בדיקה אלקטרופיזיולוגית מתוכננת של קוצב הלב מתבצעת לעיתים רחוקות יחסית - אחת ל-8-12 חודשים. בקשר לכך, אנו, קרדיולוגים, עוסקים בחסות בפועל של חולים עם קוצב מושתל. הצורך בפירוש נכון של ה-ECG על רקע הקיצוב ברור. עם זאת, ניתוח א.ק.ג במהלך גירוי מלאכותי גורם לעתים קרובות לקשיים אפילו עבור קלינאים מנוסים. טעויות במצב כזה מובילות למסקנות קליניות חיוביות שגויות או שליליות שגויות, שעלולות להוביל לאשפוזים מיותרים או להיפך, לעכב את ההתערבות הרפואית הדרושה.
חקר תולדות ה-ECG של מטופל עם קוצב הוא בלתי אפשרי ללא הפרשנות הנכונה של המינוח והקיצורים הקשורים לקצב.
מצב גירוי (מצב) - משקף את המאפיינים הבסיסיים של קוצב הלב. מוצג כרצף של אותיות באנגלית גדולות; בדרך כלל 3-4, למשל: למשל DDDR. מה מסתתר מתחתם?
האות הראשונה מציינת איזה חדר מגורה (כלומר היכן נמצאת האלקטרודה המגרה): באטריום (A - אטריום), בחדר (V - חדר) או בשני החדרים (D - דואלי).
האות השנייה פירושה מידע על הפעילות החשמלית של איזה חדר הלב מועבר לקוצב הלב (תפקוד זיהוי / זיהוי / תפיסה). במילים אחרות, איזה חדר מזוהה על ידי הממריץ: אטריום (A - אטריום), חדר (V - חדר) או שני החדרים (D - דואלי).
האות השלישית פירושה מעין תגובה של קוצב הלב למידע המתקבל מהאלקטרודה המזהה: I - מעוכב (איסור), T - מופעל (גירוי), D - כפול (תגובה כפולה), אפשריים שילובים של תגובות מעכבות ומעוררות. .
האות הרביעית, אם קיימת, מציינת את נוכחותה של פונקציית הקצב ( R - אפנון קצב) - יכולתו של קוצב הלב להוציא דחפים לא בתדירות קבועה, אלא בהתאם לצרכי הגוף ("להאיץ" את קצב הלב).
האות החמישית, אם קיימת, מציינת נוכחות של פונקציית קרדיווברטר-דפיברילטור: P (Pase - גירוי אנטי-טכיקרדיה), S (הלם - דפיברילציה, הלם) או D (P + S).
אם אנחנו מדברים על המצב הנפוץ ביותר של קצב הלב DDDR, אז בניתוח קיצור זה, נוכל לומר את הדברים הבאים: "בשני חדרי הלב יש אלקטרודה מגרה (D - כפולה, שניהם) - כלומר, גם הפרוזדורים והחדרים מעוררים; מידע על הפעילות החשמלית של שני החדרים (D - כפולים) של הלב; בהתאם למידע המתקבל מהאלקטרודות המזהות, הקוצב עלול לאסור על עצמו להוציא גירוי (ולהמשיך לעקוב אחר הפעילות החשמלית של הלב ) או לבצע גירוי (D - כפול, שתי התגובות); לקוצב הלב יש את התאמת תדר הפונקציה (R )". הא.ק.ג להלן מבהיר כיצד ה-EX פועל במצב DDD:
שקול מצב קיצוב נוסף בשימוש נרחב בפרפור פרוזדורים ברדיסיסטולי - VVI. בניתוח קיצור זה, נוכל לומר את הדברים הבאים: "האלקטרודה המגרה נמצאת בחדר (V - חדר); אלקטרודת החישה נמצאת בחדר (V - חדר); אם הממריץ מזהה את התכווצות החדרים שלו, הוא עושה זאת. לא להוציא דחף (I - מעוכב, איסור) ובכך לתת עדיפות לפעילות החשמלית הספונטנית (הטבעית) של החדרים".
לפיכך, הקוצב יכול להיות חד-תא (אלקטרודה בחדר אחד, למשל VVI) או דו-חדרי (בשני החדרים לאורך האלקטרודה, למשל DDDR). בהתאם למצב התכנות, כל אלקטרודה מבצעת קצב או חישה או שניהם.
לפעמים, למרות נוכחותו של קוצב דו-חדרי, ה-EKG מתואר פשוטו כמשמעו - על פי הפרמטרים בפועל של גירוי. לדוגמא, למטופל מושתל קוצב לב במצב DDDR, ובזמן המחקר, VDDR (קצב חדרי חדרים מסונכרנים) עובר גירוי. דוגמה נוספת: עם התפתחות פרפור פרוזדורים, מצב הגירוי (מצב ה-switch) משתנה מ-DDDR ל-DDIR.
תעריף בסיס, תעריף נמוך יותר, תעריף בסיסי) - התדירות שבה גירוי הלב מתבצע בהיעדר התכווצויות משלו. בדרך כלל מתוכנת ל-55 או 60 פעימות לדקה.
למרות העובדה שהגירוי האנדוקרדיאלי מקודקוד החדר הימני רחוק מלהיות אופטימלי מבחינת התפלגות העירור והגיאומטריה של התכווצות חדרי הלב, אין לו ברירה. הסיבה פשוטה: טרבקולריות בולטת באזור קודקוד החדר הימני מבטיחה את הקיבוע האמין ביותר של האלקטרודה.
התצורה של מתחמי QRS שהוטלו על א.ק.ג סטנדרטי בחולים שונים עשויה להשתנות. ביסודו, 4 סוגים של תצורה של קומפלקסים חדריים מוטלים מובחנים:
NT! דבר אחד מאחד אותם: בכל המקרים יש סטייה של הציר החשמלי שמאלה, לגירוי אפיקלי זה סימן חובה!
תצורת המתחמים לפי סוג החסימה של PNPG נראית יוצאת דופן. ואכן, קצב החדר הימני כולל עירור ראשוני של החדר הימני, כך שזה נראה מובן מאליו שצורת הקומפלקסים של QRS צריכה להיות דומה ל-LBBB. להופעה של גלי R בעלי משרעת גבוהה במובילי החזה הימניים יכולים להיות מספר סיבות:
הפרעת הולכה ראשונית (לפני קצב) לפי סוג חסימת PNPG;
מיקומן של אלקטרודות החזה על החלל הבין-צלעי גבוה יותר (בחלל הבין-צלעי השלישי);
התפשטות רטרוגרדית של הדחף ב-PNPG, מה שמוביל לעמידות שלו ולהתפשטות ראשונית של עירור לתוך החדר השמאלי;
ישנם מקטעים בקודקוד החדר הימני, שעירורם מוביל להפעלה ראשונית של החדר השמאלי ("מקטעים צדדיים פונקציונליים של החלק הימני של ה-IVS").
מתחמי QRS שהוטלו שונים מסוגי התצורה שהוצגו לעיל (כלומר: סטייה של הציר החשמלי ימינה ו/או הופעת גלי q בדינמיקה I ו-aVL) עשויים להיות סימן לנקע של אלקטרודה.
