס זיהומי: עדכון // לב. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et al. משך, שכיחות ועוצמת בקטרימיה לאחר עקירות שיניים בילדים // לב. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. מניעת אנדוקרדיטיס חיידקית. המלצות של איגוד הלב האמריקאי // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית // Lo Re III V. מחלות זיהומיות: נושאים חמים. - פילדלפיה, PN (ארה"ב): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

42. Durack D.T. מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. הסיכון לאנדוקרדיטיס ברפואת שיניים // פריודנטולוגיה. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. בקטרמיה לאחר ניתוח פה ואנטיביוטיקה מונעת לאנדוקרדיטיס // Clin. לְהַדבִּיק. Dis. - 1999. - 29: 1-8.

45. Olson E.S., Cookson B.D. האם לתרופות אנטי-מיקרוביאליות יש תפקיד במניעת ספטיסמיה בעקבות מכשור של דרכי השתן? // J.Hosp. לְהַדבִּיק. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. et al. גורם סיכון דנטלי ולבבי לאנדוקרדיטיס זיהומיות: מחקר מבוסס-אוכלוסיה, מקרה-ביקורת // אן. מתמחה. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. מה יודעים חולים מבוגרים עם מחלת לב מולדת על מחלתם, הטיפול ומניעה של סיבוכים? קריאה לחינוך מובנה למטופל // לב. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. יעילות טיפול מונע אנטיביוטי למניעת אנדוקרדיטיס שסתום מקומי // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et al. נהלים הקשורים לאנדוקרדיטיס זיהומיות אצל מבוגרים. מחקר בקרת מקרה // Eur. לב י' - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. et al. סיכון מוערך לאנדוקרדיטיס במבוגרים עם מצבי לב בעלי נטייה נטייה לעבור טיפולי שיניים עם או בלי טיפול אנטיביוטי מונע // Clin. לְהַדבִּיק. Dis. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Prophylaxis of endocarditis infective: French recommendations 2002 // Heart. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Prophylaxis of endocarditis infective: נטיות נוכחיות, מחלוקות מתמשכות // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliot T.S., Foweraker J. et al. הנחיות למניעת אנדוקרדיטיס: דו"ח של קבוצת העבודה של האגודה הבריטית לכימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית // J. Antimicrob. כימותר. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית. הנחיות מאגודת הלב האמריקאית. הנחיה מאגודת הלב האמריקאית, ועדת ה-Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, וקבוצת העבודה הבינתחומית לאיכות הטיפול והתוצאות. // מחזור. - 2007. - 116: 1736-54.

55. הצוות הטכני של NICE Short Clinical Guidelines. טיפול מונע נגד אנדוקרדיטיס זיהומיות: טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי נגד אנדוקרדיטיס זיהומיות במבוגרים וילדים העוברים פרוצדורות התערבותיות. - לונדון: המכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית, 2008.

56. כוח המשימה בנושא אנדוקרדיטיס זיהומיות של החברה האירופית לקרדיולוגיה. הנחיות למניעה, אבחון וטיפול באנדוקרדיטיס זיהומיות // Eur. לב J. - 2004. - 00: 1-37.

57. אנטיביוטיקה חיונית / Ed. מאת B.A. קוניה. - Michigan: Physicians' Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. המדריך של סנפורד לטיפול אנטי-מיקרוביאלי 2003: מהדורה 35. - Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005.

59. אלרגיה לפניצילין Ahlstedt S. האם ניתן להפחית את השכיחות? // אלרגיה. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. עלות יעילות של טיפול מונע ברפואת שיניים למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית // Br. לב י' - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et al. מחקר אירופאי על הקשר בין עמידות לאנטי-מיקרוביאלית // Emerg. לְהַדבִּיק. Dis. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Antibacterial prescribing and antibacterial resistance in English practice: Cross sectional study // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et al. שימוש באנטיביוטיקה ועמידות של Streptococcus pneumoniae בהולנד במהלך התקופה 1994-1999 // J. Antimicrob. כימותר. - 2001. - 48: 441-4.

64. גולדשטיין E.J. פצעי נשיכה וזיהום // Clin. לְהַדבִּיק. Dis. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. סיכון נמוך לזיהום בעקיצות אנושיות נבחרות שטופלו ללא אנטיביוטיקה // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. ניהול נשיכות של כלבים, חתולים ובני אדם // Lo Re III V. מחלות זיהומיות: נושאים חמים. - פילדלפיה, PN (ארה"ב): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

67. Dire D.J. טיפול חירום בפצעי נשיכה של כלב וחתול // Emerg. Med. קלינ. צפון אם. - 1992. - 10: 719-36.

68. טרנר T.W.S. האם עקיצות יונקים דורשות טיפול מונע אנטיביוטי? // אן. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. אנטיביוטיקה מונעת לעקיצות יונקים (Cochrane Review) // ספריית Cochrane. גיליון 1. - אוקספורד, בריטניה: Update Software, 2004.

70. האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים. פצעי נשיכה / אד. מאת ל.ק. פיקרינג. - ספר אדום: 2003 דו"ח הוועדה למחלות זיהומיות: מהדורה 26. - Elk Grove Village, IL: American Association of Pediatrics, 2003: 185.

71. מדריך לטיפול אנטי-מיקרוביאלי. נושא. 1 / אד. ל.ס. סטרצ'ונסקי. - סמולנסק: מקמח, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et al. טיפול חוץ של פצעי נשיכה. נתונים דמוגרפיים, בקטריולוגיה וניסוי פרוספקטיבי אקראי של אמוקסיצילין/חומצה קלבולנית לעומת פניצילין ± דיקלוקסצילין // Int. ג'יי דרמטול. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. הנחיות לטיפול במחלות המועברות במגע מיני, 2006 // MMWR. - 2006. - 55(RR11): 1-94.

74. תרופות אנטי-מיקרוביאליות מומלצות לטיפול ולמניעת חשיפה לאחר חשיפה לשעלת. 2005 הנחיות CDC // MMWR. - 2005. - 54(RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. אנטיביוטיקה למניעת זיהומי מנינגוקוק // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - גיליון 4. אמנות. מס': CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et al. מקרי מוות מזיהומים נוזוקומיים: ניסיון בבית חולים אוניברסיטאי ובבית חולים קהילתי // אמ. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים. תמותה ותחלואה הניתנים לייחס // Am. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. דלקת ריאות הקשורה לאוורור. אמ. J. Respir // Crit. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. et al. שכיחות וגורמי סיכון לדלקת ריאות הקשורה בהנשמה בחולים קשים // אן. מתמחה. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. קווים מנחים לניהול דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים בבריטניה: דו"ח של קבוצת העבודה בנושא דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים של האגודה הבריטית לכימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית // J. Antimicrob. כימותר. - 2008. - 62: 5-34.

81. קבוצת המחקר של ארגון הבריאות העולמי: קדחת שגרונית ומחלת לב שגרונית // סדרת הדוחות הטכניים של ארגון הבריאות העולמי. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. פניצילין למניעה שניונית של קדחת שגרונית // Cochrane Database Syst. לְהַאִיץ. - 2002. - 3: CD002227.

83. בלוב ב.ש. קדחת ראומטית חריפה בתחילת המאה ה-XXI // קלין. אנטיביוטיקה. - 2004. - (4): 4-14.

84. מי. קדחת שגרונית ומחלת לב ראומטית: דו"ח של התייעצות עם מומחים של ארגון הבריאות העולמי, ז'נבה, 29 באוקטובר - 1 בנובמבר 2001. - ז'נבה: ארגון הבריאות העולמי, 2004.

85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. השימוש בבנזאתין-פניצילין למניעה משנית של שיגרון: בעיות וגישות לפתרון שלהן // נאוך. מַעֲשִׂי ראומטולוגיה. - 2000. - 2: 30-6.

86. מניעה אנטי-מיקרוביאלית של זיהומים // טיפול אנטי-מיקרוביאלי רציונלי / אד. V.P. Yakovleva, S.V. יעקבלב. - מוסקבה: ליטרה, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. תוצאה ארוכת טווח של חולים עם קדחת שגרונית המקבלים טיפול מונע בנזאתין פניצילין G כל שלושה שבועות לעומת כל ארבעה שבועות // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. בס J.W. סקירה של הרציונל והיתרונות של תערובות שונות של benzathine penicillin G // רפואת ילדים. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidocaine as diluent for administration of benzathine penicillin G // Pediatr. לְהַדבִּיק. Dis. י' - 1998. - 17: 890-93.

90. ברזניאקוב אי.ג. זיהומים ואנטיביוטיקה. - חרקוב: קבוע, 2004. - 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. דלקת חוזרת בדרכי השתן בנשים בוגרות: אבחון וטיפול // Infect. Dis. קלינ. צפון אם. - 1987. - 1: 793-806.

92. ניקול ל.אי. טיפול מונע: דלקת חוזרת בדרכי השתן בנשים // זיהום. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת בנשים שאינן בהריון // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. אלברט X., Huertas I., Pereir I. et al. אנטיביוטיקה למניעת דלקת חוזרת בדרכי השתן בנשים שאינן בהריון // ספריית Cochrane, גיליון 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Grey G.J. טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי ארוך טווח לדלקת חוזרת בדרכי השתן בנשים // Rev. לְהַדבִּיק. Dis. - 1982. - 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofeyev A. מניעה של דלקות חוזרות בדרכי השתן התחתונות על ידי מתן ארוך טווח של fosfomycin trometamol // Drug Research. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרת בנשים שאינן בהריון // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי פוסט-קויטלי לדלקת חוזרת בדרכי השתן // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. לאחר קיום יחסי מין לעומת מניעת ציפרלקס יומית לזיהומים חוזרים בדרכי השתן בנשים לפני גיל המעבר // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. דלקת חוזרת בדרכי השתן בנשים // Int. J. Antimicrob. סוכנים. - 2001. - 17(4): 259-68.