Особенности обследования сердечно-сосудистой системы у младенцев. Ζ. исследование сосудов. Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Метод оценки параметров сердца
Как осуществляется перкуссия
Оценка границ при относительной тупости сердца
Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.

Положение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта. Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра. Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Метод оценки параметров сердца

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц. Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа. При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Перкуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами. В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем. При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Как осуществляется перкуссия

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы. Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально. В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.

Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка. При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь. Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки. При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного. Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя. Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности.
Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью. Такая же картина развивается и в случае кардиопатии.

Перкуссию сердца обязательно сочетают с аускультацией. При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.

Оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

Аритмия
Атеросклероз
Варикоз
Варикоцеле
Геморрой
Гипертония
Гипотония
Диагностика
Дистония
Инсульт
Инфаркт
Ишемия
Кровь
Операции
Сердце
Сосуды
Стенокардия
Тахикардия
Тромбоз и тромбофлебит

Сердечный чай
Гипертониум
Браслет от давления
Normalife
Аллапинин
Аспаркам
Детралекс

Причины и лечение жидкости в сердце

Жидкость в сердце скапливается в результате воспаления сердечной оболочки. Эта болезнь достаточно серьезная, при хронических формах недуга возможно развитие сердечной недостаточности. Тампонада, или быстрое скопление жидкости в перикарде, приводит к остановке сердца. В этом случае поможет только срочное оказание помощи. Чтобы не запустить болезнь, следует вовремя распознать ее и своевременно начать лечение.

Двухслойная оболочка сердца, состоящая из соединительной ткани, защищает основной орган от истирания. По некоторым предположениям, перикард является источником различных биологически активных элементов, которые принимают участие в регуляции деятельности сердца. Внутренний слой оболочки надежно прикреплен к сердечной мышце. Между слоями сердечной сумки находится серозная бесцветная жидкость, которая обеспечивает скольжение листков оболочки без трения. В норме ее должно быть не больше 30 мл. Если количество жидкости значительно увеличилось, то это свидетельствует об образовании перикардита. Перикардит может проявляться не только в увеличении количества жидкости, но и в появлении спаек, воспалительных изменений оболочки.

Причины

Перикардит появляется в результате осложнений основного заболевания. Существуют разные причины развития болезни:

Воспаление требует обязательного лечения, при отсутствии которого начнет откладываться белок и кальцификаты между слоями сердечной оболочки. Это приведет к слипанию слоев и нарушению функциональности всего перикарда, он не сможет защитить сердечную мышцу от истирания. Следствием будет ограничение амплитуды сердечных сокращений, что в итоге станет способствовать нарастанию сердечной недостаточности.

Виды перикардита

Заболевание в зависимости от характера жидкости классифицируется на:

сухое - объем серозной жидкости в оболочке не меняется или становится меньше;
фибринозное - характерно небольшое увеличение объема жидкости и наличие большого количества белка;
экссудативное - характеризуется большим объемом накапливаемой жидкости.

Перикардит может быть острым, длящимся не более 2 месяцев, и хроническим, протекающим более полугода.

Ввиду того что воспаление перикарда редко возникает отдельно от других болезней, это заболевание остается незамеченным. Симптомы могут быть выражены в различной степени, их действие зависит от объема жидкости в перикарде, от быстроты ее накапливания, от тяжести основного заболевания. Начало заболевания может характеризоваться лихорадкой, выраженной общей слабостью, мышечными и головными болями. Первичные признаки заболевания могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Многие даже не связывают эти признаки с проблемами главного органа, поэтому кардиологу приходится лечить уже запущенное заболевание.

Излишки жидкости постепенно повышают давление на сердце, и в результате появляются следующие симптомы:

болевые ощущения в груди;
затруднение дыхания;
постоянный сухой кашель;
возникновение болей в лопатке, шее или левой руке;
усиление болей при нагрузке;
затруднение глотания;
приступы сердцебиения.

