שיטת צנתור של כלי דם גדולים לפי סלדינגר. טכניקת ניקור מלעור וצנתור של הווריד התת-שפתי בשיטת סלדינגר מהגישה התת-שלעית. ניקור של וריד הצוואר הפנימי הימני עם גישה מרכזית

צנתר פוליאתילן מועבר לאורך המוליך בתנועות סיבוביות-תרגום עד לעומק של 5-10 ס"מ לווריד הנבוב העליון. המוליך מוסר, תוך שליטה על נוכחות הצנתר בווריד באמצעות מזרק. הקטטר נשטף ומלא בתמיסת הפרין. מציעים למטופל לעצור את נשימתו לזמן קצר וברגע זה מנתקים את המזרק מצינורית הקטטר ונסגרים בפקק מיוחד. הצנתר מקובע לעור ומורחים תחבושת אספטית. כדי לשלוט על המיקום של קצה הקטטר ולא לכלול pneumothorax, מבצעים רדיוגרפיה.

1. ניקור של הצדר והריאה עם התפתחות בקשר ל-pneumothorax או hemothorax זה, אמפיזמה עורית, הידרותורקס, עקב עירוי תוך-פלאורלי.

2. ניקוב של העורק התת-שפתי, היווצרות המטומה paravasal, hematoma mediastinal.

3. עם דקירה משמאל - פגיעה בצינור הלימפה החזה.

4. פגיעה באלמנטים של מקלעת הזרוע, קנה הנשימה, בלוטת התריס בעת שימוש במחטים ארוכות ובחירת כיוון ניקור לא נכון.

5 תסחיף אוויר.

6. ניקור דרך של דפנות הווריד התת-שפתי עם מוליך אלסטי במהלך הכנסתו יכול להוביל למיקומו החוץ-וסקולרי.

ניקוב של הווריד התת-שפתי.

א - נקודות ציון אנטומיות של אתר הדקירה, נקודות:

1 (תמונה למטה) - נקודת איופה; 2-Aubaniac; 3 - ווילסון;

ב - כיוון המחט.

אורז. 10. נקודת ניקוב של הווריד התת-שפתי והדרך התת-שפתיה כיוון הזרקת המחט

אורז. 11. ניקור הווריד התת-שפתי בדרך התת-שפתי

ניקור ורידים תת-קלביים בצורה על-פרקלוויקולרית מנקודת איופה

ניקוב של הווריד התת-שפתי.

צנתור של הווריד התת-שפתי לפי סלדינגר. א - העברת המוליך דרך המחט; ב - הסרת המחט; ג - החזקת הקטטר לאורך המוליך; ד - קיבוע של הקטטר.

1- צנתר, 2- מחט, 3- מוליך בצורת "J", 4- מרחיב, 5- אזמל, 6- מזרק - 10 מ"ל

1. מרווח ביניים של הצוואר: גבולות, תוכן. 2. העורק התת-שפתי וענפיו, מקלעת הזרוע.

החלל הבין-שרירי השלישי הוא הסדק הבין-סקאליני (spatium interscalenum), המרווח בין השרירים הקדמיים והאמצעיים. כאן טמונים הקטע השני של העורק התת-שפתי עם הגזע הקוסטלי-צווארי היוצא וצרורות של מקלעת הזרוע.

פנימה מהעורק שוכן וריד, מאחור, מעל ולחוץ 1 ס"מ מהעורק - צרורות של מקלעת הזרוע. החלק הרוחבי של הווריד התת-שפתי ממוקם קדמי ותחתון לעורק התת-שפתי. שני הכלים הללו חוצים את המשטח העליון של הצלע ה-1. מאחורי העורק התת-שפתי נמצאת כיפת הצדר, העולה מעל קצה עצם הבריח של עצם הבריח.

טכניקות צנתור ורידי עצם הירך

הדרך הקלה והמהירה ביותר לקבל גישה למתן תרופות היא צנתור. נעשה שימוש בעיקר בכלי דם גדולים ומרכזיים, כגון הווריד העליון הפנימי או הווריד הצווארי. אם אין גישה אליהם, נמצאות אפשרויות חלופיות.

למה זה מבוצע

וריד הירך ממוקם באזור המפשעתי והוא אחד הכבישים המהירים העיקריים המנקזים דם מהגפיים התחתונות של האדם.

צנתור ורידי עצם הירך מציל חיים, שכן הוא ממוקם במקום נגיש, וב-95% מהמקרים המניפולציות מצליחות.

האינדיקציות להליך זה הן:

• חוסר האפשרות להחדיר תרופות לווריד הנבוב הצווארי, העליון;
• המודיאליזה;
• ביצוע החייאה;
• אבחון כלי דם (אנגיוגרפיה);
• הצורך בחליטות;
• צְעָדָה;
• לחץ דם נמוך עם המודינמיקה לא יציבה.

הכנה להליך

כדי לנקב את וריד הירך, המטופלת מונחת על הספה בתנוחת שכיבה ומתבקשת למתוח ולפזר מעט את הרגליים. רולר או כרית גומי מונחים מתחת לגב התחתון. פני העור מטופלים בתמיסה אספטית, במידת הצורך, השיער מגולח, ומקום ההזרקה מוגבל בחומר סטרילי. לפני השימוש במחט מוצאים וריד באצבע ובודקים את הפעימה.

הציוד של ההליך כולל:

• כפפות סטריליות, תחבושות, מגבונים;
• משכך כאבים;
• מחטים לצנתור בגודל 25, מזרקים;
• גודל מחט 18;
• קטטר, מוליך גמיש, מרחיב;
• אזמל, חומר תפרים.

פריטים לצנתור צריכים להיות סטריליים ולהיות בהישג יד של הרופא או האחות.

טכניקה, החדרת צנתר סלדינגר

סלדינגר הוא רדיולוג שוודי אשר פיתח בשנת 1953 שיטה לצנתור של כלי דם גדולים באמצעות חוט מנחה ומחט. ניקור עורק הירך לפי שיטתו מתבצע עד היום:

• הפער בין ה-symphysis pubis לבין עמוד השדרה הכסל הקדמי מחולק לשלושה חלקים. עורק הירך ממוקם במפגש של השליש המדיאלי והאמצעי של אזור זה. יש להזיז את הכלי לרוחב, מכיוון שהווריד עובר במקביל.
• מקום הדקירה מנותק משני הצדדים, ביצוע הרדמה תת עורית עם לידוקאין או משככי כאבים אחרים.
• המחט מוחדרת בזווית של 45 מעלות במקום פעימת הווריד, באזור הרצועה המפשעתית.
• כאשר מופיע דם בצבע דובדבן כהה, מחט הדקירה מובלת לאורך הכלי ב-2 מ"מ. אם לא מופיע דם, עליך לחזור על ההליך מההתחלה.
• המחט מוחזקת ללא תנועה ביד שמאל. חוט מנחה גמיש מוחדר לתוך הצינורית שלה ומתקדם דרך החתך לתוך הווריד. שום דבר לא צריך להפריע להתקדמות לתוך הכלי, עם התנגדות, יש צורך לסובב מעט את המכשיר.
• לאחר ההחדרה המוצלחת, מסירים את המחט, לוחצים על מקום ההזרקה כדי למנוע המטומה.
• על המוליך שמים מרחיב, לאחר כריתת נקודת ההזרקה באזמל, ומחדירים אותו לכלי.
• מוציאים את המרחיב ומחדירים את הצנתר לעומק של 5 ס"מ.
• לאחר החלפה מוצלחת של המוליך בקטטר, מחברים אליו מזרק והבוכנה נמשכת לעבר עצמה. אם נכנס דם, אז עירוי עם מי מלח איזוטוני מחובר ומקובע. המעבר החופשי של התרופה מצביע על כך שההליך היה נכון.
• לאחר מניפולציה, המטופל רושם מנוחה במיטה.

החדרת קטטר תחת בקרת א.ק.ג

השימוש בשיטה זו מפחית את מספר הסיבוכים לאחר מניפולציה ומקל על ניטור מצב ההליך, שרצף זה הוא כדלקמן:

• את הצנתר מנקים עם מי מלח איזוטוני באמצעות חוט מנחה גמיש. המחט מוחדרת דרך התקע, והצינור מלא בתמיסת NaCl.
• עופרת "V" מובאת לצינורית המחט או קבועה עם מהדק. על המכשיר כוללים את המצב "הקצאת החזה". דרך נוספת היא לחבר את החוט של יד ימין לאלקטרודה ולהפעיל עופרת מספר 2 בקרדיוגרף.
• כאשר קצה הצנתר ממוקם בחדר הימני של הלב, קומפלקס QRS במוניטור הופך גבוה מהרגיל. צמצם את המתחם על ידי התאמה ומשיכת הקטטר. גל P גבוה מציין את מיקומו של המכשיר באטריום. כיוון נוסף לאורך של 1 ס"מ מוביל ליישור השן לפי הנורמה ולמיקום הנכון של הצנתר בוריד הנבוב.
• לאחר המניפולציות שבוצעו, הצינור נתפר או מקובע בתחבושת.

סיבוכים אפשריים

בעת ביצוע צנתור, לא תמיד ניתן להימנע מסיבוכים:

• התוצאה הלא נעימה הנפוצה ביותר היא ניקוב של הקיר האחורי של הווריד, וכתוצאה מכך, היווצרות של המטומה. ישנם מקרים בהם יש צורך לבצע חתך נוסף או ניקוב במחט כדי להסיר דם שהצטבר בין הרקמות. למטופל רושמים מנוחה במיטה, חבישה הדוקה, דחיסה חמה באזור הירכיים.
• להיווצרות פקקת בוריד הירך יש סיכון גבוה לסיבוכים לאחר ההליך. במקרה זה, הרגל מונחת על משטח מוגבה כדי להפחית את הנפיחות. תרופות מדללות דם נרשמות כדי לקדם את ספיגת קרישי הדם.
• פלביטיס לאחר הזרקה הוא תהליך דלקתי על דופן הווריד. מצבו הכללי של החולה מחמיר, מופיעה טמפרטורה של עד 39 מעלות, הווריד נראה כמו חוסם עורקים, הרקמות סביבו מתנפחות, מתחממות. המטופל מקבל טיפול אנטיביוטי וטיפול בתרופות לא סטרואידיות.
• תסחיף אוויר - אוויר הנכנס לווריד דרך מחט. התוצאה של סיבוך זה יכולה להיות מוות פתאומי. תסמינים של תסחיף הם חולשה, הידרדרות במצב הכללי, אובדן הכרה או עוויתות. החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ ומחובר למנגנון הנשימה של הריאות. עם סיוע בזמן, מצבו של האדם חוזר לקדמותו.
• הסתננות - החדרת התרופה לא לכלי הוורידי, אלא מתחת לעור. עלול להוביל לנמק רקמות ולהתערבות כירורגית. התסמינים הם נפיחות ואדמומיות של העור. אם מתרחשת הסתננות, יש צורך לעשות קומפרסים נספגים ולהסיר את המחט, תוך עצירת זרימת התרופה.

הרפואה המודרנית אינה עומדת במקום ומתפתחת כל הזמן כדי להציל חיים רבים ככל האפשר. לא תמיד ניתן להעניק סיוע בזמן, אך עם כניסת הטכנולוגיות החדישות ביותר, התמותה והסיבוכים לאחר מניפולציות מורכבות יורדים.

לצורך צנתור של הווריד התת-שוקי והצווארי הפנימי, המטופל ממוקם במצב טרנדלנבורג (קצה ראש השולחן מונמך בזווית של לפחות 15°) כדי לגרום לנפיחות של ורידי הצוואר ולהימנע מתסחיף אוויר.

לאחר צנתור ורידי, סגור תמיד את הצנתר כדי למנוע תסחיף אוויר.

הכן את שדה הניתוח, בהתאם לכללי האספסיס

מיתר מוליך עם קצה J

מחט חוט מנחה

אזמל עם להב מס' 11

קטטר (עם מרחיב מובנה)

לידוקאין ומחט הרדמה מקומית

חומר תפר לקיבוע הקטטר

נקודת ההזרקה נקבעת ומטופלת עם בטדין

אם החולה בהכרה, יש להרדים את העור ואת הרקמות התת עוריות

שואבים 0.5 מ"ל לידוקאין למזרק ומחברים אותו למחט כדי להכניס חוט מנחה כדי להסיר פקק עור אפשרי לאחר העברת המחט דרך העור

זרימה חופשית של דם ורידי לתוך המזרק מצביעה על כך שהמחט נמצאת בלומן של הכלי

מיתר המוליך מוחדר דרך המחט עד שיש התנגדות או עד שנותרו רק 3 ס"מ מחוץ למחט.

אם מורגשת התנגדות לפני כניסת חוט ההנחיה לכלי, הסירה האחרונה מוסרת, הכלי מאושר מחדש לצנתור נכון, וחוט ההנחיה מוחדר מחדש

חתך קטן נעשה עם קצה האזמל ליד מיתר המוליך.

מוחדר צנתר לאורך חוט המדריך (עם מרחיב מובנה)

תפוס את הקצה הפרוקסימלי של חוט ההנחיה שבולט מהקצה הפרוקסימלי של הצנתר

תנועות סיבוביות מקדמות את הצנתר לאורך מיתר המוליך דרך העור לתוך הכלי

ודא שדם ורידי זורם בחופשיות מהקטטר

חבר את הקטטר לצינור IV

תקן את הקטטר עם תפרים והנח תחבושת

סיבוכים של צנתור כלי דם בשיטת סלדינגר:

קרע של צינור החזה

קטטר שגוי

סרטון של טכניקת צנתור ורידי מרכזי - מיקום צנתר תת-שפתי

חומרים שהוכנו ופורסמו על ידי מבקרי האתר. אף אחד מהחומרים לא ניתן ליישם בפועל ללא התייעצות עם הרופא המטפל.

חומרים להצבה מתקבלים לכתובת הדואר שצוינה. הנהלת האתר שומרת לעצמה את הזכות לשנות כל אחד מהמאמרים שנשלחו והפורסמו, לרבות הסרה מוחלטת מהפרויקט.

ניקור העורק מאת סלדינגר

צנתור עורק הירך בטכניקת סלדינגר

נ.ב. אם מטופל עובר אנגיוגרפיה A. femoralis ממש לפני ניתוח מעקף לב-ריאה, לעולם אל תסיר את הקטטר (המעטה) שדרכו בוצע ההליך. על ידי הסרת הצנתר ומריחת תחבושת דחיסה, אתה חושף את המטופל לסיכון לפתח דימום עורקי בלתי מורגש ("מתחת לסדינים") במהלך הפריניזציה מוחלטת. השתמש בקטטר זה לניטור לחץ דם.

זכויות יוצרים (ג) 2006, טיפול נמרץ כירורגית לב בבית החולים אזור לנינגרד, כל הזכויות שמורות.

4. קווי הקרנה של כלי דם בגוף האדם.

1. איבר עליון. A.brachialis - מוקרן לאורך הקו מאמצע בית השחי לאמצע כיפוף המרפק.A.radialis - מאמצע המרפק ועד ל-styloid processosradialis.A.ulnaris - מאמצע המרפק אל החיצוני קצה העצם הפיזיפורמית (על גבול השליש הפנימי והאמצעי של הקו, עבר בין התהליכים הסטיילואידים.

2.גפה תחתונה. A.femoralis - מאמצע הרצועה המפשעתית ועד לקונדיל הפנימי של בלרה. בפוסה הפופליטאלית מחולקת ל-A.tebialis ant. - מאמצע הפוסה הפופליטאלי ועד לאמצע המרחק בין הקרסוליים בגב כף הרגל. עמוד A.tebialis. - מאמצע הפוסה הפופליטאלית. עד אמצע המרחק בין הקרסול הפנימי לפקעת השוק.

3.A.carotis communis - מזווית הלסת התחתונה למפרק הסטרנוקלביקולרי.

מסקנות מעשיות. פעימה של כלי דם, הפעלת כלי דם, לחץ אצבע, ניקור כלי דם.

5. ניקוב של הכלים הראשיים. שיטת סלדינגר.

1958 - טכניקת סלדינגר. יש צורך שיהיה - מחט בירה, מדריך - חוט דיג, צנתרים מצוידים במכשיר נעילה, מזרק.

שלב 1 - הכלי מנוקב עם מחט בירה.

שלב 2 - הסר את המדרל, הכנס את המוליך.

שלב 3 - מוציאים את המחט ומחדירים צינור פלואורפלסטי דרך המוליך.

שלב 4 - הוצאת המוליך, הצינור יכול להיות בלומן של הכלי עד שבוע, ניתן להזריק דרכו חומרי ניגוד וחומרים רפואיים.

