סקירה כללית של דימום קיבה: גורמים, אבחון, טיפול. דימום במערכת העיכול: סימפטומים, טיפול חירום תסמיני דימום במערכת העיכול וטיפול

דימום במערכת העיכול אינו מחלה עצמאית, אלא סיבוך של מחלות רבות של מערכת העיכול. יש להעניק עזרה לדימום במערכת העיכול במהירות ובמלאה ככל האפשר, שכן מדובר בסיבוך אדיר, במקרים חמורים הוא עלול להיות קטלני.

גורמים לדימום במערכת העיכול

הגורם לדימום במערכת העיכול הוא פגיעה בדופן מערכת העיכול עם מעורבות של כלי דם או נימים קטנים בכל אחד מאתריו. הגורמים השכיחים ביותר לדימום במערכת העיכול הם:

• כיב בקיבה ובתריסריון;
• טְחוֹרִים;
• גידולים, גם שפירים (פוליפוזיס) וגם ממאירים (סרטן) בכל חלק של מערכת העיכול;
• דליות של הוושט;
• סדקים בקרום הרירי של הוושט;
• סדקים אנאליים;

דימום במערכת העיכול בילדים נגרם לרוב על ידי טראומה לוושט או בקיבה, כולל כוויות כימיות, כמו גם מחלה דימומית של היילוד.

סוגי דימום במערכת העיכול

יש להבחין בין דימום במערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה, הכוללת את הוושט והקיבה, לבין החלק התחתון, המורכב מהמעיים.

משך דימום במערכת העיכול יכול להיות:

• סינגל (אפיזודי);
• חוזרים (מתחדשים מעת לעת);
• כרוני (קבוע).

לפי טופס:

• חַד;
• כְּרוֹנִי.

לפי אופי הביטוי:

• מוּסתָר;
• מְפוֹרָשׁ.

תסמינים של דימום במערכת העיכול

התסמינים הכלליים של דימום במערכת העיכול דומים לאלו של איבוד דם באופן כללי. אלה כוללים חיוורון של העור, חולשה, טינטון, זיעה קרה, טכיקרדיה, קוצר נשימה, סחרחורת, זבובים מול העיניים, הורדת לחץ דם. כאב, או עלייה בכאב הקיים, אינו מאפיין דימום במערכת העיכול.

אופי הדם המופרש עצמו תלוי באיזה חלק מסוים של מערכת העיכול נפגעה שלמות כלי הדם, ובהאם דימום זה נסתר או ברור.

ראשית, בואו נתמקד בדימום ברור במערכת העיכול.

דימום במערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה מתבטא בהקאות דמיות (המטמזיס). ההקאות עשויות להכיל דם ללא שינוי, האופייני לדימום מהוושט, או שהוא עשוי להיראות כמו שאריות קפה, אם הדימום התרחש בקיבה, המראה האופייני ניתן לה על ידי דם שקורש על ידי חומצה הידרוכלורית. עם זאת, דימום עורקי קיבה בעל עוצמה ניכרת עשוי להופיע גם כהקאה עם דם ללא שינוי, מכיוון שלדם אין זמן להיקרש.

דימום במערכת העיכול מהמעי הדק והמעי הגס יכול להתבטא הן בצורת הקאות "שטחי קפה" והן בצורת מלנה - שלשול דמי בעל עקביות דמוית זפת וצבע שחור. מלנה עשויה להימשך מספר ימים לאחר הפסקת הדימום במערכת העיכול העליונה, צואה מזפת תשתחרר ככל שהתוכן עובר דרך המעיים.

אם מתרחש דימום במערכת העיכול התחתונה (מעי גס, פי הטבעת, פי הטבעת), אז הוא מתבטא בצואה מדממת (המטוצ'זיה). במקרה זה, הצואה מכילה תערובת של דם ארגמן ללא שינוי, לעיתים בכמויות משמעותיות. עם זאת, לעיתים יכולה להופיע צואה דמית גם בדימום משמעותי במעי הדק, כאשר בשל כמות הדם הגדולה, תוכן המעי הדק נע במהירות רבה.

דימום סמוי במערכת העיכול מתגלה במחקרי מעבדה של צואה ומיץ קיבה. דימום נסתר ממערכת העיכול העליונה עשוי להיראות כמו תערובת של פתיתים שחורים בקיא, בכל שאר המקרים הוא בלתי נראה לעין בלתי מזוינת, ומתבטא רק כסימנים כלליים לאנמיה מתגברת.

אין הבדל מיוחד בביטוי של דימום במערכת העיכול אצל ילדים ומבוגרים, רק אנמיה בילדים מתפתחת הרבה יותר מהר, ובשל יכולת הפיצוי הפחותה של הגוף, ההשלכות עלולות להיות מסוכנות יותר.

עזרה ראשונה לדימום במערכת העיכול

אם מתרחש דימום חריף, העזרה הראשונה לדימום במערכת העיכול היא כדלקמן:

• התקשר לאמבולנס בהקדם האפשרי;
• השכיבו את המטופל לישון מיד;
• לא לכלול צריכת חומרים כלשהם למערכת העיכול, לרבות מים, תרופות ומזון;
• שים שקית קרח על הבטן;
• לספק גישה לאוויר צח בחדר שבו שוכב המטופל;
• הקפידו על מעקב מתמיד אחריו עד הגעת האמבולנס, מבלי להשאיר אחד.

עזרה ראשונה לדימום במערכת העיכול בילדים אינה שונה מזו של מבוגרים. חשוב לספק לילד שקט, וזה קצת יותר קשה מאשר למבוגר, במיוחד אם הילד קטן. אם ככל הנראה דימום במערכת העיכול בילדים נגרם כתוצאה מטראומה, יש צורך לנסות במדויק ככל האפשר לקבוע את הגורם הטראומטי (חפץ חד, חומר כימי).

טיפול רפואי דחוף בדימום במערכת העיכול תלוי בעיקר בעוצמת הדימום ובאופיו וכן במצבו של החולה. במקרה של דימום בעוצמה משמעותית, עם דם ארגמן (עורקי), ואי אפשר לעצור אותו תוך זמן מסוים באמצעים קונבנציונליים, המטופל נלקח למחלקה לכירורגיה דחופה.

טיפול בדימום במערכת העיכול

הטיפול בדימום במערכת העיכול, בהתאם לאופיו, מתבצע באמצעים כירורגיים או שמרניים.

עם דימום בעוצמה ניכרת, אם לא ניתן לעצור את איבוד הדם, הם פונים לטכניקות החייאה וניתוח חירום. לפני הניתוח, רצוי למלא לפחות חלקית את נפח הדם האבוד, עבורו מתבצע טיפול עירוי, על ידי עירוי תוך ורידי של מוצרי דם או תחליפיו. במקרה של סכנת חיים, יתכן ניתוח חירום ללא הכנה כזו. ניתן לבצע את הניתוח הן בשיטה הקלאסית הפתוחה והן בשיטה האנדוסקופית (FGS, לפרוסקופיה, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה), בהתאם להתוויות. טיפול כירורגי בדימום במערכת העיכול מורכב מקשירת ורידי הוושט והקיבה, הטלת סיגמוסטומה, כריתה של חלק מהקיבה או המעיים, קרישה של הכלי הפגוע וכו'.

טיפול שמרני בדימום במערכת העיכול מורכב מהאמצעים הבאים:

• החדרת חומרים המוסטטיים;
• פינוי דם ממערכת העיכול על ידי החדרת צינור אף וניקוי חוקנים (אם הדימום אינו ממערכת העיכול התחתונה);
• חידוש איבוד דם;
• תמיכה במערכות גוף חיוניות;
• טיפול במחלה הבסיסית שהובילה לדימום.

סרטון מיוטיוב על נושא המאמר:

דימום במערכת העיכול הוא יציאת דם לחלל הקיבה והמעיים, ולאחר מכן שחרורו רק עם צואה או עם צואה והקאות. זו לא מחלה עצמאית, אלא סיבוך של הרבה - יותר ממאה - פתולוגיות שונות.

דימום במערכת העיכול (GI) הוא סימפטום מסוכן המעיד על כך שיש למצוא את הגורם לדימום בדחיפות ולבטל אותו. גם אם משתחררת כמות קטנה מאוד של דם (ויש אפילו מצבים שבהם הדם אינו נראה ללא מחקרים מיוחדים), ייתכן שזו תוצאה של גידול קטן מאוד, אך גדל במהירות וממאיר ביותר.

הערה! דימום במערכת העיכול ודימום פנימי אינם אותו דבר. בשני המקרים מקור הדימום יכול להיות בקיבה או בחלקים שונים של המעי, אך עם דימום GI משתחרר דם לחלל צינור המעי, ובדימום פנימי לחלל הבטן. ניתן במקרים מסוימים לטפל ב-GIB באופן שמרני, בעוד שדימום פנימי (לאחר פציעה, טראומה קהה וכן הלאה) מטופל בניתוח בלבד.

מה קורה כאשר אתה מאבד יותר מ-300 מ"ל של דם

דימום מסיבי ממערכת העיכול גורם לשינויים הבאים בגוף:

גורמים למצב במערכת העיכול

יש כל כך הרבה גורמים לדימום חריף במערכת העיכול שהם מחולקים לשני סיווגים בבת אחת. אחד הסיווגים מציין את סוג הסיבות, השני - הסיבות, בהתאם לוקליזציה ב"צינורית" מערכת העיכול.

אז, בהתאם לסוג הגורמים, GCC יכול להיגרם על ידי:

1. תצורות דלקתיות, שחיקות וכיביתיות של מערכת העיכול, וכתוצאה מכך הכלים המזינים מבנה זה או אחר "מתכלים". לא כל הפתולוגיות הללו מתרחשות עקב הפרה של הדיאטה או זיהום עם הליקובקטר פילורי. נגעים שחוקים וכיבים מתרחשים עם כל מחלה חמורה (זה נקרא כיבי מאמץ). הם נגרמים מכוויות עם משקאות חריפים, חומצות ואלקליות, שיכורים בטעות או בכוונה. כמו כן, שחיקות וכיבים מתרחשים לעיתים קרובות כתוצאה מנטילת משככי כאבים והורמונים גלוקוקורטיקואידים.
2. גידולים של מערכת העיכול בכל דרגת ממאירות.
3. פצעים ופציעות של מערכת העיכול.
4. מחלות קרישת דם.
5. עלייה בלחץ בכלי מערכת העיכול. זה קורה בעיקר רק עם תסמונת יתר לחץ דם פורטלי הנגרמת על ידי שחמת, קרישי דם בווריד השער או דחיסה מבחוץ.

בהתאם לוקליזציה מבודדים דימום מהחלקים העליונים (עד סוף התריסריון) ודימום מהחלקים התחתונים (החל מהמעי הדק) של מערכת העיכול. החלקים העליונים נפגעים לעתים קרובות יותר: הם מהווים כ-90% ממערכת העיכול, והתחתונים, בהתאמה, מהווים קצת יותר מ-10% מהמקרים.

אם ניקח בחשבון את תדירות הנזק לאיברים בודדים, אז דימום מהבטן הוא כל GCC שני, דימום מהתריסריון 12 מתרחש בכל מקרה שלישי. המעי הגס והרקטום הם כל 10 דימומים, הוושט כל עשרים. המעי הדק אצל מבוגרים לעיתים רחוקות מדמם - ב-1% מהמקרים.

הגורמים לדימום במערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה הם:

• דלקת בוושט שחיקה, שהסיבה העיקרית לה היא בליעת חומצות או אלקליות דרך הפה;
• דלקת קיבה שחיקה ודימומית, לרבות כאלה שהופיעו בעת נטילת משככי כאבים;
• כיב פפטי של לוקליזציה קיבה או תריסריון;
• לחץ מוגבר בוורידים של הוושט (תסמונת יתר לחץ דם פורטל). זה מתפתח עם שחמת הכבד, פקקת בכבד או ורידים אחרים המתקשרים עם וריד השער, דחיסה של וריד השער ברמת הלב - עם פריקרדיטיס מכווץ או בכל רמה אחרת - עם גידולים וצלקות של רקמות סמוכות;
• פצעים חודרים של החזה או הבטן העליונה;
• תסמונת מלורי-וייס;
• פוליפים בקיבה;
• פציעות של הוושט או הקיבה על ידי גופים זרים או ציוד רפואי נוקשה (מתכתי) במהלך הבדיקה;
• דימום מדיברטיקולה ("כיסים") וגידולים של הוושט, הקיבה או התריסריון 12;
• בקע hiatal;
• פיסטולות אבי העורקים;
• פציעות של דרכי המרה (בעיקר במהלך פעולות ומניפולציות), שבהן דם, יחד עם מרה, חודר לתריסריון.

הגורמים לדימום במערכת העיכול מהחלקים התחתונים הם:

• טראומה קהה בבטן;
• פצעים בבטן;
• גידולים;
• פקקת של כלי מיזנטרי;
• זיהום בתולעים;
• לחץ מוגבר בוורידים של פי הטבעת, אשר נגרמת מיתר לחץ דם פורטלי, אשר יש לו אותם גורמים כמו במקרה של הוושט;
• קוליטיס כיבית לא ספציפי;
• מחלת קרוהן;
• סדקים אנאליים;
• טְחוֹרִים;
• דיברטיקולה;
• קוליטיס זיהומית;
• שחפת מעיים.

הסיבות לדימום במערכת העיכול שעלול לגרום לדימום מכל חלק של מערכת העיכול הוא נזק לכלי הדם כאשר:

• זאבת אדמנתית מערכתית;
• avitaminosis C;
• דלקת קרום העורקים הנודולרית;
• טרשת עורקים;
• מחלת רנדו-אוסלר;
• שִׁגָרוֹן;
• מומים מולדים, טלנגיאקטזיות ומומי כלי דם אחרים,

• הפרעות קרישה (למשל, המופיליה);
• ירידה ברמת הטסיות או הפרה של המבנה שלהן (תרומבוציטופתיה)

בנוסף לדימום חריף, ישנם דרכי עיכול בעלות אופי כרוני. המשמעות היא שבלוקליזציה מסוימת יש כלי דם פגומים בקליבר קטן, שמהם "דולפים" מעת לעת כמויות דם קטנות שאינן מסכנות חיים. הגורמים העיקריים לדימום כרוני הם כיבים בקיבה ובתריסריון, פוליפים וגידולים.

