פתוגנזה של כיב פפטי של התריסריון. תכנית הפתוגנזה הכללית של כיב פפטי אטיולוגיה של כיב פפטי

כיב קיבההיא פתולוגיה כרונית המאופיינת בהופעת פגם ברקמה בדפנות שלה. למחלה זו יש מהלך ארוך עם החמרות עונתיות.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

בעבר, האמינו כי כיב קיבה גורם לייצור מוגזם של חומצה הידרוכלורית על ידי הממברנה הרירית שלו. ותהליך זה היה בעל נטייה לתת תזונה, מתח ממושך, הרגלים רעים.

אבל מדענים לא יכלו להסביר במשך זמן רב מדוע לפעמים נוצרו כיבים עם הפרשה מופחתת של חומצה הידרוכלורית ואורח חיים נכון. וכך, ב-1984. המדענים האוסטרלים בארי מרשל ורובין וורן גילו סוג יוצא דופן של חיידק שחי על הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון. הוא קיבל את השם הליקובקטר פילורי (הליקובקטר פילורי), ומדענים ב-2005. זכה בפרס נובל.

עד כה, מיקרואורגניזם זה נחשב לגורם האטיולוגי העיקרי לכיב קיבה, כמו גם לאחד הגורמים החשובים ביותר להתפתחות ניאופלזמות ממאירות של הקיבה.

הפתוגנזה של כיב קיבה

נראה כי התפתחות כיב קיבה היא תהליך רציף שבו גוררים גורמי רירית אגרסיביים על אלה המגנים.

כבר צוין כי הליקובקטר פילורי מוכר כגורם העיקרי לתחילת היווצרות כיב. הנזק הישיר שנגרם לגוף על ידי מיקרואורגניזם זה יכול להיות מיוצג כתהליכים הפתולוגיים הבאים:

• הרס ישיר של רירית הקיבה עקב התפשטות תאים;
• גירוי ייצור עודף של חומצה הידרוכלורית;
• מעורר דלקת אוטואימונית של רירית הקיבה;

הנזק העקיף או העקיף הנגרם לגוף על ידי הליקובקטר יכול לכלול:

• החלשת תכונות ההגנה של רירית הקיבה, על ידי דיכוי ייצור הריר;
• הפרה של זרימת הדם בקרום הרירי.

התרחשות של כיבי קיבה, במקביל, אינה מוגבלת לחשיפה להליקובקטר פילורי. התפתחות המחלה והחמרת חומרת המהלך שלה מקלים גם על ידי תת תזונה, תבלינים חריפים, מנות חמות או קרות יתר על המידה, צריכה מופרזת של משקאות אלכוהוליים ועישון.

גם למחלות של האיברים הפנימיים (בעיקר של איברי העיכול) יש השפעה משמעותית.

בתיאור התפתחות של כיב קיבה, אי אפשר שלא לשים לב לגורם חשוב כל כך שמעורר ומחמיר את התהליך הפתולוגי כמו לחץ עצבי ממושך.

נכון להיום, יש כל סיבה להתייחס למחלת כיב פפטי כמחלה זיהומית, שכן הוכח הקשר בין התפתחות מחלת כיב פפטי לזיהום. הליקובקטר פילורי (NR). המדענים האוסטרלים ר' וורן וב' מרשל קיבלו את פרס נובל ב-2005 על התגלית ה"בלתי צפויה והמדהימה" שגילו ב-1982: הם גילו שהגורם לדלקת קיבה וכיב פפטי בקיבה ובתריסריון הוא חיידק - HP. כאשר ב' מרשל בודד תרבית טהורה של החיידק, הוא התנסה בעצמו בזיהום עצמי, והוא פיתח דלקת קיבה חריפה. כאמצעי טיפול, הוא השתמש בטיפול אנטיביוטי. כתוצאה מגילוי זה, הייתה הזדמנות סבירה לטפל בכיב פפטי באנטיביוטיקה, שהגדילה את תדירות הריפוי של כיב פפטי והפחיתה את מספר ההתקפים של המחלה.

הוכח כי בחולים עם כיב תריסריון HP נמצא ב-90-95% מהמקרים, בחולים עם כיב קיבה - ב-80% מהמקרים. נוכחות חיידקים מוערכת באמצעות בדיקת דם סרולוגית, בדיקת אנזים אימונו, בדיקה בקטריולוגית של פיסת ביופסיה רירית.

הליקובקטר פילוריהוא בצילוס אנאירובי גרם שלילי בעל דגלון ומסוגל לייצר אוריאה. פתוגן זה נמצא בקרום הרירי של האנטרום של הקיבה, לפעמים מתגלה אצל אנשים בריאים, ללא שינויים פתולוגיים, אך לעתים קרובות יותר (עד 95%) בחולים עם דלקת קיבה או כיב פפטי (איור 17-3 ). כאשר הוא חודר לומן הקיבה עם רוק שנבלע או מפני השטח של הגסטרוסקופ, בדיקת הקיבה (תריסריון) HP מוצאת את עצמה בסביבה קשה למגורים (תוכן חומצי של הקיבה). עם זאת, בשל פעילות האוראז שלהם, החיידקים יכולים לשרוד בתנאים אלה. אוריאה מגיעה מ

אורז. 17-3.מיקרוגרף הליקובקטר פילורי(כתמת כסף). חיידקים רבים נראים על פני אפיתל הקיבה (על פי T.L. Lapina, 2000)

של זרם הדם, על ידי הזעה דרך דופן הנימים, urease הופך לאמוניה ו-CO 2, המנטרלים את החומצה ההידרוכלורית של מיץ הקיבה, ויוצרים אלקליזציה מקומית סביב תא החיידק. אמוניה מגרה את תאי ה-G של מערכת APUD, ומגבירה את הפרשת הגסטרין ובהתאם, HC1.

צורת הדגלים והספירלה של החיידקים מבטיחים התקדמות אקטיבית, ו-HP, מוקף באוריאה ואמוניה, חודרים מהלומן של הקיבה אל שכבת הריר, שם ממשיך תהליך ההתקדמות. בנוסף ללקליזציה מקומית, יש ירידה בצמיגות של ריר הקיבה סביב החיידק - המוצין נהרס, ו-HP מגיע לאפיתל הבור של רירית הקיבה דרך המחסום הרירי המגן. HP נצמד לאפיתל המכסה את הבור של האנטרום של הקיבה. כמה חיידקים חודרים לתוך lamina propria דרך מגע בין אפיתל. בתאי אפיתל מתרחשים שינויים דיסטרופיים, מה שמפחית את פעילותם התפקודית. רבייה אינטנסיבית וקולוניזציה של HP על רירית האנטרום של הקיבה מובילה לנזק לאפיתל עקב פעולת הפוספוליפאז. מבודד זן HP כיבי, המסנתז ציטוטוקסינים המפעילים פוספוליפאז. במקרה זה, הסבירות של כיב של רירית הקיבה גבוהה מאוד. יש הרס של חלבונים מגנים

רכיבי kovy, mucin, הפותח את הנתיב של HP עמוק לתוך הקרום הרירי. אמוניה, הפועלת על התאים האנדוקריניים של האנטרום של הקיבה, מפחיתה את מספר תאי ה-D המייצרים סומטוסטטין, ובהתאם לכך, ריכוזו יורד. שחרור גסטרין אינו בשליטה של ​​תאי D, מה שמוביל להיפרגסטרינמיה, עלייה במסת התאים הפריאטליים וייצור חומצה הידרוכלורית. לפיכך, זיהום HP יכול להיות ראשוני, והפרשה מוגברת של חומצה הידרוכלורית - קישור משני בפתוגנזה של כיב קיבה. בשכבה התת-רירית נוצרת מסתננת דלקתית (המורכבת מנויטרופילים, לימפוציטים, מקרופאגים, תאי פלזמה ותאי פיטום), נמק אפיתל מתרחש עם היווצרות כיב.

הפתוגנזה של כיבים בתריסריון מסובכת יותר מכיב קיבה. HPs מאכלסים באופן סלקטיבי רק את האפיתל המטפלסטי ואינם משפיעים על רירית התריסריון הרגילה. מטפלזיה של הקיבה (החלפה של תאים גליליים של האפיתל של התריסריון עם תאים של אפיתל הקיבה) נצפתה ב-90% מהחולים עם כיב תריסריון. Metaplasia מאפשרת ל-HP לפלוש לתאי הקרום הרירי של פקעת התריסריון, מה שהופך אותם פחות עמידים בפני נזק על ידי חומצה הידרוכלורית, פפסין ומרה. ריפלוקס ארוך טווח של תוכן קיבה חומצי לתוך נורת התריסריון יוצר תנאים נוחים להתפתחות מטפלזיה בקיבה של האפיתל שלה. הסיכון לפתח כיבים בתריסריון בדלקת קיבה אנטרלית חמורה ובתריסריון פרוקסימלי הקשור ל-HP גבוה פי 50 מאשר בביקורות, וברירית רגילה הוא כמעט אפסי.

מעניין לציין שההדבקה ב-HP די גבוהה - הזיהום בצפון רוסיה הוא 50%, בדרום ובמזרח רוסיה הוא מגיע ל-80 ו-90% בהתאמה. רק 1/8 מהאנשים הנגועים ב-HP מפתחים מחלת כיב פפטי.

עם זאת, מחלת כיב פפטי אינה זיהום קלאסי וזיהום HP לבדו אינו מספיק כדי לגרום לו.

הגורמים האטיולוגיים העיקריים של כיב פפטי כוללים גם מתח נוירו-נפשי.בהשפעת מתחים פסיכו-רגשיים ממושכים או חוזרים על עצמם (זעזועים עצביים קשים, כשלים מקצועיים ודרמות משפחתיות), מופרע התפקוד המתאם של קליפת המוח ביחס לתצורות תת-קורטיקליות ובמיוחד ההיפותלמוס. יש עירור מתמשך של המרכזים של

מערכת עצבים גטטיבית. דחפים פאראסימפטיים פתולוגיים בשפע ממערכת העצבים המרכזית מובילים להפרשת יתר של HC1 ולתנועתיות יתר של הקיבה. דחפים סימפטיים פתולוגיים בשפע ממערכת העצבים המרכזית מובילים לשחרור קטכולאמינים בסינפסות ובמדולה של יותרת הכליה, מה שגורם להפרעות טרופיות והמודינמיות ברירית הקיבה. הפעלת מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל גורמת לייצור מוגבר של גלוקוקורטיקואידים, מה שמוביל להפרשת יתר של מיץ קיבה, עווית כלי דם, אפקט קטבולי (פירוק מוגבר וסינתזת חלבון מופחתת). כל האמור לעיל מוביל להיווצרות פגמים כיבים, ירידה בייצור הריר וירידה בהתחדשות.

