דִיאָפרַגמָה- היווצרות שריר-גיד המפריד בין חלל החזה לחלל הבטן (איור 81). החלק השרירי של הסרעפת מתחיל לאורך היקף הפתח התחתון של החזה מעצם החזה, המשטח הפנימי של הסחוסים של הצלעות VII-XII והחוליות המותניות (חלקים סטרנליים, קוסטאליים ומותניים של הסרעפת).
צרורות שרירים עולים כלפי מעלה ורדיאלית ומסתיימות במרכז גיד, ויוצרות בליטות כיפות מימין ומשמאל. בין עצם החזה לאזור החוף ישנו חלל סטרנו-קוסטלי (המשולש של מורגני, המשולש של לארי) מלא בסיבים. האזור המותני והחוף מופרד על ידי החלל הלומבוקוסטלי (המשולש של בוכדלק). הסרעפת המותנית מורכבת משלוש רגליים בכל צד: חיצונית (לרוחב), ביניים ופנימית (מדיאלית). הקצוות הגידים של שתי הרגליים הפנימיות (המדיאליות) של הסרעפת יוצרים קשת בגובה החוליה המותנית הראשונה משמאל לקו האמצע, ומגבילים את הפתח לאבי העורקים ולצינור הלימפה החזה. פתח הוושט של הסרעפת נוצר ברוב המקרים עקב הקרוס הפנימי (המדיאלי) הימני של הסרעפת, הקרוס השמאלי משתתף ביצירתו רק ב-10% מהמקרים. עצבי הוואגוס עוברים גם דרך פתח הוושט של הסרעפת. גזעים סימפטיים, עצבי צליאק, ורידים לא מזווגים וחצי לא מזווגים עוברים דרך הסדקים הבין-שריריים של הסרעפת המותנית. הפתח לוריד הנבוב התחתון ממוקם במרכז הגיד של הסרעפת.
אורז. 81. אנטומיה טופוגרפית של הסרעפת. לוקליזציה של בקע מולד ונרכש. 1 - מרכז גיד; 2, 3 - חלל sternocostal (משולש של לארי, Morgagni); 4 - לוקליזציה של חורים מולדים ופגמים נרכשים של הסרעפת; 5, 6 - משולשים מותניים-עלות; 7 - פתיחת הוושט של הסרעפת; 8 - אבי העורקים; 9 - הוריד הנבוב התחתון.
מלמעלה, הסרעפת מכוסה בפשיה תוך-חזה, צדר וקרום הלב, מלמטה - על ידי פאשיה תוך-בטנית וצפק. הלבלב, התריסריון, הכליות ובלוטות יותרת הכליה המוקפות בקפסולה שומנית צמודים לחלק הרטרופריטוניאלי של הסרעפת. הכבד צמוד לכיפה הימנית של הסרעפת, הטחול, קרקעית הקיבה והאונה השמאלית של הכבד צמודים לשמאל. ישנן רצועות מתאימות בין איברים אלו לסרעפת. הכיפה הימנית של הסרעפת ממוקמת גבוה יותר (החלל הבין-צלעי הרביעי) מהשמאלי (החלל הבין-צלעי החמישי). גובה הסרעפת תלוי במבנה, בגיל, בנוכחות של תהליכים פתולוגיים שונים בחזה ובחללי הבטן.
אספקת דם לסרעפתלבצע את העורקים הפריניים העליונים והתחתונים המשתרעים מאבי העורקים, העורקים השריריים-סרעפתיים והפריקרדיים-סרעפתיים המשתרעים מבית החזה הפנימי, כמו גם שישה עורקים בין-צלעיים תחתונים.
יציאת הדם הוורידי מתרחשת דרך הוורידים בעלי אותו השם, דרך הוורידים הלא מזווגים והחצי לא מזווגים, כמו גם דרך הוורידים של הוושט.
כלי לימפה של הסרעפתיוצרים מספר רשתות: subpleural, pleural, intrapleural, subperitoneal, peritoneal. דרך כלי הלימפה הממוקמים לאורך הוושט, אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון וכלי דם ועצבים נוספים העוברים דרך הסרעפת, התהליך הדלקתי יכול להתפשט מחלל הבטן לחלל הצדר ולהיפך. כלי לימפה מנקזים את הלימפה מלמעלה דרך בלוטות המדיאסטינליות הקדם-טרופריקרדיאליות והאחוריות, מלמטה - דרך הצמתים הפאראאורטליים והפארא-ושטיים. הסרעפת מועצבת על ידי העצבים הפרניים והבין צלעיים.
