מחקרים מיקרוביולוגיים ואימונולוגיים של BS ו-ALSיש לבצע באותו נפח כמו בדיקת הליחה, ועבור אינדיקציות דומות. BS ו-ALS רוכשים את הערך האבחוני הגדול ביותר בעת הערכת רמת הדלקת בעץ הטראכאוברוכיאלי, עם גידולי ריאה ועם פרוטאינוזה ריאתית. נכון לעכשיו, מתבצע מחקר ביוכימי ואימונולוגי של הסופרנטנט של BS ו-BAS, כמו גם מחקר של משקעי התא. במקביל, הכדאיות של תאי BS ו-BAS, ציטוגרם מחושבים, מחקרים ציטוכימיים של תאי BAL מבוצעים, כמו גם הערכה ציטובקטריוסקופית. לאחרונה פותחה שיטה לחישוב נוסחת המקרופאגים BAL במחלות שונות של מערכת הסימפונות. לימוד BAL מאפשר, על ידי מדידת מתח הפנים וחקר הרכב הפוספוליפידים של חומר השטח, להעריך את מצב מערכת פעילי השטח של הריאות.
חלק הסימפונות של שטיפה ברונכואלוואולריתמשמש למחקר מיקרוביולוגי איכותי וכמותי. בנוסף, שינויים בהרכב התא של BS יכולים לקבוע את חומרת התגובה הדלקתית בעץ הסימפונות. על פי המלצות האגודה האירופית לריאות, ההרכב הבא של BS אופייני לנורמה:
יש לו ערך אבחוני גבוה רק בחלק ממחלות הריאה. מחלות אינטרסטיציאליות שבהן חקר ההרכב התאי של ALS עשוי להועיל כוללות היסטיוציטוזיס X, שבה מופיעים תאי לנגרהנס, שיש להם גופי X אופייניים בציטופלזמה, שנקבעו במיקרוסקופ אלקטרוני (לפי האימונופנוטיפ, אלו הם תאי CD1+) . בשימוש ב-ALS ניתן לאשר נוכחות של דימום ריאתי. חקר ה-ALS מצויין באבחון של פרוטאינוזה במכתשית, המתאפיינת בנוכחות של חומר חוץ-תאי המוגדר היטב באמצעות אור (Phick reaktion) ומיקרוסקופ אלקטרונים. במחלה זו, BAL הוא לא רק אבחון אלא גם הליך טיפולי.
למחלת ריאות אינטרסטיציאליתהנגרמת משאיפת חלקיקי אבק, ניתן לאשר את החשיפה לחומר האבק רק בעזרת מחקר ALS. אבחון ספציפי של בריליוזיס יכול להתבצע על ידי לימוד פעילות השגשוג הפונקציונלית של תאי BAS בתגובה לפעולת מלחי בריליום. עם אסבסטוזיס ב-ALS, ניתן למצוא גופי סיליקט בצורה של סיבים אופייניים - מה שנקרא "בלוטות". גופי אסבסט כאלה הם סיבי אסבסט שעליהם מצטברים המוסידרין, פריטין וגליקופרוטאין. לכן, הם מוכתמים היטב בעת ביצוע תגובת PAS וצביעה לפי פרלס. ניתן לזהות את הסיבים המתוארים בכביסה הן חוץ ותוך תאי. לעיתים רחוקות ביותר, ניתן למצוא גופות אסבסט אצל אנשים אשר קיים מגע לא מקצועי עם אסבסט, בעוד שריכוז חלקיקים מסוג זה ב-BAS לא יעלה על 0.5 מ"ל. גופי פסאודו-אסבסט, המתוארים ל-pneumoconiosis הקשורים לחשיפה לפחם, אלומיניום, פיברגלס וכו', יכולים להימצא גם ב-ALS.
שטיפה ברונכואלוואולריתהיא שיטת הבחירה אם יש צורך להשיג חומר מהחלקים התחתונים של הריאות בחולים עם מצבים מדכא חיסון. במקביל, הוכחה יעילות המחקר לאיתור גורמי זיהום. לפיכך, הרגישות של BAL באבחון של זיהום pneumocystis, על פי כמה דיווחים, עולה על 95%.
עבור מחלות אחרות, חקר ALSאינו ספציפי במיוחד, אך יכול לספק מידע נוסף במכלול הנתונים הקליניים, הרדיולוגיים, התפקודיים והמעבדתיים. לכן, עם דימום מלוכלך מפוזר ב-ALS, ניתן לזהות אריתרוציטים וסידרופאג'ים חופשיים ופגוציטים. מצב זה יכול להופיע במחלות שונות, ALS היא שיטה יעילה לאיתור דימום מפוזר גם בהיעדר המופטיזיס, כאשר האבחנה של מצב זה קשה ביותר. יש לזכור כי יש להבדיל בין דימום מכתש מפוזר לבין נזק מלוכלך מפוזר - תסמונת מצוקה נשימה של מבוגרים, בה מופיעים גם סידרופאג'ים בשטיפה.
אחד הרציניים בעיות אבחון דיפרנציאלי- אבחנה של alveolitis fibrosing idiopathic. כאשר פותרים בעיה זו, המחקר הציטולוגי של ALS מאפשר לשלול מחלות ריאה אינטרסטיציאליות אחרות. לפיכך, עלייה בשיעור הנויטרופילים והאאוזינופילים ב-ALS אינה סותרת את האבחנה של alveolitis אידיופטית. עלייה משמעותית במספר הלימפוציטים אינה אופיינית למחלה זו; במקרים אלה, יש לחשוב על דלקת אלרגית אקסוגנית או דלקת מכתשית או תעסוקתית אחרת.
מחקר ציטולוגי של ALSהיא שיטה רגישה לאבחון של דלקת אלרגית אקסוגנית. אחוז גבוה של לימפוציטים, נוכחות של תאי פלזמה ותאי פיטום וכן מקרופאגים מוקצפים, בשילוב עם נתוני אנמנסטי ומעבדה, מאפשרים לאבחן נוזולוגיה זו. אאוזינופילים או תאים ענקיים מרובי גרעינים עשויים להופיע ב-ALS. בין הלימפוציטים שולטים תאים עם האימונופנוטיפ CD3+/CD8+/CD57+/CD16-. עם זאת, יש לזכור כי בשלב המאוחר של המחלה, מספר חודשים לאחר הופעת המחלה, יחד עם מדכאים, מתחיל לגדול מספר עוזרי ה-T. שיטות מחקר אחרות מאפשרות לשלול מחלות אחרות בהן יש עלייה בלימפוציטים - מחלות קולגן, דלקת ריאות הנגרמת על ידי תרופות, ברונכיוליטיס אובליטרנס עם דלקת ריאות מתארגנת או סיליקוזיס.
עבור סרקואידוזיסכמו כן צוינה עלייה בשיעור הלימפוציטים, אולם הוכח כי היחס בין עוזרים ומדכאים (CD4+/CD8+) מעל 4 אופייני לצורה הנוזולוגית המסוימת הזו (הרגישות של תכונה זו היא, על פי מחברים שונים, מ-55 עד 95%, הספציפיות היא עד 88%). תאים ענקיים מרובי גרעינים מסוג תאים מסוג "גוף זר" יכולים להימצא גם בחולי ALS עם סרקואידוזיס.
עם alveolitis רפואישינויים מורפולוגיים בריאות יכולים להיות מגוונים, לעתים קרובות נצפתה תסמונת דימום alveolar או bronchiolitis obliterans עם ארגון דלקת ריאות. בהרכב התאי של BAS מציינת עלייה באאוזינופילים, נויטרופילים ולימפוציטים, לעיתים תיתכן עלייה משולבת בתאים אלו. עם זאת, לרוב, עם alveolitis תרופה, מתוארת עלייה בלימפוציטים, ביניהם, ככלל, תאים ציטוטוקסיים מדכאים (CD8+) שולטים. תכולה גבוהה במיוחד של נויטרופילים מתרחשת, ככלל, בנטילת התרופה נוגדת הדיכאון נומיפנסין, במיוחד ב-24 השעות הראשונות. במקביל, שיעור הנויטרופילים ב-ALS יכול להגיע ל-80%, ולאחר מכן ירידה תוך יומיים ל-2. %, במקביל, שיעור הלימפוציטים בשטיפה עולה. תצפיות דומות מתוארות לגבי דלקת אלרגית אלרגית אקסוגנית. כאשר נוטלים אמיודרון ומפתחים תרופה alveolitis (מה שמכונה "ריאות amiodarone"), מתרחשים שינויים ספציפיים ב-ALS, המאופיינים בהופעה של מספר רב של מקרופאגים מוקצפים. זהו סימן רגיש מאוד, אך לא מאוד ספציפי: אותם מקרופאגים יכולים להימצא במחלות אחרות, כולל אלוואוליטיס אלרגית אקסוגנית וברונכיוליטיס אובליטרנס עם דלקת ריאות מארגנת. אותם מקרופאגים ניתן למצוא אצל אנשים הנוטלים אמיודרון, אך ללא התפתחות של דלקת המכתש. זאת בשל העובדה שחומר זה מגביר את תכולת הפוספוליפידים, במיוחד בפגוציטים.
כיום, ברונכוסקופיה של סיבים אופטיים היא הליך אבחון סטנדרטי נפוץ המאפשר בדיקה ישירה של דרכי הנשימה העליונות והתחתונות. בתהליך העברת האנדוסקופ דרך הלוע האף, קנה הנשימה, הסימפונות הגדולים, ניתן לקבוע בקלות את כמות הריר, כמו גם את מידת הבצקת של הקרום הרירי והסמפונות. בנוסף לבדיקת דרכי הנשימה, אחד היתרונות הגדולים של ברונכוסקופיה הוא היכולת לדגום דרכי אוויר גדולות וקטנות ומככיות. הדגימות המתקבלות מנותחות לאחר מכן עבור המרכיבים הסלולריים והלא-תאיים שלהן.
בשנים האחרונות, במקרים של חשד למחלה דלקתית מפושטת, שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL) באמצעות אנדוסקופ או צינור מיוחד הפכה לפופולרית יותר משיטות מסורתיות יותר להשגת דגימות, כגון שאיבת קנה הנשימה. במשך שנים רבות, דגימה מקנה הנשימה התחתון נחשבת לספק מידע מייצג על תקינותם של המכתשיות ודרכי הנשימה הקטנות, שכן תאי דרכי אוויר חופשיים מהריאה ההיקפית נשטפים בסופו של דבר לעבר קנה הנשימה לצורך הסרה.
