הגישה לעורקי הירך מתבצעת דרך חתך אנכי לרוחב מתחת לרצועה המפשעתית. תנוחת המטופל שוכבת על גבו, הגפה מסובבת מעט כלפי חוץ. אורך החתך תלוי באופי ההתערבות המתוכננת, לרוב הוא כ-7-12 ס"מ. הזווית העליונה של החתך היא 1-2 ס"מ מעל הקפל המפשעתי או בגובה האחרון.
החתך בעור נעשה בדרך כלל 1.5-2 ס"מ כלפי חוץ מקו ההקרנה של העורק, נקבע על ידי מישוש לפי פעימתו או, בהתאמה, לאורך קו Quain (1844) - מאמצע הרצועה המפשעתית ועד ל- tuberculum adductorium, הממוקם על האפיקונדיל המדיאלי של עצם הירך (אופ. על פי V. V. Kovanov, T. I. Anikina, 1974).
עקירת החתך לרוחב מונעת פגיעה בבלוטות הלימפה ובכלי הדם. לנתח את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה. בלוטות הלימפה נעקרות עם וו קהה פנימה. בשנים האחרונות אנו מנתחים רקמות לרוחב לשריר (m. iliopsoas) ועוקרים מדיאלית את בלוטות הלימפה, כלי הלימפה, הסיבים והפאשיה של השריר. הפצע מבודד מהעור בעזרת חיתולים. נדן הפשיאלי של צרור כלי הדם מנותח באמצעות מנתח ומספריים.
עורק הירך המשותף, ישירות מתחת לקפל המפשעתי, ממוקם כלפי חוץ מהוריד הירך, ומרוחקת, עורק הירך השטחי ממוקם כלפי חוץ וקדמי לוורידים בעלי אותו השם. בקודקוד משולש הירך, וריד הירך השטחי ממוקם מאחורי העורק וצמוד אליו.
עצב הירך ממוקם מחוץ לעורק הירך המשותף. גזעו באורך של 3-4 ס"מ ובמהרה מתפצל לענפים רבים, ביניהם p. saphenus, שנמצא לאורך ההיקף הקדמי של עורק הירך השטחי. אם עצב זה ניזוק במהלך הניתוח, המטופלים חווים הפרה של רגישות העור באזור הירכיים הקדמיות והפנימיות.
מבדילים בין התפצלות עורק הירך המשותף לבין הקטעים הראשוניים של עורקי הירך השטחיים והעמוקים. מעורק הירך המשותף מתחילים האפיגסטרי התחתון והשטחי המקיף את הכסל, העורקים, וגם העורקים הפודנדלים החיצוניים. הם בדרך כלל קשורים או קשורים כאשר נדרשת חשיפה גבוהה לעורק הירך.
"ניתוח אבי העורקים וכלים גדולים", א.א. שלימוב
בדרך כלל מספיק לחשוף את החלק של אבי העורקים הדיסטלי למקור העורק המזנטרי התחתון עד שהוא מתפצל. אם יש צורך להדק את עורקי הכסל הנפוצים, המשטחים הקדמיים שלהם מבודדים גם באזור התפצלות אבי העורקים. במהלך שחזור על ידי shunting מעקף, מבוצעת אנסטומוזה של התותבת ואבי העורקים מקצה אל צד. במקרה זה, זה מספיק לבודד רק את פני השטח הקדמי של אבי העורקים עם הידוק לרוחב שלו עם מהדק Satinsky ...
במקרה של חסימה חד צדדית של העורקים הכסליים, אנו מבצעים כריתת תרומבואנדרטרטרקטומיה בשיטה פתוחה למחצה באמצעות עורקים אורכיים באזור התפצלויות של אבי העורקים, עורקי הכסל והפמורליים הנפוצים באמצעות מחלץ אינטימה טרומבו בעיצובנו. רוב המנתחים משתמשים במסירי טבעת למטרה זו. במקום חתך האורך של עצם הירך המשותפת, ואצל חלק מהחולים, עורק הכסל המשותף, נתפר תיקון אוטוורידי על מנת ...
הידועים ביותר מבין השחזורים העקיפים הם עצם הירך-פמורל רוחבי או עצם הירך (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, וכו') ומעקף תת עורי ביתי-פמורלי (Low, 1963, 1964, 1964 ו-Blaisdell; ; Stipa, 1971; Burger et al., 1971, וכו'). תוארו גם תצפיות של shunting axillary-popliteal (Ito et al., 1972), טחול-פמורלי (Low, 1964) ו-carotid-femoral (Kuhlgatz, 1974). כפי ש…
תותב או מעקף של אביזר אאורטופמורלי הוא התערבות כירורגית להחזרת אספקת הדם לגפיים התחתונות. זה מורכב מהתקנת תותבת (shunt) בין עורקי הירך לאבי העורקים, תוך עקיפת המקטע הסתום. shunting aortofemoral בפורקציה (ABBS) מבוצעת לחסימה של אבי העורקים הטרמינל ו/או העורקים הכסליים.
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. אם הוא ממוקם במקביל לכלי המושפע, אז זה מעקף. אם זה מחליף לחלוטין עורקים סתומים, אז זה תותבות.
אינדיקציות:
1. מפרצת של אבי העורקים התת-כליתי בקוטר של יותר מ-40 מ"מ.
2. קרע של מפרצת באבי העורקים התת-כליתי.
3. נגעים סתמיים של אבי העורקים התת-כליים, עורקים ראשיים עם איסכמיה כרונית של הגפיים התחתונות 2B, 3, 4 מעלות (לפי פונטיין - A.V. Pokrovsky).
אינדיקציות להתערבויות בו-זמנית במקטעי אבי העורקים-פמורל והפמורלי-פופליטאלי:
1. קוטר קטן של עורק הירך העמוק (פחות מ-3 מ"מ).
2. היצרות ממושכת בכל עורק הירך העמוק
3. זרימה לקויה מעורק הירך העמוק למערכת העורקים הפופליטאלי, זוהתה באנגיוגרפיה.
התוויות נגד:
1. הפרעות חריפות במחזור הדם הכלילי (עד 3 חודשים לאחר אוטם שריר הלב).
2. תאונה מוחית חריפה (עד 6 שבועות לאחר תאונה מוחית חריפה).
3. הפרעה חמורה בתפקוד הכבד. 4. פגיעה בולטת בתפקוד הכליות (קריאטינין בסרום הבסיסי מעל 150 מיקרומטר/ליטר).
גישה לאבי העורקים התת-כליתי בנגעים אטומים ומפרצות:
1. גישה רטרופריטונאלית לפי רוב;
2. לפרוטומיה חציונית;
3. thoracophrenolumbotomy בצד שמאל לאורך החלל הבין-צלעי ה-9.
גישה לעורק הירךמ' מתבצעת דרך חתך למחצה לרוחב מתחת לרצועה המפשעתית. הגישה לעורק הפופליטאלי מעל פיסורה של מפרק הברך מתבצעת במהלך שחזור מעל פיסורה של מפרק הברך, כאשר העורק הפופליטאלי, לפי אנגיוגרפיה, מנוגד לכל אורכו. חתך של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית באורך 8-10 ס"מ מבוצע לאורך קצה הגיד מ'. adductor magni מהקצה העליון של הקונדיל הירך מלמעלה. בפוסה של ז'ובר, עורק הפופליטאלי מגויס בצורה בוטה וחדה למשך 3-4 ס"מ. גישה לעורק הפופליטאלי ולעורקים השוקיים והפרוניאליים האחוריים הפרוקסימלייםמתחת למפרק הברך. נקודות התייחסות הן הקצה המדיאלי של השוקה והראש המדיאלי של שריר הגסטרוקנמיוס. חתך עור באורך 10-12 ס"מ נעשה לאורך הקצה המדיאלי של השוקה, נסוג 1 ס"מ מאחור ממנו. תחילת החתך ממוקמת 1 ס"מ מתחת tuberositas tibia. לאחר דיסקציה של הפאשיה הנכונה, הראש המדיאלי של שריר הגסטרוקנמיוס נסוג מדיאלית (הרגל צריכה להיות כפופה במפרק הברך), בעוד בשכבה קטנה של רקמה רפויה, העורק הפופליטאלי מבודד מהצרור הנוירווסקולרי ונלקח עליו. ידיות. חורצים את הקצה המדיאלי העליון של שריר הסולאוס בקצה הפנימי של השוקה, העורקים הפרונאליים והאחוריים נחשפים.
טכניקת ניתוחים באבי העורקים הבטן
תותבת אבי העורקים
לאחר הפריניזציה מערכתית עם חסימה נמוכה ובינונית, אבי העורקים מבודד, מהודק ומחצה אותו מיד מעל אתר החסימה. הקטע הדיסטלי החסום של אבי העורקים נתפר בתפר דו-שורתי. אנסטומוזה פרוקסימלית מקצה לקצה מוחלת בין אבי העורקים והענף הראשי של תותבת ההתפצלות עם חוט מונופילמנט 3.0 עם תפר פיתול מתמשך. עם קוטר קטן של אבי העורקים, נוצר anastomosis אלכסוני. לאחר סיום האנסטומוזה, מהדקים את ענפי התותב ובודקים את אטימות האנסטומוזה המרכזית. במידת הצורך, מורחים תפרים נוספים בצורת U על אטם הטפלון. במקרה של חסימה נמוכה של אבי העורקים הבטן והיצרות של העורק המזנטרי התחתון, יש לשמר ולשחזר את העורק המזנטרי התחתון. לשם כך חוצים את אבי העורקים מתחת למקור העורק המזנטרי התחתון ומנתחים את הקיר הקדמי. בצע כריתת אנדרטרקטומיה מהעורק המזנטרי התחתון והטלת אנסטומוזה אלכסונית בין אבי העורקים והענף הראשי של התותב. בחסימה גבוהה של אבי העורקים עדיפה לפרוטומיה חציונית או תורקופרנולומבוטומיה, שכן לעיתים קרובות יש צורך בכריתת פקקת מלומן אבי העורקים. אבי העורקים נחצה 3-4 ס"מ מתחת לאתר החסימה. במקרה זה, המהדק אינו מוחל על אבי העורקים הסתום בגלל הסיכון של עקירה ואמבוליזציה של עורקי הכליה עם פיסות אינטימה ופקקת. המקטע הדיסטלי של אבי העורקים הסתום נתפר. מהדקים את אבי העורקים מעל עורקי הכליה. אבי העורקים הסתום מנותח לאורך הדופן השמאלית. כריתת קצה פתוח מבוצעת מאבי העורקים ומפתחי עורקי הכליה. לאחר מכן, מוחלת אנסטומוזה מקצה לקצה עם תותב. מעקף אבי העורקים בשחזור מעקף, האנסטומוזה הפרוקסימלית בין התותבת לאבי העורקים מבוצעת בצורה מקצה אל צד. במקרה זה, די להדגיש רק את המשטח הקדמי-צדדי של אבי העורקים. אבי העורקים מהודק מעל ומתחת לאתר האנסטומוזה. אולי מעיכה פריאטלית של אבי העורקים עם מהדק Satinsky. אבי העורקים מנותח לאורך הדופן הקדמית, מוסרים גושי סידן או קרישי דם פריאטליים. את התותבת חותכים בצורה אלכסונית והאנסטומוזה נתפרת מהזווית הדיסטלית. אורך האנסטומוזה הפרוקסימלית הוא 30 מ"מ. לאחר סיום האנסטומוזה, משחררים את המהדק על אבי העורקים לזמן קצר ובודקים את אטימות האנסטומוזה. מהדקים בבסיס הענפים של התותב, מסירים את המהדק מאבי העורקים, מחזירים את זרימת הדם בגפיים התחתונות. השלב הבא הוא יצירת מנהרה להעברת ענפי התותב על הירכיים. השופכנים צריכים להישאר מעל התותב, הענפים צריכים להיות מעל עורקי הכסל. לאחר הארכת הענפים לירכיים, שליטה על הפיתול, נוצרות אנסטומוזות דיסטליות. עם זרימת דם אנטגרדית נשמרת, אנסטומוזה מקצה לצד עם עורק הירך. אם אין זרימת דם אנטגרדית, אז האנסטומוזה נוצרת לפי סוג "קצה לקצה".
לפני השלמת האנסטומוזות מתבצעת הקזת דם בבדיקה מהענף ומכל העורקים, ולאחר מכן שטיפת קרישי דם. כל הפצעים נתפרים בשכבות 9 עם ניקוז חובה של פצעים בירכיים ומרווח retroperitoneal. טכניקת כריתת מפרצת באבי העורקים התת-כליתית עם תותב תוך-לומינלי בתחילה, אבי העורקים מבודד פרוקסימלי למפרצת, כאשר רק הדפנות הקדמיות והצדדיות שלו משתחררות. באופן דומה, אבי העורקים הסופי או עורקי הכסל מגויסים. לאחר ההפריניזציה, אבי העורקים מיד מעל צוואר המפרצת נצמד באיטיות תחת שליטה בלחץ העורקי. מהדק בולדוג מוחל על העורק המזנטרי התחתון. לאחר הידוק העורקים הכסליים פותחים את השק המפרצת לאורך, מסירים מסות פקקת ותופרים מבפנים את הפתחים של העורקים המותניים המתפקדים. הקיר האחורי של אבי העורקים אינו נחצה. תותבת ליניארית או (במקרה של פגיעה בעורקי הכסל) מתנתקת עם אבי העורקים מהחלק הפנימי של חלל המפרצת עם תפר מתפתל מתמשך עם חוט 3, 0. המהדק נפתח, אטימות האנסטומוזה נבדק. לאחר ניתוק התותב העודף, מבצעים אנסטומוזה עם החלק המרוחק של אבי העורקים או העורקים הכסליים (תותבת התפצלות).