אבחון אלקטרו-קרדיוגרפי של אוטם שריר הלב בחולים עם קצב מבוצע על ידי ניתוח החלק הראשוני של קומפלקס החדרים שהוטל, החלק האחרון של קומפלקס החדרים וקומפלקסים חדריים משלו.
1. ניתוח החלק ההתחלתי של קומפלקס החדרים.
עם אוטם שריר הלב של לוקליזציה קדמית-מחיצה, ניתן לזהות את הסימנים הבאים:
הופעתם של גלי q בהובלה I, aVL, V5-V6;
הופעת שיניים של גל R או S בחזה מוביל.
עם אוטם שריר הלב של הלוקליזציה התחתונה, ניתן לזהות את הסימנים הבאים:
הופעת קומפלקסים מסוג qR בהובלות II, III, aVF;
הופעת שיניים של קומפלקסים QRS ב-Leads II, III, aVF.
NT! כל אחד מסימני הא.ק.ג לעיל אינו ספציפי לאוטם שריר הלב מוקד גדול על רקע ECS; להופעה שלהם בדינמיקה (!) בשילוב עם התמונה הקלינית של כאבים אנגינאליים יש ערך אבחנתי. יש לזכור שסימנים אלו עשויים להיעדר באוטם שריר הלב, ובכך להיות בעלי רגישות מוגבלת.
כמה נקודות חשובות:
שינויים במקטע S-T באוטם גדול מוקדי על רקע ECS הם בעלי אותו אופי כמו בהתכווצויות רגילות - כלומר, נצפית הרמה;
במקרה של כיוון רב כיווני של הווקטורים האנדוקרדיאליים והאפיקרדיים, העלאת S-T עשויה להיות מינימלית;
בניגוד להתכווצויות קונבנציונליות, עליית S-T בקומפלקסים המוטלים נמשכת לפרק זמן קצר יותר משמעותית, מה שמקשה על האבחנה;
בדרך כלל, בהתכווצויות המוטלות ב-V1-V4, ניתן להבחין בהגבהה של מקטע S-T עם קמור כלפי מטה (כמו ב-LBBB קונבנציונלי), לכן, באוטם קדמי, מנתחים לא רק את העובדה של עליית S-T, אלא גם את אופיו (עלייה). עם קמור כלפי מעלה)
עם לוקליזציה נמוכה יותר של אוטם שריר הלב, לעתים קרובות אין סימנים ישירים; במקרה זה, נוכחותם של גלי T צרים בעלי משרעת גבוהה במובילים V2-V4 עשויה להיות סימן עזר;
סימנים של מפרצת LV כרונית של לוקליזציה קדמית-אפיקלית בקומפלקסים שהוטלו "מחקים" אוטם שריר הלב חריף.
3. ניתוח קומפלקסים חדריים משלו.
אם לחולה עם ECS יש התכווצויות חדריות משלו על ה-ECG, האבחנה של אוטם שריר הלב גדול מוקד אינה גורמת לקשיים, שכן הקריטריון העיקרי שלו מומחש - העלאת מקטע S-T.
קשיי אבחון אפשריים:
קומפלקסים חדרים ספונטניים בצורה של חסימה של ה-LDL;
היעדר קומפלקסים חדריים משלו בחולים התלויים בממריץ;
אבחון של אוטם שריר הלב קטן-מוקדי ותת-אנדוקרדיאלי הוא לרוב בלתי אפשרי עקב תופעת Chaterrier, אולם גלי ה-T הכליליים השליליים שונים בצורתם מאלה שנוצרים עם התופעה המוזכרת.
NT! כאשר אוטם שריר הלב ממוקם סמוך למגע עם האלקטרודה של החדר הימני, סף הגירוי עלול לעלות, מה שיוביל להיפונסינג. לפיכך, בשילוב עם תסמינים קליניים וסימנים אלקטרוקרדיוגרפיים אחרים, hyposensing חריף משמש לעתים כסימן עקיף לנמק שריר הלב.
2. הפרות בהפעלת המעגל האלקטרוני של ה-EX.
ביטויים אפשריים של הפרות אלה:
שינויים במרווחי הגירוי עקב hyposensing ו/או hypersensing;
שונות ספונטנית בהשהיית AV מעבר לפרמטרים מתוכנתים;
חוסר גירוי;
- קוצב "כועס" (קוצב לברוח) - גירוי "מתחמם" ספונטני לתדר גבוה - 130-140 לדקה. וגבוה יותר.
NT! בניגוד לדלדול של מקור הכוח במקרה של תקלה במעגל האלקטרוני של ה-ECS, ביטויי ה-ECG הם לסירוגין באופיים, אשר ניתן לתפוס עם ניטור הולטר של ה-ECG.
תחת הפרה זו במערכת הגירוי להבין את השבר של האלקטרודה - שלם או לא שלם.
סימנים אופייניים:
שינוי פתאומי באמפליטודה (או בקוטביות) של הגירוי הקשור לפרקים של גירוי לא יעיל;
החלפה של קומפלקסים שהוטלו עם גירויים נכונים;
הקשר בין הופעת הסימנים המפורטים לעיל עם שינוי בתנוחת הגוף;
היעדר דחפים.
בהקשר לשיפור מערכת קיבוע האלקטרודה לאנדוקרדיום, סיבוך זה נדיר בשנים האחרונות; האלקטרודה הפרוזדורית נעקרה לעתים קרובות יותר.
א) האלקטרודה נשארת באטריום השמאלי;
ביטויי א.ק.ג אפשריים:
שימור גירוי במקרה של הפרת רגישות על ידי סוג ההיפונסינג;
ב) האלקטרודה נעקרה לתוך הווריד הנבוב;
ביטויי א.ק.ג אפשריים:
גירוי לא יעיל עם אובדן תחושה.
א) האלקטרודה נפרסת באזור דרכי היציאה של החדר הימני;
ביטויי א.ק.ג אפשריים:
שינוי תצורה של קומפלקסים מוטלים, עד לשינוי בכיוון הווקטור;
גירוי לסירוגין.
ב) האלקטרודה, המחוררת את IVS, נעקרה לתוך החדר השמאלי;
ביטויי א.ק.ג אפשריים:
גירוי לא יעיל באופן חלקי או לחלוטין;
שינויים במורפולוגיה של הקומפלקסים המוטלים (הופעה של קומפלקסים הדומים למצור של PNPG).
ג) האלקטרודה נעקרה לתוך הווריד הנבוב;
ביטויי א.ק.ג אפשריים:
- גירוי לא יעיל עם אובדן תחושה.
NT! אם המגע של האלקטרודה עם מכשיר ה-EKS מופרע, מתפתחת קורוזיה של המשטחים שנוצרו במגע. ביטויי א.ק.ג עשויים להיות זהים לאלה כאשר האלקטרודה נעקרה.
הסיבות:
נקע של האלקטרודה;
שבר לא שלם של האלקטרודה (הפרה של בידוד);
צמיחה של רקמת חיבור בנקודת המגע של האלקטרודה עם האנדוקרדיום;
נטילת תרופות אנטי-אריתמיות (בעיקר מחלקה I);
חוסר איזון אלקטרוליטים - היפרקלמיה חמורה.
