Флегмона и абсцесс области рта. Абсцесс поднижнечелюстной области (K12.2). Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области

Как правило, в лечебные учреждения за помощью обращаются пациенты, испытывающие зубную боль или имеющие другие стоматологические проблемы. Далеко не все знают, что объектом лечения в стоматологии выступает челюстно-лицевая область. У больного может возникнуть воспаление, которое сложно связать с удалением зуба, однако именно в этом кроется вся проблема.

Что такое флегмона?

Флегмона – гнойно-некротическое воспаление мягких тканей, не имеющее четких границ. Подкожно-жировая клетчатка близко прилегает к сосудам, нервам и органам, что способствует быстрому распространению гнойного процесса. Флегмоны челюстно-лицевой области распространяются на костные ткани, мышцы, сухожилия и внутренние органы. Площадь воспаления может определяться парой сантиметров или же поражать целые области.

Локализация

Любая область тела не застрахована от появления одонтогенных флегмон. Флегмона челюстно-лицевой области может развиться из-за удаления «восьмерки», воспаления пульпы, окружающих корень зуба мягких тканей, миндалин, аденоидов и пр.

Чаще всего заболевание возникает вследствие:

глосситов, способствующих развитию разлитого гнойного воспаления в языкоглоточном пространстве;
воспаления нижней челюсти, захватывающего область подбородка;
сиалоаденитов, глосситов, периоститов, растекающихся по дну полости рта.

Причины возникновения

Разлитые гнойные воспаления имеют инфекционную природу. Продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, разложившиеся ткани моляров и анаэробная микрофлора пломбированного зуба являются основными источниками развития болезни и интоксикации организма.

В верхнечелюстной области источником поражения чаще всего является зуб мудрости и фронтальная резцовая группа. На нижней челюсти любой зуб может стать причиной флегмоны дна полости рта.

Этиология неодонтогенных флегмон:

внешнее механическое воздействие на мягкие и твердые ткани и последующее их инфицирование;
нарушение асептики при проведении инъекций;
инфицирование из наружных источников кожных заболеваний (фурункул, карбункул);
стоматиты инфекционной этиологии.

При ослабленном иммунитете, склонности к аллергии и наличии хронических заболеваний флегмона челюсти протекает тяжело и длительно. Такое заболевание имеет инфекционную этиологию, но не передается контактным путем.

Диагностика

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Врач сможет правильно поставить диагноз, зная историю болезни, выявив беспокоящие симптомы и получив данные лабораторных анализов. Клинические исследования определят степень поражения организма и эффективность выбранного курса лечения.

При глубоком распространении флегмоны челюстно-лицевой области для уточнения диагноза делается прокол тканей и исследуется состав извлеченного выпота, определяется чувствительность патогенной микрофлоры к лечебным препаратам. От этого зависит длительность и эффективность лечения.

Классификация и симптомы

Флегмоны можно классифицировать по:

типу воспалительного экссудата (серозные, гнойные, гнилостно-некротические);
стадиям заболевания (острое, хроническое течение);
местоположению (поверхностные или глубокие).

Воспалительный процесс начинается с уплотнения мягких тканей, появления отека с его последующим нарастанием, покраснение воспаленного участка со стороны полости рта и кожных покровов. Сильные боли иррадиируют по всей половине лица: в ушах, области глазницы и шеи. Общее состояние пациента ухудшается от интоксикации.

В анализе крови выявляют характерные изменения, которые указывают на степень поражения всего организма. Флегмона дна полости рта сопровождается ярко выраженным болевым синдромом, процессы приема пищи, глотания, артикуляции нарушены. Наблюдается тризм разной степени.

В зависимости от места локализации

Верхней челюсти

Зачастую воспаление в верхней челюсти развивается вследствие прорезывания верхних зубов мудрости. «Восьмерки» травмируют слизистые, инфекция проникает в клетчатку, что провоцирует развитие воспалительного процесса. После того как в области челюсти сформировался абсцесс, человеку становится сложно открывать рот и глотать, а боль в воспаленной области усиливается.

Нижней челюсти

Причиной развития одонтогенных абсцессов в подчелюстной области могут стать невылеченные коренные зубы. Пациенту больно прожевывать пищу и глотать. Отличительно особенностью воспалений, локализующихся в нижней челюсти, является болезненный отек, который визуально заметен. Он затрагивает подчелюстной треугольник, иногда приводя к искажению форм лица.

Как лечить абсцесс?

Чтобы избавиться от воспаления, одонтогенные абсцессы вскрывают, устанавливают дренаж и обрабатывают пораженные участки дезинфицирующими средствами. При повышенной температуре тела пациенту назначаются антибиотики.

При ослабленном иммунитете показаны иммуномодулирующие лекарственные средства. Для того, чтобы сократить процесс заживления ран, прибегают к помощи физиотерапевтических процедур и проводят ультрафиолетовое облучение.

Профилактика появления флегмон и абсцессов

Профилактика одонтогенных флегмон и абсцессов заключается в соблюдении правил личной гигиены, своевременном лечении зубов, использовании в пищу продуктов, богатых витаминами и минералами. Также рекомендуется посещать стоматолога не реже чем один раз в полгода. При нарушении кожных покровов и слизистых оболочек полости рта после удаления моляров во избежание развития флегмоны и абсцессов необходимо своевременно производить качественную обработку антисептическими средствами.

Топографическая анатомия

(рис. 75): верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной по-кров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) - лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis). Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника - язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова. Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальней-шее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства - рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).

9. Окончательный гемостаз.

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 79, Л).

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

6.1. Свод мозгового отдела головы

6.1.1. Абсцесс, флегмона среднего отдела свода (лобно-теменно-затылочной области - regio fronto-parieto-occipitalis)

6.1.2. Абсцесс, флегмона бокового отдела свода - височной области (regie temporalis)

6.2. Поверхностные области переднего (срединного) отдела лица

6.2.1. Абсцесс, флегмона век (regie palpebrae)

6.2.2. Абсцесс, флегмона подглазничной области (regie infraorbitalis)

6.2.3. Абсцесс, флегмона области рта (губ) (regio oris aut labialis)

6.2.4. Абсцесс, флегмона области носа (regie nasi)

6.2.5. Абсцесс, флегмона области подбородка (regie mentalis)

6.3. Глубокие области переднего (срединного) отдела лица

6.3.1. Абсцесс, флегмона области глазницы (regie orbitalis)

6.3.2. Абсцесс полости носа (cavum nasi)

6.3.3. Абсцесс, флегмона полости рта (cavum oris) (твердое и мягкое нёбо, язык, надкостница челюстей)

Абсцесс, флегмона языка

Абсцесс подъязычной области (regie sublingualis)

6.3.4. Абсцесс челюстно-язычного желобка

6.3.5. Поднадкостничные абсцессы (периоститы) альвеолярного края челюстей

6.4. Поверхностные области бокового отдела лица

6.4.1. Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)

6.4.2. Абсцесс, флегмона щечной области (regie buccalis)

6.4.3. Абсцесс, флегмона околоушно-жевэтелыюй области (regjo parorideomasseterica)

Абсцесс, флегмона околоушной области (regio parotidis)

Абсцесс, флегмона подмышечного клетчаточного пространства жевательной области (regio submasseterica)

Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis)

Флегмона околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств

6.5. Глубокие области бокового отдела лица

6.5.1. Абсцесс, флегмона подвисочной области (ямки) (regio infratemporalis)н

6.5.2. Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства (spatium pterygomandibulare)

6.5.3. Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum)

Абсцесс стенки глотки (pharynx)

Абсцесс, флегмона позадиглоточного клетчаточного пространства

Глава 7 Клиническая картина, методика операции вскрытия абсцессов, флегмон шеи

7.1. Абсцесс, флегмона надподъязычной части шеи

7.1.1. Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regie submentalis)

7.1.2. Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)

7.1.3. Флегмона дна полости рта

7.2. Абсцесс, флегмона подподъязычной части шеи

7.2.1. Абсцесс, флегмона переднего отдела подподъязычной части шеи (regie сеrvicalis anterior)

Абсцесс, флегмона надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства (spatium interaponeuroticum suprasternale)

Абсцесс, флегмона предтрахеалыюго клетчаточного пространства (spatium pretracheale)

Абсцесс, флегмона сонного треугольника шеи (trigonum caroticum)

7.2.2. Абсцессы, флегмоны бокового отдела шеи (regio cervicalis lateralis) и области грудино-ключично-сссцевидной мышцы (regio sternocleidomastoidea)