כיצד לזהות דימום במערכת העיכול

הסימנים הראשונים לדימום הם חולשה, העולה בשיעורים שונים (בהתאם לקצב איבוד הדם), סחרחורת, הזעה ותחושה של פעימות לב מואצות. עם אובדן דם חמור, אדם הופך לבלתי מספק, ולאחר מכן נרדם בהדרגה, מחוויר. אם הדם אובד במהירות, אדם חווה תחושה חזקה של פחד, מחוויר, מאבד את ההכרה.

תסמינים אלו אופייניים לכל דימום חריף עם אובדן של יותר מ-300 מ"ל דם, וכן לכל מצב שעלול לגרום להלם (שיכרון, נטילת אנטיביוטיקה על רקע זיהום חיידקי משמעותי, נטילת מוצר או תרופה אלרגנית ).

זה לגבי JCC שאתה צריך לחשוב על התסמינים הקיימים:

• שחמת או פקקת של ורידי הכבד. זהו הצבע הצהוב של עור יבש, ירידה במשקל של הידיים והרגליים עם עלייה בבטן, שבה מצטברים נוזלים, אדמומיות של כפות הידיים והרגליים, דימום;
• מחלות קרישה. זהו דימום בעת צחצוח שיניים, דימום ממקום ההזרקה וכן הלאה;
• דלקת קיבה, תריסריון וכיב פפטי. מדובר בכאבים בבטן העליונה מיד לאחר האכילה (אופייני לנגעי קיבה) או 2-4 שעות לאחריה (אופייני לנגעים בתריסריון), בחילות, גיהוקים;
• מחלת מעי זיהומית. זה חום, בחילות, הקאות, צמרמורות, חולשה. יחד עם זאת, אדם עשוי לזכור שהוא אכל משהו "מסוכן": מים גולמיים, בליאש בתחנת האוטובוס, סלט לשלושה ימים עם מיונז, עוגה או מאפה עם שמנת. יש לומר שדלקת גסטרו-אנטירוקוליטיס זיהומית לא תגרום לדימום רב במערכת העיכול, אלא שזו תהיה דיזנטריה, שבה (אך לא ממש בתחילת המחלה) נוצרים כיבים במעיים התחתונים.

לרוב הגידולים, הדיברטיקולות או הפוליפים של מערכת העיכול אין ביטויים. לכן, אם דימום במערכת העיכול התפתח בצורה חריפה, על רקע בריאות מלאה (או שאתה יכול רק לזכור את ההחלפה של עצירות ושלשולים, ירידה בלתי מוסברת במשקל), אתה צריך לחשוב על זה.

מדוע איננו מתארים מיד את הופעת הדם, כי GCC מלווה בהכרח? כן, אכן, לדם יש השפעה משלשלת, הוא לא יישאר בלומן של מערכת העיכול ולא ייספג בחזרה. זה לא יקפאון, אלא אם GI חפף עם חסימת מעיים חריפה (לדוגמה, חסימת מעיים על ידי גידול), שיכולה לחפוף לעתים רחוקות מאוד

אבל כדי שהדם "יופיע" כלפי חוץ, צריך לעבור זמן עד שהוא מתגבר על המרחק מהכלי הפגוע אל פי הטבעת או אל הפה. אתה יכול מיד לתאר את המראה של דם רק עם דימום מהסיגמואיד או פי הטבעת. אז התסמינים הראשונים לא יהיו חולשה וסחרחורת, אלא עשיית צרכים, כאשר דם ארגמן נמצא בצואה (לרוב זה טחורים או פיסורה אנאלית, כך שעשיית הצרכים תהיה כואבת)

תסמינים נוספים של דימום במערכת העיכול משתנים בהתאם לאיזה חלק בכלי ניזוק.

אז אם מקור הדימום הוא בחלקים העליונים של הקיבה, ונפח הדם שאבד עולה על 500 מ"ל, אז יהיו הקאות עם דם:

• דם ארגמן - אם המקור הוא עורק בוושט;
• בדומה לחומר קפה (חום) - כאשר המקור הוא בקיבה או בתריסריון, והדם עלול להתערבב עם מיץ קיבה ולהתחמצן;
• דם כהה (ורידי) - אם המקור הוא וריד מוגדל של הוושט.

בנוסף, עם כל כמות של איבוד דם מהחלק העליון של הצואה, הוא גם יהיה מוכתם בדם: הוא יקבל צבע כהה יותר. ככל שיאבד יותר דם, הצואה תהיה שחורה ונוזלית יותר. ככל שכמות הדימום גדולה יותר, צואה זו תופיע מוקדם יותר.

יש להבחין בין GI ממערכת העיכול העליונה לבין מצבים שבהם דם הגיע מדרכי הנשימה. אתה צריך לזכור: דם מדרכי הנשימה ישוחרר עם שיעול, הוא מכיל הרבה קצף. יחד עם זאת, הכיסא כמעט אינו מתכהה.

ישנם גם מצבים, מקור הדימום היה בפה, באף או בדרכי הנשימה העליונות, הדם נבלע ולאחר מכן נצפו הקאות. לאחר מכן על הנפגע לזכור אם הייתה פגיעה באף, בשפתיים או בשיניים, האם נבלע גוף זר, האם היה שיעול תכוף.

עבור דימום מהמעי הדק והגס, הקאות עם דם אינן אופייניות. הם מאופיינים רק בהכהה ודילול של הצואה. אם דימום:

• מהחלחולת או מהסוגר האנאלי - דם ארגמן יופיע על פני הצואה;
• מן המעי הגס או המעי הגס העולה - צואה יכולה להיות כהה או להיראות כמו צואה חומה מעורבת בדם אדום כהה;
• מהמעי הגס היורד, סיגמואיד או פי הטבעת - נראים בו צואה בצבע תקין, פסים או קרישי דם.

חומרת הדימום במערכת העיכול

על מנת לדעת כיצד לסייע בדימום במערכת העיכול במקרה מסוים, פותח סיווג שלוקח בחשבון מספר אינדיקטורים, השינויים שלהם מחולקים ל-4 דרגות. כדי לקבוע, אתה צריך לדעת את הדופק, לחץ הדם, ושימוש בבדיקות דם לקביעת המוגלובין ו(אחוז החלק הנוזלי בדם ותאיו), לפיהם מחושב חסר הדם במחזור הדם (DCC):

• מספר פעימות הלב הוא בטווח של 100 לדקה, לחץ הדם תקין, המוגלובין הוא יותר מ-100 גרם/ליטר, DCC הוא 5% מהנורמה. האדם מודע, מפוחד, אך הולם;
• מספר פעימות הלב הוא 100-120 לדקה, הלחץ ה"עליון" הוא 90 מ"מ כספית, המוגלובין הוא 100-80 גרם/ליטר, DCC הוא 15%. האדם בהכרה, אך רדום, חיוור, מסוחרר. העור חיוור.
• דופק יותר מ-120 לדקה, מוחשי בצורה גרועה. לחץ "עליון" 60 מ"מ כספית. ההכרה מבולבלת, המטופל מבקש לשתות כל הזמן. העור חיוור, מכוסה זיעה קרה.
• הדופק אינו מוחשי, הלחץ אינו מזוהה או מומש פעם אחת בטווח של 20-30 מ"מ כספית. DCC 30% או יותר.

דימום אצל ילדים

דימום אצל ילדים הוא סיבה רצינית מאוד ללכת למוסד רפואי. "בעצמו" זה לא יעבור, גם אם הילד הקיא דם, ואחרי זה הוא מתנהג כרגיל, משחק ומבקש אוכל. לפני יצירת קשר, זכור אם הוא יכול היה לאכול שוקולד, המטוגן או מזון בצבע אדום (סלק, עוגות עם צבע אדום). גם לא לכלול פציעות בפה ובאף (הן גלויות לעין בלתי מזוינת).

ישנן סיבות רבות ל-GI בילדים. בחיפוש אחר אבחנה, הרופאים קודם כל שמים לב לגיל הילד: ישנן מחלות האופייניות ביותר לתקופת גיל מסוימת:

גיל	מחלות
2-5 ימי חיים	מחלה דימומית של היילוד - מחסור בוויטמין K. מאופיינת בצואה כהה בשפע 3-4 ר' ליום
עד 28 ימי חיים	כיבי קיבה (לעיתים קרובות יותר), כיבים בתריסריון (פחות תכופות), קוליטיס נמקית כיבית של יילודים
מגיל 14 ימים עד גיל שנה	כיבים בתריסריון (לעיתים קרובות יותר), כיבי קיבה (פחות תכופות)
1.5-4 חודשים	ספיגת מעיים
1-3 שנים	פוליפים במעי נוער, דיברטיקולום של מקל, מחלת דיאולפוי, פוליפוזיס משפחתי של המעי הגס (ב-5% מהילדים שלא טופלו, הוא הופך לסרטן עד גיל 5)
מעל גיל 3	דליות של הוושט
5-10 שנים	תסמונת יתר לחץ דם פורטל, קוליטיס כיבית
בני 10-15	תסמונת Peutz-Jeghers, כאשר פוליפים קטנים רבים נמצאים במעי. יחד עם זאת, לעור, לשפתיים, לעפעפיים יש תכונה אופיינית - כתמים חומים מרובים.

בכל גיל של הילד, החל מתקופת היילוד, עשויים להיות:

• דלקת קיבה: הסיבה עשויה להיות מחלה קשה, היפוקסיה (למשל, ביילודים);
• דלקת הוושט. לרוב זה מתרחש בילדים עם קיצור של הוושט, achalasia של הלב, בקע hiatal;
• הכפלה של הקיבה;
• שכפול של המעי הדק;
• תסמונת מלורי-וייס;
• בקע hiatal;
• גסטרואנטרופתיה אאוזינופילית;
• מומים בכלי מערכת העיכול: המנגיומות ומומים בכלי הדם.

אבחון וטיפול חירום לילדים ניתן על אותו עיקרון כמו למבוגרים.

עזרה ראשונה

האלגוריתם לדימום במערכת העיכול הוא כדלקמן:

1. תזמין אמבולנס.
2. השכיב את המטופל, הרם את הרגליים, החזר את כמות הדם המקסימלית האפשרית מהמחסן בוורידים לזרם הדם.
3. לספק אספקת אוויר צח.
4. לשים קר על הבטן. בהכרח על בגדים, כדי לא לגרום כוויות קור. החזק למשך 15-20 דקות, הסר למשך 10 דקות, ואז לשים שוב.
5. מבין התרופות, ניתן לתת בפנים רק 50 מ"ל של תמיסת חומצה אמינוקפרואית ו/או 1-2 כפית. סידן כלורי.
6. אין לתת אוכל או שתייה: זה יכול להגביר עוד יותר את הדימום.
7. ללכת לשירותים - לספינה, חיתול או מיכל כלשהו כדי שלא יצטרך לקום. יחד עם זאת, אתה לא יכול להרשות לעצמך לדחוף.

מה עושים בבית החולים

מרגע הגעת החולה הוא נעזר: יוצקים תמיסות קולואידיות של תחליפי דם (תמיסות של ג'לטין או עמילנים), לאחר קביעת קבוצת הדם עוברים עירוי דם ופלזמה (במידת הצורך). זה מוסבר בעובדה שאם יש צורך בניתוח, יש לקחת רק מטופל מוכן לחדר הניתוח, גם במקרה חירום. יש סיכוי גבוה יותר שמטופל כזה ישרוד.

הקפד להכניס תרופות המוסטטיות ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") לווריד, "חומצה אמינוקפרואית" ניתנת לפה. אם מתגלים נגעים שחוקים וכיבים, תרופות המפחיתות חומציות (Contralok, Kvamatel או Ranitidine) מוכנסות גם לווריד.

כל הזמן הזה הוא נבדק במיון או ביחידה לטיפול נמרץ (האפשרות השנייה היא אם המטופל הובא במצב קשה מאוד, עם 3-4 דרגות דימום):

• לקחת בדיקת דם כללית מאצבע או להסתכל רק על "דם אדום" (אריתרוציטים והמוגלובין);
• דם נלקח מוריד עבור המטוקריט, קביעת אחוז החלק הנוזלי של הדם והיסודות הנוצרים שלו, ודם עבור קרישה (מצב מערכת הקרישה;

לפי אינדיקטורים אלה, הם שופטים את מידת ה-HCC ומפתחים טקטיקות לפעולות נוספות;

• מבצעים FEGDS - בדיקה של הקיבה והתריסריון בטכנולוגיית סיבים אופטיים על מנת לקבוע את מקור הדימום. אם מקור כזה נמצא בוושט, בקיבה או בתריסריון, מנסים לצרוב אותו ממש במהלך ההליך. אם זה מצליח, לא ננקטת התערבות כירורגית;
• במידת הצורך, ואם מצבו של המטופל מאפשר זאת, עם FEGDS לא אינפורמטיבי, ניתן לבצע אנגיוגרפיה.

לאחר מכן בוחנים את תוצאות הבדיקה, מכינים את המטופל לניתוח ככל האפשר ומבצעים אותו באחת מהשיטות: או ניתוח פתוח, או החדרת שבר חוסם כלי בשיטה תוך וסקולרית, או גזירה. (מריחת אטבים) בשליטה של ​​אנדוסקופ או לפרוסקופ.

בתסמונת של יתר לחץ דם פורטלי מנסים לעצור את הדימום בשיטה שמרנית: הקמת בדיקה מיוחדת של Blackmore וטיפול דימום תרופתי אינטנסיבי. אם זה לא עוזר, מבצעים ניתוח מעקפים - הם מפנים דם מוורידים עם לחץ גבוה לוורידים עם לחץ נמוך יותר.

