הרצאה על פתופיזיולוגיה של כיב פפטי. פתופיזיולוגיה של כיב פפטי, רעב. תיאוריית כלי הדם של וירצ'וב. זה מסביר את התרחשות של כיב בקשר עם המוזרויות של השינויים המורפולוגיים בכלי הדם באזור הפגם הרירי - כיב, שבו

מטרת השיעור:לחקור את האטיולוגיה והמנגנונים הכלליים של פתולוגיית העיכול, לשקול את התסמונות העיקריות של פגיעה במערכת העיכול, לחקור את האטיולוגיה והפתוגנזה של כיבי קיבה ותריסריון.

ידע בסיסי הדרוש לשליטה בנושא זה:

אנטומיה, היסטולוגיה: אנטומיה, טופוגרפיה והיסטולוגיה של מערכת העיכול.

פיזיולוגיה: תפקודי מערכת העיכול; עיכול בחלל הפה, עיכול בחלל הקיבה, עיכול במעיים; הרעיון של עיכול פריאטלי ובטן; ספיגה של חומרים מזינים.

ביוכימיה: מטבוליזם של חלבונים, שומנים, פחמימות; חילוף החומרים של ויטמין

רשימת שאלות להכנה לשיעור:

1. מאפיינים כלליים של הפרעות עיכול בקיבה.

2. כיב פפטי של הקיבה והתריסריון: הגדרה, אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים עיקריים.

3. מחלות של הקיבה הכרותה. תסמונת השלכה, תסמונת היפוגליקמית, תסמונת הלולאה האפרנטית. הפרות של הפונקציות המוטוריות וההפרשות של הקיבה.

4. תסמונת של אי ספיגה של עיכול (עיכול לקוי) ואי ספיקת ספיגה במעיים (חוסר ספיגה). מנגנונים פתוגנטיים בסיסיים. תסמינים קליניים. אנזימופתיות מעיים (מחלת גלוטן, אי סבילות לדיסכרידים).

5. תסמונת המעי הקצר. הפרה של הפונקציות המוטוריות, ההפרשות, האנדוקריניות והספיגה של המעי הדק.

רשימת שאלות ללימוד עצמי של תלמידים:

1. הפרעות תיאבון: היפורקזיה, אנורקסיה, פאררקסיה, בולימיה, פוליפגיה, פולידיפסיה, הפרעות טעם. הפרה של ריור, היפו-והיפר-רוק. הפרות של לעיסה, בליעה, פונקציות של הוושט.

2. הפרות של המאגר, פונקציות הפרשה ומוטוריות של הקיבה: הפרות כמותיות ואיכותיות של תפקוד ההפרשה של הקיבה; סוגי הפרשה פתולוגית; מצבים היפו- והיפר-קינטיים של הקיבה.

3. דלקת קיבה חריפה וכרונית: אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים עיקריים.

4. הפרות של פינוי תכולת קיבה: גיהוקים, צרבת, בחילות, הקאות. קשר בין הפרעות הפרשה ומוטוריות.

5. הפרות של תנועתיות המעיים. שלשולים, עצירות, חסימת מעיים.

6. הפרה של תפקוד המחסום של המעי; שיכרון אוטומטי של המעי; קוליספסיס; דיסביוזה. דלקת מעיים, קוליטיס.

מטלות טקסט לעבודה עצמאית של תלמידים

הגדירו מונחים

אנורקסיה

פוליפגיה

פולידיפסיה

תסמונת השלכה

תסמונת הלולאה האפרנטית.

הפרעות עיכול

חוסר ספיגה

אנזימופתיה של המעיים

ריפלוקס גסטרו-אווסופי

סטאטוריה

עמילוריאה

משימות בדיקה כדי לשלוט ברמת הידע הראשונית של התלמידים

1. ציין את הגורמים המעורבים בפתוגנזה של צרבת (3):

1. לב פעור

2. ריפלוקס גסטרווושטי

3. אנטי-פריסטליס של הוושט

4. הורדת החומציות של מיץ הקיבה

5. ירידה ברגישות של קולטני הוושט

2. הפרשת מערכת העיכול עולה תחת הפעולה (3):

1. היסטמין

2. אצטילכולין

3. אדרנלין

4. גסטרין

5. פפסין

3. בחר את המיקרואורגניזם המוביל להתפתחות כיב קיבה (1):

1. Staphylococcus aureus

2. E. coli

3. הליקובקטר פילורי

4. סטרפטוקוק המוליטי

5. Pseudomonas aeruginosa

4. הפרשת הקיבה מוגברת כאשר משתמשים בהיסטמין עקב עירור (1):

1. M - קולטנים כולינרגיים

2. H 2 - קולטני היסטמין

3. H 1 - קולטני היסטמין

4. N - קולטנים כולינרגיים

5. אדרנורצפטורים

5. ציין את החומציות (pH) של הקיבה (1):

6. גורמי סיכון לכיב קיבה אינם חלים (1):

1. עמידה בתזונה

2. עישון

3. אלכוהול

4. צריכת מזון חריף וחריף

7. המנגנון של כיבי קיבה סטרס כולל (2):

1. איסכמיה ברירית

2. היפרמיה ברירית

3. הפרשה מוגברת של ריר

4. הפרשה מוגברת של אנדורפינים

5. עיכוב יכולת ההתחדשות של האפיתל

8. הקשר העיקרי של מחלת כיב פפטי הוא (1):

1. ירידה בגורמי הגנה וגורמי תוקפנות

2. הפעלת גורמי הגנה וגורמי תוקפנות

3. חוסר איזון בין גורמי ההגנה לגורמי התוקפנות, בכיוון של הגברת גורמי ההגנה

4. חוסר איזון בין גורמי ההגנה לגורמי התוקפנות, בכיוון של הגברת גורמי התוקפנות

5. יחס תקין בין גורמי הגנה ותוקפנות

9. אילו שיבושים בתפקוד מנוע-מפנה מערכת העיכול מקדמות את התפתחותו של כיב פפטי דואודי (2)?

1. ריפלוקס תריסריון

2. ירידה בתנועתיות של הקיבה

3. ריפלוקס גסטרווושטי

4. תנועתיות מוגברת של הקיבה

5. תריסריון

כיב פפטי של הקיבה והתריסריון

כיב פפטי- מחלה כרונית עם מהלך פוליציקלי, המאופיינת בהתרחשות של כיב בקרום הרירי של הקיבה ו/או התריסריון.

כיב פפטי הוא המחלה הנפוצה ביותר (לאחר דלקת קיבה כרונית ותריסריון) של איברי הבטן. בין 350,000 ל-450,000 מקרים חדשים של המחלה נרשמים מדי שנה. בארצות הברית, 7 עד 10% מהאוכלוסייה יפתחו כיב פפטי במהלך חייהם. כל תושב עשירי בגרמניה חולה בכיב פפטי; בשוודיה - 10.2% מהאוכלוסייה הבוגרת. מספר רב של חולים עם כיב פפטי רשומים ברוסיה - 5-8% מהאוכלוסייה הבוגרת. כיב פפטי מתרחש אצל אנשים בכל גיל, אך לעתים קרובות יותר בגיל 30-40 שנים. היחס בין כיבי קיבה ותריסריון הוא בערך 1:4. זה ניתן לשינוי ותלוי בגיל המטופל. אצל צעירים קיימת שכיחות נמוכה יותר של כיבי קיבה בהשוואה לכיבים בתריסריון (1:13). בחולים בגיל העמידה ובקשישים, תדירות כיבי הקיבה עולה. כיב פפטי עם לוקליזציה בתריסריון תלוי במין. זה הרבה יותר נפוץ אצל גברים. השכיחות של כיב פפטי בילדים היא 1%. בילדות, גם כיב תריסריון שכיח יותר. המחלה מופיעה לעתים קרובות יותר בילדים בגיל בית ספר, בתדירות נמוכה יותר בילדים בגיל הגן. בנים ובנות חולים לעתים קרובות באותה מידה.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.כיב פפטי היא מחלה פוליאטיולוגית. ניתן לחלק את כל הגורמים האטיולוגיים העיקריים ל-2 קבוצות עיקריות: נטייה להתפתחות המחלה, ומימוש התרחשות (או הישנות) של כיב פפטי. גורמי נטייה הם:

1. -גורמים תורשתיים-חוקתיים;

2. - נוירו-פסיכי;

3. -גורם מזון;

4. - השפעה רפואית;

5. הרגלים רעים;

1. כיב פפטי הוא קבוצה הטרוגנית של מחלות השונות בדרגה עומס גנטי, והמכבידה ביותר היא צורת הילדות של המחלה. אבל גורמים גנטיים קובעים את התפתחות התהליך הפתולוגי רק כאשר הם פועלים באותו כיוון יחד עם קבוצה מסוימת של גורמים אקסוגניים.

בין הגורמים ש בסיס תורשתיבהתפתחות המחלה, כוללים את הדברים הבאים:

עלייה בהפרשת פפסינוגן I ו-II (Pepsinogen-1 מופרש על ידי תאי הקרום הרירי של הגוף וקרקעית הקיבה. Pepsinogen-2 מופרש על ידי תאי הקיבה כולה ובלוטות התריסריון. ; הם שונים במבנה של מולקולות ותכונות אימונולוגיות. ערכי ה-pH האופטימליים שבהם נוצר פפסין מהם שונים: עבור PG1 - 1.5.2.0, ועבור PG2 - 4.5).

עלייה במספר התאים הפריאטליים (פריאטליים) של הקיבה.

רגישות מוגברת של תאים פריאטלים לגסטרין;

הפרשה מוגברת של חומצה הידרוכלורית לאחר אכילה

הפרה של מנגנון המשוב בין ייצור חומצה הידרוכלורית לשחרור גסטרין

הפרעות בתפקוד המוטורי של הקיבה והתריסריון

ייצור מוגבר של אדרנלין והפרעה בניצולתו

הפרה של הייצור של הפרשת IGA ואחרים.

סמנים גנטיים להתפתחות כיבי קיבה ותריסריון הם כמה קבוצות דם ותכונות פנוטיפ.

נכון להיום, על בסיס גורמים תורשתיים-חוקתיים, גובשה תיאוריה הטרוגנית, לפיה הבסיס לכיב הוא שילוב של גורמים שונים שנקבעו מראש גנטית הקובעים את הפולימורפיזם של כיבים וביטויים קליניים של מחלת כיב פפטי.

2. השפעת גורמים נוירו-נפשייםעל התרחשות של כיב פפטי הוא מעורפל. עם זאת, רוב המדענים מייחסים להם תפקיד משמעותי באטיולוגיה של המחלה. בהתפתחות של כיב פפטי, התפקיד העיקרי הוא על ידי הפרעות תפקודיות של מערכת העצבים האוטונומית עם דומיננטיות של טונוס ואגלי (Bergman, 1913). ההכרה בתפקידם המכריע של גורמים נוירו-נפשיים באה לידי ביטוי גם בתיאוריה הקורטיקו-ויסצרלית, לפיה מנגנון הטריגר לכיב הוא שינויים בפעילות עצבית גבוהה יותר הנובעת מרגשות שליליים, מתח נפשי וכדומה, המלווה בעלייה ב הטון של הוואגוס והעצבים הסימפתטיים. תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית מוביל לעלייה בהפרשת הקיבה, תנועתיות מוגברת, התכווצויות כלי דם ואיסכמיה, ירידה בתנגודת הרקמות ובעקבות כך פגיעה באזור הרירית על ידי מיץ קיבה ובסופו של דבר להיווצרות כיב.

3. כמה מזוןיכול לעורר הפרשת קיבה, לגרום להתפתחות של תהליך כרוני באזור הגסטרו-תריסריון עקב הגירוי שלו בעת נטילת מזון מחוספס, חם מדי או קר מתובל בתבלינים חמים וכו'. מזונות מסוימים (בשר, חלב, תפוחי אדמה וכו'), על להיפך, יש השפעה אנטי-אולקוס החוסמת מיץ קיבה פעיל. בנוסף, חשובה היא הפרה של הקצב הביולוגי של התזונה. הביו-קצב האנושי (המערכת הצירקדית) רגיש מאוד לכל ההשפעות, והפרעות במערכת זו הן אחד התסמינים המוקדמים לצרות העתידיות של הגוף. דוגמה בולטת לכך היא מחלת כיב פפטי אצל תלמידי בית ספר, הקשורה להפרה של קצב התזונה הרגיל.

4. תרופות(קורטיקוסטרואידים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, רזפין וכו') . מנגנון הפעולה שלהם עשוי להיות שונה. הם יכולים לגרום באופן עצמאי לכיב של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, לשפר את התכונות האגרסיביות של מיץ קיבה (לעורר את ייצור חומצת הידרוכלורית על ידי תאים פריאטליים), לשבש את תכונות ההגנה של הקרום הרירי (להפחית את ייצור הריר, לשנות את האיכותיות שלו הרכב, לדכא את הסינתזה של פרוסטגלנדינים אנדוגניים), להפחית אפיתל התפשטות תאים של מערכת העיכול.

5. הם ממלאים תפקיד מיוחד הרגלים רעים, אשר יכולות להיות השפעות ישירות ועקיפות על רירית מערכת העיכול.

ניקוטין גורם לכיווץ כלי דם של הקיבה, מגביר את הפרשתה, מגביר את ריכוז הפפסינוגן I, מאיץ את פינוי המזון מהקיבה, מפחית לחץ בסוגר הפילורי ומקדם ריפלוקס תריסריון. בנוסף, הניקוטין מעכב את הפרשת הביקרבונטים של הלבלב, פרוסטגלנדינים בקרום הרירי.

אלכוהול ממריץ את פעילות יצירת החומצה של הקיבה, וכתוצאה מכך התכונות האגרסיביות של מיץ הקיבה מתגברות, תפקוד המחסום של הקרום הרירי מופרע, ו(בשימוש ממושך במשקאות אלכוהוליים חזקים) מתפתחות דלקת קיבה ותריסריון כרונית. , כתוצאה מכך, ההתנגדות של רירית מערכת העיכול פוחתת.

הגורם שמבין את התרחשות המחלה (או הישנות) הוא גורם זיהומי. הגורם הזיהומי הוא אחד הגורמים האטיולוגיים החשובים ביותר של כיב פפטי. תפקיד זה שייך להליקובקטר פילורי. ישנן גם תצפיות שנוכחות בגוף של וירוס הרפס סימפלקס מסוג I בשילוב עם הליקובקטר מחמירה את מהלך כיב פפטי. מיקרואורגניזמים אלו מסוגלים לגרום לדלקת של הקרום הרירי, תוך השמדת גורמי הגנה מקומיים והגברת החומציות.

פתוגנזה.מנקודת מבט מודרנית, נראה כי הפתוגנזה של כיב פפטי היא תוצאה של חוסר איזון בין גורמי ה"תוקפנות" לבין גורמי ה"הגנה" של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון.

ל גורמים "אגרסיביים".חל

1) חומצה-פפטית (חומצה הידרוכלורית ופפסין) - הגורמים האנדוגניים העיקריים לתוקפנות. הפרשת יתר של מיץ קיבה וחומצה הידרוכלורית עשויה לנבוע מעלייה במסה של תאי הקודקוד של בלוטות הקיבה, גירוי יתר שלהם על ידי עצב הוואגוס וגסטרין עם תכולה מוגברת של החלק הכיבי של פפסין - פפסין 1 במיץ קיבה, כמו גם ירידה בסינתזה של הורמונים החוסמים את הייצור של חומצה הידרוכלורית-סקריטין וכולציסטוקינין.

הסינתזה וההפרשה של HCl מגבירה את ההיסטמין, הפועלת על קולטני H2, ובו בזמן משבשת את המיקרו-סירקולציה. בחולים עם כיב פפטי, עלייה ברמת היסטמיןבדם וברירית הקיבה, וכן ירידה בפעילות ההיסטמינאז.

הֲפָרָה יחסי נוקלאוטידים מחזוריים.נקבע כי בכיב פפטי מוגברת תכולת הנוקלאוטידים המחזוריים בדם: בכיב תריסריון - cAMP, בכיב קיבה - cGMP. נוקלאוטידים מחזוריים מעורבים ישירות בהפרה של תפקוד ההפרשה של הקיבה בכיב פפטי, ומתווך את השפעת ההורמונים על הסינתזה וההפרשה של HC1.

2. גורמים לתוקפנות כוללים מיומנויות מוטוריות לקויות:

פינוי מואץ, מוגזם ולא סדיר מהקיבה אל התריסריון של תוכן קיבה חומצי ותוקפנות של הגורם החומצתי-פפטי ביחס לנורת הרירית של התריסריון;

קיפאון של תוכן קיבה באנטרום עם גירוי מוגזם של ייצור גסטרין עם פינוי מושהה;

ריפלוקס אפשרי של תכולת תריסריון לתוך הקיבה עקב אנטי-פריסטליס של התריסריון ופעור הפילורוס עם הרס המחסום הרירי-ביקרבונט של הקיבה על ידי חומרי ניקוי (חומצות מרה, אנזימי לבלב) המגיעים מהתריסריון;

הפרה של תפקוד הפינוי-מוטורי של התריסריון - תריסריון, וכתוצאה מכך עלייה בזמן החמצה של התריסריון, מה שעוזר להפחית את ההתנגדות של הממברנה הרירית (CO), דיפוזיה הפוכה של H + לתאי CO.

