מתוך שנים עשר זוגות עצבי הגולגולת, זוגות I, II ו-V III הם עצבים תחושתיים, III, IV, VI, VII, XI ו-XII - מוטורי, V, IX ו-X - מעורבים. הסיבים המוטוריים של עצבי הגולגולת מעצבבים את שרירי גלגלי העין, הפנים, החיך הרך, הלוע, מיתרי הקול והלשון, ונוירונים תחושתיים מספקים רגישות לעור הפנים, לריריות העין, לחלל הפה, לוע האף ולגרון. .
אני זוג: OLFA NERVE (N. OLFA CTORIUS)
תפקוד העצב (תפיסת ריח) מסופק על ידי מספר נוירונים מרירית האף ועד להיפוקמפוס (איור 1-2).
חוש הריח נבדק הן בנוכחות תלונות על הפרה של תפיסת הריחות, והן בלעדיהם, שכן לעתים קרובות המטופל עצמו אינו מבין שיש לו הפרעת ריח, אלא מתלונן על הפרת טעם (מלא תחושות טעם אפשריות רק אם תפיסת ניחוחות המזון נשמרת), כמו גם כאשר חשד לתהליך פתולוגי באזור התחתית של הפוסה הגולגולת הקדמית.
כדי לבדוק את חוש הריח, הם מבררים אם החולה מבחין בריחות ידועים - קפה, טבק, מרק, וניל: מבקשים ממנו לעצום את עיניו ולקבוע את הריח של חומר שמובא לסירוגין לנחיריים הימני והשמאלי ( יש להדק את הנחיר השני עם האצבע המורה של היד). אתה לא יכול להשתמש בחומרים עם ריח חריף (למשל, אמוניה), כי הם גורמים לגירוי של הקולטנים לא כל כך של ריח הריח כמו של העצב הטריגמינלי. היכולת להבחין בריחות אצל אנשים בריאים משתנה מאוד, לכן, בעת הבדיקה, חשוב יותר לא האם המטופל הצליח לזהות חומר מסוים לפי הריח, אלא האם הבחין בכלל בנוכחות של ריח. חשיבות קלינית מיוחדת היא אובדן ריח חד צדדי, אם לא ניתן להסביר זאת על ידי הפתולוגיה של חלל האף. אנוסמיה חד צדדית אופיינית יותר למחלות נוירולוגיות מאשר אנוסמיה דו צדדית. אנוסמיה חד-צדדית או דו-צדדית היא התכונה הקלאסית של מנינגיומה של פוסת הריח. זה אופייני גם לגידולים אחרים הממוקמים בפוסה הגולגולת הקדמית. אנוסמיה עשויה להיות תוצאה של TBI. אנוזומיה דו-צדדית מתרחשת לרוב בקור, במיוחד בקשישים.
אורז. 12 . המסלולים של מנתח הריח: 1 - תאי ריח; 2 - חוטי ריח; 3 - נורת ריח; 4 - משולש ריח; 5 - קורפוס קלוסום; 6 - תאים של קליפת המוח של ה-parahippocampal gyrus.
זוג שני: עצב אופטי (N. OPTICUS)
העצב מוליך דחפים חזותיים מהרשתית לקורטקס של האונה העורפית (איור 1-3).
אורז. 1-3. ערכת המבנה של מנתח חזותי: 1 - נוירונים ברשתית; 2 - עצב הראייה; 3 - כיאזמה אופטית; 4 - מערכת חזותית; 5 - תאים של הגוף החיצוני הגנטי; 6 - זוהר חזותי; 7 - משטח מדיאלי של האונה העורפית (חריץ דורבן); 8 - הגרעין של הקוליקולוס הקדמי; 9 - תאים של הגרעין של הזוג השלישי של CNs; 10 - עצב oculomotor; 11 - קשר ריסי.
בעת איסוף אנמנזה, הם מגלים אם למטופל יש שינויים כלשהם בראייה. שינויים בחדות הראייה (רחוק או קרוב) נמצאים בסמכותו של רופא העיניים. עם אפיזודות חולפות של פגיעה בבהירות הראייה, שדות ראייה מוגבלים, נוכחות של פוטופסיות או הזיות ראייה מורכבות, יש צורך במחקר מפורט של כל מנתח הראייה. הסיבה השכיחה ביותר לליקוי ראייה חולף היא מיגרנה עם הילה חזותית. הפרעות ראייה מיוצגות לעתים קרובות יותר על ידי הבזקי אור או זיגזגים נוצצים (פוטופסיות), הבהוב, אובדן אתר או כל שדה הראייה. ההילה החזותית של מיגרנה מתפתחת 0.5-1 שעה (או פחות) לפני התקף כאב ראש, ונמשכת בממוצע 10-30 דקות (לא יותר משעה). כאב ראש עם מיגרנה מתרחש לא יאוחר מ-60 דקות לאחר סיום ההילה. הזיות חזותיות מסוג הפוטופסיה (הבזקים, ניצוצות, זיגזגים) יכולות לייצג הילה של התקף אפילפטי בנוכחות מוקד פתולוגי המגרה את הקורטקס באזור חריץ הדורבן.
חדות הראייה ולימודה
חדות הראייה נקבעת על ידי רופאי עיניים. כדי להעריך את חדות הראייה למרחק, משתמשים בטבלאות מיוחדות עם עיגולים, אותיות ומספרים. הטבלה הסטנדרטית המשמשת ברוסיה מכילה 10-12 שורות של סימנים (אופטוטיפים), שגודלם פוחת מלמעלה למטה בהתקדמות אריתמטית. הראייה נבדקת ממרחק של 5 מ', השולחן צריך להיות מואר היטב. עבור הנורמה (חדות ראייה 1) קח חדות ראייה כזו שבה ממרחק זה הנבדק מסוגל להבחין באופטוטיפים של הקו ה-10 (בספירה מלמעלה).
אם הנבדק מסוגל להבחין בסימני קו 9, חדות הראייה שלו היא 0.9, קו 8 הוא 0.8 וכו'. במילים אחרות, קריאת כל שורה עוקבת מלמעלה למטה מעידה על עלייה בחדות הראייה ב-0.1. בדיקת חדות הראייה הקרובה נבדקת באמצעות טבלאות מיוחדות אחרות או על ידי הצעת למטופל לקרוא את הטקסט מהעיתון (בדרך כלל ניתן להבחין בהדפס עיתון קטן ממרחק של 80 ס"מ). אם חדות הראייה קטנה עד כדי כך שהמטופל אינו יכול לקרוא דבר מכל מרחק, הם מוגבלים לספירת אצבעות (ידו של הרופא נמצאת בגובה העיניים של הנבדק). אם גם זה בלתי אפשרי, המטופל מתבקש לקבוע באיזה חדר: בחדר חשוך או בחדר מואר - הוא נמצא. חדות ראייה מופחתת (אמבליופיה) או עיוורון מוחלט (אמורוזיס) מתרחשת כאשר הרשתית או עצב הראייה נפגעים. עם עיוורון כזה, התגובה הישירה של האישון לאור נעלמת (עקב הפסקה של החלק האפרנטי של קשת רפלקס האישון), אך תגובת האישון בתגובה להארה של העין הבריאה נשארת שלמה (החלק האפרנטי של קשת רפלקס האישון, מיוצג על ידי סיבים של עצב הגולגולת השלישי, נשאר שלם). ירידה מתקדמת בראייה נצפית כאשר הגידול דוחס את עצב הראייה או הכיאזמה.
סימני הפרות.אובדן ראייה חולף לטווח קצר בעין אחת (עיוורון חד-קולרי חולף, או amaurosis fugax - מלטינית "חולף") עשוי לנבוע מהפרעה חולפת באספקת הדם לרשתית. זה מתואר על ידי מטופלים כ"וילון נופל מלמעלה למטה" כאשר הוא מתרחש וכ"וילון עולה" כאשר הוא מתפתח בחזרה.
בדרך כלל הראייה משוחזרת תוך מספר שניות או דקות. ירידה בראייה, שהיא חריפה ומתקדמת במשך 3-4 ימים, ואז מתאוששת תוך מספר ימים או שבועות ולעיתים מלווה בכאב בעיניים, אופיינית לדלקת עצבית רטרובולברית. אובדן ראייה פתאומי ומתמשך מתרחש עם שברים בעצמות הפוסה הגולגולת הקדמית באזור התעלה האופטית; עם נגעים בכלי הדם של עצב הראייה ודלקת עורקים זמנית. עם חסימה של אזור ההתפצלות של העורק הראשי והתפתחות אוטם דו צדדי של האונות העורפיות עם נזק למרכזי הראייה הראשוניים של שתי ההמיספרות המוחיות, מתרחשת ראייה "צינורית" או עיוורון קליפת המוח. ראייה "צינורית" נובעת מהמיאנופיה דו-צדדית עם שימור הראייה המרכזית (מקולרית) בשתי העיניים. שימור הראייה בשדה ראייה מרכזי צר מוסבר על ידי העובדה שאזור ההקרנה של המקולה בקוטב האונה העורפית מסופק בדם ממספר אגנים עורקים, ובמקרה של אוטמים של האונות העורפית, לרוב. נשאר שלם.
חדות הראייה בחולים אלו מופחתת מעט, אך הם מתנהגים כמו עיוורים. עיוורון "קורטיקלי" מתרחש במקרה של אי ספיקה של אנסטומוזות בין ענפי הקורטיקליים של העורקים המוחיים האמצעיים והאחוריים באזורים של קליפת המוח העורפית האחראים על הראייה המרכזית (מקולרית). עיוורון קליפת המוח מאופיין בשימור תגובות אישונים לאור, שכן מסלולי הראייה מהרשתית לגזע המוח אינם נפגעים. עיוורון קליפת המוח בנגעים דו-צדדיים של האונות העורפיות ובאזורים הקודקודיים-אוקסיפיטליים במקרים מסוימים יכול להיות משולב עם הכחשת הפרעה זו, אכרומטופיה, אפרקסיה של תנועות עיניים מצומדות (המטופל אינו יכול לכוון את מבטו לעבר אובייקט הנמצא בחלק ההיקפי של שדה הראייה) וחוסר יכולת לתפוס חזותית את האובייקט ולגעת בו. השילוב של הפרעות אלו מכונה תסמונת באלינט.
שדות ראייה והמחקר שלהם
שדה הראייה הוא חלק המרחב שהעין הקבועה רואה. בטיחות שדות הראייה נקבעת על פי מצב מסלול הראייה כולו (עצבי הראייה, מערכת הראייה, קרינה חזותית, אזור הראייה הקורטיקלי, הממוקם בחריץ הדורבן על המשטח המדיאלי של האונה העורפית). עקב השבירה והצלבה של קרני האור בעדשה ומעבר סיבי הראייה מאותם חצאי הרשתית אל הכיאזמה, המחצית הימנית של המוח אחראית לשימור החצי השמאלי של שדה הראייה של כל אחד מהם. עַיִן. שדות ראייה מוערכים בנפרד עבור כל עין. ישנן מספר שיטות להערכתם המשוערת.
הערכה רציפה של שדות ראייה בודדים. הרופא יושב מול המטופל. המטופל עוצם את אחת מעיניו בכף ידו, ובעין השנייה מביט באפו של הרופא. הפטיש או האצבעות הנעות מועברות סביב ההיקף מאחורי ראשו של הנבדק למרכז שדה הראייה שלו והמטופל מתבקש לשים לב לרגע הופעת הפטיש או האצבעות. המחקר מתבצע בתורו בכל ארבעת הרבעים של שדות הראייה.
טכניקת "האיום" משמשת באותם מקרים בהם יש צורך לבחון את שדות הראייה של מטופל שאינו נגיש למגע דיבור (אפזיה, אילמות וכו'). הרופא בתנועה חדה "מאיימת" (מהפריפריה למרכז) מקרב את אצבעות ידו הלא כפופות לאישון המטופל, מתבונן במצמוצו. אם שדה הראייה שלם, המטופל ממצמץ בתגובה להתקרבות האצבע. כל שדות הראייה של כל עין נבדקים.
השיטות המתוארות קשורות להקרנה, ליתר דיוק, פגמים בשדה הראייה מתגלים באמצעות מכשיר מיוחד - ההיקף.
סימני הפרות.פגמים בשדה הראייה החד-עיניים נגרמים בדרך כלל על ידי פתולוגיה של גלגל העין, הרשתית או עצב הראייה - במילים אחרות, פגיעה בנתיבי הראייה שלפני הצומת שלהם (כיאזמה) גורמת להפרה של שדות הראייה של עין אחת בלבד הממוקמת בצד. של הנגע.
פגמים בשדה הראייה המשקפת (המיאנופסיה) יכולים להיות דו-טמפורליים (שדות הראייה הטמפורליים נושרים בשתי העיניים, כלומר לעין ימין יש את הימין, לשמאל יש את השמאלית) או הומוניים (לכל עין יש אותם שדות ראייה - או שמאלה או ימין). פגמים בשדה הראייה הדו-טמפורלי מתרחשים עם נגעים באזור הכיאזמה האופטית (לדוגמה, פגיעה בכיאזמה עם נפיחות ובלוטת יותרת המוח). פגמים בשדה הראייה הומוניים מתרחשים כאשר מערכת הראייה, הקרינה האופטית או קליפת הראייה נפגעת, כלומר כאשר מסלול הראייה מעל הכיאזמה נפגע (פגמים אלו מתרחשים בשדות הראייה המנוגדים לנגע: אם הנגע הוא בשמאל ההמיספרה, שדות הראייה הימניים של שתי העיניים נופלים החוצה, ולהיפך). התבוסה של האונה הטמפורלית מובילה להופעת פגמים ברביעים העליונים ההומוניים של שדות הראייה (אנופסיה ברבע העליון קונטרלטרלי), ותבוסה של האונה הקודקודית - להופעת פגמים ברבעים התחתונים ההומניים של שדות הראייה. (אנופסיה ברבע התחתון קונטרלטרלי).
ליקויי הולכה של שדות הראייה משולבים לעתים רחוקות עם שינויים בחדות הראייה. גם עם ליקויים משמעותיים בשדה הראייה ההיקפי, הראייה המרכזית עשויה להישמר. מטופלים עם פגמים בשדה הראייה הנגרמים כתוצאה מנזק למסלולי הראייה מעל הכיאזמה עשויים שלא להיות מודעים לקיומם של פגמים אלו, במיוחד במקרים של פגיעה באונה הקודקודית.
קרקעית העין ומחקרו
קרקעית העין נבדקת באמצעות אופטלמוסקופ. הערכת מצב הדיסק (פטמה) של עצב הראייה (נראה במהלך בדיקת עיניים ראשונית, תוך עיני של עצב הראייה), רשתית, כלי קרקעית העין. המאפיינים החשובים ביותר של מצב הקרקעית הם צבע ראש עצב הראייה, בהירות גבולותיו, מספר העורקים והוורידים (בדרך כלל 16-22), נוכחות של פעימה של הוורידים, חריגות או פתולוגיות כלשהן. שינויים: שטפי דם, אקסודאט, שינויים בדפנות כלי הדם באזור המקולה) ובפריפריה של הרשתית.
סימני הפרות. בצקת של הדיסק האופטי מאופיינת בבליטה שלו (הדיסק עומד מעל גובה הרשתית ובולט לתוך חלל גלגל העין), אדמומיות (הכלים בדיסק מורחבים בחדות ומוצפים בדם); גבולות הדיסק נעשים מטושטשים, מספר כלי הרשתית גדל (יותר מ-22), הוורידים אינם פועמים, יש שטפי דם. בצקת דו צדדית של דיסק הראייה (פפילה עצבית עצבית) נצפית עם עלייה בלחץ התוך גולגולתי (תהליך נפחי בחלל הגולגולת, אנצפלופתיה יתר לחץ דם וכו'). חדות הראייה בתחילה, ככלל, אינה סובלת. אם העלייה בלחץ התוך גולגולתי לא בוטלה בזמן, חדות הראייה פוחתת בהדרגה ומתפתחת עיוורון עקב ניוון משני של עצב הראייה.
יש להבדיל בין דיסק אופטי גודש לבין שינויים דלקתיים (פפיליטיס, דלקת עצב הראייה) ונוירופתיה אופטית איסכמית. במקרים אלו, שינויים בדיסק הם לרוב חד צדדיים, כאבים בגלגל העין וירידה בחדות הראייה אופייניים. חיוורון של ראש עצב הראייה בשילוב עם ירידה בחדות הראייה, היצרות שדות הראייה וירידה בתגובות אישונים אופייניים לניוון עצב הראייה, המתפתח במחלות רבות הפוגעות בעצב זה (דלקתיות, דיסמטבוליות, תורשתיות) .
ניוון ראשוני של עצב הראייה מתפתח כאשר עצב הראייה או הכיאזמה נפגעים, בעוד שהדיסק חיוור, אך יש לו גבולות ברורים. ניוון אופטי שניוני מתפתח בעקבות בצקת של הדיסק האופטי, גבולות הדיסק בתחילה לא ברורים. ניתן להבחין בהלבנה סלקטיבית של החצי הזמני של הדיסק האופטי בטרשת נפוצה, אך פתולוגיה זו מתבלבלת בקלות עם וריאנט של המצב התקין של הדיסק האופטי. ניוון פיגמנטרי של הרשתית אפשרי עם מחלות ניווניות או דלקתיות של מערכת העצבים. ממצאים פתולוגיים חשובים נוספים עבור הנוירולוג בעת בדיקת קרקעית העין כוללים אנגיומה עורקית ורידית של הרשתית ותסמין אבן דובדבן, המתאפשר עם גנגליוזידוזות רבות ומאופיין בנוכחות מוקד מעוגל לבן או אפור במקולה, במרכז. מתוכם כתם אדום דובדבן. מקורו קשור לאטרופיה של תאי הגנגליון ברשתית ושקיפות של הכורואיד דרכו.