עם זאת, מחקר מקרה קליני גדול בסוסי ספורט צעירים עם ביצועים גרועים הקשורים למחלות בדרכי הנשימה התחתונות מצא שממצאים ציטולוגיים ובקטריולוגיים מתואמים בצורה גרועה בין שאיבת קנה הנשימה לבין דגימות BAL. מחקרים הראו שמספר התאים השונים בתכשירים ציטולוגיים משאיפות קנה הנשימה ו-BAL מאותו סוס השתנה באופן משמעותי. זה מצביע על כך שדגימות מאיסוף נוזל קנה הנשימה עשויות לא לשקף במדויק את אוכלוסיית התאים וההפרשות הקיימות בתוך דרכי הנשימה הקטנות והמככיות. זה חשוב מכיוון שאי סבילות לפעילות גופנית, נזק דלקתי בדרכי הנשימה ותגובתיות יתר קשורים למחלת דרכי אוויר קטנות, וציטולוגיה של BAL היא כלי האבחון הטוב ביותר. בנוסף, התקבלו תוצאות חיוביות יותר עם תרבית חיידקים של שאיבות קנה הנשימה מאשר עם תרבית BAL שבוצעה באותו מקרה. לפיכך, חלקו התחתון של קנה הנשימה מכיל ככל הנראה פלורת חיידקים תקינה, אשר עשויה להיעדר בדרכי הנשימה הקטנות ובמככיות. מסיבות אלו, BAL הופך להיות כלי פופולרי יותר ויותר להערכת דלקת בדרכי הנשימה הדיסטליות (הקטנות) בהשוואה להשגת דגימות על ידי שאיבת קנה הנשימה.
כדי לבסס את המשמעות של ספירת תאים דיפרנציאלית ב-BAL ככלי אבחוני נוסף להערכת מערכת הנשימה, יש צורך במדידות כמותיות נוספות בנוסף לבדיקה קלינית שגרתית. במהלך שני העשורים האחרונים, תסמונת האמפיזמה נחקרה בפירוט, וכמה מעבדות מחקר ברחבי העולם הדגימו בבירור מתאם גבוה בין התמיינות תאי BAL לבין תוצאות המחקר של תפקודי ריאות ואתגר הסימפונות היסטמין בסוסי אמפיזמה. בשנים האחרונות, תפקודי ריאות מאופיינים באופן דומה אצל סוסי ספורט צעירים עם מחלת דרכי אוויר לא זיהומית (IAD) עקבי עם נתונים אלה לגבי התועלת האבחנתית של שטיפה ברונכואלוואולרית.
מטרת פרק זה היא לדון ביישום טכניקת השטיפה הברונכואלוויאולרית ככלי לזיהוי ואפיון דלקת ריאות בסוסים הסובלים ממחלת ריאות מפוזרת כגון IAD בסוסי ספורט צעירים ותסמונת אמפיזמה מבוגרים. בנוסף, מחלות ויראליות וחיידקיות של הריאות נחשבות בקצרה בהיבט האבחון שלהן בשיטת שטיפה ברונכואלוואולרית.
אינדיקציות לשטיפת סימפונות
דלקת של דרכי הנשימה התחתונות אצל סוסים יכולה להתפתח מסיבות שונות. סוסים בכל גיל יכולים לסבול מ-IAD זיהומי (חיידקי/ויראלי) ולא זיהומי ועשויים להראות מגוון של סימנים קליניים, פיזיולוגיים ופתולוגיים. במחקר פרוספקטיבי גדול של גזעים בני 2-3 באימון, שיעול והפרשות מהאף היו שניים רק לצליעה כגורם השכיח ביותר להחמצת ימי אימון. IAD לא מדבק היא מחלת הנשימה השכיחה ביותר המופיעה בסוסי ספורט צעירים ובוגרים כאחד.
המאפיין הדומיננטי של IAD הוא חסימת דרכי הנשימה כתוצאה מהצטברות הפרשות, עיבוי דופן דרכי הנשימה, טרנספורמציה של דרכי הנשימה, ובסופו של דבר, במקרים מתקדמים, אובדן היכולת לשמור על קוטר לומן קטן של דרכי הנשימה. תגובת יתר של דרכי הנשימה היא תוצאה של התהליך הדלקתי ומובילה לחסימה נוספת עקב עווית הסימפונות והפרעות תפקודיות אחרות. בסוסים בריאים, ברונכוספזם מתרחש בתגובה לארוסולים של היסטמין בשאיפה בריכוז של 16 מ"ג/מ"ל. לעומת זאת, בסוסים מבוגרים עם אמפיזמה, התכווצות הסימפונות מתרחשת מהיסטמין בשאיפה בריכוזים של פחות מ-8 מ"ג/מ"ל. בסוסי ספורט בגילאי שנתיים עד 5 עם IAD, התכווצות הסימפונות מתרחשת בתגובה להיסטמין בשאיפה בריכוזים נמוכים של 2-3 מ"ג/מ"ל, מה שמעיד על תגובתיות יתר של דרכי הנשימה. תגובתיות יתר חזקה זו של דרכי הנשימה נמצאת בקורלציה עם ספירת תאי דלקת מוגברת בדגימות BAL, ולכן BAL הוא כלי שימושי ביותר לחקירת הטבע, הבסיס, של מחלת דרכי אוויר דלקתית.
השכיחות של ביצועים גרועים כתוצאה מבעיות נשימה היא משמעותית, במיוחד בסוסי מירוץ. הפרעות נשימתיות תכופות בקרב אוכלוסיית בעלי חיים זו כוללות IAD, דימום ריאתי הנגרם על ידי פעילות גופנית והפרעה בתפקוד דרכי הנשימה העליונות. בהקשר זה, ה-IAD תורם תרומה משמעותית לביצועים ספורטיביים לא תקינים, להפסקת מרוצים או אימונים, ובסופו של דבר לסיום מוקדם של קריירה ספורטיבית. בדיקה היסטולוגית של תכשירי פרוסות ריאות מסוסים מבוגרים (מעל גיל 10) גילתה שכיחות משמעותית של IAD לא זיהומי בקרב קבוצת גיל זו. לכן, ל-IAD תפקיד משמעותי בבריאות ובביצועים של סוסים מכל קבוצות הגיל וענפי הספורט. ברונכוסקופיה ושטיפה ברונכואלוואולרית כדי לקבוע את אופי והיקף הדלקת הזו חשובים ביותר כדי לקבוע את הטיפול והפרוגנוזה המתאימים בכל מקרה ומקרה.
פתולוגיות נדירות יותר, אך משמעותיות גם בסוסי ספורט בכל הגילאים, הן מחלות ריאות ספטי כגון מורסות ריאות ותפליטים פרפנאומוניים. מורסות ממוקמות בדרך כלל בחלק הגולגולתי של האונה הזנבלית הימנית או השמאלית של הריאה". ניתן לזהות מחלות אלו בקלות קלינית עקב נוכחות חום, אנורקסיה ורגישות במישוש בית החזה. חשד לדלקת סימפונות או אבצס בריאות הוא עם זאת, בחולים כאלה, ברונכוסקופיה עדיין בעלת ערך הן למטרות אבחנתיות והן למטרות טיפוליות. במהלך ברונכוסקופיה, מתגלה בקלות הפרשה רירית בצבע חום-אדמדם בקנה הנשימה התחתון. הקדם בעדינות את האנדוסקופ עמוק יותר סביב הצטברות זו, תוך היזהרות שלא כדי לגעת בהפרשות אלו, לעתים קרובות ניתן לעקוב אחר רצועה של הפרשה רירית דהויה ולזהות מקור סגמנטלי ספציפי. לאחר מכן, באמצעות תעלת הביופסיה של הברונכוסקופ, ניתן להחדיר קטטר פוליאתילן לסימפונות ספציפית על מנת לקבל סטרילי מדגם של הפרשות לתרבית חיידקים וציטול ניתוח לוגי. לאחר השלמת הליך זה, ניתן לבצע עירוי לסימפונות הפגוע ושאיבה מיידית של נפח קטן של נוזל (כ-200-250 מ"ל ב-2 או 3 זריקות) כדי להסיר עודף אקסודאט. תהליך זה נקרא "שירותים" של דרכי הנשימה, ולא שטיפה ברונכואלוואולרית. הליך זה מביא יתרונות טיפוליים על ידי הפחתת התקפת חיידקים והפחתת גודש אקסודטיבי באזור הפגוע של הריאה. לאחר השאיבה הסופית של הנוזל ולפני הוצאת האנדוסקופ, ניתן להזריק מנה מקומית של אנטיביוטיקה מומסת לאזור הפגוע. ניתן לחזור על הליך זה מדי יום או כל יומיים כמרכיב בטיפול בדלקת סימפונות חיידקית בשילוב עם טיפול סיסטמי.
נוהל שטיפה ברונכואולרולארית
ניתן לבצע BAL על רוב הסוסים בסימנים עסיסיים עם הרגעה קלה (קסילזין 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג IV או רומיפידין 0.03-0.05 מ"ג/ק"ג IV) והרדמה בדרכי הנשימה עם חומר הרדמה מקומית (תמיסת לידוקאין 0.4% ללא אפינפרין). הליך זה יכול להתבצע באמצעות ברונכוסקופ 1.8-2 מ' או צינור BAL מיוחד (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). כאשר הברונכוסקופ או צינור ה-BAL נמצאים בקנה הנשימה, הגעה להתפצלות קנה הנשימה מעוררת בדרך כלל שיעול. לכן, בשלב זה, כדאי להחדיר 60-100 מ"ל של תמיסת לידוקאין שחוממת מראש (0.4% ללא אפינפרין) כדי לבטל את הרגישות לקולטני השיעול הממוקמים בהסתעפות. ) מוכנס עמוק יותר. מי מלח שחומם מראש (200-300 מ"ל) מוזרם במהירות לריאה ולאחר מכן נשאב.
