Инсулин хумулин для лечения сахарного диабета у взрослых, детей и при беременности. Хумулин НПХ противопоказания. Общие правила применения

Противодиабетический препарат Хумулин НПХ содержит в составе инсулин-изофан, который обладает средней продолжительностью действия. Он предназначен для постоянного применения с целью поддержания уровня глюкозы в крови в пределах нормальных значений. Выпускается в виде суспензии для подкожного введения во флаконах в США организацией «Эли Лилли энд Компани». А французская компания «Лилли Франс» производит инсулин Хумулин НПХ в форме картриджей со шприц-ручкой. Препарат имеет вид суспензии мутного или молочного цвета.

Фармакологический эффект – снижение уровня глюкозы в крови за счет повышения захвата ее клетками и тканями с помощью Хумулина НПХ. При сахарном диабете выработка собственного гормона инсулина поджелудочной железой снижена, что требует гормонозаместительной терапии. Препарат повышает утилизацию глюкозы клетками, которые нуждаются в питании. Инсулин взаимодействует со специальными рецепторами на поверхности клеток, что стимулирует ряд биохимических процессов, к которым относится в частности и образование гексокиназы, пируваткиназы, гликогенсинтетазы. Повышается транспортировка глюкозы в ткани из крови, где ее становится меньше.

Фармакологические свойства

• Лечебный эффект начинается спустя час после инъекции.
• Сахароснижающий эффект продолжается около 18 часов.
• Наибольший эффект – через 2 часа и до 8 часов с момента введения.

Такой разброс интервала активности препарата зависит от места введения суспензии и двигательной активности самого пациента. Эти свойства должны учитываться при назначении режима дозирования и кратности введения. Учитывая длительное наступление эффекта, Хумулин НПХ назначают вместе с инсулинами короткого и ультракороткого действия.

Распределение и выведение из организма:

• Инсулин Хумулин НПХ не проникает через гематоплацентарный барьер и не выделяется через молочные железы с молоком.
• Инактивируется в печени и почках посредством фермента инсулиназы.
• Элиминация препарата преимущественно через почки.

Показания, противопоказания и побочные эффекты

Хумулин НПХ предназначен для контроля уровня сахара в крови у больных инсулинозависимым сахарным диабетом, а также при впервые возникшей гипергликемии у женщин во время беременности.

Противопоказания:

• гиперчувствительность к препарату и его компонентам;
• снижение уровня глюкозы ниже 3,3 – 5,5 ммоль/л в крови.

К нежелательным побочным реакциям относятся:

• гипогликемия – опасное осложнение при неадекватном дозировании. Проявляется потерей сознания, что можно перепутать с гипергликемической комой;
• аллергические проявления в месте укола (покраснение, зуд, отек);
• удушье;
• одышка;
• гипотония;
• крапивница;
• тахикардия;
• липодистрофия – локальная атрофия подкожно-жировой клетчатки.

Общие правила применения

1. Вводить препарат следует под кожу плеча, бедер, ягодиц или передней брюшной стенки, а иногда возможна и внутримышечная инъекция.
2. После укола не следует сильно давить и массажировать область инвазии.
3. Запрещено использовать препарат внутривенно.
4. Доза подбирается индивидуально врачом-эндокринологом и основывается на результатах анализа крови на сахар.

Алгоритм введения инсулина Хумулин НПХ

Подготовка:

• Хумулин во флаконах перед применением необходимо перемешать путем катания флакона между ладонями до тех пор, пока не появится цвет молока. Не трясти, не вспенивать и не использовать инсулин с осадком в виде хлопьев на стенках флакона.
• Хумулин НПХ в картриджах не только прокручивают между ладонями, повторяя движение 10 раз, но и перемешивают, аккуратно переворачивая картридж. Убедиться, что инсулин готов к введению, оценив консистенцию и цвет. Должно быть однородное содержимое цвета молока. Также не встряхивать и не вспенивать препарат. Не использовать раствор с хлопьями или осадком. В картридж нельзя вводить другие инсулины, и нельзя повторно его наполнять.
• Шприц-ручка содержит 3 мл инсулина-изофана в дозе 100 МЕ/мл. За 1 инъекцию вводить не более 60 МЕ. Устройство позволяет дозировать с точность до 1 МЕ. Убедиться, что игла плотно присоединена к устройству.

Вымыть руки с использованием мыла, а затем обработать их антисептиком.

Определиться с местом укола и обработать кожу антисептическим раствором.

Места инъекций чередовать таким образом, чтобы одно и то же место использовать не чаще примерно одного раза в месяц.

Особенности применения устройства шприц-ручки

1. Снять колпачок, оттягивая его, а не вращая.
2. Проверить инсулин, срок годности, консистенцию и цвет.
3. Подготовить шприц-иглу вышеуказанным способом.
4. Иглу навинтить до плотного соединения.
5. Удалить с иглы два колпачка. Внешний – не выбрасывать.
6. Проверить поступление инсулина.
7. Собрать кожу в складку и произвести инъекцию иглы под кожу под углом 45 градусов.
8. Ввести инсулин, зажав кнопку большим пальцем до полной остановки, сосчитав мысленно медленно до 5.
9. После изъятия иглы на место введения положить шарик со спиртом, не растирая и не придавливая кожу. В норме может оставаться капелька инсулина на кончике иглы, но не вытекать из нее, что означает неполное введение дозы.
10. Внешним колпачком закрыть иглу и утилизировать ее.

Потенциальные взаимодействия с другими препаратами

Препараты, усиливающие действие Хумулина:

• таблетированные сахароснижающие средства;
• антидепрессанты – ингибиторы моноамонооксидазы;
• гипотонические средства из группы ингибиторов-АПФ и бета-блокаторов;
• ингибиторы карбоангидразы;
• имидазолы;
• тетрациклиновые антибиотики;
• препараты лития;
• витамины группы В;
• теофиллин;
• спиртсодержащие препараты.

Препараты, угнетающие действие инсулина Хумулин НПХ:

• противозачаточные таблетки;
• глюкокортикостероиды;
• гормоны щитовидной железы;
• диуретики;
• трициклические антидепрессанты;
• средства, активирующие симпатическую нервную систему;
• блокаторы каналов кальция;
• наркотические анальгетики.

