מפרק המרפק נוצר על ידי שלוש עצמות: עצם הזרוע, האולנה והרדיוס. אם התפתחות העצמות הללו נפגעת, הן אינן מתבטאות זו עם זו בצורה נכונה. הפער הנובע בין המשטחים המפרקיים גורם לעומס יתר מקומי של חלקים מסוימים של מפרק המרפק: התהליכים הבלתי נקשרים והקורונואידיים, אשר לאחר מכן מתפצלים או נשברים.
A - עצם הזרוע
B - רדיוס
B - אולנה 
אורז. 2 - אולנה:
א - תהליך קורונואיד
B - בצורת וו
שְׁלוּחָה
למונח "דיספלסיה במרפק" יש משמעות קולקטיבית, המשלבת מספר פתולוגיות בו-זמנית, ויש לו מעט מן המשותף לדיספלזיה של מפרק הירך. למרות העובדה שלשתי המחלות יש אטיולוגיה תורשתית, DLS יכול להתפתח גם עקב מצבים לא תקינים של בעלי חיים: עודף משקל ופעילות גופנית לא נכונה בגיל צעיר. תחת DLS הבינו את המצבים הפתולוגיים הבאים:
- ניתוח אוסטאוכונדריטיס של מפרק המרפק
- אוסטיאוארתריטיס של מפרק המרפק
- בידוד (קרע) של התהליך הבלתי נסתר בגלל הסיבות הבאות:
- אסיפיקציה לא מספקת של החריץ הסחוסי (מטפיזה) בין התהליך הבלתי סיני לבין הפקעת האולנרית
- פיגור בגדילה של האולנה
- שבר או שבר של תהליך העטרה; הסיבות:
- עומס יתר של תהליך העטרה עקב סיבוב הרדיוס
- צורה לא תקינה של שקע המרפק (אליפטי יותר)
- עיכוב בגדילה של הרדיוס
אורז. 3 - סקיאגרם של מפרק המרפק, המראה את הנחת הצללים של מרכיבי המפרק זה על זה בצילום הרנטגן בהקרנה לרוחב:
א - תהליך קורונואיד
ב - תהליך uncinate
1 - רדיוס
2 - עצם הזרוע
3 - אולנה
פילינג אוסטאוכונדריטיס גורם לעומס יתר מקומי של תהליך העטרה, המוביל לעיוות של שכבות הסחוס, הגבלת ניידות המפרק וניתוק שברי עצמות. אותו הדבר קורה עם דלקת מפרקים ניוונית של מפרק המרפק, שיכולה להופיע בחיה צעירה עקב השפעות מכניות או ביולוגיות על אורגניזם גדל (טראומה, חוסר איזון של סידן וזרחן בתזונה). לדוגמה, אם המטפיזה פגומה או דחוסה עקב טראומה, אזי ההובלה של חומרים מזינים לשכבת המטריצה של העצם מופרעת. הדבר מוביל להפרעה בצמיחה התקינה של העצמות היוצרות את המפרק, ולהאטה ביצירת שכבות סחוס. כתוצאה מכך, הביטוי של המשטחים המפרקים הופך לבלתי תואם.
פיצול של תהליך העטרה מתרחש כתוצאה מהיווצרות "צעד" במפגש עצמות האמה עקב פיגור בהתפתחות הרדיוס. סיבה נוספת לנזק לתהליך העטרה קשור לסיבוב הרדיוס, המתרחש עם מאפיינים אנטומיים בודדים של מנגנון הגיד-שרירי של הדו-ראשי. עומס יתר של התהליך יכול להתרחש גם עם צורה לא תקינה של חלל הגלנואיד, בה הבלוק המפרקי נעזז מעט ממקומו הרגיל ויוצר לחץ על התהליך.
הסיבות לבידוד התהליך הבלתי נסתר דומות לסיבות הפיצול של תהליך העטרה שתוארו לעיל: מתרחשת גם היווצרות "צעד" במפגש עצמות האמה, אך הדבר נובע מפיגור. בצמיחת העצם האולנארית כבר - כתוצאה מכך, החסימה המפרקית זזה כלפי מעלה, וגורמת לעומס יתר של התהליך הבלתי סיני. הניתוק של תהליך זה עדיין יכול להתרחש עקב התאבנות מאוחרות של המטפיזה בין התהליך עצמו לבין הפקעת האולנרית - בעומס קל על אזור זה התהליך נפגע.
אורז. 4 - ניתוק התהליך הבלתי נסתר.
אורז. 5 - פיצול של תהליך העטרה.
שברי תהליכים יכולים להיכנס לחלל המפרק ולהפוך למינרליזציה. גופים כונדרום חופשיים כאלה נקראים גם "עכברים מפרקים" שיכולים לנדוד מאזור אחד של המפרק למשנהו.
המחלה מאובחנת על סמך בדיקת רנטגן. צילומי רנטגן לדיספלזיה במרפק מבוצעים בהקרנות המדיאליות הגולגולות והצדדיות הישירות בו זמנית עם תמונות לדיספלזיה של מפרק הירך, לאחר הגעה לגיל 12 חודשים. לגזעים קטנים ובינוניים ו-18 חודשים. לגזעים גדולים וענקיים.
בהקרנה הצידית יש לכופף את הגפה הקדמית במפרק המרפק בזווית של 36-45°. מיקום זה מאפשר לדמיין את התהליכים עם הצללה מינימלית.
הטיפול ב-DLS יכול להיות שמרני ואופרטיבי, הטקטיקות שלו הן תמיד אינדיבידואליות ותלויות בגורם לדיספלזיה, כמו גם בחומרתה. הניתוחים מבוצעים הן באופן גלוי והן באופן ארטרוסקופי. קיימות טכניקות ניתוחיות שונות: הסרה ארתרוסקופית של השבר הפתולוגי, אוסטאוטומיה של תהליך העטרה, אוסטאוטומיה פרוקסימלית של האולנה, כריתה של גיד הדו-ראשי הדיסטלי בהצמדתו לאולנה ועוד. במקרים חמורים, תיתכן ניתוח מפרק מרפק מוחלט. נכון לעכשיו, נאסף מידע סטטיסטי על DLS ומחלה זו, למעט צורות חמורות, אינה מהווה אינדיקציה קפדנית להשלה, עם זאת, עדיין מומלץ לא לאפשר גידול כלבים עם פתולוגיה זו, מכיוון שהם יכולים לעבור אותה על הקו התורשתי. מפרק נחשב לא תקין אם השינויים המפרקים ההרסניים המתוארים להלן מאושרים רדיוגרפית.
