הרדמה לפצועים באמצעים זמינים (אופיאטים, אלכוהול) שימשה מאז ימי קדם, אך לא הייתה יעילה מספיק. הרדמת אתר הודגמה בהצלחה על ידי רופא שיניים אמריקאי W. M o r to n o m 16 באוקטובר 1846, ולאחר מכן השימוש הראשון בהרדמה כללית במלחמה במהלך המצור על הכפר סלטה נ.א. פירוגוב(1847) פתחה אפשרויות חדשות בניתוחי שטח צבאיים. רעיונות מודרניים על הרדמה והחייאה נוצרו במחצית השנייה של המאה ה-20. בשנת 1958, באקדמיה לרפואה צבאית. ס"מ. קירוב נפתחה המחלקה הראשונה להרדמה בארץ, יוזמת היצירה וראשה הראשון עמד המנתח המצטיין פ.א. קופריאנוב. תרומה משמעותית לפיתוח ההרדמה וההחייאה הצבאית ניתנה על ידי ב.ס. Uvarov, Yu.N. שנין, ג.נ. ציבוליאק, א.י. לבשנקוב, יו.אס. פולושין.
6.1. הרדמה לפצועים
הַרדָמָהמהווה אמצעי דחוף במתן כל סוג של טיפול רפואי לפצועים במלחמה. בהתאם לאופי הפציעה ולאפשרויות שלב הפינוי הרפואי, ההרדמה מתבצעת בשיטות שונות.
בעת מתן עזרה ראשונה ועזרה ראשונהלהגיש מועמדות משככי כאבים נרקוטיים(1 מ"ל של תמיסה של 2% של פרומדול 18 מ-AI לשריר) ומשככי כאבים שאינם נרקוטיים(2.0 מ"ל של תמיסת אנלגין 50% לשריר).
יש לתת משככי כאבים לכל הפצועים המתלוננים על כאבים. בעת מתן עזרה ראשונה, משככי כאבים נרקוטיים ניתנים בהעדר השפעת ההקדמה
18 משכך כאבים גנרי מבטיח הוא bupranal
משככי כאבים שאינם נרקוטיים. עם תסמונת כאב חזקה וגירוי של הפצועים, שאיפת חומר הרדמה(trichlorethylene, methoxyflurane) באמצעות משכך כאבים פרטני AP-1. הוֹרָאָה נֶגדִיתלשימוש במשככי כאבים נרקוטיים חודרים פצעים של הגולגולת עם הפרעות תודעה חמורות (תרדמת טראומטית) עקב האיום של דיכאון נשימתי.
חומרת תסמונת הכאב פוחתת בעת סגירת פצעים עם תחבושת וביצוע כראוי אימוביליזציה הובלה.עוררות פסיכו-רגשית במקביל במתן עזרה ראשונה נעצרת על ידי תרופות הרגעה (0.001 גרם של phenazepam דרך הפה).
בשלב של מתן עזרה ראשונה, יש יותר הזדמנויות לחסל את תסמונת הכאב. לשם כך, הגש בקשה משככי כאבים נרקוטיים או לא נרקוטיים, תרופות הרגעה, הניתנות למתן תוך ורידי, כמו גם חסימה עם חומרי הרדמה מקומיים. גם בשימוש חומרי הרדמה בשאיפה(trichlorethylene, methoxyflurane) באמצעות משכך כאבים פרטני AP-1.
יש להשתמש במשככי כאבים נרקוטיים (1.0 מ"ל של תמיסה 1% של מורפיום הידרוכלוריד או 1.0 מ"ל של תמיסה 2% של פרומדול) אם אין השפעה ממתן משככי כאבים לא נרקוטיים בפצועים, שלא ניתנו קודם לכן. משככי כאבים נרקוטיים, כמו גם עם יעילות לא מספקת של חסימות עם חומרי הרדמה מקומיים או אם יש התוויות נגד.
התוויות נגד לביצוע חסימות נובוקאיןהם:
מצב קריטי של הפצועים עקב איבוד דם חריף שלא הוחזר- SBP פחות מ-70 מ"מ כספית, עור אפור חיוור, ARF חמור, סימפטום חיובי של "נקודה לבנה" (בעת לחיצה על עור המצח, כתם לבן נמשך לפחות 10 שניות), אנוריה;
סימנים של זיהום בפצעבאזור המניפולציה המיועדת;
פיברינוליזה כלליתעם קרישת דם מלאה.
בשלב מתן עזרה ראשונה יש לפנות חסימה של אתר השבר של עצמות צינוריות ארוכות (לתוך המטומה), חסימת נדן, חסימת חתך רוחב, חסימת הולכה של העצבים הסיאטיים, הירך, השוקה והשוק, חסימה תוך-אגנית, חסימה בין-צלעית, פר-חולייתית ואגוסימפתטית. .
הטכניקה של ביצוע חסימות נובוקאין.לפני ביצוע חסימה כלשהי, על האחות המלבישה להראות לרופא
הכיתוב על הבקבוק (אמפולה) עם חומר ההרדמה בשימוש. כל החסימות מבוצעות רק במצב פצוע נוטה (אחרת סיבוכים אפשריים עקב הפעולה הכללית של נובוקאין). העור באזור החסימה מטופל בתמיסות חיטוי כמו לביצוע התערבות אופרטיבית, ואז אזור החסימה עטוף בפשתן סטרילי. העור מורדם במחט הזרקה דקה בתמיסת נובוקאין 0.25%. לאחר מכן, מחט ארוכה בקוטר גדול יותר מוחדרת דרך האזור המורדם בכיוון המתאים, ורושמים תמיסה של 0.25% של נובוקאין. לפני הכנסת המינון הנדרש של נובוקאין בריכוז הנדרש (0.25%, 0.5% או 1%) לאזור החסימה, יש למשוך את בוכנת המזרק כלפי עצמו כדי למנוע מתן תוך-וסקולרי של התרופה (בדיקת שאיבה). כדי לקבוע טוב יותר את מיקום המחט לפי תחושת ה"כישלון", רצוי להשתמש במחטים מושחזות בזווית של 45-60?. המינון היחיד הגבוה ביותר של נובוקאין במהלך חסימות הוא 600 מ"ג של חומר יבש (240 מ"ל של תמיסה 0.25%, 120 מ"ל של תמיסה 0.5%, 60 מ"ל של תמיסה 1%).
עם חסימה של אתר השבר של עצמות צינוריות ארוכות 30-40 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין מוזרק להמטומה שנוצרה באזור של שבר סגור (איור 6.1).
נובוקאין משמש בריכוז גבוה, מכיוון שהוא מדולל עם תוכן ההמטומה, וגם כדי להפחית את כמות התמיסה המוזרקת למוקד הטראומטי עם בצקתי
אורז. 6.1.חסימה בהמטומה
רקמות. לא תמיד קל להכניס מחט להמטומה, ולכן החיפוש אחר אזור השבר מתבצע בתחילה באמצעות תמיסת נובוקאין של 0.25%, משיכת מעת לעת את בוכנת המזרק. סימן של מחט שנכנסת להמטומה הוא הופעת דם נוזלי או מיקרו-קרישי דם במזרק.
חסימות תיקיםמיוצרים בתוך רקמות בריאות פרוקסימליות לאזור שבר העצם.
חסימת מקרה של הכתףמיוצר על ידי החדרת 60-80 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין לתוך מארז ה-flexor ולתיק extensor. נקודת הזרקת המחט הראשונה ממוקמת בשליש האמצעי של המשטח הקדמי של הכתף. עם תמיסת ההרדמה המקומית על תנועת המחט, המחט מועברת דרך שריר הדו-ראשי אל העצם, ומזריקים את הכמות הנ"ל של התרופה. כמות דומה של נובוקאין מוזרקת למארז האקסטנסור, ומעבירה את שריר התלת ראשי של הכתף אל העצם באמצעות מחט (איור 6.2).
ל חסימת מקרה של האמהמשתי נקודות על המשטחים הקדמיים והאחוריים שלו, 50-60 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין מוזרקים למקרי השריר המתאימים.
נקודת הזרקה ראשונה ב חסימת מקרה של הירךממוקם על פני השטח הקדמיים שלו, בשליש העליון או האמצעי שלו. המחט נעה במישור הסגיטלי אל העצם, ולאחר מכן מוזרקים 90-120 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% לתוך המארז הקדמי. נקודת ההזרקה השנייה ממוקמת על המשטח החיצוני של הירך, בשליש העליון או האמצעי.
אורז. 6.2.חסימת מקרה של הכתף
מחט ארוכה נעה במישור אופקי אל העצם, ואז נעה אחורה 0.5-1 ס"מ וזזה 1 ס"מ אחורית לעצם, לתוך המארז האחורי, שם מוזרקים 120 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין.
חסימת מקרה של הרגל התחתונהעשוי בשליש העליון שלו מנקודה אחת, שנמצאת במרחק של 10 ס"מ רחוק מהקצה התחתון של הפיקה ו-2 ס"מ כלפי חוץ מצג השוקה. לאחר הרדמה של העור, המחט נעה אנכית מלפנים לאחור אל הממברנה הבין-רוסית, ולאחר מכן מוזרקת 60-80 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין למקרה הקדמי. לאחר מכן מחוררים את הממברנה הבין-רוסית (הקריטריון הוא תחושת "כישלון" וזרימה חופשית של נובוקאין) ומזריקים 80-100 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין למארז האחורי.
בלוקים בחתך רוחבמבוצע יותר פרוקסימלי לאזור הפציעה בגובה הכתף(עבור שברים פתוחים, כאשר חסימת המטומה או המקרה אינה ישימה, וחסימת הולכה מורכבת מבחינה טכנית ומסוכנת של מקלעת הברכיאלי מתבצעת רק על ידי מרדימים-מחייאה) או אמות הידיים(התכונה האנטומית של האמה היא מספר רב של מקרים, מה שמסבך את החסימה של המקרה, והיישום של בלוקי הולכה של שלושת העצבים העיקריים של האמה קשה יותר מבחינה טכנית). 3-4 נקודות הזרקת מחט הממוקמות באותה רמה צריכות להיות במרחק שווה אחת מהשנייה. מעבירים את המחט לעומק הרקמות, מזריקים 50-60 מ"ל תמיסת נובוקאין 0.25% מכל נקודת הזרקה - עד 200-240 מ"ל תמיסת נובוקאין 0.25% בסך הכל (איור 6.3).
אורז. 6.3.בלוק חתך על האמה
ערכו חסימות.חסימת עצב הירךמתבצעת על ידי החדרת מחט מיד מתחת לקפל המפשעתי, 1-1.5 ס"מ לרוחב לפעימה המוחשית של עורק הירך. המחט מתקדמת במישור הסגיטלי לעומק של 3-4 ס"מ עד שמורגש "כשל" לאחר ניקוב של הפאשיה העצומה של הירך (איור 6.4). לאחר מכן, 50-60 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין מוזרק. חסימת עצב סיאטיתבוצע עם הפצועים על הגב. נקודת הזרקת המחט ממוקמת 3-4 ס"מ מרוחק מהטרוכנטר הגדול יותר ו-1 ס"מ מאחור לעצם הירך המומשה באזור זה. לאחר הרדמת העור, מקדמת מחט ארוכה אופקית לעצם הירך, ולאחר מכן עוד 1 ס"מ מאחור לה. במצב זה של המחט מוזרקים 80-90 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין (איור 6.5).
נקודת הזרקת מחט ב חסימת עצב השוקהממוקם 8-10 ס"מ מרוחק מהקצה התחתון של פיקת הברך ו-2 ס"מ כלפי חוץ מקצה השוקה. המחט נעה אנכית מלפנים לאחור לעומק של כ-5-6 ס"מ עד שמורגשת דקירה של הממברנה הבין-רוסית, ולאחר מכן מוזרקת 50-60 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. מכיוון שישנם רווחים בין הסיבים של הקרום הבין-רוחבי, לפעמים זה לא יורגש על ידי הרופא. לאחר מכן עליך להתמקד בעומק המחט המוכנסת (איור 6.6).
חסימת עצב פרונאלית
מתבצע מנקודה הממוקמת 0.5-1 ס"מ מאחור לראש הפיבולה. המחט נעה אופקית לעומק של 3-4 ס"מ לצוואר הפיבולה. לאחר מכן מוזרקים 30-40 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין (איור 6.7).
חסימה תוך-אגנית(לפי השיטה שקולניקובה, סליוונובה, צודיקסה) מתבצע על ידי ניקוב מחט ארוכה 1 ס"מ מדיאלית
אורז. 6.4.חסימת הולכה של עצב הירך
עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי, ולאחר מכן התקדמות לאורך פסגת העצם הזו בכיוון אחורי ובמידת מה מדיאלית עד לעומק של 6-8 ס"מ. המחט מוחדרת לעצם, לאחר מכן המחט נמשכת מעט לאחור, משנה כיוון וזזה. עמוק יותר ושוב פנימה עד שמרגישים את העצם (איור .6.8).
טכניקת חסימה זו נחוצה כדי למנוע נזק לכלי הדם הגדולים של האגן ואיברי הבטן. 100-120 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% מוזרק בצד אחד.
במקרה של שברים בצלעות בלוק הולכה בין צלעית. הפצוע שוכב על צד בריא. החסימה מתבצעת באזור פינות הצלעות * (באמצע המרחק מהתהליכים הספוגיים
אורז. 6.5.חסימת הולכה של העצב הסיאטי
אורז. 6.6.חסימת הולכה של עצב השוקה
חוליות החזה לקצה המדיאלי של עצם השכמה). כאשר הזרוע מורמת, זווית הצלע הרביעית הופכת נגישה. הקצה התחתון של זווית הצלע השבורה מומשש, שם ממוקמת נקודת ההזרקה. העור במקום הזה נעקר באופן גולגולתי. מחט באורך 3-5 ס"מ מוחדרת עד לצלע. ואז העור העקורים משתחרר, בעוד המחט
עובר לקצה התחתון של הצלע. כשהגיעה לקצה התחתון של הצלע, המחט נעה עמוק יותר ב-3 מ"מ, בעוד היא חולפת על פני השריר הבין-צלעי החיצוני. לאחר ביצוע חובה של בדיקת שאיפה (קרבת הצדר הקודקוד, כלי דם בין-צלעי), מוזרקים 10 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. כולל אזורים
אורז. 6.7.חסימת הולכה של העצב הפרונאלי
אורז. 6.8.חסימה תוך-אגנית לפי שקולניקוב-סליבנוב-צודיקס
* באזור זה, העורק הבין-צלעי ממוקם בחריץ הקוסטאלי, ואפשרות הפגיעה בו מינימלית
בשילוב ועצבוב צולב, חסימה בין צלעית מתבצעת לא רק בגובה הצלע הפגועה, אלא גם באזור שמעל ומתחת לצלעות.
