הרצאה: הפרעות מינרלים ועצמות במחלת כליות כרונית לאור עקרונות הטיפול השמרני במחלות כרוניות. מטבוליזם של אשלגן בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סידן באי ספיקת כליות

אבל.אֶטִיוֹלוֹגִיָה

1. כמחצית מהמקרים של אי ספיקת כליות כרונית נגרמים על ידי אנומליות מולדות: חסימת דרכי השתן, דיספלזיה כלייתית, מחלת ציסטית מדולרית, מחלת כליות פוליציסטית.

2. כשליש מהמקרים של אי ספיקת כליות כרונית הם תוצאה של גלומרולופתיה.

3. דלקת פיילונפריטיס כרונית המובילה לאי ספיקת כליות כרונית נובעת לרוב מחסימה מולדת של דרכי השתן או ריפלוקס vesicoureteral משמעותי.

4. גורמים נוספים לאי ספיקת כליות כרונית הם תסמונת אורמית המוליטית, יתר לחץ דם עורקי ממאיר, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, פקקת ורידים בכליות, כריתת כליה לממאירות.

ב.יַחַס

1. מאזן מים אלקטרוליטים

א.מים.חידוש אובדן מים ושתן נסתרים. באי ספיקת כליות כרונית, הגבלת נוזלים מסוכנת יותר מהידרת יתר.

ב.נתרן

1) למניעת יתר לחץ דם עורקי יש להגביל את צריכת הנתרן (למעט מקרים של איבוד משמעותי של נתרן בשתן). ככלל, דיאטה נטולת מלח נקבעת, המספקת 40-90 mEq (2-4 גרם) של נתרן ליום. אם זה לא מספיק כדי לנרמל את לחץ הדם, משתמשים בתרופות להורדת לחץ דם ומשתנים.

2) עם אובדן נתרן בשתן, צריכת המלח אינה מוגבלת. הדרישה היומית למלח שולחן נקבעת על ידי הערכת מאזן המים (משקל, לחץ דם, בצקת) והפרשת הנתרן בשתן.

ב.אֶשׁלָגָן

1) היפרקלמיה

א)הסיבות

אני)אי ספיקת כליות חמורה או אוליגוריה פתאומית הנגרמת מהקאות, שלשולים, דימום במערכת העיכול.

ii)מינוי חסר מחשבה של אנטגוניסטים לאלדוסטרון (ספירונולקטון) או חוסמי חילוף החומרים של נתרן ואשלגן בצינוריות הדיסטלית (טריאמטרן); השימוש במעכבי ACE (קפטופריל, אנלפריל).

iii)הכנסת תרופות המכילות אשלגן (מלח אשלגן של בנזילפניצילין).

iv)המוליזה מסיבית או פירוק רקמות.

ב)יַחַס.ברמות אשלגן בפלזמה מתחת ל-5.8 mEq/L, הגבלת אשלגן חמורה יעילה. לא לכלול מזונות עשירים באשלגן מהתזונה.

אני)פרי- בננות, פירות הדר, מלונים, אבטיחים, משמשים, צימוקים, שזיפים מיובשים, אננס, דובדבנים.

ii)ירקות- ירקות, תפוחי אדמה, אבוקדו, ארטישוק, עדשים, סלק. בעת הבישול, האשלגן נשטף החוצה, ולכן מומלץ לאכול ירקות מבושלים.

iii)כל מוצרי הבשר והדגיםמכילים כמויות משמעותיות של אשלגן. הכי פחות אשלגן נמצא בכבד עוף, שרימפס וסרטנים.

iv)לחם ודגנים- לחם שיפון מקמח מלא, כוסמת וסויה.

v)מוצרים אחרים- שוקולד, קקאו, סוכר חום, מולסה, אגוזים, חמאת בוטנים. אם רמת האשלגן בפלזמה עולה על 5.8 mEq/L למשך זמן רב, יש לציין שרפים לחילופי קטונים או המודיאליזה.

2) היפוקלמיה- סיבוך שכיח של הפרעות צינוריות או מחלת כליות עם פוליאוריה והפרעות נלוות של מערכת העיכול. בהיעדר אי ספיקת כליות, צריכת האשלגן אינה מוגבלת, אלא מוגברת.

א)אשלגן כלורי בטבליות של 300 מ"ג (4 מ"ק) או כתמיסה בריכוז של 1 מ"ק/מ"ל. כדאי להשתמש בתרופות שמתמוססות במעיים. התכשיר הטעים ביותר הוא K-Lor (אבקה בטעם אננס או תפוז, המכילה 25 מ"ק אשלגן בחפיסה). אם אשלגן כלורי נבחר עקב אלקלוזה, K-Lor מומס במיץ פירות ומחולק ל-3-4 מנות.

ב)אשלגן ביקרבונט בכמוסות של 300 מ"ג (3 mEq) או תמיסה של שול (140 גרם חומצת לימון ו-100 גרם נתרן או אשלגן ציטראט לליטר מים). עם נזק ממושך לצינוריות הכליה, הדרישה היומית לאשלגן יכולה לנוע בין 1 ל-5 מ"ק/ק"ג ומעלה.

ב)טריאמטרן (תכולה מינימלית לטבליה - 50 מ"ג) מונעת איבוד אשלגן בשתן ומשמשת במחלות כרוניות כמו ציסטינוזיס ותסמונת ברטר. אם היפוקלמיה נובעת בעיקר מאיבוד אשלגן בשתן, מינון של 2-4 מ"ג/ק"ג ביום או כל יומיים מפחית משמעותית את הצורך באשלגן אקסוגני. בתסמונת ברטר, מאזן האשלגן משוחזר בהצלחה עם מעכבי פרוסטגלנדין סינתטאז (אספירין, אינדומתצין).

ז)היפוקלמיה ממושכתבשילוב עם היפונתרמיה מוביל לאלקלוזה מטבולית משנית וחומצת פרדוקסלית. בהיפוקלמיה חמורה (רמת אשלגן פלזמה פחות מ-2 מ"ק לליטר), אשלגן ניתן לווריד בצורה של כלוריד במינון של 4-5 מ"ק / ק"ג ליום, לפחות במהלך היום הראשון. הטיפול שלאחר מכן תלוי בתוצאות של בדיקות מעבדה ומשתן.

ה)בחמצת צינורית כלייתית,ציסטינוזיס, נמק צינורי חריף, ולאחר ביטול חסימת דרכי השתן, לעיתים מציינת היפוקלמיה חמורה (רמת אשלגן פלזמה פחות מ-1 מ"ק לליטר). במקרים כאלה, תכשירי אשלגן ניתנים לווריד המרכזי, שכן לא מומלץ לתת תמיסות בריכוז אשלגן של יותר מ-40-80 מ"ק/ליטר לווריד ההיקפי.

2. מזון.ירידה ב-GFR עלולה להוביל לעיכוב התפתחותי; את האחרון ניתן לבטל חלקית בעזרת דיאטה.

א.תכולת קלוריות.במהלך רעב, 25-35 קק"ל/ק"ג ליום אובדים. בדרך כלל, 50% מצריכת האנרגיה מסופקת על ידי פחמימות, לכן, על מנת למנוע עלייה בקטבוליזם, יש צורך בלפחות 400 גרם / מ"ר ליום של גלוקוז (לילדים צעירים - 3-4 גרם / ק"ג ליום ).

ב.סנאים

1) מכיוון שפסולת חנקן מופרשת על ידי הכליות, כאשר ה-GFR יורד ל-25% מהנורמה, צריכת החלבון מוגבלת.

2) עם התקדמות מחלת הכליות, יורדת סבילות העומס האוסמוטי, מה שמצריך גם הגבלת חלבון (כל גרם חלבון מתאים ל-6 מוסמול של אוריאה). עם ירידה ב-GFR מ-25 ל-10% מהנורמה, יכולת הריכוז של הכליות יורדת מ-900 ל-300 מוסמול/ליטר, וצריכת החלבון היומית מוגבלת ל-1.5-2 גרם/ק"ג. כדי לענות על הצורך בחומצות אמינו חיוניות, כלולים בתזונה מוצרי חלבון בעלי ערך ביולוגי גבוה - ביצים, בשר, חלב.

3) אצל תינוקות ניתנת צריכה קלורית מספקת באמצעות תערובות מוכנות המכילות פחמימות ושומנים.

4) אם ה-GFR הוא פחות מ-10% מהנורמה, יש צורך בהגבלת חלבון מחמירה יותר לפני תחילת ההמודיאליזה.

א)ברגע שהסרה מספקת של פסולת חנקן מבוססת בעזרת המודיאליזה, ניתן להגדיל את צריכת החלבון ל-2-3 גרם/ק"ג ליום, נתרן - עד 2 גרם ליום, אשלגן - עד 2 גרם ליום.

ב)עלייה הדרגתית בצריכת חלבון עד 2 גרם/ק"ג/יום או יותר תורמת לנורמליזציה של התפתחותם של רוב הילדים הסובלים מאי ספיקת כליות.

3. סידן וזרחן.אם לא ננקטים אמצעים פעילים, אי ספיקת כליות (GFR פחות מ-25% מהנורמה) מסובכת על ידי היפרפאראתירואידיזם משני ונזק מטבולי לעצמות.

א.היפרפוספטמיה.אם רמות הפוספט בסרום גבוהות מ-5 mEq/L או פעילות פוספטאז אלקליין מוגברת, הגבל את כמות הפוספט בתזונה ורשום חומרי קשירה לפוספט דרך הפה. תכשירים המכילים אלומיניום אינם מומלצים, שכן הצטברות אלומיניום באי ספיקת כליות כרונית עלולה לגרום לאוסטאומלציה ולהפרעות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית. גם תכשירי מגנזיום אינם מומלצים, מכיוון שהם מגבירים את הסיכון להיפרמגנזמיה. לקשירת פוספט יש להשתמש בתכשירי סידן בלבד. Os-Kal, Kal-Sup, Titralak טעים ויכולים גם לשמש כפיצוי על מחסור בסידן. קושרי פוספט נלקחים במהלך או מיד לאחר הארוחות, אחרת הם אינם יעילים. לאחר נורמליזציה של רמת הפוספט, ויטמין D (cholecalciferol או dihydrotachisterol) נקבע.

ב.חילופי סידן.בדרך כלל, צריכת סידן מתחילה לאחר נורמליזציה של רמות הפוספט בסרום, אך עם התקפים אפילפטיים או סיבוכים אחרים, תוספי סידן נקבעים מיד.

1) היפוקלצמיה.

א)היכרות חירוםסידן מיועד רק לביטויים קליניים של היפוקלצמיה (התקפים אפילפטיים או טטניה). 10-15 מ"ג/ק"ג ניתנים לווריד כתמיסה 10% של סידן גלוקונאט כל 4 שעות. הפעולה נמשכת שעות ספורות בלבד, ולכן יש צורך במתן שוב ושוב תוך ורידי או דרך הפה.

ב)הכנות למתן דרך הפה.מינון הסידן צריך להיות לפחות 500-1000 מ"ג ליום.

2) היפרקלצמיהלא מאפיין מחלת כליות, אבל זה עשוי להיות סיבוך של ויטמין D, היפרפאראתירואידיזם משני חמור, או עודף סידן בנוזל הדיאליזה. בהיפרקלצמיה חריפה, נדרשים אמצעי חירום.

א)הפחת את צריכת הסידן.ביטול ויטמין D (כולל כחלק ממולטי ויטמינים). השתמש בתערובות תזונה עם תכולת סידן מינימלית (פחות מ-100 מ"ג ליום).

ב)בהיפרקלצמיה חריפה חריפה ומשתן תקין, מי מלח פיזיולוגי מנוהל תוך ורידי, 1-2 ליטר/מ"ר.

ב)להפחית את ספיגת הסידןבמעי, רישום קורטיקוסטרואידים (פרדניזון, 1-2 מ"ג לק"ג ליום). ההשפעה המקסימלית מושגת לאחר מספר ימים.

ז)במקרה של חוסר יעילות של אמצעים קודמים, פוספט הוא התרופה הטובה ביותר. עדיף לתת נתרן פוספט דרך רקטלית, שכן מתן תוך ורידי תורם להסתיידות של רקמות רכות ולירידה חדה ברמות הסידן בדם. חוקנים חד פעמיים מוכנים המכילים נתרן פוספט זמינים מסחרית.

ה)בהיפרקלצמיה חמורה משתמשים בהמודיאליזה.

ב.ויטמין דימשפר את ספיגת הסידן במעי ומגביר את הרגישות של איברי המטרה ל-PTH, מה שמונע היפרטרופיה של בלוטות הפאראתירואיד. זה נקבע ברגע שה-GFR הופך לפחות מ-20-25% מהנורמה ורמת הפוספט בדם מתנרמלת. ההשפעות הרעילות של ויטמין D הפיכות אם מתגלות מוקדם. המינון היומי של ויטמין D מופחת בעת שהייה באזורים עם קרינת שמש גבוהה.

1) קלציטריול (1,25(OH) 2 D 3). מינון ראשוני - 0.25 מק"ג ליום; המינון נבחר בנפרד. במהלך תצפית מרפאה, יש צורך לקבוע מעת לעת את היחס בין קריאטינין/סידן בשתן לבין רמת הסידן בסרום. היתרונות של קלציטריול הם חיסול מהיר; מנה בודדת פועלת למשך 3-5 ימים.

2) דיהידרוטכיסטרול. המינון הראשוני צריך להיות נמוך (0.125 מ"ג / מ"ר ליום). T 1/2 - 2-3 שבועות 1 מ"ג של דיהידרוטאצ'יסטרול מתאים ל-3 מ"ג (120,000 יחידות) של ארגוקלציפרול.

4. הקצה מולטי ויטמינים (1-2 טבליות סטנדרטיות או כמות שווה של מולטי ויטמינים נוזליים מדי יום). עם התקדמות אי ספיקת כליות, מוסיפים חומצה פולית, 1-2 מ"ג ליום. מינונים של תרופות המופרשות על ידי הכליות מופחתות.

5. אנמיה ועיכוב התפתחותי שכיחים בילדים עם אי ספיקת כליות כרונית. נכון לעכשיו, אפואטין אלפא (אריטרופואטין אנושי רקומביננטי) נמצא בשימוש נרחב באי ספיקת כליות כרונית במבוגרים. השימוש באפואטין אלפא וסומטרופין בילדים נמצא במחקר.

6. טיפול נוגד פרכוסים

א.הגורמים להתקפים אפילפטיים במחלת כליות ללא אי ספיקת כליות הם אנצפלופתיה יתר לחץ דם, אלקלוזיס מטבולי חמור עם היפוקלצמיה יחסית והיפומגנזמיה. באי ספיקת כליות כרונית, התקפים אפילפטיים נגרמים בדרך כלל מחוסר איזון חריף של חומצה-בסיס ואלקטרוליטים, ולכן יש צורך במעקב אחר רמות האלקטרוליטים וה-pH.

ב.אם התקפים אפילפטיים נגרמים על ידי תסמונת דיאליזה היפואוסמולרית, יש צורך לשנות את הפרמטרים של הדיאליזה.

ב.הטיפול תלוי באטיולוגיה.

7. דיאליזה.אינדיקציות לדיאליזה באי ספיקת כליות הן אי ספיקת כליות כרונית מתמשכת, חמצת מוגברת, היפרקלמיה מתמשכת והידרדרות מתקדמת. ההחלטה לעבור דיאליזה נעשית על בסיס פרטני; לכן אי אפשר להמשיך רק ממדדי מעבדה.

א.דיאליזה פריטונאלית

1) קיימות ערכות חד פעמיות לדיאליזה פריטונאלית. אבל גם עם אי ספיקת כליות חריפה, עדיף להשתמש בצנתר Tenckhoff, המותקן בניתוח.

2) בפגישות הראשונות, נפח התמיסה לדיאליזה פריטונאלית הוא 20 מ"ל/ק"ג, ואז הוא גדל בהדרגה ל-40-50 מ"ל/ק"ג. התמיסה מחוממת לטמפרטורת הגוף ומוזרקת לחלל הבטן בקצב המרבי הנסבל, משאירה למשך 15-20 דקות כדי להשוות את הלחץ האוסמוטי של התמיסה והפלזמה, ולאחר מכן היא מוסרת תוך 15-30 דקות. כדי למנוע חסימה של הצנתר באוויר, משאירים נפח קטן של תמיסה בחלל הבטן.

3) היעילות של דיאליזה פריטונאלית תלויה בגורמים הבאים

א)מִרוָח.בטמפרטורת תמיסת דיאליזה של 20 מעלות צלזיוס, פינוי אוריאה הוא 14-30 מ"ל לדקה ופינוי קריאטינין הוא 10-15 מ"ל לדקה.

ב)טֶמפֶּרָטוּרָה.חימום התמיסה לטמפרטורת הגוף מוביל לירידה בהעברת החום (זה חשוב במיוחד עבור תינוקות) ובאופן משמעותי יותר, מגביר את פינוי האוריאה.

ב)קצב דיאליזה.האצת מתן הדיאליזה מקצרת את זמן הדיאליזה, אך מגבירה את איבוד החלבון ומחמירה היפרגליקמיה.

4) פתרונות לדיאליזה פריטונאלית

א)בדרך כלל משתמשים ב-1.5% גלוקוז ובתמיסת אלקטרוליט מימית. פתרונות מוכנים מומלצים מאוד.

ב)אין אשלגן בתמיסות מוכנות; זה מתווסף לפי הצורך. עם היפרקלמיה במהלך 3-5 הפגישות הראשונות של דיאליזה, אשלגן אינו נדרש, למעט כאשר החולה מקבל גליקוזידים לבביים. במפגשים הבאים מוסיפים 2.5-3.5 מ"ק/ליטר אשלגן לתמיסת הדיאליזה.

ב)בשימוש בדיאליזה תמיסת גלוקוז 1.5% (372 מוסמול/ליטר) מעודדת הפרשת מים (עד 200-300 מ"ל לשעה). כדי להילחם בהיפר-הידרציה, מוסיפים גלוקוז לדיאליזה, אך בילדים הדבר עלול לגרום להתייבשות מהירה (4.25% אוסמולריות גלוקוז - 525 מוסמול לליטר, 6.5% גלוקוז - 678 מוסמול לליטר).

ז)הפרין(500 יחידות/ליטר) מתווספות לתמיסת הדיאליזה בכל מפגש במהלך 1-2 הימים הראשונים, ואם הנוזל שהוסר אינו שקוף, אז בעתיד.

ה)אם מתבצעת דיאליזה בקשר להרעלה, אז תרופות שונות, כגון אלבומין, מתווספות לתמיסת הדיאליזה כדי להסיר טוב יותר חומרים רעילים מסוימים.

5) סיבוכים של דיאליזה פריטונאלית

א)זיהומיםנגרמת בדרך כלל על ידי סטפילוקוקוס וחיידקים גרם שליליים. אנטיביוטיקה נקבעת לביטויים קליניים של זיהום מבלי להמתין לתוצאות התרבית. מתן אנטיביוטיקה תוך-צפקי נעשה בזהירות רבה, שכן רמות הדם שלהם יכולות להיות גבוהות מאוד עקב ספיגה דרך הצפק.

ב)היפר גליקמיהמקשה על ביצוע דיאליזה בסוכרת; עם זאת, זה מתרחש בהיעדרו ויכול להוביל לתרדמת היפר-אוסמולרית. לכן, כאשר משתמשים ב-4.25% גלוקוז, יש צורך במעקב אחר רמתו בדם.

ב)היפופרוטאינמיה אפשרית, מכיוון ש-0.5 גרם לליטר חלבון אובד במהלך הדיאליזה.

ב.המודיאליזהמשמש באי ספיקת כליות חריפה וכרונית. זה יכול להתבצע אפילו על תינוקות וילודים אם הצוות מנוסה מספיק. המודיאליזה יעילה יותר מדיאליזה פריטונאלית, מכיוון שהיא מאפשרת שליטה מדויקת למדי על פינוי ואולטרה סינון. וריד עובר צנתור כדי לאסוף ולהחזיר דם. כגישה זמנית בילדים גדולים יותר, מוחדר קטטר לווריד הירך או התת-שוקי. shunt arteriovenous ממוקם כדי ליצור גישה קבועה. ילדים עשויים להיות בהמודיאליזה במשך מספר שנים. לאחר התייעצות עם מומחה, הילד נשלח למרפאה מיוחדת.

1) פינוי במהלך המודיאליזה.כדי להשיג את הפינוי הנדרש של אוריאה, קצב זרימת הדם נבחר בהתאם למשקל, חילוף החומרים והתזונה.

2) סיבוכים של המודיאליזה.תת לחץ דם אפשרי עקב סינון אולטרה מוגזם, דימום, זיהום בקטטר.

ב.דיאליזה פריטונאלית אמבולטורית קבועה(לטווח ארוך, במהירות נמוכה) משמש לעתים קרובות באי ספיקת כליות כרונית. הסיבוך העיקרי הוא דלקת הצפק. שיטה משופרת - דיאליזה פריטונאלית מחזורית רציפה - כוללת דיאליזה במהלך השינה באמצעות משאבה אוטומטית; בעוד שדלקת הצפק מתרחשת בתדירות נמוכה יותר.