אורז. 6 - סימני רנטגן של DLS:
A - exostoses (גידולים) על הקונדיל של עצם הזרוע;
B - exostoses על תהליך uncinate;
B - טרשת תת-כונדרלית בדיסט. סוף חתך בלוק;
G - exostoses על החלק הגולגולתי של הרדיוס.
- אין תסמינים (ED-)
- DLS גבולי (ED+/-) כאשר קיים אזור של צפיפות עצם מוגברת (טרשת תת-כונדרלית) בקצה המרוחק של חריץ הטרוקלארי או באזור התהליך הבלתי-סיני. מומלץ לחזור על המחקר בעוד חצי שנה
- ארתרוזיס קלה (ED+) דרגה 1. נוכחות של תצורות עצם בגודל של פחות מ-2 מ"מ באחד או יותר מהאזורים הבאים של המפרק: גב על התהליך הבלתי נסתר, גולגולתי על ראש הרדיוס, כמו גם על האפיקונדילים של עצם הזרוע ותהליך העטרה הפנימי. ; טרשת משמעותית של חריץ הטרוקלארי
- תואר ממוצע (ED ++) תואר שני. גידולי עצם בגודל של 2 עד 5 מ"מ במקום אחד או יותר המצוין בדרגה 1
- ארתרוזיס חמור (ED +++) דרגה 3. גידולי עצם גדולים מ-5 מ"מ במקומות הנ"ל
אורז. 7 - צילום רנטגן של מפרק בריא.
אורז. 8 - צילום רנטגן של מפרק מושפע מדיספלסיה. החץ השחור מצביע על שבר בתהליך הבלתי נסתר, החץ הלבן מציין אקסוסטוזות על האפיקונדיל של עצם הזרוע, והחץ האדום מצביע על טרשת תת-כונדרלית קשה.
אורז. 9 - סקיאגרם של מפרק המרפק עם פיצול של תהליך העטרה הפנימי. הקו המקווקו מדגיש את הצל של הסופרפוזיציה שנוצרה על ידי הנחת האולנה על הרדיוס.
אורז. 10 - תמונת R של המפרק עם DLS. החץ האדום מציין שבר של השלילי העטרה, החץ הצהוב מציין את המדרגה בין האולנה לרדיוס (הרדיוס מפגר מאחור בהתפתחות), החץ הלבן מצביע על טרשת תת-כונדרלית של חריץ הטרוקלארי.
אורז. 11 - פיגור בצמיחת הרדיוס, המוביל לאי התאמה בין המפרקים. משטחים של מפרק המרפק. 
אורז. 12 - שלב בין עצמות האולנה לרדיוס (הרדיוס מפגר בהתפתחות).
אורז. 13 - אנדופרוסטזה של מפרק המרפק, מושתל בצורות חמורות של DLS.
אורז. 14 - תמונה לאחר ניתוח כירורגי עבור ניתוח מפרק מרפק מוחלט.
אוסטאוטומיה היא פעולה כירורגית המשמשת במקרים בהם יש צורך להעלים פגם ברקמת העצם. לרוב, ההליך מבוצע כדי לשחזר את העצם לאחר הנזק הדפורמטיבי שלה.
ניתן לנתח מקטעים שונים, כולל עצמות הרגליים והפנים. אוסטאוטומיה אפשרית רק בבית חולים, זה לא נעשה במרפאות. למרבה הצער, קיים סיכון לסיבוכים לאחר הניתוח, במיוחד אם נעשו טעויות חמורות במהלך תקופת השיקום.
הפעולה יכולה להיות מורכבת (בטיפול בעצמות רגליים גדולות, למשל) ופשוטה (מיני אוסטאוטומיה). הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח גבוה יותר במקרה של טכניקה מורכבת.
1 מהי אוסטאוטומיה: תיאור כללי של הניתוח
כיום, כמעט כל בעיה הקשורה לנגעים דפורמטיביים של עצמות ומפרקים ניתנת לפתרון ללא בעיות. זה לפתרון של בעיות כאלה כי אוסטאוטומיה משמש.
ההליך נועד לחסל פגמים בעצמות ואת ההשלכות של עיוות רקמות. בעזרת הניתוח ניתן לשחזר את תפקודי מערכת השרירים והשלד, לרבות באמצעות שבר מלאכותי.
מטופל יכול לשבור בכוונה איבר ברמה שבה העיוות הוא מקומי. טכניקה זו משמשת לעתים קרובות עבור פתולוגיות מולדות או נרכשות (לדוגמה, שבר התמזג לא נכון).
עם התיאור ושיטת היישום שלה, אוסטאוטומיה יכולה להפחיד את רוב החולים. למעשה, הכל לא מפחיד כמו שזה נראה: המטופל אינו מרגיש דבר במהלך הניתוח (למעט אי נוחות מתונה הקשורה לעבודה של קולטנים המקבעים לחץ מכני).
להליך שני סוגי הולכה: דרך חתך קטן על העור או על ידי יצירת מספר חורים בעור. טכניקה זו משמשת הן לילדים והן לחולים מבוגרים בקבוצות גיל שונות.
1.1 מה מתבצע?
ההליך חל על הקבוצות הבאות של עצמות ומפרקים:
- לסת תחתונה ועליונה;
- עצמות אגן, מפרקי ירכיים;
- עצמות הרגל התחתונה, מפרק הברך, עצם המטטרסלית;
- מפרקי המרפק, עצמות הגפיים העליונות, כולל אצבעות ועצמות רדיוס;
- ניתן לטפל בעצם הירך (פרוצדורה מסובכת למדי שיש בה סיכונים לסיבוכים לאחר הניתוח).
חשוב להבין שכל קבוצת עצמות משתמשת בניואנסים משלה של התערבות כירורגית. בנוסף, ניתן להשתמש בטכניקות שונות אפילו עבור אותה קבוצת עצמות, אך עם מחלות שונות.
למשל, ניתן לטפל בעצם הירך בשיטת אוסטאוטומיה מתקנת ומשקמת. האפשרות הראשונה מתאימה במקרים בהם יש שבר מאוחה שגוי. האפשרות השנייה עדיפה עבור subluxation של הירך.
הבחירה הסופית של הטכניקה נשארת בידי הרופא המטפל. זה נעשה לאחר סדרה של הליכי אבחון.