יש לחלק את הנפח הכולל של מי מלח להחדרה לשני בולוסים נפרדים, עם כמה שיותר נוזלים בין כל בולוס. באופן כללי, החזר של 40-60% מסך האינפוזיט מעיד על BAL משביע רצון. בסוסים עם מחלה מתקדמת, נפחים קטנים נסוגים ויש נטייה פחותה לפחות קצף (חומרי שטח). לאחר מכן, דגימות נוזל BAL נאספות ומאוחסנות על קרח אם העיבוד אינו אפשרי תוך שעה אחת מהקבלה. יש לבחון את הנוזל בצורה מקרוסקופית כדי לזהות פסולת מתקלפת או שינוי צבע. צינורית אחת או שתיים לסרום או חומצה אתילן-דיאמין-טטרה-אצטית (EDTA) ממולאות בנוזל VAL ומועברות בצנטריפוגה (1500 סל"ד למשך 10 דקות); לאחר הסרת הסופרנטנט, מייצרים מריחות מטיפה של משקעים, אשר לאחר מכן מיובשים באוויר. בעת הכנת מריחות, יש לייבש את השקופית באוויר במהירות באמצעות מאוורר שולחן קטן כדי לשמר היטב את המורפולוגיה של התא. את המריחות שנעשו בצורה זו ניתן לאחסן בטמפרטורת החדר עד 8-10 חודשים עם שינוי תאי מועט. ניתן לצבוע מריחות מיובשות באוויר לפרשנות של רכיבים תאיים ולא תאיים בכתמי Diff-Qnik, Wright-Geemsa, Mai Grmnwald, Leishman או Gram. הפרופיל והמורפולוגיה התאית עשויים לספק רמזים לאופי של פגיעה בדרכי הנשימה, דלקת ותגובה אימונולוגית של הריאות לזיהומים או אנטיגנים זרים.
ספירה דיפרנציאלית של תאים בכדור והפרשנות שלהם
בשטח, נפח הנוזל הניתן לעיתים משתנה, נע בין 60 ל-300 מ"ל של תמיסת מלח סטרילית לכל VAL. בנוסף, בסוסים עם ברונכוספזם חמור, כמות הנוזלים הנספגת עלולה להיות מופחתת באופן משמעותי. בשל נסיבות אלה, אפקט הדילול מקשה על חישוב מדויק של המספר הכולל של תאים בעלי גרעין, ובהתחשב בטווח הגדול של ערכי TaKoii, הספירה היא בעלת ערך קליני מועט בפרשנות של מצבים דלקתיים של הריאה ונחשבת ל ללא ערך אבחוני.
מצד שני, השפע הדיפרנציאלי של סוגי תאים כמעט ואינו מושפע מדילול והוא בעל ערך באפיון העלייה הפתולוגית בשפע של אוכלוסיות תאים ספציפיות. כך, באמצעות ספירת תאים דיפרנציאלית, ניתן לזהות את המאפיינים האופייניים למחלות דלקתיות ספטי, לא דלקתיות וויראליות של דרכי הנשימה, מה שמסייע בקבלת החלטה לגבי הגישה הטיפולית בכל מקרה ומקרה. נקבעו טווחי ערכים עבור ספירת תאי BAL דיפרנציאלית בסוסים בריאים, סוסים עם אמפיזמה וסוסים בעלי ביצועים גרועים. בכל אחת מהקבוצות המתאימות, קיימים סימנים ציטולוגיים אופייניים.
ספירת תאים דיפרנציאלית בסוסים בריאים
טווחי המספרים הדיפרנציאליים של תאי BALF נקבעו על ידי קבלת דגימות BALF מסוסים ללא מחלת נשימה, אשר אושרה בשיטות שונות. כולל בדיקה קלינית, בדיקת תפקוד ריאתי, ובמקרים מסוימים, היעדר תגובתיות יתר של דרכי הנשימה לברונכופרובוקציה עם אירוסול היסטמין (איור 8.2-1). בסוסים צעירים (בני 6 שנים), אוכלוסיית הנויטרופילים יכולה בממוצע עד 15% בבעלי חיים בריאים (על בסיס שיטות האבחון שתוארו לעיל), עם ירידה מקבילה באחוז אוכלוסיית המקרופאגים והלימפוציטים.
חריגות בשפע תאים דיפרנציאליים
תסמונת אמפיזמה היא מחלת נשימה שכיחה מאובחנת בסוסים בוגרים עם היסטוריה אופיינית, סימנים קליניים, בדיקות תפקודי ריאות חריגות ותגובתיות יתר של דרכי הנשימה.לסוסים עם התלקחות אמפיזמה יש לפחות 23% נויטרופילים ב-BAL (איור 8.2-2). עם זאת, במקרים כאלה, נויטרופילים מהווים לעתים קרובות יותר משליש מהשפע הדיפרנציאלי של כל התאים הדלקתיים ומשחקים תפקיד מרכזי בתסמונת הקלינית ובתגובתיות היתר של דרכי הנשימה הנ"ל. תכשירים ציטולוגיים BAL מסוסי אמפיזמה הם לרוב בעלי רקע רירי רב עם נויטרופילים לא רעילים ואפופטוטיים (מזדקנים). כלוא בתוך הרפש הזה. ב-BAL בסוסים הסובלים מאמפיזמה, בנוסף למספר מוגבר של נויטרופילים, ישנה גם עלייה משמעותית במספר הכולל של תאי פיטום, אאוזינופילים, לימפוציטים, מקרופאגים ותאי אפיתל. יש לזהות ולהעריך תאים אלו בנפרד מהנויטרופילים. מספר תאי האפיתל המפורקים בדרך כלל גדל כתוצאה ממעורבות רירית עקב דלקת חמורה. בסוסים הסובלים מאמפיזמה, בנוסף לרכיבים תאיים גבוהים יותר בלוטותיים אלו, קיימים לעיתים קרובות מבנים לא-תאיים, כגון ספירלות קורשמן, ב-BAL. תכשירים, המעידים על מחלה דלקתית כרונית לא ספטית של דרכי הנשימה.
סיכום
BAL מופיע בבירור ככלי אבחון משלים רב עוצמה המסייע באבחון של מחלות דרכי נשימה תחתונות קליניות ותת-קליניות כגון מחלות דרכי אוויר דלקתיות לא זיהומיות בסוסי ספורט צעירים וחסימת דרכי אוויר חוזרת, או אמפיזמה, בסוסים מבוגרים. ספירת תאי ה-BALF הדיפרנציאלית עבור סוסים בריאים מבוססת היטב תוך שימוש בהליכים סטנדרטיים מקובלים, וכל חריגה מפרופילים ציטולוגיים רגילים תסייע בזיהוי מגוון רחב של מצבים דלקתיים לא-ספטיים. עבור הפרעות שונות בעתיד עשויה לאפשר לרופאי סוסים לספק מדויק יותר מידע פרוגנוסטי נשימתי למאמנים, ספורטאים ובעלים. בנוסף, רוב סוסי הספורט הצעירים והבוגרים עם כמויות רבות של הפרשות ריריות לבנות בדרכי הנשימה ואחוז מוגבר בולט של נויטרופילים בהפרש התא לא מצליחים לזהות תהליך ספיגה. במקום זאת, מקרים כאלה מדגימים מחלת דרכי אוויר דלקתית לא ספטית.
המחברים):ש.ק. סובקינה, P.V. בלוקופיטוב, א.נ. לפשין, ש.ג. Atanasova, A.A. איבנובה
ארגון(ים):מרכז וטרינרי חדשני של האקדמיה הווטרינרית במוסקבה
מגזין:
№5 - 2018
UDC 619:616.24
מילות מפתח: שטיפה ברונכואלוואולרית, ברונכוסקופיה, ברונכוסקופיה. מילות מפתח: שטיפה ברונכואלוואולרית, ברונכוסקופיה/
ראשי תיבות: BAL, שטיפה ברונכואלוואולרית, פעיל שטח, פעיל שטח
מטרת המחקר: לתאר את הטכניקות הקיימות לביצוע שטיפה ברונכואלוואולרית
תַקצִיר
שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL) היא טכניקה זעיר פולשנית המשמשת ברפואה אנושית וטרינרית כדי לדגום את הסמפונות התחתונים ואת החללים המכתשיים.
דגימת BAL משמשת לחקר התגובה התאית המולדת, התאית וההומורלית הנובעת מנוכחות של אוכלוסיית תאים שיכולה להקל על האבחנה של מחלות ריאה מפוזרות שונות.
שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL) היא טכניקה זעיר פולשנית המשמשת ברפואה אנושית וטרינרית כדי לדגום את הסמפונות והחללים המכתשיים מהדור הנמוך.
דגימת BAL משמשת לחקר התגובה התאית המולדת, התאית וההומורלית עקב נוכחות אוכלוסיית תאים הנגרמת על ידי נוכחות של אוכלוסיית תאים שיכולה להקל על האבחנה של מחלות ריאות מפוזרות שונות.
ברונכוסקופיה ו-BAL יכולות לספק אבחנות סופיות במקרים של מחלות דרכי אוויר דלקתיות, ברונכיאקטזיס, דלקת ריאות אאוזינופילית, טפילי ריאות, דלקת ריאות חיידקית, דלקת ריאות מיקוטית ונאופלזיה.
אינדיקציות ל-BAL הן שיעול, שינויים לא ברורים או לא ברורים בצילום הריאות, למרות ביטוי של סימנים קליניים התואמים מחלות של דרכי הנשימה, ניאופלזמות של הריאות, דלקת ריאות, סטרידור, הסרת חסימת ריר הסימפונות.
התוויות נגד ל-BAL הן קוצר נשימה (התווית נגד יחסית) וקרישיות.
ישנם מספר קריטריונים המבטיחים כי התמיסה נכנסת לדרכי הנשימה התחתונות (ברונכואלוואולי): אחוז הנוזל המופק ונוכחות שכבת פעיל שטח.
אחוז גבוה יותר של תמיסה שהושגה (כ-50%) מצביע על דגימה מדרכי הנשימה התחתונות. תמיסה חציונית שהושגה בכלבים 42-48%, בחתולים 50-75%. בתורו, כמות קטנה של נוזל שחולץ (< 40%) говорит о том, что проба взята из крупных дыхательных путей .
חומרים פעילים שטחיים הם פוספוליפידים, חלבונים ותערובת יונית המופרשת על ידי פנאוציטים מסוג II לתוך משטח המכתשית האפיתל כדי להפחית את מתח פני המכתשית. כיוון שחומר פעיל ריאתי בדרכי הנשימה קיים רק בציפוי האפיתל של המכתשית, נוכחות של חומרים פעילי שטח ב-BAL מאשרת שהדגימה הייתה מהמככיות. בדגימות BAL, חומר השטח מופיע כקצף (איור 1).