Абсцесс, флегмона фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. Sternocleidomastoideus)

Абсцесс, флегмона клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи (spatium vasonervorum)

Абсцесс, флегмона верхней части бокового отдела шеи (trigonum omotrapezoideum)

Абсцесс, флегмона надключичного пространства (trigonum omoclaviculare)

7.2.3. Абсцесс, флегмона заднего отдела шеи (regie nuchae)

Абсцесс, флегмона поверхностных слоев заднего отдела шеи (подкожножировой клетчатки, клетчатки, заключенной между первой и второй фасциями шеи)

Абсцесс, флегмона подмышечной клетчатки заднего отдела шеи

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

8.2. Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Глава 9 Трахеостомия

9.1. Методика операции верхней трахеостомии

9.2. Методика операции нижней трахеостомии

9.3. Методика операции средней трахеостомии

Глава 10 Операция удаления зуба

7.1.2. Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)

Топографическая анатомия

Границы поднижнечелюстной области (рис. 75): верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Рис. 75. Границы поднижнечелюстной области: 1 - basis mandibulae , 2 - m . digastricus (venter anter .), 3 - m . digastrucus (venter poster .), 4 - m . mylohyoideus , 5 - m . hyoglossus , 6 - m . styloglossus , 7 - m . stylohyoideus , 8 - os hyoideum , 9 - a . et v . facialis

Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Рис. 76. Послойная структура поднижнечелюстной области (схема фронтального сечения), 1 - кожа, 2 - подкожно-жировая клетчатка, 3 - fascia colli superficialis , 4 - m . platysma , 5 - lamina superficialis fasciae colli propriae , 6 - glandule submandibularis , 7 - lamina profunda fasciae colli propriae , 8 - m . Mylohyoideus

Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы.

Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника - язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова.

Рис. 77. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: А - в подкожно-жировой клетчатке, Б - под подкожной мышцей шеи (m. platysта), В - в собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве, Г - одновременно в собственно поднижнечелюстном и подмышечном клетчаточных пространствах

Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальнейшее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

Рис. 78. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из поднижнечелюстной области: А - схема фронтального сечения на уровне V-VI зубов, Б - схема фронтального сечения на уровне ветви челюсти

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства - рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

9. Окончательный гемостаз.

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

Диагноз «абсцесс челюсти» отнюдь не из приятных. И если вам его поставил врач, то, скорее всего, лечение уже проведено и меры предосторожности соблюдены. Если же вы только подозреваете у себя данный вид заболевания ротовой полости, рекомендуем вам прочитать эту статью. Из нее вы узнаете не только о том, что такое челюстной абсцесс, но и о том, чем отличается абсцесс верхней челюсти от нижней, как его лечат в условиях стоматологической клиники, а также о том, как не стоит его лечить в домашних условиях и какие меры предпринять во избежание возникновения подобной проблемы в будущем.

Причины
Симптомы и признаки
Лечение и профилактика

Большинство пациентов обращаются к стоматологу по причине зубной боли или любых других проблем, связанных с зубами, однако объектами лечения в стоматологии могут выступать не только они. Дело в том, что челюстно-лицевая область способна преподнести немало неприятных сюрпризов, связанных с заболеваниями шеи, слизистой и мягких тканей ротовой полости. Вы можете столкнуться с воспалительным процессом, который будет трудно привязать к зубам, однако именно они могут являться вероятной причиной болезни. Таким образом, заранее зная признаки воспалительных процессов, вы сможете вовремя среагировать на ситуацию и не довести заболевание до хронической формы, обратившись к специалисту за лечением.

Причины

Наиболее вероятная причина возникновения абсцесса челюсти - механическое повреждение, травма или пародонтальные карманы (щели между зубом и десной, в которые может попасть инфекция). Абсцесс способна вызвать любая инфекция, попавшая в поврежденную область как извне, так и по кровотоку организма. При наличии у пациента хронического тонзиллита, причиной образования воспаления могут быть стрептококки и стафилококки, постоянно размножающиеся в гипертрофированных небных миндалинах. В таком случае больному рекомендуется не только лечение самого абсцесса и поврежденных мягких тканей ротовой полости, но и удаление миндалин, если их лечение не представляется возможным. В противном случае инфицирование может повторяться неоднократно.

Симптомы и признаки

Чтобы определить наличие воспалительного процесса, достаточно знать ряд общих признаков, присущих этому заболеванию:

постоянные сильные головные боли, общее недомогание, озноб;
в некоторых случаях повышение температуры тела, в частности гиперемия воспаленного участка;
лейкоцитоз;
наличие флюктуации (скопления гноя) под слизистой в виде небольшой покрасневшей припухлости.

При наличии вышеуказанных признаков пациенту рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу с целью скорейшего лечения, в противном случае воспаление может усилиться, разрастись на соседние области, перерасти в более серьезные заболевания или дать осложнения на органы дыхания.

Виды

Исходя из наличия у человека верхней и нижней частей челюсти, можно разделить данные воспалительные процессы на два вида: абсцесс нижней челюсти (к этому же виду можно отнести и абсцесс подчелюстной, поскольку источники происхождения у них одинаковы) и верхней челюсти.

Абсцесс верхней челюсти

Наиболее частый источник распространения инфекции - верхние зубы мудрости. Вызывает затруднение при открывании рта и глотании.

Абсцесс нижней челюсти

Чаще всего инфекция распространяется от нижних больших коренных зубов (моляров и премоляров). Жалобы пациента по большей части связаны с болью при жевании и глотании.

Абсцесс подчелюстной области характеризуется визуально заметным и болезненным отеком в подчелюстном треугольнике, при этом может быть искажена форма лица.

Лечение и профилактика

Лечение абсцесса челюсти состоит во вскрытии гнойника и дренировании жидкости, после которого поврежденный участок дезинфицируется. В случае высокой температуры пациенту назначаются антибиотики, при общем ослаблении иммунного статуса - иммуномодулирующие препараты, рекомендации по приему анальгетиков также дает врач. В редких случаях для лучшего заживления послеоперационного разреза, назначаются физиотерапевтические процедуры, УФО.

Для профилактики воспалений такого рода желательно раз в шесть месяцев посещать стоматолога, вовремя залечивать пародонтальные карманы, придерживаться щадящей диеты, обогащенной витаминами, а также использовать соответствующие лечебные зубные пасты.

Некоторые адепты нетрадиционной медицины считают, что вышеуказанные воспаления челюстно-лицевой области с легкостью можно вылечить, не прибегая к оперативному вмешательству. Конечно, есть вероятность, что гнойник вскроется самостоятельно, однако если его не вычистить и не удалить из раны остатки отмерших частиц и болезнетворных бактерий, возникнет высокая вероятность перехода острого состояния в хроническое или во флегмону, а также интоксикации организма продуктами распада, оставшимися в необработанном гнойнике.

topdent.ru

Что такое флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области: причины возникновения на верхней и нижней челюсти, виды, лечение

Что такое флегмона?

Локализация

Чаще всего заболевание возникает вследствие:

глосситов, способствующих развитию разлитого гнойного воспаления в языкоглоточном пространстве;
воспаления нижней челюсти, захватывающего область подбородка;
сиалоаденитов, глосситов, периоститов, растекающихся по дну полости рта.

Причины возникновения

Этиология неодонтогенных флегмон:

внешнее механическое воздействие на мягкие и твердые ткани и последующее их инфицирование;
нарушение асептики при проведении инъекций;
инфицирование из наружных источников кожных заболеваний (фурункул, карбункул);
стоматиты инфекционной этиологии.

Диагностика

https://youtu.be/sXtnjZv43Ec

Классификация и симптомы

Флегмоны можно классифицировать по:

типу воспалительного экссудата (серозные, гнойные, гнилостно-некротические);
стадиям заболевания (острое, хроническое течение);
местоположению (поверхностные или глубокие).

В зависимости от места локализации

Флегмоны, как видно на фото, могут затрагивать область шеи, щек, скул и глазниц. Воспалительный гнойный процесс в зависимости от места локализации условно делится на поверхностный и глубокий. При наличии поверхностной одонтогенной флегмоны заболевание протекает интенсивно, быстро развиваются общие симптомы, указывающие на интоксикацию организма. Температура тела может достигать значений 38-40 градусов, человека знобит, его общее состояние ухудшается.

Если у пациента развивается глубокая флегмона, тогда общие симптомы будут преобладать над местными. У больного резко повышается температура, вплоть до 42 градусов. Интоксикация приводит к нарушениям сердечного ритма, снижению артериального давления, появляется одышка. Страдает выделительная система, человек может перестать мочиться.