8. בילדים, השתלת כליה עדיפה על פני דיאליזה קבועה, מכיוון שהיא מציעה סיכוי לחיים ארוכים ומספקים. נושא ההשתלה נשקל בכל המקרים של אי ספיקת כליות כרונית בילדים. לצורך ביצועו, הילד נשלח למרכז השתלות.

J. Gref (עורך) "Pediatrics", מוסקבה, "Practice", 1997

טיפול באי ספיקת כליות כרונית

אי ספיקת כליות כרונית- קומפלקס סימפטומים הנגרם על ידי ירידה חדה במספר ובתפקוד של נפרונים, מה שמוביל להפרה של תפקודי ההפרשה והאנדוקרינית של הכליות, הומאוסטזיס, הפרעה בכל סוגי חילוף החומרים, ASC, פעילות כל האיברים ו מערכות.

לבחירה נכונה של שיטות טיפול נאותות, חשוב ביותר לקחת בחשבון את הסיווג של CRF.

1. שלב שמרני עם ירידה בסינון גלומרולרי ל-40-15 מ"ל/דקה עם הזדמנויות גדולות לטיפול שמרני.

2. שלב סופי עם קצב סינון גלומרולרי של כ-15 מ"ל/דקה, כאשר יש לדון בניקוי חוץ-כליתי (המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית) או השתלת כליה.

1. טיפול ב-CRF בשלב השמרני

תוכנית טיפול באי ספיקת כליות כרונית בשלב שמרני.
1. טיפול במחלה הבסיסית שהובילה לאורמיה.
2. מצב.
3. תזונה רפואית.
4. צריכת נוזלים מספקת (תיקון הפרעות במאזן המים).
5. תיקון הפרות של חילוף החומרים האלקטרוליטים.
6. הפחתת העיכוב בתוצרים הסופיים של חילוף החומרים של חלבון (המאבק באזוטמיה).
7. תיקון חמצת.
8. טיפול ביתר לחץ דם עורקי.
9. טיפול באנמיה.
10. טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית.
11. טיפול בסיבוכים זיהומיים.

1.1. טיפול במחלה הבסיסית

טיפול במחלה הבסיסית שהובילה להתפתחות CRF בשלב שמרני עדיין יכול להשפיע לטובה ואף להפחית את חומרת ה-CRF. זה נכון במיוחד עבור פיילונפריטיס כרונית עם תסמינים ראשוניים או מתונים של CRF. הפסקת החרפת התהליך הדלקתי בכליות מפחיתה את חומרת התופעות של אי ספיקת כליות.

1.2. מצב

על המטופל להימנע מהיפותרמיה, מתח פיזי ורגשי גדול. המטופל זקוק לתנאי עבודה ומחייה מיטביים. עליו להיות מוקף בתשומת לב וטיפול, יש לספק לו מנוחה נוספת במהלך העבודה, רצוי גם חופשה ארוכה יותר.

1.3. מזון בריאות

הדיאטה לאי ספיקת כליות כרונית מבוססת על העקרונות הבאים:

• הגבלת צריכת חלבון עם מזון ל-60-40-20 גרם ליום, בהתאם לחומרת אי ספיקת הכליות;
• הבטחת תכולה קלורית מספקת של התזונה, התואמת את צרכי האנרגיה של הגוף, על חשבון שומנים, פחמימות, אספקה ​​מלאה של הגוף עם מיקרו-אלמנטים וויטמינים;
• הגבלת צריכת פוספטים מהמזון;
• שליטה על צריכת נתרן כלורי, מים ואשלגן.

יישום עקרונות אלו, במיוחד הגבלת חלבון ופוספטים בתזונה, מפחית את העומס הנוסף על תפקוד נפרונים, תורם לשימור ארוך יותר של תפקוד כליות משביע רצון, הפחתת אזוטמיה, ומאט את התקדמות אי ספיקת כליות כרונית. הגבלת חלבון במזון מפחיתה היווצרות ושימור של פסולת חנקן בגוף, מפחיתה את תכולת הפסולת החנקנית בסרום הדם עקב ירידה ביצירת אוריאה (30 גרם אוריאה נוצרים במהלך פירוק 100 גרם חלבון ) ובשל ניצולו מחדש.

בשלבים המוקדמים של אי ספיקת כליות כרונית, עם רמות קריאטינין בדם עד 0.35 ממול/ליטר ורמות אוריאה עד 16.7 ממול/ליטר (קצב הסינון הגלומרולרי הוא כ-40 מ"ל/דקה), הגבלת חלבון מתונה ל-0.8-1 גרם/ ק"ג מומלץ, כלומר. עד 50-60 גרם ליום. יחד עם זאת, 40 גרם צריכים להיות חלבון בעל ערך רב בצורה של בשר, עופות, ביצים, חלב. לא מומלץ להתעלל בחלב ובדגים בגלל תכולת הפוספטים הגבוהה שבהם.

עם רמת קריאטינין בסרום של 0.35 עד 0.53 ממול לליטר ואוריאה 16.7-20.0 ממול לליטר (קצב סינון גלומרולרי של כ-20-30 מ"ל לדקה), יש להגביל את החלבון ל-40 גרם ליום (0.5-0.6 גרם לק"ג). ). יחד עם זאת, 30 גרם צריכים להיות חלבון בעל ערך גבוה, ורק 10 גרם חלבון ליום צריכים ליפול על חלקם של לחם, דגנים, תפוחי אדמה ושאר ירקות. 30-40 גרם חלבון מלא ליום הוא כמות החלבון המינימלית הנדרשת לשמירה על מאזן חנקן חיובי. אם לחולה עם CRF יש פרוטאינוריה משמעותית, תכולת החלבון במזון מוגברת בהתאם לאובדן החלבון בשתן, תוך הוספת ביצה אחת (5-6 גרם חלבון) על כל 6 גרם חלבון שתן. באופן כללי, תפריט המטופל מורכב בתוך טבלה מס' 7. המוצרים הבאים כלולים בתזונה היומית של המטופל: בשר (100-120 גרם), מנות גבינת קוטג', מנות דגנים, סולת, אורז, כוסמת, דייסת שעורה. מתאימים במיוחד בשל תכולת החלבון הנמוכה ובמקביל ערך אנרגטי גבוה הם מנות תפוחי אדמה (לביבות, קציצות, סבתות, תפוחי אדמה מטוגנים, פירה ועוד), סלטים עם שמנת חמוצה, ויניגרט בכמות משמעותית (50-100). ז) של שמן צמחי. תה או קפה ניתן להחמצה בלימון, לשים 2-3 כפות סוכר בכוס, מומלץ להשתמש בדבש, ריבה, ריבה. לפיכך, ההרכב העיקרי של המזון הוא פחמימות ושומנים ובמינון - חלבונים. חישוב כמות החלבון היומית בתזונה הוא חובה. בהרכבת התפריט יש להשתמש בטבלאות המשקפות את תכולת החלבון במוצר ואת ערכו האנרגטי ( לשונית. אחד ).

טבלה 1. תכולת חלבון וערך אנרגיה
מוצרי מזון מסוימים (לכל 100 גרם של מוצר)

מוצר	חלבון, ג	ערך אנרגטי, קק"ל
בשר (כל הסוגים) חלב קפיר גבינת קוטג גבינה (צ'דר) שמנת חמוצה שמנת (35%) ביצה (2 יחידות) דג תפוח אדמה כרוב מלפפונים עגבניות גזר חציל אגסים תפוחים דובדבן תפוזים משמשים חמוצית פֶּטֶל תּוּת דבש או ריבה סוכר יַיִן חמאה שמן צמחי עמילן תפוחי אדמה אורז (מבושל) פסטה קְוֵקֶר נודלס	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

טבלה 2. סט יומי משוער של מוצרים (דיאטה מספר 7)
לכל 50 גרם חלבון באי ספיקת כליות כרונית

מוצר	משקל נקי, גרם	חלבונים, ג	שומנים, ז	פחמימות, ג
חלב שמנת חמוצה ביצה לחם ללא מלח עֲמִילָן דגנים ופסטה גריסים חיטה סוכר חמאה שמן צמחי תפוח אדמה ירקות פרי פירות מיובשים מיצים שמרים תה קפה	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -
מותר להחליף ביצה אחת ב: גבינת קוטג' - 40 גרם; בשר - 35 גרם; דגים - 50 גרם; חלב - 160 גרם; גבינה - 20 גרם; כבד בקר - 40 גרם

גרסה משוערת של דיאטה מספר 7 עבור 40 גרם חלבון ליום:

דיאטות תפוחי אדמה וביצי תפוחי אדמה נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בחולים עם CRF. דיאטות אלו עשירות בקלוריות הודות למזונות נטולי חלבון – פחמימות ושומנים. תכולת קלוריות גבוהה של מזון מפחיתה קטבוליזם, מפחיתה את פירוק החלבון שלו. דבש, פירות מתוקים (דלים בחלבון ואשלגן), שמן צמחי, שומן חזיר (בהיעדר בצקות ויתר לחץ דם) יכולים להיות מומלצים גם הם כמזונות עתירי קלוריות. אין צורך לאסור אלכוהול ב-CKD (למעט דלקת כליות אלכוהולית, כאשר הימנעות מאלכוהול עלולה להוביל לשיפור בתפקוד הכליות).

1.4. תיקון הפרעות במאזן המים

אם רמת הקריאטינין בפלזמה היא 0.35-1.3 ממול לליטר, התואמת לקצב סינון גלומרולרי של 10-40 מ"ל לדקה, ואין סימנים לאי ספיקת לב, אז החולה צריך לקחת כמות מספקת של נוזלים כדי לשמור על משתן בתוך 2-2.5 ליטר ליום. יום. בפועל, ניתן להניח שבתנאים הנ"ל אין צורך להגביל את צריכת הנוזלים. משטר מים כזה מאפשר למנוע התייבשות ובמקביל לבלוט כמות נאותה של נוזל עקב משתן אוסמוטי בנפרונים הנותרים. בנוסף, משתן גבוה מפחית את הספיגה החוזרת של רעלים באבוביות, ומקל על הסרתם המרבית. זרימת נוזלים מוגברת בגלומרולי מגבירה את הסינון הגלומרולרי. עם קצב סינון גלומרולרי של יותר מ-15 מ"ל/דקה, הסיכון לעומס נוזלים בנטילת הפה הוא מינימלי.

במקרים מסוימים, עם שלב מפצה של אי ספיקת כליות כרונית, עלולים להופיע סימפטומים של התייבשות עקב פוליאוריה מפצה, כמו גם עם הקאות ושלשולים. התייבשות יכולה להיות תאית (צמא מייגע, חולשה, נמנום, נפח עור מופחת, הפנים מחורצות, לשון יבשה מאוד, צמיגות הדם וההמטוקריט מוגברת, טמפרטורת הגוף עלולה לעלות) וחוץ-תאית (צמא, אסתניה, עור יבש ורופס, פנים עצבניות, תת לחץ דם עורקי, טכיקרדיה). עם התפתחות של התייבשות תאית, מומלץ מתן תוך ורידי של 3-5 מ"ל של תמיסה של 5% גלוקוז ליום בשליטה של ​​CVP. עם התייבשות חוץ תאית, תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית ניתנת לווריד.

1.5. תיקון חוסר איזון אלקטרוליטים

אין להגביל קבלת מלח שולחן על ידי חולים עם אי ספיקת כליות כרונית ללא תסמונת בצקתית ויתר לחץ דם עורקי. הגבלת מלח חדה וממושכת מובילה להתייבשות החולים, היפובולמיה והידרדרות בתפקוד הכליות, עלייה בחולשה, אובדן תיאבון. כמות המלח המומלצת בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית בהיעדר בצקת ויתר לחץ דם עורקי היא 10-15 גרם ליום. עם התפתחות של תסמונת בצקתית ויתר לחץ דם עורקי חמור, יש להגביל את צריכת המלח. חולים עם גלומרולונפריטיס כרונית עם CRF רשאים 3-5 גרם מלח ליום, עם פיאלונפריטיס כרונית עם CRF - 5-10 גרם ליום (בנוכחות פוליאוריה ומה שנקרא כליה מאבדת מלח). רצוי לקבוע את כמות הנתרן המופרשת בשתן ביום על מנת לחשב את כמות המלח הנדרשת בתזונה.

בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות כרונית, עלול להיות אובדן בולט של נתרן ואשלגן בשתן, מה שמוביל להתפתחות היפונתרמיהו היפוקלמיה.

על מנת לחשב במדויק את כמות הנתרן כלוריד (בגר') הדרושה למטופל ליום, ניתן להשתמש בנוסחה: כמות הנתרן המופרשת בשתן ביום (בגר')איקס 2.54. בפועל מוסיפים לכתב המטופל 5-6 גרם מלח שולחן לליטר שתן מופרש. ניתן לחשב את כמות האשלגן הכלורי הנדרש למטופל ליום למניעת התפתחות היפוקלמיה בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות כרונית באמצעות הנוסחה: כמות האשלגן המופרש בשתן ביום (בגר')איקס 1.91. עם התפתחות היפוקלמיה, נותנים למטופל ירקות ופירות עשירים באשלגן (טבלה 43), וכן אשלגן כלורי דרך הפה בצורה של תמיסה של 10%, בהתבסס על העובדה ש-1 גרם של אשלגן כלורי (כלומר 10 מ"ל). של תמיסת 10% אשלגן כלורי) מכיל 13.4 מ"ל אשלגן או 524 מ"ג אשלגן (1 ממול אשלגן = 39.1 מ"ג).

עם מתון היפרקלמיה(6-6.5 מ"מ לליטר) צריך להגביל מזונות עשירים באשלגן בתזונה, להימנע מרשימת משתנים חוסכי אשלגן, לקחת שרפים לחילופי יונים ( תְהוּדָה 10 גרם 3 פעמים ביום לכל 100 מ"ל מים).

עם היפרקלמיה של 6.5-7 ממול לליטר, רצוי להוסיף גלוקוז תוך ורידי עם אינסולין (8 IU של אינסולין לכל 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%).

עם היפרקלמיה מעל 7 mmol/l, קיים סיכון לסיבוכים מהלב (אקסטראסיסטולה, חסימה אטריו-חדרי, אסיסטולה). במקרה זה, בנוסף למתן תוך ורידי של גלוקוז עם אינסולין, יש לציין מתן תוך ורידי של 20-30 מ"ל של תמיסה 10% של סידן גלוקונאט או 200 מ"ל של תמיסה 5% של נתרן ביקרבונט.

לאמצעים לנרמל את חילוף החומרים של סידן, ראה סעיף "טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית".

טבלה 3. תכולת אשלגן ב-100 גרם מוצרים

1.6. הפחתת העיכוב של תוצרי קצה של חילוף החומרים של חלבון (המאבק באזוטמיה)

1.6.1. דִיאֵטָה
ב-CKD משתמשים בתזונה דלת חלבון (ראה לעיל).

7.6.2. סופחים
בשימוש יחד עם התזונה, סופחים סופחים אמוניה וחומרים רעילים אחרים במעיים.
הסורבנטים הנפוצים ביותר אנרודזהאוֹ קרבולן 5 גרם לכל 100 מ"ל מים 3 פעמים ביום שעתיים לאחר הארוחות. Enterodez הוא תכשיר של פוליווינילפירולידון במשקל מולקולרי נמוך, בעל תכונות ניקוי רעלים, קושר רעלים הנכנסים למערכת העיכול או שנוצרים בגוף, ומסיר אותם דרך המעיים. לפעמים עמילן מחומצן בשילוב עם פחם משמש כחומרי ספיגה.
בשימוש נרחב באי ספיקת כליות כרונית התקבל אנטרוסורבנטים- סוגים שונים של פחם פעיל למתן דרך הפה. אתה יכול להשתמש enterosorbents מותגים IGI, SKNP-1, SKNP-2 במינון של 6 גרם ליום. Enterosorbent מיוצר ברפובליקה של בלארוס belosorb-II, אשר מוחל 1-2 גרם 3 פעמים ביום. תוספת של סופחים מגבירה את הפרשת החנקן עם הצואה, מה שמוביל לירידה בריכוז האוריאה בסרום הדם.

1.6.3. שטיפת מעיים, דיאליזה במעיים
עם אורמיה משתחררים למעי עד 70 גרם אוריאה, 2.9 גרם קריאטינין, 2 גרם פוספטים ו-2.5 גרם חומצת שתן ביום. כאשר חומרים אלו מוסרים מהמעי, ניתן להגיע לירידה בשכרון, לכן, לטיפול ב-CRF משתמשים בשטיפת מעיים, בדיאליזה במעיים ובחוקן סיפון. דיאליזה מעיים היעילה ביותר. היא מתבצעת באמצעות בדיקה דו-ערוצית באורך של עד 2 מ'. תעלת בדיקה אחת מיועדת לניפוח הבלון, בעזרתה מקבעים את הגשש בלומן המעי. הבדיקה מוכנסת תחת בקרת רנטגן לתוך הג'חנון, שם היא מקובעת באמצעות בלון. דרך ערוץ אחר, הבדיקה מוזרקת למעי הדק למשך שעתיים במנות אחידות של 8-10 ליטר של תמיסה היפרטונית בהרכב הבא: סוכרוז - 90 גרם לליטר, גלוקוז - 8 גרם לליטר, אשלגן כלורי - 0.2 גרם לליטר, נתרן ביקרבונט - 1 גרם לליטר, נתרן כלורי - 1 גרם לליטר. דיאליזה מעיים יעילה לתסמינים מתונים של שיכרון אורמי.

על מנת לפתח אפקט משלשל ולהפחית שיכרון עקב כך, יש למרוח סורביטולו קסיליטול. במתן דרך הפה במינון של 50 גרם, מתפתח שלשול חמור עם אובדן כמות משמעותית של נוזלים (3-5 ליטר ליום) וסיגים חנקן.

אם אין אפשרות להמודיאליזה, נעשה שימוש בשיטה של ​​שלשול מאולץ מבוקר באמצעות היפראוסמולר הפתרון של יאנגההרכב הבא: מניטול - 32.8 גרם לליטר, נתרן כלורי - 2.4 גרם לליטר, אשלגן כלורי - 0.3 גרם לליטר, סידן כלורי - 0.11 גרם לליטר, נתרן ביקרבונט - 1.7 גרם לליטר. במשך 3 שעות, אתה צריך לשתות 7 ליטר של תמיסה חמה (כל 5 דקות, 1 כוס). שלשול מתחיל 45 דקות לאחר תחילת הפתרון של יאנג ומסתיים 25 דקות לאחר הפסקת הצריכה. הפתרון נלקח 2-3 פעמים בשבוע. זה טעים. ניתן להחליף מניטול בסורביטול. לאחר כל הליך, אוריאה בדם מופחתת ב-37.6%. אשלגן - ב-0.7 ממול לליטר, רמת הביקרבונטים עולה, קרסטינין - לא משתנה. משך מהלך הטיפול הוא בין 1.5 ל-16 חודשים.

1.6.4. שטיפת קיבה (דיאליזה)
ידוע כי עם ירידה בתפקוד הפרשת החנקן של הכליות, אוריאה ותוצרים אחרים של חילוף החומרים של חנקן מתחילים להיות מופרשים על ידי רירית הקיבה. בהקשר זה, שטיפת קיבה יכולה להפחית אזוטמיה. לפני שטיפת קיבה נקבעת רמת האוריאה בתכולת הקיבה. אם רמת האוריאה בתכולת הקיבה נמוכה מהרמה בדם ב-10 mmol/l או יותר, יכולות ההפרשה של הקיבה אינן מוצו. 1 ליטר של תמיסת נתרן ביקרבונט 2% מוזרק לתוך הקיבה, ואז הוא נשאב. הכביסה מתבצעת בבוקר ובערב. במשך מפגש אחד, ניתן להסיר 3-4 גרם של אוריאה.

1.6.5. תרופות אנטי-אזוטמיות
לתרופות אנטי-אזוטמיות יש את היכולת להגביר את הפרשת האוריאה. למרות העובדה שמחברים רבים רואים בהשפעה האנטי-אזוטמית שלהן כבעייתית או חלשה מאוד, תרופות אלו זכו לפופולריות רבה בקרב חולים עם אי ספיקת כליות כרונית. בהיעדר אי סובלנות אינדיבידואלית, ניתן לרשום אותם בשלב השמרני של CRF.
חופיטול- תמצית מטוהרת של צמח cynar scolimus, זמינה באמפולות של 5-10 מ"ל (0.1 גרם של חומר טהור) למתן תוך ורידי ותוך שרירי, מהלך הטיפול הוא 12 זריקות.
לספנפריל- נגזר מהגבעולים והעלים של צמח הקטניות Lespedeza capitate, זמין כטינקטורה אלכוהולית או תמצית ליופיליזית להזרקה. משתמשים בו דרך הפה 1-2 כפיות ליום, במקרים חמורים יותר - החל מ-2-3 עד 6 כפיות ליום. עבור טיפול תחזוקה, זה נקבע לזמן ארוך ב -1 כפית כל יום אחר. Lespenefril זמין גם באמפולות כאבקה lyofilized. זה ניתן לווריד או תוך שריר (בממוצע 4 אמפולות ליום). זה גם מנוהל תוך ורידי בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית.