ביטויי א.ק.ג אפשריים:
גירוי לא יעיל או לסירוגין.
6. הפרות של רגישות לאותות הלב.
- רגישות יתר ( חוש יתר) - רגישות יתר של קוצב הלב לאותות תוך-לביים או חוץ-לביים. עם רגישות יתר לאותות פנימיים, הממריץ מגיב למה שהוא לא אמור להגיב אליו בהתאם לפרמטרים המתוכנתים. לדוגמה, האלקטרודה הפרוזדורית מתחילה לתפוס (לזהות) מעת לעת את התכווצות החדרים. מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית, תחושת יתר מתבטאת בהפסקות לבביות, קלינית - באפיזודות של סחרחורת, חצי סינקופה.
- רגישות יתר ( hyposensing) - רגישות מופחתת של קוצב הלב לאותות תוך לבביים. במהלך hyposensing, הממריץ אינו קולט אותות של המשרעת שעליו לקלוט בהתאם לפרמטרים המתוכנתים. כתוצאה מכך, הממריץ נותן גירוי משלו - יש תחרות בין הקצב הראשי (שלא מזוהה) לבין המוטל. Hyposensing יכול להיות קבוע - אז ישנם 2 מקורות מתחרים של עירור בלב: עצמו ומלאכותי (קוצב), או ספורדי, כאשר מדי פעם הממריץ אינו קולט את פעימות הלב שלו ומוציא בטרם עת את הגירויים שלו. מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית, hyposensing מתבטא בהתכווצויות לב "מוטלות" בטרם עת, מבחינה קלינית - על ידי אפיזודות של הפרעות בעבודת הלב, דפיקות לב, סחרחורת.
- עיכוב מיופוטנציאלי;
- חשיפה לשדה אלקטרומגנטי(הדוגמה הפשוטה ביותר: ביצוע MRI או הבאת מגנט קונבנציונלי ל-EKS);
- קרישה חשמלית במהלך התערבויות כירורגיות.
ההסתברות להתרחשות של הפרעות בעבודה של ה-EX מסיבות אלה היא הרבה יותר גבוהה עם תצורה מונופולרית של האלקטרודה. ברוב המוחלט של המקרים, תפיסת האותות החוץ-לביים מובילה להפרעות בעבודת ה-EKS על ידי סוג ההיפר-סנסינג - כלומר להפסקות לב. חשיפה לשדה אלקטרומגנטי עלולה להוביל לגירוי אסינכרוני. אלקטרוקרישה עלולה לגרום להיפונסינג. דוגמאות:
מנקודת מבט קלינית, הפרעות קצב הנגרמות על ידי גירוי מלאכותי צריכות לכלול רק כאלה שיכולות להוביל לסיבוכים מסוימים או שכבר גרמו להם. ישנן 3 תופעות הפרעות קצב כאלה:
הפעלה אטריאלית רטרוגרדית;
טכיקרדיה של קוצב לב;
אקסטרסיסטולה של קוצב לב.
לאחר התכווצות חדרים מלאכותיים מובילה לסיסטולה פרוזדורית עם מסתמים פרוזדוריים סגורים. אם האחוז הכולל של הקיצוץ החדרים נמוך, סביר להניח שהולכה רטרוגרדית לפרוזדורים לא תשפיע על ההמודינמיקה בשום צורה ותישאר תופעה א-סימפטומטית ללא הגבלת זמן. להיפך, נוכחות של עירור פרוזדורי רטרוגרדי בחולים התלויים בגירוי תוביל במוקדם או במאוחר להפרה של ההמודינמיקה התוך-לבבית עקב הא-סינכרון הקיים כל הזמן של הסיסטולה החדרים והפרוזדורים. מבחינה קלינית, זה מתבטא בתסמינים של אי ספיקת לב (תסמונת קוצב לב) ו/או תסמינים מוחיים (לעיתים קרובות יותר בקשישים). בחלק מהחולים, הפעלה פרוגרדית מובילה להופעת קומפלקסים של אקו עקב ניתוק נלווה של צומת AV. במקרה זה, עלולות להופיע תלונות בהפרעות קצב.
טכיקרדיה של קוצב לבמופיע כאשר הפעלה מוקדמת של פרוזדורים מתרחשת לאחר תום תקופת הרפרקטורית הפוסט-חדרית של הפרוזדורים. בהתאם לכך, מתגלה פעילות פרוזדורים ומופיע גירוי חדרי לאחר זמן ההשהיה של AV. לאחר התכווצות חדרית, הפרוזדורים עלולים להפעיל מחדש רטרוגרדית, וכן הלאה.
אקסטרסיסטולה של קוצב לבאקטופיה חדרית נחשבת למתרחשת אך ורק לאחר התכווצות חדרית מלאכותית. בתצורת ה-ECG שלו, הוא דומה (אם כי לא תמיד) לקומפלקס של קצב חדרי. ניתן לקבוע בוודאות של 100% לגבי מקור הקוצב של אקסטרה-סיסטולה רק אם האקטופיה נעלמת לאחר כיבוי ה-EKS; ברור שבמטופלים התלויים בגירוי אי אפשר לבצע תמרון כזה. הגישה הקלינית ל-extra-systole של קוצב אינה שונה מזו של extra-systole קונבנציונלית.
ככלל, ניתן לצפות את התפתחות תסמונת הקוצב. עם מידה מסוימת של קונבנציונליות, ניתן לחלק אותו למקרים, הנובע באשמת הרופאומקרים מתי זהו סיבוך בלתי נמנע של ECS.
מצבים של תסמונת קוצב הלב, אליהם קשור הרופא:
הגדרת ערכים גבוהים של קצב הגירוי הבסיסי, למשל, 60 לדקה;
תכנות עיכוב AV ארוך;
מינוי לא מוצדק של תרופות להורדת דופק (דיגיטליס, חוסמי בטא), המדכאים את האוטומטיזם הלבבי של עצמם.
מצבים של תסמונת קוצב הלב, שהרופא אינו קשור אליהם:
הפרה של הרגישות של ה-EX-, המובילה לגירוי לא יעיל;
גירוי במצב VVI על רקע פרפור פרוזדורים בחולים תלויי קוצב;
חוסר בפונקציית התאמת תדר (נמצא בדגמי EKS מיושנים).
אתן דוגמה לניהול חולה עם תסמונת קוצב לב מהתרגול שלי. מטופל בן 64 התלונן על קוצר נשימה עם מאמץ גופני מינימלי, חולשה, נפיחות ברגליים. מהאנמנזה: במשך שנים רבות צורה קבועה של פרפור פרוזדורים; לפני שנה, קוצב לב הושתל במצב VVI (עם קצב גירוי בסיסי של 60 לדקה) לסינקופה ברדיאריתמית; קבלת טיפול ב-CHF (כולל דיגוקסין ומינונים קטנים של ביסופרולול). כאשר עורכים הולטר יומי, כ-85% מהתכווצויות החדרים הם מלאכותיים, הדופק המרבי בקצב שלו הוא 80-95 לדקה. (דופק תת-מקסימלי לא הושג). לפיכך, פעילות הלב שלו עצמו דוכאה כמעט לחלוטין.