במקרה של פגיעה בעורקי הכסל, מוציאים את ענפי התותב אל הירכיים ומעבירים אסטום בעורקי הירך המבודדים קודם לכן. עם סבלנות שמורה, אך זרימת דם לקויה בעורק המזנטרי התחתון, הוא מושתל לתוך תותבת על משטח מדופן אבי העורקים. לאחר תחילת זרימת הדם דרך העורק המזנטרי התחתון, נכרתים חלקית דפנות שק המפרצת ונתפרים מעל התותב כדי לבודד אותה מהמעי. החלל הרטרופריטוניאלי מנוקז. פצעים נתפרים בשכבות. טכניקת ניתוחים בעורקים הראשיים של הגפיים התחתונות טכניקת פעולת shunting femoropopliteal (תותבות) מעל הפער של מפרק הברך מבוצעת עם חסימה של עורק הירך השטחי, אך עורק פופליטאלי שלם. לאחר בידוד ההתפצלות של עורק הירך המשותף ועורק הפופליטאלי באתר היציאה מתעלת הגנטר, נוצרת אנסטומוזה דיסטלי לפי סוג קצה 10 לצד (קצה לקצה בהיעדר זרימת דם אנטגרדית) של השתל עם עורק הפופליטאלי עם תפר פיתול מתמשך עם חוט מונופילמנט 5/0 או 6/0. אורך האנסטומוזה הוא כ-15 מ"מ. לאחר מכן ההשתלה מתבצעת לאורך הצרור הנוירווסקולרי עד לשליש העליון של הירך ונוצר אנסטומוזה פרוקסימלית:
1. עם סבלנות שמורה של עורק הירך השטחי בשליש העליון, נוצרת האנסטומוזה לפי סוג קצה השתל לצד העורק הירך המשותף עם המעבר למקטע הראשוני של עורק הירך השטחי;
2. במקרה של חסימה של עורק הירך השטחי ישירות בפה, חותכים את העורק, תופרים את הקצה המרוחק ומאריכים את החתך מהפה ב-1.5-2.0 ס"מ לאורך הדופן הקדמית של עורק הירך המשותף. ונוצר אנסטומוזה אלכסונית עם עורק הירך המשותף. האנסטומוזה נוצרת עם חוט מונופילמנט 5/0; תותבות סינתטיות עדיפות כחומר פלסטי.
6604 0
סיבוכים חמורים כי נגע זה של כלי היקפי הוא רצוף לשכנע את הצורך בטיפול כירורגי שלהם מוקדם ככל האפשר. קודם כל, זה חל על המטומות פועם, מסוכנות במיוחד במונחים של איום של קרע, ועל מה שנקרא המטומות קשתיות, שבהן נצפה דחיסה של הכלים הראשיים, ביטחונות השרירים והעצבים, מה שמוביל לעתים קרובות להתפתחות של גנגרנה, שיתוק וניוון שרירים. יש לקחת בחשבון שביום ה-1-10 לאחר היווצרות המטומה פועמת, התגובה של הרקמות הסובבות מתבטאת בצורה חלשה, כך שהניתוח אינו מלווה בקשיים מיוחדים. אם, מסיבה כלשהי, לא ניתן לבצע ניתוח בימים הראשונים לאחר הפציעה, מה שקורה לעתים קרובות במהלך פעולות איבה, אז בהיעדר הפרעות חמורות במחזור הדם ומהלך קליני יציב של המחלה, רצוי לרשום אותו לאחר 2- 4 חודשים. בשלב זה, הדלקת מתבטלת, החדירת הדימומית נפתרת, נוצרת דופן שק המפרצת ומתרחשת התפתחות מיטבית של ביטחונות. יחד עם זאת, להשלכות השליליות של מפרצת שהוזכרו לעיל אין זמן להתבטא בתקופה זו. עם קיומו ארוך הטווח של האחרון, שינויים מתפתחים יכולים להפוך לבלתי הפיכים.
מפרצות טרשתיות ובעיקר מיקוטיות, שהן עורקיות מבחינה אנטומית, מהוות איום של קרע לא פחות ממפרצת עורקים טראומטית.
בעת קביעת אינדיקציות לניתוח, יש להעריך בנוסף לאופי המפרצת, את מצבו הכללי של המטופל, את זמינות התנאים הדרושים (במיוחד בזמן מלחמה) ואת ניסיונו של המנתח. במקרה של מפרצת קשה להסרה של שורש הצוואר, בסיס הגולגולת ולוקליזציות אחרות, יש צורך לשקול את הסיכונים הכרוכים בעזיבת המפרצת ובעצם ההתערבות הכירורגית.
התערבויות כירורגיות למפרצת הן מהקשות ביותר בניתוחי כלי דם. במקרה של דימומים קודמים והתפתחות אנמיה פוסט-המורגית (עם מפרצת טראומטית, קרע של שק המפרצת), מדד חובה הוא עירוי דם, נוזלים מחליפי דם, תכשירי חלבון ומתן ויטמינים. בחולים עם הפרעות לב חמורות, המתפתחות לעתים קרובות יותר עם מפרצת עורקית, ההכנה לפני הניתוח צריכה לכלול אמצעים טיפוליים מתאימים. אם היווצרות מפרצת נובעת מתהליך דלקתי כלשהו, יש לבצע טיפול אנטיביוטי מונע.
מאחר והתערבות כירורגית בגזעי עורקים גדולים עלולה לגרום לקשירה, שאינה ניתנת לחזות מראש, וכן להסתבך על ידי פקקת, יש צורך לקבוע לפני הניתוח האם כיבוי העורק יוביל לאיסכמיה של איבר או איבר. לצורך כך יש לקבוע את מצב מחזור הביטחונות, שניתן לעשות זאת באמצעות בדיקות תפקודיות ובדיקה אנגיוגרפית. עם פיתוח לא מספיק של בטחונות, הכשרה שלהם היא הכרחית, הכוללת מספר פעילויות:
1) לחיצה שיטתית חוזרת ונשנית (רצוי דיגיטלית) של העורק הפרוקסימלי;
2) הזרקות של מרחיבים כלי דם;
3) נהלים תרמיים;
4) שיטות מבצעיות (סימפתקטומיה).
ניתן לשפוט את מידת הלימות של זרימת בטחונות תוך ניתוחית על ידי זרימת דם לאחור (מבחן Kenon-Henley-Lexer).
הרדמה במהלך ניתוחים למפרצת אמורה להבטיח ניתוח חלק, ללא קשר למשך, טראומה, איבוד דם, כמו גם סיבוכים אפשריים (תסחיף, איסכמיה מוחית וכו'). מעמדות אלו, המוצדקת ביותר היא הרדמה אנדוטרכיאלית, המאפשרת להפחית את משך ההתערבות, להימנע מביטויים רגשיים שונים מצד המטופל, במיוחד במקרה של סיבוכים תוך ניתוחיים.
גישות כירורגיות
הגישה אל המפרצת, ה-adductor וכלי ה-efferent צריכה להיות רחבה מספיק כדי לבצע תיקון של הפצע ולספק "שליטה" של העורקים והוורידים שנלקחו בעבר בחוסמי עורקים. החל חתכים לאורך הקרנה של צרור כלי הדם, המשמשים לתיקון כירורגי של מחלות כלי דם. רצף הפעולה חשוב: ראשית, הכלים הראשיים חשופים, פרוקסימליים ומרוחקים למפרצת. בחירת הכלים מתבצעת בקפידה, מכיוון שבגלל התהליך הציקטרי סביב הכלים ודילול דפנות הכלים עצמם, עלולים להיווצר לפתע דימום חמור, אשר מסבך מאוד את הניתוח. רצוי למרוח מקדים חוסם עורקים על הגפיים שמעל המפרצת. לאחר כיבוי כלי האדוקציה והמפרצת, פותחים את שק המפרצת, מסירים ממנו קרישי דם, מתגלה פגם בדופן הכלים ובפי הביטחונות הזורם לשק המפרצת. לעיתים לא מסירים את שק המפרצת, אלא נכרת רק חלקית ומטופלים בתמיסות חיטוי.
הבחירה בשיטת הניתוח המשחזר תלויה באופי הפתולוגיה, בגודל הפגם בכלי. ההחלטה הסופית מתקבלת לאחר עדכון של צרור כלי הדם. נעשה שימוש בתפר כלי דם, פלסטי אוטוורידי, תותבות עם אוטוורין או פרוטזה סינתטית.
ישנם שלושה מקטעים בעורק הירך:
1) מהקצה התחתון של הרצועה הפופרית למקור העורק הירך העמוק;
2) מפיו של עורק הירך העמוק ועד לכניסת הכלי לתעלת הגנטר;
3) לאורך תעלת גינטר.
מהסעיף הראשון יוצאים סניפים: א. epigastrika superficialis, א. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, א. pudenda externa. באזור זה, עורק הירך ממוקם כלפי חוץ מהווריד שבין v. femoralis ו-n. femoralis. מהאתר השני, שבו נמצא העורק בחריץ הקדמי של הירך, יוצאים ענפי שרירים. קטע זה מוגבל מהצדדים על ידי מ. vastus medialis ו- t. adductor longus, ומלפנים - t. sartorius. העורק כאן עובר אל המשטח הקדמי של הווריד. מהמקטע השלישי של עורק הירך יוצאים א. genu descendens ו-rami muscularis. הווריד באזור זה ממוקם מחוץ לעורק ומאחורי.
גישה כירורגית למקטע הראשון של כלי הירך.חתך בשליש העליון של הירך לאורך ההקרנה של קו קן מתחיל 2 ס"מ מדיאלית מהגבול שבין השליש האמצעי והפנימי של הרצועה הפופרית ויורד אנכית כלפי מטה לכיוון הקונדיל הפנימי של הירך. הגפה כפופה מעט במפרקי הירך והברך ומסתובבת כלפי חוץ. לאחר דיסקציה של העור והשומן התת עורי, הפשיה לאטה של הירך נפתחת בפתח הסגלגל. הפרדה זהירה של הסיב בעזרת מרית ומספריים, מבודדים עורק ווריד הממוקם מדיאלית ממנו. במקביל מנסים לא לפגוע בענף הגדול של הווריד הירך - v. safhena magna, שזורם לתוכו מצד הקיר הקדמי.
גישה כירורגית לחלק השני של כלי הירך.חתך נעשה גם לאורך הקו של קן בשליש התחתון של הירך. לאחר דיסקציה של העור עם שומן תת עורי ופשיה לאטה, הירכיים חושפות את שריר הסארטוריוס ומזיזות אותו פנימה עם וו. מנתחים את lamina vastoadductoria, עורק ווריד מבודדים ממצע כלי הדם. הווריד נמצא באזור זה מאחור לעורק.
עורק הירך והווריד עמוקים- א. et v. profunda femoris. עורק הירך העמוק יוצא מחצי העיגול האחורי האחורי של עורק הירך בגבול בין החלק הראשון והשני שלו. זהו כלי גדול שמזין את החלק האחורי של הירך, ומוציא את הענפים הבאים: א. circumflexa femoris medialis, א. circumfleza lateralis, א. perforantes. בהתאם לכך, ורידים הולכים אל העורק והענפים שלו, הממוקמים מדיאלית ומקצת מאחור מהעורק בעל אותו השם.
גישות כירורגיות לכלי ירך עמוקיםהם קשים בשל התרחשותם העמוקה של כלים אלו ושפע הביטחונות. B.V. פטרובסקי תיאר את הגישה הבאה לעורק הירך העמוק. החתך בעור מתחיל מהגבול שבין השליש האמצעי והפנימי של הרצועה הגופנית וממשיך כלפי מטה וקצת החוצה מהקו של קן. לנתח את העור עם שומן תת עורי ופשיה רחבה של הירך. שריר הסארטוריוס מועבר החוצה, החלק העליון של עורק הירך מבודד, המוקף בסרט גזה. משיכת עורק הירך קדמית ומדיאלית, חושפת ומבודדת את הפה של עורק הירך העמוק. אם יש צורך לבודד את העורק על פני מידה רבה, יש צורך לנתח בנוסף את הסיבים של שרירי האדוקטור של הירך ולחתוך את הווריד העמוק של הירך.
עורק ווריד פופליטאלי(a. et v. poplitea) ממוקמים בפוסה הפופליטאלית באופן הבא: עצב הנשך או השוקה עובר החוצה, מדיאלית ועמוק יותר - הווריד הפופליטאלי, ואפילו עמוק ומדיאלי יותר - העורק הפופליטאלי, השוכן ישירות על הרמה. של השוקה. אורך העורק הפופליטאלי הוא 17-18 ס"מ, הוא מחולק לשני חלקים. הקטע הראשון הוא מתחילת העורק עד למקום בו א. א. genu superioris medialis et lateralis. במשך 4 ס"מ, קטע העורק נקי מענפים גדולים ולכן נוח לקשירה ולמניפולציות אחרות (מעקף). הקטע השני הוא מהעורקים העליונים של מפרק הברך ועד לחלוקת העורק הפופליטאלי. יש לו מספר סניפים: א. מדיה סוג, א. genus suprema א. genus inferior lateralis, א. genus inferior medialis ו-a.a. suralis superficialis et profunda.