עם מטרה טיפולית, ניתן להשתמש בפ' למתן תרופות, דם ומרכיביו, תחליפי דם ואמצעים להזנה פרנטרלית לתוך מיטת כלי הדם (ניקור ורידים, צנתור של הווריד התת-עורקי, מתן תוך-עורקי, עירוי אזורי תוך-עורקי , זלוף); החדרת תרופות לרקמות שונות (תוך עורית, תת עורית, תוך שרירית, תוך-עורפית), חללים, כמו גם למוקד הפתולוגי; להרדמה מקומית, חסימות נובוקאין וכדומה, לעירוי דם מתורמים, לעירוי דם אוטומטי, המודיאליזה, עירויים חילופיים (עבור צהבת המוליטית של יילודים); לפינוי מחלל או מוקד של מוגלה, exudate, transudate, יציאת דם, גז וכו'.

למעשה אין התוויות נגד לפ', התווית נגד יחסית היא סירובו הקטגורי של החולה לפ' או עירור מוטורי של החולה.

6. ביסוס טופוגרפי ואנטומי של אנגיוגרפיה רנטגן.

אנגיוגרפיה (מיוונית אנגיון כלי + graphō לכתוב, לתאר, שם נרדף לווסוגרפיה) היא בדיקת רנטגן של כלי דם לאחר החדרת חומרים אטומים רדיואקטיביים לתוכם. ישנם עורקים A. (ארטריוגרפיה), ורידים (ווריד, או פלבוגרפיה), כלי לימפה (לימפוגרפיה). בהתאם למטרות המחקר מתבצע א' כללי או סלקטיבי (סלקטיבי). עם כללי א' מנוגדים כל הכלים העיקריים של השטח הנלמד, עם כלים סלקטיביים - בודדים.

כדי להכניס חומר רדיואקטיבי לכלי הנבדק, הוא מנקב או צנתור . עם A. של כלי מערכת העורקים, החומר הרדיופאק עובר דרך העורקים, הנימים ונכנס לקצף של האזור הנחקר. בהתאם לכך, שלבי A. נבדלים - עורקים, נימיים (פרנכימיים), ורידים. על פי משך שלבי A. וקצב היעלמות החומר הרדיופאק מכלי הדם, נשפטת המודינמיקה אזורית באיבר הנחקר.

אנגיוגרפיה מוחיתמאפשר לך לזהות, במיוחד, מפרצת , המטומות, גידולים בחלל הגולגולת, היצרות ופקקת של כלי דם. A. עורק הצוואר הפנימי (אנגיוגרפיה של הצוואר) משמש באבחון תהליכים פתולוגיים בהמיספרות המוחיות. כדי לזהות תהליכים פתולוגיים באזור הפוסה הגולגולתית האחורית, נבדקים כלי מערכת הוורטרברובזילרית (אנגיוגרפיה חולייתית) על ידי צנתור של עורק החוליה.

א' מוחי סלקטיבי מבוצע בשיטת הצנתור, כל הכלים המעורבים באספקת הדם למוח מנוגדים לסירוגין. השיטה מומלצת בדרך כלל בחולים שעברו דימום תת-עכבישי כדי לזהות את מקור הדימום (בדרך כלל מפרצת עורקית או עורקית), וכן לחקור את מחזור הדם הצדדי במהלך איסכמיה מוחית.

אנגיוגרפיה מוחית סופר-סלקטיבית (צנתור של ענפים בודדים של עורקי המוח האמצעיים, האחוריים או הקדמיים) משמשת בדרך כלל לאיתור נגעים בכלי הדם ולביצוע התערבויות אנדווסקולריות (לדוגמה, התקנת בלון אטום בכלי האפרנטי של המפרצת כדי להפוך אותו. מחוץ למחזור).

אאורוגרפיה ביתית(A. thoracic aorta וענפיו) מיועדת להכרה של מפרצת אבי העורקים החזה, קוארקטציה של אבי העורקים ואנומליות אחרות של התפתחותו, כמו גם אי ספיקה של מסתם אבי העורקים.

אנגיוקרדיוגרפיה(בדיקת כלי הדם והחללים העיקריים של הלב) משמשת לאבחון מומים בכלי הדם הראשיים, מומי לב מולדים ונרכשים, להבהיר את הלוקליזציה של הפגם, המאפשרת לבחור בשיטה רציונלית יותר של התערבות כירורגית.

אנגיופונוגרפיה(א. גזע ריאתי וענפיו) משמש לחשד למומים וגידולי ריאות, תרומבואמבוליזם של עורקי הריאה.

ארטריוגרפיה של הסימפונות, שבו מתקבלת תמונה של העורקים המספקים את הריאה, מסומן עבור דימומים ריאתיים של אטיולוגיה ולוקליזציה לא ברורים, בלוטות לימפה נפוחות בעלות אופי לא ברור, מומי לב מולדים (טטרד) fallo), מומים של הריאות, מתבצע באבחון מבדל של גידולים ממאירים ושפירים ותהליכים דלקתיים בריאות).

אאורוגרפיה בטן(A. abdominal aorta וענפיו) משמשת לנגעים של איברים parenchymal and space retroperitoneal, דימום לתוך חלל הבטן או מערכת העיכול. אאורטוגרפיה בטנית מאפשרת לזהות גידולים היפר-וסקולריים של הכליות, כאשר במקביל ניתן לזהות גרורות לכבד, לכליה אחרת, בלוטות לימפה, גידול גידולים לאיברים ורקמות שכנות.

צליאקוגרפיה(א. צליאק trunk) מבוצעת כדי להבהיר את האבחנה של גידולים, פציעות ונגעים אחרים של הכבד וכליו, הטחול, הלבלב, הקיבה, כיס המרה ודרכי המרה, אומנטום גדול יותר.

מזנריקוגרפיה עליונה(A. superior mesenteric artery וענפיו) מצויין באבחנה מבדלת של נגעים מוקדיים ומפוזרים של המעי הדק והגס, המזנטריה, הלבלב, הרקמה הרטרופריטונאלית שלהם, וגם על מנת לזהות מקורות לדימום מעיים.

ארטריוגרפיה כלייתית(A. renal artery) מצויין באבחון של נגעים בכליות שונים: פציעות, גידולים. הידרונפרוזיס, אורוליתיאזיס.

עורקים היקפיים, שבה מתקבלת תמונה של העורקים ההיקפיים של הגפה העליונה או התחתונה, משמשת לנגעים סתמיים חריפים וכרוניים של עורקים היקפיים, מחלות ופציעות של הגפיים.

קאוווגרפיה עליונה(A. superior vena cava) מתבצע על מנת להבהיר את הלוקליזציה וההיקף של פקקת או דחיסה של וריד, בפרט עם גידולים של הריאות או mediastinum, כדי לקבוע את מידת פלישת הגידול לווריד הנבוב העליון.

קאוווגרפיה תחתונה(A. inferior vena cava) מיועד לגידולים של הכליות, בעיקר הימני, הוא משמש גם לזיהוי פקקת ileofemoral, זיהוי הגורמים לבצקת של הגפיים התחתונות, מיימת ממקור לא ידוע.

פורטוגרפיה(A. portal vein) מיועד לאבחון של יתר לחץ דם פורטלי, נגעים של כבד, לבלב, טחול.

פלבוגרפיה כלייתית(א. הוריד הכליה וענפיו) מתבצע על מנת לאבחן מחלות כליה: גידולים, אבנים, הידרונפרוזיס ועוד. המחקר מאפשר לזהות פקקת של הווריד הכלייתי, לקבוע את מיקומו וגודלו של הפקקת.

כדי להמשיך להוריד, עליך לאסוף את התמונה:

ניקור העורק מאת סלדינגר

שיטת SELDINGER (S. Seldinger; syn. לנקב צנתור של עורקים) - הכנסת צנתר מיוחד לכלי דם על ידי ניקור מלעור למטרות אבחון או טיפוליות. הוצע על ידי סלדינגר בשנת 1953 עבור ניקור עורקים ועורקים סלקטיביים. בהמשך החלה ש' להשתמש ב-m לצורך ניקור הוורידים (ראה צנתור ורידים ניקוב).

S.m משמש למטרת צנתור וחקר ניגודיות של הפרוזדורים והחדרי הלב, אבי העורקים וענפיו, החדרת צבעים, תרופות רדיו-פרמצבטיות, תרופות, דם תורם ותחליפי דם למיטה העורקית, וכן , במידת הצורך, מחקרים מרובים של דם עורקי.

התוויות נגד זהות לאלו של צנתור לב (ראה).

המחקר מתבצע בחדר ניתוח רנטגן (ראה בלוק ניתוח) באמצעות כלים מיוחדים הכלולים בערכת סלדינגר - טרוקר, מוליך גמיש, צנתר פוליאתילן ועוד. במקום קטטר פוליאתילן ניתן להשתמש ב-Edman קטטר - צינור פלסטיק אלסטי אטום רדיואקטיבי בצבע אדום, ירוק או צהוב בהתאם לקוטר. האורך והקוטר של הצנתר נבחרים בהתאם למטרות המחקר. הקצה החד הפנימי של הצנתר מותאם היטב לקוטר החיצוני של המוליך, והחיצוני למתאם. המתאם מחובר למזרק או למכשיר מדידה.

בדרך כלל S.m משמש עבור ארטריוגרפיה סלקטיבית, עבורה ניקור מלעור מתבצע לעתים קרובות יותר מאשר עורק הירך הימני. המטופל מונח על גבו על שולחן מיוחד לצנתור לב ורגל ימין נלקחת מעט הצידה. אזור המפשעתי הימני המגולח מראש מחוטא ולאחר מכן מבודד עם יריעות סטריליות. עורק הירך הימני מומש ביד שמאל מיד מתחת לרצועה המפשעתית ומקובע בעזרת האצבע האמצעית. הרדמה של העור והרקמות התת עוריות מתבצעת עם תמיסה 2% של נובוקאין באמצעות מחט דקה כדי לא לאבד את תחושת פעימות העורקים. האזמל חותך את העור מעל העורק ומכניס טרוקר, שבקצהו מנסים להרגיש את העורק הפועם. לאחר הטיית הקצה החיצוני של הטרוקר לעור הירך בזווית של 45°, הקיר הקדמי של העורק מנוקב בתנועה קצרה ומהירה קדימה (איור, א). לאחר מכן הטרוקר מוטה עוד יותר לכיוון הירך, מוציאים ממנה את המנדרין ומחדירים מוליך לכיוון זרם הדם הארגמן, שקצהו הרך מתקדם לתוך לומן העורק מתחת לרצועה המפשעתית ב-5 ס"מ ( איור, ב). המוליך מקובע דרך העור באצבע המורה של יד שמאל בלומן של העורק, והטרוקר מוסר (איור, ג). בלחיצת אצבע מקבעים את המוליך בעורק ונמנעת היווצרות המטומה באזור הדקירה.

צנתר עם קצה מחודד ומותאם היטב לקוטר המוליך מונח על הקצה החיצוני של המוליך, מתקדם לעור הירך ומוחדר דרך המוליך לתוך לומן העורק (איור, ד). הצנתר, יחד עם הקצה הרך של המוליך הבולט ממנו, מתקדם בשליטה של ​​מסך רנטגן, בהתאם למטרות המחקר (ארטריוגרפיה כללית או סלקטיבית), לתוך הלב השמאלי, אבי העורקים, או אחד מהסניפים שלו. לאחר מכן מוזרק חומר אטום רדיואקטיבי ונלקחת סדרה של צילומי רנטגן. אם יש צורך לרשום לחץ, לקחת דגימות דם או מתן חומרים רפואיים, המוליך מוסר מהקטטר, והאחרון נשטף בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. לאחר השלמת המחקר והסרת הצנתר, מונחת תחבושת לחץ על מקום הדקירה.

סיבוכים (המטומה ופקקת באזור ניקור עורק הירך, ניקוב של דפנות העורקים, אבי העורקים או הלב) עם S.m שבוצעו בצורה נכונה מבחינה טכנית הם נדירים.

ביבליוגרפיה: Petrovsky BV, וכו'. אאורטוגרפיה בטן, Vestn. חיר, ת' 89, מס' 10, עמ' 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. החלפת קטטר של המחט בעורקים percutaneous, Acta radiol. (סטוק.), נ. 39, עמ'. 368, 1953.

אנגיוגרפיה לפי סלדינגר - שיטה לאבחון מצב כלי הדם

אנגיוגרפיה c מתייחסת למחקר ניגודיות קרני רנטגן של כלי דם. טכניקה זו משמשת בטומוגרפיה ממוחשבת, פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה, המטרה העיקרית היא להעריך את זרימת הדם בסיבוב, את מצב הכלים, כמו גם את היקף התהליך הפתולוגי.

מחקר זה צריך להתבצע רק בחדרים אנגיוגרפיים מיוחדים לרנטגן המבוססים על מוסדות רפואיים מיוחדים שיש להם ציוד אנגיוגרפי מודרני, כמו גם ציוד מחשב מתאים שיכול להקליט ולעבד את התמונות שהתקבלו.

הגיוגרפיה היא אחת הבדיקות הרפואיות המדויקות ביותר.

שיטת אבחון זו יכולה לשמש באבחון של מחלת לב כלילית, אי ספיקת כליות, ולאיתור סוגים שונים של הפרעות במחזור הדם המוחי.

סוגי אאורוגרפיה

על מנת להבדיל בין אבי העורקים וענפיו במקרה של שימור פעימת עורק הירך, לרוב נעשה שימוש בשיטת צנתור אבי העורקים מלעור (Seldinger angiography), לצורך בידול חזותי של אבי העורקים הבטני, ניקור טרנסלומברי. של אבי העורקים משמש.

זה חשוב! הטכניקה כוללת החדרה של חומר ניגוד מסיס מים המכיל יוד על ידי ניקור ישיר של הכלי, לרוב דרך צנתר המוחדר לעורק הירך.

טכניקת צנתור סלדינגר

צנתור מלעור של עורק הירך לפי סלדינגר מתבצע באמצעות סט מכשירים מיוחד הכולל:

• מחט לנקב;
• מַרחִיב;
• מציג;
• מוליך מתכת עם קצה רך;
• קטטר (גודל צרפתי 4-5 F).

מחט משמשת כדי לנקב את עורק הירך כדי לעבור מוליך מתכת בצורת מיתר. לאחר מכן מסירים את המחט, ומחדירים צנתר מיוחד דרך המוליך בלומן של העורק - זה נקרא אאורטוגרפיה.

עקב כאבי המניפולציה, מטופל בהכרה זקוק להרדמת הסתננות עם תמיסה של לידוקאין ונובוקאין.

זה חשוב! צנתור מלעור של אבי העורקים לפי סלדינגר יכול להתבצע גם דרך עורקי השחי והברכיאליים. העברת צנתר דרך עורקים אלו מתבצעת לעיתים קרובות יותר במקרים בהם ישנה חסימה של עורקי הירך.

אנגיוגרפיה של סלדינגר נחשבת אוניברסלית במובנים רבים, וזו הסיבה שהיא משמשת לרוב.

ניקור טרנסלומברלי של אבי העורקים

על מנת להבדיל באופן חזותי את אבי העורקים הבטן או את העורקים של הגפיים התחתונות, למשל, כאשר הם מושפעים מאבי העורקים או טרשת עורקים, עדיפות לשיטה כזו כמו ניקור טרנסלומברלי ישיר של אבי העורקים. אבי העורקים מנוקבים במחט מיוחדת מאחור.

אם יש צורך להשיג ענפים מנוגדים של אבי העורקים הבטן, אז אאורטוגרפיה translumbar גבוהה עם ניקור אבי העורקים מתבצעת ברמה של החוליה החזה ה -12. אם המשימה כוללת את תהליך ניגוד ההתפצלות של העורק של הגפיים התחתונות או אבי העורקים הבטן, אז הניקור הטרנסלומברלי של אבי העורקים מתבצע ברמה של הקצה התחתון של החוליה המותנית השנייה.

במהלך ניקור רוחני זה, חשוב מאוד להקדיש תשומת לב מיוחדת למתודולוגיית המחקר, בפרט מתבצעת הסרה דו-שלבית של המחט: ראשית יש להסיר אותה מאבי העורקים ורק לאחר מספר דקות - מהמחט. מרחב פארא-אבי העורקים. הודות לכך, ניתן להימנע ולמנוע היווצרות של המטומות פארא-אורטליות גדולות.

זה חשוב! טכניקות כמו ניקור טרנסלומברי של אבי העורקים ואנגיוגרפיה של סלדינגר הן הפרוצדורות הנפוצות ביותר לניגוד העורקים, אבי העורקים וענפיו, המאפשרות לקבל תמונה של כמעט כל חלק במצע העורקים.

השימוש בטכניקות אלו בתנאים של מוסדות רפואיים מיוחדים מאפשר להשיג סיכון מינימלי לסיבוכים ויחד עם זאת, מהווה שיטת אבחון נגישה ואינפורמטיבית ביותר.