1.2 אינדיקציות לביצוע
ישנן די הרבה אינדיקציות לאוסטאוטומיה, כי בנוסף למחלות כלליות (שיכולות להשפיע על מפרקים ועצמות שונות), ישנן גם ספציפיות המתרחשות רק בקבוצה מסוימת.
אוסטאוטומיה מבוצעת עבור הפתולוגיות הבאות:
- שבר התמזג שגוי של קבוצת עצמות כזו או אחרת (במקרה זה, ניתן לבצע שבר מלאכותי עם ריפוי תקין של העצם לאחר מכן).
- אנקילוזיס של מפרק במצב אכזרי.
- Coxarthrosis
- עיוות ואלגוס.
- השלכות של רככת בצורת עקמומיות (דפורמציה) של העצמות.
- עיוותים טראומטיים.
- קיצור או הארכה פתולוגית של העצם.
- פריקות ותת-לוקסציות של עצמות או מפרקים.
- מומים מולדים וחריגות במבנה של עצמות מסוימות.
- עיוות ורוס.
- מפרק שווא של צוואר הירך.
לעתים קרובות, הניתוח מבוצע עם תת-מינים שונים של דלקת פרקים (לדוגמה, עם דלקת מפרקים פסוריאטית). העובדה היא שדלקת פרקים עלולה להוביל לעיוותים של המפרק או העצמות. ככלל, זה קורה רק במקרים המתקדמים ביותר, כאשר המחלה נמשכת זמן רב.
הספציפיות של ההליך היא טיפול בנגעים דפורמטיביים כתוצאה מפציעות או סיבוכים של עצמות, אך לא מפרקים. טיפול בסיבוכים של סוגים שונים של דלקות פרקים הוא רק פונקציה עזר של אוסטאוטומיה, שאינה בשימוש מתמיד.
1.3 התוויות נגד
יש מספר גדול למדי של התוויות נגד להתנהל. אי אפשר להתעלם מהם, כי במקרה זה המצב יכול להחמיר עד לנכות.
אין לבצע אוסטאוטומיה במקרים הבאים:
- במהלך התקופה של התפרצות חריפה או החמרה של דלקת מפרקים שגרונית;
- תת-מין פטלופמורלי מדרגה שלישית של ארתרוזיס;
- השמנת יתר בחולה של 2-3 מעלות (התווית נגד יחסית, במקרים מסוימים התעלמה באישור הרופא המטפל);
- נוכחות של אוסטאופורוזיס;
- הפרות של פונקציות ההתחדשות של הגוף, בפרט - מקומיות (במונחים של התחדשות רקמת העצם);
- פתולוגיות זיהומיות של רקמת עצם (לדוגמה, עגבת או שחפת עצם) - פעילות או הועברה בעבר הקרוב;
- נגעים ארטרוטיים (ניווניים-דיסטרופיים), הממוקמים בחלקים הביטחוניים של המפרקים.
בנוסף, אי אפשר לבצע ניתוח עם חולשה כללית של המטופל, תשישות, קצ'קסיה, חום (אפילו עם טמפרטורה מוגברת מינימלית). הניתוח אסור גם אם לא נקבעה אבחנה ברורה: למשל, ישנם נגעים דפורמטיביים של העצם, אך לא ידוע מה גרם להם. ראשית, מתבצע אבחון מלא - לאחר מכן מתקבלת החלטה על הניתוח.
2 סוגי אוסטאוטומיה
למבצע יש שני סוגי התנהלות: דרך סגורה ופתוחה.
בהליך סגור, הניתוח מתבצע דרך חתך קטן (אנדוסקופי) בעור. גודל החתך בדרך כלל אינו עולה על 2 סנטימטרים. במהלך אוסטאוטומיה סגורה, הרופא ממש חוצה באופן עיוור את העצמות באמצעות אזמל מיוחד. זוהי טכניקה קשה ומסוכנת, שכן פעולות שגויות של מומחה יכולות להוביל למספר סיבוכים רציניים.
אוסטאוטומיה פתוחה משמשת לעתים קרובות יותר, כולל בגלל הסיכון הנמוך יותר לסיבוכים רציניים. כאן, הרופא אינו פועל באופן עיוור: ישנה אפשרות להדמיה מלאה של הרקמות המנותחות. החתך על העור עבור טכניקה זו הוא הרבה יותר גדול, ואורכו עד 12 סנטימטרים.
כמו כן אוסטאוטומיה מחולקת למספר תת-סוגים:
- תת-סוג ליניארי (רוחבי או אלכסוני). חותכים את העצם החולה בצורה כזו שהיא מיושרת עם השתל (צלחות). בהשתלות שיניים מבוצעת ניתוח אוסטאוטומיה בין-קורטיקלית על מנת להעלים פגמים בלסת.
- תת-סוג בצורת טריז (דומה, אקין). במהלך ההליך, המטופל מוסר חלק מרקמת העצם, עקב כך מיושרת העצם הנותרת שלמה.
- תת סוג בצורת Z. משמש לטיפול בעיוות הלוקס ולגוס של הבוהן הגדולה. במהלך ההליך, הרופא מסיר את הרקמה המגודלת.
- תת-סוג זוויתי. רקמות עצם נחתכות בקפידה בזוויות מסוימות משני הצדדים, שבגללן ניתן לשים אותן במיקום הנדרש.
3 כיצד מתבצעת הפעולה?
אין שיטה אוניברסלית לביצוע אוסטאוטומיה: כל מקרה (מחלה) משתמש בטכניקה משלו.
לדוגמה, במהלך ניתוח מתקן בעצמות האגן מנתחים את הכסל באזור שמעל האצטבולום. לאחר מכן, מפרק האגן נעקר עם יצירת "מגן" מלאכותי מעל הראש המפרקי. ההליך מבוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית (האפשרות הבטוחה ביותר במקרה זה).
ניתוח של מפרקי הברך מבוצע בדרך כלל לטיפול במפרקים מעוותים. לייצר את הצומת של השוקה, מה שמוביל לשיפור חילוף החומרים ברקמה המפרקית על ידי ביטול הקיפאון של מחזור הדם הוורידי.
כפות הרגליים מטופלות בדרך כלל בהלוקס ולגוס. לשם כך, הרופא מבצע חתך בקצה העצם הסמוך לבוהן הגדולה, ולאחר מכן ממקם אותה קרוב יותר לחלק הפנימי של כף הרגל. כתוצאה מכך, ניתן לבטל את העקירה, אך לעיתים יש צורך להסיר חלק מרקמת העצם המגודלת.