По характеру течения патологического процесса

Заболевание всегда развивается по-разному сценарию. Выделяют две основные формы протекания воспалительного гнойного процесса ЧЛО:

Острая стадия сопровождается резким повышением температуры тела. Кожные покровы краснеют, возникает отек мягких тканей. Проявляются признаки некроза в пораженной области. Если помощь больному не будет вовремя оказана, возникает вероятность развития свища.
Хроническая стадия протекает с болями. В месте воспаления при пальпации можно обнаружить уплотнение. Пораженные ткани могут приобретать синюшный цвет.

Как лечить?

Если воспалительный процесс находится на поздней стадии, тогда необходимо провести хирургическое лечение. Хирург иссечет пораженные ткани и проведет лечение открытой раны.

Медикаментозная терапия

Обращение больного на начальной стадии заболевания в специализированные медицинские учреждения позволит избежать операции. На начальной стадии флегмону челюстно-лицевой области можно вылечить с использованием антибактериальных препаратов. К пораженной области прикладывают сухое тепло, обрабатывают раствором хлорида кальция.

Врач назначает полоскания дна полости рта антисептическими растворами и курс физиотерапии. Медикаментозная терапия способна помочь лишь в том случае, если очаг инфекции перед этим был устранен (проведена санация, удален больной зуб, осуществлено лечение травмы и пр.).

Физиопроцедуры

Для лечения флегмоны челюсти применяются разные виды физиолечения. Это может быть сантиметроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, применяемая в острой фазе воспаления. Для повышения иммунитета применяют лазерное облучение крови.

К помощи светотерапии прибегают в случае наличия уплотненного инфильтрата в пораженной области. При обработке ран ультразвуком сроки лечения могут сократиться до 3-5 дней. При тяжелом течение болезни проводят 3-4 процедуры гипербаротерапии.

Хирургическое вмешательство

Все флегмоны, в том числе дна полости рта, лечат, прибегая к хирургическому методу только в условиях стационара. Опытные высококвалифицированные хирурги проводят операцию, следят за пациентом в послеоперационном периоде и оказывают комплексное лечение.

Во время операции больной может находиться под общим наркозом или под местным обезболиванием. В зависимости от размеров области поражения, врач делает разрез кожи и слизистых оболочек (как показано на фото) скальпелем, вскрывая пораженный очаг. Если наблюдаются гнилостно-некротические изменения, тогда погибшие ткани иссекаются. Впоследствии раны дренируются.

Пластическая операция

Оперативные вмешательства для воссоздания измененной формы ЧЛО проводятся по следующим показаниям:

расположенные в лицевой области и области шеи ограниченные изменения оперативно ликвидируются;
изъяны мягких тканей большой площади и изменение формы очага поражения убираются оперативным местным лоскутным методом;
дефекты мягких тканей с поражением костной структуры удаляются с помощью микрохирургов.

Народные средства

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области можно лечить, прибегая к помощи народной медицины. Травяная гвоздика, базилик мятный, зверобой, прополис, голубой эвкалипт, березовые почки и листья – это малый перечень трав, который рекомендован к использованию в терапии воспалительных процессов.

Для лечения флегмоны нижней челюсти можно использовать отвар. 60 гр травяной гвоздики залить одним литром горячей воды, выстаивать до остывания и пить небольшими глотками по 250 мл в течение суток. Также можно взять 40 г зверобоя, 25 г прополиса и 150 мл спиртосодержащей жидкости, измельчить, соединенные компоненты настаивать 10 дней. Процеженный настой применяется для полосканий в пропорции - чайная ложка на 250 мл минеральной воды с газом.

Возможные сложнения

Часто встречающимися осложнениями флегмоны челюстно-лицевой области являются: медиастинит, тромбофлебит лицевых вен, сепсис. При медиастините человек испытывает загрудинную боль, которая может отдавать в область лопатки. Пациент принимает вынужденную позу, ему сложно поднять голову.

Тромбоз пещеристого синуса - распространенное осложнение одонтогенной флегмоны. Больной испытывает сильные головные боли, его знобит.

Сепсис характеризуется повышенной температурой тела, изменением качественного и количественного состава лейкоцитов. Прогноз неблагоприятный, возможен летальный исход.

Понятие абсцесса челюстно-лицевой области

Абсцесс челюстно-лицевой области – это инфекционное образование на слизистых оболочках полости рта, содержащее внутри себя патологическую жидкость (гной). Заболевание может возникать и на верхней, и на нижней челюсти, как правило, воспалительный процесс начинается с причинного зуба. При пальпации пораженного участка пациент испытывает болевые ощущения, кожа в месте воспаления истончена.

Причины появления патологического процесса

Основными возбудителями являются стрептококки и стафилококки. Инфекция может попасть в организм извне или с током крови. Нередки случаи возникновения подчелюстного абсцесса на месте попадания под кожу химических веществ.

Симптоматика

Заболевание определяется по ряду признаков:

непрекращающиеся головные боли, упадок сил, озноб;
возможно повышение температуры тела, наблюдается гиперемия очага воспаления;
изменения в качественном и количественном составе лейкоцитов;
пальпаторно выявляется флюктуация.

Если больной испытывает на себе все вышеперечисленные признаки, ему необходимо обратиться за специализированной помощью. Одонтогенные абсцессы могут поражать соседние области и давать осложнения на дыхательную систему.

Виды абсцессов

У человека имеется верхняя и нижняя челюсть, исходя из этого одонтогенные абсцессы в зависимости от их локализации принято подразделять на верхнечелюстные и нижнечелюстные (сюда же относят подчелюстные). Врачи различают следующие виды заболевания: абсцесс языка, дна полости рта, неба, десны, щеки, языка.

Верхней челюсти

Нижней челюсти

Как лечить абсцесс?

Профилактика появления флегмон и абсцессов

https://youtu.be/3dPstyy30VY

www.pro-zuby.ru

Абсцесс околочелюстной

Абсцесс околочелюстной - образование воспалительного гнойного очага в тканях челюстно-лицевой зоны лица. Проявляется локальной припухлостью, покраснением и флюктуацией (зыблением) кожи над очагом воспаления, асимметрией лица, затруднением и болезненностью глотания, явлениями интоксикации. Может развиться в разлитое воспаление – флегмону, с вовлечением в процесс окологлоточной и подглазничной области, шеи. Лечение всегда хирургическое – вскрытие и дренирование полости абсцесса.

Абсцесс околочелюстной – это ограниченный очаг гнойного воспаления тканей челюстно-лицевой зоны. При отсутствии лечения абсцессов начинается гнойный распад и гнойное расплавление соседних тканей.

Причины околочелюстного абсцесса

Абсцесс вызывает стрептококковая и стафилококковая микрофлора, наиболее частой причиной являются заболевания зубов и воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне. Фурункулез, ангина, тонзиллит при хроническом течении осложняются околочелюстными абсцессами. Повреждения кожи и слизистой в области рта, занос инфекции во время стоматологических процедур могут спровоцировать абсцесс околочелюстной зоны.

Общие инфекционные заболевания, протекающие по типу сепсиса, в результате распространения микроорганизмов кровью и лимфой, вызывают множественные абсцессы в различных органах и тканях, в том числе и абсцессы околочелюстной зоны. Абсцесс околочелюстной зоны может возникнуть из-за травм лица. Во время военных действий и стихийных бедствий из-за отсутствия первой помощи, вывихи и переломы челюстей часто осложняются абсцессами. Околоверхушечные и перикоронарные очаги воспаления и пародонтальные карманы при обострениях могут спровоцировать абсцесс челюсти из-за резорбции костной ткани.

Симптомы околочелюстного абсцесса

Формированию абсцесса предшествует зубная боль как при периодонтите. Надкусывание в пораженной зоне усиливает болевые ощущения. Далее присоединяется плотный отек с формированием болезненного уплотнения. Для абсцесса, развивающегося под слизистой оболочкой, характерна яркая гиперемия и выпячивание пораженного очага. Иногда отмечается асимметрия лица.

При отсутствии терапии ухудшается общее состояние пациента: повышается температура тела, наблюдается отказ от пищи. После самопроизвольного вскрытия абсцесса боль стихает, контуры лица принимают нормальные очертания, общее самочувствие стабилизируется. Но из-за благоприятных условий для микроорганизмов в полости рта, процесс хронизируется, поэтому его самопроизвольное вскрытие не говорит об излечении. При краткосрочных ослаблениях иммунной системы околочелюстные абсцессы обостряются. Возможно хроническое гноетечение из свищевых ходов, оно сопровождается неприятным запахом изо рта и заглатыванием гнойных масс. Происходит сенсибилизация организма продуктами распада, обостряются аллергические заболевания.