Info-Farm.RU

פרמצבטיקה, רפואה, ביולוגיה

שיטת סלדינגר

שיטת סלדינגר (צנתור סלדינגר) משמשת כדי לקבל גישה בטוחה לכלי דם ולאיברים חלולים אחרים. הוא משמש עבור אנגיוגרפיה, צנתור של ורידים מרכזיים (תת-עורקית, צווארית פנימית, עצם הירך) או צנתור עורקים, גסטרוסטומיה בשיטת גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית של כמה טכניקות קוניקוסטומיה, מיקום אלקטרודות של קוצבי לב מלאכותיים ודפיברילטורים רפואיים התערבותיים אחרים. נהלים.

היסטוריית ההמצאות

השיטה הוצעה על ידי סוון איבר סלדינגר) - רדיולוג שוודי, ממציא בתחום האנגיוגרפיה.

בדיקות אנגיוגרפיות מבוססות על הטכניקה, מוחדר קטטר לכלי עם מחט למתן מינון של חומר ניגוד. הבעיה הייתה שמצד אחד יש צורך להעביר את החומר למקום הנדרש, אך יחד עם זאת פגיעה מינימלית בכלים, במיוחד באתר המחקר. לפני המצאת סוון סלדינגר, נעשה שימוש בשתי טכניקות: קטטר על מחט וקטטר דרך מחט. במקרה הראשון, הקטטר עלול להינזק בעת מעבר דרך הרקמות. במקרה השני יש צורך במחט גדולה שגורמת לנזק רב יותר לכלי באתר הצנתור. סוון סלדינגרה, שנולד למשפחה של מכונאים, ניסה למצוא דרך לשפר את הטכניקה האנגיוגרפית על ידי הנחת הקטטר הגדול ביותר עם המחט הקטנה ביותר. הטכניקה בעצם טמונה בעובדה שקודם כל מתקינים מחט, מחדירים דרכה חוט מנחה, לאחר מכן מוציאים את המחט, ומחדירים את הצנתר דרך חוט המנחה. לפיכך, החור אינו גדול יותר מהקטטר עצמו. התוצאות הוצגו בכנס בהלסינקי ביוני 1952, ואז פרסם סלדינגר את התוצאות הללו.

שיטת סלדינגר הפחיתה את מספר הסיבוכים באנגיוגרפיה, מה שתרם להתפשטות הגדולה יותר של האחרון. המשמעות היא גם שניתן לכוון את הצנתר בקלות רבה יותר למיקום הרצוי בגוף. ההמצאה הניחה את הבסיס לפיתוח שלאחר מכן של רדיולוגיה התערבותית.

סיווג שיטות הצנתור

כרגע, יש לפחות שלוש שיטות לצנתור:

• קטטר מחט;
• קטטר אוזניים;
• צנתור לפי סלדינגר;

הטכניקה של "קטטר על מחט" נמצאת בשימוש נרחב לצנתור של כלי דם היקפיים. עד כה פותחו צנתרים היקפיים רבים ושונים. מחוררים את הכלי במחט שעליה צנתר, המחט מוחזקת במצב אחד, והקטטר מתקדם. המחט מוסרת לחלוטין. כאשר משתמשים בו לניקוב איברים הממוקמים עמוק (במיוחד ורידים מרכזיים), הקטטר עלול להינזק בעת מעבר דרך הרקמות.

טכניקת "קטטר במחט" משמשת לצנתור של החלל האפידורלי בזמן הרדמה אפידורלית (התערבויות כירורגיות) ושיכוך כאבים (לידה, דלקת לבלב חריפה, מקרים מסוימים של חסימת מעיים, הקלה בכאב בתקופה שלאחר הניתוח וחולים אונקולוגיים), לטווח ארוך. הרדמה בעמוד השדרה. זה מורכב מהעובדה שתחילה מנקב את האיבר במחט, ומחדיר לתוכו צנתר. מאוחר יותר, המחט מוסרת. המחט עבה הרבה יותר מהקטטר. אם משתמשים בצנתרים בקוטר גדול, מתרחשת פגיעה ברקמות בעת שימוש בטכניקה זו.

בעצם צנתור סלדינגר.

טכניקת שיטה

צנתור סלדינגר מתבצע בסדר הבא:

• א. האיבר מנוקב במחט.
• ב. מוליך מתכת או פלסטיק גמיש מועבר לתוך המחט, מתקדם יותר לתוך האיבר.
• ג. מוציאים את המחט.
• ד. שמים צנתר על המוליך. הקטטר מתקדם לאורך המוליך לתוך האיבר.
• ה. מוציאים את המנצח.

איור 3 הסרת המחט

איור 4 החדרת הקטטר

איור 5 הסרת מוליך

ככל שהמחט דקה יותר, כך פחות נזק לרקמות. במידה והקטטר עבה משמעותית מהמחט, לפני הנחתו על המוליך מעבירים דרך המוליך מרחיב המגדיל את קוטר המעבר ברקמות. הרחבת נלקחת משם, ואז הקטטר עצמו מוחדר דרך המוליך.

איור 1 ניקור איברים עם מחט

איור 2 הכנסת חוט ההנחיה למחט

איור 3 הסרת המחט

איור 4 שימוש במרחיב

איור 5 החדרת הקטטר

איור 6 הסרת המוליך

לעתים קרובות במיוחד, המרחיב משמש בעת הקמת צנתר ורידי מרכזי עם מספר לומנים. כל לומן של הצנתר מסתיים ביציאה להחדרת תרופות. אחד הלומן מתחיל בקצה הצנתר (בדרך כלל הפתח שלו מסומן באדום), והצד השני/האחר (היציאה שלו מסומנת בדרך כלל בכחול או בצבע אחר מאשר אדום). צנתרים עם לומן כפול משמשים להחדרת תרופות שונות (מונעים ככל האפשר את ערבובם) ולשיטות טיפול חוץ גופי (לדוגמה, המודיאליזה).

סיבוכים אפשריים

בהתאם לתנאים, ניתן לבצע צנתור סלדינגר הן ללא שיטות הדמיה נוספות, והן בבדיקת אולטרסאונד או בקרה רדיולוגית. בכל מקרה, בתדירות שונה, עלולים להתפתח הסיבוכים הבאים:

• נזק על ידי מחט, מוליך, מרחיב או קטטר לדופן האיבר המתאים.
• נזק על ידי מחט, מוליך, מרחיב או צנתר למבנים מסביב (בהתאם למקום הצנתור, אלה יכולים להיות עורקים, עצבים, ריאות, צינור לימפה וכו') עם התפתחות של סיבוכים מתאימים לאחר מכן.
• הכנסת צנתר מחוץ לאיבר הרצוי, ולאחר מכן הכנסת החומר המתאים.
• סיבוכים זיהומיים.
• אובדן חלקים של חוט מנחה או קטטר פגום באיבר, למשל. חלקים של צנתר ורידי מרכזי.
• סיבוכים אחרים עקב שהות ארוכה ממילא של צנתרים בכלים ובאיברים.

ניקור העורק מאת סלדינגר

הדקירה של סלדינגר מתבצעת במטרה להחדיר צנתר לאבי העורקים ולענפיו, דרכו ניתן לעשות קונטרסט בין הכלים, לחקור את חללי הלב. מחט בקוטר פנימי של 1.5 מ"מ מוזרקת מיד מתחת לרצועה המפשעתית לאורך הקרנה של עורק הירך. תחילה מוחדר מוליך דרך לומן המחט המוכנסת לעורק, לאחר מכן מוציאים את המחט ובמקום מניחים על המוליך קטטר פוליאתילן בקוטר חיצוני של 1.2-1.5 מ"מ.

הצנתר, יחד עם המוליך, מתקדם לאורך עורק הירך, עורקי הכסל לתוך אבי העורקים עד לרמה הרצויה. לאחר מכן מסירים את המוליך, ומצמידים לצנתר מזרק עם חומר ניגוד.

נשמח לשאלות ולמשוב שלך:

חומרים להשמה ומשאלות נא לשלוח לכתובת

על ידי שליחת חומר להשמה, אתה מסכים שכל הזכויות עליו שייכות לך

כאשר מצטט מידע כלשהו, ​​נדרש קישור נכנס אל MedUniver.com

כל המידע הנמסר כפוף להתייעצות חובה של הרופא המטפל.

ההנהלה שומרת לעצמה את הזכות למחוק כל מידע שנמסר על ידי המשתמש

2.4. אבחון אנגיוגרפי

מחקרים אנגיוגרפיים הבטיחו במידה רבה את ההתפתחות המהירה של ניתוחי כלי דם. עם זאת, כיום כבר לא ניתן לומר באופן חד משמעי כי אנגיוגרפיה היא כיום "תקן הזהב" לאבחון מחלות של אבי העורקים וכלים היקפיים. שיטות ההדמיה הלא פולשניות העדכניות ביותר: סריקת דופלקס אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית - לא רק מפחיתות את הסיכון למחקרי אבחון, אלא גם בעלות רזולוציה גבוהה יותר במקרים מסוימים. המגמה העולמית בפיתוח אבחון קרינה היא שימוש הולך וגובר בטכניקות לא פולשניות לבחירת טקטיקות ושיטות טיפול כירורגי. בשלב הנוכחי של התפתחות טכנולוגיות רפואיות, אנגיוגרפיה הופכת יותר ויותר להליך רפואי ומשמשת במהלך ניתוחי רנטגן, התערבויות אנדווסקולריות.

עם זאת, העלות הגבוהה היחסית של ציוד אבחון כגון קרני רנטגן, מחשב, פליטת אלקטרונים או טומוגרפים תהודה מגנטית מגבילה את השימוש הנרחב בשיטות אלו. יחד עם זאת, עקב התפתחות טכנולוגיות ממוחשבות לעיבוד ושמירת תמונות, סינתזה של תכשירים חדשים אטומים רדיואקטיביים בעלי רעילות נמוכה, אנגיוגרפיה ממשיכה להיות אחת משיטות האבחון העיקריות, אשר בעלות נמוכה יחסית מאפשרת לבצע להשיג תמונה אינטגרלית של כל חלק של מיטת כלי הדם, לשמש שיטה לאימות נתונים המתקבלים בשיטות אחרות להדמיית קרינה. הצגת אנגיוגרפיה דיגיטלית חיסור (DSA) תרמה לעלייה בתכולת המידע של נתונים אנגיוגרפיים. זה הפך את ההליכים הפולשניים המורכבים למהירים יותר ולפחות מסוכנים, ובעזרתם הצטמצמה משמעותית כמות חומרי הניגוד שהוכנסו למיטה כלי הדם לצורך אבחון והתערבות.

אינדיקציות והתוויות נגד לאנגיוגרפיה אבחנתית. הכנת המטופל. שלבי בדיקה אנגיוגרפית:

הגדרת התוויות והתוויות נגד;

הכנת המטופל למחקר;

ניקוב או חשיפה של הכלי;

הכנסת חומר ניגוד;

צילומי רנטגן של התמונה האנגיוגרפית;

הסרת הקטטר, עצירת דימום;

אינדיקציות כלליות לאגיוגרפיה אבחנתית הן הצורך לקבוע את האופי, לוקליזציה של התהליך הפתולוגי ולהעריך את מצב המיטה העורקית או הוורידית בנגע, ללמוד את האפשרויות המפצות של זרימת דם צדדית, לקבוע את הטקטיקות הכירורגיות של טיפול בכל ספציפי מקרה ולקדם את הבחירה של שיטת ניתוח רציונלית. אינדיקציות מיוחדות לבדיקה אנגיוגרפית הן אנומליות מולדות של כלי דם ואיברים, פציעות טראומטיות, תהליכי סתימה והיצרות, מפרצת, מחלות כלי דם דלקתיות, ספציפיות, של גידול.

אין התוויות נגד מוחלטות לבדיקה אנגיוגרפית. התוויות נגד יחסית הן אי ספיקת כבד וכליות חריפה, שחפת פעילה בצורה פתוחה ומחלות ספציפיות אחרות בשלב החריף של הקורס, מחלות זיהומיות חריפות, אי סבילות אישית לתכשירי יוד.

הכנת המטופל למחקר. בדיקה אנגיוגרפית היא מניפולציה כירורגית הקשורה לפלישה של מחטים, מוליכים, צנתרים ומכשירים אחרים לתוך מיטת כלי הדם, המלווה בהחדרת חומר המכיל יוד רדיואקטיבי. בהקשר זה, זה צריך להתבצע לאחר בדיקה כללית קלינית ומכשירית יסודית, כולל אולטרסאונד ובמידת הצורך, טומוגרפיה ממוחשבת, תהודה מגנטית.

הכנת המטופל כוללת בעיקר הסבר למטופל על הצורך במחקר אנגיוגרפי בקרני רנטגן. לאחר מכן, עליך לברר בפירוט את ההיסטוריה של המטופל כדי לקבוע אינדיקציות לביטויים אפשריים בעבר של אלרגיה לנובוקאין ותרופות המכילות יוד. אם יש חשד לאי סבילות אינדיבידואלית ונקבעת רגישות החולה ליוד, יש לבצע בדיקת Demyanenko. אם הבדיקה חיובית, יש לנטוש את המחקר, לבצע טיפול בחוסר רגישות ולחזור על הבדיקה שוב.

ערב המחקר מתבצעת חוקן ניקוי, ורושמים תרופות הרגעה בלילה. ביום המחקר, המטופל אינו אוכל, שיערו מגולח בקפידה באזור ניקוב הכלי. מיד לפני המחקר (30 דקות) מתחילים טיפול תרופתי. המחקר מבוצע בדרך כלל בהרדמה מקומית. במקרה של רגישות יתר לתכשירי יוד, ניתן להשתמש בהרדמת אינטובציה לצורך בדיקה אנגיוגרפית.

אורז. 2.22. סקר אבי העורקים.

לאחר סיום המחקר מוציאים את הצנתר מהכלי ומבוצעת דימום זהיר על ידי לחיצה על חור הניקוב. כיוון הלחיצה צריך להתאים לכיוון הניקוב הקודם של הכלי. לאחר מכן יש למרוח תחבושת לחץ אספטית עם שרוול מתנפח מגומי למשך שעתיים (מכשירים קטנים) או גלגלת גזה הדוקה (מכשירים גדולים).

במהלך אאורטוגרפיה טרנסלומברית והסרת הצנתר מאבי העורקים, מוציאים דם מהרקמה הפארא-אורטלית בעזרת מזרק ומודבקת תחבושת או מדבקה אספטית. המטופל זקוק למנוחה קפדנית בשכיבה במשך 24 שעות, שליטה בלחץ הדם והשגחה של הרופא התורן.

שיטות אנגיוגרפיה. גישה למיטה כלי הדם. במקום הזרקת חומר ניגוד ורישום אנגיוגרמות לאחר מכן, נבדלים הבאים:

ישיר - מוזרק ישירות לכלי הבדיקה;

עקיף - מוכנס למערכת העורקים כדי לקבל שלב ורידי או פרנכימלי של ניגוד איברים. עם התפתחות אנגיוגרפיה דיגיטלית של חיסור, נעשה לעתים קרובות שימוש בעורקים עקיפים עם החדרת חומר ניגוד למיטה הוורידית.

על פי השיטה של ​​החדרת חומר ניגוד, השיטות הבאות נבדלות:

▲ ניקור - הקדמה ישירות דרך מחט הניקוב;

אאורטוגרפיה פנורמית - חומר ניגוד מוזרק דרך צנתר לאבי העורקים הבטן או החזה. לעתים קרובות שיטה זו של ניגוד נקראת "אאורטוגרפיה סקר", שכן היא מלווה במחקר אנגיוגרפי סלקטיבי מפורט יותר של כל אגן עורקי בודד (איור 2.22).

אנגיוגרפיה חצי סלקטיבית - חומר ניגוד מוזרק לכלי הראשי על מנת לקבל תמונת ניגוד הן של עורק זה והן של הענפים הסמוכים לו (איור 2.23).

אורז. 2.23. אנגיוגרפיה חצי סלקטיבית.

אנגיוגרפיה סלקטיבית תואמת את הגישה העיקרית של אנגיוגרפיה - אספקה ​​מכוונת של חומר ניגוד קרוב ככל האפשר לאתר הפתולוגיה (איור 2.24).

סוגי צנתור כלי דם. צנתור אנטגרדי היא שיטה של ​​גישה סלקטיבית לכלי הדם: צנתור מלעור של עורק הירך, הפופליטאלי או הצוואר המשותף והחדרת צנתר מדומה לכלי הדם שבצד הנגע.

צנתור רטרוגרדי - החזקת צנתר נגד זרימת הדם במהלך אנגיוגרפיה על ידי ניקור של העורקים הירך, הפופליטאלי, בית השחי, האולנרי או הרדיאלי לפי סלדינגר.