לפעמים רופאים הולכים לכמה טריקים כאשר מנתחים מקרים לא ספציפיים של מחלות. כלומר, ממש במהלך המבצע, הטקטיקות הסטנדרטיות של הפעולות יכולות להשתנות. ככלל, יש לכך רק את ההשפעה הטובה ביותר על ההחלמה של המטופל.
לא משנה מה הליך הספציפי שמתבצע, תמיד יש סיכוי לא אפסי לסיבוכים לאחר הניתוח. לעתים קרובות, סיבוכים נגרמים על ידי שלב שיקום שנערך בצורה לא נכונה.
3.1 איפה זה מתקיים וכמה זה עולה?
הליכים כירורגיים מורכבים כאלה מבוצעים רק בבתי חולים ציבוריים גדולים או במרפאות פרטיות. רצוי לפנות למרכזים רפואיים מיוחדים העוסקים אך ורק במחלות של מערכת השרירים והשלד.
העלות תלויה בסוג הפעולה. לדוגמה, אוסטאוטומיה מתקנת עולה בסביבות 50,000 רובל. העלות הממוצעת של ההליך, ללא קשר לסוגו, נעה בין 60-65 אלף רובל.
3.2 קשירה לאחר אוסטאוטומיה (וידאו)
3.3 שיקום לאחר אוסטאוטומיה
שיקום התפקוד של העצם המנותחת הוא לפחות 50% מהצלחת הטיפול כולו.
חשוב להבין זאת ברוב המקרים, העצם כבר לא תהיה זהה מבחינה תפקודית כפי שהייתה לפני המחלה והניתוח. עם זאת, שחזור כזה של הפונקציונליות אפשרי שלא יהיה הבדל רב (לפי תחושות).
איך בדיוק יש לבצע שיקום לאחר אוסטאוטומיה תלוי באיזו שיטת פעולה מסוימת בוצעה ובאיזה אזור.
ישנם כללים כלליים:
- בפעם הראשונה לאחר ההליך נדרשת מנוחה מוחלטת של האזור שנותח. לא צריך להיות עומס, אפילו מינימלי.
- מאוחר יותר, המטופל מקבל מרשם לפעילות גופנית מינימלית כדי לשחזר את תפקוד העצם. עומס במינון מפעיל את האצה של התחדשות הרקמות המנותחות. ההחלטה מתי וכיצד להעמיס את החלק המנותח בגוף צריכה להיעשות רק על ידי הרופא המטפל.
- ניתן להשתמש במחוכים רפואיים, מדרסים אורטופדיים ומכשירים נוספים להפחתת העומס על העצמות.
- יש לרשום תרופות (אנטי דלקתיות, רגנרטיביות). ניתן להשתמש במשככי כאבים ובמשככי שרירים לפי הצורך.
ההחלמה לאחר ניתוח אוסטאוטומיה יכולה להימשך מספר חודשים. חשוב מאוד להקפיד על כל מרשמים של הרופא: שיקום לא תקין יכול לא רק להרוס את השפעת הטיפול, אלא גם להחמיר אותו ממה שהיה לפני הניתוח.
אפשרויות טיפול אפשריות(המשך. החל מ-3.2012)
בהתחשב בשיטות המוצעות, לטיפול במחלת MVO בשלב הסופי, אנו מעדיפים אוסטאוטומיה תת-טוטלי של תהליך העטרה (איור 2), שבה החלק הפירמידי של תהליך העטרה המדיאלי, שהוא החלק המפרקי המרוחק מהרמה של החריץ הרדיאלי, מוסר. ניתוח כולל דיסקציה קהה של flexor carpi radialis/pronator teres ו-flexor digitorum שטחי/עמוק זנב לרצועה המדיאלית הקולקטראלית כדי לקבל גישה, ולאחר מכן חתך במשטח המדיאלי של הקפסולה המפרקית פרוקסימלית להחדרה בצורת מניפה של הדו-ראשי. בחלק המדיאלי של תהליך העטרה. כדי להקל על הגישה למפרק המדיאלי, נעשה שימוש במפשקים בעלי שמירה עצמית כדי לאבטח את הרצועה הצדדית המדיאלית. עבור האוסטאוטומיה, השתמשנו במסור מטוטלת פניאומטי, 28 עם זאת, ניתן להשיג יעילות דומה עם אוסטאוטום או מכונת גילוח.
הגבול הקאודו-צדדי של האוסטאוטומיה היה המפגש של החריץ הרדיאלי ונקודה 1-2 מ"מ מרוחק מהקצה הסגיטלי של החריץ האולנרי. מיקרו-סדקים בעצם התת-כונדרלית נמשכו עד לגבול של קו אוסטאוטומיה זה, 6 אך אזור האוסטאוטומיה כלל את כל אזור הפתולוגיה הנראית של הסחוס והעצם התת-כונדרלית, שנקבע בצורה היסטומורפומטרית. 6 החששות הראשוניים שלנו מאי יציבות במרפק (עקב נזק לרצועות אולנריות) לא אושרו.
אוסטאוטומיה קורונואידית תת-סה"כ ב-263 כלבים (437 מרפקים) הביאה להעלמת צליעה לצמיתות ולטווח ארוך (מעקב במקרים מסוימים שנמשך 4-5 שנים) עם שיעור סיבוכים נמוך לאחר טיפול כירורגי. 28 שיטות כירורגיות אחרות לטיפול מקומי בפתולוגיה של MVO כוללות הסרה של שברים חופשיים, דרגות שונות של ניקוי מהחומר ההרוס, ריפוי או כריתה של החלק של ה-MVO עם נזק גלוי, על ידי ארתרוסקופיה או ארטרוטומיה. 4,14,17,40–44
למרות שממצאים היסטולוגיים מצביעים על כך שגישה זו משאירה חלק ניכר מהעצם התת-כונדרלית הפגועה במקום 6, איננו מודעים למחקרים קליניים המראים בבירור את היתרון של ניתוחי פרקים אגרסיביים יותר (למשל, אוסטאוטומיה קורונואידית תת-כולל) על פני גישות פחות אגרסיביות בנושא התוצאה. יש צורך במחקר השוואתי קבוצתי. אם אי התאמה דינמית של מפרקים או עומס דינמי חריג הם גורמים אפשריים לפתולוגיה של MVO, יש לשקול כנראה אוסטאוטומיה מתקנת; עם זאת, ללא הבנה טובה של המכניקה, לא ברור איזו תצורת אוסטאוטומיה תיתן את האפקט הטוב ביותר. מניסיוננו, אוסטאוטומיה אולנרית גורמת לצליעה הנמשכת מספר שבועות. בנוסף, חומרת הצליעה לרוב גדולה יותר מאשר לפני הניתוח או רק לאחר התערבות תוך מפרקית. תוצאה כזו שוללת כל תועלת אפשרית, לפחות מניסיוננו; התוצאה ארוכת הטווח שווה לזו של כלבים עם פתולוגיה של MVO ללא שינויים משמעותיים בקונדיל של עצם הזרוע. עם זאת, אם קיימת פגיעת שחיקה בקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע, או אם יש אי התאמה ברורה של עצם הזרוע והאולנה הנראית ב-CT או ארתרוסקופיה, יש צורך בניתוח אוסטאוטומיה אולנרית, כפי שיתואר להלן. איננו רואים צורך באוסטאוטומיה אולנרית, למעט במקרים של חוסר התאמה לכאורה של הרדיוס והאולנה >4 מ"מ.