Для абсцессов дна полости рта характерна гиперемия в подъязычной зоне с быстрым образованием инфильтрата. Разговор и прием пищи становятся резко болезненными, отмечается гиперсаливация. Снижается подвижность языка, он слегка приподнимается кверху, чтобы не соприкасаться с формирующимся абсцессом. По мере увеличения припухлости, ухудшается общее состояние. При самопроизвольном вскрытии гной распространяется в окологлоточную область и шею, что ведет к возникновению вторичных гнойных очагов.

Абсцесс неба чаще возникает как осложнение периодонтита верхнего второго резца, клыка и второго премоляра. Во время формирования абсцесса наблюдается гиперемия и болезненность твердого нёба, после выбухания боль становится интенсивнее, прием пищи затрудняется. При самопроизвольном вскрытии гнойное содержимое распространяется на всю площадь твердого неба с развитием остеомиелита небной пластины.

Если возникает абсцесс щеки, то в зависимости от локализации и глубины, припухлость и покраснение могут быть более выражены с наружной стороны или со стороны слизистой полости рта. Болезненность очага умеренная, при работе мимических мышц боль усиливается. Общее состояние практически не страдает, но абсцесс щеки опасен распространением на соседние отделы лица еще до вскрытия гнойника.

Абсцесс языка начинается с болезненностью в толще языка, язык увеличивается в объеме, становится малоподвижным. Речь, жевание и глотание пищи резко затруднены и болезненны. Иногда при абсцессе может возникнуть чувство удушения.

Диагноз ставят на основании визуального осмотра стоматолога и жалоб пациента. Иногда в ходе опроса выясняется, что имели место быть фурункулы лицевой зоны, имеются хронические инфекционные заболевания. До визита к врачу рекомендуется принимать анальгетики, полоскать полость рта антисептическими растворами, самостоятельный прием антибиотиков недопустим. Конечной целью лечения является полная ликвидация инфекционного процесса и восстановление нарушенных функций в максимально короткий срок.

Схема лечения зависит от стадии заболевания, от вирулентности микроорганизма и от особенностей ответной реакции со стороны макроорганизма. Локализация абсцессов околочелюстной зоны, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний существенно влияют на принципы лечения. Чем больше осложняющих факторов, тем интенсивнее должна быть терапия.

В период лечения абсцессов околочелюстной зоны рекомендуется соблюдать диету с преобладанием протертых супов и пюре. Если наблюдается стойкий отказ от пищи прибегают к внутривенному введению белковых растворов. При наличии сформировавшегося абсцесса показано его вскрытие с последующим дренированием полости. В остальных случаях прибегают к антибиотикотерапии, и только при ее нецелесообразности ставится вопрос о хирургическом лечении.

Антибиотики назначают в виде инъекций или в таблетированных формах, дополнительно проводят курс витаминотерапии. Показаны иммуностимуляторы и дезинтоксикационная терапия. Полоскание полости рта теплыми растворами фурацилина и соды снимает отечность и предотвращает распространение инфекции. При наличии ярко-выраженного болевого синдрома применяют анальгетики. При вовремя начатой комплексной терапии прогноз обычно благоприятный, выздоровление наступает в течение 6-14 дней.

www.krasotaimedicina.ru

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов нижней челюсти

При распространении инфекции из одонтогенного очага нижней челюсти могут также возникать различные по тяжести и локализации флегмонозные процессы. Здесь, как отмечает М. Б. Фабрикант, рельефнее выступает разница в течении межмышечной флегмоны и флегмоны подкожной клетчатки. Данные анатомии свидетельствуют о том, что верхушки корней нижних передних зубов до второго моляра находятся чаще всего над прикреплением челюстно-подъязычной мышцы, а верхушки корней второго моляра и зуба мудрости - ниже прикрепления этой мышцы.

Эти данные имеют большое клиническое значение при воспалительных процессах в этой области. Так, при распространении воспалительного процесса, исходящего от премоляров и даже от первого моляра нижней челюсти, инфекция чаще проникает и распространяется по клетчатке, расположенной над диафрагмой. При этом очень часто в процесс вовлекается подъязычное пространство - клетчатка в области челюстно-язычного желобка и подъязычного валика - в виде абсцесса или флегмоны; нижние зубы мудрости тоже могут обусловить развитие абсцесса в челюстно-язычном желобке.

Больной В., 27 лет, 14.08.68 поступил с жалобами на острые боли во рту при еде, разговоре и глотании, усиленное слюноотделение, общее недомогание и головные боли. Больной рассказал, что два дня назад ему удалили зуб при небольшом воспалительном процессе. При осмотре выявлено: незначительная отечность в левом поднижнечелюстном треугольнике. Поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы слева увеличены и болезненны. Рот открывает на 0,6 см между передними зубами. Резкие боли при попытке раскрыть рот больше. После произведенной анестезии по Берше - Дубову больной почти безболезненно открыл рот на 1,5 см. При этом удалось обнаружить резкую гиперемию и весьма болезненное выпячивание в области левого челюстно-язычного желобка; в области же подъязычного валика - незначительная гиперемия. Десна вокруг лунки отсутствующего 8 зуба незначительно гиперемирована. Лунка слегка покрыта марким налетом. Пальпация тела нижней челюсти на этом уровне безболезненна.

Диагноз: абсцесс левого челюстно-язычного желобка.

Следует отметить, что в данном случае мы имели основание поставить такой диагноз, так как воспалительного процесса в области подъязычного валика у этого больного не было, а отмечался только реактивный отек. Боли у него, по всей вероятности, появились в результате вовлечения в процесс язычного нерва, а, возможно, вследствие давления экссудата. Сведение же челюсти у больного было обусловлено, надо думать, миозитом внутренней крыловидной мышцы. После вскрытия абсцесса и эвакуации гноя процесс быстро ликвидировался.

При распространении воспалительного процесса из челюстно-язычного желобка по клетчатке дна полости рта инфекция может проникнуть в область подъязычной слюнной железы и вовлечь ее в процесс с дальнейшим вовлечением всей клетчатки дна полости рта. При этом возникает клиническая картина образовавшейся флегмоны дна полости рта.

Патогенез гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Рыхлая клетчатка дна полости рта интимно связана с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника позади свободного заднего края челюстно-подъязычной мышцы. Через это место проток подчелюстной слюнной железы, а иногда и часть самой поднижнечелюстной слюнной железы, огибая задний край челюстно-подъязычной мышцы, проникает в клетчатку, окружающую подъязычную слюнную железу и заполняющую поднижнечелюстной треугольник с соответствующей стороны. По этому пути инфекция может проникнуть как из подъязычной области в поднижнечелюстную, так и обратно.

Флегмоны поднижнечелюстной области (рис. 15) являются довольно частым спутником воспалительных процессов, исходящих от моляров нижней челюсти, особенно вторых и зубов мудрости.

При прорыве инфекции внутрь от этих зубов в процесс вовлекается клетчатка области поднижнечелюстного треугольника. Анатомические границы этого треугольника таковы: сверху его покрывает челюстно-подъязычная мышца, спереди и сзади - переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы, а снизу - область подъязычной кости. Наружной его границей является нижний край тела нижней челюсти. В центре поднижнечелюстного треугольника находится поднижнечелюстная слюнная железа. Кроме этой железы, здесь имеется несколько лимфатических узлов, а также проходящие в этом участке сосуды - наружная челюстная артерия и передняя лицевая вена.

Флегмоны поднижнечелюстной области чаще возникают в результате одонтогенной инфекции. Они могут сопутствовать остеомиелиту челюстей (остеофлегмоны) или появляться при инфицировании регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов (аденофлегмоны).

Здесь нам хотелось бы отметить, что в клиническом течении флегмон поднижнечелюстной области большую роль играет, кроме других факторов распространения инфекции, также собственная шейная фасция и ее листки. В этой области фасция состоит из двух листков: первый - наружный - плотный листок начинается от нижнего края нижней челюсти, а второй -- внутренний, более нежный листок - от linea obliqua interna. Оба листка соединяются позади и внизу и прикрепляются к подъязычной кости. В образовавшемся межфасциальном промежутке находится поднижнечелюстная слюнная железа и лимфатические узлы, окруженные рыхлой клетчаткой. Оба сросшиеся листка шейной фасции в области подъязычной кости и переднего брюшка двубрюшной мышцы уже в виде одного листка опускаются вниз до ключицы. Здесь фасция вновь расщепляется. Один листок сливается с подкожной грудной фасцией, а другой подходит под ключицу и грудину, сливаясь с внутригрудной фасцией.