הקצאת פונקציות סטטיות ודינמיות של הדיאפרגמה.תפקידה הסטטיסטי של הסרעפת הוא לשמור על הפרש הלחץ בחלל החזה והבטן והקשר התקין בין איבריהם. זה תלוי בטון הדיאפרגמה. התפקוד הדינאמי של הסרעפת נובע מפעולת הסרעפת הנעה בזמן הנשימה על הריאות, הלב ואיברי הבטן. תנועות הסרעפת מבצעות אוורור של הריאות, מקלות על זרימת דם ורידי לאטריום הימני, מקדמות את יציאת הדם הוורידי מהכבד, הטחול ואיברי הבטן, תנועת גזים במערכת העיכול, פעולת עשיית צרכים, וזרימת לימפה.
מחלות כירורגיות. Kuzin M.I., Shkrob O.S. ואחרים, 1986
(דיאפרגמה, s.m. phrenicus) - מחיצת שרירי-גיד נעה בין החזה לחלל הבטן. לסרעפת צורת כיפה, בשל מיקום האיברים הפנימיים והפרש הלחצים בחלל החזה והבטן. הצד הקמור של הסרעפת מופנה אל חלל החזה, הצד הקעור מטה אל חלל הבטן. הסרעפת היא שריר הנשימה הראשי והאיבר החשוב ביותר בעיתונות הבטן. צרורות השרירים של הסרעפת ממוקמים לאורך הפריפריה, יש להם מקור גיד או שריר בחלק העצם של הצלעות התחתונות או סחוסי החוף המקיפים את פתח החזה התחתון, על המשטח האחורי של עצם החזה והחוליות המותניות. מתכנסים כלפי מעלה, לכיוון אמצע הסרעפת, צרורות השרירים עוברים למרכז הגיד (centrum tendineum). על פי ההתחלה, נבדלים בין החלקים המותניים, הקוסטליים והסטרנליים של הסרעפת. צרורות השרירים של החלק המותני (pars lumbalis) של הסרעפת מתחילות על פני השטח הקדמיים של החוליות המותניות, ויוצרות את הרגליים הימנית והשמאלית (crus dextrum et crus snistrum), כמו גם על הרצועות הקשתיות המדיאליות והצדדיות. רצועה קשתית מדיאלית(lig. arcuatum mediale) נמתח על שריר ה-psoas הגדול בין המשטח הצדדי של החוליה המותנית הראשונה לחלק העליון של התהליך הרוחבי של החוליה המותנית II. רצועה קשתית לרוחב(lig. arcuatum laterale) עובר לרוחב מלפנים לאורך השריר המרובע של הגב התחתון ומחבר את החלק העליון של התהליך הרוחבי של החוליה המותנית ה-11 עם הצלע XII.
הרגל הימנית של החלק המותני של הסרעפת מפותחת יותר ומתחילה על פני השטח הקדמיים של גופי החוליות המותניות I-IV. הרגל השמאלית מקורה בשלוש החוליות המותניות הראשונות. הקרורה הימנית והשמאלית של הסרעפת שזורות ברצועה האורכית הקדמית של עמוד השדרה. בחלק העליון, צרורות השרירים של הרגליים הללו מצטלבות מול הגוף של החוליה המותנית הראשונה, ומגבילים את פתח אבי העורקים (Hiatus aorticus). אבי העורקים וצינור החזה (לימפה) עוברים דרך פתח זה. הקצוות של פתח אבי העורקים של הסרעפת מוגבלים על ידי צרורות של סיבים סיביים - זהו רצועה קשתית חציונית(lig. arcuatum medianum). כאשר צרורות השרירים של רגלי הסרעפת מתכווצים, רצועה זו מגנה על אבי העורקים מפני דחיסה. מעל ומשמאל לפתח אבי העורקים, צרורות השרירים של הרגליים הימנית והשמאלית של הסרעפת מצטלבים שוב, ואז מתפצלים שוב, ויוצרים את פתח הוושט (hidtus esophageus). דרך פתח זה עובר הוושט יחד עם עצבי הוואגוס מחלל החזה אל חלל הבטן. בין צרורות השרירים של הרגליים הימנית והשמאלית של הסרעפת נמצאים הגזע הסימפתטי המתאים, עצבי צליאק גדולים וקטנים, וכן וריד לא מזווג (בצד ימין) ווריד לא מזווג למחצה (משמאל).