המטופל הפחית את תדירות הגירוי הבסיסית ל-55 לדקה, ביטל דיגוקסין וביזופרול. עם הולטר היומי הבקרה, שבוצע לאחר 2 חודשים: התכווצויות חדריות שהוטלו זה ~ 30%, השאר - משלו; דופק מרבי בקצב עצמו 120-130 לדקה. (דופק תת-מקסימלי הגיע). העיקר שרווחתו של המטופל השתפרה משמעותית: הסבילות לפעילות גופנית עלתה, החולשה והנפיחות של הרגליים פחתו.
בדוגמה זו אנו רואים כיצד תכנות לא אופטימלי של קצב הבסיס של גירוי קוצב ורישום שגוי של תרופות להורדת דופק הובילו להתפתחות של תסמונת קוצב לב.
במהלך העשורים האחרונים, הרפואה הגיעה לשיאים בלתי נתפסים. זה בולט במיוחד בקרדיולוגיה וניתוחי לב. לפני מאה שנים, קרדיולוגים אפילו לא יכלו לדמיין שיום אחד הם יוכלו לא רק "להסתכל" לתוך הלב ולראות את עבודתו מבפנים, אלא גם לגרום ללב לעבוד במצבים של מחלות חשוכות מרפא לכאורה, ב. הפרעות חמורות במיוחד בקצב הלב. במקרים כאלה משתמשים בקוצבי לב מלאכותיים להצלת חיי המטופל.
מה הם קוצבי לב?
קוצב לב מלאכותי (קוצב לב, EKS) הוא מכשיר אלקטרוני מורכב המצויד במיקרו-מעגל המאפשר לקלוט שינויים בפעילות שריר הלב ולתקן התכווצויות שריר הלב במידת הצורך. מכשיר כזה מורכב מהחלקים הבאים:
מיקום האלקטרודות בלב
קוצב הלב (EX) מקליט ומפרש את הקרדיוגרמה, שעל בסיסה הוא מבצע את תפקידיו.
אז, עם התקדמות של טכיקרדיה חדרית (קצב תכוף), זה מייצר "אתחול מחדש" חשמלי של הלבואחריו הטלת הקצב הנכון על ידי גירוי חשמלי של שריר הלב.
סוג אחר של EKS הוא קוצב לב מלאכותי (קוצב), הממריץ התכווצויות שריר הלב במהלך ברדיקרדיה מסוכנת (האטה בקצב), כאשר פעימות לב נדירות אינן מאפשרות פליטה מספקת של דם לכלי הדם.
בנוסף לחלוקה כזו, קוצב הלב יכול להיות חד, שני או שלושה חדרים, המורכב מאלקטרודה אחת, שתיים או שלוש, בהתאמה, המסופקת לחדר אחד או יותר של הלב - לפרוזדורים או לחדרים. קוצב הלב הטוב ביותר כיום הוא מכשיר כפול או משולש קאמרי.
בכל מקרה, תפקידו העיקרי של קוצב הלב הוא לזהות, לפרש הפרעות קצב שעלולות להוביל לדום לב ולתקן אותן בזמן באמצעות גירוי שריר הלב.
אינדיקציות לניתוח
ל ,הדורשים התקנה של קוצב לב מלאכותי כוללים:
- , המתבטאת בירידה בקצב הלב של פחות מ-40 לדקה, וכוללת סינוס ברדיקרדיה מלאה, כמו גם תסמונת ברדי-טכיקרדיה (פרקים של ברדיקרדיה חמורה, שהוחלפו לפתע בהתקפים של טכיקרדיה התקפית),
- תואר II ו-III (חסימה מלאה),
- תסמונת סינוס הצוואר, המתבטאת בהאטה חדה של הדופק, סחרחורת ואיבוד הכרה אפשרי כאשר סינוס הצוואר מגורה, הממוקם בעורק הצוואר באופן שטחי מתחת לעור בצוואר; גירוי יכול להיגרם על ידי צווארון הדוק, עניבה הדוקה או יותר מדי סיבוב ראש,
- כל סוג של ברדיקרדיה המלווה בהתקפים - התקפים של אובדן הכרה ו/או פרכוסים המתרחשים כתוצאה מטווח קצר ויכולים להוביל למוות.
ל ,המסוגלים לגרום לסיבוכים חמורים וזקוקים לקצב מלאכותי כוללים:
- טכיקרדיה חדה של חדרים,
- (ו),
- אקסטרסיסטולה חדרית תכופה, בעלת סיכון גבוה למעבר לפרפור חדרים ורפרוף.
וידאו: על התקנת קוצב לב לברדיקרדיה, התוכנית "על הדבר החשוב ביותר"
התוויות נגד לניתוח
אין התוויות נגד להשתלת קוצב לב מסיבות בריאותיות. הניתוח יכול להתבצע גם בחולים עם אם האחרון מסובך על ידי בלוק AV מלא או הפרעות קצב קשות אחרות.
עם זאת, אם למטופל אין כרגע אינדיקציה חיונית והוא יכול לחיות ללא קוצב לב במשך זמן מה, הפעולה עשויה להתעכב אם:
- למטופל יש חום או מחלות זיהומיות חריפות,
- החמרה של מחלות כרוניות של איברים פנימיים (אסתמה הסימפונות, כיבי קיבה וכו'),
- מחלת נפש עם חוסר נגישות של המטופל למגע פרודוקטיבי.
בכל מקרה, התוויות והתוויות נגד נקבעות באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל בנפרד, ואין קריטריונים ברורים.
הכנה ובדיקות לפני ניתוח
הצורך בניתוח לב עשוי להיות דחוף, כאשר חיי המטופל בלתי אפשריים ללא ניתוח להתקנת קוצב לב, או מתוכנן, כאשר הלב שלו יכול לעבוד באופן עצמאי במשך מספר חודשים גם עם הפרעות בקצב. במקרה האחרון, הניתוח מתוכנן, ולפני ביצועו רצוי לערוך בדיקה מלאה של המטופל.
במרפאות שונות, רשימת הבדיקות הדרושות עשויה להשתנות. בעיקרון יש לעשות את הדברים הבאים:
- , כולל ניטור 24 שעות ביממה, המאפשר לרשום אפילו הפרעות קצב נדירות מאוד, אך משמעותיות, על פני תקופה של יום עד שלושה ימים,
- (אולטרסאונד של הלב),
- בדיקת דם לאיתור הורמוני בלוטת התריס,
- בדיקה על ידי קרדיולוג או רופא הפרעת קצב,
- בדיקות דם קליניות - כלליות, ביוכימיות, בדיקות קרישת דם,
- בדיקת דם ל-HIV, עגבת והפטיטיס B ו-C,
- בדיקת שתן כללית, ניתוח צואה עבור ביצי תולעים,
- FGDS למניעת כיב קיבה - אם הוא קיים, טיפול אצל גסטרואנטרולוג או מטפל הוא חובה, שכן לאחר הניתוח נקבעות תרופות המדללות את הדם, אך בעלות השפעה הרסנית על רירית הקיבה, מה שעלול להוביל לדימום קיבה,
- התייעצות עם רופא אף אוזן גרון ורופא שיניים (כדי לא לכלול מוקדים של זיהום כרוני שעלול להשפיע לרעה על הלב, כאשר מתגלים, יש לחטא את המוקדים ולטפל בו בזמן),
- התייעצויות של מומחים צרים, אם יש מחלות כרוניות (נוירולוג, אנדוקרינולוג, נפרולוג וכו'),
- במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך בבדיקת MRI של המוח אם המטופל עבר שבץ מוחי.