גישה כירורגית לכלי הפופליטאלי בפוסה הפופליטאלי.לייצר חתך אנכי של העור, השומן התת עורי וה- fascia poplitea מעט מדיאלית מקו האמצע. ההכנה מתחילה בעצב השוקה, ואז הווריד מבודד, ורק לאחר מכן - העורק, שנמצא הכי עמוק. גישה זו אינה תמיד נוחה, במיוחד כאשר מבודדים את החלקים הדיסטליים של כלי השיט, אליהם עדיף לגשת בגישה מדיאלית.
גישה מדיאלית.החתך נעשה לאורך המשטח הפנימי של השליש התחתון של הירך ובהמשך עד למשטח המדיאלי של הרגל. במקרה זה, האיבר צריך להיות כפוף מעט במפרק הברך. לנתח את השומן התת עורי והפאשיה. M. sartorius נסוג לאחור. M. semitendinosus ומ. semimembranosus, כמו גם הראש של m. gastrocnemius מופרד מהמשטח האחורי של קונדיל הירך, שבו נמצא העורק הפופליטאלי, ולאחר מכן הווריד והעצב החוצה ממנו. מחתך זה נחשף גם מקום החלוקה של העורק הפופליטאלי (גישה טיביאלית) (MS Coughan, 1958; Imperato, 1974).
עורק השוק האחורי והווריד(a. et v. tibialis posterior) בשליש העליון והאמצעי נחשפים מחתך לאורך המשטח הפנימי של הרגל התחתונה. במקביל מ. gastrocnemius נמשך לאחור והחוצה, א מ. סולאוס מנותח ומרובד לאורך, ולאחר מכן מנתחים את הפאשיה העמוקה של הרגל התחתונה. העורק ממוקם בין שני ורידים. V. tibialis שוכן מחוץ לעורק. בשליש התחתון, העורק חשוף גם מהגישה המדיאלית. מחשוף א. tibialis posterior מאחורי malleolus המדיאלי מיועד לכריתת פקקת עם בדיקה של Fogarty או חילוץ ואקום של תסחיפים ופקקים.
עורק שוקה קדמי ווריד(a. et v. tibialis anterior) נחשפים מחתכים לאורך המשטח הקדמי של הרגל התחתונה. כאשר זה מרובד לאורך ומנתח חלקית מ. tibialis anterior וכן הלאה. extensor hallucis longus ולהגיע לרצועה הבין-רוסית, שם נמצא העורק עם שני ורידים ו-p. peroneus profundus, שנמצא מחוץ לכלי הדם.
רק מנתח מנוסה יכול להחליט על ניתוח למפרצת טראומטית (S.P. Shilovtsev, 1950). ל.מ. מבין עשרת "מצוות המנתחים" שלו בטיפול בחולים עם מפרצת טראומטית, רטנר היה הראשון שקבע את הציווי הבא: "אל תפחד מדימום, אל תדאג ואל תלך לאיבוד, גדול ככל שיהיה. ולא משנה כמה לא צפוי זה יקרה." בתקופה הקרה של מפרצת עורקית, ניתן ליישם מספר טכניקות:
1. תפר עורקי.
2. קשירה של ה-adductor וקטעי efferent של העורק הפגוע לאחר דיסקציה של שק המפרצת (פעולת Sim-Kukutsi).
3. פעולת אנטילוס (קשירת העורקים מעל ומתחת לפציעה, פתיחת השק והטמפונדה שלו).
4. הוצאת שק המפרצת לפי פילאגריוס (קשירת העורק מעל ומתחת לשק המפרצת, קשירת הביטחונות הנמשכים באזור זה ודיסקציה של שק המפרצת).
5. אנדורפיה לפי Matas-1 (חשיפת שק המפרצת, פתיחתו, הסרת קרישים, פתחי הצד של הכלי מבפנים השק נתפרים בתפר כלי דם, חלל השק נתפר בתפר בורג. ).
מבצע Matas-2 הוא כדלקמן. הפיסטולה העורקית מקושרת עם שתי קשירות במקרה של פיסטולות עורקים צרות. בשנים האחרונות, נעשה שימוש בשיטת האמבוליזציה של פיסטולות עורקיות מרובות. כאשר רקמות צומחות באזור מפרצת, נעשה שימוש בפעולות shunt עם תותבות מחוץ למוקד המוגלתי (על-שרירי-פמורלי, ירך-פמורל). בטיפול במפרצות לא נגועות באזור עורק הירך, התותבת הישנה מוסרת חלקית עם כריתת האנסטומוזה ומוחלפת בחדשה.
בשלב הנוכחי של התפתחות ניתוח כלי דם, ככלל, אם התנאים מאפשרים, מבוצעת כריתה רדיקלית של המפרצת עם ניתוח שחזור באמצעות אוטוורין או תותבת סינתטית.
לאחר הניתוח מניחים את הגפה על הסד. הפעלת מטופל עם עומס על הגפה המנותחת תלויה בתמונה הקלינית הראשונית, במיקום המפרצת ובמאפייני ההתערבות הכירורגית. בתקופה שלאחר הניתוח מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי מסורתי, נוגד טסיות, ואם יש לציין, טיפול נוגד קרישה.
האבחון והטיפול במפרצת עורקים היקפיים השתפרו משמעותית בשנים האחרונות. עם זאת, חלק זה של הפתולוגיה דורש הכנה קפדנית של המטופלים לניתוח וטיפול הולם בתקופה שלאחר הניתוח. חידוש איבוד דם, מניעת פצעים ורטרומבוזות תופסים מקום מוביל בטיפול בחולים.
הרצאות נבחרות בנושא אנגיולוגיה. ע.פ. Kokhan, I.K. זווארינה
משרד הבריאות והתעשייה הרפואית של הפדרציה הרוסית
מדינת קאזאן האוניברסיטה הרפואית
המחלקה לכירורגיה מבצעית
עם אנטומיה טופוגרפית
UDC6!1.1/.8:616.13-089
טופוגראפאנטומי
רציונל וטכניקה
עצירה סופית
דימום עורקי
קזאן 1995
UDC 611.1/.8:616.13-089
פורסם על פי החלטת המועצה המתודולוגית המרכזית המתאמת של האוניברסיטה הרפואית של קאזאן.
ניתוח כלי דם בכלל, וניתוח כלי דם חירום בפרט, הוא אחת הבעיות הדחופות של הרפואה המודרנית. למרות ההצלחה בטיפול בחולים עם פציעות של כלי דם גדולים במרכזים מיוחדים, לרופאים מיחידות בריאות אחרות, ככלל, אין ידע וניסיון מספיקים במתן טיפול חירום לחולים כאלה.
החלק הראשון מתאר בפירוט גישה לכלים גדולים של הצוואר, הגפיים העליונות והתחתונות. התכונות הטופוגרפיות והאנטומיות של הצרורות הנוירווסקולריות ניתנות.
החלק השני מתאר בצורה ברורה ומפורטת את השיטות לעצירה סופית של דימום עורקי על ידי קשירת כלי דם, וכן מתאר את הטכניקה והטקטיקות של פעולות שיקום במקרה של נזק לכלי הדם מנקודת מבט מודרנית.
סוקרים:
ראש המחלקה לכירורגיה מס' 2 פרופסור KSMU
V.N. מדבדב
פרופסור במחלקה לכירורגיה ואונקולוגיה מס' 1 של KSMU
איל.סליכוב
מדינת קאזאן
האוניברסיטה הרפואית
מבוא
מרכזים לכירורגיית כלי דם שהוקמו באזורים רבים, המספקים טיפול חירום ומתוכנן לחולים עם פתולוגיה של כלי דם, מתמודדים בהצלחה עם המשימות המוטלות עליהם. עם זאת, מניתוח הספרות עולה כי בעשרים השנים האחרונות, התמותה והנכות עקב פגיעה בכלים הראשיים לא השתנו באופן משמעותי.
בבדיקה מפורטת, האחוז הגדול ביותר של טעויות אבחון, טעויות טקטיות וטעויות טכניות במתן טיפול כירורגי נופל על מרכזי טראומה ובתי חולים מחוז מרכז. עד 60%
תוצאות שליליות בפציעה וסקולרית חריפה ותסחיף קשורות או עם עיכוב בטיפול מיוחד, או עם פגמים בבחירה ובטכניקה של התערבות כירורגית. ברור שהצוות הרפואי של המחלקות המסוימות הללו הכי פחות מוכנים לספק סיוע, בעיקר לחולים עם פציעות כלי דם. טיפול בחולים על ידי אנגיוסורג נוסע לא תמיד אפשרי תוך 6 עד 12 שעות, כלומר. כאשר עדיין לא התרחשו שינויים בלתי הפיכים.
המדריך המתודולוגי המוצע מוקדש רק לשבר קטן במתן טיפול חירום לחולים עם פציעות של כלי דם גדולים - הטכניקה של ביצוע התערבויות כירורגיות גדולות והצדקה הטופוגרפית והאנטומית שלהן. .
כל התערבות כירורגית מורכבת מהשלבים הבאים:
1. גישה מקוונת;
2. קליטה מבצעית;
3. תפירה של פצע הניתוח.
I. גישה לכלים גדולים של הצוואר והגפיים
1.1. גישה לעורק הצוואר המשותף
הוראות כלליות:
תנוחת המטופל על הגב עם רולר מתחת לשכמות, ראש
פונה בכיוון ההפוך מאתר הניתוח.
גישה תפעולית לאורך קו ההקרנה:
שמאלה
מאמצע המרחק בין זווית הלסת התחתונה לתהליך המסטואיד ועד לקצה החיצוני של עצם החזה של שריר הסטרנוקלידומסטואיד.
בצד ימין
מאמצע המרחק בין זווית הלסת התחתונה לתהליך המסטואיד ועד למפרק הסטרנוקלביקולרי.
בשל אורך די גדול של הצוואר הנפוץ
עורק, אפשר לחשוף אותו ב-3 מקומות (גישה לאורך הצאנג,
מלגן וקופר).
א. גישה לקולט (בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד)
חתך עור לאורך קו ההקרנה מלמעלה למטה, אורך 6 ס"מ.
דיסקציה של הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית;
פאסיה משלו של הצוואר מנותחת לאורך הבדיקה המחורצת. בְּ
yapgom המנתח נכנס לחלל ה-Prescalene. תָאִית
החלק שממלא אותו מזיז זה מזה בצורה בוטה, ואת זה שמשחררים אותו
ואז וריד הצוואר הקדמי נסוג אל עצם הבריח;
הפאשיה האמצעית של הצוואר מנותחת לאורך הבדיקה המחורצת ו
הצרור הנוירווסקולרי הראשי של הצוואר חשוף. פְּנִימִי
וריד הצוואר משתחרר מהפאשיה ונע החוצה, ו
גבעול החזה של שריר הסטרנוקלידומסטואיד פנימה. בְּ
זה הופך לעורק הצוואר המשותף.
ב. גישה למלגניה (במשולש השכמה-קנה הנשימה)
החתך נעשה לאורך קו ההקרנה מהקצה התחתון של סחוס בלוטת התריס ומטה באורך 6 ס"מ. העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית מנותחים יחד עם השריר התת עורי;
לאורך הגשושית המחורצת, הפאשיה של הצוואר מנותקת מעל ומתחת לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד, והאחרון נסוג החוצה. הבטן העליונה של שריר השכמה-היואיד (חוצה את פצע הניתוח מלמעלה למטה ומהפנים כלפי חוץ) נסוגה כלפי חוץ, ובמידת הצורך, האונה של בלוטת התריס, יחד עם השרירים המכסים אותה, היא נסוג פנימה;
כאשר מבודדים את האלמנטים של הצרור הנוירווסקולרי הראשי של הצוואר מהרקמות שמסביב, יש לקחת בחשבון שעצב הוואגוס צמוד לעורק הצוואר המשותף בחוץ, והעצב הגרון התחתון נמצא מאחור.
ב. גישה לקופר (במשולש מנומנם)
חתך עור לאורך קו ההקרנה מהקצה העליון של סחוס בלוטת התריס מלמעלה למטה, אורך 6 ס"מ;
הפאשיה העצמית של הצוואר מנותקת לאורך הבדיקה המחורצת לאורך הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד והסרה שלו כלפי חוץ;
מבפנים משקוף דרך הקיר האחורי של הנרתיק
שריר sternocleidomastoid של וריד הצוואר הפנימי
חתך לאורך הגשושית המחורצת חושף את עורק הצוואר המשותף;
כאשר מבודדים עורק מהרקמות שמסביב, קחו זאת בחשבון
הקצה האחורי-חיצוני של העורק נמצא עצב הוואגוס, ובחלקו האחורי
פנימי (מתחת לפשיה הקדם-חולייתית) - סימפטי
חדק.
1.2. גישה לעורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים
חתך של העור ורקמות הצוואר האחרות לאורך הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מזווית הלסת התחתונה ומטה, באורך 6 ס"מ;
חתך לאורך הגשושית המחורצת חושף התפצלות
כלי הצוואר ומוכר על ידי מאפיינים ייחודיים
ספינה חיפשה.
