מחלה ניוונית של מערכת העצבים המרכזית. מהן מחלות ניווניות. קפל עור פטריגואיד על הצוואר

שאלות מבחן (רפואי):

2.24. טרשת נפוצה: אטיולוגיה, פתוגנזה, קליניקה, אבחנה מבדלת, טיפול ובדיקת כושר עבודה.

2.25. אנצפלומיאליטיס חריפה: פתוגנזה, מרפאה, טיפול, בדיקת נכות, מניעה.

2.31. Syringomyelia: אטיולוגיה, פתוגנזה, מרפאה, טיפול, בדיקת נכות, מניעה.

2.32. מיאסטניה גרביס: אטיולוגיה, פתוגנזה, מרפאה, אבחון, טיפול.

טרשת נפוצה

טרשת נפוצה- מחלה פרוגרסיבית כרונית (דמיאלינציה) של מערכת העצבים עם מוקדים מרובים של נזק למערכת העצבים, המופיעה עם החמרות והפוגות או מתקדמת בהתמדה, המשפיעה בעיקר על אנשים צעירים. שכיחות - 5-70 לכל 100,000 אוכלוסייה, שיפוע - "צפון-דרום" ו"מערב-מזרח" (עבור הפדרציה הרוסית) - דומיננטיות באזורים הצפוניים והמערביים של הפדרציה הרוסית. נשים נמצאות בסיכון גבוה פי 1.5-2, בקרב קרובי משפחה התדירות גבוהה פי 15-20 מאשר באוכלוסייה הכללית. גיל הבכורה, בממוצע - 20-40 שנים. המשמעות החברתית של PC נקבעת על פי הופעת הנכות המוקדמת (ב-30% מהמקרים במהלך השנתיים הראשונות מתחילת המחלה), בחולים צעירים.

1. אטיולוגיה: עדיין לא ברור, התיאוריה האוטואימונית של התרחשות טרשת נפוצה מקובלת כיום. סביר להניח שיש שילוב של גורמים אנדוגניים (נחיתות גנטית של מערכת החיסון - קומפלקס של לוקוסים גנים מסוג HLA Class II ואולי גם גנים המקודדים ל-TNF-alpha) וגורמים אקסוגניים (גורמים ויראליים מתמשכים, מצבים גיאוגרפיים מסוימים, תזונתיים הרגלים).

2. פתוגנזה (לפי Poser, 1993; עם כמה שינויים):

זה מתייחס למחלות דה-מיילינציה בפועל, שבהן, בניגוד למיאלינופתיה, מתרחשת הרס המיאלין שנוצר בצורה נכונה.

רגישות גנטית (HLA A3, B7, DR2) - גירוי אנטיגני ראשוני (זיהום ויראלי, חיסון וכו') - רגישות T-lf לאנטיגנים עצמיים - ייצור ציטוקינים פרו דלקתיים - הפעלה של B-Lf - ייצור נוגדנים עצמיים (ב במיוחד, ל-MBP) - CEC - vasopathy - הפרה של BBB - בצקת מוקדית ודלקת במוח - מוקדי דה-מיאלינציה - הפעלת מנגנוני הגנה - remyelination

עם דה-מיאלינציה ממושכת וחמורה, מתרחש מוות אקסון, המוביל להופעת תסמינים מתמשכים ("חורים שחורים")

בהשפעת דלקת ממושכת וכנראה כמה גורמים אחרים, מתרחש ניוון עצבי.

3. סיווג

- לפי נושא:

1) צורה מוחי-שדרתית;

2) צורה מוחית;

3) צורת עמוד השדרה.

- עם הזרם:

1) החזר;

2) פרוגרסיבי ראשוני (ללא החמרות ברורות מתחילת המחלה);

3) פרוגרסיבי משני (לאחר החמרות קודמות);

4) קורס פרוגרסיבי עם החמרות.

- לפי שלב:

1)הַחרָפָה(החמרה) - הופעת סימפטום חדש או קבוצת תסמינים או החמרה ברורה של תסמינים קיימים (לפחות 24 שעות), על רקע מצב יציב או תקופת שיפור שנמשכה לפחות חודש;

2) הֲפוּגָה- שיפור ברור במצבו של החולה עם טרשת נפוצה בצורה של ירידה בחומרת או היעלמות התסמין ו/או התסמינים, אשר אמורים להימשך לפחות 24 שעות;

3) התקדמות כרונית- עלייה בחומרת תסמיני המחלה למשך חודשיים לפחות ללא התייצבות או שיפור;

4) ייצוב- היעדר החמרות, הפוגות או התקדמות כרונית למשך חודש אחד לפחות. אפשר להכניס את המושג הידרדרות - עלייה בחומרת מצבו של החולה, ככלל, עלייה ב-DSS ב-1 נקודה או EDSS ב-0.5 - 1 נקודה. שיפור נחשב לירידה בציון DSS או EDSS בנקודה אחת לפחות, או תחילת תהליך ייצוב.

- לפי התסמונת השלטת(סולם הנזק למערכות פונקציונליות לפי J.F. Kurtzke (FS):

1) נזק לעצב הראייה (0-6 נקודות)

2) הפרה של עצבי גולגולת אחרים (0-5 נקודות)

3) תסמינים של נזק לדרכי הפירמידה (0-6 נקודות)

4) פגיעה בקואורדינציה (0-5 נקודות)

5) הפרת רגישות (0-6 נקודות)

6) הפרה של תפקודי אברי האגן (0-6 נקודות)

7) שינוי באינטליגנציה (0-5 נקודות)

- לפי רמת הנכות(סולם EDSS מ-0 עד 10 נקודות).

4. מרפאה:

נתוני היסטוריה על הופעת המחלה: ראייה כפולה, ראייה מטושטשת, זעזוע בהליכה, חולשה או פרסטזיה בגפיים, התקפי סחרחורת, פרזיס של עצב הפנים, דחף הכרחי להטיל שתן ועוד ב-16% מהחולים, הראשון. הביטוי של טרשת נפוצה הוא retrobulbar neuritis, ב-5% - מיאלופתיה רוחבית חריפה (Fukazawa et al., 1995).

- לתסמינים האופייניים ביותרPCכלול את הדברים הבאים (Bates D., 1995):

1) הפרעות תנועה (60-80%) בצורה של תסמונת פירמידלית עם חולשה וספסטיות, לעתים קרובות יותר paraparesis נמוך יותר;

2) הפרות רכז (60%): אטקסיה בגפיים עם חוסר סינרגיה, דיסמטריה, הליכה אטקטית, רעד כוונה, דיבור מקושקש, שינוי בכתב היד (מגלוגרפיה);

3) הפרעות תחושתיות: כאבים התקפיים מסוג עצבים או כרונים (דיססתזיה בגפיים); הפרה של חוש דו-ממדי-מרחבי או אטקסיה רגישה.

4) תסמיני גזע: הפרעות וסטיבולריות (סחרחורת), דיסארטריה, פגיעה בעצבי הגולגולת (פרזיס של עצב הפנים, פגיעה בקבוצת העצבים האוקולומוטוריים, עצביות טריגמינלית).

5) הפרעות ראייה ואוקולומוטוריות: דלקת עצבים retrobulbar , אופתלמופלגיה פנימית גרעינית.

6) הפרעות וגטטיביות: הפרעות באגן (דחיפות, מתן שתן תכופות ואצירת שתן, מתן שתן, עצירות), הפרעות מיניות.

7) תסמינים לא ספציפיים: חולשה כללית, פגיעה קוגניטיבית (פגיעה בזיכרון, קשב, חשיבה), הפרעות נוירופסיכולוגיות.

8) תסמינים פרוקסיסמים: הפרעות מוטוריות ותחושתיות קצרות טווח, התקפי דיסארטריה, אטקסיה, פרסטזיה בצורת תופעת הפריקה החשמלית של Lhermitte, התקפים אפילפטיים.

בעלי עניין היסטורי מסוים יש תסמונות ידועות כאלה ( אסוציאציות של סימפטומים):

1) השלישייה של שארקוט(ניסטגמוס, רעד מכוון (אטקסיה) ודיבור מקושקש),

2) Marburg pentad(ניסטגמוס, רעד כוונה, דיבור סרוק, חיוורון דו-טמפורלי של הדיסקים האופטיים (ניוון ראשוני) ואובדן רפלקסים בבטן),

3) מרקוב סקסטד(הפרעות ראייה, תסמינים לאביליים של פגיעה בעצבים האוקולומוטוריים, הפרעות וסטיבולריות, הפרה של כל סוגי הרגישות (בעיקר נגע מבודד של רגישות רטט), פגיעה במערכת הפירמידה, ניתוק חלבונים בנוזל השדרה).

- שיטות הדמיה עצבית(MRI) יש את הערך האבחוני הגדול ביותר: T2 - מוקדים היפר-אינטנסיביים של לוקליזציה אופיינית, כמו גם שינויים בעצב הראייה, תא המטען, המוח הקטן.

מחקר אימונולוגי: למטרות מדעיות, כי. ללא שינויים בבדיקות השגרתיות

בדיקות עיניים ואוזן גרון.

ניקור מותני (למטרות אבחון): עלייה באימונוגלובולינים מקבוצת אוליגוקלונלים ונוגדנים ל-MBP;

מחקר אלקטרופיזיולוגי: VZP ו-VSP.

6. קריטריונים לאמינות האבחנה (לפיW.אני.מקדונלדסetal., 2005)

- הפצה בחלל:

1) קליני- סימנים של נוכחות של שני נגעים קליניים או יותר,

2) לפי MRI- 3 קריטריונים מתוך 4, בעוד שהמיקוד בעמוד השדרה משווה למיקוד התפרנטורי במוח:

≥1 נגע מצטבר ניגוד או 9 נגעים בעוצמה יתרה של T2

≥נגע אינפרנטוריאלי אחד

≥נגע אחד ליד קליפת המוח

≥ שלושה נגעים periventricular

- הפצה בזמן:

1) קליני- ביטויים קליניים של החמרה חייבים להיות לפחות 24 שעות, המרווח בין התקפים קליניים חייב להיות לפחות חודש אחד,

2) לפי MRIתמונות מעקב שצולמו לפחות 3 חודשים לאחר ההתקף הראשון מראות הצטברות ניגודיות במיקום חדש או נגעי T2 חדשים מופיעים בסריקות MRI שנלקחו יותר מ-30 יום לאחר ההתקף.

- RS אמין מושם במקרה של נוכחות של 2 או יותר התקפים קליניים עם סימנים אובייקטיביים של 2 או יותר מוקדים.

- במקרים אחרים נדרשים אמצעים נוספים לאבחון:

1) בנוכחות 2 התקפים קליניים או יותר עם סימנים קליניים אובייקטיביים של המוקד הראשון- להוכיח התפשטות בחלל: התקף חדש הכולל חלק אחר במוח או לאשר הפצה לפי קריטריון ה-MRI.

2) בנוכחות התקף קליני בודד עם סימנים קליניים אובייקטיביים של 2 מוקדים או יותר -התקף חדש המערב חלק אחר של המוח או אישור הפצה לפי קריטריון ה-MRI (כעת ולאחר 30 יום - נגעי T2 חדשים).

3) אם יש התקף קליני בודד עם סימנים קליניים אובייקטיביים של המוקד הראשון (תסמונת מבודדת קלינית) - להוכחת התפשטות במרחב ובזמן: התקף חדש המערב חלק אחר במוח או אישור הפצה לפי קריטריון ה-MRI (עכשיו ואחרי 30 יום - נגעי T2 חדשים).

7. אבחנה מבדלת:

- מחלות דלקתיות עם מנגנוני התפתחות אוטואימוניים:

1) אנצפלומיאליטיס חריפה (ADEM),

2) דלקת כלי דם מבודדת במערכת העצבים המרכזית,

3) זאבת אדמנתית מערכתית (SLE), תסמונת Sjögren, מחלת Behçet, periarteritis nodosa, גרנולומטוזיס (סרקואידוזיס, גרנולומטוזיס של Wegener);

- מחלות זיהומיות (גם עם מרכיב אוטואימוני):

1) לאחר חיסון ודלקת מוח פוסט-זיהומית,

2) דמנציה ומיאלופתיה ואקואולרית באיידס,

3) לוקואנצפלופתיה מולטיפוקל מתקדמת (PML),

4) מיאלופתיה עם זיהום HTLV-1, או פרפרזה טרופית בעמוד השדרה,

5) מחלת ליים (בורליוזיס בקרציות),

6) ברוצלוזיס;

- מחלות ניווניות ודיסמטבוליות:

1) אדרנולוקודיסטרופיה,

2) מחלת שטרומפל,

3) ניוון ספינו-צרבלורי ו-olivopontocerebellar,

4) מום של ארנולד-קיארי,

5) פורפיריה חריפה לסירוגין,

6) מחסור בוויטמין B12 (מיאלוזיס פוניקולרי);

- מחלות הגורמות לדחיסה של חוט השדרה;

- לוקואנצפלופתיה רעילה וקרינה;

- מחלות כלי דם של המוח וחוט השדרה;

- גידולים של המוח וחוט השדרה;

- אנצפלופתיה פוסט טראומטית.

8. עקרונות הטיפול

- פתוגנטי תֶרַפּיָה(בהתבסס על האופי המתווך החיסוני של התהליך).

1) מטרה- הפסקה או האטה של ​​דה-מיאלינציה דלקתית:

2) טיפול החמרה - דיכוי חיסוני(גלוקוקורטיקואידים, אימונוגלובולינים, פלזמהפרזה, ציטוסטטים, ספיגה של משקאות חריפים, שיטות ספיגה של אנטרו

3) מניעת החמרה - אימונומודולציה(בטא-אינטרפרונים, גלאטירמר אצטט).

- סימפטומטי תֶרַפּיָה:מרפי שרירים, תיקון הפרעות באגן, טיפול מטבולי, תיקון הפרעות נפשיות.

- שיטות לא תרופתיות:תרגילים טיפוליים, מניעת התכווצויות מפרקים, טיפול בעור, צנתור במידת הצורך.

9. פרוגנוזה קלינית ולידהבדרך כלל נוח יותר בקורס הישנות, התחלה מאוחרת. עם זאת, עלייה בתדירות ובמשך החמרות היא סימן פרוגנוסטי לא חיובי. בערך במהלך השנתיים הראשונות של המחלה בהיעדר טיפול ב-PITS 20-30% מהחולים הופכים לנכים, לאחר 5-6 שנים - כ-70%, ו-30% נשארים מסוגלים לעבוד 10-20 שנים או יותר. משך המחלה נע בין 2 ל-30-40 שנים. התחזית לחיים אינה ודאית. מוות מתרחש בשלב מאוחר של המחלה ממחלות ביניים (למעט צורת הטבלה החריפה של טרשת נפוצה).

דלקת אנצפלומיאליטיס חריפה

דלקת אנצפלומיאליטיס חריפה(OREM) היא מחלה דלקתית חריפה של מערכת העצבים המרכזית עם מהלך מונופאזי בעיקרו.

1. אטיולוגיה:

למרות קשר זמני ברור למדי של ADEM עם זיהום או חיסון בעבר, נמצא שזה אינו תוצאה של נזק ויראלי ישיר לרקמת העצבים, סיבות אלו מהוות גורם טריגר בהתחלת התהליך האוטואימוני.

- הדברים הבאים יכולים לשמש כגורם מעורר וגורם אטיולוגי של ADEM:

1) זיהומים קודמיםנגרמת על ידי חצבת (1:1000), אבעבועות רוח (1:10,000), אדמת (1:20,000), חזרת, הרפס סימפלקס, שפעת A ו-B, אפשטיין-בר, קבוצת קוקסאקי, ציטומגלווירוס, וגם, כנראה הפטיטיס C ו-HIV וירוסים;

2) חיסונים קודמיםאבעבועות רוח, כלבת, חצבת, אדמת, פוליו, דלקת מוח יפנית, הפטיטיס B, שפעת, טטנוס, שעלת, דיפטריה

3) זיהומים חיידקיים:סטרפטוקוקוס המוליטי מקבוצה A, לגיונלה, לפטוספירה, ריקטסיה, מיקופלזמה, בורליה

4) במקרים מסוימים, ADEM עשוי להתפתח לאחר מחלת נשימה חריפה של אטיולוגיה לא ידועה(הגרסה הזו של ה-WECM הפכה חשובה יותר ויותר בשנים האחרונות)

2. פתוגנזה

חיקוי מולקולרי (תגובה חיסונית צולבת לאנטיגנים של וירוסים ורכיבי מיאלין)

הפעלה לא ספציפית של תאים אוטו-ריאקטיביים בהשפעת סופראנטיגן

נזק (זיהום) של תאי אוליגודנדרוגליה עם הפרעה בסינתזה מחדש של מיאלין

נזק לאנדותל כלי הדם עם הפרה של מחסום הדם-מוח

3. סיווג:

- לפי גורם פתוגני

1) ספונטני

2) לאחר הדבקה

3) לאחר החיסון

- תלוי ברמת הנזק:

1) אנצפלומיאליטיס

2) מיאליטיס מוקדית

3) אופטואנצפלומיאליטיס

4) אופטואנצפליטיס

5) אופטיקומיאליטיס

6) אנצפלומיאלופוליראדיקולונאוריטיס

4. מרפאה:

- התחלה חריפה 4-21 ימים לאחר חשיפה לגורם מעורר ומהלך חד פאזי.

- פרודרום(תוך מספר ימים), מלווה בחום, עייפות, מיאלגיה

- שלב מורחב(החומרה המקסימלית נופלת ביום 4-5 מהופעת המחלה):

1) מדבק כלליתסמונת (חום, עייפות, מיאלגיה)

2) בולט וגדל במהירות מוֹחִיתסמונת (דיכאון הכרה, כאבי ראש, בחילות, הקאות חוזרות, התקפי אפילפסיה כלליים),

3) בינוני קרום המוחתִסמוֹנֶת

4) פגיעה מוחית מולטיפוקל:

דלקת עצב אופטית דו צדדית

תפקוד לקוי של עצב הגולגולת

תסמינים של נזק למסלולי ההקרנה המוטוריים (שיתוק, הפרעות באגן)

הפרעות במוח הקטן

לפעמים אפזיה, התקפים אפילפטיים מוקדיים

- טפסים ספציפיים בהתאם לגורם המעורר:

1) ב-ADEM לאחר השימוש בחיסון נגד כלבת, לעיתים קרובות מתועדות מיאליטיס רוחבית ו-myeloradiculitis

2) ADEM הנגרם על ידי וירוס אבעבועות רוח מאופיין בנוכחות של אטקסיה מוחית חריפה

3) ADEM הנגרם על ידי חצבת, אדמת, חזרת והחיסונים שלהם מלווה לעתים קרובות בהמיפלגיה ויש לו פרוגנוזה גרועה יותר

4) ב-ADEM על רקע זיהום חיידקי, פגיעה במערכת העצבים משולבת עם פגיעה באיברים ומערכות אחרות (קבוצה A b-hemolytic streptococcus גורמת נזק בו-זמני לגרעיני הבסיס של המוח הקדמי ולמנגנון הגלומרולרי של הכליות - גלומרולונפריטיס חריפה)

5. נתונים ממחקרים נוספים:

- ניתוח משקאות חריפים:פלוציטוזיס מונו-גרעיני (לימפוציטי), תכולת חלבון מוגברת, רמת גלוקוז תקינה, לעיתים רחוקות - נוגדנים אוליגוקלונאליים תוך-תיקליים

- הדמיה עצבית:

1) לפי נתוני CT- מוקדי היפודנס מרובים, לעתים קרובות מוקפים בבצקת פריפוקלית וניגודיות מצטברת.

2) לפי MRI- במצב T2-WI ו-FLAIR, מוקדים א-סימטריים דו-צדדיים היפר-אינטנסיביים בגדלים שונים, לעתים קרובות מתכנסים, ניגודיות גדוליניום מצטברת (הצטברות נודולרית, מנוקדת, טבעתית, הטרוגנית). למוקדים יש אותו "גיל"!

6. אבחון דיפרנציאלי(אין קריטריונים ברורים)

- טרשת נפוצה,במיוחד הגרסה החריפה שלו מסוג מרבורג (מהלך חד-פאזי, פוליסינדריזיות, נוכחות של תסמינים מוחיים וקרום המוח, מוקדים מתכנסים גדולים ב-MRI, אותו "גיל" של המוקדים)

- דלקת מוח ויראלית - הרפטית, יפנית(דומיננטיות של תסמינים מוחיים, אישור או הכחשה של נוכחות הנגיף לפי PCR)

תסמונת אנטי-פוספוליפיד, SLE, דלקת כלי דם מערכתית (מעורבות של ה-PNS, פגיעה באיברים ומערכות אחרות)

תסמונת ריי

7. טיפול

- יש להתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר, שכן התחלת הטיפול המאוחרת מובילה לפרוגנוזה גרועה יותר.

- הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים: methylprednisolone IV במינונים גבוהים (עד 1000 מ"ג ליום למשך 3-5 ימים)

אנטי-ויראליים: אציקלוביר (10 מ"ג/ק"ג IV כל 4 שעות)

בנוכחות טריגר חיידקי - אנטיביוטיקה, בנוכחות טריגר ויראלי - אינטרפרונים.

מיאסטניה גרביס

מיאסטניה גרביס- מחלה פרוגרסיבית חמורה המאופיינת בעייפות שרירים פתולוגית עקב פגיעה בהעברה עצבית-שרירית של יצירה אוטואימונית.

השכיחות היא 0.5-5 לכל 100,000 אוכלוסייה, לעתים קרובות יותר נשים (3:1) בגילאי 3 עד 80 שנים (בדרך כלל 20-40). 30% מהחולים הם נכים מקבוצה I או II.

1. אטיולוגיה:נטייה תורשתית - אנומליה שנקבעה גנטית ביצירת נוגדנים לקולטני אצטילכולין. בין הגורמים התורמים להתפתחות מיאסטניה גרביס, צוינו מחלות אנדוקריניות, הריון, זיהומים, פציעות, התערבויות כירורגיות והשפעות מלחיצות אחרות. Thymoma נמצא ב-10% מהחולים עם מיאסטניה גרביס, היפרפלזיה של התימוס - ב-60%; מיאסטניה מתפתחת ב-30% מהחולים עם תיומה, אך לעיתים קרובות לאחר הסרתה.

2. פתוגנזה:הפרעות אוטואימוניות (נוגדנים לקולטני אצטילכולין) - חסימה של קולטנים - חסימה של העברה עצבית-שרירית.

3. סיווג

- לפי גיל ההתחלה:

1) ילודים (בילדים מאמהות עם מיאסטניה גרביס או מיאסטניה גרביס חולפת בילודים - תסמונת ילד איטי).

2) מיאסטניה של נעורים.

3) מיאסטניה גרביס במבוגרים.

- על ידי זיהוי של נוגדנים:

1) סרוחיובי

2) סרונליטיבי.

- מבחינת חומרה והתקדמות:

1) אפיזודות מיאסטניות - הפרעות מוטוריות חולפות עם רגרסיה מלאה (10-12%).

2) מצב מיאסטני - צורה נייחת לא מתקדמת במשך שנים רבות (13%).

3) צורה פרוגרסיבית - התקדמות מתמדת של המחלה (50-48%).

4) צורה ממאירה - הופעה חריפה ועלייה מהירה בתפקוד לקוי של השרירים (25%).

- צורות קליניות:

1) מיאסטניה גרביס מוכללת:

א) עם הפרעות נשימה ופעילות לב;

ב) ללא הפרה של הנשימה ופעילות הלב;

2) צורות מקומיות:

א) לוע-פנים עם כשל נשימתי;

ב) לוע-פנים ללא כשל נשימתי;

ג) עין;

ד) שרירים ושלד עם אי ספיקת נשימה;

ה) שרירים ושלד ללא כשל נשימתי.

התמונה הקלינית של מיאסטניה גרביס נובעת חולשת שרירים מפוספסיםותלוי במעורבות השלטת בתהליך של קבוצת שרירים כזו או אחרת ובמידת העייפות שלהם:

1) שרירי oculomotor(90%) - פטוזיס, דיפלופיה.

2) שרירי הפנים(75%) - היפומימיה, חוסר יכולת לנפוח לחיים, לשרוק.

3) ללעוס שרירים(30%) - עייפות וחולשה במהלך הארוחות, פגיעה בדיבור.

4) שרירי הלשון, הלוע, הגרון(30%) - דיסארטריה, דיספאגיה, דיספוניה.

5) שרירי גפיים: זרועות(77%) ורגליים(55%) - פארזיס ושיתוק.

6) שרירי הנשימה(20%) - הפרעות בדרכי הנשימה.

טיפוסי שונות בדרגת החולשהשרירים במשך מספר שעות או ימים, פחות חומרה בבוקר ועלייה הדרגתית שלו במהלך היום, הפחתה או היעלמות של חולשה לאחר נטילת AHEP. תופעת הכללה של עייפות השרירים- מחקר של השרירים המושפעים ביותר במהלך פעילות גופנית (תסמונת oculo-palpebral).

סיבוך חמור המתרחש בצורות בינוניות ומתונות של המחלה הוא משבר מיאסטני, המתבטאת בחולשת שרירים כללית מתפתחת בצורה חריפה, הפרעות בולבריות ונשימתיות, הפרעות בתפקוד אוטונומי (דופק חלש, מידריאזיס, paresis במעיים). בעת משבר נדרש סיוע רפואי ונשימתי דחוף.

- קריטריונים לאבחון(ללא ספק - 4, אמין - 3, סביר - 2, קריטריון -1 בספק) :

1) קליני:

הפרות של תפקוד השרירים החוץ-עיניים והבולבריים,

חולשה ועייפות של שרירי תא המטען והגפיים.

2) פרמקולוגי:

בדיקה חיובית עם מעכבי AChE - פיצוי מלא (שיקום כוח השריר עד 5 נקודות) ולא שלם (שיקום ב-2-3 נקודות, אך לא עד 5) פיצוי של הפרעות מוטוריות.

3) אלקטרומיוגרפיה (EMG):

מבחן ירידה חיובית (הפחתה של תגובות M עוקבות ב-10% לפחות).

4) אימונולוגי:

נוגדנים נגד קולטני אצטילכולין של הממברנה הפוסט-סינפטית (יותר מ-0.5 ננומול/ליטר)

נוגדנים נגד חלבון טיטין בחולים עם תיומה (יותר מ-1.0 סמ"ק)

5. נתונים ממחקרים נוספים:

- בדיקה תרופתית- שיקום כוח השריר 30 דקות לאחר מתן AHEP - קלימין-פורטהבמינון של 5 מ"ג או פרוזרין 1.5 מ"ל של תמיסה 0.05% s/c עם מטופל במשקל 50-60 ק"ג; במינון של 10 מ"ג או 2.0 מ"ל - עם משקל של 60-80 ק"ג; ו-15 מ"ג או 2.5 מ"ל - עם מטופל במשקל 80 עד 100 ק"ג. עם פיצוי מלא (עד 5 נקודות) ופיצוי לא שלם (ב-2-3 נקודות, אך לא עד 5) - חיובי.

- EMG:גירוי של העצב המוטורי בתדירות של 3 imp. תוך שניות. בתחילה גורם לפוטנציאל פעולה נורמלי, המשרעת של התגובה הבאה יורדת בהדרגה (בדיקת ירידה, ירידה באמפליטודות של תגובת M, תגובה מיאסטנית). בדרך כלל, ירידה באמפליטודה של פוטנציאל הפעולה היא לא פחות מ-10%. ההפיכות של הפרעות בהעברה עצבית-שרירית לאחר מתן מינון נאות של AHEP אופיינית.

- שיטות אימונולוגיות:זיהוי של טיטר מוגבר של נוגדנים בדם לקולטנים כולינרגיים ולטיטין.

חקירת תפקוד הנשימה (חפצה של הפרות, זיהוי הכללה נסתרת של התהליך);

א.ק.ג, אקו לב (הערכה של תפקוד ההתכווצות והשאיבה של שריר הלב);

CT, MRI של המדיאסטינום הקדמי - חיפוש תיומה;

6. אבחנה מבדלת

- מיאסטני תסמונות

1) תסמונת למברט-איטון, מתפתח לרוב על רקע סרטן (לרוב קרצינומה של תאים קטנים), מתואר גם במחלות אוטואימוניות. מאופיין בעייפות מוגברת של שרירי הרגליים וחגורת האגן עם התפשטות נוספת לשרירי תא המטען והזרועות. הרגישות לפרוזרין ו-AHEPs אחרים נמוכה. תופעת האימון אופיינית - עליה בכוח השרירים בתהליך הפעילות הגופנית. הפרעות אוקולומוטוריות הן נדירות. ב-EMG - בגירוי בתדירות של 2-3 פולסים. תוך שניות. לאחר הירידה הראשונית של משרעת תגובת ה-M, היא עולה בתהליך הטטניזציה לערכים נורמליים;

2) בּוּטוּלִיזְםמחקה משבר מיאסטני חמור (חולשה כללית, דיפלופיה, שיתוק שרירי הפנים, הפרעה בבליעה, נשימה, עם צורה אופטלמופלגית - ראייה כפולה, פטוזיס, מידריאזיס, אניסוקוריה). האבחנה המבדלת מבוססת על היעדר דינמיקה של סימפטומים, ההשפעה המינימלית של החדרת AHEP, שינויים לא טיפוסיים במחקר ה-EMG, נתוני היסטוריה אפידמיולוגית ושחרור בוטולינום טוקסין. טיפול באנטי-טוקסין ספציפי, antibotulinum sera, במקרים חמורים - פלזמפרזיס, אוורור מכני;

- תסמונות מיאסטניות:

1) עם myodystrophy oculopharyngeal, כמה צורות של מיאופתיות מולדות;

2) עם מיוטוניה דיסטרופית;

3) עם טרשת נפוצה;

4) עם גידול תוך גזע עם הפרעות אוקולומוטוריות;

5) עם טרשת צדדית אמיוטרופית;

6) עם תסמונת עייפות כרונית.

7. עקרונות הטיפול

- אינדיקציות לאשפוז:

1) תסמונת מיאסטנית שאובחנה לאחרונה כדי להבהיר את האבחנה ולבחור טיפול מתאים (במחלקה הנוירולוגית);

2) לכריתת thymectomy (למחלקה הכירורגית);

3) עם משברים מיאסטניים וכולינרגיים (ביחידה לטיפול נמרץ).

- מעכבי אצטילכולין אסטראז- פרוזרין, קלימין,

- הפרשה משופרת של אצטילכולין -אשלגן, ורושפירון

- טיפול אימונומודולטורי- גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון 60 מ"ג בבוקר כל יומיים), עם חוסר יעילות של ציטוסטטים (אזאתיופרין 50 מ"ג 3 פעמים ביום, במקרים חמורים - ציקלוספורין (סנדימומונית) 200-300 מ"ג ליום או cellcept 1000-2000 מ"ג ליום ), פלזמהפרזה, דימום ספיגה, אנטרוספציה,

- טיפול כירורגי:הסרת בלוטת התימוס וחשיפה לקרינה אליה;

8. מצבי חירום במיאסטניה גרביס

- משבר מיאסטני -מצב קריטי שהתפתח פתאום הקשור לירידה בצפיפות הקולטנים הכולינרגיים של הממברנה הפוסט-סינפטית עקב הרס מתווכת משלים, עם שינוי במצב התפקודי של הקולטנים ותעלות היונים הנותרים, עם מרשם לא מספיק של תרופות אנטיכולינאסטראז.

1) מרפאה:

- פיתוח מהיר(שעות, דקות)

- דיכוי התודעה,

- סימני הפעלה של המערכת הסימפתטית: mydriasis, עור יבש, לחץ דם מוגבר, טכיקרדיה, אצירת שתן, paresis מעיים,

- היעדר פאסיקולציות.

- תגובה חיובית להחדרת מינון נאות של prozerin או kalimina

2) טיפול

הבטחת נשימה נאותה ועזרה של אוורור מאולץ (ביטול AHEP לכל משך האוורור המכני)

תרופות אנטיכולינאסטראז: פרוזרין מוזרק s/c במינון של 1.5 עד 2.5 מ"ל, כדי להפחית תופעות לא רצויות, ניתנת אטרופין 0.2-0.5 מ"ל מתמיסה של 0.1%.

- משבר כולינרגי- מצב בעל מנגנון התפתחות מיוחד, עקב הפעלה מוגזמת של קולטנים כולינרגיים ניקוטיניים ומוסקריניים עקב מנת יתר של תרופות אנטיכולינאסטראז.

1) מרפאה:

- התפתחות איטית(יום או יותר)

- דיכוי התודעה,

- חולשה חמורה של שרירי השלד, הפרעות בולבריות חמורות, - אי ספיקת נשימה גוברת,

- סימנים של שיכרון כולין: מיוזיס, הזעת יתר, ירידה בלחץ הדם, ברדיקרדיה, הטלת שתן תכופה, פריסטלטיקה מוגברת, שלשול

- נוכחות של פאסיקולציות.

- חוסר תגובה להחדרת מינון נאות של פרוזרין או קלמינה

2) טיפול

הבטחת נשימה מספקת בעזרת אוורור מאולץ (ביטול AHEP לכל משך האוורור המכני)

פלזמפרזיס או ספיגה פלזמה - קורסים של 1-2 שבועות בתדירות של 2-5 פעולות.

- משבר מעורב- משלב את הסימנים של שני סוגי המשברים, נוכחותם של שני שלבים מובחנת: הראשון - מיאסטני - מתבטא בהחמרה של הפרעות בולבריות ונשימתיות, הכללה של הפרעות תנועה ותגובה נאותה לנטילת תרופות אנטיכולינאסטראז; השני - כולינרגי - מאופיין בביטויים קליניים של משבר כולינרגי.

סירינגומיאליה

סירינגומיאליה- מחלה מתקדמת באיטיות המאופיינת בהיווצרות של חללים לאורך חוט השדרה ולעתים רחוקות יותר של המדולה אולונגטה, המתבטאת בעיקר בהפרעות תחושתיות, טרופיות ומוטוריות.

השכיחות היא בין 3.3 ל-17 לכל 100,000 אוכלוסייה, לעתים קרובות יותר מגברים (פי 3), גיל הבכורה משתנה מאוד (בדרך כלל 10-30 שנים). כ-80% מהחולים מוכרים כנכים (35% - קבוצה III, 50% - קבוצה II ו-15% - קבוצה I). ב-70-80% מהמקרים כושר העבודה מוגבל או אובד בין הגילאים 20 ל-45.

1. אטיולוגיה ופתוגנזה:

- המחלה היא תוצאה של דיזונטוגנזה:

1) פתולוגיה של זרימת ה-CSFשל התקופה העוברית באזור הפוסה הגולגולתית האחורית וחוט השדרה - חסימה של יציאת נוזל המוח השדרתי מבור העורף הגדול לתוך החלל התת-עכבישי בעמוד השדרה - השפעות הידרודינמיות של גל הנוזל המוח השדרתי הסיסטולי מהחדר ה-IV לתוך הקירות של תעלת השדרה המרכזית בכיוון הזנב - התרחבות הדרגתית של התעלה המרכזית והיווצרות חלל סירינגומיאלי.

2) הפרה של סגירת הצינור המדולרי עם היווצרות לקויה של התפר האחורי (תהליך זה מלווה בחריגות עצם) - גליומטוזיס- פירוק רקמות משני - היווצרות של חללים וסדקים.

- סיסטיק חללים ממוקמים לרובבחוט השדרה הצווארי ובחוט השדרה העליון, בתדירות נמוכה בהרבה בבית החזה התחתון ובמיוחד הלומבו-סקרל. באופן טבעי, התפשטות התהליך ל-medulla oblongata (syringobulbia), לעיתים יש ציסטות באזור הגשר והקפסולה הפנימית.

2. סיווג

- סוג של syringomyelia, נקבע על ידי המאפיינים של פתוגנזה:

1) occlusal (גבוה);

2) גליומאטוס (אידיופטי).

- צורות בהתאם בלוקליזציה השלטת של התהליך:

1) אחורי (רגיש) - 40-50%;

2) קרן קדמית (מוטורית) - 10-15%;

3) קרן לרוחב (וגטטיבי-טרופי) - 5-10%;

4) מעורב - 30-40%.

- תוך התחשבות בשכיחות לאורך ציר מוחי השדרה:

1) צוואר הרחם (2-4%);

2) חזה (10%);

3) cervicothoracic (70-80%);

4) לומבוסקרל (1-2%);

5) סך (נפוץ) -8-10%;

6) גזע וגזע-עמוד שדרה (סירינגובולביה, סירינגומילובולביה);

7) אנצפלומיאליטי (סירינגואנצפליה).

3. קריטריונים לקליניקה ואבחון

- גורמי סיכון אטיולוגיים:

1) מצב דיסרפי,מועבר על ידי סוג אוטוזומלי דומיננטי: קומה נמוכה, אסימטריה של בית החזה, שינוי בצורת הגולגולת, דיספלזיה בפנים, חוסר פרופורציה של הגפיים, סימני אי-איחוד של קשתות החוליות וכו'.

2) אנומליות של המעבר הגולגולתי:מום של Arnold-Chiari I (אטרזיה של הפורמינה של Magendie ו- Luschka ואקטופיה של השקדים המוחיים ב-BZO), platybasia, רושם בזילארי.

3) היסטוריה של טראומהעמוד השדרה וחוט השדרה ומיקרוטראומציה במהלך עבודה פיזית כבדה.

- הַדרָגָתִי התפתחות איטיתשבו תסמינים ראשונים: אובדן כאב ורגישות לטמפרטורה על הידיים ( כוויות, פציעות ); כאבים בעלי אופי סימפטי, לעתים קרובות יותר באזור חגורת הכתפיים, בפנים; הפרעות טרופיות ( כיבים שאינם מתרפאים, פנאריציות ללא כאבים , ציפורניים שבירות, ניוון של השרירים הקטנים של היד וכו').

- התסמינים האופייניים ביותר:

1) הפרעות תחושתיות: אובדן כאב ורגישות לטמפרטורה בצורה "ג'קטים" ו"חצי ג'קטים"באזור הזרועות, פלג הגוף העליון, לעתים רחוקות יותר לוקליזציה לומבוסקראלית, באזור העצבים של העצב הטריגמינלי (מקטעים חיצוניים של הפנים).

2) הפרעות תנועה: מגזרית(פרזיס היקפי חד צדדי או דו צדדי דיסטלי של הגפיים העליונות, לעיתים רחוקות תחתונות), מרכזי (אי ספיקה פירמידלית, מונו-ספסטי, פאראפרזיס של הגפיים התחתונות). אפשריות פיסקולציות בשרירים פארטיים. עם נזק ל-medulla oblongata - הפרעות בולברי קלות ומתונות;

3) הפרעות וגטטיביות-טרופיות: acrocyanosis, hyper- או anhidrosis, נפיחות של הידיים; שינוי בתהליכי התחדשות; נגע נוירודיסטרופי של המנגנון האוסטיאוארטיקולרי;

4) שיתוק בולברי - syringobulbia(בדרך כלל בשילוב עם לוקליזציה של עמוד השדרה) - הפרעות רגישות ובולבריות, ניסטגמוס, סחרחורת שכיחות.

4. נתונים ממחקרים נוספים:

- שיטות הדמיה עצבית(MRI) הם בעלי הערך האבחוני הגדול ביותר: אזור ממוקם תוך-מדולרי של עוצמת אות נמוכה (אלכוהול), ניוון של חוט השדרה. יש צורך ב-MRI כדי לקבוע את סוג ה-syringomyelia (חסימה, גליומטית), סיבה אפשרית (אקטופיה מוחית, גידול בחוט השדרה וכו') ואינדיקציות להתערבות כירורגית;

- רדיוגרפיהגולגולת, צומת גולגולת-חולייתית, עמוד שדרה - חיפוש חריגות בהתפתחות העצמות.

EMG ו-ENMG מציינים נזק לנוירונים המוטוריים של הקרניים הקדמיות של חוט השדרה, הפרעות פירמידליות ראשוניות, ניוון אקסונלי;

5. אבחנה מבדלת:

גידול תוך-מדולרי (לוקליזציה צווארית) או גידול של המדולה אולונגטה - התסמינים בדרך כלל מתקדמים הרבה יותר מהר,

ALS - אין הפרעות תחושתיות ב-ALS,

Hematomyelia.

מיאלופתיה איסכמית צווארית (עם צורת קרן קדמית של syringomyelia).

מחלות ממקור אחר, ציסטות המתבטאות פתולוגיות בחוט השדרה

אנומליות גולגולתיות-חולייתיות (התרשמות בזילרית, פלטיבסיה, היפופלזיה של אטלס וציר וכו'), המתבטאות בתסמינים נוירולוגיים, אך אינן מלוות בהיווצרות ציסטה.

6. עקרונות הטיפול

זה מבוצע בבית חולים נוירולוגי או במרפאה לאחר בדיקה יסודית.

- טיפול בכאב:

1) בשלבים הראשוניםמחלות, כאשר הכאב נגרם בעיקר מפגיעה בקרניים האחוריות, ניתן להשתמש בתרופות נוגדות פרכוסים (קרבמזפין, גבפנטין) ונוגדי דיכאון (אמיטריפטילין, אימיפרמין) לטיפול.

