תכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית וזיהומים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית: המצב הנוכחי של הבעיה. דלקת פרקים נסוגה תחת מתקפת הנדסה גנטית טיפול בתרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית בראומטולוגיה

לרופאים אני רוצה לומר שמטרת הרפואה היא לא להאריך חיים.

זה חיסול הסבל ושיפור איכות החיים

כריסטיאן ברנרד, 1922-2001

המנתח הגדול, שהגשים לראשונה את החלום ארוך הטווח של האנושות - השתלת לב, ידע היטב מהי מחלה. ולמרות שהוא חי מספיק זמן, במשך שנים רבות הוא לא יכול היה לחיות במלואו, לנתח עקב מחלה קשה מאוד - דלקת מפרקים שגרונית. הוא מת בתחילת המאה, בדיוק כשהופיע ברפואה נשק רב עוצמה במאבק נגד המחלה הזו (ולא רק נגדה) - טיפול ביולוגי.

היתרונות של טיפול ביולוגי מהונדס גנטית GIBT

"אחד ההישגים הגדולים ביותר של הרפואה של המאה ה-20 הוא הביסוס הפתוגנטי והיישום של טיפול ביולוגי" - מילים אלו הפכו לאקסיומה ברפואה כיום ויותר מ-2 מיליון מטופלים כבר בדקו את השיטה החדשנית הזו. הנה רק חלק מהיתרונות של שיטת הטיפול החדשנית החדשה:השפעה טיפולית גבוהה ביותר מ-50% מהמטופלים שהיו עמידים בעבר

• אוריינטציה פתוגנטית
• התפתחות תכופה של הפוגות קליניות
• עיכוב של הרס מפרקי
• עיכוב התפתחות אוסטאופורוזיס, ללא קשר להשפעה הטיפולית
• עיכוב התפתחות טרשת עורקים
• הפחתת הסיכון לשבץ מוחי
• הפחתת שיעור התמותה

כמו כל דבר טוב, השיטה הזו מאוד יקרה: הזרקת התרופה עולה כמה אלפי דולרים, ויש צורך ביותר מזריקה אחת בשנה. במדינות רבות המדינה מספקת לחולים תרופות ללא תשלום.

יותר מ-100 מרכזים נפתחו ברוסיה לטיפול חינם עם GEBD - תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית, בעתיד הקרוב יהיו לנו מרכזים כאלה. היעדר מרכזים אינו אומר ששיטת טיפול זו לא נשלטה בקזחסטן. רופאי המרכז שלנו היו הראשונים בשימקנט שהחלו להשתמש ב-GIBT - טיפול ביולוגי מהונדס גנטית (לפני יותר מ-10 שנים), יותר מ-100 חולים טופלו.

קצת היסטוריה:

• 1980 פרופ. ר' מאיני ופרופ'. מ. פלדמן זיהה 12 ציטוקינים בחולי RA, אשר נעדרים במפרקים בריאים. כולם מגורים על ידי TNF (גורם נמק גידול)
• שנות ה-90 - צבירת נתונים, 1998 התרופה הראשונה (אינפליקסימאב) רשומה לטיפול ב-b. Krona, 1999 - שילוב עם מתוטרקסט לדלקת מפרקים שגרונית
• המאה ה-21 - עידן הטיפול באנטי ציטוקינים

הכנות ל-GIBT של טיפול ביולוגי מהונדס גנטית Adalimumab, Infliximab, Rituximab, Golimumab

נכון לעכשיו, יש בעולם כ-20 תרופות כאלה, כאשר מדי שנה מופיעות חדשות. ברפובליקה של קזחסטן, משתמשים בעיקר בתרופות מהונדסים גנטית הבאים:

• Tolicizumab (Actemra)
• Etanercept (Enbrel)
• Belimumab (Benlysta)
• Denosumab (Prolia)

אם בתחילת הדרך נעשה שימוש ב-GIBT רק בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, כיום ניתן לטפל במחלות כמו זאבת אדמנתית מערכתית, אנקילוזינג ספונדיליטיס (מחלת בכטרב), אוסטיאופורוזיס, פסוריאזיס ואחרות.

לכל התרופות הללו יש את החוזקות והחולשות שלהן, לכולן יש התוויות נגד ותופעות לוואי, בעיקר סיכון מוגבר לפתח זיהומים, כולל שחפת. יש צורך לשקול את היתרונות והחסרונות, וכמובן שניתן לעשות זאת רק על ידי ראומטולוג מוסמך שעבר הכשרה ב-GIBT של טיפול ביולוגי מהונדס גנטית. ניתן לקבל ייעוץ בכל הנושאים הקשורים ל-GIBT במרפאת המרכז הרפואי למחלות מפרקים בשימקנט.

אנקילוזינג ספונדיליטיס (AS) היא מחלה דלקתית כרונית של עמוד השדרה (ספונדיליטיס) ומפרקי עצם העצה (סאקרוילייטיס), כמו גם מפרקים היקפיים (דלקת פרקים), אנתזה (אנטזיטיס), במקרים מסוימים העיניים (אובאיטיס) ושורש אבי העורקים ( דלקת אבי העורקים), אשר חולים, ככלל, לפני גיל 40 ובו מתגלה הסמן הגנטי HLA-B27 ביותר מ-90% מהמקרים.

רמת הידע הנוכחית מוגבלת על ידי ההבנה של גורמים נטיים וקשרים אישיים של פתוגנזה. במקורה של מחלה זו חשוב שילוב של נטייה גנטית וגורמים סביבתיים. בין האחרונים, זיהומים ממלאים את התפקיד החשוב ביותר, בעיקר כמה זנים של Klebsiella, אנטרובקטריות אחרות, כמו גם האסוציאציות שלהם באינטראקציה עם המבנים האנטיגנים של המאקרואורגניזם, למשל, האנטיגן HLA-B27.

הוצעו מספר תיאוריות כדי להסביר את המעורבות של HLA-B27 בפתוגנזה של דלקת ספונדיליטיס. "תיאוריית שני גנים", המציינת את נוכחותו של "גן ספונדיליטיס" היפותטי הממוקם ליד HLA-B27 על כרומוזום 6. "תיאוריית גן אחד ", בהתבסס על נוכחות של דמיון מבני HLA-B27 עם מספר פתוגנים זיהומיים, המיוצגים על ידי מספר אפשרויות: תיאוריית הקולטן - ההשערה של סובלנות צולבת או חיקוי מולקולרי פשוט; השערת פלסמיד; התיאוריה של תגובה חיסונית משתנה. עם זאת, הסבר פחות או יותר הגיוני להתפתחות של אנקילוזינג ספונדיליטיס אצל אנשים שליליים מסוג B27, וניסיונות לחפש אנטיגנים אחרים המצליבים עם HLA-B27, מה שנקרא B7-CREG

("קבוצה תגובתית צולבת") אנטיגנים, גם לא הבהירו את הנושא הזה.

האינטראקציה של גורמים גנטיים וסביבתיים מעוררת מפל מורכב של תגובות אימונולוגיות, שמייחדותם היא הדומיננטיות של פעילותם של CD4 + -לימפוציטים וחוסר האיזון של CD8 + -תאים האחראים לחיסול אנטיגנים חיידקיים. זה מוביל לייצור של ציטוקינים פרו-דלקתיים רבים, שהספקטרום שלהם בספונדילוארתריטיס נעורים TNF-alpha, TNF-beta כולל אינטרפרון y, IL-4, IL-6, IL-2. הייצור המוגבר של IL-4, שלפי נתונים מסוימים משמש כממריץ של תהליכים פיברופלסטיים, משמש ככל הנראה כאחד הגורמים להיווצרות פיברוזיס, הגורם להתפתחות אנקילוזיס.