Эти краткие анатомические данные имеют большое значение для клиники. Ведь известно, что межфасциальное пространство является местом, где развивается флегмонозный процесс, и на некоторое время задерживается инфекция. Это можно объяснить тем, что поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы, локализующиеся в поднижнечелюстном треугольнике, прежде всего вовлекаются в воспалительный процесс, но они же, как и фасции, выполняют и барьерную функцию. Только при ослаблении сопротивляемости организма барьер может быть нарушен. Как пишет И. Г. Лукомский, «соединительные барьеры фасций могут быть ослаблены и даже разрушены силой местной инфекции, общим действием токсинов, проникших в кровь. Но в определенных и начальных стадиях воспаления все же фасции оказывают механическое сопротивление и направляющее влияние на ход воспалительного процесса».

Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Наблюдения свидетельствуют о том, что появляющийся в межфасциальном пространстве воспалительный процесс, как при остеофлегмонах, так и в особенности при аденофлегмонах, обычно задерживается на некоторое время в области срастания двух фасциальных листков, то есть в области подъязычной кости, что топографически обычно совпадает с кожной поперечной бороздой (первой шейной складкой). Как и некоторые другие авторы, мы нередко наблюдали, что флегмонозные процессы, ограниченные в пределах поднижнечелюстного треугольника (если процесс не перешел за первую шейную складку), не грозят еще опасностью больному, конечно, при соответствующей правильной комплексной терапии. Но если инфекция имеет тенденцию к распространению и воспалительный процесс распространяется вниз, то есть когда нижняя граница инфильтрата опускается ниже первой шейной складки, появляется реальная опасность осложнения, так как инфекция может дойти по фасции до ключицы и дальше в грудную полость, вызвав картину медиастинита, что в последние годы наблюдается все чаще.

Если же инфекция из поднижнечелюстного треугольника, преодолев барьер и сопротивление верхней границы челюстно-подъязычной мышцы, распространяется вверх, то в таких случаях довольно часто она проникает в клетчатку над диафрагмой дна полости рта. Тогда возникает флегмона этой области, состоящей из мягких тканей (мышцы, фасции, жировая клетчатка, железы, сосуды, нервы), расположенных между нижней челюстью и подъязычной костью.

Флегмона клетчатки дна полости рта представляется довольно тяжелым заболеванием. Она обусловлена большей частью одонтогенной инфекцией, но может возникнуть и на почве нагноившейся кисты, ранения слизистой оболочки рта и т. д. Флегмоны дна полости рта могут быть как первичными, так и вторичными, то есть образоваться в результате распространения процесса из соседних областей.

С другой стороны, гнойный процесс из клетчатки дна полости рта может распространиться на соседние области, в этих случаях инфекция свободно продвигается между m. geniohyoideus и т. genioglossus, довольно часто вовлекая в процесс и подъязычную слюнную железу на пораженной стороне. В процесс может быть вовлечена клетчатка, находящаяся между mm. genioglossus, geniohyoideus и hyoglossus, с дальнейшим распространением воспаления на подподбородочную область, парафарингеальное пространство и другие соседние области.

У таких больных общее состояние в большинстве случаев тяжелое. Температура высокая. Голос хриплый, речь затруднена, открывание рта ограниченное, глотание болезненное. В подподбородочной области появляется воспалительная припухлость. Регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Слизистая оболочка дна полости рта резко отечна, гиперемирована, имеет цианотичный оттенок. Подъязычные валики и бахромчатые складки под кончиком языка увеличены, отечны. Они производят впечатление второго языка. Язык сухой, покрыт грязно-серым налетом, малоподвижен. Из-за отека тканей дна полости рта язык как бы приподнят, не помещается во рту. На его боковых поверхностях - отпечатки зубов. Слюна мутная, тягучая. Изо рта ощущается неприятный запах.

Такова в общих чертах картина флегмоны дна полости рта. Она, конечно, по тяжести течения бывает различна, но сравнительно часто протекает бурно, с тенденцией к распространению на соседние области- подподбородочную, поднижнечелюстную, позадичелюстную, подвисочную, парафарингеальную, крылочелюстную, вниз по шее и т. д.

Ввиду того что крылочелюстное пространство располагается в непосредственной близости с тканями дна полости рта и поднижнече-люстным треугольником, инфекция довольно часто распространяется из этих областей по клетчатке в крылочелюстное пространство, вовлекая его в воспалительный процесс.

Периодонтиты

Крылочелюстное пространство находится между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью срединной крыловидной мышцы. В центре латеральной стенки этого небольшого пространства находится нижнечелюстное отверстие, через которое проходят нижнеячеистый нерв, артерия и вена. В верхнем отделе этого пространства, то есть в области между боковой и срединной крыловидными мышцами, имеется рыхлая клетчатка. Последняя и является местом развития тяжелых одонтогенных флегмон. Если учесть что крылочелюстное пространство граничит и интимно связано с подвисочной, крылонёбной и позадичелюстной ямками, жировым комком, парафарингеальным пространством, а также щечной и височной областями, а по ходу ветвей тройничного нерва оно связано с полостью черепа (через овальное и круглое отверстия), то станет ясно, что флегмонозный процесс крылочелюстного пространства, если он имеет тенденцию к распространению, относится к серьезным заболеваниям, чреватым тяжелыми осложнениями.

Некоторые авторы считают, что крылочелюстные флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти, чаще локализуются в верхнем отделе крылочелюстного пространства с дальнейшим распространением в височную область в форме глубокой височной флегмоны. Флегмоны же, исходящие от нижних зубов, распространяются снизу вверх по наружной или внутренней пластинке ветви, вернее, под жевательную или срединную крыловидную мышцы (в нижнем отделе крылочелюстного пространства).

Наши данные не всегда совпадают с данными литературы по этому вопросу, так как во многих случаях не представляется возможным определить путь распространения инфекции и дальнейшее развитие процесса.

Больной Б., 19 лет, поступил 16.04.65 с жалобами на невозможность раскрыть рот, боли при глотании, общее недомогание, повышение температуры. Анамнез: 13.04.65 появились боли позади зубов нижней челюсти слева. На следующий день они усилились, рот стал ограниченно открываться, а к вечеру почти полностью закрылся, температура повысилась. 15.04.65 общее состояние резко ухудшилось, глотание стало болезненным. Больной был госпитализирован.

При поступлении: общее состояние средней тяжести, температура 38,3 °С, пульс 88 в 1 мин. Под углом нижней челюсти слева плотный болезненный инфильтрат. Пальпация нижнего края и тела челюсти безболезненна Рот открывает на 0,6 см между передними зубами, а между коренными на 0,2-0,3 см. После анестезии по Берше - Дубову больной раскрыл рот на 1,3 см между передними зубами. После этого удалось обнаружить следующее: резкая гиперемия слизистой оболочки в области капюшона, покрывающего дистальные бугры полуретенированного и смещенного кнаружи | 8 зуба. Гиперемия распространяется на ретромолярную область, крыло-челюстную складку до передней нёбной дужки. Диагноз: флегмона крылочелюстного пространства; перикоронарит в области | 8 зуба; ретромолярный периостит.

Во время оперативного вмешательства была пересечена срединная крыловидная мышца в месте ее прикрепления в области tuberositas pterygoideus; выделился гной. Рассечен капюшон. После этого состояние больного улучшилось, а после удаления (через 3 дня) 8 зуба воспалительный процесс ликвидировался.

У этого больного перикоронарит |8 зуба и ретромолярный периостит явились, надо полагать, причинными факторами развития флегмоны крылочелюстного пространства. Воспалительный процесс, однако, локализовался в его нижнем отделе, не дав ни поступательного движения инфекции, ни метастазов в кость. Поэтому после эвакуации гноя состояние больного улучшилось, а после удаления |8 зуба процесс ликвидировался.

Совершенно иную картину мы наблюдали при аналогичном заболевании.