כיצד מתבצע הפעולה?
הניתוח להתקנת קוצב מתייחס לשיטות ניתוח בקרני רנטגן ומתבצע בחדר ניתוח רנטגן בהרדמה מקומית, לעתים רחוקות יותר בהרדמה כללית.
התקדמות המבצע
המטופל נלקח על גבי ארבון לחדר הניתוח, שם מתבצעת הרדמה מקומית באזור העור מתחת לעצם הבריח השמאלית. לאחר מכן מבצעים חתך בעור ובווריד התת-שוקי, ולאחר הכנסת מוליך (מכניס) לתוכו מעבירים אלקטרודה דרך הווריד. האלקטרודה אינה מעבירה קרני רנטגן, ולכן התקדמותה לתוך חלל הלב לאורך התת-שפתיים, ולאחר מכן לאורך הווריד הנבוב העליון, מנוטרת היטב באמצעות צילומי רנטגן.
לאחר שקצה האלקטרודה נמצא בחלל הפרוזדור הימני, הרופא מנסה למצוא את המקום הנוח ביותר עבורו, בו יראו את האופנים האופטימליים של גירוי שריר הלב. לשם כך, הרופא רושם א.ק.ג מכל נקודה חדשה. לאחר מציאת המיקום הטוב ביותר של האלקטרודה, היא מקובעת בדופן הלב מבפנים. יש קיבוע פסיבי ואקטיבי של האלקטרודה. במקרה הראשון, האלקטרודה מקובעת בעזרת אנטנות, במקרה השני - בעזרת הידוק דמוי חולץ פקקים, כאילו "מתברגת" לתוך שריר הלב.
לאחר שמנתח הלב הצליח לתקן את האלקטרודה בהצלחה, הוא תופר את מארז הטיטניום בעובי שריר החזה משמאל. לאחר מכן, הפצע נתפר ומורחים חבישה אספטית.
באופן כללי, כל הניתוח נמשך לא יותר משעתיים ואינו גורם לאי נוחות משמעותית למטופל.. לאחר התקנת ה-EKS על ידי רופא, המכשיר מתוכנת באמצעות מתכנת. נקבעו כל ההגדרות הדרושות - רישום אק"ג ומצבי גירוי שריר הלב, וכן פרמטרים לזיהוי הפעילות הגופנית של המטופל באמצעות חיישן מיוחד, תלוי באיזה מצב פעילות קוצב כזה או אחר מתבצע. כמו כן, מוגדר מצב חירום, שבו קוצב הלב יכול לעבוד עוד זמן מה, למשל, אם הסוללה נגמרת (בדרך כלל זה מחזיק מעמד ל-8-10 שנים).
לאחר מכן, החולה נשאר בבית החולים מספר ימים בהשגחה, ולאחר מכן משוחרר לטיפול לאחר בבית.
סרטון: התקנת קוצב לב - אנימציה רפואית
באיזו תדירות יש להחליף את הממריץ?
לפני כמה עשורים נדרש ניתוח שני שנתיים לאחר ההתקנה הראשונה של קוצב הלב. כַּיוֹם החלפת קוצב לב יכולה להתבצע לא לפני 8-10 שנים לאחר הניתוח הראשון.
מה עלות הפעולה?
עלות הפעולה מחושבת על פי מספר תנאים. זה כולל את מחיר קוצב לב, עלות הניתוח עצמו, משך השהות בבית החולים וקורס השיקום.
המחירים עבור קוצבי לב של ייצור מקומי וזר משתנים ונעים בין 10 ל 70 אלף רובל עבור אחד, שניים ושלושה חדרים, בין 80 ל 200 אלף רובל, ובין 300 ל 500 אלף רובל, בהתאמה.
יש לציין כאן כי אנלוגים מקומיים אינם גרועים מאלה מיובאים, במיוחד מכיוון שההסתברות לכשל של הממריץ בכל הדגמים היא פחות ממאית האחוז. לכן, הרופא יעזור לבחור את קוצב הלב המשתלם ביותר עבור כל מטופל. כמו כן, קיימת מערכת למתן סיוע מסוגי הייטק, לרבות קוצבי לב, לפי מכסה, כלומר ללא תשלום (במערכת CHI). במקרה זה, המטופל צריך לשלם רק עבור השהות במרפאה והדרך לעיר בה מתבצע הניתוח, אם מתעורר צורך כזה.
סיבוכים
סיבוכים נדירים למדי ומהווים 6.21% בחולים מעל גיל 65 ו-4.5% בקרב צעירים. אלו כוללים:
מניעת סיבוכים היא איכות הניתוח וטיפול תרופתי הולם בתקופה שלאחר הניתוח, כמו גם תכנות מחדש בזמן של ההגדרות במידת הצורך.
אורח חיים לאחר ניתוח
אורח חיים נוסף עם קוצב לב יכול להיות מאופיין במרכיבים הבאים:
- ביקור מנתח לב כל שלושה חודשים במהלך השנה הראשונה, כל שישה חודשים בשנה השנייה ופעם בשנה לאחר מכן,
- ספירת דופק, מדידת לחץ דם והערכת רווחתו במנוחה ובמהלך פעילות גופנית עם רישום הנתונים המתקבלים ביומן עצמו,
- התוויות נגד לאחר התקנת ה-EKS כוללות שימוש לרעה באלכוהול, פעילות גופנית ממושכת ומתישה, אי ציות למשטר העבודה והמנוחה,
- פעילות גופנית קלה אינה אסורה, כמו לא רק אפשרי, אלא גם הכרחי לאימון שריר הלבבעזרת שיעורים, אם המטופל אינו סובל מבעיות חמורות,
- הימצאות קוצב לב אינה התווית נגד להריון, אך יש להשגיח על המטופלת על ידי מנתח לב לאורך כל ההריון, והלידה חייבת להתבצע בניתוח קיסרי באופן מתוכנן,
- כושר העבודה של המטופלים נקבע תוך התחשבות באופי העבודה המבוצעת, נוכחות של אי ספיקת לב כרונית נלווית, וסוגיית הנכות מוכרעת באופן קולקטיבי תוך מעורבות של מנתח לב, קרדיולוג, הפרעת קצב, נוירולוג ומומחים נוספים. ,
- מטופל עם ECS עשוי להקצות קבוצת מוגבלות אם תנאי העבודה נקבעים על ידי ועדת המומחה הקליני כחמורים או שעלולים להזיק לממריץ (לדוגמה, עבודה בעזרת ריתוך חשמלי או מכונות להתכת פלדה חשמליות, מקורות אחרים של קרינה אלקטרומגנטית).
בנוסף להמלצות כלליות, החולה צריך להיות איתו תמיד דרכון (כרטיס) של קוצב הלב, ומרגע הניתוח זהו אחד המסמכים העיקריים של המטופל, כי במקרה של טיפול חירום, הרופא חייבים להיות מודעים לסוג קוצב הלב ולסיבה שבגללה הוא הותקן.