בכל צד, בין החלק המותני והקוסטי של הסרעפת, ישנו אזור בצורת משולש נטול סיבי שריר - מה שנקרא משולש לומבוקוסטלי.כאן, חלל הבטן מופרד מחלל החזה רק על ידי צלחות דקות של הפאשיה התוך-בטנית והתוך-חזהית וממברנות סרוסיות (צפק וצדר). בתוך משולש זה יכולים להיווצר בקע סרעפתי.
החלק הקוסטאלי (pars costalis) של הסרעפת מתחיל על פני השטח הפנימיים של שש עד שבע צלעות תחתונות עם צרורות שרירים נפרדים שנכנסו בין שיני שריר הבטן הרוחבי.
החלק הסטרנלי (pars sternalis) של הסרעפת הוא הצר והחלש ביותר, הוא מתחיל על פני השטח האחוריים של עצם החזה.
ישנם גם קטעים משולשים בין עצם החזה לחלקי החוף של הסרעפת - משולשים sternocostal, כאשר, כאמור, הפאשיה החזה וחלל הבטן מופרדים זה מזה רק על ידי פאסיה תוך-חזה ותוך-בטנית וממברנות סרוסיות (פלורה וצפק). כאן יכולים להיווצר גם בקע סרעפתי.
במרכז הגיד של הסרעפת מימין יש פתח של הווריד הנבוב התחתון (foramen venae cavae), שדרכו עובר וריד זה מחלל הבטן לבית החזה.
תפקוד הסרעפת: כאשר הסרעפת מתכווצת, כיפתה משתטחת, מה שמוביל לעלייה בחלל החזה ולירידה בחלל הבטן. עם התכווצות בו זמנית עם שרירי הבטן, הסרעפת מגבירה את הלחץ התוך בטני.
מחלות דיאפרגמה
פציעות בסרעפת יכולות להתרחש עם פצעים חודרים של החזה והבטן ועם טראומה סגורה, בעיקר בזמן הובלה או קטטראומה (נפילה מגובה). על רקע פגיעה זו, נזקים לסרעפת לא תמיד נקבעים קלינית, אך בכל המקרים של פגיעה בחזה ובבטן יש לבדוק את הסרעפת ללא תקלות ולזכור שב-90-95% מהמקרים. של פציעה סגורה, הכיפה השמאלית פגומה.
הפתולוגיה הנפוצה ביותר של הסרעפת היא בקע. על פי לוקליזציה, הבקעים של כיפת הסרעפת והוושט נבדלים. נדיר ביותר שמתרחשים בקע של הגזע הסימפתטי, הוריד הנבוב התחתון, נקב עצבים בין-צלעי, אך הם אינם נותנים מרפאה ולעיתים משמשים כממצא תפעולי. לפי המקור, הבקעים מחולקים למולדים ונרכשים, עם פער שפוספס. ביטויים קליניים תלויים בגודל פתח הבקע וברקמות העוברות דרכם אל חלל החזה. עם גדלים קטנים וצניחה של האומנטום בלבד, ייתכן שלא יהיו ביטויים קליניים של בקע. בקע חנוק של כיפת הסרעפת הם החריפים ביותר (בקע הפסקה לעולם אינו מופר): התקף פתאומי של כאבים חדים באפיגסטריום ובחזה, יתכן אפילו הלם כאב, דפיקות לב, קוצר נשימה, הקאות, אם המעי. הוא חנוק - סימנים לחסימת מעיים.
בקע הזזה של כיפת הסרעפת, לעתים קרובות יותר ממקור טראומטי, אך יכול להיווצר גם עם תת-התפתחות של הסרעפת עם לוקליזציה במשולש קוסטלי-מותני, לרוב בצד שמאל (בקע בוגדלק), מלווים בשתי תסמונות: מערכת העיכול. וקרדיו-נשימה או השילוב שלהם. תסמונת מערכת העיכול מתבטאת בכאב באפיגסטריום ובהיפוכונדריום (לעיתים בשמאל), בחזה, הקרנה כלפי מעלה - לתוך הצוואר, הזרוע, מתחת לשכמות, כחוש, הקאות, לפעמים עם תערובת של דם, דיספאגיה פרדוקסלית (מזון מוצק). עובר בחופשיות, מזון נוזלי מתעכב, ואחריו הקאות). כאשר צונחים לתוך חלל החזה של הקיבה, עלול להיות דימום קיבה. תסמונת קרדיו-נשימה מתבטאת בציאנוזה, קוצר נשימה, דפיקות לב, המתגברות לאחר אכילה, פעילות גופנית, במצב מוטה. במהלך בדיקה גופנית של בית החזה יתכן שינוי בצליל הקשה (טימפניטיס או קהות), היחלשות או היעדר נשימה באונות התחתונות, רעשי מעיים וכו'.