תכונות הבחנה של עורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים
1.3. גישה לעורק התת-שפתי
א. גישה למקטע II של העורק התת-שפתי
חתך עור לפי B.V. Petrovsky (חתך אופקי באורך 10 ס"מ 1 ס"מ מעל עצם הבריח ומאמצע החתך האופקי בצורת T למטה 5 ס"מ) או לפי Yu.Yu. Dzhanelidze (חתך אופקי, במרחק 1 ס"מ מהסטרנוקלביקולרי מפרקים, במקביל לעצם הבריח ועד לאמצע שלו, ואז באורך 5 ס"מ לאורך החריץ הדלתאי-חזה);
דיסקציה של הפאשיה, החזה הגדול, השרירים התת-שפתיים, ניסור עצם הבריח ודילול קצותיו לצדדים;
לאחר חטיפת הווריד התת-שפתי למטה והעצב הפרני פנימה, חוצים את שריר הסקאלה הקדמי;
העורק התת-שפתי, השוכן בין צרורות מקלעת הזרוע לכיפת הצדר, מבודד בקפידה מהרקמות שמסביב.
ב. גישה למקטע III של העורק התת-שפתי.
חתך של העור, רקמה תת עורית לאורך קו אופקי הנמשך במקביל לעצם הבריח, ו-1 ס"מ מעליו מהקצה הקדמי של שריר הטרפז ועד לקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד;
דיסקציה של הפאשיה השטחית יחד עם השריר המאמץ את עור הצוואר לכל אורך החתך בעור;
הפאשיה העצמית של הצוואר נפתחת לאורך הגשושית המחורצת, ואז הפאשיה האמצעית של הצוואר מנותקת בין עצם הבריח והבטן התחתונה של שריר עצם השכמה;
בירידה בשריר הסקאלה הקדמי למטה בצלע הראשונה, העורק התת-שפתי נמצא בפעימה ומבודד מהרקמות.
1.4. גישה לעורק השחי
א. גישה למקטעים I ו-II של עורק השחי
חתך עור באורך 5-7 ס"מ, 1 ס"מ מתחת ובמקביל לעצם הבריח. תחילת החתך צריכה להתאים לגבול בין השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח. רקמות תת עוריות, fascia שטחית, שרירים מאמץ את העור מנותחים;
הצלחת הקדמית מנותקת לאורך הבדיקה המחורצת
הפאשיה של החזה, הווריד הצדי של הזרוע משוחרר מהפאשיה ונסוג החוצה. שריר החזה הגדול מנותח במקביל לעצם הבריח, קצוותיו נפרדים;
הצלחת האחורית של הפאסיה העצמית של החזה והפאסיה של הבטן-חזה נחתכות, ולאחר מכן הופך שריר החזה הקטן לעין;
את המקטע ה-1 של העורק התת-שפתי מחפשים את הצלע ה-1 והקצה הפנימי של שריר החזה המיני (לרוחב שוכבים הצרורות של מקלעת הזרוע, מדיאלית - הווריד התת-שפתי, בין תצורות אלו ומאחור - העורק התת-שפתי).
מקטע II של העורק התת-שפתי נמצא לאחר דיסקציה במקביל לעצם הבריח של שריר החזה הקטני.
ב. גישה למקטע III של העורק התת-שפתי
גישה ישירה:
חתך בעור לאורך המשך החריץ הפנימי של הכתף מהקצה התחתון של שריר החזה הגדול ועד לראש בית השחי;
הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים. הפאשיה הצפופה של בית השחי, שמתחתיה שוכב וריד בית השחי, מנותחת לאורך הבדיקה המחורצת. הווריד השחי מבודד בצורה בוטה ונסוג הצידה, ולאחר מכן עורק השחי הופך לעין.
גישה לכיכר:
חתך עור באורך 6-8 ס"מ מהחלק העליון של בית השחי ועד לבליטה שנוצרה על ידי הראש המדיאלי של שריר הדו-ראשי;
דיסקציה של הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והמעטפת של השריר הדו-ראשי. דוחף את ראשו הפנימי כלפי חוץ, הקיר האחורי של מעטפת הפאשיה מנותח לאורך הבדיקה המחורצת, ובדגש על העצב המדיאני, עורק השחי מבודד מהרקמות.
1.5. גישה לעורק הברכיאלי
א. כָּתֵף:
על מנת למנוע דחיסה של העצב המדיאני על ידי צלקת לאחר ניתוח, רצוי לחשוף את עורק הזרוע לא בחתך לאורך קו ההקרנה (חריץ פנימי של הכתף), אלא במרחק 1 ס"מ ממנו כלפי חוץ, כלומר. דרך המעטפת של השריר הדו-ראשי.
חתך בעור, רקמה תת עורית, פאשיה שטחית באורך 6 ס"מ;
הקיר הקדמי של הנדן הפאשיאלי של השריר הדו-ראשי מנותח. לאחר מכן, השריר נסוג החוצה. לאחר מכן, לאורך הגשושית המחורצת, נפתח הקיר האחורי של מעטפת הפאסיאלית של שריר הדו-ראשי, שדרכו זורח העצב המדיאני המלווה את העורק הברכיאלי.
העורק הברכיאלי מבודד מהרקמות שמסביב. איפה
יש לציין כי העצב המדיאני:
בשליש העליון של הכתף - שוכב מחוץ לעורק הברכיאלי;
בשליש האמצעי של הכתף - חוצה אותה מלפנים;
בשליש התחתון של הכתף - שוכב מדיאלי מהעורק הברכיאלי.
ב. בפוסה הקוביטלית:
חתך עור מאמצע קפל העור של הפוסה האולנרית כלפי מעלה עד לנקודה של 4 ס"מ מעל הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע;
ורידים תת עוריים מבודדים בקפידה ומופנים לצדדים או מצטלבים בין קשירות;
לאחר שמצאו את הקצה התחתון של האפונורוזיס של הדו-ראשי של הכתף, הם חוצים אותו לאורך הבדיקה המחורצת. העורק הברכיאלי נמצא בין העצב המדיאני (שוכב מדיאלי) לבין הגיד של הדו-ראשי (הממוקם לרוחב).
1.6. גישה לכלים גדולים של האמה
קווי הקרנה של כלים גדולים של האמה
פני הכף היד של האמה מחולקים על ידי שני קווים אנכיים ל-3 שווים ברוחב הן בחלק העליון והן בחלק התחתון של האתר. הקו הפנימי מתאים למהלך העורק האולנרי, והקו החיצוני מתאים לעורק הרדיאלי.
א. לעורק האולנרי בחצי העליון של האמה.
חתך בעור לאורך קו ההקרנה או לאורך הקו הנמשך מהאפיקונדיל הפנימי לעצם הפיזיפורמית (קו פירוגוב);
דיסקציה ודילול לצידי הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית. פאסיה משלו של האמה מנותקת לאורך הבדיקה המחורצת בין הכופף האולנרי של היד לבין הקצה הפנימי של הכופף השטחי של האצבעות;
הכופף השטחי של האצבעות נסוג החוצה בעזרת וו קהה;
על הכופף העמוק של האצבעות שהופיע בעומק הפצע, בנסיגה 1-3 ס"מ החוצה מהעצב האולנרי, מחפשים את העורק האולנרי.
ב.לעורק האולנרי בחצי התחתון של האמה.
חתך של העור, רקמה תת עורית ופשיה שטחית לאורך
קו הקרנה;
הפאשיה התקינה של האמה מנותקת לאורך פרוב מחורץ במרווח שבין הגיד של מכופף האולנר של היד לגיד הפנימי של מכופף השטחי של האצבעות.
מגדלים את הגידים של השרירים הללו ובעומק הפצע נמצא צרור נוירווסקולרי מוקף פאשיה, שבו נמצא העורק האולנרי לרוחב, והעצב האולנרי מדיאלי.
ב. לעורק הרדיאלי בחצי העליון של האמה.
חתך בעור של העור והפאשיה השטחית לאורך קו ההקרנה באורך 7-8 ס"מ;
פאסיה משלו של האמה מנותקת לאורך הגשושית המחורצת;
שריר ה-brachioradialis, השוכן בקצה החיצוני של פצע הניתוח, נסוג עם וו קהה כלפי חוץ. בחריץ החיצוני המשוחרר של האמה נמצא העורק הרדיאלי השוכב מדיאלית מהענף השטחי של העצב הרדיאלי.
ד לעורק הרדיאלי בחצי התחתון של האמה.
חתך העור והפאשיה השטחית לאורך קו ההקרנה באורך 7-8 ס"מ;
הפאשיה הנכונה של האמה מנותקת לאורך בדיקה מחורצת בין הגידים של שריר ה-brachioradialis וכופף הרדיאלי של היד. העורק הרדיאלי שוכן באופן שטחי מיד אחרי הפאשיה של האמה.
1.7. גישה לעורק הירך
גישה אופרטיבית לעורק הירך יכולה להתבצע בכל חלק של קו ההקרנה שלו (קו קן), הנמשך מאמצע הרצועה המפשעתית אל מקום ההתקשרות של הגיד של שריר האדוקטור הגדול לאפיקונדיל המדיאלי של הירך. הקו של קן מתאים להקרנה של עורק הירך בלבד
כאשר הגפה כפופה במפרקי הירך והברך, מסובבת ונסוגה מעט כלפי חוץ.
1.7.1. גישה לעורק הירך בתוך עצם הירך
(סקרפובסקי) משולש
א. בבסיס משולש הירך
חתך בעור לאורך קו ההקרנה 1 ס"מ מעל הרצועה המפשעתית באורך 6-7 ס"מ;
דיסקציה של הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית. הפאשיה הרחבה של הירך מנותחת לאורך הבדיקה המחורצת. בלוטות הלימפה שנתקלו בהן נסוגות לצדדים;
כאשר מוצאים את עורק הירך, יש להתמקד באמצע הרצועה המפשעתית, מכיוון שעצב הירך (שוכב כלפי חוץ) והווריד הירך (שוכב פנימה) אינם נראים בגלל המעטפת הפאשיתית המודגשת (V.V. Kovanov, T.IAnikina , 1985).
ב. בקודקוד משולש הירך
חתך עור לאורך קו קן באורך 6-8 ס"מ מנקודה הממוקמת לאורך קו ההקרנה 2-4 ס"מ מתחת לרצועה המפשעתית ועד לראש משולש הירך;
דיסקציה של הרקמה התת עורית. זהירות (כדי למנוע נזק לווריד הסאפנוס הגדול של הרגל) דיסקציה של הפאשיה השטחית ודילול של קצוות הפצע;
הנדן הפאשיאלי של שריר הסארטוריוס נחתך לאורך הגשושית המחורצת, והאחרון נסוג החוצה עם וו קהה. חתך בדופן האחורית של מעטפת שריר הסארטוריוס נעשה לאורך בדיקה מחורצת מעל עורק הירך השקוף דרכו. כאשר מבודדים את עורק הירך ממבנים paravasal, יש לזכור כי וריד הירך ממוקם מאחורי העורק, ועצב saphenous נמצא בחוץ.
1.7.2. גישה לעורק הירך בפנים
תעלת הירך הקדמית
חתך עור לאורך קו ההקרנה מהחלק העליון של משולש הירך, אורך 6-8 ס"מ. שאר השלבים זהים לקודם.
דֶרֶך;
עורק הירך ממוקם בחריץ שבין המדיאלי
השריר הרחב של הירך והאדוקטור הארוך של הירך.
1.7.3. גישה לעורק הירך בפנים
ערוץ מוביל (גנטר).
חתך עור מקביל ו-1 ס"מ אחורי לקו של קן כך שאמצע החתך נמצא 10-12 ס"מ מעל הקונדיל הפמורלי המדיאלי;
לאחר דיסקציה של הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית, נפתחת המעטפת של שריר הסארטוריוס, אשר נמשכת לאחור;
בדיקה מחורצת מוחדרת מתחת לממברנת האדוקטור הרחב המתוחה בין השריר המדיאלי ה-vastus של הירך (בחוץ) לבין הגיד של שריר האדוקטור הגדול (בפנים), תוך עקירה של עצב הסאפנוס והעורק היורד של מפרק הברך. קרום אדדוקט רחב מנותח לכל אורכו;
בעת בידוד עורק הירך, יש לקחת זאת בחשבון
העצב הסאפני מונח לפניו, והווריד הירך - מאחור.
1.8. גישה לעורק הפופליטאלי
א. גישה דרך הפוסה של ז'וברט
חתך עורי לאורך קצה הגיד של שריר האדוקטור הגדול של הירך מהקונדיל המדיאלי של עצם הירך כלפי מעלה, באורך 7-8 ס"מ;
דיסקציה של הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והמעטפת של שריר הסארטוריוס. עם ווים קהים, השרירים החייטים והאדוקטורים הגדולים נמשכים לפנים, והשרירים semitendinosus, semimembranosus והדקים - מאחור;
ברקמת שומן הקרובה יותר לעצם, תוך התמקדות באמצע הפוסה הפופליטאלית, הם מוצאים את העורק הפופליטאלי, החוצה ממנו שוכנים הווריד הפופליטאלי ועצב השוקה.
ב. גישה דרך fossa popliteal
חתך עור אנכי דרך אמצע הפוסה הפופליטאלית באורך 10-12 ס"מ;
דיסקציה של רקמת שומן תת עורית ופשיה שטחית. האפונורוזיס האפופליטיאלי משוחרר בקפידה מרקמת שומן. בפינה התחתונה של החתך, נמצא וריד סאפני קטן והעצב הפנימי העורי הנלווה של הרגל, השוכנים בתעלת הפאשיאלית Pirogov. קרוב ככל האפשר לווריד הסאפנוס הקטן, אך מבלי לפגוע בעצב הנלווה, מנתחים את האפונורוזיס הפופליטאלי.