אנגיוגרפיה של מערכת העורקים. טכניקה של ניקור טרנסלומברי של אבי העורקים הבטן. תנוחת המטופל - שוכב על בטנו, ידיים כפופות במרפקים ומונחות מתחת לראש. נקודות התייחסות לנקב הן הקצה החיצוני של m.erector spinae השמאלי והקצה התחתון של הצלע XII, שנקודת החיתוך שלה היא נקודת הזרקת המחט. לאחר הרדמה של העור בתמיסת נובוקאין 0.25-0.5%, מבצעים חתך עור קטן (2-3 מ"מ) ומכוונים את המחט קדימה, עמוק ומדיאלי בזווית של 45° אל פני הגוף של המטופל (בערך כיוון לכתף ימין). במהלך המחט מבוצעת הרדמה תוך הסתננות עם תמיסה של נובוקאין.

אורז. 2.24. אנגיוגרפיה סלקטיבית (עורק כליה ימני).

בהגעה לרקמת הפרה-אבי העורקים מורגשות בבירור תנודות העברה של דופן אבי העורקים, המאשרות את נכונות הדקירה. נוצרת "כרית" של נובוקאין (40-50 מ"ל) ברקמת הפרה-אבי העורקים, לאחריה מחוררים את דופן אבי העורקים בתנועה חדה קצרה. עדות לכך שהמחט נמצאת בלומן של אבי העורקים היא הופעת סילון פועם של דם מהמחט. תנועת המחט מנוטרת כל הזמן על ידי פלואורוסקופיה. מוליך מוחדר דרך לומן המחט לתוך אבי העורקים והמחט מוסרת. לעתים קרובות יותר להשתמש בניקוב הממוצע של אבי העורקים ברמה של L 2. אם יש חשד לחסימה או התרחבות מפרצת של אבי העורקים התת-כליתי, מצוין ניקור גבוה של אבי העורקים הבטן העל-כלית ברמה של Th 12 -Lj (איור 2.25).

טכניקת הדקירה הטרנסלומברית עבור אנגיוגרפיה של אבי העורקים הבטן היא כמעט תמיד מדד הכרחי, שכן הנפח והמהירות הנדרשים של הזרקת חומר ניגוד בציוד אנגיוגרפי קונבנציונלי (50-70 מ"ל בקצב של 25-30 מ"ל לשנייה) יכולים להיות רק מוכנס דרך צנתרים בקוטר גדול למדי - 7-8 F (2.3-2.64 מ"מ). ניסיונות להשתמש בצנתרים אלה עבור גישות עורקיות או קוביטליות מלווים בסיבוכים שונים. עם זאת, עם התפתחות אנגיוגרפיה של חיסור דיגיטלי, כאשר ניתן היה לשפר את התמונה הרדיופאק של כלי דם בשיטות מחשב לאחר הכנסת כמות קטנה יחסית של חומר ניגוד, החלו צנתרים בקוטר קטן 4-6 F או 1.32-1.98 מ"מ. להיות בשימוש יותר ויותר. צנתרים כאלה מאפשרים גישה בטוחה ומהירה דרך העורקים של הגפיים העליונות: בית השחי, הזרוע, האולנרי, הרדיאלי. טכניקת ניקור של עורק הירך המשותף לפי סלדינגר.

אורז. 2.25. רמות ניקוב לאאורטוגרפיה טרנסלומברית. a - גבוה, b - בינוני, ג - נמוך; 1 - גזע צליאק; 2 - עורק mesenteric עליון; 3 - עורקי כליה; 4 - עורק mesenteric inferior.

ניקור עורק הירך מתבצע 1.5-2 ס"מ מתחת לרצועה הגומלית, במקום הפעימה המובהקת ביותר. לאחר קביעת הפעימה של עורק הירך המשותף, הרדמה מקומית מבוצעת עם תמיסה של נובוקאין 0.25-0.5%, אך כדי לא לאבד את פעימת העורק; שכבה אחר שכבה להסתנן לעור ולרקמות התת עוריות מימין ומשמאל לעורק עד לפריוסטאום של עצם הערווה. חשוב לנסות להעלות את העורק ממיטת העצם אל העצם, דבר המקל על הדקירה, שכן הוא מקרב את דופן העורק לפני השטח של העור. לאחר סיום ההרדמה, נעשה חתך עור קטן (2-3 מ"מ) כדי להקל על מעבר המחט. המחט מועברת בזווית של 45°, מקבעת את העורק באצבע האמצע והאצבע המורה של יד שמאל (במהלך הדקירה של עורק הירך הימני). כאשר קצהו בא במגע עם הדופן הקדמית של העורק, ניתן לחוש זעזועים בדופק. יש לבצע את הניקוב של העורק בתנועה קצרה וחדה של המחט, תוך ניסיון לנקב רק את הקיר הקדמי שלה. ואז זרם דם נכנס מיד דרך לומן המחט. אם זה לא קורה, המחט נמשכת לאט לאחור עד להופעת זרם דם או עד שהמחט יוצאת מתעלת הניקוב. לאחר מכן עליך לחזור על ניסיון הדקירה.

אורז. 2.26. ניקור כלי דם לפי סלדינגר. ת: 1 - ניקוב של כלי השיט עם מחט; 2 - מוליך מוכנס לאחור לתוך הכלי; 3 - המחט מוסרת, הבוגי והמכניס מוכנסים; 4 - מכניס בעורק; ב: 1 - אתר ניקור נכון של עורק הירך; 2 - אתר פנצ'ר לא רצוי.

העורק מנוקב במחט דקה בקוטר חיצוני של 1-1.2 מ"מ ללא מנדרינה מרכזית עם חידוד אלכסוני, הן בכיוון האנטגרדי והן בכיוון הרטרוגרדי, בהתאם למטרת המחקר. כאשר מופיע סילון דם, המחט מוטה לירך המטופל ומוליך מוחדר דרך התעלה לתוך לומן העורק. המיקום של האחרון נשלט על ידי פלואורוסקופיה. ואז המנצח מקובע בעורק, והמחט מוסרת. צנתר או מכניס מותקן לאורך המוליך לתוך לומן העורק במהלך התערבויות ארוכות טווח עם החלפת קטטרים (איור 2.26).

במקרים בהם לא ניתן לנקב את עורקי הירך, כגון לאחר ניתוח מעקפים או מחלת סתימה, כאשר לומן של עורק הירך, עורקי האגן או אבי העורקים הדיסטלי נחסם, יש להשתמש בגישה חלופית.

גישה כזו יכולה להיות עורקים ביתיים או ברכיאליים, ניקור translumbar של אבי העורקים הבטן.

אורז. 2.27. גישה הפמורלית נגדית.

גישה הפמורלית נגדית. רוב ההתערבויות האנדווסקולריות בעורקי הכסל ניתנות לביצוע באמצעות עורק הירך האיפסילטרלי. עם זאת, חלק מהנגעים, כולל היצרות של עורק הכסל החיצוני הדיסטלי, אינם נגישים מהעורק הירך המשותף האיפסילטרלי. במקרים אלו עדיפה הגישה הנגדית; בנוסף, הוא מאפשר ביצוע התערבויות במקרה של היצרות רב-שכבתית של אזור הירך-פופליטאלי והאיליו-פמורלי. בדרך כלל משתמשים בצנתרי Cobra, Hook, Sheperd-Hook כדי לעבור דרך התפצלות אבי העורקים. גישה נגדית עבור תומכן וניתוח מפרקים עורקים יכולה להיות קשה בעת שימוש בתומכנים הניתנים להרחבה בלון עם עיצוב קשיח יחסית. במקרים אלה, יש להשתמש במכניס ארוך על מוליך קשיח "Amplatz syper stiff" ואחרים (איור 2.27).

לטכניקת הגישה הנגדית יש כמה יתרונות על פני הגישה האנטגרדית להתערבויות באזור הפמורלי-פופליטאלי. ראשית, החדרה לאחור של הצנתר מאפשרת התערבות בחלק הפרוקסימלי של עורק הירך, אשר לא יהיה נגיש עם ניקור אנטגרד. ההיבט השני הוא לחץ העורק להמוסטזיס ויישום תחבושת אספטית בלחץ לאחר שההתערבות מתרחשת בצד הנגדי של הניתוח, מה שבסופו של דבר מפחית את השכיחות של סיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח.

גישה אנטגרדית פמורלית. טכניקת הגישה האנטגרתית משמשת מחברים רבים. סוג זה של התערבות מספק גישה ישירה יותר לנגעים רבים בחלק האמצעי והדיסטלי של המקטע הפמורופוליטלי של העורק. הגישה הקרובה ביותר להיצרות וחסימות בעורקי הרגל מספקת שליטה מדויקת יותר במכשיר. עם זאת, בנוסף ליתרונות הפוטנציאליים, לטכניקה האנטגרדית יש גם חסרונות. נדרש ניקור גבוה יותר של עורק הירך המשותף כדי לפגוע במדויק בעורק הירך השטחי. דקירה של עורק מעל הרצועה המפשעתית יכולה להוביל לסיבוך אדיר - המטומה רטרופריטונאלית. טכניקות כגון הזרקת חומר ניגוד דרך מחט ניקור עוזרות לזהות את האנטומיה של התפצלות עורק הירך המשותף. לתצוגה הטובה ביותר שלה, נעשה שימוש בהקרנה אלכסונית לפתיחת זווית ההתפצלות (איור 2.28).

אורז. 2.28. גישה אנטגרדית פמורלית. A - זווית וכיוון המחט במהלך גישה אנטגרתית; LU - רצועה מפשעתית; R - גישה לאחור; 1 - המקום של הדקירה הנכונה של עורק הירך; 2 - אתר פנצ'ר לא רצוי.

גישה קופתית. בערך ב-20-30% מהמקרים הסטנדרטיים, הטכניקה של גישות אנטגרדיות וקונטרה-צדדיות לעורק הירך אינה מסוגלת להבטיח משלוח מכשירים לאזורים החסומים של עורקי הירך השטחיים. במקרים אלה, ניתנת טכניקת הגישה הפופליטאלית, המשמשת רק בחולים עם מקטעים דיסטליים פטנטים של עורק הירך השטחי ומקטעים פרוקסימליים של העורק הפופליטאלי. ניקור בטוח של עורק הפופליטאלי יכול להתבצע רק עם מכשירים דקים יותר בקוטר של לא יותר מ 4-6 F. בשימוש במכשירים כגון מקדחות, בלוני הרחבה עם סטנטים, מותר להשתמש במכניסים 8-9 F, שכן קוטר העורק במקום זה 6 מ"מ. הטכניקה של ניקור עורק פופליטאלי דומה לטכניקה שתוארה לעיל. העורק הפופליטאלי, יחד עם העצב והווריד, עוברים מלמעלה לאורך האלכסון של משולש הפופליטאלי. מיקומו השטחי של העורק במקום זה מאפשר ניקור הרטרוגרדי שלו, המתבצע בדיוק מעל המפרק. במקרה זה, החולה שוכב על הבטן או על הצד. המניפולציות מבוצעות בהרדמה מקומית (איור 2.29).

גישה דרך העורק הברכיאלי. גישה לכתף היא טכניקה חלופית להחדרת מכשירים לאבי העורקים ולענפיו, המשמשת לעתים קרובות לפרוצדורות אבחון כאשר אין אפשרות לנקב בעורק הירך או לנקב טרנסלומברי של אבי העורקים. בנוסף, גישה זו עשויה להיות גישה חלופית להתערבויות אנדווסקולריות בעורקי הכליה. עדיף להשתמש בעורק הזרוע השמאלי. זה מוכתב על ידי העובדה שצנתור של עורק הזרוע הימני מגביר באופן משמעותי את הסיכון לאמבוליזציה של כלי מוח בעת העברת מכשירים דרך קשת אבי העורקים. יש לנקב את העורק הזרוע בחלקו המרוחק מעל הפוסה הקוביטלית. במקום זה, העורק שוכן בצורה השטחית ביותר, ניתן להקל על הדימום על ידי לחיצת העורק כנגד עצם הזרוע (איור 2.30).

גישה רדיאלית דרך העורק הרדיאלי מלווה בפגיעה בכלי הקטן מעורק הירך, מה שמאפשר להסתדר ללא דימום ארוך טווח הכרחי, תקופת מנוחה ומנוחה במיטה לאחר התערבות אנדווסקולרית.

אינדיקציות לגישה רדיאלית: פעימה טובה של העורק הרדיאלי עם סירקולציה צדדית נאותה מהעורק האולנרי דרך קשת העורקים בכף היד. לשם כך, השתמש ב"מבחן אלן", אשר חייב להתבצע בכל החולים - מועמדים לגישה רדיאלית. הבדיקה מתבצעת באופן הבא:

לחץ כלפי מטה על העורקים הרדיאליים והאולנריים;

6-7 תנועות כיפוף-מתיחה של האצבעות;

עם אצבעות לא כפופות, נמשכת דחיסה בו-זמנית של העורקים האולנריים והרדיאליים. עור היד מחוויר;

הסר דחיסה של העורק האולנרי;

המשך הלחיצה של העורק הרדיאלי, לשלוט על צבע העור של היד.

בתוך 10 שניות, צבע העור של היד אמור לחזור לקדמותו, מה שמעיד על התפתחות מספקת של בטחונות. במקרה זה, "מבחן אלן" נחשב חיובי, גישה רדיאלית מקובלת.

אם צבע העור של היד נשאר חיוור, בדיקת אלן נחשבת שלילית ואסור גישה רדיאלית.

אורז. 2.29. גישה קופתית.

התוויות נגד לגישה זו הן היעדר דופק בעורק רדיאלי, בדיקת אלן שלילית, נוכחות של shunt arteriovenous להמודיאליזה, עורק רדיאלי קטן מאוד, נוכחות פתולוגיה ב-c. עורקים פרוקסימליים, נדרשים מכשירים גדולים מ-7 F.

אורז. 2.30. גישה דרך העורק הברכיאלי.

אורז. 2.31. גישה דרך העורק הרדיאלי.

טכניקה של גישה לעורקים רדיאליים. לפני ביצוע ניקור, כיוון העורק הרדיאלי נקבע. הדקירה של העורק מתבצעת 3-4 ס"מ פרוקסימלית לתהליך הסטיילואיד של הרדיוס. לפני הדקירה מבוצעת הרדמה מקומית עם תמיסה של נובוקאין או לידוקאין דרך מחט המוחזקת במקביל לעור על מנת למנוע את הדקירה של העורק. גם את החתך בעור יש לבצע בזהירות רבה כדי למנוע פגיעה בעורק. הדקירה מתבצעת עם מחט פתוחה בזווית של 30-60 מעלות לעור בכיוון העורק (איור 2.31).

טכניקה של צנתור ישיר של עורקי הצוואר. ניקור של עורק הצוואר המשותף משמש למחקרים סלקטיביים של עורקי הצוואר ועורקי המוח.

ציוני דרך הם m.ster-nocleidomastoideus, הקצה העליון של סחוס בלוטת התריס, הפעימה של עורק הצוואר המשותף. הגבול העליון של סחוס בלוטת התריס מציין את מיקום ההתפצלות של עורק הצוואר המשותף. לאחר הרדמה מנקבים את העור בקצה אזמל, מ. sternocleidomastoideus נדחף החוצה והמחט מקדימה קדימה לכיוון הפעימה של עורק הצוואר המשותף. חשוב מאוד שזעזועים דופק לא יורגשו בצד קצה המחט, אלא ישירות מולו, מה שמעיד על כיוון המחט למרכז העורק. כך נמנעים פצעים משיקים לדופן העורק והיווצרות המטומות. העורק מנוקב בתנועה במינון קצר. כאשר מופיע סילון דם דרך לומן המחט, מוליך מוחדר לעורק והמחט מוסרת. צנתר מותקן לאורך המוליך לתוך לומן העורק, שסוגו תלוי במטרת המחקר (איור 2.32).

גישה חופשית. לא נעשה שימוש במכשירים בקוטר גדול בגלל הסיכון לנזק לעורק; גישה פתוחה לכלי הדם מתבצעת על ידי ארטריוטומיה.

מכשור, מינונים וקצב מתן חומר הניגוד.

לאאורטוגרפיה של בית החזה והבטן, נדרשים צנתרים בקליבר 7-8 F, באורך 100-110 ס"מ, המספקים קצב הזרקת חומר ניגוד של עד 30 מ"ל לשנייה; ולאנגיוגרפיה פריפריאלית וסלקטיבית, 4-6 צנתרים F באורך 60-110 ס"מ. בדרך כלל משתמשים בצנתרים בעלי תצורת זנב חזיר וחורים צדדיים מרובים להזרקת חומר ניגוד לאבי העורקים. חומר הניגוד מנוהל בדרך כלל על ידי מזרק אוטומטי. עבור אנגיוגרפיה סלקטיבית, נעשה שימוש בצנתרים בעלי תצורות אחרות, שכל אחד מהם מספק צנתור סלקטיבי של הפה של כל עורק או קבוצה של ענפי אבי העורקים - כליליים, ברכיוצפלים, קרביים וכו'. במקרה זה, כדי לקבל אנגיוגרמות, הזרקה ידנית של חומר ניגוד מספיקה לעתים קרובות למדי.

אורז. 2.32. גישה לנקב דרך עורקי הצוואר המשותפים, א - גישה כללית; b - פנצ'רים אנטגרדיים ומדרדרים.

כיום, חומרי ניגוד לא-יוניים מסיסים במים המכילים בין 300 ל-400 מ"ג יוד ל-1 מ"ל (Ultravist-370, Omnipack 300-350, Visipak-320, Xenetics-350 וכו') משמשים לעתים קרובות יותר עבור אנגיוגרפיה. ) . במקרים נדירים, נעשה שימוש נרחב בעבר בחומר הניגוד היוני מסיס במים 60-76% Urografin, אשר, עקב הכאב המובהק, ההשפעות הנפרו-וטוקסיות, צריך להיות מוגבל לאבחון של נגעים דיסטליים של מיטת העורקים או משמש באנגיוגרפיה תוך ניתוחית בהרדמת אינטובציה.

קצב מתן חומר הניגוד צריך להיות תואם לטכניקת ההדמיה ולמהירות זרימת הדם. עבור הזרקות לאבי העורקים החזה, קצב של 25 עד 30 מ"ל לשנייה הוא הולם; עבור אבי העורקים הבטן - מ 18 עד 25 מ"ל / s; עבור עורקים היקפיים (אגן, עצם הירך) - הקצב הוא בין 8 ל 12 מ"ל / שניות כאשר משתמשים ב- 80 עד 100 מ"ל של חומר ניגוד. זה מספק הדמיה של העורקים של הגפיים התחתונות עד לכפות הרגליים. מהירות ההדמיה לאאורטוגרפיה ביתית היא בדרך כלל 2 עד 4 פריימים לשנייה; לאאורטוגרפיה בטנית - 2 מסגרות/שניות; לגפיים בהתאם למהירות זרימת הדם - 1-2 פריימים/שניות; עבור האגן - 2-3 מסגרות / שניות ולכלי הרגליים - מ 1 עד 1 מסגרת / 3 ש'.

אנגיוגרפיה של חיסור דיגיטלי דורשת נפח קטן יותר וקצב הזרקה איטי יותר של חומר הניגוד. לפיכך, לאאורטוגרפיה בטנית, די בהחדרת 20-25 מ"ל של חומר ניגוד רנטגן בקצב של 12-15 מ"ל לשנייה. ובמקרים מסוימים, ניתן לקבל אאורטוגרמות עם החדרת חומר רדיופאק למיטה הוורידית. יש לציין כי זה דורש נפח גדול מספיק של חומר ניגוד - עד 50-70 מ"ל, והאנגיוגרמות שיתקבלו יתאימו לאיכות הסקר - אנגיוגרמות כלליות. הרזולוציה הגבוהה ביותר של DSA מושגת עם הזרקה סלקטיבית ישירה של חומר ניגוד לכלי הנחקר עם מה שנקרא עיבוד תמונה ממוחשב לאחר תהליך - חיסור מסכה (שלד ורקמות רכות), סיכום תמונה, שיפור והדגשה של כלי הדם. דפוס אנגיוגרמות, שחזור אורכי או נפחי של תמונות של מספר אזורים אנטומיים למכלול אחד. יתרון חשוב של מכשירים אנגיוגרפיים מודרניים הוא האפשרות של מדידה תוך ניתוחית ישירה של קוטר כלי הדם, פרמטרים של היצרות או מפרצת של העורק. זה מאפשר לך לקבוע במהירות את הטקטיקות של התערבות כירורגית רנטגן, לבחור במדויק את המכשירים הדרושים והמכשירים הניתנים להשתלה.

סיבוכים. כל מחקר רדיופאק אינו בטוח לחלוטין וקשור לסיכון מסוים. סיבוכים אפשריים כוללים דימום חיצוני ופנימי, פקקת, תסחיף עורקי, ניקוב של דופן כלי לא מנוקב עם מוליך או קטטר, הזרקה חוץ-וסלית או תוך-מוטורית של חומר ניגוד, שבירה של המוליך או הקטטר, תגובות הקשורות להשפעה הרעילה של חומרי ניגוד. תדירות וסוג הסיבוכים במהלך ניקור העורקים משתנים בהתאם לאתר הצנתור. תדירות הסיבוכים שונה: למשל, עם גישה לפמורלית - 1.7%; עם translumbar - 2.9%; עם גישה לכתף - 3.3%.

דימום יכול להיות חיצוני ופנימי (נסתר) עם היווצרות של המטומה פועמת ופסאודונאוריזמה נוספת;

פקקת מתרחשת עם חסימה ממושכת של כלי השיט או הנתיחה שלו; עם זאת, תדירותו ירדה באופן משמעותי עם שימוש בצנתרים ובחוטי מנחה בקוטר קטן יותר, ירידה בזמן הפעולה ושיפור בתרופות נוגדות קרישה;

תסחיף מתפתח עם הרס של רובדים טרשתיים או הפרדה של קרישי דם מדופן העורקים. אופי הסיבוך תלוי בגודל התסחיף ובכלי הספציפי המספק את מאגר העורקים הזה;

פיסטולות עורקיות יכולות להיווצר כתוצאה מנקב בו-זמנית של עורק ווריד, לרוב בגישה פמורלית.

התנאים לבטיחות אבי העורקים הם הקפדה על אינדיקציות, התוויות נגד ובחירה רציונלית של מתודולוגיית מחקר, מספר אמצעי מניעה שמטרתם להילחם בסיבוכים אפשריים (מחטי שטיפה, צנתרים וחיבור צינורות עם תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית עם הפרין, בדיקה יסודית של מכשירים). מניפולציות עם המוליך והקטטר צריכות להיות קצרות ופחות טראומטיות. במהלך כל מחקר האבחון או התערבות כירורגית טיפולית בקרני רנטגן, יש צורך לשלוט באק"ג, לחץ הדם וזמן קרישת הדם. נוגדי קרישה, נוגדי עוויתות, תרופות למניעת רגישות תורמים אף הם למניעת סיבוכים והם המפתח להפחתת הסיכון לאגיוגרפיה.

אורז. 2.33. ניקור של וריד הצוואר הפנימי, שיטה א-ראשונה; ב - הדרך השנייה.

עם טכניקות נכונות של ניקור וצנתר, ושימוש בחומרי ניגוד לא-יוניים או אוסמולריים נמוכים, שיעור הסיבוכים באנגיוגרפיה נמוך מ-1.8%.

^ וריד סאפני רוחבי של הזרוע (v. cephalica) הוא המשך ישיר של הווריד המטה-קרפלי הגבי הראשון (איור 23.4), שעובר אל האמה, הופך ל-lateral saphenous.



אורז. 23.4.תחילתו של וריד הסאפנוס הצידי של הזרוע. 1 - וריד מטקרפלי הגבי; 2 - וריד saphenous לרוחב.

וריד היד. בכיוון למעלה, הוא מקיף את מפרק שורש כף היד ועוקב תחילה לאורך החלק הרוחבי של האמה. בגבול השליש התחתון והאמצעי של האמה, הוא עובר אל פני השטח הקדמיים (הדקלים), ומגיעים לכיפוף המרפק. כאן, וריד זה מצטרף לווריד הסאפני המדיאלי של הזרוע דרך וריד הביניים של המרפק. לאחר מכן הווריד עובר לכתף ולאורך המשטח הצדי של הדו-ראשי של הכתף עולה לגבול התחתון של שריר החזה הגדול. כאן הוא פונה בחדות פנימה, מחורר את עצם הבריח-סטרנל, עובר מתחת לעצם הבריח וזורם לוריד בית השחי, יוצר זווית כמעט ישרה במקום זה, המהווה מכשול להחדרת צנתר ורידי מרכזי. ייתכנו גם וריאציות אנטומיות. הווריד הסאפני הצידי של הזרוע עלול להתנקז לא אל בית השחי, אלא אל וריד הצוואר החיצוני, או להתחלק לוורידים קטנים יותר. אחד הוורידים יכול לזרום לתוך הצוואר החיצוני, והשני לווריד בית השחי. סמוך למפגש, ככלל, ישנם שסתומים המקשים על העברת הקטטר.

^ וריד ביניים של המרפק (v. intermedia cubiti) מתחיל משעה מאוחרת-

הווריד ral saphenous של הזרוע בשליש העליון של האמה, הולך מלמטה למעלה ומדיאלי, חוצה באלכסון את הפוסה הקוביטלית ומעל קפל המרפק זורם לתוך הווריד saphenous המדיאלי של הזרוע. לפעמים לווריד הביניים של המרפק אין גזעים אחד, אלא שניים או שלושה. הוורידים הסאפניים של המשטח הקדמי של האמה זורמים אליו, לפעמים הווריד החציוני של האמה המתרחש לסירוגין (ראה איור 23.3).

^ וריד בית השחי (v. axillaris) ממוקם באזור בית השחי הקדמי לעורק בעל אותו השם. מהקצה התחתון של שריר החזה הקטן, הוא עולה עד לחלק העליון של אזור בית השחי ובגובה הגבול התחתון של הצלע ה-1, עובר לתוך הווריד התת-שפתי. באותו אזור זורם לתוכו הווריד הסאפנוס הצידי. וריד בית השחי הוא האספן העיקרי של דם ורידי מהוורידים העמוקים והשטחיים של הזרוע. עבור ניקור של וריד בית השחי, החלק המרוחק שלו, הממוקם באופן שטחי הוא הנוח ביותר.

^ וריד תת-קלבי (v. subclavia) הוא המשך ישיר של וריד בית השחי. זה מתחיל על המשטח התחתון של הצלע 1, ממוקם על פני השטח הקדמי שלה, חולף



אורז. 23.5. טופוגרפיה של כלי הדם העיקריים של האזור התת-שפתי והצוואר.

1 - וריד נבוב מעולה; 2 - וריד brachiocephalic ימני; 3 - וריד טריצפלי שמאלי; 4 - וריד תת-קלבי; 5 --^ עורק ג'ודקלביקולרי; 6 - שריר סולם קדמי; 7 - וריד הצוואר הפנימי; 8 - עורק צוואר משותף; 9 - וריד הצוואר החיצוני; IO - שריר sternocleidomastoid.

בקצה העליון של הצלע, סוטה פנימה, למטה ומעט לפנים (איור 23.5). ממוקם בחלל הקדם-סקאלני (spatium antescalenum), מול ההצמדה של שריר הסקאלני הקדמי לצלע ה-1, הווריד התת-שפתי נכנס לחלל החזה, שם הוא מתחבר לוריד הצוואר הפנימי מאחורי המפרק הסטרנוקלביקולרי, נוצר איתו. וריד ברכיוצפלי(v. brachiocephalica). מקום

ההיתוך של הווריד התת-שפתי עם הצוואר הפנימי נקרא זווית ורידי שמאל או ימין. כל אורכו של הווריד התת-שפתי מכוסה מלפנים על ידי עצם הבריח. אין לו שסתומים או שינויים טרשתיים. כיוונו מזכיר קשת, שחלקה הגבוה ביותר ממוקם באמצע עצם הבריח, שם הווריד עולה לגבולו העליון.

לאורך הווריד מלווה העורק התת-שפתי. חלקו הרוחבי ממוקם מאחורי הווריד ומעליו. העורק והווריד חוצים יחד את הגבול העליון של הצלע ה-1. החלק המדיאלי של העורק נמצא אחורי לוריד התת-שפתי ומופרד ממנו על ידי סיבי השריר הקדמי. מאחורי העורק נמצאת כיפת הצדר, המתנשאת מעל לקצה העצם של עצם הבריח.

הרופא המבצע את הצנתור של הווריד התת-שפתי צריך להיות מודע לסכנה של פגיעה לא רק בכיפת הצדר, אלא גם בצינור החזה, העובר שמאלה מעל קודקוד הריאה וזורם לזווית הווריד השמאלית.

מאחורי הווריד התת-קלבי נמצא העצב הפרני, שחוצה את הווריד בכיוון אנכי.

הווריד התת-שפתי הוא בעל קוטר גדול (15-25 מ"מ במבוגרים) והוא מנוקב בקלות מהגישה העל-קלביקולרית או התת-שפלית. רוב הרופאים מעדיפים צנתור של הווריד התת-שפתי מהגישה התת-שוקית. גישה תת-קלווית עושה שימוש טוב יותר בנקודות ציון אנטומיות, כך שהיא הוכחה כבטוחה ביותר. מכיוון שווריד זה אינו קורס בזמן ניקור ונוצר בו לחץ שלילי בזמן ההשראה, מניעת תסחיף אוויר היא תנאי מוקדם.

^ וריד הצוואר הפנימי (v. jugu-laris interna) - וריד גדול, שבדומה לתת-שוקית, ניתן להחדיר באמצעותו צנתר ורידי קצר או מרכזי. הענפים שלו מחולקים לתוך תוך גולגולתי וחוץ גולגולתי. החל בפורמן הצווארי של הגולגולת, בו יש התרחבות, וריד הצוואר הפנימי יורד ומתמזג עם הווריד התת-שפתי שמאחורי המפרק הסטרנוקלביקולרי, ויוצר את הווריד הברכיוצפלי.

וינה. במיקום השסתום, 1 ס"מ מעל עצם הבריח, לווריד הזה, כמו בקטע הראשוני, יש הארכה.

על הצוואר, וריד הצוואר הפנימי ממוקם יחד עם עורק הצוואר ועצב הוואגוס במעטפת רקמת חיבור אחת, תחילה מאחור, ולאחר מכן לרוחב וקצת קדמי לעורק הצוואר הפנימי. בהמשך, הווריד הולך לרוחב מהעורק הצווארי המשותף. עצב הוואגוס ממוקם ביניהם ומאחור. כל הצרור הנוירווסקולרי ממוקם על השרירים העמוקים של הצוואר. בדרכו אל הצוואר, וריד הצוואר הפנימי מכוסה על ידי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. החלק התחתון של הווריד ממוקם בין הרגליים של ראשי העצם והעצם של שריר זה ונלחץ על פני השטח האחורי של השריר על ידי הפאשיה. מאחורי הווריד, בבסיס הצוואר, נמצאים העורק התת-שפתי עם ענפיו, עצבי הפרן והוואגוס וכיפת הצדר. צינור החזה זורם לזווית הווריד השמאלית, וצינור הלימפה (החזה הימני) זורם לימין. לווריד יש את היכולת לשנות באופן משמעותי את נפחו הפנימי בהתאם לזרימת הדם. שני הוורידים הברכיוצפליים יוצרים את הווריד הנבוב העליון.

לא תמיד ניתן להבחין בין ציוני דרך אנטומיים. בחולים שמנים עם צוואר קצר, השריר הסטרנוקלידומאסטואיד עשוי שלא להיות גלוי. במקרה זה, מומלץ למשש תצורות אחרות, מובחנות יותר - סחוס בלוטת התריס, עורק הצוואר [Rosen M. et al., 1986].

^ וריד צווארי חיצוני (v. jugu-laris externa) יש קוטר קטן בהרבה מהקוטר הפנימי, והצינורית שלו נדירה יחסית. הווריד יכול לשמש להחדרת צנתר גם למבוגרים וגם לילדים, כי בשל השטחיות שלו

מיקום הסיכון לסיבוכים טראומטיים קטן יותר מאשר עם ניקור של ורידים עמוקים של הצוואר.

מתחילים מאחורי האפרכסת, מאזור הפוסה המנדיבולרית, יורד וריד הצוואר החיצוני, המכוסה בשריר התת עורי של הצוואר (t. platysma), חוצה את שריר הסטרנוקלידומאסטואיד באלכסון מבחוץ. לאחר שהגיע לקצהו האחורי, וריד זה באזור התת-שפתי זורם לתוך הווריד התת-שפתי, לעתים קרובות בגזע משותף עם וריד הצוואר הקדמי. יש לו רוחב בלתי קבוע ושסתומים באזור המפגש שלו עם הווריד התת-שפתי.

^ וריד הירך(v. femoralis) - הווריד הראשי שדרכו מתבצעת היציאה מהוורידים העמוקים והשטחיים של הגפה התחתונה (איור 23.6). במשולש הפמורלי, וריד הירך ממוקם מדיאל לעורק הירך ובמצב זה עובר מתחת לרצועה המפשעתית, שם הוא עובר לווריד הכסל. תעלת הירך ממוקמת מדיאלית לווריד. וריד ספינוס גדול של הרגל(v. saphena magna) זורם לווריד הירך מלפנים, מתחת לרצועה המפשעתית. לרוחב לעורק הירך, במשולש הירך, נמצא עצב הירך. הווריד הירך מכוסה על ידי הפאשיה השטחית והעמוקה של הירך. בשכבות אלו מצויים הענפים השטחיים של עורק הירך והחלק העליון של וריד הסאפנוס הגדול של הרגל, בלוטות לימפה ועצבים שטחיים שונים.