Когда жидкость накапливается быстро, образуется тампонада сердца, которая еще больше сжимает его, не позволяя сокращаться. Признаками тампонады являются:

сильные болевые ощущения в груди;
постоянная одышка;
чувство тревожности;
ощущение недостаточности воздуха;
невозможность облегчить состояние при любом положении тела.

Появление этих симптомов свидетельствует о необходимости срочной помощи медиков по причине вероятности прекращения работы сердца.

Диагностика

С целью обнаружения недуга проводятся комплексные процедуры, позволяющие определить уровень работы сердечной мышцы и состояние перикарда:

аускультация позволяет услышать шум трения оболочки, который на ранней стадии заболевания может отсутствовать;
электрокардиограмма показывает все специфические изменения, с ее помощью можно выявить миокардит;
эхокардиограмма позволяет обнаружить даже небольшие изменения жидкости;
рентгенограмма органов груди дает возможность увидеть увеличенное в результате скопления жидкости сердце, а также определить тяжесть болезни;
УЗИ сердца позволяет обнаружить увеличение объема серозной жидкости, воспалительные процессы, определить функциональные сбои сердца;
компьютерная томография дает возможность узнать точный объем жидкости в оболочке и другие данные.

Лечение

Чтобы избавиться от перикардита, необходимо сначала определить причину его появления. Вылечив основное заболевание, можно ликвидировать и осложнение. Для оптимального и правильного лечения, для наблюдения пациента в обязательном порядке госпитализируют.

Если не вылечить болезнь своевременно, то она переходит в хроническую стадию, представляя большую опасность для жизни пациента.

Лечение перикардита в острой форме:

прием препаратов для лечения основного заболевания;
прием нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов;
введение кортикостероидов в сердечную оболочку;
иногда производится пункция перикарда, выполняемая с терапевтической или диагностической целью.

Если были обнаружены тампонада или гнойный перикардит, то в этом случае производится лечение перикардита хирургическими методами:

отсасывание излишков жидкости иглой, ее анализ и назначение дальнейшего лечения;
удаление части утолщенного слоя перикарда;
перикардэктомия.

Причины возникновения и симптомы тахикардии у женщин

Как распознать тахикардию?

Основные симптомы тахикардии у женщин такие же, как и у мужчин. Это:

общее недомогание, быстрая утомляемость, слабость;
головокружение, темнота в глазах;
обморочные состояния;
одышка, чувство нехватки воздуха;
боль и дискомфорт в области сердца;
ощущение «как будто сердце хочет выпрыгнуть из груди»;
чувство паники и страха.

В жизни каждой женщины, в отличие от мужчин, существует два основных наиболее уязвимых для организма критических периода: беременность и менопауза.

При беременности бывает несколько видов аритмий, зависит от степени гормональных, эмоциональных изменений в организме женщины: синусовая тахикардия, предсердная фибрилляция, желудочковая тахикардия. Как правило, они возникают изолированно, реже на фоне имеющейся патологии, и не отражаются на самочувствии, не приводят к изменению тактики ведения беременности и родов. Таких женщин наблюдает и лечит тандем кардиолога и гинеколога.

В период менопаузы женщины часто жалуются на приступы учащенного сердцебиения, тревогу, страх, одышку, потливость, боли в груди, приливы к голове, головокружения и обмороки. Все дело в том, что при вступлении в менопаузу женщина теряет свою природную защиту от сердечно — сосудистых заболеваний — эстроген. При падении уровня женского гормона сосуды сердца суживаются при любой неблагоприятной ситуации, леди рискует получить ишемию миокарда, инфаркт, аритмию и в перспективе сердечную недостаточность. В этом возрасте часто развиваются опасные виды аритмии: фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) и желудочков.

Следует отметить, что признаки тахикардии у женщин могут иметь некоторые особенности при разных видах аритмии. Так, при синусовой тахикардии характерным является нерезкое нарастание частоты сокращений сердца до 120 и более ударов в минуту при сохранении нормального ритма сердцебиений. Это наиболее благоприятный вид тахиаритмии у женщин.