עבור שברים מרובים בצלעות, חסימה פר-חולייתית. תהליכי עמוד השדרה מומשים אצל הפצוע בתנוחת שכיבה. נקודת ההזרקה של המחט ממוקמת 6 ס"מ לרוחב לקו תהליכי השדרה. המחט מתקדמת בכיוון האחורי-קדמי וקצת מדיאלית עם סטייה של ביתן המחט ב-45? החוצה מהמישור הסגיטלי. לאחר מגע של המחט עם גוף החוליה, היא נמשכת למעלה ב-1-2 מ"מ, מבצעים בדיקת שאיבה ומזריקים 10 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5%. אז מבוצעות חסימות דומות מעל או מתחת, בהתאם לאזור השבר של הצלעות, מבלי לחרוג מהמינון המרבי המותר של 0.5% תמיסת נובוקאין - 120 מ"ל.
חסימה וגוסימפטית צווארית(עַל אָב. וישנבסקי) מבוצעת עבור פצעים קשים ופציעות סגורות של החזה, מלווה בהתפתחות של הפרעות לב-ריאה. הפצוע שוכב על גבו, רולר מונח מתחת לעמוד השדרה הצווארי, הראש מופנה לכיוון המנוגד למצור. הגפה העליונה בצד החסימה נמשכת מטה. נקודת הזרקת המחט ממוקמת בקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד (איור 6.9 א), מיד מתחת לקצה העליון של סחוס בלוטת התריס (איור 6.9 ב).
אורז. 6.9.חסימה וגוסימפתטית לפי A.V. וישנבסקי
עם האצבע המורה של יד שמאל, ממוקמת ליד נקודת ההזרקה, הרופא מפעיל לחץ מלפנים לאחור, נשען על התהליך הרוחבי של חוליית צוואר הרחם VI ובכך מעביר את עורק הצוואר המשותף והווריד הצוואר הפנימי לכיוון המדיאלי. המחט, המוזרקת בקצה האצבע, נעה מלפנים לאחור, מעט כלפי מעלה ומדיאלית, לעבר המשטח הקדמי של עמוד השדרה. לאחר שהמחט מגיעה לעמוד השדרה, היא מקדימה לאחור 5 מ"מ. 40 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרקים, בעוד שעצבי הוואגוס והפרן, הגזע הסימפתטי בגבול חסומים. לאחר ביצוע החסימה בצד יישומו, מציינים אדמומיות של מחצית הפנים, הזרקת כלי סקלרלי, סימפטום חיובי של קלוד ברנרד-הורנר (פטוזיס, מיוזיס, אנופטלמוס). חסימה בו-זמנית של הפצועים משני הצדדים אינה מקובלת עקב דיכוי נשימתי עקב חסימה של שני עצבי הפרן ושיתוק הסרעפת.
בעת ביצוע חסימות, האפשרויות הבאות סיבוכים:
1. ירידה בלחץ הדם כתוצאה מהפעולה הוסופלגית של חומר הרדמה מקומית, המתבטאת קלינית בהתמוטטות או העמקת הלם טראומטי. כדי למנוע סיבוך זה, יש לבצע חסימות נובוקאין על רקע טיפול עירוי לפצוע במצב של הלם. הטיפול בפיתוח תת לחץ דם מתבצע על ידי מתן תוך ורידי מיידי של אדרנלין (2 מ"ל של תמיסה 0.2% מדוללת ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%, קצב המתן הוא 60 טיפות לדקה), 400 מ"ל של ריאופוליגליוקין או פוליגלוצין. .
2. תגובות אלרגיות - מאורטיקריה ועד הלם אנפילקטי. כדי למנוע אותם מכל פצועים עם הכרה משומרת, לפני ביצוע החסימה, חובה לאסוף היסטוריה אלרגולוגית קצרה. הטיפול בהלם אנפילקטי כולל מתן תוך ורידי מיידי של נוראפינפרין, 2 מ"ל תמיסת דיפנהידרמין 1%, 90 מ"ג פרדניזולון או מינון מתאים של הורמונים גלוקוקורטיקואידים אחרים, 10 מ"ל תמיסת סידן כלורי 10%, 400 מ"ל ריאופוליגלוצין.
3. מחט פוגעת בעצב. הפגיעה הסבירה ביותר בעצב הפרונאלי היא בצוואר הפיבולה. ניתן להימנע מנזק עצבי אם לפני התקדמות המחט תמיסת נובוקאין. אם המחט פוגעת בעצב (תחושת "ירייה דרך" בפצוע), יש למשוך מיד את המחט 0.5-1 ס"מ אחורה ולהמשיך את החסימה.
4. החדרת מחט לעורק. יש להסיר את המחט וללחוץ על העורק באצבע למשך 2-3 דקות; לבצע את החסימה מנקודה אחרת, להעריך מחדש את נכונות ציוני הדרך שנבחרו.
בשלב מתן טיפול רפואי מוסמךלהרדמה בתקופה שלפני הניתוח משמשים בעיקר חסימות הולכה .
בדיוק כמו בשלב הקודם של הפינוי, משככי כאבים נרקוטיים (מורפיום, פנטניל, פרומדול) משמשים רק כאשר משככי כאבים אחרים אינם יעילים ואם לא נעשה בהם שימוש בעבר. להרגעה וייצוב נוירו-וגטטיבי מתון נוסף, יחד עם דיפנהידרמין, פנאזפאם, משתמשים בדרופידול (עם המודינמיקה יציבה).
בשלב מתן טיפול רפואי מיוחדלהרדמה של פצועים, כל השיטות הקיימות של הרדמה אזורית נמצאות בשימוש נרחב, כולל. חסימות ארוכות מבני עצב שונים. נעשה שימוש בקבוצות שונות של משככי כאבים שאינם נרקוטיים ומשככי כאבים.
משככי כאבים נרקוטיים, אגוניסטים חלקיים של קולטני אופיואידים (בופרנאל), המאופיינים בפעילות משככת כאבים גבוהה ותופעות לוואי מינימליות, הם בעלי חשיבות מבטיחה. בתקופה שלאחר הניתוח, כאשר בוחרים
הרדמה רפואית הצדיקה באופן פתוגנטי את השימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (קספוקם וכו'), מכיוון. תסמונת הכאב במקרים אלה נובעת במידה רבה מעודף פרוסטגלנדין וקינוגנזה ברקמות שעברו טראומה.
6.2. טיפול הרדמה לפצועים
תמיכה הרדמה בפעולות כירורגיותמספק לא רק ביטול כאב בפצועים ויצירת תנאים אופטימליים לעבודת המנתח, אלא גם מערכת של אמצעים שמטרתם למנוע, ובמידת הצורך, לתקן הפרעות בתפקוד של איברים חיוניים המתפתחים בגוף. תקופה פוסט טראומטית. לפיכך, ניתן לשקול הרדמה בפצועים באותו אופן כמו השלב הטרום ותוך ניתוחי של טיפול נמרץ.
טיפול בהרדמה כולל:
הערכת מצב הפצועים לפני הניתוח וקביעת הסיכון התפעולי וההרדמה;
ביצוע במידת הצורך טיפול אינטנסיבי קצר מועד לצורך הכנה לניתוח;
טיפול תרופתי;
בחירת שיטת ההרדמה והאמצעים הדרושים;
תמיכה הרדמה בניתוחים, חבישות ומחקרי אבחון מורכבים;
מעקב אחר המצב וביצוע טיפול מתקן בזמן הרדמה על מנת למנוע ולחסל הפרעות תפקודיות ומטבוליות מסכנות חיים של הפצועים;
התעוררות של פצועים לאחר הרדמה כללית, אם אין אינדיקציות לתחזוקה ממושכת של שינה הנגרמת על ידי תרופות;
ביטול תסמונת הכאב בעזרת שיטות מיוחדות. בעת ביצוע פעולות בפצועים, ניתן להשתמש בהן שיטות שונות של הרדמה מקומית וכללית, כמו גם שילובן.
6.2.1. הרדמה מקומית
הרדמה מקומית במהלך ניתוחים של פצועים משמשת בצורה של הסתננות מקומית והרדמה אזורית (תוך-אוסווית, הולכה, אפידורלית ועמוד שדרה).
הרדמת הסתננות מקומית עַל אָב. וישנבסקייש להשתמש לשיכוך כאב בהתערבויות כירורגיות קטנות, כמו גם מרכיב של הרדמה משולבת. מהות השיטה היא שתמיסה חלשה של נובוקאין (0.25%), הניתנת בנפחים גדולים יחסית, יוצרת "הסתננות זוחלת הדוקה" בחללי הפאשיה הסגורים התואמים לאזור הניתוח. במקרה זה, תמיסת ההרדמה, שנמצאת בלחץ הידרוסטטי מוגבר בזמן החדרתה לרקמות, מתפשטת למרחק ניכר, ובאה במגע עם האקסונים של תאי עצב המספקים עצבוב של אזור ההתערבות הניתוחי.
טכניקת הרדמה: תמיסה של נובוקאין מחוממת לטמפרטורת הגוף מוזרקת לעור דרך מחט דקה, ויוצרת "קליפת לימון" לאורך כל החתך הקרוב בעור. רקמה תת עורית מחודרת דרך חדירת עור בניצב לעור עם מחט בקוטר גדול יותר. לאחר יצירת חדירת נובוקאין תת עורית, העור והרקמה התת עורית מנותחים לאפונורוזיס. לאחר מכן מחוררים את האפונורוזיס ומתחיל מילוי הדוק של החלל התת-גלאלי. לאחר מכן, האפונורוזיס נפתחת. בעתיד, הצפק, המזנטריה (צדר, שורש הריאה) מורדמים. כך, כאשר מבצעים ניתוח בהרדמה מקומית, הכנסת חומר הרדמה תמיד מקדימה את תנועת האזמל. לפי א.וו. וישנבסקי, מעת לעת "הסכין מוחלפת במזרק כדי להכניס נובוקאין לאזורים בלתי נגישים או לנתח איתו רקמות".
הרדמה תוך אוססת הוא משמש רק לניתוחים בגפיים, אם לא ניתן להשתמש בשיטות הרדמה אחרות. תנאי חובה לביצועו הם הפחתת הגפה והנחת חוסם עורקים אלסטי קרוב למקום הניתוח על מנת לכבות לחלוטין את זרימת הדם. לאחר הרדמה של העור, הרקמה התת עורית והפריוסטאום, מחדירים לחלק האפיפיזי מחט ביר עם ציר ומגביל באורך של עד 6 ס"מ, בקוטר לומן של 2-2.5 מ"מ וזווית חיתוך של 60°. העצם מרוחק ממקום יישום חוסם העורקים. המחט מועברת לתוך החומר הספוגי בתנועות סיבוביות זהירות אל המגביל, מסירים את הציר, מחברים את המזרק ומתחילה הזרקת חומר הרדמה. הכמות שלו תלויה ברמת היישום של חוסם העורקים. בדרך כלל משתמשים בתמיסה 0.5% של נובוקאין או טרימקאין בנפח של כ-50 מ"ל להרדמה של האמה ו-60-70 מ"ל להרדמה של הרגל התחתונה.
ההרדמה מתרחשת 10-15 דקות לאחר הזרקת התמיסה והיא מוגבלת בזמן הסרת חוסם העורקים.
החסרונות של השיטה כוללים: משך הפעולה עד שעה; כאב במקום חוסם העורקים; תת לחץ דם עורקי והידרדרות ברווחתו של החולה המנותח, הנובעת לאחר הסרת חוסם העורקים עקב כניסה למחזור הדם הכללי של מטבוליטים וחומר ההרדמה שנותר בכלי הגפה.
פרובודניקובה המכונה הרדמה אזורית, המושגת על ידי הבאת תמיסה של הרדמה מקומית לגזע העצבים או למקלעת העצבים הקרובה לאזור העצבים שלהם. זה מוחל על פצעים של גפיים, פצעים לסתות.
יעילות ההרדמה תלויה בדיוק בהבאת חומר ההרדמה אל גזעי העצבים. יש להביא את חומר ההרדמה קרוב ככל האפשר לעצב, תוך הימנעות מזריקות אנדונוראליות (סכנת דלקת עצבית) והזרקה תוך-וסקולרית (אפקט רעיל כללי). כמו גם להקפיד על הריכוזים והמינונים המרביים המותרים של תמיסות הרדמה. השימוש בצנתרים להבאת הרדמה מקומית לגזע העצבים או למקלעת מאפשר לשמור על הרדמה לאורך זמן ולהשתמש בהרדמה אזורית כמרכיב משכך כאבים בהרדמה משולבת. ריכוז חומר ההרדמה (לידוקאין, טרימקאין) בתמיסה הוא בדרך כלל 1-2%.
הרדמה אפידורלית מושגת על ידי חסימה של עצבי עמוד השדרה ושורשיהם עם פתרונות של חומרי הרדמה מקומיים המוכנסים לחלל האפידורלי. הדקירה של החלל האפידורלי מתבצעת במנח הפצוע על צדו כשהרגליים מובאות בצורה מקסימלית אל הבטן ועמוד השדרה מעוקל כלפי חוץ. רמת הדקירה תלויה במיקום הנזק ובאזור ההתערבות הכירורגית (טבלה 6.2). צנתר מוחדר דרך לומן המחט לחלל האפידורלי, המאפשר הארכת הרדמה על ידי הזרקות חוזרות של חומר הרדמה.
בכל המקרים, יש להקדים את החדרת חומר הרדמה לחלל האפידורלי בעירוי של תמיסות גבישיות וקולואידיות בנפח של 10-15 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.
6.2.2. הרדמה כללית
הרדמה כללית מושגת על ידי החדרת תרופות הפועלות על מערכת העצבים המרכזית (CNS) וגורמות לאובדן הכרה הפיך עם חסימה של העברת דחפים נוציספטיביים ברמת המוח. ככל שמצבו של הפצוע חמור יותר, נפח ההתערבות הכירורגית גדול יותר, כך יש יותר סיבה להשתמש בהרדמה כללית במהלך הניתוח. היתרון המשמעותי שלו הוא היכולת לספק ברמה האופטימלית את כל המרכיבים העיקריים הדרושים למניעה וחיסול של תגובות שליליות של הגוף לטראומה כירורגית, כלומר: שיכוך כאבים, נוירולפסיה, הרפיית שרירים, נורמליזציה של חילופי גזים, עיכוב אוטונומי ו תגובות אנדוקריניות.
הרדמה כללית מיוצגת על ידי שיטות אי-שאיפה, שאיפה והרדמה משולבת, שניתן לבצע הן תוך שמירה על נשימה ספונטנית והן עם אוורור מכני.
