מערכת הנשימה של ילדים. כשל נשימתי. תכונות של מבנה מערכת הנשימה אצל ילדים

לתרגול

התמחות שנה ג' "רפואת ילדים"

משמעת:"פרופדוטיקה של מחלות ילדות עם קורסים לילד בריא וטיפול כללי בילדים"

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של מערכת הנשימה

בילדים ובני נוער, קשר לפתולוגיה

משך השיעור ___שעה (ות

סוג כיתה- שיעור מעשי.

מטרת השיעור:

ללמוד את המאפיינים והעקרונות האנטומיים והפיזיולוגיים של תפקוד מערכת הנשימה בילדים ובני נוער.

השאלות העיקריות של הנושא:

1. אורגנוגנזה של עץ הסימפונות והריאות להבנת הפרעות בדרכי הנשימה

2. מאפיינים אנטומיים של מבנה דרכי הנשימה העליונות

3. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של טבעת הלימפה-לוע

4. מאפיינים אנטומיים של מבנה דרכי הנשימה האמצעיות

5. מאפיינים אנטומיים של מבנה רקמת הריאה

6. שלבי התפתחות רקמת הריאה

7. מבנה מגזרי של הריאות והשפעתו על לוקליזציה של התהליך הדלקתי הריאתי בילדים

8. מאפייני גיל של שלבי הנשימה בילדים: נשימה חיצונית, הובלת חמצן מהריאות לרקמות; נשימת רקמות, הובלה של פחמן דו חמצני מרקמות לריאות.

9. מאפיינים של דיפוזיה של גז דרך הממברנה האלווולו-נימית ויחסי אוורור-זלוף בילדים. גזי דם בילדים

שאלות ללימוד עצמאי של סטודנטים:

1. מנגנון הנשימה הראשונה

2. מערכת פעילי שטח, מנגנוני היווצרות ומשמעות ביולוגית

3. בדיקת המטופל (אובייקטיבית וסובייקטיבית) עם הערכה שלאחר מכן של נתוני הבדיקה בהשוואה לנורמה.

ציוד שיעור:טבלאות, דיאגרמות, תיאורי מקרה, מפת פעולה אינדיקטיבית, ארכיון שמע עם תיעוד של צלילי נשימה.

הוראות מתודולוגיות

התפתחות נשימתית בילדים

עד סוף ה-3 - בתחילת השבוע ה-4 להתפתחות העובר, מופיעה בליטה של ​​דופן המעי הקדמי, ממנה נוצרים הגרון, קנה הנשימה, הסמפונות והריאות. בליטה זו גדלה במהירות; בקצה הזנב מופיעה התרחבות בצורת בקבוק, שבשבוע הרביעי מחולקת לחלק הימני והשמאלי (הריאות העתידיות הימנית והשמאלית). כל חלק מחולק עוד יותר לענפים קטנים יותר (מניות עתידיות). הבליטות המתקבלות גדלות לתוך המזנכיה שמסביב, ממשיכות להתחלק ויוצרות שוב שלוחות כדוריות בקצותיהן - יסודות הסמפונות בקליבר קטן יותר ויותר. בשבוע ה-6 נוצרות ברונכי הלובר, בשבוע ה-8-10 - סמפונות סגמנטליות. מהשבוע ה-16 מתחילים להיווצר ברונכיולים בדרכי הנשימה. כך, עד השבוע ה-16, נוצר בעיקר עץ הסימפונות. זהו מה שנקרא שלב הבלוטה של ​​התפתחות הריאות.

מהשבוע ה-16 מתחילה היווצרות לומן בסימפונות (שלב מחדש) ומהשבוע ה-24 היווצרות אציני עתידי (שלב המכתשי). היווצרות המסגרת הסחוסית של קנה הנשימה והסימפונות מתחילה מהשבוע ה-10. מהשבוע ה-13 מתחילות להיווצר בלוטות בסימפונות, מה שתורם להיווצרות לומן. כלי דם נוצרים מהמזנכימה בשבוע 20, ונוירונים מוטוריים משבוע 15. וסקולריזציה מהירה במיוחד של הריאות מתרחשת בשבוע ה-26-28. כלי לימפה נוצרים בשבוע ה-9-10, תחילה באזור שורש הריאה. בלידה, הם כבר נוצרו במלואם.

היווצרות האציני, שהחלה מהשבוע ה-24, נמשכת בתקופה שלאחר הלידה.

מלידה מתמלאים דרכי הנשימה (גרון, קנה הנשימה, הסמפונות והאציני) בנוזל, שהוא תוצר הפרשה של תאי דרכי הנשימה. זה מכיל כמות קטנהחלבון ובעל צמיגות נמוכה, מה שמקל על ספיגתו המהירה מיד לאחר הלידה מרגע ביסוס הנשימה.

חומר פעיל שטח, ששכבתו (0.1-0.3 מיקרון) מכסה את המכתשים, מתחיל להיות מסונתז בתום התפתחות העובר. מתיל ופוספוכולין טרנספראז מעורבים בסינתזה של חומר פעיל שטח. מתילטרנספראז מתחיל להיווצר מהשבוע ה-22-24 להתפתחות תוך רחמית, ופעילותו עולה בהדרגה לקראת הלידה. פוספוכולין טרנספראז מבשיל בדרך כלל רק בשבוע ה-35 להריון. מחסור במערכת פעילי השטח עומד בבסיס תסמונת מצוקה נשימתית, הנראית לרוב בפגים. תסמונת המצוקה מתבטאת קלינית באי ספיקת נשימה חמורה.

המידע לעיל על עובריות מצביע על כך שהיצרות מולדת של קנה הנשימה ואגנזיס ריאות הם תוצאה של הפרעות התפתחותיות בשלבים מוקדמים מאוד של העובר. ציסטות ריאתיות מולדות הן גם תוצאה של מום בסימפונות והצטברות הפרשות במככיות.

חלק המעי הקדמי ממנו נובעות הריאות הופך מאוחר יותר לוושט. אם התהליך הנכון של העובר מופר, הודעה נשארת בין צינור המעי הראשוני (הוושט) והבליטה המחורצת (קנה הנשימה) - פיסטולות הוושט-טרשיאל. למרות שפתולוגיה זו אצל יילודים היא נדירה למדי, עם זאת, אם היא קיימת, גורלם תלוי תוך כמה זמן האבחנה נעשית וכמה מהר מסופק הטיפול הרפואי הדרוש. יילוד עם פגם התפתחותי כזה בשעות הראשונות נראה די נורמלי ונושם בחופשיות. עם זאת, בניסיון הראשון להאכיל, עקב חדירת חלב מהוושט לקנה הנשימה, מתרחשת תשניק - הילד הופך לכחול, מספר רב של צפצופים נשמעים בריאות, ומהר נוצר זיהום. הטיפול במום כזה הוא תפעולי בלבד ויש ליישם מיד לאחר קביעת האבחנה. עיכוב בטיפול גורם לשינויים אורגניים חמורים, לעיתים בלתי הפיכים, ברקמת הריאה עקב בליעה מתמדת של מזון ותכולת קיבה לקנה הנשימה.

נהוג להבחין עֶלִיוֹן(אף, גרון) בינוני(גרון, קנה הנשימה, הלובר, סימפונות מקטעים) ו נמוך יותר(סימפונות ומככיות) דרכי הנשימה. הכרת המבנה והתפקוד של חלקים שונים במערכת הנשימה חשובה להבנת המאפיינים של פתולוגיה נשימתית בילדים.

דרכי נשימה עליונות. אפו של יילוד קטן יחסית, חלליו לא מפותחים, מעברי האף צרים (עד 1 מ"מ). מעבר האף התחתון נעדר. סחוסי האף רכים מאוד. הקרום הרירי של האף עדין, עשיר בדם ובכלי לימפה. עד גיל 4 נוצר מעבר האף התחתון. ככל שעצמות הפנים (הלסת העליונה) עולות בגודלן ובקיעת השיניים, האורך והרוחב של מעברי האף גדלים.

ביילודים, החלק המעורה (המערות) של הרקמה התת-רירית של האף אינו מפותח, אשר מתפתח רק ב-8-9 שנים. זה מסביר את הנדירות היחסית של דימומים מהאף אצל ילדים בשנה הראשונה.

בשל צרות מעברי האף ואספקת הדם השופעת לקרום הרירי, הופעה של דלקת קלה ולו של רירית האף גורמת לקושי בנשימה דרך האף בילדים צעירים. נשימה דרך הפה אצל ילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם היא כמעט בלתי אפשרית, שכן לשון גדולה דוחפת את האפיגלוטיס לאחור.