המצע המורפולוגי העיקרי לשינויים פתולוגיים בדלקת מפרקים (כמו גם בדלקת מפרקים ניוונית בכלל) הוא התפתחות של דלקת באזור האנתזים (מקומות התקשרות של כמוסות מפרקים, רצועות וגידים, חלקים סיביים של דיסקים בין-חולייתיים לעצמות ), בעוד סינוביטיס, בניגוד לדלקת מפרקים שגרונית, נחשבת כתהליך משני. שינויים פתולוגיים משפיעים בעיקר על הסחוס והרקמה הסיבית של הגידים והדיסקים הבין-חולייתיים, במידה פחותה - הקפסולות המפרקיות של הדיסקים הבין-חולייתיים, וכן על הפריוסטאום, רקמת העצם והגידים הסמוכים לרקמות אלו. הקרום הסינוביאלי מושפע לעתים רחוקות יותר, בעיקר של מפרקי הכתף והירך. קודם כל, מפרק העצה והחלקים התחתונים של עמוד השדרה נפגעים, ואז הנגע מתפשט כלפי מעלה, לוכד את המפרקים הבין-חולייתיים והמפרקים, גופי החוליות, הדיסקים הבין-חולייתיים והמפרקים ההיקפיים.

השינויים ההיסטולוגיים המוקדמים ביותר הם חדירת מקרופאגים ולימפוציטים. לאחר מכן מגיעה תגובה פיברופלסטית שגשוג, מתרחשת צלקת סיבית צפופה, אשר לאחר מכן מסתיידת ומתגברת. נגע דלקתי של סחוס, במיוחד סיבי, הוא אופייני; לעתים קרובות נצפית דלקת אוסטיטיס חריפה של הרקמה התת-סחוסית הסמוכה. כמו כן, מושפעות הרקמות הסיביות של הקפסולה המפרק, הטבעת הסיבית של הדיסק הבין חולייתי, רקמה periarticular, צומת הרצועה-אוסוסית והפריוסטאום. בהדרגה, הסחוס המפרקי של מפרק העצה והמפרקים הקטנים של עמוד השדרה נהרס, אנקילוזיס מתפתח עם שחיקות וטרשת של העצם התת-כונדרלית. תהליכים הרסניים ופיברופלסטיים נצפים גם באיברים הפנימיים: הולכה פרוזדורית מופרעת כאשר רקמת המחיצה הבין חדרית נפגעת, מתפתחת הרחבה של שסתום אבי העורקים, נגע סיבי של האונה העליונה של הריאה.

במהלך 20 השנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בטיפול במחלות ראומטיות. הדבר נובע הן משיפור האסטרטגיה התרופתית (הקונספט – טיפול להשגת המטרה) והן מפיתוח מגוון רחב של תרופות (מה שנקרא תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית – GIBP).
אינפליקסימאב (רמיקייד): הנו נוגדן חד שבטי כימרי המורכב מהאזור המשתנה (Fv) של נוגדנים חד שבטיים מנטרלים בעלי זיקה גבוהה עכברים אנטי-TNF-α המקושרים לחלק IgG1k אנושי,

באופן כללי, תופס 2/3 ממולקולת הנוגדנים ומספק את פונקציות האפקטור שלה. . Infliximab נקשר ל-TNF-α בספציפיות, זיקה ותלהבות גבוהים, יוצר קומפלקסים יציבים עם TNF-α, מעכב את הפעילות הביולוגית של TNF-α חופשי וקשור. הספציפיות של אינפליקסימאב ל-TNF-α מאוששת על ידי חוסר יכולתו לנטרל את ההשפעה הציטוטוקסית של לימפוטוקסין אלפא (LT-α או TNF-β), ציטוקין שיכול להיקשר לאותם קולטנים כמו TNF-α. על פי מחקרים פרמקוקינטיים, ריכוז הפלזמה המקסימלי של אינפליקסימאב הוא פרופורציונלי למינון הניתן, נפח הפיזור מתאים לפיזור תוך כלי הדם, וזמן המחצית החיים הוא 8-12 ימים. במתן חוזר, אינפליקסימאב אינו מצטבר בגוף, ריכוזו בדם מתאים למינון הניתן. אינפליקסימאב ניתנת לווריד במינון של 5 מ"ג/ק"ג הן כמונותרפיה והן בשילוב עם מתוטרקסט. משך העירוי הוא כשעתיים. העירויים חוזרים על עצמם לאחר שבועיים, לאחר 6 שבועות, ולאחר מכן כל 8 שבועות. אינפליקסימאב הייתה התרופה הראשונה נגד TNF שהשתמשה בה באופן שגרתי בפרקטיקה הקלינית. המחקר ארוך הטווח, הרב-מרכזי, הכפול-סמיות של אינפליקסימאב הוא RCT ATTAST (ניסוי אנטי-TNF בדלקת מפרקים שגרונית עם טיפול מקביל). בניסוי הקליני שלב 3 של ATTRACT, חולים עם תגובה לא מספקת ל-methotrexate המשיכו בטיפול ב-methotrexate וחולקו אקראית לפלצבו או לאחד מ-4 משטרי אינפליקסימאב: 3 מ"ג/ק"ג כל 4 שבועות או 8 שבועות 8 שבועות או 10 מ"ג/ק"ג כל פעם. 4 שבועות או 8 שבועות. בשבוע 30, חולים בקבוצות התרופות האמיתיות השיגו תגובה ל-ACR 20 ב-50-58% מהמקרים לעומת 20% בקבוצת הפלצבו. ב-RCT קטן של 27, החולים הקשים ביותר קיבלו טיפול תוך ורידי בדופק מתילפרדניזולון או טיפול אינפליקסימאב. ציוני SF-36 (כאב, תפקוד גופני, בריאות כללית, תפקוד חברתי) השתפרו משמעותית בחולים שטופלו ב-Infliximab בהשוואה לקבוצת הטיפול בכדורי מתיל פרדניזולון. לפיכך, הוספה של אינפליקסימאב ל-methotrexate שהיה חסר בעבר הביאה לשיפור קליני ברור ולעלייה משמעותית ביכולות התפקוד של החולים.

גולימומאב(Humira) הוא נוגדן IgGl חד שבטי אנושי מורשה גם לשימוש בשילוב עם מתוטרקסט. כבר במחקר הראשון של HMB, הוכח שהשפעתו הטיפולית הבולטת במחלות ראומטולוגיות מושגת די מהר ברוב החולים (ב-24% מהחולים לאחר ההזרקה הראשונה ונמשכת לאורך זמן בטיפול מתמשך (עד 4 שנים). או יותר). התרופה אפילו כמונותרפיה התבררה כיעילה בטיפול בחולים עם AS פעיל חמור שהיו עמידים בעבר ל-DMARDs רבים, כולל MTX. במקביל, מחקר PREMIER, המבוסס על ניתוח של מחקר גדול יותר. קבוצת חולים שטופלו בגולימומאב במשך שנתיים, הראתה שהשילוב של גולימומאב עם מתוטרקסט יעיל יותר מכל אחת מהתרופות לבד. בניסוי הקליני GO-FORWARD שלב 3, חולים עם תגובה לא מספקת לטיפול במתוטרקסט חולקו באקראי ל-4 זרועות קבל מתוטרקסט עם זריקות פלצבו, גולימומאב 100 מ"ג עם כמוסות פלצבו, גולימומאב 50 מ"ג עם מתוטרקסט ו-100 מ"ג גולימומאב עם מטוטרקס סאטום. כל ההזרקות בוצעו פעם בחודש. בשבוע 14, שיעור החולים שהשיגו תגובה ACR20 היה 33.1%, 44.4%, 55.1% ו-56.2%, בהתאמה. גולימומאב לא הראתה דיכוי של נזק רדיולוגי בשבוע 24, אך אף אחת מהקבוצות (כולל קבוצות פלצבו) לא הראתה התקדמות משמעותית במהלך תקופה זו: שינויים בציון Sharr שונה היו 0.6 ± 2.4, 0.3 ± 1.6, 0.6 ± 2.7, ו 0.2 ± 1.3, בהתאמה, גולימומאב ניתנה תת עורית במינון של 50 מ"ג מדי חודש. מחצית החיים של תרופה זו היא 12 ± 3 ימים. מחקר GO-BEFORE היה מחקר רב-מרכזי שחקר את היעילות של טיפול משולב עם גולימומאב ומתוטרקסט בחולים שלא טופלו קודם לכן במתוטרקסט. טיפול משולב עם גולימומאב ומתוטרקסט הוכח כגורם להפוגה בתדירות גבוהה יותר מאשר מתוטרקסט בלבד. שיעור ההפוגה בקבוצת המונותרפיה MT היה 1.5% ו-2.3%, ובקבוצת הטיפול המשולב עם GLM ו-MT 11.2% ו-12.9%.

