Фокальный сегментарный гломерулосклероз. Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Ни одна гломерулопатия не поддается лечению с таким трудом, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Учитывая высокую частоту неэффективности иммуносупрессивной терапии и рецидивов после , эту болезнь часто приходится признавать неизлечимой. При помощи монотерапии глюкокортикоидами ремиссии удается добиться лишь у 20-25% больных.

Хотя эффективность глюкокортикоидов служит благоприятным прогностическим признаком, но в ряде случаев устойчивость к ним обнаруживается при первом же рецидиве. Применение алкилирующих средств изучается: помогают они лишь некоторым больным, причем, как правило, именно тем, у кого отмечался хотя бы частичный эффект преднизона.

В целом под действием алкилирующих средств протеинурия несколько уменьшается примерно у половины больных. На сегодняшний день наилучший результат удалось получить при в/в введении больших доз метилпреднизолона вместе с приемом преднизона внутрь, часто с добавлением алкилирующих средств (Mendoza et al.). За 6 лет, прошедших после курса лечения, ремиссия сохранялась у 66% больных, у 16% развилась ХПН и у 9% она достигла терминальной стадии.

Результаты разных исследований отличались, особенно когда среди испытуемых были американские негры. В неконтролируемых исследованиях лечение глюкокортикоидами в комбинации с циклоспорином давало ремиссию в 20-30% случаев. Курс лечения циклоспорином должен быть достаточно длительным, так как часто после отмены препарата возникает рецидив. Плазмаферез и иммуносорбция плазмы с использованием белкаА (компонент клеточной стенки стафилококков) в предварительных исследованиях оказались неэффективны.

Прогноз фокально-сегментарного гломерулосклероза

Эффективность глюкокортикоидов - единственный благоприятный прогностический признак при фокально-сегментарном гломерулосклерозе. Среди больных, у которых глюкокортикоиды не привели к ремиссии, в 50% случаев через 5 лет развивается терминальная почечная недостаточность.

Риск выше у детей выходцев из Латинской Америки и Африки, а также у детей, заболевших до года.

Вероятность развития терминальной почечной недостаточности коррелирует с выраженностью протеинурии и интерстициального фиброза, выявляемого при биопсии. Трансплантация почки от рецидивов не гарантирует.

Нефротический синдром характеризуется главным образом протеинурией, которая может быть клубочковой, канальцевой и гиперпротеинемической.

Клубочковая протеинурия развивается при повышении проницаемости клубочкового фильтра для белков.
Канальцевая - при нарушении реабсорбции белков в проксимальных канальцах.
Гиперпротеинемическая - при избытке белка в крови (легких цепей иммуноглобулинов).

Этиология, патогенез, патологическая анатомия

Нефротический синдром развивается только при клубочковой протеинурии. Основными заболеваниями, приводящими к нефротическому синдрому, являются:

болезнь минимальных изменений,
фокально-сегментарный гломерулосклероз,
мембранозная нефропатия,
мезангиокапиллярный гломерулонефрит,
диабетический гломерулосклероз,
амилоидоз.

Болезнь минимальных изменений

Болезнь минимальных изменений, или липоидный нефроз, развивается при дисбалансе между субпопуляциями Т-лимфоцитов. В большинстве случаев болезнь возникает без видимых причин (идиопатический вариант), реже - при системных заболеваниях (лимфогрануломатозе, ВИЧ-инфекции, IgA-нефропатии, болезни Фабри) и применении лекарств (НПВС, рифампицина, интерферона α, комплекса декстран-железо). Морфологические изменения выявляют только при электронной микроскопии. Обнаруживают отек с диффузным набуханием отростков эпителиальных подоцитов, вакуоли, лизомы и увеличенное число органелл.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется склерозом и гиалинозом отдельных петель клубочка (отсюда сегментарный) менее чем в половине клубочков (фокальный), в большинстве случаев бывает идиопатическим, реже развивается при ВИЧ-инфекции, героинизме, лизосомных болезнях накопления. Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз развивается после гибели части почечной паренхимы, приводящей к повышению внутриклубочкового давления, при врожденной агенезии почки; после резекции почки при туболоинтерстициальном нефрите, серповидной анемии. При гистологическом исследовании обнаруживают слияние ножек подоцитов и сегментарный склероз клубочков, узелковые и крупнозернистые отложения IgМ и СЗ.