משחרר את רקמת השומן, העורק הפופליטאלי נמצא ליד העצם. הווריד עם השם והעצב השוקה ממוקמים מחוץ לעורק.
1.9. גישה לעורק השוקה האחורי
קו ההקרנה של עורק השוקה האחורי נמשך מנקודה 2 ס"מ מדיאלית מהקצה הפנימי של השוקה ועד לאמצע המרחק בין הקצה האחורי של ה-medial malleolus לקצה הפנימי של גיד השוק (אכילס).
א גישה בשליש העליון של הרגל
חתך בעור לאורך קו ההקרנה באורך 8 ס"מ;
דיסקציה של רקמת שומן תת עורית ופשיה שטחית. פאסיה משלו של הרגל התחתונה (אפוניורוזיס של הרגל התחתונה) נחתכת לאורך הבדיקה המחורצת לאורך הקצה הפנימי של שריר הגסטרוקנמיוס, אשר נמשך לאחר מכן החוצה. שריר הסולאוס המופיע בפצע מנותח לאורך קו ההקרנה כך שבטן האזמל מסתכלת לכיוון השוקה. צלחת הגיד של שריר הסולאוס מנותחת לאורך בדיקה מחורצת מעל עצב השוקה הנראה דרכה;
ב. גישה בשליש האמצעי של הרגל
חתך של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית לאורך קו ההקרנה באורך 7-8 ס"מ;
דיסקציה של הפאשיה העצמית של הרגל התחתונה לאורך הבדיקה המחורצת ומשיכה של הקצוות של שרירי הגסטרוקנמיוס והסולאוס עם וו קהה כלפי חוץ. הפאשיה מנותקת לאורך בדיקה מחורצת מעל עצב השוקה השקוף;
מחפשים את העורק הטיביאלי האחורי מדיאלית מהעצב הטיביאלי.
ג גישה בשליש התחתון של הרגל
חתך של העור, רקמה תת עורית, fascia שטחית באמצע הדרך בין ה-medial malleolus וגיד calcaneal;
דיסקציה של הפאשיה העצמית של הרגל התחתונה ורצועה מיוחדת - השומר של הגידים הכופפים (Retinaculum musculorum flexorum);
מחפשים את העורק הטיביאלי האחורי, שנמצא בתעלה השלישית של המליאולוס המדיאלי:
ערוץ 1 (מיד מאחורי malleolus המדיאלי) - גיד של שריר השוקה האחורי;
ערוץ 2 (אחורי לערוץ 1) - גיד של הכופף הארוך של האצבעות;
ערוץ 3 (אחורי לערוץ 2) - כלי שוק אחוריים ועצב שוק השוכב מאחור להם;
ערוץ 4 (מאחור והחוצה מערוץ 3) - הגיד של הכופף הארוך של הבוהן הגדולה.
1.10. גישה לעורק השוקה הקדמי
קו ההשלכה של עורק השוקה הקדמי נמשך מנקודה באמצע הדרך בין ראש הפיבולה לשחפת השוקה לנקודה באמצע הדרך בין עצמות הקרסול החיצוניות והפנימיות.
א גישה בחצי העליון של הרגל
חתך בעור לאורך קו ההקרנה משחפת השוקה כלפי מטה, אורך 8-10 ס"מ;
רקמת השומן התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים בשכבות. הפאשיה עצמה של הרגל התחתונה נבדקת בקפידה כדי לזהות
שכבת רקמת חיבור בין שריר השוקה הקדמי לבין האקסטנסור הארוך של האצבעות. השרירים מחולקים ובעזרת ווים קהים נמשכים קדימה ולצדדים;
עורק השוקה הקדמי מחפש על הממברנה הבין-רוסית, כאשר העצב הפרונאלי העמוק שוכב החוצה ממנו.
ב. גישה בחצי התחתון של הרגל
חתך בעור לאורך קו ההקרנה באורך 6-7 ס"מ, שבקצהו התחתון הרצועות אמורות להסתיים 1-2 ס"מ מעל הקרסוליים;
לאחר דיסקציה של רקמת השומן התת עורית, הפאשיה השטחית והתקינה של הרגל התחתונה, מגדלים את הגידים של שריר השוקה הקדמי והפושט הארוך של הבוהן הגדולה עם ווים;
עורק השוקה הקדמי והעצב הפרונאלי העמוק השוכב מדיאלית ממנו נמצאים על פני השטח הקדמי-חיצוני של השוקה.
P. פעולות בסיסיות
על כלי הדם
פעולות לפציעות ומחלות של הכלים מחולקות בדרך כלל ל-4 קבוצות (לפי B.V. Petrovsky):
1. פעולות המבטלות את לומן כלי הדם.
2. פעולות המשחזרות סבלנות של כלי הדם.
3. פעולות פליאטיביות.
4. פעולות על העצבים האוטונומיים המעצבבים את הכלים.
2.1. קשירת כלי שיט (הוראות כלליות)
ניתן להשתמש בקשירת כלי דם כדי לעצור זמנית או לצמיתות דימום. בהתחשב בהקדמה הנרחבת של התערבויות כירורגיות להחזרת סבלנות כלי הדם במרכזים המספקים טיפול רפואי לחולים עם פתולוגיה של כלי הדם, קשירת כלי הדם הראשי על מנת להפסיק סופית את הדימום יכולה להתבצע רק כמוצא אחרון (פציעה נלווית חמורה, חוסר האפשרות של מתן טיפול אנגיולוגי מוסמך עם זרימה גדולה פצועה או היעדר ההכרחי להתערבות כירורגית
אַרְגַז כֵּלִים). יש לזכור שכאשר הכלי הראשי מקושר, תמיד מתפתחת אי ספיקה כרונית של זרימת הדם במידה זו או אחרת, המובילה להתפתחות הפרעות תפקודיות בדרגות חומרה שונות, או במקרה הגרוע - גנגרנה. בעת ביצוע ניתוח - קשירת כלי - יש להקפיד על מספר הוראות כלליות.
גישה תפעולית.גישה אופרטיבית צריכה לספק בחינה טובה של לא רק את הכלי הפגוע, אלא גם מרכיבים אחרים של הצרור הנוירווסקולרי, עם טראומה מינימלית. עדיף להשתמש בחתכים טיפוסיים בקו הקרנה כדי לגשת לכלי הדם הגדולים. אם הפצע ממוקם בהקרנה של הצרור הנוירווסקולרי, ניתן להגיע דרכו. הטיפול הכירורגי בפצע המבוצע במקרה זה מצטמצם לכריתת רקמות מזוהמות ובלתי בנות קיימא, כמו גם להסרת אזורים פגומים בכלי. לאחר חשיפת הצרור הנוירווסקולרי, יחד עם המעטפת המקיפה אותו, לאורך מספיק, יש צורך "לבודד" את הכלי הפגוע, כלומר. מפריד אותו ממרכיבים אחרים של הצרור הנוירווסקולרי. שלב זה של גישה מבצעית מתבצע באופן הבא: לאחר לכידת הפשיה בפינצטה האנטומית, המנתח משחרר אותה מהרקמות שמסביב על ידי ליטוף קל של הבדיקה המחורצת לאורך הכלי. ניתן להשתמש בטכניקה נוספת: מהדק יתושים עם לסתות סגורות מותקן קרוב ככל האפשר לדופן כלי הדם. בזהירות (על מנת למנוע פגיעה בדופן כלי הדם או קרע של כלי הדם), פיזור הענפים לאורך דופן זה או אחר, הכלי משתחרר מהפאשיה שמסביב. ליישום מוצלח של הטכניקה הכירורגית, יש צורך לבודד את הכלי 1-1.5 ס"מ מעל ומתחת למקום הפציעה.
קליטה מבצעית.בעת קשירת עורקים גדולים ובינוניים, יש ליישם 3 קשירות של חומר תפר בלתי נספג (איור 2.1)
אורז. 2.1
קשירה 1 - קשירה ללא תפירה. חוט התפר מובא מתחת לכלי שמעל (ביחס לכיוון זרימת הדם) לאזור הפגוע. כדי להקל על הליך זה, משתמשים במחט של דשאן עם כלי שכב בצורה שטחית או מחט של קופר אם הכלי שיש לקשור שוכב עמוק.
על מנת להימנע מלכידת העצב בקשירה או מפגיעה בוריד, יש לפלוט את המחט מצד העצב (הווריד). החוט קשור בקשר כירורגי;
קשירה 2 - קשירה עם תפירה. הוא מונח מתחת לקשירה ללא תפירה, אך מעל מקום הפציעה. בעזרת מחט פירסינג, בערך באמצע עוביו, מחוררים את הכלי וקושרים אותו משני הצדדים. קשירה זו תמנע מהקשירה שמעל להחליק ללא תפירה;
קשירה 3 - קשירה ללא תפירה. הוא ממוקם מתחת למקום הפגיעה בכלי על מנת למנוע דימום כאשר דם חודר לכלי הפגוע דרך הביטחונות.
לאחר קשירת הכלי הפגוע, להתפתחות המהירה ביותר של זרימת דם צדדית, מומלץ לחצות אותו בין הקשירה ה-2 ל-3. קשירת הווריד המלווה את העורק הראשי אינה מתאימה, שכן היא רק תפגע בזרימת הדם הרחק ממקום הקשירה.
קבלת פנים כירורגית מסתיימת בבדיקה יסודית של שאר האלמנטים של הצרור הנוירווסקולרי על מנת לזהות נזק אפשרי.
תפירת פצע הניתוח. אם הפצע רדוד ואין ספק לגבי איכות הטיפול הניתוחי, אז הוא נתפר היטב בשכבות. אחרת, הפצע נתפר בתפרים דלילים, ומשאיר ניקוז גומי כפפה.
2.2. מסלולים של זרימת דם צדדית
קשירה של כלי דם גדולים
2.2.1. זרימת דם צדדית
בעת קשירת עורק הצוואר המשותף
זרימת סיבובים באזור המסופק על ידי העורק הקשור מתבצעת:
דרך הענפים של עורק הצוואר החיצוני בצד הבריא, אנסטומוזציה עם הענפים של עורק הצוואר החיצוני בצד המנותח;
לאורך הענפים של העורק התת-שפתי (הגזע הסיטו-צווארי - עורק בלוטת התריס התחתון) מהצד המנותח, אנסטומיזציה עם הענפים של עורק הצוואר החיצוני (עורק התריס העליון) גם מהצד המנותח;
דרך עורקי התקשורת הקדמיים והאחוריים של עורק הצוואר הפנימי. כדי להעריך את האפשרות של זרימת דם סיבובית דרך כלי אלו, מומלץ לקבוע את האינדקס הגולגולתי
(CI), מכיוון שבדוליצוצפלים (CI פחות או שווה ל-74.9) לעתים קרובות יותר,
מאשר brachycephalic (CI שווה או גדול מ-80.0) אחד או שניהם
עורקים מתקשרים נעדרים:
CHI \u003d Wx100 / L
כאשר W הוא המרחק בין הפקעות הפריאטליות, D הוא המרחק בין הגלבלה לבליטת העורף החיצונית.
דרך הענפים של עורק העין של הצד המנותח עם הענפים הסופיים של עורק הצוואר החיצוני (עורקי לסת ועורקים טמפורליים שטחיים).
2.2.2.
עורק הצוואר החיצוני
דרכי הפיתוח של זרימת דם צדדית זהות למקרה של קשירת עורק הצוואר המשותף, למעט הענפים של העורק התת-שוקי מצד הניתוח. כדי למנוע פקקת בעורק הצוואר הפנימי, במידת האפשר, רצוי לקשור את עורק הצוואר החיצוני במרווח שבין מוצא בלוטת התריס העליונה לעורקים הלשוניים.
2.2.3.
זרימת דם צדדית במהלך קשירה
עורק תת-שחתי ועורק בית השחי
אין כמעט דרכים להתפתחות זרימת דם עגולה במהלך קשירת העורק התת-שפתי במקטע הראשון שלו (לפני הכניסה לחלל הבין-סטיציאלי) לפני פריקת העורק הרוחבי של עצם השכמה ועורק החלב הפנימי. הדרך היחידה האפשרית לאספקת דם היא אנסטומוזות בין העורקים הבין-צלעיים לענפי החזה של עורק השחי (העורק המקיף את עצם השכמה ואת העורק הגבי של החזה). קשירה במקטע השני של העורק התת-שפתי (בחלל הבין-סטיציאלי) מאפשר לך להשתתף במחזור הדם בסיבוב לאורך הנתיב המתואר לעיל של העורק הרוחבי של עצם השכמה ועורק החלב הפנימי. קשירה של העורק התת-שפתי
בקטע ה-3 (לקצה הצלע ה-1) או קשירת עורק השחי בקטע ה-1 או ה-2 (בהתאמה, לשריר החזה הקטן או מתחתיו) מוסיפה את המקור האחרון לזרימת הדם בסיבוב - ענף עמוק של העורק הרוחבי של הצוואר. קשירת עורק השחי במקטע ה-3 (מהקצה התחתון של החזה הקטני ועד לקצה התחתון של שריר החזה הגדול) מתחת למקור העורק התת-סקפולרי אינו משאיר נתיבים לזרימת דם סיבובית.
2.2.4. זרימת דם צדדית במהלך קשירה
עורק זרוע
קשירה של העורק הברכיאלי מעל המקור של העורק העמוק של הכתף אינה מקובלת בשל היעדר הזדמנויות להתפתחות של מחזור מעקף.
