Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле, при этом ноги пациентки лежат на подставке, ягодицы на краю кресла.

Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное исследование, влагалищно-брюшностеночное, прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования.

1. Наружное гинекологическое исследование – при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

2. Исследование с помощью гинекологических зеркал – производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища Я Слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемни­ков применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, по­степенно, выводя зеркало из влагалища.

3. Влагалищное исследование – определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов.

4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование – основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки).

Техника влагалищного и бимануального (влагалишно-брюшно-стеночного, двуручного) исследования: вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка оттягивают кзади промежность, затем, вводят указательный палец правой руки и оба паль­ца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху-вниз и назад), при этом большой палей направляется к симфизу, а мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, тыльная сторона их основных фаланг упирается в про­межность. Пальпируют область тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру, определяют состояние влагалища, иссле­дуют влагалищную часть шейки матки. Затем переходят к двуручному исследо­ванию, для чего левую руку располагают над лобком. Правую руку переводят в передний свод, несколько отодвигая шейку матки кзади. Пальпируют тело мат­ки пальцами обеих рук. Закончив обследование матки, приступают к обследо­ванию придатков. Пальцы рук постепенно перемещают от углов матки к боко­вым стенкам таза: пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой – в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смешают их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза.

5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования – применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к биману­альному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных за­болеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, сса­динах и т. д. Исследование проводят 2-м пальцем правой руки, который необ­ходимо смазывать вазелином. При исследовании легко достигается и ощупыва­ется шейка матки, крестцово-маточные связки, тазовая клетчатка. Наружной рукой (прямокишечно-брюшностеночное исследование) исследуют тело матки и придатки.

6. Ректо-влагалищное исследование – Применяется при наличии патоло­гических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клет­чатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний – в прямую кишку. При этом легко определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения.

Продемонстрировать на фантоме технику выполнения влагалищного исследования (наружный осмотр, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование).

Влагалищное исследование проводится на гинекологическом кресле (или на жесткой кушетке) в положении больной на спине с раздвинуты­ми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря и, желательно, прямой кишки). Исследование гинекологических больных выполняют в стерильных (одноразовых) перчатках после обработки наружных половых органов дез. раствором. Применяемые для исследования инструменты должны быть стерильными (одноразовыми).

Определяется состояние наружных половых органов, влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур); определение длины, формы, консистенции шейки матки, состояния наружного зева; расположение, форма и величина матки, состояние перешейка; определение придатков матки; со­стояние сводов влагалища.

Цель: диагностика состояния половых органов женщины.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, створчатые самодержащиеся зеркала (Куско) или ложкообразные зеркала (Симса), емкости с дезрастворами.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря).

3. Осмотр наружных половых органов: обращают внимание на характер роста волос (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие наружных половых органов, промежности и области заднего прохода.

4. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Осмотреть клитор, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, заднюю спайку, состояние выводных протоков больших желез (бартолиновых) преддверия влагалища, форму девственной плевы (или ее остатков), характер выделений, цвет слизистых оболочек.

5. Осмотр в зеркалах. Перед введением зеркала во влагалище указательным и большим пальцами левой руки врач разводит половые губы. Зеркало Куско (створчатое) вводить в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища ло его сводов, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка. Зеркало Симпса (ложкообразное) вводят по задней стенке вла­галища до его свода. Затем введенным подъемником обнажают переднюю стенку влагалища, что позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища. При осмотре в зеркалах определяют величину, форму, положение и состояние шейки матки, форму и состояние наружного зева, наличие патологических процессов, характер выделений из цервикального канала.

6. Постепенно извлекая зеркало, осматривают стенки влагалища, определяют цвет слизистой оболочки, наличие патологических процессов.

7. При исследовании в зеркалах при необходимости бе­рется материал для бактериоскопического и цитологического исследований.

8. Влагалищное исследование – производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой).

9. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки (средний и указательный) вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез.

10. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна.

11. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов.

12. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, величину, состояние наружного зева, подвижность.