2) בהיווצרות של ארתרופתיותובתוספת כאבי מפרקים בטיפול, רצוי להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (דיקלופנק, נימסוליד, מלוקסיקם).

- תיקון ספסטיות- מיוליטיקה (סירדלוד, בקלופן, מידוקלם), עיסוי, תרגילים טיפוליים.

- כִּירוּרגִיָה:

1) בנוכחות ציסטות סגורות, מלווה בביטויים קליניים - ניקוז,

2) במקרה של פתולוגיה באזור הצומת הגולגולת-חולייתית - דקומפרסיה עם נורמליזציה של מחזור ה-CSF

3) עם syringomyelia אידיופטית - shunting syringoperitoneal או syringo-subarachnoid

מחלת נוירונים מוטוריים

מחלת נוירונים מוטוריים (MND, טרשת צדדית אמיוטרופית, ALS, מחלת שארקוט)- מחלה נוירודגנרטיבית, המלווה במוות של נוירונים מוטוריים מרכזיים והיקפיים, התקדמות קבועה ומוות.

השכיחות של MND בעולם עומדת על 2-5 בממוצע לכל 100,000 איש בשנה, בעוד שלאחרונה יש מגמת עלייה בשכיחות של MND בכל קבוצות הגיל, גיל ההופעה משתנה - 20-80 שנים, לעיתים קרובות יותר גברים . תוחלת החיים החציונית עבור MND היא 32 חודשים, כאשר 7% מהחולים חיים יותר מ-60 חודשים.

1. אטיולוגיה:עדיין לא ברור, כיום התיאוריה המקובלת על נטייה גנטית למחלה זו עם נוכחות של גורמים מעוררים אקסוגניים, כנראה - הפגמים זהים לצורות התורשתיות והספורדיות:

מוטציה בגן סופראוקסיד דיסמוטאז (SOD-1) תלוי נחושת (SOD-1), אנזים נוגד חמצון, אולם התהליך אינו קשור לירידה בפעילות נוגדת החמצון, אלא לתכונות הציטוטוקסיות של החלבון החדש, אלא למנגנון המדויק של ההשפעה הפתולוגית הסלקטיבית של מוטנטי SOD-1 על נוירונים מוטוריים עדיין לא ידועה (25% משפחתית ו-5-7% MND ספורדית)

מוטציות אחרות, עד כה - 108, כמעט לכולן יש סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי (למעט D90A ו-D96N), אך יחד עם זאת - חדירה נמוכה.

2. פתוגנזה:נטייה גנטית - גורם מעורר - אקזיטוטוקסיות ולחץ חמצוני - אפופטוזיס של נוירונים מוטוריים (מרכזי והיקפי). מתבטאת קלינית כאשר 80% מהנוירונים מתים.

3. סיווג:

- לפי צורה קלינית (במסגרת הקריטריונים של El Escorial, 1998):

1) ALS ספורדי (קלאסי);

2) צורות משפחתיות של ALS (בנוכחות חולים עם ALS בדור אחד או יותר עם סוגים שונים של תורשה, או בנוכחות מוטציה פתוגנית שזוהתה, כגון מוטציה SOD-1 או חסר בהקסוסמינידאז A/B);

3) תסמונות ALS פלוס - ALS בשילוב עם תסמינים של הפרעות נוירולוגיות אחרות (ALS-פרקינסוניזם-תסביך דמנציה).

ארבע). תסמונות מחקות ALS - תסמונות הנובעות מתהליכים שאינם קשורים ל-ALS ואינם כל צורה של ALS: תסמונת פוסט-פוליומיאליטיס, רדיקולו-מילופתיה ספונדילוגנית, נוירופתיה מוטורית רב-מוקדית עם או בלי בלוקים של הולכה, היפר-פאראתירואידיזם, היפר-תירואידיזם, שיכרון עופרת, זיהומים, תסמונות פרא-נאופלסטיות.

- צורות של ALS ספורדי קלאסי בהתאם לביטויים הראשוניים העיקריים:

1) גבוה (מוחי);

2) bulbar;

3) cervicothoracic;

4) לומבוסקרל.

4. קריטריונים לקליניקה ואבחון

- הפרעות תנועהבצורה של שילוב של סימנים של שיתוק מרכזי והיקפי:

1) תסמינים שליליים: חולשה (עייפות, סרבול, פארזיס, שיתוק), יתר לחץ דם, ניוון שרירים בשילובעם רפלקסים גבוהים של גידים וסימנים פתולוגיים

2) תסמינים חיוביים: krampi (ב-30%), לעתים קרובות 3-6 חודשים לפני ביטויים אחרים של המחלה; פאסיקולציות נרחבות;

- טפסים:

1) צורה מוחית גבוהה (ב-1-2%): טטרפרזיס ספסטי, תסמונת פסאודובולברית עם דיספאגיה, דיסארטריה, תופעות אלימות עם הפרעות קלות של קרן קדמית, ולעיתים גרעינית (אטרופיה ופסיקולציות בשרירי הלשון). השכל, ככלל, אינו סובל. עם מתחם ALS-פרקינסוניזם-דמנציה - עם נגע של המערכת האקסטרה-פירמידלית (פרקינסוניזם), דמנציה פרוגרסיבית מהסוג הפרונטלי.

2) צורת bulbar (25%) תחילת התהליך מהמדולה אובלונגטה - תסמונת בולברית, דיסארטריה, דיספאגיה מתפתחים מוקדם, ואז מצטרפים אמיוטרופיה של קרן קדמית, אי ספיקה פירמידלית.

3) צורה צוואר הרחם (50%) - החל מהגפיים העליונות הדיסטליות, לאחר מכן היפוטרופיה של שרירי הזרוע כולה, חגורת הכתפיים, החזה, שילוב של אמיוטרופיה עם עלייה בטונוס ספסטי, רפלקסים גבוהים. בדינמיקה - הפרעות בולבריות.

4) צורה לומבוסקראלית (20-25%) - החל מפגיעה בגפיים התחתונות (בדרך כלל קבוצת השרירים הפרונאלית של הרגליים עם כף רגל תלויה), בעוד שרפלקסים של הגידים נשמרים או אפילו מתחדשים לא רק בשרירי הרגליים, אלא גם בשרירי הרגליים. חגורת האגן, בעתיד - זרימה איטית כלפי מעלה.

- קריטריונים של אל אסקוריאל(1998) - אבחנה אמינה של MND נעשית אם קיימים הסימנים הבאים:

1) תבוסה של התחתוניםנוירון מוטורי (קליני, אלקטרופיזיולוגי או פתולוגי) בשלוש רמותמתוך ארבעה אפשריים (גזע המוח, צוואר הרחם, החזה וחוט השדרה המותני)

2) תבוסה של העליוןנוירון מוטורי (סימנים קליניים)

3) מהלך מתקדם של המחלההתברר במהלך תצפית דינמית במשך 6 חודשים.

4) היעדר תסמינים החורגים מהמושג של ALS מערכתית (!):

הפרעות של רגישות שטחית ו/או עמוקה;

הפרעות באגן;

הפרעות אוקולומוטוריות;

מחלת פרקינסון כנראה;

הפרעות אוטונומיות משמעותיות;

דמנציה סביר;

נוכחות של תסמונת ALS של אטיולוגיה אחרת על פי נתוני MRI של כל חלקי מערכת העצבים המרכזית ואלקטרומיוגרפיה מחט וגירוי של השרירים והעצבים של הגפיים העליונות והתחתונות.

5. נתונים ממחקרים נוספים:

- EMG, ENMG: פאסיקולציות קצביות קבועות עקב פגיעה נרחבת בתאי הקרניים הקדמיות, ירידה במהירות ההולכה לאורך סיבים מוטוריים עם הולכה רגילה לאורך רגישים. המשרעת של רפלקס H מופחתת באטרופיה וגדלה במקרה של דומיננטיות של ספסטיות. משמעות המחקר גדולה: בירור לוקליזציה של התהליך הפתולוגי, מידת שכיחותו, יחס הנזק לנוירונים המוטוריים המרכזיים והפריפריים, זיהוי סימן מוקדם למחלה - פגיעה בנוירונים המוטוריים. של הקרניים הקדמיות והכללה של התהליך;

- MPT- ערך אבחון דיפרנציאלי וקביעת שינויים מורפולוגיים (אטרופיה וניוון דו-צדדי של דרכי הקורטיקו-עמוד השדרה (אות גבוה בטומוגרפיות במשקל T1 ו-T2)

ה-EEG משמש למטרות אבחנה מבדלת בצורה המוחית של ALS;

בדיקת CSF (עלייה בתכולת החלבון (0.6-0.9 גרם/ליטר), עלייה ברורה בפעילות האנזים ארגינאז, המתאם עם חומרת המחלה).

6. אבחנה מבדלתבמקרה של תסמונת ALS עם תמונה קלינית דומה (למעט אופי המהלך, פרוגנוזה) ובכמה מחלות אחרות הגורמות לנזק לנוירונים המוטוריים העליונים והתחתונים ומלוות באטרופיה והפרעות בולבריות.

7. עקרונות הטיפול

חולים עם חשד ל-ALS צריכים להתאשפז בבית חולים נוירולוגי לצורך אבחון וטיפול.

אין טיפול יעיל באמת ל-ALS. יש בסיס ראיות קטן להאטת התקדמות המחלה בזמן נטילת התרופה Riluzole, עם זאת, היא אינה רשומה בפדרציה הרוסית. על מנת לייצב את מצבו של החולה, משתמשים בתרופות בעלות תכונות נוירוטרופיות, טיפול מטבולי, אנבוליים.

טיפול סימפטומטי: עם ספסטיות חמורה - מיוליטים, במקרה של התכווצויות - דיפנין; חומרים ממריצים (securinin), נוטרופיים וכו'.

טיפול, מכשירים אורטופדיים (צווארון לתמיכה בראש, סדים). עדיף להאכיל את המטופל במזון חצי נוזלי מזין, עם הפרעות בולבריות - תזונה בצינור, גסטרוסטומיה - דיספאגיה היא סימפטום קטלני של MND.מעבר לנשימה מבוקרת אינו מתאים.

דמנציה: שאלות כלליות

דמנציה- פגיעה נרכשת בזיכרון ובתפקודים מוחיים גבוהים אחרים, המובילה להגבלות בחיי היומיום, המבוססת על נזק מוחי אורגני.

1. אטיולוגיה

- מחלות ניווניות:

1) מחלת אלצהיימר (AD)

2) דמנציה עם גופי לואי

3) דמנציה פרונטו-זמנית (FTD)

4) אפזיה פרוגרסיבית ראשונית

5) דמנציה עם נגע דומיננטי של הגנגליונים הבסיסיים

עם מחלת פרקינסון

עם שיתוק על-גרעיני מתקדם

עם הכוריאה של הנטינגטון

בנגעים ניווניים אחרים של הגנגליונים הבסיסיים

- מחלות כלי דם:

- דמנציה מעורבת (AD+וסקולרית)

חומרים רפואיים ורעלים, כולל. אלכוהול (דמנציה אלכוהולית)

מחלות זיהומיות (דמנציה HIV, מחלת קרויצפלד-יעקב, שיתוק מתקדם וכו')

תהליכים נפחיים תוך גולגולתיים

מחלות דיסמטבוליות (היפותירואידיזם, היפופאראתירואידיזם, היפווויטמינוזיס B1, B12 וכו')

הידרוצפלוס נורמוטנסיבי

2. קריטריונים בינלאומיים לאבחון (ICD-איקס):

- הפרעות זיכרון, הן מילוליות והן לא מילוליות, המתבטאות בפגיעה ביכולת לשנן חומר חדש, ובמקרים חמורים יותר, גם בקושי להיזכר באירועים בודדים,

- פגיעה בתפקודים קוגניטיביים אחרים, המתבטאת בפגיעה ביכולת השיפוט והחשיבה (תכנון, ארגון), עיבוד מידע,

פגיעה בתפקודים קוגניטיביים נקבעת על רקע תודעה בטוחה,

- פגיעה בשליטה רגשית או במוטיבציהאו שינוי בהתנהגות חברתית - לפחות אחד מהבאים: רגישות רגשית, עצבנות, אדישות, התנהגות אנטי-חברתית.

3. אמצעי אבחון לדמנציה צריכים לכלול:

- אישור האבחנה של דמנציה:

1) נוירופסיכולוגית בדיקה:

MMSE (Mini Mental Status Examination Scale)

1. התמצאות בזמן- נשאלת השאלה: "איזה תאריך היום?", ציין את התאריך, החודש, השנה והיום בשבוע של היום. אם הוא ימנה באופן עצמאי ונכון את היום, החודש והשנה - 5 נקודות. אם אתה צריך לשאול שאלות נוספות "איזה מספר?" "איזה חודש?", "איזו שנה?", "איזה יום בשבוע?", ניתנות 4 נקודות. כל טעות או חוסר תשובה מפחיתים את הציון בנקודה אחת.

2. התמצאות במקום.נשאלת השאלה: "איפה אנחנו?", שם המדינה, האזור, העיר, המוסד בו מתקיימת הבחינה, קומה. אם התשובה אינה מלאה, נשאלות שאלות נוספות. כל טעות או חוסר תשובה מפחיתים את הציון בנקודה אחת.

3. תפיסה."חזור ונסה לזכור שלוש מילים: עיפרון, בית, פרוטה." יש לבטא את המילים בצורה ברורה ככל האפשר במהירות של מילה אחת לשנייה. חזרה נכונה על המילה - נקודה אחת לכל אחת מהמילים.

4. ריכוז תשומת הלב.הורידו ברצף מ-100 על 7 (93, 86, 79, 72, 65). כל טעות היא מינוס נקודה אחת. או מתבקשים לבטא את המילה "אדמה" לאחור. כל טעות היא מינוס נקודה אחת. לדוגמה, אם אתה מבטא "ימלז" במקום "יאלמז" שמים 4 נקודות; אם "ימלצה" - 3 נקודות וכו'.

5. זיכרון.המטופל מתבקש לזכור את המילים ששוננו בסעיף 3. המילה הנכונה היא נקודה אחת.

6. דיבור.הם מראים עט ושעון, שואלים: "מה זה?". התשובה הנכונה היא 1 נקודה. בקשו מהמטופל לחזור על המשפט "לא אם, או אבל". חזרה נכונה - נקודה אחת. בעל פה ניתנת הפקודה "קח פיסת נייר ביד ימין, קפל אותה לשניים והניח אותה על השולחן". כל פעולה היא נקודה אחת. "קרא ועקוב." 1) עצמו עיניים - ביצוע נכון - נקודה אחת, 2) כתוב משפט - משפט שלם - נקודה אחת. צייר מחדש שני מלבנים מצטלבים על נייר לא מרופד - נקודה אחת. אם עיוות מרחבי או אי חיבור קווים - 0 נקודות.

מבחן ציור שעון

- אי הכללה של סוגים הפיכים של דמנציה ואבחון אטיולוגי:

1) בדיקות מעבדה(OAK, OAM, BhAK - בילירובין ישיר ועקיף, GGT, AsAT, AlAT, פוספטאז אלקליין, קריאטינין, חנקן אוריאה, גלוקוז, חקר הריכוז של B12 וחומצה פולית, כמו גם הורמוני בלוטת התריס בסרום הדם) - הדרה של אנדוקרינופתיות, הפרעות מטבוליות, זיהומים

2) שיטות הדמיית עצבים (MRI, CT)- אי הכללה של תהליך נפחי, הידרוצפלוס, אישור פתולוגיה של כלי הדם וניוון מוח

3) בדיקת מערכת הלב וכלי הדם- ECG, Echo-KG, ניטור יומי של לחץ דם, אולטרסאונד של כלי מוח, פרופיל שומנים בסרום הדם.

4) הקש על בדיקה- כדי לאשר הידרוצפלוס נורמוטי - ניקור מותני עם הסרת 40 מ"ל של CSF מוביל לרגרסיה של הסימפטומים.

4. גרסאות קליניות של דמנציה:

- גב קורטיקלי- מחלת אלצהיימר:

1) הפרעות זיכרון

2) הפרות של תפקודים קוגניטיביים אחרים (דיבור, ספירה, פרקטיקה, חשיבה).

3) היעדר הפרעות מוטוריות בולטות.

- קורטיקלי קדמי (סוג פרונטוטמפורלי)- מחלת פיק, דמנציה אלכוהולית:

1) הפרעות התנהגות שולטות: אדישות או חוסר עכבות.

2) קשיים בביצוע משימות הדורשות יכולת תכנון.

3) התמדה וסטריאוטיפים.

4) הפרעות בדיבור (אפזיה מוטורית, אקולליה, לוגוריה), בשלב הסופי - אילמות

5) שימור התמצאות במרחב, פרקסיס.

- תת קורטיקלי- במחלת פרקינסון, מחלת הנטינגטון, שיתוק על-גרעיני מתקדם, דמנציה רב-אוטמת:

1) שכחה!

2) איטיות בחשיבה, אדישות.

3) דיסארטריה או היפופוניה.

4) הפרעות תנועה (שינויים ביציבה, נוקשות, הפרעות הליכה).

- קורטיקלי-תת-קורטיקלי- מחלת Lewy מפוזרת, ניוון קליפת המוח-בזאלי, דמנציה של כלי דם.

5. עקרונות הטיפול:

- טיפול במחלה הבסיסית(תיקון של הפרעות כלי דם, דיסמטבוליות)

- טיפול תרופתי מבוסס פתוגנטי:אין תרופות כאלה, שבין פעולותיהן ניתן לציין האטה או עצירה של התפתחות מחלת אלצהיימר או דמנציה וסקולרית :

1) מעכבי כולין אסטראז(ריבסטיגמין (3-12 מ"ג ליום), גלנטמין (8-24 מ"ג ליום) ודונפזיל (5-10 מ"ג ליום))

2) אנטגוניסטים של NMDA(ממנטינה).

- טיפול סימפטומטי:

1) הפרעות רגשיות - תרופות נוגדות דיכאון, מייצבי מצב רוח,

2) הפרעות פסיכוטיות - אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות

- שיקום חברתי;

- טיפול מיוחדלמטופלים המשתמשים באמצעים וסוגים שונים של השפעות פסיכותרפויטיות, אימון זיכרון.

מחלת אלצהיימר

מחלת אלצהיימר(שם נרדף לדמנציה מסוג אלצהיימר) - דמנציה ניוונית ראשונית בגיל מאוחר, המאופיינת בהתפרצות הדרגתית לא בולטת בגיל קדם-זקנה, התקדמות מתמדת של הפרעות זיכרון ותפקודים גבוהים יותר של קליפת המוח עד להתמוטטות מוחלטת של האינטלקט והשכל. פעילות נפשית באופן כללי, כמו גם קבוצה טיפוסית של סימנים נוירופתולוגיים.

גיל מבוגר הוא גורם סיכון מרכזי: עבור כל חמש שנים לאחר גיל 65, שיעור הסיכון מוכפל בערך, ועולה מ-3 מקרים בגיל 65 ל-69 מקרים לאלף שנות אדם עד גיל 95, ונשים נוטות יותר לחלות.

1. אטיולוגיה:עדיין לא ברור, התיאוריה של נטייה גנטית למחלה זו מקובלת כיום, וסביר להניח שגם תתרחש הטרוגניות גנטית - התפקיד של גורמים גנטיים נחשב, כמו מוטציות בכרומוזומים 21, 1, 14, 19. מוטציות הן נמצא בגנים של APP - כרומוזום 21, פרסנילין 1 ופרסנילין 2 - כרומוזום 14 (רובם מגבירים את הסינתזה של החלבון הקטן Abeta42 - המרכיב העיקרי של הפלאק), וכן בגנים מגנים שונים (למשל, ה-E4 אלל של הגן APOE).

2. פתוגנזה:

- "השערה כולינרגית"- פגם גנטי - ירידה בסינתזה של אצטילכולין - ירידה בפעילות קליפת המוח, ישנן הצעות לגבי התחלת צבירה בקנה מידה גדול של עמילואיד עם ירידה בתכולת אצטילכולין. עם זאת, לטיפול בתרופות כולינרגיות יש יעילות נמוכה.

- "השערת עמילואיד"- פגם גנטי בכרומוזום 21 (הגן המקודד לחלבון APP) - משקעים של בטא עמילואיד (Aβ) - ירידה בניצול העמילואיד (APOE4 - חלבון שמאט את פירוק העמילואיד) - תהליך נוירו-דלקתי כללי. עם זאת, טיפול בחיסון ניסיוני שפינה תאים מעמילואיד השפיע מעט על דמנציה.