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия характеризуется диффузным утолщением базальных мембран клубочковых капилляров. Причины первичной мембранозной нефропатии неизвестны. Вторичная осложняет течение системных заболеваний (злокачественных новообразований, СКВ, гепатита В) или развивается при введении пеницилламина и препаратов золота. При электронной микроскопии на ранних стадиях болезни выявляют субэпителиальные отложения с выступами lamina densa между ними. Позже отложения образуются внутри ГБМ, происходит диффузное и гранулярное распределение IgG вдоль нее без клубочковой пролиферации, экссудации и некроза.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит бывает двух типов, сходных по основным морфологическим признакам (увеличение числа клеток в мезангии, расширение мезангиального матрикса, двухконтурность и утолщение базальных мембран, дольчатость клубочков) и различающихся по локализации и составу отложений. При I типе отложения субэндотелиальные и мезангиальные, они содержат СЗ, IgG или IgМ. При II типе отложения содержат СЗ, не содержат иммуноглобулинов и располагаются внутри мембран. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит - иммунокомплексное заболевание, которое развивается при инфекционном эндокардите, ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С, СКВ и злокачесвенных новообразованиях (лейкозах и лимфоме).

Симптомы

Основным признаком нефротического синдрома является протеинурия обычно больше 2 г/м 2 . Протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочкового фильтра при повреждении клубочковой базальной мембраны и фильтрационных щелей между ножками подоцитов. Следствием протеинурии является гипоальбуминемия, уровень которой зависит от количества выводимого с мочой альбумина. Гипоальбуминемия обусловлена также распадом реабсорбированного альбумина в проксимальных канальцах и нарушением синтеза альбумина в печени.

Ведущим клиническим признаком заболевания являются отеки, возникающие исподволь, постепенно нарастающие и достигающие нередко степени анасарки с асцитом, гидротораксом и гидроперикардом. Но первичное обращение к врачу может быть связано с очаговым отеком из-за жалоб на затрудненное дыхание (отек гортани или плевральный выпот), загрудинную боль (гидроперикард), распухшие колени (гидроартроз), боли в животе (отек брыжейки), набухание мошонки.

Отеки обычно появляются по утрам на веках и лице и в коленях ближе к вечеру после хождения. По мере прогрессирования заболевания отеки становятся постоянными и массивными, приводящими к растяжению кожи с образованием бледных атрофических участков - стрий, особенно на животе и бедрах. Патогенез отеков сложен. Жидкость скапливается главным образом в связи с гипоальбуминемией и изменением соотношения гидравлического и онкотического давления в капиллярах и интерстиции (старлинговые силы) и повышением канальцевой реабсорбции Na и воды, обусловленным усиленной секрецией АДГ и активацией ренин-ангиотензинальдостеронового механизма.

Еще один важный диагностический признак данного синдрома - гиперлипопротеидемия. Уровни ЛПНП и холестерина повышены у большинства больных, а ЛПОНП и триглицеридов - в наиболее тяжелых случаях. Но риск атеросклероза и ИБС при нефротическом синдроме не доказан. При нефротическом синдроме обычно развиваются нарушения свертывания крови за счет уменьшения активности антикоагулянтных и фибринолитических факторов сывороточных протеиназ. Нарушения свертываемости крови и эпизодическая гиповолемия создают риск ТЭЛА, тромбоза периферических сосудов, особенно почечных вен.

Характерными клиническими симптомами являются недомогание, анорексия, увеличение массы тела, атрофия мышц, которая может быть замаскирована отеком. В зависимости от степени выработки у больных ангиотензина II возможны гипо-, нормо- или гипертензивное состояние.

Осложнения

Осложнения развиваются при длительно существующем нефротическом синдроме. К ним относятся:

дефицит питательных веществ, включая белковую недостаточность, проявляющуюся ломкостью волос и ногтей, задержкой роста, деминерализацией костей;
синдром недостаточности калия;
миопатия;
снижение метаболизма.

В связи с потерей иммуноглобулинов нередко развиваются инфекционные заболевания. Артериальная гипертензия может осложниться поражением сердца и головного мозга. Но возможно развитие ортостатической гипотензии и гиповолемического шока, иногда с фатальным исходом.

