עם שילוש ראש של עובר בוגר. שני חלקים מובחנים על ראש העובר: גולגולת (גולגולת מוח) ופנים. החלק הגולגולתי מורכב משתי עצמות חזיתיות, שתיים פריאטליות, שתי עצמות טמפורליות ואחת עורפית. כל עצמות גולגולת המוח מחוברות זו לזו באמצעות לוחות סיביים הנקראים תפרים, שלחלקם יש חשיבות מעשית במיילדות. לוחות סיביים בצומת התפרים נקראים פונטנלים. התפר הקדמי מחבר את שתי העצמות הקדמיות. התפר העטרה הולך לכיוון החזיתי ומחבר בין עצמות החזית והקודקוד. התפר הסגיטלי, או הסגיטלי, מחבר בין שתי עצמות הקודקוד. התפר הלמבדואידי, או האוקסיפיטלי, מחבר את עצמות הקודקוד והעורף. ישנם שישה פונטנלים: שניים ראשיים (גדולים וקטנים) ושני זוגות רוחביים (משניים). הפונטנל הגדול (הקדמי) ממוקם במפגש התפרים העטרה, הקדמיים והסגיטליים ובעל צורה של מעוין, שבו מתכנסים ארבעה תפרים. ויש לו צורה של משולש. בעובר מלא, הוא סגור ונקבע על ידי מישוש של הראש כמקום שבו שלושה תפרים מתכנסים. פונטנלים לרוחב בעובר בוגר סגורים: קדמיים - בין העצמות הקדמיות, הטמפורליות והספנואידיות; גב - בין העצמות הטמפורליות, הפריאטליות והעורף (איור 7).
על ראש העובר נקבעים ממדים בעלי חשיבות מעשית רבה (איור 8).
גודל אלכסוני קטן (d. suboccipitobregmaticus) - מהפוסה התת-עורפית ועד לאמצע פונטנל גדול, שווה ל-9.5 ס"מ, היקף 32 ס"מ.
2
4

גודל אלכסוני גדול (d. meniooccipitalis) - מהסנטר לנקודה הרחוקה ביותר בעורף, הוא 13.5 ס"מ, היקף 39-41 ס"מ.
הגודל האלכסוני הממוצע (d. suboccipitofrontalis) - מהפוסה suboccipital ds של הפינה הקדמית של הפונטנל הגדול (גבול הקרקפת), שווה ל-

1. ס"מ, היקף 33 ס"מ.

גודל ישיר (d. fromooccipitalis) - מגשר האף לעורף, הוא 12 ס"מ, circumfereneia frontooceipitaHs הוא 34 ס"מ.
גודל אנכי (d. subiingvabregmaticus) - מעצם ה-hyoid ועד לאמצע הפונטנל הגדול, שווה ל-9.5 ס"מ, היקף 32 ס"מ.
גודל רוחבי גדול (d. biparietamp; lis) - המרחק הגדול ביותר בין gt; פקעות פריאטליות, שווה ל-9.5 ס"מ.
גודל רוחבי קטן (d. bitemporalis) - המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של התפר העטרה הוא 8 ס"מ.
גודל הכתפיים הרוחבי (d. bicromialis) 12-12.5 ס"מ, היקף 34-35 ס"מ. גודל הישבן הרוחבי (d. mtertrochanterica) הוא 9-9.5 ס"מ, היקף 27-28 ס"מ.
בדיקה נרתיקית. לפני בדיקה דו מנואלית, נבדקים איברי המין החיצוניים. שימו לב לשינויים פתולוגיים אפשריים (נפיחות, גידולים, דליות, פיגמנטציה וכו'), גובה וצורת הפרינאום, קרעיו וכו'.
בבדיקה נרתיקית נקבעים רוחב הכניסה לנרתיק, מצב הפרינאום ושרירי רצפת האגן. אורך "ומצב החלק הנרתיק של צוואר הרחם. בעזרת מחקר זה, אתה יכול לקבל מושג על מצב דפנות האגן (אקסוסטוזות מהעצם)
בדיקה נרתיקית במהלך הלידה מאפשרת לקבוע את מידת החשיפה והעקביות של צוואר הרחם, נוכחות או היעדרה של שלפוחית ​​עוברית ואופי שלה, וכן את נוכחות ורמת העמידה של החלק המציג של השטאדה והחדרתה.
שיטות בדיקת מישוש חיצוני של נשים בהריון ונשים בלידה לפי ליאופולד. הטכניקה הראשונה של לאופולד קובעת את גובה קרקעית הרחם וזה

איור, 9. שיטות בדיקה חיצונית של אישה בהריון - שיטות ליאופולד:
א - הראשון, ב - השני; ב - השלישי; g - רביעית
חלק מהעובר, שנמצא בתחתית הרחם; השני - תנוחה, תנוחה, סוג תנוחה, כלומר תנוחת גב העובר ויחסו לצידי הרחם; השלישי הוא אופי החלק המציג והקשר שלו לכניסה לאגן הקטן (הסנטר וחלק האחורי של ראש ראש העובר נמצאים באותה טכניקה, ניתן לקבוע גם את המיקום והמראה); רביעית - מיקום הראש (או הישבן) של העובר ביחס לכניסה לחלל האגן כבר. 9).
קביעת גובה העמידה של קרקעית הרחם, היקף בטן. ניתן לקבוע את גובה קרקעית הרחם מעל הרחם בטכניקת לאופולד הראשונה, וכן בעזרת סרט סנטימטר עם שלפוחית ​​השתן והרקטום ריקים. בשלבים שונים של ההריון, זה מתאים בממוצע (איור 10)
4 שבועות - בגודל של ביצת תרנגולת;

8 שבועות - גודל האגרוף הנשי;

12 שבועות - 8 ס"מ (גודל ראשו של יילוד);
16 שבועות - 12 ס"מ (באמצע המרחק בין הטבור לרחם);
20 שבועות - 16 ס"מ (2 קוטרי אצבע מתחת לטבור);
24 שבועות - 20 ס"מ (בגובה הטבור);
28 שבועות - 24 ס"מ (קוטר 2-2.5 אצבעות מעל הטבור);
32 שבועות - 28 ס"מ (באמצע בין הטבור לתהליך ה-xiphoid);
36 שבועות - 32 ס"מ (בגובה קשת החוף);
40 שבועות - 32-34 ס"מ (באמצע בין הטבור לתהליך ה-xiphoid) (איור 11).
בסוף החודש המיילדותי ה-8 (שבוע 32) היקף הבטן בגובה הטבור הוא 80-85 ס"מ, הטבור מתחיל להחליק. בסוף החודש המיילדותי ה-9 (36 שבועות) היקף הבטן 90 ס"מ, הטבור פחוס. בסוף החודש המיילדותי ה-10 (40 שבועות) היקף הבטן 95-98 ס"מ, הטבור בולט.
כדי לקבוע את מיקומו של הפליד בחלל הרחם במיילדות, נעשה שימוש במושגים הבאים.
הביטוי של העובר הוא היחס בין ראשו וגפיו לגוף. בתנאים רגילים, חלקו האחורי של העובר כפוף במקצת, הראש מוטה אל החזה, הגפיים העליונות מוצלבות על החזה, התחתונות כפופות בברכיים ובמפרקי הירכיים, נלחצות אל הבטן.
מיקום הוא היחס בין ציר העובר לציר הרחם (אורכי, אלכסוני, רוחבי).
תנוחת העובר היא היחס בין גב העובר לדופן הצדדי של הרחם (במצב הראשון הגב מופנה שמאלה, בשני - ימינה).
מבט - זהו היחס בין גב העובר לחלק הקדמי ובהתאם לדופן האחורית של הרחם.
מצג עוברי הוא היחס בין חלק גדול מהעובר לכניסה לאגן הקטן (ראש, אגן).
קביעת מידת החדרת הראש במהלך הלידה. כדי לקבוע את הדינמיקה של החדרת הראש לאגן הקטן, נבדקת האישה הלידה באמצעות תמרון ליאופולד הרביעי. מחוץ להתכווצויות או ניסיונות, כאשר שלפוחית ​​השתן של היולדת מרוקנת, הרופא המיילד, כשמשטחי כף היד של שתי הידיים נלחצים אל ראש העובר, חודר בזהירות, באיטיות, (במידת האפשר) לעומק העובר. אגן קטן, בין קירותיו לראש.
אם ניתן להביא את האצבעות מתחת לראש "והקצוות שלהן מתכנסים, אז הוא ממוקם מעל הכניסה לאגן הקטן. כאשר הראש נלחץ לכניסה לאגן הקטן, האצבעות אינן מתכנסות, לעומת זאת, הגב של הראש וכל החלק הקדמי מומשים מעל הכניסה לאגן הקטן.הראש ממוקם קטע קטן בכניסה לגז הקטן במקרה שבמהלך מישוש בטכניקת ליאופולד הרביעי, החלק העורפי של
מיומנות בולטת מעל הכניסה לאגן הקטן ב-2 אצבעות, והחלק הקדמי לגמרי. אם החלק העורפי של הראש אינו מוחשי מעל הכניסה לגז הקטן, והחזית בולטת מעליו ברוחב של 2-3 אצבעות, אז הראש הוא קטע גדול בכניסה לאגן הקטן. הבסיס לקביעת גובה הראש בשיטת הבדיקה הנרתיקית הוא אפשרות גישוש בקוטב התחתון של הראש ביחס לקו הבין-שדרתי.
הראש מעל הכניסה לאגן הקטן: בלחיצה עדינה כלפי מעלה באצבע, הראש זז אחורה וחוזר למקומו המקורי. הראש הוא קטע קטן בכניסה לאגן החלב: הקוטב התחתון של הראש נקבע בקוטר של 1.5-2 אצבעות מעל הקו הבין-שדרתי או בגובהו, חלל הקודש חופשי, המשטח הפנימי של הרחם הוא 1 /3 מלא בראש (איור 12).