- "השערת טאו"- פגם גנטי - סטיות במבנה של חלבון הטאו - היווצרות סבכים נוירו-פיברילריים בתוך תאים - פירוק מיקרוטובולים וקריסה של מערכת ההובלה בתוך הנוירון - פגיעה בהעברת דחפים - מוות של הנוירון.

3. סיווג:

- לפי הצורה הקלינית:

1) התפרצות מאוחרת של מחלת אלצהיימר (לאחר 65 שנים): עם דליריום; עם דליריום, עם מאניה; עם דיכאון; ללא סיבוכים.

2) מחלת אלצהיימר עם הופעה מוקדמת (עד 65 שנים): עם דליריום; עם דליריום, עם מאניה; עם דיכאון; ללא סיבוכים.

- לפי שלב:

1) פרמנציה (ליקוי קוגניטיבי בינוני) - פגיעה קלה בזיכרון (קושי לזכור עובדות שנלמדו לאחרונה וחוסר יכולת לקלוט מידע חדש), ירידה בקשב, קושי בתכנון, גמישות קוגניטיבית וחשיבה מופשטת

2) דמנציה מוקדמת:

- דעיכה מתקדמת-מנסטית-אינטלקטואלית: שכחה, ​​קושי בקביעת הזמן, הידרדרות של פעילויות חברתיות, לרבות מקצועיות; התופעות של אמנזיה קיבוע, חוסר התמצאות בזמן ובמקום מתגברות;

- האינטליגנציה אינה פגומה - העריכו באופן ביקורתי את מצבםומנסים לתקן את חוסר העקביות הגוברת שלהם.

- תסמינים נוירופסיכולוגיים, כולל אֲפָּזִיָה(התרוששות של אוצר המילים וירידה בשטף הדיבור, שבדרך כלל מחלישה את היכולת להביע מחשבות מילוליות וכתובות), אפרקסיה(סרבול בביצוע פעולות מורכבות), אגנוזיה(קשיים בתפיסת מידע).

: אגוצנטריות, תגובות תת-דיכאוניות לחדלות הפירעון של האדם עצמו, הפרעות שווא.

3) דמנציה בינונית:

- תסמונת נוירופסיכולוגית זמנית: אמנזיה עולה (כולל זיכרון לטווח ארוך סובל); מתקדם כמותית דיסאוריינטציה במקום ובזמן.

- פגיעה באינטליגנציה(מתבטאת ירידה ברמת השיפוט, קשיים בפעילות אנליטית וסינתטית), האינטרסים של המטופלים מוגבלים ביותר, יש צורך בתמיכה וטיפול מתמידים, אך לשמור על תכונות אישיות בסיסיות, תחושת נחיתות ותגובה רגשית נאותה למחלה.

- עלייה בחומרת התסמינים הנוירופסיכולוגיים: אפזיה (פרפרזיה - החלפת מילים, אובדן מיומנויות קריאה וכתיבה), אפרקסיה, אגנוזיה

- הפרעות רגשיות ואישיות: שוטטות, החמרה בערב, עצבנות, עצבנות רגשית, תוקפנות ספונטנית, התנגדות לעזיבה

4) דמנציה קשה:

- אמנזיה בולטת

- מוגבלות שכלית קשה

- עלייה בחומרת התסמינים הנוירופסיכולוגיים:אובדן דיבור

- הפרעות רגשיות ואישיות:אדישות, תשישות

4. קריטריונים לקליניקה ואבחון:

- גורמי סיכון:גיל, היסטוריה משפחתית, מוטציות בכרומוזומים 1, 14 ו-21; פגיעת ראש, מין נקבה, תסמונת דאון, אלל apoE-4.

הנחיות אבחון שפותחו על ידי קבוצות מומחים בינלאומיות, כולל NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan et al., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing et al., 1995), ואושרו על ידי ה-WHO International Classification מחלות של הגרסה העשירית אבחנה לכל החיים של מחלת אלצהיימרעל סמך הנוכחות את התכונות החובה הבאות(דיוק עד 90-95%, לאבחון מדויק - בדיקה נוירומורפולוגית של המוח):

1) נוכחות של תסמונת דמנציה.

2) התפתחות של ליקויים קוגניטיביים מרובים, אשר נקבעת על ידי שילוב של הפרעות זיכרוןעם הידרדרות בשינון של מידע חדש ו/או רפרודוקציה של מידע שנלמד קודם לכן ונוכחותם של סימנים של לפחות אחד מהליקויים הקוגניטיביים הבאים:

- אֲפָּזִיָה(הפרה של תפקוד הדיבור),

- אפרקסיה(הפרה של היכולת לבצע פעילות מוטורית, למרות תפקודים מוטוריים ללא פגיעה);

- אגנוזיה(חוסר יכולת לזהות או לזהות עצמים למרות תפיסה חושית שלמה);

- הפרות של פעילות אינטלקטואלית, כלומר תכנון ותכנות פעילויות, הפשטה, יצירת קשרי סיבה ותוצאה וכו'.

3) ליקויים הן בזיכרון והן בתפקודים קוגניטיביים חייבים להיות בולטים עד כדי כך שהם גורמים ירידה בהסתגלות חברתית או מקצועיתסבלני בהשוואה לרמתו הקודמת.

4) הקורס מאופיין בהתפרצות הדרגתית לא בולטת ובהתקדמות מתמדת של ליקוי קוגניטיבי.

5) נתונים חסרים,מה שיכול להצביע על כך שהפרעות זיכרון וקוגניטיביות נובעות מכמה מחלה אחרתאו פגיעה במערכת העצבים המרכזית, מחלה מערכתית הידועה כגורמת לתסמונת דמנציה, או מצב של שכרות (כולל תרופות).

6) יש לזהות סימנים של הליקויים הקוגניטיביים המפורטים מחוץ למצב של ערפול התודעה.

7) היסטוריה ונתוני מחקר קליני לשלול את הקשר של ליקוי קוגניטיבי שזוהה עם כל מחלת נפש אחרת(למשל עם דיכאון, סכיזופרניה, פיגור שכלי וכו').

- סימנים נוספים של AD:

1) נוכחות של אפזיה מתקדמת, אפרקסיה או אגנוזיה

2) קשיים בחיי היומיום או שינוי התנהגות

3) היסטוריה תורשתית של אסתמה

4) אין שינויים בבדיקה שגרתית של נוזל מוחי

5) אין שינויים או שינויים לא ספציפיים ב-EEG

6) סימנים לאטרופיה מוחית מתקדמת במחקרי MRI חוזרים ונשנים של הראש

- סימנים ששוללים AD:

1) הופעה פתאומית של דמנציה

2) תסמינים נוירולוגיים מוקדים (למשל, hemiparesis, פגיעה בשדה הראייה, אטקסיה)

3) התקפי אפילפסיה או הפרעות הליכה בשלבים המוקדמים של המחלה

דמנציה וסקולרית

דמנציה וסקולרית- היחלשות מתמשכת של תפקודים מנסטיים-אינטלקטואלים הנגרמת על ידי נגע הרסני של המוח כתוצאה מהפרה של ההמודינמיקה שלו, המובילה לאי הסתגלות משמעותית. אופי כלי דם (טרשת עורקים, כולל רב אוטם) דמנציה מתרחשת אצל 10-15% מהאנשים הסובלים מדמנציה בגיל מבוגר, לעתים קרובות יותר אצל גברים.

1. אטיולוגיה:מחלות כלי דם

2. פתוגנזה

טרשת ואוטם של כלי דם קטנים ובינוניים של המוח, הגורמים לנזק רב לאזורים גדולים ברקמת המוח.

3. סיווג פתופיזיולוגי של דמנציה וסקולרית (Chui, 1993)

דמנציה רב-אוטמת.

דמנציה כתוצאה מהתקפי לב באזורים תפקודיים (אסטרטגיים) - לעיתים קרובות יותר התקפי לב קטנים הממוקמים באזורים משמעותיים מבחינה תפקודית:

1) נגעים חזיתיים ופריאטליים אחוריים,

2) דמנציה תלמית [Kadykov A.S., Kalashnikova L.A. וכו.],

3) נגעים חזיתיים דו-צדדיים.

מחלת כלי דם קטנים עם דמנציה (דמנציה תת-קורטיקלית, מצב לאקונרי, דמנציה סנילי מסוג Binswanger).

היפופרפוזיה (איסכמית והיפוקסית).

דמנציה דימומית (כתוצאה מהמטומה תת-דוראלית כרונית, דימום תת-עכבישי, המטומות מוחיות).

מנגנונים אחרים (לעיתים קרובות שילוב של מנגנונים אלה, גורמים לא ידועים).

4. קריטריונים לאבחון קליני של "דמנציה וסקולרית סביר" (NINCDS-AIREN)

זמינות דמנציה

נוכחות של ממצאים קליניים, אנמנסטיים או הדמיית עצבים מחלת כלי דם במוח: שבץ מוחי קודמים או אפיזודות תת-קליניות של איסכמיה מוחית מקומית

זמינות קשר זמני או סיבתיבין נזק מוחי של אטיולוגיה של כלי הדם לבין פגיעה קוגניטיבית:

1) התפתחות דמנציה ב-3 החודשים הראשונים לאחר אירוע מוחי שאושר;

2) הופעה פתאומית (חריפה) של ליקוי קוגניטיבי;

3) התקדמות תנודתית, צעד, של פגם קוגניטיבי.

ה. פ. ריצ'רדסון, מ. פלינט ביל, ג'יי בי מרטין (ה. פ. ריצ'רדסון, מ. פלינט ביט, ג'יי. ב. סְנוּנִית)

בסיווג מחלות של מערכת העצבים, קבוצה מיוחדת של מצבים פתולוגיים נבדלת - ניווניות, תוך שימת דגש כי הם מאופיינים במוות הדרגתי ומתקדם בהתמדה של נוירונים, שסיבותיהם לא נחשפו במלואן. כדי לזהות מחלות אלה, יש צורך לשלול גורמים אטיולוגיים אפשריים כגון זיהומים, הפרעות מטבוליות ושיכרות. תרגול קליני מצביע על כך שלחלק ניכר מהמחלות הקשורות למחלות ניווניות יש נטייה גנטית והן עוברות בתורשה בסוגים אוטוזומליים ורצסיביים. עם זאת, מצבים אחרים שאינם שונים באופן קיצוני ממחלות תורשתיות מתרחשים רק באופן ספורדי, בצורה של מקרים בודדים במשפחות בודדות.

בהתבסס על ההגדרה, הסיווג של מחלות ניווניות אינו יכול להתבסס על ידיעה מדויקת של הגורמים או הפתוגנזה שלהן. הם מחולקים לתסמונות שונות בעיקר על פי שינויים פתולוגיים, אך גם תוך התחשבות בנתונים קליניים. קבוצת המחלות הנחשבת קלינית באה לידי ביטוי בצורה של מספר תסמונות, שההכרה בהן מסייעת לרופא בפתרון בעיות אבחון. בנוסף לתסמינים המיוחדים המאפשרים להבדיל בין תסמונת אחת לאחרת, ישנם כמה סימנים כלליים המאפיינים את כל קבוצת המחלות הנדונה.

הערות כלליות

מאפיינים אופייניים של מחלות ניווניות הם הופעתן הדרגתית ומהלך מתקדם בהתמדה לאורך שנים רבות, לרוב יותר מאשר במחלות מטבוליות תורשתיות עם פגיעה במערכת העצבים. השינויים הראשוניים עשויים להיות עדינים עד כדי כך שלעתים קרובות לא ניתן לאתר את הזמן המדויק של הופעתם. לעיתים החולה עצמו או קרוביו יכולים לדווח על אירוע (טראומה או אירוע דרמטי כלשהו) שעורר את הופעת המחלה. עם זאת, בתשאול מפורט, לעיתים קרובות ניתן לגלות שהמטופל או בני משפחתו בנסיבות כאלה מבינים רק לפתע את נוכחותה של הפרעה שכבר הייתה קיימת בעבר, אך נותרה ללא תשומת לב.

היסטוריה משפחתית חשובה, אך הכחשת מקרים בקרב קרובי משפחה אינה תמיד מובן מאליו. אחת הסיבות היא הרצון של קרובי משפחה להסתיר את נוכחות הפתולוגיה הנוירולוגית במשפחה. נסיבה נוספת עשויה להיות רגישות נמוכה יחסית למחלה אצל בני משפחה אחרים, כך שהחולה עצמו ובני משפחתו עשויים שלא לדעת על מקרי המחלה אצל קרובי משפחה אחרים; זה, במיוחד, אופייני לאטקסיות תורשתיות. בנוסף, האבחנה של מחלות תורשתיות ידועות קשה אם המשפחה קטנה. בינתיים, ההתרחשות המשפחתית של המחלה לא תמיד מעידה על אופיה התורשתי ובמקרים מסוימים נובעת מהשפעת גורם זיהומי או רעיל שכיח.

תכונה שכיחה נוספת של מחלות ניווניות פרוגרסיביות ארוכות טווח של מערכת העצבים היא שהן עמידות בפני התערבויות טיפוליות. לכן הטיפול בחולים במחלות מקבוצה זו מביא אכזבה עמוקה לכל העוסקים בו. עם זאת, הניסיון הקליני והידע הדרוש מאפשרים לעיתים קרובות להקל על כמה תסמינים, ובמקרים מסוימים משמעותיים מאוד (למשל במחלת פרקינסון). כך, היכרות מפורטת של רופאים עם בעיה זו יכולה לסייע משמעותית לחולים, גם אם אין שיטות שיכולות להביא לריפוי.

תכונה חשובה של קבוצת המחלות הנבחנת היא נטייה להתפלגות סימטרית דו-צדדית של שינויים פתולוגיים, אשר כשלעצמה עוזרת להבדיל אותם מצורות אחרות של הפרעות נוירולוגיות. עם זאת, בשלבים המוקדמים, רק חצי אחד של תא המטען או איבר אחד עשויים להיות מעורבים. אבל במוקדם או במאוחר, למרות ההתחלה האסימטרית, האופי הדו-צדדי של התהליך בא לידי ביטוי בהכרח.

ראוי לציין שמחלות המסווגות כנווניות מלוות במעורבות כמעט סלקטיבית של מערכות עצביות אנטומיות ופונקציונליות מסוימות, בעוד מבנים אחרים נשארים שלמים. דוגמאות אופייניות הן טרשת צדדית אמיוטרופית, שבה התהליך הפתולוגי מוגבל לנוירונים מוטוריים של המוח והעמוד השדרה בלבד, וכן כמה צורות של אטקסיה פרוגרסיבית, שבה רק תאי Purkinje במוח הקטן מושפעים. עם אטקסיה של פרידרייך וכמה תסמונות אחרות, מערכות עצביות רבות סובלות.

מבחינה זו, מחלות עצביות ניווניות דומות לתהליכים פתולוגיים מסוימים של אטיולוגיה ידועה, במיוחד שיכרון, שיכולים להיות מלווה גם בשינויים סלקטיביים במערכת העצבים. לדוגמא, רעלן דיפתריה גורם להרס סלקטיבי של המיאלין של עצבים היקפיים, טריאורתוקרסיל פוספט פועל על המסלולים הקורטיקוספינליים בחוט השדרה ועל עצבים היקפיים, וכפי שיוצג להלן, הנוירוטוקסין 1-מתיל-4-פניל-1 ,2,5,5-טטרה-הידרופירידין (MPTP) מוביל למוות מקומי של תאי עצב של ה-substantia nigra. המעורבות הסלקטיבית של מערכות מסוימות של נוירונים אינה, לעומת זאת, פתוגנומונית עבור כל המחלות הניווניות; חלקם מאופיינים בשינויים פתולוגיים מפוזרים ולא סלקטיביים. עם זאת, חריגים אלו אינם מפחיתים מחשיבות הנזק למערכות עצביות מסוימות כסימן היכר של מחלות רבות בקבוצה זו.

התפתחות תהליך פתולוגי במערכת העצבים מתאפיינת בהתערבות איטית של גופם של תאי עצב עם התפשטותו לאורך סיבי העצב, שאינה מלווה בתגובת רקמה או בתגובה תאית בולטת. יחד עם זאת, מוות של נוירונים וסיבים שלהם מלווה בהיפרפלזיה תגובתית של אסטרוציטים יוצרי פיברילים (גליוזיס). מצד הנוזל השדרתי (CSF), אין שינויים או מינוריים, וככלל, הם מורכבים בעלייה קלה ברמת החלבון ללא שינויים בתכולת החלבונים הספציפיים, במספר התאים ושאר המרכיבים. . מאחר שמחלות אלו מובילות בהכרח למוות של רקמות, ולא להיווצרות של מחלה חדשה, הדמיה רדיוגרפית של המוח, מערכת החדרים והחלל התת-עכבישי אינה חושפת שינויים כלשהם או קובעת את התרחבותם של חללים המכילים CSF. לפיכך, תוצאות המעבדה השליליות המפורטות עוזרות להבחין בין מחלות ניווניות מקבוצות גדולות אחרות של מחלות פרוגרסיביות של מערכת העצבים - גידולים וזיהומים.

מִיוּן

מכיוון שהסיווג האטיולוגי טרם פותח, החלוקה של מחלות ניווניות לתסמונות נפרדות מתבצעת תוך התחשבות בקריטריונים תיאוריים. קריטריונים אלו מבוססים בעיקר על האנטומיה הפתולוגית, אך במידה מסוימת גם על הביטויים הקליניים. רבות מהתסמונות הללו נקראות על שם כמה נוירולוגים ונוירופתולוגים בולטים. המחלות מקובצות לפי הסימנים הקליניים המובילים. הסיווג המובא להלן בנוי לפי תכנית כזו.

סיווג קליני של מחלות ניווניות של מערכת העצבים

I. הפרעות המאופיינות בדמנציה מתקדמת בהיעדר תסמינים נוירולוגיים משמעותיים אחרים.

א מחלת אלצהיימר.

ב.שיטיון סנילי מסוג אלצהיימר.

ב. מחלת פיק (ניוון הלובר).

II. תסמונות של דמנציה מתקדמת, בשילוב עם הפרעות נוירולוגיות קשות אחרות.

א. בעיקר מבוגרים:

1. מחלת הנטינגטון

2. ניוון מערכות מרובות, שילוב של דמנציה עם אטקסיה ו/או ביטויים של מחלת פרקינסון

3. שיתוק על-גרעיני מתקדם (תסמונת סטיל-ריצ'רדסון-אולשבסקי)

ב. בעיקר ילדותי ומבוגרים צעירים

1. מחלת האלרוורדן-שפאץ

2. אפילפסיה משפחתית פרוגרסיבית של מיוקלונוס

III . תסמונות המלוות בהתפתחות הדרגתית של הפרעות יציבה ותנועה

א. שיתוק רועד (מחלת פרקינסון)

ב. ניוון סטריוניגרלי

ב.שיתוק על-גרעיני מתקדם

ד. דיסטוניה פיתול (עווית פיתול, דיסטוניה שרירים מעוותת)

ד. טורטיקוליס עווית ודיסקינזיות אורגניות אחרות

E. רעד משפחתי

תסמונת ג'י ז'יל דה לה טורט

IV. תסמונות המלוות באטקסיה מתקדמת

א ניוונות מוחיים

1. ניוון קליפת המוח המוחין

2. ניוון אוליבופונטו-צרבלורי (OPCA)

ב. ניוונות ספינו-צרבלורי (אטקסיה של פרידריך והפרעות דומות)

v.תסמונת של אי ספיקה מרכזית של מערכת העצבים האוטונומית (תסמונת Shy-Drager)

VI.תסמונות של חולשת שרירים וניוון ללא פגיעה חושית (מחלת נוירונים מוטוריים)

א.טרשת צדדית אמיוטרופית

ב.אמיוטרופיה של עמוד השדרה

1. אמיוטרופיה משפחתית של עמוד השדרה בילדות (מחלת ורדניג-הופמן)

2. אמיוטרופיה של עמוד השדרה לנוער (מחלת וולפרת-קוגלברג-וולנדר)

3. צורות אחרות של אמיוטרופיה משפחתית בעמוד השדרה

ב.טרשת צדדית ראשונית

ד.פרפלגיה ספסטית תורשתית

VII . תסמונות של שילוב של חולשת שרירים וניוון עם הפרעות תחושתיות (אמיוטרופיה עצבית מתקדמת, פולינורופתיות משפחתיות כרוניות)

א. אמיוטרופיה פרונאלית (Charcot - Marie - Tuta)

ב. פולינורופתיה אינטרסטיציאלית היפרטרופית (Dejerine - Sotta hypertrophic neuritis)

ב. צורות שונות של נוירופתיה פרוגרסיבית כרונית

ח . תסמונות של אובדן ראייה מתקדם

א. ניוון פיגמנטרי ברשתית (רטיניטיס פיגמנטוזה)

ב. ניוון תורשתי של עצבי הראייה (מחלת לבר)

תסמונות עם דומיננטיות של דמנציה מתקדמת

התמונה הקלינית של הצורות הנוזולוגיות הנחשבות להלן מאופיינת בדומיננטיות של אובדן הדרגתי של יכולות אינטלקטואליות, כלומר דמנציה. תסמינים נוירולוגיים אחרים, אם לא לוקחים בחשבון את השלבים הסופניים, נעדרים או קלים יחסית.