Диагностика

Анализ мочи выявляет значительную протеинурию с экскрецией 3,5 г и более белка в сутки. В мочевом осадке выявляют обычно гиалиновые, восковидные, зернистые и эпителиальноклеточные цилиндры. Протеинурия при гломерулонефрите может сочетаться с гематурией и лейкоцитурией.

В крови снижается содержание альбумина (меньше 1,5-2,5 г%), уровней α- и γ-глобулинов, адренокортикальных и тиреоидных гормонов, а также трансферина, антистрептолизина-О, других Ig и комплемента. Наоборот, при системной красной волчанке уровень IgG повышен, при очаговом гломерулосклерозе - снижен, при мембранозном гломерулонефрите уровень СЗ нормальный. Содержание азота мочевины и креатинина в сыворотке крови зависит от степени поражения почек.

Нарушение свертываемости крови обусловлено выведением IX, XII и тромболитических факторов (урокиназы и антитромбина III) с мочой и повышением содержания фактора VIII, фибриногена и тромбоцитов в сыворотке. Потеря с мочой трансферрина приводит к развитию микроцитарной анемии. Для нефротического синдрома характерно увеличение в сыворотке общего холестерина, триглицеридов, свободного и эстерифицированного холестерина и фосфатов. Резко повышенная концентрация липидов сочетается с выраженной гипоальбуминемией.

Диагноз основывается на клинических проявлениях и лабораторных исследованиях. Однако окончательный диагноз ставится только после гистологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов почки.

Дифференциальный диагноз:

В первую очередь проводится между первичным нефротическим синдромом, для которого характерны тяжелая протеинурия, выраженные биохимические изменения сыворотки и сравнительно позднее развитие почечной недостаточности, и вторичным нефротическим синдромом, при котором почечная недостаточность имеется уже к началу нефротического синдрома или развивается вскоре после этого.
Болезнь минимальных изменений встречается чаще у детей и характеризуется гипертензией и азотемией.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит также развивается главным образом у детей (60-80% случаев), протекает с макрогематурией, азотемией и артериальной гипертензией.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит выявляется чаще у взрослых больных (75%), протекает с микрогематурией в 20% и гипертензией в 35% случаев.

Течение и прогноз

Течение нефротического синдрома длительное, прогноз зависит от этиологии. Более благополучный прогноз при заболеваниях, поддающихся лечению кортикостероидами. Некоторые из них, например мезангиокапиллярный гломерулонефрит, могут проходить самостоятельно через 5-8 лет. При болезни минимальных изменений прогноз у 90% детей и взрослых хороший. Рецидивы у них возникают часто, но поддаются лечению, и почечная недостаточность обычно не развивается.

Мембранозная нефропатия протекает медленно, постепенно прогрессирует до почечной недостаточности у 50% больных на протяжении 15-20 лет, у 50% могут сохраняться протеинурия или нефротический синдром без нарушения функции почек. Тяжелее протекают фокально-сегментарный гломерулосклероз и мезангиокапиллярный гломерулонефрит, при которых почти у половины больных развивается в течение 8-10 лет. Лечение кортикостероидами обычно не эффективно. Стойкая ремиссия наблюдается у немногих больных (5%).

После трансплантации почек рецидивы нефротического синдрома часто развиваются у больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, мезангиокапиллярным гломерулонефритом, СКВ, Ig - нефропатией.

Прогноз обычно ухудшается при инфекционных заболеваниях, азотемии, артериальной гипертензии, выраженной азотемии, тромбозах периферических сосудов.

Лечение

Лечение больных проводится с учетом нозологической формы, вызвавшей нефротический синдром, продолжительности и особенностей его течения. Не следует строго ограничивать режим и диету больных.

Больным назначают лечебную физкультуру, ежедневную ходьбу до 3-4 км, полноценное питание с содержанием животного белка в пище до 1 г/кг массы тела и снижение потребления натрия хлорида до 5 г/сут. Медикаментозное лечение включает: лечение основного заболевания, снижение протеинурии и уменьшение отдельных клинических проявлений.

Лечение основного заболевания

При болезни минимальных изменений рекомендуют первичную терапию преднизолоном в дозе 1-1,5 мг/кг внутрь в течение 4-6 нед. Положительный эффект проявляется прекращением протеинурии и увеличением диуреза. В последующем больные переводятся на поддерживающую терапию преднизолоном по 2-3 мг/кг через день в течение 4 нед и затем дозу постепенно в течение последующих 4 мес сводят на нет. Если больные не реагируют на кортикостероиды или развиваются частые рецидивы, рекомендуется назначение преднизолона с циклофосфамидом по 2-3 мг/кг/сут в течение 3 нед или хлорамбуцилом по 0,2 мг/кг/сут в течение 12 нед.