3. גורמי התוקפנות כוללים זיהום של האנטרום של רירית הקיבה ומוקדי מטפלזיה של הקיבה בפקעת התריסריון עם הליקובקטר פילורי

בשלב הראשוני לאחר הכניסה לקיבה הליקובקטר פילורי , נע במהירות בעזרת דגלים, מתגבר על שכבת ההגנה של הריר ומיישב את רירית הקיבה. לאחר התייצבות על פני הקרום הרירי, החיידק מתחיל לייצר urease, עקב כך ריכוז האמוניה עולה בקרום הרירי ובשכבת הריר המגן ליד המושבה הגדלה וה-pH עולה. על ידי מנגנון משוב שלילי, הדבר גורם לעלייה בהפרשת הגסטרין על ידי תאי רירית הקיבה ולעלייה מפצה בהפרשת חומצה הידרוכלורית ופפסין, תוך ירידה בו זמנית בהפרשת הביקרבונטים. מוצינאז, פרוטאז וליפאז המיוצרים על ידי החיידק גורמים לדה-פולימריזציה והתמוססות של ריר הקיבה המגן, וכתוצאה מכך חומצה הידרוכלורית ופפסין מקבלים גישה ישירה לרירית הקיבה החשופה ומתחילים לשכל אותה ולגרום לכוויות כימיות, דלקות וכיבים. של הקרום הרירי. אקזוטוקסין VacA המיוצר על ידי החיידק גורם לריקון ולמוות של תאי אפיתל קיבה. נמשכים על ידי דלקת, לויקוציטים מייצרים מתווכים שונים של דלקת, מה שמוביל להתקדמות הדלקת וכיב של הממברנה הרירית, החיידק גורם גם ללחץ חמצוני ומפעיל את המנגנון של מוות תאי מתוכנת של תאי אפיתל קיבה.

את תפקיד ההגנה ממלאים:

1. מחסום נוגד חומצה ואנטי פפסין הנוצר על ידי ריר קיבה וייצור יוני ביקרבונט המופרשים ברירית הקיבה והתריסריון ("מחסום מוקו-ביקרבונט").

2. פעילות רגנרטיבית תקינה של אפיתל הבור האינטגמנטרי, המספקת תחליף איכותי של תאים מתים.

3. זרימת דם מספקת בקרום הרירי של הקיבה והתריסריון.

4. גורמי הגנה אימונולוגיים

1. ריר קיבה מיוצר על ידי תאים נוספים בצוואר הבלוטות בתחתית ובגוף הקיבה, תאים ריריים של בלוטות הלב והפילוריות ותאי האפיתל המשטחי. ריר מורכב מביופולימרים בעלי משקל מולקולרי גבוה - חומרים ריריים הנמצאים בכל רקמות הגוף ומיוצגים על ידי שני סוגים של מקרומולקולות - גליקופרוטאין ופרוטאוגליקנים. בצורת ג'ל הוא יוצר מחסום מגן בעובי של כ-0.2 מ"מ על דופן הקיבה. שכבת ג'ל שלמה מאטה את דיפוזיה של יונים, בנוסף היא אטומה למולקולות גדולות, כמו פפסין (משקל מולקולרי 34,000), ובכך מגינה על הרירית מפני עיכול.

ממריץ ספציפי של הביוסינתזה והפרשת ריר הקיבה הוא פרוסטגלנדין E (PGE). הקישור שלו לקולטנים מעורר PGE - sensitive adenylate cyclase ומגביר את ריכוז ה-cAMP, מה שמוביל לזרחון של חלבוני אנזימים אנדוגניים ולהכללה של תהליכי סינתזה והובלה תוך תאית של מולקולות ריר. הפרשת גליקופרוטאין ופרוטאוגליקנים מסונתזים נגרמת על ידי כולינומימטיקה הפועלת על קולטנים M-כולינרגיים, כמו גם גירוי של הסיבים המתפרצים של עצב הוואגוס. השפעה זו קשורה לעלייה בריכוז התוך תאי של יוני סידן.

לבטן יש שכבת הגנה ביקרבונטיםמיוצר על ידי תאי אפיתל. שכבה זו בעובי של עד 0.5 מיקרון ומצפה את רירית הקיבה. הפרשת ביקרבונטים תלויה במצב המיקרו-סירקולציה, כמו גם ב פרוסטגלנדינים E1 ו-E2. ירידה בסינתזה של פרוסטגלנדינים בגוף מובילה לעלייה בחומציות של תכולת הקיבה, לירידה בייצור ריר בקיבה ולהפרה של המיקרו-סירקולציה.

2. אספקה ​​נאותה של נוירוטרופיים ממלאת תפקיד מכריע בשמירה על העמידות הגבוהה של רירית הקיבה. זה קשור לצום (2-3 ימים) חידוש התאים השטחיים של הקיבה. עצב הוואגוס מספק התמיינות תאים, וגסטרין התפשטותם, לכן, דחפים נרתיקים מוגברים גורמים להתבגרות מואצת של תאים, הזדקנות מוקדמת ומוות של תאים צעירים, מה שמוביל לירידה בהתנגדות של רירית הקיבה והתריסריון.

3. הגורם המגן החשוב ביותר צריך להיחשב המדינה זרימה אזורית ומיקרו סירקולציהבקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, שבספיקותם תלויים גם חידוש המחסום הרירי-ביקרבונט וגם התחדשות כיסוי האפיתל. במחלת כיב פפטי בכלי הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, נצפים שינויים תוך-וסקולריים, כלי דם ופריווסקולריים, המשולבים עם הפרעות במערכות קרישת הדם ונוגדי קרישה, חדירות מוגברת של כלי הדם, קושי בזרימת דם עורקית ווסטזיס. , מה שמוביל למיקרוטרומבוזה, האטת זרימת הדם וממברנות היפוקסיה ברירית של הקיבה והתריסריון.

יש להדגיש את החשיבות מצב המיטה המיקרו-מחזוריתבמיוחד בהיווצרות כיבים חריפים במצבים לחץ.כתוצאה משחרור משמעותי של קטכולאמינים, המיקרו-סירקולציה מופרעת מאוד, מתרחשת איסכמיה של קטעים בודדים (אתרי היעד הם עקמומיות קטנות וגדולות). בנוסף קיימות הפרעות בשכבת הפרשת הביקרבונט ומכאן התפתחות כיבים.

4. יש גם גורמי הגנה אימונולוגיים, הפרות אשר מוצגות במחלת כיב פפטי. ליזוזים, אינטרפרון, טרנספרין וחלבונים נוספים בעלי תכונות קוטל חיידקים, המצויים ברוק, קיבה, לבלב ומיץ מעיים, תורמים לשמירה על פלורת חיידקים תקינה במערכת העיכול ולעיכול הפיזיולוגי. במערכת העיכול, גם תאים האחראים לחסינות מקומית מיוצגים באופן נרחב. בחולים עם כיב פפטי בקיבה ובתריסריון נפגעים מנגנונים לא-אימונולוגיים ואימונולוגיים של הגנה על מערכת העיכול.

בהתבסס על ההוראות לעיל, ניתן לבסס את הרעיון של הפתוגנזה של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון. המהות שלה טמונה בעובדה שעם השפעה מסיבית של גורמים אטיולוגיים אקסוגניים שונים ושילוביהם, במיוחד אצל אנשים עם נטייה תורשתית-חוקתית למחלה זו, יש "התמוטטות" של מנגנונים אמינים בעבר המבטיחים תפקוד אוטומטי ועצמי. ויסות של קבוצת איברים של מערכת הגסטרו-דואודנוכלאנגיולבלב; במקביל, מופרעים החיבורים והסנכרון של פעילות ההפרשה והמוטורית שלהם, מה שיוצר תנאים לתוקפנות של הגורם החומצתי-פפטי באזור מצומצם של הרירית עם התנגדות מופחתת כתוצאה מהפעולה של גורמים פתוגנטיים מקומיים (מיקרוטרומבוזה, איסכמיה, פגיעה ברירית על ידי הליקובקטר פילורי וכו').

מחלות של הקיבה המנותחת

אצל אנשים שעברו סוגים שונים של ניתוחים בקיבה, באחוז מסוים מהמקרים, מתפתחות תסמונות לאחר כריתת קיבה בזמנים שונים לאחר הניתוח. התפתחות מחלות הקיבה המנותחת תלויה בסוג הפעולה המבוצעת.

המחלות השכיחות ביותר של הקיבה המנותחת כוללות: 1. תסמונת השלכה.

2. תסמונת היפוגליקמית.

3. תסמונת לולאה תפקודית.

DUMPING - SYNDROM (תסמונת פינוי מהיר) היא קבוצה של סימנים קליניים, רדיולוגיים ומעבדתיים המתפתחים לאחר כריתת קיבה עקב זרימה מהירה של תוכן הקיבה מגדם הקיבה אל המעי הדק. זוהי התסמונת התפקודית השכיחה ביותר, במיוחד לאחר ניתוח Billroth II. המנגנון העיקרי להתפתחות תסמונת השלכת הוא פריקה מהירה של המוני מזון מגדם הקיבה ותנועתם המהירה דרך המעי הדק עם גירוי של קולטנים שונים והתפתחות משבר וגטטיבי, ואצל 2/3 מהחולים זה ממשיך לפי הסוג הנרתיק, ב-1/3 - לפי הסוג הסימפו-אדרנל. .

לאחר הניתוח, המעי משתלט על הפונקציה של קבלת וצבירת מזון. מתיחת יתר של המעי מובילה לכאבים ותחושת כבדות באזור הקיבה והיא נסבלת בצורה גרועה במיוחד בחודשים הראשונים לאחר הניתוח ועלולה להיות מלווה בהקאות. בנוסף, בולוס המזון מעובד בצורה גרועה על ידי חומצה הידרוכלורית, פפסין וחלבון ומולקולות גדולות אינן עוברות הידרוליזה. לפיכך, מזון היפראוסמולרי נכנס למעי. זה מוביל לעובדה שנפח גדול של נוזל מתחיל לזרום לתוך המעי מהכלים. כתוצאה מכך, ה-BCC נופל ומופיעות הפרעות וגטטיביות (סחרחורת, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה). התוצאה של עלייה בנוזל בחלל המעי תהיה עלייה בפריסטלטיקה ושלשולים.

בנוסף, הפרה של תהליכי העיכול מובילה לחוסר איזון בין הקיבה והלבלב, המזון מעובד בצורה גרועה, הפעילות האנזימטית של המעי מעוכבת ויתכן מחסור בחומרים פעילים ביולוגית.

תסמונת HYPOGLYCEMIC SYNDROM (השלכה מאוחרת) תסמונת היפוגליקמית מופיעה ב-17% מהחולים העוברים כריתת קיבה, בזמנים שונים לאחר הניתוח. בחולים שעברו כריתת קיבה, מזון מגדם הקיבה עובר במהירות לתוך הג'חנון, שם נספגות במהירות פחמימות, קלות לעיכול במיוחד, וכתוצאה מכך לעלייה מהירה ברמות הסוכר בדם, היפרגליקמיה (יותר מפי 2), תסמונת היפרגליקמית. . בעתיד, יש שחרור מפצה של אינסולין לדם, בעוד מה שנקרא היפוגליקמיה מפצה, או תגובתית, מתפתחת - רמת הסוכר יורדת ולעתים קרובות מתבררת כנמוכה מהנתונים המקוריים (לעיתים קרובות עד 2.78 ממול / l ומטה).

לתסמונת היפוגליקמית יש מרפאה ספציפית. התקף של חולשה כללית, סחרחורת, בחילות, תחושת רעב לא מופיע מיד לאחר האכילה אלא לאחר 1-1.5 שעות תופעות אלו מלוות בהזעה מרובה, רעד בכל הגוף ונפסקות על ידי מזון המכיל פחמימות. עם מהלך קל של המחלה, התקפים מתרחשים לעתים רחוקות, רק עם ארוחות לא סדירות, הפסקות ארוכות בין הארוחות. במקרים חמורים יותר, הם מתפתחים לאחר כל ארוחה.

הפרה של חילוף החומרים של פחמימות מובילה לירידה בתצהיר הגליקוגן בכבד ובשרירים. ירידה באספקת הגלוקוז למוח עלולה לשנות את פעילותו, להקשות על ביצוע עבודה נפשית, לפגוע בזיכרון ולתרום להתפתחות הפרעות פסיכסטניות. היפוגליקמיה משפיעה לרעה על עבודת הלב, ניוון שריר הלב מתפתח.

ADDUCTIVE LOOP SYNDROM היא סיבוך תכוף וחמור לאחר כריתת הקיבה על פי שיטת Billroth-2, הוא מתפתח ב-3-22% מהחולים. תסמונת הלולאה האפרנטית מבוססת על הפרה של פינוי תוכן הלולאה האפרנטית. מקורו קשור הן לשינויים תפקודיים בלולאות האפרנטיות והעפרנטיות, והן להפרעות אורגניות או שילוב שלהן.

מבין ההפרעות האורגניות, יש חשיבות לאנסטומוזה בלולאה ארוכה, היווצרות קמטים, הידבקויות, היצרות ומכשולים מכניים אחרים המקשים על ריקון הלולאה האפרנטית וגם גדם הקיבה לתוך לולאת היציאה. במקרים אלה, תיתכן ריפלוקס מסיבי של תוכן גדם הקיבה לתוך הלולאה האפרנטית, ולאחר מכן קיפאון שלו, ערבוב עם מיצי עיכול והקאות רבות של מזון ומרה.

במקרים אחרים, יש סטגנציה של מיצי עיכול בלולאה האפרנטית, ולאחר מכן הקאות של מרה ללא תערובת מזון. אלה כוללים תריסריון ותפקוד מוטורי לקוי של התריסריון (יתר לחץ דם).

פתוגנזה. לאחר אכילה, במיוחד שומני או מתוק, כמו גם מזון בשפע, גוברת הפרשת המרה והפרשת מיץ הלבלב, הנכנסים ללולאה האפרנטית, והפינוי ממנה קשה. נוצרים תנאים שבהם כניסתם לגדם הקיבה נגישה יותר מאשר ללולאת היציאה. עם הצטברות מיצי עיכול ומתיחה יתר של המעי, כאבים, תחושת מלאות באזור האפיגסטרי ובאזור ההיפוכונדריום הימני מתרחשות בחילות, הקאות ולאחר מכן הכאבים נעלמים ומצבו של החולה משתפר. כתוצאה מצריכה מוקדמת ולא מספקת של מיץ מרה ומלבלב בחולים עם תסמונת הלולאה האפרנטית, תהליך העיכול והספיגה מופרע, מתרחשים שלשולים, נפיחות ורעש בבטן, קריאטורריאה, סטאטוריה, מציינים ירידה במשקל.

הפרעה בתפקודי המעיים

תסמונת של מעי מקוצר - גורמים לכריתת מעי יכולים להיות: טרשת כלי דם, גידולים וכו'. הסרה של עד 40% מהמעי עשויה להיות מלווה בשיקום עיכול תקין. אם מסירים את הזווית האילאוקאלית, הסרת אפילו 25% מהמעי הדק מזיקה לעיכול. תנועה חלקית של מזון מופרעת, הוא זורם באופן בלתי נשלט מהמעי הדק למעי הגס, והתפקוד המוטורי נפגע. בנוסף, מזון נכנס למעי הגס hyperosmolar, התפקוד הליפוליטי של המעי מופרע. שינויים אלו מובילים לשלשולים.

במעי, ספיחה של חומרים פעילים ביולוגית - ויטמינים, מיקרו-אלמנטים (נחושת, ברזל) מופרעת, אנמיה עלולה להתפתח בחולים. לפיכך, תסמונת המעי הקצר היא פגם בעיכול וחוסר ספיגה של מספר חומרים פעילים ביולוגית. תסמונת ספיגה לקויה מתפתחת.

SYNDROME MALABSORPTION משלבת את שני המושגים של חוסר עיכול וחוסר ספיגה, שכן בשני המקרים, בשלב מסוים, מתפתחת הפרה כללית של תפקודי העיכול והספיגה של חלקים שונים של מערכת העיכול.

Maldigestia(אנזימופטיות מעיים) היא אי ספיקה של עיכול בטני.

חוסר ספיגה- זוהי אי ספיקה של פונקציית הספיגה של המעי, הפרה של העיכול הקדמי.

אנזימופתיות מעיים יכולות להיות מולדות או נרכשות. הסיבות להתפתחות מגוונות: הפרעות תורשתיות במצב המורפו-תפקודי של מערכת העיכול, דלקות מעיים, הרעלה, הפרעות תזונתיות, מחלות אלרגיות וכו'. גילוי מוקדם של מחלות תורשתיות עם תסמונת תת-ספיגה אצל ילד ומינוי בזמן של תזונה וטיפול נאותים הם הזדמנות להתפתחות גופנית ופסיכו-מוטורית תקינה ולמניעת מוגבלות.

מחסור בלקטאז(hypolactasia) מתרחשת בערך אחד מכל עשרה אנשים. במידה רבה, הוא אופייני לאנשים ממוצא אסייתי, ים תיכוני ואפריקאי, כמו גם אינדיאנים אמריקאים.

בדרך כלל, הלקטאז מפרק את הלקטוז במעי לגלוקוז וגלקטוז, הנכללים לאחר מכן במטבוליזם הכללי. עם זאת, אצל אנשים רבים עם הגיל, עקב מחלות של מערכת העיכול וגורמים נוספים, יש ירידה בפעילות הלקטאז, מה שמוביל לחוסר יכולת של הגוף לעבד את כל הלקטוז הנכנס, ולאחר מכן לחילוף החומרים של הלקטוז על ידי חיידקים ב. המעי הגס הופך לבעל חשיבות עליונה. כתוצאה מכך מתפתחים תסמינים קליניים של מחסור בלקטאז: גזים, שלשולים, כאבי בטן.

