Ингаляционные общие анестетики. Анестезирующие средства общего действия Виды и методы проведения местной и общей анестезии

Время, (мин)

Внутривенное

введение

Общая анестезия (наркоз) - это состояние, характеризующееся отсутствием чувствительности, обратимой потерей сознания, пода&чением рефлекторной деятельности, снижением тонуса скелетных мышц.

Многие химические соединения, от инертных газов до стероидов, способны вызывать общую анестезию у животных, но только некоторые из них применяют в клинике (показаны на рисунке справа). К традиционным наркотическим средствам относятся эфир для наркоза, хлороформ, циклопропан, хлорэтил, трихлорэтилен.

Средства для наркоза угнетают все возбудимые ткани, включая центральные нейроны, миокард, гладкую и скелетную мускулатуру. Однако ткани обладают различной чувствительностью к общим анестетикам, наиболее чувствительны к ним участки головного мозга, ответственные за сознание человека (в центре рисунка). Поэтому существует возможность использовать средства для наркоза в концентрации, вызывающей потерю сознания без угнетения жизненно важных центров (дыхательного и сосудодвигательного) и миокарда. Однако большинство средств для наркоза обладает очень небольшой широтой наркотического действия.

Обычно для обеспечения адекватного общего обезболивания используют различные лекарственные средства для:

Премедикации (показаны в верхней части рисунка слева);

Вводного наркоза (показаны в нижней части рисунка справа);

Поддержания наркоза (показаны в верхней части рисунка справа).

Основными целями премедикации являются: предупреждение развития парасимпатических эффектов во время проведения наркоза (брадикардия, повышенная секреция бронхиальных
желез); устранение чувства тревоги и боли. При проведении малых операций к премедикации часто не прибегают. При неВводный наркоз в основном достигается внутривенным введением тиопентал-натрпя или пропофола (дипривана). Наркоз развивается в течение нескольких секунд и поддерживается применением ингаляционных анестетиков. Фторотан - широко используемое летучее средство для ингаляционного наркоза, при применении которого иногда отмечается развитие послеоперационных гепатитов. Энфлуран и изофлурап - новые средства для ингаляционного наркоза, которые всё чаще применяют в анестезиологии из-за их низкой гепатотоксичности. Для общего обезболивания широко применяют закись азота (в концентрации до 70%) в смеси с кислородом. Смесь закиси азота (N20) с кислородом используют в сочетании с другими средствами для ингаляционного наркоза или в комбинации с опиоидными (наркотическими) анальгетиками (например, с фентанилом). Закись азота вызывает развитие анальгезии, но применения одной закиси азота для поддержания хирургического наркоза недостаточно. При применении наркотических средств (особенно эфира для наркоза) отмечаются следующие стадии наркоза: I стадия - анальгезии; И стадия - стадия возбуждения (её развитие вызвано угнетением тормозных нейронов ретикулярной формации); III стадия - хирургического наркоза, глубина которого зависит от концентрации наркотических средств. При использовании современных средств для наркоза эти стадии прослеживаются слабо.

Активирующая система ретикулярной формации (РАС). Это комплекс полисинаптических путей ретикулярной формации в стволе мозга, которые диффузно проецируются в кору головного мозга. РАС участвует в поддержании сознания, поэтому она особенно чувствительна к угнетающему действию наркотических средств и является важным звеном в их действии.

Механизм действия общих анестетиков. В настоящее время механизм действия общих анестетиков окончательно не выяснен. Сила наркотического действия общих анестетиков напрямую связана со степенью их липофильности. Средства для наркоза могут растворяться в липидном слое мембран нервных клеток, изменяя структуру и увеличивая жидкостность (текучесть) мембран. Результатом мембранных нарушений может быть изменение ионного тока (уменьшение притока Na+ и увеличение - К+) и развитие общей анестезии. Подтверждением этой теории является тот факт, что выраженность общей анестезии уменьшается при высоком уровне артериального давления, предположительно за счёт «восстановления» структуры клеточных мембран. По другой теории общие анестетики могут связываться с гидрофобной частью белков и нарушать их функции.

Премедикация

Устранение тревоги и страха (см. главу 24). Наиболее эффективными средствами для устранения страха, тревоги и беспокойства являются бензодиазепины - такие, как диазепам (си- базон, реланиум) и лоразепам.

Снижение секреции желёз и устранение отрицательных рефлексов n.vagus. Для предупреждения усиленной секреции слюнных, бронхиальных и других желёз используют м-холиноблока- торы (атропин или сколол амин). Эти препараты также препятствуют развитию брадикардии, которая часто отмечается при использовании фторотана (галотана), дитилина (суксаметония) и прозерина (неостигмина). Скополамин (гиосцин) оказывает также противорвотное действие и вызывает некоторую амнезию.

Анальгетики.

Опиоцдные (наркотические) анальгетики (например, морфин; см. главу 29) могут назначаться перед операцией пациентам с выраженным болевым синдромом. Фентанил и ему подобные средства (например, алфентанил) используют внутривенно дополнительно к анестезии закисью азота. Эти опио- иды обладают высокой липофильностью, поэтому действуют быстро, но кратковременно из-за быстрого перераспределения в организме.

Послеоперационные антиэметики (проти ворвотные средства). После наркоза могут возникать тошнота и рвота. Наиболее частой причиной их развития является применение наркотических анальгетиков до и после операции. Некоторые антиэметики (например, метоклонрамид, ондалсетрон) используют для премедикации, но эти средства более эффективны при их внутривенном введении во время наркоза.

Средства для неингаляционного наркоза

Средства для неингаляционного наркоза самостоятельно используют только при кратковременных операциях, в основном их применяют для вводного наркоза.