Аналоги Хумулина

Обзор противодиабетических лекарств на основе инсулина-изофана:

Хотел внести правку - внутривенно вводить пролонгированные инсулины запрещено!

Особые указания к использованию

Препарат должен назначаться только врачом. Отпуск из аптек осуществляется по рецепту. Во время терапии Хумулином НПХ требуется постоянный контроль уровня глюкозы. При наличии сопутствующих заболеваний – консультация врача для коррекции дозы.

Генно-инженерный инсулин позволяет добиться весомых результатов контроля сахарной болезни у пациентов с 1 типом диабета, беременных женщин и кормящих мам, пациентов с диагнозом СД 2 даже на фоне инсулинорезистентности или отсутствия эффекта от стандартной сахароснижающей терапии.

Действие аналога начинается через час после подкожного ведения, продолжается порядка 16-20 часов и достигает максимума в промежутке 4-8 часов. Наличие пика действия осложняет терапию, но данный недостаток легко нивелируется при помощи грамотно подобранной диеты, соблюдения режима дня, адекватного планирования физической нагрузки.

Обычно гормон используется 1-2 раза в сутки в зависимости от уровня гликемии, индивидуальной чувствительности к препарату. Допускается смешивание лекарства (даже в одной инъекции) с короткими аналогами этого же производителя, таким образом, уменьшается число уколов в сутки.

Хумулин Регуляр

Относится к коротким инсулинам. Начинает работать через полчаса после введения (укол ставится за 15-30 минут перед едой), достигает максимальной активности через 1,5-3 часа, оказывает остаточное влияние на гликемию 5-7 часов.

Лекарство прекрасно подходит для компенсации пациентов, ведущих размеренный образ жизни, соблюдающих примерный режим дня. Рекомендуется при вынашивании беременности на фоне имеющегося хронического сахарного недуга. Неплохо переносится пожилыми людьми, а также всеми больными, течение болезни которых осложнено сопутствующими заболеваниями.

Часто терапия инсулином Хумулин Регуляр начинается в период подготовки пациентов к серьезным хирургическим вмешательствам или в период острых инфекционных заболеваний. Как правило, хорошие результаты терапии становятся весомым фактором для сохранения данной схемы лечения и после проведения указанных лечебных мероприятий.

Столь качественный аналог редко оказывает серьезные побочные действия, легко переносится. Возникновения липодистрофий обычно связано с элементарным нарушением техники, а тяжелые гипогликемии появляются только по причине передозировки препарата. Переход на Хумулин Регуляр должен производиться только под контролем квалифицированного медика, поскольку может понадобиться серьезная корректировка привычной схемы инсулинотерапии. Идеальный вариант – подбор правильной дозы в условиях специализированного стационара.

Увеличение/уменьшение количество инъекций и их объема может происходить на фоне стрессов, заболеваний, физической активности. Также большое значение имеет место, выбранное для уколов, индивидуальная чувствительность к действующему веществу.

Относится также к группе аналогов средней продолжительности действия. Отличается достаточно резким началом работы, поскольку уже через час (иногда хватает 30 минут) после попадания под кожу развивает хорошую активность, максимум наступает через 1,5-8 часов, остается в организме до 15 часов. Вводится только подкожно/внутримышечно!

В составе суспензии содержится 30% Хумулин Регуляр, остальное приходится на Хумулин НПХ . Для изменения профиля действия препарата рекомендуется отследить индивидуальную реакцию на смену места инъекции, увеличить/уменьшить промежуток между инъекцией и приемом пищи.

Применение лекарства обязывает пациента внимательно относиться к соблюдению правил хранения и введения данного инсулина. Перед применением флакон нужно покатать между ладонями (около 10 раз) для равномерного смешивания. Готовый состав должен приобрести мутновато-белый (молочный) цвет, однородную консистенцию.

Для достижения достойной компенсации обычно режим инсулинотерапии выбирается 3-хкратный, ежедневный рацион, режим дня максимально подстраивается под профиль действия искусственного гормона.

Хранение

Все препараты данного производителя хранятся в холодильнике до вскрытия. После начала использования флакон следует держать при комнатной температуре. Замораживание приводит лекарство в нерабочее состояние. Срок годности вскрытого аналога – всего 4 недели.

Шприц ручки используются такие же, как для (Хумапен,Хумапен Люксура) . Допускается применение одноразовых шприцов.

Помните, любые способы терапии при эндокринных патологиях могут применяться только после согласования с лечащим врачом! Самолечение может быть опасным.

Хумулин® НПХ

Международное непатентованное название

Инсулин человеческий

Лекарственная форма

Суспензия для инъекций 100 МЕ/мл

Состав

Один мл суспензии содержит

активное вещество - инсулин человеческий (ДНК-рекомбинантный) 100 МЕ,

вспомогательные вещества : метакрезол перегнанный, глицерин, фенол, протамина сульфат, натрия гидрофосфата гептагидрат, цинка оксид (в пересчете на цинк Zn ++), кислота хлороводородная 10% для корректировки рН, натрия гидроксид 10% раствор для корректировки рН, вода для инъекций.

Описание

Белая суспензия, которая при стоянии расслаивается на прозрачную бесцветную или почти бесцветную надосадочную жидкость и осадок белого цвета. Осадок легко ресуспендируется при слабом встряхивании.

Фармакотерапевтическая группа

Средства для лечения сахарного диабета. Инсулины и аналоги средней продолжительности действия. Инсулин (человеческий).

Код АТХ А10АС01

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Хумулин® НПХ является препаратом инсулина средней продолжительности действия.

Начало действия препарата - через 1 - 2 часа после введения, максимальный эффект действия - между 4 и 10 часами, продолжительность действия - 18 - 24 часов. Типичный профиль активности (кривая потребления глюкозы) после подкожного введения представлен в виде жирной линии на рисунке ниже. Индивидуальные различия в активности инсулина зависят от таких факторов как доза, выбор места инъекции, физическая активность пациента и др.

Фармакодинамика

Хумулин® НПХ является ДНК-рекомбинантным инсулином человека.

