הגדלה של בלוטות הלימפה בלוקמיה לימפוציטית. לוקמיה לימפוציטית כרונית שאתה יכול לחיות איתה. טיפולים מסורתיים

CLL שלבים על ידיראי(1975)		CLL שלבים על ידיבינט(1981)
	רק לימפוציטוזיס בדם ובמח העצם. מידת הסיכון נמוכה. חציון ההישרדות הוא מעל 12.5 שנים.		חציון ההישרדות הוא 10 שנים. שלב. הסיכון נמוך.
	לימפוציטוזיס משולבת עם עלייה בבלוטות הלימפה; מידת הסיכון היא בינונית, חציון ההישרדות הוא 8.5-9 שנים.		בלוטות הלימפה מוגדלות ב-3 אזורים או יותר + תכולת המוגלובין היא יותר מ-100 גרם/ליטר, טסיות דם - יותר מ-100x10 9/ליטר. חציון ההישרדות הוא 5 שנים. מידת הסיכון היא בינונית.
	לימפוציטוזיס + טחול או הגדלת כבד, ללא קשר לגודל בלוטות הלימפה; פרוגנוזה - הישרדות בינונית, חציונית - 6 שנים
שלב III	לימפוציטוזיס וירידה ברמת המוגלובין פחות מ-110 גרם לליטר + עלייה ב-l\y, בטחול ובכבד, או בלעדיו; מידת הסיכון גבוהה, חציון ההישרדות הוא פחות מ-3 שנים
	לימפוציטוזיס בתוספת טרומבוציטופניה מתחת ל-100 x10 9/ליטר, ללא קשר לאנמיה ולגודל בלוטות הלימפה, הטחול והכבד; סיכון גבוה, הישרדות חציונית -1.5 שנים

אבחון מעבדה של CLL.

תמונת דם היקפית:

לויקוציטוזיס מ-10x10 9 /ליטר בשלבים ההתחלתיים של המחלה ל-200x10 9 /ליטר ויותר - עם התקדמות המחלה. יש לציין כי לויקוציטוזיס אינו נצפה ב-10% מהחולים.

נויטרופניה יחסית או מוחלטת.

לימפוציטוזיס מוחלט - יותר מ-5x10 9 /ליטר, הופעת 3-5% מהפרולימפוציטים אפשרית. לימפוציטוזיס מוחלט של יותר מ-10x10 9/ליטר הוא קריטריון אבחנתי ל-CLL, אולם כבר ברמת לימפוציטים של יותר מ-5x10 9/ליטר, יש לחשוד ב-LPZ.

המורפולוגיה של לימפוציטים תואמת לימפוציטים נורמליים בוגרים. תכונה אופיינית של CLL היא נוכחות במריחות דם וב-CM של גרעינים רעועים של לימפוציטים (צללים של בוטקין-גומפכט). גילוי תאים גדולים יותר בעלי ציטופלזמה רחבה ונוקלאולי בגרעין (פרולימפוציטים) בכמות של יותר מ-50% מעיד על לוקמיה פרולימפוציטית. זיהוי של לימפוציטים עם גרעינים מפוצלים, מעוותים, בעלי צורה לא סדירה, מבנה כרומטין גס או סיבי מצביע על טרנספורמציה אפשרית ללימפוסרקומה.

אנמיה היא נורמכרומית, נורמוציטית/מאקרוציטית (מאקרוציטוזיס עשויה לנבוע ממחסור בחומצה פולית המופיע על רקע המוליזה ממושכת). אנמיה ב-CLL מתפתחת או עקב ירידה בדריסת הרגל של ההמטופואזה הרגילה ב-BM עקב עקירה של נבטים בריאים על ידי לימפוציטים פתולוגיים, או עקב תוספת של סיבוכים אוטואימוניים מסוג AIHA או אפלזיה חלקית של תאים אדומים עם היעדר מוחלט של אריתרוקריוציטים ב-BM ורטיקולוציטים בדם ההיקפי.

רטיקולוציטים הם לעתים קרובות יותר נורמליים; עם המוליזה אוטואימונית, reticulocytosis הוא ציין; עם התקדמות המחלה - רטיקולוציטופניה.

טסיות דם תקינות; עם התקדמות המחלה והתפתחות סיבוכים אוטואימוניים - טרומבוציטופניה.

בדיקת מח עצם:

לימוד BM הוא חובה לאבחון של CLL.בהתאם לשלב המחלה, CM יכול להיות נורמו- או היפר-תאי. התכולה היחסית של לימפוציטים בנקודת החזה היא מ-30% ומעלה, ועד לחדירת לימפואיד מונומורפית כוללת. על פי טרפנוביופסיה, נגע ה-CM הוא מוקד או מפוזר. ללא קשר לשלב המחלה, הסתננות מפוזרת של BM על ידי תאים לימפואידים היא סימן פרוגנוסטי גרוע והוא משולב עם תוחלת חיים קצרה של החולים (פחות מ-4 שנים) בהשוואה להסתננות מוקדית (כ-10 שנים). באבחון הראשוני של CLL, טרפנוביופסיה אינה חובה.

שיטות מחקר נוספות.

כימיה של הדם. שינויים ספציפיים ל-CLL אינם אופייניים. בנוכחות המוליזה: תכולה מוגברת של בילירובין עקיף בסרום הדם, ירידה בהפטוגלובין. בתגובה לציטוליזה מוגזמת, פעילות LDH, רמות חומצת שתן ורמות אשלגן עשויות לעלות.

מחקר אימונולוגי. כמעט לכל החולים יש היפוגמגלבולינמיה עם ירידה בריכוז האימונוגלובולינים הנורמליים (IgM, IgG, IgA). היצירה האוטואימונית של אנמיה מאושרת על ידי בדיקת Coombs ישירה חיובית.

אימונופנוטייפ של תאי דם ו-BM מאפשר לאשר את ההרכב התאי של הגידול. ב-CLL, ב-95% מהמקרים, נקבע פנוטיפ של תאי B עם ביטוי של אנטיגנים משטחי תאי B CD19, CD20, CD21, CD79a ואנטיגנים הפעלה CD5, CD23. סמן חובה של CLL של תאי B הוא הביטוי של האנטיגן CD5. ביטוי של CD23+ מאפשר להבחין בין CLL לבין לימפומה לוקמית מתאי אזור המעטפת של בלוטת הלימפה, אשר להם תא B אימונוטיפי דומה מאוד ל-CLL.

B-CLL מאופיין גם בביטוי חלש של IgM משטח, לעתים רחוקות יותר IgM + IgD עם אותן שרשראות קלות. הופעת ביטוי CD38+ ב-CLL היא סימן פרוגנוסטי לא חיובי.

ציטוגרם של בלוטות הלימפה . ביופסיה של בלוטות הלימפה מתבצעת במידת הצורך כדי לשלול לימפומה. . זו צריכה להיות ביופסיה פתוחה ולאחריה בדיקה היסטולוגית וציטולוגית. ביופסיית מחט אינה מומלצת, מכיוון שהיא אינה יכולה לשלול או לאשר את האבחנה של LPZ. ב-CLL, ציטוגרמה של בלוטות הלימפה מאופיינת בהתרבות של אוכלוסייה מונומורפית של לימפוציטים בוגרים מורפולוגית.

מחקרים ציטוגנטיים וביולוגיים מולקולריים. שינויים קריוטיפים ב-CLL נמצאים ב-50-80% מהמקרים. עבור CLL של תאי B, המאפיינים ביותר הם: מחיקה של 13q14 (64% מהמקרים), טריזומיה 12 (25%), מחיקה של 11q (15%) ומחיקת 17p (8%). במקרים מסוימים, מתגלה מחיקה של הזרוע הארוכה של כרומוזום 6, טרנסלוקציה המערבת את אזור 14q32. לחקר המאפיינים הציטוגנטיים של תאי הגידול יש ערך פרוגנוסטי: טריזומיה על מחיקת כרומוזום 12 ו-11q - פרוגנוזה גרועה, מחיקת 17p - פרוגנוזה לא חיובית ביותר, מחיקת 13q מבודדת - פרוגנוזה חיובית.

מחקרי אולטרסאונד והקרנות (אולטרסאונד של חלל הבטן, צילום חזה, במידת הצורך - טומוגרפיה ממוחשבת) יכולים לזהות עלייה בקבוצות המרכזיות של בלוטות הלימפה, hepatosplenomegaly, שחשובה בביסוס השלב של CLL.

קריטריוני האבחון העיקריים ל-CLL הם:

המספר המוחלט של לימפוציטים בדם ההיקפי הוא יותר מ-10x10 9 /ליטר;

נוכחות של יותר מ-30% מהלימפוציטים ב-BM;

אישור אימונולוגי של שיבוט תאי B של תאים סרטניים (CD5, CD23, CD19, CD20).

האבחנה של CLL נחשבת למבוססת אם קיימים גם קריטריונים 1 וגם קריטריונים 2 או 3. אם תכולת הלימפוציטים בדם ההיקפי נמוכה מ-10x10 9/l, נוכחותם של קריטריונים 2 ו-3 מספיקה כדי לקבוע את אִבחוּן. .