Барбитураты. Тиопентал-натрия при внутривенном введении вызывает наркоз менее чем через 30 секунд, так как является высоко липофильным препаратом и быстро проникает в хорошо кровоснабжаемый головной мозг. Выход из наркоза, вызванного введением тиопентал-натрия, также быстрый, так как препарат перераспределяется в слабо перфузируемые ткани. Ти- опентап-натрия метаболизируется в печени со скоростью 12- 16% в час. При передозировке препарата отмечается кардиодепрессия и угнетение дыхательного центра. Очень редко при его использовании развивается анафилаксия.

Небарбитуровые препараты. Многие из них имеют преимущество перед барбитуратами (так как менее выраяйено угнетают миокард и быстрее элиминируют из организма). Известно большое количество веществ этого ряда, но лишь немногие из них применяют для наркоза. Наркоз, вызванный пропофолом (2,6-диизопропилфенол), характеризуется быстрым пробуждением без тошноты и чувства опьянения. Однако при применении пропофола возможны судороги и очень редко анафилаксия. Кетамин вводят внутривенно или внутримышечно. Этот анальгетик может вызывать галлюцинации. Кетамин часто используют в детской анестезиологии.

Средства для ингаляционного наркоза

Насыщение и распределение (показано в нижней части рисунка слева). Скорость наступления наркоза зависит в основном от растворимости анестетика в крови и концентрации вещества во вдыхаемом воздухе. Для насыщения крови средствами со слабой растворимостью в крови (например, закисью азота) требуется относительно малое количество анестетика, поэтому достаточно быстро достигается его напряжение (равновесие парциального давления анестетика в крови и во вдыхаемом воздухе) в артериальной крови (и в головном мозге). При использовании более растворимых в крови средств (например, фторотана) наркоз наступает медленнее, так как для насыщения ими крови требуются большие дозы анестетика. Скорость выхода из наркоза при повышении растворимости анестетика также замедляется.

Закись азота обладает слабой наркотической активностью, поэтому обычно её применяют в сочетании с другими летучими наркотическими средствами. Закись азота не воспламеняется и не поддерживает горения. Она является хорошим анальгетиком, в смеси с кислородом (50%) её используют для обезболивания (например, при травмах и родах). Закись азота на сердечно-сосудистую и дыхательную систему влияет слабо.

Фторотан (галотан) является сильным наркотическим средством, его пары не обладают раздражающим действием. Фторотан снижает артериальное давление в основном за счёт уменьшения сердечного выброса. При применении фторотана возможны сердечные аритмии, так как он сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Введение адреналина во время фторота- нового наркоза может вызвать остановку сердца (вследствие фибрилляции желудочков). Как и большинство летучих анестетиков, фторотан угнетает дыхательный центр, что приводит к увеличению напряжения СО2 в крови. Наиболее опасным побочным эффектом фторотана является массивный некроз печени, который встречается у одного пациента на 35 000 случаев применения препарата; менее выраженные повреждения печени встречаются гораздо чаще. Более 20% введённого фторотана биотрансформируется в печени до метаболитов. Некоторые из них оказывают прямое гепатоксическое действие или, связываясь с макромолекулами клеток, образуют антигены, к которым возможна выработка антител. При повторном использовании фторотана тяжёлые повреждения печени встречаются чаще, поэтому этого следует избегать.

Энфлуран по действию сходен с фторотаном, но слабее ме- таболизируется (2%) и не вызывает повреждения печени. Недостатком энфлурана является то, что он может вызвать эпилептическую активность (на электроэнцефалограмме, ЭЭГ) и, временами, мышечные подергивания.

Иэофлуран действует подобно фторотану, но обладает меньшим кардиодепрессивным действием и не вызывает сенсибилизации миокарда к адреналину. Он вызывает снижение артериального давления, уменьшая периферическое сопротивление сосудов. Только 0,2% введённого препарата метабол изируется, следовательно, маловероятны случаи гепатита.

4181 0

Препараты для ингаляционного наркоза.

Фторотан (Phtorothanum).

Синонимы: галотан, наркотан.

Фармакологическое действие: обладает быстро проходящим наркотическим действием, не вызывающим при наркозе возбуждения и напряжения больного. Выключение сознания происходит через 1-2 мин после подачи фторотана, хирургическая стадия наступает через 3-5 мин, пробуждение — через 3-5 мин после прекращения подачи фторотана.

Фторотан снижает саливацию, расширяет трахеобронхиальное дерево, не взрывоопасен.

Побочные действия: угнетение функции сердечно-сосудистой системы, гепатотоксикоз, повышение кровоточивости в области операционного поля. Нельзя применять адреналин, эуфиллин, аминазин.

Противопоказания: гипертиреоз, аритмия, гипотония, нарушение функции печени.

Условия хранения: в сухом, темном месте, список В.

Метоксифлуран (Methoxufluranum).

Синонимы: инхалан, пентран.

Фармакологическое действие: вызывает наркоз, который наступает через 10 мин, выражена стадия возбуждения. Пробуждение — до 60 мин. Наркозная депрессия сохраняется 2-3 ч.

Способ применения: при помощи специально системы «Трингал».

Противопоказания: заболевания почек и печени, не применять с адреналином и норадреналином.

Условия хранения: список В.

Трихлорэтилен (Thrichloraethylenum pro narcosi).

Синонимы: наркоген, трихлорен, трилен.

Фармакологическое действие: является мощным наркотическим средством с быстрым наступлением эффекта, действие препарата заканчивается через 1-3 мин после прекращения подачи.

Способ применения: используют для наркоза при помощи наркозных аппаратов с калиброванным испарителем.

Побочные действия: при передозировке развивается резкое угнетение дыхания с нарушением сердечного ритма. Нельзя применять вместе с адренолитиками.

Противопоказания: болезни почек, печени, аритмия, анемия, заболевание легких.

Ксенон. Сама идея получения из воздуха сильного анестетика звучит сегодня фантастично! Ксенон — без преувеличения уникальный инертный газ. Он оказался самым безопасным и перспективным анестетиком XXI века. Научная разработка ксеноновой анестезии в России началась на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО в 1990 г.

В 1999 г. ксенон впервые в мире разрешен к медицинскому применению в качестве средства для ингаляционного наркоза (Приказ МЗ РФ № 363 от 8.10.1999).

Анестезия ксеноном — это новое направление в современной анестезиологии, поскольку оно предопределено применением одного из ярких представителей инертных газов в медицине. Как инертный газ, ксенон индифферентен в жидких средах организма, и его применение в остром и хроническом опыте не связано с проблемой токсичности в отличие от большинства существующих анестетиков. И в этом его великое преимущество.

Анестезия ксеноном — это анестезия инертным газом, не вступающим в химические реакции с нейроном, но временно и обратимо изменяющим его функцию в передаче ноцицептивных и неноцицептивных стимулов.

В связи с дефицитом и высокой стоимостью ксенона анестезия должна быть минимально-поточной, поскольку среднепоточная анестезия ксеноном экономически нерентабельна. Высокая стоимость ксенона привела к необходимости разработки технологии ксенонсберегающей анестезии — это сочетание минимально-поточной анестезии с рециклингом выдыхаемого ксенона, включающего в себя процессы утилизации отработанного ксенона путем адсорбции газа на выходе из наркозного аппарата, накопления отработанного газа с последующей десорбцией его из адсорбера, тщательной очистки в производственных условиях и повторного и неоднократного использования. В этом заложена суть «русского» метода рециклинга ксенона.

Анестезия ксеноном — это анестезия экологически чистым природным продуктом, абсолютно безопасным для пациента и окружающей среды. Накопилось много сведений и о токсичности широко распространенной в нашей стране закиси азота, ее тератогенности, канцерогенности и опасности для пациентов и окружающего персонала при длительной анестезии. Согласно международным протоколам (Копенгаген (1992), Лондон, Монреаль, Киото (1997) производство таких анестетиков, как галотан, пентран, энфлюран, изофлюран, содержащих радикалы углерода, хлора и фтора должно быть приостановлено к 2030 г.

Средства для неингаляционного наркоза

Гексенал (Hexenalum).

Синонимы: циклобарбитал, новопан, Ноктиван и др.

Фармакологическое действие: используется для вводного наркоза, угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: заболевания печени, почек, сепсис, лихорадочные состояния, гипоксия, нарушение кровообращения.

Пропанидид (Propanididum).

Синонимы: сомбревин, фабонтал и др.

Фармакологическое действие: наркотический эффект наступает через 20-40 с, хирургическая стадия продолжается 3-5 мин, наркоз наступает без стадии возбуждения, сознание восстанавливается через 2-3 мин, через 30 мин действие препарата полностью проходит.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: поражения печени, почек, недостаточность ССС, гипотония.

Виадрил.

Синонимы: предион, презурен, гидроксидион и др.

Фармакологические свойства: это стероидный препарат, не обладающий гормональным действием, наркотический эффект наступает через 3-5 мин и продолжается обычно 30-40 мин, малотоксичен.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: тромбофлебит.

Кетамин (Ketaminum).

Синонимы: калипсол, кеталар, кетанест и др.

Фармакологические свойства: при в/в введении наркоз наступает через 15-20 с, при в/м через 2-3 мин. Продолжительность наркоза 10-30 мин, анальгезия сохраняется в течение 6-8 ч после окончания наркоза.

Способ применения: в/в, в/м.

Противопоказания: нарушение мозгового кровообращения, гипотония.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

Помимо хирургии препараты для избавления от боли используют в косметологии, стоматологии и других отраслях. Существует несколько видов обезболивающих препаратов, общего и местного действия. В зависимости от необходимого эффекта и области применения подбирается конкретный тип анестезии.

Классификация

Лекарственные средства, снижающие чувствительность нервных волокон и угнетающие проходящее по ним возбуждение, называют анестетиками. Обезболивающие препараты по механизму действия разделяются на две группы: местные и общие. Первый классифицируется по химическому строению и виду анестезии. Общие обезболивающие препараты (наркоз) подразделяются на однокомпонентные (простые) и многокомпонентные (комбинированные).

Виды анестетиков

Общие анестезирующие средства могут быть в виде летучих жидкостей или газов, которые вдыхаются через маску вместе с кислородом. Другие средства общего обезболивания вводятся внутривенно. Классификация местных анестетиков по виду:

  1. Поверхностная. Вещество наносится на поверхность слизистой или кожи, снижая чувствительность конкретной зоны.
  2. Проводниковая, спинномозговая. Заключается в угнетении чувствительности, проходящей по нервному волокну на расстоянии от места манипуляции..
  3. Инфильтрационная. Кожа и ткани пропитываются раствором анестетика с помощью внутри- и подкожных инъекций.

Общие

Наркоз имеет четыре стадии:

  • Поверхностный – исчезает чувствительность, боль не ощущается, но рефлексы внутренних органов и скелетной мускулатуры остаются.
  • Легкий – почти все рефлексы исчезают, скелетная мускулатура расслабляется, хирурги могут проводить несложные поверхностные операции.
  • Полный – блокируются все системы и рефлексы, кроме циркуляции крови по организму, поэтому врачи могут проводить операции любой сложности.
  • Сверхглубокий – блокируются все рефлексы, полностью расслаблены мышцы гладкой и скелетной мускулатуры.

В зависимости от того, как вводятся анестетики в организм человека, общий наркоз бывает:

  1. Ингаляционный. Погружение в сон происходит с помощью эфиров, паров, газов.
  2. Парентеральный. В организм вводятся внутримышечно или внутривенно. Этот вид имеет подвиды:
  • классическое внутривенное введение (сохранение дыхания, умеренное расслабление мышц);
  • атаралгезия (поверхностная анестезия);
  • нейролептаналгезия (заторможенность и сонливость);
  • комбинированный наркоз.

Местные

Локальные анестетики вызывают временную потерю чувствительности на определенном участке вследствие блокады болевых рецепторов. Показаниями к местной анестезии могут служить небольшие операции на мягких тканях, отказ от общего наркоза, возраст больных. По химической структуре группа препаратов разделяется на две формы: сложные эфиры ароматических кислот и замещенные амиды. Их главные представители – Новокаин и Лидокаин.

Механизм действия анестетиков

Ингаляционные анестетики для общего наркоза блокируют рецепторы, что вызывает не только обезболивание, но и сон (седативный эффект). Местные обезболивающие средства различаются по силе действия. В соответствии с выраженностью и длительностью, они делятся на группы:

  • кратковременный слабый эффект (Новокаин от 30 до 90 минут);
  • умеренной длительности и силы (Лидокаин 90 минут);
  • большой длительности и силы (Бупивакаин, Дикаин 180-600 минут).

Интенсивность, длительность и начало местной анестезии возрастает с увеличением дозы препаратов. Снижает токсичность и увеличивает длительность обезболивания в 2 раза добавление к раствору анестетика адреналина, общая доза которого не должна превышать 0,5 мг. Кроме основного действия, препараты местного болеутоления поступают в кровоток, что приводит к развитию токсического действия на организм.

Ингаляционный наркоз

Применяется при общей анестезии для проведения хирургического вмешательства разной сложности. Во время действия ингаляционного наркоза человек спит, замедляется кровообращение и дыхание, поэтому все, что происходит, недоступно сознанию. Анестезия проводится с помощью маски, через которую подается препарат, блокирующий центральную нервную систему.

Чаще применяется один анестетик (мононаркоз), но иногда врачи используют комбинацию с двумя и более компонентами в составе. Средства для ингаляционного наркоза подразделяются на две группы: газообразные и парообразные. К первым относятся закись азота и Циклопропан. Парообразные препараты:

  • Фторотан;
  • Хлороформ;
  • Трихлорэтилен;
  • Эфир;
  • Пенотран (Метоксифлуран).

Проводниковая анестезия

Характеризуется введением медикаментозного средства в ткани, расположенные вокруг нервного ствола. Иногда инъекции делаются в сам нерв. Для манипуляции используют теплый раствор Новокаина. Местная проводниковая анестезия проводится острой иглой, заточенной под углом 45 или 60 градусов. Выбранный врачом препарат вводится очень медленно, чтобы не повредить ткани и нерв. Анестезирующая жидкость распределяется по типу веера.

Проводниковое обезболивание часто применяют в стоматологии. Такая анестезия может сразу воздействовать на группу зубов. Этот вид обезболивания получил большое распространение при проведении операций на голеностопе, ахилловом сухожилии, стопе.

Инфильтрационная анестезия

Еще один вид местного обезболивания, характеризующийся введением раствора в надкостницу, под кожу или под слизистую оболочку. Метод нашел широкое применение в разных областях хирургии. Существует два вида инфильтрационного обезболивания:

  1. Прямое обезболивание. Введение иглы производится в область манипуляции. Применяется в основном в лицевой хирургии.
  2. Непрямое обезболивание. Введение препарата производится в глубокие слои тканей для анестезии прилегающей области. Этот способ широко применяется в стоматологии.

Поверхностная анестезия

Популярная разновидность местного обезболивания – поверхностная (аппликационная, терминальная). Для ее проведения нужно лишь смазать кожу или слизистые специальным средством. Терминальная анестезия снимает болевую чувствительность на небольшом участке тела. Во время проведения обезболивания пациент находится в сознании.

Аппликационный анестетик – это спасение для людей, не переносящих боль. Используются препараты разных форм: мази, гели, спреи, аэрозоли, инъекции. Показаниями для применения поверхностной анестезии являются:

Препараты с анестетиками

Специалист выбирает препарат для блокады нервных окончаний, в зависимости от состояния пациента и области обезболивания. Чаще применяют Лидокаин, так как он имеет широкий спектр действия. Другие популярные препараты для местного обезболивания:

  1. Новокаин. Наименее токсичный препарат, который не воздействует на сосуды. Чтобы сузить их просвет, к нему добавляют адреналин или другой адреномиметик. После этого увеличивается срок действия Новокаина и снижается токсичность препарата.
  2. Артикаин. Применяют для разных методов обезболивания: спинномозгового, проводникового, инфильтрационного. Анальгезирующее действие препарата длится около 4 часов. Часто применяется в акушерской практике.
  3. Маркаин. Производит самый длительный эффект – около 8 часов. По активности превосходит Лидокаин. Применяют для эпидурального, проводникового или инфильтрационного обезболивания.

Противопоказания и побочные действия

Для любого вида анестезии существует одно основное противопоказание – аллергические реакции, проявляемые организмом в виде зуда, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Нежелательно вводить анестетики во время беременности и лактации. Все обезболивающие манипуляции в этот период проводится только в случае жизненной необходимости. Запретом для введения ингаляционного наркоза являются хронические болезни в стадии декомпенсации. Для местной анестезии противопоказанием является детский возраст и наличие у пациента психических заболеваний.

Во время проведения наркоза (общего) есть опасность развития побочных эффектов. У пациента может остановиться сердечная деятельность или будет угнетено дыхание при передозировке обезболивающего препарата. После внутривенного или ингаляционного обезболивания человека иногда беспокоит общая слабость, повышенная двигательная активность, галлюцинации.

Видео

Средства для наркоза.

Вещества, которые при введении в организм различными путями вызывают обратимую утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при сохранении жизненно важных функций организма, называются общими анестетиками, или средствами для наркоза.

Средства общей анестезии делятся на две группы в зависимости от способов введения (табл.).

Классификация общих анестетиков

Ингаляционные общие анестетики

Требования, которым должны удовлетворять вещества этой группы:

1. Высокая наркотическая активность, позволяющая проводить наркотизацию малыми концентрациями паров или газов с высоким содержанием (не менее 30-40%) кислорода во вдыхаемой смеси.

2. Большая наркотическая широта действия, т. е. максимально возможный диапазон между концентрациями вещества в крови, вызывающими хирургический наркоз и паралич жизненно важных функций.

3. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, вредного влияния на сердечно-сосудистую систему, паренхиматозные органы и обмен веществ.

4. Наступление наркоза должно быть быстрым, без возбуждения больного и неприятных ощущений.

5. Скорость выведения анестетика должна обеспечивать быстрое пробуждение больного после прекращения ингаляции допускать легкое управление наркозом.

6. Стойкость при длительном хранении, невоспламеняемость, взрывобезопасность паров.

Эфир для наркоза (Aetheris pro narcosi) – прозрачная подвижная жидкость, пары в смеси с О 2 взрывоопасны, температура кипения 34 – 35 °С, т. е. ниже температуры тела.

Высокая активность диэтилового эфира при относительно малой токсичности позволяет получить любую глубину наркоза и хорошее расслабление мышц при достаточном содержании кислорода во вдыхаемой смеси. Поступление эфи­ра в организм зависит от объема легочной вентиляции, ско­рости кровообращения и концентрации его паров во вдыха­емом воздухе. Эти факторы определяют содержание эфира в артериальной крови, от чего, в свою очередь, зависит глуби­на анестезии.

Основными критериями для суждения о глубине наркоза являются:

1) реакция на болевые раздражения кожи и внутренних органов, глоточные и гортанные рефлексы;

2) «глазные симптомы» (величина зрачка, роговичный и зрачковый рефлексы);

3) глубина и характер дыхания;

4) изменение тонуса скелетных мышц;

5) ритм, наполнение, частота пульса и колебания артериального давления.

В течение эфирного наркоза выделяют 4 основные стадии:

1) стадия аналгезии (оглушения);

2) стадия возбуждения;

3) стадия хирургического наркоза:

1-й уровень – поверхностный наркоз;

2-й уровень – выраженный наркоз;

3-й уровень – глубокий наркоз;

4) стадия паралича (агональная).

Стадия анальгезии. Начальная стадия наркоза, характеризуется постепенной утратой болевой чувствительности и сознания. Продолжительность этой стадии 1 – 3 мин. Такое состояние может быть использовано для проведения нетравматических операций (вскрытие флегмон, абсцессов, удаление тампонов и дренажей, болезненная смена повязок).

Стадия возбуждения . Проявляется в виде двигательного беспокойства, речевого возбуждения, нарушения ритма дыхания, неосознанных попыток встать с операционного стола. Сознание полностью утрачено. Все виды рефлекторной активности повышены, и любое раздражение усиливает симптомы этой стадии. Тонус скелетной мускулатуры повышен. В результате возбуждения центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина надпочечниками отмечаются: тахикардия, подъем АД, гипергликемия, расширение зрачков. Никакое хирургическое вмешательство на этой стадии не допускается.

Стадия хирургического наркоза . По мере углубления симптомы возбуждения постепенно ослабевают, наступает разлитое торможение, захватывающее кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление хирургического наркоза определяется следующими признаками: дыхание становится регулярным, глубоким; АД нормализуется, пульс урежается. Тонус мышц снижен (поднятая рука больного свободно падает, голова без сопротивления легко поворачивается, сохраняя приданное ей положение).

1-й уровень – поверхностный наркоз . Сознание и ощущение боли утрачены, однако сильные болевые раздражения продолжают вызывать ответные двигательные и вегетативные реакции. Дыхание активное, спокойное с участием межреберных мышц и диафрагмы. Мышечный тонус частично сохранен, зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет».

2-й уровень - выраженный наркоз . Характеризуется дальнейшим ослаблением рефлекторных ответов на операционную травму. Глоточный и гортанный рефлексы подавлены. Дыхание регулярное, глубокое. Достаточная глубина дыхания обеспечивает необходимую степень газообмена. ЧСС и АД приближаются к исходным цифрам. Роговичный рефлекс ослаблен, зрачки сужены, реакция их на свет вялая. Мышечный тонус конечностей значительно понижен.

3-й уровень - глубокий наркоз. Характеризуется наиболее выраженным и вместе с тем предельно допустимым наркотическим торможением жизненно важных функций организма. Наступает полное расслабление мышц передней брюшной стенки. Дыхание становится более поверхностным, частым. В связи с прогрессирующим параличом межреберных
мышц оно приобретает диафрагмальный характер. Зрачки не реагируют на свет. Этот уровень наркоза требует особого внимания, ибо он граничит с передозировкой. Предостерегающим признаком служит внезапное изменение в ритме амплитуде дыхания, особенно если это сочетается с понижением АД.

Стадия паралича (агональная). В случае передози­ровки эфира дыхание становится поверхностным, деятельность межреберных мышц постепенно угасает, нарушается согласованность в дыхательных движениях грудной клетки и диафрагмы. Развивается кислородная недостаточность с накоплением СО 2 в крови. Кровь темного цвета. Зрачки предельно расширены, на свет не реагируют. Артериальное дав­ление прогрессивно снижается, венозное нарастает. Если в организм будет и дальше поступать наркотическое вещество, наступит смерть от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Задачей анестезиолога является быстрое погружение больного в хирургический наркоз избранного уровня и удержание его на последнем без ослабления и дальнейшего углубления.

Выведение больного из наркоза начинается сразу же прекращения ингаляции общего анестетика. Длительность этого периода зависит от степени насыщений тканей и эфиром, интенсивности газообмена и скорости кровотока. До 92% эфира, поглощенного организмом, выводится легкими; остальное выделяется кожей, почками и кишечником. Эфир довольно прочно сорбируется тканями, и полная элиминация его растягивается на несколько дней.

Приведенные стадии наркоза наиболее характерны для эфира, однако в той или иной мере они проявляются и при использовании других ингаляционных анестетиков.

НАРКОЗ - это состояние, которое характеризуется обратимым общим угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонуса при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, метаболизм).
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. Происходит нарушение передачи афферентных импульсов, изменение корково-подкорковых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза.
Последовательность действия средств для наркоза на ЦНС следующая:
- кора головного мозга (сознание);
- спинной мозг (скелетные мышцы);
- продолговатый мозг (жизненно важные центры - дыхание, кровообращение).
Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Например, синапсы активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга особенно высокочувствительны к средствам для наркоза, тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чуствительноссти синапсов разных уровней ЦНС объясняется наличие определенных стадий в действии общих анестетиков.
ВЫДЕЛЯЮТ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ СТАДИИ НАРКОЗА , которые наблюдаются при использовании большинства средств для наркоза.
1-ая стадия анальгезии , оглущения, рауш-наркоз. Анальгезия - утрата болевой чувствительности. От греч. "an" - отрицание, algos - боль. Стадия анальгезии начинается с момента начала ингаляции (если таков путь введения) препарата и продолжается до утраты больным сознания. Таким образом, в эту стадию сознание сохранено. Чувствительность снижена, рефлексы и тонус мышц сохранены. В данную стадию возможны лишь поверхностные операции: вскрытие панариция, абсцесса, экстракция зуба, некоторые акушерские операции (вмешательства).
2-ая стадия - стадия возбуждения (делирия). Начинается с утраты сознания до состояния хирургического обезболивания. В эту стадию могут наблюдаться возбуждение, крик, повышенная мышечная активность, задержка дыхания, тахипноэ, гипервентиляция. Сознание отсутствует, рефлексы и тонус все усилены, (наблюдается снятие тормозной функции коры головного мозга).
Нежелательные эффекты данной стадии (моторное возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры, рвота) могут быть сведены до минимума путем правильной премедикации.
3-я стадия - стадия хирургического наркоза .



Выделяют 4 уровня этой стадии : 1-ый - поверхностный; 2-ой - легкий; 3-ий - глубокий; 4-ый - сверхглубокий хирургический наркоз. По мере увеличения дозы препарата наркоз все более углубляется. Наркоз во время обширных оперативных вмешательств ведут на 2-3-м уровнях 3-ей стадии. Эта стадия характеризуется постепенной утратой рефлексов, ритмичным дыханием и релаксацией скелетных мышц. Рефлексы утрачены. Практически утрата рефлекса с век и развитие ритмичного дыхания свидетельствует о начале хирургического наркоза.

4-ая стадия - это стадия паралича или агональная стадия . Она характеризуется выраженным угнетением центров продолговатого мозга. Постепенно развивается полный паралич дыхательной мускулатуры и диафрагмы, дыхание останавливается, что сопровождается вазомоторным коллапсом, - сердцебиения прекращаются.
КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА
С точки зрения практического использования средства для наркоза подразделяются на 2 большие группы:
1) средства для ингаляционного (через легкие) наркоза;
2) средства для неингаляционного наркоза.
В свою очередь, ингаляционные средства для наркоза делятся на:
- ингаляционные летучие жидкости, сюда относят эфир для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран
- газообразные средства для наркоза - закись азота, циклопропан.
К средствам для неингаляционного наркоза относятся: тиопентал-натрий, натрия оксибутират, кетамин, пропанидид, диприван.
Разберем одно из основных средств из группы ингаляционных жидкостей - эфир для наркоза (Aether pro narcosi - флакон по 100 мл и 150 мл).
Первый ингаляционный общий анестетик - закись азота - открыт Priestley в 1776 году, который точно описал вызываемые им эффекты. В 1846 году Morton доказал возможность применения закиси азота для общей анестезии и продемонстрировал операцию под наркозом (США). В 1847 году Н. И. Пирогов широко использовал эфирный наркоз в хирургической практике. По химическому строению это диэтиловый эфир. Он представляет собой бесцветную летучую жидкость с резким запахом и точкой кипения при t = 35 градусов. Эфир для наркоза обладает выраженной активностью, достаточной широтой терапевтического воздействия, относительно низкой токсичностью. Это одно из самых безопасных средств для наркоза. Является отличныым общим анестетиком с большой широтой действия.
Достоинства препарата как общего анестетика:
1) Эфир для наркоза обладает выраженной активностью, являясь достаточно сильным средством для наркоза. При использовании эфира отчетливо выражены стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности, что связано с угнетением межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры головного мозга; сознание сохранено, нарушена ориентация. Являясь отличным общим анестетиком, позволяет проводить некоторые хирургические манипуляции даже при использовании концентраций, не дающих полного хирургического наркоза (вывих, вправление, роды и т. д.).
2) Эфир для наркоза обеспечивает глубокое обезболивание. Вызывает хирургический наркоз без премедикации.
3) Эфир для наркоза вызывает в стадии хирургического наркоза хорошую миорелаксацию, облегчающую проведение операции. Миорелаксация связана не только с влияние эфира на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса, но и с некоторым угнетающим его действием на нервно-мышечную структуру. Вызывая кураризирующий эффект в отношении скелетной мускулатуры, он обеспечивает достаточную релаксацию мышц.
4) Обладая досточной активностью, эфир, вместе с тем, имеет большую широту действия. Из этого следует, что эфир относительно безопасен для наркоза даже при использовании его неопытными специалистами.
5) Под влиянием эфира не изменяется АД на уровнях 1 и 2 стадии хирургического наркоза и не сенсибилизируется миокард к адреналину, а поэтому препарат не провоцирует нарушений ритма сердечной деятельности.
6) Незначительно, по сравнению с другими общими анестетиками, угнетает дыхание.
7) Эфир лишен выраженной гепато- и нефротоксичности.
8) Эфир не требует использования сложной аппаратуры (масочный наркоз).
9) Экономически эфир является дешевым средством для наркоза.
НЕДОСТАТКИ ЭФИРА КАК СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА
1) Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения (до 20-30 минут). Наркоз под его влияние наступает медленно и иногда сопровождается сильным возбуждением и повышенной двигательной активностью.
2) Неприятное вхождение, а именно удушье, запах раздражающий повышают саливацию и секрецию слизистой оболочки бронхов, что сопровождается кашлем и ларингоспазмом, рвотой. Может быть даже рефлекторная остановка дыхания, а возможность сенсибилизации барорецепторов при наркозе эфиром иногда приводит к рефлекторной остановке сердца.
3) После операций под эфирным наркозом могут развиваться ателектазы, пневмонии (раздражение, охлаждение легких, растворение сурфактанта).
4) Активируя центральные звенья симпатоадреналовой системы и освобождая адреналин, увеличивает частоту сердечных сокращений (тахикардия).
5) Рефлекторно стимулируется n. vagus, что, помимо остановки сердца, может снизить двигательную активность желудочно-кишечного тракта.
6) Медленный выход (пробуждение) из наркоза. У лиц, страдающих алкоголизмом, наблюдается толерантность к эфиру, в результате чего наркоз может быть затруднен.
7) Препарат нестабилен на свету, поэтому хранят в темном стекле; взрывоопасен.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) мононаркоз при операциях на органах брюшной полости;
2) смешанный наркоз (наркоз смесью: эфир плюс фторотан);
3) комбинированный наркоз (вводный наркоз плюс эфир, плюс миорелаксанты плюс анальгетики).
ФТОРОТАН (Phthorothanum) в склянках оранжевого цвета по 50 мл.
ДОСТОИНСТВА:
1) высокая активность как общего анестетика (в 3-4 раза больше эфира) обеспечивает достижение хирургической стадии наркоза;
2) наркоз наступает быстро (3-5 минут), с короткой стадией возбуждения, которая слабо выражена;
3) наркоз легкоуправляем;
4) просыпание больного через 5-10 минут;
5) существенная широта действия фторотана;
6) удовлетворительная миорелаксация;
7) не раздражает слизистых;
8) угнетает функцию слюнных, бронхиальных, желудочных желез; расслабляют тонус бронхов.
НЕДОСТАТКИ: стимулирует n. vagus, вызывает брадикардию (надо атропин). Требуется специальная аппаратура. АД снижает (угнетает сосудодвигательный центр и симпатические ганглии. Повышает кровоточивость, а также прямо миотропно действует на сосуды. Вызывает сердечные аритмии, так как сенсибилизирует миокард к адреналину (нельзя вводить норадреналин, адреналин, эфедрин, т. е. катехоламины; нужен мезатон - альфа-адреномиметик). В послеоперационном периоде вызывает озноб.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) мононаркоз при операциях на органах грудной и бронхиальной полостей;
2) комбинированный наркоз;
3) смешанный наркоз.
ГАЗООБРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
Относятся закись азота, циклопропан.
АЗОТА ЗАКИСЬ (веселящий газ) - практически нетоксичное средство, не обладает раздражающими свойствами. Не оказывает отрицательного действия на паренхиматозные органы. Побочных эффектов практически нет.
Недостаток, один - низкая активность. Вызывает наркоз, хирургическую стадию, лишь в концентрациях 94-95 процентов во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно (развивается гипоксия). В практической анестезиологии поэтому применяют смесь 80 процентов закиси азота и 20 процентов кислорода. Необходимой глубины наркоза нет, нет и достаточной миорелаксации. Достигается лишь начальный уровень стадии хирургического наркоза. Поэтому закись азота сочетают с другими препаратами, например фторотаном, получая тем самым азеотропную смесь (нераздельно кипящая смесь), а также с миорелаксантами. Отмечается быстрое пробуждение.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) чистый газ закиси азота назначается для рауш-наркоза, т. е. для обезболивания на этапах транспортировки (перелом бедра, инфаркт миокарда, вскрытие гнойников);
2) а в комбинации с фторотаном, как основной наркоз при различных обширных операциях, при добавлении миорелаксантов для комбинированного наркоза (закись азота плюс фторотан плюс миорелаксант);
3) обезболивание родов;
4) вводный наркоз.
ЦИКЛОПРОПАН - бесцветный газ со сладким запахом и вкусом, химически - это триметилен. Более высокая, чем у закиси азота активность, глубокий наркоз (20-25 процентов во вдыхаемом воздухе). Быстрое вхождение (3-5 минут), без стадии возбуждения. Не влияет на функции печени и почек, вызывает выраженную миорелаксации. Используют при больших хирургических вмешательствах на грудной и брюшной полостях. Можно использовать при искусственном дыхании. При кесаревом сечении.

Применяется для вводного наркоза, комбинированного, а также для обезболивания при кратковременных вмешательствах. Основной недостаток - кардиотропное действие, ведущее к аритмиям (брадикарддия, желудочковая экстрапителы), повышение сенсибилизации к адреналину миокарда (нужен анаприлин). Приводит к подъему АД, способствует ацидозу и гипергликемии.
СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Эти средства обычно используют парентерально, редко - энтерально. Наиболее часто - это внутривенный путь введения.
По продолжительности действия препараты для внутривенного наркоза классифицируют:
1) препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 минут) - пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), пропофол (диприван);
2) средней продолжительности действия (продолжительность действия - 20-50 минут) - тиопентал-натрий, предион (виадрил);
3) длительного действия (продолжительность действия - 60 минут и более) - натрия оксибутират.
1. ПРОПАНИДИД (эпонтол, сомбревин: в амп. по 10 мл - 5% раствор) очень быстрое наступление наркоза (через 30-40 секунд) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза при однократном введении препарата в вену продолжается примерно 3 минуты, еще через 2-3 минуты восстанавливается сознание. Кратковременность действия препарата объясняется его гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Если вводить в/в капельно, можно существенно увеличить время хирургического наркоза.
Побочных эффектов мало, чаще всего это аллергические реакции. Имеется умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется гиперемией и болью по ходу вены. Может возникать гипервентиляция, небольшая тахикардия, чуть пониженное АД, мышечные подергивания. Используют для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Удобен в амбулаторной практике, в стоматологии (экстракция зуба, острый пульпит, особенно если нескольких зубов - капать в/в), для взятия биопсии, вправления вывихов, репозиция обломков, снятие швов, при катетеризации, бронхоскопии и т. д.).
2. КЕТАМИН (Ketaminum, флаконы по - 10 мл, 20 мл (синонимы: кеталар, калипсол) - растворы используют для в/в и в/м введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептаналгезии). Очень важно, что хирургический наркоз под действием кетамина не развивается. Это состояние получило название "диссоциативная анестезия". Имеется ввиду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не влияют на другие, то есть диссоциация в их действии.
Достоинства:
1) большая широта терапевтического действия;
2) быстрое вхождение;
3) хорошее обезболивание.
При в/в введении эффект вызывается через 30-60 секунд и длится 5-10 минут, а при в/мышечном - через 2-6 минут и продолжается 15-30 минут.
Миорелаксации нет, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. АД повышается, пульс учащается. Могут быть гиперсаливация, ларингоспазм.
В послеоперационном периоде нередки яркие, но неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации (надо в/в ввести сибазон).
Применяют для:
1) введения в наркоз (вводный);
2) для проведения кратковременных болезненных манипуляций (обработка ожоговых поверхностей, катетеризация сердца и бронхоскопия), извлечение инородных тел, в стоматологии (пульпит, вскрытие флегмон и т. п.);
3) обезболивание при массовом поступлении (в/м);
4) комбинированный (фторотан плюс миорелаксанты), при проведении кесаревого сечения.
Повышает внутриглазное давление, внутричерепное давление.
ДИПРИВАН (Diprivanum); международное название - propofol. Водная изотоническая эмульсия белого цвета для в/в введения, 0, 01 в 1 мл. Средство ультракороткого действия.
Фармакологические эффекты: это средство для наркоза ультракороткого действия с быстрым наступлением эффекта (30 сек.) и быстрым выходом из наркоза.
Показания: средство для вводного наркоза, но и для поддержания (4-12 мг/кг/час). Надо комбинировать с аналгетиками (низкая аналгетическая активность).
Побочные эффекты:
1) гипотензия;
2) временное апное;
3) при выходе из наркоза - тошнота, рвота, головная боль, изменение цвета мочи, бронхоспазм;
4) тромбоз, флебит.
Противопоказания: непереносимость, эпилепсия (острожно!), при нарушении сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Нельзя ни с чем смешивать, кроме декстразы и лидокаина.
3. ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ - снотворный и наркотический эффекты. При в/в введении вызывает наркоз примерно через 1 минуту без стадии возбуждения. Продолжительность действия - 20-30 минут - быстро разрушается в печени. Накапливается в больших количествах в жировой ткани, недостаточная миорелаксация.
Так как в/в путь введения, мало возможности повлиять на характер воздействия после введения, то есть такой наркоз плохо управляем. У препарата малая широта терапевтического действия, угнетает дыхание (барбитурат), слабый аналгетик, слабая миорелаксация. Недостатки: подергивания мышц, ларингоспазм, возбуждение n. vagus, повышение секреции желез.
Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как может наступить резкое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также сердца (апное, коллапс).
Используют для: 1) вводного наркоза и 2) кратковременных оперативных вмешательствах (как самостоятельное средство). Премедикация атропином необходима. Бемегрид - антагонист тиопентала.
4. ПРЕДИОН или ВИАДРИЛ - стероид, но гормональными свойствами не обладает. Используют для вводного наркоза, так как активность его невелика. Наркоз через 5-15 минут без стадии возбуждения. Длительность - 20-30 минут. Хорошая миорелаксация. Нетоксичен. Основной побочный эффект предиона - раздражающее действие (поражение эндотелия сосудов, тромбоз, тромбофлебит).
5. НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ - (в ампулах по 10 мл 20% раствора) синтетический аналог естественного метаболита ЦНС. ГАМК - естественный тормозной медиатор, а ГОМК, т. е. натрия оксибутират - его аналог (вместо аимногруппы имеется гидроксильная группа). Оказывает седативное, снотворное, антигипоксическое действие и вызывает наркоз. Хирургическая стадия наркоза наступает через 30-40 минут после в/в введения. Поэтому хорошо используется в виде ректальных свечей. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками (слабая аналгезирующая активность) повышает их активность. Вызывает выраженную релаксацию мышц. Активность его недостаточна, поэтому вводят в больших дозах (2, 0-4, 0). Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 минут. Длительность наркоза 1, 5-3 часа. Можно использовать энтерально (перорально и ректально). Используют для вводного и комбинированного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, как противошоковое средство.