Tocilizumab (Actemra)- נוגדן מונוקלונלי רקומביננטי לקולטן אינטרלוקין-6 האנושי (IL-6) מתת-המעמד של אימונוגלובולינים IgG1. Tocilizumab נקשר באופן סלקטיבי לקולטני IL-6 המסיסים והן הקשורים לממברנה (sIL-6R ו-mIL-6R) ומעכב אותם. IL-6 הוא ציטוקין רב תפקודי המיוצר על ידי סוגי תאים שונים המעורבים בוויסות פאראקריני, תהליכים פיזיולוגיים ופתולוגיים מערכתיים כגון גירוי של הפרשת Ig, הפעלה של תאי T, גירוי של ייצור חלבון פאזה חריפה בכבד וגירוי של המטופואזה. IL-6 היה מעורב בפתוגנזה של מחלות שונות, כולל מחלות דלקתיות, אוסטאופורוזיס וניאופלזמה.
היעילות של tocilizumab, הן לבד והן בשילוב עם methotrexate (MT) או DMARDs, בהפחתת הסימנים הסובייקטיביים והאובייקטיביים של דלקת מפרקים שגרונית הוערכה ב-5 ניסויים קליניים אקראיים, כפול סמיות ורב-מרכזיים. בכל המחקרים, ההשפעה הקלינית של 20%, 50% ו-70% על פי הקריטריונים של ה-American College of Rheumatology (ACR) לאחר 6 חודשים נצפתה באופן מובהק סטטיסטית לעתים קרובות יותר עם tocilizumab במינון של 8 מ"ג/ק"ג מאשר עם תרופות השוואה, ללא קשר לנוכחות או היעדר דלקת מפרקים שגרונית, גורם, גיל, מין, גזע, מספר טיפולים קודמים או שלב המחלה. התגובה לטיפול התרחשה במהירות (כבר בשבוע השני), עלתה לאורך כל מהלך הטיפול, ונמשכה יותר מ-3 שנים במחקרי הרחבה מתמשכים עם תווית פתוחה. בחולים שטופלו ב-tocilizumab במינון של 8 מ"ג/ק"ג, נרשמו שיפורים משמעותיים ביחס לכל הקריטריונים של ACR (מספר מפרקים כואבים ונפוחים, שיפור בהערכה הכוללת של יעילות הטיפול, על פי הרופא והמטופל, מידת של פגיעה תפקודית לפי שאלון HAQ, הערכת חומרת תסמונת הכאב, ציוני C-reactive protein) בהשוואה לפלסבו + MT/DMARDs. לחולים שטופלו ב-tocilizumab במינון של 8 מ"ג/ק"ג היה מדד פעילות מחלת DAS28 נמוך משמעותית בהשוואה לחולים שטופלו בפלסבו + DMARDs. מספר החולים שהשיגו הפוגה קלינית בשבוע 24 היה גבוה יותר באופן מובהק בקבוצת ה-tocilizumab (28-34%) בהשוואה לקבוצת הביקורת (1-12%). בשבוע 52 לטיפול, מספר החולים שהשיגו DAS28 עלה ל-47% בהשוואה ל-33% בשבוע 24 לטיפול.
תגובה טובה או משביעת רצון בהתאם לקריטריונים של EULAR נצפתה במספר גדול משמעותית של חולים שקיבלו tocilizumab מאשר אלו שקיבלו פלצבו + DMARDs. לאחר שנתיים של טיפול ב-tocilizumab/MT, 14% מהמטופלים חוו תגובה קלינית משמעותית (AKP70 נמשך 24 שבועות או יותר).
הערכת רנטגן: בחולים עם תגובה לא מספקת לטיפול ב-MT, בוצעה הערכת רנטגן של עיכוב הרס המפרק. ל-83% מהחולים שטופלו ב-tocilizumab/MT במשך שנה לא הייתה התקדמות של הרס המפרק (שינוי במדד Sharp הכולל שווה לאפס או קטן מאפס) בהשוואה ל-67% מהחולים שטופלו בפלסבו/MT. תוצאה זו נשמרה במשך שנתיים של טיפול (83%). ב-93% מהמטופלים, לא הייתה התקדמות של הרס המפרק בין 52 ל-104 שבועות של טיפול.
מדדי איכות חיים: חולים שטופלו ב-tocilizumab 8 מ"ג/ק"ג (מונותרפיה או בשילוב עם DMARDs), בהשוואה לאלו שטופלו ב-MT/DMARDs, הראו שיפור קליני משמעותי בתפקוד הגופני (על פי מדד HAQ-DI), א. הפחתת עייפות (על פי סולם הערכת תפקוד FACIT-Fatigue לטיפול במחלות כרוניות), וכן שיפור במדדים בריאותיים גופניים ונפשיים כאחד לפי שאלון SF-36.
פרמטרים מעבדתיים: tocilizumab במינון של 8 מ"ג/ק"ג, הן במונותרפיה והן בשילוב עם DMARDs/MT, מוביל באופן מובהק סטטיסטית לעלייה בהמוגלובין עד שבוע 24. העלייה הגדולה ביותר נצפתה בחולים עם אנמיה כרונית הקשורה ל-RA. ההמוגלובין הממוצע עלה בשבוע 2 ונשאר בטווח התקין במשך כל 24 השבועות.
לאחר כניסת ה-Tocilizumab, חלה ירידה מהירה בערכים הממוצעים של פרמטרים של שלב חריף, חלבון C-reactive, ESR ועמילואיד A בסרום, כמו גם ירידה במספר הטסיות בתוך הערכים הנורמליים.

מטרות (נקודות השפעה) GIBP

סיווג GIBP בהתאם למטרות (נקודות השפעה)

תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית (GEBPs) תפסו מקום חזק בטיפול ב-RA ו-AS. בחירת המטופלים לטיפול כזה מתבצעת בהתאם להמלצות בינלאומיות ומקומיות. שאלת הצטרפות GIBP לטיפול בתרופות נוגדות דלקת בסיסיות (DMARDs) עולה לאחר תגובה לא מספקת לטיפול בשתי תרופות בסיסיות, שאחת מהן צריכה להיות מתוטרקסט. המינוי של מעכבי TNF-α כחומר הטיפולי הראשון מצוין רק עם פעילות RA גבוהה. ישנם מעט מנבאים ברורים ליעילות של GIBP. צוין כי בהתאם לעקרונות תכנית "טיפול למטרה", הטיפול בחולים מתבצע בבקרה של אינדיקטורים כמותיים המוערכים בחולים עם פעילות גבוהה/מתונה מדי חודש, בהיעדר הפוגה (או חלופה). יעד - פעילות נמוכה) לאחר 3 חודשים. שאלת תיקון הטיפול נפתרה. בתרגול שגרתי, כאשר מופיעה השפעת GIBA, שאצל מטופלים רבים נצפית בשבועות הראשונים לטיפול, הם מתחילים פעמים רבות לבטל תרופות סימפטומטיות, ולעיתים להפחית את המינון או לבטל DMARDs, מה שעלול להוביל לעלייה בתסמיני דלקת פרקים. והוא מתפרש בטעות כיעילות לא מספקת או חוסר השפעה של GIBA. ישנן סיבות אובייקטיביות לחוסר היעילות האפשרי של GIBP. מנבא משמעותי לתגובה למעכבי TNF-α הוא הביטוי הראשוני של TNF-α על ידי תאים סינוביאליים. חשוב גם לקחת בחשבון את אופי הטיפול לפני מינויו של GIBD. היעילות הגבוהה של כל GEBAs צוינה עם גישה מאוזנת לבחירה וניהול של מטופלים, בעוד שיש צורך להימנע מנסיגה מהירה של טיפול סימפטומטי. התחלה מוקדמת של טיפול פעיל לאחר האבחון הכרחי;
ניהול פעיל של החולה, ניטור קפדני של מצבו;
בחירת משטר טיפול חדש במקרה של יעילות לא מספקת של הקודם.

המטרה העיקרית בטיפול בחולה עם AS היא להבטיח שימור ממושך ככל האפשר של איכות חיים גבוהה הקשורה למצב בריאותי על ידי שליטה בסימפטומים, מניעת נזקים מבניים למפרקים, נרמול תפקוד והגדלת ההזדמנויות החברתיות של החולה.