יש לדעת פרמטרים ביו-מכניים כדי לקבוע אם TMJM מפחית את לחץ המגע באי-התאמה בין עצם העצם לאולנה. נותר לראות אם TSDM יכול להפוך את התקדמות המחלה, למנוע נזק לסחוס או פיצול MVO באתר הפיסורה, או להפחית שחיקה מדיאלית קבועה לאחר אוסטאוטומיה קורונואידית תת-טואלית עקב חיכוך. גם בשלב זה, לא ידוע האם ניתן להשתמש ב-TSDM לטיפול פליאטיבי מוצלח בשלב האחרון של שחיקה מדיאלית, כאשר פיברוזיס פרי מפרקי או עומק הפתולוגיה יכולים לנטרל את ההשפעה החיובית של שחרור הגידים. הטיפול השמרני נותר החלופה העיקרית במקרים בהם ניתוח מקומי אינו מתאים או שכבר בוצע, אך לא הוביל להיעלמות התסמינים. תוכניות טיפול מוצלחות ללא ניתוח כוללות פעילות גופנית מתונה סדירה, שליטה במשקל; שימוש מושכל בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות או משככי כאבים במרשם; שימוש בתוספי תזונה או תרכובות המשפיעות על מהלך המחלה (לדוגמה, התכשירים המבטיחים ביותר הם גלוקוזאמין וכונדרויטין סולפט, או תרכובות כמו פנטוזן פוליסולפט). יש לשקול גם טיפול נוסף, כולל פעילות גופנית מוגבלת בכוח (למשל הידרותרפיה); פיזיותרפיה, כגון עיסוי; גירוי עצבי חשמלי דרך העור; טיפול בגלי הלם, טיפולים הוליסטיים, מגנטיים או אלטרנטיביים כגון דיקור סיני. למרות שאין מספיק ראיות מדעיות ליעילותן של רבות מהשיטות הללו, כמות הנתונים הגדולה על השימוש בהן במינים אחרים של בעלי חיים ושכיחות נמוכה של מחלות מצדיקים את השימוש בהן במקרים בודדים.
אלגוריתם לבחירת שיטת טיפול בנגעי MVO
על פי האלגוריתם שאנו משתמשים בו כיום (איור 4), אוסטאוטומיה תת-טואלית מסומנת בשלב הסופי של התהליך, כאשר ארתרוסקופיה מגלה שינויים כגון פיצול, סדקים גדולים או טרשת בעובי מלא של הסחוס המפרקי. אם ארתרוסקופיה מגלה מעורבות מוקדמת או קלה של MVO, בדרך כלל בצורה של היווצרות פיברו סחוס על פני השטח או ריכוך סחוס המוגבלת לעתים קרובות לתהליך העטרה הגולגולתי עצמו, יש לקחת בחשבון גורמים אחרים לפני ההחלטה על אוסטאוטומיה תת-טואלית, SMT או טיפול שמרני. .יש לשקול את הגורמים הללו על ידי מענה על 3 שאלות:
1. האם פתולוגיה של עצם תת-כונדרלית היא גורם משמעותי מספיק לצליעה או רגישות כדי להצדיק אוסטאוטומיה תת-טוטלי למרות היעדר פתולוגיה שטחית?
2. האם שינויים ארתרוסקופיים מצביעים על אי יציבות סיבובית אפשרית, המתבטאת בשינויים פתולוגיים באזור החריץ הרדיאלי, המצדיקים TSDM בניסיון להפחית את הכוחות הפועלים על המפרק בזמן סופינציה?
3. האם סביר שהפתולוגיה הנצפית תתקדם לשלב הסופי של נגע ה-MVO עם צליעה או רגישות אם לא תטופל?
כאשר מחליטים על אוסטאוטומיה תת-סה"כ של תהליך העטרה במקרה של תוצאות מפוקפקות של ארתרוסקופיה, 2 גורמים חשובים ביותר: חומרת הסימנים הקליניים (צליעה ורגישות במהלך מניפולציה) וגיל צעיר (כאשר חוסר בשלות השלד נחשב לאינדיקטור משמעותי של התפתחות שלאחר מכן של נגע MVO בשלב הסופי).
בנוסף, יש לתת את הדעת על שינויים בצילום הרנטגן (כולל חומרה סובייקטיבית של טרשת במגרעת הטרוקליאר), יכולת הבעלים והכלב להקפיד על משטרי טיפול שמרניים ותגובה לניסיונות קודמים לטיפול שמרני. לדוגמה, לפי האלגוריתם שלנו, כלב בן 6 עם צליעה קלה או רגישות של מפרק המרפק והיווצרות סחוס מקומי שטחי בקודקוד תהליך העטרה יקבל טיפול שמרני, וכלב בן 6 חודשים עם צליעה מתונה הקשורה למעורבות שטחית של המשטח המדיאלי של תהליך העטרה בחומרה מינורית, הנראית במהלך ארתרוסקופיה, וטרשת רקמות אינטנסיבית מתחת לחריץ הטרוקליארי, הנראית בצילום הרנטגן, מראה אוסטאוטומיה תת-טואלית של תהליך העטרה או TSDM, בהתאם מידת הפתולוגיה של תהליך העטרה המדיאלי (פרפור, סדקים, פיצול).