מחלת אלצהיימר

מחלת האלצהיימר היא המשמעותית ביותר מבין כל המחלות הניווניות. זה נובע מהשכיחות הגבוהה ומהאופי ההרסני שלה. זהו הגורם השכיח ביותר לדמנציה בקרב קשישים, עם כל ההשלכות העצובות הנובעות מכך הן לחולים עצמם והן למשפחותיהם, כמו גם העלויות הכלכליות של תשלום עבור טיפול ארוך טווח וטיפול בחולים המוגבלים לחלוטין מהמחלה. מבחינה היסטורית, המונח "מחלת אלצהיימר" שימש כדי להתייחס לדמנציה מתקדמת המתחילה בבגרות המאוחרת אך לפני הסניליות, לאחר התיאור הראשון ב-1907.אלואיס אלצהיימר . הם ערכו ניתוח קליני ואחרי המוות של מקרה של אישה שמתה בגיל 55. בעתיד, מקרים כאלה החלו להיות מסווגים כשיטיון פרסנילי. בינתיים, הצטברו יותר ויותר עדויות לכך שאצל אנשים מבוגרים מאוד עם סימני השפלה נפשית, המכונה בדרך כלל דמנציה סנילי, נתיחה שלאחר המוות גילתה נגעים במוח זהים לאלה של חולים עם דמנציה מוקדמת המתוארת על ידי אלצהיימר. לכן, הוצעו מקרים כאלה להיות מסווגים כשיטיון סנילי מסוג אלצהיימר. מאחר שכל הסימנים מצביעים על כך שאופי התהליך הפתולוגי בשני המצבים זהה, גיל הופעת המחלה אינו משמעותי. יחד עם זאת, המחלה מאופיינת בתלות ברורה בגיל. זה כמעט לא מתרחש אצל צעירים והוא נדיר ביותר אצל אנשים בגיל העמידה. עם זאת, עם ההזדקנות, שכיחות המחלה עולה כך ששכיחותה בקרב אנשים מעל גיל 80 עולה על 20% (כַּדוּר , 1982). גורם נטייה ללא ספק הוא הגיל המתקדם, וההזדקנות עצמה מלווה באובדן של נוירונים בקליפת המוח. עם זאת, יהיה זה שגוי לראות במחלת האלצהיימר מלווה בלתי נמנע לזקנה, שכן פרקטיקה קלינית רווחת מראה שלקשישים רבים אין שינויים נפשיים עד סוף חייהם. אופי הנטייה הגנטית למחלת אלצהיימר לא הוכח באופן סופי. בעיקרון, המחלה מתרחשת בצורה של מקרים ספורדיים. בינתיים, ידועים גם מקרים משפחתיים מתועדים היטב; בחלק מהמשפחות, המחלה עברה בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. חריגה מההצהרה בדבר התרחשות נדירה של מחלת אלצהיימר בקרב צעירים היא הדוגמה של תסמונת דאון (טריזומיה בכרומוזום ה-21), המלווה בהתפתחות נגעים האופייניים למחלת האלצהיימר במרבית החולים לאחר 30 שנה.

שינויים פתולוגיים.סימן פתואנטומי אופייני למחלת אלצהיימר הוא מוות והיעלמות של תאי עצב בקליפת המוח. בסופו של דבר, זה מוביל לאטרופיה של ה-gyri, במיוחד באזורים הקדמיים והמדיאליים-טמפורליים. החדרים מתרחבים, אם כי אם אין הידרוצפלוס במקביל, הדבר אינו מבוטא.

עבור מחלה זו, שני סוגים של שינויים מיקרוסקופיים נחשבים פתוגנומיים. ראשית, אלו הם הצטברויות תוך-ציטופלזמיות של חומר פיברילרי בנוירונים בצורה של לולאות, ספירלות וסבך (תואר לראשונהאלצהיימר ). כיום הם מכונים לעתים קרובות סבכים נוירו-פיבריליים של אלצהיימר. מקורם של חוטים אלה נחקר כעת באופן פעיל, מכיוון שהראיות הנוירופתולוגיות הזמינות מצביעות על כך שמאסות פיברילריות ממלאות תפקיד חשוב בתופעת המוות הנוירוני. נקבע בשיטה מיקרוסקופית אלקטרונית כי הצטברויות אלה מורכבות מחוטים מעוותים בזוגות, אשר שונים בבירור מנירו-פילמנטים וצינוריות נורמליים תוך-ציטופלזמיים. חוץ מזה,ראסול וסלקו קיבל אישור על הבדלים אנטיגנים בין חוטי אלצהיימר לנוירופילמנטים רגילים. לכן, סבכים neurofibrillary הם ללא ספק פיקדונות של חומר פתולוגי, ולא תוצאה של הצטברות עודפת של כל רכיבים ציטופלזמיים נורמליים. סבכים נוירופיברילריים מרוכזים בעיקר בהיפוקמפוס ובחלקים סמוכים של האונה הטמפורלית ומאופיינים בדרגה הבולטת ביותר של אובדן עצבי. הוכח כי מבנים אלה ממלאים תפקיד חשוב ביישום הפונקציה של זיכרון לטווח ארוך.

שנית, במחלת אלצהיימר סביב משקעים כדוריים של ספירלי עמילואיד, זוהו נגעים תוך-קורטיקליים של צרורות של תהליכים עצביים מעובים, הן אקסונים והן דנדריטים (המכונים ביחד neurites), בדרך כלל בצורה של טבעות לא סדירות. תצורות פתולוגיות אלה, שהתגלו עוד לפני התיאור של שינויים נוירו-פיברילריים על ידיאלצהיימר , במשך שנים רבות נקרא פלאק סנילי, וכיום נקרא פלאק עצבי. שיטות מחקר מודרניות הראו שהמרכיב הנויריטי של הפלאקים הללו מיוצג על ידי חוטים מפותלים זהים לאלו שנמצאו בציטופלזמה הפר-גרעינית של נוירונים מושפעים. טבעו ומקורו של מרכיב העמילואיד נחקר באופן אינטנסיבי. הוכח כי עמילואיד זה אינו הומוגני מבחינת תכונות היסטוכימיות ואולטרה-סטרוקטורליות; תכונותיו הטינקטואליות והמורפולוגיות נובעות מתצורה מרחבית מולקולרית מסוימת (רצועה מקופלת בטא של סיבים) שנוצרה על ידי חלבונים שונים, שחלקם ממקור אימונולוגי, בעוד שאחרים אינם. כמקור אפשרי לחלבון עמילואיד מוחיגלנר מחשיב חלבון במחזור שונה (שמקורו עדיין לא ידוע) שרוכש תכונות עמילואיד כתוצאה מהתהליך הפתולוגי הבסיסי הטמון במחלה. האירוע המוקדם ביותר בהתפתחות הפלאק (עד כמה שניתן לגלותו) הוא היווצרות של עצבים חריגים; שקיעת עמילואיד היא תהליך משני.

אי אפשר שלא להזכיר עוד היבט אחד של בעיית העמילואידוזיס המוחית במחלת אלצהיימר. לעתים קרובות, אם כי לא תמיד, ניתן למצוא משקעי עמילואיד זהים בדפנות העורקים הקטנים של קרום המוח והתוך-קורטיקליים. זה מעלה את השאלה של קשר קרוב, אולי אפילו סיבתי (כפי שמציעגלנר ) בין עמילואידוזיס מוחית זו (המכונה לעתים קרובות אנגיופתיה עמילואידית מוחית, או אנגיופתיה קונגופילית) לבין היווצרות פלאק עמילואיד. כיום, שני התהליכים הללו נתפסים בעיקר כמקבילים זה לזה וכקשורים זה בזה בצורה חזקה, ולא פשוט קשורים זה לזה. הניסיון מלמד שניתן לצפות בכל אחד מהם במוח ללא תלות באחר.

מנקודת מבט ביוכימית, עובדת הירידה בפעילות של כולין אצטילטרנספראז, אנזים מרכזי הדרוש לסינתזה של אצטילכולין, כמו גם אצטילכולין אסטראז, בקליפת המוח במחלת אלצהיימר היא מעניינת. כפי שהוכיחו מחקרים מודרניים, המקור העיקרי לעצבנות כולינרגית ניאוקורטיקלית הוא קבוצה של נוירונים הממוקמים במוח הקדמי הבסיסי ישירות מתחת לסטריאטום - הגרעין הבסיסי של מיינרט. ניתוח פתואנטומי עדין הצליח להראות שבמחלת אלצהיימר, באזור של גרעין זה מוות של נוירונים והיווצרות סבכים נוירופיברילריים של אלצהיימר הם הבולטים ביותר. תוצאות מחקרים אלו מצביעות על כך שפגיעה בהעברה כולינרגית משחקת תפקיד בביטוי הקליני של המחלה. עם זאת, ניסיונות טיפול בתרופות כולינומימטיות לא צלחו במידה רבה. נראה כי ירידה פחות קבועה ברמות הקורטיקליות של נוראדרנלין וסרוטונין נובעת ממוות נוירוני ב- locus coeruleus ו- raphe nucleus, בהתאמה. אובדן נוירונים בקליפת המוח מלווה גם בירידה בריכוזים של סומטוסטטין בקליפת המוח. כמו כן דווח על ירידה בתכולת הסומטוסטטין ב-CSF.

כאשר התבררה הסיבה לאחת מצורות הדמנציה המתקדמת - מחלת קרויצפלד-יעקב, שהתבררה כתוצאה של זיהום שנגרם על ידי גורם דמוי וירוס, עלתה השאלה האם מחלת אלצהיימר וניוון עצבי אחרים נגרם מחשיפה לפתוגנים דומים. עם זאת, כל הניסיונות להדבקה ניסיוניים במחלת אלצהיימר נכשלו, ולכן אופיו הזיהומי נחשב כיום כבלתי סביר. נוכחות אלומיניום בסבך נוירו-פיברילרי מעוררת עניין, אך המשמעות האטיולוגית של עובדה זו נותרה לא ברורה.

ביטויים קליניים. הופעת המחלה היא הדרגתית ובלתי מורגשת, עם ההידרדרות הברורה ביותר בזיכרון עבור אירועים אחרונים והיבטים אחרים של פעילות נפשית. הפרעות רגשיות בצורה של דיכאון, חרדה או התנהגות מוזרה ובלתי צפויה יכולות להיות סימנים נסתרים של המחלה בשלביה הראשונים. המחלה מתקדמת באיטיות ובהדרגה, ואם אין תנאים אחרים על מהלך שלה, תהליך זה יכול להימשך למשך 10 שנים או יותר.

במקרים קלים, כולל בתקופה הסנילית, סימנים משמעותיים מבחינה קלינית תואמים לביטויים של דמנציה פשוטה. לפעמים יש הפרעות בנפש ובאינטליגנציה כמו אפזיה, אלמנטים של אפרקסיה והפרעות בתפיסה המרחבית, במיוחד בקבוצת המטופלים המוקדמת. במקרים נדירים, ורק בשלבים מתקדמים של המחלה, מופיעים תסמינים חוץ-פירמידליים: הליכה דשדוש בצעדים קטנים, קשיחות שרירים מפוזרת עם האטה וסרבול של כל התנועות. חלק מהחולים עם תסמינים אופייניים אחרים של מחלת אלצהיימר עלולים לפתח לפתע עוויתות קופצניות של שרירים שונים (מיוקלונוס), אך הדבר נחשב חריג וצריך להעלות מיד חשד למחלת קרויצפלד-יעקב. בשלב הסופני, מתרחש מצב של עיטור, המטופל מאבד את היכולת לתפוס, לחשוב, לדבר ולנוע. לפעמים זה מכונה "השלב הווגטטיבי המאוחר". במחקרי מעבדה, לרבות בדיקות דם ושתן שגרתיות, לא מוצאים שינויים משמעותיים וקבועים. בשלבים מתקדמים, האלקטרואנצפלוגרמה חושפת האטה מפוזרת של מקצבי קליפת המוח. בהקשר לאטרופיה הכללית של המוח, ישנה הרחבה של מערכת החדרים והחלל התת-עכבישי, שניתן להדגים באמצעות מחקרי CT ו-MRI. עם זאת, לנתונים המתקבלים במקרה זה אין חשיבות מכרעת לאבחון, במיוחד בשלבים המוקדמים של התהליך הפתולוגי, שכן ניתן לזהות ניוון מוחין באותה חומרה אצל אנשים בני אותו גיל שאינם סובלים מהפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות. . התקפים עשויים להופיע מדי פעם במהלך המחלה, אך זה נדיר יחסית וצריך לעורר חשד למחלות אחרות. כאשר אולמות אירועים נמצאים במצב של חוסר אונים מוחלט, מה שמחייב להציבם במתקני טיפול מיוחדים; מוות מתרחש בדרך כלל ממחלות ביניים.

אבחנה מבדלת. האבחון קשה מכיוון שביטויי הדמנציה, שיוחסו במקור לסוג האלצהיימר ונחשבים חשוכי מרפא, יכולים להסוות מחלות אחרות שכבר פותחו להן טיפולים יעילים. קודם כל, יש צורך לא לכלול תהליכים נפחיים, כגון המטומה תת-דוראלית כרונית או ניאופלזמות איטיות של האונה הקדמית (לדוגמה, מנינגיומה וגליומה). CT ו-MRI יכולים בדרך כלל להדגים תהליכי נפח כמו הידרוצפלוס, בהם דקומפרסיה חדרית על ידי shunting יכולה להביא לשיפור משמעותי במצבו של החולה. מצבים אחרים שניתן לטפל בהם הקשורים להפרעות דמויות דמנציה כוללים הפרעות מטבוליות (למשל, במחלת כבד), מחסור בוויטמין B1 (ציאנוקובלמין) ותת פעילות בלוטת התריס. בנוסף, קשישים רגישים בצורה יוצאת דופן להשפעות הרגעה של תרופות, ולכן יש לשקול אפשרות של שיכרון סמים. פתולוגיה מוחית אינה משמשת גורם רגיל לדמנציה לא מסובכת, אך אם מתגלים מספר אוטמים קטנים במהלך בדיקת מטופל באמצעות CT ו-MRI, אזי נוצרת בעיית אבחון דיפרנציאלית מורכבת למדי עקב הסבירות לדמנציה רב-אוטמת. מצב נוסף שיכול לחקות דמנציה הוא דיכאון, במיוחד אצל קשישים, אצלם הפרעות בחשיבה, מוטיבציה וזיכרון יכולות להיות קשורות בקלות רבה גם למחלת מוח בלתי הפיכה. אם תסמינים אלו אכן נובעים מדיכאון, אז חולים כאלה מגיבים היטב לטיפול מתאים.

כאשר התבסס תפקידה של פגיעה עצבית כולינרגית במחלת אלצהיימר, נעשו ניסיונות לתקן תרופתית את החסר, בדומה מאוד למצב במחלת פרקינסון, כאשר חולים נרשמו.ל -דופה. עם זאת, עד כה, לא הושגה השפעה מתמשכת.

ת.פ. הריסון.עקרונות הרפואה הפנימית.תרגום d.m.s. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. ד.ג. קטקובסקי

מחלות תורשתיות של מערכת העצבים הן קבוצה הטרוגנית גדולה של מחלות, המבוססות על פגיעה גנטית בעצבים ההיקפיים, בחוט השדרה ובשרירי השלד.

מִיוּן

I. מחלות מטבוליות תורשתיות המתרחשות עם פגיעה במערכת העצבים.

1. הפרעות תורשתיות במטבוליזם של חומצות אמינו: אוליגופרניה פנילפירובית, היסטידינמיה, הומוציסטינוריה, אלקפטונוריה, חילוף חומרים לקוי של טירוזין, טריפטופן.

2. הפרעות תורשתיות של חילוף החומרים של שומנים: מחלת נימן-פיק, מחלת גושה, אידיוטיות אמברוטית, מחלת טיי-זקס, ליפודיסטרופיה.

3. הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות: גלקטוזמיה, פרוקטוזמיה, פנטוזוריה, גליקוגנוזים.

4. Mucolipidoses: ליפידוזיס נוירו-ויסצרלי.

5. הפרה של חילוף החומרים של בילירובין ופיגמנטים: היפרבילירובינמיה, תפקוד לקוי של הכבד, צהבת כרונית לא המוליטית, פורפיריה.

II. תוֹרַשְׁתִימחלות רקמת חיבור.

1. מוקופוליסכרידוז - גרגויליזם.

2. תסמונת מרפן.

3. תסמונת של Chernogubov-Ehlers-Danlos

4. Osteogenesis imperfecta, תסמונת העצם השבירה , סקלרה כחולה וחירשות.

III. פקומאטוזיס- מחלות הקשורות לדיספלזיה אקטודרמלית-מזודרמלית. השם של קבוצת מחלות זו מגיע מהמילה fakos - נקודה, כי. אחד התסמינים המחייבים הוא שינוי בפיגמנטציה של העור. בנוסף, קיימת פתולוגיה של מערכת העצבים והאיברים הפנימיים. קבוצת הפאקומאטוזים כוללת:

1. נוירופיברומטוזיס של Reglinghausen.

2. Sturge-Weber encephalotrigeminal angiomatosis.

3. טרשת שחפת של בורנוויל.

4. אנגיוריטיקולומטוזיס מערכתית היפל-לינדאו.

5. אטקסיה-טלנגיאקטזיה (תסמונת לואי בר).

IV. ניוונות מערכתיים תורשתיים של מערכת העצבים.

1. מחלות עם נגע ראשוני של המוח הקטן והקשרים שלו. אטקסיה ספינו-מוחי:

1) האטקסיה המשפחתית של פרידרייך.

2) אטקסיה תורשתית של פייר-מארי.

3) ניוון אוליבו-מוחי של הולמס.

4) ניוון מוחין בקליפת המוח המאוחרת של מארי-פוי-אלחואנין.

5) ניוון אוליבו-פונטו-מוחי: א) סוג מנזל, ב) סוג דג'רין-תומאס, ג) ניוון דנטטו-רוברלי.

2. מחלות ניווניות עם נגע ראשוני של מערכת הפירמידה:

1) הפרפלגיה הספסטית המשפחתית של שטרומפל.

2) תסמונת של פרפלגיה ספסטית עם ניוון רשתית.

3) תסמונת פרגוסון-קריצ'לי היא מחלה משפחתית תורשתית הדומה לטרשת נפוצה.

3. מחלות ניווניות של הגרעינים התת קורטיקליים:

1) מחלת פרקינסון.

2) כוריאה כרונית של הנטינגטון.

3) ניוון הפאטו-מוחי (מחלת וילסון-קונובלוב).

4) הסתיידות משפחתית של הגרעינים הבסיסיים.

5) דיסטוניה פיתול (דיסטוניה שרירים מעוותת).

6) אתטוזה כפולה.

7) רעד תורשתי.

8) תסמונת ז'יל דה לה טורט.

9) אפילפסיה משפחתית פרוגרסיבית של מיוקלונוס.

4. ניוון עצבי:

1) תסמונת לורנס-מון-בידל.

2) ניוון תורשתי של עצבי הראייה של לבר.

V . מחלות נוירומוסקולריות.

1. אמיוטרופיה של עמוד השדרה:

1) אמיוטרופיה לילדים של ורדניג-הופמן.

2) אמיוטרופיה נעורים של קוגלברג-וולנדר.

3) אמיוטרופיה פרוגרסיבית של עמוד השדרה של מבוגרים דושן-ארן.

4) וריאנט עמוד השדרה של ניוון שרירים Landouzy-Dejerine. תסמונת להב-כתף-פנים נוירוגני.

5) צורה נוירוגנית של ניוון אוקולופרינגלי.

2. אמיוטרופיה עצבית:

1) אמיוטרופיה עצבית של Charcot-Marie-Tooth.

2) נוירופתיה היפרטרופית אינטרסטיציאלית Dejerine-Sotta.

3) תסמונת רוסי-לוי.

4) מחלת רפסום.

3. ניוון שרירים פרוגרסיבי ראשוני:

1) ילדים פסאודו-היפרטרופיים - סוג דושן.

2) פסאודו-היפרטרופי נוכח לטובה - סוג בקר-קנר.

3) חגורת גפיים או ארבה צעירה.

4) כתף-שכמה-פנים Landuzi-Dejerine.

5) ניוון שרירים דיסטלי.

6) צורת עיניים ואוקולו-לוע.