1.6.6. תרופות אנבוליות
תרופות אנבוליות משמשות להפחתת אזוטמיה בשלבים הראשוניים של אי ספיקת כליות כרונית; בטיפול בתרופות אלו משתמשים בחנקן אוריאה לסינתזת חלבון. מוּמלָץ retabolil 1 מ"ל לשריר פעם בשבוע למשך 2-3 שבועות.

1.6.7. מתן פרנטרלי של חומרי ניקוי רעלים
משתמשים בהמודז, תמיסת גלוקוז 5% וכו'.

1.7. תיקון חומצה

ביטויים קליניים חיים של חמצת בדרך כלל אינם נותנים. הצורך בתיקון שלו נובע מהעובדה שעם חמצת מתאפשרת התפתחות של שינויים בעצמות עקב שמירה מתמדת של יוני מימן; בנוסף, חמצת תורמת להתפתחות היפרקלמיה.

בחמצת מתונה, הגבלת חלבון בתזונה מובילה לעלייה ב-pH. במקרים קלים, להפסקת החמצת, ניתן להשתמש בסודה (נתרן ביקרבונט) דרך הפה במינון יומי של 3-9 גרם או נתרן לקטט 3-6 גרם ליום. נתרן לקטט אסור בהפרות של תפקודי כבד, אי ספיקת לב ומצבים אחרים המלווים בהיווצרות חומצת חלב. במקרים קלים של חמצת, נתרן ציטראט יכול לשמש גם דרך הפה במינון יומי של 4-8 גרם. בחמצת חמורה, נתרן ביקרבונט ניתן לווריד בצורה של תמיסה של 4.2%. ניתן לחשב את כמות התמיסה של 4.2% הדרושה לתיקון החמצת באופן הבא: 0.6 x BE x משקל גוף (ק"ג), כאשר BE הוא המחסור בבסיסי חיץ (ממול/ליטר). אם לא ניתן לקבוע את הסטת בסיסי חיץ ולחשב את הגירעון שלהם, ניתן לתת תמיסה של 4.2% סודה בכמות של כ-4 מ"ל/ק"ג. I. E. Tareeva מפנה את תשומת הלב לעובדה שמתן תוך ורידי של תמיסת סודה בכמות של יותר מ-150 מ"ל דורש טיפול מיוחד בגלל הסכנה של עיכוב פעילות הלב והתפתחות אי ספיקת לב.

בשימוש בנתרן ביקרבונט, החמצת פוחתת וכתוצאה מכך יורדת גם כמות הסידן המיונן, מה שעלול להוביל להתקפים. בהקשר זה, מומלץ מתן תוך ורידי של 10 מ"ל של תמיסה 10% של סידן גלוקונאט.

משמש לעתים קרובות בטיפול בחמצת חמורה טריזאמין. היתרון שלו הוא שהוא חודר לתא ומתקן PH תוך תאי. עם זאת, רבים רואים בשימוש בטריסמין התווית נגד בהפרות של תפקוד ההפרשה של הכליות, במקרים אלה, היפרקלמיה חמורה אפשרית. לכן, טריזאמין לא נמצא בשימוש נרחב כאמצעי לעצירת חמצת באי ספיקת כליות כרונית.

התוויות נגד יחסית לעירוי של אלקליות הן: בצקת, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם עורקי גבוה, היפרנתרמיה. עם hypernatremia, מומלץ להשתמש בשילוב של סודה ותמיסת גלוקוז 5% ביחס של 1:3 או 1:2.

1.8. טיפול ביתר לחץ דם עורקי

יש צורך לשאוף לייעל את לחץ הדם, שכן יתר לחץ דם מחמיר באופן דרמטי את הפרוגנוזה, מקטין את תוחלת החיים של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית. יש לשמור על לחץ דם בטווח של 130-150/80-90 מ"מ כספית. אומנות. ברוב החולים עם שלב שמרני של אי ספיקת כליות כרונית, יתר לחץ דם עורקי מתבטא בצורה מתונה, כלומר. לחץ הדם הסיסטולי נע בין 140 ל-170 מ"מ כספית. אמנות, ודיאסטולי - מ 90 עד 100-115 מ"מ כספית. אומנות. יתר לחץ דם עורקי ממאיר באי ספיקת כליות כרונית נצפה לעתים רחוקות. הירידה בלחץ הדם צריכה להתבצע בשליטה של ​​משתן וסינון גלומרולרי. אם אינדיקטורים אלה יורדים באופן משמעותי עם ירידה בלחץ הדם, יש להפחית את מינוני התרופות.

טיפול בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית עם יתר לחץ דם עורקי כולל:

הגבלה בתזונה של מלח ל-3-5 גרם ליום, עם יתר לחץ דם עורקי חמור - עד 1-2 גרם ליום, וברגע שלחץ הדם חוזר לקדמותו, יש להגביר את צריכת המלח.

המינוי של תרופות נטריאורטיות - פורוסמידבמינון של 80-140-160 מ"ג ליום, uregit(חומצה אתקרינית) עד 100 מ"ג ליום. שתי התרופות מגבירות מעט את הסינון הגלומרולרי. תרופות אלו משמשות בטבליות, ועבור בצקת ריאות ומצבים דחופים אחרים - תוך ורידי. במינונים גבוהים, תרופות אלו עלולות לגרום לאובדן שמיעה ולהגביר את ההשפעות הרעילות של צפלוספורינים. אם ההשפעה נגד יתר לחץ דם של תרופות משתנות אלו אינה מספקת, ניתן לשלב כל אחת מהן עם היפותיאזיד (25-50 מ"ג דרך הפה בבוקר). עם זאת, יש להשתמש בהיפותיאזיד ברמות קריאטינין של עד 0.25 ממול לליטר, עם תכולת קריאטינין גבוהה יותר, היפותיאזיד אינו יעיל, והסיכון להיפראוריצמיה עולה אף הוא.

מינוי תרופות להורדת לחץ דם בעלות פעילות אדרנרגית מרכזית בעיקרה - דופגיטהו קלונידין. דופגיט הופך ל-alphamethylnorepinephrine ב-CNS וגורם לירידה בלחץ הדם על ידי הגברת ההשפעות המדכאות של הגרעין הפרה-חדרי של ההיפותלמוס וגירוי הקולטנים הפוסט-סינפטיים א-אדרנרגיים של המדולה אולונגטה, מה שמוביל לירידה בטון של מרכזי כלי דם. ניתן להשתמש ב-Dopegyt במינון של 0.25 גרם 3-4 פעמים ביום, התרופה מגבירה את הסינון הגלומרולרי, עם זאת, הפרשתה באי ספיקת כליות כרונית מואטת משמעותית והמטבוליטים שלה יכולים להצטבר בגוף ולגרום למספר תופעות לוואי, בפרט, דיכאון של מערכת העצבים המרכזית וירידה בהתכווצות שריר הלב, לכן, המינון היומי לא יעלה על 1.5 גרם. קלונידין מגרה קולטנים א-אדרנרגיים של מערכת העצבים המרכזית, מה שמוביל לעיכוב של דחפים סימפטיים מהמרכז הווזומוטורי לחומר המדולרי. וה-medulla oblongata, הגורמת לירידה בלחץ הדם. התרופה גם מפחיתה את תכולת הרנין בפלסמת הדם. Clonidine נקבע במינון של 0.075 גרם 3 פעמים ביום, עם השפעה לא מספקת של hypotensive, המינון גדל ל 0.15 מ"ג 3 פעמים ביום. רצוי לשלב דופגיט או קלונידין עם תרופות סלוריות - פורוסמיד, היפותיאזיד, המאפשר להפחית את המינון של clonidine או dopegyt ולהפחית את תופעות הלוואי של תרופות אלו.

ניתן במקרים מסוימים להשתמש בחוסמי בטא ( אנפרילין, אובזידנה, אינדרלה). תרופות אלו מפחיתות את הפרשת רנין, הפרמקוקינטיקה שלהן באי ספיקת כליות כרונית אינה מופרעת, לכן, I. E. Tareeva מאפשרת את השימוש בהן במינונים יומיים גדולים - עד 360-480 מ"ג. עם זאת, מינונים כה גדולים לא תמיד נדרשים. עדיף להסתדר עם מינונים קטנים יותר (120-240 מ"ג ליום) על מנת למנוע תופעות לוואי. ההשפעה הטיפולית של תרופות מוגברת כאשר הן משולבות עם תרופות הלחות. יש לנקוט משנה זהירות כאשר יתר לחץ דם עורקי משולב עם אי ספיקת לב בטיפול בחוסמי בטא.

בהיעדר השפעה של ירידה בלחץ הדם מהאמצעים הנ"ל, רצוי להשתמש במרחיבי כלי דם היקפיים, שכן לתרופות אלו יש השפעה בולטת של ירידה בלחץ הדם ומגבירות את זרימת הדם הכלייתית ואת הסינון הגלומרולרי. חל פרזוזין(מיניפרס) 0.5 מ"ג 2-3 פעמים ביום. מעכבי ACE מסומנים במיוחד - קפוטן(קפטופריל) 0.25-0.5 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום. היתרון של קפוטן והאנלוגים שלו הוא ההשפעה המנרמלת שלהם על המודינמיקה תוך-גלומרולרית.

ביתר לחץ דם עמיד לטיפול, מעכבי ACE נרשמים בשילוב עם תרופות סלוריות וחוסמי בטא. מינוני התרופות מופחתים עם התקדמות אי ספיקת כליות כרונית, קצב הסינון הגלומרולרי ורמת האזוטמיה מנוטרים כל הזמן (עם הדומיננטיות של המנגנון החידוש-וסקולרי של יתר לחץ דם עורקי, לחץ הסינון וקצב הסינון הגלומרולרי יורד).

Furosemide או verapamil ניתנים תוך ורידי כדי לעצור משבר יתר לחץ דם באי ספיקת כליות כרונית, קפטופריל, nifedipine או clonidine משמשים תת לשוני. בהיעדר השפעת הטיפול התרופתי, נעשה שימוש בשיטות חוץ גופניות להסרת נתרן עודף: סינון אולטרה-דם מבודד, המודיאליזה (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

לעתים קרובות, השפעה גדולה יותר של טיפול נגד יתר לחץ דם יכולה להיות מושגת לא על ידי הגדלת מינון של תרופה אחת, אלא על ידי שילוב של שתיים או שלוש תרופות הפועלות על קשרים פתוגנטיים שונים של יתר לחץ דם, למשל, סלורטי וסימפטוליטי, חוסמי בטא וסלורטיק, סמים ותרופות מלחיות הפועלות באופן מרכזי וכו'.

1.9. טיפול באנמיה

למרבה הצער, הטיפול באנמיה בחולים עם CRF לא תמיד יעיל. יש לציין כי רוב החולים עם אי ספיקת כליות כרונית סובלים אנמיה בצורה משביעת רצון עם ירידה ברמת ההמוגלובין אפילו ל-50-60 גרם/ליטר, כאשר מתפתחות תגובות אדפטיביות המשפרות את תפקוד הובלת החמצן של הדם. הכיוונים העיקריים לטיפול באנמיה באי ספיקת כליות כרונית הם כדלקמן.

1.9.1. טיפול בתכשירי ברזל
תכשירי ברזל נלקחים בדרך כלל דרך הפה ורק עם סבילות ירודה והפרעות במערכת העיכול הם ניתנים לווריד או תוך שריר. הנרשם בתדירות הגבוהה ביותר ferroplex 2 טבליות 3 פעמים ביום לאחר הארוחות; ferrocerone וְעִידָה 2 טבליות 3 פעמים ביום; פרוגרדציה, טרדיפרון(תכשירי ברזל לטווח ארוך) 1-2 טבליות 1-2 פעמים ביום ( לשונית. ארבע ).

טבלה 4. תכשירים דרך הפה המכילים ברזל ברזל

יש צורך במינון תכשירי ברזל, בהתבסס על העובדה שהמינון היומי המינימלי האפקטיבי של ברזל ברזל למבוגר הוא 100 מ"ג, והמינון היומי הסביר המרבי הוא 300-400 מ"ג. לכן, יש צורך להתחיל טיפול במינונים מינימליים, ואז בהדרגה, אם התרופות נסבלות היטב, המינון מותאם למקסימום המתאים. המינון היומי נלקח ב-3-4 מנות, ותרופות ארוכות טווח נלקחות 1-2 פעמים ביום. תכשירי ברזל נלקחים שעה אחת לפני הארוחה או לא מוקדם יותר משעתיים לאחר הארוחה. משך הטיפול הכולל בתרופות דרך הפה הוא לפחות 2-3 חודשים, ולרוב עד 4-6 חודשים, הנדרשים למילוי המחסן. לאחר הגעה לרמת המוגלובין של 120 גרם לליטר, התרופה נמשכת לפחות 1.5-2 חודשים, בעתיד ניתן לעבור למינוני תחזוקה. עם זאת, באופן טבעי, בדרך כלל לא ניתן לנרמל את רמת ההמוגלובין עקב אי הפיכות התהליך הפתולוגי העומד בבסיס ה-CRF.

1.9.2. טיפול באנדרוגן
אנדרוגנים מפעילים אריתרופואזיס. הם נרשמים לגברים במינונים גדולים יחסית - טסטוסטרוןתוך שרירית, 400-600 מ"ג של תמיסה 5% פעם בשבוע; סוסטנון, להתנסותתוך שרירית, 100-150 מ"ג של תמיסה 10% 3 פעמים בשבוע.

1.9.3. טיפול רקורמון
אריתרופויאטין רקומביננטי - רקורמון משמש לטיפול במחסור באריתרופויאטין בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. אמפולה אחת של התרופה להזרקה מכילה 1000 IU. התרופה ניתנת רק תת עורית, המינון הראשוני הוא 20 IU / kg 3 פעמים בשבוע, בעתיד, אם אין השפעה, מספר הזריקות גדל ב-3 בכל חודש. המינון המרבי הוא 720 IU/kg לשבוע. לאחר עלייה בהמטוקריט ב-30-35%, נקבעת מינון תחזוקה, השווה למחצית מהמינון שבו התרחשה העלייה בהמטוקריט, התרופה ניתנת במרווחים של 1-2 שבועות.

תופעות לוואי של רקורמון: עלייה בלחץ הדם (עם יתר לחץ דם עורקי חמור, התרופה אינה בשימוש), עלייה במספר הטסיות, הופעת תסמונת דמוית שפעת בתחילת הטיפול (כאב ראש, כאבי פרקים, סחרחורת, חוּלשָׁה).

טיפול באריתרופויאטין הוא ללא ספק הטיפול היעיל ביותר לאנמיה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. כמו כן, הוכח כי לטיפול באריתרופויאטין יש השפעה חיובית על תפקודם של איברים אנדוקריניים רבים (F. Kokot, 1991): פעילות הרנין מדוכאת, רמת האלדוסטרון בדם יורדת, תכולת הגורם הנטריאורטי פרוזדורי ב הדם עולה, ורמות הורמון הגדילה, קורטיזול, פרולקטין, ACTH יורדות גם כן., פוליפפטיד לבלב, גלוקגון, גסטרין, הפרשת טסטוסטרון עולה, אשר יחד עם ירידה בפרולקטין, משפיעה לטובה על התפקוד המיני של הגבר.

1.9.4. עירוי RBC
עירוי תאי דם אדומים מתבצע במקרה של אנמיה חמורה (רמת המוגלובין מתחת ל-50-45 גרם/ליטר).

1.9.5. טיפול מולטי ויטמין
רצוי להשתמש במתחמי מולטי ויטמין מאוזנים (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit וכו').

1.10. טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית

1.10.1. לשמור על רמות נורמליות של סידן וזרחן בדם
בדרך כלל תכולת הסידן בדם מופחתת, והזרחן מוגבר. למטופל רושמים תכשירי סידן בצורת סידן פחמתי הנספג היטב במינון יומי של 3 גרם עם סינון גלומרולרי של 10-20 מ"ל/דקה וכ-5 גרם ליום עם סינון גלומרולרי של פחות מ-10 מ"ל/דקה .
כמו כן, יש צורך להפחית את צריכת הפוספטים מהמזון (הם נמצאים בעיקר במזונות עשירים בחלבון) ולרשום תרופות המפחיתות את ספיגת הפוספטים במעי. מומלץ ליטול אלמגל 10 מ"ל 4 פעמים ביום, הוא מכיל אלומיניום הידרוקסיד היוצר תרכובות בלתי מסיסות עם זרחן שאינן נספגות במעיים.

1.10.2. דיכוי של פעילות יתר של בלוטות הפרתירואיד
עקרון טיפול זה מתבצע על ידי נטילת סידן דרך הפה (על פי עקרון המשוב, הדבר מעכב את תפקוד בלוטות הפאראתירואיד), וכן נטילת תרופות ויטמין די- שמן או תמיסת אלכוהול של ויטמין D (ergocalciferol) במינון יומי של 100,000 עד 300,000 IU; יותר יעיל ויטמין D 3(oxidevit), אשר נקבע בכמוסות של 0.5-1 מק"ג ליום.
תכשירי ויטמין D מגבירים משמעותית את ספיגת הסידן במעיים ומעלים את רמתו בדם, דבר המעכב את תפקוד בלוטות הפאראתירואיד.
קרוב לוויטמין D, אך השפעה אנרגטית יותר תקיסטין- 10-20 טיפות של תמיסת שמן 0.1% 3 פעמים ביום בפנים.
ככל שרמת הסידן בדם עולה, מינוני התרופות מופחתים בהדרגה.
באוסטאודיסטרופיה אורמית מתקדמת, ניתן להמליץ ​​על כריתת בלוטת התריס תת-טואלית.

1.10.3. טיפול באוסטאוכין
בשנים האחרונות יש תרופה אוסטאוכין(ipriflavone) לטיפול באוסטיאופורוזיס מכל מוצא. המנגנון המוצע של פעולתו הוא עיכוב ספיגת העצם על ידי הגברת הפעולה של קלציטונין אנדוגני ושיפור המינרליזציה עקב שימור סידן. התרופה נקבעת 0.2 גרם 3 פעמים ביום למשך 8-9 חודשים בממוצע.

1.11. טיפול בסיבוכים זיהומיים

הופעת סיבוכים זיהומיים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מובילה לירידה חדה בתפקוד הכליות. עם ירידה פתאומית בסינון הגלומרולרי בחולה נפרולוגי, יש לשלול תחילה אפשרות של זיהום. בעת ביצוע טיפול אנטיביוטי, יש לזכור את הצורך להוריד את מינוני התרופות, בהתחשב בהפרה של תפקוד ההפרשה של הכליות, כמו גם הרעילות הנפרוטית של מספר סוכנים אנטיבקטריאליים. האנטיביוטיקה הנפרוטוקסית ביותר היא אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, קנאמיצין, סטרפטומיצין, טוברמיצין, ברולמיצין). השילוב של אנטיביוטיקה אלה עם משתנים מגביר את האפשרות להשפעות רעילות. טטרציקלינים הם נפרוטוקסיים במידה בינונית.

האנטיביוטיקה הבאה אינה רעילה לנפרו: כלורמפניקול, מקרולידים (אריתרומיצין, אולנדומיצין), אוקסצילין, מתיצילין, פניצילין ותרופות אחרות מקבוצת הפניצילין. ניתן לתת אנטיביוטיקה אלו במינונים רגילים. בזיהומים בדרכי השתן עדיפים גם צפלוספורינים ופנצילין המופרשים מהאבובים, מה שמבטיח ריכוז מספיק שלהם גם עם ירידה בסינון הגלומרולרי ( לשונית. 5 ).

ניתן לרשום תרכובות Nitrofuran ותכשירי חומצה נלידיקסית ל-CRF רק בשלבים הסמויים והמפוצים.

טבלה 5. מינוני אנטיביוטיקה לדרגות שונות של אי ספיקת כליות

סם	יחיד מינון, ז	מרווחים בין הזרקות עם ערכים שונים של סינון גלומרולרי, ח
		מעל 70 מ"ל/דקה	20-30 מ"ל/דקה	20-10 מ"ל/דקה	פחות מ 10 מ"ל/דקה
גנטמיצין קנאמיצין סטרפטומיצין אמפיצילין טספורין מתיצילין אוקסצילין לבומיציטין אריתרומיצין פֵּנִיצִילִין	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500,000ED	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

הערה: עם פגיעה משמעותית בתפקוד הכליות, השימוש באמינוגליקוזידים (gentamicin, kanamycin, streptomycin) אינו מומלץ.

2. עקרונות בסיסיים לטיפול באי ספיקת כליות כרונית בשלב הסופני

2.1. מצב

המשטר של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית צריך להיות חסוך ככל האפשר.