בקע סרעפתי מלווה בכאב וצריבה באפיגסטריום ומאחורי עצם החזה, צרבת, גיהוקים באוויר, רגורגיטציה ולעיתים דיספגיה. התסמינים מחמירים לאחר אכילה, במצב אופקי, פלג גוף עליון. תסמונת סן עלולה להיווצר: שילוב של בקע היאטלי, מחלת אבני מרה ודיברטיקוליטיס במעי הגס. הרפיה של הסרעפת יכולה להתרחש לעיתים רחוקות: מולד, הנגרמת מתת-התפתחות של השרירים, ונרכשת, שנוצרה במהלך תהליכים דלקתיים בסרעפת, פגיעה בעצב הפרני. מלווה בכאבים באפיגסטריום ובהיפוכונדריום, קוצר נשימה, דפיקות לב, תחושת כובד לאחר אכילה, גיהוקים, בחילות, עצירות, חולשה. לחולים יש דלקת ריאות חוזרת בתדירות גבוהה של האונות התחתונות.
מתחם הבדיקה צריך לכלול: צילום רנטגן של הריאות והבטן, על פי אינדיקציות, מתבצע מחקר עם ניגודיות הקיבה והמעיים עם תרחיף בריום ו-pneumoperitoneum (בזהירות, עם ערכה מוכנה לנקב של חלל הצדר או thoracocentesis), לפרוסקופיה או thoracoscopy עם pneumothorax מלאכותי, FGS. מטרת המחקר היא לא רק לבסס את הפתולוגיה של הסרעפת, אלא גם לבצע אבחנה מבדלת עם גידולים של הוושט, גידולים וציסטות בכבד, בטחול.
טקטיקה: הטיפול מתבצע בניתוח, הבדיקה מסובכת ולכן יש לאשפז את החולה במחלקת בית החזה, בתדירות נמוכה יותר במחלקה לניתוחי בטן.
הבטן מחולקת לאזורים המאפשרים להסיק מסקנה לגבי הקרנת איברים על דפנות הבטן בתוך אזורים אלו.
היפוכונדריום ימני- כבד (רוב האונה הימנית), עקמומיות כבדית של המעי הגס, חלק מהכליה הימנית.
האזור האפיגסטרי עצמו - הכבד (רוב האונה השמאלית), כיס המרה, הקיבה (חלק מהגוף והאזור הפילורי), אומנטום קטן יותר, כולל רצועת ההפאטו-דואודנל עם צינור המרה המשותף, עורק הכבד, וריד השער, המחצית העליונה של המעי ה-12, הלבלב, חלקי הכליות, האגן, בלוטות האדרנל, אבי העורקים, מקלעת השמש, אזור קרום הלב.
היפוכונדריום שמאלי - קיבה (קרדיה, תחתית, חלק מהגוף), כבד (חלק קטן מהאונה השמאלית), טחול, לבלב זנב, עקמומיות הטחול של המעי הגס, חלק מהכליה השמאלית.
האזור הצדדי הימני הוא המעי הגס העולה, חלק קטן מהאילאום, חלק מהכליה השמאלית והשופכן השמאלי.
אזור הטבור - עקמומיות גדולה יותר של הקיבה, המעי הגס רוחבי, אומנטום גדול יותר, חלק מהמעי ה-12, לולאות של הג'חנון והאילאום, חלק מהכליה הימנית, אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון.
אזור רוחבי שמאל - מעי גס יורד, לולאות ג'חנון, שופכן שמאלי.
האזור המפשעתי-איליאק הימני הוא המעי הגס עם תוספתן, קטע המעי של המעי הגס החולי.
אזור סופרפובי - לולאות של המעי הדק, שלפוחית השתן, חלק מהמעי הגס הסיגמואידי, העובר לתוך פי הטבעת, הרחם עם שלפוחית שתן מלאה או פי הטבעת.
אזור איליו-מפשעתי שמאלי - המעי הגס סיגמואידי, לולאות של המעי הדק.
38. טופוגרפיה של הסרעפת. משולשים.
