Основные показатели пигментного обмена. Клинико-диагностическое значение пигментного обмена. Почему изменяются концентрации фракций белка

Специалисты понимают под обменом пигментов процесс обмена важных кровяных пигментов, а именно, гемоглобина и продуктов его распада (билирубина и уробилина). На сегодняшний момент учеными доказано, что распад эритроцитов осуществляется в клетках костного мозга, печени, сосудах и селезенке.

В случае разрушения гемоглобина происходит отщепление простетической группы, утрачивающей атом железа. Затем она трансформируется в билирубин и биливердин. Билирубин выводится в просвет желчных капилляров клетками эпителия.

Установить состояние желчевыводящих путей и печени помогает проведение биохимического исследования на билирубин.

Осуществляют его по определенным показаниям:

Анемия гемолитического характера;

Желтуха всевозможного происхождения.

Показатели пигментного обмена могут быть разными, однако билирубин считается ключевым. Обмен данного элемента достаточно большой, а потому выделяют несколько типов соединения. Билирубин возникает в случае распада эритроцитов в селезенке, а потом проникает в печень посредством портальной венозной системы. Там осуществляется обезвреживание клетками печени методом связки и глюкуроновой кислотой. Именно поэтому он не является для организма токсичным.

Данный механизм действует в определении билирубина и его разновидностей в случае исследования на биохимию. Часть элемента, обезвреженная после связывания и выделяемая по протокам для желчи, называется прямым билирубином. Та часть, которая не успела соединиться с кислотой, проникает в поток крови и носит название непрямого билирубина.

Что оценивает анализ и как к нему готовиться?

В ходе химического исследования лаборанты определяют два основных показателя:

1. Прямой билирубин – вырабатывается из свободного элемента при его связывании с глюкуроновой кислотой. Согласно концентрации данного билирубина доктора могут сделать вывод о состоянии желчевыводящей системы и печени, а также обнаружить причины появления желтухи. Повышение фермента отмечают в случае патологии желчного оттока, гепатита и прочих нарушениях. Сильное выделение в кровь провоцирует пожелтение цвета кожи, глазных склер и потемнение урины.

2. Общий билирубин – представляет собой продукт распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Он возникает в печеночных клетках и в селезенке. Элемент считается ключевыми компонентом желчи.

Нормальными показателями билирубина считаются:

Прямой – менее 4,3 мкмоль/л;

Непрямой – менее 17,1 мкмоль/л.

Если лаборанты выявляют повышение концентрации, доктора говорят об определенных патологиях:

2. Нехватка витамина В12.

3. Заболевание Жильбера.

4. Первичный цирроз и гепатит.

5. Формирование микролитов желчного пузыря.

Для уточнения диагноза проводятся дополнительные обследования.

Перед тем, как сдавать анализ на показатели пигментного обмена, пациент проходит несложную подготовку. Изъятие материала осуществляется на голодный желудок. После последнего приема пищи должно пройти не меньше восьми часов. За пару дней до процедуры нужно отказаться от физических нагрузок, жирных блюд и алкогольной продукции. Если следовать всем рекомендациям, можно получить максимально точные и достоверные результаты.

В нашем лабораторно-диагностическом центре Тольятти данный анализ проводится на высшем уровне. Благодаря новейшей технике и скорости работы профессионалов, результат не заставит себя долго ждать. При необходимости наши сотрудники дадут ответы на все интересующие вопросы.

Показатели пигментного обмена

Жёлчными пигментами называют продукты распада Hb и других хромопротеидов - миоглобина, цитохромов и гемсодержащих ферментов. К жёлчным пигментам относятся билирубин и уробилиновые тела - уробилиноиды.

Общий билирубин в сыворотке крови. Референтные величины концентрации общего билирубина в сыворотке крови менее 0,2-1,0 мг/дл (менее 3,4-17,1 мкмоль/л).

Возрастание концентрации билирубина в сыворотке крови выше 17,1 мкмоль/л называют гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием образования билирубина в количествах, превышающих способности нормальной печени его экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков, что препятствует выведению билирубина. Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определённых концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в жёлтый цвет. Это состояние называется желтухой.

В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови - неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой) - гипербилирубинемию классифицируют как постгепатитную (неконъюгированную) и регургитационную (конъюгированную), соответственно. В клинической практике принято деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи - неконъюгированная, а обтурационные - конъюгированная гипербилирубинемия.

Исследование ферментов и изоферментов

Ферменты - специфические белки, выполняющие в организме роль биологических катализаторов. Наиболее часто в качестве объекта для исследования используют сыворотку крови, ферментный состав которой относительно постоянен. В сыворотке крови выделяют три группы ферментов: клеточные, секреторные и экскреторные.

Клеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:

Неспецифические ферменты, которые катализируют общие для всех тканей реакции обмена и находятся в большинстве органов и тканей;

Органоспецифические или индикаторные ферменты, специфичные только для определённого типа тканей.

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) в сыворотке крови

Референтные величины активности АСТ в сыворотке крови зависят от реактива, используемого в каждой конкретной лаборатории или типа автоматического анализатора для проведения биохимического исследования и обычно составляютМЕ/л.

Повышение активности АСТ в крови наблюдают при целом ряде заболеваний, особенно при поражении органов и тканей, богатых данным ферментом. Наиболее резкие изменения в активности АСТ возникают при поражении сердечной мышцы (у больных ИМ). АСТ повышается также при остром гепатите и других тяжёлых поражениях гепатоцитов. Умеренное увеличение наблюдают при механической желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) в сыворотке крови

Референтные величины активности АЛТ в сыворотке крови - 7-40 МЕ/л. Самых больших концентраций АЛТ достигает в печени. Степень подъёма активности аминотрансфераз свидетельствует о выраженности цитолитического синдрома, но не указывает прямо на глубину нарушений собственно функции органа. Активность АЛТ в первую очередь и наиболее значительно по сравнению с АСТ изменяется при заболеваниях печени. При остром гепатите, независимо от его этиологии, активность аминотрансфераз повышается у всех больных.

Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке крови

Референтные величины активности общей ЛДГ в сыворотке крови -МЕ/л. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов гемолиза. Повышенную активность ЛДГ в физиологических условиях наблюдают у беременных, новорождённых, у лиц после интенсивных физических нагрузок.

Повышение активности ЛДГ при инфаркте миокарда отмечают спустя 8-10 ч после его начала. Умеренное увеличение активности общей ЛДГ наблюдают у большинства больных с миокардитом, с хронической сердечной недостаточностью, с застойными явлениями в печени.

Показатели пигментного обмена

Образование желчных пигментов

Желчными пигментами называют продукты распада гемоглобина и других хромопротеидов - миоглобина, цитохромов и гемсодержащих ферментов. К желчным пигментам относятся билирубин и уробилиновые тела - уробилиноиды.

Общий билирубин в сыворотке

Увеличение содержания билирубина в крови может обусловливаться следующими причинами:

1. Увеличение интенсивности гемолиза эритроцитов.

2. Поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции.

3. Нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник.

4. Выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронидов билирубина.

5. Нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в желчь.

Прямой билирубин в сыворотке

Исследование обычно проводят в целях дифференциальной диагностики форм желтух.При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствие этого количество непрямого билирубина в крови также увеличивается.

При механической желтухе нарушено желчевыделение, что приводит к резкому увеличению содержания прямого билирубина в крови. Несколько повышается в крови и концентрация непрямого билирубина. При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменяется.

Желчные кислоты в сыворотке

Показатели пигментного обмена

ПИГМЕНТНЫЙ ОБМЕН (лат. pigmentum краска) - совокупность процессов образования, превращения и распада в организме пигментов (окрашенных соединений, выполняющих самые различные функции). Нарушение П. о. является причиной большого числа болезней, в т. ч. болезней накопления, или следствием некоторых заболеваний (напр., вирусного гепатита и др.).