7) ניוון שרירים לא מתקדם.

8) תסמונת עמוד שדרה נוקשה.

4. אמיוטרופיה של דוידנקוב עצם השכמה-פרונאלית.

5. Myotonia:

1) Myotonia Thomsen.

2) פרמיוטוניה מולדת של אולנבורג.

3) מיוטוניה דיסטרופית (מחלת הופמן-רוסולימו-שטיינרט-כורשמן).

4) נוירומיוטוניה (תסמונת אייזק).

6. מיופלגיה פרוקסימלית ותסמונות מיופלגיה:

1) מיופלגיה היפוקלמית התקפית (מחלת שחנוביץ'-וסטפאל).

2) צורה היפרקלמית (מחלת גמסטורפ).

3) צורה נורמקולמית.

4) צורות משניות של מיופלגיה התקפית - פנוקופים של מחלות תורשתיות בתירוטוקסיקוזיס, היפראלדוסטרוניזם, מחלות מערכת העיכול המלוות בהקאות, שלשולים, תסמונות היפותלמוס, היפרנתרמיה, מרשם תרופות המעודדות הפרשת אשלגן במטופלים עם תסמונת אשלגן.

שיטות מחקר של חולים במחלות תורשתיות

1. מחקר דרמטוגליפים.

2. גנאלוגי.

3. קומפילציה של קריוגרמות.

4. מזל תאומים.

5. מחקר של חסינות.

6. ניתוחים ביוכימיים.

7. שיטות מחקר אלקטרופיזיולוגיות:

 מהירות ההתפשטות של עירור לאורך הסיבים המוטוריים והתחושתיים;

8. ביופסיה של שרירים ועצבים.

מיופתיות (ניוון שרירים פרוגרסיבי ראשוני)

מיופתיות הן קבוצה של מחלות תורשתיות המתבטאות בחולשת שרירים ובניוון שרירים. מיופתיות פרוגרסיביות נקראות מיודיסטרופיות. מבחינה היסטולוגית, במיופתיות מתגלה ירידה במספר סיבי השריר ושינוי בגודלם של הנותרים.

פתוגנזהרוב המיאופתיות נחקרו מעט. הוצעו מספר השערות: קרום, כלי דם, נוירוגני. לטענתם, פגם שנקבע גנטית הוא מקומי או בכלי הדם או בעצבים. התרחשות של מיופתיה של דושן קשורה למחיקה של גנים בכרומוזום 21. בממברנה של תאי השריר אין חלבון דיסטרופין, עקב כך מופרעים החילוף במיוציט ותפקודו התקין.

הפתוגנזה של מיאופתיות אחרות פחות מובנת.

הצורות הנפוצות ביותר של מיופתיות הן צורת הדושן, צורת Erb (אגן-כתף), צורת Landuzi-Dejerine (מיופתיה של כתף-שכמה-פנים).

מיופתיה של דושן

המחלה תוארה על ידי דושן ב-1853. שכיחות ההתרחשות היא 3.3 לכל 100,000 אוכלוסייה. זה עובר בתורשה כסוג רצסיבי הקשור לכרומוזום X. ברוב המוחלט של המקרים, בנים חולים.

הסימנים הראשונים של המחלה מופיעים ב-1-3 השנים הראשונות לחייו של הילד. בשנה הראשונה לחיים ילדים מתחילים לפגר בהתפתחות המוטורית. באיחור הם מתחילים לשבת, ללכת, לקום. התנועות מסורבלות, לעתים קרובות הן מועדות ונופלות. בגיל 2-3 מתגלה עייפות שרירים פתולוגית, בעיות מתעוררות בעת טיפוס במדרגות, ההליכה משתנה ורוכשת את סוג ה"ברווז". ילדים הולכים, משתכשכים מצד לצד. עמידה ממצב כפיפה או ממצב שכיבה אופיינית. קימה מתרחשת בהדרגה עם שימוש פעיל בידיים. זה נקרא "טיפוס על סולם" או "טיפוס עצמי". מופיעים ניווני שרירים סימטריים של הגפיים הפרוקסימליות, תחילה התחתונות, ולאחר מכן העליונות. שרירי חגורת האגן, ירכיים עוברים ניוון, לאחר 1-3 שנים, ניוון של שרירי חגורת הכתפיים, שרירי הגב מצטרפים. מופיעים תסמינים האופייניים למיאופתיות: מותניים של צרעה, שכמות פטריגואידיות שהתרחקו מהחזה, היפרלורדוזיס בעמוד השדרה המותני. הסימפטום הפתוגנומוני למחלה זו הוא פסאודו-היפרטרופיה של שרירי השוק. השרירים מוגדלים בנפח, צפופים למגע, ללא כאבים, אך חוזק השרירים מופחת. הגידול בנפח השריר נובע משקיעת רקמת שומן בין סיבי השריר. עם הזמן מתפתחים התכווצויות ונסיגות בשרירים הפגועים. טונוס השרירים בקבוצות השרירים המושפעות מופחת. טלטולי הברך נעלמים לפני כל אחד אחר, ואז הרפלקסים מהגידים של הדו-ראשי והתלת ראשי פוחתים ונעלמים. רפלקסי אכילס נשארים ללא פגע במשך זמן רב.

בנוסף, אופייניים שינויים דיסטרופיים במערכת האוסטיאוארטיקולרית. עיוותים של כפות הרגליים ועמוד השדרה אופייניים. מתגלים שינויים במערכת הלב וכלי הדם: רגישות לדופק, יתר לחץ דם עורקי, חירשות טונים, הרחבת גבולות הלב, שינויים בא.ק.ג. בין הפרעות נוירואנדוקריניות, התפתחות תסמונת Itsenko-Cushing אפשרית.

מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי וממאיר. עד גיל 7-10 שנים מתרחשים ליקויים מוטוריים משמעותיים, ועד גיל 14 חולים משותקים לחלוטין.

האבחון מתבצע על פי נתוני התמונה הקלינית, חקר הגנאלוגיה, אם כי מוטציה ספונטנית אפשרית בשליש מהמקרים. מחקר ביוכימי גילה עלייה בפעילות של קריאטין פוספוקינאז (CPK) גבוהה פי 30-50 מהרגיל.

מיופתיה של ארב-רוט (צורת אגן-זרוע)

שכיחות ההתרחשות היא 1.5 לכל 100,000 אוכלוסייה. זה עובר בתורשה בצורה אוטוזומלית רצסיבית.

המחלה מתחילה בגיל 14-16. זה קורה בתדירות שווה אצל בנים ובנות. ישנם מקרים של הופעת המחלה בגיל 5-10 שנים. בתחילה, שרירי הכתף או חגורת האגן עוברים ניוון. בהתאם לכך, מבחינים בסוגים עולים ויורדים של התפתחות המחלה. ישנם תסמינים של מותניים של צרעה, הליכה ברווז, שכמות פטריגואידיות, היפרלורדוזיס בעמוד השדרה המותני. במידה פחותה מאשר בצורת דושן, הופעת התכווצויות ופסאודו-היפרטרופיות אופיינית. ירידה ברפלקסים בגידים.

מהלך המחלה בדרך כלל מתקדם לאט. עם זאת, מתוארים גם מקרים עם מהלך ממאיר.

האבחון מבוסס על נתונים קליניים, גיל החולים הוא 14-16 שנים, שושלת המטופלים נבדקת. CPK אינו מוגבר או מוגבר באופן מתון.

בעת ביצוע EMG, מתגלים סימנים של נגע ראשוני בשריר.

מיופתיה של לנדוזי-דג'רין (סוג כתף-שכמה-פנים)

המחלה תוארה בשנת 1884. תדירותו היא 1-2 לכל 100,000 אוכלוסייה. סוג הירושה הוא אוטוזומלי דומיננטי.

המחלה מתבטאת בגיל 10-20 שנים. שרירי חגורת הכתפיים, הפנים והשכמות מושפעים.

מעורבותם של שרירי הפנים בתהליך מובילה להופעת תסמינים אופייניים כמו החיוך ה"רוחבי" של הג'וקונדה, המצח ה"מצוחצח", לגופטלמוס או עין ה"ארנבת" (לא נסגרת). תופעת "שפת טפיר" מופיעה עקב חתרנות השפתיים והופעת הקרום הרירי. באופן כללי, הפנים אינם פעילים, אין כמעט הבעות פנים, זה נקרא "פני הספינקס".

שרירי הדו-ראשי, התלת-ראשי, החזה הגדול, השרירים הקדמיים והטרפז עוברים ניוון. השכמות יוצאות מקו האמצע, הופכות לפטריגואידיות, מופיע סימפטום של "חגורת כתפיים רפויה".

במקרים מסוימים, ניוון שרירים מתפשט לקבוצות שרירים אחרות, ואז עולות גרסאות אחרות של מיופתיה של Landouzy-Dejerine.

בשרירי הגסטרוקנמיוס והדלתואיד, התפתחות פסאודוהיפרטרופיה אפשרית.

רפלקס הגידים מופחת מהשריר הדו-ראשי והתלת ראשי. בשרירים הפגועים, הטונוס מופחת.

מהלך המחלה מתקדם לאט. במשך זמן רב, החולים נשארים מסוגלים לעבוד.

טיפול במיופתיה

הוא נועד לשמר ולתחזק את הפעילות המוטורית של המטופלים למשך פרק הזמן הארוך ביותר האפשרי.

טיפול בפעילות גופנית ממלא תפקיד מיוחד בתהליך זה. זה מאפשר לך לעכב את חוסר התנועה של החולים. האימון מתחיל מוקדם ככל האפשר. למטופל ולקרוביו מלמדים סט תרגילים. שיעורי טיפול בפעילות גופנית מונעים התפתחות של התכווצויות ועיוותים. מתבצעים תרגילים לטווחי תנועה, תיקון תנוחת הגוף במיטה, כיסא, שינוי תכוף של תנוחה ויציבה. שימוש מוקדם בצמיגים מתורגל.

מבין התרופות, ATP, ויטמיני B, ויטמין E, סטרואידים אנבוליים (retabolil, nerobol) נקבעים.

הטיפול יכול להאט את מהלך התהליך הפתולוגי, אך כיום אי אפשר לרפא חולים עם מיופתיה.

אמיוטרופיה עצבית Charcot-Marie-Tooth

מתרחש בשכיחות של 1 לכל 50,000 אוכלוסייה. זה עובר בתורשה בצורה אוטוזומלית דומיננטית, רצסיבית מקושרת X.

פתומורפולוגיה.שינויים בסוג דמיאלינציה נמצאים בעצבים היקפיים. ייתכנו שינויים בעמודים האחוריים והצדדיים של חוט השדרה, ניוון וניוון בעמודים הקדמיים והאחוריים של חוט השדרה. בשרירים נמצא ניוון של צרורות סיבי השריר.

מרפאה.הופעת המחלה מתרחשת בגיל 15-30 שנים. הסימנים הראשונים למחלה עשויים להיות עייפות מוגברת של השרירים בזמן מאמץ גופני, בהליכה למרחקים ארוכים. לעתים קרובות, כדי להפחית עייפות, חולים מסמנים זמן. לאחר מכן יש ניוון של קבוצת השרירים הפרונאליים - שרירי הרגליים והרגליים. יש צניחה של כף הרגל, ההליכה מופרעת. עם ניוון משמעותי, מתפתחת כף רגל משתלשלת. הרגליים והרגליים מקבלים מראה מעוות. רגליים כמו "בקבוקים הפוכים", או "רגליים של חסידה". כף הרגל מקבלת את מראה כף הרגל של פרידרייך: קשת גבוהה, מרווחים בין-דיגיטליים שקועים, אצבעות בצורת Z. ההליכה משתנה, היא הופכת לסוג "צעד", כדי לא להרים את הקרקע עם הבוהן, המטופלים מרימים את רגליהם גבוה.

אטרופיה של שרירי הידיים מצטרפת מאוחר יותר, 5-10 שנים לאחר התפתחות ניוון של שרירי הרגליים. היד לובשת לעתים קרובות צורה של "כפה בציפורניים" או "כפה של קוף".

רפלקסי אכילס הולכים לאיבוד בשלבים המוקדמים של המחלה, בעוד רפלקסים בברכיים מהשריר הדו-ראשי והתלת ראשי נשארים ללא פגע לאורך זמן.

הפרעות חושיות מופיעות בשלבים המאוחרים של המחלה. ייתכנו כאבים, פרסטזיה, היפסטזיה בגפיים הדיסטליות כגון "כפפות" ו"גרביים". כאב מתגלה במישוש של הגזעים הנוירווסקולריים.

ישנן הפרעות וגטטיביות-טרופיות בצורה של הזעת יתר של הידיים והרגליים, היפרמיה של הידיים והרגליים.

מהלך המחלה מתקדם לאט. הפרוגנוזה חיובית ברוב המקרים.

יַחַס.הטיפול מכוון לשיפור טרופיזם שרירים והולכת דחפים לאורך טבלאות העצבים. ATP, cocarboxylase, riboxin, cerebrolysin, methionine הם prescribed. יעילים ויטמינים E, A, קבוצות B ו- C. חומצה ניקוטינית, pentoxifylline נקבעת לשיפור המיקרו-סירקולציה. פרוזרין משמש לשיפור ההולכה העצבית-שרירית.

בין תרופות שאינן תרופתיות, נעשה שימוש בתרפיה בפעילות גופנית, בעיסוי ובפיזיותרפיה.

מיוטוניה תומסן

מיוטוניה היא מחלה המאופיינת בפגיעה בטונוס השרירים בצורה של האטה בהרפיית השרירים לאחר כיווץ פעיל.

תואר על ידי ליידן ב-1874. בשנת 1876, תומסן, תוך שימוש בדוגמה של משפחתו, הפנה את תשומת הלב לאופי התורשתי של מחלה זו.

שכיחות ההתרחשות היא 0.3-0.7 לכל 100,000 אוכלוסייה. סוג הירושה הוא אוטוזומלי דומיננטי.

הסימנים הראשונים של המחלה מופיעים בגיל 8-15 שנים. עוויתות מיוטוניות ממוקמות בקבוצות שרירים שונות, לעתים קרובות יותר בשרירי היד, הרגליים, שרירי הלעיסה והשרירים המעגליים של העין. כיווץ חזק של היד לאגרוף, או כיווץ הלסתות, או סגירה הדוקה של העיניים, או עמידה ממושכת גורמים לעוויתות טוניקות. שלב ההרפיה של השרירים מתעכב במשך זמן רב. מטופלים אינם יכולים לשחרר במהירות את היד, הלסת או לפתוח את עיניהם. תנועות חוזרות מפחיתות עוויתות מיוטוניות.

ישנן מספר שיטות אופייניות:

 הקשה בפטיש על שרירי הטנר גורמת לאדוקציה של האגודל;

 כאשר מכים בלשון, מופיע חור בלשון;

 כאשר אתה פוגע בשריר גדול (דו-ראשי), מופיע רולר.

המראה של חולים דומה לספורטאים. השרירים צפופים, קשים, כוחם מופחת באותו זמן. רפלקסים בגידים הם נורמליים, במקרים מסוימים מופחתים.

מהלך המחלה מתקדם לאט.

יַחַס.דיפנין נקבע ב-0.1-0.2 3 פעמים ביום למשך 2-3 שבועות. Diacarb 0.125 2 פעמים ביום למשך 2-3 שבועות. ההנחה היא שלדיפנין יש השפעה מעכבת על ההולכה הפוליסינפטית במערכת העצבים המרכזית, ודיאקרב משנה את חדירות הממברנה.

מחלות ניווניות תורשתיות (או ניווניות תורשתיות) של מערכת העצבים הן קבוצה גדולה של מחלות הנגרמות כתוצאה משינויים במידע הגנטי.

תפקידם של גורמים תורשתיים בהתפתחות מחלות של מערכת העצבים מאושש על ידי השכיחות הגבוהה יותר של מחלות במשפחות מסוימות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. הודות להתפתחות הגנטיקה הכללית והרפואית, נחשפה מהותן של מחלות רבות של מערכת העצבים, שסווגו בעבר כקבוצת מחלות בעלות אופי לא ידוע. S. N. Davidenkov תרם תרומה רבה לחקר מחלות תורשתיות של מערכת העצבים, הפתוגנזה שלהן, פולימורפיזם קליני, כמו גם סוגיות של אבחנה מבדלת, שיטות טיפול ומניעה.

מחלות תורשתיות אמיתיות מבוססות על מוטציות גנים המובילות להפרעה בסינתזה של פוליפפטיד מסוים (חלבון מבני או אנזים). בהתאם לתפקיד של פוליפפטיד זה בחילוף החומרים, מתרחשות הפרעות מסוימות. הפרות אלו יכולות להיות מגוונות מאוד. מתגלה מחסור או נטרול של אנזים (קבוצת אנזימים), מה שמוביל לפגיעה בספיגה של חומרים בודדים, סינתזה לא מספקת או מעוותת של מוצרים חיוניים ומתרחשים שינויים דיסטרופיים. ניתן לראות גם פירוק מוגבר של תרכובות פעילות פונקציונלית וכתוצאה מכך הרס רקמות. במקרים אחרים ישנה הצטברות של כמות עודפת של חומרים מסוימים - הם מתחילים להיות מושקעים באיברים ורקמות ובכך משבשים את תפקודם. זוהי קבוצה של מחלות אגירה, או תזאוריסמוזות, הכוללות מוקופוליסכרידוזות, lipoidoses תוך תאיות ו- mucolipidoses.

התהליך הניווני מתרחש לרוב כתוצאה מהפרעות מטבוליות שנקבעו גנטית. מחלות תורשתיות רבות הן בעצם מטבוליות, ולכן הרציונלי ביותר יהיה סיווג המבוסס על סוגי הפרעות המטבוליות: הפרעות מטבוליזם של חומצות אמינו (אוליגופרניה פנילפירווית וכו'), הפרעות בחילוף החומרים של שומנים (מחלת נימן-פיק וכו'), מינרלים. הפרעות בחילוף החומרים (ניוון כבד וכו'). עם זאת, הפתוגנזה של רוב המחלות התורשתיות של מערכת העצבים עדיין לא ידועה, וסיווג כזה עדיין לא יכול להיות שלם.

מחלות תורשתיות של מערכת העצבים מאופיינות במהלך מתקדם, הגובר בהדרגה, פגיעה דומיננטית במערכות מסוימות של המוח, מערכת העצבים ההיקפית והשרירים. ניוון עשוי לכלול תהליכים כמו הרס, ניוון, וגם ניוון. התהליך הניווני משפיע לעיתים קרובות באופן סלקטיבי על מערכת העצבים ואף על המבנים האישיים שלה, בעיקר מתמקם בחלקים מסוימים של המוח. עם זאת, במחלות רבות מציינים נגעים משולבים של מערכת העצבים, האיברים הפנימיים, העור ומערכת השלד והשרירים. יחד עם זאת, תסמינים נוירופתולוגיים בתמונה הקלינית של המחלה יכולים לבוא לידי ביטוי.

באבחון מחלות תורשתיות חשובים ניתוח המידע האנמנסטי ובדיקה קלינית מקיפה. אופייניים הימצאות מקרים חוזרים של המחלה בקרב קרובי משפחה, התקדמות הדרגתית של המחלה ללא כל קשר גלוי לגורמים זיהומיים, טראומטיים, אופיו המערכתי של הנגע וסימטריית הסימפטומים. חשוב לקחת בחשבון את הנגע השולט של אנשים ממין מסוים, את הופעת המחלה באותו גיל במקרים משפחתיים. מחקרים נוספים מאפשרים לשלול נוכחות של תהליך דלקתי, לזהות שינויים מאוד ספציפיים האופייניים לנגע ​​ניווני מסוים.

במספר מחלות תורשתיות, נקבעו הפרעות ביוכימיות ספציפיות הגורמות להתפרצות והתפתחות המחלה. חקר הפרעות אלו מאפשר לשרטט את הדרכים לטיפול פתוגני יעיל, לזהות נשאים נסתרים של הגן המוטנטי, לאבחן את המחלה ברחם, בשלבים מוקדמים של התפתחות העובר על ידי דיקור מי שפיר.

יש לזכור כי מחלות מולדות אינן תמיד תורשתיות, שכן האחרונות יכולות להתחיל בגיל מאוחר יותר, ומספר סכנות טרום לידתיות גורמות לפתולוגיה מולדת. בנוסף, לא כל המקרים של מחלות משפחתיות נקבעים על ידי גורמים תורשתיים. אותם תנאי חיים ואותו סוג של גורמים אקסוגניים יכולים להשפיע על כל המשפחה (זפק אנדמי משפחתי, מחלה ברמה משפחתית וכו'). יחד עם זאת, מחלות תורשתיות אינן תמיד משפחתיות – ישנם מקרים רבים בהם רק אחד מבני המשפחה חולה.