У больного К., 21 года, перикоронарит около | 8 зуба и сопутствующий ретро» молярный периостит также привели к образованию инфильтрата под углом нижней челюсти слева, то есть процесс сосредоточился в нижнем отделе крылочелюстного пространства. Однако инфекция у него не локализовалась, как у больного Б., а распространилась по клетчатке в крылочелюстное пространство, вовлекла в процесс щечную область и далее по жировому комку распространилась на височную область. Впоследствии у больного был обнаружен также и остеомиелит нижней челюсти слева, закончившийся небольшой секвестрацией кости.

Значительное место среди околочелюстных флегмон занимают абсцессы и флегмоны в области жевательной мышцы, абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области. Они возникают обычно в случаях, когда инфекция от моляров нижней челюсти проникает в пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и жевательной мышцей. Таким образом, воспалительные процессы, исходящие от моляров нижней челюсти, могут распространяться не только вдоль внутренней пластинки нижней челюсти, но также и наружной ее поверхности. Этому способствует то, что латеральная стенка альвеолы, особенно в области восьмых зубов, находится в непосредственной близости к месту прикрепления жевательной мышцы, и гной может скопиться под ней. Сама жевательная мышца (m. masseter) покрыта фасцией, которая прикрепляется к углу и нижнему краю нижней челюсти, к переднему и заднему краям ее ветви, а также к скуловой дуге. В этом месте фасция переходит в височную. Только ближайшая к углу челюсти часть ее занята местом прикрепления жевательной мышцы, а выше, между последней и наружной поверхностью ветви, имеется щелевидный промежуток, в котором при флегмонах этой области скапливается гной. Топографо-анатомические исследования П. М. Егорова показали наличие клетчатки также между поверхностным и глубоким слоями жевательной мышцы на уровне середины заднего края ветви нижней челюсти и между сухожильными и мышечными пучками - у места прикрепления жевательной мышцы. Клетчатка также расположена в окружности крупных сосудов и нерва в толще этой мышцы. Находящаяся в этой области клетчатка сообщается с клетчаткой подслизистого слоя ретромолярного треугольника и наружной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти.

Острый серозный и острый гнойный периодонтиты

Такое расположение клетчаточных образований имеет важное клиническое значение и объясняет нам особенности в течении и распространении воспалительных процессов в этой области.

Основываясь на своих топографоанатомических исследованиях, подкрепленных и клиническими наблюдениями, П. М. Егоров выделяет следующие формы воспалительных процессов в околоушно-жевательной области:

Абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (он развивается в пределах нижней половины мышцы);

Флегмона жевательной мышцы (при этой форме воспалительный процесс охватывает всю мышцу);

Флегмона околоушно-жевательной области (в этих случаях процесс распространяется за пределы жевательной мышцы).

Наши наблюдения в основном совпадают с данными автора и подтверждают обоснованность и полезность такой классификации.

Если же при заболеваниях этой области воспалительный процесс распространяется за пределы расположения жевательной мышцы, вовлекая при этом и соседние анатомические образования, например щечную или нижнюю часть височной области и т. д., то развивается картина флегмоны околоушно-жевательной области и соседних анатомических образований (рис. 16).

В этих случаях флегмоны протекают значительно тяжелее, чем флегмоны жевательной мышцы. Общее самочувствие у больных обычно тяжелое, свидетельствующее о резкой интоксикации. У них отмечается выраженная в той или иной степени разлитая припухлость соответствующей половины лица, обычно от боковой поверхности носа до наружного слухового прохода и от нижнеглазничного края вниз на шею, вовлекая иногда и верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При распространении процесса кверху, вдоль ветви нижней челюсти и височной мышцы в подвисочную ямку, появляется симптом «песочных часов»: резкая припухлость тканей выше и ниже скуловой дуги, а в области скуловой дуги - перемычка, так как здесь менее отечные ткани. Если процесс распространяется на область наружного слухового прохода, последний несколько суживается. При распространении процесса на шею ограничиваются ее движения, а при распространении на гортань голос становится хриплым. Такие флегмоны могут появиться первично, например при перикоронаритах, ретромолярных периоститах, одонтогенных остеомиелитах, лимфаденитах и т. д., или вторично, при распространении процесса из других смежных областей, например из подчелюстной, щечной области, из крылочелюстного или окологлоточного пространства и т. д.

Большой практический интерес представляют флегмоны позади-челюстной области (рис. 17).

Известно, что большая часть позадичелюстной ямки выполнена околоушной слюнной железой. Снаружи ямка прикрыта околоушно-жевательной фасцией, которая внизу переходит на грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Следует отметить одно важное обстоятельство-в одном месте позадичелюстной ямки, между шиловидным отростком и внутренней поверхностью срединной крыловидной мышцы, остается иногда промежуток, через который проникает в некоторых случаях добавочная долька околоушной железы, приближающаяся к глотке и миндалинам. По этому пути инфекция может проникнуть из позадичелюстной ямки в парафарингеальное пространство.

Флегмоны позадичелюстной области, или, как их еще называют, ретромандибулярные флегмоны, могут начинаться в разных отделах позадичелюстной ямки, в зависимости от первоначального вовлечения в воспалительный процесс тех или иных лимфатических узлов, локализующихся в этой области. Лимфатические узлы располагаются в верхнем полюсе околоушной железы, впереди ушной раковины, под ней, непосредственно под околоушно-жевательной фасцией, между дольками железы и т. д. В эти узлы направляются лимфатические сосуды из полости рта, из периодонта моляров, слизистой оболочки десны, век, щек, височной и др. областей. Поэтому довольно часто одонтогенная инфекция (периодонтиты, периоститы, перикоронариты, остеомиелиты, особенно угла нижней челюсти) распространяется по этим путям в позадичелюстную область.

Флегмоны позадичелюстной области начинаются с появления плотной болезненной припухлости позади угла нижней челюсти в области воспаленного лимфатического узла (лимфаденит), затем в воспалительный процесс вовлекаются ткани в окружности узла (периаденит) с дальнейшим распространением процесса на всю позадичелюстную область. При этом болезненный инфильтрат обычно постепенно охватывает всю околоушно-жевательную область, отчасти и височную, распространяется на верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Общее состояние больных различное, но чаще - средней тяжести; наблюдается и тяжелое состояние. Температура - 37,5-38,5 °С и выше. Рот открывается с трудом. При распространении процесса на парафарингеальное пространство глотание затруднено.

Такие флегмоны, как и флегмоны другой локализации, также могут быть первичными (результатом непосредственного инфицирования тканей позадичелюстной области) или вторичными, когда воспалительный процесс распространяется из других пораженных областей, например поднижнечелюстной, околоушно-жевательной, крыло-челюстного и парафарингеального пространства и т. д.

Что же представляет собой парафарингеальное пространство и какую роль оно играет в клинике околочелюстных флегмон?

Сравнительно небольшое по размерам межмышечное парафарингеальное пространство, заполненное клетчаткой, расположено в непосредственной близости от крупных сосудисто-нервных стволов, по которым инфекция может распространиться в ближайшие и отдаленные участки тела. Наружную границу парафарингеального пространства образуют срединная крыловидная мышца с покрывающей ее фасцией и апоневрозом между крыловидными мышцами. Внутреннюю границу составляют сверху mm. tensor et levator veli palatini, а несколько ниже - m. constrictor pharyngis superior, отделяющие это пространство от миндалины. Передняя граница отсутствует, так как медиально и латерально стенки сходятся, прикрывая raphe pterygomandibularis. Задняя же граница образуется за счет шиловидного отростка с тремя отходящими от него мышцами: mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus, образующими риоланов пучок, и двух связок - lig. stylomandibulare и lig. stylohyoideum. Все эти образования, окутанные фасцией, известны под названием диафрагмы Женеско. Шилоглоточный апоневроз делит парафарингеальное пространство на две части: переднее и заднее пространство. Оба они заполнены рыхлой клетчаткой. В переднее парафарингеальное пространство в некоторых случаях вдается добавочная долька околоушной слюнной железы. Через заднее же пространство проходят крупные сосуды и нервы (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный, подъязычный и блуждающий нервы, симпатический и боковой глоточный узлы).

Некоторые авторы не делят парафарингеальное пространство на передний и задний отделы и считают, что диафрагма Женеско является границей, отделяющей собственно парафарингеальное пространство от ретрофарингеального, и что в ретрофарингеальном пространстве, которое находится между диафрагмой Женеско и позвоночником, располагаются крупные сосудисто-нервные стволы и узлы симпатических нервов. Внизу парафарингеальное пространство переходит на дно полости рта без анатомических границ. Инфекция обычно распространяется из парафарингеального пространства по шилоязычной мышце (m. styloglossus) на дно полости рта и обратно.