למרות העובדה שהממריץ מצויד במערכת הגנה מובנית מפני קרינה אלקטרומגנטית, המהווה מכשול לפעילות החשמלית שלו, מומלץ למטופל להתרחק לפחות 15-30 ס"מ ממקורות קרינה- טלוויזיה, טלפון סלולרי, מייבש שיער, מכונת גילוח חשמלית ושאר מוצרי חשמל. עדיף לדבר בטלפון עם היד בצד הנגדי של הממריץ.
גַם MRI הוא התווית נגד בהחלטאנשים עם EKS, שכן שדה מגנטי חזק כל כך יכול להשבית את שבב הממריץ. MRI, במידת הצורך, ניתן להחליף בטומוגרפיה ממוחשבת או ברדיוגרפיה (אין מקור לקרינה מגנטית). מאותה סיבה, שיטות טיפול פיזיותרפיות אסורות בהחלט.
תַחֲזִית
לסיכום, ברצוני לציין שגם לפני מאה שנים אנשים, ובעיקר ילדים, מתו לעתים קרובות מהפרעות קצב לב מולדות ונרכשות קשות. הודות להישגי הרפואה המודרנית, התמותה ממחלות לב וכלי דם, כולל הפרעות קצב מסכנות חיים, פוחתת בחדות. תפקיד משמעותי בכך ממלאת השתלת קוצב לב.
כך למשל, הפרוגנוזה לבלוק AV שלם עם התקפי MES ללא טיפול כירורגי היא לא חיובית, בעוד שלאחר הטיפול תוחלת החיים עולה ואיכותה משתפרת. בגלל זה המטופל לא צריך לפחד מהניתוח להתקנת קוצב הלב, במיוחד מכיוון שהטראומה והסיכון לסיבוכים הם מינימליים, והיתרונות של מכשיר זה גבוהים לאין שיעור.
סרטון: על החיים עם קוצב לב
אפילו לפני עשר או חמש עשרה שנים, IVRs היו אקזוטיים, היום ליותר ויותר אנשים יש קוצב לב ורופאים צריכים ללמוד איך לקודד את ה-ECG של חולים כאלה.
תכונה ייחודית של א.ק.ג. כאלה היא נוכחותם של מה שנקרא "קוצים EX", הם נראים כמו גלים צרים שונים לחלוטין מכל שאר שיני הא.ק.ג. בהתאם למצב ה-EX, הוא יכול להגיע ל-0.02-0.06 שניות, והמשרעת יכולה להשתנות מכמעט בלתי מורגשת ל-15-20 מ"מ.
מנקודת המבט של ה"צופן", עלינו לענות על שלוש שאלות בעת פענוח א.ק.ג
1. הבן היכן ממוקמת האלקטרודה המעוררת בפרוזדור, בחדר או בשניהם אם קוצב הקוצב הוא דו או תלת קאמרי.
2. האם קוצב הלב מגרה או מתבטל
3. נסו לקבוע את קצב הרקע.
אם אתה לא מתעמק ב"פרא", אז למתחילים אתה יכול לנסח את ההוראות הבאות:
1. בדרך כלל, לאחר ספייק, תגובת הפרוזדורים או החדרים תמיד עוקבת, כך שאנו מבינים שהקוצב כופה קצב, כלומר: לאחר כל ספייק, ה"תמונה" של ה-ECG תמיד זהה. לא צריך להיות קוצים נפרדים, ולאחר מכן נרשם איזולין ארוך.
2. בהתאם לאיזה חלק בלב מתרגש לאחר הספייק, ניתן לקבוע את מיקום האלקטרודה/ות המגרה. אם האלקטרודה רק מגרה את החדרים (קוצב חד-חדרי), אז אתה צריך לחפש מהו הקוצב לפרוזדורים, בדרך כלל זה או קצב סינוס או פרפור פרוזדורים / רפרוף.
3. בהתחשב בכך שה-ECS מוביל בדרך כלל לעיוות משמעותי של המתחמים, אנחנו לא יכולים לומר יותר מאשר האם ה-ECS עובד או לא. לסיכום, אנו בדרך כלל כותבים, למשל, כך: "Rits EKS ... בדקות" או "הקצב של הפרוזדורים הוא סינוס, עבור החדרים הקצב הוא EX ... בדקות". בדרך כלל אין מה להוסיף.
לא ניכנס לפרטים של פירוש א.ק.ג כאלה בקורס הזה, אני רק רוצה שתלמדו לזהות את קצב הקוצב ולא לפחד מהקלטות כאלה.
להלן נשקול מספר דוגמאות טיפוסיות של EKS עם IVR.
▼ א.ק.ג. 1 ▼
בהקלטה זו רואים קוצים של ה-EX שלאחריהם מופיע גל קטן הדומה לגל P, לאחר השהייה מסוימת, זהה בכל הקומפלקסים, החדרים נרגשים.
לפיכך, אנו יכולים לומר שלמטופל יש ככל הנראה קוצב חד-חדרי, ובמקרה זה, הקוצב מגרה את העירור של הפרוזדור בלבד, ולאחר מכן הדחף עובר במסלולו הרגיל - דרך צומת AV אל החדר. אין עומס QRS על א.ק.ג. זה (מכיוון שהחדרים נורים במצב רגיל - מלמעלה למטה), כך שהפענוח שלו לא שונה בהרבה מכל אק"ג אחר.
▼ א.ק.ג 2 ▼
כאן אנו רואים קוצים בקוצב, ולאחר מכן מופיע מיד קומפלקס חדרים מעוותים. כלומר, כאן ה-ECS מגרה את החדרים, בעוד שהדחף עובר מלמטה למעלה, מה שלא מאפשר לנו לפענח את ה-ECG לפי התכנית הסטנדרטית. קשה להעריך את הקצב לפרוזדורים בתקופה כה קצרה, עם זאת, שימו לב לשני המתחמים האחרונים - הם התעוררו באופן ספונטני, ללא השתתפות ה-ECS. כלומר, זהו קצב "יליד", שקצב הלב שלו הפך ל-115 - 95, בעוד ש-p ברור אינו נראה (אחד הגלים דומה, אך יותר ויותר מוקדם יותר, על האיסולין שבין ה-QRS המוטל, הוא לא ניתן לאתר). נראה שאין קצב סינוס, אחרת הממריץ היה מסתגל "להוציא" ספייק לחדרים במרחק מסוים אחרי ה-R היליד.
ניתן להניח (אך אולי זה לא המקרה) שהקוצב הושתל עקב תסמונת הסינוס החולה מסוג טכי-ברדי (סינוס ברדיקרדיה ואחריה הפרוקסיסמים של טכיסיסטולה AF). כלומר, כשהייתה ברדיקרדיה, ה-ECS עבד, כשהדופק עבר את הסף של 75 לדקה, ה-ECS כבה ואז ראינו את הקצב המקומי. לא ניתן להעריך מוליכות, שינויים איסכמיים ומאפיינים אחרים ב-ECG זה.