III, IV, VI PARbI: OCULAMOTORIUS (N. OCULOMOTORIUS), בלוקים (N. TROCHLEAR/S) ועצב מתיש (N. ABOUCENS)
העצב האוקולומוטורי מכיל סיבים מוטוריים המעצבבים את שרירי הישר המדיאליים, העליונים והתחתונים של גלגל העין, השריר האלכסוני התחתון והשריר המרים את העפעף העליון, וכן סיבים אוטונומיים אשר, שנקטעו בגנגליון הריסי, מעצבבים את החלק הפנימי הפנימי. שרירי העין - סוגר האישון ושריר הריסי (איור 1-4).
אורז. 1-4. טופוגרפיה של גרעיני העצבים האוקולומוטוריים: 1 - הגרעין של עצב האבדוקס; 2 - גרעין העצב הטרוקליארי; 3 - גרעין עזר של העצב האוקולומוטורי; 4 - גרעין בלתי מזווג באמצע של העצב האוקולומוטורי (pusl. caudal is sen thl is); 5 - הליבה של צרור האורך המדיאלי; 6 - גרעין תא גדול של העצב האוקולומוטורי.
העצב הטרוקליארי מעיר את השריר האלכסוני העליון, ועצב האבדוקנס מעיר את השריר הישר החיצוני של גלגל העין.
כאשר אוספים אנמנזה, הם מגלים אם למטופל יש דיפלופיה ואם היא קיימת, כיצד ממוקמים חפצי הכפלה - אופקית (פתולוגיה של זוג VI), אנכית (פתולוגיה של זוג III) או כאשר מסתכלים למטה (נגע של זוג IV). דיפלופיה חד-עינית אפשרית עם פתולוגיה תוך-עינית, מה שמוביל לפיזור של קרני אור על הרשתית (עם אסטיגמציה, מחלות קרנית, עם קטרקט מתחיל, דימום זגוגית), כמו גם עם היסטריה; עם paresis של השרירים החיצוניים (מפוספסים) של העין, דיפלופיה חד-קולרית אינה מתרחשת. התחושה של רעד דמיוני של חפצים (אוסצילופסיה) אפשרית עם פתולוגיה וסטיבולרית וצורות מסוימות של ניסטגמוס.
תנועות גלגל העין ולימודן
ישנן שתי צורות של תנועות ידידותיות של גלגלי העין - מצומדות (מבט), שבהן גלגלי העין מסתובבים בו זמנית לאותו כיוון; ו-vergent, או disconjugated, שבו גלגלי העיניים נעים בו זמנית בכיוונים מנוגדים (התכנסות או סטייה).
בפתולוגיה נוירולוגית, נצפים ארבעה סוגים עיקריים של הפרעות oculomotor.
אי התאמה של תנועות גלגלי העין עקב חולשה או שיתוק של שריר מפוספס אחד או יותר של העין; כתוצאה מכך, פזילה (פזילה) ותמונה מפוצלת מתרחשות בשל העובדה שהאובייקט המדובר מוקרן בעין ימין ושמאל לא על אזורים דומים, אלא על אזורים שונים ברשתית.
הפרה נלווית של התנועות המצומדות של גלגלי העיניים, או שיתוק מבט נלווה: שני גלגלי העיניים חדלים באופן עקבי (במשותף) לנוע באופן שרירותי לכיוון זה או אחר (ימינה, שמאלה, למטה או למעלה); בשתי העיניים מתגלה אותו חוסר בתנועות, בעוד שראייה כפולה ופזילה אינן מתרחשות.
שילוב של שיתוק שרירי העין ושיתוק המבט.
תנועות חריגות ספונטניות של גלגלי העין, המתרחשות בעיקר בחולים בתרדמת.
גרסאות אחרות של הפרעות אוקולומוטוריות (פזילה נלווית, אופתלמופלגיה פנימית גרעינית) נצפות בתדירות נמוכה יותר. יש להבחין בין ההפרעות הנוירולוגיות המפורטות לבין חוסר איזון מולד בטונוס שרירי העין (פזילה לא-שיתוק או פזילה מולדת לא-שיתוק, oftophoria), שבה נצפתה אי-התאמה של הצירים האופטיים של גלגלי העין הן במהלך תנועות העיניים. לכל הכיוונים ובמנוחה. לעתים קרובות נצפית פזילה סמויה שאינה משתקת, שבה תמונות אינן יכולות ליפול על מקומות זהים ברשתית, אך פגם זה מפוצה על ידי תנועות מתקנות רפלקס של העין הפוזלת בסמויה (תנועת היתוך).
עם תשישות, מתח נפשי או סיבות אחרות, תנועת ההיתוך עלולה להיחלש, ופזילה סמויה מתגלה; במקרה זה, ראייה כפולה מתרחשת בהעדר פרזיס של השרירים החיצוניים של העין.
הערכת ההקבלה של הצירים האופטיים, ניתוח פזילה ודיפלופיה
הרופא עומד מול המטופל ומבקש ממנו להביט ישר לפנים ולמרחקים, מכוון את מבטו על חפץ מרוחק. בדרך כלל, האישונים של שתי העיניים צריכים להיות במרכז הפיסורה של כף היד. סטייה של הציר של אחד מגלגלי העין פנימה (אזוטרופיה) או החוצה (אקזוטרופיה) בהסתכלות ישר ורחוק מצביעה על כך שצירי גלגלי העין אינם מקבילים (פזילה), וזה מה שגורם להכפלה (דיפלופיה). כדי לזהות פזילה קלה, אתה יכול להשתמש בטכניקה הבאה: החזקת מקור אור (לדוגמה, נורה) במרחק של 1 מ' 01: המטופל בגובה עיניו, עקוב אחר הסימטריה של החזרי האור מהקשתיות . באותה עין, שצירה סוטה, ההשתקפות לא תחפוף למרכז האישון.
לאחר מכן מתבקש המטופל לנעוץ את מבטו בחפץ שנמצא בגובה עיניו (עט, האגודל שלו), ובתמורה לסגור עין אחת או אחרת. אם בעת סגירת העין ה"רגילה" העין הפוזלת מבצעת תנועה נוספת כדי לשמור על קיבוע על האובייקט "תנועת יישור"), אז סביר להניח שלמטופל יש פזילה מולדת, ולא שיתוק של שרירי העין. עם פזילה מולדת, התנועות של כל אחד מגלגלי העין, אם בודקים אותם בנפרד, נשמרו והפעילו במלואן.
הערך את הביצועים של מבחן המעקב החלק. הם מבקשים מהמטופל בעיניו (בלי להפנות את ראשו) לעקוב אחר החפץ, המוחזק במרחק של 1 מ' מפניו ולהזיז אותו באיטיות אופקית ימינה, אחר כך שמאלה, ואז מכל צד למעלה. למטה (מסלול תנועות הרופא באוויר צריך להתאים לאות "H") . הם עוקבים אחר תנועות גלגלי העין בשישה כיוונים: ימינה, שמאלה, למטה ולמעלה עם חטיפת גלגלי העין בתורו לשני הכיוונים. הם מתעניינים אם למטופל יש ראייה כפולה כאשר מסתכלים לכיוון זה או אחר. בנוכחות דיפלופיה, הם מגלים כאשר נעים לאיזה כיוון ההכפלה גוברת. אם מניחים זכוכית צבעונית (אדום) מול עין אחת, אז למטופל עם דיפלופיה קל יותר להבחין בין תמונות כפולות, ולרופא לברר איזו תמונה שייכת לאיזו עין.
פרזיס קל של השריר החיצוני של העין אינו נותן פזילה בולטת, אך יחד עם זאת, סובייקטיבית, למטופל כבר יש דיפלופיה. לפעמים די בדיווח של רופא של מטופל על התרחשות של ראייה כפולה במהלך תנועה מסוימת כדי לקבוע איזה שריר עיניים מושפע. כמעט כל המקרים של ראייה כפולה חדשה נובעים משיתוק נרכש או שיתוק של שריר אחד או יותר מפוספס (חיצוני, חוץ-עיני) של העין. ככלל, כל paresis לאחרונה של השריר החוץ-עיני גורם לדיפלופיה. עם הזמן, התפיסה החזותית בצד הפגוע מאטה, וההכפלה נעלמת. ישנם שני כללים עיקריים שיש לקחת בחשבון בעת ניתוח תלונות של מטופל על דיפלופיה כדי לקבוע איזה שריר באיזו עין מושפע: (1) המרחק בין שתי התמונות גדל כאשר מסתכלים לכיוון הפעולה של השריר הפרטי; (2) התמונה שמייצרת העין עם השריר המשותק נראית היקפית יותר למטופל, כלומר מרוחקת יותר מהעמדה הנייטרלית. במיוחד ניתן לשאול מטופל שהדיפלופיה שלו מתגברת בהסתכלות שמאלה, להסתכל על חפץ משמאל ולשאול אותו איזו מהתמונות נעלמת כאשר כף ידו של הרופא מכסה את עינו הימנית של המטופל. אם התמונה הקרובה יותר למצב הנייטרלי נעלמת, המשמעות היא שהעין השמאלית הפתוחה "אחראית" לתמונה ההיקפית, ולכן השריר שלה פגום. מכיוון שמתרחשת ראייה כפולה כאשר מסתכלים שמאלה, שריר הישר הצידי של עין שמאל משותק.
נזק מוחלט לגזע העצבים האוקולומוטורי מוביל לדיפלופיה במישור האנכי והאופקי כתוצאה מחולשה של שרירי הישר העליונים, המדיאליים והתחתונים של גלגל העין. בנוסף, בשיתוק מוחלט של העצב בצד הנגע, מתרחשת פטוזיס (חולשת השריר המרים את העפעף העליון), סטייה של גלגל העין כלפי חוץ ומעט כלפי מטה (עקב פעולת שריר הישר הצידי שנשמר, מועצב על ידי עצב האבדוקנס, והשריר האלכסוני העליון, מועצב על ידי העצב הטרוקליארי), הרחבת אישונים ואובדן התגובה שלו לאור (שיתוק הסוגר של האישון).
פגיעה בעצב האבדוקנס גורמת לשיתוק בשריר הישר החיצוני ובהתאם לסטייה מדיאלית של גלגל העין (פזילה מתכנסת). כאשר מסתכלים לכיוון הנגע, מתרחשת ראייה כפולה אופקית. לפיכך, דיפלופיה במישור האופקי, שאינה מלווה בפטוזיס ושינויים בתגובות אישונים, מעידה לרוב על נגע של זוג VI.
אם הנגע ממוקם בגזע המוח, בנוסף לשיתוק של שריר הישר החיצוני, מתרחש גם שיתוק של המבט האופקי.
פגיעה בעצב הטרוקליארי גורמת לשיתוק של השריר האלכסוני העליון ומתבטאת בהגבלה של תנועה כלפי מטה של גלגל העין ותלונות על הכפלה אנכית, הבולטת ביותר בהסתכלות מטה ובכיוון ההפוך למוקד. דיפלופיה מתוקנת על ידי הטיית הראש לכתף בצד הבריא.
השילוב של שיתוק שרירי העין ושיתוק המבט מעיד על פגיעה במבנים של גשר המוח או המוח האמצעי. ראייה כפולה המחמירה לאחר פעילות גופנית או לקראת סוף היום אופיינית למיאסטניה גרביס. עם ירידה משמעותית בחדות הראייה באחת או בשתי העיניים, ייתכן שהמטופל לא יבחין בדיפלופיה אפילו בנוכחות שיתוק של שריר חוץ עיני אחד או יותר.
הערכת תנועות מתואמות של גלגלי העין, ניתוח הפרעות נלוות של תנועות העיניים ושיתוק המבט
שיתוק מבט מתרחש כתוצאה מהפרעות על-גרעיניות, ולא עקב נזק לזוגות III, IV או VI של CNs. מבט (מבט) בנורמה הוא תנועות מצומדות ידידותיות של גלגלי העיניים, כלומר, התנועות המתואמות שלהם בכיוון אחד (איור 1-5). ישנם שני סוגים של תנועות מצומדות - סקאדים ועקיבה חלקה. סקאדים הם תנועות פאזה-טוניקות מאוד מדויקות ומהירות (כ-200 אלפיות השנייה) של גלגלי העין, המתרחשות בדרך כלל עם מבט שרירותי על אובייקט (בפקודה "הסתכל ימינה", "הסתכל שמאלה ולמעלה", וכו'), או באופן רפלקסיבי כאשר גירוי חזותי או שמיעתי פתאומי גורם לעיניים (בדרך כלל הראש) להסתובב לכיוון הגירוי הזה. שליטה בקליפת המוח של סאקאדס מתבצעת על ידי האונה הקדמית של ההמיספרה הנגדית.
אורז. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה. עצבוב של תנועות ידידותיות של גלגלי העין לאורך המישור האופקי שמאלה, מערכת הצרור האורך המדיאלי: 1 - gyrus אמצעי של האונה הקדמית הימנית; 2 - רגל קדמית של הקפסולה הפנימית (tr. frontopontinus); 3 - גרעין תא גדול של העצב האוקולומוטורי (תאים המעצבנים את שריר הישר המדיאלי של העין); 4 - גשר מרכז המבט (תאים של היווצרות רשתית); 5 - הליבה של עצב האבדוקס; 6 - עצב abducens; 7 - צומת וסטיבולרי; 8 - תעלות חצי מעגליות; 9 - גרעין וסטיבולרי לרוחב; 10 - צרור אורכי מדיאלי; 1 1 - עצב oculomotor; 1 2 - גרעין ביניים.
הסוג השני של תנועות מצומדות של גלגלי העין הוא מעקב חלק: כאשר חפץ נע בשדה הראייה, העיניים מתבססות עליו באופן לא רצוני ועוקבות אחריו, ומנסות לשמור את תמונת האובייקט באזור הראייה הברורה ביותר, ש הוא, באזור של כתמים צהובים. תנועות אלו של גלגלי העין איטיות יותר בהשוואה לסקאדים והן יותר לא רצוניות (רפלקס) בהשוואה אליהן. השליטה בקליפת המוח שלהם מתבצעת על ידי האונה הקדמית של ההמיספרה האיפסילטרלית.
הפרעות מבט (אם גרעינים 111, IV או V I אינם מושפעים) אינן מלוות בהפרה של התנועות המבודדות של כל גלגל עין בנפרד ואינן גורמות לדיפלופיה. כאשר בוחנים את המבט, יש צורך לברר אם למטופל יש ניסטגמוס, המתגלה באמצעות בדיקת העקיבה החלקה.
בדרך כלל, גלגלי העיניים נעים בצורה חלקה וידידותית בעת מעקב אחר חפץ. הופעת עוויתות קופצניות של גלגלי העין (סקאדות מתקנות לא רצוניות) מעידה על הפרה של יכולת העקיבה החלקה (האובייקט נעלם מיד מאזור הראייה הטוב ביותר ונמצא שוב בעזרת תנועות עיניים מתקנות). בדקו את יכולת המטופל לשמור על העיניים במצב קיצוני בהסתכלות לכיוונים שונים: ימינה, שמאלה, למעלה ולמטה. תשומת לב מוקדשת האם המטופל אינו חווה ניסטגמוס המושרה על ידי מבט כאשר העיניים נלקחות ממצב האמצע, כלומר. ניסטגמוס, שמשנה כיוון בהתאם לכיוון המבט. השלב המהיר של הניסטגמוס המושרה על ידי מבט מופנה לעבר המבט (כאשר מסתכלים שמאלה, המרכיב המהיר של הניסטגמוס מופנה שמאלה, כאשר מסתכלים ימינה – ימינה, כאשר מסתכלים למעלה – אנכית כלפי מעלה, כאשר מסתכלים. למטה - אנכית למטה). הפרה של היכולת להחליק מעקב והתרחשות של ניסטגמוס המושרה על ידי מבט הם סימנים לפגיעה בקשרים המוחיים עם נוירונים בגזע המוח או קשרים וסטיבולריים מרכזיים, ועשויים להיות גם תוצאה של תופעות לוואי של נוגדי פרכוסים, תרופות הרגעה ותרופות אחרות.
עם נגע באזור העורף-פריאטלי, ללא קשר לנוכחות או היעדר ההמיאנופיה, תנועות עיניים איטיות לכיוון הנגע מוגבלות או בלתי אפשריות, אך תנועות ותנועות רצוניות על פי פקודה נשמרות (כלומר, המטופל יכול לבצע רצונות תנועות עיניים לכל כיוון, אך אינן יכולות לעקוב אחר חפץ נע לכיוון הנגע). תנועות מעקב איטיות, מקוטעות, דיסמטריות נצפו בשיתוק על-גרעיני והפרעות חוץ-פירמידליות אחרות.
כדי לבדוק תנועות רצוניות של גלגלי העין והסקאדים, המטופל מתבקש להסתכל ימינה, שמאלה, למעלה ולמטה. משך הזמן הדרוש לתחילת ביצוע תנועות, דיוקן, מהירותן וחלקותן נאמדים (לעיתים קרובות מתגלה סימן קל לתפקוד לקוי של תנועות ידידותיות של גלגלי העין בצורת "מעידה" שלהם). לאחר מכן מתבקש המטופל לנעוץ את מבטו לסירוגין בקצות שתי אצבעות המורה, הממוקמות במרחק של 60 ס"מ מפניו של המטופל וכ-30 ס"מ זו מזו. הערך את הדיוק והמהירות של תנועות שרירותיות של גלגלי העין.
