ברגע שילד מאובחן כחולה סוכרת, הורים הולכים פעמים רבות לספרייה לקבלת מידע בנושא ומתמודדים עם אפשרות לסיבוכים. לאחר תקופה של דאגות, ההורים חוטפים מכה נוספת כשהם לומדים את הנתונים הסטטיסטיים של תחלואה ותמותה הקשורים לסוכרת.
דלקת כבד נגיפית בילדות המוקדמת
לאחרונה יחסית, האלפבית של הפטיטיס, שכבר כלל את נגיפי הפטיטיס A, B, C, D, E, G, התחדש בשני וירוסים חדשים המכילים DNA, TT ו-SEN. אנו יודעים שהפטיטיס A והפטיטיס E אינם גורמים לדלקת כבד כרונית וכי נגיפי הפטיטיס G ו-TT עשויים להיות "צופים תמימים" המועברים אנכית ואינם מדביקים את הכבד.
אמצעים לטיפול בעצירות תפקודית כרונית בילדים
בטיפול בעצירות תפקודית כרונית בילדים יש לקחת בחשבון גורמים חשובים בהיסטוריה הרפואית של הילד; ליצור קשר טוב בין עובד הבריאות למשפחת הילד על מנת ליישם כראוי את הטיפול המוצע; סבלנות רבה משני הצדדים, עם הבטחות חוזרות ונשנות שהמצב ישתפר בהדרגה, ואומץ במקרים של הישנות אפשרית, מהווים את הדרך הטובה ביותר לטפל בילדים הסובלים מעצירות.
מדענים חוקרים את התוצאות מאתגרות את ההבנה של הטיפול בסוכרת
תוצאות מחקר בן 10 שנים הוכיחו ללא ספק כי ניטור עצמי תכוף ושמירה על רמות הגלוקוז בדם הקרובות לנורמה מובילים להפחתה משמעותית בסיכון לסיבוכים מאוחרים הנגרמים על ידי סוכרת ולירידה בחומרתם.
ביטויים של רככת אצל ילדים עם היווצרות לקויה של מפרקי הירך
בתרגול של טראומטולוגים אורטופדיים לילדים, עולה לעתים קרובות שאלת הצורך לאשר או לשלול הפרות של היווצרות מפרקי הירך (דיספלסיה של הירך, פריקת ירך מולדת) אצל תינוקות. המאמר מציג ניתוח בדיקה של 448 ילדים עם סימנים קליניים של הפרות של היווצרות מפרקי הירך.
כפפות רפואיות כאמצעי להבטחת בטיחות זיהומית
רוב האחיות והרופאים לא אוהבים כפפות, ומסיבה טובה. כאשר לובשים כפפות, הרגישות של קצות האצבעות אובדת, העור על הידיים הופך יבש ומתקלף, והכלי שואף להחליק מהידיים. אבל כפפות היו ונשארו אמצעי ההגנה האמין ביותר מפני זיהום.
אוסטאוכונדרוזיס מותני
הוא האמין כי כל מבוגר חמישי על פני כדור הארץ סובל מאוסטאוכונדרוזיס מותני, מחלה זו מתרחשת הן בגיל צעיר והן בגיל מבוגר.
בקרה אפידמיולוגית של עובדי בריאות שהיו במגע עם דם של נגועים ב-HIV
(לעזור לעובדים רפואיים של מוסדות רפואיים)
ההנחיות מכסות את הנושאים של ניטור עובדים רפואיים שהיו במגע עם דם של חולה נגוע ב-HIV. מוצעות פעולות למניעת הידבקות ב-HIV תעסוקתית. פותחו פנקס רשומות ואקט של חקירה פנימית במקרה של מגע עם דמו של חולה נגוע ב-HIV. נקבע נוהל יידוע הרשויות הגבוהות על תוצאות הפיקוח הרפואי על עובדי בריאות שהיו במגע עם דמו של חולה נגוע ב-HIV. מיועדים לעובדים רפואיים במפעלים טיפוליים ומניעתיים.
זיהום כלמידיאלי במיילדות וגינקולוגיה
כלמידיה באברי המין היא המחלה הנפוצה ביותר המועברת במגע מיני. ברחבי העולם חלה עלייה בזיהומי כלמידיה בקרב נשים צעירות שזה עתה נכנסו לפעילות מינית.
ציקלופרון בטיפול במחלות זיהומיות
נכון לעכשיו, יש עלייה בצורות נוסולוגיות מסוימות של מחלות זיהומיות, בעיקר זיהומים ויראליים. אחת הדרכים לשיפור שיטות הטיפול היא השימוש באינטרפרונים כגורמים לא ספציפיים חשובים לעמידות אנטי-ויראלית. הכוללים cycloferon - גורם סינטטי במשקל מולקולרי נמוך של אינטרפרון אנדוגני.
Dysbacteriosis אצל ילדים
מספר התאים המיקרוביאליים הקיימים על העור והריריות של מקרואורגניזם במגע עם הסביבה החיצונית עולה על מספר התאים של כל איבריו ורקמותיו גם יחד. משקל המיקרופלורה של גוף האדם הוא בממוצע 2.5-3 ק"ג. החשיבות של הפלורה המיקרוביאלית לאדם בריא הבחינה לראשונה בשנת 1914 על ידי I.I. Mechnikov, שהציע שהגורם למחלות רבות הם מטבוליטים ורעלים שונים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים שונים המאכלסים את האיברים והמערכות של גוף האדם. בעיית הדיסבקטריוזיס בשנים האחרונות גרמה לדיונים רבים עם מגוון קיצוני של שיפוטים.
אבחון וטיפול בזיהומים באברי המין הנשיים
בשנים האחרונות, בכל העולם ובארצנו, חלה עלייה בשכיחות זיהומים המועברים במגע מיני בקרב האוכלוסייה הבוגרת ואשר מדאיגה במיוחד בקרב ילדים ובני נוער. השכיחות של כלמידיה וטריכומוניאזיס נמצאת בעלייה. לפי ארגון הבריאות העולמי, טריכומוניאזיס נמצאת במקום הראשון בתדירות בין זיהומים המועברים במגע מיני. מדי שנה 170 מיליון אנשים חולים בטריכומוניאזיס בעולם.
דיסבקטריוזיס במעיים בילדים
דיסביוזיס במעיים וכשל חיסוני משני שכיחים יותר ויותר בפרקטיקה הקלינית של רופאים מכל המומחיות. זה נובע מתנאי החיים המשתנים, ההשפעות המזיקות של הסביבה המוכנה מראש על גוף האדם.
דלקת כבד נגיפית בילדים
ההרצאה "צהבת ויראלית בילדים" מציגה נתונים על דלקת כבד נגיפית A,B,C,D,E,F,G בילדים. כל הצורות הקליניות של הפטיטיס נגיפי, אבחנה מבדלת, טיפול ומניעה הקיימות כיום ניתנות. החומר מוצג מתפקידים מודרניים ומיועד לסטודנטים בכירים בכל הפקולטות של אוניברסיטאות לרפואה, מתמחים, רופאי ילדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאים של התמחויות אחרות המעוניינים בזיהום זה.