Такое лечение обычно эффективно, но цитостатические препараты вызывают многочисленные побочные эффекты (подавление функции половых желез, иммунитета, цистит, канцерогенность), особенно в препубертатном возрасте. Возможно назначение вместо алкилирующих средств циклоспорина внутрь по 5 мг/кг/сут в два приема. Циклоспорин вызывает ремиссию в 60-80% случаев, но после уменьшения дозы возможен рецидив.

Нефротический синдром при мембранозной нефропатии проходит без лечения у 40%, у 35-40% он протекает волнообразно - с рецидивами и ремиссиями, у остальных 20-25% он сохраняется постоянно, при этом постепенно нарушается функция почек, и через 10-15 лет развивается терминальная почечная недостаточность. Эффективность глюкокортикоидов, циклофосфамида, хлорамбуцила и циклоспорина не доказана. При терминальной хронической почечной недостаточности показана .

Лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза не эффективно. Протеинурия может быть уменьшена 8-недельным курсом преднизолона и циклофосфамида. Восстановление клубочковой фильтрации и снижение протеинурии возможно при лечении циклоспорином в дозах, применяемых при лечении болезни минимальных изменений. Ремиссия обычно непродолжительная, быстро развивается рецидив. Не существует доказательств эффективности лечения нефротического синдрома антикоагулянтами и антитромболитическими средствами.

При мезангиокапиллярном гломерулонефрите эффективно лечение глюкокортикоидами в сверхвысоких дозах ("пульс-терапия"), чередующимися с хлорамбуцилом. Преднизолон назначают по 1000 мг в/в в течение 3 дней, а затем внутрь по 0,4 мг/кг/сут в течение 27 дней; хлорамбуцил - внутрь по 0,2 мг/кг/сут. Курс лечения 6 мес. Возможно назначение антиагрегантов (дипиридамола 200-400 мг/сут и аспирина 300-500 мг/сут).

Снижение протеинурии и уменьшение клинических проявлений

В комплекс лечения включают ингибиторы АПФ, которые могут снижать протеинурию и липемию. Но при тяжелой почечной дисфункции они могут усилить гиперкалиемию.

При массивных отеках и асците целесообразно проводить лечение тиазидовыми диуретиками. Но они могут привести к гипокалиемии и метаболическому алкалозу. Поэтому при их назначении следует дополнительно использовать препараты калия. Кроме того, диуретики в больших дозах уменьшают объем плазмы, что может привести к ухудшению функции почек и угрозе тромбоза.

При выраженной гиповолемии, угрожающей развитием гиповолемического шока, необходимы вливания плазмы или альбумина. Артериальную гипертензию лечат диуретиками, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция. Бактериурия, эндокардит, перитонит и другие очаги инфекции требуют своевременного выявления и интенсивного лечения.

НПВС уменьшают протеинурию, вероятно, за счет снижения кровотока в клубочках, но они не влияют на активность процесса. Учитывая способность этих препаратов вызывать , задержку натрия и воды, гиперкалиемию и другие побочные эффекты, их применяют ограничено.

Больные фокальным сегментарным гломерулосклерозом без нефротического синдрома с клинической картиной латентного или гипертонического нефрита имеют сравнительно благоприятный прогноз (10-летняя почечная выживаемость >80%). Этим больным обычно активная иммунодепрессивная терапия не показана (за исключением случаев, когда нарастание активности проявляется другими признаками - остронефритическим синдромом). При фокальном сегментарном гломерулосклерозе без нефротического синдрома показаны антигипертензивные препараты, в первую очередь ингибиторы АПФ, которые обладают антипротеинурическим действием и замедляют развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности при этом целевой уровень АД должен составлять 120- 125/80 мм рт.ст.

У больных фокальном сегментарном гломерулосклерозе с нефротическим синдромом прогноз серьёзный: терминальная почечная недостаточность (ТПН) наступает через 6-8 лет, причём при протеинурии >14 г/24 ч - уже через 2-3 года.

Развитие ремиссии нефротического синдрома значительно улучшает прогноз. Так, среди больных, ответивших на лечение полной или частичной ремиссией, частота терминальной почечной недостаточности за 5,5 лет наблюдения составила 28% по сравнению с 60% у резистентных больных. Прогноз зависит также от стабильности ремиссии: рецидив нефротического синдрома делает прогноз таким же плохим, как у первично-резистентных больных. Однако в начале болезни нет надёжных клинических или морфологических признаков, способных предсказать результаты лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза. Лучшим индикатором прогноза у больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом с нефротическим синдромом является сам факт ответа на лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза - развитие ремиссии нефротического синдрома.

Длительное время считали, что лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза с нефротическим синдромом иммунодепрессантами бесперспективно. В настоящее время показано, что у части больных при длительном лечении может наступить полная или частичная ремиссия. Повышение частоты ремиссий связано с увеличением длительности начальной терапии глюкокортикоидами. В исследованиях, в которых удавалось достичь большой частоты ремиссий, начальную дозу преднизолона [обычно 1 мг/кгхсут), вплоть до 80 мг/сут] поддерживали в течение 2-3 мес, а затем постепенно снижали в течение последующего лечения.

Среди взрослых больных, отвечающих на лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза глюкокортикоидами, менее чем у 1/3 полные ремиссии развиваются через 2 мес, а у большинства - через 6 мес от начала терапии. Время, необходимое до развития полной ремиссии, составляет в среднем 3-4 мес. Исходя из этого в настоящее время предлагают определять стероидную резистентность у взрослых больных с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом как сохранение нефротического синдрома после 4 мес лечения преднизолоном в дозе 1 мг/кгхсут).

Кортикостероидное лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом показано при наличии нефротического синдрома; относительно сохранной функции почек (креатинин не более 3 мг%); отсутствии абсолютных противопоказаний для кортикостероидной терапии.

При впервые возникшем нефротического синдрома назначают:

преднизолон в дозе 1-1,2 мг/кгхсут) в течение 3-4 мес;
при развитии полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кгхсут) (или 60 мг через день) и лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза продолжается ещё 2 мес, после чего преднизолон постепенно (в течение 2 мес) отменяют;
у больных, не ответивших на начальный курс, дозу преднизолона можно снижать быстрее - в течение 4-6 нед;
больным старше 60 лет преднизолон назначают через день (1-2 мг/кг в течение 48 ч, максимально 120 мг в течение 48 ч) - результаты сравнимы с эффектом у молодых пациентов, получающих преднизолон каждый день. Это можно объяснить возрастным снижением клиренса кортикостероидов , что продлевает их иммунодепрессивное воздействие;
цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами в качестве начальной терапии не увеличивают частоту ремиссий по сравнению с одними только глюкокортикоидами. Однако в дальнейшем у больных, получавших цитостатики, наблюдается меньше рецидивов, чем у получавших только кортикостероиды (18% по сравнению с 55%), т.е. ремиссии оказываются более стабильными. Если ремиссия сохраняется более 10 лет, вероятность рецидивов мала.

Лечение рецидивов у больных, отвечающих на лечение глюкокортикоидами

У взрослых больных со стероидчувствительным фокальным сегментарным гломерулосклерозом рецидивы наблюдаются реже по сравнению с детьми, причём в большинстве случаев (>75%) при повторном лечении можно вновь получить ремиссию нефротического синдрома.
При поздних рецидивах (через 6 мес и более после отмены кортикостероидов) для получения ремиссии достаточно повторного курса глюкокортикоидов.
При частых обострениях (2 рецидива и более в течение 6 мес или 3-4 рецидива в течение 1 года), а также при стероидной зависимости или нежелательности высоких доз глюкокортикоидов показаны цитостатические препараты или циклоспорин А.
Цитостатическая терапия позволяет повторно получить ремиссии у 70% стероидчувствительных больных. Циклофосфамид (2 мг/кг) или хлорбутин (0,1-0,2 мг/кг) в течение 8-12 нед часто сочетают с коротким курсом преднизолона .
Циклоспорин также высокоэффективен у стероидчувствительных больных: у большинства ремиссия наступает в течение 1 мес. Однако обычно для поддержания ремиссии необходим постоянный приём препарата: снижение дозы или отмена в 75% случаев заканчивается рецидивом.

Лечение фокального сегментарного гломерулосклероза, резистентного к стероидам

Это наиболее сложная проблема. Используют 2 подхода - лечение цитостатиками или циклоспорином А.