דיסמטריה סקאדית, שבה מבט רצוני מלווה בסדרה של תנועות עיניים קופצניות, אופיינית לפגיעה בקשרים המוחיים, אם כי היא יכולה להתרחש גם עם פתולוגיה של האונה העורפית או הפריאטלית של המוח - במילים אחרות, חוסר היכולת לעקוף את המטרה עם המבט (היפומטריה) או המבט "קופץ" דרך המטרה עקב טווח מוגזם של תנועות גלגל העין (היפרמטריה), מתוקן בסקאדים, מעידים על חוסר שליטה מתאמת. ניתן להבחין באיטיות חמורה של סאקאדים במחלות כגון ניוון מוח או הנטינגטון. פגיעה חריפה באונה הקדמית (שבץ, פגיעת ראש, זיהום) מלווה בשיתוק של המבט האופקי בכיוון המנוגד למוקד. שני גלגלי העין והראש מוטים לכיוון הנגע (המטופל "מסתכל על הנגע" ומתרחק מהגפיים המשותקות) עקב התפקוד השמור של המרכז הנגדי של הפניית הראש והעיניים הצידה. סימפטום זה הוא זמני ונמשך ימים ספורים בלבד, שכן חוסר האיזון במבט יפוצה במהרה. היכולת לרפלקס מעקב עם שיתוק מבט חזיתי עשויה להישמר. שיתוק מבט אופקי בנגעים באונה הקדמית (קורטקס וקפסולה פנימית) מלווה בדרך כלל בהמיפרזיס או בהמיפלגיה. עם לוקליזציה של המוקד הפתולוגי באזור הגג של המוח התיכון (נגעים אנטי-טקטאליים המערבים את הקומיסורה האחורית של המוח, שהיא חלק מהאפיתלמוס), מתפתח שיתוק מבט אנכי, בשילוב עם הפרה של התכנסות (תסמונת פארינו) ; המבט כלפי מעלה בדרך כלל סובל במידה רבה יותר. כאשר ה-pons של המוח וה-Medial longitudinal fasciculus, המספק תנועות ידידותיות לרוחב של גלגלי העין ברמה זו, נפגעים, מתרחש שיתוק מבט אופקי בכיוון הפוקוס (העיניים מופנות לצד הנגדי של הפוקוס, המטופל "מתרחק" מהנגע בגבעול ומסתכל על הגפיים המשותקות). שיתוק מבט כזה נמשך בדרך כלל זמן רב.
הערכה של תנועות גלגל עין מנותקות (התכנסות, סטייה)
ההתכנסות נבדקת על ידי בקשת המטופל להתמקד באובייקט שנע לכיוון עיניו. לדוגמה, מציעים למטופל לנעוץ את מבטו על קצה הפטיש או האצבע המורה, שאותם הרופא מקרב בצורה חלקה אל גשר האף שלו. כאשר חפץ מתקרב לגשר האף, הצירים של שני גלגלי העין פונים בדרך כלל לכיוון החפץ. במקביל, האישון מתכווץ, השריר הריסי (הציליארי) נרגע והעדשה הופכת לקמורה. בשל כך, תמונת האובייקט ממוקדת ברשתית. תגובה כזו בצורה של התכנסות, התכווצות אישונים ואקומודציה נקראת לפעמים הטריאדה האקומודטיבית. סטייה היא תהליך הפוך: כאשר האובייקט מוסר, האישון מתרחב, וכיווץ שריר הריסי גורם לעדשה להשתטח.
אם התכנסות או סטייה נשברת, דיפלופיה אופקית מתרחשת כאשר מסתכלים על עצמים קרובים או מרוחקים, בהתאמה. שיתוק התכנסות מתרחש כאשר האזור הקדם-טקטלי של גג המוח האמצעי ניזוק ברמת הקוליקלוס העליון של הלוח המרובע. ניתן לשלב את זה עם שיתוק מבט כלפי מעלה בתסמונת פארינו. שיתוק דיברגנציה נגרם בדרך כלל על ידי נגע דו צדדי של הזוג השישי של CNs.
התגובה המבודדת של האישון לאקומודציה (ללא התכנסות) נבדקת בכל גלגל עין בנפרד: קצה הפטיש הנוירולוגי או האצבע נקבע בניצב לאישון (העין השנייה סגורה) במרחק של 1 - 1.5 מ', ואז התקרב במהירות לעין, בזמן שהאישון מתכווץ. אישונים רגילים מגיבים בצורה חיה לאור והתכנסות עם אקומודציה.
תנועות חריגות ספונטניות של גלגלי העיניים
תסמונות של הפרעות מבט קצביות ספונטניות כוללות משברים אוקולוגיריים, מבט מתחלף תקופתי, תסמונת המבט "פינגפונג", תנועות עיניים (אנגלית), טבילת עיניים (אנגלית), סטייה אלכסונית מתחלפת, סטיית מבט מתחלפת תקופתית וכו'. רוב התסמונות הללו מתפתחות עם חמורות. נזק מוחי, הם נצפים בעיקר בחולים שנמצאים בתרדמת.
משברים אוקולולוגיים - פתאום מתפתחים ונמשכים ממספר דקות עד מספר שעות, סטיית גלגלי העיניים כלפי מעלה, לעתים רחוקות יותר כלפי מטה. הם נצפים במהלך שיכרון עם נוירולפטיקה, קרבמזפין, תכשירי ליתיום; עם דלקת מוח גזע, גליומה של החדר השלישי, TBI וכמה תהליכים פתולוגיים אחרים. יש להבחין בין משבר אוקולורי לבין סטיית מבט טוניק כלפי מעלה, הנצפית לעיתים בחולים בתרדמת עם נגעים מפוזרים במוח היפוקסי.
תסמונת ה"פינג-פונג" נצפית בחולים שנמצאים בתרדמת, היא מורכבת מסטיה ידידותית תקופתית (כל 2-8 שניות) של העיניים מעמדה קיצונית אחת לאחרת.
בחולים עם נזק גס לגשר המוח או למבנים של הפוסה הגולגולת האחורית, נצפית לעיתים תנועות עיניים קופצניות - תנועות קופצניות מהירות של גלגלי העין מטה מהמיקום האמצעי, ולאחר מכן חזרתם האיטית למיקום המרכזי. אין תנועות עיניים אופקיות.
"טבילת עיניים" הוא מונח המתייחס לתנועות איטיות כלפי מטה של גלגלי העין, ולאחר מכן חזרה מהירה למיקומם המקורי לאחר מספר שניות. התנועות האופקיות של גלגלי העין נשמרות. הסיבה השכיחה ביותר היא אנצפלופתיה היפוקסית.
אישונים וסדקים palpebral
התגובות של האישונים והסדקים הפלפברליים תלויים לא רק בתפקוד העצב האוקולומוטורי - פרמטרים אלה נקבעים גם על ידי מצב הרשתית ועצב הראייה, המרכיבים את החלק האפרנטי של קשת הרפלקס של תגובת האישון לאור. , כמו גם על ידי ההשפעה הסימפתטית על השרירים החלקים של העין (איור 1-6). עם זאת, תגובות אישונים נבדקות בעת הערכת מצבו של זוג ה-III של CNs.
אורז. 1-6. ערכת הקשת של רפלקס האישון לאור: 1 - תאים של הרשתית של גלגל העין; 2 - עצב הראייה; 3 - כיאזמה אופטית; 4 - תאים של התלוליות העליונות של צלחת הגג; 5 - גרעין עזר של העצב האוקולומוטורי; 6 - עצב oculomotor; 7 - קשר ריסי.
אישונים רגילים הם עגולים, שווים בקוטר. בתאורת חדר רגילה, קוטר האישון יכול להשתנות בין 2 ל-6 מ"מ. הבדל בגודל האישון (אניסוקוריה) פחות מ-1 מ"מ נחשב נורמלי. כדי לבדוק את התגובה הישירה של האישון לאור, המטופל מתבקש להסתכל למרחקים, ואז להדליק במהירות פנס ולהעריך את מידת ויציבות התכווצות האישונים של עין זו. את הנורה הדולקת ניתן להביא לעין מהצד, מהצד הטמפורלי, על מנת למנוע את התגובה האקומודטיבית של האישון (הצטמצמותו בתגובה להתקרבות האובייקט). בדרך כלל, כאשר הוא מואר, האישון מתכווץ, היצרות זו יציבה, כלומר, היא נמשכת כל הזמן בזמן שמקור האור נמצא ליד העין. כאשר מקור האור מוסר, האישון מתרחב.
לאחר מכן, מוערכת התגובה הידידותית של האישון השני, המתרחשת בתגובה להארה של העין הנבדקת. לפיכך, יש צורך להאיר את האישון של עין אחת פעמיים: במהלך ההארה הראשונה, אנו מסתכלים על התגובה לאור של האישון המואר, ובהארה השנייה, אנו צופים בתגובת האישון של העין השנייה. האישון של העין הלא מוארת בדרך כלל מתכווץ בדיוק באותה מהירות ובאותה מידה כמו האישון של העין המוארת, כלומר, בדרך כלל שני האישונים מגיבים באותו אופן ובאותו זמן. הבדיקה של תאורה מתחלפת של האישונים חושפת את התבוסה של החלק האפרנטי של קשת הרפלקס של תגובת האישון לאור. אישון אחד מואר ומציינים את תגובתו לאור, ואז הנורה מועברת במהירות לעין השנייה ותגובת האישון שלו מוערכת מחדש. בדרך כלל, כאשר העין הראשונה מוארת, האישון של העין השנייה מתכווץ בתחילה, אך לאחר מכן, ברגע העברת הנורה, הוא מתרחב מעט (תגובה להסרת הארה הידידותית לעין הראשונה) , לבסוף, כאשר קרן אור מכוונת אליו, היא מצטמצמת שוב (תגובה ישירה לאור) . אם בשלב השני של בדיקה זו, עם הארה ישירה של העין השנייה, האישון שלה אינו מצטמצם, אלא ממשיך להתרחב (תגובה פרדוקסלית), הדבר מצביע על פגיעה במסלול האפרנטי של רפלקס האישון של עין זו, כלומר, נזק לרשתית או לעצב הראייה שלו. במקרה זה, הארה ישירה של האישון השני (אישון העין העיוורת) אינה גורמת להתכווצות שלו.
עם זאת, במקביל, הוא ממשיך להתרחב בידידות עם התלמיד הראשון בתגובה להפסקת ההארה של האחרון.
כדי לבדוק את רפלקס האישון של שתי העיניים להתכנסות ולהתאמה, המטופל מתבקש להסתכל תחילה למרחק (לדוגמה, בקיר מאחורי גבו של הרופא), ולאחר מכן להסתכל על חפץ סמוך (לדוגמה, בקצה). של אצבע, המוחזקת ישירות מול אפו של המטופל). אם האישונים צרים, החדר מוחשך לפני הבדיקה. בדרך כלל, קיבוע המבט על עצם קרוב לעיניים מלווה בהתכווצות קלה של אישוני שתי העיניים, בשילוב עם התכנסות גלגלי העין ועלייה בבליטה של העדשה (טריאדה אקומודטיבית).
לפיכך, בדרך כלל האישון מתכווץ בתגובה להארה ישירה (תגובת אישון ישירה לאור); בתגובה להארה של העין השנייה (תגובה ידידותית לאור עם האישון השני); כאשר מתמקדים באובייקט קרוב. פחד פתאומי, פחד, כאב גורמים להתרחבות האישונים, למעט במקרים שבהם הסיבים הסימפתטיים לעין נקטעים.
סימני נזק.בהערכת רוחב סדקי הכף והבליטה של גלגלי העין, ניתן לזהות אקספטלמוס - בליטה (בליטה) של גלגל העין מהמסלול ומתחת לעפעף. הדרך הקלה ביותר לזהות אקסופטלמוס היא לעמוד מאחורי חולה יושב ולהביט מטה אל גלגלי העיניים שלו. הגורמים ל-exophthalmos חד צדדיים יכולים להיות גידול או פסאודוטומור של המסלול, פקקת של הסינוס המעורה, אנסטומוזה של קרוטיד-מערה.
Exophthalmos דו צדדי נצפה עם תירוטוקסיקוזיס (Exophthalmos חד צדדי מתרחש בתדירות נמוכה יותר במצב זה).
העריכו את מיקום העפעפיים בכיווני מבט שונים. בדרך כלל, במבט ישיר, העפעף העליון מכסה את הקצה העליון של הקרנית ב-1-2 מ"מ. פטוזיס (צניחה) של העפעף העליון היא פתולוגיה נפוצה, שלרוב מלווה בהתכווצות מתמדת של שריר הפרונטאליס עקב ניסיון בלתי רצוני של המטופל לשמור על העפעף העליון מורם.
צניחת העפעף העליון נגרמת לרוב מפגיעה בעצב האוקולומוטורי; פטוזיס מולד, שיכול להיות חד צדדי או דו צדדי; תסמונת ברנרד-הורנר; ניוון מיוטוני; מיאסטניה גרביס; blepharospasm; בצקת בעפעפיים עקב הזרקה, טראומה, קיפאון ורידי; שינויים ברקמות הקשורות לגיל.
פטוזיס (חלקי או מלא) עשוי להיות הסימן הראשון לפגיעה בעצב האוקולומוטורי (מתפתח עקב חולשה של השריר המרים את העפעף העליון). בדרך כלל זה משולב עם סימנים אחרים של נזק לזוג השלישי של CN (איפסילטרלי מידריאזיס, חוסר תגובת אישונים לאור, פגיעה בתנועות גלגל העין למעלה, למטה ולפנים).
בתסמונת ברנרד-הורנר, היצרות של פיסורה palpebral, פטוזיס של העפעפיים העליונים והתחתונים נגרמת על ידי אי ספיקה תפקודית של השרירים החלקים של הסחוס התחתון והעליון של העפעפיים (שרירי הטארסל). פטוזיס הוא בדרך כלל חלקי, חד צדדי.
הוא משולב עם מיוזיס עקב חוסר בתפקוד מרחיב אישונים (עקב פגם בעצבוב סימפטי). מיוזיס בולטת ביותר בחושך.
פטוזיס ב ניוון מיוטוני (מיוטוניה דיסטרופית) הוא דו צדדי, סימטרי. גודל האישונים אינו משתנה, תגובתם לאור נשמרת. ישנם סימנים נוספים למחלה זו.
עם מיאסטניה גרביס, פטוזיס היא בדרך כלל חלקית, אסימטרית, וחומרתה יכולה להשתנות באופן משמעותי לאורך היום. תגובות אישונים אינן מופרעות.
Blepharospasm (התכווצות בלתי רצונית של השריר המעגלי של העין) מלווה בסגירה חלקית או מלאה של פיסורה פלפברלית. ניתן לבלבל בלפרוספזם קל עם פטוזיס, אך בהתחלה, העפעף העליון עולה מעת לעת באופן פעיל ואין התכווצות של שריר החזית.
התקפות לא סדירות של התרחבות והתכווצות של האישונים, הנמשכות מספר שניות, מסומנות במונחים היפוס, או גליות.
סימפטום זה יכול להתרחש עם אנצפלופתיה מטבולית, דלקת קרום המוח, טרשת נפוצה.
מידריאזיס חד צדדי (אישון מורחב) בשילוב עם פטוזיס ופרזיס של השרירים החיצוניים נצפה עם פגיעה בעצב האוקולומוטורי. הרחבת אישונים היא לעתים קרובות הסימן הראשון לנזק לעצב האוקולומוטורי כאשר גזע העצב נדחס על ידי מפרצת וכאשר גזע המוח נעק ממקומו. להיפך, עם נגעים איסכמיים של הזוג השלישי (לדוגמה, בסוכרת), הסיבים המוטוריים הבולטים המובילים לאישון בדרך כלל אינם סובלים, מה שחשוב לקחת בחשבון באבחון מבדל. מידריאזיס חד צדדי, שאינו בשילוב עם פטוזיס ופרזיס של השרירים החיצוניים של גלגל העין, אינו אופייני לנגעים של העצב האוקולומוטורי. גורמים אפשריים להפרעה כזו כוללים מידריאזיס שיתוק המושרה על ידי תרופות, המופיע עם יישום מקומי של תמיסה של אטרופין ותרופות אחרות מסוג m-anticholinergics (במקרה זה, האישון מפסיק להצטמצם בתגובה לשימוש בתמיסה של 1% של פילוקרפין ); האישון של עדי; מידריאזיס ספסטי, הנגרמת על ידי התכווצות של מרחיב האישון במהלך גירוי של המבנים הסימפתטיים המעצבבים אותו.
האישון של עדי, או pupillotonia, נראה בדרך כלל בצד אחד. הרחבת אישונים אופיינית בצד הפגוע (אניסוקוריה) ותגובתה האיטית והממושכת באופן חריג (מיוטוני) לאור והתכנסות לאקומודציה. מכיוון שהאישון בסופו של דבר מגיב לאור, האניסוקוריה פוחתת בהדרגה במהלך הבדיקה הנוירולוגית. רגישות יתר אופיינית לדנרבציה של האישון: לאחר החדרת תמיסה של 0.1% של פילוקרפין לעין, הוא מצטמצם בחדות לגדלים נקודתיים.
Pupillotonia נצפית במחלה שפירה (תסמונת הולמס-אידי), שלעתים קרובות היא משפחתית, מופיעה לעתים קרובות יותר בנשים בגילאי 20-30 שנים, ובנוסף ל"אישון הטוני", עשויה להיות מלווה בירידה או היעדר עמוק רפלקסים מהרגליים (פחות פעמים מהידיים), הזעת מקטעים (הפרעה מקומית של הזעה) ויתר לחץ דם אורתוסטטי.
בתסמונת ארגייל רוברטסון, האישון מתכווץ כאשר המבט מקובע ליד (התגובה לאקומודציה נשמרת), אך אינו מגיב לאור. בדרך כלל תסמונת ארגייל רוברטסון היא דו-צדדית, בשילוב עם צורת אישון לא סדירה ואניסוקוריה. במהלך היום, האישונים הם בגודל קבוע, אינם מגיבים להחדרה של אטרופין ומידריאטים אחרים. תסמונת זו נצפית בנגעים של טגמנטום המוח האמצעי, למשל, בנוירוסיפיליס, סוכרת, טרשת נפוצה, גידולי אפיפיזה, TBI חמור, ואחריו התרחבות של אמת המים הסילבית וכו'.