דוגמה לחוסר ספיגה היא מחלת צליאק (מחלת צליאק)בעל אופי תורשתי. גלוטן נמצא בחלק מהדגנים - חיטה, שיפון, שעורה, שיבולת שועל. יש פגם באנזים - היעדר או אי ספיקה גליאדינמינופפטידאזאנזים המעורב בפירוק גלוטן. התוצרים של עיכול לא שלם של גלוטן (גליאדין וכו') רעילים לווילי של דופן המעי, ניוון שלהם מתרחש, ומכאן הפרה של תהליכי ספיחת וספיגה של פחמימות. בנוסף, מחלת הצליאק מבוססת על הפתולוגיה של חסינות תאית והומורלית בתגובה לנוכחות חלבוני גלוטן (פרולמינים וגלוטינים). נוצרים נוגדנים נגד גלוטן, אשר בייצורם מעורב המעי הדק עצמו. גלוטן נקשר לקולטנים ספציפיים של אנטרוציטים ומקיים אינטראקציה עם לימפוציטים בין אפיתלים ולימפוציטים של lamina propria של רירית המעי הדק. הנוגדנים שנוצרו מקיימים אינטראקציה עם גלוטן, מתפתחת תגובה אימונולוגית עם פגיעה ברירית המעי. בנוסף, לימפוציטים מסוג T רגישים מייצרים לימפוקינים בתגובה לחשיפה לגלוטן, אשר מחמירים את הנזק לרירית המעי הדק. כתוצאה מכך נוצר נגע דלקתי ברירית המעי והפרה של ספיגת תרכובות המזון עקב היעדר או ירידה חדה בפפטידאזות המפרקות גלוטן.

המחלה מאופיינת בשלשולים המופיעים בעת אכילת מוצרים העשויים מחיטה, שיפון ושעורה. עם התקדמות המחלה מופיעים תסמינים של חוסר ספיגה.

גילויים של תסמונת תת-ספיגה

1. הרזיה

2. עיכוב בגדילה והתפתחות גופנית אצל ילדים.

3. הפרה של חילוף החומרים של חלבון - עם hypoproteinemia חמור, בצקת עלולה להתרחש

4. הפרה של חילוף החומרים השומנים.

5. הפרה של חילוף החומרים של פחמימות - הפרה של פירוק וספיגת פחמימות מתבטאת בנטייה להפחית את תכולת הגלוקוז בדם.

6. הפרה של חילוף החומרים של סידן - הפרעה בספיגת סידן במעי הדק, המלווה במקביל בהפרה של ספיגת ויטמין D. בחולים תכולת הסידן בדם יורדת, כניסתו לרקמת העצם מופרעת, אוסטאופורוזיס מתפתח (תפקוד יתר של בלוטות הפאראתירואיד בתגובה להיפוקלצמיה תורמת להתפתחותה).

7. אנמיה - התפתחות אנמיה נובעת מפגיעה בספיגת הברזל במעי, ירידה בתכולתו בדם (אנמיה מחוסר ברזל). יחד עם זה, מופרעת ספיגת ויטמין B12, המתבטאת במרפאה של אנמיה מחוסר B12.

8. תפקוד לקוי של הבלוטות האנדוקריניות - הפרעות אנדוקריניות מתפתחות עם מחלת צליאק קשה ותסמונת ספיגה בולטת. אי ספיקה של קליפת יותרת הכליה מתבטאת בחולשה חמורה, פיגמנטציה של העור והקרום הרירי (העור מקבל גוון חום אפרפר, חום בהיר או ברונזה), לחץ דם עורקי וסחרחורת, ירידה בתכולת נתרן, כלור ו קורטיזול בדם. הפרות של תפקוד הגונדות מתבטאות אצל גברים בירידה בעוצמה, ירידה בחומרת מאפיינים מיניים משניים, ניוון אשכים; בנשים - היפו- או אמנוריאה. אולי התפתחות של תת פעילות בלוטת התריס עקב פגיעה בספיגה של יוד במעי.

9. Polyhypovitaminosis - הפרה של ספיגת ויטמינים מובילה להתפתחות סימפטומים של hypovitaminosis: חוסר ויטמין A מתבטא בעור יבש, ירידה בחדות הראייה (במיוחד בשעת בין ערביים); חוסר ויטמין B12 - אנמיה מאקרוציטית; ויטמין C - דימום מוגבר, שטפי דם בעור, חניכיים מדממות, חולשה כללית חמורה. מחסור בוויטמין B1 מוביל להתפתחות פולינוירופתיה היקפית (ירידה ברפלקסים בגידים, רגישות בגפיים הדיסטליות), תחושת פרסטזיה, חוסר תחושה ברגליים). הנזק למערכת העצבים מחמיר על ידי מחסור בויטמינים B6, B2, PP. עם חוסר ויטמין B2 מפתחת stomatitis זוויתית, ויטמין K - hypoprothrombinemia.

10. פגיעה באיברים אחרים של מערכת העיכול - כאשר בודקים את חלל הפה מציינים גלוסיטיס (הלשון אדומה פטל, סדוקה, הפפילות מוחלקות), השפתיים יבשות, סדוקות. הבטן נפוחה, מוגדלת בנפח (עקב גזים), עם התפתחות של hypoproteinemia חמור, מיימת עלולה להופיע.

11. פגיעה בשריר הלב - בחולים עם צליאק אנטרופתיה מתפתחת ניוון שריר הלב, המאופיינת בהופעת קוצר נשימה ודפיקות לב, בעיקר בזמן פעילות גופנית, התרחבות קלה של הגבול השמאלי של הלב, חירשות של גוון הלב, ו- ירידה בגל T באק"ג.

עבודה מעשית של תלמידים:

מטרת השיעור: מחקר של הפרעות מטבוליות בחסימת מעיים.

צִיוּד:

1. חולדות. 2. מספריים. 3. אתר.

4. פינצטה. 5. נייר אוניברסלי מחוון.

5. צפרדעים. 6. צנטריפוגה המטוקריט. 7. מבחנות.

לְנַסוֹת: בחולדה בהרדמת אתר, לולאה של המעי הדק מוסרת מחלל הבטן. יוצאים 6-8 ס"מ מזווית התריסריון, המעיים קשורים עם המזנטריה. חלל הבטן נתפר. לאחר 2-3 ימים, מתבצעים המחקרים הבאים. החולדה נשחטת בהרדמת אתר. אסוף דם במבחנה עם נתרן ציטראט כדי למנוע את קרישתו.

כיב קיבה (כולל שחיקה) - קוד K 25

כיב בתריסריון (כולל שחיקה) - קוד

כיב פפטי (PU) או כיב פפטי של הקיבה והתריסריון (DU) היא מחלה התקפית כרונית המועדת להתפתחות של החמרות וסיבוכים, שהמצע המורפולוגי שלה הוא פגם כיבי של רירית הקיבה ו/או התריסריון.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה:

מחלות כרוניות של מערכת העיכול תופסות את אחד המקומות המובילים במבנה התחלואה בילדות.

השכיחות של מחלות מערכת העיכול באזורים לא נוחים מבחינה כלכלית היא 300-400 לכל 1000 ילדים.

כיב פפטי משפיע על כ-1.3-1.7% מהילדים. זה נכון במיוחד עבור אזור כזה כמו אזור ארכנגלסק, שבו רמת המחלות הגסטרואנטרולוגיות עולה באופן משמעותי על האינדיקטורים של האזורים הצפוניים הסמוכים והממוצע הארצי.

השכיחות הכוללת של מחלות מערכת העיכול בילדים מאזור ארכנגלסק בשנת 1999 הייתה 214.9 (ברוסיה - 123.8, בשנת 2000 - 222.4, בשנת 2001 - 179.9).

המשקל הסגולי של PU הוא 13.5% מכלל המחלות הגסטרואנטרולוגיות, כאשר כיבים בתריסריון בולטים (90-95%).

גורמי סיכון, אטיולוגיה ופתוגנזה

PU היא מחלה פוליאטיולוגית, שבה קשה לייחד את הגורם המוביל מבין גורמים רבים, המסביר את כל המקרים של התפתחותה. גורמים אקסוגניים ואנדוגניים שונים באינטראקציה הדינמית שלהם יכולים למלא תפקיד אטיולוגי:

גורמים תורשתיים-חוקתיים

מאמץ יתר כרוני של מערכת העצבים.

ההשפעה של הרגלי אכילה

הרגלים רעים (עישון ושימוש לרעה באלכוהול).

תרופות (אספירין ו-NSAIDs אחרים, גלוקוקורטיקואידים וכו').

גורם זיהומי (הליקובקטר פילורי)

גורמים תורשתיים-חוקתיים.

גורמים גנטיים הקובעים את הנטייה התורשתית ל-PU:

קבוצת דם C 0(1) לפי מערכת AB0,

C חוסר יכולת להפריש אגלוטינוגנים קבוצתיים של הדם של מערכת ABH עם רוק (מה שנקרא "מצב לא מפריש").

C מחסור מולד של α1-antitrypsin ו-β2-macroglobulin, אשר בדרך כלל מגנים על הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון מפני תוקפנות של הגורם האצידופטי,

היפרפלזיה C של תאים פריאטלים עם רמה גבוהה של ייצור חומצת קיבה מקסימלית,

עלייה ברמות הדם של פפסינוגן 1, כמו גם כולינסטראז בסרום ואריתרוציטים,

C היעדר בדם של מרכיב המעי של פוספטאז אלקליין

C ירידה בייצור של אימונוגלובולין A מפריש,

נוכחות C של אנטיגנים HLA histocompatibility B5, B15, B35.

קיומו של עומס תורשתי הוא הרקע שעליו מתממשת (או לא מתממשת) פעולתם של גורמים סביבתיים שליליים שונים: פסיכו-רגשיים, פסיכו-סוציאליים, זיהומיות, מזון וכו'.

מאמץ יתר כרוני של מערכת העצבים.

אחד הטריגרים החשובים ביותר להתפתחות המחלה.

הרגלי אכילה

הפרות ממושכות של האיכות והתזונה יכולות לעורר הפרשת קיבה ולהוביל לטראומה ישירה לרירית הקיבה, אשר תורמת להתפתחות דלקת קיבה כרונית וגסטרודואודיטיס, כלומר. מצב טרום כיב. עם זאת, למאפייני החציצה וסותרי החומצה של מוצרים מסוימים (בשר, חלב) יש השפעה אנטי-קורוזיבית בבירור, החוסמת את מיץ הקיבה הפעיל.

הרגלים רעים

תורם לפיתוח PU - עישון ושימוש לרעה באלכוהול. בקרב מעשנים, PU מופיע פי 2 יותר מאשר בקרב לא-מעשנים. ניקוטין מעודד היפרפלזיה של התאים הראשוניים והפריאטליים של רירית הקיבה, מעכב היווצרות ריר ומפחית את הסינתזה של פרוסטגלנדינים, מעכב הפרשת ביקרבונטים של הלבלב, מאיץ את פינוי המזון מהקיבה ומקדם ריפלוקס תריסריון. אלכוהול גם ממריץ את פעילות יצירת החומצה של הקיבה, משבש את תפקוד מחסום ה-CO ותורם להתפתחות מצבים טרום כיביים.

תרופות

הוכח כי מספר תרופות (אספירין ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות אחרות, גלוקוקורטיקואידים וכו') עלולות לעיתים לגרום לכיב ברירית הקיבה או התריסריון אצל אנשים עם נטייה גנטית.

גורם זיהומי (הליקובקטר פילורי)

התיאוריה המדבקת של PU ראויה להתייחסות מיוחדת. התיאור של הליקובקטר פילורי (HP) בשנת 1983 על ידי B. Marshall and J. Warren והבהרת תפקידו בהתפתחות של גסטריטיס אנטראלית כרונית (סוג B) הוא אחד ההישגים העיקריים של המחקר המדעי בתחום הגסטרואנטרולוגיה לאחרונה עשרות שנים. נכון להיום, ההתרחשות וההישנות של כמעט 100% מהכיבים בתריסריון ולמעלה מ-70% מכבי הקיבה קשורים לזיהום HP ברירית הקיבה.

בין המנגנונים שבהם מוביל HP להתפתחות מחלות, ישנם: רעלים ואנזימים רעילים, גירוי דלקת, שינויים בתפקוד הפיזיולוגי של הקיבה (עלייה חדה בהפרשת חומצה).

תדירות ההתיישבות של הקרום הרירי של HP תלויה בעיקר בתנאים סוציו-אקונומיים ובגיל.

בקבוצות אוכלוסייה בעלות הכנסה נמוכה מתגלה שיעור הדבקה גבוה יותר, אצל המתגוררים בבתים ללא מים חמים הוא גבוה פי 3 מאשר אצל המתגוררים בבתים עם אספקת מים חמים.

השכיחות של HP בעיר גבוהה בהרבה מאשר באזורים כפריים, ועולה עם הגיל.

החדרת הליקובקטר לרירית האנטרום של הקיבה מלווה באלקליזציה של הממברנה הרירית שלו, מה שממריץ את שחרור הגסטרין, וזה בתורו מוביל לייצור מוגבר של חומצה הידרוכלורית.

במקרה זה, מתרחשת הפרה של תפקוד האובטורטור של הפילורוס וחומצה הידרוכלורית בכמויות גדולות חודרת לתריסריון, שם, בהשפעתה, מתרחשת מטפלזיה של אפיתל התריסריון לתוך הקיבה.

הדבר תורם להחדרת הליקובקטר לתוכו ולפגיעה בקרום הרירי.

בכיב קיבה, ההשפעה המזיקה הישירה של הליקובקטר היא כנראה בעלת חשיבות גדולה ביותר, שכן הוא מסוגל לייצר פרוטאזות ואנזימים המדללים את הריר המגן.

העברה מאדם לאדם של HP היא הדרך הסבירה ביותר לזיהום, אך נתיב ההדבקה בפועל לא נקבע באופן סופי. כמו כן, ההנחה היא שהזיהום הנרחב נובע מכך שהוא מועבר בדרך צואה-אורלית.

לפיכך, לאור המושגים המודרניים, התפקיד המוביל בפיתוח PU מבין הגורמים המפורטים מוקצה לזיהום הליקובקטר פילורי, המתבטא בהשפעתו הפתוגנית הן באמצעות עלייה בגורמים אנדוגניים של תוקפנות, והן באמצעות היחלשות של ההגנה. תכונות רירית הקיבה התריסריון.

מרפאה

תמונה קלינית אופיינית של החמרה של PU מאופיינת בנוכחות של כאב ותסמונות דיספפטיות.

לכאב ב-PU יש קצב ברור (זמן התרחשות וקשר עם צריכת מזון), מחזוריות (תחלופה של כאב עם היעדרם) ועונתיות. אופי הכאב יכול להשתנות בעת אכילה, נוגדי חומצה, תרופות אנטיכולינרגיות, וגם לאחר הקאות. תסמונת הכאב היא לא רק התלונה העיקרית של החולים, אלא מאפשרת לרוב אבחון מדויק ללא שיטות בדיקה נוספות. כאב מוקדם, המופיע 0.5-1 שעה לאחר האכילה, אופייני לכיבים הנמצאים בחלקים העליונים של הקיבה. כיבים של האנטרום של הקיבה וכיבים של התריסריון מתאפיינים בכאב מאוחר המופיע 1.5-2 שעות לאחר האכילה, וכן כאבי לילה ורעב, אשר פוחתים לאחר אכילה, בעיקר חלב.

כאב עם כיב רדוד הוא עמום, בעוצמה בינונית, בעיקר באזור האפיגסטרי. עם חדירת הכיב לשכבות העמוקות של האיבר או עם דלקת periulcerous, הכאב מתגבר, התלות של הכאב בצריכת המזון נעלמת.

התפתחות סיבוכים של PU מלווה בשינוי בתמונה הקלינית של המחלה. שקיעה פתאומית של כאב במהלך החמרה של PU עשויה להצביע על התפתחות דימום. Hematemesis, מלנה, תסמינים של כשל מחזורי חריף נצפים עם אובדן דם משמעותי.

כאשר הכיב חודר, הכאב הופך לקרביים-סומטיים, מתאפיין בלקליזציה נקודתית ומאבד את הקצב היומי שלו. מתווספים התסמינים האופייניים למחלות של אותם איברים שבהם התרחשה חדירה.

כיבים תריסריון וכיבים פילוריים חודרים לעתים קרובות לתוך הלבלב, וגורמים לכאב אינטנסיבי מתמיד המקרין לגב.

תסמונת דיספפטית

עשויים לכלול צרבת וגיהוקים חמוצים (עדות עקיפה לייצור יתר של חומצה הידרוכלורית וריפלוקס גסטרו-וופגי), בחילות והקאות המתרחשות בשיא הכאב ומביאות להקלה משמעותית; עצירות. התיאבון נשמר בדרך כלל, לעתים רחוקות יותר מופחת עקב חשש לעורר כאב עם מזון (סיטופוביה).

גיהוקים והקאות רקובים מצביעים לרוב על הפרה של פינוי תכולת הקיבה עקב עווית או בצקת דלקתית חמורה באזור ה- pyloroduodenal. התמשכותם של תסמינים אלו בשלב ההפוגה מצביעה על התפתחות של סיבוכים - היצרות קיקטרית פילורית.