דיכוי דלקת הוא הדרך החשובה ביותר להשגת מטרה זו.
טיפול למטרה על ידי הערכת פעילות המחלה ובחירת טיפול מתאים תורם למיטוב התוצאות ב-AS ו-RA.
בהתבסס על עקרונות כלליים, ועדה בינלאומית פיתחה 10 המלצות לטיפול ב-AS עד להשגת המטרה, על סמך ראיות מדעיות וחוות דעת מומחים.

1. המטרה העיקרית של טיפול AS היא להשיג מצב של הפוגה קלינית.
2. הפוגה קלינית מוגדרת כהיעדר סימנים לפעילות דלקתית משמעותית.

3. למרות שהפוגה נותרה המטרה העיקרית, בהתבסס על הנתונים המדעיים הזמינים, מקובל לשקול השגת פעילות AS נמוכה כיעד טיפול חלופי מקובל, במיוחד במצב יציב ובמחלה ארוכת טווח.

4. עד להשגת מטרת הטיפול, התיקון של הטיפול התרופתי צריך להתבצע לפחות פעם אחת ב-3 חודשים.

5. יש צורך להעריך ולתעד באופן שוטף נתונים על פעילות המחלה: בחולים עם דרגת פעילות בינונית / גבוהה - חודשית, בחולים עם פעילות נמוכה מתמשכת או בהפוגה - בתדירות נמוכה יותר (אחת ל-3-6 חודשים).
6. בפרקטיקה הקלינית היומיומית, יש להשתמש באינדיקטורים מקיפים מאומתים של פעילות המחלה, לרבות הערכת מצב המפרקים, כדי לקבל החלטות לגבי הטיפול.

7. בנוסף לשימוש במדדים מורכבים לפעילות המחלה, קבלת ההחלטות הקלינית חייבת לקחת בחשבון שינויים מבניים ותפקוד לקוי.

8. יש צורך לשאוף למטרה הרצויה של הטיפול לאורך כל תקופת המחלה.

9. הבחירה במדד פעילות מחלה (מרוכב) ופרמטרי יעד עשויים להיות מושפעים ממחלות נלוות, מאפייני חולה אינדיבידואליים וסיכונים הקשורים לתרופות.

10. על המטופל לקבל מידע מספיק לגבי מטרת הטיפול והאסטרטגיה המתוכננת להשגת מטרה זו בפיקוח ראומטולוג.

תופעות לוואימילות מפתח: תופעות הלוואי השכיחות ביותר (AEs) המתרחשות בעת שימוש ב-GEBA הן זיהומים, תגובות עירוי, תגובות רגישות יתר; במהלך הטיפול בתרופות אלו, זוהו ניאופלזמות ממאירות ומחלות לימפופרוליפרטיביות. למספר תרופות יש תופעות לוואי הקשורות לתכונות הפרמקודינמיות שלהן.

תגובות עירוי: כל AE המתרחש במהלך עירוי או תוך 1-2 שעות לאחר העירוי נחשב כתגובת עירוי. בדרך כלל הם מתבטאים באורח קל או בינוני ומתבטאים בעיקר ביתר לחץ דם עורקי, צמרמורות, עלייה קלה בטמפרטורה ולעיתים רחוקות קוצר נשימה. במקרים כאלה, או להפחית את קצב העירוי של התרופה, או להפסיק אותה. בהתחשב בכך שכל ה-GIBDs הם מולקולות גדולות, רגישות אליהם אפשרית, אשר נצפית לרוב לאחר עירוי 3-4. בנוכחות גורמי סיכון, ניתן לבצע תרופות מקדימות בצורה של מתן תוך ורידי של מינונים קטנים של HA, אם זה לא נקבע בפרוטוקול מתן התרופה. פחות מכל תגובות עירוי צוינו בטיפול ב-tocilizumab. בתרגול קליני אמיתי, הדיווחים על תדירות תגובות עירוי משתנים מאוד: למשל, ברישום ההולנדי, שכיחות תגובות עירוי עם הכנסת אינפליקסימאב הייתה 3.7%, ובמחקר של G.V. Lukina et al. - 45%.

אם התרופה ניתנת תת עורית (adalimumab, etanercept), עלולה להתפתח תגובה באתר ההזרקה (אריתמה ו/או גירוד, שטפי דם, כאב, נפיחות). תגובות אלו הן בדרך כלל קלות ולעיתים נדירות דורשות טיפול.

זיהומים: תשומת הלב מופנית לסיכון מוגבר להתפתחות או הפעלת שחפת, מה שיכול לתת תמונה קלינית לא טיפוסית, ולכן אושר הצורך של כל חולה לבצע בדיקת סקר לפני מינויו של חוסם TNF-α, כולל היסטוריה לקיחת, בדיקה גופנית, צילום חזה ובדיקת טוברקולין. לרוב, מוקדים של זיהומים חיידקיים חמורים ממוקמים על העור, ברקמות רכות ומפרקים. זיהומים אופורטוניסטיים עשויים להתפתח, אך תדירותם נמוכה מאוד. יש לציין כי הטיפול בחוסמי TNF-α אינו מתחיל או מופסק במקרה של זיהומים חיידקיים ו/או אופורטוניסטיים חמורים, לאחר טיפול הולם בזיהום ניתן להמשיך בטיפול. לגבי זיהומים ויראליים, הקונצנזוס של הליגה האירופית האנטי-ראומטית על טיפול ביולוגי מצביע על כך שחסמי TNF-α אינם נרשמים לחולים הנגועים בנגיף הפטיטיס B, אך הם אינם מחמירים את מצב החולים ואת העומס הנגיפי בהפטיטיס C. לגבי הסיכון של התפתחות גידולים ממאירים, העדויות הזמינות סותרות, אשר מוסבר במידה מסוימת על ידי הסיכון המוגבר לניאופלזמות (במיוחד לימפומות) ב-AS באופן כללי. התפתחות של זיהומים וניאופלזמות ממאירות במהלך טיפול במעכבי TNF-α היא המוקד של החוקרים. בשנים האחרונות נערכו בתחום זה מספר לא מבוטל של מחקרים קליניים ומטה-אנליזות. רוב הנתונים זמינים עבור RA ו-AS.

מטא-אנליזה שנערכה על חומר של 9 מחקרים קליניים מבוקרי פלצבו אקראיים (RCT) וכללה 3493 חולים שטופלו ב-INF או ADA ו-1512 חולים בקבוצות הביקורת הראתה שהסיכון לפתח זיהומים חמורים גדל ב-2, וממאירים גידולים פי 3.3. רקע של טיפול ב-GIBD. במקביל, המחברים חשפו תלות ברורה של תדירות SAEs במינון של מעכבי TNF-α; בקבוצת החולים שקיבלו מינונים נמוכים של GIBD, הסיכונים היחסיים היו 1.8 ו-1.4, בהתאמה.

לפיכך, בסיכום הנתונים של מטה-אנליזות של RCT ומחקרים תצפיתיים, שכללו חומרים של מעקב ארוך טווח אחר חולים עם RA, AS ו-RDs דלקתיים אחרים, ניתן להסיק את המסקנות הבאות לגבי בטיחות הטיפול ב-TNF מעכבי -α: 1) טיפול בנוגדי TNF-α בדרך כלל אינו קשור לסיכון מוגבר למוות ול-SAE; 2) נדרשת ערנות לשחפת, זיהומים חיידקיים חמורים ולימפומות (ב-RA, AS), אם כי באופן כללי השכיחות של SAEs אלה נמוכה; 3) הסיכון לפתח SAE עולה עם עלייה במינון של מעכבי TNF-α ואינו עולה (לפי חלק מהדיווחים, יורד) עם עלייה במשך הטיפול.