2.2. מזון בריאות

בשלב הסופני של CRF עם קצב סינון גלומרולרי של 10 מ"ל לדקה ומטה ועם רמת אוריאה בדם של יותר מ-16.7 ממול לליטר עם תסמינים חמורים של שיכרון, דיאטה מס' 7 נקבעת עם הגבלת חלבון ל-0.25-0.3 גרם / ק"ג, רק 20-25 גרם חלבון ליום, ו-15 גרם חלבון צריכים להיות מלאים. רצוי גם ליטול חומצות אמינו חיוניות (במיוחד היסטידין, טירוזין), אנלוגי הקטו שלהן וויטמינים.

עקרון ההשפעה הטיפולית של דיאטה דלת חלבון טמון בעיקר בעובדה שעם אורמיה, תכולה נמוכה של חומצות אמינו בפלזמה וצריכה נמוכה של חלבון מהמזון, נעשה שימוש בחנקן אוריאה בגוף לסינתזה של חומצות אמינו חיוניות. וחלבון. תזונה המכילה 20-25 גרם חלבון נקבעת לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית רק לזמן מוגבל - למשך 20-25 ימים.

ככל שריכוז האוריאה והקריאטינין בדם יורד, שיכרון ודיספפסיה יורדים, תחושת הרעב גוברת בחולים, הם מתחילים לרדת במשקל הגוף. במהלך תקופה זו, חולים מועברים לתזונה עם תכולת חלבון של 40 גרם ליום.

גרסאות של דיאטה דלת חלבון על פי א. דולגודבורוב(חלבונים 20-25 גרם, פחמימות - 300-350 גרם, שומנים - 110 גרם, קלוריות - 2500 קק"ל):

בנפרד, חולים מקבלים היסטידין במינון של 2.4 גרם ליום.

גרסאות של דיאטה דלת חלבון לפי S. I. Ryabov(חלבונים - 18-24 גרם, שומנים - 110 גרם, פחמימות - 340-360 גרם, נתרן - 20 מ"ג, אשלגן - 50 מ"ג, סידן 420 מ"ג, זרחן - 450 מ"ג).
בכל אפשרות, המטופל מקבל ליום 30 גרם חמאה, 100 גרם סוכר, 1 ביצה, 50-100 גרם ריבה או דבש, 200 גרם לחם ללא חלבון. מקורות חומצות אמינו בתזונה הם ביצים, ירקות טריים, פירות, בנוסף ניתן 1 גרם מתיונין ביום. מותר להוסיף תבלינים: עלה דפנה, קינמון, ציפורן. אתה יכול להשתמש בכמות קטנה של יין ענבים יבש. בשר ודגים אסורים.

אפשרות 1	אפשרות 2
ארוחת בוקר ראשונה דייסת סולת - 200 גרם חלב - 50 גרם גריסים - 50 גרם סוכר - 10 גרם חמאה - 10 גרם דבש (ריבה) - 50 גרם ארוחת צהריים ביצה - 1 יחידה. שמנת חמוצה - 100 גרם אֲרוּחַת עֶרֶב בורש צמחוני 300 גרם (סוכר - 2 גרם, חמאה - 10 גרם, שמנת חמוצה - 20 גרם, בצל - 20 גרם, גזר, סלק, כרוב - 50 גרם) ורמיצ'לי מתקפלים - 50 גרם אֲרוּחַת עֶרֶב תפוחי אדמה מטוגנים - 200 גרם	ארוחת בוקר ראשונה תפוחי אדמה מבושלים - 200 גרם תה עם סוכר ארוחת צהריים ביצה - 1 יחידה. שמנת חמוצה - 100 גרם אֲרוּחַת עֶרֶב מרק גריסי פנינה - 100 גרם כרוב קלוע - 300 גרם קיסל מתפוחים טריים - 200 גרם אֲרוּחַת עֶרֶב ויניגרט - 300 גרם תה עם סוכר דבש (ריבה) - 50 גרם

נ.א. רטנר מציע להשתמש בדיאטת תפוחי אדמה כדיאטה דלת חלבון. יחד עם זאת, תכולת קלוריות גבוהה מושגת הודות למוצרים נטולי חלבון - פחמימות ושומנים ( לשונית. 6 ).

טבלה 6. דיאטת תפוחי אדמה דלת חלבון (N.A. Ratner)

- -
סך הכל

התזונה נסבלת היטב על ידי חולים, אך אסורה בחולים עם נטייה להיפרקלמיה.

S.I. Ryabov פיתח אפשרויות דיאטה מס' 7 עבור חולים עם אי ספיקת כליות כרונית הנמצאים בהמודיאליזה. דיאטה זו מורחבת עקב אובדן חומצות אמינו בהמודיאליזה, לכן S. I. Ryabov מציע לכלול כמות קטנה של בשר, דגים (עד 60-70 גרם חלבון ליום במהלך המודיאליזה) בתזונה.

אפשרות 1	אפשרות 2	אפשרות שלישית
ארוחת בוקר ביצה רכה - 1 יחידה. דייסת אורז - 60 גרם אֲרוּחַת עֶרֶב שצ'י טרי - 300 גרם דג מטוגן עם פירה - 150 גרם תפוחים אֲרוּחַת עֶרֶב פירה - 300 גרם סלט ירקות - 200 גרם חלב - 200 גרם	ארוחת בוקר ביצה רכה - 1 יחידה. דייסת כוסמת - 60 גרם אֲרוּחַת עֶרֶב מרק ורמיצ'לי - 300 גרם תבשיל כרוב עם בשר - 300 גרם תפוחים אֲרוּחַת עֶרֶב סלט ירקות - 200 גרם מיץ שזיפים - 200 גרם	ארוחת בוקר ביצה רכה - 1 יחידה. דייסת סולת - 60 גרם שמנת חמוצה - 100 גרם אֲרוּחַת עֶרֶב בורשט צמחוני - 300 גרם פלוב - 200 גרם קומפוט תפוחים אֲרוּחַת עֶרֶב פירה - 200 גרם סלט ירקות - 200 גרם חלב - 200 גרם

תוספת מבטיחה לתזונה דלת חלבון היא השימוש בחומרים סופחים, כמו בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית: הידרוקסיצלולוזה במינון ראשוני של 40 גרם, ולאחר מכן עלייה במינון ל-100 גרם ליום; עמילן 35 גרם מדי יום למשך 3 שבועות; פוליאלדהיד "פוליאקרומן" 40-60 גרם ליום; קרבולן 30 גרם ליום; enterodes; חומרי אנטרוסובנטים של פחם.

מוצעות גם דיאטות נטולות חלבון לחלוטין (למשך 4-6 שבועות) עם הכנסת חומצות חיוניות בלבד או הקטואנלוגים שלהן (קטוסטרול, קטופרלן) מחומרים חנקניים. בעת שימוש בדיאטות כאלה, תכולת האוריאה יורדת תחילה, ולאחר מכן עשויות לעלות חומצת שתן, מתילגואנידין ובמידה פחותה קריאטינין ורמת ההמוגלובין בדם.

הקושי להקפיד על דיאטה דלת חלבון טמון בעיקר בצורך להוציא או להגביל באופן דרסטי מזונות המכילים חלבון צמחי: לחם, תפוחי אדמה, דגנים. לכן, כדאי לקחת לחם דל חלבון העשוי מחיטה או עמילן תירס (100 גרם לחם כזה מכיל 0.78 גרם חלבון) וסאגו מלאכותי (0.68 גרם חלבון ל-100 גרם מוצר). סאגו משמש במקום דגנים שונים.

2.3. בקרת נוזלים

בשלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית, עם קצב סינון גלומרולרי של פחות מ-10 מ"ל לדקה (כאשר החולה אינו יכול להפריש יותר מ-1 ליטר שתן ליום), יש לווסת את צריכת הנוזלים על ידי משתן (300-500 מ"ל הם נוסף לכמות השתן שהופרשה ביום הקודם).

2.4. טיפולים פעילים ל-CRF

בשלבים המאוחרים של CRF, שיטות טיפול שמרניות אינן יעילות, ולכן, בשלב הסופני של CRF, מתבצעות שיטות טיפול אקטיביות: דיאליזה פריטונאלית קבועה, המודיאליזה תוכנית, השתלת כליה.

2.4.1. דיאליזה פריטונאלית

שיטת טיפול זו בחולים עם CRF מורכבת מהחדרת תמיסת דיאליזה מיוחדת לחלל הבטן, אליה, עקב שיפוע הריכוז, מתפזרים חומרים שונים הכלולים בדם ובנוזלי הגוף דרך תאי המזותל של הצפק.

ניתן להשתמש בדיאליזה פריטונאלית הן בתקופות המוקדמות של השלב הסופני, והן בתקופות האחרונות שלה, כאשר המודיאליזה אינה אפשרית.

המנגנון של דיאליזה פריטונאלית הוא שהפריטונאום ממלא את התפקיד של קרום דיאליזה. היעילות של דיאליזה פריטונאלית אינה נמוכה מזו של המודיאליזה. בניגוד להמודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית מסוגלת גם להפחית את תכולת הפפטידים במשקל מולקולרי בינוני בדם, מכיוון שהם מתפזרים דרך הצפק.

הטכניקה של דיאליזה פריטונאלית היא כדלקמן. מבצעים לפרוטומיה נחותה ומניחים צנתר טנקהוף. קצה הצנתר, מחורר 7 ס"מ, מונח בחלל האגן הקטן, הקצה השני מוסר מדופן הבטן הקדמית דרך הפתח הנגדי, מוחדר מתאם לקצה החיצוני של הצנתר, אשר מחובר למיכל עם תמיסת דיאליזה. לדיאליזה פריטונאלית משתמשים בתמיסות דיאליזה, ארוזות בשקיות פוליאתילן של שני ליטר ומכילות נתרן, סידן, מגנזיום, יוני לקטט באחוז שווה ערך לתכולתם בדם תקין. התמיסה משתנה 4 פעמים ביום - בשעה 7, 13, 18, 24. הפשטות הטכנית של החלפת התמיסה מאפשרת למטופלים לעשות זאת בעצמם לאחר 10-15 ימי אימון. המטופלים סובלים בקלות את הליך הדיאליזה הצפקית, הם מרגישים טוב יותר במהירות, וניתן לבצע את הטיפול בבית. תמיסת דיאליזה טיפוסית מוכנה עם תמיסת גלוקוז 1.5-4.35% ומכילה נתרן 132 ממול/ליטר, כלור 102 ממול/ליטר, מגנזיום 0.75 ממול/ליטר, סידן 1.75 ממול/ליטר.

היעילות של דיאליזה פריטונאלית המתבצעת 3 פעמים בשבוע למשך 9 שעות ביחס להסרת אוריאה, קריאטינין, תיקון מצב האלקטרוליט וחומצה-בסיס דומה להמודיאליזה המתבצעת שלוש פעמים בשבוע למשך 5 שעות.

אין התוויות נגד מוחלטות לדיאליזה פריטונאלית. התוויות נגד יחסיות: זיהום בדופן הבטן הקדמית, חוסר יכולת של מטופלים לבצע דיאטה עם תכולת חלבון גבוהה (דיאטה כזו נחוצה עקב איבודים משמעותיים של אלבומין עם תמיסת דיאליזה - עד 70 גרם בשבוע).

2.4.2. המודיאליזה

המודיאליזה היא השיטה העיקרית לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כליות כרונית, המבוססת על דיפוזיה מהדם לתמיסת הדיאליזה דרך קרום שקוף של אוריאה, קריאטינין, חומצת שתן, אלקטרוליטים וחומרים נוספים המשהים בדם בזמן אורמיה. . ההמודיאליזה מתבצעת באמצעות מכשיר "כליה מלאכותית", שהוא המודיאליזר ומכשיר שבעזרתו מכינים תמיסת דיאליזה ומוזינים להמודיאליזר. בהמודיאליזר מתרחש תהליך הדיפוזיה מהדם לתמיסת הדיאליזה של חומרים שונים. המנגנון "כליה מלאכותית" יכול להיות אינדיבידואלי להמודיאליזה עבור חולה אחד או רב מושב, כאשר ההליך מתבצע בו זמנית עבור 6-10 חולים. המודיאליזה יכולה להיעשות בבית חולים בפיקוח, במרכז המודיאליזה, או, במדינות מסוימות, בבית (המודיאליזה ביתית). מנקודת מבט כלכלית, המודיאליזה ביתית עדיפה, והיא גם מספקת שיקום חברתי ופסיכולוגי מלא יותר של המטופל.

תמיסת הדיאליזה נבחרת בנפרד בהתאם לתכולת האלקטרוליטים בדם המטופל. המרכיבים העיקריים של תמיסת הדיאליזה הם כדלקמן: נתרן 130-132 mmol/l, אשלגן - 2.5-3 mmol/l, סידן - 1.75-1.87 mmol/l, כלור - 1.3-1.5 mmol/l. אין צורך בתוספת מיוחדת של מגנזיום לתמיסה, מכיוון שרמת המגנזיום במי הברז קרובה לתכולתו בפלזמה של המטופל.

לביצוע המודיאליזה למשך פרק זמן משמעותי, יש צורך בגישה אמינה מתמדת לכלי עורקים ורידים. לשם כך הציע סקריבנר shunt arteriovenous - שיטה לחיבור העורק הרדיאלי ואחד מוורידי האמה באמצעות טפלונוסילאסטיק. לפני ההמודיאליזה, הקצוות החיצוניים של השאנט מחוברים להמודיאליזר. כמו כן פותחה שיטת Vrescia - יצירת פיסטולה עורקית תת עורית.

מפגש המודיאליזה נמשך בדרך כלל 5-6 שעות, הוא חוזר על עצמו 2-3 פעמים בשבוע (דיאליזה מתוכנתת, קבועה). אינדיקציות להמודיאליזה תכופה יותר מתרחשות עם שיכרון אורמי מוגבר. באמצעות המודיאליזה ניתן להאריך את חייו של חולה עם CRF ביותר מ-15 שנים.

המודיאליזה בתוכנית כרונית מיועדת לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית בגילאי 5 (משקל גוף מעל 20 ק"ג) עד 50 שנים, הסובלים מגלומרולונפריטיס כרונית, פיאלונפריטיס כרונית ראשונית, פיילונפריטיס שניונית של כליות דיספלסטיות, צורות מולדות של דלקת קרום הידרוקסית של כליות. זיהום פעיל או בקטריוריה מסיבית, המסכימים להמודיאליזה ולהשתלת כליה שלאחר מכן. כיום, המודיאליזה מתבצעת גם בגלומרולוסקלרוזיס סוכרתית.

מפגשים של המודיאליזה כרונית מתחילים עם הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים הבאים:

• קצב סינון גלומרולרי נמוך מ-5 מ"ל לדקה;
• קצב זרימת הדם הכלייתית האפקטיבית הוא פחות מ-200 מ"ל לדקה;
• תכולת האוריאה בפלסמת הדם היא יותר מ-35 mmol / l;
• התוכן של קריאטינין בפלסמת הדם הוא יותר מ-1 mmol / l;
• התוכן של "מולקולות בינוניות" בפלסמת הדם הוא יותר מיחידה אחת;
• תכולת האשלגן בפלסמת הדם היא יותר מ-6 mmol / l;
• ירידה ביקרבונט בדם סטנדרטי מתחת ל-20 mmol/l;
• מחסור של בסיסי חיץ יותר מ-15 mmol/l;
• התפתחות של אוליגואנוריה מתמשכת (פחות מ-500 מ"ל ליום);
• בצקת ריאות מתחילה על רקע היפרhydration;
• פריקרדיטיס פיברינית או לעיתים רחוקות יותר;
• סימנים של נוירופתיה היקפית מתגברת.

התוויות נגד מוחלטות להמודיאליזה כרונית הן:

• אי פיצוי לבבי עם גודש במחזור הדם המערכתי והריאתי, ללא קשר למחלת כליות;
• מחלות זיהומיות של כל לוקליזציה עם תהליך דלקתי פעיל;
• מחלות אונקולוגיות של כל לוקליזציה;
• שחפת של איברים פנימיים;
• כיב במערכת העיכול בשלב החריף;
• נזק חמור לכבד;
• מחלת נפש עם גישה שלילית להמודיאליזה;
• תסמונת דימומית מכל מוצא;
• יתר לחץ דם עורקי ממאיר והשלכותיו.

בתהליך של המודיאליזה כרונית, התזונה של החולים צריכה להכיל 0.8-1 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף, 1.5 גרם מלח, לא יותר מ-2.5 גרם אשלגן ליום.

בהמודיאליזה כרונית, הסיבוכים הבאים אפשריים: התקדמות של אוסטאודיסטרופיה אורמית, אפיזודות של תת לחץ דם עקב סינון יתר, זיהום בהפטיטיס ויראלית, ספורציה באזור ה-shunt.

2.4.3. השתלת כליה

השתלת כליה היא הטיפול האופטימלי לאי ספיקת כליות כרונית, הכוללת החלפת כליה שנפגעה מתהליך פתולוגי בלתי הפיך בכליה ללא שינוי. בחירת כליה תורמת מתבצעת על פי מערכת האנטיגן HLA, לרוב נלקחת כליה מתאומים זהים, הורי החולה, בחלק מהמקרים מאנשים שמתו באסון ותואם את החולה על פי HLA מערכת.

אינדיקציות להשתלת כליה: תקופות I ו-II של השלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית. לא כדאי להשתיל כליה לאנשים מעל גיל 45, כמו גם לחולי סוכרת, מאחר שיש להם שיעור הישרדות מופחת מהשתלת כליה.

השימוש בשיטות טיפול אקטיביות - המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית, השתלת כליה שיפרו את הפרוגנוזה לאי ספיקת כליות כרונית סופנית והאריכו את חיי החולים ב-10-12 ואף ב-20 שנים.

מחלת כליות כרונית היא בעיה מרכזית בבריאות הציבור. הדבר נקבע הן על ידי העלייה המתמדת במספר החולים עם אי ספיקת כליות כרונית, והן על ידי העלות הגבוהה והתוצאות הלא משביעות רצון של הטיפול שלהם. ניתוח של US Kidney Disease Patients Database (USRDS) ותוצאות ממחקר NHANES III בארצות הברית הראו שכ-26 מיליון מבוגרים, או כ-14.6% מהאוכלוסייה מעל גיל 20, סובלים ממחלת כליות כרונית. במהלך חמש השנים האחרונות, מספר החולים בטיפול חלופי כליות גדל ביותר מ-25% ועומד כיום על יותר מ-2 מיליון איש. במקביל, המספר הגדול ביותר של חולים שקיבלו טיפול חלופי כליות נרשם ביפן (2230 חולים למיליון תושבים) ובארה"ב (1650 חולים למיליון תושבים). העלייה הגדולה ביותר במספר חולים כאלה נרשמה במדינות מתפתחות (כולל רוסיה) - למעלה מ-50% במשך 5 שנים.

בהתבסס על הנתונים על השכיחות המשמעותית מאוד של מחלת כליות כרונית והדינמיקה של העלייה באי ספיקת כליות כרונית סופית במהלך 20 השנים האחרונות, מומחים צופים עלייה נוספת במספר החולים בקטגוריה זו, במיוחד שכן, עקב התקדמות טכנולוגית משמעותית, ניתן ליישם כיום טיפול חלופי כליות כמעט ללא הגבלות.

בעיית הטיפול באי ספיקת כליות כרונית בשלבים סופיים מחמירה בשל העובדה שלמרות התקדמות משמעותית בטיפול חלופי כליות, הפרוגנוזה שלו עדיין מאוד לא חיובית. בארה"ב נותר שיעור תמותה גבוה לשנה של חולים בטיפול חלופי כליות - יותר מ-20%. תוחלת החיים שלהם קצרה משמעותית מאשר בקבוצת גיל דומה. אז, עבור חולים בגילאי 40 עד 44 שנים, זה 7.1-11.5 שנים, ולמטופלים מגיל 60 עד 64 שנים - 2.7-3.9 שנים. השכיחות של מחלות נלוות בחולים עם מחלת כליות כרונית גבוהה אף היא. מספרם הממוצע בחולה בטיפול חלופי כליות הוא ארבעה, ומחלות של מערכת הלב וכלי הדם ממלאות את התפקיד העיקרי בכך.

מטופלים עם מחלת כליות כרונית נוטים יותר למות מסיבוכים של מחלתם מאשר לשרוד עד כדי צורך בדיאליזה. התמותה כתוצאה ממחלות לב בקרב חולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית גבוהה פי 10 מאשר באוכלוסייה הכללית. לדוגמה, על פי הרישום האמריקאי בשנת 2002, בחולים עם אי ספיקת כליות, התגלתה מחלת לב כלילית ב-24.8% מהמקרים, ואוטם שריר הלב ב-8.7%. בחולים קשישים עם אי ספיקת כליות כרונית, השכיחות של מחלת לב כלילית גבוהה ב-22%, איסכמיה סמויה ב-16% ואירועים כליליים חדשים פי 3.4 בהשוואה לחולים ללא תפקוד כליות לקוי. על פי מחקר HOPE, אי ספיקת כליות קלה (פלזמה קריאטינין 124-200 מיקרומול/ליטר), ללא קשר לגורמי סיכון וטיפול אחרים, הייתה קשורה לעלייה של 40% בתמותה קרדיווסקולרית מאוטם שריר הלב ושבץ מוחי.