דימום במערכת העיכול מיוצג על ידי שחרור של כמות מסוימת של דם על ידי כלי שנפגעו על ידי פתולוגיה או שחיקה ישירות לאיברי העיכול. בהתאם למידת אובדן הדם והלוקליזציה שלאחר מכן, עשויים להופיע הסימנים הברורים הבאים:

• צואה זפתית או שחורה;
• הקאות המזכירות במרקם גרגירי קפה;
• טכיקרדיה;
• זיעה קרה;
• חיוורון וסחרחורת;
• התעלפות וחולשה כללית.

אבחון המחלה המתואר מתבצע באמצעות קולונוסקופיה, אנטרוסקופיה, לפרוטומיה. באשר להקלה בדימום, היא מתבצעת באופן כירורגי או שמרני.

למעשה, דימום במערכת העיכול הוא סיבוך של מחלות כרוניות או אקוטיות הפוגעות באיברי העיכול. ברוב המקרים, הוא נושא איום ברור על חיי אדם. המקור לתופעה בלתי רצויה כזו עשוי להיות המעי הגס או הדק, הקיבה, הוושט וכו'.

סיבות

דימום במערכת העיכול יכול להיות כיב או לא כיבי. הקבוצה הראשונה צריכה לכלול:

1. כיבים חוזרים לאחר כריתה של חלק מהקיבה.
2. כיבים רבים דמויי חריץ של המעי הגס והדק, שהופיעו על רקע דלקת חמורה (מחלת קרוהן).
3. קוליטיס כיבית לא ספציפי.

גידולים ממאירים ושפירים נוצרים בדרך כלל במעי הגס הרוחבי, או ליתר דיוק, בקטע היורד שלו.

הקבוצה השנייה כוללת:

• סדקים שנמצאו בפי הטבעת;
• טחורים כרוניים על רקע החמרה;
• דיברטיקולה במעי.

גורמים לדימום

בנוסף לסיבות אלו, צואה מעורבת בדם נמצאת בנגעים זיהומיים של המעי, למשל, שחפת, דיזנטריה, קדחת טיפוס.

תסמינים

התסמין הראשון והמדאיג המעיד על דימום במערכת העיכול הוא דם שנמצא במהלך יציאות או יוצא מעצמו. בדרך כלל ממש בתחילת המחלה, זה לא מוקצה. חשוב לקחת בחשבון את השינוי בצבע הצואה בזמן נטילת פחם פעיל, תרופות המכילות ברזל. כמה מוצרי מזון להוביל לשינוי דומה, זה יכול להיות רימון, chokeberry, אוכמניות, דומדמניות שחורות.

סימני דימום ממערכת העיכול

יש לזכור ששינוי כזה בילדים מתרחש על רקע בליעת ליחה או דם במהלך דימום מהאף, ובמבוגרים - במהלך דימום ריאתי.

מידת הדימום במערכת העיכול מזוהה על ידי הסימנים הראשונים:

• ירידה חדה בלחץ הדם;
• הלבנה של העור;
• "זבובים" בעיניים, סחרחורת.

האטיולוגיה של התרחשות מחלה זו שונה ומתבטאת בנפרד על רקע אבחנה מסוימת. התסמינים העיקריים של דימום במערכת העיכול מיוצגים על ידי הגורמים הבאים:

1. סרטן פי הטבעת או המעי הגס מוביל לאנמיה כרונית, הפרשת הדם אינה חזקה. לכן, גידולים ממאירים מתגלים לעתים קרובות כתוצאה מבדיקה של אדם עם אנמיה. צואה מעורבת בדם ולר אם הגידולים ממוקמים בצד שמאל של המעי הגס.
2. קוליטיס כיבית לא ספציפי גורמת לחולה לדחף תכוף לעשיית צרכים כוזבת. הצואה הופכת למימית, נמצא תערובת של ריר, מוגלה ודם. על רקע מצב כזה ארוך טווח, קיים סיכון לפתח אנמיה.
3. נוכחות של טחורים מסומנת על ידי דימום במהלך עשיית הצרכים או במאמץ פיזי חד, להפרשה יש צבע ארגמן אופייני. בדרך כלל, צואה לא מתערבבת עם דם. סימנים נוספים למחלה זו כוללים כאב בפי הטבעת, צריבה, גירוד חמור.

תסמינים של המחלה בילדים

דימום במערכת העיכול בילדים מתרחש ברוב המקרים לפני גיל שלוש שנים. פתולוגיות מולדות עשויות להופיע בצורה של:

• אוטם חלקי של המעי הגס הקשור לחסימה או וולוולוס;
• שכפול של המעי הדק;
• אנטרוקוליטיס נמקית כיבית.

במקרה זה, הילד בולט נפיחות, יש הקאות קבועות, רגורגיטציה. צואה ירקרקה מעורבת בדם וליר. במערכת העיכול - דימום חריף.

מה לעשות אם מתגלים תסמינים של המחלה

עזרה ראשונה לדימום במערכת העיכול מורכבת ממספר נקודות חשובות:

• הזמנת אמבולנס;
• מיקום המטופל במצב אופקי לחלוטין עם רגליים מורמות מעט;
• מניעת כניסת חומרים כלשהם לגוף (מזון, מים, תרופות);
• קיבוע על הבטן של כרית חימום עם קרח;
• נוכחות של אוויר צח וקריר בחדר;
• ניטור קבוע של המטופל.

אם אנחנו מדברים על מתן טיפול חירום לדימום פנימי בילדים, זה כמעט לא שונה. המצב מסובך בשל העובדה שהרבה יותר קשה להרגיע תינוק מאשר מבוגר. במקרה שהמחלה נגרמת על ידי טראומה, יש צורך לתאר את הגורם הטראומטי לרופא בצורה מדויקת ככל האפשר. זה יכול להיות חומר כימי, חפץ חד וכו'.

באשר למתן טיפול רפואי חירום, הדבר תלוי ישירות באופי ובעוצמת הדימום, במצבו הכללי של המטופל. נוכחות של נפח גדול של דם ארגמן עורקי שלא ניתן לעצור באמצעים קונבנציונליים היא תנאי מוקדם להעברת המטופל בדחיפות למחלקה הכירורגית.

טיפול במחלה

דימום במערכת העיכול מסולק בשתי דרכים - באמצעים שמרניים או בניתוח.

במקרה שבתוך זמן קצר לא ניתן להעלים את הדימום, יש לציין ניתוח חירום. רצוי לשחזר את כמות הדם האבוד על ידי טיפול עירוי לפני הניתוח. בפרט, מדובר בעירוי תוך ורידי של דם או תרופות המחליפות אותו. הכנה כזו אינה מתבצעת כאשר קיים איום ברור על חיי המטופל.

ישנם שני סוגי ניתוחים, הכל תלוי באינדיקציות רפואיות:

• שיטה אנדוסקופית, כולל לפרוסקופיה, קולונוסקופיה, סיגמואידוסקופיה;
• פעולה קלאסית פתוחה.

המהות של הטיפול מיוצגת על ידי העובדה כי ורידי הקיבה והוושט קשורים, האזור הפגוע מוסר והכלים הפגועים קרושים.

גם תסמונת הדימום במערכת העיכול כפופה לטיפול רפואי. קודם כל, תרופות המוסטטיות ניתנות למטופל. יתר על כן, הדם המצטבר פונה ממערכת העיכול, אשר מתבצע באמצעות ניקוי חוקנים או באמצעות צינור אף. השלב הבא הוא לשחזר את איבוד הדם ובמקביל להבטיח תפקוד תקין של איברים חיוניים. יתר על כן, המחלה מאובחנת ישירות והטיפול בה מתבצע.

בהתאם להשלכות של עצירת הדימום, המטופל רושם דיאטה המסייעת בשיקום הדם, הגברת הקרישה שלו ושיפור המצב הכללי של הגוף.

בעת מילוי היסטוריה רפואית נהוג כיום להשתמש בקודים מיוחדים. הליך זה נחוץ לנוחות ולסטנדרטיזציה של האבחון, כמו גם לחיסיון שלו. לכן נוצרה מערכת שמסווגת מחלות, היא מוצגת בקידוד דיגיטלי. לפיכך, כל מיני מחלות הנוגעות לאיברי העיכול שייכות לסוג XI: K00-K93.

דימום במערכת העיכול יכול להופיע בכל גיל. זה פתולוגי, מולד, זיהומיות, לעתים קרובות איום על החיים. חשוב לעזור למטופל בתסמינים הראשונים ולמקם אותו במתקן רפואי.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

דימום במערכת העיכול מופיע כסיבוך של מחלות רבות ולעתים קרובות מהווה סכנה לחייו של החולה. כיום ידועות יותר מ-100 מחלות ומצבים פתולוגיים הגורמים לסיבוך זה; העיקריים שבהם מפורטים להלן:

1) נגעים של מערכת העיכול:כיבים של הוושט / הקיבה / התריסריון של אטיולוגיות שונות (כולל סימפטומטיות, הנגרמות על ידי תרופות), ניאופלזמות, דיברטיקולה; אקטזיות כלי דם; tuberculous ileotiflitis, מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, קוליטיס חיידקית, טחורים, הלמינתיאזות, פציעות, גופים זרים;

2) יתר לחץ דם פורטלי:דלקת כבד כרונית ושחמת הכבד ממקורות שונים; פקקת בווריד השער או ורידי הכבד; טרנספורמציה מערתית או דחיסה של וריד השער וענפיו על ידי צלקות, גידולים, הסתננות; פריקרדיטיס מכווצת;

3) נזק לכלי הדם: capillarotoxicosis, periarteritis nodosa, סקלרודרמה, זאבת אדמנתית מערכתית, שיגרון, אנדוקרדיטיס ספטית, beriberi C, אנגיומטוזיס hemorrhagic: telangiectasia, מחלת רנדו-אוסלר, טרשת עורקים, פקקת ותסחיף של כלי מיזנטרי;

4) מחלות של מערכת הדם:מחלת ורלהוף, תרומבוציטמיה דימומית, תרומבסטניה, אנמיה אפלסטית, לוקמיה חריפה וכרונית, המופיליה, פורפורה אברינוגנית, היפופרוטרומבינמיה, אוויטמינוזיס K.

מבין הגורמים השכיחים ביותר לדימום המתרחשים בתרגול של רופא כללי, יש לייחד כיבי קיבה ותריסריון מכל אטיולוגיה. לעתים קרובות הגורם הגורם להתפתחות הדימום הוא תסמונת מאלורי-וייס, דליות של הוושט, ניאופלזמות ממאירות בוושט ובקיבה, שחיקה של הקיבה.

פתוגנזה

מנגנון ההתפתחות של דימום במערכת העיכול:
הפרה של מרכיב כלי הדם של הדימום (שחיקה של כלי הדם מבחוץ, קרע בדופן של כלי שהשתנה טרשתית, מפרצת או דליות, פקקת ותסחיף של כלי דם, שבריריות מוגברת וחדירת נימי דם - דימום חיתול)
שינויים במערכת של מרכיב הטסיות של המוסטזיס (תרומבוציטופניה וטרומבוציטופתיה), הפרעות במערכת קרישת הדם
במקרים מסוימים, כל המרכיבים מעורבים במנגנון הדימום, אך בדרגות שונות - בהתאם לאופי המחלה

דימום יכול להתרחש בכל מקום במערכת העיכול, אז הם נהוג לחלק בהתאם למקור ל:
הוושט
קֵבָתִי
תריסריון
מעי דק
המעי הגס
טחורים
על אחד מהם:
דימום מהחלק העליון (מהוושט, הקיבה, התריסריון)
דימום מהחלקים התחתונים (דימום מעיים) של מערכת העיכול

דימום מהחלקים התחתונים של מערכת העיכול הוא הרבה פחות נפוץ מאשר מהחלקים העליונים שלו (10-20 ו-80-90% מהמקרים, בהתאמה).

כדי לגלות את הסיבות והמקור לדימום במערכת העיכול, יש צורך:
1. להעריך את הדינמיקה של תלונות המטופל
2. לעשות מאפיין דיפרנציאלי של הקאות וצואה

צבע ההקאה תלויחומרת הדימום ממערכת העיכול העליונה: עם דימום כבד, מציינים hematemesis, ועם דימום בינוני, ההקאות ייראו כמו שאריות קפה.

עם דימום מהחלקים התחתונים של מערכת העיכול, הקאות נעדרות. לדימום כזה אופיינית יותר נוכחות הדם בצואה, שתיקבע גם בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, וככל שהדם המשתחרר מהחלחולת בהיר יותר, כך מקור הדימום ממוקם בצורה מרוחק יותר.

עם אובדן סימולטני של יותר מ-100 מ"ל דם על רקע מעבר מואץ של המעי, הצואה תכיל דם נוזלי כהה, ועם זמן מעבר מעיים של לפחות 6 שעות, מציינת מלנה (צואה זפתית).

אם מקור הדימום ממוקם פרוקסימלי למעי הגס הרקטוסיגמואידי, אז הדם מעורבב פחות או יותר באופן שווה עם צואה. שחרור של דם ללא שינוי, לא מעורב בצואה, השומר על צבעו החום המובנה, הוא לעתים קרובות יותר סימן לדימום טחורים או דימום הקשור לנזק לאזור הפריאנלי (סדקים וכו').
באבחנה מבדלת של צואה, יש צורך להוציא את השימוש בתכשירים וצבעים המכילים ביסמוט (סלק, כוסמת וכו').

למרות העובדה שהסימנים העיקריים של דימום ממערכת העיכול העליונה הם הקאות ומלנה, יש לזכור כי תסמינים אלו לא תמיד מלווים מיד את הופעת הדימום - ככלל, הם מופיעים מיד רק עם אקוטי ומסיבי. דימום, ועם כרוני ולא מסיבי - רק לאחר מספר שעות ואפילו ימים לאחר תחילתם.