הסרעפת (דיאפרגמה) בצורת מחיצה כיפתית מפרידה בין חלל החזה לחלל הבטן ומורכבת מחלקי שרירים וגידים. מהצד של חלל החזה הוא מכוסה על ידי הצדר הקודקוד, מהצד של חלל הבטן - על ידי הצפק הקדמי. הכיפה הימנית של הסרעפת, המגיעה לגובה הצלע ה-4, גבוהה מהשמאלית המגיעה לצלע ה-5.
בחלק השרירי של הסרעפת מבחינים בצרורות, החל מתהליך xiphoid של עצם החזה (pars sternalis), מהצלעות VII-XII (pars costalis) ומארבע החוליות המותניות העליונות (pars lumbalis). מתכנסים לכיוון הרדיאלי, סיבי השריר של הסרעפת עוברים לחלק הגיד שלה (centrum tendineum), שבחציו הימני יש פתח העובר את הווריד הנבוב התחתון וענפים של עצב הפרן הימני.
החלק המותני של הסרעפת יוצר שלוש רגליים בכל צד: מדיאלי, אמצעי ולרוחב. הרגליים המדיאליות של הסרעפת (ימין ושמאל), יוצרות צלב בצורת הספרה 8, מגבילות שני פתחים: 1) היאטוס אאורטיקוס, שדרכו עובר אבי העורקים ומאחוריו צינור הלימפה החזה, ו-2) היאטוס esophageus , ממוקם מעל וקדמי לקודם, - הוא עובר דרך הוושט עצבי הוואגוס. שני החורים ממוקמים משמאל לקו האמצע. סיבי השריר של הסרעפת, המקיפים ישירות את הוושט, יוצרים את הסוגר של הוושט - מ. ספינקטר ושט. למרות קיומו של סוגר, פתח הוושט יכול לשמש מוצא אל המדיאסטינום האחורי של בקע סרעפתי, ותכולתם במקרים אלו היא לרוב החלק הלבבי של הקיבה.
V עובר דרך הרווח בין הקרוס הפנימי והאמצעי של הסרעפת. azygos (מימין), N. hemiazygos (משמאל) ו-nn. splanchnici, ובין הרגליים האמצעיות והחיצוניות - גזע הגבול של העצב הסימפטי.
בנוסף ליריעות הסרוסיות המכסות את המשטחים העליונים והתחתונים של הסרעפת, נצמדות אליהן יריעות פאשיה ישירות: בחלק העליון - fascia endothoracica (יש שכבה קטנה של רקמה תת-פלורלית בין הפאשיה לצדר), מתחת - fascia endoabdominalis, נקרא כאן fascia diaphragmatica (בין הפאשיה לצפק יש שכבת רקמה תת-צפקית קטנה).
ישנם אזורים בסרעפת שבהם אין סיבי שריר והיריעות של הפאשיה התוך-חזה והתוך-בטנית נמצאים במגע. "אזורים חלשים" אלו של הסרעפת משמשים לעיתים כנקודות יציאה לבקעים סרעפתיים, והרס של הפאשיות הללו כתוצאה מהסרעפת מאפשר מעבר הזיהום מהרקמה התת-פלורלית אל התת-צפקי ולהיפך. בין עצם החזה לחלק הקוסטלי של הסרעפת, משמאל לתהליך ה-xiphoid, יש פער משולש - trigonum sternocostale, הנקרא גם פיסורה של לארי (כאן מייצרים! Pericardium fochole בשיטת לארי); המרווח מכיל vasa thoracica interna מוקף בסיבים. פער דומה מימין לתהליך ה-xiphoid נקרא פיסורה של Morgagni. שני רווחים נוספים ממוקמים בכל צד בין החלק החוף של הסרעפת לרגל החיצונית של החלק המותני שלה (trigonum lumbocostale) - הם נקראים לעתים קרובות סדקים של Bochdalek.
הסרעפת מסופקת בשפע בדם ומעורבבת ממקורות רבים. אספקת העורקים של הסרעפת מתבצעת על ידי הענפים של שניהם aa. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (העורקים הראשיים של הסרעפת), aa. phrenicae superiors, aa. בין צלעיים.
הדיאפרגמה מועצבת על ידי nn. phrenici, nn. intercostales, ענפים nn. ואגי וסימפטי. מבנה הסרעפת, כלי הדם והעצבוב הרבים שלה, מובילים לשימוש נרחב בסרעפת (באמצעות דש מנופח) לניתוחים פלסטיים במהלך ניתוחים של הוושט, קרום הלב, הלב ואיברים אחרים (BV Petrovsky). החומר הטוב ביותר לפלסטיק הוא החלק הקוסטי של החצי השמאלי של הסרעפת.