Наиболее важным аспектом обмена пигментов (см.) у животных и человека является обмен гемсодержащего хромопротеида гемоглобина (см.) и родственных ему пигментов - миоглобина (см.), цитохромов (см.),каталазы (см.) и пероксидаз (см.), многих дыхательных пигментов (см.). Синтез гема осуществляется из сукцинил-КоА и глицина через стадию образования 6-аминолевулиновой к-ты, при конденсации двух молекул которой возникает порфобилиноген - непосредственный предшественник протопорфирина (см. Порфирины). После завершения порфиринового цикла происходит включение в порфирии атома железа, доставляемого транспортным белком ферритином (см.), с образованием протогема, который, соединяясь со специфическим белком, превращается в гемоглобин или другой гемсо держащий пигмент. Хромопротеиды пищи (гемоглобин, миоглобин, хлорофилл-протеиды и т. д.), попадая в жел.-киш. тракт, расщепляются на белковую часть, подвергающуюся затем протеолитическому расщеплению, и простетическую группу. Гем не используется для ресинтеза хромопротеидов и окисляется в гематин, выделяющийся с калом в неизмененном виде или в виде соединений, образующихся из гематина под действием микрофлоры кишечника. В тканях распад гемоглобина и других гемсодержащих пигментов протекает иным путем. Гемоглобин, образующийся при распаде эритроцитов, доставляется белком плазмы гаптоглобином (см.) в клетки ретикулоэндотелиальной системы, где после окисления гемоглобина с образованием вердогемоглобина происходит отщепление от молекулы пигмента белковой части, которая затем разрушается под действием протеолитических ферментов, и высвобождение железа, пополняющего общий резерв железа в организме.

Избыточное образование желтокоричневого пигмента гемосидерина - продукта обмена гемоглобина и его отложение в тканях ведет к гемосидерозу (см.) и гемохроматозу (см.). Нарушение метаболизма гемоглобина в печени приводит к пигментному гепатозу (см. Гепатозы). При интенсивном разрушении большого числа эритроцитов (напр., при отравлениях, инфекциях, ожогах) возникает гемоглобинурия (см.) - появление в моче значительного количества гемоглобина. Известны многочисленные случаи синтеза аномального гемоглобина, заключающегося, напр., в замене аминокислот в первичной структуре глобина- белка молекулы гемоглобина (см. Анемии; Гемоглобин, гемоглобины нестабильные; Гемоглобинопатии). При некоторых патол, состояниях у человека и животных наблюдается выход из мышц и выделение с мочой миоглобина (см. Миоглобинурия).

Из вердогемоглобина образуется желчный пигмент зеленого цвета биливердин, представляющий собой линейное производное тетрапиррола. Он обнаружен в желчи, а также в тканях животных и человека. При восстановлении биливердина образуется другой желчный пигмент красновато-желтого цвета билирубин (см.). Желчные пигменты, попадающие в кишечник с желчью, частично всасываются в кровь и поступают в печень по системе воротной вены (см. Желчные пигменты). Свободный (непрямой) билирубин малорастворим и токсичен; он обезвреживается в печени путем образования растворимого диглюкуронида - парного соединения билирубина с глюкуроновой к-той (прямого билирубина). В пищеварительном тракте при восстановлении билирубина образуются основные пигменты кала и мочи - уробилиноген и стеркобилиноген, к-рые на воздухе окисляются в стеркобилин (см.) и уробилин (см.). Нормальное содержание непрямого билирубина в крови составляет 0,2- 0,8 мг/100 мл. При повышении содержания билирубина в крови выше 2 мг/100 мл развивается желтуха (см.). При желтухе в мочу через почечный фильтр проходит прямой билирубин (см. Билирубинурия). При нарушении функций печени в моче иногда обнаруживается большое количество уробилина (см. Уробилинурия). Нарушение порфиринового обмена приводит к развитию заболеваний, относящихся к группе порфирии (см.). При порфиринурии, сопровождающей ряд заболеваний, отмечают повышенное выделение р мочой порфиринов.

Меланины (см.) - темно-коричневые и черные пигменты человека и животных - образуются из тирозина в пигментных клетках (см.). Обнаружен также путь образования меланина из 3-оксикинуренина. Недостаточное образование меланина, вызываемое гл. обр. генетически обусловленной пониженной активностью тирозиназы, отмечается при альбинизме (см.). При аддисоновой болезни (см.) наблюдают усиленное образование меланина, приводящее к повышенной пигментации кожи. К патологическим состояниям, связанным с нарушением обмена меланина, относятся меланоз (см.) - избыточное накопление меланина, а также Меланома (см.) - опухоль, состоящая из малигнизированных клеток, вырабатывающих меланин,- меланобластов. Нарушения пигментации кожи - дисхромии кожи (см.) могут быть обусловлены не только нарушением обмена меланина, но и аномалиями обмена других пигментов, определяющих цвет кожи,- каротина (см.) и гемоглобина.

Нарушение обмена тирозина может приводить к выделению с мочой гомогентизиновой к-ты, при окислении которой образуется темный пигмент (см. Алкаптонурия). При этом часто происходит пигментация хрящей и другой соединительной ткани (см. Охроноз).

При некоторых патол, состояниях (напр., при Е-гиповитаминозе), а также при старении в нервной, мышечной и соединительной тканях накапливается пигмент липидной природы липофусцин (см.). У животных избыточное образование пигментов липидной природы, возникающих, очевидно, в результате аутоокисления ненасыщенных липидов и последующей полимеризации продуктов их окисления, обнаружено при действии ионизирующей радиации и злокачественных опухолях.

Животный организм не способен синтезировать ряд пигментов, обнаруженных у растений. Однако биосинтез хлорофилла (см.) в растительных тканях имеет общие черты с образованием порфиринов у животных. Каротиноиды (см.) синтезируются при последовательной конденсации молекул ацетил-КоА через образование мевалоновой к-ты. При окислении каротинов образуются ксантофиллы. Каротиноиды, поступившие в организм животных с растительной пищей, подвергаются окислительному расщеплению (этот процесс происходит гл. обр. в стенке кишок) с образованием ретиналя, альдегида витамина А. Образующийся затем витамин А поступает в кровь и накапливается в различных тканях, в т. ч. в печени. В фоторецепторах сетчатки ретиналь, соединяясь с белком опсином, образует родопсин (см.), обеспечивающий различение света (см. Зрительные пигменты).

При нарушении превращения каротиноидов в витамин А развивается гиповитаминоз А, сопровождающийся значительными изменениями эпителия, поражением глаз и т. д. Экзогенная форма недостаточности витамина А встречается редко (см. Витаминная недостаточность). Избыток каротина в организме человека приводит к каротинемии (см.).

Флавоноиды и антоцианидины (см. Флавоны, Антоцианы) в растительном организме синтезируются из шикимовой к-ты или при конденсации двух молекул малонил-КоА с одной молекулой ацетил-КоА. В организме человека флавоноиды пищи распадаются на более мелкие фрагменты; иногда продукты распада флавоноидов обнаруживаются в моче в составе гомопирокатеховой, гомованилиновой и м-оксифенилуксусной к-т.

Методы определения - см. в статьях, посвященных описанию отдельных пигментов или групп пигментов.

Показатели пигментного обмена

Образование желчных пигментов

Желчными пигментами называют продукты распада гемоглобина и других хромопротеи-дов - миоглобина, цитохромов и гемсодержащих ферментов. К желчным пигментам относятся билирубин и уробилиновые тела - уробилиноиды.

При физиологических условиях в организме взрослого человека за один час разрушается 1-2108/л эритроцитов [Марри Р.И. и др., 1993]. Высвободившийся при этом гемоглобин разрушается на белковую часть - глобин и часть, содержащую железо, - гем. Железо гема включается в общий обмен железа и снова используется. Свободная от железа порфириновая часть гема подвергается катаболизму, это в основном происходит в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезенки и костного мозга. Метаболизм гема осуществляется в микросо-мальной фракции ретикулоэндотелиальных клеток сложной ферментной системой - гемок-сигеназой. К моменту поступления гема из гемовых белков в гемоксигеназную систему гем превращается в гемин (железо окисляется в ферри-форму). Гемин в результате ряда последовательных окислительно-восстановительных реакций метаболизируется в биливердин, который, восстанавливаясь под действием биливердинредуктазы, превращается в билирубин.