מחקרים אחרונים התמקדו באיזו מידה מחלה קרדיווסקולרית נלווית עשויה להיות קשורה לתפקוד לקוי של בלוטת התריס המתפתח במקביל לירידה בתפקוד הכליות. התפיסה לפיה התמקדות בקולטנים דמויי פארתירואיד המצויים באיברים ורקמות רבים עשויה למלא תפקיד בהתפתחות והתקדמות של מחלות לב וכלי דם בחולים עם מחלת כליות כרונית היא חדשה יחסית.

היפרפאראתירואידיזם משני במחלת כליות כרונית

בחולים עם מחלת כליות כרונית, הפרעה בסינתזה של ויטמין D פעיל בהורמונים, בשילוב עם היפרקלצמיה ממושכת ורמות פוספט מוגברות, מובילה להיפרפאראתירואידיזם משני, אחד הסיבוכים השכיחים והחמורים ביותר (כ-30% מהחולים בתוכנית המודיאליזה). מצב זה, המאופיין בהפרשת יתר מפצה של הורמון הפאראתירואיד, מוביל הן לשינויים מורפולוגיים בבלוטות הפאראתירואיד והן להתפתחות של דלקת אוסטיטיס סיבית, אובדן עצם ומחלות לב וכלי דם נלוות. ככלל, רמות הורמון הפרתירואיד בדם מתחילות לעלות כאשר קצב הסינון הגלומרולרי יורד מתחת ל-60 מ"ל לדקה / 1.73 מ"ר. נכון להיום, השאלה לגבי מועד התרחשותן של מחלות לב וכלי דם נלוות בחולים עם מחלת כליות כרונית, הקשר הסיבתי שלהם עם תפקוד לקוי של בלוטת התריס ואפשרות של נסיגה על רקע טיפול פתוגני של היפרפאראתירואידיזם שניוני אינה ברורה לחלוטין.

זה זמן רב ידוע כי הורמון פארתירואיד משפיע על תפקודם של איברים ומערכות רבות. באורמיה, בהיותו משוחרר בריכוזים על-פיזיולוגיים, הוא רוכש את התכונות של "רעלן אורמי אוניברסלי", הגורם לחוסר תפקוד של איברים פליאוטרופיים. הפרשת יתר של הורמון פארתירואיד תורמת להתפתחות אוסטאודיסטרופיה כלייתית, קרדיומיופתיה אורמית, "הסתיידות של שריר הלב", שסתומי הלב ומערכת ההולכה שלו, פיברוזיס שריר הלב מפוזר, הסתיידות חוץ-שלדית, יתר לחץ דם עורקי, התפתחות מואצת של טרשת עורקים, וסקולופלופתיה כללית; משפיע כמעט על כל השלבים של hematopoiesis; פוגע בהפרשת אינסולין. אירועים אלו קשורים קשר בל יינתק (לפחות בחלקם) עם ריכוזים מוגזמים של הורמון פארתירואיד ומתוקנים בצורה גרועה על ידי טיפול חלופי כליות.

היפרפלזיה משנית של בלוטות הפאראתירואיד עם עלייה ברמת הורמון הפאראתירואיד בדם מתפתחת כמעט בכל החולים במחלת כליות כרונית. היפרפאראתירואידיזם משני בחולים עם מחלת כליות כרונית היא תפקוד יתר מפצה של בלוטות התריס, שמטרתה תחילה לשמור על הפרמטרים הפיזיולוגיים של חילוף החומרים המינרלים והעצם, המובילה, עם התקדמות אי ספיקת כליות, לשינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים (היפרטרופיה והיפרפלזיה העיקרית). תאים) של בלוטות הפאראתירואיד.

לפיכך, אבחון בזמן, מניעה וטיפול הולם של היפרפאראתירואידיזם שניוני חשובים ביותר לשיפור האיכות ותוחלת החיים של חולים עם מחלת כליות כרונית.

פתוגנזה של היפרפאראתירואידיזם משני במחלת כליות כרונית

הפתוגנזה של היפרפאראתירואידיזם שניוני במחלת כליות כרונית אינה ברורה לחלוטין וממשיכה להיות מעודנת. מגוון גורמים ממלאים תפקיד בהתפתחות היפרפאראתירואידיזם שניוני, המוביל להשקת מפל שלם של שינויים ביוכימיים ופתופיזיולוגיים המובילים לשינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים בבלוטות הפאראתירואיד: היפרפוספטמיה חולפת ו/או מתמשכת (אצירת פוספט); עמידות של קולטני איברי מטרה להורמון פארתירואיד; שינוי בחילוף החומרים של ויטמין D.

עד כה, השערתו של בריקר נ.?ס. (1972), שהתבססה על הרעיון שבאי ספיקת כליות כרונית, הגירוי העיקרי להתפתחות היפרפאראתירואידיזם שניוני הוא היפוקלצמיה, המופיעה בתגובה להיפרפוספטמיה הקשורה לאצירת פוספט. באי ספיקת כליות כרונית, במיוחד בשלב הסופני שלה, יש אפנון פנוטיפי פתולוגי של קולטנים (כולל עקב שינויים במבנה המולקולרי ובכמותם) לסידן מיונן על פני התאים של בלוטת הפאראתירואיד ואיברי מטרה אחרים (עצם , מעי, כלי דם וכו'), אשר משנה באופן קיצוני הומאוסטזיס של סידן. כתוצאה מכך, חל שינוי בנקודת הקבע ההפרשה ותאי בלוטות הפאראתירואיד מתחילים לשחרר הורמון פארתירואיד בתגובה לא רק לריכוז נמוך של סידן מיונן בדם החולה, אלא גם לריכוז התקין של סידן מיונן. ירידה בריכוז של 1,25-dihydroxycholecalciferol בדם ועלייה בריכוז הפוספטים הם גם ממריצים ישירים לסינתזה של הורמון פארתירואיד.

רעיונות אלה היוו את הבסיס לשימוש הקליני הנרחב בחולים בטיפול חלופי כליות, דיאטת היפופוספט, קושרי פוספט וקלציטריול. כתוצאה מכך, הושג מהלך נוח יותר של אוסטאודיסטרופיה כלייתית. עם זאת, זה לא הפחית את חומרת הבעיה של היפרפאראתירואידיזם שניוני וסיבוכים נלווים במערכת הלב וכלי הדם.

גישות סטנדרטיות מודרניות לטיפול בהיפפרפאראתירואידיזם משני במחלת כליות כרונית

טיפול נוכחי (סטנדרטי) בהפרעות מטבוליזם של מינרלים וסיבוכים נלווים כולל עצות תזונתיות להגבלת צריכת פוספט, אנלוגים של ויטמין D ומקשרי פוספט. זה במקרים מסוימים מאפשר לך לשלוט על האינדיקטורים של חילוף החומרים של זרחן-סידן ורמת הורמון הפרתירואיד בתוך ערכי היעד שנקבעו על ידי K/DOQI. מטרת הטיפול בהיפרפאראתירואידיזם שניוני היא להפחית ארבעה פרמטרים מעבדתיים: רמת הורמון הפרתירואיד, סידן וזרחן בסרום, ותוצר זרחן-סידן (טבלה 1).

טיפול סטנדרטי בהפרעות במטבוליזם המינרלים והעצם, על פי הספרות, אינו משיג את ההשפעה הקלינית הרצויה ביותר ממחצית מהמקרים, ובמצבים מסוימים אף אסור.

לפיכך, רק 47.5% מהמטופלים בתוכנית המודיאליזה עוקבים אחר דיאטה שמטרתה הגבלת פוספטים, בעוד שרמת הזרחן והסידן בסרום בקבוצת מטופלים זו אינם בעלי הבדלים משמעותיים בהשוואה לחולים שאינם מקפידים על התזונה. בנוסף, תכולת הזרחן בדיאטות שונות שנקבעו לחולים נע בין 550 ל-1000 מ"ג ליום (18-36 ממול ליום), מה שמקשה על השליטה בכמות הפוספט הנבלעת במזון.

המודיאליזה מספקת גם לא תמיד מאפשרת התמודדות עם הפרעות בחילוף החומרים המינרלים. ידוע שטיפול המודיאליזה המודרני מאפשר להסיר רק כמות מוגבלת של פוספטים: מ-20 עד 40 מ"מ למפגש, שהם 60-120 ממול לשבוע. יתרה מכך, הסיכון לפתח צורות חמורות של hyperparathyroidism (וכתוצאה מכך, הסיכון היחסי למוות) בחולים כאלה עומד ביחס ישר למשך ההמודיאליזה (תמותה בקבוצת חולים זו היא 44% לאורך 4 שנים). יעיל היא העלייה בפינוי הדיאליזה של פוספטים באמצעות המודיאליזה יומית או לילה, המודיאפילטרציה. עם זאת, גישה זו אינה ישימה בפרקטיקה הקלינית הכללית.

גם היעילות של טיפול בצורות פעילות של ויטמין D, כגון קלציטריול, אינה עומדת בציפיות. השימוש בקבוצת תרופות זו מוגבל, ראשית, עקב העמידות הראשונית או המתפתחת במהלך הטיפול, המחייבת מתן במינונים העולים על אלו הפיזיולוגיים. שנית, בעלות "חלון טיפולי" צר יחסית והגברת ספיגת הסידן והזרחן במערכת העיכול, הם מובילים להיפרקלצמיה, מחמירים היפרפוספטמיה ומגבירים את תוצר הסידן-זרחן. מנגנונים מוצעים של עמידות לטיפול באנלוגים פעילים של ויטמין D באי ספיקת כליות כרונית כוללים: ירידה בתיווך אורמיה בהובלה של קלציטריול לבלוטות הפאראתירואיד; ירידה ביצירת קומפלקס קולטן קלציטריול ויטמין D; ירידה בתכולת הקולטנים הפונקציונליים של ויטמין D ברקמת בלוטות הפאראתירואיד. Paricalcitol (Zemplar) הוא מפעיל סינטטי סלקטיבי של קולטן ויטמין D.

לאנלוגים של ויטמין D שונה בדומה ל-paricalcitol יש אפקט קלצמי נמוך יותר וחלון טיפולי רחב יותר בהתאם. בנוסף, הם מדכאים את הפרשת הורמון הפרתירואיד מהר יותר מקלציטריול ומובילים לעלייה פחות בולטת בריכוזי הסידן והזרחן בסרום. Paricalcitol שומר על יכולתו להוריד את הורמון הפרתירואיד בחולים עם היפרפוספטמיה או עמידים לטיפול בקלציטריול.

השימוש המסורתי בקשרי סידן פוספט מאפשר במקרים מסוימים לתקן היפרפוספטמיה והיפוקלצמיה. עם זאת, קבוצה זו של תרופות מאפשרת לך לספוג לא יותר מ-50% מהזרחן הנצרך. בנוסף, כמו כל תרופה אחרת, קושרי פוספט אינם חפים מתופעות לוואי: היפרקלצמיה עקב ספיגת סידן; קשירה במעי של ברזל יחד עם פוספט; הפרעות במערכת העיכול. יש להתחשב בעובדה שבתזונה סטנדרטית (1-1.2 גרם/ק"ג/יום חלבון) יעילים רק מינון גבוה של סידן פחמתי (9-10 גרם ליום). שימוש ארוך טווח במינונים כאלה של סידן פחמתי ב-60% מהמקרים מסובך על ידי היפרקלצמיה. נכון להיום נוצרו קושרי פוספט על בסיס פולימרים שאינם מכילים אלומיניום או סידן ואינם נספגים במעיים: sevelamer hydrochloride (RenaGel), sevelamer carbonate (Renvela), Genzyme, Ireland. ההבדל העיקרי בין השניים הוא שהאחרון אינו גורם לחמצת מטבולית ובכך אינו תורם להתקדמות מחלת העצם. עם זאת, אין עדיין ניסיון בשימוש בקבוצת תרופות זו ברוסיה.

כמוצא אחרון, חולים עם צורות מסובכות של היפרפאראתירואידיזם שניוני מטופלים בטיפול כירורגי, שלמרבה הצער, לפעמים גם מתברר כלא יעיל.

קשיים אלו בטיפול בהפרעות מטבוליזם של מינרלים ועצם בחולים עם מחלת כליות כרונית תרמו לפיתוח והכנסתה לפרקטיקה הקלינית של קבוצה חדשה ביסודה של תרופות - calcimimetics המשנים את הרגישות של קולטני בלוטת התריס. Cinacalcet (קוד ATC: H05BX01) מיוצר על ידי חברת הביוטכנולוגיה הבינלאומית AMGEN (ארה"ב) והוא רשום בצפון אמריקה בשם המסחרי Sensipar, ובאירופה בשם המסחרי Mimpara.

ברוסיה, התרופה הופיעה לאחרונה יחסית, כך שניסיון מספיק ביישום המעשי שלה טרם הצטבר. בחו"ל, נעשה שימוש פעיל ב-cinacalcet מאז 2004 ביותר מ-34 מדינות והוכיח את עצמו לא רק מבחינה קלינית, אלא גם מבחינה כלכלית, מה שמאפשר להוזיל משמעותית את עלות הטיפול בסיבוכים חמורים של מחלת כליות כרונית.

ל-Cinacalcet השפעה calcimimetic ישירה, הפחתת ישירה של רמת הורמון פארתירואיד על ידי הגברת הרגישות של הקולטן לסידן חוץ תאי. הירידה ברמת הורמון הפאראתירואיד קשורה לריכוז הסינאקלצט בדם. לאחר מתן פומי של סינאקלצט, הריכוז המרבי שלו בפלזמה מגיע לאחר כ-2-6 שעות, המלווה בירידה מקסימלית ברמת הורמון הפרתירואיד בדם. לאחר מכן, ריכוז ה-Cinacalcet מתחיל לרדת, ורמת הורמון הפאראתירואיד עולה תוך 12 שעות לאחר המינון, ולאחר מכן דיכוי הורמון הפאראתירואיד נשאר בערך באותה רמה עד לתום המרווח היומי עם משטר מינון פעם אחת. יְוֹם. כ-80% מהמינון הניתן של סינאקלצט מופרש על ידי הכליות, 15% - דרך מערכת העיכול. הירידה בריכוז הסינאקלצט מתרחשת בשני שלבים: זמן מחצית החיים הראשוני הוא כ-6 שעות, זמן המחצית החיים הסופי הוא בין 30 ל-40 שעות. תוכן יציב של התרופה מושג תוך 7 ימים עם הצטברות מינימלית. לאחר הגעה לשלב יציב, ריכוז הסידן בסרום הדם נשאר ברמה קבועה לאורך כל המרווח בין מנות התרופה. על פי הספרות, Cinacalcet יכול להפחית משמעותית את רמת הורמון הפרתירואיד עד סוף השבוע השני לטיפול.

כהמחשה לאמור לעיל, ניתנת הדוגמה הקלינית הבאה:

מטופל H., בן 64, נמצא בטיפול המודיאליזה בתוכנית מאז דצמבר 2005 (ב-N.N. Burdenko GVKG מאז אפריל 2007) בגין אי ספיקת כליות סופנית כתוצאה מנפרופתיה סוכרתית בשילוב עם פיאלונפריטיס כרונית. מאז 1965 אובחנה השמנת מזון-חוקתית של 2-3 מעלות, מאז 1996 - סוכרת מסוג 2 בדרגת חומרה בינונית, ולאחר מכן - מהלך חמור. מאז 1998 - מחלת לב איסכמית: לא הייתה הצגה קלינית של אנגינה במאמץ, האבחנה אומתה על סמך סימני "איסכמיה ללא כאב" של שריר הלב וחסימת AV מהדרגה הראשונה על פי נתוני הניטור היומי של האלקטרוקרדיוגרמה. בערך באותו זמן, עלייה בלחץ הדם (BP) ל-220 ו-140 מ"מ כספית. ארט., מותאם ללחץ דם 160/100 מ"מ כספית. אומנות. טיפול קבוע להורדת לחץ דם בארבעה רכיבים המורכב מ: אלברל 2 מ"ג ליום, אמלובה 20 מ"ג ליום, Accupro 20 מ"ג ליום, Egilok 100 מ"ג ליום - מותר לשמור על רמת היעד של לחץ הדם (לא יותר מ-140/90 מ"מ Hg) עד שנת 2005 של השנה. על מנת למנוע סיבוכים טרשתיים, היא נטלה כל הזמן סטטינים במינון יומי של 10 מ"ג.

מאז תחילת 2005, נוספו סימנים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים להתקדמות של טרשת עורקים, "ממאירות" של תסמונת יתר לחץ דם: בינואר 2005, מופיעה מיקרואלבומינוריה, אשר במרץ מוחלפת בפרוטאינוריה עד 1.5 גרם ליום; למרות צריכה קבועה של תרופות מומלצות להורדת לחץ דם, מתפתחת רגישות ללחץ הדם. בהקשר זה, בהמלצת רופאים בפוליקליניקה בעלי עלייה מצבית בלחץ הדם מעל 160/100 מ"מ כספית. אומנות. (עד פעמיים או שלוש בשבוע) נטל בנוסף Cordaflex 40 מ"ג ליום. על פי שיטות מחקר הדמיה (אקוקרדיוגרפיה, צילום חזה), נקבעת עלייה מהירה למדי במסת שריר הלב (בתחילה 345 גרם, לאחר מכן 436 גרם) עם הופעת סימנים של תפקוד דיאסטולי מסוג 1 ותסמינים קליניים של אי ספיקת לב כרונית. רמת הסיווג הפונקציונלי (FC) II , הסתיידות גרורתית של רקמות רכות, כלי דם גדולים ונקודות שסתום אבי העורקים (היצרות טרשת עורקים של הפה של אבי העורקים), שבאותה תקופה התפרשה כתוצאה ממהלך חמור במיוחד של טרשת עורקים, וב. בקשר לכך, המינון היומי של סטטינים גדל ל-20 מ"ג.

בדצמבר 2005, על רקע עלייה באזוטמיה (קריאטינין בסרום 780 מיקרומול/ליטר) כתוצאה מהחמרה של דלקת פיילונפריטיס ודלקת ריאות, אובחן המטופל עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית וטיפול בהמודיאליזה תוכנית (3 פעמים ב). שבוע למשך 4 שעות) הוחל, אשר בוצע בתחילה, מלווה בהחמרה של חומרת תסמונת יתר לחץ הדם (לחץ דם של עד 240/140 מ"מ כספית). בחודשים מרץ 2006 ופברואר 2007, על רקע יתר לחץ דם עורקי שקשה לתקן, היא סובלת מתאונות מוחיות חריפות חוזרות ונשנות באגן עורק המוח האמצעי השמאלי עם תוצאה בהמיפרזיס צד ימין ואפאזיה סנסורית-מוטורית. באפריל 2007, כדי להמשיך בטיפול, הוא הועבר ל-GVKG על שם. נ.?נ?בורדנקו.

במהלך תקופה זו, החולה שומר על יתר לחץ דם עורקי חמור (180-200/80-90 מ"מ כספית), עמיד בפני אולטרה-פילטרציה סטנדרטית והטיפול התרופתי הנ"ל. ביצוע המודיאליזה באולטרה סינון על בסיס יומי במשך 6 ימים בשבוע אפשר להפחית את ה"משקל היבש" ב-6 ק"ג, אשר לוותה בהתייצבות לחץ הדם ברמה של 160/90 מ"מ כספית. אומנות. ריכוז הזרחן בסרום היה 2.51 mmol/l, סידן - 2.62 mmol/l (תוצר זרחן-סידן = 6.58 mmol2/l2), רמת הורמון פארתירואיד - 24.8 pg/ml. בהתחשב במוצר הזרחן-סידן ה"גבוה" והתכולה הרגילה של הורמון פארתירואיד, לא נקבע טיפול תרופתי, הומלץ למטופל על דיאטת היפופוספט וצריכת סידן פחמתי (עד 3 גרם ליום), עם זאת, עמידה בכללי התזונה התברר כבלתי אפשרי עקב הפרעות תנועה (המיפלגיה צד ימין) והיענות נמוכה (אנצפלופתיה דיספולטורית עם ליקוי קוגניטיבי חמור). זה תוך שלושה חודשים הוביל להחמרה של היפרפוספטמיה והיפרקלצמיה (3.0 ממול/ליטר ו-2.7 ממול/ליטר, בהתאמה).