ל גורמי נטייה לכיב פפטיכוללים סמנים גנטיים: רמה גבוהה של ייצור של HC1 - ייצור החומצה המקסימלי של הקיבה (כתוצאה מעלייה שנקבעה גנטית במסת התאים הפריאטליים ורגישותם לגסטרין); רמה גבוהה של פפסינוגן 1 בסרום הדם - "חלק אולסירוגני של פפסינוגן"; שחרור מוגזם של גסטרין על ידי תאי G בתגובה לצריכת מזון; אני קבוצת דם (לאנשים האלה על רירית הקיבה יש קולטנים דבקים עבור הליקובקטר פילורי);ירידה גנטית בייצור של מספר חומרי הגנה (המגנים על הרירית מפני פרוטאוליזה), כולל 1 -אנטיטריפסין - מעכב סרין פרוטאז, 2 -מקרוגלובולינים (מהווים 97% מהתוכן הכולל של מקרוגלובולינים בפלסמת הדם - לא ספציפיים מעכבי פרוטאזות ומווסתים אוניברסליים של מערכת החיסון).

גורמים התורמים להתפתחות המחלה הם גורמים תזונתיים(אוכל חריף, חם, תבלינים, תבלינים), הרגלים רעים (עישון ושימוש לרעה במשקאות חריפים, צריכת קפה משחקת תפקיד מסוים בהתפתחות כיב פפטי), תרופות כיבית. מסוכן במיוחד הפסקות ארוכותבצריכת מזון, במיוחד אצל אנשים עם הפרשה מוגברת וחומציות של מיץ קיבה.

כל הגורמים האטיולוגיים מחזקים זה את זה ומובילים להיווצרות גורמי "תוקפנות". בסופו של דבר, האם יש או לא כיב פפטי נקבע על פי היחס בין גורמי "הגנה" וגורמי "תוקפנות".

לגורמי ה"תוקפנות"כוללים בעיקר זיהום HP והרס של מחסום המוקו-ביקרבונט, כמו גם אתה-

גורם חומצה-פפטי מיץ.הגורמים להפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית הם היפרפלזיה של תאים פריאטליים, וגוטוניה שנקבעה ככל הנראה גנטית, וייצור יתר של גסטרין. ידוע שהממריצים העיקריים של הפרשת HCb הם היסטמין, גסטרין ואצטילכולין. בנוסף, ידוע שגם ייצור לא מספיק של גלוקגון ובמיוחד סומטוסטטין תורם להיווצרות כיב (איור 17-4).

הגורם הפתוגני ביישום המחלה, יחד עם גורם חומצי-פפטי גבוה, הוא דיסמוטיליות במערכת העיכול.אם לאדם בריא יש זרימה קצבית של תוכן קיבה לתוך התריסריון - 3 התכווצויות בדקה אחת, אז בחולים עם כיב פפטי בתריסריון מצוינות תקופות של 15 דקות של pH נמוך. חומציות גבוהה אינה יכולה לשמור על פריסטלטיקה תקינה, מתרחשת חומצה בתריסריון. מגע ממושך של תוכן חומצי עם הרירית מוביל לכיב. "החמצה" של התריסריון קשורה לעתים קרובות לדסקינזיה וירידה בתפקוד הבסיסי שלו עקב הפרה של ייצור הביקרבונטים בהפרשות הלבלב והמרה.

אורז. 17-4.גורמים המעוררים ומעכבים את התוקפנות של מיץ קיבה (על פי G.E. Samonina, 1997). ACTH - הורמון אדרנו-קורטיקוטרופי, VIP - פוליפפטיד מעי כלי דם, GIP - פפטיד מעכב גסטרין

ניתנת חשיבות מסוימת בהתפתחות כיב פפטי ריפלוקס תריסריון(DGR) - ריפלוקס של מרה (חומצות מרה) לתוך הקיבה. מרה, הפועלת על רירית הקיבה, מובילה להפרה של המחסום הרירי ולעלייה בתכונות החומצה-פפטיות של מיץ הקיבה עקב גירוי המנגנון האנדוקריני של הקיבה (קודם כל, ייצור הגסטרין עולה) . דיסקינזיה של התריסריון, במיוחד מהסוג ההיפומוטורי, ירידה בגוון האנטרום של הקיבה תורמת ל-DGR, מה שהופך אותו לממושך ואינטנסיבי. הוכח כי DGR מתרחש לעתים קרובות יותר כאשר כיב פפטי משולב עם מחלות של מערכת הכבד והרב, במיוחד עם cholelithiasis.

גורמים אגרסיביים כוללים הפרה של מנגנון בלם התריסריון(ייצור לא מספיק של סיקטין, cholecystokinin, enterogastrone בתריסריון), הפרה של חילוף החומרים של אמינים ביוגניים- היסטמין וסרוטונין, המופרשים בעיקר מתאי אנטרוכרומאפין של רירית הקיבה. היסטמין ממריץ את הפרשת HC1 דרך קולטני H 2 הקשורים ל-cAMP. במהלך החמרה של כיב פפטי, תהליכי סינתזת היסטמין מתגברים בדרך כלל, דבר הגורר הופעת היסטמין חופשי בדם. לפי אחת ההשערות, היסטמין פועל כמתווך של מערכת העצבים הפאראסימפתטית. לפי נקודת מבט מקובלת אחרת, היסטמין הוא חוליית ביניים ביישום פעולת הגסטרין על תאי הפרשה. מחזור הדם הנימים משתנה, החדירות של דופן כלי הדם עולה, ייצור הפפסין (היסטמין הוא ממריץ רב עוצמה של התאים העיקריים) עולה. היסטמין וסרוטונין, הפועלים כמפעילים של מערכת הקינין (להפעיל ברדיקינין), גורמים להפרעות משמעותיות במיקרו-סירקולציה, מחזור הדם והטרופיזם של רירית הקיבה סובלים. בדרך כלל, אמינים ביוגניים מנוטרלים על ידי amine oxidases של דופן המעי.

מחסום מגן של רירית הקיבהמורכב משלושה חלקים: 1) אפיתל (ליחה, ביקרבונטים); 2) אפיתל (תאי אפיתל ותיקונם, פרוסטגלנדינים, הורמוני גדילה); 3) תת אפיתל (אספקת דם, מיקרו-סירקולציה).

רירית הקיבה חשופה כל הזמן לחומצה הידרוכלורית, פפסין, ועם ריפלוקס תריסריון - להשפעות של חומצות מרה, אנזימי הלבלב. במחסום המגן של הקיבה, קו ההגנה הראשון מפני נזק

הגורמים הם תאי רירית. אלו הם תאים שטחיים ותאי עזר מפרישים המפרישים ריר וביקרבונטים. בשל חומרים אלו נוצר מחסום פיזיקוכימי, שהוא ג'ל השומר על ה-pH של סביבה ניטרלית על פני האפיתל. כל תאי האפיתל השטחיים המצפים את הקיבה והתריסריון מסנתזים ומפרישים ביקרבונטים (איור 17-5). הקרום הרירי של החלק הפרוקסימלי של התריסריון מייצר ביקרבונטים פי 2 יותר מכל רירית הקיבה. תפקיד חשוב בשמירה על רמת ההפרשה הבסיסית של ביקרבונטים וריר מוקצה גם לפרוסטגלנדינים אנדוגניים. ריר, החלק הבלתי מסיס שלו, ביקרבונטים מגנים על רירית הקיבה מפני ההשפעות של חומצה הידרוכלורית ופפסין. המחסום הרירי מונע דיפוזיה אחורית של H+ מלומן הקיבה לדם. מגע ממושך של הרירית עם סביבה חומצית ושינויים בהרכב הריר (בזמן החמרה של כיב פפטי בריר יורד תכולת החומצות הסיאליות והגליקופרוטאינים המנטרלים חומצה הידרוכלורית) מביאים לפריצת דרך של מחסום הרירית ו התרחשות של דיפוזיה הפוכה של יוני מימן. בתגובה לכך, היסטמין משתחרר מתאי פיטום (רקמות בזופילים של הקיבה) והמערכת הכולינרגית מתרגשת באופן רפלקסיבי, מסומנת

אורז. 17-5.תרשים הממחיש את מחסום הביקרבונט הריר המשוער. יוני HCO 3 המופרשים לתוך שכבת הריר מנטרלים את ה-H+ בפיזור איטי לאפיתל. אזור זה מאפשר לכמות קטנה של ביקרבונט להגן על הממברנה הרירית מכמות גדולה של חומצה בלומן (לפי L. Turberg, 1985)

קיפאון ורידי, הצפת נימים, ייצור מוגבר של חומצה הידרוכלורית ופפסין - כל זה תורם להיווצרות כיבים פפטי.

בשמירה על עמידות הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון לגורמי תוקפנות, יכולת התאים להתחדש במהירות (לתקן), מצב טוב של זרימת דם והפרשת מתווכי הגנה כימיים (פרוסטגלנדינים, הורמון גדילה) תפקיד חשוב. ידוע כי הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון לאחר נזק בדרך כלל משוחזר במהירות (תוך 15-30 דקות). תהליך זה אינו נובע מחלוקת תאים, אלא כתוצאה מתנועתם מאפיתל הבור של הקיבה לאורך קרום הבסיס וסגירת הפגם באזור האפיתל הפגוע. פרוסטגלנדינים, במיוחד פרוסטגלנדין E 2, עוזרים להגביר את תכונות ההגנה של רירית הקיבה, שכן הם מעכבים את פעילותם של תאים פריאטליים, ממריצים הפרשת ריר וביקרבונטים ומשפרים את אספקת הדם לקרום הרירי, ומפחיתים את הדיפוזיה האחורית של יוני מימן והאצת התחדשות. הפרשתם מתבצעת על ידי התאים הראשיים, הנוספים והפריאטליים של רירית הקיבה.

החלק התת-אפיתלי של מחסום המגן של רירית הקיבה כולל אספקת דם אופטימלית ומיקרו-סירקולציה.

בנוסף, גורמי ה"הגנה" כוללים את התגובה הבסיסית של רוק, מיץ לבלב, מרה; תנועתיות אופטימלית ופינוי הקיבה; כמו גם מנגנון עיכוב התריסריון של יצירת חומצה ופפסין (ייצור של cholecystokinin, secretin, enterogaston על ידי התריסריון).

כאשר גורמי ה"תוקפנות" עולים על המאזניים, נוצר כיב, הוא הופך למוקד של דחפים אפרנטיים במערכת העצבים המרכזית, שם מופיע דומיננטי פתולוגי. איברים ומערכות אחרות של הגוף (כבד, לבלב וכו') מעורבים בתהליך, המחלה הופכת לכרונית (איור 17-6).

מרפאה של כיב פפטיכולל תסמונת כאב,המתאפיינת במחזוריות (בהתאם לצריכת מזון, כאבים "רעבים"), עונתיות (החמרות באביב ובסתיו), קצביות (בלילה, ביום - מהמקצבים היומיומיים של שחרור מיצי מערכת העיכול). כאב הוא הביטוי הסובייקטיבי המוביל של המחלה בשלב החריף. התסמונת של הפרעות דיספפטיות מאופיינת על ידיצרבת, גיהוקים,

אורז. 17-6.נזק אקוטי וכרוני לממברנות המרכיבות את דפנות הקיבה והמעי הדק (לפי Brooks, 1985)

לעתים קרובות רגורגיטציה עם ריור. תֵאָבוֹןנשאר טוב, אפילו עולה עם כיבים בתריסריון (תחושת רעב כואבת). מתרחשות עצירותב-50% מהחולים, הם אפילו יותר מטרידים מכאב.