הבעלים של הפטנט RU 2463965:
ההמצאה מתייחסת לרפואה, כלומר לקרדיולוגיה. קבעו את קוטר העורקים הרדיאליים והאולנריים לפי אולטרסאונד. בצע את מבחן אלן. בעת קביעת עורק בקוטר של לפחות 1.6 מ"מ, וכן בדיקת אלן חיובית, נבחרת גישה אופרטיבית להליך. אם מתגלה עורק רדיאלי בקוטר של יותר מ-1.6 מ"מ ומעלה מהעורק האולנרי וכן בדיקת אלן ישירה חיובית, בוחרים בגישה רדיאלית. בנוכחות עורק אולנרי בקוטר של יותר מ-1.6 מ"מ ומעלה מהעורק הרדיאלי וכן בדיקת אלן הפוכה חיובית, בוחרים בגישה אולנרית. עם אותו קוטר של העורקים הרדיאליים והאולנריים, כמו גם בדיקת אלן חיובית, העורק עם הפעימה הטובה ביותר נבחר לגישה. אם אי אפשר לבצע גישה רדיאלית או אולנרית, נעשה שימוש בגישה לפמורלית. EFFECT: שיטה מאפשרת לבחור את הגישה העורקית האופטימלית לביצוע התערבויות אנדווסקולריות בקרני רנטגן בעורקים הכליליים, כמו גם להפחית את מספר הסיבוכים מהגישה העורקית. 4 טאב., 5 תמונות, 3 פר.
ההמצאה מתייחסת לתחום הרפואה וניתן להמליץ עליה ליישום בפרקטיקה קלינית של מעבדות אנגיוגרפיות ומחלקות קרדיולוגיות.
מחלות לב וכלי דם תופסות את המקום הראשון ברוסיה בין גורמי המוות והנכות של אנשים בוגרים וזקנים. השיטות הנפוצות ביותר לטיפול בנגעים טרשתיים של העורקים הכליליים, בנוסף לטיפול תרופתי, הן השתלת מעקף של העורקים הכליליים (CABG) וטיפול אנדווסקולרי בצילום רנטגן (1, 2). לאור השכיחות הגבוהה של מחלת לב כלילית (CHD), מספר ההליכים האבחוניים והטיפוליים האנדוסקולריים המבוצעים מדי שנה בארצנו, לרבות אנגיוגרפיה כלילית (CAG) וניתוח בלון כלילי טרנסלומינלי (TBCA) עם תומכות, הולך וגדל. המשימה העיקרית של הרופא המבצע התערבות אנדווסקולרית היא להבטיח את ערך האבחון המרבי, בטיחות המחקר הפולשני ויעילות הליך הטיפול. באופן מסורתי, CAG ו-TBCA אבחנתיות מבוצעות דרך הגישה לעורק הירך. עם זאת, לטכניקה זו יש מספר חסרונות: לאחר ההליך, יש להקפיד על מנוחה קפדנית במיטה במשך 18-24 שעות; 4-9% מהמטופלים לאחר ההליך חווים סיבוכים ממקום הדקירה בצורה של דימום, המטומות, שווא. מפרצת של עורק הירך, פיסטולות עורקיות, המטומות רטרופריטונאליות ועוד, הדורשות טיפול נוסף, מביאות לעיכוב בשחרור המטופל מבית החולים, וכן לעלייה בעלות ההליך (3-5) .
במשך זמן רב, חלופה לגישה מסורתית דרך עורק הירך (במקרה של פיתול חמור של המקטע ה-iliofemoral, הנגע הסוגר שלו) הייתה השימוש בעורק השחי או הברכיאלי. עם זאת, לשתי השיטות הללו יש מספר חסרונות משמעותיים המגבילים את היישום שלהן. גישה דרך עורק השחי יכולה להתבצע על ידי ניקור או על ידי מיצוי כירורגית. טכניקה זו עשויה להיות קשורה לקשיים טכניים משמעותיים ולטראומה מוגברת. זה נובע ממאפיינים אנטומיים - צרורות כלי הדם והעצבים באזור בית השחי אינם מופרדים זה מזה על ידי מחיצת רקמת חיבור, בניגוד לאזור הירך. בהקשר זה, במהלך ניקור עורקים, לעתים קרובות מצוין נזק מכני לעצבים ההיקפיים, דחיסה של העצבים על ידי ההמטומות המתקבלות, מה שעלול להוביל להפרעות נוירולוגיות היקפיות. בעת שימוש בגישה דרך העורק הברכיאלי, יש צורך לבודד אותו כירורגי, מכיוון שהכלי ממוקם בעומק הרקמות, מה שמונע את האפשרות להשתמש בשיטת הדקירה.
התקדמות טכנולוגית בפיתוח מכשור רפואי הובילה להופעתם של מכשירים אנדווסקולריים חדשים עם ביצועים משופרים בשילוב עם גדלים קטנים יותר. הדבר הביא להפחתה משמעותית בשיעור הסיבוכים באתר הדקירה בגישה המסורתית של הירך ופתחה אפשרויות חדשות בשימוש בגישה דרך עורקים היקפיים אחרים. בשנת 1989, גישה עורקית רדיאלית (LUAP) שימשה לראשונה להתערבות אנדווסקולרית (6). השיטה נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, שכן יש לה מספר יתרונות: אפשרות להמוסטזיס יעיל גם בעת נטילת נוגדי קרישה ומעכבי קולטני גליקופרוטאינים IIb/IIIa של טסיות עקב מיקומו השטחי של העורק הרדיאלי (7, 8). זה גורם לשיעור נמוך מאוד של סיבוכים דימומיים (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.
עם זאת, ב-15-20% מהמטופלים, לא ניתן לבצע את ההליך באמצעות LUAD בשל מספר סיבות קליניות ואנטומיות: בדיקת אלן שלילית, היפופלזיה של העורק הרדיאלי, עורק חריג, היצרות, פיתול חמור, פיסטולות עורקיות, עווית בולטת. של העורק הרדיאלי, פציעות קודמות של הגפיים העליונות, כריתת שד ניתוחית, לימפוסטזיס, סיבוכים של ניקור העורק הרדיאלי (11). בנוסף, העורק הרדיאלי נמצא בשימוש נרחב כצינור אוטו-עורקי במהלך CABG, והצנתור שלו במהלך התערבויות התערבותיות הופך את העורק לבלתי מתאים למטרות אלו.
החל משנת 2001 יש דיווחים בספרות על שימוש בגישה עורקית אולנרית (LAA) להתערבויות התערבותיות באגנים עורקים שונים (12-16), המשמשת כחלופה לגישה רדיאלית. הדוחות המוצגים מבוססים על מספר קטן של תצפיות, כנראה בשל המורכבות הטכנית הגדולה יותר של הטכניקה.
לעתים קרובות הקוטר של העורק הרדיאלי (LuA) או העורק האולנרי (LoA) קטן. הקוטר הקטן של העורק יוצר קשיים משמעותיים בזמן ניקור, החדרה והסרה של מכשירים, מעלה משמעותית את הסיכון להתכווצות עורקים ולחסימה לאחר מכן של עורק הגישה.
לאור זאת צוות המעבדה לשיטות אבחון וטיפול אנדווסקולרי רנטגן במרפאה חוץ של המחלקה המדעית של מכון המחקר לקרדיולוגיה ע"ש. A.L. Myasnikova הייתה הראשונה ברוסיה שפיתחה והכניסה לתרגול הקליני טכניקה להתערבויות אנדווסקולריות באמצעות ניקור של העורק האולנרי. טכניקה זו, בשילוב טכניקת הגישה הרדיאלית, קיבלה את השם הכללי "גישה אופרטיבית דרך עורקי האמה". שיטה זו הוכחה כנוחה, בטוחה ופחות טראומטית, עם שכיחות נמוכה של סיבוכים בכלי דם היקפיים. שיטה זו אינה מצריכה קפדנית על מנוחה במיטה לאחר בדיקת המטופל, כמו בגישה לפמורלית, המאפשרת להפעיל את המטופל מוקדם יותר ולצמצם את משך שהותו בבית החולים. הגישה דרך עורקי האמה מתבצעת בשיטת ניקור, המייתרת את הצורך בבידוד כירורגי של הכלי.