למרות הקיבוע הכמעט מוחלט של החולה, נטייה להתפתחות של מחלת עצם אדינמית, מופיעים סימנים מעבדתיים וקליניים של hyperparathyroidism: עלייה ברמת הורמון פארתירואיד ל-488 pg/ml, תוספת של גרד בלתי נסבל. בדיקת אולטרסאונד של בלוטות הפאראתירואיד לא גילתה שינויים אדנומטיים. רמות זרחן גבוהות איפשרו לרשום אנלוגים פעילים של ויטמין D. הוחלט לשנות את תוכנית הדיאליזה עם הגדלת זמן הדיאליזה ל-15 שעות שבועיות ותוספת של המודיאפילטרציה שבועית להמודיאליזה רגילה (פינוי הסעה - 21 ליטר בשבוע). , דיאליזרים בודדים עם ממברנה של פעילות ספיגה מוגברת (פולימתיל מתאקרילט) עם Kt/V שבועי של עד 3.75. זה איפשר לעצור את התקדמות הסימנים הקליניים והמעבדתיים של היפר-פאראתירואידיזם (רמת הורמון הפאראתירואיד עד דצמבר 2008 הייתה 504 פג'/מ"ל), חומרת הגרד ירדה, אך רמת הזרחן והסידן עדיין נותרה גבוהה (זרחן- תוצר סידן> 8.2 mmol2 / l2). כאשר מוצו כל שיטות הטיפול המודרני בהפרעות בחילוף החומרים של זרחן-סידן ועצם, רשמנו סינאקלצט (דצמבר 2008) במינון התחלתי של 30 מ"ג ליום.

בעתיד, ניטור אינדיקטורים של חילוף החומרים של זרחן-סידן ורמת הורמון הפרתירואיד בוצע פעם בחודש. על מנת להעריך את ההשפעה האפשרית של Cinacalcet על רמת לחץ הדם, בוצעו מדי חודש תפקוד שריר הלב, אקו לב טרנס-חזה, ניטור יומי של לחץ דם ו-ECG. הערכה של הפרעות בתפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי של הלב בוצעה על פי קריטריונים מקובלים. משקל הגוף, לחץ הדם וקצב הלב (HR) נוטרו מדי יום (בוקר וערב).

בקרה דינמית על פרמטרים אלו הראתה כי לאחר שבועיים של טיפול בחולה ח', רמת לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי ירדה בהתמדה (מ-160/90 מ"מ כספית ל-140/80 מ"מ כספית), קצב הלב ירד (מ-90 ל-90 מ"מ כספית). 78 פעימות לדקה), אשר אושר על ידי נתוני ABPM ו-HMECG בינואר 2009. ירידה בלחץ הדם וירידה בקצב הלב אפשרו לתקן את הרכב הטיפול נגד יתר לחץ דם לקראת ירידה: Egilok ו-Kordaflex בוטלו לחלוטין בהדרגה. רמות הורמון הפרתירואיד, סידן וזרחן בדם נותרו זהות. מאחר ש"הוראות השימוש בסינאקלצט" קובעות כי ירידה חולפת בהורמון הפרתירואיד מתחילה 6 שעות לאחר נטילת המנה הראשונה, וירידה מתמשכת לאחר 7 ימי טיפול, חוסר ההשפעה לאחר חודש של נטילת התרופה אצלנו. החולה נחשב כתוצאה של מינון ראשוני לא מספיק, שבקשר אליו הוא הועלה ל-60 מ"ג ליום (2 טבליות). עם זאת, המראה לאחר יומיים של בחילה מתמשכת אילץ אותנו לחזור למינון המקורי של סינאקלצט 30 מ"ג ליום. הירידה הראשונית ברמת הורמון הפרתירואיד ל-345 pg/ml נצפתה רק בפברואר 2009, במהלך החודש השלישי לטיפול ב-cinacalcet במינון של 30 מ"ג ליום. חודש לאחר מכן החלו לרדת רמות הסידן, הזרחן בדם ותוצר הזרחן-סידן. נטילת סינקלצט באותו מינון במשטר מונוטוני במשך ארבעה חודשים אפשרה למעשה לנרמל את ריכוז הסידן והזרחן בסרום הדם (2.06 ו-2.24 ממול/ליטר, בהתאמה) עד יולי 2009, וגם להפחית את הפעילות של הורמון פארתירואיד ל-155 פג'ל ל' מ"ל.

בתחילה, מסת שריר הלב גדלה ל-436 גרם עקב היפרטרופיה קונצנטרית ולאחר מכן לא השתנתה, אולם לאחר שלושה חודשי טיפול ב-cinacalcet, השתפרו אינדיקטורים אקו-קרדיוגרפיים למצב התפקוד של שריר הלב. אם בתחילת תקופת התצפית היו כל הסימנים לתפקוד דיאסטולי מהסוג הראשון, המאופיינת בהרפיה לקויה של החדר השמאלי (הרפיה לא תקינה) וקשורה פתוגנטית להיפרטרופיה של החדר השמאלי, עלייה בלחץ הדם והורמון הפרתירואיד, אז לאחר שלושה חודשים של טיפול ב-cinacalcet הם נסוגו (טבלה 2). חלק הפליטה של ​​החדר השמאלי גדל מעט.

דִיוּן

לפיכך, רק גישה מקיפה לטיפול בהפרעות בחילוף החומרים של סידן-זרחן והיפרפאראתירואידיזם משני עם הכללת calcimimetics (cinacalcet) בשילוב התרופתי בחולה בטיפול חלופי כליה אפשרה לשמור על רמות היעד של סידן-זרחן. מטבוליזם והורמון פארתירואיד המומלץ על ידי K/DOQI.

במקרה הקליני לעיל, הגישות המסורתיות לתיקון מטבוליזם מינרלים ועצם והיפרפארתירואידיזם משני הקשור בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית בשלב המודיאליזה התבררו כלא יעילות, כפי שאנו רואים זאת, מהסיבות הבאות: חוסר האפשרות. של התבוננות בתזונה היפופוספטית ונטילת קושרי פוספט (סידן קרבונט) על ידי מטופל עם הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות ותנועה; מתן אנלוגים פעילים של ויטמין D (קלציטריול) הוגבל על ידי היפרקלצמיה.

תוספת של טיפול מורכב בהפרעות מטבוליזם מינרלים עם סינאקלצט אפשרה להשיג את ערכי היעד של מטבוליזם מינרלי ורמות הורמון פארתירואיד בתוך שלושה חודשים. במקרה זה, אנו רואים את היתרון של Cinacalcet, בנוסף ליעילותו הברורה ביחס לתפקוד יתר של בלוטות הפאראתירואיד ומטבוליזם מינרלים, אפשרות למינון מדויק ולמנה בודדת במהלך היום.

מהלך רגוע יותר של יתר לחץ דם עורקי, לדעתנו, היה תוצאה של מכלול של סיבות: ביטול ההידרציה שיחק תפקיד (משקל הגוף הראשוני היה 90 ק"ג, לאחר מכן 84 ק"ג), תיקון מוצלח של חילוף החומרים של זרחן-סידן ו ירידה ברמת הורמון הפרתירואיד. בהתחשב בהשגה המהירה יחסית של נורמוטנציה מבלי להגדיל את המספר והמינון היומי של תרופות להורדת לחץ דם, לא ניתן לשלול השפעה ישירה של לחץ דם נמוך של סינאקלצט. הן השפעות מרחיבות כלי דם ישירות והן בתיווך NO של סינאקלצט, כמו גם השפעתו המעכבת על ייצור רנין על ידי המנגנון ה-juxtaglomerular של הכליות, הוכחו בניסוי.

תסמונת דיספפטית בצורת בחילות וכבדות באפיגסטריום, שהתפתחה למחרת לאחר הכפלה (עד 60 מ"ג) של המינון היומי של סינאקלצט, נסוגה לאחר שחזרה למינון ההתחלתי של 30 מ"ג באותה מהירות שהתפתחה, אשר לא הצריך הפסקת נטילת התרופה. בדיקת מעבדה ומכשיר (פיברוגסטרודואודנוסקופיה, בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן, בדיקה ביוכימית של עמילאז כולל ופנקרטי בדם ודיסטזיס בשתן) לא גילתה פתולוגיה כלשהי מאזור התריסריון, שאפשרה לנו לשקול את התפתחות הסימפטום הזה. מורכבים כחלק מתופעות הלוואי של cinacalcet ולעשות מסקנה ראשונית לגבי הסבילות הטובה של התרופה. על פי תוצאות ניסויים קליניים מבוקרים (נתונים על 656 חולים שנטלו סינקלסט ו-470 חולים שנטלו פלצבו), תופעות הלוואי השכיחות ביותר היו בחילות והקאות, שנצפו ב-31% מהחולים בקבוצת הסינקלסט וב-19% מהחולים. בקבוצת הפלצבו ו-27% מהחולים בקבוצת ה-cinacalcet ו-15% בקבוצת הפלצבו. בחילות והקאות היו קלות עד בינוניות בחומרתם וברוב המקרים היו קצרים. הפסקת הטיפול כתוצאה מהתפתחות של תופעות לא רצויות נגרמה בעיקר מבחילות (5%) והקאות (4%).

הגורם לתפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי בחולה H., לדעתנו, היה היפרטרופיה קונצנטרית של שריר הלב, כאחת הווריאציות הנפוצות ביותר של שיפוץ חדר שמאל בחולים עם יתר לחץ דם עורקי ארוך טווח וסוכרת. לאחר שלושה חודשים של נטילת סינאקלצט, התסמינים הקליניים של אי ספיקת לב כרונית וסימנים אקו-קרדיוגרפיים של תפקוד דיאסטולי החלו לרדת, מה שסביר יותר בגלל ירידה בלחץ הדם לרמת היעד וגם מביטול ההשפעה הקרדיוטוקסית של ריכוזים על-פיזיולוגיים. של הורמון פארתירואיד. ביטול חוסמי בטא גם שיחק תפקיד, שהתאפשר לאחר מינויו של cinacalcet, שכן קבוצת תרופות זו משפיעה לרעה על תאימות שריר הלב. למרבה הצער, אין כיום המלצות ברורות ומשטרי טיפול לחולים עם אי ספיקת לב כרונית דיאסטולית. האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) בשנת 1997 פרסמה רק הנחיות כלליות לטיפול באי ספיקת לב כרונית בחולים עם תפקוד דיאסטולי. לכן, יש לנתח בקפידה כל ניסיון חיובי בטיפול בתפקוד דיאסטולי של חדר שמאל.

בנוסף, מינון התחזוקה המינימלי האפקטיבי של סינאקלצט 30 מ"ג ליום, המתאים לאריזה אחת (28 טבליות) בחודש, מצביע על פרופיל פרמקו-כלכלי מקובל של התרופה.

לפיכך, הניסיון הראשון של שימוש ב-cinacalcet בהיפרפאראתירואידיזם משני בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופי, שנמצא בהמודיאליזה בתוכנית, היה יותר מחיובי. כמובן, כדי לזהות מתאם בין ירידה ברמת הורמון הפרתירואיד לבין שיפור במהלך הפתולוגיה הקרדיווסקולרית, יש צורך לצבור מספיק ניסיון קליני. מחקרים הבאים עשויים לאשש או להפריך טענה זו.

סִפְרוּת

Bikbov B.?T., Tomilina N.?A.על מצב הטיפול החלופי בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית בפדרציה הרוסית בשנת 2001 // נפרולוגיה ודיאליזה. 2004; 6; 1:4-46.

Grankin V.?I., Novoseltsev I.?L., Novitsky L.?V., Khoroshilov S.?E.אבחון וטיפול בהפרעות בחילוף החומרים של זרחן-סידן והיפרפאראתירואידיזם משני בחולים עם מחלת כליות סופנית: הנחיות. מוסקבה: GVKG im. נ.?נ?בורדנקו. 2005. 25 עמ'.

ארמולנקו V.?M.חילוף חומרים של זרחן-סידן וכליות // נפרולוגיה: מדריך לרופאים. אד. אני.? א? טריבה. מ.: רפואה, 2000, עמ'. 62-75.

זמצ'נקוב א.?יו., טומילינה נ.?א."K/DOKI" מתייחס למקורות של אי ספיקת כליות כרונית (על סעיף חדש בהנחיות K/DOQI לאבחון, סיווג והערכה של חומרת מחלת כליות כרונית) // נפרולוגיה ודיאליזה. 2004. מס' 3 (כרך ו'). 204. 220 עמ'.

נוביקוב א.?י.השקפה מודרנית על הפתוגנזה של היפרפאראתירואידיזם באי ספיקת כליות כבעיה של צמיחת שיבוטים בודדים של בלוטת התריס.נפרולוגיה מעשית. 1998; 2:27-36.

שוטוב ע.?ו.מצב תזונתי בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית // נפרולוגיה ודיאליזה. 2008. מס' 3-4 (כרך 10). עמ' 199-207.

בריקר נ.?ס.על הפתוגנזה של המצב האורמי. הצגה של "השערת ה-Trade-off" // N.?Engl. J.?Med. 1972; 286; 1093-1099.

Bricker N.?S., Orden D.?A., Schreiner G.?C., Wasler M.דיון מוזמן // Arch. רפואה פנימית. 1969; 124; 3:271-288.

בראון א.?מ.מנגנון העומד בבסיס הוויסות של הפרשת הורמון הפרתירואיד in vivo ו-in vitro // Curr. דעה. נפרול. לַחַץ יֶתֶר. 1993; 2:541-551.

כהן G.?I., Pietrolungo J.?F., Thomas J.?D., Klein A.?L. מדריך מעשי להערכת תפקוד דיאסטולי חדרי באמצעות אקו לב דופלר // J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1753-1760.

Drueke T.?B.קדמה: הסתיידות חוץ-שלדית בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית // נפרול. חוּגָה. לְהַשְׁתִיל. 2002; 17:330-331.

Dusso A.?S., Thadhani R., Slatopolsky E.קולטן ויטמין D ואנלוגים // Semin Nephrol. 2004; כ"ד(1):10-16.

Farias C., Rodriges L., Garcia M. et al. הערכת תפקוד דיאסטולי על ידי אקו לב רקמות דופלר: השוואה לזרימה רגילה של ורידים טרנסמיטרליים וריאותיים // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12, 609-617.

Garcia M., Palac R., Malenka D. et al. מהירות התפשטות הזרימה במצב M היא אינדקס יחסית בלתי תלוי מראש של מילוי חדר שמאל // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12:129-137.

Goodman W.?G., Goldin J., Kuizon B.?D.הסתיידות עורקים כליליים במבוגרים צעירים עם מחלת כליות סופנית שעוברים דיאליזה // N Engl J Med. 18 במאי?2000; 342(20): 1478-1483.

Janssen M.J.A., van der Kuy A., Ter Wee P.M., Van Boven W.L.P.אלומיניום הידרוקסיד, סידן פחמתי וסידן אצטט בחולי המודיאליזה כרונית לסירוגין //Clin Nephrol.1996.Vol.45.P.111-119.

לוין א., בקריס ג.? ל., מוליץ' מ.שכיחות לא תקינים של ויטמין D, PTH, סידן וזרחן בסרום בחולים עם מחלת כליות כרונית: תוצאות המחקר להערכת מחלת כליות מוקדמת // Kidney Int. 2007 ינואר; 71(1):31-38.

Lindberg J., Martin K.?J., Gonzales E.?A.מחקר רב-מרכזי ארוך טווח של היעילות והבטיחות של paricalcitol במחלת כליות סופנית // Clin Nephrol. אוקטובר; 56(4): 315-323.

לאך פ., יוד מ. Paricalcitol בחולי דיאליזה עם מחלת כליות סופנית: תופעה בת מאה שנים // Kidney Int Suppl. 2002 בדצמבר (82): 73-80.

Martin K.?J., Gonzalez E.?A.אנלוגים של ויטמין D: פעולות ותפקיד בטיפול בהיפרפאראתירואידיזם שניוני // Semin Nephrol. 2004; 24(5): 456-459.

Miyamoto K., Tatsumi S., Segawa H. et al. ויסות של PiT-1, קוטרנספורטר פוספט תלוי נתרן בבלוטות פארתירואיד של חולדה // Nephrol Dial Transplant. 1999; 14 (ספק 1): 73-75.

הקרן הלאומית לכליות. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for מטבוליזם עצם ומחלות במחלת כליות כרונית // Am J Kidney Dis. 2003. 42 (תוספת 3). ג 1-202.

Ortiz-Capisano M.?C., Ortiz P.?A., Garvin J.?L. ביטוי וקולטן חישת סידן פונקציונלי בתאים יוקסגלומרולריים // יתר לחץ דם. 2007; 50(4): 737-743.

Poglitsch H., Petek W., Ziak E., Sterz F., Holzer H.. קינטיקה של זרחן במהלך המודיאליזה והמודיאטציה // Proc EDTA-ERA. 1984 כרך 21. עמ' 461-468.

Qunibi W.?Y., Goldin J., Kuizon B.?D.הסתיידות כלילית בחולים עם מחלת כליות סופנית: תופעה בת מאה שנים // Kidney Int Suppl. 2002 בדצמבר (82): 73-80.

Smajilovic S., Sheykhzade M., Holmegard H.?M. Calcimimetic, AMG 073, משרה הרפיה באבי העורקים של חולדה מבודדת // Vascul Pharmacol. 2007; 47(4):222-228.

Sprague S.?M., Llach F., Amdahl M. Paricalcitol לעומת calcitriol בטיפול בהיפרפארתירואידיזם שניוני // Kidney Int. 2003; 63(4): 1483-1490.

Teng M., Wolf M., Ofsthum M.?N.ויטמין D בהזרקה מופעל והישרדות המודיאליזה: מחקר קוהורט היסטורי 10.1681/ASN.2004070573 // J Am Soc Nephrol. 1 באפריל 2005; 16(4): 1115-1125.

הטיפול באי ספיקת לב. כוח המשימה של קבוצת העבודה בנושא אי ספיקת לב של החברה האירופית לקרדיולוגיה // Eur Heart J. 1997; 18:736-753.

מערכת נתוני הכליה של ארה"ב: USRDS 2002 Annual Data Report. Bethesda, MD, המכונים הלאומיים לבריאות, המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות, 2002.

Wu-Wong J.?R., Tian J., Nakane M.מחלות לב וכלי דם באי ספיקת כליות כרונית: תפקידם של מפעילי VDR // Curr Opin Investig Drugs. 2006; 7(3): 2006-213.

S. E. Khoroshilov,דוקטור למדעי הרפואה
א.ו. ניקיטין,מועמד למדעי הרפואה
טי יו אוצ'צ'נקו

FGU "GVKG im. אקדמאי N.N. Burdenko ממשרד ההגנה של הפדרציה הרוסית,מוסקבה

ג'ון טי. פוטס ג'וניור (ג'ון טי פוטס ג'וניור)

היפרפאראתירואידיזם משני חמור.היפרפאראתירואידיזם משני הוא מצב בו ייצור מוגזם של PTH נובע מתנגודת חלקית להשפעות המטבוליות של ההורמון. בלוטות הפאראתירואיד מתרחבות ומפרישות כמות מוגברת של PTH מכיוון שבגלל עמידות לתכולה התקינה של ההורמון מתפתחת היפוקלצמיה, שבתורה משמשת כגירוי להיפרפלזיה של הפרתירואיד. השקפה זו מבוססת על תוצאות של ניסויים בבעלי חיים (בתנאים של אי ספיקת כליות ניסיוני עם שימור פוספט) ותצפיות על חולים המקבלים דיפוספונטים, החוסמים בצורה חריפה את התגובה לספיגת העצם. כאשר מעריכים את מאגר ההפרשה של בלוטות הפאראתירואיד על ידי הפחתה מכוונת של רמת הסידן בדם, מידת העלייה בריכוז ה-PTH עבור כל מ"ג/100 מ"ל של ירידת סידן בפלזמה במצבים של היפרפלזיה של בלוטת התריס גדולה יותר מאשר בבלוטות רגילות. . לכן, בכל ריכוז נתון של סידן, רמת ההורמון גבוהה מהרגיל. מכיוון שעם כל עלייה בריכוז הסידן בדם, חלק מההפרשה של PTH על ידי כל תא פארתירואיד בודד נשמר, בלוטות גדולות יותר (יותר תאים) מספקות שחרור של יותר הורמון על המקטע ההיפרקלצמי של התגובה המינון. עֲקוּמָה.

היפרפאראתירואידיזם משני מתפתח בחולים עם אי ספיקת כליות, אוסטאומלציה (מחסור בוויטמיןד ) ופסאודו-היפופאראתירואידיזם (ירידה בתגובה ל-PTH ברמת הקולטן). הביטויים הקליניים של היפרפאראתירואידיזם שניוני במצבים אלה שונים. עם זאת, היפוקלצמיה נותרה סיבה שכיחה להיפרפארתירואידיזם משני. היפרפאראתירואידיזם ראשוני ומשני נבדלים בכך שבמקרה הראשון, הגידול בבלוטות הפאראתירואיד (כנראה בלתי הפיך) מתרחש באופן אוטונומי, ובשני - כתגובה אדפטיבית (כנראה הפיכה). ואכן, לאחר טיפול בדיפוספונט, נצפית נורמליזציה של הפרשת PTH, מלווה, ככל הנראה, בירידה במסה של בלוטות הפאראתירואיד לנורמה.