איפה
אורז. 12. מיקום ראש העובר בעת תנועה בתעלת הלידה:
ד - ראש מעל הכניסה לאגן הקטן; ב - הראש נלחץ אל הכניסה לאגן הקטן; c - ראש מקטעים קטנים בכניסה לאגן הקטן; g - ראש עם קטע גדול בכניסה לאגן הקטן; d - ראש בחלל האגן; e - ראש בחלל היציאה מהאגן הקטן

אורז. 13. קביעת התקדמות הראש לתוך חלל האגן על ידי מישוש

הראש הוא קטע גדול בכניסה לאגן הקטן * הקוטב התחתון של הראש נמצא בקוטר של 1.5-2 אצבעות מתחת לקו הבין-שדרתי, חצי מחלל הקודש מלא בראש, המשטח הפנימי של הרחם לגמרי או 2/3 מלא עם הראש.
הראש בחלל האגן הקטן: הקוטב התחתון של הראש נמצא בקוטר של 2-3 אצבעות מתחת לקו הבין-שדרתי, עצמות הכף לא מוגדרות, חלל הקודש מלא בראש.
ראש על רצפת האגן: הראש ממלא את כל חלל הקודש, כולל אזור עצם הזנב, רק רקמות רכות מומשות; קשה לגשת למשטחים הפנימיים של נקודות זיהוי העצם לבדיקה.
טכניקת Genkel-Vasten מורכבת מהנחת אצבעות (במישור אופקי) על מפרק הערווה והחלקתן לאורך מישור אופקי כלפי מעלה לכיוון הטבור. אם האצבעות מחליקות באותו מישור עם הראש ומפרק הערווה או יורדות למטה, אז מידות הראש והאגן מתאימות זו לזו. אם האצבעות מחליקות למעלה, אז מימדי הראש אינם תואמים את מימדי האגן.
ניתן לקבוע את גובה הראש לפי מספר רוחב האצבעות מעל הסימפיזה שמתאימות על הראש (איור 13):

• 5 מתוך 5 אצבעות - הראש ממוקם ברוחב 5 אצבעות מעל הסימפיזה - מעל הכניסה לאגן הקטן;
• 4 מתוך 5 אצבעות - 4 אצבעות רחבות - נלחץ אל הכניסה לאגן הקטן;
• 3 מתוך 5 אצבעות - לרוחב 3 אצבעות - עם קטע קטן בכניסה לאגן הקטן;
• 2 מתוך 5 אצבעות - רוחב 2 אצבעות - מקטעים גדולים בכניסה לאגן הקטן;
• 1 מתוך 5 אצבעות או 0 מתוך 5 אצבעות - ברוחב של אצבע אחת - בחלל האגן.

שיטות מחקר נוספות במיילדות. קוליכוציטולוגיה חוקרת את ההרכב התאי של תוכן הנרתיק. הוא משקף את המצב ההורמונלי של אישה בהריון ומהווה את אחד המדדים הנלקחים בחשבון בעת ​​אבחון אי ספיקה שליה.
הקולפוציטוגרמה משתנה במהלך ההריון בהתאם לרמת ההורמונים האסטרוגניים, שהסינתזה שלהם מתבצעת על ידי הקומפלקס של העובר.
שלושה סוגים של תאים מזוהים: פר-בזאלי, ביניים ושטחי. בבדיקה מיקרוסקופית מחושבים שלושה מדדים - מדד התבגרות (IP), אינדקס קריופינוטי (KI) ואינדקס אאוזינופילי. בנוסף, נלקחים בחשבון מיקום התאים (שכבות או בנפרד), גודלם וצורתם, נוכחות ציטוליזה, אוטוליזה, פלורת חיידקים, תכולת לויקוציטים ואריתרוציטים.
היחס הכמותי של תאים במריחה והמאפיינים המורפולוגיים שלהם הם הבסיס לאבחון הורמונלי.
תגובות אימונולוגיות להריון וקביעת גיל ההריון ותאריך הלידה, ראו "אבחון הריון וקביעת משכו".
השיטות המודרניות לאבחון הריון כוללות אולטרסאונד, שהיא כיום השיטה המאוד אינפורמטיבית, לא מזיקה ולא פולשנית המאפשרת להעריך באופן אובייקטיבי את התפתחות העובר מהשלבים המוקדמים ביותר ולערוך ניטור דינמי של העובר. השיטה אינה דורשת הכנה מיוחדת של האישה ההרה. בתרגול מיילדותי, נעשה שימוש בסריקה גרסת בטן וטרנס-ווגינלית.
בעזרת שימוש בציוד אולטרסאונד מודרני, ניתן היה להעריך את הפעילות של איברים ומערכות שונות של העובר, כמו גם לאבחן טרום לידתי את רוב המומים המולדים של התפתחותו. להערכתם המפורטת ניתן להשתמש באקווגרפיה תלת מימדית המאפשרת לקבל תמונה תלת מימדית.
קביעת הריון והערכת התפתחותו ממועד מוקדם הן המשימות החשובות ביותר של אבחון אולטרסאונד במיילדות.
אבחון הריון רחמי באמצעות אולטרסאונד אפשרי מהתאריך המוקדם ביותר האפשרי. מהשבוע השלישי להריון, ביצית עוברית מתחילה להופיע בחלל הרחם בצורה של היווצרות הד שלילי של צורה מעוגלת או ביצית בקוטר של 5-6 מ"מ. בגיל 4-5 שבועות. אפשר לזהות embrrgon - פס אקופוזיטיבי בגודל 6-7 מ"מ. ראש העובר מזוהה מהשבוע ה-8-9 כיצירה אנטומית נפרדת של צורה מעוגלת בקוטר ממוצע של 10-11 מ"מ.
כאשר העובר עדיין אינו נראה לעין או שקשה לקבוע, רצוי להשתמש בקוטר הפנימי הממוצע של הביצית העוברית כדי לקבוע את מועד ה-gi בהריון. האינדיקטור המדויק ביותר של משך ההריון בשליש הראשון הוא גודל עצם הזנב-פריאטלי.
הערכת הפעילות החיונית של העובר בשלבים המוקדמים של ההריון מבוססת על רישום פעילות הלב והפעילות המוטורית שלו. באולטרסאונד ניתן לתעד את פעילות הלב של העובר משבוע 4-5. הפעילות המוטורית של העובר מתועדת משבוע 7-8. קצב הלב עולה בהדרגה מ-150-160 בדקה אחת תוך 5-6 שבועות. עד 175-185 בדקה אחת תוך 7-8 שבועות. ואחריו ירידה ל-150-160 ב-I min ל-1? שבועות
כאשר בודקים את התפתחות העובר בשליש השני והשלישי של ההריון, נמדדים הגודל הדו-פריאטלי והיקף הראש, הקטרים ​​הממוצעים של החזה והבטן ואורך עצם הירך: המשקל המשוער של העובר נקבע.
השימוש באולטרסאונד בחקר השליה מאפשר לקבוע במדויק את הלוקליזציה, העובי והמבנה שלה. בעת סריקה מחדש-