צנתור ואף ניקור של הווריד הירך מלווים לרוב בסיבוכים חמורים (פקקת של ורידי הירך והאיליאק, thrombophlebitis, תסחיף ריאתי) [Rosen M. et al., 1986].

גם מספר הסיבוכים הקשורים לנקב ולצנתור של עורק הירך גבוה. גורמי הסיכון כוללים מחלות כלליות (יתר לחץ דם, טרשת עורקים), לא מקומי



אורז. 23.6.קשר טופוגרפי של כלי דם ועצבים במשולש הירך.

1 - רצועה מפשעתית; 2 - עורק הירך; 3 - וריד הירך; 4 - שריר דק; 5 - שריר חייט; 6 - עצב הירך.

מחלות מזוהות (מפרצת, רובדים טרשתיים) ושימוש בנוגדי קרישה. יש לנקב את עורק הירך רק במקרים קיצוניים. הדקירה הבטוחה ביותר של העורק הרדיאלי (איור 23.7).

לב (קור)- איבר חלול שרירי בעל צורה של קטוע



אורז. 23.7. עורקים של האמה והיד.

A - משטח כף היד; B - משטח אחורי. העיגול מציין את מקום הניקוב של העורק הרדיאלי.

קוֹנוּס. מורכב מארבעה חדרים: פרוזדורים ימין ושמאל, חדרים ימין ושמאל. דם ורידי נכנס לפרוזדור הימני מהווריד הנבוב העליון והתחתון, ולאחר מכן דרך הפתח הפרוזדורי הימני (המסתם התלת-צמידי) לתוך החדר הימני. דרך השסתום הריאתי, הדם נכנס לתא המטען הריאתי, משם הוא נשלח דרך עורקי הריאה לריאה הימנית והשמאלית. לאחר מעבר הרשת הנימים של הריאות, הדם רווי בחמצן והופך לעורקי. דרך ארבעה ורידים ריאתיים, הוא עובר לאטריום השמאלי. דרך פתח האטrioventricular השמאלי (מסתם מיטרלי), הדם נכנס לחדר השמאלי, דרך פתח אבי העורקים (מסתמי אבי העורקים) נכנס לאבי העורקים ומתפשט בכל הגוף. לאחר מתן חמצן לרקמות וספיגת פחמן דו חמצני, הדם הופך לוורידי. הנימים מתחברים מחדש ליצירת ורידים, אשר נאספים

בשני גזעים גדולים - הווריד הנבוב העליון והתחתון. מעגל קסמים זה נקרא המעגל הכללי של מחזור הדם, שבו יש מעגל קטן (מהחדר הימני לאטריום השמאלי) ומעגל גדול (מהחדר השמאלי לאטריום הימני) [Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. ר., 1996].

הצד הימני של הלב נמצא בעיקר בקדמת הגוף, השמאלי - מאחור. הציר האנכי של הלב נוטה בזווית של 40° למישור האופקי בעמידה, כך שהאטריום נמצא יותר אחורי מאשר מעל החדר [ICRP, 1977].

הלב ממוקם בעיקר מאחורי עצם החזה (איור 23.8). הגבול של קודקודו הוא נקודה הממוקמת בחלל הבין-צלעי החמישי, 1.5-2 ס"מ בפנים מהקו השמאלי האמצעי של עצם הבריח. הגבול התחתון של הלב ממוקם בגובה הקצה התחתון של גוף עצם החזה.

קולות שסתום מיטרלי נשמעים מעל קודקוד הלב,



אורז. 23.8.הקרנה של הלב, שסתומיו וכלי הדם הגדולים על דופן החזה הקדמי.

ואבי העורקים (עקב מוליכות טובה יותר) - מימין לעצם החזה בחלל הבין צלע השני. קולות שסתום תלת-צדדי נשמעים ברמה של סחוס קוסטלי V-VI מימין לעצם החזה. קולות השסתומים של תא הריאה נשמעים בחלל הבין-צלעי השני משמאל לקצה עצם החזה.

בילדים ובצעירים, העקירה של עצם החזה גדולה מאוד, בעוד שבקשישים היא יכולה להיות מוגבלת בחדות. עם עיוותים של עצם החזה, לא ניתן ללחוץ ביעילות את הלב על חוליות החזה. אם הלב נעקר מהמיקום החציוני האנטומי שלו בין עצם החזה והחוליות, אז עיסוי עקיף הוא התווית נגד.

עיוותים בעמוד השדרה (לורדוזיס, קיפוזיס ועקמת) יכולים גם כן

מפריע ללחיצות בחזה. בחולים עם חזה אמפיזמטי וצורת חבית, אובדן הגמישות שלו מהווה התווית נגד ללחיצות חזה. במקרים כאלה, יש לציין עיסוי ישיר [Stevenson X. E., 1980].

רמת הפרוזדור הימני, הדרוש למדידת CVP, תואמת לנקודה הממוקמת 3/5 מקוטר הסגיטלי של בית החזה מעל המישור האופקי עליו נמצא המטופל.

בחללי הלב אצל גברים מכיל כ-500 מ"ל דם, אצל נשים - 350 מ"ל. אצל גברים, כ-1000 מ"ל של דם נמצא במערכת העורקים, 3200 מ"ל במערכת הוורידים ו-500 מ"ל במערכת הריאה [ICRP, 1977].

^ 23.2. שיטות של מניפולציות פולשניות

ניקור וצנתור של ורידים היקפיים.הטכניקה הנפוצה ביותר בפרקטיקה הקלינית היא ניקור או צנתור של הוורידים השטחיים של הגפה העליונה. עם זאת, ורידים וגפיים תחתונות משמשים לעתים קרובות.

ההקדמה האופיינית ביותר של מדיה רפואית על ידי ניקור ורידים במרפק. למרות נפוץ, למסלול זה יש חסרונות. יתכן דליפה של התמיסה לרקמה התת עורית, זיהום ופקקת הווריד, לא נכללת הכנסת תמיסות מרוכזות, תכשירי אשלגן המגרים את דופן כלי הדם וכו'. לכן, רצוי לשנות את מקום הדקירה לאחר 48 שעות או עם הופעת סימני דלקת. יש להימנע מלחיץ את הזרוע מתחת לנקב (קיבוע הזרוע), כדי לא לעכב את זרימת הדם לאורך הווריד, כדי להימנע מהחדרת תמיסות היפרטוניות.

ניקור פר עורי עם החדרת מיקרוקטטרים לוורידי הזרוע מספק ניידות מספקת של הגפיים ומגביר באופן משמעותי את האמינות של מתן התרופה. הקוטר הקטן של הצנתרים שולל אפשרות של עירוי מסיבי, אך בעת השימוש בו נותרו החסרונות של נתיב הדקירה.

ניתוח וריד, צנתור עם חשיפת הווריד מאפשר הכנסת צנתרים לווריד הנבוב העליון והתחתון. יחד עם זאת, קיימת סכנת זיהום של הפצע ופקקת הוורידים לכל אורכו, תקופת השהות של הצנתרים בכלי הדם מוגבלת. לצנתור יש את היתרונות של טיפול עירוי בוורידים המרכזיים.

טכניקות מיוחדות. צנתור וריד הטבור ועירוי תוך טבורי יש

יוט תכונות של עירוי לתוך הוורידים המרכזיים; תוך שימוש ביתרון של מתן תוך איברים בפתולוגיה של הכבד, אין אפשרות למדוד CVP.

^ שיטת צנתור כלי דם לפי סלדינגר. הצנתור לפי סלדינגר מורכב משני רגעים: העברת ציר מנחה לתוך המחט והעברת הצנתר לתוך הכלי לאורך המדריך (איור 23.9). לאחר ניקור הכלי מנתקים את המזרק מהמחט ומחדירים מוליך דרך המחט לתוך הכלי. עם זאת, החדרת ציר המוליך קשורה לעתים קרובות לקשיים, התלויים בעובדה שהוא יכול לנוח על הקיר האחורי של הכלי בשל הכיוון הניצב של המחט. כדי לבטל קושי זה, יש צורך לדמות את מיקום המחט בכלי עד להסרת המכשול. החזקה בכוח של ציר המוליך אינה מקובלת, תנועתו חייבת להיות חופשית, ללא התנגדות. אחרת, המוליך האלסטי עלול לחורר את דופן כלי הדם או, מכורבל לכדור ליד הדופן שלו, לא יאפשר את החדרת הקטטר לתוך הכלי. הסרת מוליך מפותל עלולה להציג קשיים ידועים. לאחר הכנסת המוליך לכלי, מוציאים את המחט ומחדירים דרכה צנתר. החדרת הצנתר נותנת לו תנועה טרנסציונלית-סיבובית אל תוך הווריד ב-5-12 ס"מ ואל אבי העורקים עד 40 ס"מ. לאחר הוצאת המוליך, יש צורך לבדוק את המיקום הנכון של הצנתר בכלי. . לשם כך מחברים מזרק לצנתר ומושכים את הבוכנה: הדם צריך לזרום בחופשיות לתוך המזרק. לאחר מכן, מצמידים לקטטר מערכת עירוי (או לאחר מילוי הצנתר בתמיסת הפרין, סוגרים אותו בפקק). כאשר מחוברים למערכת הצנתרים לעירוי נוזל או



אורז. 23.9. רצף המניפולציות במהלך החדרת צנתר ורידי לפי שיטת סלדינגר (א, ב, ג, ד, ג).

1 - מחט לנקב ורידים; 2 - מנצח; 3 - קטטר.

כיסויו בפקק חייב להיות מודע לאפשרות של כניסת אוויר לצנתר.

קיבוע הצנתר הוא אחד השלבים הקריטיים של הטכניקה כולה. הדרך האמינה ביותר לתקן את הצנתר היא להבהב את העור עם חוט משי במרחק של 2 ס"מ ממקום הדקירה, ולאחר מכן קושרים את החוט ישירות על הצנתר, שמים על שרוול עשוי סרט דבק. המדבקה האספטית מסביב לצנתר מקובעת בעזרת רצועות סרט דביק.

^ צנתור של הווריד הנבוב העליון. לצנתור מלעורי של הווריד הנבוב העליון על ידי גישה תת-שפלית וסופרקלאביקולרית מהוורידים התת-שפתיים והצוואריים הפנימיים יש יתרונות שאין להכחישה לטיפול בעירוי. התפקוד הארוך ביותר של כל המסלולים הזמינים, קרבת הלב ומידע על ה-CVP אפשריים. החדרת חומרים תרופתיים על ידי צנתור של וריד שווה ערך לזריקות תוך לבביות. במהלך ההחייאה ניתנו שיעור גבוה של עירויים. מסלול זה מאפשר קצב אנדוקרדיולי. אין הגבלות על השימוש באמצעי עירוי. נוצרים תנאים להתנהגות הפעילה של המטופל, הטיפול בו מקל. הסבירות לפקקת וזיהום, בכפוף לכל כללי האספסיס והטיפול בקטטר, היא מינימלית.

לרוב, צנתור של הווריד הנבוב העליון מתבצע דרך הווריד התת-שוקי או הפנימי. הווריד התת-שפתי נבדל על ידי מיקומו הקבוע, שנקבע על ידי נקודות ציון טופוגרפיות ואנטומיות ברורות. הווריד, בשל הקשר ההדוק שלו עם השרירים והפאשיה, הוא בעל לומן קבוע ואינו קורס גם עם היפובולמיה חמורה. קצב זרימת דם משמעותי בווריד מונע פקקת.

כלים ואביזרים:

1) סט צנתרי פלסטיק חד פעמיים באורך 18-20 ס"מ בקוטר חיצוני של 1 עד 1.8 מ"מ. הקטטר חייב להיות בעל צינורית ופקק;

2) סט מוליכים עשוי חוט דיג מניילון באורך ועובי של 50 ס"מ, שנבחר לפי קוטר הלומן הפנימי של הצנתר;

3) מחטים לנקב של הווריד התת-שפתי, באורך 12-15 ס"מ, בקוטר פנימי שווה לקוטר החיצוני של הצנתר, ונקודה מושחזת בזווית של 35°, בצורת טריז וכפופה לבסיס הקטטר. לחתוך את המחט ב-10-15 מעלות. צורה זו של המחט מאפשרת לנקב בקלות וללא טראומה את העור, הרצועות והוורידים ומגינה על לומן המחט מפני חדירת רקמת שומן [Zhuravlev V.A. et al., 1981]. הצינורית של המחט צריכה להיות בעלת חריץ המאפשר לקבוע את מיקום נקודת המחט וחיתוך שלה במהלך הדקירה. המחט חייבת להיות בעלת צינורית לחיבור הדוק עם המזרק;

4) מזרק בקיבולת 10 מ"ל;

5) מחטי הזרקה לזריקות תת עוריות ותוך שריריות;

6) אזמל מחודד, מספריים, מחזיק מחט, פינצטה, מחטים כירורגיות, משי, טיח דבק.

כל החומרים והמכשירים חייבים להיות סטריליים.

טכניקת ניקור ורידים. המניפולציה מתבצעת על ידי רופא, תוך התבוננות בכל כללי האספסיס. הרופא עוטה מסיכה, מנקה את ידיו, עוטה כפפות סטריליות. העור במקום הדקירה מטופל באופן נרחב עם יוד ואלכוהול, יודון-אטום, שדה הניתוח מכוסה במגבת סטרילית. המיקום של המטופל הוא אופקי. רולר בגובה 10 ס"מ מונח מתחת לשכמות, הראש צריך להיות מופנה הצידה, ממול



אורז. 23.10.ניקוב של הווריד התת-שפתי.

A - הקו המקווקו מציין את ציוני הדרך האנטומיים של אתר הדקירה, נקודות: 1 - ג'יילס, 2 - אובניאק, 3 - ווילסון; ב - כיוון המחט.

פנצ'ר שווא. קצה כף הרגל של השולחן מורם בזווית של 15-20° למניעת תסחיף אוויר במקרה של לחץ ורידי שלילי. לרוב, נעשה שימוש בהרדמה מקומית עם תמיסה של נובוקאין. בילדים ההליך מתבצע בהרדמה כללית - הרדמה מסכת עם פלורוטן.

צנתור הווריד הנבוב העליון מורכב משני שלבים: ניקור הווריד התת-שפתי והחדרת צנתר לוריד הנבוב. ניתן לבצע ניקור ורידים גם תת-שפתיים וגם גישה supraclavicular. כדאי יותר להשתמש בוריד התת-שפתי הימני, שכן בעת ​​ניקוב הווריד התת-שפתי השמאלי, קיים סיכון לפגיעה בצינור הלימפה החזה, הזורם לזווית הוורידית במפגש הוורידים התת-שפתיים הפנימיים וה-subclavian-שמאליים [Saveliev]. לִפנֵי הַסְפִירָה et al., 1972].

הניקור של הווריד התת-שפתי יכול להתבצע מנקודות שונות: נקודה אובניתממוקם 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח לאורך הקו המפריד בין הפנימי לאמצע

נויו שלישי של עצם הבריח; נקודה של ווילסוןממוקם 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח בקו אמצע הבריח; פוינט ג'יילסממוקם 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח ו-2 ס"מ כלפי חוץ מעצם החזה; נקודת יופהשוכנת בחלק העליון של זווית הבריח-סטרנו-מאסטואיד, שנוצרה על ידי הקצה העליון של עצם הבריח והרגל הצדדית של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד (איור 23.10).

לעתים קרובות יותר, הווריד התת-שפתי מנוקב מהנקודה האובניאקית. לאחר ההרדמה, המטפל מניח מחט מנקב על המזרק ושואב לתוכה תמיסת נובוקאין. במקום הדקירה, העור הוא ניקוב או עם אזמל או מחט. המחט מתקדמת כלפי מעלה ופנימה, כשהקצה שלה מחליק לאורך המשטח האחורי של עצם הבריח. התקדמו את המחט, משוך מעט את הבוכנה של המזרק. הופעת הדם במזרק מעידה על כך שהמחט נכנסה לומן של הווריד התת-שפתי. המזרק מופרד מהמחט ומצננת את הווריד בשיטת סלדינגר. לשם כך, מוליך מוכנס דרך לומן המחט לתוך הווריד. אם זה לא עובר לווריד, אז אתה צריך לשנות



אורז. 23.11.צנתור של הווריד התת-שפתי לפי סלדינגר.

א - העברת המוליך דרך המחט; ב - הסרת המחט; ג - החזקת הקטטר לאורך המוליך; ד - קיבוע של הקטטר.