באופן כללי, עם היעילות הקלינית הקרובה של כל GEBAs המוכרים כיום, הנושא של חיזוי תופעות לוואי ושליטה בהתפתחותם עולה על הפרק. הניסיון של 10 שנות שימוש במעכבי TNF-α מראה שקבוצת תרופות זו מאופיינת בפרופיל בטיחות מספק בדרך כלל. שיטות המניעה שנקבעו בתקופה זו וערנות הרופאים לגבי תופעות לוואי ספציפיות מסייעות כיום להימנע מתופעות לא רצויות רבות; לדוגמה, הכנסת שחפת חובה הפחיתה את הסיכון לשחפת ביותר מחצי. הניסיון הארוך בשימוש ויכולת הניבוי של תופעות לוואי יכול להיחשב כאחד הטיעונים החשובים ביותר בעד העובדה שמעכבי TNF-α יישארו תרופות קו ראשון בטיפול ביולוגי ב-RD דלקתי לאורך זמן רב. .

מַטָרָה: ללמוד את יעילות השימוש בתכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית על המהלך הקליני של כמה מחלות דלקתיות ראומטיות.

נושאי מחקר:

1. לחקור האם חולים המקבלים תרופות GIBT השיגו הפוגה קלינית או לפחות פעילות מחלה נמוכה.

2. לקבוע האם תסמיני המחלה פסקו במהלך הטיפול ב-GIBT.

3. שקול האם ניתן להשיג עיכוב התקדמות הרס המפרק ונורמליזציה של תפקוד המפרקים בעת טיפול בחולים בתכשירי GIBT.

4. השוו את תדירות תופעות הלוואי בחולים המקבלים טיפול בסיסי מסורתי ותרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית.

חידוש מדעי : בוצע מחקר על השפעת טיפול ב-GIBD על פרמטרים קליניים ומעבדתיים בחולים ראומטולוגיים.

משמעות מעשית: הממצאים שלנו מיועדים בעיקר לראומטולוגים לצורך שימוש בפרקטיקה הקלינית שלהם בטיפול בחולים ראומטולוגיים עם חוסמי TNF. אבל אנו מקווים שהם יילקחו בחשבון על ידי מומחים אחרים העוסקים בטיפול בחולים ראומטולוגיים. כל זה יאפשר לחולים עם מחלה פעילה מאוד או חמורה לקבל את הטיפול הנכון שנקבע על ידי רופאים בעלי ניסיון רב בשימוש בתרופות כאלה. הפסקת חוסמי TNF לאחר חודשים רבים של טיפול מתמשך מביאה לעיתים קרובות להישנות קלינית של המחלה.

| | 3 | | | |

הנדסה גנטית בדלקת מפרקים שגרונית היא כלי חדש בטיפול במחלות אוטואימוניות, שמטרתו לשקם את תפקודי החיסון של הגוף.

ערמומיות המחלה נעוצה בעובדה שהגורם לה הוא כשלים בתהליכים חיסוניים, שקשה מאוד לחזות ולטפל בהם. זה ההבדל בין RA לבין מחלות דומות אחרות - שיגרון, ראומטיות, טראומטיות, זיהומיות ושאר סוגי דלקת מפרקים. לכן, יש צורך לטפל בסוג זה של מחלה על ידי השפעה על התהליכים החיסוניים של הגוף.

טיפול עם מוצרים ביולוגיים עדיין לא צבר פופולריות עקב העלות המרשימה של סוג זה של תרופה. עם זאת, הנדסה גנטית מודרנית מציגה כל העת פיתוחים ושיטות חדשות לייצור תרופות על מנת להנגיש אותן למעגל רחב יותר של אנשים.

נדבר על איך לטפל בדלקת מפרקים שגרונית עם תאי גזע - סוגי מוצרים ביולוגיים, היתרונות והתכונות שלהם - במאמר זה.

סקירה קצרה

תכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית (GEBP) מפותחים על בסיס נוגדנים מאטיולוגיה של עכברים, אנושיים, כימריים או אנושיים.

אלה הם מה שנקרא אימונוגלובולינים - תאי חיסון מסונתזים באופן מלאכותי. ברגע שהם נמצאים בגוף האדם, הם מדכאים ומשמידים תאי וירוס, חיידקים פתוגניים וזיהומים. לכן, תרופות חד שבטיות לדלקת מפרקים שגרונית הן דרך יעילה לסילוק מוחלט של הגורם למחלה ולהחזיר את החולה לשמחת החיים.

תרופות להנדסה גנטית המשמשות לדלקת מפרקים שגרונית מיוצרות בסדר זה:

• להגביר באופן מלאכותי את החסינות של חיות מעבדה.
• הם ממריצים את הייצור של סוכנים חיסוניים המדכאים קבוצות גנטיות מסוימות.
• מבודדים שיבוטים של תאים הממריצים את תהליך הריפוי של רקמות הגוף בכוחות עצמם.

בייצור הנדסה גנטית, להשגת נוגדנים חד שבטיים, נוהגים להשתמש בבקטריופאג'ים - וירוסים המעכבים את הצמיחה של מיקרואורגניזמים מסוימים שהם נשאים של החומר הגן.

יתרונות הטיפול

נוגדנים חד-שבטיים בדלקת מפרקים שגרונית עוזרים לחסל את שורש המחלה. בנוסף, ביותרפיה גנטית מסוגלת להיפטר ממחלות אחרות של אוטואימוניות, אונקולוגיות, ריאות, אטיולוגיה דרמטולוגית, ולנרמל את תהליך ההסתגלות של איבר מושתל.

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית המבוסס על תוספי תזונה מהונדסים גנטית עוזר לדכא את פעילותם של תאים אוטואימוניים הדוחים והורסים את הרקמות הסחוסיות של המפרקים. השפעה טיפולית כזו מעכבת את התקדמות התהליך ההרסני והמחלה נעלמת.

גופים מונוקלונליים בדלקת מפרקים שגרונית הראו יעילות רבה כתרופות בסיסיות המשפיעות על הגורם השורשי להתפתחות המחלה – כשל אוטואימוני.

לדברי הרופאים, תרופות המבוססות על תאי גזע מסייעות לשיפור ניכר במצב הסחוס והעצם של מפרקים שונים: ברך, קרסול, יד וכו' עם דלקת מפרקים אוטואימונית.

זנים

ניתן להשתמש בסוגי התרופות הבאים בטיפול מהונדס גנטית עבור RA:

1. מבוסס על נוגדנים לעכברים. תרופות אלו (Infliximab) נחשבות לתרופות דור 1, הן כבר מיושנות משמעותית ונעשה בהן שימוש די נדיר.
2. סוכנים טיפוליים מסוג אנושי, שהם הכלאה של נוגדנים מעכברים ותאי אדם עם רמה גבוהה של אינטראקציה.
3. מוצרים ביולוגיים המבוססים על תאי חיסון אנושיים הם היעילים והפופולריים ביותר ברפואה הגנטית. יש הרבה מהשמות שלהם - Alemtuzumab, Ramucirumab, Elotuzumab, Trastuzumab, Blinatumomab.
4. תרופות ביולוגיות לדלקת מפרקים שגרונית, רבע המורכב מנוגדנים לעכברים (Remicade).

תרופות

טיפול ביולוגי ב-RA הוא תהליך ארוך. תרופות להנדסה גנטית מיועדות למתן עירוי. תרופות ניתנות בהדרגה, תוך התאמה קפדנית של המינון ומעקב אחר תגובת הגוף.

לפני מתן מרשם לטיפול, הרופאים מפנים את המטופל למחקר מעבדתי של הנוזל התוך מפרקי. התרופה הספציפית, המינון ומשך השימוש בה נבחרים על סמך תוצאות ניתוח זה.

תופעות לוואי

בהתחשב בחוזק ההשפעה של הביולוגיה הגנטית, בעת השימוש בהם, עליך לוודא שאין התוויות נגד. בעיקרון, אלה נמצאים בקשר חזק עם תופעות לוואי אפשריות בזמן נטילת מוצרים ביולוגיים.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות:

• תהליכים זיהומיים, כולל תהליכים חמורים כמו הרעלת דם, שחפת.
• מחלות של אטיולוגיה אונקולוגית.
• מחלות המטולוגיות: פוליציטמיה, אנמיה.
• הפרעה חמורה בתפקוד הלב.
• הפרעות אוטואימוניות חדשות.
• ביטויים אלרגיים חמורים.