אורז. 14. קביעת משרעת קצב הקרב ומשרעת של תנודות איטיות:
A - משרעת של שונות קצב a,-a) - משרעת של תנודות

בזמן אמת, במיוחד בבדיקה טרנסווגינלית, ניתן לקבל תמונה ברורה של הצ'וריון מהשבוע ה-5-6 להריון.
אינדיקטור חשוב למצב השליה הוא עוביה, המתאפיין בעקומת גדילה אופיינית עם התקדמות ההריון. בשבוע ה-36-37 להריון, צמיחת השליה נעצרת. מאוחר יותר, במהלך הפיזיולוגי של ההריון, עוביו יורד או נשאר באותה רמה, בהיקף של 3.3-3.6 ס"מ.
סימני אולטרסאונד לשינויים בשליה עם התקדמות ההריון נקבעים לפי מידת הבשלות שלה.
מכשירי אולטרסאונד בזמן אמת מאפשרים לא רק להעריך את התכונות האנטומיות של העובר, אלא גם לקבל מידע מלא למדי על מצבו התפקודי.
קרדיוטוקוגרפיה. KarOitocography (CTG) - רישום אלקטרוני סינכרוני של קצב הלב של העובר והתכווצויות הרחם למשך 10-15 דקות. בנוכחות פרמטרים פתולוגיים של קצב הלב, המעידים על מצב מאיים של העובר, מוצע לרשום CTG ברציפות לאורך כל תקופת הלידה.
יש קרדיטוקוגרפיה עקיפה (חיצונית) וישירה (פנימית). במהלך ההריון, נעשה שימוש בקרדיוטוקוגרפיה עקיפה בלבד; כיום, השימוש בו נפוץ ביותר בלידה, מכיוון שלשימוש בחיישנים חיצוניים אין כמעט התוויות נגד ואינו גורם לסיבוכים.
חיישן אולטראסוני חיצוני ממוקם על דופן הבטן הקדמית של האם במקום השמע הטוב ביותר של צלילי לב העובר, מד מתח חיצוני מופעל באזור קרקעית הרחם. בעת שימוש בשיטה הפנימית של רישום במהלך הלידה, אלקטרודה ספירלית מיוחדת קבועה על עור ראש העובר לאחר יציאת מי השפיר.
בעת הערכת CTG בתקופה שלפני הלידה, נלקחים בחשבון הנתונים הבאים: קצב לב בסיסי (BHR), תקין - 110-170 פעימות / דקה), שונות קצב הלב (משרעת ותדירות תנודות (איור 14)), נוכחות וסוג של שינויים זמניים ב-BHR בצורה של האצה (האצה - קשורה לשיתוף פעולה

אורז. 15. תאוצות אופייניות בצורות שונות. בניגוד להאטות, הם
לא מסווג לפי מראה)" וגודל (נוכחות של האטה כלשהי-
tsy - פרקים של ירידה בקצב הלב של העובר)
צביעת רחם או תנועות עובר, עלייה בקצב הלב ב-15 פעימות לדקה או יותר, הנמשכת gt; 15 שניות (איור 15) או האטה (האטה) של קצב הלב.
בפרקטיקה הקלינית, הסיווג הבא של סוגי השתנות בקצב הבסיסי מובחן:

• קצב שקט (מונוטוני), המאופיין באמפליטודה נמוכה (0.5 פעימות לדקה);
• מעט גלי (5-10 פעימות לדקה);
• גלי (10-15 פעימות לדקה);
• מלוח (25-30 פעימות לדקה).

כדי להקל ולשפר את הדיוק של ההערכה הקלינית של התוצאות, הוצע ניקוד של פרמטרי הדופק הבאים על CTG (W Fischer et al., 1976): קצב בסיסי, משרעת תנודה, תאוצה והאטה (טבלה D).
שולחן 1
מערכת הערכת CTG בתקופת הלידה

ציון של 0 נקודות משקף את הסימנים הבולטים של סבל עוברי, נקודה אחת - סימנים ראשוניים, 2 נקודות - פרמטרים תקינים. נקודות גומא מצביעות על נוכחות או היעדר תפקוד לקוי של הלב של העובר; 8-10 נקודות נחשבות לנורמה, 5-7 נקודות - כמצב פרה-פתולוגי (דרגה קלה של היפוקסיה עוברית), המעידה על צורך במעקב קפדני נוסף של העובר, 4 נקודות או פחות - מצב פתולוגי (היפוקסיה עוברית חמורה) ).
ההופעה ב-CTG של טכיקרדיה או ברדיקרדיה בלבד (ללא שינויים אחרים בקצב הלב - מונוטוניות, האטות), ככלל, אינה מחמירה את הפרוגנוזה לעובר.
מונוטוניות מתמשכת של הקצב, במיוחד בשילוב עם טכיקרדיה, הופעה של האטות מאוחרות ומשתנות, עשויה להצביע על מצוקה עוברית.
בעת ניתוח CTG, יש לזכור כי הגורמים הבאים משפיעים על הפרמטרים שלו;

• נוכחות של תקופות שינה וערנות מתחלפות של העובר;
• חשיפה לתרופות מסוימות שניתנו לאם (למשל, תרופות הרגעה);
• גיל הריון (הריון מוקדם מתרחש לעתים קרובות