למרות שהסינוסים הנעזרים (האדנקסלים) מתחילים להיווצר בתקופה שלפני הלידה, הם אינם מפותחים מספיק בלידה (טבלה 1).

שולחן 1. התפתחות הסינוסים הפראנזאליים (סינוסים) של האף

מאפיינים אלו מסבירים את נדירותן של מחלות כגון סינוסיטיס, סינוסיטיס פרונטלית, אתמוידיטיס, פוליסינוסיטיס (מחלה של כל הסינוסים) בילדות המוקדמת.

כאשר נושמים דרך האף, האוויר עובר בהתנגדות גדולה יותר מאשר בנשימה דרך הפה, לכן, במהלך נשימה באף, העבודה של שרירי הנשימה מתגברת והנשימה נעשית עמוקה יותר. אוויר אטמוספרי העובר דרך האף מתחמם, מולח ומטוהר. התחממות האוויר גדולה יותר, ככל שהטמפרטורה החיצונית נמוכה יותר. כך, למשל, טמפרטורת האוויר בעת מעבר דרך האף בגובה הגרון נמוכה ב-2-3% בלבד מטמפרטורת הגוף. באף מטהרים את האוויר הנשאף, וגופים זרים בקוטר של יותר מ-5-6 מיקרון נלכדים בחלל האף (חלקיקים קטנים יותר חודרים לחלקים התחתונים). 0.5 - 1 ליטר ריר ליום משתחרר לחלל האף, שנע בשני שליש האחורי של חלל האף במהירות של 8-10 מ"מ לדקה, ובשליש הקדמי - 1-2 מ"מ לדקה. . כל 10 דקות עוברת שכבה חדשה של ריר המכילה חומרים קוטלי חיידקים, אימונוגלובולין A מפריש.

הלוע של יילוד צר וקטן. טבעת הלימפה-לוע מפותחת בצורה גרועה. שני השקדים הפלאטיניים בדרך כלל אצל יילודים אינם יוצאים מאחורי קשתות החך הרך אל חלל הלוע. לאחר שנה של חיים, היפרפלזיה של רקמת הלימפה נצפית, והשקדים יוצאים מאחורי הקשתות הקדמיות. הקריפטים בשקדים מפותחים בצורה גרועה. לכן, למרות שיש דלקת שקדים בילדים מתחת לגיל שנה, הם פחות שכיחים מאשר בילדים גדולים יותר. בגיל 4-10 שנים, השקדים כבר מפותחים היטב והיפרטרופיה שלהם יכולה להופיע בקלות. השקדים דומים במבנה ובתפקוד לבלוטות הלימפה.

השקדים הם, כביכול, מסנן לחיידקים, אך בתהליכים דלקתיים תכופים יכול להיווצר בהם מוקד של זיהום כרוני. השקדים מתגברים בהדרגה, היפרטרופיה - מתפתחת דלקת שקדים כרונית, שעלולה להתרחש עם שיכרון כללי ולגרום לרגישות מיקרוביאלית של הגוף.

השקדים של האף-לוע יכולים להגדיל בגודל - אלה הם מה שנקרא צמחיה אדנואידית. הם משבשים את הנשימה הרגילה של האף, וגם, בהיותם שדה קולטן משמעותי, עלולים לגרום לאלרגיות, שיכרון הגוף וכו'. ילדים עם אדנואידים אינם קשובים, מה שמשפיע על לימודיהם בבית הספר. בנוסף, אדנואידים תורמים להיווצרות סתימה.

בין הנגעים של דרכי הנשימה העליונות אצל ילדים, נזלת ודלקת שקדים נצפים לרוב.

דרכי הנשימה האמצעיות והתחתונות.לגרון להולדת ילד יש צורה בצורת משפך, הסחוסים שלו עדינים וגמישים. הגלוטיס צר וממוקם גבוה (ברמת החוליה הצווארית IV), ובמבוגרים - ברמת החוליה הצווארית VII. שטח החתך של דרכי הנשימה מתחת למיתרי הקול הוא בממוצע 25 מ"מ 2, ואורך מיתרי הקול הוא 4-4.5 מ"מ. הקרום הרירי רך, עשיר בדם ובכלי לימפה. רקמה אלסטית מפותחת_בצורה גרועה.

עד 3 שנים, צורת הגרון זהה אצל בנים ובנות. לאחר 3 שנים, זווית החיבור של לוחות בלוטת התריס אצל בנים הופכת חדה יותר, וזה הופך בולט במיוחד עד גיל 7; עד גיל 10, אצל בנים, הגרון הופך דומה לגרון של זכר בוגר.

הגלוטיס עדיין צר עד גיל 6-7 שנים. מיתרי הקול האמיתיים אצל ילדים קטנים קצרים יותר מאשר אצל מבוגרים יותר (זו הסיבה שיש להם קול גבוה); מגיל 12, מיתרי הקול אצל בנים נעשים ארוכים יותר מאשר אצל בנות. המוזרות של מבנה הגרון בילדים צעירים מסבירה את תדירות הנגעים שלו (דלקת גרון), ולעתים קרובות הם מלווים בקשיי נשימה - croup.

קנה הנשימה נוצר כמעט לחלוטין על ידי לידת הילד. יש לו צורת משפך. הקצה העליון שלו ממוקם בגובה החוליה הצווארית IV (במבוגר ברמה VII). ההתפצלות של קנה הנשימה נמצאת גבוה יותר מאשר אצל מבוגר. ניתן להגדיר זאת בהיסוס כהצטלבות של קווים הנמשכים מ- spina scapulae לעמוד השדרה. הקרום הרירי של קנה הנשימה עדין ועשיר בכלי דם. הרקמה האלסטית מפותחת בצורה גרועה, והמסגרת הסחוסית שלה רכה ומצמצמת בקלות את הלומן. עם הגיל, קנה הנשימה גדל הן באורך והן בגודל רוחבי (טבלה 2).

שולחן 2.

מידע דומה.

תכונות החזה קובעות מראש את האופי הרדוד של הנשימה אצל תינוקות, התדירות הגבוהה שלה, הפרעות קצב וחילופי הפסקות לא סדירים בין שאיפה לנשיפה. יחד עם זאת, עומק הנשימה (היכולת המוחלטת), כלומר כמות האוויר השואפת, ביילוד קטנה בהרבה מאשר בתקופות הילדות הבאות ואצל מבוגרים. עם הגיל, יכולת פעולת הנשימה עולה. תדירות הנשימה אצל ילד היא גבוהה יותר, כך היא קטנה יותר.

אצל ילדים צעירים, הצורך בחמצן גדול (חילוף חומרים מוגבר), מכיוון שטבעה הרדוד של הנשימה מפוצה בתדירותה. תינוק שזה עתה נולד נמצא, כאילו במצב של קוצר נשימה מתמיד (קוצר נשימה פיזיולוגי של היילוד).

האצת הנשימה אצל ילד מתרחשת לעתים קרובות כאשר הוא צורח, בוכה, עם מאמץ פיזי, ברונכיטיס, דלקת ריאות. יכולת הנשימה הדקה היא היכולת של פעולת הנשימה כפולה בתדירות. זה מציין את מידת ריווי החמצן של הריאות. ערכו המוחלט אצל ילד קטן מאשר אצל מבוגר.

קביעת VC אפשרית בילדים מגיל 5-6 באמצעות ספירומטר. קבע את כמות האוויר המרבית שנושפת לתוך שפופרת הספירומטר לאחר נשימה מקסימלית. עם הגיל, ה-VC עולה, הוא גם גדל כתוצאה מאימונים.

יכולת הנשימה הדקה היחסית (לכל ק"ג משקל גוף) כתוצאה מנשימה מואצת אצל ילדים גדולה בהרבה מאשר אצל מבוגרים; מלידה עד 3 שנים - 200 מ"ל, בגיל 11 - 180 מ"ל, במבוגר - 100 מ"ל.

סוג הנשימה אצל יילוד וילד בשנה הראשונה לחייו היא סרעפתית, או בטנית, מגיל שנתיים הנשימה מעורבת - סרעפתית-חזה, ומגיל 8-10 אצל בנים היא בטנית, אצל בנות. זה חזה. קצב הנשימה אצל ילדים צעירים אינו יציב, ההפסקות בין שאיפה לנשיפה אינן אחידות. הסיבה לכך היא התפתחות לא מלאה של מרכז הנשימה ומעוררות מוגברת של קולטני הנרתיק. הנשימה מווסתת על ידי מרכז הנשימה, המקבל גירויי רפלקס מענפי עצב הוואגוס.