סיבוכים של כיב פפטיכולל דימום (קטן - עד 500 מ"ל, בינוני - עד 1000 מ"ל, גדול - עד 1500 מ"ל, מסיבי - יותר מ-1500 מ"ל), אנמיה פוסט-המורגית (קלה, בינונית, חמורה), חדירה (לחלק התחתון, גסטרוקולית , רצועה תריסריון כבד , לבלב, מעי גס רוחבי, כבד, כיס מרה וכו'), ניקוב (לחלל הבטן החופשי, חלל האומנטום התחתון), היצרות (מפוצה, תת פיצוי, מנותקת), ממאירות (מאפיינת כיב קיבה, פפטי). מחלת תריסריון כיב אינה ממאירה), דלקת כבד תגובתית, דלקת לבלב תגובתית, פריביסצריטיס (פריגסטריטיס, פרידואודיטיס).

תוצאות של כיב פפטי: צלקות וריפוי; היצרות פילורית ועיוות של הקיבה כתוצאה מהצטלקות; קיום לכל החיים של כיב פפטי; ממאירות; המוות נובע בדרך כלל מדימום או ניקוב.

כיבי קיבה ניסיוניים.כדי לשחזר כיב קיבה בניסוי, משתמשים לרוב בשיטות הבאות:

1. פגיעה ברירית הקיבה על ידי חומרים מגרים פיזיים וכימיים (מים חמים, לאפיס, חומצות, שמן קרוטון וכו'). דלקת חריפה מתפתחת בדופן הקיבה ו

נוצרים פגמים כיבים, שבדרך כלל נרפאים במהירות.

2. הפרת מחזור הדם בדופן הקיבה או התריסריון (קשירה, תסחיף, טרשת כלי דם). זרימת הדם משוחזרת בדרך כלל על ידי אנסטומוזות, והכיבים שנוצרים נרפאים במהירות.

3. מתן לטווח ארוך של תרופות המגבירות את הפרשת הקיבה (אטופאן, היסטמין, פנטגסטרין, פילוקרפין ועוד), ולאחריה היווצרות כיב.

4. גירוי כרוני נ. ואגוס עם הפרשת קיבה מוגברת ופגיעה במיקרו-סירקולציה בדופן הקיבה.

5. נוירוזות נסיוניות עם מתן נוסף של מיץ קיבה. אצל כלבים, כיבי קיבה התרחשו כאשר התמוטטות פעילות עצבית גבוהה יותר שולבה עם השקיה יומית של שעתיים של רירית הקיבה עם מיץ קיבה.

6. מריחת קשירה על הפילורוס תוך שמירה על הפטנציה שלו (שיטת שיה). במקביל, שחיקות ולעיתים כיבים הופיעו בבטן של חולדות לאחר 1-2 ימים עקב דחיסה של כלי הדם וההשפעה המעצבנת של הקשירה על נ. ואגוס,מה שגרם להפרעה משמעותית במחזור הדם.

7. החדרת סרום גסטרוציטוטוקסי המתקבל על ידי חיסון של חיות תורמות עם הומוגנית של רקמת קיבה. לדוגמה, ארנב מחוסן עם רקמת קיבה של כלב והסרום המתקבל המכיל נוגדנים אנטי קיבה מנוהל תוך ורידי לכלב מקבל שלם. הנוגדנים מקיימים אינטראקציה עם רקמת הקיבה של החיה המקבלת וגורמים נזק לרקמה זו באמצעות תגובה אנטיגן-נוגדן.

השיטות המתוארות של מודלים ניסיוניים של כיבים גורמות בעיקר למומים כיביים חריפים. על פי מנגנון ההתרחשות ותכונות הקורס (בדרך כלל מתרפאים במהירות), הם שונים מהותית ממחלת כיב פפטי, ומשחזרים יותר את התמונה של כיבים אנושיים סימפטומטיים. עם זאת, ניתן לדגמן באופן חלקי ביטויים בודדים של מחלה זו, המנחה את הפיתוח של טיפול נגד אולקוס.

כיב פפטי (PU) היא מחלה כרונית עם מהלך הישנות והתפתחות של סיבוכים, המתרחשים עם תקופות מתחלפות של החמרה והפוגה, שהתסמין העיקרי שלה הוא היווצרות כיב בדופן רירית הקיבה. אטיולוגיה: כיב תריסריון מאובחן פי 3-4 מאשר כיב קיבה. בין הסיבות להתפתחות כיב פפטי הן: נטייה תורשתית; גורמים נוירופסיכיים; גורמים תזונתיים; הרגלים רעים; צריכה בלתי מבוקרת של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות; זיהום (הליקובקטר פילורי).

פתוגנזה: כיב נוצר כתוצאה מחוסר איזון בין הגורמים התוקפניים והמגנים של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון. גורמים אגרסיביים כוללים: חומצה הידרוכלורית, פפסין, חומצות מרה (עם ריפלוקס תריסריון); למגן - ייצור ריר, פרוסטגלנדינים, חידוש האפיתל, אספקת דם מספקת ועצבנות.

מרפאה: בהחמרה של כיב קיבה, התלונה העיקרית היא כאבים במחצית העליונה של אזור האפיגסטרי. למרות שללוקליזציה של כאב אין משמעות מוחלטת, מאמינים שעם כיבים של החלק הלבבי וכיבים בדופן האחורית של הקיבה, הכאב ממוקם מאחורי עצם החזה, יכול להקרין לכתף שמאל (מזכיר כאב באנגינה pectoris). כיבים בעקמומיות הפחותה של הקיבה מאופיינים בקצב ברור של כאב: מתרחשים 15-60 דקות לאחר האכילה, במיוחד אם לא מקפידים על הדיאטה. מיד לאחר האכילה מתרחש כאב אם הכיב ממוקם בחלק הלבבי או בדופן האחורית של הקיבה.כיב באנטרום הקיבה מעיד על ידי "רעב", לילי, מאוחר (2-3 שעות לאחר האכילה) כאב, מזכיר כאב במעיים של כיב תריסריון. עם כיבים של החלק הפילורי, הכאב הוא עז, לא קשור לצריכת מזון. הצמדות של כאבים בעלי אופי חגורה או הקרנתם לגב, אופי הכאבים העזים מחייבים בדיקה של הלבלב בשלבים הבאים של חיפוש האבחון (לבלב תגובתי, חדירה ללבלב).תסמונת דיספפסיה בקיבה המתבטאת במידה פחותה, המתבטאת בגיהוק באוויר, מזון, רגורגיטציה; בחילות והקאות נצפים לעתים קרובות עם כיבים של תעלת הפילורי.הקאה היא תלונה שכיחה ב-PU, הקאות מורכבות בעיקר מזיהומי מזון. הקאות תכופות, חמורות יותר בערב, המכילות מזון שנאכל זמן רב, בשילוב עם תחושת מלאות קיבה, ירידה במשקל, עשויות להעיד על היצרות של יציאת הקיבה. תסמונות מעיים ואסתנווגטטיביות בולטות פחות בכיב קיבה מאשר בכיב תריסריון. חלק מהחולים מתלוננים על עצירות, בשילוב כאבים לאורך המעי הגס ונפיחות.נטייה לדימום אופיינית לכיב אנטרלי בקרב צעירים; דימום בחולים קשישים מדאיג לגבי ממאירות (התפתחות של כיב קיבה-סרטן).הסימנים הפיזיים של PU במהלך לא מסובך הם מעטים. ככלל, מציינים הגנה מקומית שרירית מתונה באפיגסטריום וכאבים נקודתיים בחלקים שונים של אזור זה. עם כיבים לבביים, מתגלה כאב נקודתי תחת תהליך ה-xiphoid; עם כיבים של החלק הפילורי - באזור pyloroduodenal.כאב מפוזר באפיגסטריום עם כאב מקומי בו זמנית הוא סימן להחמרה של הפטיטיס כרונית (CG מלווה כיב) או פריגסטריטיס (סיבוך של כיב). בבדיקה גופנית עשויים להתקבל נתונים על התפתחות סיבוכים אחרים. אז, הופעת רעש התזה לאחר 5-6 שעות לאחר נטילת הנוזל מעידה על התפתחות של היצרות פילורית. חיוורון ולחות של העור, טמפרטורת גוף תת חום, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם, היעלמות של כאבים באזור האפיגסטרי במהלך מישוש הבטן הם סימנים של דימום כיבי.

אבחנה: בדיקת רנטגן של הקיבה בכ-3/4 מהמטופלים מאפשרת לנו לזהות את הסימן העיקרי ל-PU – "נישה". כיבים שטחיים שאינם מלווים בתגובה דלקתית של הרירית שמסביב לא יתגלו ברנטגן כאב במישוש במהלך הבדיקה. בדיקת רנטגן יכולה לגלות היצרות ציקטרית של הפילורוס, גידול בקיבה (פוליפים, סרטן וכו'). , דימום וכו') נותנים תוצאות של גסטרודואודנופיברוסקופיה. גסטרוסקופיה בשילוב עם ביופסיה ממוקדת מקלה על זיהוי של ממאירות כיב.

טיפול: מיגור HP מושגת על ידי קורס שבועי של משטר "שלושה מרכיבים" (קו טיפול ראשון):

אומפרזול 20 מ"ג, אמוקסיצילין 1000 מ"ג, קלריתרומיצין

250 מ"ג (פעמיים ביום), או:

אומפרזול 20 מ"ג, טינידזול 500 מ"ג, קלריתרמיצין 250 מ"ג

(פעמיים ביום), או: רניטידין ביסמוט ציטראט (פילוריד) 400 מ"ג 2 פעמים ביום בתום הארוחות, קלריתרמיצין 250 מ"ג או טטרציקלין 500 מ"ג.

או אמוקסיצילין 1000 מ"ג (2 פעמים ביום), tinidazole 500 מ"ג 2 פעמים ביום עם הארוחות.

אם ההדברה אינה יעילה, נקבע משטר רזרבה של ארבעה רכיבים (טיפול קו שני) למשך 7 ימים, המורכב מעכב משאבת פרוטון, תכשיר של מלחי ביסמוט ושתי תרופות אנטי-מיקרוביאליות: אומפרזול 20 מ"ג 2 פעמים ביום (בוקר ו ערב, לא יאוחר מ-^ 20 שעות), ביסמוט קולואיד סובציטראט 120 מ"ג 3 פעמים ביום EO דקות לפני הארוחות ו-4 פעמים 2 שעות לאחר הארוחות לפני השינה, מטרוניד-30l 250 מ"ג 4 פעמים ביום לאחר הארוחות או tinidazole 500 מ"ג 2 פעמים יום לאחר הארוחות, טטרציקלין או אמוקסיצילין 500 מ"ג 4 פעמים ביום לאחר הארוחות.

הַגדָרָה. כיב פפטי (PU) היא מחלה התקפית כרונית בה נוצרים כיבים באזור הגסטרו-תריסריון עקב הפרה של האיזון הפיזיולוגי בין גורמים אגרסיביים ומגוננים. זוהי אחת המחלות השכיחות ביותר במערכת העיכול, 50% מהמטופלים במחלקה הגסטרואנטרולוגית בבית חולים בעיר הינם חולים עם נגעים כיביים בקיבה או בתריסריון.