אישון צר (עקב פארזיס של מרחיב אישונים), בשילוב עם פטוזיס חלקי של העפעף העליון (פרזה של שריר הסחוס העליון של העפעף), אנופטלמוס והזעה לקויה באותו צד של הפנים מעידים על ברנרד- תסמונת הורנר. תסמונת זו נגרמת כתוצאה מהפרה של העצירות הסימפתטית של העין. בחושך, האישון אינו מתרחב. תסמונת ברנרד-הורנר נצפית לעתים קרובות יותר עם אוטמים של המדוללה אולונגטה (תסמונת וולנברג-זקרצ'נקו) וגשר המוח, גידולים בגזע המוח (הפרעה של המסלולים הסימפתטיים היורדים המרכזיים המגיעים מההיפותלמוס); פגיעה בחוט השדרה ברמה של מרכז ciliospinal בקרניים הצדדיות של החומר האפור של מקטעי C 8 -t 2; עם נגעים רוחביים שלמים של חוט השדרה ברמה של מקטעים אלה (תסמונת ברנרד-הורנר היא דו-צדדית, בשילוב עם סימנים של פגיעה בעצבנות סימפטית של איברים הממוקמים מתחת לרמת הנגע, כמו גם הפרעות הולכה של תנועות רצוניות ורגישות) ; מחלות של קודקוד הריאה והצדר (גידול של Pancoast, שחפת וכו '); עם נזק לשורש עמוד השדרה החזה הראשון ולגזע התחתון של מקלעת הזרוע; מפרצת של עורק הצוואר הפנימי; גידולים באזור הפורמן הצווארי, סינוס מערי; גידולים או תהליכים דלקתיים במסלול (הפרעה של סיבים פוסט-גנגליוניים מהגנגליון הסימפתטי העליון של צוואר הרחם לשרירים החלקים של העין).
כאשר סיבים סימפטיים מגורים לגלגל העין, מופיעים תסמינים שהם "הפוכים" לסימפטום של ברנרד-הורנר: הרחבת אישונים, פיסורה של כף היד ואקסופטלמוס (תסמונת Pourfure du Petit).
עם אובדן חד צדדי של הראייה עקב הפרעה של החלקים הקדמיים של מסלול הראייה (רשתית, עצב ראייה, כיאזמה, דרכי ראייה), התגובה הישירה של אישון העין העיוורת לאור נעלמת (מכיוון שהסיבים האפרנטיים של רפלקס האישון מופרעים), כמו גם התגובה בהסכמה לאור של האישון של העין השנייה והבריאה. במקרה זה, אישון העין העיוורת מסוגל להתכווץ כאשר אישון העין הבריאה מואר (כלומר, התגובה הידידותית לאור בעין העיוורת נשמרת). לכן, אם מעבירים את נורת הפנס מעין בריאה לעין פגועה, לא ניתן להבחין בהיצרות, אלא להיפך, התרחבות של אישון העין הפגועה (כתגובה ידידותית לעצירת הארה של הבריא). עין) - סימפטום של מרקוס גאן.
המחקר גם שם לב לצבע ולאחידות של צבע הקשתיות. בצד בו מופרעת העצבות הסימפתטית של העין, הקשתית בהירה יותר (סימפטום של פוקס), בדרך כלל ישנם סימנים נוספים לתסמונת ברנרד הורנר.
ניוון הייליני של קצה האישון של קשתית העין עם דפיגמנטציה אפשרי אצל קשישים כביטוי לתהליך האינבולוציוני. הסימפטום של אקסנפלד מאופיין בדיפיגמנטציה של הקשתית ללא הצטברות של היאלין בתוכה; הוא נצפה בהפרעות של עצבנות סימפטית ומטבוליזם.
עם ניוון כבד, נחושת מופקדת לאורך הקצה החיצוני של הקשתית, המתבטאת בפיגמנטציה צהבהבה-ירוקה או חום-ירקרק (טבעת קייזר-פליישר).
V PAIR: TRINITY NERVE (N. TRIGEMINUS)
הענפים המוטוריים של העצב מעצבבים את השרירים המספקים את תנועות הלסת התחתונה (לעיסה, טמפורלית, פטריגואיד לרוחב ומדיאלי; maxillary-hyoid; בטן קדמית דיגסטרית); שריר המאמץ את עור התוף; שריר שמותח את הוולום של החך.
סיבים רגישים מספקים את החלק העיקרי של עור הראש (עור הפנים והחלק הקדמי-פריאטלי של הקרקפת), את הקרום הרירי של חלל האף והפה, כולל הסינוסים הקדמיים והלסתיים; חלק מתעלת האוזן ועור התוף; גלגל העין והלחמית; שני שלישים קדמיים של הלשון, שיניים; periosteum של שלד הפנים; ה-dura mater של הגולגולת הקדמית והאמצעית, המוח הקטן. הענפים של עצב V הם עצבי העיניים, עצבי המקסילרי והלסת התחתונה (איור 1-7).
אורז. 1-7. מוליכים של רגישות מעור הפנים (סכימה): 1 - גנגליון טריגמינלי; 2 - הגרעין של עמוד השדרה של העצב הטריגמינלי; 3 - מערכת בולבוטלמית; 4 - תאי תלמוס; 5 - החלק התחתון של קליפת המוח של ה-postcentral gyrus (אזור הפנים); 6 - גרעין חושי עליון של העצב הטריגמינלי; 7 - עצב עיניים; 8 - עצב המקסילרי; 9 - עצב הלסת התחתונה.
רגישות על הפנים מסופקת הן על ידי העצב הטריגמינלי והן על ידי עצבי עמוד השדרה הצווארי העליון (איור 1-8).
רגישות לכאב, מישוש וטמפרטורה נבדקת ברצף באזורי העצבים של כל שלושת הענפים של זוג ה-V משני הצדדים (משתמשים בסיכה, מברשת שיער רכה, משטח קר של חפץ מתכת - פטיש נוירולוגי, דינמומטר) . נוגע בו זמנית בנקודות סימטריות במצח (ענף אחד), ואז בלחיים (11 ענפים), סנטר (ענף III).
אורז. שמונה עשרה. עצבוב של עור הפנים והראש (סכמה). A - עצבנות היקפית: ענפים של העצב הטריגמינלי (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. occipital הוא maj or; 2 - p. auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. transversus coll i. B - עצבוב מקטעי על ידי הגרעין הרגיש של העצב הטריגמינלי (1-5 - Zelder dermatomes) והמקטעים הצוואריים העליונים של חוט השדרה (c 2 -c 3): 6 - גרעינים של חוט השדרה של העצב הטריגמינלי.
הפרעה חושית מנותקת בפנים, כלומר, הפרה של רגישות לכאב ולטמפרטורות עם מישוש שלם, מצביעה על פגיעה בגרעין חוט השדרה של העצב הטריגמינלי (nucl. tractus spinalis n. pontinus n. trigetint). הפרעה זו מתרחשת לרוב עם syringobulbomyelia, איסכמיה של החלקים האחוריים של המדולה אולונגאטה.
נוירלגיה טריגמינלית מאופיינת בהתקפי כאב פתאומיים, קצרים ועזים מאוד, כל כך קצרי מועד עד שהם מתוארים לעתים קרובות כהלם חשמלי או חץ. הכאב מתפשט לאזורי העצבים של ענף אחד או יותר של העצב הטריגמינלי (בדרך כלל באזור הענפים ה-11 וה-III, ורק ב-5% מהמקרים באזור הענף הראשון). עם נוירלגיה, אובדן רגישות בפנים בדרך כלל לא קורה. אם כאב טריגמינלי משולב עם הפרעות של רגישות שטחית, מאובחנת נוירלגיה טריגמינלית.
רפלקס הקרנית (קרנית) נבדק באמצעות פיסת צמר גפן או רצועה של נייר עיתון. הם מבקשים מהמטופל להסתכל בתקרה ובלי לגעת בריסים לגעת קלות בצמר גפן עד קצה הקרנית (לא לסקלרה) מהצד החיצוני התחתון (לא מעל האישון!). העריכו את הסימטריה של התגובה מימין ומשמאל. בדרך כלל, אם עצבי V ו-V II אינם פגומים, המטופל רועד וממצמץ.
שימור רגישות הקרנית בנוכחות שיתוק שרירים מחקה מאושרת על ידי התגובה (מצמוץ) של העין הנגדית.
כדי להעריך את החלק המוטורי של העצב הטריגמינלי, נבחנת הסימטריה של פתיחת וסגירת הפה, תוך ציון האם יש תזוזה כלשהי של הלסת התחתונה הצידה (הלסת נעקרה לכיוון שריר הפטריגואיד המוחלש, בעוד שהפנים נראות מוטות. )
כדי להעריך את חוזק שריר הלעיסה, המטופל מתבקש לחזק את שיניו בחוזקה ולמשש מ. מסה משני הצדדים, ולאחר מכן נסה לשחרר את הלסתות הקפוצות של המטופל. בדרך כלל, הרופא לא יכול לעשות זאת. חוזקם של שרירי הפטריגואיד מוערך עם תנועות הלסת התחתונה לצדדים. האסימטריה שהתגלתה יכולה להיגרם לא רק על ידי paresis של שרירי הלעיסה, אלא גם על ידי maloclusion.
כדי לעורר את רפלקס הלסת התחתונה, המטופל מתבקש להרפות את שרירי הפנים ולפתוח מעט את הפה. הרופא מניח את האצבע המורה על סנטרו של המטופל ומפעיל מכות קלות בפטיש נוירולוגי מלמעלה למטה על הפלנקס הדיסטלי של אצבע זו, תחילה בצד אחד של הלסת התחתונה, ולאחר מכן בצד השני. במקביל מצטמצם שריר הלעיסה בצד הפגיעה והלסת התחתונה עולה כלפי מעלה (הפה נסגר). אצל אנשים בריאים, הרפלקס לרוב נעדר או קשה לעורר. עלייה ברפלקס הלסת התחתונה מצביעה על נגע דו צדדי של מערכת הפירמידה (המערכת הקורטיקו-גרעינית) מעל החלקים האמצעיים של הגשר.
זוג VII: FACIAL NERVE (N. FACI ALI S)
הסיבים המוטוריים עצבבים את השרירים המחקים של הפנים, את השריר התת עורי של הצוואר (פלטיזמה), את הסטילוהיואיד, את שרירי העורף, את הבטן האחורית של השריר העיכול ושריר המדרגות (איור 1-9). סיבים פרא-סימפטיים וגטטיביים מכניסים עצבים לבלוטת הדמעות, בלוטות הרוק התת-לשוניות והתת-לסתיות, כמו גם בלוטות של רירית האף, חיך קשה ורך. סיבים תחושתיים מוליכים דחפי טעם משני שלישים הקדמיים של הלשון ומהחך הקשה והרך.
אורז. 1-9. טופוגרפיה של עצב הפנים ושרירי הפנים: א - מבנה עצב הפנים והשרירים המועצבים על ידו: 1 - החלק התחתון של החדר IV; 2 - הגרעין של עצב הפנים; 3 - פתיחת stylomastoid; 4 - שריר האוזן האחורי; 5 - וריד עורפי; 6 - הבטן האחורית של השריר העיכול; 7 - שריר stylohyoid; 8 - ענפים של עצב הפנים לשרירי הפנים והשריר התת עורי של הצוואר; 9 - שריר המוריד את זווית הפה; 10 - שריר הסנטר; 11 - שריר המוריד את השפה העליונה; 12 - שריר בוקאלי; 13 - שריר עגול של הפה; 14 - שריר שמעלה את השפה העליונה; 15 - שריר כלבים; 16 - שריר זיגומטי; 17 - שריר עגול של העין; 18 - שריר מקמט את הגבה; 19 - שריר קדמי; 20 - מיתר תופים; 21 - עצב לשוני; 22 - צומת pterygopalatine; 23 - צומת של העצב הטריגמינלי; 24 - עורק הצוואר הפנימי; 25 - עצב ביניים; 26 - עצב הפנים; 27 - עצב vestibulocochlear; ב - השרירים העיקריים של השרירים המחקים העליונים והתחתונים: 1 - הגשר של המוח; 2 - הברך הפנימית של עצב הפנים; 3 - הגרעין של עצב הפנים; 4 - פתיחה שמיעתית פנימית; 5 - ברך חיצונית; 6 - פתיחת stylomastoid.
חקר תפקודי עצב הפנים מתחיל בהערכת הסימטריה של פני המטופל במנוחה ובהבעות פנים ספונטניות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לסימטריה של קפלי הנזולביאליים וסדקים פלפברליים. . חוזק שרירי הפנים נבדק בתורו, מזמין את המטופל לקמט את מצחו (m.frontalis), לעצום את עיניו בחוזקה (m. orbicularis oculi), לנפח את לחייו (m. b iscinator), לחייך, להראות את שיניו. (m. risorius וכו' zygomaticus maj or) , כווצו את השפתיים ואל תתנו להן להיפתח (m. orbicularis oris). המטופל מתבקש להכניס אוויר לפיו ולנפח את לחייו; בדרך כלל, עם לחץ על הלחיים, החולה שומר אוויר מבלי לשחרר אותו דרך הפה. אם מתגלית חולשה של שרירי הפנים, מתברר אם היא נוגעת רק לחלק התחתון של הפנים או משתרעת על כל חציו (הן התחתון והן העליון).
הטעם נבדק בשליש הקדמי של הלשון. בקשו מהמטופל להוציא את לשונו ולהחזיק אותה בקצה בעזרת כרית גזה. בעזרת פיפטה, טיפות של תמיסות מתוקות, מלוחות, ניטרליות מוחלות לסירוגין על הלשון. על המטופל לדווח על טעמה של התמיסה על ידי הצבעה על הכיתוב המתאים על פיסת נייר. יצוין אם הדמעות משתחררות בעת הפעלת גירויי טעם (רפלקס פרדוקסלי זה נצפה בחולים עם נביטה לא נכונה של סיבי הפרשה לאחר נזק קודם לענפי עצב הפנים).
עצב הפנים מכיל מספר קטן מאוד של סיבים המוליכים דחפים של רגישות כללית ומעצברים אזורים קטנים בעור, שאחד מהם ממוקם על פני השטח הפנימיים של האפרכסת ליד תעלת השמע החיצונית, והשני ממוקם ישירות מאחורי העור. אֹזֶן. בדוק את רגישות הכאב על ידי זריקות עם סיכה ישירות מאחור לתעלת השמיעה החיצונית.
סימני תבוסה. התבוסה של הנוירון המוטורי המרכזי (לדוגמה, עם שבץ חצי כדור) הוא הגורם לשיתוק מרכזי, או "על-גרעיני", של שרירי הפנים (איור 1-10).
אורז. 1-10. מהלך הנוירונים המוטוריים המרכזיים לגרעין עצב הפנים: 1 - עצב הפנים (משמאל); 2 - החלק התחתון של הגרעין של עצב הפנים; 3 - הברך של הקפסולה הפנימית; 4 - תאים פירמידליים של gyrus precentral הימני (אזור הפנים); 5 - החלק העליון של הגרעין של עצב הפנים.
הוא מאופיין בפארזיס קונטרלטרלי של שרירי הפנים הממוקמים רק בחצי התחתון של הפנים (חולשה קלה מאוד של השריר האורביקולרי של העין ואי-סימטריה קלה של סדקי הכף היד אפשרית, אך נותרת אפשרות לקמט את המצח). זאת בשל העובדה שאותו חלק של הגרעין המוטורי n. facialis, אשר מעיר את שרירי החיקוי התחתונים, מקבל דחפים רק מהמיספרה הנגדית, בעוד שהחלק המעיר את השרירים המחקים העליונים נמצא תחת השפעת דרכי הקורטיקל-גרעיניות של שתי ההמיספרות. עקב פגיעה בנוירון המוטורי ההיקפי (נוירונים של הגרעין המוטורי n.facialis והאקסונים שלהם), מתפתח שיתוק היקפי של שרירי הפנים (פרוסופלגיה), המתאפיין בחולשה של שרירי הפנים של כל החצי האיפסילטרלי של הפנים . סגירת העפעפיים בצד הפגוע אינה אפשרית (lagophthalmos) או שאינה שלמה. בחולים עם שיתוק היקפי של השרירים המחקים של הפנים, הסימפטום של בל נצפה לעתים קרובות: כאשר החולה מנסה לעצום את עיניו, העפעפיים בצד הנגע של עצב הפנים אינם נסגרים, וגלגל העין נע כלפי מעלה ו הַחוּצָה. תנועת גלגל העין במקרה זה היא סינקינזיס פיזיולוגי, המורכב מהנעת גלגלי העין כלפי מעלה בעת עצימת העיניים. כדי לראות את זה באדם בריא, יש צורך להחזיק בכוח את עפעפיו למעלה, לבקש ממנו לעצום את עיניו.
שיתוק היקפי של שרירי הפנים במקרים מסוימים עשוי להיות מלווה בהפרת טעם בשני שלישים הקדמיים של החצי האיפסילטרלי של הלשון (אם תא המטען של עצב הפנים ניזוק מעל סיבי ה-chorda tympani מהחלק המרוחק שלו). עם שיתוק מרכזי של שרירי הפנים, כלומר עם פגיעה בדרכי הקורטיקל-גרעיניות המובילות לגרעין המוטורי של עצב הפנים, לא מתרחשות הפרעות טעם.
אם עצב הפנים מושפע מעל הסיבים ממנו לשריר המדרגות, מתרחשת סטייה של גוון הצלילים הנתפסים - היפראקוזיס. כאשר עצב הפנים ניזוק ברמת יציאתו מפירמידת העצם הטמפורלית דרך הפורמן הסטילומאסטואיד, הסיבים הפאראסימפטיים לבלוטת הדמעות (n. petrosus maj or) וסיבים תחושתיים המגיעים מבלוטות הטעם (chorda tympani). ) לא סובלים, ולכן הטעם והקרע נשארים שלמים.
לכריתה אופיינית בצד הלגופטלמוס, המוסברת על ידי גירוי יתר של הקרום הרירי של העין עקב היעדר רפלקס מצמוץ מגן וקושי להזיז את הדמעה לתוך תעלת הדמע התחתון עקב צניחת התחתון. עַפְעַף. כל זה מוביל לכך שהדמעות זולגות בחופשיות על הפנים.
נגעים דו-צדדיים חריפים או תת-חריפים של עצב הפנים מהסוג ההיקפי נצפים בתסמונת Guillain-Barré (GBS). שיתוק היקפי חד צדדי חד או תת חריף של שרירי הפנים מתרחש לרוב עם נוירופתיה דחיסה-איסכמית של עצב הפנים (עם שינויים דחיסה-איסכמיים בחלק של העצב העובר בתעלת הפנים בפירמידת העצם הטמפורלית.
בתקופת ההחלמה לאחר שיתוק היקפי, יתכן התחדשות פתולוגית של סיבי עצב הפנים. יחד עם זאת, בצד השיתוק, עם הזמן מתפתחת התכווצות של שרירי הפנים, שבגללה הסדק הכף-יד הופך צר יותר, והקפל האף-לבי הופך עמוק יותר מאשר בצד הבריא (הפנים "מתעוותות" לא יותר כדי הבריא, אבל לצד החולה).
התכווצות שרירי הפנים מתרחשת בדרך כלל על רקע השפעות שיוריות של פרוסופרזיס ומשולבת עם סינקינזיס פתולוגי של שרירי הפנים. לדוגמה, כאשר סוגרים את העיניים בצד הפגוע, זווית הפה עולה בו-זמנית באופן לא רצוני (סינקינזיס עיני), או שכנף האף עולה, או הפלטיזמה מתכווצת; כאשר הלחיים נפוחות, הפיסורה הפלברלית מצטמצמת וכו'.
זוג שמיני: עצב וסטיבולו-שבלול (N. VESTlBULOCOCHLEARIS)
העצב מורכב משני חלקים - שמיעתי (שבלול) ו-וסטיבולרי (וסטיבולרי), המוליכים, בהתאמה, דחפים שמיעתיים מקולטנים שבלול ומידע על איזון מקולטנים של התעלות החצי-מעגליות ושל השקים הממברניים של הפרוזדור (איור 1 - 11). .
אורז. 1-11. המבנה של מנתח השמיעה: 1 - gyrus זמני מעולה; 2 - גוף גניקולטי מדיאלי; 3 - תל תחתון של הצלחת של גג המוח האמצעי; 4 - לולאה לרוחב; 5 - גרעין אחורי של עצב השבלול; 6 - גוף טרפז; 7 - גרעין קדמי של עצב השבלול; 8 - חלק שבלול של העצב הוסטיבולוקוקליארי; 9 - תאים של הצומת הספירלה.
עם התבוסה של עצב זה, חדות השמיעה יורדת, טינטון וסחרחורת מופיעים. אם המטופל מתלונן על צלצולים / רעש באוזן, עליך לבקש ממנו לתאר בפירוט את אופי התחושות הללו (צלצולים, שריקות, שריקה, זמזום, פצפוץ, דופק) ואת משך הזמן שלהן, וכן להשוות אותן עם צלילים טבעיים. "" כמו קול הגלישה של הים", "כמו חוטים מזמזמים ברוח", "כמו רשרוש עלים", "כמו רעש של קטר קיטור פועל", "כמו פעימות ליבו" וכו' .) רעש מתמיד באוזן אופייני לנזק לעור התוף, לעצמות האוזן התיכונה או השבלול ועצב השבלול. צלילים בתדירות גבוהה, צלצולים באוזן נצפים לעתים קרובות יותר בפתולוגיה של השבלול והעצב השבלולי ( נזק למנגנון הנוירו-סנסורי).רעש באוזן הנגרם על ידי הפתולוגיה של האוזן התיכונה (לדוגמה, עם otosclerosis), בדרך כלל קבוע יותר, בתדירות נמוכה.
שמועה ומחקריה
הנתונים המדויקים ביותר על אובדן שמיעה מתקבלים בבדיקה מכשירנית מיוחדת, אך גם בדיקה קלינית שגרתית יכולה לספק מידע חשוב לקביעת האבחנה. תחילה נבדקים תעלת השמע החיצונית ועור התוף. יש להעריך בקירוב את השמיעה בכל אוזן, ולברר אם המטופל שומע דיבור לחישה, נקישות באגודל ובאצבעות האמצע במרחק של 5 ס"מ מאוזן המטופל. אם הוא מתלונן על אובדן שמיעה או אינו שומע נקישות, יש צורך בבדיקה מכשירנית מיוחדת נוספת של השמיעה.
קיימות שלוש צורות של אובדן שמיעה: חירשות מוליך (מוליך) קשורה בהולכה לקויה של קול לקולטני השבלול (סגירת תעלת השמיעה החיצונית עם פקק גופרית או חפץ זר, פתולוגיה של האוזן התיכונה); חירשות עצבית (נוירו-סנסורית) - עם נזק לשבלול ולעצב השמיעה; חירשות מרכזית - עם פגיעה בגרעינים של עצב השמיעה או בקשרים שלהם עם המרכזים שמעל ועם שדות השמיעה הראשוניים באונות הטמפורליות של קליפת המוח.
להבדיל בין אובדן שמיעה מוליך ונוירו-חושי, נעשה שימוש בבדיקות עם מזלג כוונון. הולכת אוויר מוערכת מראש על ידי השוואת סף תפיסת הקול של המטופל (כל אוזן) עם סף התפיסה (הרגיל) שלה.
בדיקת רין משמשת להשוואת הולכת עצם ואוויר. רגלו של מזלג כוונון רוטט בתדר גבוה (128 הרץ) מונחת על תהליך המסטואיד. לאחר שהמטופל מפסיק לשמוע את הצליל, מקרבים את מזלג הכוונון לאוזנו (מבלי לגעת בה). באנשים בריאים ובמטופלים עם אובדן שמיעה חושי-עצבי, הולכת אוויר טובה יותר מהולכת עצם, לכן, לאחר הבאת המזלג לאוזן, הנבדק שוב מתחיל לשמוע את הצליל (תסמין חיובי של רין). כאשר האוזן התיכונה מושפעת, הולכת העצם של הקול נשארת תקינה, והאוויר מחמיר, כתוצאה מכך, הראשון מתברר כטובה יותר מהשני, כך שהמטופל לא ישמע את מזלג הכוונון אם מביאים אותו האוזן (תסמין שלילי של רין).
בדיקת וובר: מזלג כוונון רוטט (128 הרץ) מונח באמצע כתרו של המטופל ומתעניינים באיזו אוזן הוא שומע את הצליל טוב יותר. בדרך כלל, הצליל נשמע באופן שווה על ידי האוזן הימנית והשמאלית (במרכז). עם אובדן שמיעה תחושתי-עצבי (מחלת Ménière, neurinoma של זוג VIII וכו'), הצליל נתפס בצורה ברורה יותר ולאורך זמן ארוך יותר על ידי האוזן הבריאה (מאוחר יותר של התפיסה לצד הלא מושפע). עם אובדן שמיעה מוליך, חל שיפור יחסי בהולכת העצם והצליל נתפס כחזק יותר בצד הנגוע (לרוחב של תפיסת הצליל לצד הנגוע).
עם אובדן שמיעה חושי-עצבי, תפיסת התדרים הגבוהים סובלת במידה רבה יותר, עם אובדן שמיעה מוליך - תדרים נמוכים. זה מתגלה עם אודיומטריה - מחקר אינסטרומנטלי שיש לבצע בחולים עם לקות שמיעה.
סְחַרחוֹרֶת
כאשר מתלוננים על סחרחורת, יש צורך לברר בפירוט אילו תחושות המטופל חווה. סחרחורת אמיתית מובנת כאשליה של תנועות של האדם עצמו או חפצים מסביב, בינתיים, לעתים קרובות מאוד חולים מכנים סחרחורת תחושת "ריקנות" בראש, אפל בעיניים, חוסר יציבות וחוסר יציבות בהליכה, עילפון או חולשה כללית, וכו '
לסחרחורת אמיתית (ורטיגו) יש בדרך כלל אופי של התקפים הנמשכים בין מספר שניות למספר שעות. במקרים חמורים, סחרחורת מלווה בבחילות, הקאות, הלבנה, הזעה, חוסר איזון. המטופל מרגיש בדרך כלל את הסיבוב או התנועה של החפצים הסובבים אותו. במהלך התקפים, ניסטגמוס אופקי או סיבובי נרשם לעתים קרובות. סחרחורת אמיתית נגרמת כמעט תמיד מפגיעה במערכת הווסטיבולרית בכל אחת ממחלקותיה: בתעלות החצי-מעגליות, בחלק הווסטיבולרי של זוג ה-VIII של CNs ובגרעינים הווסטיבולריים של גזע המוח. סיבה נדירה יותר היא פגיעה בקשרים הוסטיבולוצ'ריבלוריים (איור 1-12), אפילו פחות לעתים קרובות סחרחורת היא סימפטום של התקף אפילפטי (עם גירוי של האונה הטמפורלית).
אורז. 1-12. מבנה המוליכים הוסטיבולריים: 1 - קליפת המוח של האונה הקודקודית של המוח; 2 - תלמוס; 3 - גרעין מדיאלי של העצב הוסטיבולרי; 4 - הגרעין של העצב האוקולומוטורי; 5 - peduncle cerebellar מעולה; 6 - גרעין וסטיבולרי עליון; 7 - גרעין שיניים; 8 - ליבת האוהל; 9 - חלק וסטיבולרי של העצב הוסטיבולוקוקליארי (VIII); 10 - צומת וסטיבולרי; 11 - נתיב טרום-דלת-עמוד השדרה (פוניקולוס קדמי של חוט השדרה); 12 - גרעין וסטיבולרי תחתון; 13 - ביניים וליבה של צרור האורך המדיאלי; 14 - גרעין וסטיבולרי לרוחב; 15 - צרור אורכי מדיאלי; 16 - הליבה של עצב האבדוקס; 17 - תאים של היווצרות רשתית של גזע המוח; 18 - ליבה אדומה; 19 - קורטקס של האונה הטמפורלית של המוח.
הגורמים השכיחים ביותר להתקף חריף של ורטיגו הם ורטיגו פוזיציוני שפיר, מחלת מנייר ונוירון וסטיבולרי.
לרוב בפרקטיקה הקלינית, נצפתה ורטיגו מיקום שפיר. התקף של ורטיגו במיקום סיבובי מתרחש באופן פתאומי עם שינוי מהיר בתנוחת הראש ובמצב מסוים, הנגרם בעיקר משכיבה והסתובבות במיטה או הטיית הראש לאחור. ורטיגו מלווה בבחילות וניסטגמוס. ההתקפה נמשכת בין כמה שניות לדקה אחת, חולפת מעצמה. התקפים עלולים לחזור לסירוגין במשך מספר ימים או שבועות. השמיעה אינה מושפעת.
במחלת מנייר, התקפים מאופיינים בסחרחורת קשה, המלווה בתחושת זמזום ורעש באוזן; תחושת מלאות באוזן, ירידה בשמיעה, בחילות והקאות. ההתקף נמשך בין מספר דקות לשעה ומאלץ את החולה לשכב כל הזמן הזה. בעת ביצוע בדיקה סיבובית או קלורית, הניסטגמוס בצד הפגוע מדוכא או נעדר.
נוירוניטיס וסטיבולרי מאופיינת בהתקף חריף מבודד ממושך (ממספר ימים עד מספר שבועות) של סחרחורת חמורה.
זה מלווה בהקאות, חוסר איזון, פחד, ניסטגמוס לכיוון האוזן הבריאה. התסמינים מחמירים על ידי הזזת הראש או על ידי שינוי תנוחת הגוף. חולים כמעט ולא סובלים מצב זה ואינם יוצאים מהמיטה במשך מספר ימים.
רעש באוזן ואובדן שמיעה לא מתרחש, אין כאב ראש. בעת ביצוע בדיקה קלורית, התגובה בצד הנגוע מופחתת.
סחרחורת מתמדת, שיכולה להשתנות בעוצמתה, אך אינה בעלת אופי של התקפים, מלווה באובדן שמיעה, אטקסיה מוחית, נגעים איפסילטרליים של זוגות U, UN, IX ו-X של CN, אופיינית לנוירינומה VIII של ה-CN. זוג.
ניסטגמוס
ניסטגמוס - תנועות קצביות בלתי רצוניות מכוונות הפוך במהירות של גלגלי העין. ישנם שני סוגים של ניסטגמוס: ניסטגמוס קופצני (קלוני), שבו תנועות איטיות של גלגל העין (שלב איטי) מתחלפות עם תנועות מהירות מכוונות הפוכה (פאזה מהירה). הכיוון של ניסטגמוס כזה נקבע לפי כיוון השלב המהיר שלו. ניסטגמוס בצורת מטוטלת (מתנדנד) הוא צורה נדירה יותר שבה גלגלי העין מבצעים תנועות דמויות מטוטלת בעלות משרעת ומהירות שווים ביחס למיקום האמצעי (אם כי ניתן לאתר שני שלבים שונים כאשר מסתכלים הצידה, המהירה שבהן היא מופנה לעבר המבט).
ניסטגמוס יכול להיות גם תקין (לדוגמה, עם סלידה קיצונית ממבט), וגם סימן לפגיעה בגזע המוח, במוח הקטן, במערכת הוסטיבולרית ההיקפית או המרכזית. בכל אחד מהמקרים הללו, לניסטגמוס יש מאפיינים משלו.
הדרך הקלה ביותר לצפות בניסטגמוס היא במהלך בדיקת המעקב החלקה, כאשר המטופל עוקב אחר תנועת האצבע של הרופא או הפטיש הנוירולוגי.
בדרך כלל, גלגלי העין צריכים לעקוב אחר האובייקט, לנוע בצורה חלקה ובתאום. ניסטגמוס קלוני קל (מספר תנועות קצביות עם משרעת נמוכה) המופיע עם חטיפה קיצונית של גלגלי העין הוא פיזיולוגי; זה נעלם כאשר מקרבים את העיניים קצת יותר לקו האמצע ואינו מעיד על פתולוגיה. הסיבה השכיחה ביותר לניסטגמוס קלוני בקנה מידה גדול עם חטיפה קיצונית של גלגלי העין היא שימוש בתרופות הרגעה או נוגדי פרכוסים. ניסטגמוס קלוני אופטוקינטי הוא וריאנט של ניסטגמוס רפלקס פיזיולוגי המתרחש בעת מעקב אחר אובייקטים מאותו סוג העוברים על פניהם (לדוגמה, עצים מהבהבים דרך חלון רכבת, מסילות גדר וכו'). הוא מאופיין בתנועות מעקב איטיות של גלגלי העין, המופסקות באופן לא רצוני על ידי סקאדים מהירים המכוונים לכיוון ההפוך. כלומר, העיניים נעוצות בחפץ נע ולאט לאט עוקבות אחריו, ולאחר שנעלם משדה הראייה הן חוזרות במהירות למיקום המרכזי ונשענות על חפץ חדש שנפל לשדה הראייה. מתחילים לרדוף אחריו וכו'. לפיכך, כיוון הניסטגמוס האופטוקינטי מנוגד לכיוון התנועה של עצמים.
ניסטגמוס ספונטני ספונטני היקפי וסטיבולרי (מבוך-וסטיבולרי) נגרם על ידי גירוי חד צדדי או הרס של החלק ההיקפי של מנתח הווסטיבולרי (מבוך, חלק וסטיבולרי של זוג VII I של CNs). זה ספונטני, בדרך כלל אופקי חד כיווני, לעתים רחוקות יותר - ניסטגמוס מסתובב, שהשלב המהיר שלו מופנה לצד הבריא, והשלב האיטי לכיוון הנגע. כיוון הניסטגמוס אינו תלוי בכיוון המבט. הניסטגמוס נמצא בכל מיקום של גלגלי העין, אך מתגבר כאשר העיניים מופנות לעבר השלב המהיר שלו, כלומר, הוא מזוהה בצורה ברורה יותר כאשר מסתכלים לכיוון הבריא. בדרך כלל ניסטגמוס כזה מדוכא על ידי קיבוע המבט.
בשילוב עם בחילות, הקאות, טינטון, אובדן שמיעה; הוא זמני (לא יותר מ-3 שבועות).
ניסטגמוס ספונטני של גזע ספונטני-מרכזי וסטיבולרי מתרחש כאשר הגרעינים הוסטיבולריים של גזע המוח, הקשרים שלהם עם המוח הקטן או חלקים מרכזיים אחרים של מנתח הווסטיבולרי מושפעים. זה לעתים קרובות רב כיווני, יכול להיות משולב עם סחרחורת, בחילות, הקאות. ניסטגמוס ווורטיגו אינם מוקלים על ידי קיבוע המבט. לעתים קרובות, מתגלות גם הפרעות נוירולוגיות אחרות: אטקסיה מוחית, דיפלופיה, הפרעות מוטוריות ותחושתיות.
ניסטגמוס וסטיבולרי נדנוד ספונטני יכול להיגרם כתוצאה מנזק גס לגרעינים הוסטיבולריים ולחיבורים וסטיבולו-אוקולומוטוריים בגזע המוח ומתרחש עם שבץ גזע, גליומה בגזע המוח וטרשת נפוצה. חולה עם ניסטגמוס נדנדה נרכש מתלונן על רעד ותמונות מטושטשות (אוסצילופסיה).
ניסטגמוס אופטי ספונטני (מתנדנד) אופייני לחולים עם אובדן ראייה דו-צדדי מולד, הגורם לפגיעה בקיבוע המבט.