אורז. 1. נוכחות פעילי שטח בדגימת נוזל BAL
ניתוח ציטולוגי נותר הבסיס להערכת BAL. בדרך כלל, בחיה בריאה, BAL מכיל מקרופאגים, לימפוציטים, נויטרופילים, אאוזינופילים ותאי פיטום.
דגימות נוזל BAL נחשבות לא מקובלות אם הן זוהמו מאזורים אחרים של דרכי הנשימה או אינן מייצגות סביבה ברונכואלוואולרית.
טכניקת BAL
טכניקת BAL הבסיסית כוללת החדרת תמיסה איזוטונית סטרילית לדרכי הנשימה התחתונות ושאיבת תמיסה זו. ניתן לבצע BAL באופן עיוור, על ידי העברת צנתר לריאות דרך צינור אנדוטרכאלי, בסיוע ברונכוסקופי, או בהנחיית פלואורוסקופיה. BAL בעזרת ברונכוסקופיה מאפשרת לדמיין את דרכי הנשימה התחתונות ולכוון את ה-BAL לאונות הריאות המושפעות ביותר.
ביצוע BAL בכלבים
מחלה בדרכי הנשימה התחתונה בכלבים גורמת לשינויים מבניים בסימפונות (למשל, עיבוי רירית, הפרשה מוגברת) ושינויים באוכלוסיית התאים הרגילה של רירית האפיתל.
BAL בכלבים מתבצע בהרדמה כללית. למטופלים העוברים הליך BAL, מומלץ לתמוך בחמצן במהלך ולמשך זמן מה לאחר ההליך עד שהרוויה חוזרת לקדמותה.
במהלך BAL עיוור, צנתר סטרילי של השופכה מוחדר בעל פה לקנה הנשימה דרך צינור אנדוטרכיאלי סטרילי עד שהוא נדחס בעדינות לתוך הסימפונות המרוחק, מרגיש התנגדות. יש להקפיד שלא לדחוף את הצנתר רחוק מדי אל תוך דרכי הנשימה ולעורר דלקת ריאות איאטרוגנית על ידי פגיעה ברקמת הריאה טרנסברונכיאלית. לאחר החדרת שלוש עד חמש פעמים, מוזרקים מיד 25 מ"ל או 5 מ"ל/ק"ג (לפי מקורות שונים) של תמיסה איזוטונית סטרילית חמה (37 מעלות צלזיוס), שאיבה (שטיפה דרך הנשימה) ולאחר מכן 2-3 נשימות ידניות. מבוצע עם תיק אמבו. לאחר מכן שואבים את שאר הנוזל באמצעות כוח הכבידה או בעזרת שואב. העלאת החלק האחורי של החיה יכולה לפעמים להגדיל את כמות הנוזלים המופקים (איור 2).
אורז. 2. הרמת גב בעל החיים להגדלת כמות הנוזלים המופקים
שיטת BAL זו מספקת לעתים קרובות שטיפה של האונות הזנביות של הריאות (איור 3).
אורז. 3. סט כלים לניהול BAL
במהלך BAL ברונכוסקופי, ברונכוסקופ מוחדר דרך הפה לקנה הנשימה. לפני ביצוע BAL מבוצעת בדיקה ברונכוסקופית מלאה. לאחר זיהוי אתר השטיפה, הברונכוסקופ ננעץ בקפידה לתוך הסימפונות התת-מגזריים. ההתאמה ההדוקה של הברונכוסקופ לברונכוס הנחקר מבטיחה מיצוי מקסימלי של התמיסה המוזרקת. כאשר מושגת התאמה צמודה לסימפונות, מוזרקת תמיסה איזוטונית חמה (37 מעלות צלזיוס) דרך תעלת הביופסיה של הברונכוסקופ. הכנסה של תמיסת מלח איזוטונית חמה מומלצת כדי להפחית את הסיכון לעווית הסימפונות. מ 1 עד 4 פעמים, סה"כ 5 עד 50 מ"ל של תמיסה (1-2 מ"ל / ק"ג) מוזרק. מחקרים מצאו ששימוש בנפח במונחים של מ"ל/ק"ג משקל מביא לנפח גדול יותר של נוזלים מוחזרים. החדרה של כמות קטנה של תמיסה עשויה שלא להספיק כדי להגיע לאלבולי. לאחר הזרקת מי מלח לדרכי הנשימה, מתרחשת שאיבה מיידית באמצעות מזרק או עם שואב המחובר בסדרה עם שסתום השאיבה של הברונכוסקופ או עם צנתר השופכה דרך צינור איסוף סטרילי. חוסר תמיסה בשאיבה עשוי לנבוע מקריסת דרכי הנשימה ויש להפעיל פחות כוח על מזרק השאיבה. אם עדיין קיים לחץ שלילי, ניתן להחזיר את הברונכוסקופ לכמה מילימטרים, אך במקרה זה נפח הנוזל המתקבל עשוי להיות קטן יותר. מומלץ לאסוף דגימות BAL ממספר אונות הריאות, גם עם מחלת ריאות מפוזרת. חולים עם נגעי ריאות מוקדיים (דלקת ריאות שאיפה) צריכים לבצע BAL רק מהאונה הפגועה של הריאה. אם מתקבל נפח לא מספיק של תמיסה או אם אין קצף, יש לחזור על ההליך.
מחקר ברפואת אדם הראה ש-BAL בסיוע ברונכוסקופי מספק דגימות באיכות אבחון ואמינות גבוהות יותר מאשר הטכניקה הבלתי מודרכת. אבל המוזרות ותשומת הלב המיוחדת שיש להראות לשימוש בטכניקה זו ברפואה וטרינרית, לדעתנו, היא הקושי בהכנת הערוץ האינסטרומנטלי למחקר על מנת למנוע זיהום של הערוץ האינסטרומנטלי של הברונכוסקופ בדגימות BAL על ידי את הפלורה.
ביצוע BAL בחתולים
אורז. 4. ביצוע BAL לחתול
הגודל הקטן יותר של דרכי הנשימה בחתולים מקשה על ברונכוסקופיה. זה קשור למספר רב יותר של סיבוכים בהשוואה לסוגים אחרים של בעלי חיים. לדוגמה, בסקירה רטרוספקטיבית של ברונכוסקופיה גמישה ו-BAL בחתולים במרכז וטרינרי, נמצאו 38% מהסיבוכים לעומת 5% בבני אדם. רוב הסיבוכים (24%) בסקירה זו נחשבים בינוניים (למשל, אי רוויה של המוגלובין). מומלץ מתן ראשוני של מרחיבי סימפונות בשאיפה (סלבוטמול, איפרטרופיום ברומיד) לפני BAL בחתולים. BAL בחתולים מתבצע בדומה ל-BAL בכלבים. נפח התמיסה המוזרקת משתנה עד 20 מ"ל או 3-5 מ"ל/ק"ג, לרוב מספיקות 2-3 זריקות (איור 4).
מחקרים שנערכו והשוו בין 2 שיטות שאיבה: ידנית ויניקה, הראו כי שאיבה באמצעות שאיבה נותנת יותר נוזלים נשאבים ודגימות טובות יותר, אך הדבר אינו משפיע על התוצאות הסופיות של ניתוח BAL.
BAL בסיוע פלואורוסקופיה
במחקר רטרוספקטיבי, BAL בסיוע פלואורוסקופיה בוצע בחתולים. לחולה שעבר אינטובציה הוכנס חוט מנחה הידרופילי בגודל 0.035 אינץ', שדרכו הוכנס צנתר גומי אדום 8Fr. BAL בוצע על ידי הזרקה כפולה של 5 מ"ל של תמיסת מלח סטרילית, אשר נשאבו באמצעות מזרק 20 מ"ל. כתוצאה מ-BAL בסיוע פלואורוסקופי, רק צנתור של האונה הימנית גולגולתית של הריאות הסתיים ללא הצלחה, צנתור של שאר אונות הריאות הצליח, ותוצאות הניתוח הציטולוגי עמדו בכל הדרישות הנדרשות. לכן, BAL בסיוע פלואורוסקופיה עשויה להיות טכניקה מעשית, אמינה ובטוחה לדגימה מכל אונות הריאות למעט האונה הימנית גולגולתית (איורים 5, 6).
אורז. 5. ביצוע BAL בסיוע צילום רנטגן על כלב
אורז. 6. הדמיית פלואורוסקופיה במהלך BAL
תופעות לוואי וסיבוכים לאחר BAL
סיבוכים קלים עשויים לכלול דימום, היפוקסמיה מתמשכת, ברונכוספזם וסינקופה וסובאגלית. סיבוכים עיקריים כוללים דלקת ריאות, הפרעות קצב, pneumothorax, pneumomediastinum, אי ספיקת נשימה ודום לב.
כל החולים לאחר BAL דורשים חמצון נוסף. אם יש ציאנוזה או ירידה ברוויה, יש צורך בחמצן נוסף. אם תוספת חמצן אינה מספיקה למטופל, יש לשקול סיבות אחרות כגון ברונכוספזם או דלקת ריאות. כמו כן, לאחר כל הליך שטיפה, עלולה להיות הידרדרות זמנית בתפקוד הנשימה או שיעול.
דווחו מקרים של pneumothorax ספונטני. לעיתים רחוקות, סיבוכים לאחר BAL יכולים להיות קטלניים, לחולים כאלה היו מצוקה נשימתית לפני ה-BAL או שלא ניתן היה לשחזר את החמצן והאוורור המתאימים לאחר ההליך.
דווח על שיעור תמותה/מתת חסד של 2% (2/101). במחקר זה, תמותה הייתה קשורה לתסמונת מצוקה נשימתית טרום-BAL. ממצאים אלו מובילים למסקנה כי קוצר נשימה קודם מהווה התווית נגד יחסית ל-BAL. כמו כן דווח על עווית סימפונות משמעותית לאחר BAL בכלבים עם מחלת דרכי אוויר אאוזינופילית, שטופלה באמצעות מרחיבי סימפונות וחמצן. סקירה רטרוספקטיבית של ברונכוסקופיה גמישה של BAL בחתולים דיווחה כי 6% מהחתולים נזקקו לאשפוז לילה ולטיפול בחמצן, 3% פיתחו pneumothorax ו-6% מתו או המתת חסד נבעה מאי שחזור האוורור לאחר ההליך. דווחו פחות סיבוכים באופן מובהק בחתולים שקיבלו בעבר טרבוטלין במינון 0.01 מ"ג/ק"ג לשנה של 12-24 שעות. לפני ברונכוסקופיה ו-BAL (8%) בהשוואה לחתולים שלא קיבלו כלום לפני כן (40%). טיפול מקדים במרחיבי סימפונות בשאיפה (סלבוטמול, איפרטרופיום ברומיד) לפני BAL מונע כיווץ סימפונות בחתולים הרגישים לאלרגן. לכן, מומלץ כיום טיפול מקדים במרחיבי סימפונות לפני ברונכוסקופיה בחתולים.
ניתוח נוזלי BAL
לקבלת התוצאות הטובות ביותר, יש לעבד דגימות BAL תוך שעה אחת מהאיסוף. בעת הערכת ציטולוגיה, יש להעריך בנפרד דגימות שטיפה מכל אונה. במחקר אחד, ל-37% מהכלבים היו תוצאות מעורבות כאשר דגימות מאונות ריאה שונות הוערכו.
יש לספור לפחות 200 תאים בכל דגימה. סוג התא הנפוץ ביותר המבודד ב-BAL הוא המקרופאג האלוויאולרי. נוזל BAL בחתולים מכיל בדרך כלל יותר אאוזינופילים מאשר במינים אחרים.
לרוב הכלבים עם זיהומים חיידקיים יש דלקת נויטרופלית. כלבים עם ברונכיטיס כרונית מופיעים לרוב עם דלקת דלקתית או נויטרופלית מעורבת. עלייה במספר האאוזינופילים (מ-20% ל-450%) נצפית בכלבים עם דלקת סימפונות אאוזינופילית. כמו כן, דלקת מעורבת נמצאת לעיתים קרובות בנוכחות זיהומים פטרייתיים.
ניתן לראות דלקת נויטרופלית עם או בלי חיידקים תוך תאיים בחתולים עם דלקת ריאות. לחתולים עם ברונכיטיס או אסטמה יש לרוב אאוזינופילים מוגברים. עם זאת, דלקת נויטרופלית ואאוזינופילית אינן פתוגנומוניות לתהליך זיהומי או אימונולוגי, שכן ניתן להבחין גם בדלקת אאוזינופילית וגם בדלקת נויטרופלית בנאופלזיה.
קשה לאבחן ניאופלזיות מדגימות BAL. יש לבדוק את כל התאים לאיתור קריטריונים לממאירות. במחקר קטן, חתולים עם קרצינומה מאובחנת היסטולוגית הראו דלקת נויטרופלית, אך לא נמצאה עדות לסרטן בציטולוגיה של נוזל BAL. מחקר אחר הראה חפיפה משמעותית במספרי תאים דיפרנציאליים בחתולים עם דלקת ריאות, ברונכיטיס וניאופלזיה. מסיבות אלו, יש לפרש את ספירת תאי BAL בשילוב עם סימנים קליניים וממצאי רנטגן וברונכוסקופיה.
בדרך כלל, דרכי הנשימה אינן סטריליות, כך שכימות תאי חיידקים יכולים לעזור להבדיל בין זיהום לבין זיהום ממשי בדרכי הנשימה. תוכן של יותר מ 1.7 * 10 3 יחידות יוצרות מושבות למיליליטר אופיינית לנוכחות של דלקת סימפונות חיידקית. יש לנתח את כל הדגימות המתקבלות על נוכחותם של אירובים ומיקופלזמות. בדיקת נוכחות פטריות צריכה להיעשות באזורים אנדמיים.
השימוש ב-PCR באבחון מינים מדווח Mycoplasma, Bordetella bronchisepticaו Toxoplasma gondii. יש לפרש את תוצאות ה-PCR בזהירות בגלל העובדה ש-Mycoplasma ו-Bartonella יכולים להיות נוכחים בדרך כלל באורופרינקס של כלבים וחתולים. לכן, תוצאות חיוביות אינן מבטיחות שפתוגנים אלו גורמים לסימנים הקליניים הנוכחיים של המטופל. בנוסף, תוצאה שלילית אינה שוללת נוכחות של זיהום. למרות שהמיקרואורגניזם עשוי להיות קיים בדרכי הנשימה, ייתכן שהוא לא קיים בדגימה הקטנה המשמשת למיצוי DNA, וכתוצאה מכך תוצאה שלילית כוזבת.
שולחן 1.
ציטולוגיה לאחר BAL
.
אורז. איור 7. נויטרופילים מפולחים ומכתשי 8. אפיתל נשימתי סיילי
מקרופאגים על רקע ריר
אורז. איור 9. נויטרופילים מפולחים על רקע 10. קונגלומרט של תאי אפיתל
אאוזינופילי
חומר ביניים ורוד - ריר
מסקנות
אין להעריך יתר על המידה את הערך האבחוני של הליך זה מכיוון שלחולים עם מחלות בדרכי הנשימה יש סיכונים מוגברים הקשורים להרדמה והליכי נשימה. תמיד יש להעריך את הסיכון של הליך במונחים של תוצאות צפויות. כמו כן, כפי שמראים מחקרים, ל-BAL, המלווה בברונכוסקופיה, יש פחות סיבוכים וערך אבחנתי גדול יותר של הדגימות שהתקבלו. בחירת המתודולוגיה יכולה להיעשות גם על בסיס הבסיס החומרי של המוסד הווטרינרי, אך בכל מקרה, יישום BAL צריך להיות מוסדר טכנית ולבצע על ידי מומחים מיומנים.
סִפְרוּת
1. Carol R. Reinero, DVM, PhD, דיפלומט ACVIM (רפואה פנימית), אוניברסיטת מיזורי–קולומביה. איסוף נוזל שטיפה ברונכואלוואולרי באמצעות טכניקת עיוור.
2. סטנדרטיזציה של טכניקות שאיבת שטיפה ברונכואלוואולרית למיטוב תפוקת האבחון של דגימות דרכי נשימה תחתונות של כלבים מאת קתרין שרה וודס.
3. מילס PC, Lister AL. שימוש בדילול אוריאה לסטנדרטיזציה של רכיבים תאיים ולא תאיים של נוזלי שטיפה פלאוראלית וברונכואלוואולרית (BAL) בחתול. ג'יי פל. Med. Surg. 2006; 8:105-110. Mordelet-Dambrine M., Arnoux.
4. Melamies MA, Jarvinen AK, Seppala KM, Rita HJ, Rajamaki MM. השוואת תוצאות עבור טכניקות שטיפה ברונכואלוואולרית מותאמת משקל ובכמות קבועה בביגל בריאים. אמ. J. Vet. מילון 72:694–698, 2011.
5. Chalker VJ, Owen WM, Paterson C, et al. מיקופלזמות הקשורות למחלת כלי נשימה זיהומית. מיקרוביולוגיה 150:3491–3497, 2004.
6 Creevy K.E. הערכת דרכי הנשימה והליכים אנדוסקופיים גמישים בכלבים וחתולים: לרינגוסקופיה, שטיפת קנה הנשימה, tracheobronchoscopy ושטיפה ברונכואלוואולרית. Vet Clin North Am Small Anim Practice 2009; 39:869-880
7. Spector D, Wheat J, Beamis D, Rohrbach B, Taboada T, Legendre AM. בדיקת אנטיגן לאבחון Blastomycosis. J Vet Intern Med 20:711–712, 2006.
8. Egberink H, Addie D, Belak S, et al. זיהומים של Bordetella bronchiseptica בחתולים. J Fel Med Surg 11:610–614, 2009.
9. Anfray P, Bonetti C, Fabbrini F, Magnino S, Mancianti F, Abramo F. Toxoplasmosis עורית חתולית: דיווח מקרה. וטרינר דרמט 16:131–136, 2005.
10. החברה האמריקאית לחזה. הנחיות שטיפה ברונכואלוואולרית. 8 ביולי 2012
11. Hawkins EC, Berry Cr. שימוש בצינור קיבה שונה לשטיפה ברונכואלוואולרית בכלבים. J Am Vet Med Assoc 1999; 215(11):1635-1638.
12. Hawkins EC, Davidson MG, Meuten DJ, et al. זיהוי ציטולוגי של Toxoplasma gondii בנוזל שטיפה ברונכואלוואולרית של חתולים שנדבקו בניסוי. J Am Vet Med Assoc 1997; 210(5):648-650.
13. Hawkins EC, DeNicola DB. ניתוח ציטולוגי של דגימות שטיפת קנה הנשימה ונוזל שטיפה ברונכואלוואולרי באבחון של זיהומים מיקוטיים בכלבים. J Am Vet Med Assoc 1990a; 197(1):79-83.
14. Hawkins EC, DeNicola DB, Kuehn NF. שטיפה ברונכואלוואולרית בהערכת מחלות ריאות בכלב וחתול: עדכניות. J Vet Intern Med 1990b; 4:267-274.
15. Hawkins EC, DeNicola DB, Plier ML. ניתוח ציטולוגי של נוזל שטיפה ברונכואלוואולרי באבחון של מחלת דרכי נשימה ספונטנית בכלבים: מחקר רטרוספקטיבי. J Vet Intern Med 1995; 9:386-392.
16. ג'ונסון LR, Drazenovich TL. ברונכוסקופיה גמישה ושטיפה ברונכואלוואולרית ב-68 חתולים (2001-2006). J Vet Int MEd 2007; 21:219-225.
17. Silverstein DC, Drobratz KJ. הערכה קלינית של דרכי הנשימה. בתוך: אטינגר SJ, Feldman EC, eds. ספר לימוד לרפואה פנימית וטרינרית. מהדורה 7. Saunders Elsevier: St. Louis, 2010:1055–1066.
18. Yoneda KY, Morrissey BM. הטכניקה של ברונכוסקופיה גמישה למבוגרים: חלק 1. J Respir Dis 2008; 29(11):423-428.
19. הוקינס EC. שטיפה ברונכואלוואולרית. בתוך: King LG, ed. ספר לימוד של מחלות בדרכי הנשימה בכלבים וחתולים. Saunders Elsevier: St. Louis, 2004:118-128.
20. Cooper ES, Schober KE, Drost WT. כיווץ סימפונות חמור לאחר שטיפה ברונכואלוואולרית בכלב עם מחלת דרכי אוויר אאוזינופילית. J Am Vet Med Assoc 2005; 227(8):1257-1262.
21. Johnson LR, Queen EV, Vernau W, et al. הערכה מיקרוביולוגית וציטולוגית של נוזל שטיפה ברונכואלוואולרית מכלבים עם זיהום בדרכי הנשימה התחתונות: 105 מקרים (2001-2011). J Vet Intern Med 2013;27(2):259-267.
22. Kirschvink N, Leemans J, Delvaux F, et al. מרחיבי סימפונות בברונכוסקופיה גרמו להגבלת זרימת אוויר בחתולים בעלי רגישות לאלרגנים. J Vet Intern Med 2005;19:161-167.
23. Padrid P.A. לרינגוסקופיה וטרכאוברונכוסקופיה של הכלב והחתול. בתוך: Tams TR, Rawlings CA, eds. אנדוסקופיה של בעלי חיים קטנים. רחוב. לואיס, MI: Elsevier Mosby, 2011:331-359.
24. שטיפה ברונכואלוואולרית (F-Bal) מונחה באמצעות פלואורוסקופי לדגימת דרכי הנשימה התחתונות של Cats Hooi KS1, Defarges A1, Nykamp S1, Weese S2, Bienzle D2. מחלקות למחקרים קליניים1 ופתוביולוגיה2, אוניברסיטת Guelph, ON.
הרעיון של שטיפת הסימפונות לריקון התכולה שייך לקלין ווינטרניץ (1915), שביצעו BAL בדלקת ריאות ניסיונית. במרפאה, שטיפה ברונכואלוואולרית בוצעה לראשונה על ידי ייל בשנת 1922 כמניפולציה טיפולית, כלומר לטיפול בהרעלת פוסגן על מנת להסיר הפרשות רבות. Vincente Garcia בשנת 1929 השתמש ב-500 מ"ל עד 2 ליטר נוזלים עבור ברונכיאקטזיס, גנגרנה ריאות, גופים זרים של דרכי הנשימה. גלמיי בשנת 1958 הפעיל שטיפה מסיבית עבור אטלקטזיס לאחר ניתוח, שאיבת תוכן קיבה ונוכחות של דם בדרכי הנשימה. מטאטא בשנת 1960 ביצע שטיפה של הסימפונות דרך צינור אנדוטרכיאלי. לאחר מכן נעשה שימוש בצינורות עם לומן כפול.
בשנת 1961 Q.N. Myrvik et al. בניסוי נעשה שימוש בשטיפה בדרכי הנשימה להשגת מקרופאגים מכתשי, מה שיכול להיחשב כלידה של שיטת אבחון חשובה - שטיפה ברונכואלוויאולרית. לראשונה, המחקר של נוזל שטיפה שהושג באמצעות ברונכוסקופ קשיח נערך על ידי ר.י. Keimowitz (1964) לקביעת אימונוגלובולינים. ת.נ. פינלי וחב'. (1967) השתמשו בצנתר בלון Metra כדי להשיג הפרשה ולחקור אותה בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית. בשנת 1974 H.J. ריינולדס וה.ה. ניובול קיבל לראשונה נוזל למחקר במהלך ברונכוסקופיה סיבאופטית שבוצעה בהרדמה מקומית.
שטיפה ברונכואלוואולרית היא מחקר נוסף לביסוס אופי מחלת הריאות. שטיפה רונכואלוויאולרית היא הליך שבו שוטפים את אזור הסמפונות של דרכי הנשימה בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית. זוהי שיטה להשגת תאים ונוזל מחלקים הממוקמים עמוק ברקמת הריאה. שטיפה ברונכואלוואולרית חיונית הן למחקר בסיסי והן למטרות קליניות.
בשנים האחרונות עלתה משמעותית תדירות התהליכים הפתולוגיים, שהסימפטום העיקרי בהם הוא קוצר נשימה מתגבר.
שטיפה ברונכואלוואולרית אבחנתית מיועדת לחולים שיש להם שינויים מעורפלים בריאות, כמו גם שינויים מפוזרים, בצילום חזה. מחלת ריאות אינטרסטיציאלית מפוזרת מהווה את האתגר הגדול ביותר לרופאים מכיוון שהאטיולוגיה שלה לרוב אינה ידועה.
אינדיקציות לשטיפת סימפונות הן חדירות אינטרסטיציאליות (סרקואידוזיס, דלקת מכתש אלרגית, פיברוזיס אידיופטית, היסטיוציטוזיס X, פנאומוקונוזיס, קולגנוזיס, דלקת לימפאנגיטיס קרצינומטית) והן חדירות מכתשית (דלקת ריאות, דימום מכתשית, דימום אלביולרי, דלקת מפרקים חלבונית, דלקת דלקת מפרקים).
שינויים לא ברורים יכולים להיות אטיולוגיה זיהומית, לא זיהומית, ממאירה. גם במקרים בהם השטיפה אינה אבחנתית, תוצאותיה יכולות להצביע על אבחנה, ולאחר מכן תשומת הלב של הרופא תתמקד במחקרים נוספים הנדרשים. למשל, גם בנוזל שטיפה רגיל ישנה סבירות גבוהה לגילוי הפרעות שונות. בעתיד, שטיפה ברונכואלוואולרית עשויה לשמש כדי לקבוע את מידת פעילות המחלה, כדי לקבוע את הפרוגנוזה ואת הטיפול הדרוש.
מדי שנה, שטיפה ברונכואלוויאולרית משמשת יותר ויותר בטיפול במחלות ריאה שונות, כגון ציסטופיברוזיס, מיקרוליתיאזיס במככיות, פרוטאינוזה במככיות ודלקת ריאות שומנית.
לאחר בחינת כל הסמפונות, מוחדר הברונכוסקופ לברונכוס הסגמנטלי או התת-סגמנטלי. אם התהליך הוא מקומי, אז המקטעים המתאימים נשטפים; במחלות מפוזרות, הנוזל מוזרק לסמפונות של האונה האמצעית או מקטעי הקנים. המספר הכולל של תאים המתקבל על ידי שטיפת חלקים אלה גבוה יותר מאשר עם שטיפה של האונה התחתונה.
ההליך מבוצע כדלקמן. הברונכוסקופ מובא אל הפה של הסמפונות התת-סגמנטליים. כנוזל שטיפה, נעשה שימוש בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית סטרילית המחוממת לטמפרטורה של 36-37 מעלות צלזיוס. הנוזל מותקן דרך צנתר קצר המוחדר דרך תעלת הביופסיה של הברונכוסקופ ונשאב מיד לתוך מיכל סיליקוני. לא מומלץ להשתמש בכוס זכוכית רגילה, שכן מקרופאגים מכתשי נדבקים לקירותיו.
בדרך כלל, 20-60 מ"ל נוזל ניתנים שוב ושוב, רק 100-300 מ"ל. נפח השטיפה המתקבלת הוא 70-80% מנפח התמיסה המוזרקת. השטיפה הסימפונית המתקבלת נשלחת מיד למעבדה, שם היא עוברת צנטריפוגה ב-1500 סל"ד למשך 10 דקות. מכינים מריחות מהמשקעים, שאחרי הייבוש מקובעים במתיל אלכוהול או בתערובת של Nikiforov, ואז מוכתמים לפי רומנובסקי. לפחות 500-600 תאים נספרים במיקרוסקופ אור באמצעות טכניקת שמן, המבדילים מקרופאגים מכתשית, לימפוציטים, נויטרופילים, אאוזינופילים ותאים אחרים.
שטיפה ברונכואלוואולרית שנלקחה ממוקד ההרס אינה מתאימה לחקר המנגנונים הפתוגנטיים של המחלה, מכיוון שהיא מכילה דטריטוס תאי, מספר רב של נויטרופילים, אנזימים תוך תאיים ואלמנטים אחרים של ריקבון רקמות. לכן, על מנת לחקור את ההרכב התאי של ALS, יש צורך לקחת ספוגית מקטעי ריאות הסמוכים להרס.
BAS המכיל יותר מ-5% מאפיתל הסימפונות ו/או 0.05 x 10 תאים ב-1 מ"ל אינו מנותח, שכן, לפי W. Eschenbacher et al. (1992), אינדיקטורים אלו אופייניים לספוגיות המתקבלות מהסמפונות, ולא מהחלל הסימפונות.
שטיפה ברונכואלוואולרית היא מחקר פשוט, לא פולשני ונסבל היטב. היה רק דיווח אחד בעיתונות על מטופל שמת עקב בצקת ריאות חריפה והלם ספטי עקב שטיפה ברונכואלוואולרית. המחברים מציעים שההידרדרות המהירה בבזק של מצבו של מטופל זה קשורה לשחרור מסיבי של מתווכים דלקתיים, וכתוצאה מכך לבצקת ריאות ואי-ספיקת איברים מרובה.
רוב הסיבוכים המדווחים של שטיפה ברונכואלוואולרית קשורים לסיבוכים במהלך ברונכוסקופיה או תלויים בנפח ובטמפרטורה של הנוזל המוזרק. סיבוכים הקשורים ל-BAL כוללים שיעול במהלך ההליך וחום חולף מספר שעות לאחר הבדיקה. שיעור הסיבוכים הכולל של שטיפה ברונכואלוואולרית אינו עולה על 3%, עולה ל-7% כאשר מתבצעת ביופסיה טרנסברונכיאלית, ומגיע ל-13% כאשר מתבצעת ביופסיית ריאה פתוחה.
אפשרויות אבחון של שטיפה ברונכואלוואולרית
M.V. סמסונובה
הכנסת פיברוברונוכוסקופיה וטכניקת שטיפת הסימפונות (BAL) לפרקטיקה הקלינית, המאפשרת לקבל שטיפות סימפונות (BS) ושטיפות ברונכואלוואולריות (BAS), הרחיבה משמעותית את יכולות האבחון ברונולוגיה. הודות לטכניקת BAL, ניתן היה להשתמש במגוון שלם של שיטות ציטולוגיות, בקטריולוגיות, אימונולוגיות, ביוכימיות וביופיזיות. מחקרים אלו תורמים לאבחון נכון של מחלות אונקולוגיות ותהליכים מופצים בריאות, וכן מאפשרים לנו להעריך את פעילות התהליך הדלקתי בחלל הסימפונות.
טכניקת BAL
BAL מבוצע עם פיברוברונכוסקופיה בהרדמה מקומית או כללית. הברונכוסקופ מוחדר לסימפונות הלובר (בדרך כלל האונה האמצעית של הריאה הימנית), עץ הסימפונות נשטף בכמות גדולה של תמיסת מלח שחוממת עד 37 מעלות צלזיוס. לאחר הכביסה, התמיסה נשאבת לחלוטין מהעץ הסימפונות.
הברונכוסקופ מוחדר לפיו של הברונכוס הסגמנטלי, וחוסם אותו. צנתר פוליאתילן מועבר דרך תעלת הביופסיה של הברונכוסקופ ודרכו מוזרקים 50 מ"ל של תמיסת מלח לתוך לומן הסימפונות הסגמנטלי, אשר לאחר מכן נשאב לחלוטין. החלק המתקבל של הנוזל הוא שטיפה של הסימפונות. לאחר מכן מקדמים את הצנתר לעומק של 6-7 ס"מ לתוך הסגמנטלי
מריה ויקטורובנה סמסונובה -
דוק. דבש. מדעים, ראש. מַעבָּדָה. המכון לחקר האנטומיה הפתולוגית לריאות של רוזדרב.
ברונכוס והוזרק חלקית 4 מנות של 50 מ"ל של תמיסת מלח, אשר בכל פעם נשאבים לחלוטין. חלקים מעורבים אלו מהווים את שטיפת הסימפונות.
שיטות מחקר עבור BS ו- ALS
השיטות העיקריות ללימוד BS ו-ALS כוללות בדיקה ביוכימית ואימונולוגית של הסופרנטנט, כמו גם חקר משקעי תאים. במקביל, הכדאיות של תאי BS ו-BAS, ציטוגרם מחושבים, מחקרים ציטוכימיים של תאים מבוצעים, כמו גם הערכה ציטובקטריוסקופית. לאחרונה פותחה שיטה לחישוב נוסחת המקרופאגים של ALS במחלות שונות של מערכת הסימפונות. המחקר של BAL מאפשר לך גם להעריך את מצב מערכת פעילי השטח של הריאות על ידי מדידת מתח פני השטח ולימוד הרכב הפוספוליפידים של חומר השטח.
החלק הסימפונות של BAL משמש למחקרים מיקרוביולוגיים איכותיים וכמותיים. בנוסף, שינויים בהרכב התא של BS יכולים לקבוע את חומרת התגובה הדלקתית בעץ הסימפונות.
אפיתל הסימפונות 5-20%
לְרַבּוֹת
אפיתל עמודי 4-15% אפיתל קשקשי 1-5%
מקרופאגים מכתשי 64-88% נויטרופילים 5-11%
לימפוציטים 2-4%
תאי פיטום 0-0.5%
אאוזינופילים 0-0.5%
ציטוגרמה תקינה של החלק המכתשית של BAL (איור 1) מוצגת בטבלה. אחד.
ערך אבחוני של מחקר BS ו- ALS
למחקר של BS ו-ALS יש את הערך האבחנתי הגדול ביותר להערכת מידת הדלקת בעץ הטראכאוברוכיאלי, עם גידולי ריאה וחלבון מכתשי.
לבדיקה ציטולוגית של ALS יש ערך אבחנתי גבוה רק בחלק ממחלות הריאה. נוסולוגיות כאלה כוללות היסטיוציטוזיס X, בה מופיעים תאי לנגרהנס (גופי X אופייניים נקבעים בציטופלזמה שלהם במהלך מיקרוסקופ אלקטרונים, לפי האימונופנוטיפ, אלו תאי CD1+). בעזרת ALS ניתן לאשר נוכחות של דימום ריאתי. חקר ה-ALS מוצג גם באימות של פרוטינוזיס מכתשית, המתאפיין בנוכחות של חומר חוץ תאי (איור 2), המוגדר היטב באמצעות אור (תגובת פיק) ומיקרוסקופ אלקטרונים. במחלה זו, BAL משמש לא רק כאבחון, אלא גם כהליך טיפולי.
אורז. 1. הרכב תאי תקין של ALS. צביעה לפי רומנובסקי. x400.
במקרה של pneumoconiosis, ניתן לאשר חשיפה לחומר אבק רק בעזרת מחקר ALS. אבחון ספציפי של בריליוזיס יכול להתבצע על ידי לימוד פעילות השגשוג הפונקציונלית של תאי BAS בתגובה לפעולת מלחי בריליום. עם אסבסטוזיס, ניתן למצוא גופי אסבסט ב-ALS (איור 3) בצורה של סיבים אופייניים - גם חוץ-תאי וגם תוך-תאי. גופים אלו הם סיבי אסבסט שעליהם מצטברים המוסידרין, פריטין וגליקופרוטאין; לכן הם נצבעים היטב במהלך תגובת ה-PAS וצביעה של Perls. לעתים נדירות ביותר, גופות אסבסט נמצאות באנשים שהיו במגע לא מקצועי עם אסבסט, בעוד שריכוז חלקיקים כאלה ב-BAS אינו עולה על 0.5 ל-1 מ"ל. ניתן למצוא גופי פסאודו אסבסט גם ב-BAS - עם פנאומוקונוזיס הקשורה לחשיפה לאבק פחם, אלומיניום, פיברגלס וכו'.
בחולים עם מצבי כשל חיסוני (במיוחד, זיהום ב-HIV), BAL היא שיטת הבחירה לזיהוי גורמים סיבתיים לזיהומי ריאות. הרגישות של BAL באבחון של זיהום pneumocystis (איור 4), על פי כמה דיווחים, עולה על 95%.
במחלות אחרות, המחקר של ALS אינו ספציפי במיוחד, אך יכול לספק מידע נוסף המוערך בשילוב עם נתונים קליניים, רדיולוגיים, תפקודיים ומעבדתיים.
בדימום מפוזר (DAH), המופיע במחלות שונות, ניתן למצוא אריתרוציטים וסידרופאג'ים חופשיים ופאגוציטים ב-ALS (איור 5). ALS היא שיטה יעילה לגילוי DAH גם בהיעדר המופטיזיס, כאשר האבחנה של מצב זה קשה ביותר. יש להבדיל בין DAH לבין תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS),
בהם מופיעים גם סידרופאג'ים ב-ALS.
כחלק מהאבחנה המבדלת של ELISA (Idiopathic fibrosing alveolitis), מחקר ציטולוגי של ALS מאפשר לשלול מחלות ריאה אינטרסטיציאליות אחרות. לפיכך, עלייה מתונה בשיעור הנויטרופילים והאאוזינופילים ב-ALS אינה סותרת את האבחנה של ELISA. עלייה משמעותית באחוז הלימפוציטים והאאוזינופילים אינה אופיינית ל-ELISA, ובמקרים אלו יש לחשוב על דלקת מכתשית אחרת (אלרגית אקסוגנית, תרופתית או מקצועית).
בדיקה ציטולוגית של ALS היא שיטה רגישה לאבחון של דלקת אלרגית אקסוגנית (EAA). אחוז גבוה של לימפוציטים, נוכחות של תאי פלזמה ותאי מאסט, כמו גם מקרופאגים "מאובקים", בשילוב עם נתוני אנמנסטי ומעבדה, מאפשרים לאבחן EAA. אולי הופעת אאוזין ב-ALS
טבלה 1 ציטוגרם ALS תקין
הרכב סלולרי של ALS ללא מעשנים מעשנים
ציטוזה, מספר תאים x106/ml 0.1-0.3 >0.3
מקרופאגים מכתשי, % 82-98 94
לימפוציטים, % 7-12 5
נויטרופילים, % 1-2 0.8
אאוזינופילים, %<1 0,6
תאי מאסט, %<1 <1
אורז. 2. חומר חוץ תאי ב-ALS בפרוטאינוזה במכתשית. צביעה לפי רומנובסקי. x400.
נופילים או תאים ענקיים מרובי גרעינים (איור 6). בין הלימפוציטים שולטים תאים עם האימונופנוטיפ С03+/С08+/С057+/С016-. יש לזכור שמספר חודשים לאחר הופעת המחלה, יחד עם מדכאי T, מתחיל לעלות מספר עוזרי ה-T. שיטות מחקר נוספות מאפשרות לשלול מחלות אחרות שבהן יש עלייה בשיעור הלימפוציטים ב-ALS - מחלות רקמת חיבור מפוזרות, דלקת כאבים הנגרמת על ידי תרופות (LA), ברונכיוליטיס אובליטרנס עם דלקת ריאות ארגונית (OBOP), סיליקוזיס.
בסרקואידוזיס ישנה גם עלייה בשיעור הלימפוציטים ב-ALS, וסרקואידוזיס מתאפיין על ידי
אורז. 4. Pneumocystis jiroveci ב-ALS. צביעה לפי רומנובסקי. x400.
אורז. 5. סידרופאגים ב-ALS. צביעה לפי פרלס. x100.
www.atmosphere-ph.ru
אורז. 6. EAA: שיעור מוגבר של אאוזינופילים, נויטרופילים, לימפוציטים ב-ALS, תא רב-גרעיני ענק. צביעה לפי רומנובסקי. x200.
אורז. 7. "Amiodarone lung" (LA): מקרופאגים עם ציטופלזמה מוקצפת ב-ALS. צביעה לפי רומנובסקי. x1000, טבילת שמן.
אורז. 8. סוג לימפוציטי של ציטוגרם ALS. צביעה לפי רומנובסקי. x1000, טבילת שמן.
היחס בין עוזרי T ומדכאי T (CO4+/SE8+) הוא מעל 3.5 (הרגישות של תכונה זו היא 55-95%, הספציפיות היא עד 88%). תאים ענקיים מרובי גרעינים (תאי גוף זרים) עשויים להימצא גם ב-ALS בחולים עם סרקואידוזיס.
אורז. 9. ציטוגרם ALS מסוג נויטרופילי. צביעה לפי רומנובסקי. x1000, טבילת שמן.