אבחנה מבדלת של CLLמבוצע עם מחלות המלוות בלימפדנופתיה ולימפוציטוזיס : LPZ אחרים, גרורות סרטניות לבלוטות לימפה או BM, כמו גם קבוצה גדולה של זיהומים ויראליים (אדמת, חצבת, ציטומגלווירוס, HIV, הרפס, מונונוקלוזיס זיהומיות) וכמה חיידקים (טוקסופלזמה, שחפת). התמונה הקלינית בלימפדנופתיה ריאקטיבית ובגידול ולימפוציטוזיס אינה קריטית לאבחון. בהקשר זה, האבחנה המבדלת והאבחון הסופי מבוססים על תוצאות בדיקה היסטולוגית של בלוטת הלימפה, טרפנוביופסיה, ניקור עצם החזה וכן מחקרים סרולוגיים ותרבותיים (למניעת מחלות זיהומיות).

טיפול ב-CLL.

עם ביטויים מינימליים של המחלה ללא סימני התקדמות, אתה יכול להימנע מטיפול ספציפי. יש לבדוק את ההחלטה שלא לטפל כל 3-4 חודשים. במהלך התבוננות כזו, יש צורך להחליט אם למחלה יש מהלך יציב או מתקדם. האינדיקציות להתחלת טיפול הן:

נוכחות של "תסמינים כלליים": חולשה, הזעה, חום לא זיהומיות, ירידה במשקל;

רגישות לזיהומים חיידקיים חוזרים;

התפתחות של אנמיה או טרומבוציטופניה עקב חדירת CM עם לימפוציטים פתולוגיים או תהליך אוטואימוני;

לימפדנופתיה פרוגרסיבית מסיבית או טחול, יצירת בעיות דחיסה, או ביטויים של hypersplenism;

לימפוציטוזיס בדם היקפי יותר מ-150x10 9 /ליטר ותסמונת היפר-צמיגות הקשורה;

חדירת BM חמורה (80% או יותר) עם לימפוציטים פתולוגיים;

הכפלת המספר המוחלט של לימפוציטים בדם תוך פחות מ-12 חודשים;

נוכחות של סטיות כרומוזומליות מורכבות;

מחלה מתקדמת: C ל-Binet, III-IV ל-Rai.

הטווח המודרני של השפעות ציטוסטטיות על תאים סרטניים הוא רחב למדי. זה כולל הורמונים גלוקוקורטיקואידים, תרכובות אלקילציות - chlorambucil או chlorbutine ו-cyclophosphamide; אנלוגים לפורין - fludarabine או "fludara", pentostatin או 2-deoxyformycin ואיקלדריבין או 2-chlordeoxyadenosine; אינטרפרון; נוגדנים חד שבטיים: ל-CD20 - rituximab או mabthera ול-CD52 - Campath1H.

תרופות ציטוסטטיות משמשות כטיפול קו ראשון: fludarabine, chlorbutin, cyclophosphamide. תרופות אלו נקבעות הן כמונותרפיה והן בשילוב (טבלה). תרופת המפתח בטיפול ב-CLL היא fludarabine. בתור קווי טיפול עוקבים, נעשה שימוש בשילובים של תרופות ציטוסטטיות והורמונליות, כמו גם נוגדנים חד שבטיים - Rituximab (MabThera) ו- Alemtuzumab (Campas או Campath).

ניתן להשתמש ב- Rituximab בטיפול קו ראשון בשילוב עם Fludarabine או במשטר FCR ( Fludarabine, cyclophosphamide, rituximab). משטר זה הוא היעיל ביותר ומאפשר השגת הפוגות מלאות ארוכות טווח ב-70% מהחולים עם CLL.

טבלה - מצבי טיפול ב-CLL

Fludarabine-cyclophosphamide (FC)
Fludarabine IV
ציקלופוספמיד IV
המחזור חוזר על עצמו ביום 29, 6 מחזורים. שילוב עם Rituximab (FCR) 375mg/m2 במחזור 1, ולאחר מכן 500mg/m2/cycle
פלודראבין מונותרפיה
Fludarabine IV
המחזור חוזר על עצמו ביום 29, 6 מחזורים.
כלורבוטין - טיפול בדופק
Chlorbutinper os
כלורבוטין חוזר על עצמו כל 15 ימים במשך 12 חודשים (ניתן להפחית את המינון עם תגובה טובה ל-0.1 מ"ג/ק"ג)

עם טיפול מרסן, chlorbutin (leukeran) נקבע במינונים סטנדרטיים - 5-10 מ"ג ליום 1-3 פעמים בשבוע למשך זמן רב (למשך שנים). עם ליקוציטוזיס של יותר מ-100x10 9 /ליטר, עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה והטחול, יש צורך בטיפול אינטנסיבי יותר (FC, FCR, טיפול בדופק עם כלורבוטין).

תפקיד חשוב בטיפול בחולים עם CLL ממלאים גלוקוקורטיקואידים, בפרט פרדניזולון, מתילפרדניזולון. ההתוויה לטיפול מונותרפי עם גלוקוקורטיקואידים עשויה להיות אנמיה המוליטית אוטואימונית או טרומבוציטופניה. באשר לשילובים שונים של פרדניזולון עם ציטוסטטים אחרים, הם נמצאים בשימוש נרחב למדי. ההשפעה הלימפוציטולית של פרדניזולון, כמו גם תופעות הלוואי הרבות שלו, כולל עלייה ברמת הסוכר בדם, עלייה באוסטיאופורוזיס, פסיכוזה, רגישות מוגברת לזיהומים והפעלה מחדש של שחפת שטופלה בעבר, ידועות היטב לרופאים.

בנוסף, ניתן להוסיף IF-a או נוגדנים חד שבטיים כימריים (Mabthera ו-Campath-1H) כדי לשפר את הטיפול בחולים עמידים לטיפול שנחשב קודם לכן או למטרות טקטיות.

HSCT Allogeneic ב-CLL משמש לעתים רחוקות ביותר, ככלל, בחולים צעירים (לא מעל גיל 55) עם מהלך אגרסיבי של המחלה או בנוכחות מחיקה של 17p.

בטיפול בסיבוכים אוטואימוניים, התפקיד העיקרי שייך להורמוני קורטיקוסטרואידים. במקרים בהם התהליך האוטואימוני מתמשך או חוזר, יש לציין כריתת טחול.

טיפול בסיבוכים זיהומיים מצריך מינוי אנטיביוטיקה רחבת טווח מוקדם ככל האפשר, בעיקר בשילובים ובמינונים טיפוליים גבוהים בשל העמידות התכופה של המיקרופלורה. רצוי לרשום אימונוגלובולין תוך ורידי.

עם עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה ו/או הטחול, נעשה שימוש בטיפול גמא מרחוק.

לימפוציטופרזה טיפולית משמשת כאשר קיים איום לפתח לויקוסטזיס על רקע היפרלוקוציטוזיס של יותר מ-200x10 9 /ליטר. זה צריך גם לקחת בחשבון את הצורך במניעת דיאתזה של חומצת שתן, במיוחד עם מסת גידול גדולה. למטרה זו, אלופורינול נקבע.

היעילות של טיפול ב-CLL מוערכת כהפוגה מלאה או חלקית, ייצוב או התקדמות של התהליך. הקריטריונים להפוגה מלאה הם: היעדר סימנים קליניים של המחלה, מספר הלימפוציטים קטן מ-4x10 9/l, גרנולוציטים יותר מ-1.5x10 9/l, טסיות דם יותר מ-100x10 9/l, מח העצם תקין.

פרוגנוזה של מחלה. תוחלת החיים הממוצעת ב-CLL היא 15 שנים. התקדמות תהליך הגידול מובילה לרוב להפיכת CLL ללוקמיה פרולימפוציטית, המאופיינת בעלייה בלויקוציטוזיס, מספר הפרולימפוציטים, אנמיה וטרומבוציטופניה. שינויים אלו מלווים בלימפדנופתיה חמורה, טחול, והתפתחות של עמידה בטיפול מתמשך. ב-3-10% מהמקרים חלה התמרה לתסמונת ריכטר (לימפוסרקומה אנפלסטית של תאים גדולים). היא מאופיינת בהידרדרות במצב הכללי של החולים, התפתחות תסמינים כלליים כגון חום, ירידה במשקל, הזעה, הכללה של תהליך גידול חוץ מדולרי עם עלייה חדה בבלוטות הלימפה ו/או לוקליזציה חוץ-נודלית של מוקדי צמיחת הגידול. מתוארים מקרים בודדים של הפיכת CLL ל-ALL ו-MM.

Hemoblastoses, או לוקמיה - גידולים המורכבים מתאי דם, נקראים לעתים קרובות בטעות סרטן דם. למרות האופי הממאיר ללא ספק של הפתולוגיה, לוקמיה (שם נוסף לקבוצת מחלות זו), כאמור, מקורה בתאי דם בשלבי התבגרות שונים. ואילו סרטן, במובן המסורתי של המילה, הוא גידול שמקורו באפיתל: עור או ריריות, כולל אלו המצפות את חללי האיברים הפנימיים.

אם מחלות רגילות מחולקות לאקוטיות או כרוניות על סמך משך, אז לוקמיה נבדלת במידת הבשלות של תאי הגידול. תאי דם בהתפתחותם עוברים מספר שלבי הבשלה. אם הגידול מורכב מתאי פיצוץ צעירים, לוקמיה נקראת חריפה. אם רוב תאי הגידול הם צורות בוגרות, זוהי לוקמיה כרונית.