על פי הסטטיסטיקה בארה"ב, מדי שנה 25 מיליון חולים מתלוננים על כאבים באזור האפיגסטרי, ירידה באיכות החיים עקב כיב פפטי, 5-10% חולים כל חייהם, ל-27-38% יש אפיזודות של דימום מסוכן במהלך בשנה הראשונה לאחר החמרה, נרשמים 6500 מקרי מוות.

ברבע האחרון של המאה ה-20, הטקטיקות הרפואיות במחלות כיב פפטי שונו באופן קיצוני עקב חקר המנגנונים המולקולריים של ייצור החומצה וויסותה, פיתוח קבוצות חדשות של תרופות, בעיקר תרופות נוגדות הפרשה, הגילוי. הליקובקטר פילורי(H. pylori), אשר שיפר את איכות החיים של חולה עם כיב פפטי.

כיב פפטי תופס את המקום השני לאחר דלקת קיבה כרונית בתרגול גסטרואנטרולוגי. גברים מושפעים פי 2 יותר מנשים. ב-80% מהמקרים אנשים מתחת לגיל 40 סובלים, שיש לו חשיבות חברתית רבה. במהלך 10 השנים האחרונות, העונתיות האופיינית בעבר היטשטשה.

סיווג כיב פפטימבוסס על המאפיינים הבאים: לוקליזציה, אטיולוגיה, שלב קליני.

לפי לוקליזציה

שלב התהליך

סיבוכים: דימום, ניקוב, פריביסצריטיס, היצרות פילורית, ממאירות, חדירה

מחלות נלוות של הקיבה והתריסריון 12

כיבים סימפטומטיים

אטיולוגיה ופתוגנזה. PU היא מחלה מולטי-פקטוריאלית. לא המחלה עצמה עוברת בתורשה, אלא רק נטייה אליה (גורמים תורשתיים), שמתממשת בהשפעות שליליות (גורמים סביבתיים). תפקידה של נטייה תורשתית אינו מוטל בספק, במיוחד בלוקליזציה של pyloroduodenal. כיבים בתריסריון מתרחשים בעיקר בגיל צעיר. כיבי קיבה - אצל מבוגרים.

גורמי סיכון ל-PUD כוללים:

עלייה תורשתית במסת התאים הפריאטליים, רגישות יתר שלהם לגסטרין, עלייה ביצירת פפסינוגן-1 (מחסור ב-α1-antitrypsin) והפרעה בתנועתיות הקיבה התריסריון עלולים להוביל לפגיעה בקרום הרירי של הקיבה והתריסריון. ;

מחסור מולד של מוקופרוטאינים של ריר, ייצור לא מספיק של Ig A ומופרש פרוסטגלנדינים מפחיתים את ההתנגדות של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון;

קבוצת דם 0 (1), גורם Rh חיובי, נוכחות של אנטיגנים HLA B5, B15, B35 וכו' מעלים את הסבירות ל-PU.

גורמים סביבתיים לא חיוביים כוללים:

מתח פסיכו-רגשי, טעויות גסות בתזונה, הרגלים רעים (עישון, שימוש לרעה באלכוהול). מזון הממריץ את ההפרשה הפעילה של מיץ הקיבה עלול להשפיע מזיקה על רירית הקיבה. מדובר במזונות חריפים, חריפים, מעושנים, מאפים טריים (פשטידות, פנקייק), כמות גדולה של מזון, קרוב לוודאי מזון חם וקר, ארוחות לא סדירות, מזון יבש, מזונות מעודנים, צריכה מופרזת של קפה. בדרך כלל, פציעות ברירית נרפאות תוך 5 ימים. ההשפעה הכיבית הישירה של אלכוהול (משקאות אלכוהוליים חלשים) לא הוכחה, אם כי יש לו השפעה קוקוגנית חזקה ואין לו נוגד חומצה. למשקאות אלכוהוליים חזקים יש השפעה מזיקה ומצריבה.

זיהום הליקובקטר פילורי ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. נכון לעכשיו, גורמים אלה הם הממלאים את התפקיד המוביל ביישום נטייה תורשתית ל-PU.

בשילוב של גורמי סיכון תורשתיים וסביבתיים מתפתח חוסר איזון בין גורמי ה"תוקפנות" לבין גורמי ה"הגנה" של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, המהווה חוליה מכרעת בפתוגנזה של PU.

גורמים אגרסיביים כוללים:

הפרה של פונקציית הפינוי המוטורי של הקיבה והתריסריון (עיכוב או האצה של פינוי תוכן חומצי מהקיבה, ריפלוקס תריסריון);

חשיפה מוגברת לגורם האסידו-פפטי הקשור לעלייה בייצור של חומצה הידרוכלורית ופפסין;

בשל תפקידו הגדול של הגורם החומצתי-פפטי, הנוסחה הקלאסית של תחילת המאה ה-20 "ללא חומצה - ללא כיב" לא איבדה מהרלוונטיות שלה.

הפרשת חומצה הידרוכלורית על ידי רירית הקיבה מסופקת על ידי תאים פריאטליים (פריאטליים) הממוקמים בשכבת האפיתל של בלוטות הקיבה של קרקעית העין, מתרחשת תחת פעולתם של הפרשים: היסטמין, גסטרין ואצטילכולין עקב הפעלת H 2 - , קולטנים לגסטרין ו-M-כולינרגיים.

מערכת הובלה מרובת רכיבים מעורבת בחדירה של חומצה הידרוכלורית דרך הממברנה האפיקלית. המרכיב העיקרי של מערכת זו הוא משאבת הפרוטונים, המספקת החלפה תלויה ב-ATP של יוני H + תוך תאיים עבור יוני K + תאיים. תפקידה של משאבת הפרוטונים במערכת המבטיחה הפרשת חומצה הידרוכלורית מתבצע על ידי האנזים - H + , K + -ATPase.

בהשפעת גורמים חיצוניים ופנימיים, יש הפרה של הפונקציה המתאמת של קליפת המוח ביחס לתצורות תת-קורטיקליות. זה גורם לעירור מתמשך משני של גרעיני הוואגוס. עלייה בטון של עצבי הוואגוס מגרה את הפרשת חומצת הידרוכלורית, פפסין, וגם משפרת את תנועתיות הקיבה. וגוטוניה, הנגרמת על ידי עלייה בפעילות מערכת העצבים הפאראסימפתטית, היא בעלת חשיבות רבה בפתוגנזה של כיב פפטי. לחולים יש לעתים קרובות סימנים קליניים של טונוס נרתיק מוגבר: ברדיקרדיה, הזעה, עצירות וכו'.

חשובה גם השפעת ההורמונים המקומיים הממריצים את הפרשת HCl - עלייה בתכולה או ברגישות לגסטרין, היסטמין, סרוטונין ועיכוב הפרשת HCl - פפטידים במעיים (VIP, GIP), סומטוסטטין.

פפסין אינו גורם מזיק ראשוני. לדברי רוב החוקרים, הוא מפעיל את השפעתו על הקרום הרירי שנפגע בעבר מחומצת הידרוכלורית.

במנגנון הכיב, בנוסף לתוקפנות של הסביבה, תפקיד משמעותי הוא משך המגע של תוכן קיבה חומצי עם הקרום הרירי של קטע מסוים של אזור הקיבה התריסריון. הפרעות בתנועתיות של הקיבה התריסריון נמצאות תחת השפעה ישירה של המערכת הנוירוהומורלית של הגוף. אם יש עיכוב ארוך בתכולה בקיבה, נוצרים תנאים להתפתחות כיבי קיבה, להיפך, בצריכה אינטנסיבית של תוכן חומצי מהקיבה לתריסריון או עיכוב בפינוי דרכו עקב תריסריון. , נוצרים כיבים בסעיף זה.

ריפלוקס תריסריון מתרחש עקב חוסר קואורדינציה בתפקוד המוטורי של התריסריון והקיבה על רקע חולשה של הפילורוס. עם ריפלוקס תריסריון, חומצות מרה וליזוליציטין נכנסות לקיבה. בהשפעתם, תפקוד המחסום של הקרום הרירי מופרע, הדיפוזיה ההפוכה של יוני מימן עולה, מה שמוביל לחמצת רקמות מקומית ונמק רקמות עם היווצרות כיב.

הקרום הרירי הרגיל של הקיבה והתריסריון עמיד למדי בפני פעולתם של גורמים מזיקים. לכן, בפתוגנזה, יש צורך לקחת בחשבון גם את מנגנוני ההגנה המגינים על הרירית מפני היווצרות כיבים. בנוכחות גורמים אטיולוגיים, כיב אינו נוצר אצל כולם.

גורמי הגנה כוללים:

עמידות של הקרום הרירי להשפעות אגרסיביות;

היווצרות ריר קיבה;

ייצור ביקרבונט נאות;

התחדשות פעילה של אפיתל פני השטח של הקרום הרירי;

אספקת דם מספקת לרירית;

תוכן נורמלי של פרוסטגלנדינים בדופן הקרום הרירי;

הגנה חיסונית.

נהוג להבחין בשני מרכיבים של מחסום הרירית המגן: שכבת ריר גלוי, בלתי מסיס (קו הגנה ראשון) ושכבת תאי אפיתל רירית (קו הגנה שני).

ריר גלוי (מוצין) מכסה את כל הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון בשכבה דקה של 1-1.5 מ"מ. הריר קשור בחוזקה לאפיתל פני השטח על ידי גדילים קולואידים. הרכב הריר נקבע על ידי שתי קבוצות של חומרים: מוקופוליסכרידים וגליקופרוטאין, היוצרים מבנים מורכבים מולקולריים גבוהים היוצרים ג'ל. הצמיגות והיכולת של ריר גלוי להתנגד לתכונות העיכול של מיץ קיבה מסופקת בהשתתפות פוקוגליקופרוטאינים וחומצה N-אצטיל-נוראמין, השייכים לקבוצת הסיאלומוצינים.

עם מחלת כיב פפטי, הייצור הכולל של ריר עשוי לרדת או ההרכב האיכותי שלו עשוי להשתנות. אחת הסיבות להתפתחות כיב פפטי עשויה להיות תכונות שנקבעו גנטית של פוקוגליקופרוטאינים, המונעים את הפרשתם.

המצע האנטומי הבא של מחסום המגן הם התאים של אפיתל פני השטח של הממברנה הרירית. היציבות של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון תלויה במידה רבה בשלמות ובהתחדשות נאותה של הממברנה האפיקלית של התאים.

התחדשות פעילה של אפיתל פני השטח נחשבת לאחד המרכיבים החשובים המספקים עמידות גבוהה מספיק של הקרום הרירי, ואם הוא ניזוק, הריפוי המהיר של הפגם. דלקת קיבה כרונית, המבוססת על הפרעות רגנרטיביות, בהקשר זה, עשויה לתרום להתפתחות כיב פפטי.