רפלקסים וסטיבולריים
התגובות המוטוריות של העיניים לגירוי המנגנון הוסטיבולרי (רפלקס אוקולוצפלי, רפלקס וסטיבולו-עיני) מתווכות על ידי מסלולים דרך גזע המוח מהגרעינים הוסטיבולריים של המדולה אולונגאטה ועד לגרעיני האבדוקנס והעצבים האוקולומוטוריים. בדרך כלל, סיבוב הראש גורם לתנועה של האנדולימפה בתעלות החצי-מעגליות בכיוון ההפוך לסיבוב. במקרה זה, במבוך אחד מתרחשת זרימת אנדולימפה לכיוון האמפולה של התעלה החצי-מעגלית האופקית, ובמבוך השני - לכיוון האמפולה של התעלה, בעוד הגירוי של הקולטנים של ערוץ אחד מתגבר, וה גירוי של הערוץ הנגדי פוחת, כלומר. יש חוסר איזון של דחפים המגיעים לגרעינים הוסטיבולריים. כאשר מעוררים את הגרעינים הוסטיבולריים בצד אחד, המידע מועבר מיד לגרעין הקונטרה-צדדי של עצב האבדוקנס בגשר המוח, משם מגיעים הדחפים דרך צרור האורך המדיאלי לגרעין העצב האוקולומוטורי במוח האמצעי בצד. של המנגנון הווסטיבולרי המגורה. זה מבטיח כיווץ סינכרוני של שריר הישר הצידי של העין המנוגד למבוך המגורה ושל שריר הישר המדיאלי של העין באותו שם, מה שמוביל בסופו של דבר לסטייה ידידותית איטית של העיניים לכיוון המנוגד לכיוון הראש. רוֹטַציָה. רפלקס זה מאפשר לייצב את מיקום העיניים ולקבע את המבט על חפץ נייח, למרות סיבוב הראש. באדם בריא וער, ניתן לדכא אותו באופן שרירותי עקב השפעת קליפת המוח על מבני גזע. במטופל שנמצא בראש צלול, שלמות המבנים האחראים לרפלקס זה נקבעת באופן הבא. המטופל מתבקש לנעוץ את מבטו בחפץ הממוקם במרכז ובמהירות (שני מחזורים בשנייה) לסובב את ראשו של המטופל לכיוון זה או אחר. אם הרפלקס הוסטיבולו-עיני נשמר, אזי התנועות של גלגלי העיניים חלקות, הן פרופורציונליות למהירות תנועות הראש ומכוונות לכיוון ההפוך. כדי להעריך רפלקס זה בחולה בתרדמת, נעשה שימוש בבדיקת עיניים בובה. זה מאפשר לך לקבוע את הבטיחות של פונקציות גזע. הרופא מתקן את ראשו של החולה בידיו ומסובב אותו ימינה ושמאלה, ואז זורק אותו אחורה ומוריד אותו קדימה; יש להרים את עפעפי החולה (הבדיקה אסורה לחלוטין במקרים של חשד לטראומה לעמוד השדרה הצווארי).
הבדיקה נחשבת לחיובית אם גלגלי העיניים סוטים באופן לא רצוני לכיוון ההפוך לפנייה (תופעת "עיני בובה"). במקרה של שיכרון והפרעות דיסמטבוליות עם נגעים דו-צדדיים של קליפת המוח, בדיקת "עין בובה" חיובית (גלגלי העיניים של המטופל נעים בכיוון המנוגד לכיוון סיבוב הראש). עם נגעים של גזע המוח, הרפלקס האוקולוצפלי נעדר, כלומר הבדיקה שלילית (גלגלי העיניים, כשהם הופכים, נעים בו זמנית עם הראש כאילו היו קפואים במקומם). בדיקה זו היא שלילית גם במקרה של הרעלה עם תרופות מסוימות (לדוגמה, עם מנת יתר של פניטואין, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, ברביטורטים, לפעמים מרפי שרירים, דיאזפאם), עם זאת, הגודל התקין של האישונים ותגובתם לאור נשארים.
בדיקות קלוריות מבוססות גם על מנגנוני רפלקס. גירוי התעלות החצי-מעגליות במים קרים, שנשפכים לאוזן החיצונית, מלווה בסטייה ידידותית איטית של גלגלי העיניים לעבר המבוך המגורה. בדיקה קלורית קרה מתבצעת כדלקמן. ראשית עליך לוודא כי עור התוף בשתי האוזניים אינו פגום. בעזרת מזרק קטן וצינור פלסטיק דק דק, מוזרק בזהירות 0.2-1 מ"ל מים קרים כקרח לתוך תעלת השמע החיצונית. במקרה זה, לאדם ער בריא יהיה ניסטגמוס, שהמרכיב האיטי שלו (סטייה איטית של גלגלי העין) מופנה לכיוון האוזן המגורה, והמרכיב המהיר מופנה לכיוון ההפוך (ניסטגמוס, נקבע באופן מסורתי על ידי המרכיב המהיר. , מופנה בכיוון ההפוך). לאחר מספר דקות, חזור על ההליך בצד הנגדי. בדיקה זו יכולה לשמש שיטה מפורשת לזיהוי תת-תפקוד וסטיבולרי היקפי.
בחולה בתרדמת, עם גזע המוח שלם, בדיקה זו גורמת לסטייה מתואמת טוניק של גלגלי העין לכיוון המבוך המקורר, עם זאת, אין תנועות עיניים מהירות בכיוון ההפוך (כלומר, הניסטגמוס עצמו אינו נצפה) . אם מבני גזע המוח נפגעים אצל חולה בתרדמת, הבדיקה המתוארת אינה גורמת כלל לתנועות של גלגלי העין (אין סטייה טוניקית של גלגלי העין).
אטקסיה וסטיבולרית
אטקסיה וסטיבולרית מתגלה באמצעות בדיקת רומברג וחקר ההליכה של המטופל (מציעים לו ללכת בקו ישר בעיניים פקוחות ולאחר מכן בעיניים עצומות). עם פתולוגיה וסטיבולרית היקפית חד צדדית, נצפית חוסר יציבות בעת עמידה והליכה בקו ישר עם סטייה לכיוון המבוך הפגוע. אטקסיה וסטיבולרית מאופיינת בשינוי בחומרת האטקסיה עם שינויים פתאומיים בתנוחת הראש ובפניות המבט. כמו כן, מתבצעת בדיקת מדד: הנבדק מתבקש להרים את ידו מעל ראשו, ולאחר מכן להוריד אותה בניסיון להכניס את האצבע המורה לאצבעו של הרופא. אצבעו של הרופא יכולה לנוע בכיוונים שונים.
ראשית, המטופל מבצע את הבדיקה בעיניים פקוחות, לאחר מכן הוא מתבקש לבצע את הבדיקה בעיניים עצומות. חולה עם אטקסיה וסטיבולרית מחטיא בשתי ידיו לעבר המרכיב האיטי של הניסטגמוס.
IX ו-X זוגות. עצבי הלוע והוואגוס (M. GLOSSOPHARYNGEUS ו-N. VA GUS)
הענף המוטורי של עצב הלוע הגלוסי מעיר את השריר הסטיילופרינגיאלי (m. stylopharyngeus). הצמד הצומח של ענפי הפרשה סימפטיים הולכים לגנגליון האוזן, שבתורו שולח סיבים לבלוטת הרוק הפרוטידית. סיבים רגישים של עצב הלוע הגלוסי מספקים את השליש האחורי של הלשון, את החיך הרך. גרון עור האוזן החיצונית. הקרום הרירי של האוזן התיכונה (כולל המשטח הפנימי של הקרום התוף) והצינור האוסטכיוס; אפרנטים תחושתיים קרביים נושאים דחפים מהסינוס הקרוטידי; סיבי טעם מוליכים את חוש הטעם מהשליש האחורי של הלשון (איור 1-13).
אורז. 1-13. מוליכים של רגישות לטעם: 1 - תאי תלמוס; 2 - צומת של העצב הטריגמינלי; 3 - עצב ביניים; 4 - אפיגלוטיס; 5 - תאים של הצומת התחתון של עצב הוואגוס; 6 - תאים של הצומת התחתון של עצב הלוע הגלוסי; 7 - צומת תא של הברך; 8 - גרעין טעם (pusl. tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - מערכת בולבוטלמית; 10 - gyrus parahippocampal וקרס.
עצב הוואגוס מעיר את השרירים המפוספסים של הלוע (פרט לשריר הסטיילופרינגיאלי). חיך רך (פרט לשריר המסופק על ידי העצב הטריגמינלי המושך את מסך הפלטין), הלשון (m. palato glossus), הגרון, מיתרי הקול ואפיגלוטיס. ענפים צמחיים הולכים לשרירים החלקים והבלוטות של הלוע, הגרון, האיברים הפנימיים של החזה וחלל הבטן. אפרנטים תחושתיים קרביים מוליכים דחפים מהגרון, קנה הנשימה, הוושט, האיברים הפנימיים של החזה וחלל הבטן, מקורצפטורים של קשת אבי העורקים ומרצפטורים כימו של אבי העורקים. סיבים רגישים של עצב הוואגוס מעצבבים את העור של פני השטח החיצוניים של האפרכסת ותעלת השמיעה החיצונית, חלק מהמשטח החיצוני של הקרום התוף, הלוע, הגרון, הדורה מאטר של הפוסה הגולגולת האחורית. לעצבי הלוע והוואגוס מספר גרעינים משותפים ב-medulla oblongata ועוברים קרוב זה לזה, קשה להפריד את תפקידיהם (איור 1 - 14), ולכן הם נבדקים בו זמנית.
אורז. 1-14. מהלך הנוירונים המוטוריים המרכזיים לגרעינים של זוגות IX, X ו- XII של CH N: 1 - תאים פירמידליים של החלק התחתון של ה-gyrus הקדם-מרכזי (אזור הלשון, הגרון); 2 - מסלול קליפת המוח-גרעיני; 3 - שריר סטיילו-לוע; 4 - ליבה כפולה; 5 - שרירי האפיגלוטיס; 6 - שרירי החיך הרך והשרירים המכווצים של הלוע; 7 - עצב גרון חוזר; 8 - שרירים קוליים; 9 - שריר הלשון; 10 - הגרעין של העצב ההיפוגלוסלי.
בעת איסוף אנמנזה, הם מגלים אם למטופל יש בעיות בבליעה, דיבור (קול).
קוֹל. שימו לב לבהירות הדיבור, הגוון והצלילות של הקול. אם תפקוד מיתרי הקול נפגע, הקול הופך צרוד וחלש (עד אפוניה). עקב הפרה של תפקוד החיך הרך, שאינו מכסה את הכניסה לחלל האף-לוע במהלך הפונציה, מתרחש גוון קול באף (nasolalia). הפרה של תפקוד שרירי הגרון (פגיעה בעצב הוואגוס) משפיעה על הגיית צלילים גבוהים (ו-ו-ו), הדורשים התכנסות של מיתרי הקול. על מנת לשלול חולשה של שרירי הפנים (זוג VII) ושרירי הלשון (זוג XII) כגורם אפשרי לפגיעה בדיבור, המטופל מתבקש לבטא את השפתיים (p-p-p, mi-mi-mi) והקדמי- צלילים לשוניים (לה-לה-לה) או הברות הכוללות אותם. האף של הקול מתגלה בעת הגיית הברות שיש להן צלילים גרוניים בהרכבן (הא-הא-הא, קאי-קאי-קאי). כמו כן מציעים למטופל להשתעל בכוח.
חולה עם שיתוק חד צדדי חריף במיתרי הקול אינו מסוגל להשמיע את הצליל "ו-ו-ו" או להשתעל בכוח.
וילון פלטין. החיך הרך נבדק כאשר הנבדק מבטא את הצלילים "א-א-א" ו-"אה-אה". העריכו באיזו צורה מלאה, חזקה וסימטרית עולה החך הרך במהלך הפונציה; האם הלשון של וילון הפלטין סוטה הצידה. עם paresis חד צדדי של שרירי החיך הרך, וילון הפלאטלי במהלך הפונציה נשאר מאחור בצד הנגע ונמשך על ידי שרירים בריאים בכיוון ההפוך לפארזה; הלשון סוטה לצד הבריא.
רפלקסים פלאטליים ולוע. בעזרת מרית עץ או רצועת (שפופרת) נייר, גע בעדינות בקרום הרירי של החך הרך לסירוגין משני הצדדים. התגובה הנורמלית היא למשוך את צעיף החיך למעלה. אחר כך הם נוגעים בדופן האחורית של הלוע, גם מימין ומשמאל. מגע גורם לתנועות בליעה, לפעמים הקאות. תגובת הרפלקס מתבטאת בדרגות שונות (בקשישים היא עשויה להיעדר), אך בדרך כלל היא תמיד סימטרית. היעדר או ירידה של רפלקסים בצד אחד מצביעים על נגע היקפי של זוגות IX ו-X של CNs.
זוג XI: עצב נוסף (N. A CCESSORIUS)
עצב מוטורי גרידא זה מעיר את שרירי הסטרנוקלידומאסטואיד והטרפז.
חקר התפקוד של עצב העזר מתחיל בהערכה של הצורה, הגודל והסימטריה של שרירי הסטרנוקלידומאסטואיד והטרפז. זה בדרך כלל מספיק כדי להתאים את הצד הימני והשמאלי. כאשר הגרעין או הגזע של עצב XI נפגעים, חגורת הכתפיים בצד השיתוק יורדת, עצם השכמה מוזזת מעט למטה ולרוחב. כדי להעריך את חוזק השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, המטופל מתבקש להפנות בכוח את ראשו הצידה וקצת למעלה. הרופא נוגד תנועה זו על ידי הפעלת לחץ על הלסת התחתונה של המטופל. בהתכווצות חד צדדית, השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מטה את הראש והצוואר לצדו ובמקביל גם מסובב את הראש לכיוון ההפוך. לכן, כאשר בודקים את השריר הימני, הם מניחים את ידם על החצי השמאלי של הלסת התחתונה של המטופל, ולהיפך. התבונן בקווי המתאר וממשש את הבטן של השריר הזה במהלך התכווצותו. כדי להעריך את חוזק שריר הטרפז, המטופל מתבקש "להרים כתפיים" ("להרים את הכתפיים לאוזניים"). הרופא מתנגד לתנועה הזו.
זוג XII: עצב היפוגניטלי (N. HYPOGLOSSUS)
העצב מעיר את שרירי הלשון (למעט m. palatoglossus, המסופק על ידי X עם זוג CN). המחקר מתחיל בבדיקת הלשון בחלל הפה ומתי היא בולטת. שימו לב לנוכחות ניוון ופסיקולציות. הפסקיולציות הן עוויתות שרירים דמויות תולעת, מהירות ולא סדירות. אטרופיה של הלשון מתבטאת בירידה בנפח שלה, בנוכחות של תלמים וקפלים של הקרום הרירי שלה. עוויתות קסקולריות בלשון מעידות על מעורבות גרעין העצב ההיפוגלוסלי בתהליך הפתולוגי. ניוון חד צדדי של שרירי הלשון נצפתה בדרך כלל עם גידול, נגע כלי דם או טראומטי של גזע העצבים ההיפוגלוסלי ברמת בסיס הגולגולת או מתחתיה; לעתים נדירות זה קשור לתהליך תוך-מדולרי. ניוון דו-צדדי מתרחש לרוב עם מחלת נוירונים מוטוריים [טרשת צדדית אמיוטרופית (ALS)] ו-syringobulbia. כדי להעריך את תפקוד שרירי הלשון, המטופל מתבקש להוציא את הלשון החוצה. בדרך כלל, המטופל מראה בקלות את הלשון; כאשר הוא בולט, הוא ממוקם בקו האמצע. פרזיס של השרירים של חצי אחד של הלשון מוביל לסטייה שלו לצד החלש (m. genioglossus של הצד הבריא דוחף את הלשון לכיוון השרירים הפראטיים). הלשון סוטה תמיד לכיוון החצי החלש יותר, ללא קשר אם התוצאה של נגע כלשהו - על-גרעיני או גרעיני - היא חולשת שריר הלשון. כדאי לוודא שסטיית השפה נכונה ולא דמיונית. רושם שווא של נוכחות של סטייה של הלשון יכול להתרחש עם אסימטריה של הפנים, עקב חולשה חד צדדית של שרירי הפנים. המטופל מתבקש לבצע תנועות מהירות של הלשון מצד לצד. אם חולשת הלשון לא ממש ברורה, בקשו מהמטופל ללחוץ את הלשון על פני השטח הפנימי של הלחי ולהעריך את חוזק הלשון, תוך מניעת תנועה זו. כוח הלחץ של הלשון על המשטח הפנימי של הלחי הימנית משקף את כוח ה-m השמאלית. genioglossus, ולהיפך. לאחר מכן, המטופל מתבקש לבטא הברות עם צלילים לשוניים קדמיים (למשל "לה-לה-לה"). עם חולשה של שרירי הלשון, הוא לא יכול לבטא אותם בבירור. לזיהוי דיסארטריה קלה, הנבדק מתבקש לחזור על ביטויים מורכבים, למשל: "ניסוי אדמיניסטרטיבי", "עוזר אפיזודי", "ענבים אדומים גדולים מבשילים בהר אררט" וכו'.
התבוסה המשולבת של הגרעינים, השורשים או הגזעים IX, X, XI, CP זוגות CN גורמת להתפתחות של שיתוק או paresis בולברי. ביטויים קליניים של שיתוק בולברי הם דיספאגיה (הפרעת בליעה וחנק בזמן אכילה עקב paresis של שרירי הלוע והאפיגלוטיס); Nazolalia (גוון קול באף הקשור לפארזה של השרירים של וילון הפלטין); דיספוניה (אובדן צלילות הקול עקב פרזיס של השרירים המעורבים בהצרה / התרחבות של הגלוטטיס ומתח / הרפיה של מיתר הקול); dysarthria (פרזה של שרירים המספקים ארטיקולציה נכונה); ניוון ופסיקולציות של שרירי הלשון; הכחדה של רפלקסים של הפלטין, הלוע והשיעול; הפרעות בדרכי הנשימה והקרדיווסקולריות; לפעמים paresis רפוי של שרירי sternocleidomastoid וטרפז.
העצבים IX, X ו-XI יחד עוזבים את חלל הגולגולת דרך הפורמן הצווארי; לכן, שיתוק בולברי חד צדדי נצפה בדרך כלל כאשר CNs אלה מושפעים מגידול. שיתוק בולברי דו צדדי יכול להיגרם על ידי פוליומיאליטיס ודלקות עצביות אחרות, ALS, אמיוטרופיה בולבוספינלית
קנדי או פולינוירופתיה רעילה (דיפתריה, פראנופלסטית, עם GBS וכו'). התבוסה של סינפסות נוירו-שריריות במיאסטניה גרביס או פתולוגיית שרירים בצורות מסוימות של מיופתיות הן הגורם לאותן הפרעות בתפקוד מוטורי של בולברי כמו בשיתוק בולברי.
בין שיתוק בולברי, בו סובל הנוירון המוטורי התחתון (גרעיני CN או הסיבים שלהם), יש להבחין בשיתוק פסאודובולברי, המתפתח עם נזק דו-צדדי לנוירון המוטורי העליון של המסלולים הקורטיקליים-גרעיניים. שיתוק פסאודובולברי הוא חוסר תפקוד משולב של זוגות IX, X ו-CN של CN, הנגרם על ידי נזק דו-צדדי למסלולי הקורטיקו-גרעיניים המובילים לגרעיניהם. התמונה הקלינית מזכירה את הביטויים של תסמונת הבולברי וכוללת דיספאגיה, נאסלוליה, דיספוניה ודיסארטריה. עם תסמונת פסאודובולברית, בניגוד לתסמונת הבולברית, נשמרים רפלקסים של הלוע, הפלאטין והשיעול; מופיעים רפלקסים של אוטומטיזם אוראלי, רפלקס הלסת התחתונה גדל; התבוננו בבכי אלים או צחוק (תגובות רגשיות בלתי מבוקרות), היפוטרופיה ופסיקולציות של שרירי הלשון נעדרים.