13. Бимануальное исследование – на брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку со слегка согнутыми пальцами и начните двуручное исследование.

14. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке.

При наклоне матки кпереди, внутренняя рука, все больше смещая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками, и может быть детально обследована. При исследовании матки определяют ее положе­ние (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и продвигают в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной стороне шейки матки, и продвигают в боковой свод.

15. Оценка результатов обследования матки: в норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях - неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах - уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

16. Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Для этого переместить наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища.

17. Оценка результатов обследования придатков: неизмененные придатки (маточные трубы, яичники) не пальпируются. Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

18. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

19. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

20. Вымыть руки с мылом и осушить.

При бимануальном исследовании во время беременности выявляют признаки, свидетельствующие о наличии беременности:

а) Увеличение матки заметно с 5-6 недели беременности. Матка сначала увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. К 12 неделям беременности дно мат­ки находится на уровне симфиза.

б) Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности

в) Признак Снегирева характеризуется тем, что размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раз­дражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

г) Признак Пискачека характеризуется тем, что в области правого или левого угла матки появляется ее ассимметрия. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячива­ние постепенно исчезает.

д) Признак Губарева-Гауса характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется легкая подвижность шейки матки.

е) Признак Гентера характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на пе­редней поверхности матки (это утолщение определяется не всегда).

Бимануальное исследование

Осмотр шейки матки при помощи двустворчатого гинекологического зеркала

Цель:

Ресурсы:

· Перчатки

· Стерильные влагалищные зеркала (двустворчатые Куско)

Алгоритм действия:

3. Разведите половые губы указательным и большим пальцами левой руки.

4. Взяв в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде введите в прямом размере до середины влагалища. Поверните зеркало в поперечный размер и продвиньте до сводов, раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра.

5. Определите:

Осмотр шейки матки при помощи ложкообразного гинекологического зеркала с подъемником

Цель:

· Выявление заболеваний шейки матки и влагалища

Ресурсы:

· Перчатки

· Стерильные влагалищные зеркала (ложкообразные с подъемником)

Алгоритм действия:

1. Попросите пациентку лечь на кресло.

2. Наденьте стерильные перчатки.

3. Взяв в правую руку ложкообразное зеркало и введите ребром по задней стенке влагалища. Введите в глубину, повернув зеркало поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему введите переднее зеркало-подъемник, которым приподняв переднюю стенку влагалища и осмотрите шейку матки и влагалища.

5. Определите:

Цвет слизистой влагалища и шейки матки;

Наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий);

Форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная);

Форму наружного зева (округлая, щелевидная);

Характер выделений (слизь, гной, кровь).

6. При постепенном извлечении зеркала осмотрите стенки влагалища.

Цель исследования : оценка состояния внутренних половых органов.

Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка, одноразовые перчатки.

1. Объясните женщине цель данного исследования.

2. Сообщите о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

3. Уложите женщину на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пелёнку.

4. Объясните, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Наденьте одноразовые перчатки.

6. 1 и 2 пальцами левой руки разведите большие и малые половые губы.

7. Правой рукой средним, а затем указательным пальцем войдите во влагалище (большой палец должен быть обращен к лонному сочленению).

8. Введенными во влагалище пальцами правой руки исследуйте состояние влагалища, влагалищных сводов.

9. Затем, подведя пальцы внутренней руки под шейку матки, исследуйте матку с помощью надавливания пальцами наружной руки на дно матки, погружая их в переднюю брюшную стенку над лоном (пальцы левой и правой руки должны быть обращены друг к другу).

10. Таким образом, пальпируя матку, определите её расположение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность.

11. Пальцы наружной и внутренней рук переведите от углов матки к боковым поверхностям таза. Исследуйте яичники и маточные трубы, определите их величину, форму, болезненность, подвижность.

12. Пропальпируйте с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, мыс), определите наличие экзостозов.

13. Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотрите на наличие имеющихся выделений и их характер.

14. Снимите перчатки, выбросите их согласно правилам профилактики инфекции.

15. Вымойте руки с мылом.