דיאפרגמה, דיאפרגמה,מייצג שריר דק שטוח, M. פרניקוס,מעוקל בצורת כיפה, מכוסה מעל ולמטה בפשיה וממברנות סרוסיות. סיבי השריר שלו, המתחילים סביב כל היקף הפתח התחתון של בית החזה, עוברים לתוך מתיחת גידים,תופס את אמצע הסרעפת, צנטרום טנדינאום. על פי מקום מוצאם של הסיבים בקטע השרירי של חסימת בית החזה, מובחנים החלקים המותניים, החוף והחזה.
חלק מותני, pars lumbalis,מורכב משני חלקים (רגליים) - ימין ושמאל, crus dextrum et sinistru M.
שתי רגלי הסרעפת משאירות רווח משולש בינן לבין עמוד השדרה, hiatus abrticus, שדרכו אבי העורקים עובר כשאבי העורקים שוכב מאחוריו. ductus thoracicus. קצה פתח זה גובל ברצועה גידית, שבגללה התכווצות הסרעפת אינה משפיעה על לומן אבי העורקים. בהתרוממות כלפי מעלה, רגלי הסרעפת מתכנסות זו לזו מול פתח אבי העורקים ואז מתפצלות מעט שמאלה וממנו שוב למעלה, יצירת חור, הפסקת הוושט, שדרכו עוברים הוושט ושניהם nn הנלווים אליו. vagi.
Hiatus esophageus גובל בצרורות שרירים הממלאים את התפקיד של עיסת המווסתת את תנועת המזון. בין צרורות השרירים של כל אחת מרגלי הסרעפת נוצרים פערים שדרכם עוברים nn. splanchnici, v. אזיגוס (שמאל v. hemiazygos) ותא מטען סימפטי.
חלק קוסטאלי, pars costalis,החל מהסחוסים של הצלעות VII-XII, עולה לכיוון מרכז הגיד.
חלק החזה, pars sternalis,יוצא מהמשטח האחורי של תהליך xiphoid של עצם החזה למרכז הגיד. בֵּין pars sternalis ו pars costalisליד עצם החזה יש סדק משולש זוגי, trigonum sternocostalשדרכו חודר הקצה התחתון א. thoracica interna (א. epigastrica superior).
חריץ גדול נוסף trigonum lumbocostal, בין pars costalis ו pars lumbalis. פער זה, המתאים לתקשורת הקיימת בחיים העובריים בין חלל החזה והבטן, מכוסה מלמעלה על ידי הצדר fascia endothoracica, ומתחת - fascia subperitonealis, רקמה רטרופריטונאלית וצפק. מה שנקרא בקע סרעפתי יכול לעבור דרכו.
מעט אחורית ומימין לקו האמצע במרכז הגיד נמצא פתח מרובע, foramen venae cavae, שדרכו עובר הווריד הנבוב התחתון. כאמור, לסרעפת צורת כיפה, אך גובה הכיפה אינו סימטרי משני צדדיה: חלקה הימני, הנתמך מלמטה בכבד עמוס, ניצב גבוה מהצד השמאלי.
פוּנקצִיָה.הסרעפת מתכווצת בזמן השאיפה, כיפתה משתטחת והיא יורדת. עקב ירידת הסרעפת, מושגת עלייה בחלל החזה בכיוון האנכי, המתרחשת במהלך ההשראה. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, plexus solaris.)
הסרעפת מפרידה בין חלל החזה לחלל הבטן. מרכז הסרעפת נוצר על ידי גיד וסיבים אלסטיים, השאר שרירי.
בסרעפת, עצם החזה, אזורי החוף והמותניים מובחנים. אזור החזה הוא החלש ביותר, מחובר לסחוסים של הצלעות VII-XII. קטע הקוסטאלי מורכב מחבילות המכוונות כלפי מעלה ויוצר זווית עם דופן החזה - חלל קוסטלי-סרעפתי צר - סינוס הריאות.
האזור המותני בכל צד מורכב משלוש רגליים - מדיאלית, אמצעית ולרוחב. מקורו של הפדיקל המדיאלי מ-Th 12-L III משמאל ומ-Th 12-L IV מימין והוא שזור ברצועה האורכית של עמוד השדרה. הפדיקל האמצעי מחובר לגוף L II, הפדיקל הצידי לקשתות הגיד הגולרגי.
לסרעפת יש סדרה של חורים:
בין הרגליים המדיאליות לעמוד השדרה נמצא פתח אבי העורקים, העובר גם על פני צינור הלימפה החזה ומקלעת אבי העורקים.