Основным действием инсулина является регуляция метаболизма глюкозы. Кроме того, он обладает анаболическим и антикатаболическим действием. Кроме того, он обладает анаболическим и антикатаболическим действием на различные ткани организма. В мышечной ткани происходит увеличение содержания гликогена, жирных кислот, глицерола, усиление синтеза белка и увеличение потребления аминокислот, но при этом происходит снижение гликогенолиза, глюконеогенеза, кетогенеза, липолиза, катаболизма белков и высвобождения аминокислот.

Показания к применению

лечение больных сахарным диабетом, которым для поддержания гомеостаза глюкозы показана инсулинотерапия

Способ применения и дозы

Доза Хумулина® НПХ определяется врачом индивидуально в зависимости от уровня гликемии. Препарат следует вводить подкожно. Внутримышечное введение возможно, но не рекомендуется.

Внутривенное введение Хумулина ® НПХ противопоказано!

Подкожные инъекции следует делать в плечи, бедра, ягодицы или живот. Области инъекций необходимо чередовать так, чтобы одна и та же область использовалась не чаще примерно одного раза в месяц. При подкожном введении инсулина необходимо проявлять осторожность, чтобы при инъекции не попасть в кровеносный сосуд. После инъекции не следует массировать место введения. Пациенты должны быть обучены правильному использованию устройств для введения инсулина.

Хумулин® НПХ можно вводить в комбинации с Хумулином® Регуляр (см. инструкцию по смешиванию инсулинов).

Режим введения инсулина индивидуальный!

Инструкция по применению

Приготовление дозы.

Картриджи Хумулина® НПХ необходимо несколько раз прокатать между ладонями до полного ресуспендирования инсулина. Непосредственно перед использованием картриджи Хумулина® НПХ следует прокатать между ладонями десять раз и покачать, переворачивая на 180 также десять раз, пока инсулин не приобретет вид однородной мутной жидкости или молочно-белой жидкости. Не следует энергично встряхивать, так как это может привести к появлению пены, которая может помешать правильному набору дозы.

Картриджи следует тщательно проверять. Не используйте инсулин, если в нем после перемешивания имеются хлопья или вещество белого цвета осталось на дне флакона. Не используйте инсулин, если ко дну или стенкам флакона прилипли твердые белые частицы, создавая эффект морозного узора.

Устройство картриджей не позволяет смешивать их содержимое с другими инсулинами непосредственно в самом картридже. Картриджи не предназначены для повторного наполнения.

Смешивание инсулинов.

Инсулин короткого действия следует набирать в шприц первым для предотвращения загрязнения содержимого флакона компонентами инсулина длительного действия. Желательно приготовленную смесь вводить непосредственно после смешивания. Для введения точного количества инсулина каждого вида, можно использовать отдельный шприц для Хумулина® Регуляр и Хумулина® НПХ.

Всегда используйте инсулиновый шприц, соответствующий концентрации вводимого Вами инсулина.

Необходимо соблюдать инструкцию производителя в отношении заправки картриджа и крепления иглы.

Введение дозы.

Вымыть руки. Продезинфицировать резиновую пробку картриджа в месте присоединения иглы.

Подготовить шприц-ручку, следуя инструкции по ее применению. Вставить картридж в шприц-ручку.

Присоединить иглу, предварительно сняв защитную пленку.

Снять с иглы наружный колпачок.

Удалить воздух из картриджа с инсулином. Отмерьте 1-2 единицы дозы. Возьмите шприц-ручку иглой вверх и немного постучите по кончику шприц-ручки, чтобы пузырьки, содержащиеся внутри, вышли на поверхность. Удерживая шприц-ручку иглой вверх, нажмите на инъекционный механизм. Продолжайте пока на конце иглы не появится капля Хумулина® НПХ. В шприц-ручке могут оставаться несколько пузырьков воздуха, они безвредны. Тем не менее, если размер пузырьков слишком большой, дозировка Вашей инъекции будет менее точной. Проводить проверку следует перед каждой инъекцией.

Выбрать место для инъекции.

Протереть кожу ватным тампоном, смоченным в спирте. Дождаться высыхания кожи.

Зафиксировать кожу путем формирования кожной складки. Убедитесь, что место инъекции находится не менее чем в 1 см от места предыдущей инъекции, и что Вы соблюдаете чередование областей инъекций, как вам было рекомендовано.

Ввести необходимую дозу инсулина подкожно согласно указаниям Вашего врача и в соответствии с инструкцией производителя шприц-ручки. Задержите иглу под кожей на 5 секунд, чтобы убедиться в том, что Вы ввели всю дозу полностью.

Вынуть иглу из кожи прямо и слегка надавить на место введения в течение нескольких секунд. Участок места введения не растирать.

Используя внешний колпачок иглы, сразу же после введения отсоединить иглу и безопасным образом уничтожить её. Снятие иглы сразу после инъекции обеспечивает стерильность, предотвращает вытекание инсулина и попадание воздуха, и возможное засорение иглы.

Надеть колпачок на шприц-ручку.

Уничтожение использованных картриджей и игл.

Не используйте иглу повторно. Утилизируйте использованные иглы соответствующим образом. Не передавайте свой картридж или иглы другим людям. Таким образом, вы рискуете передать серьезную инфекцию или получить серьезную инфекцию от них. Иглы и ручки только для индивидуального пользования. Картриджи использовать до тех пор, пока они не станут пустыми, после чего их следует утилизировать соответствующим образом. Неиспользованный препарат или расходные материалы должны быть утилизированы в соответствии с локальными требованиями.

Побочные действия

Побочные эффекты, связанные с основным действием препарата:

гипогликемия является наиболее частым побочным эффектом, возникающим при введении препаратов инсулина, включая и Хумулин® НПХ.

Признаки легкой и умеренной гипогликемии : слабость, недомогание, учащенное сердцебиение, покалывающие ощущения в руках, стопах, губах или языке, тремор, головная боль, холодный пот, головокружение, нарушение сна, сонливость, учащенное сердцебиение, тревога, беспокойство, затуманенное зрение, неразборчивая речь, депрессивное настроение, раздражительность, невозможность сконцентрироваться, патологическое поведение, изменения личности, шаткие движения, чувство голода.

Признаки тяжелой гипогликемии: дезориентация, бессознательное состояние, судороги. В исключительных случаях тяжёлая гипогликемия может привести к смерти.

местные аллергические реакции (частота от 1/100 до 1/10) в виде покраснения, отёка или зуда в месте инъекции обычно прекращаются в течение периода от нескольких дней до нескольких недель. В ряде случаев эти реакции могут быть вызваны причинами, не связанными с инсулином, например, раздражением кожи очищающим агентом или неправильным проведением инъекций.

системные аллергические реакции (частота <1/10000) могут проявляться генерализованным зудом, затруднением дыхания, одышкой, снижением артериального давления, учащением пульса, повышенной потливостью, анафилактическим шоком. В редких случаях тяжелой аллергии к Хумулину® НПХ требуется немедленное прекращение лечения. Может понадобиться смена инсулина либо проведение десенсибилизации.

локализованные реакции и генерализованная миалгия возникают при использовании метакрезола в качестве инъецируемого наполнителя.

липодистрофии (липоатрофии или липогипертрофии) в месте инъекции (частота от 1/1000 до <1/100) при подкожном введении Хумулина® НПХ .

гипергликемия, диабетический кетоацидоз или гиперосмолярная кома могут развиться в случае введения пациентом меньшей дозы Хумулина® НПХ, чем необходимо для контроля уровня глюкозы в крови.

гипокалиемия, которая, в случае отсутствия лечения, может вызвать респираторный паралич, желудочковую аритмию и смерть.

увеличение веса , обусловленное анаболическим эффектом инсулина и снижением глюкозурии.

задержка натрия и периферические отеки , особенно в случае усиления инсулинотерапии с целью улучшения недостаточного метаболического контроля.

Противопоказания

гипогликемия

повышенная чувствительность к инсулину или к одному из вспомогательных компонентов препарата

Лекарственные взаимодействия

снижают : пероральные контрацептивы, кортикостероиды, препараты гормонов щитовидной железы, гормон роста, даназол, бета2-симпатомиметики (например, ритодрин, сальбутамол, тербуталин), тиазиды, изониазид, некоторые гиполипидемические препараты (например, ниацин), эстрогены, фенотиазины, атипичные антипсихотические препараты, глюкагон, ингибиторы протеаз.

Гипогликемическое действие Хумулина® НПХ усиливают : пероральные гипогликемические препараты, салицилаты (например, ацетилсалициловая кислота), некоторые антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), некоторые ингибиторы АПФ (например, каптоприл, эналаприл), блокаторы рецепторов ангиотензина II, неселективные бета-адреноблокаторы, сульфаниламидные антибиотики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), прамлинтид, дизопирамид, фибраты, флуоксетин, пропоксифен, пентоксифиллин и алкоголь.

Бета-адреноблокаторы, клонидин (например, клофелин) могут снижать, усиливать или маскировать гипогликемическое действие Хумулина® НПХ.

Соли лития и алкоголь могут снижать или усиливать гипогликемическое действие Хумулина® НПХ.

Гуанетидин и резерпин могут маскировать проявление симптомов гипогликемии.

Аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид) могут снижать или усиливать потребность в инсулине.

Пентамидин может вызвать гипогликемию, которая в некоторых случаях может переходить в гипергликемию.

Особые указания

Перевод пациента на другой тип или препарат инсулина с другим торговым названием должен происходить под строгим медицинским наблюдением. Изменения активности инсулина, типа (например, Регуляр, М3 и др.), видовой принадлежности (свиной, инсулин человека, аналог инсулина человека) или метода производства (ДНК-рекомбинантный инсулин или инсулин животного происхождения) могут привести к необходимости коррекции дозы.

Для некоторых пациентов при переходе с инсулина животного происхождения на инсулин человека может возникнуть необходимость коррекции дозы. Это может произойти уже при первом введении препарата инсулина человека или постепенно в течение нескольких недель или месяцев после перевода.

Гипогликемия

Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при введении препаратов инсулина, является гипогликемия . Ранние симптомы гипогликемии могут отличаться или быть менее выраженными при длительном течении сахарного диабета, вегетативной диабетической нейропатии, смене препаратов инсулина, усиленном контроле диабета (3 и более инъекции инсулина в день), применении таких лекарственных препаратов как бета-адреноблокаторы.

на фоне введения инсулина человека у некоторых пациентов могут быть менее выражены или отличаться от тех, которые наблюдались у них на фоне введения инсулина животного происхождения. При нормализации уровня глюкозы крови, например, в результате интенсивной терапии инсулином, могут исчезнуть все или некоторые симптомы-предвестники гипогликемии, о чём пациенты должны быть проинформированы. Симптомы-предвестники гипогликемии могут измениться или быть менее выраженными при длительном течении сахарного диабета, диабетической нейропатии или лечении такими препаратами как бета-адреноблокаторы. Без распознавания симптомов-предвестников пациент не сможет принять меры по предотвращению более серьезной формы гипогликемии. Некорректируемые реакции гипогликемии или гипергликемии могут привести к потере сознания, коме или смерти.

Пациентам, у которых отсутствуют симптомы-предвестники гипогликемии , необходимо чаще контролировать уровень глюкозы в крови, особенно перед вождением автомобиля. Гипогликемия слабой и умеренной степени может корректироваться приемом пищи или напитков, содержащих сахар. Пациенты должны всегда иметь при себе источник сахара, например леденцы, недиетические углеводсодержащие напитки или таблетки глюкозы.

Необходимо проявлять осторожность при введении Хумулина® НПХ пациентам, которые могут иметь предрасположенность к возникновению гипогликемии (например, педиатрическая популяция или пациенты, воздерживающиеся от пищи или с непостоянным режимом питания).

Аллергические реакции

Тяжелая, угрожающая жизни, генерализованная аллергическая реакция , включая анафилактический шок, может возникнуть при применении препаратов инсулина, в том числе Хумулина® НПХ (см. Побочные действия) .

Гипергликемия, диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная кома

Использование неадекватных доз или прекращение лечения, особенно у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом, может привести к гипергликемии , диабетическому кетоацидозу или гиперосмолярной комы (состояния, потенциально угрожающие жизни пациента). Это может быть связано с увеличением потребности в инсулине во время болезни или инфекции, пренебрежении диетой, при пропуске или ненадлежащем применении предписанных доз инсулина, или использовании препаратов, влияющих на метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину. Ранние признаки диабетического кетоацидоза включают глюкозурию и кетонурию. Полидипсия, полиурия, потеря аппетита, усталость, сухость кожи, боль в животе, тошнота и рвота и компенсаторное тахипноэ развиваются постепенно, обычно в течение нескольких часов или дней, в сочетании с гипергликемией и кетонемией. Тяжелая устойчивая гипергликемия может привести к гиперосмолярной коме или смерти.

Гипокалиемия

Хумулин® НПХ должен использоваться с осторожностью у пациентов, имеющих риск развития гипокалиемии (включая пациентов, принимающих калийснижающие препараты или препараты, чувствительные к концентрации калия в сыворотке крови).

Образование антител

Лечение Хумулином® НПХ может вызывать образование антител , но титры антител к человеческому инсулину ниже, чем к очищенному инсулину животного происхождения.

Нарушение функции органов и систем

Потребность в инсулине может снизиться при недостаточности функции надпочечников, гипофиза или щитовидной железы , при почечной или печеночной недостаточности . У пациентов с почечной или печеночной недостаточностью может потребоваться проведение постоянного мониторинга уровня глюкозы и снижение дозы инсулина.

При некоторых заболеваниях, в том числе инфекционных, при эмоциональном перенапряжении, при аффективных расстройствах потребность в инсулине может увеличиться

Коррекция дозы инсулина может также потребоваться при увеличении физической нагрузки или при изменении обычной диеты.

Лекарственные препараты

Некоторые лекарственные препараты могут изменить потребность в инсулине и риск возникновения гипогликемии и гипергликемии (см. Лекарственные взаимодействия).

При применении тиазолидиндионов в комбинации с инсулинами повышается риск развития отеков и сердечной недостаточности, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца.

Сообщалось о случаях развития сердечной недостаточности при применении пиоглитазона в комбинации с инсулином, особенно у пациентов с факторами риска развития сердечной недостаточности. В случае использования инсулина в комбинации с пиоглитазоном, пациенты должны наблюдаться на наличие признаков и симптомов сердечной недостаточности, увеличения массы тела и отеков. Лечение пиоглитазоном должно быть прекращено при любом ухудшении кардиальных симптомов.

Эффекты при смешивании инсулина человека с инсулином животного происхождения или инсулином человека, выпускаемым другими производителями , не изучались.

Применение в период беременности и кормления грудью

В период беременности особенно важно поддерживать хороший контроль у пациентов, получающих терапию инсулином (с инсулинзависимым диабетом или с гестационным диабетом). Потребность в инсулине обычно снижается во время первого триместра и увеличивается во время второго и третьего триместров. Пациентам сахарным диабетом рекомендуется информировать своего врача о беременности или о планировании беременности. У пациенток с сахарным диабетом в период кормления грудью может потребоваться коррекция дозы инсулина, диеты, или того и другого.

Особенности влияние на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Во время гипогликемии у пациента могут ослабляться концентрация внимания и уменьшаться скорость психомоторных реакций. Это может представлять опасность в ситуациях, при которых эти способности особенно необходимы (например, вождение автомобиля или управление механизмами).

Следует рекомендовать пациентам принимать меры предосторожности для избегания гипогликемии во время вождения автомобиля. Это особенно важно для пациентов со слабо выраженными или отсутствующими симптомами-предвестниками гипогликемии или при частом развитии гипогликемии. В таких случаях врач должен оценить целесообразность вождения пациентом автомобиля.

Передозировка

Передозировка инсулином может привести к развитию гипокалиемии и гипогликемии , сопровождающейся следующими симптомами : вялость, спутанность сознания, сильное сердцебиение, головная боль, повышенная потливость и рвота. Основными причинами развития гипогликемии являются избыток инсулина в крови по сравнению с поступающей с пищей глюкозой и повышенное использование глюкозы организмом при физической работе, или сочетание обоих факторов. При определенных условиях, например, при большой длительности или при интенсивном контроле сахарного диабета, симптомы-предвестники гипогликемии могут измениться.

Лечение: легкие состояния гипогликемии обычно можно купировать приёмом внутрь глюкозы или сахара. Может потребоваться коррекция дозы инсулина, диеты или физической активности. Коррекцию среднетяжелой гипогликемии можно проводить с помощью внутримышечного или подкожного введения глюкагона, с последующим приемом внутрь углеводов. Пациентам, которые не отвечают на глюкагон, назначается раствор глюкозы внутривенно. Тяжелые состояния гипогликемии, сопровождающиеся комой, судорогами или неврологическими расстройствами, купируют внутримышечным/подкожным введением глюкагона или внутривенным введением концентрированного раствора глюкозы. После восстановления сознания пациенту необходимо дать пищу, богатую углеводами, во избежание повторного развития гипогликемии. Длительный прием углеводов и наблюдение за состоянием пациента могут быть необходимы в связи с возможностью повторения эпизодов гипогликемии после видимого клинического выздоровления. Гипокалиемия должна быть скорректирована соответствующим образом.

Форма выпуска и упаковка

По 3 мл препарата помещают в картриджи из прозрачного, бесцветного стекла. Картридж укупоривают с одной стороны резиновой пробкой и обжимают алюминиевым колпачком, с другой стороны плунжером.

По 5 картриджей помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и приваренной к ней фольги алюминиевой.

На каждый картридж наклеивают самоклеящуюся этикетку.

Контурную ячейковую упаковку вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в складную пачку из картона.

Условия хранения

Хумулин НПХ и другие составы этой фармакологической группы представляют собой препараты, которые используют для лечения людей с сахарным диабетом. Лекарства обладают природными сахароснижающими свойствами, так как изготовлены на базе человеческого генно-инженерного инсулина. Основное предназначение искусственно добытого вещества заключается в снижении уровня глюкозы в крови путем внедрения ее в ткани и включения в обменные процессы клеток.

Что представляет собой Humulin

Сегодня термин Хумулин можно увидеть в наименованиях нескольких медикаментов, разработанных с целью снижения сахара в крови, – это Хумулин NPH, МЗ, Регуляр и ультраленте.

Отличия в методике изготовления этих лекарств обеспечивают каждому сахароснижающему составу свои характеристики. Данный фактор учитывается в ходе назначения лечения людям с СД. В лекарствах, помимо инсулина (основной компонент, измеряется в МЕ), присутствуют вспомогательные вещества, это могут быть стерильная жидкость, протамины, карболовая кислота, метакрезол, окись цинка, гидрооксид натрия и др.

Фасуют искусственный гормон поджелудочной железы в картриджи, флаконы и шприц-ручки. Об особенностях применения лекарств человека информирует приложенная инструкция. Картриджи и флаконы перед применением запрещается интенсивно встряхивать, все, что необходимо для успешного ресуспендирования жидкости, – это прокатать их между ладонями. Самой удобной для использования диабетиками считается шприц-ручка.

Применение упомянутых лекарств позволяет добиться успешного лечения пациентов с СД, так как способствуют восполнению абсолютного и относительного дефицита эндогенного гормона поджелудочной железы. Назначать Химулин (дозировка, режим приема) должен эндокринолог. В дальнейшем, при необходимости, подкорректировать схему лечения может лечащий врач.

При СД первого типа инсулин назначается человеку пожизненно. При осложнении диабета второго типа, который сопровождает тяжелая сопутствующая патология, лечение формируется из курсов разной продолжительности. Важно помнить, что при заболевании, требующем введения в организм искусственного гормона, нельзя отказываться от инсулинотерапии, в противном случае не избежать серьезных последствий.

Стоимость лекарств данной фармакологической группы зависит от продолжительности действия и типа расфасовки. Ориентировочная цена во флаконах начинается от 500 руб., стоимость в картриджах – от 1000 руб., в шприц-ручках составляет не менее 1500 руб.

Для определения дозировки и времени приема препарата нужно обратится к эндокринологу

Все зависит от разновидности

Виды средства и действие на организм описаны ниже.

• Humulin NPH

Препарат изготовлен с применением технологии получения рекомбинантной ДНК, имеет среднюю продолжительность действия. Основное предназначение лекарства сводится к регулированию обменных процессов глюкозы. Способствует торможению процесса распада белка и оказывает анаболическое воздействие на ткани организма. Хумулин НПХ повышает активность энзимов, стимулирующих образование гликогена в мышечных тканях. Увеличивает объем жирных кислот, влияет на уровень глицерола, усиливает выработку белка и способствует потреблению аминокарбоновых кислот мышечными клетками.

Аналогами, позволяющими снизить сахар в крови, являются:

1. Актрафан НМ.
2. Диафан ЧСП.
3. Инсулидд Н.
4. Протафан НМ.
5. Хумодар Б.

После укола раствор начинает действовать через 1 час, полный эффект достигается в течение 2-8 часов, вещество остается активным 18-20 часов. Временные рамки действия гормона зависят от используемой дозы, места укола и активности человека.

Humulin NPH показан к применению при:

1. СД с рекомендованной инсулинотерапией.
2. Первично диагностированном сахарном диабете.
3. Беременным женщинам с инсулиннезависимым СД.

Инструкция гласит, что средство не назначается людям с текущей гипогликемией, для которой характерно падение уровня глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л, в периферической крови – 3,3 ммоль/л, пациентам с гиперчувствительностью к отдельным компонентам лекарства.
Побочные действия, которые могут возникнуть после применения препарата, обычно проявляются:

1. Гипогликемией.
2. Жировой дистрофией.
3. Системной и местной аллергией.

Что касается передозировки лекарства, то специфических признаков превышения дозы нет. Основными симптомами принято считать наступление гипогликемии. Состояние сопровождается головными болями, тахикардией, обильным потоотделением и побледнением кожных покровов. Во избежание подобных неприятностей со здоровьем дозировку каждому пациенту врач подбирает индивидуально, учитывая уровень гликемии.

При передозировки препаратом может наступить гипогликемия

• Humulin-M3

Хумулин М3, как и предыдущее средство, является пролонгированным составом. Реализуется в форме двухфазной суспензии, стеклянные картриджи содержат инсулин хумулин регуляр (30%) и хумулин-нпх (70%). Основное предназначение состава Хумулин мз заключается в регулировании обмена глюкозы.

Лекарство способствует наращиванию мышц, быстро доставляет глюкозу и аминокарбоновые кислоты внутрь клеток мышечных и других тканей, помимо головного мозга. Хумулин М3 помогает в тканях печени преобразовывать глюкозу в гликоген, подавляет процесс глюконеогенеза и преобразовывает излишки глюкозы в подкожный и висцеральный жир.

Аналогами лекарства являются:

1. Протафан НМ.
2. Фармасулин.
3. Актрапид Флекспен.
4. Лантус Оптисет.

После инъекционного введения Хумулин М3 начинает действовать по истечению 30-60 минут, максимальный эффект воздействия достигается в течение 2-12 часов, длительность активности инсулина составляет сутки. Факторы, влияющие на уровень активность Хумулин м3, связаны с выбранной областью введения инъекции и дозировкой, с физической активностью человека и его питанием.

Humulin-M3 назначают:

1. Людям с сахарным диабетом, нуждающимся в инсулинотерапии.
2. Беременным женщинам при гестационном диабете.

Противопоказаны нейтральные растворы инсулина при диагностируемой гипогликемии и гиперчувствительности к ингредиентам состава. Инсулинотерапия должна проходить под контролем врача, что позволит исключить развитие и осложнение гипогликемии, которая может стать, в лучшем случае, причиной угнетения и потери сознания, в худшем – наступления летального исхода.

Во время инсулинотерапии у пациентов может наблюдаться местная аллергическая реакция, которая обычно проявляется зудом, изменением цвета или отечностью кожного покрова в месте поставленного укола. Нормализуется состояние кожи в течение 1-2 суток, в сложных ситуациях требуется пара недель. Иногда указанные симптомы являются признаком неправильно сделанного укола.

Немного реже возникает аллергия системного характера, но ее проявления серьезнее предыдущих, это генерализованный зуд, затрудненное дыхание, пониженное артериальное давление, обильное потоотделение и учащенный пульс. В конкретных случаях аллергия может представлять серьезную угрозу для жизни человека, положение исправляют путем неотложного лечения, применения десенсибилизации и заменой лекарства.

Препарат назначают людям, нуждающимся в инсулинотерапии

• Humulin regula – короткого действия

Хумулин Р – ДНК-рекомбинантный состав с короткой продолжительностью воздействия. Основное предназначение сводится к регулированию метаболизма глюкозы. Все возложенные на препарат функции подобны принципу воздействия других хумулинов. Раствор показан к применению людям, страдающим от сахарного диабета первого и второго типа, при устойчивости организма к пероральным гипогликемическим лекарственным средствам и комбинированной терапии.
Humulin regula назначают:

1. При диабетическом кетоацидозе.
2. Кетоацидотической и гиперосмолярной коме.
3. Если СД появился во время вынашивания ребенка (при условии безрезультативности диет).
4. При интермиттирующем методе лечения СД на фоне инфекции.
5. При переходе на продленный инсулин.
6. Перед хирургическим вмешательством, при нарушении обмена веществ.

Хумулин Р противопоказан при гиперчувствительности к отдельным компонентам лекарства и диагностируемой гипогликемии. Врач в индивидуальном порядке назначает пациенту дозу и режим введения инъекций с учетом уровня содержания глюкозы в крови до приема пищи и по истечению 1-2 часов после. Кроме того, в ходе назначения дозы учитываются уровень сахара в моче и особенности течения заболевания.

Рассматриваемое средство, в отличие от предыдущих, может вводиться внутримышечно, подкожно и внутривенно. Самый распространенный метод введения – подкожный. При осложненном СД и диабетической коме предпочтение отдается в/в и в/м инъекциям. При монотерапии препарат вводят 3-6 раз в сутки. С целью исключить возникновение липодистрофии каждый раз меняют место уколов.

Хумулин Р при необходимости комбинируют с гормональным лекарством длительного воздействия. Популярные аналоги препарата:

1. Актрапид НМ.
2. Биосулин Р.
3. Инсуман Рапид ГТ.
4. Росинсулин Р.

Препарат назначается при переходе на продленный инсулин

Цена указанных заменителей начинается от 185 рублей, самым дорогостоящим препаратом считается Росинсулин, его цена на сегодняшний день составляет свыше 900 рублей. Замена инсулина на аналог должна проходить с участием лечащего врача. Самый дешевый аналог Хумулина Р – Актрапид, самый популярный – НовоРапид Флекспен.

• Humulinultralente длительного действия

Инсулин Хумулин ультраленте – еще один препарат, показанный к применению пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом. Продукт изготовлен на основе рекомбинантных ДНК и относится к средствам длительного действия. Суспензия активируется по истечению трех часов после введения инъекции, максимальный эффект воздействия достигается в течение 18 часов. Инструкция по применению указывает на то, что максимальная длительность работы Humulinultralente составляет 24-28 часов.

Дозу лекарства для каждого пациента врач устанавливает индивидуально, с учетом состояния больного. Средство вводят в неразбавленном виде, уколы делают глубоко под кожу 1-2 раза в сутки. При сочетании Хумулин ультраленте с другим искусственным гормоном инъекцию делают немедленно. Необходимость в инсулине возрастает, если человек болеет, переживает стресс, принимает пероральные контрацептивы, глюкокортикоиды или гормоны щитовидной железы. И, наоборот, снижается при болезнях печени и почек, при одновременном приеме ингибиторов МАО и бета-адреноблокаторов.
Аналоги лекарства: Хумодар К25, Генсулин М30, Инсуман Комб и Фармасулин.

Рассмотрим противопоказания и побочные действия.

Как и все хумулины, Инсулин ультраленте противопоказан при текущей гипогликемии и сильной восприимчивости к отдельным компонентам продукта. Как утверждают отзывы специалистов, побочный эффект редко проявляет себя аллергической реакцией. Возможный исход после введения инъекции проявляется липодистрофией, при которой в подкожной клетчатке снижается объем жировой ткани, и инсулинорезистентностью.

В редких случаях препарат вызывает аллергическую реакцию

• Популярный аналог хумулинов – Protaphane

Инсулин Протафан НМ показан при сахарном диабете первого и второго типа, при невосприимчивости производных сульфонилмочевины, при болезнях, усложняющих течение СД, в операционный и постоперационный период, беременным женщинам.

Протафан назначается каждому пациенту индивидуально с учетом потребностей его организма. Как утверждает инструкция, необходимость в получении искусственной дозы гормона составляет 0,3 – 1 МЕ/кг/сут.

Потребность возрастает у пациентов с инсулинорезистентностью (нарушение метаболического ответа клеток на инсулин), чаще всего это случается с пациентами в период полового созревания и у людей с ожирением. Коррекция дозы препарата может проводиться лечащим врачом при появлении у пациента сопутствующего заболевания, особенно если патология носит инфекционный характер. Корректируется дозировка при болезнях печени, почек и заболеваниях щитовидной железы. Протафан НМ используют в виде подкожных инъекций в монотерапии и в сочетании с инсулинами короткого или быстрого действия.

Комментариев: 0

Комментариев:

Лекарство Хумулин НПХ инструкция по применению описывает как препарат, принимаемый при диабете. Оно выступает заменителем инсулина у людей с заболеваниями поджелудочной железы. Хумулин назначается врачом при нехватке этого гормона у больного. Как правильно принимать медикамент?

Форма выпуска и условия назначения

Хумулин НПХ продается в виде жидкости для инъекций. В 1 мл лекарства содержится 100 МЕ инсулина. В состав суспензии входит и около десятка второстепенных компонентов. В упаковке лекарства содержатся:

• флаконы с суспензией объемом от 4 до 10 мл;
• катриджи по 1,5 и 3 мл для инсулиновых шприц-ручек типа КвикПен.

Хумулин - это ДНК-рекомбинантный человеческий инсулин, призванный регулировать метаболизм сахаров в организме. Гормон осуществляет перемещение глюкозы и аминокислот, повышает скорость усвоения белка. В печени лекарство трансформирует гликоген из глюкозы, а ее излишки преобразует в жир. Препарат начинает действовать через час после применения. Наиболее эффективным он становится спустя 2–8 часов, длительность действия лекарства - до 20 часов.