בשל האפשרות להפעלה מוקדמת של המטופל, שיטה זו מאפשרת ברוב המקרים מחקרים אבחוניים פולשניים במרפאות חוץ, והתערבויות טיפוליות אנדווסקולריות עם אשפוז קצר מועד. בנוסף, במצבים קליניים מסוימים, טכניקה זו מועדפת בשל יתרונותיה בהשוואה לשיטות אחרות שתוארו לעיל.
מטרת ההמצאה הייתה ליצור מתודולוגיה לבחירת הגישה העורקית הטובה ביותר לביצוע התערבויות אנדווסקולריות אבחנתיות וטיפוליות בעורקים הכליליים.
התוצאה הטכנית שהושגה מורכבת מהאפשרות להשתמש בגישה העורקית האופטימלית לביצוע התערבויות אנדווסקולריות בקרני רנטגן בעורקים הכליליים, כמו גם בהפחתת מספר הסיבוכים מהגישה העורקית (מ-4-10% ל-0.3-0.5% ).
יישום השיטה.
הבחירה הנכונה של גישה עורקית לביצוע התערבויות התערבותיות צריכה להתבסס על הערכה של מספר אינדיקטורים משמעותיים מבחינה אבחונית שהתקבלו במהלך בדיקת המטופל:
קוטר של העורק הרדיאלי והעורק האולנרי,
תוצאות בדיקת אלן.
בדיקת אלן היא הדרך הפשוטה והאמינה ביותר להעריך את תפקוד קשתות כף היד השטחיות (הנוצרות בעיקר על ידי העורק האולנרי) והעמוקות (שנוצרות בעיקר על ידי העורק הרדיאלי). כאשר משתמשים באחד מעורקי האמה כגישה אופרטיבית, נוכחותם של ביטחונות מתפקדים אליו היא חובה, מכיוון זה יגן על היד מאיסכמיה במקרה של חסימת עורק גישה, המתרחשת ב-3-10% מהמקרים (19-24).
טכניקת בדיקת אלן: LuA ו-LoA מהודקים בו-זמנית, המטופל לוחץ את היד מספר פעמים עד שהעור נעשה חיוור (איסכמיה), ולאחר מכן מסירים את הדחיסה מהעורק האולנרי (בדיקה ישירה) או הרדיאלי (בדיקה הפוכה). כאשר הצבע התקין של היד משוחזר תוך 8-10 שניות, עקב "הדלקה" של זרימת דם צדדית, הבדיקה נחשבת חיובית (תקינה), תוך שמירה על חיוורון העור (איסכמיה), הבדיקה היא שלילי.
טכניקת ניקור של העורק הרדיאלי.
הזרוע נסוגה הצידה ב-30-45°, מניחים רולר מתחת לפרק כף היד, היד במצב של הרחבה (70-90°) ואדוקציה (15°). הרדמת חודרת לעור מתבצעת עם 1-3 מ"ל של תמיסת לידוקאין 2% על העורק המוחשי 1-2 ס"מ פרוקסימלי לתהליך הסטיילואיד של הרדיוס. ניקור העורק מתבצע באמצעות מחט פתוחה בקוטר 21G עד להופעת זרם דם פועם, לאחר מכן מוחדר מוליך בקוטר 0.021 "" באורך 45 ס"מ דרך המחט, מבצעים חתך בעור. לאורך המחט ומותקן מכניס בקוטר של 5-6 פר באורך 23 ס"מ (איור 1). כדי למנוע עווית של העורק, 250 מיקרוגרם של ניטרוגליצרין מוזרקים לעורקי דרך המכניס. הפרין מוכנס לנדן בשיעור של 70 IU/kg ממשקל הגוף של המטופל ב-CAH ו-100 IU/kg ב-TBCA. במהלך ההליך, תוך התחשבות באינדיקטורים של זמן קרישה מופעל, מתבצע מתן תוך ורידי נוסף של הפרין. בסיום ההליך, מוציאים מיד את המכניס ומחלים תחבושת לחץ אספטית.
תכונות של ניקור העורק האולנרי (איור 2).
טכניקת הניקוב של LoA דומה במובנים רבים לטכניקת הניקוב של LuA, ההבדלים הם כדלקמן:
במהלך ניקור LoA, היד נמצאת במצב של הרחבה (70°) וחטיפה (15-30°),
אזור הדקירה של העורק הוא 1-2 ס"מ פרוקסימלי לעצם הפיזיפורמית של פרק כף היד,
יש לכוון את מחט הדקירה מהקצה המדיאלי של שורש כף היד לרוחב, על מנת למנוע טראומה לעצב האולנרי, הממוקם באותו צרור נוירווסקולרי עם העורק האולנרי, מדיאלי לזה האחרון.
עבור ניקור וצנתור של LoA ו-LuA, נעשה שימוש בערכות מיוחדות "Transradial Kit" של "Cordis Jonson & Jonson" (ארה"ב) ו-"Radiofocus" של "Terumo" (יפן).
איור מס' 1 ומס' 2. הדמויות מציגות את טכניקת הדקירה של העורקים האולנריים והרדיאליים: a - מיקום האמה והיד (מבט מלמעלה), b - הרדמה עם מחט דקה וכמות קטנה של חומר הרדמה, c - ניקור של העורק, ד - חתך עור לאורך המחט, החדרת המכניס, מבט סופי, f - מיקום האמה והיד (מבט מהצד).
הדקירה של עורק הירך מתבצעת לפי השיטה המקובלת של סלדינגר (סלדינגר).
טיפול בחולים לאחר ההליך. תוך 2 שעות לאחר סיום ההליך, מצב החבישה נוטר על ידי רופא או אחות עם בדיקה של מקום הדקירה כל 10-15 דקות. בעת ביצוע CAG אבחנתי על בסיס אמבולטורי, המטופלים שוחררו באותו יום 2-3 שעות לאחר סיום ההליך, מטופלים שעברו TBCA שוחררו לאחר 1-3 ימים. למחרת בבוקר, כל החולים עברו בדיקה של מקום הדקירה עם מישוש של עורק הגישה וסריקת אולטרסאונד דופלקס (USD) של העורק אם היה חשד לסיבוכים.
העורק הדומיננטי נחשב לעורק האמה, העולה על קוטר העורק השני ביותר מ-0.33 מ"מ (IF), המאפשר שימוש במעטפת בגודל 1 גדול יותר.
זמן ניקור העורקים נחשב לזמן מההרדמה ועד להחדרת המכניס.
זמן הלימוד הכולל הוא הזמן מתחילת ההרדמה ועד להסרת הנדן והנחת תחבושת לחץ.
בחירת גישה
1. גישת אלומה (כדי לבחור גישה, יש צורך לזהות את הנוכחות בו-זמנית של האינדיקטורים הבאים):
קוטר העורק הרדיאלי הוא יותר מ-1.6 מ"מ וגדול מקוטר העורק האולנרי;
בדיקת אלן חיובית (רגילה).
2. גישת מרפקים (כדי לבחור גישה, יש צורך לזהות את הנוכחות בו-זמנית של האינדיקטורים הבאים):
קוטר העורק האולנרי הוא יותר מ-1.6 מ"מ וגדול מקוטר העורק הרדיאלי);
בדיקת אלן חיובית (רגילה).
3. עם אותו קוטר של העורקים הרדיאליים והאולנריים, כמו גם בדיקת אלן חיובית, נבחר עורק עם הפעימה הטובה ביותר ואנטומיה נוחה יותר לגישה.
4. גישה לעצם הירך - אם אי אפשר להשתמש ב-LUAD וב-LOAD.