קדמי לפתח זה, בין הקרורה המדיאלית של הסרעפת, נמצא פתח הוושט, העובר גם דרך עצבי הוואגוס.
בחלק הגיד של הסרעפת יש פתח לוריד הנבוב התחתון.
בנוסף, ישנם פתחים קטנים לוורידים הבלתי מזווגים והחצי לא מזווגים, לעצבי הצליאק הגדולים והקטנים ולגזע הסימפתטי של הגבול. הנקודה החלשה ביותר של הסרעפת הם שני שדות גידים הממוקמים בין סיבי השריר: מלפנים - המשולש הסטרנוקוסטלי של לוריה (או מורגני), מאחור - המשולש הלומבוקוסטלי של בוכדלק. אלו הם המיקומים הסבירים ביותר לבקעים.
צילום רנטגן בהקרנה ישירה, לסרעפת יש צורה של שתי קשתות, קמורות כלפי מעלה: הכיפה הימנית בדרך כלל גבוהה מעט מזו השמאלית. הניידות של הכיפה השמאלית גדולה מזו של הימנית בכ-5-6 ס"מ. בנשימה מלאה מוקרן החלק העליון של הסרעפת מול הצלע ה-6 לאורך הקו האמצעי, מאחורה - על הצלע X-XI. חשוב שטכנאי רנטגן ומטופלים יבינו את הצורך לנשום עמוק ולעצור את הנשימה. מה שנראה כאטימות באזורים הבסיסיים של הריאות עלול להיעלם בצילום רנטגן חוזר בהשראה מלאה.
קו המתאר של המשטח התחתון של הסרעפת נראה רק בנוכחות אוויר חופשי בחלל הבטן (עם ניקוב של איבר חלול, בתנאים שלאחר הניתוח, במהלך pneumoperitoneum).
הקטעים האחוריים (קליפסים) של כיפות הסרעפת נראים רק בצילומי רנטגן לרוחב, וניתן לעקוב אחר הכיפה הימנית לחלוטין, השמאלית מוסתרת בקטעים הקדמיים על ידי הצל הסמוך של הלב.
המיקום של כיפות הסרעפת בצילום חזה לרוחב עשוי להיות כדלקמן:
כיפת הדיאפרגמה הסמוכה למסך או לקסטה ממוקמת גבוה יותר, מאחר שהכיפה המרוחקת מצולמת באמצעות קרן רנטגן אלכסונית והיא רחוקה יותר מהמרכז מאשר זו הסמוכה.
במצבים פתולוגיים, אם אחת הכיפות ממוקמת גבוה מאוד, למשל, ברמה של צלעות II או III, אז התמונה שלה בצילום הרנטגן תהיה ממוקמת גבוה יותר, ללא קשר לאיזה צד החולה צמוד לקסטה.
במהלך רדיוגרפיה או פלואורוסקופיה של חלל הבטן, כאשר הסרעפת ממוקמת בגבול העליון של המסך או סרט הרנטגן, כיפת הסרעפת הסמוכה לקסטה תהיה נמוכה יותר, והכיפה המופרדת מהקסטה תהיה נמוכה יותר. להיות מונח מעל (איור 10.)
קו המתאר של הסרעפת הוא בדרך כלל חלק ורציף, הסינוסים הקוסטופרניים חדים, עמוקים, אווריריים. הסינוסים האחוריים הם העמוקים ביותר, ואחריהם החיצוניים, הסינוסים הקדמיים ממוקמים מעל האחרים.
ניתן לראות את המיקום הגבוה של כיפת הסרעפת במהלך הרפיה (מלא או חלקי), עם paresis. הניידות של כיפה כזו של הסרעפת תשתנה, עם paresis, מתרחשת ניידות פרדוקסלית, עם הרפיה - תנועות בעלות משרעת קטנה יותר, אך דומות לכיפה בריאה. הרפיה חלקית של החלק הקדמי-מדיאלי של הכיפה הימנית של הסרעפת, שנמצאת לעיתים קרובות אצל קשישים, מחייבת אבחנה מבדלת עם גידולים וציסטות של לוקליזציה זו, עם דלקת בזל הבסיסית. הסיבה לעקירה כלפי מעלה של כיפת הסרעפת עשויה להיות תהליכים בריאות (גידולים, שחמת) או צדר. עם הגיל, עם התפתחות אמפיזמה, הסרעפת משתטחת ומוזזת כלפי מטה, ולעיתים מגיעה לצלע VIII.