בקרום הרירי של אזור הקיבה התריסריון מתרחשים כל הזמן תהליכים פיסיקוכימיים המונעים דיפוזיה הפוכה של יוני מימן. יחד עם קבוצות הקרבוקסיל של גליקופרוטאין רירי, להפרשת ביקרבונט יש חשיבות רבה בניטרול יוני H+ -. הפרשה תקינה של ביקרבונטים וליחה מאפשרת לשמור על ה-pH על פני תאי האפיתל ברמה של 7.1-7.4 ב-pH פריאטלי של 1.4-2.0. ירידה בהפרשת הביקרבונט מרירית הקיבה עשויה למלא תפקיד חשוב ביצירת כיבי קיבה. בפתוגנזה של כיב תריסריון, יש לקחת בחשבון את האפשרות של הפחתת ייצור הביקרבונטים של הלבלב ו"החמצה" של תכולת התריסריון.

תפקידו של מרכיב כלי הדם בהתפתחות כיבים גסטרו-דואו-תריסריון (התיאוריה של וירצ'וב) מאושר על ידי העובדות הבאות:

שינויים בכלי הדם באזור הכיב (נגעים טרשתיים של העורקים הסופיים, מחיקתם, הרחבת ורידים ונימים);

תדירות התפתחות כיב פפטי אצל אנשים עם היצרות חמורה של תא הצליאק ועם שינויים ספציפיים בכלי השכבה התת-רירית, האופייניים ליתר לחץ דם וסוכרת, גבוה פי כמה מהשכיחות הממוצעת של כיב פפטי;

תוצאות מחקרים ניסיוניים המראים כי לאיסכמיה יש השפעה משמעותית על מצב המחסום הרירי המגן;

השפעה טובה של טיפול בחמצן היפרברי בטיפול בכיב פפטי.

בכמה סוגים של כיבים תריסריון סימפטומטיים, התפקיד המוביל של נגעים בכלי הדם ברור. אז, הפרעות מיקרו-סירקולציה בקרום הרירי הן הקישור הפתוגני העיקרי של כיבי מתח, נגעים של עורקים אזוריים - כיבים סניליים, שינויים ספציפיים בכלי השכבה התת-רירית - כיבים ביתר לחץ דם.

נכון לעכשיו, התפקיד של פרוסטגלנדינים והפרעות חיסוניות בפתוגנזה של כיב פפטי נחקר באופן פעיל.

פרוסטגלנדינים הם חומרים פעילים ביולוגית והם נגזרות של חומצות שומן. תצפיות קליניות וניסיוניות הראו שלפרוסטגלנדינים יש השפעה נוגדת כיב ויכולים למנוע התפתחות של כיב קיבה תריסריון כאשר הם נחשפים לאלכוהול, סליצילטים, אינדומתצין ותרופות גלוקוקורטיקואידים.

מנגנון הפעולה של פרוסטגלנדינים מקבוצת E2 נחקר ביותר. פרוסטגלנדינים מדכאים את תפקוד ההפרשה של הקיבה, מגבירים את הפרשת הביקרבונטים והרירית, בעלי אפקט cytoprotective במינונים שאינם מספיקים לדיכוי הפרשה. ההשפעה האחרונה קשורה לעלייה בייצור ביקרבונטים ולר על ידי רירית הקיבה, כמו גם עם היווצרות של תרכובות דמויות חומרי שטח (פוספוליפידים) על ידי תאי אפיתל קיבה ונורמליזציה של זרימת הדם במיקרו-כלי רירית. לפרוסטגלנדינים מקבוצה E יש השפעה טרופית על הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, ומונעים נזק לתאי בלוטות והתפוררות מבנית של הרירית.

מחקרים אחרונים הראו כי שינויים חיסוניים שונים נצפים במחלת כיב פפטי. רקמה פגומה באזור הכיב עלולה לרכוש בסופו של דבר את התכונות של אוטואנטיגן, המהווה מקור לאוטוקגרסיה ומוביל להתקדמות המחלה. בחולים עם כיב פפטי נמצא מחסור באימונוגלובולין A מפריש, המבצע תפקיד מגן ביחס לריריות. ככל הנראה, הפרעות חיסוניות הן משניות, עקב שינויים דלקתיים ברירית הקיבה.

האיזון בין גורמי התוקפנות של מיץ קיבה והגנה על הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון בשלבים שונים של עיכול בתנאים משתנים של הסביבה החיצונית והפנימית של הגוף נשמר על ידי אינטראקציה מתואמת של המערכת הנוירואנדוקרינית. הפרות של פונקציית האינטגרציה והתיאום של מערכת זו יכולות למלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של כיב פפטי.

המערכת הנוירואנדוקרינית, המווסתת תפקודים שונים של איברי העיכול, כוללת את הקישור הפאראסימפטטי של מערכת העצבים האוטונומית; מערכת סימפטית-אדרנל; מערכת היפותלמוס - בלוטת יותרת המוח - בלוטות אנדוקריניות היקפיות והורמונים במערכת העיכול. המקום המרכזי במערכת זו שייך לאזור ההיפותלמוס. דרך ההיפותלמוס מממשת קליפת המוח את השפעתה, מה שעם זאת אין פירושו התערבות מתמדת של הקורטקס בתפקודה; השפעה קליפת המוח מופעלת רק במצבים קיצוניים. בתנאים רגילים, ההיפותלמוס עוקב ומתקן כל הזמן את פעילות הבלוטות האנדוקריניות ומערכת העצבים האוטונומית. כעת הוכח שיש ויסות עצמי של רמות רקמות ותאים (סינתזת חלבון על ידי התא, הובלה של אלקטרוליטים ומים, אנרגיית תאים וכו'), מערכות סגורות של ויסות עצמי, למשל, קשרים גסטרו-תריסונים, אפרנטיים. של מערכות אלו עם החלקים הגבוהים יותר של מערכת העצבים המרכזית עם נוכחות של משוב.

אחד ההישגים הגדולים של הביולוגיה בשנים האחרונות נחשב לגילוי הורמוני מערכת העיכול – פפטידים השולטים בתפקודים שונים של מערכת העיכול. עד 1985 התגלו 21 סוגים של תאים אנדוקריניים במערכת העיכול. המספר הכולל שלהם עצום, המסה עולה באופן משמעותי על המסה של כל בלוטה אנדוקרינית. תאים אנדוקריניים ממוקמים בעיקר סביב קצות העצבים וכלי הדם של הממברנה הרירית, מה שמאפשר לנו לדבר על קומפלקס נוירואנדוקריני. הקשר ההדוק וההשפעה ההדדית של מערכות הוויסות העצבים וההורמונליות מסומנים על ידי זיהוי של כמה הורמונים פפטידים של מערכת העיכול (גסטרין, בומבזין, פוליפפטיד מעי vasoactive) במבני המוח, ולהפך, הורמונים שהתגלו לראשונה בתאי המוח ( סומטוסטטין, נוירוטנסין, חומר P, אנקפלינים), כמו גם הורמוני יותרת המוח, נמצאים בתאים אנדוקריניים ובסיבי עצב של מערכת העיכול.

להורמונים במערכת העיכול קשת רחבה של פעולה על תפקודים שונים של הקיבה והתריסריון, שהפרות שלהם יכולות להיות בעלות חשיבות לא קטנה בפתוגנזה של כיב פפטי. הורמונים פוליפפטידיים מעוררים (גסטרין, בומבזין) או מעכבים (סומטוסטטין, פפטיד מעיים כלי דם, פפטיד מעכב קיבה) ייצור של חומצה הידרוכלורית, מעוררים (סיקטין, חומר P) או מדכאים (סומטוסטטין, נוירוטנסין) את ההפרשה הפעילה של ביקרבונטים מהלבלב, שולטים את פעילות מוטורית של מערכת העיכול (מוטילין), מגבירה את ייצור ריר הקיבה (סומטוסטטין, בומבזין), משפרת את זרימת הדם ותהליכי התחדשות ברירית הקיבה (גסטרין).

הורמונים המגבירים את פעילות הגורם החומצתי-פפטי: קורטיזול, T3, T4, אינסולין, הורמון פארתירואיד, הורמוני מערכת העיכול גסטרין, בומבזין, נוירופפטיד P.

הורמונים המעכבים את הפרשת הקיבה: סומטוסטטין, גלוקגון, הורמוני מין, קלציטונין, הורמוני מערכת העיכול סודין, pancreozymin, enterogastron, פוליפפטיד מעכב קיבה, פוליפפטיד וזואאקטיבי במעי, אנקפלינים, אנדורפינים.

בשנת 1984 פורסם דו"ח על גילוי סוג מיוחד של חיידקים המאכלסים את הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון של חולים עם כיב פפטי. בשנת 2005 זכו מחברי המאמר, המדענים האוסטרלים בארי מרשל ורובין וורן, בפרס נובל על גילוי החיידק הליקובקטר פילורי ותפקידו בפתוגנזה של כיב פפטי. נכון להיום, זיהום H. pylori נחשב לגורם האטיופתוגנטי העיקרי במחלת כיב פפטי.

כפי שהתברר, סוג זה של חיידק מותאם לשרוד בתנאים של חומציות נמוכה הקיימת בקיבה. עם הפרשה מוגברת של חומצה הידרוכלורית בקיבה, הליקובקטר פילורי מסוגל ליישב רק את האנטרום של הקיבה ואת מוקדי המטאפלזיה של הקיבה של האפיתל בתריסריון; עם הפרשה נמוכה של חומצה הידרוכלורית, החיידק יכול ליישב כל חלק ברירית הקיבה. החיידק מתרבה בעיקר בתאים היוצרים ריר של רירית הקיבה. במקביל הפרשת הריר על ידי תאים אלו מופרעת ובעקבות כך נפגע אחד מחסומי ההגנה החשובים של הקרום הרירי (שכבת הריר מכילה ביקרבונטים המנטרלים חומצה הידרוכלורית). כמו כן, התגובה הדלקתית המקומית (תגובה לחדירת הליקובקטר פילורי לרירית) מעוררת שחרור חומצה הידרוכלורית. יתכן כי תפקיד מסוים בפתוגנזה של כיב פפטי ממלא גם על ידי פגיעה במיקרו-סירקולציה בתת הרירית, כמו גם תגובות אוטואימוניות הנגרמות על ידי זיהום הליקובקטר פילורי.

האפשרות של התיישבות Helicobacteriosis של התריסריון נובעת מהיווצרות מוקדים של מטפלזיה קיבה של אפיתל המעי. מוקדים של מטפלזיה קיבה של אפיתל התריסריון הם אזורים של הקרום הרירי של המעי הדק מרופדים באפיתל מסוג קיבה. היווצרותם של אתרים כאלה מתרחשת בעיקר בהשפעת תוקפנות חומצה בולטת, שבה אפיתל המעי של התריסריון הופך לאפיתל קיבה - עמיד יותר לחומצה. באזורים של מטפלזיה בקיבה של אפיתל המעי, הליקובקטר פילורי מסוגל להתרבות בהצלחה כמו רירית הקיבה. התאים המייצרים ריר הדרושים להתרבות נמצאים גם במוקדי המטאפלזיה של הקיבה של אפיתל המעי.