במקרים בהם הקטרים של LuA ו-LoA זהים בקירוב, ומבחן אלן חיובי הן בכיוון קדימה והן אחורה, יש לקחת בחשבון מספר קריטריונים נוספים כדי לבחור את הגישה האופרטיבית האופטימלית:
נגישות של LuA ו-LoA למישוש, פעימה טובה של העורק,
נוכחות של חריגות בפיתוח של LuA ו-LoA,
רמה נורמלית של התפצלות של העורק של הגפה העליונה (באזור המרפק),
נוכחות של כיפופים ולוחות מובהקים ב-LuA ו-LoA,
נוכחות של עיקולים מובהקים של העורקים הברכיאליים ו/או התת-שפתיים,
נוכחות של היצרות משמעותית המודינמית של העורק התת-שפתי,
הצורך להשתמש בכלים בקוטר של יותר מ-7F.
המחקר כלל 1600 חולים עם מחלת עורקים כליליים, אשר ממרץ 2009 עד מאי 2011 עברו אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית ו-PTCA עם תומכות של העורקים הכליליים תוך שימוש בגישה עורקים שונים במעבדה לאבחון וטיפול אנדווסקולרי של ה-NDO RKNPC. מאפיינים קליניים של חולים מוצגים בטבלה 1.
| שולחן 1. | |||
| מאפיינים קליניים של חולים שנכללו במחקר, n=1600 | |||
| אינדקס | לִטעוֹן n=400 |
LuAD n=1200 |
ע |
| גיל (שנים) | 58±9 | 57±9 | |
| גברים (%) | 299 (75) | 936 (78) | 0,2 |
| גורמי סיכון עבור CAD (%) | |||
| סוכרת | 66 (16,5) | 160 (13,3) | 0,1 |
| יתר לחץ דם עורקי | 309 (77,3) | 908 (75,7) | 0,5 |
| היפרליפידמיה | 149 (37,3) | 484 (40,3) | 0,3 |
| לעשן | 117 (29,3) | 334 (27,8) | 0,6 |
| MI נדחה בחודשיים הקודמים (%) | 40 (10) | 96 (8) | 0,3 |
| קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם (%) | 124 (31) | 496 (31,3) | 0,9 |
| אנגינה לא יציבה (%) | 13 (3,3) | 24 (2) | 0,2 |
| אנגינה יציבה (%) | |||
| I-II FC | 301 (75,3) | 912 (76) | 0,8 |
| III-IV FC | 48 (12) | 128 (10,7) | 0,5 |
| איסכמיה ללא כאבים בשריר הלב (%) | 37 (9,3) | 136 (11,3) | 0,3 |
| היסטוריה של TBCA (%) | 72 (18) | 168 (14) | 0,1 |
| היסטוריה של CABG (%) | 24 (6) | 36 (3) | 0,1 |
קבוצת LoAD כללה 299 (75%) גברים, קבוצת LuAD - 936 (78%). הגיל הממוצע של החולים היה 58±9 שנים בקבוצת LOAD ו-57±9 שנים בקבוצת LuAD (p=0.2). התפלגות גורמי הסיכון העיקריים ל-CHD לפי קבוצות לא הייתה שונה משמעותית. אנגיוגרפיה אבחנתית וטיפול אנדווסקולרי בעורקים הכליליים בוצעו על פי התוויות מקובלות (17, 18).
CAG אבחנתי בוצע ב-331 (82.8%) חולים בקבוצת PAD ו-1048 (87.3%) בקבוצת LuAD, TBCA - 176 (44%) ו-480 (40%) חולים, בהתאמה. בקבוצת LOAD, הפרוצדורה בוצעה על בסיס אמבולטורי ב-224 (56%) מקרים, בקבוצת LUAD ב-720 (60%) מקרים. ב-224 (56%) מטופלים בקבוצת ה-LOAD, בוצעו הליכים באמצעות מכניס ה-5F, ב-176 (44%) מטופלים דרך ה-6F, בקבוצת LUAD ב-708 (59%) ו-492 (41%), בהתאמה. זמן הדקירה בקבוצת LOAD היה 2.6±1.1 דקות לעומת 2.6±1.2 דקות בקבוצת LUAD, זמן הפלואורוסקופיה היה 5.5±5.2 דקות לעומת 6.0±4.6 דקות ומחקרי הזמן הכוללים - 29.5±17.4 דקות לעומת 30.9±16.8 דקות , בהתאמה (טבלה 2).
| טבלה מספר 2. | |||
| תוצאות של CAG ו-TBCA אבחנתיות באמצעות גישות אולנריות ורדיאליות, n=1600 | |||
| אינדקס | לִטעוֹן n=400 |
LuAD n=1200 |
ע |
| מספר CAGs | 331 (82,8%) | 1048 (87,3%) | 0,03 |
| מספר TBCA | 176 (44%) | 492 (41%) | 0,3 |
| הליכי אשפוז | 224 (56%) | 708 (59%) | 0,3 |
| הצלחת ההליך | 394 (98,5%) | 1185 (98,8%) | 0,8 |
| מעבר לגישה חלופית | 6 (1,5%) | 15 (1,2%) | 0,8 |
| זמן פנצ'ר (דקה) | 2.6±1.1 | 2.6±1.2 | 1 |
| זמן הליך (דקות) | 29.5±17.4 | 30.9±16.8 | 0,2 |
| זמן חשיפה לקרני רנטגן (דקות) | 5.5±5.2 | 6.0±4.6 | 0,1 |
השלמה מוצלחת של ההליך באמצעות גישה מתוכננת התרחשה ב-394 (98.5%) חולים בקבוצת LOAD וב-1185 (98.8%) חולים בקבוצת LUAD. בקבוצת LAD, 369 (92.3%) חולים עברו אנגיוגרפיה כלילית בגישה של צד ימין, 31 (7.7%) חולים עברו אנגיוגרפיה כלילית דרך העורק האולנרי השמאלי, בקבוצת LuAD 1074 (89.5%) ו-126 (10 5 אחוזים, בהתאמה. ניקור העורק האולנרי לא הצליח ב-6 (1.5%) חולים: ב-4 (1%) מקרים עקב התפתחות עווית בולטת של ה-LoA, במקרה 1 (0.3%) עקב חוסר האפשרות להעביר את המוליך דרך כפיפה בולטת, ב-1 (0.3%) לא הצליח לנקב את העורק. בכל המקרים, ההליכים הושלמו על ידי גישות חלופיות: רדיאלי שמאלי ב-3 (0.8%) חולים, אולנארי שמאלי ב-2 (0.5%) חולים, ופמור ימני במטופל אחד (0.3%). בקבוצת LUAD, הדקירה לא הצליחה ב-15 (1.2%) חולים: ב-10 (0.8%) מקרים עקב עווית LuA, ב-2 (0.2%) מקרים עקב כפיפה בולטת, ב-3 (0.3%) מקרים עקב עווית. לחוסר היכולת לנקב את העורק. ההליכים הושלמו ב-9 (0.8%) מטופלים באמצעות הגישה הרדיאלית השמאלית, ב-4 (0.3%) מטופלים בגישה האולנרית השמאלית, וב-2 (0.2%) מטופלים בגישה הימנית של הירך.
סיבוכים והשפעות לא רצויות. חסימת LoA זוהתה במחקר שלנו במטופל אחד (0.25%). ביום השלישי לאחר אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים, עם בדיקת אולטרסאונד בקרה שבוצעה עקב תלונות על כאבים באמה, חוסר תחושה של 4-5 אצבעות וחולשה של היד עד לרמת התפצלות העורק הברכיאלי. המטופל קיבל טיפול סימפטומטי. באולטרסאונד הביקורת לאחר 1.5 חודשים, נקבעו סימני חידוש חלקי של הפקקת, באולטרסאונד לאחר 3 חודשים זוהה שיקום מלא של זרימת הדם. חסימת LuA זוהתה ב-8 (0.67%) חולים (p=0.6). בכל המקרים תועדו חסימות באולטרסאונד. ב-7 (0.6%) מטופלים לא היו ביטויים קליניים, במקרה אחד (0.08%) היו כאבים, פרסטזיה בכל הגפה העליונה וחולשת ידיים. בוצע טיפול סימפטומטי. לאחר 6 שבועות, לא היו ביטויים קליניים, עם אולטרסאונד, חסימת LuA נשארה עם זרימת דם נאותה רחוקה לאתר החסימה. חולה אחד (0.25%) בקבוצת LOAD ו-1 (0.08%) בקבוצת LuAD פיתח המטומה פעימה (p=0.9).