הנטייה הראשונית להיפוקלצמיה במחלת כליות מתקדמת מוסברת ככל הנראה משתי סיבות: שימור פוספט עקב ירידה ביכולת של הכליות להפריש אותו וירידה בריכוז של 1.25 ( OH) 2D המלווה בנזק מתקדם של הכליות. שני מנגנונים אלו גורמים לירידה ברגישות רקמת העצם ל-PTH. גירעון 1.25( OH) 2D גם מגביל את ספיגת הסידן מהמעי, שכבר נפגע באורמיה. ההשלכות הפתופיזיולוגיות הסופיות של אי ספיקת כליות כרונית מורכבות מהשפעות רב-כיווניות של גירויים להיפרפלזיה של הפרתירואיד וגורמים המשנים את הרגישות של איברי המטרה (עצמות, מעיים ואבובות כליות משומרות) להורמון פארתירואיד. התפתחות של היפרפאראתירואידיזם שניוני אמורה לשקף חוסר איזון בין הקצב המוגבר של הפרשת PTH עקב היפרפלזיה של הפרתירואיד לבין החזרת הרגישות התקינה לפעולה ההיקפית של ההורמון. מספר קטן של חולים עם היפרפארתירואידיזם משני חמור מפתחים היפרקלצמיה והיפרפוספטמיה עקב עלייה חריפה בספיגת העצם; הפרשת יתר של PTH "גוברת" על מידת העמידות להשפעה ההורמונלית.

בנוסף להיפרקלצמיה והיפרפוספטמיה, החולים עלולים לחוות כאבי עצמות, הסתיידות חוץ רחמית וגרד. נזק לעצם בהיפרפאראתירואידיזם משני ואי ספיקת כליות מכונה בדרך כלל אוסטאודיסטרופיה כלייתית. לפעמים יש בו זמנית אוסטאומלציה (מחסור בוויטמין)ד ) ודלקת פיברוציסטית (אפקט מוגזם של PTH). ואכן, דלקת אוסטיטיס פיברוציסטית באי ספיקת כליות לא מטופלת שכיחה כיום יותר מאשר בהיפרפאראתירואידיזם ראשוני.

טיפול שמרני סביר להפחתת רמות גבוהות של פוספט בדם על ידי הגבלת הצריכה התזונתית, בשילוב עם נוגדי חומצה בלתי נספגים ותוספי ויטמינים סלקטיביים זהיריםד (בצורה של קלציטריול ב-0.25-2 מק"ג ליום), עלול להוביל להפחתת היפרפאראתירואידיזם משני חמור. באופן קצת פרדוקסלי, רמות הסידן והפוספט בסרום יכולות לחזור לנורמליות למרות מתן כמויות מוגברות של מטבוליט הוויטמין.ד ותוספי סידן. ככל הנראה, אינבולוציה של בלוטות הפאראתירואיד מתרחשת עם ירידה במסת התאים, וכתוצאה מכך תגובת ההפרשה המוגברת חוזרת לקדמותה. רמת ה-PTH בכל ריכוז נתון של סידן בדם נעשית נאותה יותר, ופעולתו המוגזמת נפסקת.

רעילות אלומיניום.רעילות אלומיניום מתרחשת בקרב חולים בדיאליזה כרונית ומופיעה עם דמנציה חריפה, אוסטאומלציה חמורה, כאבי עצמות, שברים מרובים שאינם מתרפאים, במיוחד של הצלעות ועצמות האגן, ומיופתיה פרוקסימלית. בטיפול בחולים אלה, כמו גם באלה עם אוסטאודיסטרופיה כלייתית ואי ספיקת כליות (החדרת ויטמיןד או קלציטריול) מתפתחת היפרקלצמיה. היפרקלצמיה חריפה עקב ויטמיןד נוצר, כמובן, עקב שינוי בתגובתיות של השלד. באזורי מינרליזציה של האוסטאואיד מופיע אלומיניום ופעילות האוסטאובלסטים מופחתת משמעותית. מאמינים שלמטופלים כאלה אין את היכולת לכלול כמות מוגברת של סידן בדם ברקמת העצם. המניעה מצטמצמת להסרת עודפי אלומיניום במהלך דיאליזה. הטיפול כרוך בגיוס של אלומיניום באמצעות שימוש בחומר קלאט, דפרוקסאמין. אלומיניום מופרש מהעצמות, ובהיותו קשור בחוזקה לחומר הקלתי, ניתן להסירו בדיאליזה. לאחר חיסול רעלת האלומיניום, חולים מראים לפעמים סימנים אופייניים של אוסטאודיסטרופיה כלייתית והיפרפאראתירואידיזם משני. אם התסמונת המתוארת נותרת לא מאובחנת, נכות מתפתחת עקב נזק לעצם, עם שברים מתקדמים או היפרקלצמיה הקשורים למתן ויטמין שגוי.ד , יכול להוביל למוות.

תסמונת חלב-אלקליין.הביטויים הקליניים של תסמונת החלב-אלקליין שונים: חריפה, תת-חריפה וכרונית, ומאופיינים בהיפרקלצמיה, אלקלוזיס ואי ספיקת כליות. התסמונת נגרמת כתוצאה מצריכה עודפת של סידן וחומרים סותרי חומצה נספגים כמו חלב או סודה. מאז הופעתם של תרופות נוגדות כיב כגון נוגדי חומצה בלתי נספגים ואנטגוניסטים לקולטן H-2 (סימטידין ורניטידין), הפרעה זו הפכה פחות שכיחה.

בפתוגנזה של המחלה, רגישות הפרט ממלאת תפקיד חשוב, שכן חולים רבים הנוטלים סידן פחמתי אינם מפתחים תסמונת זו. משתנה חשוב אחד הוא ספיגה חלקית של סידן כפונקציה של צריכת סידן. אצל חלק מהפרטים נספגת כמות משמעותית של סידן הנצרך, גם אם נבלעים כ-2 גרם סידן יסודי ומעלה ביום, כלומר אין ירידה בספיגתו בצריכה גבוהה, כפי שקורה אצל רוב האנשים הבריאים. להיפרקלצמיה הקלה המופיעה במקרים כאלה לאחר אכילה עשויה להיות חשיבות עיקרית ביצירת אלקלוזה. רוב האנשים אינם מפתחים אלקלוזה לאחר נטילת כמויות גדולות של אלקליות שאינן סידן, כגון סודיום ביקרבונט. עם זאת, על רקע היפרקלצמיה נצפית עליה קלה בהפרשת הנתרן וירידה קלה בכמות המים הכוללת בגוף. תופעה זו, בשילוב, כנראה עם ירידה מסוימת בהפרשת PTH אנדוגנית, אמורה להוביל לעלייה בספיגה מחדש של ביקרבונט. שמירה על ביקרבונט על רקע המשך צריכה של סידן פחמתי תוביל להתפתחות אלקלוזה. אלקלוזה עצמה מלווה בעלייה סלקטיבית בספיגת סידן מחדש בנפרון הדיסטלי, מה שמגביר היפרקלצמיה. כך נוצר מחזור: היפרקלצמיה קלה - שימור ביקרבונט - אלקלוזיס - שימור סידן על ידי הכליות - היפרקלצמיה קשה. כתוצאה מכך, דרגת ההיפרקלצמיה והאלקלוזיס עולה כל עוד נמשכת צריכת הסידן והאלקליות שנספגו.

היפרקלצמיה ואלקלוזיס חריפה, המתפתחות מספר ימים לאחר תחילת צריכת הסידן והאלקלי (תסמונת חלב-אלקלית חריפה), מתבטאות בחולשה, מיאלגיה, עצבנות ואדישות. לאחר הפסקת צריכת הסידן והאלקליות, הפרעות בתפקוד הכליות, לרבות ירידה ביכולתם לרכז שתן, הפרעות בתפקוד הצינוריות, כמו גם היפרקלצמיה ואלקלוזיס, נעלמים במהירות.

תסמונת חלב-אלקלית מתקדמת, הנקראת לעיתים תסמונת ברנט, היא תוצאה של צריכה ארוכת טווח של סידן ואלקליות. היפרקלצמיה חמורה, אי ספיקת כליות בלתי הפיכה ואצירת פוספט עשויים להיות קשורים להסתיידות חוץ רחמית. עם ירידה בצריכת הסידן והאלקלי, יש שיפור מסוים, אך לפני כניסת טכניקות דיאליזה, אי ספיקת כליות הובילה למוות. קיימת גם צורה לסירוגין, או תת-חריפה, של התסמונת, שבה ביטול צריכת עודף של סידן ואלקליים מבטיח נורמליזציה של תפקוד הכליות לאחר מספר שבועות.

אבחנה מבדלת: בדיקות מיוחדות

אבחנה מבדלת של מצבים היפרקלצמיים ניתנת בצורה הטובה ביותר על פי קריטריונים קליניים. בדיקות מעבדה, אם לא אחת, אלא כמה בו זמנית, מועילות, אך לכל אחת מהן בנפרד אין רגישות ו/או ספציפיות מספיקות. אבחון נכון נעזר במיוחד על ידי התחשבות בנוכחות או היעדר תסמינים, כמו גם את משך המחלה. בחולים עם היפרקלצמיה א-סימפטומטית (מלבד עייפות נרחבת ודיכאון באוכלוסיה), יותר מ-90% מהמקרים סובלים מהפרפראתירואידיזם ראשוני. אם היפרקלצמיה קשורה לסרטן, אז, ככלל, ישנם תסמינים אונקולוגיים. כל הסיבות מלבד היפרפאראתירואידיזם וסרטן מהוות לא יותר מ-10% מהמקרים של היפרקלצמיה, כאשר לחלק מהגורמים שאינם פרתירואיד יש ביטויים ספציפיים, כמו אי ספיקת כליות, שסימניה ותסמיניה מתגלים כבר בבדיקת המעבדה השגרתית הראשונה.

נקודת הציון הקלינית השנייה בחשיבותה היא משך המצב. אם היפרקלצמיה קיימת במשך יותר משנה, אז ניתן לשלול גידול ממאיר מבין הסיבות שלו. תכונה ייחודית של היפרקלצמיה הקשורה לגדילה ממאיר היא מהירות המהלך, שבגללה מופיעים סימנים ותסמינים של גידול קיים בתוך חודשים לאחר הגילוי הראשון של היפרקלצמיה. מטופלים עם היפרקלצמיה כרונית נוטים ביותר להיות מאובחנים עם היפרפאראתירואידיזם. מחלות אחרות (למשל, סרקואידוזיס) גורמות לעיתים רחוקות להיפרקלצמיה כרונית. חקירה מדוקדקת לגבי הרגלי תזונה ותרופות מקלה לעתים קרובות על זיהוי שיכרון ויטמין.ד או A או תיאזידים.

למרות שראיות קליניות מועילות בביסוס האבחנה הנכונה של הגורמים להיפרקלצמיה, בדיקות מעבדה מתאימות הן גם בעלות ערך אבחנתי. תיאורטית, ניתן להבחין בהיפפרפאראתירואידיזם מכל הגורמים האחרים להיפרקלצמיה על ידי בדיקת רדיואימונית PTH; בהיפרפאראתירואידיזם, יש להעלות את רמות ה-iPTH למרות היפרקלצמיה, ובמטופלים עם היפרקלצמיה ניאופלסטית וסיבותיה האחרות (למעט אלו הקשורות להיפרפאראתירואידיזם ראשוני, כגון ליתיום היפרקלצמיה והיפרקלצמיה היפוקלציורית משפחתית), היא צריכה להיות מתחת לנורמה או אפילו בלתי ניתנת לזיהוי. עלייה ברמה של 1.25( OH) 2D עם היפרפאראתירואידיזם ראשוני (כתוצאה מעלייה בתכולת PTH), כמו גם עם שיכרון ויטמיןד וסרקואידוזיס. במצבים אחרים המלווים בהיפרקלצמיה, הרמה של 1.25 ( OH) 2D היה צריך להיות מופחת או במקרה הטוב נורמלי. עם זאת, הבדלים כה ברורים בפרמטרים מעבדתיים באבחנה המבדלת של היפרקלצמיה אינם הכלל.

iPTH הקיים בדם הוא הטרוגני. לכן, בשיטות שונות, לא תמיד נקבע אותו חומר. זה תלוי באזור המולקולה המזוהה על ידי אנטיסרים שונים להורמון. ואכן, באי ספיקת כליות, ריכוז שברי PTH עשוי לעלות, מה שלא אומר עלייה מקבילה ברמת ההורמון השלם הפעיל ביולוגית.

התוצאות של קביעת רדיואימוניות של PTH במרפאה מתפרשות בצורה הקלה ביותר באמצעות ניתוח שיתופיות [(iPTH)" (Ca 2 +)], משרטטות את רמות ה-iPTH (נקבעות בשיטה ספציפית) בכל מטופל מול ריכוז סידן קבוע בו זמנית , ולאחר מכן השוואה של תוצאות בדיקה בודדות עם הערכה של מתאם קליני. עם תמונה גרפית כזו, האזור המלבני מכסה את האינדיקטורים שזוהו אצל אנשים בריאים (בקרה) רבים; בצדדים, אזור זה מוגבל על ידי הגבול העליון והתחתון של תנודות ברמת הסידן בנסיוב, ומלמטה ומעלה - על ידי גבול הרגישות התחתון של השיטה הנהוגה והריכוז המרבי של iPTH בנורמה .

שיטות המבוססות על זיהוי רק של החלק הסופי של המולקולה מאפשרות לעקוף את הקשיים המתעוררים בזיהוי 4 שברים. עם זאת, ככלל, כל שיטות הרדיואימוניות לקביעת PTH צריכות "לעבוד" ליד גבולות הגילוי על מנת לכסות את כל המספרים שנמצאו אצל אנשים בריאים. בתנאים כאלה, תוצאות הקביעה עשויות להיות מושפעות מהשפעת הגורמים הקיימים בפלזמה, במיוחד באי ספיקת כליות ומחלות ממאירות. נראה שזה מסביר הרבה תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות.

בחלק מהחולים עם היפרפאראתירואידיזם מוכח בניתוח, ריכוזי PTH נמצאים בגבול העליון של הנורמה (תוצאות שליליות שגויות של קביעות אימונולוגיות). ריכוז ההורמון בחולים עם היפרקלצמיה של הגידול, על פי רוב השיטות, תקין או אפילו מוגבר מעט (תוצאות חיוביות שגויות). עם זאת, עם אותה מידה של עליית סידן, תכולת ה-iPTH שלהם נמוכה יותר מאשר בחולים עם היפרפאראתירואידיזם. לכן, ככל שההיפרקלצמיה חמורה יותר, כך חשובה יותר הקביעה האימונולוגית של הורמון פארתירואיד להבחנה בין היפר-פארתירואידיזם ראשוני להיפרקלצמיה ניאופלסטית. בחולים כאלה, רמות של 1.25( OH) 2D הם תקינים או מופחתים, מה שגם מבדיל אותם מרוב החולים עם היפרפארתירואידיזם ראשוני, בהם הם מוגברים.

באי ספיקת כליות כרונית, התוכן של PTH גדל. זה משקף בחלקו הצטברות של שברי הורמונים כתוצאה מאי ספיקת כליות, ולא הפרשת יתר אמיתית של בלוטות הפאראתירואיד, אך בחלקו היא נקבעת על ידי היפרפאראתירואידיזם משני אמיתי. בחולים עם סרקואידוזיס, רמות iPTH נמוכות או בלתי ניתנות לזיהוי. עבור סיבות רבות אחרות להיפרקלצמיה שאינן קשורות להורמון פארתירואיד, אין נתונים על קביעות שיטתיות של בדיקות רדיואימוניות של PTH. זה נובע בעיקר מהנדירות של המחלות המתאימות.

לפיכך, רמות iPTH מוגברות ביותר מ-90% מהחולים עם יתר קלצמיה של בלוטת התריס; רמה רגילה או בינונית בהיפרקלצמיה של הגידול; מוגבר בדרגות שונות (ולכן לא אינפורמטיבי בדרך כלל) בהיפרקלצמיה הקשורה לאי ספיקת כליות: ונורמלי או מתחת לגבולות הרגישות של השיטה בהיפרקלצמיה הקשורה לוויטמיןד ותחלופה גבוהה של עצמות (אם כי הנתונים לקבוצות האחרונות מועטות).

לקביעת רמת ה-AMP מחזורי נפרוגני יש ערך מוגבל בהבחנה בין שני הגורמים העיקריים להיפרקלצמיה, היפרפאראתירואידיזם ראשוני וממאירות. תכולה גבוהה של AMP מחזורי נפרוגני מתרחשת בחלק מהחולים עם היפרקלצמיה של הגידול וכמעט בכל החולים עם היפרפאראתירואידיזם ראשוני. מספר בדיקות מעבדה אחרות משמשות כדי לאשר את האבחנה של מחלה מסוימת.

לגבי האבחנה המבדלת של היפרקלצמיה, ניתן לתת מספר המלצות. אם היפרקלצמיה מלווה כל מצב קליני גלוי הידוע כגורם לסיבוך זה, אז סביר להניח שמצב זה הוא הגורם להיפרקלצמיה. במידת הצורך, ניתן לתקן היפרקלצמיה בתחילה באמצעים כלליים, וניתן לטפל במחלה החשודה באמצעים ספציפיים. אם היפרקלצמיה חולפת בתגובה לטיפול ספציפי (כמו, למשל, בטיפול כירורגי של היפרפאראתירואידיזם או הפחתת צריכה מופרזת של ויטמינים מסיסים בשומן או אלקליים וסידן במקרה של שיכרון ויטמיןד או תסמונת חלב אלקליין, בהתאמה), אז אין צורך לחפש גורמים אחרים להיפרקלצמיה. אם טיפול ספציפי אינו פותר היפרקלצמיה, יש לחפש סיבות אחרות, כגון היפרפאראתירואידיזם ראשוני. ייתכנו סימנים לתהליך ממאיר וכבר מההתחלה יש להתמקד בבדיקה באיתור שלו.

כאשר חסרה הדרכה אבחנתית, בין אם בגלל שהמקרה הוא א-סימפטומטי ובין אם בגלל שהמחלה הכרונית מסתירה תסמינים וסימנים שעלולים להצביע על נוכחות של גידול, ניתן לעקוב אחר ההנחיות הבאות. אם החולה הוא אסימפטומטי ואם ההיפרקלצמיה כרונית, היא נגרמת כמעט בוודאות על ידי היפרפאראתירואידיזם. אם, יחד עם הביטויים האופייניים של hyperparathyroidism שתוארו לעיל, עם כמה קביעות אקראיות של iPTH, נמצאו רמות גבוהות, סביר להניח שלא יהיה צורך במחקרים נוספים. ניתן לאשר היפרפאראתירואידיזם רק לאחר הסרה כירורגית של רקמת הפרתירואיד החריגה פינה את ההיפרקלצמיה. חולים עם היפרקלצמיה אסימפטומטית החשודים באבחנה זו על סמך ריכוזי iPTH מוגברים פשוט יכולים להיראות כמתואר לעיל או שניתן להמליץ ​​על ניתוח בוודאות סבירה של הצלחה. אם לחולים כאלה יש היסטוריה משפחתית המעידה על נוכחות של הפרעות אנדוקריניות אחרות, יש לבצע בדיקה יסודית יותר הן של המטופל והן של בני משפחתו בחיפוש אחר ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה.

אם למטופל אין תסמינים ברורים ויש לו היסטוריה קצרה מאוד או ללא אינדיקציה כלל על משך קיומה של היפרקלצמיה, יש צורך לחפש גידול ממאיר סמוי בזהירות רבה יותר מאשר עם היפרקלצמיה כרונית. גם במקרה של עלייה משכנעת ברמת ה-iPTH במטופל כזה ללא תסמינים, נראה כי מומלץ לקבוע את התוכן של 1.25( OH) 2D ואם יש פחות ביטחון באבחון של היפרפאראתירואידיזם ראשוני, המשך במעקב.

אם למטופלים יש תסמינים כלליים ו/או ללא עליה ברמות iPTH, יש לבצע חיפוש זהיר מאוד אחר גידול ממאיר על ידי ביצוע צילום חזה, טומוגרפיה ממוחשבת של החזה והבטן וסריקת שלד. כמו כן, יש לשים לב לסימנים אפשריים להפרעות המטולוגיות, כגון אנמיה, עלייה בתכולת הגלובולינים בפלזמה ושינויים באימונואלקטרופרוגרמה בסרום; בחולים עם מיאלומה נפוצה, תוצאות סריקת העצם עשויות להיות שליליות. בהעדר כל עדות לגידול, החולה עלול לסבול מהפרתירואידיזם עם עלייה מפוקפקת ברמות ה-iPTH, ועם הזמן האבחנה של היפרפאראתירואידיזם עשויה להתבהר.

לבסוף, אם למטופל יש היפרקלצמיה כרונית אסימפטומטית אך רמות iPTH אינן מוגברות, סביר לחפש מחלה כרונית אחרת שגורמת להיפרקלצמיה אך עשויה להיות בעלת ביטויים לא טיפוסיים (למשל, סרקואידוזיס סמוי).