חילופי גזים בריאות של תינוק נמרצים יותר מאשר אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים. היא מורכבת משלושה שלבים: 1) נשימה חיצונית - החלפה דרך alveoli של הריאות בין אוויר אטמוספרי (אוויר הסביבה החיצונית) לאוויר ריאתי; 2) נשימה ריאתית - החלפה בין אוויר הריאות לדם (עקב דיפוזיה של גזים); 3) נשימה רקמה (פנימית) - חילופי גזים בין דם לרקמות.

ההתפתחות הנכונה של החזה, הריאות, שרירי הנשימה של הילד תלויה בתנאים שבהם הוא גדל. כדי לחזק אותו ואת ההתפתחות התקינה של מערכת הנשימה, כדי למנוע מחלות של מערכת הנשימה, יש צורך שהילד יישאר באוויר הצח לאורך זמן בחורף ובקיץ. משחקי חוץ שימושיים במיוחד, ספורט, תרגילים פיזיים, בחוץ, אוורור קבוע של חדרים שבהם נמצאים ילדים.

כדאי לאוורר היטב את החדר במהלך הניקיון, להסביר להורים את חשיבות האירוע הזה.

דרכי הנשימה מחולקות לשלושה חלקים:עליון (אף, לוע), אמצעי (גרון, קנה הנשימה, סימפונות), תחתון (סימפונות, alveoli). בזמן לידתו של ילד, המבנה המורפולוגי שלהם עדיין לא מושלם, איתו קשורים גם התכונות התפקודיות של הנשימה. ו היווצרות איברי הנשימה מסתיימת בממוצע לפני גיל 7, ואז רק הגדלים שלהם גדלים. כל דרכי הנשימה בילדים הרבה יותר קטנות וצרות מאשר אצל מבוגרים. הקרום הרירי דק יותר, עדין יותר, ניזוק בקלות. הבלוטות אינן מפותחות, ייצור IgA וחומר פעיל שטח זניח. השכבה התת-רירית רופפת, מכילה כמות קטנה של אלמנטים אלסטיים ורקמות חיבור, רבים הם וסקולריזציה. המסגרת הסחוסית של דרכי הנשימה רכה וגמישה. הדבר תורם לירידה בתפקוד המחסום של הממברנה הרירית, לחדירה קלה יותר של גורמים זיהומיים ואטופיים לזרם הדם ולהופעת תנאים מוקדמים להצרת דרכי הנשימה עקב בצקת.

תכונה נוספת של איברי הנשימה בילדים היא שאצל ילדים צעירים הם קטנים בגודלם. מעברי האף צרים, הקליפות עבות (התחתונות מתפתחות לפני גיל 4), כך שגם היפרמיה קלה ונפיחות של הקרום הרירי קובעים מראש את חסימת מעברי האף, גורמות לקוצר נשימה ומקשות על היניקה. מהסינוסים הפאראנזאליים, עד לזמן הלידה, נוצרים רק הסינוסים המקסילריים (הם מתפתחים עד 7 שנות חיים). הסינוסים האתמואידיים, הספנואידיים ושני הסינוסים הקדמיים משלימים את התפתחותם לפני גיל 12, 15 ו-20 שנים, בהתאמה.

צינור האף-אפריל קצר, ממוקם קרוב לזווית העין, השסתומים שלו אינם מפותחים, כך שהזיהום חודר בקלות מהאף לשק הלחמית.

הלוע רחב וקטן יחסית. הצינורות האוסטכיים (השמיעתיים), המחברים בין הלוע האף לחלל התוף, קצרים, רחבים, ישרים ואופקיים, מה שמקל על מעבר זיהום מהאף לאוזן התיכונה. בלוע יש את הטבעת הלימפואידית של Waldeer-Pirogov, הכוללת 6 שקדים: 2 פלטין, 2 חצוצרות, 1 אף-לוע ו-1 לשוני. כאשר בודקים את האורו-פרינקס, משתמשים במונח "לוע". הלוע הוא מבנה אנטומי מוקף למטה בשורש הלשון, בצדדים בשקדים ובסוגריים של הפלטין, בחלקו העליון בחך הרך והעוול, מאחור בדופן האחורי של האורולוע, ומלפנים בפה. חָלָל.

האפיגלוטיס ביילודים קצר ורחב יחסית, מה שעלול לגרום להיצרות תפקודית של הכניסה לגרון ולהופעת נשימות סטרידור.

הגרון בילדים ממוקם גבוה וארוך יותר מאשר אצל מבוגרים, בעל צורה בצורת משפך עם היצרות ברורה באזור החלל התת-גלוטי (4 מ"מ ביילוד), המתרחב בהדרגה (עד 1 ס"מ בגיל 14). הגלוטיס צר, השרירים שלו מתעייפים בקלות. מיתרי הקול עבים, קצרים, הרירית עדינה מאוד, רופפת, בעלת כלי דם גבוהים, עשירה ברקמות לימפואידיות, מביאה בקלות לבצקת תת-רירית בזיהומים בדרכי הנשימה ובתסמונת croup.

קנה הנשימה ארוך יחסית ורחב יותר, בצורת משפך, מכיל 15-20 טבעות סחוסיות, נייד מאוד. דפנות קנה הנשימה רכות וקורסות בקלות. הקרום הרירי רך, יבש, עם כלי דם היטב.

עד הלידה נוצר.ממדי הסמפונות גדלים באופן אינטנסיבי בשנה הראשונה לחיים ובגיל ההתבגרות. הם נוצרים גם על ידי חצאי עיגולים סחוסים, אשר בילדות המוקדמת אין להם לוחות קצה המחוברים על ידי קרום סיבי. סחוס הסימפונות הוא אלסטי מאוד, רך, נעקר בקלות. הסימפונות בילדים רחבים יחסית, הסימפונות הראשיים הימניים הם כמעט המשך ישיר של קנה הנשימה, כך שעצמים זרים מוצאים את עצמם לעתים קרובות בו. הסמפונות הקטנות ביותר מאופיינות בצרות מוחלטת, מה שמסביר את התרחשות של תסמונת חסימתית בילדים צעירים. הקרום הרירי של הסמפונות הגדולים מכוסה באפיתל ריסי, המבצע את הפונקציה של ניקוי הסימפונות (פינוי רירי). מיאלינציה לא מלאה של עצב הוואגוס וחוסר התפתחות של שרירי הנשימה תורמים להיעדר רפלקס שיעול בילדים צעירים או דחף שיעול חלש מאוד. הריר שהצטבר בסימפונות הקטנים סותם אותם בקלות ומוביל לאטלקטזיס וזיהום של רקמת הריאה.

ריאות אצל ילדים, כמו אצל מבוגרים, יש מבנה סגמנטלי. המקטעים מופרדים זה מזה על ידי מחיצות רקמות חיבור דקות. היחידה המבנית העיקרית של הריאה היא האקינוס, אך הסמפונות הסופיות שלה מסתיימות לא במברשת של alveoli, כמו אצל מבוגרים, אלא בשק (sacculus), עם קצוות "התחרה" אשר בהדרגה נוצרים alveoli חדשים, מספרם בילודים קטן פי 3 מאשר במבוגרים. עם הגיל, גם הקוטר של כל מכתשית גדל. במקביל, היכולת החיונית של הריאות עולה. רקמת הביניים של הריאות רפויה, עשירה בכלי דם, סיבים, מכילה מעט רקמת חיבור וסיבים אלסטיים. בהקשר זה, רקמת הריאה בילדים משנות החיים הראשונות רוויה יותר בדם, פחות אוורירית. תת-התפתחות של המסגרת האלסטית מובילה לאמפיזמה ולאטלקטזיס. הנטייה לאטלקטזיס מתרחשת גם עקב מחסור ב-surfactant - סרט המווסת את מתח המכתש העילי ומייצב את נפח חללי האוויר הסופיים, כלומר. alveoli. Surfactant מסונתז על ידי alveolocytes מסוג II ומופיע בעובר במשקל של 500-1000 גרם לפחות. ככל שגיל ההיריון של הילד נמוך יותר, כך גדל המחסור בחומר פעיל שטח. המחסור בחומר פעיל שטח הוא הבסיס להתרחבות לא מספקת של הריאות אצל פגים והופעת תסמונת מצוקה נשימתית.

המאפיינים הפיזיולוגיים התפקודיים העיקריים של איברי הנשימה בילדים הם כדלקמן. הנשימה אצל ילדים היא תכופה (מה שמפצה על נפח הנשימה הקטן) ושטחית. התדירות גבוהה יותר ככל שהילד צעיר יותר (קוצר נשימה פיזיולוגי). יילוד נושם 40-50 פעמים בדקה, ילד בגיל שנה - 35-30 פעמים בדקה אחת, 3 שנים - 30-26 פעמים בדקה אחת, 7 שנים - 20-25 פעמים בדקה אחת, בגיל 12 - 18-20 פעמים בדקה אחת, מבוגרים - 12-14 פעמים בדקה אחת. האצה או האטה של ​​הנשימה מצוינת כאשר קצב הנשימה חורג מהממוצע ב-30-40% או יותר. ביילודים, הנשימה אינה סדירה עם עצירות קצרות (דום נשימה). סוג הנשימה הסרעפתי שולט, מגיל 1-2 שנים הוא מעורב, מגיל 7-8 שנים - אצל בנות - חזה, אצל בנים - בטן. נפח הנשימה של הריאות הוא קטן יותר, ככל שהילד צעיר יותר. גם נפח הנשימה הדקות עולה עם הגיל.. עם זאת, אינדיקטור זה ביחס למשקל הגוף ביילודים גבוה פי 2-3 מאשר במבוגרים. היכולת החיונית של הריאות בילדים נמוכה משמעותית מאשר אצל מבוגרים. חילופי גזים בילדים אינטנסיביים יותר בשל וסקולריזציה עשירה של הריאות, קצב זרימת דם גבוה ויכולות דיפוזיה גבוהות.

התפקיד החיוני העיקרי של מערכת הנשימה הוא לספק לרקמות חמצן ולהסיר פחמן דו חמצני.

ממאמר זה תלמד כיצד התפתחות מערכת הנשימה של הילד עוברת, כמו גם אילו תכונות של מערכת הנשימה קיימות אצל ילדים.

מערכת הנשימה של ילדים

פיתוח מערכת הנשימה של הילד

איברי הנשימה מורכבים מדרכי הנשימה (דרכי הנשימה) ומקטע הנשימה בפועל (ריאות). דרכי הנשימה מחולקות לעליונים (מפתח האף ועד למיתרי הקול) ולתחתונים (גרון, קנה הנשימה, סימפונות). בזמן לידתו של ילד, המבנה המורפולוגי שלהם עדיין לא מושלם, איתו קשורים גם התכונות התפקודיות של הנשימה. צמיחה והתמיינות אינטנסיבית של איברי הנשימה נמשכים בחודשים ובשנות החיים הראשונים. היווצרותם של איברי מערכת הנשימה מסתיימת בממוצע עד גיל 7, ואז רק הגדלים שלהם גדלים.

מבנה דרכי הנשימה של יילוד:

כל דרכי הנשימה בילד הם הרבה יותר קטנים וצרים מאשר אצל מבוגר. המאפיינים של המבנה המורפולוגי שלהם בילדים בשנות החיים הראשונות הם:

רירית יבשה דקה, רכה, פגומה בקלות עם תת-התפתחות של בלוטות, עם ייצור מופחת של אימונוגלובולין A (SIgA) מפריש ומחסור בחומרי שטח;

וסקולריזציה עשירה של השכבה התת-רירית, המיוצגת בעיקר על ידי סיבים רופפים ומכילה מעט אלמנטים אלסטיים ורקמות חיבור;

רכות וגמישות של המסגרת הסחוסית של דרכי הנשימה התחתונות, היעדר רקמה אלסטית בהם ובריאות.

זה מקטין את תפקוד המחסום של הממברנה הרירית, מקל על חדירת הגורם הזיהומי לזרם הדם, וגם יוצר את התנאים המוקדמים להיצרות של דרכי הנשימה עקב בצקת המתרחשת במהירות או דחיסה של צינורות הנשימה התואמים מבחוץ (בלוטת התימוס, כלי דם הממוקמים בצורה לא תקינה, בלוטות לימפה טרכאוברונכיאליות מוגדלות).

דרכי הנשימה העליונות של היילוד

חלל האף והאף

בילדים צעירים, האף וחלל האף-לוע קטנים, קצרים, פחוסים עקב התפתחות לא מספקת של שלד הפנים. הקונכיות עבות, מעברי האף צרים, התחתון נוצר רק ב-4 שנים. אפילו היפרמיה קלה ונפיחות של הקרום הרירי עם נזלת הופכים את מעברי האף לבלתי עבירים, גורמים לקוצר נשימה ומקשים על מציצת השד. רקמת מערות מתפתחת עד גיל 8-9, ולכן דימומים מהאף בילדים צעירים הם נדירים ונגרמים ממצבים פתולוגיים. הם שכיחים יותר במהלך ההתבגרות.

חללי עזר של האף

עם לידתו של ילד, רק הסינוסים המקסילריים (הלסתיים) נוצרים; חזיתית ואתמואיד הם בליטות פתוחות של הקרום הרירי, אשר נוצרים בצורה של חללים רק לאחר שנתיים, הסינוס הראשי נעדר. כל חללי העזר של האף מתפתחים עד גיל 12-15, עם זאת, סינוסיטיס יכולה להתפתח גם בילדים בשנתיים הראשונות לחיים.

תעלת נאסול-קרימלית

קצר, השסתומים שלו לא מפותחים, המוצא ממוקם קרוב לזווית העפעפיים, מה שמקל על התפשטות הזיהום מהאף לשק הלחמית.

גרון של יילוד

בילדים צעירים הלוע רחב יחסית, השקדים הפלאטיניים נראים היטב בלידה, אך אינם בולטים עקב קשתות מפותחות. הקריפטים והכלים שלהם מפותחים בצורה גרועה, מה שמסביר במידה מסוימת את המחלות הנדירות של אנגינה בשנת החיים הראשונה. עד סוף השנה הראשונה, רקמת הלימפה של השקדים, כולל האף-לוע (אדנואידים), היא לעיתים קרובות היפרפלסטית, במיוחד אצל ילדים עם דיאתזה. תפקוד המחסום שלהם בגיל זה נמוך, כמו זה של בלוטות הלימפה. רקמת הלימפה המגודלת מתנחלת על ידי וירוסים וחיידקים, נוצרים מוקדי זיהום - אדנואידיטיס ודלקת שקדים כרונית. במקביל מציינים דלקות שקדים תכופות, זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה, לעיתים קרובות מופרעות נשימה באף, שלד הפנים משתנה ונוצר "פנים אדנואידיות".

אפיגלוטיס של יילוד

קשור קשר הדוק לשורש השפה. ביילודים הוא קצר ורחב יחסית. המיקום השגוי והרכות של הסחוס שלו עלולים לגרום להיצרות בכניסה לגרון ולהופעת נשימה רועשת (סטרידור).

דרכי נשימה תחתונות של היילוד

גרון של יילוד

איבר זה של מערכת הנשימה של היילוד גבוה יותר מאשר אצל מבוגרים, יורד עם הגיל, והוא נייד מאוד. מיקומו ניתן לשינוי גם אצל אותו מטופל. יש לו צורה בצורת משפך עם היצרות ברורה באזור החלל התת-גלוטי, מוגבלת על ידי הסחוס הקריקואיד הקשיח. קוטר הגרון במקום זה ביילוד הוא 4 מ"מ בלבד והוא גדל לאט (6-7 מ"מ בגיל 5-7 שנים, 1 ס"מ על 14 שנים), התרחבותו בלתי אפשרית. לומן צר, שפע של קולטנים עצביים בחלל התת-גלוטי, נפיחות קלה של השכבה התת-רירית עלולה לגרום לכשל נשימתי חמור גם עם ביטויים קלים של זיהום בדרכי הנשימה (תסמונת קרופ).

סחוסי בלוטת התריס יוצרים זווית מעוגלת קהה בילדים צעירים, שהולכת ונעשית חדה יותר אצל בנים לאחר 3 שנים. מגיל 10 נוצר גרון זכרי אופייני. מיתרי הקול האמיתיים בילדים קצרים יותר מאשר אצל מבוגרים, מה שמסביר את הגובה והגוון של קולו של הילד.