Влагалищное (пальцевое) исследование беременной.

Пальцами левой руки раздвигают большие н малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V- прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Двуручное (бимануальное) исследование беременной.

После пальпации шейки матки приступают кдвуручному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

28 Навык: Произведите I прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

30 Навык: Окажите пособие по Морисо-Левре.

Показания: при запрокидывании головки или при трудности ее выведения. Техника: туловище плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-й и 3-й пальцы руки, на которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта, надавливают на нижнюю челюсть; вторую руку располагают на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы находятся по сторонам шеи. Т.о., сгибают головку и выводят соответственно механизму родов. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и теменные бугры.

31 Навык: Окажите пособие по Цовьянову I. После прорезывания ягодиц их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере продвижения туловища руки продвигают по направлению к половой щели, продолжая прижимать ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем отклоняют вверх (кпереди), после чего рождается задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище также направляют вверх. Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре-Лашапель.

32 Навык: Окажите пособие по Цовьянову II. Применяют для предупреждения запрокидывания ручек, разгибания головки, ущемления головки в шейке матки. Основан на удержании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Наружные половые органы покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Т.о., плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут, как при ягодичном предлежании.

33 Навык: Окажите Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.

34 Навык: Произведите ручное обследование полости матки.

Показаниями к операции яв­ляются сомнения в целости родившейся плаценты; сомнения в целости стенок матки; гипотоническое кровотечение. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается. Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки пре­дусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложне­ний в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков, нитрофуранов, утеротонических средств, а также препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма к инфекции (витамины С, В12, иммунокорректоры и т. п.).

38 Навык: Произведите выделение последа по Абуладзе Способ Абуладзе. После опорож­нения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеи­ми руками в продольную складку, что­бы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роже­нице предлагают потужиться. Отде­лившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значитель­ного уменьшения объема брюшной полости.

35 Навык: Произведите амниотомию. Амниотомия - акушерская операция вскрытия плодного пузыря. ПОКАЗАНИЯ - Во время беременности амниотомию производят для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, если родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Показаниями также служат ПОНРП, антенатальная гибель плода и наличие экстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания лёгких, хронические заболевания почек). Во время родов показаниями для амниотомии считают: · отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6 см и более; · многоводие; · маловодие, «плоский» плодный пузырь; · многоплодную беременность (через 10–15 мин после рождения первого плода); · переношенную беременность;ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ· обострение генитального герпеса; · неправильные положения и предлежания плода; · предлежание пуповины; · все противопоказания для вагинальных родов. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ- Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии - наличие зрелой шейки матки. Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ- За 30 мин до амниотомии целесообразно введение спазмолитических препаратов. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ - Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины. ОСЛОЖНЕНИЯ - Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при её оболочечном прикреплении.

36 Навык: Проведите ручное отделение и выделение последа. Показаниями к операции являются: 1) кровотечения в III периоде родов, обусловленные аномалиями отделения плаценты; 2) отсутствие призна­ков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода; 3) задержка в матке доли плаценты. Операция производится в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки. Применение общего (внутривенного или ингаляционного) наркоза обязательно. Техника операции. Левой рукой широко разводятся половые губы, после чего во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движения­ми отслаивает плаценту от ее площадки, пока она не будет полностью отделена. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, а тыльные - к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где произ­водится отслойка плаценты. Кроме того, наружной рукой акушер массирует матку для того, чтобы она сократилась. После отделения плаценты потягиванием за пуповину выделяется послед. Внутренняя рука остается в полости матки и способ­ствует выделению последа, она удаляется из матки лишь после того, как провере­на целостность извлеченного последа. Повторное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плацен­ты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрий. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосе­чению и удалению матки.