При фибрилляции предсердий или желудочков женщин мучают приступы продолжительностью до нескольких суток, при этом частота сердечных сокращений доходит до 150 — 250 за минуту, нарушается ритм и последовательность сокращений сердца, самочувствие страдает гораздо сильнее. Это очень опасное состояние. Подобные признаки тахикардии сердца у женщин требуют незамедлительного обращения в лечебное учреждение для проведения обследования и подбора адекватного лечения.

Какое обследование и лечение необходимо при тахикардии?

Выполняют анализы крови общего назначения и на уровень гормонов щитовидной железы; анализ мочи на выявление продуктов распада опухоли надпочечников; ЭКГ в покое и после нагрузки; суточный мониторинг ЭКГ для выяснения работы сердца в разное время; УЗИ сердца и сосудов.

Лечение назначается на основании собранного анамнеза и данных обследования пациентки с учетом сопутствующих заболеваний.

Принципы лечебных мероприятий:

лечение основного заболевания, приведшего к патологической тахикардии (химиотерапия при онкологии, гормональная при болезнях щитовидной железы, удаление опухоли при феохромоцитоме, препараты железа при анемии, заместительная терапия при недостатке эстрогенов во время менопаузы);
нормализация режима дня, питания, отказ от вредных привычек, от кофе и крепкого чая, физические упражнения и прогулки;
показаны седативные средства, успокоительные сборы и лекарства на основе трав (новопассит, валериана, пустырник);
антиаритмические средства — подбирает только врач по механизму их действия индивидуально для каждой женщины;
хирургическое лечение — установка кардиостимулятора в тех случаях, когда все другие способы лечения тахикардии не помогли.

Проблема тахикардии у женщин требует комплексного решения с участием терапевта, кардиолога, гинеколога, возможно и других специалистов.

Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
определение границ относительной тупости сердца,
определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5-3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4-4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II - легочной артерией, в III - ушком левого предсердия, в IV и V - левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I-II межреберьях - 2,5-3 см, в III - 4,5 см, в IV-V - 6-7 см и 8-9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

Расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12-13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой
на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

Сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй - из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически - V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10-10,5 см.

Высота сердца

Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9-9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9-11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца - это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Актуальность темы: Владение этими методами позволяет врачу распознавать и дифференцировать ряд важных болезней сердечно-сосудистой системы (например: пороки сердца).

Цель: научиться выявлять изменения при перкуссии сердца и давать им клиническое объяснение.

Студент должен понимать:

1. Причины смещения границ относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка.

2. Механизм образования различных конфигураций сердца.

Студент должен знать:

1. Правила перкуссии области сердца.

2. Определение понятий «абсолютная» и «относительная тупость», «сосудистый пучок», «контуры сердца», «конфигурация сердца».

3. Нормальное расположение границ сердца.

4. Диагностическое значение размеров сердца по Курлову.

Студент должен уметь:

1. Проводить перкуссию границ относительной и абсолютной тупостей сердца, сосудистого пучка.

2.Определять конфигурацию, длинник и поперечник сердца.

3. Правильно трактовать полученные изменения и давать им клиническую оценку.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Анатомия сердца.

2. Малый круг кровообращения.

3. Большой круг кровообращения.

4. Анатомия аорты.

5. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку.

6. Компоненты переднего средостения.

7. Компоненты заднего средостения.

8. Понятие «ось сердца».

9. Понятие «верхушка сердца».

10. Понятие «основание сердца».

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Последовательность проведения перкуссии сердца.

2. Диагностическое значение изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца.

3. Сосудистый пучок, правила перкуссии и диагностическое значение.

4. Понятие «талии сердца» и «треугольника Боткина».

5. Митральная конфигурация сердца – определение, причины появления.

6. Аортальная конфигурация сердца – определение, причины появления.

7. «Бычье сердце» – определение, причины появления.

8. «Трапециевидное сердце» – определение, причины появления.

Перкуссия сердца.

Виды перкуссии, применяемые для исследования сердца:

Перкуссия средней силы для определения границ относительной тупости, правого и левого контуров.

Тихая перкуссия – для определения ширины сосудистого пучка.