אבחון

אנמנזה
כאשר לומדים את האנמנזה, יש צורך לקבל מידע על מחלות עבר ולקבוע גורמים שעלולים לעורר דימום: שימוש בקורטיקוסטרואידים, אספירין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ותרופות אחרות שעלולות לגרום לדימום; הקאות חוזרות, לעתים קרובות לאחר שיכרון אלכוהול (תסמונת מאלורי-וייס); היסטוריה של תסמינים של דימום מוגבר; מגע עם סכנות תעסוקתיות.

מחקר אובייקטיבי
כאשר בודקים את העור והריריות הנראות לעיןקונכיות שימו לב ל:
הצבע שלהם
נוכחות של telangiectasias, hematomas, petechiae וכו '.

צהוב העור וטלנגיאקטזיה(בשילוב עם הפטומגליה ומיימת) מאפשרים לחשוד בפתולוגיה של מערכת הכבד והרב, וכמקור אפשרי לדימום, דליות של הוושט.

המטומות, פטכיות וסוגים אחרים של טחורים תת עוריים או תוך עוריים agiya מצביע על האפשרות של חולה דיאתזה דימומית. עם הנחה זו, יש צורך לקבוע את הסימפטומים של Konchalovsky-Rumpel-Leede ו-Yurgens, כדי לחקור את ההתנגדות של נימים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למערכת הלב וכלי הדם (כדי לקבוע לא כל כך את הגורם לדימום אלא את חומרת מצבו של החולה), מצב בלוטות הלימפה, גודל הכבד והטחול, נוכחות מיימת, סימנים של בטן חריפה. מישוש של הבטן, כמו גם בדיקה כללית של המטופל, חייב להתבצע בזהירות כדי לא להפריע לדימום.
בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת היא חובה אם יש חשד לדימום במערכת העיכול.

בנוסף לתסמינים לעיל, דימום, ככלל, מלווה בהופעת תמונה של אנמיה חריפה, שחומרתה תלויה בקצב ובנפח איבוד הדם.

איבוד דם חריף (יותר מ-500 מ"ל דם) מאופיין בתסמינים הבאים:
חולשה כללית
סְחַרחוֹרֶת
רעש וצלצולים באוזניים
כהה בעיניים
קוֹצֶר נְשִׁימָה
כאב בלב
טכיקרדיה
חיוורון
הזעה מוגברת
גפיים קרות
נוּמָה
מוח מבולבל
דופק של מילוי חלש ומתח
לחץ דם נמוך

לעתים קרובות חולים נאלצים לשכב, כי כאשר הם מנסים לקום, הם חווים מצב של התעלפות, קריסה, הלם.

הדימום הוא כה רב עד שהוא יכול להוביל מהר מאוד למוות. עם זאת, דימומים בודדים קטנים בדרך כלל משפיעים מעט על מצבו של החולה ואינם מורגשים עבורו או באים לידי ביטוי בתסמינים כגון חולשה כללית לטווח קצר, סחרחורת, מלנה.

בדימום כרוני נצפים תסמינים הקשורים לאנמיה כרונית:
חיוורון של העור והריריות
עייפות
סְחַרחוֹרֶת
גלוסיטיס, סטומטיטיס
אֲנֶמִיָה
מלנה אפשרית
מאופיין בהיעדר הקאות עם דם או "שטחי קפה"

אבחון מעבדה
אם יש חשד לדימום במערכת העיכול או אם אובחן דימום, יש לבצע בדיקת דם.

ניתוח קליני(קביעת המטוקריט, רמת המוגלובין, אריתרוציטים, טסיות דם, לויקוציטים עם חישוב נוסחת לויקוציטים, ESR, נפח הדם במחזור). כאשר מעריכים את מידת איבוד הדם, יש לזכור כי בשיא הדימום או בשעות הראשונות לאחר הופעתו, ההרכב האיכותי של הדם משתנה באופן לא משמעותי. בדרך כלל, מיד לאחר איבוד הדם מציינים רק לויקוציטוזיס מתון עם תזוזה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה (ככל שאיבוד הדם חמור יותר, הלויקוציטוזיס בולט יותר), לפעמים ספירת הטסיות עולה מעט וה-ESR עולה. בעתיד (בדרך כלל ביום השני), הדם מתדלדל בנוזל רקמה, ותכולת ההמוגלובין ותאי הדם האדומים פוחתת, אם כי ייתכן שהדימום כבר ייפסק.

קרישה(קביעת זמן קרישת דם, נסיגת קריש דם, זמן פרוטרומבין וכו'). לאחר דימום מסיבי חריף, חלה עלייה משמעותית בפעילות מערכת קרישת הדם.

בדיקות דם ביוכימיות(קביעת התוכן של אוריאה, קריאטינין). יש לציין כי מלווה קבוע של דימום במערכת העיכול הוא עלייה ברמת האוריאה עם רמות קריאטינין תקינות. זאת בשל ההשפעה המעצבנת והרעילה של מוצרי ריקבון דם הנספגים במעי.

לבדיקות הדם הנ"ל יש ערך אבחנתי במחקרים בדינמיקה. חובה לקבוע את סוג הדם וגורם Rh.

אבחון אינסטרומנטלי

בדיקת רנטגןהן במהלך הדימום והן לאחר הפסקתו, הוא מאפשר לקבוע אבחנה מקומית של כיב ולגלות מחלות אחרות (ניאופלזמות, דיברטיקולה וכו'). אבל האפשרויות של שיטה זו מוגבלות לדימום המתרחש עם גסטריטיס, יתר לחץ דם פורטלי, קרע ברירית הוושט, בחולים עם שחיקות קיבה ותריסריון, עם דימום מהמעיים.

סוף אבחוןאוסקופיה של מערכת העיכול העליונה ו/או התחתונה - הן בזמן הדימום והן לאחר הפסקתו. זו השיטה המקובלת ביותר. מבחינת דיוק, אנדוסקופיה אבחנתית עדיפה בהרבה על בדיקת רנטגן ומאפשרת אבחון נגעים שטחיים של הקרום הרירי של הוושט, הקיבה והתריסריון, שאינם ניתנים לזיהוי באמצעות צילום רנטגן. יש לציין כי בדיקת קולונוסקופיה בחולים עם דימום פעיל מהמעי הגס עלולה להיות קשה, שכן נדרשת הכנה קפדנית של המטופל, מילוי נפח הדם במחזור הדם והרדמה נאותה. התווית נגד לאנדוסקופיה היא המצב האגונלי של המטופל, כאשר תוצאות המחקר אינן יכולות להשפיע על טקטיקות ניהול נוספות.

צליאקוגרפיה סלקטיבית ומזנטריקוגרפיה, ככלל, מתבצע בהעדר שינויים במהלך בדיקה אנדוסקופית ומשמש לאיתור דימום מעיים. אך בחולים עם קצב איבוד דם של פחות מ-0.5 מ"ל לדקה או עם דימום שהסתיים, הערך האבחוני של השיטה נמוך.

מחקר רדיואיזוטופיםבעל ערך אבחוני גבוה לאישור דימום, אך לא ניתן לזהות את הלוקליזציה המדויקת של מקור הדימום (בעיקר במעי הדק), מה שמגביל משמעותית את היישום המעשי שלו.

טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית עם ניגודיות כלי דםמאפשר לזהות את מקור הדימום מהמעי הדק והגדול, אך שיטה זו זמינה רק במוסדות רפואיים מיוחדים.

שאלות אבחון

כאשר בודקים חולים עם הנחה של דימום, מתעוררים לעתים קרובות קשיים אבחוניים, שכן דימום מסיבי הוא לרוב הפתעה מוחלטת עבור המטופל ועלול להיות הביטוי הקליני הראשון של כיב פפטי, והיעדר נתונים אנמנסטיים רלוונטיים יוצר קשיים מסוימים בביסוס הגורם. של דימום. לכן, לאבחון בזמן של דימום וזיהוי מקורו, על הרופא לזכור את הדברים הבאים.

עם התרחשות פתאומית "בלתי סבירה" של חולשה כללית, סחרחורת, עלייה בקצב הלב וירידה בלחץ הדם, יש צורך קודם כל לשלול דימום, ולא להסתפק באבחון של "התעלפות".

לא ניתן להניח שהמטמזיס וצואה בצבע כהה הם ביטוי חובה של דימום קיבה שהחל, אך היעדרם אינו שולל דימום במערכת העיכול, לפחות בזמן בדיקת המטופל.

בהערכת מצבם של החולים (בעיקר בשלבים ההתחלתיים) יש לתת את החשיבות העיקרית למאפייני הדופק ולחץ הדם, ולא רק לתמונת הדם, שכן הדבר יסייע בקביעת חומרת מצבו של החולה ובחירתו. טקטיקות טיפול נכונות.

היעדר ניטור דינמי של מצב המטופל ומחקרים אנדוסקופיים/רנטגן מאוחרים מדי מפחיתים את איכות האבחון.

יש צורך באבחנה מבדלת של דימומים במערכת העיכול, האף-לוע והריאות. מחקר מדוקדק של נתוני האנמנזה, הקשה וההשמעה של הריאות, תגובת הטמפרטורה, תוצאות צילום רנטגן בחזה ותצפית מדוקדקת על מטופלים יכולים להתגבר על קשיים באבחון דיפרנציאלי.

תלונות על כל עלייה בכאב עם כיב מדמם יש להתייחס בחומרה רבה, שכן שילוב של דימום במערכת העיכול עם סיבוכים אחרים של המחלה הבסיסית, בפרט דימום ונקב, אפשרי.

דימום יכול להיות לא כיבי באופיו, ולכן לא רק ספירת טסיות הדם היא משמעותית מבחינה אבחנתית, אלא גם המאפיינים התפקודיים שלהן.

בדיקת הבנזידין (מבחן גרגרסן), המשמשת לקביעת איבוד דם סמוי, עשויה להיות חיובית עם דימום קל של החניכיים, עם פלישת תולעי שוט, לאחר אכילת בשר מטוגן, זנים רבים של נקניקיות, חזיר, עגבניות, תפוחים, אגוזים, שזיפים, אננס. , בננות, וגם כאשר נוטלים תרופות מסוימות המכילות ברזל וביסמוט.

לעתים קרובות, חולים עם דימום מהמעי הדק נצפים במשך זמן רב עבור אנמיה מחוסר ברזל ממקור לא ידוע (בשל המורכבות הקיצונית של האבחנה המקומית של דימום כזה).

זיהוי של כל מחלה שיכולה לגרום לדימום לא אומר שאיבוד דם קשור אליה במקרה זה.

חולים עם אובדן דם חמור והפרעות המודינמיות חמורות צריכים תמיד לבצע מעקב אלקטרוקרדיוגרפי ולקבוע סמנים של נמק קרדיומיוציטים, מכיוון שתסמיני דימום עלולים להסוות את הביטויים של תסמונת כלילית חריפה.

הערכה של חומרת הדימום

להערכה הראשונית המשוערת של חומרת איבוד הדם החריף, ניתן לחשב את מדד ההלם בשיטת אלגובר - היחס בין קצב הדופק בדקה אחת לערך לחץ הדם הסיסטולי. בדרך כלל, זה 0.5. עם אינדיקטור של 1.0, יש גירעון בנפח הדם במחזור של 20-30%, 1.5 - 50%, ועם 2.0 - 70%. בעתיד כדאי יותר להעריך את חומרת הדימום, תוך התחשבות במקביל בערך לחץ הדם, הדופק, המוגלובין ותאי דם אדומים בדם היקפי וכו'.

סיווגים של חומרת דימום חריף במערכת העיכול הם מגוונים מאוד. החלוקה הנפוצה ביותר לפי חומרת איבוד הדם:

אני תואר (אור)- סימנים סובייקטיביים ואובייקטיביים של אנמיה חריפה נעדרים או מתבטאים מעט (דופק עד 80 / דקה, לחץ דם סיסטולי מעל 110 מ"מ כספית), המוגלובין 100 גרם / ליטר ומעלה, מספר אריתרוציטים הוא יותר מ 3.5 1012 / ליטר , המטוקריט יותר מ-0.3, חוסר בנפח הדם במחזור עד 20%, לחץ ורידי מרכזי (CVP) 5-15 ס"מ מים. אומנות.

תואר שני (בינוני)- תסמינים כלליים מובהקים של איבוד דם (דופק 80-100/דקה, לחץ דם סיסטולי 100-110 מ"מ כספית), המוגלובין 80-100 גרם/ליטר, ספירת תאי דם אדומים - 2.5-3.5 1012/ליטר, המטוקריט 0.25-0.3 , מחסור בנפח הדם במחזור 20-30%, CVP 1-5 ס"מ מים. אומנות.

תואר III (חמור)- תסמינים כלליים בולטים של איבוד דם עד חוסר הכרה, מצב של קריסה דימומית (דופק מעל 100/דקה, לחץ דם סיסטולי מתחת ל-100 מ"מ כספית), המוגלובין מתחת ל-80 גרם/ליטר, ספירת אריתרוציטים פחות מ-2.5 1012/ליטר, המטוקריט פחות מ-0.25, מחסור בנפח הדם במחזור עד 30-40%, CVP פחות מ-1 ס"מ מים. אומנות.

חלוקה זו מאפשרת לקבוע את הטקטיקות הרפואיות ואת הצורך בהתערבות כירורגית דחופה.

טקטיקות רפואיות

הטקטיקה של רופא מכל התמחות במקרה של דימום או זיהוי של דימום קיבה ומעי חריף צריכה להיות כדלקמן: יש צורך באשפוז מיידי של המטופל בבית חולים כירורגי.בירור הלוקליזציה והגורם המיידי לדימום צריך להתבצע רק בבית חולים - טיפול ביתי אינו מקובל, שכן גורלו של החולה נקבע במידה רבה על ידי האבחנה המוקדמת של הדימום ומשך האשפוז. בבית החולים מתבצעים במקביל אמצעים אבחוניים, דיפרנציאליים וטיפוליים על מנת לעצור דימומים, להילחם בהלם דימומי, לחדש איבוד דם, בדיקת מטופלים משותפת על ידי מנתח ומטפל, ובמידת הצורך על ידי מומחים נוספים (גינקולוג). , מומחה למחלות זיהומיות וכו').