עווית LoA התרחשה בתדירות נמוכה בהרבה מעווית LuA: ב-12 (3%) חולים לעומת 164 (13.7%), בהתאמה (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).
לא הייתה תלות משמעותית של סיבוכים והשפעות לא רצויות בקוטר המכניס ובסוג ההליך.
| טבלה מספר 4. | |||
| סיבוכים והשפעות לא רצויות במהלך התערבויות אנדווסקולריות דרך העורקים של האמה | |||
| סיבוכים | גישה למרפק n=400 |
גישה לקורה n=1200 |
ע |
| אין סיבוכים | 398 (99,5%) | 1191 (99,3%) | 0,9 |
| גישה חסימת עורק | 1 (0,25%) | 8 (0,67%) | 0,6 |
| המטומה פועם | 1 (0,25%) | 1 (0,08%) | 0,9 |
| פיסטולה עורקית | 0 | 0 | |
| זיהום באתר ניקוב | 0 | 0 | |
| המספר הכולל של סיבוכים | 2 (0,5%) | 9 (0,75%) | 0,9 |
| גישה לעווית עורק | 12 (3%) | 164 (13,7%) | <0,0005 |
| תגובה וגוטונית | 6 (1,5%) | 25 (2,1%) | 0,6 |
| חוסר תחושה של אצבעות 3-5 | 21 (5,3%) | - | p=0.7 |
| חוסר תחושה של 1-2 אצבעות | - | 55 (4,6%) | |
| המטומות שטחיות / חבורות | 9 (2,3%) | 31 (2,6%) | 0,9 |
| כאבים באמה | 3 (0,8%) | 14 (1,2%) | 0,7 |
| המספר הכולל של אפקטים לא רצויים | 51 (12,7%) | 289 (24,1%) | <0,0005 |
מקרה קליני מס' 1
חולה ל', בן 70, מאובחן עם מחלת עורקים כליליים, אנגינה פקטוריס III FC, קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם, טרשת עורקים של העורקים הכליליים, יתר לחץ דם עורקי שלב II. על מנת לברר את מידת הנזק למיטה הכלילי, תוכנן לבצע אנגיוגרפיה כלילית. במישוש הורגשה פעימה טובה של העורקים הרדיאליים הימניים והשמאליים, העורקים האולנריים מומשו בצורה חלשה. הבדיקות קדימה ואחורה של אלן היו חיוביות בשתי הזרועות. לא בוצעה בדיקת אולטרסאונד של עורקי הגפיים העליונות. הגישה העורקית נבחרה כעורק הרדיאלי הימני כגישה הנפוצה ביותר.
לאחר דקירה של העורק הרדיאלי הימני, לא ניתן היה להעביר את המכניס הארוך (23 ס"מ) עד הקצה. אנגיוגרמת הבקרה גילתה מקור גבוה של העורק הרדיאלי (כנראה מעורק השחי) ונוכחות של אלמנט ספסטי. לאחר מתן תוך עורקי של 250 מיקרוגרם ניטרוגליצרין ו-2.5 מ"ג איזופטין, הונח מעטה קצר (11 ס"מ). לאחר סיום ה-CAG, כשהמכניס הוסר, התפתחה שוב עווית, שמנעה את הסרתו. לאחר זריקות חוזרות ונשנות תוך עורקיות של ניטרוגליצרין במינון כולל של 500 מ"ג ואיסופטין 5 מ"ג על רקע כאבים עזים, הוסר המכניס, אולם, כפי שהתברר, יחד עם האינטימה של העורק, אשר חיבקה בחוזקה את מכניס (איור 3). האינטימה נחתכה באזמל. על הפצע הונחה תחבושת לחץ אספטית. הפעימה בחלקים הדיסטליים של העורק הרדיאלי נשמרת.
באולטרסאונד הביקורת לאחר 18 שעות, זוהה פקקת סתימה בשליש הדיסטלי של העורק הרדיאלי הימני, הייתה התפצלות גבוהה של העורקים של הגפה העליונה הימנית בגובה בית השחי.
קוטר העורק הרדיאלי הימני הוא 1.3-1.6 מ"מ. מרוחק ממקום הדקירה, העורק הרדיאלי אנסטומוז עם ענף צדדי גדול ממאגר העורק האולנרי, אשר היה הסיבה לפעימה הטובה של העורק הרדיאלי באזור הדקירה לפני ההליך. יחד עם זאת, רמת ההתפצלות של העורקים של הגפה העליונה השמאלית ממוקמת באזור כיפוף המרפק וקוטר העורק הרדיאלי השמאלי הוא 2.2 מ"מ.
קוטר העורק (ס"מ) לפי סריקה דופלקסית של עורקי חגורת הכתפיים והגפיים העליונות:
רדיאלי ימני 0.13-0.15
מרפק ימין 0.14-0.15
רדיאלי שמאלי 0.22
מרפק שמאל 0.15
לכן, בעת בחירת העורק הרדיאלי השמאלי כגישה אופרטיבית, ניתן היה למנוע את הקשיים והסיבוכים המתוארים בצורה של עורק סתום.
דוגמה קלינית מס' 2.
חולה S., בן 56, מאובחן עם מחלת עורקים כליליים, אנגינה פקטוריס III FC, קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם, יתר לחץ דם עורקי שלב III. על מנת לברר את מידת הנזק למיטה הכלילי, תוכנן לבצע אנגיוגרפיה כלילית. במישוש, נקבעה פעימה טובה של העורק הרדיאלי הימני. הפעימה של העורק האולנרי הימני הופיעה גם היא. הבדיקות קדימה ואחורה של אלן היו חיוביות בשתי הזרועות. במסקנת בדיקת אולטרסאונד של עורקי הגפיים העליונות, קוטר העורק הרדיאלי בלבד תואר כ-3.5 מ"מ, וצוינה התפצלות גבוהה של העורקים של הגפה העליונה הימנית. בהתחשב בקוטר הגדול של העורק הרדיאלי הימני, המטפל התעלם מעובדת ההתפצלות הגבוהה של העורקים ובחר בעורק הרדיאלי הימני כגישה אופרטיבית.
במהלך חילוץ הצנתר לאחר אנגיוגרפיה סלקטיבית של העורק הכלילי השמאלי, התפתחה תגובת כאב בולטת בזרוע הימנית. אנגיוגרפיה הביקורתית חשפה התפצלות גבוהה של העורקים בגובה בית השחי ועווית בולטת של העורק הרדיאלי החריג, אשר עוטף בחוזקה את הקטטר האבחוני, לא הכניס את הניגוד לחלק המרוחק של העורק הרדיאלי (איור .4א). לאחר זריקות חוזרות ונשנות תוך עורקיות של ניטרוגליצרין במינון כולל של 500 מ"ג על רקע כאבים, הוצא הקטטר האבחוני מהעורק. במהלך אנגיוגרפיה בקרה, העורק הרדיאלי מוצג דרך המכניס עם תופעות של עווית בולטת על פני מידה רבה (איור 4b). הוחלט להימנע מהעברת הקטטר האבחוני הנכון דרך העורק הרדיאלי. אנגיוגרפיה סלקטיבית של העורק הכלילי הימני בוצעה באמצעות גישה נוספת לירך הירך.