האנלוגיה של סולם ההזזה נוחה ביותר כאשר בוחנים משתנים אלה (איור 5) בשילוב; במקרים מסוימים, תיתכן מידה קלה של סובייקטיביות. אין ספק שמחקר מתמשך שמטרתו סיווג והקצאת נגעי מח עצם של MVO באמצעות MRI ו-CT יסייע בביטול הסובייקטיביות הזו. השוואה של שינויים שנראו בצילום רנטגן או ארתרוסקופיה עם תוצאות של מיקרו-CT וניתוח היסטומורפומטרי של שברי קורונואיד שנכרתו תעזור גם היא להבהיר את הקשר בין חוסר התאמה לשינויים מורפולוגיים ותעזור לפתח אלגוריתם לקבלת החלטות בעתיד.
נגע של הקונדיל המדיאלי של ההומרוס
AC (ו-OCD הנובע מכך) היא מחלה ידועה של המרפק המדיאלי המופיעה לעתים קרובות בקשר עם מעורבות MVO (30/33 מרפקים באחד מהמחקרים שלנו 45). זה עשוי לשקף תפקיד אפשרי לאי-התאמה באטיולוגיה ובפתוגנזה של שתי המחלות, אם כי גורמים התפתחותיים רבים משחקים תפקיד, כולל גורמים גנטיים 46,47; אוכל 48; קצב גדילה 49 וגורמים אנדוקריניים 50 . מחקרים רבים מתארים את הטיפול בשתי המחלות הללו יחד, והם אינם משקפים את מכלול השינויים הפתולוגיים המצויים באוכלוסיית הכלבים שלנו. בפרט, נתקלנו לעתים קרובות בנגעים של MVO בשילוב עם שחיקת סחוס של הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע בדרגות שונות, הקשורות כמובן לנגעים של MVO, מה שמאשר עוד יותר את התפקיד של חוסר התאמה באטיולוגיה ופתוגנזה. שחיקות אלו נראות בניתוח ארתרוסקופיה או ארטרוטומיה כצבירים של שפשופים/רצועות ליניאריים בעלי כיוון צירי, והדפוס יכול להשתנות מפרפור סחוס שטחי ועד לטרשת בעובי מלא עם חשיפה של העצם התת-כונדרלית. בנוסף, שטח המשטח הפגוע של הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע משתנה במידה ניכרת, מאזורים מוגבלים בקוטר של כמה מילימטרים ועד לשחיקה כמעט על פני כל המשטח המדיאלי של הסחוס המפרקי. נגעים אלה ממוקמים לעתים קרובות סביב או מיד בסמוך למשטח הפגוע של ה-MVO, אך נשארים גלויים בבירור הן במראה והן בעומק הפגם התת-כונדרלי. דפוס הפגיעה בסחוס בתהליך העטרה המדיאלי דומה תמיד בתוך אותו שטח פנים (השתקפות מראה), בעוד שפיצול מקרוסקופי נוסף או היווצרות פיסורה, אם כי שכיחה יותר, משתנים יותר.גם טיפול כירורגי וגם לא כירורגי של OCD של הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע (עם או בלי מעורבות MVO) מוביל בהכרח להתקדמות של דלקת מפרקים ניוונית, 3 עם זאת, תוצאות שונות בספקטרום של מחלה מאובחנת, ותוצאות מפורטות בטווח הבינוני והארוך. מונח, אינם מתוארים ברוב המקורות. . מניסיוננו, נוכחות של מעורבות חמורה בסחוס של קונדיל ההומרלי המדיאלי קשורה לתוצאות קליניות גרועות יחסית, ובמקרים מסוימים, עשויה להמשיך ולהתקדם לשחיקת מפרק מדיאלי בעובי מלא, אפילו עם טיפול בו-זמני של MVO עם אוסטאוטומיה תת-טואלית. במקרים מסוימים, חומרת הנגע תורמת מחלוקת עומס שווה יחסית בין שטח המגע הגדול של עצם הזרוע והרדיוס לבין אזור המגע הקטן של עצם הזרוע והאולנה במרפק הרגיל 51 . לא סביר שצמיחה של סחוס פיברו מהעצם התת-כונדרלית לאזור זה (שמעורר על ידי טרפינציה של העצם) תספק הגנה משמעותית או מתמשכת ללוחית העצם התת-כונדרלית, במיוחד בהתחשב בעומס המשקל שלה, בחיכוך המתמיד וכל אי-התאמה דינמית אפשרית. תוצאה זו אוששה על ידי תוצאות של עדכון חוזר ונשנה של תוצאות הארתרוסקופיה במספר מקרים בהם בוצעו רק הסרה של שברים, ריפוי, טיפול במיקרו-סדקים בסחוס או טריפינציה 24 . לפיכך, הוצעו מספר טיפולים לנגעים בעייתיים אלו של הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע, והאלגוריתם לבחירת טכניקה הפך למורכב יחסית (איור 6) 34,52.