Дальнейший метаболизм билирубина в основном происходит в печени. Однако билирубин плохо растворим в плазме и воде, поэтому, чтобы поступить в печень, он специфически связывается с альбумином. В связи с альбумином билирубин доставляется в печень. В печени происходит переход билирубина от альбумина на синусоидальную поверхность гепатоци-тов при участии насыщаемой системы переноса. Эта система имеет очень большую емкость и даже при патологических состояниях не лимитирует скорость метаболизма билирубина. В дальнейшем метаболизм билирубина складывается из трех процессов:

▲ поглощение билирубина паренхимальными клетками печени;

ж конъюгация билирубина в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов;

▲ секреция билирубина из эндоплазматического ретикулума в желчь.

В гепатоцитах к билирубину присоединяются полярные группы и он переходит в водорастворимую форму. Процесс, обеспечивающий переход билирубина из водонерастворимой в водорастворимую форму, называется конъюгацией. Сначала происходит образование били-рубинмоноглюкуронида (в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов), а затем диглкжу-ронида билирубина (в канальцах мембраны гепатоцитов) с участием фермента UDP-глюку-ронилтрансферазы.

Билирубин секретируется в желчь преимущественно в виде билирубиндиглкжуронида. Секреция конъюгированного билирубина в желчь идет против весьма высокого градиента концентрации при участии механизмов активного транспорта.

В составе желчи конъюгированный (свыше 97 %) и неконъюгированный билирубин поступает в тонкую кишку. После того как билирубин достигает области подвздошной и толстой кишок, глюкурониды гидролизуются специфическими бактериальными ферментами (бета-глюкуронидазами); далее кишечная микрофлора восстанавливает пигмент с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). В подвздошной и толстой кишках часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) всасывается через кишечную стенку, попадает в v.portae и поступает в печень, где полностью расщепляется до дипирролов, поэтому в норме в общий круг кровообращения и в мочу мезобилиноген (уробилиноген) не попадает. При повреждении паренхимы печени процесс расщепления мезобилиногена (уробилиногена) до дипирролов нарушается и уробилиноген переходит в кровь и оттуда в мочу. В норме ббльшая часть бесцветных мезобилиногенов, образующихся в толстой кишке, окисляется в стеркобилиноген, который в нижних отделах толстого кишечника (в основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Лишь небольшая часть стеркобилиногена (уробилина) всасывается в нижних участках толстых кишок в систему нижней полой вены и в дальнейшем выводится почками с мочой. Следовательно, в норме моча человека содержит следы уробилина, но не уробилиногена.

Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой - не единственный путь его обезвреживания. У взрослых около 15 % билирубина, содержащегося в желчи, имеет вид сульфата и около 10 % входит в состав других веществ.

Общий билирубин в сыворотке

В качестве унифицированного метода определения билирубина в сыворотке крови используется метод Индрашика, который позволяет определять как содержание общего билирубина, так и его фракций. Принцип этого метода состоит в следующем: при взаимодействии сульфониловой кислоты с азотистокислым натрием образуется диазофенилсульфоновая кислота (диазореактив), которая с прямым («конъюгированным», «связанным») билирубином дает розово-фиолетовое окрашивание. По интенсивности окраски судят о концентрации прямого билирубина. После добавления к сыворотке крови кофеинового реактива непрямой («свободный», «неконъюгированный») билирубин переходит в диссоциированное, растворимое состояние и с диазореактивом также дает розово-фиолетовое окрашивание. По интенсивности этой окраски определяют общее содержание (прямого и непрямого) билирубина. По разнице между общим содержанием билирубина и концентрацией прямого билирубина вычисляют содержание непрямого билирубина.

Возрастание уровня билирубина в сыворотке крови до уровня выше 17,1 мкмоль/л называется гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием образования билирубина в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков печени, что препятствует выведению билирубина. Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определенных концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Это состояние называется желтухой.

В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови - неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой), гипербилирубинемия классифицируется как постгепатитная (неконъюгированная) и регургитационная (конъюгиро-ванная) соответственно. В клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи - это неконъюгированная, а обтурационные - конъюгиро-ванная гипербилирубинемия. В некоторых случаях желтуха может быть смешанной по патогенезу. Так, при длительном нарушении оттока желчи (механическая желтуха) в результате вторичного поражения паренхимы печени может нарушаться экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он непосредственно попадает в кровь; кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды, вследствие него количество непрямого билирубина также увеличивается.

Увеличение содержания билирубина в крови может обусловливаться следующими причинами.

Увеличение интенсивности гемолиза эритроцитов.

Поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции.

Нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник.

Выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронидов билирубина.

Нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в желчь.

Увеличение интенсивности гемолиза наблюдается при гемолитических анемиях. Гемолиз также может быть усилен при В,2-дефицитных анемиях, малярии, массивных кровоизлияниях в ткани, легочных инфарктах, при синдроме размозжения (неконъюгированная ги-пербилирубинемия). В результате усиленного гемолиза происходит интенсивное образование в ретикулоэндотелиальных клетках свободного билирубина из гемоглобина. В то же время печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества билиру-бин-глюкуронидов, что и приводит к накоплению свободного билирубина (непрямого) в крови и тканях. Однако даже при значительном гемолизе неконъюгированная гипербилиру-бинемия обычно незначительна (менее 68,4 мкмоль/л) вследствие большой способности печени к конъюгированию билирубина. Помимо увеличения уровня общего билирубина, при гемолитической желтухе повышается выделение уробилиногена с мочой и калом, так как он образуется в кишечнике в большом количестве.

Наиболее частой формой неконъюгированной гипербилирубинемии является «физиологическая желтуха» у новорожденных. Причинами ее являются ускоренный гемолиз эритроцитов и незрелое состояние печеночной системы поглощения, конъюгации (сниженная активность UDP-глюкуронилтрансферазы) и секреции билирубина. В связи с тем, что билирубин, накапливающийся в крови, находится в неконъюгированном (свободном) состоянии, когда его концентрация в крови превышает уровень насыщения альбумина (34,2- 42,75 мкмоль/л), он способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Это может привести к гипербилирубинемической токсической энцефалопатии. Для лечения такой желтухи эффективно стимулирование системы конъюгации билирубина фенобарбиталом.

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция гепатоцитов, нарушается экскреция прямого (конъюгированного) билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды, вследствие чего количество непрямого билирубина также увеличивается. Повышение концентрации в крови прямого билирубина приводит к его появлению в моче вследствие фильтрации через мембрану почечных клубочков. Непрямой билирубин, несмотря на увеличение концентрации в крови, в мочу не поступает. Поражение гепатоцитов сопровождается нарушением их способности разрушать до ди- и трипирролов всосавшийся из тонкого кишечника мезоби-линоген (уробилиноген). Повышение содержания уробилиногена в моче может наблюдаться еще в дожелтушный период. В разгар вирусного гепатита возможно снижение и даже исчезновение уробилиногена в моче. Это объясняется тем, что увеличивающийся застой желчи в печеночных клетках ведет к уменьшению выделения билирубина и, следовательно, к уменьшению образования уробилиногена в желчевыводящих путях. В дальнейшем, когда функция печеночных клеток начинает восстанавливаться, желчь выделяется в большом количестве, при этом снова появляется уробилиноген в больших количествах, что в данной ситуации расценивается как благоприятный прогностический признак. Стеркобилино-ген попадает в большой круг кровообращения и выделяется почками с мочой в виде уробилина.

Основными причинами паренхиматозных желтух являются острые и хронические гепатиты, циррозы печени, токсичные вещества (хлороформ, четыреххлористый углерод, ацета-минофен), массивное распространение в печени раковой опухоли, альвеолярный эхинококк и множественные абсцессы печени.

При вирусных гепатитах степень билирубинемии в какой-то мере коррелирует с тяжестью заболевания. Так, при гепатите В при легкой форме течения заболевания содержание билирубина не выше 90 мкмоль/л (5 мг%), при среднетяжелой - в пределах 90-170 мкмоль/л (5-10 мг%), при тяжелой - свыше 170 мкмоль/л (выше 10 мг%). При развитии печеночной комы билирубин может повышаться до 300 мкмоль/л и более [Хазанов А.И., 1988]. Однако следует иметь в виду, что степень повышения билирубина в крови не всегда зависит от тяжести патологического процесса, а может быть обусловлена темпами развития вирусного гепатита и печеночной недостаточности [Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986].

К неконъюгированным типам гипербилирубинемии (паренхиматозная желтуха) относится целый ряд редко встречающихся синдромов.

Синдром Криглера-Найяра типа I (врожденная негемолитическая желтуха) - метаболическое нарушение конъюгации билирубина. В основе синдрома лежит наследственный дефицит фермента - билирубин-иОР-глюкуронилтрансферазы. При исследовании сыворотки крови выявляется высокий уровень общего билирубина (выше 42,75 мкмоль/л) за счет непрямого (свободного). Болезнь обычно заканчивается летально в первые 15 мес, лишь в очень редких случаях она может проявляться в юношеском возрасте.

Синдром Криглера-Найяра типа II - редкое наследственное заболевание, обусловленное менее серьезным дефектом в системе конъюгирования билирубина. Характеризуется более доброкачественным течением по сравнению с типом I. Концентрация билирубина в сыворотке крови не превышает 42,75 мкмоль/л, весь накапливающийся билирубин относится к непрямому.

Болезнь Жильбера - заболевание, включающее гетерогенную группу нарушений, многие из которых являются следствием компенсированного гемолиза, имеются также нарушения, обусловленные снижением поглощения билирубина гепатоцитами. У таких больных снижена и активность билирубин-иОР-глкжуронилтрансферазы. Болезнь Жильбера проявляется периодическим повышением в крови общего билирубина, редко превышающим 50 мкмоль/л; эти повышения часто бывают связаны с физическим и эмоциональным напряжением и различными заболеваниями. При этом отсутствуют изменения других показателей функции печени, нет клинических признаков печеночной патологии. В клинической практике в последние годы легкая гипербилирубинемия, обусловленная синдромом Жильбера, выявляется довольно часто - почти у 5 % обследованных лиц.

Клиническим проявлением нарушения связывания билирубина с глюкуроновой кислотой может быть также нарушение утилизации билирубина в печени при сердечной недостаточности и портокавальном шунте. При этих состояниях билирубин в крови повышается за счет непрямого.

К паренхиматозному типу желтух (конъюгированная гипербилирубинемия) относится синдром Дабина-Джонсона - хроническая идиопатическая желтуха. В основе этого аутосом-но-рецессивного синдрома лежит нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в желчь. Заболевание встречается у детей и у взрослых. В сыворотке крови длительное время определяется повышенная концентрация общего и прямого билирубина. При синдроме Дабина-Джонсона нарушается секреция и других конъюгированных веществ (эстрогенов и индикаторных веществ). На этом основана диагностика данного синдрома с применением красителя сульфобромфталеина. Нарушение секреции конъюгированного сульфобромфталеина приводит к тому, что он снова возвращается в плазму крови, в которой наблюдается вторичное повышение его концентрации.

При обтурационной желтухе (конъюгированная гипербилирубинемия) нарушается жел-чевыведение вследствие закупорки общего желчного протока камнем или опухолью, как осложнение гепатита, при первичном циррозе печени, при приеме лекарств, вызывающих хо-лестаз. Нарастание давления в желчных капиллярах приводит к увеличению проницаемости или нарушению их целости и попаданию билирубина в кровь. В связи с тем, что концентрация билирубина в желчи в 100 раз выше, чем в крови, и билирубин коньюгированный, в крови резко повышается концентрация прямого (конъюгированного) билирубина. Несколько повышается концентрация и непрямого билирубина. Механическая желтуха обычно приводит к наиболее высокому уровню билирубина в крови, величина которого иногда достигает 800-1000 мкмоль/л. В кале резко снижается содержание стеркобилиногена, полная обту-рация желчного протока сопровождается полным отсутствием желчных пигментов в кале. Если концентрация конъюгированного (прямого) билирубина превышает почечный порог (13-30 мкмоль/л), то билирубин выделяется с мочой.

В клинической практике определение билирубина в сыворотке крови применяют для решения следующих задач.

Выявление увеличенного содержания билирубина в крови в тех случаях, когда при ос мотре больного желтуха не выявляется или ее наличие вызывает сомнение. Желтуш ная окраска кожи появляется тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 30-35 мкмоль/л.

Объективная оценка степени билирубинемии.

Дифференциальная диагностика различных видов желтух.

Оценка течения заболевания путем повторных исследований.

Прямой билирубин в сыворотке

Исследование обычно проводят в целях дифференциальной диагностики форм желтух.

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствие этого количество непрямого билирубина в крови также увеличивается.

При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменяется.

Непрямой билирубин в сыворотке

Исследование непрямого билирубина играет важнейшую роль в диагностике гемолитических анемий. В норме в крови 75 % общего билирубина приходится на долю непрямого (свободного) билирубина и 25 % на долю прямого (связанного) билирубина.

Непрямой билирубин повышается при гемолитических анемиях, пернициозной анемии, при желтухе новорожденных, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра, синдроме Ротора. Повышение непрямого билирубина при гемолитической анемии обусловлено интенсивным образованием его вследствие гемолиза эритроцитов, и печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества билирубин-глюкуронидов. При перечисленных синдромах нарушена конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

Желчные кислоты в сыворотке

Желчные кислоты образуются в печени из холестерина и выделяются с желчью. В желчном пузыре концентрация желчи увеличивается в 4-10 раз, затем она поступает в кишечник. В состав желчи входят четыре основные желчные кислоты: холевая (38 %), хенодезоксихоле-вая (34 %), дезоксихолевая (28 %) и литохолевая (2 %). Из кишечника (преимущественно из подвздошной кишки) всасывается 90 % желчных кислот, которые с током портальной крови снова поступают в печень. Так происходит печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот [Хазанов А.И., 1988]. В кишечнике желчные кислоты участвуют в расщеплении и всасывании жиров.

Исследование концентрации желчных кислот показано больным с нарушением выделительной функции печени.

Повышение уровня желчных кислот в крови может происходить при самых незначительных нарушениях выделительной функции печени. Концентрация желчных кислот закономерно повышается при холестазе, особенно значительно при длительном холестазе, сопровождающем первичный билиарный цирроз, при медикаментозном холестазе, при длительной подпеченочной механической желтухе, поражении печени при алкоголизме, длительном поносе у детей, гепатитоподобном синдроме у новорожденных, первичной гепато-ме, вирусном гепатите, остром холецистите.

Показатели пигментного обмена

Для оценки функций печени и диагностики заболеваний используются 8 групп биохимических показателей:

СтаршеЕд/л

Ж до 60 лет 7 – 35 Ед/л

СтаршеЕд/л

Ж 0,60-3,96 ммоль/(ч·л), 7-32 U/1 при 37?С

Ж 10,74-21,48 мкмоль/л

ANA (антинуклеарные АТ)

Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени: Методическое пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / А.О. Буеверов [и др.] под ред. Главного гастроэнтеролога МЗ РФ академика РАМН В.Т.Ивашкина и академика РАМН Н.Д. Ющука.

Значения лабораторных показателей в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы.

Общий белок – совокупность альбуминов и глобулинов плазмы крови, синтезируемых главным образом в печени. Повышение показателя характерно для острых заболеваний (гепатиты, цирроз), снижение – преимущественно для хронически протекающих процессов с подавлением синтеза белка.

Для заболеваний печени характерно снижение фракции альбуминов и увеличение фракции гамма-глобулинов. Преимущественное поражение желчного пузыря сопровождается увеличением? 2 – глобулинов, поражение преимущественно печени - ? и? – глобулинов.

Значительное повышение фибриногена характерно для злокачественных новообразований печени, циррозов и хронических гепатитов.

Остаточный азот (небелковый) – увеличение содержания характерно для процессов, связанных с усилением распада белка – тяжелого цирроза, злокачественных новообразований, отравлений гепатотропными ядами.

Аммиак – конечный продукт распада белка, в печени метаболизируется в мочевину. Значительное повышение в сыворотке крови характерно для острой печеночной недостаточности, печеночной коме, гепатитах, острых отравлениях.

Гликопротеины – углеводно-белковые комплексы, синтезируемые печенью. Их концентрация возрастает при наличии любого острого воспалительного процесса.

Ферменты

АСТ – Фермент в большом количестве содержится в скелетной мускулатуре, миокарде, почках и печени. При заболеваниях печени повышение его активности прямо пропорционально указывает на некроз гепатоцитов.

АЛТ – активность резко повышена при острых заболеваниях печени, причем повышение активности предшествует клиническим проявлениям.