ראוי לציין כי שתי האנגיוגרמות מדמיינות את העורק האולנרי, בקליבר גדול וללא נוכחות של אלמנטים של עווית (איור 4). הדבר מצביע על כך שכאשר בוחרים בעורק האולנרי הנכון כגישה אופרטיבית לבדיקה, ניתן יהיה להימנע מהקשיים הטכניים המתוארים, טראומטיזציה של העורק ותגובת כאב בולטת אצל המטופל. בנוסף, לא היה צורך להשתמש בגישה ניתוחית שנייה דרך עורק הירך כדי להשלים את המחקר במלואו.
מקרה קליני מס' 3
חולה K., בן 69, מאובחן עם מחלת עורקים כליליים, אנגינה במאמץ II FK, יתר לחץ דם עורקי שלב III. על מנת לברר את מידת הנזק למיטה הכלילי, תוכנן לבצע אנגיוגרפיה כלילית. במישוש, פעימה טובה של העורק הרדיאלי הימני נקבעה מקומית באזור הדקירה המוצעת, אך פרוקסימלית, הפעימה נחלשה בחדות. הפעימה של העורק האולנרי הייתה פחות בולטת, אך הספיקה לניקוב. הבדיקות קדימה ואחורה של אלן היו חיוביות בשתי הזרועות. אולטרסאונד של העורקים של הגפיים העליונות (קוטר העורקים, ס"מ):
רדיאלי ימני 0.17
מרפק ימין 0.17
רדיאלי שמאלי 0.13
מרפק שמאל 0.15;
העורק האולנרי הימני נבחר כגישה העורקית.
לאחר אנגיוגרפיה כלילית, בוצעה אנגיוגרפיה של עורקי האמה דרך הגישה העורקית האולנארית, אשר גילתה חתך מצומצם של העורק הרדיאלי בשליש הדיסטלי בקוטר מינימלי של 0.60-0.75 מ"מ, פרוקסימלי ודיסטלי למקטע המופחת. , קוטר העורק היה 1.74 מ"מ (איור . 5).
כך נמנעו קשיים טכניים, טראומה לעורק החריג וסיבוכים אפשריים.
סִפְרוּת
שיטה לבחירת גישה עורקית לביצוע התערבויות אנדו-וסקולריות רנטגן בעורקים הכליליים, המורכבת בקביעת קוטר העורקים הרדיאליים והאולנריים על פי נתוני אולטרסאונד וביצוע בדיקת אלן, בעת קביעת עורק בקוטר של לפחות 1.6 מ"מ, כמו גם בדיקת אלן חיובית, בוחרים בגישה מהירה להליך: אם מתגלה עורק רדיאלי בקוטר של יותר מ-1.6 מ"מ ומעלה מהעורק האולנרי, וכן בדיקת אלן ישירה חיובית, נבחר גישה רדיאלית; בנוכחות עורק אולנרי בקוטר של יותר מ-1.6 מ"מ ומעלה מהעורק הרדיאלי, וכן בדיקת אלן הפוכה חיובית, נבחרת גישה אולנרית; עם אותו קוטר של העורקים הרדיאליים והאולנאריים, כמו גם בדיקת אלן חיובית, נבחר עורק עם הפעימה הטובה ביותר ואנטומיה נוחה יותר לגישה; אם אי אפשר לבצע גישה רדיאלית או אולנרית, נעשה שימוש בגישה לפמורלית.
ההמצאה מתייחסת לניתוח ועשויה להיות ישימה לבחירת טקטיקות לטיפול כירורגי בדלקת לבלב כרונית המסובכת על ידי פקקת וריד השער
ההמצאה מתייחסת לרפואה, כלומר לקרדיולוגיה
בדיקת דחיסה- לחץ על ראשו של חולה יושב גורם לכאב; משמש לזיהוי היצרות של נקב החוליה או דחיסה של משטחי המפרקים.
בדיקת מתח של הנקבים הבין חולייתיים (בדיקת הסחת דעת)- כאשר הצוואר נמשך למעלה, הכאב הנגרם כתוצאה מדחיסה של השורש פוחת.
בדיקת דחיסה של פורמן בין חולייתי - תמרון ספיגה- סובב באופן פסיבי וכופף את הצוואר לצד הפגוע, לחץ על הראש. אם הכאב משוכפל עם הקרנה לאורך הזרוע, זה מצביע על הפרה של השורש. עם הקרנה לעצם השכמה, תיתכן פגיעה במפרק הפן. אם יש חשד לשבר או חוסר יציבות בעמוד השדרה הצווארי, בדיקה זו אינה מתבצעת.
בדיקת לחץ בכתף- הרופא לוחץ על כתף אחת ומסובב את ראשו של המטופל לכיוון ההפוך. כאשר השורש נדחס, הכאב גובר או הרגישות משתנה.
בדיקת אי ספיקת עורק חוליות- המטופל בתנוחת שכיבה, הרופא לוחץ על כתפו של המטופל בכיוון הזנב, עם היד השנייה מפנה את ראשו לכיוון ההפוך. הבדיקה חיובית אם דחיסת עצב גורמת לכאב או אי ספיקת עורק חוליות גורמת לסחרחורת, טינטון או ניסטגמוס.
מבחן Nailen-Barani (לאבחנה מבדלת של ורטיגו שפיר ותנוחתי): המטופל בישיבה זורק את ראשו לאחור בזווית של 45 מעלות, ואז עובר למצב שכיבה. הבדיקה חוזרת על ידי סיבוב הראש שנזרק תחילה שמאלה, לאחר מכן ימינה, ולאחר מכן מתבצע כיפוף, חזרה על הבדיקה. התסמינים הקליניים מתועדים בקפידה, כולל חביון ניסטגמוס, משך, כיוון ותשישות.
בדיקת כאב לסירוגין- המטופל מרים, חוטף ומפנה את שתי ידיו כלפי חוץ, ולאחר מכן מהדק ומשחרר את אגרופיו. עם הידרדרות באספקת הדם, כאב מופיע לאחר מספר שניות (בדרך כלל, כאב מופיע לאחר דקה אחת).
בדיקת מוצא בית החזה העליון- המטופל חוטף את הזרוע ככל האפשר, בעוד הדופק בעורק הרדיאלי יורד.
מבחן אדסון (אדסון)- בדיקה הקובעת הפרעות במחזור הדם בתסמונת של מוצא בית החזה העליון. הרופא שולט בדופק בעורק הרדיאלי, זרועו של המטופל נסוגה, מורחבת ומסתובבת החוצה. המטופל מביט לעבר הזרוע הנבדקת ונושם עמוק. כאשר העורק התת-שפתי נדחס על-ידי שריר הסקאלה הקדמי, נקבעת היחלשות או הפסקת פעימות העורק הרדיאלי, תיתכן הופעת רעש כלי דם באזור ה- supraclavicular.
בדיקת קוסטוקלביקולרית- המטופל מוריד את הכתפיים מטה ואחורה, תוך כדי רעש שנשמע מעל עצם הבריח, או היחלשות של הדופק בעורק הרדיאלי.
סימפטום של Lhermitte- המטופל יושב, עם הטיה פסיבית של הראש קדימה וכיפוף בו-זמנית במפרקי הירך, ייתכנו כאב חד ותחושת זרם העובר לאורך עמוד השדרה, המעיד על גירוי של הדורה מאטר.
סימפטום של דה קליין- עם סיבובים מאולצים והטיה של הראש, ייתכנו תחושות של סחרחורת, בחילה, רעש בראש עם עניין של עורק החוליה.
סימפטום פנץ- תופעת הסיבוב ה"אלכסוני". הטה את הראש קדימה, אם מתרחש כאב כאשר הראש מסובב לשני הכיוונים, זה מצביע על נוכחות של גידולים ספונדילוטיים של חוליות סמוכות.