בעת קשירת עורק הזרוע מתחת למקור העורק העמוק של הכתף והעורק האולנרי המתקשר העליון, עד לחלוקתו לעורקים האולנריים והברכיאליים, זרימת הדם הרחוקה לאתר הקשירה מתבצעת בשתי דרכים עיקריות:
1. עורק עמוק של הכתף → עורק קולטראלי אמצעי →
רשת של מפרק המרפק → עורק חוזר רדיאלי → רדיאלי
עוֹרֶק;
2. עורק ברכיאלי (תלוי ברמת הקשירה) →
עורק אולנארי עליון או תחתון →
רשת של מפרק המרפק → אולנרי קדמי ואחורי חוזר
עורק -» עורק אולנרי.
2.2.5. זרימת דם צדדית במהלך קשירה
עורקים אולנריים ורדיאליים
שחזור זרימת הדם במהלך קשירת העורקים הרדיאליים או האולנריים מתבצע עקב קשתות כף היד השטחיות והעמוקות, כמו גם מספר רב של ענפי שרירים.
2.2.6. זרימת דם צדדית במהלך קשירה
עורק הירך
כאשר עורק הירך מקושר בבסיס משולש הירך מעל מקום מוצאו של העורק האפיגסטרי השטחי והעורק השטחי המקיף את הכסל, מתאפשרת התפתחות של זרימת דם סיבובית דרך כלי אלו, תוך אנסטומוזציה, בהתאמה, עם הענפים. של העורק האפיגסטרי העליון וענפים מחוררים של העורקים המותניים. עם זאת, המסלול העיקרי להתפתחות זרימת הדם בסיבוב יהיה קשור לעורקי הירך העמוקים:
עורק הכסל הפנימי - עורק אובטורטור -
ענף שטחי של העורק המדיאלי המקיף את הירך
עצם - עורק עמוק של הירך;
עורק הכסל הפנימי - עליון ותחתון
עורק gluteal - ענף עולה של העורק הצדי
המקיף את עצם הירך - העורק העמוק של הירך.
בעת קשירת עורק הירך בתוך משולש הירך מתחת למקור עורק הירך העמוק, בתוך תעלת הירך הקדמית, התפתחות מחזור הירך תהיה קשורה עם הענף היורד של העורק החיצוני המקיף את הירך ואנטרוס עם הקדמית וה עורקים שוקיים חוזרים אחוריים, הנובעים מהעורק הטיביאלי הקדמי.
בעת קשירת עורק הירך בתוך התעלה האפרנטית מתחת למקום המוצא של העורק היורד של הברך, יחד עם מחזור הדם העוקף המתפתח לאורך הנתיב המתואר לעיל (בעת קשירת עורק הירך מתחת למקור העורק העמוק של הירך ), זרימת דם צדדית מתבצעת גם לאורך האנסטומוזות בין העורק היורד של הברך לעורק השוק הקדמי הקדמי, הנובע מהעורק הטיביאלי הקדמי.
2.2.7. זרימת דם צדדית במהלך קשירת עורק הפופליטאלי
מסלולי ההתפתחות של מחזור הדם במהלך קשירת העורק הפופליטאלי דומים למסלולים במהלך קשירת עורק הירך בתוך תעלת ה-aductor מתחת למקור העורק היורד של הברך.
2.2.8. זרימת דם צדדית במהלך קשירת החלק הקדמי ועורקי השוקה האחוריים
שיקום זרימת הדם במהלך קשירת העורקים הקדמיים או האחוריים של השוקה מתרחשת הן עקב ענפי שרירים והן עורקים המעורבים ביצירת רשת כלי הדם של הקרסוליים החיצוניים והפנימיים.
2.3. פעולות המשחזרות ביצועי כלי דם
2.3.1. שחזור זמני של סבלנות כלי הדם (shunting חיצוני זמני)
shunting כלי דם- זהו שחזור זרימת הדם עוקף את כלי האספקה הראשי. בעיקרון, shunting משמש להעלמת איסכמיה של איברים או מקטעים של הגפיים עם היצרות משמעותית (יותר מ-80%) או חסימה מוחלטת של הכלי הראשי, וכן על מנת לשמר את אספקת הדם לרקמות במהלך פעולות על הכלי הראשי. כְּלִי שַׁיִט. shunting חיצוני כרוך בחידוש זרימת הדם עוקפת האזור הפגוע.
אם כלי גדול נפצע ואי אפשר לספק טיפול אנגיולוגי מוסמך בעתיד הקרוב, ניתן להשתמש ב-shunting חיצוני זמני כדי לעצור זמנית דימום ולמנוע נזק לרקמות איסכמיות (במיוחד באותם אזורים שבהם אין או לא מסופקים מספיק דרכים לסיבוב זרימת דם).
שלבי הפעולה:
1. גישה מקוונת.
2. קליטה מבצעית:
א. shunting חיצוני זמני לפי V.A. Arkatov
הפסק דימום מכלי פגום על ידי
שכבות על פרוקסימליות ומרוחקות לאתר הנזק לקשרים
או קרוסלות;
מבוא קודם כל לחלק הפרוקסימלי של כלי המחט של המחט, ולאחר מכן, לאחר מילוי השאנט בדם, לתוך הפרוקסימלי (איור 2.2).
אורז. 2.2
ב. במקרה של נזק לכלי בקליבר גדול, רצוי
שימוש עבור shunting חיצוני זמני
צינור פלסטיק סיליקוני:
הטלת חוסמי עורקים פרוקסימליים ומרוחקים למקום הפציעה;
הכנסת צינור המתאים לקוטר הכלי דרך הפגם בדופן הכלי בכיוון הפרוקסימלי וקיבועו לדופן כלי הדם בעזרת קשירה. לאחר מכן משחררים את חוסם העורקים כדי למלא את הצינור בדם. כעת הקצה החופשי של הצינור מוחדר לכלי בכיוון הדיסטלי ומקובע בעזרת קשירה (איור 2.3). לשליטה חזותית על מצב הצינור והחדרת תרופות, חלק מהצינור מוצג על העור.
בכל מקרה של shunting חיצוני זמני, על המטופל לעבור ניתוח שחזור בכלי בשעות הקרובות.
2.3.2. עצירת דימום סופית
(פעולות שחזור)
התערבות כירורגית כדי לשחזר את שלמות הכלי מורכבת
1. גישה מקוונת.
2. קליטה מבצעית:
אורז. 2.3
הטלת קרוסלות מעל ומתחת למקום הפגיעה;
עדכון יסודי של כלי דם, עצבים, עצמות ורקמות רכות כדי לזהות את אופי והיקף הנזק;
כדי לחסל אנגיוספזם, חדירת רקמות paravasal עם תמיסה חמה של 0.25% של נובוקאין, מתן תוך-וסקולרי של מרחיבים כלי דם;
שחזור שלמות הכלי על ידי יישום תפר כלי דם ידני או מכני.
3. סגירת פצעלאחר התברואה שלו (הסרת קרישי דם, רקמות לא קיימות ושטיפה באנטיביוטיקה).
הרגע האחראי והקשה ביותר של ההליך הניתוחי הוא שיקום שלמות הכלי, שכן המנתח נדרש לבחור לא רק את האפשרות הטקטית האופטימלית לסגירת הפגם בכלי על מנת למנוע היצרות שלו, אלא גם להחיל את השינויים המתאימים ביותר מבין יותר מ-60 (G.M. Soloviev, 1955) בתפר כלי הדם.
2. 3.3. טכניקה ושיטות חיבור בסיסיות
כלי דם
שלבים של תפר כלי דם:
1. גיוס כלי שיט:עם אטב מעוקל, מובחנים הקדמיים שלו, משטחי הצד, ואחרון חביב, האחורי. את הכלי לוקחים על מחזיק, קושרים אותו וחוצים את הענפים היוצאים ממנו.
הגיוס מסתיים כאשר ניתן לחבר את קצוות הכלי הפגוע ללא מתח משמעותי.
2. קירוב קצוות הכלי:קצוות הכלי נלכדים על ידי מלחציים כלי דם המופעלים במישור הסגיטלי כדי להקל על סיבובם, במרחק של 1.5-2.0 ס"מ מהקצוות. מידת הדחיסה של דפנות הכלי על ידי המהדקים צריכה להיות כזו שהכלי לא יחליק החוצה, אבל האינטימה לא תיפגע.
3. הכנת קצוות הכלי לתפירה:הכלי נשטף עם תמיסת נוגדת קרישה והקצוות המשונים או הלא אחידים של הקיר, עודפי אדוונטציה נכרתים.
4. תפר כלי דם:נעשה שימוש בשיטה כזו או אחרת של יישום תפר ידני או מכני. יש למרוח את התפרים במרחק של 1-2 מ"מ מקצה הכלי ולהקפיד על אותו מרחק ביניהם. לפני הידוק התפר האחרון, יש צורך להסיר אוויר מהלומן של הכלי. לשם כך מסירים את חוסם העורקים (בדרך כלל מהאזור ההיקפי) וממלאים את הכלי בדם שעוקר אוויר או את הכלי ממלאים בתמיסת מלח פיזיולוגית דרך הרווח של התפר האחרון שלא הודק.
5. התחלת דם דרך הכלי:תחילה להסיר את הדיסטלי ורק לאחר מכן את חוסמי העורקים הפרוקסימליים.
דרישות לתפר כלי דם:
תפר כלי הדם חייב להיות אטום;
לא אמור לגרום להיצרות של הכלים התפורים;
אזורים תפורים חייבים להיות מחוברים על ידי ממברנות פנימיות (intima);
כמה שפחות חומר תפר צריך לבוא במגע עם הדם העובר בכלי.
סיווג תפר כלי דם:
תפר כלי דם
מכני ידני
אֵזוֹרִי
אינוואגינטיבי
קִטרִי
רָצִיף
התפרים כלי הדם הנפוצים ביותר הם:
א. תפר רצוף קצה Carrel:
סרט תפירה: קצוות הכלי מחוררים בכל עובי הדפנות כך שהקשר נמצא בצד האדוונטציה. שני תפרים נוספים ממוקמים במרחקים שווים. כאשר מותחים את מחזיקי התפרים, דופן כלי הדם לובשת צורה של משולש, אשר אינו כולל הבזק נוסף של הקיר הנגדי (איור 2.4 א);
באמצעות אחד החוטים של מחזיקי התפרים, מיושם תפר מתפתל מתמשך עם גובה תפר של 0.5-1.0 מ"מ (איור 2.4 ב). בסוף התפירה של צד אחד של המשולש, החוט המשמש לתפירת התפר נקשר לאחד מחוטי התפר - המחזיק. הצדדים הנותרים של המשולש נתפרים באותו אופן, מסובבים את הכלי עם מחזיקים.
אורז. 2.4.
ב. תפר נפרד של בריאנד וג'בולי:
על הקירות הקדמיים והאחוריים של הכלי, מוחלים תפרים בצורת U, שהקשרים שלהם שוכבים על הצד של הממברנה האדוונטית;
על ידי סיבוב הכלי על ידי מחזיקי התפרים, מורחים תפרים נפרדים בצורת U במדרגה של 1 מ"מ לאורך כל היקף האנסטומוזה (איור 2.5).
תפר זה אינו מפריע לצמיחת הכלי, ולכן השימוש בו רצוי בילדים.
אורז. 2.5
ב. תפר האינוואגינציה עם השרוול הכפול של סולוביוב:
הטלת 4 מחזיקי תפרים חודרים במרחק שווה זה מזה באופן הבא: בקצה המרכזי של הכלי, היוצאים מקצהו ב-1.5 חלקים מקוטר, תופרים את האדוונטציה שלו פעמיים באזור קטן. לאחר מכן, עם אותו חוט, במרחק של 1 מ"מ מקצה הכלי, תופרים את הקיר שלו דרך כל השכבות. הקטע ההיקפי של הכלי נתפר מהצד של האינטימה דרך כל השכבות (איור 2.6 א);
בעת קשירת מחזיקי התפרים, האינטימה של המקטע המרכזי פונה החוצה וחודרת לתוך לומן המקטע ההיקפי (איור 2.6 ב).
אורז. 2.6
במקרה של אטימות לא מספקת של התפר, מורחים תפרים קטועים נפרדים באזור השרוול.
ד התפר של הקיר האחורי, מונח על גבי מתי
חוסר יכולת לסובב את הכלי, בללוק:
הטלת תפר רציף בצורת U על הדופן האחורית של הכלי: המחט מוזרקת מהצד של האדוונטציה, והיא מנוקבת מהצד.
אינטימה. על קטע אחר של הכלי, אותה מחט עם חוט מוזרקת מצד האינטימה, ולאחר מכן דרך כל הקיר מבחוץ לפנים (איור 2.7).
אורז. 2.7
משיכת החוטים באופן שווה לכיוונים מנוגדים, התפר מהודק עד שהקונכיות הפנימיות של מקטעי הכלים שייתפרו נמצאים במגע קרוב;
תפירת דופן קדמית של תפר רציף וקשירת חוטים מתפרים של הדופן האחורית והקדמית.
2.3.4. טכניקות טקטיות לשיקום שלמות הכלי
1. עם פצע רוחבי שלם של הכלי, לאחר כריתת הקצוות שהשתנו, נוצרת אנסטומוזה מקצה לקצה. הדבר אפשרי עם פגם ברקמת כלי הדם של עד 3-4 ס"מ, אך מצריך ניוד נרחב יותר.