עם איבוד דם בדרגהאין צורך בניתוח חירום, אם כי במקרים מסוימים זה עשוי להיחשב מתאים.

עם אובדן דם II דרגת חומרהנעשה שימוש בטקטיקות אקטיביות-צפויות, כלומר, מתבצע טיפול שמרני, ואם הדימום הופסק, החולה אינו מנותח.

בנוסף, יש לציין טיפול שמרניכאשר הגורם לדימום הוא דיאתזה דימומית, דלקת כלי דם וכו' (דימום הקשור להפרה של המנגנונים הפיזיולוגיים של הדימום יגדל במהלך הניתוח), במצב חמור של המטופל, שנגרם לא כל כך על ידי איבוד דם כמו על ידי מחלות ביניים (אי ספיקת לב, מומי לב וכו'), או עם מחלה בסיסית חמורה שגרמה לדימום: סרטן בלתי ניתן לניתוח, צורות חמורות של לוקמיה וכו', וכן עם סירוב קטגורי של החולה לניתוח.

עם דימום מדרגה III, דימומים רבים וחוזרים, התערבות כירורגית היא לפעמים שיטת הטיפול היחידה שנותנת תקווה להצלת המטופל. יש להימנע מהניתוח רק אם הוא התווית נגד או לא מוצדק (לדוגמה, עם סרטן בשלב IV). בנוסף, יש צורך בניתוח חירום במקרה של כיב מחורר בשילוב עם דימום; אם הדימום נמשך יותר מ-24 שעות וניתן להסיר את מקורו בניתוח; אין מספיק דם תואם או דימום חוזר קרוב.

כִּירוּרגִיָההיא שיטת הבחירה לדימום מסיבי, עם דימום מתמשך, עם דימומים חוזרים ועם פתולוגיה כירורגית משולבת. עם זאת, לטיפול מסוג זה יש סיכון גבוה לסיבוכים (כולל אלה המובילים למוות).

טיפול אנדוסקופיהוא משמש בעיקר לדימום מדליות בוושט, עם דימום עורקי פעיל (סילוני או דימום איטי), דימום על רקע אוטם שריר הלב חריף (בקבוצת חולים זו זוהי שיטת הבחירה, שכן ניתוח מעלה משמעותית את הסיכון למוות ).

אינדיקציות ושיטות

ניתן לחלק טיפולים שמרניים לדימום חריף במערכת העיכול לקבוצות הקשורות להשפעות על:
מקור מקומי של דימום
מערכת דימום
חידוש איבוד דם

1. פעילויות כלליות:מנוחה קפדנית במיטה (לספק שלווה פיזית ופסיכו-רגשית מלאה של המטופל), שאיפת חמצן דרך צנתר אף.

2. אמצעי דימום כלליים:השפעה על מערכת הדימום - מינוי אוקטריאוטיד, אטמסילאט 12.5% ​​תמיסה של 4-6 מ"ל; טפטוף תוך ורידי - תרומבין, פיברינוגן 1-2 גרם ב-250-500 מ"ל תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, חומצה אמינוקפרואית, ויקסול. יש לזכור כי חומצה אמינוקפרואית וויקאסול מתחילים לפעול רק לאחר פרק זמן מסוים.
הבסיס הוא מתן תוך ורידי של octreotide לווריד כבולוס במינון של 50-100 מק"ג, ולאחר מכן ב-50 מק"ג/שעה לטפטף תוך ורידי עד 3-5 ימים. השימוש בתרופה מאפשר לך לשלוט בדימום על ידי הפחתת זרימת הדם בכלי האיברים הפנימיים והפחתת הלחץ בווריד השער; הפחתת הפרשת חומצה הידרוכלורית; הגברת יכולת הצטברות של טסיות דם; פעילות מוגברת של גורמי הגנה על הרירית.

3. חידוש נפח הדם במחזור ושיפור המיקרו-סירקולציה- reopoliglyukin תוך ורידי במינון של 400-1200 מ"ל ליום, תמיסות חלבון (אלבומין במינון של 80-100 מ"ג), neogemodez - 300-400 מ"ל ליום, פלזמה קפואה מקומית או טרייה. יש צורך לחשב במדויק את נפח העירויים, שכן מתן נוזלים מוגזם עם עודף משמעותי של גירעון הדם במחזור יכול לעורר דימום חוזר. עבור דימום בינוני וחמור, פרדניזון משמש בנוסף עד 30 מ"ג ליום תוך ורידי.
מתן תוך ורידי של דם בקבוצה בודדת, מסת אריתרוציטים פונים במקרים הדורשים תיקון מהיר (עם אנמיה חמורה).
השימוש בתרופות סימפטומימטיות וקרדיוטוניות המוטלות נגד בדימום במערכת העיכול עלול להגביר את איבוד הדם ולהחמיר משמעותית את מצבו של החולה.

4. השפעה על מקור הדימום המקומי.
עבור דימום כיבי, יש לציין מתן תוך ורידי של פמוטידין - 20-40 מ"ג 3-4 פעמים ביום (עד 160 מ"ג ליום) או מעכבי משאבת פרוטון - פנטופרזול 40-80 מ"ג בולוס, ואז לטפטף 8 מ"ג לשעה ב-100 מ"ל. של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית הנמשכת עד 10 ימים, ולאחר מכן המעבר לנטילת תרופות בצורה של טבליות. החדרת תרופות מספקת עלייה ב-pH בחלל הקיבה> 4.0, אשר מעכבת את הרס הפיברין על ידי חומצה הידרוכלורית, מעודדת היווצרות קריש ומפחיתה סיבוכים דימומיים.
עבור דימום מדליות בוושט, תקן הזהב לטיפול הוא טרשת ושט אנדוסקופית. בהיעדר שינויים איסכמיים באלקטרוקרדיוגרמה, יש לציין מתן תוך ורידי של וזופרסין במינון של 20 IU למשך 10 דקות ב-100 מ"ל של 5% גלוקוז, ולאחר מכן עוברים לעירוי איטי למשך 4-24 שעות בקצב של 20 U/h עד שהדימום נפסק לחלוטין. השפעה טובה ניתנת על ידי שימוש תוך ורידי של octreotide במינון של 50 mcg/h למשך עד 3-5 ימים. אולי טפטוף תוך ורידי של ניטרוגליצרין 20-40 מ"ג ב-200 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית.

אם השימוש בוואזופרסין או באוקטראוטיד אינו מספק דימוסטזיס ואין אפשרות לטרשת אנדוסקופית של ורידי הוושט, נעשה שימוש בטמפונדה בלון של דליות ושט מדממות, אך הסבירות להישנות גבוהה.

דימום מעי קשור בפחות תמותה בהשוואה לדימום ממערכת העיכול העליונה, מכיוון שברוב החולים הדימום נפסק מאליו. ורק אם דימומים אלו נמצאים בשפע ואינם מפסיקים מעצמם, נדרשת התערבות כירורגית להפסקתם.

כמו כן יש לזכור כי יש להמשיך בטיפול גם לאחר הגעה להפוסטאזיס. לכן, כאשר מדמם מכיב הקשור להליקובקטר, יש לרשום אנטי-הליקובקטר פילורי ולהמשיך בטיפול אנטי-הפרש עד שהכיב ירפא; אחרת, הסיכון לדימום חוזר הוא עד 30%.
לסיכום, יש להדגיש כי אבחון וטיפול בחולים עם דימום במערכת העיכול מצריך גישה קלינית בינתחומית, הכרוכה בשיתוף פעולה הדוק בין מטפלים, מנתחים ומומחים נוספים.

גורמים לדימום חריף של מערכת העיכולמגוון (אפילו נפוץ יחסית יותר מ-100). ניתן לחלק אותם ל-4 קבוצות עיקריות (אם כי במקרים מסוימים, דימום יכול להיגרם כתוצאה מפעולה של מספר גורמים נטיים):

• דימום עקב נגע ראשוני של הוושט, מערכת העיכול, הכבד, הלבלב;
• דימום הנגרם על ידי נגע ראשוני של דופן כלי הדם העורקים והוורידים (מערכתי או הקשור ספציפית לאיברי העיכול);
• דימום הנגרם כתוצאה מהפרה במערכת קרישת הדם;
• פציעות טראומטיות: ירי, פצעי סכין חודרים, קרע של איבר פנימי כאשר גוף זר שנבלע עם קצה חד מוחדר לדופן הוושט, הקיבה, המעיים (בטעות או בכוונה, למשל, על ידי חולים עם מחלת נפש, עם מטרה אובדנית) - עצם של דג או תרנגולת, שברי זכוכית, חתיכת מתכת וכו'. עם זאת, טראומטולוגים ומנתחים מעורבים בעיקר באבחון ובטיפול בדימומים אלו, ולכן נושאים אלו אינם נלקחים בחשבון כאן.

דימום יכול להיות תוך-לומינלי - לתוך לומן של האיברים החלולים של מערכת העיכול (עם שחרור דם החוצה עם הקאות או צואה), תוך איבר - לתוך רקמת הכבד, הלבלב והחלל - לתוך חלל הצפק. , פלאורה, קרום הלב, שבו אין דימום חיצוני.

המקורות הנפוצים ביותר לדימום מסיבי הם הקיבה והתריסריון, הוושט, המעי הגס, לעתים רחוקות יותר - כל שאר איברי מערכת העיכול.

שקול את הסיבות לדימום ביתר פירוט.

• דימום הנגרם ישירות על ידי מחלות של מערכת העיכול. הסיבה השכיחה ביותר לדימום היא כיב פפטי (עד 35% מכלל הדימומים במערכת העיכול, לפי מחברים רבים), וכיבים בתריסריון מדממים בתדירות גבוהה יותר מכיב קיבה. יש לזכור שדימום קל (נסתר) הוא סימפטום כמעט קבוע של כיב פפטי, ומסיבי (רב) הוא כבר סיבוך של מחלה זו. התרחשות של דימום כיבי בשפע עלולה להיות מעוררת על ידי מתח פיזי חזק במהלך החמרה של המחלה, רגשות שליליים משמעותיים, תחושות, עישון, נטילת משקאות אלכוהוליים חזקים, תרופות מסוימות - חומצה אצטילסליצילית, בוטאדיון, פרדניזון וכמה תרופות אחרות שיכולות להיות השפעה "כיבית" לוואי. לעתים קרובות, דימום כיב מתרחש על רקע תסמינים של החמרה של כיב פפטי (הופעה של כאבים עזים באזור האפיגסטרי, בחילות, הקאות לאחר אכילה וכו'), אך בכמעט 10-35% מהמקרים הוא מתרחש כאילו בין "רווחה מלאה" והיא ההחמרה הראשונה של מחלת כיב פפטי. דימום במערכת העיכול יכול להיגרם על ידי סימפטומטיים (מתח, תרופות, הורמונליות, טרשת עורקים וכו') כיבים פפטיים של הקיבה, כיבים בעלי אופי שחפת או לואטי, גידול מתפורר (האחרון גורם ל-4-20% מכלל הדימומים במערכת העיכול), שוחק ושוחק - דלקת קיבה כיבית, תריסריון, טראומה בבטן עם פגיעה בדופן הקיבה או המעיים. עם הקאות חזקות מאוד (לדוגמה, עקב אלכוהול או שיכרון אחר), עלולים להופיע קרעים אורכיים של הקרום הרירי של המקטע המרוחק של הוושט ושל החלק הלבבי של הקיבה, מלווה בדימום חריף של הוושט-קיבה (Mallory-Weiss). תִסמוֹנֶת). גורם שכיח לדימום בוושט-קיבה הוא דליות של הוושט והלב של הקיבה, הנצפית בשחמת פורטלית של הכבד ובמקרים אחרים של יתר לחץ דם פורטלי (דחיסה, פקקת ורידים פורטליים וכו', אי ספיקת לב חמורה עם גודש חמור במחזור המערכתי וכו') ד.); 4.9-13.8% מהמקרים של דימום רב מהחלקים העליונים של מערכת העיכול נובעים מדליות ורידים של הוושט והלב של הקיבה. דימום רב עלול להיגרם כתוצאה מהתפרקות של גידול ממאיר או שפיר, נוכחות של גוף זר, דיברטיקולום כיבי וסיבות נדירות יותר: פגיעה בדופן כיס המרה, דרכי מרה (גידול ועוד). ), נגעים שונים של הלבלב וכו', המציגים קשיים אבחוניים גדולים.
• הקבוצה השנייה של הגורמים לדימום ממערכת העיכול הן מחלות של מערכת הלב וכלי הדם. לדוגמה, דימום חריף יכול להתרחש עם אוטם שריר הלב (דימום קיבה חריף), פגמים מולדים של מערכת כלי הדם (מחלת רנדו-אוסלר), דלקת קרום העורקים הנודולרית. התבוסה של כלי דם קטנים (בפרט, מערכת העיכול) נובעת מדימום באנדוקרדיטיס ספטית ממושכת, כמו גם בדלקת כלי דם ממקור אחר, צפדינה.
• הפרות של מערכת הקרישה והנוגד קרישה של הדם עלולות לגרום גם לדימום חריף של מערכת העיכול. הם נצפים עם מנת יתר של נוגדי קרישה, עם תרומבוציטופניה ממקורות שונים (מחלת ורלהוף, יתר טחול, עם לוקמיה עקב דיכוי של נבט המג-קריוציטים של מח העצם על ידי ריבוי מהיר של תאי לוקמיה, עם אנמיה אפלסטית ומחלות אחרות), עם אי ספיקה מולדת. של גורמי פלזמה מסוימים של מערכת הקרישה (המופיליה מסוגים שונים).