עקומה פעילה חיובית שגויה (עד 28 ימים - עד 50%) או
שונות קצב גדולה יותר).
מבחן ללא מאמץ (NST). פעילות הלב של עובר בריא אמורה להגיב להתכווצות הרחם או לתנועה שלו ברחם עם עלייה בקצב הלב (האצה). במקרה זה, תוצאת הבדיקה מוערכת כתגובתית. בהיעדר האצה - כפעיל.
היעדר האצות ב-CTG במהלך ההקלטה הראשונית מהווה אינדיקציה להמשך הקלטת ה-CTG למשך 20 דקות נוספות. היעדר האצות תוך 40 דקות הוא סימן למבחן פעיל. במקרה זה, יש צורך לבצע מחקרים נוספים, כגון קביעת הפרופיל הביופיזי של העובר ודופלרומטריה.
הערך הניבוי של NST אינו עולה על 44% בשל המספר הרב של תוצאות חיוביות שגויות, כמו גם הקושי והסובייקטיביות של הערכת התוצאות, שכן הערכה זו עשויה להיות שונה עבור אותו חוקר לאחר פרק זמן מסוים, שכן כמו גם הפרשנות של CTG אחד על ידי חוקרים שונים. ניסיונות להעלות את הערך של NST על ידי הכנסת שיטת ספירה פורמלית (מערכת קרב), עיבוד מחשב של התוצאות לא הצליח.
אינדיקציות ל-NST הן סימנים הדורשים הערכה מיידית של מצב העובר, כלומר: ירידה חדה בתנועות העובר, דימום טרום לידתי.
מבחן המאמץ (ST) הוא בעל עניין היסטורי בלבד. CTG נרשם על רקע התכווצויות רחם המושרות באופן מלאכותי (אוקסיטוצין תוך ורידי או גירוי פטמה). ל-CT יש ערך ניבוי נמוך ועלול לגרום לסיבוכים (גירוי יתר ברחם, ברדיקרדיה עוברית). בנוסף, ל-ST יש התוויות נגד: שליה previa, דימום לפני לידה, איום של לידה מוקדמת וכו'.
קריטריונים לאבחון. במצב תקין של העובר, CTG מאופיין ב: HR - מ-110 עד 170 פעימות/דקה (נורמוקרדיה), שונות (רוחב שיא) - 10-25 פעימות/דקה בתדירות תנודות של 3-6 מחזורים/דקה ( סוג דמוי גל ), נוכחות של תאוצות HR והיעדר דינלרציות.
על פי הרפואה מבוססת הראיות, אין עדות לרצוי להשתמש ב-CTG בתקופה שלפני הלידה כבדיקה נוספת לרווחת העובר גם בהריונות בסיכון גבוה. בארבעה מחקרים שהעריכו את השפעת ה-CTG השגרתי, התקבלו תוצאות זהות - עלייה בתמותה סב-לידתית בקבוצת ה-CTG (פי 3!) ללא השפעה על תדירות הניתוחים הקיסריים, לידת ילדים עם ציון אפגר נמוך, נוירולוגית הפרעות בילודים ואשפוז ב-PIT. השימוש בשיטה זו מצוין רק עם ירידה פתאומית בתנועות העובר או עם דימום טרום לידתי.
בהתאם למועד התרחשות התכווצויות הרחם, מבחינים בארבעה סוגי האטות: טבילה 0, טבילה I. טבילה II, טבילה III. הפרמטרים החשובים ביותר של האטות הם הזמן מתחילת ההתכווצות ועד תחילת ההתכווצות, משך הזמן והמשרעת שלו. במחקר של קשרי הזמן של CTG והיסטוגרמות, מוקדם (תחילתה של ירידה בקצב הלב עולה בקנה אחד עם תחילת ההתכווצות), מאוחר (30-60 שניות לאחר תחילת התכווצות הרחם) ויורדות מחוץ להתכווצות ( לאחר 60 שניות או יותר) נבדלים.
דיפ 0 מתרחש בדרך כלל בתגובה להתכווצויות הרחם, לעתים רחוקות יותר באופן ספורדי, נמשך 20-30 שניות ויש לו משרעת של 30 לדקה או יותר. בשלב השני של הלידה, אין לזה ערך אבחנתי.
Dip I (האטה מוקדמת) היא תגובה רפלקסית של מערכת הלב וכלי הדם של העובר בתגובה לדחיסה של הראש או חבל הטבור במהלך התכווצות. האטת עולם מתחילה בו זמנית עם התכווצות או באיחור של 30 שניות ויש לה התחלה וסיום הדרגתיים. משך ומשרעת האטות תואמים את משך ההתכווצות ועוצמתה. טבילה I שכיחה באותה מידה הן בלידה פיזיולוגית והן בלידה פתולוגית (איור 16).
טבילה 11 (האטה מאוחרת) היא סימן לפגיעה במחזור הרחם והיפוקסיה עוברית מתקדמת. האטה מאוחרת מתרחשת בקשר להתכווצות, אך מתעכבת משמעותית - ב-30-60 שניות מתחילתו. משך הזמן הכולל של האטות הוא בדרך כלל יותר מדקה אחת. ישנן שלוש דרגות חומרה של האטות: קלה (הורדת משרעת עד 15 לדקה), בינונית (16-45 לדקה) וחמורה (יותר מ-45 לדקה). בנוסף לאמפליטודה והאטות הארוכות הכוללות של ה-I והמאוחרות, חומרת התהליך הפתולוגי משקפת גם את זמן ההחלמה של הקצב הבסיסי. האטות בצורת V, U ו-W נבדלות לפי צורה (איור 17).
טבילה III, או האטה משתנה, קשורה בדרך כלל לפתולוגיה של חבל הטבור והיא מוסברת על ידי גירוי עצב הוואגוס והיפוקסיה משנית. המשרעת של האטות משתנות נעה בין 30 ל-90 לדקה, ומשך הזמן הכולל הוא עד 30-80 שניות או יותר. האטות משתנות מגוונות מאוד בצורתן, מה שמקשה מאוד על הסיווג שלהן. חומרת האטות המשתנות תלויה באמפליטודה: קלה - עד 60 לדקה אחת, בינונית - מ-61 עד 80 לדקה, וחמורה - יותר מ-80 לדקה אחת (איור 18).

בעת שימוש ב-CTG במהלך הלידה, יש צורך בהערכה מתמדת של פעילות הלב העוברית לכל אורכם.
נכון לעכשיו, מה שמכונה הפרופיל הביופיזי של העובר זכה לשימוש נרחב בהערכת מצבו של העובר.
קביעת מדדי BPP רצוי לבצע החל מהשבוע ה-30 להריון (C). לשם כך, נאמד סכום הציונים של פרמטרים ביו-פיזיים בודדים: תנועות נשימה של העובר, טונוס ופעילות מוטורית של העובר, תגובת לב עוברית ל-NST, נפח מי שפיר (טבלה 2).
אינדיקציות להערכת BPP:

• NST לא תגובתי בעת רישום CTG;
• תסמונת פיגור בגדילה עוברית;
• אי ספיקה עוברית כרונית;
• פתולוגיה חוץ-גניטלית של אישה בהריון.

טֶכנִיקָה:

• הערכת מצב העובר מתבצעת באמצעות אולטרסאונד ו- NST (אם אי אפשר לבצע NST, ייתכן שלא יילקחו בחשבון תוצאותיו):
• משך האולטרסאונד הוא לפחות 30 דקות;
• התוצאות מוערכות בנקודות לפי טבלה מיוחדת (ראה להלן), המסוכמת;
• בהתאם לכמות הנקודות, מתבצעת תחזית לגבי מצב העובר ומוצע שינוי כזה או אחר בפרוטוקול לניהול הריון מסוים. לפי ה-BPP המותאם, אני מעריך רק שני פרמטרים - NST וכמות הנוזל. על מנת להעריך את כמות מי השפיר, נעשה שימוש בשתי שיטות: הראשונה היא הערכת העומק המרבי של הכיס האנכי והשיטה השנייה היא הערכת מדד מי השפיר (סכום שמונת הכיסים האנכיים העמוקים של נוזל בארבעת הרביעים של הרחם, כשהטבור הוא הנקודה המרכזית: ראה להלן, וגם ^. Polyhydramnios ו oligohydramnios).

שולחן 2
הערכת תוצאות הקביעה! מחווני BPP

אפשרויות	נולי
	2	1	0
NST (תגובתיות של פעילות הלב העוברית לאחר תנועותיו לפי CTG)	5 תאוצות HR או יותר עם משרעת של לפחות 15 לדקה אחת, הנמשכות לפחות 15 שניות, הקשורות לתנועות עובר במהלך 20 דקות של תצפית	2-4 האצות של קצב לב עם משרעת של לפחות 15 לדקה אחת, הנמשכות לפחות 15 שניות, הקשורות לתנועות העובר במהלך 20 דקות של תצפית	האצה אחת או היעדרה ב-20 דקות של תצפית
תנועות נשימה עובריות (ICP)	לפחות פרק אחד של DS1 שנמשך 60 שניות או יותר תוך 30 דקות מהתבוננות	לפחות פרק אחד של שיתוק מוחין הנמשך בין 30 ל-60 שניות לכל 30 דקות של תצפית	DPD שנמשך פחות מ-30 שניות או היעדרותם במהלך 30 דקות של תצפית

סוף הטבלה. 2

אפשרויות	נקודות
	2	1	0
פעילות עוברית	לפחות 3 תנועות כלליות ב-30 דקות של התבוננות	1 או 2 תנועות כלליות ב-30 דקות של התבוננות	חוסר בתנועות כלליות
טונוס עוברי	פרק אחד ועוד הרחבות עם חזרה למצב הכיפוף של עמוד השדרה והגפיים תוך 30 דקות של התבוננות	לפחות אפיזולה אחת של הארכה עם חזרה למצב כפיפה תוך 30 דקות של התבוננות	גפיים במצב אקסטנסור
נפח מי שפיר	המים נקבעים ברחם, הקוטר האנכי של השטח החופשי של המים הוא 2 ס"מ או יותר	הגודל האנכי של שטח המים החופשי גדול יותר ס"מ, אבל לא פחות	סידור קרוב של חלקים קטנים מהעובר, הקוטר האנכי של השטח החופשי הוא פחות מ-1 ס"מ
ציון BGS	7-10 נקודות - מצב משביע רצון של העובר; 5-6 נקודות - מבחן מפוקפק (חזור תוך 2-3 ימים); 4 נקודות ומטה - הערכה פתולוגית של PPP (כדי לפתור את נושא הלידה הדחופה)

לאחרונה ניתנה תשומת לב רבה למחקר הדופלר של זרימת הדם במערכת האם-שליה-עובר.
ישנן שיטות כמותיות ואיכותיות להערכת דופלרוגרמות זרימת הדם. ניתוח איכותני נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה מיילדותית. הערך העיקרי במקרה זה אינו הערך המוחלט של מהירות תנועת הדם, אלא היחס בין מהירות זרימת הדם בסיסטולה ובדיאסטולה. הנפוצים ביותר בשימוש הם היחס הסיסטולי-דיאסטולי ואינדקס הפעימה, אשר מחושב תוך התחשבות במהירות זרימת הדם הממוצעת, וכן במדד ההתנגדות. במהלך השליש השלישי של ההריון הפיזיולוגי, נקבעה ירידה הדרגתית בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים, המתבטאת בירידה במדדי זרימת הדם.
השיטה החדשה ביותר המבוססת על אפקט דופלר היא מיפוי דופלר צבע וכוח - שילוב של מידע הד דו-מימדי על דופק עם מידע צבע על מהירות זרימת הדם באיברים הנבדקים. הרזולוציה הגבוהה של המכשירים מאפשרת לדמיין ולזהות את הכלים הקטנים ביותר של מיטת המיקרופירקולציה. זה הופך את השיטה הכרחית באבחון של פתולוגיה של כלי הדם, בפרט, לקביעת דימום רטרו-שלייתי, שינויים בכלי הדם בשליה (אנגיומה), האנסטומוזות שלהם המובילות לעילוף עורקי הפוך בתאומים, והסתבכות חבל הטבור. בנוסף, השיטה מאפשרת להעריך מומי לב ושאנטים תוך-לביים (מחדר ימין לשמאל דרך פגם במחיצת החדר או רגורגיטציה דרך המסתם), לזהות את המאפיינים האנטומיים של כלי העובר, במיוחד בקליבר קטן (עורקי כליה, Willis cr\t במוח העובר). מיפוי דופלר צבע מאפשר לחקור את זרימת הדם בענפי עורק הרחם (עד העורקים הספירליים), הענפים הסופיים של עורק הטבור והחלל הבין-דבעי.
אחד מתחומי השימוש בשיטת דופלר בתרגול מיילדותי הוא דופילרכוקרדיוגרפיה עוברית. יש לו את המשמעות המעשית הגדולה ביותר באבחון של מומי לב מולדים והיפוקסיה עוברית (ראה "היפוקסיה עוברית").
כדי להעריך את מהלך ההריון ולאבחן את מצב העובר, חשוב לקבוע את כמות, צבע, שקיפות, הרכב ביוכימי, ציטולוגי והורמונלי של מי השפיר.
קביעת נפח מי השפיר על ידי אולטרסאונד יכולה להיות סובייקטיבית או אובייקטיבית. כמות מי השפיר נקבעת בסריקה אורכית קפדנית (כמות גדולה של נוזלים בין העובר לדופן הבטן הקדמית של אישה בהריון עם פוליהידרמניוס, ירידה חדה במספר החללים החופשיים מאקו מבנים עם אוליגוהידרמניוס).
ישנם קריטריונים אקוגרפיים אובייקטיביים למחצה כמותיים להערכה לא פולשנית של נפח מי השפיר. כדי לקבוע אותם, נמדד עומק האזור החופשי של מי השפיר (כיס אנכי), שערכו הוא בדרך כלל בין 2 ל-8 ס"מ. שיטה מדויקת יותר לקביעת נפח מי השפיר היא חישוב מדד מי השפיר על ידי אולטרסאונד - סכום גדלי הכיסים המרביים בארבעה רבעים של חלל הרחם. בהריון תקין ערך המדד הוא 8.1-18 ס"מ.
4mnioscopy היא בדיקה טרנס-צוואלית של הקוטב התחתון של שלפוחית ​​השתן העוברית, שבמהלכה מוקדשת לצבע ועקביות של מי השפיר, לתערובת של מקוניום או דם, לנוכחות וניידות של פתיתים של חומר סיכה קיסתי. אינדיקציות לבדיקת מי שפיר הן חשד להיפוקסיה עוברית כרונית, לידה מחדש בהריון, אי התאמה איזואירולוגית של דם האם והעובר.
בין התוויות נגד - דלקת של הנרתיק ושליית צוואר הרחם previa.
אמשוצנטה היא ניתוח, שמטרתו השגת מי שפיר למחקרים ביוכימיים, הורמונליים, אימונולוגיים, ציטולוגיים וגנטיים, המאפשרים לשפוט את מצב העובר.
אי התאמה לבדיקת מי שפיר - אי התאמה איזואירולוגית של דם האם והעובר, היפוקסיה כרונית של העובר (הארכת הריון, רעלת הריון, מחלות חוץ-גניטליות של האם וכו'), קביעת מידת הבשלות של העובר, אבחון טרום לידתי של האיול שלו, צורך בקריוטיפ במקרה של חשד לפתולוגיה מולדת או תורשתית, ביצוע מחקר מי קרוביולוגי.
בהתאם למקום הדקירה, מבחינים בבדיקת מי שפיר טרנס-ווגינלית וטרנס-בטנית (איור 19). הפעולה מתבצעת בבקרת אולטרסאונד, בבחירת מקום הדקירה הנוח ביותר בהתאם למיקום השליה וחלקים קטנים של העובר.

א ב

בדיקת מי שפיר טרנס-ווגינלית מתבצעת דרך הפורניקס הנרתיק הקדמי, תעלת צוואר הרחם או פורניקס הנרתיק האחורי.
סיבוכים האפשריים בדיקור מי שפיר: קרע מוקדם של מי השפיר (כוס עם גישה חוצה צווארית), פגיעה בכלי העובר, פגיעה בשלפוחית ​​השתן ובמעיים של האם, כוריאמניוניטיס. סיבוכים של דיקור מי שפיר יכולים לכלול גם קרע מוקדם של הקרומים, צירים מוקדמים, היפרדות שליה, פגיעה בעובר ופגיעה בחבל הטבור. עם זאת, עקב השימוש הנרחב בהנחיית אולטרסאונד במהלך ניתוח זה, סיבוכים נדירים ביותר. כמעט התווית הנגד היחידה היא האיום של הפלה.
על מנת לקבוע את מידת הבשלות של העובר, מתבצעת בדיקה ציטולוגית של מי השפיר. כדי להשיג ולחקור את המשקעים, מי השפיר עובר צנטריפוגה במהירות של 3000 סל"ד למשך 5 דקות, המריחות מקובעות בתערובת של אתר ואלכוהול, ואז צובעים לפי שיטת Garras-Shor, Papapikolaou או 0.1% כחול נילוס. תמיסת סולפט. תאים שאינם מכילים שומנים גרעיניים (תוצר של בלוטות החלב של עור העובר) צובעים כתום (מה שנקרא תאים כתומים). התוכן שלהם במריחה מתאים לבשלות העובר: עד 38 שבועות. בהריון, מספר התאים הללו אינו עולה על 10%, במשך 38 שבועות. - מגיע ל-50%.
כדי להעריך את הבשלות של הריאות של העובר, con

גולגולת העובר מורכבת משתי עצמות חזיתיות, שתיים פריאטליות, שתיים טמפורליות, אחת עורפית, ספנואידית ואתמואידית (איור 3.15).

התפרים הבאים הם בעלי החשיבות הגדולה ביותר בתרגול מיילדותי:

▲ תפר sagittal (sagittal) מחבר את עצמות הפריאטליות הימנית והשמאלית; מלפנים, התפר עובר לפונטנל הקדמי (הגדול), מאחור - לתוך הקטן (האחורי);

▲ התפר הקדמי ממוקם בין העצמות הקדמיות (ביילוד, העצמות הקדמיות עדיין לא התמזגו יחד);

▲ התפר העטרה מחבר את העצמות הפרונטאליות עם הפריאטלי וממוקם בניצב לתפרים הסגיטליים והפרונטליים. התפר העטרה מחבר את העצמות הפרונטאליות עם הפריאטלי ועובר בניצב לתפרים הסגיטליים והפרונטליים;

▲ תפר למבדואיד (אוקסיפיטלי) מחבר את עצם העורף עם הקודקודית.