אחת המשימות החשובות של הגנטיקה הקלינית היא אבחנה מבדלת של מחלות תורשתיות והפנוקופים שלהן, כלומר מחלות לא תורשתיות עם תסמינים דומים. להבחנה בין אפשרויות אלו יש השלכות על הטיפול והפרוגנוזה. ישנם גם מקרים בהם מחלה תורשתית ממשיכה כתהליך דלקתי, גידול, המצריך גם אבחנה מבדלת עדינה!

פרק זה מציג תיאור של מחלות תורשתיות-ניווניות האופייניות ביותר לילדות. רק מעטים מהם נצפים לעתים קרובות יותר במבוגרים, אך יש להם משמעות קלינית חשובה. מחלות מחולקות למספר קבוצות.

I. ניוונות מערכתיים תורשתיים של מערכת העצבים.

1. מחלות עם נגע ראשוני של המוח הקטן והקשרים שלו (אטקסיה משפחתית של פרידרייך, אטקסיה משפחתית של מארי, ניוון אוליבופונטו-צרבלול).

2. ניוון משולב של דרכי המוח והעצבים ההיקפיים (מחלת רפסום, מחלת רוסי-לוי, דלקת עצבית אינטרסטיציאלית היפרטרופית Dejerine-Sotta).

3. מחלות עם נגע דומיננטי של המערכת האקסטרה-פירמידלית (ניוון כבד, דיסטוניה שרירים מעוותת, כוריאה של הנטינגטון, רעד חיוני של משפחת מינור, טיק כללי).

4. מחלות עם נגע ראשוני של דרכי הפירמידה (שיתוק ספסטי משפחתי של סטרומפל, טרשת צדדית אמיוטרופית).

אני. מחלות מטבוליות תורשתיות המתרחשות עם פגיעה במערכת העצבים.

1. הפרעות תורשתיות במטבוליזם של חומצות אמינו (פנילקטונוריה, היסטידינמיה).

2. הפרעות תורשתיות בחילוף החומרים של שומנים (אידיוטיות אמורוטית, מחלת נימן-פיק, מחלת גושה, לויקודיסטרופיה).

3. מוקוליפידוזים (ליפידוזיס נוירו-ויסצרלי, מחלת דרי, פוקוסידוזיס, מננוסידוזיס).

4. הפרעות תורשתיות של חילוף החומרים של פחמימות (גלקטוזמיה של גליקוגנוזה).

III. מחלות תורשתיות של רקמת החיבור.

1. מוקופוליסכרידוז.

2. מחלת מרפן.

3. תסמונת של Chernogubov-Ehlers-Danlos.

4. אוסטאוגנזה לא מושלמת.

IV. פקומאטוזיס(Recklinghausen neurofibromatosis, Bourneville tuberous sclerosis, Sturge-Weber encephalotrigeminal angiomatosis, ataxia-telangiectasia, Hippel-Lindau cerebroretinal angiomatosis).

V. מחלות נוירו-שריריות תורשתיות.

1. ניוון שרירים פרוגרסיבי (צורת איבר-חגורת ארב-רוט, צורה פסאודו-היפרטרופית של דושן, צורה פסאודו-היפרטרופית מאוחרת של בקר, צורות דיסטליות, מיופתיה אופתלמופלגית).

2. אמיוטרופיה של עמוד השדרה ועצבית (אמיוטרפיה של עמוד השדרה של ורדניג-הופמן, אמיוטרופיה של עמוד השדרה של קוגלברג-וולנדר, אמיוטרופיה עצבית).

3. מיופתיות מולדות לא פרוגרסיביות.

4. מחלות נוירו-שריריות תורשתיות עם תסמונת מיוטונית (מיוטוניה תומסן מולדת, ניוון מיוטוני קורשמן-באטן-שטיינרט).

5. שיתוק התקפי.

6. מיאסטניה.

מערכת תורשתית

ניוון של מערכת העצבים

קבוצה זו כוללת מחלות שבהן התהליך הניווני התורשתי ממוקם בעיקר בחלקים מסוימים וקבועים עבור כל מחלה במערכת העצבים (מסלול קורטיקו-שרירי, גרעינים תת-קורטיקליים וכו'). המהות הפתוגנית של רבות מהמחלות הללו נותרה לא ברורה, אך הבדלים קליניים מובהקים מאפשרים במקרים רבים לקבוע אבחנה מדויקת. על פי הדומיננטיות של תסמינים נוירולוגיים מסוימים, ניתן להבחין באופן מותנה בתת-קבוצות של ניוון מערכתי: עם פגיעה דומיננטית במוח הקטן ובחיבוריו, פגיעה משולבת בדרכי המוח והעצבים ההיקפיים, עם פגיעה בגרעינים התת-קורטיקליים ובקורטיקו- מסלול שרירי (מסלול פירמידלי, קרן קדמית של חוט השדרה).

מחלות ניווניות הן קבוצה גדולה של מחלות של מערכת העצבים המאופיינת בנזק סלקטיבי לקבוצות מסוימות של נוירונים שאינן קשורות ישירות לגורמים חיצוניים או פנימיים ידועים (כגון שיכרון, אי ספיקת כלי דם, טראומה, זיהומים או הפרעות מטבוליות כלליות).

התבוסה של נוירונים במחלות ניווניות היא תוצאה של הפרה של תהליכים תוך תאיים, אשר נגרמים לעתים קרובות על ידי פגמים גנטיים. במחלות מסוימות, הנקראות מולטי-פקטוריאליות (לדוגמה, מחלת פרקינסון), השפעות רעילות חיצוניות מופעלות כביכול על ידי מנגנוני מוות של תאים, אך הרגישות אליהן תלויה כנראה בגורמים תורשתיים.

מבחינה פתולוגית, רוב המחלות הניווניות מתבטאות בניוון מוח מפוזר או מוגבל (מוקד), ובאופן מיקרוסקופי, בירידה במספר הנוירונים במבנים מסוימים של מערכת העצבים המרכזית, אך בחלק מהמחלות (למשל בדיסטוניה אידיופטית או חיונית גרמור), רק תפקוד התא נפגע, אך אינו מתרחש. מותם, וניוון מוח אינו מתפתח. הסלקטיביות של נזק נוירוני מוסברת על ידי התכונות המבניות או הביוכימיות הפנימיות של תאים אלה.

הרוב המכריע של המחלות הניווניות מאופיינות בתקופה פחות או יותר ארוכה של התפתחות סמויה ומהלך מתקדם בהתמדה.

מחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית מסווגות בדרך כלל על פי הביטוי הקליני העיקרי, אשר בתורו משקף את הסלקטיביות של מעורבות של מבנים מסוימים של מערכת העצבים. בהתאם לכך, ישנם:

מחלות המתבטאות בעיקר כתסמונות חוץ-פירמידליות (למשל, מחלת פרקינסון, רעד חיוני, מחלת הנטינגטון);

מחלות, המתבטאות בעיקר באטקסיה מוחית (ניוון ספינו-מוחי);

מחלות המשפיעות בעיקר על נוירונים מוטוריים (טרשת צידית אמיוטרופית);

מחלות המתבטאות בעיקר בדמנציה (למשל מחלת אלצהיימר, מחלת פיק).

מחלת פרקינסון (או שיתוק רועד) היא מחלה ניוונית המתקדמת לאט של המוח המשפיעה באופן סלקטיבי על הנוירונים הדופמינרגיים של ה-substantia nigra ומתבטאת בשילוב של אקינזיה עם קשיחות, רעד במנוחה וחוסר יציבות ביציבה.

אטיולוגיה ופתוגנזה. סיבת המחלה עדיין לא ברורה, אך יש מקום להאמין שהיא נגרמת מגורם חיצוני שטרם זוהה שעשוי להתבטא בהשפעתה בעיקר אצל אנשים עם נטייה תורשתית. ברוב המוחלט של המקרים, המחלה היא נקודתית, אך יש גם כמה גרסאות משפחתיות של המחלה; בחלק מהם זוהה כעת פגם גנטי.

ההנחה היא שתפקיד חשוב בפתוגנזה של מוות נוירוני במחלת פרקינסון שייך ללחץ חמצוני - היווצרות מוגברת של מיני חמצן תגובתיים במהלך תהליכים מטבוליים, הגורמים לנזק למולקולות התאיות, בעיקר חלבונים וחומצות גרעין.

ירידה במספר הנוירונים ב-substantia nigra, שסיביו מופנים לסטריאטום (סטריאטום), מביאה לירידה בתכולת הדופמין בו. זה משבש את האיזון של מערכות נוירוטרנסמיטורים שונות (בעיקר דופמינרגיות וכולינרגיות) בגרעיני הבסיס ומוביל לתסמינים של פרקינסוניזם.

מחלת פרקינסון היא אחת המחלות השכיחות ביותר בקרב קשישים (לאחר 65 שנים השכיחות שלה מגיעה ל-1:100) והיא הגורם לכ-80% ממקרי הפרקינסוניזם.

תמונה קלינית. המחלה מתבטאת בהדרגה. התסמינים הראשונים הם רעד או סרבול באחת הגפיים, לעתים רחוקות יותר שינוי בהליכה או נוקשות כללית. לעתים קרובות, חולים קודם כל שמים לב לכאבים בגפיים או בגב, ולא להגבלת תנועה. בתחילה, התסמינים מערבים רק צד אחד של הגוף, אך הופכים דו-צדדיים עם הזמן.

הביטוי העיקרי של פרקינסוניזם הוא אקינזיה - האטה והתרוששות בתנועות. עקב אקינזיה, הבעות הפנים נחלשות והפנים הופכות לדמוי מסכה (היפומימיה). בשל המצמוץ הנדיר, המראה נראה נוקב, עוקצני. תנועות ידידותיות נעלמות (למשל, תנועות ידיים בזמן הליכה). תנועות אצבע עדינות מופרעות (לדוגמה, בעת הידוק כפתורים). למטופל קשה יותר ויותר לשנות תנוחה, כמו לקום מכיסא או להסתובב מצד לצד במיטה. הדיבור הופך

אורז. 13.1. יציבה של חולה עם מחלת פרקינסון.

עמום ומונוטוני. כשכותבים לקראת סוף שורה או ביטוי, האותיות הופכות קטנות יותר ולא קריאות יותר (מיקרוגרפיה). עקב הבליעה האיטית של הרוק, מתרחשת ריור. ההליכה משתנה: הצעדים נעשים קצרים יותר, מדשדשים.

הפרעות מוטוריות הנגרמות על ידי אקינזיה מחמירות גם על ידי טונוס שרירים מוגבר (נוקשות). קשיחות בבדיקה מתבטאת בעלייה בהתנגדות לתנועות פסיביות, שלעתים קרובות אינה אחידה (תופעת "גלגל ההילוך"). בשל הדומיננטיות של הטונוס של השרירים הכופפים, הראש והגו של המטופלים נשענים קדימה, הזרועות כפופות במרפקים ונלחצות אל הגוף, הרגליים כפופות בברכיים ("תנוחת המתחנן", איור 13.1).

רעד - הביטוי העיקרי השלישי של פרקינסוניזם - מתרחש בזמן מנוחה. ניתן להבחין בו ביד, שוכבת בשקט על הברך, או ברגל, כאשר המטופל יושב מבלי להישען עליה. בנוסף לגפיים, הרעד כולל לעתים קרובות את הלסת התחתונה והשפתיים, אך לעתים רחוקות את כל הראש. תנועות הנדנוד של האגודל והאצבע המורה ברעד ארקינסוני דומות ל"גלולות כדורים" או "ספירת מטבעות". רעד הוא סימפטום דינמי ביותר ותלוי הן במצב הרגשי של המטופל והן בתנועותיו. לדוגמה, רעד ביד פוחת או נעלם במהלך תנועתו, אך מתגבר עם תנועות היד או הרגליים האחרות (כולל הליכה). בחלק מהחולים, רעד לא רק במנוחה, אלא גם במהלך תנועה, מה שגורם לקשיים נוספים בכתיבה או אכילה.

בשלב מאוחר של המחלה, ניידות החולה מוגבלת בצורה חדה עקב תוספת של חוסר יציבות יציבה, הנגרמת לרוב מאובדן רפלקסים יציבה השומרים על איזון הגוף. כתוצאה מכך, שינויים ביציבה, תחילת ההליכה והסיבובים קשים עוד יותר. עקב אובדן רפלקסים יציבה, המטופל, שיצא משיווי משקל בדחיפה, נאלץ לעשות מספר צעדים מהירים וקצרים קדימה (הנעה) או אחורה (רטרופולסיה), בניסיון "להדביק" את מרכז הכובד שלו. גוף ולא ליפול. בהליכה, המטופלים נאלצים לעבור לצעד קצוץ מואץ. הסיבוך העיקרי של חוסר יציבות יציבה הוא נפילות תכופות, שעלולות להוביל לשבר בעצם (בעיקר שבר בירך). חוסר יציבות יציבה, שקשה הרבה יותר לטפל בה מתסמינים אחרים של פרקינסוניזם, היא לרוב הסיבה העיקרית לכך שהמטופל מרותק למיטה או מרותק לכיסא גלגלים.

הפרעות תנועה במחלת פרקינסון מלוות לרוב בהפרעות אוטונומיות ונפשיות. ההפרעות האוטונומיות השכיחות ביותר כוללות דיסמוטיליות של מערכת העיכול, הגורמת לפינוי מושהה של המוני מזון מהקיבה ועצירות, תת לחץ דם אורתוסטטי, הטלת שתן תכופה, לעיתים מחייבת, אימפוטנציה, הזעה מופחתת (יצירת סיכון להתחממות יתר בימים חמים), שומן מוגברת. של העור, סבוריאה. בשנים הראשונות של המחלה, חלק מהחולים יורדים במשקל, אך לאחר מכן משקל הגוף משוחזר לרוב, אך ברמה נמוכה יותר.

ההפרעות הנפשיות העיקריות כוללות דיכאון, המופיע בכמעט מחצית מהחולים, ודמנציה, המתפתחת בכ-20% מהחולים. יש להדגיש כי ברוב החולים במהלך כל המחלה האינטלקט אינו סובל, אולם איטיות, מצב רוח מדוכדך, דיבור מטושטש יוצרים לעיתים רושם שגוי של נוכחות דמנציה.

למחלה מהלך פרוגרסיבי, אך קצב ההתקדמות משתנה. חלק ניכר מהמטופלים במשך שנים רבות שומר על כושר עבודתם ואינם זקוקים לטיפול חיצוני.

בשלב מאוחר חולים משתבשים, דיסארטריה חמורה מגבילה את המגע שלהם עם אחרים, והפרעות בליעה מקשות על האכילה ומהוות איום של שאיפה. מוות מתרחש בדרך כלל מדלקת סימפונות. אך כעת, הודות להתקדמות בטיפול, תוחלת החיים של החולים תואמת את הממוצע באוכלוסייה.

אבחון. יש להבדיל בין מחלת פרקינסון למצבים אחרים המתבטאים כתסמונת פרקינסון:

פרקינסוניזם וסקולרי הנגרם כתוצאה משבץ מוחי מרובים המערב את הגרעינים הבסיסיים, או נזק איסכמי מפוזר בחלקים העמוקים של החומר הלבן של ההמיספרות המוחיות (במטופלים עם אנצפלופתיה לקויה במחזור הדם);

פרקינסוניזם הנגרם על ידי תרופות הקשור לשימוש בתרופות החוסמות קולטני דופמין, בעיקר נוירולפטיקה ומטוקלופרמיד (cerucal), או משבשות את שחרור הדופמין לתוך השסע הסינפטי (reserpine); במקרים נדירים, פרקינסוניזם יכול להיגרם על ידי נטילת פיפולפן, מתילדופה, אנטגוניסטים לסידן (סינריזין, דילטיזם), אמיודרון, אינדומתצין, ציקלוספורין, נתרן ולפרואט, תכשירי ליתיום, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. לאחר הפסקת התרופה ברוב החולים, התסמינים נעלמים בפנים

4-8 שבועות, אך לעיתים ההתאוששות מתעכבת במספר חודשים ואף שנים;

ניוון רב-מערכתי, המאופיינת בהתפתחות מוקדמת של כשל אוטונומי חמור, תגובה לקויה או מתרוקנת במהירות לתרופות לבודופה;

שיתוק על-גרעיני מתקדם המאופיין בשיתוק מבט אנכי (במיוחד כאשר מסתכלים למטה) והופעה מוקדמת של חוסר יציבות יציבה עם נפילות תכופות ותסמונת פסאודובולברית גסה.

לעיתים, הגורמים לפרקינסוניזם הם גידולי מוח, הידרוצפלוס, שיכרון (לדוגמה, פחמן חד חמצני או מנגן). פרקינסוניזם פוסט-אנצפליטי, שהיה נפוץ בעבר, היה נדיר ביותר בעשורים האחרונים. בחולים צעירים עם פרקינסוניזם, יש לשלול גם ניוון כבד וקולרי.

מחלת פרקינסון שונה מכל המחלות הללו במספר מאפיינים קליניים:

סימפטומים חד צדדיים או אסימטריים חדים בתחילת המחלה;

נוכחות של רעד אופייני במנוחה;

תגובה טובה ויציבה לתכשירי לבודופה.

שיטות בדיקה נוספות מסורתיות, הן מעבדתיות והן אינסטרומנטליות, אינן חושפות שינויים ספציפיים במחלת פרקינסון והן משמשות בעיקר לשלילת מחלות אחרות.

יַחַס. כדי להפחית את הסימפטומים של פרקינסוניזם, נעשה שימוש בתרופות הבאות:

Levodopa (L-DOPA הוא איזומר שמאלי של חומצת האמינו deoxyphenylalanine).

אגוניסטים לקולטן דופמין: ברומוקריפטין וכו'.

כולינוליטים: trihexyphenidyl (cyclodol, parkopan), biperiden (akineton) וכו'.

אמנטדין (מידנטן).

דפרניל (selegiline, umex) (מעכב מונואמין אוקסידאז B).

בעזרת צריכה מתמדת של תרופות אלו, ניתן להאריך את חייו הפעילים של המטופל במשך שנים. לחלק מהתרופות הללו (לדוגמה, לבודופה או תרופות אנטיכולינרגיות) יש השפעה סימפטומטית בלבד, מבלי להשפיע על תהליכי הניוון. לתרופות אחרות (סלגילין, אמנטדין, אגוניסטים לקולטן דופמין) יש ככל הנראה השפעה מגנה (נוירו-פרוטקטיבית) על תאי ה-substantia nigra, אך עד כה לא הוכחה באופן משכנע יכולתן להאט את התקדמות המחלה.

Levodopa נותרה התרופה האנטי פרקינסונית היעילה ביותר. במוח, הוא נספג על ידי הנוירונים הנותרים של ה-substantia nigra ומומר לדופמין (באמצעות האנזים DOPA decarboxylase), שמשלים את המחסור שלו בגרעיני הבסיס. עם זאת, ניתן להמיר את הלבודופה לדופמין על ידי אותו אנזים ברקמות היקפיות, מה שמוביל לתופעות לוואי, בעיקר בחילות והורדת לחץ דם. תרופות אנטי-פרקינסוניות מודרניות (כגון Nakom או Madopar) מכילות שילוב של לבודופה עם מעכב דקרבוקסילאז היקפי (קרבידופה או בנסראזיד), המאפשר לחלק גדול יותר של לבודופה להגיע למוח. זה מאפשר לך להפחית את המינון של levodopa ואת חומרת תופעות הלוואי הקשורות לפעולה ההיקפית שלו.

בשנים הראשונות לטיפול בשלוש מנות תכשירי לבודופה מעניקים אפקט אחיד לאורך כל היום. אך לאחר 3-5 שנים מתחילת הטיפול בלבודופה, משך פעולתם פוחת ומופיעות תנודות מוטוריות (תנודות). בתחילה הם מתבטאים בכך שעם סיום פעולת המנה הבאה מתגברים תסמיני הפרקינסוניזם ולאחר נטילת מנה חדשה הם יורדים שוב (תופעת "תשישות סוף המנה"). עם הזמן, התנודות הללו נעשות מהירות יותר ובלתי ניתנות לחיזוי, ומאבדות את הקשר עם זמן נטילת התרופה: החולה ממצב פעיל יחסית יכול להיכנס פתאום למצב הפוך לחלוטין - להשתחרר ולהיפך (תופעת ה-"on-off" ).

במקביל, יורד הסף להתפתחות היפרקינזיות (דיסקינזיות) הנגרמות על ידי לבודופה. אם בתחילת הטיפול levodopa גורם להיפרקינזיס רק במינון עודף העולה על זה הטיפולי, אז בדסקינזיה שלאחר מכן אפילו מינון קטן יחסית יכול לגרום. במקרה זה, היפרקינזיס יכולה להתרחש בשיא הפעולה של המנה הבאה או רק בזמן ההתחלה והסיום של השפעתה.