Тишайшая перкуссия – для определения границ абсолютной тупости сердца.

Относительная тупость сердца – определяемое перкуторно притупление легочного звука, соответствующее истинным границам сердца.

Абсолютная тупость сердца – определяемый перкуторно абсолютно тупой звук, соответствующий границам сердца, неприкрытым легкими, образована правым желудочком.

Последовательность перкуссии сердца:

1.Определение границ относительной тупости сердца, которое проводят в следующей последовательности:

Правая граница – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберном промежутке, образована правым предсердием.

Методика определения правой границы относительной тупости сердца:

а) определить нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии – норма в VI межреберном промежутке;

б) палец-плессиметр переместить вверх через один межреберный промежуток – норма в IV межреберном промежутке;

в) перкутировать, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к грудине до притупления легочного звука.

Левая граница – 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, совпадает с верхушечным толчком, образована левым желудочком (верхушкой сердца).

Методика определения левой границы относительной тупости сердца:

а) пропальпировать верхушечный толчок. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкуссию следует проводить в V межреберье;

б) перкутировать по V межреберью от левой передней подмышечной линии по направлению к грудине.

Верхняя граница – III межреберье, на 1см кнаружи от левой окологрудинной линии, образована левым предсердием.

Методика определения верхней границы относительной тупости сердца:

Палец-плессиметр расположить перпендикулярно грудине на 1 см кнаружи от левой грудинной линии и перкутировать вниз до притупления.

2. Определение границ абсолютной тупости сердца:

· правая граница – левый край грудины в IV м/р;

· левая граница – 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье;

· верхняя граница – на 1см кнаружи от левой окологрудинной линии в IV межреберье.

3. Длинник и поперечник сердца по Курлову.

Длинник сердца – расстояние от верхней точки правого контура (правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье) до нижней точки левого контура (левая граница относительной тупости сердца в V межреберье), норма 13-15 см.

Поперечник сердца – сумма перпендикуляров от наиболее выступающих точек правого (в IV межреберье) и левого (в V межреберье) контуров к срединной линии тела, норма 11-13 см.

4. Сосудистый пучок – притупление перкуторного звука, определяемое во II межреберье. В состав сосудистого пучка входят аорта, легочный ствол, венозные сосуды, нервы и т.д. Ширина 5-6 см.

5. Конфигурация сердца – форма сердца, образованная границами относительной тупости правого и левого контуров сердца.

Контуры сердца:

· правый – образуется при соединении линий правых границ относительной тупости в 3-4 межреберьях. Образован верхней полой веной, правым предсердием.

· левый – образуется при соединении левых границ относительной тупости в 3, 4, 5 межреберьях. Образован дугой аорты, легочным стволом, ушком левого предсердия, левым желудочком.

Талия сердца – перешеек, образующийся по левому контуру сердца за счет тупого угла между левым предсердием и легочным стволом с одной стороны и левым желудочком – с другой.

Треугольник Боткина – пространство в виде треугольника, образующееся при проведении касательной от наиболее выступающей точки верхней части левого контура к наиболее выступающей точке нижней части левого контура. У здоровых людей треугольник Боткина выполнен сердечной тупостью, угол между левым предсердием и желудочком тупой.

Выделяют следующие конфигурации сердца:

· Нормальная конфигурация;

· Митральная конфигурация – при митральных пороках. Ее признаки:

а) верхняя граница относительной тупости смещается вверх;

б) талия сглажена;

в) треугольник Боткина наполнен.

· Аортальная конфигурация – при аортальных пороках, артериальных гипертензиях и т.д. Признаки:

а) левая граница относительной тупости смещена влево и вниз;

б) талия подчеркнута;

в) треугольник Боткина не выполнен (сердце в виде «сидячей утки»).

· Бычье сердце (cor bovinum). Признаки:

а) правая граница относительной тупости сердца смещена вправо;

б) левая граница относительной тупости сердца смещена влево;

в) талия сглажена, треугольник Боткина заполнен;

в) длинник и поперечник увеличены.