Таким образом, задняя часть парафарингеального пространства или, как называют ее некоторые авторы, ретрофарингеальное пространство, более уязвимо, так как по проходящим здесь сосудисто-нервным путям инфекция может распространиться на шею и в грудную клетку с неблагоприятным исходом. Вот почему среди флегмон челюстно-лицевой области парафарингеальные флегмоны занимают особое место и пользуются плохой репутацией. Если инфекция проникает в парафарингеальное пространство, то в первую очередь она поражает клетчатку переднего отдела. Здесь в большинстве случаев шило-глоточный апоневроз (диафрагма Женеско) задерживает распространение инфекции и не дает ей проникнуть в задний ее отдел. В этих случаях нередко спасает больного раннее и достаточно радикальное оперативное вмешательство, дающее возможность широкого доступа к очагу и обеспечивающее отток гнойного экссудата.

Больной П., 62 лет, поступил в стационар 24.05.56 в тяжелом состоянии с жалобами на острые боли в области нижней челюсти справа, полную невозможность глотать и раскрывать рот, высокую температуру с ознобами. Собрать полнее анамнез не удалось.

Хронические периодонтититы

Объективно: у больного заостренные черты лица, выражающие страх и тревогу, неровное затрудненное дыхание, речь маловнятна, голос хриплый, лицо бледное, одутловатое, с цианотичным оттенком. Больной не в состоянии проглотить даже немного жидкости, слюну. Под правым краем тела нижней челюсти и в области заднего края ветви определяется небольшой болезненный инфильтрат. Угол челюсти и задний край ветви не пальпируются из-за инфильтрата. Увеличены и болезненны лимфатические узлы вдоль правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в верхней ее трети. Рот открывает на 0,2-0,3 см между передними зубами. Обследовать полость рта не удалось.

Произведена анестезия по Берше - Дубову, после чего удалось сравнительно безболезненно раскрыть рот с помощью роторасширителя до 2 см между передними зубами и осмотреть полость рта: имеются корни 7 | зуба; слизистая оболочка вокруг них, как и в ретромолярной области, гиперемирована, отечна, 8 | зуб отсутствует. Зев сужен за счет воспалительных тканей справа. Мягкое нёбо, нёбные дужки, боковая стенка глотки справа выпячены и также гиперемированы. Язычок смещен влево.

Диагноз: флегмона крылочелюстного и парафарингеального пространства справа.

Больному была срочно произведена операция, одновременно удалены корни 7 зуба. Во время операции диагноз подтвердился (гной выделился из парафарингеального пространства). Состояние больного после операции начало постепенно улучшаться.

В результате своевременного и достаточно радикального оперативного вмешательства, а также правильного комплексного лечения в послеоперационном периоде и соответствующего ухода, что имело исключительно важное значение, больной через 10 дней после операции был выписан в удовлетворительном состоянии.

Надо полагать, что если бы больному срочно не была произведена операция, то инфекция проникла бы через барьер в задний отдел парафарингеального пространства. Никогда не следует забывать, что если инфекция проникает через этот барьер (шилоглоточный апоневроз) в заднее парафарингеальное пространство, то она по сосудам распространяется на шею, во внутригрудное пространство и т. д., вызывая картину тяжелого медиастинита, сепсиса с печальным исходом.

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти

Дно полости рта и подподбородочное клетчаточное пространство в топографическом отношении представляют собой одну из сложных областей лица. Жировая клетчатка здесь расположена в три слоя: первый- подкожный, в который можно включить подкожную мышцу, располагается между кожей и наружным листком собственной фасции, второй - между собственной фасцией и челюстно-подъязычной мышцей (так называемый нижний этаж дна полости рта) и третий - над челюстно-подъязычной мышцей, ограничен слизистой оболочкой дна полости рта и мышцами корня языка (рис. 2).

Сложное топографическое строение дна полости рта является причиной не только тяжелого клинического течения флегмон этой области, но и трудностей их лечения. Указанные обстоятельства усложняются еще и тем что мышцы дна полости рта интимно переплетаются с мышцами корня языка и образуют сложный мышечно-фасциально-клетчаточный комплекс, фасциальным узлом которого является подъязычная кость. Сложность строения этой области усугубляется еще и расположением здесь подчелюстных и подъязычных слюнных желез и непосредственной близостью начальных участков дыхательной и пищеварительной систем (рис. 3).

Абсцессы и флегмоны подбородочной области возникают при заболеваниях центральных зубов нижней челюсти или распространении инфекции при кожных гнойничковых заболеваниях.

Клиническое течение абсцесса или флегмоны нетяжелое, топическая диагностика несложная: резко удлинено лицо за счет свисающего «второго подбородка», открывание рта свободное, язык в нормальном положении, кожа подподбородочной области быстро вовлекается в инфильтрат, появляется гиперемия. Инфильтрат может свободно спускаться вниз на шею, так как подъязычная кость не препятствует распространению инфекции через поверхностное клетчаточное пространство. Срединного шва шеи в этом слое также нет, поэтому инфильтрат может свободно распространяться на обе стороны. При достижении рукоятки грудины гнойник не проникает в средостение, а распространяется по подкожной клетчатке на переднюю поверхность грудной клетки.

При хирургическом вскрытии флегмоны поверхностного клетчаточного слоя подподбородочной области разрез производят в зависимости от распространенности процесса: при локализации гнойника ближе к подбородку можно произвести разрез по средней линии или дугообразный по нижнему краю гнойника, как бы преграждая путь к дальнейшему его распространению. Если нижняя граница гнойника определяется ближе к проекции подъязычной кости, то наиболее обоснованным и косметически оправданным является горизонтальный разрез по верхней шейной складке.

На передней поверхности шеи и грудной клетки наиболее рационально производить также горизонтальные Разрезы по нижнему краю гнойника.

Флегмоны и абсцессы щечной области. Щечная область заключена между мышцей смеха, собственно жевательной мышцей, краем скуловой дуги и краем нижней челюсти. Инфекция проникает в эту область от верхних или нижних больших коренных зубов, реже при распространении гнойного экссудата из субпериостальных абсцессов этой области, чаще же в результате распространения гноя из подвисочной, крылонебной и височной ямок. Указанному распространению инфекции способствует сообщение перечисленных клетчаточных пространств через жировой комок щеки.

По этим же клетчаточным путям гнойный процесс может распространяться и в обратном направлении, когда, например, при инфицировании жировой клетчатки щеки через поврежденную слизистую оболочку или гематогенным путем при язвенном стоматите первично образуется абсцесс щеки, который быстро распространяется и переходит в разлитую флегмону.

Предвестником генерализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом на фоне вялого течения заболевания наступает ухудшение состояния, как местного, так и общего, что объясняется относительно большим объемом жирового комка, а главное - быстрой всасываемостью токсинов из всех заинтересованных клетчаточных пространств.

Другие местные симптомы вовлечения в процесс жирового комка - быстрое нарастание отека щеки, века и появление через сутки или даже раньше вначале безболезненной подушкообразной припухлости в височной области над скуловой дугой. При пальпации определяется «ложная флюктуация», нарастает мышечная контрактура за счет включения в процесс обеих крыловидных мышц.

Хирургическое лечение абсцесса и тем более флегмоны щеки не простое, несмотря на кажущуюся доступность гнойника. Это объясняется тем, что экссудат может находиться в различных слоях этой области. Если с наружной стороны щеки отек незначительный, а в полости рта отмечается резкое выбухание слизистой оболочки, это свидетельствует о расположении гнойника между подслизистым слоем и щечной мышцей. При такой локализации вскрытие может быть успешно произведено через слизистую оболочку. При преимущественном распространении отека кнаружи, относительно малом вовлечении в процесс слизистой оболочки гнойник располагается между щечным апоневрозом и щечной мышцей. Успешное лечение гнойника может быть достигнуто вскрытием либо со стороны кожи по нижнему краю воспалительного выбухания, либо со стороны полости рта, но с дренированием полости гнойника через трубку.

При позднем обращении к хирургу процесс, как правило, распространяется на все слои клетчатки этой локализации и вскрывать гнойник нередко приходится как через слизистую оболочку, так и через кожу по типу наложения контрапертуры.

Абсцессы и флегмоны подчелюстного треугольника.

Анатомическими границами подчелюстного треугольника являются нижний край тела нижней челюсти, переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы, верхней стенкой - челюстно-подъязычная мышца, покрытая глубоким листком собственной фасции, нижней - поверхностный листок собственной фасции шеи. В клетчатке, заполняющей это пространство, располагаются подчелюстная слюнная железа, лицевая артерия, передняя лицевая вена и лимфатические узлы.