קנה הנשימה של היילוד

אצל ילדים בחודשי החיים הראשונים, הגרון הוא לעתים קרובות בצורת משפך; בגיל מבוגר יותר, צורות גליליות וחרוטיות שולטות. הקצה העליון שלו ממוקם הרבה יותר ביילודים מאשר במבוגרים (ברמת חוליות צוואר הרחם IV ו-VI, בהתאמה), ויורד בהדרגה, וכך גם רמת התפצלות קנה הנשימה (מחוליית החזה III ביילוד ל-V -VI בגילאי 12-14). מסגרת קנה הנשימה מורכבת מ-14-16 טבעות למחצה סחוסיות המחוברות מאחור באמצעות קרום סיבי (במקום לוחית קצה אלסטית במבוגרים). הממברנה מכילה סיבי שריר רבים, שכיווץם או הרפיהם משנים את לומן האיבר. קנה הנשימה של הילד הוא נייד מאוד, אשר יחד עם הלומן המשתנה ורכות הסחוס, מוביל לעיתים לקריסה דמויית חריץ שלו בנשיפה (התמוטטות) והוא הגורם לקוצר נשימה או נשימה נחירה גסה (סטרידור מולד). הסימפטומים של סטרידור נעלמים בדרך כלל עד גיל שנתיים, כאשר הסחוס הופך צפוף יותר.

עץ הסימפונות

בזמן הלידה נוצר עץ הסימפונות. עם צמיחת הילד, מספר הענפים ופיזורם ברקמת הריאה אינם משתנים. ממדי הסמפונות גדלים באופן אינטנסיבי בשנה הראשונה לחיים ובתקופת ההתבגרות. הם מבוססים גם על חצאי עיגולים סחוסים בילדות המוקדמת, שאין להם פלטה אלסטית נסגרת ומחוברים בקרום סיבי המכיל סיבי שריר. סחוס הסימפונות הוא אלסטי מאוד, רך, קפיצי ועקור בקלות. הברונכוס הראשי הימני הוא בדרך כלל כמעט המשך ישיר של קנה הנשימה, ולכן הוא נמצא בו לעתים קרובות יותר גופים זרים. הסמפונות, כמו קנה הנשימה, מרופדים באפיתל גלילי רב שורות, שהמנגנון הריסי שלו נוצר לאחר לידת ילד. היפרמיה ונפיחות של הקרום הרירי של הסמפונות, הנפיחות הדלקתית שלו מצמצמת משמעותית את לומן הסמפונות, עד לחסימתם המלאה. בשל הגידול בעובי השכבה התת-רירית והקרום הרירי ב-1 מ"מ, השטח הכולל של לומן הסמפונות של היילוד יורד ב-75% (במבוגר - ב-19%). תנועתיות פעילה של הסמפונות אינה מספקת עקב התפתחות לקויה של שרירים ואפיתל ריסי.

מיאלינציה לא מלאה של עצב הוואגוס ותת-התפתחות של שרירי הנשימה תורמים לחולשת דחף השיעול בילד קטן; הריר הנגוע המצטבר בעץ הסימפונות סותם את לומן של הסמפונות הקטנים, מקדם אטלקטזיס וזיהום של רקמת הריאה. כדלקמן מהאמור לעיל, התכונה הפונקציונלית העיקרית של עץ הסימפונות של ילד קטן היא הביצועים הלא מספיקים של פונקציית הניקוז, הניקוי.

ריאות של יילוד

אצל ילד, כמו אצל מבוגרים, לריאות יש מבנה מגזרי. המקטעים מופרדים זה מזה על ידי חריצים צרים ושכבות של רקמת חיבור (ריאה לוברית). היחידה המבנית העיקרית היא האקינוס, אך הסמפונות הסופיות שלו מסתיימות לא בצביר של alveoli, כמו אצל מבוגר, אלא בשק (sacculus). מקצוות ה"תחרה" של האחרון נוצרים בהדרגה alveoli חדשים, שמספרם בילוד קטן פי 3 מאשר אצל מבוגר. הקוטר של כל מכתשית גדל (0.05 מ"מ ביילוד, 0.12 מ"מ בגיל 4-5 שנים, 0.17 מ"מ ב-15 שנים). במקביל, היכולת החיונית של הריאות עולה. רקמת הביניים בריאה של הילד רפויה, עשירה בכלי דם, סיבים, מכילה מעט מאוד רקמת חיבור וסיבים אלסטיים. בהקשר זה, הריאות של ילד בשנים הראשונות לחייו הן מלאות יותר ופחות אווריריות מאלו של מבוגר. תת התפתחות של המסגרת האלסטית של הריאות תורמת הן להופעת אמפיזמה והן לאטלקטזיס של רקמת הריאה. אטלקטזיס מתרחשת לעתים קרובות במיוחד בחלקים התחתונים האחוריים של הריאות, שם נצפים היפוונטילציה וקיפאון דם כל הזמן עקב המיקום האופקי הכפוי של ילד קטן (בעיקר על הגב). הנטייה לאטלקטזיס מחמירה על ידי מחסור בחומר פעיל שטח, סרט המווסת את מתח פני המכתשית ומיוצר על ידי מקרופאגים מכתשיים. מחסור זה הוא שגורם להתרחבות לא מספקת של הריאות בפגים לאחר הלידה (אטלקטזיס פיזיולוגי).

חלל פלאורלי

אצל ילד, זה ניתן להרחבה בקלות בגלל ההתקשרות החלשה של הסדינים הקדמיים. הצדר הקרביים, במיוחד אצל יילודים, עבה יחסית, רופפת, מקופלת, מכילה וילי, יציאות, בולטת ביותר בסינוסים, חריצים בין-לובריים. באזורים אלו קיימים תנאים להופעה מהירה יותר של מוקדים זיהומיים.

שורש ריאות

הוא מורכב מסמפונות גדולים, כלי דם ובלוטות לימפה (טרכאוברונכיאליות, התפצלות, ברונכופולמונריים וסביב כלי דם גדולים). המבנה והתפקוד שלהם דומים לבלוטות לימפה היקפיות. הם מגיבים בקלות להכנסת זיהום, נוצרת תמונה של ברונכואדניטיס לא ספציפית וספציפית (שחפת). שורש הריאה הוא חלק בלתי נפרד מהמדיאסטינום. האחרון מאופיין בעקירה קלה ולעתים קרובות הוא המקום להתפתחות מוקדים דלקתיים, משם התהליך הזיהומי מתפשט לסמפונות ולריאות. בלוטת התימוס ממוקמת גם במדיאסטינום, שהוא גדול בלידה ובדרך כלל פוחת בהדרגה במהלך השנתיים הראשונות לחיים. בלוטת תימוס מוגדלת עלולה לגרום לדחיסה של קנה הנשימה וכלי דם גדולים, לשבש את הנשימה ואת זרימת הדם.

דִיאָפרַגמָה

בהקשר למאפייני בית החזה, הסרעפת ממלאת תפקיד גדול במנגנון הנשימה אצל ילד קטן, ומבטיחה את עומק ההשראה.חולשת ההתכווצויות שלה מסבירה בחלקה את הנשימה הרדודה ביותר של יילוד. כל תהליכים המעכבים את תנועת הסרעפת (היווצרות בועת גז בקיבה, גזים, פרזיס במעיים, עלייה באיברי שיכרון פרנכימליים וכו') מפחיתים את אוורור הריאות (כשל נשימתי מגביל).

מאפיינים פיזיולוגיים של מערכת הנשימה בילדים

המאפיינים הפיזיולוגיים התפקודיים העיקריים של מערכת הנשימה של יילוד הם:

• אופי שטחי של נשימה;
• קוצר נשימה פיזיולוגי (טכיפניאה);
• לעתים קרובות קצב נשימה לא סדיר;
• עוצמת תהליכי חילופי גז;
• מצוקה נשימתית קלה.

עומק הנשימה, הנפחים האבסולוטיים והיחסיים של פעולת נשימתית אחת אצל ילד הוא הרבה פחות מאשר אצל מבוגר. עם הגיל, נתונים אלה עולים בהדרגה. כאשר בוכים, נפח הנשימה גדל פי 2-5. הערך המוחלט של נפח הנשימה הדקות קטן מזה של מבוגר, והערך היחסי (לכל ק"ג משקל גוף) גדול בהרבה.

תדירות הנשימה גדולה יותר, ככל שהילד צעיר יותר, מפצה על הנפח הקטן של כל פעולת נשימה ומספקת חמצן לגוף הילד. חוסר יציבות בקצב והפסקת נשימה קצרה (למשך 3-5 דקות) (דום נשימה) בילודים ובפגים קשורים להתמיינות לא מלאה של מרכז הנשימה וההיפוקסיה שלו. שאיפת חמצן בדרך כלל מבטלת את הפרעת קצב הנשימה בילדים אלו.

חילופי גזים בילדים מתבצעים בצורה נמרצת יותר מאשר אצל מבוגרים, בשל וסקולריזציה עשירה של הריאות, מהירות זרימת הדם ויכולת הדיפוזיה הגבוהה. יחד עם זאת, תפקוד הנשימה החיצונית אצל ילד קטן מופרע מהר מאוד בגלל יציאות לא מספקות של הריאות והתרחבות של alveoli.

בצקת של האפיתל של alveoli או interstitium של הריאות, הדרה של אפילו אזור קטן של רקמת ריאה מפעולת הנשימה (אטלקטזיס, סטגנציה בחלקים התחתונים האחוריים של הריאות, דלקת ריאות מוקדית, שינויים מגבילים) מפחיתים את הריאות. אוורור, לגרום להיפוקסמיה והצטברות פחמן דו חמצני בדם, כלומר התפתחות של אי ספיקה נשימתית, וחמצת נשימתית. נשימת רקמות מתבצעת אצל ילד במחיר אנרגיה גבוה יותר מאשר אצל מבוגרים, ומופרעת בקלות עם היווצרות חמצת מטבולית עקב חוסר יציבות של מערכות אנזימים האופייניות לגיל הרך.

מחקר של מערכת הנשימה של ילדים

שיטות לחקר מערכת הנשימה של יילוד

בעת הערכת מצב איברי הנשימה, נעשה שימוש בתשאול (בדרך כלל אמהות) ובשיטות אובייקטיביות: בדיקה וספירה של מספר תנועות הנשימה, מישוש, כלי הקשה, האזנה, כמו גם מחקר מעבדתי ומכשיר.

חֲקִירָה.האם נשאלת כיצד התנהלו התקופה הסב-לידתית והלידה, במה חלה הילד, כולל זמן קצר לפני המחלה האמיתית, אילו תסמינים נצפו בתחילת המחלה. לצייר תשומת - לב מיוחדתעל הפרשות מהאף וקושי בנשימה באף, אופי השיעול (מחזורי, התקפי, נביחות וכו') ונשימה (צרודה, שורקת, נשמעת מרחוק וכו'), וכן מגע עם חולים עם מטופלים נשימתיים או זיהום חריף או כרוני אחר.

בדיקה ויזואלית.בדיקה של הפנים, הצוואר, החזה, הגפיים נותנת מידע רב יותר, הילד צעיר יותר. שימו לב לתכונות כאלה של מערכת הנשימה בילדים כמו בכי, קול ושיעול. בדיקה מסייעת לזהות, קודם כל, סימנים להיפוקסמיה ואי ספיקת נשימה - ציאנוזה וקוצר נשימה.

כִּחָלוֹןיכול לבוא לידי ביטוי באזורים נפרדים (משולש נאסולביאלי, אצבעות) ולהיות משותף. עם הפרעות מיקרו-סירקולציה מתקדמות, נצפית דפוס ציאנוטי (שיש) מחוספס על העור. ציאנוזה עשויה להופיע בעת בכי, החתלה, האכלה, או להיות קבועה.

הרחבה של רשת הנימים השטחית באזור VII של החוליה הצווארית (תסמין של פרנק) עשויה להצביע על עלייה בבלוטות הלימפה הטראכאוברוכיאליות. רשת כלי דם בולטת על עור החזה היא לפעמים סימפטום נוסף של יתר לחץ דם במערכת עורקי הריאה.

קוֹצֶר נְשִׁימָהלעתים קרובות מלווה בהשתתפות של שרירי עזר ובנסיגה של מקומות תואמים של החזה.

קוצר נשימה בהשראת השראה עם השראה מאומצת, קולנית ולעיתים צפצופים נראית בתסמונת croup ובכל חסימה של דרכי הנשימה העליונות.

קוצר נשימה עם קושי והארכת תפוגה אופיינית לברונכיטיס חסימתית, אסטמה של הסימפונות, ברונכיוליטיס, זיהום סינציציאלי נשימתי ויראלי ועלייה משמעותית בבלוטות הלימפה הטראכאוברוכיאליות.

קוצר נשימה מעורב נצפה עם דלקת ריאות, דלקת רחם, הפרעות במחזור הדם, אי ספיקת נשימה מגבילה (גזים חמורים, מיימת). נפיחות קוצר נשימה בעל אופי מעורב מופיע ברככת קשה.

קולו של הילד מאפשר לך לשפוט את מצב דרכי הנשימה העליונות. קול צרוד, עמום או אפוניה מלאה אופייניים לדלקת גרון ותסמונת croup. קול מחוספס ועמוק מאפיין תת פעילות של בלוטת התריס. צליל האף, האף רוכש קול עם נזלת כרונית, אדנואידים, פרזיס של וילון הפלאטין (עם טראומת לידה, פוליומיאליטיס, דיפטריה), גידולים ומורסות של הלוע, פגמים מולדים בהתפתחות הלסת העליונה.

הבכי של תינוק בריא ללידה הוא חזק, קולני, מקדם את התרחבות רקמת הריאה והעלמת אטלקטזיס. תינוק פג ונחלש מאופיין בבכי חלש. בכי לאחר האכלה, לפני עשיית צרכים, במהלך מתן שתן, בהתאמה, מצריך הרחקה של היפולקציה, סדקים אנאליים, פימוזיס, דלקת שפכה ודלקת השופכה. בכי חזק תקופתי נצפה לעתים קרובות עם דלקת אוזניים, דלקת קרום המוח, כאבי בטן, בכי "מוח" מונוטוני חסר ביטוי - עם נגע אורגני של מערכת העצבים המרכזית.

לְהִשְׁתַעֵל.זוהי תכונת אבחון בעלת ערך רב. כדי לגרום לשיעול באופן מלאכותי, ניתן ללחוץ על סחוס קנה הנשימה, שורש הלשון, ולגרות את הלוע. שיעול נובח, מחוספס, מאבד בהדרגה, אופייני לתסמונת קרופ. שיעול התקפי וממושך, המורכב ממכות שיעול עוקבות, המלווה בנשימה מאומצת (reprise) ומסתיים בהקאות, נצפה עם שעלת. שיעול ביטונלי אופייני לעלייה בבלוטות הלימפה התוך-חזה של tracheobronchial ו-bifurcation. שיעול קצר וכואב עם נשיפה גונחת מתרחש לעתים קרובות בדלקת ריאות; יבש, כואב - עם דלקת הלוע, דלקת קנה הנשימה, פלאוריטיס; רטוב - עם ברונכיטיס, ברונכיוליטיס. יש לזכור כי נפיחות של הקרום הרירי של הלוע האף, הגדלה של האדנואידים, היווצרות ריר מוגזמת עלולים לגרום לשיעול מתמשך, במיוחד בעת שינוי תנוחה, מבלי להשפיע על דרכי הנשימה הבסיסיות.

נְשִׁימָה.יש לספור את מספר תנועות הנשימה בתחילת הבדיקה במנוחה (או בשינה), שכן הילד מפתח בקלות טכיפניה בכל השפעה, כולל רגשית. ברדיפניאה בילדים היא נדירה (עם דלקת קרום המוח ונגעים אחרים במוח, אורמיה). בשכרות חמורים נצפית לעיתים נשימה של בעל חיים שניצוד - תכופה ועמוקת. ספירת נשימות מתבצעת תוך דקה, טוב יותר בילדים ישנים ועל ידי רעשים נשימתיים, באמצעות טלפון המובא אל האף. בילדים גדולים יותר, הספירה נעשית בעזרת יד המונחת על החזה והבטן בו-זמנית (על קשת החוף), שכן ילדים נוטים לנשימה בטנית או מעורבת. קצב הנשימה של ילד שזה עתה נולד הוא 40 - 60 לדקה, ילד בן שנה - 30 - 35, 5 - 6 שנים - 20 - 25, 10 שנים - 18 - 20, מבוגר - 15 - 16 ל-1 דקה

מישוש.מישוש מגלה עיוותים בחזה (מולדים, הקשורים ברככת או הפרעות אחרות של היווצרות עצם). בנוסף, עובי קפל העור נקבע באופן סימטרי משני צידי החזה ותפיחה או נסיגה של החללים הבין-צלעיים, בפיגור מאחורי חצי בית החזה בזמן הנשימה. נפיחות של הסיבים, קפל עבה יותר בצד אחד, בליטות של המרווחים הבין-צלעיים אופייניים לפלאוריטיס אקסודטיבי. ניתן להבחין בנסיגה של החללים הבין-צלעיים עם תהליכי אטלקטזיס והדבקה בחלל הצדר והפריקרד.