Циклофосфамид или хлорбутин независимо от длительности (от 2- 3 до 18 мес) вызывает ремиссии менее чем у 20% стероидрезистентных больных. В наших наблюдениях у 25% из них ремиссия развивалась после 8-12 курсов пульс-терапии циклофосфамидом.
Циклоспорин, особенно в сочетании с низкими дозами преднизолона, вызывает ремиссии почти с такой же частотой (25% больных); если ремиссия не развивается в течение 4-6 мес, дальнейшее лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза циклоспорином бесперспективно. В наших наблюдениях циклоспорин вызвал ремиссию у 7 из 10 больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом со стероидзависимым или резистентным нефротическим синдромом.

С. Ponticelli и соавт. (1993) сообщили о 50% ремиссий (21% полных и 29% частичных) при лечении циклоспорином стероидрезистентных взрослых с нефротическим синдромом и фокальным сегментарным гломерулосклерозом. Однако авторы определяли стероидную резистентность как отсутствие ответа после 6 нед лечения преднизолоном 1 мг/(кгхсут), что не соответствует современным критериям (4 мес безуспешного лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза). После отмены лекарств частота рецидивов была высокой, однако число случаев терминальной почечной недостаточности было в 3 раза меньше, чем у больных, получавших плацебо. У части больных, у которых ремиссия поддерживалась циклоспорином длительное время (не менее года), появилась возможность медленно отменить препарат без развития рецидива.

Таким образом, хотя у больных со стероидной резистентностью ни один из подходов не обладает достаточной эффективностью, циклоспорин, видимо, имеет некоторое преимущество перед цитостатиками.

Циклоспорин у больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом с уже имеющейся почечной недостаточностью и тубулоинтерстициальными изменениями следует применять с осторожностью. У больных, нуждающихся в продолжении лечения циклоспорином более 12 мес, необходима повторная биопсия почки для оценки степени нефротоксичности (выраженности интерстициального склероза).

Неиммунные методы лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза

При фокальном сегментарном гломерулосклерозе наиболее эффективны ингибиторы АПФ; определённого успеха можно достичь и гиполипидемической терапией.

Таким образом, при лечении больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом необходимо руководствоваться следующими положениями:

заключение о стероидной резистентности больных с фокальным сегментарным гломерулосклерозом и нефротическим синдромом может быть сделано только после 3-4 мес лечения кортикостероидами;
цитостатики и циклоспорин А более эффективны у больных со стероидчувствительным нефротическим синдромом (показаны при частом рецидивировании или стероидной зависимости), но могут привести к ремиссии в 20-25% стероидрезистентных случаев;
при неэффективности или невозможности проведения иммунодепрессивной терапии показаны ингибиторы АПФ и гиполипидемические препараты.

Гломерулонефрит или воспалительное поражение почечных лоханок может протекать в различных вариантах. Одним из редких клинических случаев является фокально-сегментарная гломерулосклерозная форма, которая, по статистике, выявляется у 5-10% пациентов, имеющих хроническое воспаление почек.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Фокально-сегментарным гломерулосклерозом называют особую форму почечного воспаления, которое проявляется склеротическими поражениями отдельных клубочковых сегментов. Патология обнаруживается преимущественно у пациентов мужского пола (в 60%), реже у детей. В результате склерозирования сегментов клубочки сморщиваются.

С прогрессированием патологического процесса склерозированию подвергаются клубочковые структуры коркового вещества. В канальцах происходит формирование белково-жировой эпителиальной дистрофии, возникают симптомы апоптоза, появление в просветах гиалиновых .

Выделяют несколько вариантов фокально-сегментарного гломерулосклероза:

Концевой – имеет благоприятные клинические характеристики, хорошо реагирует на глюкокортикостероидную терапию. По происходящим в почках изменениям схож с нефропатиями на фоне диабета, амилоидоза и пр.;
Клеточный – имеет характерную ярко выраженную клеточную реакцию, по патогенетическим изменениям схожа с пролиферативным гломерулонефритом;
Коллабирующий идиопатический ФСГС – для такого варианта свойственен сегментарный, а иногда и глобальный капиллярно-клубочковый коллапс, происходящий на фоне сморщивания. Также характерным для идиопатического типа ФСГС является висцеральноклеточная гипертрофия и гиперплазия. Зачастую подобный вариант патологии у специалистов ассоциируется с употреблением героина либо HBV-инфекцией. К сожалению, к современным терапевтическим методикам данная форма весьма устойчива.