37 Навык: Ушейте разрыв промежности I степени. Разрыв промежности I степени включает повреждение задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности; мышцы промежности при этом остаются неповрежденными. Осушив марлевым тупфером рану, производят ее осмотр с целью оценки топографии разрыва. Размозженные участки краев раны иссека­ют. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища отдельными кетгутовыми швами. Первый шов накладывается на верхний угол раны, каждый последующий шов - отступая на 1 см от предыдущего. Вкол и выкол иглой производится на 0,5-1 см от края раны. До ушивания стенки влагалища рана имеет форму ромба, после ее восстановления разрыв представляется в виде двух линейных ран, переходящих одна в другую: одна из них идет вдоль влагалища, другая - от задней спайки по направлению к анальному отверстию. Отдельны­ми кетгутовыми швами сближают края слизистой оболочки задней стенки вла­галища. После этого приступают к ушиванию кожи промежности. Края кожной раны соединяют отдельными шелковыми швами или металлическими скобками. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

40 Навык: Произведите клейдотомию. Назовите инструменты для клейдотомии. Клейдотомия - операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах. ПОКАЗАНИЯ Операцию производят только на мёртвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ· живой плод; · истинная конъюгата менее 6–6,5 см; · наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований; · предлежание плаценты; · маточное кровотечение. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ · полное или почти полное открытие маточного зева; · отсутствие плодного пузыря; · доступность ключицы плода для исследующей руки; · состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Специальной подготовки к операции не требуется. Пациентка находится на рохмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Под контролем четырёх пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закруглёнными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним/двумя ударами рассекает её. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если этого не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.

39 Навык: Произведите краниотомию. Назовите инструменты для краниотомии. Краниотомия - акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга. Показаниями для краниотомии служат: · резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов; · смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности); · разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого); · гигантские размеры головки плода (гидроцефалия); · невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании. Противопоказанием для краниотомии является отсутстввие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ: · смерть плода; · отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см); · достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см); · отсутствие плодного пузыря; · головное предлежание плода, плотная фиксация головки. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъёмниками, щипцы Мюзе (или пулевые), ножницы, перфоратор, кюретка, краниокласт Брауна. Положение роженицы и её подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Операцию производят сидя. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Если нет противопоказаний, операцию следует производить под глубоким наркозом, который необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал. Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2–3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, обнажая кость или фиброзную ткань (родничок, шов). Третий момент - перфорация; заключается в пробуравливании головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чём помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьём к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку перпендикулярно, а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице. Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как это может послужить причиной соскальзывания копья с головки. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4–5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краёв перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1–2 пальцев. Четвёртый момент - эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг удаляют путём вымывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введённый в полость черепа. При полном или почти полном раскрытии маточного зева роды заканчивают с помощью краниоклазии.

41 Навык: Произведите декапитацию. Какие инструменты необходимы? Декапитация (decapitatio) - операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. ПОКАЗАНИЯ - запущенное поперечное положение плода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ · Неполное открытие маточного зева; · Недоступность шеи плода для исследующей руки; · Истинная конъюгата менее 6–6,5 см; · Наличие во влагалище резко суживающих его рубцов; · Предлежание плаценты; · Маточное кровотечение; · Рубец на матке. УСЛОВИЯ: · полное или почти полное открытие маточного зева; · отсутствие плодного пузыря; · доступность шеи плода для исследующей руки; · состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Подготовка роженицы и её положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ глубокий наркоз. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ, Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка состоит из захватывания помощником выпавшей ручки плода и оттягивании её вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту - введению в родовые пути всей руки и захватыванию шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади). Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею плода. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка. Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить её к срединной линии живота и зафиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдёт перелом позвоночника. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закруглёнными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом заканчивают и выводят крючок из родовых путей тем же способом. Третий момент - извлечение расчленённого плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Ещё лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу.

43 Навык: Произведите эпизиотомию. Какие инструменты необходимы для данной операции? Эпизиотомия - разрез, выполненный на 2-3 см выше задней спайки влага­лища по направлению к седалищному бугру. Показания. Инструменты: ножницы хирургические, корцанг для обработки наружных половых органов. Техника рассечения промежности. Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются спиртовым р-ром йода. Вне потуги одна бранша ножниц (с тупым концом) вводится под контролем пальца между предле­жащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выра­женности и промежность наиболее растянута. Длина и глубина разреза должна быть не менее 2 см. В раннем послеродовом периоде производится послойное зашивание раны промежности. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы про­межности. При выполнении эпизиотомии пересекаются основные перифериче­ские ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровоснабжения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, и его сложнее восстанавливать. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков.