כפי שהוזכר קודם לכן, התוויות נגד לנטילת GIBP זהות לתופעות הלוואי האפשריות. לפני תחילת הטיפול, המטופל מוזמן לעבור סדרה של מחקרים כדי לא לכלול שחפת סמויה. אלה הם כגון רדיוגרפיה, diaskintest, בדיקת עור טוברקולין, בדיקת דם לבדיקת quantiferon.

לרוב, GIPB מומלץ ליטול בשילוב עם התרופות הבסיסיות Methotrexate, Leflunomide, Sulfasalazine. לפעמים סוכני הנדסה גנטית נקבעים כמונותרפיה. עם זאת, בשילוב עם תרופות מדכאות חיסון, נצפתה השפעה טיפולית בולטת יותר, אשר מאושרת על ידי מחקרי רנטגן.

סיכום

תאי נוגדנים חד-שבטיים פועלים על גורמים אוטואימוניים של דלקת מפרקים שגרונית, חוסמים את פעילותם ומונעים התפשטות נוספת של המחלה.

GIBP בטיפול ב-RA מסלק קומפלקסים פתוגניים מהדם, ובכך מונע התפתחות של הישנות חוזרות ונשנות של המחלה.

המחיר לקבוצות אלה של תרופות, שהוא בסדר גודל גבוה מהממוצע, נובע מהמורכבות והאופי הרב-שלבי של ייצורן (10-20 אלף רובל).

לדברי עובדים רפואיים, טיפול בתכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית יעיל הרבה יותר בהשוואה לשיטה המסורתית של טיפול אנטי-ארטריטי: NSAIDs, גלוקוקורטיקוסטרואידים, פיזיותרפיה.

לכן, תרופות מהונדסים גנטית נחשבות לטיפול הטוב ביותר עבור RA ומחלות אחרות קשות לטיפול.

Anti-B cell drug rituximab (RTM) ו-interleukin 6 blocker tocilizumab (TCZ) משמשים לטיפול ב-RA.

אינדיקציות: חולים עם RA, לא מגיבים מספיק ל-MT ו/או DMARDs סינתטיים אחרים, עם פעילות בינונית/גבוהה של RA בחולים עם סימנים לקויים

פרוגנוזה: פעילות מחלה גבוהה, RF + /ACCP + , הופעה מוקדמת של שחיקות, התקדמות מהירה (הופעה של יותר מ-2 שחיקות ב-12 חודשים אפילו עם ירידה בפעילות); שמירה על פעילות בינונית/גבוהה או סבילות ירודה של לפחות שני DMARDs סטנדרטיים, שאחד מהם צריך להיות MTX למשך 6 חודשים ויותר או פחות מ- 6 חודשים אם יש צורך להפסיק DMARDs עקב תופעות לוואי (אך בדרך כלל לא פחות מחודשיים ); יש לאשר נוכחות של פעילות RA בינונית/גבוהה או עלייה בטיטרים של בדיקות סרולוגיות (RF + / ACCP +) בתהליך של קביעה פי 2 בתוך חודש.

התוויות נגד: הריון והנקה; זיהומים חמורים (אלח דם, אבצס, שחפת וזיהומים אופורטוניסטיים אחרים, דלקת מפרקים ספטית של מפרקים שאינם תותבים במהלך 12 החודשים הקודמים, זיהום HIV, הפטיטיס B ו-C וכו'); אי ספיקת לב III-IV class functional class (NYHA); מחלות demyelinating של מערכת העצבים בהיסטוריה; גיל מתחת ל-18 שנים (החלטה על כל מקרה לגופו).

ניתן להתחיל טיפול ב-GEBAs בחולים מבוגרים עם RA פעיל חמור במקרה של כישלון או אי סבילות ל-DMARDs אחרים עם עיכוב של גורם נמק הגידול (etanercept, infliximab).

etanerceptמיועד למבוגרים בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית פעילה בינונית עד חמורה בשילוב עם methotrexate, כאשר התגובה ל-DMARDs, כולל methotrexate, לא הייתה מספקת.

Etanercept עשוי להינתן כמונותרפיה אם מתוטרקסט נכשל או בלתי נסבל. Etanercept מיועד לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית חמורה, פעילה ומתקדמת במבוגרים שלא טופלו קודם לכן במתוטרקסט.

יש להתחיל את הטיפול ב-etanercept ולפקח על ידי רופא מנוסה באבחון וטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.

Etanercept בצורת תמיסה מוכנה משמשת לחולים השוקלים יותר מ-62.5 ק"ג. בחולים ששוקלים פחות מ-62.5 ק"ג, יש להשתמש בlyophilisate להכנת התמיסה.

יש להמשיך בטיפול ב-etanercept עד להשגת הפוגה, בדרך כלל לא יותר מ-24 שבועות. יש להפסיק את כניסת התרופה אם לאחר 12 שבועות של טיפול אין דינמיקה חיובית של סימפטומים.

אם יש צורך לרשום מחדש את אטנרצפט, יש להקפיד על משך הטיפול המצוין לעיל. מומלץ לרשום מינון של 25 מ"ג פעמיים בשבוע או 50 מ"ג פעם בשבוע.

משך הטיפול בחלק מהמטופלים עשוי לעלות על 24 שבועות.

חולים קשישים (65 שנים ומעלה)

אין צורך להתאים לא את המינון ולא את דרך המתן.

התוויות נגד

רגישות יתר לאטנרצפט או לכל מרכיב אחר בצורת המינון

אלח דם או סיכון לאלח דם

זיהום פעיל, כולל זיהומים כרוניים או מקומיים (כולל שחפת)

הריון והנקה

חולים ששוקלים פחות מ-62.5 ק"ג

בקפידה

מחלות דה-מיאלינציה, אי ספיקת לב, מצבי כשל חיסוני, דיסקרזיה בדם, מחלות הנוטות להתפתחות או הפעלה של זיהומים (סוכרת, הפטיטיס וכו').

אינפליקסימאבשנקבעו ביחס למינון ותדירות המתן, בשילוב עם טיפול GEBA בחולים מבוגרים עם RA פעיל חמור במקרה של כישלון או אי סבילות של DMARDs אחרים, ניתן להתחיל עם עיכוב של גורם נמק הגידול (אינפליקסימאב). Infliximab נקבע בהתאם למינון ותדירות המתן, בשילוב עם MT.

אינפליקסימאב בשיעור של 3 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף בהתאם לתכנית. הוא משמש בשילוב עם MT עם יעילות לא מספקת שלו, לעתים רחוקות יותר עם DMARDs אחרים. יעיל בחולים עם "תגובה" לא מספקת ל-MT ב-RA מוקדם ומאוחר. בטוח יחסית בנשאים של נגיף הפטיטיס C. תופעות לוואי הדורשות הפסקת טיפול מתרחשות בתדירות נמוכה יותר מאשר במהלך טיפול ב-DMARDs אחרים.

כל החולים צריכים לעבור סקר לאיתור זיהום מיקובקטריאלי לפני אינפליקסימאב בהתאם להנחיות הלאומיות העדכניות.

אינדיקציות:

♦ אין השפעה ("פעילות מחלה גבוהה באופן בלתי מקובל") על רקע הטיפול במתוטרקסט במינון היעיל והנסבל ביותר (עד 20 מ"ג לשבוע) למשך 3 חודשים או DMARDs אחרים

♦ 5 מפרקים נפוחים או יותר

♦ עלייה ב-ESR יותר מ-30 מ"מ לשעה או CRP יותר מ-20 מ"ג/ליטר.

♦ הפעילות תואמת ל-DAS>3.2

♦ חוסר יעילות של DMARDs אחרים (אם יש התוויות נגד לרישום מתוטרקסט)

♦ הצורך בהפחתת מינון HA.

♦ אם יש התווית נגד ל-DMARDs סטנדרטיים, ניתן להשתמש ב-infliximab כ-DMARD הראשון.

Infliximab נקבע בהתאם למינון ותדירות המתן, בשילוב עם מתוטרקסט. הטיפול ב-infliximab נמשך רק אם לאחר 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול, ישנה השפעה נאותה. ההשפעה נחשבת נאותה אם יש ירידה בציון פעילות המחלה (DAS28) ב-1.2 נקודות או יותר. מעקב אחר הטיפול עם הערכת DAS28 כל 6 חודשים.