השחילו את מיקום המחט, הניחו אותה במקביל לעצם הבריח או סובבו סביב צירה. הכנסת המנצח בכוח אינה מקובלת. המחט מוסרת, המוליך נשאר בווריד. לאחר מכן מוחדר דרך המוליך צנתר פוליאתילן או טפלון באורך 10-15 ס"מ בתנועות סיבוב רכות. מוציאים את המוליך. בדקו את המיקום הנכון של הצנתר - חברו אליו מזרק ומשכו בעדינות את הבוכנה. כאשר הקטטר נמצא במצב הנכון, הדם נכנס למזרק בחופשיות. הקטטר מלא בתמיסת הפרין.

ב- 1000 IU לכל 5 מ"ל תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. צינורית הקטטר סגורה עם פקק. את הקטטר משאירים בווריד ומקובעים בעזרת תפר לעור (איור 23.11).

הכישלון בצנתור של הווריד הנבוב העליון דרך הווריד התת-שפתי נובע לרוב מהפרה של הטכניקה של ההליך. להחדרת הקטטר יש להשתמש בטכניקת Seldinger, כלומר. הכנסת צנתר דרך חוט מנחה. החדרת קטטר דרך לומן של מחט רחבה מלווה בטראומה גדולה יותר לווריד ולכן אינה מעשית.

גרסאות של מיקומו של הווריד התת-שפתי נמצאות לעיתים קרובות אצל אנשים היפרסטנים, אצל אנשים עם שרירים מפותחים והשמנת יתר. הנקודה האובניאקית בחולים אלו היא הנוחה ביותר. בילדים צעירים, יש להחדיר את המחט בנקודת האמצע של קו הנמשך באופן קונבנציונלי בין החלק העליון של בית השחי לבין הקצה העליון של קצה העצם של עצם הבריח לעבר המשטח האחורי שלו.

^ ניקור וצנתור של וריד הצוואר הפנימי. צנתור של וריד הצוואר הפנימי הופך נפוץ יותר ויותר. ניתן להשתמש בו לאחר ניסיון לא מוצלח לצנתור הווריד התת-שפתי. התדירות והחומרה של סיבוכים בשיטה זו נמוכה יותר מאשר בגישה תת-קלווית.

וריד הצוואר הפנימי ממוקם מתחת לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד ומכוסה על ידי הפאשיה הצווארית. ניתן לנקב את הווריד משלוש נקודות, אך הגישה המרכזית התחתונה היא הנוחה ביותר. המטופל ממוקם במצב אופקי, הראש מופנה לכיוון ההפוך. נקבע משולש בין הרגליים המדיאליות (סטרנל) והצדדיות (העצם הבריח) של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד במקום החיבור שלהם לעצם החזה ולעצם הבריח. בסיס המשולש הוא הקצה העליון של עצם הבריח. החלק הסופי של וריד הצוואר הפנימי נמצא מאחורי הקצה המדיאלי של הרגל הצדדית (העצם עצם) של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. הדקירה מתבצעת בהצטלבות הקצה המדיאלי של הרגל הצדדית של השריר עם הקצה העליון של עצם הבריח בזווית של 30-45° לעור. המחט מוחדרת במקביל למישור הסגיטלי ב-3-3.5 ס"מ, לעיתים קרובות ניתן לחוש ברגע של ניקור הווריד. לפי שיטת סלדינגר מוחדר הצנתר לעומק של 10-12 ס"מ.

סיבוכים של צנתור של החלל העליון ב-e-n s: תסחיף אוויר, hemothorax, hydrothorax, pneumothorax, פגיעה בצינור הלימפה החזה, המטומה עקב ניקור עורקים, פקקת, thrombophlebitis, אלח דם. יש לציין כי תדירות הסיבוכים האימתניים ביותר (המו-, הידרו-, pneumothorax) היא הרבה פחות עם צנתור של וריד הצוואר הפנימי. היתרון העיקרי של צנתור של וריד הצוואר הפנימי בהשוואה לצנתור של הווריד התת-שוקי הוא הסיכון הנמוך יותר לנקב פלאורלי.

^ ניקור וצנתור של עורק הירך ואבי העורקים. עירוי תוך-אאורטלי לאחר צנתור מלעור של עורק הירך מסומן במצב החייאה להזרקת מדיה, שיפור זרימת הדם האזורית ומתן תרופות לאיברי הבטן. מתן תוך-אאורטלי עדיף בטיפול עירוי מסיבי, ובמקרים של CVP גבוה וצורך להמשיך בטיפול בעירוי - עם תסמונת של הפרעות נשימה. אין הגבלות על השימוש באמצעי עירוי.

עורק הירך מנוקב ברצועה הגופנית. לצנתור משתמשים במחט גדולה בקוטר 1.2 מ"מ. כדי להקל על המניפולציה, המחט מונחת על מזרק של גרם אחד או שניים מההתחלה. זה מונע דימום מוגזם. בעזרת אצבעות יד שמאל (אמצע ואינדקס) נבדקת הפעימה של דופן כלי הדם. המחט מוחדרת בין האצבעות המקבעות את דופן העורק. עדיף להשאיר את החתך של המחט כלפי מטה כדי למנוע ניקוב בדופן הנגדי, ולכוון את המחט בזווית קלה ביחס לעור.

ברגע שהמחט חודרת לומן של העורק, דם בלחץ חזק נכנס למזרק. פוזי-

לאחר מכן מנתקים את המזרק ומבצעים צנתור של העורק או אבי העורקים בשיטת סלדינגר.

טכניקת ניקור עורקים. המסלול העורקי מאפשר קבלת מידע מדויק על הרכב הגזים של הדם וה-CBS, ניטור לחץ הדם וקביעת MOC בשיטת הסירקולוגרפיה אפשריים.

נלקחת מחט דקה כדי לנקב את העורק האולנרי או הרדיאלי. עם האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד שמאל מורגשת פעימות העורק במקום ההקרנה שלו על העור. העורק מקובע באצבע האמצע והאצבע המורה של יד שמאל, ביניהן מבצעים ניקוב. הופעת דם ארגמן עם זרם פועם במחט מעידה על נוכחות של מחט בעורק. לצורך בדיקה חוזרת של דגימות דם, כמו גם לניטור מתמיד, ניתן לפנות לצנתור עורקים. בשל הסיכון לפקקת, עדיף להשתמש בעורק הרדיאלי: הפרה של זרימת הדם בו בדרך כלל אינה משנה את אספקת הדם ליד.

נדרש טיפול זהיר לצנתרים עורקים: סטריליות מוחלטת, שמירה על כללי אספסיס. לאחר הפסקת העירוי, יש למלא את הצנתר בתמיסת הפרין. לשם כך, 5000 יחידות הפרין מומסות ב-50 מ"ל תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית וממלאים 5-10 מ"ל מתערובת זו לתוך הצנתר, ולאחר מכן סוגרים את הצנתר עם פקק גומי.

^ ניקור קרום הלב (לפי לארי). אינדיקציות: hemopericardium טראומטי, טמפונדה לבבית, hydropericardium, exudative pericarditis.

תנוחת המטופל היא על הגב. בהרדמה מקומית עם תמיסת נובוקאין 0.25%, המחט מוזרקת 1 ס"מ מתחת ומשמאל לסוף תהליך ה-xiphoid או באזור הזווית שנוצרת על ידי בסיס התהליך והסחוס של הצלע השביעית. מַחַט

העור, הרקמה התת עורית והקצה הפנימי של שריר הישר הבטן השמאלי עם האפונורוזות שלו מחוררים לעומק של עד 2 ס"מ. לאחר מכן מקרבים את ביתן המחט לעור, וקצהו מועבר כלפי מעלה ומדיאלית. בזווית של 45 מעלות למישור הקדמי, במקביל למשטח האחורי של עצם החזה. נובוקאין מוזרק לאורך המחט ולוגמים כל הזמן מהבוכנה. בעומק של 3-5 ס"מ, בהתאם למבנה הגוף של המטופל, חודר קצה המחט לחלל קרום הלב, הנקבע על ידי היעלמות התנגדות הרקמות והופעת דם או נוזל במזרק. עם עומק מופרז של החדרה, פעימות הלב יועברו למחט.

כאשר אין אפשרות לנקב דרך הסרעפת (חזה משפך, נפיחות, הגדלת כבד), הוא מתבצע דרך דופן בית החזה. משמאל מבצעים ניקוב בחלל הבין-צלעי הרביעי-שישי בשולי עצם החזה, מימין - בחלל הבין-צלעי הרביעי-חמישי. כאשר המחט מגיעה לחלל הבין-צלעי, הביתן שלה מוסט החוצה ככל האפשר, והקצה מתבצע 1-2 ס"מ מאחורי עצם החזה כדי למנוע נזק לצדר.

סיבוכים: פגיעה בחללי הלב, כלי הדם הכליליים, הצדר והריאות עם הופעת pneumothorax, ניקור דופן הקיבה (בעבר יש לפנות את תוכנו באמצעות בדיקה).

^ מדידת CVPמאפשר לך להעריך את הטעינה המוקדמת של הלב וה-BCC, כדי לעקוב אחר טיפול עירוי מתמשך.

כדי למדוד CVP, מוחדר קטטר לווריד הנבוב העליון (דרך הווריד הפנימי של הצוואר או התת-שוקי) ומחובר למערכת עירוי מחוברת. האפס של הסולם נקבע בגובה האטריום הימני לאורך הקו האמצעי בצומתו עם הצלע הIV, או 5 ס"מ מתחת לזווית שנוצרה על ידי



אורז. 23.12.מדידת CVP. הסבר בטקסט.

אחדות בין הידית לגוף עצם החזה (איור 23.12). לאחר מכן, מנתקים את מערכת העירוי המכילה את הנוזל שעבר עירוי מהבקבוקון עם התמיסה, מסירים את המהדק ומבוקרת זרימת הנוזל לזרם הדם עד להפסקת תנועתו הנוספת. ערך ה-CVP מתאים לגובה מפלס הנוזל בצינור המערכת מעל רמת האטריום הימני (קו אמצע בית השחי). הערך התקין של ה-CVP הוא 0.58-1.17 kPa (6-12 ס"מ של עמוד מים).

תנודות קלות בקצב הנשימה מעידות על תפקודו התקין. רמה גבוהה של CVP עם תנודות גדולות מצביעה על החדרת צנתר עמוק מדי. כאשר הקטטר מגיע לחלל החדר הימני, יש להדק אותו. CVP נמוך (0-3 ס"מ של עמוד מים) מצביע על היפובולמיה. הערך הקריטי של ה-CVP הוא 15-20 מ"מ של מים. CVP של יותר מ-1.47 kPa (15 ס"מ של עמוד מים) נחשב כסימן לאי ספיקת לב אפשרית.

^ בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

Alexandrov V.N., Bobry I.G., Zverev V.V.ערך שיפוע קולו

לחץ אידנו-אוסמוטי באבחון וטיפול בבצקת ריאות ב

חולים עם אוטם שריר הלב// אנסט. ומכשיר החייאה. - 1982. - מס' 3. - ש' 45-49.

אלברט ר.ק.בצקת ריאות: פר. מאנגלית.// מצבים דחופים בריאות. - מ.: רפואה, 1986. - ש' 175-224.

Arabidze G.G., Belousov Yu.B., Varakin Yu.Ya. וכו.אבחון וטיפול ביתר לחץ דם עורקי / הנחיות.- מ', 1997.- ש' 44-48.

Arabidze GG, Belousov Yu.B., Karpov Yu.A.יתר לחץ דם עורקי. - מ': רמיום, 1999. - ש' 83-90.

ארטמושינה מ.פ.השימוש במשככי כאבים אופיואידים בטיפול המורכב של תסמונת כאב בשלב הטרום-אשפוזי: דיס. cand. דבש. מדעים. - M, 1997.

ברטשביץ' ב.י.חסימה אפידורלית כמרכיב של טיפול נמרץ והרדמה בחולים עם מחלת לב איסכמית: דיס. cand. דבש. מדעים. - וורונז', 1998.

Braunwald E. et al.ברידיאריתמיה. הפרעות קצב טכיות. אוטם שריר הלב חריף//מחלות פנימיות: פר. מאנגלית. - נסיך. 5. - מחלות של מערכת הלב וכלי הדם. - מ.: רפואה, 1995. - ס' 125-181, 286-311.

Bunyatyan A.A., Shitikov I.I., Flerov E.V.כמה היבטים של שיפור הבטיחות בזמן הרדמה / / קלין. עוֹפֶרֶת. - 1996. - מס' 2. - ס' 25-28.

Bunyatyan A.A., Flerov E.V., Sablinאני. אני. וכו.ניטור מחשב תוך ניתוחי בקרדיואנסתזיולוגיה//חומרי הקונגרס הכל-רוסי השלישי של מנתחי לב וכלי דם. ניתוחי חזה וכלי דם. - מ', 1996. - ש' 193.

Bystry V.I., Butrov A. V., Bridge R. S., Zakharochkina E. P.שיטות מודרניות להגנה על שריר הלב באוטם שריר הלב חריף//Vestn. אינטנסיבי. ter. - 1995. - מס' 1. - ש' 35-38.

Glezer M.G., Sobolev K.E.בדיקה אורתוסטטית פעילה בתרגול של קרדיולוג // הליכי הכנס "היבטים קליניים ופיזיולוגיים של הפרעות אורתוסטטיות". - מ', 1999. - ס' 2-8.

גורודצקי V.V.אוטם שריר הלב. Consilium Medikum. - 2000. - ת' 2, מס' 9. - ש' 356-362.

אלפרט ג'יי, פרנסיס ג.טיפול באוטם שריר הלב. - M.: Practice, 1994.-p. 134-136.

זילבר א.פ., שיפמן א.מ.טיפול בצורות חמורות של יתר לחץ דם עורקי הנגרם כתוצאה מהריון//אלסט. ומכשיר החייאה. - 1993. - מס' 3. - ש' 37-40.

Ivanov G.G., Syrkin A.A., Dvornikov V.E., Nikolaev D.V.אנמנזה ביולוגית סגמנטלית רב-תדרית בהערכת שינויים בנפח מגזרי המים בגוף//Ros. מגזין קן. ועוצמה. ת' - 1999. - מס' 2. - ש' 41-47.

מוֹעִילשיטות מחקר בקרדיולוגיה.//Ed. פרופ' G.I. סידורנקו. - מינסק, 1994. - ס' 200.

קרדיולוגיהבטבלאות ובדיאגרמות: פר. מאנגלית. תַחַת. ed. מ' פרידה וס' גרינס. - מ.: תרגול, 1996. - ס' 728.

קוסטיוצ'נקו א.ל.מצבים מסכני חיים. - סנט פטרסבורג: ספרות מיוחדת, 1999. - ס' 144-149.

קוישקובסקי מ.ס.מחלה היפרטונית. - מ.: רפואה, 1997. - ס' 129-138.

Lazebnik L.B., Vertkin A.A., Drozdova S.L. וכו.השפעה אנטי-איסכמית של NAPF בטיפול באנגינה פקטוריס בחולים מבוגרים וסניליים//Ter. קֶשֶׁת. - 1996. - מס' 4, ת' 68. - ש' 40-42.

לבדינסקי ק.מ.הרדמה והמודינמיקה מערכתית. - סנט פטרסבורג: אדם, 2000. -S. 199.

לאה י.ה.תגובות אנפילקטיות בזמן הרדמה וטיפול נמרץ: פר. מאנגלית. - מ.: רפואה,

1990. - עמ'. 96-105.

לורנס ד.ר., בניטיא. יא. פרמקולוגיה קלינית. - מ.: רפואה,

1991. -T. 2. - ש' 382-383.

ליוסוב B.C.אוטם שריר הלב (אתמול, היום, מחר)//Ros. cardiol. מגזין - 1999. - מס' ι. - ס' 6-15.

מלישב ו.ד.בצקת ריאות//טיפול נמרץ. הַחיָאָה. עזרה ראשונה. - מ': רפואה, 2000. - ש' 114-120.

מרינו פ.טיפול נמרץ: פר. מאנגלית. - מ.: GEOTAR, 1998. -S. 640.

מרחסין ב"כ, איזקוב וי"א, שומאקוב וי.בסיס פיזיולוגי של הפרה של תפקוד ההתכווצות של שריר הלב. - סנט פטרבורג, 1994. - ס' 243.

משקובסקי מ.ד.תרופות. בשני כרכים. - מ.: רפואה, 1993.

בינלאומיהוועדה להגנת רדיולוגית (ICRP). פרסום מס' 23. נתונים ביו-רפואיים. - מ.: רפואה, 1977.

בינלאומיכיוונים בחקר יתר לחץ דם עורקי. - 1998, מס' 5. -מ. 14-15.

משונין יו.ו., קאסיאנוב א.א., נזרוב נ.א., רשדקו או.א.על האינפורמטיביות של כמה אינדיקטורים של המודינמיקה//חומרים של הקונגרס הכל-רוסי של מרדימים-החייאים. - מ', 1996. - ת' 1. - ש' 21.

Nikolaev D.V., Kheimets G.I., Tarnakin A.G., Averyanov D.V.חומרה ותוכנה לבדיקות אורתוסטטיות//בתוך: היבטים קליניים ופיזיולוגיים של הפרעות אורתוסטטיות. - מ.: בית חולים ראשי של מחלקת הפנים הראשית, 2000. -ש. 123-131.

אורתוסטטיתת לחץ דם (אטיולוגיה, פתוגנזה, מרפאה, אבחון, טיפול)//המלצות מתודולוגיות. - מ', 2000. - ס' 49.

מַעֲשִׂימדריך להרדמה./אד. V.V. Likhvantse-va.- M.: MIA, 1998.- S. 128-137.

עלייה במשקל M.G., Lysenkov I.K., Bushkovich V.I.אנטומיה אנושית. - מ.: רפואה, 1985.

Pushkar Yu.T., Bolshoye V.M., Elizarov N.A.קביעת תפוקת הלב על ידי ריאוגרפיה חזה טטרפולרית ואפשרויותיה המתודולוגיות//קרדיולוגיה. - 1977. - מס' 7. - ש' 85-90.

Reushkin V.N., Reushkina G.D., Nikolaev D.V., Korolev A.V.יסודות מתודולוגיים של יציבות אורתוסטטית//באוסף: היבטים קליניים ופיזיולוגיים של הפרעות אורתוסטטיות. - ML: בית החולים הראשי של ה-GUVD, 2000. - C. ISO-187.

Ruda M.Ya., Zysko A.P.אוטם שריר הלב. - אד. 2. - מ.: רפואה, 1976. - 200 עמ'.

ריאבוב ג.א.היפוקסיה של מצבים קריטיים. - מ.: רפואה, 1988. - ש' 462-463.

Sinelnikov R.D.אטלס של האנטומיה האנושית. ב-3 כרכים. - מ.: רפואה, 1996.

סירקין א.ל.אוטם שריר הלב. - מ.: רפואה, 1991. - 301 עמ'.

Tarrow A.B., Erickson D.K.יסודות תיאורטיים וקליניים של הרדמה: פר. מאנגלית. - מ': רפואה, 1977. - ש' 436.

טירונקוב I. H., Tikhonov V. P.אמצעים לטיפול תרופתי מודרני של יתר לחץ דם. - מ.: Far-medinfo, 1993. - ש' 125-150.

סִנוּןושיטות משולבות של ניקוי רעלים חוץ גופי בדלקת הצפק// אד. אָב. Vatazina.- M.: M-Oko, 1998.- S. 58-68.

פומינה I, G.טיפול חירום בקרדיולוגיה. - מ.: רפואה, 1997. - 256 עמ'.

Kheimets G.I.לימוד הדיוק והשיפור של שיטות לא פולשניות לניטור תפקוד ההתכווצות של הלב והמודינמיקה מרכזית: תקציר התזה. דיס. cand. ביול. מדעים. - מ.: המכון לקרדיולוגיה. א.ל. Myasnikova.- 1991.- 24p.

^ צימפר מ', קולי ה' (צימפר מ', קולב נ') השימוש בתרופות כלי דם ואינוטרופיות לטיפול באי ספיקת לב perioperative // ​​בעיות בפועל של הרדמה והחייאה.- Arkhangelsk: Tromso, 1995.- S. 43-44.

חזוב א.י.ניוון מוקדי ונמק של שריר הלב (אוטם שריר הלב) / / מדריך לקרדיולוגיה. - T. 2. - מחלות לב / אד. אי חזובה. - מ.: רפואה, 1992. - ש' 24-74.

Benumof J.L.הרדמה לניתוח בית החזה. - W.B. סיימדרס ושות', פיל. - 1987. - 716 עמ'.

Berhard G.R., Brigham K.L.מנגנונים פתופיזיולוגיים של בצקת ריאות וגישות חדשות לטיפול // Chest.- 1986.- Vol. 89.- עמ' 594-600.

ברנשטיין ד.פ.משוואת נפח שבץ חדשה עבור ריקוד ביו-אימפה חשמלי ביתי: תיאוריה ורציונל //קריט. Care Med. - 1986. - כרך. 14. - עמ' 904-909.

Castor G., Klocke R. K., Stoll M. et aLמדידה סימולטנית של תפוקת הלב על ידי thermodilushion bioimpedans חשמליים ביתיים ואולטרסאונד דופלר//B YA. - 1994. - כרך. 72.-P. 133-138.

הול ג'יי, שמידט ג'י, ווד ל.עקרונות של טיפול קריטי. מקגרו היל, פיל. - 1992. - עמ' 323-342.

הרלינג ל.מ.ניטרוגליצרין תוך ורידי: פרמקולוגיה קלינית ו-cj-naiderations טיפוליים //אמר. לב י' - 1984.- כרך. 108. - עמ' 141-149.

Hoyt J.W., Tonnesen AS., Alien SJ.תרגול טיפול קריטי. - W.B. Saunders Company, פיל. - 1991. - עמ' 201.

גוטדינר ג'יי שמאלמסה חדרית, חוסר תפקוד דיאסטולי ויתר לחץ דם//Adv. Int. Med. - 1993. - כרך. 38.-עמ' 35-56.

Gropper M., Wiener-Kronish J., Hashimoto S.בצקת ריאות חריפה//קלין. חזה מד. - 1994. -כרך. 15(3). - עמ' 501-516.

לייר CK, Unverferth D.ק דובוטמין // אן. מתמחה. מד.- 1983.- כרך. 99.- עמ' 490-496.

ליטווין ס., גרוסמן וו.תפקוד דיאסטולי ac גורם לאי ספיקת לב//J. אמר. קול קרדיול. - 1993. - כרך. 22(4). - עמ' 49A-55A.

Kubicek M., Karnegis J., Patterson J.פיתוח והערכה של מערכת תפוקת לב עכבה//Aerospace Med. י' - 1966. - כרך. 37.-עמ' 1208-1215.

מרינו פ.ספר טיפול נמרץ. - The Williams & Wilkins Co., פיל. - 1997.

מריני J.J., Wheeler A.P.רפואת טיפול קריטי. - The Williams & Wilkins Co., פיל. - 1997. - עמ' 670.

נייבור ג'יי.עכבה חשמלית Plethys-mography. - ספרינגפילד, 1959. - עמ' 390.

Setaro J., בקתה H.אוטם חדר ימין//קרדיול. קלינ. - 1992. - כרך. 10(1). - עמ' 69-90.

סנדלר W.C. Woסמ"ק, בישופ מ.נ.ניסוי רב-סנטיבי של מכשיר ביו-עכבה חשמלי חדש לבית החזה להערכת תפוקת הלב//Crit. Care Med. - 1994. - כרך. 22. - עמ' 1907-1912.

סרמק ב.ב.מדידת ביולוגית עכבה חשמלית של החזה של אאוט-טפיית לב//Crit. Care Med. - 1994. - כרך. 22.-עמ' 1337-1339.

בית חזה anesthesia/Ed, מאת J.A. קפלן - צ'רצ'יל ליווינגסטון. - ניו יורק, 1983. - עמ' 230-246.

West J.B.פיזיולוגיה של מערכת הנשימה. היסודות. מהדורה 2. - הוויליאמס SL Wilkins Co., Phil.- 1979.- עמ' 40-45.

סעיף IV

אחד הסימנים להפרעות המודינמיות חריפות הוא ירידה בלחץ הדם. זה עשוי להיות אפיזודה חולפת במהירות, אך לעיתים קרובות תת לחץ דם עורקי מתקדם ומוביל למצב חדש איכותי אחר, המתגורר בטיפול מתמשך, כלומר. הֶלֶם.

הלם הוא כשל מחזורי חריף עם הפרעה קריטית של זלוף רקמות המוביל למחסור בחמצן ברקמות, נזק לתאים וחוסר תפקוד איברים.

אנו רחוקים מלהתייחס ליתר לחץ דם כקריטריון העיקרי להלם (ידועות גרסאות של הלם עם לחץ דם גבוה), אך סימפטום זה, שאין כמותו, נלקח בדרך כלל בחשבון, והמצב שקדם להתפתחות הבלתי חיובית של התהליך הוא לעתים קרובות גלוי ומתגלה רק עם תת לחץ דם עמוק.

למרות העובדה שמנגנוני ההפעלה של ההלם עשויים להיות שונים, ירידה קריטית בזלוף ברקמות משותפת לכל צורות ההלם, מה שמוביל להפרעה בתפקוד התא, ובמקרים מתקדמים, למותם. המרכיב הפתופיזיולוגי החשוב ביותר בהלם הוא הפרעה במחזור הדם הנימים המוביל להיפוקסיה של רקמות, חמצת ובסופו של דבר למצב בלתי הפיך.

יש להדגיש כי MOC אינו יכול להוות אינדיקטור לביצועים

פערי רקמות: זה נתמך על ידי מספרי CB גבוהים בהלם ספטי. כיווץ כלי דם חמור, shunting arteriovenous יכול לפזר זרימת דם דקה כך שרוב האיברים והרקמות סובלים מחוסר זלוף עם שאיבת לב תקינה יחסית או אפילו מוגברת. אז ההלם יכול להיות MOC נמוך או גבוה. הצורה האחרונה של הלם נקראת היפרקינטית.

האבחנה מבוססת על התמונה הקלינית.

קריטריונים להלם: א) תסמינים של הפרעה קריטית במחזור הדם ההיקפי (חיוור, ציאנוטי, דמוי שיש, קר ולח, סימפטום של "נקודה חיוורת" של מיטת הציפורן); ב) תסמינים של הפרעה בזרימת הדם המרכזית (דופק קטן ותכוף, לפעמים ברדיקרדיה, ירידה בלחץ הדם הסיסטולי וירידה במשרעת של האחרון); ג) אי ספיקת איברים מרובה (פגיעה בתפקוד הריאות, מערכת העצבים המרכזית, אוליגוריה).

המנגנונים החשובים ביותר להתפתחות הלם:

ירידה חדה ב-BCC;

ירידה בביצועים של הלב;

הפרה של ויסות כלי הדם.

כל אחד מהמנגנונים הללו נדון בסעיפים הבאים. גורמים אלה יכולים לגרום לעורקים עמוקים

יתר לחץ דם. כדאי גם להצביע על אפשרות של שילוב של גורמים הגורמים למצב של הלם.

צורות קליניות:

הלם היפובולמי (מתרחש כתוצאה מהיפווולמיה מוחלטת או יחסית);

הלם קרדיוגני (ירידה בהתכווצות שריר הלב, הפרעות קצב, חסימה מכנית - טמפונדה לבבית, היצרות מסתמים, תסחיף);

הלם ספטי (תגובה ספציפית לזיהום);

הלם אנפילקטי (דיסטוניה כלי דם כתוצאה מחשיפה להיסטמין ולמתווכים אחרים).

בירור הגורם להלם חשוב מאוד לטיפול נכון. במהלך הטיפול בהלם מתרחשים שינויים קבועים בהמודינמיקה. ניתן לאבחן שינויים בפרופיל ההמודינמי על ידי ניטור מערכת הלב וכלי הדם.

גורמים ליתר לחץ דם:

הפחתת BCC (איבוד דם, אובדן פלזמה, מים ואלקטרוליטים) - היפובולמיה מוחלטת;

מרחיב כלי דם וחלוקה מחדש - היפובולמיה יחסית (דיסטוניה כלי דם מכל אטיולוגיה, כגון הלם אנפילקטי; שימוש בתרופות המשפיעות על טונוס כלי הדם; חוסר תפקוד של קליפת יותרת הכליה; אלח דם; פגיעה במערכת העצבים המרכזית ובחוט השדרה);

ירידה בתפקוד השאיבה של שריר הלב (סיבות ראשוניות - אוטם שריר הלב, קרדיומיופתיה, דלקת שריר הלב וכו', משנית - טמפונדה לבבית, תסחיף ריאתי, תסמונת הווריד הנבוב העליון, חשיפה לתרופות מרפא, זרימה ורידית מוגברת);

הפרות של H CC (סינוס ברדיקרדיה, חסימה אטריו-חדרי, טכיקרדיה סינוס, פרפור פרוזדורים ופרפור, טכיקרדיה על-חדרי התקפי.

סוג זה של הרדמה פותח על ידי A. V. Vishnevsky. הוא משמש בפעולות על הגפיים. מורחים חוסם עורקים מעל רמת החתך, מתחת לחוסם עורקים משתיים או שלוש נקודות, מבוצעות הזרקות תת-אפנוארוטיות עמוקות של תמיסת נובוקאין 0.25% (500-800 מ"ל) דרך העור. תמיסה של נובוקאין מוזרקת למקרים הפשיאליים, שם היא באה במגע עם תצורות עצבים וגורמת לאפקט משכך כאבים. סוג זה של הרדמה נמצא בשימוש נרחב עבור קטיעות גפיים.

הרדמה אזורית נמצאת בשימוש נרחב במיוחד ברפואת שיניים במהלך עקירת שיניים, כאשר יש צורך לחסום ענפים בודדים של העצב הטריגמינלי. לייצור הרדמה מקומית משתמשים בתמיסה של 0.25 או 0.5% של נובוקאין בתמיסת מלח. לפני השימוש, יש לחמם תמיסת נובוקאין ל-20-30 מעלות. כדי להגביר את אפקט ההרדמה ולהפחית את קצב הספיגה, מוסיפים אדרנלין (טיפה אחת ל-10 מ"ל תמיסת נובוקאין), אך לא יותר מ-15-20 טיפות של תמיסה 0.1% בפעולה אחת.

9. ניקור כלי דם לפי סלדינגר.

הדקירה של סלדינגר מתבצעת במטרה להחדיר צנתר לאבי העורקים ולענפיו, דרכו ניתן לעשות קונטרסט בין הכלים, לחקור את חללי הלב. מחט בקוטר פנימי של 1.5 מ"מ מוזרקת מיד מתחת לרצועה המפשעתית לאורך הקרנה של עורק הירך. תחילה מוחדר מוליך דרך לומן המחט המוכנסת לעורק, לאחר מכן מוציאים את המחט ובמקום מניחים על המוליך קטטר פוליאתילן בקוטר חיצוני של 1.2-1.5 מ"מ. הצנתר, יחד עם המוליך, מתקדם לאורך עורק הירך, עורקי הכסל לתוך אבי העורקים עד לרמה הרצויה. לאחר מכן מסירים את המוליך, ומצמידים לצנתר מזרק עם חומר ניגוד.

צנתור ניקור מלעור של הווריד התת-שפתי: ישנן 2 גישה מבצעית subclavian ו- supraclavicular. טכניקה: תנוחת המטופל על הגב, הזרועות מובאות לגוף, קצה הראש של שולחן הניתוחים מונמך ב-10-20 מעלות, רולר מונח מתחת לשכמות, הראש מופנה לכיוון הפוך לפנצ'ר. ישיבה בקצה הראש של השולחן: א) הרופא חודר את העור במחט באורך של מזרק מלא בתמיסת נובוקאין, 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח לאורך הקו המפריד בין השליש האמצעי והפנימי של עצם הבריח;

ב) לאחר מכן המחט מתקדמות מדיאלית ולמעלה לעבר הקצה העליון של מפרק הסטרנוקלביקולרי, מעת לעת מושך את הבוכנה לאחור, בודק את זרימת הדם לתוך המזרק. ברגע שמופיע דם במזרק, אז הוא וחלק מתמיסת הנובוקאין מוזרקים בחזרה לווריד והמזרק מנותק; ג) מוחדר מוליך למחט; ד) הצנתר מחובר לצינורית של מערכת האינפוזיה והפלסטר הדביק נצמד לעור. גזרה- משמש לביטוי לקוי של ורידי הסאפנוס עקב סיבות אנטומיות (שכבה גדולה של רקמה תת עורית, התפתחות לקויה של גזעי ורידים) או פונקציונליות (הלם, היפובולמיה), כמו גם מטיפול בעירוי ארוך טווח. היתרון של ניתוח הוריד הוא השליטה החזותית של הכנסת הצנתר לווריד וקיבועו האמין. טכניקה: הווריד נחשף בחתך ליניארי באורך 2-3 ס"מ על פני השטח הקדמיים של ה-medial malleolus, מבודדים v.saphena magna ומביאים תחתיו שתי רצועות חריצים במחט דשאן, חותכים את דופן הווריד. וצינורית, מחט או קטטר מוחדרת לומן שלה, מעליה הם מהודקים את הקשירה השנייה, מחברים את מערכת העירוי. קצוות הפצע בעור מובאים יחד עם תפרים. סיבוכים: חיתוך מוחלט של הווריד, פקקת, פלביטיס או טרומבופלביטיס, זיהום של הפצע.