גורמים מזיקים H. Pilori:

1. יכולת חדירה גבוהה - צורה מעוקלת, נוכחות דגלים, נוכחות פוספוליפאז A ו-C, יכולת היצמדות לתאי אפיתל;

2. פעילות אנזימטית - urease (hypergastrinemia, hyperchlorhydria), היווצרות מוצרים ציטוטוקסיים (hydroxyamine, monochloramine); mucinase (הפחתת צמיגות הריר), קטלאז - הפחתת ההשפעה החיידקית של נויטרופילים;

3. ציטוטוקסיות - ההופעה, אולי בהשפעת אנטיביוטיקה, זנים ציטוטוקסיים, נוגדנים ל-Hp, ציטוקינים, אינטרלוקינים - מתווכים דלקתיים.

לפיכך, ניתן לזהות את הגורמים האטיופתוגנטיים העיקריים של PU:

הליקובקטר פילורי;

מתח נוירו-רגשי חוזר;

תת תזונה;

נטייה תורשתית.

תמונה קלינית.התלונות מגוונות ונקבעות במידה רבה על ידי לוקליזציה של הכיב וחומציות מיץ הקיבה. עם כיבים של הקיר האחורי של הגוף של הקיבה והלב, כאב מתרחש לאחר אכילה, הוא מקומי תחת תהליך xiphoid, סימפטום חיובי של מנדל נקבע כאן (כאב בדופן הבטן הקדמית באזור האפיגסטרי במהלך הקשה). הכאבים כואבים, עמומים, לרוב מקרינים מאחורי עצם החזה, אל אזור הלב. הקאות נדירות יחסית, בחילות וצרבת שולטות. עבור כיבים בעלי עיקול קטן יותר, כאב באזור האפיגסטרי וקצב אופייניים: 15-60 דקות לאחר האכילה. כיבים אנטראליים מאופיינים במחזוריות ברורה וב"כאבים רעבים", נטייה לדימום רב; תפקוד ההפרשה של הקיבה גדל.

התסמין העיקרי של כיב בתריסריון הוא כאב מאוחר (1.5-3 שעות לאחר האכילה), רעב, לילי, ירידה לאחר אכילה וסותרי חומצה. הכאב ממוקם באזור האפיגסטרי, לפעמים ליד הטבור וברבע הימני העליון של הבטן, לעתים קרובות מקרין לגב, לפעמים מאחורי עצם החזה. הכאבים הם לרוב חותכים, חודרים, לעתים רחוקות יותר - כאבים עמומים. כאב מתמיד עם לוקליזציה מסוימת מאפיין כיבים חודרים. התסמין השני בחשיבותו הוא הקאות, לרוב בשיא החרפת המחלה, אשר, ככלל, גורמת לשיכוך כאבים. מבין ההפרעות הדיספפטיות, צרבת מצוינת לרוב, לפעמים כתסמין היחיד של המחלה. התפרצות פחות אופיינית חמוצה, לעתים קרובות יותר לאחר אכילה. התיאבון בדרך כלל אינו מופרע. מאופיין בנטייה לעצירות. לעתים קרובות יש אופי עונתי של החמרות (אביב וסתיו). הלשון מצופה בדרך כלל בלבן. כאב מקומי או מפוזר במישוש באזור האפיגסטרי עם כיב תריסריון.

אפשריים גם שילובים של כיבי קיבה ותריסריון. תסמונת הכאב במקרה זה מאופיינת בשני גלים: לאחר 40-60 דקות מופיעות תחושות כאב, המתגברות בחדות לאחר 1.5-2 שעות ונמשכות זמן רב. יש הקאות וצרבת מתמשכת.

Spazgan, no-shpa, אטרופין ותרופות נוגדות עוויתות אחרות, נוגדי חומצה (אלמגל, פוספלוגל, רני ואחרים) עוצרים את הכאבים, גם כרית חימום עוזרת, עקבות אחריה (פיגמנטציה של עור הבטן) עשויים להעיד על כיב פפטי.

תופעות דיספפטיות:

1. צרבת. כאב שווה ערך. מיד או 2-3 שעות לאחר האכילה, זה אופייני ביותר ללוקליזציה בפקעת התריסריון, ריפלוקס esophagitis.

2. גיהוקים, לעתים קרובות עם אוויר. מאפיין יותר כיבי קיבה. גיהוק רקוב עשוי להצביע על היצרות פילורית.

3. בחילות - שכיח יותר עם כיבים אנטראליים.

4. הקאות הן בשיא הכאב ומביאות להקלה, סימפטום תכוף בהיצרות פילורית תפקודית או אורגנית.

5. התיאבון לרוב נשמר או מוגבר, במיוחד עם כיב תריסריון, אך מופיעה סטאופוביה – פחד ממזון עקב כאב צפוי.

6. עצירות למשך 3-5 ימים, אופיינית ללוקליזציה של כיב בפקעת התריסריון, צואה "כבשה", הנובעת מדיסקינזיה ספסטית של המעי הגס.

עם היסטוריה ארוכה של כיבים, מתפתחים תהליכים אטרופיים ברירית הקיבה, ייצור החומצה יורד, המלווה בירידה בתיאבון ומופיעה נטייה לשלשולים.

שינויים במערכת העצבים המרכזית - שינה לקויה, עצבנות, רגישות רגשית קיימים לרוב עם כיב בתריסריון.

אצל אנשים רזים ואסתניים, כיב תריסריון נפוץ יותר. ירידה במשקל עלולה להתרחש, אם כי זה לא תמיד המקרה. לעתים קרובות יש דרמוגרפיה אדומה בולטת, הזעת יתר של כפות הידיים.

כיב פפטי אינו מתממש ללא השתתפותם של איברים ומערכות אחרים, למשל, בכיב פילורודואודנל, חרדה, חשדנות, אגוצנטריות, תביעות מוגברות, חרדה-פוביות, תסמונות היפוכונדריות.

תכונות של כיב פפטי אצל קשישים. אם נוצר כיב בחולים מעל גיל 40-50, אז נצפה לעתים קרובות יותר קורס נמחק, אין תחושות כאב, הפרעות דיספפטיות. אבחון דיפרנציאלי עם סרטן הקיבה מתבצע. בנוסף, בחולים קשישים, כיב יכול להיות משולב עם אנגינה פקטוריס של לוקליזציה של הבטן, המתבטאת במהלך עבודה קשה, בחולים כאלה יש צורך להוציא טרשת עורקים של כלי המזנטרים ואבי העורקים הבטן.

אבחון.

שיטות מעבדה:

ניתוח דם;

ניתוח צואה לדם נסתר;

בדיקה היסטולוגית וציטולוגית של דגימות גסטרוביופסיה;

קביעת Hp ברירית הקיבה בשתי שיטות;

סך כל חלקי חלבון וחלבון;

ניתוח שתן.

בבדיקת דם קלינית ניתן לזהות אנמיה היפוכרומית עם כיבים מדממים ושחיקות.

צואה לדם נסתר - תגובתו של גרגרסן. לפני המחקר, מזונות המכילים ברזל אינם נכללים במשך 3 ימים, עליך להימנע מצחצוח בעת צחצוח שיניים.

שיטות לקביעת Hp ברירית הקיבה: סרולוגי - קביעת רמת הנוגדנים בדם, בדיקת אוריאה מורפולוגית, מיקרוביולוגית ומהירה - מחקר דגימות גסטרוביופסיה, בדיקת אוריאה נשימתית, זיהוי AgHelicobacter pylori בצואה באמצעות PCR, ושיטות נוספות. .

שיטות אינסטרומנטליות:

EGDS עם ביופסיה ממוקדת;

אולטרסאונד של הלבלב, הכבד, דרכי המרה;

pH - מטרי;

Rg- גרפיה של הקיבה.

EGDS מאפשר לך לזהות כיב פפטי, להעריך את מצב הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, להעריך את תפקוד יצירת החומצה של זיהום הקיבה והליקובקטר פילורי, ולקבל דגימות גסטרוביופסיה.

חקר תפקוד יצירת החומצה של הקיבה - במידת הצורך מתבצעת מדידת pH תוך קיבה - הליך אבחון שבמהלכו נמדדת חומציות ישירות במערכת העיכול. בדרך כלל, מדידת pH תוך קיבה כוללת מדידת חומציות בוושט, בקיבה ובתריסריון.

שיטות נטולות צינור וישיר (בדיקה) לחקר מיץ קיבה אינן בשימוש כיום.

שינויים בקרני רנטגן: "גומחה" - זמינות אימות של פגם כיב של לפחות 2 מ"מ, התכנסות של קפלים, רכס דלקתי טבעתי סביב הנישה, עיוותים ציטריים. סימנים עקיפים - פריסטלטיקה מוגזמת של הקיבה, נסיגה לאורך הקימור הגדול יותר (תסמין של "האצבע"). מבחינה רדיוגרפית, כיבים בתריסריון נמצאים לעתים קרובות יותר עם לוקליזציה על הקירות הקדמיים והאחוריים של הנורה.

בדיקת רנטגן של הקיבה מתבצעת באבחנה מבדלת עם סרטן קיבה, בפרט עם צורה כיבית ראשונית של סרטן.

בדיקת רנטגן נחוצה באבחון של היצרות פילורית. נקבעת פריסטלטיקה בהתחלה גבוהה, מוגברת, של הקיבה, ואז מציינת התרחבות של הקיבה עם כמות משמעותית של תוכן על קיבה ריקה, והיחלשות הפריסטלטיקה של הקיבה. הסימפטום העיקרי הוא הפרה של פונקציית הפינוי של הקיבה - חומר הניגוד נשאר בו במשך 6 שעות או יותר.

סיבוכים של כיב פפטי.מְדַמֵם.במקרה זה, הקאות מתרחשות בצבע של טחון קפה, אבל זה יכול להיות גם ללא תערובת של דם. צואה דמוית זפת (מלנה), מלווה לעתים קרובות בהפרעות המודינמיות, ניתן להבחין באנמיה חריפה פוסט-המוררגית. דימום עשוי להיות הביטוי הראשון של כיב פפטי, המתרחש לעתים קרובות ללא כאב. הטיפול הוא שמרני (המוסטטי, מילוי נפח נוזלים ומסת אריתרוציטים), אנדוסקופי, במידת הצורך, כירורגי.

נִקוּבמאופיין בהתפתחות של כאבי פגיון, הקאות, הידרדרות חדה במצב. מתפתחים תסמינים של דלקת הצפק. ניקוב עלול להתקדם בצורה תת-חריפה אם האומנטום מכסה את הניקוב. יש צורך בניתוח חירום. סימנים קליניים - תסמינים חיוביים של הצפק, קהות כבד אינה נקבעת, מעבדה - אינדיקטורים חיוביים לשלב חריף, מבחינה רנטגנית - הצטברות גזים בחלל התת-דיאפרגמטי נקבעת.

פרידואודיטיס, פריגסטריטיס, פריביסצריטיסמאופיינים בשינוי באופי של תסמונת הכאב, קצב הכאב נעלם, הכאב הופך קבוע, אינטנסיבי, במיוחד בזמן מאמץ פיזי, אופי ההקרנה משתנה.

חֲדִירָהכיבים מתרחשים לרוב בלבלב. במקרה זה, יש עלייה חדה בכאב, המחזוריות של תסמונת הכאב אובדת. הכאבים הם בחגורה, מקרינים לגב, ומחמירים באכילה.

ממאירות- ניוון של כיב לסרטן. כיב תריסריון כמעט אף פעם לא מתדרדר לסרטן.

כיבים של העקמומיות הפחותה של הקיבה, כיבים של החלקים האנטרליים והתת-לביים הם ממאירים. המחזוריות במהלך התהליך הכיבי נעלמת. הכאבים אינם חדים, קבועים, נמשכים בלילה, אינם תלויים בצריכת מזון. אובדן תיאבון, ירידה במשקל, חולשה כללית. מתפתחת אנמיה. יש דם חבוי בצואה. החומציות הכללית של מיץ הקיבה נשמרת, כמות החומצה הידרוכלורית החופשית יורדת. צילום רנטגן גילה עלייה בגודל הנישה עד 2.5 ס"מ או יותר, גרם לשחיתות קווי המתאר שלה.

לרוב יש צורה כיבית ראשונית של סרטן. אנשים מבוגרים נוטים לכך. הכאב מתמיד, התיאבון נעלם, יש סלידה מבשר, תלונה תכופה של בחילות, הקאות שאינן מביאות להקלה, ירידה במשקל. אופייניים ירידה בהפרשת הקיבה עד לאכלורידריה, תגובה חיובית מתמשכת של Gregersen, ESR מוגבר ואנמיזציה.

היצרות פילורית- פונקציונלי (מבוטל על ידי נטילת תרופות אנטיכולינרגיות) ואורגניות נצפה ב-1% מהמקרים. דורש טיפול כירורגי. התסמונת של חסימת מעיים גבוהה שוררת, ולא כאב. דיספפסיה בקיבה אופיינית (הקאות של מזון שנאכל, התדירות תלויה בשלב ההיצרות, תחושת כבדות מתמדת באזור האפיגסטרי, עצירת צואה, הופעת הקאות עם ריח רקוב בשלבים מאוחרים יותר).

יַחַס.מטרת הטיפול נגד אולקוס היא לשקם את הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון (הצטלקות של הכיב) ולשמור על מהלך נטול מחלות לאורך זמן.

כדי להשיג מטרה זו, יש לפתור מספר משימות:

להפחית את רמת הגורם החומצתי-פפטי בתנאי היווצרות חומצה אינטנסיבית בקיבה על פי מחקר ה-pH-מטרי;

לשחזר את התנועתיות של אזור הקיבה התריסריון;

לבצע טיפול חיסול בהליקובקטר פילורי, שנוכחותו הוכחה בשתי שיטות מחקר;

לקבוע את נפח הטיפול האישי לאחר טיפול אנטי-הליקובקטר (תקופת הטיפול עד לריפוי הכיב ובדיקת גסטרודואודנוסקופיה בקרה);

להגביר את ההתנגדות של הממברנה הרירית של אזור הקיבה התריסריון;

לבצע תיקון פסיכו-רגשי של המטופל;

לכלול בטיפול מורכב אמצעים תוך התחשבות במחלות נלוות;

לשרטט את הדרכים לטיפול מונע של החמרה של כיב פפטי.

הדיאטה היא לא הגורם המכריע. משטרי טיפול מודרניים יכולים להרחיב באופן משמעותי את התזונה של רוב החולים עם כיב פפטי. חסכון כימי ומכני קפדני נחוץ רק בתקופת תסמונת כאב חמור טבלה - 1, 1-A, 1-B. העיקרון העיקרי של הדיאטה הוא הפחתת מנות והגברת תדירות צריכת המזון (רצוי לפחות 6 פעמים ביום), שכן למזון יש תכונות נוגדות חומצה וחוצץ, בעיקר מזון חלבוני. תזונה חלבונית מלאה - עד 140 גרם חלבון ליום, מאיצה את התחדשות הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון.

מנוחה במיטה אינה נדרשת. רוב החולים מטופלים במרפאה חוץ.

הצלחת הטיפול בכיב פפטי נקבעת בעיקר על ידי יישום חובה על ידי המטופל של המלצות כלליות, הכוללות את הדברים הבאים:

אי הכללת השימוש בתרופות כיבית;

מניעה או חיסול של נסיבות מלחיצות;

הפסקת עישון ושימוש לרעה באלכוהול.

טיפול רפואי.

עקרונות הטיפול בכיב פפטי:

דיכוי גורמים אגרסיביים;

גירוי של גורמי הגנה;

טיפול נגד הליקובקטרים.

הקבוצות העיקריות של תרופות נגד אולקוס:

1. תרופות המעכבות הפרשת HCl:

חוסמי משאבת פרוטונים;

H 2 חוסמי;

M-אנטיכולינרגיות;

פרוסטגלנדינים.

2. תרופות המנטרלות HCl:

נוגדי חומצה נספגים;

נוגדי חומצה לא נספגים.

3. תכשירים היוצרים סרט מגן על הכיב:

סוכרלפט;

4. תרופות המעוררות גורמי הגנה:

פרוסטגלנדינים;

Carbenoxolone;

טיפול קו ראשון בהליקובקטר פילורי.

חוסמי משאבת פרוטונים:

אומפרזול (אומז) 20 מ"ג פעמיים ביום, או

Lansoprazole (Lanzap) 30 מ"ג פעמיים ביום או

Pantoprazole 40 מ"ג פעמיים ביום, או

Rabeprazole (Pariet) 20 מ"ג פעמיים ביום, או

Esomeprazole (Nexium) 40 מ"ג ביום.

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה:

Clarithromycin 500 מ"ג פעמיים ביום או

אמוקסיצילין 1000 מ"ג פעמיים ביום, או

מטרונידזול 500 מ"ג פעמיים ביום.

טיפול אנטי-הליקובקטר של הקו השני.

משך הטיפול: 10 - 14 ימים.

חוסמי משאבת פרוטונים;

תכשירים של מלחי ביסמוט (דה-נול 120 מ"ג 4 פעמים ביום);

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה:

טטרציקלין 500 מ"ג 4 פעמים ביום ו

מטרונידזול 500 מ"ג 3 פעמים ביום

כללים לשימוש בטיפול נגד הליקובקטר:

אם משטר טיפול אינו מביא למיגור, אין לחזור עליו;

אם התוכנית שבה נעשה שימוש לא הובילה להדברה, המשמעות היא שהחיידק רכש עמידות לאחד המרכיבים של משטר הטיפול (נגזרות ניטרואימידאזול, מקרולידים);

אם השימוש במשטר טיפול אחד ואחר כך אינו מוביל לתחילת ההדברה, אזי יש לקבוע את הרגישות של זן הליקובקטר פילורי לכל קשת האנטיביוטיקה המשמשת;

יש להתייחס להופעת חיידק בגופו של המטופל שנה לאחר הטיפול כאל הישנות של הזיהום, ולא כזיהום חוזר. כאשר הזיהום חוזר על עצמו, יש להשתמש במשטרי טיפול יעילים יותר.

אף אחד משטרי הטיפול הנ"ל לא הביא למיגור של 100% לאורך תקופה ארוכה של מחקר.

תחזית בטיפול בזיהום בהליקובקטר פילורי:

חסימת תרופות של אוריאה הליקובקטר פילורי;

השימוש בתרופות המונעות הידבקות של הליקובקטר פילורי (רבמיפיד, אקבט);

פיתוח חיסון נגד זיהום הליקובקטר פילורי.

- פתולוגיה פוליאטיולוגית כרונית המתרחשת עם היווצרות נגעים כיבים בקיבה, נטייה להתקדמות והיווצרות סיבוכים. הסימנים הקליניים העיקריים של כיב פפטי כוללים כאבים בקיבה ותסמינים דיספפטיים. תקן האבחון הוא בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה של אזורים פתולוגיים, רדיוגרפיה של הקיבה, גילוי הליקובקטר פילורי. הטיפול מורכב: דיאטה ופיזיותרפיה, מיגור זיהום הליקובקטר פילורי, תיקון כירורגי של סיבוכי המחלה.

מידע כללי

כיב פפטי של הקיבה (PU) היא מחלה כרונית התקפית מחזורית המאופיינת בכיב בדופן הקיבה. PUD היא הפתולוגיה השכיחה ביותר של מערכת העיכול: לפי מקורות שונים, בין 5 ל-15% מהאוכלוסייה בעולם סובלים ממחלה זו, ובקרב תושבים עירוניים, הפתולוגיה מתרחשת פי חמישה יותר. מומחים רבים בתחום הגסטרואנטרולוגיה משלבים את המושגים של כיב קיבה וכיב תריסריון, מה שלא לגמרי נכון - כיב בתריסריון מאובחן פי 10-15 מאשר כיב בקיבה. עם זאת, GU דורש מחקר ופיתוח קפדני של שיטות אבחון וטיפול מודרניות, שכן מחלה זו עלולה להוביל להתפתחות סיבוכים קטלניים.

כ-80% מהמקרים של גילוי ראשוני של כיבי קיבה מתרחשים בגיל העבודה (עד 40 שנים). אצל ילדים ובני נוער, כיבי קיבה מאובחנים רק לעתים רחוקות. בקרב האוכלוסייה הבוגרת, יש דומיננטיות של גברים (נשים מקבלות GU פי 3-10 פחות בתדירות גבוהה); אבל בגיל מבוגר, ההבדלים בין המינים בשכיחות מוחלקים. אצל נשים המחלה קלה יותר, ברוב המקרים א-סימפטומטית, לעיתים נדירות מסובכת על ידי דימום ונקב.

כיב פפטי של הקיבה נמצא במקום השני בין הגורמים לנכות באוכלוסייה (לאחר פתולוגיה קרדיווסקולרית). למרות תקופת המחקר הארוכה של הנוזולוגיה הזו (יותר ממאה שנה), טרם נמצאו שיטות השפעה טיפוליות שיכולות לעצור את התקדמות המחלה ולרפא לחלוטין את החולה. השכיחות של GU גדלה ללא הרף בכל העולם, ודורשת תשומת לב של מטפלים, גסטרואנטרולוגים ומנתחים.

מִיוּן

עד היום, מדענים וקלינאים ברחבי העולם לא הצליחו להגיע להסכמה על סיווג כיבי קיבה. מומחים מקומיים מיישמים פתולוגיה זו על פי התכונות הבאות:

• גורם סיבתי- GU הקשורים להליקובקטר פילורי או שאינם קשורים להליקובקטר פילורי, כיבים סימפטומטיים;
• לוקליזציה- כיב של הלב, האנטרום או גוף הקיבה, פילורוס; עקמומיות גדולה או קטנה יותר, הקיר הקדמי והאחורי של הקיבה;
• מספר פגמים- כיב בודד או כיבים מרובים;
• מידות פגם- כיב קטן (עד 5 מ"מ), בינוני (עד 20 מ"מ), גדול (עד 30 מ"מ), ענק (יותר מ-30 מ"מ);
• שלב המחלה- החמרה, הפוגה, צלקות (צלקת אדומה או לבנה), עיוות ציטרי של הקיבה;
• מהלך המחלה- חריף (כיב קיבה אובחן בפעם הראשונה), כרוני (מוזכרות החמרות והפוגות תקופתיות);
• סיבוכים- דימום קיבה, כיב קיבה מחורר, חדירה, היצרות ציטרית וכיבית של הקיבה.