44 Навык: Зашейте эпизиотомную рану. Какие инструменты и шовный материал используют? В раннем послеродовом периоде после осмотра шейки матки и зашивания её разрывов восстанавливают анатомическую целость промежности. В последние годы применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мышцы накладывают кетгутовые швы, хотя известно, что широко применяемый кетгут вызывает аллергическую и воспалительную реакцию со стороны ушитых тканей. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил. Сначала накладывают швы на повреждённую слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погружёнными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом. Разрезы зашивают так же, как разрывы промежности II степени, посколь­ку при выполнении эпизиотомии рассекаются мышцы промежности, и образующаяся после этого рана промежности соответствует разрыву II степени. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища, затем вос­станавливается задняя спайка. После этого накладываются погружные кетгутовые швы на мышцы промежности. Далее зашивание производится так же, как при разрыве I сте­пени: на кожу промежности накладываются отдельные шелковые швы или металлические скобки. Инструменты : корцанг для обработки половых органов, иглодержатель с иглой, шовный материал – кетгут, полигликолид, викрил, шелк.

45 Навык: Произведите перинеотомию. Какие инструменты необходимы? Перинеотомия – рассечение промежности по ее средней линии. Показания: 1. роды у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями, когда при прорезывании предлежащей части промежность резко выпячивается и кожа её бледнеет. 2 – угроза центрального разрыва промежности; 3 – тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимость немедленно закончить роды. Техника операции: наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают 1% йодонатом. Врач стоит слева от роженицы, акушерка справа от неё, тщательно поддерживая промежность во время потуг, особенно после перинеотомии. Если врач один, он становится слева от роженицы и левой рукой удерживает во время потуг головку от быстрого разгибания, а в правую руку берет ножницы для перинеотомии. Вне потуги вводят одну ветвь ножниц (с тупым концом) между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал срединной линии про­межности. Когда потуга достигает наибольшего развития и промежность максимально растягивается, ножницами рассекают заднюю спайку и промеж­ность на 2 - 2,5 см. Рассечение промежности на высоте потуги целесообразно производить под закисно-кислородным наркозом. После рождения плода и последа накладывают швы. В результате перинеотомии может произойти стремительное прорезыва­ние предлежащей части с угрозой образования разрыва III степени. Эта опас­ность предупреждается путем регулирования потуг и тщательной защиты промежности. При соблюдении асептики и правильной техники наложения швов рана после перинеотомии заживает, как правило, первичным натяжением. Инструменты: ножницы хирургические, корцанг для обработки наружных половых органов.

48 Навык: Выделите послед по методу Креде-Лазаревича. Способ Креде-Лазаревига. Если по­след не родился после применения способа Абуладзе, прибегают к способу Креде-Лазаревича. Для его правильного выполнения следует придерживаться следующих правил, раз­делив всю манипуляцию на 5 моментов: 1-й момент - опорожнение моче­вого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода); 2-й момент - отклоненную вправо матку смещают к средней линии; 3-й момент - производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее; 4-й момент - матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь - на дне матки, а 4 пальца - на задней ее поверхности; 5-й момент - одновременно надавливая на матку всей кистью в двух вза­имно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекраща­ют и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Для этого Якобе предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в кана­тик и вышли неразорвавшимися. Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отсло­ению и выделению оболочек.