סיווג של לוקמיה כרונית

לוקמיה מחולקת לקבוצות על סמך איזה סוג של תאי דם החלו להתרבות ללא שליטה. על פי פרמטר זה, לוקמיה כרונית מחולקת ל:

לוקמיה מיאלואידית;
לוקמיה מגה-קריוציטית;
אריתרומיאלוזיס;
מונוציטי;
מקרופאג;
תא תורן;
לוקמיה לימפוציטית;
מיאלוזיס תת-לוקמיה;
אריתמיה;
לוקמיה של תאים שעירים;
hemoblastoses paraproteinemic.

לוקמיה כרונית מתרחשת לרוב בקרב מבוגרים וקשישים. השכיחה שבהן היא לוקמיה לימפוציטית כרונית.

לוקמיה לימפוציטית כרונית

זוהי גם לוקמיה לימפוציטית כרונית - פתולוגיה בעיקר של קשישים: באירופה, הגיל החציוני של החולים הוא 69 שנים. ברוסיה, תוחלת החיים בדרך כלל נמוכה יותר, ולכן קבוצת הגיל שבה מתרחשת הפתולוגיה מוגדרת לרוב כמטופלים בני 40-60. לוקמיה לימפוציטית כרונית בילדים היא נדירה ביותר, הפתולוגיה השכיחה ביותר בגיל זה היא לוקמיה לימפואידית חריפה.

לוקמיה לימפוציטית כרונית היא פתולוגיה ממאירה של רקמת הלימפה, שבה מצע הגידול מורכב בעיקר מלימפוציטים בוגרים ויוצר בהכרח נגעים.

על פי ביטויים קליניים, לוקמיה לימפוציטית כרונית יכולה להיות:

עם דומיננטיות של נזק למח עצם;
עם דומיננטיות של נגעים של בלוטות הלימפה;
עם דומיננטיות של נגעים בטחול;
עם סיבוכים אוטואימוניים חמורים (תרומבוציטופניה, אנמיה).

תסמינים

לוקמיה לימפוציטית כרונית מתפתחת לאט מאוד והתסמינים עשויים שלא להופיע במשך שנים או אפילו עשרות שנים, מה שמשנה רק את תוצאות בדיקות הדם. התהליך מתחיל בעלייה הדרגתית במספר הלימפוציטים בדם, אותם ניתן לאבחן רק במעבדה. ככל שהלימפוציטוזיס גדל, מספר סוגים אחרים של תאי דם מתחיל לרדת: אנמיה מתפתחת, ומתרחש מחסור בטסיות דם (תרומבוציטופניה). הסימפטומים הראשוניים של אנמיה יכולים להפוך בו זמנית לביטויים הקליניים הראשונים של לוקמיה, אך לרוב הם גם נעלמים מעיניהם. אלו הם סימנים כגון:

חוּלשָׁה;
חיוורון של העור והריריות;
קוצר נשימה במאמץ;
מְיוֹזָע.

הטמפרטורה עלולה גם לעלות, ירידה במשקל ללא מוטיבציה עלולה להתחיל.

מספר עצום של לימפוציטים (במקרים חמורים זה יכול להגיע ל-600 x 10 9 / ליטר בקצב של עד 4.8) לא רק ממלאים את הדם. הם חודרים למח העצם ומתמקמים בבלוטות הלימפה, שמתחילות לעלות, ובאופן שווה בכל קבוצות הגוף, כולל חלל הבטן, מדיאסטינום. לוקמיה לימפוציטית כרונית שונה מרוב הפתולוגיות האחרות הגורמות להגדלה של בלוטות הלימפה בכך שאיתה בלוטות הלימפה נותרות ללא כאבים לחלוטין. העקביות שלהם דומה לבצק, והגדלים יכולים להגיע ל-10-15 ס"מ. כמובן, אם בלוטות לימפה ענקיות כאלה ממוקמות במדיאסטינום, הן יכולות לדחוס איברים חיוניים, ולגרום לאי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית.

בעקבות בלוטות הלימפה, הטחול מתרחב - גם עקב חדירת לימפוציטים. ואז הכבד. שני האיברים האלה בדרך כלל לא גדלים למימדים ענקיים, אם כי יש יוצאים מן הכלל.

לוקמיה לימפוציטית כרונית גורמת להפרעות חיסוניות. לימפוציטים B לויקמיים מפסיקים לייצר נוגדנים. וככל שמספר התאים הנורמליים יורד בצורה דרסטית, נוגדנים הופכים לא מספיקים כדי לעמוד בפני זיהומים חיידקיים, אשר מתרבים בתדירותם. לרוב, דרכי הנשימה מושפעות - ברונכיטיס חמור, דלקת ריאות נפוצה, דלקת פלאוריטיס מתרחשים. גם דלקות בדרכי השתן או נגעים בעור שכיחים. תוצאה נוספת של שינוי בחסינות היא הופעת נוגדנים לתאי הדם האדומים של האדם עצמו, מה שגורם לאנמיה המוליטית, המתבטאת קלינית בצהבת. היעדר טסיות דם גורם לדימום - משטפי דם נקודתיים ועד לאף מסיבי, במערכת העיכול, בנשים - רחם.

אי אפשר לחזות כמה זמן תימשך לוקמיה לימפוציטית כרונית - קצב ההתפתחות משתנה מאוד. סיבות עיקריות למוות:

מְדַמֵם;
שטפי דם במוח;
סיבוכים זיהומיים;
אֲנֶמִיָה;
דחיסה של איברים חיוניים על ידי בלוטות לימפה מוגדלות.

אבחון מעבדה

כפי שכבר הוזכר, עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, הסימפטומים הראשונים הם. לעתים קרובות האבחנה נעשית בשלב זה. תמונת הדם בלוקמיה לימפוציטית כרונית מאופיינת בשינויים כגון:

לויקוציטוזיס מ 10-15x10 9 / ליטר;
הדומיננטיות של לימפוציטים (85-90%);
הופעת הפרולימפוציטים והצללים של Gumprecht-Botkin, שנהרסו במהלך הכנת מריחה של גרעיני הלימפוציטים;
אֲנֶמִיָה;
טרומבוציטופניה.

השלבים של לוקמיה לימפוציטית כרונית נקבעים על פי סיווג Binet.

א. המוגלובין הוא מעל 100 גרם/ליטר, טסיות הדם מעל 100 x 10 9/ליטר, בלוטות הלימפה מוגדלות ב-1-2 אזורים.
ב. ספירת הדם דומה לשלב הקודם, בלוטות הלימפה מוגדלות ב-3 אזורים או יותר.
ג. המוגלובין פחות מ-100 גרם/ליטר, טסיות דם פחות מ-100 x 10 9/ליטר.

חציון ההישרדות לשלב A הוא יותר מ-120 חודשים, B - 61 חודשים, C - 32 חודשים.

טיפול בלוקמיה כרונית

אם עם רוב המחלות האונקולוגיות, זמן אבוד יכול ממש להיות חיים אבודים, אז הטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית לא תמיד נקבע. כ-40% מהחולים מפתחים צורה זו של לוקמיה לאט, ועם פתולוגיה שזוהתה בשלב A, תוחלת החיים החזויה אינה שונה מהפרוגנוזה לאדם ממוצע מאותו מין וגיל. במקרה זה, טקטיקת המתנה עדיפה. לתרופות המשמשות לטיפול בסרטן הדם יש תופעות לוואי קשות. לכן, ללוקמיה לימפוציטית כרונית של תאי B יש אינדיקציות קפדניות לטיפול:

ירידה בלתי סבירה במשקל של 10% או יותר ב-6 החודשים האחרונים;
אובדן כושר העבודה, ויתרה מכך, לשרת את עצמו באופן עצמאי;
מצב תת-חום חסר סיבה (טמפרטורה כ-37-37.5);
עלייה באנמיה או מחסור בטסיות דם;
הופעת אנמיה אוטואימונית או טרומבוציטופניה;
הטחול בולט מתחת לקשת החוף ב-6 ס"מ או יותר (בדרך כלל הוא אינו מורגש);
הגדלה מסיבית של בלוטות הלימפה, חיזוק התהליך;
ספירת הלימפוציטים הוכפלה תוך פחות מ-6 חודשים.

בעיקרון, הטיפול נועד להעלים סיבוכים. כשלעצמו, סרטן הדם מזן זה עדיין נחשב חשוכת מרפא. ובהתחשב בעובדה שהחולים, ככלל, הם בגיל מכובד מאוד, הטיפול נבחר על סמך מצבו הכללי של המטופל. תרופות כימותרפיות משמשות במינונים מזעריים רעילים, לרוב עם מטרה פליאטיבית (הארכת חיים והיפטרות מהסבל). כימותרפיה משולבת פעילה שמטרתה להשיג הפוגה משמשת לטיפול בחולים צעירים יחסית ופעילים פיזית.

לוקמיה לימפוציטית כרונית(CLL, small lymphocyte lymphoma או lymphocytic lymphoma) היא מחלה לימפו-פרוליפרטיבית שיבוטית המאופיינת בשגשוג ועלייה במספר הלימפוציטים הבוגרים בדם ההיקפי על רקע חדירת לימפוציטית של מח העצם, בלוטות הלימפה, הטחול ואיברים נוספים. .

השכיחות השנתית של לוקמיה לימפוציטית כרונית באירופה ובצפון אמריקה היא 3-3.5 לכל 100,000 אוכלוסייה, ובקרב אנשים מעל גיל 65 - עד 20 לכל 100,000. גברים חולים בתדירות גבוהה יותר מנשים (2:1).

אבחון.ההנחה של נוכחות לוקמיה לימפוציטית כרונית יכולה להתבצע על בסיס שינויים בתמונת הדם - נוכחות של לויקוציטוזיס עם לימפוציטוזיס יחסי ומוחלט. מאמינים כי יש לחשוד בלוקמיה לימפוציטית כבר כאשר המספר המוחלט של לימפוציטים בדם הוא יותר מ-5.0x10 9 /ליטר.

על פי קריטריונים מודרניים שנקבעו על ידי הסדנה הבינלאומית ב-1989. כדי לקבוע אבחנה של לוקמיה לימפוציטית כרונית, חייבים להיות קיימים שלושה סימנים:

1) המספר המוחלט של לימפוציטים בדם העולה על 10.0 10 9 /ליטר;

2) זיהוי של יותר מ-30% מהלימפוציטים בנקודת מוח העצם;

3) אישור אימונולוגי של נוכחות של שיבוט תאי B של לימפוציטים סרטניים.

בווריאציה של תאי B של המחלה, מתגלה ביטוי של אנטיגנים תאי B CD 19, CD 20, CD 24 ואנטיגנים הפעלה CD 5 ו-CD 23 על פני השטח של לימפוציטים סרטניים. המאפיינים האימונולוגיים של CLL של תאי B מאפשרים לנו להתייחס אליו כגידול, שהמצע המורפולוגי שלו הוא לימפוציטים B פעילים ראשוניים. ההפעלה הראשונית (המפגש הראשון עם אנטיגן) של לימפוציטים B מתרחשת באזור הפרה-קורטיקלי של בלוטת הלימפה, ולכן, לפי הסיווגים העדכניים ביותר של גידולים לימפואידים (WHO), CLL של תאי B מסווג כגידול של איברים היקפיים של מערכת החיסון.

עבור לימפוציטים B ב-CLL, בניגוד לימפוציטים B רגילים, אופייני גם ביטוי חלש של אימונוגלובולינים על פני השטח. בדרך כלל, IgM נמצא על פני השטח של לימפוציטים B ב-CLL, לעתים קרובות במקביל ל-IgD. במקרה זה, למולקולות האימונוגלובולינים של שתי המחלקות יש אותן שרשראות קלות, אידיוטייפים וחלקים משתנים, כלומר. שייכים לאותו שיבוט של תאים. כמו לימפוציטים B רגילים, לימפוציטים B-CLL יוצרים רוזטות עם אריתרוציטים של עכברים. ביטוי של אנטיגן CD 5, ביטוי חלש של אימונוגלובולינים על פני השטח ויצירת רוזטה עם אריתרוציטים עכברים נחשבים למאפיינים האימונולוגיים החשובים ביותר של לימפוציטים B ב-B-CLL. מספר לימפוציטים מסוג T בחולים עם B-CLL יכול להיות תקין, מוגבר או מופחת, אך היחס בין עוזרי T ומדכאי T מופרע לעיתים קרובות ומספר קוטלי T יורד.

עם מחקרים אפידמיולוגיים רבים, עדיין לא ניתן היה להעריך את תפקידם של גורמים מוטגנים כלשהם (קרינה, חומרים כימיים או תרופות אלקילציה וכו'), כמו גם את תפקידו של נגיף אפשטיין-בר בהתרחשות של לימפוציטים כרוניים. לוקמיה. יחד עם זאת, הוכח כי סטיות כרומוזומליות לא אקראיות, המתרחשות בדרך כלל בהשפעת מוטגנים, נצפות ברוב חולי CLL. על פי VIII International Workshop on CLL (1999), ניתן לזהות אותם בשיטת FISH בכמעט 90% מהחולים. השכיחה ביותר מבין הסטיות הכרומוזומליות המבניות היא מחיקת הזרוע הארוכה של כרומוזום 13 (13q-). זה נקבע ב-55% מהחולים עם CLL. ב-18% מהחולים יש מחיקה של הזרוע הארוכה של כרומוזום 11 (llq-), ב-7% - מחיקה של הזרוע הקצרה של כרומוזום 17 (17p-), ב-6% - 6q-. ב-4% מהמקרים מתגלים טרנסלוקציות המערבות כרומוזום 14 (14q32). ב-8-10% - הארכת הזרוע הארוכה של כרומוזום 14 (14q+).

מחיקת llq- משפיעה על מיקומו של הגן ATM (גן ataxia-telangiectasia), המעורב בבקרת מחזור חלוקת התא. אובדן או ירידה בייצור של הגן ATM יכול להוביל להתפתחות של גידול. חציון ההישרדות של חולים עם CLL עם נוכחות llq- קצרה פי 2-3 מאשר בחולים ללא אנומליה זו. מחיקה 17p - לוכדת אקסונים 5-9 של הזרוע הקצרה של כרומוזום 17, היכן שהגן נמצא p53 -מדכא צמיחת גידול. רק 13q- אינו משפיע על הפרוגנוזה, סטיות כרומוזומליות אחרות משפיעות לרעה על מהלך המחלה (ראה נספח מס' 2).

תמונה קלינית.לוקמיה לימפוציטית כרונית מתחילה בהדרגה וברוב המקרים מתקדמת לאט בשלבים המוקדמים. ככל שהמחלה מתפתחת, הלויקוציטוזיס עולה בהדרגה, בעוד שמספר הלימפוציטים בנוסחת הלויקוציטים עולה בהדרגה ל-75-85-99%. צורות בוגרות שולטות, אבל, ככלל, 5-10% מהפרולימפוציטים ולעיתים קרובות 1-2% מהלימפוציטים נמצאים. מספר האריתרוציטים, תכולת ההמוגלובין ומספר טסיות הדם בשלבים המוקדמים של המחלה הם לרוב תקינים, ועם ליקוציטוזיס גבוה ולימפוציטוזיס משמעותי, הם מצטמצמים בדרך כלל או עקב עקירה של נבטים בריאים על ידי לימפוציטים פתולוגיים, או עקב תוספת של סיבוכים אוטואימוניים. CLL מאופיין בנוכחות של צלליות של Gumprecht-Botkin במריחת דם - גרעינים מדוללים של לימפוציטים שהופכים רעועים במהלך הכנת המריחה. כאשר בודקים את נקודת מוח העצם של חולה ב-CLL, מתגלה עלייה במספר הלימפוציטים עד 40-50-60% כבר בשלבים המוקדמים של המחלה. שינויים המטולוגיים עשויים להיות הביטוי היחיד של המחלה בזמן האבחון, אך ברוב המקרים, גם בשינויים קלים בדם, ניתן לזהות עלייה קלה בבלוטות הלימפה. עם הזמן, לרוב המוחלט של החולים יש עלייה כללית איטית בבלוטות הלימפה בעלות עקביות בצקית והן ללא כאבים לחלוטין ללא זיהום. בדיקת רנטגן בשלב זה, ככלל, מגלה עלייה בבלוטות הלימפה של המדיאסטינום, ובדיקת אולטרסאונד מגלה עלייה בצמתים בחלל הבטן ובחלל הרטרופריטוניאלי. גודל הצמתים בחולים שונים ואפילו בחולה אחד באזורים שונים יכול להשתנות במידה רבה - בין 1.5-2 לקוטר של 10-15 ס"מ. בדיקה היסטולוגית מגלה מחיקה של תבנית המבנה של בלוטת הלימפה, חדירות מפוזרת על ידי לימפוציטים ופרולימפוציטים.

הגדלה של הטחול אצל רוב החולים מופיעה מאוחר יותר מהגדלה של בלוטות הלימפה, ורק בחלקן מגיעות לגודל עצום. עדיין מאוחר יותר, הכבד בדרך כלל גדל. עם זאת, בחלק מהחולים מתבטאת עלייה בטחול ו(או) הכבד לאורך כל המחלה.

קצב התפתחות המחלה, קצב העלייה במספר הלויקוציטים, גודל בלוטות הלימפה והטחול ב-CLL משתנים מאוד.

בלוקמיה לימפוציטית כרונית, בהתפתחות המחלה וביטוייה הקליניים, בנוסף לשגשוג הלימפואיד הלוקמי, תפקיד חשוב ממלאים שינויים כמותיים ואיכותיים בלימפוציטים פתולוגיים ונורמליים כאחד. ידוע כי לימפוציטים מסוג B לויקומיים ב-CLL אינם רגישים במיוחד לגירויים אנטיגנים ומייצרים כמות מופחתת של אימונוגלובולינים תקינים. במקביל, מספר לימפוציטים B תקינים מצטמצם בחדות, מה שמוביל להיפוגמגלבולינמיה האופיינית ל-CLL, המחמירה עם התקדמות המחלה. ירידה ברמות האימונוגלובולינים, לעתים קרובות שיקוף של חוסר יכולתם של לימפוציטים מסוג B לויקמיים ליצור נוגדנים, בדרך כלל קשורה לשכיחות של זיהומים חיידקיים. בנוסף, גם בחולים עם מספר תקין של לימפוציטים מסוג T ו- Natural Killer (NK-cells), תפקודם מופחת בצורה חדה, מה שתורם אף הוא לנטייה להדבקה חוזרת ולמהלך החמור שלהם האופייני ללוקמיה לימפוציטית כרונית. הזיהומים הנפוצים ביותר בדרכי הנשימה (ברונכיטיס, דלקת ריאות, דלקת ריאות), המהווים יותר ממחצית מהמחלות הזיהומיות ב-CLL. דלקת ריאות ב-CLL נוטה להתפשט לשתי הריאות. יש להדגיש כי בשלבים הראשוניים של התפתחות דלקת ריאות בחולה עם CLL, הממצאים הפיזיים נדירים לרוב, ולכן במידה ומופיעה חום יש לבצע מיד בדיקת רנטגן. די תכופים הם גם זיהומים חיידקיים או פטרייתיים של דרכי השתן, העור והרקמות הרכות עם התפתחות של מורסות ופלגמון, הרפס זוסטר. לעתים קרובות יש שילוב של מספר מוקדים זיהומיים - דלקת ריאות, זיהומים של רקמות רכות, עור, מסתיים בתמונה של אלח דם.

תוצאה חשובה נוספת של הפרעות חיסוניות ב-CLL היא התרחשותם של סיבוכים אוטואימוניים. אנמיה המוליטית אוטואימונית מתפתחת לרוב, תופסת את המקום השני (אחרי זיהומים) מבין הסיבוכים האופייניים ל-CLL. בדיקת אנטיגלובולין חיובית (בדיקת קומבס) מתגלה ב-20-35% מהחולים, אך אנמיה המוליטית אוטואימונית מתפתחת במהלך המחלה ב-10-25%. טרומבוציטופניה אוטואימונית שכיחה הרבה פחות, בכ-2-3% מהחולים. עם זאת, היא מסוכנת יותר מאנמיה אוטואימונית, שכן ירידה חדה במספר הטסיות מובילה לרוב לדימום מסכן חיים. בשכיחות נמוכה יותר מתרחשת אפלזיה חלקית של תאים אדומים, המאופיינת באנמיה חמורה עם ירידה בהמטוקריט ל-25-20% בהיעדר רטיקולוציטים בדם והיעדר כמעט מוחלט של אריתרוקריוציטים במח העצם. לעתים רחוקות יותר, מופיעים נוגדנים נגד נויטרופילים.

קיימים שני סיווגים מודרניים של CLLמשקף את הבמה של מהלך המחלה. אחד מהם הוצע ב-1975. ק. ראיet al.. (טבלה 5).

טבלה 5 סיווג של CLL לפיק. ראיet al.

שלבים	מאפיין	תַחֲזִית	חציון הישרדות (שנים)
	רק לימפוציטוזיס יותר מ-15.0 10 9/ליטר בדם, יותר מ-40% במח העצם		זהה לאוכלוסיה
	לימפוציטוזיס + בלוטות לימפה נפוחות	ביניים
	לימפוציטוזיס + טחול ו/או הפטומגליה ללא קשר להגדלת בלוטות הלימפה
	תכולת לימפוציטוזיס + המוגלובין מתחת ל-110 גרם/ליטר, ללא קשר להגדלה של בלוטות לימפה ואיברים
	לימפוציטוזיס + ספירת טסיות נמוכה מ-100.0 x 10 9/ליטר, ללא קשר לנוכחות אנמיה, בלוטות לימפה מוגדלות ואיברים

אחר הוצע ב-1981 . י. בינטet al.(טבלה 6).

טבלה 6סיווג של CLL לפיי. בינטet al.

נכון לעכשיו, 2 הסיווגים הללו משמשים להערכת והשוואה של תוצאות הטיפול.

יַחַס. הנושא החשוב ביותר בטיפול ב-CLL הוא שאלת מועד התחלת הטיפול, שכן קצב התפתחות המחלה, קצב העלייה במספר הלויקוציטים, גודל בלוטות הלימפה והטחול ב-CLL משתנים. במידה רבה. המטופל אינו זקוק לטיפול רק כל עוד שלב 0–I no K.Rai או A לפי J.Binet יציב. האינדיקציות הבאות להתחלה מיידית של טיפול ציטוסטטי נחשבות כיום למקובלות וניתנות בכל ההנחיות:

1) נוכחות של תסמינים "כלליים" - עייפות, הזעה, ירידה במשקל;

2) אנמיה או טרומבוציטופניה עקב חדירת מח עצם עם תאים סרטניים;

3) אנמיה אוטואימונית או טרומבוציטופניה;

4) לימפדנופתיה מסיבית או טחול, יצירת בעיות דחיסה;

5) מספר רב של לימפוציטים בדם (מעל 150.0 10 9 /ליטר);

6) הכפלת המספר המוחלט של לימפוציטים בדם תוך פחות מ-12 חודשים;

7) רגישות מוגברת לזיהומים חיידקיים;

8) חדירת לימפוציטים מסיבית של מח העצם (יותר מ-80% מהלימפוציטים במיאלוגרמה);

9) נוכחות של סטיות כרומוזומליות מורכבות;

10) שלב מתקדם של המחלה (שלב C לפי J.Binet, III–IV לפי K.Rai).

רוב ההמטולוגים מתחילים בטיפול בחולה כבר עם סימנים של שלב B לפי J.Binet או I–II לפי K.Rai, מבלי להמתין להופעת תסמיני הדקומפנסציה.

העידן המודרני בטיפול ב-CLL החל באמצע המאה ה-20. בשנת 1949 O.Pearson et al. דיווח לראשונה על ירידה בשגשוג לימפואיד ב-CLL בהשפעת הורמונים סטרואידים. הפיתוח העיקרי השני בפיתוח הטיפול ב-CLL היה הופעתם של חומרים אלקילטיביים. הראשון שבהם - נגזרת של חרדל חנקן - כלורמבוציל (כלורבוטין, לויקרן) סונתז ב-1953. J. Everett et al, אשר נעשה בו שימוש בהצלחה. בעקבות כלורמבוציל יוצרו מספר תרופות אלקילציות שנבדקו בטיפול ב-CLL: cyclophosphamide, degranol, dipin, fotrin, pafencil ועוד, שרק cyclophosphamide שומר על משמעותו עד היום.

בטיפול בחולים ראשוניים עם CLL, התרופה המועדפת ביותר במשטר המונותרפיה היא פלודרביןעם זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מצב קליני לא חיובי ובמקביל למחלות דלקתיות כרוניות או זיהום חוזר, יש להתחיל טיפול עם כלורמבוציל. Fludarabine הוא כיום הסוכן הפעיל ביותר לטיפול ב-CLL. זה ניתן לווריד מדי יום במשך 5 ימים כל 28 ימים בשיעור של 25 מ"ג/מ"ר. חולים שאינם מגיבים ל-2-3 מחזורים של טיפול ב-fludarabine צריכים לעבור בדרך כלל לתוכניות טיפול אלטרנטיביות. בחולים עם הפוגה חלקית, ניתן להמשיך בטיפול ב-fludarabine (1-2 מחזורים) עד לקבלת אפקט טיפולי משמעותי יותר, אם אין איום של מיאלוטוקסיות או סיבוכים זיהומיים. ככלל, ההשפעה הטיפולית נצפתה לאחר 3-6 מחזורים של טיפול ב-fludarabine. הפוגות מוחלטות מושגות בכ-30% מחולי CLL שלא טופלו, עם שיעור תגובה חיובית כולל של למעלה מ-70%.

הרצון לשפר את התוצאות הקיימות הוביל ליצירה בשנות ה-70-80 על בסיס משטרי טיפול משולבים של תרופות אלקילציות (לרוב cyclophosphamide). תוכניות COP, CHOP ו-CAP הפכו לנפוץ ביותר; הן הפכו לסטנדרט הזהב בטיפול בלימפומות ונבדקו על קבוצות גדולות של חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית.

cyclophosphamide - 400 מ"ג / מ"ר ליום תוך ורידי או תוך שרירי מהיום הראשון עד החמישי

וינקריסטין - 1.4 מ"ג/מ"ר (אך לא יותר מ-2 מ"ג) לווריד ביום הראשון

לִקצוֹץ:

cyclophosphamide - 750 מ"ג / מ"ר לווריד ביום הראשון

vincristine - 1.4 מ"ג / מ"ר לווריד ביום הראשון

פרדניזולון - 60 מ"ג / מ"ר בפנים מהיום הראשון עד החמישי

cyclophosphamide - 500 מ"ג / מ"ר לווריד ביום הראשון

אדרימיצין - 50 מ"ג / מ"ר לווריד ביום הראשון

פרדניזולון - 60 מ"ג / מ"ר בפנים מהיום הראשון עד החמישי

המרווחים בין המחזורים הם 21-28 ימים, תלוי בספירת הדם. המינונים של תרופות בודדות בתוכניות אלה משתנים לפעמים. מחברים שונים מבלים בין 6 ל 12 מחזורים, בניסיון להשיג את ההשפעה המקסימלית.

קריטריונים ליעילות הטיפול ב-CLLמוצג בטבלה 7.

טבלה 7קריטריונים להערכת תגובה לטיפול ב-CLL

תוֹצָאָה	עבודה בינלאומית פגישה בנושא CLL (1989)	המכון הלאומי לסרטן בארה"ב
הֲפוּגָה	אין סימני מחלה. מספר הלימפוציטים נמוך מ-40.0 10 9/ליטר, גרנולוציטים יותר מ-1.5 10 9/ליטר, טסיות דם יותר מ-100.0 10 9/ליטר, מח העצם תקין, אפשריות חדירות לימפואידיות נודולריות.	אין סימנים למחלה, רמת Hb היא מעל 110 גרם/ליטר ללא עירויים. כל האינדיקטורים נשמרים לפחות חודשיים.
חלקי הֲפוּגָה	חזרה משלב ג' ל-A או ב', או מ-B ל-A.	חומרת כל סימני המחלה שנצפו לפני הטיפול מופחתת ב-50% או יותר.
ייצוב	לא היו שינויים בשלב המחלה	הפוגה מלאה או חלקית אינה מושגת, אך המחלה אינה מתקדמת.
הִתקַדְמוּת	חזרה משלב א' ל-B או ג', או מ-B ל-ג'.	עלייה של 50% או יותר בחומרת כל אחד מהסימנים הקודמים של המחלה או הופעת סימנים חדשים. טרנספורמציה ממאירה של CLL ללוקמיה פרולימפוציטית או תסמונת ריכטר (לימפומה של תאים גדולים מפוזרים).

השתלת מח עצםיש מגבלות ב-CLL (גיל ומחלות נלוות).

כריתת טחולמיועד לחולים עם CLL עם אנמיה אוטואימונית, טרומבוציטופניה עם יעילות נמוכה של טיפול בקורטיקוסטרואידים או חולים עם טחול בולטת עם תמונה קלינית של דחיסה של איברים פנימיים וכימותרפיה לא יעילה.

חולים עם סיכון נמוך לתוקפנותמהלך המחלה במשך שנים רבות אינו מצריך טיפול ציטוסטטי וככלל, מת מסיבות שאינן קשורות ל-CLL; תיאר הפוגות ספונטניות בחולים עם CLL. בחולים עם ביניים לְהִסְתָכֵּןבמהלך המחלה ניתן להבחין גם ביציבות התמונה הקלינית לאורך זמן, בעוד שחלק אחר מחולי CLL מת מ-CLL מספר חודשים לאחר אימות האבחנה, למרות הטיפול. מוות בחולים עם לימפומה מתרחש לעתים קרובות יותר מסיבוכים זיהומיים ודימומים המתפתחים עם התקדמות המחלה, כמו גם סיבוכים של טיפול ציטוסטטי.

לימפוציטים - סוג של לויקוציטים (תאי דם לבנים) - הם מבנה מפתח ומרכיב תפקודי של מערכת החיסון. לימפוציטים B בריאים, המתמיינים לתא פלזמה, מפרישים אימונוגלובולינים - נוגדנים המנטרלים תאים זיהומיים, פתוגניים, רעילים, זרים. לימפוציטים לויקמיים חסרים יכולת זו.

לוקמיה לימפוציטית כרונית - CLL - Chronic Lymphocytic Leukemia - מחלת גידול של מערכת הדם עם נגע ראשוני של מח העצם.
קוד ICD-10: C91.1

המצע המורפולוגי של הגידול ב-95% מהמקרים הוא לימפוציטים B לא טיפוסיים בוגרים עם סט אופייני של סמני קולטן CD: CD5/CD19/CD23. ב-5% מהמקרים, לתאים סרטניים יש פנוטיפ של תאי T.

שיבוט של לימפוציטים סרטניים שאינם מתפקדים מתרבה ומצטבר ברציפות במח העצם, בדם ההיקפי, בבלוטות הלימפה, בטחול ובכבד.
ככל שקצב ההתפשטות (קצב חלוקת התאים) מהיר יותר, מהלך ה-CLL אגרסיבי יותר.

תכונות של לוקמיה לימפוציטית כרונית

CLL מהווה 30% מכלל הלוקמיה האנושית ו-40% מכלל הלוקמיה אצל אנשים מעל גיל 65. CLL שונה מהותית מצורות אחרות של מחלות לימפופרוליפרטיביות:

לוקמיה לימפוציטית כרונית היא מחלה של קשישים. ככל שהגיל מבוגר יותר, כך CLL נפוץ יותר:

- בילדות, השכיחות של CLL קרובה לאפס;
- בגיל 30-45 שנים, CLL נדיר ביותר;
- לאחר גיל 50 מקרי המחלה הופכים לשכיחים יותר, עד גיל 60-70 הם מגיעים למקסימום ויורדים לאחר 75 שנים.

לרוב, המחלה מתפתחת באופן א-סימפטומטי, לאט מאוד ומתגלה במקרה במהלך ספירת דם מלאה.

בלוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפוציטים חריגים אינם שונים במראה מאלו הרגילים, אך הם נחותים מבחינה תפקודית.

בחולים עם CLL יורדת העמידות לזיהומים חיידקיים, ונוצר בהדרגה מצב של כשל חיסוני שאינו תואם את החיים.

הסיבה האמיתית ללוקמיה לימפוציטית כרונית אינה ידועה. גורמים מחמירים נחשבים להשפעה של וירוסים על הגוף ונטייה גנטית למחלה, אם כי אין עדות מדויקת להעברה תורשתית של CLL. לקרינה מייננת, מגע עם בנזן, בנזין אין תפקיד משמעותי בהתפתחות של CLL.

אנשים מהגזע הלבן סובלים מ-CLL לעתים קרובות יותר מאשר אפריקאים ואסיאתים. לוקמיה לימפוציטית כרונית ידועה מעט בסין וביפן. יחד עם זאת, CLL נפוץ בישראל. גברים מקבלים CLL לעתים קרובות יותר מנשים (ממוצע 2:1).

תסמינים של לוקמיה לימפוציטית כרונית
/ ככל שהם גדלים /

תחילת המחלה היא אסימפטומטית, אי נוחות סובייקטיבית נעדרת. בדם - קטן, גדל כל הזמן (עלייה במספר המוחלט של לימפוציטים), מספר הלויקוציטים אינו עולה על הנורמה.

מריחת דם היקפית ממטופל עם CLL
לימפוציטים לא טיפוסיים והצללים של גומפכט נראים בבירור - הגרעינים של לימפוציטים לוקמיה שנהרסו.

לאבחון סופי:
- מחקר של מח עצם נקודתי מתבצע: מיאלוגרמה.
קריטריון אבחון ל-CLL: מספר הלימפוציטים במח העצם ≥30%.
- מחקר אימונולוגי הוא חובה - אימונופנוטייפ: קביעת סמני CD של לימפוציטים.

ככל שמספר הלימפוציטים הלוקמיים עולה, לוקוציטוזיס נצפה בדם (המספר המוחלט של לויקוציטים עולה). עם לויקוציטוזיס משמעותי ≥50-100-200 x10 9 /ליטר מופיעים:

הגדלה של בלוטות הלימפה הצוואריות בצורת הגידול של CLL

חולשה, עייפות.
מְיוֹזָע.
גירוד בעור ללא מוטיבציה.
סבילות ירודה לעקיצות של חרקים מוצצי דם.
בלוטות לימפה מוגדלות: צוואר הרחם, בית השחי, מפשעתי, פנימי.
ירידה במשקל.

הגדלה כללית של בלוטות הלימפה - הסימן הקליני החשוב ביותר ללוקמיה לימפוציטית כרונית - מופיעה לעיתים ממש בתחילת המחלה, לעיתים מצטרפת מאוחר יותר. בלוטות הלימפה גדלות באופן סימטרי, לאט מאוד ויכולות להגיע לגודל של מנדרינה גדולה. הם ניידים, ללא כאבים, אינם יוצרים פיסטולות. היפרפלזיה של בלוטות הלימפה נקבעת במהלך בדיקת אולטרסאונד או רנטגן.

הגדלה של הטחול
סימפטום נפוץ מאוד של CLL המלווה בלוטות לימפה נפוחות.
הגדלה של הכבד
לא ניתן לצפות.
ירידה בחסינות, ירידה באימונוגלובולינים בדם.

הצטננות תכופה, דלקות בדרכי השתן, דלקת שקדים, ברונכיטיס, דלקת ריאות עלולים לגרום למותו של החולה.

התפתחות תהליכים אוטואימוניים: דיאתזה דימומית, משברים המוליטיים אפשריים.
נגעים בעור: אריתרודרמה, אקזמה, הרפס זוסטר (הרפס זוסטר).
ירידה במספר הטסיות, אריתרוציטים, נויטרופילים בדם עקב החלפת תאים בריאים ונבטים המטופואטיים במח העצם בלימפוציטים לויקמיים.

אנמיה, טרומבוציטופניה, עלייה ב-ESR מופיעים עם התקדמות ה-CLL ועלייה בתהליכים אוטואימוניים.

בלוקמיה לימפוציטית כרונית יש ירידה בכל חלקי מערכת החיסון. על רקע זה יכולים להתפתח גידולים אחרים - סרטן של לוקליזציה שונות.

צורות של לוקמיה לימפוציטית כרונית
טיפול/פרוגנוזה

לוקמיה לימפוציטית כרונית שפירה.

הצמיחה של לימפוציטים וליקוציטוזיס מתרחשת באיטיות רבה. הגדלה קלה של בלוטות הלימפה. אין אנמיה. אין שיכרון חושים.
מצבו של החולה משביע רצון.

יַחַס:

עם עלייה קלה בבלוטות הלימפה ותמונת דם יציבה, טיפול ספציפי אינו מתבצע.
למטופל מומלץ משטר רציונלי של עבודה ומנוחה, מזון בריא עשיר בויטמינים טבעיים, תזונה חלבית וירקות.
כדאי לוותר על עישון, אלכוהול, להימנע מקירור ובידוד.
המטופל נמצא בפיקוח מתמיד של המטולוג-אונקולוג, מטפל. בדיקת דם מתבצעת לפחות פעם אחת תוך 3-6 חודשים.

תַחֲזִית:

מועדף. התקדמות של CLL שפיר בחלק מהחולים אינה מתרחשת במשך שנים רבות.

לוקמיה לימפוציטית כרונית מתקדמת. צורה קלאסית.

העלייה במספר הלויקוציטים מתרחשת מדי חודש. בלוטות הלימפה גדלות בהדרגה. מופיעים תסמינים של שיכרון: ירידה במשקל, חום, הזעה, חולשה.

יַחַס:

כימותרפיה ספציפית (Chlorambucil, Cyclophosphamide, Fludarabine וכו') נקבעת עם עלייה במספר המוחלט של לויקוציטים ≥50x109/l.
עם טיפול הולם בזמן, ניתן להשיג הפוגה מלאה לטווח ארוך.

תַחֲזִית:

מועדף.

צורת גידול של לוקמיה לימפוציטית כרונית.

לויקוציטוזיס בדם היקפי נמוך.
בלוטות לימפה מוגדלות ומהודקות, שקדים, טחול.

יַחַס:

קורסים משולבים של כימותרפיה CVP (Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisolone), CHOP (Cyclophosphamide, Adriblastine, Vincristine, Prednisolone) וכו'.
טיפול בקרינה.

תַחֲזִית:

ביניים.

צורה טחולית של לוקמיה לימפוציטית כרונית.

לויקוציטוזיס בינוני. בלוטות הלימפה מוגדלות באופן מתון. טחול מוגדל באופן משמעותי.

יַחַס:

טיפול בקרינה.
עם hypersplenism חמור - כריתת טחול (הסרת הטחול).
כימותרפיה משולבת לפי התוויות.

תַחֲזִית:

מועדף.

צורת מח עצם של לוקמיה לימפוציטית כרונית.

הגדלה של בלוטות הלימפה והטחול אינה משמעותית.
בדם ההיקפי - לימפוציטוזיס, ציטופניה: ירידה מתקדמת במהירות של אריתרוציטים, טסיות דם ולויקוציטים בריאים.
אנמיה, דימום.
במח העצם - ריבוי מפוזר אגרסיבי של לימפוציטים לויקמיים בוגרים. מיאלוגרמה - מטפלזיה לימפוציטית נוטה ל-90%.

יַחַס:

קורס כימותרפיה במסגרת תוכנית VAMP (Cytosar, Vincristine, Methotrexate, Prednisolone).

תַחֲזִית:

שְׁלִילִי.

לוקמיה פרולימפוציטית כרונית.

לפעמים נחשב כצורה פרולימפוציטית של לוקמיה לימפוציטית כרונית.
קוד ICD-10: C91.3
לימפוציטים לויקמיים צעירים יותר מבחינה מורפולוגית ונראה שהם תאים מובחנים יותר מבחינה אימונולוגית מאשר בצורות קלאסיות של CLL. לחולים יש לויקוציטוזיס גבוה מאוד עם אחוז גבוה של צורות צעירות של לימפוציטים והגדלה משמעותית של הטחול.

יַחַס:

קורסים משולבים של כימותרפיה CVP, CHOP וכו'.
טיפול בקרינה.
צורה זו של לוקמיה לימפוציטית כרונית אינה מגיבה היטב לטיפול הסטנדרטי.

תַחֲזִית:

שְׁלִילִי.

תא שעיר (תא שיער) לוקמיה לימפוציטית כרונית BcCLL.

קוד ICD-10: C91.4
צורה מיוחדת של CLL, שבה לימפוציטים לויקמיים יש מאפיינים מורפולוגיים אופייניים: יציאות של הציטופלזמה בצורת villi, גרעיני לימפוציטים "שעירים" דומים לגרעין של תא פיצוץ.

לימפוציט תאים שעיר לווקמי במריחת דם.

יחד עם לימפוציטוזיס, תסמינים אופייניים נצפים ב-VcCLL:
- בלוטות לימפה היקפיות אינן מוגדלות;
- טחול וכבד מוגדלים באופן משמעותי;
ציטופניה בולטת. חולים עם VCLL סובלים בעיקר מזיהומים, דלקת כלי דם נמקית, דימום ונגעים בעצמות. בקרב חולים עם VCLL, גברים שולטים באופן משמעותי (5:1).

יַחַס:

שיטה ישנה לטיפול בחולים עם צורת תאים שעירים של לוקמיה לימפוציטית כרונית היא הסרת הטחול.
נכון להיום ניתנת עדיפות לכימותרפיה ספציפית (קלדריבין ואחרים).
יחד עם כימותרפיה, תרופות של אינטרפרונים רקומביננטיים-אלפא (Reaferon, Intron A) משמשות בהצלחה לטיפול ב-VCLL. יעילות השימוש בהם צוינה ב-80% מהמטופלים.

תַחֲזִית:

נוח יחסית.

בדיקה קלינית

חולים עם אבחנה מאושרת של CLL נמצאים תחת השגחה דינמית של המטולוג-אונקולוג. בדיקת דם מתבצעת כל 1-3-6 חודשים. במידת הצורך, טיפול ציטוסטטי תומך נקבע כדי להכיל תוקפנות לויקמית.

מְנִיעָה

נכון להיום, אין מניעה ספציפית של לוקמיה לימפוציטית כרונית.
טיפול בצמחי מרפא, שיטות עממיות לא מסורתיות אחרות הוא חסר תועלת, ובמקרים מסוימים קטלני עבור המטופל.

אפשרויות של טיפול מודרני ב-CLL

מהפכה בטיפול ב-CLL הייתה גילוי והחדרה הלכה למעשה של חומרי אלקילציה, אנטי-מטבוליטים (אנלוגים של פורין ופירימידין). השימוש ב-Chlorambucil (Leukeran), Fludarabine (Fludar, Flugard) ואחרים במשטרי טיפול משולבים מאפשר השגת הפוגה יציבה ב-80-85% ממקרי CLL.

כיוון מבטיח בטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית הם הכנות של נוגדנים חד שבטיים. טיפול ב-CLL עם Rituximab (MabThera), Alentuzumab (Kampath) לבד, בשילוב עם פרדניזולון וציטוסטטיקה, הוכח כיעיל מאוד עבור מספר רב של חולים.

בעשורים האחרונים, לוקמיה לימפוציטית כרונית הפכה ממחלה חשוכת מרפא למחלה שניתן לטפל בה בהצלחה.

שמור את המאמר!

VKontakte Google+ Twitter Facebook מגניב! לסימניות

מחלה המכונה לוקמיה לימפוציטית כרונית או תאי B היא תהליך אונקולוגי הקשור להצטברות של לימפוציטים B לא טיפוסיים בדם, בבלוטות הלימפה ובלוטות הלימפה, במח העצם. זוהי המחלה השכיחה ביותר מקבוצת הלוקמיה.

מאמינים כי לוקמיה לימפוציטית כרונית של תאי B פוגעת בעיקר באירופים בגיל מתקדם למדי. גברים סובלים ממחלה זו לעתים קרובות יותר מנשים - יש להם צורה זו של לוקמיה בתדירות גבוהה פי 1.5-2.

מעניין שנציגי לאומים אסיאתיים החיים בדרום מזרח אסיה כמעט ואין להם מחלה זו. הסיבות לתכונה זו ומדוע אנשים ממדינות אלה כה שונים עדיין לא מבוססות כרגע.באירופה ובאמריקה, בקרב נציגי האוכלוסייה הלבנה, שיעור ההיארעות בשנה הוא 3 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה.

הסיבה המדויקת למחלה אינה ידועה.

מספר רב של מקרים מתועדים אצל נציגים של אותה משפחה, מה שמצביע על כך שהמחלה תורשתית וקשורה להפרעות גנטיות.

טרם הוכחה התלות של הופעת המחלה בחשיפה לקרינה או בהשפעות המזיקות של זיהום סביבתי, בהשפעות השליליות של ייצור מסוכן או בגורמים אחרים.

תסמינים של המחלה

כלפי חוץ, לוקמיה לימפוציטית כרונית של תאי B לא יכולה להתבטא במשך זמן רב מאוד, או שהם פשוט לא שמים לב לסימנים שלה בגלל טשטוש וחוסר הבעה.