המסקנה נראית כך: "קצב EX-75 לדקה, גירוי חד-חדרי ממצב החדר"
▼ א.ק.ג. 3 ▼
כאן אנו רואים את העבודה של קוצב דו-חדרי, כלומר, הקוצב מגרה תחילה את הפרוזדורים דרך אלקטרודה אחת, לאחר מכן מדמה עיכוב בצומת AV, ולאחר מכן נותן גירוי לעורר את החדרים דרך האלקטרודה השנייה. למעשה, אנו רואים כאן תמונה משולבת מ-ECG 1 ו-ECG 2.
אנחנו לא רואים גלי P בשום מקום, אז זה או תסמונת סינוס חולה או AF bradyform. בנוסף, אם היה צורך להתקין קוצב דו-חדרי, אז יש בעיה בהולכה AV, כלומר הייתה גם חסימת AV מוחלטת. אבל זה רק ניחוש.
המסקנה נראית כך: "קצב EKS 60 לדקה, גירוי דו קאמרי"
כדי לייעד את מצב EKS, נעשה שימוש בקוד בן שלוש או חמש אותיות (טבלה 230.3).
האות הראשונה מציינת איזה חדר מגורה (A - אטריום - אטריום, V - חדר - חדר, D - דואלי - גם אטריום וגם חדר);
האות השנייה מציינת איזו פעילות מצלמה מורגשת (A, Y, או D); אם קוצב הלב אינו מוגדר לחוש פעילות חשמלית, האות מוחלפת באפס.
האות השלישית מציינת את סוג התגובה לפעילות הנתפסת (I - Inhibition - חסימה, T - Triggering - שיגור, D - Dual - גם חסימה וגם שיגור, 0 - אין תגובה).
לאחרונה נעשה שימוש באותיות רביעיות וחמישיות נוספות. האות הרביעית משמשת לציון סוג הגדרת הקוצב: האות R (R - Rate-adaptive - אדפטיבי) פירושה שהקוצב מסוגל להגביר את קצב הגירוי בתגובה לשינויים בפעילות מוטורית או פרמטרים תלויי עומס.
האות החמישית מציינת האם קוצב הלב מסוגל לעצור טכי-קצב בעזרת קצב מהיר וסופר תכוף, היפוך הלב ודפיברילציה.
בהתאם לקוד המתואר, מצב VVIR פירושו הדבר הבא: האלקטרודות המעוררות והחישה נמצאות בחדר הימני, וכאשר מתרחשת פעילות חדרית ספונטנית, הגירוי שלה נחסם.
בשני המצבים קצב הקיצוץ משתנה בהתאם לרמת הפעילות הגופנית, מה שמעניק עלייה בדופק בהתאם לצרכים הפיזיולוגיים. זה מושג על ידי העובדה שלקוצבי לב אדפטיביים יש חיישנים לתפיסת פעילות השרירים, קצב הנשימה, טמפרטורת הגוף, ריווי החמצן המוגלובין, משך מרווח QT ופרמטרים נוספים.
באופן כללי, יש צורך בקוצבי לב אדפטיביים כאשר האוטומטיזם של צומת הסינוס נפגע; מחקרים הראו שהם משפרים את סבילות הפעילות הגופנית (ומקלים על תלונות) יותר מאשר מכשירים רגילים בתעריף קבוע.
רוב קוצבי הלב המודרניים, כולל אלו הפועלים במצב VVI, הם אדפטיביים (VVIR).
בחירת קוצב לב ומצב EX נקבעת על פי מצבו של המטופל וסוג הפרעת הקצב.
מצבי EKS הנפוצים ביותר הם DDD ו-VVI.
DDD מתאים יותר לאנשים צעירים יותר, פעילים פיזית, עם תפקוד בלוטות סינוס תקין או חולף ובלוק AV קבוע או חולף בדרגה גבוהה. זהו המצב הפיזיולוגי ביותר, שכן הוא מותאם בצורה הטובה ביותר לתפיסת הפעילות של צומת הסינוס עצמו ומחקה את הרצף התקין של עירור פרוזדורים וחדרים. בשל כך, סובלנות האימון בעת שימוש במצב DDD גבוהה יותר מאשר במצבים אחרים. הוא משמש גם להמודינמיקה לקויה בתחילה (כאשר שאיבה פרוזדורית היא משמעותית מאוד) ו
אנשים עם קוצב לב מושתל לעתים קרובות תוהים האם ניתן לבצע הליכים רפואיים שונים עם קוצב לב. היום נדבר על הקלטת אלקטרוקרדיוגרמה (ECG). ראשית, אני ממהר להבטיח לך שאפשר לעשות א.ק.ג עם קוצב לב. יתרה מכך, במקרים מסוימים זה אפילו הכרחי. בפרט, בעת אבחון הפרעות של קוצב הלב, ה-ECG הוא השיטה העיקרית. רישום א.ק.ג. אינו מהווה סכנה לקוצב הלב. ההליך כולו מורכב מהעובדה שהאלקטרודות כביכול מודבקות על הידיים והרגליים של המטופל. לאחר מכן, יתועדו הפוטנציאלים החשמליים מאלקטרודות אלו. העובדה היא שהלב במהלך העבודה מוביל לייצור חשמל. והחשמל הזה יתועד כאשר האק"ג יילקח. ניטור יומי הוא כאשר מכשיר מיוחד תלוי על המטופל, אשר רושם קרדיוגרמה במהלך היום.
אז, שוב, אנשים עם קוצב לב יכולים לעשות הקלטת א.ק.ג!
למה אנשים עם קוצב לב צריכים לעשות א.ק.ג.
כאמור, א.ק.ג. היא טכניקת אבחון המשמשת לאבחון עבודת הלב. לפיכך, בעזרת א.ק.ג, ניתן לזהות הפרה כזו או אחרת של הלב. ראשית, ניתן לאבחן מחלת לב כלילית. כאן, לאנשים עם קוצב לב יש תכונה משמעותית. העובדה היא שכאשר מאבחנים מחלת לב כלילית, הרופא מעריך את מה שנקרא תסביך QRS, המשקף את התכווצות החדרים, כמו גם את גל T וקטע ST. ועם קוצב, החדרים יכולים להתכווץ כתוצאה מהגירוי החשמלי מהקוצב. זה גורם לשינוי קומפלקס QRS, כמו גם גל T וקטע ST. כתוצאה מכך, לא תמיד ניתן להעריך נוכחות של מחלת לב כלילית אצל אנשים עם קוצב לב.
עם זאת, אצל חלק מהאנשים עם קוצב לב, עדיין ניתן להעריך נוכחות של איסכמיה. קודם כל, זה חל על אנשים שאין להם קצב חדרי שינה. למשל, אצל אנשים עם תסמונת סינוס חולה, אין גירוי חדרים ורק הפרוזדורים מעוררים. במקרה זה, ניתן להעריך באופן מלא אם לאדם יש איסכמיה או לא.
בנוסף למחלת לב כלילית, אק"ג מאפשר לך להעריך את נוכחותן של הפרעות קצב לב שונות, בפרט טכיקרדיה פרוזדורית או חדרית, פעימות מוקדמות פרוזדוריות או חדריות. ולבסוף, ה-ECG מאפשר לך לזהות חריגות בעבודה של קוצב הלב, כגון שבר באלקטרודות, נקע של האלקטרודות, פריקה מלאה של סוללת הקוצב.