סימפטום נרי- עם הטיות אקטיביות ופסיביות של הראש קדימה, כאב מתרחש באזור השורש הפגוע.
המבחן של ברכי- המטופל יושב על כיסא, הרופא, עומד מאחור, מתקן את הלסת התחתונה בכפות ידיו ומותח את עמוד השדרה הצווארי. אם זה משנה את אופי ועוצמת הרעש באוזן או בראש, כאב בצוואר, אז זה מצביע על "האינטרס" של עמוד השדרה הצווארי.
בְּ תסמונת עורק החוליה הרגיזיש ראייה מטושטשת, כאבי ראש, פראקוזיה, חוסר סובלנות לרעשים ואור בהיר, סחרחורת בסיבוב הראש, בחילות, דפיקות לב, שינויים בתחושות בהסתובבות והטיית ראש ובמתיחות לפי Birchi.
בְּ תסמונת מוצא החזהיש היצרות של לומן של העורק התת-שפתי (מלווה באיסכמיה), עם חסימת ורידים - נפיחות של הגפה, התרחבות ורידים שטחיים, פקקת. דחיסה של מקלעת הזרוע מתרחשת על ידי הצלע הצווארית, הרצועה הסיבית, שרירי הסקאלה או תהליך רוחבי מוארך של חוליית C7. מתפתחת חולשה של שרירי הכתף והאמה, היפותזיה באזור העצבים של העצב האולנרי על היד והאמה.
מבחן היפר רדוקציה- כאשר הזרוע נחטפת ב-180 מעלות עם סיבוב חיצוני, נקבעת פעימה על העורק הרדיאלי.
המבחן של אלנה- המטופל לוחץ מעט את היד לתוך אגרוף, הרופא לוחץ את העורקים הרדיאליים והאולנריים. המטופל פותח את היד, הרופא משחרר את העורק האולנרי. עם חסימה של החלק המרוחק של העורק, היד נשארת חיוורת.
ציקונוב מ.ב. ואחרים בדיקה בתהליך שיקום חולים עם פגיעה בחוט השדרה // שיקום חולים במחלה טראומטית של חוט השדרה / אד. ed. G.E. איבנובה ואחרים - מ', 2010. ש' 295-297.
כמו גישה לורידית, גישה עורקיתמשמש למטרות שונות:
לעירוי דם תוך עורקי;
במהלך צנתור עורקים.
לעירוי תוך עורקילהשתמש בכלים הקרובים ביותר ללב. עירוי דם תוך עורקי קשה יותר מבחינה טכנית מאשר תוך ורידי. בנוסף, סיבוכים אפשריים בצורה של נזק ופקקת של גזעי העורקים. כתוצאה מכך, שיטה זו אינה בשימוש נרחב כיום.
אינדיקציות:
מוות קליני עקב אובדן דם מסיבי ללא חידוש;
מצב סופני עם זעזועים מכל אטיולוגיה (BP הוא 60 מ"מ כספית ומטה);
אין גישה לוורידים.
יתרונות. גישה זו מאפשרת לך להזרים כמות מספקת של מדיום עירוי לתוך מיטת כלי הדם בזמן הקצר ביותר האפשרי. אספקת דם ישירה לכלי המוח והכליליים. גירוי רפלקס של פעילות הלב. בנוסף, יש לציין כי קוטר המחטים בגישה עורקית קטן בהרבה מאשר בגישה ורידית.
ניקור עורקים
הצורך במניפולציה הזומתרחש כאשר:
השגת דגימות דם עורקיות;
רישום ישיר של לחץ עורקי;
הכנסת חומרי ניגוד במקרים של שיטות בדיקה מסוימות.
הדקירה הנפוץ ביותר של העורקים הרדיאליים והירך.
ניקוב של העורק הרדיאלי
הוא משמש לרוב, שכן במקרה זה, אפילו עם הפרה של זרימת הדם בעורק הרדיאלי, אספקת הדם ליד בדרך כלל אינה משתנה. לפני הדקירה יש לוודא שהעורק האולנרי והאנסטומוזות שלו עם קשת כף היד פועלים באופן תקין - בדיקת אלן לתקינות מחזור הדם הקולטראלי: הם צובטים את העורקים האולנריים והרדיאליים באצבעותיהם כדי שהדם יזרום החוצה. הוורידים מהיד והיא מחווירה. המטופל מתבקש ללחוץ ולשחרר את ידו מספר פעמים. במקרה זה, כף היד מקבל גוון חיוור מוות. העורק האולנרי משתחרר, ועם זרימת בטחונות מספקת, למרות העורק הרדיאלי המהדק, צבע עור תקין משוחזר לאחר 5-10 שניות. אם צבע היד לא חוזר לצבעו המקורי בזמן זה, בדיקת אלן נחשבת שלילית, מה שמעיד על חסימה של העורק הרדיאלי.
אֲנָטוֹמִיָה. העורקים הרדיאליים והאולנריים הם ענפים של העורק הזרוע ומספקים את היד עם דם דרך קשתות כף היד השטחיות והעמוקות. העורק הרדיאלי ממוקם לאורך הקצה הרוחבי של האמה, מישוש על פרק כף היד בקצה המרוחק של הרדיוס. כאן הוא מכוסה רק על ידי פאשיה ועור.
התקדמות פנצ'ר. היד אינה כפופה במפרק שורש כף היד, מונחת על גלגלת, והפעימה של העורקים נקבעת. לעור ולרקמות התת עוריות מחדירים תמיסת הרדמה, שכן ניקור עורקים הוא הליך כואב עבור המטופל. הרדמה גם מסלקת עווית עורקים. הכלי מקובע בין האצבע המורה והאמצעית, המחט מוחדרת בכיוון הפרוקסימלי בזווית של 45 מעלות למישור האופקי. בגישה איטית לעורק, יש תחושה של פעימת שידור. המחט מתקדמת עד להופעת דם. רופא מנוסה יותר יכול לנקב את העורק בזווית ישרה, מה שממזער טראומה לעורק. נוכחות המחט בעורק מסומנת על ידי כניסת דם פועם ארגמן לתוך המזרק.
ניקור של עורק הירך
אֲנָטוֹמִיָה. עורק הירך הוא המשך של תא המטען של עורק הכסל החיצוני. העורק חוצה את אמצע הקו הנמשך מעמוד השדרה הכסל העליון הקדמי למפרק הערווה. מדיאלי לעורק נמצא וריד הירך, שני הכלים עוברים יחד במשולש סקרפוב.
התקדמות פנצ'ר. וריד הירך מנוקב ברצועת הגומלין (מפשעתי). השתמש במחט גדולה בקוטר של 1.2 מ"מ.
לנוחות מָנִיפּוּלָצִיָההמחט מונחת על המזרק. האצבע האמצעית והאצבע המורה של יד שמאל בודקות את פעימת דופן כלי הדם. המחט מוחדרת בין האצבעות עם חתך למטה כדי למנוע דקירה של הקיר הנגדי ומכוונת בזווית קלה לעור. ברגע שהמחט חודרת לומן של העורק, דם בלחץ חזק נכנס למזרק. לאחר מכן, המזרק מנותק ומתחילים אמצעים נחוצים נוספים (עירוי, צנתור).
שימוש בגישה לקרינה להליכי התערבות אבחונים וטיפוליים
נכון לעכשיו, הקרדיולוגיה התערבותית תופסת עמדה מובילה בין שיטות הטיפול היעיל במחלות לב וכלי דם ומחליפה בביטחון את אסטרטגיות הטיפול המסורתיות. האינדיקציות להתערבויות בחולים עם פתולוגיה מורכבת יותר מתרחבות. המטרה נשארת ללא שינוי - ההליך עבור המטופל צריך להיות טראומטי מינימלי. יש שיפור בכיוון הזה.