46 Навык: Проведите психопрофилактическую подготовку беременной к родам. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам включает внушение будущей матери отношения к родам как к физиологическому процессу, обучение правильному поведению во время родов, в т.ч. приемам, способствующим уменьшению болей. Психопрофилактическую подготовку беременной к родам проводит врач или специально обученная акушерка, начиная с первого обращения беременной в женскую консультацию. В первую очередь выясняют отношение женщины к беременности, опасения, связанные с ней. Суть бесед, которые проводятся во время каждого посещения женской консультации, состоит в устранении страха перед родами, формировании положительных эмоций, веры в эффективность психопрофилактической подготовки. Нельзя обещать беременной, что роды пройдут совершенно безболезненно. Необходимо приучить ее к мысли, что рождение ребенка, несмотря на значительную затрату физических и психических сил, приносит женщине глубокие радостные переживания. За 4-5 нед. до предполагаемого срока родов с беременными проводят специальные занятия (обычно 4-5 занятий по 1 разу в неделю). На первом занятии в доступной форме дают краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, изменениях, происходящих в организме во время беременности и родов, физиологическом течении родов. Рассказывают о схватках (их регулярности, продолжительности), роли плодного пузыря в раскрытии шейки матки, периодах родов. На втором занятии женщине объясняют, как она должна вести себя с момента появления схваток на протяжении I периода родов, обучают специальным приемам, направленным на ослабление болевых ощущений. К ним относятся спокойное, ритмичное дыхание во время хваток. На третьем занятии беременным рассказывают об особенностях поведения роженицы во II периоде родов. Для усиления эффективности потуг после глубокого вдоха следует задержать дыхание на 10-15 с, что способствует увеличению мышечного напряжения, и повторять это 2-3 раза в течение схватки. Для уменьшения силы потуги необходимо постараться расслабить все мышцы. Затем разъясняют течение последового периода родов. На четвертом занятии беременных знакомят с порядком поступления в родильный дом, с манипуляциями, проводимыми в течение родов (наружное исследование живота, влагалищное исследование, введение лекарственных препаратов с целью профилактики гипоксии плода и др.), с особенностями раннего послеродового периода. Необходимо рекомендовать беременной повторять дома усвоенные ею приемы. Если женщина не прошла психопрофилактической подготовки во время беременности, ее обучают всем приемам в родильном доме, но эффект при этом ниже, чем при продолжительной психопрофилактической подготовке. Более целесообразным считают сочетание психопрофилактической подготовки беременных к родам с физической. Физическая подготовка беременных к родам включает специальные гимнастические упражнения и УФ-облучение (по назначению и под контролем врача), а также выполнение санитарно-гигиенических правил

47 Навык: Проведите осмотр родившегося последа. Визуально плацента по­хожа на округлую лепешку. В норме при доношенной беременности масса ее со­ставляет 500-600 г, диа­метр - около 15-18 см, толщина - около 3-5 см. Плацента имеет две поверх­ности - материнскую и плодовую. Плодовая повер­хность покрыта гладкой блестящей водной оболоч­кой (амнионом), под кото­рой к хориону проходят со­суды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты. Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, со­стоящие из множества ветвящихся ворсин (в которых располагаются кровеносные сосуды) - котиледоны. Сероватый оттенок материнской поверхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. После полного рождения последа необходимо убедиться в целости пла­центы и плодных оболочек. Сначала осматривают материнскую повер­хность. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно, долька за долькой, осматривают плаценту. Края целой плаценты глад­кие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Затем для оценки плодных оболочек плаценту поворачивают плодовой поверхно­стью наружу. При выявлении дефекта дольки или части дольки, доба­вочной дольки (в данном случае по краю плаценты обнаруживаются оборванные сосуды) или задержке в полости матки оболочек срочно в условиях общей анестезии выполняют ручное обследование полости матки с удалением остатков плаценты, добавочной дольки или оболо­чек, оставшихся в полости матки. Данная операция показана даже в том случае, если кровотечение не наблюдается. После того как целость последа установлена, определяют его массу и размер площади мате­ринской поверхности плаценты. Сведения о целости последа, учитывая особую важность этого вопроса, подписывает осмотревший послед врач.