ЛДГ – в сыворотке крови повышение активности лактатдегидрогеназы указывает на острую фазу гепатита, поражение паренхимы печени, злокачественные новообразования. Фермент широко распространен в организме человека и не является специфическим в определении заболеваний печени.

ГлДГ – органоспецифический митохондриальный энзим, один из главных показателей глубины повреждения печени. Увеличение концентрации в сыворотке крови наблюдается при активных гепатитах, острых интоксикациях, некротических изменениях печени, печеночной коме.

ГГТП – индикатор холестаза. Активность фермента увеличена при циррозе печени, острых интоксикациях, хроническом алкоголизме, гепатитах, ЖКБ, злокачественных новообразованиях. Возможно умеренное повышение активности на фоне приема ряда лекарственных препаратов и оральных контрацептивов.

ЩФ – увеличивается при заболеваниях печени с синдромом холестаза, холецистите, циррозе, лекарственных интоксикациях. В норме повышается у беременных женщин в III триместре.

ХЭ – показатель синтетической активности печени. При воспалительных изменениях в печени, нарушениях гемодинамики активность фермента снижается.

ФДФА – Неспецифический фермент, повышение активности которого на фоне других специфических маркеров может отражать явления цитолиза в паренхиме печени.

ФМФА – органоспецифический цитоплазматический фермент гепатоцитов. В норме определяется в следовых количествах и является маркером повреждения паренхимы печени. Повышение показателей активности часто указывает на острый гепатит, токсические поражения печени, инфекционный мононуклеоз.

Холестерин – синтезируется в печени. При нарушении синтетической функции, сопровождающем острые заболевания печени, происходит снижение концентрации холестерина и его эфиров в плазме крови.

Фосфолипиды – образуются и расщепляются преимущественно в печени, концентрация их в сыворотке крови возрастает при заболеваниях с синдромом холестаза, циррозе печени, эпидемическом гепатите.

Билирубин – Повышение общего билирубина и его отдельных фракций в крови может быть следствием гемолиза, нарушения связывания билирубина или нарушения выведения билирубина в кишечник. Гемолитическая желтуха характеризуется повышением несвязанного билирубина. При печеночных желтухах повышается общий (прямой и непрямой) билирубин. При обтурационных желтухах повышена концентрация связанного билирубина.

С-реактивный белок – белок острой фазы, его концентрация в крови повышается прямо пропорционально активности воспалительного процесса.

Церулоплазмин – белок острой фазы, по своей природе являющийся специфическим переносчиком ионов меди. Его высокая концентрация наблюдается при гепатитах, холестазе и болезни Вильсона-Коновалова.

Трансферрин (сидерофилин) – специфический белок - переносчик трехвалентного железа. При гепатопатии содержание трансферрина в крови снижается.

Железо – при острых заболеваниях печени уровень сывороточного железа возрастает. Снижение уровня железа наблюдается при злокачественных новообразованиях печени.

Медь – концентрация в крови повышена при вирусных и невирусных гепатитах, циррозе печени, синдроме холестаза. В норме содержание меди в крови может быть повышено у беременных женщин. Уменьшение содержания меди в крови и увеличение экскреции с мочой характерно для болезни Вильсона-Коновалова.

Протромбин – фактор свертывания крови, синтезируемый в печени. Снижение протромбина отражает нарушение синтетической функции органа.

Фибриноген – острофазовый белок, фактор свертывания крови. Концентрация в крови увеличивается при острых воспалительных заболеваниях печени, физиологически – при беременности. Снижение количества фибриногена в сыворотке крови наблюдается при острой печеночной недостаточности, атрофии печени, токсических поражениях органа.

Опухолевые маркеры

АФП – онкофетальный антиген, специфический маркер первичного рака печени. Может быть выявлен у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, при тератомах и эмбриональных карциномах. Незначительно повышен при гепатитах и циррозе печени.

СЕА – карциноэмбриональный антиген, по своей природе – гликопротеин. Содержание возрастает при заболеваниях печени, особенно циррозе. Тест используется преимущественно для выявления колоректального рака. Чувствительность при раке печени составляет 33% при концентрации более 7,0 нг/мл.

СА19-9 – Маркер карциномы поджелудочной железы. Выводится исключительно с желчью, поэтому при явлениях холестаза уровень СА 19-9 в крови может существенно возрастать. Чувствительность при первичных опухолях гепатобилиарной системы 22-51%.

Ферритин – специфический белок-переносчик железа. Концентрация ферритина в крови прямо пропорционально отражает общий уровень содержания железа в организме. Увеличение сывороточного ферритина наблюдается при некрозе печени, циррозе, желтухе. Ферритин является неспецифичным онкомаркером, его содержание повышается как при первичном, так и при метастатическом раке печени, а также при раке молочной железы, яичников, простаты, неходжкинских лимфомах и лимфомфогранулематозе.

Иммунологические показатели

Иммуноглобулины

IgA – синтезируются В-лимфоцитами. Увеличение концентрации в сыворотке может указывать на хронический воспалительный процесс, цирроз печени, алкоголизм.

IgM – маркер острых воспалительных заболеваний, острых вирусных гепатитов.

Маркеры:

ANA – антинуклеарные антитела. Повышаются при аутоиммунном и вирусном гепатите. Могут свидетельствовать о наличии аутоиммунного процесса как в печени, так и в других органах.

SMA – антитела к гладкой мускулатуре – выявляются при аутоиммунном гепатите, злокачественных новообразованиях и вирусных гепатитах.

p-ANCA аутоантитела к микросомам печени и почек 1 типа.

AMA – антимитохондриальные антитела – резко повышены при первичном билиарном циррозе. Выявление в сыворотке крове может задолго предшествовать клиническим проявлениям. Показатель аутоиммунного процесса в печени.

Литература:

Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени: Методическое пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / А.О. Буеверов [и др.] под ред. Главного гастроэнтеролога МЗ РФ академика РАМН В.Т.Ивашкина и академика РАМН Н.Д. Ющука
Камышников В.С. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили: Справ. пособие / В.С. Камышников – М.: МЕДпресс-информ,2009. – 4-е изд. – 320 с.
Камышников В.С. Клинико-лабораторная диагностика заболеваний печени / В.С. Камышников. – М.: МЕДпресс-информ,2013. – 96 с.

Клиническая лабораторная диагностика: Национальное руководство: в 2 т. – Т.1 - / под ред. В.В, Долгова, В.В. Меньшикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 928 с.

Общий билирубин в сыворотке крови. Референтные величины концентрации общего билирубина в сыворотке крови менее 0,2-1,0 мг/дл (менее 3,4-17,1 мкмоль/л).

Исследование ферментов и изоферментов

Ферменты - специфические белки, выполняющие в организме роль биологических катализаторов. Наиболее часто в качестве объекта для исследования используют сыворотку крови, ферментный состав которой относительно постоянен. В сыворотке крови выделяют три группы ферментов: клеточные, секреторные и экскреторные.

Клеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:

Органоспецифические или индикаторные ферменты, специфичные только для определённого типа тканей.

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) в сыворотке крови

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) в сыворотке крови

Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке крови

Референтные величины активности общей ЛДГ в сыворотке крови - 208-378 МЕ/л. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов гемолиза. Повышенную активность ЛДГ в физиологических условиях наблюдают у беременных, новорождённых, у лиц после интенсивных физических нагрузок.

В физиологических условиях в организме (весом 70 кг) обрадуется за сутки примерно 250-300 мг билирубина. 70-80% этого количества приходится на гемоглобин эритроцитов, подвергающихся разрушению в селезенке. Ежедневно разрушается примерно около 1% эритроцитов или 6-7 г гемоглобина. Из каждого грамма гемоглобина образуется примерно 35 мг билирубина. 10-20% билирубина освобождается при расщеплении некоторых гемопротеинов, содержащих гем (миоглобин, цитохромы, каталаза и др.). Небольшая часть билирубина выделяется из костного мозга при лизисе незрелых эритроидных клеток костного мозга. Основным продуктом расщепления гемопротеинов является билирубин IX, продолжительность циркуляции которого в крови составляет 90 мин. Билирубин является продуктом последовательных стадий превращения гемоглобина, и в норме его содержание в крови не превышает 2 мг% или 20 мкмоль/л.

Нарушения пигментного обмена могут возникать в результате избыточного образования билирубина или при нарушении его выведения через желчный шунт. В обоих случаях повышается содержание билирубина в плазме крови свыше 20,5 мкмоль/л, возникает иктеричность склер и слизистых. При билирубинемии более 34 мкмоль/л появляется иктеричность кожи.

Вследствие аутокаталитического окисления двухвалентное железо гема переходит в трехвалентное, а сам гем превращается в оксипорфирин и далее – в вердоглобин. Затем железо отщепляется от вердоглобина, и под действием микросомального фермента гемоксигеназы вердоглобин превращается в биливердин, а тот при участии биливердинредуктазы переходит в билирубин. Образующийся таким образом билирубин называется непрямым или свободным, или, более понятно, – неконъюгированным . Он нерастворим в воде, но хорошо растворяется в жирах и поэтому токсичен для головного мозга. Особенно это касается той формы билирубина, которая не связана с альбуминами. Попадая в печень, свободный билирубин под действие фермента глюкуронилтрансферазы образует парные соединения с глюкуроновой кислотой и превращается в конъюгированный, прямой , или связанный билирубин – билирубин моноглюкуронид или билирубин диглюкуронид. Прямой билирубин растворим в воде и менее токсичен для нейронов головного мозга.

Билирубин диглюкуронид с желчью поступает в кишечник, где под действием микрофлоры происходит отщепление глюкуроновой кислоты и образование мезобилирубина и мезобилиногена, или уробилиногена. Часть уробилиногена всасывается из кишечника и по воротной вене поступает в печень, где полностью расщепляется. Возможно поступление уробилина в общий кровоток, откуда он попадает в мочу. Часть мезобилиногена, находящегося в толстой кишке, восстанавливается до стеркобилиногена под влиянием анаэробной микрофлоры. Последний выделяется с калом в виде окисленной формы стеркобилина. Принципиальной разницы между стеркобилинами и уробилинами нет. Поэтому в клинике их называют уробилиновыми и стеркобилиновыми телами. Таким образом, в норме в крови находят общий билирубин 8-20 мкмоль/л, или 0,5-1,2 мг%, из которого 75% относится к неконъюгированному билирубину, 5% – билирубин-моноглюкуронид, 25% – билирубин-диглюкуронид. В моче обнаруживается до 25 мг/л в сутки уробилиногеновых тел.

Возможности печеночной ткани образовывать парные соединения билирубина с глюкуроновой кислотой очень высоки. Поэтому если образование прямого билирубина не нарушено, а имеется расстройство внешнесекреторной функции гепатоцитов, уровень билирубинемии может достигать значений от 50 до 70 мкмоль/л. При повреждении паренхимы печени содержание билирубина в плазме повышается до 500 мкмоль/л и более. В зависимости от причины (надпеченочная, печеночная, подпеченочная желтухи) в крови может повышаться прямой и непрямой билирубин (Таблица 3).

Билирубин плохо растворим в воде и плазме крови. Он образует специфическое соединение с альбумином по высокоаффинному центру (свободный, или непрямой билирубин) и транспортируется в печень. Билирубин в избыточном количестве непрочно связывается с альбумином, поэтому легко отщепляется от белка и диффундирует в ткани. Некоторые антибиотики и другие лекарственные вещества, конкурирующие с билирубином за высокоаффинный центр альбумина, способны вытеснять билирубин из комплекса с альбумином.

Желтуха (icterus) – синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи, слизистых, склер, мочи, жидкости полостей тела в результате отложения и содержания в них желчных пигментов – билирубина при нарушениях желчеобразования и желчевыделения.

По механизму развития выделяют три вида желтух:

Надпеченочная , или гемолитическая желтуха, связанная с повышенным желчеобразованием вследствие усиленного распада эритроцитов и гемоглобин содержащих эритрокариоцитов (например, при В 12 , фолиево-дефицитных анемиях);

· Печеночная , или паренхиматозная желтуха, вызванная нарушением образования и выделения желчи гепатоцитами при их повреждении, холестазе и энзимопатиях;

· Подпеченочная , или механическая желтуха, возникающая в результате механического препятствия выделению желчи по желчевыводящим путям.

Надпеченочная, или гемолитическая, желтуха. Этиология : причины следует связать с усиленным гемолизом эритроцитов и разрушением гемоглобинсодержащих эритрокариоцитов в результате неэффективного эритропоэза (острый гемолиз, вызванный разными факторами, врожденные и приобретенные гемолитические анемии, дизэритропоэтические анемии и т.п.).

Патогенез . Усиленный против нормы распад эритроцитов ведет к увеличенному образованию свободного, непрямого, неконъюгированного билирубина, который является токсичным для ЦНС и других тканей, в т.ч. для гемопоэтических клеток костного мозга (развитие лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Хотя печень обладает значительными возможностями для связывания и образования неконъюгированного билирубина, при гемолитических состояниях возможна функциональная ее недостаточность или даже повреждение. Это ведет к понижению способности гепатоцитов связывать неконъюгированный билирубин и далее превращать его в конъюгированный. Содержание билирубина в желчи увеличивается, что является фактором риска для образования пигментных камней.

Таким образом, не весь свободный билирубин подвергается переработке в конъюгированный, поэтому определенная его часть в избыточном количестве циркулирует в крови.

Это получило наименование (1) гипербилирубинемия (более 2 мг%) за счет неконъюгированного билирубина.
(2) ряд тканей организма испытывает токсическое действие прямого билирубина (сама печень, центральная нервная система).
(3) вследствие гипербилирубинемии в печени и других экскреторных органах образуется избыточное количество желчных пигментов:

(а) глюкурониды билирубина,
(б) уробилиноген,
(в) стеркобилиноген, (что ведет к усиленному их выведению),

(4) выведение избыточного количества уробилиновых и стеркобилиновых тел с калом и мочой.
(5) вместе с тем, имеет место гиперхолия – темная окраска кала.

Итак, при гемолитической желтухе наблюдаются:

Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина; повышенное образование уробилина ; повышенное образование стеркобилина ; гиперхолический кал; отсутствие холемии , т.е. в крови не обнаруживается повышенного содержания желчных кислот.

Печеночная, или паренхиматозная, желтуха. Этиология. Причины печеночной желтухи разнообразны

Инфекции (вирусы гепатита A, B, C , сепсис и т.п.);

· Интоксикации (отравление грибным ядом, алкоголем, мышьяком, лекарственными препаратами и т.п.). Считается, например, что около 2% всех случаев желтух у госпитализированных больных имеют лекарственное происхождение;

Холестаз (холестатический гепатит);
Генетический дефект ферментов, обеспечивающих транспорт неконъюгированного билирубина, ферментов, обеспечивающих конъюгирование билирубина – глюкуронилтрансферазы.
При генетически обусловленных заболеваниях (например, синдром Криглера-Найяра, синдром Дабина-Джонсона и др.) Имеется ферментативный дефект в реакции конъюгации и при секреции. У новорожденных может быть транзиторная ферментативная недостаточность, проявляющаяся в гипербилирубинемии.

Патогенез. При повреждении гепатоцитов, как это бывает при гепатитах или приеме гепатотропных веществ, в разной степени нарушаются процессы биотрансформации и секреции, что отражается в соотношении прямого и непрямого билирубина. Однако обычно преобладает прямой билирубин. При воспалительных и иных повреждениях гепатоцитов возникают сообщения между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь (и лимфу) и частично в желчевыводящие пути. Этому же может способствовать отек перипортальных пространств. Набухшие гепатоциты сдавливают желчные протоки, чем создаются механические затруднения оттоку желчи. Метаболизм и функции печеночных клеток нарушаются, что сопровождается следующими симптомами:

· Гипербилирубинемия за счет конъюгированного и, в меньшей степени, непрямого билирубина. Повышение содержания неконъюгированного билирубина обусловлено снижением активности глюкуронилтрасферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования глюкуронидов.