ROH
כאשר מתגלה OCD בהיעדר מעורבות MVO או שחיקה של הקונדיל המדיאלי המדיאלי המתאים, בחירת אפשרויות הטיפול פשוטה יחסית. ניתן לשלול פתולוגיה של MVO בעיקר על סמך תוצאות הארתרוסקופיה (ללא ריכוך הסחוס, פרפור, סדקים וקטיעות). עם זאת, במקרים בהם עדיין לא התפתחו ביטויי MVO סופיים אלה למרות פתולוגיה תת-כונדרלית משמעותית, במיוחד בכלבים צעירים, יש לקחת בחשבון גם ממצאים רנטגניים, במיוחד היעדר טרשת נרחבת או חמורה באזור שמתחת לחריץ הטרוקלארי או תהליך קורונואיד 22 .53 . שיטות טיפול כירורגי מסורתיות (כולל ריפוי, סדקים, מיקרו-ניקורים) שמטרתן לעורר את הצמיחה של פיברו-סחוס עדיין נחשבות מוצדקות לטיפול בקטנים (קוטר מרבי)<5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.שנית, ואולי חשוב מכך, שחזור מדויק של קו המתאר נושא המשקל עם פיברוסחוס אינו סביר, במיוחד בנוכחות פגמים משמעותיים בצלחת העצם התת-כונדרלית. זה יכול לתרום למתח קבוע סביב הפגם השיורי, 54 וכתוצאה מכך שחיקת סחוס, בצקת עצם תת-כונדרלית ונזק למשטח המפרק הנגדי. כתוצאה מכך, למרות שלא הוכח בכלבים, זה עשוי להיות גורם מרכזי לתוצאה גרועה, במיוחד מכיוון שמפרק המרפק עלול להיות מושפע מחלק גדול מהמשטח הנושא את המשקל המוגבל. שחזור קווי מתאר מפרקים הוא המטרה העיקרית של תיקון פגמים אוסטאוכונדרליים בבני אדם, ולצורך כך נחקרו מספר חומרים (שתלים אוטומטיים, שתלים זרים, חומרי מילוי נספגים ולא נספגים). מבין הטכניקות הקיימות לשימוש מעשי, השימוש בשתל אוסטאוכונדרלי מתאים ביותר לכלבים. במקרה זה, נלקח שבר גלילי מעצם המשטח הבלתי מגע של המפרק השני של הכלב, מכוסה בסחוס שלם (בדרך כלל מאזור המשטח המפרקי המדיאלי של מפרק הברך), שהוא מושתל לתוך השקע שנוצר במקום הפגם האוסטאוכונדרלי (איור 7). הליך זה מאפשר לך לשחזר במדויק את קווי המתאר של המפרק והעצם התת-כונדרלית, כמו גם ליצור משטח עמיד של סחוס הילייני או דמוי היליין. 45
בשימוש בפקקי "תחליף סחוס" מפוליאוריתן, ניתן להימנע מנטילת שתל ממקום התורם, להפחית את משך הניתוח ולהפחית את הקשיים הכרוכים במיפוי פני שטח טופוגרפי.
(ב) תמונה ארתרוסקופית 12 שבועות לאחר הניתוח המציגה סחוס בריא של השתלת אוסטאוכונדרלית (בצד ימין של התמונה) המשמשת לטיפול בפציעת OCD בקונדיל ההומרלי המדיאלי ללא מעורבות MVO קשורה. תמונות קרניוקאודאליות (C) ובינוניות (D) של מפרק המרפק של לברדור רטריבר בן 3 שנים ו-8 חודשים שעבר בעבר ניתוח לסגירת פגם בקונדיל עצם הזרוע עקב OCD עם שתל אוטומטי, ללא סימנים של התקדמות של אוסטאופיטוזיס periarticular.
טכניקות כאלה הן נושא למחקר מתמשך, והתוצאה באמצע הטווח (6 חודשים) של ניסויים קליניים, ארתרוסקופיה ו-MRI מבטיחה. 55 התוצאות שלנו על קריטריונים קליניים וארטרוסקופיים שהושגו בהתערבות ב-3 מרפקים שאובחנו עם MVO לאחר יישום שתל אוטומטי היו מצוינות (איור 7B), ומעקב אחר כלב אחד עד 3 שנים לא הראה התקדמות של דלקת מפרקים ניוונית (איור 7C ו-D ). 45
ROH והתבוסה של ה-MVO
ROH- הפתולוגיה השכיחה ביותר שנמצאה בשילוב עם נגעי MVO במפרק אחד. יחד עם זאת, הגישה לטיפול מתבססת על חומרת פתולוגיית הסחוס, הנגע בו-זמני של תהליך העטרה והקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע סביב או ליד מוקד ה-OCD. כאשר נמצא נגע MVO בשילוב עם OCD של הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע, אנו רואים בניתוח אוסטאוטומיה תת-טוטלי מוצדקת, ללא קשר לחומרת הפתולוגיה במהלך ארתרוסקופיה או רדיוגרפיה.גישה זו מבוססת על הבנה של התפקיד של חוסר התאמה או העמסת נקודות באטיולוגיה ובפתוגנזה של שתי המחלות, שעלולות להפריע לריפוי לאחר טיפול ב-OCD בכל שיטה שנבחרה. לא חקרנו את המשמעות האפשרית של TSDM בהיבט זה. לאחר מכן, ספקות אלו אושרו על ידי תוצאות לא טובות מספיק בטיפול ב-10 מתוך 24 מפרקי מרפק עם נגעי OCD ו-MVO במקביל באמצעות אוסטאוטומיה תת-טואלית והשתלה אוטומטית. 45
לאחר 12-18 שבועות, תיקון ארתרוסקופי גילה התקדמות של פתולוגיית הסחוס של הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע סביב אתר ההשתלה (ואזור המגע המתאים של משטח המפרקי המדיאלי של האולנה הפרוקסימלי לאתר האוסטאוטומיה התת-טוטלי). לדעתנו, הדבר נגרם מאי התאמה בין האולנה לרדיוס 39; לפיכך, בסדרה שלאחר מכן של מפרקים עם נגעים של MVO ו-ROC ללא שחיקות נוספות של הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע, השתמשנו בשילוב של השתלה אוטומטית, אוסטאוטומיה תת-טואלית ואוסטאוטומיה פרוקסימלית של האולנה. התוצאה בבדיקה קלינית ובחקירה ארתרוסקופית נראית מבטיחה, ונראה שההכללה של אוסטאוטומיה אולנרית בגישת הטיפול אחראית לתוצאה זו. 45
אוסטאוטומיה פרוקסימלית של האולנה.למרות שהתצורה האופטימלית, האוריינטציה הפרוקסימלית-דיסטלית והצורך בייצוב תוך-מדולרי באוסטאוטומיה אולנרית לא הוכחו קלינית, אנו רואים מספר מאפיינים חשובים. באמצעות מודל חוץ-גופני של חוסר התאמה של מפרק המרפק, הוכח כי אוסטאוטומיה דיסטלית של האולנה אינה מאפשרת שחזור ההתאמה של פני השטח המפרקיים עקב רצועה בין-רוסית חזקה, בעוד אוסטאוטומיה פרוקסימלית נותנת אפקט טוב יותר. 56
כדי למנוע נטייה מופרזת של המקטע הפרוקסימלי של האולנה עקב כוח המשיכה של הדו-ראשי על האולקרנון, למזער את הסבירות לאיחוד מושהה לאחר אוסטאוטומיה, ולהפחית היווצרות יבלת מוגזמת כתוצאה מחוסר יציבות בלתי נמנע באתרים של אוסטאוטומיה רוחבית, אוסטאוטומיה אלכסונית בכיוון הקאודופרוקסימלי - קרניודיסטלי 2 .