הרדמה ללא שאיפה עם נשימה ספונטניתמיועד לניתוחים בגפיים העליונות והתחתונות, רקמות רכות של הגוף ללא פתיחת חללי החזה וחלל הבטן עד שעתיים השיטה העיקרית היא הרדמה תוך ורידית עם קטמין, תרופה בעלת אפקט היפנוטי ומשכך כאבים ללא דיכאון חמור של מערכת הנשימה ו
מערכות לב וכלי דם בפצועים. מונואנסטזיה עם קטמין אינה משפיעה באופן משמעותי על טונוס השרירים. ניתן להשלים את זה על ידי הכנסת מינונים קטנים של משככי כאבים ומשככי כאבים (נתרן תיאופנטל 5 מ"ל של תמיסה 1%, סיבזון 1-2 מ"ל של תמיסה 0.5%, פנטניל 1 מ"ל של תמיסה 0.005%). במקרה של הפרעות נשימה הנגרמות מההשפעה המדכאת של תרופות פרמקולוגיות, אוורור עזר של הריאות מתבצע באמצעות מסכה של מכונת הרדמה (מאוורר), צינור אוויר. בתקופה המיידית שלאחר הניתוח נצפים לעתים קרובות אפיזודות של חוסר התמצאות ותסמונת הזיה.
כאשר מבצעים התערבויות כירורגיות בטן וארוכות טווח (יותר משעתיים) בפצועים במצב של הלם או עם פיצוי לא יציב להפרעות המודינמיות, יש להעדיף אטרלגזיה. שיטה זו כוללת שימוש במשכך כאבים חזק (פנטניל), אטרקטי (סדוקסן), מרפי שרירים (דיתילין, ארדואן) ותרופה שמכבה את ההכרה (נתרן אוקסיבוטיראט, קטמין). תנאי מוקדם הוא אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני.
נוירולפטנסתזיה (NLA)כרוך בשימוש בו-זמני במשכך הכאבים החזק של אופיואידים פנטניל ובתרופה האנטי פסיכוטית דרופידול. בדרך כלל משתמשים במינונים קטנים של קטמין או נתרן אוקסיבוטיראט כדי לכבות את ההכרה. ניתן להשתמש ב-NLA רק עבור פצעים שאינם מלווים באיבוד דם גדול או לאחר חידושו; פעולת חסימת כלי דם אלפא-אדרנרגית (הרחבת כלי דם) של דרופידול יוצרת את הסיכון לשיבוש תגובות מפצות של מערכת הלב וכלי הדם והתפתחות של תת לחץ דם עורקי חמור עם היפובולמיה סמויה.
ניתן להשתמש בהרדמה בשאיפה בשיטת מסכה בנשימה ספונטנית עם הלוטן, אתר, תחמוצת חנקן או שילוביהם השונים במהלך ניתוחים בגפיים, טיפול כירורגי בפצעי כוויות, חבישות מורכבות הנמשכות עד שעתיים.
עם התערבויות ארוכות יותר, כמו גם פעולות על הראש, איברי החזה וחלל הבטן, יש לציין הרדמה בשאיפה עם אוורור מכני דרך צינור אנדוטרכיאלי.
יחד עם זאת, יש לשלב חומרי הרדמה לאינהלציה עם חומרי הרדמה ללא שאיפה. זה מאפשר שליטה טובה יותר הן בעומק ומשך ההרדמה. ניתן להשתמש בחומרי הרדמה ללא שאיפה כדי לגרום להרדמה, לשמור
שאמורה להיות שיטת אינהלציה. מינונים קטנים של חומרי הרדמה לשאיפה יכולים לספק אפקט היפנוטי בהרדמה ללא שאיפה. הרדמה, שבמהלכה משתמשים בחומרי הרדמה בשאיפה ולא בשאיפה, נקראת מְשׁוּלָב.
הרדמה משולבתמתבצע על ידי שילוב של שיטות הרדמה כללית ומקומית (חדירה, הולכה, אפידורל). זה יכול להתבצע הן עם נשימה ספונטנית והן עם אוורור מכני. הרדמה כזו מאפשרת להבטיח את יציבות המרכיב משכך הכאבים בהרדמה, להפחית את המינון של חומרי הרדמה כלליים ומשככי כאבים נרקוטיים. המורכבות של הרדמה מסוג זה מאפשרת שימוש רק בסביבה שבה אין מחסור בזמן.
אחד המרכיבים החשובים ביותר של הרדמה בפצועים הוא טיפול נמרץ תוך ניתוחי. זה כולל עלייה במרכיב משכך הכאבים של הרדמה (0.1 מ"ג פנטניל לפחות כל 15-20 דקות), שימוש במעכבי פרוטאז, גלוקוקורטיקואידים וטיפול מונע אנטיביוטי. עם איבוד דם של יותר מ-60% מה-BCC, מתבצעת עירוי דם מחדש עד להפסקת הדימום הניתוחית, ועם איבוד דם של יותר מ-40% מה-BCC, מועברת עירוי פלזמה קפואה טריה במינון של 500 מ"ל. ללא הערכה מוקדמת של הקרישה. צריך לזכור את זה הרדמה היא לא רק אמצעי למניעת מצב קריטי וליצירת תנאי פעולה רגועים, אלא גם גורם רב עוצמה באופטימיזציה של תהליכי הפיצוי של אורגניזם פגוע.
בחירת שיטת הרדמהמתבצע תוך התחשבות במצב הפצוע, לוקליזציה של פציעות, אופי ומשך הניתוח המוצע, דחיפות יישומו וההכשרה המקצועית של הרופא המרדים. בנוסף, נלקח בחשבון המצב הרפואי והטקטי. בתנאים של מלחמה מקומית, בשלב מתן SCS, ניתן להשתמש כמעט בכל ההישגים של הרדמה מודרנית. יחד עם זאת, במלחמה רחבת היקף, בשל ריבוי הפצועים והמצב הרפואי והטקטי הקשה, ניתן להגביל משמעותית את בחירת שיטת ההרדמה.
מנקודת המבט של טיפול מבוים בפצועים במסגרת טיפול הרדמה, מובחן טיפול מוסמך ומיוחד (Yu.S. Polushin).
טיפול בהרדמה מוסמךמספק הגנה על הפצועים מפני טראומה כירורגית שיטות הרדמה סטנדרטיות: הולכה ומקלעת, אי-שאיפה בנשימה ספונטנית (בעיקר קטמין), רב-רכיבים עם אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני (אטראלגזיה, נוירולפטנסתזיה), שאיפה (מכשיר פשוט).
בעת עיבוד טיפול מיוחד בהרדמהמשומשים כל שיטות ההרדמה המודרניות, כולל אפידורל ועמוד שדרה, מושם דגש על אינדיבידואליזציה של יישומו, תוך התחשבות בנתונים של בדיקה קלינית מעמיקה, תפקודית, מעבדתית, מעקב אחר תצפית במהלך הניתוח.
6.3. טיפול ריאנימטולוגי לפצועים
הסיוע הרפואי לפצועים, הנמצאים בסכנת חיים, מתחלק ל טיפול דחוף(מסתבר כמרכיב של עזרה ראשונה, פרה רפואית ורפואה ראשונה) ו סיוע בהחייאה (מוסמך ומתמחה).
6.3.1. עזרה ראשונה לפצועים
טיפול חירום הוא אמצעי לעזרה ראשונה, פרה-רפואית ורפואה ראשונה שמטרתה ישירות להציל את חיי הפצוע ולהבטיח את יכולת ההובלה שלו.
מדדי טיפול חירום בפצועים מוצגים בטבלה. 6.3.
6.3.2. החייאה לפצעים. מתחמי החייאה ראשוניים ומתקדמים
בעצם הַחיָאָהמתייחס לטיפול חירום ומתבצע עם הפיתוח מצב טרמינלי. טרמינלי הוא מצב בו הפרעות תפקודיות ומטבוליות פרוגרסיביות מהוות איום על חיי הפצוע עקב חוסר זרימת דם או חוסר יעילותו (לחץ דם סיסטולי נמוך מ-50 מ"מ כספית), הפסקת נשימה (סוגי נשימה פתולוגיים עלולים להתרחש - שרשרת - סטוקס, ביוט). בתוך המדינה הזאת, יש ייסורים, ייסורים ומוות קליני.
טבלה 6.3.טיפול חירום בפצועים במצב אנוש
במקרה של מוות פתאומי (איבוד דם מסיבי חריף, תשניק), הגוף יכול מיד ממצב של פיצוי תפקודי, עוקף ייסורים וייסורים, להיכנס למצב של מוות קליני, בו מתרחש דום לב (מחזור).
רָאשִׁי סימנים של דום לב (מחזור)הם: היעדר פעימה של הכלים הגדולים. היעדר קולות לב.
שינוי צבע העור (חיוורון או ציאנוזה). איבוד הכרה (10-12 שניות לאחר דום לב). הפסקת נשימה (היא מקבלת אופי אגונאלי לאחר דום לב ונפסקת לאחר 20-30 שניות, אך תיתכן גם דום נשימה ראשוני). התקפים המתרחשים במקביל לאובדן הכרה או
לאחר מספר שניות. הרחבת אישונים 20-30 שניות לאחר דום לב. נתונים אלקטרוקרדיוגרפיים (ECG) (תלוי בסוג
דום לב). עם התפתחות המוות הקליני אמצעי החייאה הם סטנדרטיים ללא קשר לסיבת המוות.
בהחייאה קרדיו-ריאה (CPR) מבחינים בתסביכי החייאה ראשוניים ומתקדמים.
מתחם החייאה ראשוני- זוהי מתן סבלנות של דרכי הנשימה העליונות בשיטות הפשוטות ביותר, אוורור מכני מהפה לפה (אל האף), עיסוי לב עקיף. בעלות על מתחם החייאה ראשוני צריך לא רק עובדים רפואיים, אבל גם צוות לא רפואי.
מתחם החייאה מתקדםכרוך בשימוש בשיטות מיוחדות שונות (אוורור חומרה, דפיברילציה וכו') וחומרים פרמקולוגיים. חייב להיות הבעלים של זה רופאים מכל המומחיות.
שחזור חופש דרכי הנשימה מתבצע בשיטות הבאות המבוצעות ברציפות:
קליטה משולשת (הטיית הראש, דחיפת הלסת התחתונה קדימה, פתיחת הפה); הסרת גופים זרים ונוזל מהפה והלוע; החדרת דרכי אוויר, אינטובציה של קנה הנשימה או קוניקוטומיה; תברואה של עץ tracheobronchial.
IVLמתבצעת על ידי נשיפת אוויר "מהפה לפה" או "מהפה לאף" בתדירות של 15 מכות בדקה. משך שלב ההשראה הוא לפחות 50% מזמן מחזור הנשימה. אוורור יעיל יותר מתבצע דרך הצינור האנדוטרכיאלי עם מכשירים ידניים (DP-10, DP-11) או אוטומטיים (DAR-05) המאפשרים שימוש בתערובת חמצן-אוויר.
שיקום ותחזוקה של זרימת הדם מתחיל בעיסוי לב עקיף (סגור). תדירות זעזועים של עצם החזה היא 60-80 לדקה, התזוזה שלו לכיוון עמוד השדרה היא 4-5 ס"מ. אם החייאה מתבצעת על ידי אדם אחד, אז כל 2 נשימות מתחלפות ב-15 זעזועים של עיסוי לב. במקרים בהם 2 אנשים מספקים סיוע, כל נשימה מתחלפת ב-5 דחיפות.
לאחר התחלת החייאה, יש צורך לעצור דימום חיצוני בכל שיטה זמינה (לחץ אצבע של הכלי, תחבושת לחץ, חוסם עורקים המוסטטי). כדי להגביר את זרימת הדם הוורידי ללב ולשפר את זרימת הדם המוחית, רצוי להעלות את הגפיים התחתונות או לשים את הפצוע במצב עם קצה ראש שולחן הניתוחים (מיטה פונקציונלית) מונמך.
צעדים נוספים ננקטים בהתאם לסוג דום הלב (מחזור הדם) לפי נתוני א.ק.ג .
בְּ פרפור חדרים או טכיקרדית חדרים ללא דופקיש צורך לבצע ברצף את הפעולות הבאות מוקדם ככל האפשר, לבצע דפיברילציה עד 3 פעמים עם אנרגיית פריקה גוברת (200-360 J), בנשיפה, עם מרווחי זמן מינימליים בין פריקות. בזמן טעינת הדפיברילטור, האוורור ולחיצות החזה ממשיכות. הערכת דופק. ניתן לזהות את המקצבים הבאים: א) פרפור חדרים מתמשך (חוזר) או טכיקרדיה חדרית; ב) אסיסטולה; ג) פעילות חשמלית ללא דופק; ד) קצב תקין עם שיקום זרימת דם ספונטנית. עם פרפור חדרים יציב (חוזר) או טכיקרדיה חדרית, יש צורך: - להמשיך בהחייאה;
הזרקת אדרנלין לווריד במינון של 1 מ"ג (1 מ"ל של תמיסה 0.1%) כל 3-5 דקות;
בצע דפיברילציה (360 J) 30-60 שניות לאחר מתן אדרנלין בהתאם לתכנית דפיברילציה - אדרנלין - דפיברילציה - אדרנלין וכו'; - אם הטיפול אינו יעיל, יש להזריק לידוקאין לווריד במינון של 1.5 מ"ג/ק"ג (1.5 מ"ל של תמיסה 1% לכל 10 ק"ג ממשקל גוף) לאחר 3-5 דקות למינון כולל של 3 מ"ג/ק"ג (3 מ"ל של תמיסה של 1% לכל 10 ק"ג ממשקל גוף), וכאשר מחזירים קצב יעיל המודינמית לאחר ההזרקה הראשונה, יש להזריק לידוקאין לווריד בקצב של 2 מ"ג לדקה (2 מ"ל של תמיסה של 1% כל 10 דקות ); - אם אמצעים אנטי-פרפורניים אינם יעילים, יש למרוח מגנזיום סולפט לווריד במינון של 1-2 גרם (4-8 מ"ל של תמיסה 25%) למשך 1-2 דקות (אם אין השפעה, חזור לאחר 5-10 דקות). נתרן ביקרבונט (1 ממול/ק"ג או תמיסה של 4.2% 2 מ"ל/ק"ג IV) משמש רק אם דום הלב התרחש ברקע של חמצת חמורה, שניתן לתקן עם תרופה זו; כמו גם כאשר משחזרים את זרימת הדם לאחר מוות קליני ארוך.
בְּ אסיסטולהוב פעילות חשמלית של הלב ללא דופקנחוץ.
הזרקו אדרנלין לווריד בזרם של 1 מ"ג (1 מ"ל של תמיסה 0.1%) לאחר 3-5 דקות עד להופעת השפעה חיובית או להופעת פרפור (תוך כדי המשך לפי הסכימה הקודמת). החלף מתן אדרנלין עם אטרופין (הזרקת בולוס תוך ורידי של 1 מ"ג (1 מ"ל של תמיסה 0.1%) לאחר 3-5 דקות עד להשפעה חיובית או עד למינון כולל של 0.04 מ"ג/ק"ג). עם עמידה ברורה לאדרנלין ולאטרופין, הפעל קצב באמצעות אלקטרודה תוך-ושטית. על איור. 6.10-6.12 הוצגו אלגוריתמיםהחייאה בסוגים שונים של הפרעות לב (על פי A.I. Levshankov, 2004).