Fontanelles ממוקמים בצומת של התפרים. לפונטנלים הקדמיים והאחוריים יש חשיבות מעשית.

פונטנל קדמי (גדול).ממוקם בצומת של תפרים sagittal, frontal ו-coronal. יש לו צורת יהלום וממנו משתרעים ארבעה תפרים: קדמית - חזיתית, אחורית - סגיטלית, מימין ומשמאל - תפרים קורונליים.

פונטנל אחורי (קטן).הוא שקע קטן שבו נפגשים התפרים הסגיטליים והלמבדואידים. יש לו צורה משולשת. שלושה תפרים יוצאים מהפונטנל האחורי: קדמית - סגיטלית, מימין ומשמאל - הקטעים המקבילים של תפר הלמבדוד.

אורז. 1a - מבט צד: 1 - גודל ישר, 2 - גודל אלכסוני גדול, 3 - גודל אלכסוני קטן, 4 - גודל אנכי; ב - מבט מלמעלה: 1 - ממד רוחבי גדול, 2 - ממד רוחבי קטן, 3 - פונטנל אחורי (קטן), 4 - פונטנל קדמי (גדול), 5 - תפר למבדואיד, 6 - תפר עטרה, 7 - תפר סגיטלי.

למיילדות מעשית, חשוב להכיר גם את הפקעות שנמצאות על הראש: העורף, שני פריאטלי ושני חזיתי.

הכרת המאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של ראש עצם העובר חשובה מאוד עבור מיילדות מעשית, שכן הרופא מונחה על ידי נקודות זיהוי אלו בעת ביצוע בדיקה נרתיקית במהלך הלידה.

לא פחות חשובים מהתפרים והפונטנלים הם מימדי ראשו של עובר בוגר ומלא - כל רגע ממנגנון הלידה מתאים לגודל מסוים של ראש העובר, בו הוא עובר בתעלת הלידה.

גודל אלכסוני קטןעובר מהפוסה התת-עורפית (פוסה זו ממוקמת מתחת לבלוט העורפי) לזווית הקדמית של הפונטנל הגדול והיא 9.5 ס"מ. היקף הראש המקביל לגודל זה הוא הקטן ביותר מכל היקפי הראש - 32 ס"מ.

מְמוּצָע גודל אלכסוני- מהפוסה התת-עורפית ועד לגבול הקדמי של הקרקפת - הוא 10.5 ס"מ, היקף הראש בגודל זה הוא 33 ס"מ.

גודל ישר- מגשר האף (גלבלה) ועד העורף - שווה ל-12 ס"מ, היקף ראש בגודל ישיר 34 ס"מ.

גודל אלכסוני גדול -מהסנטר ועד לחלק הבולט ביותר של הראש בחלק האחורי של הראש - שווה ל-13-13.5 ס"מ, היקף הראש לאורך הגודל האלכסוני הגדול הוא 38-42 ס"מ.

ממד אנכי- מהחלק העליון של הכתר (הכתר) ועד לעצם ההיאאיד - שווה ל-9.5 ס"מ. ההיקף המתאים לגודל זה הוא 32 ס"מ.

ממד רוחבי גדול -המרחק הגדול ביותר בין פקעות הקודקוד הוא 9.25 ס"מ.

מימד רוחבי קטן- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של התפר העטרה הוא 8 ס"מ.

לרוב, לאחר לידת ילד, יחד עם מידות הראש, נמדדות גם מידות חגורת הכתפיים. בממוצע, גודל הכתפיים (קוטר חגורת הכתפיים) הוא 12 ס"מ, והיקפם 35 ס"מ.

מקטעי ראש.במיילדות נהוג להבחין בין מקטעי ראש – גדולים וקטנים.

מקטע ראש גדולשהיקפו הגדול ביותר נקרא, איתו הוא עובר במישורים השונים של האגן הקטן במהלך הלידה. עצם המושג "מקטע גדול" הוא מותנה ויחסי. ההתניה שלו נובעת מהעובדה שההיקף הגדול ביותר של הראש, למהדרין, אינו קטע, אלא מעגל של מישור שחותך את הראש באופן מותנה לשני מקטעים (גדול וקטן). היחסיות של המושג טמונה בעובדה שבהתאם להצגת העובר, ההיקף הגדול ביותר של הראש, העובר דרך מישורי האגן הקטן, שונה. אז, כשהראש במצב כפוף (מצגת עורפית), הקטע הגדול שלו הוא עיגול העובר במישור בגודל אלכסוני קטן. עם הארכה מתונה (מצגת קדמית), היקף הראש עובר במישור של גודל ישיר, עם הארכה מקסימלית (מצגת פנים) - במישור של גודל אנכי.

הרצאה 3. העובר כמושא לידה. טרמינולוגיה מיילדותית.

בשלות העובר נקבעת על פי המאפיינים המורפולוגיים והתפקודיים של התפתחותו הגופנית. תקופת העובר נקבעת לפי תקופת שהותו ברחם מרגע ההתעברות ועד הלידה. בגרות ובגרות הם מושגים שונים. לעובר בוגר ובעל טווח מלא משקל גוף של יותר מ-2000 גרם (כיום בממוצע 3500 גרם) ואורך גוף של 45 ס"מ (ובממוצע של 50-52 ס"מ). הוא מאוד פעיל, מזיז את איבריו, צורח בקול רם. יש לו שכבת שומן תת עורית מפותחת מספיק, צבע עור ורוד, סחוס צפוף באפרכסת ובאף, שיער על הראש באורך 2-3 ס"מ. המוך נשמר רק על חגורת הכתפיים ובגב העליון. חבל הטבור ממוקם באמצע בין הרחם לתהליך ה-xiphoid. אצל בנים האשכים יורדים לשק האשכים; אצל בנות הדגדגן והשפתיים הקטנות מכוסים על ידי השפתיים הגדולות.

ההשפעה על מהלך פעולת הלידה של ראש העובר מוסברת על ידי הסיבות הבאות:

1. ראש העובר הוא המבנה הנפחי ביותר שלו, הפחות רגיש לעיוותים הדרושים בלידה.

2. במהלך הלידה, הראש, בשל הנפח והצפיפות, הוא שחווה את הקשיים הגדולים ביותר מתעלת הלידה, אשר מעכבים את התקדמותו:

3. האפשרות של טראומת לידה של האם (פגיעה בתעלת הלידה) ושל העובר (דימום תוך גולגולתי) תלויה במידה רבה במידת הצפיפות והניידות של עצמות הגולגולת;

4. נקודות זיהוי בראש (תפר סגיטלי, פונטנלים גדולים וקטנים) מאפשרות שימוש בהם במהלך הלידה למטרות אבחון,

5. כ-96% מכלל הלידות מתרחשות במצגים קפליים.

החלק המוחי של הגולגולת.העצמות של חלק המוח של הגולגולת מחוברות על ידי ממברנות סיביות - תפרים. יש את התפרים הבאים:

1. סוחף, ממוקם בין הקצוות של עצמות הקודקוד ושני פונטנלים

2. פרונטלית הממוקמת בין שתי עצמות פרונטליות;

3. עורף, ממוקם בין הקצוות האחוריים של עצמות הקודקוד לבין עצם העורף

4. תפר עטרה הממוקם בין העצמות הקדמיות והפריאטליות. המקומות שבהם התפרים מצטלבים נקראים פונטנלים. ישנם שני פונטנלים עיקריים - גדולים וקטנים. הפונטנל הגדול (bregma) הוא בעל צורה של מעוין והוא ממוקם במפגש התפרים העטרה, הקדמי והסאגיטלי, מחבר ארבע עצמות - שתיים חזיתיות ושתיים פרונטליות. הפונטנל הקטן (למבדה) הוא בעל צורה משולשת והוא ממוקם בצומת התפרים הסגיטליים והתפרים העורפיים.