הַקָשָׁה.אצל ילדים, לכלי הקשה מספר תכונות:

מיקום הגוף של הילד צריך להבטיח סימטריה מקסימלית של שני חצאי החזה. לכן, הגב נפגע במצב של עמידה או ישיבה של הילד ברגליים שלובות או מושטות, המשטחים הצדדיים של החזה - בעמידה או בישיבה עם ידיים בחלק האחורי של הראש או מתוחות קדימה, והחזה - שוכב;

כלי הקשה צריך להיות שקט - עם אצבע על האצבע או ישיר, שכן החזה אצל ילד מהדהד הרבה יותר מאשר אצל מבוגר;

האצבע הפלסימטרית ממוקמת בניצב לצלעות, מה שיוצר תנאים להיווצרות אחידה יותר של גוון הקשה.

טון הקשה אצל ילד בריא בשנות החיים הראשונות הוא בדרך כלל גבוה, ברור, עם גוון מעט קופסתי. בעת בכי זה יכול להשתנות - לטימפניטיס מובהק בהשראה מקסימלית וקיצור בנשיפה.

כל שינוי יציב באופי טון ההקשה צריך להזהיר את הרופא. עם ברונכיטיס, ברונכיוליטיס, תסמונת אסתמטית ואסטמה, ולעיתים קרובות עם דלקת סימפונות עם מוקדים קטנים של דחיסה של רקמת הריאה ואמפיזמה שילוחית, עשויה להתרחש קופסה או צליל תוף גבוה. עם דלקת ריאות, במיוחד ממושכת וכרונית, מתאפשר צליל "מגוון" - חילופי אזורים של קיצור הטון וצליל טימפני כלי הקשה. קיצור מקומי או מוחלט של הטונוס מצביע על דלקת ריאות מסיבית (אונית, סגמנטלית) או דלקת ריאות. עלייה בבלוטות לימפה tracheobronchial מזוהה על ידי הקשה ישירה לאורך התהליכים עמוד השדרה של החוליות, החל מאזורי בית החזה התחתונים. קיצור של הצליל מתחת לחוליה החזה IV מעיד על ברונכואדניטיס אפשרי (תסמין של קוראני).

גבולות הריאות נקבעים באותם קווים כמו אצל מבוגרים, בממוצע 1 ס"מ גבוה יותר בגלל העמידה הגבוהה יותר של הסרעפת ( בילדים בגיל מוקדם ובגיל הגן). הניידות של קצה הריאה נקבעת על ידי הנשימה החופשית של הילד.

הַאֲזָנָה.תכונות הטכניקה:

הקשה דומה במצב סימטרי בהחלט של שני חצאי החזה;

שימוש בסטטוסקופ מיוחד לילדים - עם צינורות ארוכים ובקוטר קטן, שכן הממברנה יכולה לעוות את הצליל.

שמיעת קולות נשימה תקינים תלויה בגיל: עד שנה אצל ילד בריא, הנשימה נחלשת שלפוחית ​​בשל אופייה השטחי; בגילאי 2 - 7 שנים נשמעת נשימה ילדותית (ילדים), ברורה יותר, עם נשיפה חזקה יותר וארוכה יחסית מהשאיפה. בילדים ומתבגרים בגיל בית ספר, הנשימה זהה לנשימה של מבוגרים - שלפוחית ​​(היחס בין משך השאיפה והנשיפה הוא 3: 1). כאשר ילד בוכה, ההאזנה לא פחות חשובה מאשר במנוחה. בעת בכי, עומק ההשראה עולה וברונכופוניה מוגדרת היטב, אשר גוברת על פני אזורי דחיסה של רקמת הריאה, וצפצופים שונים.

קולות נשימה פתולוגיים כוללים:

נשימה ברונכיאלית (היחס בין משך השאיפה והנשיפה הוא 1: 1) עם חדירת רקמת הריאה ומעל אזור הריאה דחוס על ידי נוזל או אוויר; תפוגה ממושכת מצביעה על ברונכוספזם;

נשימה שלפוחית ​​מוחלשת בילדים מעל שנה עם דלקת צדר, חדירת שחפת לרקמת הריאה, השראה כואבת (עם צלע שבורה, מיוסיטיס, דלקת התוספתן, דלקת הצפק), חסימה חמורה של הסימפונות, גוף זר;

נשימה אמפורית נשמעת על בולוס (עם דלקת ריאות הרסנית) וחללים אחרים בריאות.

צפצופים נשמעים במהלך תהליכים פתולוגיים שונים בסימפונות ובריאות, לרוב בעומק ההשראה. גלים יבשים בעלי אופי קווי (גס, קולי, שורק) נשמעים עם דלקת גרון, דלקת הלוע, דלקת קנה הנשימה, ברונכיטיס אסטמטית, גוף זר, התקף של אסתמה של הסימפונות. במקרה האחרון, ניתן לשמוע אותם ממרחק. גלים רטובים - מבעבעים גדולים ובינוניים - מצביעים על פגיעה בסימפונות: נוצרים קטנים וקוליים בסימפונות, קרפיטנטים - באלבוליות. לשכיחות והיציבות של האזנה לצפצופים יש חשיבות אבחנתית: צפצופים קטנים וקרפיטנטיים, הנקבעים באופן מקומי לאורך זמן, נוטים יותר להעיד על מיקוד ריאות. גלים לחים מפוזרים, לסירוגין, משתנים אופייניים יותר לברונכיטיס או ברונכיוליטיס.

עבור ברונכואדניטיס, סימפטום של דספין אופייני - האזנה ברורה לדיבור לחש מעל התהליכים הספוגיים באזור VII של חוליות החזה צוואר הרחם - V. רעש החיכוך של הצדר נקבע עם דלקת הרחם ומאופיין בילדים על ידי חוסר היציבות, אופיו החולף.

אורופרינקס נבדק בילד אחרון. ראשו וידיו של המטופל מקובעים היטב על ידי האם או האחות, באמצעות מרית, הם בודקים תחילה את הקרום הרירי של הלחיים, החניכיים, השיניים, הלשון, החיך הקשה והרך. לאחר מכן, בעזרת מרית, לחץ את שורש הלשון כלפי מטה ובחן את השקדים, הקשתות והדופן האחורית של הלוע. בילדים צעירים, לעתים קרובות ניתן לבדוק את האפיגלוטיס.

בדיקה מעבדתית ומכשירית של מערכת הנשימה בילדים

למחקרים הבאים יש את הערך האבחוני הגדול ביותר:

• רדיולוגי;
• ברונכולוגי;
• קביעת הרכב הגז, pH בדם, איזון חומצות ובסיסים;
• לימוד תפקוד הנשימה החיצונית;
• ניתוח של הפרשות הסימפונות.

המאפיינים של מחקר מעבדה אינסטרומנטלי בפרקטיקה של ילדים הם:

קשיים טכניים של בדיקה ברונכולוגית הקשורים לגודל הקטן של דרכי הנשימה;

השימוש בהרדמה כללית, במיוחד בילדים צעירים, לברונכוסקופיה וברונכוגרפיה;

השתתפות חובה בבדיקה ברונכולוגית של מומחים - רופא ילדים, ברונכופולמונולוג ילדים, רופא מרדים;

חוסר האפשרות להשתמש בקביעה הספירוגרפית הנפוצה ביותר של תפקוד הנשימה החיצונית בילדים מתחת לגיל 5-6 ובשימוש בפנאומוגרפיה ובפלטיסמוגרפיה כללית בקבוצת חולים זו;

קשיים בביצוע מחקרי ניתוח גזים בילודים וילדים מתחת לגיל 3 שנים עקב נשימה מהירה ויחס שלילי לשיטות בהן נעשה שימוש.

כל דרכי הנשימה בילד הם הרבה יותר קטנים וצרים מאשר אצל מבוגר. המאפיינים המבניים של ילדים בשנות החיים הראשונות הם כדלקמן: 1) רירית יבשה דקה ופגיעה בקלות עם תת-התפתחות של בלוטות, ייצור מופחת של אימונוגלובולין A ומחסור בחומרים פעילים; 2) וסקולריזציה עשירה של השכבה התת-רירית, המיוצגת על ידי סיבים רופפים ומכילה מעט אלמנטים אלסטיים; 3) רכות וגמישות של המסגרת הסחוסית של דרכי הנשימה התחתונות, היעדר רקמה אלסטית בהם.

חלל האף והאףבגודל קטן, חלל האף נמוך וצר בגלל התפתחות לא מספקת של שלד הפנים. הקונכיות עבות, מעברי האף צרים, התחתון נוצר רק ב-4 שנים. רקמת מערות מתפתחת עד גיל 8-9, ולכן דימומים מהאף בילדים צעירים הם נדירים ונגרמים ממצבים פתולוגיים.

סינוסים פרה-נאלייםרק הסינוסים המקסילריים נוצרים; חזיתית ואתמואיד הם בליטות פתוחות של הרירית, שנוצרו בצורה של חללים רק לאחר שנתיים, הסינוס הראשי נעדר. כל הסינוסים הפאראנזאליים מתפתחים עד גיל 12-15, אולם סינוסיטיס יכולה להתפתח גם בילדים בשנתיים הראשונות לחייהם.

צינור האף-קרימלי.קצר, השסתומים שלו לא מפותחים, המוצא ממוקם קרוב לפינת העפעפיים.

לוֹעַרחבים יחסית, שקדי הפאלטין נראים בבירור בלידה, הקריפטים והכלים שלהם מפותחים בצורה גרועה, מה שמסביר את המחלות הנדירות של אנגינה בשנת החיים הראשונה. עד סוף השנה הראשונה, הרקמה הלימפואידית של השקדים היא לעתים קרובות היפרפלסטית, במיוחד בילדים עם דיאתזה. תפקוד המחסום שלהם בגיל זה נמוך, כמו זה של בלוטות הלימפה.

מִכסֵה הַגָרוֹן.ביילודים הוא קצר ורחב יחסית. המיקום השגוי והרכות של הסחוס שלו עלולים לגרום להיצרות תפקודית של הכניסה לגרון ולהופעת נשימה רועשת (סטרידור).

גָרוֹןגבוה יותר מאשר אצל מבוגרים, יורד עם הגיל, נייד מאוד. מיקומו ניתן לשינוי גם אצל אותו מטופל. יש לו צורה בצורת משפך עם היצרות ברורה באזור החלל התת-גלוטי, מוגבלת על ידי הסחוס הקריקואיד הקשיח. קוטר הגרון במקום זה ביילוד הוא 4 מ"מ בלבד והוא גדל לאט (6-7 מ"מ בגיל 5-7 שנים, 1 ס"מ על 14 שנים), התרחבותו בלתי אפשרית. סחוסי בלוטת התריס יוצרים זווית קהה בילדים צעירים, אשר לאחר 3 שנים הופכת חריפה יותר אצל בנים. מגיל 10 נוצר הגרון הגברי. מיתרי הקול האמיתיים בילדים קצרים יותר, מה שמסביר את הגובה והגוון של הקול של הילד.

קנה הנשימה.אצל ילדים בחודשי החיים הראשונים, קנה הנשימה הוא לעתים קרובות בצורת משפך; בגיל מבוגר יותר, צורות גליליות וחרוטיות שולטות. הקצה העליון שלו ממוקם הרבה יותר ביילודים מאשר במבוגרים (ברמת חוליות צוואר הרחם IV ו-VI, בהתאמה), ויורד בהדרגה, וכך גם רמת התפצלות קנה הנשימה (מחוליית החזה III ביילוד ל-V -VI בגילאי 12-14). מסגרת קנה הנשימה מורכבת מ-14-16 טבעות למחצה סחוסיות המחוברות מאחור באמצעות קרום סיבי (במקום לוחית קצה אלסטית במבוגרים). קנה הנשימה של הילד הוא נייד מאוד, אשר יחד עם הלומן המשתנה ורכות הסחוס, מוביל לעיתים לקריסה דמויית חריץ שלו בנשיפה (התמוטטות) והוא הגורם לקוצר נשימה או נשימה נחירה גסה (סטרידור מולד). הסימפטומים של סטרידור נעלמים בדרך כלל עד גיל שנתיים, כאשר הסחוס הופך צפוף יותר.

עץ הסימפונותנוצרת לידה. עם הצמיחה, מספר הענפים אינו משתנה. הם מבוססים על חצילים סחוסים שאין להם פלטה אלסטית סוגרת, המחוברת באמצעות קרום סיבי. סחוס הסימפונות הוא אלסטי מאוד, רך, קפיצי ועקור בקלות. הברונכוס הראשי הימני הוא בדרך כלל כמעט המשך ישיר של קנה הנשימה, ולכן הוא נמצא בו לעתים קרובות יותר גופים זרים. הסמפונות וקנה הנשימה מצופים באפיתל גלילי, שהמנגנון הריסי שלו נוצר לאחר לידתו של ילד. תנועתיות הסימפונות אינה מספקת עקב תת-התפתחות של שרירים ואפיתל ריסי. מיאלינציה לא מלאה של עצב הוואגוס ותת התפתחות של שרירי הנשימה תורמים לחולשת דחף השיעול אצל ילד צעיר.

ריאותבעלי מבנה מגזרי. היחידה המבנית היא האקינוס, אך הסימפונות הסופיות מסתיימות לא בצביר של alveoli, כמו אצל מבוגר, אלא בשק. מקצוות ה"תחרה" של האחרון נוצרים בהדרגה alveoli חדשים, שמספרם בילוד קטן פי 3 מאשר אצל מבוגר. גם הקוטר של כל מכתשית גדל (0.05 מ"מ ביילוד, 0.12 מ"מ ב-4-5 שנים, 0.17 מ"מ ב-15 שנים). במקביל, היכולת החיונית של הריאות עולה. רקמת הביניים בריאה של הילד רפויה, עשירה בכלי דם, סיבים, מכילה מעט מאוד רקמת חיבור וסיבים אלסטיים. בהקשר זה, הריאות של ילד בשנים הראשונות לחייו הן מלאות יותר ופחות אווריריות מאלו של מבוגר. תת התפתחות של המסגרת האלסטית של הריאות תורמת הן להופעת אמפיזמה והן לאטלקטזיס של רקמת הריאה. הנטייה לאטלקטזיס מחמירה על ידי מחסור בחומרים פעילי שטח. חוסר זה הוא שמוביל להתרחבות לא מספקת של הריאות בפגים לאחר הלידה (אטלקטזיס פיזיולוגי), וכן עומד בבסיס תסמונת מצוקה נשימתית, המתבטאת קלינית ב-DN חמור.

חלל פלאורליניתנת להרחבה בקלות עקב התקשרות חלשה של יריעות עורף. הצדר הקרביים, במיוחד עבה יחסית, רופף, מקופל, מכיל וילי, המודגש ביותר בסינוסים ובחריצים הבין-לובריים. באזורים אלו קיימים תנאים להופעה מהירה יותר של מוקדים זיהומיים.

שורש הריאה.מורכב מסמפונות גדולים, כלי דם ובלוטות לימפה. השורש הוא חלק בלתי נפרד מהמדיאסטינום. האחרון מאופיין בעקירה קלה ולעתים קרובות הוא המקום להתפתחות של מוקדים דלקתיים.

דִיאָפרַגמָה.בהקשר למאפייני בית החזה, הסרעפת ממלאת תפקיד חשוב במנגנון הנשימה אצל ילד קטן, ומספקת עומק של השראה. חולשת ההתכווצויות שלו מסבירה את הנשימה הרדודה של היילוד.

תכונות פונקציונליות עיקריות: 1) עומק הנשימה, הנפחים האבסולוטיים והיחסיים של פעולת הנשימה הם הרבה פחות מאשר אצל מבוגר. כאשר בוכים, נפח הנשימה גדל פי 2-5. הערך המוחלט של נפח הנשימה הדקות קטן מזה של מבוגר, והערך היחסי (לכל ק"ג משקל גוף) גדול בהרבה;

2) תדירות הנשימה גדולה יותר, ככל שהילד צעיר יותר. הוא מפצה על הנפח הקטן של פעולת הנשימה. חוסר יציבות בקצב ודום נשימה קצר ביילודים קשורים בהבחנה לא מלאה של מרכז הנשימה;

3) חילופי גזים מתבצעים בצורה נמרצת יותר מאשר אצל מבוגרים, בשל וסקולריזציה עשירה של הריאות, מהירות זרימת הדם ויכולת הדיפוזיה הגבוהה. יחד עם זאת, תפקוד הנשימה החיצונית מופרע מהר מאוד בגלל יציאות לא מספקות של הריאות והתרחבות המכתשות. נשימת רקמות מתבצעת בעלויות אנרגיה גבוהות יותר מאשר אצל מבוגרים, והיא מופרעת בקלות עם היווצרות חמצת מטבולית עקב חוסר היציבות של מערכות האנזים.