הסימנים הקליניים הבאים מעידים על יעילות החייאה.
עלייה ב-SBP עד 70 מ"מ כספית. או הופעת פעימה ברורה
עורקים ראשיים (צוואר, עצם הירך). כיווץ האישונים ושיקום רפלקסים של אישונים. נורמליזציה של צבע העור. שחזור נשימה ספונטנית. התאוששות ההכרה.
אורז. 6.10.אלגוריתם החייאה לפרפור חדרים (VF) או טכיקרדיה חדרים ללא דופק (VT)
בהיעדר דינמיקה חיובית במצב הפצוע או התפתחות סימני מוות ביולוגי (שנקבעו על ידי הרופא), ניתן להפסיק את אמצעי ההחייאה, במקרים מפוקפקים, ניתן להתמקד ב-30 דקות (מ- תחילתה של תקופת החייאה לא מוצלחת.
אורז. 6.11.אלגוריתם החייאה עבור asis-
אורז. 6.12.אלגוריתם החייאה לפעילות חשמלית של הלב ללא
שגיאות וסיבוכים אופייניים של החייאת לב-ריאה הם (לפי A.I. Levshankov, 2004):
פגיעה בחוט השדרה בעת ביצוע מנה משולשת בפצוע עם שבר בעמוד השדרה הצווארי;
שברים בצלעות ובעצם החזה (חולים קשישים וסניליים או דחיסה מוגזמת של בית החזה במהלך לחיצות בחזה), העלולים להוביל לנזק בריאות ולהתפתחות של דלקת ריאות;
ניפוח יתר של הקיבה והחזרת תוכן הקיבה עם שאיבה לדרכי הנשימה מהסיבות הבאות: מיקום לא נכון של הראש; עודף נפח השראה במהלך אוורור בפה לפה או בהנשמה; כניסת אוויר מהירה מאוד;
אוורור לא יעיל מספיק בהיעדר אטימות בדרכי הנשימה;
זיהום במכשיר החייאה (זיהום ב-HIV, הפטיטיס, הרפס וכו');
סיבוכים הקשורים באינטובציה של קנה הנשימה (פגיעה בגרון, מיתרי הקול, שאיבת דם);
נזק ללב במהלך דפיברילציה עקב האנרגיה הגבוהה של פריקת הדפיברילטור (יותר מ-360 J).
6.3.3. טיפול חירום מוסמך
מְשִׁימָה טיפול החייאה מוסמך(הרמה הראשונה של טיפול החייאה) היא לבצע מְתוּקנָןטיפול תסמונת שמטרתו ביטול הפרעות קשות במחזור הדם והנשימה באמצעות מכלול של אמצעים ושיטות אפשריים לשלב זה של פינוי רפואי, וכן הכנה לפני פינוי.
טיפול החייאה מוסמך ניתן על ידי מרדימים-החייאה omedb, omedo SpN במחלקות טיפול נמרץ לפצועים ונכופים באמצעות סטים Sh-1 (אנטי הלם) ו-AN (הרדמה). בתי חולים צבאיים אלה מצוידים במכונות הנשמה שלב 5; מתקנים וציוד לטיפול בעירוי עירוי (ITT), טיפול בחמצן; מכשירים, מכשירים וציוד לבדיקות דם ושתן קליניות וכו'.
אמצעים של טיפול החייאה מוסמך לפצועים:הערכת מידת ההפרות של מערכות הנשימה, מחזור הדם וההפרשה על פי סימנים קליניים;
טיפול מורכב בהפרעות נשימתיות חריפות, לרבות שחזור סגרות דרכי הנשימה, שאיפת חמצן, אוורור מכני, הרדמה וירידה בתגובות נוירו-רפלקס כלליות עם משככי כאבים ונוירולפטיקה, חסימות הולכה, שאיפת חומרי הרדמה כלליים;
תיקון של איבוד דם חריף ITT;
ניקוי רעלים על ידי משתן מאולץ;
מניעה וטיפול בסיבוכים זיהומיים עם תרופות;
שחזור מאזן המים והאלקטרוליטים;
אספקת אנרגיה על ידי תזונה פרנטרלית חלקית.
6.3.4. טיפול החייאה מיוחד
טיפול החייאה מיוחד ניתן במחלקות ההרדמה והטיפול הנמרץ של ש.ש. התוכן של טיפול החייאה מיוחד הוא טיפול נמרץ והשגחה אינטנסיבית.
טיפול אינטנסיבי- זהו טיפול בפצועים במצבים קשים, קשים וקריטיים ביותר תוך שימוש בשיטות של החלפה מלאכותית של תפקודי איברים ומערכות חיוניות.
מעקב אינטנסיבי- שימוש בשיטות ניטור ובקרה אקספרס לגילוי מוקדם של שינויים בתפקוד של איברים ומערכות חיוניות.
טיפול נמרץ בפצועים יכול להיות יעיל בסופו של דבר רק עם יישום בזמן והולם של התערבויות כירורגיות שמטרתן לשחזר את השלמות האנטומית של מבני גוף פגומים ולמנוע סיבוכים של מחלה טראומטית. הספציפיות של טיפול נמרץ בפצועים נקבעת על ידי המאפיינים של הפתוגנזה של מחלה טראומטית. המשימה האסטרטגית של טיפול נמרץ היא לספק תנאים להתפתחות תקינה של תהליכי פיצוי דחופים וארוכי טווח, העיקרון העיקרי שלו הוא עקרון טיפול מתקדם. טיפול אינטנסיבי מתבצע בתקופה שלפני הניתוח, במהלך ביצוע התערבויות כירורגיות ולאחר ניתוח על פי תוכנית אחת, תוך התחשבות במטרה הכוללת ובעיצוב הטיפול. זה צריך לקחת בחשבון את אופי והיקף הטיפול החירום הניתן בשלבים מתקדמים של פינוי רפואי, להיות מורכבים, פתוגנטיים, סטנדרטיים, בעלי התמקדות אינדיבידואלית.
יישום עקרונות הטיפול הנמרץ בפצועים מקל על ידי הכנסת מערכת ניקוד אובייקטיבית להערכת חומרת הפציעות לפי סולמות VPKh-P (OR) ו-VPKh-P (MT) והערכה דינמית של חומרתן. של המצב (סולמות להערכת חומרת המצב VPKh-SP, VPKh-SG, VPKh-SS ). שיטות ניקוד אובייקטיביות מאפשרות גם לזהות באופן מהימן חבלות לב בפצועים (סולם SCS-SU), לזהות קבוצות בעלות סיכון גבוה לפתח סיבוכים כגון תסמונת תסחיף שומן - FSES-FSS (P), אי ספיקה פוסט טראומטית של מערכת העיכול, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה וכו'.
הכיוונים העיקריים של טיפול נמרץ בפצועיםהם:
הַרדָמָה;
חיסול הפרעות במערכת הדם, מאזן המים והאלקטרוליטים ומצב חומצה-בסיס;
מניעה וטיפול ב-ARF;
תיקון של הפרעות דימום;
הפחתת אנדוטוקסיקוזיס טראומטי;
מניעה וטיפול באי ספיקה פוסט טראומטית של מערכת העיכול, הכבד, אי ספיקת כליות;
מניעה וטיפול בסיבוכים זיהומיים מוכללים;
טיפול אינטנסיבי במחסור חיסוני;
נורמליזציה של התגובה המטבולית לפציעה;
תמיכה נאותה באנרגיה-פלסטיק. בעת ביטול הפרעות במחזור הדם בפצועים, יש לשאוף להבטיח קיבולת חמצן תקינה של הדם (המועירוי עם איבוד דם של יותר מ-1.5 ליטר) ולשמור על ערכי המטוקריט אופטימליים להובלת חמצן (0.32-0.34 ליטר/ליטר). ), ביצוע דילול דם עם עירוי של תכשירים קריסטלואידים וקולואידים. עדיף לתת עירוי דם תורם עם חיי מדף קצרים (עד יומיים). באיבוד דם מסיבי חריף עם ירידה ב-SBP מתחת ל-70 מ"מ כספית. וחוסר יעילות של ITT ב-2-3 ורידים למשך 20 דקות, רצוי לתת דם ותחליפי דם דרך המחזור הסיסטמי, אשר מושגת על ידי ניקור של עורק הירך ולאחר מכן החדרת צנתר לאבי העורקים. בפצועים ששרדו תקופה חריפה של מחלה טראומטית, יש להגביל את נפח ה-ITT באופן סביר תוך שיקול זהיר של מאזן הנוזלים. יש צורך להשתמש במתן אנטרלי (צינור) מוקדם של נוזלים, המאפשר להפחית את נפח התמיסות הניתנות תוך ורידי.
לשיפור התכווצות שריר הלבמשתמשים בתרופות המשפרות את זרימת הדם הכליליים (חנקות, דופמין במינונים קטנים) ואת חילוף החומרים בקרדיומיוציטים (אקטוvegiן, ניאוטון). באי ספיקת לב מנותקת, מבוצעת תמיכה אינוטרופית.
בטיפול נמרץ ב-ARF פוסט טראומטיהמקום המרכזי תפוס על ידי אוורור עזר מלאכותי ומסונכרן ממושך (6-24 שעות) וארוך טווח (יותר מ-24 שעות) של הריאות. מצבי אוורור מיוחדים משמשים עם לחץ קצה-נשיפה חיובי (PEEP), עם היפוך שלבי מחזור הנשימה. פיברוברונכוסקופיה סניטרית וטיפולית (FBS) נמצאת בשימוש נרחב. למניעת תסמונת מצוקה נשימתית, יש צורך להשתמש במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים (15 מ"ג/ק"ג פרדניזולון ליום) למשך 3-4 ימים כדי לייצב את הקרומים של המחסום המכתשי-נימי. על מנת לשפר את המיקרו-סירקולציה בריאות, ניתן להשתמש בתחליפי דם המבוססים על פרפלואורו-פחמנים (פרפטורן). תכשירים פעילי שטח תורמים לשיפור פיזור החמצן דרך הממברנות המכתשית-נימיות. בסיכון גבוה לפתח תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (פציעה חמורה בחזה, איבוד דם חריף חמור וחמור ביותר, אלח דם חמור), רצוי להשתמש בשיטות ניטור המודינמיות פולשניות - המוניטור PiCCO plus arterial, קטטר Swan-Ganz.
לתיקון הפרעות דימוםמשתמשים בנוגדי קרישה ישירים (הפרין), תרופות אנטי-אנזמטיות (קונטריקל, גורדוקס), פלזמה קפואה טרייה, תרכיז טסיות לטרומבוציטופניה.
להילחם נגד אנדוטוקסיקוזיסאצל פצועים היא מתבצעת בעיקר על ידי הפעלת מערכות ניקוי הרעלים הטבעיות של הגוף - כבד-כליתי, נשימה. נעשה שימוש בתרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה באיברים אלה, תוך שימוש בכוח משתן, ספיגה של אנטרו וספיגה דרך הפצע. באנדוטוקסיקוזיס חמור, משתמשים בהמופילטרציה ממושכת, חילופי פלזמה עם ספיגת פלזמה והמואוקסגנציה.
נמנעים סיבוכים ממערכת העיכול בפצועיםהחדרת חומרים עוטפים לצינור הקיבה, חוסמי H 2 (גיסטודיל), תרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה בשכבת התת-רירית של המעי (אמלודיפין), נוגדי היפוקס מצע (תכשירי חומצה סוקסינית - קוגיטום, רימברין).
למניעה וטיפול באי ספיקת כבד פוסט טראומטיתתמיסות גלוקוז 5-10%, ויטמינים מקבוצת B, חומצה אסקורבית, חומצה ניקוטינית, גלוקוקורטיקואידים, תרופות משמשות לשיפור חילוף החומרים של הפטוציטים (Essentiale, Heptral, Hepamerz, bemitil) ולהפחתת הבצקת שלהם (אלבומין), לנטרל תרכובות אמוניום (גלוטמין) . ישנה חשיבות רבה לנורמליזציה של זרימת הדם בכבד (חיסול היפובולמיה, אנמיה, מינוי תרופות קרדיוטוניות, חיסול כאבי מעיים), הפחתת שיכרון עם מוצרים מטבוליים. נקבעת דיאטה עם הגבלה של צריכת חלבון, במיוחד של בעל חיים (עדיף פחמימות קלות לעיכול).
למניעת אי ספיקת כליות חריפה פוסט טראומטיתאמצעי חשוב הוא חיסול היפובולמיה, אולי החדרת דופמין במינונים קטנים (1-3 מק"ג/ק"ג/דקה). עם אי ספיקת כליות חריפה מפותחת, יחד עם תרופות הלחות, תרופות משמשות לעצירת היפרקלמיה (סידן גלוקונאט, תמיסות גלוקוז מרוכזות עם אינסולין). כדי להפחית את הגירוי של רירית המעי על ידי תוצרי חילוף החומרים של חנקן ולהפחית את רמת האזוטמיה, מתבצעת ספיגה של אנטרו עם סופחי פחם. עם חוסר היעילות של שיטות שמרניות למאבק באי ספיקת כליות חריפה שפותחה ועם התקדמותה, נעשה שימוש בניקוי רעלים חוץ גופי (המופילטרציה, המודיאליזה). אינדיקציות לטיפול חלופי במקרה זה הן היפרקלמיה עם סימני א.ק.ג., היפר הידרציה עם בצקת ריאות, אזוטמיה מתקדמת עם אוריאה של יותר מ-33 מילימול לליטר וחמצת מטבולית מנותקת עם BE<-15,0.
במניעה וטיפול בסיבוכים זיהומיים מוכלליםיש חשיבות רבה לטיפול אנטיבקטריאלי רציונלי, אשר בסיכון גבוה לפתח סיבוכים אלו מבוסס על עקרון הסלמה (בתחילה טיפול אנטיביוטי אמפירי עם אנטיביוטיקה רחבת טווח עוצמתית, ולאחר מכן טיפול אנטיבקטריאלי ממוקד בתרופות צר-ספקטרום ), כמו גם טיפול מכוון אימונו.
חוסר חיסוני פוסט טראומטימהווה לא רק חוליה חשובה בפתוגנזה של אלח דם בפצועים, אלא גם ממלאת תפקיד חשוב בהתפתחות תסמונת PON בכללותה. טיפול מכוון חיסוני יכול להיות פסיבי (אימונוגלובולינים M, G, I - "פנטה-גלובין") ואקטיבי (אינטרלוקין-2 - "רונקולוקין"). עם התפתחות של הלם ספטי, מתן פנטגלובין מוקדם ככל האפשר (ללא הערכה מוקדמת של האימונוגרמה).