49 Навык: Проведите методы акушерского исследования во второй половине беременности и в родах. К основным методам акушерского исследования во второй половине бе­ременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование. При пальпации живота беременной применяют четыре приема Леопольда: 1-й: ладони обеих рук располагают на дне матки, определяют уровень его стояния и часть плода, располагающуюся у дна матки; 2-й: обе руки располагают на боковых поверхностях матки, ими поочередно прощупывают, в какую сторону обращена спинка и мелкие части плода; 3-й: правую руку кладут выше симфиза (большой палец - на одной стороне и четыре - на другой стороне нижнего сегмента), пальцы обхватывают предлежащую часть (головку или ягодицы) или не прощупывают ее (при поперечном и косом положении); 4-й: ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концами пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Аускультация . Выслушивание живота беременной и роженицы произво­дится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп от­личается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнажен­ному животу женщины. Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй по­ловины беременности (реже с 18 - 20 нед) и с каждым месяцем становятся от­четливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ни­же пупка, слева - при первой позиции, справа - при второй. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем - дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслуши­вается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рожде­нии сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120-140 раз в минуту.

Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы). При влагалищном исследовании беременная (роженица) лежит на спине, ноги согруты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I и II паль­цами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, про­межность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в определенном порядке. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выя­вляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистен­цию, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц опреде­ляют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена). Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма кру­глая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состоя­ние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с учетом тол­щины пальца исследующего (один палец 1,5 - 2 см). Раскрытие на 10-12 см считается полным. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плод­ного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегмен­том, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички, на тазовом конце - крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю по­верхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позво­ляет выявить деформацию его костей и судить об емкости таза. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищ­ное исследование в конце беременности и в родах относится к самым на­дежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное ис­следование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы, которые особенно широко использовались до внедрения в практику совре­менных антибактериальных препаратов. Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении го­ловки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончи­ки их располагают по боковому краю правой большой половой губы и про­изводят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головку в том случае, если она нахо­дится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во вхо­де, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пи­скачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища. Прием Гентера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) распола­гают через стерильную марлю циркулярно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV - между анусом и копчиком. Вне схватки про­изводят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она опре­деляется легко, если в широкой части - с трудом.

Похожая информация.

Бимануальное исследование играет большую роль в оценке состояния внутренних половых органов (яичников, фаллопиевых труб и структур связочного аппарата матки) женщины. Процедура проводится двумя руками, как это понятно из названия (би (лат.) - две, манус (лат.) - рука). Осмотр поводится с соблюдением правил антисептики.

В процессе исследования пальцы одной находятся во влагалище, а другая рука - на передней брюшной стенке. При этом внутренние органы ощупываются между двумя активными руками. Пальцы внутренней руки перемещаются в латеральные своды. Наружная рука перемещается в ту же сторону над лобком. Проверяются матка, яичники, их размеры, подвижность и чувствительность.

В норме матка на ощупь грушевидной формы, гладкая, подвижная, безболезненная.

В норме маточные трубы и яичники не определяются. Яичники могут определяться у половины женщин репродуктивного возраста. Во время процедуры оценивается консистенция яичников, их размеры, подвижность и чувствительность.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет определить опухоли матки, опухоли яичников, объемные образования маточных труб. Бимануальное исследование применяют для предварительной диагностики и обязательно дополняют другими лабораторными и аппаратными методиками. Методика позволяет вручную составить представление о размерах матки на различных сроках беременности.

Бимануальное ректальное исследование проводится похожим образом: палец одной руки пальпирует шейку матки через стенку прямой кишки, а внешняя рука находится ладонью на передней брюшной стенке. Ректальное двуручное исследование применяется у пациенток, не живших половой жизнью. Ректальное бимануальное исследование позволяет оценить состояние шейки матки и паравагинальной клетчатки.

Ректовагинальное исследование проводится для оценки состояния параметральной и параректальной клетчаток. При этом один палец вводится в прямую кишку, а другой - во влагалище. Воспалительные инфильтраты вокруг влагалища или прямой кишки легко прощупываются через стенки органов.

Анестезия

Обезболивание не требуется. Напротив, любая анестезия помешает оценить болезненность внутренних органов при пальпации.

Подготовка

Исследование не требует специальной подготовки.

Симптомы при беременности

Симптом Горвица – Гегара

Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева

Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека

В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца.