PRAKTIKA JUURDE
III kursuse eriala "Pediaatria"
Distsipliin:"Lastehaiguste propedeutika tervete laste kursuste ja üldise lastehoiuga"
Hingamissüsteemi anatoomilised ja füsioloogilised omadused
lastel ja noorukitel seos patoloogiaga
Õppetunni kestus ___ tundi
Klassi tüüp- praktiline tund.
Tunni eesmärk:
Uurida laste ja noorukite hingamiselundite anatoomilisi ja füsioloogilisi iseärasusi ja toimimise põhimõtteid.
Teema põhiküsimused:
1. Bronhipuu ja kopsude organogenees hingamisteede kõrvalekallete mõistmiseks
2. Ülemiste hingamisteede ehituse anatoomilised iseärasused
3. Lümfofarüngeaalse rõnga anatoomilised ja füsioloogilised iseärasused
4. Keskmiste hingamisteede struktuuri anatoomilised tunnused
5. Kopsukoe struktuuri anatoomilised iseärasused
6. Kopsukoe arenguetapid
7. Kopsude segmentaalne struktuur ja selle mõju kopsupõletikulise protsessi lokaliseerimisele lastel
8. Laste hingamisfaaside vanuselised iseärasused: väline hingamine, hapniku transport kopsudest kudedesse; kudede hingamine, süsihappegaasi transport kudedest kopsudesse.
9. Gaasi difusiooni tunnused läbi alveolo-kapillaarmembraani ja ventilatsiooni-perfusiooni suhted lastel. Veregaasid lastel
Küsimused õpilaste iseseisvaks õppimiseks:
1. Esimese hingetõmbe mehhanism
2. Pindaktiivsete ainete süsteem, tekkemehhanismid ja bioloogiline tähtsus
3. Patsiendi läbivaatus (objektiivne ja subjektiivne) koos järgneva uuringuandmete hindamisega võrreldes normiga.
Tunni varustus: tabelid, diagrammid, haiguslood, näitlik tegevuskaart, heliarhiiv hingamisteede helide salvestistega.
METOODILISED JUHISED
Hingamisteede areng lastel
3. lõpuks - 4. embrüonaalse arengu nädala alguses ilmub soole eesmise seina eend, millest moodustuvad kõri, hingetoru, bronhid ja kopsud. See eend kasvab kiiresti; kaudaalses otsas tekib kolvikujuline paisumine, mis 4. nädalal jaguneb parem- ja vasakpoolseks osaks (tulevane parem ja vasak kops). Iga osa jaguneb veelgi väiksemateks harudeks (tulevikuaktsiad). Saadud eendid kasvavad ümbritsevasse mesenhüümi, jätkates jagunemist ja moodustades oma otstesse taas sfäärilised pikendused - järjest väiksema kaliibriga bronhide alged. 6. nädalal moodustuvad lobar-bronhid, 8-10. nädalal - segmentaalsed bronhid. Alates 16. nädalast hakkavad moodustuma hingamisteede bronhioolid. Seega moodustub 16. nädalaks peamiselt bronhipuu. See on kopsude arengu nn näärmeline staadium.
Alates 16. nädalast algab valendiku moodustumine bronhides (rekanalisatsioonistaadium), 24. nädalast aga tulevaste acini (alveolaarne staadium) teke. Hingetoru ja bronhide kõhrelise karkassi moodustumine algab 10. nädalast. Alates 13. nädalast hakkavad bronhides moodustuma näärmed, mis aitab kaasa valendiku moodustumisele. Mesenhüümist moodustuvad veresooned 20. nädalal ja motoorsed neuronid 15. nädalal. Eriti kiire vaskularisatsioon kopsudes toimub 26. - 28. nädalal. Lümfisooned moodustuvad 9.-10. nädalal, esmalt kopsujuure piirkonnas. Sünniks on nad juba täielikult moodustunud.
Alates 24. nädalast alanud acini moodustumine jätkub ka sünnitusjärgsel perioodil.
Sünnil on hingamisteed (kõri, hingetoru, bronhid ja acini) täidetud vedelikuga, mis on hingamisteede rakkude sekretsiooniprodukt. See sisaldab väike kogus valk ja madala viskoossusega, mis hõlbustab selle kiiret imendumist kohe pärast sündi alates hingamise tekkimisest.
Pindaktiivne aine, mille kiht (0,1-0,3 mikronit) katab alveoole, hakkab sünteesima loote arengu lõpus. Pindaktiivse aine sünteesis osalevad metüül- ja fosfokoliintransferaas. Metüültransferaas hakkab moodustuma emakasisese arengu 22.–24. nädalal ja selle aktiivsus suureneb järk-järgult sünni poole. Fosfokoliini transferaas valmib tavaliselt alles 35. rasedusnädalaks. Pindaktiivsete ainete süsteemi puudulikkus on respiratoorse distressi sündroomi aluseks, mida esineb sagedamini enneaegsetel imikutel. Distressi sündroom avaldub kliiniliselt raske hingamispuudulikkusega.
Ülaltoodud teave embrüogeneesi kohta viitab sellele, et kaasasündinud hingetoru stenoos ja kopsuagenees on embrüogeneesi väga varases staadiumis esinevate arenguhäirete tagajärg. Kaasasündinud kopsutsüstid on samuti tingitud bronhide väärarengust ja sekreedi kogunemisest alveoolidesse.
Eessoole osa, millest kopsud pärinevad, muutub hiljem söögitoruks. Kui embrüogeneesi õiget protsessi rikutakse, jääb primaarse sooletoru (söögitoru) ja soonelise eendi (hingetoru) vahele teade - söögitoru-trehhea fistulid. Kuigi see patoloogia vastsündinutel on üsna haruldane, sõltub nende saatus selle esinemise korral sellest, kui kiiresti diagnoos tehakse ja kui kiiresti antakse vajalikku arstiabi. Sellise arenguveaga vastsündinu näeb esimestel tundidel üsna normaalne välja ja hingab vabalt. Esimesel toitmiskatsel tekib aga piima sattumise tõttu söögitorust hingetorusse asfüksia - laps muutub siniseks, kopsudes on kuulda palju vilistavat hingamist ja kiiresti tekib infektsioon. Sellise väärarengu ravi on ainult operatiivne ja seda tuleb rakendada kohe pärast diagnoosi kindlakstegemist. Ravi hilinemine põhjustab kopsukoes tõsiseid, mõnikord pöördumatuid orgaanilisi muutusi, mis on tingitud toidu ja mao sisu pidevast allaneelamisest hingetorusse.
On tavaks eristada ülemine(nina, kõri) keskmine(kõri, hingetoru, lobar, segmentaalbronhid) ja madalam(bronhioolid ja alveoolid) hingamisteed. Hingamissüsteemi erinevate osade ehituse ja funktsiooni tundmine on oluline laste hingamispatoloogia tunnuste mõistmiseks.
ülemised hingamisteed. Vastsündinu nina on suhteliselt väike, selle õõnsused on vähearenenud, ninakäigud kitsad (kuni 1 mm). Alumine ninakäik puudub. Nina kõhred on väga pehmed. Nina limaskest on õrn, rikas vere- ja lümfisoonte poolest. 4. eluaastaks moodustub alumine ninakäik. Kui näo luud (ülemine lõualuu) suurenevad ja hambad puhkevad, suureneb ninakäikude pikkus ja laius.
Vastsündinutel on nina submukoosse koe kavernoosne (cavernous) osa vähearenenud, mis areneb alles 8-9 aasta pärast. See seletab ninaverejooksude suhtelist haruldust esimese eluaasta lastel.
Ninakanalite kitsusest ja limaskesta rikkalikust verevarustusest tingituna põhjustab isegi kerge nina limaskesta põletiku tekkimine väikelastel nina kaudu hingamise raskusi. Esimese kuue elukuu lastel on suu kaudu hingamine peaaegu võimatu, kuna suur keel surub epiglotti tahapoole.
Kuigi lisa- (adnexaalsed) siinused hakkavad moodustuma sünnieelsel perioodil, ei ole need sünniks piisavalt arenenud (tabel 1).
Tabel 1. Nina paranasaalsete siinuste (siinuste) areng
Need tunnused seletavad selliste haiguste haruldust nagu sinusiit, otsmiku põskkoopapõletik, etmoidiit, polüsinusiit (kõikide põsekoopapõletike haigus) varases lapsepõlves.
Nina kaudu hingates läbib õhk suurema takistusega kui suu kaudu hingates, mistõttu ninahingamisel suureneb hingamislihaste töö ja hingamine muutub sügavamaks. Nina läbiv atmosfääriõhk soojendatakse, niisutatakse ja puhastatakse. Mida suurem on õhu soojenemine, seda madalam on välistemperatuur. Nii näiteks on õhutemperatuur nina läbimisel kõri tasandil vaid 2–3% madalam kehatemperatuurist. Ninas puhastatakse sissehingatav õhk ja ninaõõnde püütakse kinni üle 5-6 mikroni läbimõõduga võõrkehad (väiksemad osakesed tungivad allolevatesse osadesse). Ninaõõnde eraldub ööpäevas 0,5–1 l lima, mis liigub ninaõõne tagumises kahes kolmandikus kiirusega 8–10 mm/min ja eesmises kolmandikus 1–2 mm/min. . Iga 10 minuti järel läbib uus limakiht, mis sisaldab bakteritsiidseid aineid, sekretoorset immunoglobuliini A.
Vastsündinu neelu on kitsas ja väike. Lümfofarüngeaalne ring on halvasti arenenud. Mõlemad kurgumandlid tavaliselt vastsündinutel ei välju pehme suulae kaarte tagant neeluõõnde. Pärast eluaastat täheldatakse lümfoidkoe hüperplaasiat, mandlid tulevad eesmiste võlvide tagant välja. Mandlites olevad krüptid on halvasti arenenud. Seetõttu, kuigi alla üheaastastel lastel esineb tonsilliiti, on need vähem levinud kui vanematel lastel. 4-10-aastaselt on mandlid juba hästi arenenud ja nende hüpertroofia võib kergesti tekkida. Mandlid on struktuurilt ja funktsioonilt sarnased lümfisõlmedele.
Mandlid on justkui mikroobide filter, kuid sagedaste põletikuliste protsesside korral võib neis tekkida kroonilise infektsiooni fookus. Mandlid suurenevad järk-järgult, hüpertroofia - tekib krooniline tonsilliit, mis võib tekkida üldise mürgistuse korral ja põhjustada organismi mikroobide sensibiliseerimist.
Ninaneelu mandlid võivad suureneda – need on nn adenoidsed taimed. Need häirivad normaalset nasaalset hingamist, samuti võivad olulise retseptori väljana põhjustada allergiat, keha mürgistust jne. Adenoididega lapsed on tähelepanematud, mis mõjutab nende kooliõpinguid. Lisaks aitavad adenoidid kaasa valede sulgemise moodustumisele.
Laste ülemiste hingamisteede kahjustustest täheldatakse kõige sagedamini riniiti ja tonsilliiti.
keskmised ja alumised hingamisteed. Lapse sünni kõri on lehtrikujuline, selle kõhred on õrnad ja painduvad. Glottis on kitsas ja asub kõrgel (IV kaelalüli tasemel) ja täiskasvanutel - VII kaelalüli tasemel. Hingamisteede ristlõikepindala häälepaelte all on keskmiselt 25 mm 2 ja häälepaelte pikkus 4-4,5 mm. Limaskest on õrn, rikas vere- ja lümfisoonte poolest. Elastne kude on arenenud_halvasti.
Kuni 3-aastaselt on kõri kuju poistel ja tüdrukutel sama. 3 aasta pärast muutub kilpnäärme plaatide ühendusnurk poistel teravamaks ja see muutub eriti märgatavaks 7. eluaastaks; 10. eluaastaks muutub kõri poistel sarnaseks täiskasvanud mehe kõriga.
Glottis jääb endiselt kitsaks kuni 6-7 eluaastani. Väikelaste tõelised häälepaelad on lühemad kui vanematel (sellepärast on neil kõrge hääl); Alates 12. eluaastast muutuvad häälepaelad poistel pikemaks kui tüdrukutel. Väikelaste kõri struktuuri eripära selgitab selle lüüasaamise (larüngiit) sagedust ja sageli kaasnevad nendega hingamisraskused - laudjas.
Hingetoru moodustub peaaegu täielikult lapse sünniga. Sellel on lehtri kuju. Selle ülemine serv asub IV kaelalüli tasemel (täiskasvanul VII tasemel). Hingetoru bifurkatsioon asub kõrgemal kui täiskasvanul. Seda võib tinglikult määratleda kui abaluudest selgrooni tõmmatud joonte ristumiskohta. Hingetoru limaskest on õrn ja veresoonterikas. Elastne kude on halvasti arenenud ja selle kõhreline raamistik on pehme ja ahendab kergesti luumenit. Vanusega suureneb hingetoru nii pikkus kui ka põikisuurus (tabel 2).
Tabel 2.
Sarnane teave.
Rindkere omadused määravad ette imikute hingamise pinnapealse olemuse, selle kõrge sageduse, arütmiad ning sisse- ja väljahingamise pauside ebaregulaarse vaheldumise. Samal ajal on vastsündinul hingamissügavus (absoluutne läbilaskevõime), st sissehingatava õhu hulk palju väiksem kui järgnevatel lapsepõlveperioodidel ja täiskasvanutel. Vanusega suureneb hingamisteede võime. Lapse hingamissagedus on seda suurem, seda väiksem see on.
Väikelastel on hapnikuvajadus suur (ainevahetus kiireneb), sest hingamise pinnapealsust kompenseerib selle sagedus. Vastsündinud laps on justkui pideva õhupuuduse seisundis (vastsündinu füsioloogiline õhupuudus).
Lapse hingamise kiirenemine toimub sageli siis, kui ta karjub, nutab, füüsilise koormuse, bronhiidi, kopsupõletiku korral. Minutiline hingamismaht on hingamistoimingu võimsus korrutatuna sagedusega. See näitab kopsude hapnikuga küllastumise astet. Selle absoluutväärtus lapsel on väiksem kui täiskasvanul.
VC määramine on võimalik 5–6-aastastel lastel spiromeetriga. Määrake maksimaalne õhuhulk, mis pärast maksimaalset hingetõmmet spiromeetri torusse välja hingatakse. Vanusega suureneb VC, see kasvab ka treeningu tulemusena.
Suhteline minutiline hingamismaht (1 kg kehamassi kohta) on kiirendatud hingamise tagajärjel lastel palju suurem kui täiskasvanutel; sünnist kuni 3 aastani - 200 ml, 11-aastaselt - 180 ml, täiskasvanul - 100 ml.
Vastsündinu ja lapse esimesel eluaastal hingamine on diafragmaatiline ehk kõhuõõne, alates 2. eluaastast on hingamine segatud - diafragma-rindkere ja poistel alates 8-10 eluaastast kõhuõõne, tüdrukutel. see on rind. Väikelaste hingamisrütm on ebastabiilne, sisse- ja väljahingamise vahelised pausid on ebaühtlased. See on tingitud hingamiskeskuse mittetäielikust arengust ja vagaalsete retseptorite suurenenud erutuvusest. Hingamist reguleerib hingamiskeskus, mis võtab vastu reflektoorsed ärritused vagusnärvi harudest.
Imiku kopsudes on gaasivahetus jõulisem kui vanematel lastel ja täiskasvanutel. See koosneb kolmest faasist: 1) välishingamine – vahetus kopsualveoolide kaudu atmosfääriõhu (väliskeskkonna õhu) ja kopsuõhu vahel; 2) kopsuhingamine - kopsude õhu ja vere vaheline vahetus (gaaside difusiooni tõttu); 3) kudede (sisemine) hingamine - gaasivahetus vere ja kudede vahel.
Lapse rindkere, kopsude, hingamislihaste õige areng sõltub tema kasvutingimustest. Selle tugevdamiseks ja hingamisteede normaalseks arenguks, hingamisteede haiguste ennetamiseks on vajalik, et laps viibiks talvel ja suvel pikka aega värskes õhus. Eriti kasulikud välimängud, sport, kehalised harjutused, õues, ruumide, kus lapsed viibivad, regulaarne ventilatsioon.
Koristamise ajal peaksite ruumi hoolikalt ventileerima, selgitage vanematele selle sündmuse tähtsust.
Hingamisteed jagunevad kolmeks osaks:ülemine (nina, neelu), keskmine (kõri, hingetoru, bronhid), alumine (bronhioolid, alveoolid). Lapse sünni ajaks on nende morfoloogiline struktuur veel ebatäiuslik, millega on seotud ka hingamise funktsionaalsed iseärasused. F Hingamisorganite teke lõpeb keskmiselt enne 7. eluaastat, ja siis ainult nende suurused suurenevad. Kõik laste hingamisteed on palju väiksemad ja kitsamad kui täiskasvanutel. Limaskest on õhem, õrnem, kergesti kahjustatav. Näärmed on vähearenenud, IgA ja pindaktiivse aine tootmine on tühine. Submukoosne kiht on lahtine, sisaldab vähesel määral elastseid ja sidekoe elemente, paljud on vaskulariseeritud. Hingamisteede kõhreline raamistik on pehme ja elastne. See aitab kaasa limaskesta barjäärifunktsiooni vähenemisele, nakkushaiguste ja atoopiliste ainete kergemale tungimisele vereringesse ning eelduste ilmnemisele tursest tingitud hingamisteede ahenemiseks.
Laste hingamiselundite teine omadus on see, et väikelastel on need väikesed. Ninakäigud on kitsad, kestad jämedad (alumised arenevad välja enne 4. eluaastat), mistõttu juba kerge hüpereemia ja limaskesta turse määravad ette ninakäikude ummistuse, põhjustavad õhupuudust, raskendavad imemist. Ninakõrvalkoobaste juurest moodustuvad sünnihetkeks ainult ülalõuaurked (need arenevad kuni 7 eluaastani). Etmoidaalne, sphenoidaalne ja kaks otsmist siinused lõpetavad oma arengu vastavalt enne 12-, 15- ja 20-aastaseks saamist.
Nina-pisarajuha on lühike, paikneb silmanurga lähedal, selle klapid on vähearenenud, mistõttu infektsioon tungib kergesti ninast konjunktiivikotti.
Neelu on suhteliselt lai ja väike. Eustachia (kuulmis-) torud, mis ühendavad ninaneelu ja trummiõõnt, on lühikesed, laiad, sirged ja horisontaalsed, mis hõlbustab infektsiooni edasikandumist ninast keskkõrva. Neelus on Waldeer-Pirogovi lümfoidne ring, mis sisaldab 6 mandlit: 2 palatinaalset, 2 munajuha, 1 ninaneelu ja 1 keelemandlit. Orofarünksi uurimisel kasutatakse terminit "neelu". Neelu on anatoomiline moodustis, mida ümbritsevad altpoolt keelejuur, külgedelt mandlid ja sulgud, ülaosas pehme suulae ja keel, taga suuneelu tagumine sein ja eest suuõõne. õõnsus.
Vastsündinute epiglottis on suhteliselt lühike ja lai, mis võib põhjustada kõri sissepääsu funktsionaalset kitsenemist ja stridori hingamist.
Laste kõri asub kõrgemal ja pikem kui täiskasvanutel, sellel on lehtrikujuline kuju, millel on selge ahenemine subglottilise ruumi piirkonnas (vastsündinul 4 mm), mis järk-järgult laieneb (aasta vanuselt kuni 1 cm). 14). Glottis on kitsas, selle lihased väsivad kergesti. Häälepaelad on paksud, lühikesed, limaskest on väga õrn, lõtv, tugevasti vaskulariseerunud, lümfoidkoerikas, põhjustab kergesti limaskestaalust turset hingamisteede infektsioonide ja laudjasündroomi korral.
Hingetoru on suhteliselt pikem ja laiem, lehtrikujuline, sisaldab 15-20 kõhrelist rõngast, on väga liikuv. Hingetoru seinad on pehmed ja vajuvad kergesti kokku. Limaskest on õrn, kuiv, hästi vaskulariseeritud.
Sünni ajaks moodustub. Bronhide mõõtmed suurenevad intensiivselt 1. eluaastal ja noorukieas. neid moodustavad ka kõhrelised poolringid, millel varases lapsepõlves puuduvad kiudmembraaniga ühendatud otsaplaadid. Bronhide kõhr on väga elastne, pehme, kergesti nihkuv. Laste bronhid on suhteliselt laiad, parempoolne peabronh on peaaegu otsene hingetoru jätk, mistõttu satuvad sinna sageli võõrkehad. Väikseimatele bronhidele on iseloomulik absoluutne kitsus, mis seletab obstruktiivse sündroomi esinemist väikelastel. Suurte bronhide limaskest on kaetud ripsmelise epiteeliga, mis täidab bronhide puhastamise (mukotsiliaarse kliirensi) funktsiooni. Vagusnärvi mittetäielik müelinisatsioon ja hingamislihaste väheareng soodustavad väikelastel köharefleksi puudumist või väga nõrka köhaimpulssi. Väikestesse bronhidesse kogunenud lima ummistab need kergesti ja põhjustab atelektaasid ja kopsukoe nakatumist.
Kopsud lastel, nagu täiskasvanutel, on segmentaalse struktuuriga. Segmendid on üksteisest eraldatud õhukeste sidekoe vaheseintega. Kopsu peamine struktuuriüksus on acinus, kuid selle terminaalsed bronhioolid ei lõpe mitte alveoolide harjaga, nagu täiskasvanutel, vaid kotikesega (sacculus), mille "pitsi" servadega moodustuvad järk-järgult uued alveoolid. mille arv vastsündinutel on 3 korda väiksem kui täiskasvanutel. Vanusega suureneb ka iga alveooli läbimõõt. Paralleelselt suureneb kopsude elutähtsus. Kopsude vahekude on lahtine, rikas veresoonte, kiudainete poolest, sisaldab vähe sidekudet ja elastseid kiude. Sellega seoses on esimeste eluaastate laste kopsukude rohkem verega küllastunud, vähem õhuline. Elastse raamistiku alaareng põhjustab emfüseemi ja atelektaasid. Kalduvus atelektaaside tekkeks tekib ka pindaktiivse aine – kile, mis reguleerib alveoolide pindpinevust ja stabiliseerib terminali õhuruumide mahtu, – puudusest, s.o. alveoolid. Surfaktant sünteesitakse II tüüpi alveolotsüütide poolt ja see ilmneb vähemalt 500-1000 g kaaluval lootel Mida madalam on lapse rasedusaeg, seda suurem on pindaktiivse aine puudus. Pindaktiivse aine puudus on enneaegsete imikute kopsude ebapiisava laienemise ja respiratoorse distressi sündroomi tekke aluseks.
Laste hingamiselundite peamised funktsionaalsed füsioloogilised omadused on järgmised. Laste hingamine on sagedane (mis kompenseerib väikese hingamismahu) ja pindmine. Esinemissagedus on seda suurem, mida noorem on laps (füsioloogiline hingeldus). Vastsündinu hingab 40-50 korda minutis, 1-aastane laps - 35-30 korda 1 minuti jooksul, 3-aastane - 30-26 korda 1 minuti jooksul, 7-aastane - 20-25 korda 1 minuti jooksul, 12-aastane - 18-20 korda 1 minuti jooksul, täiskasvanud - 12-14 korda 1 minuti jooksul. Hingamise kiirenemist või aeglustumist täheldatakse, kui hingamissagedus erineb keskmisest 30-40% või rohkem. Vastsündinutel on hingamine ebaregulaarne, lühikeste peatustega (apnoe). Domineerib diafragmaatiline hingamine, 1-2-aastaselt on see segatud, 7-8-aastaselt - tüdrukutel - rindkere, poistel - kõhu kaudu. Mida väiksem on kopsude hingamismaht, seda noorem on laps. Vanusega suureneb ka minutiline hingamismaht.. See näitaja vastsündinute kehakaalu suhtes on aga 2-3 korda kõrgem kui täiskasvanutel. Lastel on kopsude elutähtsus oluliselt väiksem kui täiskasvanutel. Laste gaasivahetus on intensiivsem tänu kopsude rikkalikule vaskularisatsioonile, kõrgele vereringe kiirusele ja suurele difusioonivõimele.
Hingamissüsteemi peamine elutähtis funktsioon on kudede varustamine hapnikuga ja süsinikdioksiidi eemaldamine.
Sellest artiklist saate teada, kuidas lapse hingamiselundkond areneb ja millised on laste hingamissüsteemi omadused.
Laste hingamissüsteem
Lapse hingamissüsteemi areng
Hingamisorganid koosnevad hingamisteedest (hingamisteedest) ja tegelikust hingamisosast (kopsud). Hingamisteed jagunevad ülemisteks (nina avast häälepaelteni) ja alumisteks (kõri, hingetoru, bronhid). Lapse sünni ajaks on nende morfoloogiline struktuur veel ebatäiuslik, millega on seotud ka hingamise funktsionaalsed iseärasused. Hingamisorganite intensiivne kasv ja diferentseerumine jätkub esimestel elukuudel ja -aastatel. Hingamissüsteemi organite moodustumine lõpeb keskmiselt 7. eluaastaks ja siis ainult nende suurused suurenevad.
Vastsündinu hingamisteede struktuur:
Kõik lapse hingamisteed on palju väiksemad ja kitsamad kui täiskasvanul. Nende morfoloogilise struktuuri tunnused esimestel eluaastatel lastel on järgmised:
Õhuke, õrn, kergesti kahjustatav kuiv limaskest koos vähearenenud näärmetega, sekretoorse immunoglobuliin A (SIgA) vähenenud tootmise ja pindaktiivse aine puudulikkusega;
Submukoosse kihi rikkalik vaskularisatsioon, mida esindavad peamiselt lahtised kiud ja mis sisaldab vähe elastseid ja sidekoe elemente;
Alumiste hingamisteede kõhrelise raamistiku pehmus ja nõtkus, elastse koe puudumine neis ja kopsudes.
See vähendab limaskesta barjäärifunktsiooni, soodustab nakkusetekitaja kergemat tungimist vereringesse, samuti loob eeldused hingamisteede ahenemiseks kiirelt tekkiva turse või väljastpoolt (harknääre, harknääre, harknääre) sobivate hingamistorude kokkusurumise tõttu. ebanormaalselt paiknevad veresooned, suurenenud trahheobronhiaalsed lümfisõlmed).
Vastsündinu ülemised hingamisteed
Nina ja ninaneelu ruum
Väikelastel on nina ja ninaneelu ruum väikesed, lühikesed, lamedad näo skeleti ebapiisava arengu tõttu. Karbid on paksud, ninakäigud kitsad, alumine moodustub alles 4 aasta pärast. Isegi kerge hüpereemia ja limaskesta turse koos nohuga muudavad ninakäigud läbimatuks, põhjustab õhupuudust ja raskendab rinna imemist. Kavernoosne kude areneb välja 8-9-aastaselt, mistõttu on väikelaste ninaverejooks haruldane ja selle põhjuseks on patoloogilised seisundid. Neid esineb sagedamini puberteedieas.
Nina lisaõõnsused
Lapse sünniks moodustuvad ainult ülalõuakõrvalurged; eesmine ja etmoid on limaskesta avatud eendid, mis moodustuvad õõnsuste kujul alles 2 aasta pärast, peamine siinus puudub. 12-15. eluaastaks arenevad välja täielikult kõik nina juurdekuuluvad õõnsused, kuid põskkoopapõletik võib tekkida ka kahe esimese eluaasta lastel.
Nasolakrimaalne kanal
Lühike, selle klapid on vähearenenud, väljalaskeava asub silmalaugude nurga lähedal, mis hõlbustab nakkuse levikut ninast konjunktiivikotti.
Vastsündinu kurgus
Väikelastel on neel suhteliselt lai, palatinaalsed mandlid on sündides selgelt nähtavad, kuid ei ulatu hästi välja arenenud kaare tõttu. Nende krüptid ja veresooned on halvasti arenenud, mis mingil määral seletab stenokardia haruldasi haigusi esimesel eluaastal. Esimese aasta lõpuks on kurgumandlite lümfoidkude, sealhulgas ninaneelu (adenoidid), sageli hüperplastiline, eriti diateesiga lastel. Nende barjäärifunktsioon selles vanuses on madal, nagu lümfisõlmede oma. Ülekasvanud lümfoidkoe koloniseerivad viirused ja mikroobid, tekivad nakkuskolded - adenoidiit ja krooniline tonsilliit. Samal ajal täheldatakse sagedast tonsilliiti, ägedaid hingamisteede viirusinfektsioone, sageli on nina hingamine häiritud, näo luustik muutub ja moodustub "adenoidne nägu".
Vastsündinu epiglottis
Keele juurega tihedalt seotud. Vastsündinutel on see suhteliselt lühike ja lai. Selle kõhre vale asend ja pehmus võivad põhjustada kõri sissepääsu ahenemist ja mürarikka (stridori) hingamise ilmnemist.
Vastsündinu alumised hingamisteed
Vastsündinu kõri
See vastsündinu hingamissüsteemi organ on kõrgem kui täiskasvanutel, see langeb vanusega ja on väga liikuv. Selle asend on muutuv isegi samal patsiendil. Sellel on lehtrikujuline kuju, millel on selge kitsenemine subglottilise ruumi piirkonnas, mida piirab jäik krikoidkõhre. Kõri läbimõõt selles kohas vastsündinul on vaid 4 mm ja suureneb aeglaselt (6-7 mm vanuses 5-7 aastat, 1 cm 14 aasta pärast), selle laienemine on võimatu. Kitsas luumen, närviretseptorite rohkus subglottilises ruumis, kergesti tekkiv submukoosse kihi turse võib põhjustada tõsist hingamispuudulikkust isegi hingamisteede infektsiooni (krupi sündroom) kergete ilmingutega.
Kilpnäärme kõhred moodustavad väikelastel nüri ümara nurga, mis muutub poistel teravamaks 3 aasta pärast. Alates 10. eluaastast moodustub iseloomulik meessoost kõri. Laste tõelised häälepaelad on lühemad kui täiskasvanutel, mis seletab lapse hääle kõrgust ja tämbrit.
Vastsündinu hingetoru
Esimeste elukuude lastel on kõri sageli lehtrikujuline, vanemas eas domineerivad silindrilised ja koonilised vormid. Selle ülemine ots asub vastsündinutel palju kõrgemal kui täiskasvanutel (vastavalt IV ja VI kaelalüli tasemel) ja langeb järk-järgult, nagu ka hingetoru bifurkatsiooni tase (vastsündinul III rindkere selgroolülist V. -VI vanuses 12-14 aastat). Hingetoru karkass koosneb 14-16 kõhrelisest poolrõngast, mis on tagapool ühendatud kiudmembraaniga (täiskasvanutel elastse otsaplaadi asemel). Membraan sisaldab palju lihaskiude, mille kokkutõmbumine või lõdvestumine muudab elundi luumenit. Lapse hingetoru on väga liikuv, mis koos muutuva kõhre valendiku ja pehmusega viib mõnikord väljahingamisel selle pilulaadse kokkuvarisemiseni (kokkuvarisemiseni) ja on väljahingamise hingelduse või jämeda norskava hingamise (kaasasündinud stridor) põhjuseks. Stridori sümptomid kaovad tavaliselt 2-aastaselt, kui kõhre tiheneb.
bronhipuu
Sünni ajaks moodustub bronhipuu. Lapse kasvades okste arv ja jaotus kopsukoes ei muutu. Bronhide mõõtmed suurenevad intensiivselt esimesel eluaastal ja puberteediperioodil. Nende aluseks on ka varases lapsepõlves kõhrekujulised poolringid, millel puudub suletav elastne plaat ja mis on ühendatud lihaskiude sisaldava kiudmembraaniga. Bronhide kõhr on väga elastne, pehme, vetruv ja kergesti nihkuv. Parempoolne peabronh on tavaliselt hingetoru peaaegu otsene jätk, nii et just selles leitakse sagedamini võõrkehi. Bronhid on sarnaselt hingetoruga vooderdatud mitmerealise silindrilise epiteeliga, mille ripsmeline aparaat moodustub pärast lapse sündi. Bronhide limaskesta hüperemia ja turse, selle põletikuline turse ahendavad oluliselt bronhide luumenit kuni nende täieliku obturatsioonini. Submukoosse kihi ja limaskesta paksuse suurenemise tõttu 1 mm võrra väheneb vastsündinu bronhide valendiku kogupindala 75% (täiskasvanul - 19%). Bronhide aktiivne liikuvus on ebapiisav lihaste ja ripsepiteeli halva arengu tõttu.
Väikelapse köhaimpulsi nõrkust soodustab vagusnärvi mittetäielik müelinisatsioon ja hingamislihaste väheareng; bronhipuusse kogunev nakatunud lima ummistab väikeste bronhide luumeneid, soodustab atelektaasid ja kopsukoe nakatumist. Nagu ülaltoodust tuleneb, on väikelapse bronhipuu peamine funktsionaalne tunnus drenaaži-, puhastusfunktsiooni ebapiisav toimimine.
Vastsündinu kopsud
Lapsel, nagu ka täiskasvanutel, on kopsudel segmentaalne struktuur. Segmendid on üksteisest eraldatud kitsaste soonte ja sidekoe kihtidega (sagarakops). Peamine struktuuriüksus on acinus, kuid selle terminaalsed bronhioolid ei lõpe mitte alveoolide kobaraga, nagu täiskasvanul, vaid kotikesega (sacculus). Viimaste "pitsi" servadest moodustuvad järk-järgult uued alveoolid, mida vastsündinul on 3 korda vähem kui täiskasvanul. Iga alveooli läbimõõt suureneb (0,05 mm vastsündinul, 0,12 mm 4-5-aastaselt, 0,17 mm 15-aastaselt). Paralleelselt suureneb kopsude elutähtsus. Vahekude lapse kopsus on lahtine, rikas veresoonte-, kiudaine-, sisaldab väga vähe sidekudet ja elastseid kiude. Sellega seoses on esimestel eluaastatel lapse kopsud täisverelisemad ja vähem õhulised kui täiskasvanul. Kopsude elastse raamistiku väheareng aitab kaasa nii emfüseemi kui ka kopsukoe atelektaaside tekkele. Eriti sageli esineb atelektaasid kopsude tagumistes alumistes osades, kus väikelapse (peamiselt seljal) horisontaalse sunnitud asendi tõttu täheldatakse pidevalt hüpoventilatsiooni ja vere staasi. Kalduvust atelektaaside tekkeks süvendab pindaktiivse aine, alveolaarsete pindpinevust reguleeriva kile, defitsiit, mida toodavad alveolaarsed makrofaagid. Just see puudus põhjustab enneaegsetel imikutel pärast sündi kopsude ebapiisavat laienemist (füsioloogiline atelektaas).
Pleuraõõs
Lapsel on see parietaalsete linade nõrga kinnituse tõttu kergesti pikendatav. Vistseraalne pleura, eriti vastsündinutel, on suhteliselt paks, lõtv, volditud, sisaldab villi, väljakasvu, kõige rohkem väljendunud põsekoobastes, interlobar soontes. Nendes piirkondades on tingimused nakkuskollete kiiremaks tekkeks.
kopsujuur
See koosneb suurtest bronhidest, veresoontest ja lümfisõlmedest (trahheobronhiaalsed, bifurkatsioonid, bronhopulmonaalsed ja suurte veresoonte ümber). Nende struktuur ja funktsioon sarnanevad perifeersete lümfisõlmedega. Nad reageerivad kergesti infektsiooni sissetoomisele, luuakse pilt nii mittespetsiifilisest kui ka spetsiifilisest (tuberkuloossest) bronhoadeniidist. Kopsujuur on mediastiinumi lahutamatu osa. Viimast iseloomustab kerge nihkumine ja see on sageli põletikukollete tekkekoht, kust nakkusprotsess levib bronhidesse ja kopsudesse. Harknääre paikneb ka mediastiinumis, mis on sündides suur ja tavaliselt väheneb esimese kahe eluaasta jooksul järk-järgult. Suurenenud harknääre võib põhjustada hingetoru ja suurte veresoonte kokkusurumist, häirida hingamist ja vereringet.
Diafragma
Seoses rindkere iseärasustega mängib väikelapse hingamismehhanismis suurt rolli inspiratsiooni sügavust tagav diafragma, mille kontraktsioonide nõrkus seletab osaliselt ka vastsündinu ülimalt pinnapealset hingamist. Kõik protsessid, mis takistavad diafragma liikumist (gaasimulli tekkimine maos, kõhupuhitus, soole parees, parenhüümi organite suurenemine joobeseisundis jne) vähendavad kopsude ventilatsiooni (restriktiivne hingamispuudulikkus).
Laste hingamissüsteemi füsioloogilised omadused
Vastsündinu hingamissüsteemi peamised funktsionaalsed füsioloogilised tunnused on:
- hingamise pindmine olemus;
- füsioloogiline õhupuudus (tahhüpnoe);
- sageli ebaregulaarne hingamisrütm;
- gaasivahetusprotsesside intensiivsus;
- kerge hingamispuudulikkus.
Hingamise sügavus, ühe hingamistoimingu absoluutne ja suhteline maht on lapsel palju väiksem kui täiskasvanul. Vanusega need arvud järk-järgult suurenevad. Nutu korral suureneb hingamise maht 2-5 korda. Minuti hingamismahu absoluutväärtus on väiksem kui täiskasvanul ja suhteline väärtus (1 kg kehakaalu kohta) on palju suurem.
Hingamissagedus on seda suurem, mida noorem on laps, kompenseerib iga hingamisakti väikese mahu ja varustab lapse keha hapnikuga. Rütmi ebastabiilsus ja lühike (3-5 minutiks) hingamisseiskus (apnoe) vastsündinutel ja enneaegsetel imikutel on seotud hingamiskeskuse mittetäieliku diferentseerumisega ja selle hüpoksiaga. Hapniku sissehingamine kõrvaldab tavaliselt nende laste hingamisteede arütmia.
Tänu kopsude rikkalikule vaskularisatsioonile, verevoolu kiirusele ja suurele difusioonivõimele toimub gaasivahetus lastel jõulisemalt kui täiskasvanutel. Samas on väikelapsel väga kiiresti häiritud välishingamise funktsioon kopsude ebapiisavate ekskursioonide ja alveoolide laienemise tõttu.
Kopsude alveoolide või interstitsiumi epiteeli turse, isegi väikese kopsukoe piirkonna väljajätmine hingamistegevusest (atelektaas, stagnatsioon kopsude tagumistes alumistes osades, fokaalne kopsupõletik, piiravad muutused) vähendab kopsupõletikku. ventilatsioon, põhjustada hüpokseemiat ja süsihappegaasi kogunemist veres, st hingamispuudulikkuse ja respiratoorse atsidoosi teket. Kudede hingamine toimub lapsel suurema energiakuluga kui täiskasvanutel ning on kergesti häiritud metaboolse atsidoosi tekkega, mis on tingitud varasele lapsepõlvele iseloomulikust ensüümsüsteemide ebastabiilsusest.
Laste hingamissüsteemi uurimine
Vastsündinu hingamissüsteemi uurimise meetodid
Hingamisorganite seisundi hindamisel kasutatakse küsitlemist (tavaliselt emadel) ja objektiivseid meetodeid: hingamisliigutuste uurimine ja loendamine, palpatsioon, löökpillid, auskultatsioon, samuti labori- ja instrumentaaluuringud.
Päring. Ema käest küsitakse, kuidas kulges perinataalperiood ja sünnitus, millega laps oli haige, sh vahetult enne tegelikku haigust, milliseid sümptomeid täheldati haiguse alguses. joonistada Erilist tähelepanu eritis ninast ja ninahingamise raskused, köha (perioodiline, paroksüsmaalne, haukumine jne) ja hingamise olemus (kähe, vile, eemalt kuuldav jne), samuti kokkupuude hingamisteede või hingamisteede haigustega patsientidega. muud ägedad või kroonilised infektsioonid.
Visuaalne kontroll. Näo, kaela, rindkere, jäsemete uurimine annab mida rohkem infot, seda noorem on laps. Pöörake tähelepanu sellistele laste hingamissüsteemi tunnustele nagu nutt, hääl ja köha. Uuring aitab tuvastada ennekõike hüpokseemia ja hingamispuudulikkuse tunnuseid - tsüanoos ja õhupuudus.
Tsüanoos võib väljenduda eraldi piirkondades (nasolabiaalne kolmnurk, sõrmed) ja olla ühine. Kaugelearenenud mikrotsirkulatsioonihäirete korral täheldatakse nahal krobelist tsüanootilist (marmorist) mustrit. Tsüanoos võib ilmneda nutmisel, mähkimisel, toitmisel või püsivalt.
Pindmiste kapillaaride võrgustiku laienemine kaelalüli VII tsoonis (Franki sümptom) võib viidata trahheobronhiaalsete lümfisõlmede suurenemisele. Tugev vaskulaarne võrk rindkere nahal on mõnikord kopsuarteri süsteemi hüpertensiooni täiendav sümptom.
Hingeldus sageli kaasneb abilihaste osalemine ja rindkere sobivate kohtade tagasitõmbamine.
Inspiratoorset hingeldust koos raske, kõlava, mõnikord vilistava inspiratsiooniga on täheldatud laudjasündroomi ja mis tahes ülemiste hingamisteede obstruktsiooni korral.
Väljahingamisraskused ja väljahingamise pikenemine on iseloomulik obstruktiivse bronhiidi, bronhiaalastma, bronhioliidi, viirusliku respiratoorse süntsütiaalse infektsiooni ja trahheobronhiaalsete lümfisõlmede märkimisväärse suurenemise korral.
Segatud õhupuudust täheldatakse kopsupõletiku, pleuriidi, vereringehäirete, piirava hingamispuudulikkuse (raske kõhupuhitus, astsiit) korral. Raske rahhiidi korral täheldatakse segatüüpi õhupuudust.
Lapse hääl võimaldab teil hinnata ülemiste hingamisteede seisundit. Kähe, summutatud hääl või täielik afoonia on iseloomulik larüngiidile ja laudjasündroomile. Kilpnäärme alatalitlusele on iseloomulik kare sügav hääl. Nina, nina toon omandab hääle kroonilise riniidi, adenoidide, palatiinse eesriide pareesiga (sünnitrauma, poliomüeliidi, difteeriaga), neelu kasvajate ja abstsessidega, ülemise lõualuu arengu kaasasündinud defektidega.
Terve täisealise beebi nutt on vali, kõlav, soodustab kopsukoe laienemist ja atelektaaside kadumist. Enneaegset ja nõrgenenud last iseloomustab nõrk nutt. Nutmine pärast toitmist, enne roojamist, urineerimise ajal nõuab hüpolaktia, pärakulõhede, fimoosi, vulviidi ja uretriidi välistamist. Perioodilist valju hüüdmist täheldatakse sageli kõrvapõletiku, meningiidi, kõhuvalu, monotoonse ilmetu "aju" hüüdmise korral - kesknärvisüsteemi orgaanilise kahjustusega.
Köha. See on väga väärtuslik diagnostiline funktsioon. Köha kunstlikuks esilekutsumiseks võite vajutada hingetoru kõhrele, keelejuurele ja ärritada neelu. Laudjasündroomile on iseloomulik haukuv, kare, järk-järgult kaotav köha. Läkaköha korral täheldatakse paroksüsmaalset, pikaajalist köha, mis koosneb järjestikustest köhašokkidest, millega kaasneb heliline raske hingeõhk (reprise) ja lõpeb oksendamisega. Bitonaalne köha on iseloomulik trahheobronhiaalsete ja bifurkatsiooniliste rindkere lümfisõlmede suurenemisele. Pleuropneumoonia korral esineb sageli lühikest valulikku köha koos ägava väljahingamisega; kuiv, valulik - farüngiidi, trahheiidi, pleuriidiga; märg - bronhiidi, bronhioliidiga. Tuleb meeles pidada, et ninaneelu limaskesta turse, laienenud adenoidid, liigne lima moodustumine võivad põhjustada püsivat köha, eriti asendi muutmisel, mõjutamata selle all olevaid hingamisteid.
Hingetõmme. Hingamisliigutuste arv tuleks arvestada uuringu alguses puhkeolekus (või magades), kuna lapsel tekib tahhüpnoe kergesti mis tahes mõju, sealhulgas emotsionaalse mõju all. Bradüpnoe lastel esineb harva (koos meningiidi ja muude ajukahjustustega, ureemiaga). Raskete joobeseisundite korral täheldatakse mõnikord kütitud looma hingamist - sagedast ja sügavat. Hingamiste loendamine toimub minuti jooksul, paremini magavatel lastel ja hingamisteede helide järgi, läbi ninna toodud fonendoskoobi. Suurematel lastel tehakse loendus käe abil, mis asetatakse korraga rinnale ja kõhule (rannikukaarele), kuna lastel on tavaliselt kõhu- või segatüüpi hingamine. Vastsündinud lapse hingamissagedus on 40-60 minutis, üheaastasel - 30-35, 5-6-aastasel - 20-25, 10-aastasel - 18-20, täiskasvanul - 15-16 minutis. min.
Palpatsioon. Palpatsioonil tuvastatakse rindkere deformatsioonid (kaasasündinud, seotud rahhiidi või muude luukoe moodustumise häiretega). Lisaks määratakse nahavoldi paksus sümmeetriliselt mõlemal pool rindkere ja roietevaheliste ruumide pundumine või tagasitõmbumine, mis jääb hingamise ajal rindkere poolest maha. Eksudatiivsele pleuriidile on iseloomulikud kiudude tursed, ühel küljel paksem volt, roietevahede pundumine. Roietevaheliste ruumide tagasitõmbumist võib täheldada atelektaaside ja adhesiivsete protsessidega pleura ja perikardi õõnes.
Löökpillid. Lastel on löökpillidel mitmeid funktsioone:
Lapse keha asend peaks tagama mõlema rindkere poole maksimaalse sümmeetria. Seetõttu lüüakse selga lapse seisvas või istuvas asendis ristatud või väljasirutatud jalgadega, rindkere külgpindu - seisvas või istuvas asendis, käed kuklasse või ette sirutatud, ja rindkere - pikali heitma;
Löökpillid peaksid olema vaiksed - sõrmega sõrmele või otse, kuna lapse rindkere resoneerib palju rohkem kui täiskasvanul;
Plessimeetri sõrm asetseb ribidega risti, mis loob tingimused löögitooni ühtlasemaks kujunemiseks.
Löökpillide toon esimeste eluaastate tervel lapsel on tavaliselt kõrge, selge, kergelt karbi tooniga. Nutmisel võib see muutuda - maksimaalsel sissehingamisel väljendunud tümpaniidiks ja väljahingamisel lühenemiseks.
Igasugune stabiilne muutus löökpilli tooni iseloomus peaks hoiatama arsti. Bronhiidi, bronhioliidi, astmaatilise sündroomi ja astma korral ning sageli bronhopneumooniaga, millega kaasnevad väikesed kopsukoe tihenduskolded ja emfüseem, võib tekkida kast või kõrge trummikile. Kopsupõletiku, eriti pikaajalise ja kroonilise kopsupõletiku korral on võimalik "kirju" heli - tooni lühenemise piirkondade ja löökpillide trumliheli vaheldumine. Tooni märkimisväärne lokaalne või totaalne lühenemine viitab massilisele (lobar, segmentaalne) kopsupõletikule või pleuriidile. Trahheobronhiaalsete lümfisõlmede suurenemine tuvastatakse otsese löökpilliga mööda selgroolülide ogajätkeid, alustades rindkere alumistest piirkondadest. Heli lühenemine IV rinnalüli all viitab võimalikule bronhoadeniidile (Korany sümptom).
Kopsude piirid määratakse samadel joontel nagu täiskasvanutel, keskmiselt 1 cm kõrgemal diafragma kõrgema seisu tõttu (varajases ja koolieelses eas lastel). Kopsuserva liikuvuse määrab lapse vaba hingamine.
Auskultatsioon. Tehnika omadused:
Sarnane löökpillide rangelt sümmeetriline asend mõlema poole rinnal;
Spetsiaalse laste stetoskoobi kasutamine - pikkade torudega ja väikese läbimõõduga, kuna membraan võib heli moonutada.
Normaalsete hingetõmbehelide kuulmine sõltub vanusest: tervel lapsel on kuni aastani hingamine nõrgenenud vesikulaarselt selle pindmise olemuse tõttu; vanuses 2 - 7 eluaastat on kuulda pueriilset (laste)hingamist, selgemalt, sissehingamisest suhteliselt valjema ja pikema väljahingamisega. Kooliealiste laste ja noorukite hingamine on sama, mis täiskasvanutel - vesikulaarne (sissehingamise ja väljahingamise kestuse suhe on 3: 1). Kui laps nutab, pole auskultatsioon vähem väärtuslik kui puhkeolekus. Nutmisel suureneb sissehingamise sügavus ja bronhofoonia on hästi määratletud, mis suureneb kopsukoe tihendamise piirkondades ja mitmesugustes vilistavates piirkondades.
Patoloogilised hingamishelid hõlmavad järgmist:
Bronhiaalne hingamine (sissehingamise ja väljahingamise kestuse suhe on 1: 1) kopsukoe infiltratsiooniga ja vedeliku või õhuga kokkusurutud kopsu tsooni kohal; pikaajaline väljahingamine näitab bronhospasmi;
Nõrgenenud vesikulaarne hingamine üle aasta vanustel lastel, kellel on pleuriit, kopsukoe tuberkuloosne infiltratsioon, valulik inspiratsioon (koos ribi murtud, müosiit, pimesoolepõletik, peritoniit), raske bronhide obstruktsioon, võõrkeha;
Amfoorne hingamine, mida on kuulda bulloosse (koos hävitava kopsupõletikuga) ja muude kopsuõõnsuste kohal.
Vilistav hingamine on kuulda mitmesuguste patoloogiliste protsesside ajal bronhides ja kopsudes, kõige sagedamini inspiratsiooni sügavuses. Kuivad traadiga räigused (karedad, kõlavad, vilistavad) on kuulda larüngiidi, farüngiidi, trahheiidi, astmaatilise bronhiidi, võõrkeha, bronhiaalastma rünnaku korral. Viimasel juhul on neid kuulda eemalt. Märjad räiged – suured ja keskmised mullitavad – viitavad bronhide kahjustusele: väikesed, kõlavad moodustuvad bronhioolides, krepitant – alveoolides. Diagnostilise tähtsusega on vilistava hingamise kuulamise levimus ja stabiilsus: pika aja jooksul lokaalselt määratud väikesed ja krepiteerivad vilinad viitavad tõenäolisemalt kopsupõletikule. Hajusad, vahelduvad, vahelduvad niisked räiged on iseloomulikumad bronhiidile või bronhioliidile.
Bronhoadeniidi korral on iseloomulik Despini sümptom - sosina kõne selge kuulamine emakakaela - V rindkere selgroolüli VII tsooni ogajätkete kohal. Pleura hõõrdemüra määratakse pleuriidiga ja seda iseloomustab lastel selle ebastabiilsus, mööduv iseloom.
Viimasena uuritakse lapsel orofarünksi. Patsiendi pea ja käed kinnitab ema või õde kindlalt, kasutades spaatlit, esmalt uuritakse põskede, igemete, hammaste, keele, kõva ja pehme suulae limaskesta. Seejärel suruge spaatliga keelejuur alla ja uurige palatinaalseid mandleid, kaare ja neelu tagaseina. Väikestel lastel on sageli võimalik uurida epiglotti.
Laste hingamiselundite laboratoorne ja instrumentaalne uurimine
Suurima diagnostilise väärtusega on järgmised uuringud:
- radioloogiline;
- bronholoogiline;
- gaasi koostise, vere pH, hapete ja aluste tasakaalu määramine;
- välise hingamise funktsiooni uurimine;
- bronhide sekretsiooni analüüs.
Pediaatrilise praktika instrumentaalsete laboratoorsete uuringute tunnused on järgmised:
Bronholoogilise uuringu tehnilised raskused, mis on seotud hingamisteede väikese suurusega;
Üldanesteesia kasutamine, eriti väikelastel, bronhoskoopiaks ja bronhograafiaks;
Kohustuslik osalemine spetsialistide bronholoogilises läbivaatuses - lastearst, laste bronhopulmonoloog, anestesioloog;
Alla 5-6-aastaste laste välise hingamise funktsiooni levinuima spirograafilise määramise võimatus ning pneumograafia ja üldise pletüsmograafia kasutamine selles patsientide rühmas;
Raskused gaasianalüüsi uuringute läbiviimisel vastsündinutel ja alla 3-aastastel lastel kiire hingamise ja negatiivse suhtumise tõttu kasutatud meetoditesse.
Kõik lapse hingamisteed on palju väiksemad ja kitsamad kui täiskasvanul. Esimeste eluaastate laste ehituslikud iseärasused on järgmised: 1) õhuke, kergesti haavatav kuiv limaskest koos näärmete vähearenenud, vähenenud immunoglobuliini A tootmise ja pindaktiivse aine puudulikkusega; 2) submukoosse kihi rikkalik vaskularisatsioon, mida esindavad lahtised kiud ja mis sisaldab vähe elastseid elemente; 3) alumiste hingamisteede kõhrelise karkassi pehmus ja nõtkus, elastse koe puudumine neis.