Холалемия – наличие в крови желчных кислот.
Увеличение в крови конъюгированного растворимого в воде билирубина ведет к появлению в моче билирубина – билирубинурия , а дефицит желчи в просвете кишечника – постепенному снижению содержания уробилина в моче вплоть до полного его отсутствия. Прямой билирубин является водорастворимым соединением. Поэтому он фильтруется через почечный фильтр и выводится с мочой
Снижение количества стеркобилина вследствие ограниченного его образования в кишках, куда поступает уменьшенное количество глюкуронидов билирубина в составе желчи.
Снижение количества желчных кислот в кишечном химусе и кале вследствие гипохолии. Уменьшенное поступление желчи в кишечник (гипохолия) вызывает расстройства пищеварения.
Более весомое значение имеют нарушения межуточного обмена белков, жиров и углеводов, а также дефицит витаминов. Снижается защитная функция печени, страдает свертывающая функция крови.

Таблица 3

Патогенетические механизмы гипербилирубинемии

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Биохимический анализ крови - это лабораторный метод исследования показателей крови, отображающий функциональное состояние тех или иных внутренних органов, а так же указывающий на недостаток в организме различных микроэлементов или витаминов . Любое, даже самое незначительное, изменение биохимических показателей крови, говорит о том, что какой-то определённый внутренний орган не справляется со своими функциями. Результаты биохимического анализа крови используются докторами почти в каждой области медицины. Они помогают установить правильный клинический диагноз заболевания, определить стадию его развития, а также назначить и откорректировать лечение.

Подготовка к сдаче анализа

Биохимический анализ требует специальной предварительной подготовки пациента. Приём пищи производится не менее 6 - 12 часов до проведения анализа крови. Это основывается на том, что любой пищевой продукт способен оказывать влияние на показатели крови, изменяя тем самым результат анализа, что в свою очередь, может повлечь за собой неправильный диагноз и лечение. Так же, стоит ограничить приём жидкости. Противопоказан приём алкоголя, сладкого кофе и чая, молока, фруктовых соков.

Методика проведения анализа или забора крови

Во время забора крови пациент находится в положении сидя или лёжа. Кровь для биохимического анализа забирают из локтевой вены. Для этого немного выше локтевого сгиба накладывается специальный жгут, затем вводится игла непосредственно в вену и, производится забор крови (примерно, 5 мл ). После чего кровь помещают в стерильную пробирку, на которой обязательно указывают данные пациента, и только после этого её направляют в биохимическую лабораторию.

Показатели белкового обмена

Показатели крови:
Общий белок – отображает содержание белка в сыворотке крови. Уровень общего белка может увеличиваться при различных заболеваниях печени . Снижение количества белка наблюдается при недостаточном питании , истощении организма.

В норме уровень общего белка изменяется в зависимости от возраста:

у новорожденных он составляет 48 - 73 г/л
у детей до года – 47 - 72 г/л
от 1 до 4 лет – 61 - 75 г/л
от 5 до 7 лет – 52 - 78 г/л
от 8 до 15 лет – 58 - 76 г/л
у взрослых – 65 - 85 г/л

Альбумин – простой белок, растворимый в воде, составляющий около 60% всех белков сыворотки крови. Уровень альбуминов снижается при патологиях печени, ожогах , травмах , заболеваниях почек (нефритический синдром ), недостаточном питании, на последних месяцах беременности , при злокачественных опухолях. Количество альбуминов увеличивается при обезвоживании организма, а также после приёма витамина А (ретинола ). Нормальное содержание сывороточного альбумина составляет 25 - 55 г/л у детей в возрасте до 3 лет, у взрослых – 35 - 50 г/л. Альбумины составляют от 56,5 до 66,8 %.

Глобулин – простой белок, легко растворимый в разбавленных солевых растворах. Повышаются глобулины в организме при наличии в нём воспалительных процессов и инфекции , снижаются при иммунодефиците. Нормальное содержание глобулинов составляет 33,2 - 43,5 %.

Фибриноген – бесцветный белок плазмы крови, вырабатываемый в печени, играющий важную роль в гемостазе. Уровень фибриногена в крови повышается при острых воспалительных процессах в организме, инфекционных заболеваниях, ожогах, оперативных вмешательствах, приёме оральных контрацептивов , инфаркте миокарда , инсульте , амилоидозе почек, гипотиреозе , злокачественных новообразованиях. Повышенный уровень фибриногена можно наблюдать при беременности, особенно в последние месяцы. Уровень фибриногена снижается после употребления рыбьего жира, анаболических гормонов , андрогенов и др. Нормальное содержание фибриногена составляет у новорожденных 1,25 - 3 г/л, у взрослых – 2 - 4 г/л.

Белковые фракции:
Альфа-1-глобулины. Норма 3,5 - 6,0 %, что составляет 2,1 - 3,5 г/л.

Альфа-2-глобулины. Норма 6,9 - 10,5 %, что составляет 5,1 - 8,5 г/л.

Бета-глобулины. Норма 7,3 - 12,5 % (6,0 - 9,4 г/л).

Гамма-глобулины. Норма12,8 - 19,0 % (8,0 - 13,5 г/л).

Тимоловая проба – вид осадочной пробы, используемой для исследования функций печени, в которой в качестве реагента используют тимол. Норма составляет 0 - 6 ед. Значения тимоловой пробы повышаются при вирусных инфекциях, гепатите А , токсическом гепатите, циррозе печени , малярии .

Сулемовая проба – осадочная проба, применяемая при функциональном исследовании печени. Норма 1,6 - 2,2 мл. Проба положительна при некоторых инфекционных болезнях, паренхиматозных заболеваниях печени, новообразованиях.

Проба Вельтмана – коллоидно-осадочная реакция для исследования функций печени. Норма 5 - 7 пробирка.

Формоловая проба – метод, предназначенный для выявления нарушения равновесия протеинов , содержащихся в крови. В норме проба отрицательная.

Серомукоид – является составной частью белково-углеводного комплекса, участвует в белковом обмене. Норма 0,13 - 0,2 ед. Повышенное содержание серомукоида указывает на ревматоидный артрит , ревматизм , опухоли и др.

С-реактивный белок – белок, содержащийся в плазме крови, является одним из белков острой фазы. В норме отсутствует. Количество С-реактивного белка увеличивается при наличии в организме воспалительных процессов.

Гаптоглобин – белок плазмы крови, синтезируемый в печени, способный специфически связывать гемоглобин . Нормальное содержание гаптоглобина составляет 0,9 - 1,4 г/л. Количество гаптоглобина увеличивается при острых воспалительных процессах, применении кортикостероидов, ревмокардите, неспецифическом полиартрите, лимфогранулематозе, инфаркте миокарда (крупноочаговом ), коллагенозах, нефротическом синдроме, опухолях. Количество гаптоглобина снижается при патологиях, сопровождаемых различными видами гемолиза, заболеваниях печени, увеличении селезёнки и др.

Креатинин в крови – является продуктом белкового обмена. Показатель, отображающий работу почек. Содержание его сильно варьирует в зависимости от возраста. У детей до 1 года в крови содержится от 18 до 35 мкмоль/л креатинина, у детей от 1 до 14 лет – 27 – 62 мкмоль/л, у взрослых – 44 – 106 мкмоль/л. Повышенное содержание креатинина наблюдается при поражении мышц, обезвоживании организма. Низкий уровень характерен для голодания , вегетарианской диеты , беременности.

Мочевина – вырабатывается в печени в результате белкового обмена. Важный показатель для определения функциональной работы почек. Норма 2,5 – 8,3 ммоль/л. Повышенное содержание мочевины указывает на нарушение выделительной способности почек и нарушение фильтрационной функции.

Показатели пигментного обмена

Общий билирубин – жёлто-красный пигмент, который формируется в результате распада гемоглобина. В норме содержится 8,5 - 20,5 мкмоль/л. Содержание общего билирубина встречается при любом виде желтухи .

Прямой билирубин – Норма 2,51 мкмоль/л. Повышенное содержание данной фракции билирубина наблюдается при паренхиматозной и застойной желтухе.

Непрямой билирубин – Норма 8,6 мкмоль/л. Повышенное содержание данной фракции билирубина наблюдается при гемолитической желтухе.

Метгемоглобин – Норма 9,3 - 37,2 мкмоль/л (до 2 %).

Сульфгемоглобин – Норма 0 - 0,1 % от общего количества.

Показатели углеводного обмена

Глюкоза – является первостепенным источником энергии в организме. Норма составляет 3,38 - 5,55 ммоль/л. Повышенное содержание глюкозы в крови (гипергликемия ) указывает на наличие сахарного диабета или же на нарушенную толерантность к глюкозе, хронические заболевания печени, поджелудочной железы и нервной системы. Уровень глюкозы может снижаться при усиленных физических нагрузках, беременности, долгом голодании, некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, связанных с нарушенным всасыванием глюкозы.