· Трапециевидное сердце – встречается при выпотном перикардите

Диагностическое значение изменения границ сердца.

Границы относительной тупости сердца, могут смещаться:

· вправо;

Абсолютная тупость сердца может быть:

· уменьшена;

· увеличена;

· совпадать с относительной тупостью.

Внесердечные причины изменения границ сердца:

· уровень стояния диафрагмы;

· состояние легких: пневмосклероз, эмфизема, пневмоторакс, экссудативный плеврит, плевроперикардиальные спайки, обтурационный ателектаз;

· состояние средостения: опухоли, увеличение лимфатических узлов и т.д.;

· болезни перикарда: спайки, жидкость, опухоли.

Внутрисердечные причины изменения границ сердца:

· правая граница смещается кнаружи при гипертрофии и дилатации правого предсердия;

· при гипертрофии и дилатации правого желудочка – правая граница смещается вправо, увеличивается зона абсолютной тупости сердца;

· левая граница смещается влево, а иногда и вниз при увеличении левого желудочка;

· верхняя граница сердца смещается вверх – при увеличении левого предсердия;

· увеличение границ сосудистого пучка наблюдается при расширении аорты.

Тестовые контрольные задания:

1. Истинные размеры сердца соответствуют границам:

а) абсолютной тупости;

б) относительной тупости;

в) сосудистого пучка;

г) переднего средостения;

2. Что такое абсолютная тупость сердца?

а) проекция истинных размеров сердца на грудную клетку;

б) часть сердца, не прикрытая лёгкими;

в) проекция перикарда на переднюю грудную стенку.

3. Где располагается в норме правая граница относительной тупости?

а) по левому краю грудины;

б) кнутри от левой грудинной линии на 0,5-1,5 см;

в) кнаружи от правого края грудины на 1см.

4. Где находится верхняя граница абсолютной тупости сердца?

а) первое межреберье;

б) второе межреберье;

в) третье межреберье;

г) четвёртое межреберье.

5. Как изменяются границы относительной тупости сердца при аортальных пороках?

а) смещаются влево;

б) смещаются вправо и вверх;

в) смещаются влево и вверх.

6. Где расположена левая граница сердца относительной тупости сердца?

а) кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 0,5-1,5 см;

б) кнутри от левой срединно-ключичной линии на 0,5-1,5 см;

в) в 5 межреберье по срединно-ключичной линии слева.

7. Где находится верхняя граница относительной тупости сердца?

а) 1-е межреберье;

б) 2-е межреберье;

в) 3-е межреберье;

г) 4-е межреберье.

8. Назовите главный признак аортальной конфигурации сердца?

а) талия сердца – тупой угол;

б) талия сердца – прямой угол;

в) талия сердца сглажена.

9. Что такое талия сердца?

а) угол между сосудистым пучком и левым желудочком;

б) поперечник сердца.

10. Чему равна ширина сосудистого пучка?

11. В каких случаях увеличивается абсолютная тупость сердца?

а) при гипертрофии левого предсердия;

б) при гипертрофии левого желудочка;

в) при гипертрофии правого предсердия;

г) при гипертрофии правого желудочка.

12. Для митральной конфигурации сердца типично:

а) подчеркнутость «талии»;

б) смещение вверх верхней границы относительной тупости;

в) сглаженность «талии»;

г) расширение сосудистого пучка.

13.Относительная тупость в виде трапеции («готического домика») бывает при:

а) сухом плеврите;

б) экссудативном плеврите;

в) экссудативном перикардите;

г) остром миокардите.

14. Уменьшение площади абсолютной тупости сердца выявляется при:

а) перикардите;

б) миокардите;

в) эмфиземе легких;

г) опухоли средостения.

15. Смещение границ относительной тупости сердца вправо выявляется при:

а) гипертонической болезни;

б) хронических болезнях легких;

в) аортальных пороках сердца;

г) инфаркте миокарда.

16. Каким отделом сердца образована правая граница относительной тупости?

а) правым предсердием;

б) правым желудочком;

в) левым желудочком;

д) аортой (восходящая часть).