ת.פ. הריסון.עקרונות הרפואה הפנימית.תרגום d.m.s. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. ד.ג. קטקובסקי

אני ממשיך את ההרצאה על עקרונות הטיפול השמרני בנפרולוגיה, שפרסומו ברשות הרבים מתוזמן במקביל ליום הכליות העולמי. בחלק השני (), בואו נסתכל על כמה היבטים של הפרעות מינרלים ועצמות במחלת כליות כרונית, בפרט, את החשיבות של הגבלות תזונתיות על מזונות המכילים פוספט, השפעתן על התפתחות של שינויים הורמונליים מרובים בחולים עם CKD. במובנים רבים, לנושא זה יש מכנה משותף עם טיפול תזונתי לא תרופתי, ומשפיע בחלקו על אותם עקרונות של טיפול שמרני הקשורים למינוי טיפול תרופתי (עליהם יידונו בחלק השלישי של ההרצאה).

תרשים זה מציג את ההיבטים העיקריים של חילוף החומרים של פוספט בגוף. כ-1.2 גרם פוספט מסופק ביום עם המזון שאנו אוכלים, וכ-1 גרם נספג במעיים. כ-300 מ"ג פוספט ליום מושקע באופן דינמי ומשוחרר מהעצמות, ובדרך כלל נשמר איזון ניטרלי בין תהליכים אלו. בתפקוד תקין של כליות, חלק ניכר מהזרחן החודר לגוף, כ-800 מ"ג מופרשים מהכליות בשתן, וכ-200 מ"ג מופרשים בצואה עקב משאבות הנמצאות בדופן המעי.
בחולים עם מחלת כליות כרונית, ככל שתפקוד הכליות יורד, כך יורדת היכולת להפריש פוספט בשתן.

יש לומר כי במשך תקופה ארוכה למדי אין עלייה ברמת הפוספטים בדם, למרות ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי. הסיבות לכך משתקפות בשקופית, אולי זה נראה קצת מסובך במבט ראשון, אז בואו נתעכב על זה ביתר פירוט. תרשים זה מראה את ההתפתחויות האופקיות של שינויים הורמונליים שונים בחולה CKD לאורך זמן, בפרט, ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי, התחלת דיאליזה והשתלת כליה. והקווים בצבעים שונים מראים את מסלולי השינויים ברמת הפוספטים בדם (קו כחול בהיר), קלציטריול (קו כחול כהה), גורם גדילה פיברובלסט 23 (קו אדום) והורמון פארתירואיד (קו ירוק). הגרף, כמובן, הוא ממוצע, אך הוא מאפשר לנו להדגים את דפוסי השינויים העיקריים ברמת החומרים הללו, והשפעתם ההדדית.
כפי שכבר הוזכר, עם ירידה בקצב הסינון הכולל של הגלומרול, נוצרת שימור פוספט, וזה מפעיל את המנגנונים להגברת הפרשת הפוספט - בפרט, יש עלייה בסינתזה של גורם גדילה פיברובלסט 23, בעל פוספט-אורטיק. השפעה. לכן, תכולת הפוספטים בפלסמת הדם נשארת תקינה, אולם כבר בשלב זה של CKD, מציינת עלייה בריכוז של גורם גדילה פיברובלסט 23, שנקודת היישום השנייה שלו היא שריר הלב, וזה גם מוביל לדיכוי הסינתזה של קלציטריול. ככל שה-GFR יורד, ריכוז גורם הגדילה פיברובלסט 23 עולה עוד יותר על מנת לעורר עוד יותר את הפרשת הפוספט בשתן ולשמור על ריכוזי הפוספט בדם בגבולות הנורמליים. עם זאת, זה מגביר הן את הדיכוי של סינתזת קלציטריול והן את הגירוי של היפרטרופיה של שריר הלב. לכן, יש לזכור שגם עם תפקוד כליות שלם מספיק ותכולה תקינה של פוספטים בדם, למעשה, המנגנונים המזיקים הקשורים לעומס פוספטים כבר מופעלים.
רמת הפוספטים בדם בחולי CKD עולה בדרך כלל רק בשלבים מאוחרים יותר, עם ירידה בולטת ביותר בקצב הסינון הגלומרולרי של פחות מ-40-30 מ"ל לדקה, כאשר מנגנונים אלו לפיצוי על העלייה בהפרשת הפוספט בשתן. היו מותשים.

ואם בגלל חוסר היכולת להפריש פוספטים בכליות ואי ספיקה של מנגנונים אחרים של הפרשת פוספט, יש עלייה ברמת הפוספטים בדם, אז זה מוביל למספר השלכות שליליות. לפיכך, צריכה מופרזת של פוספט עם מזון ו/או הפרשה לא מספקת שלו הם גורמי הטריגר המעוררים את כל מפל ההפרעות במינרלים ובעצמות במחלת כליות כרונית.
היפרפוספטמיה, כמו גם רמה מוגברת של גורם גדילה פיברובלסט 23, מעוררות את הפעלת בלוטות הפאראתירואיד - מתחילה התפתחות של היפרפאראתירואידיזם שניוני, אחד הסיבוכים שמתגלים בחלק ניכר מהחולים עם CKD מתקדם. היפרפוספטמיה גם מפחיתה את הסינתזה של קלציטריול וגורמת להתפתחות של מחסור בהורמון D. מחסור בהורמון D מביא בתורו להחלשת השליטה בסינתזה של הורמון הפרתירואיד ולהתפתחות של היפרפראתירואידיזם משני, ואותו מחסור בהורמון D גורם לשיפוץ עצם, הגורם לשכיחות מוגברת של שברים בחולים עם CKD מתקדם. . כל ההפרעות המטבוליות השליליות הללו מובילות גם להסתיידות חוץ (כלומר משקעי סידן מחוץ לרקמת העצם), כולל בעורקים הכליליים. יחד, בשל מנגנונים שונים, שלא ננתח כעת בפירוט, כל הגורמים הללו מובילים לסיכון מוגבר לסיבוכים קרדיווסקולריים.
כמובן, נשאלת השאלה: מה לעשות? אם הכליות שלנו אינן מפרישות פוספטים מספיק, וגבול הגברת הפרשת הפוספטים דרך המעיים מוצה, אזי על החולה להפחית את צריכת הזרחן עם האוכל, ואם זה לא מספיק, לרשום קושרי פוספט.

הבעיה עם הגבלת זרחן תזונתי היא שמזונות עשירים בזרחן לרוב גם עשירים בחלבון. ואם נגביל את המוצרים הללו בתזונה של המטופל, אז עם הזמן הוא עלול לפתח תת תזונה באנרגיה חלבונית, שתהיה לה השלכות שליליות. אסור לאפשר זאת. לכן, יש צורך לעקוב אחר התפתחות של חוסר אנרגיה בחלבון בחולה עם CKD, ללא קשר אם אתה רושם דיאטה דלת חלבון או לא. בכל מקרה, בחולה עם שלבים מתקדמים של מחלת כליות כרונית, חובה ניטור פעיל של מספר סמנים של תת תזונה באנרגיה חלבונית.

אם אנחנו מדברים על מזונות ספציפיים, אז בחולים עם רמות גבוהות של פוספט בדם, הגיוני להגביל מזונות עם יחס גבוה של פוספט לחלבון בתזונה. למרות שפוספטים נמצאים באותם מוצרים כמו חלבון, יש הרבה יותר פוספטים במספר מוצרים, ובמספר מוצרים הם פחות עם אותה כמות חלבון. לפי טבלאות המזון, המטופל יכול להסתכל על יחס זה של פוספט לחלבון, ולבחור אילו מזונות ניתן לאכול ומה עדיף לא לאכול, אילו מזונות יש להגביל או להחריג לחלוטין, תלוי איזה סוג פוספט בדם הוא יש, איזה סוג של אינדיקטורים אחרים.

פוספטים אנאורגניים הם מקור חשוב לפוספט תזונתי. אותה צריכה של פוספטים עם מזון (1200 מיליגרם ליום), עליה דיברנו קודם - היא מתרחשת עקב נוכחות בתזונה של בשר, דגים, דגנים, גבינות וכו'. - כלומר מזון אורגני שמתקבל באופן טבעי. עם זאת, בתהליך הבישול, בתנאים תעשייתיים, מוסיפים למזון פוספטים אנאורגניים. למה זה נעשה? זה נעשה כדי שהפוספטים ימשכו מים ובכך יעלו את המשקל הכולל של המוצר. כאשר קונים בשר, עוף, דגים וכו' בחנות, עלינו להבין שלעתים קרובות אנו למעשה קונים לא 1 ק"ג בשר, אלא בתנאי 900 גרם בשר, ו-100 הגרם הנותרים הם פוספטים עם מים. למרבה הצער, במדינות רבות, כולל רוסיה, תוספת של פוספטים למוצרי מזון אינה מצוינת על האריזה, כי הדבר אינו מחויב על פי חוק. לאותה מטרה, אך בכמויות גדולות עוד יותר, מוסיפים פוספטים אנאורגניים לנקניקיות, נקניקים ושאר מזונות מוכנים - כדי להגדיל את תכולת המים שלהם. צריכה תזונתית של פוספט אנאורגני יכולה להיות משמעותית מאוד, עד 1,000 מיליגרם ליום – כלומר כמעט כמו צריכת פוספט ממזון אורגני. תכונה של פוספטים אנאורגניים היא ספיגה כמעט מלאה של צורות המסיסות שלהם במעי, ומנגנונים שיסדירו את ספיגת הפוספטים האנאורגניים אינם ידועים בגוף האדם, בעוד שלפוספטים אורגניים (הקשורים לפוספוליפידים ולחלבון), קיימים מנגנונים כאלה. . לכן, פוספטים אנאורגניים נספגים כמעט לחלוטין במעיים, נכנסים לזרם הדם, והכליות צריכות לעבוד קשה כדי להוציא אותם מהגוף.
עם תפקוד כליות מופחת, מאזן הפוספטים הופך חיובי, כל המנגנונים שהזכרנו לעיל מופעלים, הקשורים לתוצאות שליליות, עם אותם סיבוכים קרדיווסקולריים. ואם לחולה יש רמה מוגברת של זרחן בדם, אז זה יהיה אופטימלי לעבור לאוכל בבישול עצמי, כי אם החולה לוקח עוף, בשר או דג ומבשל אותו בעצמו, ולא קונה דגים מוכנים או מוצרי בשר בחנויות, אז הוא מפחית ובכך את צריכה של פוספטים אנאורגניים. יש לומר כי ההשפעה של פוספטים אנאורגניים תזונתיים הוכחה לא רק עבור חולים עם CKD, אלא גם ביחס לאוכלוסייה הכללית. לכן, גם ביחס לאדם בריא, במידת האפשר, עדיף להגביל את צריכת המזון המוכן תעשייתי עם תוספים המכילים פוספט על מנת למנוע השלכות שליליות ולהפוך את הפרוגנוזה של אדם בריא לטובה יותר.

שקף זה מפרט תוספים המכילים פוספט - דיפוספטים שונים, טריפוספטים, פירופוספטים, והקיצורים התואמים שלהם - מ-E388 עד E341, ו-E450, E451, E452. למרבה הצער, חלק ניכר מהמוצרים עם תוספת של פוספטים אנאורגניים אינם מסומנים, אך יש יצרנים שכן. בנוסף, במספר מדינות, הצורך לציין מידע זה בהרכב המוצרים מוסדר בחוק, כך שניתן לראות את השמות הרשומים כאן על אותם מוצרי מזון המוצגים גם ברוסיה. לכן, אם חולה במחלת כליות כרונית רואה את הקיצורים הללו במזונות מסוימים, אז עדיף להימנע מאכילתם.

כשמסתכלים כמה ניתן להגדיל את סך הפוספט עם תוספות אלה, שקופית זו מציגה דוגמה לבשר חזיר, הודו ועוף. הם נרכשו תחילה כבשר טרי רגיל, ולאחר מכן בושלו עם פוספטים אנאורגניים בתהליך התעשייתי הרגיל. ניתן לראות שתכולת הפוספטים האנאורגניים המסיסים עולה פי 1.5-2 בהשוואה לבשר טרי, אולי קצת פחות עבור עוף במקרה זה, אך בכל זאת היא עולה.

האם אפשר להילחם איכשהו בפוספטים האנאורגניים האלה? רק מחקר אחד זמין על תוצאות התערבות בנושא זה. זהו מחקר במטופלים בטיפול המודיאליזה. חולים שרמות הפוספט שלהם עברו את הערכים המומלצים - 1.8 ממול לליטר - חולקו ל-2 קבוצות באחת מיחידות הדיאליזה. לקבוצה אחת של חולים נאמר שישנם פוספטים אנאורגניים כאלה, שהם נמצאים בתוספי מזון מסוימים ובמזונות רבים שהוכנו מסחרית. למטופלים בקבוצה זו ניתנה רשימה של תוספי מזון המכילים פוספט ועדשות קטנות, כך שהמטופלים, כשהם הולכים לחנות, לפני רכישת מוצר, קראו את ההרכב הכתוב עליו, ובהתאם לא יכללו מוצרים עם תוכן ברור של פוספטים אנאורגניים. לחולים בקבוצה השנייה לא נאמר דבר, והם המשיכו לאכול כמו קודם.
מה קרה אחרי 3 חודשים? התוצאות מוצגות בשקופית. המחקר נערך בארצות הברית, שם נמדדים פוספטים במ"ג לדציליטר, שיעור ההמרה למ"מ הרגיל שלנו לליטר - 1 מ"ג לדציליטר הוא כמעט 0.3 מילימול לליטר. ניתן לראות בבירור כי 3 חודשים לאחר תכנית חינוכית זו, הצליחו החולים להפחית את רמת הפוספטים בדם בכמעט 1 מ"ג/דציליטר, כלומר. 0.3 מילימול לליטר. ירידה כה בולטת הושגה למעשה לאחר הסבר בודד ובמידת האפשר פנייה לאחות אחת לחודש שתוכל לייעץ להם – וזו תוצאה טובה מאוד שהושגה במאמץ מועט.

זהו אינדיקטור משמעותי מאוד, אשר ניתן להשוואה להפחתה ברמות הפוספט בדם שאנו יכולים להשיג על ידי רישום קושרי פוספט. שקופית זו מציגה תוצאות של שני מחקרים. העמודה הצהובה היא רק ירידה ברמת הפוספטים בדם של חולים עקב הגבלה של פוספטים אנאורגניים, במקרה הזה כבר תרגמתי אותם למילימול לליטר. הפס הירוק הוא תוצאות של מטה-אנליזה של Cochrane הכוללת כמה אלפי מטופלים, זוהי הפחתה ברמות הפוספט בדם שניתן להשיג על ידי רישום סידן פחמתי. אתה יכול לראות שהם כמעט ברי השוואה, והכי חשוב, אפשר לשלב ביניהם. אם מטופל המעוניין בבריאותו שלו יכול להגביל את צריכת הפוספטים האנאורגניים על ידי הוצאת מזון מתאים מהתזונה ומעבר לבישול בעיקר בבית, ובמקביל ניתן להשיג תכולת פוספטים תקינה בדם, אז למטופל אפילו לא ירשמו קושרי פוספט. אבל גם אם לא ניתן לנרמל את רמת הפוספטים בדם רק בגלל התזונה, אז לפחות בגלל התזונה אפשר להגיע להפחתה משמעותית בכמות קושרי הפוספטים שנלקחו. למרבה הצער, לעתים קרובות חולים אינם יודעים על כך, ובמחלקות הדיאליזה והנפרולוגיה, דיאטנית עובדת לעתים רחוקות מאוד, שיכולה לספר למטופל על כך בפירוט.

חלק ניכר מהחולים דורשים שימוש בקשרי פוספט שונים (). קושר הפוספט הנפוץ ביותר הוא סידן פחמתי. למרבה הצער, במקרה של צריכה גבוהה, יש לו תופעות לוואי בצורת היפרקלצמיה, בצורת התגברות של הסתיידות כלי דם. לקשרי פוספט אחרים נטולי סידן על בסיס לנתנום או סבלמר יש למרבה הצער גם תופעות לוואי, למרות שהם מאפשרים לקשור פוספט בלומן המעי בחולים עם היפרקלצמיה. בהתחשב בתופעות הלוואי הללו, המטרה שלנו היא להגביל ככל האפשר את צריכת הפוספטים התזונתיים, הן אורגניות והן אורגניות, על מנת להפחית את המינון של קושרי הפוספט.
כעת נתמקד בקשרי פוספט המכילים סידן ביתר פירוט. הנחיות ה-CDOC קובעות כי אין לצרוך יותר מ-2 גרם סידן יסודי ליום עם מזון, כולל הסידן המצוי בקושרי פוספט. יחד עם זאת, אין לספק יותר מ-1.5 גרם סידן בשל קושרי פוספט המכילים סידן. מה זה אומר בפועל? לסידן יסודי יש גורמי המרה מסוימים, המוצגים בשקופית זו. לקטט וקלציום גלוקונאט מוצגים בשקופית לא בגלל שהם משמשים לקשירת פוספטים, אלא פשוט כדי שאם החולה נוטל אותם מסיבות אחרות, אז ניתן להבין כמה סידן יסודי הוא צורך איתם.
לדוגמה, 1 גרם של סידן פחמתי מכיל 400 מיליגרם של סידן יסודי. אם המטרה שלנו היא לקחת לא יותר מ-1.5 גרם של סידן יסודי דרך קושרי פוספט, אזי הצריכה היומית המקסימלית של סידן פחמתי צריכה להיות לא יותר מ-3.75 גרם.
לפעמים המטופלים אינם יודעים כיצד למנות סידן פחמתי כראוי. מה שלפעמים לא לוקחים בחשבון זה שסידן פחמתי הוא אבקה שיכולה להתגבש, ומשקלה יכול להיות מושפע גם מהלחות וגם מהזמן שבו היא נשמרה. לכן, על המטופל לדעת את הנתונים הללו - כדי לדעת שהוא יכול לאכול לא יותר מ-4 גרם סידן פחמתי ביום, ובאופן עקרוני, כמה שפחות, יותר טוב - כי ככל שעומס הסידן נמוך יותר, הסיכון להסתיידות כלי דם נמוך יותר. . בנוסף, על המטופל לשקול מעת לעת את כפית הסידן פחמתי בעצמו. עכשיו זו לא בעיה - יש גם משקלים קטנים אלקטרוניים או ידניים, הם זולים, הם נמכרים בכל שווקי הבגדים ובחנויות מקוונות. בזמן השקילה, המטופל אוסף סידן פחמתי בכפית, מנקה את השקף, שוקל אותו יחד עם הכף על המאזניים, ואז פשוט שוקל את הכף, מפחית את ההפרש, ומבין כמה סידן פחמתי יש בכפית הזו ללא שקף. . למה צריך לעשות את זה ככה? כי כפיות שונות עבור כל החולים, והרופא אינו יכול לדעת באיזו כפית החולה משתמש. לאלכסיי יוריביץ' דניסוב יש פרסום מעניין למדי באתר, שבו תזונאית השווה מספר כפות, מודד כמה גרם של סידן פחמתי מתאים לכפית, ובהתאם לכף, כמות זו משתנה בין 2 ל-5 גרם. לכן על המטופל לשקול את הכף שלו עם סידן פחמתי. ושנית, מכיוון שעוגות אבקת סידן פחמתי מתגבשות עם הזמן, מהדקות מעט, יש לחזור על שקילה כזו אפילו באותה כפית מעת לעת, אם כי ההבדל לא יהיה כל כך גדול, אבל בכל זאת.
ונקודה חשובה נוספת בנוגע למינוי של סידן פחמתי ניתן לזכור: כמה מחברים ממליצים על צריכה לא אחידה של קושרי פוספט במהלך היום, מכיוון שרוב האנשים הבריאים וחולי CKD אוכלים בצורה לא אחידה: למישהו יש ארוחת בוקר דשנה יותר, ארוחת הצהריים דלה למדי. , ושוב יש הרבה לארוחת ערב, ומישהו, להיפך, אוכל מעט בארוחת הבוקר, ובצפיפות בצהריים ובערב. הארוחות הגדולות הללו מביאות גם יותר פוספט, שחייב להיות קשור. לכן, אופציה אפשרית היא מינוי סידן פחמתי בצורה לא אחידה, רק בשתי ארוחות גדולות אלו, כדי לא ליצור מצב בארוחה קטנה, שבה יש מעט פוספטים, כאשר סידן מסופק עם קושרי פוספט הרבה, ואז עודף סידן נספג במעי עם כל ההשלכות השליליות. האם ניתן ליישם המלצה זו על מטופל או לא נקבע על ידי הדינמיקה של פרמטרי המעבדה שלו. אם במצב זה של נטילת קושרי פוספט מתברר שרמת הפוספטים נשארת תקינה, אזי הוא יכול להוסיף למזון סידן פחמתי רק פעמיים ביום, ואם הפוספט בדם לא נשלט במצב זה, אז האסטרטגיה הזו לא מתאימה עבור המטופל הזה.