גורמים ופתוגנזה של כיב קיבה

הגורם האטיולוגי העיקרי להיווצרות כיב קיבה הוא זיהום הליקובקטר פילורי - ליותר מ-80% מהחולים יש בדיקות חיוביות לזיהום בהליקובקטר פילורי. ב-40% מהחולים עם כיב קיבה, הנגועים בחיידק הליקובקטר, נתונים אנמנסטיים מצביעים על נטייה משפחתית למחלה זו. הגורם השני בחשיבותו להיווצרות כיב קיבה הוא השימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. גורמים אטיולוגיים נדירים יותר של פתולוגיה זו כוללים תסמונת זולינגר-אליסון, זיהום ב-HIV, מחלות רקמת חיבור, שחמת כבד, מחלות לב וריאות, נזק לכליות, חשיפה לגורמי סטרס המובילים להיווצרות כיבים סימפטומטיים.

חשיבות עיקרית להיווצרות כיב קיבה היא חוסר האיזון בין מנגנוני ההגנה של הקרום הרירי והשפעתם של גורמים אנדוגניים אגרסיביים (חומצה הידרוכלורית מרוכזת, פפסין, חומצות מרה) על רקע הפרעה בתפקוד הפינוי של מערכת העיכול. מערכת (היפודינמיה של הקיבה, ריפלוקס תריסריון-קיבה וכו'). עיכוב הגנה והאטה בהתאוששות הקרום הרירי אפשרי על רקע דלקת קיבה אטרופית, עם מהלך כרוני של זיהום הליקובקטר פילורי, איסכמיה של רקמות הקיבה על רקע קולגנוזות, שימוש ארוך טווח ב-NSAIDs (הסינתזה). של פרוסטגלנדינים מאט, מה שמוביל לירידה בייצור הריר).

התמונה המורפולוגית בכיב קיבה עוברת מספר שינויים. המצע העיקרי להופעת כיבים הוא שחיקה - פגיעה שטחית באפיתל הקיבה, הנוצר על רקע נמק של הקרום הרירי. שחיקות מתגלות בדרך כלל על העקמומיות הפחותה ובחלק הפילורי של הקיבה; פגמים אלה הם רק לעתים נדירות בודדים. גדלי השחיקה יכולים לנוע בין 2 מילימטרים למספר סנטימטרים. מבחינה ויזואלית, שחיקה היא פגם ברירית שאינו שונה במראהו מהרקמות שמסביב, שתחתיתן מכוסה בפיברין. אפיתליזציה מלאה של שחיקה עם מהלך חיובי של גסטריטיס שחיקתי מתרחשת תוך 3 ימים ללא היווצרות רקמת צלקת. עם תוצאה לא חיובית, השחיקה הופכת לכיב קיבה חריף.

כיב חריף נוצר כאשר התהליך הפתולוגי מתפשט עמוק לתוך הקרום הרירי (הרחק מהצלחת השרירית שלו). כיבים הם בדרך כלל יחידים, מקבלים צורה מעוגלת, על החתך הם נראים כמו פירמידה. במראה, קצוות הכיב גם אינם שונים מהרקמות שמסביב, החלק התחתון מכוסה בשכבות פיברין. הצבע השחור של תחתית הכיב אפשרי עם פגיעה בכלי והיווצרות המטין (חומר כימי הנוצר במהלך חמצון ההמוגלובין מתאי דם אדומים שנהרסו). תוצאה חיובית של כיב חריף היא הצטלקות תוך שבועיים, תוצאה לא חיובית מסומנת על ידי המעבר של התהליך לצורה כרונית.

ההתקדמות וההתעצמות של תהליכים דלקתיים באזור הכיב מובילה להיווצרות מוגברת של רקמת צלקת. בגלל זה, החלק התחתון והקצוות של כיב כרוני הופכים צפופים, שונים בצבעם מהרקמות הבריאות שמסביב. לכיב כרוני יש נטייה לעלות ולהעמיק בזמן החמרה, בזמן הפוגה הוא יורד בגודלו.

תסמינים של כיב קיבה

המהלך הקליני של כיב קיבה מאופיין בתקופות של הפוגה והחמרה. החמרה של GU מאופיינת בהופעה ועלייה של כאב באזור האפיגסטרי ותחת תהליך ה-xiphoid של עצם החזה. עם כיב של גוף הקיבה, הכאב ממוקם משמאל לקו המרכז של הגוף; בנוכחות כיב של אזור הפילורי - מימין. הקרנה אפשרית של כאב בחצי השמאלי של בית החזה, להב הכתף, הגב התחתון, עמוד השדרה. עבור כיב קיבה מאופיין בהתרחשות של כאב מיד לאחר האכילה בעוצמה גוברת תוך 30-60 דקות לאחר האכילה; כיב פילורי יכול להוביל להתפתחות של כאבי לילה, רעב ומאוחר (3-4 שעות לאחר האכילה). תסמונת הכאב נעצרת על ידי מריחת כרית חימום על אזור הקיבה, נטילת נוגדי חומצה, נוגדי עוויתות, מעכבי משאבת פרוטון, חוסמי קולטן H2-Histamine.

בנוסף לתסמונת הכאב, YABZH מאופיינת בריפוד הלשון, ריח רע מהפה, תסמינים דיספפטיים - בחילות, הקאות, צרבת, גזים מוגברת, חוסר יציבות בצואה. הקאות מתרחשות בעיקר בשיא הכאב בבטן, מביאות להקלה. חלק מהחולים נוטים לעורר הקאות כדי לשפר את מצבם, מה שמוביל להתקדמות המחלה ולהופעת סיבוכים.

צורות לא טיפוסיות של כיב קיבה יכולות לבוא לידי ביטוי בכאב באזור הכסל הימני (לפי סוג התוספתן), באזור הלב (סוג הלב) ובגב התחתון (כאבי רדיקוליטיס). במקרים חריגים, תסמונת הכאב ב-YABZH עלולה להיעדר לחלוטין, ואז הסימן הראשון למחלה הוא דימום, ניקוב או היצרות ציקטרית של הקיבה, עקב כך הפציינט פונה לעזרה רפואית.

אבחון

Esophagogastroduodenoscopy היא תקן הזהב לאבחון כיב קיבה. EGDS מאפשר לדמיין את הכיב ב-95% מהחולים, כדי לקבוע את שלב המחלה (כיב אקוטי או כרוני). בדיקה אנדוסקופית מאפשרת לזהות בזמן סיבוכים של כיב קיבה (דימום, היצרות ציקטרית), לבצע ביופסיה אנדוסקופית, דימום כירורגי.

טיפול בכיב קיבה

המטרות העיקריות של הטיפול ב-GU כוללות תיקון של הכיב, מניעת סיבוכי המחלה והשגת הפוגה ארוכת טווח. טיפול בכיב קיבה כולל השפעות שאינן תרופות ותרופות, שיטות כירורגיות. טיפול לא תרופתי של YABZh מרמז על דיאטה, קביעת נהלים פיזיותרפיים (חום, טיפול בפרפין, אוזוקריט, אלקטרופורזה וחשיפה למיקרוגל), מומלץ גם להימנע ממתח ולנהל אורח חיים בריא.

הטיפול התרופתי צריך להיות מקיף, להשפיע על כל הקישורים בפתוגנזה של GU. טיפול אנטי-הליקובקטר מצריך מינוי של מספר תרופות למיגור הליקובקטר, מאחר שהשימוש במונושמות הוכח כלא יעיל. הרופא המטפל בוחר בנפרד שילוב של התרופות הבאות: מעכבי משאבת פרוטון, אנטיביוטיקה (קלריתרמיצין, מטרונידזול, אמוקסיצילין, טטרציקלין, פורזולידון, לבופלוקסצין וכו'), תכשירי ביסמוט.

עם פנייה בזמן לעזרה רפואית וביצוע תכנית מלאה של טיפול נגד הליקובקטר, הסיכון לסיבוכים של כיב קיבה ממוזער. טיפול כירורגי חירום בכיב קיבה (המוסטזיס על ידי גזירה או תפירה של כלי דם מדמם, תפירת כיב) נדרש בדרך כלל רק עבור חולים עם פתולוגיה מסובכת: ניקוב או חדירה של כיב, דימום מכיב, ממאירות, היווצרות שינויים ציקטריים ב הקיבה. בחולים מבוגרים, עם היסטוריה של אינדיקציות של סיבוכים של כיב קיבה בעבר, מומחים ממליצים להפחית את זמן הטיפול השמרני לחודש עד חודש וחצי.

אינדיקציות מוחלטות להתערבות כירורגית: ניקוב וממאירות של הכיב, דימום מסיבי, שינויים ציטריים בקיבה עם תפקוד לקוי, כיב גסטרוג'ינוסטומי. אינדיקציות אבסולוטיות מותנות כוללות חדירת כיב, כיבים קשיים ענקיים, דימום קיבה חוזר על רקע טיפול שמרני מתמשך, והיעדר תיקון כיב לאחר תפירתו. אינדיקציה יחסית היא היעדר השפעה ברורה מטיפול תרופתי במשך 2-3 שנים.

מזה עשרות שנים דנים המנתחים ביעילות ובבטיחות של סוגים שונים של ניתוחים לכיב קיבה. עד כה, כריתת קיבה, גסטרואנטרוסטומיה, סוגים שונים של וגוטומיה מוכרים כיעילים ביותר. כריתה ותפירה של כיב קיבה משמשים רק במקרים קיצוניים.

תחזית ומניעה

הפרוגנוזה לכיב קיבה תלויה במידה רבה בזמן של פנייה לעזרה רפואית וביעילות הטיפול נגד הליקובקטר. PUD מסובך על ידי דימום קיבה בכל חולה חמישי, מ-5 עד 15% מהחולים סובלים מנקב או חדירה של הכיב, 2% מפתחים היצרות ציקטרית של הקיבה. בילדים, השכיחות של סיבוכים של כיב קיבה נמוכה יותר - לא יותר מ-4%. הסבירות לפתח סרטן קיבה בחולים עם GU גדולה פי 3-6 מאשר בקרב אנשים שאינם סובלים מפתולוגיה זו.

מניעה ראשונית של כיב קיבה כוללת מניעת הידבקות בזיהום בהליקובקטר פילורי, שלילת גורמי סיכון להתפתחות פתולוגיה זו (עישון, תנאי חיים צפופים, רמת חיים נמוכה). מניעה משנית מכוונת למניעת הישנות וכוללת דיאטה, הימנעות ממתח, מתן משטר תרופות נגד הליקובקטר כאשר מופיעים התסמינים הראשונים של PUD. חולים עם כיב קיבה דורשים מעקב לכל החיים, בדיקה אנדוסקופית עם בדיקת חובה ל-H. pylori אחת לחצי שנה.