Использование медикамента возможно при следующих заболеваниях:

• сахарный диабет, если необходима терапия инсулином;
• инсулиннезависимый диабет во время беременности.

Самостоятельно назначать препарат не стоит. Это должен делать врач, объяснив пациенту, как рассчитывать дозировку.

Когда нельзя использовать?

Противопоказаний к применению Хумулина немного. К ним относятся: гипогликемия, которая фиксируется перед приемом препарата, и индивидуальная чувствительность к компонентам. Главный отрицательный эффект - гипогликемия, которая может стать причиной обмороков и даже привести к смерти, однако такой побочный эффект проявляется крайне редко.

Чаще можно встретить аллергические реакции:

Иногда могут возникнуть местные аллергические проявления, такие как гиперемия, отеки. В случае передозировки возникают следующие реакции организма:

За гипогликемией необходимо следить очень внимательно, так как в определенных случаях симптомы могут измениться. Для ликвидации патологии легкой степени можно принять небольшую дозу глюкозы. Далее нужно будет корректировать режим и рацион питания, а также физических нагрузок. При средней степени гипогликемии вводится глюкагон в форме инъекции и проводится пероральный прием углеводов. Тяжелая форма заболевания может характеризоваться комой, судорогами, расстройствами нервной системы.

Как применять препарат?

Дозировка Хумулина должна подбираться строго индивидуально. Препарат нельзя вводить внутривенно. Наиболее распространенный способ вливания - под кожу, иногда - внутримышечно. Для подкожного введения подходит область бедер, ягодиц, плеча, живота. В течение месяца в одно место нельзя делать более 1 укола. Поскольку для подкожных инъекций препарата требуются определенные навыки, лучше в первое время поручить эту процедуру медицинскому персоналу. При введении медикамента важно не попасть в вену и не растирать место укола.

Катриджи и флаконы перед употреблением нужно по 10 раз покатать в ладонях и покачать, чтобы суспензия приобрела матовый оттенок или цвет, близкий к молоку. Резко встряхивать содержимое флаконов нельзя, поскольку образующаяся пена затруднит точное определение дозировки. Готовя инсулин для инъекции, нужно тщательно проверить содержимое ампулы. Если в нем заметны комки, белый осадок, узор на стенках наподобие морозного, такой препарат использовать нельзя.

Для укола необходимо брать шприц того объема, который соответствует требуемой дозировке. После процедуры иглу рекомендуется уничтожить и закрыть ручку, используя колпачок. Это необходимо для того, чтобы сохранить стерильность препарата, предотвратить попадание посторонних компонентов и воздуха во флакон. Использовать иглу или шприц второй раз нельзя. Хранить препарат нужно в темном прохладном месте. После начала использования флакон можно держать не более месяца.

При введении Хумулина НПХ следует учитывать некоторые особенности его применения:

• зависимость от инсулина у больного понижается, если страдают функции почек, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, печени;
• при стрессах пациенту требуется больше инсулина;
• корректировка дозы необходима при изменении рациона питания или при физических упражнениях;
• аллергия, возникающая у пациента, может быть не связана с приемом инсулина;
• иногда введение препарата может потребовать скорой медицинской помощи.

Из-за риска развития гипогликемии после инъекции нужно воздерживаться от вождения транспортных средств и управления механизмами.

Эффективность препарата снижается, если параллельно принимать оральные контрацептивы, гормоны щитовидной железы, антидепрессанты, диуретики, глюкокортикоиды. Действие медикамента усиливается, если пить одновременно с ним:

• этанол;
• гипогликемические лекарства;
• салицилаты;
• бета-аденоблокаторы;
• сульфаниламиды;
• ингибиторы МАО.

Клофелин и Резерпин могут породить симптомы гипогликемии.

Аналоги и цены

Средняя цена за упаковку Хумулина НПХ колеблется в пределах 1000 рублей. При отсутствии препарата в аптеках можно воспользоваться одним из его аналогов. Это:

1. Инсулин-Ферейн ЧС. В его составе присутствует полусинтетический человеческий инсулин. Лекарство выпускается в виде раствора для подкожных инъекций.
2. Монотард НМ. Препарат относится к группе инсулина со средней продолжительностью действия, выпускается в виде суспензии по 10 мл во флаконе.
3. Хумодар Б. Содержит инсулин человека, тоже выпускается по 100 МЕ в 1 мл.
4. Пенсулин СС - еще один структурный аналог средней продолжительности.

Среди заменителей Хумулина НПХ выделяют:

Современная фармакология готова предложить больным диабетом большой выбор препаратов инсулина. Однако в связи с отличиями в составе и продолжительности действия подбирать аналог назначенного лекарства должен только квалифицированный специалист, в точности определяя дозировку.

Отзывы пациентов

О многих препаратах инсулина пациенты отзываются положительно. В частности, Хумулин НПХ не вызывает негативных реакций, хотя инструкция по применению о них предупреждает. Инсулин из препарата усваивается хорошо, если верно рассчитана дозировка и грамотно сделан укол. Единственным содействием негативным последствиям может стать непрофессиональное назначение врачом дозировки или неверное выполнение инъекции медсестрой или самим пациентом. Чтобы этого не произошло, нужно внимательно подходить к процессу введения лекарственного средства. Только так можно избежать передозировки и побочных эффектов.

Хумулин НПХ - препарат инсулина из группы медикаментов средней пролонгированности. Назначать медикамент должен исключительно врач, который лечит больного диабетом. Эта мера позволит избежать передозировок, неправильного выбора аналога и расчета требуемого пациенту объема. Врач также способен учесть особые условия к применению и противопоказания у больного, что позволит избежать негативных реакций на препарат.

Благодарим за отзыв

Комментарии

Megan92 () 2 недели назад

А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...

Дарья () 2 недели назад

Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью , уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.

Megan92 () 13 дней назад

Дарья () 12 дней назад

Megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают?

Юлек26 (Тверь) 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.

Margo (Ульяновск) 8 дней назад