2. אם פגם הרקמות של הכלי הוא יותר מ-4 ס"מ, אזי הפטנציה של העורק משוחזרת עם אוטו-וין שנלקח מהווריד הסאפנוס הגדול של הירך או מהווריד החיצוני של הכתף. אורך השתל האוטוורידי צריך להיות ארוך ב-3-4 ס"מ מהפגם המוחלף. בשל נוכחות מנגנון המסתם, הקצה הדיסטלי של האוטו-ויין נתפר למקטע הפרוקסימלי (המרכזי) של העורק ולהיפך.
3. במקרה של ליקויים משמעותיים בכלי עורקים בקליבר גדול, רצוי להשתמש בתותבות כלי דם סינתטיים בניתוח משחזר.
4. עם פצע רוחבי של דופן כלי הדם, מורחים תפר שולי.
5. הפצע האורכי של הכלי, על מנת להימנע מהיצרותו, נתפר באמצעות מדבקה אוטוורידית (איור 2.8) או מדבקה,
עשוי מטפלון, אורלון, פוליפרופילן וחומרים נוספים המשמשים בניתוחי כלי דם.
6. כדי לחבר כלים בקליבר שונה, רצוי להשתמש בתפרים עם שרוול או לחצות כלי קטן יותר בכיוון אלכסוני כדי ליישר את היקפי המקטעים של דפנות כלי הדם המעורבים בהיווצרות האנסטומוזה.
אורז. 2.8.
משימות מצב
משימה 1
חולה א', בן 30, אושפז בבית החולים המחוזי ב-1 בינואר 1991, לאחר 30 דקות. לאחר דקירה בצוואר מימין עם סימני דימום עורקי. רופא אמבולנס ביצע עצירה זמנית של דימום על ידי לחיצה דיגיטלית של עורק הצוואר המשותף.
בבדיקה: המצב הכללי חמור. העור חיוור, קצב הלב הוא 100 פעימות לדקה, BP 90/55. באזור הקדמי הימני של הצוואר מקדימה לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד, בין זווית הלסת התחתונה לקצה העליון של סחוס בלוטת התריס, יש פצע בגודל 0.5X1.5 ס"מ עם קרישי דם. הפעימה של עורק הפנים משמאל וימין לא נקבעת.
מה האבחנה המוקדמת שלך ומה הרציונל שלה?
במהלך ניתוח שבוצע בהרדמה מקומית חשף המנתח את התפצלות כלי הצוואר. על כלי העורקי עם פצע רוחבי, שוכב יותר אחורה וחיצוני, מלווה בווריד ועצב גדולים, מורחים קשירות: מתחת למקום הפגיעה - קשירה עם תפירה, מעל האזור הפגוע - קשירה עם תפירה וקשירה ללא. תְפִירָה. כי כמות קטנה של דם (1-1.5 מ"ל לדקה) הופרדה מהקשירה עם תפירה שהוחלה מתחת למקום הפציעה, המנתח התקין ניקוז גומי כפפה ותפר את פצע הניתוח.
בצע אבחנה סופית. נתח את פעולותיו של המנתח, הצביע על טעויותיו.
משימה 2
הטלת קשירות במהלך קשירת עורק הצוואר החיצוני בהתפצלות כלי הצוואר הובילה לפקקת מסכנת חיים של עורק הצוואר הפנימי.
בין תחילתם של איזה ענפים של עורק הצוואר החיצוני יש לקשור אותו כדי למנוע סיבוך זה או תסחיף של עורק הצוואר הפנימי?
משימה 3
ב', בן 45, אושפז במרפאה ביום 2.2.92, 48 שעות לאחר הדקירה בכתף ימין. תלונות על כאבים בזרוע ימין, חולשה בה, חוסר תחושה ו
"קר" של יד ימין. ב-31 בינואר 1992 הוא נדקר באזור הפוסה הקוביטלית. לאחר 3 שעות בבית החולים המחוזי נעשה טיפול כירורגי ראשוני בפצעים עם קשירת כלי דם מדממים.
בבדיקה: יד ימין חיוורת, תנועות האצבעות מוגבלות, קרות למגע, אין דופק בעורק הרדיאלי. אין רגישות עורית של הגבהה של האגודל, אי אפשר להוסיף את האגודל באופן שרירותי. יש פצע תפור באורך 5 ס"מ בפוסה הקוביטלית.
מה האבחנה שלך?
תשובות למשימה 1
מכיוון שהפצע ממוקם ליד התפצלות עורקי הצוואר, אזי ככל הנראה יש פגיעה באחד מעורקי הצוואר;
פגיעה בעורק הצוואר הפנימי (ראה מאפיינים בולטים);
התערבויות כירורגיות במקרה של נזק לכלי דם גדולים רצוי לבצע בהרדמה כללית;
עורק הצוואר הפנימי נקשר, וזו טעות טקטית גסה. היה צורך או לתפור את הפגם של כלי הדם, או לבצע מעקף זמני ולקרוא למנתח כלי הדם "על עצמו" או להעביר את המטופל למרכז ניתוח כלי הדם;
הפר את כלל הקשירות בקצוות המרכזיים וההיקפיים של כלי הדם העורקים.
תשובה לבעיה 2
רצוי שהעורק הצוואר החיצוני מקושר בין המקור של בלוטת התריס העליונה לעורקים הלשוניים.
תשובה לבעיה 3
קשירה עקב פגיעה בעורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית. נזק או לכידה בקשירה של העצב המדיאני.
סִפְרוּת
בסיסי:
1. ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית.אד.
פרופ' V.V. Kovanova. מ., רפואה, 1985, 364 עמ'.
2. ניתוח ניתוחי עם אנטומיה טופוגרפית של ילד
גיל..אד. פרופ' Yu.F.Isakova, פרופ. יו.מלופוקין. M.,
רפואה, 1977, 620 עמ'.
3. Frauchi V.Kh.
החזה והגפיים.קאזאן, הוצאת אוניברסיטת קאזאן,
1968, 606 עמ'.
4. Frauchi V.Kh. אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה אופרטיבית
ראש וצוואר.קאזאן, הוצאת אוניברסיטת קאזאן, 1967,
593s.
אופציונאלי:
1. ליטמן הראשון (עורך) ניתוח ניתוחי,בודפשט,
הוצאת הספרים של האקדמיה ההונגרית למדעים, 1981, 1174 עמ'.
2. מתיושין I.F. מדריך לכירורגיה אופרטיבית,טעם מר,
הוצאת הספרים וולגו-ויאטקה, 1982, 254 עמ'.
3. מתיושין I.F. ניתוחים בכלי דם(הרצאה על
ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית לסטודנטים,
כפיפים ומנתחים), גורקי, 1975, 38 עמ'.
4. V.V. Kovanov, T.I. Anikina. אנטומיה כירורגית של הפרא-
מבני רקמת חיבור של אדם,מ., רפואה,
1985, 254 עמ'.
5. V.V. Kovanov. א.א. טראווין. אנטומיה כירורגית של הגפיים
בן אנוש,מ., רפואה, 1983, 495 עמ'.
6. V.N. Klimov, V.Ya. Vasyutkov, N.P. Makarova, VL. ארמולייב.
ניתוח חירום של כלי דם,בית ההוצאה לאור של אוניברסיטת קרסנויארסק,
7. חיבור רקמות בניתוח.ב"ו מילקוב (עורך), צ'רנוביץ,
מחלקת עריכה והוצאה לאור של הוצאת הפוליגרף האזורית, 1992, 110 עמ'.
8. V.N. Medvedev, L.M. Mirolyubov. השימוש ב- arterized
שתל אוטוורידי לפלסטיק של עורקים תחתונים
גפיים עם טרשת עורקים(הנחיות), קאזאן, 1988, 9 עמ'.
מבוא ................................................ . ................................................ .. ............................ 3
I.. גישה לכלים גדולים של הצוואר והגפיים ................................................ ........................................ ארבע
1.1 גישה לעורק הצוואר המשותף 4
א. גישת קולט (בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד).. 4
ב. גישה לאורך מלגן (במשולש השכמה-קנה הנשימה) 4
ג. גישה לקופר (במשולש המנומנם) ........................................ ...................................... 5
1.2. גישה לעורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים ......................................... ........................................ 5
1.3. גישה לעורק התת-שוקי ................................................ ................................................................ .. 6
א.. גישה למקטע II של העורק התת-שפתי ................................................ ................................ 6
ב.. גישה למקטע III של העורק התת-שפתי ................................................ ................................ 6
1.4... גישה לעורק בית השחי......................................... ...................................................... 6
א.. גישה למקטעים I ו-II של עורק השחי ..................................... ............................ 6
ב.. גישה למקטע III של העורק התת-שפתי ................................................ ............................ 7
1.5... גישה לעורק הברכיאלי.......................................... ............................................................ 7
א.. על הכתף ................................................ .................................................. ................... 7
ב.. בפוסה הקוביטלית ................................................... ........................................................... ........... שמונה
1.6... גישה לכלים גדולים של האמה ...................................... ....................................... שמונה
א .. בחצי העליון של האמה. לעורק האולנרי ................................................ 8
ב.. בחצי התחתון של האמה. לעורק האולנרי ................................................ 9
ב.. בחצי העליון של האמה. לעורק הרדיאלי ................................................ 9
ד בחצי התחתון של האמה. לעורק הרדיאלי ................................................ ................ 9
1.7 גישה לעורק הירך ................................................ .................................................. 9
1.7.1 גישה לעורק הירך בתוך משולש הירך (Skarpovsky) 10
א בבסיס משולש הירך ................................................ ..................... עשר
ב.בקודקוד משולש הירך ................................................ ..... ................... עשר
1.7.2 גישה לעורק הירך בתוך תעלת הירך הקדמית................... ..........11
1.7.3. גישה לעורק הירך בתוך תעלת האדוקטור (גונטר) ................................ ............ 11
1.8. גישה לעורק הפופליטאלי ................................................ ............................... אחת עשרה
א. גישה דרך הפוסה של ז'וברט ................................................ .. ................................................ אחת עשרה
ב. גישה דרך הפוסה הפופליטאלית ................................................ ........................... 12
1.9 גישה לעורק השוקה האחורי ................................................ ................................ 12
א גישה בשליש העליון של הרגל ................................................ ............................................................ ...................................... 12
ב. גישה לשליש האמצעי של הרגל ................................................ ............................................................ ...................................... 13
ג. גישה לשליש התחתון של הרגל ........................................ ............................................................ .......1.3
1.10 גישה לעורק השוקה הקדמי ................................................ ................... .. 13
א גישה בחצי העליון של הרגל ................................................ ...................................... 13
ב. גישה בחצי התחתון של הרגל ........................................ ...................... ארבע עשרה
II.. פעולות בסיסיות בכלי דם ................................................ .................................................ארבע עשרה
2.1. קשירת כלי דם (הוראות כלליות) ................................................ ................................... ארבע עשרה
2.2. דרכים לזרימת דם צדדית במהלך קשירת כלי דם גדולים 16
2.2.1. זרימת דם צדדית במהלך קשירת עורק הצוואר המשותף 16
2.2.2. זרימת דם צדדית במהלך קשירת עורק הצוואר החיצוני ........................................ ................................ 17
2.2.3. זרימת דם צדדית במהלך קשירת העורק התת-שפתי והבית-שחי .........................................17
2.2.4. זרימת דם צדדית במהלך קשירת העורק הברכיאלי ................................................ ........................ 18
2.2.5. זרימת דם צדדית במהלך קשירת העורקים האולנריים והרדיאליים ......................................... ........................ 18
2.2.6. זרימת דם צדדית במהלך קשירת עורק הירך 19
2.2.7. זרימת דם צדדית במהלך קשירת עורק הפופליטאלי 19
2.2.8. זרימת דם צדדית במהלך קשירה של הקדמי והאחורי
עורקי השוקה ................................................ ................................................................ ......... עשרים
2.3. פעולות החזרת סבלנות של כלי דם ................................................ ... .. ... עשרים
2.3.1. שחזור זמני של הפטנציה של הכלי (חיצוני זמני
shunting) ................................................... ........................................................... .. ..... עשרים
2.3.2. עצירה סופית של דימום (פעולות החלמה) 21
2.3.3. טכניקה ושיטות בסיסיות לחיבור כלי דם 22
2.3.4. טכניקות טקטיות לשיקום שלמות הכלי 26
משימות מצב ................................................ ............................................................ ............................ 28
סִפְרוּת................................................. ................................................ . ........................... שלושים
מודפס על המכשיר "ריזוגרף"
STC JSC Fort Dialog
חשיפה של עורק הכסל החיצוני על ידי גישה חוץ-צפקית לפי N. I. Pirogov. המטופל שוכב על גבו עם אגן מורם. החתך של הרקמה הרכה נעשה במקביל לרצועה המפשעתית ובמרחק של 2 ס"מ מעליה. אורך החתך 10-15 ס"מ, אמצעו צריך לחפוף לקו ההקרנה של העורק העובר בין הטבור לאמצע המפשעתי רְצוּעָה. לחתוך את העור, רקמה תת עורית, fascia שטחית, aponeurosis של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן. משוך למעלה את הקצה התחתון של שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים. הם מנתחים את הפאשיה הרוחבית וחודרים לתוך שכבת הרקמה הפרה-פריטונאלית הרופפת. שק הצפק וחוט הזרע נדחפים כלפי מעלה ומצליפים. ri. על המשטח הקדמי מ. Shore-soas, קרוב יותר לקצה המדיאלי שלו, הם עורק הכסל החיצוני והווריד. האחרון שוכן מדיאלית מהעורק.