קוצב על אק"ג, או תיאור של אק"ג עם קוצב לב.
אז חברים יקרים. מידע נוסף מיועד לעובדים רפואיים: קרדיולוגים, מומחים לאבחון תפקודי. ונדבר על התכונות של הערכה ותיאור של א.ק.ג. של אדם עם קוצב לב. המידע מתפרסם למטרות חינוכיות, מכיוון שלעתים קרובות מאוד מרכזים מיוחדים מקבלים טלפונים ושאלות מרופאים מבתי חולים ומרפאות שמתקשים לפרש את האק"ג של אדם עם קוצב לב.
מה להעריך בעת ניתוח א.ק.ג. של אדם עם קוצב לב.
- הכל זהה לאדם ללא קוצב לב (כשאפשר להעריך את זה): קצב סינוס או לא, אם יש שינויים איסכמיים או לא, דופק, נוכחות חוץ-סיסטולים (פרוזדורים או חדריים), נוכחות של טכיקרדיה והמגוון שלה.
- האם יש חפצים (גירויים) מהקוצב. אם כן, האם יש לכידה (כלומר, האם יש קומפלקס QRS או גל P אחרי הגירויים). בהתבסס על מידע זה, ניתן להסיק אם קוצב הלב הוא חד-חדרי או כפול. אם ה-EX הוא חד קאמרי, אז אפשר להבין את האלקטרודה באטריום או בחדר. ניתן גם לקבוע את הפרות עבודתו של קוצב הלב, כגון היפר-סנסינג, hyposensing, חוסר לכידה (שעשויה להיות תוצאה של עלייה בסף הגירוי, או פריקת אלקטרודה).
כעת נעבור על כל שלב של הערכת ה-ECG של קוצב לב שלב אחר שלב.
איזה קצב: סינוס או לא.
בואו נבין אילו אפשרויות יכולות להיות ומתי זה חשוב? ראשית, אם יש קוצב לב, זה לא אומר שהוא עובד כל הזמן ורציף. לכן, במרווחים שבהם קוצב הלב אינו פועל, נוכל להעריך את קצב הסינוס או לא. לדוגמה, האיור שלהלן מציג קצב סינוס תקין כאשר קיימים גלי P. 
אפשרות נוספת היא פרפור או פרפור פרוזדורים – כאשר במקום שיניים P אנו רואים או גלי פרפור או גלי פרפור פרוזדורים. בנוסף, יתכן שיש קצב מקוצב עם קצב פרוזדורים, קצב חדרי, או גם קצב פרוזדורי וגם קצב חדרי. במקרים אלו, נראה קוצים של קוצב מול גלי P או מול מתחמי QRS, בהתאמה. האיור שלהלן מציג א.ק.ג. עם דוגמה לקצב דו-חדר. 
קצב לב, שינויים איסכמיים, אקסטרה-סיסטולה, טכיקרדיה.
קצב הלב נמדד במרווחי RR בדיוק באותו אופן כמו באק"ג של אדם רגיל. אתה יכול גם למדוד אותו לפי המרחק בין קוצים סמוכים מהקוצב ב-ECG.
שינויים איסכמיים מוערכים רק אם אין גירוי חדרי, אחרת פשוט לא ניתן להעריך אותם.
נוכחותם של חוץ-סיסטולים פרוזדורים וחדרים וטכיקרדיה מוערכת גם היא בדומה לא.ק.ג. של אדם ללא קוצב לב.
קביעת הפרות בעבודת האקס.
ישנן תקלות רבות בעבודתו של קוצב הלב. אבל ברוב המקרים, שלושה מהם חשובים. אם אתה מטפל, או קרדיולוג, אז הידע הטוב הזה של שלוש ההפרעות הללו יספיק לך. לאבחון פונקציונלי, אני יכול לייעץ לך למצוא ספר מאת Ardashev A.V. אריתמולוגיה קלינית.
אובדן לכידה.
אובדן לכידה הוא כאשר יש גירוי של קוצב לב אך אין תגובה. כלומר, לאחר החפץ מה-EKS, אין לא גל P ולא קומפלקס QRS. זה עשוי להיות כאשר נקע האלקטרודה התרחש. במקרה זה, אובדן הלכידה עשוי להיות תקופתי, כלומר, לכידה היא, אז לא. זה קורה בגלל שהאלקטרודה, כביכול, תלויה בתוך תא הלב, ואם במהלך הגירוי היא באה במגע עם דופן הלב, אז נראה לכידה יעילה, אם היא תתרחק מהקיר, שם לא תהיה לכידה. מקרים נוספים של אובדן לכידה הם שבר באלקטרודה, עלייה בסף הקצב, גירוי הנכנס לתקופה הרפרקטורית, למשל, אם הגירוי החדרי פוגע בגל T, לכידה לא תתרחש מכיוון שהחדרים נמצאים ב תקופה עקשן.
האיור שלהלן הוא דוגמה ללכידת חדרים לא יעילה. נקע או שבר אפשרי של האלקטרודה החדרית. 
חוש יתר.
עם חישה יתר, קוצב הלב חש סוג של חפץ ומפרש אותו כפעימת לב. לדוגמה, המטופל מתח את שרירי החזה שלו, והקוצב חשב שמדובר בפעימות לב ולא העניק גירוי. כלומר, ה-EX מרגיש משהו שהוא לא אמור להרגיש. הדוגמה שלמעלה נקראת עיכוב פוטנציאלי. במקרה זה, הבעיה נפתרת על ידי תכנות מחדש של רגישות ה-EX למצב הדו קוטבי (כך ששני קטבי הרגישות נמצאים בתוך הלב). לא ניתן לפתור תכנות מחדש של הבעיה אם האלקטרודה היא חד קוטבית. בהפרעות קצב מודרניות, אין כמעט אלקטרודות כאלה. ניתן לשנות את האלקטרודה הדו-קוטבית הישנה. דוגמה נוספת ל-hypersensing היא hypersynsing כאשר האלקטרודה נשברת. כאשר הקצוות השבורים באים במגע זה עם זה, מתרחשת הפרעה, שהקוצב יכול בטעות לפעילות החשמלית של הלב.
האיור שלהלן הוא דוגמה של חישה יתר של עופרת פרוזדורים. 
כפי ששמת לב עם חישה יתר, הסימפטום העיקרי ב-ECG הוא היעדר קוצים במקום שהם צריכים להיות. במקרה זה, תחושת יתר עשויה להיות קשורה לעיכוב מיאופוטנציאלי או לשבר באלקטרודה. זה יתברר בעת תכנות באמצעות המתכנת.
הנחת השערות.
היפונסנס הוא ההפך מהמצב הקודם. קוצב הלב אינו מרגיש את התכווצות הלב. יחד עם זאת, הוא שולח תמריצים גם כשהם מיותרים. חלק מהגירויים הללו מובילים ללכידה של חללי הלב, חלקם אינם מלווים בלכידה, מכיוון שהם נופלים לתקופה הרפרקטורית.
אם החומר של המאמר היה שימושי עבורך, אז דרג את המאמר, שתף את הקישורים ברשתות החברתיות!
כתוב את השאלות והמשוב שלך בתגובות למטה!