יש להתייחס ברצינות רבה לכל דימום במערכת העיכול ולהתייחס אליו כקטסטרופה שכבר קרה או כמבשר אדיר לסיבוכים חמורים יותר, שכן לא תמיד ידוע מתי התחיל הדימום, כמה זמן הוא יימשך, האם הוא נפסק. או בדקות או השעות הקרובות הוא יופיע שוב בעוצמה גדולה עוד יותר והאם זה יפסיק בכלל.

גם הפרשה חיצונית של דם עם הקאות או צואה מתרחשת בדרך כלל זמן מה לאחר תחילת הדימום בפועל (רק עם פציעות ובמקרים מסוימים ניתן להניח במידה מסוימת של ודאות את מועד תחילת הדימום).

נקבע כי בדימום חריף, האיום העיקרי על חיי החולה הוא לא רק אובדן המוגלובין, נושא החמצן, אלא גם, במידה רבה, אובדן מסת הדם במחזור הדם והתרחשות של היפובולמיה. עקב ירידה בלחץ הדם, ירידה במסת הדם במחזור הדם ו"שממה" של כלי דם היקפיים קטנים, מתרחשת מיקרוטרומבוזה של עורקים וורידים, מתפתחת תסמונת של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, כלומר, "תגובת שרשרת" של חמורה. מתרחשים שינויים פתופיזיולוגיים. התפתחותם של תהליכים פתולוגיים אלה, התקדמותם (במיוחד התקדמות מהירה במקרה של דימום מתמשך), אי ספיקה של תגובות פיצוי של הגוף והתחלה בטרם עת של אמצעים טיפוליים עלולים להוביל לעתים קרובות למוות.

טיפול בדימום חריף ממערכת העיכול

עם סימנים ראשונים של דימום ממערכת העיכול, יש לאשפז את החולה בדחיפות במרפאה כירורגית, כל האמצעים הטיפוליים מתחילים מוקדם ככל האפשר ומתבצעים במקביל לאבחון. מהיעילות, הבהירות, הקוהרנטיות של פעולות הצוות הרפואי בכל שלבי מתן הטיפול הרפואי (התקשרות לרופא, הסעות לבית החולים, רישום תיעוד רפואי, משלוח למחלקה כירורגית, קביעת סוג הדם ו תאימות Rh, אמצעי מעבדה אחרים, אבחון וטיפול) תלוי במידה רבה בגורל המטופל. בשום מקרה אין לצפות שהדימום יכול להיפסק ולא לחזור על עצמו - מדובר בטעות רפואית חמורה.

בהגיעו למטופל, הרופא אוסף במהירות אנמנזה ומנתח את התלונות העיקריות (לפי החולה או קרוביו), עורך במהירות בדיקה כללית, בוחן את הדופק, קובע את קצב הלב והנשימה, מארגן את הובלת החולה (דרך שירות האמבולנס, ואם זה לא אפשרי, למשל בגלל הריחוק ממרכז העיר, אז בעזרת אמצעים זמינים - רכב, הובלה רתומה לסוס וכו'). על הדרך, בביצוע כל הפעולות הללו, כדאי לברר האם יש למטופל מסמכים רפואיים - תמצית מההיסטוריה הרפואית, תוצאות מחקרים קודמים, נתונים על סוג הדם (תעודה או חותמת בדרכון) וכו'. , אשר עשוי להיות שימושי עבור אבחון וטיפול נוסף. יש לשלוח כמות קטנה של הקאות (עבור hematemesis) ו/או צואה (עבור גיר) לבית חולים לבדיקת דם.

המצבים שרופא עלול להיתקל בהם, בהנחה של דימום ממערכת העיכול אצל מטופל, יכולים להיות מגוונים ביותר (בעת קריאה למטופל בבית, בהסעה, במקום העבודה, ברחוב, בכפר מרוחק וכו'). אז לתת המלצות ספציפיות ברורות לכל מקרה זה בקושי אפשרי. עם זאת, בכל המקרים, על הרופא לנסות לאשר את ההנחה של דימום, לפחות לקבוע בקירוב את חומרתו ולהפנות את המטופל למוסד רפואי שבו קיימים תנאים לביצוע האמצעים האבחוניים והטיפוליים הדרושים.

אם יש חשד לדימום חריף ממערכת העיכול, על הרופא להחליט בשלבים שונים - מרגע ההגעה לחולה ועד לאשפוז ובתהליך של בדיקת חירום ותחילת האמצעים הטיפוליים הראשונים - את הנושאים הדחופים הבאים (ו בהקדם האפשרי).

• אשרו שאכן היה דימום ממערכת העיכול. זה הכרחי בשל העובדה שחלק מהתסמינים עלולים להתפרש לא נכון על ידי מטופלים ואחרים. לדוגמה, הקאות "טחון קפה" האופייניות לדימום קיבה עשויות להיות למעשה הקאות לאחר בליעת קפה או משקאות קפה, וצואה שחורה הדומה למלנה עשויה להיות לאחר אכילת סלק, בליעת קרבולן, תכשירים המכילים מלחי ביסמוט (vikalin , vi-cair, de -nol), ברזל (ferrolex, ferrogradum) וכו'. אם אושרה נוכחות של דימום, יש לאשפז את החולה בדחיפות במחלקה הכירורגית של בית החולים לצורך הבדיקה האבחונית והטיפול הדרושים.
• בעת דימום לתוך חלל הבטן (עקב ניקוב של כיב קיבה או תריסריון, דופן כיס המרה עם דלקת כיס מרה מוגלתית או גנגרנית וכו'), מיץ קיבה ומרה זורמים לחלל הצפק עם סימני גירוי והתפתחות מהירה של דלקת הצפק עם התמונה הקלינית המתאימה.
• קבע את מקום הדימום (וושט, קיבה, תריסריון וכו'). לעתים קרובות, כבר על בסיס תסמינים קליניים אופייניים, ניתן לקבוע זאת באופן גס (הקאה דם ארגמן - דימום מהוושט, סוג "שטחי קפה" - מהקיבה, צואה מסוג "מלנה" (ב-el en os - כהה, שחורה ) - דימום מהקיבה והמעי הדק, חלקים פרוקסימליים של המעי הגס; שחרור דם טהור - עם דימום מחלקיו הרחוקים). בדיקה נוספת דחופה של המטופל מאפשרת במקרים רבים לקבוע את מקום הדימום בוודאות רבה יותר.
• קבע את הסיבה לדימום (מחלה בסיסית).
• קבע (לפחות בקירוב) את מידת איבוד הדם.

מאמינים כי איבוד דם חריף (בתוך דקות או שעות) של לפחות 500 מ"ל דם מלווה בתסמינים קליניים. איבוד של 700-800 מ"ל של דם עשוי להתבטא בהמטמזיס ו/או מלנה. במקרים רבים, זה מתרחש בחולים עם אבחנה שנקבעה בעבר (כיב פפטי, שחמת פורטאלית של הכבד עם דליות ושט), בדרך כלל עם תסמינים מתגברים של החמרה של המחלה, לאחר הפרות שונות של המשטר והתזונה (גירוי חריף מזון, מנות גדולות של משקאות אלכוהוליים חזקים). ) או פעילות גופנית (הרמת משקל משמעותי וכו').

התמונה הקלינית של דימום חריף לתוך לומן הקיבה או המעיים היא לרוב די אופיינית. הנפוצים ביותר הם שני סוגים של תסמינים:

• הפרשת דם (טרי או שונה) עם הקאות או צואה;
• קריסת כלי דם.

לעתים קרובות שחרור דם עם הקאות או צואה הוא שמפחיד את החולה, מאלץ אותו לחשוב על דימום מהקיבה או המעיים (במיוחד אם היו לו תסמינים דומים לפני או שמע עליהם) ולהתייעץ עם רופא.

בדימום ורידי חריף בוושט-קיבה (למשל מדליות), הדם המופרש הוא בצבע דובדבן כהה. עם דימום קיבה בחולים עם הפרשה נשמרת של מיץ קיבה, צבע הדם בהקאה משתנה: עקב האינטראקציה של המוגלובין ההם עם חומצה הידרוכלורית (הידרוכלורית), נוצר המטין הידרוכלורי, שצבעו חום; הקאה לובשת צורה של טחון קפה. בדימום חריף בקיבה התריסריון שהתרחש על רקע אכלורידריה מכלי עורקי של הקרום הרירי של הקיבה או התריסריון, הקאה מכילה דם ארגמן טרי ללא שינוי.

דימום מהתריסריון (למשל עם כיב פפטי), כמו גם מחלקים אחרים של המעי הדק, מתבטא בצואה שחורה - צואה גיר או זפת. זה נובע מהיווצרות הדרגתית של המוגלובין (בהשפעת אנזימי עיכול כשהדם היוצא דרך המעיים) ברזל גופרתי, שצבעו שחור. יש לזכור שמלנה יכולה להופיע גם עם דימום מהוושט ומהקיבה בהיעדר הקאות או בשל העובדה שלא כל הדם, יחד עם ההקאות, השתחרר החוצה, אלא חלק ממנו. נכנס למעי. יש לזכור גם שעם דימום כבד מאוד מהמעי העליון, הדם, נע דרכו במהירות (כאשר כמויות גדולות של דם חודרות למעי, הפריסטלטיקה שלו עולה בחדות), הוא יכול להיות מופרש בצואה וללא שינוי. לכן, להופעת המלנה חשיבות רבה לאבחון של דימום פנימי. יש לזכור גם שהמטמזיס ומלנה מתרחשים רק זמן מה לאחר תחילת הדימום: התסמין הראשון עשוי להיות קריסת כלי דם.

יש לזכור שדימום ריאתי לפעמים נחשב בטעות לדימום בוושט-קיבה (שבו ניתן לבלוע חלק מהדם שהשתעל ואז להקיא בצורה שונה כמו "שטח קפה"), וכן למעיים - דימום אצל נשים מהרחם. אבחנה מבדלת צריכה להתבצע גם עם דימום חריף לתוך חלל הבטן (עם קרע של הכבד, הטחול, הריון חוץ רחמי וכו'), כאשר התמונה הקלינית המובילה היא קריסה פתאומית של חולה עם פתולוגיה של מערכת העיכול ( כיב פפטי, דיברטיקולום, גידול וכו'). ד). יש לזכור שעם דימום ממערכת העיכול, בדרך כלל לוקח זמן מה, אם כי קצר יחסית, עד שהדם משתחרר לסביבה החיצונית.

הביטוי השני של דימום מסיבי חריף הוא קריסת כלי דם (ירידה בלחץ הדם, חולשה כללית, דופק חוטי, טכיקרדיה, חיוורון של העור וכו').

בדימום חריף, המטופלים חשים חולשה פתאומית, סחרחורת, יובש בפה, שימו לב ל"זבובים" מול העיניים, טינטון, דפיקות לב, בחילות, נמנום. בהתחלה, הם קצת נרגשים, ואז מתעלפים או מצב קולפטואיד. "חיוורון חד, במקרים מסוימים" מת "אופייני, עורו מכוסה זיעה דביקה קרה. טכיקרדיה, טכיפניאה נקבעים; כנפי האף מעורבות בפעולת השאיפה.

מצבו הכללי של המטופל נקבע לא רק לפי מידת איבוד הדם, אלא גם לפי מהירותו. אז, דימום מתפתח במהירות (שעות, ימים) עם אובדן של 1/3-1/4 מנפח הדם הכולל יכול לאיים על החולה במוות; דימום איטי יחסית (שבועות, חודשים), אפילו עם אובדן נפח הדם הכולל, בתנאי שייפסק, יכול להסתיים בבטחה.

לפעמים אפילו בדיקה שטחית מאפשרת לך לחשוד במחלה הבסיסית, שיכולה להיות המקור לדימום. לפיכך, צביעה איקטרית של העור והריריות, שריטות בעור, "סטיגמטה כבדית" ידועה מאפשרות לחשוד בשחמת הכבד ובדימום מדליות של הוושט (יש לזכור כי עם שחמת הכבד ב 10-25% מהמקרים, מה שנקרא hepatogenic gastroduo -כיבים דנליים, שיכולים להיות גם מקור לדימום). אם המטופל כחוש ועורו חלול, ניתן לחשוד בגידול ממאיר של מערכת העיכול. בכל לוקליזציה של הגידול עלול להיווצר דימום עקב נביטה של ​​כלי גדול על ידי הגידול. צוין כי עם גידולים של המעי הגס והחלק העולה של המעי הדק, דימום ואנמיה מתרחשים לעתים קרובות יותר מאשר עם נגעים של גידול ממאיר של חלקיו האחרים.

כדי לזהות את מקור הדימום החריף מהוושט, הקיבה והתריסריון (בדרך כלל כבר כאשר החולה מאושפז בבית החולים), מתבצעות בדיקות רנטגן ואנדוסקופיות דחופות. אם יש חשד לדימום חריף מהמעי הגס, נעשה שימוש בסיגמואידוסקופיה וקולונוסקופיה (לא לשכוח בדיקת אזור פי הטבעת ובדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, שכן, למשל, טחורים או גידול מדמם של פי הטבעת יכולים להוות מקור חמור מספיק. מְדַמֵם). אנדוסקופיה אבחנתית בחולים כאלה צריכה להתבצע מוקדם ולא לחכות להפסקת הדימום. הטרגדיה של חולים אלו עשויה להיות שהאנדוסקופיה מתעכבת, וטיפול שמרני ללא קביעה מדויקת של מקור הדימום אינו יעיל. בנוסף, דימום שאינו משמעותי בתחילה עלול להפוך בעתיד לשפע ולסכן את חיי החולה.

נכון לעכשיו, בדיקה אנדוסקופית המתבצעת בשיא הדימום יכולה לשאוף לא רק מטרות אבחנתיות, אלא גם טיפוליות - הזרקות של חומרים טרשתיים לדליות של הוושט, יישום ישיר של חומרים המוסטטיים ומקרישים לאזור המדמם של הקרום הרירי. , כיבים וכו', אלקטרוקואגולציה, קרינת לייזר צריבה. עם מספר נגעים, אנדוסקופיה יכולה לקבוע את המקורות האמיתיים של דימום.