17. Каким отделом сердца образована левая граница относительной тупости?

а) правым предсердием;

б) правым желудочком;

в) левым желудочком;

г) ушком левого предсердия и conus pulmonalis;

д) аортой (восходящая часть).

18. Каким отделом сердца образована верхняя граница относительной тупости?

а) правым предсердием;

б) правым желудочком;

в) левым желудочком;

г) ушком левого предсердия и conus pulmonalis;

д) аортой (восходящая часть).

19. Для какого порока сердца характерны следующие варианты изменений границ относительной тупости сердца: правая граница на 1 см вправо от правого края грудины, левая – по передней аксиллярной линии, верхняя – третье ребро?

а) митральный стеноз;

г) аортальные пороки;

20. Для какого порока сердца характерны следующие варианты изменений границ относительной тупости сердца: правая граница на 3 см вправо от края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя – верхний край 2 ребра?

а) митральный стеноз;

б) митральная недостаточность;

в) недостаточность трехстворчатого клапана;

г) аортальные пороки;

21. Для какого порока сердца характерны следующие варианты изменений границ относительной тупости сердца: правая граница на 1 см вправо от края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя – верхний край 3 ребра?

а) митральный стеноз;

б) митральная недостаточность;

в) недостаточность трехстворчатого клапана;

г) аортальные пороки;

22. Для какого порока сердца характерны следующие варианты изменений границ относительной тупости сердца: правая граница на 1 см вправо от края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, верхняя – 2ребро?

а) митральный стеноз;

б) митральная недостаточность;

в) недостаточность трехстворчатого клапана;

г) аортальные пороки;

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1-б; 2-б; 3-в; 4-г; 5-а; 6-б; 7-в; 8-а; 9-а; 10-б; 11-г; 12-в; 13-в; 14-в; 15-б; 16-а; 17-в; 18-г; 19-г; 20-а; 21-д; 22-б.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с патологией сердца.

2. Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка.

3. Определение конфигурации, поперечника и длинника сердца.

4. Анализ полученных результатов.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

1. Исследование пульса, осмотр, пальпация и перкуссия сердца и сосудов у здоровых и больных с сердечно-сосудистой патологией.

2. Курация больных.

3. Оформление фрагмента истории болезни по результатам проведенного исследования.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. «Непосредственное исследование больного». – М. : Медицина, 1999.

2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева) М. : Медицина, 2002 (5 издание).

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная:

1. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика. – Санкт-Петербург, 2000.

2. Эпштейн. Непосредственное исследование больного. Краткое руководство для врачей. – М., Бином, 2001.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Анатомия сердца

Положение сердца в грудной клетке человека

Метод оценки параметров сердца

Перкуссия определение границ

Как осуществляется перкуссия

Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Схема границ относительной и абсолютной тупости сердца

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности.
Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью. Такая же картина развивается и в случае кардиопатии.

Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 -1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Рис. 39. Определение границ относительной тупости сердца:

а - предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени);

б, в, г - определение соответственно правой, левой и верхней границ;

д - размеры поперечника относительной тупости сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3-4 см, а от левой - 8-9 см. Сумма этих расстояний (11-13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются. Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда. Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз - диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны. Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Рис. 40. Нормальная (а), митральная (б) и аортальная (в) конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше - до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а). Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» - вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Перкуссия сердца в норме таблица

Цель перкуссии – определить границы сердца и его конфигурацию. В связи с тем, что сердце частично прикрыто легочной тканью, перкуторно выделяют относительную и абсолютную тупость сердца. Чаще всего определяют относительную тупость, соответствующую истинным границам сердца; абсолютная тупость, подразумевающая границы сердца, не прикрытые легкими, на практике определяется реже.

Для определения относительной тупости чаще всего используют метод громкой перкуссии, при которой палец-плессиметр (третий палец левой руки) плотно прижат к коже, а палец-молоточек (слегка согнутый третий палец правой руки) наносит быстрые и короткие удары одинаковой силы по второй фаланге пальца-плессиметра.