אורז. 1. סכימה של הריאות בהקרנה קדמית ישירה.
ידית עצם החזה
גוף החוליה החזה עם תהליך עמוד השדרה
כיפת דיאפרגמה
ברונכוס ביניים
קצה שריר הסטרנוקלידומאסטואיד
זווית עליונה של עצם השכמה
צל של קפל עור על עצם הבריח
קנה הנשימה והסמפונות הראשיים
כלי דם של שורש הריאה הימנית (ורידים מוצללים, קווי מתאר של עורקים מוצגים על ידי נקודות)
קו המתאר של בלוטת החלב או שריר החזה
קטע אחורי של הצלע
מקטע הצלעות הקדמי
מפרק פקעת הצלעות
אורז. 2 ערכת הריאות בהקרנה לרוחב ימין
ברונכוס ביניים
ברונכוס ראשי ימני
וריד נבוב תחתון
כלי של שורש הריאה
עורק הלובר האמצעי
סינוס קוסטופרני קדמי
ראש עצם הזרוע
חלל מפרקי של עצם השכמה
קצה עצם השכמה
תחילת אבי העורקים היורד
המשטח האחורי של הריאה הימנית
המשטח האחורי של הריאה השמאלית
גופי הצלעות של צד שמאל
גופי חוליות החזה
סינוס קוסטופרני אחורי
מפרק סטרנוקלביקולרי
אורז. 3 צללים של תצורות אנטומיות שיכולות להוות מקור לטעויות אבחון.
הסתיידות של סחוס הצלעות
צלע מפוצלת
גרעין נפרד של התאבנות של הזווית התחתונה של עצם השכמה
שריר החזה הגדול
הצטברות של רקמת שומן
קונטור דיאפרגמה משונן
שריר סטרנוקלידומאסטואיד
צל של העור
ידית עצם החזה
צל של השכבה השומנית מתחת לצדר הקוסטלי
צל מהרקמות הרכות של דופן החזה
צל של וריד לא מזווג עם אונה עליונה נוספת
תהליכים רוחביים של החוליות
צל של sulcus interlobar אמצעי
פסגות של החלקים האחוריים של הצלעות
שד
צל של sulcus interlobar עם אונה תחתונה נוספת
קו מתאר דיאפרגמה גלי
וריד נבוב תחתון
שריר scalene
העורק התת-שוקי השמאלי
סינוסטוזיס צלעות
אורז. 4. סידור מרחבי של הסדקים הבין-לובריים הראשיים.
א - הקרנה ישירה
B - מבט צד ימין
B - הקרנה צדדית שמאלית
VD - אונה עליונה
DM - פרופורציה ממוצעת
ND - אונה תחתונה
ר
B - שדה עליון
ג - שדה אמצעי
H - שדה תחתון
M - אזור מדיאלי
רביעי - אזור אמצע
L - אזור רוחבי
אורז. 6א. ערכות של מבנה העץ הסימפונות.
תרשים בינלאומי של עץ הסימפונות ומקטעי ריאות (לונדון, 1949)
ערכת מקטעי ריאות לפי K.V. פומלצוב
אורז. 6ב. טופוגרפיה של מקטעי ריאות.
אורז. 7. ייצוג סכמטי של האונות הנוספות של הריאות.
A - מבט צד ימין
B - הקרנה צדדית שמאלית
ב' - הקרנה ישירה
1 - חלק של וריד לא מזווג
2 - שיתוף חזרה
3 - אונה קרום הלב
4 - נתח קנה
אורז. 8. סכימה של בלוטות הלימפה של המדיאסטינום (Sukennikov V.A. 1920)
צמתים צנחניים
צמתים tracheobronchial
קשרי התפצלות
בלוטות ברונכופולמונריות
ענפים של עורק הריאה
וריד ריאתי
אורז. 9. סידור מרחבי של המרכיבים המרכיבים את שורשי הריאות ויחסם למישור הקדמי.
ברונכוס ראשי ימני
ברונכוס הראשי השמאלי
ברונכוס האונה העליונה
ברונכוס ביניים
ברונכוס האונה התיכונה
ברונכוס האונה התחתונה
ברונכוס קנה
עורקי ריאה
ורידים ריאתי
ענף יורד של עורק הריאה הימני
אורז. 10. תרשים המראה את מיקום כיפות הסרעפת בצילומי חזה.
CL - קורה מרכזית
LK - כיפה שמאל
PC - כיפה ימנית