כיב פפטי / A.M. Zaprudnov, A.V. Mazurin, 1984; Volkov A.I., 1999 /

1) לפי לוקליזציה:

בבטן:

1. מחלקת תת-לב

2. עקמומיות קטנה

3. חתכים פרה-פילוריים ופילוריים

בתריסריון:

1. נורה

2. מחלקת פוסטבולבר

לוקליזציה שניה

2) מאפיינים אנדוסקופיים של שלב המחלה:

1 - כיב טרי

2 - תחילת האפיתליזציה של הכיב

3 - ריפוי של כיב, קרום רירי עם תריסריון משומר /כיב צלקות/

4 - ריפוי מלא (עיוות ציטרי)

הַחמָרָה

הפוגה קלינית לא מלאה

הפוגה קלינית

הפוגה קלינית ואנדוסקופית

4) צורה: - לא מסובך

מורכב:

1. דימום

2. חדירה

3. ניקוב

4. היצרות פילורית

5. דלקת הצפק

5) נוכחי:

כיב בפעם הראשונה

לעיתים רחוקות חוזרת (הפוגה מעל 3 שנים)

לעתים קרובות הישנות (הפוגה)< 3 лет)

הישנות מתמשכת (הפוגה)< 1 го­да)

אי-החלמה לטווח ארוך (קשה להצטלק) = לא מצלק תוך 12 שבועות.

כיבים סימפטומטיים של מערכת העיכול

א. כיבי "סטרס":

א) כיבים של קרלינג - עם כוויות נרחבות;

ב) כיבים של קושינג - עם פציעות קרניו-מוחיות, שטפי דם במוח, פעולות נוירוכירורגיות;

ג) כיבים במצבי לחץ אחרים: אוטם שריר הלב, אלח דם, פציעות קשות ופעולות בטן.

ב. כיבים בסמים

ב. כיבים אנדוקריניים:

א) עם תסמונת זולינגר-אליסון;

ב) כיבים במערכת העיכול ב-hyperpapatireosis

ז. כיבים במערכת העיכול בכמה מחלות של האיברים הפנימיים:

א) במחלות ריאה לא ספציפיות כרוניות;

ב) עם שיגרון, יתר לחץ דם;

ג) עם מחלות כבד ("כיבים הפטוגניים");

ד) במחלות לבלב ("כיבים "לבלביים");

ה) באי ספיקת כליות כרונית;

ה) עם דלקת מפרקים שגרונית;

ז) עם מחלות אחרות (סוכרת, מחלת קרוהן).

תקנים לאבחון וטיפול בכיב פפטי

בדיקות מעבדה חובה:

ספירת דם מלאה (אם יש סטייה מהנורמה, יש לחזור על המחקר פעם אחת תוך 10 ימים).

חד פעמי: קבוצת דם, גורם Rh, בדיקת דם סמוי בצואה, בדיקת שתן, ברזל בסרום, רטיקולוציטים, סוכר בדם, בדיקה היסטולוגית של דגימת הביופסיה, בדיקה ציטולוגית של דגימת הביופסיה, בדיקת Urease (בדיקת CO, וכו').

לימודים אינסטרומנטליים חובה. חד פעמי: אולטרסאונד של הכבד, דרכי המרה והלבלב, מדדי pH.

פעמיים: EGD עם ביופסיה ממוקדת וציטולוגיה של מברשת (לפני הטיפול ו-6-8 שבועות לאחר הטיפול).

מחקרים נוספים מבוצעים אם יש חשד לכיב ממאיר, בנוכחות סיבוכים ומחלות נלוות.

התייעצות של מומחים לפי אינדיקציות.

אבחון PU מבוסס על הערכה מקיפה של תלונות המטופל ונתונים ממחקר אובייקטיבי. ניתוח יסודי של הסימפטומים הקליניים של PU מאפשר לך לחשוד במחלה ולערוך בדיקה ממוקדת של המטופל. השיטה האמינה ביותר לאשש או לשלול את האבחנה של PU היא esophagogastroduodenoscopy (EGD), בעלת רזולוציה גבוהה, המאפשרת לזהות PU לפחות ב-95% מהמקרים. קריטריונים אנדוסקופיים ל-PUD של הקיבה והתריסריון הם נוכחות של כיב חריף או כרוני בגודל של בין כמה מ"מ ל-3 ס"מ או יותר, צלקות ליניאריות או בצורת כוכב בצבע "אדום" או "לבן", עיוות כיבית של הנורה של התריסריון או הקיבה.

עבור כיבי קיבה, במיוחד בפעם הראשונה, וכן עבור כיבים ארוכי טווח ללא צלקות וכיבים ענקיים, ללא קשר למיקום, יש לבצע FGDS עם ביופסיה ממוקדת מקצוות ותחתית הכיב (הערכה של מידת הדלקת , ניוון או מטפלזיה של המעי של רירית הקיבה).

שיטת המחקר של רנטגן איבדה כעת את מעמדה לאנדוסקופיה. עם זאת, הוא שומר על חשיבותו בהערכת הטונוס ותפקוד הפינוי המוטורי של הקיבה והתריסריון, בקביעת דרגת היצרות הפילורי, וגם במקרים בהם קיימות התוויות נגד ל-EGD.

שיטות רבות ושונות משמשות לזיהוי HP ברירית הקיבה.

"תקן הזהב" לאבחון HP הוא תרבית ובדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של רירית קיבה עם חיידקים מוכתמים ב-0.01% אקרידין כתום, Giemse-Romanovsky, Toluidine Blue, עם כסף לפי Warthin-Starry וכו'.

כמו כן, ניתן להיעזר בבדיקות לפעילות HP urease (CLO-test, CUT-test, De-nol test, בדיקת נשיפה), בדיקה ציטולוגית של מריחות רירית קיבה, בדיקות אימונולוגיות לאבחון.

אבחנה מבדלת.

לרוב יש להבדיל כיב פפטי בקיבה וכיב 12 בתריסריון מהמחלות הבאות: דלקת קיבה כרונית, דלקת כיס המרה כרונית, דלקת לבלב כרונית, בקע סרעפתי, הפרעות עיכול תפקודיות.

• דלקת קיבה כרונית. הכאב באפיגסטריום הוא בינוני, הקשור לצריכת מזון. במרפאה מופיעה התסמונת הדיספפטית. מישוש כאב מפוזר בינוני באפיגסטריום. הפרשת הקיבה תקינה או מופחתת. האבחנה מאומתת על ידי פיברוגסטרוסקופיה עם ביופסיה ממוקדת של רירית הקיבה (זיהוי הסוג המורפולוגי של המחלה).
• דלקת בכיס המרה כרונית, כוללית: נגועה בעיקר בנשים עם עודף משקל. הכאב המרבי הוא לא באפיגסטריום, אלא בהיפוכונדריום הימני. הכאבים משעממים, לוחצים, מלווים בבחילות והקאות. חום. עם מעבר האבן - תסמונת של צהבת תת-כבדית.

דם: לויקוציטוזיס בינוני, ESR מוגבר.

צליל תריסריון: מספר רב של לויקוציטים בחלק B.

אולטרסאונד של כיס המרה: אזורים של אקו מוגבר עקב אבנים, התעבות של הדופן, פגיעה בכיווץ.

כולציסטוגרמות: פגמי מילוי בנוכחות אבנים, היפוטוני או סוג אחר של דיסקינזיה.

• דלקת לבלב כרונית. אצל נשים, ככלל, זה משולב עם cholecystitis כרונית. לגברים יש לעתים קרובות היסטוריה של שימוש לרעה באלכוהול. כאבים באפיגסטריום, בהיפוכונדריום השמאלי, "חגורה", בחילות, גיהוקים. החמרה מעוררת על ידי צריכת אלכוהול, מזון שומני. עם החמרה של כאב, הם משוללים "קצב כיבי", הם מתגברים לאחר אכילה. לחולים רבים יש ירידה במשקל, שלשולים עם סטאטוריה, היפרגליקמיה חולפת. מישוש מפוזר כאב באפיגסטריום, בהקרנה של הלבלב. דם היקפי משתנה מעט. פעילות מוגברת של אלפא-עמילאז, טריפסין, אלסטאז בסרום, אלפא-עמילאז בשתן. בדיקת אולטרסאונד: סימני דחיסה של רקמת הלבלב, במקרים מסוימים - pancreatolithiasis.
• בקע סרעפתי. כאב עמום באפיגסטריום, מאחורי תהליך ה-xiphoid, מחמיר במצב האופקי ולאחר אכילה, נעלם עם אנכיזציה; גיהוק לאחר אכילה. האבחנה מאומתת על ידי בדיקת Rg במצב אופקי עם קצה הראש כלפי מטה.
• הפרעות עיכול פונקציונליות. כאב אפיגסטרי בעוצמה בינונית, ללא קשר בבירור לצריכת מזון, משתנה משך הזמן בין ימים ושעות לדקות. אכילה וסותרי חומצה לא עוצרים את הכאב. כאבי לילה ורעב אינם אופייניים. בעזרת תשאול מפורט ניתן לזהות את ההתניה הפסיכוגנית של כאב באפיגסטריום, שילובם עם כאבים לאורך הוושט, בלשון, "גוש בגרון", הפרעות נשימה. כאב אפיפיורי באפיגסטריום, כאב מפוזר בכל הבטן, סף כאב נמוך. Rg-scopy של הקיבה: תפקוד לקוי של פינוי מוטורי. אנדוסקופיה: לא מזוהה פתולוגיה או דפוס כלי דם בולט, קפלים עם קו תחתון.

יַחַס.

האבחנה של כיב פפטי לפני FGDS או בדיקת רנטגן היא תמיד משוערת. אם יש חשד לכיב פפטי, יש לציין FGDS דחוף. הצורך באשפוז נקבע בעיקר על פי האפשרות לפתח סיבוכים של כיב פפטי וחומרת התסמינים הקליניים. נוכחות של היסטוריה של מחלת כיב פפטי, סטריאוטיפים של סימפטומים עם כל החמרה מאפשרת לבצע אבחנה במידה רבה יותר של הסתברות.

לפני FGDS, אמצעים טיפוליים מתחילים עם מינוי דיאטה חסכונית (טבלה מס' 1) עם תכופות, 5-6 ארוחות ביום, במנות קטנות. טיפול פתוגנטי בכיב פפטי נועד לשחזר הפרות של ויסות נוירוהומורלי, להפחית את האגרסיביות של תוכן הקיבה, לנרמל את תנועתיות הקיבה והתריסריון ולעורר תהליכי תיקון.

עם זאת, לפני ה-FGDS, אי אפשר לבצע את כל מכלול האמצעים הטיפוליים. אם האבחנה של כיב פפטי שאובחן לאחרונה מאושרת ב-FGDS, אז רצוי לבצע טיפול בבית חולים.

מטרת הטיפול: ריפוי מהיר ומלא של הכיב, מניעת החמרות וסיבוכים של PU. כדי להשיג מטרה זו, הרופא צריך לפתור את המשימות הבאות:

להפחית ייצור עודף חומצה-פפטית,

השג את מיגור HP,

שחזור תנועתיות אנטרודואדנל מתואמת,

הגבר את ההתנגדות של רירית הקיבה או התריסריון.

מעמדות מודרניות בטיפול בחולים עם PU, מבדילות שתי תקופות עיקריות:

טיפול בשלב הפעיל של המחלה (כיב שאובחן לאחרונה או החמרה שלו),

מניעת הישנות (טיפול מונע).

עקרונות הטיפול בשלב החריף של המחלה.

1. יידוע החולה על מחלתו והבטחת מוטיבציה חזקה להקפיד על תזונה, אורח חיים בריא והקפדה על המלצות רפואיות.

2. דיאטה מס' 1 נקבעת לתקופה קצרה בנוכחות תסמונת כאב בולטת ולאחר מכן טבלה מס' 5. הדרישה העיקרית היא ארוחות תכופות וחלקיות (5-6 פעמים ביום, במנות קטנות).

3. אי הכללה או הפחתה של השפעת גורמים מזיקים אקסוגניים: עישון, שתיית אלכוהול, קפה, תבלינים חמים, נטילת תרופות בעלות אופי כיבי (NSAIDs, גלוקוקורטיקואידים, תיאופלין וכו').

4. טיפול תרופתי.

5. שימוש בשיטות טיפול עזר (פיטותרפיה, פיזיותרפיה, טיפול מקומי בכיבים שאינם מחלימים לאורך זמן).

טיפול רפואי עבור PU

הטקטיקות הרפואיות המקובלות בדרך כלל עבור כיב קיבה וכיב תריסריון, ללא קשר לשלב המחלה (החמרה או הפוגה), כולל צורות מסובכות, היא מינוי של טיפול נגד הליקובקטר. טיפול במיגור מוצלח מלווה בריפוי מהיר של הכיב. השפעת ריפוי הכיבים נובעת לא רק מהרכיבים הפעילים נגד כיבים של משטרי מיגור (לדוגמה, מעכבי משאבת פרוטונים, רניטידין-ביסמוט-ציטראט או ביסמוט קולואידילי), אלא גם מהחיסול בפועל של זיהום הליקובקטר פילורי, אשר מלווה בנורמליזציה של התחדשות מתקנת ברירית הקיבה התריסריון.

המטרה העיקרית של הטיפול שמטרתו חיסול הליקובקטר פילורי במחלת כיב פפטי היא למנוע הישנות שלאחר מכן. מינוי חוסמי קולטן היסטמין H2 - רניטידין או פמוטידין - מאפשר להשיג צלקות של כיב התריסריון ב-4-6 שבועות של טיפול ב-80-95% מהחולים, צלקות של כיב קיבה ב-8 שבועות של טיפול ב-90% מהחולים. . מעכבי משאבת פרוטון מאפשרים לצלק כיב תריסריון תוך שבועיים ב-75% מהמקרים, ב-4 שבועות ב-95% מהמקרים, ב-4 שבועות ב-75% מהמקרים וב-8 שבועות ב-95% מהמקרים. עם זאת, טיפול מוצלח בהחמרה של המחלה באמצעות תרופות נוגדות הפרשה אינו אומר מניעת החמרה של כיב פפטי בעתיד, שעבורו פותחה טקטיקה של טיפול תחזוקה עם חוסמי קולטן היסטמין H2 או מעכבי משאבת פרוטון.

טיפול קו ראשון (PPI + 2 אנטיביוטיקה) למשך 7 ימים -

Ø (חלופה: רניטידין ביסמוט ציטראט = "פילוריד"; לעתים רחוקות יותר - פמוטידין לאחר 8 ו-20 שעות)

Ø clarithromycin (פרומיליד) 15 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות מחולקות בסוף הארוחות (מקסימום 500 מ"ג ליום)

Ø אמוקסיצילין 50 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות מחולקות בסוף הארוחות (מקסימום 1 גרם ליום)

Ø/או מטרונידזול 15-20 מ"ג/ק"ג/יום ב-2 מנות מחולקות/

טיפול קו II (קוואדרותרפיה) למשך 7 ימים -

Ø אומפרזול 20 מ"ג 2 פעמים ביום ב-8 ו-20 שעות (0.7-1 מ"ג לק"ג ליום)

Ø מלחי ביסמוט קולואידים - דה-נול 120-240 מ"ג 2 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות (ילדים מתחת לגיל 12 120 מ"ג 2 פעמים ביום, ילדים מעל גיל 12 240 מ"ג 2 פעמים ביום)

Ø Metronidazole 20 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות מחולקות לאחר הארוחות (או furazolidon 10 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות מחולקות לאחר הארוחות)

Ø טטרציקלין (ילדים מעל גיל 10) 20-25 מ"ג/ק"ג ליום ב-4 מנות לאחר הארוחות

Ø / או roxithromycin (rulid) 5-8 מ"ג / ק"ג / יום ב-2 מנות מחולקות לאחר הארוחות; מקסימום 300 מ"ג ליום)

טיפול תרופתי בכיבים תריסריון שאינם קשורים ל-HP (בדיקות שליליות, כולל מביופסיות ממוקדות שנלקחו באנטרום ובגוף הקיבה) - נעשה שימוש באחד משטרי התרופות:

Ø מס' 1: רניטידין - 300-150 מ"ג ליום (4-10 מ"ג/ק"ג ליום) או פמוטידין - 40-20 מ"ג ליום (0.5-2 מ"ג/ק"ג ליום) בבוקר ובערב עם מרווח זמן של 12 שעות וירידה הדרגתית במינון, מהלך של עד 3 שבועות ותרופה נוגדת חומצה כגורם סימפטומטי.

Ø מס' 2: Sucralfate (venter) - 2-4 גרם ליום: 0.5 (פחות פעמים 1 גרם) 30 דקות לפני הארוחות 3 פעמים ובערב 2 שעות לאחר הארוחות במשך 4 שבועות, ולאחר מכן 1-2 גרם ליום בתוך 2 שבועות.

סופחים וחומרים עוטפים נוגדי חומצה.

תדירות הריפוי של כיבים בתריסריון במשך 4 שבועות של שימוש בסותרי חומצה עומדת על 73% בממוצע, ההשפעה האופטימלית כאשר נלקחת 4 פעמים ביום. יש להם את היכולת לקשור את גורם הגדילה האפיתל ולקבע אותו באזור הכיב, ובכך לעורר שגשוג תאים, אנגיוגנזה והתחדשות רקמות. התמונה ההיסטולוגית בצלקת טובה יותר מאשר בטיפול באומפרזול. משתמשים בסותרי חומצה לא נספגים: אלמגל, פלטוגל, מאלוקס וכו'. הם מתאימים ביותר לכאבים מוקדמים 0.5-1 שעה לאחר האכילה, ולכאבים מאוחרים - 2-2.5 שעות לאחר האכילה ובנוסף בלילה. אם קצב הכאב ניתן לשינוי, משתמשים בסותרי חומצה 3 פעמים ביום שעה אחת לאחר הארוחות ולפני השינה.

חוסמי קולטן היסטמין H2.

בין חוסמי H2, את המקום המוביל תופס נציג הדור השני של רניטידין (טבלה 150 מ"ג) (ראניקן, זנטאק) ("תקן זהב") ופאמוטידין דור 3 (טבלה 20 מ"ג) (גסטרוצידין). במהלך היום, הם שומרים על אפקט טיפולי. תרופות אלו לרוב אינן גורמות לתופעות לוואי גם בטיפול תחזוקה ארוך טווח (מספר שנים), אלא מדי פעם, במיוחד בקשישים. יכול לגרום להפרעות נפשיות, טרומבוציטופניה ולוקופניה, ירידה בחשק המיני ובעוצמה. חוסמי H2 מהדורות האחרונים של nizatidine (axid) ורוקסטידין אינם בעלי יתרונות מיוחדים בהשוואה לרניטידין. תדירות ההצטלקות בשימוש בחוסמי H2 לאחר 4 שבועות מושגת ב-74-89% מהמטופלים.

חוסמי H+/K+-ATPase.

התרופות היעילות ביותר. הם מעכבים באופן משמעותי את הפרשת חומצה הידרוכלורית, שכן חומצה הידרוכלורית נוצרת על ידי אדנוזין טריפוספט בנוכחות יוני אשלגן. הנציג העיקרי של קבוצה זו הוא אומפרזול (אומז). אומפרזול היא תרופת הבחירה בטיפול בחולים עמידים לטיפול באנטגוניסטים לקולטן היסטמין H2, עם דימום במערכת העיכול. הקצה אותו ל-40-60 מ"ג לפני השינה למשך 2-4 שבועות, ולאחר מכן 20-40 מ"ג למשך 4-6 חודשים.

Lansoprazole מסונתז מאוחר יותר (מינון 30 מ"ג פעם אחת ביום) ו- pantoprazole נותנים כמעט את אותו אפקט, היתרונות שלהם הם האפשרות של שימוש לטווח ארוך (עד שלוש שנים או יותר).

תכשירים ליצירת סרטים.

קבוצת תרופות זו כוללת בעיקר ביסמוט קולואידי (סובציטראט או ביסמוט סובסליצילאט). (תכשירים "דה-נול" ו"טריבימול" 120 מ"ג כל אחד). ביסמוט קולואידי, המגיב עם ריר, יוצר סרט מגן על הרירית, במיוחד באזור הכיב, המגן על פני הכיב מפני השפעות מזיקות, ומאיץ את הריפוי של פגמים. בנוסף, התיישבות, לתרופות אלו יש השפעה מזיקה על הליקובקטר פילורי.

תרופות בדרך כלל נסבלות היטב על ידי החולים, אך לפעמים מתרחשת עצירות. יש לזכור שכאשר הוא נלקח, מתרחש צבע שחור של הצואה והלשון. התווית נגד לנטילת תכשירי ביסמוט קולואידים היא אי ספיקת כליות חמורה.

אותה קבוצת תרופות כוללת סוכרלפט (וונטר, אנטפסין). בהשפעת סביבה חומצית, סוכרלפט רוכש תכונות דביקות, ויוצר סרט של תרכובות עם חלבונים - צ'לט - על פני השטח של כיבים ושחיקות. Sucralfate נלקח 1.0 3 פעמים ביום 0.5-1 שעה לפני הארוחות ובלילה. לתרופה אין כמעט תופעות לוואי, רק לפעמים גורמת לעצירות.

מכשול גדול לשימוש תכוף יותר בתרופות אלו הוא העלות הגבוהה שלהן.

חומרים ציטופרוטקטיביים.

Cytoprotection - מניעת נזק דימומי ושחיק חריף לרירית הקיבה בהשפעת חומרים כימיים. הנציגים העיקריים של קבוצת תרופות זו הם פרוסטגלנדינים. הם ממריצים את ייצור הביקרבונטים והליחה על ידי הקיבה, משפרים את המיקרו-סירקולציה בקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, מפחיתים באופן מתון את הפרשת חומצה הידרוכלורית. לעתים קרובות יותר מתרופות אחרות, נעשה שימוש באנלוג סינתטי של פרוסטגלנדין E1 ​​מיסופרוסטול (arboprostil, enprostil, Cytotec, Cytotec) במינון של 200 מק"ג ל-OS 3 פעמים ביום לפני הארוחות ושולחן אחד. לילה למשך 4-6 שבועות. למיסופרוסטול יש תופעת לוואי - ב-25% מהחולים היא גורמת לשלשולים.

אמצעי טיפול עזר

במקרים של כיב פפטי לא פשוט, השימוש בתרופות בסיסיות נגד אולקוס מוביל לרוב להעלמת סימני החמרה של המחלה תוך מספר ימים. עם זאת, ישנם מקרים בהם יש צורך לרשום תרופות מקבוצת העזר. מקבוצה זו משתמשים בעיקר בחומרים נוגדי עוויתות מיוטרופיים (פפאברין, נו-שפא, הלידור) וסוכנים פרוקינטיים: cerucal, motilium, cisapride.

תרופות נוגדות עוויתות משמשות לכאבים ספסטיים שלא ניתן להקל לחלוטין על ידי שימוש בתרופות בסיסיות. לעתים קרובות כאבים אלה נגרמים לא כל כך מכיב פפטי אלא על ידי דיסקינזיה של הוושט, המעי וכיס המרה.

תרופות Pkinetic נרשמות בדרך כלל לדיסמוטיליות נלווית של הסוגרים הקיבה-ופגיים והפילוריים.

בעבר, בטיפול בכיב פפטי, נעשה שימוש פעיל בתרופות כמו תמצית אלוורה, מתילאורציל, FIBS, סולקוסריל, זגוגית, שמן אשחר ים ו"רפרנטים" אחרים. עם זאת, אין עדות לכך שחומרים אלו מסוגלים להאיץ את החלמת כיבים, ולכן הם אינם משמשים כיום בטיפול נגד כיבים.

השימוש במים מינרליים אלקליין אפשרי לחולי כיב, אך רק כתוספת לטיפול הבסיסי.

אם משטר הטיפול לא הוביל למיגור HP, אזי החולה ממשיך בטיפול נגד כיב עם תרופות אנטי-הפרשות וקורס שני של חיסול מבוצע על פי תכנית אחרת. במקרה של כישלון בקורס השני של טיפול נגד הליקובקטר, יש צורך לקבוע את הרגישות של HP לכל התרופות האנטיבקטריאליות בהן נעשה שימוש ולערוך קורס שלישי של חיסול.

הדבקה חוזרת (הדבקה מחדש) ב-HP היא נדירה (לא יותר מ-1-3%), ומאוחרת לאחר חיסול מוצלח.

דרישות לתוצאות הטיפול

הקלה בביטויים הקליניים והאנדוסקופיים של המחלה (הפוגה מלאה) עם שתי בדיקות שליליות ל-HP (היסטולוגיות ו-urease), המתבצעות לא לפני 4 שבועות לאחר הפסקת הטיפול התרופתי, ובאופן מיטבי - עם הישנות הכיב.

עם הפוגה חלקית, המאופיינת בנוכחות של כיב שלא נרפא, יש צורך לנתח את המשמעת של המטופל ביחס למשטר הטיפול ולהמשיך בטיפול תרופתי עם התאמות מתאימות. אם הכיב החלים, אך דלקת קיבה-דואודיניטיס פעילה וזיהום CO HP נמשכים, המשמעות היא גם היעדר הפוגה מלאה. חולים כאלה זקוקים להמשך טיפול, כולל קורס שני של טיפול בהרס.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בכיב פפטי.

ז ניקוב הכיב.

G חדירת כיב עמיד לטיפול שמרני.

G Gastroduodenal דימום רב או חוזר שאינו מפסיק בהשפעת אמצעים שמרניים וקרישת לייזר.

G היצרות ודפורמציה של הקיבה והתריסריון, מלווה בהפרעות מוטוריות (היצרות פיקטריאלית פילורו-דואודנלית מפוצלת וחסרת פיצוי).

מְנִיעָה.

לשיפור מניעת מחלות של מערכת העיכול יש מספר עתודות לא מנוצלות שניתן ליישם בצורה של:

1. מניעה ראשונית, לרבות אמצעים להעלמת גורמי סיכון (FR);

2. מניעה משנית, המכסה מגוון פעילויות שמטרתן:

§ גילוי מוקדם וטיפול הולם במחלה,

§ מניעת הישנות של PU וסיבוכיו,

§ קביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי;

§ הפניה לטיפול בסנטוריום;

§ העסקה רציונלית, תוך התחשבות בחומרת המחלה ובסיבוכים הקיימים

מניעה ראשונית של PU

1. אמצעים לאורח חיים בריא (מאבק בעישון, שימוש לרעה באלכוהול, הפחתת עומס פסיכו-רגשי בעבודה ובבית, טיפול תרופתי בלתי סביר).
2. שיפור איכות מי השתייה, צמצום הצריכה של מוצרים משומרים, לפעמים לא מחוטאים.
3. עמידה בתזונה עם הכללה בתזונה של כמות מספקת של פירות, ירקות, מיצים טבעיים.
4. שיקום בזמן של מוקדי זיהום כרוני, כולל חלל הפה; במידת הצורך - תותבות שיניים.
5. הפחתת השפעתם של גורמי ייצור מזיקים (חומרים פעילים מבחינה כימית, שדות אלקטרומגנטיים, לחץ קשב מתמיד, מאמץ פיזי משמעותי, רעידות, רעש, אבק ושעות עבודה מוגזמות).
6. איתור וטיפול בזמן של אנשים עם מצב טרום כיבי (דלקת קיבה, תריסריון, הפרעות עיכול תפקודיות עם חומציות גבוהה).

מניעה משנית של כיב פפטי

לאחר תחילתה של הפוגה קלינית ואנדוסקופית של הכיב ובדיקה שלילית ל-HP, רצוי להפסיק את הטיפול התרופתי מהקורס ולקבוע את סוגו למניעת הישנות כיב.

כדי למנוע החמרות של כיבי קיבה ותריסריון, וכתוצאה מכך, הסיבוכים שלהם, מומלצים שני סוגים של טיפול תרופתי: טיפול תחזוקה מתמשך וטיפול כמובן "על פי דרישה".

לטיפול תחזוקה מתמשך, מומלץ ליטול כל תרופה נוגדת הפרשה במחצית המינון. לדוגמה, קח מדי יום בערב 150 מ"ג רניטידין או 20 מ"ג פמוטידין (גסטרוסידין, קוואמטל, אולפמיד). משך הקורס הממושך משתנה בין 2-3 חודשים למספר שנים.

אינדיקציות למינוי טיפול תחזוקה מתמשך:

1. שימוש לא מוצלח בטיפול בקורס לסירוגין, כאשר התרחשו הישנות תכופות לאחר סיומו
2. קורס מסובך של PU
3. דלקת בוושט רפלוקס שחיקתי PU, רפלוקס גסטריטיס
4. נוכחות של מחלות נלוות הדורשות שימוש מתמיד ב-NSAIDs ותרופות אחרות הפוגעות ברירית הקיבה.
5. נוכחות של שינויים ציקטריים גסים בדפנות האיבר הפגוע עם תסמינים של דלקת הצפק
6. כיבים עמידים לטיפול בחוסמי קולטן H2-Histamine, כאשר על מנת להשיג את האפקט יש צורך להאריך את זמן הטיפול ולפנות לטיפול משולב
7. אנשים עם מחלות התורמות להתפתחות כיבים פפטי (שחמת הכבד, דלקת מפרקים שגרונית, אי ספיקת כליות כרונית).

גורמים של סיכון מוגבר למהלך חוזר של PU

1. קליני: מין זכר, תורשה מחמירה ל-PU, מהלך מסובך של PU בהיסטוריה, אי ציות למשטר הטיפול.
2. אקסוגניים: עישון של יותר מ-10 סיגריות ביום, שימוש לרעה באלכוהול, נטילת תרופות כיבית, רמה גבוהה של זיהום של רירית הקיבה עם HP.
3. פונקציונלי: ערכים גבוהים של ייצור חומצה הידרוכלורית על קיבה ריקה ובשני שלבי ההפרשה, ייצור חומצה לילי מוגבר, פעילות פפטית מוגברת של מיץ קיבה.
4. תקופה אנטומית (אנדוסקופית) ארוכה של צלקות עם טיפול בסיסי טוב, ריפוי חלקי תוך 8 שבועות מהטיפול, עיוות חמור של הנורה או סימנים ראשוניים של היצרות של אזור הפילורו-דואודנל.

טיפול מניעתי "על פי דרישה" מספק את הופעת הסימפטומים הסובייקטיביים הראשונים של החמרה של PU, צריכה עצמאית של אחת התרופות האנטי-הפרשות (רניטידין, פמוטידין, אומפרזול) במינון יומי מלא למשך 4-6 ימים. אם התסמינים הסובייקטיביים מפסיקים, אז המטופל עובר לטיפול תחזוקה עם חצי מנה של התרופה למשך 2-3 שבועות נוספים, ולאחר מכן מפסיק את הטיפול. אם אין השפעה בימים הראשונים, על המטופל להתייעץ עם רופא.

יש להמליץ ​​למטופלים הנמצאים במסלול טיפול "על פי דרישה" לא לכלול גורמי סיכון - עישון, נטילת תרופות כיבית - ולמלא בקפידה את כל הוראות הרופא. ניתן לרשום טיפול לפי דרישה עד 2-3 שנים.

חולים עם PU כפופים לטיפול מניעתי, הנמצאים בהשגחה רפואית, בהיעדר הפוגה מלאה.

אם לחולה רפואה עם PU אין החמרה במשך 3 שנים, והוא נמצא במצב של הפוגה מוחלטת, אז מטופל כזה כפוף להסרה מפנקס הרפואה וככלל, אינו זקוק לטיפול ב- PU.

מכיוון שמחלת כיב פפטי היא בעיקר פגיעה בקרום הרירי של הקיבה או התריסריון, יש להתחיל בבחינת המנגנונים הפתופיזיולוגיים הסופיים של מחלה זו בבירור טיבם של אותם תהליכים מקומיים, ששינוים מוביל להיווצרות כיב.

כפי שכבר הוזכר, התפתחות פגם ברירית הקיבה או התריסריון היא תוצאה של חוסר איזון בין גורמים אגרסיביים הקשורים להשפעה המזיקה האפשרית של חומצה הידרוכלורית ופפסין, לבין גורמי הגנה המונעים יישום של פעולה פתוגנית זו.

ניתן לייצג את הקשר ביניהם בצורה של דיאגרמה המכונה "קשקשי שיאה".*****84 ההפרה של האיזון הדינמי בין גורמים היא המייצגת את השלב הסופי של הפתוגנזה של היווצרות כיב, והשינויים שלהם הם מנגנונים מקומיים להתפתחות כיב פפטי.

גורמי הגנה הקובעים את העמידות של רירית הקיבה להשפעות המזיקות של מיץ הקיבה קשורים בעיקר לעמידות של רירית הקיבה והתריסריון, הנקבעת על ידי קומפלקס של תגובות הקשורות זו בזו, ביניהן. היווצרות ריר מגן.האחרון הוא סרט צמיג ודביק בעובי 1-1.5 מ"מ, המצפה את כל פני השטח הפנימיים של הקיבה. הוא מחובר על ידי גדילים קולואידים עם החומרים הריריים שעברו טרנספורמציה של תאי האפיתל. בשל נוכחותם של חומרים ריריים ורכיבים אלקליים, כמו גם צפיפות מסוימת, ריר מגן מגן על תאי רירית הקיבה מפני עיכול עצמי, נזק כימי ומכני. אחד התפקידים החשובים של המחסום הרירי המגן הוא שהוא מונע מעבר הפוך של יוני מימן מהלומן של הקיבה אל מעמקי מנגנון הבלוטה.

אם מחסום רירי מגן זה מופר, המתבטא בעלייה בחדירותו, יוני מימן יכולים לחדור לתוך רקמות הקיבה, מה שיוצר תנאים מוקדמים לנזק לאחרון. בפרט, יוני מימן, העוברים דרך הרירית, חודרים לכלי העורקים של התת-רירית (בשל שיפוע הריכוז, שכן ריכוז יוני המימן בדם קטן פי כמה אלפי מאשר במיץ הקיבה), פוגעים באנדותל שלהם. לגרום לחסימה חלקית או מלאה שלהם. . ההפרה הנובעת של זרימת הדם של הרירית מובילה לנזק שלה ולנמק. בנוסף, יוני מימן, העוברים דרך דופן הקיבה, גורמים להרס של תאי פיטום. זה משחרר היסטמין, שהוא ממריץ חזק של הפרשת קיבה.

תהליך היווצרות ריר מגן מושפע מ גורמים נוירוהומורליים:גירוי כולינרגי מוגבר, שחרור היסטמין מתאי פיטום, ו גלוקוקורטיקואידים,המעכבים את היווצרות הריר, ובכך יוצרים את התנאים המוקדמים להופעת כיב.

גורם ההגנה הקובע את ההתנגדות של רירית הקיבה והתריסריון צריך לכלול את שלה יכולת להתחדש באופן פעיל.בתנאים פיזיולוגיים, מנגנון הבלוטה של ​​הקיבה מתחדש לחלוטין בערך כל חמישה ימים (עם תנודות בין 36 שעות ל-6 ימים), ובהיעדר חריגות מהנורמה בתהליך זה, אפילו נזק חריף ברירית בולט (למשל, לאחר נטילת אתר ביופסיה) נרפא לאחר 3 -4 ימים, וכוויות כימיות חוזרות שנוצרו בניסוי עלולות לא להשאיר נזק ניכר. הסרה בניסוי של עד 70-90% משטח הרירית כולו הובילה להחלמה מלאה לאחר 11 שבועות. לפיכך, אם לקרום הרירי של הקיבה והתריסריון יש את היכולת להתחדש באופן פעיל, והתכונות האגרסיביות של מיץ קיבה אינן מוגברות, אז אפילו נזק חריף נרחב לקרום הרירי אינו גורם להיווצרות כיבים. ירידה ביכולות ההתחדשות של הרירית עקב הפרות של ויסות נוירואנדוקריני או מחסור בחומרים פלסטיים הדרושים להתרבות תאיה גורמת לשינויים ניווניים ואטרופיים בה. זה מפחית את ההתנגדות ואת תכונות ההגנה של הרירית.

עם זאת, יש לזכור כי עם התפתחות גסטריטיס אטרופית עם אי ספיקת הפרשה, אין נטייה להיווצרות כיבים, שכן ירידה בחומציות ובהפרשת האנזים מפחיתה את התכונות האגרסיביות של מיץ הקיבה.

תמונה שונה נצפית אם הירידה ביכולת ההתחדשות של הרירית מתרחשת באזור מוגבל, בעוד רובה מסוגל לתפקד פעיל. מצב זה יכול להתרחש כאשר אספקת הדם לכל חלק של הקיבה מופרעת עקב פקקת כלי דם, התפתחות טרשת עורקים וכו'. הפרעה מקומית באספקת הדם מובילה להתפתחות איסכמיה ודיכוי יכולת ההתחדשות של חלקים מסוימים של רירית הקיבה התריסריון, מה שמפחית את עמידותם להשפעה המזיקה של מיץ קיבה ויוצר תנאים מוקדמים לכיב.

תנאים דומים נוצרים באותם צורות של דלקת קיבה כרונית המתרחשות עם שינויים רק בחלק מהקרום הרירי. תצפיות מצביעות על כך שהכיבים מתרחשים בעיקר במפגש של רירית הקיבה שהשתנו כתוצאה מדלקת ונשמרו יחסית, ודווקא בחלק שבו מופרעים תהליכי התחדשות.

בנוסף, יש גסטריטיס אטרופית עם הפרה בולטת של יכולות ההתחדשות של הרירית, המתרחשת, עם זאת, ללא אי ספיקת הפרשה. דלקות קיבה אלו יכולות להיחשב כמצב טרום-כיב, שכן הרירית המנוונת פחות עמידה בפני חשיפה לחומצה, אשר נובעת בעיקר מהפרת מחסום המוצין המגן ויצירת תנאים מוקדמים לפיזור האחורי של יוני מימן לתוך הקיבה. רִקמָה.

השימוש הנרחב בגסטרוסקופיה איפשר לקבוע שקיימת הקבלה מסוימת בין אופי דלקת הקיבה לבין לוקליזציה של הכיב. עם כיבים בגוף הקיבה, לרוב החולים יש דלקת קיבה אטרופית נפוצה, בעוד עם כיבים של התריסריון, נצפים בדרך כלל דלקת קיבה אנטראלית ותריסריון, לעתים קרובות בשילוב עם היפרפלזיה של רירית הקיבה.

אחד מגורמי ההגנה המונעים נזק לרירית הוא עיכוב אנטרודאודנל של הפרשת חומצה,אשר נצפתה עם ירידה ב-pH תוך אנטראל ותוך תריסריון ל-2.0-2.5. השפעה זו מתממשת עקב מנגנונים עצבניים והומוראליים, ששינוים בחולים עם כיב פפטי יכול להוביל לעיכוב ייצור חומצה בערכי pH נמוכים משמעותית מאשר אצל אנשים בריאים.

לסיום סקירת גורמי ההגנה, יש לציין שהם קומפלקס של תגובות הקשורות זו בזו שניתן לחלק על תנאי, במיוחד מאחר שגירויים מגנים גורמים לרוב לשינוי חד-כיווני מבחינה תפקודית בכל המכלול הזה. לפיכך, דיכוי התחדשות רירית הקיבה התריסריון, הנגרם מהתפתחות דלקת או פגיעה באספקת דם, מוביל, בתורו, לשינוי במחסום הרירי המגן ולירידה בעמידות של רירית הקיבה לחשיפה לחומצה. עם זאת, היחלשות תכונות ההגנה של הרירית היא רק תנאי מוקדם לכיב, הדורש שימור ארוך טווח של הפעילות התפקודית של גורמים מזיקים. עדות לכך היא המאפיינים שהוזכרו כבר של המהלך הקליני של דלקת קיבה אטרופית עם אי ספיקת הפרשה, כאשר במקביל לעיכוב יכולות ההתחדשות של רירית הקיבה, כמות מיץ הקיבה וכוח העיכול שלה מופחתים בחדות, כמו א. כתוצאה מכך חולים כאלה כמעט אינם סובלים מכיב פפטי.

אפיון התפקיד הפתוגני האפשרי של גורמים מזיקים ביצירת הכיב צריך להתחיל בתהליכים המובילים לייצור יתר של חומצה הידרוכלורית ופפסין.

כבר בסוף המאה התשע עשרה, צוין כי חולים עם כיב תריסריון (לעיתים קרובות יותר) ובקיבה (פחות תכופות) מפתחים לעתים קרובות דלקת קיבה חומצית עם הפרשה מוגברת של לא רק חומצה, אלא גם פפסין. המשמעות הפתוגנית של הגורם החומצתי-פפטי, הקובע את כוח העיכול של מיץ הקיבה, אינה מוטלת בספק. השאלה היא, איזה מרכיב של גורם זה ממלא תפקיד מכריע בהיווצרות כיב? תשובה מסוימת לכך ניתנת על ידי תוצאות הטיפול הכירורגי בכיב פפטי, המראות את התלות של תדירות הישנות הכיב בריכוז חומצה הידרוכלורית. מופרש על ידי שאר הקיבה. כך. אם הייצור המרבי של חומצה הידרוכלורית לאחר כריתה נשאר מעל 25 מ"ק לשעה, אז בכמעט 100% מהמקרים מתפתח כיב אנסטומוטי. לגבי ייצור פפסין, לא נוצר קשר כזה. על בסיס זה, הגיע למסקנה שלמרות שנוכחות פפסין במיץ קיבה היא תנאי מוקדם הכרחי לכיב, חומצה הידרוכלורית היא הגורם המזיק העיקרי, והפפסין רק מגבש את תוצאות פעולתו. עם זאת, נכון יותר לדבר גורם חומצי-פפטי יחיד, שכן עם עלייה בריכוז חומצה הידרוכלורית, הפעילות האנזימטית של פפסין עולה, מה שקובע את כוח העיכול של מיץ הקיבה.

לרוב, ייצור יתר של חומצה הידרוכלורית ופפסין נובע מהיפרפלזיה של רירית הקיבה, המתפתחת בעיקר עקב תאים המפרישים חומצה הידרוכלורית ופפסין. יחד עם זאת, עלייה ברמת ייצור החומצה המקסימלית עומדת בקורלציה לעלייה במסה של תאי הקודקוד.

התפתחות היפרפלזיה זו עשויה להיות קשורה למספר גורמים: ראשית, עם עלייה בגירוי הטרופי שלה עם עלייה בטון של העצבים הפאראסימפתטיים; שנית, עם היפרפרודוקציה גסטרין- הורמון המיוצר על ידי האנטרום של רירית הקיבה, ושלישית, עם גורמים גנטיים.

כל האמור לעיל חל על אותם מקרים של כיב פפטי, בהם עוצמת העיכול של מיץ הקיבה עולה עקב עלייה במסת התאים המייצרים אותו. עם זאת, בהחלט ייתכן שחומציות יתר ופעילות אנזימטית של מיץ קיבה נגרמות על ידי עלייה בגירוי נוירוהומורלי עקב עלייה בטונוס של עצב הוואגוס ועלייה בהפרשת הגסטרין.

בנוסף, ייצור מוגזם של חומצה הידרוכלורית עשוי להיות תוצאה של רגישות מוגברת ותגובת יתר של תאים פריאטלים לפעולת גירויים, אשר עשויה להתבסס על תכונות מורפולוגיות ותפקודיות תורשתיות של רירית הקיבה.

הגורם המוביל להתפתחות תגובה זו הוא עלייה בטון של העצבים הפאראסימפטיים. ממריץ רב עוצמה ליצירת חומצה הידרוכלורית ופפסין הוא היסטמין המשתחרר מתאי התורן.

לעלייה בריכוז החומצה הידרוכלורית ובפעילות הפפסין יכולה להיות השפעה מזיקה ישירה על רירית הקיבה. עם התריסריון, המצב שונה במקצת. תצפיות קליניות מראות כי כיב בתריסריון מלווה בדרך כלל בדלקת קיבה חומצית יתרה, אם כי דלקת קיבה חומצית אינה מספיקה להתפתחותה, שכן אצל אנשים בריאים התוכן החומצי של הקיבה, הנכנס לתריסריון, מקבל תגובה ניטרלית בקטע היורד שלה, שכן הידרוכלורי. חומצה בקטע קצר של המעי הזה מנוטרלת על ידי התוכן הבסיסי של האחרון. לכן, כדי ליישם את ההשפעה המזיקה של היפרכלורידריה על רירית התריסריון, יש צורך במחסור של ביקרבונטים המנטרלים חומצה, ובמקרה זה תגובת הסביבה בתריסריון מוסטת לצד החומצי.

מחסור בביקרבונט יכול להתרחש גם בגלל היווצרותם הלא מספקת, או כתוצאה מהפרה של הדינמיקה של זרימת תוכן הקיבה לתוך התריסריון הפרוקסימלי.

המקור העיקרי של ביקרבונט לתריסריון הוא מיץ הלבלב. המחסור בביקרבונט עשוי לנבוע מירידה בשחרור מיץ זה עקב פגיעה בלבלב (לדוגמה, עם דלקת לבלב), או מירידה בתגובה הפרשת הלבלב עקב ירידה בתגובתו לגירוי בתריסריון. עם תוכן קיבה חומצי.

בהתייחס להפרה של הדינמיקה של זרימת תוכן הקיבה לתוך התריסריון, ייתכנו שני מנגנונים המובילים לנטרול לא מספיק של תוכן קיבה חומצי בתריסריון.

ראשית, תנועתיות הקיבה, הן עם דלקת קיבה חומצית והן עם כיב תריסריון מפותח, מואצת משמעותית, והאצה זו פרופורציונלית במידה מסוימת לחומציות מיץ הקיבה. פינוי מהיר מדי של תכולת הקיבה מוביל לירידה בזמן המגע של המזון עם מיץ קיבה, ירידה בקשירה ובניטרול חומצה הידרוכלורית על ידי מוצרי מזון. כתוצאה מכך, כמות מוגזמת של מיץ קיבה חומצי נכנסת לתריסריון, מה שעלול לפגוע ברירית שלו.

שנית, תהליך נטרול החומצה בתריסריון עלול להיות לא מספיק גם בגלל דיסמוטיליות בתריסריון, המקשה על פריקת חומצה למעיים הבסיסיים, וגם משנה את שחרור מיץ הלבלב המכיל ביקרבונטים לתוך לומן המעי.

ההשפעה המזיקה על הרירית של תנועתיות לקויה של מערכת העיכול נובעת גם ממספר גורמים אחרים. בפרט, ידוע כי כיב פפטי מאופיין בתנועתיות ספסטית מוגברת, המהווה את מקור הכאב במחלה זו. לתנועתיות מוגברת יש מקור נוירוגני וקשורה לעלייה בטון של העצבים הפאראסימפטיים. התכווצויות ספסטיות ממושכות ותכופות של שרירי הקיבה והתריסריון גורמות לדחיסה של כלי הדם הממוקמים בדופן האיברים הללו. במקביל, אספקת הדם לרירית מופרעת ועמידותה לפעולת גורמים מזיקים פוחתת.

הפרה של תנועתיות הקיבה במחלת כיב פפטי יכולה להיות מקומית ולהתבטא בהופעה של ///ריפלוקס תריסריון,/// בקשר אליו נזרקת מרה מהתריסריון לתוך הקיבה. כך נוצרים תנאים לפעולה פתוגנית משותפת של חומצה הידרוכלורית ומרה על רירית הקיבה. ריפלוקס זה עשוי להיות מבוסס על דיסקינזיה בתריסריון, מה שמוביל לאי ספיקה של הסוגר הפילורי.

ההשפעה המזיקה של המרה על הקיבה נובעת ממספר גורמים. המרה משנה את אופי הריר המגן, הורסת את שכבת פני השטח שלו ומדלדלת את תכולת הריר של תאי האפיתל, וכן משבשת את תפקוד המחסום של רירית הקיבה ביחס ליוני מימן, שהדיפוזיה ההפוכה שלהם מחלל הקיבה אל הרירית. גורם לשחרור מקומי של היסטמין, ולאחריו גירוי של הפרשת פפסינוגן וחומצה הידרוכלורית, אשר בסופו של דבר יוצרת את התנאים המוקדמים לעיכול עצמי של הרירית ולהתפתחות כיב.

גורמים מקומיים של תוקפנות המשחקים תפקיד בהתרחשות של כיב פפטי כוללים בַּקטֶרִיָה,כלומר, חיידקים מהסוג הליקובקטר פילורי,נמצא בקרקעית הקיבה. הפעלת הליקובקטריה גורמת לנפיחות ולתפקוד לקוי של האפיתל של דופן הקיבה ובלוטות הפונדיק, ובכך תורמת להיווצרות פגם ברירית.

מתן תיאור של הגורמים התוקפניים המקומיים הפועלים, יש צורך להזכיר שוב את הטראומה המכנית של רירית הקיבה והתריסריון עם מזון גס.

כאשר מאפיינים את התהליכים המתרחשים בקיבה ובתריסריון וקשורים ישירות למנגנוני היווצרות כיבים, יש להתעכב על המשמעות התפקודית של גורם אחר, הורמון הקיבה עצמה - גסטרין, שנקודת היישום העיקרית שלו היא דווקא מערכת העיכול. . הורמון זה התגלה בשנת 1905 כאשר אדוקסמצא כי לתמצית של הקרום הרירי של האנטרום של הקיבה יש את היכולת לעורר הפרשת קיבה; החלק הפעיל של תמצית זו נקרא גסטרין.

גסטרין מסונתז על ידי מה שנקרא תאי Gממוקמים בבלוטות הפילוריות של הרירית האנטראלית של הקיבה וברירית המקטע הראשוני של המעי הדק, וברירית הקיבה הכמות שלו גבוהה פי 5-10 מאשר במעי.

פעילותם של תאי גסטרין מווסתת על ידי מנגנונים מורכבים שהם ספציפיים למין ומופעלים בפעולת גירויים מכניים וכימיים. מזון בשפע באופן כללי, כמו גם חלבונים, פפטון וחומצות אמינו, בפרט, מעוררים את היווצרות הגסטרין, המסתובב בדם בצורה של ארבע צורות, הנבדלות זו מזו במספר שאריות חומצות האמינו שהן מכילות.

נוצר קשר ישיר והפוך בין הפרשת גסטרין ליצירת יוני מימן בקיבה: גסטרין גורם להפרשת יוני מימן על ידי תאים, וכתוצאה מכך יוני מימן מעכבים את שחרור הגסטרין מתאי G.

גסטרין הוא ממריץ רב עוצמה של תהליכים טרופיים בקרום הרירי של הקיבה, המעיים ורקמת הלבלב, המתבצע הן על ידי הגברת זרימת הדם במערכת a. mesentherica superior והן על ידי גרימת סינתזה ישירה של DNA ו-RNA בתאים של האיברים הללו.

הערך של גסטרין בפתוגנזה של התהליך הכיבי יכול להיות כפול. השחרור האינטנסיבי שלו עם עלייה בטון של העצבים הפאראסימפתטיים יכול לתרום להתפתחות היפרפלזיה של רירית הקיבה. הדבר יוצר מוקד מורפולוגי של הפרשת יתר ועלייה בתכונות האגרסיביות של מיץ קיבה, ובכך משפיע על התרחשותם של כיבים בתריסריון. עם זאת, שחרור מוגזם של גסטרין שנצפה בחולים עם החמרה של כיבי קיבה יכול להיחשב כתגובה מגנה והסתגלותית, שכן גסטרין, על ידי גירוי התחדשות, תורם בסופו של דבר לשיפור תהליכי התיקון ולריפוי הפגם.

לסיום סקירת המנגנונים הפתוגנטיים המקומיים של כיב פפטי, יש להדגיש כי חשיבותם היחסית שונה כאשר התהליך ממוקם בקיבה או בתריסריון.

פרק 3

ג'ון דלוואל

כיב פפטי הוא קבוצה של מחלות הטרוגניות, שהביטוי השכיח שלהן הוא פגם מקומי או שחיקה בקרום הרירי של הקיבה ו/או התריסריון. זוהי פתולוגיה נפוצה מאוד, אשר, למשל, בארצות הברית, כ-10% מהגברים ו-5% מהנשים סובלים ממנה במהלך חייהם. יש לקחת בחשבון ששכיחות מחלות מערכת העיכול היא 10%. הפתוגנזה של מחלת כיב פפטי היא רב-גורמית והיא נובעת בעיקר מחוסר התאמה בין גורמי ההגנה של הקרום הרירי (ליחה, מיקרו-סירקולציה, הורמונים, התחדשות, ביקרבונטים) וגורמי נזק (חומצה, פפסין, הליקובקטר פילורי). בשני העשורים האחרונים, המאמצים העיקריים של המדענים נועדו לחקור את הפתוגנזה של כיב פפטי, אשר שיפרה משמעותית את האבחנה והטיפול בפתולוגיה שכיחה שכזו. פרק זה מתמקד במנגנונים הפתופיזיולוגיים המובילים של מחלת כיב פפטי (הפרשת יתר של חומצת קיבה) ותסמונת זולינגר-אליסון (התפתחות כיב פפטי כתוצאה מגידול אנדוקריני). בנוסף, מוצגת סקירה קצרה של בדיקות אבחון ואמצעים טיפוליים לכיב פפטי. כהמחשה להוראות המשמעותיות ביותר בסוף הפרק, מנותח מקרה קליני טיפוסי של כיב פפטי.

פתופיזיולוגיה

כיב פפטי הוא תוצאה של הפרה של הקשר בין גורמים מגנים (הפרשת ריר, פרוסטגלנדינים, ביקרבונטים, מחזור הדם, חידוש תאים) ומזיקים (חומצה, פפסין, חומצות מרה, אנזימי לבלב, חיידקים). הכלל הישן של שוורץ של "ללא חומצה, ללא כיב" עדיין יכול להיחשב נכון עבור רוב המקרים של כיב תריסריון, אם כי מצב זה אינו הכרחי עבור כיב קיבה. הגורמים להיווצרות כיב כוללים גם זיהום חיידקי. (הליקובקטר פילורי), שימוש בתרופות מסוימות (תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות), עישון, תורשה, פגיעה בפינוי מזון מהקיבה, מה שמוביל יחדיו לחוסר איזון בין גורמים מזיקים ומגנים בקיבה ובתריסריון. יש לזכור תמיד מצבים אלו כאשר מנסים להבין את הבסיס הפתופיזיולוגי של מחלת כיב פפטי, כולל הבנת המנגנונים הפיזיולוגיים של ההגנה הרירית.

הגנה על רירית הקיבה

רירית הקיבה חשופה כל הזמן לחומצה ולפפסין. בתקופות מסוימות במהלך היום, ה-pH של תוכן הקיבה נמוך מ-2.0. לכן, רצוי לנתח את מנגנוני ההגנה היעילה של רירית הקיבה מפני השפעות מזיקות.

קודם כל, יש צורך לשקול את התכונות של המבנה של רירית הקיבה, שכן זהו המרכיב העיקרי המעורב בנזק ומשתתף במנגנוני הגנה בכיב פפטי. על איור. 3-1 מציג את התאים המרכיבים את בלוטות הקיבה המייצרות חומצה. במחסום המגן של הקיבה, תאי רירית הם קו ההגנה הראשון מפני גורמים מזיקים, במיוחד תאים שטחיים המפרישים ריר וביקרבונטים, היוצרים מחסום פיזיקוכימי לתאי אפיתל קיבה (איור 3-2). מחסום זה הוא ג'ל שבדרך כלל יש לו שיפוע pH. שיפוע זה שומר על pH ניטרלי על פני התא. הג'ל מורכב משכבה לא מעורבת של ריר, ביקרבונטים, פוספוליפידים ומים. הוכח כי הגורמים הרגולטוריים הממריצים את הסינתזה של פפסין וחומצה הידרוכלורית מעוררים בו זמנית את הפרשת הריר ואת הסינתזה של ביקרבונטים.

ביקרבונטים נחוצים כדי לשמור על ה-pH קרוב לנייטרלי על פני האפיתל. כל תאי האפיתל השטחיים המצפים את הקיבה והתריסריון מסנתזים ומפרישים ביקרבונטים. הקרום הרירי של החלק הפרוקסימלי של התריסריון מייצר ביקרבונטים בכמות גדולה פי 2 בערך מהרירית כולה.

אורז. 3-1. בלוטה מייצרת חומצה של הקיבה. (לפי: Ito S., Winchester R. J. המבנה הסופי של רירית הקיבה בעטלף. J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada T., Alpers D. H, Owyang C "Powcll D. W., Silverstein F. E. , eds. Textbook of Gastroenterology, ed 2nd. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.)

אורז. 3-2. מרכיבים עיקריים של מחסום הרירית וכלי הדם של הקיבה. (אחרי: Yamada T., Alpers D. I., Owyang C., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, ed 2nd. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

רירית הקיבה. תפקיד חשוב בשמירה על הרמה הבסיסית של הפרשת ביקרבונט ממלאים פרוסטגלנדינים אנדוגניים. לחולים עם כיב תריסריון חוזר יש ירידה בולטת בסינתזה של ביקרבונט בתריסריון הפרוקסימלי (בהשוואה לאנשים בריאים). המנגנון להפחתת הפרשת הביקרבונט אינו מובן במלואו, אם כי מחקרים עדכניים הראו מעורבות אפשרית בתהליך זה. הליקובקטר פילורי.

בשמירה על עמידות הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון לגורמים מזיקים, תפקיד חשוב הוא יכולת התיקון של התאים, מצב טוב של מיקרו-סירקולציה והפרשת מתווכים כימיים מסוימים להגנה, כגון פרוסטגלנדינים וגדילה. גורמים (גורם גדילה אפידרמיס [EGF] ו--transforming factor growth [-TGF]). הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון מסוגל להתאושש מהר מאוד (תוך 15-30 דקות) לאחר הנזק. תהליך זה מתרחש בדרך כלל לא בגלל חלוקת תאים, אלא כתוצאה מתנועתם מהקריפטות של הבלוטות לאורך קרום הבסיס ובכך סוגרים את הפגם באזור האפיתל הפגוע. פרוסטגלנדינים הנמצאים ברירית הקיבה יכולים להיות מופרשים על ידי התאים הראשיים, העזר (צוואר הרחם) והפריאטליים (הקודקודים). פרוסטגלנדינים (prostaglandin Eg) תורמים להגנה על רירית הקיבה על ידי עיכוב פעילות תאי הקודקוד, גירוי הפרשת ריר וביקרבונטים, הגברת זרימת הדם בקרום הרירי, הפחתת הדיפוזיה האחורית של יוני FT והאצת חידוש התאים.

גורמים מזיקים

חומצה הידרוכלורית. כפי שהוזכר קודם לכן, כלל "ללא חומצה, ללא כיב" של שוורץ נכון בעצם לרוב המקרים של מחלת כיב פפטי. לכן, כל כך הרבה תשומת לב מוקדשת לחקר הפיזיולוגיה של הפרשת חומצה הידרוכלורית בקיבה. למרות שהגורמים המעורבים בוויסות הפרשת החומצה אינם נחשבים בפירוט בפרק זה, יש צורך להדגיש את המנגנונים הבסיסיים של תהליך מורכב זה.

הפרשת חומצה הידרוכלורית הבסיסית היא תהליך צירקדי עם ההפרשה הנמוכה ביותר בבוקר והגבוהה ביותר בלילה. הפרשת החומצה בקיבה כפופה לוויסות כולינרגי דרך עצב הוואגוס ולוויסות היסטמינרגי באמצעות היסטמין המשוחרר מקומית. הממריץ הפיזיולוגי החשוב ביותר של הפרשת חומצה הוא מזון. תהליך גירוי המזון של הפרשת חומצה מחולק באופן מסורתי לשלושה שלבים: רפלקס מורכב, קיבה ומעי. שלב הרפלקס המורכב (הקפלי) קשור למראה, לריח ולטעם של מזון. בהשפעת גורמים אלו, גירוי כולינרגי של הפרשת חומצה בקיבה מתרחש דרך p. vagus. ברגע שהמזון נכנס לקיבה, מתחיל שלב ההפרשה הקיבה: התרחבות הקיבה מובילה לעלייה בהפרשה באמצעות מנגנוני ויסות הומוראליים. חומרים מסוימים (חומצות אמינו ואמינים) מעוררים ישירות את הסינתזה וההפרשה של גסטרין, אשר, בתורו, ממריץ את הפרשת החומצה. כאשר מזון נכנס למעי, מתחיל השלב האחרון של גירוי של הפרשת חומצה. מנגנוני הגירוי העיקריים בשלב זה כוללים התפשטות מעיים, פעולת חלבונים ותוצרי המחשוף שלהם. המערכת העדינה של מתווכים המווסתת שלב זה טרם נחקרה במלואה. כמו ברוב המערכות הביולוגיות האחרות, ישנם מספר מנגנונים מעכבים המופעלים בתהליך הפרשת הקיבה ומבטיחים את האיזון הכולל של תהליך ההפרשה. התחשבות במנגנונים המעכבים את הפרשת החומצה בקיבה אינה מטרת פרק זה, אך נראה כי החשוב שבהם הוא שחרור הורמון מערכת העיכול - סומטוסטטין.

התאים שבהם מתרחשת היווצרות והפרשה של חומצה הידרוכלורית נקראים פריאטליים (פריאטליים). הם ממוקמים בעיקר בבלוטות הקרום הרירי של קרקעית הקיבה (איור 3-1). הממריצים העיקריים להפרשת חומצה בקיבה הם היסטמין, גסטרין ואצטילכולין. גורמים רבים מעכבים הפרשת חומצה, החשובים שבהם הם פרוסטגלנדינים וסומטוסטטין. גם ממריצים וגם מעכבים של תהליך הפרשת החומצה בקיבה פועלים דרך קולטנים ספציפיים הממוקמים על תאי פריאטליים. היסטמין, המשתחרר בעיקר מתאי אנטרוכרומאפין של רירית הקיבה, ממריץ הפרשת חומצה דרך קולטני H2 הקשורים ל-AMP מחזורי (cAMP). גסטרין ואצטילכולין מפעילים קולטנים ספציפיים הקשורים למערכת סידן/חלבון קינאז C. לאחר הפעלת המנגנונים המתאימים, מעוררים תעלות מימן-אשלגן (H + /K +) ATPase, מה שמוביל לייצור ולשחרור יוני מימן. מחקר יסודי של מושג פיזיולוגי בסיסי זה חשף גישות פתוגנטיות חדשות לטיפול בכיב פפטי. הגורמים העיקריים המסדירים את הפרשת החומצה בקיבה מוצגים באיור. 3-3.

הפרשת חומצה בסיסית בחולים עם כיב תריסריון היא תקינה או מוגברת. במקביל, הפרשת החומצה המעוררת המקסימלית בחולים כאלה (בהשוואה לאנשים בריאים) מוגברת משמעותית. למספר קטן של חולים עם כיבים בתריסריון יש שיעורים גבוהים מאוד של הפרשת חומצה הידרוכלורית בסיסית.

עַכְּלָן. התאים הראשיים, הממוקמים בעיקר בבלוטות הקרום הרירי של קרקעית הקיבה, מייצרים פפסינוגן, מבשר לא פעיל של האנזים הפרוטאוליטי פפסין. התפקיד הפתוגני של הפרעות בייצור פפסינוגן במנגנון של מחלת כיב פפטי אינו ברור עדיין.

הליקובקטר פילורי . ההתקדמות האחרונה בגסטרואנטרולוגיה הוכיחה את הקשר בין התפתחות כיב פפטי וזיהום. הליקובקטר פילוריבבטן. הליקובקטר פילוריהוא בצילוס אירובי גרם שלילי בעל דגלים ומסוגל ליצור אוריאה. הליקובקטר פילורינמצא לעתים קרובות ברירית הקיבה. פתוגן זה מתגלה לפעמים

אורז. 3-3.ויסות הפרשת חומצה בקיבה. מוצגים הליגנדים העיקריים של קולטנים המווסתים את הפרשת חומצת הידרוכלורית על ידי תאים פריאטליים. D-cells - תאים המייצרים סו-מטוסטטין; תאי G הם תאים שמייצרים גסטרין. (לפי: Feldman M. Acid and gastric secretion in ulcer duodenal disease. Regul. Pept. Lett. 1: 1, 1989; Yamada T., Alpers D. P., Owyang C., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology , מהדורה שנייה פילדלפיה: J.B. Lippincott, 1995: 308.)

הם מופיעים גם אצל אנשים בריאים, ללא כל ביטוי פתולוגי, אם כי לעתים קרובות יותר (> 95%) זה נמצא בחולים עם גסטריטיס וכיב תריסריון. טיפול בגסטריטיס וכיבים בתריסריון עם תרופות הפועלות הליקובקטר פילורי, למשל, תרופות ואנטיביוטיקה המכילות ביסמוט, מובילות לסימנים קליניים ומורפולוגיים של החלמה. למרות שנוכחותו של מיקרואורגניזם זה מתאם בבירור עם דלקת קיבה וכיב תריסריון, מנגנוני השפעתו על התפתחות כיב פפטי נותרים לא ידועים. המחקרים הראשונים הראו אפשרות של נזק ישיר ועקיף לרירית הקיבה על ידי מיקרואורגניזם זה (איור 3-4). הליקובקטר פילורימייצר אוריאה, ליפופוליסכרידים וציטוטוקסין, אשר, בתורו, יכולים למשוך ולהפעיל תאים דלקתיים. בנוסף, מחקרים עדכניים ב vivoו ב מבחנההראה כי דלקת מקומית נגרמת על ידי הליקובקטר פילורי, קשור להיפרגסטרינמיה בינונית.

סיבות אחרות. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מהוות גורם מזיק חשוב לקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, שכן תרופות אלו מעכבות את ייצור הפרוסטגלנדינים, שהם גורמים הכרחיים להגנה על הקרום הרירי. עישון תורם גם להתפתחות כיבים בתריסריון. בנוסף, מחלת כיב פפטי בחולים מעשנים קשה יותר לטיפול. השפעה של גורמים אחרים העומדים בפני

אורז. 3-4. מנגנונים אפשריים של נזק ברירית תחת הפעולה של הליקובקטר פילורי: חשיפה ישירה (אמוניה, ליפופוליסכרידים [LIS], אוריאה, ציטוטוקסין); עקיף (גסטרין, סומטוסטטין); זירוז תגובה דלקתית (דלקת קיבה, כיב תריסריון, כיב קיבה). (מתוך: Blaser M.J. Hypotheses on the pathogcnesis and natural history של הליקובקטר פילורידַלֶקֶת. גסטרואנטרולוגיה, 102:772, 1992.)

הסתכלות על תפקידם בכיב, כגון מתח, הפרעות אכילה והשפעת הקורטיקוסטרואידים, לא הוכחה מספיק.

מתאמים קליניים

כיב פפטי

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

נתונים אפידמיולוגיים מדויקים על השכיחות והשכיחות של כיב פפטי אינם זמינים. על פי מחקרים שונים, בארצות הברית, לכל גבר 10 וכל אישה 20 יהיה כיב פפטי במהלך חייהם. ככל הנראה, לשכיחות ותדירות המחלה יש מגמת ירידה. בעבר, כיב פפטי היה נפוץ יותר בגברים מאשר בנשים (4:1). לא סביר שהשינוי הנוכחי ביחס ל-2:1 קשור לירידה בשיעור ההיארעות אצל גברים ולשיעור היארעות יציב בנשים. מספר האשפוזים בגלל כיב קיבה לא השתנה, אך שיעור האשפוזים בגלל כיב תריסריון לא פשוט ירד בחדות. תדירות הסיבוכים של מחלת כיב פפטי - נקבים ודימום - נותרה זהה. התמותה הקשורה לכיב פפטי של הקיבה והתריסריון ירדה ב-60-75% בגברים, אך השתנתה מעט בנשים. ברוב המקרים, סיבת המוות היא דימום.

מחלות כרוניות מסוימות מגבירות לעיתים קרובות את הסיכון לפתח כיבים פפטי, כגון מחלת ריאות חסימתית כרונית, שחמת הכבד ומחלת כליות.

סימנים וסימפטומים

הסימפטום הקלאסי של כיב תריסריון הוא כאב בוער באפיגסטריום, שמתחיל 1-3 שעות לאחר האכילה ויורד לאחר נטילת נוגדי חומצה או מזון. אבל באופן כללי, התסמינים הקשורים לכיב פפטי יכולים להיות מגוונים מאוד: מהיעדר מוחלט של כאב ועד לתסמונת הכאב הקלאסית שתוארה לעיל.

נתוני בדיקה אובייקטיביים תורמים מעט לאבחון כיבים, אך נחוצים כדי לשלול גורמים אחרים לכאבי בטן (גידולים, כאבים נוירופתיים ושלד) ולזהות סיבוכים של מחלת כיב פפטי (דימום, ניקוב, היצרות).

אבחון דיפרנציאלי

הפרעות דיספפטיות הן התלונות השכיחות ביותר שבהן המטופל הולך לרופא. מכיוון שמחלות רבות מלוות בהפרעות כאלה, יש צורך לערוך בקפידה אבחנה מבדלת. אבחון נדון ביתר פירוט בסעיף "בדיקה קלינית".

תֶרַפּיָה

מטרת האמצעים הטיפוליים למחלת כיב פפטי לא פשוטה היא להפחית כאב, לעורר ריפוי כיב, למנוע הישנות כיב וסיבוכיו. לצד נטילת תרופות נגד אולקוס, על החולה להפסיק לעשן ולהפסיק להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות. ההשפעה החיובית של הגבלות תזונתיות ומינוי דיאטות חסכוניות לא הוכחה.

בעשור האחרון, מספר התרופות נגד אולקוס גדל באופן דרמטי. מחקר בסיסי על מנגנוני הפרשת חומצה הוביל לפיתוח תרופות להפחתת חומצה. חקר מנגנוני ההגנה של הקיבה תרם להופעתה של קבוצת תרופות המגבירות את ההגנה על הקרום הרירי מבלי להשפיע על הפרשת החומצה בקיבה. בנוסף, זיהוי התפקיד הליקובקטר פילוריבפתוגנזה של כיב פפטי הובילה לפיתוח שיטות טיפול אנטיביוטי המכוונות נגד מיקרואורגניזם זה.

מעכבי חומצה / מנטרלים

סותרי חומצה.התרופות הראשונות שהאיצו את תהליך הריפוי של כיבים היו סותרי חומצה, המפחיתים את החומציות של מיץ הקיבה. יש להם חסרונות רבים, הכוללים את הצורך בצריכה תכופה, פגיעה בתנועתיות המעיים (שלשול המומר על ידי מגנזיום או עצירות הנגרמת על ידי אלומיניום) וקשירת פוספטים על ידי מלחי אלומיניום. בקשר לשימוש באנטגוניסטים של H2, נוגדי חומצה נמוגו ברקע בטיפול בכיב פפטי.

ובכן, אנטגוניסטים.כפי שהוזכר קודם לכן, ישנם שלושה ממריצים עיקריים של תאים פריאטליים: גסטרין, אצטילכולין, היסטמין. ישנם אנטגוניסטים של כל אחד מהחומרים הפעילים ביולוגית הללו, אך היעילים ביותר היו אנטגוניסטים של קולטני H2-Histamine. אנטגוניסטים של H2 מפחיתים את הפרשת החומצה הבסיסית והמעוררת כאחד. התרופות הנפוצות הן cimetidine, ranitidine, famotidine ו-nizatidine. חשיבות עליונה בפתוגנזה של התפתחות כיב תריסריון היא הפרשת חומצה בלילה. עם זאת בחשבון, אתה יכול להחליף מספר מנות יומיות של תרופות במנה אחת לפני השינה. 4 שבועות לאחר השימוש באנטגוניסטים של H2, נצפה ריפוי של כיבים בתריסריון בכ-80% מהמקרים, ובהיעדר טיפול - רק ב-40%. השימוש בתרופות אלו במינונים מתאימים נותן מינימום תופעת לוואי. לרוב, סיבוכים קשורים במינון יתר של אנטגוניסטים של H2 (בעיקר סימטידין) ומובילים להפרעות בחילוף החומרים של התרופה עקב פגיעה בציטוכרום P450 בכבד. מנת יתר כרונית יכולה להוביל לגינקומסטיה, הפרעות נפשיות; לעתים קרובות יותר הפרות כאלה נצפות אצל אנשים מבוגרים הסובלים מאי ספיקת כבד או כליות.

פרוסטגלנדינים.תכשירים מסחריים של אנלוגים לפרוסטגלנדין (מיסו-פרוסטול), כמו גם סימטידין, יעילים בריפוי כיבים בתריסריון. במקרים מסוימים, במיוחד בדלקת של רירית הקיבה התריסריון הנגרמת על ידי תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, פרוסטגלנדינים עשויים להיות יעילים יותר מאשר אנטגוניסטים של H2. תופעות הלוואי העיקריות הן שלשולים והתכווצויות רחם, שעלולות להוביל להפלה במהלך ההריון.

מעכבי H + ,ל + -ATPase.כפי שהוזכר קודם לכן, האנזים העיקרי שאחראי לייצור יוני מימן הוא H +, K + -ATPase של תאים פריאטלים. המעכב העיקרי של אנזים זה הוא אומפרזול (נגזרת של בנזימידאזול), המונע את ההפעלה של H + , K + -ATPase על ידי קישור קוולנטי לקבוצות דיסולפיד. כיום זהו המעכב החזק ביותר של הפרשת חומצת קיבה. היפוכלורידריה בולטת עקב השימוש באומפרזול משולבת לעיתים קרובות עם היפרגסטרינמיה, שהמשמעות הקלינית שלה עדיין לא ברורה. בתחילה, תרופות אלו נחשבו כעתודה לטיפול בחולים עם כיב פפטי, עמיד בפני H;-antagonists, או חולים עם תסמונת זולינגר-אליסון, אך לאחרונה הם שימשו להפחתת משך הטיפול בכיבים בתריסריון.

תרופות אנטיכולינרגיות.תרופות אנטי-כולינרגיות לא סלקטיביות הן בעלות חשיבות מינורית בטיפול בכיבים פפטי בשימוש לבד, שכן הן מעכבות באופן חלש את הפרשת החומצה. בנוסף, יש להם תופעות לוואי רבות.

תרופות שאינן משפיעות על החומציות

סוכרלפט.זוהי תערובת של דו-סוכרים סולפטים. התרופה מעוררת ריפוי כיב והיא דומה בהשפעה הקלינית לאנטגוניסטים של H2. מנגנוני הפעולה המדויקים אינם ידועים, אם כי ההנחה היא כי הוא משפר את מחסום הגסטרו-תריסריון המגן.

ביסמוט קולואידי.תכשירי ביסמוט קולואידיים ממריצים ריפוי כיבים וניתנים להשוואה בשפעתם לאנטגוניסטים של H2. ההשפעה האנטיבקטריאלית הנצפית של תרופות אלה נגד הליקובקטר פילורימעודד הפוגה של כיב פפטי, שלעיתים אף ארוך יותר מאשר בשימוש באנטגוניסטים של H2.

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה.טיפול יעיל נגד הליקובקטר פילורי(היעדר המיקרואורגניזם תוך 4 שבועות לאחר סיום הטיפול) מפחית באופן משמעותי את הסבירות להישנות כיב פפטי. הטיפול הסטנדרטי כולל שימוש בשילוב של שלוש תרופות: מטרונידזול, אמוקסיצילין או טטרציקלין ותכשירי ביסמוט למשך 7-10 ימים. טיפול כזה מוביל להשפעה חיובית ביותר מ-85% מהמקרים. עם זאת, השימוש המורכב בתרופות אלו מסובך לעתים קרובות על ידי תופעת הלוואי של אנטיביוטיקה (בחילות, שלשולים, קוליטיס הנגרמת על ידי קלוסטרידיום קושי). לאחרונה הם מנסים להפחית את מספר התרופות הללו בטיפול. שילוב נוסף כולל מינונים גבוהים של אומפרזול בשילוב עם אנטיביוטיקה אחת (אמוקסיצילין), אך כדאיות השימוש במשטר כזה טרם אושרה במחקרים השוואתיים.

טיפול כירורגי בכיב פפטי

קיימות אינדיקציות מסוימות לטיפול כירורגי בכיב פפטי: דימום במערכת העיכול שאינו ניתן לטיפול שמרני; חסימה של הפילורי במקרה של הקיבה; ניקוב או ממאירות של הכיב. אינדיקציות אפשריות נוספות הן דימום קל מדי פעם, כיב חודר או כישלון מוחלט של הטיפול השמרני. פעולות כירורגיות כוללות: כריתה של האנטרום בשילוב ואגוטומיה, וגוטומיה בשילוב פילורופלסטיקה, וגוטומיה סלקטיבית גבוהה. מטרת כל הפעולות הללו היא להפחית את הגירוי של הפרשת חומצה. וגוטומיה מפחיתה את הוויסות הכולינרגי של הקיבה ואת הרגישות של תאי הקודקוד לגסטרין, וכריתה של האנטרום מובילה להסרת המקור העיקרי לגסטרין. סוג הניתוח נבחר תוך התחשבות בסימנים ספציפיים בהערכת הלוקליזציה של הכיב.

תסמונת זולינגר-אליסון

הפרשת יתר של חומצה בקיבה וכיב פפטי חמור הם התסמינים העיקריים של תסמונת זולינגר-אליסון, שבה יש שחרור מוגזם של גסטרין מגידול אנדוקריני בתאי G (גסטרינומה). בנוסף להשפעה המגרה על הפרשת חומצה, לגסטרין יש השפעה טרופית בולטת על רקמות מערכת העיכול. גסטרין משפר את הסינתזה של DNA וחלבונים בתאי רירית הקיבה ובתאים של רקמות אחרות. היפרגסטרינמיה בתסמונת זולינגר-אליסון גורמת לשתי השפעות סינרגטיות: (1) גירוי יתר של התאים הפריאטליים של הקיבה, וכתוצאה מכך, עלייה בהפרשת החומצה ו-(2) עלייה במספר התאים הפריאטליים המופרשים. הפרשת יתר של חומצה בגסטרינומה מובילה לביטויים קליניים כמו כיב פפטי ושלשולים.

יוסף מ. פתופיזיולוגיהגופיםאִכּוּל[טקסט]: [תרגום מאנגלית] / יוסף M. הנדרסון; עורך... עבודת גמר... cand. דבש. ...

אינדקס ספרים שהתקבלו בספרייה במחצית השנייה של 2011 (יולי - דצמבר) אינדקסים ביבליוגרפיים 016 611 018

אינדקס ביבליוגרפי

... (צרפתית, גרמנית, אנגלית) ייעוד. - ... : 751248 ר. תִרגוּםכותרות: מחלות מולדות... .3-092 X38 הנדרסון, יוסף M. פתופיזיולוגיהגופיםאִכּוּל[טקסט]: [תרגום מאנגלית] / יוסף M. הנדרסון; עורך... עבודת גמר... cand. דבש. ...

מסמך

מהמייסדים פתופיזיולוגיהברוסיה... עמדת המחבר. תרגומים(כולל ..., Ducie ו הנדרסוןכלול ב... אִכּוּל רָשׁוּיוֹתאִכּוּל ...) יוסף (1733-1804) , אנגליתכימאי... kandym), עשבי תיבול...

P היא האות השבע עשרה באלפבית הרוסי

מסמך

מהמייסדים פתופיזיולוגיהברוסיה... עמדת המחבר. תרגומים(כולל ..., Ducie ו הנדרסוןכלול ב... אִכּוּל. אנזימי עיכול, מיוצר רָשׁוּיוֹתאִכּוּל ...) יוסף (1733-1804) , אנגליתכימאי... kandym), עשבי תיבול...

יש להבין כיב פפטי כמספר מחלות ממקורות שונים, המתאפיינות בעיקר בהיווצרות כיבים ושחיקות של הקרום הרירי. כיבים ושחיקות נוצרים כתוצאה מדומיננטיות של השפעת גורמים הפוגעים בקרום הרירי (ריכוז גבוה של פרוטונים ופעילות פפסין בתוכן הקיבה, זיהום של לומן הקיבה והתריסריון בהליקובקטר פילורי), על פעולתם של מנגנונים פיזיולוגיים להגנה על הקרום הרירי מפני גורמים מזיקים של תוכן הקיבה:

1. הפרשת ריר לתוך לומן הקיבה, המגן על האפיתליוציטים שלה מפני פעולת גורמים מזיקים.
2. הפרשה לתוך לומן הקיבה של אניונים ביקרבונטים המנטרלים פרוטונים.
3. זרימת דם בלתי מופרעת דרך כלי המיקרו של דופן הקיבה. עקב מיקרו-סירקולציה תקינה, פרוטונים מוסרים מדופן הקיבה, ותאי האפיתל שלה מקבלים מצעי אנבוליזם בכמות מספקת.
4. שחרור על ידי תאי קיבה של פרוסטגלנדינים-מרחיבי כלי דם בעלי תכונות של גורמי גדילת תאים של אפיתליוציטים של רירית הקיבה וממריצים של הפרשת אניונים ביקרבונטים.
כיבים, שחיקות של הקיבה והתריסריון, הנוצרים בשל הבולטות של התכונות ההרסניות של תכולתו על פני פעולת המנגנונים הפיזיולוגיים המגנים של הקרום הרירי, נקראים כיבים פפטי.
הפרשה מוגברת של פרוטונים לתוך לומן הקיבה היא בעיקר גורם להיווצרות כיב פפטי של התריסריון.
בנוסף, היווצרות כיבים פפטי, כלומר חוסר האיזון בין פעולת גורמים מזיקים ומנגנוני הגנה, כוללת עישון, פעולת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, גורם גנטי (נטייה תורשתית פוליגנית), הפרעות של פונקציית פינוי קיבה. מתח פסיכו-רגשי שלילי כרוני יכול למלא את תפקידו בהפרעות במיקרו-סירקולציה של דופן הקיבה, מה שגורם להיווצרות כיבים פפטי.

מנגנוני הגנה של הקרום הרירי של דופן הקיבה

השפעות רגולטוריות הממריצות את הסינתזה של פפסין וחומצה הידרוכלורית על ידי תאי רירית הקיבה מגדילות בו זמנית את הפרשת הריר ללומנם של הקיבה, כמו גם את היווצרות והפרשה של אניונים ביקרבונט על ידי תאי פני השטח של רירית הקיבה.
ריר (במיוחד, המים המרכיבים אותו, הפוספוליפידים והאניונים הביקרבונטים) יוצר ג'ל שמגן על אפיתליוציטים. כתוצאה מכך נוצר שיפוע ריכוז פרוטונים בין לומן הקיבה לפני השטח של תאי האפיתל של הממברנה הרירית שלה.
אם ברגעים מסוימים ה-pH של תוכן הקיבה יכול להיות פחות מ-2.0, אז ישירות על פני השטח של האפיתליוציטים, pH של 7.0 קבוע.

פרוסטגלנדינים אנדוגניים מעוררים הפרשת אניוני ביקרבונט על ידי תאי האפיתל המשטחים של הקיבה והקרום הרירי של התריסריון הפרוקסימלי. בחולים עם כיב פפטי של התריסריון, הפרשת אניוני ביקרבונט על ידי תאי הקרום הרירי של החלק הפרוקסימלי של התריסריון תמיד מופחתת. ככל הנראה, הגורם להפחתת הפרשת אניוני ביקרבונט עשוי להיות זיהום של לומן הקיבה והתריסריון בהליקובקטר פילורי.

היווצרות תקינה ברירית הקיבה של גורמי גדילה של תאים כמו אפידרמיס ושינוי אלפא היא תנאי הכרחי להתחדשות נאותה של אפיתליוציטים של רירית הקיבה, שבלעדיהם הפעולה האפקטיבית של מנגנוני הגנה בלתי אפשרית.
פרוסטגלנדינים של רירית הקיבה (E2 וכו') נוצרים על ידי תאים נוספים (צוואר הרחם) ופריאטליים (פריאטליים).

פרוסטגלנדינים מגבירים את עוצמת מנגנוני ההגנה של רירית הקיבה באמצעות:
1.
הפרשה מופחתת של חומצה הידרוכלורית על ידי תאים פריאטלים.
2. חיזוק הפרשת ריר ואניוני ביקרבונט.
3. זרימת דם מוגברת בקרום הרירי, מה שמגביר את סילוק הפרוטונים ממנה אל הסביבה הפנימית של הגוף.
4. הפחתת דיפוזיה אחורית של יוני מימן חופשיים.
5. התפשטות תאים מוגברת של תאי שטח.
ההשפעה המעכבת של הורמון מערכת העיכול סומטוסטטין על הפרשת חומצה הידרוכלורית יכולה להיחשב להשפעה רגולטורית, שפעולתה מכוונת להפחית את התכונות ההרסניות של תוכן הקיבה לאחר פינוי המזון מהלומן שלה.

גורמים מזיקים של תכולת הקיבה

חומצה הידרוכלורית מיוצרת ומופרשת על ידי תאים פריאטלים, הנמצאים בעיקר ברירית קרקעית הקיבה. הממריצים העיקריים של הפרשתו הם היסטמין, גסטרין ואצטילכולין. חלק מהפרוסטגלנדינים והסומטוסטטין מעכבים הפרשת חומצה הידרוכלורית. היסטמין, שמשתחרר בעיקר על ידי תאי אנטרוכרומאפין של רירית הקיבה, ממריץ את הפרשת חומצת הידרוכלורית על ידי גירוי קולטני H2 שלה, המפעיל את המערכת התוך-תאית של אדנוזין מונופוספט מחזורי.
גסטרין ואצטילכולין מגבירים את הפרשת חומצת הידרוכלורית על ידי גירוי הקולטנים שלהם על פני התא הפריאטלי, אשר מפעיל את המערכת התוך-תאית של סידן וחלבון קינאז C. עירור והפעלה של קולטנים ומערכות תוך-תאיות אלה מעוררים מימן-אשלגן (H + / K +)

תעלות ATPase הגורמות להיווצרות והפרשה של פרוטונים.
המשמעות בפתוגנזה של הפרעות בכיב פפטי של הפרשת בלומן הקיבה של פפסינוגן נותרה לא ברורה.
אין ספק שקיים קשר בין זיהום של לומן הקיבה בהליקובקטר פילורי לבין התפתחות כיב פפטי. מיקרואורגניזם זה הוא בצילוס אירובי גרם שלילי שיש לו דגלים ויוצר אוריאה. ככל הנראה, הליקובקטר פילורי מייצר אוריאה, ליפופוליסכרידים ורעלן תאי שיכול להפעיל גורמים תאיים של דלקת ברירית הקיבה, בפרט פועלים כ-chemoattractants.
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות גורמות לכיב פפטי על ידי הפחתת היווצרות פרוסטגלנדינים, המרחיבים את כלי המיקרו של רירית הקיבה ופועלים כגורמי גדילת תאים עבור תאי רירית הקיבה.