Nina ja ninaneelu ruum väike suurus, ninaõõs on näo skeleti ebapiisava arengu tõttu madal ja kitsas. Karbid on paksud, ninakäigud kitsad, alumine moodustub alles 4 aasta pärast. Kavernoosne kude areneb välja 8-9-aastaselt, mistõttu on väikelaste ninaverejooks haruldane ja selle põhjuseks on patoloogilised seisundid.
Paranasaalsed siinused moodustuvad ainult ülalõuaurked; eesmine ja etmoid on limaskesta avatud väljaulatuvad osad, mis moodustuvad õõnsuste kujul alles 2 aasta pärast, peamine siinus puudub. Täielikult kõik ninakõrvalurged arenevad välja 12-15. eluaastaks, kuid põskkoopapõletik võib tekkida ka kahe esimese eluaasta lastel.
Nasolakrimaalne kanal. Lühike, selle klapid on vähearenenud, väljalaskeava asub silmalaugude nurga lähedal.
Neelu suhteliselt laiad, palatiinsed mandlid on sündides selgelt nähtavad, nende krüptid ja veresooned on halvasti arenenud, mis seletab haruldasi stenokardiahaigusi esimesel eluaastal. Esimese aasta lõpuks on kurgumandlite lümfoidkude sageli hüperplastiline, eriti diateesiga lastel. Nende barjäärifunktsioon selles vanuses on madal, nagu lümfisõlmede oma.
Epiglottis. Vastsündinutel on see suhteliselt lühike ja lai. Selle kõhre vale asend ja pehmus võivad põhjustada kõri sissepääsu funktsionaalset kitsenemist ja mürarikka (stridorilise) hingamise ilmnemist.
Kõri on kõrgem kui täiskasvanutel, langeb vanusega, väga liikuv. Selle asend on muutuv isegi samal patsiendil. Sellel on lehtrikujuline kuju, millel on selge kitsenemine subglottilise ruumi piirkonnas, mida piirab jäik krikoidkõhre. Kõri läbimõõt selles kohas vastsündinul on vaid 4 mm ja suureneb aeglaselt (6-7 mm vanuses 5-7 aastat, 1 cm 14 aasta pärast), selle laienemine on võimatu. Kilpnäärme kõhred moodustavad väikelastel nüri nurga, mis 3 aasta pärast muutub poistel teravamaks. Alates 10. eluaastast moodustub meeste kõri. Laste tõelised häälepaelad on lühemad, mis seletab lapse hääle kõrgust ja tämbrit.
Hingetoru. Esimeste elukuude lastel on hingetoru sageli lehtrikujuline, vanemas eas domineerivad silindrilised ja koonilised vormid. Selle ülemine ots asub vastsündinutel palju kõrgemal kui täiskasvanutel (vastavalt IV ja VI kaelalüli tasemel) ja langeb järk-järgult, nagu ka hingetoru bifurkatsiooni tase (vastsündinul III rindkere selgroolülist V. -VI vanuses 12-14 aastat). Hingetoru karkass koosneb 14-16 kõhrelisest poolrõngast, mis on tagapool ühendatud kiudmembraaniga (täiskasvanutel elastse otsaplaadi asemel). Lapse hingetoru on väga liikuv, mis koos muutuva kõhre valendiku ja pehmusega viib mõnikord väljahingamisel selle pilulaadse kokkuvarisemiseni (kokkuvarisemiseni) ja on väljahingamise hingelduse või jämeda norskava hingamise (kaasasündinud stridor) põhjuseks. Stridori sümptomid kaovad tavaliselt 2-aastaselt, kui kõhre tiheneb.
Bronhipuu moodustub sünd. Kasvuga okste arv ei muutu. Need põhinevad kõhrelistel poolrõngastel, millel puudub suletav elastne plaat, mis on ühendatud kiudmembraaniga. Bronhide kõhr on väga elastne, pehme, vetruv ja kergesti nihkuv. Parempoolne peabronh on tavaliselt hingetoru peaaegu otsene jätk, nii et just selles leitakse sagedamini võõrkehi. Bronhid ja hingetoru on vooderdatud silindrilise epiteeliga, mille ripsmeline aparaat moodustub pärast lapse sündi. Lihaste vähearenenud ja ripsmelise epiteeli tõttu on bronhide liikuvus ebapiisav. Väikelapse köhaimpulsi nõrkust soodustavad vagusnärvi mittetäielik müelinisatsioon ja hingamislihaste väheareng.
Kopsud neil on segmentaalne struktuur. Struktuuriüksus on acinus, kuid terminaalsed bronhioolid ei lõpe mitte alveoolide klastriga, nagu täiskasvanul, vaid kotiga. Viimaste "pitsi" servadest moodustuvad järk-järgult uued alveoolid, mida vastsündinul on 3 korda vähem kui täiskasvanul. Samuti suureneb iga alveooli läbimõõt (vastsündinul 0,05 mm, 4-5 aastaga 0,12 mm, 15 aastaga 0,17 mm). Paralleelselt suureneb kopsude elutähtsus. Lapse kopsude vahekude on lahtine, rikas veresoonte, kiudainete poolest, sisaldab väga vähe sidekudet ja elastseid kiude. Sellega seoses on esimestel eluaastatel lapse kopsud täisverelisemad ja vähem õhulised kui täiskasvanul. Kopsude elastse raamistiku väheareng aitab kaasa nii emfüseemi kui ka kopsukoe atelektaaside tekkele. Kalduvust atelektaaside tekkeks süvendab pindaktiivse aine puudus. Just see puudus põhjustab enneaegsetel imikutel pärast sündi kopsude ebapiisavat laienemist (füsioloogiline atelektaas) ja on ka respiratoorse distressi sündroomi aluseks, mis kliiniliselt väljendub raskekujulise DN-ga.
Pleuraõõs kergesti pikendatav parietaalsete lehtede nõrga kinnituse tõttu. Vistseraalne pleura, eriti suhteliselt paks, lahtine, volditud, sisaldab villi, mis on kõige enam väljendunud siinustes ja interlobarsetes soontes. Nendes piirkondades on tingimused nakkuskollete kiiremaks tekkeks.
Kopsu juur. Koosneb suurtest bronhidest, veresoontest ja lümfisõlmedest. Juur on mediastiinumi lahutamatu osa. Viimast iseloomustab lihtne nihkumine ja see on sageli põletikukollete tekke koht.
Diafragma. Seoses rindkere omadustega mängib diafragma väikelapse hingamismehhanismis olulist rolli, pakkudes sügavat inspiratsiooni. Selle kontraktsioonide nõrkus seletab vastsündinu pinnapealset hingamist.
Peamised funktsionaalsed omadused: 1) hingamise sügavus, hingamisteo absoluutne ja suhteline maht on oluliselt väiksem kui täiskasvanul. Nutu korral suureneb hingamise maht 2-5 korda. Minuti hingamismahu absoluutväärtus on väiksem kui täiskasvanul ja suhteline väärtus (1 kg kehakaalu kohta) on palju suurem;
2) mida suurem on hingamissagedus, seda noorem on laps. See kompenseerib hingamistegevuse väikest mahtu. Rütmi ebastabiilsus ja lühike apnoe vastsündinutel on seotud hingamiskeskuse mittetäieliku diferentseerumisega;
3) gaasivahetus toimub intensiivsemalt kui täiskasvanutel tänu kopsude rikkalikule vaskularisatsioonile, verevoolu kiirusele ja suurele difusioonivõimele. Samal ajal on välise hingamise funktsioon väga kiiresti häiritud kopsude ebapiisavate ekskursioonide ja alveoolide laienemise tõttu. Kudede hingamine toimub suurema energiakuluga kui täiskasvanutel ja on ensüümsüsteemide ebastabiilsuse tõttu kergesti häiritud metaboolse atsidoosi tekkega.