הדמיית עומס על הגפה במבחנה עם אוסטאוטומיה אלכסונית ללא קיבוע תוך-מדולרי מובילה לעיוות וארוס. אם השפעות אלו נחשבות חסרות משמעות קלינית, 57 מוצעת טיפול מונע על ידי ייצוב תוך-מדולרי, 58 אך הדבר קשור לעלייה מסוימת בסיבוכים (למשל, שבירת סיכה). 59 לכן, השתמשנו בתצורה אלכסונית של אוסטאוטומיה של האולנה הפרוקסימלי בכיוון מהנקודה הקאודופרוקסימלית לנקודת הגולגולת (כ-40° בציר הארוך) ומהפרוקסימולטרל לנקודה הדיסטומדיה (כ-50° בציר הארוך). 45 התוצאות של שיטה זו של אוסטאוטומיה ללא ציפורן תוך-מדולרית לתיקון אי התאמה של רדיוס ואולנה ומצבים כמו אי-איחוד של האולקרנון (עם בורג נעילה עצמית לאבטחת השברים) מבטיחות, שכן הם מצביעים על איחוד עצם אמין ללא יתר היווצרות יבלת ותוצאה קלינית חיובית. . 60
אינדיקציות להסרת גלגל העין - עין עיוורת וכואבת, למשל, עם panophthalmitis, גלאוקומה בלתי מבוקרת, בופתלמוס, אובאיטיס כרונית עם היפרדות רשתית, תת-אטרופיה של גלגל העין (עם פיתול משני של העפעפיים), פרופטוזיס עם סיבוכים (המופתלמוס, קרע של הקרומים) והסרה הוא הכרחי גם עבור neoplasms תוך עיניים.
טכניקת ניתוח להסרת גלגלי עיניים
ישנן 2 שיטות להסרת עיניים: תת-לחמית וטרנספלפברלית. לדעתי השני עדיף, שכן הוא מאפשר לבצע את הפעולה בצורה הכי נקיה שאפשר.
שיער מהעפעפיים מגולח, העור מטופל ב-10% בטדין. בצע חתך מעגלי של העור והרקמות התת עוריות מסביב לפיסורה של כף היד, נסוג 5-7 מ"מ מקצוות העפעפיים. החתך מעמיק במספריים כדי לכסות לחלוטין את שק הלחמית ואת החלק הקדמי של גלגל העין. חשוב להסיר לחלוטין את העפעף השלישי ואת הבלוטה שלו, הלחמית. יתר על כן, הם ממשיכים להפריד את הרקמות מגלגל העין, חושפים את הסקלרה וחותכים את עצב הראייה. תפר מסוג מחרוזת ארנק מוחל על הרקמות הרטרובולבריות עם חומר תפר נספג כדי לעצור דימום. לאחר מכן, הרקמות התת עוריות נתפרות, העור נתפר מבלי להשאיר חורים.
בתקופה שלאחר הניתוח נעשה שימוש באנטיביוטיקה מערכתית למשך 5-7 ימים, תפרים מטופלים פעם ביום, לרוב אין צורך בצווארון מגן.
התפרים מוסרים לאחר 14 ימים (איור 1).
להסרת גלגל העין יש יתרונות: מהירות ההליך (20 דקות), תקופת החלמה קצרה (3-5 ימים), סבירות נמוכה לסיבוכים וסבירות נמוכה לצורך בניתוח שני.
המינוס המותנה היחיד של הניתוח יכול להיקרא אפקט קוסמטי, זה עלול לא לספק את הבעלים (החולים עצמם לא התלוננו).
תותבות של גלגל העין (הוצאת היסוד) היא פעולה שבה כל תכולת גלגל העין (העדשה, גוף הזגוגית, הרשתית, הכורואיד) מוסרת דרך החתך של הסקלרה, נשארת הקרנית והסקלרה וסיליקון. השתל ממוקם בחלל שנוצר.
אינדיקציות לתותבות זוהי עין עיוורת וכואבת, אך להצלחת הניתוח חשוב מצבו הטוב של מנגנון העזר של העין (לחות רגילה, מצמוץ מלא), ויש גם התוויות נגד : עין נגועה, אובאיטיס כרונית, ניאופלזמות תוך עיניות.
מועמד גרוע לתותבות הוא גם חולה עם תת-אטרופיה של העין או בופתלמוס חמור, שכן התותבת ממוקמת לפי גודל העין מינוס 1-2 מ"מ.
חתולים הם גם מועמדים גרועים בשל העובדה שאצל חתולים הסיבה העיקרית לאובדן עיניים היא גלאוקומה משנית לאובאיטיס או ניאופלזמה תוך עינית, ישנן גם עדויות לכך שטראומה למבנים תוך עיניים בחתולים יכולה לעורר התפתחות של סרקומה חתולית פוסט טראומטית, ולכן מומלץ לחתוך לחתולים.
טכניקת ניתוח תותבת גלגל עיניים
הכנת השדה הניתוחי מתבצעת כאשר במהלך ההסרה, השק הלחמית מושקה בתמיסת בטדין 0.2%. מבצעים חתך בלחמית הבולברי ובסקלרה לאורך הלימבוס ב-180 מעלות. תוכן גלגל העין מוסר ומכניסים את התותבת פנימה. בחירת התותבת מתבצעת מראש, מדידת העין באולטרסאונד, התותבת צריכה להיות מעט קטנה מגודל העין על מנת לתפור את הסקלרה באיכות גבוהה. הסקלרה נתפרת בחומר תפר נספג, תפר רציף, וגם הלחמית הבולברית נתפרת.
סרטון הניתוח (גלגל עין תותב לאחר אובדן עיניים):
בתקופה שלאחר הניתוח נדרשת אנטיביוטיקה סיסטמית למשך 7-10 ימים, תרופות אנטי דלקתיות סיסטמיות לא סטרואידיות, אנטיביוטיקה מקומית וצווארון מגן.
14-20 ימים לאחר הניתוח, העין אינה דורשת כל טיפול.
לתותבות יש חסרונות: ניתוח אורך זמן רב יותר (עד 45 דקות), תקופת החלמה ארוכה יותר (עד 10-14 ימים), סיכון גבוה יותר לסיבוכים (תגובה לפרוטזה, שחיקת הקרנית), סיכון פוטנציאלי לניתוח חוזר (הסרה במקרה של סיבוכים).
לעין התותבת יש את היתרון היחיד: אפקט קוסמטי טוב (איור 2).