При перкуссии следует иметь в виду, что размеры сердца в вертикальном положении пациента меньше, чем в горизонтальном.

Определение границ относительной тупости сердца:

левая граница сердца

находят верхушечный толчок;

помещают палец-плессиметр кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно межреберью и перкутируют в сторону грудины до притупления звука (NB! Именно момент появления в звуке притупленности дает основание отметить нужную точку);

если верхушечный толчок не определяется, перкуссию начинают в 5-м межреберье по передней подмышечной линии;

правая граница сердца

определяют нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии;

помещают палец-плессиметр на 1-м межреберье выше найденной границы перпендикулярно межреберью и перкутируют в сторону грудины до момента притупления звука;

верхняя граница сердца

помещают палец-плессиметр перпендикулярно грудине слева под ключицей и перкутируют вниз до момента притупления звука.

Нормальные границы относительной тупости сердца:

левая граница – совпадает с верхушечным толчком и определяется на 1–2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница – на 3-м ребре.

Смещение границ сердечной тупости отмечается в основном при следующих состояниях:

увеличении размеров сердца (при этом следует иметь в виду, что значительное увеличение правых отделов может привести к смещению левого желудочка влево);

скопление жидкости или газа в плевральных полостях;

Цель перкуссии – определить границы легких и их подвижность (топографическая перкуссия) и сравнить перкуторный звук от левого легкого и правого легкого (сравнительная перкуссия). Исследование обычно начинают со сравнительной перкуссии: от верхушек легких книзу, сначала спереди, а затем сзади. Палец-плессиметр располагается параллельно межреберьям, за исключением межлопаточной области, где его располагают параллельно позвоночнику.

Изменение перкуторного звука может быть обусловлено по преимуществу следующими состояниями: уменьшением воздушности легочной ткани; полным отсутствием воздуха или заполнением плевральной полости жидкостью; увеличением воздушности легочной ткани; наличием воздуха в плевральной полости; наличием плевральных шварт.

При топографической перкуссии определяют границы легких.

Нормальное расположение границ легких:

верхние границы легких в норме располагаются выше ключиц на 3–4 см;

нижние границы правого и левого легких представлены в таблице.

Определение подвижности нижних границ легких:

найти нижнюю границу легких по среднеключичной, передней подмышечной и лопаточной линиям;

попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание;

вновь определить границу легких по одной из линий;

на следующем глубоком вдохе пациента определить подвижность по другой линии и т. д.

Разница в сантиметрах между первым и вторым измерениями составляет величину подвижности нижнего края легкого и в норме колеблется от 2–3 см по лопаточной и среднеключичной линиям до 3–4 см по передней подмышечной линии.

Таким же образом можно определить подвижность нижних границ легких на выдохе.

Уменьшение подвижности нижнего края легких отмечается, как правило, при следующих состояниях: воспалительных процессах в легких; застойном полнокровии легких; эмфиземе; жидкости в плевральных полостях; сращении или облитерации плевральных листков.

Перкуссия печени в повседневной практике чаще всего заключается в определении нижней границы относительной тупости печени.

Определение левой границы: палец-плессиметр располагают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне 7–9-го ребер и перкутируют вправо до появления тупого звука.

Определение правой границы: палец-плессиметр располагают в области правой половины живота по передней подмышечной линии параллельно предполагаемому краю печени и перкутируют вверх до появления тупого звука.

Нормальное расположение левой границы печени:

Правая граница печени в норме располагается по нижней границе правой реберной дуги, однако может смещаться на 1–2 см ниже при перкуссии в вертикальном положении тела, а также у лиц астенического телосложения.

Увеличенная печень – это ранний симптом сердечной недостаточности, при этом важно следить за ее размерами в динамике. Сохранение увеличенных размеров печени на фоне достигнутой компенсации сердечной деятельности является основанием для подозрения на самостоятельное заболевание печени (гепатит) и проведения соответствующих диагностических процедур (биохимических проб, анализа на вирусные гепатиты и проч.).