במקרה של קשירה או מחיקה של העורק, מתפתחת מחזור צדדי עקב אנסטומוזות של הענפים של עורק הכסל הפנימי (a. iliaca inlerna, a. obturatoria, a. glutea inferior) עם הענפים של עורק הירך העמוק (aa) circumflexa femoris medialis et lateralis), וכן עקב אנסטומוזות של העורקים הפודנדלים החיצוניים והפנימיים.
חשיפה של עורק הירך והעצב. קו ההשלכה של עורק הירך (קו קן) נמשך מאמצע הרצועה המפשעתית אל ה- tuberculum adductorium של הקונדיל הפמורלי המדיאלי. הגפה התחתונה כפופה במפרקי הברך והירכיים ומסתובבת כלפי חוץ. גישה מקוונת לעורק הירך יכול להתבצע מיד מתחת לרצועה המפשעתית, במשולש הירך או בתעלת האדוקטור.
חשיפה של עורק הירך והעצב מתחת לרצועה המפשעתית.החתך נעשה לאורך קו ההקרנה של הצרור הנוירווסקולרי באורך 8-10 ס"מ. הוא מתחיל ברצועה המפשעתית או 1-2 ס"מ מעליו ומוביל למטה. B. V. Petrovsky הציע חתך בצורת T. חותכים את העור, רקמה תת עורית, פאשיה שטחית. מצא את הקצה התחתון של הרצועה המפשעתית וה-hiatus saphenus - המפגש של וריד הסאפנוס הגדול של הרגל (v. saphena magna) ב-v. femoraHs. הסדין השטחי של הפאשיה הרחבה של הירך מנותח לאורך הבדיקה המחורצת ומתקרב לצרור הנוירווסקולרי. הווריד ממוקם באופן המדיאלי ביותר, העורק הוא יותר לרוחב, ועצב הירך הוא הצידי ביותר (איור 244). בעת קשירת עורק הירך, הקשירה מוחלת מתחת למקור העורק הירך העמוק. קשירה עד לפריקה א. profunda femoris מוביל לעתים קרובות להתפתחות גנגרנה של הגפה. מחזור הדם הצדדי משוחזר דרך האנסטומוזות של העורק התחתון של העכוז והעורק הצדי סביב עצם הירך, כמו גם עורק האובטורטור עם העורק המדיאלי סביב עצם הירך.
חשיפת עורק הירך c. sa-phenus במשולש הפמורלי (Skarpov).קו הקרנה עורקי
אותו. חתך אך קו הקרנה באורך 8-10 ס"מ (איור 245). הקצה התחתון של החתך ממוקם בקודקוד משולש הירך (13-15 ס"מ מהרצועה המפשעתית). לנתח את העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית. הגשושית חותכת את הפאשיה שלה, המהווה את הנרתיק לשריר החייט. האחרון נמשך החוצה. הקיר האחורי של הנרתיק נחתך ומתקרב אל הצרור הנוירווסקולרי. ה-n. saphenus ממוקם בצורה השטחית ביותר, ולאחר מכן עורק הירך והווריד.
מחזור הדם הביטחוני משוחזר עקב עורק הירך העמוק.
חשיפה של עורק הירך ו-p.sh-pkenus בתעלה האפרנטית (גנטר).קו ההקרנה זהה. החתך נעשה לאורך הגיד המוחשי בקלות של שריר האדוקטור הגדול של הירך (איור: 246). אמצע החתך צריך להתאים לפתח הקדמי של תעלת האדוקטור, שנמצא 13-15 ס"מ מעל הקונדיל הפמורלי המדיאלי. לנתח את העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית. הפאשיה עצמה של הירך מנותקת לאורך הגשש, שריר הסארטוריוס נמשך פנימה, פותח את lamina vastoadductoria ואת הפתח הקדמי של התעלה, שדרכו יוצא ה-n. saphenus
 |
ועורק ברך יורד (א. ge-nus descendens). הממברנה vastoadductoria מפורקת לאורך הבדיקה המוכנסת לפתח הקדמי של התעלה. השטחי ביותר הוא עצב הסאפנוס, ואחריו עורק הירך והווריד. זרימת קולטרלציה מתפתחת עקב עורק הירך העמוק ורשת מפרקי הברך העורקים.
חשיפה של העצב הסיאטי באזור העכוז.מיקום המטופל על הבטן או הצד הבריא. החתך של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מתבצע בצורה קשתית, החל מעמוד השדרה הכסל העליון הקדמי, קדמי יותר לטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך דרך קפל העכוז עד הירך. הם מנתחים את הפאשיה שלהם ואת הגיד של שריר הגלוטאוס מקסימוס, חודרים מתחת לשריר באצבעותיהם ומנתחים את חלקו התחתון. דש שריר-שלד גדול נמשך למעלה ובאמצע, הסיבים המכסים את השרירים של השכבה האמצעית של אזור העכוז מוזזים זה מזה. שריר הפיריפורמיס (m. piriformis) נמצא, שבקצהו התחתון, לאחר שעזב את הפתח התת-פיריפורמי, ממוקם העצב הסיאטי.
חשיפה של העצב הסיאטי על הירך.החולה שוכב על בטנו. קו ההשלכה של החתך עובר מלמעלה למטה מאמצע המרחק בין היסכיים
פקעת ny וטרוכנטר גדול יותר של עצם הירך לאמצע פוסה הפופליטאלי. לאורך קו ההקרנה מבצעים חתך באורך 10 - 12 ס"מ. חותכים את העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והרחבה של הירך, חודרים למרווח שבין השרירים semitendinosus ו- semimembranosus מדיאלית ושריר הדו-ראשי הפמוריס לרוחב. כשהם דוחפים את השרירים והסיבים הללו זה מזה, הם מוצאים את תא המטען של העצב הסיאטי.
חשיפה של העורק הפופליטאלי ועצב השוקה בפוסה הפופליטאלית.המיקום של המטופל על הבטן, הרגל כפופה מעט במפרק הברך. חתך באורך 10-12 ס"מ נעשה לאורך האלכסון הארוך של המעוין של הפוסה הפופליטאלית מעט פנימה כדי לא לפגוע בווריד הספינוס הקטן (v. saphena par-va) (איור 247). לפעמים נעשה חתך מעוקל. חותכים את העור, הרקמה התת עורית, השטחית והפאשיה שלו. ממוקם באופן שטחי ברקמת הפוסה הפופליטאלית, p. tibialis נמשך החוצה. עמוק יותר ומעט מדיאלי נפתח הווריד הפופליטאלי ומיד מתחתיו, מדיאלית יותר, כמעט על שקית מפרק הברך, נמצא העורק הפופליטאלי. במקרה של קשירה של העורק הפופליטאלי, הקשירה מוחלת מתחת למקום המוצא של הצד העליון והמדיאלי.
עורקי לני (aa. genus superior me-dialis et la1egas), שכן כיבוים מוביל להפרעות חמורות במחזור הדם. מחזור הדם הביטחוני משוחזר דרך רשת מפרקי הברך העורקים.
חשיפה של עורק הפופליטאלי דרך הפוסה של ג'ובר.מכיוון שעורק הפופליטאלי תופס את המיקום העמוק ביותר, הגישה אליו מתבצעת לרוב דרך הפוסה של ג'ובר. גישה זו מגנה על הענפים המפרקיים של עורק הפופליטאלי מפני נזק. הפוסה של הג'ובר מזוהה היטב כאשר הגפה כפופה במפרק הברך והיא נוצרת מלפנים על ידי הגיד של שריר האדוקטור הגדול, מאחור על ידי הגידים של השרירים semimembranosus ו- semitendinosus, מלמעלה על ידי קצה השרטוריוס. שריר ומלמטה על ידי הקונדיל המדיאלי של עצם הירך והראש המדיאלי של שריר הגסטרוקנמיוס. תנוחת המטופל על הגב, הגפה נחטפת ומסתובבת כלפי חוץ. קו החתך עובר לאורך קצה הגיד של שריר האדוקטור הגדול של הירך מהקצה העליון של הקונדיל המדיאלי של עצם הירך כלפי מעלה באורך של 6-- 8 ס"מ (איור 248). לנתח את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית. לאחר פתיחת הפאשיה התקינה של הירך, שריר הסארטוריוס נמשך מדיאלית, הגיד של שריר האדוקטור של הירך נמשך מלפנים, וגידי השרירים semimembranosus, semitendinosus ו-עדין הם אחוריים. בצורה בוטה בסיבים רופפים, התת עורי
פוסה גחונית, נמצא העורק הפופליטאלי. הווריד הפופליטאלי ועצב השוקה נשארים מחוץ לפצע הניתוח, כלומר יותר שטחי ולרוחב.
זרימת בטחונות מתפתחת דרך רשת מפרקי הברך העורקים.
חשיפה של העצב הפרונאלי המשותף.העצב הפרונאלי המשותף, בהיותו ענף של p. ischiadicus, ממוקם בפוסה הפופליטאלי לרוחב לצרור הנוירווסקולרי הראשי. לאחר מכן הוא עובר למשטח הלא-אדניאלי של הרגל התחתונה, מתכופף סביב ראש הפיבולה מאחור ומתחת, הממוקם מתחת לפשיה של הרגל התחתונה. כאן, מתחת לראש הפיבולה, מתחלק העצב הפרונאלי המשותף לענפים שטחיים ועמוקים.
תנוחת המטופל על צד בריא, הרגל כפופה מעט במפרק הברך. החתך מתחיל בגובה הגיד של הדו-ראשי הפמוריס, מובל מטה וקדימה, מתכופף סביב ראש הפיבולה מאחור. מאחורי ומתחת לראש, הפאשיה של הרגל התחתונה נחתכת, וחושפת את העצב השוכב מתחת לראש הפיבולה.
חשיפה של עורק השוקה הקדמי והעצב הפרונאלי העמוק.קו ההקרנה של הצרור הנוירו-וסקולרי נמשך מאמצע המרחק בין השחפת של הגדול שׁוֹקָתִיעצם וראש הפיבולה עד אמצע המרחק בין הקרסוליים. החתך הוא לאורך קו הקרנה באורך 6-8 ס"מ (איור 249). לנתח את העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והעצמית. מצא את הפער הבין-שרירי בין שריר הטיביאליס הקדמי לבין הפושט הארוך של האצבעות. העורק הטיביאלי הקדמי ממוקם עמוק על הממברנה אינטרוסיאה, העצב הפרונאלי העמוק הוא לרוחב לעורק. כאשר הצרור הנוירווסקולרי חשוף בשליש התחתון של הרגל, יש לזכור כי הוא ממוקם בין שריר הטיביאליס הקדמי לבין הפושט הארוך של הבוהן הגדולה. העצב הוא אמצעי לעורק. מחזור בטחונות משוחזר לאחר
 |
 |
ספירת עורק השוקה האחורי וענפיו.
חשיפה של עורק השוקה האחורי ועצב השוקה בשליש האמצעי של הרגל. קו ההקרנה של הצרור הנוירווסקולרי נמשך מלמעלה מנקודה 1 ס"מ מדיאלית מהקצה המדיאלי של השוקה ועד לאמצע המרחק בין ה-Malleolus המדיאלי לגיד calcaneal (למטה) (איור 250). הגפה כפופה במפרק הברך ומסתובבת כלפי חוץ. החתך הוא לאורך קו הקרנה באורך 6-8 ס"מ. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים. הפאשיה עצמה מנותקת לאורך הבדיקה ושריר הגסטרוקנמיוס מוזז לאחור. בתחתית הפצע נפתח שריר הסולאוס הנחתך ומכוון את קצה האזמל אל העצם. סיבי השריר נדחפים זה מזה באמצעות ווים קהים, הצלחת העמוקה של הפאשיה העצמית של הרגל התחתונה נפתחת והצרור הנוירווסקולרי נחשף. עצב השוקה ממוקם לרוחב לעורק.
חשיפה של עורק השוקה האחורי ועצב השוקה מאחורי המליאולוס המדיאלי של השוקה. קו ההקרנה של הצרור הנוירווסקולרי זהה. חתך קשתי באורך 5-6 ס"מ, עוטף את המליאולוס המדיאלי מאחור (איור 251). ראס-
לחתוך את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית. הגיד הכופף retinaculum (retinaculum musculorum flexo-rum) מנותח לאורך הבדיקה. הפצע מתרחב, הצרור הנוירו-וסקולרי נמצא בין הגידים של מכופף האצבעות הארוך לכופף הארוך של הבוהן הגדולה.
עצב השוקה ממוקם מאחור ל-a. tibialis posterior. זרימת בטחונות משוחזרת על ידי ענפים של העורקים הטיביאליים והפרונאליים הקדמיים.
חשיפה של העורק הגבי של כף הרגל והעצב הפרונאלי העמוק.קו ההקרנה של העורק נמשך מאמצע המרחק בין הקרסוליים (מעל) למרווח הבין-מטטרסלי הראשון (למטה) (איור 252). חתך לאורך קו ההקרנה באורך 5-6 ס"מ. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים. פאסיה משלו מנותחת לאורך הגשש מעט החוצה ממעטפת הגיד של האקסטנסור הארוך של הבוהן הגדולה. נמצא צרור נוירווסקולרי שבו העצב ממוקם knut-ri מהעורק. מחזור הדם הביטחוני משוחזר עקב הענפים של העורק הבולרוברני האחורי.