В большинстве случаев (70%) фокально-сегментарный почечный склероз сопровождается нефротическим синдромом, который сложно отвечает на терапию и протекает достаточно тяжело.

Классификация фокально-сегментарного гломерулосклероза

Причины

Основу патологии при гломерулосклерозе фокально-сегментарного типа составляет эпителиальное клеточное поражение, которое выявляется при исследовании электронным микроскопом. Поэтому основными этиологическими факторами считаются те же причины, что и при развитии подоцитоза и чрезмерной сосудистой проницаемости. Только при ФСГС изменения, происходящие с подоцитами, провоцируют развитие склеротических процессов.

Хоть при патологии происходят морфологические изменения умеренного характера, ее развитие является прогрессирующим и полной ремиссии добиться практически никогда не удается. Особенно сложны клинические случаи, осложненные нефротическим синдромом.

Симптомы

Для фокально-сегментарного гломерулосклероза типична симптоматика нефротического синдрома и персистирующей протеинурии, гипертонической болезни и .

Другими словами, для патологии характерны такие проявления:

, пояснице и конечностях, в тяжелых случаях может осложняться гидроперикардом, асцитом или гидротораксом;
Анемия, для которой характерна выраженная слабость и бледность кожи, одышка и тахикардия, мушки и пр.;
Кожные изменения, для нефротиков типично побледнение и излишняя сухость, шелушение покровов;
Гастралгические симптомы, связанные с тошнотно-рвотными реакциями, отсутствием аппетита, вздутием и диареей, эпигастральными болями;
Олигурия, проявляющаяся понижением суточного объема урины, причем моча приобретает выраженную мутную консистенцию;
Большое количество , отчего в биологической жидкости присутствуют хлопьевидные примеси;
Выраженные болезненные ощущения в области расположения почек;
Кровянистые примеси в урине;
Учащенные мочеиспускательные позывы, часто с незначительным выделением мочи;
Головокружения и головные боли;
Гипертензивные проявления, связанные с ушным шумом и зрительными нарушениями, сердечные боли и повышенные сердцебиения, повышенное АД.

Диагностика

Для установления точного анализа пациенту требуется пройти тщательную диагностику, которая предполагает проведение ультразвукового обследования мочеточников и почек, рентгена и биопсии, и радиоизотопной диагностики, урофлоуметрия и уродинамические процедуры. Кроме того, понадобится сдать перечень лабораторных анализов вроде общего исследования мочи, а также на определение уровня альбуминов и белковых взвесей в составе урины.

Лечение

Терапия ФСГС часто оказывается неэффективной. В течение довольно длительного времени (2-9 месяцев) рекомендуется принимать глюкокортикоидные препараты. От трети до половины больных при длительном кортикостероидном лечении добиваются благоприятного ответа на действие препаратов. Если же ФСГС носит семейный или вторичный характер, то в подобных случаях наблюдается особая устойчивость к глюкокортикоидным препаратам.

Если достигнуто улучшение состояния или случился рецидив, то применение Циклоспорина или Циклофосфамида помогут добиться ремиссии. Если же у больного наблюдается устойчивость к глюкокортикоидам, а ФСГС имеет запущенную форму, то назначается длительная терапия АПФ ингибиторов. Иногда назначается плазмаферез с Такролимусом. Если же гломерулосклероз фокально-сегментарного типа не осложнен нефротическим синдромом, то назначаются антигипертензивные препараты с антипротеинурическим эффектом и замедляющие развитие недостаточности почек.

Долгое время существовала теория, что применение иммунодепрессантов перспектив не имеет, но теперь ученым удалось доказать, что длительная терапия подобными препаратами вполне может привести к ремиссии.

Длительность глюкокортикостероидной терапии обуславливает частоту возникновения ремиссии. Для этого пациентам назначается Преднизолон (1-1,2 мг/кг суточная доза) на протяжении 2-3-месячного курса, потом дозировку препарата начинают постепенно понижать.