מאחר והמשאב הטיפולי של תכשירי הלבודופה מוגבל בזמן, נהוג לרשום אותם רק עם ירידה ממשית ביכולות התפקוד של המטופל, דבר המפריע לפעילותו המקצועית או היומיומית. יחד עם זאת מבקשים להגביל את מינון הלבודופה, ולא מבקשים להעלים לחלוטין את תסמיני הפרקינסוניזם, אלא שיפור תפקודי מספיק המאפשר למטופל להמשיך לעבוד או לשמור על עצמאות בבית.

בחולים צעירים יותר (עד גיל 60), תנודות ודיסקינזיות מתפתחות מהר יותר, ולכן מנסים לדחות את זמן רישום הלבודופה בקבוצת גיל זו על ידי רישום תרופות אנטי-פרקינסוניות אחרות: סלגילין, ברומוקריפטין, אמנטדין, תרופות אנטיכולינרגיות ושילוביהן. ורק כשהם כבר לא נותנים השפעה מספקת, מוסיפים להם מנות קטנות של לבודופה. לחולים קשישים רושמים מיד לבודופה, אך נוטים להשתמש במינון האפקטיבי הנמוך ביותר. ניתן להפחית את תופעות הלוואי של תרופות לבודופה, כגון בחילות, עם דומפרידון (מוטיליום) או נטילתן לאחר הארוחות.

כאשר מופיעה תופעת "דלדול סוף המינון", הם פונים תחילה לפיצול מינון הלבודופה (הפחתת המינון הבודד תוך הפחתת המרווח בין מנות התרופה), ומשאירים את המינון היומי זהה. אבל בהדרגה טכניקה זו מאבדת מיעילותה, מכיוון שלמינון בודד נמוך אין את האפקט הרצוי. בהקשר זה, יש צורך לרשום תרופות אחרות, במיוחד אגוניסט לקולטן דופמין או סלגלין, שיכולים להאריך את ההשפעה של levodopa. כמו כן, נעשה שימוש בתכשירי לבודופה מיוחדים ארוכי טווח (לדוגמה, Madopar HB8). בנוסף, ניתן לשפר את ההשפעה של levodopa על ידי שיפור הספיגה שלו. לשם כך, התרופה נלקחת 30-60 דקות לפני הארוחות ומפחיתה את צריכת החלבון במהלך היום (במעיים, חומצות אמינו הנוצרות במהלך פירוק חלבוני המזון מפחיתות את ספיגת הלבודופה).

בשלב המאוחר, חולים רבים חשים קשה במיוחד בבוקר, כאשר מנת הערב חדלה לפעול, והשפעת הבוקר טרם באה לידי ביטוי. בשלב זה, הם מוטרדים לא רק מחוסר תנועה, אלא גם מעוויתות דיסטוניות כואבות. אתה יכול להאיץ את הופעת ההשפעה,

נטילת התרופה בצורה מומסת (כדי למנוע את החמצון של levodopa, תוכן הטבליה או הקפסולה מדוללת בתמיסה של חומצה אסקורבית).

אם תרופות לא מצליחות להשיג השפעה מספקת, הן נוקטות בפעולות סטריאוטקסיות: הן מייצרות הרס נקודתי של אזורים מסוימים בגרעיני הבסיס או התלמוס, שההיפראקטיביות שלהם גורמת לתסמינים של פרקינסוניזם, או משבשת את תפקודם על ידי גירוי באמצעות אלקטרודות מושתלות.

עם דיכאון חמור, תרופות נוגדות דיכאון נקבעות (לדוגמה, melipramine, amitriptyline, fluoxetine וכו '). עבור הפרעות שינה עם הירדמות לקויה או יקיצה מוקדמת, יש לציין תרופות נוגדות דיכאון עם השפעה מרגיעה (למשל, אמיטריפטילין). חשוב לנרמל את התנועתיות של מערכת העיכול באמצעות תזונה שצריכה להכיל מזונות עשירים בסיבים תזונתיים (סיבים), תרגילים מיוחדים, תרופות הממריצות את תנועתיות המעיים ונטילת חומרים משלשלים. עם תת לחץ דם אורתוסטטי, הם פונים לחבוש את הגפיים התחתונות עם תחבושת אלסטית, המטופלים ישנים עם ראש מיטה מוגבה, משנים בזהירות את מיקומם. אם אמצעים אלו אינם מספיקים, ניתן קורטיקוסטרואיד מופלר, פלודרוקורטיזון (Cortinef). חשוב למנוע מהמטופלים לרשום תרופות העלולות להחמיר את תסמיני הפרקינסוניזם, למשל תרופות להורדת לחץ דם המכילות רזפין (בפרט, אדלפן, טרירזיד וכו'). metoclopramide (cerucal) או cinnarizine.

עם הפסקה פתאומית של נטילת תרופות אנטי-פרקינסוניות, ירידה חדה במינון שלהן, חוסר ספיגה (עקב מחלה במערכת העיכול) או מתן שגוי של תרופות אנטי-פסיכוטיות, עלול להתפתח משבר אקינטי המתאפיין בחוסר תנועה של המטופל, פגיעה בבליעה ובדיבור. . מצב חירום זה מצריך, קודם כל, שמירה על תפקודים חיוניים, איזון מים ואלקטרוליטים, תזונה מספקת, מניעת פקקת ורידים עמוקים ברגל התחתונה, דלקת ריאות, פצעי שינה. עקב הפרעה בבליעה, יש לתת levodopa דרך צינור אף.

בשלבים המאוחרים יותר, בהשפעת כמעט כל תרופה אנטי-פרקינסונית, פסיכוזות יכולות להתפתח עם הזיות ראייה או שמיעה, לפעמים עם הפרעות הזיה. הם נפוצים במיוחד בחולים קשישים עם דמנציה. לפעמים הופעתם מקלה על ידי זיהום (לדוגמה, של הריאות או מערכת גניטורינארית), התייבשות, פירוק של מחלה סומטית נלווית. מבשר של פסיכוזה הם לעתים קרובות חלומות חיים, חיים, לפעמים מפחידים.

אמצעים בזמן לטיפול במחלות נלוות, ביטול הפרעות מים ואלקטרוליטים, טיפול אנטי-פרקינסוני נכון עם הפחתת מינון או נסיגה הדרגתית של תרופות מסוימות מובילים לנורמליזציה של המצב הנפשי. אבל לפעמים צריך לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות. עם זאת, תרופות אנטי פסיכוטיות קונבנציונליות (לדוגמה, haloperidol או chlorpromazine) מובילות להידרדרות חדה בסימפטומים של פרקינסוניזם, לכן, לתיקון הפרעות פסיכוטיות בחולים עם פרקינסוניזם, תרופות המשפיעות על המערכת החוץ-פירמידלית במידה פחותה, כגון thioridazine (sonapax). ) או קלוזפין (לפונקס), נבחרים במידת האפשר.

שיטות טיפול שאינן תרופתיות (פיזיותרפיה, פסיכותרפיה, פיזיותרפיה, עיסוי) חשובות גם בטיפול בחולי פרקינסון. מטרת התרגילים הטיפוליים היא לא רק לשמור על היכולות המוטוריות שנותרו, אלא גם לפתח מיומנויות חדשות שיסייעו למטופל להתגבר על מגבלות היכולות הגופניות שלו. מטופלים מלמדים כיצד להסתובב במיטה, לקום מהמיטה, להתגבר על הקפאה, להימנע מפציעה בנפילה בלתי צפויה.

על האחות להשתתף באופן פעיל בתהליך הטיפול. היא עוקבת אחר מילוי נכון על ידי המטופלים של מרשמים של הרופא, עוקבת אחר תזונתם, מאכילה והולכת איתם במידת הצורך, עוזרת להם ליטול תרופות ולבצע הליכי היגיינה, כמו גם סט של תרגילי התעמלות. יש צורך להגן על חולי פרקינסוניזם, הרגישים מאוד לעלבונות, מפני בדיחות והערות לא ראויות של חולים אחרים. פעילותו של המטופל תלויה במצבו הרגשי: מילת תמיכה ועידוד שנאמרה בזמן יכולה לשפר משמעותית את מצבו של המטופל. יש לעודד מטופלים כל הזמן לפעילות גופנית שאפשרית עבורם, ולהזכיר כי "המיטה היא האויב של החולה עם הפרקינסוניזם".

יש צורך לדאוג לשנת המטופלים: מיטה נוחה, אוויר צח, שקט תורמים להירדמות מהירה. כדורי שינה ניתנים למטופל רק באישור רופא, שכן תרופות הרגעה רבות, בעיקר בנזודיאזפינים, עלולות להגביר את הפרעות התנועה בלילה ולגרום לבלבול. כאשר מטפלים בחולים משוחררים, יש צורך לסובב אותם באופן קבוע במיטה ולבצע תנועות פסיביות, מניעת התכווצויות, לוודא שהסדין יבש ומיושר היטב, כך שהמטופלים יקחו כמות מספקת של נוזלים, יאכילו אותם בפירה. מזון, הימנעות משאיפה.

רעד חיוני, או רעד שפיר תורשתי, היא מחלה המתקדמת באיטיות, שהביטוי העיקרי שלה הוא רעד בידיים המתרחש בעת אחיזת יציבה ותנועה (רעד יציבה-קינטי).

אטיולוגיה ופתוגנזה. רעד חיוני שכיח בערך פי שניים ממחלת פרקינסון, בהיותה המחלה החוץ-פירמידלית השכיחה ביותר. בכ-60% מהמקרים המחלה היא משפחתית, המועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי. מקרים משפחתיים מופיעים לרוב בעשור השלישי - הרביעי לחיים (בדרך כלל עד 60 שנה). מקרים ספורדיים אינם שונים מבחינה קלינית ממקרים משפחתיים, אך בדרך כלל הופיע לראשונה מאוחר יותר, כולל בגיל מבוגר (רעד סנילי).

הפתוגנזה של המחלה נותרה לא ברורה, לא ניתן היה לזהות שינויים פתומורפולוגיים אופייניים, אך מאמינים שהגורם הישיר להיפרקינזיס הוא הפרה של האינטראקציה בין גרעיני גזע המוח למוח הקטן.

תמונה קלינית. הביטוי העיקרי של המחלה הוא רעד בידיים המופיע בהדרגה ובהמשך מתקדם לאורך חיי החולה. כבר מההתחלה, הרעד הוא דו-צדדי באופיו, אם כי לפעמים הוא א-סימטרי. הרעד בולט במיוחד בעת הארכת הידיים קדימה (מרכיב יציבה) ותנועה, למשל, בעת ביצוע בדיקת אצבע-אף או כתיבה (מרכיב קינטי), אך חולף במנוחה. רעד בדרך כלל מתגבר עם התרגשות, עייפות, שימוש במוצרים המכילים קפאין, תרופות מסוימות (למשל, תיאופילין). בנוסף לזרועות, הרעד יכול לערב את הראש (במקרה זה הוא מבצע תנועות נדנודות לא רצוניות כמו "כן-כן", "לא-לא"), רגליים, פלג גוף עליון, כמו גם שפתיים, לשון או מיתרי הקול. במקרה האחרון, דיסארטריה מתרחשת, מה שהופך את דיבורו של המטופל למעומעם. עם הזמן, משרעת הרעד עולה, והמטופלים חווים יותר ויותר קשיים בבישול ואכילה, כתיבה, נגינה בכלי נגינה, עבודת כפיים. במקרים חמורים, תפקוד הידיים נפגע באופן דרסטי והחולים הופכים למוגבלות.

תסמינים נוירולוגיים אחרים בדרך כלל נעדרים, ותפקודים אינטלקטואליים נותרים ללא פגע. תוחלת החיים אינה מופחתת. על פי התבוננותו של הנוירולוג הביתי המפורסם ל.ס. מינור, שתרם תרומה יוצאת דופן לחקר מחלה זו, משפחות של חולים עם רעד חיוני נבדלות על ידי משפחות גדולות ומספר רב של בני מאה. עם זאת, תצפית זו לא תמיד מאושרת.

אבחון. למרות שרעד חיוני נחשב לעתים קרובות בטעות למחלת פרקינסון, לא קשה להבחין בין שתי המחלות ברוב המקרים. בניגוד למחלת פרקינסון, לרעד חיוני מהלך ארוך ושפיר יותר, אין ביטויים נוספים של פרקינסוניזם (אקינזיה ונוקשות), הרעד בולט ביותר לא במנוחה, אלא בעת עמידה בתנוחה או תנועה. רעד ראש, המופיע לעתים קרובות ברעד חיוני ולעיתים נדירות ביותר במחלת פרקינסון, הוא גם בעל ערך דיפרנציאלי.

חשוב להבדיל בין רעד חיוני לרעד פיזיולוגי מוגבר, שעלול להיגרם על ידי גמילה מאלכוהול, תירוטוקסיקוזיס, תופעות לוואי של תרופות, היפוגליקמיה וכו'. ניוון הפטולנטיקולרי או טרשת נפוצה.

יַחַס. נכון להיום, אין תרופות שיכולות לרסן את התקדמות המחלה, אלא בעזרת חוסמי בטא, כמו פרופרנולול (אנפרילין), 60-320 מ"ג ליום, קלונאזפאם, 2-6 מ"ג ליום, או פרימידון ( hexamidine), 62.5-250 מ"ג ליום, ברוב החולים ניתן להשיג אפקט סימפטומטי פחות או יותר בולט. הגיוני לרשום תרופות אלו רק כאשר הרעד מגביל את היכולות המוטוריות של החולה או את המגעים החברתיים שלו.

בשלבים הראשונים של המחלה, ניתן לקחת תרופות לא כל הזמן, אלא מדי פעם, למשל, בעת ביקור במקומות ציבוריים. בחלק מהמטופלים לא ניתן להגיע למינון יעיל עקב הופעת תופעות לוואי.

בעת שימוש בחוסמי בטא עלולים להתפתח ברדיקרדיה, עייפות, הפרעות שינה, שלשולים, פריחות בעור, אימפוטנציה, פרסטזיות וגפיים קרות. נמנום ואטקסיה אפשריים במהלך הטיפול בפרימידון ובקלונאזפאם, אך עם עלייה איטית במינון, תופעות אלו מתבטאות באופן מינימלי ולעיתים נדירות דורשות הפסקת התרופה. במקרים חמורים, כאשר לא ניתן להפחית את הרעד בעזרת תרופות, ניתן לבצע פעולות סטריאוטקסיות בתלמוס. הטיפול בחולה מתבצע על פי כללים כלליים.

מחלת הנטינגטון היא מחלה תורשתית המאופיינת בניוון מתקדם של נוירונים בסטריאטום ובקליפת המוח ומתבטאת בשילוב של כוריאה והפרעות חוץ-פירמידליות אחרות עם דמנציה.

אטיולוגיה ופתוגנזה. הגורם למחלת הנטינגטון הוא מוטציה של הגן בכרומוזום 4 המקודד לחלבון הנטינגטין. הפרה של הסינתזה של חלבון זה קובעת מראש נזק סלקטיבי לנוירונים של הגרעינים הבסיסיים, בעיקר הגרעין הקאודטי והפוטמן (ביחד יוצרים את הסטריאטום), כמו גם כמה אזורים בקליפת המוח. עם זאת, המנגנונים של תהליך זה עדיין לא מובנים. היפרקינזיס כוראי קשור לפעילות מוגזמת של המערכת הדופמינרגית ועשויה לרדת בהשפעת נוירולפטיקה, שהם חוסמי קולטני דופמין. המחלה מועברת אך באופן אוטוזומלי דומיננטי, בעוד שלגן הפתולוגי יש חדירה גבוהה מאוד, ועד גיל 70 המחלה מתבטאת כמעט בכל נשאיה. ילדים יורשים את המחלה מאחד ההורים בסבירות של 50%.

תמונה קלינית. מחלת הנטינגטון יכולה להופיע כמעט בכל גיל, אך שכיחה יותר בין גיל 35 ל-55. התסמינים הראשונים עשויים להיות סרבול, חוסר שקט, שכחה או מצב רוח מדוכא. ככל שהמחלה מתקדמת, היפרקינזיס כוראיי הופכת בולטת יותר, המאופיינת בהתכווצויות מהירות, כאוטיות, מתחלפות, אך לא סדירות בזמן ובמשרעת של שרירי הגפיים. בהדרגה, היפרקינזיס מוכללת, המערבת את שרירי הפנים והגזע. תנועות לא רצוניות עשויות להידמות להעוויות מכוונות, תעלולים ותעלולים מכוונים. כשהם מרגישים נבוכים מהתנועות הללו, מטופלים מבקשים לעתים קרובות לתת לתנועות חסרות המטרה הללו מראה של מעשים מכוונים, אשר כלפי חוץ עשויים להיראות כמו גינונים מוגזמים. ההליכה הופכת לא יציבה, "רוקדת", לפעמים איטית, מתוחה. בשלבים המאוחרים של המחלה מצטרפות תסמונות חוץ-פירמידליות נוספות - דיסטוניה שרירית, אקינזיה, נוקשות וכן חוסר יציבות תנוחה עם נפילות תכופות. בסופו של דבר, המטופל מרותק למיטה או מרותק לכיסא גלגלים. עקב מעורבות שרירי הלוע והגרון, מתפתחת דיסארטריה חמורה המקשה על התקשורת עם המטופל, ובעקבות כך דיספגיה שעלולה להוביל לתת תזונה ושאיפה.

הפרעות נפשיות קודמות לרוב להפרעות מוטוריות ומתבטאות הן בהפרעות קוגניטיביות (קשב לקוי, אובדן זיכרון, חשיבה איטית) והן בהפרעות רגשיות ואישיות (אדישות, דיכאון, נטייה לבידוד עצמי, עצבנות, אימפולסיביות, לפעמים מצבים מאניים). בהדרגה, חולים מפתחים דמנציה, אך עקב חשיבה איטית ודיבור מעורפל, מידתה מוגזמת לרוב. בינתיים היכולת להבין ולזכור את הנאמר נשארת לאורך זמן ולכן חשוב להיזהר כשמדברים על המטופל בנוכחותו. בשלב הראשוני של המחלה, חולים מפתחים דיכאון חמור, שעלול להוביל לניסיונות התאבדות. בשלב מאוחר, הפרעות פסיכוטיות עם דלוזיות והזיות אינן נדירות, וכן מציינים בריחת שתן וצואה. חולים מתים עם תסמינים של קצ'קסיה ודמנציה עמוקה. תוצאה קטלנית מתרחשת תוך 10-17 שנים.

בכ-10% מהמקרים המחלה מתחילה לפני גיל 20 (הצורה הצעירה של מחלת הנטינגטון). זה מאופיין במהלך חמור ומהיר יותר, כמו גם הדומיננטיות של לא כוריאה בתמונה הקלינית, אלא אקינזיה ונוקשות.

האבחון מבוסס על היסטוריה משפחתית ותמונה קלינית אופיינית. נכון להיום ניתן לאשר את האבחנה באמצעות שיטות גנטיקה מולקולרית, המאפשרות לזהות את גן המחלה בחולים וקרוביהם הרבה לפני הופעת התסמינים הראשונים, וכן אבחון טרום לידתי. אך יש לזכור כי אבחון מחלה בשלב הפרה-קליני, בהיעדר הזדמנות אמיתית למנוע או לפחות להאט את הופעתה, עלול לגרום לטראומה נפשית קשה. במניעת התפשטות המחלה, תפקיד מכריע שייך לייעוץ גנטי רפואי.

יַחַס. נכון להיום, אין דרך למנוע את התקדמות המחלה, והטיפול הוא סימפטומטי בלבד. כדי להפחית היפרקינזיס, משתמשים בתרופות אנטי פסיכוטיות, למשל, סולפיריד (eglonil) או haloperidol, reserpine, benzodiazepines (clonazepam, lorazepam). למרות שתרופות אלו מפחיתות היפרקינזיה, הן לא תמיד משפרות את היכולת המוטורית של החולים, והן עלולות גם להוביל לתופעות לוואי, להחמיר את תסמיני הפרקינסוניזם או לגרום לנמנום, עייפות ואדישות. עבור דיכאון, אמיטריפטילין או נוגדי דיכאון אחרים מסומנים. בצורה אקינטית-קשיחה משתמשים בתרופות אנטי-פרקינסוניות (תרופות לבודופה, אגוניסטים לדופמין, אמנטדין, תרופות אנטיכולינרגיות), אך לרוב השפעתן קטנה. תפקיד מסוים ממלא תרגילי פיזיותרפיה שמטרתם למנוע התכווצויות ועיוותים, שמירה על כישורי תנועה.