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Перкуссия сердца - метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия - определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди - передней поверхностью грудной клетки, сзади - органами средостения, и снизу - диафрагмой. Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе - левый желудочек, верхней границе - левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы - гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой - соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево - это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов - средостения, легочной ткани или печени:

К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит - воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону - скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование - ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Перкуссия сердца. Техника и правила перкуссии сердца.

Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.

Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную

и абсолютную тупость.

При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.

Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.

Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.

Перкуссия сердца производится по следующей схеме:

Определение границ относительной тупости сердца,

Определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,

Определение границ абсолютной тупости сердца.

Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для

определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым

располагается правый отдел сердца.

Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная

тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.

Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой

Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной

линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится

на уровне VI ребра).

Определение правой границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.

Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.

Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-

берья вниз до появления притупления перкуторного звука.

В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.

Определение левой границы относительной тупости сердца.

Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение

левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.

Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой

на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

Высота сердца

Косой размер сердца

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.

При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения

левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.

Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам

топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.

Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.

Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает

представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.

Задачами аускультации сердца являются:

1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;

б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;

2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);

3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.

1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.

2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.

3. Используются определенные приемы аускультации сердца:

а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального

вдоха или выдоха.

Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Для определения конфигурации сердца применяют методику ортоперкуссии по М.Г. Курлову. Проекция сердца на грудную клетку имеет два контура – правый и левый. Правый контур образован сверху от 1-го межреберья до 3-го ребра верхней полой веной ниже правым предсердием. Левый контур формируют: 1-е межреберье – аорта, 2-е межреберье – легочная артерия, затем левое предсердие своим ушком, и далее ниже 3-его ребра – узкая полоска левого желудочка. После определения конфигурации сердца производят измерения длинника, поперечника и угла наклона анатомической оси сердца. Длинник сердца – это расстояние между наиболее удаленной точкой левого контура и вершиной правого кардиовазального угла. В норме у мужчин он равен 13±1 см, а у женщин – 12±1 см. Поперечник сердца состоит из двух частей – правого и левого. Они определяются как расстояние от наиболее удаленной точки правого и левого контура до средней линии. У здоровых людей поперечник равен у мужчин 11±1см, у женщин – 10±1 см. Между длинником и поперечником измеряют угол наклона оси сердца,

что позволяет судить о положении сердца: срединное – 30-50°, 30° и менее – горизонтальное, 60° и более – вертикальное. В результате определения контура у пациента мы можем сделать заключение о причинах, которые вызвали его изменение.

В патологии описаны 5 основных изменений конфигурации сердца.

1. Аортальная конфигурация – формируется при значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и характеризуется смещением нижней части левого контура кнаружи и подчеркнутой талией сердца (угол на контуре сердца между ушком левого предсердия и выпуклой дугой контура левого желудочка); длинник и поперечник сердца увеличиваются, угол наклона оси – уменьшается.

2. Митральная конфигурация – развивается у больных с митральным стенозом и характеризуется смещением кнаружи правого контура в нижней части за счет гипертрофии правого желудочка и смещением левого контура в области левого предсердия за счет его гипертрофии. Длинник сердца не изменяется, поперечник увеличивается, угол наклона оси также увеличивается.

3. Круглое (шаровидное) сердце характеризуется смещением нижней части правого контура кнаружи за счет гипертрофии правого желудочка у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Длинник не изменяется, а поперечник и угол наклона оси увеличиваются.

4. Трапециевидная конфигурация формируется при скоплении жидкости в полости перикарда за счет смещения правого и левого контуров кнаружи в нижней части.

5. «Бычье» сердце (cor bovinum) наблюдается при значительном увеличении всех камер сердца у больных с комбинированными пороками сердца (митральными и аортальными), дилатацион-

ной кардиомиопатией. Заканчивают перкуссию определением ширины сосудистого пучка. В норме правая и левая границы сосудистого пучка соответствуют краям грудины. Увеличение размеров сосудистого пучка наблюдается при расширении аорты или легочной артерии.