Прогнозы и осложнения

Прогнозы при фокально-сегментарном склеротическом поражении почек достаточно серьезные. Если имеет место нефротический синдром, то картина считается самой неблагоприятной, поскольку подобные случаи редко поддаются иммунодепрессивному лечению. Ремиссии у таких пациентов случаются в единичных случаях, а продолжительность жизни в течение пятилетнего периода составляет лишь 70-73% взрослых пациентов.

Примерно у половины пациентов развивается недостаточность почек в течение 10-летного периода, а у 20% больных даже после лечения формируется ее терминальная стадия примерно за 2 года. Если пациентка забеременеет, то это только осложнит течение патологического процесса, ухудшив прогнозы для матери и плода. Даже у пациентов, которым была пересажена почка, в 20-30% случаев отмечалось рецидивирование ФСГС. У детей прогнозы на излечение намного благоприятнее.

Самым крайне неблагоприятным прогнозом отличается коллапсирующая гломерулопатия, которая сопровождается коллапсом клубочковых капилляров, гиперпластическими и гипертрофическими эпителиальноклеточными изменениями, канальцевыми микрокистами, интерстициальными отеками и пр.
На видео о форкально-сегментарном гломерулосклерозе:

Гломерулонефрит с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) у детей и подростков диагностируют в 7-15% случаев идиопатического ГН.

В патогенезе отводится роль иммунным, циркуляторным, метаболическим нарушениям. Важное значениие имеет дисфункция в Т-системе иммунитета с гиперпродукцией интерлейкинов.

Морфология. Выделяют: периферический с адгезией париетальных эпителиальных клеток, склероз васкулярного полюса, коллапсный гломерулосклероз, нодулярный (узелковый) вариант.

Симптомы . Бессимптомная протеинурия в 50% является начальным проявлением ФСГС, с развитием неполного и полного нефротического синдрома в сочетании с гематурией (25-80%) и(или) артериальной гипертензией (25-50%). У детей и подростков периферический вариант ФСГС может иметь внезапное начало с клиники нефротического синдрома. Течение гломерулонефрита с ФСГС персистирующее, рецидивирующее и прогрессирующее.

Лечение . Сведения, касающиеся эффективности иммуносупрессивного лечения гломерулонефрита с ФСГС неоднозначны.

Пациентам с гломерулонефритом с ФСГС рекомендуют назначать первоначальную глюкокртикоидную терапию 2,0-0,5 мг/кг продолжительностью 6 мес, уменьшать дозу преднизолона до 0,5 мг/кг после терапии в течение 3 мес. Следует отметить, что периферический вариант ФСГС, чаще диагностируемый у детей и подростков, положительно отвечает на продолжительное лечение глюкокортикоидами 3-6 мес.

При ФСГС у детей и подростков применяют цитостатики: алкилирующие агенты (хлорбутин, циклофосфан), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин, сандиммун неорал), ингибиторы синтеза нуклеотидов (мизорибин, микофенолат мофетил).

1. Препаратом выбора при ФСГС считают ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин, сандиммун неорал). Циклоспорин А, сандиммун неорал назначают в дозе 5-8 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, продолжительностью 3-12 мес с преднизолоном в альтернирующем режиме.

2. Алкилирующие агенты (хлорбутин 0,2-0,4 мг/кг/сут продолжительностью 8-12 нед, циклофосфан 2,5 мг/кг/сут) с альтернирующим курсом преднизолонотерапии широко примененялись при ФСГС у детей и подростков. Результаты контролируемых исследований эффективности алкилирующих цитостатиков при ФСГС неоднозначны.

3. Ингибитор синтеза нуклеотидов мизорибин 3,0-5,0 мг/кг рекомендуют при ФСГС продолжительностью 6-12 мес. Начаты контролируемые исследования эффективности микофенолата мофетила при ФСГС у детей и подростков.

4. По S. Mendoza, Е. В. Waldo, назначают внутривенные инфузии метилпреднизолона в пульсовых дозах, сочетая с оральным приемом преднизолона и цитостатика (хлорбутин, циклофосфан или циклоспорин).

В практике лечения протеинурических вариантов ФСГС у детей и подростков применяют ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента.

При прогрессировании ФСГС в ХПН показан диализ и трансплантация почки, рецидив ФСГС в трансплантате возникает в 15-55%.

Прогноз для большинства больных с ФСГС неблагоприятный. Наличие нефротического синдрома ухудшает прогноз ФСГС. Периферический вариант ФСГС связывают с более благоприятным прогнозом.