עצב Abducens (זוג VI) - מוטורי. הליבה שלו ממוקמת בחלק התחתון של הגשר. מהצד של החלק התחתון של החדר הרביעי, באזור בו נמצא הגרעין שלו, נוצרת הגבהה (פקעת הפנים), שכן הסיבים המגיעים מגרעין עצב הפנים יוצרים לולאה (ברך) סביב הגרעין של עצב האבדוקס. עצב האבדוקס חודר לכל עובי הגשר ויוצא בבסיס המוח בין הגשר לפירמידה של המדוללה אולונגטה. לאחר מעבר בדופן החיצונית של הסינוס המערה והפיסורה הארובתית העליונה, עצב האבדוקנס נכנס למסלול ומעצבן את שריר הישר החיצוני של העין (m. rectus lateralis).
פגיעה בעצב האבדוקנס מביאה להגבלה בתנועת גלגל העין החוצה ולהופעת פזילה מתכנסת (פזילה מתכנסת), שכן שריר הישר הפנימי, השומר על תפקודו, מושך את גלגל העין לאמצע. הנוכחות של פזילה גורמת לדיפלופיה, שמתגברת כאשר מסתכלים לעבר השריר הפגוע. אם מיקום הגרעין של עצב האבדוקס בגשר ניזוק, מתרחשת תסמונת חילופין של Fauville. זה מתבטא בשיתוק של השרירים המועצבים על ידי האבדוקנס ועצבי הפנים (דיפלופיה, פזילה מתכנסת, paresis היקפי של שרירי הפנים) בצד הנגע והמיפרזיס מרכזי, לפעמים hemihypesthesia בצד הנגדי.
עם התבוסה של כל שלושת העצבים של קבוצת oculomotor, העין מביטה קדימה, לא זזה לשום כיוון, האישון מורחב, לא מגיב לאור. מצב זה נקרא אופטלמופלגיה מוחלטת. התבוסה של השרירים החיצוניים בלבד של העין נקראת אופטלמופלגיה חיצונית, רק הפנימית (תוך עינית) - אופתלמופלגיה פנימית.
העצירות הסימפתטית של העין מסופקת על ידי סיבים המגיעים מתאי סימפטציה הממוקמים בקרניים הצדדיות של חוט השדרה ברמה של מקטעי C8-T1 (מרכז ciliospinal). הסיבים הפרה-גנגליונים עוברים דרך הגנגליון הסימפתטי העליון של צוואר הרחם, שם הם נקטעים. סיבים פוסט-גנגליוניים קולעים את עורק הצוואר הפנימי, ולאחר מכן לאורך עורק העיניים הם מתקרבים לגלגל העין, שם הם מעצבבים שלושה שרירים חלקים: השריר המרחיב את האישון (m. dilatator pupillae), השריר העליון של סחוס העפעפיים, אשר עוזר להרים את העפעף העליון (m. tarsalis superior), וכן שריר עין דק, הממוקם מאחורי גלגל העין ותומך בו. פגיעה במרכז ciliospinal או בסיבים סימפטיים המובילים ממנו לעין גורמים לשיתוק של שרירים אלו, המתבטא בשלישיית תסמינים הנקראים תסמונת ברנרד-הורנר - פטוזיס חלקי של העפעף העליון (פסאודופטוזיס), מיוזיס ואנופתלמוס קל. המרכז ciliospinal מחובר להיפותלמוס, ממנו מתקרבים סיבים סימפטיים למוח האמצעי, שם הם חוצים, ולאחר מכן יורדים דרך גזע המוח למרכז ciliospinal בחוט השדרה הצווארי. לכן, תסמונת ברנרד-הורנר מתרחשת לפעמים כאשר גזע המוח ניזוק.
שיטה לחקר תפקוד העצבים של הקבוצה האוקולומוטורית. המחקר מתחיל במחקר של תלונות המטופל. חולה עם פרזיס של השרירים המסובבים את גלגל העין מתלונן על דיפלופיה (ראייה כפולה). יש לקחת בחשבון שדיפלופיה מופיעה ומתעצמת כאשר המטופל מביט לעבר השריר הפגוע. לאחר מכן, בחנו את עיני המטופל. שימו לב האם יש פטוזיס של העפעף העליון, exophthalmos או enophthalmos (בליטה או נסיגה של גלגל העין). השווה את רוחב האישון. אישונים לא סדירים נקראים anisocoria. ניתן להרחיב את האישון (מידריאזיס) או להצר (מיוזיס), לעיתים חל שינוי בצורתו (סגלגל, בעל קצוות משוננים). בדוק גם אם יש פזילה מתכנסת או מתפצלת. לאחר מכן, בעזרת פטיש, נבדק נפח התנועות הפעילות של גלגלי העין. המטופל מתבקש לעקוב אחר הפטיש, המוזז מול עיניו ימינה, שמאלה, למעלה, למטה, וגם מקרב אותו אל האף, בודק התכנסות. התכנסות גלגלי העין היא הסטייה שלהם לקו האמצע בעת קיבוע המבט על אובייקט הממוקם קרוב.
בדוק גם את תגובת האישונים לאור, התכנסות והתאמות. תגובות אישונים ישירות ובהסכמה לאור נבדקות באמצעות פנס קטן, המאיר לסירוגין עין אחת ושנייה. בהיעדר פנס, ניתן להביא את המטופל אל האור, לעצום ולפקוח את העיניים בכף היד, בעקבות תגובת האישון של העין הזו ושל העין ההפוכה. תגובת האישונים להתכנסות נבדקת כאשר הפטיש, ואחריו המטופל, מתקרב לגשר האף שלו (בדרך כלל, האישונים מתכווצים). חקר תגובת האישונים להתאמה מתבצעת עבור כל עין בנפרד. לאחר סגירת עין אחת, הפטיש מקרב אל השנייה והמטופל מתבקש לעקוב אחריו. כאשר מסתכלים על עצם הממוקם קרוב, השריר הריסי (הריסי) מתכווץ, העדשה הופכת לקמורה ותמונת האובייקט ממוקדת ברשתית. במקרה זה, האישון מצטמצם. כאשר מסתכלים על אובייקט מרוחק, שריר הריסי נרגע, העדשה הופכת שטוחה, האישון מתרחב. בשנת 1869 תיאר רופא העיניים הסקוטי ארגייל רוברטסון תסמונת בחולים עם טבליות גב, המורכבת מהיעדר תגובות אישונים ישירות וידידותיות לאור, תוך שמירה על תגובת האישונים להתכנסות והתאמות. תסמונת הפוכה לתסמונת ארגייל רוברטסון, כאשר החולה שומר על תגובת האישונים לאור בהעדר תגובתם להתכנסות ולהתאמות, נצפית בדלקת מוח מגיפה.
עצבוב עיניים. תנועות גלגלי העין לצדדים, למעלה ולמטה מתבצעות בצורה ידידותית. כאשר מסתכלים, למשל, ימינה, העין הימנית הופכת את שריר הישר החיצוני (מועצב על ידי זוג VI), עין שמאל - שריר הישר הפנימי (מועצב על ידי זוג III). תפקוד מתואם כזה של העצבים, המספק את המבט, אפשרי בשל נוכחותם של קישורים אסוציאטיביים בין גרעיני העצבים השונים במערכת הצרור האורך המדיאלי. הצרור מתחיל מגרעיני המוח האמצעי - מדיאלי (גרעין דארשביץ') ובינוני (גרעין כחל), עובר דרך כל גזע המוח, מאחד ביניהם ועם מבנים אחרים את הגרעינים של זוגות III, IV, VI של עצבי הגולגולת, גרעין וסטיבולרי (וסטיבולרי) לרוחב (גרעין דייטרס), הגרעין של זוג ה-XI של עצבי הגולגולת, ועובר במיתרים הקדמיים של חוט השדרה, מסתיים ליד הנוירונים המוטוריים של הקרניים הקדמיות של מקטעי צוואר הרחם, מה שמספק קישור בין תנועות עיניים ותנועות ראש.
ערכת העצבות של המבט:
1 - גרעינים של צרור האורך המדיאלי; 2 - גרעין העצב האוקולומוטורי; 3 - גרעין העצב הטרוקליארי; 4 - הליבה של עצב האבדוקס; 5 - גרעינים וסטיבולריים; 6 - מרכז סיבוב קליפת המוח של הראש והעיניים בכיוון ההפוך; 7 - צרור אורך מדיאלי; 8 - נתיב וסטיבולו-עמוד השדרה.
העצבים של תנועות עיניים מודעות מתבצעת על ידי קליפת המוח. בחלק האחורי של ה-gyrus הקדמי האמצעי, מרכז הקורטיקלי של סיבוב הראש והעיניים בכיוון ההפוך הוא מקומי. ממרכז זה מתחילים סיבים, העוברים דרך הרגל הקדמית של הקפסולה הפנימית שליד המסלול הקורטיקלי-גרעיני והולכים לטגמנטום של המוח האמצעי והגשר, ועושים צלב בחלקיו הקדמיים. הסיבים מסתיימים בגרעין של עצב האבדוקס הנגדי, שם נמצא מרכז הגזע של המבט. הסיבים לתנועות עיניים אנכיות מגיעים במוח האמצעי לגרעין ה-fasciculus האורך המדיאלי, המהווה את המוקד למבט אנכי. כך, הפניית העיניים, למשל ימינה, מתבצעת על ידי גזע ימין ומרכזי מבט קליפת המוח השמאלי. התבוסה של קרן האורך המדיאלית, גזע או מרכזי המבט בקליפת המוח מובילה לחוסר האפשרות של פנייה ידידותית של העיניים, כלומר, חוסר האפשרות של מבט בכיוון המתאים (פרזיס או שיתוק מבט).
פגיעה במרכז קליפת המוח של המבט או במסלולים המובילים ל-medial longitudinal fasciculus גורם לשיתוק מבט בכיוון המנוגד לנגע. במקרים כאלה, ראשו ועיניו של המטופל מופנים בדרך כלל לעבר התהליך הפתולוגי ("העיניים מסתכלות על המוקד") ונלקחים מהגפיים המשותקות. גירוי של אזור זה של קליפת המוח יכול לגרום לעוויתות קלוניות-טוניות של שרירי העיניים והראש בכיוון המנוגד לנגע. אם מרכז המבט בגזע בפונס ניזוק, ישנה הפרה של תנועות עיניים ידידותיות (פראזיס מבט) לכיוון המוקד. במקרה זה, ראשו ועיניו של המטופל מופנים לכיוון המנוגד למוקד ("העיניים מסתכלות על הגפיים המשותקות"). פגיעה באזור המוח האמצעי, שבו נמצאים הגרעינים של צרור האורך המדיאלי, גורם לפריזה או שיתוק של המבט האנכי (תסמונת פארינו). נזק חלקי לפסיקולוס האורך המדיאלי עלול לגרום לניסטגמוס כאשר מסתכלים לכיוון הנגע.
עצב האבדוקס מתייחס למנגנון המווסת את תנועת העיניים. תפקידו שם אינו משמעותי כמו האוקולומוטורי, אך במקרה של אובדן תפקוד, יכולת הראייה אובדת במידה מסוימת. לתנועה ידידותית של גלגלי העין, יש צורך בשישה שרירים, אשר מועצבים על ידי שלושה עצבים גולגולתיים.
אֲנָטוֹמִיָה
עצב האבדוקנס מתייחס לעצבים מוטוריים טהורים. זה מתחיל בגרעין, שנמצא במוח האמצעי. הסיבים שלו דרך הגשר יורדים אל פני השטח הבסיסיים של המוח ונעים הלאה לאורך החריץ שבין לבין הפירמידות הממוקמות ב-medulla oblongata.
התהליכים של הגרעין עוברים דרך ממברנות המוח ומגיעים לסינוס המערה. שם, הסיבים נמצאים בצד החיצוני של עורק הצוואר. לאחר שהעצב עזב את הסינוס, הוא נכנס לסדק המסלול העליון ולבסוף נכנס למסלול. עצב האבדוקס מעיר רק שריר אחד, ה- rectus lateralis.
פוּנקצִיָה
עצב האבדוקס מספק את הפונקציה היחידה שהשריר מעצבן אותו מבצע, כלומר, הוא מוציא את העין החוצה. זה מאפשר לך להסתכל מסביב מבלי לסובב את הראש. וגם השריר הזה הוא אנטגוניסט לשריר הישר הפנימי של העין, שמושך את גלגל העין למרכז, לכיוון האף. הם מבטלים אחד את השני.
עם זאת, אם אחת מהן נפגעת, נצפית פזילה מתכנסת או מתפצלת, שכן שריר בריא ישלוט ויתכווץ יפנה את גלגל העין לכיוונו. עצב האבדוקנס מזווג, כך שמספקים תנועת עיניים ידידותית וראייה דו-עינית.
לימוד
לא ניתן לבדוק את עצב האבדוקנס ותפקודו בבידוד בשלב הנוכחי של התפתחות הרפואה. לכן, נוירופתולוגים ורופאי עיניים בודקים את שלושת השקעים וחוסמים בבת אחת. זה נותן תמונה מלאה יותר של התבוסה.
הם מתחילים, ככלל, בתלונות על ראייה כפולה, שמתעצמת כאשר מסתכלים על הצד הפגוע. לאחר מכן מגיעה בדיקה ויזואלית של פני המטופל על מנת לקבוע את הסימטריה שלה, נוכחות של נפיחות, אדמומיות וביטויים נוספים של התהליך הדלקתי. לאחר מכן, העיניים נבדקות בנפרד עבור בליטה או נסיגה של גלגל העין,
הקפידו להשוות את רוחב האישונים ואת תגובתם לאור (ידידותי או לא), התכנסות והתאמות. התכנסות היא היכולת להתמקד בנושא קרוב. על מנת לבדוק זאת, מביאים עיפרון או פטיש לגשר האף. בדרך כלל, האישונים צריכים להצטמצם. לימוד ההתאמה מתבצע עבור כל עין בנפרד, אך מבחינת טכניקת הביצוע הוא דומה למבחן התכנסות.
רק לאחר כל המניפולציות המקדימות הללו בודקים האם למטופל יש פזילה. ואם כן איזה. לאחר מכן האדם מתבקש לעקוב בעיניו אחר קצה המלאוס הנוירולוגי. זה מאפשר לך לקבוע את כמות התנועה של גלגלי העיניים. על ידי הזזת הפטיש לנקודות הקיצוניות של שדה הראייה והחזקתו במצב זה, הרופא מעורר את המראה של ניסטגמוס אופקי. אם למטופל יש פתולוגיה של המנגנון השרירי של העין, אז ניסטגמוס פתולוגי (תנועות עין אופקיות או אנכיות קטנות) לא ייקח הרבה זמן.
פגיעה בעצב Abducens
כפי שכבר ידוע, עצב האבדוקנס של העין אחראי על הפניית גלגל העין החוצה מגשר האף. הפרה של ההולכה של העצב מובילה להפרה של הניידות של השריר לרוחב הישר. זה גורם לפזילה מתכנסת בגלל העובדה שהשריר הפנימי מושך את גלגל העין. מבחינה קלינית, זה גורם לראייה כפולה, או מבחינה מדעית, לדיפלופיה. אם המטופל מנסה להסתכל בכיוון המושפע, סימפטום זה מתעצם.
לפעמים יש תופעות פתולוגיות אחרות. למשל, סחרחורת, הפרעה בהליכה והתמצאות במרחב. על מנת לראות כרגיל, חולים בדרך כלל מכסים את העין החולה. התבוסה של רק עצב האבדוקס היא נדירה ביותר, ככלל, זוהי פתולוגיה משולבת.
שיתוק גרעיני והיקפי
נוירופתיה של עצב האבדוקס בחלקו ההיקפי מתרחשת עם דלקת קרום המוח, דלקת של הסינוסים הפאר-אנזאליים, פקקת של הסינוס המערה, מפרצת של המקטע התוך-גולגולתי של עורק הצוואר או העורק המתקשר האחורי, שבר בבסיס הגולגולת או המסלול, גידולים. . בנוסף, ההשפעות הרעילות של בוטוליזם ודיפטריה עלולות לפגוע גם במבני מוח, כולל עצבי גולגולת. עצב abducens אפשרי גם עם mastoiditis. לחולים יש תסמונת Gradenigo: paresis של עצב abducens של העין בשילוב עם כאבים באתר היציאה של הענף הקדמי של העצב הטריגמינלי.
לרוב, הפרעות גרעיניות מתרחשות על רקע דלקת מוח, נוירוסיפיליס, טרשת נפוצה, שטפי דם, גידולים או תאונות מוחיות כרוניות. מאז השקע וממוקמים בקרבת מקום, התבוסה של אחד גורמת לפתולוגיה של השכן. יש מה שנקרא לסירוגין (פראזיס של חלק משרירי הפנים בצד הפגוע וירידה בתנועות בחצי הגוף בצד השני).
תבוסה דו-צדדית
Paresis של עצב abducens משני הצדדים מתבטא בפזילה מתכנסת. מצב זה מתרחש לרוב עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר. אם כמות הנוזל השדרתי מוגזמת, אז ניתן להבחין בנקע של המוח, כלומר, לחיצה על חומר המוח למדרון בבסיס הגולגולת. עם התפתחות כזו של אירועים, עצבי האבדוקנס יכולים לסבול בקלות. הם בדיוק במקום הזה הולכים למשטח התחתון של המוח ולמעשה אינם מוגנים בשום דבר.
ישנן פריקות מוח אחרות המבטאות תסמינים דומים:
- כניסה של השקדים למשפך העורף-צוואר הרחם של הדורה מאטר;
- חיתוך של המוח הקטן לתוך המפרש המדולרי ואחרים.