מידות ראש של עובר בוגר לטווח ארוך.

1. גודל אלכסוני קטן - ממרכז הפונטנל הגדול אל הפוסה התת-עורפית זה 5 ס"מ; העיגול המתאים לו הוא 32 ס"מ.

2. גודל האלכסון הממוצע - מהפוסה התת-עורפית ועד גבול הקרקפת, הוא 10 ס"מ; המעגל המקביל לו הוא 33 ס"מ;

3. גודל אלכסוני גדול - מהסנטר ועד העורף - 13 ס"מ ו-38-42 ס"מ

4. גודל ישיר - מהגלבלה ועד העורף, שווה ל-12 ס"מ; העיגול המתאים לו הוא 35 ס"מ;

5. אנכי - מעצם ה-hyoid למרכז הפונטנל הגדול, -9.5. היקף ס"מ-- 32 ס"מ;

6. ממד רוחבי גדול הוא המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של פקעות הקודקוד, 9.5 ס"מ.

7. גודל רוחבי קטן) הוא המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של התפר העטרה, כלומר, הפוסה הטמפורלית, הוא 8 ס"מ.

מידות על גופו של עובר בוגר מלא.

1) הגודל הרוחבי של הכתפיים, שווה ל-12 ס"מ, לאורך ההיקף - 35 ס"מ;

2) הגודל הרוחבי של הישבן, שווה ל-9 ס"מ, לאורך ההיקף - 28 ס"מ.

מונחים מיילדותי לקביעת מיקום העובר ברחם.

ארטיקולציה (האביטוס) - היחס בין הגפיים והראש לגוף העובר. מבחינה פיזיולוגית, מפרק העובר כפוף: הראש כפוף והסנטר נלחץ אל החזה, הגב מעוקל כלפי חוץ; הזרועות כפופות במפרקי המרפק ומוצלבות על החזה; הרגליים כפופות במפרקי הברך והירכיים, לא כפופות בקרסול, מוצלבות ולחוצות לבטן. עם סידור זה, לעובר יש צורה ביצית והוא תופס את המקום הקטן ביותר בחלל הרחם. ארטיקולציה מורחבת היא סטייה מהפיזיולוגי ובמקרים מסוימים מובילה למהלך פתולוגי של הלידה.

עמדה- היחס בין ציר העובר לציר האנכי של הרחם. ציר העובר הוא קו העובר לאורך חלקו האחורי של העובר, מהחלק האחורי של הראש ועד עצם הזנב. קיימות שלוש אפשרויות למיקום העובר ברחם: אורכי, רוחבי ואלכסוני. מיקום אורך - ציר העובר חופף לציר האנכי של הרחם. עמדה זו היא פיזיולוגית. מצב רוחבי - ציר העובר וציר הרחם מצטלבים בזוית ישרה, והראש והישבן של העובר נמצאים בגובה גבול האגן הגדול או מעט גבוה יותר. מצב אלכסוני - ציר העובר וציר הרחם מצטלבים בזווית חדה, בעוד שקצה הראש או האגן של העובר ממוקם באחד מאזורי הכסל.

עמדה (עמדה)- היחס בין גב העובר לצד ימין או שמאל של הרחם. עמדה ראשונה - החלק האחורי של העובר פונה לצד שמאל של הרחם. העמדה השנייה היא החלק האחורי של העובר הפונה לצד ימין של הרחם. עם עמדות רוחביות ואלכסוניות של העובר, המיקום נקבע על ידי ראש העובר; הראש ממוקם בצד שמאל של הרחם - המיקום הראשון; הראש ממוקם בצד ימין של הרחם - המיקום השני.

נוףעמדות (ויזואליות); - היחס בין החלק האחורי של העובר לצד הקדמי או האחורי של הרחם. חלקו האחורי של העובר מופנה לא רק לאחד מצידי הרחם, אלא גם מעט לפנים או לאחור. מבט קדמי - חלקו האחורי של העובר פונה מעט לפנים. מבט אחורי - חלקו האחורי של העובר מופנה מעט לאחור.

מצגת (paresentatio)נהוג לקרוא ליחס של חלק גדול מהעובר למישור הכניסה לחלל האגן.

החלק המציג של העובר (para praevia)נהוג לקרוא לאותו חלק של העובר, שבמהלך הלידה יורד לראשונה לחלל האגן הקטן.

הַכנָסָה- היווצרות מגע הדוק בין ראש העובר לכניסה לאגן הקטן, בו נוצרת חגורת מגע (כלומר, הרקמות הרכות של תעלת הלידה מכסות היטב את הראש בגודלו הקטן או הגדול, וכן הראש עצמו מקובע בכניסה לאגן הקטן נכון (החדרה צירית או סינקליטית - כזו שבה הראש אינו מוטה והתפר הסגיטלי נמצא באותו מרחק מהרחם והסאקרום

סיווג עמדות ומצגות של העובר

1. מיקום אורכי

1) מצגת ראש

מצגת פלקסון

▪ מצג עורף קדמי - לידה פיזיולוגית,

▪ מבט אחורי של המצגת העורפית.

מצגת B extensor:

▪ מצג אנטרוספלי,

▪ מצגת פרונטאלית,

▪ מצגת פנים.

2) מצג עכוז - כאשר קצה האגן של העובר ממוקם מעל הכניסה לחלל האגן:

מצגת פלקסיה:

▪ מצגת עכוז טהורה,

▪ מצגת עכוז מעורבת

B מצגת הרחבה;

▪ מצגת רגל מלאה,

▪ רגל לא שלמה.

II מצב רוחבי.

III מצב אלכסוני

הרצאה 3. העובר כמושא לידה. טרמינולוגיה מיילדותית. - קונספט וסוגים. סיווג ומאפייני הקטגוריה "הרצאה 3. העובר כמושא לידה. מינוח מיילדותי". 2017, 2018.

מושא הלידה הוא העובר. כוחות שבטיים - התכווצויות וניסיונות, שבהשפעתם נפלטים העובר והשליה מחלל הרחם דרך תעלת הלידה.

העובר (כאובייקט ללידה) נחשב בעיקר תוך התחשבות בגודל הראש. זאת בשל העובדה שהראש, כחלק הנפח והצפוף ביותר, חווה גם את הקשיים הגדולים ביותר בתנועה לאורך תעלת הלידה; תוצאת הלידה של האם והעובר תלויה במידה רבה במידת הניידות והצפיפות של עצמות הראש; על פי הראש, שמתקדם לאורך תעלת הלידה, מוערכים הדינמיקה והיעילות של פעילות הלידה.

במהלך הלידה מבחינים בתנוחה, בתנוחה, במצג ובהתבטאות של העובר.

מיקום העובר הוא מיקומו של ציר האורך של גוף העובר ביחס לציר האורך של גוף האם. הסידור האורך נכון; אנכי ורוחבי - פתולוגי.

תנוחת עובר - מיקום גב העובר ביחס לגב האם. המיקום העליון נכון; תחתון וצד, ימין ושמאל לא בסדר. מצגת - מיקום חלקי העובר ביחס לכניסה לאגן. הראש והאגן נכונים; בטן וגב - פתולוגי.

ארטיקולציה - מיקומם של חלקי העובר ביחס לגופו. המיקום הנכון הוא כאשר בתעלת הלידה הגפיים הקדמיות מורחבות והראש מונח למעלה, או כאשר הגפיים האחוריות מורחבות והזנב נמצא מעליהן. בזמן הלידה, העובר מותקן לאורך, במיקום העליון, עם מפרק נכון, ראש או אגן.

אצל אותו בעל חיים הלידה מתרחשת בזמנים שונים ותלויה במספר גורמים. עם מראה חיצוני טוב ושרירים מאומנים, הם עוברים ללא סיבוכים. התנועות הפעילות של האם באוויר הצח, כמו גם מילוי הצרכים ההולכים וגדלים של חמצן וחומרי מזון, מגבירים את חילוף החומרים בגוף. גורמים שליליים המעכבים את מהלך הלידה יכולים להיות עובר גדול ואגן צר, פתיחה לא מספקת של תעלת צוואר הרחם, מחלות של איברים פנימיים, מצבים פתולוגיים של הרחם והפריטונאום, גורמי לחץ ומיקום לא תקין של העובר.

הלידה מתבצעת בשלוש תקופות - פתיחת תעלת צוואר הרחם, לידת העובר והפרדת השליה. התקופה הראשונה מתחילה בהופעת התכווצויות חלשות (התכווצויות של שרירי הרחם), החרדה של החיה ושחרור ריר צוואר הרחם בצורת גדיל. ההפסקות בין הצירים מתקצרות, ועוצמת הצירים עולה. הגברת לחץ תוך רחמי. התכווצויות בצורת טבעת המגיעות מהחלק העליון של הקרן מכוונות את מי העובר אל תעלת צוואר הרחם, שלפוחית ​​​​השתן של העובר תקועה לתוך צוואר הרחם, פותחת אותו בהדרגה ובולטת החוצה. התקופה מסתיימת בהתקנת העובר בתעלת הלידה. משך התקופה תלוי בסוג החיה ובתנאי אחזקתה.

תקופת לידת העובר מתחילה עם קרע שלפוחית ​​השתן של העובר והפרשת מי העובר. זה מאופיין בכוח המרבי של מתח של התכווצויות וניסיונות (התכווצויות של שרירי הבטן), אשר ציין במהלך התפרצות של הראש, החזה וחגורת האגן. במצב שכיבה, הניסיונות יעילים יותר.

תקופת ההיפרדות של השליה מתרחשת בהשפעת התכווצויות עוקבות.

לידה היא מעשה פיזיולוגי שאינו מצריך התערבות אנושית. המלווים צופים בהם. התערבות אפשרית רק כאשר עם עלייה בצירים ובניסיונות יוצאים מי השפיר החוצה, והעובר מתעכב. לאחר בדיקת מצב העובר ותעלת הלידה מסירים את הסיבה לעיכוב הלידה, מקבעים את הגפיים והראש בנפרד ומוציאים את העובר במצב העליון. עם מצג עכוז, אסור לפרוץ את חבל הטבור על מנת למנוע מחנק ומוות של היילוד.

ביילוד משחררים את דרכי הנשימה מליחה או מבוצעת הנשמה מלאכותית. חבל הטבור קשור ומטופל בתמיסת יוד. החתול רשאי ללקק את החתלתול ולהניח אותו ליד בלוטת החלב של האם.

מעשה הלידה הוא התהליך הפיזיולוגי המשלים את ההריון. לידה מתרחשת כתוצאה מפעולה מורכבת מורכבת של מספר גורמים נוירו-הומורליים בשליטה של ​​החלק הגבוה יותר של מערכת העצבים המרכזית - קליפת המוח. הם, ככלל, עוברים בלילה, בסביבה שקטה ורגועה, כאשר ההתרגשות של קליפת המוח יורדת באופן משמעותי, ותת-הקורטקס ומנגנון הקולטנים של הרחם, להיפך, גדל, מה שקובע את התפתחות הלידה פעולה.

עקב המלטה פתולוגית, חיי העגלים מאוימים, בעיקר עקב תשניק הקשור לשאיבת מי פירות כתוצאה מנשימה מוקדמת עקב דחיסה או הפרה של חבל הטבור. לעתים קרובות זה קורה כאשר המיקום האחורי של העובר ברחם אינו נכון.

בהמלטה ממושכת או בשימוש במכשירים שונים למיילדות, עלולות להיגרם פציעות לעגלים, הגורמות למותם במהלך ההמלטה או מיד לאחריה.

כתוצאה מהמלטה קשה יורדת עמידות העגלים למחלות זיהומיות. בהמלטה ממושכת ופעולות שונות המבוצעות במקביל, לעיתים קרובות זיהום מוכנס לתעלת הלידה ולעובר, הפתוגנים מתרבים במהירות ומתרכזים בעיקר בקרום הרירי של מנגנון הנשימה. זה מגדיל את התקופה שבין הזיהום הראשון של העגלים להופעת החסינות בהם לאחר נטילת קולוסטרום. אם ניקח בחשבון שעגלים כאלה מסוגלים לצרוך קולוסטרום רק לאחר זמן רב למדי, האפשרות להפחתת ההתנגדות גדלה עוד יותר.

טיפול וטרינרי מסופק בזמן ובהתאמה בלידה קשה הוא מרכיב הכרחי של אמצעים שמטרתם להפחית את אובדן המלטה.

האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ושיניים על שם משרד הבריאות של א.י. אבדוקימוב של הפדרציה הרוסית

המחלקה למיילדות וגינקולוגיה

הפקולטה לרפואה

פיתוח מתודולוגי

לעבודה עצמאית של תלמידים

עלIVקורס הפקולטה לרפואה

נושא: תעלת הלידה והעובר כמושא לידה. אבחון הריון.

מַהְדֵר:

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור יו.נ. פונומארב

מוסקבה 2013

נושא השיעור:

תעלת הלידה והעובר כמושא לידה. אבחון הריון.

הרלוונטיות של הנושא:הערכת מצב תעלת הלידה, מצבם התפקודי וגודל העובר מהווה שלב יסודי בקליטת מטופלים במכון יולדות, המהווה בסיס לאבחון ולבחירת טקטיקות מיילדות.

מטרת השיעור:ללמד את התלמידים כיצד להעריך את מצב תעלת הלידה והעובר; לאבחן הריון.

על התלמיד:

לָדַעַת:

אנטומיה של אגן העצם ואיברי המין הנשיים.

ממדים חיצוניים של אגן העצם.

ממדים פנימיים של אגן העצם; ממדי מישורי האגן.

שיטה למדידת הממדים החיצוניים והפנימיים של אגן העצם.

שיטות מחקר מיילדות חיצוני.

שיטות מחקר מיילדות פנימי.

סימני הריון.

שיטות אינסטרומנטליות לאבחון הריון.

גודל ראש העובר.

קריטריונים ללידה מלאה ולפגיות של העובר.

מיקום ראש העובר ביחס למישורי האגן.

ביומכניזם של לידה.

להיות מסוגל ל:

לערוך בדיקה מיילדת חיצונית, לרבות קביעת גיל ההריון לפי גודל הרחם; קביעת מיקום, מצג (מיקום וסוג) של העובר; מדידת הממדים החיצוניים של האגן; הערכה של המעוין lumbosacral; הערכת מדד שורש כף היד.

ערכו בדיקה נרתיקית אינסטרומנטלית ובשתי ידיים.

העריכו את מצב תעלת הלידה (כולל צוואר הרחם).

להעריך ולנתח את נתוני המחקר האקוגרפי.

זהה והעריך את כל סימני ההריון.

שאלות לימוד:

ארבע קבלות פנים של בדיקה חיצונית של המטופל (קבלות לאופולד).

שיטת המדידה החיצונית של מידות האגן (כולל - מידות יציאה של היציאה), מעוין לומבוסקרל, מדד שורש כף היד.

הטכניקה של בדיקה מיילדותית אינסטרומנטלית (בדיקת צוואר הרחם בעזרת מראות).

הטכניקה של ביצוע בדיקה נרתיקית בשתי ידיים.

מדידת הצמוד האלכסוני.

חישוב הצמוד האמיתי.

קביעת מיקום, מצג (סוג ותנוחה) של העובר.

חישוב המשקל המשוער של העובר.

הפעלת פעימות הלב של העובר; הערכת אופי פעילות הלב של העובר.

מיקום הראש ביחס למישורי האגן מתאים לביומנגנון של הלידה.

צורת השיעור- שיעור מעשי.

מקום השיעור:חדר לימוד, מחלקות בית החולים ליולדות (קבלה, לידה, פתולוגיה של הריון).

ציוד שיעור:טבלאות על הטופוגרפיה של איברי המין הנשיים; שיטות לעריכת מחקר מיילדותי חיצוני ופנימי; פנטום מזויף; סט מכשירים למדידת היקף הבטן, גובה קרקעית הרחם, טזומר, מראות נרתיק, סטטוסקופ מיילדותי, מטלות מצב, בדיקות, תיאורי מקרה, פרוטוקולים אקוגרפיים.