הסימפטומים העיקריים של הפתולוגיה:

בדרך כלל, מסימנים חיצוניים, המטופלים מציינים ירידה חסרת מוטיבציה במשקל עם תזונה רגילה, בריאה ומספקת עתירת קלוריות. ייתכנו גם תלונות על הזעה קשה, המופיעה ממש במאמץ הקל ביותר.
מופיעים תסמינים הבאים של אסתניה - חולשה, עייפות, עייפות, חוסר עניין בחיים, הפרעות שינה והתנהגות תקינה, תגובות והתנהגות לא מספקים.
הסימן הבא שאנשים חולים מגיבים אליו בדרך כלל הוא עלייה בבלוטות הלימפה. הם יכולים להיות גדולים מאוד, דחוסים, מורכבים מקבוצות של צמתים. למגע, צמתים מוגדלים עשויים להיות רכים או צפופים, אך בדרך כלל לא נצפה דחיסה של האיברים הפנימיים.
בשלבים מאוחרים יותר מצטרפת עליה ומורגשת צמיחת האיבר מתוארת כתחושת כובד ואי נוחות. בשלבים האחרונים, הם מתפתחים, מופיעים, חולשה כללית, סחרחורת, עלייה פתאומית.

בחולים עם צורה זו של לוקמיה לימפוציטית, החסינות מדוכאת מאוד, ולכן הם רגישים במיוחד למגוון הצטננות ומחלות זיהומיות. מאותה סיבה, מחלות בדרך כלל קשות, הן ממושכות וקשות לטיפול.

מבין האינדיקטורים האובייקטיביים שניתן לרשום בשלבים המוקדמים של המחלה, ניתן לקרוא לויקוציטוזיס. רק לפי אינדיקטור זה, יחד עם הנתונים של היסטוריה רפואית מלאה, הרופא יכול לזהות את הסימנים הראשונים של המחלה ולהתחיל לטפל בה.

סיבוכים אפשריים

לרוב, לוקמיה לימפוציטית כרונית של תאי B מתנהלת באיטיות רבה וכמעט ואין לה השפעה על תוחלת החיים בחולים קשישים. במצבים מסוימים, יש התקדמות מהירה למדי של המחלה, אשר יש לרסן על ידי שימוש לא רק בתרופות, אלא גם בקרינה.

בעיקרון, האיום נובע מסיבוכים הנגרמים מהיחלשות חזקה של מערכת החיסון. במצב זה, כל הצטננות או זיהום קל עלול לגרום למחלה קשה מאוד. מחלות אלו קשות מאוד לנשיאה. בניגוד לאדם בריא, חולה הסובל מלוקמיה לימפוציטית תאית רגיש מאוד לכל מחלה קטרלית, שעלולה להתפתח מהר מאוד, להתקדם בצורה קשה ולתת סיבוכים קשים.

אפילו הצטננות קלה יכולה להיות מסוכנת. בשל חולשת מערכת החיסון, המחלה עלולה להתקדם במהירות ולהסתבך על ידי סינוסיטיס, דלקת אוזן תיכונה, ברונכיטיס ומחלות נוספות. דלקות ריאות מסוכנות במיוחד, הן מחלישות מאוד את החולה ועלולות לגרום למותו.

שיטות לאבחון המחלה

הגדרת המחלה לפי סימנים חיצוניים, ואינם נושאים מידע מלא. כמו כן מבוצע לעתים רחוקות ומח עצם.

השיטות העיקריות לאבחון המחלה הן כדלקמן:

ביצוע בדיקת דם ספציפית (אימונופנוטייפ של לימפוציטים).
ביצוע מחקר ציטוגנטי.
המחקר של ביופסיה של מח עצם, בלוטות לימפה ו.
ניקור סטרנל, או מחקר של המיאלוגרמה.

על פי תוצאות הבדיקה נקבע שלב המחלה. הבחירה בסוג טיפול ספציפי, כמו גם תוחלת החיים של החולה, תלויה בו. על פי נתונים מודרניים, המחלה מחולקת לשלוש תקופות:

שלב א' - היעדר מוחלט של נגעים בבלוטות הלימפה או נוכחות של לא יותר מ-2 בלוטות לימפה מושפעות. היעדר אנמיה וטרומבוציטופניה.
שלב ב' - בהיעדר טרומבוציטופניה ואנמיה, ישנן 2 בלוטות לימפה מושפעות או יותר.
שלב ג' - נרשמות טרומבוציטופניה ואנמיה, ללא קשר אם יש מעורבות של בלוטות הלימפה או לא, כמו גם מספר בלוטות שנפגעו.

שיטת טיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית

לדברי רופאים מודרניים רבים, לוקמיה לימפוציטית כרונית של תאי B בשלבים הראשוניים אינה זקוקה לטיפול ספציפי עקב תסמינים קלים והשפעה נמוכה על רווחתו של המטופל.

טיפול אינטנסיבי מתחיל רק במקרים בהם המחלה מתחילה להתקדם ומשפיעה על מצבו של החולה:

עם עלייה חדה במספר ובגודל של בלוטות הלימפה המושפעות.
עם עלייה בכבד ובטחול.
אם מאובחנת עלייה מהירה במספר.
עם צמיחת סימני טרומבוציטופניה ואנמיה.

אם המטופל מתחיל לסבול מביטויים של שיכרון אונקולוגי. זה מתבטא בדרך כלל בירידה מהירה בלתי מוסברת במשקל, חולשה קשה, הופעת מצבי חום והזעות לילה.

הטיפול העיקרי במחלה הוא כימותרפיה.

עד לאחרונה, התרופה העיקרית שבה נעשה שימוש הייתה כלורבוטין, נכון לעכשיו, Fludara ו-Cyclophosphamide, חומרים ציטוסטטיים אינטנסיביים, משמשים בהצלחה נגד צורה זו של לוקמיה לימפוציטית.

דרך טובה להשפיע על המחלה היא שימוש ביו-אימונותרפיה. הוא משתמש בנוגדנים חד שבטיים, המאפשרים להרוס באופן סלקטיבי תאים שנפגעו בסרטן, ולהשאיר את הבריאים שלמים. טכניקה זו היא פרוגרסיבית ויכולה לשפר את איכותו ותוחלת החיים של המטופל.

מידע נוסף על לוקמיה ניתן למצוא בסרטון:

אם כל השיטות האחרות לא הראו את התוצאות הצפויות והמחלה ממשיכה להתקדם, החולה מחמיר, אין מוצא אחר מלבד שימוש במינונים גבוהים של "כימיה" פעילה ולאחריה העברת תאים המטופואטיים.

באותם מקרים קשים, כאשר המטופל סובל מעלייה חזקה בבלוטות הלימפה או שיש רבות מהן, עשוי להיות התוויה לשימוש בטיפולי הקרנות.כאשר הטחול גדל באופן דרמטי, הופך כואב ואינו מבצע את תפקידיו בפועל, מומלץ להסירו.

למרות העובדה שלוקמיה לימפוציטית כרונית של תאי B היא מחלה אונקולוגית, ניתן לחיות איתה שנים רבות, לשמור על תפקודי גוף תקינים וליהנות מהחיים. אבל בשביל זה אתה צריך לנקוט באמצעים מסוימים:

אתה צריך לדאוג לבריאות שלך ולבקש עזרה רפואית אם מופיעים התסמינים החשודים הקלים ביותר. זה יעזור לזהות את המחלה בשלבים המוקדמים ולמנוע את התפתחותה הספונטנית והבלתי מבוקרת.
מאחר והמחלה משפיעה רבות על עבודת המערכת החיסונית של החולה, הוא צריך להגן על עצמו ככל האפשר מפני הצטננות וזיהומים מכל סוג שהוא. בנוכחות זיהום או מגע עם חולים, מקורות זיהום, הרופא עשוי לרשום שימוש באנטיביוטיקה.
כדי להגן על בריאותו, אדם צריך להימנע ממקורות זיהום פוטנציאליים, ממקומות של ריכוזים גדולים של אנשים, במיוחד בתקופות של מגיפות המוניות.
גם בית הגידול חשוב - יש לנקות את החדר באופן קבוע, המטופל צריך לעקוב אחר ניקיון גופו, בגדיו ומצעי המיטה, שכן כל זה יכול להיות מקורות זיהום. .
חולים עם מחלה זו לא צריכים להיות בשמש, מנסים להגן על עצמם מפני ההשפעות המזיקות שלה.
כמו כן, כדי לשמור על חסינות יש צורך בתזונה מאוזנת נכונה עם שפע של מזון צמחי וויטמינים, ויתור על הרגלים רעים ופעילות גופנית מתונה, בעיקר בצורת הליכה, שחייה, התעמלות קלה.

חולה עם אבחנה כזו צריך להבין שהמחלה שלו היא לא משפט, שאפשר לחיות איתה שנים רבות, תוך שמירה על מצב רוח וגוף, בהירות נפשית ורמת יעילות גבוהה.

הגדלה של בלוטות הלימפה בלוקמיה לימפוציטית. לוקמיה לימפוציטית כרונית שאתה יכול לחיות איתה. טיפולים מסורתיים

סיווג של לוקמיה כרונית

לוקמיה לימפוציטית כרונית

תסמינים

אבחון מעבדה

טיפול בלוקמיה כרונית

תכונות של לוקמיה לימפוציטית כרונית

תסמינים של לוקמיה לימפוציטית כרונית / ככל שהם גדלים /

צורות של לוקמיה לימפוציטית כרונית טיפול/פרוגנוזה

בדיקה קלינית

מְנִיעָה

אפשרויות של טיפול מודרני ב-CLL

תסמינים של המחלה

סיבוכים אפשריים

שיטות לאבחון המחלה

שיטת טיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית

תסמינים של לוקמיה לימפוציטית כרונית
/ ככל שהם גדלים /

צורות של לוקמיה לימפוציטית כרונית
טיפול/פרוגנוזה