עם alveoli מרפא
שינויים מורפולוגיים tach בריאות יכולים להיות מגוונים, לעתים קרובות נצפתה תסמונת דימום alveolar או OBOP. בציטוגרמה ALS, ניתן לציין עלייה בשיעור האאוזינופילים, נויטרופילים, אך לרוב ב-LA, התיאור הוא
טבלה 2. דוגמאות לשימוש בניתוח ציטולוגי של ALS לאבחנה מבדלת (על פי הנתונים של OreP M. et al., 2000)
אינדיקטורים של ציטוגרם
ALS והערכתם
דוגמאות קליניות של ציטוגרם ALS
ציטוזה, x104/ml 29 110 100 20 64
מקרופאגים, % 65.8 18.2 19.6 65.7 41.0
לימפוציטים, % 33.2 61.6 51.0 14.8 12.2
נויטרופילים, % 0.6 12.8 22.2 12.4 4.2
אאוזינופילים, % 0.2 6.2 7.0 6.8 42.2
תאי מאסט, % 0.2 1.0 0.2 0.3 0.4
תאי פלזמה, % 0 0.2 0 0 0
יחס CO4+/CO8+ 3.6 1.8 1.9 2.8 0.8
חיסון חיידקים - - - - -
סביר ביותר אבחנה Sarcoidosis EAA LA ELISA AEP
הסתברות לאבחנה נכונה*, % 99.9 99.6 98.1 94.3 לא מחושב
* מחושב באמצעות מודל מתמטי. כינויים: AEP - דלקת ריאות אאוזינופילית חריפה.
להגדיל את אחוז הלימפוציטים, שביניהם, ככלל, תאי CD8 + שולטים. תכולה גבוהה מאוד של נויטרופילים ב-ALS מתרחשת בעת נטילת התרופה נוגדת הדיכאון נומיפנסין (שיעור הנויטרופילים יכול להגיע ל-80%, ולאחר מכן ירידה שלו ועלייה בו-זמנית במספר הלימפוציטים). ב-LA המושרה על ידי אמיודרון (“Amiodarone lung”), שינויים ספציפיים ב-ALS מתרחשים בצורה של הופעה של מספר רב של מקרופאגים "מוקצפים" (איור 7). זהו סימן רגיש מאוד, אך לא מאוד ספציפי: אותם מקרופאגים יכולים להימצא במחלות אחרות (EAA, OBOP), כמו גם בחולים הנוטלים אמיודרון בהיעדר דלקת המכתשים (אמיודרון מגביר את תכולת הפוספוליפידים, במיוחד בפגוציטים ).
במקרים אחרים, כאשר BAL אינו חושף סימנים ספציפיים מאוד של מחלה כלשהי, שיטה זו מאפשרת לך להגביל את החיפוש האבחון המבדל (טבלאות 2 ו-3) לקבוצה מסוימת של יחידות נוזולוגיות עם סוג כזה או אחר של דלקת המכתשים:
לימפוציטי (עלייה בשיעור הלימפוציטים, איור 8): סרקואידוזיס, דלקת ריאות רגישות יתר, דלקת ריאות לאחר קרינה, ELISA, תהליך זיהומי כרוני בריאות, איידס, סיליקוזיס, תסמונת Sjögren, מחלת קרוהן, קרצינומטוזיס, תרופה pneumatosis;
נויטרופילי (עלייה בשיעור הנויטרופילים, איור 9): סקלרודרמה, דרמטומיוזיטיס, תהליך זיהומי חריף בריאות, סרקואידוזיס במהלך ממאיר, אסבסטוזיס, דלקת כאבים הנגרמת על ידי תרופות;
אאוזינופילי (עלייה בשיעור האאוזינופילים, איור 10): Cherdzha-Strauss angiitis, דלקת ריאות אאוזינופילית, דלקת כאבים בתרופות;
מעורב (איור 11): שחפת. היסטיוציטוזיס.
באבחון סרטן ריאות יש יתרון לשיטת BAL
טבלה 3. פרמטרים ציטולוגיים של ALS במצב תקין ושינוייהם בפתולוגיות שונות (על פי נתוני OreP M. et al., 2000)
מקרופאגים מכתשי לימפוציטים נויטרופילים אאוזינופילים תאי פלזמה תאי תורן יחס CD4+/CD8+
ערכים תקינים
לא מעשנים 9.5-10.5* 0.7-1.5* 0.05-0.25* 0.02-0.08* 0* 0.01-0.02* 2.2-2.8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
מעשנים 25-42* 0.8-1.8* 0.25-0.95* 0.10-0.35* 0* 0.10-0.35* 0.7-1.8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
מחלות לא מדבקות
סרקואידוזיס T = =/T - =/T T/=/4
EAA "מוקצף" MF TT T =/T +/- TT 4/=
"מוקצף" תרופתי MF TT T T +/- TT 4/=
alveolitis
ELISA T T / TT T - T =
OBOP "מוקצף" MF T T T -/+ =/T 4
אאוזינופילי T = TT +/- =/T 4
דלקת ריאות
Alveolar "Foamy" MF T = = - N.d. T/=
חלבון
מחלות מחוברות T =/T =/T - =/T T/=/4
רקמת הגוף
Pneumoconiosis VKV (חלקיקים) T T =/T - =/T T/=/4
Alveo דיפוזי- מכתים = / T T = / T - N.d. =
דימום lar על Fe: +++
מכתים ARDS עבור Fe: + T TT T - =/T 4/=
גידולים ממאירים
אדנוקרצינומה = = = - = =
סרטן לימפנגיטיס T T/= T/= -/+ T/= 4/=
המובלסטוזיס T T T -/+ T 4/=
וגם זיהום
HCV חיידקי (חיידקים) = TT T - N.d. =
HCV ויראלי T T T - N.d. T/=
שחפת VKV (mycobacteria) T = T - T =
HIV HCV T T T/= - N.d. ארבע
ייעודים: MF - מקרופאגים, VKV - תכלילים תוך תאיים; מחוון: T - גדל; TT - גדל באופן משמעותי; 4 - הוריד; =/T - לא השתנה, לעתים רחוקות גדל; T/=/4 - ניתן להעלות, להוריד או לא לשנות; Т/ТТ - גדל, לעתים נדירות גדל באופן משמעותי; T/= - גדל, השתנה לעתים רחוקות; 4/= - הוריד, השתנה לעתים רחוקות; = - לא השתנה; - לא; -/+ - נדיר; +/- להיפגש; נ.ד. - אין מידע.
* הנתונים מוצגים במספרים מוחלטים x104ml-1.
לפני בדיקת כיח ביחס לאיתור תאי גידול, שכן החומר עשוי להיות
מהאונה או הקטע שבו הגידול ממוקם. BAL עושה את זה יותר סביר
לאבחן גידולים פריפריאליים, כולל סרטן ברונכי-אלוואולרי (איור 12).
אורז. 10. סוג אאוזינופילי של ציטוגרם ALS, גבישי Char-Co-Leyden. צביעה לפי רומנובסקי. x200.
אורז. 11. ציטוגרם ALS מסוג מעורב: עלייה בשיעור הלימפוציטים, נויטרופילים, אאוזינופילים. צביעה לפי רומנובסקי. x1000, טבילת שמן.
אורז. 13. ALS בברונכיטיס כרונית: נוכחות של תאים ריסים גליליים, נויטרופילים, הצטברות של פלורת קוקוס. צביעה לפי רומנובסקי. x1000, טבילת שמן.
אורז. 14. Mycobacterium tuberculosis ב-ALS. מכתים ציל-ניל-סן. x1000, טבילה בשמן.
אורז. 15. פסאודומיצליום של הפטרייה קנדידה אלביקנס ב-ALS. צביעה לפי רומנובסקי. x200.
השיטה הציטובקטריוסקופית מאפשרת לזהות ולכמת למחצה את תכולת החיידקים (איור 13), מיקובקטריות (איור 14) ופטריות (איור 15) ב-BAS. תוצאות אלו (ניתן להבדיל בין חיידקים על ידי גראם) משמשות בסיס למינוי טיפול אנטיביוטי מתאים עד לקבלת תוצאות בדיקה בקטריולוגית. בקזואיסטית
אורז. 16. עליה משמעותית במספר הנויטרופילים ב-ALS, פרוטוזואים רבים מסוג אמבה. צביעה לפי רומנובסקי. x200.
המחקר של ALS מאפשר להעריך את מידת הפעילות של התהליך הדלקתי במחלות זיהומיות ואת יעילות הטיפול. רמה נמוכה של פעילות דלקת מאופיינת בעלייה בשיעור הנויטרופילים ב-ALS בתוך 10%,
בינוני - עד 11-30%, גבוה - יותר מ-30%.
השימוש בשיטות היסטוכימיות לחקר תאי BAL אפשרי עם הכדאיות הגבוהה שלהם (יותר מ-80%).
סיכום
בעת הערכת השינויים שזוהו ב-BS ו-ALS, יש לעקוב אחר כללים מסוימים ולזכור את הדברים הבאים:
השינויים שזוהו אופייניים רק למקטע הנחקר, ולכן יש להתייחס אליהם בזהירות אם התהליך אינו מפוזר;
השינויים שנחשפו אופייניים לנקודת זמן נתונה;
מכיוון שהריאות מושפעות בו זמנית מגורמים רבים (עישון, מזהמים וכו'), תמיד יש צורך לשלול את האפשרות של השפעת גורמים אלה על התפתחות הפתולוגיה הריאתית.
Chernyaev A.L., Samsonova M.V. אנטומיה פתולוגית של הריאות: אטלס / אד. צ'וצ'לינה א.ג. מ', 2004.
שפירא נ.א. אבחון ציטולוגי של מחלות ריאה: אטלס צבע. T. 2. M., 2005.
Baughman R.P Bronchoalveolar Lavage. רחוב. לואיס, 1992.
Costabel U. Atlas of Bronchoalveolar Lavage. ל', 1998.
Drent M. et al. // יורו. רפ. מוֹנוֹגרָפִיָה. V 5. יום שני 14. האדרספילד, 2000. עמ' 63.
ספרים של בית ההוצאה לאור "ATMOSFE"
אמלינה א.ל. וחב' טיפול מוקואקטיבי /
אד. א.ג. Chuchalina, A.S. בלבסקי
המונוגרפיה מסכמת רעיונות מודרניים על המבנה והתפקוד של פינוי רירי, הפרעותיו במחלות נשימה שונות, שיטות מחקר; השיטות העיקריות של התרופה והלא תרופתיות של תיקון פינוי רירי בפתולוגיה ברונכופולמונרית. 128 עמ', ill.
לרופאים כלליים, מטפלים, רופאי ריאות, סטודנטים לרפואה.