Подчелюстное клетчаточное пространство по ходу протока подчелюстной слюнной железы и ее дополнительной доли, расположенной по ходу Вартонова протока, сообщается с подподбородочным клетчаточным пространством.

В подчелюстной треугольник инфекция проникает из области очага воспаления при затрудненном прорезывании зуба мудрости, а также из периапикальных очагов нижних моляров и премоляров. Клиническое течение средней тяжести, однако при распространении гнойника на соседние клетчаточные пространства тяжесть состояния больного усугубляется. Воспалительная контрактура I- II степени, глотание несколько болезненное, воспалительная реакция в области дна полости рта почти не определяется.

Кроме отмеченных клетчаточных пространств, распространение гнойника нередко происходит в окологлоточное пространство и на шею.

Хирургическое вскрытие флегмоны подчелюстного треугольника производят разрезом со стороны кожи, отстоящим от края нижней челюсти на 2 см. По рассечении кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи вскрывают гнойник, производят пальцевую ревизию с целью объединения всех имеющихся затеков и отрогов гнойника в одну общую полость.

Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край которого эти сосуды перекидываются по линии передней границы собственно жевательной мышцы. И вообще в целях предупреждения непредвиденного повреждения сосудов во время вскрытия флегмоны любой локализации операцию необходимо выполнять, соблюдая все правила классической хирургии: послойное рассечение тканей с учетом особенностей хирургической анатомии данной области, обязательное разведение краев раны крючками, лигирование сосудов по ходу операции, предотвращение сужения раны по мере углубления.

При достаточном зиянии краев раны дренирование гнойника подчелюстной области можно произвести двумя резиновыми трубками, вокруг которых в 1-е сутки можно рыхло ввести марлевый тампон, смоченный гипертоническим раствором хлорида натрия.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства . Анатомическими границами крыловидно-челюстного пространства являются: ветвь нижней челюсти, медиальная крыловидная мышца; сверху - латеральная крыловидная мышца, покрытая межкрыловидной фасцией; спереди - крыловидно-челюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца; сзади клетчатка крыловидно-челюстного пространства переходит в клетчатку зачелюстной ямки, где помещается околоушная слюнная железа.

Кроме зачелюстной ямки, имеется сообщение с окологлоточным пространством, подвисочной и крылонебной ямками, жировым комком щеки, а через полулунную вырезку-с поджевательным пространством.

Крыловидно-челюстное пространство - это узкая щель, где может создаваться значительное напряжение экссудата, поэтому до распространения гноя на соседние клетчаточные пространства ведущими симптомами болезни являются воспалительная контрактура II-III степени в результате вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы и интенсивная постоянная боль как следствие сдавления экссудатом и инфильтратом проходящего здесь нижнелуночкового нерва. Изменения в нерве могут быть настолько глубокими, что иногда наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородка (симптом Венсана), что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют полностью какие-либо объективные наружные изменения лица, так Как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает Солевая точка, располагающаяся на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к кости. При развившемся процессе в этом месте можно прощупать припухлость.

Вторым патогномоничным симптомом является пастозность, а иногда припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки (рис.4).

Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в под челюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступя от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку-выпускник.

Флегмоны окологлоточного пространства. Анатомическими границами окологлоточного пространства являются: внутренняя стенка - боковая стенка глотки; наружной стенкой является внутренняя крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, кпереди обе боковые стенки сближаются и срастаются под острым углом с крыловидно-челюстным швом; заднюю границу образуют боковые отроги предпозвоночной фасции, идущие к стенке глотки. Мышцы, отходящие от шиловидного отростка (риоланов пучок), покрытые глоточным апоневрозом, образуют диафрагму Жонеска, которая разделяет окологлоточное клетчаточное пространство на передний и задний отделы.

Таким образом, указанный апоневроз является преградой, препятствующей проникновению гноя из переднего отдела пространства в задний, где проходит сосудисто-нервный пучок шеи.

В случае прорыва гнойника в задний отдел пространства появляется прямая угроза распространения его вниз по ходу клетчатки вокруг сосудов и нервов вплоть до переднего средостения. Передний отдел окологлоточного пространства имеет свободное сообщение с несколькими окружающими клетчаточными образованиями: подвисочной и зачелюстной ямками, крыловидно-челюстным пространством, верхним отделом дна полости рта и корнем языка по ходу шилоязычной и шилоподъязычной мышц; ложе околоушной железы своим голоточным отрогом через овальное отверстие во внутреннем листке ее фасциального футляра также выходит непосредственно в передний отдел окологлоточного пространства (рис. 5, 6, 7).

Большое количество сообщений парафарингеальной клетчатки с окружающими клетчаточными пространствами является причиной частого включения его в зону гнойного процесса, первичные же флегмоны возникают здесь редко.

Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале нетяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, благодаря чему напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I- II степени. По мере распространения гноя вниз в область Дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления боли, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного усугубляется вовлечением в процесс основания надгортанника, что сопровождается появлением признаков затруднения дыхания.

В топической диагностике флегмоны имеет значение осмотр боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли при этой локализации менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже уровня зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. Этот метод вскрытия гнойников челюстно-лицевой области можно назвать универсальным, так как со стороны подчелюстного треугольника можно произвести ревизию крыловидно-челюстного, окологлоточного и подмассетериального клетчаточных пространств, верхнего и нижнего отделов дна полости рта, корня языка, подвисочной, а через нее височной и крылонебной ямок. Универсальность этого метода заключается еще и в том, что при распространении гнойника после вскрытия на другое пространство, включая шею, разрез можно расширить в соответствующем направлении. При Разлитых флегмонах разрез всегда производят ниже Уровня гнойника любого клетчаточного пространства челюстно-лицевой области.

После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1-2 трубки.

Абсцессы и флегмоны подмассетериального пространства. Анатомическими границами подмассетериального пространства являются: внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы, наружная поверхность ветви нижней челюсти, край угла нижней челюсти, скуловая кость и скуловая дуга. Подмассетериальное пространство сообщается с височной и позадичелюстной ямками, в переднем отделе - с жировым комком щеки. Эти сообщения образуются в связи с неполным срастанием околоушно-жевательного апоневроза, покрывающего жевательную мышцу, с передним и задним краями ветви нижней челюсти.

Клиническое течение флегмоны подмассетериального пространства, как правило, нетяжелое, так как гнойник длительное время не распространяется на соседние клетчаточные пространства. Ведущими симптомами являются характерная очерченность гнойника границами жевательной мышцы, особенно по скуловой дуге и краю угла нижней челюсти, воспалительная контрактура II-III степени. Пространство замкнутое, с неподатливыми стенками, поэтому, с самого начала появляются боли распирающего характера. В то же время определить наличие гноя под мышцей можно только при пунктировании, так как флюктуацию пальпаторно ощутить не удается.

Разрез при хирургическом вскрытии гнойника производят параллельно краю угла челюсти, отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу. Сухожильное прикрепление собственно жевательной мышцы отсекают от кости на протяжении 2 см, мышцу тупо отслаивают введенным под нее зажимом, полость гнойника дренируют резиновой трубкой.

Абсцессы и флегмоны области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки. Анатомическими границами позадичелюстной ямки являются: задний край ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы, сзади - сосцевидный отросток и отходящая от него грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутреннюю границу составляют шиловидный отросток и отходящие от него мышцы риоланова пучка, сверху - слуховой проход, снаружи - околоушно-жевательная фасция.

В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа. Pетромандибулярная область имеет сообщения с несколькими окружающими клетчаточными пространствами: окологлоточным, подмассетериальным, крыловидно-челюстным и подвисочной ямкой.

В позадичелюстное клетчаточное пространство инфекция проникает или из перечисленных областей, или непосредственно из области очагов воспаления моляров нижней челюсти.

Тяжесть клинического течения флегмоны зависит от распространенности гнойника на соседние области, особенно на парафарингеальное пространство. В начальном периоде болезни появляется плотная, безболезненная припухлость, занимающая всю ямку. В этот период флегмону нелегко дифференцировать от паротита. Тщательно собранный анамнез, состояние выводного протока и характер выделяющейся слюны из протока помогают правильно оценить состояние железы. Имеет значение состояние медиальной крыловидной мышцы: при паротите воспалительная контрактура выражена меньше, чем при флегмоне.

Хирургическое вскрытие флегмоны производят наружным вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространенности гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.