התוויות נגד:

מחלות זיהומיות קשות (אלח דם, דלקת מפרקים ספטית, פיאלונפריטיס, אוסטאומיאליטיס, שחפת וזיהומים פטרייתיים, HIV, הפטיטיס B ו-C וכו'); - ניאופלזמות ממאירות;

הטיפול מתבצע בפיקוח של ראומטולוג מנוסה באבחון וטיפול ב-RA;

עירוי תוך ורידי במינון של 3 מ"ג/ק"ג, משך עירוי - שעתיים,

2 ו-6 שבועות לאחר ההזרקה הראשונה, נקבעו עירוי נוסף של 3 מ"ג/ק"ג כל אחד, ואז חוזרים על ההזרקות כל 8 שבועות;

מתן חוזר של אינפליקסימאב 2-4 שנים לאחר ההזרקה הקודמת עלול להוביל להתפתחות תגובות רגישות יתר מסוג מושהה.

יש לייעץ לחולים עם RA שיש להם עדות לשחפת סמויה אפשרית (היסטוריה של שחפת או שינויים בצילום חזה) על טיפול מונע נגד שחפת לפני התחלת GIBT, בהתאם להנחיות הלאומיות העדכניות.

· כאשר יש הצדקה קלינית, יש לבדוק חולים עם RA לאיתור גידולים אפשריים. אם מתגלה גידול ממאיר, יש להפסיק את הטיפול בתרופות אנטי-TNF.

גולימומאבמשמש בשילוב עם MT. Golimumab יעיל בחולים שלא קיבלו MTX בעבר, בחולים עם "תגובה" לא מספקת ל-MTX ב-RA מוקדם ומאוחר, ובחולים שאינם מגיבים למעכבי TNF-alpha אחרים. זה מוחל תת עורית.

לפני מתן מרשם לגולימומאב, יש לבדוק את כל החולים לאיתור זיהומים פעילים (כולל שחפת) בהתאם להנחיות הלאומיות העדכניות.

אינדיקציות:

Golimumab בשילוב עם methotrexate (MT) מיועד לשימוש ב

איכות:

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית פעילה בינונית וחמורה במבוגרים שיש להם תגובה לא מספקת לטיפול ב-DMARD, כולל MT

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית חמורה, פעילה ומתקדמת במבוגרים שלא קיבלו בעבר טיפול MT

הוכח שגולימומאב בשילוב עם MT מפחית את שכיחות ההתקדמות של פתולוגיית מפרקים, אשר הוכחה באמצעות רדיוגרפיה, ומשפר את מצבם התפקודי.

גולימומאב נקבע בהתאם למינון ותדירות המתן, בשילוב עם MT. הטיפול בגולימומאב נמשך רק אם נצפתה השפעה נאותה לאחר 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול. ההשפעה נחשבת נאותה אם יש ירידה בציון פעילות המחלה (DAS28) של 1.2 נקודות או יותר. מעקב אחר הטיפול עם הערכת DAS28 כל 6 חודשים.

התוויות נגד:

רגישות יתר לחומר הפעיל או לכל אחד ממרכיבי העזר

שחפת פעילה (TB) או זיהומים חמורים אחרים כגון אלח דם וזיהומים אופורטוניסטיים

אי ספיקת לב בינונית או חמורה (NYHA class III/IV) .

הטיפול מתבצע בפיקוח של ראומטולוג מנוסה באבחון וטיפול ב-RA;

Golimumab 50 מ"ג מוזרק תת עורית פעם בחודש, באותו יום בחודש.

יש להשתמש ב-Golimumab בשילוב עם MTX בחולים עם RA

בחולים השוקלים יותר מ-100 ק"ג שלא השיגו תגובה קלינית משביעת רצון לאחר 3-4 מנות של התרופה, ניתן לשקול עלייה במינון הגולימומאב ל-100 מ"ג פעם בחודש.

יש לייעץ לחולים עם RA שיש להם עדות לשחפת סמויה אפשרית (היסטוריה של שחפת או שינויים בצילום חזה) על טיפול מונע נגד שחפת לפני התחלת GIBT, בהתאם להנחיות הלאומיות העדכניות.

כאשר יש הצדקה קלינית, יש להעריך חולים עם RA עבור גידולים אפשריים. אם מתגלה גידול ממאיר, יש להפסיק את הטיפול בתרופות אנטי-TNF.

Rituximab.הטיפול נחשב כאופציה לטיפול בחולים מבוגרים עם RA פעיל חמור, עם יעילות לא מספקת, אי סבילות למעכבי TNF-a או עם התוויות נגד למתן שלהם (נוכחות של היסטוריה של שחפת, גידולים לימפופרוליפרטיביים), כמו גם עם ראומטואיד. דלקת כלי דם או סימנים לפרוגנוזה גרועה (טירי RF גבוהים, עלייה בריכוז ACCP, עלייה בריכוז ESR ו-CRP, התפתחות מהירה של הרס במפרקים) תוך 3-6 חודשים מתחילת הטיפול. Rituximab נקבע על פי המינון ותדירות המתן (לפחות כל 6 חודשים), בשילוב עם מתוטרקסט. הטיפול ב-rituximab נמשך אם נצפתה השפעה נאותה לאחר תחילת הטיפול ואם השפעה זו נשמרת לאחר שימוש חוזר ב-rituximab לאחר 6 חודשים לפחות. ההשפעה נחשבת נאותה אם יש ירידה בציון פעילות המחלה (DAS28) של 1.2 נקודות או יותר.

Tocilizumab.הוא משמש למשך RA של יותר מ-6 חודשים, פעילות מחלה גבוהה, סימנים לפרוגנוזה לקויה (RF+, ACCP+, שחיקות מרובות, התקדמות מהירה). Tocilizumab נקבע בהתאם למינון ולתדירות המתן (פעם אחת בחודש) כמונותרפיה או בשילוב עם DMARDs בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית בינונית עד חמורה. זה מוביל לשיפור קליני אובייקטיבי יציב ולעלייה באיכות החיים של החולים. יש להמשיך בטיפול לבד או בשילוב עם מתוטרקסט אם ישנה השפעה נאותה לאחר 4 חודשים לאחר תחילת הטיפול. ההשפעה נחשבת נאותה אם יש ירידה בציון פעילות המחלה (DAS28) של 1.2 נקודות או יותר. במתן תוך ורידי של tocilizumab בסרום הדם, יורדת רמת הסמנים של תהליך דלקתי חריף, כגון C-reactive protein ועמילואיד-A, כמו גם קצב שקיעת אריתרוציטים. רמות ההמוגלובין עולות, שכן tocilizumab מפחית את ההשפעה של IL-6 על ייצור ההפצידין, מה שמוביל לעלייה בזמינות הברזל. ההשפעה הגדולה ביותר נצפית בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית עם אנמיה נלווית. יחד עם עיכוב גורמי השלב החריף של הדלקת, הטיפול ב-tocilizumab מלווה בירידה במספר הטסיות בטווח התקין.

אינדיקציות לשימוש:דלקת מפרקים שגרונית בפעילות בינונית או גבוהה במונותרפיה או כחלק מטיפול מורכב (מתוטרקסט, תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות), לרבות למניעת התקדמות של הרס מפרקים מוכח רדיוגרפית. דלקת מפרקים אידיופטית מערכתית נעורים במונותרפיה או בשילוב עם מתוטרקסט בילדים מעל גיל שנתיים.

מינון ומתן:המינון המומלץ למבוגרים הוא 8 מ"ג/ק"ג משקל גוף פעם ב-4 שבועות כעירוי תוך ורידי במשך שעה. Tocilizumab משמש כמונותרפיה או בשילוב עם מתוטרקסט ו/או תרופות טיפול בסיסיות אחרות. מינונים מומלצים לילדים.

לפחות אדם אחד מתוך מאה מתמודד במוקדם או במאוחר עם מחלה כה חמורה כמו דלקת מפרקים שגרונית. באופן מסורתי חשבו שזה קורה לרוב אצל אנשים מבוגרים - אולם במהלך השנים האחרונות, שכיחות המחלה עלתה באופן דרמטי, וכיום צעירים מעל גיל 30 ואפילו ילדים הופכים לקורבנות שלה...