המהות של פרוצדורות אנגיוגרפיות היא צנתור העורקים והחדרת חומר ניגוד המכיל יוד לתוכם. לפני הזרקת חומר ניגוד לעורקי הלב או איברים אחרים - במהלך הליכי אבחון (ובמהלך התערבויות טיפוליות, גם מוליכים, צנתר בלונים, סטנטים), יש להיכנס תחילה למבוך המורכב של עץ העורקים ולהגיע לפיותיו של את הכלים הרצויים דרכו. זה מבוצע בדרך כלל דרך עורק ירך גדול (ימין או שמאל) - מתחת לקפל המפשעתי. כלי זה נוח לצנתור, הוא משמש את הרוב המכריע של מנתחי הרנטגן.
בשנת 1958, לראשונה בעולם, בוצעה אנגיוגרפיה כלילית סלקטיבית (Dr. Mason Sones) תוך שימוש בגישה פמורלית; בשנת 1977 בוצע לראשונה ניתוח בלון כלילי (אנדרייס Gruentzig) גם דרך עורק הירך. מכשירים (קטטרים) למניפולציה תוכננו לעבוד דרך הירך. בהקשר הזה נוצר סטריאוטיפ - הגישה הפמורלית היא היחידה ואין צורך להמציא שום דבר אחר.
עם זאת, לאחר ההתערבויות, נצפה לעתים קרובות דימום מאתרי הדקירה. היו מקרים שבהם עקב פיתול חמור של עורקי הכסל ואבי העורקים הבטני או חסימתם, אי אפשר היה להביא את הצנתר לעורק הרצוי, ובמקרים כאלה השתמשו בגישה טרנסלומברית מסוכנת (אבי העורקים הבטני נוקב דרך הגב עם מחט ארוכה).
בעיות אלו גרמו לרופאים יצירתיים לחפש דרכים אחרות לחדור למיטה העורקית - דרך הגפיים העליונות (אגב, המניפולציה הכירורגית הראשונה ברנטגן ב-1929 בוצעה בידו של ד"ר ורנר פורסמן, שהביא צנתר לתוך הלב הימני דרך הווריד הקוביטלי).
בתחילת הדרך נעשה שימוש בעורק הברכיאלי כגישה חלופית, אך בשל הסיכון הגבוה לסיבוכים הקשורים לפקקת שלו, דימום ממנו וטראומה של העצב הברכיאלי, הם עברו לגישה דרך העורק הרדיאלי (1992). המניפולציה בשיטה החדשה הייתה קשה (העורק היה צר, הצנתר רחב; לאחר ההתערבות היו פקקים תכופים של העורק) ולכן השימוש בו היה מוגבל. עם הזמן, עיקרון המינימום טראומטיות הונח בחזית. המכשירים שופרו, הצנתרים הפכו קטנים יותר בקוטר, פותחו ערכות לביצוע התערבויות עם גישה רדיאלית, טכניקה זו החלה לצבור פופולריות, ובמרפאות רבות הפכה הגישה הרדיאלית מגיבוי לעיקרית, מכיוון. היו יתרונות על פני עצם הירך.
גישה לקורה
הכנה לפני התערבות: (ניקוי חוקן, גילוח של אזורים מפשעתיים);
כמות חומר הרדמה שהוזרק (נובוקאין, לידוקאין) 3-5 מ"ל
משך ההליך הממוצע (אנגיוגרפיה כלילית) הוא 15-20 דקות (על ידי הפחתת זמן הדימום)
סיכוי מינימלי לדימום מסוכן
מנוחה קפדנית במיטה: לא חובה
לצד היתרונות, לגישה לקורה יש חסרונות מסוימים המגבילים את השימוש המוחלט בה.
הבעיה הנפוצה ביותר היא עווית של העורק הרדיאלי, במיוחד כאשר הקטטר כבר נמצא באבי העורקים. הדבר מגביל את יכולות המניפולציה של הרופא וגורם לכאבים ביד המטופל. בהקשר זה, במהלך הדקירה אנו מזריקים באופן מניעתי קוקטייל נוגד עוויתות (Nitroglycerin 200 mcg + Verapamil 5 mg + Heparin 2000 units) לעורק הרדיאלי.
הסיבוך השני בשכיחותו הוא פקקת של העורק הרדיאלי. אם המטופל "נבחר" נכון לגישה רדיאלית (ראה להלן), הדבר לא ילווה בביטויים קליניים של אי ספיקת עורקים של היד, אך בעתיד זה יקשה או בלתי אפשרי על המטופל להתערב מחדש באמצעות העורק הרדיאלי הזה.
ועוד כלל אחד (בשימושנו). למרות העובדה שלמטופל יש שני עורקים רדיאליים (בצד ימין וביד שמאל), אם אי אפשר לנקב ולצנן אותו בצד אחד, אנחנו לא משתמשים בצד השני, כי אולי בעתיד - ניתן להשתמש בעורק הרדיאלי היחיד שנותר למדידה ישירה של לחץ הדם במהלך ניתוחי לב ובתקופה שלאחר הניתוח.
גישה לקרינה הכרחית בחולים עם שינויים טרשת עורקים חמורים באבי העורקים הבטן ובעורקים של הגפיים התחתונות, וכן בחולים שמנים שמתקשים לנקב והמוסטזיס של עורק הירך.
באופן סכמטי, הפרוטוקול של ההליך המבוצע על ידי גישה לקורה:
1. קביעת פעימה בעורק הרדיאלי.
2. ביצוע בדיקת אלן: העורקים מהודקים - הרדיאלי והאולנרי. כאשר עור היד מחוויר, העורק האולנרי נפתח (העורק הרדיאלי נשאר לחוץ), בעוד שיש להחזיר את צבע העור תוך 10 שניות. - הבדיקה חיובית, אם היא נשארת חיוורת לזמן ממושך יותר, יתכן שאספקת הדם ליד מתבצעת בעיקר בגלל העורק הרדיאלי, ולכן יש סיכון להשתמש בעורק הרדיאלי לצורך גישה מקרה זה.
לפנינו מטופל שמוצג מבצע הליך כירורגי בצילום רנטגן. איזו שיטה אתם מעדיפים?
1. האופטימלי ביותר שמנתח רנטגן יכול להשתמש בו (אפילו טוב יותר כשהוא מחזיק בשתי הגישות באותה מידה).
2. אם בכל זאת מדובר בקרינה, יש צורך להקפיד על הפרוטוקול (ביצוע בדיקת אלן, החדרת חומרים אנטי-ספסטיים).
3. אתה צריך להיות בטוח באיכות הכלי, השתמש בו פעם אחת.
בעבר השתמשנו בגישה רדיאלית במקרים חריגים (אם הירך היה בלתי אפשרי), ומאז 2005 שיטה זו הפכה לשיטה העיקרית הן להליכי אבחון (98%) והן להתערבויות (93%), כולל חירום.
לאחרונה, הרוב המכריע של החולים מודע היטב לשיטות האבחון והטיפול המודרניות (הודות לאינטרנט, תוכניות רפואיות מיוחדות בטלוויזיה וכו').
אנשים רבים מבקשים ממני לבצע אנגיוגרפיה כלילית או סטנטינג של העורקים הכליליים דרך הזרוע.
עבור רוב המטופלים, התערבות דרך העורק הרדיאלי, על פי התחושות, דומה לעירוי תוך ורידי לווריד הקוביטלי, כלומר המונח זעיר פולשני (זעיר פולשני), שאין לו שום קשר לעקרונות הקלאסיים של עיקרון. ניתוח (הרדמה, משטחי פצע גדולים, תקופה ארוכה לאחר הניתוח וכו').