Сиаловые кислоты – Норма 2,0 - 2,33 ммоль/л. Увеличение их количества связано с такими заболеваниями, как полиартрит, ревматоидный артрит и др.

Связанные с белком гексозы – Норма 5,8 - 6,6 ммоль/л.

Связанные с серомукоидом гексозы - Норма 1,2 - 1,6 ммоль/л.

Гликозилированный гемоглобин – Норма 4,5 - 6,1 молярных %.

Молочная кислота – продукт распада глюкозы. Является источником энергии, необходимой для работы мышц, мозга и нервной системы. Норма 0,99 - 1,75 ммоль/л.

Показатели липидного обмена

Общий холестерин – важное органическое соединение, являющееся компонентом липидного обмена. Нормальное содержание холестерина составляет 3,9 - 5,2 ммоль/л. Повышение его уровня может сопровождать следующие заболевания: ожирение , сахарный диабет, атеросклероз , хронический панкреатит , инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, некоторые болезни печени и почек, гипотиреоз, алкоголизм , подагра .

Холестерин альфа-липопротеидов (ЛПВП) – липопротеиды высокой плотности. Норма 0,72 -2, 28 ммоль/л.

Холестерин бета-липопротеидов (ЛПНП) – липопротеиды низкой плотности. Норма 1,92 – 4,79 ммоль/л.

Триглицериды – органические соединения, выполняющие энергетическую и структурную функции. В норме содержание триглицеридов зависит от возраста и пола.

до 10 лет 0,34 - 1,24 ммоль/л
10 – 15 лет 0,36 – 1,48 ммоль/л
15 – 20 лет 0,45 – 1,53 ммоль/л
20 – 25 лет 0,41 – 2,27 ммоль/л
25 – 30 лет 0,42 – 2,81 ммоль/л
30 – 35 лет 0,44 – 3,01 ммоль/л
35 – 40 лет 0,45 – 3,62 ммоль/л
40 – 45 лет 0,51 – 3,61 ммоль/л
45 – 50 лет 0,52 – 3,70 ммоль/л
50 – 55 лет 0,59 – 3,61 ммоль/л
55 – 60 лет 0,62 – 3,23 ммоль/л
60 – 65 лет 0,63 – 3,29 ммоль/л
65 – 70 лет 0,62 – 2,94 ммоль/л

Увеличение уровня триглицеридов в крови возможно при остром и хроническом панкреатите, атеросклерозе, ишемической болезни сердца,

О чем расскажет биохимический анализ крови

We { text-align:left; margin-left:10px;}

Биохимический анализ крови - лабораторный метод исследования, который используется во всех областях медицины (терапии, гастроэнтерологии, ревматологии и др.) и отражает функциональное состояние различных органов и систем.

Забор для биохимического анализа крови осуществляется из вены, натощак. До исследования не нужно есть, пить и принимать лекарственные препараты. В особых случаях, например при необходимости приема лекарств ранним утром, следует проконсультироваться с вашим лечащим врачом, который даст более точные рекомендации.

Такое исследование предполагает забор крови из вены натощак. Желательно не принимать пищу и какие-либо жидкости, за исключением воды, за 6-12 часов до процедуры. На точность и достоверность результатов анализа влияет, правильной ли была подготовка к биохимическому анализу крови, и соблюдали ли Вы рекомендации врача. Врачи советуют делать биохимический анализ крови в утренние часы и СТРОГО натощак.

Срок исполнения биохимического анализа крови: 1 день, возможен экспресс-метод.

Биохимический анализ крови выявляет количество содержания следующих показателей в крови (расшифровка):

Углеводы. Биохимический анализ крови

Углеводы - глюкоза, фруктозамин.

Сахар (глюкоза)

Наиболее частым показателем углеводного обмена является содержание сахара в крови. Его кратковременное повышение возникает при эмоциональном возбуждении, стрессовых реакциях, болевых приступах, после приема пищи.

Норма - 3,5-5,5 ммоль/л (тест на толерантность к глюкозе, тест с сахарной нагрузкой) .

С помощью данного анализа можно выявить сахарный диабет. Стойкое повышение сахара в крови наблюдается также при других заболеваниях эндокринных желез.

Повышение уровня содержания глюкозы говорит о нарушении обмена углеводов и свидетельствует развитии сахарного диабета. Глюкоза - универсальный источник энергии для клеток, главное вещество, из которого любая клетка человеческого организма получает энергию для жизни. Потребность организма в энергии, а значит, в глюкозе, увеличивается параллельно физической и психологической нагрузке под действием гормона стресса - адреналина. Больше она и во время роста, развития, выздоровления (гормоны роста, щитовидной железы, надпочечников).

Для усвоения глюкозы клетками необходимо нормальное содержание инсулина - гормона поджелудочной железы. При его недостатке (сахарный диабет) глюкоза не может пройти в клетки, уровень ее содержания в крови повышен, а клетки голодают.

Повышение уровня содержания глюкозы (гипергликемия) наблюдается при:

сахарном диабете (из-за недостаточности инсулина);
физической или эмоциональной нагрузке (из-за выброса адреналина);
тиреотоксикозе (из-за повышения функции щитовидной железы);
феохромоцитоме - опухоли надпочечников, которые выделяют адреналин;
акромегалии, гигантизме (повышается содержание гормона роста);
синдроме Кушинга (повышается содержание гормона надпочечников кортизола);
заболеваниях поджелудочной железы - таких, как панкреатит, опухоль, муковисцидоз; О хронических заболеваниях печени и почек.

Снижение уровня содержания глюкозы (гипогликемия) характерно для:

голодания;
передозировки инсулина;
заболеваний поджелудочной железы (опухоль из клеток, синтезирующих инсулин);
опухолей (происходит избыточное потребление глюкозы как энергетического материала опухолевыми клетками);
недостаточности функции эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, гипофиза).

Оно также бывает:

при тяжелых отравлениях с поражением печени - например, отравлении алкоголем, мышьяком, соединениями хлора, фосфора, салицилатами, антигистаминами;
при состояниях после гастрэктомии, заболеваниях желудка и кишечника (нарушение всасывания);
при врожденной недостаточности у детей (галактоземия, синдром Гирке);
у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом;
у недоношенных детей.

ФРУКТОЗАМИН

Образуется из альбумина крови при кратковременном повышении уровня глюкозы - гликированный альбумин. Используется, в отличие от гликированного 54 гемоглобина, для кратковременного контроля состояния больных сахарным диабетом (особенно новорожденных), эффективности лечения.

Норма фруктозамина: 205 - 285 мкмоль/л. У детей уровень фруктозамина немного ниже, чем у взрослых.

Пигменты. Биохимический анализ крови

Пигменты - билирубин, билирубин общий, билирубин прямой.

Билирубин

Из показателей пигментного обмена наиболее часто определяют билирубин различных форм - оранжево-коричневый пигмент желчи, продукт распада гемоглобина. Образуется он, главным образом, в печени, откуда поступает с желчью в кишечник.

Такие показатели биохимии крови, как билирубин, позволяют определить возможную причину желтухи и оценить ее тяжесть. В крови встречаются два вида этого пигмента - прямой и непрямой. Характерным признаком большинства заболеваний печени является резкое возрастание концентрации прямого билирубина, а при механических желтухах он повышается особенно значительно. При гемолитических желтухах в крови нарастает концентрация непрямого билирубина.

Норма общего билирубина: 5-20 мкмоль/л.

При повышении выше 27 мкмоль/л начинается желтуха. Высокое содержание может быть причиной рака или заболеваний печени, гепатита, отравления или цирроза печени, желчекаменной болезни, либо недостатке витамина B12.

Прямой билирубин

Норма прямого билирубина: 0 - 3,4 мкмоль/л.

Если прямой билирубин выше нормы, то для врача эти показатели билирубина - повод поставить следующий диагноз:
острый вирусный или токсический гепатит
инфекционное поражение печени, вызванное цитомегаловирусом, вторичный и третичный сифилис
холецистит
желтуха у беременных
гипотиреоз у новорожденных.