הביטויים העיקריים של דלקת מפרקים שגרונית הם מפרקים רבים, כאבים כרוניים ונוקשות בהם. ללא טיפול פעיל, המחלה תוך 3-5 שנים מובילה לעיוות קבוע של הידיים, הרגליים, הברכיים ומפרקים אחרים, ולהתפתחות נכות. בנוסף, דלקת מפרקים שגרונית יכולה להיות מלווה בביטויים מערכתיים, כלומר, נגעים דלקתיים של העור, הלב, הכליות ואיברים פנימיים אחרים, וגם מובילה להתפתחות מהירה של טרשת עורקים וסיבוכיה - אוטם שריר הלב, שבץ.
בקרב חולים עם דלקת מפרקים שגרונית, נשים הן פי 5 יותר מגברים. ככלל, על פי נתוני משרד הבריאות והפיתוח החברתי, כ-2% מהאוכלוסייה הרוסית (כ-1450 אלף איש) סובלים ממחלה זו במידה זו או אחרת.

למרות שהגורמים לדלקת מפרקים שגרונית אינם מובנים במלואם, ידוע כי הגורמים התורמים להתפתחותה עשויים להיות זיהומים חריפים בדרכי הנשימה, שפעת, דלקת שקדים או החמרה של מחלות זיהומיות כרוניות; רגשי חזק, כמו גם היפותרמיה.
בדרך כלל המחלה פוגעת במפרקי האצבעות, פרקי הידיים, הרגליים והקרסוליים; במקרים מסוימים מאוחר יותר המחלה מתפשטת גם למפרקי הירך, הכתפיים והברך; בדרך כלל המפרקים מושפעים באופן סימטרי, וביטויי המחלה יכולים להיות בעלי עוצמה שונה מאוד.

תחילת המחלה היא הדרגתית, הקורס גלי, אך מתקדם בהתמדה: מעורבים יותר ויותר מפרקים חדשים, ולאחר מכן עיוות גס שלהם - "יד שגרונית", "רגל שגרונית". הכאב במפרקים הפגועים מתעצם במיוחד במחצית השנייה של הלילה, בבוקר ובמחצית הראשונה של היום. עבור דלקת מפרקים שגרונית, הסימפטום של "נוקשות בוקר" ("גוף ומפרקים נוקשים"), חולשה, הידרדרות בשינה ובתיאבון, חום בינוני, צמרמורות וירידה במשקל עשויים להיות גם מאפיינים.

אבחון המחלה נעשה על בסיס דם, אשר בחולים רבים מגלה נוכחות של גורם שגרוני ועלייה ברמת ESR, פיברינוגן וחלבון C-reactive. בדיקת רנטגן של המפרקים יכולה לגלות שינויים אופייניים (שחיקות ראומטואידיות) ואוסטיאופורוזיס.

למרבה הצער, דרכים ספציפיות למניעת דלקת פרקים עדיין לא קיימות. אנו יכולים רק להניח שחלק מסוימות מסוגלות להגביר את הסבירות לפתח מחלה זו באדם מסוים. הם חופפים להתפתחות העיקרית של מחלות לב וכלי דם: שימוש לרעה באלכוהול, עישון, מתח כבד ועומס פיזי, זיהומים - אפילו חשיפה מוגזמת לשמש. וכמובן, תורשה: נוכחות של דלקת מפרקים שגרונית אצל אחד ההורים או קרובי משפחה, לפעמים מגבירה את הסבירות להתרחשותה אצל אדם מסוים. לכן, אמצעי המניעה היעיל ביותר הוא שמירה על אורח חיים בריא. בשלבים המוקדמים של המחלה, חשוב מאוד להפסיק לעשן, שכן הוא תורם להתקדמות המחלה. יש צורך להסיר את העומס מהמפרקים הפגועים ככל האפשר: להפחית משקל, לנעול נעליים נוחות עם עקבים נמוכים, להשתמש במקל הליכה בהליכה וכו'.

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית הוא משימה קשה מאוד. תרופות כימותרפיות (כגון מתוטרקסט) משמשות בדרך כלל במשטר הסטנדרטי, אך הן יעילות בכ-50-60% מהמקרים. יחד עם זאת, הצלחת הטיפול במקרה זה אינה פירושה כלל להיפטר מהמחלה: מדובר רק בהחלשת תסמיניה והצלת אדם מנכות.

ועדיין החיפוש אחר דרכים חדשות לטיפול במחלה זו נמשך - וכלל לא ללא הצלחה. הזדמנויות חדשות נפתחו למדענים באמצעות שימוש בהנדסה גנטית, המאפשרת ליצור תרופות השונות באופן מהותי מכל התרופות המוכרות בעבר.
אחת התרופות הללו הייתה Actemra, שפותחה במעבדה של חברת הופמן-לה-רוש.

ביקשנו מראש המחלקה לדלקת פרקים מוקדמת, ראש המעבדה לחיזוי התוצאות ומהלך המחלות הראומטיות של מכון המחקר לראומטולוגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, דוקטור למדעי הרפואה, לספר לנו יותר על תרופה זו. . דמיטרי יבגנייביץ' KARATEEV.

– Actemra (שם בינלאומי – Tocilizumab) היא תרופה אנטי דלקתית ייחודית. Actemra שייכת לסוג חדש של תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית שהתפתחה במהירות בעשור האחרון.
תרופות אלו הן מולקולות חלבון מלאכותיות והן סלקטיביות במיוחד בפעולתן. כל תרופה ביולוגית מהונדסת גנטית מכוונת למולקולת מטרה ספציפית, ולכן ההשפעה הטיפולית גבוהה מזו של כימיקלים רגילים, ומספר תופעות לוואי מתפתחות בתדירות נמוכה בהרבה.

אקטמרה, למעשה, היא נוגדן מלאכותי - חלבון שחוסם את מולקולת האינטרלוקין-6. Interleukin-6 הוא החומר הרגולטורי החשוב ביותר, על פי פעולתו הוא יכול להיחשב כהורמון של מערכת החיסון. עלייה ברמתו מתרחשת בדלקת מפרקים שגרונית ובמספר מחלות אימונו-דלקתיות אחרות. Interleukin-6 אחראי הן על התפתחות הדלקת, והן על הביטויים הכלליים של התהליך הדלקתי - חום, חולשה, חוסר תיאבון, אנמיה ושינויים מעבדתיים נוספים. לכן, הטיפול באקטמרה יעיל הן בצורות מפרקיות והן בצורות מערכתיות של המחלה.

מחקרים בינלאומיים גדולים, שבהם השתתפו גם מדענים רוסים ממכון המחקר לראומטולוגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, הראו שאקטמרה יעילה ביותר ברוב החולים שלא הגיבו לטיפול בתרופות סטנדרטיות. בחולים, הכאב והנפיחות ירדו במהירות, פרמטרי המעבדה חזרו למצב נורמלי ורמות ההמוגלובין עלו. מחקר מיוחד הוכיח שאקטמרה יעילה משמעותית מהחומר הכימותרפי העיקרי, מתוטרקסט. יחד עם זאת, למטופלים שטופלו באקטמרה היה סיכוי גבוה פי כמה להגיע למצב של הפוגה קלינית (כלומר, היעדר מוחלט של סימנים למחלה פעילה). כמו כן, הוכח שהקלינית מושגת לרוב בחולים עם שלב מוקדם של המחלה (משך דלקת מפרקים שגרונית אינו עולה על 1-2 שנים). אקטמרה מסייעת גם בדלקת מפרקים שגרונית עמידה לתרופות ביולוגיות אחרות מהונדסים גנטית...
כמובן, התרופה יכולה להירשם רק על ידי ראומטולוג, הוא גם מחויב לשלוט על כל תהליך הטיפול.

דרך אגב:

רופאים אמריקאים הגיעו למסקנה שזו דרך טובה למנוע מחלות מסוכנות כמו דלקת מפרקים שגרונית וטרשת נפוצה. צריכה יומית של לפחות 400 יחידות בינלאומיות של ויטמין זה מפחיתה את הסיכוי לדלקת מפרקים שגרונית ב-30 אחוז ואת הסיכוי לטרשת נפוצה ב-40 אחוז.
ממצאים אלה כלולים בשני מאמרים שפורסמו בגיליונות האחרונים של כתבי העת Neurology ו-Arthritis and Rheumatism.