בחלק מהמקרים הקשים מבחינה אבחונית, שיטת הארטריוגרפיה מאפשרת לזהות את המקור האמיתי לדימום רב ממערכת העיכול בנוכחות מספר מקורות פוטנציאליים לדימום.

עם זאת, למרות השימוש בשיטות האבחון המתקדמות ביותר, אצל מספר חולים נותרה לא ברורה הסיבה לדימום ממערכת העיכול. לא ניתן לקבוע את הגורם לדימום קיבה-תריסריון במהלך צילום רנטגן ואפילו בדיקה אנדוסקופית, על פי מחברים שונים, ב-10-15% מהמקרים (נתונים אלו טובים בהרבה מאשר לפני 15-20 שנה).

לפרוטומיה אבחנתית לא תמיד חושפת את מקור הדימום. במקרים מסוימים, מקור הדימום אינו מזוהה גם בנתיחה. דימום של אטיולוגיה לא ידועה נצפה ב-6.5-13% ולפי נתונים מסוימים - ב-25% מהמקרים.

דימום חריף יכול להתרחש בדרכים שונות. בהקשר זה, ישנם:

• דימום חריף יחיד, לטווח קצר (דקות, שעות);
• ממושך (מ 1 עד 3 ימים); 3) ארוך (3-7 ימים);
• חוזרים (1-7 ימים), מתבטא כלפי חוץ בשני אפיזודות חריפות או יותר של איבוד דם. דימום חריף חמור במיוחד, המלווה באיבוד דם מסיבי, מכונה בשפע.

ישנם סיווגים רבים של חומרת אובדן דם חריף. נפוץ למדי הוא הסיווג, לפיו יש 4 דרגות חומרה של דימום.

בדרגת החומרה הראשונה הדימום אינו כבד, מלווה בשינויים המודינמיים קלים בלבד (לחץ הדם בגבולות הנורמליים, הדופק מעט מהיר), מצבו הכללי של החולה משביע רצון, אך עלול להיגרם אובדן הכרה לטווח קצר. להיות נצפה. תכולת ההמוגלובין אינה נמוכה מ-100 גרם לליטר, המטוקריט (מספר המטוקריט) גבוה מ-30, הגירעון של נפח הדם במחזור הדם (BCC) אינו עולה על 5%.

בדרגה השנייה של חומרת הדימום, מצבם הכללי של חולים בדרגת חומרה בינונית, חיוורון העור והריריות הנראות לעין מצוין, לחץ הדם יורד ל-90 מ"מ כספית. אמנות, תכולת המוגלובין - עד 85 גרם לליטר, המטוקריט - עד 30, הגירעון של נפח הדם במחזור (BCC) מגיע ל-15%.

עם הדרגה השלישית של חומרת הדימום, מצבו של החולה חמור, נצפים שינויים המודינמיים בולטים: העור חיוור, מכוסה זיעה קרה, החולה מפהק, צמא, מתרחשת עילפון, הדופק חוטי, לחץ הדם יורד ל-60 מ"מ כספית. אמנות, המוגלובין - עד 50 גרם לליטר, המטוקריט - מתחת ל-30, חוסר BCC - 30%.

בדרגת החומרה הרביעית, מצבו של החולה חמור ביותר; נצפית תמונה של קריסה, הדופק אינו נקבע, תכולת ההמוגלובין מתחת ל-50 גרם/ליטר, המחסור ב-BCC עולה על 30%.

יש לציין כי מחברים שונים, כאשר מעריכים את חומרת איבוד הדם, מונחים על ידי סימפטומים שונים (מידת הירידה בהמוגלובין, תכולת אריתרוציטים ליחידת נפח דם, המטוקריט, Bcc, כמה קריטריונים קליניים). בנוסף, החשבונאות וההשוואה של מספר אינדיקטורים שלא תמיד משתנים בקפדנות במקביל מקשים על התמצאות ברורה בהערכת מידת איבוד הדם - זהו האינדיקטור החשוב ביותר למצבו של החולה, הקובע את אופי ו רצף של אמצעים טיפוליים דחופים ופרוגנוזה. בנוסף, האינדיקטורים של דם אדום ליחידת נפח בשעות ובימים הראשונים בדרך כלל אינם משתנים (הדם הולך לאיבוד - מתרחשת אוליגמיה), לכן, אי אפשר להתמקד רק בתכולת ההמוגלובין, אריתרוציטים והמטוקריט בדם. בתקופה המכרעת ביותר - במהלך איבוד דם ובשעות הקרובות לאחר מכן. כדי להעריך את מידת איבוד הדם, קביעת ה-BCC הכולל בתקופה זו עשויה להיות בעלת חשיבות רבה, למשל, שימוש בתמיסה של אלכוהול פוליוויניל או פוליגלוקין, כמו גם מסת פלזמה ואריתרוציטים באמצעות אריתרוציטים. קביעת BCC חשובה תוך התחשבות באובדן המסה הכדורית, או "נפח כדורי" (GO, כלומר, הנפח הכולל של אובדן אריתרוציטים), שכן BCC משוחזר במהירות יחסית עקב כניסת נוזל הרקמה לתוך דם, ואובדן אריתרוציטים מתאושש הרבה יותר לאט; לכן, בשעות הראשונות לאחר הדימום, גם החסר ב-BCC אינו משקף במדויק את מצבו הכללי של המטופל.

בפועל, כשקובעים את מידת איבוד הדם משתמשים לרוב בשיטת אלגובר הפשוטה למדי, המאפשרת לקבוע את היחס בין דופק ולחץ סיסטולי ("מדד הלם"). עם מדד הלם של 0.5, איבוד הדם הוא 15%, עם מדד של כ-1 - 30%, עם מדד של 2 - עד 70%. במקרה זה, התמונה הקלינית ומצבו הכללי של המטופל נלקחים בהכרח בחשבון.

בפועל, יותר נוח, נוח וקל יותר להבחין בין 3 דרגות חומרה של דימום חריף:

• I - עם איבוד דם של עד 1-1.5 ליטר דם ושינויים קליניים ומעבדתיים מתאימים, מחסור ב-BCC עד 20%;
• II - עם איבוד דם מ-1.5 עד 2.5 ליטר דם וגירעון BCC של עד 20-40%;
• III - עם איבוד דם של 2.5-3 ליטר או יותר וגירעון BCC של עד 40-70%.

ניתן להתייחס בהיסוס רב לכך שדרגת איבוד הדם I אינה מאיימת על חיי המטופל (בתנאי שהדימום ייפסק), בדרגה II האיום על חיי המטופל הוא משמעותי ביותר, יש צורך באמצעים טיפוליים נאותים (ראה להלן ), עם דרגת החומרה III של איבוד דם ללא טיפול, איום החיים גבוה מאוד, ואפילו עם טיפול מורכב שנעשה בזמן, התמותה יכולה להיות 20-30% או יותר.

סיווג זה מאפשר לרופא לנווט במהירות את מידת איבוד הדם ובהתאם לנקוט באמצעים הדרושים. יש לזכור כי חומרת מצבו של המטופל נקבעת על ידי:

• מידת איבוד הדם;
• החדות שלו;
• המצב ההתחלתי של החולה, בהתאם לחומרת ואופי המחלה שגרמה לאיבוד דם, וכן במחלות נלוות (מחלות לב או ריאות כרוניות, המסובכות על ידי אי ספיקת מחזור, אי ספיקת כליות וכו') וההתפתחות הגופנית הכללית. ותגובתיות של גוף המטופל.

ישנם שלושה שלבים של שינויים פתולוגיים ופיצויים המתרחשים במהלך הדימום ומיד לאחריו:

• אוליגמיה, המלווה ברפלקס וסוסספם ושחרור דם לזרם הדם מהמחסן. במהלך תקופה זו (12-24 שעות), כמות ההמוגלובין והאריתרוציטים ליחידת נפח דם אינה משתנה, לכן, אינדיקטורים אלו אינם יכולים להיות משמעותיים באבחון הדימום והערכת חומרתו (עם זאת, כבר בשעות הראשונות, התהליך של כניסה בין-תאית - רקמה - נוזלים במחזור הדם);
• הידרמיה (המודולציה), המתרחשת ביום 2-3 עקב נהירה של נוזל רקמה לתוך מיטת כלי הדם; תכולת ההמוגלובין והאריתרוציטים ליחידת נפח דם יורדת באופן פרופורציונלי (מדד הצבע נשאר בטווח התקין - 0.8-1);
• תקופה של הפעלה חדה של אריתרופואיזיס (החל מהיום ה-3-4): רטיקולוציטים מופיעים בדם ההיקפי; אם מאגרי הברזל בגוף מותשים, אנמיה הופכת להיפוכרומית.

בדימום חריף ממערכת העיכול, הפרוגנוזה היא תמיד רצינית, מכיוון שלעיתים עובר זמן רב למדי מהביטויים הראשונים של הדימום ועד לזיהוי המקור ולנקיטת אמצעים רדיקליים (כירורגיים) להפסקתו. בנוסף, תמיד אין ודאות מוחלטת שהדימום פסק ולא יחזור על עצמו. מאמינים, למשל, שעם דימום כיבי חמור במערכת העיכול, כ-1/2-1/3 מהחולים מתים (לא ניתן לאשפז בדחיפות את המטופל עקב איבוד דם פתאומי, לברר במהירות את הסיבות לדימום ולהפסיק זה וכו'). יש לזכור שעם מחלות רבות של מערכת העיכול, יתכנו הישנות של דימום חריף.

חולה עם דימום חריף ממערכת העיכול או עם חשד לכך חייב להתאשפז בדחיפות בבית חולים כירורגי.

עדיף להעביר את המטופל במצב אופקי, כך שמחזור הדם המוחי לא יסבול בגלל אוליגמיה; כדי למנוע שאיפת הקאות, יש צורך להפנות את ראשו של המטופל למצב הצד; יש צורך להבטיח שהלשון לא שוקעת, ולנקות מעת לעת את חלל הפה עם ספוגיות גזה או לשטוף במים קרים. לרוב מומלץ להתקרר בבטן (כרית חימום רגילה מגומי, שקית ניילון חזקה או בקבוק מלא בחתיכות קרח, שלג או מים קרים). יש צורך למסור את החולה לרכב על אלונקה, ומהמכונית לבית החולים - על אלונקה. אין לאפשר לחולה ללכת בכוחות עצמו, שכן מאמץ גופני עלול להגביר את הדימום; בנוסף, עקב איבוד דם חמור בחולה במצב זקוף, איסכמיה מוחית עלולה להחמיר ולהתרחש התעלפות או אפילו תרדמת, ולבסוף, עקב חולשה חמורה, החולה עלול ליפול ולהיפצע.

אמצעים טיפוליים נקבעים לפי מידת וקצב איבוד הדם, היכולת לזהות את מקור הדימום, נוכחות ואופי של מחלות נלוות. כמעט בכל המקרים, אמצעים טיפוליים בדרך כלל רודפים אחר המטרות העיקריות הבאות:

• להפסיק דימום;
• המאבק באוליגמיה באמצעות טיפול תחליפי (פיצוי, קודם כל, על נפח איבוד הדם, במקרים חמורים יותר - פיצוי על מסת האריתרוציטים);
• להילחם בתסמונת DVS;
• התמודדות עם הלם וקריסה;
• לדימום ממערכת העיכול העליונה, הן בתחילה בשל הפעילות הפרוטאוליטית הגבוהה של מיץ הקיבה (כיבים קיבה-תריסריון ובוושט, דלקת קיבה שחיקה, תריסריון), והן מתוחזקות ומוחמרות על ידי גורם זה, נעשה שימוש בתרופות המדכאות בחדות את הפרשת הקיבה.

עצירת דימום ממערכת העיכול אפשרית רק לאחר ביסוס מקורו בשיטות אנדוסקופיות מודרניות בפעולה מקומית על האזור המדמם או בניתוח. חלק מאמצעי הדימום הכלליים מתחילים לעתים קרובות מוקדם יותר, מרגע הגעת האמבולנס ו/או במהלך ההובלה של החולה לאחר מכן. בדרך כלל הם מתחילים בשימוש בחומרים המגבירים את תכונות הקרישה של הדם. באופן מסורתי, 10-15 מ"ל של תמיסה 10% של סידן כלוריד מנוהל מיד תוך ורידי באיטיות; 1 מ"ל של תמיסת ויקסול 1% לשריר; 100-200 מ"ל של תמיסה 5% של חומצה אמינוקפרואית בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית לווריד, טפטוף, במידת הצורך, ההחדרה חוזרת לאחר 4 שעות עד שמגיעים למינון יומי של 10-15 גרם של התרופה או 5-10 מ"ל. של תמיסה 1% של para-(אמינומתיל)-בנזואית (מילה נרדפת - אמבן או פמבה); תוך ורידי או תוך שרירי, ולאחר מכן הזרקת טפטוף תוך ורידי של 2-3 גרם פיברינוגן (זמין באמפולות בנפח של 250-500 מ"ל, מומס במים מחוממים להזרקה). יש לציין כי כספים אלו ברוב המקרים אינם יעילים; לפיכך, תכשירי סידן עוזרים רק במקרים של מחסור חד של יון זה בדם, אשר מתרחש לעתים רחוקות אפילו עם דימום מסיבי. Vikasol הוא אנלוג סינתטי מסיס במים של ויטמין K, המעורב ביצירת פרוטרומבין ותורם לקרישת דם תקינה. עם זאת, השפעתו מתבטאת רק בירידה בתכולת הפרותרומבין בדם (מתחת ל-30-35%), הנצפית במחלות כבד קשות (נוצר פרוטרומבין בכבד), עם צהבת חסימתית (ספיגת ויטמין K מתרחשת). עם השתתפות של מרה), עם מנת יתר של נוגדי קרישה או עם תסמונת חמורה של הפרעות ספיגה במעיים (עם enterocolitis, קוליטיס כיבית וכו '). ויטמין K נמצא בכמויות משמעותיות במזונות רבים ממקור צמחי (תרד, כרובית, כמה פירות וירקות שורש), בכבד (בעיקר חזיר), פחות בחלב, ביצי עוף ועוד כמה מוצרים; כמות גדולה למדי של ויטמין K מסונתזת על ידי המיקרופלורה של המעיים. הוא האמין כי פעולת ויקסול מתבטאת רק לאחר 12-18 שעות (עם מתן תוך ורידי איטי - מוקדם יותר).

חומצה אמינוקפרואית ואמבן יעילים רק לדימום הנגרם על ידי פיברינוליזה מוגברת; ניתן לצפות להשפעה מסוימת של תרופות במחלות כבד קשות (לדוגמה, עם דימום מדליות ורידים של הוושט וקרדיה של הקיבה, שהתפתחו על רקע שחמת הכבד). רצוי לתת חומצה אמינוקפרואית גם במהלך עירויים מסיביים של דם משומר (כאשר תתכן היפופיברינוגנמיה משנית). פיברינוגן יעיל בדימום הנגרם כתוצאה מהיפופיברינוגנמיה, למשל בשחמת הכבד עם תמונה קלינית של אי ספיקה תפקודית (פיברינוגן נוצר בכבד). לכן, היעילות של אמצעים אלה מותנית מאוד והם עוזרים רק במקרים ספציפיים נדירים, בפרט, עם אי ספיקת כבד, עם דימום עקב התערבות כירורגית, עם היפופיברינוגנמיה תורשתית.

לאחרונה יחסית עם איבוד דם בדרגההומלץ לחדש את איבוד הדם על ידי עירוי של פלזמה ותחליפי דם (פוליגלוצין, ריאופוליגליוקין, ג'לטין-אפס וכו'). עם זאת, עירוי של מה שנקרא חומרים מחליפי דם על מנת לחדש את נפח איבוד הדם יש רק השפעה קצרת טווח. כמו כן, יש לזכור ש-gemodez מוריד את לחץ הדם, דבר שאינו רצוי עם איבוד דם גדול ויתר לחץ דם עורקי. עם אובדן דם בדרגת חומרה II, הומלץ על עירוי דם ונוזלים מחליפי דם ביחס של 1:1; עם איבוד דם בדרגה III - ביחס של 3:1. יעיל מאוד (מבחינת עצירת דימומים והחלפת דם) עירוי ישיר של דם בקבוצה בודדת מתורם, אך בפרקטיקה הרפואית הכללית קשה ליישם זאת. לכן, בשנים האחרונות, קודם כל, מומלץ להחדיר פלזמה טרייה קפואה (500-1000 מ"ל לווריד בזרם או די מהר בטפטוף - כ-100 טיפות לדקה). במקביל, נרשמים שלוש מטרות עיקריות: מאבק ב-DIC, חידוש אובדן נפח הדם (פלזמה), עצירת דימום (מאחר שגורמי קרישת דם נשמרים בצורה הטובה ביותר בפלזמה קפואה טרייה, ולכן יש לו תכונות דימום). עם סימנים קליניים מתמשכים של אנמיה (חיוורון של הלחמית והריריות, קוצר נשימה), מועברת עירוי גוש אריתרוציטים נוסף. בדם מלא (שימורים), גורמי קרישת דם ופיברינוליזה מושבתים במידה רבה (השבתה של האחרון עלולה להגביר את ה-DIC ולהחמיר את מצבו של החולה); לכן עירוי של דם משומר אפשרי רק במקרים של איבוד דם מסיבי, כאשר אין פלזמה קפואה טרייה ומסת אריתרוציטים. עירוי מסת הטסיות המומלץ על ידי חלק מהכותבים הוא, ראשית, קשה לגישה, ושנית, מספר הטסיות באדם גבוה בדרך כלל פי 5-10 מהכמות שמתחתיה (50-109 לליטר אחד) ודימום אפשרי עקב מחסור בטסיות דם.

כדי לשמור על פעילות הלב, ניתנים קפאין וקורדיאמין. תכשירי Pressor amine (mezaton, norepinephrine) אסורים עד לשיקום מלא של נפח הדם, מכיוון שהם מגבירים את העווית של כלי דם קטנים ותורמים להתפתחות DIC.

סימנים ליעילות של טיפול תחליפי דם הם נורמליזציה של לחץ הדם (סיסטולי ובעיקר דיאסטולי), התחממות וורדרד של העור וירידה בהזעה.

סימנים פרוגנוסטיים רעים הם, בנוסף לאובדן דם מתמשך והידרדרות כללית במצב החולה, שינוי בחמצת מטבולית (יום 2) לאלקלוזיס, הופעת סימני DIC. במקרים חמורים וממושכים, כאשר מופיעים סימני DIC (המתפתחים כתוצאה מקיפאון נימי, עלייה בתכולת חומרי הקרישה בדם ועלייה ביכולת ההדבקה של טסיות הדם, וכן לאחר החדרת כמויות גדולות של מה שנקרא סוכנים hemostatic), הפרין מנוהל (עד 20,000-500,000 IU ליום) ופיברינוליזין (טפטוף תוך ורידי ב-20,000-400,000 IU ליום). יש לפנות להתערבות כירורגית מוקדמת רק אם הדימום נמשך למרות הטיפול המתמשך.

לאחרונה עם דימום בינוני בוושט ובקיבה תריסריוןהנגרמת על ידי ההשפעה ה"אגרסיבית" של מיץ קיבה פעיל על הקרום הרירי של איברים אלה, חוסמי קולטני H2 משמשים בהצלחה, אשר מדכאים בחדות את הפרשת הקיבה: 2 מ"ל של תמיסה של 10% של סימטידין וכו') תוך ורידי באיטיות או תוך שרירית; 2 מ"ל של תמיסה 25% של רניטידין הידרוכלוריד (מילים נרדפות: רניסאן, אצילוק-E, זנטאק, זוראן, פלטורן, אולקודין, אולקורן וכו') לאט תוך ורידי, כמו גם פמוטידין (מילים נרדפות: לסידיל, גסטרוזידין, אולפמיד, פמוסן, וכו.). בהיעדר צורות באמפולות של חוסמי Hg, ניתן לרשום דרך הפה בטבליות (צימטידין 200 מ"ג, רניטידין 150 מ"ג, פמוטידין 40 מ"ג) אם אין הקאות קשות. על ידי דיכוי הפרשת קיבה, הם מדכאים בכך את ההשפעה הפרוטאוליטית של מיץ קיבה, החשוב במיוחד עבור כיב פפטי, גסטרודואודיטיס שחיקה, דליות ורידים של הוושט והלב של הקיבה (מובן מאליו שעם אכיליה קיבה תרופות אלו חסרות תועלת) . להשפעה מעכבת חזקה על הפרשת הקיבה יש חוסם של האנזים H + K + ATPase - אומפרזול (אומפול), הניתנת דרך הפה 1 כמוסה (20 מ"ג) ליום. הפרשת הקיבה מדוכאת גם על ידי פירנציפן הידרוכלוריד (גסטרוצפין), הניתן לווריד ב-2 מ"ל (10 מ"ג) או בפרוטוקול בטבליות של 25 מ"ג. יעיל מאוד בדימום כיבי במערכת העיכול, כמו גם בדימום מדליות של הוושט והלב, סומטוסטטין (סטילאמין), המעכב את הפרשת הקיבה, מפחית את זרימת הדם המזנטרית והלחץ במערכת ורידי השער ומשפר את הצטברות הטסיות. הוא משמש כטפטוף תוך ורידי מתמשך (6 מ"ג ליום). ראשית, 250 מיקרוגרם של התרופה ניתנים פעם אחת לווריד בממס המחובר במיוחד לכל אמפולה, ולאחר מכן לאחר 3-5 דקות - לטפטף תוך ורידי ברציפות בקצב של 250 מיקרוגרם לשעה; לאחר הפסקת הדימום, המתן נמשך עוד 48-72 שעות.

למניעת דימום שחיקתי וכיביהנגרמת על ידי תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (נגעים שחיקתיים וכיבים של הקיבה והתריסריון), ובסימנים ראשונים של דימום מתון בשנים האחרונות, נעשה שימוש באנלוג סינתטי של פרוסטגלנדין E טבעי, מיסופרוסטול. Cytotec מדכא בחדות את הפרשת הקיבה וייצור פפסין, מסייע בעצירת דימום, משפר את הפרשת הקיבה, גורם להפסקה מהירה של דימום שחיקתי וכיבי.

בהיעדר מעכבים מודרניים חזקים של הפרשת קיבה, מינונים גדולים של נוגדי חומצה (אלמגל, maalox, gelusillac, gastrolugel וכו') נקבעים דרך הפה, הקושרים חומצה הידרוכלורית (הידרוכלורית); 25-30 מ"ל או 2 טבליות (בצורה טחונה דק) כל 1.5-2 שעות. נוגדי חומצה ניתנים דרך הפה או ניתנים דרך צינור קיבה.

לדימום מכלי דם קטנים(לדוגמה, עם דלקת קיבה שחיקה), וזופרסין ניתנת, בהיעדרו - פיטויטרין (המרכיבים הפעילים העיקריים הם אוקסיטוצין ווזופרסין) תת עורית או תוך שרירית, 0.2-0.25 מ"ל (1-1.2 יחידות) 4-6 פעמים ביום. יום. או לטפטף תוך ורידי 1 מ"ל (5 IU) ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. פיטויטרין מומלץ לעתים קרובות לדימום מדליות בוושט. כאשר מדממים מדליות של הוושט, משתמשים בבדיקה עם בלון מתנפח (כגון בלון בלקמור) כדי לדחוס אותן.

חולים עם שחמת הכבדכדי לדכא את פירוק הריקבון של דם שנכנס למעיים, כדי למנוע את ההשפעות השליליות של תוצרי הריקבון שלו על הכבד והתרדמת הכבדית, אנטיביוטיקה רחבת טווח נקבעת דרך הפה או הפרנטרל; בפנים גם למנות לקטולוז (נורמזה).

כפי שהוכח מהתצפיות הקליניות שלנו (יותר מ-160 מטופלים במהלך 10 השנים האחרונות), טקטיקה זו מאפשרת ברוב המקרים לעצור דימומים ולהרוויח זמן לארגון העברה של מטופלים למרפאה כירורגית.

מומלץ לדימום בקיבהשטיפת קיבה עם מי קרח (אפילו נוצרו מכשירים מיוחדים למטרה זו, אך לאחרונה חלה אכזבה מסוימת בשיטה זו), עירוי תוך עורקי סלקטיבי של מכווצי כלי דם, אלקטרו-קרישה או קרישת לייזר של האזור המדמם דרך האנדוסקופ (בגלל המורכבות וחוסר הבטיחות של שיטות אנדוסקופיות, השתמשו בהן רק במרכזים אנדוסקופיים גדולים).

יש להדגיש שוב כי כל האמצעים הללו הם זמניים ומתבצעים במהלך העברת המטופל למרפאה הכירורגית ובמהלך הכנה לניתוח או לקרישת לייזר אנדוסקופית או אלקטרוקרישה של אזור הדימום של הקרום הרירי של המוח. קיבה ותריסריון. ורק כאשר הדימום מפסיק, המוצדק על ידי אינדיקטורים אובייקטיביים, הטיפול מתבצע בהמשך בצורה שמרנית. אמצעים אלה צריכים להתבצע בנוכחות התוויות נגד לטיפול כירורגי (מחלת לב משופרת עם אי ספיקת מחזור PB - שלב III, דלקת ריאות כרונית עם אי ספיקה חמורה של תפקוד הנשימה החיצונית, זקנה של חולים הסובלים ממחלות קשות בו זמנית וכו'. .).

עם ניהול שמרני של חוליםב-1-2 הימים הראשונים, מומלץ רעב (הנוזל מוזרק תת עורי או לפי הטבעת בצורה של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תמיסה של 5% גלוקוז). לאחר מכן רושמים מזון נוזלי, אפשר עם חתיכות קרח (דיאטה 1, דיאטת Meulengracht). בטווח הארוך יותר (כאשר הדימום מופסק והחולה מוסר ממצב חמור), מטופלת המחלה הבסיסית (אם היא לא מסולקת בניתוח בתקופה החריפה) ורושמים תכשירי ברזל באופן פרנטרלי (להעלמת אנמיה מחוסר ברזל). המתרחש לאחר דימום חמור).

מניעת דימום חריף ממערכת העיכול

מְנִיעָהדימום חריף ממערכת העיכול הוא, קודם כל, טיפול בזמן במחלות שעלולות להיות מסובכות על ידי דימום (כיבים בקיבה ובתריסריון), מניעת החמרות שלהם, הטלת אנסטומוזה פורטו-קאבלית כירורגית.

18.02.2019

ברוסיה, במהלך החודש האחרון הייתה התפרצות של חצבת. יש יותר מפי שלושה לעומת התקופה שלפני שנה. לאחרונה, אכסניה במוסקבה התבררה כמוקד ההדבקה ...

מאמרים רפואיים

כמעט 5% מכלל הגידולים הממאירים הם סרקומות. הם מאופיינים באגרסיביות גבוהה, התפשטות המטוגנית מהירה ונטייה להישנות לאחר הטיפול. חלק מהסרקומות מתפתחות במשך שנים מבלי להראות דבר...

וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לעלות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שמירה על פעילותם. לכן, בעת נסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק לא לכלול תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע ...

החזרת ראייה טובה ולהיפרד ממשקפיים ועדשות מגע לנצח הוא חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. הזדמנויות חדשות לתיקון ראייה בלייזר נפתחות בטכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין.

תכשירים קוסמטיים שנועדו לטפל בעור ובשיער שלנו אולי לא באמת בטוחים כמו שאנחנו חושבים.