לנרמל הפרעות מטבוליותלפצעים קשים משתמשים בתרופות בעלות פעילות נוגדת חמצון ונוגדי היפוקס מקבוצות שונות (נתרן אוקסיבוטיראט, פיראצטם, טומרזול וכו').
תמיכה אנרגטית-פלסטיק מספקתהפצועים צריכים לספק מתן יומי של 40-45 קק"ל / ק"ג עם מאזן חנקן חיובי. זה מושג על ידי תזונה פרנטרלית ותזונה מוקדמת. את האחרון במרבית הפצועים הנמצאים ביחידה לטיפול נמרץ, רצוי להתחיל מהיום השני לאחר הפציעה בהחדרת תערובת גלוקוז-מונומר, ולאחר מכן חיבור של תערובות תזונה פולי-סובסטראטיות (נוטריסון, נוטרידרינק, isocal) בריכוזים עולים בהדרגה. אם יש צורך לבצע הזנה אנטרלית (צינורית) ארוכת טווח (יותר משלושה שבועות), ניתן להשתמש בטכנולוגיות זעיר פולשניות - גסטרוסטומיה אנדוסקופית percutaneous, microjejunostomy לפרוסקופי מושהה.
ניתן להעניק טיפול החייאה מיוחד בנפח מינימלי, מופחת ומלא, הנקבע לפי המצב הרפואי והטקטי, המשימות, התנאים, הציוד ואופי עבודתו של מוסד רפואי.
טיפול החייאה מיוחד בנפח המינימלי (רמה 2 של טיפול החייאה), בנוסף לכל האמצעים של טיפול החייאה מוסמך, מספק תיקון של הפרעות נשימה באמצעות האופנים הפשוטים ביותר של אוורור סיוע של הריאות, מתן תרופות באמצעות מזרקים ומשאבות עירוי, שימוש במתן תמיסות תוך אבי העורקים, תזונה רפואית מלאכותית וטיפול נמרץ.
עם טיפול החייאה מיוחד בנפח מופחת (דרגה שלישית של טיפול החייאה), התוכנית הבסיסית הסטנדרטית לטיפול בפצועים, האופיינית לרמה הקודמת, מתווספת על ידי התבוננות אינטנסיבית (שליטה מפורשת על מצב מערכות תומכות החיים, חילוף חומרים באמצעות שיטות של אבחון מעבדתי ופונקציונלי, ניטור הנשימה ומחזור הדם).
טיפול החייאה מיוחד במלואו (רמה רביעית של טיפול החייאה)מרמז על השימוש בכל השיטות המודרניות הנפוצות ביותר לטיפול נמרץ, כולל. תיקון המום חוץ גופי,
תמיכה נשימתית עם אופנים שונים של אוורור מסייע, חמצון היפרברי וכו'.
הדרגתיות של טיפול ההחייאה מבחינת נפח יושמה לראשונה בעת מתן סיוע לפצועים במהלך מבצע הסיכול בצפון הקווקז (1999-2002). בדרג א' ניתנה טיפול החייאה המינימלי, בת"ג מדרגה ב' (מחוז ת"ג) ניתנה טיפול החייאה מופחת או מלאה, בט"ג דרגה ג' (מרכז ת"ג) מלוא הסכום של ניתן טיפול החייאה.
שאלות מבחן:
1. איזו שיטת הקלה נוספת בכאבים בפצועים משמשת במתן עזרה ראשונה בהשוואה לשלבים הקודמים של הפינוי הרפואי?
2. מדוע משתמשים בריכוז גבוה של חומר הרדמה בחסימה בהמטומה בשבר בעצם, ובמקרה חסימות - בנמוכה?
3. באילו תנאים יישום חסימות נובוקאין יכול להחמיר את מצב הפצועים? הצדק את תשובתך.
4. מהו הקריטריון ליישום נכון של החסימה הווגוסימפתטית לפי A. V. Vishnevsky?
5. האם בשלב העזרה הראשונה מתבצעת אינטובציה של קנה הנשימה להעלמת תשניק? אם כן, אז באילו תנאים זה מיושם?
6. אילו סימנים מעידים על דום לב?
7. ציין את הקריטריונים ליעילות ההחייאה ואת התנאים להפסקת החייאה.
38658 0
לפני ביצוע חסימה כלשהי, על האחות החובשת להראות לרופא את הכיתוב על הבקבוק (אמפולה) עם חומר ההרדמה המשמש. כל החסימות מבוצעות רק במצב נטייה פצוע (אחרת, סיבוכים אפשריים עקב ההשפעה הכללית של חומר ההרדמה). העור באזור החסימה מטופל בתמיסות חיטוי כמו לביצוע התערבות כירורגית, ואז אזור החסימה עטוף בפשתן סטרילי. העור מורדם במחט הזרקה דקה בתמיסת נובוקאין 0.5%. לאחר מכן, דרך האזור המורדם, מחדירים מחט ארוכה בקוטר גדול יותר בכיוון המתאים, ורושמים תמיסה של 0.25% של נובוקאין. לפני הכנסת המינון הנדרש של נובוקאין בריכוז הנדרש (0.25%, 0.5% או 1%) לרקמות לביצוע החסימה, הקפידו למשוך את בוכנת המזרק לכיוון עצמכם כדי למנוע מתן תוך וסקולרי של התרופה (בדיקת שאיבה). המינון היחיד הגבוה ביותר של נובוקאין במהלך חסימות הוא 600 מ"ג של חומר יבש (240 מ"ל של תמיסה 0.25%, 120 מ"ל של תמיסה 0.5%, 60 מ"ל של תמיסה 1%).
עם חסימה של אתר השבר של עצמות צינוריות ארוכותלהמטומה שנוצרה באזור שבר סגור, הוזרק 30-40 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1% (איור 1). נובוקאין משמש בריכוזים גבוהים, מכיוון שהוא מדולל עם תוכן ההמטומה, וגם כדי להפחית את כמות התמיסה המוזרקת למוקד הטראומטי עם רקמות בצקת. לא תמיד קל להכניס מחט להמטומה, ולכן החיפוש אחר אזור השבר מתבצע בתחילה באמצעות תמיסה של 0.25% של נובוקאין, מוצץ מעת לעת את בוכנת המזרק. סימן של מחט שנכנסת להמטומה הוא הופעת דם נוזלי או מיקרו-קרישי דם במזרק.
אורז. 1. חסימה בהמטומה
חסימות מקרה מבוצעות בתוך רקמות בריאות פרוקסימליות לאזור שבר העצם.
חסימת מקרה של הכתףמיוצר על ידי החדרת 60-80 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין לתוך מארז ה-flexor ולתיק extensor. נקודת הזרקת המחט הראשונה ממוקמת בשליש האמצעי של המשטח הקדמי של הכתף. הגפה העליונה כפופה במפרק המרפק. תמיסת ההרדמה המקומית מועברת דרך שריר הדו-ראשי של הכתף אל העצם לפני תנועת המחט, ומזריקים את הכמות הנ"ל של התרופה. לאחר יישור הגפה מוזרקת כמות דומה של נובוקאין למכסה האקסטנסורית, ומעבירה את שריר התלת ראשי של הכתף אל העצם באמצעות מחט (איור 2).
אורז. 2. חסימת מקרה של הכתף
נקודת הזרקה ראשונה ב מקרההחסימה של הירך ממוקמת על פני השטח הקדמיים שלה, בשליש העליון או האמצעי שלה. המחט נעה במישור הסגיטלי אל העצם, ולאחר מכן מוזרקים 90-120 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% לתוך המארז הקדמי. נקודת ההזרקה השנייה ממוקמת על המשטח החיצוני של הירך, בשליש העליון או האמצעי. מחט ארוכה נעה במישור אופקי לאורך העצם, ואז נעה אחורה 0.5-1 ס"מ וזזה 1 ס"מ אחורה לעצם, לתוך המארז האחורי, שם מוזרקים 120 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין.
חסימת מקרה של הרגל התחתונהעשוי בשליש העליון שלו מנקודה אחת, שנמצאת במרחק של 10 ס"מ רחוק מהקצה התחתון של הפיקה ו-2 ס"מ כלפי חוץ מצג השוקה. לאחר הרדמה של העור, המחט מתקדמת אל הממברנה הבין-רוסית, ולאחר מכן מוזרקים 60-80 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין למקרה הקדמי. לאחר מכן מחוררים את הממברנה הבין-רוסית (הקריטריון הוא תחושת "כישלון" וזרימה חופשית של נובוקאין) ומזריקים 80-100 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין למארז האחורי.
בלוקים בחתך רוחבמוחל בגובה הכתף או האמה לאזור הפציעה הפרוקסימלי. 3-4 נקודות הזרקת מחט הממוקמות באותה רמה נמצאות במרחק שווה זו מזו. בהקדמת המחט לעומק הרקמות, 50-60 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרק מכל נקודת הזרקה (איור 3).
אורז. 3. חסימה של החתך על האמה
חסימת עצב הירךמתבצעת על ידי החדרת מחט מיד מתחת לקפל המפשעתי, 1-1.5 ס"מ לרוחב לפעימה המוחשית של עורק הירך. המחט מועברת במישור הסגיטלי לעומק של 3-4 ס"מ עד שמורגש "כשל" לאחר ניקוב הפאשיה הצפופה (איור 4). לאחר מכן, 50-60 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין מוזרק.
אורז. 4. חסימת הולכה של עצב הירך:
1 - עורק הירך, 2 - עצב הירך
חסימת עצב סיאטיתבוצע עם הפצועים על הגב. נקודת הזרקת המחט ממוקמת 3-4 ס"מ מרוחק מהטרוכנטר הגדול יותר ו-1 ס"מ מאחור לעצם הירך המומשה באזור זה. לאחר הרדמה של העור, מחט ארוכה נעה אופקית אל עצם הירך, ולאחר מכן עוד 1 ס"מ מאחור לה. במצב זה של המחט, מוזרק 80-90 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין (איור 5).
אורז. 5. חסימת הולכה של העצב הסיאטי
נקודת הזרקת מחט ב חסימת עצב השוקהממוקם 8-10 ס"מ מרוחק מהקצה התחתון של פיקת הברך ו-2 ס"מ כלפי חוץ מקצה השוקה. המחט נעה אנכית מלפנים לאחור לעומק של כ-5-6 ס"מ עד שמורגשת דקירה של הממברנה הבין-רוסית, ולאחר מכן מוזרקת 50-60 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. מכיוון שישנם רווחים בין הסיבים של הקרום הבין-רוחבי, לפעמים זה לא יורגש על ידי הרופא. ואז הם מונחים על ידי עומק המחט המוכנסת (איור 6).
אורז. 6. חסימת הולכה של עצב השוקה
א' - מבט צד, ב' - מבט חתך. ניקור מחט של הממברנה הבין-רוסית
חסימת עצב פרונאליתמתבצע מנקודה הממוקמת 0.5-1 ס"מ מאחור לראש הפיבולה. המחט נעה אופקית לעומק של 3-4 ס"מ לצוואר הפיבולה. לאחר מכן מוזרקים 30-40 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין (איור 7).
אורז. 7. חסימת הולכה של העצב הפרונאלי
חסימה תוך-אגנית(לפי השיטה שקולניקובה-סליבנו וצודיקסה) מתבצעת על ידי הזרקת מחט ארוכה 1 ס"מ מדיאלית לעמוד השדרה הכסל העליון הקדמי, ולאחר מכן התקדמות לאורך פסגת העצם הזו בכיוון האחורי ומעט מדיאלי לעומק של 6-8 ס"מ. המחט מוחדרת ל- עצם, ואז המחט נמשכת מעט לאחור, משנה כיוון ונעה עמוק יותר פנימה שוב עד שמרגישים את העצם (איור 8). טכניקת חסימה זו נחוצה כדי למנוע נזק לכלי הדם הגדולים של האגן ואיברי הבטן. 100-120 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרקים בצד אחד.
במקרה של שברים בצלעות בלוק הולכה בין צלעית. הפצוע שוכב על צד בריא. החסימה מתבצעת גם באזור פינות הצלעות (באמצע המרחק מהתהליכים השדרתיים של חוליות החזה ועד לקצה המדיאלי של עצם השכמה). כאשר הזרוע מורמת, זווית הצלע ה-IV הופכת לזמינה. הקצה התחתון של זווית הצלע השבורה מומשש, שם ממוקמת נקודת ההזרקה. העור במקום הזה מעורבב גולגולתי. מחט באורך 3-5 ס"מ מוחדרת עד לצלע. ואז העור המעורב משתחרר, בעוד המחט מועברת לקצה התחתון של הצלע. כשהגיעה לקצה התחתון של הצלע, המחט נעה עמוק יותר ב-3 מ"מ, בעוד היא חולפת על פני השריר הבין-צלעי החיצוני. לאחר ביצוע חובה של בדיקת שאיפה (קרבת הצדר הקודקוד, כלי דם בין-צלעי), מוזרקים 10 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. בהתחשב באזורי העצבים המשולבים והצולבים, החסימה הבין צלעית מבוצעת לא רק ברמת הצלע הפגועה, אלא גם באזור הצלעות העליונות והתחתיות.
עבור שברים מרובים בצלעות, חסימה פר-חולייתית.באדם פצוע, תהליכי עמוד השדרה מומשים בתנוחת שכיבה. נקודת ההזרקה של המחט ממוקמת 6 ס"מ לרוחב לקו תהליכי השדרה. המחט מתקדמת בכיוון אחורי-קדמי וקצת מדיאלית עם סטייה של ביתן המחט ב-45° החוצה מהמישור הסגיטלי. לאחר מגע של המחט עם גוף החוליה, היא נמשכת למעלה ב-1-2 מ"מ, מבוצעת בדיקת שאיבה ומזריקים 10 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. לאחר מכן מושכים את המחט למעלה בעוד 1 ס"מ וחוזרים על הזרקת 10 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5.
חסימה וגוסימפטית צווארית(לפי A. V. Vishnevsky) מבוצעת בפצועים עם נזק לאיברי החזה. הפצוע שוכב על גבו, רולר מונח מתחת לעמוד השדרה הצווארי, הראש מופנה לכיוון המנוגד למצור. הגפה העליונה בצד החסימה נמשכת מטה. נקודת ההזרקה של המחט ממוקמת בקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד (איור 9a), מיד מתחת לקצה העליון של סחוס בלוטת התריס (איור 9b). עם האצבע המורה של יד שמאל, ממוקמת ליד נקודת ההזרקה, הרופא מפעיל לחץ מלפנים לאחור, מונח על התהליך הרוחבי של החוליה הצווארית VI. המחט, המוזרקת בקצה האצבע, נעה מלפנים לאחור, מעט כלפי מעלה ומדיאלית, לעבר המשטח הקדמי של עמוד השדרה. לאחר שהמחט מגיעה לעמוד השדרה, היא מוזנת בחזרה ב-5 מ"מ. 40 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרקים, בעוד שעצבי הוואגוס והפרן, הגזע הסימפתטי בגבול חסומים. לאחר ביצוע החסימה בצד היישום שלה, אדמומיות של מחצית הפנים, הזרקת כלי סקלרלי, סימפטום חיובי מצוין. קלוד ברנרד-הורנר (פטוזיס, מיוזיס, אנופטלמוס). ביצוע סימולטני של חסימה ואגוסימפתטית לפצועים משני הצדדים אינה מקובלת עקב דיכוי נשימתי אפשרי עקב חסימה של עצבי הפרן ושיתוק הסרעפת.
אורז. 9. חסימה וגוסימפתטית לפי A.V. וישנבסקי
גומננקו א.ק.
ניתוחי שטח צבאיים
לפני ביצוע חסימה כלשהי, על האחות החובשת להראות לרופא את הכיתוב על הבקבוק (אמפולה) עם חומר ההרדמה בו נעשה שימוש. כל החסימות מבוצעות רק במצב שכיבה פצוע (אחרת, סיבוכים אפשריים עקב הפעולה הכללית של חומר ההרדמה). העור ואזורי החסימה מטופלים בתמיסות חיטוי כמו לביצוע התערבות אופרטיבית, לאחר מכן עוטפים את אזור החסימה בפשתן סטרילי. העור מורדם בעזרת מחט הזרקת טון עם תמיסה של 0.5% נובוקאין. לאחר מכן, דרך האזור המורדם, מוכנס קוטר ארוך ו-1/1 גדול יותר בכיוון המתאים, שליחה מראש. פתרון נובוקאין. לפני הכנסת המינון הנדרש של נובוקאין בריכוז הנדרש (0.25%, 0.5% או 1%) לרקמות לביצוע החסימה, יש למשוך את בוכנת המזרק לכיוון עצמה כדי למנוע מתן תוך וסקולרי של התרופה (בדיקת שאיבה). המינון היחיד הגבוה ביותר של נובוקאין במהלך חסימות הוא 600 מ"ג של חומר יבש (240 מ"ל של תמיסה 0.25%, 120 מ"ל של תמיסה 0.5%, 60 מ"ל של תמיסה 1%).
כאשר חוסמים את אתר השבר של עצמות צינוריות ארוכות לתוך המטומה, שנוצר באזור של שבר סגור, הוזרק 10 40 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין. נובוקאין משמש בריכוזים גבוהים, מכיוון שהוא מדולל עם תוכן ההמטומה, וגם כדי להפחית את כמות התמיסה המוזרקת למוקד הטראומטי עם רקמות בצקתיות. לא תמיד קל להכניס מחט להמטומה.לכן, החיפוש אחר אזור השבר מתבצע בתחילה באמצעות תמיסה של 0.25% של נובוקאין, מציצת מעת לעת את בוכנת המזרק. סימן של מחט שנכנסת להמטומה הוא הופעת דם נוזלי או מיקרו-קרישי דם במזרק.
חסימות מקרה מבוצעות בתוך רקמות בריאות פרוקסימליות לאזור שבר העצם.
חסימת מקרה של הכתףמיוצר על ידי החדרת 60-80 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין לתוך מארז ה-flexor ולתיק extensor. נקודת הזרקת המחט הראשונה ממוקמת בשליש האמצעי של המשטח הקדמי של הכתף. הגפה העליונה כפופה במפרק המרפק. תמיסת ההרדמה המקומית מועברת דרך שריר הדו-ראשי של הכתף אל העצם לפני תנועת המחט, ומזריקים את הכמות הנ"ל של התרופה. לאחר יישור הגפה מוזרקת כמות דומה של נובוקאין למארז האקסטנסור, ומעבירה את שריר התלת ראשי של הכתף אל העצם באמצעות מחט.
נקודת הזרקה ראשונה ב חסימת מקרה של הירךממוקם על המשטח הקדמי, בשליש העליון או האמצעי שלו. המחט נעה במישור הסגיטלי אל העצם, ולאחר מכן 90-120 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוכנסים למקרה הקדמי. הנקודה השנייה של המחט ממוקמת על המשטח החיצוני של הירך, בשליש העליון או האמצעי. מחט ארוכה נעה במישור אופקי אל העצם, ואז נעה אחורה 0.5-1 ס"מ וזזה 1 ס"מ אחורה לעצם, לתוך המארז האחורי, שם מוזרקים 120 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין,
חסימת מקרה של הרגל התחתונהעשוי בשליש העליון שלו מנקודה אחת, שנמצאת במרחק של 10 ס"מ רחוק מהקצה התחתון של הפיקה ו-2 ס"מ כלפי חוץ מצג השוקה. לאחר הרדמת העור, המחט מתקדמת לממברנה הבין-רוסית, ולאחר מכן מוזרקים 60-80 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין לתוך המארז הקדמי. לאחר מכן מחוררים את הממברנה הבין-רוסית (הקריטריון הוא תחושת "כישלון" וזרימה חופשית של נובוקאין) ומזריקים 80-100 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין למארז האחורי.
בלוקים בחתך רוחבמיושמים בגובה הכתף או האמה פרוקסימלית לאזור הפציעה. 3-4 נקודות הזרקת מחט הממוקמות באותה רמה נמצאות במרחק שווה זו מזו. מעבירים את המחט לעומק הרקמות, 50 - 60 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% מוזרק מכל נקודת הזרקה.
חסימת עצב הירךנעשה על ידי החדרת מחט מיד מתחת לקפל המפשעתי על I - 1.5 ס"מ לרוחב לפעימה המוחשית של עורק הירך. המחט מועברת במישור הסגיטלי לעומק של 3-4 ס"מ עד שמורגש "כשל" לאחר ניקוב הפאשיה הצפופה. לאחר מכן, 50-60 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין מוזרק.
חסימת עצב סיאטיתבוצע עם הפצועים על הגב. נקודת הזרקת המחט ממוקמת 3-4 ס"מ מרוחק מהטרוכנטר הגדול יותר ו-1 ס"מ מאחור לעצם הירך המומשה באזור זה. לאחר הרדמה של העור, מחט ארוכה נעה אופקית אל עצם הירך, ולאחר מכן עוד 1 ס"מ מאחור לה. במצב זה של המחט, מוזרק 80-90 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין.
נקודת הזרקת מחט ב חסימת עצב השוקהממוקם 8-10 ס"מ מרוחק מהקצה התחתון של פיקת הברך ו-2 ס"מ כלפי חוץ מקצה השוקה. המחט נעה אנכית מלפנים לאחור לעומק של כ-5-6 ס"מ עד שמורגשת דקירה של הממברנה הבין-רוסית, ולאחר מכן מוזרקת 50-60 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. מכיוון שישנם רווחים בין הסיבים של הקרום הבין-רוחבי, לפעמים זה לא יורגש על ידי הרופא. ואז הם מונחים על ידי עומק המחט המוכנסת.
חסימת עצב פרונאליתמתבצע מנקודה הממוקמת 0.5-1 ס"מ מאחור לראש הפיבולה. המחט נעה אופקית לעומק של 3-4 ס"מ לצוואר הפיבולה. לאחר מכן מוזרק 30-40 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין.
חסימה תוך-אגנית(לפי שיטת שקולניקוב-סליבנוב-צודיקס) מתבצעת על ידי הזרקת מחט ארוכה 1 ס"מ מדיאלית לעמוד השדרה הכסל העליונה הקדמית, ולאחריה התקדמות לאורך פסגת העצם בכיוון האחורי ובמידת מה מדיאלית לעומק של 6. -8 ס"מ. המחט מוחדרת לעצם, ואז האובך נמתח מעט אחורה, ושינוי הכיוון נע עמוק יותר פנימה שוב, מרגיש את העצם. טכניקת חסימה זו נחוצה כדי למנוע נזק לכלי הדם הגדולים של האגן ואיברי הבטן. 100-120 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% מוזרק בצד אחד.
לשברים בצלעותמבוצע חסימת הולכה בין צלעית. הפצוע שוכב על צד בריא. החסימה מתבצעת באזור פינות הצלעות (באמצע המרחק מהתהליכים השדרים של חוליות החזה ועד לקצה המדיאלי של עצם השכמה). כאשר הזרוע מורמת, זווית הצלע ה-IV הופכת לזמינה. הקצה התחתון של זווית הצלע השבורה מומשש, שם ממוקמת נקודת ההזרקה. העור במקום הזה נעקר באופן גולגולתי. מחט באורך 3-5 ס"מ מוחדרת עד לצלע. לאחר מכן משתחרר העור שנעקר, בעוד המחט עוברת לקצה התחתון של הצלע. כשהגיעה לקצה התחתון של הצלע, המחט נעה עמוק יותר ב-3 מ"מ, בעוד היא חולפת על פני השריר הבין-צלעי החיצוני. לאחר ביצוע חובה של בדיקת שאיפה (קרבת הצדר הקודקוד, כלי דם בין-צלעי), מוזרקים 10 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. בהתחשב באזורי העצבים המשולבים והצולבים, החסימה הבין צלעית מבוצעת לא רק ברמת הצלע הפגועה, אלא גם באזור הצלעות העליונות והתחתיות.
עם שברים מרובים של הצלעותמבוצע חסם פרה-חולייתי. אצל הפצוע בתנוחת שכיבה, מישוש תהליכי עמוד השדרה. נקודת ההזרקה של המחט ממוקמת 6 ס"מ לרוחב לקו תהליכי השדרה. המחט מתקדמת בכיוון אחורי-קדמי ומעט מדיאלי עם סטייה של ביתן המחט ב-45° החוצה מהמישור הסגיטלי. לאחר מגע של המחט עם גוף החוליה, היא נמשכת למעלה ב-1-2 מ"מ, מבוצעת בדיקת שאיבה ומזריקים 10 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. לאחר מכן מושכים את המחט למעלה בעוד 1 ס"מ וחוזרת על הזרקת 10 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5%.
חסימה וגוסימפטית צווארית(לפי א. ו. וישנבסקי) מבוצע בפצועים עם פגיעה באיברי החזה. הפצוע שוכב על גבו, רולר מונח מתחת לעמוד השדרה הצווארי, הראש מופנה לכיוון המנוגד למצור. הגפה העליונה בצד החסימה נמשכת מטה. נקודת הזרקת המחט ניתנת לזיהוי בקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מיד מתחת לקצה העליון של סחוס בלוטת התריס. עם האצבע המורה של יד שמאל, ממוקמת ליד נקודת ההזרקה, הרופא מפעיל לחץ מלפנים לאחור, מונח על התהליך הרוחבי של החוליה הצווארית VI. המחט, המוזרקת בקצה האצבע, נעה מלפנים לאחור, מעט כלפי מעלה ומדיאלית, לעבר המשטח הקדמי של עמוד השדרה. לאחר שהמחט מגיעה לעמוד השדרה, היא מוזנת בחזרה ב-5 מ"מ. 40 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרקים, בעוד שעצבי הוואגוס והפרן, הגזע הסימפתטי בגבול חסומים. לאחר ביצוע בלוקים בצד היישום שלה, אדמומיות של מחצית הפנים, הזרקת כלי סקלרליים, סימפטום חיובי של קלוד ברנרד הורנר (פטוזיס, מיוזיס, enophthalmos). ביצוע סימולטני של חסימה ואגוסימפתטית לפצועים משני הצדדים אינה מקובלת עקב דיכוי נשימתי אפשרי עקב חסימה של עצבי הפרן ושיתוק הסרעפת.
בעת ביצוע חסימות, הסיבוכים הבאים אפשריים:
I ירידה בלחץ הדם עקב פעולת וסופלגית של חומר הרדמה מקומית, המתבטאת קלינית בקריסה או בהעמקה של הלם טראומטי. כדי למנוע סיבוך זה, יש לבצע חסימות נובוקאין על רקע טיפול עירוי לפצוע במצב של הלם. טיפול ביתר לחץ דם מפותח מתבצע על ידי מתן תוך ורידי מיידי של נוראדרנלין (2 מ"ל של תמיסה 0.291 מדוללת ב-4 () () מ"ל של תמיסה של 5% גלוקוז, קצב הזרקה של 60 טיפות לדקה), 4 () () מ"ל של ריאופוליגלוצין או פוליגלוצין.
2. תגובות אלרגיות - מאורטיקריה ועד הלם אנפילקטי. כדי למנוע אותם מכל פצועים עם הכרה משומרת, לפני ביצוע החסימה, חובה לאסוף היסטוריה אלרגולוגית קצרה. הטיפול בהלם אנפילקטי כולל מתן תוך ורידי מיידי של נוראפינפרין, 2 מ"ל תמיסת דיפנהידרמין 1%, 90 מ"ג פרדניזולון או מינון מתאים של הורמונים גלוקוקורטיקואידים אחרים, 10 מ"ל תמיסת סידן כלורי 10%, 400 מ"ל ריאופוליגלוצין.
3. הכנסת המחט לעצב. הפגיעה הסבירה ביותר בעצב הפרונאלי היא בצוואר הפיבולה. ניתן להימנע מנזק עצבי אם לפני התקדמות המחט תמיסת נובוקאין. אם המחט פוגעת בעצב (תחושת "ירייה דרך" בפצוע), יש להחזיר את המחט לאחור 0.5-1 ס"מ ולבצע חסימה.
4. פגיעה במחט בעורק. יש להסיר את המחט וללחוץ על העורק באצבע למשך 2-3 דקות; לבצע את החסימה מנקודה אחרת, להעריך מחדש את נכונות ציוני הדרך שנבחרו.
בשלב מתן טיפול רפואי מוסמך, חסימות הולכה משמשות בעיקר להרדמה בתקופה שלפני הניתוח.
ממש כמו בשלב הקודם של הפינוי, משתמשים במשככי כאבים נרקוטיים (מורפיום, פנטניל, פרומדול) רק אם משככי כאבים אחרים אינם יעילים ואם לא נעשה בהם שימוש קודם לכן. להרגעה וייצוב נוירו-וגטטיבי מתון נוסף, יחד עם dimedrol, phenazepam, משתמשים בדרופידול (עם המודינמיקה יציבה).
לאחר התערבויות כירורגיות, יש לשאוף לשיכוך כאבים בשילוב של משככי כאבים לא נרקוטיים, תרופות אנטי פסיכוטיות, תרופות הרגעה ואנטי-היסטמינים. יש לתת משככי כאבים נרקוטיים על פי התוויות מחמירות. מבין שיטות ההרדמה האזורית בתקופה שלאחר הניתוח, נעשה שימוש בחסימות הולכה וחסימה אפידורלית ארוכת טווח.
בשלב מתן טיפול רפואי מיוחד להרדמה בפצועים, נעשה שימוש נרחב בכל השיטות הקיימות להרדמה אזורית, לרבות חסימות ארוכות טווח של תצורות עצבים שונות. נעשה שימוש בקבוצות שונות של משככי כאבים שאינם נרקוטיים ומשככי כאבים. משככי כאבים נרקוטיים, אגוניסטים חלקיים של קולטני אופיואידים (בופרנאל), המאופיינים בפעילות משככת כאבים גבוהה ותופעות לוואי מינימליות, הם בעלי חשיבות מבטיחה.
חסימת נובוקאין- חסימת נובוקאין היא שיטה לטיפול פתוגני לא ספציפי המבוססת, מצד אחד, על הפרעה זמנית של הולכה עצבית היקפית, ומצד שני, על ההשפעה של תמיסות לא מרוכזות של נובוקאין על הפונקציות הרגולטוריות של מערכת העצבים המרכזית; נותן השפעה חיובית יציבה במחלות דלקתיות והפרעות שונות של טונוס השרירים.
בהתבסס על הוראות אלה הגיעו א. ו. וישנבסקי וא.א. וישנבסקי למסקנות הבאות: 1) תהליכים דלקתיים של אטיולוגיה שונים בתחילת התפתחותם כפופים לאותן דפוסים; 2) ניתן להשהות את התפתחות התהליך הדלקתי עד שיצא מהשלב של הספגה סרונית של רקמות; 3) צורות מורסה של דלקת מוגבלות מהר יותר, נפתרות ונפתרות, ומתגלות סמויות; 4) צורות דלקת חודרות, לא חריפות וכרוניות מסוימות נותנות תזוזות טרופיות בולטות, אך לפעמים נפתרות די מהר; 5) במחלות הקשורות לסטייה פתולוגית של הטון של איברים (מעיים, רחם, שרירי הגפיים וכו '); גירוי חלש של מערכת העצבים, המתבצע על ידי חסימת נובוקאין, מסיר את האיבר ממצב מעוות זה; יתר על כן, השפעת החסימה במצבים אלה היא אוניברסלית: עוויתות נפתרות, עם paresis, הטון משוחזר; 6) בתהליכים פתולוגיים הנגרמים על ידי הפרה של הטון והחדירות של נימים, חסימת נובוקאיןמוביל לשיקום המצב הפיזיולוגי של דופן כלי הדם.
A. V. Vishnevsky פיתח את הסוגים הבאים חסימת נובוקאין: 1) צוואר הרחם vagosympathetic, אשר פעולתו מכוונת לעצבים הסימפתטיים, הוואגוסים והפרניים; 2) מותני (perirenal), המשפיע על מקלעות העצבים של החלל retroperitoneal; 3) מקרה (לגפיים העליונות והתחתונות), התורם לשינוי בהולכה העצבית ברמות שונות של הגפה; 4) פרה-סקרל, המאפשר לחסום את מקלעת ההיפוגסטרית, הקודש והקוקסיגאלית; 5) קצר, בעל השפעה אזורית ישירה על התקני העצבים של המוקד הפתולוגי המקומי.
בנוסף לאלו המפורטים, עוד כמה סוגים של חסימות נובוקאין נכנסו לפרקטיקה קלינית רחבה: paravertebral, intraosseous, חזה, intercostal, intragas, intravenous, וכו'.
עבור כל סוגי החסימות, נעשה שימוש בתמיסה של 0.25 - 0.5% של נובוקאין. במחלות דלקתיות ניתן להוסיף לתמיסה זו אנטיביוטיקה כזו או אחרת או שילוב שלהן.
במהלך החסימה מתייחסים לעור כאל שדה ניתוח.
אינדיקציות כלליות לשימוש חסימות נובוקאין: 1) מחלות דלקתיות חריפות ונמק מקומי; 2) דיסטוניה חריפה של איברים חלולים (מעיים, דרכי מרה, שופכנים); 3) עוויתות כלי דם; 4) הלם טראומטי ועירוי דם; 5) כאב חריף של כל לוקליזציה של אטיולוגיה לא ידועה; 6) כוויות וכוויות קור.
התוויות נגד לשימוש בחסימות: 1) מצבים סופניים; 2) דלקת צפק מפוזרת; 3) נוצרו מורסות, פלגמון; 4) חוסר סובלנות לנובוקאין. התווית נגד אוניברסלית לשימוש בחסימות נובוקאין היא חוסר הסובלנות הנצפית לעתים נדירות לנובוקאין בחולים.
חסימת נובוקאין צווארית וגוסימפתטית
. אינדיקציות: פציעות בחזה (שברים בצלעות, תשניק טראומטי, פגיעה באיברים פנימיים), שיהוקים לאחר ניתוח קיבה, הלם pleuropulmonary.טֶכנִיקָה. המטופל מונח על שולחן הניתוחים, ראשו נלקח מהמנתח. רולר קטן ממוקם מתחת לשכמות. בצד החסימה, הזרוע מושטת לאורך הגוף. על ידי לחיצה חזקה עם האצבע המורה לאורך הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מעל המקום בו הוא חוצה עם וריד הצוואר החיצוני, המנתח עוקר את איברי הצוואר פנימה. מחט דקה, המונחת על מזרק עם תמיסה של נובוקאין בקיבולת של לא יותר מ-10 מ"ל, יוצרת גומת עור ליד הפאלנקס הדיסטלי של האצבע המורה. לאחר מכן, ממשיכים לתקן את השריר הסטרנוקלידומאסטואיד החטוף, מחט עבה יותר מועברת דרך הגוש הנוצר עמוק פנימה ומעט כלפי מעלה, מכוונת אותו אל המשטח הקדמי של עמוד השדרה. לפני התקדמות המחט תמיסת נובוקאין במנות קטנות (2 - 3 מ"ל). במהלך ההזרקה מסירים את המזרק מספר פעמים על מנת לשלוט על תקינות ההזרקה. הקריטריון לתקינות החסימה הוא היעדר דליפת דם ותמיסת נובוקאין מהמחט. תמיסה של 0.25% של נובוקאין מוזרקת ב-40 - 50 מ"ל מכל צד.
סיבוכים. במהלך החסימה, המחט יכולה להיכנס לעורק הצוואר, המתבטא בזרימה הפוכה של דם ארגמן. במקרה זה, יש להפסיק את החסימה, וללחוץ על מקום ההזרקה בכדור סטרילי למשך 3-5 דקות.
חסימת נובוקאין תוך אגן
. אינדיקציות: שברים בעצמות האגן, במיוחד אם נדרשת הובלה.טֶכנִיקָה. הקורבן שוכב על הגב. 1-2 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרק תוך עור 1 ס"מ מדיאלית מעמוד השדרה הכסל העליון הקדמי עם מחט דקה. לאחר מכן, עם מחט ארוכה, מחוררים את העור דרך הגוש הזה, 200-400 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרקים retroperitoneally ותת-פנים מתחת לעמוד השדרה מלפנים לאחור אל המשטח הפנימי של כנף הכסל. עם חסימה דו-צדדית, הכמות הכוללת של תמיסת נובוקאין לא תעלה על 600 מ"ל.
סיבוכים. זה לא קורה בטכניקה הנכונה.
חסימת נובוקאין קצרה
. אינדיקציות: השלבים הראשוניים של מספר תהליכים דלקתיים חריפים מקומיים של העור והרקמות התת עוריות (פרונקל, קרבונקל), דלקת בשד בשלב הספגה סרואית, הרדמה בסיסית בעת פתיחת מורסות שטחיות בהרדמה מקומית.טֶכנִיקָה. בין 2 - 4 נקודות סביב היקף המוקד הדלקתי, נסוג 1 ס"מ מהקצה החיצוני שלו, מוזרק תוך עורית עם מחט דקה 1 - 2 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין ליצירת גושים, ואז דרכם לאורך היקף מוקד דלקתי לעובי הרקמה התת עורית - 10 - 50 מ"ל תמיסת נובוקאין עם אנטיביוטיקה, בשלב הבא - עוד 5 - 10 מ"ל תמיסת נובוקאין 0.25% ישירות מתחת לבסיס המוקד הדלקתי.
אין סיבוכים.
חסימת נובוקאין בין צלעית (לפי פרידלנד).
. אינדיקציות: שברים בצלעות, נוירלגיה בין-צלעית, חזה.טֶכנִיקָה. עם סוג זה של חסימה, פתרון 0.5% של נובוקאין משמש לעתים קרובות יותר. תוספת של אלכוהול לתמיסת נובוקאין משפרת ומאריכה את ההשפעה המשככת כאבים של חסימה בין צלעית. עבור חסימת אלכוהול-נובוקאין, נעשה שימוש בדברים הבאים: נובוקאין - 1.0, אלכוהול 90 מעלות - 60.0 מ"ל, מים מזוקקים - 20.0 מ"ל. ישירות מתחת לקצה התחתון של הצלע, משתמשים במחט דקה כדי לנקב את העור והרקמות ולהעביר אותם לחלל הבין-צלעי. קצה המחט מופנה כלפי מעלה בזווית קהה כך שהוא מונח על הקצה התחתון של הצלע. הזינו 1 - 2 מ"ל מהתמיסה, ולאחר מכן מקדמים את המחט לאורך המשטח האחורי של הצלע ב-3 - 4 מ"מ ושוב מוזרקים 1 - 2 מ"ל מהתמיסה.
סיבוכים: ניקור של הצדר, פגיעה בעורק הבין-צלעי.
חסימת נובוקאין מקומית תוך ורידי
. אינדיקציות: מחלות מוגלתיות חריפות של הגפיים, דלקת גידים חריפה, ארתרוזיס חריפה.טכניקה: בדרך כלל משתמשים בתמיסה של נובוקאין של 0.25%, אליה מוסיפים אנטיביוטיקה לפי האינדיקציות. פריסטייל שוכב על גבו. עבור יציאת דם ורידי, הגפה המקבילה מורמת למעלה למשך 1-2 דקות, ולאחר מכן מוחל חוסם עורקים אלסטי לרמה הנדרשת (כתף, אמה, רגל תחתונה) עד להיעלמות הדופק ההיקפי. האיבר ממוקם במצב אופקי. זה מתבצע בכיפוף המרפק, על גב היד או הרגל, ו-40-80 מ"ל מהתמיסה מוזרק לווריד. לאחר 3-5 דקות מסירים את חוסם העורקים.
סיבוכים לא מתעוררים.
חסימת נובוקאין פרה-חולייתית
. אינדיקציות: שברים בצלעות, טראומה בחזה (בשילוב עם ואגוסימפתטיק), דלקת רדיקולונאוריטיס, כאבים קרביים שאינם מצריכים ניתוח חירום.טֶכנִיקָה. החולה שוכב על בטנו. תמיסה של 0.25-0.5% נובוקאין מוזרקת תוך עורית לאורך הקצה החיצוני של האקסטנסור האחורי, ואז מקדמת את המחט בניצב עד שהיא נעצרת בתהליך הרוחבי או בקשת החוליה. לפני התקדמות המחט תמיסת נובוקאין. לאחר מכן נשלפת המחט ב-1 ס"מ ונובוקאין מוזרק למרווחים שבין התהליכים השדרים. הכמות הכוללת של התמיסה לא תעלה על 80 - 120 מ"ל.
סיבוכים, ככלל, לא קורים.
חסימת נובוקאין פארה-כליתית
. אינדיקציות: חסימת מעיים חריפה, חדירת תוספתן, פרזיס מעי ממקור טראומטי או לאחר ניתוח, הלם טראומטי וכוויה, קוליק כליות, דלקת כיס מרה חריפה, דלקת לבלב חריפה, אנוריה רפלקסית.טֶכנִיקָה. המטופל מונח על הצד עם רולר המונח מתחת לאזור המותני. בפינה שנוצרה על ידי הצלע XII והשרירים הארוכים של הגב, 1-2 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרק תוך עור עם מחט דקה. לאחר מכן, דרך הגוש שנוצר לתוך מעמקי הרקמות הרכות, מחט ארוכה (10-12 ס"מ) מקדמת בניצב אך ורק למשטח העור, המחוברת למזרק עם תמיסה של נובוקאין. הכי נוח להשתמש במזרקים בעלי קיבולת גדולה (10 - 20 מ"ל). התקדמות המחט קודמת בהזרקה רציפה של התמיסה. מעת לעת יש להוציא את המזרק מהמחט כדי לוודא שאין פגיעה באיבר הפנימי (כליה, מעי) ובמיקום הנכון של המחט.
לאחר מעבר דרך שכבת השרירים והשכבה האחורית של הכליות, קצה המחט נכנס לחלל הבין-פשציאלי, כפי שמעידה הזרקה חופשית של נובוקאין ללא כל מאמץ מצד הרופא והיעדר זרימה הפוכה. של נוזל מהמחט כאשר המזרק מוסר. אם אין זרימה הפוכה של התמיסה, מתחילים להזריק 60-100 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין. אם מופיע דם במחט (ניקור כליות), המחט נמשכת מעט עד שהדימום נפסק והמשך החדרת נובוקאין. עם חסימה pararenal, הכלל נשמר בקפדנות: לא טיפת נוזל, לא טיפת דם מהמחט, שכן רק בטכניקה הנכונה תמיסת הנובוקאין מתפשטת לאורך כלי הכליה ובאה במגע עם תצורות העצבים. במקרה של הפצה חופשית של התמיסה בחלל הרטרופריטונאלי, החסימה הפרירנלית אינה כואבת לחלוטין הן במהלך היישום והן לאחר זמן מה. החסימה מתבצעת רק בבית החולים.
סיבוכים: ניקור של הכליה (הופעת דם במחט), מעיים (הפרשת גזים ותכולת מעיים דרך המחט). ניקוב של הכליה, אם מבחינים בו מיד והמחט מורחבת מעט כלפי חוץ, הוא כמעט בטוח. בעת ניקוב המעי, יש לשאוב למזרק 10-15 מ"ל של אנטיביוטיקה מומסת בנובוקאין (פניצילין, סטרפטומיצין, מונומיצין וכו'), ולאחר מכן, על ידי הצמדת מזרק זה למחט, להסיר אותו באיטיות, תוך הזרקת תמיסה של אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה. המטופל צריך להיות במעקב צמוד במשך 4-5 הימים הבאים, שכן עלולה להתפתח פלגמון רטרופריטוניאלי או פראנפריטיס.
חסימת נובוקאין פרה-סקרלית
. אינדיקציות: הפרת טחורים, התערבויות כירורגיות בפי הטבעת, תהליכים דלקתיים חריפים באגן הקטן.טֶכנִיקָה. המטופל מונח על הצד עם ברכיו משוכות עד לבטן או במצב פרינאלי כשהירכיים מובאות חזק אל הבטן. בין עצם הזנב לפי הטבעת מוזרקים 2-3 מ"ל מתמיסת נובוקאין 0.25% לעור, ומזריקים מחט ארוכה דרך גוש העור לכיוון החלק העליון של עצם הזנב. הרופא, ברגע שהוא מרגיש שהמחט חודרת את הרקמה הצפופה ביותר, מתחיל להזריק תמיסת נובוקאין, מניע לאט את המחט עמוק יותר, תוך התמקדות על פני השטח הקדמיים של העצה. הזן עד 120 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין.
מצור נובוקאין
. אינדיקציות: תהליכים דלקתיים חריפים של הגפיים המרוחקות, הכשות של נחשים רעילים, כוויות וכוויות קור של הגפיים, שברים של עצמות צינוריות ארוכות.טֶכנִיקָה. המטופל מונח על גבו, האיבר מיושר במפרקים ומורח מעט מהגוף. הזרקת תמיסת נובוקאין מתבצעת מזריקה אחת על פני השטח הקדמיים של הירך או הכתף, או דרך 2 נקודות מהצד של המשטח הקדמי והאחורי של הגפה. תוך עורית עם מחט תנור, מוזרק 1-2 מ"ל של תמיסת נובוקאין, תמיד הרחק מהקרנה של הצרור הנוירווסקולרי. לאחר מכן מעבירים מחט ארוכה דרך הגוש בניצב לעומק האיבר לעצם ומוזרקת על הירך 120 - 200 מ"ל, על הכתף - 100 - 120 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין. אם החסימה של המקרה מתבצעת משתי זריקות (קדמיות ואחוריות), אז 80-100 מ"ל מוזרקים על הירך, ו-50-80 מ"ל מאותה תמיסה על הכתף. לאחר החסימה, רצוי לשתק את הגפה.
סיבוכים, ככלל, אינם נצפים.
לקרוא גם
כלים: מזרקים בנפח של 5 ו-20 מ"ל, צנצנת סטרילית לנובוקאין, מחט תוך שרירית, מחט דקה וארוכה, מברשות לאלכוהול, יוד. כל זה מונח במגש סטרילי. שוטפים את הידיים בסבון, מים זורמים, מנגבים במטלית סטרילית, מטופלים (שזפים) באלכוהול 96% ושמים כפפות סטריליות. תחום הניתוח מטופל באלכוהול ויוד. למצור, משתמשים בתמיסת נובוקאין של 0.25% או 0.5%.
חסימה וגוסימפתטית (איור 50). אינדיקציות: טראומה בחזה, ברונכוספזם.
טֶכנִיקָה. המטופל מונח על גבו עם רולר מתחת לשכמות. הראש נזרק לאחור ומופנה לצד הנגדי למקום החסימה. הקצה האחורי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד נקבע על ידי מישוש ובערך באמצעו נוצרת "קליפת לימון" עם תמיסה של 0.25% נובוקאין. קחו מזרק בקיבולת 20 מ"ל עם מחט ארוכה, הזריקו אותה באותה נקודה והקדימו את המחט לכיוון עמוד השדרה עד לעצירת החוליה הצווארית. לאחר מכן, המחט מוזנת מעט בחזרה ומזריקים 60 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. אם החסימה מבוצעת כהלכה, סימפטום של קלוד ברנרד - הורנר יופיע בצד החסימה: היצרות של פיסורה palpebral, הרחבת אישונים, פטוזיס של העפעף העליון.
סיבוכים. פגיעה בוושט, קנה הנשימה, כלי צוואר גדולים נדירים ומתרחשים בעיקר כתוצאה מהפרה גסה של טכניקת החסימה. סימן לפגיעה בוושט הוא תחושת מרירות בפה עם החדרת נובוקאין, עם פגיעה בקנה הנשימה – שיעול, תחושת גוף זר בקנה הנשימה בתגובה להחדרת נובוקאין. אם המחט נכנסת לכלי דם, דם יופיע במזרק.
חסימה פארה-כליתית (איור 51). אינדיקציות: paresis של המעי, קוליק כליות.
טֶכנִיקָה. המטופל מונח על צד בריא עם רולר מתחת לאזור המותני. הצלע XII נקבעת על ידי מישוש ו"קליפת לימון" נעשית בהצטלבות שרירי המותניים עם הצלע. מחט ארוכה עם מזרק בקיבולת של 20 מ"ל מוחדרת בניצב לפני השטח של הגוף עד לעומק של 8-10 ס"מ, ושולחת זרם של נובוקאין קדימה. 120 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין מוזרק לתוך הרקמה הפרירנלית. סיבוך: פגיעה בפרנכימה הכלייתית. זה ציין עם החדרה עמוקה של המחט. יש דם במזרק. יש צורך להזין את המחט בחזרה ולוודא שהיא במצב הנכון.
חסימת תיקים (איור 52). אינדיקציות: שברים פתוחים, קטיעות טראומטיות, כוויות קור בגפיים.
טֶכנִיקָה. מעל מקום הפגיעה מתבצע התהליך הדלקתי ב"קליפת לימון" ומחדירים לעצם מחט ארוכה עם מזרק. לאחר החזרת המחט 1-2 ס"מ, מזריקים למארז הפאשיה תמיסה של 0.25% נובוקאין בכמות של 60 עד 200 מ"ל.
חסימה בין צלעית. אינדיקציות: שברים בצלעות.
טכניקה: עור החזה מטופל באלכוהול ויוד. מישוש קובע את מיקום השברים של הצלעות. מעט מרוחק ממקום השבר לאורך הקצה התחתון של הצלע, מוחדרת מחט, רושמים תמיסה של 0.5% של נובוקאין, עד שהיא נעצרת בצלע. לאחר מכן הם "מחליקים מהצלע, המחט מופנית כלפי מעלה ומושכת 0.5-1 ס"מ, ולאחר מכן מוזרקים 10-15 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין. במקרה של שברים של יותר מצלע אחת, החסימה של הצלע הבאה מתבצעת באותו אופן.שברים של הצלעות לאורך מספר קווים אנטומיים, מבוצעת חסימה פרסטרנלית.המחט מוזרקת מאחור לאורך הקו הפרה-חולייתי ברצף לאותו חלל בין-צלעי, התואם את הצלעות השבורות.
סיבוכים: כניסה לחלל הצדר אם המחט מוחדרת לעומק ואינה מונחית על ידי קצה הצלע. סימן לכך הוא שאיבת אוויר דרך המחט עם הוצאת המזרק. כניסה לכלי (דם מופיע במזרק), תוך כדי שאתה צריך להסיר מעט את המחט ולשנות את כיוון ההזרקה.
חסימת אתרי שברים (איור 53). חסימה זו מאפשרת לך לחסל לחלוטין כאב באזור השברים. זהו אחד האמצעים החשובים נגד הלם.
אינדיקציות: שברים של עצמות ארוכות מסובכות על ידי הלם. טֶכנִיקָה. מעל המקום של שבר עצם, העור מטופל באלכוהול ויוד. מחט דק וארוך, הניח על מזרק עם קיבולת של 20 מ"ל, מלא בתמיסה 1% של נובוקאין, חודר את העור והשרירים עד שהוא נעצר בעצם. במזרק, כאשר לוגמים על הבוכנה, מופיע דם מההמטומה. לאחר מכן מוזרקים 10 עד 40 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1% (בהתאם לגודל העצם הפגועה) (שבר ברדיוס, קרסוליים - 10 מ"ל, כתף, רגל תחתונה - 20-30% מ"ל, ירך - 40 מ"ל ).
סיבוכים: החדרת נובוקאין מחוץ לאזור השבר (חוסר דם במזרק) - יש צורך לשנות את כיוון המחט, מנת יתר של נובוקאין (סחרחורת, ירידה בלחץ הדם) - יש צורך להזריק 2 מ"ל של תמיסת קפאין 10% תת עורית.
מצור לפי שקולניקוב. אינדיקציות: שבר בעצמות האגן.
טכניקה: באזור עמוד השדרה הכסל הקדמי, העור מטופל באלכוהול ויוד. מחט ארוכה ודקה מוזרקת מבפנים עמוד השדרה בניצב ומעט למטה עד שהיא נעצרת בעצם. לאחר מכן מוזרק 250-300 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25%.
סיבוכים: פציעות של חלל הבטן, אם המחט מוזרקת במרחק של יותר מ-1.5-2 ס"מ מרשת הכסל הקדמית. סימן בלתי מותנה הוא שאיבת תוכן מעי עם ריח צואה לתוך המזרק או הופעת ריח צואה מהמחט לאחר הסרתה. עובדת פגיעה אפשרית בקיטפסי חייבת להיות מצוינת בגיליון המצורף (היסטוריית מקרה). יש לתת לקורבן קר על הבטן ולצפות בו במשך 1-2 ימים בבית חולים. לעתים קרובות יש תגובה כללית לנובוקאין (סחרחורת, ירידה בלחץ הדם). במקרה זה, החדרת נובוקאין מופסקת ומבוצעת הזרקה תת עורית של תמיסת קפאין 10% - 2 מ"ל.
חסימה לפי לורין-איינשטיין. אינדיקציות: קוליק של השופכן. התוויות נגד: בקע מפשעתי בלתי ניתן לצמצום בצד המתאים.
טֶכנִיקָה. לאחר הסרת שיער הערווה וטיפול בשדה הניתוחי באלכוהול ויוד על הגבול שבין שק האשכים לפתח תעלת המפשעה, מישוש חבל הזרע ומחזיק אותו בין המדד לאגודל יד שמאל, תמיסה של 0.5%. של נובוקאין מוזרק ביד ימין לכיוונים שונים בכמות של 40-60 מ"ל. בנשים, הרדמה של החלק ההיקפי של הרצועה העגולה של הרחם מתבצעת ביציאתו דרך הפתח החיצוני של תעלת המפשעה. בנוסף, כמה מיליליטר של תמיסת נובוקאין מוזרקים לתוך השפתיים הגדולות.
סיבוכים בעלי אופי אלרגי עלולים להתרחש אצל אנשים עם רגישות יתר לנובוקאין.
ניקור ורידים. אינדיקציות: החדרת חומרים רפואיים, עירוי של תחליפי דם ותמיסות קולואידיות גבישיות, הקזת דם, לקיחת דגימות דם פנימיות לניתוח.
התוויות נגד: פלביטיס של ורידים שטחיים, נגעים עוריים באתר הדקירה.
טֶכנִיקָה. לפני ניקור ורידים, התרופה הדרושה או תערובת התרופות נמשכת לתוך המזרק, תוך התחשבות בהתאמה שלהם. המזרק מורם כשהמחט כלפי מעלה ומשתחררות בועות אוויר. אם מיועדת עירוי דרך מערכת חד פעמית, אזי המערכת מוכנה ומלאה בתמיסת תחליפי דם. הדרך הקלה ביותר לבצע ניקור ורידים היא בוורידים של המרפק, האמה, היד (איור 54). מתחת למרפק מניחים רפידת שעוונית או מגבת מקופלת, הזרוע מורחבת ככל האפשר במפרק המרפק. בשליש האמצעי של הכתף, מהדקים צינור גומי, מה שיוצר מכשול ליציאת ורידים. עור המרפק מטופל באלכוהול. הווריד מקובע באצבע המורה של יד שמאל. מזרק מלא בקיבולת 20 מ"ל עם מחט נלקח ביד ימין. המחט מקובעת באצבע המורה וממוקמת בזווית חדה אל פני העור. מחוררים את העור על הווריד ועל דופן הווריד (איור 55). טפטוף דם מופיע במזרק. ביד שמאל, הקשר על חוסם העורקים הוורידי מומס והתרופה שנרשמה למטופל מוזרקת לאט. אם החולה אמור לעבור עירוי תוך ורידי ארוך טווח של תחליפי דם, אזי מבוצע ניקור ורידים ללא מזרק. מחט ממערכת עירוי דם חד פעמית מוזרקת ליד הווריד, מועברת מתחת לעור למשך 2-3 ס"מ, ולאחר מכן מחוררים את דופן הווריד. הופעת הדם מהמחט מעידה על המיקום הנכון של המחט - 1, ly. מסירים את חוסם העורקים ומחברים למחט מערכת עירוי מלא. המחט מחוברת לעור בעזרת רצועות של סרט דבק. אם אתה צריך לקחת דם לניתוח, אז, מבלי להסיר את חוסם העורקים, החלף מבחנה שאליה נאסף 5-7 מ"ל של דם. בסיום העירוי, מורחים צמר גפן עם אלכוהול על מקום ההזרקה של המחט, מסירים את המחט, מכופפים את הזרוע במפרק המרפק ומקבעים את הכדור למקום ההזרקה. לאחר מספר דקות ניתן ליישר את הזרוע. דימום מוריד בשלב זה מפסיק.
תכונות של ניקור ורידים בילדים (איור 56). ניקור ונקב בילדים אינו משימה קלה בשל לומן הקטן של הוורידים, מיקומם העמוק, התנהגות חסרת מנוחה של הילד. בילדים גדולים יותר עם ורידים סאפניים מובהקים של כפיפת המרפק, האחורי של היד, ניקור ורידים מתבצע באותו אופן כמו אצל מבוגרים. ביילודים ותינוקות משתמשים בוורידים הקדמיים או הטמפורליים של הקרקפת. העוזר מתקן את הילד על ידי עטיפה של ראשו של הילד בחוזקה הצידה. כאשר מתאמצים ובוכים, הוורידים מתארים היטב. אם השיער עבה וארוך, הם נחתכים קצרים באזור הנקב המוצע. העור מטופל פעמיים באלכוהול ומנקבים את הוורידים.
אם אי אפשר לנקב את הוורידים השטחיים, נעשה שימוש בוורידים המרכזיים (תת-שוקיים, צוואריים או עצם הירך). הדקירה של וריד הירך מתבצעת באופן הבא. מישוש קובע את פעימת עורק הירך 1 ס"מ מתחת לרצועה המפשעתית (גמילית). טפלו במחט באלכוהול. מחזיקה את אצבע יד שמאל על העורק, מחט דקה עם מזרק מוזרק לידה מבפנים בזווית של 45 לעור בכ-0.7-1 ס"מ. הקדימו בזהירות את המחט לעומק, בהדרגה. משיכת הבוכנה עד להופעת דם כהה במזרק. כאשר מופיע דם ארגמן, המגיע בזרם פועם (נכנס לעורק הירך), יש להסיר את המחט וללחוץ על העורק במשך 2-3 דקות במקום זה.
אם 2-3 ניסיונות של ניקור ורידים נכשלים, יש צורך לבצע ניתוח וריד או להזריק חומרים תרופתיים תוך אוסריים.
סיבוכים. תיתכן דקירה של הקיר הנגדי של הווריד. זה יוצר המטומה. יש צורך להסיר את המחט, להסיר את חוסם העורקים, למרוח אותו מרוחק על הדקירה. ניקור חוזר של הווריד מתבצע על האמה או על היד. במהלך מתן תרופות, המחט עשויה לצאת מהווריד. המטופל מתחיל להרגיש צריבה, נפיחות מופיעה ליד הווריד. מסוכנת במיוחד היא בליעת סידן כלורי מתחת לעור. העירוי מופסק מיד ובלי להסיר את המחט מוזרקים כמה מיליליטר של תמיסת נובוקאין.