הם אינם מתאימים לחיים, ולכן נוכחות של נזק לעצב האבדוקנס היא ממצא פתולוגי. בנוסף, יש לזכור שחולשה של שריר הישר החיצוני היא אחד התסמינים של מיאסטניה גרביס.
עצב Abducens (זוג VI) - מוטורי. הליבה שלו ממוקמת בחלק התחתון של הגשר. מהצד של החלק התחתון של החדר הרביעי, באזור בו נמצא הגרעין שלו, נוצרת הגבהה (פקעת הפנים), שכן הסיבים המגיעים מגרעין עצב הפנים יוצרים לולאה (ברך) סביב הגרעין של עצב האבדוקס. עצב האבדוקס חודר לכל עובי הגשר ויוצא בבסיס המוח בין הגשר לפירמידה של המדוללה אולונגטה. לאחר מעבר בדופן החיצונית של הסינוס המערה והפיסורה הארובתית העליונה, עצב האבדוקנס נכנס למסלול ומעצבן את שריר הישר החיצוני של העין (m. rectus lateralis).
פגיעה בעצב האבדוקנס מביאה להגבלה בתנועת גלגל העין החוצה ולהופעת פזילה מתכנסת (פזילה מתכנסת), שכן שריר הישר הפנימי, השומר על תפקודו, מושך את גלגל העין לאמצע. הנוכחות של פזילה גורמת לדיפלופיה, שמתגברת כאשר מסתכלים לעבר השריר הפגוע. אם מיקום הגרעין של עצב האבדוקס בגשר ניזוק, מתרחשת תסמונת חילופין של Fauville. זה מתבטא בשיתוק של השרירים המועצבים על ידי האבדוקנס ועצבי הפנים (דיפלופיה, פזילה מתכנסת, paresis היקפי של שרירי הפנים) בצד הנגע והמיפרזיס מרכזי, לפעמים hemihypesthesia בצד הנגדי.
עם התבוסה של כל שלושת העצבים של קבוצת oculomotor, העין מביטה קדימה, לא זזה לשום כיוון, האישון מורחב, לא מגיב לאור. מצב זה נקרא אופטלמופלגיה מוחלטת. התבוסה של השרירים החיצוניים בלבד של העין נקראת אופטלמופלגיה חיצונית, רק הפנימית (תוך עינית) - אופתלמופלגיה פנימית.
העצירות הסימפתטית של העין מסופקת על ידי סיבים המגיעים מתאי סימפטציה הממוקמים בקרניים הצדדיות של חוט השדרה ברמה של מקטעי C8-T1 (מרכז ciliospinal). הסיבים הפרה-גנגליונים עוברים דרך הגנגליון הסימפתטי העליון של צוואר הרחם, שם הם נקטעים. סיבים פוסט-גנגליוניים קולעים את עורק הצוואר הפנימי, ולאחר מכן לאורך עורק העיניים הם מתקרבים לגלגל העין, שם הם מעצבבים שלושה שרירים חלקים: השריר המרחיב את האישון (m. dilatator pupillae), השריר העליון של סחוס העפעפיים, אשר עוזר להרים את העפעף העליון (m. tarsalis superior), וכן שריר עין דק, הממוקם מאחורי גלגל העין ותומך בו. פגיעה במרכז ciliospinal או בסיבים סימפטיים המובילים ממנו לעין גורמים לשיתוק של שרירים אלו, המתבטא בשלישיית תסמינים הנקראים תסמונת ברנרד-הורנר - פטוזיס חלקי של העפעף העליון (פסאודופטוזיס), מיוזיס ואנופתלמוס קל. המרכז ciliospinal מחובר להיפותלמוס, ממנו מתקרבים סיבים סימפטיים למוח האמצעי, שם הם חוצים, ולאחר מכן יורדים דרך גזע המוח למרכז ciliospinal בחוט השדרה הצווארי. לכן, תסמונת ברנרד-הורנר מתרחשת לפעמים כאשר גזע המוח ניזוק.
שיטה לחקר תפקוד העצבים של הקבוצה האוקולומוטורית. המחקר מתחיל במחקר של תלונות המטופל. חולה עם פרזיס של השרירים המסובבים את גלגל העין מתלונן על דיפלופיה (ראייה כפולה). יש לקחת בחשבון שדיפלופיה מופיעה ומתעצמת כאשר המטופל מביט לעבר השריר הפגוע. לאחר מכן, בחנו את עיני המטופל. שימו לב האם יש פטוזיס של העפעף העליון, exophthalmos או enophthalmos (בליטה או נסיגה של גלגל העין). השווה את רוחב האישון. אישונים לא סדירים נקראים anisocoria. ניתן להרחיב את האישון (מידריאזיס) או להצר (מיוזיס), לעיתים חל שינוי בצורתו (סגלגל, בעל קצוות משוננים). בדוק גם אם יש פזילה מתכנסת או מתפצלת. לאחר מכן, בעזרת פטיש, נבדק נפח התנועות הפעילות של גלגלי העין. המטופל מתבקש לעקוב אחר הפטיש, המוזז מול עיניו ימינה, שמאלה, למעלה, למטה, וגם מקרב אותו אל האף, בודק התכנסות. התכנסות גלגלי העין היא הסטייה שלהם לקו האמצע בעת קיבוע המבט על אובייקט הממוקם קרוב.
בדוק גם את תגובת האישונים לאור, התכנסות והתאמות. תגובות אישונים ישירות ובהסכמה לאור נבדקות באמצעות פנס קטן, המאיר לסירוגין עין אחת ושנייה. בהיעדר פנס, ניתן להביא את המטופל אל האור, לעצום ולפקוח את העיניים בכף היד, בעקבות תגובת האישון של העין הזו ושל העין ההפוכה. תגובת האישונים להתכנסות נבדקת כאשר הפטיש, ואחריו המטופל, מתקרב לגשר האף שלו (בדרך כלל, האישונים מתכווצים). חקר תגובת האישונים להתאמה מתבצעת עבור כל עין בנפרד. לאחר סגירת עין אחת, הפטיש מקרב אל השנייה והמטופל מתבקש לעקוב אחריו. כאשר מסתכלים על עצם הממוקם קרוב, השריר הריסי (הריסי) מתכווץ, העדשה הופכת לקמורה ותמונת האובייקט ממוקדת ברשתית. במקרה זה, האישון מצטמצם. כאשר מסתכלים על אובייקט מרוחק, שריר הריסי נרגע, העדשה הופכת שטוחה, האישון מתרחב. בשנת 1869 תיאר רופא העיניים הסקוטי ארגייל רוברטסון תסמונת בחולים עם טבליות גב, המורכבת מהיעדר תגובות אישונים ישירות וידידותיות לאור, תוך שמירה על תגובת האישונים להתכנסות והתאמות. תסמונת הפוכה לתסמונת ארגייל רוברטסון, כאשר החולה שומר על תגובת האישונים לאור בהעדר תגובתם להתכנסות ולהתאמות, נצפית בדלקת מוח מגיפה.
עצבוב עיניים. תנועות גלגלי העין לצדדים, למעלה ולמטה מתבצעות בצורה ידידותית. כאשר מסתכלים, למשל, ימינה, העין הימנית הופכת את שריר הישר החיצוני (מועצב על ידי זוג VI), עין שמאל - שריר הישר הפנימי (מועצב על ידי זוג III). תפקוד מתואם כזה של העצבים, המספק את המבט, אפשרי בשל נוכחותם של קישורים אסוציאטיביים בין גרעיני העצבים השונים במערכת הצרור האורך המדיאלי. הצרור מתחיל מגרעיני המוח האמצעי - מדיאלי (גרעין דארשביץ') ובינוני (גרעין כחל), עובר דרך כל גזע המוח, מאחד ביניהם ועם מבנים אחרים את הגרעינים של זוגות III, IV, VI של עצבי הגולגולת, גרעין וסטיבולרי (וסטיבולרי) לרוחב (גרעין דייטרס), הגרעין של זוג ה-XI של עצבי הגולגולת, ועובר במיתרים הקדמיים של חוט השדרה, מסתיים ליד הנוירונים המוטוריים של הקרניים הקדמיות של מקטעי צוואר הרחם, מה שמספק קישור בין תנועות עיניים ותנועות ראש.
1 - גרעינים של צרור האורך המדיאלי; 2 - גרעין העצב האוקולומוטורי; 3 - גרעין העצב הטרוקליארי; 4 - הליבה של עצב האבדוקס; 5 - גרעינים וסטיבולריים; 6 - מרכז סיבוב קליפת המוח של הראש והעיניים בכיוון ההפוך; 7 - צרור אורך מדיאלי; 8 - נתיב וסטיבולו-עמוד השדרה.
העצבים של תנועות עיניים מודעות מתבצעת על ידי קליפת המוח. בחלק האחורי של ה-gyrus הקדמי האמצעי, מרכז הקורטיקלי של סיבוב הראש והעיניים בכיוון ההפוך הוא מקומי. ממרכז זה מתחילים סיבים, העוברים דרך הרגל הקדמית של הקפסולה הפנימית שליד המסלול הקורטיקלי-גרעיני והולכים לטגמנטום של המוח האמצעי והגשר, ועושים צלב בחלקיו הקדמיים. הסיבים מסתיימים בגרעין של עצב האבדוקס הנגדי, שם נמצא מרכז הגזע של המבט. הסיבים לתנועות עיניים אנכיות מגיעים במוח האמצעי לגרעין ה-fasciculus האורך המדיאלי, המהווה את המוקד למבט אנכי. כך, הפניית העיניים, למשל ימינה, מתבצעת על ידי גזע ימין ומרכזי מבט קליפת המוח השמאלי. התבוסה של קרן האורך המדיאלית, גזע או מרכזי המבט בקליפת המוח מובילה לחוסר האפשרות של פנייה ידידותית של העיניים, כלומר, חוסר האפשרות של מבט בכיוון המתאים (פרזיס או שיתוק מבט).
פגיעה במרכז קליפת המוח של המבט או במסלולים המובילים ל-medial longitudinal fasciculus גורם לשיתוק מבט בכיוון המנוגד לנגע. במקרים כאלה, ראשו ועיניו של המטופל מופנים בדרך כלל לעבר התהליך הפתולוגי ("העיניים מסתכלות על המוקד") ונלקחים מהגפיים המשותקות. גירוי של אזור זה של קליפת המוח יכול לגרום לעוויתות קלוניות-טוניות של שרירי העיניים והראש בכיוון המנוגד לנגע. אם מרכז המבט בגזע בפונס ניזוק, ישנה הפרה של תנועות עיניים ידידותיות (פראזיס מבט) לכיוון המוקד. במקרה זה, ראשו ועיניו של המטופל מופנים לכיוון המנוגד למוקד ("העיניים מסתכלות על הגפיים המשותקות"). פגיעה באזור המוח האמצעי, שבו נמצאים הגרעינים של צרור האורך המדיאלי, גורם לפריזה או שיתוק של המבט האנכי (תסמונת פארינו). נזק חלקי לפסיקולוס האורך המדיאלי עלול לגרום לניסטגמוס כאשר מסתכלים לכיוון הנגע.
הניידות של העין נשלטת על ידי שישה שרירים מוטוריים, המקבלים דחפים עצביים משלושה עצבים זוגיים של הגולגולת:
- העצב האוקולומוטורי מספק עצבים לפנים, העליון, חודר לתוך rectus inferior ומחורר את השרירים התחתונים האלכסוניים;
- העצב הטרוקליארי מעיר את השריר האלכסוני העליון;
- עצב האבדוקס חודר עם סיביו לתוך שריר הישר החיצוני (לרוחב).
עצב האבדוקס "תומך" בעין
העצב, הנקרא אבדוקנס, ממלא תפקיד רגולטורי קטן בניידות העיניים, לוקח אותו החוצה. סיבי עצב אלו נכנסים למנגנון האוקולומוטורי של האיבר ויחד עם עצבים אחרים שולטים בתנועות עיניים מורכבות.
העין יכולה להסתובב מצד לצד אופקית, לבצע תנועות מעגליות, לנוע בכיוון אנכי.
תפקוד עצב האבדוקנס
מקור העצב בגרעין, הממוקם בחלק האמצעי של המדולה. המבנה הסיבי שלו חוצה את ה-pons ואת מרכז המוח, עובר את פני השטח שלו, הנקרא בזאלי. ואז נתיב הסיבים זורם לאורך החריץ הממוקם בחלק המוארך של המדולה.
יתרה מכך, החוטים הסיבים של העצב חוצים את מעטפת אזור המוח, עוברים קרוב לעורק הצוואר, עוברים לחלק העליון של הסדק האורביטלי ומסיימים את מסעם במסלול, מחוברים היטב לעין.
סיבי עצב שולטים בשריר החיצוני (הצדדי) הישיר, שמניע את העין החוצה, מאפשר להזיז את העיניים לצדדים מבלי לסובב את הראש. השריר הוא ההפך מרקמת השריר הפנימית שמושכת את העין למרכז. הם מאזנים זה את זה.
אם אחד משני השרירים נפגע, הוא מתפתח, שכן השריר השני מושך באיבר העין, והפגוע אינו יכול לשמור על שיווי משקל. אי אפשר לבדוק את עצב האבדוקנס בבידוד, הוא נבדק יחד עם שני העצבים האחרים.
פתולוגיה עצבית
פתולוגיה של עצב אבדוקנס הסיבים של עצב האבדוקס ממוקמים בצורה שטחית, ולכן, במקרה של פציעות, ניתן ללחוץ אותם בקלות על בסיס הגולגולת. פגיעה בעצב מתבטאת בפארזיס - תנועה מוגבלת של איבר העין כלפי חוץ או שיתוק מוחלט.
עם תפקוד נורמלי של עצב האבדוקס, קצה הקרנית צריך לגעת בקצה החיצוני, בצומת העפעפיים. אם זה לא נצפה, אז יש פתולוגיה של העצב. יש לו את התכונות הבאות:
- תנועת איבר העין מוגבלת;
- חפצים שנבדקו מפוצלים;
- סטייה חוזרת ונשנית של העין;
- מיקום מאולץ של הראש, שהוא לא רצוני;
- סחרחורת, חוסר התמצאות במרחב, הליכה מהדהדת.
נזק עצבי יכול להיגרם על ידי זיהומים:
- מחלת דלקת המוח;
- עגבת מועברת;
- מחלת דיפתריה;
- שפעת וסיבוכיה.
כתוצאה משיכרון חושים:
- אלכוהול אתילי;
- מתכות רעילות;
- מוצרי בעירה;
- תוצאה של בוטוליזם.
שיתוק של עצב האבדוקס מתרחש מסיבות:
- דלקת קרום המוח מועברת;
- נוכחות של תכלילים של גידולים;
- נוכחות של דימום, עם עליות לחץ;
- פַּקֶקֶת;
- מחלות מוגלתיות של מעברי האף;
- טראומטיות של ארובות העיניים;
- חבלות במקדש;
- מחלה מטבולית;
- טרשת נפוצה;
- שבץ.
נזק עצבי מובחן לפי מיקום:
- קורטיקלי ומוליך - מחלות ממוקמות במדולה ובגזע.
- תבוסה גרעינית.
- נגעים רדיקליים נצפים בתוך גזע המוח. נגע זה נקרא שיתוק Fauville, כאשר מצד אחד יש נגע של עצבי הרחם והפנים, מצד שני נגע של הגפיים.
שיתוק היקפי מתחלק ל:
- intradural ממוקם בתוך dura mater;
- תוך גולגולתי הוא מקומי בחלל הגולגולת;
- המסלול ממוקם במעגל.
טיפול בפריזיס ושיתוק של עצב האבדוקנס
עצב Abducens כמרכיב של מערכת העצבים ההחלמה לאחר שיתוק אורכת זמן רב במהלך השנה. שיטת טיפול ידועה היא שימוש בפיזיותרפיה - חשיפה לפולסים של שדה אלקטרומגנטי בתדר נמוך, גירוי בזרם חשמלי.
שיטת הטיפול היא עם אפקט משכך כאבים, אנטי דלקתי, מרגיע. החיסרון הוא שההחלמה איטית מאוד, ובמקרים מסוימים אינה מתרחשת כלל.
שיטת העין-עורף למתן תרופה (נוירומידין) משמשת גם להגברת התכווצות השרירים ולהשפיע על פגמים בשרירי החיבור.
שיטת השימוש באלקטרופורזה עם תמיסה של 15% Neuromidin הוכיחה את עצמה היטב. משך המפגשים הוא 15 דקות מדי יום למשך 15 ימים. לאחר השלמת ההליך, מומלץ לשכב בעיניים עצומות למשך 10 דקות.
אם לא נצפה שיפור ושיקום היעילות של עצב האבדוקנס לאחר הטיפול, והנגע אינו חולף מעצמו, נעשה שימוש בהתערבות כירורגית. מהות השיטה היא כדלקמן: הזרקת אולטרה-קיין מתבצעת מתחת ללחמית, חתך נעשה בחצי עיגול.
העצבים הישירים החיצוניים העליונים והתחתונים מפוצלים לשני צרורות לאורך והתחתונים נתפרים לסיבים העליונים. זה מאפשר לסובב את גלגל העין ביותר מ-15-20° כבר יום לאחר הניתוח, בחלק מהמטופלים עד 25°, הראייה הדו-עינית שוחזרה בכל מטופל רביעי.
כדי להקל על המצב תוך הפרה של הראייה הדו-עינית, משתמשים במנסרות פרנל, המחוברות למשקפיים. לפריזמות יש זוויות שונות והן נבחרות בנפרד. אולי גם עצימת עין אחת.
רוב מחלות העצבים קשורות להפרה של מערכת העצבים המרכזית, ולכן הטיפול נקבע בהתאם. לאחר זיהומים בעבר וטיפול מוצלח, הפרעות עצביות משוחזרות.
במקרים נדירים, כאשר גידול בלתי ניתן לניתוח, פציעות חמורות של הגולגולת והעצב עצמו, ייתכן שהחלמה לא תתרחש.
למידע נוסף על עצב האבדוקנס בהרצאת הווידאו: